Consideratii Privind Izolarea Campului Operator cu Diga In Medicina Dentara
Consideratii privind izolarea campului operator cu diga in medicina dentara
Cuprins
Cuvânt înainte
Cuprins
Introducere
Glosar de termeni
Stadiul actual al cunoașterii izolării câmpului operator cu diga în medicina dentară
Capitolul 1
1.1 Istoric
1.2 Definiție
1.3 Indicații de utilizare a digii
1.3.1 Endodonție
1.3.2 Odontoterapie restauratoare
1.3.3 Pedodonție
1.3.4 Ortodonție
1.3.5 Estetică dentară
1.3.6 Protetică dentară
1.3.7 Parodontologie
1.4 Avantajele utilizării sistemului de izolare cu folie elastică [4]
1.5 Dezavantajele folosirii sistemului de izolare cu folie elastică [4]
Capitolul 2
Componentele sistemului de izolare cu folie elastică
2.1 Folia elastică
2.1.1 Formele și mărimile foliei elastice
2.1.2 Grosimile foliei
2.1.3 Culorile foliei elastice
2.1.4 Aromele
2.1.5 Compoziția foliei elastice
2.1.6 Geometria spațială a foliei elastice:
2.1.7 Fixarea foliei elastice
2.1.8 Principalele sisteme folie-cadru
2.2 Clemele dentare
2.2.1 Descrierea clemelor
2.2.2 Elementele clemei
2.2.2.1 brațele
2.2.2.1.1 platoul
2.2.2.1.2 aripioara
2.2.2.1.3 pintenul
2.2.2.1.4 vârfurile de contact
2.2.2.1.5 conturul activ al brațului
2.2.2.1.6 conturul (perimetrul) activ al clemei
2.2.2.1.7 aria activă
2.2.2.1.8 orificiul de prindere a pensei port-clemă
2.2.2.2 arcurile
2.2.3 Tipuri de cleme [1], [4], [6], [22]
2.2.4 Caracteristicile prinderii clemelor pe coletul dentar [1], [2], [4], [6], [22]
2.2.4.1 „în plan (reper) orizontal
2.2.4.1.1 în patru puncte
2.2.4.1.2 în cinci puncte
2.2.4.1.3 în șase puncte
2.2.4.1.4 circumferențial
2.2.4.1.5 multiplu neregulată
2.2.4.1.6 mixt
2.2.4.2 în reper axial dentar
2.2.4.2.1 în același plan
2.2.4.2.2 în planuri diferite
2.2.5 „Caracteristici generale ale elementelor clemei [1], [4], [6]
2.2.5.1 Brațele
2.2.5.1.1 din punct de vedere al geometriei platoului [1], [4]
2.2.5.1.2 din punct de vedere al orientării vârfurilor de contact dentar
2.2.5.1.3 din punct de vedere al distanței dintre punctele de contact ale aceluiași braț [4], [20]
2.2.5.1.4 din punct de vedere al geometriei brațului
2.2.5.1.5 din punct de vedere al zonei dentare de tratat
2.2.5.1.6 din punct de vedere al grupului de dinți cărora li se adresează
2.2.5.1.7. din punct de vedere al dentiției
2.2.5.1.8 din punct de vedere al formei conturului activ al clemei
2.2.5.1.9 din punct de vedere al orientării bizoului conturului activ al brațelor (marginii active)
2.2.5.1.10 din punct de vedere al mărimii aripioarelor
2.2.5.1.11 din punct de vedere al mărimii pintenilor
2.2.5.1.12 din punct de vedere al orientării în plan orizontal al pintenilor
2.2.5.2 Arcurile
2.2.5.2.1 din punct de vedere al numărului
2.2.5.2.2 din punct de vedere al înălțimii arcului
2.2.5.2.3 din punct de vedere al lățimii benzii arcului
2.2.5.2.4 din punct de vedere al poziției arcului față de brațe, la clemele cu un singur arc
2.2.5.2.5 din punct de vedere al formei arcului (în sens sagital)
2.2.6 Clasificarea clemelor [2], [3], [4], [6], [13], [14], [22]
2.2.6.1 “din punct de vedere al elementelor constitutive
2.2.6.2 din punct de vedere al grupei de dinți pe care se aplică
2.2.6.3 din punct de vedere al descrierii elementelor componente
2.2.7 Seturi de bază (minimale)
2.2.8 Stabilitatea clemei [1], [2], [4], [6], [22]
2.2.9 Ligatura clemei [2], [4], [13], [22]
2.2.10 Alegerea clemei [2], [4], [13], [22]
2.3 Perforatorul [3], [4], [6]
2.3.1 Caracteristicile perforației [4]
2.3.2 Numărul perforațiilor
2.3.3 Septul interdentar al foliei
2.4 Pensa port-clemă [4]
2.5 Cadrul (rama)
2.5.1 Clasificarea cadrelor[4]
2.5.1.1 „din punct de vedere al prinderii foliei
2.5.1.1.1 cu cleme de prindere
2.5.1.1.2 cu pinteni
2.5.1.1.3 cadru presolidarizat cu folia
2.5.1.2 din punct de vedere al formei
2.5.1.2.1 cadre nesolidarizate:
2.5.1.2.2 cadre solidarizate
2.5.1.3 „din punct de vedere al materialului din care sunt realizate
2.5.1.4 din punct de vedere al numărului cadrelor la folie
2.6 Materiale și instrumentar ajutător [4], [1], [2], [6], [13] 61
2.6.1 „Lubrifianți
2.6.1.1 pentru părțile moi
2.6.1.2 pentru folia elastică și penele elastice
2.6.2 Șervețelele de protecție (absorbante)
2.6.3 Discurile de separare
2.6.4 Penele elastice
2.6.4.1 tip fâșii
2.6.4.2 tip cordon
2.6.4.3 tip catene elastice, prefabricate
2.6.4.4 tip con
2.6.5 Șabloane
2.6.6 Materiale de etanșeizare
2.6.6.1 special destinate acestui scop
2.6.6.2 produse destinate altui scop dar eficiente și în etanșeizări suplimentare
2.6.7 Materialele de fixare a clemei
2.6.8 Aspiratoarele stomatologice
2.6.8.1 cu debit mic
2.6.8.2 cu debit mare sau exterior
Capitolul 3
Aplicarea digii pe câmpul operator [4]
3.1 Timpul psihologic, de explicare și acceptare
3.2 Etapele (timpii) de lucru
3.2.1 Pregătirea dintelui și a zonei de lucru
3.2.1.1 igienizarea
3.2.1.2 verificarea punctelor de contact aproximal
3.2.1.3 anestezia
3.2.1.4 notarea dintelui și a ocluziei (intercuspidarea maximă)
3.2.2 Alegerea și pregătirea clemei și a sistemelor auxiliare de fixare a foliei
3.2.2.1 Proba clemei pe dinte
3.2.2.2 Stabilitatea clemei
3.2.3 Alegerea și pregătirea foliei [2], [4], [6], [13]
3.2.3.1 Stabilirea poziției perforațiilor [2],[4], [6]
3.2.3.2 Mărimea perforațiilor în folie [4]
3.2.3.3 Perforația pentru aspirator [4]
3.2.3.4 Septul interdentar al foliei [2], [6],[4]
3.2.4 Lubrifierea [4]
3.2.4.1 Lubrifierea părților moi
3.2.4.2 Lubrifierea foliei
3.2.5 Tehnicile de aplicare a digii [2], [4], [6], [13], [22]
3.2.6 Inversiunea [4], [6], [13], [22]
3.2.7 Favorizarea respirației
3.2.7.1 Favorizarea respirației orale
3.2.7.2 Favorizarea respirației nazale
Capitolul 4
Metode suplimentare de etanșeizare
4.1 Ligaturile dentare cervicale [4]
4.2 Materiale de etanșeizare suplimentară [4]
4.2.1 „Materiale special destinate acestui scop
4.2.2 Materiale destinate altui scop dar eficiente și în etanșeizări suplimentare
4.2.2.1 Materiale de amprentă
4.2.2.2 Materiale pentru obturații provizorii
4.2.2.3 Materiale cu mecanism de priză prin fotopolimerizare
4.2.2.4 Adezivi pe bază de cianoacrilați, cu sau fără fragmente de folie adăugate.
Motivația cercetării personale
Contribuția personală
1. Studiul necesității modificării arhitecturii clemei
2. Metoda adaptării clemei pe modelul de gips gravat
3. Metoda etanșeizării suplimentare cu atele de presiune (din material auto- sau foto-polimerizabil, material termoplastic sau metal) în izolarea dinților cu distrucții coronare masive
4. Metoda de trecere a septului interdentar al foliei între suprafețele de contact aproximal strâns
Capitolul 5
Studiul necesității modificării arhitecturii clemei
Introducere
Obiective
Material și metodă
Modificări minore prin cramponare la rece
Cazul 1 clemă standard
Modificări minore prin cramponare la rece și frezare
Cazul 2 clemă standard modificată
Modificări minore prin cramponare și frezare
Cazul 3 Clemă standard modificată
Modificări prin cramponare și frezare
Cazul 4 Clemă standard adaptată
Metoda Adaptarii clemei pe modelul de gips gravat
Cazul 5
Metoda adaptarii clemei pe modelul de gips
Cazul 6 Clemă standard adaptată
Rezultate
Discuții
Concluzii
Capitolul 6
Metoda adaptării clemei folosind modelul de gips gravat
Introducere
Obiective
Material și metodă
Izolarea cu diga a dinților cu distrucții coronare masive
– cazuri clinice ilustrative
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 1
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 2
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 3
Clemă modificată la nivelul brațelor și a vârfurilor de contact [1]
Cazul 4 (primul caz de clemă modificată)
Clemă modificată la nivelul brațelor și a perimetrului activ [1]
Cazul 5 (al doilea caz de clemă modificată)
Modificarea înclinării brațelor și a conturului activ [2]
Cazul 6 (al treilea caz de clemă modificată)
Clemă standard (Clemă W14 Hu-Friedy) adaptată la nivelul conturului activ [1], [2]
Cazul 7 (al patrulea caz de clemă modificată)
Clemă standard adaptată
Cazul 8 (al cincilea caz de clemă modificată)
Fenestrare între dinte stâlp și intermediar corp de punte.
Cazul 9 (al șaselea caz de clemă modificată)
Rezultate
Discuții
Concluzii
Capitolul 7
Metoda etanșeizării suplimentare folosind atele de presiune (din material auto- sau foto-polimerizabil, material termoplastic sau metal) în izolarea prin fenestrare (split dam [7]) a dinților cu distrucții coronare masive
Introducere
Obiective
Material și metodă
Cazul 1
Folie, clemă, atelă metalică vestibular
Cazul 2
Atelă metalică de presiune – vestibulară
Cazul 3
Atelă metalică de presiune vestibular și oral
Cazul 4
Atelă de presiune
Cazul 5
Atele de presiune realizate din material fotopolimerizabil Evo Plaque
Cazul 6
Rezultate
Discuții
Concluzii
Capitolul 8
Metoda de trecere a septului interdentar al foliei între suprafețele de contact aproximal strâns
Introducere
Obiective
Material și metodă
Rezultate
Discuții
Concluzii
Concluzii generale
Bibliografie
Introducere
În cei 150 de ani trecuți de când dentistul american Sanford Christie Barnum a folosit prima oară o folie de cauciuc pentru a izola un molar, în stomatologie s-au făcut progrese impresionante. Tehnicile, dispozitivele, materialele au fost perfecționate pentru a oferi medicului soluții de tratament eficiente.
O condiție imperios necesară pentru succesul terapiilor restaurative și a celor endodontice este asigurarea unui câmp operator uscat, curat, cu acces facil și o bună vizibilitate pentru instrumentare. [2], [4], [13]
Soluția pe care majoritatea școlilor de stomatologie o propun ca obligatorie e metoda izolării cu folie elastică.
Sub aspect medico-legal, pacientul care refuză aplicarea digii, trebuie să semneze că își asumă riscul incidentelor și accidentelor provocate prin ingestia sau inhalarea corpilor străini. [4]
Studiile recente, precum cel publicat de Po-Yen Lin, Shih-Hao Huang, Hong-Ji Chang și Lin-Yang Chi în noiembrie 2014 în Journal of Endodontics, au demonstrat că utilizarea digii în timpul tratamentelor endodontice a asigurat o rată mai mare de supraviețuire a dinților, așadar un succes considerabil. [24]
Există însă și situații clinice complexe în care aplicarea digii nu este facilă și presupune anumite adaptări și particularizări ale procedeelor cunoscute.
Acestor dificultăți am reușit să le ofer rezolvări prin cercetările care s-au finalizat cu metode, tehnici și un instrument nou recunoscut prin obținerea brevetului de invenție nr. 125577 eliberat la data de 29.04.2011 de Oficiul de Stat pentru Invenții și Mărci, denumit “Pensă stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns”, inventatori: Cazacu Nicolae Cristian Eugen, Cazacu Constantin, București (Anexa 1). [4], [23]
Stadiul actual al cunoașterii izolării câmpului operator cu diga în stomatologie este prezentat pe baza structurii dezvoltate în cartea “Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare”, Nicolae Cristian Eugen Cazacu, Constantin Cazacu, publicată în anul 2009 de Editura Universitară Carol Davila, București (Anexa 2) și premiată cu Diploma Salonului de Carte Universitară în 2009 (Anexa 3). La aceasta s-au actualizat cunoștințele până la momentul depunerii tezei.
În elaborarea lucrării am preluat rezultatele cercetărilor pe care le-am publicat în articolele următoare:
“Izolarea cu diga a molarilor de minte inferiori”
Revista medicdentist.ro, nr. 4 / 2006
“Particularitățile utilizării sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în endodonție”
Revista Română de Ston plan orizontal al pintenilor
2.2.5.2 Arcurile
2.2.5.2.1 din punct de vedere al numărului
2.2.5.2.2 din punct de vedere al înălțimii arcului
2.2.5.2.3 din punct de vedere al lățimii benzii arcului
2.2.5.2.4 din punct de vedere al poziției arcului față de brațe, la clemele cu un singur arc
2.2.5.2.5 din punct de vedere al formei arcului (în sens sagital)
2.2.6 Clasificarea clemelor [2], [3], [4], [6], [13], [14], [22]
2.2.6.1 “din punct de vedere al elementelor constitutive
2.2.6.2 din punct de vedere al grupei de dinți pe care se aplică
2.2.6.3 din punct de vedere al descrierii elementelor componente
2.2.7 Seturi de bază (minimale)
2.2.8 Stabilitatea clemei [1], [2], [4], [6], [22]
2.2.9 Ligatura clemei [2], [4], [13], [22]
2.2.10 Alegerea clemei [2], [4], [13], [22]
2.3 Perforatorul [3], [4], [6]
2.3.1 Caracteristicile perforației [4]
2.3.2 Numărul perforațiilor
2.3.3 Septul interdentar al foliei
2.4 Pensa port-clemă [4]
2.5 Cadrul (rama)
2.5.1 Clasificarea cadrelor[4]
2.5.1.1 „din punct de vedere al prinderii foliei
2.5.1.1.1 cu cleme de prindere
2.5.1.1.2 cu pinteni
2.5.1.1.3 cadru presolidarizat cu folia
2.5.1.2 din punct de vedere al formei
2.5.1.2.1 cadre nesolidarizate:
2.5.1.2.2 cadre solidarizate
2.5.1.3 „din punct de vedere al materialului din care sunt realizate
2.5.1.4 din punct de vedere al numărului cadrelor la folie
2.6 Materiale și instrumentar ajutător [4], [1], [2], [6], [13] 61
2.6.1 „Lubrifianți
2.6.1.1 pentru părțile moi
2.6.1.2 pentru folia elastică și penele elastice
2.6.2 Șervețelele de protecție (absorbante)
2.6.3 Discurile de separare
2.6.4 Penele elastice
2.6.4.1 tip fâșii
2.6.4.2 tip cordon
2.6.4.3 tip catene elastice, prefabricate
2.6.4.4 tip con
2.6.5 Șabloane
2.6.6 Materiale de etanșeizare
2.6.6.1 special destinate acestui scop
2.6.6.2 produse destinate altui scop dar eficiente și în etanșeizări suplimentare
2.6.7 Materialele de fixare a clemei
2.6.8 Aspiratoarele stomatologice
2.6.8.1 cu debit mic
2.6.8.2 cu debit mare sau exterior
Capitolul 3
Aplicarea digii pe câmpul operator [4]
3.1 Timpul psihologic, de explicare și acceptare
3.2 Etapele (timpii) de lucru
3.2.1 Pregătirea dintelui și a zonei de lucru
3.2.1.1 igienizarea
3.2.1.2 verificarea punctelor de contact aproximal
3.2.1.3 anestezia
3.2.1.4 notarea dintelui și a ocluziei (intercuspidarea maximă)
3.2.2 Alegerea și pregătirea clemei și a sistemelor auxiliare de fixare a foliei
3.2.2.1 Proba clemei pe dinte
3.2.2.2 Stabilitatea clemei
3.2.3 Alegerea și pregătirea foliei [2], [4], [6], [13]
3.2.3.1 Stabilirea poziției perforațiilor [2],[4], [6]
3.2.3.2 Mărimea perforațiilor în folie [4]
3.2.3.3 Perforația pentru aspirator [4]
3.2.3.4 Septul interdentar al foliei [2], [6],[4]
3.2.4 Lubrifierea [4]
3.2.4.1 Lubrifierea părților moi
3.2.4.2 Lubrifierea foliei
3.2.5 Tehnicile de aplicare a digii [2], [4], [6], [13], [22]
3.2.6 Inversiunea [4], [6], [13], [22]
3.2.7 Favorizarea respirației
3.2.7.1 Favorizarea respirației orale
3.2.7.2 Favorizarea respirației nazale
Capitolul 4
Metode suplimentare de etanșeizare
4.1 Ligaturile dentare cervicale [4]
4.2 Materiale de etanșeizare suplimentară [4]
4.2.1 „Materiale special destinate acestui scop
4.2.2 Materiale destinate altui scop dar eficiente și în etanșeizări suplimentare
4.2.2.1 Materiale de amprentă
4.2.2.2 Materiale pentru obturații provizorii
4.2.2.3 Materiale cu mecanism de priză prin fotopolimerizare
4.2.2.4 Adezivi pe bază de cianoacrilați, cu sau fără fragmente de folie adăugate.
Motivația cercetării personale
Contribuția personală
1. Studiul necesității modificării arhitecturii clemei
2. Metoda adaptării clemei pe modelul de gips gravat
3. Metoda etanșeizării suplimentare cu atele de presiune (din material auto- sau foto-polimerizabil, material termoplastic sau metal) în izolarea dinților cu distrucții coronare masive
4. Metoda de trecere a septului interdentar al foliei între suprafețele de contact aproximal strâns
Capitolul 5
Studiul necesității modificării arhitecturii clemei
Introducere
Obiective
Material și metodă
Modificări minore prin cramponare la rece
Cazul 1 clemă standard
Modificări minore prin cramponare la rece și frezare
Cazul 2 clemă standard modificată
Modificări minore prin cramponare și frezare
Cazul 3 Clemă standard modificată
Modificări prin cramponare și frezare
Cazul 4 Clemă standard adaptată
Metoda Adaptarii clemei pe modelul de gips gravat
Cazul 5
Metoda adaptarii clemei pe modelul de gips
Cazul 6 Clemă standard adaptată
Rezultate
Discuții
Concluzii
Capitolul 6
Metoda adaptării clemei folosind modelul de gips gravat
Introducere
Obiective
Material și metodă
Izolarea cu diga a dinților cu distrucții coronare masive
– cazuri clinice ilustrative
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 1
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 2
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 3
Clemă modificată la nivelul brațelor și a vârfurilor de contact [1]
Cazul 4 (primul caz de clemă modificată)
Clemă modificată la nivelul brațelor și a perimetrului activ [1]
Cazul 5 (al doilea caz de clemă modificată)
Modificarea înclinării brațelor și a conturului activ [2]
Cazul 6 (al treilea caz de clemă modificată)
Clemă standard (Clemă W14 Hu-Friedy) adaptată la nivelul conturului activ [1], [2]
Cazul 7 (al patrulea caz de clemă modificată)
Clemă standard adaptată
Cazul 8 (al cincilea caz de clemă modificată)
Fenestrare între dinte stâlp și intermediar corp de punte.
Cazul 9 (al șaselea caz de clemă modificată)
Rezultate
Discuții
Concluzii
Capitolul 7
Metoda etanșeizării suplimentare folosind atele de presiune (din material auto- sau foto-polimerizabil, material termoplastic sau metal) în izolarea prin fenestrare (split dam [7]) a dinților cu distrucții coronare masive
Introducere
Obiective
Material și metodă
Cazul 1
Folie, clemă, atelă metalică vestibular
Cazul 2
Atelă metalică de presiune – vestibulară
Cazul 3
Atelă metalică de presiune vestibular și oral
Cazul 4
Atelă de presiune
Cazul 5
Atele de presiune realizate din material fotopolimerizabil Evo Plaque
Cazul 6
Rezultate
Discuții
Concluzii
Capitolul 8
Metoda de trecere a septului interdentar al foliei între suprafețele de contact aproximal strâns
Introducere
Obiective
Material și metodă
Rezultate
Discuții
Concluzii
Concluzii generale
Bibliografie
Introducere
În cei 150 de ani trecuți de când dentistul american Sanford Christie Barnum a folosit prima oară o folie de cauciuc pentru a izola un molar, în stomatologie s-au făcut progrese impresionante. Tehnicile, dispozitivele, materialele au fost perfecționate pentru a oferi medicului soluții de tratament eficiente.
O condiție imperios necesară pentru succesul terapiilor restaurative și a celor endodontice este asigurarea unui câmp operator uscat, curat, cu acces facil și o bună vizibilitate pentru instrumentare. [2], [4], [13]
Soluția pe care majoritatea școlilor de stomatologie o propun ca obligatorie e metoda izolării cu folie elastică.
Sub aspect medico-legal, pacientul care refuză aplicarea digii, trebuie să semneze că își asumă riscul incidentelor și accidentelor provocate prin ingestia sau inhalarea corpilor străini. [4]
Studiile recente, precum cel publicat de Po-Yen Lin, Shih-Hao Huang, Hong-Ji Chang și Lin-Yang Chi în noiembrie 2014 în Journal of Endodontics, au demonstrat că utilizarea digii în timpul tratamentelor endodontice a asigurat o rată mai mare de supraviețuire a dinților, așadar un succes considerabil. [24]
Există însă și situații clinice complexe în care aplicarea digii nu este facilă și presupune anumite adaptări și particularizări ale procedeelor cunoscute.
Acestor dificultăți am reușit să le ofer rezolvări prin cercetările care s-au finalizat cu metode, tehnici și un instrument nou recunoscut prin obținerea brevetului de invenție nr. 125577 eliberat la data de 29.04.2011 de Oficiul de Stat pentru Invenții și Mărci, denumit “Pensă stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns”, inventatori: Cazacu Nicolae Cristian Eugen, Cazacu Constantin, București (Anexa 1). [4], [23]
Stadiul actual al cunoașterii izolării câmpului operator cu diga în stomatologie este prezentat pe baza structurii dezvoltate în cartea “Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare”, Nicolae Cristian Eugen Cazacu, Constantin Cazacu, publicată în anul 2009 de Editura Universitară Carol Davila, București (Anexa 2) și premiată cu Diploma Salonului de Carte Universitară în 2009 (Anexa 3). La aceasta s-au actualizat cunoștințele până la momentul depunerii tezei.
În elaborarea lucrării am preluat rezultatele cercetărilor pe care le-am publicat în articolele următoare:
“Izolarea cu diga a molarilor de minte inferiori”
Revista medicdentist.ro, nr. 4 / 2006
“Particularitățile utilizării sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în endodonție”
Revista Română de Stomatologie Vol. LVIII nr. 2, 2012
“Dental dam clamp adaptation method on carved gypsum cast”
Journal of Medicine and Life, Volume 7 Issue 4, October – December 2014
“Izolarea cu diga a dinților cu distrucții coronare masive – cazuri clinice ilustrative”
Revista Română de Stomatologie Volumul LX nr. 4, 2014
Toate imaginile care ilustrează componentele actuale ale sistemului de izolare cu folie elastică dar și cazurile clinice au fost realizate în cabinetul de stomatologie CNC Dental ART, București.
Glosar de termeni
Cuprinde termenii folosiți cu predilecție în această lucrare și nu pot fi considerați ca definitorii în literatura de specialitate.
Sistemul de izolare cu folie elastică (S.i.f.e.)
Digă (pl. digi, gen. digii).
Clema standard
Clema existentă în setul pus la dispoziție de producător cu indicația de utilizare.
Clema adaptată
O clemă standard care a suferit modificări fizice pentru a putea fi folosită în unele situații particulare.
Dinte de suport pentru clemă
Dintele pe care se aplică clema.
Septul interdentar al foliei elastice
Segmentul de folie dintre două perforații învecinate. [4]
Pensa bifidă
Pensa stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns (conform Brevet de invenție nr. 125577 eliberat de Oficiul de Stat pentru Invenții și Mărci “PENSĂ STOMATOLOGICĂ PENTRU DEPĂȘIREA SUPRAFEȚELOR DE CONTACT INTERDENTAR STRÂNS”, Inventatori: Cazacu Nicolae Cristian Eugen, Cazacu Constantin, București, Data eliberării 29.04.2011. [4], [23]
Atelă de presiune
Atelă fixată la ambele capete, realizată dintr-un material rigid, care pune în contact folia elastică cu mucoasa pe o suprafață întinsă, favorizând etanșeizarea simplă sau împreună cu materialele de sigilare. Rolul și conformația atelelor de presiune este diferită de cea a atelelor de extensie menite a lărgi câmpul operator sau de fixare a clemei. [2], [1], [4]
Stadiul actual al cunoașterii izolării câmpului operator cu diga în medicina dentară
Capitolul 1
1.1 Istoric
Sanford Christie Barnum (1838 – 1885), un medic dentist foarte respectat din New York, realizează în anul 1864 pentru prima oară izolarea unui molar cu o folie de cauciuc. Barnum a renunțat la dreptul de proprietate intelectuală asupra invenției sale pe care a oferit-o în beneficiul public.
Datorită avantajelor ei, pe parcursul următorilor ani, această metodă se bucură de aprecierea multor medici stomatologi.
În anul 1873, Charles E. Blake a descris mai multe tipuri de cleme, după cum declara în brevet “pentru a fi de folos celor inițiați în arta dentară și utilizarea foliei de cauciuc”.
(Conform patentului înregistrat sub nr. US138370 A )
Prima versiune a cleștelui perforator a fost descrisă în 1892 de Charles E. Blake (USD21771 S), iar modelul actual derivă din cel descris în 1898 de Storer How Woodbury (conform patentului US 612665 A), ameliorat în 1907 de James F. Hardy (US846304 A), în 1908 de Harry M. Bell (US888297 A, în 1910 de Alfred Koch (US956368 A) și în 2004 de John Heasley (US20040126742 A1).
James Ivory a îmbunătățit arhitectura clemei: prin crearea aripioarelor în anul 1889 (US412622 A), în 1911 (US1010146 A) și în 1924 (US1520753 A).
“Ulterior au mai contribuit pentru îmbunătățirea metodei de izolare: Andaloro S.C., Levy și alții.” [4]
1.2 Definiție
Diga reprezintă metoda de izolare a câmpului operator în stomatologie prin care se asigură zona de lucru uscată, necontaminată, cu vizibilitate sporită și cu siguranță împotriva aspirării sau ingestiei corpilor străini, prin aplicarea unei folii elastice fixată intraoral pe coletul dinților și extraoral pe un cadru care separă anvelopa de tratament dentară. [2], [4], [13]
1.3 Indicații de utilizare a digii
Sistemul de izolare cu folie elastică se folosește în următoarele domenii ale stomatologiei: endodonție, odontoterapie restauratoare, pedodonție, ortodonție, estetică dentară, protetică dentară, parodontologie. [4], [5], [13]
1.3.1 Endodonție
Fig. 1.1 – tratament endodontic la 2.6 – etapa tratamentului chemo-mecanic
1.3.2 Odontoterapie restauratoare
Fig. 1.11 – 3.6 carie simplă mezială; obturație cu material compozit
1.3.3 Pedodonție
la tratamentul dinților definitivi
1.3.4 Ortodonție
– la cimentarea aparatelor ortodontice fixe
la contenția post-tratament ortodontic
1.3.5 Estetică dentară
– la albirile dentare externe
albiri dentare interne
realizarea fațetelor prin metoda directă
cimentarea fațetelor realizate prin metoda indirectă
1.3.6 Protetică dentară
– la prepararea bonturilor și cimentarea lucrărilor protetice:
– la cimentarea lucrărilor protetice:
în protezarea imediată prin metode adezive:
1.3.7 Parodontologie
imobilizări dentare cu bandă metalică, post tratament parodontal
imobilizări dentare cu plasă din polietilenă, post tratament parodontal
1.4 Avantajele utilizării sistemului de izolare cu folie elastică [4]
(după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila) [4]
1.4.1 “asigură izolarea câmpului operator față de fluidele din cavitatea orală: (salivă, sângerările gingivale, secreția pungilor, lichidul parodontal)
Sigilând coletul clinic, separă fizic zona de lucru, de zona oro-faringiană și părțile moi linguo-labio-jugale. Protejează preparațiile dentare de contaminare prin atingerea cu limba sau cu mucoasa jugală (la copil “limba curioasă” Pickard’s, Manual of Operative Dentistry, Oxford 2000)” [4],[11].
1.4.2 „îmbunătățește:
a) vizibilitatea (Gilmore W., Lund M.R., și colab., Operative Dentistry, Mosby Company, Saint Louis 1977, pg. 100-117). [8], [4]
b) vizibilitatea și accesul cu instrumentarul, prin retracția părților moi (limbă, obraz, buze) menținându-le într-o tensiune neobositoare controlabilă [13], [4]
1.4.3 menține pacientul cu gura deschisă pe toată durata tratamentului [13].
1.4.4 produce o discretă protruzie mandibulară care favorizează expunerea dinților distali mandibulari, prin relaxarea mușchilor mandibulari datorită tensiunii ușoare dar îndelungate a foliei pe părțile moi.
1.4.5. oferă un câmp uscat, evitând umezirea cu salivă a degetelor operatorului (vâscozitatea mare proporțional cu cantitatea de mucină din salivă) facilitând astfel o bună priză pe instrumentarul endodontic. [13]
Nu s-au decelat schimbări semnificative asupra saturației cu oxigen înainte/după aplicarea digii [1].
1.4.6 crează o barieră fizică între mucoasa orală, faringe pe de o parte și lichidele de răcire, diversele substanțe cu gust neplăcut sau iritante folosite în terapia restauratoare, sau endodontică (acizi anorganici, organici, baze) pe de altă parte. Folia protejează părțile moi la atingerile accidentale cu fuloarul electric, plugger, folosit la obturarea canalelor radiculare prin condensare la cald (gutapercă).
1.4.7 previne aspirarea sau ingestia corpilor străini, a instrumentarului endodontic, soluțiilor de irigare, sau lubrifiere etc., fapte ce pot avea consecințe medicale și juridice grave [13], [21].
1.4.8 clema și folia exercită o ușoară retracție parodontală (aproximativ 1-3 mm, în funcție de starea parodonțiului) expunând zonele cervicale dentare vederii și tratamentului necesar [1].
1.4.9 crează liniște operatorie, pacientul se simte mai confortabil psihologic și fizic. Nu răpește timpul practicianului cu diverse observații inoportune sau cu schimbarea rulourilor îmbibate de lichide. [13]
1.4.10 optimizează proprietățile materialelor restauratoare prin controlul umidității și contaminării” [13], [4].
1.5 Dezavantajele folosirii sistemului de izolare cu folie elastică [4]
1.5.1 „Este necesară alocarea unui timp în plus actului terapeutic (pentru eficiență se poate folosi acest timp la unele indicații terapeutice generale sau pe durata de inițiere a anesteziei.)”[4]
1.5.2 „Cauze locale și generale care îngreunează sau contraindică aplicarea digii [13]
– cauze locale: situații clinice la care este dificil de aplicat:
– coroane scurte,
– molarii de minte,
– malpoziții.
– cauze generale: este contraindicat de aplicat în cazuri de deficiențe majore în respirație, astm, sau la unii bolnavi neuro-psihici! ” [4]
1.5.3 „În lipotimii sau la epileptici este necesară îndepărtarea rapidă și sigură a foliei și clemei.” [4]
1.5.4 „În restaurări coronare cu materiale plastice, nu permite momentul ocluziei și deci modelajul funcțional decât după îndepărtarea sistemului.
1.5.5 Simpla aplicare a digii modifică culoarea dinților prin uscare. Determinarea culorii trebuie făcută anterior aplicării digii.
1.5.6 La unii pacienți suferind de claustrofobie, se impune o minimă pregătire psihologică!
1.5.7 Imposibilitatea pacientului de a comunica verbal, dar și faptul că o parte a feței este acoperită, cere o atenție sporită din partea echipei medicale, pentru observarea eventualelor reacții lipotimice sau alergice.
1.5.8 Sporește costurile tratamentelor prin: instruire, timp și instrumentar. Dar acest dezavantaj este compensat prin creșterea substanțială a calității tratamentelor” [4]
Capitolul 2
Componentele sistemului de izolare cu folie elastică
(Diga, Rubber Dam, Kofferdam, Digue à caoutchouc)
Paginile care constituie acest capitol al tezei reprezintă o dezvoltare a capitolului publicat de Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, paginile 25-105, București, Editura Universitară Carol Davila [4]
„2.1 folia elastică: din cauciuc sau sintetică nealergică
2.2 clemele dentare: din metal sau material plastic
2.3 perforatorul (Yvory, Hygenic, Ainsworth)
2.4 pensa port-clemă (Stoke, Brewer, Ivory, White)
2.5 cadrul (metalic sau radiotransparent: Young, Starlite, visiframe, în forma literei ”U”, Nygard-Otsby inelar) cadru ovalar întrerupt superior Opti Dam, cadru rabatant pentru radiografiere intraorală, etc.
2.6 materiale și instrumentar ajutător:
lubrifianți (pentru părți moi, pentru folie elastică);
șervețele absorbante (din hârtie, realizate extemporaneu / preconfecționate sau din pânză de bumbac);
discuri pentru depășirea punctului de contact;
fire pentru ligaturi (dental floss);
inele;
catene ortodontice;
pene elastice (șuvițe folie, cordon, catene);
creion marker;
șablon (ștampile);
anestezice de contact;
forfecuță;
pense;
materiale compozite fotopolimerizabile, cis, materiale termoplastice;
materiale nespecifice pentru sigilări suplimentare (Fermin, Citodur, etc., Repin);
materiale specifice pentru sigilări suplimentare (OraSeal – Ultradent);
pudră de talc;
lac varnish;
separatoare (Eliot, Ivory);
pensă bifidă (pensă pentru permeabilizarea punctelor de contact foarte strâns);
instrument pentru fixarea firului pentru ligaturi;
bandă occipitală (cervicală) tip garou;
aspirator salivar canule: pentru planșeu, endodontic și exterior cu debit mare. ” [4]
2.1 Folia elastică
„Câmp de cauciuc sau sintetic care poate avea forme, mărimi, grosimi, culori, arome, compoziție și geometrie spațială diferite. Alegerea se va face corespunzător situației clinice și manoperei de efectuat.
Sunt de unică folosință și pudrate cu talc, pe o singură față, cea care vine în contact cu tegumentele.
2.1.1 Formele și mărimile foliei elastice
2.1.1.1. Pătrate: 12,7 x 12,7 cm sau 15,24 x 15,24 cm (5 x 5 inch sau 6 x 6 inch, 1 inch = 2,54 cm)
La copii și adulți, pentru zona frontală, se folosesc patrulatere mici iar pentru zona laterală patrulatere mari.
2.1.1.2. Dreptunghiulare: 12,7 x 15,24 cm (5 x 6 inch) pentru zona frontală la adulți.
2.1.1.3. Ovalare (eliptice)
2.1.1.3.1. ovalare; folia OptiDam (Kerr), (13,5 cm x 8,5 cm), cu marginile răsfrânte și întărite (pentru prinderea cadrului). Au o suprafață cavitară preformată, de formă diferită pentru regiunea anterioară sau posterioară a arcadei, in scopul lărgirii zonei de lucru și reducerea tensiunii pe părțile moi.
La folia pentru zona frontală: arcada superioară este notata “+”, iar arcada inferioară notată “-“, nu sunt notații pentru molar de 12 ani și molar de minte; (dar în mod excepțional se pot face perforații extemporaneu pentru molarii de 12 ani)
Folia pentru zona laterală: are prenotații pentru hemi-arcada superioară și hemiarcada inferioară, fără molar de minte; (se poate inversa dreapta / stânga). Poziția dinților este notată prin proeminențe cu diametre diferite, care secționate la bază vor realiza perforații pentru trecerea coroanei dentare.
2.1.1.3.2 Ovalare (eliptice), Quickdam (Vivadent) cu cadrul atașat, flexibil, minidiga
2.1.1.3.3. Ovalare, Optra Dam (Ivoclar Vivadent), folii de două mărimi: small și regular, cu două cadre atașate (un cadru intraoral și unul extraoral).
2.1.1.4. Trapezoidale, cu cadrul aplatizat, flexibil atașat. (Insta Dam, Handi Dam)
2.1.1.5. Circulare, cu cadrul preatașat (Insti Dam)
2.1.1.6. Rulou: (15,2/ 550 cm, 15,5/450 cm, pentru adulți, 12,7/ 670 cm pentru copii) din care se taie dimensiunea adecvată. (sau rulou Insta Dam, 1800”/6”)” [4]
2.1.1.7. Dreptunghiulare cu colțurile tăiate: Dry Dam Directa AB.
2.1.2 Grosimile foliei
(după James B. Summit, J. William Robbins, Thomas J. Hilton, Richard S. Schwartz, Jose dos Santos Jr, Field Isolation, Fundamentals of Operative Dentistry A Contemporary Approach, Third Edition, 2006, Illinois, Quintessence Publishing Co., 157) [1]
“Folia subțire are elasticitate mai mare, depășește mai ușor punctele de contact interdentar, este indicată în endodonție.
Folia groasă: este mai rezistentă, dă retracția părților moi și parodontală mai mare (evicțiune gingivală mecanică) dar, exercită o forță de dislocare a clemei mai puternică, trece mai greu punctele de contact interdentar strâns. Este necesară în terapia restauratoare. (Pentru retracția parodontală mare este indicată în tratamentul leziunilor cervicale).
Folia special-groasă indicată pentru manoperele care necesită cea mai înaltă protecție, de exemplu, la albirile dentare.” [4]
2.1.3 Culorile foliei elastice
„nuanțe deschise,
nuanțe închise: verde, albastru, mov, gri, etc. sau transparente.
Sunt autori care preferă culorile închise pentru endodonție (mai ales dacă se fac fotografii), datorită contrastului oferit, față de podeaua camerei pulpare, pentru observarea mai bună a orificiilor de intrare a canalelor radiculare sau detaliilor podelei camerei pulpare; dar folia de culoare deschisă se consideră mai puțin obositoare.)
2.1.4 Aromele
mentă, fructe, pentru a fi mai ușor acceptate, dar pot stimula salivația suplimentar.
2.1.5 Compoziția foliei elastice
cauciuc natural sau elastomeri de sinteză pentru pacienții alergici la cauciuc.
Foliile nealergice, sunt întărite cu fibre, au grosime de 0,3 mm, de mărime 15/15 cm, au putere mare de evicțiune, dar se sfâșie ușor. Datorită elasticității mărite perforațiile se vor face mai mici față de indicațiile clasice, nu sunt rezistente la solvenți ca acetona sau chloroformul. ” [4]
Fig. 2.8 – folie nealergică; izolare de grup latero-frontal (Flexi Dam, Roeko)
2.1.6 Geometria spațială a foliei elastice:
„2.1.6.1 folii plane, clasice
2.1.6.2 folii preformate, cu concavități:
2.1.6.2.1 Opti Dam (Kerr Hawe) cu concavitate mare: simetrică, pentru anterior; sau asimetrică, pentru posterior. Prezintă notații reliefate, protuberanțe, corespunzător dinților; exercită o presiune mai mică pe părțile moi.
2.1.6.2.2 tip sac, Optra Dam (cu două cadre, unul intra-oral și altul extra-oral). Folia are prenotată poziția dinților
Foliile trebuie păstrate la rece, (în frigider), ferit de lumină, altfel își pierd proprietățile de elasticitate și se sfâșie ușor la aplicare. (Ambalarea în vid permite menținerea calității timp mai îndelungat, în absența oxigenului.) Prin îmbătrânire, folia poate să își piardă aproximativ o pătrime din elasticitate”. [3], [4], [6]
2.1.7 Fixarea foliei elastice
„2.1.7.1 Intraoral, fixarea foliei elastice se face pe dinte la coletul clinic, prin:
2.1.7.1.1 constricția elastică exercitată de marginile perforației sau prin grosimea foliei la nivelul punctelor de contact dentar aproximal
2.1.7.1.2 mijloace specifice:
2.1.7.2 Extraoral, fixarea foliei și întinderea ei se face pe cadre (rame) metalice sau material plastic, de forme și mărimi diferite. Excepție la foliile cu cadrul presolidarizat (Optra Dam, Minidiga, Handi Dam) sau cadru specific (Opti Dam) unde dozarea întinderii foliei nu se poate regla.” [4]
2.1.8 Principalele sisteme folie-cadru
2.1.8.1 Sistemul clasic
2.1.8.2 OptiDam (Kerr)
Folie ovalară (eliptică) preformată spațial, diferită pentru zona anterioară și zona laterală. Are prenotat poziția dinților prin butoni de diverse diametre, corespunzător dinților de izolat. Prezintă la margini un șanț și o nervură de întărire pentru fixarea plăcuțelor cadrului. Pentru zona laterală trebuie folosite cleme de prindere. Cadru specific, detașabil, din material plastic, ovalar, curbat anatomic, întrerupt superior.
Avantaje: folia preformată spațial ajută la lărgirea câmpului de lucru; locul dinților este prenotat nu necesită perforator, se folosește forfecuța; folia are marginea pliată, lucru care facilitează aplicarea cadrului; cadrul arcuat permite o mai bună mulare a foliei pe etajul inferior al feței
Dezavantaje: poziția și mărimea perforațiilor este predefinită; elasticitate scăzută; grosimea mare face dificilă trecerea septului în situația punctelor de contact strânse; lățimea septului interdentar este predefinită, (se pot face ajustări, uneori prin ridicare cu o sondă, subțiere și secționare cu o forfecuță.
2.1.8.3 Minidiga (Vivadent)
Folie plană ovalară (eliptică) cu cadrul plan atașat.
2.1.8.4 Insta Dam (model Dentsply) sau Handi Dam (Aseptico)
Folie plană de formă trapezoidală. Nu are prenotată poziția dinților. Are cadrul flexibil, atașat. Prezintă suplimentar o tijă de material plastic care se fixează prin cadru pentru a curba folia și cadrul și a lărgi câmpul operator.
2.1.8.5 Insti Dam
Folie rotundă, (diametru 4,25”) plană, are cadrul presolidarizat, are o perforație asimetrică, prin rotire se adaptează la cadranul dorit. (În anumite situații permite aplicarea filmului radiologic fără îndepărtare), se folosește la izolări unidentare, sau de grup mic.
2.1.8.6 Flexi Dam Framed Non Latex (Hygenic)
Cu cadru atașat ovalar, latex-free.
2.1.8.7 Optra Dam (Ivoclar Vivadent)
Folie tip sac cu baza plană. Folia are prenotații pentru dinții arcadei superioare și inferioare.
Aspiratorul de planșeu, când se folosește la acest sistem, se poate plasa numai prin folie. În zona palatinală opus zonei de lucru trebuie făcut, un contra orificiu de 0,5 – 1 cm, pentru anularea presiunii negative datorate aspiratorului și ușurarea respirației!
Are două cadre egale, extern și intern (intraoral), ovalare din material plastic. În șanțul format se mulează fest, buzele și comisura. Pentru plasarea orificiilor dinților de izolat se folosește perforatorul tip Ainsworth, deoarece tipul Ivory nu are suficientă grosime pentru cadrele suprapuse. Sunt de două mărimi: mici și regular. ” [4]
2.1.8.8 Dry Dam (Directa)
Folie plană dreptunghiulară cu colțurile tăiate, tapetată pe ambele părți cu șervețele de hârtie și cu două benzi elastice pentru fixarea prin ancorare pe pavilioanele urechilor. Dezavantajul acestui sistem este cauzat de absența unui cadru rigid sau semirigid. Din acest motiv apare o cudare excesivă care nu permite retracția buzelor.
2.2 Clemele dentare
„(dental dam clamps, kofferdamklammern)
2.2.1 Descrierea clemelor
Sunt dispozitive metalice din oțel inox (sau din material plastic și radiotransparente) care se prind, pe coletul clinic al dintelui stâlp, producând o retracție gingivală de aproximativ 1-3 mm (în funcție de starea parodonțiului).
Se pot aplica:
– pe coletul dintelui în lucru,
– pe coletul dinților limitanți zonei de intervenție,
– pe coletul dinților de pe hemiarcada opusă sau antagonistă, permițând fixarea foliei elastice în cavitatea orală.
Clemele se fixează:
– direct pe dinte
– peste folia ce îmbracă dintele în anumite situații în care se impune lărgirea câmpului operator. Clema trebuie să se prindă sigur și stabil.
Pot avea culori diferite: auriu, negru, gri mat (satinate) sau doar benzi colorate, pentru o mai bună organizare (auriu – clemele pentru frontali, gri – premolari, negre – molari la unii furnizori) și a nu deveni obositoare prin reflectarea luminii (camera intraorală, microscopie endodontică).
Clemele pot fi identificate după numărul sau litera inscripționată pe arc sau prin descrierea elementelor specifice (exemplu: înălțimea și numărul arcurilor, forma platoului, (plan/concav) prezența aripioarelor (cu aripioare/fără aripioare), distanța dintre vârfurile de contact ale aceluiași braț peste 7 mm pentru molari, aproximativ între 3-7 mm premolari, incisivi, canini; sub 3 mm: cleme cervicale), orientarea vârfurilor de contact etc. (Pentru a fi mai ușor de recunoscut ar trebui ștanțat de producător, pe arc, pentru arcada superioară pe față, partea convexă, pentru arcada inferioară pe partea concavă, numerele dinților, prescurtările pe grupe dentare M = molar, P = premolar, I = incisiv, C = cervical, MM = molar de minte, L = dentiția temporară, sau distanța dintre vârfurile de contact, etc.)” [1], [4], [6], [22]
2.2.2 Elementele clemei
Fig. 2.21 – Elementele clemei – unele au fost descrise și de alți autori [1], [4], [22]
[4]
2.2.2.1 brațele
„Sunt elementele rigide ale clemei, care atașate perpendicular pe axul dintelui, mențin folia elastică sub coletul clinic.
Brațele (au grosimi de 0,5 mm, de regulă) și prezintă următoarele elemente:
2.2.2.1.1 platoul
este zona centrală a brațului, orientativ: plan sau concav, partea de bază a clemei, în prelungirea căruia se găsesc celelalte elemente.
2.2.2.1.2 aripioara
reprezintă o prelungire laterală orientată diferit față de arc (spre gingival) formând un unghi diedru cu platoul și pintenul.
Aripioara servește:
la menținerea foliei elastice pe brațul clemei când se aplică simultan pe dinte clema și folia (cu sau fără cadru);
la menținerea foliei sub brațul clemei;
la lărgirea câmpului operator, crescând vizibilitatea;
previne sfâșierea foliei și oferă sprijin pentru degetele operatorului.
Mărimea și înclinarea ei dirijează folia vestibulo-oral, favorizând retracția marginii gingivale. (Cu cât aripioara este mai mare, la baza ei, cu atât fereastra rezultată din prinderea foliei pe aripioare, este mai mare și vizibilitatea mai bună în cazul aplicării, simultan clema + folie,+/- cadru, prin tehnica aripioarelor);
Clemele pot fi cu sau fără aripioare.
Clemele fără aripioare: se noteaza „W” (wingless) și se pot fixa pe dinte: înainte și după folia elastică sau simultan cu folia prinsă doar pe arc (tehnica în parașută). Acestea au brațele mai mici, permițând folosirea lor la dinții distali (excepție clema 212, cu brațe înguste, fără perforații și fără aripioare, clema cervicală, care se folosește în zona frontală). Clemele cu un singur arc, fără aripioare, nu au nici pinten. Astfel încât la izolări unidentare pot apărea la vârful de contact etanșeizări imperfecte, prin ridicarea foliei pe papila gingivală sau pe dintele anterior. (Excepție la clemele fără aripioare cu marginea anterioară a brațului în unghi drept). Clemele fără aripioare sunt preferate în terapia restauratoare, deoarece permit mai ușor aplicarea matricilor și a penelor. (Virginia Vârlan, Constantin Vârlan, Reluarea Tratamentului Endodontic; Infomedica București 1997) [18]. Aripioarele pot fi: mari, mijlocii, mici.
2.2.2.1.3 pintenul
(după unii autori aripa mică) este elementul lamelar poziționat pe braț anterior, în prelungirea platoului (opus rădăcinii arcului)
Servește: la poziționarea foliei la distanță și la încadrarea foliei pe braț, prin incizura care se crează cu aripioara. Este absent la clemele „W” (fără aripioare), la cele pentru retracție gingivală (B Hygenic), sau la clemele cu două arcuri. (La clemele cu două arcuri cu aripioare, atunci când se aplică prin tehnica aripioarelor, (cu sau fără cadru) rolul pintenilor este preluat de rădăcina arcurilor, prin incizurile care se formează de o parte și de alta a aripioarei). Pintenul poate avea o direcție sagitală sau oblică și diverse mărimi. Pintenii mici, sau direcția oblică a lor favorizează aplicarea matricii, a port-matricii și a penelor (tratamentul leziunilor aproximale).
2.2.2.1.4 vârfurile de contact
elementele lamelare, ascuțite la diverse unghiuri, care pornesc din prelungirea platoului și vin în contact strâns cu coletul clinic printr-un punct. Acesta se numește punct de contact dentar.
Servesc la prinderea și menținerea clemei pe dinte. Se poziționează totdeauna sub zonele dentare care vor fi preparate; pot fi ascuțite, alungite, (ex. la clemele pentru dinții incomplet erupți) la diverse unghiuri. Un braț poate avea două sau trei vârfuri de contact. Pot fi orientate în plan axial: coronar, orizontal, sau apical (radicular, clemele pentru dinții incomplet erupți, distrucții coronare masive, molarii de minte).
2.2.2.1.5 conturul activ al brațului
(marginea activă sau internă) este linia care unește vârfurile de contact ale aceluiași braț. Conturul activ al brațului nu se modifică la tensionarea clemei și la prinderea dentară corectă (dar este diferit de conturul activ de prindere în situația prinderii incorecte, care se face în puncte pe contur și nu la punctul din vârful de contact).
2.2.2.1.6 conturul (perimetrul) activ al clemei
static și dinamic, este delimitat de: linia care unește (pe marginea internă) vârfurile de contact ale aceluiași braț (la ambele brațe) și liniile imaginare care unesc vârfurile de contact opuse, rezultând un contur geometric specific (secțiunea de prindere); dinamic, la clema aplicată, în situația prinderilor incorecte, vârfurile de contact pot să nu corespundă cu punctele de contact dentar.
Punctele de contact dentar pot fi situate pe conturul intern, (unul sau mai multe) și nu la nivelul vârfurilor de contact; astfel în prinderile incorecte, conturul activ de prindere al brațului este mai mic decât conturul activ de prindere corectă.
Marginile active de pe braț pot fi zimțate (cleme în pedodonție, sau pentru dinții insuficient erupți) sau continue. Conturul activ (perimetrul activ) al clemei poate fi simetric sau asimetric.
Perimetrul activ al clemei (se modifică în funcție de extensia brațelor) este:
– static, când clema este neactivată, are o anumită mărime;
– dinamic, când clema este activată prin extensia brațelor (se află pe secțiunea de prindere a dintelui, sau tensionată de pensa port-clemă); este mai mare.
Marginile active și vârfurile de contact se pot șlefui cu pietre montate sau discuri carborundum pentru a îmbunătăți priza pe dinte, a degaja contactul marginilor brațelor cu dinții vecini (în înghesuirile dentare, malpoziții) sau la nivelul orificiilor pentru pensa port-clemă, alungirea orificiilor, unde datorită convexităților vestibulo-orale și înclinării brațelor partea activă a pensei port-clemă pătrunde greu, la îndepărtarea clemei).
Conturul activ al brațelor poate avea bizoul orientat radicular sau coronar
2.2.2.1.7 aria activă
reprezintă suprafața delimitată de conturul activ al clemei și poate avea diverse forme.
2.2.2.1.8 orificiul de prindere a pensei port-clemă
servește pentru pătrunderea părții active a pensei port-clemă și manevrarea clemei. Poate avea formă rotundă sau ovalară pentru a putea îndepărta cu ușurință pensa după aplicarea clemei pe dinte. Pe platou există una sau două perforații.
Excepție: clemele cu platou îngust care prezintă niște incizuri pentru prinderea cu pensa port-clemă (exemplu clema 212).
2.2.2.2 arcurile
Benzi elastice de diverse lățimi și înălțimi (grosimea, la cele metalice clasice, este aceeași cu a brațului (0,5 mm), dar la clemele din material plastic (soft) grosimea arcului este aproximativ dublă.
Sunt proiectate să mențină o anumită tensiune, în funcție de grosimea coletului. Lățimea benzii diferă în funcție de înălțimea arcului și grosimea coletului la care se aplică (dinți frontali, premolari, molari). Clemele au unul (majoritatea), două (clemele fluture) sau trei arcuri (clema 214 H&W). Clemele pentru zona anterioară și cele cervicale au de regulă două arcuri. (La clemele cu două arcuri, (fluture), arcurile pornesc din platoul brațului și sunt curbate asimetric în plan vestibulo-oral pentru a nu incomoda câmpul de lucru). Arcul poate avea o poziție mai apropiată de braț (ex. clema 60 – pentru molari de minte) pentru a nu jena țesuturile vecine, sau distalizată față de brațe pentru ușurarea accesului la fața distală a dintelui (ex. clema 8 AD, 14 D, 14 AD Ivory; Hu-Friedy 8 AD, 27).” [1], [4], [6], [22]
2.2.3 Tipuri de cleme [1], [4], [6], [22]
2.2.4 Caracteristicile prinderii clemelor pe coletul dentar [1], [2], [4], [6], [22]
2.2.4.1 „în plan (reper) orizontal
Contactul clemei cu dintele stâlp (dintele pe care se aplică clema), pentru fixare, se face prin: puncte de contact și linii de contact. Poate fi:
2.2.4.1.1 în patru puncte
câte două puncte de contact pe braț, cea mai frecventă modalitate [1],
Raportat la lățimea fețelor vestibulară și orală și gradul de retenție, punctele de contact dentar pot fi plasate:
– vestibular depărtate, oral – depărtate, (vârfuri de contact depărtate sunt stabile), asigurând o prindere corectă
Clema cu prindere în 4 puncte, vârfurile de contact apropiate, stabilitate insuficientă. Prindere incorectă (alegerea greșită a clemei, distanța dintre vârfurile de contact ale aceluiași braț foarte mică față de lățimea fețelor vestibulară și orală a dintelui. Rezultă o prindere instabilă (raportat la gradul de retentivitate coronară).
Prinderea instabilă poate duce la desprinderea clemei, la bascularea ei cu lezarea parodonțiului marginal, sau cu bascularea arcului deasupra suprafeței ocluzale și blocarea spațiului de instrumentare, în odontoterapie restauratoare sau endodonție.
Prinderea prea largă, (incorectă) prindere instabilă. Poate duce la lezarea parodonțiului marginal și la blocarea cu arcul a spațiului de instrumentare, de deasupra suprafeței ocluzale.
2.2.4.1.2 în cinci puncte
(la molarii superiori, trei puncte vestibular, cel din mijloc pentru depresiunea din zona bifurcației și două puncte oral. Clinic extrem de rar, ca toate cele cinci puncte de contact din vârfurile de contact să atingă simultan perimetrul cervical dentar de prindere la clema standard, dar prin adaptări se poate obține aceasta).
2.2.4.1.3 în șase puncte
(trei puncte de contact dentar pe fiecare braț, la molarii inferiori, cu retracție mare parodontală. Clinic, extrem de rar, ca toate cele șase puncte de contact din vârfurile de contact dentar să atingă simultan perimetrul cervical de prindere, prin reconturare, extemporaneu se poate obtine aceasta.)
2.2.4.1.4 circumferențial
conturul activ al brațelor, în contact cu zona cervicală dentară, prin linii de contact dentar (simetric sau asimetric);
2.2.4.1.5 multiplu neregulată
la clemele regular prin puncte sau linii de contact diverse sau la clemele cu marginile zimțate (T)
2.2.4.1.6 mixt
la un braț printr-o modalitate, iar la celălalt braț printr-o altă modalitate (puncte de contact, linie de contact)
Conturul activ al clemei poate fi:
– simetric
– asimetric: oral / vestibular, conturul mai mare vestibular dat de diferența de curbură și lungime a conturului cervical dentar vestibular și oral (forma secțiunii de prindere dentară, lățimea diferită a fețelor dentare vestibulară și orală)
2.2.4.2 în reper axial dentar
2.2.4.2.1 în același plan
punctele de contact opuse intersectează la același nivel axul dintelui; [1]
2.2.4.2.2 în planuri diferite
punctele de contact opuse intersectează la nivel diferit axul dintelui.” [1], [4], [6]
2.2.5 „Caracteristici generale ale elementelor clemei [1], [4], [6]
2.2.5.1 Brațele
2.2.5.1.1 din punct de vedere al geometriei platoului [1], [4]
– cu platoul concav, (de regulă pentru arcada superioară, excepție, clemele pentru arcada inferioară pentru dinții incomplet erupți, distrucții coronare masive, etc.)
– cu platoul plan, pentru arcada inferioară.
2.2.5.1.2 din punct de vedere al orientării vârfurilor de contact dentar
– îndreptate spre coroană, menajează papila și au o bună stabilitate
– îndreptate spre rădăcină (apical) regular sau accentuat pentru dinții incomplet erupți, molarii de minte, dinții cu distrugeri coronare mari, ex. Hu-Friedy 8 A
– vârfurile de contact orizontale
2.2.5.1.3 din punct de vedere al distanței dintre punctele de contact ale aceluiași braț [4], [20]
– distanța mare: pentru molari: 7-11mm (ex. Hu-Friedy 8, Hygenic 7, Ivory 7B
cu brațe mari (cel puțin un braț, de exemplu, clema 12 A, 13 A, Hygenic.)
– distanța medie: pentru premolari, canini, incisivii superiori, 3-7 mm; ex.: Hu-Friedy 1, Hygenic: 1, 2, 9; Ivory 2, cu brațe medii
– distanța mică: pentru incisivii inferiori, unele cleme pentru retracție gingivală , cleme cervicale, sub 3mm, ex.; Hu-Friedy 212, Hygenic B 4, B5, B6, Ivory W00, SS White 212, cu brațele înguste.
2.2.5.1.4 din punct de vedere al geometriei brațului
(prezența aripioarelor care implică modul de inserare):
– cu aripioare (Winged)
– fără aripioare, notate „W” (Wingless)
2.2.5.1.5 din punct de vedere al zonei dentare de tratat
(coronare în general, spațiul endodontic, zona cervicală, zona distală)
– cleme pentru tratamentul leziunilor din regiunea coronară sau a spațiului endodontic (Hu-Friedy 7, Hygenic 4, 7, Ivory 7, 8) (prindere la nivel cervical, regular)
– cleme pentru tratamentul leziunilor din regiunea cervicală sau a spațiului endodontic (pentru retracție gingivală, Hygenic B1, B2, B3, etc. (prindere în profunzimea regiunii cervicale.)
– cleme numai pentru tratamentul leziunilor din regiunea cervicala (ex. 214, clema cu trei brate, H & W )
– cleme pentru tratamentul leziunilor coronare din zona distala (la molari, excepție molari de minte) (ex. Hu-Friedy 8 A D, 27).
2.2.5.1.6 din punct de vedere al grupului de dinți cărora li se adresează
– cleme pentru dinții frontali (212 Hu-Friedy)
– cleme pentru premolari (ex: Hu-Friedy 0, 1, 2 ).
– cleme pentru molari (ex: Hu-Friedy: 14 A, 8,7)
– cleme pentru molari de minte (ex: 60)
2.2.5.1.7. din punct de vedere al dentiției
– cleme pentru dentiția definitivă
– cleme pentru dentiția temporară
2.2.5.1.8 din punct de vedere al formei conturului activ al clemei
(perimetrul activ al clemei este linia care unește pe marginea internă vârfurile de contact ale aceluiași braț (pe ambele brațe) și liniile imaginare care unesc vârfurile de contact opuse):
– ovalară
– circulară
– rombică
– poligonală, neregulată – simetrică
– asimetrică, (inițial sau din prelucrare extemporanee)
2.2.5.1.9 din punct de vedere al orientării bizoului conturului activ al brațelor (marginii active)
– cu bizoul orientat coronar
– cu bizoul orientat radicular
2.2.5.1.10 din punct de vedere al mărimii aripioarelor
– mari (Hu-Friedy, Hygenic 7, 13A) aproximativ 8 mm la bază;
– medii (Hu-Friedy, Hygenic 1, 8A) aproximativ 5mm;
– mici (Hu-Friedy, Hygenic 9,) aproximativ 3mm;
2.2.5.1.11 din punct de vedere al mărimii pintenilor
– mari (Hu-Friedy 8, Ivory 14, Hygenic 4,1)
– mijlocii (Hygenic 2, Hu-Friedy 2)
– mici (Hygenic 8A)
2.2.5.1.12 din punct de vedere al orientării în plan orizontal al pintenilor
– sagital (ex Hygenic 4, Hu-Friedy 0)
– lateral (ex. Hygenic 1, Hu-Friedy 8, 1)
2.2.5.2 Arcurile
2.2.5.2.1 din punct de vedere al numărului
– cu un arc, de regulă cleme pentru dinții laterali, dar sunt și pentru dinții frontali
– cu două arcuri, cleme fluture, pentru dinții frontali și zona cervicală (ex. Ivory 212, Hygenic B 5)
– cu trei arcuri Clema 214 (Hager & Werken)
Fig. 2.64 – clemă cervicală cu 3 arcuri și 3 brațe (clema 214) [4]
Este o clemă specială pentru descoperirea coletului clinic, (evicțiune gingivală temporară) prin presiune mecanică.
Este formată dintr-un corp, trei arcuri, trei brațe și un șurub de reglaj al prinderii pe coletul dintelui
– corpul este paralelipipedic, la care este atașat un șurub de activare;
– două arcuri vestibulare subțiri, cu secțiune rotundă simetrice, fixe, care au la capăt, câte un braț mic în formă de dăltiță;
– un arc opozant, lamelar, pentru zona cervicală orală cu partea terminală, brațul, cu o parte activă în formă de "V".
Se poate folosi în odontoterapia restauratoare sau la cimentarea fațetelor ceramice, nu se poate folosi în endodonție, deoarece, corpul clemei împiedică pătrunderea în axul dintelui a acelor de canal.
2.2.5.2.2 din punct de vedere al înălțimii arcului
– arc înalt (aproximativ peste 13 mm, Ivory 0, SDI 00);
– arc de înălțime medie, (aproximativ 10,5 mm, Hygenic 14A);
– arc de înălțime mică, (sub 9,5 mm SDI 209)
2.2.5.2.3 din punct de vedere al lățimii benzii arcului
– cu lățime subțiată oro-vestibular (Hygenic 9) mai subțire vestibular, permite la aplicare excursia mai mare a brațului vestibular.
– cu lățime mare, aproximativ peste 4,5 mm (Hygenic 8A,)
– cu lățime medie, aproximativ 4mm (Hu-Friedy 7 A, Hygenic 1 )
– cu lățime mică, aproximativ sub 3mm (Hu-Friedy W 7, Hygenic 2 )
2.2.5.2.4 din punct de vedere al poziției arcului față de brațe, la clemele cu un singur arc
(distanța se măsoară de la linia tangentă la marginea mezială a arcului până la linia care unește orificiile de prindere pentru pensa portclemă)
– cleme cu arcul mezializat (la distanța mică ex. 60 pentru molarii de minte), arcul este situat sub 10 mm
– cleme cu arcul regular (la distanța medie) arcul este situat la 10 – 12 mm
– cleme cu arcul distalizat (la distanța mare, la care arcul este situat la distanță, peste 12 mm, Hu-Friedy 8 AD)
2.2.5.2.5 din punct de vedere al formei arcului (în sens sagital)
– cu curbura oro-vestibulară simetrică (ovalară, ogivală sau rectangulară)
– cu curbura oro-vestibulară asimetrică
Clemele sunt confecționate din oțel inox (sau din material plastic) cu calități mecanice adecvate și rezistente la sterilizare. Clemele metalice: până la 177 C; clemele din material plastic: 3 minute la 134C la autoclav.). Nu trebuie folosiți pentru dezinfecție fenoli. Soluțiile concentrate de clor le pot afecta. Există cleme de unică folosință (Insti Clamp), se pot adapta ușor cu frezele, sunt disponibile în două mărimi. Supraextensia sau îndoirea poate cauza fractura.
Setul de bază poate conține 5-9 cleme pentru cazurile curente.
Situațiile speciale pot fi:
dinți incomplet erupți;
dinți în malpoziții, rotați;
dinți cu distrucții coronare masive;
molarii de minte. ” [1], [3], [4], [6], [22]
2.2.6 Clasificarea clemelor [2], [3], [4], [6], [13], [14], [22]
2.2.6.1 “din punct de vedere al elementelor constitutive
după Wilhelm-J. Pertot, Stephane Simon (Quintessence, Le traitement Endodontique 2004) [14].
Sunt 3 categorii:
– cleme cu aripioare
– cleme fără aripioare
– cleme fluture
2.2.6.2 din punct de vedere al grupei de dinți pe care se aplică
(dinți frontali, premolari, molari)
– Seturi de bază care se pot folosi, (după Wilhelm-J. Pertot, Stephane Simon) [14]
John I. Ingle (Endodontics, 2002 B.C. Decker, Hamilton London pag. 397) recomandă următoarele tipuri [21]:
2.2.6.3 din punct de vedere al descrierii elementelor componente
– arc: mărime, număr, formă lățime;
– braț: mărime, aripioare, pinten, contur activ al brațului, vârfuri de contact, distanță, număr, perimetru activ, etc. ( descrierea elementelor se află în secțiunea 2.2.7.)
Notațiile folosite și semnificațiile lor:
2.2.7 Seturi de bază (minimale)
Din multitudinea de cleme realizate de fiecare producător, se pot selecta acelea ale căror caracteristici corespund morofologiei dentare a majorității cazurilor.
În cartea “Reluarea tratamentului endodontic”, Dr. Virginia Vârlan, Dr. C. Vârlan [18], indică următoarele:
2.2.8 Stabilitatea clemei [1], [2], [4], [6], [22]
„Factorii de care depinde stabilitatea clemei sunt:
– tensiunea acumulată la destinderea arcului clemei;
– retentivitatea coronară la nivelul punctelor de prindere;
– distanța și poziția vârfurilor de contact (cu cât punctele de contact de pe aceeași față vestibular sau oral, sunt mai depărtate cu atât clema este mai stabilă, cu cât secțiunea de prindere este mai mare cu atât crește stabilitatea clemei).
La clemele cervicale, pentru retracție gingivală, care au brațele înguste, suplimentar se pot folosi pentru stabilizare materiale termoplastice sau fotopolimerizabile.
Prinderea clemei pe secțiunea coletului, prea largă, incorectă, duce la bascularea și lezarea parodonțiului marginal. [2]
Prinderea clemei prea îngustă, pe secțiunea coletului, incorectă, duce la bascularea sau desprinderea clemei. ”[2], [4]
2.2.9 Ligatura clemei [2], [4], [13], [22]
„Pentru a preveni unele incidente sau accidente se poate face ligatura clemei cu ață dentară (dental floss). Capetele firului se trag apoi prin perforația din folie cu ajutorul unei pense dentare.” [4]
2.2.10 Alegerea clemei [2], [4], [13], [22]
„Pentru o prindere sigură și stabilă în vederea desfășurării corecte a actului terapeutic elementele clemei trebuie să corespundă:
Acești factori trebuie coroborați cu următoarele elemente clinice:
Lawrence Wiland (Wiland L. An evaluation of rubber dam clamps and a method for their selection, J.A.D.A, vol 87, july 1973, pg. 160-164) [20] propune pentru alegerea clemei o metodă bazată pe măsurarea coroanei dintelui.
Se măsoară (cu un compas) distanța mezio-distală pe fețele vestibulară și orală a dintelui pe care se va aplica clema. Cu ajutorul tabelelor, sau, se aplică pe hârtie milimetrică se citește distanța dintre vârfurile de contact și se alege clema adecvată. Este o metodă greoaie, cronofagă, dar este benefică la început până se câștigă experiență. Cu timpul se pot alege și adapta în mod curent clemele, în timp scurt. ” [4]
„Într-un studiu realizat pe 50 pacienți adulți, Lawrence Wiland, evidențiază următoarele distanțe mezio- distale:
Fiecare practician va adapta, mai devreme sau mai târziu un număr de cleme corespunzător unui evantai de situații clinice frecvente. ” [4]
2.3 Perforatorul [3], [4], [6]
„(dental dam punch, kofferdam-lochzange)
Fig. 2.75 – două tipuri de perforator: Ivory și Ainsworth [4]
Este un clește pentru practicarea orificiilor în folia elastică. Sunt două modele constructive:
1. Ainsworth: – Clasic, 16,5 cm, 6 ½''; 17 cm, 6 ¾'';
– Extended R. (Hygenic) cu brațe extinse.
2. Ivory 16 cm, 6 ¼''
Una din fălcile cleștelui are o tijă cu vârf conic, iar cealaltă, un platou, cu un număr de 5, 6, 8 sau 2 seturi a câte 5 orificii de diverse diametre corespunzător dintelui de izolat.
Datorită faptului că platoul prin rotire pentru alegerea diametrului dintelui induce în timp perforații fără margini nete, s-au creat perforatoare cu un singur orificiu.” [4]
2.3.1 Caracteristicile perforației [4]
„- perforația trebuie să aibă marginile nete pentru a nu se sfâșia folia la aplicare;
– mărimea trebuie să asigure o închidere etanșă prin pătrunderea în șanțul gingival, și o ușoară retracție parodontală;
– dacă se descentrează axul perforatorului, secțiunea nu mai este netă și trebuie remediată deficiența.
2.3.2 Numărul perforațiilor
În endodonție, de regulă se izolează un singur dinte, excepție:
– când dintele în cauză este înclinat, torsionat, sau în malpoziție. (pericol de creare de cale falsă, prin ascunderea de către folie a reperelor oferite de coroanele vecine, creastă)
– când este necesară lărgirea câmpului operator.
În terapia restauratoare, în regiunea laterală se izolează întreaga hemiarcadă sau cel puțin un dinte distal și doi – trei dinți mezial.
În regiunea frontală se izolează: canin – canin sau și premolarul dacă se lucrează la canin. (obligatoriu se cuprinde și omologul).
În pedodonție se izolează dintele în cauză și unul sau doi dinți vecini.
2.3.3 Septul interdentar al foliei
Reprezintă fâșia de folie dintre marginile a două perforații învecinate. Lățimea lui este dată de prenotația de pe șablon și de dimensiunea și poziția perforației. Se adaptează suplimentar în funcție de:
volumul papilelor, (papile interdentare proeminente, trebuie un sept mai lat; papile interdentare atrofice, trebuie un sept mai îngust.);
adâncimea șanțurilor gingivale care mărginesc papila (șanțuri mai adânci, trebuie septuri mai late;
forma triunghiulară a coroanelor dinților frontali sau globuloasă a dinților laterali, retracții gingivale mari, trebuie un sept mai lat;
trema sau diastema, în funcție de mărime, malpozițiile, leziunile cervicale, necesită mărirea septului;
tratamentul leziunilor cervicale impune septuri mai mari față de dinții vecini.” [4]
2.4 Pensa port-clemă [4]
(dental dam forceps, kofferdam-klammerzange)
Fig. 2.79 –Pense port-clemă Stockes, Ivory, Brewer și White [4]
Fig. 2.80 -Diferite tipuri ale părții active a pensei port-clemă
“Sunt următoarele tipuri de pense port-clemă:
Brewer (17 cm, 6,75”, 17,5 cm, 7”) cu brațele curbate în două planuri, care oferă o mai bună vizibilitate a coroanei pe care se aplică, la manevrarea clemei;
Stokes (17,5 cm, 7”) cu brațele curbate într-un singur plan.
Palmer (17,5 cm, 7”)
Ivory. Partea activă sub formă de cilindru cu canelura pentru clemă are la bază muchii drepte pe care se sprijină platoul clemei. Aceasta particularitate asigură o mai bună stabilitate la manevrare.
Caracteristicile pensei port-clemă:
instrument metalic care servește la aplicarea și îndepărtarea clemelor;
are două brațe pentru priza mâinii, o articulație, o parte activă pentru insinuarea în orificiile din brațele clemei și un inel de fixare pentru menținerea în tensiune și manipularea cu ușurință a clemei;
partea activă poate fi sferică sau cilindrică, mai comodă, cu incizuri pe fețele externe;
partea activă în formă cilindrică cu caneluri externe permite la așezarea clemei o destindere mai mică iar desprinderea de clema aplicată nu se mai împiedică așa cum este la cele sferice, (mai ales când este diferența de retracție gingivală mare între marginile orale și vestibulare), alunecă mai ușor de pe orificiul clemei;
pentru o manipulare facilă trebuie rotunjită, teșită muchia internă a cilindrului activ, iar pentru molarii de minte inferiori trebuie făcute noi caneluri înclinate.
(Se folosește un disc carborundum). La pensa port-clemă tip Ivory partea activă de formă cilindrică cu caneluri are la bază un reazem orizontal pentru platoul clemei. Pensele port-clemă tip Brewer sau Stokes prezintă o parte activă (sferică sau incizură) pentru orificiul din brațul clemei iar, deasupra părții active la fiecare braț o a II–a incizură (un prag) pentru prinderea pe arc. Aceasta servește la îndepărtare a clemei, în situațiile când dinții au secțiunea de prindere foarte mică față de ecuatorul coronar, sau sunt foarte înclinați.
Pensele port-clemă trebuie sa aibă un blocaj eficient și sigur în funcție de extensia clemei; recomandate sunt cele care au margini zimțate în contact cu inelul de fixare. Majoritatea penselor port-clemă, însă permit blocarea când clema este supraextinsă.” [4], [2], [6]
2.5 Cadrul (rama)
(dam frame, kofferdam- rahmen)
Fig. 2.83 – Diverse tipuri de cadre metalice în forma literei “U”
Fig. 2.84 – Cadre din material plastic tip Young și Nygard-Otsby
„Este dispozitivul extraoral, rigid, de fixare și de menținere în tensiune a foliei elastice prin prindere: cu cleme speciale, prin inserție la pintenii lui, sau presolidarizare. ” [4]
2.5.1 Clasificarea cadrelor[4]
2.5.1.1 „din punct de vedere al prinderii foliei
2.5.1.1.1 cu cleme de prindere
dispozitive cu 2-3 cleme de fiecare parte, cu banda occipitală (Cunningham și Woodbury) și cleme cu greutăți inferior: 33 g, 50 g. Banda occipitală deranjează coafura pacientului);
2.5.1.1.2 cu pinteni
(cilindrici, ascuțiți, sau plăcuțe de prindere Opti Dam Kerr), (unele cadre metalice au pe ramurile laterale și cârlige de prindere îndreptate anterior pentru banda occipitală) [2], [13]
2.5.1.1.3 cadru presolidarizat cu folia
2.5.1.2 din punct de vedere al formei
2.5.1.2.1 cadre nesolidarizate:
– cadru inelar, tip Nygard – Otsby, din material plastic, radiotransparent,
– în formă de „ U”, tip Young (a fost inventat în anul 1900 de Dr Young); (pentru adulți 12,8 cm/10,4 cm; pentru copii: 11,5 cm/ 9,5cm) metalice, (unele cadre metalice au capetele îmbrăcate în butoni de cauciuc pentru prevenirea traumatismelor oculare) sau cadre din material plastic (toate au bază curbată anatomic pentru a corespunde formei etajului inferior al feței)
– ovalar cu balamă (Gabriel Sauveur) ce permite o facilă introducere a filmului radiologic, (de regulă ținut cu o pensă Pean sau holder), a senzorului C.C.D., la radioviziograf și eventual completarea anesteziei.
– cadrul ovalar, (eliptic), din material plastic, Opti Dam Kerr Hawe, întrerupt superior în regiunea nazală, pentru confort și reglarea tensiunii foliei, se folosește numai pentru folia OptiDam. (este curbat anatomic cu pinteni sub forma unor mici plăcuțe de prindere, pe conturul extern, care pătrund în șanțul foliei preformată.)
Aceste tipuri se pot dezinfecta chimic, curăța cu ultrasunete, autoclava până la 134 C.
2.5.1.2.2 cadre solidarizate
– ovalare: minidigă, Optra Dam, Flexi Dam
– trapezoidale: Insta Dam
– circulare: Insti Dam ” [4]
– dreptunghiular cu colțurile tăiate: Dry Dam
2.5.1.3 „din punct de vedere al materialului din care sunt realizate
– metalice
– material plastic (radio-transparent, „endo-frame”)
2.5.1.4 din punct de vedere al numărului cadrelor la folie
– sisteme cu un singur cadru
– sisteme cu două cadre Optra dam (folie tip sac) are un cadru extern și un cadru intra-oral.
Modul de aplicare a cadrelor detașabile
– pe dedesubtul foliei, între șervețel și folie;
– pe deasupra foliei. ” [4]
2.6 Materiale și instrumentar ajutător [4], [1], [2], [6], [13]
2.6.1 „Lubrifianți
2.6.1.1 pentru părțile moi
– crema de față cu acțiune emolientă, antiseptică. Previne iritațiile mecanice și lipirea servețelului de buze. Se lubrifiază buzele și regiunea comisurală, cu o cremă pe bază de vaselină (poate ataca folia), unt de cacao sau glicerină cu vitamina A. (Cremă de gălbenele)
2.6.1.2 pentru folia elastică și penele elastice
– săpunul lichid sau solid umectat,
– crema de ras (cea mai indicată ),
– uleiul solubil, sub diverse preparate.
Cu pulpa degetului se atinge săpunul umectat sau alți lubrifianți și se depune un film în jurul perforațiilor.
Se folosesc pentru usurința aplicării foliei și a depășirii punctului de contact. Se aplică pe folie doar la marginile perforațiilor, pe fața mucozală și pe penele elastice înainte de fixare.
(Lubrifianții pentru folie trebuie să fie ușor de îndepărtat cu substanțe degresante, pentru a nu contamina suprafețele dentare.)
2.6.2 Șervețelele de protecție (absorbante)
Sunt șervețele de hârtie (monostrat sau pluristratificat, mai eficiente) sau pânză (bumbac), care se interpun între țesuturile faciale și folia elastică, absorb umiditatea, împiedică scurgerea salivei și iritația părților moi. Sunt de formă aproximativ trapezoidală, cu o perforație centrală ovalară. (Se pot confecționa extemporaneu prin decuparea zonei centrale dintr-un șervețel împăturit în patru). Au două mărimi: pentru copii și adulți.
2.6.3 Discurile de separare
Sunt discuri abrazive foarte fine, nemontate (Horico), cu care se finisează zonele aproximale (îndepărtează tartrul sau ajută folia la depășirea punctului de contact foarte strâns). Se pot modifica prin netezirea lor cu pietre montate pentru a fi mai subțiri, se secționează o margine în linie dreaptă.
2.6.4 Penele elastice
Au rolul de a stabiliza folia, a comprima papila, uneori de a distanța aproximal dinții.
2.6.4.1 tip fâșii
2.6.4.2 tip cordon
2.6.4.3 tip catene elastice, prefabricate
2.6.4.4 tip con
Mod de utilizare
– se alege grosimea penei în funcție de mărimea bazei triunghiului interdentar, forma coroanei și gradul de retracție parodontală.
Pană tip cordon sau fâșie: se prinde cu pensa Pean la un capăt, se lubrifiază, se prinde și la celălalt capăt și se plasează aproximal (prin întindere se subțiază și datorită elasticității depășește punctul de contact).
Pană tip con: se lubrifiază, se trece firul prin spațiul interdentar, se tracționează până la diametrul de fixare și se secționează.
Pană tip catenă: se folosește pensa port-clemă sau pensa Pean.
Penele elastice în unele situații pot fi alternativa clemelor pentru fixarea foliei, la un capăt sau la ambele capete ale zonei de lucru. ” [4]
Fig. 2.98 – 2.1 dinte vital fractură orizontală -2 știfturi parapulpare;
1.1 – 2.1 ligaturi pentru menținerea etanșeizării;
pene elastice tip cordon pentru stabilizarea foliei [4]
2.6.5 Șabloane
(dental dam template, kofferdam-lochschablone)
Fig. 2.99 – Diverse șabloane
„Sunt plăci de mărimea foliei elastice, pe suprafața carora s-a notat prin puncte sau perforații arcada superioara și inferioară, pentru dentiția definitivă, de lapte sau zona anterioară.
Distanțele medii între perforații corespunzător distanței dintre centrele ariei secțiunii transversale la nivelul coletului dentar, la dinții învecinați, sunt, la adult următoarele:
În același scop se pot folosi ștampilele, pentru dentiția de lapte, sau permanentă.
2.6.6 Materiale de etanșeizare
(cimenturi chirurgicale, cimenturi provizorii, etc)
Sunt materiale care corectează anumite imperfecțiuni de izolare.
2.6.6.1 special destinate acestui scop
– Ora Seal; (Caulk, Putty), (Ultradent);
– Top Dam, disponibil în 5 culori, (FGM)
– materiale, rășini foto, folosite la protecția gingiei în albiri:
– Gingival barrier (SDI),
– Opal Dam, (Ultradent).
2.6.6.2 produse destinate altui scop dar eficiente și în etanșeizări suplimentare
– materiale de amprentă pe bază de oxid de zinc – eugenol (ZOE): Repin pastă și catalizator);
– materiale siliconice de consistență fluidă sau chitoasă (cu rezultate slabe);
– materiale pentru obturații provizorii, pe bază de sulfat de Ca, sulfat de zinc: Plastobtur, Cimpat, Fermin, Citodur, etc. Fac priză în contact cu saliva.
– materiale folosite în laborator (la confecționarea rezervoarelor pentru gutiere de albit) – cu priză foto (LC Block – Out Resin, Ultradent Products Inc.)
– cimenturi chirurgicale
2.6.7 Materialele de fixare a clemei
Pentru fixarea clemei atunci când nu există suficientă retenție pe una din fețe se pot folosi:
– la nivelul brațului, cis-uri sau materiale compozite, fluide sau de consistență normală
– la nivelul arcului, materiale termoplastice, sau fotopolimerizabile (Revotek, GC).” [4], [6], [2]
2.6.8 Aspiratoarele stomatologice
Servesc la absorbția și evacuarea salivei, lichidelor terapeutice si a particulelor solide fine.
2.6.8.1 cu debit mic
la care mai eficiente sunt canulele de unică folosință din material plastic cu inserție metalică. Acestea se reglează în funcție de înălțimea planșeului și zona de acumulare a salivei. Oferă un câmp de lucru mai mare față de cele metalice, prin mularea pe curbură.
Canula se aplică:
1) deasupra foliei, ca atare, sau, mai ales în endodonție (al doilea aspirator) prefabricat sau se secționează capătul canulei cu inserție metalică, se încălzește ușor și se adaugă un ac (cu lumenul gros, altfel se înfundă repede) de seringă I.V. cu vârful tăiat, (sau o micro-canulă de material plastic), sau se secționează canula în două locuri pentru a descoperi inserția metalică, firul metalic se îndoaie ca un cârlig, cu care se prinde de clemă [1]
2) prin folie, printr-un orificiu special creat (prin prindere cu pensa Pean și secționare cu forfecuța, după aplicarea foliei); în cazul etanșeizării foliei de buze, obligatoriu se practică în zona palatinală, opus zonei de lucru, un contra orificiu cu diametru de 0,5 – 1 cm, pentru a anihila presiunea negativă și a asigura confortul pacientului; (sau două secțiuni liniare)
3) pe sub folie, între șervețel și folie, la nivelul comisurii opuse zonei de lucru, (dacă aspirația este puternică, se îmbracă în tifon fixat sigur cu un elastic capătul canulei pentru a nu leza mucoasa planșeului).
Sunt pacienți cu salivație redusă la care se poate renunța la aspiratorul de planșeu.
2.6.8.2 cu debit mare sau exterior
Capitolul 3
Aplicarea digii pe câmpul operator [4]
„Durata necesară aplicării este cuprinsă în mod curent în intervalul 2 – 5 minute în 90% cazuri – (Câteva minute în izolări unidentare, sau de grup mic până la 10 – 20 minute în situații clinice speciale, dinți cu distrucții coronare masive etc.) Pe măsură ce se capătă experiență, timpul de aplicare se reduce considerabil.
Timpii principali sunt etapizați, timpii secundari sunt adaptați: manoperei, cazului clinic, dotării cabinetului, performanței echipei.
Se stabilește diagnosticul și metoda de tratament.
3.1 Timpul psihologic, de explicare și acceptare
Pacientului i se explică succint scopul (avantajele) și în ce constă manopera: (se adaptează limbajul în funcție de vârstă și educație): „Reprezintă o metodă sigură și confortabilă pentru a nu pătrunde saliva și a nu contamina preparațiile dentare. Este o folie care izolează dintele. În primul moment jenează puțin, la aplicarea clemei. Să nu vă fie teamă, se poate respira lejer pe nas sau pe lângă digă”.
(Această ultimă propoziție este bine de spus când se prinde folia pe cadru.) „Este în avantajul dumneavoastră”. De regulă, se acceptă cu ușurință.
3.2 Etapele (timpii) de lucru
Se stabilește sistemul de izolare și se selectează instrumentarul necesar. Se așează pe măsuță, în ordinea folosirii: (fie pe tăviță, sau instrumentarul de mână într-un pahar sterilizabil, astfel ocupă mai puțin loc pe masuță). Pensa port-clemă după folosire, se așează într-un loc, totdeauna același, (la marginea măsuței) gata de a fi folosită la îndepărtarea clemei în caz de urgență, lipotimii, psihopați, etc.
Instrumentarul și materialele standard: folia, clema, pensa port-clemă, perforatorul, cadrul, pensa bifidă, (instrumentarul pentru depășirea punctului de contact) pensa pean, forfecuța, aspiratoarele, lubrifianții, șervețelele
opțional: șablon, pene elastice, dental floss, marker, spatulă material plastic, materiale de etanseizare suplimentare, anestezice de contact etc.
3.2.1 Pregătirea dintelui și a zonei de lucru
3.2.1.1 igienizarea
(clătiri sau badijonaj local, cu substanțe slab antiseptice, soluție sau apă de gură cu clorhexidină, etc) și detartrajul dinților în zona de tratament, sau al arcadelor, cercetarea adancimii santului gingival.
3.2.1.2 verificarea punctelor de contact aproximal
– cu fir dentar
– cu disc Horico modificat, în cazul obturațiilor cu margini franjurate
– cu matrici metalice direct, sau fixate: pensa bifidă, pensa semicirculară, LM Cello instrument modificat
3.2.1.3 anestezia
– se folosește anestezia din cadrul manoperei (în extirpări vitale)
– anestezie de contact (badijonaj, cremă, spray), la colet, gingival, oral și vestibular
– anestezia prin infiltrație
– frecvent nu este nevoie
3.2.1.4 notarea dintelui și a ocluziei (intercuspidarea maximă)
În endodonție și terapia restauratoare se stabilește poziția de intercuspidare maximă.
Pentru dinții în versiune, au existat autori care recomandă aplicarea digii după trepanarea la locul de elecție coronar și conturarea cavității de acces;
La coroanele cu restaurări ample, sau dinți cu coroane de înveliș este important de coroborat cu radiografia pentru a identifica diferențele de ax coronar și radicular (Endodontics Problem-Solving in Clinical Practice, TR Pitt Ford, M Dunitz, 2002, pg 78) [7].
3.2.2 Alegerea și pregătirea clemei și a sistemelor auxiliare de fixare a foliei
Clema se alege (tip, mărime, arc, platou, aripioare, pinteni, perimetru activ, vârfuri de contact, etc) în funcție de: dinte, manoperă, retentivitate, etc.
La început, până se capătă experiență, se poate folosi o metodă care se bazează pe măsurarea feței vestibulare (cu un compas) deasupra papilelor mezial și distal (și pe fața orală).” [4], [13], [20]
„Aceasta este distanța dintre vârfurile de contact ale clemei. (Fie se notează distanța pe hârtie milimetrică și se compară clemele, fie se aplică pe riglă compasul se măsoară în mm și se verifică din tabelele cu distanța dintre vârfurile de contact ale clemelor.) (Lawrence Wiland, An evaluation of rubber dam clamps and a method for their selection, JADA, Vol. 87, Iuly 1973) ” [20], [4]
3.2.2.1 Proba clemei pe dinte
„Ligatura clemei, în funcție de dificultatea cazului, calitatea clemei și zona de lucru, pentru a fi ușor de recuperat în caz de desprindere sau fracturare. Trebuie făcută ligatura, la aplicarea clemei fără folie, în situația dinților laterali. (Se poate face în trei feluri, folosind ața dentară, un fir de aproximativ 40 cm) ” [2], [6], [22], [4]
Fig. 3.9 – Ligatura clemei la un braț (mijloc) sau la ambele brațe [4]
„Proba clemei
Se încarcă clema pe pensa port- clemă, se tensionează arcul astfel încât secțiunea activă să fie puțin mai mare decât diametrul coronar presupus și se fixează cu inelul de blocare.
Se trece secțiunea activă a clemei peste coroana dentară, se aplică, vârfurile de contact pe colet, oral, se îndepărtează cu degetul arătător inelul de fixare, apoi vestibular, se împinge ușor marginea gingivală, astfel încât vârfurile de contact glisează comprimând parodonțiul marginal.
Se detensionează total clema, se îndepărtează pensa port-clemă. Clema trebuie să fie prinsă sigur și stabil.
Poziția de prindere a pensei port-clema și manevra de aplicare, diferă atunci când se lucrează la arcada superioară cu pacientul în decubit dorsal. ” [4]
Fig. 3.10 – Etapele aplicării clemei [4]
3.2.2.2 Stabilitatea clemei
“Se verifică stabilitatea clemei, prin tracțiuni ușoare cu indexul aplicat pe arc sau cu o spatulă bucală sau cu pensa. [1],[4], [6]
Se încearcă mobilizarea clemei prin tracțiuni pe arc.
Este corect aleasă și poziționată atunci când „clema face corp comun cu dintele”, este fixă.
(Suplimentar pentru îmbunătățirea stabilității clemei, dupa aplicarea foliei, se pot folosi materiale termoplastice sau fotopolimerizabile (Revotek), care îmbracă arcul și spațiul interdentar.
Se îndepărtează clema de pe dinte.
Sunt situații, (în zona frontală), la care nu este nevoie să se folosească cleme, sunt suficiente penele elastice, ligaturile etc. ”
3.2.3 Alegerea și pregătirea foliei [2], [4], [6], [13]
„Tipul de folie ales (mărime, grosime, culoare, formă, compoziție, etc.) Fața pudrată va veni spre tegumente. La foliile clasice se noteazaă printr-un cod propriu colțul din dreapta (medicului) sus, (2 – 3 perforații sau cu marker) pentru o poziționare ușoară ulterioară la aplicarea cadrului.” [4]
3.2.3.1 Stabilirea poziției perforațiilor [2],[4], [6]
„Se stabilesc și se notează locul viitoarelor perforații după poziția dinților de izolat folosind una din metodele următoare:
1) delimitarea pe folie a patru cadrane prin împăturire în patru, pentru arcada superioară, arcul anterior: 13-23, simetric de o parte și de alta a liniei mediane, 13 și 23 la jumătatea distanței dintre marginea superioară a foliei și orizontala de mijloc și la 1 cm față de verticală;
2) delimitarea a 9 sectoare (prin împăturire pe liniile de 1/3, vertical și orizontal), grupul frontal superior aproximativ pe linia superioară în sectorul central (Stock C. J.; Nehamer C. F. Endodontics in Practice, British Dental Journal London 1990 pg. 12-33) [16], grupul frontal inferior, aproximativ pe linia inferioară a sectorului central.
3) șabloane sau ștampile
4) modelul preliminar, dacă există
5) amprentarea zonei ocluzale
aplicarea foliei direct pe arcada dentară și notarea cu markerul a centrului marginii incizale sau a centrului feței ocluzale a dinților de izolat pe folia neîntinsă. (deși centrul suprafeței ocluzale nu corespunde cu centrul secțiunii de colet, dar, unele diferențe se preiau prin elasticitatea foliei).
Distanța dintre perforații trebuie să fie în medie la adult de la 4,8 mm în zona frontală și premolari, la 6,8 mm în zona dințilori molari. (După unii autori la adulți trebuie un spațiu între perforatii de 6,3 mm) (Nica Ioana, Endodonție, Mirton, Timișoara 1996 pg. 169-192) [13]
6) metoda autorilor pentru izolarea unidentară a molarilor de șase ani: folia se împăturește pe diagonala patrulaterului și apoi încă o dată pe bisectoarea unghiului drept.
Se notează marginile prin umectare cu apă. Se notează cu markerul un punct pe bisectoarea coltului, la aproximativ 3 cm de punctul central al foliei pentru perforatia molarului de sase ani. (În funcție de sextantul pe care se lucrează).
Prin proiecția imaginară a arcadei dentare se notează și locul viitoarelor perforații dacă se face izolare de grup sau hemiarcadă.
La izolările de grup este util să se noteze pe folie linia mediană sau linia caninului.” [4]
Fig. 3.12 –Metoda de notare a foliei prezentată de Cazacu N.C.E., Cazacu C., la pagina 113 în cartea Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila [4]
„Experiența clinică permite o localizare optimă a perforațiilor ( excentric în funcție de quadrantul pe care se lucrează și de numărul perforațiilor), izolare de grup sau unidentară, astfel să se asigure o acoperire sigură și confortabilă, iar respirația nazală să fie ușoară.
Poziționarea prea înaltă a perforațiilor lasă descoperită buza superioară sau chiar permite comunicarea cu spațiul oral, atunci când se izolează arcada inferioară.
Poziționarea prea joasă a perforațiilor va înălța folia și va incomoda respirația nazală.” [4]
3.2.3.2 Mărimea perforațiilor în folie [4]
„Perforațiile pentru coroanele dentare se fac în funcție de:
1.- dintele de izolat: incisiv, canin, premolar, molar (dentiție definitivă sau de lapte, incisiv, canin sau molar) corespunzător diametrelor de pe platoul perforatorului
Diametrul perforației este corect ales atunci când, la simpla aplicare, folia de la marginea perforației înconjoară baza coletului dintelui ca un „guler” pe o înălțime egală cu adâncimea șanțului gingival (mai mică la tineri, mai mare la vârstnici).” [4]
2.- poziția dintelui pe arcadă (armonioasă sau modificată)
3.- sediul leziunii: (clasa a V-a, perforație mai mare sau ovalară, prin perforari succesive și poziționată mai vestibular cu 1 – 3 mm)
4.- elasticitatea foliei: – la folii mai vechi sunt necesare perforații mai mari (foliile în contact îndelungat cu oxigenul își pierd din elasticitate și se sfâșie mai ușor)
5.- retracția gingivală: în retracții mari, se micșorează diametrul perforației.
6.- adâncimea șanțului gingival, perforații mai mici pentru șanț gingival mai adânc. Se cercetează cu o sondă parodontală adâncimea șanțului parodontal (situsului gingival).” [4]
3.2.3.3 Perforația pentru aspirator [4]
„Pentru canula aspiratorului se perforează (la diametrul maxim de pe platoul perforatorului, dacă se face manopera înainte de aplicarea foliei pe câmpul operator) corespunzător zonei planșeului în spatele incisivilor inferiori, de partea opusă zonei de lucru, (locul nu este prenotat pe șablon). Pentru o localizare exactă este mai bine să se facă după fixarea foliei, prin prinderea cu vârful unei pense Pean și excizie cu forfecuța, cu atenție pentru a evita lezarea țesuturilor subiacente!” [4]
3.2.3.4 Septul interdentar al foliei [2], [6],[4]
„Reprezintă distanța dintre marginile alăturate a două perforații. Este importantă calibrarea corectă deoarece:
– un sept prea mic expune papila gingivală (care prin presare, ca o garnitură, etanșeizează împotriva salivei, dar mai puțin împotriva lichidului gingival)
– un sept prea lat se încrețește și nu retrage suficient papila, încurcă vizibilitatea, sporește pericolul de sfâșiere a foliei cu instrumentarul.
Lățimea septului se face în funcție de: mărimea papilei, retracția gingivală (cu cât este mai mare cu atât se face septul mai lat), adâncimea șanțului gingival, înclinări, rotații dentare, treme, diasteme, malpoziții, etc.
Clinic mărimea septului interdentar poate fi apreciată înainte de perforarea foliei prin cercetarea dimensiunii papilei interdentare și palparea cu sonda a adâncimii șanțului gingival.
Folia pregătită se așează pe măsuță.” [4]
3.2.4 Lubrifierea [4]
„Se face prin badijonare.
3.2.4.1 Lubrifierea părților moi
se face cu o cremă emolientă (cu un tampon de vată înfășurat pe un suport rigid se badijonează comisurile și buzele).
3.2.4.2 Lubrifierea foliei
se face cu substanțe hidrosolubile (săpunul, cel mai ieftin, cel mai bun, cel mai ușor de aplicat), (asistenta sau medicul, cu pulpa degetului sau cu un un bețișor cu capătul înfășurat în vată, aplică pe suprafața mucozală a foliei în dreptul perforațiilor, ca un film subțire). Lubrifierea foliei este cea mai simplă și cea mai frecventa omisiune, dar este foarte importantă pentru ușurința aplicării la colet.” [4]
3.2.5 Tehnicile de aplicare a digii [2], [4], [6], [13], [22]
„Din punct de vedere al cronologiei aplicării elementelor componente ale sistemului de izolare cu folie elastică sunt 3 metode cu mai multe variante:
3.2.6 Inversiunea [4], [6], [13], [22]
„Reprezintă plasarea marginilor perforației foliei în șanțul gingival. Astfel se mărește expunerea coroanei în zona cervicală, se „îmbracă „papila interdentară și se îmbunătățește etanșeizarea și pe fața externă a marginii perforației. (Marginea internă a perforației vine în contact cu versantul gingival al șanțului parodontal, iar marginea externă cu versantul dentar al șanțului).
(după James B. Summitt Fundamentals of Operative Dentistry, Quintessence Publishing Co, Inc. 2006, pg. 156-179) [1]
Se folosește un instrument cu vârf bont, sonda, iar aproximal, dental floss, sub un jet de aer, preferabil cald, pentru uscarea suprafeței cervicale.
O bună etanșeizare la nivelul șanțului gingival depinde de:
– lățimea septului foliei, pentru a îmbrăca în totalitate papila interdentară
– adâncimea șanțului gingival
– diametrul perforației
Trebuie făcută închidere între marginea externă a perforației și colet.
3.2.7 Favorizarea respirației
Sunt pacienți care acuză un disconfort în respirație, precum pacienții cu respirație nazală deficitară. Uneori, folia aderă de buze și este trasă spre faringe (la sistemul Optra Dam) și astfel se creează o presiune negativă de la aspiratorul de planșeu care poate deranja pacientul.
3.2.7.1 Favorizarea respirației orale
Se poate practica în folie la nivelul palatului, la distanță de zona de lucru o perforație cu diametrul de 5-10 mm (sau două secțiuni liniare paralele cu lungimea de 5-10 mm), prin prinderea foliei cu o pensă Pean și secționarea cu forfecuța. Astfel, un minim de coloană de aer va trece și pe aici, sporind confortul pacientului (Fig. 3.21).
3.2.7.2 Favorizarea respirației nazale
Unii autori recomandă ca folia să protejeze împotriva respirației nazale; alții consideră că trebuie eliberate în totalitate căile aeriene superioare, procedând astfel:
– secționarea foliei semicircular în dreptul narinelor; [4], [6], [13], [22]
plierea (încrețirea) părții superioare a foliei.
La cadrul metalic în formă de „U” se pot face perforații la colțurile superioare ale foliei, dreapta – stânga, apoi prin plierea sau încrețirea părții superioare a foliei se descoperă narinele.” [4]
Capitolul 4
Metode suplimentare de etanșeizare
„Sunt unele situații clinice în care izolarea cu folia elastică poate fi deficitară, necesitând etanșeizare secundară. Astfel de situații pot fi:
1. deficiențe în plasarea perforațiilor (mai dificil în malpoziții dentare, rotații, amputații radiculare, etc.);
2. deficiențe de lățime a septului interdentar, neadaptat mărimii papilei și conturului gingival;
3. deficiențe în constricția cervicală exercitată de folie prin perforații prea mari;
4. fenestrări;
5. sfâșieri ale foliei cu instrumentarul de lucru rotativ sau de mână;
6. distrucții coronare masive cu marginile dentare situate subgingival mai ales la molarii inferiori;
7. la arcada inferioară, în zona molară, în fenestrări, cu curbură sagitală mare a arcadei alveolare, sau absența dintelui anterior celui în lucru, unde folia trebuie împinsă și presată gingival, vestibular și oral.
Metode suplimentare:
4.1 Ligaturile dentare cervicale
4.2 Materiale de etanșeizare” [4]
4.1 Ligaturile dentare cervicale [4]
„Sunt ligaturi cu ață dentară, în jurul coletului, care împinge și fixează marginile perforației foliei la nivelul șanțului gingival. Sigilând coletul clinic și ajutând la retracția papilei gingivale, mărind expunerea suprafeței coronare. La dinții slefuiți ligaturile se pot stabiliza prin aplicare de compozit flow. ” [4]
„Cele mai folosite tehnici pentru realizarea ligaturilor dentare cervicale sunt:
1. ligatura simplă
2. ligatura „translație prin nod”
3. ligatura „dublu lasou”
4. ligatura chirurgicală.” [4]
4.2 Materiale de etanșeizare suplimentară [4]
4.2.1 „Materiale special destinate acestui scop
Ora Seal; (Caulk, Putty), Opal Dam ULTRADENT Products Inc.; (sau materiale, rășini foto, folosite la protecția gingiei în albiri: Gingival barrier, SDI.
4.2.2 Materiale destinate altui scop dar eficiente și în etanșeizări suplimentare
4.2.2.1 Materiale de amprentă
– pe bază de oxid de zinc – eugenol (ZOE, Repin)
4.2.2.2 Materiale pentru obturații provizorii
pe bază de sulfat de Ca, sulfat de zinc, (Plastobtur, Cimpat, Fermin, Citodur, etc.), se întăresc în contact cu saliva (materiale cu priză umedă).
4.2.2.3 Materiale cu mecanism de priză prin fotopolimerizare
(în laborator, ca distanțier la confecționarea rezervoarelor gutierelor de albire) – cu priză foto (LC Block-Out Resin, Ultradent Products Inc). ” [4]
„Modul de aplicare a materialului de etanșeizare:
se așează un val mic de material de etanșeizare
– pe sub folie,
– pe deasupra,
sau în ambele moduri, în contact cu dintele sau cu mucoasa (în fenestrări).
4.2.2.4 Adezivi pe bază de cianoacrilați, cu sau fără fragmente de folie adăugate.
Metoda a fost descrisă de James B. Summit [1], iar pentru ilustrarea metodei am ales două imagini prezente în cartea Cazacu NCE [4]
Motivația cercetării personale
În conceperea tezei am plecat de la premisa că trebuie descoperite și evaluate metode prin care să se poată obține o bună izolare cu diga chiar și în cazurile clinice cu grad ridicat de dificultate.
Am sistematizat planul de lucru pe 4 direcții care s-au transformat în 4 obiective ale cercetării mele:
1. să evaluez necesitatea modificării arhitecturii clemei;
2. să elaborez o metodă de adaptare a clemei care să fie mai riguroasă și să permită un contact precis chiar și pe acei dinți stâlpi pe care clema nu s-ar putea aplica utilizând metodele actuale;
3. să concep o metodă care să permită etanșeizarea suplimentară și în cazurile în care este necesară izolarea dinților cu distrucții coronare masive, iar celelalte soluții nu sunt eficiente;
4. să dezvolt o metodă (simplă și rapidă, față de cele cunoscute) de trecere a septului interdentar al foliei între suprafețele de contact dentar aproximal strâns.
Am elaborat un chestionar de evaluare a percepției studenților și medicilor asupra utilizării digii și l-am distribuit unui număr semnificativ de practicieni și viitori practicieni din mai multe orașe ale României: București, Constanța, Târgu-Mureș, Cluj-Napoca.
Dificultatea pe care au identificat-o cei mai mulți dintre repondenți este cauzată de necesitatea adaptării clemelor.
Contribuția personală
1. Studiul necesității modificării arhitecturii clemei
2. Metoda adaptării clemei pe modelul de gips gravat
3. Metoda etanșeizării suplimentare cu atele de presiune (din material auto- sau foto-polimerizabil, material termoplastic sau metal) în izolarea dinților cu distrucții coronare masive
4. Metoda de trecere a septului interdentar al foliei între suprafețele de contact aproximal strâns
Capitolul 5
Studiul necesității modificării arhitecturii clemei
Introducere
Sistemul de izolare cu folie elastică are eficiență în majoritatea cazurilor clinice, dar trebuie analizate numărul și cauzele acelor situații clinice în care acest sistem nu este eficient.
Obiective
În situațiile în care diga are deficiențe în funcționalitate datorate adaptării clemei, ca element de prindere și fixare intraoral al foliei elastice, trebuie analizate și cercetate tehnicile, instrumentarul sau materialele de îmbunătățire. Este important de știut categoriile de adaptări și frecvența lor în diversele izolări în tratamentele stomatologice corono-radiculare.
Material și metodă
Studiul a inclus 100 de cazuri în care au fost realizate sub izolare cu diga următoarele tipuri de tratamente: obturații coronare prin metode adezive, tratamente endodontice (chemo-mecanice și obturații de canal), restaurări coronare și corono-radiculare armate cu pivoți din fibră de sticlă.
Cazuistica a cuprins pacienți cu vârste cuprinse între 9 ani și 70 ani iar ca patologie dinți cu leziuni coronare tratabile prin prepararea de cavități clasa I – V Black și atipice, dinți cu distrucții coronare masive și resturi radiculare cu potențial de restaurare protetică. Au fost selectate cazurile care necesită o bună izolare: tratamente prin metoda adezivă, leziuni pulpare simple și complicate cu leziuni parodontale.
S-au folosit sistemele de izolare clasică, având următoarele elemente:
folie elastică (cu grosime subțire și medie, culori în tonuri de verde, albastru și gri),
cadru detașabil metalic (în formă de “U” – tip Young) dar și cadru din material plastic,
cleme metalice (standardizate și adaptate Hu-Friedy, Hygenic, KKD, SDI, Hager & Werken),
perforator,
pensă port-clemă,
șervețele (cu rol absorbant pentru protecția tegumentului),
lubrifianți (pentru buze și părțile moi),
aspiratoare (de planșeu și endodontice),
ligaturi (ață dentară) și sigilanți suplimentari (clasici și fotopolimerizabili)
și sistemele OptiDam OptraDam, Handy Dam, Dry Dam în unele cazuri, dar având element de fixare intraoral clema dentară.
În situația în care conturul cervical nu a oferit o bună stabilitate pentru clema standard aleasă, s-a trecut la adaptarea clemei [1], [2], iar în unele cazuri s-a folosit un model de gips gravat cervical (metodă care va fi descrisă ulterior).
Din punct de vedere al necesității modificări clemei s-au găsit următoarele situații în care s-au realizat modificări ale clemei prin schimbarea arhitecturii, după tehnici descrise de James B. Summit. [1]
Modificări minore prin cramponare la rece
Cazul 1 clemă standard
3.7 carie simplă mezială; obturație definitivă. Clemă SDI 201 cu pinten lateral. S-a modificat înclinarea pintenului vestibular
Fig. 5.1 – Clemă, folie, ligatură cervicală la 3.6 și 3.7, matrice, pană. Vedere ocluzală. Cavitate clasa a II-a atipică. Izolare de grup.
Modificări minore prin cramponare la rece și frezare
Cazul 2 clemă standard modificată
1.2 fractură coronară. Extirpare vitală. Clema 212 cu 2 arcuri (fluture). Modificările aduse clemei au fost: reconturarea vârfurilor de contact și înclinarea brațelor.
Fig. 5.2 – Clemă 212 standard
Fig. 5.3 – Clemă 212 modificată
Fig. 5.4 – Detaliu: reconturarea perimetrului activ; vârfurile de contact apropiate.
Fig. 5.5 – Clemă 212 modificată prin schimbarea înclinării brațelor (metodă prezentată în literatura de specialitate [1], [2]).
Fig. 5.6 – 1.2 fractură coronară. Extirpare vitală. Clema aplicată
Fig. 5.7 – Clema aplicată. Imagine de detaliu, în oglindă: secțiunea de prindere. Se remarcă poziția vârfurilor active pe conturul dentar.
Fig. 5.8 – Clemă, folie, ligatură cervicală
Modificări minore prin cramponare și frezare
Cazul 3 Clemă standard modificată
4.6 carie simplă vestibulară
Clemă SDI 210 fluture
Fig. 5.9 – 4.6 carie simplă vestibulară
Fig. 5.10 – 4.6 carie simplă vestibulară; clemă, folie; conturul vestibular al clemei împinge rebordul gingival, punând în evidență marginea de țesut dentar dur.
Fig. 5.11 – 4.6 obturația nefinisată
Modificări prin cramponare și frezare
Cazul 4 Clemă standard adaptată
Gingivectomie
1.4 distrucție coronară masivă
Fig. 5.12 – 1.4 distrucție coronară masivă cu marginea subgingivală în zona palatinală
Fig. 5.13 – 1.4 vedere vestibulară
Fig. 5.14 – 1.4 gingivectomie cu electrocauterul – vedere ocluzală
Fig. 5.15 – Expunerea peretelui palatinal datorită 1.4 gingivectomiei cu electrocauterul – vedere ocluzală
Fig. 5.16 – Clema 212 aplicată
Fig. 5.17 – 1.4 folia aplicată
Fig. 5.18 – Proba pivoturilor din fibră de sticlă în lăcașurile pregătite
Fig. 5.19 – 1.4 bontul reconstituit
Fig. 5.20 – 1.4 bontul – vedere ocluzală
Fig. 5.21 – 1.4 bontul reconstituit – vedere vestibulară
Metoda Adaptarii clemei pe modelul de gips gravat
Cazul 5
Adaptarea clemei: conturul activ și -vârfurile de contact
1.6 bont șlefuit, obturație de canal incompletă, cale falsă în podeaua camerei pulpare.
Fig. 5.22 – 1.6 bont șlefuit, obturație de canal incompletă, cale falsă în podeaua camerei pulpare.
Fig. 5.23 – 1.6 radiografie înaintea tratamentului, obturație de canal incompletă, cale falsă in podeaua camerei pulpare obturată incorect, cu persistența fenomenelor inflamatorii.
Fig. 5.24 – Cale falsă în podeaua camerei pulpare
Fig. 5.25 – 1.6 Reluarea tratamentului endodontic, obturare cale falsă cu MTA. Radiografie finală (pe un suport de sulfat de calciu, un strat de mineral trioxide agregate (MTA) (Endodontology, Michael A. Baumann, Rudolf Beer Thieme Stuttgart, New York, 2010, pg. 345) [22]
Fig. 5.26 – Trasarea conturului cervical pe modelul de gips.
Fig. 5.27 – Clemă standard nr. 1, KKD pentru premolari superiori, folosită atipic la molari, deoarece are elementele cele mai apropiate de situația clinică.
Fig. 5.28 – Alegerea clemei cu conturul cel mai apropiat. Pe modelul de gips se observă că vârful de contact vestibulo-distal nu are contact cu bontul. Este ineficient!
Fig. 5.29 – Clemă nr. 1 modificată la nivelul conturului activ și a vârfurilor de contact
Fig. 5.30 – Se observă diferența dintre conturul inițial al clemei standard (desenat pe hârtie) și conturul modificat, potrivit secțiunii de prindere.
Fig. 5.31 – Clema aplicată, 1.6 bont șlefuit. Reluarea tratamentului endodontic, obturare cale falsă.
Clemă nr.1 pentru premolar superior, cu secțiunea de prindere modificată
Fig. 5.32 – Clemă și folie – se observă vârfurile de contact dispuse corect. (Reluarea tratamentului endodontic, cale falsă, obturare MTA).
Metoda adaptarii clemei pe modelul de gips
Cazul 6 Clemă standard adaptată
2.6 distrucție coronară masivă. Restaurare coronară armată cu pivot din fibră de sticlă
Fig. 5.33 – 2.6 distrucție coronară masivă. Gingivectomie cu electrocauterul – imaginea după vindecare
Fig. 5.34 – Clemă 201 – stânga – standard; dreapta – modificată la nivelul elementelor: arc, platou, perimetru activ, vârfurile de contact și translația brațelor
Fig. 5.35 – Clemă 201 – vedere mucozală – stânga – standard; dreapta – modificată la nivelul elementelor: arc, platou, perimetru activ, vârfurile de contact și translația brațelor
Fig. 5.36 – Clemă, folie, ligatură. Sigilare suplimentară. Proba pivoților.
Fig. 5.37 – Bont armat cu pivot din fibră de sticlă. Clemă 201 modificată. Sigilare suplimentară cu Block Out Resin Ultradent
Fig. 5.38 – 2.6 bontul finalizat.
Rezultate
Pentru această temă au fost studiate 100 de cazuri.
În 10 dintre acestea (10%), clema standard aplicată pe dintele în lucru nu a asigurat o prindere sigură și stabilă, de aceea au fost necesare adaptări.
Din aceste 10 cazuri, la un număr de 4 cazuri s-a făcut o adaptare minoră, clinic, extemporaneu prin cramponare și frezare după metodele descrise în literatura de specialitate [1], [2].
În restul de 6 cazuri care au necesitat adaptarea clemei, au fost realizate modificări majore ale clemei, constând în reconturarea vârfurilor de contact, a perimetrului activ, a pintenilor și a înclinării și repoziționării brațelor. Aceste modificări au fost făcute prin metoda adaptării clemei la coletul dintelui, pe modelul de gips gravat (metoda personală).
Acest studiu arată că în 10% din tratamentele de odonto terapie coronară și odontoterapie endodontică clemele standard necesită modificări ale arhitecturii.
În 6% din cazuri, adaptarea clemei s-a realizat prin metoda modelului de gips gravat, metodă personală.
Fig. 5.39 – Statistica exprimată procentual a cazurilor în care au fost necesare adaptări ale clemei
Discuții
Situații particulare în prinderea și stabilizarea clemelor pot fi următoarele:
– anomalii de formă dentară a dintelui pe care se aplică clema;
– dinți cu înclinări ale axului de implantare;
– dinți nanici;
– dinți insuficient erupți;
– dinți cu retracții gingivale;
– dinți cu contururi cervicale neregulate, post elongări coronare;
– dinți care au fost șlefuiți în scopul realizării lucrărilor protetice;
– dinți cu distrucții coronare masive la care este afectată zona de prindere a clemei, fiind necesare tratamente parodontale.
Concluzii
La dinții cu distrucții coronare masive cu zone dentare cervicale care nu oferă un sprijin rezistent pentru vârfurile de contact, sunt necesare prelucrări la nivelul brațelor clemei care astfel fixează folia corect la colet rezultând o prindere stabilă. Prin modificările aduse clemei, cât și prin fixarea suplimentară a foliei cu atele metalice, material termo-plastic sau din material auto sau fotopolimerizabil, diga se extinde ca mijloc de izolare și în aceste situații dificil de izolat. Prin metoda adaptării vârfurilor de contact pe modelul de gips gravat se evidențiază substanțial cervical bontul dentar.
Capitolul 6
Metoda adaptării clemei folosind modelul de gips gravat
Introducere
În situațiile de izolare cu diga în care arhitectura clemei nu oferă stabilitate și siguranță, în literatura de specialitate s-au descris unele metode de adaptare a clemei prin cramponare și frezare, dar și metode de modificare la cald a clemei. [1], [2]
Sunt și situații clinice în care aceste metode nu permit o adaptare rapidă și eficientă, de aceea am structurat metoda adaptării clemei pe modelul din gips gravat. Această tehnică permite modelarea și frezarea clemei pentru a obține puncte de contact sigure și stabile pe coletul dentar.
Distrucțiile coronare masive prin conturul cervical deficitar (lipsa încercuirii cu pereți duri) impun frecvent adaptări ale elementelor clemei.
Obiective
Studiul propune îmbunătățirea tehnicii de izolare cu folie elastică în cazurile de tratament al dinților al căror contur cervical nu oferă suficientă stabilitate pentru clemă, dintre care cele mai frecvent întâlnite sunt situațiile dinților cu distrucții coronare masive.
Material și metodă
Au fost utilizate pentru izolare următoarele sisteme:
clasic,
Opti Dam (KerrHawe),
Optra Dam (IvoclarVivadent),
Insta Dam
Dry Dam (DIRECTA AB, Sweden).
Fig. 6.1 – Sistemul clasic cu clemă (Hygenic), 4.6 distrucție coronară masivă
Fig. 6.2 – Opti Dam, 2.1 distrucție coronară masivă
Fig. 6.3 – 3.6 distrucție coronară masivă – tratament endodontic. Izolare cu sistemul Optra Dam
Fig. 6.4 – Insta Dam, 3.3 distrucție coronară masivă
Fig. 6.5 – Sistemul Dry Dam, 3.6 distrucție coronară masivă
S-au folosit cleme Hu-Friedy, Hygenic, KKD, SDI și Hager & Werken. S-a folosit material de sigilare LC Block-Out Resin, (Ultradent).
Din punct de vedere al izolării cu diga a dinților cu distrucții coronare masive avem următoarele situații [4] (după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila) [4], pag. 206):
1. dinți cu distrucții coronare masive cu margini suficiente pentru fixarea clemei;
2. dinți cu distrucții coronare masive cu margini insuficiente pentru fixarea clemei;
În situația distrucțiilor coronare masive cu margini insuficiente pentru fixarea clemei putem folosi ca metode intrate în uz:
1. Metoda fenestrării (Split Dam)
2. Metoda ortopedică (cu inel de cupru)
3. Metoda chirurgicală [4] (după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila) [4], pag. 210)
1. Metoda fenestrării (Split Dam) [4] (după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila) [4], pag. 161) reprezintă secționarea septului foliei între două perforații și fixarea foliei la dinții vecini. Datorită slabei izolări este necesar agent suplimentar de sigilare [7] (după Ford Pitt T.R., Rhodes J.S., Ford Pitt H.E., Endodontics Problem-Solving in Clinical Practice, 2002, London Ed Martin Dunitz, 76)
2. Metoda ortopedică (cu inel de cupru) [21], [14] a fost descrisă de Ingle și de Pertot
John I. Ingle, Leif K. Bakland, Endodontics, Fifth Edition, BC Decker, Hamilton London, 2002:394-402 [21]
Pertot Wilhelm-J, Simon Stephane – Le Traitement Endodontique, Paris, Quintessence International, 200434-46 [14]
– se folosește atunci când este suficient țesut coronar restant pentru fixarea inelului (după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila) [4], pag. 210);
– după îndepărtarea țesutului dentar coronar ramolit, se adaptează un inel de cupru sau ortodontic cu diametrul corespunzător secțiunii coletului, se aplică inelul cramponat cât mai fest și în interior se căptușește cu un material de cimentare provizorie sau compozit, lăsându-se deschisă calea de acces;
– se realizează cu freze sferice, cervical mici șanțuri pe inel pentru aplicarea vârfurilor de contact ale clemei;
– se aplică restul elementelor: folia, șervețelul, cadrul, aspiratorul, etc.
3. Metoda chirurgicală [4] (după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila) [4], pagina 210) reprezintă metoda elongării coronare și se poate realiza prin gingivectomie sau gingivoplastie.
Gingivectomia se poate realiza cu:
freza;
electrocauterul;
bisturiul;
laserul.
Studiul prezintă unele situații clinice de dinți cu distrucție coronară masivă la care clemele clasice trebuie adaptate. Elementele clemei: arcul, platoul, aripioarele, pintenii, perimetrul activ, vârfurile de contact pot fi modificate, iar la arcada mandibulară, uneori trebuie adăugate atele din material termoplastic, acrilic sau metalice, pentru ca oral sau vestibular folia să se așeze pe creastă și izolarea să fie eficientă.
Studiul a inclus selecția a 20 de cazuri clinice în care s-au tratat dinți cu distrucții coronare masive, dar cu predictibilitatea din punct de vedere dento-parodontal a unei restaurări morfo-funcționale corecte. S-au ales cleme cu elementele (arc, brațe, aripioare, pinteni, platou) cât mai apropiate situației clinice.
S-au făcut adaptări la rece și la cald la 12 cazuri, Din acestea la un număr de 6 cazuri s-a făcut adaptarea clemei folosind metoda modelului de gips gravat.
Dintr-un număr de 20 de cazuri la 6 a fost nevoie suplimentar de crearea unor atele de presiune din sârmă de remanium (de diametru de 0,7 mm), create extemporaneu, material termo-plastic, sau de atele de material acrilic foto sau autopolimerizabil în scopul împingerii și a fixării foliei oral pe versantul crestei alveolare.
Metoda adaptării clemei pe modelul de gips gravat constă în următoarele etape de lucru:
se examinează dintele și se controlează cervical lățimea și adâncimea șanțului gingival prin inspecție și sondaj;
tratament local parodontal: detartraj și igienizare;
pregătirea amprentării prin inserarea firului de evicțiune impregnat și cu dimensiunea adecvată în șanțul cervical pentru amprentarea corectă până la conturul inserției epiteliale;
amprentarea cu materiale siliconice (de consistență chitoasă și fluidă) pe segment restrâns (dintele în lucru și dinții vecini);
se toarnă modelul de studiu din gips dur
se trasează pe model cu un creion limita coletului, tangent la marginea gingivală;
se gravează cu un instrument adecvat marginea gingivală de pe modelul de gips până la nivelul corespunzător inserției epiteliale. Bisturiul de gravaj se ține perpendicular pe axul dintelui, fără a modifica linia care reprezintă inserția epitelială, (radiind numai versantul corespunzător peretelui moale). Astfel se descoperă fundul de sac gingival pentru a asigura accesul și vizibilitatea optime asupra zonei cervicale ascunsă examinării clinice de versantul moale al șanțului gingival;
se măsoară cu un compas pe colet – vestibular și oral – dimensiunea între proiecția vârfurilor de contact ale clemei și se notează valorile găsite în milimetri;
se alege clema cu caracteristicile optime pentru aplicarea pe dintele în lucru evaluând următoarele elemente: arcul, brațele, platoul, pintenii, aripioarele, conturul activ;
se adaptează conturul activ și vârfurile de contact ale clemei prin șlefuire, la turații medii, cu o piatră montată. Pentru adaptarea bizoului conturului activ se pot folosi turații înalte cu freze extradure;
se probează clema prin aplicare cu arcul destins (arcul clemei a fost în prealabil cramponat discret) pe modelul de gips pentru a nu zgâria cervical bontul. Astfel se verifică măsurătoarea realizată anterior cu compasul a distanței dintre vârfurile active ale aceluiași braț;
dacă au fost modificări minore asupra tensionării arcului, atunci se va activa arcul prin cramponare ușoară și se continuă etapa clinică a izolării cu diga.
În situația în care clema va suferi modificări majore, se va realiza tratamentul termic, conform protocolului descris de Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila, pag. 75 [4]
Izolarea cu diga a dinților cu distrucții coronare masive – cazuri clinice ilustrative
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 1
2.3 bont fracturat, reluare tratament endodontic, reconstituire bont armat cu pivot din fibre de sticlă
Fig. 6.6 – 2.3 bont fracturat
Fig. 6.7 – 2.3 bont fracturat; clema cu două arcuri, cu perimetrul activ zimțat aplicată
Fig. 6.8 – clema și folia aplicate
Fig. 6.9 – Clemă cu două arcuri, contur activ zimțat, 9 T Hager & Weken (Trigger sau S serated); pivotul cimentat cu ciment cu priză duală
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 2
Crearea unor șanțuri de retenție la nivel cervical.
Fig. 6.10 – 3.3 distrucție coronară masivă. Bont neretentiv
Fig. 6.11 – Crearea șanțului de retenție pe fața vestibulară
Fig. 6.12 – Crearea șanțului de retenție pe fața linguală
Fig. 6.13 – Aplicarea clemei
Fig. 6.14 – Imagine de ansamblu
Cleme standard, situații clinice în care nu sunt necesare adaptări ale clemei
Cazul 3
Clema aplicată pe dintele vecin
Fig. 6.15 – 2.3 distrucție coronară masivă. Dinții vecini sunt prezenți. Izolare de grup
Fig. 6.16 – Clema nemodificată aplicată pe dintele vecin, 2.4
Fig. 6.17 – Izolare de grup. Clema aplicată pe 2.4 iar la nivelul 1.3 pană elastică.
Clemă modificată la nivelul brațelor și a vârfurilor de contact [1]
Cazul 4 (primul caz de clemă modificată)
Clemă adaptată (SDI 211 fluture) modificarea înclinării brațelor și a vârfurilor de contact [1]
2.3 fractură coronară, reconstituire pivot fibre sticlă
Fig. 6.18 – 2.3 distrucție coronară masivă – fractură coronară
Fig. 6.19 – Clemă SDI 211 cu 2 arcuri; vârfuri active simetrice
Fig. 6.20 – Clemă SDI 211 cu 2 arcuri; vârfuri active simetrice – vedere mucozală
Fig. 6.21 – Clemă 211 cu perimetrul activ modificat
Fig. 6.22 – Perimetrul activ modificat – vedere dinspre mucozal
Fig. 6.23 – Clema 211 aplicată – se observă vârfurile de contact vestibulare corect adaptate.
Fig. 6.24 – Clemă + folie + ligatură.
Clemă modificată la nivelul brațelor și a perimetrului activ [1]
Cazul 5 (al doilea caz de clemă modificată)
1.3 fractură bont, dinte fără vecin distal
Clemă (212) cu perimetrul activ și brațele modificate [2]
Reconstituire armată cu pivot din fibră de sticlă
Fig. 6.25 – 1.3 bont fracturat
Fig. 6.26 – Clemă 212 – modificarea secțiunii de prindere
Fig. 6.27 – Modificarea înclinării brațelor
Fig. 6.28 – Secțiunea de prindere – vedere coronară
Fig. 6.29 – Secțiunea de prindere – vedere mucozală
Fig. 6.30 – Clemă + folie + ligatură. Se observă adaptarea corectă a vârfurilor de contact la conturul cervical.
Fig. 6.31 – Bontul finalizat. De remarcat: efectul favorizant al ligaturii pentru o excelentă inversiune.
Modificarea înclinării brațelor și a conturului activ [2]
Cazul 6 (al treilea caz de clemă modificată)
3.4 distrucție coronară masivă, fractură bont, dinte fără vecin distal
Reconstituire armată cu pivot din fibră de sticlă (Clema 212 fluture)
Fig. 6.32 – 3.4 distrucție coronară masivă, fractură bont
Fig. 6.33 – Se observă zona cervicală redusă, care face dificilă aplicarea clemei.
Fig. 6.34 – Clemă 212 standard
Fig. 6.35 – Clemă modificată. Perimetrul activ modificat
Fig. 6.36 – Clemă 212 cu modificarea înclinării brațului vestibular [2]
Fig. 6.37 – Clema aplicată. Împingerea rebordului gingival de către secțiunea activă a clemei.
Fig. 6.38 – Clemă, folie, ligatură
Fig. 6.39 – Se observă mărirea bontului coronar restant prin împingerea rebordului gingival
Fig. 6.40 – Detaliu: clemă, folie, ligatură
Fig. 6.41 – Bontul refăcut.
Clemă standard (Clemă W14 Hu-Friedy) adaptată la nivelul conturului activ [1], [2]
Cazul 7 (al patrulea caz de clemă modificată)
1.6 distrucție coronară masivă. Pulpită totală
Fig. 6.42 – 1.6 distrucție coronară masivă
Fig. 6.43 – 1.6 pulpită totală – vedere ocluzală
Fig. 6.44 – Clemă W14 Hu-Friedy – vedere ocluzală
Fig. 6.45 – Clemă W14 Hu-Friedy – vedere mucozală
Fig. 6.46 – Clemă W14 Hu-Friedy – – vedere ocluzală – modificată astfel:
– reducerea brațului palatinal;
– conturul activ
– vârfurile de contact
Fig. 6.47 – Clemă W14 Hu-Friedy – vedere mucozală modificată
Fig. 6.48 – Clemă W14 Hu-Friedy modificată, aplicată pe dinte
Fig. 6.49 – Clemă W14 Hu-Friedy + folie + ligatură
Clemă standard adaptată
Cazul 8 (al cincilea caz de clemă modificată)
Metoda adaptării clemei pe modelul de gips gravat
Fig. 6.50 – 2.7 distrucție coronară masivă.dinte singular
Adaptarea clemei – termică și mecanică.
Reconstituire corono-radiculară armată cu pivot din fibră de sticlă.
Fig. 6.51 – 2.7 rest radicular
Fig. 6.52 – Modelul turnat după amprentare (șanțul gingival a fost pregătit cu fir de evicțiune)
Fig. 6.53 – Se notează conturul cervical tangent la rebordul gingival, apoi se gravează îndepărtând rebordul gingival pe model
Fig. 6.54 – Se observă eliberarea benzii de țesut cervical.
Fig. 6.55 – Se alege clema cu elementele corespunzătoare
Fig. 6.56 – Detaliu: perimetrul activ
Fig. 6.57 – Se trece la prelucrarea termică, conform protocolului descris de Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila, pag. 75 [4], [13]
Fig. 6.58 – Se observă diferența între conturul activ al clemei și coletul dentar
Fig. 6.59 – Reconturarea elementelor clemei prin frezare cu pietre montate, cu duritate mare [2]
Fig. 6.60 – Vârfurile de contact adaptate oferă o prindere în 4 puncte sigură și stabilă
Fig. 6.61 – Prindere corectă a celor 4 vârfuri de contact pe modelul gravat
Fig. 6.62 – Se observă diferența dintre conturul activ preexistent și cel modificat
Fig. 6.63 – Clema aplicată
Fig. 6.64 – Clemă, folie și ligatură
Fig. 6.65 – Lăcașele radiculare pregătite. Proba pivoților din fibră de sticlă.
Fig. 6.66 – Reconstituirea bontului a fost realizată din ciment dual pe structura asigurată de pivoții de fibră de sticlă.
Fenestrare între dinte stâlp și intermediar corp de punte.
Cazul 9 (al șaselea caz de clemă modificată)
Sigilare suplimentară cu material fotopolimerizabil [1], [2]
1.4 distrucție coronară masivă, obturație canal incompletă, reluarea tratamentului endodontic
Fig. 6.67 – 1.7 – 1.5 punte, 1.6 intermediar, fenestrare intermediar 1.6, căptușire digă lichidă Block Out.
Fig. 6.68 – Favorizarea stabilizării clemei datorită digii lichide Block Out.
Rezultate
Au fost selectate 20 de cazuri cu distrucții coronare masive și cu patologie dentară variată, dar cu potențial de refacere morfo-funcțională.
Numărul cazurilor de dinți cu distrucții coronare masive la care s-au folosit cleme standard nemodificate a fost 8 (40%).
Numărul cazurilor de dinți cu distrucții coronare masive care au necesitat adaptări ale clemei la rece și la cald a fost 12 (60%).
Dintre aceste 12 cazuri s-a folosit metoda adaptării clemei pe model de gips gravat la un număr de 6 cazuri, iar la celelalte 6 cazuri s-a adaptat clema clinic prin verificare direct pe coletul dintelui.
Dintre cele 12 cazuri, care au necesitat adaptări ale clemei la rece și la cald la un număr de 2 cazuri a fost necesară prelucrarea la cald a clemei (16,6 %) [4], [13]
Din totalul de 20 cazuri de distrucții coronare masive s-a folosit metoda modelului de gips gravat la un număr de 6 cazuri (30%).
Din totalul de 20 de cazuri de distrucții coronare masive la 2 cazuri a fost necesară prelucrarea la cald a clemei (10%) după protocolul descris de Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila, pag. 75 [4], [13]
Fig. 6.69 – Statistica exprimată procentual a cazurilor în care au fost necesare adaptări ale clemei (40%)
Fig. 6.70 – Din totalul celor 12 cazuril în care clema a necesitat adaptări, în 6 dintre acestea s-a folosit metoda pe modelul de gips gravat
Metoda adaptării clemei folosind un model de gips gravat permite remodelarea elementelor clemei eficient la banda cervicală de țesut dentar prin vizibilitate directă. Altfel zonele ascunse de rebordul gingival nu ar permite adaptarea vârfurilor de contact pe zonele cheie atât de fine
Discuții
Stabilitatea clemei pe toată durata tratamentului depinde de alegerea și adaptarea elementelor clemei, în special de poziția vârfurilor de contact pe circumferința coletului dentar. Fără o vizibilitate adecvată la nivelul peretelui dur al șanțului gingival vârfurile de contact nu pot fi adaptate corect. Această metodă prin gravarea versantului moale corespunzător permite acces și vizibilitate completă la peretele dur al șanțului gingival, zona cheie de fixare a punctelor de contact a clemei.
Concluzii
Metoda adaptării clemei pe model gravat se poate folosi in situațiile izolării cu diga a dinților cu distrucții coronare masive și permite o adaptare superioară a vârfurilor de contact la zona coletului. Fără de această stabilitate clema nu ar putea fi fixată.
Capitolul 7
Metoda etanșeizării suplimentare folosind atele de presiune (din material auto- sau foto-polimerizabil, material termoplastic sau metal) în izolarea prin fenestrare (split dam [7]) a dinților cu distrucții coronare masive
Introducere
În practică întâlnim situații de dinți recuperabili chiar dacă prezintă leziuni întinse.
Este însă dificilă izolarea dinților cu distrucții cervicale dentare mari localizate sub nivelul foliei în zona gingivală.
În aceste cazuri materialele de etanșeizare nu pot rezolva singure blocajul fizic și chimic.
Obiective
În izolarea dinților cu distrucții masive în zona cervicală apar dificultăți de sigilare sub nivelul foliei care se ridică și lasă o fereastră pe unde comunică fluidele. Clemele nu pot mula folia peste peretele gingival Este necesară proiectarea unei metode de mulare a foliei elastice peste versantul gingival al crestei și etanșeizarea în suprafață a zonei.
Material și metodă
Pentru confecționarea atelelor de presiune s-au folosit
– materiale termoplastice de tipul Stents, Kerr;
– material acrilic autopolimerizabil Duracrol (Spofa Dental);
– material fotopolimerizabil pe bază de compozit hibrid (pentru realizarea lingurilor individuale și cheilor de ocluzie) EVO Plaque
– material fotopolimerizabil fluid Block-Out Ultradent;
– sârmă de oțel inoxidabil tip Remanium diametru de 0,7mm Dentaurum
Confecționarea atelelor s-a făcut extemporaneu intraoral sau extraoral pe model de gips
S-au folosit folii elastice plane de mărime 6 x 6 inch și 5 x 5 inch, cleme dentare Hu-Friedy, SDI, corespunzător situației clinice.
Atelă de presiune (crează o presiune la nivelul foliei pentru a o mula pe peretele vestibular sau oral al crestei)
Cazul 1
Folie, clemă, atelă metalică vestibular
Fig. 7.1 – 4.7 distrucție coronară masivă
Fig. 7.2 – Atela de presiune metalică și compresă bumbac, astfel folia elastică se mulează pe versantul gingival, blocând pătrunderea salivei
Fig. 7.3 – Vedere indirectă. Se observă lipsa infiltrării
Fig. 7.4 – Proba pivoturilor din fibră de sticlă
Fig. 7.5 – 4.7 Bontul reconstituit cu pivot din fibră de sticlă
Cazul 2
Atelă metalică de presiune – vestibulară
Fig. 7.6 – 3.3, 3.2 distrucție coronară masivă; fenestrare; marginea foliei fenestrate depășește restul radicular 3.3
Fig. 7.7 – Atela metalică de presiune situată vestibular împinge marginea sub marginea restului radicular – această zonă aici nu necesită sigilare suplimentară
Fig. 7.8 – Lingual se observă o largă comunicare (săgeata galbenă)
Fig. 7.9 – Sigilarea suplimentară realizată la nivel lingual cu material fotopolimerizabil
Fig. 7.10 – Aplicarea unui pivot din fibră de sticlă prin metoda adezivă
Fig. 7.11 – Bontul nefinisat
Cazul 3
Atelă metalică de presiune vestibular și oral
Fig. 7.12 – 3.6 distrucție coronară masivă cu distrucție subgingivală, sub linia coletelor dinților vecini; izolare prin fenestrare, cu clemele aplicate pe dinții învecinați
Fig. 7.13 – Se observă în jurul dintelui 3.6 cum saliva s-a acumulat în cantitate foarte mare din cauza faptului că nivelul foliei este localizat superior față de linia coletului clinic al dintelui și la distanță de versantul procesului alveolar
Fig. 7.14 – Cele două atele metalice de presiune, aplicate vestibular și lingual, forțează folia să se muleze pe versanții crestei alveolare
Fig. 7.15 – Atela vestibulară crează un șanț care mulează folia pe versantul vestibular al procesului alveolar, permițând o coborâre a marginii zonei fenestrate a foliei (săgeata galbenă)
Fig. 7.16 – Marginile foliei sunt coborâte, astfel încât să permită sigilarea sigură cu material fotopolimerizabil.
Fig. 7.17 – Atelele create extemporaneu din fir metalic Remanium cu grosimea de 0,5 mm
Cazul 4
Atelă de presiune
Folie + clemă + atelă din material termo-plastic și știfturi metalice solidarizate cu material fotopolimerizabil;
Folie neadaptată
Fig. 7.18 – 3.6 premolarizat
Fig. 7.19 – Retracția mare a crestei gingivale mezial favorizează infiltrarea salivei din cauză că nivelul foliei este deasupra liniei de unește coletele.
Fig. 7.20 – 3.6 premolarizare
Perforația supradimensionată pentru 3.6 și septul interdentar prea îngust au determinat ridicarea și spațierea foliei mezial, cu infiltrarea salivei.
Fig. 7.21 – Sigilare suplimentară Block Out; rigidizare atelă cu Block Out
Fig. 7.22 – Proba pivotului
Fig. 7.23 – Reconstituire armată cu pivot din fibră de sticlă
Cazul 5
Atele de presiune realizate din material fotopolimerizabil Evo Plaque
(Material fotopolimerizabil pe bază de compozit hibrid)
Fig. 7.24 – 3.5 distrucție coronară masivă; atela realizată din material fotopolimerizabil favorizează sigilarea suplimentară.
Fig. 7.25 – 3.5 reconstituire coronară armată. Atelă de presiune linguală pentru îmbunătățirea sigilării.
Cazul 6
1.4 distrucție coronară masivă subgingivală; cale falsă pe rădăcina palatinală gingivectomie; fenestrare 1.3 – 1.4; atela de presiune palatinală
Fig. 7.26 – 1.4 distrucție coronară masivă subgingivală
Fig. 7.27 – Fenestrare 1.3 – 1.4; 1.4 pansament chirurgical post-gingivectomie
Fig. 7.28 – Sigilare suplimentară vestibular cu Block-Out
Fig. 7.29 – Atela de presiune palatinală este fixată bi-terminal: clemă și incisiv lateral (săgeata galbenă). Atela a fost realizată din material EVOPlaque (placă de bază fotopolimerizabilă pe bază de compozit hibrid pentru realizarea lingurilor individuale, înregistrarea ocluziei).
Fig. 7.30 – Regiunea 1.4 palatinal dehiscență mare; secțiune folie și sigilare Block-Out
Fig. 7.31 – Sigilare palatinal cu Block-Out
Fig. 7.32 – Cale falsă pe rădăcina palatinală (săgeata roșie)
Fig. 7.33 – Obturarea căii false cu MTA (pe un suport de sulfat de calciu, Endodontology, Michael A. Bauman, Rudolf Beer, Thieme Stuttgart, New York, 2010, pg.345) [22]
Rezultate
În distrucțiile coronare masive cu zone sub nivelul foliei elastice, atelele de presiune simple sau împreună cu substanțele de sigilare suplimentară pot bloca zona de contaminare cu salivă lichid parodontal sau sânge, realizând astfel o izolare sigură și eficientă și in aceste situații așa cum se observă in cazurile prezentate anterior. Fără această atelă marginea foliei depășește la colet leziunea dentară îngreunând instrumentarea și favorizând trecerea fluidelor.
Atelele de presiune se confecționează extemporaneu in cabinet prin metode simple.
Discuții
Metode și materiale de etanșeizare suplimentară
(după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila, pag. 136-146) [4]
1) Ligaturile dentare cervicale (din fir dentar, ligatura simplă, “translație prin nod”, „dublu lasou”, „chirurgicală”, prin înfășurare pe pensa Pean)
2) Inele ortodontice (inele elastice simple sau din catenă)
3) Materiale de etanșeizare suplimentară
Materiale special destinate acestui scop (Ora Seal, Opal Dam Ultradent, Gingival Barrier SDI)
Materiale destinate altui scop dar eficiente și in etanșeizări suplitare
Materiale de amprentă (pe bază de oxid de zinc-eugenol, ZOE, Repin)
Fig. 7.34 – 2.5 distrucție coronară masivă; tratament endodontic
Fig. 7.35 – Aplicarea foliei
Fig. 7.36 – Fenestrarea la nivelul dintelui 2.5, urmată de etanșeizare suplimentară cu pastă oxid de zinc – eugenol
Materiale pentru obturații provizorii( pe bază de sulfat de Ca, sulfat de zinc Fermin, Citodur, etc.)
Materiale cu priză foto (LC Block-Out Rezin, Ultradent
Fig. 7.37 – 1.6 distrucție coronară masivă; izolare incompletă distal
Fig. 7.38 – 1.6 distrucție coronară masivă; izolare incompletă distal – imagine în oglindă
Fig. 7.39 – 1.6 distrucție coronară masivă; etanșeizare zonei distale s-a realizat cu material fotopolimerizabil (Block Out Ultradent)
Cimenturi chirurgicale
Adezivi pentru cauciuc sau sintetice cu priză rapidă
Distrucția masivă în zona cervicală sub nivelul foliei elastice face dificilă utilizarea substanțelor suplimentare de izolare, este necesară repoziționarea foliei pe marginea gingivală pentru a nu lăsa pe dedesubt un spațiu de contaminare (comunicare). Această mulare a foliei pe versantul gingival se face cu ajutorul atelelelor de presiune.
Concluzii
Alături de alte metode enumerate mai sus sau împreună cu acestea, sigilarea spațiilor cervicale de sub nivelul foliei,cu atele de presiune permite etanșeizarea și în aceste tipuri de diagnostice și efectuarea in condiții optime a tratamentelor.
Capitolul 8
Metoda de trecere a septului interdentar al foliei între suprafețele de contact aproximal strâns
Introducere
S-au luat în studiu 100 de cazuri de pacienți cu leziuni odontale diverse la care s-au realizat tratamente odontale pentru care a fost necesară izolarea cu folie elastică.
În 12 cazuri au fost suprafețe de contact interdentar strâns iar în 6 cazuri a trebuit utilizată pensa bifidă pentru translația septului interdentar al foliei. (Brevet de invenție nr. 125577 eliberat de Oficiul de Stat pentru Invenții și Mărci “PENSĂ STOMATOLOGICĂ PENTRU DEPĂȘIREA SUPRAFEȚELOR DE CONTACT INTERDENTAR STRÂNS”, Inventatori: CAZACU NICOLAE CRISTIAN EUGEN, CAZACU CONSTANTIN, București, Data eliberării 29.04.2011 [4], [23]
Obiective
Îmbunătățirea tehnicilor de aplicare a foliei elastice în situația dinților cu suprafețe de contact interdentar strâns prin conceperea și utilizarea unui instrument care să favorizeze trecerea septului interdentar al foliei prin acest spațiu. (Denumim sept interdentar al foliei zona din folia elastică cuprinsă între două perforații apropiate) și în situațiile în care tehnica firului dentar trecut aproximal nu rezolvă această problemă corespunzător.
Material și metodă
Din 100 de cazuri în care s-a izolat cu diga, în 40 dintre acestea s-au folosit tehnicile adezive.
La 12 % din cazuri au fost constatate suprafețe de contact interdentar foarte strâns la care a fost dificilă plasarea septului interdentar al foliei la nivelul papilei gingivale.
La un număr de 6 cazuri unde celelalte metode nu au fost eficiente a fost necesară folosirea pensei bifide pentru trecerea septului interdentar al foliei în spațiul aproximal și îmbrăcarea papilei.
Metodele clasice de plasare a septului foliei interdentar pe papila gingivală sunt
(după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila, pag 127- 129) [4]
S-au folosit sistemele de digă: clasic, Opti Dam, Optra Dam, Insta Dam și Dry Dam.
În cazul sistemului clasic, foliile alese au avut următoarele caracteristici: dimensiuni: 6 x 6” (15,2 x 15,2 cm), culori: verde și gri, grosimi: subțiri și medii.
Clemele selectate corespunzător fiecărui caz clinic au fost produse de: Hu-Friedy, Hygenic, KKD, SDI, Hager & Werken.
Pentru ilustrarea seturilor de cleme utilizate am preluat fotografii din cartea Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila, pag. 35-72 (Fig. 8.1 – 8.4) [4]
Fig. 8.1 – Setul complet de cleme Hu-Friedy [4]
Fig. 8.2 – Setul de cleme Hygenic [4]
Fig. 8.3 – Setul de cleme KKD [4]
Fig. 8.4 – Setul de cleme Hager & Werken [4]
Pentru insinuarea septului foliei în spațiul interdentar s-a folosit instrumentul special creat în acest scop, pentru care autorul a obținut acest
Brevet de invenție nr. 125577 eliberat de Oficiul de Stat pentru Invenții și Mărci “PENSĂ STOMATOLOGICĂ PENTRU DEPĂȘIREA SUPRAFEȚELOR DE CONTACT INTERDENTAR STRÂNS”, Inventatori: CAZACU NICOLAE CRISTIAN EUGEN, CAZACU CONSTANTIN, București, Data eliberării 29.04.2011 [4], [23]
Protocolul de aplicare a digii [4] a fost următorul:
1. timpul psihologic de explicare și acceptare (se explică pe scurt, adaptat nivelului de educație al pacientului în ce constă tehnica și beneficiile majore ale izolării cu diga);
2. timpul practic;
2.1 igienizarea și detartrajul dinților din zona de lucru;
2.2 verificarea permeabilității punctelor de contact interdentare, care se poate face cu:
– ață dentară, ( Textbook of Operative Dentistry Third Edition Baum, Phillips, Lund:…186-219.) [2]
– disc Horico modificat (James B. Summit, J. William Robbins, Thomas J. Hilton, Richard S. Schwartz, Jose dos Santos Jr, Field Isolation, Fundamentals of Operative Dentistry A Contemporary Approach, Third Edition, 2006, Illinois, Quintessence Publishing Co., 167-168) [1],
– instrumentul LM Cello modificat
– pensa bifidă – dreaptă pentru dinții frontali sau în unghi drept pentru dinții laterali [4], [23]
2.3 anestezia de contact sau locală, în funcție de manoperă;
2.4 alegerea sistemului de izolare: sistemul clasic, Optradam, Optidam, Instadam și Dry Dam;
2.5 alegerea tipului de izolare (în odonto-terapie restauratoare: izolare de grup, în endodonție – de regulă – izolare unidentară). În funcție de topografia dintelui și de întinderea și localizarea leziunii se pot face următoarele tipuri de izolare [4]: (după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila)
– unidentară,
– de grup frontal (2-6 dinți),
– de grup lateral (2-5 dinți),
– latero-frontală (de o parte și de alta a suprafeței aproximale canin-premolar),
– latero-fronto-laterală (cu denumirea dinților limitanți);
2.6 alegerea și adaptarea clemei și a sistemelor ajutătoare
2.6.1 ligatura și proba clemei;
2.7 alegerea foliei
2.7.1 notare, perforare, lubrifiere;
2.8 lubrifiere buze, comisură;
2.9 aplicarea se poate face printr-una din metodele (descrise în literatura de specialitate și intrate în uz, Endodontology Michael A. Bauman DDS, Rudolf Beer DDS 2011 Thieme Stuttgart pg. 99 109 [22], [4]:
2.9.1 întâi folia, apoi clema, servețelul, cadrul aspiratorul, etc.
2.9.2 întâi clema, apoi folia, șervețelul, cadrul, aspiratorul, etc
2.9.3 simultan clemă + folie
2.9.3.1 folia pe arcul clemei (tehnica arcului sau în parașută)
2.9.3.2 folia pe aripioare (tehnica aripioarelor)
2.9.3.2.1 clemă + folie fără cadru
2.9.3.2.2 clemă + folie + cadru
2.10.1 depășirea punctului de contact subțierea prin întindere a septului interdentar și translația aproximal cu ață dentară (Fundamentals of Operative entistry James B. S…..,pg.,Endodontologi M. Bauman, R. Beer pg. 156- 180, etc citat de majoritatea autorilor), cu disc Horico modificat, cu instrumentul LM Cello modificat sau cu pensa bifidă care are montată o matrice Ivory modificată.
2.10.2 Tehnica de folosire a pensei bifide este următoarea: (în situația în care celelalte metode nu au fost eficiente)
se subțiază septul interdentar lubrifiat al foliei prin întindere;
se îmbracă cu folia procesul alveolar, tracționând folia simultan pe fiecare versant cu cele două degete: policele și indexul;
se plasează marginea septului între cele 2 creste marginale de smalț și prin mișcări de presiune și translație cu matricea montată în pensa bifidă se plasează septul la nivelul papilei, îmbăcând și sigilând spațiul aproximal (după Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila, pag 129) [4].
Fig. 8.6 – Pensa pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns și matricea metalică
Fig. 8.7 – Pensă stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns – cu matricea metalică asamblată
Fig. 8.8 – Pensă stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns – cu matricea metalică asamblată – vedere dinspre partea activă
Fig. 8.9 – Câteva tipuri de pense pentru zonele aproximale laterale și frontale
Imaginile următoare ilustrează tehnica de utilizare a pensei Dr Cazacu:
Fig. 8.10 – Suprafețe de contact interdentare strâns între 4.6-4.5-4.4-4.3, situație în care metoda, clasică de translație folosind firul dentar nu a dat rezultate
Fig. 8.11 – Pensa bifidă asamblată cu o matrice metalică modificată, exercitând presiune pentru alunecarea septului interdentar aproximal 4.6 – 4.5
Fig. 8.12 – Septul interdentar a fost translatat la nivelul papilei
Fig. 8.13 – Procedeul se reia pentru următorul spațiu, 4.5-4.4
Fig. 8.14 – Prin același procedeu se va translata și septul interdentar plasat la nivelul spațiului 4.4-4.3
Urmează aplicarea clemei, a elementelor ajutătoare, a șervețelului, cadrului, aspiratorului etc, în funcție de sistem.
Rezultate
În situațiile suprafețelor de contact interdentar strâns în care septul interdentar al foliei elastice nu poate trece aproximal s-a folosit pensa bifidă. Manopera a reușit să plaseze septul pe papila gingivală în condiții optime în toate cele 6 cazuri unde celelalte metode nu au dat rezultate.
Tehnica este facilă, folosește un instrumentar simplu și accesibil și rezolvă alunecarea septului aproximal și în situația suprafețelor de contact puternic unite, fiind superioară metodelor clasice.
Discuții
În tratamentele endodontice, cât și în tratamentele odontale prin tehnici adezive sunt necesare izolări perfecte ale câmpului operator. Unele dificultăți apar la plasarea marginii perforației foliei în șanțul gingival pentru a sigila față de salivă, lichid parodontal sau sângerările gingivale.
Septul foliei produce și o retracție ușoară evidențiind mai bine spațiul parodontal.
Tehnica clasică de translatare a septului interdentar al foliei folosind firul dentar nu da rezultate mulțumitoare in unele cazuri.
“Pensa stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns” cu matricea modificată obligă septul să depășească suprafețele de contact.
Concluzii
“Pensa stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns” rezolvă translația septului foliei chiar în situațiile suprafețelor aproximale strânse, acolo unde celelalte tehnici nu au avut succes.
Când se folosește diga, pentru o sigilare sigură a zonei de intervenție stomatologică este necesară plasarea septului foliei elastice la nivelul papilelor interdentare cu marginile în șanțul gingival mezial și distal astfel încât să blocheze saliva, lichidul parodontal, sângerările gingivale (Fundamentals of Operative Dentistry James B. Summitt, J. William Robbins. Quintessence, 171-173). [1]
În cazul suprafețelor de contact interdentar foarte strâns (12% din cazuri) a fost dificilă plasarea septului interdentar al foliei în spațiul aproximal.
Întrucât celelalte metode de plasare a septului nu au fost eficiente, s-a utilizat pensa bifidă Dr Cazacu în 6% din cazuri.
“Pensa stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns” rezolvă translația septului foliei chiar în situațiile suprafețelor aproximale strânse, acolo unde celelalte tehnici nu au avut succes.
Concluzii generale
1. Studiul necesității modificării arhitecturii clemei realizat pe 100 de cazuri arată că în 10% din situații trebuie făcute adaptări ale clemei pentru a putea folosi corect diga.
2. Metoda adaptării clemei pe modelul de gips gravat constă în următoarele etape de lucru:
pregătirea amprentării prin inserarea în șanțul gingival a firului de evicțiune;
amprentarea cu materiale siliconice (de consistență chitoasă și fluidă) pe segment restrâns a dintelui în lucru și a dinților vecini;
turnarea modelului de studiu din gips dur;
gravarea cu o spatulă fină a marginii gingivale până la nivelul corespunzător inserției epiteliale. Astfel se descoperă fundul de sac gingival pentru a asigura accesul și vizibilitatea optime asupra zonei cervicale ascunsă examinării clinice de versantul moale al șanțului gingival;
se alege clema cu caracteristicile optime pentru aplicarea pe dintele în lucru evaluând următoarele elemente: arcul, brațele, platoul, pintenii, aripioarele, conturul activ;
se adaptează conturul activ și vârfurile de contact ale clemei prin șlefuire, la turații medii, cu o piatră montată. Pentru adaptarea bizoului conturului activ se pot folosi turații înalte cu freze extradure; dacă este cazul, se fac modificări la cald ale arhitecturii clemei.
3. Metoda etanșeizării suplimentare cu atele de presiune (din material auto- sau foto-polimerizabil, material termoplastic sau metal) este indicată în restaurarea dinților cu distrucții coronare masive subgingivale în care nivelul distrucției este situat sub linia care reunește contururile gingivale ale dinților vecini.
În izolarea prin fenestrare (split-dam [7]) a dinților cu distrucții coronare masive, aplicarea atelelor de presiune cu prindere la ambele capete (clemă-clemă) sau (clemă – spațiu apoximal) permite mularea foliei elastice pe versantul gingival oral sau vestibular și ulterior folosirea unui sigilant clasic pentru închiderea completă a trecerii fluidelor.
4. Metoda de trecere a septului interdentar al foliei între suprafețele de contact aproximal strâns asigură tranzitarea spațiului interdentar și plasarea septului interdentar la nivelul papilei chiar și în situațiile în care celelalte metode nu dau rezultate.
Aceasta se realizează prin utilizarea “pensei stomatologice pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns”, Brevet de invenție nr. 125577 eliberat de Oficiul de Stat pentru Invenții și Mărci, Inventatori: Cazacu Nicolae Cristian Eugen, Cazacu Constantin, București, Data eliberării 29.04.2011 [4], [23]
5. Aceste trei tehnici noi contribuie la extinderea evantaiului de situații clinice în care poate fi utilizat sistemul de izolare, la care metodele clasice nu pot oferi un control fizic și chimic mulțumitor.
Anexa 1
Anexa 2
Anexa 3
Bibliografie
[1] James B. Summit, J. William Robbins, Thomas J. Hilton, Richard S. Schwartz, Jose dos Santos Jr, Field Isolation, Fundamentals of Operative Dentistry A Contemporary Approach, Third Edition, Illinois, Quintessence Publishing Co., 2006:156-180.
[2] Lloyd Baum, Ralph W. Phillips, Melvin R. Lund, Isolation of the Working Field, Textbook of Operative Dentistry Third Edition, 1995, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 187-220.
[3] Cazacu C., DIGA – Sistemul de izolare cu folie elastică a câmpului operator în stomatologie, 2001, București, Editura InfoMedica.
[4] Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila.
[5] Cazacu N., Cazacu V., Cazacu C., Particularitățile utilizării sistemului de izolare cu folie elastică (Diga) în endodoție, Revista Romană de Stomatologie, 2012, Volumul LVIII, Nr. 2:
[6] Dental Dam Procedures, Hygenic, 1992, Akron, Ohio.
[7] Ford Pitt T.R., Rhodes J.S., Ford Pitt H.E., Endodontics Problem-Solving in Clinical Practice, 2002, Ed. Martin Dunitz.
[8] Gilmore W., Lund M. R. și colab., Operative Dentistry, 1977, Saint Louis, Mosby Company, 100-117.
[9] Jacobsen P.H. – Conservative Dentistry, 1990, Churchill Livingstone, Edinburg, London, Melbourne, New York, 96, 136.
[10] Johnson T. William – Color Atlas of Endodontics, 2002, Ed. Saunders, 5.
[11] Kidd E.A.M., Smith B.G.N., and Watson T.F. – Pickard’s Manual of Operative Dentistry, Eighth Edition, 2008, Oxford University Press, London, 80 – 86.
[12] Mount G.J., Hume W.R. – Conservarea și restaurarea structurii dentare, 1999, București, ALL Educational, 66, 67, 173, 256.
[13] Nica Ioana – Endodonție, 1996, Timișoara, Editura Mirton, 169 – 192.
[14] Pertot Wilhelm-J, Simon Stephane – Le Traitement Endodontique, 2004, Paris, Quintessence International, 34-46.
[15] Schroeder A., Endodontie – Ein Leitfaden fur Studium und Praxis, Die Quintessenz, 1977, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio, 108 – 118.
[16] Stock C. J. R., Nehamer C. F. – Endodontics in Practice, 1990, British Dental Journal, London, 12 – 33.
[17] Tronstad L. – Clinical Endodontics, Georg Thieme Verlag, 1991, Stuttgart, New York, 168 – 170.
[18] Vârlan Virginia, Vârlan C. – Reluarea tratamentului endodontic, 1997, București, InfoMedica, 18–33.
[19] Vârlan Virginia, Vârlan C. – Elemente de endodonție practică, 1999, București, InfoMedica, 13.
[20] Wiland L. – An evaluation of rubber dam clamps and a method for their selection, J.A.D.A, July 1973, vol. 87: 160–164.
[21] Ingle I. John, Bakland Leif. K. – Endodontics, BC Decker, Hamilton London, 2002: 394-402.
[22] Baumann A. Michael, Endodontology, Rudolf Beer Thieme Stuttgart, New York, 2010, 345.
[23] Brevetul de invenție nr. 125577 eliberat la data de 29.04.2011 de Oficiul de Stat pentru Invenții și Mărci denumit “Pensă stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns”, inventatori: Cazacu Nicolae Cristian Eugen, Cazacu Constantin, București.
[24] Lin Po-Yen, Huang Shih-Hao, Chang Hong-Ji, Chi Lin-Yang. The Effect of Rubber Dam Usage on the Survival Rate of Teeth Receiving Initial Root Canal Treatment: A Nationwide Population-based Study. J Endod 2014;40:1733–1737.
[25] Banerjee Avijit, Watson F. Timothy – Pickard’s Manual of Operative Dentistry, Ninth Edition, Oxford University Press, 2011, 58-62.
[26] Vârlan C., Dimitriu B. – Concepte terapeutice și modalități clinice de restaurare coronară a dinților tratați endodontic, Editura Universitară “Carol Davila”București, 2009.
[27] Dimitriu B, Vârlan C.,. – Caracteristici biomecanice ale structurilor dure dentare și implicații clinice privind dinții tratați endodontic, Editura Universitară “Carol Davila”București, 2009.
[28] Cazacu NCE. Dental dam clamp adaptation method on carved gypsum cast, Journal of Medicine and Life 2014:Vol. 7, Issue 4: 499-506.
[29] Cazacu NCE. Izolarea cu diga a dinților cu distrucții coronare masive – cazuri clinice ilustrative. Revista Romană de Stomatologie – volumul LX, nr. 4, an 2014.
[30] European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006;39:921–30.
[31] Sethi A, Kaus T. Implantologia practică: diagnosticul, chirurgia, terapia și aspectele tehnice ale esteticii. Q Med Publishing, 2008:77.
[32] Alhareky MS, Mermelstein D, Finkelman M, Alhumaid J, Loo C. Efficiency and patient satisfaction with the Isolite system versus rubber dam for sealant placement in pediatric patients. Pediatr Dent. 2014 Sep-Oct;36(5):400-4.
[33] Kapitan M, Sustova Z, Ivancakova R, Suchanek J. A comparison of different rubber dam systems on a dental simulator. Acta Medica (Hradec Kralove). 2014;57(1):15-20.
[34] Ahmad IA. Rubber dam usage for endodontic treatment: a review. Int Endod J 2009; 42:963–72.
[35] Lin HC, Pai SF, Hsu YY, Chen CS, Kuo ML, Yang SF. Use of rubber dams during root canal treatment in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2011 Jun;110(6):397-400.
[36] Savani GM, Sabbah W, Sedgley CM, Whitten B. Current trends in endodontic treatment by general dental practitioners: report of a United States national survey. J Endod. 2014 May;40(5):618-24.
[37] Anabtawi MF, Gilbert GH, Bauer MR, Reams G, Makhija SK, Benjamin PL, Dale Williams O; National Dental Practice-Based Research Network Collaborative Group. Rubber dam use during root canal treatment: findings from The Dental Practice-Based Research Network. J Am Dent Assoc. 2013 Feb;144(2):179-86.
[38] Terry DA. An essential component to adhesive dentistry: the rubber dam. Pract Proced Aesthet Dent. 2005 Mar;17(2):106, 108.
[39] Mona F. Anabtawi, Gregg H. Gilbert, Michael R. Bauer, Gregg Reams, Sonia K. Makhija, Paul L. Benjamin, O. Dale Williams, The DPBRN Collaborative Group8 Rubber dam use during root canal treatment: findings from The Dental Practice-Based Research Network J Am Dent Assoc. Feb 2013; 144(2): 179–186.
[40] Chin SM, Ferguson JW, Bajurnows T. Latex allergy in dentistry. Review and report of case presenting as a serious reaction to latex dental dam. Aust Dent J. 2004 Sep;49(3):146-8.
[41] Lee AH, Cheung GS, Wong MC. Long-term outcome of primary non-surgical root canal treatment. Clin Oral Investig 2012;16:1607–17.
[42] Ahlers MO. A new rubber dam frame design–easier to use with a more secure fit. Quintessence Int. 2003 Mar;34(3):203-10.
[43] Miller MB. The amazing rubber dam. Pract Proced Aesthet Dent. 2002 Nov-Dec;14(9):765.
[44] Stewardson DA, McHugh ES. Patients' attitudes to rubber dam. Int Endod J. 2002 Oct;35(10):812-9.
[45] Mackay JR. Rubber dam in endodontics. Br Dent J. 2002 Aug 10;193(3):126.
[46] Cochran MA, Miller CH, Sheldrake MA. The efficacy of the rubber dam as a barrier to the spread of microorganisms during dental treatment. J Am Dent Assoc 1989;119: 141–4.
[47] Roeters FJ. Should a rubber dam be used with composite restorations? Ned Tijdschr Tandheelkd. 1999 Aug;106(8):311.
[48] Koshy S, Chandler NP. Use of rubber dam and its association with other endodontic procedures in New Zealand. N Z Dent J. 2002 Mar;98(431):12-6.
[49] Elderton RJ. A modern approach to the use of rubber dam–1. Dent Pract Dent Rec 1971;21:187–93.
[50] Whitworth JM, Seccombe GV, Shoker K, Steele JG. Use of rubber dam and irrigant selection in UK general dental practice. Int Endod J 2000;33:435–41.
[51] Hack S. Enough dam rubber–a case report. SADJ. 2000 Feb;55(2):85-6.
[52] Kapitan M, Hodacova L, Jagelska J, Kaplan J, Ivancakova R, Sustova Z. The attitude of Czech dental patients to the use of rubber dam. Health Expect. 2013 Jun 24. doi: 10.1111/hex.12102.
[53] Dörfer CE, Schriever A, Heidemann D, Staehle HJ, Pioch T. Influence of rubber-dam on the reconstruction of proximal contacts with adhesive tooth-colored restorations. J Adhes Dent. 2001 Summer;3(2):169-75.
[54] American Association of Endodontists. Guide to Clinical Endodontics, 4th ed. Chicago, IL: American Association of Endodontists; 2004.
[55] Apinhasmit W, Limsombutanon S, Swasdison S, Suppipat N. Effects of autoclave sterilization on properties of dental rubber dam as related to its use as barrier membrane in guided tissue regeneration. J Periodontal Res. 2003 Oct;38(5):538-42.
[56] McKay A, Farman M, Rodd H, Zaitoun H. Pediatric dental patients' attitudes to rubber dam. J Clin Pediatr Dent. 2013 Winter;38(2):139-41.
[57] Tanalp J, Kayataș M, Can ED, Kayahan MB, Timur T. Evaluation of senior dental students' general attitude towards the use of rubber dam: a survey among two dental schools. ScientificWorldJournal. 2014 Mar 3;2014:290101.
[58] Gilbert GH, Litaker MS, Pihlstrom DJ, Amundson CW, Gordan VV; DPBRN Collaborative Group. Rubber dam use during routine operative dentistry procedures: findings from the dental PBRN. Tex Dent J. 2013 Apr;130(4):337-47.
[59] Carrotte P. Endodontics: Part 6 Rubber dam and access cavities. Br Dent J. 2004 Nov 13;197(9):527-34; quiz 577.
[60] Goldfein J, Speirs C, Finkelman M, Amato R. Rubber dam use during post placement influences the success of root canal-treated teeth. J Endod 2013;39:1481–4.
[61] Chiang CP. Low prevalence of rubber dam usage for root canal treatment in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2012 Nov;111(11):660.
[62] Iwatani K, Matsuo K, Kawase S, Wakimoto N, Taguchi A, Ogasawara T. Effects of open mouth and rubber dam on upper airway patency and breathing. Clin Oral Investig. 2013 Jun;17(5):1295-9.
[63] Karaouzas L, Kim YE, Boynton JR Jr. Rubber dam isolation in pediatric patients: a review. J Mich Dent Assoc. 2012 Jan;94(1):34-7.
[64] Ammann P, Kolb A, Lussi A, Seemann R. Influence of rubber dam on objective and subjective parameters of stress during dental treatment of children and adolescents – a randomized controlled clinical pilot study. Int J Paediatr Dent. 2013 Mar;23(2):110-5.
[65] Kapitán M, Sustová Z. The use of rubber dam among Czech dental practitioners. Acta Medica (Hradec Kralove). 2011;54(4):144-8.
[66] Feierabend SA, Matt J, Klaiber B. A comparison of conventional and new rubber dam systems in dental practice. Oper Dent. 2011 May-Jun;36(3):243-50.
[67] Whitworth JM, Seccombe GV, Shoker K, Steele JG. Use of rubber dam and irrigant selection in UK general dental practice. Int Endod J. 2000 Sep;33(5):435-41.
[68] Jenkins SM, Hayes SJ, Dummer PM. A study of endodontic treatment carried out in dental practice within the UK. Int Endod J. 2001 Jan;34(1):16-22.
[69] Carrotte PV. Current practice in endodontics: 3. Access is success, and rubber dam is easy. Dent Update. 2000 Nov;27(9):436-40.
[70] Tatel FS. Rubber dam clamp placement on partially erupted molars without anesthesia. Pediatr Dent. 2000 Jan-Feb;22(1):73.
[71] Liebenberg WH. Dental dam patch: an effective intraoral repair technique using cyanoacrylate. Compend Contin Educ Dent. 1998 Oct;19(10):1028-32.
[72] Udoye CI, Jafarzadeh H. Rubber dam use among a subpopulation of Nigerian dentists.
J Oral Sci. 2010 Jun;52(2):245-9.
[73] Yoon RK, Chussid S. Topical anesthesia for rubber dam clamp placement in sealant placement:
comparison of lidocaine/prilocaine gel and benzocaine. Pediatr Dent. 2009 Sep-Oct;31(5):377-81.
[74] Hill EE, Rubel BS. Do dental educators need to improve their approach to teaching rubber dam use? J Dent Educ. 2008 Oct;72(10):1177-81.
[75] Ryan W, O'Connel A. The attitudes of undergraduate dental students to the use of the rubber dam. J Ir Dent Assoc. 2007 Summer;53(2):87-91.
[76] Kamann WK. The rubber dam–the change in indications and technics. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1998;108(8):771-81.
[77] Berglund A, Molin M. Mercury levels in plasma and urine after removal of all amalgam restorations: the effect of using rubber dams. Dent Mater. 1997 Sep;13(5):297-304.
[78] Molinari C, Pazos E, Grundman M, Bortolotto T, Krejci I, Budtz-Jørgensen E. Restorative caries therapy in nursing home residents using composite resins and compomers without a rubber dam. Quintessence Int. 2007 Jan;38(1):e60-6.
[79] Lynch CD, McConnell RJ. Attitudes and use of rubber dam by Irish general dental practitioners. Int Endod J. 2007 Jun;40(6):427-32.
[80] Rau PJ, Pioch T, Staehle HJ, Dörfer CE. Influence of the rubber dam on proximal contact strengths.
Oper Dent. 2006 Mar-Apr;31(2):171-5.
[81] Slaus G, Minoodt I, Bottenberg P. The rubber dam, a problem for the dentist or the patient? Rev Belge Med Dent (1984). 2005;60(4):301-9.
[82] Perrine GA. A simplified rubber-dam technique for preparing teeth for indirect restorations. J Am Dent Assoc. 2005 Nov;136(11):1560-1.
[83] Ahmed H, Cohen S, Lévy G, Steier L, Bukiet F. Rubber dam application in endodontic practice: an update on critical educational and ethical dilemmas. Aust Dent J. 2014 Dec;59(4):457-63.
Bibliografie
[1] James B. Summit, J. William Robbins, Thomas J. Hilton, Richard S. Schwartz, Jose dos Santos Jr, Field Isolation, Fundamentals of Operative Dentistry A Contemporary Approach, Third Edition, Illinois, Quintessence Publishing Co., 2006:156-180.
[2] Lloyd Baum, Ralph W. Phillips, Melvin R. Lund, Isolation of the Working Field, Textbook of Operative Dentistry Third Edition, 1995, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 187-220.
[3] Cazacu C., DIGA – Sistemul de izolare cu folie elastică a câmpului operator în stomatologie, 2001, București, Editura InfoMedica.
[4] Cazacu N.C.E., Cazacu C., Ghid de utilizare a sistemului de izolare cu folie elastică (diga) în specialitățile medico-dentare, 2009, București, Editura Universitară Carol Davila.
[5] Cazacu N., Cazacu V., Cazacu C., Particularitățile utilizării sistemului de izolare cu folie elastică (Diga) în endodoție, Revista Romană de Stomatologie, 2012, Volumul LVIII, Nr. 2:
[6] Dental Dam Procedures, Hygenic, 1992, Akron, Ohio.
[7] Ford Pitt T.R., Rhodes J.S., Ford Pitt H.E., Endodontics Problem-Solving in Clinical Practice, 2002, Ed. Martin Dunitz.
[8] Gilmore W., Lund M. R. și colab., Operative Dentistry, 1977, Saint Louis, Mosby Company, 100-117.
[9] Jacobsen P.H. – Conservative Dentistry, 1990, Churchill Livingstone, Edinburg, London, Melbourne, New York, 96, 136.
[10] Johnson T. William – Color Atlas of Endodontics, 2002, Ed. Saunders, 5.
[11] Kidd E.A.M., Smith B.G.N., and Watson T.F. – Pickard’s Manual of Operative Dentistry, Eighth Edition, 2008, Oxford University Press, London, 80 – 86.
[12] Mount G.J., Hume W.R. – Conservarea și restaurarea structurii dentare, 1999, București, ALL Educational, 66, 67, 173, 256.
[13] Nica Ioana – Endodonție, 1996, Timișoara, Editura Mirton, 169 – 192.
[14] Pertot Wilhelm-J, Simon Stephane – Le Traitement Endodontique, 2004, Paris, Quintessence International, 34-46.
[15] Schroeder A., Endodontie – Ein Leitfaden fur Studium und Praxis, Die Quintessenz, 1977, Berlin, Chicago, Rio de Janeiro, Tokio, 108 – 118.
[16] Stock C. J. R., Nehamer C. F. – Endodontics in Practice, 1990, British Dental Journal, London, 12 – 33.
[17] Tronstad L. – Clinical Endodontics, Georg Thieme Verlag, 1991, Stuttgart, New York, 168 – 170.
[18] Vârlan Virginia, Vârlan C. – Reluarea tratamentului endodontic, 1997, București, InfoMedica, 18–33.
[19] Vârlan Virginia, Vârlan C. – Elemente de endodonție practică, 1999, București, InfoMedica, 13.
[20] Wiland L. – An evaluation of rubber dam clamps and a method for their selection, J.A.D.A, July 1973, vol. 87: 160–164.
[21] Ingle I. John, Bakland Leif. K. – Endodontics, BC Decker, Hamilton London, 2002: 394-402.
[22] Baumann A. Michael, Endodontology, Rudolf Beer Thieme Stuttgart, New York, 2010, 345.
[23] Brevetul de invenție nr. 125577 eliberat la data de 29.04.2011 de Oficiul de Stat pentru Invenții și Mărci denumit “Pensă stomatologică pentru depășirea suprafețelor de contact interdentar strâns”, inventatori: Cazacu Nicolae Cristian Eugen, Cazacu Constantin, București.
[24] Lin Po-Yen, Huang Shih-Hao, Chang Hong-Ji, Chi Lin-Yang. The Effect of Rubber Dam Usage on the Survival Rate of Teeth Receiving Initial Root Canal Treatment: A Nationwide Population-based Study. J Endod 2014;40:1733–1737.
[25] Banerjee Avijit, Watson F. Timothy – Pickard’s Manual of Operative Dentistry, Ninth Edition, Oxford University Press, 2011, 58-62.
[26] Vârlan C., Dimitriu B. – Concepte terapeutice și modalități clinice de restaurare coronară a dinților tratați endodontic, Editura Universitară “Carol Davila”București, 2009.
[27] Dimitriu B, Vârlan C.,. – Caracteristici biomecanice ale structurilor dure dentare și implicații clinice privind dinții tratați endodontic, Editura Universitară “Carol Davila”București, 2009.
[28] Cazacu NCE. Dental dam clamp adaptation method on carved gypsum cast, Journal of Medicine and Life 2014:Vol. 7, Issue 4: 499-506.
[29] Cazacu NCE. Izolarea cu diga a dinților cu distrucții coronare masive – cazuri clinice ilustrative. Revista Romană de Stomatologie – volumul LX, nr. 4, an 2014.
[30] European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006;39:921–30.
[31] Sethi A, Kaus T. Implantologia practică: diagnosticul, chirurgia, terapia și aspectele tehnice ale esteticii. Q Med Publishing, 2008:77.
[32] Alhareky MS, Mermelstein D, Finkelman M, Alhumaid J, Loo C. Efficiency and patient satisfaction with the Isolite system versus rubber dam for sealant placement in pediatric patients. Pediatr Dent. 2014 Sep-Oct;36(5):400-4.
[33] Kapitan M, Sustova Z, Ivancakova R, Suchanek J. A comparison of different rubber dam systems on a dental simulator. Acta Medica (Hradec Kralove). 2014;57(1):15-20.
[34] Ahmad IA. Rubber dam usage for endodontic treatment: a review. Int Endod J 2009; 42:963–72.
[35] Lin HC, Pai SF, Hsu YY, Chen CS, Kuo ML, Yang SF. Use of rubber dams during root canal treatment in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2011 Jun;110(6):397-400.
[36] Savani GM, Sabbah W, Sedgley CM, Whitten B. Current trends in endodontic treatment by general dental practitioners: report of a United States national survey. J Endod. 2014 May;40(5):618-24.
[37] Anabtawi MF, Gilbert GH, Bauer MR, Reams G, Makhija SK, Benjamin PL, Dale Williams O; National Dental Practice-Based Research Network Collaborative Group. Rubber dam use during root canal treatment: findings from The Dental Practice-Based Research Network. J Am Dent Assoc. 2013 Feb;144(2):179-86.
[38] Terry DA. An essential component to adhesive dentistry: the rubber dam. Pract Proced Aesthet Dent. 2005 Mar;17(2):106, 108.
[39] Mona F. Anabtawi, Gregg H. Gilbert, Michael R. Bauer, Gregg Reams, Sonia K. Makhija, Paul L. Benjamin, O. Dale Williams, The DPBRN Collaborative Group8 Rubber dam use during root canal treatment: findings from The Dental Practice-Based Research Network J Am Dent Assoc. Feb 2013; 144(2): 179–186.
[40] Chin SM, Ferguson JW, Bajurnows T. Latex allergy in dentistry. Review and report of case presenting as a serious reaction to latex dental dam. Aust Dent J. 2004 Sep;49(3):146-8.
[41] Lee AH, Cheung GS, Wong MC. Long-term outcome of primary non-surgical root canal treatment. Clin Oral Investig 2012;16:1607–17.
[42] Ahlers MO. A new rubber dam frame design–easier to use with a more secure fit. Quintessence Int. 2003 Mar;34(3):203-10.
[43] Miller MB. The amazing rubber dam. Pract Proced Aesthet Dent. 2002 Nov-Dec;14(9):765.
[44] Stewardson DA, McHugh ES. Patients' attitudes to rubber dam. Int Endod J. 2002 Oct;35(10):812-9.
[45] Mackay JR. Rubber dam in endodontics. Br Dent J. 2002 Aug 10;193(3):126.
[46] Cochran MA, Miller CH, Sheldrake MA. The efficacy of the rubber dam as a barrier to the spread of microorganisms during dental treatment. J Am Dent Assoc 1989;119: 141–4.
[47] Roeters FJ. Should a rubber dam be used with composite restorations? Ned Tijdschr Tandheelkd. 1999 Aug;106(8):311.
[48] Koshy S, Chandler NP. Use of rubber dam and its association with other endodontic procedures in New Zealand. N Z Dent J. 2002 Mar;98(431):12-6.
[49] Elderton RJ. A modern approach to the use of rubber dam–1. Dent Pract Dent Rec 1971;21:187–93.
[50] Whitworth JM, Seccombe GV, Shoker K, Steele JG. Use of rubber dam and irrigant selection in UK general dental practice. Int Endod J 2000;33:435–41.
[51] Hack S. Enough dam rubber–a case report. SADJ. 2000 Feb;55(2):85-6.
[52] Kapitan M, Hodacova L, Jagelska J, Kaplan J, Ivancakova R, Sustova Z. The attitude of Czech dental patients to the use of rubber dam. Health Expect. 2013 Jun 24. doi: 10.1111/hex.12102.
[53] Dörfer CE, Schriever A, Heidemann D, Staehle HJ, Pioch T. Influence of rubber-dam on the reconstruction of proximal contacts with adhesive tooth-colored restorations. J Adhes Dent. 2001 Summer;3(2):169-75.
[54] American Association of Endodontists. Guide to Clinical Endodontics, 4th ed. Chicago, IL: American Association of Endodontists; 2004.
[55] Apinhasmit W, Limsombutanon S, Swasdison S, Suppipat N. Effects of autoclave sterilization on properties of dental rubber dam as related to its use as barrier membrane in guided tissue regeneration. J Periodontal Res. 2003 Oct;38(5):538-42.
[56] McKay A, Farman M, Rodd H, Zaitoun H. Pediatric dental patients' attitudes to rubber dam. J Clin Pediatr Dent. 2013 Winter;38(2):139-41.
[57] Tanalp J, Kayataș M, Can ED, Kayahan MB, Timur T. Evaluation of senior dental students' general attitude towards the use of rubber dam: a survey among two dental schools. ScientificWorldJournal. 2014 Mar 3;2014:290101.
[58] Gilbert GH, Litaker MS, Pihlstrom DJ, Amundson CW, Gordan VV; DPBRN Collaborative Group. Rubber dam use during routine operative dentistry procedures: findings from the dental PBRN. Tex Dent J. 2013 Apr;130(4):337-47.
[59] Carrotte P. Endodontics: Part 6 Rubber dam and access cavities. Br Dent J. 2004 Nov 13;197(9):527-34; quiz 577.
[60] Goldfein J, Speirs C, Finkelman M, Amato R. Rubber dam use during post placement influences the success of root canal-treated teeth. J Endod 2013;39:1481–4.
[61] Chiang CP. Low prevalence of rubber dam usage for root canal treatment in Taiwan. J Formos Med Assoc. 2012 Nov;111(11):660.
[62] Iwatani K, Matsuo K, Kawase S, Wakimoto N, Taguchi A, Ogasawara T. Effects of open mouth and rubber dam on upper airway patency and breathing. Clin Oral Investig. 2013 Jun;17(5):1295-9.
[63] Karaouzas L, Kim YE, Boynton JR Jr. Rubber dam isolation in pediatric patients: a review. J Mich Dent Assoc. 2012 Jan;94(1):34-7.
[64] Ammann P, Kolb A, Lussi A, Seemann R. Influence of rubber dam on objective and subjective parameters of stress during dental treatment of children and adolescents – a randomized controlled clinical pilot study. Int J Paediatr Dent. 2013 Mar;23(2):110-5.
[65] Kapitán M, Sustová Z. The use of rubber dam among Czech dental practitioners. Acta Medica (Hradec Kralove). 2011;54(4):144-8.
[66] Feierabend SA, Matt J, Klaiber B. A comparison of conventional and new rubber dam systems in dental practice. Oper Dent. 2011 May-Jun;36(3):243-50.
[67] Whitworth JM, Seccombe GV, Shoker K, Steele JG. Use of rubber dam and irrigant selection in UK general dental practice. Int Endod J. 2000 Sep;33(5):435-41.
[68] Jenkins SM, Hayes SJ, Dummer PM. A study of endodontic treatment carried out in dental practice within the UK. Int Endod J. 2001 Jan;34(1):16-22.
[69] Carrotte PV. Current practice in endodontics: 3. Access is success, and rubber dam is easy. Dent Update. 2000 Nov;27(9):436-40.
[70] Tatel FS. Rubber dam clamp placement on partially erupted molars without anesthesia. Pediatr Dent. 2000 Jan-Feb;22(1):73.
[71] Liebenberg WH. Dental dam patch: an effective intraoral repair technique using cyanoacrylate. Compend Contin Educ Dent. 1998 Oct;19(10):1028-32.
[72] Udoye CI, Jafarzadeh H. Rubber dam use among a subpopulation of Nigerian dentists.
J Oral Sci. 2010 Jun;52(2):245-9.
[73] Yoon RK, Chussid S. Topical anesthesia for rubber dam clamp placement in sealant placement:
comparison of lidocaine/prilocaine gel and benzocaine. Pediatr Dent. 2009 Sep-Oct;31(5):377-81.
[74] Hill EE, Rubel BS. Do dental educators need to improve their approach to teaching rubber dam use? J Dent Educ. 2008 Oct;72(10):1177-81.
[75] Ryan W, O'Connel A. The attitudes of undergraduate dental students to the use of the rubber dam. J Ir Dent Assoc. 2007 Summer;53(2):87-91.
[76] Kamann WK. The rubber dam–the change in indications and technics. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1998;108(8):771-81.
[77] Berglund A, Molin M. Mercury levels in plasma and urine after removal of all amalgam restorations: the effect of using rubber dams. Dent Mater. 1997 Sep;13(5):297-304.
[78] Molinari C, Pazos E, Grundman M, Bortolotto T, Krejci I, Budtz-Jørgensen E. Restorative caries therapy in nursing home residents using composite resins and compomers without a rubber dam. Quintessence Int. 2007 Jan;38(1):e60-6.
[79] Lynch CD, McConnell RJ. Attitudes and use of rubber dam by Irish general dental practitioners. Int Endod J. 2007 Jun;40(6):427-32.
[80] Rau PJ, Pioch T, Staehle HJ, Dörfer CE. Influence of the rubber dam on proximal contact strengths.
Oper Dent. 2006 Mar-Apr;31(2):171-5.
[81] Slaus G, Minoodt I, Bottenberg P. The rubber dam, a problem for the dentist or the patient? Rev Belge Med Dent (1984). 2005;60(4):301-9.
[82] Perrine GA. A simplified rubber-dam technique for preparing teeth for indirect restorations. J Am Dent Assoc. 2005 Nov;136(11):1560-1.
[83] Ahmed H, Cohen S, Lévy G, Steier L, Bukiet F. Rubber dam application in endodontic practice: an update on critical educational and ethical dilemmas. Aust Dent J. 2014 Dec;59(4):457-63.
Anexa 1
Anexa 2
Anexa 3
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Consideratii Privind Izolarea Campului Operator cu Diga In Medicina Dentara (ID: 112291)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.