Contributia Tratamentului Kinetic In Recuperarea Hemiplegiei Spastice Infantile

IMPORTANȚA PROBLEMEI

1.1. Generalități

Sistemul nervos, cel mai complex , mai diversificat și mai

evoluat aparat conduce marea majoritate a funcțiilor organismului uman asigurând un echilibru armonic. Posibilitatea de reactivitate la excitațiile mediului înconjurător caracteristică “ființelor vii”, este exercitată de sistemul nervos central care transmite apoi comenzi la celelalte organe și sisteme.

Transmisia nervoasă este asigurată de celulele nervoase și prelungirile lor, care împreună formează neuronii cu particularități biologice (excitabilitate, conductibilitate, reactivitate).

Scoarța cerebrală a noului născut diferă de scoarța adultului nu prin numărul de celule, care nu se mărește odată cu creșterea ci prin caracterul și mărimea celulelor nervoase, indicele cel mai important de maturare a structurii histologice a encefalului îl constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase, care se produce pe regiuni, în ordinea apariției ei filogenetice. Astfel, în cea mai mare parte a scoarței, acest proces începe în prima lună de viață extrauterină,( în circumvoluția precentrală el începe în luna a IV-a , iar în regiunea temporală în luna a VI-a). Concomitent are loc și perfecționarea funcțiilor corticale.

Faptele care caracterizează procesul de dezvoltare a mișcărilor la copii permit să adoptăm următoarea concluzie enunțată de Scelvanov: “cu cît rolul pe care îl joacă scoarța cerebrală în dezvoltarea mișcărilor este mai mare, cu atât mai prelungită este perioada de dezvoltare a lor și cu atât mai important este rezultatul final, adică complexitatea și diversitatea mișcărilor adulților.”

Ceva mai mult, însăși dezvoltarea scoarței cerebrale este dependentă de experiența motorie, care organizează scoarța cerebrală, mărește viteza conexiunilor temporare, facilitează un răspuns precis și complex. Paralizia spastică cerebrală infantilă este o entitate nosologică cunoscută de multă vreme. Aspectul clinic al formei predominant spastică a fost descris de Little, încă din secolul XIX, sub numele bolii care-i poartă numele.

Bobath definește acest grup de afecțiuni ca fiind mai degrabă “expresia unor modalități anormale de postură și mișcare” decât o lipsă de funcționare a unei activități neuro-musculare.

Pentru a o deosebi din grupul mare al paraliziilor spastice acele cazuri care au intelect normal sau măcar suficient, ceea ce crează alte posibilități de reeducare și mai târziu de inserare socială, TARDIEU a introdus termenul de infirmitate motorie cerebrală.(I.M.C.).

În literatura germană a apărut de curând termenul Cerebralen-Bewegungsstorung (tulburare a mișcării de origine

cerebrală). Profesorul D.Vereanu și colaboratorii săi au folosit definiția “tulburare persistentă, fără să fie fixă, a motricității și posturii apărută de la naștere sau în primii ani de viață și legată de o atingere netumorală și nedegenerativă a creierului, survenind în cursul dezvoltării sale normale, înainte, în timpul sau după naștere.”

Dar leziunea cerebrală nu provoacă numai efecte asupra motricității :inteligența, expresia caracterială, aspectul senzorial sunt frecvent afectate. Pot fi adăugate și tulburări vegetative:disfuncția algoritmurilor,disfuncții respiratorii, tulburări ale ritmului cardiac, deficiențe de termoreglare, dificultăți de deglutiție,disfuncții de micțiune și defecație,etc.

In concluzie: paralizia spastică cerebrală infantilă este din punct de vedere motor, tulburarea posturală și de mișcare care ține de o leziune a sistemului nervos central, neevolutivă și care se evidențiază în timpul stadiilor precoce de dezvoltare ale creierului.

În ceea ce privește frecvența, statisticile citează date între 1 și 6 la mia de copii născuți vii, între 1,5 și 2%0 în SUA, 2,5 %0în estul Scoției, 2,7%0 în Danemarca, 1,63%0 în Suedia, 2,2%0 în Islanda. În Anglia , în 1997 incidența paraliziei cerebrale (P.C.) la nou-născuți la termen era de 2,9-9,0%0 în pofida scăderii constante a mortalității prenatale.Eliminarea asfixiei la naștere după unii autori anglo-saxoni ar preveni 8-13%0 din cazurile de P.C.

Din datele furnizate de Centrul de Statistică și Documentare Medicală al Ministerului Sănătății rezultă că în România 1,5-6 %0 din copiii născuți vii sunt afectați.

Pe lângă aparenta creștere a numărului acestor cazuri printr-o adresabilitate mărită, există o creștere reală datorată pe de-o parte frecvenței mari a complicațiilor encefalitice ale infecțiilor din prima copilărie și pe de altă parte progreselor în obstetrică și pediatrie.

1.2. Ipoteza , sarcinile și scopul lucrării

Ipoteza:

Această lucrare își propune să verifice dacă mijlocele kinetice pot contribui la recuperarea hemiplegiei la copilul cu infirmitate motorie cerebrală având ca obiective:

Reducerea spasticității

Creșterea amplitudinii de mișcare la nivel articular

Îmbunătățirea controlului postural,a coordonării mișcărilor și a echilibrului general

Formarea capacității de adoptare a pozițiilor reflex inhibitorii ( de relaxare )

Sarcinile:

Sarcinile care au făcut obiectul lucrării de față au fost reprezentate de:

Studiul bibliografic de specialitate privind etiopatogenia și recuperarea I.M.C.

Aspecte moderne de diagnostic precoce și tratament

Alcătuirea unor programe de recuperare pe baza datelor din literatura de specialitate, la care se adaugă contribuția personală.

Scopul:

Verificarea ipotezei enunțate anterior precum și selectarea și adaptarea mijloacelor specifice kinetoterapiei care să concure la recuperarea mai rapidă și eficientă a copiilor cu hemiplegie spastică.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. Prezentarea generală a bolii

2.1.1. Infirmitatea motorie cerebrală.

Definiție.Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncția centrilor și a căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice și atone, având o etiologie prenatală, perinatală și postnatală, cauza intervenind înainte ca sistemul nervos să atingă maturația deplină.

Cauze prenatale (primare) – reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice.

Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au în componența lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări piramidale sau de altă exprimare motorie.

Se disting: – paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabolism (enzimopatii),

paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: – la 100 de nașteri normale poate apărea o anomalie

– peste 10% din malformațiile congenitale sunt consecința unor mutații genetice dovedite.

Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute la termen.

Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecția urliană sau alte viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.

Afecțiuni ale mamei: cardiopatii, afecțiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficiență suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri

Carențe nutriționale (alimentare), vitaminice și în special proteinice

Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicația psihotropă)

Incompatibilitatea Rh-ului

Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al fătului:

anemii marcante la mamă, cardiopatii ale

mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom retroplacentar

hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauze perinatale (intrapartum) – reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice și acționează de la începutul travaliului până la apariția noului-născut viu.

Intervin două mari categorii de cauze:

Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părțile cele mai expuse fiind craniul și S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:

Presiunea mecanică este de două feluri:

– endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu

– exogenă: intervenții obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.

Presiunea acționează:

– direct, determinând deformări ale craniului și emisferelor, rupturi ale creierului și vaselor

– indirect prin creșterea presiunii intracraniene

Tracțiunea exagerată poate determina elongația bulbului, leziuni ale măduvei cervicale cu hemoragii consecutive.

Decomprimarea prezentației prin diferența dintre presiunea intrauterină și cea atmosferică care exercită un efect de sucțiune cu un aflux de sânge la nivelul creierului.

Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două mecanisme:

Hipoxemia (diminuarea cantității de oxigen în fluxul sanguin cerebral)

Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)

– Travaliul prelungit, circulară de cordon

Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte:

– asfixia acută totală, întreruperea bruscă și totală a shimburilor de O2 și CO2 între mamă și făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuților vor supraviețui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar și doar în condițiile unui stop cardiac brusc al mamei.

– asfixia parțială, determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia totală)

Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia și efectele apar după expulzie, alți autori consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) – reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat după naștere fie mai tardiv la sugar și copil , înainte ca S.N. să atingă maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică), encefalitele acute primitive și secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele și tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicațiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric familial de boli neurologice , dar și o boală infecțioasă în primele luni de sarcină,o naștere anormală și ulterior boli postnatale severe. În aceste situații este posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultatul acțiunii mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală și patologia prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naștere nu este inevitabil urmată de P.C.

2.1.2. Anatomofiziologie și anatomofiziopatologie.

Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale, reprezentate fie de tulburări de dezvoltare și diferențiere, fie de leziuni câștigate ale sistemului nervos.

Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting:

– tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în microencefalie circumvoluțiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte subțiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).

– displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză encefalo-trigeminală,

– tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecința hipoxemiei și ischemiee bilirubinemică), encefalitele acute primitive și secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele și tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicațiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.

Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric familial de boli neurologice , dar și o boală infecțioasă în primele luni de sarcină,o naștere anormală și ulterior boli postnatale severe. În aceste situații este posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultatul acțiunii mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală și patologia prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naștere nu este inevitabil urmată de P.C.

2.1.2. Anatomofiziologie și anatomofiziopatologie.

Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale, reprezentate fie de tulburări de dezvoltare și diferențiere, fie de leziuni câștigate ale sistemului nervos.

Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting:

– tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în microencefalie circumvoluțiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte subțiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie).

– displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză encefalo-trigeminală,

– tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecința hipoxemiei și ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale și stare marmorată a nucleilor bazali și talamusului.

Ischemia determină infarcte cerebrale cu dispoziție particulară și leucomalacie periventriculară.

În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici și difuze, hidrocefalie internă , atrofie cerebrală difuză.

Hipoxia generează suferința celulei nervoase, care în atare condiții prelungite moare și se necrozează. Consecutiv, apare acidoza determinată de creșterea concentrației de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, mărește staza venoasă, dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor și implicit intoxicațiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se instalează starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică sau mai intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendința de confluență.

Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură cerebrală, existând o relație strînsă între leziunea anatomo-patologică și expresia clinică a acestora:

– sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale

– sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale și ganglionilor bazali

– sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată întinderea lor

– leziunile multiple, afectând mai multe zone, determină forme clinice complexe combinate.

Aceste sindroame și exprimarea lor se explică dacă se ține cont de elemente ale SNC.

Neuronul motor central are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor, axonul său facând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) și corticonuclear (geniculat).

Aria motorie primară este reprezentarea motorie principală corticală, putând fi considerată ca originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluțiunea frontală ascendentă și în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s-au putut evidenția la om prin metoda excitării ca și prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondență cu segmentele corporale. În fiecare emisferă se proiectează predominant jumătatea opusă a corpului și membrele controlate, extremitatea cefalică are însă și o importanță proiecție homolaterală.

Nu există o proporționalitate între suprafața proiecției corticale și volumul mușchilor corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atît mai importantă cu cât funcția motorie este mai fină , mai diferențiată. Fasciculul piramidal este singura cale fără etaj subcortical între scoarța motorie primară și neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se încrucișează trecând în partea opusă în cordonul lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucișat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existența și importanța proiecției fibrelor neîncrucișate , de aceeași parte explică până la un punct recuperarea unor mișcări în leziunile unui singur emisfer. Totuși, importanța acestor fibre este mică, leziunea măduvei producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeași parte, în timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creșterea bruscă a tonicității la întinderea bruscă a mușchiului). Cel care influențează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale măduvei.

Activitatea tonică a neuronului motor este influențată – activată sau inhibată de:

impulsuri aferente din periferie

impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane și terminațiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar și din proprioceptori periarticulari și din extraceptorii cutanați.

Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism retroactiv (feed back) , de inhibiție recurentă, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.In cazul spasticității de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor.

Există, se pare, două tipuri de reacții a fusurilor musculare:

– un tip gama dinamic – care intensifică reacția dinamică a fibrelor dinamice.

– un tip gama static – care intensifică reacția statică a terminațiilor primare și secundare.

În ceea ce privește influența subcorticală, aceste căi realizează un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenușii ,al nucleilor trunchiului cerebral și al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară din piramide fiind înglobate în termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem servește coordonării posturii și mișcării în activitatea voluntară și involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în rețeaua reticulată.

Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono și polisinaptice și a mișcărilor induse prin excitații corticale. Leziunile acestor structuri determină fenomene de hipertonie posturală și spasticitate și facilitează reflexele motorii fazice polineuronale precum și mișcările induse prin excitație neuronală.

Stimularea experimentală artificială a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determină o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono și polisinaptice și a mișcărilor induse prin excitație corticală, iar leziunile aceluiași subsistem determină fenomene de hipertonie musculară și deprimă reflexe necondiționate mono și polisinaptice precum și mișcările induse prin excitație corticală.

Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii și inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical și cerebral , se elaborează modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicității.Între aceste influențe, factorii psihici și mai ales emoționali joacă un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vădit în stări hipertonice, mai ales în stări patologice, o hiperactivitate a funcțiilor psihice făcând să crească tonusul muscular.

Leziunile scoarței cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influențe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând flexia membrelor inferioare.

În mod practic, cunoștințele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburărilor din paralizia spastică cerebrală:

Scăderea informației aferente, a excitației proprio și exteroceptive din piele și organe (articulații mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda Tardieu);

Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

Inhibarea aferențelor intramedulare excitante;

Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

Diminuarea influențelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

Organizarea mișcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath);

Mișcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcție importantă a sistemului nervos este

controlul funcției posturale.

Funcția posturală , cu rol deosebit în mobilitatea animalelor evoluate, este localizată în trunchiul cerebral, cerebel și ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate acțiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de diverse origini. Centrii reflecși primesc informații de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gîtului , proprioceptorii din mușchii trunchiului și ai membrelor, exteroceptorii cutanați, receptorii vizuali.

După natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel:

– Reacții statice locale, provocate de stimuli gravitaționali

– Reacții statice segmentare, care își au originea în efectele unei mișcări asupra extremității opuse

– Reacții statice generale, care determină poziția capului și trunchiului în spațiu.

Reacția statică locală, reprezintă un mecanism de menținere a ortostatismului, ca răspuns miotatic de întindere la forțele gravitaționale.Reflexul este provocat inițial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină apariția acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea mușchilor interosoși pleacă un stimul proprioceptiv care declanșează reacția statică de întindere. La bolnavul spastic, această reacție este fundamentală, formând baza expresiei rigidității în extensie a membrului de sprijin și este caracteristică modului în care acești bolnavi se ridică și se așează pe scaun, sau cum coboară o scară.

Reacții statice segmentare.

Din acestea fac parte:

Reflexele de extensie încrucișată, reprezentând creșterea reacției de susținere de o parte , atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un stimul nervos.

La hemiplegic această reacție este manifestată atât prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos, cât și prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav dezechilibrând mersul și obligând pacientul să se încline de partea lezată.

Reflexul de “deplasare” . La bolnavul spastic, reacția poate avea loc, dar când ea se produce, se realizează cu o forță de extensie atât de puternică încât nu are funcție protectoare.

Reacții statice generale

Au la bază stimuli plecați din musculatura cefei și din labirint. Se împart în două grupe:

Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :

– Reflexele rotatorii – sunt asimetrice. Rotațiile capului intr-o parte face să crească reflexele miotatice de întindere în membrele de aceeași parte și relaxează musculatura în membrele de partea opusă rotației;

– Reflexele tonice simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale – RTC) sunt produse de flexia și extensia capului. Extensia capului provoacă extensia membrelor superioare și relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare și extensia rigidă a celor inferioare.

B – Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mișcările copilului bolnav.

– Reacțiile asociate – sunt manifestările timice apărute în mușchii membrelor. La hemiplegic,mișcarea voluntară a membrului sănătos se însoțește de creșterea spasticității membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi produse și de alți stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe și reacții provoacă la bolnavul spastic mișcări și posturi neașteptate, care-I împiedică activitatea normală.

– Reacțiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele statice sunt depășite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint și printr-un joc continuu de contracții musculare , se opun forțelor dezechilibrante (presiuni, tracțiuni), menținând astfel aliniamentul ostastatic.

Aceste reacții produc mișcări bruște ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea funcțională.

Redresarea se realizează prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive și cutanate:

reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic și a otoliților în timpul diferitelor poziții ale corpului în spațiu. Semnalul informațional gravitațional determină contracția reflexă a musculaturii , redresând poziția capului și linia din prelungirea normală a direcției capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare în proprioceptorii gîtului:

Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitații exteroceptoare asimetrice, care pleacă de la nivelul suprafeței de contact cu baza de susținere;

Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului, chiar în cazul imobilizării capului.

Reflexele statokinetice

Sunt mai rapide decît precedentele.

Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informațiilor primite de la diverși receptori,în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menținerea poziției corpului și segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigură stabilitatea organismului în mișcare , adoptând tonusul muscular și poziția membrelor. Reflexele statokinetice includ:

Reflexele de accelerație și decelerație liniară apar în timpul deplasării într-un vehicul, care accelerează sau frânează brusc;

Reflexele de accelerație și decelerație unghiulară se evidențiază prin apariția poziției aruncătorului cu discul;

Reacția liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

Reacția de aterizare constă în adoptarea poziției pregătitoare unei sărituri.

Hemiplegia cerebrală infantilă face parte din sindroamele spastice, inducând leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecințe pierderea motilității voluntare a unei jumătăți de corp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză spastică este datorat coafectării componentelor sistemului piramidal și uneori asociat extrapiramidal care se află la toate nivelele sistemului nervos central.

Strânsa vecinătate și întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral, substanță albă medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele și produse prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale celor două sisteme, generînd sindroame clinice mixte, piramidale – extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale actelor motorii reflex condiționate. Foarte afectată este mișcarea reflex condiționată voluntară, în special dacă reclamă grad mare de complexitate și finețe, cum este cazul utilizării mâinii.

Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condiționate, ci și unele activități motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale și reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul leziunilor piramidale.

În ceea ce privește sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din numeroase formațiuni cenușii telencefalice, diencelfalice și tronculare între care există multiple conexiuni și care realizează prin intermediul verigilor tronculare legături numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca în cadrul patologiei naturale, leziunile ce interesează diferite formațiuni cenușii sau fasciculele descendente extrapiramidale, să determine apariția unor variate tablouri clinice.

Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii:

– Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural

– Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie să fie mult îngreunată.

Spasticitatea este definita ca “exagerarea reflexului muscular de întindere tonic , proporțional cu viteza de întindere a mușchiului și exagerarea reflexului muscular de întindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasă.”

Putem spune că prin spasticitate înțelegem diferite combinații între următoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:

– pierderea mișcărilor de finețe

– accentuarea reflexelor de flexie

– creșterea rezistenței de întindere pasivă a mușchiului

– scăderea forței de contracție voluntară

– creșterea reflexivității osteo-tendinoase

Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:

Scăderea forței de contracție musculară voluntară, în special în grupele musculare antagoniste mușchilor spastici, dar și la aceștia din urmă,

Pierderea mișcărilor de finețe dobândite în cursul autogenezei

Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior și extensoare ale membrului inferior

Exagerarea reflectivității osteo-tendinoase, clonusul mîinii și al piciorului:

– predominanța activității musculare sincinetice

– modificarea caracterelor morfo- funcționale ale efectorilor (os, articulații , aparat capsulo-ligamentar, mușchi, tendoane)

– labilitatea psiho-emoțională de gravitate variabilă

– alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc.

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticități musculare poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcțional preexistent.

La rândul ei, contractura musculară poate fi o faxă premergătoare și o cauză care poate duce la apariția retracturii musculare.Retractarea musculară este acea scurtare a

mușchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă.

În cazul hemiparezei spastice, mușchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

La membrul superior

marele dorsal

rotundul mare

pectoralul

bicepsul brahial

brahialul anterior

brahioradialul

rotundul pronator

pătratul pronator

flexorul radial al carpului

palmarul lung

flexorul ulnar al carpului

la membrul inferior

adductorii coapsei – mare, lung și scurt

pectineul

dreptul intern

ischiogambierii – semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural

tricepsul sural – gemenii și solearul

Retractura musculară poate constitui și punctul de plecare al unor modificări la nivelul articulațiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative și asupra circulației sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic, crește presiunea hidrostatică, apare edemul interstițial care se organizează și creează aderențe între planurile de alunecare periarticulare și capsulare. Mai rar, dar posibil, articulația poate fi invadată de un țesut fibro-grăsos care se transformă în țesut fibros și blochează articulația.

Mișcarea voluntară

Mișcarea voluntară este aleasă de subiect și se adaptează unui scop precis. Pentru aceasta, mușchii trebui să acționeze ca:agoniști, antagoniști, sinergiști și fixatori.

Agoniștii sunt mușchii ce inițează și produc mișcarea.

Antagoniștii se opun mișcării produse de agoniști, au deci rol frenator.

Mușchii agoniști acționează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniști și antagoniști rezultă o mișcare precisă.

Sinergiștii sunt mușchii prin a căror contracție acțiunea agoniștilor devine mai puternică și ei conferă precizie mișcării, prevenind apariția ,mișcărilor adiționale, secundare, pe care agoniștii au tendința să le producă, simultan cu acțiunile lor principale.

Fixatorii acționează tot involuntar și au rolul de a fixa acțiunea agoniștilor, antagoniștilor și sinergiștilor. Au rol dinamic.

Mușchii pot lucra cu sau fără producerea mișcării, realizîndu-se contracții izotonice, izometrice sau auxotonice.

Contracțiile izotonice se realizează atunci când mușchiul deplasează segementele pe care se găsesc punctele sale de intersecție.

Contracțiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea mușchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care crește.

Contracțiile auxotonice sunt combinații ale contracțiilor izotonice și izometrice. Reprezintă cea mai frecventă formă de contracții.în activitatea sportivă.

Sistemul efector al mișcării (respectiv mușchii scheletici )este inervat de un număr variabil de motoneuroni. Fiecare mușchi conține un număr variabil de fusuri neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al mușchiului.

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putință pentru intervenția terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

Readapatarea este un complex de măsuri medicale, educaționale și sociale, cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic și social în așa fel încât

handicapatul este redat unei vieți potrivite posibilităților sale și utile pentru societate.

Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită munca unei echipe complete de specialiști (medici, kinetoterapeuși, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).

În cadrul readaptării , recuperarea funcțională este o parte a acesteia.

2.1.3. Semne clinice și forme

Având în vedere etiologia, ca și aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcțiilor intelectuale.

Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:

tulburări ale motricității

alterări mintale

fenomene comițiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare topografică diversă, care apar înainte , în timpul sau după naștere și nu au caracter evolutiv.

Phelps deosebește cinci grupe în funcție de predominanta spasticității , a rigidității , atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe esențiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:

Spasticitatea – sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de intindere (miotatic) în mușchi.

Dischinezia – sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc.

Ataxia – sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale și caracterizat prin tulburări ale coordonării și posturii.

Aceste clasificări sunt însă mult prea rigide, adesea

simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip și altul putându-se îmbina. In aceste cazuri se iau în considerație , pentru definirea formei clinice, ca și pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:

Sindromul piramidal- reprezentat de:

Hemiplegie spastică infantilă

Diplegia spastică

Paraplegia spastică

Tetraplegia spastică

Sindroame diskinetice (extrapiramidale) – reprezentate de:

Atetoză

Sindromul piramido-extrapiramidal

Sindromul rigidității cerebrale

Sindroame ataxice-reprezentate de:

Ataxia cerebeloasă congenitală

Diplegia ataxică

Forme hipotone.

2.2. Hemiplegia din infirmitatea motorie cerebrală. Hemiplegia din I.M.C. este caracterizată prin interesarea spastică a membrului superior și inferior de aceeași parte.

Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 7 luni. În cazurile mai grave apartinătorii sau medicul observă că, copilul nu folosește o mână. Se poate pune în evidență apariția hipertonicității – extensia genunchiului și piciorului de o parte, cînd copilul , ținut în picioare de sub axile, este înclinat în acest sens (reacție locală de sprijin, semn descris de Voyta). După vârsta de 8 luni se poate pune în evidență inegalitatea de producere a reflexului “pregătirea pentru săritură”.

Mai tîrziu și mai ales dacă copilul nu a fost tratat kinetic, se instalează o contractură cracteristică. Membrul superior, cu atrofie deltoidiană, este în adducție și uneori în rotație internă. Cotul e semiflectat, în diferite grade, în funcție de intensitatea hipertoniei, antebrațul în pronație, pumnul strîns, în flexie. Uneori pumnul este atât de strâns, cu policele între degetele doi și trei, încât cu mare greutate reușește să-l descleșteze.

Se întâlnește adesea o deviere cubitală a mâinii, reliefându-se puternic tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decât când mâna se află în puternică flexie. Policele în încercarea de abducție se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai puternică la nivelul flexorului superificial decât a celui profund, astfel încât în extensia degetelor, când este posibilă, se produce o recurbare a degetelor, ca în unele forme ale paraliziei de nerv median.

Influența reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticității membrului inferior se menține foarte mult timp.

Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, șoldul în abducție și în rotație internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.

Este frecventă tulburarea trofică privind atît membrul inferior, cît și cel superior,( mai rar în atrofie și mai frecvent în diferențe de creștere în lungime a oaselor).

Pentru membrul inferior se pot înregistra scurtări de 1-3 cm., care au caracteristic faptul că nu se amplifică, diferența devine mai mare, după vîrsta de 3-4 ani.

Hemiplegia spastică infantilă este un sindrom pur piramidal, dar există cazuri în care se interferează elemente extrapiramidale ,dismetrie importantă și mai ales creșterea deosebită a spasticității în condiții de emotivitate. Sunt prezente în majoritatea cazurilor și sincineziile globale, de imitație și coordonare, afectînd uneori și membrul superior indemn.

În hemiplegia infantilă, tulburările mintale sunt frecvente, mergînd de la debilitate mintală la idioțenie.Epilepsia se înregistrează în 40-50% din cazuri, iar tulburările de comportament, mergînd până la accese de furie, sunt frecvente.

În cazurile în care hemiplegia se asociază demenței epileptice, se poate vorbi de o hemiatrofie cerebrală. Hemiplegia infantilă are grade diverse de exprimare. În funcție de aceste grade se face prognosticul și tratamentul.

2.3. METODE DE EVALUARE A HEMIPLEGIEI

2.3.1. EXAMINAREA CLINICĂ

Orice tratament kinetic aplicat trebuie să fie precedat de un examen clinic complet și investigații paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect.

Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrală se desfășoară cu multă dificultate. Acești copii, cu un comportament special, anxioși, protejați excesiv, sunt foarte greu de abordat. Uneori cîștigăm mai mult uitându-ne la comportamentul copilului,la posturile sale, la posibilitățiile sale de locomoție, iar examinarea amănunțită o vom lăsa pentru altă dată, atunci când el va începe să se obișnuiască cu noi.

Examinarea clinică cuprinde:

Anamneza

Examinarea neurologică -examinarea posturii

-examinarea mișcării pasive

-examinarea retracției musculare

-examinarea reflexelor

-examinarea reflexelor tranzitorii

-examinarea mișcării active

ANAMNEZA

La nou-născut, la sugar și la copilul mic, examenul neurologic este deosebit și in general mai greu decât la adult, deoarece copilul mic prezintă unele particularități fiziologice și semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine și nu răspunde la întrebările examinatorului. Din cauza acestei sărăcii a semiologiei obiective la sugar și copilul mic, trebuie să se acorde o atenție deosbită anamnezei.

Examinatorul trebuia să se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile suferite de mamă în timpul perioadei de gestație, asupra unor eventuale intoxicații, carente, expuneri la radiații ionizante sau traumatisme.

Este deosebit de important de cunoscut modul în care a decurs nașterea (spontană, travaliu prelungit, aplicare de forceps), tipul de prezentație, existența unei suferințe fetale, posibilitatea unei infecții.

EXAMINAREA POSTURII

Postura acestor copii prezintă o mare varietate de forme. În cele mai multe din pozițiile vicioase pe care le iau acești copii, sau în imposibilitatea lor de a adopta o anumită postură, se pot recunoaște interferențele unor reflexe primitive.

Examinarea posturii este de mare importanță , mai ales pentru examinarea posibilităților de relaxare și al dezorganizării posturii în cazul în care mobilizăm capul sau unul dintre membre.

Membrul superior cu atrofie deltoidiană este în adducție, uneori în rotație internă. Cotul semiflectat, în diferite grade, în funcție de intensitatea hipertoniei, antebrațul în pronație, pumnul strâns în flexie.Uneori pumnul este strâns cu policele între degetele doi și trei. Se întâlnește adesea o deviere cubitală a mâinii.

Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, șoldul în adducție și uneori în rotație internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.La nivelul acesta se pot înregistra scurtări de 1-3 cm. față de membrul neafectat.

Anxietatea pasivă, creată de prezența unor persoane străine amplifică în unele cazuri contracturile existente, ceea ce Tardieu numește “Factor B”. Acest aspect face uneori din însuși tabloul patologic al bolii și iese în evidență prin examinarea posturii sub reacția anumitor excitanți (Factor E.).

Se folosește: strigătul, o bătaie din palme neașteptată sau o ușoară înțepare a lobului urechii. Se va lua în seamă schimbarea poziției membrelor și chiar a trunchiului, care durează câteva secunde, reacție ce nu ține de starea de anxiozitate.

EXAMINAREA MIȘCĂRII PASIVE

Mobilizarea pasivă va pune în evidență hipertonia musculară., starea de spasticitate a mușchiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de întindere.

Această hipertonie trebuie deosebită de posibilele contracturi musculare care apar în stări de excitație. Copilul va trebui să fie relaxat în momentul examinării, recomandându-se mijloace kinetice posturale de eliminare a hipertoniei.

Trebuie să se mai țină seama de axul mișcării, de lungimea de contracție a mușchiului și de condițiile biomecanice.

Normal, mușchiul opune o oarecare rezistență la întinderea lui pasivă, rezistență care crește proporțional cu întinderea, dar și cu viteza și bruchețea mișcării.

La mișcarea pasivă, efectuată cu blândețe, în stare de relativă eliminare a factorului bazal și emoțional, vom constata o descreștere progresivă a rezistentei întampinate prin spasmul muscular al antagonismului mișcării.

Descreșterea hipertoniei se face progresiv până la o anumită limită, după care se întâlnește o rezistență care trebuie învinsă cu o creștere a presiunii noastre, pentru ca la o anumită limită mișcarea să nu mai fie posibilă.

EXAMINAREA RETRACȚIEI MUSCULARE

În unele cazuri mișcarea pasivă nu se poate face pe toată amplitutdinea articulară, la un anumit nivel mișcarea fiind stopată total, ceea ce determină o scurtare a mușchiului. Această scurtare se poate produce prin:

spasm foarte puternic al grupului muscular respectiv care:

– nu poate învinge contractura antagoniștilor

– menține o poziție vicioasă timp îndelungat

defect de creștere între mușchi și os

EXAMINAREA REFLEXELOR

a. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate ,aparând uneori și clonusul. Clonusul este expresia unei exagerări a conductibilității motorii gama.

b. Semnul Babinski este un semn de mare importanță pentru determinarea leziunii piramidale.

c.Reflexele de postură nu pot fi puse în evidență , decât în cazul în care spasmul antagoniștilor nu este atât de mare încât să impiedice exprimarea.

d.Reflexele primitive și de posutră sunt mult mai importante. Persistența acestor reflexe la o vârstă mai mare este o dovadă fie de predominanță a unor elemente extrapiramidale, fie de o gravitate lezională deosebită.

e.Reflexele cutatane abdominale și cremasteriene sunt frecvent absente la copilul mic. Se apreciază lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil.

EXAMINAREA REFLEXELOR TRANZITORII

Reflexele alimentare (de hrănire)

Alimentarea sugarului se realizează printr-o serie de reflexe bine coordonate care includ:

reflexul de fixare pentru supt

reflexul de supt

reflexul de deglutitie

Reflexul de fixare pentru supt se examinează prin atingerea

obrazului copilului cu un obiect moale, răspunsul constând în dechiderea gurii și întoarcerea bărbiei spre stimul. În prima lună de viață , răspunsul constă într-o întoarcere repetată a capului , cu oscilații laterale care descresc în amplitudine și care se termină prin atingerea cu buzele a stimulului.

Reflexul de supt, este de asemenea prezent de la naștere.Se evidențiază prin atingerea cu blândețe a buzelor și obrazului , răspunsul constând în deschiderea gurii și mișcări ritmice de supt. Dispare de obicei în jurul vârstei de 1 an.Uneori, până la vârsta de 5-10 ani, în somn, se mai poate evidenția în mod normal reflexul de supt.

Reflexul de deglutiție, urmează de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumulează salivă în zona reflexogenaă a faringelui. Prezența acesteia la acest nivel declanșează producerea reflexului de deglutiție. Tulburările reflexelor de supt și /sau de deglutiție sunt manifestări frecvente ale suferințelor cerebrale severe, consecințe ale hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Persistența reflexelor de supt după vârsta de 1 an indică de obicei o disfuncție corticală.

Reflexe posturale

Reflexele posturale controlează orientarea copilului atât în

timpul mișcării cât și în repaus.

Proba de aptitudine (reflexul mersului automat).Ținând un sugar de sub axilă, cu fața dorsală a piciorului în contact cu marginea mesei, el răspunde în mod caracteristic prin ridicarea piciorului și punerea lui pe tabla mesei.Reflexul este prezent până la sfârșitul primului an de viață.

Reflexul de pășire (reflexul mersului automat) este similar cu reflexul de sprijin și constă într-o serie de mișcări de pășire dacă sugarul este ținut sub axile și picioarele vin în contact cu o suprafață netă. Apare de la naștere, dar dispare în general după a 6-7 a lună.

Reflexul de suspendare se pune în evidență prin suspendarea copilului într-o poziție verticală cu capul în sus. Până la vârsta de 4 luni ,copilul flectează membrele inferioare, după 4 luni extinde membrele inferioare. Incrucișarea membrelor inferioare sugerează boala Little.

Suspendarea copilului cu capul în jos, induce la sugarul în primele 4 luni, flexia membrelor inferioare, iar după această vârstă coloana vertebrală se flectează dorsal, iar membrele superioare se extind în jos, când ating solul , palmele se sprijină pe el. Absența extensiei membrelor superioare poate avea semnificația unei disfuncții nervoase centrale.

c.) Reflexul Moro-Frendenberg. Un stimul brusc (percuția abdomenului, un zgomot puternic, suflarea bruscă pe fața copilului) determină a mișcare de abducție și de extensie a celor patru membre, urmată adesea de o mișcare inversă mai lentă. Prezent la naștere, acest reflex dispare în jurul vârstei de 4 luni.Persistența lui până la 6 luni poate fi dovada unei boli cronice.

d) Reflexul Landau Copilul este ținut în poziție

verticală, cu fața privind în jos; dacă se extinde capul, trunchiul și membrele inferioare se extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioară; dacă se flectează capul, se flectează și trunchiul și membrele inferioare, realizând un arc de cerc cu convexitatea superioară.Reflexul Landau este util în detectarea hipo sau hiper-toniilor.

e) Reflexe tonice cervicale și labirintice (Magnus și De Klejin).

Schimbările de poziție a capului față de trunchi produc deplasări sau variații de tonus al membrelor sugarului.Rotarea bruscă a capului intr-o parte face ca membrele care privesc fața să ia o poziție de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt prezente la naștere , mai nete la membrele superioare decât la cele inferioare, uneori nu sunt decît schițate și dispar în cele de-al doilea sau al treilea an de viață.

j). Răspunsurile mâinii Dezvoltarea complexității mișcărilor mâinii în primul an de viață reflectă maturația sistemului nervos.

Reflexul de apucare forțată .de la naștere până la 3-4 ani, copilul închide cu putere pumnul pe un obiect cu care este pus în contact,cu tegumentele palmei. Orice încercare de retragere a obiectului , întărește agățarea. Reflexul dispare din luna a 3-a a 4-a , fiind înlocuit cu mișcarea de apucare forțată. Declanșată de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dacă obiectul este luat din mâna copilului, poate fi observată reacția de magnet, care constă în urmărirea obiectului de către brațul acestuia.Absența acestui reflex la nastere poate fi consecința unei leziuni de neuron motor periferic sau de neuron motor central.Prezența lui peste varsta de 4 luni reflectă eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat în hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striați.

EXAMINAREA MIȘCĂRII ACTIVE

Acest examen clinic nu poate fi realizat decât la copiii mai mari capabili să înțeleagă și să execute după ce i se comandă o anumită mișcare.

Mișcarea activă nu se poate executa din mai multe motive:

mușchiul este neexersat să execute mișcarea

grupul muscular este împiedicat să execute

mișcarea, de o contracție puternică a antagoniștilor în spasm sau în contracție

datorită diformităților osoase sau retracței

musculo-tendinoase.

Execuția poate fi defectuoasă datorită faptului că:

încercarea de a executa mișcarea activă se

poate face cu o amplitutdine exagerată, bruscă, incomodă.

Mișcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare, de reprezentare (apraxie), de selecție (paratonie) și prin lipsa de maturație (sincinezie).

Câteva metode neurologice , aplicabile practic și o mai ușoară posibilitate de interpretare sunt:

Proba marionetelor .

Copilul stă în picioare sau șezând, cu ambele membre

superioare ușor depărtate de corp și cu antebrațele paralele cu axa corpului, cu degetele relaxate și depărtate ușor între ele. Se vor executa 10-20 mișcări rapide și ritmice de pronație și supinație a antebrațelor. Mișcarea este greu de reprodus de către copilul mic, adesea imposibilă. Această mișcare este tonic-kine-tică pînă la 5 ani, tonică la 7 ani , normală la 8-10 ani.

Pianotajul interdigital Ozeretski

Membrele superioare se țin usor depărtate de corp cu antebrațul în unghi aproximativ drept și apoi se cere copilului , după demonstrație să atingă vârful policelui , în mod succesiv, de vârful celorlalte degete, de la index la inelar și înapoi.

Ambele mâini se țin depărtate de corp iar mișcarea se execută, mai întâi cu o mână apoi cu cealaltă. Această probă este considerată:

– coordonată , dacă e suplă, rapidă , fără ezitări

– ușor necoordonată, dacă este mai puțin suplă, sărind un deget în succesiunea mișcărilor,

– intens necoordonată, dacă e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea atingerii degetelor IV și V.

Prinderea unui obiect

În funcție de gravitatea cazului, se cere copilului să prindă cu mâna: un cub, o pastilă, o monedă.

-mișcarea poate fi imprecisă (hipermetrie sau dismetrie)

– cocontracția poate să facă imposibilă , fie deschiderea degetelor, fie închiderea lor

– priza se poate face incorect:priza cubitală, în grifă,fără opoziție,

Aceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da-torate lipsei de maturație,de experiență, prezenței incoordonării și imposibilității de mișcare activă a unui segment.

Pentru examinarea coordonării mișcărilor membrelor inferioare, copilul trebuie să se mențină timp de 10 secunde pe vârful picioarelor, cu ochii deschiși, brațele lipite de-a lungul corpului, gambele și picioarele apropiate și să sară într-un picior pe rând cu ambele picioare (la cinci ani , minimum patru minute neîntrerupt, cel puțin unul din picioare).

Sinkineziile – gesturi involuntare executate de un segment al corpului neimplicat într-o mișcare voluntară , care apar concomitent cu mișcarea voluntară executată de un alt segment – se cercetează în cadrul probelor de coordonare.

Sinkineziile de imitație sunt observate în cadrul

probelor menționate anterior

Sinkineziile axiale (tonice) se examinează astfel:

Copilul își ține mâinile în mâinile medicului și I se comandă brusc să-și deschidă gura. Sinkinezia se traduce prin extensia mținilor și răsfirarea degetelor.La o deschidere mai mică, fenomenul este mai nuanțat, debutând unilateral, de partea dominantă-

f) Examenul inițiativei.

Observă: conservarea atitudinilor, perseverarea mișcării,

anticiparea mișcării.

2.3.2. Examenul pe segmente

Piciorul

Piciorul-equin – este manifestarea cea mai caracteristică a infirmității cerebrale.Poate să fie manifestarea mai multor cauze:

Contracții nestăpînite în repaus

Exagerarea excesivă la contact sau presiune

Exagerarea reflexului miotatic

Retracția tendinoasă

Cocontracție excesivă

Suplinirea unei inegalități in membre

Piciorul-plat este o consecință a piciorului equin.

Tricepsul sural retractat ridică extremitatea posterioară a calcaneului, iar aceasta basculează cu extremitatea anterioară în jos prăbușind bolta plantară.

Examinarea piciorului plat se face în ortostatism apreciind unghiurile de deviere de la axul normal, în mers dar și în repaus, pentru a verifica gradul de retracție al tricepsului, al peronierilor și a posibilităților de refacere prin manevre pasive a boltei plantare.

Piciorul varus scobit – apare în forme grave de I.M.C. Este mai ales un factor bazal exacerbat de emoții și însoțit de contorsiunile întregului corp.

Genunchiul

Genu flexum spastic se datorează hipertoniei musculaturii ischiogambiere.În decubit dorsal, în condiții de relaxare, cu soldurile hiperextibe, se poate obține relaxarea ischiogambierilor, deci extensia genunchiului.

Insuficiența de contracție a cvadricepsului. Sunt două condiții în care se poate vorbi de insuficiența cvadricepsului:

cocontracții în care forța antagoniștilor ischio-gambieri este mult mai mare

scăderea posibilităților de contracție a cvadricepsului printr-o permanentă hipertonie ischio-gambieră.

La copilul mai mare care a câștigat ortostatismul, fie el cu sprijin, genu flexum poate fi:

a.Static, datorându-se:

scurtării mușchiului cvadriceps și alungirii tendonului rotulian. In acest caz cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea unei contracții eficiente. Rotula apare clinic și radiologic ridicată, iar la examenul clinic, chiar dacă eliminăm contractura ischio-gambieră, copilul nu este capabil să extindă genunchiul.

b. Dinamic – flexia fixată a șoldului și piciorului equin sau,ca de obicei amîndouă pot determina un genu flexum care nu este decât o reacție de reechilibrare a axului gravitațional și care trebuie să fie restabilită terapeutic la alte niveluri. Același aspect poate apărea datorită piciorului talus, provocat printr-o alungire exagerată a tendonului ahilean.

Genu valgum – este întâlnit la vârste mai mari. Examinarea se face din decubit drosal, urmărind distanța dintre maleolele interne. O diferență de 6 cm este considerată acceptabilă.

Genu recurvatum – este o formă clinică mai rară, foarte supărătoare pentru copilul spastic. Cel mai adesea este compensarea unui picior equin de tip ușor. Examinarea se face în ortostatism și mai ales în mers.

Retracția dreptului anterior – este specifică paraliziilor spastice infantile. Este vizibilă în mers, în sensul că e imposibilă flexia genunchiului, cînd șoldul este extins:copilul e obligat să ducă piciorul în spate, în afară, “cosit” și să se înalțe pe vîrful celuilalt picior. Coborîrea alternativă a scărilor este imposibilă.

Examinarea se face în decubit ventral cu șoldul extins și anularea lordozei- copilul nu poate să flecteze activ sau pasiv genunchiul, doar dacă șoldul se flectează normal.

Șoldul

Șoldul flectat – Postura alungită a șoldurilor în flexie induce o insuficiență de contracție a fesierilor. Grave sunt cazurile în care aceste manifestări nu sunt egale la ambele șolduri și în care se produce o denivelare de bazin, predominând într-o parte și alta ceea ce face imposibil ortostatismul fără sprijin.

Adducția coapselor – ca și piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un mare handicap în posibilitățile de deplasare bipedă.

În ortostatism membrele inferioare trec unul peste celălalt, poziție în care nu există a bază suficient de largă pentru menținerea echilibrului.

Dacă hipertonia nu este simetric egală, la abducția coapselor cu șoldurile în flexie, se observă că la unul dintre membrele inferioare abducția este mai redusă.

Rotația internă a coapselor – Acompaniază aproape intotdeauna adducția coapselor datorită hipertoniei adductorilor coapsei. Există însă și alți factori:

se examinează mai întâi contractura spastică a picioarelor.Spasmul tricipital insoțit de hipertonia gambierului posterior poate fi o cauză,

se examinează și funcția mușchiului piramidal , care se poate fibroza.

Rotația externă a coapselor – se manifestă printr-o

abducție a membrelor inferioare și o rotație externă.

Coxa vara – este rar întâlnită.

Coxa valga – este mult mai frecventă.

Luxația de șold – La copilul mic cu IMC diagnosticul prezenței luxației la șold este greu de stabilit. Copilul trebuie examinat după relaxare utilizând reflexele tonice cervicale asimetrice și abia apoi examenul radiologic.

Membrul superior

Retracția umărului – umerii prezintă o contractură în adducție și rotație internă.

Flexia cotului – gradul în care poate executa extensia pasivă sau activă reprezintă gradul de afectare.

Pronația – se poate face jumătate, un sfert sau nu se poate executa total nici în mod pasiv.

Flexia articulației pumnului și degetelor – se datorează contracturii apoi retracției flexorilor degetelor.

Adducția policelui – acest aspect al policelui addus, fără posibilitatea de opoziție , uneori flectat , este foarte des întâlnită in hemiplegie.În diverse situații se poate observa și hiperextensia falangei I, , pînă la subluxația metocarpo-falangiană sau subluxație în extensia falangei a II-a.

Prehensiunea deficitară – este datorată contracturilor expuse pînă acum.Retracțiile, fixările, pot împiedica anumite mișcări.

Coloana vertebrală

Diformitățile coloanei vertebrale nu sunt rare.

Anteducția umerilor asociată lipsei de tonus cervical, poziția flectată a capului, determină o cifoză dorsală.

Cifoza poate fi și totală sau predominant lombară prin retracția ischio-gambierilor.Limitând flexia șoldului, retracția ischio-gambierilor trebuie suplinită prin curbarea dorsală a coloanei lombare pentru a se obține poziția șezînd. Lordoza este efectul compensator al unei contracturi a flexorilor șoldurilor, dar este și acela al unei retracții a psoasilor iliaci.

Scolioza poate fi datorată inegalității membrelor inferioare, dar și contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.

Mersul

În hemiplegie mersul este de obicei cosit, extensia genunchiului, ca și la piciorul equin, obligă copilul să pășească ducînd membrul inferior prin abducție, în circumducție.

2.3.3. EXAMINAREA PARACLINICĂ

Infirmitățile motorii cerebrale reprezintă o entitate clinică evidentă în care examenele paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului.

Se pot efectua :

radiografia craniană va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dacă există vacuolizări mari paraventriculare sau in hidrocefalii,

radiografia bazinului pentru verificarea integrității morfologice, decelarea unei luxații sau subluxații de șold.Pentru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa vara,

electroencefalograma nu furnizează date esențiale pentru cazurile obișnuite.Este necesară pentru urmărirea și tratamentul cazurilor cu episoade convulsive.

electromiograma determină componenta spastică a unei anumite contracturi și studiază efectul unei anumite terapeutici.

Pneumoencefalografia pune în evidență în paraliziile cerebrale infantile: atrofie corticală, subcorticală, cortico-subcorticală, cavitară,

Tomografia computerizată craniană aduce date despre eventualele leziuni prezente , prezența hidrocefaliei, diferențieri între cele două emisfere în hemiplegie.

2.4. METODE DE TRATAMENT AL HEMIPLEGIEI

TRATAMENT PROFILACTIC

TRATAMENT KINETIC

TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC

TRATAMENT MEDICAMENTOS

TRATAMENT ORTOPEDIC

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul IMC trebuie să fie:

precoce – aceasta presupunînd diagnosticarea la vârste cât mai mici a deficitului motor, este bine dacă se depistează înainte de vîrsta de 10-12 luni,

adecvat cazului – adică realizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei respective,

perseverent – executat zilnic măcar 1-2 ori pe zi

complex – tratarea acestor cazuri necesită o colaborare multidisciplinară pentru tratarea tuturor deficiențelor,

progresiv- adică dozarea și gradarea efortului sunt obligatorii și hotărâtoare în actul recuperator. Se realizează în concordanță cu toleranța la efort a pacientului,

principii psihopedagogige – obligatorii.Presupun convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul ținînd cont și de vîrsta acestuia,

continuarea tratamentului pînă la recuperarea integrală

principiul conștientizătii de către bolnav a efectelor tratamentului și a rațiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune,

principiul activității independente este obligatoriu, pacientul trebuind să respecte exercițiile efectuate în timpul ședințelor.

2.4.1. TRATAMENT PROFILACTIC

Se afirmă astăzi că, dacă toate cunoștințe și posibilitățile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C ar putea fi prevenit in proporție de 40% din cazuri.

Controlul prenatal al gravidei

Este un factor esențial în prevenirea I.M.C

Sfatul genetic

Anamneza gravidei trebuie să fie hotărîtoare. Se vor lua în considerare : vârsta părinților, antecedentele ascendenților, existența în familia respectivă a unui alt copil cu deficiență fizică sau psihică, avorturile spontane sau chirurgicale în antecedente.

Patologia gravidei

Bolile mamei, în special cardiopatiile, diabetul, afecțiunile endocrine, nevroza astenică, traumatisme pot fi incriminate ca un factor secundar.

Un rol deosebit îl au anemiile, factor esențial pentru făt.

Tratarea corectă și activă a acestor cauze poate duce la scăderea cu cel puțin 5% a numărului de copii născuți cu leziuni cerebrale.

Asistența la naștere

Adeseori traumatismul obstretical este numai efectul unor nașteri prelungite pe leziuni preexistente ale fătului și în naș-terile premature el nu reprezintă cauza principală.

Este necesară o asistență obstetricală calificată și echipament modern pentru prevenirea anoxiei.

2.4.2. Tratamentul Kinetic

Tratamentul urmărește:

– prevenirea contracturilor și diformităților la copiii mici sau ameliorarea lor la copiii mari,

inhibiția sau suprimarea activității tonice reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării tonusului muscular,

schimbarea posturii anormale a copilului,deprinderea sa de a se relaxa în poziții oarecum comode,

reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mișcarea să se facă fără un efort deosebit,

reeducarea sensbilității și propriocepției

facilitatea integrarii reacțiilor superioare de ridicare și echilibru, în secvența dezvoltării lor adecvate, urmată de un progres în activitățile elementare.Tratamentul se bazează deci pe reeducarea “modalităților de mișcare”.

dezvoltarea motricității în secvențele sale normale de evoluție,

reeducarea echilibrului în toate pozițiile și activitățile,Schema de tratament trebuie să urmărească trecerea de la un grup de activități la un altul mai complex conform legilor progresiunii și dezvoltării psihomotorii normale,

invățarea mișcărilor obișnuite in viața de toate zilele,

Particularitățile kinetoterapiei sunt:

este naturală – folosind ca mijloc principal de tratament mișcarea,

este complexă – se poate asocia mișcarea cu o serie de agenti fizici: apa, nămolurile, curentul electric, unde electromagnetice, etc.

este activă, pentru că pacientul trebuie să participe activ, fizic (dacă se poate) și psihic, la propria recuperare,

este o formă specifică de tratamnet, dispunînd de mijloace proprii de tratament.

– este o terapie profilactică,prevenind agravarea îmbolnăvirilor și apariția complicaților

este o terapie funcțională, redând capacitatea de efort cât mai aproape de normal sau compensatorie

– este o terapie psihică contribuind la normalizarea vieții psihice, înlăturînd complexele de inferioritare generate de boală sau infirmitate

– este o terapie științifică, deoarece aplicarea ei în cadrul tratamentului complex, presupune cunoștințe teoretice și practic-o metodice

Metode kineto:

Tehnici de relaxare

Exerciții pentru stimularea echilibrului

Reeducarea mersului

Metode de reeducare neuromotorie(Bobath,Vojta,Le Metayer)

Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat)

Tehnici de relaxare

Copilul va fi învățat mai întîi să se relaxeze.

Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost încă inhibate, poziția capului, ca și a corpului,de altfel, este deosebit de importantă.

Copilul cu I.M.C. are o tendință de ghemuire, relaxarea fâcându-se, încercând să provocăm extensia extremităților. Este suficient, deci, să provocăm acest reflex pentru ca obținând extensia membrelor și trunchiului să imprimăm o postură reflex inhibitorie, din care mișcările pasive ale extremităților se vor face mai ușor.

O relaxare bună se obține și prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul în jos și legănarea sa de cîteva ori.Dacă spaima este înlăturată, această manevră place copiilor și diminuează spasmul flexor.

Pentru a produce o poziție reflex-inhibitorie ,în aceste cazuri ,capul este adus în poziție simetrică și puternic flectat înainte, brațele sunt încrucișate pe piept astfel ca mâinile să apuce umerii opuși și amîndouă membrele inferioare sunt flectate din șolduri și genunchi.

În această poziție mișcarea devine mai liberă, cu spasticitatea mult diminuată.În această poziție reflex inhibitorie copilul va fi legănat de cîteva ori lent.Copilul care se relaxează în această poziție trebuie să stea cât mai mult timp in această poziție, fie într-un pat moale sau într-un hamac, fie atunci când este ținut în brațe.

Exerciții pentru stimularea echilibrului

Educarea echilibrului începe încă din postura păpușii.Prin presiuni neașteptate dar nu bruște, atît în sens lateral cît și antero-posterior, alternativ, copilul este învățat să se apere de cădere și să revină în poziție corectă.Reeducarea echilibrului în șezând începe la marginea mesei.Se vor aplica presiuni ușoare înainte, înapoi, într-o parte și în alta. Este important ca în cadrul acestor mișcări membrele superioare să reacționeze corect, în mod reflex.Astfel, în momentul cînd împingem copilul spre spate el trebuie mai întâi să se opună acestei mișcări prin contracția musculaturii abdominale, încercând să-și mențină echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse în fața și flexiunea capului.

Exercițiile de echilibru sunt necesare și în poziția pe genunchi și în ortostatism.

Reeducarea mersului

Reeducarea mersului se face în etapa în care copilul , cu membrele inferioare relativ bine aliniate, își menține singur capul și trunchiul și are posibilitatea de a se servi independent de cel puțin un membru superior, adică a parcurs oarecum etapele descrise pînă acum.

Copilul va fi ținut de bazin, kinetoterapeutul fiind în spatele lui și va imprima mișcări de rotație ale bazinului.

Le Metayer Propune o tehnică de relaxare a membrului superior afectat.

În primul timp, umărul purtat în adducție și rotația internă, cu cotul în extensie,.În acest moment se face pronația și flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ ușor de efectuat.

Apoi urmează extensia pumnului, cu extensia degetelor și policelui, supinația. Brațul este dus în abducție, menținând extensia mâinii.

În această poziție se fac mișcări de rotație și scuturări ale brațului.Dacă mușchii nu sunt nu sunt complet relaxați, se continuă, în retroducția brațului, mâna este complet extinsă.

Apoi, culcat, cu umărul în adducție și rotație externă, se face extensia maximă a pumnului și a degetelor și apoi extensia, cu supinație și rotație externă, flexia cu abducția umărului, apoi relaxare, cu umărul în rotație internă , adducția și flexia pumnului.

1.- Relaxare prin scurtarea bicepsului

2.– Relaxarea flexorilor mâinii

3– Cu mâna în flexie, supinație și abducția policelui

4– Extensia mâinii și a degetelor, abducția policelui

5– Abducție, extensie, supinație

6- Membrul superior e dus în supinație și extensie, scuturări

7– Retroducția brațului, pronație, hiperextensia degetelor și

mâinii

8– Abducția membrului superior, extensia degetelor

9– Cu degetele în extensie, abducție , supinație și rotație externă

10– Flexia cotului și mâinii

11– Mărirea gradului abducției , întinderea marelui pectoral

Metoda Bobath

Autorul și-a fundamentat metoda, analizând infirmitățile motorii ale unui grup de pacienți care au urmat un tratament prelungit.

Mijloacele terapeutice se bazează pe două principii:

Înhibarea sau suprimarea activității tonice reflexe, cu rezultatul reducerii și reglării tonusului muscular.

Facilitatea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența de dezvoltare adecvată, urmată de un progres în activitățile elementare.

Inhibarea activității tonice reflexe se face prin găsirea

pentru pacient a unor poziții reflex-inhibitorii.În aceste poziții fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite vicios este blocat, în timp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită și normală.

Pozițiile reflex-inhibitorii sunt total sau parțial opuse posturii inițiale anormale a pacientului.

Pozițiile reflex-inhibitorii sunt variabile în funcție de pacient, de forma spasticității lui și de vârstă.La fiecare pacient va trebui căutată calea adecvată de inhibiție, poziția cea mai avantajoasă pentru libertatea mișcărilor.

Facilitarea constă într-o tehnică ce obține mișcări de

răspuns din partea copilului, controlat într-o postură reflex-inhibitorie.Aceste mișcări de răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiție.

Ridicarea în genunchi, folosind acțiunea facilitatoare a reflexului tonic lateral al cefei.

Tehnica de obținere a mișcărilor de răspuns spontan este bazată pe existența reflexelor posturale integrate la un nivel superior.

Extensia membrelor superioare este facilitată în cadrul reflexului “pregătirea pentru săritură”, după ce acesta a apărut.Se vor stimula, prin toate mijloacele , reacțiile de echilibru ale corpului provocându-le și întărindu-le prin repetare.În poziția “pe patru labe”, în genunchi și în picioare, această stimulare se realizează prin împingeri ușoare ale corpului.

Astfel , în șezând , se vor aplica mici și scurte presiuni pe umărul pacientului, împingându-l când într-o parte, când în cealaltă sau în față și înapoi.

Pacientul va fi învățat să reacționeze și prin ridicarea brațului de partea înspre care este împins, reflex care lipsește de obicei în caz de paralizie spastică a membrului respectiv.

Aceste stimulări învață pacientul să execute micile mișcări ajutătoare unui gest sau unei activități.

Este important ca în poziția “în picioare”, la aceste stimulări ale echilibrului, bolnavul să învețe să reacționeze și cu membrul inferior .Astfel, împins ușor din spate, să învețe să ducă înainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacție normală, indispensabilă mersului normal.

Stimularea reacțiilor 2. Stimularea reacțiilor 3. Stimularea

de echilibru șezând de echilibru în poziția reacțiilor de

pe podea șezând pe bancă echilibru în

ortostatism

Metoda Vojta

Autorul își fundamentează metoda pe baza rolului pe care îl au primele mișcări din evoluția neuro motorie :rostogolirea și târârea.Aceste mișcări pot fi stimulate prin excitarea unor „puncte cheie” principale și/sau „puncte auxiliare” (secundare) ,localizate la nivelul membrelor superioare și inferioare.

Se lucrează cu copilul în decubit ventral,se acționează asupra acestor „puncte” impulsionând mișcările de târâre și rostogolire.

Membrul superior:- puncte cheie de stimulare:

-Condil humeral intern

-Apofiză stiloidă radius

– puncte auxiliare de stimulare:

-Extremitatea anterioară acromion

-Marginea medială omoplat

Membrul inferior – puncte cheie de stimulare:

-Condil femural intern

-Calcaneu

– puncte auxiliare de stimulare

-Cap femural în plica inghinală

– Marginea posterioară trohanter mare

KABAT (TEHNICĂ DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ)

Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare neuromotorie sunt:

rezistența maximă

întinderea mușchiului

schemele globale de mișcare

reflexoterapia.

Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație internă sau externă. Ele se denumesc după poziția finală în articulația proximală, reprezentată de: umăr, pentru membrul superior și șold, pentru cel inferior. În articulațiile distale denumirea vizează componentele care aparțin strâns respectivei scheme de mișcare.

Într-o articulație sau schemă de mișcare componentele sunt specifice.

Diagonalele de mișcare pentru membrele superioare și inferioare, notate D1 și D2 sunt:

DIAGONALE DE MIȘCARE

Diagonalele se efectuează pe câte două direcții: de jos în sus și invers.

Schemele de mișcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul și genunchiul menținute extinse sau în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.

Poziția pacientului în ambele diagonale, atât pentru membrele superioare cât și pentru cele inferioare este aceea de culcat dorsal.

Metoda Kabat-Diagonala II Metoda Kabat –Modul Metoda Kabat-

pentru membrul inferior cum se aplica rezistenta Varianta pentru

in miscarea de sus in jos. musculatura

genunchiului.

Calcaiul atinge

rotula cu flexia

dorsală a picio-

rului.

2.4.3. Tratamentul fizioterapeutic

Mijloacele fizice sunt clasificate în două categorii:

mijloace care se adresează troficității generale, proceselor de creștere și de apărare;

mijloace specifice.

Din prima categorie se pot menționa climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia. În general se preferă zonele cu climat sedativ, de coline, în zone împădurite.

Climatul de litoral, helio și talazoterapia reprezintă factori excitanți. Se contraindică total aceste mijloace la copiii comițiali.

Factorii balneari utilizați sunt apele acratoterme slab radioactive, cele sărate slab concentrate și apele sulfuroase sub formă de băi calde.

Băile calde reprezintă un mijloc controversat. Într-o astfel de baie, copiii manifestă o relaxare psihosomatică apreciabilă; procedurile pasive sunt acceptate mai ușor, iar copilul răspunde mai bine la solicitări pentru acțiuni voluntare, obositoare.

Baia peste 350 este suportată greu de copilul spastic, care prezintă sub influența ei, fenomene de oboseală rapidă și o stare de neliniște.

Este adevărat că, baia caldă produce o relaxare a musculaturii spastice și kinetoterapia se execută mai bine, dar trebuie ținut cont că acești copii au un factor bazal și emoțional frecvent întâlnit, situație care face ca contactul cu apa să constituie un moment de anxietate și hipertonie.

Din mijloacele specifice se folosesc:

Ionizările transcerebrale – care folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplică un pol pe frunte și unul în regiunea cervico-occipitală. Se folosește un curent de 0,5-2 mA timp de 6-10 min., în funcție de caz.

Contraindicațiile sunt reprezentate de comițialitate, sechelele recente de encefalită sau meningo-encefalită, factor E puternic exprimat;

Ionizarea longitudinală a unui membru își are indicația în I.M.C. pentru a impiedica atrofia unui membru paralizat. Se utilizează pentru membrul superior al hemiplegicului, atunci când diferența de lungime față de membrul superior sănătos este evidentă.

Galvanizarea decontracturantă are o aplicație largă în I.M.C., dar importanța ei nu trebuie exagerată.

Galvanizările decontracturante se folosesc în:

relaxarea ischio-gambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa cvadricepsului;

relaxarea flexorilor șoldului și aductorilor coapselor prin aplicarea electrozilor pe masa musculaturii fesiere. Se recomandă electrozi plați mici, de 3-4 mA, 6-10 min.schimbând eventual polaritatea la 1-2 min.

Faradizarea, sau mai corect terapia cu impulsuri excitatorii, poate fi utilă. Se folosește un curent de 50 Hz., de formă triunghiulară, 4-6 mA, 8-10 min., cu frecvența de 6-8 impulsuri pe minut. Se utilizează această terapie pentru mărirea capacității de contracție a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor și pumnului.

2.4.4. Tratamentul medicamentos

Medicația nu are decât un rol secundar și efectele sale se observă mai ales în formele ușoare.

Medicamentele care sunt strâns legate de evoluția neuromotorie și care ar putea avea un efect benefic sunt:

Medicația anticonvulsivantă – este obligatorie atunci când este cazul. Pentru cazurile comune fenobarbitalul își păstrează rolul major și eficace.

Medicația tranchilizantă – este adeseori necesară. Terapia kinetică a acestor copii, însăși modul lor de abordare a mediului înconjurător, nu este posibilă fără eliminarea factorului bazal.

Diazepamul este un medicament de o deosebită valoare. El elimină elementele factorilor B și E, fără să fie hipnotic. Are și importante influențe relaxatoare asupra spasmului și în același timp este anticonvulsivant. Se administrează la copiii anxioși, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcată, în funcție de vârstă, greutate și gravitatea cazului. Din aceeași clasă Napotonul este anxiolitic și sedativ. Adeseori se asociază Diazepamul cu Napotonul cu bune rezultate, mai ales pentru primele zile necesare acomodării cu un mediu străin.

Medicația neuroleptică – se apelează la această medicație, pentru a elimina manifestările psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalică. Se recomandă: Clordelazinul, Levomepromazina, Lyogen-ul.

Clordelazinul se prescrie la copii în stările de agitație, instabilitate psihomotorie, agresivitate și tulburări de comportament.

Medicația decontracturantă.

În afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat în considerație Clorpromazina și Midocalmul, la copiii peste 3 ani. Medicamentele neurotrofice – vitamine din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic.

Lecitina – conține fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal fiind fosfatidilcolina cu rol structural, energic și transportor de ioni. Se administrează una, două lingurițe pe zi în lapte cald sau apă. Conținând cacao și zahăr este ușor acceptată și asimilată de către copii. Există și sub formă de tablete.

Meclofenoxat-ul – este un corector al tulburărilor psihice și un tonic al capacității de atenție și concentrare.

Encephabolul, Enerbol, Pyritinol – este un derivat al vitaminei B6 cu efect psihoton.

Benzedrina – este un puternic stimulent al S.N.C. Fiind un medicament care poate provoca reacții de tip simpatico-mimetic, și care conduce la dependență, se recomandă ca administrarea să se facă numai pe timpul internării în spitale, ca adjuvant al procesului de kinetoterapie. Întărește efectul anticonvulsivant al fenobarbitalului.

Tratamentul trofic general. Distrofia copilului cu I.M.C., sachelele sale rahitice, și dificultățile alimentare trebuie corectate. Se recomandă vitaminoterapie, calciterapie sau produse calcifosforice, în dozele în care aceste medicamente se prescriu în mod obișnuit în pediatrie. Se recomandă Decanofort.

2.4.5. Tratamentul ortopedic

Ortezele sunt: aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate ortopedice.

Există cazuri când aceste orteze sunt de real ajutor, dacă sunt adecvate cazului, ușoare, simple și gândite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentând numai o etapă în programul terapeutic.

În primul rând se impune indicația acestor orteze pentru bolile ortopedice care pot să însoțească I.M.C.: luxația congenitală de șold, scolioza.

Scolioza idiopatică în I.M.C. are o incidență foarte redusă, comparabilă cu aceea a populației normale. În aceste cazuri, tratamentul ortopedic și chiar chirurgical, poate fi efectuat cu rezultate bune, chiar dacă Q.I.-ul nu este satisfăcător.

Scolioza în I.M.C. este de obicei, efectul unei denivelări de bazin produsă prin contracturi asimetrice. Tratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei denivelări.

Dacă scolioza lombară consecutivă este gravă și produce o decompensare a coloanei vertebrale, un lombostat alături de tratamentul fizioterapic va fi de obicei suficient.

În cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractură, un aparat ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurând ortostatismul.

Încercarea de a bloca genu flexum într-un aparat Hessing este nesatisfăcătoare, tratamentul kinetic și cel chirurgical fiind preferabile.

Se poate recomanda un aparat cu arc de oțel, ușor și practic, care va fi purtat doar câteva ore pe zi. Aparatul ortopedic gambier, montat la ghete ortopedice are indicații reduse; piciorul equin se va accentua în aceste condiții. Numai în cazul unor defecte de organizare neuromusculară acest aparat este util și în nici un caz în contracturile prin hipertonie.

Este indicat un asemenea aparat în cazul în care piciorul equin determină un genu recurvat. De asemenea devierea în valg a piciorului trebuie corectată în ghete ortopedice cu o susținere pe gambă. Piciorul varus și echin se corectează mai greu prin asemenea mijloace.

La nivelul membrului superior o atelă din material plastic sau din duraluminiu pentru extensia pumnului și a degetelor și mai ales pentru abducția policelui, poate fi folositoare, în cazurile de hemiplegie spastică moderată.

Alte mijloace de locomoție.

Copilul mic care învață să meargă, poate fi ajutat printr-un cărucior pe care să-l poarte înaintea lui.

Mulți copii, în stadiul de tranziție și antrenament, folosesc o tricicletă, concepută în mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale în chingi sau cu sprijin pentru torace, uneori cu un ghidon modificat care să permită mânuirea lui chiar de către copiii cu deficiențe ale membrelor superioare, care nu au posibilitatea să extindă cotul sau să facă o supinație activă de câteva grade a antebrațelor.

Pentru unii deficienți gravi, unicul mod de deplasare rămâne fotoliul rulant.

Tot mijloace ortopedice sunt considerate și adaptările de mobilier al cadrului de locuit. Sunt importante de reținut necesitățile pe care le poate impune amenajarea locuinței pentru un copil handicapat fizic: colțurile zidurilor rotunjite sau protejate; toaleta, robinete pe care să le poată folosi; pante în loc de scări, pentru căruciorul rulant, dacă este necesar etc.

2.4.6. Tratamentul chirurgical

Chirurgia ortopedică este un mijloc terapeutic de mare importanță, uneori indispensabilă, dar e o mare greșeală să-i atribuim posibilități miraculoase. La un copil cu mari deficiențe, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea să amelioreze nici starea prezentă, implicând în schimb riscuri inutile.

Piciorul equin.

Alungirea tendonului ahilean pentru corectarea piciorului trebuie făcută numai în momentul în care este vorba de un spasm cu retracție a tendonului ahilean.

Alungirea tendonului ahilean nu trebuie făcută atâta timp cât spasmul tricipital poate fi stăpânit prin kinetoterapie. Dacă gradul equinului nu se modifică, este mai indicată tehnica Scholder. Dacă există diferențe este de preferat tehnica clasică. Dedublăm tendonul ahilean longitudinal, sagital și facem clasica alungire în „Z”.

Pentru cazurile cu un equin de 7-150, puțin variabil în funcție de flexia genunchiului este de adoptat tehnica secționării transversale a aponevrozei de inserție a tendonului ahilean. Se secționează la nivelul inserției, pe mușchi, elementele fibroase care formează începutul tendonului ahilean.

Imobilizarea, în toate cazurile, trebuie să fie între 4-6 săptămâni, în funcție de vârstă și evoluție. În cazurile în care există și un genu flexum, mai ales la copiii mai mici, trebuie imobilizat în extensie și genunchiul.

Piciorul equin asociat cu varus trebuie soluționat la o vârstă mai mică prin alungirea concomitentă și a tendonului gambierului posterior.

Genu flexum.

Genu flexum-ul este efectul contracturii ischio-gambierilor. Această contractură trebuie tratată kinetic.

Contractura-retracție a ischiogambierilor se tratează prin alungirea sau transplantarea acestor tendoane.

Operațiile pe tendoane trebuie făcute după o îndelungată observație clinică.

Trebuie să ne convingem că genu flexum nu se datorează unei retracției ahiliene. Se verifică dacă nu este vorba de o basculare anterioară a bazinului. Operația nu este indicată în genu flexum indirect sau compresiv. Numai în fața unei retracții reale mai mare de 300 se va pune indicație operatorie.

În al doilea rând ne vom convinge că mușchii fesieri funcționează bine. Copilul trebuie să fie capabil să mențină extensia coapsei in diverse situații posturale.

În al treilea rând, contracția activă a cvadricepsului trebuie să fie de bună calitate.

Se preferă tehnica de transplantare a ischio-gambierilor pe condilii femurali. Prin această operație, ischiogambierii încetează de a mai fi flexori ai genunchiului și își mențin rolul de extensori ai șoldului.

Există cazuri în care genu flexum se evidențiază numai în poziție șezând. În aceste cazuri, se recomandă secționarea subsciatică a tendoanelor ischio-gambiere, oblic, în teaca lor. La acest nivel originea tendoanelor este comună.

Șoldul

Problemele adducției șoldului, se rezolvă prin neurotomia obturatorie. Această intervenție chirurgicală este indicată în momentul în care contractura adductorilor are efect negativ asupra achiziției motorii a unei faze superioare de dezvoltare. Rotația internă a coapsei nu se rezolvă totdeauna cu intervenții la nivelul șoldului și nici prin secționarea dreptului intern. Se recomandă transplantarea semitendinosului pe fața antero-externă a condilului.

Membrul superior – chirurgia este rar indicată

3. CONTRIBUȚIILE KINETOTERAPIEI

ÎN CADRUL TRATAMENTULUI COMPLEX

3.1. Material și metode

3.1.1. Subiecții

Această lucrare a fost realizată în Spitalul Marie Sklodovska Curie, secția recuperare funcțională neuromotorie, împreună cu personalul specializat care își desfășoară activitatea la această secție.

Copiii care fac obiectul cercetării în această lucrare, au fost urmăriți pe perioada mai 2000 – mai 2001, timp în care au avut internări în spitalul de mai sus, pentru recuperare.

Astfel am ales un grup de 10 copii pentru observare, despre care putem spune următoarele:

vârsta copiilor este cuprinsă între 1 an și 6 luni – 7 ani, astfel:

un copil de 1,6 ani (F) ;

un copil de 2 ani (B);

un copil de 2 ani (F);

un copil de 2 ani (B);

un copil de 3 ani (F);

un copil de 4 ani (F);

un copil de 5 ani (B);

un copil de 6 ani (B);

un copil de 6 ani (F);

un copil de 7 ani (B);

în ceea ce privește sexul 5 sunt băieți, iar 5 sunt fete;

hemiplegia spastică este prezentă la un număr de 5 cazuri pe dreapta, iar la 5 cazuri pe stânga;

momentul depistării afecțiunilor la acești copii a fost realizat în primul an de viață;

toți subiecții au urmat tratamente de recuperare atât în secții specializate cât și acasă;

toți subiecții sunt din cadrul familial;

nici unul dintre cazuri nu prezintă afecțiuni psihice, având o dezvoltare mentală corespunzătoare vârstei;

nici unul dintre cazuri nu prezintă pareză facială;

din punct de vedere al asocierii cu semne ale altor atingeri neurologice prezente în I.M.C. (atetoză, ataxie, dismetrie), în grupul studiat nu sunt cazuri;

pe timpul internării, copii din acest grup au fost supuși unui număr de trei teste, care au constat din evaluarea amplitudinii articulare și evaluarea nivelului funcțional motor.

3.1.2. Metode de cercetare, organizarea cercetării

Metoda observației. Este metoda folosită în această lucrare și are ca definiție „contemplarea intenționată a unui obiect, document, fenomen sau proces, cunoașterea științifică a unei realități prin contemplare intenționată și metodică”.

Știind că orice observație trebuie să plece de la o ipoteză, în această lucrare ne-am propus să verificăm rolul mijloacelor kinetice în îndeplinirea obiectivelor de recuperare a hemiplegiei spastice la copilul cu infirmitate motorie cerebrală. Am folosit în permanență atât observația directă (naturală) cât și observația experimentală (provocată).

Subiecții au fost urmăriți tot timpul zilei, la tratament, la masă, la joacă.

În același timp cu observația directă, am folosit și observația experimentală prin care am urmărit să verificăm anumite reacții și conduite în urma unor situații provocate de noi.

De asemenea, în timpul testelor de evaluare a mișcărilor voluntare simetrice, am folosit observația pentru notarea mișcărilor testate.

Concomitent cu metoda observației am folosit în lucrare, ca metodă de prelucrare și interpretare, metoda evaluării.

Subiecții au fost testați de trei ori (inițial, intermediar, final) în ceea ce privește bilanțul articular și nivelul capacității motrice voluntare. În urma acestui lucru au rezultat două evaluări:

evaluarea amplitudinii articulare (goniometrică) ;

evaluarea nivelului funcțional motor (pe baza fișelor speciale).

Pentru evidențierea progresului realizat am folosit reprezentarea grafică a nivelului funcțional motor și a bilanțului global al membrului inferior (M.I.) și membrului superior (M.S.). Acestea se află completate în foile de observație clinică – individuale, prezente la anexă.

Reprezentarea grafică a fost făcută pe baza rezultatelor obținute la completarea fișelor speciale de evaluare, prezente tot în foile de observație clinică – individuale.

Astfel fiecare subiect a fost testat de mai multe ori, ultimele trei, care corespund perioadei mai 2000 – mai 2001 fiind realizate de mine.

În funcție de rezultatele obținute (de evoluția copilului) s-au aplicat programe de kinetoterapie diferențiate din punct de vedere al complexității sau dozarea a fost modificată.

Diminuarea spasticității, influența acesteia asupra posturii am pus-o în evidență prin evaluarea amplitudinii articulare la nivelul membrului superior și inferior.

Am adoptat pentru aceasta metoda goniometrică neutrală zero.

Specificație: având în vedere I.M.C.-ul, respectiv prezența spasticității, articulațiile nu poziționează în poziția anatomică „0” la toate cazurile, astfel că notația se va face prin înlocuirea valorii „0” cu unghiul articular existent în fiecare caz.

Exemplu de notare

I. Cot: – normal 1350/00/50 activ

FLEX EXT 1500/00/60 pasiv

segment posturat 1350/150/00 activ

1500/150/00 pasiv

(extensia este posibilă doar ca revenire din flexie)

150 reprezintă valoarea unghiului articular de repaus, imposibil de modificat activ (segment posturat 150 în flexie).

II. Antebraț: – normal 800/ 00/850 activ

PRON SUPIN 900/00/900 pasiv

– segment posturat 800/100/00 activ

PRON SUPIN 850/100/00 pasiv

100 reprezintă valoarea unghiului articular de repaus imposibil de modificat activ (segment posturat 100 în pronație).

Asupra lotului s-au făcut măsurători inițiale, s-a aplicat apoi programul de kinetoterapie, s-au făcut măsurători intermediare, s-a aplicat un program mai complex sau în funcție de evoluția copilului, s-a continuat programul modificând dozarea anterioară, iar în final s-au realizat ultimele măsurători.

3.2. Programe de recuperare prin Kinetoterapie

a hemiplegiei din I.M.C.

În funcție de rezultatele obținute (de evoluția copilului) s-au aplicat programme de kinetoterapie diferențiate din punct de vedere al complexității sau dozarea a fost modificată.

Nume: C.F.

Diagnostic: hemiplegie spastică dreaptă

relaxare globală, rulări, legănări etc.

decontracturare M.S. și M.I. drept

„Bobath”

„Le Metayer”, membrul superior drept

„Vojta”, rostogoliri

exerciții pentru stimularea echilibrului

reeducare mers

Nume: S.S.

Diagnostic: hemiplegie spastică stângă

relaxare globală, suspendări, legănări, rulări pe mingea fizioterapeutică

„Bobath”

„Le Metayer”, membrul superior stâng

exerciții pentru stimularea echilibrului

reeducare mers

Nume: C.V.

Diagnostic: hemiplegie spastică dreaptă

relaxare globală, rulări, rostogoliri, suspendări etc.

„Bobath”

„Le Metayer”, membrul superior drept

„Vojta”, târâre, decontracturare, adductori coapse

exerciții pentru stimularea echilibrului

reeducare mers

Nume: C.A.

Diagnostic: hemiplegie spastică stângă

relaxare globală, legănări, rulări

decontracturare adductorii coapsei

„Bobath”

„Le Metayer”, membrul superior stâng

Nume: T.N.

Diagnostic: hemiplegie spastică dreaptă

relaxare globală și segmentară

decontracturări mușchii adductorii coapsei

decontracturări triceps sural

„Bobath”

„Le Metayer”, membrul superior drept

posturări în picioare

exerciții de stimulare a echilibrului

reeducare mers

Nume: S.C.

Diagnostic: hemiplegie spastică dreaptă

relaxare globală și segmentară

decontracturări

promovare – abducție, rot. ext. – M.I. drept

– extensie cot, supinație antebraț –

M.S. drept

– „Vojta” – flexie șold, genunchi și picior cu decon-

tracturare adductori din culcat ventral

promovarea sprijinului în stând

„Le Metayer”, membrul superior drept

exerciții pentru stimularea echilibrului

reeducare mers

Nume: M.C.

Diagnostic: hemiplegie spastică stângă

„Bobath”

„Vojta”, mișcare (târâre) homolaterală

„Kabath”, M.S. drept, M.I. drept

exerciții pentru stimularea echilibrului

reeducare mers

Nume: A.S.

Diagnostic: hemiplegie spastică dreaptă

relaxare, decontracturare

„Bobath”

„Vojta”

„Le Metayer” membrul superior drept

exerciții pentru stimularea echilibrului

reeducarea mersului

Nume: M.M.

Diagnostic: hemiplegie spastică stângă

decontracturare M.S. și M.I. stâng

„Bobath”

„Vojta”, târâre homo și heterolaterală

„Le Metayer”, membrul superior stâng

„Kabath”, M.S. și M.I. stâng

exerciții pentru stimularea echilibrului

reeducare mers

Nume: Z.G.

Diagnostic: hemiplegie spastică stângă

„Bobath”

„Vojta”

„Le Metayer”, membrul superior stâng

„Kabath”, M.S. și M.I. stâng

exerciții pentru stimularea echilibrului

– reeducare mers

3.2.1. Contribuție personală

Practic am urmărit scădarea spasticității prin aplicarea metodei și exercițiilor speciale descrise anterior:

BOBATH;

LE METAYER pentru membrul superior;

posturi reflex-inhibitorii;

KABAT;

mișcări active promovate după inhibarea modelelor anormale de mișcare;

exerciții facilitatorii (târâre, echilibru, mers).

Metodele au fost descrise în capitolele anterioare. În continuare mă voi rezuma la a prezenta câteva principii cu privire la modul în care au fost executate acestea pentru scăderea spasticității:

1. Mișcările se execută lent, se acordă astfel timp „inhibiției” între mișcări;

2. Componentele spastice de mișcare sunt frânate (inhibate) pentru a nu permite manifestarea acestora în „modelul corect de mișcare”;

3. Imediat ce o mișcare se inrăutățește, se intervine inhibând spasticitatea;

4. Excitația și încordarea vor fi menținute la minimum urmărind în permanență influența lor asupra mișcărilor.

Prin scăderea spasticității programele kinetice aplicate și-au propus:

controlul postural normal necesar activităților de mișcare funcționale, voluntar executate;

promovarea „tonusului postural” cât mai aproape de normal prin reechilibrarea tonusului muscular afectat de prezența spasticității;

stimularea acțiunilor musculare reciproce:

stabilizarea la nivel proximal pentru a permite o mobilitate selectivă în segmentele distale;

adaptarea automată a activității musculare la modificările de postură;

controlul muscular agonist-antagonistic necesar secvențialității și direcționării mișcărilor.

îmbunătățirea modelelor de mișcare declanșate urmare a reflexelor de sprijin și reacțiilor de echilibru;

inhibarea modelelor de mișcare anormale (spastice) și promovarea celor normale:

a) Membrul superior:

Cot – inhibarea flexiei cotului asociată cu rotația internă a umărului și promovarea extensiei acestuia cu rotația externă a umărului.

Antebraț – facilitarea supinației antebrațului.

Mână – inhibarea modelului anormal de apucare posibil doar cu flexia cotului și pronația antebrațului și promovarea deschiderii pumnului cu antebrațul supinat.

b) Membrul inferior:

Global – inhibarea modelului în care flexia este posibilă doar când se produce la nivelul tuturor articulațiilor, însoțită simultan de abducția acestuia și facilitarea mișcărilor independente la nivelul genunchiului și gleznei.

Picior – reducerea equinului : presiuni M.Road la nivelul genunchiului, planta așezată pe sol în poziție intermediară a „posturii cavalerului”.

Sper ca exemplele de mai sus împreună cu programele detaliate ce au fost prezentate în subcapitolul anterior să constituie o imagine concludentă a modului în care am lucrat practic cu acești copii.

4. REZULTATELE CERCETĂRII ȘI DISCUTAREA LOR

Cercetarea care a făcut obiectul studiului de față s-a realizat pe un lot experimental de 10 subiecți (5 băieți, 5 fete) de vârste diferite, cu diagnosticul hemiplegie spastică infantilă (I.M.C.), internați în perioada mai 2000- mai 2001 în Secția recuperare funcțională a Spitalului Marie Sklodovska Curie.

Subiecții au fost testați de 3 ori (inițial, intermediar și final) în ceea ce privește bilanțul articular și nivelul capacității motrice voluntare.

În urma acestui lucru au rezultat două evaluări:

evaluarea amplitudinii articulare prin intermediul căreia am pus în evidență, diminuarea spasticității, influența acesteia asupra posturii.

Am adoptat pentru aceasta metoda goniometrică neutrală „0” (rezultatele evaluării se află completate pe tabelele de evaluare a amplitudinii articulare, prezente la anexă).

evaluarea nivelului funcțional motor (pe baza fișelor speciale).

Pentru evidențierea progresului realizat am folosit reprezentarea grafică a nivelului funcțional motor și a bilanțului global al membrului inferior (M.I.) și membrului superior (M.S.). Acestea se află completate în foile de observație clinică individuale, aflate la anexă.

Reprezentarea grafică a fost făcută pe baza rezultatelor obținute la completarea fișelor speciale de evaluare, prezente tot în foile de observație clinică individuale.

Pentru fiecare subiect am conceput câte o fișă centra-lizatoare în care progresele sunt evidențiate sintetic.

Nume: C.V.

Diagnostic: Hemiplegie spastică dreaptă

Vârstă: 2 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 1

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: S.S.

Diagnostic: Hemiplegie spastică stângă

Vârstă: 1,6 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 2

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: C.A.

Diagnostic: Hemiplegie spastică stângă

Vârstă: 2 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 3

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: C.F.

Diagnostic: Hemiplegie spastică dreaptă

Vârstă: 2 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 4

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: T.N.

Diagnostic: Hemiplegie spastică dreaptă

Vârstă: 3 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 5

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: S.C.

Diagnostic: Hemiplegie spastică dreaptă

Vârstă: 4 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 6

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: A.S.

Diagnostic: Hemiplegie spastică dreaptă

Vârstă: 5 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 7

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: M.C.

Diagnostic: Hemiplegie spastică stângă

Vârstă: 6 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 8

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: M.M.

Diagnostic: Hemiplegie spastică stângă

Vârstă: 6 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 9

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Nume: Z.G.

Diagnostic: Hemiplegie spastică stângă

Vârstă: 7 ani FIȘĂ CENTRALIZATOARE NR. 10

Scala: + = nu menține

++ = menține cu dificultate

+++ = menține cu ușurință

Analizând datele obținute putem afirma:

toți subiecții urmăriți au înregistrat progrese în recuperare indiferent de nivelul de la care au plecat, vârstă, sex etc. Chiar dacă nu la toți subiecții s-a înregistrat o evoluție linear ascendentă, evaluarea finală evidențiază un progres net față de cea inițială, momentul începerii aplicării mijloacelor, metodelor kinetorapeutice de combatere a spasticității.

în prima parte a perioadei de tratament valoarea amplitudinii articulare a recuperării este mai mare, 120-150 față de a doua perioadă 80-120.

În ceea ce privește diminuarea spasticității consider ca fiind obiectivă exprimarea goniometrică a amplitudinilor de mișcare la nivelul articulațiilor intermediare; cot pentru membrul superior, respectiv genunchi pentru membrul inferior. Exprimarea lor valorică reliefează aceeași evoluție comparativă a celor două perioade; 150-180 în prima parte, respectiv 100-120 în a doua parte pentru articulația cotului.

Pentru articulația genunchiului valorile sunt de 100-120 în prima parte, respectiv 80-100 în a doua parte.

Subiecții la care s-a obținut o bună stabilizare articulară la nivel proximal (umăr respectiv șold) prezintă o îmbunătățire evidentă a mobilității selective și un control muscular agonist-antagonist îmbunătățit la nivelul articulațiilor intermediare și distale. Exemple fiind graficele de evoluție „nivel funcțional motor” ale subiecților T.N., S.G. și A.S. înregistrate în foile individuale de observație clinică, anexa lucrării.

comparând recuperarea deficitului motor de la nivelul membrului superior cu cel al membrului inferior constatăm un progres mai mare al celui din urmă. Exemple fiind graficele de evoluție „nivel funcțional motor” ale subiecților C.A., C.V., C.F.

subiecții la care prima internare s-a făcut la o vârstă mai mică, respectiv 0-2 ani, exemple: C.F., C.V., S.S., T.N. și C.A. recuperează în proporție mai mare deficitul motor apropiindu-se sensibil de valorile grafice normale, față de subiecții a căror primă internare se face la o vârstă mai mare, respectiv 3-5 ani, S.G., M.M., A.S., M.C., Z.G.

subiecții de vârstă mai mică ce au făcut tratament kinetic realizează un punctaj mai bun în comparație cu subiecții de vârstă mai mare, apropiindu-se mai mult de nivelul actelor motrice normale.

Fapt evidențiat sintetic în fișele centralizatoare pentru fiecare subiect. Exemplu: C.A. – 16 p./ M.C. – 6 p.

5. CONCLUZII ȘI PROPUNERI

5.1. Concluzii

a) Concluzii generale

1) Se confirmă că mijloacele kinetice își aduc o contribuție importantă la recuperarea hemiplegiei spastice în cazurile copiilor cu infirmitate motorie cerebrală, acestea fiind nelipsite din planul de tratament al subiecților urmăriți.

2) Aplicarea mijloacelor kinetice de recuperare, în combinație cu electroterapia, ergoterapia precum și cu tratamentul medicamentos și uneori cel cirurgical, favorizează recuperarea și grăbesc procesul în dezvoltarea neuromotorie a copiilor cu I.M.C.

3) În cadrul copiilor cu infirmitate motorie cerebrală, cei cu hemiplegie spastică sunt mai ușor de recuperat și cu un procentaj mai mare decât cei cu alte afecțiuni.

Cu toate acestea, perioada de timp în care se face recuperarea la acești copii este foarte mare, de ordinul anilor și nu se realizează în totalitate.

b) Concluzii experimentale

1) Rezultatele cele mai bune se obțin acolo unde s-a început cât mai precoce tratamentul kinetic, unde se lucrează și în afara internărilor și unde numărul internărilor este mare.

2) Câștigurile recuperatorii sunt importante în timpul tratamentului, dar se pierd ușor odată cu încetarea acestuia, ceea ce recomandă continuarea lui la domiciliu.

3) Este foarte important ca acolo unde este posibil, pacientul să fie conștientizat de efortul și dozarea exercițiilor.

4) Lucrul pe fond de oboseală duce la apariția sinkineziilor și a clonusului și are efect dăunător asupra coordonării mișcărilor fine.

5) S-a obținut o scădere evidentă a spasticității atât la membrul superior cât și la cel inferior. Urmare a acestor scăderi spastice s-a reglat tonusul, postura, amplitudinea de mișcare s-a îmbunătățit (evidențiate prin măsurătorile goniometrice).

6) Copiii, mai ales cei mari, au reușit să dobândească capacități de adaptare a unor poziții reflex-inhibitorii.

7) Metoda „Le Metayer” întârzie apariția instalării contracturii totale a membrului superior favorizând îmbogățirea bagajului motric al său prin celelalte metode, părinții declarând că relaxarea cea mai puternică se observă în dimineața zilei următoare celei în care s-a aplicat metoda „Le Metayer” pentru membrul superior.

8) Perfecționarea mersului (reducerea equinului) s-a obținut mai ales atunci când metoda „Kabat” a fost intercalată între metode decontracturante.

9) Putem spune că mijloacele kinetice de diminuare a spasticității, pe lângă efectul direct de scădere a intensității de manifestare a acesteia, au avut influență pozitivă în:

creșterea amplitudinii de mișcare la nivel articular;

îmbunătățirea controlului postural, a coordonării mișcărilor și a echilibrului general;

formarea capacității de adaptare a pozițiilor reflex-inhibatorii (de relaxare).

5.2. Propuneri

1)Tratamentul kinetic să se înceapă cât mai devreme.

2) Testările să fie periodice.

3) Internări ritmice.

4) Asigurarea unei succesiuni a exercițiilor în cadrul programului, astfel încât să se intercondiționeze sau să favorizeze anumite mișcări ce urmează a fi executate.

5) Toate programele să aibă obiectiv distinct scăderea spasticității.

6) Folosirea ergoterapiei sub formă de jocuri și activități de grup sau individuale.

7) Recomandarea unor posturi facilitatoare în timpul desfășurării unor activități, precum și a unor sporturi sau activități recreative, care să respecte obiectivele recuperării.

Bibliografie

Arseni,C-Tratat de neurologie,Editura Medicală, București, 1980.

Bobath, Berta, Bobath, Karel – Die motorische entwicklung bei zerebral paresen, Georg thieme verlag Stuttgart- New York, 5 auflage, 1998.

Bota, Cornelia – Fiziologia educației fizice și sportului – ergofiziologie, Editura Antim Ivireanu, Râmnicu Vâlcea, 1997.

Chiru, Florian – Neurologie, ghid practic, Editura Cison, București, 1998.

Cordun, Mariana – Kinetologie medicală, Editura Axa, București, 1999.

Crețu, Antoaneta – Afecțiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie, Editura Romfel, București,1996.

Dragnea, Adrian – Antrenamentul sportiv, Editura didactică și pedagogică, București,1996.

Florian, Chiru – Neurologie, Ghid practic, Editura Cison, București, 1998.

Horghidan, V–Curs de psihomotricitate, A.N.E.F.S., București, 1993.

Ionel, Cezar – Compendiu de neurologie, Editura 100 + 1 Gramar, București, 1997.

Ispas, Cristian – Noțiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuți, Editura Art Design, București, 1998.

Kinesitherapie Scientifique N0238, Edition „Kinesitherapie”, Paris, 1992.

Kiss, Iaroslav – Fizio–Kinetoterapia și recuperarea medicală, Editura Medicală, București, 1999.

Kreindler, A, Pruskauer- Apostol, B. – Neurologie infantilă, Editura Medicală, București, 1965.

Le Metayer, M – Reeducation cerebro-motrice du jeune enfant, Ed. Masson, Paris, 1993.

Miroiu, Rodica, Fozza, Cristina – Curs de kinetoterapie în afecțiunile neurologice, A.N.E.F.S., 2001.

Nisipeanu, P. – Neurologie pediatrică, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1976.

Popa, Constantin – Neurologie, Editura Național, București, 1997.

Popescu, Arion, C. – Curs de pediatrie, neurologie pediatrică, I.M.F., București, 1981.

Robănescu, N. – Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile, Editura Medicală, București, 1983.

Robănescu, N. – Reeducare neuro-motorie, Editura Medicală, București, 1992.

Robănescu, N. – Reeducare neuro-motorie, Editura Medicală, București, 2001.

Sbenghe, T. – Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1983.

Sbenghe, T. – Prevenirea suferințelor musculo-articulare, Editura Medicală, București, 1991.

Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996.

Sinelnikov, R. – Atlas de anatomia humana, vol. III, Editorial Mir, Moskba, 1986.