Consideratiuni CU Privire LA Etiopatogenia, Diagnosticul Si Tratamentul Apendicitei Acute Gangrenoase
CONSIDERAȚIUNI CU PRIVIRE LA ETIOPATOGENIA, DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE GANGRENOASE
CUPRINS
ASPECTE TEORETICE
1.1. INTRODUCERE
1.2. ASPECTE ANATOMICE ALE APENDICELUI VERMIFORM
1.2.1. Situație
1.2.2. Mijloace de fixare
1.2.3. Raporturile
1.2.4. Conformația interioară
1.2.5. Structura cecului si apendicelui
1.3. ETIOPATOGENIA APENDICITEI ACUTE
1.4. DIAGNOSTICUL IN APENDICITĂ ACUTĂ
1.4.1. Dificultăți de diagnostic și evoluția leziunilor apendicelui
1.4.2. Dificultăți de diagnostic intraoperator
1.4.3. Apendicele in poziție ectopică – dificultăți de diagnostic terapeutic
1.5. TRATAMENT
1.5.1. Antibioterapia
1.5.2. Pregătirea preoperatorie
1.5.3. Anestezia
1.5.4. Instrumentar
1.5.5. Dispozitiv operator
1.5.6. Tehnica
1.5.7. Tratamentul abcesului
1.5.8. Drenajul si lavajul peritoneal
1.5.9. Apendicectomia laparoscopică
1.6. COMPLICAȚII SEVERE POSTAPENDICECTOMIE
1.6.1. Complicațiile septice
1.6.2. Infecția ca agresiune
1.6.3. Septicemia si bacteriemia
1.6.4. Șocul septic
1.6.5. Starea septică
1.6.6. Alte complicații postoperatorii
1.6.7. Infecții grave intra și retroperitoneal
1.6.8. Peritonita
1.6.9. Infecții difuze extensive
1.7. APENDICITA ACUTĂ LA COPII
1.8. APENDICITA ACUTĂ LA BĂTRÂNI
1.9. APENDICITA ACUTĂ LA GRAVIDE
1.10. SECHELELE POSTOPERATORII
1.11. REZULTATE,PROGNOSTIC
2. CERCETĂRI PERSONALE
2.1. PARAMETRII LUAȚI IN CONSIDERARE
2.2. SEXUL BOLNAVILOR
2.3. MEDIUL DE PROVENIENȚĂ
2.4. VÂRSTA BOLNAVILOR
2.5. CORELAȚIA MORFO-CLINICĂ
2.6. PERIOADA PREOPERATORIE
2.7. ANESTEZIA
2.8. METODA CHIRURGICALĂ APLICATĂ
2.9. BOLI ASOCIATE APENDICITEI ACUTE
3. DISCUȚII
4. CONCLUZII
REFERINȚE PRIMA PARTE
1. ASPECTE TEORETICE
1.1. INTRODUCERE
Deși încă la sfărșitul erei premergătoare secolului I, în lucrarea De Arte Medica, Cornelius Celsus a menționat “suferințe ale regiunii cecale, apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica decât in secolul XVI, când, in lucrările anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat “apendicele cecal”; in secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, atât apendicele cât și valvula ileo-cecală, a trebuit să mai treacă incă un secol pentru a fi izolate din cadrul așa ziselor “supurații pericecale” sau “peritiflite” inflamații proprii ale apendicelui și să se intrevadă posibilitatea profilaxiei și vindecării acestora prin extirparea apendicului.
In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatări anatomo-patologice și clinice statuează filiala “inflamație apendiculară-peritonita localizată” și folosește prima oară pentru definirea acestei leziuni noțiunea de “apendicită”, termen care va fi adoptat de către toate școlile medicale din lume.
Progresele medicinei nu au reușit să elimine in totalitate insuccesele, și in chirurgia generală se menține incă un procent de complicații și letalități postoperatorii-din fericire in diminuare progresivă-chiar după intervenții minore sau considerate, uneori greșit, ca minore.
Frevența complicațiilor severe postapendicectomie este redusă, dar volumul mare de bolnavi apendicectomizați, in toate serviciile de chirurgie, are ca efect un număr de bolnavi cu complicații severe care crează o constantă ingrijorătoare.
Un factor important care contribuie la rezultatele nefavorabile, îl constituie aspectele clinice necaracteristice sub care apendicita acută și formele ei complicate se infățișează la bătrâni, la copii, la bolnavi cu boli asociate și uneori la tineri și la maturi în funcție-mai ales-de flora microbiană și reacția floră microbiană-gazdă, in funcție de topografia apendicelui, de forma anatomopatologică și de stadiul evolutiv in raport cu debutul.
Scopul lucrării pe care o prezint, este de a analiza cauzele complicațiilor și de a expune soluțiile terapeutie, neocolind, pentru exemplificare, succesele și mai ales eșecurile noastre și ale altora. Mărturisim că am profitat-credem noi justificat-de discuția acestui subiect pentru a aborda mai pe larg unele probleme ca: definirea apendicitei acute, dificultăți de diagnostic, datele generale actuale cu privire la starea septică și altele; poate va părea prea dezvoltat capitolul in care se tratează etiopatogenia complicațiilor, dar aceasta nu a fost involuntar, pentru că in realitate cunoașterea etiopatogeniei complicațiilor permite măsurile preventive. In același timp, sperăm ca multe din datele cu privire la prevenirea și tratamentul complicațiilor postoperatorii-mai ales a celor septice-vor fi utile și pentru alte boli chirurgicale și complicațiile lor postoperatorii.
Prin complicațiile severe se ințelege, in general, acele complicații care impun ingrijiri intensive, complexe, reitervenții și care au risc vital. In realitate, orice complicație, inclusiv cele “minore”, seroame, hematoame, supurații parietale minore, granuloame de fir, chiar dacă nu constituie un risc pentru viața bolnavului și nu solicită ingrijiri deosebite, au consecințe nedorite pentru fiecare bolnav în parte si având in vedere frecvența operației și pentru asistența medicală a populației in general:prelungirea zilelor de spitalizare, prelungirea zilelor de inactivitate, eventual eventrație și o nouă intervenție pentru cura eventrației, etc.
Aprecierea frecvenței unor complicații este nu rareori defectuoasă, pentru că unele complicații postapendicectomie cu supurații parietale, sau retroparietale se manifestă după externarea bolnavului și, din diverse motive, urmărirea nu a mai aparținut operatorului.
Atenția majoră care se acorda complicațiilor din perioada postoperatorie nu semnifică minimalizarea complicațiilor tardive, mai ales că unele din ele pot fi grave și amenință viața bolnavului. Complicațiile tardive sunt și ele dependente de forma anatomo-clinică a apendicitei și de actul operator: abcesele tardive, ocluzia, apendicectomia incompletă, modul de tratare al bolnavului, evoluția procesului inflamator local, etc. Intervalul mare de timp scurs de la apendicectomie până la constituirea unor astfel de complicații-luni sau ani-le răpește dreptul de a se incadra in entitatea”complicațiilor postoperatorii”și termenul de “complicații tardive postapendicectomie” pare mai adecvat.
O parte din complicațiile din perioada postoperatorie sau tardive nu sunt specifice apendicectomiei:ocluzia, peritonita, eventrația.
1.2. ASPECTE ANATOMICE ALE APENDICELUI VERMIFORM
Apendicele vermiform sau simplu “apendicele”, este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ limfoid.
El este implantat la cec, la 2-3 cm sub vărsarea ileonului și are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.
Rareori are direcție rectilinie, de cele mai multe ori descrie o ansă cu concavitatea medială, este spiralat, flexuos, etc. Are o lungime variabilă între 6-12 cm și un diametru de 5-8 mm.
La făt și nou-născut, apendicele prelungește in jos fundul cecului și abia pe la vârsta de 5 ani, dobândește forma și poziția sa definitivă. Forma fetală se poate păstra rareori și la adult (2-2% din cazuri).
1.2.1. Situație
Apendicele vermiform este situat in fosa iliacă dreaptă, in loja cecală, împreună cu cecul. El îl va urma pe acesta in diferitele lui (normală, inaltă, joasă, ectopică).
În afară însă de situația lui determinată de poziția cecului, apendicele poate lua poziții variate și față de cec. Variațiile de sediu au o mare importanță din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorării punctelor dureroase apendiculare, al complicațiilor posibile ale apendicitei, precum și in alegerea inciziei și a tehnicii operatorii in apendicectomie.
Situația apendicelui în raport cu intestinul (cec, ileon), bazinul și peritoneul sunt supuse unor variații atât de mari, încât cu greu se poate stabilii o poziție zisă “normală”.
Oricare ar fi direcția apendicelui, punctul lui de inserție este însă întotdeauna același; se găsește la 2-3 cm sub deschiderea ileonului în cec și este marcat la exterior prin întâlnirea celor trei tenii musculare (acestea și mai ales tenia liberă, servesc drept călăuză chirurgului la reperarea bazei apendicelui).
1.2.2. Mijloace de fixare
Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cută peritoneala-mezoapendicele-care îi permit o mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar să se angajeze într-un sac hernian. Alteori peritoneul îl fixează de organele din jur. Această fixare se poate datora unei dispoziții particulare a peritoneului ceco-apendicular; cel mai deseori el este imobilizat prin aderențe, secundare unor procese patologice (inflamații).
Fig.1.1. Mijloace de fixare a apendicelui
1.2.3. Raporturile
Raporturile apendicelui variază după poziția sa față de cec. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern și ascendent.
a) Apendicele descendent, ar fi cel mai frecvent. Se găsește în partea medială a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său-când apendicele are o lungime obișnuită-poate ajunge până la strâmtoarea pelvisului.
În această situație raporturile lui sunt următoarele:
Înapoi-repauzează succesiv pe peritoneul fosei iliace, țesutul subperitoneal, fascia iliacă, mușchiul psoas. Inflamația apendicelui se poate propaga la psoas (proita) și să constituie un semn pentu diagnosticul apendicitei.
Înainte-cu peretele anterior și uneori cu ansele ileace.
Medial-cu ansele intestinului subțire.
Lateral-cu fundul cecului.
Vârful-sau extremitatea inferioară poate veni în contact cu vasele iliace externe și cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei flebite, sau chiar a erodării vaselor urmate de hemoragii mari.
b) Apendice extern: coboară pe dinapoia vârfurilor cecului, până în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliacă internă. Vine în raport: înapoi-cu mușchiul iliac și fascia sa; înainte-cu fundul cecului și cu peretele abdominal anterior; medial-cu cecul; lateral-cu ligamentul inghinal și splina iliacă antero-superioară.
c) Apendice intern: se îndreaptă spre interiorul cavității peritoneale și ia contact cu ansele ileale.
d) Apendice ascendent sau retrocecal: se insinuează retrograd, înapoia cecului și chiar a colonului ascendent. Raporturile sunt: înapoi-cu peritoneul fosei iliace, mușchiul iliac și fascia iliacă. Raporturile cu aceste formațiuni depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliacă internă și de lungimea apendicelui. Dacă cecul e liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau încolăcit, atunci el se situează în recesul peritoneal retrocecal. Dacă cecul e mai puțin mobil sau chiar fix, atunci apendicele se insinuează în țesutul celular extraperitoneal, între fascia iliacă și fascia de coalescență retrocecocolică. Înainte-apendicele vine în raport cu cecul și colonul ascendent. Vârful apendicelui-urcă în regiunea lombară și uneori stabilește raporturi cu rinichiul drept și cu țesutul adipos-celular perirenal.
1.2.4. Conformația interioară
La interior, apendicele are o cavitate canaliculară (cilindrică, moniliformă, parțial obliterate). Cavitatea sa conține mucus, chim intestinal, detritusuri celulare, iar la făt meconiu.
1.2.5. Structura cecului și apendicelui
Atât cecul cât și apendicele prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului.
TUNICA SEROASĂ, peritoneul ceco-apendicular are o dispoziție complexă, importantă atât din punct de vedere al raporturilor cecului și a apendicelui, cât și pentru implicațiile chirurgicale care decurg de aici.
La nivelul deschiderii ileonului în colon, cele două foițe ale extremității interioare ale mezenterului se despart și trec una pe fața anterioară, alta pe fața posterioară a cecului și apendicelui pe care le învelesc complet.
Peritoneul cecal. În marea majoritate a cazurilor (80-90%), peritoneul învelește în intregime cecul, astfel că se poate face ocolul lui cu mâna, la fel cum”se poate face ocolul inimii în pericard”.
Uneori cecul are un mezon de lungime variabilă, un mezocec așa cum are colonul sigmoidian; mai rareori el este complet acoperit de seroasă-cec retroperitoneal-așa cum este duodenul, colonul ascendent sau descendent.
Peritoneul apendicular. Pe apendicele vermiform peritoneul se comportă ca pe o ansă intestinală. Îl învelește complet și apoi formează un mezoapendice, care se fixează pe cec și pe ileon. Peritoneul apendicular poate avea dispozițiuni variate, ca și la cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci e fixat la peritoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal.
TUNICA MUSCULARĂ. La nivelul cecului, ea are caractere generale descrise la structura intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului se prelungesc în peretele apendicelui, formând un strat continuu. Fibrele circulare au dispoziție obișnuită. La vârful apendicelui musculatura este mai subțire, de aceea cele mai frecvente perforații sunt cele apicale.
TUNICA SUBMUCOASĂ-nu are caractere particulare.
TUNICA MUCOASĂ-a cecului este identica cu cea a intestinului gros. În schimb mucoasa apendicelui-pe lângă glandele Lieberkuhn și numeroase celule argentafine endocrine-se caracterizează prin prezența unui număr extrem de mare de foliculi limfatici, care, situați în corion se extind și cuprind aproape intreaga submucoasă. Caracterul de organ limfoid a făcut să i se atribuie denumirea de “tonsila abdominală”.
VASE ȘI NERVI
Arterele apendicelui provin din artera ileo-cecală. Ea emite:
1. Artera cecală anterioară, trece prin plica cecală la fața anterioară a cecului;
2. Artera cecală posterioară mai voluminoasă, trece înapoia vărsării ileonului în cec;
3. Artera apendiculară, de obicei unică, rar dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în marginea liberă a mezoapendicelui și se ramifică în pereții apendicelui.
Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculară însoțește în mod constant artera omonimă. Când cecul și apendicele au o situație retroperitoneală, atunci venele lor stabilesc comunicări cu cele ale regiunii lombo-iliace.
Limfaticele: la nivelul apendicelui rețeaua limfatică stabilește strânse comunicări cu foliculii limfoizi ai organului.
1.3. ETIOPATOGENIA APENDICITEI ACUTE
În apariția apendicitei acute elementul patogenic determinant este factorul infecțios. Nu există un germene specific inflamației apendiculare. Cel mai adesea întâlnim colibacilul, singur sau în asociere cu alți germeni microbieni (streptococ, pneumococ) sau anaerobi (B. Funduliformis). Pătrunderea agentului se produce fie local pe cale mucoasă, fie general, pe cale hematogenă.
Procesul inflamator apendicular acut se poate prezenta (în funcție de virulența microbiană, de factorii mecanici, de teren, etc.) sub trei forme morfo-patologice de bază, însă evoluția lor ca și complicațiile la care pot da naștere, crează alte numeroase aspecte cu variate manifestări clinice. Fără a se putea face o legătură directă, de la cauză la efect, se citează bolnavi la care inflamația acută apendiculară, mai cu seamă perforativ sau gangrenos, a survenit după intervenții chirurgicale gastrointestinale, ginecologice sau chiar numai parietale. Apendicita acută este factorul etiopatogenic major al complicațiilor postoperatorii.
Contaminarea directă a plăgii sau peritoneului din sursă septică pe care o constituie apendicita acută și mai ales formele complicate în care contaminarea precede intervenția, este cea mai frecventă sursă de complicații. La acestea se adaugă și alte condiții, unele dependente de apendicita acută complicată (deshidratare, stare septică, șoc septic, etc.). Altele dependente de condițiile bolnavului (vârsta, boli asociate) și altele de dificultățile rezolvării operației din punct de vedere tehnic, creator de procesul acut, mai ales dacă apendicele este în poziție ectopică. Complicațiile postapendicectomie pentru apendicita acută pot fi prin urmare rezultatul unui complex de factori.
Complicațiile postapendicectomie au frecvența și gravitate diferită în raport cu forma apendicitei acute. Definirea formelor de apendicită acută necesită insa mai multe precizări existând o oarecare neuniformitate care se referă la precizarea formelor anatomo-clinice care se includ sau nu în apendicita acută și la incadrarea lor într-o clasificare.
Majoritatea clinicienilor definesc formele de apendicită acută fără complicații, la care deci inflamația este limitată la apendice “apendicita acută inflamatorie” , iar unii rețin pentru această formă termenul “apendicita acută”. În această formă sunt cuprinse și apendicita catarală, apendicita simplă și apendicita flegmoasă; apendicita flegmoasă este în aprecierea mai multor chirurgi, forma pe care o recunoaște și descrie și SIMICI: apendice în limbă de clopot cu conținut purulent și se încadrează în formele inflamatorii.
Formele complicate ale apendicitei acute sunt diferite în raport cu stadiul leziunii: apendicita gangrenoasă, apendicita perforată cu sau fără abces, apendicita cu peritonită localizată sau generalizată.
Flegmonul apendicular este descris ca “bloc inflamator” format din apendice, mare epiplon, mase intestinale.
Definirea perforației (sau ruptura), se face în general după examenul macroscopic.
Deosebit de semnificativ este faptul că peritonita nu este constant menționată ca o formă a apendicitei acute complicate.
FORMA MICROBIANĂ din apendicita acută este unul din factorii decisivi în evoluția postapendicectomie, majoritatea complicațiilor severe fiind septice. Flora are semnificație și pentru complicațiile septice după apendicectomie pentru apendicita cronică sau apendice normal, pentru că și în aceste condiții cavitatea apendiculară este septică.
In general, flora din complicațiile septice parietale este mixtă, ceea ce dovedește originea ei digestivă chiar dacă nu este similară cu aceasta, infecțiile exogene sunt cu monofloră.
Agresivitatea florei din apendicita acută poate fi dedusă din cunoașterea sursei, respectiv flora colonului. Colonul sănătos, conține floră predominant anaerobă, și dintre anaerobi gram negativi, iar dintre aceștia Bacteroides. La anaerobi gram pozitivi se identifică peptostreptococ, peptocec, eubacterium, bifidobacterium. Unele studii apreciază că flora anaerobă reprezintă 90% din flora colonului, iar Bacteroides 37-50% din flora cu acest caracter. Dintre gemenii facultativ aerobi sunt prezenți în colon E. Coli și unele enterobacterii ca: proteus, Klebsiella, pseudomonas și, mai rar, coci gram pozitivi, streptococ viridans, stafilococi.
Identificarea florei în apendice, în puroiul din apendice sau din abcese, peritonita, întâmpină multe dificultăți. Ea este dependentă de tehnica recoltării pentru anaerobi și de posibilitățile laboratorului de a face culturi pe o gamă largă de medii.
reproduce, dupa următorul tablou al florei din peritonitele acute:
AEROBI:
E. Coli -66%
Proteus -25%
Klebsiella -29%
Streptococi -30%
Pioceanic -9%
Stafilococ -7%
ANAEROBI:
B. Fragiles -47%
Alți bacteroizi -49%
Peptostreptococ -18%
Peptocec -13%
Clostridii -23%
Fusobacterii -11%
Din datele expuse se remarcă unele deosebiri, dar în ansamblu se pot desprinde unele concluzii cu valoare practică:
flora este , în majoritatea cazurilor mixtă; populația mixtă are o deosebită semnificație pentru ca în astfel de condiții flora nepatogenă poate fi stimulată de flora patogenă, iar în asociația aerobi-anaerobi se produce o stimulare reciprocă a virulenței printr-un mecanism enzimatic;
b) absența identificării florei nu este egală cu absența florei;
c) se remarcă în multe studii o predominanță de anaerobi fie bacilli gram negativi, fie coci gram pozitivi, fie bacilli gram negativi facultativi;
nu trebuie minimalizată frecvența și agresivitatea aerobilor care pot
determina infecții grave, uneori la fel sau mai grave decât anaerobii;
în același timp este de remarcat și faptul că dacă tabloul florei microbiene este cel descris, unele rezistențe sau insuccese ale tratamentului cu antibiotice pot fi explicate și de prezenta și agresivitatea unor germeni mai puțin frecvenți, care devin în flora mixtă predominanți și principali: Clostridia, fusobacteria, candida, care pot fi gasiți în puroi, în hemoculturi (bacteriemie, septicemie).
în condițiile curente ale chirurgiei, preoperator sau postoperator imediat, colorația gram este un factor prețios de orientare în compoziția sau predominanța florei și în indicația antibioterapiei.
Flora frecventă în apendicita acută și identificarea prin colorație gram.
Coci gram(+)
-streptococi, peptostreptococ, peptococ, anaerobi
-stafilococi, anaerobi
-streptococi, stafilococi aerobi si facultative
Coci gram(-)
-Veillonella-anaerob
Bacili gram(+)
-clostridia-anaerob
Bacili gram(-)
– bacteroizi-anaerobi
– enterobacterii-facultativi
– E. Coli și coliformi
– Enterobacterii
– Klebsiella
– Proteus
– Jersinia
– Serratia
– Pseudomonas-facultativ
Culturile și antibiograma sunt greu de realizat iar rezultatul lor este tardiv. Ele sunt utile și chiar indispensabile în cursul evoluției postoperatorii complicate (din puroi, hemoculturi), pentru că flora se poate modifica , mai ales sub antibioterapie și în plus, așa cum am arătat, pot apărea germeni rar intâlniți.
Pentru indicația terapeutică imediată, colorația gram este însă indispensabilă.
1.4. DIAGNOSTICUL ÎN APENDICITA ACUTĂ
Cauzele dificultăților de diagnostic sunt multiple: forma anatomoclinică a apendicelui, poziția apendicelui, succesiunea semnelor clinice în cursul evoluției, vârsta bolnavului, starea biologică, tipul constituțional (obezitate), etc.
De cele mai multe ori, clinicianul este înselat de durerea de debut, care aproape constant nu este în fosa iliacă dreaptă, ci în regiunea inferioară a epigastrului, periombilical sau difuză în abdomen și ulterior se localizează în fosa iliacă dreaptă-intervalul în care se definitivează localizarea durerii poate fi de 1-12 ore, dar cel ma frecvent de 4-6 ore.
Fenomenul clinic își găsește explicația în fiziopatologia leziunilor de apendicită acută. Constituirea apendicitei acute are ca mecanism principal obstrucția lumenului apendicular produsă de fecalit (coprolit), corp străin de altă natură (vegetală), torsiunea sau cudura apendicelui. Alte cauze de obstrucție pot fi calculi, tumori benigne sau maligne; aceste ultime condiții patologice sunt mai des întâlnite prin intermediul apendicitei acute-chiar dacă aceste leziuni nu sunt cauza obstrucției.
În majoritatea cazurilor, apendicita acută este consecința obstrucției și, în majoritatea cazurilor, obstrucția este determinată de fecaloame, corpi vegetali.
Dificultatea de diagnostic și abaterea de la diagnosticul real, provine din faptul că durerea determinată de distensia apendicelui se localizează în regiunea inferioară a epigastrului, sau paraombilical și distensia determină concomitent greață, vărsături, inapetență, rar reflexe de vomă, care apar după durere, mișcări peristaltice intestinale active, care explică dureri difuze abdominale și uneori diaree. Confuzia cu alte suferințe digestive este posibilă.
Când inflamația ajunge la peritoneu, durerea se localizează în fosa iliacă dreaptă. DIMITRIE GEROTA , consideră că durerea este dată de inflamație și că ea nu apare decât când procesul ajunge în seroasă.
Mai multe cauze pot modifica topografia durerii. În formele cu ischemie acută sau în formele determinate de calculi care produc ulcerație progresivă și perforație, durerea are caracter modificat fie pentru că evoluția este rapidă, fie pentru că este precedată de o perioadă mai lungă de suferință.
La copii și la tinerii, la care apendicita este mult mai frecventă decât alte boli, chiar dacă durerea este localizată în hemiabdomenul drept, dar nu în fosa iliacă și se insoțește de febră, diagnosticul se îndreaptă spre apendicită acută; durerea în hemiabdomenul drept, în hipocondrul drept, asociată cu febră, poate fi la copii și la tineri semn de tumoare hepatică.
S-ar putea conclude că durerea din apendicita acută are următoarele caractere: localizare inițială și schimbare topografică, continuitatea, difuziunea. Caracterele nu sunt constante.
La examenul local sensibilitatea la palpare este aproape constantă dar, în afară de faptul că poate fi prezentă și la bolnavii care nu au apendicită acută, durerea la palpare poate avea alte localizări, în funcție de poziția ectopică a apendicelui.
Palparea unei formațiuni tumorale în fosa iliacă dreaptă- masa palpabilă- semnifică plastron cu sau fără abces. Localizarea lui nu este constantă în fosa iliacă dreaptă și, în funcție de poziția apendicelui, poate avea alte localizări: pelvină, hipocondrul drept.
Masa palpabilă se confundă uneori cu tumora malignă a cecului sau colonului drept, mai ales dacă nu cedează la tratament medical și în cursul supravegherii.
În unele forme-cu infecție gravă cu anaerobi, hipertoxice-absența febrei și a tahicardiei (eventual bradicardie) sunt semnificative pentru forme grave și faptul este consemnat și de DIMITRIE GEROTA care afirmă că gravitatea apendicectomiei nu se apreciază după febră.
Frisonul se întâlnește rar și uneori semnul de debut al formei cu perforație, sau apare în cursul evoluției apendicitei acute dacă se constituie perforație.
Leucocitoza crescută de valori de peste 9000 leucocite mmc. Până la 15 000 sau mai mult este semnificativă pentru constituirea supurației.
Dificultățile de diagnostic sunt semnalate în condițiile apendicitei acute survenite în perioada postoperatorie precoce sau tardive, urmare a unor intervenții abdominale. Evoluția postoperatorie complicată după o intervenție abdominală este, de regulă, atribuită bolii pentru care a fost executată operația, sau intervenția, cu atât mai mult cu cât aceasta a fost mai laborioasă. Ileusul prelungit, ileusul asociat cu dureri abdominale și cu alterarea stării generale este considerat ca o formă de boală postoperatorie, de peritonită postoperatorie sau de ocluzie. A. A. poate fi o cauză de evoluție postoperatorie complicată și diagnosticul este adesea tardiv datorită semnelor clinice necaracteristice, confuziei cu ileusul dinamic; riscul A. A. postoperatorii și dificultatea de diagnostic este justificarea indicației apendicectomiei incidentale.
1.4.1. Dificultăți de diagnostic și evoluția leziunilor apendicelui
Leziunile apendicitei acute sunt în majoritatea lor leziuni evolutive și progresive, constituindu-se în timp în forme complicate: perforație, abces, peritonită. Dificultățile de diagnostic și consecutiv temporizarea intervenției pot avea deci, prin procesul evolutiv de la nivelul apendicelui și constituirea formelor complicate, repercursiuni asupra frecvenței complicațiilor post apendicectomie și asupra gravității lor.
O parte din formele de apendicite acute complicate se constituie în timp scurt, aceasta depinzând de vârsta bolnavului (copil, bătrân), flora microbiană (virulența) și de prezența fecalitului (ulcerația).
CUSCHIERI afirmă că la 15-20% din bolnavii cu perforație, mai ales copii și bătrâni, perforația se constituie în interval scurt ceea ce face ca și diagnsticul să fie mai dificil, deschizând drumul spre forme mai grave (abces, peritonită).
1.4.2. Dificultăți de diagnostic intraoperator
Diagnosticul preoperator de apendicita acuta este evident cănd apendicele are modificări importante, dar nu rareori chirurgul examinând apendicele are îndoieli asupra responsabilității apendicelui în suferința bolnavului, îndoieli care persistă eventual și după apendicectomie. Aspectul de seroasă congestionată, adesea argument pentru diagnosticul de apendicită acută (“apendice hiperemic”,”apendice congestiv”), poate fi determinat și de alte stări patologice care se însoțesc de congestie peritoneală: ulcer perforat, inflamație acută a anexelor la femei, peritonită de alte cauze, limfadenita mezenterică acută și altele. Aspectul exudatului, aspectul peritoneului la distanță-mezenter-rememorarea datelor clinice, sunt un suport în a decide dacă boala este apendiculară, sau dacă este necesară depistarea altei cauze de boală.
Formele de apendicită acută recurente cu inflamatția limitată la mucoasă, formele găsite la laparotomie în cursul remisiunii după un episod de apendicită acută sau mai frecvent cauza dificultăților de diagnostic la examenul preoperator.
Pentru clarificare, diagnosticul operator are la îndemână două examene care însă se situează post apendicectomie, unul imediat și unul întârziat: examenul macroscopic al mucoasei apendicelui și examenul histopatologic.
La examenul direct al mucoasei apendiculare se pot observa ca leziuni de apendicită acută: zone limitate de necroză, ulcerație, conținut seropurulent sau purulent, zone de inflamație focală, corpi străini care au produs ulcerații, stenoze fibroase cu mucoasa distal de stenoza congestionată.
1.4.3. Apendicele în poziție ectopică-dificultăți de diagnostic terapeutic
Variantele poziției anatomice ale apendicelui nu sunt o excepție. Ele sunt sursa dificultăților de diagnostic și de rezolvare tehnică și, implicit, au consecințe asupra evoluției postoperatorii, mărind riscul complicațiilor.
Poziția ectopică a cecului implică ectopia apendicelui.
În condițiile de situs inversus și apendice localizat în hemiabdomenul stâng, apendicita acută este mai des interpretată ca sigmoidită acută, diverticulita acută, carcinom al colonului, abces prin perforație de diverticul sau carcinom. La bolnavii cu apendicită, la care intervenția nu se impune de urgentă, s-a formulat recomandarea examenului baritat al tubului digestiv pentru a localiza cecul.
Ectopia apendicelui cu cec în poziție anatomică, este mai frecventă.
In localizarile ectopice, durerea initiala este localizata ca la orice apendicita acuta in regiunea inferioară epigastrică periombilical, dar migrarea ulterioară a durerii are topografia dependentă de localizarea apendicelui: lombară dreaptă, pelvină, epigastru (apendice mezocolic), iradiată în testicul (apendice retrocecal în contact cu ureterul sau vasele spermatice), etc. ELLIS afirmă că poziția retroileală se însoțeste de dureri cu intensitate scăzută pentru că apendicele nu are contact cu peritoneul.
Pozitiile ectopice explică și unele manifestări mai puțin frecvente în general în apendicita acută: diaree în localizarea mezoceliacă; diaree, tenesme rectale, tulburări urinare în localizarea pelvină, subocluzie sau ocluzie când formează larida pe ileon sau colon sigmoid.
La examenul abdominal durerea cu intensitate mare are mai des alte localizări decât în fosa iliacă dreaptă, în raport cu poziția apendicelui: flancul sau lomba dreaptă, hipogastru sau pararectal, parauterin, anexial drept.
Masa palpabilă are și alte localizări decât în fosa iliacă dreaptă: pelvină, hipocondrul drept.
1.5. TRATAMENT
1.5.1. Antibioterapie
Are în apendicita acută două indicații: prevenirea complicațiilor postoperatorii și tratamentul formelor anatomo-clinice la care este posibilă remisiunea. În practică cele două indicații se suprapun, se completează, dar există și unele particularități în raport cu scopul propus.
Antibioterapia preventivă urmărește reducerea procentului de complicații postoperatorii. În general se adresează formelor inflamatorii și antibioticele se administrează preoperator (la prezența bolnavului), sau intraoperator și postoperator cel mult 24-72 ore, în raport cu leziunea și desfășurarea actului operator, în formele complicate se continuă administrarea în raport cu forma și mai ales evoluția. În formele inflamatorii, unele date clinice pledează pentru administrarea unei singure doze de antibiotic.
Antibioterapia curativă urmărește rezolvarea procesului inflamator acut, depășirea perioadei în care infecția este evolutivă și în care operația este urmată de un procent crescut de complicații postoperatorii, temporizarea intervenției cu săptămâni sau luni. Scopul final este prevenirea complicațiilor postoperatorii și este curativă numai pentru faza acută a bolii.
Formele care pot beneficia de antibioterapie curativă sunt formele inflamatorii, formele flegmonoase, plastron cu sau fără abces și abcesele apendiculare. În peritonite sau la bolnavii la care peritonita este bănuită nu se aplică antibioterapia curativă; în aceste forme ea se administrează preoperator și postoperator, întrunind ambele scopuri curative și profilactică a compicațiilor.Antibioterapia este o componentă esențială a tratamentului de urgență al apendicitei acute.
În caz de apendicită acută catarală sau flegmonoasă necomplicată cu peritonită locală este suficientă antibioprofilaxia.
In caz de infecție intraabdominală minimă sau moderată, societatea Infecțiilor Chirurgicale recomandă tratamentul cu o cefalosporină de generația a II-a (cefoxitina, cefotetan) sau cu carboxipenicilină timp de 5-10 zile.
Pentru infecția abdominală majoră (peritonita purulentă locală sau difuză, abcesele intraperitoneale) sunt recomandate cefalosporine de generația a III-a (ceftriaxonul) în asociație cu tobramicina sub acoperire antianaerobă (metronidazol sau clindamicina). În cazurile extrem de grave (peritonita generalizată, abcesele hepatice, pileflebita) se recomandă imipinemul sau monobactamii. Durata antibioterapiei este variabilă (până la 3-4 săptămâni)și se efectuează în conformitate cu rezultatele analizelor bacteriologice și antibiogramei. Oprirea terapiei antiinfecțioase este indicată după cel puțin 48 de ore de afebrilitate a pacientului.
1.5.2. Pregătirea preoperatorie
Apendicita cronică nu impune măsuri particulare.
Pentru cazurile de urgență, pregătirea este minimă, se rezumă la efectuarea preanesteziei, singura intervenție chirurgicală putând aduce vindecarea bolnavului și limitează complicațiile posibile și severe.
În cazurile de urgență în apendicita acută, amânarea doar cu cateva ore a intervenției, poate tranșa între o apendicită fără sau cu peritonită, ceea ce nu reprezintă același lucru; după caz, o explorare biologică sau a aparatelor (pulmon, cord) și o pregătire scurtă dar energică, pot intra în discuție, mai ales pentru formele grave, cum sunt apendicitele hipertoxice ale copilului.
Pentru cazurile de suspiciune de tumori apendiculare, pregătirea colică trebuie efectuată în condițiile cunoscute.
1.5.3. Anestezia
Anestezia pentru apendicectomie poate fi oricare, în raport cu datele oferite de subiect:
ANESTEZIA LOCALĂ sau LOCO-REGIONALĂ și
CONDUCERE: rahianestezia comună, “unilaterală” dreaptă sau peridurală sunt cel mai frecvent folosite.
ANESTEZIA GENERALĂ (intravenoasă, intramusculară, ventilatorie) poate fi folosită mai ales la copii.
ANESTEZIA GENERALĂ cu I. O. T. poate apărea ca exagerată pentru o apendicectomie cronică dar nu și pentru una complicată, gravă sau pentru o peritonită de origine apendiculară toxică sau neglijată și ajunsă în stare deosebit de gravă în spital.
Fig.1.2. Rahianestezia
Fig.1.3. Anestezia peridurală
1.5.4. Instrumentar
COMUN-tava pentru intervenții abdominale mijlocii;
SPECIAL-nimic deosebit sau termocauter, aspirator, valve mai mari, depărtătoare autostatice. Eventual, echipamentul pentru chirurgie coelioscopică.
1.5.5. Dispozitiv operator
BOLNAVUL-în decubit dorsal comun, cu membrele în abducție pentru perfuzie și tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE:
Operatorul-de partea dreaptă a bolnavului.
Ajutorul-de partea stângă a bolnavului.
1.5.6. Tehnica
Apendicectomie pentru apendicită cronică, fără înfundarea bontului apendicular.
CALEA DE ABORD-incizia “în vârtej”:
Incizie de 2,3-3 cm, în fosa iliacă dreaptă, paralel sau chiar în pliul abdominal, apropiată de orizontală, pe linia spino-ombilicală, la unirea treimii externe cu cele două interne; hemostaza cu termocauterul.
În timp ce brațele unei pense anatomice lungi țin depărtate buzele plăgii cutanate, cu ajutorul unei pense hemostatice fără dinți, se disociază grăsimea și țesutul celular subcutanat, până se ajunge la aponevroza marelui oblic, care se recunoaște vizual.
Pensa hemostatică, patrunsă printr-o micaă breșă aponevrotică, efectuată cu vârful bisturiului, disociază în lung aponevroza marelui oblic, pe distanța plăgii cutanate.
Se introduc brațele pensei anatomice între buzele aponevrozei marelui oblic, făcând loc pensei hemostatice care, mânuită cu dexteritate, disociază, prin câteva mișcări dozate de deschidere, micul oblic, transversul și fascia transversului, în lungul fibrelor și acroșează peritoneul pe care îl exteriorizează în plagă.
Secționarea peritoneului și reperajul cu doua pense fine cu dinți încheie abordul și accesul în peritoneu.
– EXPLORAREA INTRAPERITONEALĂ este facilitată de aplicarea a două depărtătoare FARABEUF înguste.
– EXTERIORIZAREA CECULUI sau numai a APENDICELUI, după acroșare directă sau după “rularea” cecului. Aprecierea morfologiei organului prins într-o pensă “în inima”, ne va confirma diagnosticul și indicația operatorie.
– TRECEREA FIRULUI (naylon 8 sau 9) de ligatură a vaselor apendiculare se face la baza apendicelui, prin transfixia directă a mezoului pus ușor sub tensiune odată cu apendicele, la vedere, având grijă să nu lezăm seroasa cecală.
– LIGATURA MEZOULUI APENDICULAR se face simplu, în așa fel încat să păstrăm un bont mic dar sigur; apendicele rămâne liber, tracționat în axul său, în timp ce din acesta, la cca. un cm deasupra bazei, se observă o sângerare activă chiar dacă de debit redus.
– LIGATURA APENDICELUI se face cu același fir de ligatură a mezoului apendicular, cât mai aproape de baza de implantare, dozat, progresiv, cu atenție să nu rupem firul și să nu realizăm tracțiuni pe mezou și pe cec; se plasează o pensă fină pe nodul de ligatură a bontului apendicular care este încredințată ajutorului, după care, sub o altă pensă plasată pe apendice, la distanță convenabilă se realizează:
– SECȚIUNEA APENDICELUI cu termocauterul, care insistă suficient asupra mucoasei bontului apendicular.
– REINTEGRAREA CECULUI încheie apendicectomia propriu-zisă.
– CONTROLUL PERETELUI, RETRAGEREA DEPĂRTĂTOARELOR și
– SUTURA PIELII cu un fir destul de larg, în “X” încheie intervenția chirurgicală.
Acest tip de apendicectomie, care nu corespunde descrierilor din tratatele clasice, convine cazurilor, cele mai simple, și chirurgului deja format, cu experiență deosebită, fiind recomandat de unele avantaje:
– liniile de disociere a planurilor peretelui abdominal nu se suprapun, ci se intretaie, alcătuind un “vârtej” sau o “moriscă”, defectul peritoneal de mici dimensiuni, acolându-se perfect la planul suprajacent al peretelui abdominal;
-nu se aplică nici un fir de sutură pe planurile parietale propriu-zise planuri care, ca elemente active, își vor relua tonicitatea sau contractilitatea firească, după ce efectul anesteziei a trecut;
-se folosește un singur fir, comun pentru mezou și apendice și un alt fir pentru piele.
Fig.1.4. Tehnică chirurgicală- explorarea peritoneală
Fig.1.5. Apendicele gangrenos
1.5.7. Tratamentul abcesului
Atitudinea terapeutică față de abcesul apendicular este reactualizată, datorită diagnosticului mai exact (clinic și imagistic), eficiența antibioterapiei și metoda de drenaj transcutan.
Diagnosticul de abces în formele de A. A. cu sau fără masă palpabilă-profită de explorarile imagistice: ecografia, tomografia computerizată. Se identifică abcesul, volumul lui, numărul și topografia. În formele de A. A. complicată, abcesul este în majoritatea cazurilor unic și preapendicular, dar nu este exclusă dezvoltarea lui în altă arie (apendice ectopic), sau multiplicitatea prin drenajul exudatului sau puroiului în zone declive ale cavității peritoneale, subfrenic drept, pelvin, mezoceliac, retroperitoneal, parietocolonic drept. Neidentificarea abceselor cu alte localizări este cauza unor evoluții postoperatorii cu starea septică.
Flora mixtă din abcesele apendiculare compusă din anaerobi, sau facultative (E. Coli, klebsiella, enterobacterii, proteus, pseudomonas) și anaerobi (bacteroizi, clostridia, streptococi anaerobi) poate fi ținută prin antibioticele actuale, cu asociațiile de antibiotice amintite. Abcesele mici pot fi vindicate prin antibioterapie și intervenție temporizată.
Abcesele mari necesită drenaj, mai ales dacă au evoluție prelungită, în cursul căreia se constituie proces fibros care nu permite realizarea în abces a unei concentrații de antibiotice eficiente.
1.5.8. Drenajul și lavajul peritoneal
Atât drenajul cavității peritoneale, cât și lavajul și asocierea lor au ca scop tratamentul stării septice actuale și concomitent revenirea complicațiilor septice intraperitoneale postoperatorii. Indicațiile lor nu se limitează la peritonită, și sunt utile în hemoragiile intraperitoneale și ocluzii postoperatorii (evacuarea cheagurilor, depozitelor de fibrină).
Condițiile care permit adoptarea închiderii abdomenului fără lavaj și drenaj sunt foarte rare, iar aplicarea metodei la peritonitele grave, operate tardiv, cu puroi în cantitate mare, cu blocuri de pseudomembrane la care “toaleta” cavității peritoneale nu poate fi efectuată numai prin aspirație și la formele cu stare septică gravă.
Drenajul nu are numai avantaje și se poate imputa: eficiența nu este sigură (drenaj incomplet, obstrucția tuburilor), favorizează supurația plăgii dacă tuburile au fost exteriorizate prin plagă, deschide posibilitatea contaminării din afară, poate eroda organe care au leziuni patologice (ficat, intestin), constituie factor de ocluzie imediată (aura aderentă sau torsionată în jurul tubului de dren), sau tardivă pentru că favorizează formarea de aderențe.
Argumentele în favoarea drenajului: este eficient și nu constituie un inconvenient dacă este corect amplasat, supravegheat, dacă nu este menținut mai mult decât este necesar, dacă materialul din care este confecționat are calitate corespunzătoare (neiritant și generator de reacții inflamatorii, depozite de fibrină, aderențe), dac pansamentul este supravegheat.
Drenajul este indicat în două circumstanțe:
a) apendicita acută complicată; b) dificultăți tehnice, incidente sau accidente preoperatorii.
Indicația drenajului în A. A. se conduce după două date: leziunea apendicelui și reacția peritoneală.
Apendicita cronică și A. A. inflamatorie nu are indicație de drenaj. Cantitatea mică de exudat serocitrin din cavitatea peritoneală, care însoțește A. A. inflamatorie nu impune drenaj.
În toate formele de apendicită-inflamatorie sau complicate-în care exudatul peritoneal este în cantitate mai mare, tulbure sau fetid, sau cu false membrane și cu încărcătură mare de germeni (colorație gram extemporanee), drenajul este indicat, aceste condiții corespund peritonitei localizate, etc. În formele cu apendicită inflamatorie cu reacție peritoneală importantă, poate fi bănuită existentă perforațiilor microscopice. Când nu poate fi efectuată colorația gram extemporanee, trebuie admisă posibilitatea densității mari a germenilor și deci drenajul este preferabil.
Drenajul este necesar, indicat și obligatoriu, indiferent de forma apendicitei în: peritonitele localizate blocate de marele epiplon, anse intestinale, în abcese, în cazurile în care nu s-a executat apendicectomie este important chiar și dacă nu este constituită colecție (plastrom, flegmon, masă palpabilă).
În peritonitele generalizate-cu rarele excepții pe care le-am menționat-drenajul este indicat după evacuarea cavității peritoneale de conținutul purulent prin aspirații. Plasarea tubilor de dren în focarul septic primar, în zonele declive ale peritoneului, implică folosirea unui număr mare de tuburi de dren, pentru unii chirurgi creează un sentiment de respingere. În realitate, evoluția după tratamentul peritonitei (peritonita evolutivă, abcese) își are mai des cauze în drenajul insuficient și mai puține complicații sunt imputabile numărului tuburilor de dren.
În general aspirația-drenajul nu au fost urmate de rezultate mulțumitoare, letalitatea se menține la un nivel crescut, motiv pentru care și-au făcut drum lavajul-drenajul și metodele de lavaj postoperator.
a) Drenajul impus de dificultățile tehnice este o “măsură de siguranță”, cu atât mai necesară cu cât greutățile tehnice au contribuit la incidente sau accidente preoperatorii. Ca “măsură de siguranță” nu trebuie înțeles drenajul ca o măsură de prevenire a complicațiilor, ci cel mult de reducere a gravității lor: dirijează conținutul intestinal sau purulent în afară abdomenului, dar nu previne dezunirea suturilor și nici nu are eficiența absolută. Ruptura apendicelui purulent, confecționarea bursei în peretele cecal friabil, confecționarea nesatisfăcătoare a bursei și înfundarea defectuoasă a bontului, ligatura bontului plasată pe peretele friabil, leziunile de intestin rezolvate în peretele intestinal modificat de procesul inflamator și suturi nesigure, controlul insuficient al sângerării, impun drenajul.
Lavajul peritoneal și aspirația lichidului de lavaj constituie un progres în tratamentul peritonitelor. Avantajele sunt: reducerea masei purulente și evacuarea ei din zone declive, reducerea masei de germeni și toxine, îndepărtarea depozitelor de false membrane (repere pentru germeni) și a peliculei fine de fibrină de pe suprafața anselor care sunt cauza de ocluzie.
Lavajului i se poate impune de asemeni restanțe de lichid în zone declive ale peritoneului, ceea ce favorizează formarea de abcese.
În peritonitele localizate, lavajul local are eventual inconvenientul de a difuza infecția în cavitatea peritoneală. Mai ales dacă lavajul local se practică printr-o incizie limitată prin care nu se poate controla extinderea lichidului în marea cavitate, nici eficiența aspirației.
Chiar dacă se considera că lavajul diluează anticorpii și stânjenește activitatea leucocitelor, reducerea masei microbiene și toxinelor, îndepărtarea detritusurilor chiar incomplete, constituie un mare avantaj. Pentru diminuarea efectelor negative este necesară o foarte bună aspirație după lavaj, oferind peritoneului posibilitatea de a mobiliza mijloacele de apărare.
Tratamentul peritonitei generalizate impune laparotomie mediană mare, largă-practic xifo-pubiană-lavaj cu cantitate mare de ser fiziologic cald (5-10 L), corecta plasare a tuburilor de dren.
Asociația lavaj-drenaj poate fi eficientă dacă se respectă regulile fiecărei proceduri.
Lavajul și drenajul multiplu în peritonita generalizată nu previn constant formarea colecțiilor unice sau multiple și nici nu întrerup constant evoluția peritonitei, ceea ce a stimulat completarea metodei cu proceduri care să permită continuarea tratamentului în perioada postoperatorie. Indiferent de metoda adoptată, insuficiența lavajului, insuficiența drenajului și plasarea defectuoasă a tuburilor de dren contribuie la eșecul fiecărei metode și la constituirea complicațiilor:peritonita evolutivă, abcese.
Evoluția procesului infecțios peritoneal în formele grave de peritonită (formarea continuă a depozitelor de fibrină, stagnarea conținutului lichidian în zonele declive și în zonele nedrenate, formarea de abcese diseminate) în zone declive multiple, a impus ideea lavajului, postoperator iterative (irigație peritoneală postoperatorie).
Metoda se realizează prin lavaj, montarea tuburilor de dren în etajul abdomenului superior (pentru admisia lichidului) și în puncte declive (pentru aspirație), închiderea abdomenului și lavaj prin tuburi, reparat de mai multe ori pe zi.
Pentru a preveni stagnarea unei cantitați de lichid în abdomen și mărirea spațiului de drenaj, s-a recurs la laparotomie.
În condiții mai bune se poate obține mărirea zonei de drenaj prin închiderea incompletă a abdomenului, folosind pentru etanșeizare, plasa din material plastic. Are mai multe avantaje: în afară de mărirea posibilităților de drenaj: evită dificultățile de închidere la bolnavii cu ileus, manevrele forțate și deteriorarea peretelui; mărește capacitatea abdominală, reduce presiunea și evită reducerea aplicației respiratorii; permite controlul evoluției ileusului; evită eviscerația necontrolată, permite redeschiderea abdomenului prin plasă evitând deteriorarea peretelui.
Metoda lavajului iterativ programat care constă în lavaj-drenaj preoperator, închiderea abdomenului cu plasă, lavaj iterative la 6-12-24 h (în raport cu gravitatea peritonitei și evoluția), prin reintervenție (incizia plasei). Lavajul iterativ se poate face în cursul unei scurte anestezii și la patul din unitatea de terapie intensivă. În funcție de evoluția stării septice, intervalul dintre reintervenții poate fi scurtat sau mărit.
1.5.9. Apendicectomia laparoscopică
a. Generalități
Apendicectomia laparoscopică este ablația apendicelui pe cale laparoscopică. Perfecționarea instrumentelor și a tehnologiei laparoscopice a permis chirurgilor să efectueze apendicectomia laparoscopică, cu avantajele cunoscute: spitalizarea postoperatorie de scurtă durată, durata intervenției mai scurtă, o rată de 3 ori mai mică a infecțiilor parietale, disconfort postoperator redus, utilizarea redusă de analgezice postoperator, reluarea rapidă a tranzitului și întoarcerea rapidă la activitatea zilnică.
Laparoscopia oferă: pe plan diagnostic, abordul laparoscopic permite explorarea cavității peritoneale și descoperirea multor patologii intraperitoneal. În caz de poziția anormală a apendicelui, metoda poate poziționa calea de abord clasică. Uneori, laparoscopia descoperă o patologie adetivă pericolică, așa numita peritiflită a autorilor clasici, la care simpla adezioliză poate să ducă la dispariția acutelor cu evoluție cronică și recidivantă. Din punct de vedere terapeutic, toaleta peritoneală este mai bună pentru că expune toate fosetele, se poate spăla cavitatea peritoneală și se poate aspira conținutul peritoneal. Tuburile de dren sunt poziționate la vedere. În plus, laparoscopia permite diagnosticul și rezolvarea altor afecțiuni concomitent cu apendicectomia.
Din punct de vedere al evoluției imediate și tardive, apendicectomia laparoscopică este o tehnică ce induce un minim de tulburări postoperatorii. Nu există durere parietală deoarece această metodă evită sutura peretelui, nu există ileus postoperator datorită caracterului foarte puțin adeziogen al intervenției, nu există acel sindrom de a-5-a zi după infundarea bontului apendicular.
Prima indicație pentru apendicectomia laparoscopică este femeia tânără cu dureri în fosa iliacă dreaptă, deoarece rata de eroare a diagnosticului de apendicită acutaă este mai mare la femeile tinere, la care indicația de laparoscopie este ideală. Laparoscopia mai este indicată pacienților obezi, deoarece pentru descoperirea apendicelui este nevoie de o incizie mai lungă dacă poziția sa este anormală, fapt ce atrage o morbiditate postoperatorie crescută prin complicații pulmonare, tromboze venoase , și, mai ales, infecții parietale, complicații ce pot fi reduse prin abordul laparoscopic. Apendicectomia laparoscopică este mai dificilă la obezi decât la cei normoponderali, dar are și certe avantaje față de apendicectomia clasică.
Pregătirea preoperatorie nu diferă de cea din apendicectomia clasică. Se efectuează ecografia, hemoleucograma, timpul de sângerare, timpul de coagulare, precum și celelalte explorări biologice necesare pentru anestezia generală. Se recomandă antibioprofilaxia cu un antibiotic cu spectru larg. Se preferă anestezia generală cu I.O.T.
b. Instrumentarul
– acul Veress
– două trocare de 10 mm
– laparoscop de 30 grade
– reductor de 5 mm
– un trocar de 5 mm
– pensă de prehensiune de 5 mm
– pensă Babcock de 10 mm
– pense disectoare curbe de 10 mm și de 5 mm
– foarfecă dreaptă sau curbă de 5 mm și de 10 mm
– cârlig electrod
– aplicator de clipuri
– anse de ligatură “endoloop” cu tijă de 5 mm
– canulă de spălare-aspirare
– staplere laparoscopice Endo Gia
– electrod bipolar
Fig.1.6. Instrumentar chirurgical
c. Puncte de abord
– punctele recomandate de Semm pentru implantarea trocarelor sunt cele mai practice
– punctul 1-ombilical se introduce trocarul scopic
– punctul 2 și 3, situate deasupra spinelor pubelui servesc manevrării instrumentelor de lucru și sunt suficiente pentru apendicectomia anterogradă
– în tehnica retrogradă este necesar și un al patrulea punct situat pe linia axilară anterioară sub rebordul costal.
Fig.1.7. Puncte de abord
d. Tehnica operatorie
A. Punerea în evidență a apendicelui: de cele mai multe ori apendicele este vizibil fără nici o manevra de căutare, repauzând în fosa iliacă internă dreaptă. Când apendicele este acoperit de ansele ileale, se reperează colonul ascendent sau cecul cu o pensă Babcock și se coboară până la locul de intâlnire al celor trei tenii sub valva ileo- cecală. Aici se află baza apendicelui, singurul punct constant din anatomia apendicelui. Dacă zona e mascată de aderențe, se face cu prudență adezioliza până când se identifică joncțiunea ceco-apendiculară. Dintre variantele topografice ale apendicelui, cea retrocecală este cea mai dificilă-atât pentru chirurgia tradițională cât și pentru cea laparoscopică. Prin incizarea liniei lui Told se execută o decolare a ceco-ascendentului și se descoperă apendicele.
B. Ligatura și secționarea mezoapendicelui: vârful apendicelui trebuie ancorat prin aplicarea unei anse de catgut cu nod Roeder, sau mult mai simplu, cu o pensă de prehensiune. În felul acesta mezoapendicele este etalat și devine accesibil manevrelor chirurgicale. Se poate acționa în mai multe maniere:
– cu o pensă disectoare se crează mai intâi o fereastră într-o porțiune avasculară din baza sa și apoi se aplică două clipări succesive. Distal de clip se secționează mezoul cu cârligul electrod.
– în loc de clip, prin fereastră de lângă baza apendicelui, se poate plasa un fir care se strânge prin tehnica nodului intra- sau extracorporeal. Ca o variantă, firul poate fi trecut prin mezou cu un ac. Procedeul reclamă însă mai mult timp pentru execuție.
– în cazul unui apendice neinflamat, Semm aplică o endoligatură care cuprinde atât baza mezoului cât și pe cea a apendicelui, astfel timpul necesar intervenției se reduce mult.
– secționarea mezoului cu electrod bipolar este rapidă, eficiența și utilizată de numeroși autori europeni. Se face rasul apendicelui pornind de la vârf spre bază. Mezoapendicele va rămâne în final izolat ca o “limbă care atârnă” de cec. De Manzini obține rezultate la fel de bune, pe 200 cazuri, la care a conectat pensa disectoare la sursa de curent monopolar. În cazul unui mezou edemațiat și îngroșat, e recomandabil ca la baza lui să se aplice în final un edo loop.
– aplicarea unui stapler vascular Endo-Gia este facilă, dar are două inconveniente: în primul rând ridică costul operației, apoi există riscul sângerării între agrafe. În plus, pentru introducerea sa este nevoie de un trocar de 12 mm, deci reclamă o incizie mare.
– în ultimul timp se utilizează cu succes foarfecele cu ultrasunete.
C. Ligatura și secționarea apendicelui: la începuturile metodei s-a utilizat în acest scop electrodul bipolar aplicat la 1 cm de cec. Dar necroza bontului declanșată de curentul de înaltă frecvență se poate propaga la cec și peritonitele postoperatorii care au fost consemnate au determinat în final abandonarea procedeului.
Un alt mod puțin recomandabil este acela al clipării rădăcinii apendicelui. Cum un singur clip nu poate acoperii diametrul apendicelui, Estour a recurs la manevra așa zisă “in sicana”. Procedeul este și mai nesigur în cazul când inflamația este prezentă, situație în care există riscul derapării clipurilor sau al necrozei bontului apendicular. Se recomandă următoarele procedee:
– ligatura cu ansă de cagut cromat cu nod Roeder este cel mai des utilizată. Când apendicele nu este inflamat se aplică un singur laț la baza apendicelui și un al doilea la cca 10 mm. Apendicele se secționează la 5 mm de primul laț. Când inflamația este prezentă, pe bontul apendicular restant trebuie aplicate două lațuri.
– în mod similar cu endoligaturile se pot utiliza fire separate cu înnodare intracorporeala. Manevra pretinde însă stăpânirea tehnicii nodului intracorporeal.
– utilizarea staplerului Endo-Gia de 2,5 sau 3,5 cm este facilă, elegantă și eficientă, dar ridică mult costul intervenției. Procedeul este însă recomandat mai ales în prezența tiflitei, când o mică porțiune din cec trebuie excizată împreună cu baza apendicelui, și astfel conul cecal este suturat în țesut sănătos. Staplerul permite scurtarea duratei intervenției dacă este aplicat concomitent pe baza apendicelui și a mezoului său. În acest timp operator trebuie avută în vedere extirparea în întregime a apendicelui pentru a evita apendicita recurențială. În ceea ce priveste infundarea în bursă a bontului apendicular, studii multicentrice pe mii de pacienți operați, atât clasic cât și laparoscopic, au dovedit că ea nu este necesară. Este suficientă doar dezinfecția bontului. În acest scop unii recurg la coagularea moderată a mucoasei micului crater apendicular. Asemenea manevră cu electrocauterul de-a lungul liniei de secționare cu staplerul este însă strict interzisă deoarece curentul se poate transmite de-a lungul agrafelor și injuria termică poate produce necroze ale cecului. Mai puțin riscantă este folosirea unui tampon îmbibat în soluție antiseptică.
D. Extragerea apendicelui: trebuie să vizeze evitarea contaminării parietale. Din acest motiv procedura diferă n funcție de prezența sau absența inflamației.
– când apendicele nu este inflamat este prins cu o pensă de prehensiune, tracționat complet într-o canulă de 10 mm, și numai după aceea este extras din abdomen împreună cu canula.
– când apendicele este inflamat sau chiar perforat el trebuie introdus într-o pungă de extragere evitându-se astfel contaminarea peretelui abdominal. În asemenea situații operația se încheie printr-un lavaj generos al cavității peritoneale, care atunci când se efectuează cu 4-5 litrii de ser îndepărtează detritusurile purulente și poate face inutila aplicare a drenajului.
E. Apendicectomia retrogradă: necesită un al patrulea trocar. Ca în tehnica convențională se începe prin descoperirea și prepararea bazei apendicelui și a rădăcinii mezoapendicelui care sunt ligaturate și secționate printr-unul dintre procedeele anterior descrise. Apoi, cu o pensă de prehensiune se tracționează segmentul apendicular distal care se disecă și se eliberează progresiv. În cazuri dificile conversiunea este obligatorie.
F. Apendicectomia în apendicita acută și în blocul apendicular: disecția este dificilă și pentru a evita lezarea anselor intestinale sau perforarea apendicelui se recomandă disecția boantă sau cu canula aspiratorului. În cazul în care blocul este abcedat, utilizarea pentru disecție a canulei, permite aspirarea imediată a puroiului și astfel se reduce contaminarea peritoneului.
G. Apendicectomia în peritonita apendiculară: oferă o serie de avantaje în comparație cu tehnica convențională.
– tehnica laparoscopică permite un lavaj abundent 4-8 litrii care diluează flora microbiană. Realizat sub presiune, lavajul permite detașarea pseudomembranelor. Canula aspiratorului poate fi dirijată în toate fundurile de sac peritoneale și în spațiile subfrenice ceea ce permite atât spălarea lor intensivă cât și îndepărtarea tuturor detritusurilor tisulare. Lichidul de spălare trebuie complet evacuat, în acest scop fiind utilă manevrarea poziției mesei de operație.
– tuburile de dren pot fi poziționate sub control video, în cele mai dificile puncte ale cavității peritoneale.
Fig.1.8. Tehnica operatorie laparoscopică
e. Rezultate
Rezultatul cosmetic: nu este superior celui din apendicectomia clasică decât în cazul utilizării unor truse speciale de minilaparoscopie.
Durata spitalizării postoperatorii: este în medie de 3 zile, cu indici și mai buni în ultimii ani, înregistrând un avantaj față de apendicectomia clasică.
Reîncadrarea în activitatea normală: este mai rapidă în 30 la sută a cazurilor față de tehnica convențională și aceasta înclină balanța costului global în favoarea chirurgiei laparoscopice. Din evaluarea acestor rezultate se poate afirma că apendicectomia laparoscopică nu ar fi mai puțin sigură pentru pacient decât apendicectomia clasică și că ea oferă o serie de avantaje care îi conferă o evidentă superioritate.
1.6. COMPLICAȚII SEVERE POSTAPENDICECTOMIE
1.6.1. Complicațiile septice
Complicațiile septice din perioada postoperatorie apendicectomiei nu sunt constant complicații cu debut postoperator pentru că în mare parte își au sursa preoperator în forma complicată a apendicitei acute.
Ele sunt specifice apendicectomiei și formele de complicații sunt similare după orice intervenție abdominală și după unele intervenții extraabdominale.
Importanța complicațiilor septice este determinată de frecvența lor-corelată cu forma apendicitei operate și cu faptul că apendicectomia implică inevitabil un timp septic-și mai ales de gravitatea lor care le situează pe primul plan în cauzele de letalitate.
1.6.2. Infecția ca agresiune
Agresiunea pe care germenii patogeni o exercită asupra organismului determină un răspuns care este similar cu răspunsul față de alte agresiuni: traumatisme, arsuri, hemoragii, hematoame (anevrism de aortă rupt, pancreatită necrotică), necroze ischemice.
Particularitatea infecției o constituie agentul agresor: germenii și toxinele lor care produc direct leziuni celulare.
Raspunsul organismului la orice agresiune este nespecific și cuprinde o componentă neuroendocrină, care în lumina cunoștințelor actuale, o putem numi cunoaștere “clasică” declanșată de căile senzoriale (secreție de A.C.T.H, A.D.N, opioide endogene, catecolamine, corticoizi) și o componentă inflamatorie sistemică produsă de toximie și de eliberarea și activarea a numeroși mediatori.
Mediatorii sunt substanțe complexe care participă la reacția de apărare locală și generală.
Se înscriu între mediatori: limfokine (sau citokine, în care sunt cuprinse, cachectin, interleukine), complement, radicali liberi de oxigen, prostaglandine, histamine, serotonină, complex imun, etc.
Acțiunea mediatorilor se exercită predominant pe vase mici, provocând leziuni ale endoteliului, creșterea permeabilității capilare, marginarea leucocitelor, depozitarea endovasculară de fibrină.
Septicemia și bacteriemia
Septicemia se caracterizează prin episoade de invazie masivă de germeni sau/și toxine și mediatori în circulația sistemică, mobilizați dintr-un focar septic, care determină un răspuns violent al organismului caracterizat prin febră peste 39 grade, frisoane, transpirații, tahicardie, alterarea stării generale, uneori encefalopatie.
Septicemia se poate manifesta la debutul unui proces septic sau episodic în cursul evoluției bolii septice.
Frecvența septicemiilor în cursul bolii septice este mai greu de evaluat pentru că diagnosticul impune, din principiu, hemocultura pozitivă, ceea ce nu se obține constant.
Gravitatea și riscul septicemiilor sunt dependente de capacitatea de a determina șoc septic sau multiple metastaze septice în organele parenchimatoase.
Metastazele septice se localizează de preferință în ficat, plămâni, rinichi, splină și mai rar în S. N. C, oase, cord. În general abcesele localizate în organele parenchimatoase sunt mici, multiple, nu se însoțesc de distrugeri de parenchim și pot avea timp mai îndelungat evoluției subclinică. Ele pot întreține starea septică după rezolvarea eficientă a focarului septic primar și pot determina insuficiență de organe în cadrul stării septice și nu dependentă de distrucția de parenchim. Abcesele mari cu proecție clinică sunt mai rare.
Frecvența septicemiilor în cadrul complicațiilor postapendicectomie este prezentată cu oarecare relativitate, dacă se ține seama de condiția identificării germenului în hemoculturi.Tratamentul septicemiilor impune ca prima măsura de urgență, obligatorie, rezolvarea focarului septic ceea ce , dacă este realizat la timpul oportun, constituie și tratamentul preventiv al acestei complicații. Nu constant este ușor de identificat acest focar care uneori poate fi secundar (de ex. abces într-un organ parenchimatos). În orice caz, în cazul complicațiilor postoperatorii în chirurgia abdominală, septicemia este constant secundară unui focar septic; a doua cauză o poate constitui infecția cateterului venos. Alte cauze (pionefroza, altă supurație asociată) sunt mai rare. În unele condiții clinice focarul septic, sursă a septicemiei, rămâne neidentificat.
1.6.4. Șocul septic
Șocul septic sau toxicoseptic este o formă de răspuns a organismului la invazia masivă în masa circulantă a germenilor , toxinelor, mediatorilor, răspuns caracterizat prin fenomene de insuficiență circulatorie gravă.
Șocul septic se poate manifesta la debutul unei infecții, ca primă manifestare, pe parcursul evoluției și uneori în condiții în care supurația abdominală este “aparent” satisfăcător controlată și poate fi evenimentul final în evoluția letală a stării septice.
În cursul evoluției unei complicații septice postoperatorii abdominale, șocul septic poate avea și alte surse: bronhopneumonie, infecția căilor urinare (cateterism) și cu deosebire infecția cateterului pentru perfuzie venoasă. Cauza cea mai frecventă este supurația intraabdominală.Germenii care, în complicațiile septice abdominale, inclusiv postapendicectomie, determină șocul septic, pot fi deopotrivă germeni gram negativi anaerobi sau aerobi (mai ales la Bacteroides, klebsiella, enterobacterii și endotoxina produsă prin liza lor) și germeni gram pozitivi secretanți de endotoxine (mai frecvent streptococci, stafilococi, unii din ei anaerobi, clostridii).
Șocul determinat de germenii gram pozitivi se manifestă prin hipotensiune, scăderea rezistenței periferice, fără reducerea debitului cardiac, cu extremități calde, perfuzie bună la nivelul țesuturilor, această formă de șoc hiperdinamic raspunde prompt și favorabil la terapie.
La bolnavii cu normovolemie, răspunsul aparatului cardiovascular este de tip hiperdinamic. Hipovolemia existentă la debutul stării septice sau constituită pe parcursul ei (vărsături, transpirații, perspirație), determină evoluție de tip hipodinamic. Cauzele frecvente ale hipovolemiei în complicațiile septice postapendicectomie sunt: peritonite, ileusul dinamic sau ocluzie mecanică, infecțiile grave difuze parietale, ingestie insuficientă.
Evoluția de la forma hiperdinamică la forma hipodinamică se poate produce și prin hipovolemie consecutive tulburărilor vasculare periferice: creșterea permeabilității capilare, ischemie și edeme în țesuturi. În cursul șocului, cordul depune un efort de adaptare pentru a menține circulația eficientă, efort care în evoluție are consecințe: scăderea forței de contracție, aritmii, dilatație cardiacă și contribuie alături de modificările circulației periferice la constituirea formei hipodinamice a șocului. Leziunile vasculare de la nivelul țesuturilor și organelor constituie în cursul șocului-creșterea permeabilității capilare, vasoconstricție, obstrucția vaselor mici-crează condiții de ischemie și de tulburări metabolice la nivelul țesuturilor și organelor și insuficiența singulară sau multiplă de organe.
Starea septică
Starea septică este una din formele grave ale bolii septice și definește forme cu caracter evolutiv și agresiv a infecției bacteriene sau micotice.
Germenii gram negativi anaerobi sunt mai frecvent cauză a stării septice în complicațiile postoperatorii din chirurgia abdominală, dar și germenii gram pozitivi anaerobi sau aerobi pot genera forme grave.
Debutul stării septice poate fi șocul septic sau septicemia: uneori debutul se manifestă prin semnele unei infecții aparent mai puțin grave, aparent controlate, dar infecția are caracter evolutiv, progresiv mai grav.
Focarul septic care constituie cauza stării septice are semnele corespunzătoare formei anatomoclinice: peritonită, abces, celulită. Identificarea focarului nu este întotdeauna ușoară, pentru ca mici colecții în peritoneu, retroperitoneal sau în organe parenchimatoase, care conțin doar cațiva mililitri de puroi, de obicei fetid, pot intreține stări septice grave. Focarele septice insuficient dezvoltate din cauza unui drenaj ineficient sau din cauza persistenței unui alt focar neidentificat-prelungesc evoluția unor stări septice grave. Evoluția cu stare septică implică obligatoriu căutarea unui focar.
Modul de răspuns al organismului la invazia cu bacterii, toxine și mediatori din focarul septic, conferă stării septice unele aspecte clinice proprii.
Febra-mai des nivelul temperaturii depășește 38 grade-are caracter oscilant (febra de supurație, febra de tip “septic”), rareori este în platou. Evoluția febrei poate fi întreruptă de remisie cu durată mai scurtă sau mai lungă, care pot atrage o falsă concluzie privind rezolvarea eficientă; recurențele pot fi grave, cu șoc septic, insuficiența de organe. Unele forme evoluează cu nivel scăzut al febrei 37-38 grade C (uneori influențată de antibioterapie), dar evoluția se prelungește un timp; nu semnifică evoluție benignă pentru ca pe parcursul evoluției starea generală se degradează și pot apărea complicații grave (șoc, septicemia, insuficiența de organe, cașexie).
Tahicardia este relativ constantă, variabilă, dar nu constant paralelă cu nivelul temperaturii. Este însă mai frecvent expresia unei solicitări crescute a circulației impusă de leziunile metabolice tisulare, care determină circulația cu caracter hiperdinamic (cu extremități calde și fără hipotensiune severă) al șocului septic.
De la început sau progresiv, bolnavul dobândește aspectul de bolnav grav: este palid cu faciesul tras, degetele mâinilor subțiate, uscate și palide, transpiră, apetitul este scăzut, capacitatea de efort scăzută și răspunsul la efort disproporționat (polipnee, tahicardie la eforturi minime). Progresiv se conturează pierdere ponderală, reducerea maselor musculare, cașexie care uneori poate evolua în timp foarte scurt.
Anemia este constantă. Leucocitoza nu este constant crescută, poate avea variații în legătură cu evoluția focarului septic.
Evoluția poate fi influențată de mai mulți factori:
apariția complicațiilor dependente de infecție: șoc septic, septicemia, insuficientă de organe;
b) de condițiile asociate pe parcurs: deshidratare, inaniție, ocluzie, etc;
c) de factori preexistenți care modifică capacitatea de răspuns a organismului: vârsta, ciroza, diabet, boli maligne, tratamente imunodepresive;
d) de asociație cu alte complicații septice (bronhopneumonie nozocomială), sau septice (hemoragie).
În evoluția stării septice factorul terapeutic are rol decisiv, pentru că nu este integral eficient poate contribui, prin remisiunea parțială a semnelor evolutive care maschează evoluția septică, la forme prelungite care se însoțesc de cașexie progresivă, și în cursul cărora apar recurențe sub forme grave: septicemia, șoc septic, insuficiență de organe.
Tratamentul stării septice impune ca primă masură rezolvarea focarului septic și tratamentul general: antibioterapie, reechilibrare, tratamentul anemiei, corectarea subnutriției. Rezolvarea focarului septic prin tratament medical este posibilă, dar se realizează în condiții particulare și nu trebuie acceptată ca atitudine de principiu.
1.6.6. Alte complicații postoperatorii
Complicațiile postoperatorii sunt destul de frecvente, uneori în discordanță cu facilitatea sau amploarea intervenției, etichetată drept “banală”. Astfel:
1. Hemoragia postoperatorie este determinată, mai ales, de deraparea ligaturii pe mezou sau din vasele apendiculare incorect ligaturate. Complicația poate deveni evidentă curând după ce bolnavul a fost dus la salon, cu condiția ca ea să fie sesizată de personalul de îngrijire și să nu fie pusă pe seama hipotensiunii (reale în hemoragie) postrahianestezice; semnele hemoragiei: paliditatea, setea vie, hipotensiunea, pulsul accelerat și agitația bolnavului, trebuie să ne solicite și să ne trezească suspiciunea hemoragiei intraperitoneale dacă un tub de dren există, acesta poate confirma complicația, prin exteriorizarea sângelui, în raport cu intensitatea hemoragiei și cu poziția tubului de dren; în absența drenajului, modificarea de volum a abdomenului, o discretă apărare musculară sesizabilă totuși, ne pot trezi suspiciunea hemoperitoneului; reintervenția de hemostază nu trebuie amânată întrucât este singura soluție corectă, tratamentul hemostatic, punga cu gheață fiind doar măsuri de liniștire, iluzorii de altfel.
2. Tulburările digestive funcționale: dilatația acută de stomac, parezele intestinale de diferite grade, sunt astăzi mult mai rare datorită posibilităților de hidrică și electrolitică.
3. Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni chiar după cele mai “nevinovate” apendicectomii, datorită septicității exacerbate a florei din lumenul apendicular și, mai ales, a celei anaerobe; reclamă un diagnostic precoce și măsuri în consecință, generale și locale, respectiv, drenajul corect și eficient, cu prețul unor manevre de drenaj sau al unei reintervenții după toate principiile acestora.
4. Ca formă particulară se citează “peritonita celei de-a 5-a zi”, în care tensiunea din microcavitatea creată de bursa de înfundare a bontului reușește să învingă firul de bursă și să irupă în marea cavitate; reclamă tratamentul adecvat: drenaj peritoneal corect, alături de tratamentul general antibiotic și complex sau reintervenție.
5. Peritonitele generalizate dar, mai ales, cele localizate, continuând o peritonită inițială, pentru care s-a intervenit, cu caracter de abcese reziduale, închistate, intramezenterice, între anse, în DOUGLAS, subfrenic, subhepatic, sunt cele mai neplăcute, dificile ca diagnostic și reclamă reintervenții de drenaj, alături de tratamentul general complex. Este adevărat că ecografia modernă a modificat datele acestei complicații, a ameliorat diagnosticul precoce și, prin evacuările ecoghidate ale colecțiilor, a îmbunătățit și prognosticul lor dar nu întotdeauna dispunem de astfel de modalități terapeutice, ceea ce ne poate obliga la reintervenții, uneori repetate, cu atât mai delicate cu cât subiectul este mai tânăr sau, dimpotrivă, mai vârstnic.
6. Ocluziile intestinale pot surveni, prin procesele aderențiale postoperatorii și pot conduce la reintervenții corespunzătoare.
7. În general, secvențele consecutive: apendicectomie, peritonită, ocluzie cu intervale de timp variabile între ele, pot fi intâlnite și astăzi, cu toate posibilitățile de diagnostic precoce și tratament.
8. Fistulele stercorale, prin cedarea firului de ligatură apendiculară, urmează unei supurații evidente, atestate de tubul de dren, în care secrețiile evacuate virează spre stercoral; complicația este serioasă, mai ales dacă nu există un blocaj față de marea cavitate peritoneală: așa cum se întâmplă de cele mai multe ori, acest blocaj există și complicaia se poate rezolva prin urmărirea permanentă și dirijarea fluxului stercoral spre exterior; există o tendință către închidere spontană sau cu răspuns la metoda mesajului compresiv, cu atât mai mult cu cât orificiul fistulos se află în afara fluxului digestiv major și în absența unor obstacole în evacuarea colonului; rareori este necesară reintervenția și numai după un timp suficient, pentru limitarea, perfectă individualizare a fistulei și după ameliorarea condițiilor parietale locale.
9. Supurațiile parietale pot surveni în raport cu gradul de afectare peritoneală, dar în unele situații acestea pot evolua pe cont propriu, ajungând până la gangrenele extensive parietale cunoscute, care necesită multiple gesturi chirurgicale și tratament complex și îndelungat; în acest sens, apreciem avantajele peretelui deschis care limitează foarte mult posibilitatea afectărilor parietale majore.
1.6.7. Infecții grave intra și retroperitoneale
Infecțiile severe intra sau retroperitoneale-ultimele posibile după intervenții pentru apendice în poziție ectopică-sunt urmarea apendicectomiilor pentru apendicita acută complicată, gangrene, perforație, abces, peritonită, sau au debut postoperator. Existența focarului septic și a timpului septic inerent apendicectomiei sunt cauzele cele mai frecvente ale complicațiilor septice postoperatorii; cauzele tehnice sunt mult mai rare și ele ar explica o parte din supurațiile care succed apendicectomiei pentru apendicita cronică, apendice normal.
Se poate spune deci că prevenirea complicațiilor septice are surse cu precadere în sfera diagnosticului; diagnostic cât mai precoce în raport cu debutul și intervenția promptă.
Antibioterapia a modificat frecvența și gravitatea lor, dar nu constituie soluția preventivă absolută și în orice caz nu absolvă de nici o măsură preventivă ca diagnostic și indicație chirurgicală în timp util, tratament corect și adecvat cazului, tehnica chirurgicală ingrijită.
1.6.8. Peritonita
Peritonita acută, generalizată, este cea mai gravă complicație din perioada postoperatorie în chirurgia abdominală, inclusive în perioada postapendicectomie.
Gravitatea se explică în parte, prin flora mixtă cu origine de colon în care predomină bacili gram negativi facultativi sau aerobi și anaerobi și din care nu sunt excluși –coci anaerobi.
Prezența sângelui în cavitatea peritoneală mărește ritmul de dezvoltare al florei și deci gravitatea; MARQUAND consideră peritonita cea mai frecventă complicație postapendicectomie, debutul fiind ca o peritonită sau ca hemiperitoneu infectat.
Peritonita este mai frecventă după apendicectomie pentru apendicita acută complicată – gangrene, perforație, abces, și în peritonitele perioadei postapendicectomie, trebuie incluse și peritonitele apendiculare care continuă evoluția în perioada postoperatorie.
Peritonita postoperatorie nu este o complicație exclusă din complicațiile posibile după apendicectomie pentru apendice cu inflamația limitată sau apendice normal.
Dificultățile de diagnostic și intârzierea instituirii tratamentului măresc gravitatea peritonitei la momentul intervenției. Peritonitele postapendicectomie apărute la bolnavii tineri, adulți, astenici, operații pentru forme de apendicită care nu au impus antibioterapie (sau la care aceasta nu a fost indicată abuziv, nejustificat), au debut și evoluție tipică de peritonită: durere, apărare musculară, contractură, tahicardie.
Peritonitele cu debut postoperator la bolnavii vârstnici, operați pentru forme de apendicită complicată sau forme de apendicită care au impus antibioterapie, precum și la bolnavii la care peritonita postoperatorie reprezintă evoluția unei peritonite preoperatorii, au de cele mai multe ori evoluție atipică.
Ceea ce caracterizează formele atipice este sărăcia semnelor abdominale în paralel cu modificarea stării generale și agravarea semelor generale. Mai frecvent se manifestă prin ileus dinamic (uneori nejustificat nici de forma apendicitei, nici de desfășurarea operației), vărsături, stază gastrică (creșterea debutului aspirației) dureri difuze la palparea abdomenului, rar apare concomitent cu tahicardie, tahipnee, scăderea debitului urinar, tendința la hipotensiune. Evoluția poate fi complicată de la debut sau pe parcurs de la șoc toxic- septic sau septicemie, iar în timp- uneori după 24 h- apar primele semen clinice sau biologice de insuficiență de organe, polipnee și dispnee, subicter, creatinină sangvină crescută.
Examenul clinic poate pune în evidență conținut lichidian în cavitatea peritoneală, a cărui prezență poate fi confirmată de puncția abdominală dacă nu ar exista rezerva chirurgului de a puncționa în ileus.
Diareea nu este rară în peritonita postoperatorie și după unele date, ar avea o frecvență de 12-50%. Este mai puțin grav dacă semnul este atribuit altor cauze- enterocolita postoperatorie, antibioterapie- care îndepărtează diagnosticul de la complicație care necesită rezolvare chirurgicală.
Creșterea cantității de lichid, drenat prin tuburile peritoneale poate fi semn de peritonită chiar dacă aparent lichidul este limpede; de obicei face depozit și în el se identifică germenii.
Leucocitoza nu este constant crescută, dar anemia este constantă cu excepția cazurilor în care hematocritul este fals normal prin deshidratare masivă produsă de extravazarea apei în peritoneu, ansei intestinale, retroperitoneal, de vărsături și de întârzierea instituirii reechilibrării.
Radiografia abdominală permite să se constate distensia anselor care în general cuprinde și intestinul subțire și intestinul gros, fără imagini hidroaerice; ulterior, pe măsura creșterii distensiei sau constituirii zonelor de obstacol mecano-inflamator, se conturează imagini hidroaerice.
Ecografia sau TC, sunt utile pentru a face diagnosticul diferențial cu abces sau abcese și poate eventual confirma diagnosticul de peritonită, remarcând prezența conținutului lichidian intraperitoneal; semnul nu este constant pentru ca , în unele forme, cantitatea de lichid este foarte redusă.
Tratamentul peritonitei postoperatorii implică, în primul rând, laparotomia mare xifopubiană care permite lavajul și drenajul corect.
Primul timp al reintervenției-mai ales în formele de debut postoperator- îl constituie căutarea cauzei. În general trebuie căutate: leziunile cecului la nivelul bursei, abcesul în bursă deschis în cavitatea peritoneală, ligatura bontului desfăcută, leziuni de intestine, corp străin cu supurație.
Cu cât apendicectomia a fost efectuată pentru o boală apendiculară mai puțin gravă, cu atât mai mult trebuie insistat în descoperirea unei cauze la nivelul bursei, bontului apendicular. Cu cât apendicectomia a fost mai dificilă tehnic, cu atât trebuie insistat în căutarea cauzei la nivelul cecului sau intestinului subțire (leziuni) sau cercetată posibilitatea unui segment apendicular restant. Aceste leziuni nu sunt excluse nici dacă în principiu forma de apendicită complicată ar explica evoluția peritonitei postoperatorii (apendicita perforată, gangrenoasă, peritonita apendiculară).
Când nu s-a reușit identificarea unei cauze anatomice, ea nu trebuie categoric exclusă și nu trebuie acceptate cu usurință cauze ca-lavaj-drenaj insuficient, difuziunea infecției de la un abces sau plastron; cauza renala se poate ivi post-reintervenție, sub formă de fistulă intestinală.
În funcție de forma peritonitei, neidentificarea cauzei orientează cercetarea și spre alte cauze independente de apendicită și apendicectomie; diverticul Meckel perforat, ulcer perforat, colecistita acută, piosalpinx perforat.
Tratamentul peritonitei generalizate impune laparotomie mediană mare, largă- practic xifopubiană-lavaj cu cantitate mare de ser fiziologic cald (5-10 litri), corecta plasare a tuburilor de dren. Nu sunt date care confirmă avantajul introducerii de antibiotice în soluția de lavaj. Aspirația lichidului de lavaj trebuie sa fie optimă.
1.6.9. Infecții difuze extensive
Aceste infecții se încadrează în categoria celor difuze necrotizante produse în principal de germeni facultativ anaerobi (microaerofili de tipul peptococilor și peptostreptococilor) și interesează în principal țesutul celular subcutanat fără afectarea țesutului muscular (criteriu distinctiv de gangrena gazoasă), putând fi însoțite de crepitații. Există două entități patologice principale, fasceita necrozantă și gangrena bacteriană progresivă, între care există diferențe etiologice, anatomo-clinice și evolutive.
Din punct de vedere anatomic, cele două afecțiuni se diferențiază după, raporturile lor cu fascia lui Scarpa:
– fasceita necrozantă afectează în principal fascia Scarpa (pe care o invadează și o distruge, dar nu o depășește în profunzime) și progresează prin prinderea acesteia, producând clivarea țesuturilor suprajacente și necroza lor (țesut celulo-adipos subcutanat) prin lipsa de aport sangvin.
– gangrena bacteriană progresivă afectează tegumentul, țesutul adipos și fascia Camper, dar nu afectează fascia Scarpa.
Din punct de vedere anatomic există deci trei entități distincte:
– gangrena bacteriană progresivă care afectează fascia Camper
– fasceita necrozantă care afectează fascia Scarpa
– gangrena gazoasă care afectează aponevroza și mușchiul
1.7. APENDICITA ACUTĂ LA COPII
Apendicita acută reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de abdomen acut la copil. Lipsa sau întârzierea în diagnosticarea corectă și tratarea chirurgicală a acestei boli are consecințe deosebit de grave asupra copilului. Deși este considerată o boală „banală“ cu un tratament chirurgical „simplu“ și care se diagnostichează „ușor“, la copii în special lucrurile nu stau deloc așa. Apendicita copilului poate avea simptome specifice față de apendicita la adulți, și de aceea, în multe cazuri, diagnosticul este întârziat, fiind stabilit de abia în stadiul complicațiilor. Astfel, ruperea peretelui apendicelui – perforația apendiculară – apare în 80% din cazuri la copii sub 5 ani și doar în 25% la adolescenți. Până la 50% dintre copii au la momentul operației apendicită gangrenoasă perforată, o formă evolutivă gravă.
Cauzele apendicitei includ cel mai frecvent obstrucția (astuparea) lumenului apendicular de către un coprolit (rest dur de materii fecale) cu declanșarea unui proces infecțios ulterior.
Stadiile evolutive ale apendicitei acute includ forma catarală, forma flegmonoasă și forma gangrenoasă, aceasta din urmă fiind cea mai gravă formă care apare prin progresia bolii netratată.
Simptomatologia apendicitei. Clasic, se descrie durere abdominală inițial la nivelul epigastrului sau periombilical, urmată de lipsa poftei de mâncare (anorexie), greață și vărsături. Durerea abdominală are un caracter continuu sau colicativ și iradiază și se localizează la scurt timp după debut în fosa iliacă dreaptă, sau în cadranul inferior drept al abdomenului. Pot să apară tulburări de tranzit intestinal, mai frecvent constipația, greu de constatat la copii, dar nu este exclusă nici diareea. Se adaugă semne generale de tipul febrei ușoare circa 38 grade C (semn inconstant la copii față de adulți). Febra crește doar în cazul perforației apendiculare; mai degrabă o febră înaltă peste 39 grade C, indică medicului luarea în considerație a altor boli ale copilului, de tipul gastroenteritei, pielonefritei sau unei boli inflamatorii pelvine. De asemenea, alături de febra moderată se întâlnește o accelerare a pulsului(tahicardie).
Examinarea fizică a abdomenului constată prezența durerii spontane sau provocate la palpare la nivelul cadranului abdominal inferior drept (dar acest semn clasic e prezent numai în situația normală a apendicelui); se poate întâlni la acest nivel o durere acerbă doar la atingerea tegumentului (hiperestezia cutanată), ca și semnele de iritație a peritoneului (membrane care tapetează pe interior cavitatea abdominală), apărarea musculară sau contractura reflexă musculară. Analizele de sânge pot arăta prezența unei leucocitoze (leucocite peste 8-10.000 elemente/mm3) iar cele de urină pot exclude o patologie renală.
Totuși, această simptomatologie tipică nu este prezentă la peste 55% dintre copii prezentați la camera de gardă, peste 28% dintre ei fiind diagnosticați greșit deși aveau apendicită acută.
Forme clinice particulare
– Apendicita acută la nou-născut (0-1 lună). Deși rară la această vârstă, ea poate să apară, debutând de multe ori direct cu peritonită (infecția datorată perforației apendiculare) în majoritatea cazurilor (peste 70%). Tabloul clinic include vărsături, diaree și distensie abdominală, febra apărând doar după instalarea perforației apendiculare. La examinarea abdomenului palpatoriu nu se constată apărarea musculară specifică în fosa iliacă dreaptă, ci numai o senzație de tensiune.
– Apendicita acută la sugar (sub 1 an). Debutul este brusc manifestat prin agitație și plâns datorită durerilor abdominale; sediul durerii este periombilical. Alte semne includ diareea, distensia abdominală și flexia coapsei datorată durerii.
– Apendicita acută la copilul mic (peste 1 an). Durerea abdominală este mai vagă, localizată difuz, ceea ce poate duce la greșirea diagnosticului. Apar vărsăturile, dar ele sunt sporadice; apărarea musculară la nivelul fosei ilace drepte este mai și identificarea acestui semn la palparea abdomenului stabilește diagnosticul și indică operația.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei enunțate anterior, a examenului fizic complet și atent (incluzând și tușeul rectal care poate decela prezența iritației fundului de sac peritoneal Douglas), a analizelor de laborator (leucocitoză), a radiologiei (radiografia abdominală simplă sau pentru excludere– radiografia pulmonară) sau chiar a mijloacelor imagistice (ecografia abdominală cu transductor special poate evidenția modificările lojei apendiculare, poate constata prezența lichidului în peritoneu sau exclude o altă patologie asemănătoare, în special la fetițe). Unii medici folosesc, pentru un diagnostic de acuratețe chiar tomografia computerizată sau chiar RMN, evitându-se astfel operațiile inutile.
Diagnosticul apendicitei acute la copil trebuie pus cât mai rapid de la debutul simptomatologiei, altfel apar complicațiile destul de rapid. Astfel, la copii mici perforația apendiculară apare la 12-15 ore de la debutul durerii, la 25% din copii fiind prezentă la 24 de ore de la debut iar la 48 de ore circa 80% dintre copii fac perforație.
Diagnosticul diferențial trebuie să excludă alte afecțiuni cu simptomatologie asemănătoare: afecțiuni medicale (pneumonie bazală sau pleurezie dreaptă, gastroenterite, limfadenită mezenterică, boli infecto-contagioase – de tipul rujeolei, scarlatinei, gripei etc – parazitoze intestinale, ș. a.), afecțiuni urologice (colică renală, pielonefrite, etc.) sau afecțiuni chirurgicale (cel mai frecvent diverticulita Meckel sau invaginația intestinală).
Complicațiile apendicitei se instalează repede la copii, unde evoluția bolii este rapidă și cu consecințe mai grave decât la adult. Acestea sunt perforația apendiculară cu peritonită localizată (abcesul apendicular) sau peritonită generalizată (în care infecția se răspândește în toată cavitatea abdominală). Netratată, apendicita perforată duce rapid la deces.
Tratamentul
Este prin excelență chirugical și trebuie instituit cât mai precoce când infecția este localizată. Constă în apendicectomie (excizia apendicelui), căreia i se asociază toaleta cavității peritoneale (în cazul peritonitei) și drenajul peritoneal. Suspiciune clinică de apendicită obligă urgent la intervenție chirurgicală dacă nu sunt alte contraindicații. Se admite că este mai puțin riscant să faci o apendicectomie fără să fie nevoie decât să amâni operația și pacientul să dezvolte complicații – peritonită. Apendicectomia se poate efectua nu numai prin laparotomie ci și pe cale laparoscopică, dar există mai puțină experiență la copii. Tratamentul continuă postoperator cu administrarea de antibiotice specifice.
1.8. APENDICITA ACUTĂ LA BĂTRÂNI
Apendicita la bătrâni nu este o raritate, deși după 60 de ani se constată caractere regresive ale apendicelui; de obicei procesul acut apendicular îmbracă predominant forme cu leziuni grave, care determină, datorită reactivității mai reduse a organismului, reacții clinice mai șterse, urmând a fi recunoscută ulterior, sub masca unor afecțiuni ocluzive sau tumorale determinate de reacțiile locale.
Stabilirea diagnosticului pozitiv al apendicitei acute reprezintă o necesitate absolută, dată fiind evoluția imprevizibilă a bolii, care prezintă un accentuat risc de agravare într-un interval extrem de scurt. Dacă într-o fază evolutivă precoce sau în perioada de criză, triada simptomatică-durere-hiperestezie cutanată-apărare musculară- este suficientă pentru a sugera diagnostiul, într-o fază evolutivă mai avansată, atunci când sub o formă sau alta se supraadaugă participarea peritoneală, diagnosticul de cauzalitate devine mai dificil, ca de altfel și actul chirurgical.
Iată de ce se consideră astăzi că inflamația acută apendiculară nu are decât un singur tratament și că acesta este cel chirurgical-apendicectomia-care, chiar și executată în aceste condiții, prezintă o mortalitate postoperatorie de numai 4%. Idealul este ca apendicectomia să se execute cât mai timpuriu după debutul crizei, prin aceasta evitându-se ivirea, de complicații locale și generale.
Considerată a fi o intervenție simplă și benignă în urmări, apendicectomia reprezintă, totuși, o celiotomie (tăiere) și trebuie considerată ca atare, întrucât, dacă în marea majoritate a cazurilor prezintă o topografie normală și excizia apendicelui se poate efectua cu ușurință, nu sunt rare încă, cazurile în care anomalii poziționale cecoapendiculare sau complexitatea lezională transformă apendicectomia într-o adevărată problemă, chiar pentru un chirurg experimentat.
O dovadă a seriozității cu care trebuie privită execuția unei apendicectomii este faptul că și astăzi, chiar și pentru operația efectuată “la rece”, se înregistrează o mortalitate de 2% și o morbiditate prin complicații postoperatorii de până la 20%. Iată de ce este bine ca apendicectomia să fie efectuată cât mai timpuriu după debutul crizei sau în suferință de fosă iliacă de cauză imprecis determinată.
În tratamentul suferinței apendiculare își găsește locul potrivit, dictonul conform căruia este preferabil să se greșească prin prea mult, adică să se extirpe un apendice eventual indemn-apendicectomia abuzivă, decât să se greșească prin prea puțin, adică, cu alte cuvinte, să se intervină tardiv, când complicațiile sunt deja prezente, iar rezultatele operatorii gravate de riscuri.
1.9. APENDICITA ACUTĂ LA GRAVIDE
Apendicita acuta în timpul sarcinii este relativ rară, dar are o morbiditate semnificativă și este o cauză importantă a mortalității materne și infantile. Durerea abdominală este cel mai frecvent simptom care apare. Diagnosticul precis de apendicită în timpul sarcinii este o mare provocare, deoarece semnele și simptomele pot varia în funcție de trimestrul în care pacienta se prezintă.
Deși este o patologie rară în timpul sarcinii, apendicita acută este una dintre cele mai comune cauze de abdomen acut chirurgical (aproximativ 1 la 1500 sarcini) .
Media de vârstă după majoritatea studiilor este de 28 ani, iar incidența maximă este în trimestrul II de sarcină.
Cum se pune diagnosticul corect?
Cele mai frecvente simptome care apar sunt anorexia, greața, vărsăturile,durerile abdmominale în fosa iliacă dreapta. Febra și tahicardia sunt mai putin frecvente. Durerea abdominală în hipocondrul drept, contracțiile uterine, disuria și diareea pot fi, de asemenea prezente.
S-a demonstrat că poziția apendicelui se schimbă în timpul sarcinii, cu o deplasare în sus direct proporțională cu mărimea sarcinii.
Investigații necesare
Ecografia abdomino-pelvină s-a dovedit a fi cea mai bună metodă de diagnostic a apendicitei acute apărute în sarcină ( metodă neinvazivă, neiradiantă), deși după vârsta gestațională de 35 săptămâni prezintă dificultăți tehnice –dificultăți de vizualizare și identificare a apendicelui.
Tomografia computerizată a fost recent dovedită a fi un instrument sigur și de încredere pentru a identifica cu precizie modificările apendiculare în apendicita acută (trebuie însă să se efectueze cu un nivel de radiații acceptat în sarcină) .
Analizele de laborator nu sunt de mare ajutor datorită leucocitozei (număr crescut de leucocite -marker de infecție) apărute în mod normal în timpul sarcinii iar această creștere nu trebuie interpretată ca un indicator clar de apendicită.
Tratament
Timpul optim al intervenției chirurgicale s-a dovedit a fi sub 24 ore de la prezentarea pacientei , avand rol vital în reducerea atât a morbidității materne și fetale cât și a mortalității. Întârzieri chirurgicale de mai mult de 24 de ore de la momentul prezentării au fost asociate cu perforații apendiculare și implicit peritonite de cauză apendiculară corelate cu pierderi semnificative fetale .
Utilizarea unor clase de antibiotice în timpul sau după intervenția chirurgicală poate expune fătul la risc teratogen. Gentamicina și aminoglicozidele similare au fost asociate cu nefrotoxicitate și ototoxicitate, în timp ce tetraciclinele pot cauza decolorarea dinților permanenți și malformațiile oaselor lungi. Fluorochinolonele ( ciprofloxacin, etc) poate provoca displazia cartilajului și artropatii la copii, deci nu sunt recomandate în mod curent în timpul sarcinii.
În cazul în care apare perforația apendicelui cu peritonită, antibioticele cu spectru larg, cu acoperiri anaerobe, cum ar fi cefalosporinele ar fi indicate.
Operație clasică sau laparoscopică
Sarcina nu este considerată a fi o contraindicație pentru abordul laparoscopic pentru apendicectomie . Când apendicita acută la gravidă este suspectată pe lângă consultul unui medic ginecolog este necesar și consultul unui medic specialist chirurg. Chirurgia laparoscopică la pacientele gravide nu a fost larg acceptată în trimestrul doi și trei ca urmare a îngrijorării cu privire la efectele dioxidului de carbon asupra fătului ( în aceste cazuri se preferă ca în locul dioxidului de carbon necesar insuflării cavității abdominale să se folosească protoxid de azot).
Postoperator, mobilizarea precoce este indicată pentru prevenirea trombembolismelor.
1.10. SECHELELE POSTOPERATORII
Sechelele postoperatorii sunt rare în cadrul apendicectomiilor simple sau complicate.
1. Sechelele aparțin peritonitei apendiculare, cea mai frecventă complicație abdominală și care poate induce procese mai mult sau mai putin difuze de periviscerită, cu potențial sechelar.
2. Cicatricele inestetice, vicioase, cheloide sunt mai rare, subiectii afectați de apendicite fiind, mai ales, cei tineri.
3. Eventrațiile postoperatorii pot surveni, cu diverse grade de discomfort digestiv și pot impune intervenții corectoare.
4. Granulomul de fir nu este foarte rar și poate reclama incizii de extragere a firelor sau de drenaj al microabceselor din jurul firului.
5. Sindromul aderențial manifestat prin diverse dureri pelvine, determinat de prezența unor aderențe între organele pelvine, apărute secundar unui proces inflamator sau unor intervenții chirurgicale repetate în sfera pelvină.
1.11. REZULTATE, PROGNOSTIC
1. Mortalitatea, chiar dacă este apropiată de zero, există, și pentru cazurile necomplicate, poate urca, chiar în condițiile chirurgiei moderne până la 10% pentru formele complicate.
2. Peritonita apendiculară este creditată cu o evoluție dificilă, cu atât mai mult cu cât și astăzi, sub masca indigestiilor, colitelor, gripei sau colicelor renale și sub tratamente incorecte, diagnosticul este încă tardiv.
3. De remarcat că toți copii și vârstnicii plătesc un greu tribut acestei “banale” afecțiuni. Prognosticul este favorabil, cu excepția acelor cazuri cu evoluție dificilă și trenantă care reclamă o urmărire permanentă. PARTEA A DOUA
2. CERCETĂRI PERSONALE
2.1. PARAMETRII LUAȚI ÎN CONSIDERARE
Acest studiu cu privire la apendicita acută cuprinde un lot radomizat de 261 pacienți care au prezentat simptomatologie de apendicită acută și care s-au internat în Clinica Chirurgie II Oradea în perioada 1 Ianuarie 2012 – 1 Ianuarie 2013. Lucrarea de față cuprinde date cu privire la sexul bolnavilor, mediul de proveniență, vârsta acestora, diagnosticul clinic stabilit, perioada scursă de la internare până la momentul intervenției chirurgicale, date cu privire la tehnica chirurgicală aplicată și alte boli asociate pe care le-au prezentat bolnavii.
2.2. SEXUL BOLNAVILOR
Din analiza datelor cercetate reiese faptul că apendicita acută este mai frecventă la femei comparativ cu barbații. Din totalul de 261 pacienți, 170 au fost de sex feminin reprezentând 65%, în timp ce barbații au fost 91 de pacienți ceea ce reprezintă un procentaj de 35%.
Tabel 2.1. Repartiția după sex
Fig. 2.1. Repartiția pe sexe a bolnavilor
2.3. MEDIUL DE PROVENIENȚĂ
Prin analizarea cercetărilor reiese faptul că apendicita acută este mai frecventă la pacienții din mediul urban comparativ cu cei din mediul rural. Din totalul de 261 pacienți, 145 au proveniența din mediul urban, reprezentând 55% , în timp ce, cei din mediul rural au fost 121 ceea ce reprezintă un procentaj de 45% .
Tabel 2.2. Repartiția după mediul de proveniență
Fig. 2.2. Repartiția pe mediul de proveniență
2.4. VÂRSTA BOLNAVILOR
Vârsta bolnavilor este un criteriu foarte important în aprecierea preoperatorie a riscurilor ce pot surveni la pacienții operați. În acest sens au luat în considerare 7 grupe de vârste și anume:
sub 5 ani
5-14 ani
15-24 ani
25-34 ani
35-44 ani
45-54 ani
55-64 ani
65-74 ani
75-84 ani
peste 85 ani
Repartiția bolnavilor în funcție de vârstă este astfel:
sub 5 ani-nu s-au internat pecienți în Clinica Chirurgie II Oradea
5-14 ani au fost 12 bolnavi reprezentând 4,6% din totalul pacienților studiați
15-24 ani au fost 106 bolnavi reprezentând 40,6% din totalul pacienților studiați
25-34 ani au fost 63 bolnavi reprezentând 24,1% din totalul pacienților studiați
35-44 ani au fost 27 bolnavi reprezentând 10,3% din totalul pacienților studiați
45-54 ani au fost 20 bolnavi reprezentând 7,66% din totalul pacienților studiați
55-64 ani au fost 12 bolnavi reprezentând 4,6% din totalul pacienților studiați
65-74 ani au fost 12 bolnavi reprezentând 4,6% din totalul pacienților studiați
75-84 ani au fost 6 bolnavi reprezentând 2,3% din totalul pacienților studiați
peste 85 ani au fost 3 bolnavi reprezentând 1,15% din totalul pacienților studiați
Observăm faptul că apendicita acută apare cu o frecvență mai ridicată în perioada de vârstă de 15-44 ani cu un maxim între 15-24 ani, în timp ce această frecvență scade pe măsura înaintării în vârstă.
Fig. 2.3. Repartiția pe grupe de vârstă a bolnavilor cu apendicită acută
2.5. CORELAȚIA MORFO – CLINICĂ
Cercetând datele obținute s-a observat că pacienții au prezentat:
Apendicită flegmonoasă – la 180 pacienți ceea ce reprezintă 69% din totalul de pacienți operați.
Apendicită gangrenoasă – la 42 pacienți ceea ce reprezintă 16% din totalul de pacienți operați.
Apendicită perforată cu peritonită localizată – la 39 pacienți ceea ce reprezintă 15% din totalul de pacienți operați.
Apendicită perforată cu peritonită generalizată – nu s-a înregistrat nici un caz pe lotul studiat.
Tabel 2.3. Corelația morfo – clinică
Fig. 2.4. Repartiția morfo – clinică
2.6. PERIOADA PREOPERATORIE
În studiu s-a luat în considerare perioada de timp de la momenul internării pacienților în Clinica Chirurgie II Oradea, până la momentul intervenției chirurgicale. În această perioadă de timp practice pacienții au fost monitorizați și investigate în vederea stabilirii cu certitudine a diagnosticului. Astfel bolnavii au fost operați:
în aceeași zi s-au operat 108 pacienți reprezentând 41% din totalul de pacienți
în prima zi s-au operat 112 pacienți reprezentând 43% din totalul de pacienți
a doua zi s-au operat 22 pacienți reprezentând 8% din totalul de pacienți
a treia zi s-au operat 10 pacienți reprezentând 4% din totalul de pacienți
a patra zi s-au operat 9 pacienți reprezentând 3% din totalul de pacienți
Tabel 2.4. Perioada de timp scursă până la operație
Fig. 2.5. Perioada de timp scursă până la operație
2.7. ANESTEZIA
Prin analiza cercetărilor reiese că în apendicita acută s-a efectuat cel mai frecvent anestezia I. O. T. Din 261 pacienți, la 6 pacienți s-a făcut rahianestezie reprezentând 3% din total, 255 pacienți s-a efectuat anestezia I. O. T. (anestezia generală) reprezentând 97%.
Tabel 2.5. Anestezia
Fig. 2.6. Anestezia
2.8. METODA CHIRURGICALĂ APLICATĂ
Intervenția chirurgicală a fost individualizată fiecarui bolnav în funcție de starea acestuia, simptomatologia prezentată și explorările paraclinice realizate preoperator.
Astfel s-a practicat:
1. Incizia sau, mai corect, laparotomia Mc BURNEY, cel mai frecvent folosită, măsoară 4-5 cm, este oblică în jos și înăuntru, perpendiculară pe linia spino- ombilicală, la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne; se secționează aponevroza marelui oblic în lungul fibrelor lor și se depărtează cu depărtatoarele FARABEUF; se reperează și se disociază fascia transversalis apoi se prinde conul peritoneal și se aduce în câmpul operator; de remarcat că fascia transversalis “nu vine” în plagă, nu se superficializează, dar peritoneul da. Laparotomia Mc BURNEY este optimizată de manevrarea corectă a celor două depărtătoare FARABEUF, care trebuie să acționeze perpendicular pe direcția liniilor de forță ale fiecărui plan parietal secționat, la tensiunea și distanța necesară. Depărterea în același sens, cu liniile de incizie, limitează câmpul numai la lațimea celor două depărtătoare.
Fig. 2.7. Mc BURNEY
2. Calea de abord poate fi prelungită în sens cranial sau caudal, dar în nici un caz prin tracțiune necontrolată, care brutalizează și rupe țesuturile, ci prin secțiune chirurgicală, plan cu plan, cu atenție pentru hemostaza și pentru menajarea structurilor anatomice.
3. Laparotomia JALAGUIER este preferată de unii practicieni, fiind o transrectală de mici dimensiuni care se poate prelungi cu usurință în ambele sensuri; și în această variantă, liniile de secțiune a planurilor parietale sunt “blocate” de mușchiul drept abdominal, însăși și nu se suprapun:
– secțiunea pielii este verticală și depășește intern marginea externă a tecii dreptului abdominal;
– se secționează aponevroza marelui oblic în lungul fibrelor sale;
– se secționează foița anterioară a tecii dreptului abdominal;
– se indepărtează înăuntru mușchiul drept propriu-zis, cu atenție pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos al mușchiului, după care
– se secționează foița posterioară a tecii,
– fascia transversalis și
– peritoneul.
– refacerea peretelui abdominal urmează drumul invers al secțiunii planurilor parietale
– celiotomia mediană subombilicală poate fi impusă de la început de amploarea leziunilor peritoneale ori de dubiile diagnostice sau numai după explorarea din fosa iliacă dreaptă, care arată unei căi de abord mai confortabile.
Exteriorizarea apendicelui în câmpul operator presupune, mai întâi reperarea lui.
Cel mai frecvent, se reperează și se exteriorizează cecul, grație mobilității sale recunoscute, “se prinde într-o pensă în inimă” sau între degetele dublate de o mănușă de ață sau compresă, după care rularea lui către convergența bandeletelor cecale ne conduce spre baza apendicelui; în situații mai delicate, descoperirea și izolarea apendicelui poate fi dificilă și trebuie să folosim sistematic manevrele de reperare, identificând convergența bandeletelor celcale, abuzarea ileonului terminal, eventual palparea digitală care sesizează apendicele etc. Câmpul operator poate fi optimizat prin comprese mari, cu ajutorul valvelor scurte și mai late, îndepărtând epiploonul, ansele intestinale, sau colonul sigmuidian care ne pot împiedica în manevrele noastre
Ligatura și secțiunea mezoului și a apendicelui cecal:
Apendicectomia cu înfundarea bontului:
după ce mezoul a fost secționat, se realizează o bursă seroasă centrată de apendice, cu diametrul corespunzător față de calibrul bontului apendicular;
se ligaturează bontul apendicular, iar firul de ligatură se secționează razant la pensa care prinde nodul respectiv;
se secționează apendicele cu electrocauterul sau cu bisturiul rece, se aseptizează bontul, după care
în timp ce ajutorul subdenivelează bontul apendicular, operatorul strânge bursa seroasă, cu mișcări bine dozate, în final bontul apendicular dispărând în totalitate în bursa respectivă;
firul de bursă poate prinde, într-un nod suplimentar un fragment din mezoul ligaturat (mezoplastie).
Apendicectomia prin invaginare:
apendicectomia HALSTED invaginează numai bontul apendicular în cavitatea cecala și ar putea reprezenta modul ideal de atitudine față de bontul apendicular, suprimând orice element de poluare septică a peritoneului sau de soluție a mucoasei apendiculare:
după ligatura mezoului și realizarea bursei,
apendicele neligaturat se secționează aproape de bază, bontul se invaginează în cec, iar bursa seroasă închide orificiul parietal;
mezoplastia perfectează apendicectomia
din păcate, nu orice apendice se pretează la acest timp de modalitate și cu atât mai puțin apendicele inflamat.
apendicectomia EDELBOSS invaginează organul în totalitatea lui; convine apendicelor cu lumen mai larg și situațiilor în care existența unui bont apendicular devine riscantă pentru conținutul peritoneal; cazul tipic aparține observațiile în care intervenim pentru o apendicită acută și găsim un hemoperitoneu prin sarcină extrauterină sau chist hematic de ovar; sigur că putem renunța la apendicectomie dar și mai bine este să o efectuăm fără risc;
se realizează ligatura mezoului apendicular;
cu capetele firului de ligatură a mezoului, se însăilează câte o semibursă la baza apendicelui;
se îndepărtează de pe apendice resturile de mezou, după care;
menținând apendicele între policele și indexul stâng, acoperite de o compresă, cu ajutorul unei sonde canelate sau al unui stilet butonat, pornind dinspre vârful organului, acesta se invaginează în totalitate în cec;
după invaginarea completă, bursa seroasă de la baza seroasă de la baza apendicelui se strânge, ceea ce realizează și mezoplastia
Manevra de invaginare a apendicelui este aproape întotdeauna posibilă, bineînțeles, în cazul apendicelui neinflamat și este lipsită de inconveniente, fiind vorba de o apendicectomie aseptică; am notat, totuși și o invaginație ileo-cecală postoperatorie îndepărtată, pe care am pus-o pe seama apendicelui invaginat.
Apendicectomia anterogradă poate fi reclamată de fixitatea cecului sau a apendicelui, care nu pot fi aduse în câmpul operator:
se reperează baza apendiculară;
se secționează apendicele între două pense solide, aproape de baza apendicelui, în așa fel încât să păstrăm un bont de mărime convenabilă;
bontul apendicular se ligaturează și se înfundă sau se abandonează în mod obișnuit;
în timp ce pensa de pe apendice este pusă ușor în tensiune, din aproape în aproape, se rezolvă mezoul apendicular cu ajutorul penselor sau al ligaturilor aplicate direct, ceea ce eliberează apendicele dinspre bază către vârful său.
Apendicectomia prin “morcelare” este dictată de grave alterări ale apendicelui, intervenția fiind dusa la bun sfârșit, bucățică cu bucățică, pe un apendice mai mult sau mai puțin detașat de mezoul său; acesta tratat cu deosebită atenție, lipsa de sângerare fiind înșelătoare, vasele devenind active în perioada postoperatorie.
Apendicectomia subseroasă implică extirparea muco-musculoasă a apendicelui, în timp ce învelișul seros infiltrat și aderent de organele vecine rămâne pe loc; în astfel de situații drenajul devine absolut obligatoriu.
Apendicectomia incompletă nu este o variantă, ci o posibilitate nedorită, determinată de modificările lezionale; un bont apendicular mare, poate fi, e adevărat rar, sediul unor procese acute, înșelătoare din cauza apendicectomiei din antecedente.
Apendicectomia pe apendicele retro-cecal sau ectopic ridică, mai ales, dificultăți referitoare la anestezie (uneori insuficientă) și la calea de abord care trebuie lărgită în sens necesar, reperarea apendicelui trebuind făcută conform principiilor cunoscute.
Apendicectomia pe cale laparoscopică este o modalitate elegantă accesibilă serviciilor cu dotare specială.
Refacerea peretelui abdominal
Peretele abdominal deschis sau semideschis:
apendicectomia pentru apendicita cu peritonită generalizată presupune și o toaletă peritoneală corectă, în măsura în care aceasta poate fi eficientă numai prin abordul din fosa iliacă dreaptă;
drenajul peritoneal se realizează prin tuburile plasate în DOUGLAS și laparoscopic și laterocecal, uneori chiar în marea cavitate peritoneală, exteriorizată prin plaga de apendicectomie; pentru unele situații preferăm plasarea unui tub suplimentar în DOUGLAS, dar exteriorizat suprapubian, ceea ce ne permite și o toaletă peritoneală mai corectă și un drenaj mai eficient;
mai departe, dacă incizia de abord peritoneal nu este prea largă și este “blocată” de tuburile de dren, lăsăm plaga complet nesuturată;
când plaga este ceva mai mare, restrângem numai breșa peritoneală, cu ajutorul unor fire plasate de o parte și de alta a tuburilor din plagă; restul planurilor parietale rămân complet nesuturate.
Acest mod de a proceda este lipsit de complicații, permite un drenaj eficient, nu lasă corpi străini (firele de sutură), ne permite manipularea tuburilor de dren și, la nevoie, chiar manevre delicate, cu degetul, sub anestezie, pentru deblocarea spațiilor din zonă și ameliorarea drenajului peritoneal; rareori este necesar o sutură secundară, apropierea buzelor plăgii, spre sfârșitul evoluției, cu benzi adezive, fiind suficientă.
Statistic la lotul de bolnavi luat în considerare în cadrul acestui studiu s-a practicat:
apendicectomie directă cu drenaj în la 220 cazuri ceea ce reprezintă 84% din cazurile studiate
apendicectomie retrogradă cu drenaj în la 15 cazuri ceea ce reprezintă 6% din cazuri
apendicectomie directă, drenaj multiplu n și laterocolic drept la 20 cazuri ceea ce reprezintă 8% din cazuri
apendicectomie laparoscopică în 6 cazuri ce reprezintă 2% din cazuri
Tabel 2.6. Metoda chirurgicală aplicată
Fig. 2.8 Metoda chirurgicală aplicată
2.9. BOLI ASOCIATE APENDICITEI ACUTE
În timpul investigațiilor paraclinice și intraoperator s-a constatat la anumiți pacienți că aceștia prezentau pe lângă apendicita acută și o serie de boli asociate cu simtomatologie comună cu cea a apendicitei acute.
Astfel:
la un număr de 50 de cazuri, numai femei, din totalul celor studiate pe lângă apendicita acută au mai prezentat chist ovarian drept fisurat ce reprezintă 29% din totalul cazurilor studiate
la un număr de 15 cazuri am întâlnit chist ovarian stâng ce reprezintă 9% din cazurile studiate
s-au mai studiat un număr de 20 cazuri de colecistită acută litiazică asociată cu un apendice subhepatic ceea ce reprezintă 12% din numărul total de cazuri studiate
s-a mai descoperit un număr de 15 cazuri de apendicită acută asociată cu sarcina de 5 săptămâni ceea ce reprezintă 9% din numărul total de cazuri studiate
Tabel 2.7. Boli asociate apendicitei acute
Fig. 2.9. Boli asociate apendicitei acute
3. DISCUȚII
Apendicita acută este una din cele mai frecvente urgențe în patologia abdominală, afectând unul din 500-600 de indivizi.
Din studiul nostru, în urma cercetărilor efectuate, reiese faptul că boala este mai frecvent întâlnită la sexul feminin cu o preponderență de 65% din numărul total de pacienți, ceea ce este în consens cu statisticile altor studii atât din țară cât și din studiile internaționale.
Analizând mediul de proveniență al pacienților internați în Clinica Chirurgie II și luați în considerare în studiul nostru s-a observat că cei mai mulți sunt din mediul urban și anume un procentaj de 55% . Totuși diferența procentuală nu este semnificativă între cele două medii de proveniență, deci nu se poate spune despre apendicita acută că ar putea fi o boală a mediului urban.
În ceea ce privește vârsta pacienților s-a descoperit că apendicita acută e mai frecventă la adolescenții între 15-24 ani, urmată îndeaproape de grupa de vârstă 25-34 ani și s-a mai observant că frecvența scade cu înaintarea în vârstă, ceea ce relevă faptul că apendicita acută este o boală a tinerilor. Aceste rezultate sunt în corelație cu datele din literatură care prezintă apendicita ca o boală cu predilecție pentru tineri.
Ținând cont de corelația morfo-clinică la pacienții luați în studiu și diagnosticați cu apendicită s-a constatat faptul că apendicita flegmonoasă este mai des întâlnită decât forma de apendicită gangrenoasă. De asemenea s-a observat faptul că apendicita perforată cu peritonită localizată se găsește în proporție de 15% din totalul de pacienți operați, ceea ce este în consens cu datele din literatură.
Analizând perioada de la internare până la intervenția chirurgicală s-a observat faptul că cei mai mulți pacienți au fost operați cât mai precoce în ziua internării sau a doua zi, de unde rezultă și caracterul apendicitei ca patologie de urgență. Celelalte cazuri la care s-a amânat intervenția chirurgicală mai mult de o zi au fost cazuri în care simptomatologia nu a fost certă, iar pacienții nu au fost de acord cu intervenția chirurgicală de urgență. Marea majoritate a acestor cazuri au impus drenajul cu tuburi multiple prin complicațiile pe care le-au prezentat.
În ceea ce privește anestezia practicată pacienților cu apendicită acută celor mai mulți li s-a efectuat anestezie generală cu I.O.T. și anume 97% din totalul numărului de pacienți luați în studiu. La restul de 3% din numărul total de pacienți li s-a efectuat rahianestezie, din cauza tarelor pe care acești pacienți le prezentau la internare și riscurile cardiace la care acești pacienți erau predispuși.
Analizând metoda chirurgicală aplicată s-a observat faptul că apendicectomia directă cu drenaj în Douglas a fost cea mai frecvent întâlnită. Apendicectomia retrogradă însoțită de drenaj în Douglas a fost și ea întâlnită la un număr de 15 cazuri. Formele mai grave de apendicită luate în studiu au impus efectuarea unei apendicectomii la care s-a impus drenajul multiplu atât în Douglas cât și laterocolic. Apendicectomia laparoscopică s-a efectuat totuși la un număr limitat de cazuri și anume 6 cazuri ceea ce reprezintă aproximativ 2% din numărul total de cazuri. Această metodă a fost mai puțin preferată din diferite considerente care sunt în corelație cu alte studii realizate pe această patologie și în care este preferată apendicectomia directă înaintea celei laparoscopice.
În urma analizei cercetărilor efectuate am constatat că cea mai întâlnită boală asociată apendicitei acute a fost chistul ovarian drept fisurat ce a reprezentat 29% din cazurile studiate, iar 12% din cazuri au prezentat și o colecistită acută litiazică sincronă cu apendicită acută și care au necesitat efectuarea în aceeași intervenție și a colecistectomiei. Chistul ovarian stâng alături de sarcină au prezentat o pondere de 9% din numărul total al cazurilor.
Corelând valorile analitice ale acestei lucrări cu datele din literatura națională și internațională se observă diferențe mici între valorile obținute de noi în urma acestei analize care sunt nesemnificative din punct de vedere statistic, de unde rezultă caracterul unicitar al apendicitei acute în toate serviciile chirurgicale.
4. CONCLUZII
Cu toate progresele din zilele noastre, apendicita acută continuă să fie o boală ce ridică probleme, iar uneori poate avea un prognostic destul de grav.
Majoritatea cazurilor au avut o evoluție bună și internare scurtă, însă am avut și forme de apendicită complicată cu peritonită localizată și generalizată, apendicită gangrenoasă și flegmonoasă; la care prin antibioterapie și drenaj am înregistrat rezultate bune.
Din corelația morfo-clinică reiese că cel mai mare indice, îl reprezintă pacienții diagnosticați cu apendicită flegmonoasă, urmați îndeaproape de cei cu apendicită gangrenoasă.
Din fericire în statistica noastră, nu am avut mortalitate.
Din statistică observăm o frecvență mai mare la sexul feminin, cu vârf de incidență în jurul vârstei de 30 ani și asocierea apendicitei acute cu chistul ovarian.
Am întâmpinat dificultăți la cazurile de obezitate și la formele de apendicită retrocecală ascendentă.
Tot din statistică reiese că după mediul de proveniență, apendicita acută este mai frecventă la pacienții din mediul urban.
Mai observăm că doar 3% din cazuri au făcut rahianestezie, iar la 97% le-a fost efectuată anestezia I.O.T.
Metoda chirurgicală aplicată cel mai frecvent este apendicectomia directă cu drenaj în Douglas 84% din cazuri, iar cea mai mică pondere o are apendicita laparoscopică 2%.
REFERINȚE
CORNELIU DRAGOMIRESCU- Manual de chirurgie, Editura didactică și pedagogică, București, 1998
ANGELESCU N.-Tratat de patologie chirurgicală, București, Editura Medicală, 2001, pg.1595-1615
BIRZEU P.-Patologie chirurgicală, vol. 2, Editura Teora 2001, pg.115-127
SILVIAN DASCHIEVICI, MIHAI MIHĂILESCU-Chirurgie, Editura Medicală 2004, pg. 108-114
DUMITRU BURLUI, CORNEL CONSTANTINESCU-Chirurgie generală, Editura didactică și pedagogică, București 1982, pg. 188-195
IONESCU N.G. –Patologie chirurgicală
HUNG S. HO, M.D., F.A.C.S.-Appendectomy, ACS Surgery online, 5: Gastrointestinal tract and abdomen, 31: Appendectomy, Editura Calipso 2005, pg. 324-340
MUNTEANU R. și colab. –Apendicectomia laparoscopică- Considerații pe bază a 1000 de cazuri Chirurgie 2005, 100:541-591
DUCA S. –Chirurgia laparoscopică, Editura Dacia 1997
VAN DEN BOEK și colab. –Selective use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected appendicitis. Surg. Endoscop, 2000, 14 : 938. Medicină internă 2000. 7: 293
FRANK H. NETTER –Atlas de Anatomie Umană. Editura Callisto. Netter Ediția 2005; 380-384
EUGEN TARCOVEANU – Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iași 2003
SCHWARTZ, SHIRES, SPENCER, DAVY, FISCHER, GALLOWAY – Principiile chirurgicale. Vol. 2, Editura Teora 2005, pg. 1381-1390
E. MALOMAN, N. GLADUN, S. UNGUREANU, C. LEPĂDATU – Apendicita acută-ghid practic bazat pe evidența clinică I, Jurnal de chirurgie, Iași 2006, Vol. 2, Nr. 3
E. MALOMAN, N.GLADUN, S. UNGUREANU, C. LEPĂDATU – Apendicita acută-ghid practice bazat pe evidența clinică II, Jurnal de chirurgie, Iași 2006, Vol. 2, Nr. 4
SÂRBU V. – Urgențe chirurgicale abdominale, Editura Medicală 1999, pg. 234-246
F. GHELASE, R. NEMEȘ – Chirurgie generală, Vol. 1, București 1996, pg. 457-465
PRISU AL. – Chirurgie, Vol. 2, București 1994, pg. 356-364
DAVID W. RATTNER ANDEW I. WARSHAW – Oxford Textbook of Surgery, Vol. 1, Oxford University Press. 1996, pg. 543-558
ZINHER – Maingot Abdominal Operation, Vol. 1, 1998, pg. 244-253
REFERINȚE
CORNELIU DRAGOMIRESCU- Manual de chirurgie, Editura didactică și pedagogică, București, 1998
ANGELESCU N.-Tratat de patologie chirurgicală, București, Editura Medicală, 2001, pg.1595-1615
BIRZEU P.-Patologie chirurgicală, vol. 2, Editura Teora 2001, pg.115-127
SILVIAN DASCHIEVICI, MIHAI MIHĂILESCU-Chirurgie, Editura Medicală 2004, pg. 108-114
DUMITRU BURLUI, CORNEL CONSTANTINESCU-Chirurgie generală, Editura didactică și pedagogică, București 1982, pg. 188-195
IONESCU N.G. –Patologie chirurgicală
HUNG S. HO, M.D., F.A.C.S.-Appendectomy, ACS Surgery online, 5: Gastrointestinal tract and abdomen, 31: Appendectomy, Editura Calipso 2005, pg. 324-340
MUNTEANU R. și colab. –Apendicectomia laparoscopică- Considerații pe bază a 1000 de cazuri Chirurgie 2005, 100:541-591
DUCA S. –Chirurgia laparoscopică, Editura Dacia 1997
VAN DEN BOEK și colab. –Selective use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected appendicitis. Surg. Endoscop, 2000, 14 : 938. Medicină internă 2000. 7: 293
FRANK H. NETTER –Atlas de Anatomie Umană. Editura Callisto. Netter Ediția 2005; 380-384
EUGEN TARCOVEANU – Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iași 2003
SCHWARTZ, SHIRES, SPENCER, DAVY, FISCHER, GALLOWAY – Principiile chirurgicale. Vol. 2, Editura Teora 2005, pg. 1381-1390
E. MALOMAN, N. GLADUN, S. UNGUREANU, C. LEPĂDATU – Apendicita acută-ghid practic bazat pe evidența clinică I, Jurnal de chirurgie, Iași 2006, Vol. 2, Nr. 3
E. MALOMAN, N.GLADUN, S. UNGUREANU, C. LEPĂDATU – Apendicita acută-ghid practice bazat pe evidența clinică II, Jurnal de chirurgie, Iași 2006, Vol. 2, Nr. 4
SÂRBU V. – Urgențe chirurgicale abdominale, Editura Medicală 1999, pg. 234-246
F. GHELASE, R. NEMEȘ – Chirurgie generală, Vol. 1, București 1996, pg. 457-465
PRISU AL. – Chirurgie, Vol. 2, București 1994, pg. 356-364
DAVID W. RATTNER ANDEW I. WARSHAW – Oxford Textbook of Surgery, Vol. 1, Oxford University Press. 1996, pg. 543-558
ZINHER – Maingot Abdominal Operation, Vol. 1, 1998, pg. 244-253
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Consideratiuni CU Privire LA Etiopatogenia, Diagnosticul Si Tratamentul Apendicitei Acute Gangrenoase (ID: 156386)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.