. Consideratii Clinice Si Terapeutice Asupra Cazurilor DE Meningita

INTRODUCERE

Oreionul este o boal\ acut\, viral\, contagioas\, care obi[nuit cauzeaz\ m\rirea dureroas\ a glandelor salivare, cel mai frecvent a glandelor parotide.

Infec]ia urlian\ a fost descris\ pentru prima dat\ ca entitate clinic\ de c\tre Hypocrate `n 500 `.C.

Originea viral\ a fost stabilit\ `n 1934, c=nd Johnson [i Goodpasture au reu[it s\ reproduc\ boala la maimu]e. Autorii acestui studiu au ar\tat c\ saliva pacien]ilor cu parotidit\ epidemic\ inoculat\ `n glandele parotide ale maimu]ei determin\ apari]ia bolii la acestea. }esutul parotidian excizat de la aceste maimu]e a fost filtrat [i inoculat `n glandele parotide ale altor maimu]e, ob]in=ndu-se acela[i efect, adic\ inflama]ia glandelor parotide.

~n 1945 virusul a fost cultivat pe ou\ de g\in\ [i au fost descrise propriet\]ile de hemaglutinare. Utiliz=nd aceast\ tehnic\ de izolare a Ag, precum [i teste serologice [i cutanate a fost demonstrat\ hipersensibilitatea la virusul urlian. Inactivarea virusului cu formalin\ [i producerea vaccinului cu virus inactivat promiteau s\ previn\ boala, dar protec]ia era de scurt\ durat\, de aceea niciodat\ nu a fost folosit acest vaccin.

Ulterior, `n 1960 s-a reu[it cultivarea virusului [i prepararea vaccinului urlian viu atenuat `n culturi de ]esut embrionar de pui. Acest lucru a fost realizat de c\tre Hilleman [i Buynack `n 1966.

Infec]ia urlian\ este o boal\ a copil\riei, deoarece `n 90% din cazuri afecteaz\ aceast\ categorie de v=rst\. Rata infec]iozit\]ii este dificil de evaluat, deoarece `n 30-40% din cazuri evolueaz\ subclinic.

NOMENCLATUR|

Termenul medical de oreion este sinonim `n cele mai multe cazuri cu parotidita epidemic\, deoarece afecteaz\ `n principal glandele parotide.

~n literatura de limb\ englez\ este `nt=lnit ca “mumps”, care deriv\ din verbul englezesc “to mump” ce `nseamn\ grimas\ datorat\ modific\rii aspectului fizic indus de infec]ia parotidian\ dureroas\.

~n literatura de limb\ francez\ `l g\sim sub denumirea de “oreillon”.

MORFOLOGIA VIRUSULUI URLIAN

Virusul urlian face parte din familia paramixovirusurilor, `n care mai sunt incluse [i alte virusuri patogene umane, cum sunt virusul parainfluenza [i virusul rujeolic, precum [i virusuri patogene animale ca virusul Newcastle [i virusurile maimu]ei.

Virusurile din aceast\ familie sunt obi[nuit sferice [i au un diametru cuprins `ntre 150-200 nm. Pot exista variante de virusuri cu dimensiuni cuprinse `ntre 100-700 nm.

Virusul urlian are form\ de particul\ rotund\ cu diametrul de 90-180 nm. Rezist\ la temperatura camerei mai multe zile, dar `[i pierde infec]iozitatea dup\ 3-4 ore; persisten]a virusului `n mediul extern nu prezint\ importan]\ epidemiologic\.

Poate fi conservat luni [i chiar ani la –200C. Este inactivat de c\ldur\ la 550C `n 20 minute, de razele ultraviolete `n 30 secunde [i de concentra]ii slabe de formol sau fenol (dar nu `[i pierde puterea antigenic\).

Virusul poate fi izolat din saliv\, cu 6 zile `nainte de debut [i 9 zile dup\ aceea. S-a mai izolat din s=nge, din lapte de femeie [i din urin\ (14 zile de la debut).

Culturta se face pe sacul amniotic al oului embrionat [i poate fi adaptat pe membrana alantoidian\, f\r\ s\ produc\ efecte citopatice vizibile. Virusul are proprietate hemaglutinant\ pentru hematii de g\in\ [i de om. Cre[te u[or `n culturi de ]esuturi (rinichi de maimu]\, amnios uman), unde produce efecte citopatice vizibile dup\ 3 zile. La hamster poate provoca o meningoencefalit\ letal\.

Materialul genetic al virusului urlian con]ine un singur ARN inclus `ntr-o membran\ de proteine [i lipide. Acest nucleu este inclus `ntr-un enveli[ alc\tuit din glicoproteine [i lipide. Glicoproteinele au dou\ propriet\]i distincte. Membrana viral\ con]ine 3 proteine: proteina HN, care are ambele hemaglutinine [i neuraminidaze active, proteina F ce are activitate hemolitic\ [i celule cu capacitate de fuzionare [i proteina M, care formeaz\ stratul intern al membranei virale. Se cunoa[te doar un singur serotip al virusului.

Virusul urlian produce incluziuni celulare `n citoplasma celulelor umane infectate in vivo, dar spre deosebire de alte paramixovirusuri, acesta produce [i incluziuni intranucleare `n celulele ]esuturilor infectate. Aceste incluziuni sunt numite Ag nucleocapside sau Ag solubile. Ac forma]i `mpotriva acestor Ag persist\ foarte pu]in timp [i c=nd sunt detecta]i pot reprezenta markeri ai unei infec]ii recente. Reac]ia `ncruci[at\ poate ap\rea datorit\ prezen]ei altor paramixovirusuri (parainfluenza, virusul bolii Newcastle etc.)

Celulele infectate pot fi identificate prin prezen]a a dou\ glicoproteine de suprafa]\ pe membrana acestora: hemaglutinina [i hemolizina. Hemaglutinina este responsabil\ de fenomenul de hemabsorb]ie (aderen]a eritrocitelor la celulele infectate) [i este folosit\ `n testul de inhibare a hemaglutininei, test ce este utilizat pentru determinarea titrului de Ac antiurlieni. Hemolizina determin\ fuziunea membranelor celulare [i formarea de celule gigante multinucleare, at=t in vivo c=t [i in vitro. De asemenea, hemolizina are un rol patogenic important `n manifest\rile urliene ale SNC. Ac monoclonali `mpotriva acestui Ag particular previn inducerea encefalitei [i necrozei cerebrale la modelele animale injectate intracerebral cu virus urlian.

EPIDEMIOLOGIE

R\sp=ndit pe `ntreg globul, oreionul apare endemic sau `n epidemii (colectivit\]i [colare sau militare); cu o evolu]ie endemic\ lent\ `n ariile populare poate ap\rea `n forma epidemic\ atunci c=nd persoanele susceptibile vin `n contact cu persoanele s\n\toase.

Este mai pu]in contagios dec=t alte infec]ii aerogene, virusul r\sp=ndindu-se prin saliva [i urina infectate, mai rar prin obiecte proasp\t contaminate.

Inciden]a maxim\ se `nregistreaz\ la sf=r[itul iernii [i `nceputul prim\verii. Boala este r\sp=ndit\ `n lumea `ntreag\ [i afecteaz\ predominant sexul masculin (raport 2/1 – 3/1 fa]\ de sexul feminin).

Infec]ia este neobi[nuit\ `n primele luni de via]\, datorit\ protec]iei oferite de Ac materni trecu]i transplacentar, precum [i unei expuneri reduse la diferi]i agen]i patogeni. De[i 85% din cazuri apar la copiii cu v=rsta p=n\ la 15 ani, au fost descrise cazuri ce au ap\rut la v=rste cuprinse `ntre 15-19 ani [i la adul]ii tineri (`n SUA `ntre 1986-1987, datorit\ absen]ei unui program de vaccinare `n perioada 1968-1977).

Sursele de infec]ie sunt bolnavii [i persoanele cu infec]ie inaparent\, care reprezint\ 25-30% din cazuri (normali din punct de vedere clinic).

Perioada de contagiozitate `ncepe cu 2-6 zile `nainte de apari]ia simptomelor clinice, deoarece virusul a putut fi izolat cu 7 zile `nainte de apari]ia inflama]iei glandelor salivare, precum [i 8 zile dup\ aceasta (perioada de stare). Urocultura a eviden]iat prezen]a virusului timp de 14 zile de izbucnirea inflama]iei. Transmiterea bolii necesit\ un contact prelungit (familii, internate, locuin]e comune).

Morbiditatea exact\ a oreionului nu se cunoa[te, datorit\ procentului de infec]ii inaparente, chiar [i `n ]\rile unde boala este raportabil\, de aici ap\r=nd [i diferen]ele fa]\ de infec]ia rujeolic\.

Imunitatea pe via]\ este, de regul\, dob=ndit\ dup\ o infec]ie cu manifest\ri clinice sau subclinice.

PATOLOGIA INFEC}IEI URLIENE

Corpul uman este singurul rezervor ce poate g\zdui virusul urlian, iar contactul direct dintre persoane este esen]ial pentru r\sp=ndirea acestuia.

Poarta de intrare este mucoasa faringian\ [i respiratorie. Ini]ial, virusul atac\ celulele epiteliale ale tractului respirator, produc=nd at=t la persoanele imune c=t [i la cele neimune simptome ale infec]iei c\ilor respiratorii superioare (r\ceal\ comun\, faringit\) [i, respectiv, inferioare (bronhopneumonie, crup [i bron[iolit\). Aceast\ interac]iune `ntre virus [i celulele epiteliale induce un r\spuns imun local, caracterizat prin secre]ia de imunoglobuline A secretorii, edem, infiltrat limfocitar [i cre[terea permeabilit\]ii vasculare. Dup\ multiplicarea ini]ial\ la nivelul celulelor tractului respirator, virusul difuzeaz\ prin intermediul s=ngelui (viremie de scurt\ durat\) la nivelul ]esuturilor [i glandelor (glande salivare, testicul, pancreas, ]esut nervos). Infec]ia urlian\ este general\, alt\dat\ crez=ndu-se c\ virusul ajunge `n parotid\ prin canalul Stenon.

Infec]ia determinat\ de virusul urlian stimuleaz\ imunitatea mediat\ celular [i umoral. Imunoglobulinele G [i M, precum [i IFN [i IgA sunt `ntotdeauna crescute la pacien]ii infecta]i cu virusul urlian. Ac fa]\ de virusul urlian `ncep s\ apar\ dup\ a 10-a zi de boal\; un titru de Ac fixatori de complement, peste 1/192, atest\ o infec]ie recent\. Imunitatea dureaz\ toat\ via]a, ap\r=nd dup\ boala clinic\ sau dup\ infec]ii inaparente. Re`mboln\virea este excep]ional\.

Proliferarea limfocitar\ determinat\ de Ag viral este o consecin]\ a r\spunsului ap\rut la hipersensibilitatea cutanat\.

Inflama]ia glandelor parotide este produs\ de edemul intersti]ial. Modific\rile se produc `n special la nivelul canalelor salivare, al c\ror epiteliu inflamat cu rare celule polimorfonucleare sufer\ un proces de descuamare, `n urma c\ruia rezult\ debriuri celulare care blocheaz\ lumenul, dilat=ndu-l. Anatomo-patologic, glandele salivare [i pancreasul prezint\ aspecte de infec]ie cataral\.

Parotidele “recidivante” au alte cauze, ca de exemplu: virusul coriomeningitic, virusul Coxsackie sau infec]ii bacteriene cu germeni cu patogenitate redus\.

Modific\rile la nivelul creierului apar `n meningoencefalita acut\ viral\ [i constau `n distruc]ii [i inflama]ii cu infiltrat limfocitar, edem perivascular [i vasculite. ~n urma procesului acut, demielinizarea perivascular\, precum [i modific\rile ap\rute la nivelul celulelor gliale, `ncep s\ se refac\. Ocazional, oreionul cu determinism meningoencefalitic poate cauza apari]ia hidrocefaliei datorit\ stenoz\rii apeductului, secundar cicatriz\rii la locul necroz\rii celulelor ependimale. ~n mielita [i encefalita urlian\ se constat\ [i leziuni neuronale.

~n orhit\ se formeaz\ un edem intersti]ial masiv ;i un exsudat limfocitar perivascular. Modific\rile histologice se caracterizeaz\ prin distruc]ii neuniforme ale epiteliului unor tubi seminiferi. Celulele Leydig sunt de obicei normale at=t din punct de vedere histologic, c=t [i func]ional. Aceste modific\ri sunt `n majoritatea cazurilor localizate unilateral (80-90%), fiind `nso]ite `n 85% din cazuri de epididimite.

Rareori, inflama]ia acut\ se poate localiza la nivelul pancreasului (10% din situa]ii), tiroidei, articula]iilor (0,4%) sau la nivelul labirintului.

IMUNITATEA

Virusul urlian induce gazdei un r\spuns imun `n principal umoral, prin formare de Ac [i secundar celular prin activarea limfocitelor T. R\spunsul imun la infec]ia urlian\ natural\ este identic cu cel produs prin vaccinare. Ig G sunt din punct de vedere cantitativ majoritare, urmate de Ig M, Ig A [i Ig E. Ig G2 [i Ig G4 nu joac\ aproape nici un rol `n r\spunsul imun uman `mpotriva virusului urlian.

Dinamica produc]iei de Ig `n LCR la copiii cu meningit\ urlian\ nu prezint\ un mare interes. La copiii cu meningoencefalit\, nivelul Ig antiurliene este detectat devreme [i se men]ine ridicat, fa]\ de copiii numai cu meningit\. Nu se observ\ aici nici o modificare a Ig M [i Ig G `n cadrul r\spunsului umoral.

Dup\ infec]ie, concentra]ia Ac neutralizan]i scade, dar r\m=ne la un titru protectiv.

Majoritatea indivizilor prezint\ clinic doar o singur\ dat\ `n cia]\ infec]ia cu virus urlian. Este posibil ca, infec]ia urlian\ inaparent\ s\ dezvoltetitruri sc\zute de Ac protectivi, astfel cresc=nd r\spunsul imun [i protej=nd pacientul de forma manifestat\ clinic.

De[i evolu]ia fireasc\ a infec]iei urliene este inflama]ia glandelor parotide, infec]ia clinic\ se poate dezvolta `n absen]a acesteia. ~n plus, chiar `n absen]a afect\rii meningeale, frecvent se poate depista pleiocitoz\ `n LCR.

Ca [i alte virusuri, virusul urlian determin\ activarea limfocitelor. Studii efectuate pe [oareci au eviden]iat c\ virusul urlian induce producerea de cevirusul urlian induce producerea de celule T – NK, unele dintre ele av=nd activitate tumoricid\. Studii recente realizate `n Japonia, au utilizat virusul urlian ca imunoterapie pentru c=teva tipuri de cancere avansate ale tractului genital feminin. Pacien]ii au fost sensibiliza]i subcutanat cu virus urlian [i apoi s-a injectat local sau sistemic virus urlian. Ameliorarea clinic\ [i regresia tumoral\ au fost observate la majoritatea pacien]ilor. R\spunsul celulelor T la virusul urlian este reglat de human leukocytes antigen (HLA).

Faptul c\ infec]ia urlian\ poate induce insule de Ac conduce c\tre ipoteza implic\rii virusului urlian `n etiologia diabetului zaharat tip I. ~n ciuda acestora, totu[i, SCHULZ [i colaboratorii nu au g\sit nici o rela]ie `ntre infec]ia urlian\ [i diabetul zaharat tip I `n studiile efectuate.

INFEC}IA URLIAN| ASOCIAT| SARCINII

Infec]ia intrauterin\ cu virus urlian a fost asociat\ cu multiple anomalii

incluz=nd fibroelastoza endocardic\, imperfora]ia anal\, spina bifid\, malforma]ii auditive, oftalmice [i urogenitale. De asemenea, poate fi o cauz\ de avort, precum [i de moarte intrauterin\ a f\tului. Descoperirile studiilor efectuate pe animale sugereaz\ posibilitatea asocierii infec]iei urliene din timpul sarcinii cu hidrocefalia congenital\, probabil secundar\ leziunilor obstructive ale canalului spinal.

Se recomand\ avort terapeutic `n caz de oreion `n sarcin\, evitarea contactului gravidei cu cazuri de oreion, ca [i evitarea administr\rii `n sarcin\ a vaccinului urlian cu virus viu atenuat.

MANIFEST|RI CLINICE ~N PAROTIDITA EPIDEMIC|

Perioada de incuba]ie a virusului urlian variaz\ `ntre 14-24 zile, cel mai

frecvent `ntre 17-18 zile. La copii, simptomele [i semnele prodromale sunt rare [i pot ap\rea cu 2-3 zile `nainte.

Debutul este brusc cu: febr\, frison, cefalee, mialgii [i senza]ii de tensiune dureroas\ a lojei parotidiene la `nceput unilateral, apoi bilateral. Uneori, este prezent trismusul.

Perioada de stare se caracterizeaz\ `n 75% din cazuri prin tumefierea dureroas\ a glandei parotide dup\ 24-36 ore de la debut, cu [tergerea [an]ului retromaxilar [i a unghiului mandibulei.

Ini]ial, tumefierea este unilateral\, dar `n 50% din cazuri se bilateralizeaz\ `n 1-3 zile, astfel `nc=t, fa]a prezint\ un aspect de par\. Pielea fe]ei este destins\, lucioas\ [i de culoare normal\.

Tumefac]iei glandei salivare i se descriu 3 grade:

gradul I: [tergerea [an]ului retromaxilar;

gradul II: tumefac]ia `ndep\rteaz\ urechea de craniu;

gradul III: tumefac]ia se extinde cervical, put=nd exista edem glotic.

La palpare, parotida tumefiat\ d\ o senza]ie de consisten]\ p\stoas\ [i

dureroas\. Durerea poate iradia `n ureche sau la baza g=tului, produc=nd trismus reflex cu jen\ la mastica]ie. Articula]ia temporo-mandibular\ este dureroas\ la palpare. Se constat\ prezen]a unei angine eritematoase sau pultacee sau a unei laringite catarale, iar orificiul canalului Stenon este proeminent, ro[u [i cu puncte echimotice (semn Trousseau).

Secre]ia salivar\ parotidian\ este redus\, mucoasa bucal\ fiind uscat\, iar bolnavul eman\ un miros fetid. De asemenea, la examenul cavit\]ii bucale se observ\ limba sabural\.

Pe l=ng\ glandele parotide mai pot fi afectate [i glandele submaxilare, care apar ca o proeminen]\ submandibular\, precum [i glandele sublinguale, ce sunt dispuse de o parte [i de alta a frenului sublingual.

~n 10-15 % din cazuri pot fi afectate doar glandele submandibulare. Mai pu]in frecvent, pot fi afectate doar glandele sublinguale. Obi[nuit, infec]ia glandelor sublinguale este bilateral\.

Deoarece orificiile ductelor glandelor salivare pot fi par]ial obstruate de c\tre infec]ie, durerea poate ap\rea la ingestia de b\uturi acide sau alte stimulente ale secre]ie salivare.

La examenul local, se observ\ absen]a c\ldurii locale, precum [i a eritemului.

Febra poate fi de 38-390 C, av=nd o durat\ de 2-6 zile. Ascensiunile termice semnaleaz\ frecvent noi localiz\ri ale infec]iei.

Inflama]ia glandelor salivare retrocedeaz\ treptat `n 7-14 zile, iar tumefac]ia glandular\ nu supureaz\ niciodat\.

Dup\ pubertate, la adultul t=n\r evolu]ia este, de obicei, mai sever\, cu febr\ `nalt\, stare general\ alterat\, eventual cu afectarea altor glande (pancreas, testicul) [i cu recrudescen]e febrile.

DIAGNOSTICUL CLINIC {I DE LABORATOR ~N PAROTIDA EPIDEMIC|

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul clinic al cazurilor tipice din timpul epidemiilor, este u[or,

bazat pe datele epidemiologice, istoric [i pe examenul clinic. C=nd manifest\rile clinice sunt limitate la una din cele mai pu]in comune forme ale infec]iei sau c=nd cazurile sunt sporadice, diagnosticul este mai dificil de stabilit. Inflama]ia glandelor parotide sau a altor glande salivare trebuie deosebit\ de alte cauze ale afect\rii acestora.

Deosebit de importante sunt testele de laborator pentru stabilirea diagnosticului.

Diagnosticul de laborator

Se stabile[te pe baza urm\toarelor examene:

examenul de s=nge;

examenul de urin\;

teste specifice: – izolarea virusului;

– teste serologice;

examene complementare.

a. Examenul s=ngelui: arat\ num\r normal al leucocitelor sau leucopenie (cu limfocitoz\ [i apari]ie de celule plasmocitare [i celule Türck). ~n caz de orhit\ sau pancreatit\, leucocitoza cre[te p=n\ la 20.000 elem/mmc sau mai mult, cu neutrofilie. Amilazemia este frecvent crescut\, put=nd persista 3 s\pt\m=ni dup\ infec]ie. Lipaza seric\ cre[te `n pancreatit\, c=nd poate ap\rea hiperglicemia.

VSH-ul este normal, cresc=nd doar `n afectarea meningelui, testiculului sau pancreasului.

b. Examenul de urin\: pune `n eviden]\ valori crescute ale amilazuriei at=t `n afectarea parotidian\, c=t [i `n cea pancreatic\. S-a mai observat de asemenea, o hematurie tranzitorie, precum [i sc\derea puterii maxime de concentrare a urinii [i a clearence-ului de creatinin\.

c. Teste specifice:

izolarea virusului `n s=nge (primele 2 zile), din saliv\ [i LCR (`n prima s\pt\m=n\), din urin\ (p=n\ `n ziua a 12-a) se face prin inocularea pe ou embrionat. Electronomicroscopic se pun `n eviden]\ particule de virion.

teste serologice:

reac]ia de fixare a complementului: anticorpii fa]\ de Ag S apar

precoce (ziua 3-4), ating maximul `ntr-o s\pt\m=n\ [i dispar dup\ 9 luni. Ac fa]\ de Ag V apar `n ziua a 9-a de la debut, ating un v=rf la o lun\ [i persist\ la titruri joase ani de zile. Se folosesc seruri pereche ob]inute la 2-3 s\pt\m=ni distan]\. Titrul trebuie s\ creasc\ de 4 ori pentru a spune c\ infec]ia este recent\. Prezen]a Ig M specifice sugereaz\ infec]ia recent\. Titrul poate cre[te de la 1.96 la 1/600 `n convalescen]\.

reac]ia de hemaglutino-inhibare: Ac antihemaglutinan]i apar `n

zilele 6-8 [i cresc p=n\ la sf=r[itul s\pt\m=nii a doua.

testul ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) deceleaz\ Ac

de tip IgM [i IgG specifici.

imunofluorescen]a deceleaz\ rapid Ag viral `n celulele orofaringiene;

testul intradermic cu suspensie de virus inactivat din parotida de maimu]\

arat\ o reac]ie eritematoas\ de tip tuberculinic dup\ 48 de ore ce dep\[e[te 10 mm `n diametru. Acesta pledeaz\ pentru imunitate. ~ncercarea testului cu sediment de LCR din meningita urlian\ are o valoare diagnostic\ `ndoielnic\. Reac]ia negativ\ arat\ receptivitate la infec]ie.

d. Examene complementare:

examenul salivei parotidiene: `ntre ziua 1 [i 4 se g\sesc numeroase

leucocite, histocite, macrofage, celule epiteliale alterate.

Diagnosticul diferen]ial

Infec]ia glandei parotide sau a altor glande salivare determinat\ de

virusul urlian trebuie diferen]iat\ de alte cauze ale infec]iei parotidiene:

infec]ii produse de:

virusul parainfluenza;

virusul influenza;

citomegalovirus;

virusul Coxsakie;

lymfocytic choriomeningitis;

actinomicoza;

echovirus;

micobacterii;

boala zg=rieturii de pisic\.

cauze neinfec]ioase:

sarcoidoza;

hemangioame;

limfangioame;

sindrom Sjögren;

sindrom Mikulicz (sclerodermia, LES);

parotidita idiopatic\ recuren]ial\;

traumatisme;

hipersensibilitate determinat\ de medicamente

(tiouracil, fenotiazine, tiociana]i, izoprenalina, mercur, fenilbutazona, ioduri);

litiaza salivar\;

fibroza cistic\;

malnutri]ie (ciroza alcoolic\, marasm);

deshidratare;

diabet zaharat;

sindrom Reiter;

amiloidoza;

macroglobulinemia Waldenström;

cauze extraparotidiene:

hipertrofia mu[chiului maseterin;

limfadenopatia;

infec]ia reumatoid\ a articula]iei mandibulare;

tumori geniene;

hiperostoza cortical\ infantil\.

COMPLICA}IILE PAROTIDEI EPIDEMICE

Complica]iile parotidei epidemice apar `n special atunci c=nd afecteaz\

adultul t=n\r. Acestea pot fi:

Orhita urlian\

Apare `ncep=nd de la pubertate, cu o frecven]\ de 12-25% din cazuri. Ea survine la mai mult de ¼ din b\rba]ii ce fac infec]ia urlian\. ~n circa 2/3 din cazuri este unilateral\, iar `n rest este bilateral\. Orhita urlian\ apare excep]ional sub 14 ani.

Uneori, orhita poate preceda afectarea parotidian\ cu 24-48 de ore, dar cel mai frecvent ea evolueaz\ concomitent sau apare `n convalescen]\, adic\ `n a 12-a – 21-a zi de la debut. Ocazional, poate exista `n absen]a parotiditei. De regul\, apare la 4-5 zile de la debutul parotiditei cu dureri testiculare, febr\, frison, cefalee, gre]uri, v\rs\turi, uneori lipotimie. Testiculul este tumefiat [i dureros, iar scrotul este edema]iat [i ro[iatic, cu c\ldur\ local\. Epididimul se palpeaz\ ca o tumefac]ie similar\ unui [nur. Durerea funiculo-scrotal\ uneori se propag\ de-a lungul cordonului spermatic p=n\ la abdomenul inferior [i chiar p=n\ `n regiunea costo-vertebral\. Regresia survine `n aproximativ 10 zile, cu restitutio ad integrum, `n peste 50% din cazuri.

~n aproximativ 40-50% din cazuri orhita este urmat\ de atrofie testicular\ progresiv\. Atrofia unilateral\ apare la 1/3 din cazurile de orhit\, iar cea bilateral\ ocup\ cam 1/10 din cazuri. ~n timpul orhitei acute, testosteronul plasmatic scade, dar revine la normal dup\ restabilire. S-au observat cazuri de infarct pulmonar, probabil datorat trombozei din venele plexului prostatic [i pelvin asociat\ inflama]iei.

Azoospermia apare rar (1-2%), iar sterilitatea doar `n caz de orhit\ bilateral\, cu azoospermie. Uneori, orhita bilateral\ neurmat\ de atrofie poate determina sterilitate, de aceea `n afectarea testicular\ se recomand\ efectuarea unei spernograme. Priapismul este o rar\ complica]ie dureroas\ a orhitei urliene.

Pancreatita urlian\

Este o complica]ie frecvent\ a infec]iei urliene, dac\ se consider\ [i

formele fruste [i cele subclinice, decelabile prin examene de laborator. Este manifest\ `n aproximativ 4-5% din cazuri, ap\r=nd `n a 4-a – a 10-1 zi de boal\. Debutul acesteia este brusc cu durere epigastric\ median\ ce iradiaz\ transfixiant `n spate [i lateral “`n band\”. Se `nso]e[te de anorexie, v\rs\turi, diaree, rar colaps. Evolueaz\ `n 2-8 zile spre vindecare. Cea mai frecvent\ este forma subclinic\ cu sc\derea toleran]ei la glucide, curba prelungit\ de hiperglicemie provocat\, glicozurie, hiperamilazemie [i amilazurie.

Excep]ional, pancreatita se poate complica cu [oc sau cu formare de pseudochist. Acest lucru se va suspecta la persoanele cu dureri abdominale [i sensibilitate la palpare [i cu dovezi epidemiologice de parotidit\. De multe ori, simptomele seam\n\ cu cele din gastroenterite, cu care trebuie diferen]iat\ pancreatita.

Rolul diabetogen al pancreatitei urliene la copil a fost mult discutat dar pu]in probat. De exemplu, `ntr-o anchet\ efectuat\ `n ANGLIA pe un lot de 43.041 de persoane nu s-a stabilit nici o rela]ie cauzal\ `ntre diabet [i oreion.

S-au publicat doar cazuri rare, c=nd diabetul a fost incriminat ca sechel\ a pancreatitei urliene. ~n aceste cazuri, se pare c\ infec]ia urlian\ pune `n eviden]\ doar o insuficien]\ insular\ preexistent\.

Ooforita

Se manifest\ cu dureri hipogastrice la fete. Uneori, ovarul inflamat se

simte la palpare, complica]ia ap\r=nd `n 2-5% din cazuri. Spre deosebire de testicul, ovarul nefiind `nconjurat de o tunic\ neelastic\ nu se atrofiaz\, deci nu determin\ sterilitate.

Dacrioadenita

Inflama]ia glandei lacrimale apare foarte rar, este bilateral\ [i se manifest\ cu dureri suborbitare, l\crimare, conjunctivit\ bulbar\, tumefierea pleoapelor. Retrocedeaz\ `n 3-5 zile. S-au mai observat keratite, iridociclite, conjunctivite, episclerite care pot interfera cu func]ia vizual\, dar rezolu]ia lor este complet\.

Tiroidita subacut\

Diagnosticul se pune serologic, iar virusul poate fi izolat din glanda

tiroid\. S-a raportat apari]ia mixedemului secundar tiroiditei urliene.

Alte complica]ii ale parotiditei epidemice

Miocardita urlian\ – este u[oar\ [i tranzitorie, exprimat\ de obicei doar prin

modific\ri ECG (p=n\ la 15% din cazuri). Foarte rar, poate fi fatal\ prin insuficien]a cardiac\ progresiv\ `n c=teva luni. Modific\rile ECG eviden]iate sunt: modific\ri de ritm, de conducere [i de polarizare.

pericardita – este foarte rar\. Ini]ial apare supradenivelarea ST `n primele

ore, unda T din pozitiv\ devine plat\, izoelectric\ sau negativ\. Datorit\ edemului intersti]ial [i infiltra]iei `n miocard, apare o mic[orare moderat\ a tuturor undelor pe ECG. Pericardita urlian\ se va diferen]ia de pericardita din mixedem, de cea constructiv\, de infarctul apical, de hipopotasemie [i de vagotonie.

hepatita se manifest\ prin anomalii moderate `n func]ia hepatic\, dar

icterul [i alte semne de alterare ale func]iei hepatice sunt foarte rare.

glomerulonefrita acut\ hemoragic\ – `n lipsa streptococului a fost [i ea

raportat\. Totu[i, rela]ia dintre cele dou\ afec]iuni nu a fost elucidat\.

anemia hemolitic\ [i purpura trombocitopenic\ sunt foarte rare, `n

literatur\ fiind citat un caz cu reac]ia leucemic\ cu predominan]\ limfocitar\.

mastita – se observ\ de regul\ la sexul feminin, ea ap\r=nd excep]ional [i la

b\rbat.

surditatea uni sau bilateral\ poate fi temporar\ (2 s\pt\m=ni) sau definitiv\.

Debutul este brusc cu vertij, v\rs\turi [i ataxie.

traheobron[ita – este o complica]ie foarte rar\, ap\rut\ `n special la copii.

pneumonia intersti]ial\ – a fost citat\ `n literatur\ ca posibil\ complica]ie a

parotiditei epidemice, ce poate ap\rea la copii.

bartholinita – poate `nso]i afectarea ovarian\ sau poate ap\rea `n absen]a

acesteia.

MANIFEST|RI CLINICE ~N MENINGITA URLIAN|

Meningita urlian\ poate ap\rea ca manifestare primar\ `n 20% din cazuri, dar cel mai frecvent ea reprezint\ o complica]ie a parotidei epidemice. Debutul meningitei este `n a 4-a – a 7-a zi de parotidit\ [i se manifest\ cu febr\, cefalee, v\rs\turi, fotofobie [i semne de contractur\ meningian\. ~n unele cazuri, debutul afect\rii sistemului nervos apare fie anterior parotiditei, fie la 2-3 s\pt\m=ni mai t=rziu.

Cel mai ades, meningita urlian\ apare prim\vara [i iarna, fiind mai rar `nt=lnit\ `n anotimpurile de var\ [i toamn\.

Afectarea pe sexe eviden]iaz\ un raport de 2/1, chiar 3/1 `n favoarea sexului masculin, care este mai predispus la aceast\ boal\, fa]\ de sexul feminin.

Meningita urlian\ este o meningit\ de tip limfocitar – seroas\, cu LCR clar, hipertensiv, cu hipercitoz\ (10 – 200 – 1000 elem/mmc, predominant limfocite). Aproape 50% din cei cu parotidit\ epidemic\ prezint\ o cre[tere a celularit\]ii din LCR, de[i redoarea cefei, cefaleea [i somnolen]a sunt semne mai pu]in comune. Albuminorahia este moderat crescut\ (`n jur de 0,60g0/00). Glicorahia poate fi crescut\, normal\ sau chiar sc\zut\ (`n aproximativ 10% din cazuri scade la 20-50 mg%). Frecvent\ este [i reac]ia meningian\ cu pleiocitoz\ de 400-500 elem./mmc, dar f\r\ expresie clinic\.

Meningita viral\, `n general, se manifest\ cu stare de prostra]ie, v\rs\turi, cefalee frontal\ sau retroobitar\, fotofobie, somnolen]\, mici tulbur\ri de con[tiin]\ (excep]ional stupoare sau com\). Semnele de contractur\ meningian\ sunt obi[nuit prezente, dar pot lipsi `n caz de irita]ie meningian\ minim\. Rar pot ap\rea semne de atingere focal\ a SNC; ocazional apar strabism sau diplopie, reflexe osteotendinoase asimetrice, semn Babinski pozitiv.

Simptomatologia se remite `n 3-5 zile, iar refacerea complet\ se face `n 2 s\pt\m=ni. Hipercitoza din LCR poate r\m=ne crescut\ mai multe s\pt\m=ni la pacien]ii care, de altfel, devin asimptomatici.

C=nd r\spunsul clinic al pacientului este atipic, este important s\ se repete punc]ia lombar\ [i s\ se reexamineze LCR `n timp relativ scurt, p=n\ ce tabloul clinic devine clar.

~n cele mai multe cazuri, pacien]ii se restabilesc f\r\ sechele. ~n pu]ine cazuri apare sc\derea for]ei musculare sau alte forme de disfunc]ii motorii, paralizii unilaterale, mai rar bilaterale, ale nervilor facial [i acustico-vestibular. Inciden]a surdit\]ii consecutiv\ infec]iei urliene este de aproximativ 1 la 20.000 de cazuri. Patogenia nu este complet cunoscut\, dar se crede c\ este secundar\ invaziei virale pe cale sangvin\ a labirintului.

Dup\ virusul Coxsackie [i ECHO, virusul urlian este pe locul trei ca frecven]\ `n etiologia meningitei virale.

Encefalita urlian\ reprezint\ o alt\ localizare a infec]iei urliene la nivelul SNC [i apare mai rar (0,2-0,5%). Este de obicei o meningoencefalit\ ce apare `n convalescen]\ p=n\ `n a 25-a zi de la debutul infec]iei. Mai rar survine simultan cu parotidita sau ca manifestare izolat\. Se manifest\ cu delir, convulsii, com\, paralizii de nervi cranieni sau periferici. S-au semnalat de asemenea, prezen]a somnolen]ei sau stuporii, st\rii de confuzie sau halucina]iilor. Febra, redoarea cefei [i v\rs\turile sunt obi[nuit prezente. ~n func]ie de zona din SNC afectat\ pot ap\rea afazia, mi[c\ri involuntare, ataxie, defecte senzoriale, semne de leziune a tracturilor corticospinale sau corticobulbare, amnezie.

Uneori, poate prezenta un tablou de paralizie poliomielitic\ moderat\ (aici este important\ izolarea virusului sau diagnosticul serologic de infec]ie urlian\, `n absen]a titrurilor modificabile de Ac antivirus poliomielitic).

Faza acut\ dureaz\ c=teva zile. De regul\, evolu]ia este spre vindecare. Anomalii EEG apar [i `n absen]a tabloului clinic. Profunzimea comei [i semnele de atingere vegetativ\ decid prognosticul care, de regul\, este bun.

~n encefalita viral\ poate ap\rea un sindrom de pierdere de sare, datorit\ afect\rii hipotalamice, ca [i afectarea termoregl\rii sau a respira]iei (atingerea centrilor din trunchiul cerebral). Aceste fenomene cer s\ fie prompt corectate. Deficitele neurologice regreseaz\ `n s\pt\m=ni sau luni. Sechelele postencefalitice ce pot ap\rea sunt: tulbur\ri de comportament, cefalee, surditate unilateral\, tulbur\ri vizuale, atacuri de apoplexie.

Encefalita demielinizant\ diseminat\ este foarte rar\ `n cadrul afect\rii SNC. Este lezat\ `n special substan]a alb\ din creier [i m\duv\. Poate fi moderat\ sau sever\, uneori, chiar fatal\, Apar focare de infiltra]ii cu limfocite [i mononucleare perivascular cu demielinizare. Exist\ o hipersensibilizare la proteina bazic\ mielinic\.

Clinic, debutul este brusc cu cefalee, delir ce poate merge p=n\ la com\ [i cu prognostic nefavorabil. Semnele de contractur\ meningian\ sunt prezente al\turi de afectarea medular\ cu paralizie flasc\ (hemiplegie, tetraplegie). Controlul sfincterelor este pierdut, iar reflexele osteotendinoase pot fi absente, dar devin vii ulterior. Tulbur\rile de sensibilitate pot fi `ntinse [i severe. Afectarea trunchiului cerebral se exprim\ prin nistagmus, paralizii oculare, modific\ri pupilare. Rar, pot ap\rea coreea [i atetoza.

~n LCR, exist\ pleiocitoz\ [i albuminorahie (>0,50g0/00). Mortalitatea este de 20%. La 50% din supravie]uitori, r\m=n defecte reziduale. Se va diferen]ia de encefalita viral\ simpl\ [i de sindromul Reye, care se caracterizeaz\ prin apari]ia v\rs\turilor la debut, hipertensiune intracranian\ (cu LCR normal) [i hiperamoniemie. De asemenea, se va diferen]ia de scleroza multipl\.

Alte manifest\ri nervoase ap\rute `n cadrul infec]iei urliene sunt:

mielita hipertrofic\: dureri pluriradiculare bilaterale, tulbur\ri obiective de

sensibilitate cu limita imprecis\, paraplegie flasco-spasmodic\, tulbur\ri sfincteriene, blocaj al circula]iei LCR. ~n LCR exist\ disocia]ie albumino-citologic\ (cresc `n special albuminele).

ataxia acut\ cerebeloas\: frecvent, se `nt=lne[te la copiii cu v=rsta cuprins\

`ntre 1-5 ani. Debutul este brusc, iar deficitul cerebelos poate persista mai mult timp.

sindromul Guillain– Barré: apare c=nd limfocite sensibilizate atac\

mielina r\d\cinilor nervoase, ap\r=nd astfel paralizia flasc\ simetric\ a membrelor [i trunchiului, precum [i afectarea simetric\ a sensibilit\]ii la extremit\]i. Paralizia poate progresa p=n\ la trunchiul cerebral (sindrom Landry). ~n LCR exist\ hipercitoz\ moderat\, iar albumina este >3g0/00. Paralizia se recupereaz\ lent (uneori `n 2 ani). ~n caz de insuficien]\ respiratorie, se face traheostomie [i ventila]iei asistat\. Se va diferen]ia de alte poliradiculonevrite, ca [i de compresiunea medular\.

nevrita acustic\ cu surditate [i tulbur\ri labirintice, nevrita optic\ cu atrofie

optic\ [i nevrita facialului sunt excep]ional de rare.

FORME CLINICE {I COMPLICA}II

Forma subclinic\ evolueaz\ torpid [i r\m=ne nediagnosticat\.

Forma medie este cea mai frecvent\, cu determin\ri parotidiene constante.

Formele severe se caracterizeaz\ prin localiz\ri multiple, extraglandulare [i complica]ii secundare.

Sunt de asemenea posibile forme f\r\ localiz\ri parotidiene sau glandulare.

Complica]ii. Efectul teratogen al infec]iei urliene determin\ fibroelastoza endocardic\ a nou-n\scutului, ca [i deficite ponderale. Infec]ia urlian\, ap\rut\ la gravid\ `n primul trimestru al sarcinii, poate provoca moartea intrauterin\.

Nu s-a confirmat riscul de diabet juvenil `n infec]ia urlian\.

DIAGNOSTICUL CLINIC {I DE LABORATOR AL MENINGITEI URLIENE

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul clinic al meningitei urliene se pune pe baza datelor

epidemiologice, precum [i pe istoricul bolii [i examenul clinic.

Examenul clinic poate pune `n eviden]\ afectarea parotidian\ prin prezen]a tumefac]iei glandulare, `ns\ absen]a acesteia nu infirm\ diagnosticul de meningit\ urlian\, deoarece `n 20% din cazuri meningita este o manifestare primar\. De asemenea, semnele meningiene pot fi prezente, dar `n afectarea minim\ a meningelui acestea sunt reduse sau absente.

Diagnosticul de laborator

Pe l=ng\ testele de laborator prezentate pentru stabilirea diagnosticului

de parotidit\ epidemic\ (vezi cap. IX), `n stabilirea afect\rii meningiene sunt necesare teste suplimentare precum:

examenul LCR: `n meningit\ sau encefalit\ are aspect clar sau u[or

turbulent, presiunea este normal\ sau u[or crescut\. Lichidul prezint\ hipercitoz\ – 10-200-1000 elem/mmc cu predominen]\ limfocitar\. Albuminorahia [i glicorahia sunt moderat crescute (glucoza, uneori poate sc\dea). Nu exist\ o rela]ie `ntre celularitate [i severitatea afect\rii SNC.

examenul EEG: `n cazul encefalitei arat\ o activitate lent\ a undelor, cu

desprindere de ritmul normal, punctat\ intermitent cu paroxisme de amplitudine `nalt\ [i complexe v=rf-und\.

tomografia computerizat\ [i RMN: pot eviden]ia localiz\ri focale ale

infec]iei `n afara sau `n interiorul masei cerebrale. De asemenea, cortexul cerebral poate fi m\rit difuz.

izolarea virusului urlian se poate face din saliv\ (cu 4-5 zile `nainte [i 9

zile dup\ debut), LCR (`n primele 3 zile), s=nge (primele 2 zile de boal\), sau din urin\ (din a 8-a zi de boal\).

examenul serologic eviden]iaz\ cre[terea dup\ 10 zile a titrului de anticorpi

hemaglutinoinhiban]i [i fixatori de complement, care sunt mai pu]in sensibili, sau a celor seroneutralizan]i. Anticorpii din LCR sunt eviden]ia]i prin ELISA.

alte examene de laborator: leucopenie u[oar\ cu limfocitoz\ relativ\, sau

leucocitoz\ `n cazurile complicate prin localiz\ri extrasalivare; cre[terea amilazemiei 2-3 s\pt\m=ni, prin afectare parotidian\ sau pancreatic\; hiperlipazemie constant\ [i specific\; modific\rile descrise ale LCR.

Diagnosticul diferen]ial este necesar `n toate cazurile [i se face cu:

parotidite virale (v.gripal A, v. paragripal 3, v. Coxsackie [i ECHO, v.

coriomeningitei limfocitare);

parotidite septice (Staph. Aureus, Str. Pyogenes, bacterii gramnegative,

care prezint\ tumefiere intens dureroas\, tegumente calde critematoase, uneori fluctuen]\ local\, puroi `n canalul Stenon la masajul glandei, necesit=nd terapiei cu antibiotice [i drenaj chirurgical;

parotidite metabolice (diabet zaharat, malnutri]ie, uremie, ciroze [.a.) cu

localizare bilateral\;

parotidite toxice (plumb, iod, mercur);

parotidite medicamentoase (fenilbutazon\, fenotiazine [.a.);

adenopatii cervicale;

litiaz\ salivar\;

chisturi, tumori maligne;

sindrom Mikulicz, sindrom Parinaud, sindrom Sjögren, sarcoidoze.

Meningita urlian\ va fi diferen]iat\ de:

meningitele bacteriene din:

leptospiroz\;

listerioz\;

lues;

bruceloz\.

meningite fungice;

meningite iritative `n cazul unor vaccin\ri, administr\ri de medicamente,

de seruri imune, `n cazul unor intoxica]ii, traumatisme sau a c\ldurii excesive;

meningita cu eozinofilie prin infestarea cu nematodul Angios-Trongylus;

abcesul cerebral;

tumori cerebrale;

afect\ri meningiene `n leucemii sau `n reticuloze maligne;

meningita TBC.

Evolu]ie [i prognostic

Oreionul are prognostic favorabil, evolu]ia fiind benign\ `n majoritatea

cazurilor. Febra scade dup\ 3-10 zile de la debutul clinic. Vindecarea se face f\r\ sechele.

. TRATAMENTUL INFEC}IEI URLIENE

Bolnavul este izolat 14 zile la domiciliu sau la spital `n cazul formelor

severe sau a apari]iei complica]iilor.

Tratament etiologic nu exist\, deoarece nu se cunosc medicamente cu efect antivirus urlian.

Repausul la pat se men]ine 10-14 zile. ~n faza de tumefac]ie intens\ parotidian\ se prescrie o diet\ lichidian\ [i semisolid\, iar `n caz de pancreatit\ se indic\ un regim de menajare, adic\ f\r\ dulciuri [i f\inoase, precum [i f\r\ gr\simi. ~n cazul meningitei urliene, vor fi excluse din alimenta]ie alimentele excitante ale SNC: cafea, ciocolat\, cacao, alcool, tutun.

Este indicat\ igiena cavit\]ii bucale cu gargar\ de ceai de mu[e]el. Pe regiunea parotidian\ se aplic\ pri[ni]e cu rol sedativ.

~n parotidita necomplicat\, se combat febra [i cefaleea cu antalgice [i antipiretice. ~n caz de v\rs\turi, se dau po]iuni calmante sau antiemetice (fenotiazine-Emetiral). Nu a dat rezultate administrarea precoce de Ig umane specifice antiparotidit\ epidemic\, ca [i a serului de convalescent pentru a preveni alte localiz\ri ale infec]iei urliene.

~n meningita urlian\ este indicat\ punc]ia rahidian\ [i administrarea de antalgice [i antiinflamatorii `n caz de hipercitoz\ persistent\. Unii autori mai recomand\ sedative [i pung\ cu ghea]\ la cap.

O cur\ de 7-14 zile de corticosteroizi este indicat\ `n: meningoencefalit\, mielit\, nevrite [i poliradiculonevrite.

~n orhita urlian\ se indic\ repaus complet la pat, pri[ni]e local, corticoterapie pe cale oral\ (Prednison `n doz\ de 1 mg/kgc timp de 4 zile, urmat de alte 3 zile cu sc\derea dozei). Astfel, se reduce inflama]ia, se calmeaz\ durerea, dar nu poate fi `mpiedicat\ apari]ia orhitei la cel\lalt testicul. Se mai pot folosi Fenilbutazona [i Alindor. Nu este indicat tratamentul cu estrogeni. Decompresiunea chirurgical\ a testiculului, precum [i infiltrarea cordonului spermatic cu anestezic local sau ser de convalescent [i antibiotice cu spectru larg nu [i-au dovedit eficacitatea `n orhit\.

Corticosteroizii nu previn apari]ia parotiditei de cealalt\ parte. ~ntreruperea administr\rii corticosteroizilor `n caz de pancreatit\ sau meningit\ duce la recrudescen]a simptomelor. Datorit\ eficacit\]ii lor sunt indicate `n tiroidita urlian\. Artrita urlian\ nu necesit\ tratament.

PROFILAXIA INFEC}IEI URLIENE

Infec]ia urlian\ face parte din lista bolilor infec]ioase cu declarare obligatorie nominal\ [i cu raporturi periodice. M\surile de dezinfec]ie continu\ [i terminal\ sunt cele uzuale.

Profilaxia specific\ cu Ig extrase din ser de convalescent nu a dat rezultate. Totu[i, `ntr-un studiu american, administrarea a 20 ml globulin\ hiperimun\ antiurlian\ extras\ din plasma de convalescent la b\rba]ii expu[i la infec]ie a determinat reducerea de la 27% la 8% a inciden]ei orhitei. Preparate de globulin\ hiperimun\ sunt ob]inute de la voluntari hiperimuniza]i cu virus urlian inactivat. Din 1967 s-a introdus vaccinul urlian viu atenuat care este eficace `n producerea de niveluri importante ale Ac la indivizii care erau seronegativi anterior vaccin\rii [i care ofer\ 95-98% protec]ie `n caz de expunere ulterioar\ la infec]ie. De asemenea, determin\ cre[terea nivelurilor de Ac la cei care `nainte de vaccinare erau seropozitivi. Nu se cunoa[te dac\ vaccinul previne infec]ia c=nd se administreaz\ dup\ expunere, dar nu este contraindicat s\ fie folosit `n acest caz. Administrarea lui postpubertar previne orhita.

Deoarece izolarea persoanelor bolnave din colectivit\]i nu previne transmiterea infec]iei, cei care tr\iesc `n grupuri trebuie vaccina]i.

Vaccinul cu virus viu atenuat poate fi administrat oric=nd dup\ v=rsta de 1 an [i `n special la copiii ce se aproprie de pubertate, la adolescen]ii [i b\rba]ii care nu au avut parotidit\ epidemic\ `n trecut sau care nu au fost vaccina]i cu acest vaccin. Vaccinul confer\ o protec]ie de cel pu]in 12 ani [i se administreaz\ `ntr-o singur\ doz\ subcutanat.

Immunization Practices Advisory Committee (A.C.I.P) recomand\ administrarea simultan\ de trivaccin (rubeolic-rujeolic-urlian) cu trivaccin DTP (diftero-tetano-pertusis) [i OPV (oral poliovaccine) la copiii cu v=rsta de peste 15 luni.

Vaccinul produce o infec]ie inaparent\, necontagioas\. Parotidita dup\ vaccinare este foarte rar\. S-a mai observat apari]ia unei febre cu durata de circa 28 zile (10% din vaccin\ri), ca [i inciden]a mic\ a encefalitei care nu `ntrece rata encefalitei de cauz\ necunoscut\ la copiii nevaccina]i.

Contraindica]iile vaccin\rii antiurliene sunt:

la sugarii sub 1 an, deoarece interfer\ cu Ac materni;

la persoanele cu antecedente de hipersensibilizare la vaccinuri;

la persoanele cu hipersensibilitate la proteinele din ou;

la persoanele cu malignit\]i, leucemie, limfoame;

la persoanele ce primesc imunosupresive sau fac radioterapie;

la persoanele cu infec]ii acute sau cu sindrom febril sever;

la gravide (s-a constatat c\ virusul din vaccin infecteaz\ placenta, dar nu a

fost izolat din ]esuturile fetale).

Pentru imuniz\ri `n mas\ se folosesc vaccinuri inactivate ce se injecteaz\ subcutanat, fie vaccin cu virus viu atenuat administrat prin pulverizare nazal\, fie pe cale subcutanat\ sau intradermic\.

=== Lucrare licenta1 ===

Oreionul este o boal\ infecto-contagioas\ care are ca agent etiologic virusul urlian (paramixovirus), caracterizat\ `n mod obi[nuit prin m\rirea dureroas\ a glandelor salivare (parotide `n principal), dar [i prin afectarea meningelui, testiculelor [i pancreasului.

Meningita urlian\, care poate ap\rea ca manifestare primar\ sau ca o complica]ie a parotiditei epidemice, se caracterizeaz\ clinic prin: febr\, cefalee, v\rs\turi, fotofobie, dureri abdominale, somnolen]a [i inapeten]a.

Infec]ia urlian\ este considerat\ o boal\ a copil\riei, deoarece `n 90% din cazuri afecteaz\ aceast\ v=rst\, dar apari]ia ei la v=rste mai mari evolueaz\ `n mod frecvent spre complica]iile mai sus amintite.

MATERIAL {I METOD|

Aceast\ lucrare analizeaz\ 93 de cazuri de meningit\ urlian\ internare `n Clinica de Boli Infec]ioase Ia[i `n perioada 1 ianuarie l999 – 31 decembrie 2003.

Aceast\ analiz\ cuprinde studiul foilor de observa]ie din care au fost consemnate datele personale ale bolnavilor (v=rsta, sex, mediul de provenien]\), datele epidemiologice (vaccin\ri, contactul cu al]i bolnavi cu oreion), afec]iunile preexistente, spitaliz\rile [i tratamentele anterioare. Au fost, de asemenea, `nregistrate data debutului bolii, manifestarea de debut, perioada spitaliz\rii, diagnosticul la externare.

Dintre manifest\rile clinice au fost notate: febra sau absen]a acesteia, cefaleea, v\rs\turile, fotofobia, durerile abdominale, somnolen]a, inapeten]a, precum [i un num\r de manifest\ri atipice la debut sau `n evolu]ia bolii (mialgii, otalgii, diaree, dureri faringiene, gre]uri).

Investiga]iile de laborator efectuate cuprind: hemoleucograma, VSH, glicemie, amilazemie, amilazurie, fibrinogen, uree, creatinina, timol, bilirubin\, analiza biochimic\ (albumin\, glucoz\ [i cloruri) [i citologic\ a LCR. De asemenea, s-au analizat radiografiile pulmonare [i electroencefalograma.

S-au studiat aspectele terapeutice ale cazurilor: tratamentul antitermic, antalgic, antiemetic, sedativ, corticoterapia [i adjuvante ale acesteia, antiedematoase cerebrale [i regimul igieno-dietetic.

REZULTATE {I DISCU}II

Au fost luate `n studiu 93 de cazuri de meningit\ urlian\ pe o durat\ de 5 ani (1999-2003) [i s-a urm\rit distribu]ia morbidit\]ii pe ani, `n func]ie de localizare, de sex, grupe de v=rst\, mediu de provenien]\, distribu]ia dup\ modul de debut [i num\rul de zile la internare, manifest\rile clinice de debut [i din perioada de stare (tipice [i atipice), forma clinic\ de boal\ (u[oar\, medie), investiga]iile de laborator, tratamentul administrat [i rezultatele acestuia.

Infec]iile urliene 1999-2003

Tabel I – Infec]iile urliene 1999-2003

Se remarc\ faptul c\ meningita urlian\ reprezint\ aici aproximativ ¼ din cazurile de parotidit\ epidemic\, dar acest lucru nu trebuie s\ ne induc\ `n eroare, `ntruc=t num\rul parotiditelor real este mult mai mare. ~ntruc=t cazurile necomplicate nu necesit\ internare, putem aprecia c\ doar un procent de aproximativ 5% dezvolt\ o meningit\ urlian\ ([i care necesit\ internarea).

Se mai observ\ c\ dintre toate localiz\rile extrasalivare meningita urlian\ r\m=ne cu frecven]a cea mai mare, ea av=nd aproape `n permanen]\ un caracter benign.

De asemenea, se observ\ c\ `n rare cazuri exist\ dou\ (sau mai multe) localiz\ri extrasalivare ale infec]iei (ex. meningit\ ^ orhit\, meningit\ ^ pancreatit\). De[i `n aceste cazuri simptomatologia este mult mai furtunoas\, tabloul clinic se amelioreaz\ rapid (`n maximum 3-4 zile) fie [i numai prin utilizarea unei terapii simptomatice [i patogenice. Cazurile cu evolu]ie nefavorabil\ `n cazul meningitelor urliene sunt rarisime.

2. Reparti]ia sezonier\ a meningitei urliene

Tabel II – Reparti]ia sezonier\

Se constat\ o inciden]\ mai mare a meningitei `n sezonul de prim\var\ (35,48% din cazuri, urmat\ de var\ (26,88%) [i toamn\ (20,43%). Cea mai mic\ inciden]\ s-a `nregistrat `n sezonul de iarn\ (17,20%). Se pare c\ transmisia virusului se face mai u[or `n sezonul cald (`ns\ se pare c\ multe `mboln\viri se produc la trecerile de la sezon rece la cald [i invers), paramixovirusul fiind mai sensibil la temperaturi joase. Calea de transmisie fiind preponderent respiratorie, intersezon num\rul cazurilor atinge un v=rf.

3. Reparti]ia pe sexe

Este ilustrat\ `n tabelul III `n care se observ\ o afectare `n propor]ie de 58% a sexului masculin, fa]\ de doar 42% pentru sexul feminin.

Tabel III – Reparti]ia pe sexe a cazurilor de meningit\ urlian\

4. Reparti]ia pe grupe de v=rst\ a cazurilor de meningit\ urlian\

Inciden]a cea mai mare a meningitei urliene s-a constatat `n grupa de v=rst\ 7-15 ani (38,70% din totalul cazurilor de meningit\); urmeaz\ grupa de v=rst\ 1-6 ani (22,58%), grupa 16-20 ani (19,35%), grupa 21-30 ani (10,75%), grupa 31-40 ani (6,45%) [i grupa peste 41 ani (2,15%). Este u[or de remarcat c\ num\rul infec]iilor urliene fiind crescut la v=rsta copil\riei [i adolescen]ei [i num\rul de meningite este propor]ional mai crescut la v=rstele tinere.

Tabel IV – Reparti]ia pe grupe de v=rst\

5. Reparti]ia dup\ mediul de provenien]\

Se remarc\ c\ un num\r mai mare de cazuri provine din mediul urban (72%) fa]\ de mediul rural (22,6%), explicat\ prin condi]iile igienice, modul de via]\, alimenta]ie, organizarea copiilor `n colectivit\]i (cre[e, c\mine, gr\dini]e, [coli, internate etc.), precum [i adresabilit\]ii mai mari la medic `n mediul urban. ~n colectivit\]i am remarcat separat existen]a unui focar cu 5 cazuri (la un num\r mult mai mare de infec]ii urliene).

Tabel V – Reparti]ia dup\ mediul de provenien]\

6. Reparti]ia `n func]ie de antecedentele heredo-colaterale

La cazurile de meningit\ urlian\ s-au constatat `n antecedentele heredo-colaterale urm\toarele:

`n 32 cazuri a fost incriminat contactul cu focar familial de parotidit\ epidemic\ (frate, sor\, copil);

`n 42 cazuri s-a incriminat contactul cu focar extra-familial ([cola\, casa de copii);

`n restul cazurilor (19) nu s-a consemnat vreun contac clar.

~n cazurile la care s-a consemnat contactul cu focar de parotidit\, durata de la momentul contactului p=n\ la apari]ia acuzelor de boal\ a fost de aproximativ 14 zile.

7. Reparti]ia cazurilor func]ie de antecedentele personale

Din punct de vedere al antecedentelor personale s-au constatat:

27 cazuri au prezentat infec]ii respiratorii repetate, `n trecutul apropiat;

4 cazuri cu tuberculoz\ pulmonar\;

7 cazuri infec]ii ORL;

53 nu au avut antecedente deosebite.

8. Num\r zile de la debutul simptomelor p=n\ la internare

Num\rul zilelor de la debut parotidit\ p=n\ la apari]ia semnelor meningiene reiese din tabelul VI realizat pe baza datelor din foile de observa]ie:

Tabel VI – Num\r zile debut parotidit\ p=n\ la

apari]ia semnelor meningiene

Durata medie de la apari]ia simtomelor de parotidit\ p=n\ la semnele meningiene este `n peste 2/3 din cazuri de 5-7 zile, debutul f\c=ndu-se `n special prin cefalee [i v\rs\turi.

~n ceea ce prive[te debutul tumefac]iei parotidiene, dup\ cum se vede `n tabelul VII, 63 persoane (67,74% din cazurile cu tumefac]ie parotidian\ la debut) au relevat apari]ia ei `ntre 4-7 zile `naintea intern\rii. Alte 11 persoane (11,82%) au localizat debutul `ntre 1-3 zile, 15 persoane (16,12%) `ntre 8-11 zile [i 4 (4,30%) `ntre 12-18 zile.

Tabel VIII – Num\r zile de la apari]ia tumefac]iei parotidiene

diagnosticarea meningitei urliene

9. Reparti]ia cazurilor `n func]ie de durata spitaliz\rii

Este redat\ `n tabelul IX:

Tabel IX – Durata spitaliz\rii

Se remarc\ faptul c\ marea majoritate a cazurilor au necesitat o spitalizare de 4-7 zile, doar cazurile cu evolu]ie trenant\ (sau asociere cu alt\ localizare extraparotidian\) necesit=nd spitaliz\ri mai lungi.

~n general repaosul `ntr-un serviciu medical este absolut necesar `n cazul apari]iei uneia sau mai multor localiz\ri extrasalivare.

10. Meningita urlian\ – simptomatologia

Din cele 93 cazuri de meningit\ urlian\, 80 de pacien]i (86,02%) au prezentat febr\. Locul doi `l ocup\ cefaleea, care a fost prezent\ la 73 persoane (78,49%), urmar\ de v\rs\turi prezente la 54 cazuri (58,05%).

Tabel X – Simptome la internare

Fotofobia se afl\ pe locul IV, fiind prezent\ la 38 persoane (40,86%).

Durerile abdominale/sdr.diareic au fost acuzate de 12 persoane (12,90%), din care 7 cu caracter difuz (7,52%) [i 5 cazuri cu localizare epigastric\ (5,37%).

Somnolen]a a fost prezent\ la 10 cazuri (10,75%), disfagia la 3 persoane (3,22%), iar vertijul `n 4 cazuri (4,30%).

Alte simptome prezente la internare au fost:

mialgii – 4 cazuri (4,30%);

otalgii – 3 cazuri (3,22%);

diaree franc\ – 1 caz (1,07%).

11. Semne clinice

Tabel XI – Semne clinice

~n 77 cazuri (82,8%) au fost prezente semnele de contractur\ meningian\, semnele lipsind `n 16 cazuri (17,2%), congestia faringo-amigdalian\ a fost prezent\ `n 16 cazuri (17,2%), tegumente [i mucoase palide au fost `nt=lnite `n 23 cazuri (24,8%).

Tumefac]ia parotidian\ era `nc\ prezent\ `n 48 de cazuri (51,61%), din care `n 29 cazuri (31,18%) bilateral\, iar `n 19 cazuri (20,43%) unilateral\. ~n celelalte 45 cazuri (48,38%) tumefac]ia lipse[te la consemnarea examenului clinic. Mai sus am amintit c\ la 83 de pacien]i tumefac]ia parotidian\ a fost prezent\ `nainte de internare, iar la 10 cazuri aceasta nu a fost remarcat\. Se poate concluziona c\ din 83 pacien]i, la examenul clinic doar 48 au mai prezentat tumefac]ia parotidian\, pentru ca restul de 35 persoane (care ini]ial au semnalat tumefac]ia) s\ nu o mai prezinte. Adun=nd cazurile la care nu a fost remarcat\ tumefac]ia se poate trage concluzia c\ la examenul clinic 45 persoane au prezentat parotidite clinic normale.

Tumefac]ia glandelor submaxilare a fost prezent\ `n 28 cazuri (30,10%); limba sabural\ la 19 cazuri (20,43%). Inflama]ia orificiului canalului lui Stenon a mai fost remarcat\ doar `n 18 cazuri (19,35%).

Patrusprezece persoane (15,05%) au prezentat sensibilitate la palparea abdomenului. La 2 cazuri (2,15%) reflexele osteotendinoase au fost diminuate.

12. Rezultatele examenului hematologic `n meningita urlian\

Din cele 93 de cazuri de antingere meningian\, `n foile de observa]ie au fost consemnate rezultatele la 90 de determin\ri ale examenului sanguin, din care conform tabelului XII reies urm\toarele:

VSH crescut (>11 mm/h) la 26 cazuri (28,88%), `n rest fiind `n valori normale;

leucocitoza `nt=lnit\ la 32 cazuri (35,55%);

leucopenie doar 7 caz (7,77%);

limfocitoza prezent\ la 28 persoane (31,11%);

limfopenie `nt=lnit\ la 12 cazuri (13,33%);

monocitoza la 22 de cazuri (22,22%);

polinucleoza la 8 cazuri (8,88%);

monocitoz\ 23 cazuri (25,55%);

TGP u[or crescut 6 cazuri (6,66%);

un num\r de 7 persoane (7,77%) au prezentat hiperglicemie, din care 5 persoane (5,55%) au prezentat valori cuprinse `ntre 120-159 mg% [i 2 cazuri (2,22%) peste 150 mg%; la 19 persoane (21,11%) glicemia a fost sub limita inferioar\ a normalului (< 80 mg%), `n rest aceasta fiind normal\.

Tabel XII – Examenul hematologic

13. Rezultatele examenului LCR `n cazurile studiate

Aspectul a fost clar `n 74 cazuri, discret xantocrom `n 17 cazuri [i vag hemoragic (defect de punc]ie) `n 2 cazuri.

Citorahia cantitativ\ poate fi urm\rit\ din tabelul XIII.

Tabel XIII – Num\r elemente LCR

Chimismul LCR se poate urm\ri `n tabelul de mai jos.

Tabel XIV – Chimismul LCR

Tabel XV – Celularitate LCR

Examenul LCR-ului `n lotul studiat se `ncadreaz\ `n ceea ce se cunoa[te despre meningita urlian\, respectiv pleiocitoz\ moderat\, predominen]\ net\ a limfocitelor, discret\ hiperalbuminorahie [i glicorahie sc\zut\.

Trebuie amintit faptul c\ la marea majoritate a cazurilor s-a efectuat o singur\ punc]ie lombar\ la internare, simptomatologia ced=nd [i nemaifiind nevoie de o a doua. ~n 15 cazuri `ns\ simptomele fiind trenante s-a efectuat o punc]ie de control `ntre a 5-7-a zi de la internare. ~n aceste cazuri revenirea LCR-ului c\tre valori normale s-a f\cut mai lent.

14. Aspectele febrei `n meningita urlian\

Se remarc\ faptul c\ durata febrei a fost `n general mic\ (1-3 zile), cel mai adesea sub forma unui cro[et febril, mai rar bifazic\.

Tabel XVI – Aspectul febrei

15. Tratament cortizonic

Din cele 93 de cazuri de meningit\, la urm\rirea tratamentului am constatat c\ 69 pacien]i (74,19%) au primit corticoterapie `n paralel cu medica]ia simptomatic\. Preparatele cortizonice primite au fost reprezentate de Prednison la 10 cazuri [i Dexa/Betametazon\ `n cure scurte `n 59 cazuri.

Tabel XVII – Durata tratamentului cortizonic

Prednisonul a fost administrat continuu (f\r\ zile de pauz\) `n 10 cazuri. Sc\derea progresiv\ a dozei a fost folosit\ `n toate cele 10 cazuri pe o perioad\ de 3-4 zile. Doza a fost de 1-2 mg/kg/zi.

Dexa/Betametazona administrat\ 4-8 mg/zi au necesitat `n medie 5 zile de administrare, `ntreruperea f\c=ndu-se rapid `n 1-2 zile.

Nu s-au semnalat efecte secundare importante la administrarea preparatelor cortizonice.

16. Tratamentul simptomatic `n meningita urlian\

Dintre medicamentele utilizate `n tratamentul simptomatic, amintim urm\toarele:

antitermice: aspirin\, paracetamol;

antalgice: algolcalmin, fenilbutazon\;

sedative/anticonvulsivante: fenobarbital, diazepam;

antiemetice: torecan, metoclopramid;

adjuvante ale corticoterapiei: cloruru\ de potasiu, dicarbocalm, ulcoram, calciu lactic;

vitaminoterapie: vitamine din grup B (B1, B6), vitamina C, polivitamine (viplex, 9-VITA etc.);

antiedematoase cerebrale: ser glucozat hiperton perfuzabil, manitol, furosemid.

Tratamentul igieno-dietetic a constat `n principal `n repaus [i evitarea gr\similor [i dulciurilor `n exces, cacao, ciocolat\ etc.

17. Evolu]ia meningitei urliene pe perioada intern\rii

Poate fi urm\rit\ `n tabelul de mai jos:

Tabel XVIII – Starea la externare

Evolu]ia pe perioada intern\rii a fost favorabil\ `n toate cele 93 cazuri. Un num\r de 74 cazuri (79,56%) s-au externat vindecate, iar 19 (20,43%) s-au externat ameliorate.

18. Recomand\ri la externare

~n toate cele 93 de cazuri de meningit\ urlian\ s-au specificat urm\toarele recomand\ri:

repaus la domiciliu de la 7 la 14 zile;

evitarea efortului fizic [i intelectual 7-14 zile;

evitarea expunerii directe la soare, precum [i la frig, umezeal\ timp de 6 luni;

regim igieno-dietetic bogat `n proteine, vitamine, dar s\rac `n lipide [i condimente; de asemenea, s\ se evite consumul de alimente excitante ale SNC (cafea, cacao, alcool, tutun, ciocolat\ etc.);

control EEG [i clinic la 1 lun\ de la externare;

revenirea la control `n caz de reapari]ie a simptomelor.

CONCLUZII

~n lucrarea prezentat\ au fost studiate 93 de cazuri de meningit\ urlian\ ce au fost internate `n Spitalul Clinic de Boli Infec]ioase “Sf.Parascheva” Ia[i `n perioada 1 ianuarie 1999 – 31 decembrie 2003. Meningita urlian\ a reprezentat aproximativ ¼ din totalul cazurilor de infec]ie urlian\ internate, `ns\ propor]ia real\ (global\) este de aproximativ 5%.

Reparti]ia sezonier\ a `nregistrat o inciden]\ crescut\ a meningitei urliene `n sezonul de prim\var\ (35,48%), urmat\ de var\ (26,88%) [i toamn\ (20,43%). ~n sezonul de iarn\ s-a `nregistrat cea mai mic\ inciden]\ (17,20%).

Sexul masculin a fost mult mai afectat dec=t cel feminin (54 cazuri M/39 cazuri F).

Grupele de v=rst\ cele mai afectate au fost: 7-15 ani (38,70%), apoi 1-6 ani (22,58%), grupa 16-20 ani (19,35%), grupa 21-30 ani (10,75%), grupa 31-40 ani (6,45%) [i cel mai pu]in afectat\ a fost grupa >41 ani (2,15%).

Din totalul de 93 de cazuri, 67 cazuri au fost `nregistrate `n mediul urban (72%), 21 cazuri (22,6%) `n mediul rural [i 5 cazuri (5,3%) provenit de la casa de copii.

Motivele intern\rii la cazurile de meningit\ au fost de: febr\ (86,02%), cefalee (78,49%), v\rs\turi (58,05%) [i fotofobie (40,86%).

Filia]ia `n timp a apari]iei manifest\rilor nervoase `n raport cu tumefac]ia parotidian\ arat\ c\ apari]ia meningitei urmeaz\ tumefac]iei parotidiene `n 48 cazuri, iar `n 45 cazuri determinarea meningean\ nu a fost precedat\ de tumefac]ia parotidian\.

Din punct de vedere al duratei de spitalizare se constat\ c\ 49,46% cazuri au fost internate `ntre 4-7 zile, 24,73% `ntre 8-11 zile, 12,90% `ntre 12-20 zile, 9,67% cazuri `ntre 1-3 zile, iar 13,22% peste 20 zile.

Contextul clinic al perioadei de stare a fost dominat de febr\, sindrom algic [i sindrom de contractur\ meningean\ latent\.

Confirmarea diagnosticului de meningit\ urlian\ s-a f\cut prin rezultatele punc]iei lombare – reac]ia inflamatorie `n LCR fiind constatat\ la majoritatea bolnavilor (61,25%) cu valori cuprinse `ntre 50-100 elem/mmc, 33,33% cu valori `ntre 101-500 elem/mmc [i 5,37% cazuri cu valori peste 500 elem/mmc.

Nu se pot face aprecieri asupra reac]iei inflamatorii din LCR la externare, deoarece evolu]ia clinic\ fiind favorabil\, a doua punc]ie lombar\, de control, a fost efectuat\ doar la 15 cazuri.

Din punct de vedere al formelor clinice toate au fost forme u[oare [i medii, necesit=nd `n special tratament igieno-dietetic [i simptomatic.

Pentru scurtarea perioadei de stare a bolii s-au utilizat preparate cortizonice pentru scurt timp, evolu]ia fiind favorabil\ `n toate cazurile. Nu s-au semnalat complica]ii deosebite.

Chiar dac\ realitatea confirm\ evolu]ia benign\ a meningitelor urliene, acestea nu trebuie tratate cu superficialitate, `ntruc=t, conform [i unor date din literatur\ exist\ posibilitatea evolu]iei (extrem de rar din fericire) nefavorabil\, cu consecin]e nepl\cute pentru pacient.

BIBLIOGRAFIE

afanasEev v.v., mikheeva i.v. – The role of mumps in the development of chronic salivary gland diseases (RUSSIAN). Stomatologia, 1993; 72, 1: 26-8.

Agafonov A.P. and co. – Study of the immunobiological properties oparotitis viral strains (RUSSIAN). Voprosy Virusologii 1995; 40, 3: 115-9.

ALLISTER R., CONN F. – Mumps in current therapy. Ed.Saunders Company, Philad., 1956: 28.

ARSENI C. (sub redac]ie) – Investiga]ii paraclinice `n afec]iunile sistemului nervos central. Ed.Med., Bucure[ti, 1974: 189-191.

Bakiler A.R. and co. – Disappearing intracardiac thrombi in both atria after mumps in a patient with Turner syndrome. Chest 1993; 103, 5: 1611-2.

Bang E., Kjaer I., Christensen L.R. – Etiologic aspects andorthodontic treatment of unilateral localized arrested tooth-development combined with hearing loss. American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics 1995; 108, 2: 154-61.

Bayas J.M., Vilella A., Vidal J. and co. – Susceptibility to measler, rubella and parotitis in young adults (Spanish). Medicina Clinica 1996; 106, 15: 561-4.

Berbers G.A. and co. – Blocking ELISA for detection of mumps virusantibodies in human sera. Journal of Virological Methods 1993; 42, 2-3: 155-68.

Bertotto A. and co. – Gamma delta T lymphocytes in mumps meningitis pacients. Acta Paediatrica 1995; 84, 11: 1268-70.

BISTRIAN V. [i colab. – Fatal mumps meningo-encephalitis. J.Amer.Med.Ass., 1972; 222: 478.

BRAUNER E. [i colab. – Poliradiculonevrita ascendent\ `n cursul parotiditei epidemice. Via]a Medical\, 1977; 24: 217.

BUNYAK E. [i colab. – Jeryl-Lynn Strain Live Attenuated Mumps Virus Vaccine. J.Amer.Med.Ass., 1968; 203: 9.

Cavallo MG and co. – Viral infection induces cytokine release by beta is let cells. Immunology 1992; 75, 4: 664-8.

Cemeroglu A.P, Ozsoylu S. – Haematologic consequences of viral infection including serum iron status. European Journal of Pediatrics 1994; 153, 3: 171-3.

Cheek J.E. and co. – Mumps outbreack in a highly vaccinated school population. Evidence for large-scale vaccination failure Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 1995; 149,

CHOREMIS C. [i colab. – A skin test for mumps. Lancet, 1953; 2: 1127.

Cohen H.A. and co. – Mumps- associated acute cerebellar ataxia. American Journal of Diseases of Children 1992; 146, 8: 930-1.

Cook L.G., Collins M., Williams W.W., Rodgers D., Baughman A.L. – Prematriculation immunization requirements of American colleges and universities. Journal of American College Health 1993; 42, 3: 91-8.

Dimitriu {T., Luca V., Scurtu C. – Boli infec]ioase – curs. Litografia IMF Ia[i, 1986: 158-165.

DIMITRIU {T., TEODOROVICI GR., IVAN A. – Boli infec]ioase [i epidemiologie. Lit.UMF Ia[i, 1986: 158-165, 472-474.

DRUCKER J. – Vaccination. Rev.Prat., 1991.

Fischer P.R. and co. – Noscomial mumps: report of an outbreack and its control. American Journal of Infection Control 1996; 24, 1: 13-8.

GARCIA A. – Intrauterine infection with mumps virus. Obstet.Gynecol.,, 1980: 156.

GAVRIL| I. [i colab. – Aspecte actuale `n parotidita epidemic\. Microbiologia, Bucure[ti, 1974; 19: 171.

GORBACH, BARTLETT, BLACKLOW – Infectious Diseases, Saunders, 1992: 1113-1117.

GRUIA M. – Parotidita epidemic\. Ed.Acad. R.P.R., 1964.

Gugelmann R. – Why we need to continue to immunize against mumps. Sozial- und Praventivmedizin 1995; 40, 2: 124-7.

Gut J.P., Lablanche C., Behr S., Kirn A. – Symptomatic mumps virus reinfection. Journal of Medical Virology 1995; 45, 1: 17-23.

Halasa J. and co. – Phenotype distribution of the third component of complement (C3) and of the properdin B factor (BF) in children with mumps meningitis. European Journal of Immunongenetics 1993; 20, 4: 267-71.

Harrison’s thirteenth edition – Cap. 157, pag. 830.

Hays P. – Multiple sclerosis and delayed mumps. Acta Neurologica Scandinavica 1992; 85, 3: 200-3.

Hiltunen M. and co. – Low mumps antibody levels induced by mumps-measles-rubella Diabetic Medicine 1994; 11, 10: 924-6.

HINDEN E. – Mumps followed by diabetes. Lancet, 1962; 2: 1381.

Hofmann F., Sydow B., Michaelis M. – Mumps-occupational

exposure and aspects of epidemiologic susceptibility (German).

Gesundheitswesen 1994; 56, 8-9: 435-5.

Huppertz H.I. – How could infectious agents hide in synovial cells? Possible mechanisms of persistent viral infection in a model for the etiopathogenesis of chronic arthritis. Rheumatology International 1994; 14, 2: 71-5.

Kacprzak-Bergman I., Halasa J. – Frequency of Gm and Km phenotypes in children with mumps meningitis. European Journal of Immunogenetics 1995; 22, 5: 393-6.

KELEMAN L. – Unele da6te privind clinica parotiditei epidemice. Via]a Medical\, 1973; 20: 1111.

Kimura H. and co. – T-cell receptor V alpha region usage in the cerebrospinal fluid of patients with mumps meningitis. Journal of Medical Virology 1993; 41, 4: 306-11.

KIRK M. – Sensoneural hearing loss and mumos. Br.J.Audiol., 1987: 21.

Krasnova V.P., Luminova N.V., Liashenko V.A. – An intranasal method of revaccination agaisant mumps (RUSSIAN). Voprosy Virusologii 1994; 39, 1: 24-6.

Kuczyk M.A. and co. – Orchitis following mumps vaccination in an adult. Urologia Internationalis 1994; 53, 3: 179-80.

Lacour M. and co. – Thrombocytopenia in a case of neonatal mumps infection: evidence for further clinical presentations (Review). European Journal of Pediatrics 1993; 152, 9: 739-41.

Madle-Samardzija N. and co. – Sensorineural impairment in the inner ear in epidemic parotitis SerboCroatian (Roman). Medicinski Pregled 1993; 46, 9-10: 357-60.

Magdzick W. – Certain problems with limits of immunity against measles, mumps and rubella (Polish). Przeglad Epidemiologiczny 1993; 47, 1-2: 47-53.

Malengreau M. – Reappearance of post-vaccination infection of measle, rubella and mumps. Should adolescents be revaccinated? (editorial) (Review) (French). Pediatrie 1992; 47, 9: 597-601.

Malossi M., Malossi R. – Edema in acute diffuse glomerulonephritis, rheumatic peliosis and epidemic parotitis (Italian). Pediatrie Medica e Chirurgica 1992; 14, 4: 425-31.

MARKS M. – Infectious Diseases and Medical Microbiology. Saunders, 1986: 776-782.

Matej H. and co. – HLA-DR antigens in children with mumps meningitis. Archivum Immnologiae et Therapie Experimentalis 1992; 40, 2: 117-8.

Matter H.C., Cloetta J., Zimmrmann H. – Measles, mumps, and rubella: monitoring in Switzerland through a sentinel network, 1986-94. Seninella Arbeitsgemeinschaft. Journal of Epidemiology & Community Health 1995; 49 Suppl, 1: 4-8.

Mclntyre J.P., Keen G.A. – Laboratory surveillance of viral meningitis by examination of cerebrospinal fluid in Cape Town, 1981-9. Epidemiology & Infection 1993; 111, 2: 357-71.

Mihaly I. and co. – Etiology of epidemic parotitis (Hungarian). Orvosi Hetilap 1994; 135, 1: 3-6.

Mimra J., Farkink J. – The epidemic process in infections before and after active immunization II. Changers in the number of susceptible individuals in the population during a natural epidemic and its control by active imm Ceskoslovenska Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie 1993; 42, 1: 7-11.

MIZUSHIMA N., MURAKAMI Y. – Defness following mumps. Larynx, 1986; 1: S55.

MOFFET H.L. – Pediatric Infectious Diseases. Phil.-Tor., 1075; 41-44, 153-156, 278, 423-424.

Molyneaux P.J. and co. – Measles, mumps and rubella immunisation in children at risk of infection with human immunodeficiency virus. Jurnal of Infection 1993; 27, 3: 251-3.

Nalini K., Sethi B.K., Sharma M., Dash R.J. – Aetiologic factors in male infertility: clinical, microbiological, and hormonal evaluatition (see comments). Journal of the Association of Physicians of India 1992; 40, 3: 147-9.

Nussinovitch M. and co. – Transverse myelitis following mumps in children (Review). Acta Paediatrica 1992; 81, 2: 183-4.

Nussinovitch M., Harel L., Varsano I. – Arthritis after mumps and measles vaccination. Archives of Disease in Childhood 1995; 72, 4: 348-9.

Odisseev H., Gacheva N. – Vaccinoprophylaxis of mumps using mumps vaccine, strain Sofia 6, in Bulgaria. Vaccine 1994; 12, 14: 1251-4.

Ogata H., Oka K., Mitsudome A. – Hydrocephalus due to acute aqueductal stenosis following mumps infection: report of a case and review of the literature (Review). Braine & Development 1992; 14, 6: 417-9.

Okamoto M. and co. – Sudden deafness accompanied by asimptomatic mumps. Acta Oto-Laryngologica-Supplement 1994; 514:45-8.

Oliveira J., da Cunha S., Corte-Real R. and co. – The prevalenc of measles, rubella, mumps and chickenpox antibodies in a population of health care workers (Portuguese). Acta Medica Portuguesa 1995; 8, 4: 206-16.

Ozen S. and co. – A caseof mumps associated with acute hemolytic crisis resulting in hemoglobinuria and acute renal failure. Journal of Medicine 1994; 25, 3-4: 255-9.

Perry K.R., Brown D.W., Parry J.V and co. – Detection of measles, mumps, and rubella antibodies in saliva using antibody capture radioimmunoassay. Journal of Medical Virology 1993; 40, 3: 235-40.

Petrola H. and co. – The elimination of indigenous measles, mumps, and rubella from Finland by a 12-year, two-dose vaccination program (see comments). New England Journal of Medicine 1994; 331, 21: 01397-402.

Preveden T., Jovanovic J., Ristic D. – Fertility in men after mumps infection without manifestations of orchitis SerboCroatian (Roman). Medicinski Pregled 1996; 49, 3-4: 99-102.

PROCA E. – Tratat de patologie chirurgical\. Vol.IV, Bucure[ti, Ed.Medical\, 1983: 565-566.

Rix B.A. and co. – Immunity from diphteria, tetanus, poliomyelitis, measles, mumps and rubella among adults in Lithuania. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1994; 24, 4: 459-67.

RUSESCU A. – Pediatria, Ed.Did.[i Ped., 1965; 126: 138-141.

Ruther U. and co. – Successful interferon-alpha 2 a therapy for a patient with acute mumps orchitis. European Urology 1995; 27, 2: 174-6.

Rybalov O.V., Iatsevko I.V. – The physicochemical properties of the mixed saliva and parotid secretion of patients with chronic parenchymatous parotitis and of persons who have a history of earlier acute parotitis (RUSSIAN). Stomatologia 1993; 72, 4: 30-2.

Saenz Gonzales M.C. and co. – Sero-epidemiologic study of measles, rubella and mumps in the infantile population of Salamanca (Review) (Spanish). Anales Espanoles de Pediatria 1992; 36, 4: 293-7.

Saito H. and co. – Isolation and characterization of mumps virus strains in a mumps outbreack with a high incidence of aseptic meningitis. Microbiology & Immunology 1996; 40, 4: 271-5.

Sakaguchi H. – Electrocochleographi in deaf subjects. Orl; Journal of Oto-Rhino-Laryngology & its Related Specialties 1994; 56, 3: 133-6.

Schulman S.L. and co. – Response to measles-mumps-rubella vaccine in children on dialysis Pediatric Nephrology 1992; 6, 2: 187-9.

Shulman A. and co. – Mumps orchitis among solidiers: frequency, effect on sperm qualiti, and sperm antibodies. Fertility & Sterility 1992; 57, 6: 1344-6.

STENEGEL A. – Mumps orchitis in children. Amer.J.Med.Sci., 1936; 191: 340.

Suarez J., Castaneda M.R., Guitierrez C.B. and co. – Immunity coverage against measles, rubella and parotidis viruses in a juvenile population in Leon, Spain (Spanish). Medicina Clinica 1993; 101, 13: 484-7.

TAINDEL C., PREDESCU I. – Infec]ii acute ale sistemului nervos central. Ed.Med., Bucure[ti, 1975: 162-164.

Takano T. and co. – Pathogenesis of cerebellar deformity in experimental Chiari type I malformation caused by mumps virus. Acta Neuropathologica 1994; 87, 2: 168-73.

Tan K.K., Manickam W.D., Cardosa M.J. – Mumps encephalomyelitis. Singapore Medical Journal 1992; 33, 5: 525-6.

Tanabayashi K., Yamanda A. – Analysis of mumps virus genome and application of the PCR for Indentification of the mumps virus strains (Review) (Japanese). Nippon Rinsho-Japanes Journal of Clinical Medicine 1992; 50 Suppl: 244-9.

Tanaka K., Baba K., Okada S. and co. – Nasal antibody response to mumps virus after vaccination and natural infection. Vaccine 1992; 10, 12: 824-7.

Tatomirovic Z., Bokun R., Trajkovic Z. – Cytologi caracteristics of cerebrospinal fluid in patients with serous meningitis caused by enteroviruses, mumps virus or Koch’s bacillus SerboCroatin (Roman). Vojnosanitetski Pregled 1995; 52, 4: 349-54.

Teitelbaum M.A., Franklin P.C. – Vaccine-preventabile illness in U.S. children 1980-1992. Stastical Buletin-Metropolitan Insurance Companies 1994; 75, 4: 2-9.

TOLPIN M.D. – Mumps virus. PSG Publishing Co., 1985: 311-331.

}URCANU L. [i colab. – Boli digestive la copil. Ed.Med., 1988: 570-582.

7: 774-8.

88 . UTZ J.P. – Clinical and laboratory studies of mumps. N.Engl.J.Med.,

1961; 270: 128.

89. Van Loon F.P. and co. – Mumps surveillance-United States, 1988-1993.

MMWR CDC Survwillance Summaries 1995; 11, 44: 1-14.

90. VOICULESCU M. – Boli Infec]ioase. Vol.I [i II, Ed.Med., 1989-1990;

204-212, 426.

91. Voiculescu M. GH. – Boli infec]ioase- vol. II. Editura Medical\,

Bucure[ti, 1990, pag. 204-212.

92. VOICULESCU M., R|DVAN A. – Testul cutanat de sensibilizare `n

diagnosticul infec]iei urliene. Studiu Cercet.Inframicrobiol., 1956; 3-4:

303.

Vuorinen T. and co. – Mumps and Coxsaxkie B3 virus infection of human fetal pancreatic islet-like cell clusters. Pancreas 1992; 7, 4: 460-4.

WILFERT C.M. – Mumps meningoencefalitis with low cerebrospinal fluid glucose. Br.J.Med., 1969: 280.

Yamamoto M., Watanabe Y., Mitzukoschi K. – Neurotological findings in patients with acute mumps deafness. Acta Oto-Laryngologica-Supplement 1993; 504: 94-7.

Yanagita N. and co. – Estimated annual number of patients treated for sensorineural hearing loss in Japan. Results of nationwide epidemiological survey in 1987. Acta Oto-Laryngologiaca-Supplement 1994; 514: 9-13.

Zarzycka-Chrol E., Smukalska E., Sawilska-Tanska M. – Complications of mumps in children in light of personal observation (Polish). Pediatria Polska 1995; 70, 10: 841-5.

x x x- The Jurnal of American Medical Association, 1990, Jan.26: 516.

x x x – Harrison’s Principles of Internal Medicine, vol.I [i II, 1998.