Contractarea, Decontarea Si Controlul Serviciilor Medicale
LUCRARE DE DISERTAȚIE
Contractarea, decontarea și controlul
serviciilor medicale
CUPRINS
Noțiuni introductive
I. PARTEA GENERALĂ
1. Contractarea serviciilor de sănătate
1.1. Etapele procedurii de contractare
1.2. Derularea operațiunilor și acțiunilor activității
1.3. Documentele necesare încheierii contractelor
1.3.1. Condiții de eligibilitate
1.3.2. Documentele comune tuturor furnizorilor de servicii medicale necesare
încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
2. Decontarea serviciilor de sănătate
2.1. Modul de lucru
2.1.1. Planificarea operațiunilor și acțiunilor activității
2.1.2. Derularea operațiunilor și acțiunilor activității
3. Controlul serviciilor de sănătate
3.1. Modul de lucru. Documente utilizate
3.1.2. Pregătirea acțiunii de control
3.1.2. Efectuarea acțiunii de control
3.2. Tehnici și instrumente de control
3.2.1. Tehnici de control
3.2.2. Instrumente de control
3.3. Încheierea acțiunii de control
3.3.1. Întocmirea raportului de control
3.3.2. Finalizarea acțiunii de control
II. PARTEA SPECIALĂ – CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
Contractare, decontare, control C.A.S. Giurgiu în perioada 2011 – 2013 pe
domenii de asistență
1. Introducere
2. Scopul si obiectivele
3. Material si metoda
4.Rezultate
4.1. Furnizare servicii medicale spitalicești
4.2. Furnizare servicii medicale în asistență medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea clinică
4.3. Furnizare servicii medicale în asistență medicală primară
4.4. Furnizare de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate pentru specialități paraclinice
4.5. Furnizare servicii în asistență medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea medicină dentară
4.6. Furnizare de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu în cadrul sistemul asigurărilor sociale de sănătate
4.7. Furnizare dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice
sau funcționale în ambulatoriu
4.8. Furnizare de servicii medicale privind asigurarea continuității asistenței medicale primare prin centrul de permanență
4.9. Furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu
4.10. Furnizare servicii medicale în asistența ambulatorie de specialitate recuperare și reabilitare a sănătății
5. Discutii
6. Concluzii și propuneri
7. Bibliografie
Anexe – nu sunt incluse în numărul de pagini
Noțiuni introductive
Până la apariția Legii asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997, sistemul de ocrotire a sănătății a fost coordonat în mod centralizat de către Ministerul Sănătății prin cele 41 de direcții sanitare județene și direcția sanitară a municipiului București, constituit dintr-o rețea de spitale, policlinici, dispensare și alte unități sanitare. În plus, existau și un număr de spitale, institute și centre naționale de înaltă specializare direct subordonate Ministerului Sănătății, precum și rețele medicale paralele, în subordinea Ministerului Transporturilor, Ministerului Apărării Naționale, Ministerului de Interne, Ministerului Muncii și Protecției Sociale și Serviciului Român de Informații, care furnizau servicii medicale și răspundeau de ocrotirea sănătății pentru o anumită categorie de populație.
În perioada 1990 – 1998, s-a utilizat un sistem dualist de tipul finanțare de la bugetul de stat/finanțare complementară – fond special de sănătate (O.G. nr. 22/1992), precum și finanțare externă – împrumuturi de la Banca Mondială (Legea nr. 79/1991), fonduri Phare și donații.
Începutul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate și a sistemului de finanțare a serviciilor de sănătate.
Principiile de organizare ale sistemului sanitar s-au îmbunătățit simțitor prin acces gratuit la serviciile medicale, asistența medicală cu plată, acoperire națională, transferul responsabilităților – Direcțiile Sanitare Județene, Colegiul Medicilor din România, alegerea liberă a medicului, apariția noțiunii de «medic de familie» și apariția sectorului privat.
În iulie 1997, a fost adoptată de Parlamentul României și promulgată de Președintele țării Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate – Legea nr. 145/1997. Aceasta a urmărit modelul de asigurări tip Bismark, cu asigurăre de sănătate obligatorie, bazat pe principiul solidarității și funcționând în cadrul unui sistem descentralizat. Ea a intrat în vigoare, cu toate prevederile, începând cu 1 ianuarie 1999 dar a existat o perioadă de tranziție în anul 1998 în care Direcțiile Sanitare Județene și Ministerul Sănătății au administrat fondurile de asigurăre. În consecință, de la 1 ianuarie 1999, conform legii au funcționat și casele de asigurări ca instituții publice autonome, conduse de reprezentanții asiguraților și patronatului prin consiliile de administrație, deci și Casa Națională de Asigurări de Sănătate.
Implementarea sistemului de asigurări de sănătate și organizarea C.N.A.S. și a instituțiilor sale teritoriale.
Legea 145/2002 a asigurărilor sociale de sănătate, primul act normativ care a introdus principiile asigurărilor sociale de sănătate, a venit cu caracteristici noi și democrate (cuprindere obligatorie a populației într-un sistem unitar de protecție socială, alegerea liberă a medicului, unității sanitare și a casei de asigurări de sănătate, acordare pachet definit de servicii medicale – reglementate prin Contractul – cadru, finanțare prin contribuții și subvenții de stat, echilibru financiar, funcționare descentralizată, solidaritate și subsidiaritate în colectarea și utilizarea fondurilor, echitate, accesibilitate în acordarea serviciilor medicale).
În perioada 1997 – 2001, Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997 a fost modificată succesiv prin O.U.G. nr. 30/1998, OUG nr. 72/1998, O.U.G. nr. 180/2000.
Începând cu data de 20 noiembrie 2002 (data apariției în Monitorul Oficial), Legea asigurărilor sociale de sănătate nr.145/1997 a fost abrogată de Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 150/2002 – privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate (art. 108).
Din luna 17 noiembrie 2005 s-a publicat Ordonanța de urgență nr. 158/2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, astfel că C.N.A.S. a preluat, de la 01.01.2006, o atribuție de care ani de zile a aparținut Casei Naționale de Pensii și Asigurări Sociale. Apariția Ordinului nr. 60/32/2006 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate este pasul logic care a urmat.
Începând cu anul 2006 sistemul de asigurări de sănătate se pregătește pentru schimbări substanțiale, prin aprobarea de către Parlamentul României a pachetului de legi privind reforma în domeniul sanitar, Legea nr. 95/2006.
Funcțiile C.N.A.S.
Activitatea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate presupune îndeplinirea anumitor funcții. Acestea presupun administrarea fondurilor colectate precum și finanțarea serviciilor medicale necesare asiguraților.
În noul cadru, furnizarea serviciilor medicale se face în funcție de cerere și ofertă, fapt ce conduce la eliminarea risipei și la raționalizarea cheltuielilor.
Relațiile dintre medici și casele de asigurări se desfășoara în baza unui Contract-cadru în care sunt specificate criteriile cantitative și calitative de evaluare a activității medicale, în funcție de care se realizează plata medicilor pentru serviciile furnizate. C.N.A.S. are rolul de a urmări respectarea cadrului legal și aplicarea lui într-un mod unitar, la nivelul întregii țări. Totuși, în baza principiului descentralizării, casele județene de asigurări de sănătate se bucură de autonomie în rezolvarea și controlul aspectelor specifice ce se regăsesc la nivel local. În acest sens, au loc întâlniri frecvente între membrii C.N.A.S. și reprezentanții locali pentru integrarea acestor aspecte locale într-un cadru general și unitar.
Principalele atributii ale C.N.A.S.:
– asigură, supraveghează și controlează funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate;
– administrează și gestionează Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, împreună cu casele de asigurări de sănătate care sunt instituții subordonate C.N.A.S. conform Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 150/2002, cu modificările și completările ulterioare;
– aprobă anual bugetele de venituri și cheltuieli ale caselor de asigurări de sănătate în condițiile legii și, după caz, cu avizul ministerelor și al instituțiilor centrale cu rețele – sanitare proprii, corespunzătoare unui plan de activități, precum și obiectivele de investiții, la propunerea acestora;
– negociază criteriile privind calitatea asistenței medicale acordate asiguraților din sistemul de asigurări sociale de sănătate, elaborate de Colegiul Medicilor din România;
– participă la licitațiile naționale organizate de Ministerul Sănătății în vederea achiziției de medicamente și materiale sanitare specifice pentru realizarea programelor de sănătate și încheie și deruleaza contracte de achiziții publice pentru medicamente și materiale sanitare specifice pentru realizarea acestor programe;
– asigură și controlează respectarea dreptului asiguraților la servicii medicale, medicamente și materiale sanitare în mod nediscriminatoriu, în condițiile legii;
– asigură, monitorizează și controlează modalitatea de eliberare a medicamentelor;
– participă la acreditarea furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale și de medicamente, care pot fi admiși să lucreze în sistemul de asigurări sociale de sănătate;
– acordă gratuit informații, consultanță și asistență în domeniul asigurărilor sociale de sănătate persoanelor asigurate, angajatorilor și furnizorilor de servicii medicale.
I. PARTEA GENERALĂ
Contractarea serviciilor de sănătate
Descrierea procedurii de contractare.
Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale și casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Națională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile care vizează acțiuni multianuale, se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.
Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.
Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părțile contractante, conform și în limita prevederilor legale. Dacă una dintre părțile contractante solicită negocierea unor clauze suplimentare, cealaltă parte este obligată să răspundă acestei solicitări.
Procedura de contractare stabilește etapele ce trebuiesc parcurse pentru contractarea serviciilor medicale, termenele de realizare, persoanele responsabile și modalitatile de lucru pentru atingerea rezultatului dorit.
1.1. Etapele procedurii de contractare
Planificarea operațiunilor și acțiunilor activității:
Constituirea comisiei de contractare și a comisiei de contestații;
Elaborarea procedurii specifice de contractare;
Stabilirea și comunicarea termenelor de depunere a ofertelor, precum și a perioadei de contractare;
Primirea și înregistrarea cererilor și a documentelor solicitate;
Verificarea documentelor înaintate spre contractare;
Afișarea la sediul C.A.S. și pe pagina de web a situației furnizorilor admiși/respinși la contractare;
Primirea și analiza contestațiilor;
Afișarea listei cu soluționarea contestațiilor;
Negocierea;
Stabilirea eventualelor clauze suplimentare;
Stabilirea valorilor de contract pe fiecare furnizor, pentru domeniile care stipulează în mod expres acest aspect (cu încadrare în bugetul alocat cu aceasta destinație);
Întocmirea notei de fundamentare;
Întocmirea propunerii de angajare a unntelor;
– participă la acreditarea furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale și de medicamente, care pot fi admiși să lucreze în sistemul de asigurări sociale de sănătate;
– acordă gratuit informații, consultanță și asistență în domeniul asigurărilor sociale de sănătate persoanelor asigurate, angajatorilor și furnizorilor de servicii medicale.
I. PARTEA GENERALĂ
Contractarea serviciilor de sănătate
Descrierea procedurii de contractare.
Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale și casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Națională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile care vizează acțiuni multianuale, se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract.
Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.
Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părțile contractante, conform și în limita prevederilor legale. Dacă una dintre părțile contractante solicită negocierea unor clauze suplimentare, cealaltă parte este obligată să răspundă acestei solicitări.
Procedura de contractare stabilește etapele ce trebuiesc parcurse pentru contractarea serviciilor medicale, termenele de realizare, persoanele responsabile și modalitatile de lucru pentru atingerea rezultatului dorit.
1.1. Etapele procedurii de contractare
Planificarea operațiunilor și acțiunilor activității:
Constituirea comisiei de contractare și a comisiei de contestații;
Elaborarea procedurii specifice de contractare;
Stabilirea și comunicarea termenelor de depunere a ofertelor, precum și a perioadei de contractare;
Primirea și înregistrarea cererilor și a documentelor solicitate;
Verificarea documentelor înaintate spre contractare;
Afișarea la sediul C.A.S. și pe pagina de web a situației furnizorilor admiși/respinși la contractare;
Primirea și analiza contestațiilor;
Afișarea listei cu soluționarea contestațiilor;
Negocierea;
Stabilirea eventualelor clauze suplimentare;
Stabilirea valorilor de contract pe fiecare furnizor, pentru domeniile care stipulează în mod expres acest aspect (cu încadrare în bugetul alocat cu aceasta destinație);
Întocmirea notei de fundamentare;
Întocmirea propunerii de angajare a unei cheltuieli;
Redactarea proiectului de angajament legal (contractului);
Obținerea vizei de control financiar preventiv propiu (CFPP);
Semnarea și înregistrarea contractului;
Arhivarea.
1.2. Derularea operațiunilor și acțiunilor activității
1. Constituirea comisiei de contractare
– În vederea unei bune desfășurări a procesului de contractare, anterior demarării acestuia, C.A.S. constituie, sub directa coordonare a directorului relații cu furnizorii, comisia de contractare;
– Aceasta comisie, numită comisia de contractare, va fi desemnată prin decizie de către Președintele – Director General al C.A.S.
2. Elaborarea procedurii specifice de contractare
– Stabilirea modului de realizare a activității de contractare a serviciilor medicale, compartimentele și persoanele implicate;
– Stabilirea condițiilor pe care trebuie să le îndeplinească furnizorii de servicii medicale pentru a intra în relație contractuală cu C.A.S., în conformitate cu prevederile legislative în vigoare;
– Stabilrea etapelor ce trebuiesc parcurse în angajarea cheltuielilor instituției cu respectarea prevederilor legale în vigoare;
3. Stabilirea și comunicarea termenelor de depunere a ofertelor, precum și a perioadei de contractare
CAS, prin comisia de contractare, stabilește și comunică:
– termenele de depunere a cererilor;
– documentele care însoțesc cererea, necesare încheierii și negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale;
– data la care va afișa lista cu furnizorii admiși la contractare;
– perioada de depunere a contestațiilor și afișarea rezultatelor;
– perioada de negociere și contractare;
Casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Națională de Asigurări de Sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însoțite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii și negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale în ambulatoriu, inclusiv termenul limită de încheiere a contractelor, prin afișare la sediile instituțiilor, publicare pe paginile web ale acestora și anunț în mass-media, cu minimum 5 zile lucrătoare înainte de termenele stabilite pentru fiecare dintre situațiile de mai sus.
Informarea se realizeaza prin:
– afișare la sediul instituției;
– publicate pe pagina web a acesteia;
– anunț în mass-media;
– adrese către furnizori.
În cazul în care furnizorii de servicii medicale depun cererile însoțite de documentele necesare încheierii și negocierii contractelor după data stabilită, și nu participă la negocierea și încheierea contractelor în termenul stabilit de către C.A.S., furnizorii respectivi nu vor mai desfășura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepția situațiilor ce constituie cazuri de forță majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, și notificate de îndată casei de asigurări de sănătate.
Documentele în copie care stau la baza încheierii contractelor vor fi certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal și aplicarea ștampilei unității.
Toate datele care stau la baza contractării serviciilor medicale vor fi certificate prin semnătura reprezentanților legali care răspund de exactitatea și realitatea datelor raportate.
4. Primirea și înregistrarea cererilor și a documentelor solicitate
– Cererile, însoțite de dosarul de contractare se depun direct la sediul C.A.S. sau prin poștă;
– Cererile se înregistrează la nivelul C.A.S. județene.
5. Verificarea documentelor înaintate spre contractare
– Se verifică următoarele:
– dacă furnizorul de servicii medicale a depus toate documentele solicitate în vederea contractării;
– realitatea și legalitatea documentelor (valabilitate, dacă acestea respectă cerințele prevederilor legislative în vigoare);
– documentele în copie care stau la baza încheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal și aplicarea ștampilei unității, pe fiecare pagină.
– Comisia de contractare va încheia un proces verbal cu privire la validarea, respectiv respingerea dosarelor depuse în vederea contractării
6. Afișarea la sediul C.A.S. și pe pagina de web a situației furnizorilor respinși la contractare
– Se afișează lista furnizorilor respinși și motivul respingerii cu indicarea temeiului legal.
7. Primirea și analiza contesțatiilor
– Contestațiile depuse de furnizori împreună cu documentele însotitoare se înregistrează în registrul unic al instituției și vor fi înaintate comisiei de contestație;
– Comisia de contestații va reverifica dosarul de contractare și eventualele documente depuse de furnizori în completarea dosarului, urmând a lua o decizie finală.
8. Afișarea listei privind soluționarea contestațiilor
Se afișează lista furnizorilor care au depus contestație și modul de soluționare a acesteia. În cazul furnizorilor a căror contestație nu este admisă se menționează motivul respingerii cu indicaterea temeiului legal.
– Pentru furnizorii respinși, C.A.S. va transmite în scris, detalierea exactă a motivelor refuzului, în termen de 30 de zile de la depunerea cererii de contractare;
– Litigiile dintre furnizori și C.A.S. care se pot naște ca urmare a refuzului C.A.S. de a încheia contract se soluționează de Comisia de Arbitraj, organizată conform reglementarilor legale în vigoare sau, dupa caz, de către instanțele de judecată.
9. Negocierea
Etapa de stabilire a prevederilor contractuale, cuprinde doua aspecte și anume:
– Negocierea indicatorilor specifici, a valorii contractului ce urmează a fi încheiat;
– Negocierea clauzelor suplimentare, agreate de ambele părți contractante, cu încadrare în prevederile legale aplicabile;
În cadrul negocierii, comisia de contractare va negocia cu reprezentanții furnizorilor indicatorii ce vor fi contractați la nivelul anului și tarifele aferente acestora cu încadrarea în bugetul alocat.
10. Întocmirea notei de fundamentare
– Aceasta constă în redactarea, de către membrii comisiei de contractare a unui material scris în care sa fie consemnate toate operatiunile care s-au derulat pana la stabilirea și acceptarea sumelor de contractat, cu trimiteri la cadrul legislativ aferent.
– Acest material va contine în anexa toti furnizorii cu care comisia propune încheierea de contracte, sumele aferente fiecaruia precum și clauzele speciale negociate și acceptate de partile contractante.
– Nota de fundamentare astfel întocmită, urmeaza sa fie supusa aprobarii presedintelui director general.
11. Intocmirea propunerii de angajare a unei cheltuieli
– Dupa aprobarea de către Președintele – Director General al C.A.S. a notei de fundamentare care va sta la baza încheierii contractelor, se va proceda la întocmirea și aprobarea propunerilor de angajare a unei cheltuieli.
12. Redactarea proiectului de angajament legal (contractului)
– Operarea datelor referitoare la documentele depuse de furnizor;
– Odata aprobate propunerile de angajare a unei cheltuieli, se trece la operațiunea de redactare a contractelor (angajamentelor legale individuale), acestea urmând a conține elementele aprobate de către ordonatorul de credite prin nota de fundamentare, atât din punct de vedere al sumei contractate cât și a clauzelor suplimentare negociate.
13. Obținerea vizei de control financiar preventiv propiu (CFPP)
– Proiectul de angajament legal se prezintă pentru viză de CFPP împreună cu o propunere de angajare a unei cheltuieli, potrivit modelului prezentat în anexa nr 1 la Ordinul 1792/2002;
– Acest proiect de angajament legal nu poate fi aprobat de ordonatorul de credite decât dacă a primit în prealabil viza de CFPP.
14. Semnarea și înregistrarea
– Contractele se semnează de către reprezentanții ambelor părți contractante;
– Din partea furnizorilor de servicii medicale spitalicești va semna întreg comitetul director;
– Contractele vor fi semnate pe fiecare pagină atât de către un reprezentant al C.A.S., cât și de către un reprezentant al furnizorului;
– Contractele vor fi înregistrate în registrul Serviciului Contractare/Decontare, în ordine cronologică, după semnarea acestora.
15. Arhivare
Documentația privind încheierea contractelor primită de la furnizori și rezultată din procesul de contractare se înregistrează și păstrează în arhivă pentru o perioadă de 10 ani.
1.3. Documentele necesare încheierii contractelor
1.3.1. Condiții de eligibilitate
În vederea intrării în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele condiții:
a) să fie autorizați conform prevederilor legale în vigoare;
b) să fie evaluați potrivit dispozițiilor legale în vigoare;
c) să depună, în vederea încheierii contractului, toate documentele necesare în termenele stabilite pentru contractare.
1.3.2. Documentele comune tuturor furnizorilor de servicii medicale necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale și casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente:
a) dovada de evaluare a furnizorului valabilă la data încheierii contractului;
b) contul deschis la Trezoreria Statului;
c) codul de înregistrare fiscală – codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie buletin/carte de identitate), după caz;
d) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului;
e) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care urmează să fie înregistrat în contract și să funcționeze sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;
f) dovada plății la zi a contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate, precum și a contribuției pentru concedii și indemnizații pentru cei care au această obligație legală, efectuată conform prevederilor legale în vigoare;
g) cererea/solicitarea pentru intrare în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
Pe lângă acestea, în vederea încheierii contractelor de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate solicită și alte documentele prevăzute în contractul-cadru, precum și în norme, dar și documente negociate direct cu furnizorii de servicii medicale.
Decontarea serviciilor de sănătate
Descrierea procedurii de decontare.
Etapele și operațiunile ce trebuiesc parcurse sucesiv pentru verificarea raportărilor în vederea decontării serviciilor medicale de sănătate, termenele de realizare, persoanele responsabile și modalitatea de lucru pentru atingerea rezultatului dorit sunt evidențiate în procedura de decontare a serviciilor medicale de sănătate.
Documente utilizate:
Factura cuprinzând c/v serviciilor medicale efectuate emisă de furnizor;
Formularele specifice de raportare aprobate prin Ordin al Președintelui C.N.A.S.;
Decontul lunar privind validarea serviciilor medicale de sănătate, generat dupa validarea raportării;
Ordonanțarea de plata – anexa nr. 3 la Ordinul MSF nr. 1792/2002 pentru aprobarea Normelor metodologice privind angajarea, lichidarea, ordonanțarea și plata cheltuielilor instituțiilor publice, precum și organizarea, evidența și raportarea angajamentelor bugetare și legale;
Borderoul de plată pentru serviciile medicale de sănătate, anexa la ordonanțarea de plata;
Notele de refuz/corespondența cu furnizorii – materialul scris cu referire la motivele/temeiul legal în baza căruia s-au refuzat la plată servicii medicale;
2.1. Modul de lucru
2.1.1. Planificarea operațiunilor și acțiunilor activității
Primirea raportărilor, a facturilor și înregistrarea acestora în registrul de intrări – iețiri al serviciului;
Parcurgerea fazei de lichidare a cheltuielilor:
Verificarea existenței angajamentelor legale;
Validarea serviciilor efectuate pe baza documentelor justificative (atât în format electronic cât și pe suport de hartie), determinarea și verificarea realității sumei datorate;
Aplicarea vizei cu sintagma « certificat în privința realității, regularității și legalității »;
Aplicarea vizei cu sintagma « verificat »;
Aplicarea vizei cu sintagma « bun de plata »;
c) Întocmirea situației privind sumele rezultate ca urmare a verificării raportărilor serviciilor medicale;
d) Parcurgerea fazei de ordonanțare a cheltuielilor:
întocmirea ordonanțării, a borderourilor centralizatoare conținând facturile furnizorilor propuse la plată;
avizarea ordonanțării de către șeful serviciului;
verificarea disponibilului și încadrarea în limitele bugetare aprobate de către serviciul financiar contabil;
prezentarea ordonanțării persoanei împuternicită cu controlul financiar preventiv pentru acordarea vizei;
prezentarea ordonanțării ordonatorului de credite (P.D.G.) în vederea aprobării;
prezentarea ordonanțării de plata împreună cu toate documentele justificative în original compartimentului financiar contabil pentru plată.
2.1.2. Derularea operațiunilor și acțiunilor activității
a) Primirea documentelor de raportare atât în format electronic cât și pe suport de hârtie.
Raportarea în format electronic se face utilizând Sistemul informatic unic integrat. În situația în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat.
b) Parcurgerea fazei de lichidare a cheltuielilor;
Este faza în procesul execuției bugetare în care se verifica existența angajamentelor, se determină sau se verifică realitatea sumei datorate, se verifică condițiile de eligibilitate ale angajamentului legal pe baza documentelor justificative care să ateste operațiunile respective.
c) Verificarea existenței angajamentelor legale;
Se verifică existența și eligibilitatea angajamentului legal la data prestării serviciilor medicale.
d) Verificarea formularelor și validarea serviciilor efectuate pe baza documentelor justificative, determinarea și verificarea realității sumei datorate;
În cadrul acestei activități persoana desemnată prin fișa postului va proceda la:
– Verificarea formularelor de raportare, dacă sunt în conformitate cu formularele aprobate prin Ordinul C.N.A.S., dacă poarta sintagma “răspundem de realitatea și exactitatea datelor” și sunt semnate de reprezentantii legali ai furnizorului.
– Validarea serviciilor medicale în functie de indicatorii contractati (valoarea de contract lunara/trimestriala) se face în functie de conditiile de validare stabilite, operatie finalizata cu listarea decontului în 2 exemplare, din care unul se inmaneaza furnizorului de servicii medicale și unul se indosariaza împreună cu raportarea.
– Verificarea concordantei intre datele inscrise în factura și cele din documentele care o insotesc, și cu suma pe care C.A.S. o deconteaza.
Certificarea prestarii serviciilor conform contractelor încheiate:
– Aplicarea vizei cu sintagma « certificat în privința realității, regularității și legalității » se face de către persoana desemnată – șeful Serviciului Contractare/Decontare, desemnat cu atribuții în acest sens prin decizie a Presedintelui – Director General;
– Prin semnătura aplicată pe sigiliul cu sintagma menționata se certifică faptul că serviciile au fost prestate și documentele justificative au fost legal întocmite:
– Specific caselor de asigurări de sănătate este faptul ca acestea NU SUNT BENEFICIARELE directe ale serviciilor medicale prestate de furnizori, ci sunt intermediarul între asigurații pe care îi reprezintă și furnizorii de servicii medicale.
Beneficiarul direct al serviciilor medicale este asiguratul.
– Angajații din structurile de verificare raportări certifică faptul că serviciile au fost prestate pe seama documentelor prezentate de furnizori conform formularelor aprobate și pe baza propriei răspunderi a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale;
– Aplicarea vizei cu sintagma « verificat » se face de către persoana desemnată cu atribuții în acest sens prin fișa postului;
– Documentele semnate cu sintagma « certificat în privința realității, regularității și legalității » se predau persoanei împuternicite să efectueze lichidarea cheltuielilor, care verifică personal documentele justificative și confirmă pe propria răspundere că această verificare a fost realizată, prin aplicarea semnăturii pe sigiliul cu sintagma « verificat »;
– Aplicarea vizei cu sintagma « bun de plată » se face de către ordonatorul de credite sau persoana delegată cu aceste atribuții, prin semnarea pe documentele care atestă parcurgerea fazei de lichidare a cheltuielilor;
– Documentele astfel semnate stau la baza înregistrării în contabilitatea casei de asigurări de sănătate;
– Prin acordarea semnăturii și mențiunii « Bun de plată » pe factură se atestă că serviciul a fost efectuat corespunzător de către furnizor și că toate pozițiile din factură au fost verificate.
f) Ordonanțarea la plata a cheltuielilor;
– Întocmirea ordonanțării se efectuează confom anexei 3 la Ordinul 1792/2002;
– Ordonanțarea la plata se înregistrează în registrul de intrări-ieșiri al serviciului;
– Ordonanțarea va fi însoțită de documentele justificative în original;
Ordonanțarea va fi avizată de șeful serviciului;
– Ordonanțarea se prezintă serviciului financiar contabil pentru verificarea disponibilului și încadrării în limitele bugetare aprobate;
– Se prezintă persoanei împuternicită cu controlul financiar preventiv propriu pentru acordarea vizei;
– Se înregistrează în registrul CFPP;
– Dupa obținerea vizei CFPP se prezintă ordonatorului de credite pentru aprobare în vederea decontării.
Controlul serviciilor de sănătate
Descrierea procedurii de control.
Procedura operațională ilustrează pașii ce trebuie urmați (algoritmul) în realizarea sarcinilor, exercitarea competențelor și angajarea responsabilităților specifice acțiunilor de control asupra activității desfășurate de furnizorii de servicii medicale.
Activitățile și operatiunile specifice care se desfașoara în cadrul compartimentului de control:
a) elaborează proceduri operaționale specifice activității proprii în baza cadrului procedural și a metodologiilor emise de Corpul de control;
b) întocmesc până la data stabilită de Corpul de control proiectul planului anual de control, pe care îl supun aprobării;
c) elaborează planul anual de control propriu;
d) actualizează planul anual de control în funcție de modificările legislative, organizatorice sau de altă natură intervenite;
e) efectuează controale conform legii și norme metodologice;
f) verifică și controlează aspectele cuprinse în memoriile, reclamațiile și/sau în sesizările primite și repartizate spre soluționare structurii de control;
g) în baza actelor de control întocmite, prezintă spre aprobare constatările, concluziile și măsurile ce se impun;
h) urmăresc modul de implementare a măsurilor dispuse prin rapoartele de control;
i) efectuează controale inopinate și operative la solicitarea Corpului de control;
j) întocmesc periodic rapoarte privind activitatea desfășurată;
k) solicită Corpului de control avizarea legitimației de control pentru personalul nou-angajat, în termen de 5 zile calendaristice de la emiterea deciziei de numire în funcția publică a noilor angajați;
l) elaborează propuneri privind modificări ale actelor normative care reglementează activitatea în sistemul de asigurări sociale de sănătate, pe care le înaintează Corpului de control.
3.1. Modul de lucru. Documente utilizate.
I. Planificarea activității de control:
Activitatea de control a furnizorilor de servicii medicale se organizează și se efectuează în baza unui Plan anual de control, conceput prin luarea în considerare a riscurilor asociate diferitelor activități verificate. În cadrul acestei planificări sunt stabilite obiectivele de control, furnizorii programați anual pentru verificare în perioada stabilită pentru această activitete.
Planificarea activității de control face obiectul procedurii operaționale privind organizarea activității Corpului de control.
II. Derularea acțiunii de control:
Această etapă implică anumite particularități în funcție de obiectivele controlului și entitatea controlată și cuprinde mai multe faze.
3.1.1. Pregătirea acțiunii de control
a) Referatul pentru declanșarea acțiunii de control este un document care conține fundamentarea acțiunii de control și tematica propusă spre aprobare.
b) Dispoziția de serviciu reprezintă mandatul de intervenție întocmit de structura de control și aprobat de Președintele – Director General al casei de asigurări de sănătate. În dispoziția de serviciu se precizează:
– temeiul legal și administrativ (referatul pentru declanșarea acțiunii de control) al efectuării controlului;
– perioada în care se desfășoară controlul;
– entitatea controlată;
– echipa de control;
– persoana din cadrul echipei desemnată să coordoneze acțiunea de control.
c) Tematica de control face parte integrantă din dispoziția de serviciu și conține obiectivele acțiunii de control.
d) Ordinul de deplasare se utilizează atunci când pentru desfășurarea acțiunii de control se impune deplasarea echipei de control în altă localitate și însoțește Dispoziția de serviciu.
3.1.2. Efectuarea acțiunii de control
a) Prezentarea echipei de control și a tematicii
– Echipa de control va prezenta conducerii sau unui reprezentant autorizat al entității controlate dispoziția de serviciu, tematica și legitimațiile;
– Personalul care lucrează în cadrul entității controlate va fi informat de către conducere cu privire la prezența echipei de control, la perioada acțiunii de control și la obligația de a răspunde prompt solicitărilor venite din partea membrilor echipei.
b) Controlul obiectivelor din tematică
– Coordonatorul echipei va asigura repartizarea sarcinilor între membrii echipei și va urmări ca acțiunea de control să se desfășoare conform prevederilor legale;
– Membrii echipei de control vor urma dispozițiile coordonatorului echipei, cu respectarea prevederilor legale;
– Fiecare membru al echipei răspunde conform prevederilor legale în vigoare de propriile acțiuni din timpul controlului;
– În activitatea de control, membrii echipelor vor utiliza tehnicile și instrumentele de control specifice pentru atingerea obiectivelor;
3.2. Tehnici și instrumente de control
3.2.1. Tehnici de control:
a) verificarea reprezintă tehnica de control cel mai frecvent utilizată. Verificarea poate avea ca scop identificarea unor elemente, respectarea unor reguli sau calcularea unor indicatori;
b) comparația este un procedeu prin care se evaluează informații provenite din surse diferite care trebuie să genereze aceleași rezultate. Această tehnică poate releva disfuncționalități în privința sistemelor de control intern ale entității controlate;
c) observarea directă constă în urmărirea, la fața locului, a derulării unei activități. În activitatea de control, această tehnică este utilizată pentru urmărirea respectării conformității și regularității, nu a performanței;
d) analiza constă în identificarea tuturor factorilor componenți ai unei activități sau proces și evaluarea lor, pe criterii de regularitate și conformitate;
e) dialogul constă în discuții purtate cu personalul entității controlate. Dialogul poate avea ca scop obținerea de informații pentru abordarea în continuare a controlului sau stabilirea, de comun acord cu entitatea controlată, a unor acțiuni ulterioare controlului;
f) interviul constă în elaborarea de către echipa de control a unor note de relații adresate personalului entității controlate, prin care se solicită clarificarea unor aspecte legate de anumite constatări. Interviul este o tehnică obligatorie în cazul în care se constată fapte care pot atrage sancțiuni îndreptate asupra unor persoane. Notele de relații trebuie să fie adresate tuturor părților implicate pentru ca acestea să își poată formula propriile opinii.
3.2.2. Instrumente de control:
a) procesul-verbal de constatare este un document bilateral în care se consemnează constatările echipei de control. Este un act bilateral și trebuie întocmit obligatoriu în controlul efectuat la furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 5 la Ordinul nr. 1012/2013. Entitatea controlată va semna procesul-verbal de constatare și, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la primirea acestuia, va comunica instituției care a dispus acțiunile de control obiecțiile pe care le are față de consemnările din procesul verbal de constatare;
b) nota de constatare este un document unilateral în care se consemnează constatările echipei de control în situația în care niciun reprezentant autorizat al entității controlate nu este prezent. Constatările din notă se vor limita la obiectivele ce pot fi atinse în condițiile absenței unui reprezentant autorizat al entității controlate. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 6 la Ordinul nr. 1012/2013;
c) procesul-verbal de constatare și sancționare a contravenției în domeniul asigurărilor sociale de sănătate este un document bilateral prin care se aplică sancțiunile contravenționale stabilite de lege pentru care structurile de control au competență. Modelul este prezentat în anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1012/2013;
d) solicitarea este un document prin care echipa de control se adresează entității controlate în vederea obținerii unor documente sau asigurării unor condiții pentru desfășurarea acțiunii de control, conform prevederilor legale. Acest document este proba necesară în cazul în care entitatea controlată refuză să pună la dispoziția echipei de control documentele solicitate sau să asigure desfășurarea acțiunii de control. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1012/2013;
Refuzul entității controlate de a da curs solicitării atrage sancțiunile corespunzătoare;
e) minuta este un document de consemnare a unor stări de fapt constatate cu ocazia controlului și care este relevant pentru atingerea obiectivelor acțiunii de control. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1012/2013;
f) nota de relații este un document prin care se solicită de la o persoană informații privind aspecte constatate de echipa de control. Nota de relații este utilizată atunci când o persoană are atribuții legate de obiectivele controlate sau echipa de control are nevoie de informații și probe suplimentare pentru clarificarea unor aspecte constatate. Modelul și procedura de întocmire și înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 10 la Ordinul nr. 1012/2013;
Etapele urmărite în atingerea obiectivului sunt:
a) analiza preliminară – constă în studierea entității controlate prin prisma activității desfășurate, a raportului cu instituția de care aparține structura de control și a obligațiilor reciproce;
b) documentarea – se face de către echipa de control la nivelul instituției de care aparține, în vederea pregătirii acțiunii de control, și la nivelul entității controlate, prin utilizarea tehnicilor și instrumentelor de control adecvate;
c) solicitarea de informații suplimentare – se face la nivelul entității controlate în cazul în care informațiile și probele obținute nu sunt suficiente sau irefutabile;
d) elaborarea concluziilor – se face la sfârșitul acțiunii de control.
Echipa de control va solicita copii de pe toate documentele pe care le consideră necesare pentru susținerea constatărilor și concluziilor. Copiile vor fi semnate pentru conformitate de conducătorul sau de reprezentantul autorizat al entității controlate.
Documentele în original întocmite la solicitarea echipei de control vor fi semnate de persoanele care le-au întocmit și avizat, după caz, și de conducătorul sau de reprezentantul autorizat al entității controlate.
3.3. Încheierea acțiunii de control
Echipa de control va prezenta conducerii entității controlate constatările acțiunii de control, cu excepția cazului în care niciun reprezentant autorizat al entității controlate nu este prezent.
În cazul în care sunt exprimate obiecții cu privire la constatările echipei de control, entitatea controlată le va comunica instituției care a dispus acțiunea de control, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la data finalizării acțiunii de control sau, după caz, de la primirea notei de constatare, la sediul instituției de care aparține echipa de control.
3.3.1. Întocmirea raportului de control
a) Valorificarea acțiunilor de control se face prin întocmirea de către echipa de control a unui raport de control.
b) Raportul de control va fi structurat conform prevederilor normelor metodologice. Se întocmește în două exemplare, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la încheierea acțiunii de control. În cazuri excepționale conducătorul instituției care a dispus controlul poate decide prelungirea termenului de finalizare, cu respectarea prevederilor legale privind termenele de aplicare a unor sancțiuni. Aceste situații vor fi menționate în textul raportului.
c) Raportul de control va fi atașat la un dosar de control, care va fi structurat pe următoarele secțiuni:
– raportul de control și adresa de înaintare a acestuia spre aprobare, precum și corespondența ulterioară legată de acesta cu entitatea controlată;
– documentele administrative care au stat la baza efectuării acțiunii de control (ordin/dispoziția de serviciu, tematica, referat de justificare, sesizări, petiții, reclamații etc.) și lista anexelor. În lista anexelor vor fi consemnate toate documentele cu denumirea și numărul de pagini corespunzătoare;
– documentele anexă la raportul de control. Această secțiune va fi structurată pe subsecțiuni, corespunzător obiectivelor din tematica de control.
Dosarul de control se arhivează la nivelul structurii de control care a efectuat acțiunea de control.
d) La întocmirea raportului de control se vor respecta următoarele reguli:
– constatările acțiunii de control vor fi consemnate succint, cu trimitere la anexe acolo unde este cazul. Vor fi consemnate numai problemele pe care echipa de control le-a constatat. Pentru fiecare problemă se va menționa actul normativ sau administrativ care nu a fost respectat sau a fost încălcat, precizându-se în scris textul normei corespunzător. Se vor consemna, de asemenea, efectele iregularității sau disfuncționalității;
– concluziile vor fi exprimate în funcție de constatări și vor fi sinteza acestora;
– măsurile propuse trebuie să fie în concordanță cu prevederile legale în vigoare. Deasemenea, acestea trebuie să fie în concordanță cu constatările și concluziile din raport. Măsurile propuse vor fi proporționale cu faptele, fezabile și oportune.
e) Raportul de control va fi înaintat spre aprobare;
f) Termenul pentru comunicarea implementării măsurilor de către entitatea controlată este de 30 de zile calendaristice de la primirea raportului de control. Modelul raportului de control este prezentat în anexa nr. 11 la Ordinul nr. 1012/2013.
3.3.2. Finalizarea acțiunii de control
O acțiune de control se consideră ca fiind finalizată după implementarea măsurilor din raportul de control.
Urmărirea implementării măsurilor structurii de control care a efectuat acțiunea se realizează prin desemnarea unei persoane responsabile de către conducătorul structurii de control, pentru fiecare raport de control.
După primirea confirmării implementării măsurilor de către entitatea controlată, dosarul de control se va arhiva la nivelul structurii de control pe o perioadă de 3 ani și la nivelul instituției de care aceasta aparține, conform prevederilor legale.
În cazul în care entitatea controlată nu a transmis în termen legal stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va face o notificare în scris către aceasta. Dacă în termen de 3 zile lucrătoare de la primirea notificării entitatea controlată nu transmite stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va notifica în scris despre acest fapt Președintele – Director General al casei de asigurări de sănătate.
Refuzul entităților controlate de a transmite stadiul implementării măsurilor se sancționează în conformitate cu prevederile legale.
Refuzul punerii în aplicare a măsurilor atrage sancțiuni, în funcție de entitatea controlată, conform prevederilor legale.
II. PARTEA SPECIALĂ – CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
Contractare, decontare, control C.A.S. Giurgiu în perioada
2011 – 2013 pe domenii de asistență
1. Introducere
În acest capitol va fi analizată evoluția activității desfășurate de CAS Giurgiu în perioada 2011 – 2013 privind contractarea, decontarea și controlul pe 10 domenii de asistență. Se va analiza din punct de vedere al numărului de furnizori intrați în relație contractuală, a creditelor bugetare alocate, plăți efectuate și nu în ultimul rând activitatea de control a furnizorilor de către compartimentul de specialitate din CAS. O analiză mai amănunțită va fi făcută furnizorilor de servicii medicale spitalicești.
Casa de Asigurări de Sănătate Giurgiu (C.A.S. Giurgiu) este o instituție publică cu personalitate juridică, cu buget propriu, în subordinea C.N.A.S., care administrează și gestionează Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, și are că principal obiect de activitate asigurarea funcționării unitare și coordonate a sistemului de asigurări sociale de sănătate la nivelul județului.
C.A.S. Giurgiu reprezintă interesele asiguraților săi, în număr de 205.218 la o populație stabile de aproximativ 265.493 de locuitori distribuită conform statisticilor – 29,72% în mediul urban și 70,28% în mediul rural.
Pe categorii de asigurați structura se prezintă astfel:
Fig. 1.1 Structura asigurați Giurgiu
Obiective generale C.A.S. Giurgiu
– Încheierea și monitorizarea permanentă a derularii contractelor cu furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale.
– Asigurarea finanțării serviciilor medicale, medicamentelor și materilalelor sanitare.
– Controlul tuturor activităților desfășurate de furnizorii de servicii de sănătate în relație contractuală cu C.A.S. Giurgiu, pentru respectarea legalității.
2. Scopul și obiectivele
Scopul lucrării este de a urmări evoluția activității de contractare/decontare, plăți efectuate și control a activității furnizorilor intrați în relație contractuală cu Casa de asigurări de sănătate Giurgiu în perioada 2011 – 2013. Obiectivul urmărit este evoluția finanțării prin alocări bugetare anuale, utilizarea fondurilor, numărul de furnizori intrați în relație contractuală pe domenii de asisteță medicală, gradul de satisfacție a așteptărilor asiguraților, liste de așteptare și nu în ultimul rând influența hotărârilor legislative în domeniul sănatății. Este binecunoscut faptul că sistemul de sănătate din România este subfinanțat și unul din obiective este acela de a observa impactul subfinanțării în unitatea administrativ-teritorială județeană Giurgiu.
3. Material și metodă
Materialele folosite pentru studiu sunt puse la dispoziție de direcțiile și compartimentele de specialitate din Casa de asigurări de sănătate Giurgiu. A fost urmărită evoluția timp de trei ani (2011 – 2013) a contractării și decontării în urma validării serviciilor de sănătate dar și a plaților efectuate ținându-se cont de prevederile bugetare alocate și a deschiderilor de credite lunare în vederea achitării facturilor emise de furnizori.
S-au folosit materiale redactate în format excel au fost întocmite reprezentări grafice au fost suprapuse date centralizate privind contractarea / decontarea / plățile efectuate.
Datele financiare folosite reprezentând creditele de angajament și creditele bugetare, se regăsesc în execuția bugetară aferentă fiecărui an analizat.
Furnizorii care au încheiat contracte cu Casa de asigurări de sănătate Giurgiu pe domenii de asistență pentru perioada analizată de regăsesc în graficul prezentat mai jos.
Fig. 3.1 Situația grafică a numărului de furnizori pe domenii de asistaentă
4. Rezultate
Analiza detaliată pe furnizori de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale.
Va fi analizată activitatea a zece tipuri de furnuzori pe domenii de asistență medicală din punct de vedere al contractării/decontării, al plăților serviciilor de sănătate și al controalelor efectuate cu măsurile de implementat, sancțiunile aplicate și sumele imputate ca urmare a abaterilor constatate.
4.1. Furnizare servicii medicale spitalicești
Serviciile medicale spitalicești în județul Giurgiu este asigurat prin 3 spitale:
– Spitalul județean de urgență Giurgiu;
– Spitalul orășenesc Bolintin Vale;
– Spitalul de pneumoftiziologie Izvoru.
Până în anul 2011 în jdețul Giurgiu a mai funcționat și Spitalul comunal Singureni care în conformitate cu prevederile HG nr.1140/2011 s-a desființat la 31.12.2011. La data de 01.01.2012 s-a transfrmat în Căminul pentru Persoane Vârstnice Singureni.
Tab. 4.1 Situație paturi existente / paturi contractabile
Din Tab. 4.1 se poate observa că odată cu închiderea Spitalului comunal Singureni cele 50 paturi aprobate de Ministerul Sănătății conform structurii organizatorice din care 45 paturi contractabile au fost reduse la nivelul județului iar pentru anul 2012 și 2013 au mai fost reduse încă 29 paturi contractabile pentru care nu s-a mai primit finanțare astfel județul Giurgiu ocupă penultimul loc după județul Ilfov ca număr de paturi contractabile la nivel național.
Contractarea/Finanțarea unităților sanitare spitalicești în perioada 2011 – 2013 s-a făcut astfel :
– pentru cele două spitale de acuți (Spitalul Județean de Urgență Giurgiu și Spitalul Orășenesc Bolintin Vale) în baza sistemului DRG și spitalizare de zi;
– pentru spitalul/secția de cronici pneumoftiziologie (Spitalul Izvoru), respectiv psihiatrie cronici (Spitalul Județean de Urgență Giurgiu) prin tarif pe zi de spitalizare.
Analiza derulării contractelor menționate și finantarii acestora în perioada 2011 – 2013 a evidențiat următoarele aspecte:
– finanțarea a fost influențată direct de numărul de paturi contractabile stabilit conform Planului Național de Paturi (Tab. 4.1) cât și de categoria de clasificare a spitalului în funcție de competență. În acest sens Spitalul Județean de Urgență Giurgiu prin creșterea numărului de linii de gardă (anestezie și terapie intensivă, radiologie etc.), preluarea în structura organizatorică aprobată de Ministerul Sănătății a secțiilor de psihiatrie acuți, psihiatrie cronici, boli infecțioase și HIV/SIDA, dotarea cu aparatură de înaltă performanță pentru investigații paraclinice CT și RMN a obținut categoria de clasificare III în anul 2013;
– în contextul unui deficit de medici încadrați în unitățile sanitare cu paturi pentru toate specialitățile medicale existente în structurile organizatorice aprobate de Ministerul Sănătății atât Spitalul Județean de Urgență Giurgiu cât și Spitalul Oraășenesc Bolintin Vale au reușit să atragă medici încadrați la spitale din București pentru completarea și buna funcționare a liniilor de gardă;
– CAS Giurgiu a asigurat pentru anul 2012 finanțarea DRG la capacitatea maximă (în conformitate cu prevederile art. 5.1, lit. a, din anexa 17 la Ordinul nr. 862/547/2011), iar în anul 2013 din semestrul II la nivel minim;
– fondurile alocate CAS Giurgiu pentru finanțarea unităților sanitare cu paturi au făcut ca în intervalul 2011 – 2013 să nu poată fi efectuate decât trei regularizări trimestriale până la nivelul sumelor contractate și nici o regularizare la nivelul realizărilor unităților sanitare cu paturi ;
– patologia înregistrată la nivelul județului în perioada analizată nu a permis o contractare/finanțare pentru servicii medicale spitalicești, spitalizare de zi decât la nivelul unui procent de aproximativ 10% din suma contractată pentru servicii medicale spitalicești, spitalizare continuă (față de procentul de 25% permis de prevederile legale).
Tab. 4.2 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate servicii medicale spitalicești
După cum se observă în reprezentarea grafică ( fig. 4.1 ), cu excepția anului 2011 atunci când contractul a fost realizat și depășit, în anii 2012 și 2013 nu a fost realizat contractul, cu toate că volumul serviciilor a crescut semnificatv, cu 200.000 Ron în anul 2012 față de 2011 și cu 100.000 Ron în anul 2013 față de 2012.
Fig. 4.1 Evoluție sume contractate / realizări
Activitatea compartimentului control în raport cu furnizorii de servicii medicale spitalicești s-a concretizat în perioada 2011 – 2013 printr-un număr de 5 controale tematice, 8 controale operative și 1 control inopinat, au fost dispuse un număr de 29 de măsuri s-a emis 4 decizii de avertisment și a fost imputată suma de 40.878 ron.
În anul 2012 Spitalul Județean Giurgiu, și Spitalul orășenesc Bolintin au fost sancționate, cu 1% din valoarea de contract pe lunile aprilie, mai și iunie, luni în care s-a constatat nerespectarea obligațiilor contractuale cf. art. 8 alin. (1) din Contractul încheiat cu CAS Giurgiu;
Principalele disfuncționalități și iregularități identificate în cursul acțiunilor de control au fost:
– nu sunt deschise fișe de consultații pentru pacienții cărora li s-au efectuat, raportat și decontat servicii medicale în regim ambulatoriu;
– registrele de evidență a investigațiilor paraclinice nu sunt completate corespunzător cu toate investigațiile efectuate și raportate; neconcordanțe între investigațiile paraclinice efectuate și raportate în regim ambulatoriu și cele prescrise de medici în biletele de trimitere;
– la unele foi de observație clinică generală s-au constatat deficiențe privind codificarea diagnosticelor și procedurilor aplicate pentru rezolvarea cazului, datele raportate la SNSPMPDS, în vederea validării, fiind în neconcordanță cu cele din cuprinsul foilor;
– nu se respectă prevederile privind raporterea lunară către CAS a numărului de cazuri prezentate la structurile de primiri urgențe, cu evidențierea numărului cazurilor internate ;
– nu se depune centralizator separat cu internările pentru acordarea de servicii medicale de urgență necesare pacienților care nu pot dovedi calitatea de asigurat, cu justificarea medicală a internării de urgență;
– scrisorile medicale / biletele de ieșire se întocmesc într-un singur exemplar, care se înmânează pacientului;
– unele registre de evidență (registrele de internări pentru spitalizare continuă și pentru spitalizarile de zi, deschise pe unele secții) nu sunt completate corespunzător;
– completarea necorespunzătoare a fișelor de spitalizare de zi ;
– lipsa ecusoanelor la personalul medical;
– prezența vizitatorilor în afara programului de vizită în cadrul secției;
– existența unui număr mai mare de internări, comparativ cu numărul pacienților prezenți; acordarea de învoiri pentru pacienți, fără a exista la FOCG documente în acest sens;
– nerespectarea prevederilor legale privind completarea, înregistrarea în documentele de evidență și eliberarea certificatelor de concediu medical;
– spitalul nu are site internet cu prezentarea informațiilor minime prevăzute de legislația în vigoare;
– nu s-a prezentat un contract pentru colectarea, transportul și depozitarea deșeurilor cu risc biologic, aflat în termen de valabilitate la data controlului;
4.2. Furnizare servicii medicale în asistență medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea clinică
Necesarul de norme/medici specialiști stabilit la nivelul județului este de 62, toate specialitățile medicale nefiind acoperite din punct de vedere al necesarului de medici. Din necesarul de 62 medici în anii analizați nu s-a încheiat contracte de furnizare servicii decât cu 18 furnizori în 2011, 2012 și 19 furnizori în 2012.
Numărul total de medicii în aceste contracte de furnizare este de 46 (2011, 2012) respectiv 48 (2013), dar cu toate acestea sunt acoperite doar 31 de norme.
Medicii specialiști în asistență medicală de specialitate pentru specialități clinice sunt organizați astfel :
15 furnizori organizati în cabinete medicale individuale;
doi furnizori – unități sanitare cu paturi (ambulatorii integrate Spitalul Județean de Urgență Giurgiu și Spitalul Orășenesc Bolintin Vale);
2 societăți comerciale.
Problemele cele mai mari sunt la specialitățile oncologie unde există 2 medici/județ la un număr de 823 pacienți diagnosticați cu afecțiuni oncologice, la diabet 1 medic/județ la un număr de 4.477 pacienți diagnosticați cu diabet la finele anului 2013 dar și la psihiatrie unde adresabilitatea este foarte mare și nu sunt decât doi medici.
Sunt specialități medicale cum ar fi nefrologie, endocrinologie și psihiatrie pediatrică, unde deși există adresabilitate nu există medici pentru a încheia contracte pentru aceste domenii de asistență. Pacienții care au nevoie de acest tip de asistență medicală sunt direcționați către furnizori din București sau din județele limitrofe.
Tab. 4.3 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate asistență medicală de specialitate din ambulatoriu
Din tab. 4.3 se constată că pe acest domeniu de asistență sumele contractate au crescut constant, cea mai mare creștere fiind în 2013 la un număr constant de furnizori.
Fig. 4.2 Evoluție sume contractate / realizări
În perioada 2011 – 2013 au fost efectuate un număr de 20 controale tematice, 7 controale operative, au fost dispuse un număr de 56 de măsuri s-a emis 15 decizii de avertisment și a fost imputată suma de 8.626 ron.
Principalele disfuncționalități și iregularități identificate în cursul acțiunilor de control au fost:
– raportarea eronată și decontarea de servicii medicale;
– nerespectarea prevederilor contractuale referitoare la completarea corectă și la zi a formularelor utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate;
– nerespectarea prevederilor legale privind completarea și eliberarea certificatelor medicale;
– neutilizarea fișei de monitorizare;
– neafișarea drepturilor și obligațiilor asiguraților, a tarifelor pentru serviciile medicale nedecontate de CAS, a numărului de telefon la care se pot face programări, a pachetelor de servicii medicale;
– neînființarea condicii de sugestii și reclamații;
– neînființarea aparatul de urgență la nivelul cabinetului medical;
– nerespectarea programului de lucru din contractul încheiat cu CAS;
4.3. Furnizare servicii medicale în asistență medicală primară
În asistența medicală primară necesarul de medici de familie stabilit de comisie la nivelul județului este de 143, avându-se în vedere un număr optim de 1.800 persoane înscrise/medic.
Numărul de medici – 116 s-a menținut constant, în perioada 2011 – 2013 diferența numărului de furnizori în tabelul 4.3 este datorată numărului de contracte încheiate privind forma de organizare a acestora, CMI sau S.R.L.
CAS Giurgiu prin contractele încheiate, asigură asistența medicală primară în toate unitățile administrativ teritoriale (comune, orașe) ale județului.
Tab. 4.4 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate asistență medicală primară
Fig. 4.3 Evoluție sume contractate / realizări
În perioada 2011 – 2013 au fost efectuate un număr de 115 controale tematice, 24 controale operative și 5 controale inopinate, au fost dispuse un număr de 415 de măsuri s-a emis 45 decizii de avertisment și a fost imputată suma de 35.725 ron.
Principalele disfuncționalități și iregularități identificate în cursul acțiunilor de control au fost:
– nerespectarea prevederilor contractuale referitoare la completarea corectă și la zi a formularelor utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate;
– neconcordanțe între data evidențierii serviciilor medicale și data raportării acestora;
– neconcordanțe la unele servicii medicale, între data raportării și data efectuării acestora, conform documentelor de evidență ale cabinetului medical;
– prescrierea de medicamente pentru persoană decedată;
– prescrierea de medicamente care necesită aprobare din partea comisiei de la nivelul CAS, fără a se solicita aprobarea respectivă;
– neevidențierea corespunzătoare a tuturor serviciilor medicale raportate de către furnizorii de servicii medicale în asistența medicală primară și decontate de CAS sau raportarea eronată a unor consultații și decontarea acestora;
– nerespectarea prevederilor legale privind completarea și eliberarea certificatelor medicale;
– nerespectarea programului de lucru prevăzut în contractul încheiat cu CAS;
4.4. Furnizare de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate pentru specialități paraclinice
Județul Giurgiu s-a confruntat în fiecare an nu numai anii 2011 – 2013 pe care îi analizăm, cu lipsa furnizorilor de servicii medicale pentru specialități paraclinice datorită faptului că în raza administrativ teritorială a CAS Giurgiu nu există furnizori pentru analize medicale de histopatologie, scintigrafie, mamografie, RMN (mai putin RMN craniu și RMN coloană).
Pentru rezolvarea acestor probleme cu avizul CNAS au fost încheiate contracte de furnizare cu furnizori din București. Datorită lipsei furnizorilor nici bugetul alocat nu este unul satisfăcător, acest aspect generând nemulțumiri în rândul asiguraților.
Tab. 4.5 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate specialități paraclinice
Fig. 4.4 Evoluție sume contractate / realizări
Compartimentul control datorită lipsei furnizorilor în perioada 2011 – 2013 a efectuat 7 controale tematice și 3 controale operative la furnizorii cu sediul în județul Giurgiu. A fost dispusă o singur măsură și a fost imputată suma de 35 ron.
Motivul pentru care s-a imputat suma a fost raportare pe CNP eronat a unor investigatii paraclinice.
4.5. Furnizare servicii în asistență medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea medicină dentară
Pentru a fi acoprite cu servicii medicale pentru specialitatea medicină dentară toate localitățile județului Giurgiu comisia a stabilit un necesar de 62 medici stomatologi.
Cu toate acestea numărul de furnizori care au intrat în relaâie contractuală cu CAS a fost de 26 în 2011 și 25 în 2012. În anul 2013 respectând prevederile legale nu s-au mai încheiat contracte, suma contractată și plățile efectuate conform tab. 4.5 sunt pâna în luna martie prin act adițional la contractul de furnizare pe anul 2012. Sumele contractate sunt relativ mici nefiind atractive pentru medicii stomatologi. Începând cu luna iulie 2014 au fost încheiate contracte cu medicii stomatologi, iar sumele contractate au crescut semnificativ.
Tab. 4.6 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate medicină dentară
Fig. 4.5 Evoluție sume contractate / realizări
În perioada 2011 – 2013 au fost efectuate un număr de 24 controale tematice, 1 control operativ, au fost dispuse un număr de 36 de măsuri s-a emis 7 decizii de avertisment și a fost imputată suma de 1.247 ron.
Principalele disfuncționalități și iregularități identificate în cursul acțiunilor de control au fost:
– raportarea și decontarea eronată unor servicii medicale stomatologice;
– neafișarea tarifelor pentru serviciile medicale nedecontate de CAS, a programului de activitate actualizat, a numărului de telefon la care se pot face programări, a listei de medicamente din aparatul de urgență;
– necompletarea corectă a registrului de consultații și tratamente, necodificarea corectă a serviciilor stomatologice efectuate și raportate, neasigurarea concordanței între serviciile medicale evidențiate în register / fișe și cele raportate;
– neutilizarea fișelor de tratament pentru evidențierea consultațiilor, tratamentelor și a serviciilor medicale oferite;
– nerespectarea programului de lucru;
– neeliberarea de documente tipizate cu regim special;
4.6. Furnizare de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu în cadrul sistemul asigurărilor sociale de sănătate
Spre deosebire de celelalte domenii de asistență medicale pe segmentul furnizare de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, se constată o creștere constantă a numărului de furnizori. În aparență, în tabelul 4.6 se constată o scădere a numărului de furnizori în anul 2012 față de 2011 dar este vorba de contracte încheiate, cu două mai puțin datorită fuziunii a patru societăți farmaceutice din care au rămas două.
Ca număr de farmacii sau oficine au fost în anul 2011 – 71 iar în anul 2012 – 73 pentru ca în anul 2013 numărul acestora să crească la 66 furnizori cu 91 farmacii și oficine. În perioada 2011 – 2012 și primul trimestru al anului 2013 datoriile acumulate de CAS către furnizorii de medicamente era foarte mare plățile făcându-se la facturile emise cu 270 zile întârziere. În anul 2013 au fost făcute eforturi financiare foarte mari și începând din luna aprilie au fost achitate câte doua facturi astfel ca în 9 luni plățile să fie făcute în termenul maxim legal de 90 zile. De aceea se observa o creștere semnificativă a bugetului alocat pe segmental plăți în anul 2013 comparativ cu ceilalți ani.
Tab. 4.7 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate medicamente cu și fără contribuție personală
Fig. 4.6 Evoluție sume contractate / realizări
În perioada 2011 – 2013 au fost efectuate un număr de 63 controale tematice, 18 controale operative și 9 controale inopinate, au fost dispuse un număr de 170 de măsuri s-a emis 37 decizii de avertisment și a fost imputată suma de 17.232 ron.
Principalele disfuncționalități și iregularități identificate în cursul acțiunilor de control au fost:
– neasigurarea prezenței farmacistului în farmacie pe toată durata programului de lucru declarat și prevazut în contractul încheiat cu CAS;
– nerespectarea prevederilor contractuale privind asigurarea concordanței dintre numărul de ordine a bonului fiscal emis și numărul înscris pe prescripțiile medicale în baza cărora s-au eliberat medicamentele raportate spre decontare;
– evidența cantitativ – valorică a medicamentelor aflate în gestiunea farmaciei nu este condusă corespunzator, constatându-se neconcordanțe între stocul scriptic și cel faptic la medicamentele verificate prin sondaj;
– eliberarea și decontarea de medicamente în neconcordanță cu prescrierea medicală;
– diferențe între valoarea medicamentelor eliberate, raportate zilnic către CAS și cea din documentele depuse în vederea decontaării;
– consumuri de medicamente raportate și decontate de CAS, neevidențiate în documentele de evidență analitică ale farmaciei;
– prețurile de vânzare cu amanuntul nu sunt inscripționate pe ambalajele individuale ale medicamentelor expuse;
– nerespectarea prevederilor legale privind eliberarea medicamentelor cu sau fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu;
– nerespectarea programului de lucru comunicat la casa de asigurări de sănătate;
4.7. Furnizare dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu
Pentru domeniul de asistență dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice în Judetul Giurgiu există un furnizor și 2 puncte de lucru. Cu toate acestea CAS a încheiat contracte cu furnizori din alte județe sau din București astfel că orice tip de dispozitiv medical destinat recuperării unor deficiențe organice solicitat de asigurați poate fi acoperit.
Numărul de furnizori de dispozitive medicale a fost în anul 2011 – 63 în anul 2012 – 1 pentru ca în anul 2013 numărul acestora să crească la 69 furnizori.
Este știut faptul că pe acest domeniu de asistență există cerere mare cu costuri semnificative. În anul 2011 exista listă de așteptare pentru cererile de dispozitive medicale care nu puneau viața în pericol de 10 – 12 luni. Urmare a creșterii sumelor contractate la sfârșitul anului 2013 lista de așteptare pentru dispozitivele susmenționate este de 1 – 2 luni.
Tab. 4.8 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate dispozitive medicale
Fig. 4.7 Evoluție sume contractate / realizări
Datorită numărului redus de furnizori care își au sediul social pe raza județului, doar acei furnizori putând fi controlați, numărul controalelor efectuate în perioada analizată este mic. Au fost effectuate 2 controale tematice și au fost dispuse un număr de 2 măsuri.
Abaterea constatată a fost aceea că nu se păstrează, în toate cazurile, un exemplar din prescripția medicală eliberată de medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu CAS;
4.8. Furnizare de servicii medicale privind asigurarea continuității asistenței medicale prin centrul de permanență
Urmare a strategiei Ministerului Sănătății de a degreva Unitățile de primiri urgențe din cadrul spitalelor de solicitări pentru afecțiuni, care pot fi rezolvate în cabinetele medicale primare din centrele de permanență, în ultimii ani numărul accestora a crescut. Astfel dacă în anul 2011 numărul Centrelor de permanență din județ era de 6 cu un număr 36 medici care efectuau gărzi în anul 2012 au mai fost înființate 3 centre astfel că dispunerea locațiilor în județ este una optimă deservind atât teritorial cât și la nivel de servicii medicale întreg județul.
Medicului care funcționează în regim de cameră de gardă în centrele de permanență în centrele din județul Giurgiu i se asigură, după caz, în limita posibilităților, de către serviciul județean de ambulanță sau de către SMURD – Inspectoratul pentru Situații de Urgență "Vlașca" al județului Giurgiu ori de către administrația publică locală, un vehicul special dotat, cu sau fără conducător auto, pentru deplasări la consultațiile de urgență solicitate de pacienții din teritoriul arondat centrului de permanență respective.
Tab. 4.9 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate centre de permanență
Acest tip de unități medicale au un rol foarte important în mediul rural, acolo unde accesul la servicii medicale pe timpul nopții sau în afara programului cabinetelor medicale a ridicat de-a lungul timpului numeroase probleme din cauza numărului limitat de medici și asistenți medicali. Toate cele 9 centre de permanent din județul Giurgiu au speții puse la dispoziție de autoritățile locale.
În aceste centre se rezolvă micile urgențe care țin de competența medicului de familie, dar se pot administra și tratamente, fără ca pacienții să mai fie obligați să bată drumul pentru a primi îngrijiri medicale într-un spital.
Fig. 4.8 Evoluție sume contractate / realizări
Datorită faptului că finanțarea este făcută cu fonduri din bugetul Ministerului Sănătății, CAS nu are atribuții și sarcini de a efectua de controale tematice, operative sau inopinate, acestea facându-se cu echipe mixte DSP/CAS și raportate la Ministerul Sănătății.
În perioada analizată au fost efectuate un număr de 17 controale inopinate. În urma acestor controale nu au fost dispuse măsuri sau sancțuini.
4.9. Furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu
Domeniul de asistență îngrijiri medicale la domiciliu / îngrijiri paliative la domiciliu comparativ cu alte județe are o adresabilitate relativ scăzută și de aceea numărul de furnizori dar și creditele bugetare sunt mici. În perioada analizată se constată o creștere la 3 a numărului de furnizori cu un buget alocat redus iar consecințele se văd în anul 2013 când în relație contractuală se regăsește un singur furnizor cu toate că bugetul alocat a crescut.
Tab. 4.10 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu
Fig. 4.9 Evoluție sume contractate / realizări
Pe segmentul control activitatea este foarte redusă astfel că în perioada analizată a fost efectuat un singur control operativ.
În urma acestui control nu au fost dispuse măsuri sau sancțuini.
4.10. Furnizare servicii medicale în asistența ambulatorie de specialitate recuperare și reabilitare a sănătății
Pe domeniul de asistență ambulatorie de specialitate recuperare și reabilitare a sănătății se constată că atât numărul de furnizori cât și bugetul alocat pe parcursul celor 3 ani se menține constant. Serviciile medicale de recuperare și reabilitare a sănătății sunt oferite de 2 furnizori care își au sediul pe raza județului.
Tab. 4.11 Furnizori, sume contractate, plăți efectuate asistența ambulatorie de specialitate recuperare și reabilitare a sănătății
Fig. 4.10 Evoluție sume contractate / plăți realizări
Activitatea de control s-a rezumat la un singur control operativ în urma căruia nu au fost dispuse măsuri sau sancțuini.
5. Discuții
Se insistă foarte mult pe faptul că sistemul de sănătate din România este subfinanțat, aspect ce nu poate fi contestat, numai că în condițiile unei strategii manageriale privind utilizarea rațională a resurselor bugetare acest aspect poate fi ținut sub control. Un proces de contractare bine structurat, raportat la creditele bugetare alocate, pliat pe nevoile pacienților, ținând cont de lunile în care adresabilitatea la sevicii medicale este mai mare, mă refer la servicii spitalicești, dispozitive medicale, medicină dentară s.a. poate compensa într-o mare măsură lipsa unui buget satisfăcător.
Un aspect foarte important este trimestrializarea, care de cele mai multe ori se face respectând algoritmul matematic și nu pe cel al nevoilor pacienților în cursul unui trimestru sau al unui an calendaristic. Ca argumente la cele relatete pot spune că în mediul urban dat fiind și educația problemele de sănătate sunt prioritare, nu suferă nici un fel de amânare ele trebuiesc rezolvate atunci când apar. În mediul rural în special la persoanele între 40 – 65 ani primează alte activități, în special agricultura, problemele de sănătate cu excepția celor acute se pot rezolva iarna sau în perioadele de repaus vegetativ, sau între campanii agricole. Nu putem generaliza această situație, pot fi similitudini și în alte zone ale tării, este doar o prezentare pentru județul Giurgiu.
Problemele mari sub aspect financiar cu care se confruntă în special spitalele este că ordonatorul principal de credite – Consiliul Județean sau Consiliul local în subordinea căruia se află unitatea sanitară respectivă nu alocă un buget minimal pentru acoperirea cheltuielilor de funcționare, reparații, reabilitare sau dotări, toate aceste cheltuieli făcându-se din sumele contractate prin contractul de furnizare încheiat cu Casa de asigurări de sănătete.
Un alt aspect remarcat în este creșterea numărului de servicii induse de furnizori în special de dispozitive medicale.
Alte probleme cu care se confruntă sistemul de sănătate în județul Giurgiu sunt:
– creșterea presiunii exercitate de asigurați și în special de populația vârstnică asupra serviciilor medicale și a sistemului asigurări sociale de sănătate;
– scăderea numărului de furnizori de servicii medicale, în special în mediul rural datorită crizei economice pe de o parte și a lipsei de interes pentru mediul rural al medicilor de familie tineri, specialiști și furnizori de servicii paraclinice;
– percepția negativă a asiguraților față de modificările din sistemul de asigurări sociale de sănătate;
– schimbări ale nevoilor asiguraților;
– creșterea puterii de negociere a furnizorilor;
– creșterea nevoilor de dispozitive medicale;
– criza financiară.
6. Concluzii și propuneri
Analizând datele și informațiile prezentate în capitolul anterior se observă o creștere a sumelor contractate și a plăților efectuate dar și a nevoilor crescute de asistență medicală. Județul Giurgiu fiind în vecinătatea Municipiului București unde serviciile medicale sunt diversificate și de o calitete net superioară, nu este atractiv pentru medicii tineri dar nici pentru medicii cu experiență și astfel se confruntă cu o criză sau lipsă totală de medici pentru unele specialități. Datorită lipsei cadrelor medicale și a finanțări reduse cererea de servicii medicale spitalicești se rezumă la persoanele vâstnice sau persoane fără posibilități materiale sau de deplasare, și cazurile de urgență care de foarte multe ori sunt transferate la spitale din București.
O preocupare permanentă a factorilor implicați în sistemul de sănătate la nivelul județului trebiue să fie asigurarea unui număr optim de medici specialiști (oncologi, diabetologi, endocrinologi, nefrologi, psihiatri etc.), corespunzător și necesar numărului de pacienți inclusi în PNS-uri și nu numai.
Pornind de la situația existentă în sănătate la nivelul județului Giurgiu concluzionăm că sistemul românesc de sănătate combină cheltuielile scăzute cu sănătatea (atât publice, cât și private) cu valori scăzute ale indicatorilor stării de sănătate.
Performanța României este una dintre cele mai slabe din toate țările UE în ceea ce privește principalii indicatori ai stării de sănătate:
Rata mortalității infantile;
Rata de mortalitate la copiii sub 5 ani;
Speranța de viață la naștere,
Rata mortalității materne;
Incidența tuberculozei.
Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, principala sursă de finanțare pentru sistemul de sănătate românesc, s‐a dovedit a fi nesustenabil în punct de vedere financiar și a cunoscut deficite persistente.
Sistemul de sănătate românesc este în principal finanțat din fonduri publice, prin contribuțiile la asigurările obligatorii de sănătate, iar furnizarea serviciilor medicale se face prin sistemul public de unități sanitare. România trebuie să reformeze sistemul de finanțare a sănătății pentru a oferi un acces mai bun la o gamă de servicii necesare și pentru a îmbunătăți rezultatele din domeniul sănătății.
Din punct de vedere financiar, principalele provocări sunt găsirea de resurse financiare suplimentare necesare sistemului și folosirea optimă a acestora.
Cheltuielile totale pentru sănătate din România au crescut ușor dar este încă cel mai scăzut nivel din Uniunea Europeană. Subfinanțarea sistemului de sănătate este adesea citată ca fiind una dintre principalele probleme din România.
Sistemul de finanțare a sănătății este o combinație de resurse publice și private. Întrucât cheltuielile publice nu pot crește în mod semnificativ în viitor, ca urmare a deficitelor publice ridicate, principala provocare pentru factorii de decizie este de a aduce mai mulți bani în sistem din surse private.
În cazul României, principalele resurse private ar trebui să fie asigurările de sănătate private și co‐plățile. Dezvoltarea pieței asigurărilor private de sănătate și introducerea de mecanisme de co‐plată au potențialul de a mobiliza mai multe fonduri pentru sănătate și de a crește concurența între furnizorii de servicii medicale. Scopul acestor acțiuni este dublu: servicii mai bune pentru pacienți și acces mai mare la serviciile de sănătate de bază.
7. Bibliografie
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
Legea nr. 145/1997 – Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate cu modificările și completările ulterioare;
Hotărârea de Guvern nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu modificările și completările ulterioare;
Ordinul 1792/2002 pentru aprobarea Normelor metodologice privind angajarea, lichidarea, ordonanțarea și plata cheltuielilor instituțiilor publice, precum și organizarea, evidența și raportarea angajamentelor bugetare și legale;
Hotărârea de Guvern nr. 117/2013 pentru aprobarea contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014;
Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului Cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014;
Ordinul CNAS nr. 346/2006 pentru aprobarea Normelor privind stabilirea limitelor de asigurare pentru furnizorii care intra în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate cu modificările și completările ulterioare;
Ordinul nr. 1012/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
Hotărârea de Guvern nr. 1389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 – 2012;
Ordinul comun nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2011 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 – 2012;
Ordinul comun nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2012;
Hotărârea de Guvern nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014;
Ordinul comun nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014;
Hotărârea de Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015;
Hotărârea de Guvern nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
OUG nr. 104/2009 pentru modificarea și completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
OUG nr. 68/2011 pentru stabilirea unor măsuri în domeniul sănătății;
OUG nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuții pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății;
OUG nr. 110/2011 pentru modificarea și completarea unor acte normative în domeniile sănătății și protecției sociale;
OG 17/2012 privind reglementarea unor măsuri fiscal- bugetare;
Dornescu V., Manea T. (2013) – Migrația medicilor români; Dimensiuni socio‐demografice și economice; Revista de Economie Socială, Vol. 3;
Societatea Academică din România (2010) – Criză și reformă în sistemul de sănătate; O radiografie la zi;
Raportul de activitate al Casei de Asigurări de Sănătate Giurgiu pentru anii 2011, 2012 și 2013;
*Resurse Internet
http://www.ms.ro
http://www.casan.ro
http://www.casgr.ro
http://www.drg.ro
http://www.sfatulmedicului.ro/
7. Bibliografie
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
Legea nr. 145/1997 – Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate cu modificările și completările ulterioare;
Hotărârea de Guvern nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu modificările și completările ulterioare;
Ordinul 1792/2002 pentru aprobarea Normelor metodologice privind angajarea, lichidarea, ordonanțarea și plata cheltuielilor instituțiilor publice, precum și organizarea, evidența și raportarea angajamentelor bugetare și legale;
Hotărârea de Guvern nr. 117/2013 pentru aprobarea contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014;
Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului Cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 – 2014;
Ordinul CNAS nr. 346/2006 pentru aprobarea Normelor privind stabilirea limitelor de asigurare pentru furnizorii care intra în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate cu modificările și completările ulterioare;
Ordinul nr. 1012/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
Hotărârea de Guvern nr. 1389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 – 2012;
Ordinul comun nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2011 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 – 2012;
Ordinul comun nr. 1723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2012;
Hotărârea de Guvern nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014;
Ordinul comun nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014;
Hotărârea de Guvern nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015;
Hotărârea de Guvern nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
OUG nr. 104/2009 pentru modificarea și completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
OUG nr. 68/2011 pentru stabilirea unor măsuri în domeniul sănătății;
OUG nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuții pentru finanțarea unor cheltuieli în domeniul sănătății;
OUG nr. 110/2011 pentru modificarea și completarea unor acte normative în domeniile sănătății și protecției sociale;
OG 17/2012 privind reglementarea unor măsuri fiscal- bugetare;
Dornescu V., Manea T. (2013) – Migrația medicilor români; Dimensiuni socio‐demografice și economice; Revista de Economie Socială, Vol. 3;
Societatea Academică din România (2010) – Criză și reformă în sistemul de sănătate; O radiografie la zi;
Raportul de activitate al Casei de Asigurări de Sănătate Giurgiu pentru anii 2011, 2012 și 2013;
*Resurse Internet
http://www.ms.ro
http://www.casan.ro
http://www.casgr.ro
http://www.drg.ro
http://www.sfatulmedicului.ro/
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Contractarea, Decontarea Si Controlul Serviciilor Medicale (ID: 156396)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.