Contributii la Studiul Afectarii Neurocognitive In Infectia Hiv
CUPRINS:
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE………………………………………………………………………………………..5
ISTORIC……………………………………………………………………………………………………6
ETIOLOGIE…………………………………………………………………………………………….12
STRUCTURA HIV……………………………………………………………………………………13
EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………………………………………….16
PATOGENIE……………………………………………………………………………………………19
EVOLUȚIA INFECȚIEI HIV……………………………………………………………………..21
CLASIFICAREA INFECȚIEI HIV……………………………………………………………..23
ASPECTE CLINICE ALE INFECȚIEI HIV…………………………………………………26
AFECTAREA NEUROCOGNITIVĂ LA PACIENȚII CU INFECȚIE HIV…….37
IMAGISTICA AFECTĂRII SISTEMULUI NERVOS ÎN INFECȚIA HIV……..47
DIAGNOSTICUL SIDA…………………………………………………………………………….55
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL…………………………………………………………………..58
TRATAMENTUL………………………………………………………………………………………59
PROFILAXIA INFECȚIEI CU HIV…………………………………………………………….62
PARTEA SPECIALĂ
OBIECTIVUL LUCRĂRII………………………………………………………………………………………65
MATERIAL ȘI METODĂ………………………………………………………………………………………65
REZULTATE ȘI DISCUȚII……………………………………………………………………………………66
CONCLUZII………………………………………………………………………………………………………….
BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………………………………
Fig.0.1
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
9.7 milioane La sfârșitul anului 2012, 9.7 milioane de oameni au avut acces la terapia antiretrovirală.
35.3 milioane La sfârșitul anului 2012, 35.3 milioane de oameni trăiau cu HIV.
28 milioane Peste 28 de milioane de oameni sunt eligibili pentru terapia antiretrovirală conform ghiurilor consolidate OMS. [1]
Virusul imunodeficienței umane face parte din familia retrovirusurilor. Retrovirusurile sunt virusuri care au capacitatea de a sintetiza o enzimă numită reverstranscriptaza iar această enzimă determină sinteza unui lanț de ADN pornind de la o matriță ARN. Acest fapt conferă acestor virusuri abilitatea de a-și integra informația genetică în genomul celulei gazdă. [2]
Infecția HIV este o infecție cu transmitere sexuală, putând fi răspândită și prin contact cu sângele infectat sau de la mamă la copil în timpul sarcinii, nașterii sau prin alăptarea la sân.
SIDA (sindromul imunodeficienței acute dobândite) este o afecțiune cronică, potențial amenințătoare de viață, cauzată de virusul imunodeficienței umane (HIV), prin afectarea sistemului imun, interferând cu abilitatea acestuia de a se apăra de organismele provocatoare.
Poate dura ani (în lipsa tratamentului, HIV evoluează spre SIDA în aproximativ 10 ani) înainte ca HIV să afecteze sistemul imun, iar evoluția este asimptomatică îndelungată. [3]
HIV rămâne o problemă importantă de sănătate publică in Europa; 29 157 infecții noi au fost diagnosticate în 2014 în 30 de tări din Uniunea Europeană. Rata infecției HIV pe 100 000 locuitori nu a scăzut.
Infectarea în cadrul relațiilor homosexuale (MSM) este în creștere – cu 33 de procente față de anul 2004; fiind acum singura populație cheie in țările UE în care nu s-a constatat un declin al incidenței infecției HIV. Între 2004 și 2013 noile cazuri printre tinerii între 20 și 24 de ani aproape s-au dublat. Acest aspect sugerează faptul că efortuile curente pentru prevenție nu ar avea impactul necesar în vederea reducerii transmiterii. [4]
Numărul populației cu HIV continuã sã creascã, în ciuda faptului cã existã strategii eficiente de prevenire. Douã trãsãturi caracteristice regiunii marcheazã evoluția epidemiei în România: apariția cazurilor de infecție HIV la consumatorii de droguri injectabile și vârsta scăzută a populației la care apar cazurile noi (mai mult de 80% au sub 30 de ani, în timp ce în America de Nord sau Europa de Vest doar 30%).
Diagnosticarea tardivă este asociată cu o mortalitate crescută cu aproape 10 procente în anul următor, morbiditate crescută și costuri crescute în sistemul sanitar, de asemenea și durata crescută a transmiterii infecției HIV înaintea diagnosticării și începerii tratamentului.
Îmbunătățirea asimilării testărilor și încurajarea testărilor precoce sunt vitale pentru a reduce proporția de persoane cu HIV care sunt diagnosticate târziu. [5]
ISTORIC
Circa 1900: De la maimuțe la oameni
Între 1884 și 1924, undeva lângă Kinshasa în Africa occidentală, un vânător omoară un cimpanzeu. O parte din sângele animalului intră în corpul vânătorului, posibil printr-o rană deschisă. Sângele poartă un virus inofensiv pentru cimpanzeu dar letal pentru oameni: HIV. Virusul se răspândește în timp ce orașele coloniale se dezvoltă, dar decesele sunt puse pe seama altor cauze. Fig. 2.1
1981: Primul caz recunoscut
În iunie, CDC (centrul pentru controlul bolilor) publică un raport din Los Angeles despre 5 tineri homosexuali cu pneumonie pneumocistică fatală. Aproape niciodată întâlnită la oamenii cu sisteme imune inacte, penumonia pneumocistică rezultă a fi una dintre marile infecții oportuniste ce afectează persoanele cu SIDA. Pe 4 iulie, CDC raportează un cancer de piele neobișnuit – sarcomul Kaposi – ce afectează tineri, anterior sănătoși în New York și California.
Fig. 2.2
Sarcomul Kaposi
1982
▪ CDC numește noua boală sindromul imunodeficienței dobândite sau SIDA. SIDA afectează persoanele cu hemofilie, convingând oamenii de știință de răspândirea bolii printr-o infecție în săngele contaminat.
▪ Homosexualii formează primele grupuri de susținere pentru bolnavii SIDA.
Fig. 2.3
În Africa sub-Sahariană, SIDA este numită ”slim disease„ (cașexie africană)
1983
CDC avertizeză faptul că SIDA se poate răspândi prin transmitere prin contact heterosexual și de la mamă la făt.
Serviciile de sănătate publică din SUA cer membrilor aparținători la grupuri cu risc crescut pentru SIDA să inceteze donările de sânge.
Experții confirmă răspândirea heterosexuală a SIDA în Africa.
Crește frica publică. Zvonuri false cu privire la contaminarea prin intermediul obiectelor de uz casnic determină evacuarea pacienților cu SIDA din locuințe.
Cercetătorii institutului Pasteur, Luc Montagnier și Francoise Barre-Sinoussi descoperă un virus în ganglionul limfatic inflamat al unui pacient cu SIDA. Îl denumesc virusul asociat limfadenopetiei. Între timp, cercetătorii Jay Levy descoperă ARV – virusul legat de SIDA. În 1986 se ajunge la un comun acord în ceea ce privește denumirea sa: virusul imunodeficienței umane.
Fig. 2.4
Dr. Montagnier și Barre-Sinoussi descoperă virusul ce determină SIDA
1984
Cercetătorul Institutului National de Cancer, Robert Gallo, descoperă un virus SIDA pe care îl numește HTLV-III. Mai târziu se descoperă a fi LAV (lymphadenopaty related virus) dintr-o probă trimisă de laboratorul Montagnier. Hecler prevede un vaccin în 2 ani, dar nu finanțează în mod special cercetările pentru SIDA.
1985
▪ Actorul Rock Hudson decedează din cauza SIDA.
▪ Actrița Elizabeth Taylor devine președintele fondator al Fundației Americane pentru Cercetare SIDA.
▪ Primul test pentru HIV autorizat; băncile de sânge încep screeningul donărilor.
▪ Atlanta este locul primei Conferințe Internaționale SIDA.
1986
▪ Chirurgul generalist C. Everett Koop îndeamnă părinții spre o conversație sinceră și deschisă despre SIDA cu adolescenții și copiii lor.
▪ Pentru prima dată, președintele Reagan rostește în public cuvântul "SIDA"
Fig. 2.5
Pacientul cu SIDA Ryan White,15, câștigă procesul pentru a se întoarce la școală
1987
▪ New Yorke-zii formează ACT UP pentru a protesta împotriva costului de 10.000 $ pe an a AZT. Adoptă motto-ul: "TĂCERE=MOARTE".
▪ SUA interzice imigrarea oamenilor purtători de HIV, o politică inversată în 2010 de președintele Obama.
Fig. 2.6
1988
▪ Protestele organizației ACT UP (acționează) închid FDA (Food and Drug Administration). Într-o săptămână FDA pornește o politică rapidă ce permite accesul public către medicamentele salvatoare de vieți aflate încă în studii clinice.
▪ Oamenii observă pentru prima dată Ziua Internațională SIDA pe 1 decembrie.
Fig. 2.7
Protestele SIDA cresc
1989
▪ Oamenii de știință descoperă faptul că înaintea apariției simptomelor SIDA, HIV se reproduce în sânge, astfel se schimbă direcția tratamentului spre păstrarea HIV la niveluri mici.
1991-1992
▪ Funda roșie devine un simbol al conștientizării SIDA.
▪ Atletul Magic Johnson anunță că este HIV pozitiv.
▪ Solistul trupei Queen, Freddie Mercury moare de SIDA.
▪ SIDA devine principala cauză a mortalității în SUA printre bărbații cu vârste cuprinse între 25 și 44 de ani.
▪ FDA aprobă primul test rapid pentru HIV.
1996-1997
O descoperire în ceea ce privește tratamentul: cocktail-ul de medicamente pentru SIDA – terapie anti-retrovirală foarte activă sau HAART – poate reduce încărcătura virală aproape de niveluri invizibile. Speranța apare când cercetătorul David Ho sugerează faptul că tratamentul ar putea elimina HIV din organism. Greșește – se descoperă mai târziu ca HIV se poate ascunde în celule – dar decesele în SUA din cauza SIDA descresc cu mai mult de 40%.
Fig. 2.8
David Ho, Doctor în Medicină, este numit Omul Anului în 1996
1998-2000
Crește gradul de conștientizare cu privire la efectele adverse ale terapiei HAART. Eșecurile terapiei evidențiază nevoia pentru medicamente noi, mai puternice. FDA aprobă noi clase de medicamente ce fac tratamentul HIV mai sigur, mai ușor și mai eficient. Dar noile medicamente nu vindecă SIDA.
2001-2002
▪ Secretarul General ONU Kofi Annan propune Fondul Global pentru lupta împotriva HIV/SIDA, TBC și malarie.
▪ Tratamentul tot este inaccesibil pentru vasta majoritate a persoanelor care trăiesc cu HIV. Doar 1% din cei 4.1 milioane infectați din Africa sub-Sahariană primesc medicamente.
▪ SIDA devine cauza mondială de decese pentru persoanele din grupele de vârstă 15-59. Fig. 2.9
2006-2007
▪ Studiile arată că tratametul pentru HIV prelungește viața cu 24 de ani cu un cost de 618.900 $.
▪ Vaccinul anti HIV Merck eșuează în studiile clinice – cel mai recent dintr-o serie de eșecuri. Dar noi vaccinuri sunt în curs de dezvoltare.
▪ UNAIDS recomandă circumcizia adulților de sex masculin după ce cercetările arată cî înjumătățește transmiterea HIV de la femeie la bărbat în regiunile cu risc crescut.
Fig. 2. 10
În ciuda eșecurilor celor mai promițătoare vaccinuri HIV, căutarea continuă
2008
▪ Luc Montagnier și Francoise Barre-Sinoussi primesc Premiul Nobel în medicină pentru descoperirea HIV-ului.
▪ Din cei 33 de milioane de oameni ce trăiesc acum cu HIV, 3 milioane primesc tratament. Asta înseamnă mai puțin de o treime din cei ce au nevoie de tratament imediat. Totuși, pentru prima dată, decesele la nivel mondial sunt în scădere.
Fig. 2.11
Cercetătorii Barre-Sinoussi și Montagnier câștigă Premiul Nobel.
2009
UNAIDS declară că răspândirea globală a SIDA a avut un vârf in 1996 cu 3,5 milioane de noi infecții. Decesele au atins vârful în 2004, cu 2,2 milioane. Totuși ziua SIDA din 2009 aduce cifre macabre: 2,7 milioane de infecții noi și 2 milioane de decese în anul precedent. Mai mult de jumătate din cei care au nevoie nu primesc tratament.
Fig. 2.12
Un cimitir din Africa de Sud, unde 250.000 de oameni au decedat într-un singur an.
SIDA: ce repede uităm
Fig. 2.13
2012-2014
În 2012, FDA aprobă folosirea combinației tenofovir/emtricitabină pentru a scădea șansele infectării la persoanele care prezintă risc crescut de infecție. Comercializat sub denumirea de Truvada, medicamentul previne HIV-ul să atace celulele organismului..
Sunt peste 12 anticorpi care atacă HIV; unul dintre ei, PGT 128, poate preveni aproximativ 70% dintre virusuri de la infectarea celulelor în testele de laborator. [6]
Fig. 2.14
Anticorpii neutralizatori de HIV pot duce la apariția de noi vaccinuri
ETIOLOGIE
Virusul imunodeficientei umane (HIV) produce o infecție cronică, progresivă și practic ireversibilă, cu alterarea mecanismelor de apărare ale gazdei, instalarea sindromului de imunodeficiență dobândită (SIDA) cu apariția infecțiilor oportuniste și/ sau a proceselor maligne și cu atingeri, în grade diferite, a sistemului nervos, cu evoluție invariabilă spre deces.
HIV face parte din familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae, genul Lentivirus.[7]
Există două tipuri antigenic distincte: HIV-1 și HIV-2, ambele grupate între lentivirinae. HIV-2, izolat mai târziu (1986) și răspândit în Africa de Vest, în fostele colonii portugheze, s-a dovedit a fi mai puțin patogen.
Fig. 3.1
(http://www.lookfordiagnosis.com)
HIV-1 este cel mai răspândit și virulent retrovirus uman. El este probabil originar din Africa Centrală de unde a diseminat pandemic.
Variația genetică este caracteristica majoră a HIV-1.
Două izolate de HIV- 1 nu sunt niciodată identice chiar dacă ele provin de la același pacient.
Analiza filogenetică a izolatelor de HIV- 1 a permis identificarea a cel putin 10 subtipuri agregate în două grupuri: grupul M (major) cuprinzând subtipuri de la A la J și grupul O (outlier – deviat), găsit în Camerun.
În Europa de Vest și în SUA subtipul B este cel mai răspândit, în România subtipul F, iar în Asia subtipul E.
În ultimul timp este frapantă diseminarea unor noi subtipuri (africane, asiatice) în regiunea Europeană.
Între arealele de răspândire africană ale HIV- 1 și HIV- 2 există o zonă de suprapunere (Ghana, Coasta de Fildeș) unde infecția dublă este comună.
Familia Retroviridae se caracterizează prin existența în cadrul ciclului replicativ al unei etape de reverstranscriere a genomului ARN viral în ADN, lucru posibil datorită prezenței unei enzime virale numită reverstranscriptază (RT). [8]
STRUCTURA
Virusul HIV are o formă sferică, diametrul de 90-120 nm și este alcătuit din anvelopă, matricea proteică și capsida virală: [8]
anvelopa, reprezentând stratul extern este alcătuită dintr-un strat lipidic dublu (derivate din celula gazdă) de care sunt atașate două glicoproteine codificate de gena env (gp120- proteina externă și gp41- proteina transmembranară) cu rol de receptori;
matricea proteică învelește capsida virală și conține proteaza virală și proteina p17;
capsida virală are formă trapezoidală și conține proteina capsidială p24, proteina nucleocapsidială p9, echipamentul enzimatic propriu (reverstranscriptaza, integraza) si genomul viral. Genomul este format din două molecule de ARN, fiecare flancată la extremități de regiuni repetitive lungi (LTR), ce au rolul de a se integra în genomul celulei gazdă. [9]
Fig. 4.1
www.commons.wikimedia.org
Virusul HIV 1 prezintă trei gene structurale ale ARN-ului, foarte importante în alcătuirea, replicarea și aderarea virusului de celulele gazdă (aceste gene se găsesc și la celelalte retrovirusuri):
gena gag (antigen de grup)- responsabilă de sinteza proteinelor capsidei și miezului: p17- proteina matrice (MA), p24- capsida (CA) și p7- nucleocapsida (NC).
gena pol (polimeraza)- responsabilă de sinteza proteinelor de replicare: p66 reverstranscriptaza (RT), p32 integraza și p11 proteaza (PR) (acestea mai sunt denumite și enzime virale).
gena env (viral envelope)- codifică proteinele ce intră în alcătuirea învelișului viral: gp160-glicoproteina precursor, gp120-glicoproteina de suprafață și gp41-glicoproteina transmembranară; aceste proteine au rol important în aderarea virusului de celulele gazdă.
S-au mai identificat și alte gene cum ar fi:
gena rev- activatoare a producției de virus
gena nef- reglatoare negativă a producției de virus
gena tat- transactivatoare, implicată în relația cu factorii de transcriere celulari
gena vif- promovează infectivitatea virionilor;
gena vpu- crește producția particulelor virale extracelulare. Fig. 4.2
http://datab.us/i/HIV
Celulele țintă ale virusului HIV au pe suprafața lor receptori de tip CD4; glicoproteina 120 are o mare afinitate față de acești receptori. Principalele celule pe care virusul HIV se atașează sunt: monocitele, macrofagele, limfocitul B, limfocitele T (mai ales limfocitele T-helper, care au mare importanță în coordonarea răspunsului imun), limfocitele NK (natural killer), fibroblaștii, promielocitele, celulele stem din măduvă, celule endoteliale ale capilarelor sanguine și celulele microgliale cerebrale. [10]
HIV se apără în următoarele moduri:
proteinele detașabile de la nivelul învelișului extern fac dificilă aderența anticorpilor;
structura antigenică a proteinelor de înveliș se modifică în decursul generațiilor virale, făcând ineficientă activitatea anticorpilor. [11]
HIV are o rezistență scăzută în mediul extern – o temperatură de 57º C, dezinfectantele (alcoolul etilic 50-70%, derivații de fenol, hipocloritul de sodiu 0,1%, cloramina, apa oxigenată, sarurile de amoniu cuaternar, iodoforii, glutaraldehida) distrug virusul; în schimb, la temperaturi joase își păstrează infecțiozitatea iar în atmosfera camerei poate supraviețuii câteva zile. [8]
Virusul HIV 2 se întâlnește mai rar, e puțin citopatic și are uneori o latență de 20 de ani; este mult mai apropiat antigenic și genetic de SIV (Simian Immunodeficiency Virus) decât este HIV 1. Proteinele virale ale HIV 2 diferă de cele ale HIV 1, glicoproteinele din anvelopă sunt de asemenea diferite, serurile pozitive pentru HIV 2 recunoscând proteinele centrale ale HIV 1, dar nu și glicoproteinele anvelopei și invers. [12]
Fig. 4.3
www.bioscience.org
EPIDEMIOLOGIE
Infecția HIV/SIDA este o pandemie globală, cu raportări de cazuri practic în fiecare țară. Numărul actual estimat de cazuri de infecție HIV printre adulții din toata lumea este de aproximativ 22 milioane si de 1 milion în rândul copiilor.
Organizația mondială a sanătății (OMS) estimează că aproximativ 2,6 milioane de copii infectați HIV s-au născut de la începutul acestei pandemii și aproximativ jumătate dintre aceștia au dezvoltat SIDA și au murit.
Proiecția totală a numărului de indivizi infectați HIV la nivelul anului 2000 indica un număr variind între 40 și 100 de milioane. Epidemia HIV a apărut în valuri în diferite regiuni ale lumii, fiecare val având ceva diferit în caracteristicile sale în funcție de datele demografice ale țării și regiunii în chestiune precum și de momentul introducerii HIV în populație. [13]
Continentele sunt afectate inegal, iar în cadrul fiecărei țări grupele de populație cele mai afectate sunt diferite.
Continentul cel mai afectat ramâne Africa, unde traiesc 67% dintre adulții infectați și 90% dintre copiii cu infecție HIV. În prezent se înregistrează o expansiune rapidă în Asia, care până la sfârșitul anilor 80 nu se confruntase cu probleme deosebite.
Fig. 5.1
www.cdc.gov
Fig.5.2
www.commons.wikimedia.org
În România, primul caz de SIDA la adult a fost raportat în 1985, iar la copil în 1989.
Până la 31 decembrie 1999 România a comunicat 801 cazuri de SIDA la adulți și 5 288 la copii.
Calea de transmitere dominantă la adulți a fost cea a relațiilor heterosexuale (49,9%) și într-o mai mică măsură au fost incriminate relațiile homo-bisexuale (5,4%), transfuziile de sânge sau factori de coagulare (7,6%), droguri iv (0,2%), într-un procent de 36,8% ramânând necunoscută.
Calea de transmitere dominantă la copii a fost cea nosocomială (50,4%), într-o mai mică măsura fiind implicate transmiterea verticală (5,2%), transfuziile de sânge si factorii de coagulare (18,1%), într-un procent de 26,3% ramânând necunoscută.
La sfârșitul anului 1999 România deținea 60% din totalul SIDA pediatrică din Europa, ocupând o poziție aparte, unică în lume, majoritatea copiilor infectându-se în perioada 1987-1989, pe cale parenterală, în primul rând prin instrumentar medico-chirurgical contaminat cu HIV incorect sterilizat.
Prin măsurile instituite începând cu anul 1990 infecția pediatrică de acest tip pare să fie sub control. Dupa 1995 nu s-au mai înregistrat cazuri de infecție nosocomială la copii.
Sursa de infecție este reprezentată de persoanele infectate HIV, indiferent de stadiul infecției. O persoană infectata HIV este contagioasă din momentul infectării pâna la sfârșitul vieții. Infectivitatea este mai mare în timpul primoinfectiei, înainte de aparitia anticorpilor anti-HIV, precum și în fazele avansate ale infecției, când viremia cu HIV atinge niveluri ridicate.
Deși virusul a fost izolat din numeroase lichide, secreții și țesuturi ale persoanelor infectate, în transmitere sunt implicate practic numai sângele, sperma și secrețiile vaginale.
HIV se transmite pe trei căi majore:
Contacte sexuale, cu schimb de fluide organice (spermă, lichid vaginal):
contact sexual penetrant (homo- sau heterosexual);
sex oral (risc mai redus de transmitere a infectiei).
Parenteral:
transfuzii de sânge și derivate de sânge de la donatorii infectați cu HIV;
folosirea în comun de instrumentar medico-chirurgical înțepător-tăietor contaminat cu HIV;
transplant de organe, provenit de la donatori infectați cu HIV;
însămânțare artificială cu spermă provenita de la infectați cu HIV.
Vertical:
de la mama infectată cu HIV la produsul de concepție (in utero, la naștere);
prin lapte matern, mama fiind infectată cu HIV. [8]
Căi și modalități de transmitere
La nivel global ponderea modalităților de transmitere ar fi următoarea:
heterosexual – 71%
homosexual/bisexual – 10-15%
injectare de droguri – 7%
sânge și derivate – 5%
necunoscută – 2%
HIV nu se transmite prin:
conviețuire cu o persoana infectată;
relații școlare, joaca sau folosirea jucăriilor în comun;
strânsul mâinii, îmbrățișare sau sărut de curtoazie;
alimente și băuturi;
veselă și tacâmuri;
frecventarea în comun a unităților de alimentație publică, a bazinelor de înot, a grupurilor sanitare, a băilor publice;
înțepături de insecte;
expunere la urină, fecale, vărsături (excepție cele cu conținut evident de sânge).
Riscul profesional de infectare cu HIV al personalului care asigură asistența medicală a bolnavilor este real, dar el nu trebuie supraevaluat.
Riscul mediu de infectare cu HIV după expunere transcutană la sânge contaminat este apreciat la 0,32-0,9%.
Riscul de infectare prin expunerea mucoaselor sau tegumentelor intacte la sânge contaminat este sub 0,1%.
Saliva, lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.
Fig. 5.3
www.avert.org/european-hiv-aids-statistics.htm
PATOGENIE
Infecția produce deteriorarea progresivă a sistemului imun mediat celular, în primul rând prin eliminarea CD4 + limfocitele T – helper datorită marii afinități a proteinei virale de înveliș gp 120 pentru moleculele CD4. În mod normal CD4 servesc ca ligand pentru interacțiunea cu complexul major de histocompatibilitate tip II (MHC II), dar în infecția HIV este folosit ca moleculă receptor, primară, pentru țintele celulare ale HIV-1. [8][14]
Etapele replicării virale:
Atașarea HIV de celula gazdă implică existența pe suprafața celulei a moleculei de CD4 care reprezintă receptorul pentru HIV și un coreceptor. CD4 se află în cantitățile cele mai mari pe suprafața limfocitelor T helper (numite și limfocite T CD4) și a celulelor monocitare (monocitele sangvine și macrofagele tisulare). Acestea sunt celulele țintă principale ale HIV.
Alte celule țintă pentru HIV (care exprimă cantități mai mici de CD4) sunt: limfocitele B, celulele natural killer, celulele dendritice din țesutul limfatic, astrocitele, celulele endoteliale din capilarele SNC, celulele retiniene, celulele tubilor renali, celulele tumorale, etc.
Fuziunea HIV și pătrunderea în celula gazdă: legarea gp.120 de CD4 determină o modificare conformațională a gp 41, ce permite fuziunea virusului cu membrana celulei gazdă, anvelopa virală rămânând la nivelul membranei celulare iar restul structurii virale pătrunde în celulă
Revers-transcrierea este necesară pentru ca materialul genetic viral (ARN) să devină compatibil cu cel al celulei gazdă (ADN), prin intermediul revers-transcriptazei virale.
Revers-transcrierea se realizează fără corectarea erorilor de transcriere, ceea ce determină o mare varietate de mutații, fiind sursa rezistenței virale la tratament.
Integrarea: ADN-ul viral rezultat este integrat în ADN-ul cromozomial prin intermediul integrazei virale.
Transcripția și sinteza proteinelor virale: Transcripția ADN proviral se realizează de către ARN polimeraza II a celulei gazdă, gradul replicării virale depinzând de starea metabolică a celulei gazdă. Proteinele virale se sintetizează sub forma inițială a unui singur lanț proteic, nefuncțional. Proteaza virală scindează lanțul proteic rezultând proteinele virale funcționale.
Asamblarea tuturor componentelor virale are loc în vecinătatea membranei celulare; particulele virale înmuguresc la suprafața celulei gazdă, acoperindu-se cu o membrană lipidică preluată de la celula gazdă.
Pătrunderea în organismul gazdă: primele celule infectate de obicei sunt celulele dendritice (cu rol de macrofage) din epiteliul mucoasei expuse unui material biologic infectat cu HIV; celulele dendritice transportă HIV în țesuturile limfoide care dețin un rol primordial în patogeneza infecției HIV.
Fig. 6.1
www.missbakersbiologyclasswiki.wikispaces.com
Imunitatea scăzută duce la infecții oportuniste și anumite tipuri de cancer. Infecțiile oportuniste sunt cauzate de organisme care nu cauzează infectii la persoanele sanatoase. HIV de asemenea cauzează în mod direct daune anumitor organe, cum ar fi creierul.
SIDA indică avansarea HIV în boală și nu are niciun tratament curativ, fiind considerată fatală. Timpul de la infecția cu HIV la deces depinde de gestionarea terapeutică instituită la timp și continuată pe termen lung. Perioada de timp variază de obicei de la 6 luni (rar) la peste 15 ani. [15]
EVOLUȚIA INFECȚIEI HIV
Infecția cu HIV trece printr-o serie de etape sau stadii înainte de a se transforma în SIDA. Aceste stadii de infecție sunt:
Boală de seroconversie – acest lucru se întâmplă în 1-6 săptămâni de la infecție. Simptomatologia este similară cu o criză de gripă.
Infecție asimptomatică – după seroconversie, nivelurile de virus sunt mici și replicarea continuă încet. Nivelurile de limfocite CD4 și CD8 sunt normale. Această etapă este asimptomatică și poate persista ani de zile.
Limfadenopatie persistentă generalizată (PGL) – Ganglionii limfatici la acești pacienți sunt măriți în volum pentru o perioadă de timp de trei luni sau mai mult și nu prezintă alte cauze pentru aceasta afecțiune.
Infecție simptomatică – În această etapă se manifestă simptomele. În plus, pot exista infecții oportuniste. Această colecție de simptome și semne se numește complexul asociat SIDA (ARC) și este privită ca un prodrom sau precursor SIDA.
SIDA – această etapă se caracterizează prin imunodeficiență severă. Se constată prezența infecțiilor ce pun în pericol viața și tumorilor neobișnuite. Această etapă se caracterizează printr-un număr de celule CD4 T sub 200 celule / mm3.
Există un mic grup de pacienți care dezvoltă SIDA foarte lent, sau chiar deloc. Acești pacienți sunt numiți nonprogresivi. [16]
Infecția HIV primară (sindromul retroviral acut)
Acest stadiu al infecției durează cîteva săptămîni, timp în care HIV se replică intens la nivelul ganglionilor limfatici crescând viremia în toate organele și țesuturile organismului gazdă (inclusiv la nivelul sistemului nervos).
Limfocitele CD4 infectate sunt distruse progresiv, numărul acestora scăzând de multe ori sub 200 / mm3, făcând posibilă apariția infecțiilor oportuniste. Ulterior viremia scade și limfocitele T CD4 cresc la valori apropiate de normal.
La 6-12 săptămâni de la infectare apar anticorpii HIV (făcând posibil diagnosticul serologic al infecției HIV) și limfocitele citotoxice (T-killer), acest process este cunoscut sub denumirea de sero-comversie (dacă testul HIV este efectuat înaintea sero-conversiei, rezultatul nu poate fi pozitiv).
Clinic, sindromul retroviral acut apare la 50-70% dintre persoanele infectate HIV în ultimele 3-6 săptămâni.
Tablou clinic este nespecific, asemănător cu un sindrom mononucleozic: febră, angină, adenopatii, artralgii, mialgii, grețuri, vărsături, rash; mai rar apar: meningită aseptică, encefalită, poliradiculonevrită. Simptomatologia se remite spontan în 1-4 săptămâni.
Principalele simptome ale infecției acute cu HIV-1:
Tabel 7.1
Infecția cronică
Acest stadiu durează în medie 10 ani (în absența tratamentului specific), caracterizată printr-o relativă stabilitate fiziopatologică și clinică.
HIV este cantonat la nivelul ganglionilor limfatici (în ganglionii limfatici, încărcătura virală e mult mai mare decât în plasmă); sarcina virală plasmatică se menține la un nivel relativ constant; numărul limfocitelor T CD4 se menține relativ constant, distrucția lor continuă fiind compensată printr-o producție crescută (scad lent, cu aprox. 50 celule /mm3 /an).
Există un test care măsoară cantitatea de HIV care evită nodulii limfatici. Acest test care măsoară ARN HIV (material genetic HIV) este numit testul la încărcătura virală și are un rol important în tratamentul infecției HIV.
Clinic se disting două stadii:
Stadiul asimptomatic: adenopatie generalizată persistentă;
Stadiul simptomatic timpuriu: nivelul CD4 este între 500-200 /mm3. Apar simptome nespecifice (constituționale): febră persistentă >1 lună fără cauze aparente, diaree > 1 lună, scădere nejustificată în greutate >10 %. Pot apare infecțiile oportuniste minore: candidoză, leucoplazia păroasă a limbii, herpes zoster, moluscum contagiosum, etc.
Stadiul tardiv (SIDA)
Structura ganglionilor limfatici se dezorganizează, HIV este eliberat în cantități mari în circulație,
sarcina virală crește progresiv (>100.000/mm3), iar numărul limfocitelor T CD4 scade sub 200/mm3,
determinând imunodepresie severă, infecții oportuniste, neoplazii sau chiar deces. [17]
CLASIFICARE
Infecția cu HIV se clasifică conform criteriilor elaborate de CDC (Centers for Disease Control and Prevention) revizuite ultima dată în 1993. Clasificarea se bazează pe trei categorii rezultate din tabloul clinic și prezența moleculei CD4 de pe suprafața anumitor leucocite.
Categoria A reprezintă infecția asimptomatică cu HIV, adenopatie persistentă generalizată și infecție acută (primară) cu HIV.
Categoria B reprezintă cuprinde bolnavii cu infecție HIV simptomatică și afecțiuni care nu definesc SIDA, care par a fi dependente de un deficit imun.
angiomatoză bacilară;
inflamații de bazin, mai ales anexite repetate;
herpes zoster repetate sau larg răspândite;
purpură trombocitopenică;
temperatură ( hipertermie ) și diaree de lungă durată, peste o lună;
listerioză;
candidoză bucală, cea vaginală cronică sau greu de tratat;
displazie de col uterin;
carcinoame in situ;
neuropatii periferice.
Categoria C cuprinde acele afecțiuni care definesc SIDA. Sunt de regulă afecțiuni oportuniste sau maligne care nu apar la organisme cu un sistem imun intact sau nu apar cu o asemenea prezentare și evoluție. Odată apărută o afecțiune din categoria C , bolnavul va rămâne definitiv încadrat în această categorie, chiar dacă s-a reușit vindecarea terapeutică a suferinței.
Infecții micotice
candidoze a căilor respiratorii și esofagului;
histoplasmoză cronică;
coccidoidomicoză extrapulmonară sau diseminată;
criptococoză extrapulmonară;
pneumonie cu Pneumocistis carinii.
Infecții virale
infecție cu virus citomegalic (cu excepția afectării ficatui, splinei și ganglionilor limfatici);
retinită citomegalovirală;
encefalopatie determinată de HIV;
herpes simplex cu ulcerații cronice depășind 1 lună, bronșite produse de virusul Herpes simplex;
sarcom Kaposi;
encefalopatie multifocală progresivă virală.
Infecții bacteriene, protozoare
esofagită;
criptosporidiază cronică intestinală;
pneumonie , pneumonii bacteriene recidivante (peste 1 an);
salmoneloză septicemică recidivantă;
tuberculoză;
toxoplasmoza cerebrală.
Tumori maligne
limfoame blastice (imune), primar-cerebrale, limfom Burkitt;
carcinom invaziv de col uterin;
Wasting syndrome (scădere de greutate bruscă fără factor etiologic).
Clasificarea CDC Atlanta ia în considerare numărul de limfocite cu molecula CD4 pe suprafața lor. Categoria 1 cuprinde cazurile cu peste 500 celule CD4/mm3, categoria 2 200-400 și categoria 3 sub 200 celule CD4/mm3.
Pentru determinarea stadiului de evoluție se iau în considerare ambele clasificări. Un pacient cu candidoză oro-faringiană și 300 de celule CD4/mm3 este încadrat în stadiul B2. Nu se revine la un stadiu anterior în cazul în care apare o îmbunătățire a stării de sănătate.
În Germania se vorbește de izbucnirea bolii SIDA în baza tabloului clinic general, SUA vorbește de SIDA când numărul de celule CD4 scade sub 200/mm3 chiar și în absența simptomatologiei SIDA de boli oportuniste. [18]
Clasificarea stadiilor HIV la adolescenți și adulți
Tabel 8.1 (www.ronedinternational.ro)
* Categoriile А3, В3 și С1, С2 și С3 determină cazurile SIDA și persoanele sunt puse la evidența ca bolnavi de SIDA
Fig.8.1
ASPECTE CLINICE ALE INFECȚIEI HIV
Febra, transpirațiile nocturne și pierderea în greutate sunt simptome comune la pacienții infectați cu HIV și pot să apară fără o infecție oportunistă complicantă. Pacienții cu febră persistentă și niciun simptom localizat trebuie examinat cu atenție, și evaluat cu o radiografie toracică ( pneumonia cu Pneumocystis se poate prezenta fară simptome respiratorii ), culturi bacteriene în sânge în cazul în care febra este mai mare de 38,5 ° C , antigen cryptococcal seric, și culturi micobacteriene din sânge. CT de sinus sau radiografii ale sinusurilor ar trebui luate în considerare pentru a evalua sinuzitele oculte. În cazul în care aceste investigații sunt normale, pacienții trebuie monitorizați cu atenție. Antipireticele sunt utile pentru a preveni deshidratarea.
Pierderea în greutate este o complicație deosebit de alarmantă a infecției HIV de lungă durată. Pacienții au de regulă o pierdere disproporționată de masa musculară, cu menținerea sau pierderea mai puțin importantă a depozitelor de grăsime. Mecanismul de pierdere în greutate legat de HIV nu este complet înțeles, dar pare a fi multifactorial.
Bolnavii de SIDA suferă frecvent de anorexie, greață, vărsături și, toate acestea contribuie la pierderea în greutate prin reducerea aportului caloric. În unele cazuri, aceste simptome sunt secundare unei infecții specifice, cum ar fi hepatita virală. În alte cazuri, totuși , evaluarea simptomelor nu relevă niciun agent patogen specific, și se presupune că se datorează unui efect primar al HIV. Malabsorbția de asemenea, joacă un rol important în scăderea aportului caloric. Pacienții pot prezenta diaree datorită infecției cu agenți bacterieni, virali sau parazitari.
Exacerbând scăderea aportului caloric, mulți bolnavi de SIDA au o rată metabolică crescută. Această rată crescută a fost demonstrat că există chiar și printre persoanele infectate cu HIV asimptomatice, dar accelerează cu progresia bolii și cu infecțiile secundare. Bolnavii de SIDA cu infecții secundare, de asemenea, prezintă scăderea sintezei proteinelor, ceea ce face dificilă menținerea masei musculare.
Mai multe strategii au fost dezvoltate pentru a încetini pierderea musculară în SIDA . Controlul eficient al febrei scade rata metabolică și poate încetini ritmul de pierdere în greutate, la fel ca tratarea infecților oportuniste care stau la bază. Suplimentarea de alimente cu băuturi bogate în calorii pot permite pacienților cu apetit scăzut să-și mențină aportul. Pacienții selectați cu status funcțional bun și pierdere în greutate din cauza grețurilor inexorabile, vărsăturilor și diareei, pot beneficia de nutriție parenterală totală (NPT). Trebuie remarcat, totuși, că NPT este mult mai probabil să crească depozitele adipoase decât să inverseze procesul pierderii musculare.
Greața, ceea ce duce la pierderea în greutate se datorează, uneori, din cauza candidozei esofagiene. Pacienții cu candidoză orală și greață trebuie tratați empiric cu un agent antifungic oral. Pacientii cu pierdere în greutate din cauza greațurilor de origine neclară pot beneficia de utilizarea de antiemetice înainte de mese.
Depresia și insuficiența suprarenală sunt două cauze potențial tratabile de pierdere în greutate. [19]
Manifestări neurologice
Manifestarile neurologice pot fi produse de infecții oportuniste, tumori sau de afectarea SNC de către virusul însuși. Afectarea SNC poate interesa orice segment. Majoritatea complicațiilor neurologice survin în stadii avansate de boală, dar unele pot apărea și precoce. La un număr imporant de pacienți infectați cu HIV s-au constatat anomalii neurologice la autopsie, chiar dacă lipseau semnele clinice.
Encefalita cu CMV: CMV este cauza cea mai frecventă de encefalită. Această encefalită apare în stadii tardive ale infecției cu HIV, rareori izolată, cel mai adesea însoțită de alte manifestări ale infecței cu CMV (retinită, neuropatie, afectare digestivă, pulmonară). Tabloul clinic este nespecific. CT, dar mai ales RMN pot contribui la diagnostic evidențiind semne de ventriculită si atrofie corticală. Viremia CMV este pozitivă, dar diagnosticul de certitudine se face prin evidențierea CMV în LCR prin PCR. În LCR se constată pleiocitoză și hiperproteinorahie. Prognosticul este extrem de rezervat, în ciuda tratamentului.
Encefalita cu HIV constă în tulburări motorii și/sau cognitive invalidante instalate în decursul mai multor saptamâni/luni, în absența unei alte patologii concomitente, precum și a infecțiilor sau tumorilor ce însoțesc infecția HIV și pot explica tulburarea neurologică respectivă. Encefalita cu HIV este un diagnostic de excludere, în prezența unor tulburări neurologice de tip encefalitic. După introducerea zidovudinei în tratamentul infecției cu HIV, incidența acestei complicatii a scazut. Prognosticul este rezervat. RMN poate evidenția leziuni în substanța albă periventriculară și centrul oval. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie cerebrală.
Leucoencefalita multifocala progresivă este produsă de un papovavirus, virusul JC (John Cunningham). Apare în stadii avansate ale infecției cu HIV. Examenele CT și RMN evidențiază hipodensități difuze în substanța albă. Nu există tratament și prognosticul este rapid nefavorabil. Evoluția este marcată de deteriorare intelectuală progresivă, cu afectarea în primul rând a funcțiilor spațio-constructive.
Fig.9.1
www.en.wikipedia.org/wiki/Progressive_multifocal_leukoencephalopathy
Leucoencefalita multifocală progresivă
Meningita – Cryptococcus neoformans este cauza cea mai frecventă de meningita când numărul de CD4 scade sub 100/mm3. Sindromul meningean este discret, simptomele dominante fiind cefaleea, febra și alterarea stării generale. LCR prezintă pleiocitoză moderată cu hiperproteinorahie și hipoglicorahie inconstante, dar poate fi și normal. Diagnosticul se stabilește prin evidențierea criptococilor la examenul microscopic direct prin colorația cu tuș de China, completat cu culturi pe medii specifice – Sabouraud.
Afectarea cerebrala în focar – se datorează fie infecțiilor fie tumorilor, clinic constatându-se: manifestări neurologice focale motorii sau senzitive, tulburări psihomotorii sau sindroame cerebeloase, în funcție de localizarea procesului patologic.
Fig. 9.2
www.scielo.br
Meningita criptococică
Toxoplasmoza cerebrală realizează un aspect de abces cerebral unic sau multiplu, evidențiat CT printr-o imagine tipică, în cocardă, ce fixeaza substanța de contrast. Aspecte similare se pot observa și în alte infecții: abces tuberculos, abces criptococozic, infecții cu mycobacterii sau limfoame necrozate. Serologia pentru toxoplasmoză nu are mare valoare pentru stabilirea diagnosticului, cu excepția situației detectării anticorpilor de tip Ig M.
Fig.9.3
www.isradiology.org
Toxoplasmoza cerebrală
Limfomul cerebral primitiv poate apărea în orice stadiu al bolii, dar cel mai frecvent apare în stadii avansate. Localizarea cea mai frecventă este periventriculară, spre deosebire de abcesul toxoplasmozic, care este localizat în periferie. Diagnosticul se precizează prin biopsie cerebrală. Prognosticul este nefavorabil, evoluția spontană fiind sub doua luni.
Limfoamele nonhodgkiniene au un grad înalt de malignitate. Localizarile SNC succed manifestarilor sistemice ale bolii. Localizările parenchimatoase sunt rare, leziunea cea mai frecventă este invadarea spațiului leptomeningean.
Metastazele cerebrale ale sarcomului Kaposi sunt excepționale. [8]
Complexul demențial asociat SIDA – diagnosticul acestuia este unul de excludere bazat pe un studiu de imagistică al creierului și pe analiza lichidul cefalorahidian care exclude alți agenți patogeni. Testarea neuropsihiatrică este de ajutor în a distinge pacienții cu demență de cei cu depresie. Pacienții care prezintă complexul demențial asociat SIDA au de obicei probleme cu funcțiile cognitive și prezintă viteze motorii diminuate. Pacienții pot observa în primul rând o deteriorare a scrisului de mână. Manifestările de demență pot crește și descrește, persoanele prezentând perioade de luciditate și confuzie pe parcursul unei zile. Mulți pacienți își imbunatățesc starea cu tratament antiretroviral eficient. Tulburările metabolice pot provoca, de asemenea, modificări ale statusului mental: hipoglicemie, hiponatremie, hipoxie, și supradozarea de droguri sunt considerente importante în acest lot de populație. Alte cauze infecțioase mai puțin frecvente de encefalopatie includ LMP, CMV, sifilis, și encefalita cu herpes simplex.
Mielopatia HIV
Funcția măduvei spinării poate fi, de asemenea, afectată la persoanele infectate cu HIV. Mielopatia HIV se prezintă cu slăbiciune la nivelul picioarelor și incontinență. Parapareza spastică si ataxia senzorială sunt observate la o examinare neurologică. Mielopatia este de obicei o manifestare târzie a bolii HIV, și cei mai mulți pacienți vor avea encefalopatie HIV concomitentă. Evaluarea patologică a măduvei spinării arată vacuolizarea materiei albe. Deoarece mielopatia HIV este un diagnostic de excludere, simptomele sugestive de mielopatie ar trebui să fie evaluate prin puncție lombară pentru a exclude poliradiculopatia CMV și un RMN sau CT pentru a exclude limfomul epidural.
Sistemul nervos periferic
Sindroamele sistemului nervos periferic includ polineuropatii inflamatorii, neuropatii senzoriale, și mononeuropatii.
O polineuropatie demielinizantă inflamatorie similară cu sindromul Guillain-Barré apare la pacienții infectați cu HIV, de obicei, înainte de imunodeficiența francă. Sindromul, în multe cazuri, se îmbunătățește cu plasmafereză, sugerând o bază autoimună a bolii. CMV poate provoca o poliradiculopatie ascendentă, caracterizată prin slabiciunea extremitatății inferioare și o pleiocitoză neutrofilică la analiza lichidul cefalorahidian cu o cultură negativă de bacterii. Mielita transversă se poate însoți cu herpes zoster sau CMV.
Neuropatia periferică este comună în rândul persoanelor infectate cu HIV. Pacienții se plâng de obicei de amorțeală, furnicături, și dureri în membrele inferioare. Simptomele sunt disproporționate în raport cu concluziile privind evaluarea senzorială și motorie brută.
Dincolo de infecția cu HIV în sine, cea mai frecventă cauză este tratament antiretroviral anterior cu stavudină sau didanozină. Este necesară precauție când se administrează aceste medicamente la pacienții cu antecedente de neuropatie periferică. Din păcate, neuropatia indusă de medicamente nu este întotdeauna inversată atunci când agentul declanșator este întrerupt. Pacienții cu boală avansată pot dezvolta, de asemenea, neuropatie periferică, chiar dacă aceștia nu au urmat terapie antiretrovirala. Evaluarea ar trebui să excludă și alte cauze ale neuropatiei senzoriale, cum ar fi alcoolismul, boli tiroidiene, deficit de vitamina B12 și sifilis. [20]
Tulburări psihice
Au fost observate frecvent tulburări de comportament, tentative de sinucidere, sindroame anxioase, depresie (cea mai frecvent întâlnită manifestare psihiatrică observată la pacienții cu infecție HIV, recunoscută ca și factor în creșterea mortalității și morbidității, rămâne subdiagnosticată), manie ( considerată sindrom maniacal secundar infectării HIV a SNC), sindroame psihotice ( pot fi declanșate sau agravate de ART, cum e cazul psihozei asociate cu ganciclovir și efavirenz) sau confuzionale izolate sau în tablouri psihiatrice complexe. Obișnuit sunt contemporane cu atingerile cerebrale organice. [20][29]
Manifestări reumatologice
Artrita, care implică articulații unice sau multiple, cu sau fără efuziune, a fost frecvent observată la pacienții infectați cu HIV. Implicarea articulațiilor mari este cea mai comună. Deși cauza artritei legate de HIV este necunoscută, majoritatea pacienților vor răspunde la medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene. Pacienților cu efuziune considerabilă, mai ales în cazul în care articulația este caldă sau eritematoasă, li se efectuează cultura fluidului pentru a exclude artrita supurativă, precum și fungică și bolile micobacteriene.
Mai multe sindroame reumatologice, inclusiv artrita reactivă (sindromul Reiter), artrită psoriazică, sindromul SICCA, și lupusul eritematos sistemic, au fost raportate la pacienții infectați cu HIV. Cu toate acestea, nu este clar dacă prevalența este mai mare decât în populația generală. Cazuri de necroză avasculară a capetelor femurale au fost raportate sporadic, în general, în stabilirea de boala avansată, cu infecție de lungă durată și la pacienții care primesc terapie antiretrovirală pe termen lung. Etiologia nu este clară, dar este, probabil, multifactorială în natură.
Miopatia
Miopatiile sunt din ce în ce mai des observate la pacienții infectați cu HIV. Slăbiciunea musculară proximală este tipică, iar pacienții pot avea diferite grade de sensibilitate musculară. Cea mai importantă distincție clinică este între miopatia datorită efectului primar al HIV din cauza zidovudinei. Pacienții cu miopatie simptomatică, în special cu nivelurile creatinkinazei mai mari de 1000 unități / L, trebuie să aibă doza de zidovudină scăzută sau oprită și ar trebui să fie luați în considerare pentru tratamentul antiviral alternativ. O biopsie musculară poate distinge miopatia HIV de la zidovudină de miopatie și trebuie luată în considerare la pacienții pentru care continuarea zidovudinei este esențială.
Retinita
Plângerile legate de tulburări vizuale trebuie să fie evaluate imediat la pacienții infectați cu HIV. Retinita CMV, caracterizată prin hemoragii perivasculare și exudate pufoase albe, este cea mai frecvent întâlnită infecție a retinei la pacienții cu SIDA și poate fi rapid progresivă. În schimb, pete de vată, care sunt, de asemenea, frecvente la persoanele infectate cu HIV, sunt benigne, se remit spontan, și apar ca mici pete neclare albe fară exudat sau hemoragie. Această distincție poate fi dificilă uneori pentru nespecialist și pacienții cu tulburări vizuale trebuie să fie văzut de un oftalmolog. Alte procese retiniene rare includ alte infecții cu virusuri herpetice sau toxoplasmoza.
Manifestări endocrinologice
Hipogonadismul este, probabil, cea mai frecventă anomalie endocrinologică la barbatii infectați cu HIV. Glanda suprarenală este de asemenea o glandă endocrină frecvent afectată la pacienții cu SIDA. Anomaliile demonstrate la autopsie includ infecția (în special cu CMV și complexul M avium), infiltrare cu sarcom Kaposi. Prevalența insuficienței suprarenale semnificative clinic este scăzută.
Deși deficitul de cortizol este rar, un defect izolat în metabolismul mineralocorticoizilor poate duce la pierderi de sare și hiperkaliemie. Astfel de pacienți trebuie tratați cu fludrocortizon.
Bolnavii de SIDA par să aibă anomalii ale testelor funcției tiroidiene diferite de cele ale pacienților cu alte boli cronice. Bolnavi de SIDA s-au dovedit a avea un nivel ridicat de triiodotironina (T3), tiroxina (T4), și niveluri scăzute de triiodotironina inversă (RT3). Cauzele și semnificația clinică a acestor anomalii sunt necunoscute.[20]
Afectarea pulmonară
Plămânul este cel mai des interesat, afectarea pulmonara fiind inaugurală în cel puțin 50% din cazuri.
Pneumonia cu Pneumocistis carinii este afecțiunea ce semnalează intrarea în stadiul de SIDA în 15-30% din cazuri. Aspectul radiologic clasic este acela al unei pneumonii interstițiale difuze, bilaterale, însoțită de febră, tuse, dispnee și hipoxie. Diagnosticul se confirmă prin evidențierea în lichidul de lavaj bronhoalveolar obținut prin fibroscopie bronșică a fungului, prin colorația Gomori sau prin imunofluorescență.
Infecția cu virusul citomegalic(CMV): reprezintă de obicei reactivarea unei infecții latente, în condițiile unei imunodepresii severe (CD4 <50/mm3). Manifestările clinice includ: retinită (care determină cecitate), esofagită, colită, pancreatită, pneumonie interstițială, encefalită, mielită și mai rar hepatită. În practică este greu de demonstrat etiologia citomegalvirală a unei pneumonii interstițiale, deoarece izolarea virusului prin cultură este insuficientă. Diagnosticul va fi stabilit numai prin evidențierea unor leziuni histologice caracteristice – celule cu incluzii citomegalice în lichidul de lavaj bronhoalveolar.
Infecția cu Micobacterii atipice (M. avium intracelulare, M. Kansassi, M.Xxenopi) sau M. tuberculosis apare frecvent în cursul infecției cu HIV. Infecțiile respiratorii cu micobacterii atipice survin în infectia HIV avansată (CD4 < 50/mm3) în timp ce tuberculoza poate apărea în orice stadiu al infecției cu HIV, dar în general mai precoce. Diagnosticul se confirmă prin evidențierea agentului etiologic din: sânge, spută, lavaj bronhoalveolar, urină.
Infecții pulmonare nespecifice: aceste infecții apar mai frecvent decât în populația generală, de multe ori au tendința repetitivă fiind în relație directă cu persistența unor focare infecțioase ORL. Cel mai adesea sunt cauzate de Pneumococ sau de Haemophilus influenzae. Manifestarile clinice sunt similare cu ale pneumoniei la subiecții seronegativi și pot să apară în orice stadiu al infecției cu HIV.
Alte infecții parazitare sau fungice mai rare sunt : toxoplasmoza, criptococoza, histoplasmoza, candidoza, cryptosporidioza, leishmanioza.
Afectări respiratorii neinfectioase: pneumonia interstițială limfoidă cronică este frecventă la copii și la subiecții de rasă neagră. Semnificația sa este controversata: tulburare disimunitară sau răspuns la un agent infecțios? În lichidul de lavaj bronhoalveolar se evidențiaza o reacție limfocitară. În formele invalidante se propune un tratament cu corticosteroizi.
Sarcom Kaposi: se traduce radiologic prin imagini nodulare sau exsudate pleurale. Leziunile se localizează peribronșic si sunt vizibile endoscopic numai când sunt localizate proximal. În formele avansate sarcomul Kaposi pulmonar este responsabil de o detresă respiratorie.
Manifestări digestive
Candidoza orofaringiană se însoțește frecvent de esofagita candidozică (în 20-50% din cazurile de SIDA). Examenul histologic confirmă natura fungică a leziunilor ce au aspect caracteristic.
Ulcerațiile esofagiene manifestate prin dureri retrosternale sunt produse de CMV, virusul herpes simplex sau angeite de natură neprecizată.
Diareea cronică survine în peste 50% din cazuri. Frecvent etiologia ei ramâne obscură. Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este Cryptosporidium, ce poate fi pus în evidență prin colorație Ziehl Nielsen modificată si Microsporidium.
Infecțiile cu Campylobacter și Salmonella produc fie diaree febrila, fie mai frecvent sindroame febrile izolate ce pot recidiva.
Colitele localizate sau difuze sunt diagnosticate prin colonoscopie. Uneori apare aspectul de colită ulcero-hemoragică. CMV este agentul etiologic cel mai frecvent incriminat, dar Clostridium difficile poate produce leziuni asemanatoare. Ulcerațiile herpetice sunt mai rare, iar leziunile nu sunt atât de difuze, ci mai localizate.
Localizarea digestivă a infecțiilor cu micobacterii atipice se manifestă prin febră, scadere ponderală, diaree și malabsorbție. Diagnosticul se bazează pe evidențierea bacililor acido-alcoolorezistenți la examenul scaunului sau în fragmentul de biopsie intestinală. Aspectul histologic evoca uneori boala Whipple. Tuberculozele digestive sunt mai rare.
Afectarea căilor biliare realizează un aspect de colangită sclerozantă sau de colecistită. Atunci când se poate evidenția agentul etiologic este vorba de CMV, Cryptosporidium sau Microsporidium.
Afectarea hepatică este frecventă și se manifestă prin citoliză sau colestază. Pentru a preciza cauza trebuie realizata biopsia hepatică, fragmentul fiind examinat histologic și inoculat pe medii de cultură specifice germenilor ce pot produce o afectare hepatică: micobacterii, Toxoplasma, CMV, Cryptococcus. O afectare hepatică de tip toxic poate fi realizată și de medicamentele antiretrovirale.
Manifestări cutaneo-mucoase
Aceste suferințe pot fi primele care aduc o persoană HIV pozitivă la medic; pot indica progresia infecției și pot fi invalidante, desfigurante sau amenințătoare de viață.
Agenții etiologici ai suferințelor cutaneo-mucoase infecțioase sunt:
Virale: v. herpes simplex 1 și 2, v. herpes simplex 8 (recent implicat în etiologia sarcomului Kaposi), v. varicelo-zosterian, Moluscum contagiosum, papilomatoze (veruci vulgare, vegetatii veneriene), v. Epstein Barr (leucoplazia păroasa orală), citomegalovirus;
Bacteriene: Stafilococ auriu, Streptococcus pyogenes, anaerobi, bacili gram negativi, micobacterii tuberculoase și atipice, Treponema pallidum, Bartonella henseleae (produce angiomatoza bacilară ce este greu de diferențiat de sarcomul Kaposi);
Fungice: candidoza, tricofiție, criptocococoza, sporotricoza, histoplasmoza, pitiriazis versicolor, coccidioidomicoza;
Parazitare: leishmanioza;
Ectoparaziti: scabie (forme tipice, dar mai ales atipice, cu evoluție severă – scabia Norvegiană), prurigo (Demodex folliculorum), blefarite.
Suferințele cutaneo-mucoase neinfecțioase care pot să apară pe parcursul infecției HIV/SIDA sunt:
Neoplazii: carcinom spinocelular, epiteliom bazocelular, carcinoame epidermoide (col uterin, mucoasa anală, bucală), melanom malign;
Afecțiuni inflamatorii: dermatita atopică, dermatita seboreică, diverse vasculite, psoriazis;
Reacții medicamentoase, unele extrem de severe (Sdr. Stevens Johnson) după administrare de cotrimoxazol, clindamicină, cefalexină, rifabutin, izoniazidă, pirimetamină, nevirapină etc;
Modificări ale fanerelor: alopecie, pierderea luciului și a rezistenței părului, colorația albăstruie a unghiilor dupa administrarea îndelungata a AZT;
Etiologie incomplet elucidată: foliculita pustuloasă eozinofilică, erupția papuloasă pruriginoasă, xerosis, îmbatrânire prematură. [8]
Malignități HIV
Patru tipuri de cancer sunt în prezent incluse în clasificarea CDC SIDA: sarcomul Kaposi, limfomul non-Hodgkin, limfomul primar al creierului, și carcinom cervical invaziv.
Leziunile sarcomului Kaposi pot apărea oriunde; examinarea atentă a pleoapelor, conjunctivei, cerul gurii, este obligatorie pentru a localiza leziuni potențial oculte. La persoanele cu pielea deschisă la culoare, leziunile Kaposi apar de obicei purpurii, leziuni care pot fi papulare sau nodulare. La persoanele cu pielea închisă la culoare, leziunile pot apărea mai maro. În gură, leziunile sunt cel mai adesea papule palatinale. Leziunile Kaposi pot fi confundate cu alte leziuni vasculare, cum ar fi angioame și granuloame piogenice. Boli viscerale (de exemplu, gastro-intestinale, pulmonare), se vor dezvolta în aproximativ 40% dintre pacienții cu sarcom Kaposi dermatologic. Pacienții cu forme mai blânde de sarcom Kaposi nu necesită tratament specific, se poate rezolva complet cu terapie antiretrovirala. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că leziunile se pot reactiva când terapia antiretrovirală este pornită inițial ca rezultat al unui proces de reconstituire imună.
Limfomul non-Hodgkin la persoanele infectate cu HIV tinde sa fie foarte agresiv. Afecțiunile maligne sunt de obicei de originea celulelor B și caracterizate ca tumori difuze cu celule mari. Peste 70% din tumorile maligne sunt extraganglionare.
Prognosticul pacienților cu limfom sistemic non-Hodgkin depinde în primul rând de gradul imunodeficienței la momentul diagnosticului. Pacienții cu număr mare de celule CD4 au un prognostic semnificativ mai bun decât ai celor diagnosticați într-un stadiu avansat al bolii. Cu toate ca boala Hodgkin nu este inclusă ca parte a definiției CDC de SIDA, studiile au constatat că infecția cu HIV este asociată cu o creștere de cinci ori a incidenței bolii Hodgkin. Persoanele infectate cu HIV cu boală Hodgkin sunt mai susceptibile de a avea celularitate mixtă și epuizarea limfocitelor în subtipuri ale bolii Hodgkin și solicită asistență medicală într-un stadiu avansat al bolii.
Displazia anală si carcinomul cu celule scuamoase au fost observate la MSM infectați cu HIV. Aceste leziuni au fost puternic corelate cu infecții anterioare cu papilomavirus uman (HPV). Deși mulți dintre bărbații infectați raportează o istorie de negi anali sau au condiloame vizibile, un procent semnificativ au infecție silențioasă cu papilomavirus. HPV pare, de asemenea, să joace un rol cauzal în displazia de col uterin și a neoplaziei.
Manifestări ginecologice
Candidoza vaginală, displazia de col uterin și neoplazia, și boala inflamatorie pelvină sunt mai frecvente la femeile infectate cu HIV decât la femei neinfectate. Aceste manifestări, de asemenea, tind sa fie mai severe atunci când apar în asociere cu infecția cu HIV. Prin urmare, femeile infectate cu HIV au nevoie de îngrijiri ginecologice frecvente. Candidoza vaginală poate fi tratată cu agenti de actualitate ; cu toate acestea, femeile infectate cu HIV, cu recurențe sau candidoze vaginale severe ar putea avea nevoie de terapie sistemică.
Incidența displaziei de col uterin la femeile infectate cu HIV este de 40%. Din cauza aceasta, femeile infectate cu HIV ar trebui să aibă frotiuri Papanicolaou la fiecare 6 luni. Unii medici recomandă colposcopia de rutină sau cervicografia deoarece neoplazia cervicală intraepitelială s-a întâlnit la femeile cu frotiuri Papanicolaou negative.
Neoplazia cervicală pare a fi mai agresivă în rândul femeilor infectate cu HIV. Majoritatea femeilor infectate cu HIV cu cancer de col uterin mor de această boală, mai degrabă decât de SIDA. Din cauza frecvenței și severității acesteia, neoplazia cervicală a fost adăugată la definiția CDC de SIDA în 1993.
În timp ce boala inflamatorie pelvină pare a fi mai frecventă la femeile infectate cu HIV, bacteriologia acestei condiții pare să fie la fel ca în rândul femeilor neinfectate cu HIV. În prezent, femeile infectate cu HIV cu boală inflamatorie pelvină trebuie tratate cu aceleași regimuri ca femeile neinfectate.
Boala arterială coronariană
Persoanele infectate cu HIV prezintă un risc mai mare de boală coronariană decât același lot reprezintativ de vârsta și sex. O parte din această creștere a bolii coronariene se datorează modificărilor lipidelor determinate de medicamente, în special stavudină și cei mai mulți inhibitori de protează. Cu toate acestea, o parte din risc pare a fi din cauza infecției cu HIV , independent de terapia sa. Este important ca medicii să acorde o atenție ridicată acestei probleme , deoarece prima prezentare de boală coronariană la persoanele infectate cu HIV poate fi moarte subită. Pacienții infectați cu HIV cu simptome de boală coronariană, cum ar fi durere în piept sau dispnee trebuie evaluați rapid. Medicii ar trebui să trateze agresiv condițiile care conduc la un risc crescut de boli de inimă, mai ales fumatul, hipertensiunea, hiperlipidemia, obezitatea, diabetul zaharat și stilul de viață sedentar.
Reacții inflamatorii (sindrom de reconstrucție inflamatorie imună sau "Iris")
Cu inițierea HAART, unii pacienți prezintă reacții inflamatorii care par a fi asociate cu reconstituirea sistemului imunitar, după cum indică o creștere rapidă a numărului de celule CD4. Aceste reacții inflamatorii se pot prezenta cu semne generalizate de febră, transpirații, stare generală de rău și cu sau fără manifestări mai localizate, care reprezintă, de obicei, prezentări neobișnuite de infecții oportuniste. De exemplu, afectarea corpului vitros s-a dezvoltat la pacienții cu retinită cu CMV după ce aceștia au fost tratați cu HAART. Tuberculoza se poate agrava în mod paradoxal, cu infiltrate pulmonare noi în evoluție și limfadenopatie. LMP și meningita criptococică pot, de asemenea, să se comporte atipic. Medicii trebuie să fie atenți la aceste sindroame, care sunt cel mai adesea observate la pacienții care au inițiat tratamentul antiretroviral în stabilirea bolii avansate și care arată creșteri rapide în CD4 sub tratament. Diagnosticul de IRIS este unul de excludere și se poate face numai după ce recurența sau noi infecții oportuniste au fost excluse drept cauza deteriorării clinice. Managementul IRIS este conservator și de susținere cu utilizarea de corticosteroizi numai pentru reacții severe. Cele mai multe autorități recomandă ca terapia antiretrovirală să fie continuată, cu excepția cazului când reacția pune viața în pericol. [20]
AFECTAREA NEUROCOGNITIVĂ LA PACIENȚII CU INFECȚIE HIV
Afectarea neurocognitivă a pacienților cu infecție HIV reprezintă o problemă de actualitate, deși în contextul actual al terapiei antiretrovirale s-a înregistrat un declin de la formele severe la forme clinice moderate sau ușoare.
HIV face parte din familia de retrovirusuri care sunt capabile să inducă leziuni neurologice. HIV determină afectarea sistemului nervos prin două mecanisme: afectarea primară, care implică exclusiv HIV cu modificările produse de către acesta, și afectarea secundară, implicând existența unui alt agent patogen oportunist care determină afectare neurologică în contextul imunodepresiei determinate de infecția cu HIV. Introducerea terapiei antiretrovirale înalt active (HAART) a determinat o reducere dramatică a infecțiilor oportuniste, prin supresia replicării virale și restaurarea cel puțin parțială a funcției imune. Ca urmare, cele mai frecvente manifestări neuro-psihice care apar în prezent sunt determinate de afectarea primară determinată de HIV la nivelul sistemului nervos.
HIV-1 pătrunde la nivelul sistemului nervos central (SNC) încă din fazele inițiale ale infecției, și determină o infecție autonomă persistentă. Encefalopatia HIV (HIVE) apare ulterior în cursul infecției la indivizi care prezintă un anumit bagaj genetic (neurosusceptibilitate) și care sunt infectați cu tulpini neurotrope. Encefalopatia HIV este consecința distrucțiilor tisulare survenite în urma unui răspuns inflamator imun prelungit și slab controlat prin mecanisme compensatorii și replicării HIV, care în plan clinic se manifestă prin simptome cognitive, motorii și comportamentale. Celulele afectate inițial de către HIV sunt macrofagele derivate din sânge, microgliile de la nivel cortical și, într-o mai mică măsură astrocitele, majoritatea autorilor fiind de acord că neuronii nu sunt primar afectați. Afectarea și distrucția neuronală survin ca urmare a injuriilor determinate de neurotoxinele HIV și de factori inflamatori și de activare imună. Drept urmare, distrucțiile neuronale din encefalopatia HIV nu se datorează infecției directe a neuronilor, ci efectului substanțelor proinflamatorii eliberate de macrofage și apoptozei controlate prin toxinele virale. Sub aspect histologic, atrofia cerebrală, în special cea subcorticală, a fost considerată încă de la început unul din markerii encefalopatiei HIV. Au fost descrise unele zone cu afectare predilectă, cum ar fi ganglionii bazali, hipocampul și cortexul temporal. Leziunile SNC induse de HIV se manifestă clinic prin variate grade de tulburări neurocognitive, adică tulburări ale funcțiilor superioare cerebrale – memorie, atenție, funcții executive (planificare, evaluare, rezolvare de probleme), limbaj și abilități perceptuale.[21]
Există mai multe tipuri diferite de HAND (HIV Associated Neurocognitive Disorder):
• Deprecierea neurocognitivă asimptomatică este diagnosticată dacă prezintă deficiențe asociate ale funcției cognitive, dar functionarea de zi cu zi nu este afectată;
• Tulburarea neurocognitiva ușoară este diagnosticată dacă prezintă deficiențe ale funcției cognitive și interferență ușoară în funcționarea de zi cu zi;
• Demența asociată HIV (HAD) este diagnosticată dacă există depreciere marcată a funcției cognitive, în special în procesul de învățare de noi informații, de prelucrare a informațiilor, atenției sau de concentrare. Această depreciere reduce semnificativ capacitatea funcționării de zi cu zi la locul de muncă, acasă, și în timpul activităților sociale.
Tulburarea neurocognitivă ușoară pare a fi cel mai frecvent tip de HAND.[27]
Principala și cea mai gravă condiție psihiatrică produsă de infecția HIV este demența. DSM-IV definește demența astfel: Apariția multiplelor deficite cognitive care sunt produse de efectele directe ale unei condiții medicale generale, de o substanță sau au o etiologie plurifactorială.
Deficitele cognitive cuprind deficite mnezice cel puțin una din următoarele:
afazie – tulburări de exprimare sau receptare a limbajului vorbit;
apraxie – afectarea capacității de a executa activități motorii în prezența unor funcții motorii intacte;
agnozie – incapacitatea de a recunoaște și identifi ca obiecte în prezența unor funcții senzoriale intacte;
tulburarea funcțiilor executive (planifi care, organizare, secvențializare, abstractizare).
Aceste deficite cognitive sunt suficient de severe pentru a produce afectare ocupațională sau socială și reprezintă un declin față de un nivel de funcționare atins în trecut. Debutul este progresiv și declinul cognitiv este continuu. Deficitele cognitive nu apar doar în cursul unui episod de delirium.
ICD-10 definește demența astfel: Sindrom produs de o condiție cerebrală, de obicei cu natură cronică sau progresivă, în care apare afectarea mai multor funcții corticale superioare, incluzând memoria, gândirea, orientarea, înțelegerea, abilitățile de calcul, capacitatea de învățare, capacitatea de exprimare verbală, judecata. Afectarea funcțiilor cognitive este de obicei însoțită, și chiar uneori precedată, de deteriorarea controlului emoțional, comportamentului social și motivației. Deficitele cognitive nu apar doar în cursul unui episod de delirium. Demența este considerată ca fiind cea mai severă forma de afectare cognitivă. În cadrul ICD-10 se descrie o formă de tulburare cognitivă ușoară, care este caracterizată prin afectarea memoriei, dificultăți de memorie și reducerea capacității de concentrare asupra unei sarcini pentru o perioadă mai lungă. Deseori apare o senzație marcată de oboseală mentală la expunerea la sarcini cognitive, iar învățarea unor noțiuni noi este percepută subiectiv ca dificilă, chiar dacă obiectiv este satisfăcătoare. Niciun simptom nu este atât de sever pentru diagnosticul de demență sau delirium. Acest diagnostic se pune doar în prezența unei condiții organice specificate, fiind exclus în prezența oricărei tulburări psihice codificate.
Diagnosticele diferențiale includ: sindromul postencefalitic și sindromul postcontuzional. În funcție de zonele corticale afectate și de mecanismele neuropatologice implicate, demența poate fi corticală, subcorticală sau mixtă.
În cadrul demenței corticale, (boala Alzheimer și boala Creuzfeldt-Jacob, afectarea cognitivă este manifestată prin dificultăți de limbaj (afazie), dificultăți de coordonare și difi cultăți mnezice.
În cazul demențelor subcorticale (ex.: demența HIV și boala Huntington), în care afectarea preponderentă este la nivelul zonelor subcorticale cu rol de releu, există o afectare diferită a domeniilor cognitive. Tulburările de memorie apar mai ales în cadrul învățării și rememorării materialului recent și există o lentoare psihomotorie mai ales în concentrarea atenției și în domeniul funcțiilor executive. Dacă limbajul este afectat, această afectare apare în fluența discursului (afectarea fluxului și ritmului ideativ) și mai puțin ca disfazie receptivă sau expresivă.
Dincolo de definiția demenței și a tulburării cognitive ușoare, o altă condiție psihiatrică interesantă din perspectiva specialistului de boli infecțioase este tulburarea de personalitate prin condiții organice. Descrisă în cadrul ICD-10, include alterarea semnificativă a modelelor comportamentale premorbide care implică exprimarea emoțiilor, nevoilor și impulsurilor. Afectarea cognitivă și comportamentul sexual alterat pot face parte din tabloul clinic. Este necesară prezența unei condiții organice care să producă aceste modificări. Afectarea sistemului nervos de către diferiții agenți patogeni (bacterii, virusuri, paraziți) direct sau indirect (prin mecanisme imune) se încadrează între condițiile organice ale definiției anterior menționate.
Sindromul postencefalitic este poate cea mai cunoscută entitate psihiatrică din cadrul acestui grup. Acesta include modificări nespecifice variabile și potențial reversibile instalate după o encefalită virală sau bacteriană. Simptomele sunt nespecifice și depind de individ, de agentul cauzal, vârstă și de momentul infecției. Această afectare este deseori reversibilă, în contrast cu tulburarea organică de personalitate. Simptomele sindromului postencefalitic includ stare de rău general, apatie sau iritabilitate, dificultăți de învățare, afectarea patternurilor de somn și alimentare și modificări ale comportamentelor sexual și social. Se descriu de asemenea o serie de disfuncții neurologice asociate cum ar fi paralizii, surditate, afazie, apraxie de construcție și acalculie.
Un exemplu în acest sens este sindromul Klüver-Bucy – sindrom postencefalitic instalat de obicei după encefalita herpetică, caracterizat prin aplatizare emoțională, explorare necontrolată a tuturor obiectelor din jur, bulimie și hipersexualitate. Alte semne și simptome mai includ afazia, amnezia, demența și convulsiile. În ceea ce privește reversibilitatea simptomelor sindromului postencefalitic, o parte dintre pacienți nu mai au aceeași calitate a vieții după un episod de encefalită. Cele mai frecvente simptome sunt astenia, deficite de concentrare și afectarea memoriei.
S-a descris un sindrom parkinsonian post encefalitic prin afectarea substanței negre. Această entitate a fost descrisă mai ales în contextul encefalitei letargice (von Economo). Encefalita asociată clasic cu demența este boala Creutzfeldt-Jakob, o afecțiune neurologică degenerativă incurabilă și invariabil fatală, determinată de prioni, caracterizată prin demențiere progresivă, tulburări de personalitate și halucinații.
Afectarea neurocognitivă este în general reversibilă după episodul encefalitic acut. În ceea ce privește infecția HIV, s-a demonstrat persistența afectării neurocognitive în pofida controlului eficient al replicării HIV. Apariția terapiei antiretrovirale înalt active (highly active antiretroviral therapy – HAART), în 1997, a determinat o reducere a infecțiilor oportuniste și a mortalității. Consecutiv s-a descris și reducerea incidenței demenței asociate HIV (HAD) până la 10%. Entuziasmul inițial legat de scăderea afectării neurocognitive în rândul pacienților cu infecție HIV a dispărut însă la scurt timp după aceea, prevalența afectării neurocognitive, mai ales a celor minore, fiind în prezent în creștere.
În afara HAD, a apărut necesitatea descrierii unor deficite neurocognitive care reprezintă stadii intermediare ale afectării neurocognitive în cadrul infecției HIV. S-a constatat că trecerea pacienților dintr-un stadiu de deteriorare cognitivă în altul se poate face în ambele sensuri. Urmărirea acestor modificări (evolutive, respectiv involutive) poate reprezenta un instrument util de validare a eficacității tratamentului. Evaluarea clinică a tulburărilor neurocognitive asociate HIV a fost îngreunată de terminologia imprecisă și uneori confuză.
Pentru pacienții cu un oarecare grad de afectare a fost propus un sistem de stadializare care să permită clasificarea severității pe o scală punctuală, scala Memorial Sloan-Kettering, de la o pierdere ușoară de memorie și lentoare motorie până la colapsul cognitiv-motor profund .
Stadializarea demenței HIV- scala Memorial Sloan-Kettering
Tabel 10.1 (preluat din Manualul Merck)
Sistemul de clasificare propus de Academia Americană de Neurologie (AAN) în 1991 a oferit o clasificare mai elaborată, care definea două sindroame cu tulburări neurocognitive asociate HIV: complexul demențial asociat HIV (HIV dementia complex) și tulburarea cognitivă și motorie minoră. Primul sindrom era atribuit pacienților cu tulburări severe cognitive, motorii și/sau emoționale/de personalitate cu impact marcat asupra abilității de a funcționa independent. Cel de-al doilea, care venea ca o urmare firească a observațiilor clinice, descria o formă mai ușoară și cu impact mai mic asupra vieții cotidiene.
Criteriile AAN din 1991 se refereau la:
1) o anormalitate dobândită în cel puțin 2 arii cognitive non-motorii, cauzând afectarea muncii sau activităților zilnice (activities of daily living – ADL) și
2) o anormalitate a funcțiilor motorii sau neuropsihiatrică sau o anormalitate a funcțiilor psihosociale (motivație, control emoțional, comportament social).
Complexul cognitiv-motor asociat HIV-1:
HAD – complexul demenței asociate HIV
Probabil (trebuie să aibă cel puțin unul din următoarele):
Anomalie dobândită în cel puțin două din abilitățile cognitive (prezentă pentru cel puțin o lună): atenție/concentrare, viteza procesării informațiilor, abstracție, capacități vizuo-spațiale, memorie/învățare și limbaj/vorbire. Declinul trebuie verificat prin anamneză și evaluarea statusului mental. În toate cazurile, atunci când este posibil, anamneza ar trebui obținută de la un aparținător și examinarea ar trebui întregită prin testare neuropsihologică. Disfuncția cognitivă care determină afectarea muncii sau activităților cotidiene (ADL – activities of daily living) va fi evaluată obiectiv sau prin intervievarea unui aparținător. Această disfuncție trebuie să nu fie atribuibilă în mod particular unei afecțiuni sistemice severe.
Cel puțin una din următoarele:
Anomalie dobândită în funcția motorie sau de performanță, verificate printr-un examen clinic (ex: mișcări rapide îngreunate, șchiopătare, incoordonarea mișcărilor, hiperreflexie, hipertonie sau slăbiciune), teste neuropsihologice (ex: viteza motorie rapidă, manualitate, mișcări motorii perceptuale) sau ambele.
Declin în controlul motivațional și emoțional sau modificări în comportamentele sociale; aceasta poate fi caracterizată prin una din următoarele: modificări ale personalității cu apatie, inerție, iritabilitate, labilitate emoțională sau instalarea de novo a afectării judecății caracterizată prin comportament social inadecvat sau dezinhibat.
Absența alterării conștienței timp suficient de lung pentru a stabili prezența nr. 1.
4) Dovezi legate de o altă etiologie, inclusiv infecții oportuniste ale SNC sau neoplazii, tulburări psihiatrice (ex.: tulburare depresivă), uz de alcool sau de altă substanță sau sevraj acut sau cronic de substanțe, trebuie căutate prin anamneză, examen fizic și psihiatric și investigații de laborator și radiologice (ex: puncție lombară, neuroimagistică). Dacă este prezentă o altă etiologie potențială (ex: depresie majoră) aceasta nu este cauza simptomelor și semnelor cognitive, motorii sau comportamentale de mai sus.
Posibilă (trebuie să aibă una din următoarele)
Alte etiologii posibile prezente (trebuie să aibă una din următoarele): După cum urmează (vezi probabil nr. 1, 2, 3). Alte etiologii potențiale sunt prezente, dar cauza 1 este sigură.
2) Evaluare clinică incompletă (trebuie să aibă fiecare din următoarele): După cum sunt prezentate mai jos (vezi probabil nr. 1,2 și 3). Etiologia nu poate fi determinată (nu s-au efectuat investigații adecvate de laborator sau radiologice).
Tulburare cognitivă minoră-motorie (MCMD – minor cognitive motor disorder)
Probabilă (trebuie să aibă fiecare din următoarele)
Cel puțin două din următoarele:
Anomalii cognitive / motorii / comportamentale (trebuie să aibă fiecare din următoarele): Cel puțin două din următoarele simptome cognitive, motorii sau comportamentale (prezente pentru o perioadă de cel puțin 1 lună) verificate cu o anamneză credibilă (obținută dacă este posibil de la un aparținător): Afectarea atenției și puterii de concentrare, lentoare mentală, afectarea memoriei, încetinirea mișcărilor, incoordonare, modificări de personalitate sau iritabilitate sau labilitate emoțională
Anomalii cognitive/motorii dobândite, verificate printr-un examen neurologic sau neuropsihiatric (ex.: viteza motorie fină, dexteritate, abilități motorii perceptuale, atenție, concentrare, viteza procesării informațiilor, memorie/învățare sau limbaj/vorbire).
Modificări determinate de anomaliile cognitive/ motorii/comportamentale care determină afectare moderată a muncii sau activității cotidiene (verificate obiectiv sau prin interogarea unui aparținător).
Nu îndeplinește criteriile pentru complexul demenței asociate HIV sau mielopatiei.
Nu există evidență pentru o altă etiologie, inclusiv infecții oportuniste ale CNS, malignități sau afecțiuni severe sistemice, evaluate printr-o anamneză adecvată, examen clinic, investigații radiologice și de laborator (ex: puncție lombară, neuroimagistică). Afectările anterior menționate nu sunt atribuite doar efectelor consumului activ de alcool sau de substanțe, sevrajului acut sau cronic, tulburărilor de adaptare sau altor afecțiuni psihiatrice.
Posibilă (trebuie să prezinte una din următoarele):
Prezența altor etiologii posibile (trebuie să prezinte următoarele):
Cele menționate anterior (vezi probabil: nr. 1,2,3) ;
Alte etiologii sunt prezente, și cauza anomaliilor cognitive/motorii sau comportamentale este incertă.
Evaluare clinică incompletă (trebuie să prezinte fiecare din următoarele):
Cele menționate mai sus ca probabile nr.1, 2 și 3;
Etiologia nu poate fi determinată cu certitudine (nu s-au efectuat investigații de laborator sau radiologice adecvate).
Pentru scopuri de cercetare complexul demenței asociate HIV-1 poate fi codat pentru a descrie criteriile majore: HAD necesită criteriile 1,2a, 2b, 3 și 4 HAD motor necesită criteriile 1,2a,3 și 4 HAD comportamental necesită criteriile 1, 2b, 3 și 4.
Nivelul de afectare, ca și consecință a disfuncției cognitive, trebuie evaluat după cum urmează:
Ușor: Scăderea performanței la lucru, incluzând lucrul la domiciliu care este observabil și de către alte persoane. Incapabil de a-și exercita meseria uzuală, dar poate face față unui job mai puțin solicitant. Activitățile cotidiene sau cele sociale sunt afectate, dar nu într-o asemenea măsură încât să facă respectiva persoană dependentă de alții. Persoana afectată nu își poate asuma sarcini mai complicate sau activități recreaționale. Persoana este capabilă de a a se autoîngriji la un nivel bazal, cum ar fi alimentația, îmbrăcatul, menținerea igienei personale, dar are dificultăți în realizarea activităților mai laborioase cum ar fi managementul banilor, cumpărăturile, folosirea transportului public, condusul autovehiculului sau ținerea evidenței programărilor sau a medicației.
Moderat: Incapacitatea de a munci, inclusiv la domiciliu. Incapabil să funcționeze fără asistență din partea unei terțe persoane pentru activitățile cotidiene, inclusiv îmbrăcarea, menținerea igienei personale, alimentația, cumpărăturile, folosirea banilor și mersul, dar capabil să își comunice nevoile de bază.
Sever: Incapabil de a realiza orice activitate cotidiană fără asistență. Are nevoie de supraveghere continuă. Incapabil să își mențină igiena personală, aproape sau absolut mut.
Exemple de teste care pot fi folosite pentru a documenta afectarea în diferite domenii de abilități:
Tabel 10.2 (citat după McArthur, 2006)
Dacă testarea neuropsihologică nu este disponibilă, prezența afectării neurocognitive implicând două sau mai multe domenii de activitate, poate fi detectată prin examinări standard ale statusului mental. Modalitatea de testare cel mai frecvent utilizată de către psihologi și psihiatri este MINI MENTAL STATE EVALUATION (MMSE) ai cărui itemi sunt prezentați mai jos. Instrucțiuni pentru examinator: așezați subiectul într-o poziție comodă și stabiliți o bună comunicare. Puneți întrebările în ordinea prezentată. Scorul maxim posibil este de 30. Se poate deduce prezența unei afectări cognitive ușoare prin obținerea unui scor 25-26 la un adult cu 12 ani educație la MMSE.
Alte testări pot include scala HIV de demență (HIV Dementia Scale), scala internațională de demență HIV (International HIV Dementia Scale – IHDS) și Mattis Dementia Rating Scale. La modul ideal, pacientul ar trebui să aibă și afectarea a minimum două arii cognitive, lucru valabil și când testarea neuropsihică este disponibilă.
MMSE
Tabel 10.3 (www.phenowiki.org)
Scale
Scala Internațională de Demență HIV (International HIV Dementia)
Scala internațională de demență HIV și-a demonstrat utilitatea ca test de screening pentru evaluarea deficitelor neurocognitive la pacienții cu infecție HIV. Ghidurile EACS (European AIDS Clinical Society)
recomandă ca un pacient cu scor ≤ 10 să fie evaluat în plus, pentru o posibilă demență. În acest caz, se vor lua în considerație rezonanța magnetică nucleară a SNC, puncția lombară, inclusiv determinarea ARN HIV în LCR și consultarea unui neurolog sau neuropsiholog. Domeniile cognitive vizate de evaluările de screening sunt în cazul MMSE: înregistrare → învățare verbală, atenție și concentrare (număratul invers și pronunțarea invers) → atenție/memorie de lucru, reamintire → memorie verbală, limbaj → abilități de limbaj, copiere de desen → abilități spațiale. Similar, pentru IHDS, viteza psihomotorie → funcții executive sau viteza prelucrării informației, rememorare → memorie verbală, viteza motorie → abilități motorii.
Studiile comparative au demonstrat o mai mare efi ciență a IHDS comparativ cu MMSE în screeningul pentru diagnosticul HAD. O posibilă deficiență a IHDS este faptul că nu evaluează anormalitățile extrapiramidale (rigiditate, bradikinezie sau hipomimie), deși acestea împreună cu caracteristicile psihiatrice (apatie, modifi cări de personalitate, iritabilitate sau dezinhibiție) apar de obicei în contextul encefalopatiei HIV.
Validitatea diagnosticelor poate fi studiată prin examinarea relațiilor cu istoricul bolii și evoluția, imagistica și cu dovezile bazate pe biomarkeri ale implicării SNC și cu criteriile neuropatologice. Declinul funcțional reprezintă un criteriu esențial în determinarea deficitului neurocognitiv asociat HIV care „cântărește“ egal cu declinul cognitiv și de aceea necesită instrumente adecvate de evaluare.
Studiile clinice au arătat că HAART ameliorează într-un anumit grad afectările neurocognitive. Aparentele benef cii ale HAART sunt deconcertante în condițiile existenței unei slabe penetrări a acestora la nivelul SNC. Este neclar dacă beneficiile HAART survin din supresarea parțială, dar uneori suficientă, a replicării HIV în SNC sau din controlul replicării virale în periferie (și prin asta producerea blocării traficului în SNC). În plus, din cauza penetrării scăzute a medicației prin bariera hematoencefalică (BHE) și a slabei acumulări a acesteia în SNC, apare fenomenul de compartimentalizare. Astfel, în cursul infecției HIV cronice, virusul se multiplică independent în sanctuarul reprezentat de SNC . Ca urmare, deși există supresia replicarii HIV în periferie, la nivelul SNC virusul poate dezvolta mutații de rezistență la anumite antiretrovirale, persistă și se poate replica la nivelul astrocitelor și altor celule. S-a descris o penetrabilitate diferită a anumitor medicamente ARV la nivelul SNC, și actual se prefigurează recomandarea de a folosi medicamente antiretrovirale cu un scor crescut de penetrabilitate în SNC (așa-numita terapie NeuroHAART (Brew, 2009 ) la pacienții cu afecțiuni ale SNC.
Ghidurile EACS (Societatea Clinică Europeană de SIDA) recomandă următoarele intervenții pentru deteriorarea neurocognitivă detectată: dacă pacientul nu are ART, se va lua în considerație inițierea unui tratament antiretroviral cu o schemă în care cel puțin două medicamente pătrund bine în SNC, iar dacă pacientul are tratament antiretroviral, se va lua în considerație riscul de rezistență la antiretrovirale dacă pacientul a avut eșec virusologic anterior și se va lua în considerație schimbarea tratamentului antiretroviral în sensul introducerii unor medicamente cu mai bună penetrabilitate în SNC. Se va lua în considerație genotiparea ARN HIV din plasmă și LCR ori de câte ori este fezabil înainte de schimbarea tratamentului antiretroviral. Cu toate acestea, HAART nu este suficient pentru a controla HAD, dovadă fiind lipsa reversibilității demenței în prezența HAART în unele cazuri, ca și apariția deficitelor neurocognitive la pacienții cu imunitate celulară bună. Una dintre explicațiile acestui eșec ar fi legată de persistența activării imune și a răspunsurilor inflamatorii cu efect în cascadă, care conduc la apariția HAD. [21]
Având în vedere că pacienții cu infecție HIV trăiesc mai mult și că afectarea neurocognitivă are o prevalență crescută, devine esențială identificarea deficitelor neurocognitive, mai ales în stadiile incipiente, pentru că acestea pot avea impact atât asupra acceptării diagnosticului, eficienței profilaxiei primare, aderenței la terapia antiretrovirală, asupra calității vieții pacienților, costurilor medicale dar și asupra mortalității. [21][28]
Ca atare, este esențială folosirea unui „limbaj“ comun, care în prezent este cel al definițiilor de caz HAND. Evaluarea neuropsihologică rămâne o parte esențială a unei evaluări comprehensive a persoanei cu HIV, deoarece testele neuropsihologice sunt singurele care pot da informații despre activitatea cerebrală: percepție, evaluare, decizie, acțiune, memorie.[21]
IMAGISTICA AFECTĂRII SISTEMULUI NERVOS ÎN INFECȚIA HIV
Pe măsură ce pacienții avansează de la seroconversie la boala HIV progresivă, complicațiile neurologice centrale și periferice pot apare împreună sau izolat. Numărul celulelor CD4 este cel mai bun indicator de probabilitate a unei perturbări specifice și îndrumă spre un tratament empiric și profilactic.
Complicațiile neurologice în timp ale infecției HIV primare și secundare
Fig. 11.1
Boala neurologică primară în HIV
Leptomeningita aseptică
Lichidul cefalorahidian (LCR) concentrat înlocuiește un număr ridicatde celule mononucleare specifice infecției HIV. Anormalitatea lichidului, incluzând pleiocitoza și anticorpii antiHIV este frecvent întâlnită în cursul infecției HIV cu simptomatologie neurologică și la indivizii asimptomatici, aceasta indicând afectareatimpurie a SNC de către HIV.
Fig. 11.2
Demența
1) Test de memorie vizuală al unui pacient de 40 de ani cu demență HIV (Wechsler Memory Scale – revised). Pacientul a fost rugat să privească figura timp de 10 secunde și apoi să o reproducă.
Testele neuropsihologice sunt cei mai buni markeri cantitativi pentru determinarea progresiei demenței SIDA dar și pentru aevalua eficacitatea terapiei. Creșterea dozei în terapia cu Zidovudine a dus la îmbunătățirea semnificativă a performanțelor neuropsihologice într-un studiu placebo controlat al demenței HIV. Fig. 11.3
2) RMN cerebral al unui pacient de 34 de ani cu demență HIV demonstrează lărgirea ventriculilor, hiperintensitatea substanței albe și atrofie corticală. Studiile radiologice au arătat o corelație semnificativă între atrofia cerebrală și gradul de demență HIV. Cel mai mare grad de atrofie cerebrală apare în regiunea subcorticală, în paralel cu descoperirile neuropatologice.
Fig. 11.4
Encefalita din HIV
Infecția primară cu HIV a SNC este caracterizată printr-un nodul encefalic microglial cu celule multinucleate (colorație HE).
Fig. 11.5
2) Virusul este localizat printre acești nodului care sunt prezenți în structurile subcorticale și sunt des însoțiți de paloarea substanței albe (colorație Luxol pentru mielină). Relația dintre encefalita HIV și demență este neclară datorită faptului că numeroși pacienți cu demență nu prezintă această histopatologie. Substratul histopatologic al demenței în acest grup este neelucidat.
Fig. 11.6
Encefalopatia la copiii cu SIDA
CT-ul cerebral al unui copil cu encefalopatie SIDA arată mineralizarea bilaterală a ganglionului bazal. Există un aspect diferit al neuropatologiei la pacienții copii cu SIDA în comparație cu adulții. De exemplu, o incidență mult scăzută a infecțiilor oportuniste este observată la copii. Caracteristicile neurologice întâlnite la aceștia includ dezvoltarea mintală întârziată, encefalopatie progresivă, letargie și spasticitate.
Fig. 11.7
2) Cea mai des înâlnită histopatologie în encefalopatia copilului cu SIDA este mineralizarea distrofică a vaselor sanguine cerebrale și a parenchimului (colorație HE). Mai pot fi observate microcefalia, paloarea substanței albe și encefalita nodulului microglial.
Fig. 11.8
Mielopatia vacuolară (VM)
Vacuolizarea și infiltratele macrofage difuze sunt prezente predominant în cordoanele posterioare și laterale ale măduvei spinale toracale, așa cum apar sub colorația Luxol pentru mielină (zonele vacuolare apar colorate în roz). VM este cea mai comună cauză de patologie a măduvei spinării în SIDA, în același timp, cauza ei fiind necunoascută. Simptomele prezente includ slăbiciunea extremităților distale, pierderea sensibilității, spasticitatea și afectarea sfincteriană. Alte cauze tratabile de mielopatie, incluzând limfomul, tuberculoza și toxoplasmoza ar trenui excluse la acești pacienți prin examen radiologic și al LCR. Fig. 11.9
Modelul tpic în „șosetă – mănușă” de afectare senzorială în polineuropatia distală simetrică
Această situație este o primă manifestare a infecției HIV sau poate rezulta în urma unor tulburări metabolice sau de nutriție (ex: deficit de vitamina B12). Neurotoxinele precum vincristina, didanozina, zalcitabina și stavudina pot declanșa sau exacerba simptomele neuropatice,mai ales la pacienții cu neuropatie HIV preexistentă.
Fig. 11.10
Miopatia asociată HIV
Pacienții cu miopatie se prezintă cu slăbiciune proximală progresivă, adesea asociată cu mialgii; se va evidenția creatinfosfokinaza serică și se va efectua electromiografia.
Biopsia musculară arată adesea bazofile, fibre degenerative cu corpi citoplasmatici (indicat prin săgeata – colorație HE).
Fig. 11.11
Anormalități în structura mitocondriei, cu pierderea arhitecturii cristalelor și, ocazional, incluziuni paracristaline. Săgeata indică mitocondria reprezentativă cu criste anormale, văzut prin microscopie electronică.
Fig. 11.12
Encefalita cu citomegalovirus (CMV)
Manifestările clinice ale infecției SNC cu CMV sunt diverse și includ: demența, sindroamele cerebrale și mielita. Implicarea SNC are loc adesea în cazul infeției sistemice cu CMV.
Fig. 11.13
Cel mai des întâlnit în parenchimul cerebral este nodulul microglial encefalitic cu rare incluziuni CMV. Săgeata indică incluziunea în nodulul observat (colorație HE). Cei mai mulți pacienți cu encefalită CMV sunt depistați postmortem.
2) La aproximativ 10% din pacienți ventriculoencefalita necrozantă poate apare acolo unde sistemul ventricular este mărginit de necroză hemoragică. Acești pacienți pot manifesta mai rapid și mai evident tulburări neurologice progresive.
Neuropatia cu citomegalovirus
CMV a fost demonstrat ca fiind agent patogen primar în cel puțin 2 forme de neuropatie periferică SIDA. Poliradiculopatia progresivă se caracterizează prin slăbiciuni ale extremităților inferioare, pierdere senzorială, areflexie și disfuncții sfincteriene, și este asociată cu LCR cu pleiocitoză polimorfonucleară.
Mononeuropatia multiplex se caracterizează prin leziuni nervoase periferice sau leziuni multifocale de nervi cranieni. Histopatologic, inflamația endoneuronală și incluziunile CMV (săgeată) se observă în nervul periferic (colorație HE). Neuropatia poate arăta ambele particularități: axonale și demielinizante. Terapia empirică cu ganciclovir sau foscarnet este justificată în aceste afecțiuni, chiar înainte ca rezultatele culturilor LCR să fie disponibile. Fig. 11.15
Toxoplasmoza cerebrală
RMN cu substanță de contrast relevă leziuni multiple subtentoriale și supratentoriale. Toxoplasmoza SNC este cea mai comună leziune de masă cerebrală în SIDA și, în general, reprezintă reactivarea infecției latente. Terapia cu sulfadiazină, pirimetamină sau clindomicină duce la o îmbunătățire rapidă din punct de vedere clinic și radiologic.
Fig. 11.16
Encefalita cu toxoplasma
Toxoplasmoza cerebrală tipică produce abcese multifocale cu necroze galbene central și margini hiperemice; săgeata indică 2 leziuni macroscopice. Există uneori o predilecție pentru localizarea subpială, așa cum se vede în emisfera cerebrală dreaptă, medial, a acestei secțiuni prin creier. Fig. 11.17
2) Microscopic, ambele organisme, și cel închistat și cel individual, pot fi observate în zonele de necroză.
Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LMP)
Imaginile RMN arată o leziune mare, hiperdensă, confluată în substanța albă din zona parietală stangă (săgeată), biopsia demonstrând că este PML. Aproximativ 4% din pacienții cu SIDA dezvoltă leucoencefalopatie multifocală progresivă, cu o incidență crescută întălnită la autopsii seriate.
Focarele de leucoencefalopatie multifocală progresivă demielinizate pot cuprinde regiuni largi de substanță albă cerebrală la pacienții cu SIDA, așa cum se vede pe o secțiune semiorizontală, unde întreaga porțiune dreaptă și posterioară a substanței albe din emisferul stâng este înlocuită de leziuni gri-maronii. (secțiune orizontală prin porțiunea superioară a emisferelor cerebrale)
Fig. 11.20
Microscopic, focarele demielinizate conțin astrocite atipice și oligodendroglii (săgeți) cu incluziuni intranucleare caracteristice virusului JC, agentul etiologic al LMP.
Având în vedere că pentru diagnosticul de certitudine de LMP este necesară biopsie, reacția de polimerizare în lanț a LCR pentru virusul JC este utilă pentru a pune un diagnostic prezumtiv. Se presupune că la pacienții cu evoluție clinică prelungită infiltratele inflamatorii marcate pot însoți focarele demielinizate. Fig. 11.21
Neurosifilis
Și în neurosifilis și în infecția HIV pot să apară meningite cronice, demență, neuropatii cerebrale și mielopatii. În plus, ambele sunt asociate cu aceleași anomalii de LCR, mai ales pleiocitoza persistentă. Deși VDRL pozitiv al LCR pune diagnosticul de sifilis, acest test are o specificitate de numai 30 până la 70%.
La un pacient infectat cu HIV cu simptome de neurosifilis, chiar în absența pozitivării VDRL-ului în LCR, un profil de LCR reactiv justifică tratamentul cu penicilină intravenos.
Infecția HIV poate modifica evoluția naturală a sifilisului cu o creștere a incidenței bolilor neurologice și posibilitatea înrăutățirii evoluției clinice. În acest caz netratat, autopsiat, s-a observat o encefalită fulminantă cu numeroase treponeme.
Limfoame
Numeroase limfoame ale SNC asociate SIDA cu o histologie mare de celule (colorație HE)
Fig. 11.23
În principiu, toate limfoamele SNC asociate SIDA conțin acizi nucleici cu virusul Epstein-Barr, așa cum a fost demonstrat de hibridizarea ARN în situ pentru transcripțiile EBER-1. Această extraordinară asociere virală apare, spre deosebire de limfomul SNC, la indivizi nonimunodeprimați la care doar 17% din tumori conțin virusul. [22]
Fig. 11.24
DIAGNOSTICUL SIDA
Diagnosticul pozitiv se realizează în baza datelor epidemiologice, clinice și de laborator. Datele epidemiologice sunt reprezentate în principal de apartenența bolnavului la una din grupele cu risc crescut (toxicomani, homosexuali, prostituție, politransfuzați, etc). Diagnosticul clinic poate fi sugerat pe baza unor simptome minore si majore ale bolii.
DIAGNOSTIC CLINIC
În baza urmatoarelor simptome se considera că un pacient suferă de SIDA dacă prezintă două semne majore în asociere cu cel puțin un semn minor, în absența altor cauze cunoscute de imunodeficiență (neoplasm, malnutriție).
Simptome majore:
scădere ponderală cu peste 10%;
febră prelungită (continuu sau intermitent);
diaree cronică, peste o lună;
infecții repetate ale tractului respirator (la copii).
Simptome minore:
limfadenopatie generalizată;
candidoză orofaringiană;
dermatite generalizate;
infecții comune repetate;
herpes zoster recurent;
herpes simplex diseminat;
parotidită cronică (în special la copii).
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Consecutiv infecției, replicarea virală poate fi demonstrată prin:
1) izolarea virusului;
2) evidențierea și dozarea antigenului p24;
3) detectarea unor secvențe genomice prin amplificare genică cu amorse (‚‚primeri”) specifici gag sau env.
Apariția anticorpilor (seroconversia) nu poate fi evidențiată decât dupa 4-8 saptamâni, deși sunt date care prelungesc această „fereastră serologic negativă" și peste 6-9 luni. Infecția în timpul „ferestrei" poate fi probată prin tehnici de hibridare sau amplificare.
Genomoconversia precede seroconversia și evită false negativități înregistrate timpuriu, în cursul ferestrei serologice. Anticorpii apăruți inițial sunt de tip IgM, apoi IgG și au urmatoarea succesiune : anticorpi anti gag (anti p24 si p18) și anticorpi anti env (anti gp 160, gp 120, gp 41).
Testele de diagnostic serologic se împart în investigații:
de triaj (imunoenzimatice);
de confirmare (imunoamprente, radioimunoprecipitare și imunofluorescență);
de diferențiere (HIV1/2) și tehnici rapide de diagnostic.[8]
Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) este testul cel mai accesibil și mai frecvent folosit. Tehnica folosește antigene ale învelișului și miezului HIV 1 și HIV 2. Rezultatul se exprimã în „pozitiv” sau „negativ”. Acest test folosește antigene HIV produse prin culturi celulare sau prin metode moleculare recombinante. Antigenele solubile sunt introduse în godeuri. Anticorpii pacientului se leagã cu ele specific și sunt detectate printr-un conjugat format din anticorpi antiumani de animal, marcați enzimatic. Prin adãugarea substratului enzimatic specific împreunã cu o substanțã cromogenã, reacția poate fi vizualizatã prin dezvoltarea unei culori mãsurabile spectrofotometric. Intensitatea culorii este proporționalã cu cantitatea de anticorpi din eșantionul testat. Rezultatele pot fi interpretate ca pozitive, negative sau la limitã (cutoff). Testul poate da pânã la 5% rezultate false, prin erori tehnice. De aceea, serologia ELISA pozitivã trebuie confirmatã prin folosirea altor teste ELISA bazate pe alte principii, (reactivitate repetatã), urmate fiind de un test de confirmare tip Western Blot (WB). Testele fals pozitive apar la indivizi cu boli de colagen, hepatite cronice, malarie și la persoane cu anumite fenotipuri HLA.
Testul Western Blot (WB) permite identificarea individualã a anticorpilor anti-HIV specifici antigenelor virale. Antigenele sunt separate prin electroforezã și transferate pe membrane de nitrocelulozã care se incubeazã cu serul pacientului. Anticorpii din ser leagã specific proteinele virale și sunt identificați prin comparare cu controale standard. În general, o probã este pozitivã dacã prezintã benzi pozitive pentru cel puțin douã din cele trei antigene majore gag, pol, env.
Testul WB este un test de confirmare, cu foarte puține rezultate fals pozitive. Nu se folosește niciodatã înaintea testului ELISA. Rezultatul poate fi pozitiv (caz de infecție HIV), negativ (fãrã infecție HIV) și nedeterminat (caz în care se repetã WB la 3 luni).
Testele rapide conțin suspensii microscopice de particule (latex, gelatinã, hematii tanate) cuplate cu antigen viral. Anticorpii din serul testat aglutineazã aceste particule care formeazã un depozit care poate fi „citit” cu ochiul liber sau la microscop dupã numai 5 minute. Aceste teste sunt utile în zone endemice, dacã este necesarã rapiditatea în orientarea diagnosticului serologic (nu necesitã echipamente speciale).
Teste directe (virusologice)
Replicarea viralã poate fi demonstratã prin: evidențierea și dozarea antigenului p24, detectarea unor secvențe genomice prin amplificare genicã și prin izolarea virusului. Aceste tehnici evidentiazã infecția în timpul „ferestrei imunologice” (seroconversiei). Aceastã metodã determinã și/sau mãsoarã cantitatea de antigen p24 liber din plasmã sau supernatantul din culturi celulare. Antigenemia p24 are valori mai mari inițial și apoi mai mici, tardiv în timpul infecției cu HIV.
Reacția de polimerizare în lanț (PCR) este deosebit de utilã în diagnosticul multor infecții, inclusiv HIV. Tehnica constã în amplificarea ADN existent în cantitãți foarte mici printr-o serie de cicluri replicative. Reacția PCR se bazeazã pe douã proprietãți fundamentale ale ADN: denaturarea/refacerea ADN dublu catenar prin creșterea/scãderea temperaturii și complementaritatea bazelor purinice și pirimidinice ce alcãtuiesc catenele ADN, permițând astfel refacerea prin complementaritate cu orice altã catenã ADN de aceeași lungime sau mai scurtã
Numãrul CD4 este unul dintre markerii stadiului de infecție. CD4 și CD8 se determinã cu ajutorul anticorpilor monoclonali specifici marcați fluorescent sau cu alte metode. Folosirea flow-cytometriei permite calcularea procentului de celule care exprimã markeri CD4 sau CD8. Numãrul absolut de CD4 poate fi determinat din formula:
CD4 absolut = număr total leucocite x procent limfocite x procent CD4
Numãrul de CD4 se folosește în stadializare, deși procentul de CD4 este mai puțin supus fluctuațiilor. Valorile normale pentru procentul de CD4 sunt de 40% pânã la 70%, iar valoarea absolutã 3 variazã între 500 și 1600/mm3 la adult. Variabilitatea CD4 în timp poate reprezenta o problemã. Variația diurnã prezintã diferențe de chiar 150 – 300/mm3 de dimineața pânã seara la persoane sãnãtoase. Timpul lung de la recoltare pânã la mãsurare sau congelarea probei ridicã artificial valoarea CD4. Altã metodã de urmãrire a pacienþilor este raportul CD4/CD8. La persoane neinfectate acest raport are valori între 1 și 2.
Singurul marker biologic, care are valoare în supravegherea imunologicã a pacienților seropozitivi, este subpopulația limfocitarã CD4, ce se poate determina cantitativ și procentual.[23]
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Primoinfecția cu HIV trebuie diferențiată de: mononucleoza infecțioasă, sindroame mononucleozice de alte etiologii, boli cu exantem maculo-papulos, angine de diverse etiologii, viroze respiratorii, hepatita acută virală, meningite acute cu lichid clar.
SIDA trebuie diferențiată de imunodeficiențele de alte etiologii:
imunodeficiența congenitală: aplazia/hipoplazia timica – sdr. Di George, imunodeficiența primară sau sindromul Wiskott-Aldrich, boala granulomatoasă cronică;
imunodeficiența dobândită: boala Hodgkin și alte limfoame, sarcoidoza, metastazele carcinomatoase, tuberculoza avansată, citomegaloviroza, candidoza mucocutanată.[8]
Infecția cu HIV poate mima o varietate de alte boli medicale.
Diagnosticul diferențial specific depinde de modul de prezentare. La pacienții care prezintă simptome cum ar fi pierderea în greutate și febra, considerații diferențiale includ cancerul, infecții cronice, cum ar fi tuberculoza și endocardita, și boli endocrinologice, cum ar fi hipertiroidism.
Când procesele pulmonare domină prezentarea, infecțiile pulmonare acute și cronice trebuie să fie considerate ca și alte cauze de infiltrate pulmonare interstițiale difuze.
Atunci când boala neurologică este modul de prezentare, se vor avea în vedere condiții care cauzează modificări ale statusului mental sau neuropatie, de exemplu: alcoolism, boli de ficat, disfuncție renală, boli tiroidiene, și deficit de vitamine.
Dacă un pacient se prezintă cu dureri de cap și o pleiocitoză a lichidului cefalorahidian, alte cauze de meningită cronică intră în discuție pentru diagnosticul diferențial.
Când diareea este o plângere proeminentă, trebuie luate în considerare posibile enterocolite infecțioase, antibiotice asociate, colita, boala inflamatorie a intestinului, și sindroame malabsorptive.[24]
TRATAMENTUL
Scopul terapiei antiretrovirale în infecția acută cu HIV-1 este acela de a reduce numărul de celule infectate, de a păstra raspunsul imun specific HIV-1 și dacă este posibil, coborârea nivelului pragului viral pe termen lung.
Terapia specifică sau terapia antiretrovirală (ARV) actuală (numită și HAART=highly active anti-retroviral therapy sau CAT=combined antiretroviral therapy) constă în administrarea continuă a unei scheme terapeutice care cuprinde cel puțin 3 preparate antiretrovirale. [25]
Motivele utilizării unei asocieri terapeutice sunt:
prevenirea apariției rezistenței (foarte rapid instalată altfel din cauza predispoziției naturale a HIV pentru mutații frecvente)
creșterea supresiei virale (sau altfel spus scăderea replicării virale) prin acționarea concomitentă asupra mai multor ținte din structura virusului.
Cu posibilitățile terapeutice actuale, infecția HIV nu poate fi vindecată. Meritele majore ale terapiei antiretrovirale (ARV) constau în transformarea infecției HIV dintr-o boală cu progresie inevitabilă și neinfluențată spre SIDA și deces într-o infecție cronică controlabilă pe o perioadă lungă de timp, iar prin reconstrucția imună datorată terapiei ARV scade incidența afecțiunilor asociate infecției HIV (infecții oportuniste și afecțiuni maligne) crescând calitatea vieții bolnavului.
Obiectivele majore ale tratamentului ARV sunt:
supresia maximală durabilă a replicării virale demonstrată de o încărcătură virală de sub 400 copii/ml;
restaurarea sau păstrarea funcției imune obiectivată prin atingerea sau menținerea numărului de limfocite T CD4 peste 200 /mm3.
Modul de acțiune al antiretroviralelor
Terapia ARV actuală vizează cinci momente ale replicării virale:
atașarea HIV de celula gazdă;
fuziunea HIV cu celula gazdă;
revers-transcrierea ARN viral;
integrarea ADN proviral
crearea de proteine virale funcționale prin acțiunea proteazei virale.
1) Inhibitorii de fuziune au capacitatea de a bloca această etapă esențială a replicării virale. În prezent există un singur inhibitor de fuziune, numit Enfuvirtide (Fuzeon). Acesta își exercită efectul prin fixarea de regiunea HR1 a glicoproteinei 41 a HIV, blocând modificarea conformațională a acesteia, necesară fuzionării virusului cu celula gazdă.
2) Inhibitorii coreceptorilor HIV, reprezentați deocamdată de un singur antiretroviral, denumit Maraviroc (Selzentry). Se fixează pe coreceptorul CCR5 și blochează posibilitatea utilizării acestui coreceptor de către tulpinile HIV cu tropism pentru CCR5.
3) Inhibitorii de reverstranscriptază: în prezent sunt utilizate trei categorii de inhibitori ai reverstranscriptazei: nucleozidici, nucleotidici și ne-nucleozidici.
Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază (INRT)
Acționează intrând în competiție cu bazele nucleotidice pentru a forma ADN-ul proviral, sunt integrați în acesta determinând blocarea sintezei ADN-ului proviral. Necesită fosforilare intracelulară pentru a se forma compusul nucleotidic active; sunt utilizați curent în schemele terapeutice actuale: zidovudina (AZT), lamivudina, didanozina, abacavirul, stavudina, zalcitabina.
Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptază (INtRT)
Acționează similar cu INRT dar nu necesită fosforilare intracelulară, acesta fiind avantajul lor major pentru că acțiunea lor nu depinde de starea de activare metabolică a celulei gazdă. Sunt reprezentați de adefovir și tenofovir.
Inhibitorii ne-nucleozidici de reverstranscriptază (INNRT)
Acționează necompetitiv asupra reverstranscriptazei; nu au acțiune asupra HIV-2. Preparatele utilizate sunt: efavirenz, delavirdina, nevirapina.
4) Inhibitorii de protează (IP): proteinele virale sunt sintetizate inițial sub forma unui singur lant proteic, nefuncțional; proteaza HIV are rolul de-a "tăia" acest lanț în locuri prestabilite pentru a forma proteinele virale funcționale. Inhibarea proteazei virale duce la formarea unor virioni cu structură anormală, imaturi, neinfecțioși. Sunt utilizate următoarele preparate: indinavir, saquinavir, amprenavir, ritonavir, nelfinavir, Kaletra (combinație a ritonavirului cu lopinavir).
5) Inhibitorii de integrază: interferarea acțiunii integrazei HIV, prevenind inserția ADN proviral în ADN cromozomial al celulei gazdă; numai raltegravirul (Isentress).
Principii ale tratamentului antiretroviral
Introducerea tratamentului antiretroviral este indicată la următoarele categorii:
cu infecție HIV simptomatică indiferent de situația viro-imunologică;
cu infecție HIV asimptomatică dacă:
1) numărul de limfocite T CD4<350/mm3;
2) viremia plasmatică > 50.000 particule virale / mm3.
Tratamentul antiretroviral nu se inițiază dacă:
infecția HIV este în stadiul de SIDA terminal;
nu se poate asigura aderența la tratament.
Tratamentul antiretroviral este continuu iar orice lipsă de aderență din partea bolnavului, întreruperi sau administrări în doze suboptimale poate duce la rezistența la tratament. Dezvoltarea rezistenței față de o asociere terapeutică antiretrovirală determină scăderea gradului de supresie virală, creșterea viremiei plasmatice și scăderea numărului de limfocite T CD4 ceea ce presupune alegerea unei alte scheme terapeutice.
Monitorizarea unui bolnav în tratament va fi periodică (la 3-6 luni, în funcție de evoluția sub tratament) și implică evaluare:
clinică: efecte secundare, manifestări clinice care ridică suspiciunea unor afecțiuni asociate infecției HIV;
virusologică: determinarea viremiei plasmatice;
imunologică: determinarea nivelului limfocitelor T CD4.[14]
Pentru afecțiunile neurologice și psihiatrice la pacienții cu HIV, trebuie luați în considerare mai mulți factori: psihofarmacologia trebuie utilizată cu atenție, iar pacienții trebuie monitorizați pentru efecte asupra SNC. În plus, trebuie avute în vedere interacțiunile medicamentoase. Este important să se țină cont, de exemplu, de faptul că medicamentele pentru HIV pot modifica absorbția altor medicamente și că inducerea/inhibarea CP450 poate modifica nivelurile medicamentelor. Tratamentele comune pentru depresie în HIV includ inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitori ai recaptării serotoninei și noradrenalinei, antidepresive noi, antidepresive triciclice, psihostimulante și tratamente hormonale. Abuzul de substanțe comorbid trebuie monitorizat; mai multe interacțiuni periculoase pot apărea între tratamentele cu HIV și drogurile de agrement.
În ceea ce privește psihoterapia, mai multe teme comune în rândul pacienților cu HIV au apărut și ar trebui să fie abordate, inclusiv: pierderea, furia de control (de luare a deciziilor) și moartea, impactul HIV asupra partenerilor și copiilor, frica, divulgarea, sexualitatea, spiritualitatea, vina și regretul, auto-critica și problemele stieia de sine, stigmatizarea și discriminarea, sinuciderea, inclusiv sinuciderea asistată medical. Mai multe strategii eficiente sunt disponibile pentru gestionarea tulburări de dispoziție și complicațiilor psihiatrice la pacienții cu HIV. Un studiu a arătat că aproximativ jumătate dintre pacienții cu depresie și infecție HIV nu au fost tratați cu antidepresive, iar cei care nu sunt tratați au șanse de supravietuire cu 50% mai mici decât cei care au fost tratați. Toti pacienții cu HIV care au tulburări de dispoziție sau alte simptome psihiatrice ar trebui să beneficieze de tratament agresiv în timp util.[26]
Fig. 14.1 (Penetrarea la nivelul SNC a ARV)
www.aidsreviews.com
PROFILAXIA INFECȚIEI CU HIV
Măsurile de reducere/limitare a transmiterii verticale a HIV sunt:
prevenirea infecției cu HIV a femeilor;
prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV (contracepție);
avort, dar numai la cerere;
consiliere asupra comportamentului (evitarea contactelor sexuale neprotejate în timpul sarcinii, reducerea numărului de parteneri sexuali pe durata gravidității);
măsuri terapeutice: chimioprofilaxie cu antiretrovirale (administrarea de AZT sau NVP), supliment nutrițional de vitamina A + ß caroten la femeia gravida HIV-pozitivă, imunoterapie (în curs de evaluare, vizează folosirea imunoglobulinelor HIV specifice, vaccinarea anti-HIV), tratamentul energic al bolilor cu transmitere sexuală;
măsuri obstetricale: renunțarea la investigații invazive, dezinfecția canalului pelviperitoneal cu clorhexidină soluție 0,25%, naștere cezariană de elecție;
evitarea alimentației naturale a sugarului cu mama HIV-pozitivă; dacă există posibilități de alimentație artificială corectă, înțărcare timpurie.
Măsurile de prevenire a transmiterii parenterale sunt:
controlul donatorilor de sânge;
limitarea transfuziilor la indicații medicale stricte;
încurajarea autotransfuziei – administrarea propriului sânge recoltat si conservat anterior unei intervenții chirurgicale majore planificate;
folosirea acelor și seringilor de unică folosință;
sterilizarea corectă a instrumentarului medico-chirurgical;
combaterea consumului de droguri.
Prevenirea infecției profesionale presupune respectarea cu strictețe a măsurilor universale de precauție:
folosirea sistematică a mănușilor de latex și în funcție de situație a ochelarilor și a altor echipamente de protecție, când se vine în contact cu sânge, materiale pătate cu sânge sau există riscul stropirii cu sânge, indiferent de statusul serologic al persoanei de la care provin materialele sau căreia i se acordă asistență;
manipularea atentă a materialelor medico-chirurgicale tăietoare-înțepătoare (acele de seringă nu se detașează manual de seringă sau vacutainer, nu se recapișoneaza după folosire, se colecteaza în recipiente rezistente);
în caz de expunere accidentală la sânge, se recomandă spălarea imediată cu sapun și apă din abundență, urmat de irigare cu soluție salină sau dezinfectante.
Profilaxia post-expunere (PEP) este un tratament antiretroviral pe termen scurt pentru a reduce riscul de infectare cu HIV după expunerea potențială, fie profesională fie prin contact sexual. În cadrul sectorului de sănătate, PEP ar trebui să fie furnizată ca parte a unui pachet cuprinzător de precauții universale, care reduce expunerea personalului la pericole infecțioase la locul de muncă.[30]
Chimioprofilaxia după expunerea transcutanată profesională este, în prezent, recomandată și se poate face cu: AZT (zidovudina, 250-300mg x 2/zi) + 3TC (lamivudina, 150mg x 2/zi) cu/fără IDV (indinavir, 800mg x 3/zi). În aceste cazuri, inițierea profilaxiei este preferabil să se faca în primele 2-4 ore după accident, dar ar putea fi utilă chiar dacă se începe în prima sau a doua saptamână.
În cazul accidentelor profesionale, titrul anticorpilor anti-HIV trebuie determinat imediat după expunere, apoi la 6 saptamâni, 3 luni și la 6 luni, iar în cadrul consilierii se vor face recomandări privind prevenirea transmiterii (sex protejat, abținerea de la donarea de sânge) pe durata supravegherii serologice.
VACCINAREA ANTI-HIV
Deși teoretic pare posibilă, în realitate prevenirea extinderii mondiale a infecției cu HIV este puțin probabilă în absența unui vaccin. Un vaccin ideal care să permită imunizarea în masă ar trebui sa posede o serie de proprietăți, greu de realizat în prezent:
sa prevină eficient transmiterea pe cale mucoasă și parenterală;
sa fie sigur;
să asigure protecție îndelungată față de diversele subtipuri de HIV;
sa fie ușor de administrat într-o singură doză;
sa se poata păstra și manipula în siguranță;
sa fie ieftin.
Principalele obstacole în dezvoltarea unui vaccin HIV:
Marea diversitate a genomului viral (prin erori de reverstranscriere și prin recombinări între tulpini diferite);
Specificitatea răspunsului imun și informații incomplete privind tipul de răspuns imun protector;
Existența „sanctuarelor" de HIV (creier, gonade, ganglioni limfatici) oricând posibil de reactivat;
Transmiterea HIV sub formă de particule libere sau prin celule infectate;
Existența mai multor căi de transmitere;
Absența unor modele animale perfecte pentru infecția HIV/SIDA;
Studii clinice care să demonstreze eficacitatea.[8]
PARTEA SPECIALĂ
OBIECTIVUL LUCRĂRII
Lucrarea urmărește studiul tulburărilor neurocognitive la pacienții infectați cu HIV.
MATERIAL ȘI METODĂ
Lucrarea este un studiu retrospectiv, de tip caz-control, efectuat în Clinica de Boli Infecțioase Constanța, din care am selecționat un lot de 102 pacienți care prezintă infecție HIV din care 31 prezintă și afectare neurocognitivă.
Studiul statistic vizează pacienții internați în perioada 2014-2015 în Clinica de Boli Infecțioase Constanța.
S-au folosit pentru documentare foile de observație ale pacienților, din care s-au extras următoarele date:
Vărsta;
Sexul;
Mediul de proveniență;
Anul depistării infecției HIV;
Stadiul infecției HIV;
Simptomatologia;
Investigații paraclinice;
Tratamentul;
Reacții adverse.
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Repartizarea pacienților cu infecție HIV aflați în evidență activă în funcție de vârstă
Tabel 18.1
Repartizarea pacienților cu infecție HIV în funcție de sex
Tabel 18.2
Repartizarea pacienților cu infecție HIV în funcție de vârstă și sex
Tabel 18.3
Repartizarea pacienților cu infecție HIV în funcție de mediul de proveniență
Tabel 18.4
Repartizarea pacienților cu infecție HIV aflați sub tratament ARV pe grupe de vârstă
Tabel 18.5
Repartizarea pacienților cu infecție HIV aflați sub tratament ARV în funcție de sex
Tabel 18.6
Repartizarea pacienților cu infecție HIV aflați sub tratament ARV în funcție de vârstă și sex
Tabel 18.7
Numărul pacienților infectați cu HIV care prezintă afectare neurocognitivă
Tabel 18.8
Repartizarea pacienților cu infecție HIV și afectare neurolocognitivă în funcție de anul primei testări pozitive pentru infecția HIV
Tabel 18.9
Repartizarea pacienților care prezintă afectare neurocognitivă în funcție de sex
Tabel 18.10
Repartizarea pacienților care prezintă infecție HIV și afectare neurocognitivă în funcție de vârstă și sex
Tabel 18.11
Repartizarea pacienților care prezintă afectare neurocognitivă în funcție de mediul de proveniență
Tabel 18.12
Repartizarea pacienților care prezintă infecție HIV și afectare neruocognitivă în funcție de stadiul infecției HIV
Tabel 18.13
Repartizarea pacienților cu infecție HIV în funcție de nivelul CD 4
Tabel 18.14
Repartizarea pacienților cu infecție HIV în funcție de forma de boală
Tabel 18.15
Repartizarea pacienților cu infecție HIV în funcție de infecția oportunistă prezentă
Tabel 18.16
Repartiția pacienților care prezintă demență HIV în funcție de suferințele asociate
Tabel 18.17
Repartiția pacienților cu infecție HIV în funcție de simptomatologie
Tabel 18.18
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Contributii la Studiul Afectarii Neurocognitive In Infectia Hiv (ID: 156401)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.