. Consultatia Prenatala

CONSULTAȚIA PRENATALĂ

CONSULTAȚIA PRENATALĂ – IMPORTANȚA ȘI SCOPUL El

Pentru a trata este necesar a cunoaște, iar pentru a cunoaște este necesar a depista.

Consultația prenatală este momentul principal în care gravida poate fi încadrată în diversele grupe de risc (1, 2, 3). Evaluările statistice au arătat că există o relație directă între numărul consultațiilor prenatale și mortalitatea prenatală. La un număr de consultații mai mic de patru, rata mortalității prenatale este de 35 ori față de medie (4, 5, 6). Aceasta scade direct proporțional cu numărul consultațiilor (5, 7). Rezultă deci că o consultație bine condusă ca ritm și conținut diminuează riscul matern și fetal prin depistarea abaterilor de la normal, prognoza acestora și evitarea sau diminuarea efectelor complicațiilor survenite în cursul evoluției sarcinii (4, 7).

Asistența prenatală a "sarcinii cu risc" este un capitol dinamic, mereu nou, în concordanță cu posibilitățile de evaluare în permanentă dezvoltare (8).

Conceptul actual presupune evaluarea potențialului social, economic, cultural al cuplului, începând din perioada preconjugală. Nu trebuie uitate însă datele perioadei infantile, consultația prenupțială sfatul genetic, planificarea familială, educația conjugaIă a cuplurilor (9).

Din acest punct de vedere, consultația prenatală trebuie să cuprindă cele trei etape profilactice: primară de evitare a îmbolnăvirii, secundară de diagnostic și tratament precoce, terțiară, de evitare a complicațiilor și a agravărilor (8, 10).

Deși sarcina și nașterea sunt stări fiziologice, ele reprezintă totuși "o aventură a naturii" (P, Sîrbu). Din aceste considerente, consultația prenataIă trebuie să asigure:

verificare funcțională a organismului matern;

igienă corectă a sarcinii;

pregătirea psihică și fizică în vederea nașterii și creșterii nou născutului (11, 12, 13).

Simplu la prima vedere, acest lucru presupune cunoștințe cu privire la fiziologia sarcinii și urmărirea acesteia, depistarea gravidelor cu risc crescut și urmărirea clinică și paraclinică a evoluției fătului în aceste cazuri (14). Deci, consultația prenatală are un nivel standard, bine codificat pentru gravidele a căror evoluție este normală și un altul, diferențiat, pentru gravida cu risc. Acesta presupune un efort suplimentar, cadre și dotare, consult interdisciplinar și dirijarea în vederea nașterii către o unitate corespunzătoare (8, 12). Colaborarea multidisciplinară, urmărirea atentă clinică și paraclinică reușesc astfel ca în multe cazuri să reducă riscul materno-fetal (8, 15, 16).

Depistarea precoce în primul trimestru al sarcinii, examenele lunare între săptămânile 12-29, de sarcină și bilunare între 29-40 săptămâni asigură o corectă cunoaștere a evoluției sarcinii (1, 12),

Dacă pentru o gravidă cu sarcină considerată în parametrii nominali sunt necesare 10 consultații, în perioada prenatală (17), pentru o gravidă cu risc crescut, acestea sunt mai numeroase, apelând la investigații paraclinice în studiu longitudinal, la colaborarea multidisciplinară, uneori la spitalizare. (17, 18, 19),

2. PRIMA CONTSULTAȚIE PRENATALĂ

Conținutul primei consultații prenatale este esențial pentru preluarea corectă a gravidei și depistarea potențialilor factori de risc (1, 18, 19).

2.2.1 Anamneza completă, evidențiază aspectele fiziologice și patologice, precizează terenul biologic pe care survine sarcina și determină factorii de risc (8, 12, 17, 19) . Factorii genetici, gemelaritatea, afecțiuni vasculo-renale, diabet, obezitate pot avea uneori o predispoziție familială. Alături de aceștia, afecțiunile preexistente sarcinii încadrează gravida în categoria sarcinii cu risc crescut în funcție de factorii prenatali. (20,21).

Statusul socio-economico-cultural (stare civilă, profesie, fumătoare, consumatoare de alcool, vârstă etc.) oferă elemente importante în aprecierea evoluției sarcinii (20, 22, 23).

Istoricul aparatului genital poate evidenția gradul de fertilitate, intervenții chirurgicale, multiparitatea, intervenții obstetricale, eșecuri obstetricale, anomalii de termen (prematuritate, suprapurtare), de dezvoltare fetală (dismaturitate, macrosomie), patologie de sarcină (HTA indusă de sarcină, DPPNI, preeclampsie, eclampsie, etc.) și/sau anomalii ale nașterii (2, 8, 20, 21). Evoluția lăuzei și a nou născutului nu trebuie omisă.

Datele anamnestice trebuie interpretate prin prisma posibilei recurențe a unor factori de risc specifici stării de gestație (preeclampsie-eclampsie, DPPNI, placenta praevia, prezentație pelviană) (15).

Stabilirea vârstei reale a gestației rămâne un deziderat deosebit de important în absența unor date anamnestice concludente. Examenele paraclinice, în special ecografia, sunt deosebit de utile în aceste situații (24, 25).

2.2.2. Examenul clinic general și obstetrical

Examenul general pe aparate și sisteme va aprecia:

tipul constituțional

starea de nutriție și măsurarea greutății

starea aparatului cardiovascular și măsurarea Tă

funcționalitatea aparatului renal și pulmonar

eventuale boli endocrine și/sau de nutriție.

b) Examenul genital și obstetrical presupune evaluarea sarcinii și a filierei pelvigenitale cu depistarea eventualilor factori de risc.

2.2.3. Explorări paraclinice și de laborator obligatorii pentru aprecierea stării biologice și depistării unor afecțiuni inaparente clinic.

Acestea sunt:

Hemoglobinemia și hematocritul sub 10% Hb și 30 % Ht impun investigații suplimentare și tratament;

Determinarea grupei sanguine și a Rh-uIui pentru ambii parteneri, pentru depistarea incompatibilităților sanguine și eventual dozarea anticorpilor în sistemul ABO și Rh

Reacția Bordet-Wasserman la începutul sarcinii și între săptămânile 28-32;

Examenul bacteriologic, clinic și parazitologic al secreției vaginale;

Examenul sumar de urină pentru depistarea proteinuriei, glicemiei, bacteriuriei, etc.

Glicemia pentru depistarea unui diabet inaparent clinic;

Ecografia pentru confirmarea existentei sarcinii și a viabilității produsului de concepție (24, 25).

2.2.4. Încadrarea gravidelor în categoria celor cu risc crescut trebuie făcută la această primă consultație.

Diversele tipuri de tabele de scor prezintă avantaje certe, dar și dezavantaje, datorită multitudinilor condițiilor particulare prezentate. Din acest motiv, am preferat scorul lui Coopland, mai ușor de utilizat. (26)

Cercetarea dinamică a scorului, în funcție de evoluția sarcinii, oferă elemente în plus.

3. CONSULTAȚIILE PRENATALE ULTERIOARE

Consultațiile prenatale ulterioare au o scadență bine stabilită (lunar în trimestrul doi și bilunar în trimestrul trei al sarcinii) fiind însă flexibile în funcție de evoluția sarcinii.

Se urmărește aprecierea stării generale, curba ponderală, tensiunea arterială, evoluția și adaptarea cardio-circulatorie, vasculo-renală, pulmonară, endocrină etc. în sarcină.

Examenul obstetrical urmărește dezvoltarea uterului gravid și a fătului, comportamentul acestuia, depistând cazurile care necesită investigații suplimentare.

Ecografia necesară în prima jumătate a sarcinii oferă date concludente asupra evoluției fătului și a stării lui "in utero" și la consultațiile ulterioare (27).

În concluzie, aspectele esențiale ale consultației prenatale la gravidele cu risc crescut trebuie să cuprindă:

1. Anamneză atentă pentru evidențierea factorilor de risc.

2. Examen fizic amănunțit pentru identificarea sau excluderea factorilor de risc.

3. Examen obstetrical și investigații paraclinice în dinamică corect interpretate.

4. Evaluarea minuțioasă a staării fătului la fiecare consultație.

5. Ritmicitate flexibilă a consultațiilor impusă de evoluția sarcinii.

6. Selecționarea categoriilor de risc și îndrumarea gravidelor către unitățile specializate și bine dotate (echipament, cadre).

Calitatea consultației prenatale este probată de rezultatul final al stării de gestație; calitatea nou născutului (28, 29).

4. PROTOCOL APROBAT DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, GRUPUL DE EXPERȚI ÎN OBSTETRICĂ, GINECOLOGIE ȘI MEDICI DE FAMILIE (SINAIA 4-7/Nov./1998) PRIVIND CONSULTAȚIA PRENATALĂ ȘI FACTORII DE RISC OBSTETRICAL CRESCUT

Definiție, scop și obiective

Consultația prenatală constituie veriga principală a acțiunilor întreprinse în vederea scăderii mortalității materne și perinatale. Ea are un profund caracter profilactic, având drept scop:

Reducerea riscului obstetrical, matern și fetal, astfel ca sarcina să constituie o "simbioză armonică și omogenă" între organismul matern și produsul de concepție;

Nașterea unui făt la termen, eutrofic, fără nici un handicap, cu posibilități normale de dezvoltare fizică și psihică;

Reintegrarea în societate a femeii, după terminarea perioadei puerperale, într-o perfectă stare de sănătate, aptă de muncă și de o nouă procreație.

Consultația prenatală se aplică în cadrul unui complex de măsuri profilactice extinse pe întreaga evoluție a femeii, începând cu ginecologia infantilă și continuând cu consultația prenupțială, sfatul genetic, educația cuplurilor preconjugale și conjugale.

Obiectivele consultației prenatale sunt:

examinarea terenului matern, depistarea tuturor factorilor de risc, anteriori și contemporani, cu ierarhizarea cazurilor, în vederea prevenirii complicațiilor obstetricale,

verificarea din punct de vedere funcțional a tuturor organelor și sistemelor materne, care în noua situație vor fi suprasolicitate, depistarea și tratarea din timp a complicațiilor dacă survin

supravegherea dezvoltării fătului în timpul vieții intrauterine

educarea femeii gravide pentru respectarea regulilor de igiena a sarcinii;

pregătirea fizică și psihică pentru naștere și educarea femeii ca viitoare mamă;

stabilirea competențelor și a obligațiilor personalului medico-sanitar în cadrul consultației prenatale.

Consultația prenatală se practică la două niveluri:

Standard, pentru toate femeile materne, și

Diferențiat, cu un efort special, pentru gravida cu risc, a cărei supraveghere impune cadre competente, dotare, folosirea largă a consultului interdisciplinar și îndrumarea pentru naștere într-o unitate spitalicească bine utilată.

B. Luarea în evidență a femeii gravide

Se face la solicitarea femeii gravide, în momentul prezentării acesteia pentru consultație,

Se face cât mai precoce în primul trimestru de sarcină, cunoscând că eficiența consultației prenatale presupune cunoașterea femeii gravide din primele 68 săptămâni ale sarcinii

Întregul personal medico-sanitar are obligația să cunoască importanța consultației prenatale și, să îndrume, din timp, toate gravidele, pentru luare în evidență și supraveghere profilactică a evoluției sarcinii.

Asigurarea unei luări în evidență precoce, tempestive și fără omisiuni se realizează prin ameliorarea metodelor și formelor organizatorice, cât și prin mijloace legislative.

Medicii de medicină generală și cadrele medii de specialitate, din sistemul de stat sau privat, au aceleași atribuții și obligativitatea să acorde toată atenția femeii gravide și să efectueze toate prestațiile prevăzute în prezentele norme.

Medicii de specialitate, obstetrică-ginecologie, din spitale sau ambulatorii de stat sau particulare, solicitați de orice gravidă pentru supravegherea. sarcinii, au aceleași obligații în ceea ce privește prestațiile medicale și întocmirea. documentației medicale.

O atenție deosebită se va, acorda gravidelor cu risc crescut, condiționat de factori socio-economici, culturali și medico-biologici precari, cunoscând din experiență faptul că accidentele și complicațiile cele mai grave în evoluția sarcinii și nașterii sunt generate în special de această categorie de gravide.

C. Prima consultație prenatală

Conținutul tehnic al primei consultații este fundamental, constituind în același timp și prima selecție a cazurilor. Cu această ocazie, medicul întocmește "fișa medicală de urmărire a gravidei" și completează "caietul gravidei".

Obiectivele primei consultații

Verificarea diagnosticului de sarcină, și a stării aparatului genital;

Stabilirea bilanțuluvegherea. sarcinii, au aceleași obligații în ceea ce privește prestațiile medicale și întocmirea. documentației medicale.

O atenție deosebită se va, acorda gravidelor cu risc crescut, condiționat de factori socio-economici, culturali și medico-biologici precari, cunoscând din experiență faptul că accidentele și complicațiile cele mai grave în evoluția sarcinii și nașterii sunt generate în special de această categorie de gravide.

C. Prima consultație prenatală

Conținutul tehnic al primei consultații este fundamental, constituind în același timp și prima selecție a cazurilor. Cu această ocazie, medicul întocmește "fișa medicală de urmărire a gravidei" și completează "caietul gravidei".

Obiectivele primei consultații

Verificarea diagnosticului de sarcină, și a stării aparatului genital;

Stabilirea bilanțului stării de sănătate generală a femeii gravide;

Cunoașterea condițiilor familiale, de viață și muncă ale femeii gravide;

lerarhizarea încă de la început a cazului (gravida cu sarcină fiziologică, gravida cu risc obstetrical crescut).

Conținutul primei consultații:

Fișa de consultație medicală a gravidei, care se întocmește cu, această ocazie, trebuie să cuprindă următoarele date:

Anamneza completă

Examenul general pe aparate și sisteme;

Examenul ginecologic complet;

Analizele și investigațiile obligatorii;

Primele recomandări făcute gravidei.

I . Anamneza cuprinde:

Date personale (date de identitate, vârstă domiciliu, ocupația, starea civilă, condițiile de viață în familie, la locul de muncă, noxe, eforturi deosebite, fumatul, consumul de alcool, droguri, etc.)

Date despre soț: vârstă, starea de sănătate

Antecedente heredocolaterale: boli genetice, malformații în ambele familii (în caz afirmativ gravida se îndrumă pentru un consult genetic), gemelaritate, boli cu predispoziție familială (diabet, obezitate, flebite, hipertensiune arterială, unele boli psihice, etc.)

Antecedente personale fiziologice: vârsta menarhei, caracterul ciclului, data ultimei menstruații (deosebit de importantă, se calculează data probabilă a nașterii și se atenționează gravida. să rețină data calendaristică a primelor mișcări fetale)

Antecedente personale patologice generale, ginecologice

Antecedente, obstetricale numărul de nașteri, patologia sarcinilor anterioare, durata lor, durata travaliilor, terminarea nașterii, greutatea fiecărui copil la naștere și starea actuală de, sănătate, evoluția perioadei de, lăuzie, etc.

2. Examenul general pe aparate și sisteme:

Va fi complet, se notează înălțimea gravidei, greutatea, pulsul și tensiunea arterială (atenție la tensiunea arterială diastolică)

3. Examenul ginecologic complet cuprinde:

Inspecția regiunii vulvare;

Examenul cu valvele: starea colului, a vaginului (se prelevează cu această ocazie pentru examen bacteriologic și citologic Babeș Papanicolaou);

Tactul vaginal: forma, mărimea, consistența, mobilitatea și sensibilitatea uterului, starea colului și a anexelor, configurația bazinului și a părților moi ale filierei pelvigenitale. În caz de neconcordanță în raport cu data amenoreei se recurge la ecografie și la examenul de confirmare a vârstei sarcinii de către medicul specialist.

4. Analizele și investigațiile obligatorii:

Determinarea grupei sangvine și Rh-ului (în caz de grup 0 sau Rh negativ se recoltează obligatoriu și de la soț, în caz de Rh negativ cu incompatibilitate se recoltează pentru dozarea aglutininelor anti D);

Determinarea hemoglobinei și hematocritului; Reacția Bordet-Wasserman,

Examenul sumar de urină; dacă sedimentul este încărcat cu leucocite sau există un sindrom urinar clinic manifest, se va recolta urocultura cu antibiogramă;

Glicemia;

Examenul bacteriologic al secreției vaginale (cu specificarea prezenței sau absenței Neisserriei Gonorrhoeae);

Examenul colpocitologic Babeș Papanicolaou;

Examen echografic;

Testul HIV., când datele anamnestice sau condițiile socio-culturale ale gravidei sugerează posibilitatea unei astfel de infecții.

5.Primele recomandări făcute gravidei:

Sfaturi privind alimentația, igiena generală, igiena muncii, a activității casnice, odihna și somnul, igiena sexuală, și igiena psiho-nervoasă, etc.

Se fixează data viitoarei consultații;

Se înscrie gravida la cursul de "Școala mamei"

În baza examenului complet și a investigațiilor paraclinice se ierarhizează cazul: sarcină fiziologică gravidă cu risc obstetrical crescut, enumerând factorii de risc în ordinea importanței lor,

Gravida cu sarcină fiziologică și cu factori de risc minori rămâne în evidența medicului de medicină generală în primele 2 trimestre de sarcină.

Gravida cu factori de risc majori, medicali sau obstetricali, se îndrumă de la început pentru luare în evidență de către medicul specialist,

D. Consultația prenatală în trimestrul II (săptămâna 12-18)

1. Frecvența: o consultație la 4 săptămâni

2. Obiectiv: profilactic:

Combalerea HTA indusă de sarcină;

Combaterea întreruperii intempestive a cursului sarcinii

Prevenirea anemiei.

3. Conținutul consultației:

Interogatoriul privind starea generală, evoluția sarcinii în intervalul scurs de la ultima vizită medicală, acomodarea gravidei la noile condiții, eventuale acuze, aprecierea condițiilor de viață și muncă, respectarea regulilor de igienă stabilite.

Examenul general pe aparate și sisteme

Măsurarea greutății gravidei. În urmărirea curbei ponderale se vor avea în vedere următoarele:

Creșterea în greutate în timpul sarcinii este de 9-12 kg ± 2 kg;

Creșterea în greutate este progresivă, uniformă;

O creștere redusă în greutate (sub 8 kg) sau o creștere bruscă este patologică.

Măsurarea înălțimii fundului uterin; o dezvoltare uterină normală presupune următoarele relații în raport cu vârsta gestațională în trimestrul II:

Săptămâna 16 = 10-12 cm

Săptămâna 20 = 15-16 cm

Săptămâna 24 = 18 -20 cm

Săptămâna 28 = 22 -24 cm

Înălțimea fundului uterin (în cm) se poate calcula și după formula

F.U. = [Vârsta sarcinii (în luni)- 1] x 4

Măsurarea circumferinței abdominale;

Se notează data apariției primelor mișcări fetale. În continuare, cu ocazia fiecărei vizite medicale, se consemnează prezența sau absența M.A.F.

Se ascultă și se notează frecvența și calitatea B.C.F.

Se înregistrează pulsul și tensiunea arterială (în trimestrul II TA diastolică este stabilă sau ușor scăzută)

Se calculează coeficientul de risc al nașterii premature (după Papiernik)

4. Prescripții și recomandări

Se administrează profilactic tratament cu fier și acid folic;

Se completează educația sanitară privind alimentația (prevenirea gestozelor, evitarea eforturilor mari, a frigului, trepidațiilor, a călătoriilor prelungite, a noxelor, a muncii de noapte, etc.)

În trimestrul al treilea de sarcină, gravida se îndrumă pentru supravegherea în continuare a sarcinii la medicul specialist.

E. Consultația prenatală în trimestrul III al sarcinii

Se acordă de către medicul de specialitate obstetrică ginecologie gravidelor cu sarcină fiziologică și gravidelor cu risc obstetrical crescut, îndrumate de medicul de medicină generală, cu consulturile interdisciplinare necesare efectuate.

Frecvența: o consultație la 2-3 săptămâni (sau mai frecvent, la 1-2 săptămâni, în cazul sarcinilor cu risc obstetrical crescut).

Obiective = profilactice:

Evitarea patologiei de sarcină;

Stabilirea prognosticului nașterii (în raport cu paritatea, prezentația, starea bazinului, a fătului, patologia supraadăugată generală, hemoragică, infecțioasă, toxemică, etc,)

Stabilirea datei concediului prenatal,

Stabilirea datei probabile a nașterii și data internării în raport cu această dată și riscul supraadăugat;

Stabilirea unității în care va avea loc nașterea

Pregătirea, fizică și psihică pentru naștere

Conținutul consultației:

Se măsoară tensiunea arterială la fiecare consultație

Între 28-32 de săptămâni, pentru depistarea gravidelor cu risc de a face hipertensiune arterială indusă de sarcină, se practică “Roll-Over “ testul ;

Se cântărește gravida la fiecare consultație;

Se urmărește dinamica fundului uterin și a circumferinței abdominale;

Se stabilește prezentația și raportul ei față de strâmtoarea superioară

Se apreciază mărimea fătului și cantitatea de lichid amniotic

Se consemnează calitatea și frecvența B.C.F.;

Se notează prezența sau absența edemelor

Se execută pelvimetria internă

Se însumează toate datele obținute încadrând gravida în grupa de factori de risc crescut se calculează riscul de naștere prematură (scorul Coopland);

Se repetă analizele:

R.B.W. (între săptămâna 29-32),

Examenul sumar de urină (se execută lunar)

Determinarea hemoglobinei și a hematocritului;

Examenul bacteriologic al secreției vaginale;

Echografie (în caz de nevoie)

Se face profilaxia rahitismului la nou născut cu două doze buvabile de vitamina D2 la câte 300.000 unități, administrate în săptămâna 32 și 36 de sarcină, împreună cu Calciu și vitamina C 10 zile.

Se continuă terapia marțială, în funcție de rezultatul dozării hemoglobinei, a examenului general și a stării de nutriție a gravidei

Se vaccinează antitetanic după următoarea schemă:

Gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente vaccinale imposibil de reconstituit se vaccinează la prima sarcină cu două doze de vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (dT), 0.5 mI. administrat intramuscular, în regiunea deltoidiană, în săptămâna 34 și 38 de sarcină. Această primovaccinare se continuă cu revaccinarea I-a, cu 0.5 ml VTA sau preferabil dT, administrată la 6-12 luni de la a doua doză a primovaccinării și cu revaccinarea a II-a cu o doză identică la 5 ani de la revaccinarea a I-a;

Gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate sau revaccinate se revaccinează cu o doză de VTA sau preferabil dT, 0.5 ml, intradeltoidian, la 34 săptămâni

Secundiparele și multiparele se revaccinează antitetanic numai dacă au trecut mai mult de 10 ani de la ultima. revaccinare primită

Se continuă pregătirea psihică pentru naștere și educația privind igiena sarcinii

16. Se comunică maternității în care va avea loc nașterea. numele gravidei, diagnosticul și riscul obstetrical și data probabilă a nașterii.

GRAVIDE CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT

I. Circumstanțe psiho-sociale:

sarcină nedorită

familie dezorganizată, climat afectiv neprielnic, venit redus, alimentație deficitară

domiciliul femeii în zone geografice greu accesibile, fără posibilități de anunț telefonic, de transport de urgență

nerespectarea prevederilor legislației de ocrotire a femeii gravide la locul de muncă.

II. Factori generali

Vârstă (sub 20 ani sau peste 3-5 de ani)

Primigeste foarte tinere sau peste 3-5 de ani

Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 nașteri eutocice în antecedente)

Înălțime sub 1,55 m

Greutate sub 45 de kg

Infantilism genital

Volum cardiac redus

Izoimunizare Rh sau de grup

III. Antecedente ginecologice-obstetricale

uter cicatriceal (în special după operație cezariană corporeală sau cu evoluție septică)

malformații sau tumori genitale (în special fibrom)

sterilitate involuntară tratată

operații plastice pe sfera genitală (prolaps, fistule, malforrnații, chirurgia infertilității) sau pe rect

sarcini cu complicații (hemoragii, infecții, toxemii) sau o sarcină la mai puțin de 1 an de la ultima naștere

întreruperea intempestivă a cursului sarcinii (avort, naștere prematură)

nașteri cu: distocii mecanice, de dinamică, hemoragii în delivrență, intervenții obstetricale

lăuzie cu sindrom infecțios sau flebită

din partea generației progene:

născuți morți

decedați în perioada neonatală precoce

malformații

hipotrofie fetală

macrosomie

copii cu handicapuri

IV. Boli preexistente sarcinii

Cardiopatii

Boala hipertensivă

Anemii

Tulburări endocrine-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipo sau hipertitoidism)

Pneumopatii

Nefropatii

Infecții cronice (tuberculoza, sifilis, SIDA)

Boli infecțioase, rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerinza, hepatita, colibaciloza, boala cu incluzii citomegalice

Hepatita cronică

Afecțiuni ortopedice: cifoscolioza, șchiopătare

V. Intoxicații

Alcoolism

Tabagism

Medicamente

Stupefiante

Hidrargirism.

VI. Sarcina complicată prin:

Distocii osoase

Distocii de prezentație (inelusiv prezentația pelvină)

Creșterea anormală în greutate, peste 20% făță de greutatea inițială (peste 3% în trimestrul 1, peste 6% în trimestrul II, peste 11-12% în trimestrul III sau creșterea nesemnificativă a greutății)

Tripiedul disgravidiei tardive

Infecții vaginale, urinare, cutanate

Creșterea anormală a volumului uterului (gemelaritate, hidramnios, oligoamnios)

Incompetența cervicală

Fals travaliu

Intervenții chirurgicale

Incompatibilitate de grup sau de Rh

Boli apărute în cursull sarcinii (vezi cap. IV)

Teste de evaluare a stării fătului cu valori deficitare (dozări hormonale, amnioscopie, amniocenteză, velocimetrie Doppler)

Durata sarcinii (pre sau suprapurtată)

VII. Factori intranatali

Hemoragia recentă (placenta praevia, decolare prematură de placentă)

Ruptura de membrane de peste 6 ore fără declanșarea contractilității uterine

Procidența de cordon

Travalii de peste 12 ore la multipare și peste 24 de ore la primipare

Suferința fetală suspicionată clinic sau confirmată paraclinic

Moartea intrautetină a fătului

5.1. DIAGNOSTICUL SARCINII CU RISC CRESCUT

Selecționarea “sarcinilor cu risc crescut” pentru dispensarizarea, monitorizarea lor și asigurarea unei asistențe obstetricale de calitate reprezintă un imperativ principal al obstetricii actuale (1).

Depistarea începe odată cu consultația primară și continuă în timpul urmăririi acesteia. Aceasta presupune:

1. Anamneză atentă pentru evidențierea factorilor de risc specifici.

2. Examen general și obstetrical atent pentru identificarea factorilor de risc generali și/sau, obstetricali.

3. Explorările paraclinice și de laborator atât cele de rutină cât și cele suplimentare (ecografia) sunt necesare pentru depistarea unor factori de risc inaparenți clinic.

4. Monitorizarea clinică și paraclinică a binomului mamă-fat, în cazul sarcinilor cu risc fetal crescut.

5. Evaluarea factorilor de risc în travaliu.

6. Evaluarea stării fătului la naștere și tratamentul precoce al suferinței fetale acolo unde este prezentă.

Deosebit de importantă este depistarea cazurilor cu risc de recidivă a factorilor de risc anteriori (48).

6.STRATEGIA ȘI MANAGEMENTUL SARCINII CU RISC

TABELUL 1 – Necesitatea asigurării educației sanitare în timpul sarcinii

Strategii care nu și-au dovedit utilitatea:

1. Evitarea implicării gravidei în luarea de decizii.

2. Lipsa continuității în acordarea îngrijirii prenatale.

3. Implicarea specialiștilor în urmărirea tuturor sarcinilor.

4. Supliment nutrițional de proteine cu densitate mare.

5. Strategii de evitare a căștigului ponderal.

6 Recomandarea unui regim hiposodat.

TABELUL 2 – Necesitatea ameliorării complicațiilor minore din timpul sarcinii

Strategii inoportune

1 . Soluții saline sau uleiuri lubrifiante pentru constipatie.

TABELUL 3 – Rolui sereeningului antenatal pentru depistarea gravidelor cu risc

TABELUL 4 – Efectele pozitive ale managementului factorilor de risc

TABELUL 4

Strategii ineficiente:

1. Etanol în caz de nalșere prematură

2. Inducerea travaliului prematur sub 40 de săptămâni

7. Factorii de risc în screeningul antenatal

TABELUL 5 – Factorii de risc întâlniți în screeningul antenatal

1. Factori generali – vărsta maternă

– naționalitatea

– statutul socio-economic

– statusul marital

2. Antecedente obstetricale – paritatea

– sarcini ectopice sau avorturi spontane

– tipul delivrenței la o naștere anterioară

– gestația, greutatea la naștere la o naștere anterioară

complicații în timpul sarcinii la o naștere anterioară

3. Antecedente patologice de altă natură – fumat

– alcool

– abuz de droguri

– afecțiuni medicale

– tratamente cronice

– interventii chirurgicale

– complicații la anestezie

4. Antecedente patologice ginecologice – infertilitate

– contracepție

– caracteristicile menstruației

– alte probleme specifice

5. Antecedente heredo-colaterale – anomalii congenitale

– diabet zaharat

– HTA

– afecțiuni renale

6. Examen flzic – greutate matemă

– înălțimea mamei

– examen general

– examenul pelvisului

7. Factori apăruți în timpul sarcinii – sarcina multiplă

– sângerare vaginală

– reducerea mișcărilor fetale

– activitate uterină prematură

– HTA

– anomalii ale dimensiunilor uterului sau al volumului

lichidului amniotic

– alte probleme (creșteri în greutate etc.)

8. Examene paraclinice – ex. de urină (glucoză, proteine, hemoglobină, corpi cetonici)

– ex. de sânge

-teste serologice pentru rubeolă, sifilis etc.

– teste serologice pentru anomalii fetale

– ecografie

– examen de secreție cervicală

TABELUL 6 – Managementul factorilor de risc: factori generali

TABELUL 7 – Managementul factorilor de risc: antecedente obstetricale

TABELUL 8 – Managementul factorilor de risc: antecedente heredo-colaterale și personale patologice

TABELUL 9 – Managementul factorilor de risc: examen fizic

TABELUL 10 – Managementul factorilor de risc: factori apăruți pe parcursul sarcinii

TABELUL 11 – Managementul factorilor de risc: examene paraclinice

TABELUL 12 – Sindrom de izoimunizare Rh

Profilaxia specială cu Imunoglobulină specifică antiD

PROTOCOL

1. După naștere recoltare de la

a. femeia Rh negativ cu soț Rh pozitiv

– 2 probe de sănge venos (cu citrat + fără citrat) cu determinare de grup sangvin, Rh, Anticorpi antiD)

b. făt

– 2 probe de sănge din cordonul ombilical (cu citrat + fără citrat) cu determinare grup sangvin, Rh, test Coombs direct (pentru evidențierea eventualilor anticorpi antiD materni, ceea ce ar arăta existența izoimunizării și constituie o contraindicație pentru administrarea imunoglobulinei antiD

Rezultat

mamă cu Rh negativ și făt Rh pozitiv, compatibil cu mama în sistem ABO

test Coombs direct negativ (în sângele din cordonul ombilical)

anticorpi antiD absenti (în săngele matern)

În primele 72 de ore de la naștere:

A. administrare 1 doză standard imunoglobulină specifică antiD i,m,

doza standard: 300 g pentru hernoragie < 25 ml

600 g pentru hemoragie 25-50 ml

900 g pentru hemoragie 50-75 ml

1200 g pentru hernoragii mari (4 administrări la interval de 12 ore)

B. rezultatul profilaxiei se verifică prin dozare Anticorpi antiD în sângele matern la 6 luni și 1 an după naștere

II. După avort

Trim I – profilaxia cu minidoză Imunoglobulină specifică antiD (50 g)

Trim II – profilaxia cu Doză Standard Imunoglobulină specific[ antiD (300 g)

Profilaxia specială cu Imunoglobulină specifică antiD este CONTRAINDICATĂ în:

sarcina în evoluție cu izoimunizare

izoimunizare preexistentă

Investigații de sarcină

PROTOCOL

1.Prima consultație, prenatală

Primul trimestru de sarcină

determinare grup sangvin și Rh la gravidă și la soț

2. Gravidă Rh negativ cu soț Rh pozitiv = Incompatibilitate sistem Rh

– determinare anticorpi antiD la sfărșitul prirnului trimestru de sarcină (12 săptămâni)

a. absenti: repetare la 28-36 săptămâni – la 28 siptămâni o doză de 300 g imunoglobulină specifică antiD

absenti – după naștere profilaxie specială (vezi protocol)

prezenți titlu < 1/8 – benign

titru > 1/8 – repetare dozare, urmărire atentă a stării fătului

titru > 1/64 – afectare fetală: conduită terapeutică funcție de vărsta sarcinii

b. prezenti – monitorizarea stării intrauterine a fătului

– urmărire în dinamică a titrului de anticorpi

la 4 sAptărnăni

la mai puțin de 4 săptămâni la nevoie

creștere constantă: suferință fetală-conduită terapeutică

scădere: reaclie anamnestică

imunosupresie de sarcină

transfer masiv de Ac în circulajia fetală, fixarea acestora pe eritrocitele fetale (dacă sarcina este avansată – ALARMĂ cănd scade brusc titrul de anticorpi – conduită terapeutică)

TABEL 13 – Tratamentul anemiei în sarcină

PROTOCOL

75-80% din totalul anemiilor gravidice sunt anemii feriprive, intălnite cu o frecventă cuprinsă intre 15 și 75%.

L . INVESTIGATIA ÎN SARCINĂ

La prima consultație prenatală (în primul trimestru al sarcinii) și apoi repetat în trimestrul II și III se face determinarea

hemoglobinei (valori normale 12-13 g%)

hematocritului (valori normale 37-42%)

numărului eritrocitelor (valori normate 4-5 mil./mm3)

ANEMIE = Hg < 11 g%; Ht < 33%

anemie ușoară(Hg=10-11 g%)

anemie moderată(Hg=8-10 g%)

anemie severă (Hg < 8 g%)

În caz de anemie severă se completează investigația hematologică cu teste specifice:

frotiu de sănge periferie (anemie microcitară hipocromă)

sideremie (scade sub 30 mg/ml)

feritina serică (scade de la 100160 mg/ml la 16-20 mg/ml)

coeficientul de saturație a transferinei (crelte peste 350-400 mg/ml)

CHEM (scade sub 28%)

Reticulocite (scad sub 0,5-1%)

La nevoie, lărgirea investigațiilor

II. TRATAMENTUL PROFILACTIC

60 mg fier/zi, oral, înainte de masă, din primul trimestru de sarcină

120 ing fier/zi, oral, inainte de masă, din a doua jurnătate a sarcinii, asociat cu minimum 5 rng acid folic (1 comprimat) și 200 mg vitamina C pentru creșterea absorbției intestinale

se recomandă consurnarea alimentelor bogate în fier: carne, pește, ficat, ouă, legume cu frunze verzi, cereale, fructe proaspete

evitarea ceaiului sau cafélei care scad absorbtia fierului

III. TRATAMIENTUL CURATIV

Se face de electie pe cale orală, cu săruri de fier.

în formele ușoare și medii:

180-200 rng Fe/zi, în trei prize înainte de masă

acid folic 2-3 draj/zi

vitamina C2oo 1-2 mg/zi

alimentație bogată în fier

Răspunsul terapeutic este dat de creșterea reticulocitelor din a 5-a zi de la debutul administrării preparatelor pe bază de fier.Terapia cu fier continuă timp de 3 luni după corectarea anemiei pentru refacerea depozitelor.

În caz de intoleranță gastro-intestinală la terapia cu fier (grețuri, vărsături, diaree):

se scad dozele

se administrează în timpul meselor

se trece la tratament pe cale parenterală

2. în formele severe (Hb < 8 g%)

De elecție pe cale parenterală Doza de 250 mg fier x deficitul de Hb (în g/100 ml)

Se administrează dextran cu fier im/iv doar în spital.

Dacă se preconizează intervenție chirurgicală (operație cezariană) sau există efecte secundare la terapia parenterală (cefalee, mialgii, artralgii, hemoliză, e.t.c.) se indică transfuzia de masă eritrocitară.

PREPARATE CU FIER

Fier trivalent:

Fier polimatozat (Sicomed) fiole 100 mg fier

Jectofer fiole 2 ml (100 mg fier)

TABELUL 14 – Prezentarea schematici a ingrijirii prenatale

Organizarea îngrijirii prenatale (sumar)

Îngrijirea prenatală se bazează pe resursele existente:

personal

clădiri

laboratoare

2. Se va stabili:

cine va efectua consultajifie prenatale

când vor fl acestea

ce se va urmări la flecare vizită

3. Obiective:

consiliere, educatie și suport psihologic

ameliorarea complicaflilor minore

sereening clinic și paraclinic

iar în cazul sarcinilor considerate cu risc crescut:

– prevenirea, depistarea și managementul factorilor de risc

4. Managementul factorilor de risc:

se va aplica o strategie specifică flecărui factor de risc

metoda schematică este mai șflințifică decăt metoda empirică

ideală ar fl aplicarea acelor strategii ale căror beneficii sunt argumentate prin studii randomizate

CONSULTAȚIA PRENATALĂ

Partea specială

Ipoteza de lucru

Studiul efectuat a dorit să investigheze consultația și asistența prenatală.

Material și metodă

Pentru efectuarea acestui studiu s-au folosit foile de observație la 100 de lăuze, care au născut în maternitatea Bucur în ultimii ani. Unde a fost posibil s-a discutat și cu lăuzele.

Parametri care s-au investigat au fost următorii:

numărul de consultații prenatale

trimestrul de sarcină la prima consultație prenatală

locul consultației prenatale

cine a făcut consultația prenatală

conținutul consultației prenatale

N.B. Pentru utilizarea acestui studiu s-a folosit și carnetul de sarcină( acolo unde a existat)

N.B. Mulțumim serviciului de statistică care ne-a pus la dispoziție foile de observație.

Numărul de consultații

Au fost luate în considerație numărul de consultații prenatale la nașterea actuală din care a rezultat un făt viu. Numărul de consultații a fost luat din foaia de observație, carnetul de sarcină sau după întrebările puse lăuzei(mamei).

Datele care au reieșit din studiul nostru sunt:

Tabelul Nr. 2

Numărul de consultații prenatale

Se observa că cele mai multe femei au beneficiat de 4-6 consultații adică aproximativ 50% din numărul de consultații aprobat de Ministerul Sănătății din România.

Tabelul nr. 3

Numărul de consultații prenatale după grupe de vârstă

Se observă că femeile la vârstă extremă, tinere și mai în vârstă, au beneficiat de un număr mai redus de consultații sau chiar de nici o consultație.

Aceasta se explică prin neinformarea femeilor, tinerelor sau imposibilitatea celor mai în vârstă de a utiliza consultație prenatală. Indiferent de vârstă cele mai multe consultații prenatale au fost la grupa 4-6 consultații și 7-9 consultații.

Tabelul nr. 4

Numărul de consultație prenatale și de gradul de școlarizare

Conform așteptărilor, gradul de școlarizare influențează negativ numărul de consultații prenatale. Femeile cu opt sau zece clase nu au folosit nici o consultație.

Există o corelație spectaculoasă în sensul creșterii numărului de consultații cu gradul de școlarizare.

Tabelul și graficul sunt extrem de sugestive în acest sens la numărul de consultații prenatale ( vezi săgețile ).

Trimestrul de sarcină la prima consultație prenatală

Tabelul nr. 5

Luare în evidență a gravidelor

Se observă că puțin peste 50% din femei se prezintă la consultația prezentată la consultația prenatală în primul trimestru de sarcină. Femeile care au apelat de timpuriu la consultanță prenatală, sunt cele care au avut numărul cel mai mare de consultații prenatale.

În medie vârsta gestației la prima consultație prenatală a fost de 3 luni – 4 luni.

Tabel Nr. 6

Trimestrul de sarcină de prima consultație în funcție de grupa de vârstă și gradul de școlarizare

Se observă că femeile care au folosit consultația prenatală timpurie din primul trimestru sunt cele cu liceu, școală postliceală, universitate.

În schimb cele cu o instrucție redusă se prezintă într-o proporție mai mare în trimestrul al doilea.

Grupele de vârstă extreme : tinere adolescente, sau cele mai în vârstă 35-40 de ani se prezintă mai târziu, când tocmai din acest contingent de vârstă se recrutează gravidele cu risc crescut.

Aceleași considerente la categoria nici o consultație ; frecvența mare la categorii de vârstă extremă și la cele cu o instrucție redusă.

Locul consultațiilor de asistență prenatală

Un capitol deosebit de important l-a constituit locul consultației prenatale.

Răspunsurile luate din foile de observație, carnetele de sarcină sau în timpul discuțiilor au arătat următoarele locuri unde se poate face consultație prenatală :

Tabelul nr. 7

Locul unde se efectuează consultația prenatală

N.B. Răspunsurile și datele sunt complexe pentru că aceiași gravidă a efectuat consultație prenatală în unul sau mai multe locuri.

Se observă pe lângă locurile tradiționale de efectuare a consultației prenatale și ponderea importantă a consultației ân spital deși acest loc are alte atribuții terapeutice.

De menționat consultația în cabinetul privat.

Tabelul nr. 8

Locul unde se desfășoară consultația prenatală după gradul de școlarizare

Se observă cum femeile cu o instrucție mai redusă preferă dispensarul, sau chiar vizită la domiciliu.

Oricum dispensarul este preferat din cauza accesibilității mai ușoare, aceasta arătând și necesitatea pregătirii serioase a medicului de familie pe probleme obstetricale.

Spitalul ca loc pentru consultație prenatală este folosit mai ales de femeile cu o instrucție superioară: liceu, școală postliceală, universitate.

Cabinetul particular începe să fie o realitate și să fie folosit de viitoarele mame pentru consultația prenatală.

Tabelul nr. 9

Locul unde se desfășoară consultația prenatală după paritate

Indiferent că sunt primipare sau multipare femeile preferă dispensarul sau policlinica. Aceasta se explică pentru că în policlinică există medici specialiști cu experiență care pot pune un diagnostic corect și depista sarcinile cu risc crescut.

O întrebare deosebit de interesantă privind consultația prenatală a fost cine acordă consultația prenatală.

S-au luat în considerația următorii furnizorii de consultație prenatală :

obstetricianul

medicul generalist

moașă sau asistentă

medicul și moașa

Principalii furnizori de consultație prenatală

Tabelul nr. 10

Interesant că ponderea cea mai mare o deține medicul obstetrician.

Aceasta este o caracteristică a sistemului nostru sanitar. În alte țări ponderea cea mai importantă o deține medicul de familie sau chiar asistente – moașă; costul prestației medicale fiind mai redus.

În fine unele femei au apelat la toți furnizorii sau numai la câțiva.

Tabel nr. 11 și 12

Furnizorii de consultație prenatală după gradul de școlarizare și paritatea mamelor

Ponderea folosirii obstetricianului în consultație prenatală este mai mare la femeile cu școală postliceală, universitate și mai mică la cele cu 8 și 10 clase. Medicul generalist este preferat de toate categoriile dar mai puțin de cele cu instrucție superioară.

Moașă sau asistentă de consultație prenatală în 20-25% din cazuri la primele 3 categorii (opt-zece clase, liceu).

Femeile nulipare sau primipare se adresează și obstetricianului și medicului generalist.

Multiparele și marile multipare se adresează se adresează mai mult medicului generalist și moașei, când această categorie reprezintă o sarcină cu un risc crescut.

Morbiditatea maternă în timpul sarcinii

S-a făcut și o statistică asupra principalele afecțiuni ale femeilor în timpul sarcinii.

Pe primul loc s-a situat amenințare de avort sau naștere prematură 47%, edeme 40%, vărsăturile de sarcină 33%, infecția urinară 22%, sângerarea vaginală 11%, hipertensiunea indusă de sarcină 11%.

Global aproape 30% din gravide s-au plâns de diverse afecțiuni sau un anumit disconfort în timpul sarcinii.

Evidența gravidelor

34% din mame au declarat că au avut carnet de sarcină: carnet tip, sau oferit de firmele de medicamente.

Există și aici o diferență semnificativă după gradul de instruire și statutul socio-economic.

Mai mult de 50% din femeile cu studii deținuseră carnet de gravidă, în comparație cu 28% de la femeile cu studii inferioare și statut socio-economic redus.

Concluzii

Lucrarea de față s-a efectuat printr-o anchetă asupra 100 de lăuze care au născut un copil viu în Maternitatea Bucur în anul 1999.

Au fost luate în considerație următorii parametrii:

numărul de consultații prenatale

trimestrul de sarcină la prima consultație prenatală

locul consultației prenatale

conținutul consultației prenatale

În ce privește numărul de consultații prenatale se observă că cele mai multe femei 31% au făcut 4-6 consultații adică 50% față de protocolul abrogat de Ministerul Sănătății. Impresionează neplăcut cele cu puține consultații; nici una sau 1-3 consultații – 30%

Tabelul de corelație. Numărul de consultații în funcție de vârstă, grupa 15-24 ani și 35-44 de ani se prezintă cel mai puțin la consultația prenatală.

Indiferent de vârstă cele mai multe consultații au fost în grupa 4-6 consultații

Gradul de școlarizare a influențat numărul de consultații prenatale. 19 femei cu grad de școlarizare 8 clase și 10 clase nu s-au prezentat la nici o consultație prenatală. Există o creștere spectaculoasă direct proporțională a numărului de consultații prenatale cu gradul de școlarizare

Prima consultație se face în primul trimestru de sarcină doar la 53% din femeile chestionate, 41% fiind luate în evidență în trimestrul al doilea și al treilea

Precocitatea consultației prenatale este în funcție de gradul de instrucție (Tabelul nr. 6). Consultație prenatală mai redusă, sau chiar consultație prenatală absentă la gravidele adolescente și în vârstă

Locul preferat al consultației prenatale se prezintă în ordine descrescătoare: dispensarul 74%, policlinica 58%, spitalul 26%, cabinetul particular 6%, acasă 4%.

Femeile cu o instrucție mai redusă preferă consultația la dispensar sau acasă. Dispensarul este preferat în aceiași proporție de primipare sau multipare

Furnizorii de consultații prenatale sunt în primul rând obstetricienii și medicul generalist; moașelor și asistentelor revenindu-le circa 50% din consultația prenatală (Acest studiu s-a făcut l-a sarcină normală)

Medicul de medicină generală este preferat de toate categoriile sociale, pe când obstetricianul este preferatul femeilor cu școală postliceală sau cu universitate

Evidența gravidelor este deficitară doar 34% din mame au avut carnet de sarcină

Morbiditatea maternă în timpul sarcinii a arătat că: timpul sarcinii a arătat că femeile au mai fost consultate pentru amenințare de avort sau de naștere prematură (47%); edeme (40%); vărsături (33%); infecție urinară (22%).

Consultația prenatală trebuie reconsiderată făcută după protocol cât mai complet și repetate 8-10 ori în timpul sarcinii

BIBLIOGRAFIE

Dan Alessandrescu, “Biologia reproducerii umane”, Ed. Med., București, 1976

V. Luca, “Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut”, Ed. Med., București, 1989, p.35-56

Vorker R., Levis S., “Les grossesses a haut risque”, Ed. Masson, 1980

Ryan Geore, “Prenatal care and pregnancy outcome”, Amer. J. Obstet. Gznec., 1980, 137,8,p.876-881.

Vinti I., “Riscul obstetrical poate fi limitat numai prin aplicarea unui concept profilactic corespunzător”, Conf. “Riscul obstetrical”, Sibiu, 22-23 oct. 1982.

Babala J., Philippe., “La periode du haut risque foetal au cours de la deuxieme moities de la grossesse”, J. Gznecol. Obst. Biol. Reprod, 1985, 14, 17,829-835.

Vârtej P., “Consultația prenatală în identificarea și urmărirea sarcinii cu risc crescut”, V. Luca, “Diagnostic și conduită în sarcina cu risc crescut”, Ed. Med., București, 1989, p. 35-56

Baudet J. și col., “Depistage la grossesse a la risque”, Gaz. Med. France, 1977, 84, 1279-1287

Arias F., “High-risk pregnancy and delivery”, C. V. Mosby Comp. St. Louis, Toronto, Princetown, 1984

A. Pandele, “Consultație prenatală”, Cong. Nat. O. G. Timișoara, sept. 1979

Martin L. Pernol, “High-Risk pregnancy”, Current Obst. And Gynec. Diagn. and Treatm., Ralph C. Benson, Lange Med. Publ., 1984

Ott Williams J. “Routine prenatal care and identification of the high-risk patient” in Arias F., “High Risk Pregnancy and Delivery”, C. V. Mosbz, Comp. St. Louis, Toronto, Princetown; 1984; p.1-18.

Ralph Benson, “Current Obst. And Gynec. Diagn. and Treatm.”, Large Med., 1984

Babson S. G. et al., “Diagnostic and management of the fetus and neonate risk”, 4th Ed. Mosby, 1979

Negulescu R., Vinti D., Stamatian El., Mironiuc C., “Diagnosticul ecografic în obstetrică și ginecologie”, Obstetrică și Ginecologie, București, 1980, 28,1,31-41

Coopland At. Și col., “A simplified antepartum high-risk pregnancy screening form : statistical analysis of 5459 cases”, Can. Med. Assoc. J. 1977, 116, 999.

Robert J. Sokol, Theodore B. Jones, Martin L., Pernoll, “The pregnancy at Risk”, în “Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment”, sub redacția Alan H. De Chernez, Martin East Edition – Large medical book – 1994

Keith Dewbury, Hylton Meine, David Casgrove, “Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, Churchill Livingstone 1993

V. Luca, N. Crișan – Consultația Prenatală., Editura Medicală București, 1992

N. Crișan – Obstetrică (manual pentru studenți – ediția a II-a). Editura Metropol 1995.

***, Cercetarea sănătății reproducerii, România 1993 – Raport final 1995

M. Georgescu Brăila; Sebina Berceanu – Obstetrica-Colecția Hipocrate, AIUS, 1996

G. Berceanu – Obstetrică și Ginecologie, Ed. Medicală București 1995