Contribuția metodelor imunologice la diagnosticul si monitorizarea pacienților cu HIV Candidat : Gheorghiță (Teodoru) Sanda Adriana 2 Îndrumător… [630182]

1
UNIVERSITATEA DIN BUCURESTI
FACULTATEA DE BIOLOGIE

LUCRARE DE DISERTAȚIE
Contribuția metodelor imunologice la
diagnosticul si monitorizarea pacienților cu
HIV

Candidat: [anonimizat]

2

Îndrumător științific :
Dr. Carmen Mariana Chifiriuc

București 2018

3

Cuprins

Introducere …………………………………………………………………………………………………………3

I Partea generala
1.Virusul imunodeficienței umane (HIV) – caracterizare generala ………………………………4
1.1Structura HIV …………………………………………………………………………………………….
1.2 Replicarea HIV …………………………………………………………………………………………….

2. Infecția HIV……………………………………………………………………………
2.1 Etapele infecției HIV……………………… ………………………
2.2 Aspecte imunologice in infecția HIV
2.3 Epidemiologia infectiei HIV in lume si in Romania
2.4 Diagnosticul infecției HIV
II Partea speciala
1. Scopul si obiectivele lucrării ………………………………………………………………………..
2. Material si metode …………………………………………………………………………………….. …
3. Rezultate s i discuții …………………………………………………………………………………….
4. Concluzii……………………………………………………………………………………………………..
5. Bibliografie…………………………………………………………………………………………………..
7.Prescurtari……………………………………………………………………………………………………

Introducere
Infecția cu virusul imunodeficienței umane ( HIV) afectează la nivel mondial
aproximativ 36,7 milioane de indivizi fiind in continu are o provocare pentru comunitatea

4
științifica internaționala si mobilizând resurse importante in domeniu virologiei, imunologiei,
geneticii, biologiei moleculare etc.
Patologia infecției cu HIV este complexa, virusul produce o infecție de tip cronic,
persistent a, ireversibila, cu distrugerea progresiva a mecanismelor de apărare a gazdei ,
conducând , după o perioada variabila de timp (in medie 10 ani) la imunodepresia cunoscuta sub
numele de SIDA. Persoanele infectate cu HIV suferă un spectru larg de tulburări imunologice
, cea mai severa fiind anularea completa a eficientei imuni tății celular e, ceea ce predispune la
infecții repetate si severe cu microorganisme oportuniste, neoplazii si manifestări neurologice ,
cu rate de mortalitate ridicate.
In prezent terapia anti retrovirala a condus la scădere a a numărului de decese cauzate de
SIDA îmbunăt ățind calitatea vieții pacienților si reducând apariția si severitatea complicațiilor
. Însă, diagnosticul precoce al infecției HIV este foarte important, cu implicații majore asupra
evoluției bolii, dar si a transmiterii acesteia in populație . De aceea, rămân e in continuare o
necesitate implementarea de programe de informare si testare pentru prevenirea infecției cu
HIV .
Pornind de la aceste considerente , in aceasta lucrare se prezintă importanta investigațiilor de
labora tor in diagnosti carea infecției , precum si monitorizarea statusului imunologic al
persoanelor infectate cu HIV , care poate furniza informații utile pentru prognosticul bolii si
pentru abordările terapeutice.

I. Partea generală

5

Capitolul 1. Virusul imunodeficienței umane (HIV) – caracterizare
generala

Imunodepresia , cu variatele ei consecințe biologice si clinice, însoțește infecția cu
virusul imunodeficienței umane (HIV) de la început , progresând pana la forma ei finala
SIDA, expresia dominanta a acestei infecții. Dezvoltarea biologiei moleculare a dus la un
studiu amănunțit al HIV si la cercetarea multor a specte patologice, in speranța dezvoltării
unui vaccin, generând o adevărata disciplina „ sidenologie ” .In prezent se fac cercetări intense
in vederea obținerea unui vaccin anti –HIV dar rezultatele nu sunt prea încuraj atoare .
Dificultățile cele mai mari in dezvoltarea unui vaccin eficient sunt : lipsa unui model
experimental animal adecvat, variabilitatea antigenica mare a HIV, răspu nsul imunoprotector
slab.(Paun, 1999) (3)Foarte interesanți pentru cercetători sunt 2 grupe mici de indivizi,
respectiv: i) indivizii cu infecție HIV pe termen lung, dar maladia nu progresează . Virusul se
multiplica cu o rata scăzută . Factorii genetici ai gazdei, controlul imunologic al multiplicării
si/sau infecția cu o tulpina atenuata de HIV, pot sa explice acest tip de infecție : ii) indivizii
seronegativi, cu expunere repetata la antigenele HIV, dar nu fac maladia si nu au viremie
detectabila. Aceștia par sa aibă limfocite TCD8 specifice pentru antigenele virale, dintr -o
expunere anterioara la antigene care dau reacție încrucișata cu antigenele HIV si sunt foarte
interesanți pentru dezvoltarea unui vaccin. (Chifiriuc si colab., 2015 ) (1)

1.1 Structura HIV

6
Virusul imunodeficienței umane face par te din familia retraversărilor , virusuri cu
genom ARN, infecțioase pentru om si animale. HIV aparține subfamiliei
lentivirusurilor, caracterizata prin persistenta îndelungată a virusurilor in stare de latenta
in organismul gazda si elu darea apărării imunologice. (Paun,1999 ) (3)
HIV a fost izolat i n anul 1983 de către o echipa in oncologie virala de la Institutul
Pasteur din Paris condusa de Luc Montagnier , apoi in 1984 de către o echipa din SUA
condusa de Robert Gallo. (Paun,1988) (12)
Exista doua tipuri de HIV, diferite antigenic, ambele producând o infecție similara.
HIV 1 este răspândit in America si Europa, este mai agresiv si produce imunodeficiențe
severe. Exista 4 gru pe serologice HIV 1 : M, N,O,P. Grupul M este forma pandemica a
virusului HIV 1 care infectează milioane de persoane in întreaga lume.
HIV 2 domina in vestul Africii, este mai puțin contagios si produce o infecție lent
evolutiva.(Paun,1999;E dward si colab .,2015) (3;16)
HIV 1 pare sa aibă originea in SIV infecțios pentru cimpanzeu ( Pan troglodytes ) ,iar
HIV 2 ar proveni din SIV care infectează Cercocebus atys . Cimpanzeii infectați cu HIV
1 sau SIV cpz nu fac maladia SIDA, deși omul si cimpanzeul au o asemănare a genelor
in proporție de 98%.SIVcpz a trecut la gazda umana, devenind HIV 1, recent, când omul
a distrus jungla africana, mediul de viată al cimpanzeului.

Virionul HIV 1 este învelit , are forma sferica si diametrul de 100 -120 nm. Structural,
virusul cuprinde o nucleocapsida formata din doua lanțuri identice de ARN (miez,
„core” ), o serie de enzime necesare replicării virale, dintre care esențială este
reverstranscriptaza (RT), precum si o serie de proteine (p17,p18, p24). (Fig.1)
In ceea ce privește peplosul, acesta este format dintr -un strat dublu fosfolipidic, de
origine membranară , in care sunt incavați spiculii glicop roteici codificați de virus, cu
forma prismatica si pediculata. (Levy,1992) (18)
Glicoproteinele joaca un rol esențial fiind reprezentate de doua componente: gp120 –
situata la suprafață virusului si gp41 -care traversează membrana (proteica
transmembranar ă), având rolul de a ancora partea externa a gp120 de învelișul viral.
Glicoproteina de suprafață (gp120) conține determinații antigenici virali necesari legării
particu lei vira le de receptorul specific al celulei ce urmează a fi infectata. Glicoproteina
trans membranară (gp41) ancorează peplosul , inclusiv gp 120 de particula viral ,
perforând stratul lipidic. Gp41 are un rol esențial in fuziunea peposului viralei cu

7
membrane le celulelor infectate. Peplosul viral este căptușit in interior de matricea virala,
in structura căreia intra proteina virala p17.
Variabilitatea peplosului viral este caracteristica principala a acestui grup de
virusuri, iar mutațiile sunt responsabile de modificările care survin in structura
peplosului . Mutațiile determina o s tructura diferita a peplosului si astfel conferă noi
proprietăți patogenice virusului. (Plesca,1998) (11)

Patrimoniul genetic al HIV 1 este compus din trei gene majore: gag, pol si env la care se
adaugă si câteva gene mici suplimentare, reglatoare, localizate intre genele pol si env.(Fig.2)
Unele dintre aceste gene suplimentare sunt esențiale pentru replicarea virala, in timp ce a ltele
pot modula interacțiunile dintre virus si gazda sa.(Mandell si colab, 2015) (23) Cele tr ei gene
codifica componentele pa rticulei virale si anume:
– gena gag – pentru polipeptide structurale capsidale (antigenul de grup);
– gena pol – pentru enzimele necesare replicării virale (RT) si pentru clivarea
precursorilor proteinelor virale (proteaze);
– gena env – pentru glicoproteinele de înveliș (gp120, gp41, gp160).
Aceste 3 gene sunt flan ate de regiuni denumite Long Terminal Repeats sau LTR, care
au rol in cont rolul exprimării genelor virale codificatoare pentru proteaze.
Genele suplimentare sunt reprezentate de:
– gena rev – reglează /modulează expresia proteinelor structurale;

8
– gena nef – inițiază infectivitatea virionului, este necesar a pentru
multiplicarea eficientă ;
– gena tat – activator al transcripției genomului viral;
– gena vif – modulează /reglează infectivitatea virala;
– gena vpu – este necesara pentru infecția HIV productiva;
– gena vpr – este necesara tot pentru infecția HIV productiva. (Negruțiu ,
2007; Plesca, 1998) (9,11)

Fig. 2 Structura Genomului HIV -1
Virusul HIV exprima numeroase antigene corespunzătoare genelor gag (p24 îndeosebi ),
env (gp120, gp41) si pol (p66, p51, p31).
Importanta acestor antigene este foarte mare, deoarece semnificația diferiților anticorpi,
anti-HIV ( orientați spre diverse categorii de antigene capsidale sau de înveliș ), trebuie
interpretata diferențiat . Astfel prezenta anticorpilor anti -gp este un semn de infecție cu HIV
(indicatorul p rinceps de pozitivitate , testat uzual in laborator). Anticorpii anti -p24, prezenți in
ser, arata o reactivitate încă păstrata , la un individ HIV -seropozitiv. Pe de alta parte, prezenta
antigenului p24, „liber” in s er, reprezintă un semn de evoluție nefavorabila acest parametru
trebuind corelat cu prezenta si eventual titrul diferiților anticorpi anti -HIV (anti -p24, anti -gp120

9
etc.). O asemenea coroborare de date serologice poate fi deosebit de utila si in monitoriza rea
tratamentului. (Cernescu si colab,1994) (17)

1.1 Replicarea HIV

10
Fig.3 Replicarea HIV
Principalele etape ale ciclului de replicare a HIV sunt comune tuturor
retravirusurilor. (Fig.3) Cunoașterea lor este esențială pentru înțelegerea fiziopatologiei
infecției HIV, fiecare dintre aceste etape reprezentând o ținta posibila pentru terapia
antiretroviral ă.

11
Pentru a induce o infecție productiva, HIV trebuie sa pătrundă într-o celula -ținta. Procesul
de intrare a HIV i mplica fuziunea peplosului viral cu membrana celulei si necesita
interacțiunea specifica intre peplosul viral si receptorii specifici aflați pe suprafață celulei –
ținta. Cele 2 glicoproteine ale peplosului viral , gp120 si gp41 se asociază conformațional si se
vor lega de o molecula -receptor expusa pe suprafață membranei celulei -ținta, inducând o
modificare conformaționala in structura proteinelor peplosului care va permite legarea
virionului de u n subset de receptori chemokinici specifici exprimați si ei pe suprafață
membranei celulare.
Unul dintre acești receptori, denumit CCR5 este tropic pentru macrofage, cuplând -se cu
acestea, nu este inductor de sinciții si este asociat cu transmiterea infecției pe calea
mucoaselor sau pe cale intravenoasa.
Celăl alt receptor , denumit CXCR4, are tropism pentru celulele T , este un virus inductor de
sinciții si se detectează in stadiile mai tardive ale SIDA. (Liu si c olab., 1996) (20)
Atât CD4 cat si corectorii chemokinici pentru HIV sunt distribuiți disproporțional la nivelul
stratului lipidic transportor al membranei celulare, bogate in colesterol si sfingolipide,
reprezentând unul dintre mediile cele mai propice pentru fuziunea de membrana.(Liao si
colab.,2001) (21)
Legarea/cuplajul de suprafață a gp120 cu receptorii CD4 si coreceptorii chemokinici (CCR)
produce o modificare suplimentara si radicala a gp41. Astfel apare o fuziune intre virus si
celula -gazda.
Asamblarea, sub forma de trimer, pe membrana v irionului a acestor proteine co -înfășurate ,
va permite proiectarea spre interiorul gazdei a 3 domenii peptidice de fuziune, asemănătoare
unui „harpon” ce va străbate stratul bilipidic al celulei -ținta. Astfel, atât virionul cat si
membrana celulelor agresate, acționează ca o unica structura de prom ovare a fuziunii dintre
virus si celula -gazda. Consecutiv fuziunii, miezul viral va putea pătrunde in citoplasma
gazdei.(Geijtenbeek si colab.,2000) (39)
Virionii HIV vor putea intra astfel in interiorul celulei prin endocitoza. De obicei, nu rezulta
o infecție productiva, probabil datorita inactivării acestor virioni de către aparatul endosomic
al celulei. Totuși , a fost evidențiată o forma speciala de endocitoza in celulele dendritice din
submucoasă . Aceste celule, care, in mod normal, procesează si prezinta antigenele celulelor
imune, exprima o structura specializata in atașarea antigenelor.

12
Ajuns in interiorul celulei, virionul începe sa fie dezvelit de învelișurile sale, in acest proces
intervin proteinele virale nef si vif. Apoi începe producerea așa-numitului „complex de
revers -transcripție ” pornind de la nivelul membranei pl asmatice. Acest complex include
genomul ADN vir al diploid si transferul ARNt pentru lizina , care acționează ca un primer
pentru inițierea revers -transcripției /transcripției inverse a materialului viral -produsa cu
ajutorul enzimelor virale cunoscute, ca reverstranscriptaz ă, integraz ă, a proteinelor
nucle ocapsidare virale, a proteinei virale R (Vpr), precum si a altor numeroase proteine
aparținând gazdei. Reverstranscrierea va permite crearea așa numitului complex de
preintegrare a HIV(PIC), compus din : ADN viral, dublu -catenar; integraza virala ; matricea
virala; Vpr; reverstranscriptaza virala; grupul, cu mare mobilitate de cuplare a ADN – proteina
celulara HGMI .
PIC se deplasează spre nucleul gazdei, având capacitatea de a traversa membrana nucleara
intacta. Odată pătruns in nucleul celulei, PIC viral devine un provirus funcțional . Integrarea
ADN -ului viral dublu -catenar in cromozomul gazd ei este mediata de către enzima integraz ă,
care se leagă de porțiunile terminale ale lanțului de ADN viral si înlătură nucleotidele din
structura lanțului de AD N. De asemenea, integraza va cata liza reacția următoare de
cuplare/ joncțiune ca va statua HIV -ca provirus, in in teriorul cromoz omului. Nu toate PIC care
intra in nucleu vor genera provirusuri funcționale .(Negruțiu , 2007) (9)
Integrarea are o specificitate înaltă , adică întotdeauna aceleași secvențe de ADN viral se
găsesc in asociație cu ADN celular. Provirusul integrat poate fi exprimat imediat sau nu este
transcris si infecția evoluează latent. Daca celula infectata latent se divide, provirusul este
copiat odată cu genomul celulei si fiecare celul a fiica primește o copie a provirusul ui.
Latenta transcripțiional ă a HIV explica incapacitatea unei terapii ARV, chiar potente, de
eradica virusul din organism. Mai mult, in pofida unui răspuns imun puternic, manifest in
stadiile precoce ale infectiei,aceste provirusuri silentioase se vor constitui in rezervoare care
permit reemergența HIV, pe măsură ce se instalează declinul mijloacelor de apărare ale
organismului.(Girard si colab., 2004) (15)
Transcrierea este inițiată de la un capăt al secvenței codificatoare si se termina la celălalt .
LTR 5’ are activitate de promotor, adică are situsuri de legare(TATA box) pentru inițierea si
regla rea transcrierii. ARN polimeraz a II a celulei începe transcrierea, unele copii vor
funcționa ca mesageri, iar o parte dintre ele se înnădesc . Alte copii de ADN proviral devin
genomuri ale virionilor progeni.

13
Retravirusurile sunt sisteme genetice care au o înaltă capacitate de a schimba informație
genetica cu celula gazda. Sunt singurele care dobândesc gene celulare si le convertesc la
oncogene.
Integrar ea ADN proviral este stabila , ireversibila. Nu exista mecanisme de excizie, de
replicare independenta de cromozom, de translocație de la un situs la altul.
Replicarea genomului viral integrat se face prin mecanismul transcrierii ADN proviral, in
ARN.
In general, unitățile de transcriere sunt mai lungi decât necesarul de codificare al unei
proteine. Provirusul ADN funcționează ca o singura unitate cistronic ă si este transcris într-o
singura molecula de ARN. Prelucrarea ulterioara a copiilor de ARN genomi c sau in ARN
mesager este catalizata de enzimele celulare.
O parte din copiile de ARN sunt prelucrate in nucleu prin bonetare si poliadenilare si rezulta
ARN genomic. Restul copiilor sunt clivate si înnădite si vor genera ARN mesager pentru
sinteza prote inelor virale(gag, gag -pro-pol, env) in diferite combinații cantitative.
Proteinele gag, pro, pol sunt sintetizate de polisomii liberi, iar glicoproteina env, de
poliribosomii asociați reticulului endoplasmic.
Proteina env este sintetizata cu o secvența leader, clivata in cisternele reticulului
endoplasmic.
Asamblarea si înmugurirea sunt procese simultane la majoritatea retravirusu rilor si sunt
asociate cu membra na citoplasmatica.
Proteinele regiunii centrale a virionului (NC,RT,IN,PR) se asociază cu ARN genomic si
formează nucleocapsida , care la rândul ei recunoaște specific proteina env inserat a in
membrana si concomitent are loc înmugurirea . (Chifiriuc si colab.,2015) (1). In aceasta etapa,
virionii împrumută , probabil, din elemente le colesterol -lipidice ale dublului înveliș lipidic
membranar si împing efectiv noul virion spre exteriorul celulei, presând fata interna a
membranei celulare, protruzâ nd spre exteriorul celulei – ca un mugur, proces denumit
înmugurire . Aceasta compoziție lipidica favorizează eliberarea, stabili tatea si fuziunea
virioni lor cu membrana celulei vecine, de care se poate atașa subsecvent efracționarii
membranei vechii gazde de către mugurele viral si eliberarea virionului in in lichidul
extracelular , unde va întâlni si se va atașa -fuziona cu membranele altor celule.( Negruțiu ,
2007) (9)

14

2. Infecția HIV

Mecanismul patogenic dominant este atacarea si deprimarea întregului sistem imunologic
speci fic si nespecific de către HIV. Evoluția clinică a infecției cu HIV include 3 stadii :
infecția primara, latenț a clinic ă si manifestarea clinic ă SIDA.

Fig.4 Istoria naturala a infectiei HIV (https://ronedinternational.ro>SIDA )
2.1 Etapele infecției HIV
Infecția primara , cunoscută si sub numele de sindrom retroviral acut, produce o infecție
ușoara la 50 -90% din persoanele infectate cu HIV si durează 2-6 săptămâni . In cursul infecției
acute apar: febra, oboseala, mialgia, limfadenopatia, faringita, erupție eritematoasa cutanata,

15
diareea si cefaleea. Aceste simptome seamănă cu gr ipa sau infecția mononucleozica , infecția
HIV primara nu pune viață in pericol .(Edward, 2015)(16)
In cursul infecției primare, HIV infectează celulele dendritice, macrofagele si limfocitele T
CD4 din lamina propria a epitelii lor. infecția este favorizata de microleziunile mecanice sau
de natura infecțioasă , ale epiteliului. Celulele dendritice si celulele T transporta virusul la
ganglionii regionali si il prezinta limfocitelor T CD4 naive. La acest nivel, replicarea virala in
limfocitele T CD4 este foarte productiva. Cantitatea de virus se dublează la fiecare la fiecare
6-10 ore, iar individul are nivelul maxim de contagiozitate. (Chifiriuc,2015)(1)

Limfocitele TCD4 ,normal in număr de 1000 -1300/mmc, scad rapid in primele luni ale
infecției la 600 -800/mmc, după care urmează o scădere lenta timp de mai mulți ani.
In infecția acuta, in sângele periferic poate apărea limfopenie si/sau trombocitopenie. Deși
limfocitele T CD4 sunt in scădere , nivelurile p ot rămâne inițial in intervalul normal, dar
epuizarea continua. In același timp exista o creștere a limfocitelor T CD8, al căror număr
creste de10 -20 de ori fata de valorile normale. Raportul limfocitelor CD4/CD8(valoarea
normala este 2/1) se inversează . Chifiriuc si colab.,2015) Limfocitele T CD8 lizează specific
celulele infectate cu HIV, care expun proteinele env la nivelul membranei. Acestea
diminuează viremia primara atât prin efect citotoxic direct asupra limfocitelor TCD4
infectate, cat si prin efect represor indirect mediat de citokine. In cursul acestei faze exista o
replicare virală activă , in special in limfocitele T CD4 si o viremie marcata. Aceasta viremie
este in sângele periferic de la 1000000 pana la 10000000 copii/ml ARN HIV 1.Titrurile înalte
de virus citopatic sunt detectabile in sânge , astfel încât testul antigenului p24 este întotdeauna
pozitiv, în timp ce anticorpii ant i-HIV sunt negativi in primele trei săptămâni . Viremia este
mare la persoanele cu infecție HIV simptomatica.(Edward si colab.,2015; Mandell si
colab.,2015 ) (16,23)
Anticorpii serici neutralizanți IgM anti -HIV devin de tectabili la 4 -8 săptămâni după infecție
(seroconversie). După alte câteva săptămâni se sintetizează IgG.
Răspunsul imun primar, humoral si celular represe ază multiplicarea virala, dar nu elimina
complet virusul si nici celulele infectate. Organismul nu se sterilizează deoare ce anticorpii

16
specifici anti -HIV, produși in cursul infecției primare, nu au activitate neutralizanta
optima.(Chifiriuc si colab.,2015) (1)
In timpul acestei faze viremice, HIV diseminează in tot corpul, in țesuturile limfoide si in
alte organe, cum ar fi creierul , plămân , articulații . Persoanele cu infecție acuta sunt extrem de
contagioase deoarece au nivele ridicate ale HIV , atât in sânge cat si in secrețiile genitale.
Peste jumătate din infecțiile HIV se t ransmit in aceasta perioada.(Quinn, 1997) (40)
In general, in decurs de trei săptămâni pana la 3 luni de la infecția inițială cu HIV, răspunsul
imunitar este însoțit de o scădere simultana a viremiei. Numărul limfocitelor T CD4 începe sa
crească dar nu la nivelul de dinaintea infecției . Persoanele infectate cu HIV care au un timp
mai scurt de seroconversie tind sa progreseze spre SIDA mai rapid decât persoanele cu
seroconversie mai lunga.(Edward si colab.,2015)
In esența , persistenta infecției cu HIV si imunodeficiența ulterioara sunt expresia
incapacității organismului de a neutraliza virionii in timpul fazei acute a infecției .
Latenta clinica corespunde perioadei de infecție croni că productivă , dar simptomele SIDA
lipsesc. Latenta are o durata variabil ă: de la câteva luni pana la 1 6 ani.(Chifiriuc si
colab. ,2015) (Fig.4)
La copii, perioada de latenta este mai scurta decât la adulți si durează aproximativ 24 de luni.
De asemenea, perioada de latenta este mai scurta la copiii infectați intrauterin decât la cei
infectați postnatal. In afara caii de transmitere a infecției HIV, exista mai mulți factori care
influențează durata perioadei de latență , cum ar fi : vârsta producerii infecției , severitatea bolii
la mama (in cazul transmiterii infecției congenital ), fenotipul vir al, etc.(Plesca, 1998) (11)
Virusul diseminat sistemic infectează tot mai multe celule T in organele limfoide secundare
si titrul viral sanguin creste progresiv. Zilnic se eliberează 10 la 9 -10la11 virioni. Virusul se
multiplica cu o rata înaltă de erori, pe măsură ce celulele infectate devin permisive.
Perioada de latenta este marcata de scăderea limfocitelor T CD4 si creșterea viremiei.
Crescând viremia, infecția progresează . Astfel, deși in cursul patogeniei HIV, sistemul imun
se activează si creste nivelul citokinelor proinflamatorii, totuși se instalează imunosupresia
severa. Zilnic, miliarde de limfocite T CD4 sunt lizate, cauza principala a morții este datorata
infecției HIV, deoarece proteinele virale au efect toxic. Legarea HIV sau gp120 de membrana
limfocitului induce creșterea volumului celular si pierderea echilibrului hidroelectrolitic.
Limfocitele viabile asigura persistenta infecției . Diminuarea sintezei IL -2 încetinește

17
proliferarea si diferențierea limfocitelor T citotoxice. In ab senta celulelor T citotoxice
activate, multiplicarea virala este necontrolata. (Chifiriuc si colab.,2015) (1)
Evoluția tipica a infectiei se manifesta la 70 -80 % dintre cei infectați . Perio ada de latenta este
asociata cu un număr de peste 500 limfocite CD4/ul.
In continuare se menține limfadenopatia generalizata persistenta. Aceasta stare este
cunoscuta sub numele de complex asociat cu SIDA .(ARC) Pot apărea unele infecții
oportuniste care nu implica risc vital. Aceasta etapa reprezintă o stare de tranziție către SIDA
: pierdere ponderala (peste 10%); febra cu durata de cel puțin o luna; sindrom diareic
persistent; manifestări cutanate diverse(herpes perioral, herpes zoster, dermite, piodermite,
etc.) si manifestări ale cavitați i bucale(stomatita candidozic ă).Este puțin probabil sa apară
decesul in stadiul ARC.(Bocarnea,1999;Luca, 2007) (7,6)
infecția cu HIV poate urma mai multe scenarii determinate, pe de o parte, de calitățile
patogene ale variantelor genetice virale implicate (doza infectanta , viteza de replicare,
capacita tea de producere de sinciții s.a.),pe de alta parte de calitatea si cantitatea răspunsului
imun (fenotipul HLA, celulele CD4, CD8, citokinele, macrofagele, e xistenta unor coreceptori
celulari pentru HIV s.a.),
-Un scenariu este acela al unei integrări provirale prelungite fără stimulare antigenica.
Seronegativitatea este prelungita multe luni si – rareori – ani. Doar ADN viral poate fi
evidențiat prin amplific are genica (PCR).
-infecția abortiva este o alta posibilitate extrem de rara. infecția este urmata de viremie si
pozitivare serologica, dar riposta imunologica poate lichida infecția , serologia negativându -se
(reversie serologica).
Cel mai frecvent, infecția este persist enta, progresiva, ajungând la SIDA, prin prăbușire
imunologica, cu favorizarea infecțiilor oportuniste, a neoplasmelor si manifestărilor
neurologice.(Paun,1999) (3)
Manifestarea clinica a SIDA , ultimul stadiu al evolutiei infecției HIV, caracterizata prin
apariția infecțiilor oportuniste, a neoplasmelor, precum si scăderea dramatica a numărului de
limfocite T CD4. Daca in perioada de latenta numărul limfocitelor T CD 4 era de 400 -500/ul,
in stadiul SIDA numărul sade foarte mult si ajung pana la cca 100/ul, apărând o
imunodeficiența grava datorata scăderii dramatice a numărului de limfocite T CD4. (Fig.4)

18
Stadiul clinic al infecției este dominat de efectele TNF, un activator al genomului HIV
integrat si inductor al stării casectice.
Evoluția infecției HIV este complexa si variabilă , depinzând de numeroși factori virali sau ai
gazdei.
Aproximativ 10% dintre persoanele infectate cu HIV progresează rapid spre SIDA in mai
puțin de 5 ani după infecția inițială . Aceste persoane au o încărcătura virala mare încă din
timpul infecției acute, care nu se încadrează in nivelurile observate la progresorii tipici.
Aceștia pot fi infectați cu mai multe tulpini virulente ale HIV. Indiferent de evoluția infecției
HIV, toate persoanele vor progresa către SIDA daca nu vor urma tratament. (Edward si
colab,2015) (16)
Aproximativ 5% din seropozitivi rămân clinic si imunologic normali. Acești supraviețuitori
de lunga durata („longsurvivori”) prezinta: infecție HIV serologic demonstrata, mai veche de
7 ani la adulți si de 5 ani la copii; număr normal al limfocitelor T CD4 peste 600ul;absenta
oricăror simptome; absen ta tratamentului antiretroviral. La longsurvivori replicarea virala este
bine controlata de mecani smele de apărare ale gazdei si in primul rând, de răspunsul imun.
Aceștia sunt ținta unor investigații minuțioase pentru ca ei pot furniza informații prețioase cu
consecințe prognostice si terapeutice.(Cernescu, 2000) (5)
infecția SNC este asociata cu an omalii neurologice de diferite grade, comune(la 40 -90%
dintre pacienți ): encefalopatie, neuropatie periferica, iar cea mai grava este complexul SIDA
demențial (sindromul HAD= HIV Associated dementia ).
HIV invadează SNC precoce in cursul infecției , dovada sinteza de anticorpi specifici in
interiorul barierei hematoencefalice, încă înaintea semnelor neuropsihice. Calea de pătrundere
a virusului este atât directa , cat si prin monocitele infectate care depășesc bariera sânge -creier
si eliberează citokine toxice pentru neuroni. In creier celulele infectate sunt monocitele si
microglia.
La adult manifestările neuropsihice pot constitui semne de debut ale bolii iar la copil acestea
apar, de obicei , in evoluția tardiva a infectiei.Ca urmare a acestui fa pt, prezenta sindromului
neuropsihic la un copil seropozitiv indica un pronostic grav al bolii. (Bryan si
colab.,1996;Plesca, 1998) (26,11)

19
Infecțiile oportuniste sunt ,de asemenea, o complicație frecventa, fiind principala cauza de
deces in SIDA. Complicațiile infecțioase din stadiile tardive SIDA sunt consecința depresiei
imunității celulare si umorale.
Infecțiile oportuniste pot fi produse de: bacterii, o cauza frecventa( Mycoba cterium avium –
intracellulare, My cobacterium tuberculosis ); de fungi , mai rare (Pneumocystis
carinii,Candida albicans Cryptococcus neoformans,Aspergillus sp.);de paraziți (Toxoplasma
gondii,Cryptosporidium sp.,Strongyloides stercoralis ) si virusuri (Cytomegalovirus, Herpex
simplex, virusul Epstein -Barr).
Complicațiile pulmonare in infecția cu HIV cele mai frecvente sunt: pneumonia limfoida
interstițiala si pneumonia cu Pneumocystis carinii. Acestea reprezintă principala cauza de
deces la copii.
Neoplasmele in SIDA sunt sarcomul Kaposi si limfoamele
nehodgkiniene.(Paun,1999;Plesca, 1998) (3, 11)
Modificările hematologice in infecția cu HIV sunt frecvente si sunt reprezentate de anemie,
leucopenie (neutropenie si limfopenie -scăderea predominanta a limfocitelor T CD4) si
trombocitopenie.
Manifestările hematologice la copil sunt mai frecvente decât la adult si au in general o
evoluție mai severa.
La producerea citopeniei , participa factori diverși : infecția virala însăși , infecțiile
oportuniste, medicamentele folosite , neoplasmele s.a.
Anemia poate avea forme, etiologii si patogenii diferite : normocroma -normocitara (mai
frecventa), deficit de vitamina B12;hemolitica cu test Coombs pozitiv si cu prezenta de
anticorpi antifosfolipidici sau complexe imune pe eritrocite. Unele medicamente, in doze
mari, deprima eritropo ieza si produ c de obicei o anemiemacro citară , atribuita, afectării
sintezei de ADN din progenitorii eritroizi.
Neutropenia se poate datora atât deficitului de producție cat si destrucției celulelor. Un
factor etiologic cunoscut este reprezentat de medicamentele mielotoxice folosite.
Trombo citopenia, produsa si ea prin deficit de producție sau destrucție crescuta de
trombocite, are uneori manifestări clinice similare cu cele ale purpurei t rombocitopenice

20
autoimune si cu prezenta ocazionala de complexe imune (ce pot conține anticorpi anti -HIV)
pe trombocite si/sau a unui anticorp specific împotriva unui antigen plachetar.( Păun , 1999) (3)
2.2 Aspecte imunologice in infecția HIV
Persoanele infectate cu HIV suferă un spectru larg de tulburării imune, cea mai severa fiind
pierderea completa a sistemului imun celular, ceea ce determina infecții oportuniste severe si
deces.
Tulburările imunologice asociate infecției HIV sunt parția l rezultatul direct al interacțiunii
virale cu componentele specifice ale sistemului imun si parțial rezultatul activării /inhibării
unor parți ale sistemului imun de către variați agenți infecțioși . Virtual toate componentele
sunt afectate, incusiv compone ntele sistemului imun celular (limfocite T), sistemului imun
umoral (limfociteB), precum si alte componente ale sistemului imun (monocite, macrofage,
celule natural killer ) (Plesca, 1998) (11)
Cea mai profunda tulburare observata la pacienții cu HIV este distrugerea gradata,
progresiva a limfocitelor T CD4, acestea fiind principala ținta a infecției . Ele au rol central in
răspunsul imun, activând LB, LTcitotoxice si macr ofagele. Exista mai multe mecanisme prin
care are loc distrugerea limfocitelor T CD4 in cursul infecției cu HIV.
Limfocitele T CD4 sunt infectate cu HIV într-o proporție de 1 la 10 la a 4 -10 la a
5.Distrugerea lor are loc prin efect citopatogen direct al HIV, dar multe dintre celule sunt
distruse prin alte mecanisme, indirect, fără a fi infectate. Astfel, putinele celule infectate
fuzionează cu multe celule neinfectate, formând sincitii – sub medierea coreceptorului de
chemokine CXCR4 – care nu supraviețuiesc mai mult de 48 de ore . Astfel de celule gigante
multinucleare au fost obs ervate in ganglionii limfatici, SNC, măduvă osoasa.( Păun , 1999) (3)
O alta cauza a depletiei limfocitelor T CD4 este prin mecanis me autoimune. Porțiuni ale
mole culelor CMH clasa a II -a au o analogie structurala cu glico proteinele gp 120 si gp 41 ale
HIV. Anticorpii îndreptați împotriva acestor proteine capsulare virale ar putea sa aibă o
reacție încrucișata fata de celulele purtătoare ale CMH clasa a II -a . Anticorpii îndreptați
împotriva acestor proteine capsulare virale ar pute sa aibă o reacție încrucișata fata de celulele
purtătoare de antigene ale CMH de clasa a II -a . Anticorpi îndreptați împotriva moleculelor
HLA clasa a II -a au fost identificați la pacienții cu HIV si ar putea explica perturbarea
funcțiilor antigen specifice ale limfocitelor CD4 . Acești anticorpi ar bloca moleculele din

21
clasa a II -a de histocompatibilitate exprimate pe celulele prezentatoare de an tigen ,
împiedicând interacțiunea acestora cu limfocitele T helper.(Plesca,1998) (11)
Un alt mecanism prin care scade numărul limfo citelor T CD4 este apoptoza . O proporție
semnificativa de limfocite, după stimularea cu antigenele virale, in loc sa se activeze si sa se
dividă , se sinucid prin apoptoza (activarea programului genetic al morții celulare programate ).
Acest mecanism ar putea explica depletia limfociteor T fara ca acestea sa neces ite infecția
obligatorie a fiecărei celule distruse.
O alta cauza a imunodeficienței o constituie anergia limfocitelor , definita de incapacitatea
limfocitelor de a secreta I L-2 consecutiv stimulării pe calea RCT. Glicoproteina 120 asociata
necovalent cu gp 41 , sintetizata in exces, este ușor eliberata de pe suprafața celulei si a
învelișului viral, circaula libera in sânge , este preluata de CPA si prezentata RCT, blocând
reactivitatea limfocitelor. Complexele imune gp 120 – anti gp120 s -au identificat pe suprafața
limfocitelor, la pacienții infectați cu HIV. (Chifiriuc si colab., 2015; Mihăescu si
Chifiriuc,2015)
In cursul progresiei infecției către SIDA, pot apărea fluctuații numerice ale limfocitelor T
CD8. Acestea diminueaza viremia primara prin efect citotoxic direct asupra limfocitelor T
CD4 infectate, cât si prin efect represor indirect , mediat de citokine. Acestea ocupa prin
competiție co-receptorii de pe suprafața celulei T CD4 ,pentru atașarea HIV. Astfel numărul
de particule virale HIV care se fixează pe limfocitele T CD4 este mai redus.
Celulele NK mediază distrugerea celulelor infectate de virus precum si celulele tumorale,
acestea având efect citotoxi c considerabil împotriva celulelor infectate cu HIV, dar cu timpul
activitatea lor este deprimata. Astfel, funcția de citotoxicitate naturala marchează o involuție
progresiva, pe măsura degradării clinice si imunologice a bolnavului de SIDA , ceea ce
expli ca cel puțin parțial , tendința de generalizare a t umorilor la finalul afecțiunii .
Impactul HIV asupra limfocitelor B poate fi considerat fie sub aspectul accentuării
imunosupresiei, fie sub cel al imunoprotecției .
Imunosupresia este adâncită de faptul ca in cursul progresiei infecției cu HIV, limfocitele B
suferă un proces de proliferare policlonală haotic ă, ceea ce se traduce in final prin producția
de anticorpi IgG nefuncționali , in exces, apărând hipergammaglobulinemie la majoritatea
bolna vilor.

22
Imunoprotecția este prezenta in fazele incipiente si medii d e progresie a bolii, ,pe de o pa rte
prin sinteza de anticorpi neutralizanți orientați cu precădere către antigenul HIV p24,iar pe de
alta parte prin producția de anticorpi locali IgA secretori anti -HIV, la nivelul porții de intrare
a virusului(mucoasa vaginala sau anala) .(Voiculescu, 2000) (10)
Rolul monocitelor/macrofa gelor in patogeneza infecției HIV este foarte important. Infecția
macrofa gelor are rol determina nt pentru patogeneza HIV.
In vivo este infectat un număr mic de monocite , dar ele formează un rezervor de virus
infecțios , pentru ca rămân viabile o perioada lunga de timp după infecție .
Defecte cantitative (neut ropenia) ale poliomorfonuclearelo r sunt frecvent observate la
pacienții cu infecție HIV. Aceste tulburării devin evidente in stadiile avansate ale bolii sau in
cazul asocierii terapiei antivirale.
In infecția cu HIV exist a un răspuns imunologic inițial , mediat celular si umoral, dar
incapabil de cele mai multe ori sa lichideze total infecția , ci doar sa -i încetinească
progresia. (Păun , 1999) (3)
2.3 Epidemiologia infecției HIV in lume si in Romania.
Infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) si evoluția ei pana la stadiul SIDA
reprezintă o provocare majora pentru sistemu l de sănătate publica din epoca moderna cu peste
25 milioane de persoane decedate si 30 -40 de milioane de pe rsoane care trăiesc cu HIV/SIDA ,
dintre care unele persoane nu au încă acces la terapie. (Mandell si colab.) (23)
Infecția cu HIV/SIDA este in mod real o pandemie, cu cazuri raportate pe fiecare continent.
Pe glob cazurile de HIV raportate subestimează incidenta reala, datorit a mecanismelor
incomplete de raportare disponibile si a lipsei facilitaților de diagnostic si urmărire a
cazurilor. (30)
Spre deosebire de majoritatea bolilor infecțioase care au produs epidemii de -a lungul
timpului ,HIV se distinge prin tr-o perioada lunga de latenta , înainte de producerea oricăror
semne vizibile la persoanele infectate. Persoana infectata cu HIV poate avea inițial o boala
acuta auto -limitata, care poate dura pana la câteva săptămâni pana a deveni seropozitiva si
apoi poate trai 8 -10 ani, in medie, înainte de dezvoltarea semnelor si simptomelor clinice ale
SIDA, in aceasta perioada lunga de timp, constituind un imens rezervor de virus. Daca in
trecutul bolilor epidemice, persoanele infectate puteau fi recunoscute cu ușurința ,astfel in cat
au putut fi luate masuri pentru prevenirea răspândirii bolii, in cazul persoanelor infectate cu

23
HIV ,acestea nu pot fi recunoscute si deseori nu știu ca pot răspândi boala. Daca persoanele
infectate cu HIV au acces la testarea HIV, consiliere si tratament, atunci prevalenta bolii in
populație va scădea. (Edward si colab.,2015) (16)
In prezent in tara noastră cat si pe plan mondial exista programe strategice pentru reducerea
infecției cu HIV care includ : prioritizarea intervențiilor de prevenire; testarea HIV ca poarta
de intrare in tratament; tratamentul cu ARV, ca modalitate de prevenire a noilor infecții cu
HIV.(29)
Sursa de infecție este reprezentata de omul infectat cu HIV, cu sau fără manifestări clinice,
care rămâne contagios cronic pe toata durata vieții . Aceasta particular itate, unica in
epidemiologie, in care infecția evoluează cronic aproape invariabil către deces, conturează pe
de o parte dimensiunile dezvoltării epidemiei in timp, îndeosebi prin acumularea unui număr
deosebit de mare de surse de infecție , iar pe de alta parte impactul psihologic asupra
populației . (Păun , 1988 ) (12)
Persoanele infectate cu HIV in faza acuta sunt extrem de infecțioase din cauza nivelurilor
ridicate ale viremiei, in sânge precum si in secrețiile genitale. In cursul acestei faze viremice ,
HIV se răspândește in tot corpul . Peste jumătate din totalul infecțiilor cu HIV pot fi transmise
in aceasta perioada.(Edward si colab.)(16)
La persoanele infectate, virusul imunodeficienței umane (HIV) a putut fi izolat din
numeroase produse biologice: sânge , sperma, secreții vaginale, saliva, secreții nazale, lacrimi ,
urina, lapte matern, LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal, țesuturi si organe. Cu toate
aceste numai un număr limitat dintre lichidele biologice au putut fi incriminate in transmitere a
infecției . Cunoașterea lor este esențială pentru elaborare a oricărei strategii profilactice.
Cantitățile cele mai mari de virus sunt in sânge (si toate serozitățile ce conțin sânge ), sperma
si secreție vaginala, acestea fiind principalele fluide biologic e de transmitere a HIV. (Petrea,
2002) (13)
Principalele c ai de transmitere a infecției HIV sunt : transmiterea pe cale sexuala,
transmiterea materno -fetala si transmiterea parenterala. Probabilitatea infecției este egala cu
prevalenta infecției in tara respectiva si cu nivelul de educație privind adoptarea unui
comportament preventiv.
La nivel mondial, marea majoritate a infecțiilor cu HIV transmit predominant pe cale
sexuala.

24
Transmiterea pe cale sexuala a infecției HIV se face prin intermediul mucoasei genitale sau
rectale, când acestea sunt in contact cu secrețiile sexuale sau sângele contaminate cu virus.
Mucoasa prezinta o anumita permeabilitate vis-a-vis de HIV si pot fi găsite celule infectate
(celule dendritic e) in submucoasă după expunerea non -traumatica a epiteliului vaginal la HIV.
Mucoasa rectala, prin epiteliul să u monocelular, este mult mai susceptibila la infecție . (Girard,
2004) (15)
Infecția HIV se poate transmite pe cale homosexuala sau heterosexuala. Contaminarea
homosexuala reprezintă principala cale de transmitere a infectiei in Statele Unite si Europa.
Studiile arata ca leziunile in zona genitala ( infecții cu Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, Herpes simplex, Haemophilus du creyi, Treponema pallidum ) intensifica modu l
de transmitere a infecției HIV. Bolile venerice determina eroziuni la nivelul mucoasei
genitale, crescând semnificativ riscul de transmitere sau de achiziție al bolii. (Mandell si
colab., 2015) (23)
Aproximativ 80-90% din cazurile de HIV înregistrate la copii sunt produse prin contaminare
materno -fetala . Aceasta ar putea surveni in utero, in timpul travaliului si expulziei sau
postnatal, prin intermediul alăptării . Mai mulți factori pot surveni in riscul transmiterii
infecției de la mama la copil : riscul de transmitere este cu atât mai mare cu cat infecția
materna se afla intr -un stadiu mai avansat de boala (SIDA manifesta) si cu cat raportul
limfocitelor T4/T8 este mai mic. Alți factori de risc sunt : noi expuneri infectante ale mamei,
prezenta viremiei in cursul sarcinii, starea nutriționala si de sănătate a mamei, precum si o
anumita predispoziție genetica. Chiar si nașterea prematura, vârsta înaintata a mamei,
concentrați i de IgA crescute in ser, fiecare pot fi asociate cu riscul de infecție neonatala. Este
probabil ca transmiterea materna sa nu fie datorata numai unui singur mecanism.
Contaminarea prenatala pare a fi cea mai probabila modalita te de transmitere a infectie i HIV,
virusul putând fi izolat la făt încă din a 9 -a săptămâna de sarcina. Riscul infecției fătului de
către mamele seropozitive este de aproximativ 30 -50 % din cazuri.(Plesca, 1998) (11)
Utilizarea medicamentelor antiretrovirale la gravidele seropozitive a scăzut semnificativ
procentul copiilor infectați vertical.
Transmiterea prin sânge (parenterala) cuprinde principalele trei grupe de populație :
utilizatorii de droguri administrate intravenos, hemofilicii si politransfuzații si mult mai rar
personalul medical de îngrijire a bolnavilor cu HIV si din laboratoare .

25
Practicile de folosire a seringilor intre utilizatorii de droguri injectabile, permite inocularea
unei mici cantități de sânge intravenos de la o persoana infectata la alta, putând duce la
transmiterea infecției HIV. Probabilitatea de contaminare după folosirea unei seringi
contaminate este de 0.67%.(Kaplan si Heimer, 1992) (41)
Contaminarea hemofiliculor este legata d e utilizarea factorilor de coag ulare, produse extrase
si pregătite din sânge . Tehnicile de inactivare virala aplicata acestor produse ,din 1985 au
scăzut riscul de contaminare.
Implementarea in 1985 a depistării obligatorie a anticorpilor anti -HIV pentru toți donorii de
sânge a scăzut considerabil riscul de contaminare prin transfuzia produselor sanguine. Exista
totuși un risc in cazul transfuziei produselor labile cum sunt componentele celulare. Acest risc
este legat pe de o parte de imposibilitatea de a trata aceste produse, și pe de alta parte de
probabilitatea ca donorul sa fie in faza de seroconversie.
In tarile industria lizate accidentele care au dus la contaminarea cu HIV au fost prin manevre
care implica leziuni minore cu instrumente care pot fi contaminate. Mult mai rar, aceste
contaminări profesiona le pot fi evitate prin protecția pielii sau mu coaselor . (Gerard si col ab.,
2004) (15)
Studiile de cohorta asupra riscului de infecție cu HIV la personalul sanitar dupa o expunere
accidentala la sânge infectat releva un risc de 0.32 % după expunerea percutantă . (Evans,
Abiteboul,1997) (42)
Studiile efectuate pe HIV au arătat ca este relativ sensibil la dezinfectantele obișnuiți .
Germicidele inactivează rapid acest virus . Utilizarea antisepticelor, a dezinfectantelor si a
sterilizării in unitățile sanitare sunt suficiente pentru a preveni contaminarea cu HIV. (Petrea,
2002) (13)
In 2016 numărul persoanelor infectate cu HIV/SIDA in lume, in viată , este de aproximativ
36,7 milioane. Dintre aceștia , 34,5 milioane sunt adulți , 17,8 milioane sunt femei si 2,1
milioane sunt copii. Aproape 5000 de persoane sunt infectate zil nic, in lume in 2016.(34)
(Tabel 1)

26

Tabel 1 Date Generale HIV/SIDA in lume UNAIDS iunie 2017
Aproximativ 45% dintre persoanele care trăiesc cu infecție HIV au vârste cuprinse intre 15 si
24 de ani. (Mandell si colab.,2015) (36)
La nivel global, in cursul anului 2016 , au fost infectate 1,7 milioane de persoane. De
asemenea, in cursul anului 2016 au existat un milion de decese datorate SIDA. (36)
Distribuția cazurilor pe zone geografice arata ca Africa Subsahariana rămâne cea mai
afectata, 64% dintre cazurile de HIV provin din aceasta regiune. (36) Cele mai multe cazuri
noi apar in Africa, Asia si Europa de Est. O creștere semnificativa a incidentei HIV a fo st
observata in tarile fostei U niuni i Sovietice, in particular Est onia, Letonia, Rusia si Ucraina ,

27
precum si in S si S -E Asiei. (Hoffmann si colab., 2015/2016) (25) (Fig.4)

Fig. 4 Estimarea adulților si copiilor care trăiesc cu HIV la nivel global.
Supravegherea infecției HIV la nivel mondial, este probabil cea mai completa si
consecventa in ceea ce privește problemele globale de sănătate . Însă ratele ridicate ale
infecțiilor in Europa de Est si Asia arata ca este nevoie de implementarea programelor pentru
masuri de prevenție in prezent cat si in viitor. Chiar daca succesul terapie i antiretrovirale in
infecția HIV pare sa normalizeze speranța de viată a acestor pacienți , cunoștințele despre
cursul natural al infecției cu HIV rămân importante. Rămâne in continuare o problema
diagnosticarea pacienților de la primele simptome de infecție cu HIV, diagn osticarea precoce
a infecției HIV este încă o provocare.
Pe plan internațional se depun eforturi uriașe pentru a se diagnos tica cat mai devreme
infecția HIV si începerea terapiei cu ARV, precum si pentru reducerea numărului de infecții
noi prin consilierea pacienților privind modul de transmitere si prevenție . (Hoffmann si
Rockstroh, 2015/2016) (25)
In Roma nia, in septembrie 2017 numărul total de cazuri cu infecție HIV/SIDA in perioada
1985 -2017 a fost de 22737.Dintre aceștia , 10012 au fost raportate la copii cu vârsta intre 0 -14
ani si 12725 s -au raportat la persoane cu vârsta mai mare de 14 ani. Conform celor mai

28
recente criterii de clasificare, 15448 sunt cazuri de SIDA (restul, de infecție HIV).Pe
parcursul acestei perioade, 7205 pacienți au decedat.
Cel mai mare număr de cazuri este înregistrat pe grupa de vârsta 25-29 de ani. (Fig.5)

Fig.5 Distribuția pe sexe si vârsta a pacienților din Romania cu infecție HIV/SIDA in viată la
30.09.2017 (https://www.medichub.ro>infectio.ro )

Recapitulând istoria infecțiilor cu HIV in Romania, putem subîmparți mecanismele de
transmitere importante pentru copii si adulți , exemplifi cate in figura 6.

29

Fig.6 Distribuția mecanismelor de transmitere pe sexe la adulți si copii a cazurilor de infecție
cu HIV/SIDA in Romania(cumulativ, 1985 -2017) (https://www. medichub.ro>infectio.ro)
In figura 7 se pot examina tendințele in privința cailor de transmitere a infecției cu HIV in
Romania in perioada 2007 -2017. )

30
Fig.7 Tendințele in privința cailor de transmitere a infecției cu HIV in Romania, in perioada
2007 -2017 ) (https://www. medichub.ro>infectio.ro)
Transmiterea materno -fetala in Romania a scăzut dramatic de la începutul anilor 1990, de la
45 % la < 5 % la începutul anilor 2000. Eforturile trebuie îndreptate către populația cu risc
comportamental, aceste eforturi cuprinzând si accesul universal la servicii de testare HIV.
In majoritatea cazuril or, transmiterea are loc in co ntinuare pe cale heterosexuala,
înregistrându -se in ultimii ani o scădere a transmiterii pe aceasta cale si o creștere spre 20 % a
transmiterii intre persoane care practica sexul cu persoane de același sex.
Daca in perioada 2007 -2010 numărul persoanelor care utilizau droguri pe cale intravenoasa,
varia intre 3 -14 cazuri pe an, in ultimii ani numărul de cazuri a crescut semnificativ (288
cazuri in perioada 2011 -2013).
Numărul de cazuri noi, depistate in perio ada 1.01 – 20.09.2017, a fost destul de mare, 478
(294 de cazuri cu infecție cu HIV, 230 cazuri de SIDA); in aceasta perioada au fost
înregistrate 121 de decese.
In concluzie, este important de notat atât scăderea numărului de infecții anuale, dar si o
schimbare a mecanismelor de transmitere predominante – scăderea numărului de pacienți
infectați secundar con sumului de droguri intravenoase. Din punct de vedere terapeutic,
Romania a adoptat principiul accesului universal la tratamentul antiretroviral in an ul 2001, in
prezent exista o acoperire de 89% a serviciilor de tratament.
In concluzie, c el mai important factor rămâne testarea HIV si extinderea acestui serviciu
către grupurile vulnerabile. Totodată , educația , atât a acestor grupuri, cat si a populați ei
generale, cu privire la infecția HIV/SIDA trebuie sa devina un modus operandi al programelor
naționale de prevenire.(Mardarescu, Streinu -Cercel) (35)

2.3 Diagnosticul infecției cu HIV.
Diagnosticul infecției cu HIV utilizează 3 categorii de argumente: anamnestice, clinice si de
laborator. Datele anamnestice si clinice sunt cele care creează suspiciunea de diagnostic,
confirmarea fiin d adusa de datele de laborator (serologice, virusologice) .
Diagnosticul serologic al infecție i cu HIV se realizează in doua etape: prima etapa -de
screening si cea de a doua – de confirmare.

31
Testele ELISA (enzyme -linked immunosorbent assay) si testele rapide intra in categoria
testelor de screening.
Detecția anticorpilor anti -HIV consta într-o reacție antigen -anticorp intre anticorpii serici ai
subiectului infectat si antigenele virale produse in laborator. Pentru aceasta analiza se utilizeze
serul de pacient.
Metodele de referința pentru vizualizarea reacției antigen -anticorp sunt metodele
imunoenzimatice de tip ELISA. Metoda ELISA durează doar câteva ore, da rezultate
reproductibile si este automatizata. Primele teste serologice apărute puneau in evidenta
anticorpii din clasa Ig G. Testele de generație a treia detectau Ig M si Ig G. A ntigenele
produse in laborator erau inițial lizate de celule infectate cu HIV. In prezent se utilizează mai
multe proteine virale recombinante produse prin tehnici de inginerie genetica sub forma foarte
purificata, sau peptide corespunzătoare fragmentelor acestor p roteine si produse prin sinteza
chimica. Aceste antigene recombinante sau sintetice cresc mult specificitatea testelor. In unele
situații aceasta specificitate crescuta este limitata de capacitatea de detecție a anticorpilor
formați contra variantelor majo re ale HIV -1 , cum este virusul grupului O. (Loussert -Ajaka,
1994) (43)
In general , testele omoloage actuale sunt foarte sensibile si specifice. O noua categorie de
teste de generația a patra au apărut in 1997 si au o larga utilizare. Aceste truse permit detectia
combinata a proteinei p 24 a HIV -1 si a anticorpilor anti -HIV-1 si anti -HIV-2 de tip Ig M si Ig
G. O reducere cu câteva zile a ferestrei serologice in cursul primo -infecției este astfel obținuta
cu ajutorul acestor teste . (Girard si colab., 2004) Acestea au specificitate si sensibilitate de
peste 99,5 %. Toate testele de screening au risc de rezultate fals pozitive sau fals negative
,acestea necesitând teste de confirmare printr -o alta metoda.
Testele rapide de screening oferă câteva avantaje fat a de testele ELISA : se pot efectua in
câteva minute, necesită cantități mici de sânge , necesita echipament simplu si ieftin. Aceste
teste pot depis ta anticorpii anti -HIV-1 si anti -HIV-2 in cursul infecției cronice, ele nu au un
nivel de sensibilitate c a testele de generatie a patra in cursul infecției primare. Aceste teste se
pot folosi doar pentru orientarea inițiala .(Girard si colab., 2004) (15)
Metodele serologice de depistare a anticorpilor anti -HIV , au următoarele scopuri: trierea
donatorilor, supravegherea prevalentei infecției , diagnostic, cercetare.

32
In situația in care o proba de sânge se dovedește pozitiva in cel puțin doua sisteme ELISA,
testul se repeta cu o a doua proba recoltata de la pacient ,pentru confirmare.
Testele utilizate pentru confirmarea infecției cu HIV sunt : tehnica Western -blot, tehnica
PCR (polymerase chain reaction) .
Testele Western -blot au fost numite teste „standard de aur” (gold standard ) utilizate pe scara
larga pentru confirmarea infecției cu HIV.(Mandell si c olab., 2015) (23) In aceasta tehnica
proteinele virale sunt separate prin electroforeza înainte de a fi transferate pe o membrana de
nitroceluloza. Prezenta anticorpilor contra unei proteine date este o reacție imunenzimatică
care arata poziția unei proteine sub forma unei benzi colorate. Un rezultat est e negativ când
nicio banda nu corespunde unei proteine virale. Un ser bogat in anticorpi anti -HIV-1 este
pozitiv cand apar mai multe benzi : corespunzătoare glicoproteinelor anvelopei genei env
(gp160, gp120, gp40), proteinele genei gag (p55, p24, p17) si enzimele codate de gena pol
(p66, p51, p31). Aspectul si intensitatea benzilor pot varia in funcție de modul de preparare a
suportului de reacție , in funcție de trusa de diagnostic utilizata. Când sunt observate câteva
benzi, rezultatul este interpretat in funcție de criteriile de pozitivitate. (38) Criteriile de
pozitivitate pentru Western -blot sunt date de prezenta a cel puțin a 2 glicoproteine ale
peplosului , gp41, gp120 sau gp160(Girard si c olab., 2004) (15)
Reacția de polimerizare in lanț (PCR) reprezintă una dintre cele mai promițătoare tehnici de
diagnostic pentru infecția cu HIV, permite detectarea ADN prov iral integrat in ADN celular
si, după o etapa suplimentar ă de reverstranscriptie, ARN genomic conținut in particulele
virale. Aceasta tehnica este mult mai sensibila dar are si unele limitări tehnice. Riscul de fals
pozitiv este dat de contaminarea ADN in cursul manipulării probei.
O tehnica de hibridizare fără amplificare genica ,bazata pe utilizarea sondelor, are o
sensibilitate apropiata de cea de amplificare genic ă. Aceasta are avantajul de a fi mult mai
reproductibila ,mult mai sensibila fata de problemele de de contaminare dar ar inconvenientul
ca utilizea ză un volum mai mare de proba biologica. (Girard si colab, 2004) (15)
Detectarea ADN PCR calitativa este tehnica utilizata cel mai frecvent pentru diagnosticul
infecției HIV la copilul mic. Măsoară ADN proviral integrat in celulele mononucleare din
sângel e periferic, indiferent de abilitatea ADN de a produce virus infecțios .

33
Detecția ARN PCR este tehnica cantitativa utila in stabilirea prognosticului si monitorizarea
tratamentului antiretroviral. Aceasta tehnica este promițătoare pentru diagnosticul infecției
HIV pediatrice.
Precizarea statusului clinico -imunologic al unei persoane confirmate cu infecție cu HIV se
face pe baza elementelor obținute in cursul anamnezei si la examenul obiectiv, la care se
adaugă rezultatele unor teste de laborator specia le.
Încărcătură virala (ARN -HIV plasmatic cantitativ) este util a pentru: diagnosticul infecției
acute cu HIV, predicția progresiei bolii la persoanele cu infecție cronica, monitorizarea
terapeutica.
Determinarea încărcăturii virale trebuie sa se facă intr-un moment de stabilitate
clinica.Testarea se face: înainte de începerea tratamentului antiretroviral; periodic, la 3-4 luni;
in cazul schimbării schemei terapeutice.
Metoda cantitativa folosește amplificarea RT -PCR pentru cuantificarea HIV -1 plasma tic din
grupurile M si O.
Nivelul limfocitelor CD4 face parte din testele standard care permit stadializarea bolii si
luarea deciziilor privind instituirea terapiei antiretrovirale si a profilaxiei infecțiilor
oportuniste. Alături de încărcătura virala este un indicator al infecției HIV.
Metoda standard pentru nivelului limfocitelor CD4 est e citometria in flux (se efectuează pe
probe de sânge proaspete , recoltate de mai puțin de 18 ore).
Valor ile normale variază intre 500 -1400 celu le/mmc. Nivelurile CD4 prezinta variații legate
de tehnica(valoarea CD4 este rezultatul a trei variabile: numărul total de leucocite, procentul
de limfocite si procentul de celule CD4), de sezon, de prezenta unor boli intercurente, variații
diurne sau variații induse de prezenta corticoterapiei .(Benea, Streinu -Cercel, 2001 ;)(4,14)
II Partea speciala

1. Scopul si obiectivele lucrării .
Literatura medicala continua încă sa fie foarte bogata in domeniul patologiei HIV. In
Romania exista o pre ocupare a personalului medical si se fac eforturi importante
pentru aducerea la zi a a datelor si tendințelor epidemiologice ale infecției HIV/SIDA.
Din 1989, când au fost descrise primele cazuri de HIV iar aceasta infecție a devenit o

34
realitate in Roman ia, se fac studii epidemiologie privind numărul persoanelor
infectate in rândul populației dar si mecanismele de transmitere a infecției . De aceea,
testarea HIV si extinderea testării către grupurile de risc rămâne un factor important in
prevenire.
La pe rsoanele infectate cu HIV , o importanta prezinta rap ortul limfocitelor
CD4 +/CD8 +, care reprezintă un imunomarker caracteristic in infecția cu virus HIV la
adulți si copii.
Raportul CD4 +/CD8 +, numărul absolut de limfocite CD4 +, CD8 + furnizează
informații importante despre stadializarea infecției HIV, prognosticul pacienților cu
HIV, monitorizarea medicației antivirale precum si prevenirea infecțiilor oportuniste.
Raportul CD4+/CD8+ este normal intre 0.9 -3.6 la indivizii normali, iar la cei infectați
ajung e la mai puțin de 0.5 la cei infectați cu HIV. Aceasta scăderile marcata a
raportului , se produce prin scăderea numărului de limfocite CD4+, dar si prin
creșterea numărului de limfocite CD8+. Aceasta creștere are loc mai ales in stadiile
precoce, ca răspu ns la infecțiile oportuniste. Numărul de limfocite CD8+ scade in
stadiile tardive, deși funcția supresoare a acestora este parțial păstrata , iar cea
citotoxica este moderat scăzută sau refractara.
Reducerea numerica si alterarea funcționala a CD4+ are ef ecte negative atât asupra
imunității umorale si celulare, organismul infectat cu HIV devenindin final areactiv
imunologic, ceea ce se soldează cu infecții oportuniste (bacterii, virusuri, paraziți ,
fungi), ca si dezvoltarea de tumori cu tendința de metastazare rapida.
In lucrare , in primul caz, mi -am propus realizarea unui studi u seroepidemiologic al
pacienților cu infecție HIV, pe baza rezultatelor obținute din cadrul laboratorului de
Serologie din cadrul unui S pital de Boli Infecțioase . In al doilea caz prezint evoluția
imunității celulare si viremiei pe parcursul anilor, in cazul unor pacienți cu HIV din
cadrul aceluiași spital.
2. Material si metode.
Pentru testarea pacienților cu HIV s -a folosit s -a folosit tehnica ELISA si
chemiluminiscenta .Pacienții sunt testați conform unui protocol intern al laboratorului.
Pacienții sunt testați inițial prin tehnica ELISA si prin chemiluminiscenta.
Confirmarea si validarea rezultatelor pozitive se face doar după doua recoltări
succesive ale aceluiași pacient cu testarea prin cele doua metode de lucru. Prima
recoltare se testează prin acele doua metode : ELISA si chemiluminescenta si pentru
confirmare se recoltează a doua proba de sânge care se va testa doar prin metoda

35
ELISA. Confirmarea se face si cu ajutorul încărcăturii virale HIV care se lucrează in
compartimentul de VIBM(Virusologie Imunologie Biologie Moleculara).
Metoda ELISA
Aceasta este o metoda imunenzimatică pentru determinarea calitativa si/sau cantitativa
a anticorpilor sau antigenului din serul uman.
Godeurile microplăcii sunt tapetate cu un polipeptid specific, derivat din
antigenul/anticorpul major aflat la exteriorul membranei microorganismului. In timpul
primei incubări , faza solida este tratata cu probe in care anticorpii/antigenul su nt
capturați . După spălare , la proba se adaugă anticorpi/antigen uman marcați enzimatic,
care se leagă de primii anticorpi. Prin adăugarea amestecului substrat/cromogen,
enzima capturata pe faza solida, hidrolizeaza amestecul substrat/cromogen, producând
o colorație albăstruie (după stocare devine gălbuie ) a cărei intensitate generează un
semnal optic proporțional cu cantitatea de anticorpi prezenți in probă .
Ca echipament se folosește linia modulara automata ELISA EVOLIS ( spălător ,
cititor, incubator).Reactivii utilizați sunt: microplaca cu 8X12 godeuri, control pozitiv,
control negativ, soluție spălare , conjugat enzimatic, substrat, soluție stopare.
Trusa pentru HIV Ag -Ac este o analiza imunoenzimatica cantitativa care se bazează
pe tehnica principiului sandwich pentru depistarea antigenului HIV si a diverșilor
anticorpi asociați cu virusul HIV-1 si/sau HIV -2 in serul sau plasma umana.
Faza solida este acoperita cu :
-Anticorpi monoclonali împotriva antigenului p24 HIV -1;
-Antig eni purificați : proteina recombinata gp 160, o peptida sintetica care imita un
epitop total artificial(necodificat de nici un virus) specific grupei O de HIV -1 si o
peptida care imita epitopul imunodominant al proteinei de înveliș HIV-2.
Conjugații se bazează pe utilizarea :
-Anticorpilor policlonali biotinilati la HIV Ag(conjugatul 1) ;
-Streptavidinei si antigenilor HIV -peroxidaza conjugata (peptidele gp41 si gp36 care
imita epitopii imunodominanti ai glicoproteinelor de înveliș ale HIV -1 si HIV -2 si
aceeași peptida sintetica care imita un epitop total artificial specific grupului O de
HIV-1 utilizat pentru faza solida) (conjugatul 2)
Metoda prin chemiluminescenta
Testul se realizează cu analizorul Acces si este o metoda de imunoanaliza cu particule
paramagnetice, cu detecție prin chemiluminescenta pentru depistarea calitativa a
antigenului HIV -1 p24 si a anticorpilor anti -HIV 1 (Grupele M si O ) si anti -HIV-2

36
din ser si plasma umana . Testul Acces HIV este destinat utilizării ca ajutor in
diagnosticarea infecției cu HIV -1 sau HIV -2 si ca test de screening pentru donatorii de
sânge si plasma.
Testul Acces HIV este un test imunoenzimatic secvențial in doua etape („sandviș ”).
In prima e tapa a testului, sunt combinate proba, particulele paramagnetice acoperite,
anticorpii monoclonali biotinilati împotriva antigenului p24 si aditivul pentru
particule. Particulele paramagnetice sunt acoperite cu proteina HIV -1 recombinată ,
polipeptide HIV -1 O/ HIV -2 si anticorpi monoclonali împotriva antigenului HIV -1
p24.
După incubarea intr -un vas de reacție , materialele legate in faza solida sunt menținute
intr-un camp magnetic, iar materialele nelegate sunt îndepărtate prin spălare .
In etapa a doua a t estului, se adaugă 3 polipeptide si streptavidina conjugate cu
fosfataza alcalina si, de asemenea, aditivul conjugat. Se adaugă in vas un substrat
chemiluminescent , iar lumina generata de reacție este măsurată cu un luminometru .
Producerea luminii este in funcție de cantitatea de conjugat enzimatic prezent la
sfârșitul reacției . Cantitatea de lumina măsurată pentru o proba permite determinarea
prezentei anticorpilor anti -HIV 1 sau anti -HIV-2 si/sau a antigenului p24 in
comparație cu o valoare -limita defini ta pe valoarea calibrării testului cu instrumentul.
Daca producerea luminii este egala sau mai mare decât valoarea -limita, proba este
considerata ca reactiva.
Valori normale : NEGATIV < 0.8
ECHIVOC 0.2 -1.2
POZITIV > 1.2
Încărcătură virala HIV
Testele de încărcătura virala au fost efectuate cu doua sisteme de real -time PCR automatizat:
COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan, si m2000. Testele efectuate in ambele metode, in
asocierea anali zor-reactivi, sunt acreditate internațional pentru diagnosticul in vitro (marca
IVD) îndeplinind cerințe de calitate care vizează parametri de sensibilitate, specificitate,
precizie, linearitatea cuantificării , exclusivitatea subtipurilor si corelarea intr e metode:
1. pragul de sensibilitat e analitica de minim 40 copii/ml
2. specificitate de 100% si lipsa de reactivitate încrucișata cu principalele
microorganisme (virusuri, bacterii, fungi) din patologia umana

37
3. un interval de linearitate a cuantificării de la minim 1,60 pana la 7,00 log copii/mL
(40-10.000.000 copii/ml )
4. acoperirea întregului spectru de subtipuri virale HIV -1 identificate in lume la ora
actuala (subtipurile A -H ale grupului M si grupul O), inclusiv subtipul F circulant
in Romania si varia ntele recombinate in circulație globală
5. o buna corelare intre cele doua metode, cu diferențe <0,50 log copii/m l la testarea
acelorași probe de plasma din propria colecție a spitalului nostru prin fiecare din
cele doua metode, si cu un coeficient de corelaț ie R=0,9497 (R2=0.902) măsurat de
Roche intre metoda proprie si metoda Abbott
Sistemul COB AS AmpliPrep/COBAS TaqMan, (CAP -CTM) este un sistem ce efectuează
automat extracția ARN prin componenta COBAS AmpliPrep si amplificarea de tip real -time
PCR, prin co mponenta COBAS TaqMan . Utilizează 1 ml plasma EDTA. Sensibilitatea
analitica (limita de detecție , LOD) a metod ei este asumata la 20 copii/ml , având variații
minime intre subtipuri (11 -32 copii/ml ).
Sistemul m2000, este un sistem ce efectuează automat extracția ARN prin componenta m
2000sp si amplificarea de tip real -time PCR, prin componenta m2000rt. Metoda utilizata de
noi este cea care folosește 0,6 ml plasma EDTA, pentru care sensibilitatea analitica si limita
inferioara a cuantificării sunt asumate l a 40 copii/ml .
Probele biologice pentru ambele metode sunt sângele anticoagulant EDTA, din care se
prepara plasma prin centrifugare 15 min la 2600 g. Probele de plasma au fost păstrate la 2-
8°C daca testarea s -a efectuat in maxim 3 zile de la data recoltăr ii si la ≤ -70°C, daca testarea
s-a efectuat mai tarziu de 3 zile pana la maxim 6 săptămâni după recoltare. In situațiile in care
volumul de proba disponibila a fost mai mic decât cel necesar s -a recurs la efectuarea de
diluții 1/2 – 1/10 in plasma umana normala (control negativ din trusele de diagnostic), ceea ce
a impus corecția corespunzătoare a pragului de sensib ilitate in cazul rezultatelor detectabile
sau detectabile sub valoarea prag (limita inferioara a cuantificării, LO Q, de 20 copii/ml in
cazul CAP -CTM si de 40 copii/mL in cazul m2000). Rezultatele au fost raportate sub forma
de copii/ml plasma, Nedetectabil , Detectabil sub valoarea prag de cuantificare si respectiv
Dete ctabil peste 10.000.000 copii/ml (când a fost depă șita limita superioara a cuantificării ).
Valori normale : NEDETECTABIL
Imunitatea celulara

38
Imunitatea celulara se determina prin citometrie in flux.
Prin aceasta metoda se pot determina simultan numeroase proprietăți fizice si biologice
ale celulelor, marcate cu fluorocromi, care circula teaca („shea th”) lichida (flux), trecând una
cate una prin fata stațiilor de măsurare . Interacțiunea unui fascicul laser cu fiecare celula, care
durează de obicei 5 -15 microsecunde, a re 2 consecințe majore : 1) împrăștierea luminii –
aceasta oferă informații asupra mărimii celulei si asupra complexității interne a celulei ( de
exemplu, granularitatea citoplasmei, densitatea si complexitatea nucleului) ; 2) emisia
fluorescentei . Daca ce lula prezinta o molecula ținta pusa in prealabil in evidenta cu ajutorul
unui anticorp fluorescent sau fluorocrom si daca laserul are lungimea de unda potrivita pentru
excitație , atunci aceste sonde vor absorbi lumina incidenta a laserului si vor emite o l umina
fluorescenta caracterizata printr -o lungime de unda superioara. Intensitatea fluorescentei
emise este proporționala cu numărul de fluorocromi fixați pe celula, respectiv cu densitatea
moleculelor ținta prezente pe celula. Aceasta relație constituie e lementul central al citometriei
in flux.
Analiza prin citometrie in flux include următoarele etape : 1) prepararea suspensiei
celulare ; 2) marcarea celulelor cu reactivi specifici (anticorpi monoclonali) pentru antigenele
de suprafață ; 3) fixarea cu paraformaldehida a celulelor marcate ; 4) analiza citometrica –
achiziția , stocarea si analiza datelor de către aparat.
Principiul testului se bazează pe legarea specifica a anticorpilor monoclonali la determinanții
antigenici exprimați pe suprafață leucocitelor . Anticorpii monoclonali sunt marcați cu diferiți
fluorocromi care sunt excitați cu un fascicul laser al flow -citometrului pe durata analizei.
Testele de imunitate celulara pentru monitorizarea pacienților infectați cu HIV au fost
efectuate prin imunofenotipare limfocitară in sângele periferic , utilizând un amestec de
anticorpi monoclonali care diferențiază (stabilește procentul fiecărei subpopulații limfocitare
din totalul limfocitelor) următoarele subpopulații limfocitare: limfocite T (CD3+), Limfocite
T CD4 (CD3+ CD4+) si limfocite TCD8+ (CD3+CD8+). Ocazional, s -a efectuat un profil
extins, la care s -a adăugat identificarea celulelor NK (CD3 -CD16/Cd56+) si a limfocitelor B
(CD3 -CD19+), in cadrul testului TBNK in sângele periferic .
Pentru testele de imunitate celulara de monitorizare CDC (CD4CD8) s -au utilizat amestecuri
de anticorpi monoclonali (AM) de tip Teste CD3/CD8/CD45/CD4, incluzând AM anti CD3
(clona SK7 sau UCHT1) marcați cu izotiocianat de fluoresceina (FITC), AM anti CD8 ( clona
SK1 sau MEM -31) marcați cu ficoeritrina (PE), AM anti CD45 (clona 2D1/HLe -1 sau MEM –

39
28) marcați cu peridin -clorofila (PerCP) si anti CD4 (clona SK3 sau MEM -241) marcați cu
aloficoeritrina (APC).
Pentru testele extinse, TBNK, s -au utilizat in plus si amestecul de AM de tip teste
CD3/CD16+56/CD45/CD19, incluzând AM anti CD3 (clona SK7 sau UCHT1) marcați cu
izotiocianat de fluoresceina (FITC), AM anti CD16 (clona B73.1 sau 3G8) +CD56 (clona
NCAM 7.2 sau LT56) marcati cu ficoeritrina (PE), AM anti CD45 (clona 2D1/HLe -1 sau
MEM -28 ) marcați cu peridin -clorofila (PerCP) si AM anti CD19 (clona SSJ2C1 sau LT19)
marcați cu aloficoeritrina (APC).
Pentru oricare din aceste teste s -a utilizat sânge EDTA recol tat cu maxim 48 ore înainte de
marcarea cu AM. Marcarea probelor s -a efectuat după un protocol optimizat in laborator (o
modificare a protocolului de marcare recomandat de producător , cu ½ din volumul de sânge
(25 µl in loc de 50 µl ) si respectiv un sfert din volumul de amestec de AM, cu o incubare
prelungita de la 15 la 45 min, si o liza a hematiilor cu ½ volumul soluției de liza (225 µl/test).
Achiziția si analiza s -a efectuat utilizând flow-citometrul FACSCalibur si software -ul
MultiSET . Metoda folosit a este una de achizi ție in sânge lizat, fără spălare („lyse no wash”)
cu o strategie de gating bazata pe analiza CD45 vs SSC (lumina împrăștiata lateral, „side
scattered light”) . Rezultatele au fost livrate sub forma de procente din totalul limfocitelor
(obținute din analiza flow -citometrica) si număr absolut de limfocite calculate prin raportarea
la numărul de limfocite obținut din hemoleucograma pe analizor ul de hematologie din aceeași
proba de sânge EDTA sau o proba obținută din aceeași puncție ori o puncție venoasa in limita
a ± 48 ore. Raportul CD4/CD8 a fost livra t împreuna cu celelalte valori, din raportarea
numărului de limfocite TCD4+ la numărul de Limfocite TCD8+ obținute din aceeași
măsurătoare .
Subpopulațiile
de
limfocite(valori
absolute ,
X1000/cmm) Nou-
nasc
ut
(n=20
) 1 sapt -2
luni(n=1
3) 2-5
luni
(n=46) 5-9
luni
(n=10
5) 9-15
luni(n=
70 15-
24
luni
(n=3
3) 2-5
ani
(n=3
3) 5-10
ani(n=3
5) 10-16
ani
(n=23) Adulti (n=
51)
Limfocite 4.8 6.7 5.9 6 5.5 5.6 3.3 2.8 2.2 1.8
(0.7-
7.3) (3.5-
13.1) (3.7-
9.6) (3.8-
9.9) (2.6-
10.4) (2.7-
11.9) (1.7-
6.9) (1.1-
5.9) (1.0-
5.3) (1.0-2.8)
CD3 ÷ T limfocite 2.8 4.6 3.6 3.8 3.4 3.5 2.3 1.9 1.5 1.2
(0.6-
5.0) (2.3-7.0) (2.3-
6.5) (2.4-
6.9) (1.6-
6.7) (1.4-
8.0) (0.9-
4.5) (0.7-
4.2) (0.8-
3.5) (0.7-2.1)
CD3+/CD4 ÷ T
limfocite 1.9 3.5 2.5 2.8 2.3 2.2 1.3 1 0.8 0.7

40
(0.4-
3.5) (1.7-5.3) (1.5-
5.0) (1.4-
5.1) (1.0-
4.6) (0.9-
5.5) (0.5-
2.4) (0.3-
2.0) (0.4-
2.1) (0.3-1.4)
CD3+/CD8 ÷ T
limfocite 1.1 1 1 1.1 1.1 1.2 0.8 0.8 0.4 0.4
(0.2-
1.9) (0.4-1.7) (0.5-
1.6) (0.6-
2.2) (0.4-
2.1) (0.4-
2.3) (0.3-
1,6) (0.3-
1.8) (0.2-
1.2) (0.2-0.9)
CD19 ÷ B
limfocite 0.6 1 1.3 1.3 1.4 1.3 0.8 0.5 0.3 0.2
(0.04 –
1.1) (0.6-1.9) (0.6.3.
0) (0.7-
2.5) (0.6-
2.7) (0.6-
3.1) (0.2-
2,1) (0.2-
1.6) (0.2-
0.6) (0.1-0.5)
CD3 -/CD16 -56 +
NK celule 1 0.5 0.3 0.3 0.4 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3
(0.1-
1.9) (0.2-1.4) (0.1-
1.3) (0.1-
1.0) (0.2-
1.2) (0.1-
1.4) (0.1-
1,0) (0.09 –
0.9) (0.07 –
1.2) (0.09 -0.6)
CD3+/HLA -DR +
T limfocite 0.09 0.3 0.2 0.2 0.2 0.3 0.2 0.2 0.06 0.09
(0.03 –
0.4) (0.03 –
3.4) (0.07 –
0.5) (0.07 –
0.5) (0.1-
0.6) (0.1-
0.7) (0.08
-0.4) (0.05 –
0.7) (0.02 –
0.2) (0.03 -0.2)

Subpopul atiile
de
limfocite(valori
relative, % ale
limfocitelor ) Nou-
nasc
ut
(n=20
) 1 sapt -2
luni
(n=13) 2-5
luni
(n=46) 5-9
luni
(n=10
5) 9-15
luni
(n=70 15-
24
luni
(n=3
3) 2-5
ani
(n=3
3) 5-10
ani
(n=35) 10-16
ani(n=2
3) Adulti (n=
51)
CD3 ÷ T limfocite 62% 72% 63% 66% 65% 64% 64% 69% 67% (55-83)
(28-
76) (60-85) (48-
75) (50-
77) (54-76) (39-
73) (43-
76) (55-78) (52-78) 72%
CD3+/CD4 ÷ T
limfocite 41% 55% 45% 45% 44% 41% 37% 35% 39% 44%
(17-
52) (41-68) (33-
58) (33-
58) (31-54) (25-
50) (23-
48) (27-53) (25-48) (28-57)
CD3+/CD8 ÷ T
limfocite 24% 16% 17% 18% 18% 20% 24% 28% 23% 24%
(10-
41) (9-23) (11-
25) (13-
26) (12-28) (11-
32) (14-
33) (19-34) (9-35) (10-39)
CD4/CD8 ratio per
CD3 + 1.8 3.8 2.7 2.5 2.4 1.9 1.6 1.2 1.7 1.9
(1.0-
2.6) (1.3-6.3) (1.7-
3.9) (1.6-
3.8) (1.3-
3.9) (0.9-
3.7) (0.9-
2.9) (0.9-
2.6) (0.9-
3.4) (1.0-3.6)
CD19 ÷ B
limfocite 12% 15% 24% 21% 25% 28% 24% 18% 16% 12%
(5-22) (4-26) (14-
39) (13-
35) (15-39) (17-
41) (14-
44) (10-31) (8-24) (6-19)
CD3 -/CD16 -56 +
NK celule 20% 8% 6% 5% 7% 8% 10% 12% 15% 13%
(6-58) (3-23) (2-14) (2-13) (3-17) (3-
16) (4-
23) (4-26) (6-27) (7-31)

41
CD3+/HLA -DR +
T limfocite 2% 5% 3% 3% 4% 6% 6% 7% 4% 5%
(1-6) (1-38) (1-9) (1-7) (2-8) (3-
12) (3-
13) (3-14) (1-8) (2-12)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9063413
Tabel 2 -Intervalele de referința ale imunității celulare
3. Rezultate si discuții
Caz I
Studiul seroepidemieologic al pacienților cu infecție HIV din cadrul unui Spital de Boli
Infecțioase .
Am luat in studiu un număr de 186 pacienți care au fost testați pentru infecție HIV in
perioada 1 octombrie 2017 -30 aprilie 2018.Pacientii au fost internați in diverse secții ale
spitalului ( infecțioase , pneumologie, dermato -venerologie, ATI, secția HIV/SIDA) . Dintre
aceștia , 168 sunt cazuri confirmate iar 18 persoane au fost neconfirmate la a doua testare.
Cazurile neconfirmate s -au datorat hemolizei serului, interferentelor , iar unele persoane nu s –
au prezentat pentru testare a celei de-a doua probe a pacientului, rămânând posibil itatea ca
aceștia sa fie pozitivi.
Dintre cei 186 pacienți confirmați cu HIV, un număr de 8 pacienți au decedat. Decesul
s-a produs ca urmare a faptului ca au fost depistați : intr-un stadiu avansat de boala ,cu s epsis ,
infecții oportuniste ; datorita faptului ca nu au urmat tratamentul cu ARV; au fo st
consumatori de droguri si s -au infectat cu hepatita B,C, agravând -se starea de sănătate si așa
precara.

42

Fig.8 Curba epidemiologica a infecției HIV in perioada 1.10.2017 -30.04.2018 in
cadrul unui Spital de Boli Infecțioase din Romania.
In figura 8 in curba epidemiologica se observa un număr mare încă de infecții noi
confirmate pe luna, in medie 24 de cazuri pe lu na. C onform raportărilor lunare ale datelor
obținute din laboratorul de Serologie al Spitalului de Boli Infecțioase , aproximativ 30 cazuri
noi sunt confirmate lunar , rămânând încă un număr ridicat si constant de infecții noi HIV.
Dintre aceștia , este posibil ca unii sa aibă SIDA, deoarece au ajuns foarte târziu la medi c si
atunci au fost confirmați , fiin d intr-un stadiu avansat al bolii.

ocombrie
2017noiembrie
2017dececembrie
2017ianuarie
2018februarie
2018martie 2018 aprilie 2018
Nr Cazuri 29 24 24 31 13 30 17
05101520253035CURBA EPIDEMIOLOGICA A INFECTIEI CU HIV

43

Fig.9 Distribuția pe sexe a cazurilor nou -confirmate de HIV in perioada 1.10.2017 -30.04.2018
in cadrul unui Spital de Boli Infecțioase din Romania.
Conform figurii 9 se observa o predominanta a cazurilor confirmate de HIV a indivizilor de
sex masculin, așa cum apar si in statisticile naționale . Astfel, exista un procent de 68% a
persoanelor de sex masculin cu HIV si un procent de 32% a persoanelor de sex feminin cu
infecție HIV. In majoritatea cazurilor, infecția HIV in Romania are loc pe cale
heterosexuala, in ultimul timp crescând si numărul de infecții care se transmit pe cale
homosexuala.

Fig. 10 Numărul de cazuri cu infecție HIV in perioada 1.10.2017 -30.04.2018 in cadrul unui
Spital de Boli Infecțioase din Romania. 11454Numa r cazuri cu diagnostic confirmat
in functie de sex
barbati
femei
14721Numa r cazuri cu diagnostic confirmat
in functie provenienta
urban rural

44
In figura 10 se poate observa o predominanta a infecției HIV in mediul urban fata de
mediul rural. Un procent de 87,5% sunt persoane din mediul urban si doar 12.5% in mediul
rural.
Dacă persoanele infectate cu HIV au acces la testarea HIV, la consiliere și la tratamentul,
atunci prevalența HIV în populație va scădea.

Fig.11 Distribuția pe sexe si vârsta a pacienților cu infecție HIV in perioada 1.10.2017 –
30.04.2018 in cadrul unui Spital de Boli Infecțioase din Romania.
In figura 11 se observa predominanta infecției HIV in grupa de vârsta 31-40 ani, in
majoritate fiind bărbații si următoarea grupa de vârsta fiind 21-30 ani. HIV lovește in special
grupa de vârsta 20-40 ani . Persoanele din aceasta categorie de vârsta reprezentând 61% din
totalul infecțiilor fata de celelalte 3 categorii de vârsta , care reprezintă doar 39% din totalul
persoanelor nou -infectate. Se observa o scădere a infecțiilor la copii .

Caz II
Imunitatea celulara si încărcătura virala in urmărirea progresiei infecției HIV a unor persoane cu
infecție HIV in cadrul unui Spital de Boli Infecțioase din Romania.
Pacient 1 21814174
52843316
30 20 10 0 10 20 30 40 50varsta intre 0-20 anivarsta intre 21-30 anivarsta intre 31-40 anivarsta intre 41-60 anivarsta peste 60 ani
Numar de cazuriGrupe de varstaSex
femei barbati

45
Bărbat in vârsta de 25 ani.

Fig. 13 Evoluția CD4% si raportului CD4/CD8 in perioada 03.2014 -12.2017 la un pacient de
sex masculin infectat cu HIV.
Se observa in figura 13 un trend crescător atât al limfocitelor TCD4 cat si a raportului
CD4/CD8 in decursul celor 3 ani, ceea ce denota o evolu ție favorabila a infecției , pacientul a
luat tratamentul cu ARV .
Pacient 2
Pacienta de sex feminin in vârsta de 47 ani .
In figura 14 se observa o evoluție nefavorabila a infecției HIV, încărcătura virala creste in
primii ani, apoi urmează o perioada de platou in care este scăzută , in ultima perioada se
observa ca are un nivel foarte ridicat .Nivelul limfocitelor CD4 prezinta o evoluție in ce
urmează încărcătura virala in sens opus, este crescuta, scade apoi, când viremia este scăzută
limfocitele TCD4 cresc si apoi scad foarte mult spre final, cu creșterea viremiei.
0.000.050.100.150.200.250.300.350.400.45
0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%
CD4/CD8TCD4%
Interval timp
TCD4% CD4/CD8

46

Fig.14 Evoluția CD4% si încărcăturii virale in perioada 07.2014 -03.2017 la o pacienta de
sex feminin infectat a cu HIV.
Pacient 3
Adolescenta de 17 ani cu infecție HIV in figura 15
Aceasta pacienta a fost urmărită pe o perioada lunga de timp , timp de 9 ani. Si aceasta
prezinta o evoluție favorabila a infecției .La debutul bolii limfocitele TCD4 prezinta un nivel
scăzut , apoi încep sa crească si se mențin la un nivel constant . L imfocitele TCD8 cresc foarte
mult la începutul infecției , aceasta creștere are loc mai ales in stadiile p recoce, ca răspuns la
infecție . Numărul limfocitelor TCD8 scade in următorii ani, deși funcția lor supresoare este
încă păstrata , in vreme ce cea citotoxica este moderat scăzută . Cele doua subseturi de
limfocite ne arata ca infecția este controlata in mod favorabil prin tratament. 050100150200250300
0.001.002.003.004.005.006.00
Jul-14
Sep-14
Nov-14
Jan-15
Mar-15
May-15
Jul-15
Sep-15
Nov-15
Jan-16
Mar-16
May-16
Jul-16
Sep-16
Nov-16
Jan-17
Mar-17
CD4/mmclog copii/mLlog copii ARN-
HIV/mL

47

Fig.15 Evoluția limfocitelor TCD4% si TCD8% la o persoana de sex
feminin in perioada 08.2009 -03.2018.
Caz 4 Pacient de sex masculin, copil in vârsta 4 ani de este prezentat in figura 16.

In cazul acestui copil se observa la debut o valoare foarte ridicata a încărcăturii virale ,apoi
in următorii ani, datorita tratamentului evoluția este pozitiva, după 3 ani viremia devenind 0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%
1-Aug-09
1-Dec-09
1-Apr-10
1-Aug-10
1-Dec-10
1-Apr-11
1-Aug-11
1-Dec-11
1-Apr-12
1-Aug-12
1-Dec-12
1-Apr-13
1-Aug-13
1-Dec-13
1-Apr-14
1-Aug-14
1-Dec-14
1-Apr-15
1-Aug-15
1-Dec-15
1-Apr-16
1-Aug-16
1-Dec-16
1-Apr-17
1-Aug-17
1-Dec-17
1-Apr-18TCD4%
TCD8%Titlu diagramă
TCD4% TCD8 %
0.001.002.003.004.005.006.00
0.000.501.001.502.002.503.00
ARN -HIV [log copii/mL]CD4/CD8CD4/CD8

48
nedetectabila. Raportul CD4/CD8 este de la început la limita de jos a normalul ,in decursul
celor 3 ani creste indicând si acesta evoluția favorabila a infecției .
4. Concluzii
Persoanele incluse in studiu au fost testate prin metodele imunuenzimatice ELISA si
chemiluminiscenta si încărcătura virala.
In urma studiului epidemiologic putem spune ca numărul cazurilor nou -infectați cu HIV a
scăzut mult fata de anii din urma, dar conform statisticii obținute in cadrul Spitalului de Boli
Infecțioase se menține constant in jurul valorii d e aproximativ 30 cazuri pe luna. Deși
conform statisticilor naționale , exista o scădere ușoara a numărului de cazuri noi infectați cu
HIV, s -au schimbat in principal mecanismele de transmitere a acestei infecții , au scăzut
numărul de cazuri la copii , dar au crescut numărul de cazuri la utilizatorii de droguri pe cale
intravenoasa, au scăzut numărul de cazuri pe cale heterosexuala si au crescut numărul de
cazuri noi pe cale homosexuala.
Putem observa ca rămâne in continuare un nivel de 68 % de persoane de sex masculin
nou-infectate si un procent de 32 % a persoanelor de sex feminin, in special datorita
modificării mecanismelor de transmitere a acestei infecții .
De asemenea , in mediul urban exista un procent de 87.5% de persoane nou -infectate in
timp ce in mediul rural exista un procent de doar 12.5%, deci predomina cazurile noi in
mediul urban.
In privința grupelor de vârsta , infecția HIV afectează grupa de vârsta 20-40 de ani
,reprezentând un procent de 61% din persoanele nou -infectate, afectând persoanele tinere,
lipsind comunitatea de membrii săi cei mai productivi si ridicând o serioasa problema sociala
si economica.
In concluzie, exista o scădere a numărului de infecții HIV, dar s -au schimbat si
mecanismele de transmitere a infecției , probabil si datorita activității intense de informare in
rândul populației si datorita îmbunătățirii dotărilor din unitățile sanitare( seringi de unica
folosință , sterilizare corecta a instrumentarului, utilizarea optima soluțiilor dezinfectante). De
asemenea, rămâne important accesul la terapie antiretrovirala si profilaxie a unui număr cat
mai mare de pacienți , existând o supraveghere a ctiva a pacienților romani. Însă rămân in
continuare importante mecanismele de prevenție si educație activa la nivelul populației , in

49
special a persoanelor tinere cu privire la modalitățile de infecție si efectele devastatoare , de
multe ori mortale ale acestei boli la nivelul organismului.
Metodele ELISA, chemiluminiscenta si încărcătura virala sunt deosebit de importante in
depistarea si confirmarea infecției HIV. Din totalul de 186 pacienții luați in studiu doar 18
persoane nu au fost confirmat e cu infecție HIV, respectiv un procent de 9.7% . Aceasta denota
ca aceste teste rămân in continuare eficiente pentru detectarea si confirmarea infecției HIV.
Din cele 4 cazuri prezent ate mai sus, se poate observa ca atât încărcătura virala cat si
imunitatea celulara rămân in continuare Importante in monitorizarea infecției HIV.

50