. Consideratii Medico – Legale Asupra Pattern Ului Clinic Si Celui Morfologic In Suicidologie
Considerații medico-legale asupra pattern-ului
clinic și al celui morfologic în suicidologie
Introducere
Elemente antropo- culturale și antropo-sociale – pag 4
Frustrare și agresivitate – pag 7
Autoagresivitate – pag 8
Morți violente – diagnostice diferențiale – pag 10
Suicid, suicidologie, pattern – pag 11
Pattern-uri clinice și psihologice
Normalitate, sănătate – pag 27
Personalitate, conștiință – pag 29
Imagine, identitate, intercomunicare, atașament – pag 34
Modulul conativ – pag 36
Anormalitate, boală, categorii nosologice , – pag 38
Personopatie, depresie, anxietate, idee suicidară
Pattern-uri morfologice lezional- suicidare
Elemente tanatologice – pag 43
Elemente traumatologice – pag 45
Principalele modalități de sinucidere – pag 47
Risc și prevenție – pag 51
Factori biologici
Factori psihologici
Factori grupali
Formulări concluzive – pag 61
Cazuistică – pag 63
Bibliografie – pag 68
I.INTRODUCERE
1. ELEMENTE ANTROPO-CULTURALE ȘI ANTROPO-SOCIALE
Teza sociologică ( elaborată de Durkheim) susține, că sinuciderea este determinată numai de factori sociali (rasă, stare civilă, religie, profesie, domiciliu, circumstanțe economice, etc) având prin urmare întotdeauna o origine socială, nu este important să se precizeze natura suicidului: normal sau patologic. În funcție de gradul de integrare a individului în grupul social, în colectivitate, Durkheim a descris trei tipuri de sinucidere:
suicidul egoist, când insul nu este bine integrat într-un grup social (familie, religie, comunitate);
suicidul altruist, când există o integrare "excesivă" într-un grup, un atașament extrem al insului la grup (suicidul unuia din soți la moartea celuilalt, moartea bătrânului la o anumită vârstă);
suicidul anomic, legat de așa-zisa stare de anomie, adică o revoltă împotriva disciplinei colective, o tulburare în balanța integrării individului în societate.
Teza biologica elaborată de RITTI (1884) consideră că suicidul este ereditar dar alți autori consacrați susțin că nu suicidul este ereditar ci afectiunile psihice.
Teza psihologica elaborata de DELMAS (1932) susține că suicidul este intodeauna consecința unei boli psihice, a ruperii echlibrului mintal. Se pot distinge trei tipuri de sinucidere:
– suicid fals accidental;
– suicid fals din stările contuzo-demențiale;
– suicid fals eutanasic;
Mediul rural și urban
În mediul urban, numărul sinuciderilor este de obicei mai mare decât în mediul rural. De la o epocă la alta, raportul sinuciderilor s-a diminuat treptat, pentru ca în prezent, în S.U.A., diferența oraș-sat să fie neglijabilă; în urmă cu 30 de ani situația se prezenta ca și în celelalte țări.
Religia
În țările predominant catolice (Italia, Spania, Irlanda), procentul sinuciderilor este mai redus decât în țările cu o populație predominant protestantă, bineînțeles cu unele excepții (Norvegia și Olanda sunt țări protestante și au un număr mic de sinucideri; Austria este catolică și are unul din cele mai mari procente de sinucideri din lume).
H. EY (1974) considera că sinuciderile nu sunt declarate întotdeauna la catolici din motive religioase.
Rasa
La populația de culoare, procentul sinuciderilor este mai mic decât la albi, însă în S.U.A., în centrele urbane, procentul de sinucideri la pupulația de culoare este apropiat de cel al populației albe.
Tipul constituțional
La sinucigași predomină tipul leptosam astenic; aceștia recurg mai frecvent la spânzurătoare ca mijloc de autoliză, în timp ce picnicii recurg mai frecvent la inec si substanțe toxice.
Starea civilă
Sinuciderile sunt mai puțin frecvente la cei căsătoriți și mai ales la cei cu copii în comparație cu cei necăsătoriți, văduvi sau divorțați ( procentul de sinucideri la celibatari este de 2 ori mai mare decât la căsătoriți, iar la văduvi și divorțați de 4-5 ori mai mare decât la populația căsătorită).
Alți factori:
Profesia
În S.U.A. procentul sinuciderilor este mai mic la muncitorii cu înaltă calificare și intelectuali, pe când în Europa, situația este inversă: un mare număr de sinucideri se întâlnește la " grupurile profesionale" (medici, de exemplu).
Factorii meteorologici
Procentul cel mai mare de sinucideri se observă primăvare și toamna, frecvența mai scăzută înregistrându-se iarna.
Tendința de sinucidere mai poate fi marcată de începutul verii, poate fi pusă pe seama unor factori fizici (căldura) și a unor factori sociali (viața socială este mai activă în lunile de vară când și durata zilei este mai mare).
I.2. Frustrare și agresivitate
Frustrarea este sentimentul de a fi fost privat de ceea ce i-se cuvenea, de ceva la care se aștepta sau la care aspira insul. Sentimentul de frustrare poate fi:
– între cauze: – pierderea unui obiect al atașamentului;
– eșec în conservarea identității;
– eșec în protecția imaginii;
– eșec în intercomunicare.
– între consecințe: – heteroagresivitate;
– fuga (eschivare, evaziune);
– autoagresivitate (automutilare, suicid).
Diferite forme de agresivitate
Agresivitatea nu se reduce la comportamentele agresive.
Wildocher a descris :
conduite agresive ; fantasme agresive ;intenții agresive.
În funcție de cele trei laturi ale personalității se pot descrie:
acțiuni agresive sau comportamente agresive
gânduri agresive
sentimente, afecte agresive.
Forme evidente și forme camuflate de comportamente agresive:
forme evidente :
violență fizică, loviri, spargeri;
violență verbală: injurii, insulte, amenințări;
comportamente de agitație psihomotorie;
atitudini negative (negativism verbal, alimentar).
Forme camuflate : uneori agresivitatea este ascunsă și poate fi bănuită doar din tendința individului de a-i ironiza pe ceilalți sau chiar în spatele unei atitudini protectoare.
I.3. Autoagresivitatea
Cuvântul agresivitate provine din latinescul „ad gressus” care inseamnă a merge către cineva și a-i încălca teritoriul, a trece in mod ilicit frontierele individuale sau comunitare, a incălca drepturile celuilalt cu o intenție ostilă, marcând un comportament social inadecvat, o deviație de la normele sociale și relații individuale.
Definiția mai poate fi dată de două accepțiuni:
– în sens larg, agresiunea reprezintă o acțiune care primejduiește echilibrul și integritatea unui sistem viu.
– în sens restrîns, psihologic și etiologic se spune ca agresiunea este o atitudine intolerantă și ofensivă a unui animal față de un individ de altă specie.
În condițiile vieții actuale, autoagresivitatea se constituie ca o latură a omului și societății ce nu poate fi neglijată.
Autoagresivitatea este întâlnită la majoritatea cazurilor de depresie, nevroze, schizofrenie, alcoolism și toxicomanii.
Cele mai frecvente cazuri de autoagresivitate sunt întâlnite în schizofrenie, alcoolism, tulburări de personalitate.
Schizofrenia
În schizofrenie au fost observate următoarele tipuri de comportamente autoagresive :
castrarea, modalitatea cea mai frecventă de automutilare;
sinuciderile bizare, nemotivate, care apar în faza de debut;
raptusul suicidar, întâlnit în formele hebefrenocatatonice;
sinuciderea halucinatorie imperativă (la comanda unei "voci");
sinuciderea delirantă;
sinuciderea depresiv-reactivă, observată în faza de remisiune, în urma unor traume afective, legate de dificultățile de adaptare;
sinuciderea depresivă-farmacogenă (unele droguri psihotrope provoacă stări depresive).
Alcoolismul
Alcoolismul constituie unul dintre factorii implicați frecvent în comportamentele autoagresive. După Deshaies (citat de H.EY), 20% dintre alcoolici fac tentative de sinucidere și 10% dintre cazurile cu tentative de sinucidere sunt reprezentate de bolnavii alcoolici. Amintim ca prin comportamentul său autodistructiv, alcoolicul (ca orice toxicoman) este considerat un "sinucigaș cronic".
La alcoolici, tipurile de conduite autoagresive mai frecvente sunt:
automutilarile;
raptusurile suicidare;
sinuciderea în stare confuz-onirică, considerată de unii autori ca "false sinucideri", deoarece comportamentele sinuicidare în aceste stări sunt nepremeditate și, de obicei, amnezice: de exemplu, bolnavul se aruncă pe fereastră pentru a scăpa de "urmăritori";
sinuciderea depresivă. Alcoolismul determină stări depresive de intensitate psihotică în cursul cărora comportamentele autoagresive sunt frecvente. De asemenea, stările depresive reactive asociate cu alcoolismul constituie o cauză destul de des întâlnită în practica psihiatrică. Și alți bolnavi psihici (psihotici, epileptici, psihopați) recurg la consumul de alcool înainte de a trece la actul de autoliză;
sinuciderea asociată cu omucidere.
I.4. MORȚI VIOLENTE -DIAGNOSTICE DIFERENȚIALE
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ÎNTRE CRIMĂ-SINUCIDERE-ACCIDENT
1 ) La împușcare:
a) Heteroagresiuni (violențe internotionate sau culpabile):
-frecvent pe zone accesibile victimei
-de regulă din afara zonei de acțiune a factorilor secundari
Probe criminalistice: striuri pe glonț, pulbere pe agresor
b) Autoagresiuni (sinucidere sau autovătămări corporale):
– pe zone accesibile
– cu țeava lipită de corp sau din interiorul zonei de acțiune a factorilor secundari
– împușcare în cavități
– factori secundari pe mâna victimei
c) Accidente violente sau patologice:
– situații poliforme
2) La spânzurare:
a) Heteroagresiuni (violențe internotionate sau culpabile):
– comoția victimei
– alte leziuni corporale
– reacții locale vitale
b) Autoagresiuni (sinucidere sau autovătămări corporale :
– spânzurări atipice mai frecvent, (spânzurări atipice mai solitare)
– reacții vitale locale
– rol preparator al alcoolului
– eventual adăugare de greutăți
c) Accidente violente sau patologice:
– leziuni locale particulare la alpiniști, copii ori persoane în stare de ebrietate.
I.5. SUICID, SUICIDOLOGIE, PATTERN
Motto :
Oare își va găsi sinucigașul dincolo de hotarele vieții un loc de liniște și pace după ce a părăsit lumea în mod voluntar neîmpăcat cu ea și cu sine? NICIODATĂ pentru că a făcut-o într-o criză de disperare și durere în care rămâne încremenit pentru totdeauna! (DINU FLĂMÂND)
Dacă în secolele trecute suicidul era denumit prin expresia de "ucidere de sine" și abia din secolul al XVIII-lea s-a utilizat termenul de "suicid" definirea și interpretarea lui a fost destul de diferită. Astfel, la sfârșitul secolului al XIX- lea era etichetat ca "suicid" fiecare caz de deces derivat direct sau indirect dintr-o acțiune pozitivă sau negativă comisă de victimă care era conștientă de efectele ei secundare (DURKHEIM 1897). DESHAIES(1947) ca și SCHNEIDER (1954), relevând rolul conștiinței și motivației în suicidogeneză, arată că "Suicidul este un act de a te ucide într-o manieră conștientă considerând moartea ca un mod sau ca un sfârșit". Iar OMS (1968) definește tentativa suicidară ca fiind "un atentat contra propriei vieți, cu un grad variabil în intenția de a muri" și "suicidul ca un act suicidar cu sfârșit letal".
Prin termenii de "comportament suicidar" și "conduite suicidare" se înțeleg atât tentativele suicidare cât și suicidul.
BEHKET AL(1973) prin alți termeni delimitează următoarele conduite suicidare:
sinucideri reușite
tentative de suicid
idei suicidare
Pornind de la semnificația evaluării subiective a riscului pe care îl implică conduitele autolitice , STENGEL (1972) conchide că "suicidul este un act deliberat de autodistrugere în care cel ce săvârșește nu poate fi sigur de supraviețuire".
De fapt, suicidul este expresia unui impas existențial indus de conflicte interpersonale sau intra-psihice realizat în cadrul unei crize de conștiință și disperare.
Termenul de sinucidere provine din latinescul "sui" (de sine, pe sine) și "cal conștiinței și motivației în suicidogeneză, arată că "Suicidul este un act de a te ucide într-o manieră conștientă considerând moartea ca un mod sau ca un sfârșit". Iar OMS (1968) definește tentativa suicidară ca fiind "un atentat contra propriei vieți, cu un grad variabil în intenția de a muri" și "suicidul ca un act suicidar cu sfârșit letal".
Prin termenii de "comportament suicidar" și "conduite suicidare" se înțeleg atât tentativele suicidare cât și suicidul.
BEHKET AL(1973) prin alți termeni delimitează următoarele conduite suicidare:
sinucideri reușite
tentative de suicid
idei suicidare
Pornind de la semnificația evaluării subiective a riscului pe care îl implică conduitele autolitice , STENGEL (1972) conchide că "suicidul este un act deliberat de autodistrugere în care cel ce săvârșește nu poate fi sigur de supraviețuire".
De fapt, suicidul este expresia unui impas existențial indus de conflicte interpersonale sau intra-psihice realizat în cadrul unei crize de conștiință și disperare.
Termenul de sinucidere provine din latinescul "sui" (de sine, pe sine) și "caedere" (a ucide) adică "a te ucide pe tine". Acest termen este sinonim cu "suicid", "autoliză", "egoliză", "autokirie", "autoagresiune", "autodistrugere",etc. El mai poate fi definit și ca o "acțiune premeditată de întrerupere voluntară a propriei vieți". Premeditarea se poate opri la nivelul de intenție (preocupare) nerealizată faptic, tentativă eșuată sau la suicidul reușit.
Deși contravine instinctului de conservare, fenomenul suicidar este privit azi nu numai ca o conduită psihopatologică ci și ca un comportament înscris în sfera normalității. Suicidul ca act banal, omenesc și universal, poate fi definit ca fiind un deces produs printr-o acțiune voluntară, iar tentativa este un eșec al actului suicidar sau mai bine zis un comportament autolitic a cărui etimologie și semnificație psihopatologică nu sunt superpozabile cu suicidul. În general, comportamentul autolitic reprezintă cel mai ridicat și aproape singurul risc vital legat în mod direct de evoluția tulburărilor psihice.
Definiția sinuciderii
Conceptul de sinucidere se referă la suprimarea propriei vieți, la acțiunea de a-și lua singur viața, de a se omorî.În sens mai larg, sinucidere înseamnă orice acțiune, tendință, comportament de autoagresiune (aici incluzându-se și așa numita "sinucidere cronică a toxicomanilor, alcoolicilor, a persoanelor cu anorexie mintală), iar în sens mai restrâns, sinuciderea este actul de autodistrugere globală, de suprimare bruscă a propriei vieți, în mod intenționat, voit, conștient și privind moartea ca pe un sfârșit total.
TIPURI DE SINUCIDERE (PATTERN-URI)
Clasificarea suicidului cel mai frecvent întâlnită în literatura de specialitate este cea pe care DURKHEIM a elaborat-o pe baza datelor statistice, socio-structurale și relaționale în 1897, în funcție de care a delimitat următoarele forme:
Sinuciderea egoistă a căror factori suicidogeni se pot rezuma la dificultățile și nereușitele subiecților de a se încadra în mod adecvat în structura socială din care fac parte. Referitor la familie, religie și alte categorii sociale, culturale, politice și profesionale, DURKHEIM evidențiază faptul că familiile cu un număr mai mare de membri și cu relații armonioase constituie cele mai bune condiții de încadrare socială și de "imunitate" antisuicidară; în timp ce societățile în care concurența și tendințele egoist-individualiste sunt foarte accentuate și prevalența suicidului este mai ridicată.
Prin suicidul egoist, DURKHEIM înțelege decesele autoproduse sub imperiul unor relații "forțate" între individ și grupul social organizat. În cadrul acestor relații concentrate asupra propriei conștiințe prin asumarea unor responsabilități mari pentru propriile lui acte în așa fel încât el nu se mai poate bizui pe reguli sau ritualuri care să-i permită să se poată detașa din când în când de la poziția și responsabilitatea personală.
Cauza principală a suicidului egoist este individualismul excesiv. Ea coexistă cu suicidul anomic generat de diferite motive sociale. Egoismul și anomia joacă un rol important în sinuciderea personalului sanitar dar și la alte categorii profesionale (avocați, actori, furnizori, etc). Individualismul excesiv ne ajută să explicăm frecvența ridicată de sinucideri și a consumului de droguri la persoanele cu o pregătire strălucită în facultăți prestigioase, dar a căror capacități și calități după ani de zile de la absolvire nu au fost răsplătite (conform celor învățate în timpul studenției) iar posibilitățile lor nu s-au validat.
Aceste persoane simt o pierdere, indispoziție tristă, revoltă, anxietate și idei de inutilitate și în cele din urmă chiar preocupări suicidare, mai ales atunci când se abat asupra lor și alte evenimente stresante .
Putem considera că majoritatea sinuciderilor îmbracă această nuanță egoistă, pentru că acest tip de suicid se intâlnește frecvent la persoanele singure și lipsite de un suport social corespunzător.
Suicidul egoist ar fi o rezultantă a nereușitei individului de a se integra în societate.
Suicidul altruist are un caracter și o motivație diametral opuse celei egoiste, prin faptul că aici avem de-a face cu indivizi bine inserați în familie și societate, a căror norme de conviețuire socială, scrise și nescrise, le respectă fiind disciplinați și atașați comunității din care fac parte, punând mai presus interesele acesteia decât cele personale. Persoanele din această categorie sunt capabile de sacrificii mari, chiar supreme, dându-și viața pentru o anumită cauză în care au o credință nemărginită.
Prin suicidul altruist, DURKHEIM înțelege decesele autorealizate de persoane cu un atașament disciplinar la un grup social, atașamentul având o așa amploare însă obligațiile față de grup sunt mult mai presus decât interesele personale, chiar mai presus decât propria viață. Pentru a demonstra acest tip de suicid, autorul vine cu date statistice obținute de la diferite armate europene.
În general, suicidul altruist este urmarea unei "insuficiente individualizări" când impulsul spre suicid izvorăște mai degrabă dintr-o integrare excesivă într-un grup, care la un moment dat se consideră ca fiind poveri pentru familiile lor. Aici obiceiurile și regulile grupului impun suicidul într-o anumită circumstanță sau situație în care subiectul nu are altă alternativă și ca atare decesul prin suicid este mai onorabil decât continuarea unei vieți rușinoase.
Sinuciderea altruistă, ca antiteză a sinuciderii egoiste, reprezintă instanța în care individul este prea mult încorporat în societate. Suicidul altruist se leagă de convingerea subiectului că sacrificiul lui este o datorie de onoare fie în interesul comunității fie atunci când ei se consideră o povară pentru alții sau în cazul unor ceremonii religioase.
Termenul de "anomie" (de etimologie greacă "aâfără" și nomosâlege") a fost introdus în literatura de specialitate de DURKHEIM cu scopul de a demonstra că în situațiile de tranziție de la o formă la alta de solidaritate umană tradițională la alta se instalează vremelnic o stare socio-relațională intermediară între pierderea puterii normale legale vechi, în vreme ce normele noi adecvate situației coeziunii sociale este determinată de diferitele contradicții interne mai mult sau mai puțin ireconciliabile, care la rândul lor facilitează apariția unor acțiuni individuale sau de grup, contrare legilor în vigoare și normelor de existență socială. Printre aceste acțiuni, un rol important îl ocupă heteroagresivitatea și autoagresivitatea (suicidul). În acest sens MERTON (1957) a demonstrat valoarea "anomiei" în studiul comportamentelor deviante. După MERTON, devianța indusă de anomie nu se concentrează asupra caracterului subiectului ci asupra poziției pe care o are în ierarhie socială, ceea ce generează "conflictul" între individ și societate. Anomia întâlnită la diferite nivele: macrosocial (șomaj, îngrădiri, dezrădăcinări, etc) microsocial (conflicte, alcoolism, relații dizarmonice intrafamiliale etc) și instituțional (corupție, nedreptate, etc) este asociată cu frustrări anomice care joacă rolul de factori predispozanți ai suicidului (și chiar a actelor heteroagresive antisociale).
DURKHEIM (1897) reliefează efectele patologice generate de o societate în declin relațional și care, concomitent cu normele de conviețuire imperfecte, augmentează și mai mult declinul solidarității sociale.
După HENNRY și SCHORT (1954) comportamentul suicidar ar fi impulsionat de:
factori economici (creșterea prevalenței suicidului în perioada crizelor economice);
factori psihogeni (de ordin social cum ar fi comunitățile cu sisteme relaționale slabe și cu diferite tipuri de restricții);
factori personologici (fragilitatea sau vulnerabilitatea persoanelor anomice).
În acest context anomia ar reprezenta o devalorizare a personalității dublată de disociabilitate și aplatizarea sentimentelor etico-morale.
Suicidul anomic este generat de diminuarea sau pierderea orientării sociale în care a trăit sau trăiește subiectul în mod obișnuit. În acest context, suicidul se poate realiza în două condiții: fie prin lărgirea bruscă a orizontului (achiziții bruște și neașteptate de bogății) sau îngustarea lor la fel de bruscă și pe neașteptate (pierderea de persoane iubite, bunuri materiale, funcții sociale, eșecuri legate de standardele lor morale de viață etc) situații la care individul nu poate face față.
Deci, suicidul anomic ar rezulta dintr-o tulburare severă în echilibrul societății, care în același timp perturbă și echilibrul de integrare a persoanei în cultura sa, lăsându-l astfel lipsit de normele obișnuite de comportament.
Suicidul fatalist este realizat de persoane al căror viitor este întunecat și fără nici o perspectivă. Include: prizonieri, condamnați la detenție ani îndelungați sau pe viață și pe cei cu maladii incurabile și handicapante.
În stările depresive, aceste fenomene sunt trăite la dimensiuni mari și prelucrate doar pe plan imaginar, ceea ce crește riscul suicidar.
DURKHEIM (1897), pe baza unui studiu statistic pertinent care i-a permis să definească sinuciderea ca fiind o moarte survenită în urma unui act negativ efectuat de subiect, delimitează două categorii de factori suicidogeni determinați de două particularități ale vieții colective și anume:
integrarea membrilor societății într-un ansamblu unitar
intervenția reglatoare a societății asupra conduitelor și sentimentelor membrilor săi.
Această clasificare axată mai ales pe studiul și explicarea sociologica a comportamentului suicidar, are o aplicabilitate mai redusă în activitatea clinicianului aflat în "linia de foc" cu tentatorii sau cu cei cu risc suicidar crescut.
MENNINGER (1938) a elaborat o schemă în funcție de sursele impulsurilor suicidare: dorința de a ucide, de a fi ucis, de a muri, etc. Astfel el a delimitat următoarele trei forme:
suicidul cronic de lungă scadență (ascentism, martiriu, adictiv, invaliditate, psihoze, toxicomanii);
suicidul focal (automutilări, operații și accidente multiple, hipocondrie, impotență și frigiditate);
suicidul organic (cu implicarea factorilor psihici în bolile cronice).
Există și alte clasificări de nuanță psihico-analitică, cum sunt cele elaborate de JACKSON (1957), MERLOO (1962) și HENDIN (1964) în care pe primul loc se situează suicidul ca model de comunicare, suicidul ca razbunare, suicidul ca reuniune magică sau recunoaștere și suicidul ca reînviere și restituire.
FREUD (1917) în "Doliu și melancolie" a emis o ipoteză psihologică în conformitate cu care "suicidul se manifestă printr-o agresivitate primitivă dirijată împotriva pierderii "Obiectului iubirii" și apoi în mod secundar convertită într-o agresivitate dirijată contra sinelui.
În această perspectivă psihodinamică, după HENDIN (1963) putem delimita:
Suicidul, ca atitudine de revanșă sau represalii secundare unui abandon, prin care sinucigașul trăiește un sentiment iluzoriu de omniprezență, ca prin moarte el poate controla și depăși situația de respingere;
Suicidul ca moarte reflexă, realizat de indivizi violenți prin conduite suicidare și explozive ca expresie a luptei intrapsihice împotriva dorinței de a ucide;
Suicidul în care moartea este considerată ca un act de reunire (după pierderea unei persoane iubite sau sfârșitul unei relații foarte importante, în care moartea ar constitui mijlocul de reînoire și renaștere);
Suicidul ca fenomen de renaștere, prin care moartea ar șterge eșecurile și de reîncepere a unei noi reuniuni cu "obiectul iubit";
Suicidul etichetat ca o pedeapsă cu sacrificarea obiectului, ca o singură modalitate de a-l recupera (întâlnit în depresii melancoliforme și la deliranți);
Suicidul în care pacientul se crede deja mort. Această "moarte emoțională" este tipică în "Sindromul Cotard".
În anul 1932, DELMAS delimitează următoarele două tipuri de comportament suicidar:
Pseudosinuciderile (sau suicidul fals) în care se încadrează:
morțile accidentale;
conduitele suicidare confuze (întâlnite la demenți și la copii mici care nu prevăd rezultatele propriilor acțiuni);
suicidul prin constrângere (situație în care individul nu are de ales altă soluție, ca de exemplu în condamnările la moarte, individul are dreptul să se sinucidă; sacrificiul impus sclavilor; ritualuri -soția urmează defunctul, etc);
suicidul eutanasic (realizat cu scopul de a scăpa de o suferință gravă, dureroasă, incurabilă și urmată de o moarte sigură);
suicidul ca act de sacrificiu (moartea pentru patrie; torpile și bombe umane);
suicidul "etic", adică din rațiuni morale, în care, într-un fel sau altul, moartea este impusă fără ca persoana să aibă dorința de a muri, ci de a scăpa de o anumită realitate;
suicidul electiv determinat de prezența unui suicidotropism intâlnit lai ales în tulburările psihice.
Sinuciderile veritabile (sau adevărate) în categoria cărora intră actele suicidare voluntare comise sub impulsul și dorința de moarte pentru care optează în plină libertate, fără vreo obligație etico-morală sau de altă natură.
Pornind de la ideea că omul este guvernat de instinctul de conservare și al păstrării integrității organismului rezultă că suicidul veritabil reprezintă o manifestare psihopatologică. În cazul suicidului veritabil, autorul face referiri la "voință" pe care o consideră ca fiind una din caracteristicile esențiale ale acestui fenomen.
DESHAIES (1947) afirmă că actul suicidar are o determinare multifactorială, ca oricare ale conduite și atitudini umane. După el, comportamentul autolitic poate constitui primul semn al debutului schizofreniei.
După modul de realizare a suicidului , în 1950 H.EY a elaborat următoarea clasificare:
Suicidul automat inconștient care se caracterizează prin apariția spontană și fără intervenția directă a subiectului a unui act suicidar, realizat prin spânzurare, aruncare în fața trenului, a altor mijloace de circulație sau aruncarea din ele în timpul mersului, aruncarea în gol de la înălțime, înecarea, înțeparea sau producerea de leziuni grave cu obiecte tăioase și altele fără să dorească acest lucru și fără să fie conștient de cele întâmplate. Dacă individul supraviețuiește acestui comportament autoagresiv, datorită amneziei asupra episodului, rămâne surprins și perplex de cele întâmplate.
Primele cazuri ale acestui mod suicidar au fost publicate de PICARD(1927), MARCHAND și AJUARIAGUERRA (1941), dar aceste acte nu sunt comise numai de epileptici, ele putându-se întâlni și la debili, demenți, traumatizați cranieni, ebrietate, confuzii mintale, crize de panică anxioasă, etc.
Dacă starea de vis reprezintă un versant fascinant al "psihoepilepsiilor", automatismele comitiale constituie celălalt versant al acestor epilepsii zise "psihice" care au fost studiate în mod deosebit de psihiatrii PICARD(1927), MARCHAND și AJUARIAGUERRA (1941), H.EY(1950).
Suicidul automat conștient are caracterul unui impuls puternic pe care subiectul, deși este conștient, îl realizează fără să vrea, bolnavul trăind sentimentul de a fi "acționat" de o forță xenopatică în această direcție. Asemenea acte autolitice se pot întâlni în tulburările halucoinator-delirante, onirice, psihoze episodice temporale, nevroze anxios-obsesionale,etc.
Suicidul emotiv se caracterizează printr-o dezordine emoțională și un impuls suicidar conștientizat indus de un discomfort intern și relațional dominat de anxietate, angoasă, criză de panică, disperare sau furie și revoltă autodistructivă.
Din această categorie fac parte : timizii, susceptibilii, scrupuloșii, neliniștiții și alte persoane cu imaturitate afectivă care își pot disimula vulnerabilitatea emoțională prin reacții antinomice de opoziție, mânie, violență și de fugă.
Suicidul pasional este generat de o mare dezamăgire a neputinței sau nereușitei realizării unei pasiuni arzătoare.
Suicidul reactiv-pasional este realizat în condițiile unei conștiințe obnubilate sau tubular îngustate, dominată de un "automatism psihomotor" cu caracter autodistructiv, situații în care (din frica de a nu fi părăsit, abandonat, pedepsit, frustrat sau după un deces etc) subiectul neputându-si autocontrola reacțiile impulsive, comite actul suicidar fără să țină cont și de consecințele lui.
Suicidul rațional asemănător oarecum cu sinuciderea logică, dar cu deosebirea că această formă o întâlnim de obicei la persoane normale, aflate în situații de disperare din care nu întrevăd nici o cale, mai mult sau mai puțin onorabilă de ieșire, în afara sinuciderii. Această formă de sinucidere întâlnită la bonavii cu suferințe organice incurabile și insuportabil de dureroase, precum și la condamnații la zeci de ani de detenție sau cu alte situații lipsite de orice speranță, mai poartă denumirea de:
sinucidere preventivă;
sinucidere curativă;
sinucidere eutanasică
sinucidere asistată.
Suicidul paralogic . Acest tip de suicid este o consecință a logicii interne a bolnavului influiențată de idei delirante (micromanice, interpretative), halucinații, sentimente dureroase și alte fenomene psihopatologice, întâlnite la depresivi, schizofrenici, deliranți,etc.
Suicidul colectiv – realizat sub forma “pactului autolitic” sau cea a “heterosuicidului”. “Pactul suicidar” dintre două sau mai multe persoane se bazează pe următoarele criterii:
relații afective strânse;
însușirea acelorași idei, convingeri și potențarea lor reciprocă;
inducerea, întreținerea și pregătirea actului suicidar de către o persoană (patologică) activă, persoanei (sau persoanelor) pasive (de regulă dependentă afectiv și material, debilă mintal sau infantilă).
În plus, suicidul colectiv sau heterosuicidul, se întâlnește foarte rar și are trei modalități de realizare:
fiecare partener (sau membru al grupului ) se sinucide individual și voluntar;
subiectul activ și inductor (de obicei bolnavul ) își convinge(obligă) partenerul care îl urmează în mod pasiv;
subiectul sinucigaș, fără consimțământul partenerului sau altor persoane apropiate pregătește condițiile unei morți comune, adică un “suicid altruist”.
Suicidul în doi este un model de autoliză la care participă și o a doua persoană mai mult sau mai puțin ferm intenționată.
Heterosuicidul, considerat de clasicii psihiatriei ca un act “altruist” de tip defensiv față de persoanele apropiate se întâlnește mai frecvent în depresiile tardiv- melancoliforme , și mai rar la deliranții cronici și la fanatici.
Acest tip de suicid prezintă o mare importanță psihiatrico- legală și aceasta cu atât mai mult cu cât el se întâlnește mai frecvent la pacienții cu depresii tardive de tip melancoliform, schizofrenici, deliranți și fanatici.
Orientarea colectivă și coeziunea de grup sunt două fațete defavorabile ale societății japoneze care se răsfrâng și asupra conduitelor suicidare în această țară, în care suicidul colectiv este dihotomizat în:
1. Suicidul de grup în care sunt încadrate persoane fără legături de rudenie sau de dragoste.
2. Suicid colectiv denumit "SHINJU" care la rândul lui este divizat în:
"joshi" ce reprezintă un pact suididar realizat între îndrăgostiți;
"ikka shinju", suicid realizat între membrii familiei
Astfel, un îndrăgostit poate să-și omoare partenera sau partenerul și apoi să se sinucidă și el.
În cazul suicidului familial, unul din părinți (sau amândoi) își ucide (ucid) copii și apoi se sinucide și el (ei). În ambele cazuri este vorba de o combinație homicid-suicid (TOZOMASA FUSE 1980).
Prin faptul că acest tip de sinucideri poate masca acte criminale (omucideri), el are o mare importanță medico-legală.
Suicidul post-agresiv, cu o oarecare semnificație de autopedepsire sau sacrificiu după comiterea unei agresiuni și mai ales a unei crime, se întâlnește mai frecvent la criminali. Asemenea conduite suicidare se pot întâlni la schizofrenici, epileptici, personalități dizarmonic-antisociale, hiposexuali, alcooliști și drog-dependențe, deliruri cronice și alte dezechilibre mintale. Acest tip de sinucidere reprezintă, frecvent, o reacție autoagresivă de profundă nemulțumire, dezaprobare sau teamă de repercursiuni în urma comiterii unor acte antisociale grave (omucideri, etc).
Suicidul travestit sau "fardat" este comis de persoane care vor să simuleze suicidul cu o moarte naturală, accidentală sau chiar criminală. În acest scop realizează adevărate scenarii pentru ca suicidul să pară o moarte naturală sau accidentală cum ar fi căderea dintr-un pom sau de la înălțime. Acest tip de suicid se întâlnește la persoane care vor să beneficieze de o înmormântare creștinească, obținerea pentru familie a unor despăgubiri de la sigurările sociale, etc.
Echivalente suicidare sau pseudosinuciderile sunt etichetate ca fiind acte incomplete, simbolice și lente cu o importanță semnificativă autodistructivă (cum sunt automutilările nerituale și neutilitare).
Subalimentația voluntară mai mult sau mai putin motivată, refuzul alimentar al tratamentului și al îngrijirilor medicale, al vestimentației adecvate condițiilor climaterice și al celei de protecție în condiții de muncă cu riscuri accidentale, frenezia vitezei la conducătorii auto, imprudența și neevitarea pericolelor , alcool si/sau drogdependențele și altele, reprezintă de fapt conduite suicidare deghizate mai mult sau mai puțin inconștiente.
Automutilarea se întâlnește și în maladiile psihice în special halucinator-delirante, cum este cazul schizofrenicilor (cu autolezări motivate foarte bizar), homosexualilor deliranți (care se autocastrează), transsexualilor (care își schimbă sexul), psihopaților impulsivi, demenților și debililor mintali inferiori. Cea mai evidentă expresie psihopatologică a automutilării este dată de schizofrenici, depresivi (în scop de autopedepsire) și alte psihoze halucinator-delirante pe care MENNINGER(1940) le denumea “sinucideri locale.
k) Sinuciderea simulată este reprezentată prin tentative suicidare comise cu o dorință nemărturisită de eșec. Acest tip de comportament suicidar cu evidente tente de teatralitate se întâlnește mai frecvent la subiecții cu unele predispoziții și conduite particulare cum sunt personalitățile dizarmonice, istrionice, imature afectiv, mitomane și dezechilibrate. Oricum nu trebuie neglijat faptul că “jocul cu moartea” e foarte riscant și că nu întotdeauna salvatorul apare la timp.
l) Suicidul infantil, după majoritatea autorilor, suicidul la copii sub vârsta de 10 ani se întâlnește destul de rar, iar din studiul lui LE MOAL(1944) efectuat între anii 1900-1934 asupra unui număr de 908 copii și adolescenți sub vârsta de 19 ani care s-au sinucis, rezultă că sub vârsta de 10 ani a întâlnit doar 3 cazuri în timp ce raportul dintre băieți și fete a fost de 3 la 2. După H.EY, suicidul infantil în Franța are o pondere de 0,5% din totalul actelor suicidare reușite.
La copii conduitele suicidare se pot desfășura sub mai multe forme și anume:
sinuciderea emotiv impulsivă realizată de frică, ciudă, mânie, răzbunare, necaz,etc; corespunde foarte bine cu reacțiile spontane și generale ale copilului (MOREAU, 1966);
sucidul imaginativ, imitativ, ludic și din curiozitate;
suicidul pasional (la adolescenți);
suicidul simulat în scopul șantajării și manevrării parinților, cadrelor didactice sau a altor persoane.
Conduitele parasuicidare întâlnite la copii și adolescenți au o mare semnificație în conturarea și maturizarea personalității lor, motiv pentru care trebuie să le acordăm o atenție deosebită și să luăm cele mai propice măsuri preventive.
O altă clasificare a comportamentului suicidar bazată pe evaluarea aspectelor structurale și semantice ale comunicării a fost elaborată de SHNEIDMAN (1961).
Luând în considerare semnificația comunicării cu aspectele ei structurale și semantice, ajungem la ipoteza că modurile în care gândim și percepem sunt până la urmă dependente de structura limbajului nostru.
O altă clasificare a actelor suicidare este realizată în stilul cognitiv și logic care se bazează pe valoarea aspectelor structurale și semantice ale comunicării suicidare. S HNEIDMAN delimitează următoarele trei tipuri de suicid: logic, paleologic și catalogic.
Suicidul logic ar fi caracteristic subiecților cu dureri fizice de mare intensitate, care nu prezintă însă aberații în gândirea lor și ca atare nu se lasă în voia unor greșeli deductive sau semantice.
Suicidul paralogic sau patologic se întâlnește la subiecți cu tulburări de gândire, deziluzionați și cu modele deductive de judecată mai primitive cum este silogismul în termeni atribuiți predicatului asa cum reiese din silogismul extras din scrisoarea unui sinucigaș: ”moartea e suferință, eu sufăr, de aceea, deci, trebuie să mor”.
Suicidul catalogic se caracterizează prin faptul că suicidarii ar fi victimele propriilor erori semantice și în special ale propriilor tendințe spre judecăți dihotomice.
BAECHER (1975) a clasificat suicidul în următoarele 4 forme:
Suicidul escapist caracterizat prin tendința de a evada din realitatea vieții familiare în inexistență. Refugiul în atemporalitate sau în neființă se întâlnește la subiecții ce se află în situații dificile greu de suportat cum ar fi: pierderea elanului vital sau a unor persoane și bunuri, a unor funcții sociale, profesionale sau fizico-psihice, culpabilitate imaginară sau reală. Suicidul escapist este favorizat de impulsurile de a evada din fața unor situații intolerabile;
Suicidul agresiv- a cărui factor suicidogen îl constituie tendințele impulsive de răzbunare culpabilizantă a altei persoane, șantaj, etc;
Suicidul oblativ – decurge atât din spiritul de sacrificiu pentru a salva alte valori pe care le consideră superioare propriei lor vieți sau din convingerea că dincolo de condiția morții se vor afla într-o stare mai bună;
Suicidul ludic care se manifestă prin conduite riscante, supunându-se benevol unor întâmplări incerte și periculoase: “de a fi sau a nu fi”.
Nu trebuie neglijat faptul că numeroși autori pe baza sistemului motivațional dihotomizează suicidul în “nonpatologic” și patologic” în cadrul cărora se încadrează mai multe forme.
Dezvolarea conceptului de “suicid nonpatologic” pornește de la premisa libertății de alegerea unei soluții din mai multe posibile, chiar dacă aceasta reprezintă sinuciderea alegătorului. Subiectul are libertatea alegerii conștiente și motivate a unei soluții finale de a ieși dintr-o situație limită pe care o consideră insuportabilă. Acestui tip de suicid i se adaugă atributul de “rațional”.
În categoria “suicidului rațional” se încadrează : suicidul eutanasic (comis de bolnavi cu suferințe dureroase și incurabile, handicapați fizici și psihici, etc), suicidul reactiv, suicidul de protest, suicidul de sacrificiu, etc. În general, considerăm că motivele suicidului nonpatologic sau patologic au un substrat multifactorial ce interferează cu toate sferele existențiale (psiho-somatice, etico-morale, culturale și de cauzalitate economică, politico-sociale, religioase, relaționale și de suport social) la care trebuie să adăugăm dezvoltarea și structurarea longitudinală a personalității cu evenimentele de viață stresante sau nestresante, raportate la analiza transversală a situației personale și conjuncturale în care se află în momentul decizional al comiterii actului suicidar.
Suicidul patologic este caracteristic persoanelor cu variate forme de tulburări psihice, în centrul cărora, la un moment dat, se poate instala un dezechilibru marcat în balanța dintre “eros” și “tanatos”, situații în care impulsul spre moarte eclipsează în totalitate instinctul vieții. În acest context putem spune că tulburările psihice, suicidul reprezintă cu mare aproximație singurul risc vital. În raport cu structura nosologică a maladiilor psihice, în literatura de specialitate s-au descris trei categorii de suicid: psihotic, psihopatic și nevrotic.
În categoria suicidului psihotic intră comportamentul autolitic al depresivilor, schizofrenicilor, deliranților, halucinatorilor, alcoolicilor, toxicomanilor, epilepticilor, oligofrenicilor și a altor indivizi cu tulburări psihotice.
În categoria suicidului psihopatic se încadrează actele autolitice comise de persoane dizarmonic structurate: antisociale, evitante, dependente, bordeline, histrionice, narcisistice, obsesiv-compulsive, paranoide, schizoide, schizotipale și perverse;
În grupa suicidului nevrotic se încadrează conduitele suicidare ale pacienților nevrotici: obsesivi-compulsivi anxioși cu sau fără atacuri de panică, obsesivo-fobici, dismorfobici, histerici, anorexici, bulimici și alte tulburări somatoforme și disociative.
11.PATTERN-URI CLINICE ȘI PSIHOLOGICE
II.1 NORMALITATE
Normalitatea reprezintă starea de sănătate fizica și psihică a unei persoane.
Omul este o ființă structurată ontologic cuaternar; latura spirituala îi conferă libertatea , tristețea înțelegerii ei și morala acceptârii limitelor libertății.
Nici psihologia, nici sociologia, nici psihopatologia nu poate explica de ce unii oameni suportă mai greu pierderile, acceptând în schimb pierderea propriei persoane pentru ceilalți, deși omul prin structură este social; mai mult, terapiile biologice și psihoterapii cognitiv-comportamentale demonstrează intricarea soma-psihologic-social, atât în simptomatologia delimitată cât și în fenomenul suicidar.
Pentru explicarea sinuciderii au fost formulate mai multe teze sau doctrine, care se deosebesc în primul rând prin răspunsul la întrebarea: actul sinuciderii este un fenomen care ține de normal sau de patologic?
Teza psihiatrică (lansată de ESQUIROL (1772-1840) și apărată de DELMAS (1932) susține că sinuciderea este întotdeauna consecința unei boli psihice, a ruperii echilibrului mintal. Amintim însă că psihiatrii nu neagă eventualitatea suicidului așa-zis normal, căruia însă fie îi subliniază raritarea, fie îi reduc sfera la cazurile patologice (pe care le consideră sinucideri adevărate) excluzând o serie de situații numite pseudosinucideri, sinucideri false, accidentale produse din “eroare”, sinuciderile false din stările confuzo-demențiale, sinuciderile false “prin constrângere”, sinuciderile false “eutanasice” (pentru a scăpa de durere sau de torturi), sinuciderile false “etice”(din eroism).
Potrivit acestei concepții, “comportamentul” suicidar adevărat este un act în care individul își dorește “moartea pentru moarte”, un act în care dacă el poate să trăiască, își alege moartea în afara oricărei obligații etice (A.DELMAS).
Tezele genetice. RITTI (1884) considera că sinuciderea este ereditară, dar P.SCHNEIDER arată că până astăzi nu s-a adus nici o probă sigură despre rolul eredității în actul de autodistrugere; MICHAUX subliniază și el că nu suicidul este ereditar ci afecțiunile psihice.
Măsurile generale de promovare a sănătății mintale a populației se vor repercuta pozitiv asupra frecvenței de manifestare a comportamnetului autodistructiv. Merită subliniate două aspecte :
necesitatea formării la copil, încă din primii ani de viață a unui tonus afectiv pozitiv, în acest sens fiind foarte importantă acordarea unei atenții deosebite copiilor care provin din familii dezorganizate;
aplicarea unor măsuri psihoprofilactice active la nivelul tineretului adolescentin, între care un rol deosebit revine orientării școlare și profesionale adecvate, psihoigienei, procesului de învățământ.
Apărarea și promovarea sănătății mintale presupune colaborarea medico-socială a psihiatrului cu rețeaua de medicină generală și cu organismele sociale, determinând integrarea psihiatriei în practica generală a medicinei.
Problema normalității sau patologicului conținut în actul suicidar este extrem de delicată și controversată. În ultimul timp majoritatea autorilor tind să includă comportamentul suicidar în sfera patologicului deoarece așa cum sublinia PEIGNE “oricare sinucidere implică cel puțin o reacție patologică a personalității în fața unei situații socotită aparent fără ieșire căci nu există practic situații fără ieșire, limitele omului psihic sănătos fiind infinite”
II.2. PERSONALITATE- CONȘTIINȚĂ
Personalitatea, concept psihologic constituie reperul teoretic de la care se pornește și criteriul pragmatic de la care se reîntoarce gândirea clinică.
Noțiunea de personalitate ocupă un loc prioritar, ea deținând dimensiunea biologică și psihologică a persoanei făptuitorului. Trăsăturile personalității sunt considerate ca fiind variabile. Trăsăturile de personalitate evoluează în cursul vieții individului deoarece el este in permanentă interacțiune cu mediul social și cu cel fizic, în continuă transformare.
Conștiința reprezintă definirea stării psihice a făptuitorului și argumentarea științifică a cauzalității dintre faptă și persoana făptuitorului.
În literatura de specialitate autori Gh. Ciobanu, Cristinela Dorohoi,L.Turcu au încercat să determine prin lucrarea intitulată:”Necesitatea asistenței psihiatrice în conduita suicidară” au încercat să determine o frecvență a tentativelor suicidare precum și a suicidului pe baza unui studiu.
Acest studiu cuprinde un număr de 124 de cazuri de tentative suicidare internate în spital care au fost analizate în funcție de anumiți parametri cum ar fi : sexul, vârsta, anotimpul, statut marital, modalitatea suicidară comparativ cu sinuciderile (reușite) înregistrate în aceeași perioadă. Se constată astfel că majoritatea tentativelor sunt comise de sexul feminin – în proporție de 79% – fapt semnalat în toate statisticile de până acum, din acest punct de vedere putem afirma că ne încadrăm în conduita suicidară de tip tradițional.
Dacă tentativele de sinucidere sunt de 4 ori mai frecvente la femei, raportul se inversează când ne referim la sinucideri unde reușitele sunt de 4 ori mai frecvente la bărbați. O explicație ar constitui-o faptul că femeile folosesc mai mult substanțe medicamentoase în timp ce bărbații aleg metode mai drastice care nu le permit timp și posibilitatea de a se răzgândi.
Grupa de vârstă cea mai vulnerabilă conduitei suicidare s-a dovedit a fi cea cuprinsă între 20-29 ani cu o prevalență de 37,6% în cazul tentativelor și 23,4% în sinucideri. O frecvență destul de ridicată s-a înregistrat și la grupa cea mai tânără de vârstă, sub 20 de ani, cu 23,2% tentative, respectiv 14,9% sinucideri, pubertatea și adolescența cu modificările neuro-edocrine caracteristice favorizând instalarea unor stări de dezechilibru psihic care în condițiile nefavorabile de mediu favorizează tentativele de sinucidere.
La adolescenți unde se întâlnesc frecvent imaturitatea psiho-afectivă și toleranța redusă la frustrații, tentativele de suicid reprezintă un semnal de alarmă sau un strigăt de ajutor, un apel către cei din jur.
Odată cu creșterea vârstei, pericolul de suicid este mai mare și mai serios, suicidul la bătrâni având semnificația renunțării la o lume care nu le mai poate aduce nici o bucurie, de la care nu mai au ce aștepta. După vârsta de 50 de ani, numărul tentativelor scade, iar a sucidului împlinit crește vertiginos realizând cel mai mare procent din totalul sinuciderilor.
Trecând de la mediu de proveniență, se constată că mediul urban deține întâietatea în privința tentativelor de suicid cu 68%, iar în mediul rural de 65%.
Trecând la analiza în funcție de statutul marital, constatăm că, spre deosebire de studiile menționate în literatura de specialitate, numărul mai mare de tentative 66,4% îl găsim la cei căsătoriți față de necăsătoriți și divorțați cu mai puține conduite suicidare .
Referitor la anotimpul în care se înregistrează cel mai mare număr de tentative, procentul cel mai mare de sinucideri se observă primăvara și toamna, frecvența mai scăzută înregistrându-se iarna.
Tendința de sinucidere mai poate fi marcată de începutul verii, poate fi pusă pe seama unor factori fizici (căldura) și a unor factori sociali (viața socială este mai activă în lunile de vară când și durata zilei este mai mare).
În privința modalității de realizare a conduitei suicidare mai des întâlnită în tentative este ingestia de substanțe medicamentoase (65,5%) și de substanțe toxice (22,8%).
Suicidul se realizează cel mai des prin spânzurare (70,1%) urmat la distanță semnificativă de ingestia de substanțe toxice (14,9%) și accidente feroviare (9%).
S-au mai inregistrat ingestia de substanțe medicamentoase (3%), defenestrarea (1,5%) , asfixia cu dioxid de carbon (1,5%).
BERNARD (1974) distinge, în funcție de gravitate, trei stadii ale reacției suicidare, toate constituind modificări ale instinctului de conservare:
tendința (sau dorința) de sinucidere: dorința de a muri, ideile de sinucidere, amenințarile de sinucidere;
tentativa de sinucidere: veleitățile de sinucidere (situația în care actul este doar schițat), actele “ratate”;
sinuciderea propriu-zisă (realizarea actului).
Momentul de conștiință (oboseală, indigestia de alcool, bolile concomitente) sau circumstanțele psihopatologice (amenințarea, frica, izolare) pot oferi informații asupra acestei stări.
În structura conștiinței se pot deosebi patru niveluri:
Conștiința elementară, care asigură nivelul de veghe, vigilența și nivelul de prezență temporaro-spațială;
Conștiința operațional-logică prin care procesele intelectuale, perceptuale și de gândire au coerență și reflectă obiectiv realitatea;
Conștiința etică prin care subiectul este capabil să discearnă binele sau răul pe care faptele sale le pot produce societății.
FACTORII BIOLOGICI, PSIHOLOGICI ȘI GRUPALI CARE INFLUIENȚEAZĂ INCIDENȚA SINUCIDERILOR
SEXUL
Sinuciderile sunt mult mai frecvente la bărbați, așa încât unii autori consacrați considera că “suicidul este un mod de reacție masculină”. În medie se sinucid 30 de femei la 100 de bărbați.
Tentativele de sinucidere sunt însă mai frecvente la femei decât la bărbați. Frecvența crescută a sinuciderilor la bărbați este legată de tendința acestora de a
alege metode radicale de suicid (defenestrare, spânzurare).
VÂRSTA
Toate statisticile au relevat frecvența mai mare a sinuciderilor la persoanele vârstnice comparativ cu cele mai tinere. Mai mult de o treime din sinucideri survin după 60 de ani, fenomen datorat unor factori ca: frecvența mai mare a bolilor somatice și psihice, frecvența situațiilor psihotraumatizante legate de decesul partenerului, al rudelor și prietenilor, izolarea legată de întreruperea activității profesionale și de pierderea unor roluri sociale importante.
La copii sub 10 ani, reacția suicidară lipsește sau este extrem de rară. La copii mari (11-15 ani), cazurile, dealtfel rare, de sinucidere pot marca debutul precoce al schizofreniei sau al stărilor depresive endogene și reactive. La adolescenți sinuciderea este de 5-6 ori mai frecventă decât la copii.
ANOTIMPUL ȘI LUNA ANULUI
În timpul verii s-a constatat procentul cel mai mare de sinucideri, cu un maximum la sfârșitul primăverii și începutul verii. După T.VASILIU incidența mai ridicată se observă în iunie și iulie, iar cea mai scăzută, în ianuarie și februarie. Tendințele suicidare mai accentuate din timpul verii sunt explicate prin acțiunea factorilor fizici (căldura) asupra excitabilității sistemului nervos, și de alții (DURKHEIM) prin acțiunea unor factori sociali (viața socială este mai activă, mai intensă în lunile de vară, cand și durata zilei este mai mare).
PERIOADA MENSTRUALĂ
La femei, incidența sinuciderilor este mai mare înainte și în perioada
menstruației.
ALȚI FACTORI
Sinuciderile sunt mai frecvente la emigranți în comparație cu populația originară din țara respectivă.
Sinuciderile sunt mai frecvente în timpul crizelor economice și mai puțin frecvente în timp de război (se pare însă că în timpul războiului, multe sinucideri sunt camuflate de comportamentele eroice și de sacrificiu).
S-a observat o corelație între tensiunea arterială și suicid: mortalitatea prin suicid crește când presiune sistolică scade și cea diastolică crește, adică atunci când presiunea arterială este “pensată” (SCHAFFERT).
II.3. IMAGINE, IDENTITATE, INTERCOMUNICARE, ATAȘAMENT
Imaginea reprezintă reflectarea personalității fizice și psihice a individului percepută de el insuși și de cei din jur.
Identitatea reprezintă ansamblul de date prin care se identifică o persoană.
Intercomunicarea reprezintă comunicarea dintre doua sau mai multe persoane.
Atașamentul este afecțiunea puternică și durabilă fața de cineva sau de ceva.
Sinuciderea fiind un act nenatural, mulți consideră că cel care se sinucide este anormal, bolnav mintal. În realitate însă nu este așa. Există o serie de concepte populare, în mare parte greșite, privitoare la sinucidere:
Persoanele care vorbesc despre suicid nu doresc în mod real sa-l pună în aplicare și, de aceea, nu se vor sinucide niciodată.
Suicidul se întâmplă fără nici un fel de înștiințare sau alarmă.
Persoanele sinucigașe vor întotdeauna să moară.
BANCHLER(1975) a diferențiat următoarele tipuri de sinucideri:
sinuciderile –scăpare : “fuga” (eliberarea de o situație insuportabilă), doliul (scăparea de sentimentul pierderii unui element primordial), pedeapsa (ispășirea unei greșeli reale sau imaginare);
sinuciderile agresive: răzbunarea (pentru a provoca remușcări altor persoane), șantajul (presiune asupra altei persoane), semnal de alarmă (“strigăt de ajutor”);
sinucideri ablative (jertfa): sacrificiul;
sinuciderile ludice (la copii): sinuciderea- joc, sinuciderea-pariu.
Se mai cunoaște o altă clasificare a suicidului:
Suicidul amenințare
Indivizii care amenință cu suicidul, vor mai mult să trăiască decât să moară, iar amenințările lor sunt folosite drept mijloace de atingere a anumitor scopuri în viață.
Aceasta nu înseamnă însă că ei niciodată nu vor pune în aplicare amenințările lor, mai ales atunci când există în mod real pericolul de a nu-si atinge scopurile propuse.
Suicidul-tentativă
Spre deosebire de cei care amenință, care în mod clar vor mai mult să trăiască decât să moară, cei care încearcă să se sinucidă, sunt mai ambigui în intenția lor. Foartea adesea ei afirmă că “nu-mi pasă dacă mor sau trăiesc”. Ei sunt mai puțin expliciți în comunicarea sentimentelor lor suicidare. Ei pot numai să arate altora cât sunt de depresivi sau că nu pot dormi, dar evită utilizarea cuvântului suicid. De aceea, cei mai mulți dintre ei nu reușesc în comunicarea intențiilor lor către alte persoane.
Suicidul reușit
Sinucigașii reușiți sunt o catagorie mixtă care cuprinde acele persoane care, încercând să se sinucidă au fost salvate la timp, precum și acele persoane care au fost în mai mare măsură hotărâte să se sinucidă. Cei mai mulți dintre ei au comunicat direct sau indirect ideea lor suicidară altor persoane.
II.4. MODULUL CONATIV
Motivație – voință- acțiune
Motivația reprezintă totalitatea motivelor sau mobilurilor (conștiente sau nu) care determina pe cineva sa efectueze o anumită acțiune sau să tindă spre anumite scopuri.
Voința reprezintă funcția psihică caracterizată prin orientarea conștientă a omului spre realizarea unor scopuri și prin efortul depus pentru atingerea lor. Manifestarea prin decizie fermă și perseverență in invingera piedicilor, greutăților, incurcăturilor de orice fel: intenție, scop, țel, țintă, dorința, chef, pofta.
Acțiunea reprezinta desfășurarea unei activități pentru atingerea unor scopuri.
Aproximativ 2/3 din cei care se sinucid sunt cunoscuți a fi, având cel puțin o tentativă suicidară în perioadele anterioare. De asemenea, cei mai mulți dintre ei au comunicat, direct sau indirect, ideea lor suicidară altor persoane. Sinucigașii reușiți sunt o categorie mixtă care cuprinde acele persoane care, încercând să se sinucidă, au fost salvați la timp, precum și acele persoane care au fost în mai mare măsură hotărâte să moară.
Pornind de la notele lăsate de către sinucigașii reușiți și de la relatările celor care încearcă să se sinucidă, putem discerne patru tipuri de sentimente suicidare:
Sinucigașii pot avea sentimente de scuză și apărare în raport cu unele persoane. De exemplu, în notița care o lasă, sinucigașul își cere scuze soțului, tatălui, mamei.
Sinucigașii pot avea sentimente vindicative față de unele persoane sau față de sine. Acuzând pe alții pentru mizeria și distrugerea lor, ei caută să se răzbune, “pedepsind” pe cei care-i lasă în urma lor.
c) Unii sinucigași se pot simți foarte supărați pe ei înșiși, deoarece au făcut ceva
foarte rău și din acest motiv s-au hotărât să se sinucidă și, în felul acesta, să se pedepsească. De exemplu, un om se poate sinucide după ce ucide altă persoană. Acest tip de suicid este suicidul –remușcare.
Sinucigașii pot deveni mărinimoși și generoși față de lumea pe care o abandonează.
În notițele pe care le lasă, ei cer ca după ce mor, cadavrul să fie donat scolilor medicale, sau dacă sunt bogați, cer ca banii și averea să fie donate instituțiilor de caritate.
Sinucigașii pot deveni inundați de sentimente suprarealiste și aceasta se poate întâmpla chiar în momentele de sfârșit ale vieții. Tensiunea puternică ce i-au condus spre suicid începe să scadă și un calm copleșitor pune stăpânire pe ei. În timpul stării de calm, ei sunt dominați de sentimente suprarealiste. De exemplu, cei care-și taie venele spun că n-au simțit durere deloc și că vederea și mirosul sângelui l-au determinat să se întoarcă la realitate și la viață. Unii sinucigași au avut chiar orgasm, urmat de un sentiment liniștitor de relaxare și apoi somn confortabil și adânc.
II.5. ANORMALITATE,BOALĂ, CATEGORII NOSOLOGICE
Anormalitatea este faptul sau insușirea de a fi normal, contrar regulilor normelor obișnuite.
Persoanele cu infirmități fizice și psihice sunt cele mai predispuse la suicid.
Întrucât normalitatea nu este o stare liniară și definitivă, iar între stările de sănătate (sănătate optimă, sănătate suboptimă) și cele de boală (boala compensată și boală de decompensată) există stări intermediare (stări de subsănătate și stări de preboală), depistarea maladiilor mintale în stadiile incipiente este o sarcină destul de dificilă.
Acțiunile sunt legate de :
toleranța sau intoleranța mediului socio-cultural;
nivelul de educație sanitară a populației;
nivelul de pregătire al tuturor medicilor în problemele practice ale psihiatriei.
Psihozele depresive unipolare și fazele de melancolie ale psihozei maniaco-depresive
Dezgustul față de viață și dorința de a muri fac parte din simptomatologia principală a depresiei endogene (melancolie). Toți bolnavii melancolici se gândesc la moarte (pasiv, ca o eliberare, sau activ), iar riscul de sinucidere este considerabil (2/3 dintre melancolici fac tentative de sinucidere izolate sau repetate și aproximativ 10% se sinucid).
Depresia endogenă se caracterizează prin inhibiție psihomotorie, durere morală, pesimism profund, idei de inutilitate, vinovăție, autoacuzare.
Amintim însă că sinuciderile sunt mai frecvente în formele minore de melancolie, deoarece, în aceste cazuri, pe de o parte bolnavii nu prezintă inhibiție psihomotorie marcată (care să-i impiedice să treacă la acțiune) și, pe de altă parte anturajul nu ia nici o măsură de supraveghere (familia apreciază tulburările ca ușoare și, chiar la indicația medicului, refuză instituirea unui tratament intens antidepresiv). Din aceleași motive, riscul de sinucidere este mai mare în perioade de debut și în faza de ameliorare a bolii.
La bolnavii cu depresie se descriu următoarele tipuri de comportamente autoagresive:
refuzul alimentației, conduita autoagresivă pasivă, care în trecut determină un număr important dintre decesele survenite la bolnavii psihic;
automutilarea, care reprezintă fie o sinucidere “neterminată” (eviscerația melancolicului cu simptome predominant ipohondrice) fie o sinucidere simbolică (enuclearea oculară la cei cu idei de vinovăție, amintind de gestul lui Oedip);
raptusul suicidar este o impulsiune autoagresivă brutală, paroxistică, automată. Un melancolic, profund inhibat de mai mult timp, execută pe neașteptate, brusc și impulsiv gestul fatal: se defenestrează, se îneacă, se spânzură. Suicidul are loc uneori pe fondul unei stări crepusculare, anxioase, astfel încât bolnavii salvați întâmplător prezintă amnezie pentru episodul respectiv.
sinuciderea elaborată se referă la acele cazuri în care actul de autoliză a fost pregătit cu minuțiozitate vreme îndelungată (acumulare de medicamente până la doza toxică, confecționarea unei frânghii prin ruperea lenjeriei, simularea ameliorării pentru a obține externarea din spital);
frenezia suicidară a fost descrisă în depresia anxioasă gravă: bolnavul prezintă un comportament suicidar aparent demonstrativ, dar în realitate este cuprins de o intensă “sete de moarte”: se lovește cu capul de perete sau de pat, se mușcă, își smulge părul, încearcă să se sugrume cu batista, încearcă să se spânzure, să sară pe fereastră, să-și secționeze venele, înghite tot ce îi cade în mână (tinctura de iod, medicamente). Aceste comportamente, deși serioase, determină, în cele mai multe cazuri, răniri și foarte rar moarte.
Stările confuzo-onirice infecțioase sau toxice
În afară de alcoolism și toxicomanii, s-au înregistrat sinucideri în toate varietățile de confuzie mintală: encefalite, febră tifoidă, paludism, pelagra, porfirie acută, ergotism.
Epilepsia
Dacă în statisticele referitoare la sinucidere, epilepsia apare rar, clinicienii nu uită să sublinieze importanța comportamentelor suicidare la epileptici, “care necesită o supraveghere aproape tot așa de mare ca melancolicii”. Sinuciderea a fost semnalată la 3% dintre epileptici de către DESHAIES, iar tentativele la 5-10% din cazuri.
Sinuciderea la epileptici survine atât în faza critică (în timpul crizei, înainte sau după o criză), cât și în perioada interparoxistică,
În timpul fazelor crepusculare pre și post critice s-a descris:
suicidul impulsiv, inconștient și amnezic (raptusul suicidar epileptic);
suicidul impulsiv, conștient și mnezic (în stările halucinatorii imperative);
În perioada intercritică au fost descrise:
comportamentele suicidare reactive, determinate de instalarea unor stări depresive prin neacceptarea statusului de bolnav epileptic;
comportamentele de tipul santajului suicidar care apar pe fondul modificărilor caracteriale epileptice.
Demențele
Sinuciderile și tentativele de sinucidere au fost notate în toate formele de demență: demență din paralizia generală progresivă, demență senilă, arteriosclerotică. Sinuciderea este rară în perioada de stare (când comportamentele suicidare sunt incoerente, lipsite de fermitate în execuție: bolnavul deschide robinetul de gaze, dar uită fereastra în lături) și mai frecventă în faza de debut (predemențială), când autocritica este păstrată (mai ales în demența aterosclerotică): suicidul depresiv, delirant, impulsiv, reactiv.
Paranoia
La bolnavii paranoici, se întâlnește fie:
tipul de sinucidere delirantă ( suicid de protest, suicid de revendicare și răzbunare);
sinucidere depresivă reactivă.
Nevrozele depresive
În stările depresive nevrotice, riscul de sinucidere este mic, însă atunci când depresia este intensă, comportamentele autoagresive sunt posibile (de obicei tentative de sinucidere), mai ales în absența tratamentului.
Depresiile farmacogene
Uneori comportamentele suicidare survin în urma administrării unor medicamente care au ca efect secundar instalarea unei stări depresive: antibioticele, antituberculastatice, hiposerpilul utilizat în tratamentul hipertensiunii arteriale, medicamentele anorexiante folosite în tratamentul obezității.
Nevroza obsesivo- fobică
În acest tip de nevroză se întâlnește mai des compulsiunea suicidară, adică obsesia unei impulsiuni de sinucidere, teama de a nu comite un act de sinucidere. Majoritatea autorilor consideră că bolnavii cu nevroza obsesivo-fobică nu ajung la finalizarea actului aautoagresiv, iar cazurile de sinucideri semnalate ar fi, în realitate, cazuri de obsesii și fobii “melancolice”.
III. PATTERN-URI MORFOLOGICE LEZIONAL-SUICIDARE
III.1. ELEMENTE TANATOLOGICE
Definiție: tanatologia se ocupă cu studiul fenomenelor ce preced instalarea morții (stadiul stărilor terminale) și a fenomenelor ce succed instalarea morții.
Tanatologia studiază problemele legate de moartea organismului uman.
Cuvântul “TANATOLOGIE” provine din limba greacă “tanatos” fiind “zeul morții” iar “logos”-cuvânt, idee.
Tanatologia prezintă o deosebită importanță în medicina legală deoarece prin obiectivele sale răspunde problemelor ridicate de justiție.
Aceste probleme sunt:
diagnosticul corect al morții
cunoașterea cauzei și a patogeniei morții
evoluția fenomenelor post-mortale
stabilirea momentului morții
Prin tanatogeneză înțelegem ierarhizarea și stabilirea legăturii dintre factorii cauzatori de moarte în dinamica procesului tanatologic prin precizarea și delimitarea acestora în diferitele etape ale aceluiași proces.
Din acest punct de vedere se disting trei categorii de factori tanatogeneratori:
factori tanatoreglatori (pot apărea drept cauză inițială a morții);
factori tanatointermediari (este veriga intermediară);
factori tanatoterminali (cauza directă, imediată).
Tanatologia include mai multe preocupări ca:
tanatoetiologia (studiul cauzei morții)
tanatopatogenia (studiul mecanismelor morții)
tanatomorfologia (studiul evoluției fenomenelor cadaverice)
tanatoprofilaxia (studiul morții precoce)
tanatoterapia (reanimarea din stările terminale)
tanatopraxia (conservarea artificială a cadravelor)
etnotanatologia (studiul obiceiurilor și ritulurilor legate de moarte și care au mers până la transformarea morții, inclusiv a morții violente într-un eveniment sacru)
Moartea și viața reprezintă stări diferite de existență a materiei.
Moartea reprezintă :
încetarea funcțiilor vitale
triumful special asupra individului
un fenomen de adaptare pentru progresul lumii organice
moartea este o revanșă a speciei asupra individului.
Filozoful P.P.Negulescu afirma că :” Dacă moartea n-ar fi apărut, este foarte probabil că omenirea n-ar fi existat, iar pământul ar fi rămas acoperit numai de organisme monocelulare. Moartea a fost tot atât de utilă pentru evoluția umanității ca și viața”.
III.2. ELEMENTE TRAUMATOLOGICE
Suicidul sau tentativele de suicid produc asupra organismului uman diverse traumatisme.
Prin “traumă” se înțelege o modificare lezionată sau funcțională produsă în urma acțiunii unei forme de energie exterioară organismului.
Formele de energie pot fi:
mecanice
termice
electrice
– radiante
chimice
Termenul traumă poate echivala cu noțiunea de leziune.
Traumatologia reprezintă o deosebită importanță de preocupare a expertizei medico-legale în condițiile vieții moderne, traumatismele devenind din ce în ce mai frecvente.
Agenții traumatici pot fi :
mecanici
fizici
chimici
biologici
psihici
În modul de comitere a unui suicid, cele mai frecvente traume sunt cauzate de agenții trautatici mecanici și chimici.
Agenții traumatici mecanici produc leziuni prin energia lor cinetică, fie prin
lovirea corpului nemișcat, fie prin izbirea corpului în mișcare de un obiect dur; de mai multe ori victima poate prezenta leziuni produse prin ambele mecanisme.
2) Agenți traumatici chimici sunt reprezentați de diferite substanțe care produc leziuni sau moartea în cadrul intoxicațiilor acute sau cronice ingerate de persoane care doresc realizarea sau mimarea actului suicidal.
Practica medico-legală este interesată îndeosebi de intoxicațiile acute, morbiditatea și mortalitatea prin intoxicații.
Prin toxic se înțelege orice substanță străină care introdusă în organism provoacă alterări organice sau funcționale ce exprimă o stare patologică denumită intoxicație.
Intoxicația este starea de reacție a organismului față de agresiunea unei substanțe toxice.
III.3. PRINCIPALELE MODALITĂȚI DE SINUCIDERE
Dintre diversele mijloace de sinucidere amintim: intoxicația (otrăvirea) prin ingestie de medicamente sau alte substanțe toxice, spânzurarea, ștrangularea, aruncarea de la înălțime (defenestrare, precipitare), aruncarea înaintea vehiculelor în mers (tren, tramvai, automobil, căruță), electrocutarea, asfixia prin înec cu apă, petrol, asfixia cu gaz aerian, oxid de carbon, împușcarea cu arme de foc, tăierea cu arme albe (instrumente tăioase și înțepătoare utilizate pentru tăierea venelor, gâtului, abdomenului, rănirea inimii), autolovirea cu obiecte dure (fractura craniului cu toporul), arsuri.
Dintre substanțele toxice folosite în scop de suicid amintim:
acid acetic, azotic, cianhidric, clorhidric, fenil, oxalic, sulfuric, adrenalina, alcool, alcool denaturat, alcool metilic, amoniac, arsenic, atropină, brom, chinină, cloroform, clorat de potasiu, cianură de potasiu, cocaină, creolină, fenol, fenobarbital, mercur și săruri de mercur, sodă caustică, stricnină, sublimat coroziv.
Bolnavii psihici recurg de obicei la următoarele mijloace de sinucidere:
spânzurare
strangulare
venesecție
defenestrare
înec (în baie)
intoxicații (prin acumulare de medicamente).
SPÂNZURAREA
Este o asfixie ubicuitară ca mod de extindere în timp și spațiu și cel mai frecvent constituie un act de suicid acceptat ca modalitate prin duritatea sa (mai ales la bărbați).
Spânzurarea este o asfixie mecanică produsă prin compresiunea gâtului cu ajutorul unui lanț acționat de greutatea propriului corp. Este foarte rar accidentală (mai ales la copii) sau criminală (mai ales asupra persoanelor care din motive fizice nu se pot opune).
Se apreciază tipul spânzurării:
– tipică (nod situat simetric la spate, corp suspendat);
– atipică (nod anterior sau lateral);
– completă (corpul atârnă nesprijinit);
– incompletă (când atinge solul).
Spânzurarea accidentală este mai rar întâlnită, mai ales :
la copii ce cad în corzile cu care sunt imobilizați de pat
la alpiniști ce cad în corzi
Spânzurarea ca act de omucidere este rară și presupune lovirea capului cu comoționarea victimei.
În figura de mai jos vom arăta unele modalități atipice de spânzurare.
ÎNECUL
Motto :
“Ultima vorbă a înecatului
Bulbucește la suprafață
într-o limbă străină”
Dinu Flămând
Este asfixia realizată prin ocluzia alveolelor și se produce în apa dulce sau sărată dar și în alte medii lichide sau semilichide. Înecul poate fi un act solitar fie precedat de alte modalități ineficiente de suicid.
Din punct de vedere medico-legal, pentru suicid, se ia in considerare existența unor plăgi ce pot fi corelate cu tentativele suicidale anterioare, antecedentele psihopatologice, absența unor leziuni traumatice care să orienteze spre crimă, prezența unor corpuri grele în buzunare sau legate de corp, legarea mâinilor. Diferențierea de accident sau crimă este foarte dificilă.
Dacă persoana este în stare de ebrietate, ea se poate îneca intr-un pumn de apă.
PRECIPITAREA
Este o modalitate de producere a unui traumatism mecanic.
Este o trecere rapidă a corpului de pe un plan pe altul situat mai jos sub acțiunea gravitației. Diferențierea prin accident sau crima impune cercetarea caracterului vital al leziunilor.
Sinuciderea prin precipitare reprezintă ca frecvență al treilea mod de suicid (după spânzurare și otravire) și implicit al doilea mod de suicid hotărât (în apreciere nu contează și înălțimea de la care s-a aruncat).
Se întâlnesc de asemenea numeroase cazuri de precipitări accidentale mai ales ca accidente de muncă. Mai rare sunt precipitările omucideri.
ÎMPUȘCAREA
Leziunile și moartea prin foc
Acest capitol cuprinde o serie de probleme care prezintă o deosebită importanță în medicina legală.
Reperele după care se apreciază că decesele prin împușcare au fost comise sunt precizabile specific. Cele mai frecvent întâlnite cazuri de suicid prin împușcare sunt la unitățile militare care dețin armament în dotare.
Împușcarea accidentală este mai rar întâlnită în țara noastră datorită legislației stricte privind deținerea armelor de foc.
AUTOINTOXICAȚII
Inhalarea de hidrocarburi (petrol, benzină) produce alecrozii pulmonare prin neutralizarea surfactantului pulmonar sau produce ulcere digestive.
Barbituricile –produc intoxicaxii în scop de suicid, DML fiind de aproximativ de 10 ori mai mare decât doza terapeutică.
Tranchilizantele, amfetaminele, cocaina produc fenomene cu halucinații, comportament bizar și violent.
HCN este un toxic celular ce paralizează fermenții respiratori, moartea fiind foarte rapidă.
Drogurile (LDS, cocaina, hașișul) se pot identifica toxicologic și ridică grave probleme medico-legale prin starea de anxietate, panică, angoasă de personalizare, agresivitate și bufee delirante ce urmează reveriei produse de drog.
În cazul suicidului prin intoxicație se precizează substanța care a condus la deces, prin examen toxicologic și date de anchetă se stabilește comorbiditatea, se analizează timpul scurs dintre intoxicația voluntară și deces (aspecte de starea de sănătate a persoanei), condițiile concrete în care s-a produs suicidul (se face distincția față de determinarea sau înlesnirea suicidului față de accident).
IV . RISC ȘI PREVENȚIE
APRECIEREA RISCULUI DE SINUCIDERE
Este destul de greu de apreciat riscul de sinucidere, deoarece acest comportament poate fi întâlnit la toate categoriile de afecțiuni psihice: psihoze endogene, psihoze reactive, psihoze organice, nevroze, psihopatii, demențe, epilepsie, alcoolism, toxicomanie. Prin urmare, orice bolnav psihic este un candidat la sinucidere, medicul trebuie să știe să decidă care sunt cazurile care trebuie neapărat ținute sub observație.
Aprecierea riscului de autoagresiune se bazează pe anamneza atentă și pe investigarea somato-psihică completă a bolnavului.
Nu există un criteriu absolut care să permită să se afirme ca un anumit bolnav se va sinucide sau nu, însă există unele elemente, unii factori biologici, psihologici și grupali care indică riscul crescut de sinucidere și anume:
predispoziție ereditară la sinucidere (sinucideri sau tentative de sinucidere în familie);
afecțiuni psihiatrice la rude (în primul rând psihoze endogene, schizofrenie sau psihoză maniaco-depresivă);
sinucidere în grupul social în care trăiește (prieteni, colegi de serviciu, vecini);
tentativă de suicid anterioară și mai ales o tentativă recentă de suicid;
depresie sau boală psihică anterioară (periodicitate);
exprimarea intenției de sinucidere prin cuvinte, acte, comportament;
amenințare de sinucidere, scrisoare de adio;
existența unui plan, a unui proiect de suicid;
alegerea unei metode violente de autodistrugere;
tipul depresiei (depresia psihotică comportă cel mai mare risc);
începutul sau sfârșitul ("coada") fazelor depresive;
fluctuațiile curbei depresive;
tipul de personalitate (personalități senzitive, timide, ambițioase, rigide);
vârsta înaintată;
sexul masculin;
domiciliul într-un oraș mare;
locul în familie: copil unic sau prim-nascut;
sezonul : sfârșitul primăverii sau începutul verii;
situația de celibatar;
situația de divort sau de divorțat;
situația de văduvie;
neînțelegeri conjugale la cuplurile fără copii;
perioada de pubertate;
perioada de climateriu;
perioada de puerperiu;
perioada menstruală;
situația de doliu (pierderea unor ființe dragi);
situația de abandon;
situația de izolare și singurătate;
situația de "dezrădăcinare" sau de emigrant;
abuzul de alcool, alcoolismul;
abuzul de medicamente, toxicomania;
boală somatică gravă, incurabilă, dureroasă;
boală "rușinoasă", venerică;
sarcină nelegitimă;
eșec scolar sau profesional;
dificultăți cu justiția;
lipsa unei activități sistematice, a unui serviciu;
schimbarea impusă a locului de muncă;
lipsa unei activități impuse, pensionare de vârstă impusă (mai ales in primii doi ani);
decesul părinților în copilărie;
familie disociată în copilărie ("broken home"): părinți divorțați, separați;
inadaptare cronică;
traiectorie existențială cu un lung șir de traume și eșecuri;
griji financiare, pierderea unor surse de venituri sau bunuri;
alți factori: suprasolicitare, intervenții chirurgicale recente, homosexualitate, ipohondrie, testament efectuat.
Din analiza tabloului psihopatic se desprinde un grup de simptome care indică riscul accentuat de sinucidere, si anume:
insomnia de lungă durată;
insomnia mai ales în partea a doua a nopții;
somnul populat de vise autodistructive și atotdistructive;
agitația anxioasă intensă;
rigiditatea afectivă și agresivă;
depresia accentuată dimineața;
scăderea marcantă în greutate;
ideile de inutilitate, sentimentul de a nu mai fi de folos la nimic și nimănui;
ideile de vinovăție, autoreproșurile;
sentimentele grave de autodepreciere, de inferioritate;
sentimentele grave de autoacuzare;
iponhodria accentuată, delirul somatic;
teama obsedantă de a nu înnebuni, de a nu se da în spectacol, de a nu face cuive rău;
inhibiția psihomotorie, pierderea inițiativei și a interesului pentru activitate;
inhibiția sexuală;
sila de a vorbi de simptomele sale;
insensibilitatea la influiența mediului;
halucinațiile imperative.
Cu cât vom întâlni, la același bolnav, mai multe elemente din cele enumerate, cu atât riscul de sinucidere va fi mai mare. Alți autori au luat în considerație un număr mai mic de factori.
De exemplu, Solomon Philip a propus evaluarea riscului de sinucidere astfel:
1.1. Dorința și amenințările repetate de sinucidere;
2. Psihoză;
3. Depresie marcată;
2 4. Tentative de sinucidere anterioare;
5. Episoade psihotice anterioare;
6. Documente în care este exprimată ideea de suicid (scrisori de adio);
7. Alegerea unor metode violente de autodistrugere;
8. Boli cronice;
9. Intervenții chirurgicale sau naștere recentă;
10. Dificultăți (pierderi)serioase recente;
3. 11. Alcoolismul
12. Toxicomania
13. Ipohondria
14. Sexul masculin
15. Homosexualitatea
16. Depresia ușoară
17. Izolare specială
18. Neadaptare cronică
Slater și Roth au propus pentru evaluarea riscului de sinucidere o listă de 12 factori, considerând că există un anumit risc de autoagresiune dacă întâlnim la aceeași persoană doi factori și că riscul este "serios" când se asociază mai mult de doi factori:
Depresie cu sentimente de vinovăție, autoacuzare, autodepreciere, idei nihiliste și o accentuată inhibiție psihomotorie.
Insomnie severă
Preocupări ipohondre severe, asociate cu convingerea delirantă a existenței unor afecțiuni somatice (neoplasm, boală venerică, boală cardiacă)
Tentativa de sinucidere anterioară
Sexul masculin și vârsta peste 55 de ani
Alcoolosmul și toxicomania
Prezența unei infirmități, a unei afecțiuni dureroase sau grave (la o persoană care anterior fusese activă, energică, robustă)
Izolarea socială și atitudinea lipsită de înțelegere a rudelor (reală sau exagerată de pacient)
Preocupări suicidale
Antecedente suicidare în familie
Lipsa unui serviciu și dificultățile financiare (în sensul unui declin, a decăderii bruște)
Faza finală a depresiei, când starea depresivă persistă, dar individul și-a redobândit inițiativa și capacitatea de decizie
Riscul de sinucidere face parte integrantă din depresia melancolică. În aprecierea riscului de sinucidere un rol important îl joacă desigur anxietatea.
Riscul sinuciderii
În cercetarea fenomenului suicidar s-a pornit în primul rând de la pacienții care avuseseră o tentativă de sinucidere. Aceasta a făcut ca mult timp grupa acestora să treacă drept grupa cu riscul suicidar nr.1. Astăzi s-a stabilit că grupul cu riscul nr.1 nu este reprezentat de pacienții care au în antecedentele lor o tentativă de sinucidere ci de pacienții depresivi.
Grupele cu risc suicidar crescut sunt:
Depresivii
Toxicomanii și alcoolicii
Însingurații și bătrânii
Presoanele care au atras atenția prin anunțuri de sinucidere sau care au amenințat cu sinuciderea
Persoanele care au realizat deja o tentativă de suicid
Haenel (citat de Poeldinger) susține că în grupele de risc 2 și 5 se găsesc numeroși depresivi.
În ultimii 30 de ani, paralel cu sporirea cazurilor de depresii, s-a semnalat o creștere îngrijorătoare a numărului de tentative de suicid și suicid.
Suicidul la depresivi ocupă primul loc în cadrul suicidului psihotic, iar riscul suicidar este prezent în toate formele de depresie și în toate perioadele evolutive.
În problema suicidului, un aspect de maximă importanță este cel al predilecției, sarcina clinicianului fiind aceea de a evita riscul pe care-l prezintă un pacient, pe baza unei examinări clinice atente.
Aprecierea riscului de sinucidere se pune zilnic în psihiatrie. Aprecierea riscului suicidar este de fapt o problemă de practică medicală curentă. Personalul medical trebuie să fie suficient de informat asupra rolului pe care îl poate juca în prevenirea sinuciderilor.
Nu există un criteriu absolut care să permită să se afirme că un anumit bolnav se va sinucide sau nu, însă există unele elemente, unii factori care indică riscul crescut de sinucidere. Cu cât se vor întâlni mai mulți factori, cu atât riscul de sinucidere va fi mai mare.
Deși în evaluarea riscului de sinucidere, există o doză de subiectivitate, totuși prezența sau lipsa unor factori îi permite medicului psihiatru să ia decizii adecvate și eficiente, diferite de la un caz la altul. Este foarte important modul de acțiune al medicului în activitatea sa de prevenire a comportamentului suicidar.
Practicianul trebuie să știe să asculte, de așa manieră ca subiectul să poată vorbi, să arate ezitările, motivațiile suicidare, contradicțiile, lupta cu el însuși.
Pentru suicid, motivarea psihopatologică este cel mai frecvent constituită de stările depresive, iar pentru tentativele de suicid se desprinde rolul mare al dizarmoniilor cronice ale personalității în situații de decompensări depresive, elementul declanșator fiind de obicei o situație de frustrare.
Aplicarea coroborată a metodelor statistică și experimentală a evidențiat:
pentru suicid este evidentă tendința spre accentuare a fenomenului, cu păstrarea raportului între sexe (majoritatea masculină), a grupei de vârstă peste 50 de ani, a mediului urban, a modalității mecanice de realizare (spânzurare) și a consumului de alcool cronic sau ocazional, asociat cu riscul de suicid. Dintre cazurile cu antecedente psihiatrice aproximativ 1/3 sunt depresie diagnosticate. Din punct de vedere meteorologic se păstrează asocierea clasică cu lunile de primăvară-toamnă, cu variații dependente de oscilațiile presiunii atmosferice.
Surse din literatura de specialitate afirmă, pe baza unor analize statistice, aceeași tendință spre progresie atât a fenomenului depresiv cât și a tentativei de suicid, în totalitate, majoritatea tentativelor de suicid fiind asociate cu depresia. Numărul mare de depresii, frecvente peste 50 de ani, oferă factori de risc pentru depresii și suicid atât de ordin somatic, cât și de ordin psiho-afectiv (văduvie, celibat, lipsa unei ocupații stabile după pensionare, probleme economico-sociale, etc).
Pentru interferența depresie- comportament suicidar (tentative de suicid și idei suicidare), s-au obținut : predominența netă a sexului feminin, a grupelor de vârstă 20-29 ani și 40-49 de ani, a statutului de căsătorit- la bărbați, de divorțat și necăsătorit la femei, a mediului urban, a nivelului de instruire mediu și submediu, dar cu prezența unui procent apreciabil de intelectuali și studenți. Sunt prezente antecedentele personale psihiatrice (psihoză endogenă, alcoolism cronic, tentative suicidare anterioare), tipul de personalitate cointeresat în mod special este cel introvertit, modificat după model depresiv, asociat în majoritatea cazurilor unui fond dizarmonic. Modalitatea de realizare preferată rămâne intoxicația medicamentoasă
Partea clinico-experimentală a relevat că simptomele cele mai accentuate ale fenomenelor depresive și comportament suicidar sunt:
anxietate psihică;
suicid sub formă de tentativă suicidară, ideilor suicidare, inutilității vieții;
depresii prin tristețe, pesimism, tendință la plâns;
munca și interesele- prin pierderea interesului pentru muncă, pierderea eficienței, incapacitatea de a face față acelorași eforturi;
anxietate somatică- prin hiperactivitate autonomă a aparatelor respirator, cardiac, digestiv, etc;
simptome paranoide;
sentimente de vinovăție;
Deși frecvența suicidului este în creșterepe plan modial și au sporit și lucrările de specialitate, riscul suicidar a rămas practic foarte greu de determinat chiar și în condiții spitalicești. O metodă de evaluare a pericolului autolitic se bazează pe aprecierea sindromului presuicidar descris de Ringel în 1969. Semnul cardinal al acestui sindrom îl constituie izolarea pacientului și în primul rând retragerea afectivă, lipsa reactivității afective adecvate. Un alt simptom este reprezentat de agresivitatea orientată spre propria persoană. Cel de-al treilea semn este constituit de ideile de autoliză și dorința de a muri.
Orice intervenție medico-socială utilă nu poate să aibă decât un caracter
preventiv. Prevenția primului act autolitic constă din depistarea sindromului presuicidar descris. În cazul profilaxiei recidivelor, prezența pulsiunilor suicidare poate fi bănuită în următoarele circumstanțe:
exprimarea directă sau indirectă a ideilor de autoliză;
sentimente de culpabilitate, de nerealizare, anxietate, izolare;
atmosferă tensionată la locul de muncă sau în familie;
eșecuri profesionale și maritale;
existența cazurilor de suicid în familia sau anturajul pacientului
Evaluarea riscului suicidar, realizata prin examenul anamnestic, instigarea stomato-psihica si scarile de apreciere, este necesara in toate afectiunile psihice,dar mai ales in starile depresiv-melancolice in care comportamentul suicidar face parte din contextul psihopatologic.
Analiza cumulata a cazurilor de melancolie si stari depresive evidentiaza ponderea crescuta a tentativelor suicidare, in grupele de vârsta 15-24, 25-34, 35-44.
Exemplificăm cele menționate inserând graficul ce urmează:
Graficul reprezinta analiza cumulata a cazurilor de melancolie si depresie.
Prevenirea
Profilaxia pasivă în timpul internării constă în înlăturarea mijloacelor care ar putea servi la sinucidere. Profilaxia activă constă în supravegherea permanentă a bolnavilor cu risc crescut de sinucidere. Atitudinea corectă și eficace nu este însă simpla supraveghere, ci realizarea unui climat de încredere care poate constitui nu numai un mijloc de a evita tentative de sinucidere și chiar un veritabil tratament al ideii de sinucidere. Se consideră de către mulți specialiști că cea mai bună profilaxie a suicidului constă într-un permanent contact afectiv între depresiv și medicul curant.
Dipensarizarea pacientului suicidar apare ca o necesitate, luarea în evidență și urmărirea periodică prin serviciile ambulatorii și asistența de teren, fiind o măsură profilactică de prim ordin.
Acțiunile de prevenire care privesc sinuciderea și tentativa de sinucidere, se pot organiza la nivel instituțional. Aceasta se realizează în practică, în timpul consultațiilor obișnuite pe care le întreprinde fiecare medic. De aceea astăzi, rolul medicului generalist este reconsiderat, căci tocmai el este cel mai des chemat să repereze printre pacienții săi pe cei care au intenții suicidare.
Acțiunile de prevenire se bazează în primul rând pe decelarea grupelor de populație cu risc crescut și acțiunea în focar. Aceste grupe cuprind în special persoanele ce prezintă tulburări psihice de lungă durată, persoanele tributare toxicomaniei, persoanele aparținând diverselor colectivități socialmente dezorganizate sau instabile, persoanele în vârstă care trăiesc singure, bolnavii somatici gravi, persoanele cu antecedente repetate de tentative suicidare.
V. FORMULĂRI CONCLUZIVE
In prezent studiile stiintifice au arătat că printre cauzele suicidului se numără și prezența unor hormoni în sânge cum ar fi serotonină și melatonină care in funcție de concentrație pot favoriza, sau din contra pot proteja persoana impotriva suicidului.
Mai mult decât atât ultimele cercetari genetice pornesc de la teoria că există o genă a suicidului a cărei prezența in genomul uman reprezintă un important factor de risc în pornirea actului suicidar.
Comportamentul autolitic se intâlnește in condițiile unui reglaj social redus care aduce după sine o frustrare acuta și dureroasă.
Observând ulterior că incidența suicidului crește atât in perioada de tranziție si declin socio-economic cât și in prosperitate, Durkheim arată ca in situațiile de declin crește frustrarea sociala în strânsă concordanță cu instalarea sentimentului că viața este inutilă și ca atare nu are nici un rost să fie trăită.
Suicidul este un fenomen complex cu impact social major care prin consecințele negative existente în societate fac parte din sociopatologie.
In expertiza medico-legala începem de la conoașterea frecvenței fenomenului respectiv, modul ales de victimă, caracterele personale psihopatologice și nu in ultimul rând distribuția spațială și temporală în populație.
Suicidul nu este nu numai o problemă socială, abordarea va fi efectuată științific de o echipă complexă care cuprinde: legiști, psihiatri, sociologi, psihologi, și criminalișți.
Medicina Legală în teorie și practică încearcă să găsească cauzele și factorii de risc ai suicidului, pentru metode profilactice mai bune în viitor și găsirea unor noi metode de a lupta împotriva acesteia.
Este foarte dificil când încercăm să găsim explicații în cazul unui dublu suicid sau a unui multiplu suicid, în simularea unei omucideri sau disimularea unui comportament autodistructiv, sau în cazul asocierii omuciderii cu suiciderea.
In urma studiului realizat, am ajuns la urmatoarele concluzii:
Sinuciderea poate fi determinată de factori sociali, biologici si psihici. Din analiza acestor factori rezultă că sinuciderea este determinată fie de gradul de integrare a individului în societate, fie de caracterul ereditar, sau fie ca este expresia unei boli mentale.
Sinuciderea este intalnită mai frecvent la persoanele cu tulburari de personalitate si la orice persoana care prezinta unele idei de suicid. Sinuciderea poate fi influențată de anumiti factori dintre care amintim: sexul, vârsta, anotimpul și luna anului.
Cele mai frecvent întalnite modalitati de sinucidere sunt: spânzurarea, autointoxicatia, precipitarea, inecul și împuscarea. Spaânzurarea este cel mai des întalnită la barbati, iar la femei, autointoxicația.
În ceea ce priveste riscul sinuciderii, nu exista un indiciu prin care să ne dăm seama dacă un bolnav se va sinucide sau nu. Medicul trebuie sa decida daca persoana suferindă trebuie sa fie ținuta sau nu sub supraveghere medicala. Aprecierea riscului se bazeaza pe investigarea psihica completa a bolnavului. Prevenirea nu se bazeaza numai pe supravegherea medicală a pacientului ci și crearea unui climat de încredere care poate constitui un mijloc de a evita sinuciderea.
Tentative suicidare anuale în China de 2 milioane.
Pentru chinezi vârsta intr 15-34 ani prima cauza de deces
Sursa: Newsweek
November 2003
Paginile 42-43
VI. CAZUISTICA
Abordarea comportamentului autolitic în concepte de biometeorologie a dus la stabilirea unor inteerelații între unii factori meteorologici și fenomenul clinic studiat: sinucidere și tentativă de suicid.
Urmărirea cazuisticii s-a făcut pe o perioaada de 5 ani, în cursul căreia au fost studiate următoarele aspecte:
-presiunea atmosferică;
-temperatura aerului;
-umiditatea relativă;
-nebulozitatea;
-viteza aerului.
FLIESA si SWOBODA au descris trei ritmuri fundamentale care funcționează ciclic din momentul nașterii și anume:
ritmul fizic (P) cu o durata de 23 zile;
ritmul emotional (S) cu o durata de 28 zile;
ritmul intelectual (I) cu o durata de 33 zile.
Pe parcursul celor 5 ani studiati am constatat o variație sezonieră a fenomenului suicidar. Corelația cea mai semnificativă a suiciditatii a rezultat din calcule cu presiunea atmosferică.
Indicele de meteotropism pentru zilele critice ale presiunii atmosferice
* p=0,02 ; ** p=0,04
Preconizam pentru viitor o colaborare sisematica cu o statie meteorologica
pentru intensificarea aplicarii masurilor de profilaxie la persoanele cu risc suicidar crescut.
Vom prezenta mai jos două modele de suicid și motivele pentru care cei doi s-au sinucis. Un prim caz este acela a unei spânzurări, cel de-al doilea a unei autointoxicații.
Cazurile sunt ilustrative pentru caracterul activ al patternului suicidal masculin și pentru caracterul pasiv al patternului suicidal feminin.
SPÂNZURARE
V.N, 35 ani copil unic la parinți cu o bună pregatire profesională și cu ambiții înalte se autoaprecia și era dominat de dorința de a reusi în toate, neputând accepta esecurile și ajutorul sau „mila altora”pe care le considera ca fiind acte de umilire. In ultimii ani a facut mari investiții, dar nu după mult timp a intervenit falimentul pierzând tot ce a investit. Cu toate eforturile intelectuale, fizice și materiale nu a mai putut redresa situația. La scurt timp au apărut tulburări neurocirculatorii, acuze pseudoangioase, pierderea apetitului alimentar, scădere ponderală, tristețe, anxietate, insomnie și idei macromanice (autoacuzare) și interpretative (cu scopul de a-i lua viata).
Ajuns acasa și-a imbratisat soția și copiii, s-a plimbat prin casă, curte și grădină după care a plecat. S-a spânzurat de una din treptele pe care a coborât-o pentru ultima oară.
După două zile a fost găsit, iar in buzunarul de la piept era o scrisoare de adio din care rezulta că suicidul era cea mai potrivită și utilă soluție pentru el și familie.
Soția și copiii susțineau că a fost un soț și un tată bun, că ținea mult la ei căutând să-i facă fericiți.
2. AUTOINTOXICATIE
M.L, 58 ani locuia singură în casa pe care aceasta o construise împreună cu sotul ei. În urma cu 5 ani aceasta a ramas văduvă cu un baiat în vârstă de 35 ani.
După decesul tatălui, baiatul a hotarât să părăsească țara pentru a asigura mamei sale un viitor mai bun. La interval de 1 an de zile de la plecarea băiatului M.L, primeste un telefon de la ambasada în a cărei țară se afla acesta prin care este anunțată că fiul ei a decedat în urma unui accident rutier.
In urma celor întâmplate, M.L, și-a dat seama că nu are posibilitatea materială de a-l aduce în țara pe fiul sau deoarece cheltuielile erau enorme și peste puterile ei. Și-ar fi dorit enorm să-și vadă fiul pentru ultima oara dar nu a putut. Astfel într-o zi în care aceasta considera că ar fi trebuit înmormântat fiul ei a intrat în casă de unde nu a mai ieșit.
Nesuportând ideea de singurătate totală sa sinucis în urma unei supradoze de medicamente. Vecinii și rudele mai îndepartate nu au vrut să se afle că acesta sa sinucis, asezând sub capul acesteia o perna și un pahar cu lumânari.
Ei nu-și pot explica gestul deoarece această femeie nu suferea de vreo afecțiune psihică, avea credinta în Dumnezeu și spera că, cu ajutorul fiului, va scapa de datoriile pricinuite de moartea sotului.
BIBLIOGRAFIE
BELIȘ VL.- „Medicina Legala pentru studenții facultăților de drept”.
SCRIPCARU GH., BOISTEANU P., ASTARASTOAIE V., CHIRITA V., SCRIPCARU C., – „Psihiatrie medico-legală, editura Polirom, Iași, 2002.
SCRIPCARU C., IOAN BEATRICE – „Medicina Legală in justiție”, editura Cugetarea, IaȘi, 2001.
DRAGOMIRESCU V., HANGANU O., PRELIPCEANU D., – „Expertiza medico-legală psihiatrică”, editura Medicală, Bucuresti, 1990.
DRAGOMIRESCU V., – „Problematica si metodologie medico-legală”, editura Medicală, București, 1980.
OLARU A., – „Introducere în psihiatria practică”, editura Scrisul românesc, Craiova, 1990.
GELDER M., GATH D., MAYOU R.,- „Tratat de psihiatrie”, Oxford, editia a-2-a, 1994.
ENACHESCU C., – „Igiena mintală și recuperarea bolnavilor psihici”, editura Medicală, București, 1979.
ANGHELUTA V., – „Psihiatria preventivă”, editura Medicală, București, 1986.
PREDESCUV., UDANGIU ST.N., UDANGIU L.N., – „Urgențe in psihiatrie”, editura Medicală, București, 1983.
11. PIROZYNSKI T., – „Psihiatria azi”, editura Iași, Socola, 1985.
Necesitatea asistenței psihiatrice în conduita suicidară.- GH. CIOBANU, CRISTINELA DOROHOI, L. TURCU.
Corelația între bioritmuri și meteotropism în asistența psihiatrică a fenomenului suicidar – D. COSMAN, AURELIA SÂRBU,T. POTRA ,T. NEAMȚU.
Considerații privind riscul sinuciderii în psihosindroamele depresive – P. BRÂNZEI , V. CHIRIȚĂ, P. BOIȘTEANU
12. BELIȘ V., – „Curs pentru studenții facultății de drept, științe juridice”, editura Copyright, 1995, by the Romanian Legal Medicine Society.
13. G.COSTEA., – „Tulburări afective. Comportament autolitic”, editura Status M.Ciuc, 2002.
14 .BOIȘTEANU P., ANDREI R., SELARU M., PETCU I., -„Perspective în asistența psihiatrică”, editura PsihOmnia, Iași 1998.(„Unele aspecte ale clasificării și nomenclaturii comportamentului autolitic”- M.GRECU-GABOȘ, GH.GRECU.)
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: . Consideratii Medico – Legale Asupra Pattern Ului Clinic Si Celui Morfologic In Suicidologie (ID: 155788)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.