Considerații Privind Diagnosticul Leziunilor de Menisc Prin Rmn

Facultatea de Medicină Generală

Considerații privind

DIAGNOSTI LEZIUNILOR DE MENISC PRIN RMN

Absolvent Coordonator științific

Prof.Dr.

Indrumător științific

2013

CUPRINS

Introducere………………………………………………………………………………………………….03

PARTEA GENERALĂ

Cap.I. Anatomia si fiziologia genunchiului……………………………………………………05

………………………………………………………………………05

.Componența de unire…………………………………………………………………..13

.Biomecanica…………………………………………………………………16

Cap. II. Ruptura de menisc………………………………………………………….20

2.1.Clasificare……………………………………………………………………………………….20

2.2.Diagnosticul clinic și paraclinic al rupturii de menisc………………………………………………………………………………………..25

2.2.1.Examinarea clinică…………………………………………………………………..25

2.2.2. Examinarea paraclinică…………………………………………………………..26

Cap.III. Metode de tratament, ortopedic și chirurgical in rupturiile de menisc…………………………………………………………………………………………..27

3.1.Tratamentul ortopedic și de recuperare funcționala…………………………..27

3.2.Tratamentul chirurgical……………………………………………………………………28

PARTEA SPECIALA

Cap.IV.Scopul lucrării…………………………………………………………………………………..35

Cap.V.Material si metodă………………………………………………………………………………35

CapVI.Rezultate …………………………………………………………………………………………..51

Discutii si Concluzii……………………………………………………………………………………… 56

Bibliografie…………………………………………………………………………………………………..57

INTRODUCERE

Articulația genunchiului reprezintă cea mai mare articulația din corpul uman, și cea mai complexă articulație a corpului uman. Este capabilă să suporte tensiunea și riscurile de rănire în toate activitățile de zi cu zi, precum și în diverse meserii sau activități sportive. Cu toate acestea, persoanele cu probleme anatomice precum picioare curbate în exterior pot experimenta durere. Procesele normale legate de înaintarea în vârstă și greutatea în exces, precum și inactivitatea fizică, pot conduce la uzura articulației.

PARTEA GENERALĂ

ANATOMIA GENUNCHIULUI

Articulația genunchiului se formează între cei doi condili femurali și condilii tibiali, corespunzător, prin urmare, unei articulații bicondiliene; funcțional, aceasta articulație este însă o trohlee;

articulația genunchiului, concav-convexă, dintre patela și suprafața patelara a femurului are conformația unei articulații în șa.

În ciuda acestei structuri complicate, articulația genunchiului este prea puțin stabilă prin componenta ei osoasă, astfel că funcționarea ei corectă este strâns legată de integritatea aparatului capsulo-ligamentar.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de:

Condilii femurali au o structură recurbata posterior și de aceea partea cea mai mare a epifizei distale femurale este situată înapoia axului osului. Din această cauză, suprafața de contact este mai mare în extensie, fapt necesar pentru transmiterea greutății corpului. Fiecare condil este orientat oblic, rezultând un ax de învârtire oblic de sus în jos. Condilul lateral este mai lat, iar cel medial este mai lung. Acest lucru determina aspectul de valgus fiziologic al genunchiului, cu o valoare de 5-70.

Condilii femurali se sprijină pe platoul tibial, respectiv pe cele două fose articulare (cavități glenoide). Ei vin în contact și cu eminența intercondiliana, formată de tuberculii intercondilari lateral și medial. Tuberculii reprezintă un pivot central care stabilizează articulația prin contactul cu suprafețele centrale ale condililor.

Condilii  femurali sunt acoperiți de cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.

condilii tibiali se situează de o parte și de alta a eminentei intercondilare, suprafața superioară a  condilului lateral fiind aproape circulară, iar cea a condilului medial fiind ovală cu diametrul lung situat anteroposterior. Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire la periferie și mai gros în partea centrală (6-7 mm). El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările care se efectuează în mers, fugă sau sărituri;

fata posterioară a patelei este împărțită de creastă verticală mediană în fațete articulare medială și laterală, corespunzătoare condililor femurali.

Corespondența suprafețelor articulare se face astfel: fata patelara a femurului răspunde fetei posterioare a patelei (crestei și fetișoarelor sale).

Congruenta articulației femuropatelare este imperfectă și la aceasta se adăugă stabilitatea intrinsecă redusă a articulației, rezultată din poziția laterală a tuberozității tibiale, care face că forța de acțiune a cvadricepsului să disloce rotulă spre lateral.

Contactul maxim dintre patela si femur se realizeaza in flexie de 450. In extensia totala, patela sta in partea superioara a santului vertical de pe suprafata articulara patelara a femurului. In flexia de 900suprafata se reduce la contacte mediale si laterale superioare.

Fetele articulare ale condililor raspund foselor articulare ale platoului tibial. Eminenta intercondiliana continua creasta patelei. In aceasta articulatie nu exista o concordanta perfecta intre suprafetele oaselor. Pentru atenuarea acestor nepotriviri, se dezvolta fibrocartilajele semilunare (meniscurile). La acestea se adauga ligamentele si muschii.

Meniscurile articulare corecteaza defectul de constructie al articulatiei femurotibiale. Acestea sunt formatiuni fibrocartilaginoase cu forma arcuita, asezate in jurul suprafetelor articulare ale condililor tibiali, pe care le adancesc, transformandu-le in adevarate cavitati de receptie si centraj pentru condilii femurali. Prezenta meniscurilor in spatiul articular delimiteaza:

un etaj femuromeniscal superior

un etaj meniscotibial inferior

Acest lucru faciliteaza fractionarea miscarilor articulare pe etaje si contribuie la transformarea armonioasa a miscarii de rotatie in miscare de translatie.

Meniscurile: Fiecare menisc este triunghiular pe sectiune, atasat cu baza convexa la capsula articulara, iar varful triunghiului opus bazei este concav, subtire si se misca liber in interiorul articulatiei.

Meniscurile functioneaza pasiv, prin deformare, adaptandu-se la deplasarile si diametrele variabile       ale condililor femurali, in timpul miscarilor articulare.

Meniscul lateral are un corp aproape circular, care acopera 2/3 din suprafata articulara a condilului tibial lateral. Insertia lui se realizeaza prin cele doua extremitati numite coarne, de dimensiuni egale, care se fixeaza la nivelul eminentei intercondiliene. Cornul posterior este ancorat la femur prin ligamentul meniscofemural posterior WRISBERG. Caracteristic pentru meniscul lateral este conexiunea acestuia cu tendonul muschiului popliteu. Este posibil, astfel, controlul pozitiei cornului posterior de catre muschiul popliteu si ligamentele meniscofemurale.

Meniscul medial are o forma semilunara cu baza mai mare decat a celui lateral, cu o lungime de 35 mm. si acest menisc prezinta doua coarne, asimetrice, cornul posterior fiind mult mai lat decat cel anterior. El se prinde la nivelul ariei intercondiliene, imediat inaintea ligamentului incrucisat anterior (cornul anterior) si inaintea ligamentului incrucisat posterior (cornul posterior).

Fig.1 meniscurile

Caracteristica pentru meniscul medial este aderenta la suprafata profunda a ligamentului colateral medial si stabilizarea cornului posterior prin expansiunea fibroasa a muschiului semimembranos. Meniscul medial are o mobilitate mai mica, iar rotatia laterala a tibiei il alungeste si il deformeaza cel mai mult, explicand rupturile lui mai frecvente.

Meniscurile se deplaseaza intotdeauna deodata cu platoul tibial, gasindu-se in acea parte a platoului care suporta presiunea condililor femurali. In flexie, meniscurile sunt impinse dinainte – inapoi, apropiindu-se prin extremitatile lor posterioare. In extensie, meniscurile se deplaseaza invers, apropiindu-se prin extremitatile lor anterioare. In miscarea de rotatie externa, meniscul medial aluneca dinapoi – inainte si dinauntru – in afara. Consecinta acestei deplasari este intinderea puternica a meniscului. In rotatia interna, meniscul lateral se deplaseaza dinainte-inapoi si din afara – inauntru. Meniscul lateral este mai rezistent si mai mobil si de aceea deplasarile lui sunt mai intinse.

Ambele meniscuri beneficiaza de irigatie proprie.                                                                            

Mijloace de unire sunt reprezentate de capsula si o serie de ligamente.

Capsula se prezinta ca un manson care uneste cele trei oase: femurul, tibia si patela. Ea nu cuprinde articulatia tibiofibulara. Stratul fibros al capsulei prezinta doua orificii mari:

·         unul anterior- pentru patela, pe ale carei margini se insera;

·         altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, care se contopeste cu ligamentele incrucisate.

Capsula mai prezinta o particularitate: ea adera de baza meniscurilor. Este mai slaba inainte si pe margini si mai densa pe partea posterioara.

Sinoviala genunchiului este vasta si complicata. Prin marea ei intindere, ea ofera o suprafata apreciabila pentru resorbtia de toxine si infectii. Sinoviala este intrerupta la nivelul meniscurilor, inserandu-se pe fata superioara si inferioara a lor, putandu-se distinge astfel:

·         sinoviala suprameniscala care corespunde articulatiei femuromeniscale;

·         sinoviala inframeniscala (submeniscala) care corespunde articulatiei meniscotibiale.

·        

Fig.3 Articulatia genunchilui vederea posterioara.

bursa suprapatelara, situata in partea anterioara, ca o punga larga intinsa pe marginea superioara a rotulei, pe sub muschiul cvadriceps;

·         bursele posterioare:

·         bursele separate de cavitatea articulara sunt:

bursa subcutanata prepatelara;

bursa infrapatelara profunda;

bursa subcutanata infrapatelara.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian este o formatiune puternica, situata inaintea articulatiei. Are forma de triunghi cu baza pe varful patelei si varful prins de tuberozitatea tibiei. Unii autori il considera tendon terminal al cvadricepsului, patela fiind in acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei se poate vedea si palpa sub piele (mai usor in semiflexiune). Fiind actionata de un tendon puternic si inextensibil, patela va aluneca pe condilii femurali, coborand in flexia genunchiului si ridicandu-se in extensie

Ligamentele posterioare formeaza un fibros asezat asemenea unei punti peste scobitura intercondiliana. Se mai numeste si ligamentul lui Winslow si asigura stabilitatea in posterior a genunchiului.

Ligamentul colateral fibular au colateral extern se prinde pe epicondilul lateral al femurului si pe capul fibulei; se intinde in extensie si se relaxeaza in flexie.

Ligamentul colateral tibial sau colateral intern se prinde pe epicondilul medial al femurului si pe fata mediala a tibiei. Prin fata sa profunda vine in raport cu meniscul articular.Ligamentele colaterale au rolul de a asigura stabilitatea articulara in extensiunea genunchiului.

Ligamentele incrucisate sunt in numar de doua si se gasesc posterior in fosa intercondiliana. Desi profund situate, aceste ligamente sunt in realitate in afara articulatiei, deoarece sunt in afara membranei sinoviale. Dupa situatia lor, dar mai ales dupa insertia lor tibiala, au fost denumite unul anterior, altul posterior.

·         Ligamentul incrucisat anterior se insera pe aria intercondiliana anterioara a tibiei, partea posterioara a condilului intern al femurului.

·         Ligamentul incrucisat posterior se insera pe aria intercondiliana posterioara a tibiei, zona intercondiliana anterioara a condilului exern al femurului.

RUPTURA DE MENISC

Ruptura de menisc este un accident survenit pe o meniscopatie preexistenta care a creat o degenerescenta, cu sau fara depunere de calcar. Se poate prezenta ca ruptura longitudinala completa (care este caracteristica mai ales meniscului extern) sau ca ruptura oblica sau combinata cu dezinsertie.

Genunchiul, prin pozitia sa de articulatie intermediara a membrului inferior are un dublu rol:

asigurarea statica in momentul de sprijin;

asigurarea elevatiei piciorului in momentul balansului pentru orientarea piciorului in functie de denivelarile de teren.

Genunchiul joaca un rol important in foarte multe momente si activitati uzuale si profesionale.

II. ETIOPATOGENIE

Factorii care pot actiona asupra genunchiului sunt:

Factori mecanici;

Factori fizici;

Factori biologici;

Factori chimici.

Anatomia patologica

Traumatismele fibrocartilajelor articulare sunt reprezentate doar de leziunile meniscale ale articulatiei genunchiului. Aceste leziuni pot fi singulare sau se pot asocia cu oricare alt tip de leziune (entorse, luxati, fracturi).

Leziunile meniscului compromit vascularizatia acestuia, ceea ce explica de ce tratamentul conservator are putine sanse de reusita, indicatia terapeutica raminind cea chirurgicala.

Leziunile de menisc sunt formatiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic in zona fibroasa. Meniscurile au rol de a creea o congruenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial, de a creea o mai buna repartitie a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai buna alunecare a capetelor osoase articulare.

Ruptura de menisc se poate prezenta ca:

ruptura longitudinala (complexa) caracteristica mai ales meniscului intern;

rupturi transversale, caracteristice meniscului extern,

ruptura oblica

combinata cu dezinsertia fie a coarnelor fie periferica.

Exista trei mecanisme care ar produce rupturile meniscului:

flexie urmata de o extensie puternica asociata cu o rotatie a genunchiului in timp ce tibia este fixata, prin blocare la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele ghetelor este o cauza frecventa (56 % din rupturile de menisc sunt intilnite la fotbalisti).

Asocierea concomitenta a unei flexii cu rotatie externa si vag fortat, ceea ce deschide interlinia interna articulara si va incarcera meniscul, care va fi strivit la extensia urmatoare.

In cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului, soldate cu fracturi de platou sau cu rupturi de ligamente, incrucisate sau laterale.

III. SIMPTOMATOLOGIE SI DIAGNOSTICAREA:

examenul clinic – semne subiective si obiective

investigatii paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator

Simptomatologia clinica este relativ comuna.

La fracturi bolnavul prezinta:

durere intensa mai ales la flexia la nivelul compartimenul intern sau extern.

tumefiere a genunchiului;

hemartroza abundenta;

impotenta functionala,

echimoza, mai ales in spatiul popliteu.

La luxatii bolnavul prezinta dureri spontane care se intensifica la incercarea de flexie a gambei. Palparea arata relieful rotulian deplasat, iar in locul rotulei o depresiune in fundul careia se [alpeaza condilul si trohleea femurala. Genunchiul poate fi blocat in extensie sau in usoara flexie. Luxatia rotulei se reduce ortopedic, dupa care se pune un burlan de gips. Uneori se intervine chirurgical executind o palectomie.

La ruptura de menisc, bolnavul prezinta o durere violenta, brusca insotita de impotenta functionala imediata. Uneori apare blocajul articular, hidrartroza este aproape regulata, iar hemartroza este destul de frecventa.

Criteriile pentru sustinerea diagnosticului sunt: clinice, radiologice si paraclinice.

Inspectia stabileste:

tipul constitutional greutatea pacientului si aduc unele precizari privind ortostatismul si mersul pacientilor cu sechele la membrele inferioare;

pozitia sau atitudinea segmentului lezat;

deformari articulare;

aspectul tegumentului si al tesutului subcutanat;

culoarea tegumentului care poate fi modificata de echimoze, staza venocapilara, ischemie, hiperemie.

Palparea este unul dintre criteriile clinice care stabileste:

temperatura tegumentelor care indica procese inflamatorii in cazul tegumentelor calde sau algoneurodistrofii in cazul tegumentelor reci;

gradul de suplete al pielii si tesutului subcutanat urmare al starii de uscaciune sau umiditate a pielii;

punctele dureroase la presiune;

pulsatia arteriala.

Prin palpare se mai poate stabili de asemenea, continuitatea osoasa, mobilitatea anormala, articulara sau osoasa, crispatiile tesutului osos sau ale celui cartilaginos.

Masuratorile in afectiunile aparatului locomotor se fac comparativ (membrul sanatos – membrul afectat) si reprezinta alt criteriu clinic. Masuram circumferinta articulara, circumferinta segmentului (crescuta in edem si staza in atrofii) ca si in lungimea membrului sau a segmentului de membru traumatizat.

Bilantul articular este de asemenea, un criteriu clinic si consta in masurarea unghiurilor de miscare articulara (testing-ul articular).

Fig4: Testing-ul articular.

Statica si mersul se studiaza prin aprecierea statica monopolara si bipolara a mersului care, ca produs dinamic, permite evidentierea coordonarii si a mobilitatii articulare in cadrul unghiurilor utile si tuturor fortelor musculare ale membrelor unferioare.

IV. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Prognosticul pentru genunchiul operat depide de felul si gravitatea leziunii, dar este de regula favorabil, recuperarea genunchiului operat fiind totala daca tratamentul este bine ales si corect aplicat. Exceptie fac persoanele in virsta la care pot aparea procese de osteoporoza si osteoscleroza.

V. TRATAMENT

Tratament igieno-dietetic

Tratamentul igieno-dietetic in cadrul genunchiului operat nu este specific.

Daca pacientul, are un surplus de strat adipos este bine sa nu consume lipide sau glucide (piine, fainoase, zahar) deoarece articulatia si asa suferinda va fi ingreunata si mai mult de greutatea provenita din consumul acestor alimente.

Se recomanda, in perioada spitalizarii consumul de proteine principale cum ar fi: carne, (slaba) fiarta, oua, lapte si brinzeturi.

Vitaminele au rol foarte important:

vitamina A, care ajuta la regenerarea celulelor din organism, la vindecarea ranilor, cresterea rezistentei la infectie;

vitamina K are actiune antihemoragica;

vitamina C care asigura functionarea normala a vaselor sanguine;

In general trebuie evitate eforturile profesionale si pozitia ortostatica prelungita.

Tratamentul profilactic consta in evitarea eforturilor mari si bruste, mai ales la sportivii de performanta, la virstnici (care au un grad avansat de degenerare a elementelor articulare), la copii.

Tratament medicamentos

Medicatie antalgica si antiinflamatoare este administrata cind durerea are intensitati mai mari: infiltratii cu xilina cu/sau fara hidrocortizon (decit in cazul unor forme dureroase limitate, mai ales la insertia tendoanelor la burse sau muschi).

Infiltratia intraarticulara se aplica doar in procesele articulare inflamatorii.

In inflamatia articulara repausul si postura articulara relaxata e prima atitudine a recuperatorului in fata unei articulatii inflamate, cu sau fara lichid articular.

Crioterapia determina o hiperemie activa (dupa o prima si scurta faza de vasoconstrictie), scade viteza de conducere pe nerv, scade activarea receptorilor cutanati (efect antalgic) scade spasmul muscular.

Alte proceduri cu rol antalgic si antiinflamator sunt: parafina, ultrasunetele si undele scurte.

Tratament ortopedico – chirurgical

Tratamentul ortopedic se practica prin reducerea deformatiilor sau a fracturilor prin manevre externe si mentinerea reducerii cu mijloace exterioare a segmentului afectat.

Mobilizarea ortopedica se realizeaza cu tractiunii continue si cu ajutorul aparatului gipsat. Imobilizarea gipsata se aplica atit la fracturi cit si in cazul unor afectiuni care necesita punerea in repaus a unui segment. In situatii postoperatorii se poate folosi aparatul gipsat si pentru corectarea si mentinerea corectiei unor deformari congenitale sau dobindite. In cazul esuarii tratamentului ortopedic, se indica tratamentul chirurgical.

Tratamentul ortopedic prin imobilizare in aparat gipsat pe o perioada de 3-4 saptamini este recomandat in fracturile de rotula, fractura supra si intercondiliana si fractua de platou tibial. In fracturile cu deplasare se recomanda insa tratamentul chirurgical. Mersul cu sprijin va incepe dupa circa doua luni.

Tratamentul chirurgical s-a extins treptat depasind in prezent, indicatiile clasice din cadrul traumatologiei.

Interventiile chirurgicale ortopedice se pot clasifica astfel:

Operatii care se adreseaza elementelor angrenate ale artrozei si care au un scop simptomatic paleativ;

Operatii care inlocuiesc articulatia – artroplastia totala;

Genunchiul poate fi operat pentru repararea unor leziuni traumatice ca:

Rupturi de menisc (foarte des intilnite);

Leziuni ale genunchiului lax, post-traumatic;

fractura supra si intercondiliana;

Fractura de platou tibial;

Luxatii ale genunchiului.

Pentru restabilirea miscarilor ale genunchiului se poate efectua o artroplastie a genunchiului, operatie ce consta in inlocuirea pe cale chirurgicala a unei articulati cu o proteza metalica. Artroplastia este o operatie complicata, mai ales prin posibilitati multiple de infectii, embolii gazoase, flebite, infundarea platourilor tibiale, paralizii ale sciaticului popliteu extern.

Menisccectomia este o operatie intra-articulara prin care se realizeaza curatirea genunchiului de o serie de elemente anatomice, inclusiv in indepartarea meniscului rupt. Meniscul rupt poate fi indepartat in intregime sau numai fragmente rupte, in locul ramas liber formindu-se un un nou menisc din tesut fibros. Dupa operate, genunchiul este strins intr-un pansament compresiv pentru a impiedica hemartroza si este imobilizat pe atela.

Reeducarea incepe a doua zi dupa operatie cind piciorul se afla pe atele. La inceput se executa contractii izometrice pentru cvadriceps aflat in exces. Contractiile cvadricepsului se vor repeta de 5-6 ori la fiecare ora, pina cind muschiul devine suficient de puternic. In acest moment se fac ridicari ale membrului inferior cu atela cu tot. Daca tratamentul a fost bine efectuat, dupa 10-15 zile se obtine o musculatura buna si se poate trece la mers. Uni autori recomanda inceperea mersului dupa 48 ore de la operatie, mentinind atela.

PARTEA

SPECIALĂ

GENUNCHIUL GENERALITATI

Genunchiul este cea mai mare articulatie importanta a corpului. Prin pozitia sa, prin rolul sau in biomecanica statica si dinamica a membrului inferior, ca si prin slaba sa acoperire cu tesuturi moi, el este deosebit de predispus si vulnerabil atat la traumatismele directe, cit si la cele indirecte. Genunchiul sufera si in cazul unor imobilizari impuse de tratamentul anumitor afectiuni sau traumatisme.

Particularitatea recuperarii consta in strinsa interdependenta dintre functia articulara si valoarea anatomo-functionala a musculaturii sale.

La genunchi întâlnim toate tipurile de traumatisme și lezări a tuturor tipurilor destructuri articulare:

Leziuni ale părților moi:

Tegumente și țesut celular subcutanat (contuzii, plăgi, arsuri);

Tendoane și mușchi (întinderi, rupturi, secționări, dezinserții);

Vase și nervi (rupturi, secționări)

Leziuni osoase (deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale :

Epifizelor femurale, tibiale sau peronale;

Rotulei.

Leziuni articulare

Plagi articulare;

Rupturi ligamentare;

Entorse;

Luxatii;

Leziuni meniscale.

Scopul lucrării

Scopul lucrării îl reprezintă diagnosticul și metodele de tratament ale rupturilor de menisc. O abordare mai largă a problemei poate pune o perspectivă asupra variabilelor concrete cu care se confruntă clinicianul și chirurgul în fața pacientului,și permite o bună gestionare a întregului fără a neglija totodată și detaliul.

DATE EPIDEMIOLOGICE ȘI INCINDENȚA

Ruptura de menisc este cea mai frecventa leziune a genunchilui.

Raportul barbati/femei este 2,7 la 1, incidenta maxima barbati este intre 30 si 45 de ani, iar la femei 15-25 de ani.

la pacienti peste 65 de ani 60% a leziunilor de menisc datorita cauzelor degenerativa.

Grafic 1. Ruptura de menisc variații de varsta

Material și metodă

Subiecții și locul de desfășurare a cercetării Lotul de studiu este reprezentat de un număr de 454 de pacienți diagnosticații cu ruptura de menisc de la clinica Telescan din Timișoara, în perioada octombrie 2014 – mai 2016.

Material si metoda:

A fost utilizat un aparat de rezonanță magnetică General Electric 1.5 T). Fiecărui pacient I s-a efectuat o scurtă anamneza și un examen clinic obiect sumar, deoarece aceștia au ajuns în serviciul de imagistica având deja recomandarea unui medic ortoped, neurolog sau neurochirurg. Radiografiile în toate cazurile au fost efectuat anterior prezentării pacientiilor în clinica de radiologie – imagistica.

Am stabilit grupele de vârstă cele mai afectate ca fiind cuprinse în intervalele 30-60 de ani.Mediul de proveniență fiind cu precădere cel rural, iar persoanele de sex masculin find mai afectate decât sexul feminin (73 % barbati la 27 % femei).

Cele mai multe din rupturile de menisc au fost rupturi de menisc medial cu un procent de 70 %.

Tipurile de tratament folosite au fost tratamentul igieno-dietetic, medicamentos și cel chirurgical.

Grafic 2. Distribuția pe sexe

Tabel.I Distribuția pe sexe a eșantionului:

Se observă că există o frecvență mult mai mare la sexul masculin a pacienților care au suferit ruptura de menisc.

Meniscul este o structura nevascularizata și este imparțit in 3 porțiuni pornind dinspre varf si mergand inspre baza: zona white-white, zona red-white, zona red-red. Zona red-red este porțiunea din care meniscul iși primeste aportul vascular nutritiv.

Fig.5 clasificarea rupturilor meniscului, portiuni alba si roșie.

ARTROSCOPIA GENUNCHILUI

ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA

Artroscopia diagnostica este indicata paciențiilor cu simptomatologia neclara și/sau acuze vechi rezistente la terapie.

Metoda permite vizualizarea suprafețelor articulare dar capacitatea de a evalua funcțiile și starea tisulara este limitata.

Durerile produse de factori biomecanici sunt greu de apreciat.

Biopsia sinoviala se poate efectua rutiner, ea putand aduce informații valoroase.

Importanța este insa inspecția intregului spatiu articular, incluzand compartimentele posterior si lateral, leziuni situate posteromedial fiind altfel trecute cu vederea.

Fig.6 artroscopia intraoperator.

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN)

Rezonanță Magnetică Nucleară (RMN) – este o tehnică a imagisticii medicale care utilizează câmpul magnetic puternic, undele radio și un computer pentru a produce imagini ale structurilor corpului. Scanerul pentru Imagistică prin Rezonanță Magnetică(RMN) este un tub înconjurat de un magnet de dimensiuni apreciabile de formă cilindrică. Pacientul este plasat pe un pat mobil care se introduce  în magnet.

Principiile de bază ale explorării imagistice prin (RMN) se bazează pe fenomenele studiate de fizică particulelor. În momentul în care asupra atomilor de hidrogen acționează un câmp magnetic puternic, aceștia se „aliniază” spre o anumită direcție. Apoi aceștia sunt expuși unor impulsuri de unde radio. Acest lucru produce o reorientare. Timpul de revenire la direcția inițială diferă de la un țesut la altul, oferind medicilor o cale de a le deosebi unele de altele, astfel putând să se deosebească structurile anatomice între ele. Receptorul scanerului RMN detectează toate aceste schimbări, informațiile fiind procesate de către un computer pentru a fi elaborată o imagine.

Pentru unele patologii sunt folosite substanțe de contrast, cum ar fi gadoliniu, pentru a da detalii suplimentare în legătură cu procesul patologic.

Un RMN poate fi folosit că o metodă extrem de precisă de detectare a proceselor patologice în tot corpul.

– Cerebral – evaluează în detaliu anatomia Sistemului Nervos Central (SNC) și detectează cele mai mici modificări. Se utilizează pentru evaluarea vaselor sangvine, a parenchimului cerebral, urechii medii și interne, etc.

– Coloana vertebrală – se investighează foarte bine prin RMN, această metodă dând informații foarte precise despre discurile intervertebrale, nervii spinali, integritatea corpurilor vertebrale, a ligamentelor și a meningelor. De asemenea, în cazuri patologice, această metodă caracterizează foarte bine modificările produse și extensia lor, fiind o unealtă foarte utilă pentru neurochirurgi, neurologi și în recuperarea neuromotorie.

– RMN-ul de sân – reprezintă o investigație de mare ajutor în evaluarea și diagnosticul pozitiv al complexei patologii mamare. Pacientele sunt investigate în anumite condiții, în funcție de perioada ciclului menstrual. De asemenea, RMN-ul de sân este o investigație foarte importantă pentru depistarea cancerului de sân la bărbați.

– Gâtul – conține multe elemente viscerale ce pot fi investigate facil prin RMN.

– Cardiac – RMN-ul cardiac evaluează în amănunțime morfologia și funcționalitatea cordului.

– RMN-ul articular – este foarte util în caracterizarea mijloacelor de unire, cartilaje de acoperire, meniscuri, ligamente, tendoane și a segmentelor osoase ce participa la alcătuirea articulatiei și detectează modificări cum ar fi rupturi de tendoane, ligamente, menisc, întinderi ligamentare, acumulare fluidă, edem, bursite, etc.

– Abdomen – tehnică de imagistică prin RMN oferă informații valoroase despre organele abdominale, în special cele parenchimatoase, glande, vase sangvine, ganglioni limfatici abdominali. Este o metodă de caracterizare superioară a structurii organelor, față de Tomografia Computerizată (CT) sau Ecografie, dar trebuie menționat că aceste metode sunt până la urmă complementare și fiecare metodă oferă informații precise, dar specifice.

O scanare RMN (Imagistică prin Rezonanță Magnetică) este o tehnică nedureroasă care are avantajul de a evita folosirea razelor X, expunerea la radiații. Nu există efecte secundare cunoscute ale unei scanări RMN. Beneficiile unei scanări RMN se referă la exactitatea în detectarea anomalii structurale, de compoziție și de funcționare ale corpului și la faptul că poate fi repetată de oricâte ori este nevoie fără contraindicații.

Fig.7 RMN henunchi mescurile aspect normal

Clasificarea leziunilor meniscale dupa CRUES imparte aspectul RMN in 4 grade; este evaluata in principal pe secvente sagitale PD sau T1.

CLASIFICAREA CRUES (RMN):

RMN 1.5T sagital PD fat sat, grad 0: este normal. grad 1: indica degenerarea mucoida focala cu crestere focala/globulara a intensitatii semnalului. grad 2: degenerare mucoida liniara cu cresterea semnalului de tip liniar/orizontal, fara implicarea unei suprafete articulare. grad 3: ruptura ce comunica cu suprafata articulatia.

UN LOT DE CAZURI DIAGNOSTICATE PRIN (RMN) DE RUPTURA DE MENISC

Fig 1.Ruptura Crues III corn posterior menisc intern; contuzie forte platou tibial extern

Fig 2.Ruptura Crues II corn posterior menisc intern

Fig 3.Ruptura longitudinala corn posterior menisc intern

Fig 4.Ruptura longitudinala si radiala menisc extern

Fig 5.Ruptura radiala menisc medial

Fig 6.Ruptura Crues IV cu extruzie meniscala si modificari degenerative consecutive

fig 7.Ruptura Bucket Handle menisc intern

Fig 7. Imaginii intra-operator artroscopia genunchi ruptura de menisc preoperator si postoperator.

Fig 8. Intra-operator menisc normal.

Tabel 3 numar de pacientii Pacienti investigatii paraclinic

Graficul nr.3 aferent datelor din tabelul ce contine numarul de pacienti investigate paraclinic

Table 4. Incideta atinge varful la 45 de ani si scade treptat cu varsta inainte.

Grafic 4. Distributie pe varsta.

O scanare RMN (Rezonanta Magnetica Nucleara) este o tehnica nedureroasa care are avantajul de a evita folosirea razelor X, expunerea la radiatii.

Nu exista efecte secundare cunoscute ale unei scanari RMN. Beneficiile unei scanari RMN se refera la exactitatea in detectarea anomalii structurale, de compozitie si de functionare ale corpului si la faptul ca poate fi repetata de oricate ori este nevoie fara contraindicatii.

Pacientii care au orice materiale metalice in interiorul organismului trebuie sa informeze medicul lor inainte de examen sau sa informeze personalul de specialitate. Materiale metalice, sau materiale straine (protezele articulare, placi metalice osoase, dispozitive protetice, etc.) pot denatura in mod semnificativ imaginile obtinute prin scanare RMN. Pacientii care au stimulatoarele cardiace, implanturi metalice, nu pot fi scanati deoarece magnetul deterioreaza functionalitatea acestor dispozitive. Pacientii cu valve cardiace artificiale vor avea o discutie preliminara cum medicul specialist in imagistica medicala.
Toate obiectele metalice de pe corp sunt eliminate inainte de investigatia Imagistica prin Rezonanta Magnetica.

In timpul unei scanari RMN, pacientul se afla in interiorul tubului magnetic. Unii pacienti pot avea o senzatie de claustrofobie in cursul procedurii. de aceea, pacientii cu antecedente de claustrofobie trebuie sa specifice acest lucru. un sedativ usor poate fi administrat inainte de inceperea procedurii pentru a reduce sentimentul de anxietate si pentru relaxare. Relaxarea este importanta in cursul procedurii pacientii fiind rugati sa respire normal. Personalul medical este intotdeauna in apropiere in timpul manevrei. In plus, exista, de obicei, un mijloc de comunicare cu personalul (cum ar fi o sonerie detinuta de catre pacient), care poate fi utilizat pentru contact, in cazul in care pacientul nu poate tolera starea de claustrofobie.

CONCLUZII

– Rezonanță Magnetică Nucleara (RMN) este superioara razele X obisnuite , aduce detalii foarte importante pentru oase, tendoane, ligamente, organe, tesuturiile moi etc.

– Investigația Imagistică prin Rezonanță Magnetică (RMN) folosește câmpul magnetic, undele radio și un computer pentru a produce imagini ale structurilor corpului

– Scanarea RMN nu este dureroasă și nu implică radiații cu raze X

– Pacienții cu stimulatoarele cardiace, implant cohlear, nu pot fi scanați cu RMNdin cauza efectului de magnet

– În timpul unei investigații Imagistică prin Rezonanță Magnetică (RMN) poate să apară senzația de claustrofobie.

ABREVIERI

RMN : REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

RX : RAZA – X

CT : TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

BIBLIOGRAFIA

1. Campbell's Operative Orthopaedics. S. Terry Canale MD, James H. Beaty MD 

2.Artroscopia genunchiului . Dr. Horia Vermesan, Dr. Romulus Tatu, Dr. Dan Gorcea

3. Netter's Orthopaedics

4. Atlas of Knee Arthroscopy by Radu Prejbeanu

5. Magnetic Resonance Imaging of the Knee. Mamoru Niitsu