Considerații clinice, histopatologice, etiopatogenice și terapeutice în lupusul eritematos cutanat Coordonator științific Absolvent Asist. Univ dr…. [304432]

Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” [anonimizat], etiopatogenice și terapeutice în lupusul eritematos cutanat

Coordonator științific Absolvent: [anonimizat]. Univ dr. Mihaela Țovaru Pican Dana

2016

Introducere

Lupusul este o boală autoimună cronică care face parte din categoria bolilor de colagen și care poate afecta orice parte a organismului uman și are o [anonimizat].

[anonimizat]. Lupusul este o boală cu perioade acute (în care simptomele sunt mai severe ), perioade pasive ( [anonimizat] o intensitate redusă) și perioade de remisiune ( simptomele au dispărut ele totuși putând fi declanșate de anumiți factori).

Etiologia lupusului este complexă și insuficient cunoscută având un mecanism autoimun umoral cât și celular.

Cel mai frecvent sunt afectate persoanele de sex feminin cu vârste cuprinse între 20-40 [anonimizat] 9:1 dar se poate întâlni și la copii sau la persoanele în vârstă.

[anonimizat], lupus cutanat cronic discoid cu subtipurile sale ([anonimizat], lichenoid, mucosal,tumidus).

Tratamentul vizează reducerea simptomatologiei fără vindecarea bolii.

[anonimizat] 50 [anonimizat] a spitalului de boli infecțioase și tropicale “Victor Babeș”.Studiul se întinde pe o perioadă de 1 an, cuprinsă între februarie 2015 – aprilie 2016. [anonimizat] , [anonimizat] .[anonimizat].

PARTEA I

Capitolul I

Definiție, [anonimizat], istoric, [anonimizat] a [anonimizat] o provocare de definit și tratat (2).

Lupusul eritematos este o boală autoimună cronică care poate afecta orice parte a organismului uman având o [anonimizat].Fiind o afecțiune cronică toate semnele și simptomele au tendința de a dura mai mult de șase săptămâni foarte frecvent chiar ani.[anonimizat], acesta având rolul de a [anonimizat], germeni și în mod normal sistemul nostru autoimun produce proteine numite anticorpi care au rolul de a ne proteja de structurile anterior menționate.Termenul autoimun înseamnă ca sistemul nostru de apărare nu poate face diferența între ceva patogen și structurile proprii ale organismului creând autoanticorpi care atacă și distrug țesuturile sănătoase.Boala poate afecta un singur organ sau mai multe organe interne , cel mai frecvent fiind afectată pielea, sistemul osteo-articular, rinichii, sistemul nervos și plămânii (1).

Lupusul este denumirea de bază pentru o gamă variată de boli, care sunt legate între ele prin dezvoltarea de autoimunitate direcționată predominant la nivelul constituienților moleculari ai nucleozomilor și ribonucleozomilor.Unii pacienți prezintă manifestări grave amenințătoare de viață pe când alții prezintă forme mult mai ușoare în special la nivel cutanat (2).

Leziunile cutanate pot fi specifice acestei afecțiuni sau pot fi leziuni non-specifice pe care le regăsim și în alte afecțiuni. Lupusul este o boală cu perioade acute (în care simptomele sunt mai severe ) perioade pasive ( în care simptomele persistă, dar cu o intensitate redusă) și perioade de remisiune ( simptomele au dispărut ele totuși putând fi declanșate de anumiți factori )(3).

Cel mai frecvent sunt afectate persoanele de sex feminin cu vârste cuprinse între 20-40 de ani bărbații fiind mai puțin predispuși, raportul pe sexe fiind de 9:1 dar se poate întâlni și la copii sau la persoanele în vârstă.Toate rasele pot fi afectate, prevalența fiind însă mai mare la persoanele de culoare, acestea având manifestări mai grave ale bolii și o rată a mortalității mai mare. În 5-10% din cazuri se constată o agregare familială (2).

Potrivit Lupus Foundation of America (LFA), între 1,5-2 milioane de americani prezintă o formă de lupus, prevalența fiind de aproximativ 40 de cazuri la 100.000 de persoane în rândul europenilor și de 200 la 100.000 de persoane în rândul populației de culoare .

Lupusul se clasifică în funcție de leziunile pe care le produce și anume lupus cu manifestări cutanate specifice acestei boli și lupus cu manifestări cutanate non-specifice (2).

A.Lupusul eritematos cu leziuni cutanate specifice cuprinde trei subdiviziuni:

Lupusul eritematos sistemic (acut) ACLE – localizat sau generalizat

Lupusul eritematos cutanat (subacut) SCLE – inelar sau papuloscuamos

Lupusul eritematos discoid (cronic) CCLE cu următoarele subtipuri –lupus discoid (DLE) care poate fi localizat, diseminat sau hipertrofic, paniculită (LEP), tumidus (LET) , chilblain lupus (CHLE chilblain ), mucosal și lichenoid.

B.Lupusul eritematos cu leziuni cutanate non specifice:

Boli vasculare cutanate 1.Vasculită

2.Vasculopatie

3.Teleangiectazii perilinguale

4.Livedo reticularis

5.Tromboflebită

6.Fenomenul Raynaud

7.Eritromelalgie

Alopecie non-cicatricială

Sclerodactilie

Noduli reumatoizi

Calcinosis cutis

Lupus eritematos cu leziuni buloase nespecifice

Urticaria

Mucinoză papulo-nodulară

Acantoză

Eritem multimorf

Ulcer al piciorului

Lichen plan

Figura 1. Clasificarea leziunilor cutanate associate cu lupusul eritematos

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 7th edition

Capitolul II

Etiopatogenia lupusului eritematos și a modificațiilor imuno-biologice în diversele sale manifestări

Etiologia lupusului este complexă și insuficient cunoscută, multiple date recente susținând atât un mecanism autoimun, umoral cât și celular în producerea bolii.Cauza mecanismului patogenic responsabil de apariția bolii nu este pe deplin elucidate (41).

Boala apare în special la indivizii cu predispoziție genetică și este declanșată în anumite condiții de mediu (4).

Interacțiunea factorilor gazdă (susceptibilitatea genelor, moștenirea genetică ) cu cea a factorilor de mediu (razele UV, viruși, medicamente ) conduc la pierderea toleranței organismului și ulterior la inducția autoimunității (2).

Factori gazdă

Susceptibilitatea genelor

Moștenirea genetică joacă un rol foarte important în cazul bolilor autoimune, astfel dacă pacientul prezintă în familie antecedente de lupus eritematos este mult mai predispus în dezvoltarea bolii față de cei care nu au antecedente.La gemenii monozigoți există o concordanță de 25-50% a LES și de 70% a anticorpilor nucleari (AAN).La gemenii dizigoți și la rudele de gradul I, riscul de LS este de 5%.Au fost evidențiate frecvent la membrii familiilor pacienților cu LES anomalii imunologice asimptomatice sau alte boli autoimmune (6).

Se consideră că lupusul eritematos este inițiat de o genă și ulterior exacerbat de susceptibilitatea altor gene.La om există o asociere genetică între leziunile cutanate specifice lupusului și serologia complexului major de histocompatibilitate MHC. De exemplu pacienții cu lupus eritematos subacut ce prezintă și caracteristici ale sindromului Sjögren cel mai probabil prezintă următorul halotip HLA-DR3, DQA1*0501, DQB1*0502.Au fost observate creșteri semnificative ale HLA-B7, -DR2, -DR3, -B8 și –DQA0102 și în același timp scăderi ale HLA-A2 la pacienții cu lupus eritematos discoid.Combinația dintre HLA-DR3, HLA-DQA0102 și HLA-B7 conferă riscul relativ maxim pentru DLE (7).

Cu toate că genele alele ale complexului major de histocompatibilitate MHC, sunt gene susceptibile la boală prin modelarea repertoriului de celule T este din ce în ce mai cunoscut faptul că genele alele HLA, clasa II sunt mult mai susceptibile și asociate cu anticorpi specifici și diferite tipuri de boală (2).

Alte gene susceptibile în afara complexului major de histocompatibilitate care ar putea fi implicate sunt : interleukina 1 (IL-1) și factorul de necroză tumorală α (TNF-α), acesta fiind un marker pentru halotipul HLA-A01, B08, DRB1*0301 care este asociat cu o multitudine de afecțiuni autoimune inclusiv cu lupusul eritematos subacute (SCLE).

Deficiența genetică a componentelor C1q, C4 ale sistemului complement și într-o măsură mai mica a componentei C2 predispun pacienții la dezvoltarea bolii (2).

Hormonii sexuali

Una din cele mai evidente observații clinice este predispoziția femeilor la această boală raportul fiind de 9:1 între femei și bărbați.Această diferență între sexe se datorează cel mai probabil efectului hormonilor sexuali asupra sistemului imun.Niveluri crescute de estrogen și progesteron promovează autoreactivitatea umorală și pot cauza pacienților cu SLE creșteri ale numărului de limfocite self-reactive , ale CD4/CD8 și ale numărului de celule B.Contraceptivele orale pot produce acutizări ale bolii.Cu toate acestea, mai multe studii au arătat că estrogenii nu provocă agravări ale SLE (3).

Nivelurile crescute de prolactină sunt asociate cu un număr crescut al titrului anti-ADN și un curs accelerat al bolilor autoimmune la femei.Agravările bolii din perioada după naștere sunt asociate cu nivelul crescut de prolactină asociate cu lactația (2).

Factori de mediu

Cu toate că factorii genetici și hormonali creează o predispoziție pentru LES, o serie de factori de mediu sunt implicați în delcanșarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicație a heterogenității manifestărilor bolii și a evoluției sale, caracterizată prin perioade de activitate și remisiune.

Radiațiile UV

Acestea sunt probabil cel mai important factor de mediu în faza de inducție a SLE și în special a lupusului eritematos cutanat.Expunerea la radiații UV, în special de tip B (UVB) poate induce apariția sau exacerbarea bolii.Radiațiile UV stimulează producția de IL-1 și alterează structura ADN și a altor antigene nucleare din celulele epidermice, favorizând reacții autoimune (42).

Razele UV conduc la afecțiuni autoimune și pierderea toleranței celulare prin fenomenele de apoptoză ale keratinocitelor.De asemenea s-a constat faptul că razele UVB deplasează autoantigene precum Ro/SS-A, La/SS-B și calreticulina de la localizarea lor normală la nivelul epidermului la suprafața celulelor.

Lumina UV produce o eliberare exagerată a mediatorilor imuni la pacienții cu SLE.Meller și colaboratorii au arătat că iradierea cu UVB produce eliberarea de CCL27 ( chemokine ce atrag celulele T cutanate) ce reglează expresia chemokinelor care activează celulele T autoreactive și interferonul-α, producând celule dendritice care joacă un rol important în patogeneza lupusului.Razele UV au un rol critic în faza de inducție prin alterarea directă a ADN-ului celular.Acestea pot afecta și celulele imunoreglatoare care în mod normal participă la eliminarea inflamației cutanate (2).

Tutunul

Fumătorii sunt mai predispuși să dezvolte SLE comparativ cu nefumătorii.Acest lucru poate fi legat de aminele aromate lipogenice care sunt conținute în fumul de țigară.Pacienții fumători cu lupus eritematos cutanat răspund mai greu la tratamentul cu antimalarice.

Acest obicei vicios este asociat cu anumite forme de îmbolnăvire, cel mai mult fiind asociat cu CLE iar cu ACLE fiind cel mai puțin asociat (7).

Expunerea la medicamente

Numeroase medicamente au fost implicate în inducerea diferitelor tipuri de lupus.Cele mai cunoscute sunt procainamida, isoniazid și hidralazina.Acestea cel mai probabil se combină cu unele proteine nucleare (histone) declansând apariția unui răspuns autoimun. Alte medicamente care ar putea induce boala, dar care sunt mai puțin frecvente ar fi medicația antiepileptică, Capoten, Clorpromazina, inhibitori de TNF-α, Minociclina, Penicilinele. Simptomatologia apare la pacienții care iau tratament pe o perioada îndelungată de timp între 3 până la 6 luni (8).

S-a propus un mecanism pentru LE indus de medicamente prin care agentul provocator induce celulelor T din ADN modificări în procesul de reparație.

Medicamentele pot produce apoptoza keratinocitelor, expunerea peptidelor intracelulare la suprafața epidermului și sporesc citokinele pro-inflamatorii precum TNF-α, IFN-α (15).

Medicamentele sau metaboliții acestora pot acționa ca haptene, inducând un răspuns umoral specific mediat celular.Reacțiile cutanate pot să apară ca urmare a unor mecanisme de bază non-imunologice, incluzând toxicitate cumulative, supradozaj, interacțiuni medicamentoase și modificări ale metabolismului (3).

Expunerea la viruși

Infecțiile pot determina activarea limfocitelor B, distrucții tisulare cu eliberarea de auto-Ag și fenomene autoimune.Astfel, diverși agenți infecțioși ar putea să inducă pusee de activitate ale bolii lupice, dar până în prezent nu există dovezi clare în acest sens (1).

Infecțiile de toate tipurile exacerbează boala.Infecțiile cu viruși de tip α, precum Sindbis, cytomegalovirus, rubeola sunt capabile sa inducă expresiei Ro/SS-A a suprafeței celulare și antigenelor legate de aceasta apoptoza celulară (1).

Traumatismele au un rol important în etiologia leziunilor din lupus. Acestea apar doar pe tegument traumatizat o perioadă îndelungată de timp (10).

Constituenți cheie în patogeneza lupusului

Celulele dendritice și interefronul α

Celulele dendritice au un rol cheie în recunoașterea antigenelor și stimularea sistemului imun.Acestea au un rol de veghe în toate țesuturile periferice chiar și în formele imature și sunt esențiale la menținerea toleranței la auto antigene.Ele captează constant auto antigene eliberate în țesuturile sănătoase și în absența inflamației mențin auto antigenele sub control.În caz de inflamație sau invadarea țesuturilor cu microbi celulele dendritice se maturează și se mută în ganglionii limfatici de drenaj, unde prezintă antigenele celulelor T prin intermediul complexului major de histocompatibilitate (43).

Celulele dendritice se dezvoltă din precursori ai monocitelor în doua linii diferite una din ele fiind celulele dendritice mieloide care se diferențiază în celule dendritice imature si mature iar cealaltă linie plasmacytoid.Celulele dendritice plasmacytoid se găsesc în organele limfatice precum măduvă, splină , amigdale și în ganglionii limfatici și sunt remarcabile pentru produția de cantități mari de IFN-α ca răspuns la o gamă variată de virusuri și bacterii.Celule mieloide sunt capabile sa capteze celulele apoptotice circulante.Acestea pot ulterior prezenta auto antigenele celulelor T CD4 autoreactive și sustin proliferarea și diferențierea celulelor B (2).

Descoperiri recente plasează IFN-α în topul anomaliilor imunologice observate în SLE și sugerează că atât acesta precum și celulele producătoare de IFN-α sunt noi potențiale ținte terapeutice.Este bine stabilit faptul că valorile IFN-α sunt crescute în serul pacienților cu SLE, atunci când este administrat ca terapie la pacienții cu infecții hepatice, malignitate.Valorile de IFN-α de asemenea cresc în perioadele de acutizare (43).

Pacienții cu lupus eritematos produc cantități necompensate de IFN-α, fie ca o consecință a unor complexe genetice alterate sau a persisteței unor stimuli precum virușii.Indiferent de mecanismul care duce la producția sa in exces, IFN-α activează sistemul imun adaptativ prin activarea celulelor dendritice mieloide ducând la o ruptură de toleranță a auto antigenelor și activarea celulelor T și B autoreactive (3).

Receptorii Toll-like

Receptorii Toll-like sunt importanți pentru imunitatea înăscută.Aceștia au capacitatea de a recunoaște ADN-ul bacteriilor. Complexele de ADN-ul circulant și anti-ADN declanșează receptorii Toll-like care induc proliferarea celulelor B autoreactive și secreția de IFN-α de către celulele dendritice.Blocarea acestor receptori are implicații în tratamentul lupusului (2).

Apoptoza și sistemul complement

În SLE rata apoptozei în vitro a celulelor mononucleare din sângele periferic este crescută.În CLE avem o abundență a apoptozei keratinocitelor în special după expunerea la raze UV.Moartea celulară programată este realizată de degradarea endonucleazei a ADN-ului prin care celulele apoptotice raman intacte în timp ce mor.Pacienții cu lupus au dereglări ale cleareanceului celulelor apoptotice.În mod normal celulele complementului se leagă de celulele apoptotice care sunt ulterior fagocitate de macrofage (2).

Factorul de necroză tumorală TNF-α

Stimulează eliberarea de factorul nuclear kB care cauzează suprareglarea moleculelor pro-inflamatorii.TNF este produs în cantități mari de către keratinocitele din epiderm la pacienții cu lupus.Au fost raportate cazuri de agravare a bolii în timpul terapiei anti-TNF.

TNF reglează producția în vitro de IFN-α prin inhibarea celulelor dendritice plasmacytoid.Prin urmare cantități crescute de TNF pot induce leziunile cutanate din lupus dar și lipsa acestora poate avea același efect (35).

Celulele T

Celulele T joacă un rol cheie în inducția și expansiunea apariției SLE.Celulele T sunt implicate în dezvoltarea toleranței periferice și centrale.Auto antigenele sunt prezentate celulelor dendritice de către celulele T.Activarea celulelor T are loc prin aderarea receptorilor celulelor T la liganzii săi.În SLE și în CLE celulele T oferă ajutor celulelor B pentru producția de autoanticorpi (35).

Celulele B

Celulele B sunt implicate în faza de expansiune a patogenezei lupusului eriteamatos, unde prezintă antigenele celulelor T autoreactive și amplifică activarea celulelor T.Producția de către celulele B de autoanticorpi împotriva antigenelor nucleare este marca SLE.O parte din acești autoanticorpi sunt direct patogenici incluzâand ADNds și Ro/SS-A aceștia jucând un rol direct în faza de apariție a bolii.Formează complexe imature care produc distrucție tisulară prin mijloace care produc moarte celulară , opsonizare și blocarea targetului moleculelor funcționale (35).

Mecanisme de patogenitate

Majoritatea formelor clinice de lupus prezintă aspecte histopatologice asemănătoare fiind foarte greu de dignosticat diferitele subtipuri.Cele mai proeminente caracteristici sunt următoarele:

Degenerare prin lichefiere a stratului bazal de celule al epidermului

Modificări degenerative ale țesutul conjunctiv constând din hialinizare ,edem cel mai semnificativ în stratul imediat sub epidermă

Un infiltrat limfocitar dermic cu celule plasmatice și histiocite care este atrofic (44).

Prezența a cel puțin doua dintre aceste caracterstici este esențială pentru diagnosticul histologic al lupusului.Mai pot fi găsite următoarele modificări, acestea fiind mai puțin semnificative:

Atrofie epidermală cu hiperkeratoză relativă, blocarea foliculilor asociată cu atrofia foliculului pilosebaceu.

Îngroșarea membranei bazale a epidermului și uneori a vaselor de dimensiuni mici.

Degenerare prematură a colagenului în special în zonele expuse la lumina soarelui (44).

În formele acute există mai puțină hiperkeratoză și infiltrat dermic, dar mai mult edem cutanat, necroză prin lichefiere și atrofie.Întreruperea laminei elastice, uneori proliferarea endotelială și tromboza vaselor adânci ale dermului au fost raportate.Ocazional se produce hiperplazie neregulată a epidermului. De asemenea se întâlnește foarte frecvent înfundarea foliculilor de păr și frecvent aceștia conțin straturi concentrice de kertaină în loc de păr.Vasele de sânge sunt dilatate și avem edem la nivelul dermului (1).

Toate aceste modificări se produc mai frecvent la nivelul feței și la nivelul leziunilor netratate și sunt mai rare la nivelul trunchiului și se remit dupa tratamentul local cu corticosteroizi (9).

Pentru diagnosticul leziunilor DLE microscopia cu lumină este cea mai valoroasă și ar trebui să fie efectuată înainte de imunofluorescența directă (36).

Tulburările imunologice din LES se caracterizează prin:producție de autoanticorpi, alterarea expresiei unor citokine, perturbarea răspunsului imun și a imunoreglării, producția de autoanticorpi reprezentând anomalia imunologică esențială.Acesști auto-anticorpi( de tip IgG sau IgM) sunt îndreptați împotriva a numeroase Ag celulare ( nucleare, citoplasmatice și membranare) și circulante (Ig, factori ai coagulării) .

Ac anti-citoplasmatici sunt mai puțin cunoscuți: Ac anti-proteină P ribosomală , anti-mitocondriali , anti-lizozomali etc.

Ac antinucleari (AAN) sunt cei mai caracteristici , prezența și titrul lor se asociează cel mai des cu nefropatia lupică.

Ac anti-membranari sunt foarte comuni în LES : Ac anti-hematii ( induc anemie hemolitică) , anti-leucocite , anti-plachetari

Ac anti-Ig care se întâlnesc la aproximativ 30% din pacienții cu LES dar și în alte afecțiuni

Ac anti-fosolipidici (6).

Capitolul III

Manifestări cutanate în lupusul eritematos: cronic, subacut, sistemic

Este foarte important să diferențiem subtipurile de lupus deoarece afectarea cutanată din LE poate reflecta modelul de bază pentru SLE.De fapt clasificarea în acut, subacut și cronic cu privire la CLE, se referă la ritmul si severitatea a tot ce este asociat cu SLE nefiind neapărat legate de timpul de când este leziunea prezentă.

Subclasificarea cu toate că este foarte importantă pentru evaluarea riscului este uneori foarte dificilă deoarece nu este neobișnuit să existe mai mult de un subtip de lupus eritematos la același pacient (2).

1.1 Lupusul eritematos acut

În general în această formă leziunile sunt localizate în principal la nivelul feței dar poate afecta orice parte a corpului.Caracteristic avem în forma localizată erupția în formă de fluture la nivelul feței.Tot în forma localizată întâlnim eritem simetric și edem la nivelul eminențelor oaselor malare și la nivelul piramidei nazale, șanțurile nazo-labiale fiind ocolite.De asemenea fruntea, bărbia și zona V a gâtului pot fi afectate și se poate produce un edem sever al feței.Uneori ACLE poate debuta cu leziuni mici de tipul maculelor sau papulelor la nivelul feței care ulterior confluează și devin hiperkeratotice.Forma generalizată se prezintă ca o erupție exantemică extinsă deseori la nivelul mâinilor și brațelor ocolind încheieturile (2).

ACLE este exacerbată de expunerea la radiații UV.Această formă poate fi efemeră durând uneori ore, zile sau săptămâni, cu toate acestea unii pacienți pot prezenta forme prelungite de activitate.Vindecarea se produce fără cicatrici , acesta apărând doar în cazul suprainfectării cu bacterii (34).

Figura 2. Eritem al feței în lupusul cutanat acut

Fitzptrick’s dermatology in general medicine 7th edition

1.2 Lupusul eritematos subacut

Lupusul eritematos subacut cutanat este un subtip al lupusului.Pacienții prezintă în principal afectare cutanată și un bun prognostic.

Anticorpii antigenului Ro/SS-A sunt asociați cu acest subtip.Dozele crescute de lumină ultraviolet induc sinteza acestora pe suprafața keratinocitelor și astfel inițiază boala.Cel mai frecvent halotip în SCLE este HLA-DR3 și B8, -DR3 fiind asociat cu fenotipul inelar.Au mai fost sugerate asocieri cu halotipurile HLA-A1, B8, DR3, DQ2, DRw2 și C4.Acești pacienți prezintă frecvent screeninguri negative de auto-anticorpi.Acest lucru a fost probabil din cauza utilizării de substraturi de testare care nu conțin antigene adecvate pentru anticorpii găsiți în acest grup de pacienți (24).

Din punct de vedere histopatologic SCLE poate fi diferențiat de DLE prin prezența accentuată a atrofiei de la nivelul epidermului, mai puțină hiperkeratoză, îngroșarea membranei bazale și infiltrare inflamatorie(28).

Acest subtip care afectează aproximativ 10% din totalul pacienților cu lupus prezintă ori leziuni papulo-scuamoase, care se vindecă fără cicatrici ori leziuni policiclice inelare.Boala afectează predominant adulții dar au fost cazuri raportate și la copii (2).

Leziunile deobicei sunt localizate deasupra taliei și în principal la nivelul gâtului, pe trunchi ,la nivelul brațelor și de a lungul liniilor lui Blaschko.Marginile leziunilor pot avea vezicule, cruste, bule.Leziunile se vindecă lăsând în urmă o piele hipopigmentată și cu teleangiectazii iar aceste modificări dispărând ulterior complet.Jumătate din pacienți prezintă alopecie non-cicatricială și fotosensibilitate în timp ce alții prezintă ulcerații la nivelul mucoasei orale(în special la nivelul palatului), livedo reticularis și fenomenul Raynaud.Febra, afectarea stării generale și implicarea sistemului nervos pot fi prezente iar implicarea renală este blandă și rară (39).

Figura 3. Lupus eritematos subacut cu leziuni inelare și zone hipopigmentate

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 7th edition

Figura 4.Leziuni papuloscuamoase î lupusul cutanat subacut

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 7th edition

SCLE poate să apară în timpul tratamentului psoriazisului, radioterapiei, terapia cu IFN-β1a.Au fost raportate cazuri ocazionale de asociere cu cancerul și anume cancerul mamar, carcinomul hepatocelular, boala Hodgkin, cancerul pulmonar, de prostată și carcinomul scuamos al capului și gâtului (31).

Aproximativ 15-20% dintre pacienții cu SCLE pot dezvolta forme de ACLE sau DLE la un moment dat.Leziunile din SCLE nu sunt indurate (2).

1.3 Lupusul eritematos sistemic

Manifestările clinice în LES sunt de o mare diversitate, boala fiind de cele mai multe ori multisistemică, tabloul clinic al bolii fiind variabil, în raport cu extensia bolii.Severitatea bolii este variabilă, de la forme benigne, cu afectare limitată, cutanată și articulară, la forme cu afectări viscerale multiple (1).

Este de trei ori mai frecvent la populația de culoare decât la caucazieni (45).

Debutul poate fi insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (cu afectare cutanată, artrită) la un debut mai exploziv, cu alterarea stării generale și afectare viscerală multiplă încă din fazele timpurii.Debutul poate fi legat de expunerea la anumiți factori precum RUV, medicamente, infecții, intervenții chirurgicale, sarcină (5).

În perioadele de activitate ale bolii avem ca semne generale astenie , febră, scădere ponderală.

Manifestarea clinică cea mai frecventa este reprezentată de afectarea articulațiilor (90%).Acestea pot precede apariția manifestărilor viscerale cu 6 luni până la 5 ani (16).

Astfel putem avea:

Artralgii, însoțite uneori de redoare matinală

Poliartrită acuta/subacută

Poliartrită cronică care afectează cel mai frecvent articulațiile distale, simetric, simulând uneori un debut de poliartrită reumatoidă.

Figura 5. Manifestări cutanate la nivelul degetelor în lupusul sistemic

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine

După afectarea articulațiilor cea mai frecventă manifestare clinică este afectarea cutanată:

Erupții similare urticariei, fotosensibile localizate în zonele expuse la soare, acestea vindecându-se fără cicatrici.

Eritemul facial în fluture (vespertillo) este foarte frecvent. Este un eritem maculo-papulos, adesea scuamos și care interesează aripile nasului și pomeții, ocolind șanțul nazo-labial.Poate cuprinde fața dorsală a mâinilor, decolteul, fruntea și regiunile peri-orbitare.

Leziunile discoide pot precede celelalte manifestări.Se prezintă sub forma unor papule sau plăci eritematoase cu limite nete.

Alopecia care este de obicei dispusă în plăci și poate intersa orice zona cutanată cu pilozitate, în special în perioadele de acutizare.Se manifestă prin pierderea părului cu un scalp roșiatic, părul fiind deobicei uscat, fragil.

Lupus pernio mimează degerăturile și afectează fața și extremitățile membrelor.

Vasculita cutanată care se manifestă prin purpură peteșială și necrotică dispusă pe suprafața de extensie a antebrațelor, pe membrele inferioare, mâini, degete (2).

Leziuni ale mucoasei orale de tipul ulcerațiilor la nivelul palatului în special, ulcerații ale septului nazal, gingivită erozivă se întâlnesc la aproximativ 40% din pacienți (2).

Figura 6. Eritem al feței în lupusul eritematos sistemic

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 7th edition

Manifestările musculare nu sunt foarte frecvente.Aceastea se manifestă prin mialgii, uneori miozită, cu localizare predominant proximală, dureri și oboseală musculară, foarte rar atrofii musculare.Biopsia musculară poate fi normală sau poate evidenția infiltrate limfo-plasmocitare, hialinizare și atrofii ale fibrelor musculare (27).

Manifestările pleuro-pulmonare spre deosebire de cele musculare sunt mult mai frecvente.Acestea pot fi asimptomatice.Pleurezia poate apărea la aproximativ 40% din pacienți. Pneumonia acută lupică este rară și este dificil de diferențiat de o pneumonie infecțioasă.

Manifestările cardiace sunt deobicei asimptomatice.Pericardita poate fi minimă cu revărsat lichidian, evidențiat radiologic și echocardiografic.Lichidul pericardic este exudat și poate conține celule lupice.Alte manifestări cardiace pot fi: miocardita acută lupică care este rară și se manifestă prin tahicardie, tulburări de ritm de conducere, cardiomegalie, afectarea coronariană.Fenomenul Raynaud poate preceda cu mulți ani dezvoltarea LES multisistemic.

Pacienții mai pot prezenta manifestări abdominale nespecifice (anorexie , greată,

vărsături, dureri abdominale) acestea punând probleme în diagnosticul diferențial.La aproximativ 30% din pacienți întâlnim hepatomegalie (9).

Anemia este foarte frecventă de tip inflamator, normocitară, normocromă.Anemia hemolitică se întâlnește în mai puține cazuri și se poate asocia cu subicter, hiperbilirubinemie, scăderea hepatoglobinei.Se mai întâlnesc adenopatii moderate, generalizate sau localizate iar splenomegalia se întâlnește mai frecvent la copii (11).

În lupusul eritematos sistemic mai putem întâlni afectări ale sistemului nervos central și ale sistemului nervos periferic.Cele mai frecvente sunt tulburările cognitive, urmate de cefalee, tulburările afective, boala cerebrovasculară, convulsiile și polineuropatia.

Leziunile primare patologice ar fi scleroza colagenului, necroză și formarea de corpi bazofili și îngroșarea endoteliului vascular.De cele mai multe ori la autopsie nu se constată modificări macroscopice, acestea fiind mascate de infecții și de modificările periferice.Constările macroscopice includ pleurezie, adeziuni, efuziuni și pericardită (6).

La copii aspectul clinic, evoluția bolii și tratamentul sunt asemănătoare cu cele ale adultului.Cea mai mică vârstă la care s-a raportat boala a fost de 3 luni.Manifestările buloase din SLE pot mima bolile buloase ale copilăriei.Extinderea bolii la nivelul ficatului, splinei și nodulilor limfatici este mai frecventă la cazurile de copii (11).

La bătrâni apare dupa vârsta de 60 de ani în aproximativ 20% din cazuri și debutul este insidios.Se întâlnește o incidență crescută în afectarea plămânilor, sindromul Sjӧgren și mai puțin afectare renală sau vasculită mezenterică (12).

La femeile însărcinate sarcina poate decurge normal dacă funcția renală nu este afectată.Agravarea bolii în sarcina nu este comună în special dacă pacienta este pe terapie cu imunosupresoare (13).Remisia clinică a bolii cu 6 luni înainte de concepție ar trebui să indice o sarcină fără complicații.Daca există afectare renală există riscul de naștere prematură , pierderea sarcinii sau mortalitate perinatală.Este foarte important de evitat traumatismele, hemoragiile și stresul (14).

Figura 7. Leziuni la nivelul palatului în lupusul eritematos sistemic

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 7th edition

1.4 Lupusul eritematos discoid

Lupusul eritematos discoid este o afecțiune benignă a pielii, afectând cel mai frecvent fața , caracterizat de patch-uri roșiatice de mărime variabilă cu aspect solzos care se vindecă cu atrofie, cicatrici și modificări pigmentare.Aspectul histologic este caracteristic cu modificări hematologice și serologice la aproximativ jumătate din pacienți, iar aceste modificări împreună cu alte elemente de probă sugerează o etiologie autoimună.

Această afecțiune prezintă un pattern caracteristic de vârstă și sex afectând de două ori mai mult femeile decât bărbații, cu un vârf al vârstei de debut în al patrulea deceniu la femei și puțin mai târziu la bărbați, deși poate apărea la orice vârstă (2).

Pacienții prezintă de obicei erupții cutanate, degerături sau o proastă circulație periferică.Majoritatea pacienților prezintă afectare la nivelul capului și gâtului (DLE localizat) dar sunt cazuri în care afectarea interesează orice zonă de la nivelul pielii (DLE diseminat).

DLE localizat

Fața este cel mai frecvent afectată iar scalpul, urechile, nasul, brațele, picioarele și trunchiul într-o măsură mai mică.Leziunile pot fi bilaterale dar nu neapărat simetrice.Alopecia apare la nivelul leziunilor scalpului la aproximativ o treime din pacienți și are de obicei caracter permanent.Sprâncele pot fi rare, cu eritem al pielii înconjurătoare.În mod normal leziunile debutează ca niște zone eritematoase bine definite, variind ca mărime de la cațiva milimetri la 10-15 centimetri.Pacienții mai prezintă înfundarea folicului pilosebaceu cu dopuri cornoase care pot fi observate și prin examinare directă iar suprafața acestora poate prezenta un aspect galben-maroniu, dur la atingere .În cazul în care avem hiperkeratoză semnificativă apar și leziuni verucoase delimitate de un lizereu roșiatic cu margini ușor în relief (1).

Figura 8. Plăci eritematoase ale gâtului și feței în lupusul cutanat discoid

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 7th edition

De asemenea putem întâlni leziuni papulonodulare hiperkeratozice care nu sunt pruriginoase la nivelul brațelor și mâinilor, care seamănă cu keratoacantomul, lichenul plan hipetrofic și uneori cu psoriazis.În decursul a câtorva luni, în special în prezența tratamentului aceste leziuni se pot vindeca complet fără a lăsa cicatrici semnificative (1).

Tulburările de pigmentare sunt frecvente în special la populația de culoare, existând unele dovezi că DLE este mai sever la aceste persoane.În cazul în care recidiva apare, începe din zona rosiatică din jurul unei cicatrici.Leziunile de la nivelul urechii conduc la atrofie considerabilă și cicatrici (2).

DLE diseminat

Leziunile caracteristice pot fi răspândite pe trunchi și membre, sau pot fi localizate în alte zone ale corpului, lucru care se întâmplă frecvent la femei, acestea fiind totodată și fumătoare.Aspectul poate fi imposibil de distins de SCLE papuloscuamos, dar cicatricile apar la majoritatea pacienților.

În acest subtip de lupus putem avea leziuni la nivelul feței externe a mâinilor, palmelor sau degetelor, plăci violacee la nivelul genunchilor sau pe partea posterioară a călcâielor.Teleangiectazii reticulate pot fi observate la nivelul brațelor, picioarelor care de asemenea se vindecă cu cicatrici (2).

Lupus în degerături

Aproximativ 6% din pacienți în special femeile, dezvoltă leziuni asemănătoare celor din degerături, în principal la nivelul degetelor de la picioare dar și pe călcâie, genunchi, încheieturi ,coate, nas și urechi.De obicei, dar nu întotdeauna, aceste leziuni apar la câțiva ani după dezvoltarea leziunilor discoidale de la nivelul feței și pot fi devansate de sarcină (38).

Când leziunile se remit în urma tratamentului, degerăturile persistă.Pacienții sunt fie fumători fie au circulația periferică anormală cu un flux scăzut de sânge .Hiperkeratoza subunghhială este mai frecventă decât colorarea roșie-albastră a patului unghial cu mărunțirea ulterioară a unghiei.Aceste modificări pot răspunde la clorochină (38).

Modificări ale mucoaselor sunt prezente la aproximativ 24% din pacienți.Este afectată mucoasa nazală, bucală în special la nivelul palatului, buzele sunt îngroșate și rosiatice uneori prezntând ulcerații superficiale și cruste.

Ochii sunt și ei afectați și poate apărea edem și înroșirea conjuctivei.Leziunile palpebrale au fost raportate fără leziuni în altă parte pe față.Pleoapele sunt roșii în special periferic și au un aspect solzos.Sunt mai afectate pleoapele inferioare, marginea liberă fiind foarte rar implicată.Leziunile pot fi pruriginoase și sunt exacerbate de lumina soarelui și traumatisme (2).

Lupus eritematos profund (panniculitis)

Aceasta este o varietate clinică mai puțin obișnuită de lupus eritematos în care avem infiltrat cutanat, în porțiunile adânci ale corionului, doar cu modificări microscopice ale epidermului, dând naștere la noduli fermi, bine definiți de la 1 la câțiva centimetri în diametru, situați sub piele și aparent aceasta pare neafectată.Clinic lupusul eritematos profund apare aproximativ 3-5% din pacienții care au lupus eritematos discoid.Se poate dezvolta la orice vârstă, inclusiv la copii (2).

Figura 9. Lupus eritematos profund

Figura 10. Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths – Rook’s textbook of dermatology, 8th edition, Volume 2

Capitolul IV

Metode de investigare în lupusul eritematos și valoarea lor

Investigațiile de laborator sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului, deși chiar și după ample investigații ar putea fi imposibil să fie complet dogmatice, având în vedere suprapunerea cu leziuni ale țesutului conjunctiv.Pentru diagnosticul pozitiv, pe lângă aspectul clinic și localizarea caracteristică a leziunilor mai sunt necesare o serie de investigații (37).

Înainte de toate se va cere pacientului să efectueze o hemoleucogramă completă și anume:

Numărul de globule roșii din sânge – hematii/eritrocite (RBC)

Numărul de globule albe din sânge – leucocite (WBC)

Cantitatea totală de hemoglobină din sânge (HGB)

Procentul de globule roșii (hematocrit) (HCT)

Media volumului globulelor (MCV) – mărimea globulelor roșii

Media globulară a hemoglobinei (MCH)

Concentrația medie a hemoglobinei (MCHC)

Numărul de trombocite (PLT)

Testele de urină pot revela orice problemă în modul de funcționare al rinichilor.Lupusul poate ataca rinichii fără niciun semn de avertizare vizibil, astfel analizele sunt foarte importante.

Anticorpii pe care organismul îi produce împotriva propriilor sale celule au un rol semnificativ în lupus.Unul din testele cele mai frecvente este ANA, acesta nefiind un test specific doar pentru lupus.Anticorpii antinucleari sunt legați de nucleu, acest lucru putând afecta și distruge celulele.Testul ANA este destul de important în lupus , de vreme ce acești anticorpi se găsesc în 97% din pacienții cu această boală.Atunci când avem trei sau mai multe caracteristici specifice lupusului, asa cum ar fi afectarea pielii, a articulațiilor, a plămânilor, a sângelui sau sistemului nervos – rezultatul pozitiv al unui test ANA va confirma rezultatul dar singur acesta nu poate confirma diagnosticul de lupus (2).

Anticorpii antinucleari au o specificitate redusă:pot apare cu frecvență variabilă la populația sănătoasă ( reacții fals-pozitive) precum și în alte boli autoimune cum ar fi: sclerodermie, sindromul Sjӧgren, dermatomiozită sau în alte boli inflamaorii cronice, infecțioase, neoplazice.Aceștia pot fi determinați prin imunoflurescență directă.

Figura 10. Imunofluorescență directă la un pacient cu luus cutanat cronic

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 7th edition

Anticorpii anti-ADN atacă materialul genetic dinăuntrul nucleului celulelor și se găsesc la jumătate din persoanele care au lupus.

Anticorpii antifosfolipidici se întâlnesc frecvent la pacienții cu LES.Se asociează cu complicații trombo-embolice și obstetricale și trebuiesc căutați sistemic.Cei mai supuși analizelor sunt anticoagulantul lupic, anticorpii anticardiolipina și anti beta-2 glicoproteina.Aceștia sunt prezenți uneori și la sifilis.

Anticorpii anti Ro și anti-La îi întâlnim frecvent și în sindromul Sjӧgren.Anticorpii anti Ro se găsesc în special la persoanele cu lupus cutanat.

Anticorpii Sm țintesc proteinele Sm din nucleul celulelor acesta indicând aproape întotdeauna lupusul.

Anticorpii RNP sunt direcționați împotriva particulelor ribonucleoproteice nucleare mici (snRNPs), care ajută la controlul activității chimice a celulelor. Anticorpii anti-RNP se întâlnesc în multe stări autoimune și va atinge un nivel mare în cazul persoanelor ale căror simptome combină caracteristici ale mai multor boli, incluzând lupusul (1).

Nivelul complementului seric, în special a fracțiilor C3 și C4 se corelează cu activitatea bolii care scade în pusee și se normalizează în perioadele de remisiune (2).

Alte anomalii imunologice putem întâlni factor reumatoid, crioglobuline, complexe imune circulante.

Se pot face biopsii ale unor țesuturi, pielea și rinichii fiind cel mai frecvent supuse biopsiilor în cazul persoanelor cu lupus.

Examenele imagistice de asemenea pot fi indicate în funcție de particularitățile clinice ale fiecărui pacient (2).

Aspecte histo-patologice ale lupusului eritematos

Modificările histopatologice constă în special în hiperkeratoză, atrofie epidermală, degenerare vacuolară a stratului bazal de celule, îngoșarea membranei bazale de la nivelul joncțiunii derm-epiderm, edem la nivelul dermului, infiltrare de ceulule mononucleare a joncțiunii derm-epiderm.Diferite grade ale acestor modificări pot fi întâlnite în diferitele tipuri de lupus (44).

Lupusul acut eritematos

Modificările histopatologice din ACLE sunt în general mai puțin impresionate față de cele din SCLE și DLE.Infiltratul ceular limfocitar este relativ rar.Unii autori au observate creșterea numărului de neutrofile în acest infiltrat.Se poate observa o ușoară alterare a keratinocitelor bazale cu teleangiectazii și extravazarea eritrocitelor.Nu se produce îngroșarea membranei bazale, înfundarea foliculilor sau alterarea grosimii epidermului (2).

Lupusul eritematos subacut

Frecvent întâlnim o dermatită de interfață cu o alterare vacuolară a keratinocitelor bazale cu zone de dermatită lichenoidă.De asemenea întâlnim atrofia epidermului.Modificările de la nivelul dermului constă în edem, depozite de mucină și rar infiltrat celular mononuclear.Nu se poate diferenția SCLE papuloscuamos de cel inelar doar pe baza examenului histopatologic.

Sunt prezente modificări clinice și biologice intermediare între forma cronică si cea sistemică.Se caracterizează prin fotosensibilitate cutanată.

Investigațiile de laborator pot releva un ușor grad de anemie hemolitică, leucopenie cu limfopenie, uneori celule lupice prezente și o hipergamaglobulinemie dar aceste modificări nu sunt obligatorii.

Imunofenotiparea poate evidenția predominanța diferitor tipuri de HLA, B2 și DR care sunt prezente la 60-80% din cazuri.

Imunofluorescența arată modificări tipice banda lupică la nivelul joncțiunii dermo-epidermice.Spre deosebire de lupusul cronic în forma subacută imunofluorescența este pozitivă în 46% din cazuri (2).

Lupusul eritematos cronic

Leziunile de la nivelul epidermului includ hiperkeratoză , atrofie și membrana bazală prezintă o îngroșare excesivă.Modificările de la nivelul dermului includ infiltrat celular mononuclear compus în principal din CD4 și limfocite T și macrofage predominant în zonele perivasculare.Infiltratul este de obicei dens și se extinde în dermul reticular profund, element ce diferențiază forma cronică de formele acute sau subacute.

La examenul histopatologic, biopsia tegumentelor în vederea examenelor histopatologice trebuie efectuată din leziuni mai vechi de 1 lună.

Imunofluorescența directă din pielea lezională evidențiază în 90% din cazuri, depozite în bandă alcătuite din IgG, IgM și uneori IgA, alături de complement C1q, C3, C4 și componente ale complexului de atac membranar.Nu sunt prezente modificări în tegumentele non-lezionale.

Modificările imunologice, hematologice sau biochimice sunt absente dar se recomandă urmărirea posibilelor modificări ale acestora (44).

Figura 11. Aspect histopatologic în lupusul cutanat discoid

Fitzpatrick’s dermatology in general medicine 7th edition

Lupusul eritematos sistemic

Afectează în principal femeile tinere iar debutul poate fi marcat prin astenie, febră prelungită, scădere în greutate, boala însumând o serie de manifestări clinice sistemice și cutanate.

Investigațiile hematologice pot evidenția anemie hemolitică, cu test Coombs pozitiv ,trombocitopenie, modificarea timpilor de sângerare.

Investigațiile biochimice pot evidenția afectare hepatică, renala, scăderea valorilor trigliceridelor serice și a acizilor grași liberi pot fi un marker precoce atât pentru lupusul eritematos sistemic cât și pentru alte afecțiuni autoimune.

Investigațiile imunologice care vizează în principal depistarea prezenței și titrului de autoanticorpi specifici (35):

Anticorpi antinucleari: anticorpii anti-ADN dublu catenar de tip IgG sau IgM, anticorpii anti-Sm care au o mare specificitate pentru LES, titrul lor fiind corelat cu gravitatea bolii, anticorpii anti-RNP, anti-ribo-PR, anti-AND/histone

Anticorpi anticitoplasmatici cu anticorpii anti-RO

Autoanticorpi anti-complement, mai ales cei impotriva subfracțiunii C1q

Factorul reumatoid

Autoanticorpii neuronali

Anticorpi anti-fosfolipide

Anticorpi anti-eritrocitari, anti-plachetari, anti-granulocitari

Complexele imune circulante sunt crescute

Testul de transformare blastică a limfocitelor T (T.T.L) sau inhibiția migrării macrofagelor (M.I.F) pot fi uneori modificate având valoare diagnostică în colaborare cu alte teste umorale și celulare.

Investigații de imunohistochimie: imunofluorescența directă evidențiază banda lupică în pielea lezională aproape în 100% din cazuri, iar în peste 60% și la nivelul tegumentelor nelezate (2).

Pentru un diagnostic cât mai corect se pot face și alte examene paraclinice cum ar fi:

Examen histopatologic al pielii care poate arăta leziuni necrotice în stratul bazal , edem al dermului, infiltrat celular dermic

Radiografii ale articulațiilor pot revela modificări articulare , hidartroze , subluxații

Investigarea aparatului urogenital

Rezonanta magnetică nucleară

Electrocardiograma și ecografia cardiacă

Pletismografia

Radiografie toraco-pleuro-pulmonară poate releva bronhopneumonii, pneumonii sau pleurezii

Ecografia abdominală

Capitolul V

Tratamentul în lupusul eritematos

Simptomele în lupus variază de la o persoană la alta.În multe cazuri cea mai bună abordare de tratament este prin colaborare interdisciplinară între diferite specialități, care vor adapta tratamentul pentru starea specifică a fiecărui pacient.

Tratamentul depinde de severitatea bolii, de organele afectate și de cât de mult este afectată activitatea zilnică.Tratamentul este individualizat și poate suferi modificări de-a lungul timpului.Actualmente, nu există un tratament care să vindece lupusul.Medicamentele și un regim de viață adecvat pot controla simptomele (17).

Astăzi medicii tratează această boală folosind o varietate largă de medicamente, de la concentrații scăzute până la concentrații puternice ale acestora.

Deoarece simptomele lupusului sunt produse de inflamație, antiinflamatoarele nesteroidiene și antipaludicele sunt de cele mai multe ori suficiente pentru reducerea simptomelor (20).

Terapia locală

Se recomandă în primul rând respectarea unor măsuri generale precum evitarea expunerii la soare sau RUV ( în special de tip B ) , chiar în lipsa istoricului de fotosensibilitate, protecție vestimentară sau cosmetică.De asemenea se recoamandă evitarea medicamentelor susceptibile de a induce sau agrava boala precum tetraciclina, griseofulvin și piroxicam (2).

Glucocorticoizi în aplicații topice: triamcinolon acetonida 0.1% pentru suprafețele sensibile precum fața sau pentru zone mai puțin sensibile clobetasol propionat 0.05% .Aplicații de doua ori pe zi pe o perioadă de doua săptămâni urmat de doua săptămâni de pauză au rezultate foarte bune minimizând riscul de complicații locale precum atrofii sau teleangiectazii.

Inhibitori locali de calciuneurină : Unguent cu Pimecrolimus 1% și Tacrolimus 0.1% au arătat eficiența în tratamentul ACLE, DLE și SCLE (3).

Glucocorticoizi intralezionali Suspensie de triamcinolonă de 2.5 până la 5 mg/ml au avut mai mult succes în tratarea leziunilor din DLE decât a celor din SCLE. Aceștia pot avea efecte secundare și pot produce atrofie cutanată și subcutanată.Terapia intralezională este indicată în mod special în leziunile hiperkeratozice sau în leziunile care nu răspund la aplicațiile topice cu glucocorticoizi (2).

Terapia sistemică

Antimalaricele sunt cel mai adesea prescrise pentru erupții cutanate, ulcerații la nivelul gurii și dureri articulare, dar de asemenea, poate fi eficiente în forme ușoare de lupus în cazul în care inflamația și coagularea sângelui sunt un motiv de îngrijorare.Acestea acționează prin scăderea producției de autoanticorpi, protecție împotriva efectelor nocive ale razelor ultraviolete și ameliorarea leziunilor cutanate.

Cele două tipuri de antimalarice cel mai adesea prescrise în prezent pentru lupus sunt hidroxiclorochina și clorochina.Nu se recomandă folosirea simultană a acestora datorită riscului crescut de retinopatie.Spre deosebire de efectele rapide vizibile de îmbunătățire observate în tratamentul cu steroizi, la antimalarice poate dura luni de zile pentru ameliorarea simptomelor.

Efectele secundare sunt rare și deobicei ușoare, acestea includ tulburări gastrice și modificări ale culorii pielii și dispar deobicei dupa ce organismul se obișnuiește cu medicația.În doze mari și după perioade îndelungate de tratament pot afecta retina cauzând defecte de vedere de aceea este recomandat ca măsură de prevenție înainte de începerea tratamentului un control oftalmologic.

Se recomandă hidroxiclorochina 400mg/zi, per os, în primele 6-8 săptămâni pentru echilibrarea vaselor de sânge.Odată ce a fost atins un răspuns clinic adecvat se recomandă reducerea dozei inițiale la o doză de menținere de 200mg/zi pentru cel puțin un an.

Terapie imunosupresivă este folosită pentru a reduce inflamația și pentru a controla sistemul imunitar hiperactiv mai ales după ce tratamentul cu steroizi nu a reușit să tină boala sub control sau când pacientul nu poate tolera doze mari de steroizi.Tratamentul cu impunosupresive poate avea efecte secundare grave.Acestea reduc capacitatea organismului de a lupta cu infecțiile și cresc șansele pentru infecțiile virale.Este foarte important pentru minimalizarea riscurilor ca pcientul sa monitorizeze fiecare tăietură sau rană .De asemenea aceste medicamente pot crește riscul pentru dezvoltarea anumitor tipuri de cancer.

Talidomida este foarte eficientă la pacienții cu CLE refractar la alte medicamente.Aceasta are un puternic efect teratogen și poate induce neuropatie în majoritatea cazurilor fiind reversibilă odată cu întreruperea tratamentului (18).

Imuran 1.5-2mg/kg/zi, blochează căile inflamatorii în lupus, ajută la reducerea dozei de steroizi și îmbunătățește funcțiile ficatului și rinichilor (23).

Methotrexat 7.5-25mg per os 1 zi pe săptămână, este cel mai bun medicament pentru artrita reumatoidă. S-a dovedit a fi foarte eficient în tratarea leziunilor cutanate, pleurita și artrita la pacienții cu lupus.Cele mai frecvente efecte secundare sunt grețurile, durerile de cap și ulcerații la nivelul cavității orale.

Ciclosporinele au o serie de efecte secundare precum pierderea părului, sterilitate, dereglarea ciclului menstrual (23).

Glucocorticoizii sistemici ar trebui evitatți pe cât posibil în tratamentul lupusului eritematos cutanat.Cu toate acestea la pacienții care prezintă o afectare cutanată severă se recomandă metilprednisolon intravenos.

Tratamentul cu corticosteroizi asociat cu sedentarismul, crește riscul apariției de osteoporoză la bolnavii cu lupus.De aceea, administrarea unor suplimente de calciu și vitamina D este indicată la acești bolnavi.La recomandarea medicului se pot administra și bifosfonați, care previn și tratează osteoporoza.

Se mai poate utiliza Prednison ( 20 până la 40 mg/zi, într-o singură doză dimineața) în asociere cu un antimalaric (25).

Terapii biologice precum

Rituximab care este un anticorp monoclonal direcționat împotriva antigenului CD20

Epratuzumab cu acțiune împotriva antigenului CD22

Benlysta (Belimumab) dezvoltat pentru a perturba activarea limfocitelor B prin interferența cu BlyS, o proteină necesară pentru activitatea celulelor B.Acesta este primul și singurul medicament dezvoltat și aprobat special pentru a trata lupusul (29) .

Anticoagulantele se folosesc pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge care reprezintă un simptom amenințător de viață, acestea subțiind sângele.Se pot folosi în doze mici aspirina, heparina și warfarina.Medicația cu anticoagulante poate fi pe viață la unii pacienți cu lupus.

Terapie cosmetico-chirurgicală

Intervenții chirurgicale precum transplantul de păr sau dermabraziunea sunt folosite în terapia lupusului.Terapia laser cu impulsuri cu argon se folosește cu succes (19).

Injectarea leziunilor atrofice cu colagen ar trebui evitată (32).

PARTEA A II-A

Materialul și metoda de lucru

Lucrarea include studiul unui lot de 50 de pacienți cu lupus eritematos, internați în cadrul secției de dermatovenerologie a Spitalului clinic de boli infecțioase și tropicale Dr. Victor Babeș pe o perioada de 1 an cuprinsă între lunile februarie 2015 – aprilie 2016.Pentru documentare cu privire la afecțiunile asociate și tratamentul administrat am folosit istoricul medical al pacienților.

S-a folosit un studiu descriptiv retrospectiv, datele au fost prelucrate în Microsoft Excel și exprimate în numere și procente.

Datele clinice pe care le-am folosit în studiu și care vor fi prezentate sunt obținute din foile de observație ale pacienților internați în secția de dermatovenerologie , acestea incluzând :

Vârstă

Sex

Categorie socială și mediul de viață

Obiceiuri vicioase (fumatul, consumul de alcool)

Data debutului

Forme clinice

Asocierea cu alte afecțiuni

Criterii de diagnostic

Tratament

Pentru stabilirea formei clinice de lupus eritematos, localizarea topografică a leziunilor precum și durata evoluției de la data debutului până în prezent s-a realizat un examen clinic complet pentru fiecare pacient .

Rezultatele obținute și interpretarea lor

Repartiția pe sexe

În ceea ce privește repartiția pe sexe am obținut următoarele rezultate:

92 % au fost femei

8 % au fost bărbați

Figura 12. Repartiția pe sexe a lupusului eritematos

În lotul de pacienți studiați am observant predispoziția femeilor pentru această boală, după cum reiese și din literatura de specialitate raportul între sexe fiind de 9:1.Astfel am avut 46 de cazuri de femei afectate cu lupus, reprezentând un procent de 92% și 4 cazuri de bărbați reprezentând un procent de 8%.

Diferența între sexe se datorează cel mai probabil efectului hormonilor sexuali asupra sistemului imun.

Repartiția pe grupe de vârstă

În urma analizelor efectuate în cadrul acestui studiu am constatat faptul că cel mai afectate sunt persoanele de sex feminin curpinse între 20 și 50 de ani, fapt care este consemnat și în literatura de specialitate.

Grupa de vârstă 41 și 50 de ani a prezentat 28 de cazuri din totalul de 50 , reprezentând un procent de 56% , în grupa de vârstă 31 și 40 de ani au fost 4 cazuri reprezentând un procent de 8% iar în grupa de vârstă peste 51 de ani au fost 16 cazuri, reprezentând un procent de 32%.

La grupa de vârstă 21-30 au fost raportate puține cazuri reprezentând un procent de 4%.

Figura 13. Repartiția pe vârstă a lupusului eritematos

Tabel I. Rpartiția pe grupe de vârstă

Repartiția în funcție de mediul de viață și categoriile sociale

Pentru repartizarea pacienților în funcție de mediul de viață am ales două categorii, cei din mediul urban, cu un număr de 34 de cazuri reprezentând un procent de 68% și cei din mediul rural cu un număr de 16 cazuri reprezentând un procent de 32%.

Pentru repartizarea lotului de pacienți în funcție de categoria socială am împărțit pacienții în doua categorii și anume: salariați și nesalariați . În prima categorie socială am inclus persoanele intelectuale cu studii superioare și persoanele fără studii superioare atât muncitorii calificați cât și necalificați, iar în cea de a doua categorie socială am inclus elevii, studenții, șomerii și pensionarii.

Tabelul II. Repartiția în funcție de categoria socială

În cadrul primei categorii s-au încadrat un număr de 29 de pacienți din care 6 au studii superioare iar 23 fără studii superioare, reprezentând din totalul de cazuri un procent de 58%, iar în cadrul celei de a doua categorii s-au încadrat un număr de 21 de pacienți din care 12 sunt pensionari, 8 sunt șomeri și un student reprezentând un procent de 42%.

Putem observa în urma acestor repartiții faptul că în mediul urban au fost raportate mai multe cazuri cel mai probabil datorită accesului mai facil la informație și la serviciile medicale comparativ cu persoanele din mediul rural care au un acces limitat la serviciile medicale de specialitate.

Figura 14. Repartiția în funcție de mediul de viață

Figura 15. Repartiția în procente în funcție de mediul de viață

Repartiția în funcție de data debutului, vârstă

Tabel III. Repartiție în funcție de data debutului și vârstă

Din totalul de cazuri studiate putem observa că cele mai multe și anume 32 de cazuri prezintă o evoluție îndelungată peste 1 an, lupusul fiind o boală cu o evoluție cronică.

Repartiția în funcție de obiceiuri vicioase și factori de mediu

Am luat în considerare ca și obiceiuri vicioase consumul de alcool și fumatul iar din totalul de 50 de pacienți 16 dintre aceștia au sau au avut în trecut obiceiuri vicioase iar restul de 34 au negat orice asociere cu vreun obicei vicios.Din cei 16 pacienți 4 sunt foști fumători, 8 sunt fumători de aproximativ 1 pachet/zi iar 4 dintre ei asociază consumul de alcool cu fumatul.

Am constatat în rândul fumătorilor că aceștia prezintă un risc mai mare în declanșarea bolii comparativ cu nefumătorii sau cu foștii fumători.

Numărul scăzut de pacienți cu obiceiuri vicioase scoate în evidență caracterul idiopatic al lupusului și polimorfismul acestuia demonstrând în același timp faptul că nu sunt suficiente pentru declanșarea bolii , ele reprezentând doar unul din factorii de risc (22).

Consumul de alcool nu influențează declanșarea sau evoluția bolii după cum reiese și din studiile de specialitate (22).

Tabel IV. Asocierea cu alcool și tutun

Factorii de mediu joacă un rol important în declanșarea și evoluția bolii, de aceea am făcut o repartiție în funcție de aceștia și anume: expunerea la soare, expunerea la medicamente precum procainamida, hidralazina, isoniazid și expunerea la diverse tipuri de virusuri precum HPV, cytomegalovirus.

Din lotul de 50 de pacienți investigați 12 au fost expuși radiațiilor UV reprezentând un procent de 24% , 13 din ei la diferite tipuri de medicamente reprezentând un procent de 26% și 9 dintre pacienți însemnând un procent de 18% au fost expuși infecțiilor cu diverse virusuri.

Tabel V. Asocierea cu diverși factori

Am observat numărul mare al pacienților expuși la diverși factori de mediu 34 reprezentând un procent de 68% ceea ce ne sugerează importanța acestora în debutul și evoluția bolii după cum reiese și din studiile de specialitate (26).

Figura 16. Repartiția în funcție de expunerea la diverși factori de mediu

Studiul formelor clinice de lupus cutanat cu leziuni specifice

În cadrul lotului de pacienți selectat și studiat am întâlnit următoarele forme de lupus:

Lupus eritematos cutanat acut ( ACLE)

Am întâlnit această formă la 4 pacienți reprezentând un procent de 8% din totalul pacienților acestui studiu.

Pacienții prezintă manifestări atat la nivelul feței cum se întâlnește în forma localizată cât și la nivelul membrelor superioare și brațelor ocolind încheieturile și atunci avem o formă generalizată de lupus eritematos acut.

1 pacient prezintă forma localizată cu zone de atrofie, pete eritemato-scuamoase la nivelul scalpului și erupție maculo-papulară în formă de fluture la nivelul feței, ocolind șanțurile nazo-labiale.

3 pacienți au forma generalizată și prezintă plăci eritematoase bine delimitate acoperite de scuame fine, cu zone de atrofie la nivelul scalpului și brațelor bilateral și eritem simetric cu edem la nivelul proeminențelor malare și la nivelul piramidei nazale, șanțurile nazo-labiale fiind ocolite.

Această formă este exacerbată de expunerea la radiații pacienții fiind instruiți să evite acest lucru și să utlizeze creme cu factor de protecție.

Tabel VI. Formele de lupus cutanat acut

Lupus eritematos cutanat subacut ( SCLE)

Această formă prezintă doua subtipuri întâlnite și la pacienții din cadrul acestui studiu și anume :

Inelar

Papuloscuamos

Din totalul pacienților acestui studiu, am întâlnit forma subacută la 6 dintre ei, însemnând un procent de 12% din care 4 din ei prezintă forma de lupus subacut inelar iar restul 2 forma papuloscuamoasă.

Pacienții prezintă zone de atrofie, macule eritematoase acoperite de scume fine la nivelul feței, decolteului, brațelor și alopecie non-cicatricială la nivelul scalpului.

Aceștia au o fotosensibilitate crescută și o fatigabilitate marcată.

Tabel VII. Formele de lupus cutanat subacut

Lupus eritematos cutanat cronic ( DLE) cu cele trei subtipuri :

Discoid

Paniculită

Chilblain lupus

Cei mai mulți pacienți din cadrul acestui studiu au prezentat această formă de lupus eritematos, aceștia fiind in număr de 37 rezprezentând un procent de 74% iar cel mai întâlnit subtip a fost cel discoid cu un număr de 33 de pacienți (66%), chilblain lupus fiind întâlnit doar la 3 dintre pacienți (6%) și doar un caz de paniculită lupică(2%) .

În lupusul eritematos cronic discoid pacienții au prezentat erupții maculo-papulare eritemato-violacee discret acoperite de scuame localizate la nivelul trunchiului și membrelor, plăci alopecice cicatriciale cu atrofie localizat la nivelul scalpului și retroauricular .Leziunile au evoluat lent progresiv fiind ușor pruriginase, net delimitate, de formă neregulată variind ca dimensiune.

Figura 17. Leziuni alopecice la nivelul scalpului în lupusul cutanat discoid

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 18. Plăci și scuame fine retroauricular în lupusul cutanat discoid

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 19. Manifestări orale în lupusul cutanat discoidSpitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 20. Leziuni reticulare retrocomisural

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 21. Erupții maculo-papulare eritemato-violacee acoperite de scuame

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 22. Erupții maculare eritematoase cu zone hipopigmentate

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 23. Erupție maculo-papulară eritemato-vilolacee la nivelul trunchiului

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 24. Lezuni eritemtoase la nivelul feței

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 25. Plăci alopecice cicatriciale la nivelul scalpului

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 26. Reprezentarea formelor de lupus cronic

Chilblain lupus cu leziuni prezente la nivelul degetelor, genunchi, călcâie, încheieturi, coate, nas și urechi. Leziunile sunt pruriginoase și sunt exacerbate de lumina soarelui și de traumatisme.

Paniculită lupică care a fost întânită doar la un pacient din cadrul studiului acesta prezentând noduli fermi, bine definți situați sub piele.

Figura 27. Reprezentarea formelor clinice de lupus cu leziuni cutanate specifice

Lupus eritematos sistemic

A fost întâlnită doar la 3 dintre pacienții lotului studiat.Pacienții prezintă o afectare multisistemică iar dintre manifestările clinice întâlnite la aceștia cel mai frecvent se numără:

Afectarea articulară – 82%

Afectarea cutanată – 71%

Afectarea renală – 34%

Poliserozita – 27%

Manifestări neuropsihice – 13%

Pacienții s-au prezentat pentru consult dermatologic în momentul acutizării leziunilor cutanate.După administrarea tratamentului aceștia au fost redirecționți către secțiile de reumatologie.

Figura 28. Reprezentarea manifestărilor din lupusul eritematos sistemic

Asocierea lupusului eritematos cu alte afecțiuni

Cel mai frecvent se asociază cu boli ale țesutului conjunctiv sau cu alte tulburări care afectează țesuturile conjunctive ale corpului lucru constatat și în cadrul acestui studiu.

Astfel cel mai frecvent asociem lupusul eritematos cu:

Sclerodermie

Artrita reumatoidă

Sindromul Raynaud

Sindromul Sjögren

6 (12%) dintre pacienți au prezentat asocieri cu sclerodermie iar clinic aceștia aveau o piele întărită în diferite locuri ale corpului în special la nivelul membrelor.

Figura 29.Asocierea lupusului cu alte boli

Din totalul de 50 de pacienți din cadrul acestui studiu, 14 dintre ei au prezentat asocieri cu artrita reumatoidă, reprezentând un procent de 28%. Aceștia au relatat episoade de acutizare a durerilor precum și de remisie.Pacienții acuză senzația de călură la nivelul ariticulațiilor, inflamație, durere, rigiditate și limitarea mișcărilor.Afectarea este bilaterală, simetrică.

Figura 30. Asocierea lupusului cu alte afecțiuni

9 din cei 50 de pacienți au avut sindromul Raynaud.Aceștia au prezentat edem, eritem la nivelul mâinilor și degetelor de la mâini (cu cianozarea acestora la frig ) edem și cioanoză permanentă la nivelul degetelor de la picioare, artralgii la nivelul mâinilor și picioarelor, astenie fizică.

Figura 31. Asocierea lupusului cu alte afecțiuni

7 pacienți din lotul studiat de 50 au avut asocieri cu sindromul Sjögren reprezentând un procent de 14%.Pacienții au acuzat uscăciunea ochilor cu senzația de nisip in ei, xerostomie, alterarea gustului și mărirea în volum a glandelor parotide.

Figura 32. Asocierea lupusului cu alte afecțiuni

Au mai fost asociate și alte afecțiuni dar într-un număr redus acestea fiind:

Hipertensiunea arterială

Diabetul zaharat insulino-dependent considerat de specialiști că se datorează în principal medicației și anume prednisonului, care administrat o perioadă îndelungată produce eliberarea de cantități mari de glucoză în sânge.

Alte boli autoimune precum lichenul plan, sindromul Rowell, psoriazis.

În cadrul acestui studiu, din cei 50 de pacienți un număr de 39 au avut alte boli asociate lupusului, reprezentând un procent de 78 % ceea ce ne sugerează că suprapunerea lupusului cu alte boli ale țesutului conjunctiv este unul din lucrurile care fac această afecțiune mai greu de diagnosticat.

Este foarte important să depistăm din timp simptomele care ne pot sugera o asociere cu o altă afecțiune pentru un diagnostic și tratament cât mai corect.

Figura 33.Asocierea lupusului cu alte afecțiuni

Criterii de diagnostic și examene clinice efectuate

Lupusul este una dintre cele mai mari provocări de dignostic din lumea medicală deoarece poate afecta orice organ iar simptomele variează de la un pacient la altul și pot mima alte afecțiuni.Pentru un diagnostic corect este foarte important să ținem cont de simptomatologia pacientului, de testele de laborator, istoricul pacientului (37).

Pentru un diagnosic poztiv, pe lângă aspectul clinic și localizarea caraceristică a leziunilor mai sunt necesare o serie de investigații precum:

Hemoleucograma completă care s-a efectuat la toți pacienții acestui lot

Imunofluorescența directă

Figura 34. Imunofluorescență efectuată la pacient în cadrul studiului

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Figura 35. Imunofluorescență efectuată la pacient din cadrul studiului

Spitalul de boli infecțioase și tropicale Victor Babeș, secția dermato-venerologie

Acest examen s-a efectuat la 5 ( 10%) din pacienții acestui lot pentru un diagnostic de certitudine.

Biopsie

S-au efectuat biopsii la nivelul pielii și rinichilor la un număr de 12( 24%) din pacienții acestui lot.

Teste imunologice : – nivelul complemenului seric

-Anticorpii antinucleari (ANA)

-Anticorpii anti-AND dublu catenar

-Anticorpii antifosolipidici

-Anticorpii anti-Ro

-Anticorpii Sm

-Celule lupice

Tuturor celor 50 de pacienți ai acestui studiu li s-au efectuat teste imunologice.

Teste de urina

Acestea s-au realizat la 32 (64%) din pacienții studiului datorită faptului că în lupus întâlnim frecvent afectare renală.

Teste de coagulare a sângelui

Analiza biochimică a sângelui – TGO

-TGP

-Glucoza

– Creatinina

-Colesterol

Acestea din urmă s-au realizat la toți pacienții acestui lot .

i.Evoluție, prognostic

Am observat în lotul studiat marea varietate a manifestărilor clinice.Cazurile studiate au avut o evoluție favorabilă sub tratament.

21 dintre pacienți (42%) au prezentat afectare cutanată ușoară, restul de 29 (58%) prezentând o afectare generalizată mai severă.

Studiile afirmă faptul că o mare parte din pacienții cu lupus cutanat îndeplinesc criteriile ale lupusului sistemic date de American College of Rheumatology și aproximativ 10 % dintre aceștia prezintă un risc serios de implicare sistemică.

Figura 36. Repartiție în funcție de gradul de afectare cutanată

Boala a evoluat cu perioade de exacerbări la 8 dintre pacienții studiului ( 16%) și cu perioade de remisiune la restul de 42 (84%).

În puseele de activitate , răspunsul la terapie a fost următorul :

Remitere completă a manifestărilor actuale la 78 %

Remitere parțială a manifestărilor actuale 12%

Stare staționară 6%

Agravarea manifestărilor 4%

Figura 37. Repartiție procentuală a evoluției

Metodele de tratament aplicate

Obiectivele tratamentului aplicate pacienților acestui studiu au fost reducerea simptomatologiei și minimalizarea efectelor leziunilor deja existente în vedere îmbunătățirii calității vieții.

Managementul lupusului include tratamentul și prevenirea leziunilor precum și evaluarea de rutină pentru boli sistemice.Opțiunile de tratament includ terapii topice și sistemice.

Este esențial să se sublinieze importanța importanța evitării luminii solare și sursele artificiale de raze UV precum și utilizarea de zi cu zi a cremelor de protecție solară, toți pacienții acestui studiu fiind îndrumați să respecte aceste reguli de prevenție (33).

Terapia topică include corticosteroizi și inhibitori de calcineurină sub formă de unguent sau cremă.

Din categoria corticosteroizilor s-au utilizat steroizi cu potență redusă și steroizi cu potență crescută. Alegerea categoriei de steroizi s-a realizat în funcție de localizarea leziunilor și anume pentru leziunile cutanate restrânse precum cele de la nivelul feței s-au utilizat steroizi cu potență scăzută de tipul fluocinolon 0.01% sau hidrocortizon 1% iar pentru leziunile cutanate extinse betametazonă.

Inhibitori de calcineurină precum tacrolimus sau pimecrolimus au fost utilizați pentru terapia topică a pacienților acestui studiu.Efectele secundare ale inhibitorilor de calcineurină au fost minime la acest lot , după cum reiese și din literatura de specialitate (30).

Ca alternativă la medicația topică utilizată în acest studiu, literatura de specialitate mai recomandă:

clobetazol propionat

injecții intralezionale cu steroizi

Terapia laser

Crioterapia

Dermabraziunea

Laser cu coloranți sau argon care s-a dovedit conform studiilor foarte eficientă.

Terapia sistemică a fost utilizată atunci când terapia topică s-a dovedit ineficientă și au fost utilizate trei grupe de medicamente și anume :

Antimalarice

Imunosupresoare

Imunomodulatoare

Hidroxiclorochina s-a utilizat ca și prima linie terapeutică din categoria antimalaricelor.În primele 10 zile s-au administrat 200mg/zi după care s-a continuat cu 400mg/zi pentru următoarele 6 săptămâni.

Se mai poate utiliza clorochina sau quinacrina sau combinații între acestea.Terapia cu antimalarice determină un grad crescut de toxicitate la nivelul retinei, dintre acestea cel mai puțin toxică fiind hidroxiclorochina, de aceea am utilizat-o ca și primă alternativă terapeutică (21).

Pacienților li s-a recomandat consult oftalmologic o dată la 4 luni.

Din categoria imunosupresoarelor s-au utilizat:

Metotrexatul per os sau intramuscular

Azatioprina(Imuran) cu o doză de început de 50mg/zi și ulterior s-a crescut doza cu 25mg/zi o dată la două săptămâni

Prednisonul în doze de 40-60mg/zi pe o perioadă de până la 6 săptămâni

Ca alternative literatura de spcialitate mai recomandă ciclofosfamidele și ciclosporinele dar care datorită toxicității semnificative sunt rar folosite.

S-a mai utilizat Thalidomida din categoria imunomodulatoarelor cu doze între 50-100mg/zi.Studiile arată că pacienții prezintă adesea recidiva bolii dacă tratamentul este întrerupt.

Alternative la terapia sistemică: Lenalidomida ,imunoglobuline intraveno(IVIG), retinoizi sistemici.

Concluzii

1.Lupusul eritematos este o afecțiune autoimună cronică, care fac parte din categoria bolilor de colagen și poate afecta orice parte a organismului uman.

2.Prezintă aspecte clinice și histopatologice caracteristice.

3.Este o afecțiuni ce are o componentă genetică și este influențată de factorii de mediu.

4.În acest studiu persoanele de sex feminin sunt mai predispuse acestei afecțiuni decât cele de sex masculin.

5.Etiologia bolii nu este cunoscută.

6.Persoanele din mediul urban sunt mai afectate față de cele din mediul rural.

7.Cea mai întânită formă este cea de lupus cutanat cronic discoid urmată de forma subacută, acută și sistemic.

8.Cel mai des leziunile cutanate debutează la nivelul feței și zonelor expuse razelor solare.

9.Se asociază cu consumul de tutun și diverse afecțiuni dintre care: sclerodermia, sindromul Sjögren, sindromul Raynaud.

10.Pentru un diagnostic cât mai corect au fost necesare examene clinice și de laborator precum examnul histopatologic, imunofluorescența, examene imunologice.

11.Tratamentul include corticoterapie topică și sistemică, imunosupresoare, antimalarice, imunomodulatoare precum și terapie laser.

Bibliografie

Tony Burns, Stephen Breathnach, Neil Cox, Christopher Griffiths – Rook’s textbook of dermatology, 8th edition, Volume 2

Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell – Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, Volume 1, 7th edition, McGraw-Hill Medical, USA 2008

Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Ronald L. Rapini – Dermatology, Second Edition 2008, Volume 1

Burge SM, et al –“Mucosal involvement in systemic and chronic cutaneous lupus erythematosus”, British J. of Dermatol 1989; 121:727-741

D'Cruz DP. Systemic lupus erythematosus, BMJ 2006; 332:890-894

Mok CC, Lau CS. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus, J Clin Pathol 2003; 56:481-490

NT Sepp and BC Böckle, Department of Dermatology, Medical University of Innsbruck, November 19, 2014

Callen JP. Drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus. Lupus. 2010; 19:1107-11. PMID: 20693204

Tang S, Lui SL, Lai KN. Pathogenesis of lupus nephritis: an update, Nephrology 2005; 10:174-179

Eleonora Ruocco, Giampiero Brunetti, Sonia Sangiuliano, Stefano Caccavale and Ada Lo Schiavo, Department of Dermatology, Second University of Naples, Naples, Italy Australasian Journal of Dermatology (2013) 54, e16–e18

Popescu Eugen, Ionescu Ruxandra – Lupusul eritematos sistemic în "Compendiu de Reumatologie". Ed. Tehnica 1997 Pag. 170-190

Maddison PJ. Systemic lupus erythematosus in the elderly. J Rheumatol 1987; 13:182–7

1 Clowse ME. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:237–52

Hayslett JP. Effect of pregnancy in patients with SLE. Am J Kidney Dis 1982; 2 (Suppl. 1): 223–8

Dalle Vedove C, Del Giglio M, Schena D, Girolomoni G. Drug-induced lupus erythematosus. Arch Dermatol Res 2009; 301: 99–105

Vera-Recabarren, M. A. Journal: Clinical and experimental dermatology ISSN:0307-6938, Date:10/01/2010, Volume 35, Issue 7, Page 729-735

Chang, A.Y. & Werth, V.P. Curr Rheumatol Rep (2011) 13: 300

Kindle, S. A., Wetter, D. A., Davis, M. D. P., Pittelkow, M. R. and Sciallis, G. F. (2016), Lenalidomide treatment of cutaneous lupus erythematosus: the Mayo Clinic experience. International Journal of Dermatology, 55: e431–e439

RAULIN, C. and HAMMES, S. (2011), Commentary: Treatment of Cutaneous Lupus Erythematosus Using the Pulsed Dye Laser. Dermatologic Surgery, 37: 982–984

Sticherling, M., Bonsmann, G. and Kuhn, A. (2008), Diagnostic approach and treatment of cutaneous lupus erythematosus. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 6: 48–59

Ezra, N. and Jorizzo, J. (2012), Hydroxychloroquine and smoking in patients with cutaneous lupus erythematosus. Clinical and Experimental Dermatology, 37: 327–334

Boeckler, P. , Milea, M. , Meyer, A. , Uring-Lambert, B. , Heid, E. , Hauptmann, G. , Cribier, B. and Lipsker, D. (2005), The combination of complement deficiency and cigarette smoking as risk factor for cutaneous lupus erythematosus in men; a focus on combined C2/C4 deficiency. British Journal of Dermatology, 152: 265–270

Lin, J.H., Dutz, J.P., Sontheimer, R.D. et al. Clinic Rev Allerg Immunol (2007) 33: 85

Immunologic and genetic considerations of cutaneous lupus erythematosus: a comprehensive review,Author:Yu, Cong C Journal:Journal of autoimmunity ISSN:0896-8411 Date:03/01/2013,Volume: 41, Page: 34-45

Lyrio, L.D.C., Grassi, M.F.R., Santana, I.U. et al. Rheumatol Int (2013) 33: 335

Tsao Bp, et al.The genetic basis of systemic lupus erythematosus, Proc Assoc Am Physicians. 1998 Mar-Apr;110(2): 113-7 Review

O.-D. Ortega-Hernandez and Y. Shoenfeld, “Mixed connective tissue disease: an overview of clinical manifestations, diagnosis and treatment,” Best Practice and Research, vol. 26, no. 1, pp. 61–72, 2012

A. Parodi, M. Caproni, C. Cardinali et al., “Clinical, histological and immunopathological features of 58 patients with subacute cutaneous lupus erythematosus. A review by the Italian Group of Immunodermatology,” Dermatology, vol. 200, no. 1, pp. 6–10, 2000

M. Ramos-Casals, M. J. Soto, M. J. Cuadrado, and M. A. Khamashta, “Rituximab in systemic lupus erythematosus: a systematic review of off-label use in 188 cases,” Lupus, vol. 18, no. 9, pp. 767–776, 2009

V. Kieu, T. O'Brien, L.-M. Yap et al., “Refractory subacute cutaneous lupus erythematosus successfully treated with rituximab,” Australasian Journal of Dermatology, vol. 50, no. 3, pp. 202–206, 2009

G. Lowe, C. L. Henderson, R. H. Grau, C. B. Hansen, and R. D. Sontheimer, “A systematic review of drug-induced subacute cutaneous lupus erythematosus,” British Journal of Dermatology, vol. 164, no. 3, pp. 465–472, 2011

Hansen, C. B. and Dahle, K. W. (2012), Cutaneous lupus erythematosus. Dermatologic Therapy, 25: 99–111

Kim, A. and Chong, B. F. (2013), Photosensitivity in cutaneous lupus erythematosus. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine, 29: 4–11.

The classification and diagnosis of cutaneous lupus erythematosus, Author:Kuhn, Annegret, Journal: Journal of autoimmunity, ISSN:0896-8411, Date:2014, Volume: 48-49, Page: 14-19

B. Tebbe, U. Mansmann, U. Wollina, P. Auer-Grumbach, A. Licht-Mbalyohere, M. Arsenmeier, et al.Markers in cutaneous lupus erythematosus indicating systemic involvement. A multicenter study on 296 patients

H.W. Walling, R.D. Sontheimer Cutaneous lupus erythematosus: issues in diagnosis and treatment, Am J Clin Dermatol, 10 (2009), pp. 365–381

M. Sticherling, G. Bonsmann, A. Kuhn, Diagnostic approach and treatment of cutaneous lupus erythematosus, J Dtsch Dermatol Ges, 6 (2008), pp. 48–59

M. Viguier, L. Pinquier, B. Cavelier-Balloy, P. de la Salmoniere, F. Cordoliani, B. Flageul, et al. Clinical and histopathologic features and immunologic variables in patients with severe chilblains. A study of the relationship to lupus erythematosus, Medicine (Baltimore), 80 (2001), pp. 180–188

A. Kuhn, P. Lehmann, T. Ruzicka Clinical manifestations of cutaneous lupus erythematosus, A. Kuhn, P. Lehmann, T. Ruzicka (Eds.), Cutaneous lupus erythematosus, Springer, Heidelberg (2004), pp. 59–92

B. Tebbe, C.E. Orfanos Epidemiology and socioeconomic impact of skin disease in lupus erythematosus Lupus, 6 (1997), pp. 96–104

S. Jimenez, R. Cervera, M. Ingelmo, J. Font, The epidemiology of cutaneous lupus erythematosus, A. Kuhn, P. Lehmann, T. Ruzicka (Eds.), Cutaneous lupus erythematosus, Springer-Verlag, Berlin (2004), pp. 45–52

D. Norris, K. Whang, K. David-Bajar, S. Bennion The influence of ultraviolet light on immunological cytotoxicity in the skin, Photochem Photobiol, 65 (1997), pp. 636–646

E. Pauls, N. Shpiro, M. Peggie, E. Young, R. Sorcek, L. Tan, et al.Essential role for IKKβ in production of type 1 interferons by plasmacytoid dendritic cells, J Biol Chem, 287 (2012), pp. 19216–19228

Neil Crowson, Cynthia M. Magro, Diagnostic histopathology, Volume 15, Issue 4, April 2009, Pages 157-185

Patrick Venables, FRCP MD, The Magazine of Lupus UK. Summer 1997 Number 52