Considerații asupra infecției cu virusul Coxsackie [302689]

INTRODUCERE

Virusurile Coxsackie sunt răspândite pe întregul glob. Au o [anonimizat]. [anonimizat].

Aproximativ 10 milioane de infecții enterovirale simptomatice sunt estimate să apară anual în Statele Unite. Din 2002 – 2004, aproximativ 16,4-24,3% din aceste boli au fost atribuite serotipurilor de virus Coxsackie. Pentru 2 din cei 3 ani, virusul coxsackie B1 a fost serotipul predominant.

Enterovirusurile sunt responsabile pentru aproximativ 30.000-50.000 spitalizări pe an. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au constatat că infecțiile cu virus Coxsackie reprezentau aproximativ 25% din totalul infecțiilor cu enterovirus neonatal (26,737), din anul 1983 până în anul 2003. Aceste boli datorate virusului Coxsackie B4 au fost asociate cu o rată mai mare a mortalității decât orice alt serotip.

Infecțiile cu virusul Coxsackie au distribuție la nivel mondial. [anonimizat] o incidență descrescătoare a bolilor și a sezonalității în zonele cu o mai mare latitudine.

Mortalitatea datorată infecției cu virusul Coxsackie este mai puțin frecventă. Nou-[anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat] 2:1. Motivul pentru această incidență crescută nu este bine cunoscut.

[anonimizat]. Copiii prezintă un risc crescut de infecție în primul an de viață. Rata de boală scade considerabil după prima decadă a vieții.

[anonimizat], [anonimizat]-[anonimizat], caracterizându-[anonimizat], a mușchilor, miocardului, pielii etc.

Virusurile Coxsackie au fost pentru prima dată depistate în 1948, [anonimizat] 1953-1955. [anonimizat], genul enterovirus. Ele au dimensiuni mici și conțin ARN (acid ribonucleic).

Virusurile Coxsackie se subdivizează în grupurile A și B, dintre care toate 6 serotipuri B sunt patogene pentru om. Din 34 serotipuri de virusuri ECHO, 2/3 sunt patogene pentru persoana umană. În ultimul timp s-au mai depistat 4 enterovirusuri (68-71), care atacă organismul uman. [anonimizat].

Sursa de infecție o constituie omul bolnav: [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat]-oral. [anonimizat], strănutului, [anonimizat].

Pot răspândi această maladie și muștele. Mai frecvent infecția enterovirală se întâlnește la copii și persoane tinere, se înregistrează peste tot sub forme sporadice sau de focar, uneori cu dimensiuni majore. În Republica Moldova pe parcursul a 30 ani s-au înregistrat circa 6 epidemii, ultima fiind mai masivă. Sporirea morbidității de infecție enterovirală mai des are loc la sfârșit de vară și început de toamnă.

În calitate de poartă de infecție servește mucoasa tractului digestiv și respirator. La o parte din pacienți, în locul pătrunderii virusurilor, se determină unele modificări ale mucoasei. Ulterior, agentul patogen pătrunde în sânge și cu torentul sangvin se răspândește în țesuturi și organe.

Tropismul enterovirusurilor către țesutul nervos, muscular, celulele epiteliale determină maladia propriu zisă.

Perioada de incubație variază de la 2 până la 7 zile. Cu toate că sunt multiple variante în tabloul clinic al infecției enterovirale, ea se exprimă și prin simptome generale. Maladia are un debut acut, uneori chiar brutal, cu ascensiune termică rapidă până la 39-40°C, cu cefalee, slăbiciune generală, grețuri, vome.

La examinare se determină o hiperemie a feței și sclerită moderată, uneori se mai observă o exantemă polimorfă, istmul faringian hiperemiat și mărirea ganglionilor cervicali în volum, micropoliadenită. Curba termică mai frecvent are un caracter ondulatoriu, fiind legată de recidivele maladiei.

Multitudinea simptomelor clinice în infecția enterovirală a permis a subdiviza mai multe forme clinice în dependență de prevalarea complexului de simptome.

Infecțiile produse de virusurile din grupul Coxsackie se caracterizează printr-o gamă foarte variată de tablouri clinice ca: herpangina, boli acute respiratorii, pleurodinie, mialgie, miocardită, pericardită, nefrită, meningită, encefalită, boli paralitice, boli febrile însoțite de exantem și altele.

ETIOLOGIE

Virusul Coxsackie face parte din famila Picornaviridae, genul Enterovirus (alături de virusurile polio, Echo și hepatitic A). Enterovirusurile sunt printre cei mai comuni și importanți agenți patogeni umani și se transmit în general pe cale fecal-orală. Boala febrilă nespecifică și gastroenterita sunt cele mai frecvente forme de manifestare a infecției cu enterovirusuri. În fiecare an în Statele Unite sunt raportate aproximativ 30 milioane de infecții cauzate de virusuri non polio precum: meningita aseptică, boala mână – picior – gură și boala respiratorie nespecifică.

Virusul Coxsackie are multe trăsături comune cu virusurile polio. Deoarece în marea majoritatea țărilor , virusul polio salbatic și cel vaccinal sunt sub control, o deosebită atenție s-a acordat studierii enterovirusurilor non-polio, precum Coxsackie. Acesta constituie principala cauză de meningită aseptică, dar implicate frecvent sunt și virusurile ECHO și urlian.

Se cunosc 29 serotipuri, iar după desemnarea numerică sunt 30 împărțite în două subgrupe:

– Subgrupul A (23 de serotipuri), determină experimental leziuni întinse și distructive de miozită cu paralizii musculare;

– Subgrupul B (6 serotipuri) determină leziuni musculare predominant focale și necrotice degenerative și distructive ale SNC, leziuni miocardice, endocardice și pancreatice.

MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Virusurile Coxsackie sunt transmise în principal prin calea fecal-orală și prin aerosolii respiratori. Virusurile se repetă inițial în tractul respirator superior și în intestinul subțire. Acestea au fost găsite în tractul respirator până la 3 săptămâni după infecția inițială și în fecale până la 8 săptămâni după infecția inițială. S-a constatat că virusurile se replică în țesutul limfatic submucosal și se diseminează în sistemul reticuloendotelial. Diseminarea ulterioară în organele țintă are loc după o viremie secundară. Se consideră că imunitatea este în principal umorală.

Fig.1 – Virusul Coxsackie

Virusurile Coxsackie determină adesea infecții nosocomiale în spitalele de copii.

Sursa de infecție: purtătorii de virus, persoanele cu infecții inaparente și pacienții. S-a izolat virusul din apa de canal, muște, apa din bazinele de înot. S-a constatat că infecțiile inaparente au o incidență extrem de mare.

Transmitere: Se face pe cale digestivă (fecal-orală) și pe cale respiratorie. Virusul se elimină prin fecale timp îndelungat. Colectivitățile, aglomerațiile favorizează focare și epidemii.

Imunitatea după boală este durabilă.

DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

1.   Sursa de infecție este reprezentata de om, care poate fi bolnav, infectat inaparent (50-80% din cazuri) sau purtător sănătos (elimină virusul prin materii fecale sau secreții naso-faringiene).

2.   Căile de transmitere

– aeriană, prin picături;

– digestivă, eliminarea prin materiile fecale fiind destul de îndelungată (săptămâni- luni).

Aceste virusuri au o rezistență destul de bună în mediul extern mai ales în apa de canal, piscine.

3.   Receptivitatea este generală.

4.   Imunitatea este durabilă, specifică de tip.

Factorii epidemiologici secundari, favorizanți:

– condițiile precare de igienă;

– aglomerația, colectivitățile.

PATOGENIE

Virusurile Coxsackie se multiplică în celulele epiteliale din intestin și faringe de unde pătrund în sânge (viremie), cu afectări multiple de țesuturi și organe. În primele zile de boală, virusul se găsește în faringe, iar din fecale poate fi izolat continuu până la 5-6 săptămâni.

Fig. 2- Afectări la țesuturi

Mecanismul și patogenia pentru Coxsackie virus A16 sunt în prezent necunoscute, dar se face cercetare pentru a le înțelege. O afirmație întâlnită într – un articol, susține că IgM funcționează împotriva virusului Coxsackie A16.

IgM este bun la declanșarea complementului care provoacă complexe de atac de membrană, inflamație și opsonizare. Complexul de atac al membranei determină o celulă să se lizeze și să moară, în timp ce opsonizarea acoperă agentul patogen pentru macrofage pentru a fagocita și a distruge virusul.

Un anticorp IgA secretor de secreție specifică de virus coxsackie a fost observat în gât și în intestinele pacienților infectați după ce infecția a fost eliminată.

Un alt studiu a arătat că există mai multe celule T helper 1 și niveluri plasmatice de IFN-gamma și IL-17A, ceea ce face ca celulele helper T să fie dezechilibrate. Numărul de celule albe din sânge, diferențierea neutrofilelor, maturizarea și migrația au crescut și cu infecția virusului Coxsackie A16. Trebuie să se facă mult mai multe cercetări privind virusul Coxsackie A16 și efectele sale.

TABLOU CLINIC

Spectrul clinic variază, de la infecții inaparente până la boli foarte grave, amenințătoare de viață. Incubația este de 3 – 5 (2 – 10) zile.

Clasificarea convențională a enterovirusurilor cuprinde virusurile polio, Coxsackie si ECHO (enteric cytopathogenic human orphan). Între aceste subgenuri nu există diferențe semnificative, toate determinând în mod obișnuit infecții subclinice (inaparente) ale tractului digestiv, dar și un spectru larg de alte sindroame.

Ca urmare a strategiilor eficiente de vaccinare, virusurile polio salbatice 1-3 circulă numai într-un numar restrâns de țări în curs de dezvoltare.

Fig. 3 – Tablou clinic

La rândul lor, virusurile non-polio includ:

virusuri Coxsackie A, 23 serotipuri: 1-22 și 24;

virusuri Coxsackie B, 6 serotipuri: 1-6;

Echovirusuri, 29 serotipuri: 1-9,11-27, 29-31;

Enterovirusuri “noi”: toate enterovirusurile descoperite din 1970 au fost incluse în genul enterovirus serotipurile 68-71 (virusul hepatitei A denumit inițial enterovirus 72 a fost reclasificat ca hepadnavirus).

Enterovirusurile sunt răspândite ubicuitar. Rata infecției prezintă variații în funcție de sezon, zona geografică, vârsta și statusul socio-economic al populației. În zona temperată infecțiile sunt mai prevalente în lunile de vară și de toamnă. Infecția poate afecta toate vârstele, dar este mai severă la copii mici și vârstnici.

Calea de transmitere a infecției cu enterovirusuri este predominant fecal-orală, prin contact direct, dar și indirect (apă, alimente, obiecte contaminate și condiții igienico-sanitare deficitare).

Susceptibilitatea celulelor gazdă față de infecție este definită prin prezența receptorilor specifici de membrană care leagă enterovirusurile.

Enterovirusurile non-polio pot determina următoarele tablouri clinice:

Tab. 1 – Manifestări asociate cu diverse serotipuri de enterovirusuri

Enterovirusurile sunt implicate în 80-92% din cazurile de meningită aseptică, iar manifestările clinice depind de organismul-gazdă. Encefalita enterovirală este mai puțin comună, dar mai severă decât meningita aseptică.

Infecțiile generalizate la nou născut pot cauza morbiditate severă și mortalitate; sunt relatate septicemii, meningoencefalite, miocardite sau hepatite.

Herpangina se caracterizează prin  apariția în gură, pe mucoasa  bucală și lojele amigdaliene, a unor vezicule mici  – de aproximativ 2 mm – și exulcerații, determinând  dificultăți la  înghițire, disfagie, lipsa poftei de mâncare -anorexia și inflamarea ganglionilor  sateliți – adenopatii  submandibulare  sau laterocervicale, febră. Uneori se asociază cu erupții  maculoase sau papuloase, sub forma unor pete mărunte roșii, uneori ușor denivelate la palpare, la nivelul feței și trunchiului. Ca orice viroză respiratorie, și herpangina evoluează pe parcursul a 7 zile.

Pacientii cu boala ‘’mȃnǎ, picior, gurǎ” prezintă simptome similare herpanginei, dar leziunile bucale sunt mai difuze, prezente și pe limbă; enantemul este asociat concomitent cu exantem maculopapular și vezicular-bulos al mâinilor, picioarelor și feselor.

Fig. 4 – Boala ‘’mȃnǎ, picior, gurǎ”

Pleurodinia denumită și mialgie epidemică se caracterizează prin febră și stare generală alterată, ce sunt asociate cu dureri intense la baza toracelui datorită afectării diafragmului; în plus se poate dezvolta și pericardita.

În cazul pneumoniei, enterovirusurile se găsesc în secrețiile tractului respirator superior în primele 3 săptămâni de la prima infecție și sunt eliminate prin scaun timp de 8 săptămâni (la imunodeprimați chiar mai mult, până la 1 an).

Majoritatea infecțiilor sunt autolimitate și nu necesită spitalizare și tratament. Excepție fac encefalita, miocardita acută, infecțiile la nou-născuți și imunodeprimați care pot fi extrem de periculoase.

Imunitatea are specificitate de serotip. Testele serologice sunt semnificative pentru diagnostic în cazul în care se demonstrează creșteri în dinamică ale titrului de anticorpi (de cel puțin de 4 ori).

Anticorpii neutralizanți apar în prima săptămână, și persistă timp îndelungat. Anticorpii fixatori de complement dispar în câteva luni.

DIAGNOSTIC CLINIC

Herpangina este determinată de serotipurile A2, 3, 4, 5, 6, 8, 10. Copiii sunt cei mai afectați. Debutul este brusc, cu febră înaltă, disfagie, vărsături, dureri abdominale, cefalee, mialgii, convulsii.

Pe amigdale, stâlpii amigdalieni și vălul palatin apar 10-20 vezicule mici care se ulcerează rapid, apărând ulcerații superficiale. Limba are un aspect sabural. Ulcerațiile se vindecă în 2-5 zile concomitent cu scăderea febrei.

Diagnosticul pozitiv, suspectat clinic, confirmat prin izolarea virusului, serologic. Diagnosticul diferențial se face cu: angina herpetică, stomatita aftoasă, faringita din adenoviroze;

Angina herpetică.

Are aceleași simptome caracteristice pentru infecția enterovirală; la unii pacienți mai apar și dureri nepronunțate în gât, mai ales la deglutiție. Pe istmul faringian hiperemiat, se ivesc niște papule de culoare roșie, care rapid se transformă în vezicule. Ulterior, peste 1-2 zile veziculele se sparg, lăsând niște eroziuni cu depuneri surii, înconjurate de un val îngust de hiperemie, unde unindu-se între ele, formează niște defecte mai întinse.

Aceste enanteme sunt localizate preponderent pe arcurile palatine, mai rar pe palatinul moale, uvulă și amigdale. Respectiv se măresc în volum și ganglionii limfatici submandibulari. Peste 4-7 zile eroziunile menționate se epitetizează, dispărând fără urmă.

Stomatita aftoasă

Inflamație a mucoasei bucale, stomatita aftoasă apare pe fondul unei stări imunitare proaste, din pricina unei infecții existente în organism sau a unor alergii. Există și cazuri de stomatită aftoasă pricinuite de anumite micoze sau, în situații extrem de rare, de existența unui cancer bucal.

Cele mai importante simptome ale stomatitei aftoase sunt ulcerații sub forma unor afte albicioase, adesea cu vârf gălbui și înconjurate de o linie roșie, mai pigmentată decât restul culorii din interiorul gurii și febră cu câteva zile înainte de apariția acestor ulcerații în interiorul cavității bucale.

Ulcerațiile se pot găsi atât în zona obrajilor, cât și în gât, în spatele dinților, pe gingie și pe limbă, precum și în spatele buzelor. Ele sunt extrem de dureroase, ceea ce face că pacientul să aibă dificultăți majore în a se alimenta și hidrata, și aduc cu ele și o respirație urât mirositoare, lipsa apetitului, stări de vomă, salivație crescută, constipație, iritabilitate și senzația de arsură sau de pișcături în gură.

Rinofaringita – produsă mai ales de virusul A21;

Reprezintă cea mai frecventă cauză de îmbolnăvire a copilului, mai ales în primii ani de viață. Cauza principală este reprezentată de infecțiile virale (rinovirusurile,  coronavirusurile, virusul sincitial respirator), cu incidență maximă în lunile de toamnă și primăvară. Virusul implicat se transmite pe calea aerului prin particule contaminate (stranut, tuse) sau prin contact direct cu persoana bolnavă.

Dupa o incubatie de aproximativ 1-3 zile, boala debutează cu: febră moderată; rinoree (secreții nazale apoase la început, urmând ca pe parcurs să devină mai vâscoase); obstrucție nazală (nas înfundat) care poate duce la dificultăți de alimentație, tulburări de somn; disfagie (dureri la nivelul gâtului) acuzată de copilul mai mare sau manifestată prin scăderea apetitului la sugar; tuse datorată de cele mai multe ori scurgerii secrețiilor nazale.

Durata medie de evoluție a bolii este de 7 zile, în timp ce 10% din cazuri pot evolua pe parcursul a două săptămâni.

Conjunctivită acută hemoragică  – A24, cu evoluție epidemică;

Infecție virală contagioasă a ochiului caracterizată prin instalarea rapidă a durerii. Determină umflarea pleoapelor, hiperemia conjunctivei, iar mai târziu, hemoragie subconjunctivală. Boala este autolimitantă, nu necesită tratament specific și afectează, de regulă, ambii ochi.

Conjunctivita hemoragică acută poate fi cauzată de următoarele virusuri: enterovirus 70, virus Coxsackie A24, Echovirus. Apare sporadic la copii, sau se poate asocia cu gripa, rujeola sau parotidita epidemică:

Istoric de infecție a căilor respiratorii superioare sau simptome sistemice de infecție virală;

Poate debuta la un ochi, cu progresarea la ambii ochi în 1-2 zile;

Secreție mucoasă apoasă;

Foliculi ai conjunctivei palpebrale inferioare;

Adenopatie preauriculară palpabilă;

Fig. 5 – Virus Coxakie A24 – model construit folosind datele structurii macromoleculare virale

Stomatită veziculoasă – serotipuri A și B.

Membru al genului Vesiculovirus, agent etiologic al stomatitei veziculoase la porcine, bovine și cabaline. Infecția poate afecta ocazional și omul, boala manifestându-se prin febra, frisoane, cefalee, nervozitate, dureri la mișcarea globilor oculari, adenopatie și leziuni veziculare pe mucoasa bucală.

Boli ale aparatului  respirator – tipul A21 produce epidemii de boli febrile cu manifestări respiratorii, semănând cu coriza sau guturaiul. Pneumonie interstițială – s-a izolat serotipul B1 sau A15. Cazuri de pleurezie uscată benignă cauzate de serotipuri B;

Mialgia epidemică (pleurodinie epidemică Bornholm) este provocată de virusurile Coxsackie din grupul B. Pe fundalul simptomelor de intoxicație generală apar dureri pronunțate și chinuitoare în mușchii pectorali, abdominali, spinali și de asemenea ale membrelor.

Accesele de mialgii se mențin timp de 5-10 minute. Maladia poate avea o evoluție ondulatorie, asociindu-se uneori cu meningita seroasă.

În caz de dureri pronunțate în cutia toracică poate fi dereglată respirația exterioară și mai apare sughițul.

Frecvent, durerile se localizează în mușchii abdominali, fiind dureroasă palparea abdomenului, însă simptomele de excitare a abdomenului rămân negative, ce dă posibilitatea de a exclude abdomenul acut.
Se pot asocia manifestări de pleurită, meningită, orhită;

Miocardita – serotipuri B; infecția mamei în primele luni de sarcină duce la malformații cardiace ale fătului (în cazul implicării serotipurilor B3, 4), iar la nou-născut se manifestă prin febră, tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, dispnee, cianoză și cu evoluție spre deces;

Pericardita – B3, 4, 5 la copii, însoțește uneori miocardita; la adult dă o pericardită acută benignă;

Fig. 6 – Structura Cryo-em a tulpinii de coxsackie virus m de grupul B cu receptorul celular (PDB 1JEW). Grupa B virusuri coxsackie tind să infecteze inima, pleura, pancreasul și ficatul, provocând pleurodină, miocardită, pericardită și hepatită.

Meningita acută seroasă – serotipuri A și B; se poate asocia unei faringite sau herpangine. Modificările LCR sunt nespecifice, cu 10-2000 elem/mm3.

Meningita seroasă s-a dovedit a fi o formă mai frecventă de infecție enterovirală. Începând cu ziua 1 -3 a maladiei la bolnavi se ivesc semnele clinice de meningită (cefalea crescândă, rigiditatea mușchilor occipitali, vomă repetată, alte simptome meningiene). În lichidul cefalo-rahidian se determină o pleocitoză limfocitară moderată sau limfocitaro-neutrofilică cu nivelul glucozei și a clorizilor în limitele normei.

Fig. 7 – Meningita virală

Encefalita – Se consideră că encefalita cu virusuri Coxsackie apare rar, având în general o evoluție benignă, produsă de Coxsackie B3 și B5; este letală;

Encefalita este definită ca inflamarea creierului. Cea mai frecventă cauză este reprezentată de infecțiile virale.

Fig. 8 – Virus Coxackie B3

Encefalita se manifestă frecvent prin febră, dureri mari de cap, dureri articulare și musculare (simptome asemănătoare gripei). De asemenea, poate determina confuzie, agitatie, halucinații, crize de epilepsie, deficite motorii sau senzoriale. Cea mai frecventă cauză de encefalită este o infecție virală. Infecțiile bacteriene sau alte cauze neinfecțioase pot, de asemenea, determina apariția encefalitei.

Cauzele encefalitei: virusuri comune, virusuri ale copilariei și arbovirusuri.

Virusurile comune – cel mai frecvent întalnit este herpex simplex (dar există și virusul varicelo-zosterian tot de tip herpetic), care circulă printr-un nerv până la piele și poate cauza leziuni herpetice iar în cazuri rare ajunge până la creier. Alte virusuri comune care pot cauza encefalita: oreion, virusul Epstein-Barr, HIV, citomegalovirus, gripa, enterovirusuri (virusul poliomielitic și coxsackie).

Virusurile copilariei – majoritatea pot fi prevenite în prezent prin vaccinare, însă există și cauze rar întâlnite. Acestea includ: varicela, pojarul (1 din 1000 de cazuri, 20% prezintă afectarea nervilor pe termen lung și 10% sunt fatale), rubeola (1 din 5000 de cazuri, 20% sunt fatale).

Arbovirusuri – virusuri transportate de insecte. Simptomele depind de tipul de insectă și de virusul transportat.

Nevrite – cu paralizii faciale pentru serotipurile A și poliradiculonevrite determinate de serotipurile B;

Boală paralitică asemănătoare cu poliomielita;

Polio sau poliomielita este o boala virală, extrem de contagioasă, ce poate provoca paralizie, dificultăți respiratorii și chiar moartea bolnavului. Copiii cu vârste mai mici de 5 ani sunt cei predispuși la a contracta această boală, față de orice altă categorie de vârstă.

Poliomielita este cauzată de un virus care poartă numele de poliovirus. Acesta are drept material genetic ARN (acidul ribonucleic, unul dintre cei doi acizi nucleici care conțin informația genetică) și odată pătruns în organism se localizează la nivelul sistemului digestiv, mai precis la nivelul tractului gastro-intestinal, dar și la nivelul faringelui (orofaringelui).

Femeile însarcinate, persoanele tarate imunitar (care au sistemul imunitar slăbit) precum si cei care suferă de HIV sau copiii sub vârsta de 5 ani sunt cei mai susceptibili de a contacta acest virus ce pune viața în pericol.

Mielita enterovirală

Este mult asemănătoare cu forma paralitică de poliomielită. Totodată ea decurge mai ușor, având deplină restabilire a funcției motrice musculare. Numai uneori maladia decurge grav cu final letal.

Boli febrile cu exantem maculo-papulos sau papulo-veziculos, generalizat, uneori este localizat preferențial în palme și plante, asociat cu stomatita veziculoasă (Hand , Foot and Mouth Disease). Sunt incriminate tipurile A5, A9, A16, B1, B3.

Fig. 9 – Stomatita veziculoasă

Exantemă enterovirală (exantemă epidemică) poate fi ca un simptom în diverse forme clinice de infecție enterovirală, însă în unele epidemii ea devine semnul principal. Peste 1-2 zile de la debutul maladiei, pe fundalul febrei și simptomelor de intoxicație apar erupții polimorfe rozeolice sau rozeopapuloase, fiind localizate pe trunchi, față și extremități.

Erupțiile pot avea mai multe variante: rujeoleforme, rubeoleforme, mai rar scarlatineforme sau peteșiale. Pe mucoasa cavității bucale mai frecvent se determină enanteme rozeolice, iar uneori-vezicule cu transformare în eroziuni și ulcere mici sub formă de afte.

Varianta separată se consideră enantema (HFMK-Hand-Fuss-Mund-Krankheit) provocată de virusul Coxsackie din grupul A, care se caracterizează prin afectarea mâinilor, gleznelor și a mucoasei cavității bucale.

Pe degetele mâinilor și picioarelor, de asemenea și pe mucoasa obrajilor, pe limbă, uvulă apar vezicule înconjurate de o mică zonă de hiperemie, ulterior se formează afte.

Boli febrile nediferențiate – gripa de vară;

Boală diareică acută – B4, 5 în general în colectivități;

Infecția enterovirală poate să mai decurgă sub formă de infecție respiratorie acută (cu sindrom de rinită, rino-faringită, laringită, iar la copii – cu dezvoltarea crupului) sau de infecție intestinală acută (diareea enterovirală cu sindrom de gastroenterită acută).

Gastroenterita enterovirală se manifestă printr-un debut acut cu o temperatură moderată până la 38°C, cu dureri abdominale sub formă de colică, vomă repetată, scaun lichid, frecvent, spumos, mai des de culoare verzuie, uneori cu mucus. În decursul unei săptămâni scaunul se normalizează și bolnavul se vindecă. Se întâlnește mai des la copiii de 1-3 ani.

Uneori infecția enterovirală mai evoluează cu sindroamele de encefalită, tniocardită, pericardită, iar la nou-născuți – cu encefalo-miocardită, care decurge mult mai grav. Dacă pacienții în cauză nu se adresează la timp după ajutorul medical, maladia poate avea un final tragic.

Febra enterovirală se caracterizează printr-o evoluție scurtă și ușoară, fără semne de afectare a unor organe și sisteme. Febra se menține 1-3 zile, fiind asociată cu alte simptome generale a infecției enterovirale.

Conjunctivita hemoragică epidemică este provocată de enterovirusul tip 70. Maladia debutează cu apariția durerilor oculare, fotofobie și lacrimație, fiind mai întâi la un ochi, apoi la altul. La bolnavi se determină un edem al pleoapelor, o hiperemie conjunctivală cu mici hemoragii și eliminări seroase sau seropurulente nepronunțate. Însănătoșirea are loc peste 7-14 zile.

Nefrita acută – Boala poate fi rezultatul unei infecții bacteriene, sau poate apǎrea ca efect al expunerii excesive la  toxine. Cu toate acestea, una dintre cele mai frecvente cauze care duce la apariția bolii este reprezentatǎ de o tulburare a sistemului imunitar. Dacǎ este lasatǎ netratatǎ, aceasta afecțiune se agraveazǎ rapid. Prin urmare, de îndată ce simptomele de nefrită sunt evidente, este important sǎ se ȋnceapǎ tratamentul.

Aproximativ jumătate dintre cei care dezvoltǎ nefrita acutǎ nu au niciun simptom. Cu toate acestea, principalele simptome ale nefritei sunt:

• Umflarea țesuturilor (inițial la nivelul faței și ȋn jurul ochilor, iar mai târziu, mai proeminent la nivelul picioarelor)

• Reducerea cantitǎții de urină

• Urină închisă la culoare

• Creșterea tensiunii arteriale

• Dureri de cap

• Somnolență

• Tulburări de vedere

• Oboseală și indispoziție generală

• Greață

Atunci cȃnd boala progreseazǎ rapid pot aparea și alte simptome precum: pierderea poftei de mâncare, vărsături, dureri abdominale sau dureri articulare.

Pancreatita acută ce poate evolua spre diabet zaharat prin declanșarea unor procese de autoimunitate (Ac. antiinsulari) la indivizi predispuși genetic – HLA DR3 și DR4;

Hepatita virală -B3, 5 la copii și adulți;

Este o boală infecto-contagioasă produsă de virusul hepatitei și are două tipuri: A si B (există și alte tipuri de virusuri: non A, non B, C, D, etc.).

Virusul A are poartă de intrare digestivă. Produce boala "mâinilor murdare" când virusul este introdus în tubul digestiv prin alimente contaminate sau apă.

Virusul A pătrunde în organism unde se dezvoltă 2 – 6 săptămâni (15 – 40 zile) după care apar primele semne de boală: somnolență, oboseală, subfebrilități, dureri ușoare abdominale, grețuri, vărsături, urini colurice (colorate, rosiatice) și apariția icterului (îngălbenirea pielii sau a ochilor). Uneori debutul poate fi "gripal", ca un abdomen acut sau ca o toxiinfectie alimentară cu diaree accentuată.

Sindromul de astenie postvirală – caracterizat prin epuizare musculară, fatigabilitate, mialgii; s-ar datora persistenței infecției cu virus Coxsackie la nivel muscular –ARN viral identificat la biopsia musculară.

Infecțiile virale în timpul sarcinii – Așa cum am vorbit mai sus, enterovirusul este o subgrupă a virusilor hepatici, coxsackie sau polio. Aceștia pot da naștere unor infecții care se pot extinde în corp la sistemul nervos central, piele, inima sau chiar plămâni.

Fig. 11 – Boala mână-gură-picior

Fig. 12- Boli febrile cu exantem

Diagnosticul se pune de obicei pe anamneză (care arată vârsta copilului și semnele de debut), pe baza examenului clinic și pe detectarea virusului în materiile fecale.

Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni:

• stomatita aftoasă ;

• varicelă ;

• eritemul multiform ;

• herpangină’

• purpura Henoch-Schonlein ;

• reactia alergica la medicamente.

Pacienții sunt de obicei diagnosticați prin aspectul lor clinic. Din punct de vedere clinic, blisterele care sunt dureroase, de obicei, pe mâini, picioare și gură, la un copil cu febră, sunt considerate a diagnostica infecția cu virusul coxsackie.

Cu toate acestea, în cazuri rare, pot fi efectuate teste virale pentru identificarea virusului, dar testele sunt costisitoare, de obicei trebuie trimise la un laborator de diagnostic viral specializat care utilizează RT-PCR și de multe ori durează aproximativ două săptămâni pentru a obține un rezultat. Această testare nu este aproape niciodată făcută, deoarece majoritatea infecțiilor sunt auto-limitate și de obicei ușoare, însă această situație se poate modifica.

Testarea RT-PCR poate distincția între multe gene, specii și subtipuri virale. Distingerea tulpinilor face de Coxsackie de la adenovirusuri, alte tipuri de enterovirusuri, virusul Echo, virusuri care cauzează mononucleoză și alte boli virale poate deveni necesară în viitor.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Prelevate patologice sunt: sânge, exudat faringian, materii fecale, LCR.

A. Diagnosticul virusologic – nu se face în mod obișnuit.

1. Izolarea virusului pe substrate celulare (exceptând majoritatea virusurilor Coxsackie grup  A) se face în culturi primare de rinichi de maimuță (Macaccus rhesus) sau în culturi diploide umane. Pentru unele virusuri Coxsackie grup A s-a dovedit susceptibilă linia celulară RD.

2. Izolarea pe animale după inoculare pe diverse căi (intracerebral, intramuscular, intraperitoneal) la șoarece sau hamster, nou-născut, se realizează pentru virusurile Coxsackie grup A și unele virusuri Coxsackie grup B.

Fig. 13 – Virusuri Coxsackie grup A

Fig. 14 – virusuri Coxsackie grup B.

3. Identificarea se face prin reacții de seroneutralizare cu seruri specifice:

în culturi celulare cu seruri specifice de tip anti-Coxsackie B, și anti-Coxsackie A9;

pe șoarece nou-născut pentru virusurile care nu se multiplică în culturi, cu seruri specifice de tip anti-Coxsackie A1-A10 și anti Coxsackie B1-B6.

B. Diagnostic serologic permite evidențierea titrului de anticorpi specifici de tip la pacient, pe seruri pereche (recoltat imediat și apoi la 2-3 săptămâni de la debut) prin reacția de hemaglutinoinhibare, fixare a complementului, seroneutralizare, ELISA.

Prezența anticorpilor IgM specifici confirmă infecția recentă.

Anticorpii seroneutralizanți apar în prima săptămână, ating un titru maxim la 3 săptămâni de la debut și persistă în ser timp îndelungat.

Anticorpii fixatori de complement sunt detectabili pe perioade mai scurte.

Se constată răspunsuri imune încrucișate între virusurile Coxsackie grup B și A tip 9.

SEMNELE ȘI SIMPTOMELE INFECȚIEI CU VIRUS COXSACKIE

Cele mai frecvente semne și simptome ale infecției virale cu Coxsackie sunt: febră, dureri de gât, stare de rău (senzație de oboseală) și scăderea apetitului. Pentru Coxsackie A, incubația medie este de 1-2 zile. Zonele dureroase din gură apar la o zi sau două după debutul febrei și constau în vezicule care se transformă în ulcerații.

Multe persoane infectate (de obicei copii sub 10 ani) pot dezvolta o erupție pe piele cu prurit la nivelul palmelor și plantelor. Alte părți anatomice cum ar fi fesele și organele genitale pot fi și ele implicate. Aceste simptome durează de obicei aproximativ 7-10 zile și persoana se recuperează complet.

Perioada de incubație a virusului Coxsackie B este, ca și pentru majoritatea enterovirusurilor, variabilă, fiind cuprinsă între 2 și 35 de zile, iar durata bolii poate fi intre 2 si 14 zile. Infecția apare de obicei în perioada iunie – octombrie în regiunile temperate ale emisferei nordice. Bolnavul este contagios cu aproximativ o săptămână înainte de debut și până la câteva săptămâni după dispariția simptomelor.

Virusul poate fi depistat în materii fecale, salivă, lichidul din vezicule și secrețiile nazale.

Fig. 15 – Virusul Coxsackie A la copii sub 10 ani

De obicei, infecția este transmisă pe cale fecal-orală, deși ocazional virusul poate fi răspândit și prin picături de salivă/ secreții nazo-faringiene provenind de la indivizii infectați. Ustensilele, masa de schimbat scutece și jucăriile care vin în contact cu lichide organice conținând virusul pot de asemenea să transmită infecția altor indivizi. Deși virusul poate infecta persoane de orice vârstă, de obicei cei mai afectați sunt copiii.

Femeile gravide cu infecție virală Coxsackie simptomatică o pot transmite nou-născutului, cauzând grave probleme acestuia, de aceea acestea ar trebui să anunțe obstetricianul de apariția oricăror semne de infecție, mai ales în preajma nașterii.

Nu se cunosc multe despre prezența virusului în apă, dar se cunoaște faptul că apele contaminate cu materii fecale sunt un important factor de risc. Sursele de apă de suprafață pot fi contaminate prin scurgeri din fose septice sau canalizări cu probleme de funcționare. Fântânile se contaminează datorită unei construcții greșite sau amplasării în apropierea latrinelor.

Sistemele de distribuție cu dezinfecție inadecvată, incluzând turnurile de depozitare a apei, pot fi o sursă majoră de contaminare microbiană a apei. Protejând apele de suprafață de contaminare ne asigurăm că toate sursele de apă sunt ferite de a fi infectate.

Protecția surselor include stabilirea unor norme de construcție ale fântânilor și implementarea unor programe de protecție a acestora. Dezinfecția include: clorinarea, ozonificarea, revers-osmoza, folosirea luminii ultraviolete și nano-filtrarea.

Prevenirea infecției cu virusul Coxsackie este dificilă, dar posibilă, deși în cazul copiilor este destul de greu să se respecte măsurile generale de igienă, dar bunele practici precum spălatul mâinilor după schimbarea scutecelor sau după ce se vine în contact cu tegumentul cu leziuni poate scădea transmiterea virusului la alți membri ai familiei.

Dezinfecția cu regularitate a obiectelor cu care copiii vin în contact frecvent (jucării, suzete, etc.) ar putea de asemenea să reducă transmiterea. Spălarea riguroasă a fructelor și legumelor înainte de consum, evitarea scăldatului în locuri neamenajate și necontrolate, consumul de apă de băut numai din surse sigure, colectarea corespunzătoare și evacuarea zilnică a gunoiului menajer, pot preveni apariția îmbolnăvirilor.

Complicațiile care pot să apară sunt următorele:

deshidratarea, deoarece copilul are dureri la inghițire și nu poate mânca sau bea;

meningita virală;

encefalita;

hipertensiunea intracraniană.

Profilaxie și combatere:

Nu există profilaxie specifică (vaccin).

Se recomandă evitarea contactului nou-născuților cu persoane suspecte sau bolnave.

În epidemii este indicată evitarea aglomerațiilor, a scăldatului în bazine murdare.

Pentru cazurile grave se recomandă izolarea în secțiile de boli infecțioase, iar contacții vor fi supravegheați pe durata incubației maxime.

În focar se aplică măsuri de dezinfecție, dezinsecție, deratizare (DDD).

Raportarea se face numeric.

TRATAMENT

Nu există tratament specific pentru această infecție de obicei auto-limitată (simptomatologia se remite de obicei fără tratament antiviral în 2-10 zile).

Fiind afecțiuni virale, antibioticele nu sunt indicate decât în suprainfecții. Se recomandă produse cu Paracetamol sau Ibuprofen pentru calmarea durerii și reducerea febrei (în nici un caz Aspirină sub vârsta de 20 de ani). Local, se folosesc soluții cu caracter antiseptic și analgezic. Durerea se poate calma sugând bucățele de gheață sau clătind gura de mai multe ori pe zi cu o soluție călduță de apă cu sare (o jumătate de linguriță de sare la o cană de apă).

Copilul trebuie bine hidratat, de preferat cu apă, ceai sau produse lactate, sucurile sau băuturile carbogazoase putând intensifica durerea. Mancarea trebuie să fie adaptată simptomatologiei: moale, fără a necesita mestecare îndelungată, necondimentată.

Cea mai importantă măsură de prevenire este spălatul pe mâini. Copilul trebuie învățat cât mai devreme să nu ducă mâna la ochi sau la gură și să nu pună obiecte în gură. Se impune dezinfectarea repetată a suprafețelor (cu soluții cu clor), precum și a jucăriilor. Când afecțiunea devine manifestă, bolnavul trebuie să evite colectivitățile pentru a limita răspândirea acesteia.

Se recomandă de obicei tratamentul simptomatic pentru a reduce febra și durerea, însă adresarea către medicul de familie sau medicul infecționist sunt salutare pentru a preveni sau depista eventualele complicații.

• pentru febră se administrează Paracetamol, Ibuprofen;

• pentru calmarea durerilor determinate de leziunile veziculare de la nivelul gurii se administrează soluții preparate cu glicerină, stamicin și anestezină;

• copiilor mai mari li se recomandă gargara cu apă bicarbonatată;

• pentru calmarea erupției tegumentre se administrează creme calmante;

• administrarea de Aciclovir, ca antiviral, per os sau adugat în preparatul cu glicerină;

• dacă pacientul este deshidratat trebuie internat pentru reechilibrarea hidroelectrolitică efectuată prin perfuzii;

• în general, tratamentul se face la domiciliu deoarece boala nu necesită internare, dar pacientul trebuie izolat.

În cazul pacienților cu leziuni masive la care este imposibilă hidratarea se recomandă internare pentru perfuzare și tratament de specialitate. De asemenea infecțiile cu manifestări neurologice (produse de subtipul 71) necesită internare obligatorie. Consultația specialistului este necesară și în caz de:

dureri severe în cutia toracică sau în partea superioară a abdomenului;

slăbiciune pronunțată care, treptat, se amplifică;

copilul bolnav începe să respire des și îngreuiat în urma celui mai obișnuit efort fizic, de exemplu, când se ridică din pat, merge sau vorbește;

dureri de cap severe, în special dacă sunt însoțite de greață;

convulsii, amețeli sau leșin;

înroșirea ochilor sau tulburarea vederii;

copilul în primul an de viață, care devine foarte agitat/neliniștit, plânge puternic, refuză mâncarea și băutura sau devine “moale” și e greu de trezit.

Evoluție:

în formele ușoare și moderate evoluția este autolimitantă cu vindecare în 7-10 zile;

începând cu cea de-a 7-a zi de boală se formeaza anticorpi care elimină virusul din organism; cu toate acestea s-a stabilit ca, virusul se mai elimină prin fecale timp de aproape 1 lună, ceea ce înseamnă că, pericol de contagiozitate există. Se insistă asupra importanței măsurilor de igienă mai ales în cazul copilașilor mici, ce frecventează grădinițele;

imunitatea dobândită în urma infecției este durabilă, rar apare reinfecția însă este posibila infecția cu un alt subtip al virusului Coxsackie.

Adulții de obicei manifestă forme mult mai ușoare decât copiii.

În cazul femeilor însărcinate dacă infecția s-a produs în primul trimestru de sarcina se poate produce avort spontan. Deși cele mai multe femei însărcinate care s-au infectat, nu au simptome sau fac numai o formă ușoară a bolii, o femeie infectată, la scurt timp după naștere poate transmite infecția bebelușului. Nu s-a demonstrat o afectare specifică, dar în rare cazuri infecțiile din trimestrul 2, respectiv 3 s-au soldat cu retard al creșterii intrauterine a fătului.

INTRODUCERE

Boala mucoasei, febrei aftoase (HFMD) este o infecție virală extrem de contagioasă caracterizată prin erupții tipice maculopapulare sau veziculoase pe mâini și picioare și în cavitatea bucală. Acesta afectează în mod predominant copiii și / sau adulții imunocompromiși. De obicei, acesta urmează un curs benign și auto-limitator. Cu toate acestea, au fost raportate cazuri de HFMD cu complicații severe sau letale, cum ar fi encefalita, meningita, edem pulmonar și miocardită, mai ales la copii, dar și la adulți. Infectivitatea ridicată a HFMD a contribuit la apariția mai multor focare mari ale acestei boli în ultimele decenii în Asia de Est și de Sud-Est, Statele Unite și Finlanda. Cei mai cunoscuți agenți patogeni au fost virusul Coxsackie A16, Enterovirusul 71 și, recent, și virusurile Coxsackie A6 și A10. Au fost observate diferențe în cursul HFMD, în funcție de tipul de virus. Recent, multe cazuri de HFMD atipic au fost descrise în literatura de specialitate cu morfologie neobișnuită și / sau localizarea leziunilor cutanate. Modificările atipice ale HFMD, inclusiv exantemul veziculobulos, adesea pe trunchi sau extremități, și implicarea zonei periorale au fost adesea cauzate de infecțiile cu Coxsackievirus A6.

MATERIAL SI METODA DE LUCRU

REZULTATE

Lucrarea de față reprezintă studiul retrospectiv a unui lot de 389 de pacienți internați în perioada 2012-2016 în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța. Dintre aceștia, un număr de 26 de pacienți prezintă infectie cu virus Coxsackie.

În vederea îndeplinirii studiului, s-au luat în considerare vârsta, sexul, proveniența (mediu rural/urban) pacienților incluși în studiu, precum și durata de spitalizare.

Datele au fost preluate din arhiva Spitalului Clinic de Infecțioase Constanța, reprezentând informații de tip anamnestic, clinic și biologic.

În acest interval de timp, repartiția pe ani a fost următoarea:

Tabel 1 – Repartiția cazurilor internate în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, pe ani

Grafic 1 – Repartiția cazurilor internate în Spitalul Clinic de Boli Infețtioase Constanța, pe ani

Tabel 2 – Repartiția cazurilor de virus Coxsackie, pe ani

Grafic 2– Repartiția cazurilor de virus Coxsackie, pe ani

Cel mai frecvent sunt afectați copiii sub 10 ani și se pot dezvolta epidemii în cadrul familiilor și contacților apropiați ai acestora. Deoarece HFMD este predominant o boală asociată cu copilul sau imunodeficiența, puține cazuri au fost raportate până acum la adulți imunodeprimati.

În studiul meu, se observă un vârf de incidență în anul 2015, în care am găsit un număr de 7 cazuri (26.92%) de pacienți adulți internați și diagnosticați cu virusul Coxsackie, în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța.

În ceea ce privește mediul de proveniență și distribuția pe sexe, din numărul total de cazuri diagnosticate cu infecția cu virus Coxsackie internate în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, putem observa:

din totalul de 26 de pacienți infectați cu virus Coxsackie incluși în studiu:

15 (57.69%) locuiesc în mediul urban,

11 (42.31%) locuiesc în mediul rural.

Tabel 3a – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie, în mediul urban, în perioada studiată

Tabel 3b – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie, în mediul rural, în perioada studiată

Grafic 3a – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie, în mediul urban, în perioada studiată

Grafic 3b – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie, în mediul rural, în perioada studiată

Grafic 3c – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie, în funcție de mediul de proveniență, pe perioada studiată

Din punct de vedere al sexului, în ceea ce privește numărul de internări în perioada studiată, am remarcat o frecvență crescută de cazuri la sexul feminin față de sexul masculin.

Sex masculin = 49.10 % cazuri

Sex feminin = 50.90% cazuri

Însă, acest raport nu este păstrat și în ceea ce privește cazurile internate cu infecție cu virus Coxsackie, unde întâlnim o frecvență mai crescută la pacienții de sex masculin față de sexul feminin:

Sex masculin = 18 (69.23%) cazuri

Sex feminin = 8 (30.77%) cazuri

Tabel 4 – Repartiția cazurilor de sex feminin internate în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanta, pe perioada studiată

Tabel 4b – Repartiția cazurilor de sex masculin internate în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, pe perioada studiată

Grafic 4 – Repartiția cazurilor de sex feminin internate în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, pe perioada studiată

Grafic 4b – Repartiția cazurilor de sex masculin internate în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanta, pe perioada studiată

Tabel 5a – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie de sex feminin, pe perioada studiată

Tabel 5b – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie de sex masculin, pe perioada studiată

Grafic 5a – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie de sex feminin, pe perioada studiată

Grafic 5b – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie de sex masculin, pe perioada studiată

Grafic 5c – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie, in funcție de sex, pe perioada studiată

Infecția cu virusul coxsackie are loc în toate grupele de vârstă, dar este mai frecventă la copii și sugari mici. Cel mai frecvent sunt afectați copiii sub 10 ani și se pot dezvolta epidemii în cadrul familiilor și contacților apropiați acestora.

În lotul studiat se întâlnește o incidență mai mare la grupele de vârstă 40 – 50 ani, în cazul infecției cu virus Coxsackie, iar o incidență mai mică se întâlnește la grupa de vârstă 70 – 80 (5.55%) de ani la bărbați, iar în cazul femeilor la grupa de vârstă 20 – 30 de ani și 70 – 80 ani.

În tabelul 6a și 6b se regăsește repartiția grupelor de vârste în funcție de sex, după cum urmează:

Tabel 6 a – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie la bărbați, în funcție de grupa de vârstă

Tabel 6 b – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie la femei, în functie de grupa de vârstă

Grafic 6 a – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie la bărbați, în funcție de grupa de vârstă

Grafic 6 b – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie la femei, în funcție de grupa de vârstă

Repartiția cazurilor pe luni calendaristice arată un maxim de 7 cazuri de infecție cu virus Coxsackie în luna august (26.92%). În lunile ianuarie, februarie, aprilie și decembrie nu s-a înregistrat nici un caz de infecție cu virus Coxsackie, infecția apărând de obicei în perioada iunie – octombrie. Se observă un număr mare de prezentări la medic în sezonul cald; boala se transmite foarte ușor de la om la om, pe cale orală, prin secrețiile nazofaringiene, tuse, strănut și prin contactul direct cu obiectele contaminate (jucării, farfurii, căni, linguri, prosoape). Boala apare frecvent în creșe, grădinițe, dar și în mediul familial, colectivități mari, piscine, etc.

Tabel 7 – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie, în funcție de lunile calendaristice

Grafic 7 – Repartiția cazurilor de infecție cu virus Coxsackie, în funcție de lunile calendaristice

Virusurile Coxackie aparțin familiei Picornaviridae, gen Enterovirusuri și sunt împărțite în 2 subgrupe:

–          A cu 23 de serotipuri, determină o boală experimentală cu leziuni întinse de miozită cu paralizii  musculare;

–          B cu 6 serotipuri, determină leziuni musculare, leziuni degenerative ale SNC, miocard, endocard, pancreas.

Infecțiile produse de virusurile din grupul Coxsackie se caracterizează printr-o gamă foarte variată de tablouri clinice ca: herpangină, boli acute respiratorii, pleurodinie, mialgie, miocardită, pericardită, nefrită, meningită, encefalită, boli paralitice, boli febrile însoțite de exantem etc.

S-a consemnat simptomatologia la internare, specifică infecției cu virus Coxsackie:

febra mare (39-40⁰C);

dureri în gât datorită leziunilor veziculare și ulcerative de la nivelul mucoasei bucale (linguale, gingivale, faringiene);

erupție maculopapuloasă, veziculoasă pe palme, tălpi, în jurul buzelor. (Succesiunea erupției este de cele mai multe ori următoarea: gură-mână-picior);

alterarea stării generale, iritabilitate;

scăderea apetitului;

deshidratare;

Tabel 6 – Simptomatologia la internare

Grafic 6 – Simptomatologia la internare

Infecțiile cu virus Coxsackie sunt în general autolimitante care se rezolvă în 7 – 10 zile, rar putând persista sau reapare. Complicațiile serioase sunt rare, însă ele totuși există:

Ulcerațiile severe orale pot determina o stomatită dureroasă. Aceasta poate interfera cu aportul oral și determină deshidratare, cea mai frecventă complicație a bolii.

Rar meningita aseptică acompaniază boala mână-picior-gură.

Boala mână-picior-gură determinată de tipul EV-71 are o incidență crescută de afectare neurologică, incluzând un sindrom poliolike, meningită aseptiă, encefalită, encefalomielită, ataxie cerebrală acută, mielită traversă acută, sindrom Guillain – Barre, sindrom opsomioclonus și hipertensiune intracraniană benignă. Aceste complicații neurologice au fost atribuite imunopatologiei sau distrucției cauzate de către un virus a materiei gri.

În herpangină (unde sunt incriminate virusurile Coxsackie tip A), ruptura veziculelor poate duce la ulcerații mari ce se pot infecta.

În ceea ce privește studiul meu efectuat în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, în lotul studiat am întâlnit următoarele complicații:

Deshidratare;

Suprainfecția leziunilor;

Sepsis cu stafilococ auriu;

Miocardita;

Avort spontan la o pacientă aflată în 6 luni de sarcină;

Trombocitopenie.

Tabel 7 – Complicații

Grafic 7 – Complicații

În formele ușoare și moderate, evoluția este autolimitantă cu vindecare în 7-10 zile. Începând cu cea de-a 7-a zi de boală, se formează anticorpi care elimină virusul din organism; cu toate acestea s-a stabilit că, virusul se mai elimină prin fecale timp de aproape 1 lună, ceea ce înseamnă că, pericol de contagiozitate există.

Imunitatea dobândită în urma infecției este durabilă, rar apare reinfecția însă este posibila infecția cu un alt subtip al virusului Coxsackie.

În cazul pacientei însărcinate in 6 saptǎmȃni, infecția s-a produs în primul trimestru de sarcinǎ, ceea ce a produs avort spontan.

Deși cele mai multe femei însărcinate care s-au infectat, nu au simptome sau fac numai o formă ușoară a bolii, o femeie infectată, la scurt timp după naștere poate transmite infecția bebelușului.

Nu s-a demonstrat o afectare specifică, dar în rare cazuri infecțiile din trimestrul 2, respectiv 3 s-au soldat cu retard al creșterii intrauterine a fatului.

Suprainfecția bacteriana a leziunilor (15.38%) a impus necesitatea terapiei antistafilococice cu Vancomicina (i.v., 500mg/6 ore).

Din cauza veziculelor apǎrute pe limbă și cerul gurii, pacienții resimt dureri atunci când se hrănesc. Există cazuri în care nici apa nu este tolerată. Din aceasta cauză 50% dintre pacienți au prezentat deshidratare. Pentru aceasta s-a efectuat reechilibrarea hidroelectrolitică prin perfuzii.

În studiul meu, efectuat pe un lot de 26 de pacienți internați în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, am întâlnit un caz de miocardită (3.85%).

Miocardita virală este o boala rară. Organizația Mondială a Sănătății raportează ca incidența implicării cardiovasculare după o infecție enterovirală este de 1 – 4%, în funcție de organismul cauzativ.

Incidența variaza larg între diferite populații și este relaționată de condițiile de igienă și cele socio-economice. Epidemiile ocazionale ale infecțiilor virale au fost raportate cu o incidență crescută asociată a miocarditei.

Cele mai implicate microorganisme sunt enterovirusurile (virus Coxsackie, Echovirus) și adenovirusurile, în special tipurile 2 și 5.

Studiile arată un spectru larg al mortalității și morbidității după miocardita virală. În cazul infecției cu virusul coxsackie B, mortalitatea este crescută la nou – născuți – 75%, față de copiii mai mari 10 – 25%.

Recuperarea completă a funcției ventriculare s-a raportat la peste 50% dintre pacienți. Unii bolnavi dezvoltă miocardită cronică, cardiomiopatie dilatativă sau ambele și pot necesita transplant cardiac.

În cazul pacientului nostru, prin terapia medicală s-a urmărit ameliorarea instabilității hemodinamice.

Nu există încă nicio terapie specifică care să prevină distrugerea miocardului, dar menținerea perfuziei miocardului este importantă pentru a evita eventualele complicații. Nivelul normal de oxigen arterial trebuie menținut prin suplimentarea cu oxigen.

Virusul Coxsackie este prezent oriunde în lume. Infecțiile cu acest virus apar predominant în zonele cu climă temperată, cel mai frecvent vara.

Infecțiile cu virusul Coxsackie se manifestă în principal cu simptome de gripă dar pot apărea de asemenea simptome pulmonare, meningita, encefalita, hepatita, miocardita și pericardita, diabet acut insulino – dependent, etc.

După perioada de incubație, care durează 1 – 2 săptămâni, apar simptome ale bolilor enumerate mai sus.

După tratament, corpul uman dobândește o imunitate specifică acestui tip de virus, pentru toată durata vieții.

Pentru o identificare rapidă și sigură a diferitelor serotipuri imunofluorescența este metoda indicată, care utilizează anticorpi monoclonali, cu specificitate apropiată de 100% și sensibilitate de aproximativ 95%.

Virusul Coxsackie tip A: cauzează herpangina (vezicule dureroase în cavitatea bucală, gât, pe mâini, pe picioare sau în toate aceste zone în același timp).

Boala „mână, picior, gură” este denumirea comună pentru această infecție virală. Tipul A de virus Coxsackie poate cauza de asemenea inflamarea pleoapelor și a conjunctivei.

Virusul Coxsackie tip B: cauzează pleurodinia epidemică (febră, dureri pleurale, dureri abdominale, dureri de cap care durează de la 2 la 12 zile și apoi dispar).

Există 6 sereotipuri de virus coxsackie tip B.

Ambele tipuri de virus A și B pot produce meningita, miocardita și pericardita, boli care apar totuși rar în infecția cu Coxsackia.

Anticorpii IgM pot fi detectați la câteva zile de la debutul bolii. Un rezultat pozitiv pe anticorpii IgM și/sau un rezultat pozitiv pe IgA împreună cu creșterea titrului IgG este considerat a fi o indicație sigură a unei infecții acute sau a unei infecții recente cu virusul coxsackie.

Reinfecțiile pot fi diagnosticate pe baza unui titru IgG la care se observă o creștere în interval de două săptămâni. Persistența anticorpilor IgM și IgA poate fi un indicator de boală cronică.

Kitul de testare în laborator Mosaic Cocsackie Virus (IgA, IgG, sau IgM) oferă indicatori calitativi și semicantitativi pentru testarea in vitro a anticorpilor umani din clasa IgA, IgG, sau IgM, determinare ce se face din ser uman sau plasmă, în vederea diagnosticului difrențial al infecției cu virusul Coxsackie de celelalte tipuri comune de virusuri care au ca rezultat „răcelile”, meningitele, miocarditele, pericarditele, miozitele sau exantemele.

În studiul nostru, s-au efectuat culturi virale confirmate prin metode imunologice.

Testul de polimerizare în lanț a ajutat la diferențierea tipului viral.

Anticorpii neutralizanți au dispărut rapid și au fost detectabili doar în faza acută.

În faza de covalescență au fost prezente niveluri crescute de anticorpi fixatori ai complementului.

Numărul de leucocite a fost de 4000 – 16000/ µl, ocazional fiind prezente limfocite atipice.

Examenul histologic cuprinde vezicule intraepidermice care conțin neutrofile și eozinofile alături de resturi celulare.

Epidermul adiacent prezintă degenerare reticulară cu edem intra și intercelular. Dermul are un infiltrat fixat.

Se observă incluziuni eozinofilice intranucleare la studiile microscopice electronice.

Tratament:

Nu există un tratament specific bolii, doar simptomatic:

diminuarea febrei se administrează antipiretice (Paracetamol, Ibuprofen)

hidratarea corespunzatoare cu aport suplimentar de lichide;

calmarea durerilor (aceleași remedii – Ibuprofen, Paracetamol) sau spray-uri cu efect antiinflamator și anestezic;

pentru calmarea erupției tegumentare s-au administrat creme calmante;

administrarea de Aciclovir, ca antiviral, per os sau adăugat în preparatul cu glicerină;

administrarea de antibiotice în caz de suprainfecție a leziunilor.

2. DISCUTII

Virusul Coxsackie a fost numit după orasul Coxsackie, New York, SUA. Corpul uman este singurul loc în care virusul Coxsackie se dezvoltă.

Virusurile Coxsackie sunt răspândite pe întregul glob. Au o incidență maximă atat vara cât și toamna, în regiunile temperate. Apar mai frecvent la copii, dar și la adulți.

Virusurile Coxackie se subdivizează în grupurile A și B, dintre care toate 6 serotipuri B sunt patogene pentru om. Din 34 serotipuri de virusuri ECHO, 2/3 sunt patogene pentru persoana umană. În ultimul timp s-au mai depistat 4 enterovirusuri (68-71), care atacă organismul uman. Toate aceste virusuri sunt rezistente în mediul ambiant și sensibile către temperaturile ridicate, la uscăciune și la acțiunea soluțiilor dezinfectante.

Prezenta lucrare s-a desfășurat pe o perioadă de 5 ani și reprezintă studiul retrospectiv a unui lot de 389 de pacienți internați în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța.

În timpul primului deceniu, infecțiile enterovirale sunt mai frecvente la bărbați, cu un raport masculin – feminin de 2:1. Motivul pentru această incidență crescută nu este bine cunoscut.

Boala mână-picior-gură (engl. Hand-Foot-Mouth-Disease) este numele comun al infecției virale cauzată de virusul Coxsackie A16, întâlnită de obicei la copiii în vârstă de până la 10 ani, dar care poate apărea și la adulți.

Se manifestă prin apariția unei erupții pe palme, tălpi și în gură. Chiar denumirea bolii provine de la localizarea erupției. Boala este frecventă în sezonul cald. Se transmite foarte ușor de la copil la copil, pe cale orală, prin secrețiile nazofaringiene, tuse, strănut și prin contactul direct cu obiectele contaminate (jucării, farfurii, căni, linguri, prosoape). Boala apare frecvent în creșe, grădinițe, dar și în mediul familial.

Diagnosticul se pune de obicei pe anamneză (care arată vîrsta pacientului și semnele de debut), pe baza examenului clinic și pe detectarea virusului în materiile fecale.

Consultația specialistului este necesară și în caz de:

dureri severe în cutia toracică sau în partea superioară a abdomenului

slăbiciune pronunțată care, treptat, se amplifică;

pacientul bolnav începe să respire des și îngreuiat în urma celui mai obișnuit efort fizic, de exemplu, când se ridică din pat, merge sau vorbește;

dureri de cap severe, în special dacă sunt însoțite de greață;

convulsii, amețeli sau leșin;

înroșirea ochilor sau tulburarea vederii;

copil în primul an de viață, care devine foarte agitat/neliniștit, plânge puternic, refuză mâncarea și băutura sau devine “moale” și e greu de trezit.

Evoluția: în formele ușoare și moderate evoluția este autolimitantă cu vindecare în 7-10zile;

Începând cu cea de-a 7-a zi de boală, se formează anticorpi care elimină virusul din organism; cu toate acestea s-a stabilit că, virusul se mai elimină prin fecale timp de aproape 1 lună, ceea ce înseamnă că, pericol de contagiozitate există. Se insistă asupra importanței măsurilor de igienă mai ales în cazul pacientilor mici, ce frecventează grădinițele;

Imunitatea dobândită în urma infecției este durabilă, rar apare reinfecția însă este posibila infecția cu un alt subtip al virusului Coxackie.

Adulții de obicei manifestă forme mult mai ușoare decât copiii.

În cazul femeilor însărcinate dacă infecția s-a produs în primul trimestru de sarcină se poate produce avort spontan. Deși cele mai multe femei însărcinate care s-au infectat, nu au simptome sau fac numai o formă ușoară a bolii, o femeie infectată, la scurt timp după naștere poate transmite infecția bebelușului. Nu s-a demonstrat o afectare specifică, dar în rare cazuri infecțiile din trimestrul 2, respectiv 3 s-au soldat cu retard al creșterii intrauterine a fatului.

Complicațiile care pot să apară sunt urmatoarele:

deshidratarea;

suprainfecția bacteriană a leziunilor ce impune administrare de antibiotic, chiar dacă la bază infecția este virală;

pericardita/miocardita (rar);

encefalita, meningita virală (foarte rar)

hipertensiunea intracraniană.

Nu există un vaccin care să imunizeze organismul impotriva virusurilor Coxsackie. În schimb, contaminarea poate fi evitată prin respectarea unei bune igiene și evitarea persoanelor infectate. Întrucat în cazul nou-născuților și sugarilor pot să apară complicații foarte grave, este deosebit de important să se evite contactul direct al sugarilor cu persoane din exterior, suspecte sau nu de a fi infectate. Copiii din colectivități, mai ales preșcolare, trebuie să fie foarte bine instruiți cu privire la măsurile de igienă privind mersul la toaletă, spălatul mâinilor, manevrarea mâncării și introducerea degetelor murdare în gură.

3. CONCLUZII

Lotul de studiu a fost format din 26 de pacienți de vârstă adultă, reprezentând 6.68% dintre pacienții internați în perioada 2012 – 2016, pacienți ce au prezentat infecție cu virus Coxsackie.

Anul 2015 reprezintă vârful de incidență pentru cazurile diagnosticate cu virus Coxsackie și internate în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanta, incidența fiind de 26.92%.

Cei mai mulți pacienți infectați cu virus Coxsackie au provenit din mediul urban, 15 cazuri (57.69%); 11 cazuri au provenit din mediul rural (42.31%).

Din punct de vedere al sexului, se remarcă o frecvență mai crescută la pacienții de sex masculin față de sexul feminin:

Sex masculin = 18 (69.23%) cazuri

Sex feminin = 8 (30.77%) cazuri

Infecția cu virusul Coxsackie are loc la toate grupele de vârstă, dar este mai frecventă la copii și sugari.

Infecția cu virus Coxsackie, în analiza statistica pe grupe de vârste, are o incidență mai mare la bărbați la grupele de vȃrstǎ – 50 ani (27.78%), iar o incidență mai mică se intâlnește la grupa de vârstă 70 – 80 de ani (5.55%); și în cazul femeilor, o incidență scăzută se regăsește la grupa de vârstă 20 – 30 de ani și la cea de 70 – 80 ani.

Repartiția cazurilor pe luni calendaristice arată un maxim de 7 cazuri de infecție cu virus Coxsackie în luna august (26.92%).

Simptomatologia la internare evidențiează: febra mare – 76.92%, dureri în gât – 69.23%, erupție maculopapuloasă/veziculoasă – 61.54%, alterarea stării generale/iritabilitate – 57.69%, deshidratare – 50%.

Infecțiile cu virus Coxsackie sunt în general autolimitante care se rezolva în 7 – 10 zile, rar putând persista sau reapare.

Complicațiile sunt rare, însă ele totuși există. În cazul celor 26 de pacienți incluși în lotul studiat, am întâlnit următoarele complicații:

Deshidratare – 13 cazuri;

Suprainfecția leziunilor – 4 cazuri

Sepsis cu stafilococ auriu – 1 caz;

Miocardita – 1 caz;

Avort spontan la o pacientă aflată în 6 sǎptǎmȃni de sarcină – 1caz;

Trombocitopenie – 2 cazuri.

În cazul pacientei însărcinate în 6 sǎptǎmȃni, infecția s-a produs în primul trimestru de sarcină, ceea ce a produs avort spontan.

Suprainfecția bacteriană a leziunilor (15.38%) a impus necesitatea terapiei antistafilococice cu Vancomicina (i.v., 500mg/6 ore).

În studiul meu efectuat pe un lot de 26 de pacienți internați în Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Constanța, am intalnit un caz de miocardită (3.85%), în acest caz urmărindu-se ameliorarea instabilității hemodinamice.

Pentru o identificare rapidă și sigură a diferitelor serotipuri s-a folosit imunofluorescența ca metoda indicată, cu utilizarea anticorpilor monoclonali, cu specificitate apropiată de 100% și sensibilitate de aproximativ 95%.

Testul de polimerizare în lanț a ajutat la diferențierea tipului viral. Anticorpii neutralizanți au dispărut rapid și au fost detectabili doar în faza acută.

În faza de covalescență au fost prezente niveluri crescute de anticorpi fixatori ai complementului.

În ceea ce privește tratamentul, nu există unul specific ci doar simptomatic, astfel: pentru diminuarea febrei se administrează antipiretice (Paracetamol, Ibuprofen), hidratarea corespunzătoare cu aport suplimentar de lichide; calmarea durerilor (aceleași remedii – Ibuprofen, Paracetamol) sau spray-uri cu efect antiinflamator și anestezic; pentru calmarea erupției tegumentare s-au administrat creme calmante; administrarea de Aciclovir, ca antiviral, per os sau adăugat în preparatul cu glicerină; administrarea de antibiotice în caz de suprainfecție a leziunilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Lott JP, Liu K, Landry ML, Nix WA, Oberste MS, et al. Atypical hand-foot-and-mouth disease associated with coxsackievirus A6 infection. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 736-741.

2. Mathes EF, Oza V, Frieden IJ, Cordoro KM, Yagi S, et al.“Eczema coxsackium” and unusual cutaneous findings in an enterovirus outbreak. Pediatrics 2013; 132: 149-157.

3. Faulkner CF, Godbolt AM, DeAmbrosis B, Triscott J. Hand, foot, and mouth disease in an immunocompromised adult treated with acyclovir. Austral J Dermatol 2003; 44: 203-206.

4. Ramirez-Fort MK, Doan HQ, Benoist F, Oberste MS, Khan F, Tyring SK. Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: clinical presentation and review of the literature. J Clin Virol. 2014 Aug;60(4):381-6.

5. Yin X, Yi H, Shu J, Wang X, Yu L. Clinical and epidemiological characteristics of adult hand, foot, and mouth disease in northern Zhejiang, China. BMC Infectious Diseases. 2014; 14:251.

6. Florea, NR, Maglio D, Nicolau DP. Pleconaril, a novel antipicornaviral agent. Pharmacotherapy. 2003; 23(3): 339-348.

7. Shelley WB, Hashim M, Shelley ED. Acyclovir in the treatment of hand-foot-mouth disease. Cutis. 1996; 57(4):232-234.

8. Zhang G, Zhou F, Gu B, et al. In vitro and in vivo evaluation of ribavirin and pleconaril antiviral activity against enterovirus 71 infection. Arch Virol. 2012; 157(4):669-67

9. Shin J U, Sang HO, Lee JH. A Case of Hand-foot-mouth Disease in an Immunocompetent Adult. Ann Dermatol. 2010;22(2):216–8.

10. Baker DA, Phillips CA. Fatal hand-foot-and-mouth disease in an adult caused by Coxsackievirus 47. JAMA.1979;242:1065.

11. Flor de Lima B, Silva J, Rodrigues AC, et al. Hand, foot, and mouth syndrome in an immunocompetent adult: a case report. BMC Res Notes. 2013;6:441

12. Wright HT, Landing BH, Lennette EH, et al. Fatal infection in an infant associated with Coxsackie virus group A, type 16. N Engl J Med. 1963;268:1041-4

13. Huang CC, Liu CC, Chang YC, et al. Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection. N Engl J Med. 1999;341(13):936-42.

14. Stewart CL, Chu EY, Introcaso CE, et al. Coxsackievirus A6-induced hand-foot-mouth disease. JAMA Dermatol. 2013;149(12):1419-21

15. Toya M, Endo Y, Tanizaki H, et al. An adult case of severe hand-foot-mouth disease accompanying persistent fever and systemic arthritis. Dermatol Online J. 2012;18(8):14.

16. Cabrerizo M, De Miguel T, Armada A, et al. Onychomadesis after a hand, foot, and mouth disease outbreak in Spain, 2009 Epidemiol Infect. 2010 ;138(12):1775-8

17. Bracho MA, González-Candelas F, Valero A, et al. Enterovirus co-infections and onychomadesis after hand, foot, and mouth disease, Spain, 2008 Emerg Infect Dis. 2011;17(12):2223-3

18.https://www.aad.org/eposters/Submissions/getFile.aspx?id=2293&type=sub

19. https://www.karger.com/Article/FullText/354533

20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24932735

21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC264111/

22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23017893

23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10608631

24. file:///C:/Users/SuperUser/Downloads/prezentare%20caz%203.pdf

25. file:///C:/Users/SuperUser/Downloads/coxsackie.pdf

26. http://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/1764024