Consilierea Psihologica Si Sustinerea Bolnavilor de Cancer

Consilierea psihologică și susținerea bolnavilor de cancer

REZUMAT

Prezenta lucrare am structurat-o pe trei părți disctincte, prima fiind rezervată abordărilor teoretice ale Psihooncologiei.

Definiție

Semne și simptome ale cancerului

Cauzele apariției cancerului

Factorii de risc comportamental

Factorii de risc genetici

Factorii de risc psihosociali

Adaptarea psihologică a bolnavului la fazele bolii canceroase

Teorii ale durerii

În partea a doua a lucrării este prezentat studiu aplicativ care cuprinde ca obiectiv principal analizarea diverselor aspecte ale depresiei la bolnavii de cancer.

Obiectivul specific este identificarea și tratarea sindromului depresiv care apare cu o prevalență de 15-25% din cazuri, arată un studiu din anul 2000, care atestă apariția depresiei ca simptom comorbid și invalidant.

Ipotezele au fost următoarele:

Factorii sociali se referră la:

Izolare socială

Presiune socio-economice

Pierderi recente

Statut socio-economic scăzut

Probleme maritale

Factorii medicali sunt reprezentați de:

Stadiul avansat al bolii

Afectarea fizică sau durerea intensă

Cancer pulmonar sau de pancreas

Alte boli care produc depresie

Tratament cu anumite medicamente

Ajutor redus din pareta medicului

Distanță la care se află față de momentul dignosticării

Modalitatea de tratament (în spital sau ambulatoriu)

Asocierea durerii

Factori personali:

Tendință la pesimism

Antecedente de tulburări afective personale sau în familie

Abuz de alcool sau droguri

Tentative de suicid în antecedente

Slabă toleranță la duerere

Anxietate crescută

Forța scăzută a Eu-lui

Partea a treia reprezintă metoda de cercetare care are la bază datele din foile de observație ale celor 20 de pacienți al eșantionului cercetat, registrul de internări, informații prelevate de la rude, dar mai ales de la pacieți, prin anamneză și prin tehnica interviului structurat aplicând Scala de depresie Hamilton.

INTRODUCERE

Motivul pentru care am ales această temă este decesul surorii mele care a fost diagnosticată cu cancer de colon (stomă digestivă-anus contra naturii), operat chirurgical și urmat de tratamente chimioterapeutice.

Fiind internată la Secția de Oncologie pentru tratament chimioterapeutic a cunoscut încă 9 pacienți de sex feminin de diferite vârste cuprinse între 35 si 60 de ani care erau internați pentru chimioterapie. Pacienții s-au înțeles să se urmărească reciproc și să țină legătura despre evoluția bolii. Au fost momente de mare încercare, momente în care este testată fiecare resursă, în care viața pare nedreaptă, în care credințele, valorile, răbdarea, compasiunea, forța de a nu renunța, toate sunt împinse dincolo de orice limită.

Acest tip de diagnostic are un impact foarte mare deoarece este o amenințare la adresa vieții și odată cu comunicarea diagnosticului apare starea de incertitudine pentru ca pacientul nu știe dacă poate să fie tratat sau nu.

Pentru ei acest diagnostic: Ecuația cancer = Moartea persista in opinia generală!

În decurs de doi ani au decedat toți cei 10 pacienți bolnavi de cancer, sora mea fiind ultima. Aflând de decesul penultimei persoane impactul puternic asupra psihicului, este accentuat, intră în panică, are tulburări emoționale (anxietate,depresie), se autocondamnă la moarte menționând: „acum eu urmez”…fără să-și acorde șansă la viață sau să lupte cu boala.

Istoricul bolii surorii mele m-a determinat să caut, să cercetez „imposibilul”, să lecturez cărți de specialitate, căutam informații mediatice în reviste, ziare, televiziune, internet despre cum se pot ajuta bolnavii de cancer sau cum se poate prelungi viața acestora, dacă există vreo metodă de reducere a durerii. În numărul din iulie 2008 al Revistei Psihosomatice am găsit un articol publicat de stud. Adrian Andreescu, care spunea: „un experiment realizat în Germania arată că la zece ani de la intervenția chirurgicală pentru cancer gastro-intestinal, 21% dintre pacienți care au beneficiat și de suport psihologic pe durata spitalizării (7-8 ore în total/pacient) erau în viață față de 9% din cei ce au efectuat doar intervenție chirurgicală”. Astfel, o zi de muncă a unui psihoterapeut a dublat șansele ca respectivii pacienți să fie în viață și peste 10 ani. Suportul psihologic este fundamental, pacientul primește informații medicale despre boală și tratament, cunoașterea oferind un oarecare control asupra bolii. „Stiind cu ce te confrunți și ceea ce urmează, ești mai puternic.”

Un alt suport de încredere de vindecare a cancerului a fost atins de Paradigma Medicală a Dr. Ryke Geerd Hamer. Noua medicină germană este un set de descoperiri și principii care pune la baza apariției și evoluției bolilor următoarele:

Principiile universale biologice

Interacțiunea dintre cele trei niveluri ale fiiței urmane: psihic, creier și organe.

Noua medicimă germană privește corpul ca un întreg, în care psihicul este integratorul tuturor funcțiilor comportamentului și a tuturor ariilor de conflict iar creierul este calculatorul principal al tuturor funcțiilor comportamentale, ariilor de conflict și organelor corespunzătoare acestora. În urma acestor documentări am înființat Asociația de Psiho- Oncologie Hathot-Maeve-Nectarie, având ca membri fondatori 14 persoane din care 7 persoane sunt psihologi cu studii universitare, 3 studenți psihologi printre care mă număr și eu, 2 medici și 2 persoane pentru activități administrative. Toată activitatea psihologilor este bazată pe voluntariat, asigurând asisteță psihologică bolnavilor de cnacer sub cele mai diverse forme:

Grupuri de suport care încurajează exprimarea emoțională.

Tehnici cognitive care să modifice percepția bolii, a tratamentului, a riscului operator, a imaginii corporale.

Tehnici comportamentale și de imagerie dirijată care să reducă efectele secundare adverse ale tratamentului.

Tehnic de relaxare și de control al durerii pentru diminuarea reactivității emoționale și a durerii fizice.

Consilierea stilului de viață sănătos și a reinserției familiale și socio-profesionale.

CAPITOLUL I

GENERALITATI DESPRE CANCER

1.1 Definiție.

Cancerul este o categorie de boli caracterizate printr-o diviziune necontrolată a celulelelor și capacitatea acestori celule de a invada alte țesuturi din organism ,fie prin creștere directă în țesuturi adiacente (invazie) sau prin migrația celulelor spre locuri mai îndepartate in organism (metastaza).

Această creștere necontrolată este cauzată de anormalitati în ADN, cum ar fi de exemplu mutații ale genelor care controlează înmulțirea celulelor. Una sau frecvent mai multe astfel de mutații pot duce la diviziunea și înmulțirea necontrolată a celulelor și formarea unei tumori.Tumora se poate referi la orice tumefiere (umflătură) anormală a unui țesut din organism, putind fi malignă sau benignă.Doar tumorile maligne sunt capabile de a invada alte țesuturi,capacitate numită metastază.

Cancerul este caracterizat prin diverse simptome care depind de zona afectată și caracterul tumorii.

Tumorile benigne nu sunt canceroase, pot fi îndepărtate și nu recidivează. Celulele tumorii benigne nu se extind în alte părți ale corpului și sunt foarte rar un pericol pentru viață.
 

Tumorile maligne sunt canceroase. Cuprind celule anormale ce se divid necontrolat. Acestea pot părăsi țesutul de origine, pătrunzând în circulația sangvină sau limfatică. În felul acesta se produce metastaza, adică extinderea cancerului de la tumoarea de origine la alte țesuturi și organe.

1.2 Semnele si simptomele cancerului

Acestea variază în functie de partea corpului unde e localizat. Unele semne generale si simptome asociate, dar nu specifice includ: oboseală, febră, senzația de întepături, modificări cutanale (îngălbenire, înroșirea sau inchiderea culorii pielii),leziuni care nu se vindecă, durere, modificări ale greutății, modificări ale tranzitului intestinal, răgușeala care persistă, dificultăti de inghitire,tuse, indigestie sau discomfort după masă.

1.3 Cauzele apariției cancerului

Cancerul este cauzat de mutații ale ADN-ului din interiorul celulelor. Prezența unei disfuncții la nivelul ADN celular, care în loc să asigure producerea lentă, regulată de noi celule menite să înlocuiască pe cele uzate – conform programului genetic – generează o proliferare de celule nefuncționale care lezează țesuturile în care se dezvoltă.

1.4 Cancerul și factorii de risc comportamentali

Factorii de risc comportamnetali aparțin stilului de viață al unui individ, sunt comportamente dobândite pe parcursul vieții prin învățare operantă și prin imitația celor din jur, fiind dependente de educație.

Obiceiurile alimentare, prin dezechilibru alimentar cu predominarea consumului de grăsimi animale și carbohidranți în dauna consumului de vitamine și fibre, sunt responsabile de cca 35% din cancere (Glym et.al.,1990)

Consumul de alcool reprezintă un factor de risc important pentru cancerul laringian, esofagian, pancreatic și cancerul la nivelul gurii, dacă acest consum este asociat fumatului (Rothman et. Al. 1972, Schatzkin et.al. 1987).

Comportamentul sexual legat de apariția unor cancere legate de sfera genitală, o frecvență mai mare a cancerului de col uterin

Expunerea prelungită la radiațiile solare fie datorită activității desfășurate în aer liber, fie datorită pielii bronzate, mai ales la tipurile de piele deschise, formarea unor leziuni premaligne care în timp se pot transforma carcinomatos.

1.5 Factori de risc genetic

Deși majoritatea cancerelor cunoscute sunt dobândite, în sensul că disfuncția ADN

are loc la nivelul celulelor somatice, fiind apoi transmisă la nivelul celulelor descendente, cca. 5-10% din cancerele adultului sunt legate de o predispoziție ereditară, in special cancerele de sân și de colon (Janin,1995).

1.6 Factori de risc psihosociali

În cadrul factorilor psihosociali implicați în carcinogeneză un rol deosebit de important a fost acordat stresului, lansat de Lazarus și Folkman, 1984.

Studiind factorii pshihosociali ce ar diferenția bolnavii canceroși de alte tipuri de bolnavi, dar și diferiții pacienți cu tumori, între ei Greer et al. (1979,1990) și Woston et al. (1985,1991,1999) au observat ca cei atinși de cancer par, la prima vedere foarte bine adaptați bolii lor, dar și mediul în care trăiesc, fiind foarte cooperanți, calmi, docili, împăciuitori, iar în situații conflictuale incapabili de a-și exprima afectele negative, mai ales furia și ostilitatea.

ADAPTAREA PSIHOLOGICĂ A BOLNAVULUI LA FAZELE BOLII CANCEROASE

Deși 50% din cancere sunt vindecabile astăzi, acesta induce la persoanele suferinde și anturajului acestora o serie de reacții cognitive emoționale și comportamentale ce variază ca și modalitate, intensitate și durată pe perioada bolii. Weismann (1979) împarte boala canceroasă în mai multe faze:

Faza primelor simptome – apar primele semne și simptome în care persoana

suspectează o boală, gravă precum cancerul care se manifestă prin oboseală, pierderea apetitului, a libidoului, dureri, formațiuni tumorale, scăderea marcată în gerutate într-o perioadă redusă d etimp, alterarea funcțiilor intelectuale.

Faza de diagnostic – reprezintă un moment de criză în viața bolnavului, care

bulversează complet existența acestuia, schimbările care se produc în această fază sunt legate de redefinirea statutului, a cazului deținut de bolnav până atunci, revizuirea locului și sensului său în această lume. Gândurile legate de moarte, de separarea de cei dragi sunt acompaniate de anxietate, disperare și pesimism în legătură cu ceea ce rezervă viitorul, trăiri ce par a avea un maxim de intensitate în momentul confirmării diagnosticului.

Faza tratamentul în sine. Acestea sunt reprezentate de dependența de tratament, efectele secundare apărute, disconfortul produs de tratament, de probleme financiare, profesionale, de alterarea imaginii de sine, ca urmare a bolii. Anxietatea, și în unele cazuri depresia par să domine tabloul psihologic al acestei faze.

Chimioterapia – este un tratament îndelungat și extrem de neplăcut pentru pacient

prin reacțiile secundare ca și greața, vărsăturile care pot surveni în timpul tratamentului la câteva ore, chiar zile, și alte reacții adverse precum diaree sau constipație, modificări în greutate, în comportamentul sexual, complicații neurologice, oboseală.

Radioterapia – este de mai scurtă durată, 2-6 săptămâni, se asociază cu reacții

psihologice precum anxietatea, teama în timpul tratamentului și senzația de abandon și vulnerabilitate crescută, la sfârșitul acestuia. Efectele secundare pe care le implică acest tratament sunt: grețuri, vărsături, alopecii, leziuni dermatologice, oboseală, tulburări sexuale dar și intelectuale ce pot merge spre demență.

Chirurgia – au loc modificări corporale greu de suportat de bolnav întrucât lezează

imaginea corporală și stima de sine a individului.

Tratamente alternative – acestea se referă la tratamentele metabolice imunitare

nutriționale, psihologice și spirituale oferind alternative de tratament unor bolnavi dezamăgiți de rezultatele tratamentului clasic sau de legătura cu sistemul sanitar în general percum și unor bolnavi disperați capabili să încerce absolut orice pentru a se vindeca.

Faza de remisie și vindecare – denumită și „ Sindromul Sabiei lui Damocles” alți

autori au numit acestă fază Sindromul lui Lazăr (Tross et al. 1989) datorită unei reveniri din ghearele morții.În această fază persoana se reîntoarce la activitățile profesionale care poate fi destul de dificilă datorită sechelelor fizice și psihologice, iar statutul de ”fost bolnav de cancer” nu favorizează această adaptare, relațiile cu colegii pot fi dacă nu tensionate, cel puțin artificiale evitând subiecte tabu precum boala, moartea.

Faza de recădere – această fază implică un nou moment de criză cu reactivarea

anxietății și accentuarea depresiei ce pune în pericol mecanismul de negare adaptativ în fazele anterioare. Bolnavul este disperat, refuză tratamentul propus, are loc o evoluție accelerată a bolii care duce către fazele de pierdere a autonomiei ți implicit către moarte.

Faza pretreminală și terminală – în acestă fază vor predomina aspectele fizice ale

bolii cu deteriorări progresive, dureri insuportabile atât de pacienți căt și pentru cei din jurul său cu tulburări metabolice ce ridică probleme etice de tipul eutanasiei, continuarea sau nu a tratamentului, spitalizarea muribundului în centre speciale sau externarea lui pentru a muri la domiciliu.

TEORII ALE DURERII

Durerile devin mai frecvente și insuportabile pe măsură ce boala progresează.

Intensitatea durerii este influențată de localizarea tumorii primare, de stadiul bolii, prezența metastazelor, posibilitatea atingerii sistemului osos. Sinteza la nivelul tumorii a substanțelor algogene (care provoacă durerea) și factori care țin de bolnavul însuși cum ar fi anxietatea și depresia.

3.1 Evaluarea durerii

Evaluarea intensității durerii se face pe baza unor scale numerice vizuale, verbale

sau cu imagini. La copii care nu vorbesc încă se utilizează evaluarea parametrilor fiziologici: puls, tensiune arterială, sudorație sau a unor parametrii comportamentali tip expresii faciale ( ochi închiși, gura deschisă, nări dilatate, limba scobită), plânsul cu tonalitate crescută, mișcări ale corpului precum loviri cu piciorul, pumni strânși.

La adulți se utilizează scale analoage de la 1 la 10 sau la 100, chestinare precum MPQ (McGill Pain Questionaire), liste cu descriptori verbali alături de late teste de personalitate ți dispoziționale.

3.2 Percepția durerii

În percepția durerii intervin două tipuri de factori psihologici.

factori ce țin în special de situație:

– informația legată de durere

– informația oferită de anturaj

– factori de tip distragere a atenției

– locul și modul de apariție a durerii

b. factori ce țin de individ:

– experiența trecută cu derere

– memoria durerii

– capacitățile atenționale

– stilul de gândire

– convingerile persoale despre sănătate și boală

Durerea este o stare de suferință subiectivă a pacientului și în mod cert înțelesul durerii cântărește mai mult decât durerea însăși reprezentând adesea motivul pentru care senzația dureroasă este interpretată drept suferință.

DATE GENERALE PRIVIND EPISODUL DEPRESIV

Definiție și etiopatologie

Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale, a inutilității,

devalorizării, pe fondul unei dispoziții deprimate; încetinirea ritmului ideativ, inhibiție motorie (pleoape lăsate, expresie negativă, comisuri bucale coborâte, frunte încruntată, umeri lăsați, cap plecat, membre inerte), diminuaea gesticii, vorbirii, hipersomnie/insomnie.

Cea mai importantă și gravă consecință a depresiei este suicidul și este evident că majoritatea tentativelor au loc pe fondul existenței acestei patologii.

Marile tulburări lasă urme profunde asupra victimelor și evenimentelor sociale traumatizante la care au fost supuse. Însă trebuie să se țină cont de faptul că evenimentele ar trebui să fie însoțite de alți catalizatori pentru a deveni triggeri ai tulburărilor afective. Între 20% și 40% dintre persoane nu se resimt după crize mari de viață chiar și după o perioadă îndelungată de timp (Silver și Wortman,1980). Lăsând la o parte marile drame ale vieții studiile demonstrează că tracasările mici cotidiene au tot atâta importanță în apariția tulburărilor afective (Kannel și colaboratorii, 1981). Foarte important în acest sens este munca echipei de cercetători de la Colegiul Bealford Londra constituită în principal din George Brown, Tirril Harris și Antoni Bigulco. Aceștia, începând din anii ´70 au depus eforturi uriașe în studiul originilor sociale ale depresiei la femei propunând o abordare originală și mult mai exhaustivă decât ce oferea literatura de specialitate. Ca încadrare masografică sindromul depresiv face parte din sindroamele efective cuprinse la rândul lor în cadrul sindroamelor psihopatologice reversibile. Sindromul depresiv constă într-o scădere trecătoare sau durabilă a stării de dispoziție psihică sau a tonusului psihic. În cadrul acestui sindrom există două componente clinice: una de natură fizico-somatică și alta de natură psiho-afectivă.

Componenta fizico-somatică – se caracterizează prin activitate redusă, mimică săracă și cu aspect trist, gesturi limitate și puține; bolnavul se mișcă încet, puțin sau preferă să stea în pat, inert, cu privirea în gol, inexpresiv. Pacientul acuză o stare de oboseală generală nemotivată și insomnii. Sunt preznte tulburări de ordin neurovegetativ ca: scăderea ponderală, inapentență, constipație, bradipnee, hipotensiune arterială.

Componenta psiho-afectivă – se caracterizează printr-o scădere generală a tonusului psihic. Aspectele psihopatologice prezente sunt: astenie fizică, scăderea randamentului intelectual, dificultăți de evocare amnezică, slăbirea atenției și a voinței, oboseală rapidă și nejustificată, dispoziție tristă, senzație de apăsare sufletească, depresivitate de diferite intensități, sentimente de inferioritate, de culpabilitate, durere morală, neliniște anxioasă, pesimism, restrângerea sferelor de interes, a comunicării, limbaj sărac și voce șoptită. La acestea se mai adaugă frecvent tulburări de gândire de tipul unui delir melancolic (idei de culpabilitate și autoacuzare, de ruină, sărăcie, idei hipocondrice, idei de negație). Caracteristice și destul de frecvent asociate în sindromul depresiv sunt ideile sau chiar tentativele de suicid.

Depresia este întâlnită sub două forme: endogenă sau melancolică și psihogenă, această formă cuprinde toate formele tradiționale și nevrotice ale depresiei având aspecte foarte variate în privința simptomelor și gravității lor. Ideile suicidare apar și aici destul de frecvent luând mai curând apectul unei solicitări afective sau al unui sentiment de eșec, ele necesită însă recunoaștere și intervenție. Anxietatea, oboseala generală, lipsa de dinamism, astenia, reprezintă uneori singurele manifestări și nu trebuie tratate doar printr-o medicație simptomatică.

4.2 Clasificarea ICD-10 a episodului depresiv

F32.0 – episod depresiv ușor

F32.00 – fără simptome somatice

F32.01 – cu simptome somatice

F32.1 – episod depresiv moderat

F32.10 – fără simptome somatice

F32.11 – cu simptome somatice

F32.2 – episod depresiv sever fără simptome psihotice

F32.3 – epidod depresiv sever cu simptome psihotice

F32.8 – alte episoade depresive

F32.9 – episod depresiv nespecificat

4.3 Clasificarea DSM-IV-TR a tulburărilor depresive

Episod depresiv major

Criterii de diagnostic:

Cinci (sau mai mult din următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleași perioade de două săptămâni și reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcționare: cel puțin unul dintre simptome este fie (1), dispoziție depresivă, fie (2), pierderea interesului sau a plăcerii.

Notă: nu se includ simptome care este clar că se datorează unei condiții medicale generale ori idei delirante sau halucinații incongruente cu dispoziția.

Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei aproape în fiecare zi indicată fie prin relatare personală ori observație făcută de alții. Notă: la copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilă.

Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape în ficare zi (după cum este indicat prin relatare personală sau observații făcute de alții).

Pierderea semnificativă în greutate deși nu ține dietă ori luare în greutate (de exemplu mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună), scăderea sau creșterea apetitului în fiecare zi. Notă: la copii se ia în calcul incapacitatea de a atinge plusurile ponderale așteptate.

Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.

Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi.

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă) aproape în fiecare zi.

Diminuarea capacității de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi.

Gânduri recurente de moarte, ideație suicidară recurentă fără un plan anume ori tentativă de suicid.

Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.

Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante.

Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) ori ale unei condiții generale medicale (exemplu hipotiroidism).

Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu adică după pierderea unei ființe iubite simptomele persistă mai mult de două luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcțională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideație suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

CAPITOLUL II

PSIHOONCOLOGIA

Psihooncologia, al cărei întemeietor este Dr. J. Holland de la Clinica Memorial Cancer Center, New York, a devenit o disciplină cu statut recunoscut în lumea stiintifică în 1984 ca urmare a înființării Societății Internaționale de Psihooncologie.

În anul 1992 se publică prima revistă de specialitate (Journal of Psycho-Oncology) în cadrul căreia sunt publicate organizarea de congrese mondiale și europene, și stagii de pregătire, de activare în domeniul curativ, preventiv și al cercetării astfel încât a impus noua disciplină în rândul specialiștilor, practicieni și cercetători din diverse domenii.

Argumentele implicarii psihologiei in oncologie sunt:

Celulele canceroase sunt prezente la majoritatea persoanelor dar nu toata lumea dezvolta boala maligna.

Bolnavii de cancer cunosc procese evolutive foarte diferite.

Nu toți bolnavii de cancer mor din cauza acestei boli

Boala determina o reactivitate emoționala semnificativa.

Dimensiunile si obiectivele psiho- oncologiei

Identificarea factorilor psihosociali si comportamentali de risc pentru morbitatea și mortalitatea prin cancer, unor modele de prevenție primară, secundară si tertiară.

Exploarea impactului psihologic al bolii asistența reactivității emoționale a pacientului si a familiei in toate stadiile bolii.

Calitatea vieții si a morții.

Stresul personalului medical și căi de control si combatere.

Bioetica actului medical si a comunicarii medic –pacient.

Integrarea cunostințelor si abilitaților psihologice în ingrijirea bolnavilor de cancer.

Cercetări ,studii și publicarea rezultatelor obținute in revistele de specialitate.

1.1 Ce este psiho-oncologia ?

Psiho-oncologia este o paradigmă nouă, cum la fel de noua este și această ramura a psihologiei, aflată la granița dintre psihologie și oncologie, și se ocupă de studiul, evaluarea și suportul psihologic al bolnavilor de cancer. Persoanele diagnosticate cu cancer trec prin mai multe etape psihologice:

-teama față de boala in sine;

-frica de moarte;

-acceptarea ideii de boală care le amenință viața;

-schimbările apărute față de imaginea corpului;

-diagnosticul echivalează deseori pentru pacient cu verdictul”cancer=moarte”;

Tratamentele și efectele secundare ale acestora sunt surse de stres care duce pacientul către : vulnerabilitate, anxietate, depresie, furie , tulburări cognitive , tulburări de memorie, tulburări de personalitate, dependența, ruptura familială și socială. Reacțiile bolnavilor la aceste probleme traumatizante variază de la caz la caz, înfluențând adaptarea. Nu se poate afirma că suferințele emoționale sunt la fel de intense la toți bolnavii, nici că tulburările psihice, sunt inevitabile. Medicii oncologi și psihoterapeuții încearcă să explice că un astfel de diagnostic nu înseamnă o condamnare la moarte și că depinde cel mai mult de atitudinea pe care o ai in lupta cu boala, ptentru ca o stare depresivă este de natură să îngreuneze evoluția tratamentului.

1.2 Depresia in oncologie

În ultimul timp, se fac eforturi considerabile pentru determinarea prevalenței tulburărilor psihice și a unor efecte secundare neuro-psihologice ale chimioterapiei și radioterapiei. Deoarece actualmente, în oncologie, s-a ajuns la un potențial terapeutic și ca atare de supraviețuire mai ridicat, se acordă tot mai multă atenție creșterii calității vieții bolnavului, aceasta presupunând și ameliorarea stării lui emoționale.

Depresia și anxietatea sunt stările psihopatologice dominante în diferitele momente. Pot apare însă și fluctuații ale reacțiilor, între euforie și disperare, între optimism extrem și pesimism, fie în diferite momente, fie datorită intrării în funcțiune a unor mecanisme de apărare.

După cum am văzut, problematica psihologică a pacientului oncologic intervine în mai multe situații: la descoperirea bolii, la aflarea diagnosticului, în timpul tratamentului și în perioada post-terapeutică.

Datorită prejudecăților care însoțesc reprezentarea oamenilor despre cancer,

descoperirea unui simptom, prima bănuială care planează în legătură cu acest tip de boală produce anxietate și pesimism. Frica de cancer poate duce la amânarea consultării specialistului. De asemenea negarea, ca mecanism de apărare, poate avea efecte negative, prin aceeași amânare, atât a prezentării la medic, cât și a tratamentului. Perioada dintre descoperirea unor simptome și a apariției suspiciunii de cancer până la confirmarea prin diagnostic, reprezintă cea mai stresantă experiență trăită de pacient în contextul bolii. Această perioadă este însoțită de spaimă, neliniște, posibile scăderi ale capacității de concentrare și cogniție și o intensă anxietate.

La aflarea diagnosticului, reacțiile sunt foarte diferite. La unii pacienți, diagnosticul reprezintă o catastrofă emoțională, producând un șoc, în timp ce la alții apare ca un obstacol de depășit.

Tratamentul produce de asemenea reacții variate. În cazul operațiilor, prima senzație este de eliberare, uneori chiar cu stare euforică. Ulterior însă, pot apare temeri privind tratamentele care urmează și rezultatele lor, implicit o posibilă recidivă. Operațiile mutilante reprezintă un caz special, însoțit de depresie. Radioterapia este asociată frecvent de teama de nocivitatea iradierii, teamă care se poate accentua atunci când, la terminarea tratamentului, apar efecte fizice asociate, care fac ca unii pacienți să se simtă mai rău decât la începutul tratamentului.

Chimioterapia este cea mai dificilă metodă de tratament, datorită numeroaselor efecte secundare, deși acestea variază în intensitate de la individ la individ și în funcție de tipul de medicament și de calea de administrare. S-a dovedit faptul că anumite medicamente au ca efect secundar apariția unor tulburări ale proceselor afective și cognitive. Identificarea factorilor de stres major pe care îi presupune chimioterapia, reprezintă o prioritate în activitatea de asistență și ajutorare a bolnavilor oncologici.

Disfuncțiile psihologice apar de obicei sub următoarele forme:

a) frică și suspiciune înainte de începerea primei cure;

b) incertitudine, anxietate, depresie;

c) stări afective oscilante;

d) iritabilitate;

e) dificultăți de concentrare și cognitive;

f) efecte psihologice secundare efectelor fizice produse de chimioterapie (în special accentuarea anxietății și depresiei);

g) complexul “nu mai sunt eu însumi”;

h) efecte psihologice ale perturbării funcțiilor sexuale.

Odată cu încheierea tratamentului, pacienții se confruntă cu multiple probleme psihosociale. De asemenea, depresia și anxietatea pot avea o incidență crescută și în perioada post-terapeutică datorită problemelor legate de imaginea corporală, de disfuncțiile sexuale, de durere, de frica de recidivă sau metastaze. 

1.3 Reacția și adaptarea la boală

În oncologie, diagnosticul echivalează deseori pentru pacient cu verdictul moarte, verdict care produce reacții puternice și care necesită o complexă adaptare. La aflarea diagnosticului, persoanele se confruntă cu diferite niveluri de stres și cu tulburări emoționale. Frica de moarte, întreruperea planurilor de viață, schimbările apărute față de imaginea corpului și de stima de sine, schimbările produse în rolurile sociale și în stilul de viață, preocupările legale și financiare, reprezintă aspecte importante în viața oricărei persoane cu cancer, chiar dacă depresia profundă nu este trăită de oricine primește acest diagnostic.

Bolnavii oncologici se confruntă la aflarea diagnosticului cu două probleme: acceptarea ideii de boală care le amenință viața și tratamentul, uneori dificil de suportat. Reacțiile bolnavilor la aceste probleme traumatizante variază mult de la caz la caz, influențând adaptarea. Nu se poate afirma că suferințele emoționale sunt la fel de intense la toți bolnavii, nici că tulburările psihice sunt inevitabile.

Adaptarea la acestă boală particulară care este cancerul înseamnă simultan adaptare la diagnostic, la boală, la tratament și la reacțiile emoționale. Domeniile ce solicită adaptare sunt cel social, afectiv, familial, sexual, al imaginii de sine etc. Adaptarea mai înseamnă a face față bolii și tratamentului cu efectele sale secundare, cât și asumarea vieții modificate de boală. Adaptarea la această nouă situație existențială cu care se confruntă bolnavul oncologic este însă un proces lent, deosebit de dificil și în mod special subiectiv, diferit de la individ la individ.

Se consideră că starea psihologică a bolnavului, la un moment dat, este rezultatul interacțiunii și influențării reciproce ale unor factori care îi vor influența reacția și implicit adaptarea la boală. Acești factori au fost împărțiți în 3 categorii: contextul social, medical și psihologic:

din contextul social fac parte atitudinile sociale, ideile și concepțiile culturii respective cu privire la cancer;

contextul medical include – date clinice: stadiul și evoluția clinică, localizarea, natura disfuncțiilor și simptomele produse, – tratamentul, – opțiunile de recuperare, – suportul psihologic primit din partea personalului, – prognosticul;

contextul psihologic: – momentul din viață în care apare boala (din punct de vedere biologic și al responsabilităților personale și sociale), – resursele intrapersonale (personalitatea premorbidă, stilul de reacție la stres, tipul de apărări, concepțiile și ideile despre boală, contacte anterioare cu boala), – resursele interpersonale (natura și disponibilitatea suportului social: familie, prieteni, colegi, grupuri afiliate).

1.4 Prevalență și manifestări ale depresiei

Într-un studiu efectuat în 1979 care urmărea prevalența tulburărilor psihice în timpul tratamentului, rezultatele au fost de 53% pacienți cu adaptare adecvată și 47% pacienți cu depresie și anxietate reactivă, dintre care 13% cu depresie severă. Alte studii, din anul 2000, atestă apariția depresiei, ca simptom comorbid și invalidant, în 15-25% din cazuri. Există multe “mituri” despre cancer și despre modul în care oamenii fac față acestei boli: toți oamenii cu cancer sunt deprimați; depresia la o persoană cu cancer este normală; tratamentul nu ajută depresia; oricine care are cancer se confruntă cu suferința și cu moartea. Tristețea și supărarea reprezintă reacții normale la situația de criză declanșată de boală și sunt trăite temporar de către toți bolnavii de cancer. În timp ce tristețea este comună, trebuie făcută distincția între diferitele ei nivele și depresie. O importantă latură a îngrijirii bolnavilor oncologici o reprezintă recunoașterea și tratarea depresiei.

În mod normal, răspunsul emoțional inițial al individului la aflarea diagnosticului de cancer este scurt, durând câteva zile sau săptămâni și presupune sentimente de neîncredere, negare sau deznădejde. Acest răspuns normal este o parte a unui spectru al simptomelor depresive care se întind de la tristețea firească la tulburări de adaptare cu stare depresivă și până la depresia majoră. Urmează o perioadă disforică marcată de agitație, timp în care individul prezintă tulburări de apetit și somn, anxietate, ruminații, temeri legate de viitor. Aceste simptome scad odată ce persoana se adaptează la tratament. Studiile epidemiologice arată faptul că cel puțin jumătate dintre pacienți diagnosticați cu cancer se adaptează situației. Indicatorii unei adaptări optime sunt: a) capacitatea menținerii unei implicări active în cadrul activităților de zi cu zi; b) capacitatea de a continua exercitarea rolurilor de soț, părinte, salariat sau a altor roluri prin introducerea tratamentului în programul de viață; c) reglarea reacțiilor emoționale la boală. Indicatorii care sugerează necesitatea unei intervenții timpurii sunt: a) episoade depresive în antecedente; b) un sistem de suport social slab (necăsătorit, puțini prieteni, muncă solitară); c) evidența unor credințe iraționale persitente sau a unor gânduri negativiste în ceea ce privește tratamentul; d) prognostic nefavorabil; e) o disfuncție severă ca urmare a bolii. Depresia poate fi considerată prezentă atunci când pacientul nu se poate adapta diagnosticului după o lungă perioadă de timp și prezintă pierderea interesului față de activitățile obișnuite.        

1.5 Intensitatea depresiei și factorii de care depinde aceasta

Un anumit grad de tristețe este de așteptat în rândul pacienților oncologici și al

membrilor familiilor lor. Aceasta provine din multiplele schimbări impuse de boală și din necunoașterea și incertitudinea în fața viitorului. Depresia clinică este diferită de tristețea pe care o trăiesc majoritatea pacienților. Stabilirea intensității depresiei este dificilă și trebuie luat în considerare și faptul că multe dintre simptome se pot datora bolii sau tratamentului. Factorii care predispun pacienții la dezvoltarea unor tulburări depresive pot fi clasificați în factori sociali, medicali și personali. Factorii sociali se referă la izolare socială, presiuni socio-economice, pierderi recente, statut socio-economic scăzut, probleme maritale. Factorii medicali sunt reprezentați de: stadiul avansat al bolii, afectarea fizică sau durere intensă, cancer pulmonar sau de pancreas, alte boli asociate care produc depresie, tratament cu anumite medicamente, ajutor redus din partea medicului, distanța la care se află față de momentul dignosticării, modalitatea de tratament, asocierea durerii.

1.6 Evaluarea și diagnosticul depresiei

Evaluarea depresiei la persoanele cu cancer trebuie să includă o foarte atentă evaluare a gândurilor persoanei legate de boală, a antecedentelor medicale, a antecedentelor personale sau familiale legate de depresie sau sinucidere, a statutului psihic actual, a efectelor secundare ale bolii și tratamentului, a altor factori stresanți din viața personală și a suportului pe care îl poate primi pacientul.

În oncologie, cel mai frecvent se întâlnesc tulburări de adaptare cu dispoziție depresivă, iar cel mai comun tip de depresie îl reprezintă depresia reactivă. Aceasta face ca bolnavul să fie prost dispus și incapabil să își desfășoare activitățile obișnuite. Simptomele durează mai mult și sunt mai pronunțate decât în cazul unei reacții normale și previzibile, dar nu întrunesc criteriile pentru diagnosticul de depresie majoră. Atunci când simptomele interferă în mare măsură cu activitățile zilnice ale individului, ca munca, școala, aprovizionarea sau gospodărirea, ele trebuie tratate în același mod în care este tratată depresia majoră (intervenția în situație de criză, consiliere și medicație). Aprecierea diagnosticului doar pe baza acestor simptome poate reprezenta o problemă la bolnavul cu o stare avansată, deoarece boala însăși poate cauza disfuncționalitate. În bolile mai avnsate, evaluarea disperării, gândurilor de vinovăție și pierderea totală a oricărei plăceri poate fi de ajutor în diagnosticarea depresiei.

Diagnosticul de depresie majoră se stabilește pe baza următoarelor simptome (criterii de diagnostic din DSM IV-R): tristețe; scăderea interesului și a plăcerii; aspect depresiv (facies și corp); retragere socială; agitație/încetinire psiho-motorie; ruminații, pesimism, auto-compătimire; auto-devalorizare, culpabilitate; pacientul nu prinde curaj, nu răspunde la vești bune.

Societatea Americană de Cancer a stabilit că dacă 5 sau mai multe din următoarele simptome durează 2 săptămâni sau mai mult, sau sunt suficient de severe pentru a interfera cu funcționarea normală, pacientul trebuie evaluat de un cadru specializat: tristețe persistentă sau stare “de vid”; pierderea interesului și a plăceri în activitățile obișnuite; energie scăzută, oboseală, încetinire; tulburări de somn (insomnie, trezire devreme sau hiper-somnie); tulburări de alimentare (pierderea apetitului sau apetit excesiv); dificultăți de concentrare, de memorie sau de decizie; sentimente de vinovăție, de inutilitate, de neajutorare; iritabilitate; plâns excesiv; nevralgii cronice și dureri fără motiv aparent; gânduri de moarte sau sinucidere, tentative de suicid.

Depresia prezintă un potențial suicidar, potențial ce poate fi amplificat de supraadăugarea următorilor factori de risc: durere, lipsa controlului, probleme familiale, epuizare, anxietate, o psihopatologie preexistentă, tulburări de personalitate. Exprimarea ideilor suicidare poate merge de la un comentariu considerat ca nepoliticos, rezultat al frustrării sau dezgustului față de tratament: “Dacă trebuie să mai fac o singură biopsie medulară, mă arunc pe geam”, până la reflectarea unei disperări semnificative și a unei situații de urgență: “Nu mai suport ceea ce face boala din noi și mă voi sinucide”. Explorarea seriozității acestor gânduri este imperativă. Dacă se consideră că aceste gânduri reprezintă un pericol, trebuie solicitat imediat un examen psihologic sau psihiatric și trebuie acordată o atenție specială siguranței pacientului.

 Depresia majoră constituind risc suicidar, ea necesită tratament medicamentos cu antidepresive triciclice și inhibitori de monoaminooxidază, litiu și carbamazepină.

1.7 Instrumente pentru evaluarea depresiei

În cadrul afecțiunilor somatice, instrumentele folosite pentru evaluarea depresiei nu s-au dovedit mai utile din punct de vedere decât un interviu și o examinare amănunțită a stării mentale. Un exemplu de set de întrebări pentru evaluarea simptomelor depresive la adulții cu cancer este oferit de Institutul Național de Cancer American:

Întrebare – Simptomul pe care îl reflectă 

A) Pentru determinarea dispoziției

Cum faceți față bolii? – Stare de bine

Ce dispoziție aveți de când ați fost diagnosticat? – Dispoziție

Ce dispoziție aveți de când ați început tratamentul? – Dispoziție

Plângeți uneori? Cât de des? Doar singur? – Dispoziție

Există lucruri care vă mai fac plăcere sau v-ați pierdut interesul față de lucrurile pe care le făceați înainte de boală? – Lipsa plăcerii

Cum vedeți viitorul? – Lipsă de speranță

Simțiți că puteți influența procesul de îngrijire sau acesta se află total sub controlul celorlalți? – Neajutorare

Vă îngrijorează faptul că ați putea fi o povară pentru familie/prieteni în perioada tratamentului? – Vinovăție

Simțiți că celorlalți le-ar putea fi mai bine fără dumneavoastră? – Inutilitate

B) Simptome fizice

Aveți dureri ce nu pot fi controlate? – Durere

Cât timp petreceți în pat? – Oboseală

Vă simțiți slăbit? Obosiți ușor? Simțiți nevoia să vă odihniți și după ce ați dormit? – Oboseală

Cum dormiți? Aveți probleme cu adormirea? Vă treziți devreme? Deseori? – Insomnie

Cum este pofta de mâncare? Mâncarea are gust bun? Ați pierdut sau ați câștigat în greutate? – Apetit

Cum se prezintă interesul pentru sex? Aveți activitate sexuală? Cu ce frecvență? – Libidou

Gândiți sau vă mișcați mai lent decât de obicei? – Lentoare psihomotorie

1.8 Tratamentul depresiei

Studiile efectuate în literatura de specialitate cât și practica clinică au arătat că

tratamentul optim al depresiei majore constă în combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia. Astfel, chiar dacă medicul oncolog sau de familie prescrie tratament farmacologic pentru simptomele depresive, trebuie luată în considerare și solicitarea unei psihoterapii sau a consilierii. Bolnavilor oncologici trebuie să li se efectueze un consult psihologic/psihiatric în următoarele situații: când medicul oncolog sau de familie nu se simpte competent să trateze pacientul pentru depresie datorită aspectelor clinice specifice (de ex. atunci când sunt prezente tendințe suicidare), când simptomele depresive tratate de medic sunt rezistente la intervențiile farmacologice după 2-4 săptămâni de tratament, când simptomele depresive se accentuează la inițierea tratamentului cu antidepresive, la dozarea lor și atunci când tratamentul este întrerupt sau devine problematic datorită efectelor adverse, când simptomele depresive interferează cu capacitatea pacientului de a urma tratamentul specific bolii oncologice.

1.9 Intervenții psihoterapeutice în oncologie

În oncologie, metodele psihoterapeutice utilizate sunt în special cele de

intervenție educațională, de tip cognitiv-comportamental, de grup, consililere, relaxare, sugestie ți hipnoză, muzico-terapie. La acestea se adaugă intervențiile psiho-socilale și psihoterapia de suport pentru familia pacientului și echipa medicală.

Psihoterapia bolnavilor oncologici este în principal suportivă, ținta fiind boala și consecințele ei. Are forma unei intervenții în criză mai curând decât a unei psihoterapii intensive centrându-se pe problemele specifice și mai puțin pe o analiză generală, pe o examinare pe termen lung.

În această situție, nu se încearcă demontarea mecanismelor de apărare, ci ajutarea pacientului de a găsi mecanismele de coping cele mai eficiente. Prin diferite procedee psihoterapia elimină o serie de reacții emoționale cu caracter dezadaptativ și comportamente neadecvate , bolnavul fiind ajutat să elaboreze modele de comportament mai eficiente.

Scopurile specifice ale psihoterapiei sunt deci:

asistarea bolnavului oncologic și a familiei acestuia prin acordarea unor răspunsuri privind întrebările acestora referitoare la boală și tratamentul ei;

clarificarea unor informații;

corectarea neînțelegerilor;

acordarea unor reasigurări privind situația prezentă;

normalizarea reacțiilor la boală și a efectelor acesteia asupra familiei;

explorarea situației prezente a bolnavului și a conexiunilor ei cu experiențele anterioare legate de cancer;

asistarea cu rezolvare de probleme;

întărirea apărărilor adaptative;

asistarea bolnavului și familiei în dezvoltarea unor mecanisme de coping adaptative și utile în viitor;

identificarea mecanismelor de coping dezadaptative și asistarea în dezvoltarea unor strategii alternative;

explorarea factorilor de stres asociați, a rolului familiei și a schimbărilor survenite în stilul de viață;

încurajarea membrilor familiei de a-și împărtăși preocupările și de a-și acorda reciproc support;

la sfârșitul tratamentului, când se trece la măsuri paliative, se va urmări menținerea confortului, controlul durerii, păstrarea demnității pacientului și a familiei acestuia.

1.10 Relația medic-pacient este esențială

Asistarea bolnavului de cancer trebuie văzută dintr-o perspectivă multidisciplinară

pentru că nu este suficient ca acesta să asiste la o serie de întâlniri cu un grup de suport psihologic pentru bolnavii de cancer. El are nevoie și de o comunicare eficientă cu medicul, pentru că foarte multe griji sau probleme emoționale sunt declanșate de modul în care decurg investigațiile, tratamentul.
„Dacă acestea sunt transmise într-un mod nepotrivit, atunci, emoțional, el suferă foarte mult, iar grupul de suport nu are forța necesară pentru a gestiona aceste probleme. Tocmai de aceea, opinia medicului atârnă foarte greu. Modul în care comunică medicul poate influența atitudinea bolnavului într-un mod pozitiv sau negativ”, este de părere Bogdana Bursuc.

Relația medic-pacient este o componentă cheie în procesul terapeutic. Ea poate

favoriza, spre exemplu, aderența la tratament, ceea ce este fundamental pentru

tratamentul cancerului, care adesea este pe termen lung. Însă, fiecare pacient are ritmul său de vindecare, la care ar trebui să participe o întreagă echipă formată din medici, chirurgi, psiholog, asistenți medicali, îngrijitori, dar cea mai importantă este comunicarea medic-pacient. Cu toate acestea, președintele Colegiului Medicilor, Vasile Astărăstoae, susține că medicii au uitat de partea umanistă a actului medical.
„Se spune că medicina este o știință, un act tehnic, dar uităm că misiunea trebuie să fie antropologică. Se vorbește foarte mult în ultima perioadă, dar nu se aplică, despre abordarea holistică, o echipă care trebuie să se ocupe de pacient în integralitatea sa, nu pe bucățele. Acum prin supraspecializări unul se pricepe numai la cap, altul numai la torace, altul numai la membrele inferioare, dar nu mai avem acea medicină internă sau chirurgie generală care putea aborda în integralitatea. Nu știu dacă este bine sau rău, dar nu am văzut rezultate spectaculoase prin supraspecializare, dar am văzut rezultate când pacientul este abordat în întregime și nu pe părți”, sugerează Astărăstoae.

1.11 Comunicarea diagnosticului 

Până la gestionarea bolii, cea mai importantă măsură este educarea pacienților și a

medicilor despre relația pe care ar trebui să o aibă este comunicarea corectă a diagnosticului bolii. Radu Mihailescu, psihiatru la Spitalul Alexandru Obregia, susține că în societatea românească persistă o prejudecată potrivit căreia pacientului nu ar trebui să i se spună diagnosticul corect, ci unul voalat, care să nu îl afecteze. 

„E corect și în avantajul bolnavului să i se spună de la bun început, într-o manieră empatică, cât mai încurajatoare, diagnosticul și posibilitățile de tratament”, susține acesta, pentru că doar în acest fel pacientul va ști cu ce boală se confruntă. 

„Comunicarea diagnosticului este de dorit să fie facută de către medicul ce are confrmarea bolii, cu mult tact, empatie și într-un mediu confortabil. Imediat după certitudinea diagnosticului de un real folos sunt informațiile despre boală, tratament și monitorizare ce pot fi oferite de către unul din cei ce fac parte din echipa terapeutică”, subliniază psihoterapeutul Laura Radu, specializată în hipnoză clinică, relaxare și terapie ericksoniană. Același lucru susține și Carmen Sendriuc, psiholog și psihoterapeut la Institutul Clinic Fundeni, secția Chirugie Generală și Transplant Hepatic. „Anunțarea diagnosticului trebuie însoțită obligatoriu de explicarea demersului terapeutic și de recomandarea către un psiholog. Un pacient care își cunoaște diagnosticul va putea să lupte cu boala și să se pregătească pentru fiecare etapă a terapiei”, precizează Carmen Sendriuc. 
Profesorul Daniel David de la Universitatea Babeș Bolyai a punctat însă că anunțul unui astfel de diagnostic trebuie făcut în funcție de personalitatea pacientului, de psihologi profesioniști. „Spre exemplu, dacă subiectul este „represiv” ca stil de personalitate o cantitate mare de informație îi poate produce suferința, iar dacă este „sensitiv” ca stil de personalitate o cantitate prea mică de informație îi produce stres. Așadar, este nevoie de psihologi bine pregatiți care să înțeleagă aceste nuanțe”, insistă Daniel David asupra modului în care ar trebui să se facă comunicarea diagnosticul. 

1.12 Lipsa ajutorului psihologic te face mai vulnerabil

Impactul puternic pe care îl are o astfel de veste asupra psihicului unei persoane este confirmat și de profesorul Daniel David de la Universitatea Babeș Bolyai din Cluj. În opinia sa, diagnosticul afectează psihologic persoanele care au cancer, putând genera tulburări emoționale (anxietate, depresie) și de comportament (tulburări de conduită).
„Aceste tulburări psihologice pot apoi altera chiar sănătatea pacientului, făcându-l mai vulnerabil la cancerul pe care îl are și/sau la alte boli. Tocmai de aceea, suportul psihologic este fundamental. El poate ameliora semnificativ condiția psihologică, care poate favoriza la rândul ei evoluția somatică a pacientului”, a completat acesta.
În cadrul suportului psihologic, pacientul primește și informații medicale despre boală și tratament, cunoașterea oferind un oarecare control asupra bolii. „Știind cu ce te confrunți și ceea ce urmează ești mai puternic. Informația securizează”, subliniază Dr. Laura Radu, psihoterapeut specialist în hipnoza clinică, relaxare și terapie ericksoniana.
“Suportul psihologic mobilizează resursele interioare ale pacientului cât și credința, speranța că se poate face bine, pentru că în fața incertitudinii nu e niciodată greșit să speri. Ceea ce mobilizează resursele din noi sunt speranțele și nu certitudinile”, a precizat Laura Radu, unul dintre medicii din cadrul Fundației Renașterea care oferă ajutor psihologic bolnavilor de cancer de la Fundeni.

1.13 Cum înveți să trăiești cu cancerul?

Noi dacă avem incertitudini, avem un disconfort foarte mare, ne apucă frica. Este foarte incomod să nu știi cum stau lucrurile, mai ales când este vorba de viața ta. Și atunci, practic, managementul incertitudinii depinde de responsabilitatea medicului de a transmite informația, iar el trebuie să știe cum să o transmită astfel încât mesajul de incertitudine să fie redus la minimum.

Medicii oncologi și psihoterapeuți încearcă însă să explice că un astfel de diagnostic nu înseamnă o condamnare la moarte și că depinde cel mai mult de atitudinea pe care o ai în lupta cu boala, pentru că o stare depresivă este de natură să îngreuneze evoluția tratamentului. Acest tip de diagnostic are un impact foarte mare pentru că este o amenințare la adresa vieții. Și atunci, principala afecțiune care apare consecutiv cancerului este modificarea stării emoționale. Pacientul se poate simți în diferite moduri. Poate fi speriat pentru că nu știe ce înseamnă acest diagnostic. Apare starea de incertitudine pentru că nu știe dacă poate sau nu să fie tratat. Poate fi furios, în sensul: „De ce mi se întâmplă mie?”, „Cu ce am greșit?”. Și consecutiv, multe alte lucruri, pentru că în funcție de dispoziția noastră emoțională relaționăm cu ceilalți mai bine sau mai rău.Este într-adevăr un moment de mare încercare, un moment în care este testată fiecare resursă, un moment în care viața pare nedreaptă, un moment în care credințele, valorile, răbdarea, compasiunea, forța de a nu renunța, toate sunt împinse dincolo de orice limită.

1.14 Studiile indica necesitatea ajutorului psihologic

La nivel internațional, se remarcă o conștientizare a implicării factorilor psihologici în diverse maladii,cum ar fi cancerul. Numeroase studii au validat idea că un procent ridicat, între 40-80% dintre pacienți manifestă anxietate sau depresie clinică, și familiile acestora sunt influențate negativ de situația aparută. Suportul psihologic este fundamental, în cadrul acestuia pacientul primește informații medicale despre boală și tratament, conoașterea oferind un oarecare control asupra bolii.

Un experiment realizat in Germania, arata ca la 10 ani de la interventia chirurgicala pt. cancer gastrointestinal, 21% din pacientii care au beneficiat de suport psihologic pe durata spitalizarii(7-8 ore in total / pacient), erau in viata fata de 9% din cei care au efectuat interventia chirurgicala.Astfel o zi de munca a unui psihoterapeut a dublat sansele ca respectivul pacient sa fie in viata si peste 10 ani.

Suportul psihologic mobilizeaza resursele interioare ale pacientului cit si credinta, speranta ca se poate face bine, pt . ca in fata incertitudinii nu e niciodata gresit sa speri.

comportamente dezadecvate, bolnavul fiind ajutat să elaboreze modele de comportament mai eficiente.

În tratarea depresiei se utilizează o serie de tehnici:

Consilierea este o intervenție mai restrânsă decât psihoterapia și este de obicei de natură informativă, suportivă, catartică, catalitică, confruntațională. Este utilă permanent , dar în special în perioadele dificile, ca apariția depresiei. Obiectivul ei este adaptarea și îmbunătățirea capacității funcționale, oferindu-se posibilitatea ameliorării tehnicilor de rezolvare a problemelor.

Psihoterapia cognitivă are menirea de a-l ajuta pe subiect să-și formeze un alt set de atitudini mai realiste și cu un conținut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezintă o latură importantă a terapiei. Sarcina psihoterapiei este de a căpăta acces la aceste scheme cognitive în vederea modificării lor , abordând problema pacientului ca pe o problemă ce trebuie rezolvată. În cazul tratamentului depresiei tratamentul se realizeaza în trei etape :

Rezolvarea inactivității pacientului prin intermediul unor tehnici comportamentale ;

Sprijinirea pacientului să identifice gândurile negative automate care stau la baza stărilor depresive, și modificarea acestora ;

Descoperirea și modificarea schemelor cognitive care produc declanșarea gândurilor automate.

Tehnicile cognitiv-comportamentale sunt centrate pe terapia durerii cronice ( de intensitate medie ), pe controlul apetitului, pe simptomele de depresie și anxietate. Tehnicile comportamentale includ : relaxarea neuro-musculară (Jacobson) , auto-concentrarea sau trainingul autogen (Schultz), respirația profundă, imageria mentală, desensibilizarea sistematică. Aceste tehnici sunt suficiente atunci când simptomul este bine precizat și au ca rezultat diminuarea efectelor negative ale terapiei, inclusiv a depresiei. Acest gen de terapie se poate desfășura și în grup.

Psihoterapia-psihanalitică de scurtă durată este derivată din psihanaliza clasică Freudiană dar cu anumite modificări. Terapeutul poate acționa în profunzimea psihismului pacientului , esențială fiind intensitatea încărcăturiii emoționale a ședințelor de psihoterapie. Terapeutul adoptă o atitudine mai activă, el este o persoană concretă care intervine în discuție, încurajează sau se opune pacientului, utilizând după caz psihanaliza clasică sau abordările directe.

Psihoterapia de grup expresiv-suportivă reprezintă un model de intervenție pentru îmbunătățirea calității pacienților cu cancer, experimentat în SUA. Se bazează pe concepția esențialistă orientată pe „aici și acum”, urmărind căutarea unor sensuri a unor înțelesuri și importanța înfruntării morții și a altor probleme dificile cu care se confruntă acești bolnavi.

Muzicoterapia are o influență maximă în domeniul afectivității ascultătorului iar posibilitățile de sugestie ale melodiei sunt vaste. Dintre efectele psihoterapeutice ale muzicii sunt de semnalat :

relaxarea psihică prin catarsis. incluzând defularea și posibila apariție a extazului, sedarea (favorizînd instalarea somnului în unele cazuri) , euforia (generată uneori compensator față de dispariția rapidă a conținutului afectiv negativ);

stimularea psihică prin creșterea randamentului cognitiv (menarie și ideație), euforie;

scăderea pragului durerii și modificarea excitabilității psihomotorii;

acțiune anxiolitică.

Studiile indică necesitatea ajutorului psihologic. În prezent la nivel internațional se remarcă o conștientizare a implicării factorilor psihologici în diverse maladii cum ar fi cancerul. Deoarece diagnosticul și tratamentul cancerului presupun experiențe strsante, numeroase studii au validat ideea că un procent ridicat , între 40 și 80% dintre pacienți manifestă anxitate sau depresie clinică, familiile lor fiind la rândul lor influențate negativ de situația apărută. Această stare subliniază necesitatea unor intervenții psihologice realizate d către personal specializat, dar și o instruire adecvată a tuturor cadrelor medicale ce intră în contact cu bolnavii de cancer.

1.15 Rolul familiei la pacienții cu afecțiuni oncologice

Familia este cea care îi motivează pe pacienți să participe la tratamentele neplăcute oferindu-le un sens pentru care merita să lupte, susținere morală, suportul și ajutor familial, securitate și dragoste în momentele grele pe care le au de traversat. O sarcina importantă este colaborarea cu medicul curant acesta oferind informații detailate despre evoluția bolii și a implicării pacientului în procesele de decizie, despre procedurile de tratament și investigație.

Legăturile afective oferă posibilitatea refacerii de sine față de problemele fizice sau schimbării de statut social consecutive cancerului.

1.16 Stresul profesional al personalului medical din oncologie

Fiecare profesie implică un an umit grad de stres. Solicitarea emoțională a

personalului medical care are în tratament și îngrijire bolnavii de cancer este mult mai intensă decât în oricare altă specializare/clinică. O anchetă efectuată pe un lot de medici oncologi a demostrat că aceștia suferă într-un procent mai mare decât medicii de alte specialități, de tulburări ale somnului, pierderea în greutate, autocriticism și autoblamare, anxietate.

Termenul de sindrom burnout (sindrom de epuizare cronică) a fost introdus în literatura de specialitate tocmai pentru a descrie un proces psihologic relațional cu stresul profesional dar care are anumite particularități suplimentare. În primul rând este specific profesiilor care implică activități cu oamenii (medici, psihologi, asistente medicale, profesori, preoți). Prin natura ocupațiilor amintite profesionistul este perceput de oameni ca un furnizor permanent de ajutor și suport de specialitate dar și un recipient al problemelor celor care se adresează.

Sindromul burnaout se manifestă prin trei caracteristici:

Epuizare fizică exprimată prin scăderea energiei fizice, stare de oboseală permanentă, simptome somatice funcționale, capacitate redusă de relaxare;

Epuizare emoțională manifestată prin diminuarea treptată a plăcerii, a entuziasmului și a bucuriei, a empatiei, dezvoltarea unei atitudini de detașare afectivă, uneori chiar cinică, iritabilitate accentuată; în cazuri mai grave epuizarea emoțională poate lua forma depresiei, a sentimentului de însingurare și a lipsei de sens.

Epuizarea mentală conduce la o scădere a randamentului profesional , la o percepție de sine ca persoană inadecvată profesiei ales, cu o competență diminuată, prin urmare la sentimentul de autodevalorizare și autoculpabilitate; imaginea de sine negativă este dublată de o atitudine negativă față de ceilalți, uneori chiar față de membrii familiei sau alte persoane apropiate, ceea ce înainte bucura, procura plăcere, acum lasă rece sau irită.

Sindromul burnout este un proces complex, care se dezvoltă insios de-a lungul

nilor și parcurge de obicei cinci faze: entuziasm,oboseală, stagnare, frustrare și apatie. Pentru prevenția sindromului burnout personalul medical trebuie să fie informat de riscurile profesiei alese, de modul cum aceasta solicită și erodează resursele emoționale, cum interferează cu viața personală. Doar prin conștientizarea specificului psihologic al profesiei de medic și asistent medical se reduc riscurile autoculpabilizării, dezamăgirii, cinismului și sentimentului de alienare.

DATE GENERALE PRIVIND EPISODUL DEPRESIV

Definiție si etiopatogenie

Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale a inutilității, devalorizării, pe fondul unei dispoziții deprimate; încetinirea ritmului ideativ; inhibiție motorie (pleoape lăsate, expresie negativă, comisuri bucale coborite, frunte încruntată, umeri lăsați, cap plecat, membre interne); diminuarea gesticii, vorbirii,hipersomnie /insomnie. Cea mai importantă și gravă consecință a depresiei este suicidul și este evident că majoritatea tentativelor de suicid au loc pe fondul existenței acestei patologii.Marile tulburări lasă urme profunde asupra victimelor și evenimentele sociale traumatizante la care au fost supuse pot fi considerate factori de risc.

Clasificare si diagnostic prin D.S.M-IVsi I.C.D-10

Publicate in 1994, respectiv 1992/93, cele două sisteme au devenit compatibile. Această clasificare a fost elaborată de oameni de prestigiu ca: ( Feighner, Boyer, 1991; Frances, Hall,1991; Goldman et al,1990; Sartorius,1991, Davidson, 1993)

Sindromele depresive sunt divizate conform numărului episoadelor depresive.Episodului depresiv i se stabilește diagnostic chiar dacă este unic, iar dacă au fost diagnosticate unul sau mai multe episoade, separate de un interval de minimum două luni, se precizează diagnosticul de tulburare depresivă recurentă. I.C.D-10 nu mai folosește termenul de depresie endogenă si nu mai face distincția neurotic/psihotic.O categorie aparte este rezervată reacțiilor la stres sever si tulburărilor de adaptare, în subdiviziune mai exact, ca reacții depresive scurte, reacții depresive prelungite și reacții mixte (depresie și anxietate).

I.C.D-10 include două noi categorii; tulburări afective datorate abuzului de substanțe și reacția mixtă (anxietate cu depresie). I.C.D-10 față de D.S.M-IV nu folosește termenul de tulburare depresivă majoră, ci episod depresiv sau tulburare depresivă recurentă.Aceste categorii sunt asemănătoare cu D.S.M-IV.Simptomele pentru diagnostic sunt aceleași, se adaugă ca simptom pierderea stimei de sine.Numărul simptomelor se folosește pentru a determina severitatea depresiei. Astfel pentru episodul depresiv trebuie întrunite cel puțin 4 simptome, pentru episodul depresiv moderat cel puțin 6 simptome, pentru episodul depresiv sever, cel puțin 8 simptome.

Tabelul 1. Clasificarea tulburărilor de dispoziție în sistemele actuale de diagnostic

(după Judd, Kunovac, 1997)

Episodul depresiv major

Caracteristica esențială a episodului depresiv major este că timp de cel puțin două săptămâini este prezentă dispoziția depresivă și/ sau pierderea interesului și a plăcerii pentru aproape toate activitățile. La copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilitate mai mult decât tristețe. De asemenea, trebuie să fie prezente încă cel puțin patru simptome adițională dintr-o listă de simptome în care se includ: schimbări ale apetitului, modificarea greutății corporale, schimbări ale somnului și ale activității psihomotorii,reducerea energiei, sentimente de vină sau devalolizare, dificultăți în gândire, în concentrare în efectuarea deciziilor, gânduri recurente despre moarte, ideație suicidară, planuri sau tentative de suicid. Simptomele trebuie să persiste cea mai mare parte a zilei, să se manifeste aproape in fiecare zi, cel puțin două săptămâni consecutiv.Stabilirea diagnosticului, în conformitate cu D.S.M-IV se bazează pe mai multe criterii:

Dispoziția în episodul depresiv este descrisă adesea chiar de subiect ca: deprimare, tristețe, neadaptare, descurajare, supărare, plângeri legate de lipsa sentimentelor de stări de anxietate, disconfort, dureri corporale. În unele cazuri tristețea poate fi negată dar reiese pe parcursul interviului. În copilarie și adolescență iritarea sau irascibilitatea se manifestă mai frecvent decât tristețea, dar trebuie să se diferențieze de patternul iritabilității copilului răsfățat, prezent în situațiile de frustare.

Pierderea interesului sau a plăcerii este aproape prezentă, cel puțin la un anumit nivel. Membrii familiei remarcă retragera socială sau neglijarea profesiei, a activităților anterior plăcute, reducerea semnificativă a nivelelor anterioare ale intereselor sau dorințelor sexuale.

Apetitul este diminuat, mulți subiecți afirmă ca trebuie să depună efort pentru a mânca sau alții remarcă o creștere semnificativă a poftei de mâncare. Atunci când schimbările sunt severe indiferent în ce sens apar schimbări corespunzătoare în greutate.

Insomnia este cea mai obișnuită pertubare a somnului care se manifestă prin trezire în timpul nopții, dificultăți in reluarea somnului, mai puțin sunt cazurile de hipersomnie.

Schimbările în psihomotricitate includ agitație ( subiectul nu poate sta liniștit, se mișcă, face pași, se plimbă, își răsucește sau își frânge mâinile, se scarpină) sau retardare (încetinirea vorbirii, a mișcărilor a gândirii, ), vorbirea se reduce ca volum, intensitate, inflexiune sau se ajunge chiar la mutism.

Diminuarea energiei se manifestă prin oboseală fara ca subiectul să fi făcut efort fizic, chiar și cele mai substanțiale îl duc la diminuarea sarcinilor.

Sentimentele de vină și devalorizare asociate episodului depresiv major cuprinde evaluări negative, legate de valoarea sau vinovăția personală nerealiste. Uneori devalorizarea eului și vina iau proporții deosebit de mari.

Mulți indivizi relatează despre slăbirea abilității de gândire, de concentrare sau decizie, despre dificultăți ale memoriei, ale atenției . La copii se reflectă în slaba concentrare afectând rezultatele școlare. La persoanele în vârstă, episodul depresiv major poate fi uneori manifestarea inițială a demenței ireversibile.

Ideație suicidară, încercări de sinucidere pornesc de la credința că celorlalți le-ar fi mai bine dacă individul in cauză ar fi mort. Indivizii își achiziționează materiale pentru a le utiliza în caz de suicid sau își planifică locul și timpul fiind izolați de ceilalți.

Nu se stabilește un diagnostic de episod depresiv major dacă simptomele acoperă criteriile pentru episodul mixt, caracterizat prin simptome ale ambelor episoade, maniacal și depresiv major apărute aproape în fiecare zi cel puțin o săptămână.

Nivelul interferenței activităților asociate episodului depresiv major variază. Identificarea simptomelor necesită multă atenție în realizarea interviului, în adunarea și selecția datelor. Evaluarea prezenței episodului depresiv major devine dificilă când apar la persoanele ce prezintă afecțiuni medicale generale – traumatisme craniene, infarct miocardic, cancer.

Prin definiție, episodul depresiv major nu se datorează efectelor fiziologice directe ale abuzului de droguri sau efectelor medicației ori tratamentelor și nici toxinelor.

Pe lângă acestea, dacă simptomele apar în timpul celori două luni de la pierderea unei iubiri și nu persistă dincolo de aceste doua luni ele sunt în general considerate ca rezultând din această mare nenorocire.

Tulburările și caracteristici asociate

Persoanele cu episod depresiv major în mod frecvent se prezintă cu lamentații, iritabilitate, anxietate, fobie, meditație obsesivă, îngrijorare excesivă în legătură cu sănătatea fizică, se plâng de dureri. În perioada episodului depresiv major unii indivizi au atacuri de panică existente în patternul ce întrunește criteriile pentru tulburarea de panică. În copilărie poate apărea anxietatea de separare.

Unii subiecți observă dificultăți în relațiile intime, lipsa satisfacției în interacțiunile sociale sau dificultăți în funcționarea socială. Acestea pot fi probleme maritale, ocupaționale, educaționale,probleme legate de abuzul de alcool sau alte substanțe de creștere a apelurilor la serviciile medicale. Suicidul este riscul cel mai ridicat la indivizii cu probleme psihotice, cu încercări anterioare de suicid, cu istorie familială sau la cei ce utilizează substanțe.

Caracteristici specifice

Cultura poate influența exprimarea și comunicarea simptomelor depresiei. În unele culturi depresia se exprimă mai mult în termeni somatici decât prin tristețe sau sentimente de culpabilitate.Unele manifestări cu specific cultural legate de existența vrăjii, a spiritelor trebuie diferențiate de halucinațiile sau iluziile specifice episodului depresiv major cu aspecte psihotice.Episodul depresiv major apare mai frecvent împreună cu alte tulburări mintale (tulburări de comportament disruptiv, deficitul atenției, tulburări de anxietate, consum sau abuz de substanțe și tulburări de apetit). La persoanele în vârstă simptomele cognitive (dezorientare, pierderea memoriei, distragerea atenției) pot fi accentuate, comparativ cu celelalte vârste.

Evoluția

Simptomele episodului depresiv major se manifestă mai multe zile, mergând pânaă la săptămâni. Perioada promordială include simptome de anxietate. Simptome depresive ușoare; poate dura săptămâni, chiar luni până la instalarea deplină a episodului depresiv major. Dacă este netratat ține șase luni sau mai mult, indiferent la vârsta care se instalează. La un număr suficient de cazuri ( între 20%-30%) unele simptome depresive insuficient exprimate pentru a întruni criteriile episodului depresiv major persistă luni, chiar ani putând fi asociate cu distresul și cu unele dizabilități. Între 5%-10% dintre cei care au întrunit criteriile pentru episodul depresiv major continuă să le manifeste doi sau mai mulți ani. Aceste cazuri sunt etichetate ca și cronice.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ÎN TULBURĂRILE DEPRESIVE

Episodul depresiv major

Un episod depresiv major trebuie să fie distins de o tulburare afectivă datorită unei condiții medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie sa fie cel de tulburare afectivă datorită unei condiții medicale generale dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale, de exemplu scleroza multipla, ictus, hipotiroidism. Această precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic. Dacă sunt prezente, atât un episod depresiv major cât și o condiție medicală, dar se considera că simptomele depresive nu sunt consecința fiziologică directă a condiției medicale generale, atunci tulburarea afectivă este înregistrată pe axa 1 (de exemplu tulburare depresivă majoră), iar condiția medicală generală pe axa3 (de exemplu infarct miocardic). Aceasta trebuie să fie, de exemplu, cazul dacă episodul depresiv major e considerat a fi consecința fiziologică a faptului de a avea o condiție medicală generală sau dacă nu există nici o relație etiologică între episodul depresiv major și condiția medicală generală.

O tulburare indusă de o substanță se distinge de un episod depresiv major prin faptul că o substanță ( de ex. un drog de abuz, un medicament sau un toxic ) este considerat a fi etiologic in relația cu tulburarea afectivă. La persoanele în vârstă este dificil să se stabilească dacă simptomele cognitive (dezorientarea , apatia, dificultatea in concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demență ori de un episod depresiv major.O evaluare medicală completă și a debutului perturbării, a secvențierii temporale a simptomelor depresive și cognitive, a evoluției maladiei și a răspunsului la tratament sunt utile în efectuarea acestei precizări. Starea premorbidă a individului poate ajută la diferențierea unui episod depresiv major de o demență. Într-o demență, există de regulă un istoric premorbid de declin al funcției cognitive, în timp ce un individ cu un episod drepresiv major este foarte posibil să aibă o stare premorbidă normală și un declin cognitiv abrut, asociat cu depresia.

Episoadele depresive majore cu dispoziție iritabilă proeminentă pot fi dificil distins de episoadele maniacale cu dispoziții iritabile ori de episoadele mixte. Această distincție necesită o evaluare clinică atentă a simptomelor maniacale. Distructibilitatea și rezistența scazută la frustare pot surveni atât în tulburarea hiperactivitate/deficit de atenție cât și in episodul depresiv major. Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru ambele, tulburarea hiperctivitate/deficit de atenție poate fi diagnosticată adițional tulburării afective. Însă clinicianul trebuie să fie atent să nu supradiagnosticheze episodul depresiv major la copii cu tulburare hiperactivitate/deficit de atenție a căror perturbare de dispoziție este caracterizată mai curând prin iritabilitate decât prin tristețe sau pierdera interesului.

Un episod depresiv major care survine ca un răspuns la un stresor psiho-social se distinge de tulburare de adaptare cu dispoziție depresivă prin faptul că nu sunt satisfăcute complet criteriile pentru un episod depresiv major in tulburarea de adaptare.

Tabelul 2. Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major

_________________________________________________________________________

Criterii pentru episodul depresiv major

_________________________________________________________________________

Cinci sau mai multe din următoarele simptome au fost prezente în aceași perioadă de 2 săptămâni și reprezintă o schimbare față de funcționarea anterioară; cel puțin unul din simptome trebuie să fie (1) dispoziție depresivă sau (2) pierderea interesului sau plăcerii.

Nota: nu se includ simptomele ce rezultă în mod evident, în condițiile de ordin medical general sau iluzii și halucinații din dispoziții incongruente.

_____________________________________________________________________

Dispoziția depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicat atât de relatarea subiectului ( de exemplu:sentimente de tristețe sau vid) sau de observații efectuate de alții. Nota: Pentu copii si adolescenți poate fi iritabilitatea în dispoziție.

Diminuarea evidentă a interesului sau a plăcerii pentru toate sau cele mai multe activități în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (indicate atât în relatarea subiectului cât și în observațiile efectuate de alții)

Pierderea semnificativă a greutății în absența dietei sau creșterea greutății ( de exemplu: o schimbare mai mare de 5% a greutății corporale în decurs de o luna) sau reducerea ori creșterea apetitului manifestate aproape în fiecare zi. Nota:

La copii este greșită expectanța legată de creșterea în greutate.

Insomnia sau hipersomnina aproape în fiecare zi

Agitație sau retardare psihomotorie aproape în fiecare zi, observată de către alții, nu doar din relatări subiective.

Oboseala sau lipsa de energie aproape în fiecare zi

Sentimente de devalorizare sau culpabilizare (autoînvinuire) excesivă sau întemeiată (care pot fi iluzorii) aproape în fiecare zi ( nu numai autoreproș sau vină, legate de starea de boala)

Reducerea abilității de gândire sau concentrare sau de decizie aproape în fiecare zi ( există atât în relatările subiectului cât și în observațiile altora)

7. Gânduri recurente de moarte ( nu doar frica de moarte), ideație suicidară recurentă, fără un plan specific, sau încercare de sinucidere sau plan specific

pentru comiterea suicidului.

_____________________________________________________________________

B. Simptomele nu întrunesc criteriile pentru episodul mixt

_____________________________________________________________________C. Simptomele determină distres clinic semnificativ sau perturbări în plan social, ocupațional sau în alte domenii importante de funcționare

_____________________________________________________________________D. Simptomele nu sunt cauzate în mod direct de efectele psihologice ale substanțelor (abuz de droguri sau medicamente) și nici de condiții medicale generale ( de exemplu: hipotiroidism.

_____________________________________________________________________E. Simptomele nu se justifică ca urmare a unei mari supărări sau nenorociri, după pierderea persoanei iubite dacă simptomele persistă mai mult de 2 luni sau sunt caracterizate prin reducerea evidentă a funcționării, preocupări morbide în legatură cu devalorizarea eului, ideația suicidară , simptome psihotice sau retardare psihomotorie.

Tulburarea depresivă majoră

Tulburarea depresivă majoră poate începe , la orice vârstă dar vârsta medie a

instalării este spre mijlocul anilor 20. Studiile epidemiologice sugerează o reducere a vârstei de debut la generațiile mai tinere (Seligman, 1991) . Unele persoane reprezintă episoade izolate, separate prin perioade de mai mulți ani în care nu apare nici un simptom depresiv, la alții episoadele sunt grupate, iar la alții crește frecvența episoadelor pe măsură ce înaintează în vârstă. Numărul episoadelor anterioare este predictorul viitoarelor episoade.Aproximativ 50%-60% din indivizii cu depresie majoră, după primul episod vor avea al doilea episod.

Cei care au avut două episoade au șansa de a face pe al treilea, iar cei care au

deja trei episoade, intr-un procent de 90% îl vor face pe al patrulea. În jur de 5%-10% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod vor manifesta ulterior un episod maniacal (Angst,1997). Înaintea instalării primului episod din tulburarea depresivă majoră există la unele persoane o tulburare distimică.

Tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră sunt diferențiate pe baza

severității, cronicității și persistenței. În tulburarea majoră dispoziția trebuie să fie în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi , o perioadă de cel puțin 2 săptămâni, în timp ce tulburarea distimică trebuie să fie prezentă mai multe zile dar decât nu în cursul unei perioade de cel puțin 3 ani. Diagnosticul diferențial între cele două tulburări este extrem de dificil din cauza faptului că sunt simptome similare și ca diferență sub aspectul debutului, duratei, persistenței și severității nu este ușor de evaluat retrospectiv. La indivizii în vârstă, adesea este dificil de stabilit dacă simptomele cognitive ( de exemplu : dezorientare apatia, dificultatea în concentrare, pierderea memoriei) sunt explicate mai bine de o demență ori de un episod depresiv major din tulburarea depresivă majoră.Din datele cercetărilor reiese că 40% din indivizii cu diagnostic de tulburare depresivă majoră mai prezintă și după un an simptome suficient de severe pentru a întruni criteriile acestuia, continuă să aibă unele simptome dar nu întrunesc criteriile și 40% nu manifestă tulburări depresive. Severitatea episodului inițial este predictorul persistenței, asemeni condițiilor de ordin medical general (Angst,1997).

Este dificil de realizat, la persoanele tinere, predicția la primul episod al tulburării

depresive majore privind evoluția în cadrul tulburării bipolare.

Rezultatele cercetărilor sugerează că instalarea acută a depresiei severe, în special

cu retardare psihomotorie și caracteristici psihotice la o persoana tânără, fără patologie prepuberala, reprezintă predictoriul unei evoluții bipolare. Istoria familială a tulburării bipolare, de asemenea, poate indica dezvoltarea tulburării depresive majore în cadrul acestei tulburări.

Tabel 3. Criterii de diagnostic pentru tulburarea depresivă majorăț– episod unic

_____________________________________________________________________

Prezența unui unui singur episod de depresie majoră

__________________________________________________________________

Episodul depresiv major nu poate fi considerat tulburare schizoafectiva și nu este caracteristic tulburării schizofrenice sau altor tulburări psihotice imprecis definite.

__________________________________________________________________

N-a fost prezent niciodată un episod maniacal sau mixt hipomaniacal.Nota: Aceste excluderi nu se aplică dacă aspectele maniacale ( mixte sau hipomaniacale) sunt induse prin tratament sau datorate efectelor psihologice ale condițiilor de ordin medical general.

Precizări pentru episodul curent sau cel mai recent episod

Severitatea/Aspectul psihotic/Remisia

Cronicitatea

Cu aspecte catatonice

Cu aspecte de melancolie

Cu aspecte nespecifice

Cu instalarea postpartum

_____________________________________________________________________

Tulburarea depresivă majoră este asociată cu o înaltă rată a mortalității.

Aproximativ 15% din persoanele cu tulburare severă se sinucid. Rata sinuciderii este mai ridicată la persoanele în vârstă. Pe parcursul vieții, prevalența ratei tulburării depresive majore este cuprinsă între 12% si 17% ceea ce reprezintă o creștere sensibilă față de studiile anterioare și o apropiere de datele evocate in D.S.M-IV.

Tabel 4. Criterii de diagnostic pentru tulburare depresivă majoră recurentă

______________________________________________________________________

Prezența a două sau mai multe episoade de depresie majoră. Nota: Se vor considera episoade separate dacă între ele se instaleaza un interval de cel puțin două luni consecutive în care nu se întrunesc criteriile pentu episodul depresiv major.

__________________________________________________________________

Episodul depresiv major nu poate fi considerat tulburare schizoafectivă și nici nu poate fi inclus în tulburarea schizofrenică sau în alte categorii de tulburări psihotice

__________________________________________________________________

N-a fost un episod maniacal, un episod mixt sau episod hipomaniacal.

Nota: Aceste excluderi nu se aplică episoadelor cu aspecte maniacale (mixte sau hipomaniacale) dacă sunt induse prin tratament sau substanțe ori se datorează efectelor psihologice ale condițiilor medicale de ordin general.

Precizări pentru episodul curent sau pentru cel mai recent episod

Severitate/ Aspecte psihice/Remisie

Cronicitate

Cu aspecte catatonice

Cu aspecte de melancolie

Cu aspecte nespecifice

Cu instalare post-partum

_____________________________________________________________________

Tulburarea distimică

Trăsătura esențială a tulburării distimice este dispoziția depresivă cronică în cea mai mare parte a zilei , în majoritatea zilelor, timp de cel puțin 2 ani. Indivizii își descriu dispoziția ca tristețe, supărare și folosesc termeni de tipul „jos, la pământ”. În copilărie iritabilitatea este mult mai prezentă decât depresia și presupune numai o durată de un an. În timpul perioadelor caracterizate prin dispoziție depresivă trebuie să fie prezente cel puțin două simptome adiționale, pentru a se stabili diagnosticul de tulburare distimică.Aceste simptome sunt : apetit redus sau supraalimentație, insomnie sau hipersomnie, energie redusă sau oboseală, stimă de sine scăzută, concentrare slabă sau dificultatea realizării deciziei și sentimente de neajutorare. Diagnosticul de tulburare distimică se poate stabili numai dacă în perioada inițială a celor 2 ani de prezență a simptomelor distimice nu au fost întrunite condițiile pentru diagnosticul de episod depresiv major.

Tabelul 5. Criterii de diagnostic pentru tulburare distimică

_____________________________________________________________________

Dispoziția depresivă este în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor, indicată de relatările subiective sau observate de alții, cel puțin 2 ani. Nota: în copilărie și în adolescență dispoziția poate fi iritabilitate, iar durata trebuie să fie cel puțin 1an.

_______________________________________________________________

Prezența, împreună cu dispoziția depresivă, a două sau mai multe din următoarele simptome:

Apetit redus sau supraalimentare;

Insomnie sau hipersomnie;

Energie redusă sau oboseală;

Stima de sine scăzută;

Concentrare scăzută sau diminuată sau decizii elaborate cu dificultate ( dificultăți în elaborarea deciziilor);

Sentimente de neajutorare;

_______________________________________________________________

În timpul perioadei de 2 ani (1an pentru copii și adolescenți) de tulburare simptomele n-au lipsit mai mult de 2 luni.

_______________________________________________________________

Nu a fost prezent un episod depresiv major în perioada primilor 2 ani ai tulburării ( un an pentru copii și adolescenți), iar tulburarea nu se justifică sau nu intrunește criteriile pentru tulburare epresivă majoră cronică sau tulburare depresie majoră în remisie parțială. Nota: Putea exista un episod depresiv major anterior, cu condiția să fi avut o remisie totală (fără semne semnificative timp de 2 ani), înainte de manifestarea tulburării depresive. În plus după perioada de 2 ani (1an la copii și adolescenți) se poate suprapune tulburarea depresivă majoră, iar în acest caz, se indică ambele categorii de diagnoză, dacă se întrunesc și criteriile pentru episod depresiv major.

_______________________________________________________________

Nu a existat niciodată episod maniacal, episod mixt, episod hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimică.

_______________________________________________________________

Tulburarea nu apare exclusiv, în cursul tulburărilor psihotice cronice, asemenea schizofreniei.

_______________________________________________________________

Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale substanțelor (de exemplu abuzul de droguri, medicamente) sau condițiilor generale medicale (de exemplu hipotiroidism).

_______________________________________________________________

Simptomele produc, distres clinic semnificativ sau perturbări sociale, ocupaționale ori în alte importante domenii de funcționare.

___________________________________________________________________

Diagnosticul de tulburare distimică se stabilește numai dacă individul nu a prezentat un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal, sau dacă nu au fost întrunite criteriile pentru tulburarea ciclotimică.

Vârsta instalării și patternul caracteristic al simptomelor tulburarii distimice

sunt precizate astfel:

Instalare timpurie, daca simptomele distimiei apar înaintea vârstei de 21 de ani. Asemenea indivizi dezvolta ulterior, cu mai mare probabilitate, episoadele depresive majore;

Instalarea târzie, dacă simptomele distimiei apar la vârsta de 21 de ani sau după;

Cu aspecte atipice, dacă patternul simptomelor în perioada celor mai recenți doi ani ai tulburării întrunește următoarele criterii: reactivitatea dispoziției, creștere semnificativă în greutate sau creșterea apetitului, hipersomnie, inerții greoaie (ca de plmb) permanentizarea sensibilității față de rejecția interpersonală ce se exprimă în perturbări sociale și funcționale semnificativă.

Caracteristicile asociate tulburării distimice sunt similare celor asociate episodului depresiv major; simptomele vegetative sunt mai puțin frecvente decât în depresia majoră . Alte tulburări cronice asociate pot fi, dependențele de substanțe.

Pe parcursul vieții prevalența tulburării distimice (cu sau fără suprapunere cu tulburare depresivă majoră) este de aproximativ 6%.

Tulburarea depresivă nespecifică

Tulburarea depresivă nespecifică include tulburările cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburare de adaptare cu dispoziție mixtă-anxietate și depresie. Uneori simptomele depresive pot apărea ca și elemente ale tulburării de anxietate, nespecifice.

Marea categorie a tulburărilor depresive imprecis definite ( atipice) cuprinde: tulburarea disforică premenstruală, tulburarea depresivă minoră,tulburarea depresivă de scurta durata dar repetată și tulburarea depresivă postpsihotică din schizofrenie. Tulburarea bipolara II (episoade depresive majore cu hipomanie) este scoasă din categoria tulburărilor bipolare atipice și devine o categorie distinctă.

Tipuri de episod depresiv

În episoadele depresive tipice cu cele trei varietăți descrise mai jos ( ușoară,

moderată, severă) subiectul suferă de obicei o dispoziție depresivă, pierderea intereselor și bucuriilor și o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescândă și o activitate diminuată. O oboseală accentuată după un efort mic este obisnuită. Alte simptome comune sunt:

Reducerea capacității de concentrare și a atenției;

Reducerea stimei și a încrederii în sine;

Idei de vinovăție și lipsa de valoare (chiar în episoadele de severitate ușoară);

Viziunea tristă și pesimistă asupra viitorului;

Idei sau acte de autovătămare sau suicid;

Somn pertubat;

Apetit perturbat;

Dispoziția scăzută variază puțin de la o zi la alta și este adesea neinfluențată de circumstanțe, dar poate totuși manifesta diurna caracteristică. Ca și în cazul episoadelor maniacale, aspectele clinice manifestă marcate variații individuale, manifestările atipice fiind comune în special în adolescență. În unele cazuri, anxietatea, suferința și agitația psihomotorie pot fi de asemenea mascate de trăsături adiționale cum ar fi iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocupărilor ipohondrice.

Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesară pentru stabilirea diagnosticului o perioadă de minim două săptămâni, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte dacă debutul este rapid iar simptomele neobișnuit de severe.

Unele din simptomele de mai sus pot fi marcate și se dezvoltă trăsături caracteristice care sunt larg acceptate ca având semnificație clinică specială. Cel mai tipic exemplu îl reprezintă acele simptome somatice, care sunt pierderea interesului sau a plăcerii în activități în mod normal plăcute; lipsa emoției relației emoționale la circumstanțe și evenimente externe plăcute; trezirea matinală cu două ore mai devreme decât de obicei; agravarea mintală; dovezi evidente și obiective de lentoare sau agitație psihomotorie(remarcate sau afirmate de alții); scăderea marcată a apetitului, pierderi în greutate; scăderea marcată a libidoului.De obicei, acest sindrom somatic este luat în considerare dacă sunt prezenți cel puțin 4 simptome de acest tip.

Categoriile de episod depresiv sever , mediu sau ușor ar trebui utilizate numai pentru un episod depresiv unic (primul). Următoarele ar trebui clasificate într-o subdiviziune a tulburărilor depresive recurente.

Gradele de severitate sunt specificate pentru a acoperi o paletă largă de stări intilnite în diferite modalități de practica psihiatrică. Subiecții cu episoadele depresive ușoare se adresează de obicei cabinetelor de medicină generală în timp ce spitalele de psihiatrie se ocupă de pacienții suferind de episoade severe.

Diferențierea între episoadele severe, moderate și ușoare se bazează pe o judecată clinică complicată ce implică numărul, tipul și severitatea simptomelor prezente.Nivelul activităților obișnuite, sociale și profesionale, este adesea un ghid general util pentru gradul probabil de severitate a episodului, dar particularitățile individuale, sociale și culturale care afectează relația fragilă dintre severitatea simptomelor și performanța socială sunt suficient de comune și de puternice pentru a face ca includerea performanței sociale printre criteriile esențiale de severitate să fie nerecomandabilă.

Include:

Episod unic de reacție depresivă

Depresia majoră fără simptome psihotice

Depresia psihogenă sau depresia reactivă

Episodul depresiv ușor

Dispoziția depresivă, pierderea interesului și a bucuriei, fatigabilitatea crescută sunt de obicei privite ca cele mai tipice simptome de depresie, și 2 din acestea 3, plus cel puțin 2 din simptomele descrise mai sunt de obicei necesare pentru un diagnostic cert.Nici unul dintre simptome nu trebuie să fie prezent într-un grad intens și durata minimă a întregului episod este de minim 2 săptămâni.

Un subiect cu un episod depresiv ușor suferă de obicei din cauza simptomelor și are dificultăți în a-și îndeplini îndatoririle sociale și munca dar nu va deveni nefuncțional.

E important să se menționeze prezența sau absența simptomelor somatice:

Fără simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv ușor sunt întrunite și nu e prezent nici unul din criteriile somatice sau doar câteva dintre ele.

Cu simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv ușor sunt întrunite și 4 sau mai multe simptome somatice sunt de asemenea prezente ( dacă sunt prezente numai 2 sau 3 dar ele sunt neobișnuit de intense poate fi justificată utilizarea acestei categorii).

Episodul depresiv moderat

Cel puțin 2 din cele 3 simptome dintre cele mai tipice notate mai sus pentru severitate ușoară vor fi prezente, plus cel puțin 3 ( preferabil 4) din celelalte simptome.

Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, dar acest lucru nu e esențial dacă se manifestă o gamă largă de simptome.Durata minimă a întregului episod este de 2 săptămâni.

Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea dificultăți considerabile în a-și desfășura activitatea de zi cu zi.

La fel ca în cazul precedent, al cincilea caracter poate fi utilizat pentru prezența simptomelor somatice.

Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice

Într-un episod depresiv sever, subiectul manifestă de obicei o considerabilă suferință sau agitație, sau e prezentă lentoarea ca trăsătură marcat. Pierdera stimei de sine sau a sentimentelor de utilitate sau vinovăția sunt de regulă proeminente și suicidul este un pericol distinct în cazurile foarte severe.Se presupune că simptomul somatic este, virtual, întotdeauna prezent în episodul depresiv sever.

Toate cele 3 simptome tipice notate pentru episoadele de intensitate ușoară și moderată vor fi prezente și, în plus, de obicei 4 sau mai multe alte 4 simptome, unele de intensitate foarte mare. Totuși dacă simptomele importante cum ar fi agitația sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil să descrie multe simptome în detaliu.O gradare de ansamblu a episodului sever poate să fie justificata în astfel de cazuri. Episodul depresiv sever durează, de obicei 2 săptămâni, dar dacă simptomele sunt particular de severe și cu debut foarte rapid se poate face diagnosticul și pentru episoadele cu durata mai mică de 2 săptămâni.

În timpul episodului depresiv sever e puțin probabil ca pacientul să își poată continua activitățile profesionale sau domestice.

Această categorie ar trebui utilizată pentru episoadele unice de depresie severă fără simptome psihotice; pentru următoarele episoade se utilizează o subcategorie a tulburării depresive recurente.

Include: episod unic de depresie agitată

Melancolia sau depresia vitala fară simptome psihotice.

Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice

Este un episod sever care întrunește criteriile enunțate mai sus și în care delirurile, halucinațiile sau suportul depresiv sunt prezente. Delirurile implică de obicei ideea de păcat, sărăcie sau dezastre iminente, a căror responsabilitate poate fi asumată de pacient. Halucinațiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defăimătoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub forma de mirosuri de murdărie, putrefacție sau de carne în descompunere. O lentoare psihomotorie severă poate progresa spre stupor.

Dacă e necesar, delirurile sau halucinațiile pot pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziția.

Stuporul depresiv trebuie să fie diferențiat de: schizofrenie catatonică, stuporul disociativ și de formele organice ale stuporului. Această categorie trebuie utilizată numai pentru episoadele unice de depresie severă cu simptome psihotice; pentru următoarele episoade se utilizeaza o subcategorie a tulburărilor depresive recurente.

Include: episodul unic de depresie psihotice, depresie majoră cu simptome psihotice, depresie psihotică, psihoza depresivă psihogenă, psihoza depresivă reactivă.

CAPITOLUL III

STUDIU APLICATIV

Obiectiv principal

Prin acest studiu ne-am propus să analizăm diversele aspecte ale depresiei care apar la bolnavii de cancer.

Obiective specifice:

Sindromul depresiv atestă apariția depresiei, ca simptom comorbid și invalidant în 15-25 % din cazuri.

Ipoteze:

Ipoteza 1 Presupune că factorii de stress psiho-sociali (sexul și statutul marital, numărul de internări pentru tratamente chimioterapeutice, mediul de provieniență familial, condițiile de trai) influențează starea de spirit și evoluția ulterioară a bolnavilor de cancer.

Ipoteza 2 Presupunem că condițiile socio-demografice prezintă diferențe semnificative pe studiul realizat, caracterizînd sindromul depresiv.

Eșantionul cercetat

Studiul a fost elaborat și efectuat în cadrul Spitalului de Urgență Satu Mare, Secția Oncologie în perioada 01.10.2010- 01.04.2011. S-a pornit inițial de la un grup de 20 de pacienți diagnosticați cu cancer, cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani. Din acest grup, 10 pacienți sunt de sex feminin denumit Lotul “A” și 10 pacienți sunt de sex masculin, denumit Lotul “B”.

Lotul A este format din pacienții de sex feminin bolnavi de cancer care se asociază concomitent și cu un sindrom depresiv.

Lotul B este format din pacienți de sex masculin bolnavi de cancer care se asociază concomitent și cu un sindrom depresiv.

Metode de cercetare

Scala de depresie Hamilton

Scala de depresie Hamilton (HDS) este un test care măsoară severitatea simptomelor depresive la pacienții care au fost deja diagnosticați ca avînd tulburări depresive.

HDS este folosită pentru a măsura severitatea simptomelor depresive prezente atît la copil cît și la adult. Este des întîlnită ca măsură a depresiei în evaluarea rezultatului medicației antidepresive și este folosită ca metodă standard de măsurare a depresiei în cercetarea eficacității terapiilor și a tratamentelor anti-depresive. Poate fi aplicată atît înainte de începerea medicației și după , permițînd schimbarea dozelor în funcție de scorul obținut de pacient la test. HDS este adesea folosită ca standard pentru validarea altor metode de apreciere a depresiei.

Scala de depresie Hamilton a fost elaborată de Max Hamilton, în 1960 ca instrument de măsură a simptomelor depresive și care poate fi folosită în combinație cu interviul clinic pentru pacienții cu depresie. A fost ulterior revizuită în 1967. Hamilton a creat de asemenea Interviul clinic structurat Hamilton (HDI) , un interviu structurat care măsoară severitatea simptomelor anxioase.

Pentru că HDS este o metodă aplicată și evaluată de interviator, există o notă de subiectivism în ceeace ce privește interpretarea și evaluarea scorului. Părearea celui care conduce interviul poate modifica rezultatul. Din acest motiv, unii clinicieni preferă instrumente de măsurare în care scorul este bazat în totalitate pe răspunsurile intervievatului.

Există două versiuni folosite, cu 17 sau cu 21 de întrebări folosite de interviator pentru a stabili un scor. În afară de interviul structurat, aplicat la pacientul depresiv, pot fi folosite și alte informații pentru a formula concluziile, cum ar fi date adunate de la familie, prieteni precum și din relatările pacientului. Hamilton a insistat ca procesul de intervievare să fie ușor de suportat și să aibă caracter informal.

Versiunea cu 17 întrebări este mult mai des întâlnită în practică decât versiunea cu 21 de întrebări care conține 4 itemi adiționali măsurând mai degrabă simptome legate de depresie, cum ar fi paranoia și obsesia, decât severitatea simptomelor depresive.

Ca exemple de itemi incluși în interviuri, întâlnim starea depresivă, vină, suicid, insomnia, probleme legate de locul de muncă, retard, agitație, anxietate, simptome somatice (gastrointestinale sau de altă natură organică), lipsa libidoului, hipocondrie, pierdere în greutate, conștiința bolii. Pentru aprecierea per total a depresiei, de exemplu Hamilton sugera să fie căutate sentimente de pesimism despre viitor, lipsa poftei de viață, tendința la plâns. Pentru identificarea înclinațiilor suicidare, cu 17 întrebări, scorurile pot varia intre 0 și 54. Scorurile între 0 și 6 indică o persoană normală în ceea ce privește depresia, scoruri între 7 și 17 indică depresie ușoară, scoruri între 18 și 24 indică depresie medie iar cele peste 24 depresie severă.

Există dovezi care susțin viabilitatea și validitatea scalei de depresie Hamilton. Scala se corelează în mod fidel cu alte metode de evaluare clinică a depresiei, existente în literatură.

Ca bază de date s-au utilizat:

Foile de observație ale pacienților

Registrul de internări

Informații prelevate de la rude, de la personalul medical, dar mai ales de la pacienți, prin anamneză și prin tehnica interviului structurat, aplicând Scala de depresie Hamilton si Scala de depresie Beck.

Au fost urmărite urmatoarele date clinice:

Agitația psihomotorie

Starea depresivă

Tentativa de suicid

Insomnia

Scăderea interesului pentru orice activități

Modificarea apetitului

Halucinații

Idei delirante

Fatigabilitate

Acuze somatoforme

S-au mai analizat:

Vârsta la debut

Mediul de proviență

Gradul de instrucție

Sexul și statutul marital

Situația familiei de proviență

Statutul social

Debutul bolii

Numărul de internări

Antecedentele heredocolaterale

Riscul suicidar

Tipul de episod depresiv

Criteriile de diagnostic- Scala de depresie Hamilton;

Dispoziție depresivă (trist, fără speranță, idei de incapacitate, de inutilitate, autodepreciere)

0= absent

1= atitudine posacă, pesimism; starea nu este semnlată decât la interogarea subiectului

2= plâns ocazional; starea de dispoziție este semnalată verbal spontan

3=plâns frecvent; subiectul comunică starea de dispoziție non-verbal: mimica, atitudine, voce, tendința la plâns

4= pacientul raportează practic doar aceste sentimente în comunicarea spontană ,verbal și non-verbală

Sentimente de culpabilitate

0= absente

1= au reproșuri, simte că a dezamăgit oamenii din jurul sau

2= idei de culpabilitate sau ruminații referitoare la greșeli trecute, acțiuni condamnabile

3= boala actuală reprezintă o pedeapsă

4= aude voci care-l acuză sau denunță și/sau prezintă halucinații vizuale amenințătoare. Idei delirante de culpabilitate.

Suicid

0= absent

1.= simte că viața nu merită trăită

2= își dorește să fie mort; idei de moarte referitoare la propria persona

3= idei sau tentative (nu foarte serioase) de suicid

4= tentative de suicid; orice tentativă serioasă se notează cu 4

Insomnie inițială

0= fără dificultăți la adormire

1= se plânge de dificultăți ocazionale de adormire, de ex.peste 1/2 ora

2= se plânge de dificultăți constante (în fiecare noapte) de adormire

Insomnie în timpul nopții

0= fără dificultăți de adormire

1= pacientul se plânge de faptul că este neliniștit și tulburat în timpul nopții

2= se trezește în timpul nopții; dacă se dă jos din pat se notează 2 ( cu excepția nevoii de a urina)

Insomnie de trezire

0= fără, dificultăți

1= se trezește foarte devreme, dar adoarme la loc

2=nu mai poate adormi dacă se dă jos din pat

Munca si activități

0= fără dificultăți

1= gânduri sentimente de incapacitate legate de activități: munca și hobby-uri; fatigabilitate sau slăbiciune legate de activități profesionale sau de relaxare

2= pierderea interesului legat de activități. Hobby-uri sau munca raportată direct de către pacient sau indirect observată prin apatie /indolență, incapacitate de decizie și ezitare ( simte că trebuie să se împingă de la spate pentru a munci sau a avea o activitate oarecare)

3= scăderea timpului efectiv petrecut în activități sau scăderea productivității. În spital se noteaza 3 dacă pacientul nu petrece minimum 3 ore/zi în activități ( lucru –ajutarea personalului mediu –sau activități – terapie ocupațională- de relaxare în spital, în afara celor de rutină)

4= nu mai lucrează din cauza bolii prezente. În spital se notează 4 dacă pacientul nu se angajează în activități în afara celor de rutină, sau pacientul este incapabil să execute activitățile de rutină fără ajutor.

Retard

Lentoarea gândirii și a limbajului; scăderea capacității de concentrare; diminuarea activității motorii

0= limbaj și gândire normală

1= ușor retard la interviu

2= retard evident în timpul interviului

3= interviu dificil

4= interviu imposibil (stupor)

Agitatie

0= deloc

1= neliniște (crispare, secuse muscular)

2= se joacă cu părul, cu mâinile, neliniște evidentă

3= se mișcă, nu poate sta așezat liniștit

4= își framântă mânile, își roade unghiile, își smulge părul, își mușcă buzele, are tendința de a pleca

Anxietate psihică

Demonstrată de:

Tesiune subiectivă și iritabilitate ,pierderea capacității de concentrare

îngrijorare pentru chestiuni minore

teama

temeri exprimate spontan

sentimente de panică

se simte în tensiune < ca pe ace>

0= absentă

1= ușoară ( tensiune subiectivă sau iritabilitate)

2= moderată ( îngrijorat pentru probleme minore)

3= severă (atitudine de neliniște evident în mimică și limbaj)

4= incapacitanta ( frici exprimate spontan)

Anxietate somatică

Concomitente fiziologice ale anxietății:

-gastro-intestinale: uscăciunea gurii, meteorism, indigestie, diaree, crampe/colici, eructații

– cardio-vascular: palpitații, cefalee

– respirator: hiperventilație, suspin

– frecvența micțiunii (polakiurie)

– transpirații

– amețeli,incețoșarea vederii

– tinnitus

0= absentă

1= ușoară

2= moderată

3= severă

4= incapacitantă

Simptome somatice: gastro-intestinale

0= deloc

1= pierderea apetitului,dar se alimentează fără încurajări din partea personalului. Senzație de greutate abdominală

2= dificultăți de alimentare in absența insistențelor personalului.Cereri de laxative, medicație pentru simptomele gastro-intestinale

Simptome somatice: generale

0= deloc

1= senzație de greutate în mâini, coloană, cap, cefalee, dureri musculare, pirderea energiei, fatigabilitate

2= se noteaza 2 daca unul dintre simptome este evident

Simptome genitale

Simptome ca: pierderea libidoului, tulburari menstruale

0= absent

1= ușor

2= sever

Hipocondrie

0= absentă

1= atenția este concentrată asupra propriului corp

2= preocupat de sănătatea sa

3= convingere puternică legată de o boală somatică; plângeri frecvente, cereri de ajutor

4= idei delirante hipocondriace

Pierderi în greutate

0= fără pierdere în greutate

1= posibilă pierdere în greutate asociată cu boala prezentă

2= clară pierdere in greutate (conform afirmațiilor pacientului)

Insight (conștiința bolii)

0= accepta că este deprimat și bolnav

1= acceptă boala dar o atribuie alimentației, surmenajului, unori viruși, nevoii de odihna etc.

2= neagă boala

Rezultatele obținute

Tabel nr. 1: în funcție de prezența elementelor de depresie:

Pornind inițial de la un număr de 20 de pacienți bolnavi de cancer, ambele sexe au îndeplinit episodul depresiv în egală măsură.

Grafic nr.1:

Tabel nr.2: Distribuția pacienților pe categorii de vârsta

Datele obținute din Tabelul nr.2 relevă faptul că cel mai mare număr de cazuri a bolii de cancer a fost înregistrat la grupa de vârstă între 53-55 de ani la femei și anume 40% din totalitatea cazurilor.

Tot din Tabelul nr. 2 după datele obținute cel mai mare numar de cazuri la bărbați a fost înregistrat la grupa de vârstă cuprinsă între 59-60 de ani, deasemenea 40%.

Cel mai mic număr de cazuri a fost înregistrat în rândul pacienților cu vârsta cuprinsă între 50- 52 de ani.Deci din tabelul numarul 2 reiese că bolnavii de sex feminin sunt afectați de cancer la grupa de vârstă cuprinsă între 53-55 de ani.

Tot din Tabelul nr.2 reiese că bolnavii de sex masculin sunt afectați de cancer la grupa de vârstă între 59-60 de ani. Iar procentul este în egală măsură la ambele sexe de 40%.

Grafic nr.2

Tabel nr.3: Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență:

În ceea ce privește mediul de proveniență, se observă că din ambele loturi provin in egală măsură, atît din mediul urban cît și din mediul rural.

Grafic nr.3 :

Tabel nr.4:distribuția pacienților în funcție de gradul de instrucție:

Din datele prezentate mai sus se evidențiază faptul că la pacienții prezenți în studiu predomină nivelul de pregătire elementară (70%) procent urmat de categoria celor cu studii medii (30%), iar studii superioare (0% din Total).

Grafic nr.4:

Tabel nr. 5: Distribuția pacienților în funcție de statut marital

Analizând datele referitoare la influența statutului marital în forma sa globală (fără partener ) reiese din tabelul de mai sus că se evidențiază faptul că 65 % din pacienții chestionați au partener, iar 35 % sunt fără partener iar într-un procent mai mic dintre aceștia 30 % barbații sunt fără partener față de femei care sunt în procent de 40 %.

Grafic nr. 5

Tabel nr. 6: Distribuția pacienților în funcție de situația familiei de proveniență

Se observă că există diferențe semnificative între valorile celor două grupuri de studiu în cazul situației de proveniență. Astfel pacienții din LOTUL B prezintă în procent de 2 % provenind din familii dezorganizate și 3% situația familiei fiind absentă față de LOTUL A.

Grafic nr. 6 :

Pacienții bolnavi de cancer care sunt fără partner și provin din familii dezorganizate, predomină prezența sindromului depresiv. Pacienții cu elemente depresive au probleme de a stabili legături afective cu alte persoane. În general acești pacienți depind de suportul celor din jur, provenind în principal de la părinți sau rude. La cei singuri există o lipsă abilității și o scădere a încrederii în sine în procesul de stabilire a unei relații cu sexul opus.Majoritatea pacienților din acest grup au dificultăți în a menține sau nu au deloc viață sexuală.

Tabel nr. 7: Distribuția pacienților în funcție de statut social

Tabelul nr. 7 conține date cu privire la statutul social al pacienților. Majoritatea pacienților (90 % din Total) sunt pensionați medicali datorită afecțiunilor oncologice, doar 5% reprezintă pensionari și 5% fără venit. Ponderea în cazul pensionării medicale în LOTUL B este mai mare cu 10% față de LOTUL A.

Grafic nr. 7

Tabel nr. 8: Distribuția pacienților în funcție de debutul bolii:

În tabelul nr. 8 se observă că există diferențe în funcție de debutul bolii între valorile celor două grupuri de studii deși ambele Loturi, sunt în număr mai mare în faze avansate (55% din Total). La Lotul B (60%) ponderea este mai mare față de Lotul A (50%), iar în faza incipientă este mai mare la Lotul A (30%), față de lotul B (20%), iar faza medie la ambele Loturi sunt egale Lot A (20%) si Lot B (20%)

Grafic nr.8

Tabel nr. 9 : Ponderea principalelor semne clinice ale depresiei la bolnavii de cancer

Acuzele depresive sunt complicații bine cunoscute ale episodului psihotic.La pacienții la care se manifestă episodul depresiv însă găsim semne clinice caracteristice precum anhedonie ( apatie, lipsa interesului față de de orice activitate) și dispoziție depresivă.

De asemenea, acuză insomnie (în special de gradul IV, trezire precoce) și lipsa ori diminuarea apetitului și a libidoului.

Ponderea principalelor semne clinice ale depresiei relevă o diferență semnificativă din punct de vedere clinic în studiul comparativ cu cele două loturi.

Prevalențe crescute a elementelor depresive la pacienții bolnavi de cancer se observă la scădera apetitului, scăderea interesului,insomnii, axietate.

Grafic nr 9

CONCLUZII

Din analiza datelor rezultate în urma studiului efectuat, au rezultat următoarele concluzii:

Lotul studiat a cuprins 20 de pacienți bolnavi de cancer, ambele sexe au îndeplinit episodul depresiv în egală masură prezentând un procent de (50% din Total).

Lotul A prezintă un procent de ( 35% din Total) pe categorie de vârstă la femei cuprinse între 53-55 de ani a fost înregistrată cel mai mare număr de caz a bolii de cancer.

Lotul B prezintă un procent de (35% din Total) pe categorie de vârstă la barbați cuprinse între 59-60 de ani a fost înregistrat cel mai mare număr de caz.

În funcție de mediul de proveniență ambele Loturi provin în egală măsură atât din mediul rural cât și din mediul urban în procent de (50% din Total).

Predomină pacienții care au un partener de viață cu un procent de (65% din Total) la ambele Loturi și( 35%din Total) sunt fără partener iar într-un procent mai mic dintre acestea 30% barbați față de femei 40%.

Din punct de vedere al gradului de instrucție predomină nivelul elementar de pregătire la Lotul A 80% (din Total), La Lotul B 70% (din Total) urmat apoi de categoria mediu cu 30% (din Total), iar din categoria celor cu studii superioare procentul (din Total este 0%.

Lotul A prezintă un procent de 7% pacienții provenind din familii organizate , 2% absentă și 1% dezorganizată.

Lotul B prezintă un procent de 5% pacienții proveniți familii organizate, 3% absentă și 2% dezorganizată.

Mai mulți din majoritatea bolnavilor (90% din Total) sunt pensionați medicali, (5% din Total) pensionari și (55 din Total) fără venit

În funcție de prezența elementelor depresive atât Lotul A cât și Lotul B reprezintă pacienți cu episod depresiv ușor într-un procent de (6% din Total), cu episod depresiv mediu (2% din Total) cu episod depresiv sever ( 2% din Total).

Există diferențe în distribuția pacienților în funcție de debutul bolii:

La Lotul A 50% dintre pacienți bolnavi de cancer reprezintă starea avansată, 20% urmată de starea medie și starea incipientă 30%.

La Lotul B 60% dintre pacienți bolnavi de cancer ponderea cea mai mare este în stare avansată 60%, urmată de starea medie 20% și starea incipientă 20%.

Ponderea cea mai mare in functie de debutul bolii reprezintă un procent de(55% dinTotal), starea avansată, procent urmat de starea incipientă (de 25% din Total) și 20% din total starea medie.

BIBLIOGRAFIE

Doina Cosman (2010), Psihologie Medicala, Editura Polirom Iași

Holdevici, I. (1995), Autosugestie și relaxare, Editura Ceres, București

Holdevici, I. (1996), Elemente de psihoterapie, Editura All, București

Letitia Filimon (2002), Experiența depresiva:perspective socio-culturale, Editura Dacia, Cluj-Napoca

ANEXE

Grila pentru Scala de depresie HAMILTON;

0-4: 0=absent; 1= ușor; 2/3= moderat; 4=sever;

0-2: 0= absent; 1= ușor sau îndoielnic; 2= prezent în mod clar

SCOR

Ghid de interviu structurat adaptat la Scala de depresie HAMILTON:

Informații generale:

Se recomandă pentru aplicarea Scalei de depresie HAMILTON, utilizarea intrebărilor de mai jos, extrase dintr-un ghid de interviu structurat (Williams,1988), conceput pentru standarizarea acestei scale. El s-a dovedit a fi eficace pentru ameliorarea concordanței între evaluatori, pentru majoritatea itemilor scalei.

Instrucțiuni:

Este preferabil ca prima întrebare a fiecărei rubrici să fie pusă exact cum este ea formulată

mai jos.Răspunsul la această întrebare trebuie să informeze suficient asupra gravității și frecvenței simptomului. Nu este necesar să se pună toate întrebările unei rubrici dacă aceasta poate fi evaluată direct în mod corect.

Întrebare inițială:

Aș dori să vă pun câteva întrebări referitoare la săptămâna care a trecut. Cum v-ați simțit din, de exemplu, lunea trecută?

Dispoziția depresivă

Care a fost dispoziția dvs în cursul săptămânii care a trecut?

V-ați simțit abătut sau deprimat?Trist? Disperat/

În cursul săptămânii trecute de câte ori v-ați simțit, de exemplu , trist? In fiecare zi? Tot timpul zilei? Vi s-a întâmplat să plângeți?

Sentimente de culpabilitate

V-ați simțit foarte critic la adresa dvs în timpul săptămânii care a trecut, având impresia că faceți totul greșit sau că îi dezamăgiți pe ceilalți? Dacă DA: care au fost gândurile dvs?

V-ați simțit vinovat de-a fi sau de-a nu fi făcut ceva anume? V-ați gândit că sunteți într-un anumit fel resposabil de depresia dvs? Aveți sentimentul că boala este un fel de pedeapsă?

Suicid (tendințe suicidare)

În cursul săptămânii trecute vi s-a întâmplat să vă gândiți că viața nu merită trăită, că preferați să fiți mort? Ați avut tendința să vă faceți rău dvs înșivă? Dacă DA: la ce v-ați gândit exact?

Ați făcut ceva în acest sens pentru a vă face rău?

Insomnia inițială ( insomnie de adormire)

Cum ați dormit în cursul ultimei săptămâni?

Ați avut dificultăți de adormire, după ce v-ați culcat? Cât timp v-a fost necesar înainte de -a dormi?

În cursul acestei ultime săptămâni de câte ori v-a fost dificil să adormiți, la începutul nopții?

Insomnie în timpul nopții

Tot în ultima săptămână, vi s-a întîmplat să vă treziți în timpul nopții?Dacă DA: v-ați ridicat ? Ce ați făcut ? Ați mers pur și simplu la toaletă?

Când v-ați întors în pat, ați putut să readormiți imediat?

Aveți senzația că somnul dvs este agitat sau perturbat în cursul anumitor nopți?

Insomnie de trezire (matinală)

În timpul nopții ultimei săptămâni la ce oră v-ați trezit dimineața ( fără ca apoi să readormiți)?

Dacă foarte devreme: ați dorit ( ați pus ceasul) sau în mod spontan?

La ce oră vă treziți de obicei ( când nu sunteți deprimat)?

Munca și activități

Cum v-ați petrecut timpul săptămâna trecută( când nu ați lucrat)?

Vă interesa ce făceați sau ați avut impresia că era nevoie să vă forțați pentru a face ceea ce aveați de făcut?

Ați încetat să faceți ceva ce aveați obiceiul să faceți? Dacă DA; de ce?

Este ceva ce v-ar face plăcere să faceți sau pe care îl așteptați cu nerăbdare?

Retard (lentoarea gândirii, a limbajului)

Nu sunt necesare întrebări, evaluarea este fondată pe observarea în timpul interviului.

Agitație

Nu sunt necesare întrebări, evaluarea este fondată pe observarea în timpul interviului.

Anxietate psihică

V-ați simțit în mod special tensionat sau iritabil în decursul ultimei săptămâni?

Ați fost îngrijorat datorită unor detalii care nu v-ar fi ingrijorat în mod obișnuit?

Dacă DA: care, de exemplu?

Anxietate somatica

În cursul ultimei săptămâni ați resimțit unul din simptomele fizice următoare? Citiți lista , lasând un timp de raspuns după fiecare simptom: ați avut gura uscată, dificultăți de digestie (meteorism), indigestie, diaree, crampe , eructații, palpitații, cefalee, dificultăți de respirație (hiperventilație, suspin), probleme urinare ( frecventa micțiunii, polakiurie), transpirații, amețeli, încețoșarea vederii, tinnitus?

În ce măsură v-au deranjat aceste simptome în decursul ultimei săptămâni? Au fost foarte intense? Le-ați simțit deseori? Cu ce frecvență?

Nota: nu atribuiți nici un scor dacă simptomul este evident de origine medicamentoasă.

Simtome somatice: gastro-intestinale

Ați avut pofta de mâncare în cursul săptămânii?

Era comparabil cu apetitul dvs obișnuit?

A trebuit să vă forțați ca să mâncați?

A trebuit să fiți încurajat (împins) de alte persoane pentru a mânca?

Simptome somatice: generale

Ați avut suficient de multă energie în cursul săptămânii trecute?

V-ați simțit în mod constant obosit? Ați resimțit greutate în mâini, picioare, spate cap?

Simptome genitale

Ați observat modificări ale interesului dvs pentru sexualitate în decursul ultimei săptămâni? Nu este vorba de activitatea dvs sexuală ci de interesul pentru sexualitate. Acest interes a suferit o modificare (în comparație cu cel dinaintea depresiei)?V-ați

gândit mult la sex? Dacă NU:este obișnuit pentru dvs?

Hipocondrie

În cursul săptămânii trecute, gândurile dvs au fost deseori îndreptate asupra sănătății dvs

fizice sau asupra modului în care corpul dvs funcționează, în comparație cu starea dvs de spirit obișnuită?

V-ați plâns deseori de starea dvs fizică?

Vi s-a întâmplat să cereți ajutor pentru lucrurile pe care le-ați fi putut face dvs inșivă? Dacă DA; ce de exemplu?De câte ori vi s-a întâmplat?

Pierdera in greutate

Ați scăzut în greutate recent? Dacă DA; cât?

În caz de îndoială: aveți impresia că hainele vă sunt mai largi decât înainte?

Insight ( conștiința bolii)

Evaluarea bazată pe observație în timpul interviului.

BIBLIOGRAFIE

Doina Cosman (2010), Psihologie Medicala, Editura Polirom Iași

Holdevici, I. (1995), Autosugestie și relaxare, Editura Ceres, București

Holdevici, I. (1996), Elemente de psihoterapie, Editura All, București

Letitia Filimon (2002), Experiența depresiva:perspective socio-culturale, Editura Dacia, Cluj-Napoca

ANEXE

Grila pentru Scala de depresie HAMILTON;

0-4: 0=absent; 1= ușor; 2/3= moderat; 4=sever;

0-2: 0= absent; 1= ușor sau îndoielnic; 2= prezent în mod clar

SCOR

Ghid de interviu structurat adaptat la Scala de depresie HAMILTON:

Informații generale:

Se recomandă pentru aplicarea Scalei de depresie HAMILTON, utilizarea intrebărilor de mai jos, extrase dintr-un ghid de interviu structurat (Williams,1988), conceput pentru standarizarea acestei scale. El s-a dovedit a fi eficace pentru ameliorarea concordanței între evaluatori, pentru majoritatea itemilor scalei.

Instrucțiuni:

Este preferabil ca prima întrebare a fiecărei rubrici să fie pusă exact cum este ea formulată

mai jos.Răspunsul la această întrebare trebuie să informeze suficient asupra gravității și frecvenței simptomului. Nu este necesar să se pună toate întrebările unei rubrici dacă aceasta poate fi evaluată direct în mod corect.

Întrebare inițială:

Aș dori să vă pun câteva întrebări referitoare la săptămâna care a trecut. Cum v-ați simțit din, de exemplu, lunea trecută?

Dispoziția depresivă

Care a fost dispoziția dvs în cursul săptămânii care a trecut?

V-ați simțit abătut sau deprimat?Trist? Disperat/

În cursul săptămânii trecute de câte ori v-ați simțit, de exemplu , trist? In fiecare zi? Tot timpul zilei? Vi s-a întâmplat să plângeți?

Sentimente de culpabilitate

V-ați simțit foarte critic la adresa dvs în timpul săptămânii care a trecut, având impresia că faceți totul greșit sau că îi dezamăgiți pe ceilalți? Dacă DA: care au fost gândurile dvs?

V-ați simțit vinovat de-a fi sau de-a nu fi făcut ceva anume? V-ați gândit că sunteți într-un anumit fel resposabil de depresia dvs? Aveți sentimentul că boala este un fel de pedeapsă?

Suicid (tendințe suicidare)

În cursul săptămânii trecute vi s-a întâmplat să vă gândiți că viața nu merită trăită, că preferați să fiți mort? Ați avut tendința să vă faceți rău dvs înșivă? Dacă DA: la ce v-ați gândit exact?

Ați făcut ceva în acest sens pentru a vă face rău?

Insomnia inițială ( insomnie de adormire)

Cum ați dormit în cursul ultimei săptămâni?

Ați avut dificultăți de adormire, după ce v-ați culcat? Cât timp v-a fost necesar înainte de -a dormi?

În cursul acestei ultime săptămâni de câte ori v-a fost dificil să adormiți, la începutul nopții?

Insomnie în timpul nopții

Tot în ultima săptămână, vi s-a întîmplat să vă treziți în timpul nopții?Dacă DA: v-ați ridicat ? Ce ați făcut ? Ați mers pur și simplu la toaletă?

Când v-ați întors în pat, ați putut să readormiți imediat?

Aveți senzația că somnul dvs este agitat sau perturbat în cursul anumitor nopți?

Insomnie de trezire (matinală)

În timpul nopții ultimei săptămâni la ce oră v-ați trezit dimineața ( fără ca apoi să readormiți)?

Dacă foarte devreme: ați dorit ( ați pus ceasul) sau în mod spontan?

La ce oră vă treziți de obicei ( când nu sunteți deprimat)?

Munca și activități

Cum v-ați petrecut timpul săptămâna trecută( când nu ați lucrat)?

Vă interesa ce făceați sau ați avut impresia că era nevoie să vă forțați pentru a face ceea ce aveați de făcut?

Ați încetat să faceți ceva ce aveați obiceiul să faceți? Dacă DA; de ce?

Este ceva ce v-ar face plăcere să faceți sau pe care îl așteptați cu nerăbdare?

Retard (lentoarea gândirii, a limbajului)

Nu sunt necesare întrebări, evaluarea este fondată pe observarea în timpul interviului.

Agitație

Nu sunt necesare întrebări, evaluarea este fondată pe observarea în timpul interviului.

Anxietate psihică

V-ați simțit în mod special tensionat sau iritabil în decursul ultimei săptămâni?

Ați fost îngrijorat datorită unor detalii care nu v-ar fi ingrijorat în mod obișnuit?

Dacă DA: care, de exemplu?

Anxietate somatica

În cursul ultimei săptămâni ați resimțit unul din simptomele fizice următoare? Citiți lista , lasând un timp de raspuns după fiecare simptom: ați avut gura uscată, dificultăți de digestie (meteorism), indigestie, diaree, crampe , eructații, palpitații, cefalee, dificultăți de respirație (hiperventilație, suspin), probleme urinare ( frecventa micțiunii, polakiurie), transpirații, amețeli, încețoșarea vederii, tinnitus?

În ce măsură v-au deranjat aceste simptome în decursul ultimei săptămâni? Au fost foarte intense? Le-ați simțit deseori? Cu ce frecvență?

Nota: nu atribuiți nici un scor dacă simptomul este evident de origine medicamentoasă.

Simtome somatice: gastro-intestinale

Ați avut pofta de mâncare în cursul săptămânii?

Era comparabil cu apetitul dvs obișnuit?

A trebuit să vă forțați ca să mâncați?

A trebuit să fiți încurajat (împins) de alte persoane pentru a mânca?

Simptome somatice: generale

Ați avut suficient de multă energie în cursul săptămânii trecute?

V-ați simțit în mod constant obosit? Ați resimțit greutate în mâini, picioare, spate cap?

Simptome genitale

Ați observat modificări ale interesului dvs pentru sexualitate în decursul ultimei săptămâni? Nu este vorba de activitatea dvs sexuală ci de interesul pentru sexualitate. Acest interes a suferit o modificare (în comparație cu cel dinaintea depresiei)?V-ați

gândit mult la sex? Dacă NU:este obișnuit pentru dvs?

Hipocondrie

În cursul săptămânii trecute, gândurile dvs au fost deseori îndreptate asupra sănătății dvs

fizice sau asupra modului în care corpul dvs funcționează, în comparație cu starea dvs de spirit obișnuită?

V-ați plâns deseori de starea dvs fizică?

Vi s-a întâmplat să cereți ajutor pentru lucrurile pe care le-ați fi putut face dvs inșivă? Dacă DA; ce de exemplu?De câte ori vi s-a întâmplat?

Pierdera in greutate

Ați scăzut în greutate recent? Dacă DA; cât?

În caz de îndoială: aveți impresia că hainele vă sunt mai largi decât înainte?

Insight ( conștiința bolii)

Evaluarea bazată pe observație în timpul interviului.