. Consideratii Anatomo Patologice In Boala Hodgkin

INTRODUCERE

Puține boli au generat atâta confuzie și controverse ca boala Hodgkin. Dezbaterea asupra bolii s-a centrat nu numai asupra terminologiei (în 1993 Wallhauser a găsit 52 sinonime în literatura de specialitate) dar și asupra procesului patologic.

Ipoteza că boala Hodgkin este de origine inflamatorie a fost susținută de mulți cercetători. Unii au crezut că este o reacție atipică de răspuns la acțiunea bacilului Koch, alții erau convinși că este o tumoră malignă. Studii moderne au confirmat că boala Hodgkin este un proces neoplazic.

Termenul de boala Hodgkin a fost utilizat tradițional pentru un tip de limfom malign în care celulele Reed–Sternberg sunt prezente într-un cadru caracteristic de celule inflamatorii de diferite tipuri acompaniată de fibroză în grade diferite. Identificarea celulelor tipice Reed–Sternberg (R–S) este necesară pentru diagnosticul de boală Hodgkin. Din această perspectivă valoarea examenului histopatologic în boala Hodgkin este de netăgăduit atât în punerea diagnosticului cât și în evoluția clinică, prognostic, răspunsul la tratament ce sunt legate strict de încadrarea bolii în unul din tipurile sale histologice.

Lucrarea de față încearcă să evidențieze importanța deosebită a examenului histopatologic în boala Hodgkin, ca prim pas pe calea unui diagnostic de certitudine, cât și în stabilirea unui diagnostic diferențial față de alte entități patologice.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1

Noțiuni de anatomie, histologie, histofiziologie a țesutului limfatic: ganglionul limfatic și splina

A. HISTOARHITECTONICA LIMFOGANGLIONULUI

Organ limfoid secundar, limfoganglionul este constituit din limfocite B și T mature, programate, provenite din organele limfoide primare; el reprezintă unul dintre sediilie principale de desfășurare a răspunsurilor imune fiziologice, procese care implică derularea evenimentelor de transformare blastică și expansiune clonală. Organizarea conceptuală și construcția acestui capitol, cu specific morfologic clasic, constituie rezultatul consultării și sintetizării informațiilor prezentate în tratate de histologie editate în țară și străinătate.

O caracteristică esențială a limfoganglionului este dinamica morfologică. Aceasta se traduce prin apariția unor modificări histoarhitectonice, în funcție de tipul și intensitatea fenomenelor imunologice care au loc în teritoriul respectiv. Astfel, ansamblul structural general, alături de componenta celulară sunt variabile, reflectând o activitate de tip imun.

Limfoganglionii sunt localizați pe traiectul vaselor limfatice, uneori izolați, în special în zone în care limfaticele de drenaj confluează, în drumul lor spre joncțiunea cu vasele de tip venos: gât, regiune axilară, inghinală, pliuri de flexie ale membrelor, retroperitoneal, mediastinal.

Macroscopic, au o culoare alb-cenușie, iar dimensiunile sunt cuprinse între câțiva mm și 1-2 cm. Aspectul este reniform (comparați cu o boabă de fasole sau cu o alună), prezentând o față convexă și una concavă, cu o indentare importantă–zona hilului. Limfaticele aferente perforează fața convexă, pătrund în limfoganglion, se ramifică, apoi se reunesc la nivelul hilului; de aici, ele părăsesc limfoganglionul ca și limfatice eferente. Deoarece drenează limfa din anumite regiuni, ei devin tributari acestora și vor putea reflecta, și prin modificările dimensionale, o stare patologică ce afectează o anumită arie. Se apreciază că în organismul uman există între 500–1000 limfoganglioni, realizând o masă de 600–800 g.

Elemente constituente

Limfoganglionul prezintă capsulă, stromă și parenchim.

Capsula externă, aflată în continuitate cu țesutul adipos, este formată din țesut conjuctiv dens semiordonat. De pe suprafața sa internă, în special din zona concavă (unde țesutul conjuctiv este mai bine reprezentat, capsula fiind îngroșată), dar și din celelalte zone, se desprind trabecule conjuctive fine care vor pătrunde în masa limfoganglionului. Ele spațiază interiorul acestuia, creând compartimente intercomunicante, fără însă să definească lobuli compleți sau incompleți.

Stroma limfoganglionară reprezintă scheletul de susținere al populațiilor celulare, predominant limfocitare. Ancorată de fața internă a capsulei și de trabecule, ea este de natură citofibrilară, formând o rețea fină, tridimensională, din celule (denumite generic celule reticulare) și din fibre de reticulină. Fibrele de reticulină anastomozate au o dispoziție diferită de la o zonă la alta: există arii în care lipsesc complet (centrii germinativi), sau arii în care se condensează într-o manieră concentrică la periferia foliculilor limfatici.

Parenchimul prezintă un mod de organizare particular, bine conturat și ușor de recunoscut. Se disting două zone mari: corticala, localizată la periferie și medulara, în centru. Zona periferică este structurată în corticala superficială (subcapsular) și corticala profundă/paracorticala (în interior). Corticala superficială este formată din foliculi limfatici primari și secundari: populația limfocitară predominantă este reprezentată de limfocite B, astfel încât este considerată o zonă timo–independentă (T–independentă). Corticala profundă este formată dintr-o aglomerare de limfocite mici, cu aspect dens, difuz și omogen, fără limite distincte, așezate în plajă; aici, limfocitele T sunt predominante, deci este o zonă timo–dependentă (T–dependentă). În medulară, celulele limfoide sunt așezate în cordoane compacte, anastomozate între ele, ca o rețea cu aspect lacunar; populația limfocitară este alcătuită din limfocite B și T, rezultate în urma desfășurării unui răspuns imun.

Celulele reticulare stromale

Ansamblul celulelor reticulare stromale este alcătuit din 4 tipuri diferite din punct de vedere morfologic, citochimic, ultrastructural și funcțional. Ca aspect general, există ușoare asemănări: toate sunt celule mari, cu prelungiri citoplasmatice; fiecare categorie este însă dificil de identificat cu certitudine în microscopie optică; diferențierea este posibilă prin utilizarea unor metode complementare. Nici una din aceste celule nu are funcție de celulă–stem.

Cele 4 tipuri sunt: celule reticulare fibroblastice, celule reticulare macrofagice, celule reticulare dendritice și celule reticulare interdigitate. Primul tip are ca funcție principală sinteza fibrelor de reticulină, care alcătuiesc rețeaua anastomozată stromală (reticol fibros), evidențiabilă prin tehnici de impregnare argentică. Celelalte trei tipuri au capacitatea de captare, preluare și prelucrarea antigenului, inițiind astfel răspunsul imun. Ele sunt celule prezentatoare de antigen (APC–antigen presenting cell). În plus, celulele reticulare dendritice și cele interdigitate au proprietatea de a crea micromedii speciale pentru LB, respectiv LT, realizând astfel orientarea și distribuția celor două tipuri de limfocite în zone diferite: zone T–independente (corticala superficială) și zone T–dependente (paracorticala).

Celulele reticulare fibroblastice sunt localizate în toate zonele limfoganglionului, cu predilecție însă în vecinătatea vaselor. Nu pot fi identificate în microscopia optică. Microscopia electronică relevă celule electron–dense, cu nucleu alungit, uneori cu identații asemănătoare dinților de fierăstrău, cu nucleol central sau marginal. RER este ușor dilatat, tipic pentru fibroblast, apar puțini ribozomi liberi, uneori aparat Golgi, iar REN este slab dezvoltat; atașate RER se observă fascicule de tonofibrile. Există o relație specială între celule și fibrele de reticulină sintetizate, cu care se păstrează legături, prin intermediul unor structuri de tip hemidesmozomi: zona de membrană citoplasmatică unde converg tonofibrilele este condensată, pe când zona de membrană citoplasmatică dinspre fibrele de reticulină este netedă. Uneori, tonofibrilele par a rupe membrana, pătrunzând printre fibrele de reticulină adiacente. Citochimic, prezintă cantități mici, dificil de identificat, de fosfatază acidă și esterază nespecifică, dar au cantități importante de fosfatază alcalină, care demonstrează o activitate celulară intensă.

Deși funcțional sunt responsabile de sinteza fibrelor de reticulină, aceste celule diferă de fibroblastele tipice țesutului conjunctiv, ce elaborează alte tipuri de fibre de colagen (caracteristice țesutului conjunctiv propriu-zis), cu care nu stabilesc și nu mențin relații de legătură.

Celulele reticulare macrofagice au originea în sistemul fagocitelor mononucleare, derivând din monocitele circulante și fiind caracterizate prin capacitatea de fagocitoză și digestie pentru celule endogene sau substanțe străine. Sunt localizate în toate zonele limfoganglionului, uneori cu distribuție uniformă, alteori mai abundente în centrul germinativ (aspect de „cer înstelat”) sau mai concentrate în sinusoidele limfatice.

Pot fi identificate în microscopia optică drept celule mari, cu prelungiri citoplasmatice moderate ca lungime, dar cu lățime apreciabilă, sau, uneori, ca celule de formă rotundă, în sinusoide. Ultrastructural, prezintă un nucleu rotund sau ovalar, cu nucleol central, de mărime medie, cu cromatina fină, ușor electron-densă; se remarcă o fină condensare de-a lungul membranei nucleare; citoplasma este bine reprezentată, exprimând prelungiri largi, care se insinuează printre limfocite. Organitele celulare sunt bine reprezentate: complex Golgi evident, RER, REN în cantități variabile, fagolizozomi, mitocondrii numeroase. Funcție de localizare, celulele pot avea aspecte diferite: în corticala superficială, în fagolizozomi apar elemente celulare sau membranare în stadii diferite de degradare, nucleul este rotund-ovalar, palid, iar citoplasma este translucidă, clară, cu puțină ergastoplasmă; în paracorticală, în fagolizozomi există incluzii de ceroid, melanină și hemosiderină. Citochimic, prezintă o cantitate importantă de fosfatază acidă și esterază nespecifică; reacția PAS este în mod obișnuit negativă, dar uneori, după fagocitoză, poate fi pozitivă, sub formă de depozite intracitoplasmatice; se mai pot evidenția granule lipidice, hemosiderină.

Celulele reticulare dendritice sunt specifice zonelor cu LB (T–independente); localizarea lor este în corticala superficială, mai ales la nivelul centrilor germinativi, în hemisferul clar. Au funcție specifică celulelor prezentatoare de antigene și sunt responsabile de crearea micromediului particular pentru stabilirea și diferențierea LB. Prin metode moderne de identificare, s-au descris 7 tipuri de celule reticulare dendritice, anume forme precursoare (tipul 1, 2, 3, localizate periferic), mature (tipul 4, 5, localizate în centrul germinativ) și degenerate (tipul 6, 7). În microscopie optică sunt uneori greu de diferențiat de macrofagele caracteristice imaginii de “cer înstelat”; prezintă citoplasmă redusă, palid colorată, cu procese citoplasmatice subțiri, nucleu elongat sau neregulat, angular, cu membrana nucleară bine evidențiată, nucleol central, de mărime medie, moderat bazofil. În microscopie electronică, inelul de citoplasmă este foarte subțire, nucleul oval, câteodată în “colțuri”, cu nucleol central și cromatina redusă, dar condensată într-o zonă îngustă, în interiorul membranei nucleare. Prelungirile citoplasmatice sunt fine și se dispun printre celulele centrului germinativ, formând un fel de rețea cu prelungirile celulelor vecine de același tip sau cu limfocitele, conectarea fiind asigurată prin desmozomi; între prelungiri se observă depuneri de material granular electro-dens, corespunzător complexelor antigen-anticorp, depuneri de colagen sau fibrină. Citochimic, există cantități moderate de esterază nespecifică, fosfataza acidă este absentă, iar reacția negativă; în schimb, reacția pentru 5-nucleotidază este intens pozitivă. Imunohistochimic, exprimă CD21, CD40, molecule de adeziune de tip ICAM1, VLA4, receptori pentru fracțiunea C3 a complementului; dau reacție pozitivă pentru anticorpi monoclonali DRC1 și anti-vimentină.

Celulele reticulare interdigitate sunt localizate numai în zonele cu populație lticulare interdigitate sunt localizate numai în zonele cu populație limfocitară predominantă de tip T (T–dependente), având caracteristici de celule prezentatoare de antigene și rol particular în realizarea microclimatului specific instalării și diferențierii LT. Recent, se consideră că ele derivă din celulele Langerhans ale epidermului care, după ce preiau antigene de suprafață, migrează pe calea vaselor limfatice, sub formă de „celule cu văl”, spre zonele T–dependente ale organelor limfoide secundare.

În microscopia optică, au un inel de citoplasmă evident, de culoare bleu-gri palid; nucleul este polimorf, fie indentat, fie „încrețit”, cu numeroase pliuri sau depresiuni, nucleol mic, central sau lângă membrana nucleară, clar definită. Ultrastructural, nucleul este intens lobat sau indentat, cu cromatina fin dispersată, apropiată de membrana nucleară, și nucleolul dispus marginal. În inelul de citoplasmă există RER și complex Golgi bine dezvoltate, ribozomi, poliribozomi, mitocondrii abundente, vezicule mari, delimitate de membrană. Citoplasma celulară prezintă numeroase prelungiri, care se interconectează cu prelungirile celulelor interdigitate vecine și cu limfocitele; se formează astfel un sistem de procese citoplasmatice și invaginații membranare. Citochimic, nu conțin esterază nespecifică și fosfatază alcalină; dau reacție moderat pozitivă pentru fosfataza acidă (în citoplasma adiacentă indentării nucleare, corespunzătoare complexului Golgi) și PAS; reacțiile la alfa-naftol acetat esterază și ATP–aza sunt intens pozitive.

Foliculul limfatic

Foliculul limfatic reprezintă modalitatea de organizare a limfocitelor B în organele limfoide secundare; are o formă rotundă sau ovalară, iar funcțional poate fi în stare de repaus – primar, areactiv – sau de activitate – folicul limfatic secundar, reactiv.

Foliculii limfatici cunosc o dinamică morfologică în ceea ce privește dimensiunile și structura lor; modificările care apar sunt în directă legătură cu prezența unui stimul antigenic și cu intensitatea acestuia, implicit deci cu intensitatea unui răspuns imun antigenic.

Foliculul limfatic primar este format din limfocite B mici, în faza G0 a ciclului celular. Deoarece majoritatea antigenelor solubile sunt timo – dependente, întotdeauna în structura unui folicul limfatic primar, în zona periferică, se întâlnesc limfocite T4 helper, capabile să recunoască un antigen timo – dependent, prezentat prin intermediul unei celule prezentatoare de antigene (de tip dendritic), în cadrul procesului de cooperare imunologică.

Ca urmare a stimulării antigenice, foliculul limfatic primar se transformă în folicul limfatic secundar, caracterizat prin apariția a două zone:

– zona periferică, numită mantaua sau coroana de limfocite;

– zona centrală, numită centru germinativ.

Coroana de limfocite este formată din limfocite mici, marea majoritate de tip B, câteva limfocite T8 supresor cu rol în modularea răspunsului imun, celule reticulare dendritice, macrofage. Predominența netă a limfocitelor mici, cu nuclei intens colorați și citoplasmă bazofilă, redusă, realizează o densitate celulară mare și conferă un aspect compact coroanei de limfocite.

Centrul germinativ prezintă o densitate celulară mai mică; aici celulele sunt mai mari, cu mai multă citoplasmă, astfel încât în secțiunile microscopice aspectul este mai palid, zona fiind denumită și „centru clar”.

Foliculul limfatic are o structură polarizată. Mantaua este mai dezvoltată la un pol comparativ cu polul opus, aria proeminentă numindu-se capișon, iar centrului germinativ i se descriu două subzone sau hemisfere, unul clar și unul întunecat. În hemisferul clar, situat sub capișon, celulele au citoplasma mai palidă, mai puțin bazofilă, nu se observă mitoze; în hemisferul întunecat, opus capișonului, celulele au citoplasma mai evident bazofilă, fiind deja activate, deci în curs de transformare blastică: mitozele sunt frecvente.

În urma declanșării unui răspuns imun, în procesul de transformare a unui folicul limfatic primar în folicul limfatic secundar, limfocitele au capacitatea de a reîntineri. De aceea, centrul germinativ este considerat expresia morfologică a fenomenelor de transformare blastică și expansiune clonală.

Pentru a evita confuziile de denumire cu sindroamele limfoproliferative maligne, terminologia utilizată pentru elementul proliferativ al centrului germinativ este de germinoblast sau, mai frecvent, centroblast.

Astfel, din punct de vedere al celularității, în centrul germinativ se evidențiază centrocite (predominante în hemisferul clar, alături de puține imunoblaste și câteva plasmocite), centroblaste (predominante în hemisferul întunecat), imunoblaste.

Centrocitele sunt celule de dimensiuni mici sau mijlocii, cu nuclei indentați, deformați, cu nucleoli multiplii, centrali, sau lângă membrana nucleară; citoplasma este gri-bleu, palidă; ultrastructural prezintă monoribozomi, cantități importante de REN, vezicule delimitate de membrane; citochimic, fosfataza acidă este prezentă, în granule mici. Centrocitele sunt în fapt limfocite B în stadiul G0, cu memorie, rezultate dintr-o expansiune clonală anterioară. În momentul activării, centrocitele se transformă în centroblaste.

Centroblastele sunt celule de dimensiuni mai mari, cu citoplasma mai bine reprezentată cantitativ, mai intens bazofilă; nucleii sunt rotunzi, cu cromatina fină, dispersată și mai mulți nucleoli de mărime medie, atașați pe interiorul membranei nucleare; microscopia electronică evidențiază frecvent vacuole citoplasmatice, poliribozomi, o cantitate mică de REN și RER; citochimic, se remarcă activitatea fosfatazei acide. Centroblastele sunt celule în stadiul G1 – centrocite activate. Evoluția lor continuă, din stadiul G1 în stadiul S, conducând la apariția imunoblastelor – celule în stadiul G2, mari, cu citoplasma bazofilă, nuclei rotunzi, nucleol central evident; ele sunt localizate cu precădere înspre periferia centrului germinativ, la limita cu coroana de limfocite.

În cadrul unui răspuns imun, antigenele timo – dependente vor fi captate la periferia foliculului, prelucrate de celulele reticulare dendritice și prezentate limfocitelor T4 helper existente în periferia foliculului; acestea ajung în zona centrală unde, prin mecanismul de cooperare imunologică, determină activarea centrocitelor. Pe măsură ce procesul de activare se dezvoltă, centrocitele se dezvoltă în centroblaste, populând zona întunecată a centrului germinativ.

Transformarea blastică este urmată de expansiunea clonală. În timpul expansiunii clonale se desfășoară un proces de selecție limfocitară, denumit maturație de afinitate; prin intermediul acestuia se reușește formarea de limfocite perfecte, fără defecte structurale, dotate cu receptori de mare afinitate. Expansiunea clonală asigură producerea limfocitelor B cu memorie (parte din ele se vor cantona în hemisferul clar, parte vor fi puse în circulație) și a limfocitelor B efectorii – plasmocitele. Plasmocitele rezultă din plasmoblastele / imunoblastele localizate în periferia foliculului; plasmocitele au o durată scurtă de viață (2 – 3 zile); fie că rămân în folicul, sau migrează spre cordoanele celulare ale zonei medulare, ele sintetizează și eliberează o cantitate impresionantă de molecule de Ig, obligatoriu cu același idiotip, dar cu izotipuri diferite. Ig trec în lichidul interstițial de unde, prin pereții capilarelor, ajung în sânge, sau pătrund în vasele de tip limfatic. Acest lucru este posibil datorită rețelei de capilare și limfatice existente în jurul unui folicul limfatic, rețea care facilitează și contactul dintre antigene și celulele imunocompetente.

Sistemul sinusoidelor limfatice

Limfaticele aferente perforează capsula limfoganglionului și pătrund în masa acestuia. Aici, printr-o rețea de tunele asemănătoare capilarizării, se realizează o dispersare a vaselor limfatice. Se descrie astfel sistemul sinusoidelor limfatice, format din:

– sinusul subcapsular sau marginal;

– sinusurile corticale (perifoliculare);

– sinusurile paracorticale;

– sinusurile medulare.

Sinusul marginal dublează în interior suprafața capsulei; din el pleacă celelalte sinusuri prin corticală, având o dispoziție radiară, frecvent de-a lungul trabeculelor. Ulterior ele devin sinusuri medulare, converg spre hil, se unesc și formează limfaticele eferente.

Funcțiile limfoganglionului

Funcția de filtrare și purificare a limfei

Prin intermediul sinusoidelor limfatice, ale căror particularități structurale facilitează o circulație lentă și turbulentă, limfa vine în contact cu macrofagele; acestea vor fagocita microbi, viruși, particule străine.

Această funcție, de filtrare a limfei, intervine în mecanismele de apărare nespecifică. Ea se exercită în mod special în cazul unei agresiuni de natură microbiană, localizată într-o zonă drenată de vase limfatice, care se orientează spre limfoganglionii tributari. Se determină astfel o reacție de apărare cu dezvoltarea unui proces inflamator acut – limfadenita acută.

Uneori însă, posibilitățile de filtru sunt depășite; germenii microbieni sau celulele oprite inițial de macrofage nu pot fi fagocitați, proliferarea lor continuă și se ajunge la distrugerea parenchimului – adenită supurată, adenopatie neoplazică; în asemenea cazuri, limfoganglionul poate deveni punctul de plecare a unei diseminări patologice, de origine infecțioasă sau metastatică.

Funcția imunologică

Limfocitele sunt direct implicate în realizarea unui răspuns imun. În cazul unui antigen circulant, fluxul caracteristic al limfei facilitează captarea acestuia de către macrofagele insinuate în lumenul sinusoidelor. Ulterior, antigenul este preluat de celulele reticulare dendritice din zona corticală superficială, realizând o concentrare în jurul foliculilor. Celulele dendritice, prin proprietățile lor funcționale, vor prelucra și prezente antigenul, în cupa MHC de clasă II, limfocitelor T4 helper localizate la periferia foliculilor. Prin cooperare imunologică, sunt stimulate limfocitele B imunocompetente. Antigenul respectiv procesează o selecție clonală înaltă, selectând limfocite cu receptori de suprafață complementari. Prin stimulare, se determină succesiunea evenimentelor de transformare blastică și expansiune clonală; aceasta implică, secvențial, migrarea limfocitelor B stimulate în centrul germinativ, urmată de diviziuni mitotice cu formare de imunoblaste imature, care vor prolifera, formând, în final, celule efectorii (plasmocite producătoare de anticorpi) și celule cu memorie. Celulele cu memorie vor permite declanșarea și realizarea unui răspuns imun secundar, mult mai rapid, mai intens și mai susținut, la următorul contact cu același antigen.

Răspunsul imun realizat, de tip umoral, se traduce prin transformările care apar în zona corticală superficială – timoindependentă; aici se dezvoltă foliculi limfatici secundari mari, cu centri germinativi proeminenți, care pot invada și înlocui, ca localizare, paracorticala și medulara.

Dacă antigenul este celular, el va fi captat de celulele interdigitate din zona paracorticală, determinând apariția de celule blastice, care se vor multiplica și vor forma limfocite T. În plus, limfocitele T aflate în tranzit în zona paracorticală vor fi și ele reținute. Răspunsul imun de tip celular implică un tipar similar al proceselor de transformare blastică și expansiune clonală, formându-se limfocite T cu memorie; acestea din urmă vor intra în curentul sanguin unde, datorită proprietăților de circulație și recirculație, vor fi dispersate în tot organismul, fiind capabile să genereze un răspuns imun secundar.

Într-un răspuns imun celular, se produce hipertrofia zonei paracorticale (timo – dependente), în detrimentul teritoriilor ocupate normal de corticala superficială și medulară. Totuși, stimularea antigenică este difuză și nu determină apariția unor modificări structurale spectaculoase, de tipul foliculilor limfatici cu centri germinativi evidenți.

B. Structura histologică a splinei

Splina este un țesut conjunctiv, înalt specializat, care are o rețea reticulară tridimensională ce servește ca filtru pentru trecerea sângelui. Diferitele părți ale rețelei sunt diferențiate structural și angajate în funcții diferite.

Capsula splinei

Este formată din țesut conjunctiv cu un conținut crescut de colagen, fibre elastice și puține celule musculare (miofibroblaste). Este acoperită de un rând de celule turtite ce alcătuiesc mezoteliul.

Trimite prelungiri conjunctive în parenchimul splenic, ce pornesc de la nivelul hilului, se dispun în jurul pachetelor vasculo-nervoase trabeculare și formează trabecule splenice. Nu compartimentează parenchimul splenic.

Parenchimul este format din pulpa roșie și pulpa albă. Structura parenchimului splenic este diferită în funcție de vascularizație.

Vascularizația funcțională

La nivelul hilului, artera splenică se ramifică și se înconjoară de țesut conjunctiv (continuarea celui ce formează capsula splenică), devenind artere trabeculare. După un scurt traiect acestea părăsesc țesutul conjunctiv și pătrund în țesutul splenic, unde se înconjoară de țesut limfoid, devenind arteriole centrale ale pulpei albe.

Țesutul limfoid formează un manșon în jurul arteriorelor numit adventicea arteriolară limfoidă.

Arteriolele centrale ale pulpei albe se continuă cu capilarele penicilate și dau ramuri colaterale ce pătrund în țesutul limfoid al pulpei albe. Acestea se deschid în sinusul situat la joncțiunea pulpa albă – pulpa roșie (sinus marginal).

Sinusul marginal se deschide în sinusurile venoase, iar acestea în venule splenice, vena trabeculară, vena splenică.

Capilarul penicilat are un perete format dintr-un endoteliu continuu, îngroșat din loc în loc de o teacă de macrofage pericapilare.

Sinusoidele venoase sunt canaliculii cu lumen dilatat și traiect sinuos. Peretele este format din celule endoteliale alungite, care îmbracă sinusoidul ca „doagele unui butoi”. În citoplasma celulelor endoteliale se găsesc miofilamente de actină și miozină care traversează membrana plasmatică și se inseră prin intermediul laminei pe reticulul stromal adiacent. Miofilamentele se grupează și formează fascicule fibrilare (fibre de stress). Prin contracție se produce scurtarea celulei endoteliale, între ele apar ferestre ce permit trecerea bidirecțională a elementelor figurate. Există trei tipuri de circulație splenică.

închisă: artera splenică artera trabeculară artera centrală a pulpei albe capilare penicilate și colaterale sinus marginal sinusoide venoase venule splenice vene trabeculare vena splenică.

deschisă: se șuntează sinusul marginal.

mixtă: în timpul contracției splenice apar ferestre la nivelul sinusoidelor venoase circulație deschisă; în repaus splenic circulație de tip închis.

Pulpa albă a splinei

Este formată din țesutul limfoid al splinei și reprezintă compartimentul imunologic major al splinei. Conține aproximativ 25% din pool-ul de LT (limfocite T) interschimbabile și 10 – 15% din LB (limfocite B) interschimbabile.

LT circulante stau în splină 4 – 6 ore, iar LB rămân cel puțin 1 zi.

Ca și alte tipuri celulare, limfocitele ce intră în splină ajung în zona periferică a pulpei roșii prin ramuri ale arterei centrale, totuși 50% din limfocite se întorc în pulpa albă unde sunt situate spațial în zonele de LB și LT.

În splina tăcută imunologic, LB stau într-un reticul circumferențial cu activitate diminuată sau absență a centrelor germinative. După activarea imunologică apar centri germinativi și se extind prin recrutarea limfocitelor din zona periferică a foliculilor (zona monta). Aceste celule proliferează și se diferențiază, în legătură cu macrofagele mari, pale și cu celule dendritice întunecate.

În drumul lor de la zona marginală la foliculi LB trec prin pătura limfatică periarterială unde rămân în contact cu LT pentru câteva ore, permițând cooperarea LB – LT.

LB și LT părăsesc pulpa albă prin mișcare centripetă spre artera centrală, care este în contact cu vase limfatice eferente ce colectează limfocite și le transportă în ductul toracic.

Pulpa roșie a splinei

Este formată dintr-o rețea reticulară (cordoanele splenice Bilroth) și sinusuri splenice. Ramurile arterei centrale care intră în pulpa roșie fac un unghi de 90°, astfel încât pe plan fiziologic, plasma care se mișcă marginal este recirculată, în timp ce elementele figurate rămân în artera principală și intră în pulpa roșie.

Câteva arteriole intră direct în sinusuri formând un compartiment de tranzit rapid. Totuși, multe se termină în pulpa roșie cu o deschidere, uneori întorcându-se spre pulpa albă chiar înainte de terminare. Aceasta poate ajuta limfocitele să se întoarcă în pătura periarterială limfatică.

Majoritatea arteriolelor se deschid într-o zonă numită marginală, imediat adiacentă păturii limfatice periarteriale. Zona marginală are numeroase macrofage care prezintă antigenele, iar apropierea lor de pulpa albă sugerează că antigenele sunt transportate și prezentate limfocitelor din pătura limfatică periarterială.

De la zona marginală, celulele sanguine nu mai sunt conținute în lumenul vascular, ci sunt libere în rețeaua reticulară a cordoanelor splenice.

Contracția proceselor celulare reticulare depinde de filamentele asemănătoare actinei ce sunt conținute în structura lor și astfel se controlează volumul cordoanelor splenice ce sunt capabile de a elibera sau reține celule libere.

Celulele reticulare pot acoperi trabeculele și suprafața internă a capsulei și sunt în unitate funcțională cu celulele adventiceale ale sinusurilor, iar în interiorul cordoanelor formează o rețea tridimensională ce nu prezintă strat endotelial în cordoane.

Funcțiile splinei

Funcția imună

Splina este un organ imunoreactiv cu o mare eficiență: capturează antigenele, le transformă, le concentrează în pulpa albă unde interacținea LB – LT duce la formarea de anticorpi (frecvent IgM) în răspunsul imun primar și secundar.

Macrofagele generează multe componente ale căii clasice a complementului (c) și aproape 1/2 din celulele splenice au capacitate de fagocitoză. Toate componentele acestui răspuns sunt prezente în concentrație mare în pulpa albă și zona marginală adiacentă.

Tranzitul unei mari cantități de sânge prin splină o face organul principal în supravegherea antigenelor născute în sânge.

Primul răspuns celular la antigen apare la 24 ore cu expansiunea centrului germinativ și apariția mai multor mitoze cu transformarea plasmocitelor în pulpa albă și pătura limfatică periarterială.

La 2 zile plasmocitele încep să penetreze pulpa roșie în poziție periarterială, iar la 4 zile sunt împrăștiate prin toată pulpa roșie.

La 10 zile centrul germinativ începe să se retragă și într-o lună revine la normal.

Anticorpii pot fi detectați prin metoda formării de plăci la 72 ore și ating un maxim la 96 ore. Detectarea anticorpilor serici ating maximul la o săptămână.

Expunerea la antigene duce la generarea de LB cu memorie și viață lungă, dezvoltare care este dependentă de celulele dendritice reticulare foliculare pot reține antigenul și complementul și să le prezinte LB, ducând astfel la un răspuns imun secundar accelerat.

Splina este și o sursă importantă de LT supresoare. Diferențierea dintre precursori are loc aici și LT mature migrează în ganglioni.

Funcția de filtru

Căile înguste formate de rețeaua reticulară a cordoanelor este mărginită de macrofage și constituie un filtru excelent pentru particule și celule (particule încorporate – pneumococ, celule sanguine, în special hematii îmbătrânite sau cu defect). De asemenea, se asigură îndepărtarea incluziunilor celulare învelite într-o porțiune de membrană, fără a distruge celula (granule siderotice, corpi lichizi, resturi nucleare, etc.).

Un fenomen înrudit este remodelarea membranară a reticulocitelor.

Reutilizarea fierului

Eficiența reutilizării fierului depinde de populația de fagocite care preia hematiile defecte.

Funcția de rezervor

Splina reprezintă un rezervor pentru diferite tipuri celulare, formându-se pool-uri interschimbabile cu cele sin sânge.

În mod normal splina nu este rezervor pentru hematiile mature, dar în anumite stări splenomegalice, splina poate stoca 10 – 45% din hematiile mature.

Reglarea volumului sanguin

Există un anumit control asupra volumului plasmozic și al albuminemiei. La majoritatea cu splenomegalie cronică, masivă, volumul plasmatic și masa totală de albumine sunt mai mari decât în mod normal. După splenectomie volumul plasmatic și albuminemia se corectează progresiv (chiar 6 luni). Efectul de feed-back pe care îl exercită splina nu este cunoscut.

Funcția hematopoietică

În viața intrauterină splina este un organ hematopoietic până în luna a V-a.

Metaplazia mieloidă în splina adultului implică numai elemente meduloase anormale, ca de exemplu celulele neoplazice ale leucemiei mieloide sau plocitemiei vera.

Limfocitele proliferează în splină și aceasta se evidențiază prin marcarea timidină tritiată și prin prezența mitozelor în centrii germinativi.

Proliferarea limfocitelor este accentuată când funcția de filtru a splinei este crescută, de aceea unele limfocite și plasmocite au originea în splină.

Capitolul 2

Boala Hodgkin – prezentare generală

2.1. Definiție

Boala Hodgkin reprezintă o modificare malignă mică, inițiată de obicei în ganglionii limfatici și având un aspect histopatologic caracteristic. Este definită de prezența celulelor gigante patognomice Reed-Sternberg dispuse pe un fond celular corespunzător.

2.2. Ipoteze asupra etiologiei și denumirile vechi ale bolii Hodgkin

În trecut era cunoscută sub denumirea de limfogranulomatoză malignă. Din această denumire veche se deduce părerea greșită prin care această boală era considerată un proces inflamator granulomatos cu evoluție malignă.

S-a reconsiderat opinia și în prezent se susține că în boala Hodgkin întâlnim două procese patologice ce coexistă simultan în același țesut: o proliferare malignă reticuloasă și o inflamație granulomatoasă.

Astăzi boala este considerată un proces neoplazic al țesutului limfoid cu unele particularități clinico-morfologice diferite față de alte limfoame maligne.

Părerile au fost împărțite în ceea ce privește originea histogenetică. Unii au afirmat că sunt forme tumorale monstruoase de origine reticulohistocitară, alții, datorită descoperirii unor imunoglobuline pe suprafața celulelor, au considerat că derivă din limfocitele B.

Alți autori au arătat că imunoglobinele sunt atașate secundar și deci nu pot fi considerate ca fiind receptorii specifici pentru limfocitele B.

Nici prin utilizarea de seruri anti-T și seruri anti-macrofage nu s-a putut ajunge la o concluzie definitivă în privința originii acesteia (limfocit-T sau histocit).

Se suspicionează că celulele Reed-Sternberg ar fi limfocite B infectate cu virus și care nu pot fi înlăturate datorită deficiențelor funcționale a limfocitelor T prezente la acești bolnavi.

Alții susțin faptul că limfocitele T sunt parazitate de un virus ce printr-un număr de evenimente duce la transformarea malignă a celulelor.

Etiologia bolii Hodgkin rămâne necunoscută, dar există dovezi convingătoare că virusul Epstein-Barr (EBV) prezintă un rol important. Indivizii ce au avut un istoric de infecție mononucleozică au o incidență crescută a bolii Hodgkin. Pacienții cu boală Hodgkin au un patern alterat al anticorpilor anti-EBV și există similarități fenotipice între mononucleoza infecțioasă și boala Hodgkin. Genomul EBV a fost identificat în celulele R-S în mai mult de o jumătate din cazuri (în special în subtipul cu celularitate mixtă, la pacienții tineri și/sau în țările în curs de dezvoltare). De asemenea, există susceptibilitatea unui factor genetic.

Toate datele duc la concluzia generală a interesării în procesul tumoral al limfocitului T. Astfel, se știe că bolnavii cu boală Hodgkin au:

deprimată imunitatea celulară;

limfocite T scăzute în periferic;

proliferarea începe în zona timodependentă.

Probe directe nu există pentru a susține cu certitudine originea celulară a procesului tumoral, dar certă este afectarea profundă a funcției limfocitelor T.

2.3. Celulele Reed-Sternberg – scurtă prezentare

Histologic, procesul tumoral se prezintă ca o mixtură din celule tumorale și celule normale de tip inflamator. Celulele tumorale sunt reprezentate de celula cu aspect mononuclear, cu caractere de malignitate evidente și din celule anormale, de talie mare (celule gigante), cu nuclei monstruoși, înmuguriți, cu nucleoli mari, eozinoplici, așa zisele celule Reed-Sternberg.

Printre aceste celule tumorale se găsesc intercalat celule inflamatorii de tip reactiv ca: polimorfonucleare neutrofile, eozinofile, plasmocite. Celulele R-S și cele înrudite sunt celule aneuploide de tip multiploid.

Celulele R-S și variantele lor au fascinat cercetătorii bolii Hodgkin. Studii recente au arătat că celulele R-S sunt clone de olicufreite B neoplazice care, prin secreția unor cantități mari de citokine, nu sunt implicate doar în simptomele bolii Hodgkin, dar în același timp asigură propria creștere și depășirea barierei imune.

Celulele R-S multinucleate și distincte din punct de vedere morfologic – celulele R-S clasice – pot deriva din limfocite T în anumite situații, dar marea majoritate a cazurilor sugerează că ele provin din limfocitele B ale centrilor germinativi din țesutul limfoid. Aceasta s-a experimentat și demonstrat prin studierea genei regiunii variabile (V) a imunoglobulinelor.

Capitolul 3

Clasificarea histologică a bolii Hodgkin

Diagnosticul bolii Hodgkin necesită biopsie ce conține țesut suficient pentru a pune cu acuratețe un diagnostic microscopic. Biopsiile se efectuează de regulă din ganglionii limfatici, dar pot fi ocazional efectuate și din alte țesuturi. Aspirația cu ac subțire sau biopsia cu ac nu sunt adecvate pentru diagnosticul histologic al bolii Hodgkin.

În decursul anilor au existat multiple clasificări ale bolii Hodgkin, dar cea care a rămas neschimbată și valabilă din 1966 este clasificarea Rye.

Pentru mai multe decenii clasificarea lui Jackson și Parker a bolii Hodgkin (în granulom, paragranulom și sarcom) a fost larg utilizată din cauza reproductibilității și a implicațiilor prognostice evidente. Marea obiecție era faptul că majoritatea cazurilor (80%) se încadrau doar într-o categorie și anume granulom Hodgkin.

Conceptul de boală Hodgkin de tip sclerozant asociată cu prognostic foarte bun a fost introdus prima dată de Smetana și Cohen, în 1956 și a fost încorporată într-o nouă clasificare propusă de Lukes și colaboratorii. În această schemă au fost introduse 6 categorii: nodular limfocitic și/sau histocitic (< 8H); difuz (< 8H); scleroză nodulară; celularitate mixtă; fibroză difuză și reticulară.

Această clasificare, într-un fel simplificată în nomenclatură, a fost adoptată de Nomenclature Committee at the Rye Conference despre boala Hodgkin și a avut o largă acceptare. Alte clasificări propuse au fost înlăturate. Legătura dintre aceste clasificări este prezentată în tabelul de mai jos:

Comparație între diferitele tipuri de clasificare histologică a bolii Hodgkin

În clasificarea Rye, boala Hodgkin este împărțită în 4 subtipuri ce includ:

predominant limfocitar;

scleroză nodulară;

celularitate mixtă;

depleție limfocitară.

Tabelul de mai jos prezintă sintetic această clasificare.

Clasificarea Rye a bolii Hodgkin

Punctul de greutate în punerea unui diagnostic de boală Hodgkin constă în prezența celulelor Reed-Sternberg, celule mari cu nucleu bilobat sau multilobat și incluzii mari, asemănător nucleolilor. Există câteva variante morfologice ale celulelor Reed-Sternberg, iar acestea împreună cu fundalul de proliferare celulară și fibroasă pot duce la punerea unui diagnostic de subtip histologic al bolii Hodgkin. Este important de menționat că celulele Reed-Sternberg pot fi găsite și în alte circumstanțe, cum ar fi mononucleoza infecțioasă și limfomul non-Hodgkin. În aceste circumstanțe acuratețea diagnosticului depinde de aprecierea caracteristicilor celulare și arhitecturale adiționale precum și de studiile imunocitochimice.

Este foarte important de subliniat că tratamentul și prognosticul bolii Hodgkin este dependent de stadiul bolii, în timp ce în limfoamele non-Hodgkiniene este în principal bazat pe subtipul histologic.

Tipurile histologice ale bolii Hodgkin rămân constante pe parcursul evoluției bolii în majoritatea cazurilor, în special pentru forma cu scleroză nodulară. La pacienții ce au prezentat remisiuni într-un situs ce nu a fost inclus în câmpul de iradiere (și nu a primit chimioterapie) se remarcă același tablou histologic în fragmentele biopsiate cu remisie ca și la debutul bolii. Atunci când se produc modificări, de obicei evoluează spre forme mult mai maligne. Este de amintit că pacienții cu boală Hodgkin pot prezenta în evoluție un limfom non-Hodgkinian sau leucemie, ambele apărând spontan sau ca rezultat al terapiei.

Tipizarea histologică a bolii Hodgkin ar trebui efectuată înainte de începerea tratamentului. Terapia iradiantă și chimioterapia pot duce la necroză focală, fibroză și aberații nucleolare profunde caracteristici ce fac imposibilă o evaluare corectă din punct de vedere patologic. Aceste alterări pot fi observate în biopsiile post-terapie sau la autopsie.

Clasificarea utilizată curent în boala Hodgkin este utilă dar departe de a fi ideală. De exemplu, nomenclatura prezintă o legătură minimă între numele dat și subtitlul histologic. Un caz cu predominanță limfocitară sau celularitate mixtă va fi diagnosticat ca o boală Hodgkin cu scleroză nodulară dacă este prezent țesutul fibros. Un caz cu predominență limfocitară va fi categorisit ca o boală Hodgkin cu celularitate mixtă dacă prezintă numeroase celule Reed-Sternberg.

În boala Hodgkin cu depleție limfocitară limfocitele sunt, totuși, cele mai numeroase celule, chiar mai multe decât în tipul cu celularitate mixtă.

O cale alternativă a fost elaborată de Coppleson și colaboratori și constă în evaluarea individuală a frecvenței diferitelor tipuri celulare. Ei au descoperit că în cazurile de boală Hodgkin asociate cu un număr mare de limfocite există un prognostic bun, în timp ce celulele maligne și mononucleare precum și celulele ce par a fi histocite influențează prognosticul în sens invers.

Celulele Reed-Sternberg independente de celulele mononucleare maligne, eozinofilele, elemente figurate nu au valoare prognostică.

Oricum, Coppleson și colaboratori au concluzionat că clasificarea RYE a bolii Hodgkin furnizează mai multe date prognostice decât alte estimări asupra frecvenței celulare individuale.

Capitolul 4

Manifestări clinice

4.1. Manifestări clinice generale

Există o predominanță masculină (1,5/1) în toate tipurile microscopice cu excepția bolii Hodgkin cu scleroză nodulară. Boala se prezintă în multiple variante, cea mai comună (90% din cazuri) fiind mărirea nedureroasă a ganglionilor superficiali (de obicei latero-cervicali predominant stângi). Urmează în ordine descrescătoare interesarea ganglionilor axilori și inghinali.

Cu excepția stadiilor precoce, ganglionii limfatici afectați de boala Hodgkin sunt măriți, uneori chiar giganți. Aspectul general depinde de subtipul histologic. Consistența variază de la moale la dur dependent de fibroză. Anumite grade ale nodularității sunt adesea apreciate în special în boala Hodgkin cu scleroză nodulară. Pot fi prezente și focare de necroză. Cu excepția bolii Hodgkin cu predominență limfocitară, suprafața de secțiune a ganglionului are un aspect mai heterogen comparativ cu alte limfoame non-Hodgkiniene. În cazuri avansate grave, câțiva ganglioni din același grup se pot uni și forma o masă comună, caracteristică excepțională demonstrată în câteva articole despre boala Hodgkin.

Febra, transpirațiile nocturne, pierderea în greutate (așa numitele simptome B) se întâlnesc la 25% din cazuri. Prezența lor influențează stadializarea celulară. Pruritul este frecvent.

Adenopatiile mediastinale se pot prezenta ca localizare unică în 8-10% din cazuri. Această localizare este sugerată de apariția unor simptome respiratorii: tuse, dispnee și de apariția fenomenului de compresie a venei cave superioare. Prezența determinărilor mediastinale este confirmată de examenul radiologic toracic.

Adenopatiile abdominale pentru evolua fără simptomatologie zgomotoasă, alteori pot da fenomene de compresiune (ocluzie intestinală, compresiune pe vena cavă inferioară).

Splenomegalia este prezentă la o minoritate din bolnavi, iar hepatomegalia este și mai rară.

Manifestări viscerale

manifestări pulmonare parenchimatoase primitive sunt rare, iar cele secundare apar prin contiguitate de la ganglionii mediastinali pe cale hematogenă;

determinări pleurale: se manifestă prin apariția colecțiilor lichidiene cu celule maligne caracteristice;

determinări timice: pot fi primitive sau secundare și sunt rare;

determinări osoase: frecvent manifestate clinic prin dureri osoase;

determinări la nivelul măduvei osoase: în stadii avansate de boală, se evidențiază pe biopsiile medulare;

determinări neurologice variate în funcție de nivelul unde se produc infiltratele hodgkiniene (reticulo-meduloase, nervi periferici);

determinări digestive: extrem de rare;

interesările hepatice se pot produce prin apariția unor infiltrate specifice ale parenchimului hepatic cu sindrom mixt de citoeiză și colestază moderată.

Caracteristici clinice individualizate pe tipuri histologice

Diferențele clinice importante au fost coroborate cu subtipul microscopic.

Pacientul tipic cu boală Hodgkin cu predominență limfocitară este un bărbat în vârstă de 40 ani, cu afectarea ganglionilor limfatici cervicali. Această formă microscopică practic nu afectează niciodată splina, ficatul sau măduva osoasă, cu excepția modificărilor maligne ce apar și au un pattern mult mai agresiv decât boala Hodgkin.

Prognosticul este favorabil și poate prezenta recidive tardive. Poate evolua spre un limfom difuz cu celule B largi.

Boala Hodgkin cu scleroză nodulară este de departe cel mai frecvent tip. Sunt caracteristic afectați ganglionii limfatici și/sau mediastinali a unei femei tinere. Agresivitatea este moderată, dar există forme curabile.

Boala Hodgkin cu depleție limfocitară poate fi prezentă la adulți sau vârstnici sub forma unei boli febrile ca pancitopenie sau limfocitopenie, hepatomegalie, teste hepatice funcționale anormale, fără limfadenopatie periferică sau se poate prezenta ca o boală Hodgkin „clasică”. Această formă se întâlnește extrem de rar la copii unde de obicei predomină scleroza nodulară și forma cu predominanță limfocitară. Este agresivă, dar posibil curabil.

În boala Hodgkin cu celularitate mixtă afectarea este predominant masculină (adult); adesea se prezintă în stadii avansate cu afectarea ganglionilor limfatici, ficatului și/sau măduvei. Agresivitatea este moderată, dar este curabil.

Afectarea mediastinală este regulă în boala Hodgkin cu scleroză nodulară, inconstantă în boala Hodgkin cu celularitate mixtă și depleție limfocitară și excepțională în forma cu predominanță limfocitară.

Riscul afectării abdominale este mai mare la pacienții cu simptomatologie de tip B și în boala Hodgkin cu depleție limfocitară sau celularitate mixtă. Cel mai mare risc îl au femeile asimptotice cu subtipul histologic de scleroză nodulară (6%).

Suspiciunea de boală Hodgkin ar trebui ridicată pentru toate afectările inelului Waldeyer, a pielii și a tractului gastro-intestinal în special dacă aceasta reprezintă prima manifestare a bolii. Multe din aceste exemple sunt cazuri de limfom non-Hodgkinian cu celule Reed-Sternberg like.

Pacienții cu boală Hodgkin au frecvent deficiențe în imunitatea celulară, ceea ce duce la creșterea susceptibilității în contactarea unei boli infecțioase. Oricum, diagnosticul de boală Hodgkin trebuie privit cu suspiciune, dacă este prezent ca o complicație a unei deficiențe imune naturale, imunosupresie sau alte boli imune. De altfel există cazuri indubitabile cu aceste asocieri (la pacienții cu telangiectazie-ataxie și cei cu SIDA). Majoritatea acestor entități reprezintă în prezent sarcoame imunoblastice ce conțin imunoblaști similari morfologic cu celulele Reed-Sternberg.

Clasificarea stadializată a bolii Hodgkin (Ann-Arbor)

Urmând biopsiei și clasificării histopatologice a bolii Hodgkin trebuie să definească extensia (stadializarea) bolii ce este esențială pentru alegerea unei terapii adecvate.

În stadializarea Ann-Arbor se întâlnesc două clasificări speciale: clinică și patologică.

Stadiul clinic este evaluat prin examenul clinic și alte metode non-invazive, iar stadiul patologic este bazat pe date obținute din teste invazive, inclusiv biopsii.

Clasificarea Ann-Arbor a stat la baza deciziei terapeutice în boala Hodgkin încă din 1971. Ea făcea distincție între pacienții ce urmau a beneficia de terapie radioactivă de cei ce urmau să primească chimioterapie generală. Ultima adăugire clasificării Ann-Arbor a fost adusă la întâlnirea de la Cotswolds, Anglia, unde s-a recunoscut deosebita importanță a tumorii bulk, cu adiționarea definiției de „bulky disease”.

Principiile stadializării au la bază numărul de situsuri afectate, adică dacă ganglionii limfatici sunt interesați de ambele părți ale diafragmului, dacă afectarea este de tip „bulky” (în special pentru mediastin), dacă există afectare prin continuitate extraganglionară (locuri E) sau dacă există o boală diseminată extraganglionar. În final se urmăresc simptomele tipice sistemice (simptome B).

În definirea stadiului de boală a pacientului este importantă mențiunea: cum a fost obținută informația?

Stadializarea clinică (CS) se referă la informații ce au fost inițial obținute prin biopsie, istoric, examen clinic și examen radiologic.

Stadializarea patologică (PS) necesită mai multe disponibilități din punct de vedere chirurgical cum ar fi laparotomia și splenectomia.

Clasificarea stadializată a bolii Hodgkin elaborată la Cotswolds

Titulatura aplicabilă oricărui stadiu de boală

Capitolul 5

Aspecte morfopatologice ale bolii Hodgkin

Chiar și atunci când diagnosticul pare sigur din punct de vedere clinic este necesar să facem o biopsie, nu numai pentru confirmarea diagnosticului ci și pentru încadrarea tipului histologic de boală.

În majoritatea cazurilor se prelevează un ganglion limfatic, mai rar depozite extraganglionare din oase, plămâni, ficat, piele, spațiu retroperitoneal.

Caractere macroscopice ale ganglionilor

Consistența este moderat fermă, elastică. Chiar și atunci când prezintă dimensiuni mari, ganglionii rămân discreți spre deosebire de ganglionii din unele limfoame non-Hodgkiniene.

Aceasta nu este o caracteristică invariabilă, uneori chiar ganglionii mici afectați de forma cu scleroză nodulară pot fi comasați și septați de țesutul fibros dens ce poate infiltra zonele învecinate și țesutul muscular, simulând un proces inflamator cronic. Confuzia cu un proces infecțios poate fi sporită și de edemul local care în timp se transformă într-o inflamație difuză, ascendând total sau parțial boala de bază.

Ganglionii excizați au de asemenea aspecte variabile. Ganglionii mari din forma cu predominență limfocitară (PL) au în general o consistență moale față de ganglionii din forma cu scleroză nodulară ce pot avea o consistență fermă.

Fibroza și nodularitatea pot fi apreciate uneori cu ochiul liber pe secțiunile ganglionare.

Punctele palide de necroză pot fi vizibile pe fondul omogen de aspect „alb-roz – carne de pește”.

Uneori se poate observa necroză extensivă sau distrugerea totală a ganglionului.

Histologie

În general diagnosticul de boală Hodgkin se pune ușor pe baza biopsiei, dar aceasta este dificil datorită dependenței de numărul celulelor Reed-Sternberg.

Diagnosticul de certitudine este dat de prezența celulelor Reed-Sternberg. Există însă mai multe variante de celule Reed-Sternberg care diferă între ele suficient pentru a face imposibilă o descriere model a celulei Reed-Sternberg (R-S). Pe de altă parte celule Reed-Sternberg sunt întâlnite și în procese ne-neoplazice, ca și în alte neoplazii, fapt ce duce la o interpretare foarte atentă a acestora.

Există câteva caracteristici comune majorității cazurilor de boală Hodgkin, și anume:

perturbări de grade diferite a arhitecturii ganglionare normale, însoțite de nodularitate în ariile modificate;

infiltrat celular mixt (polimorf) ce permite dintr-o dată diferențierea bolii Hodgkin de multe tipuri de limfoame non-Hodgkiniene;

o altă diferență foarte importantă – boală Hodgkin-limfom non-Hodgkinian – constă în prezența frecventă a foliculilor germinativi reactivi în ganglioni ce sunt în rest infiltrați difuz (boală Hodgkin). Cu excepția unor limfoame cu celule T acest fenomen este foarte rar în limfoamele non-Hodgkiniene.

La copii și adulți tineri, ganglionii afectați pot conține foliculi germinativi mari și activi, chiar dacă nu prezintă cert noduli tumorali. Asemenea foliculi germinativi activi sunt găsiți în general în forma cu predominanță limfocitară și scleroză nodulară. În stadii avansate, chiar dacă foliculii pot fi încă identificați ei au un aspect de centru germinativ „ars”, conținând hialine eozinofilice.

Celulele Reed-Sternberg și variantele lor

Celula Reed-Sternberg este o celulă mare cu diametrul de 10-40 microni, cu citoplasmă abundentă, slab eozinofilică sau și care poate avea aspect omogen, granular sau chiar vascular.

Diferă de macrofage prin aspectul nucleului mai mare, polipoid uneori dublu, bilobat sau multilobat.

Cea mai pregnantă caracteristică a acestei celule este aspectul nucleolului: foarte mare , central, care se colorează acidofil spre deosebire de majoritatea nucleolilor. Poate fi rotund, triunghiular, alungit și este ușor vizibil nu numai datorită mărimii sale ci și faptului că frecvent este înconjurat de un halou clar, separând nucleolul de membrana nucleară bine definită.

Celulele binucleate, cu nuclei așezați „în oglindă” constituie așa numitele celule „în ochi de bufniță” și pot fi distinse ușor chiar la un microscop cu rezoluție mică.

Celulele R-S trebuie diferențiate de alte celule multinucleate prezente în ganglionii limfatici. Mega kariocitele pot fi asemănătoare în colorația hematoxilină-eozină, dar pot fi identificate corect prin prezența în citoplasma lor a unor granule intens PAS pozitive și în același timp pe baza citochimiei diferite.

Celule morfologic asemănătoare cu celulele R-S pot fi observate în mononucleaza infecțioasă și alte boli virale.

Cele mai importante caracteristici de diagnostic diferențial sunt prezente în tabelul de mai jos.

Celulele neoplazice de diferite tipuri tumorale epiteliale sau mezenchimale pot fi asemănătoare cu celulele R-S.

Și unele tipuri de limfoame non-Hodgkiniene pot fi acompaniate de celule cu aspect de celule R-S.

În toate aceste tulburări enumerate mai sus este important de examinat nu numai celulele clasice R-S, dar și fundalul histologic în care ele apar ca populație limfoidă cu multiple atipii citologice ce face puțin probabil diagnosticul de boală Hodgkin.

După cum afirma Rappaport și colaboratori „noi credem că un diagnostic definitiv al bolii Hodgkin nu poate fi pus în absența celulelor Reed-Sternberg, dar diagnosticul depinde și de tabloul histologic în general”. Cu alte cuvinte „celulele R-S sunt necesare dar nu suficiente pentru un diagnostic de certitudine”.

În acest caz biopsiile unor pacienți cu diagnosticul deja pus, de boală Hodgkin, prezența unui infiltrat polimorfic cu mononucleare atipice dar fără celule clasice R-S (pentru biopsii hepatice medulare sau din orice alt organ) poate fi acceptată ca o evidență a existenței bolii Hodgkin.

Trebuie luate întotdeauna măsuri de precauție. Celulele limfoide mari atipice trebuie să fie prezente; un infiltrat eozinofilic, limfocitic sau cu elemente figurate precum și prezența unui granulom epitelioid nu sunt suficiente.

Originea celulelor R-S rămâne incertă și controversată. Practic toate celulele prezente în ganglionul limfatic normal se consideră a fi produse la momente diferite de timp de către: celule B, celule T, histocite, celule foliculare dendritice și celule dendritice interdigitate.

Pe lângă celulele R-S „clasice” există alte două tipuri de celule ce apar în anumite subtipuri de boală Hodgkin:

celule lacunare – din scleroza nodulară.

celule L&H – din boala Hodgkin cu predominanță limfocitară.

1. Celule lacunare

Se numesc așa datorită fixării imperfecte, ce duce la micșorarea citoplasmei pale (slab colorate) lăsând un halou clar în jurul celulei ce apare ca și când ar fi suspendată în gol.

Nucleul multilobat frecvent se micșorează și el și poate apare picnotic. La o fixare optimă se observă că are unul sau mai mulți nucleoli bazofili de dimensiuni mai mici decât cei din celula R-S clasică.

Fixarea imperfectă din scleroza nodulară se datorează capsulei fibroase a ganglionului și septurilor fibroase îngroșate care împiedică penetrarea soluției fixatoare. Aceasta poate penetra bine dacă ganglionul este secționat în prealabil.

2. Celule L&H

celule de dimensiuni diferite, caracterizate printr-un nucleu mare, multilobat, în care lobii plicaturați suprapuși au fost asemănați cu „floricelele de porumb” (pop-corn). Cromatina nucleară este fin dispersată cu unul sau mai mulți nucleoli bazofili. Nucleolii sunt uneori destul de mari dar nu ies în evidență ca cei din celulele R-S clasice. Din această cauză celulele L&H nu sunt atât de ușor de vizualizat, necesitând microscoape cu rezoluție mare.

Capitolul 6

Diagnosticul în boala Hodgkin

6.1. Boala Hodgkin cu predominanță limfocitară

A fost împărțită în următoarele grupuri citologice:

L – când predomină limfocitele mici și rotunde

L&H – când există o combinație limfocite și histocite

H – când predomină histocitele

Aceste trei tipuri au fost încadrate în funcție de modelul arhitectural – tip nodular și difuz.

Predominanță limfocitară (PL) – forma nodulară

Distrugerea ganglionului este în general totală, dar poate rămâne un rest de ganglion neafectat, ca o lamă subțire periferică. Structura normală este înlocuită de o masă compactă de limfocite cu un aranjament nodular evident, acoperind foliculii și sinusurile și producând o mărire considerabilă a ganglionului.

În interiorul nodulilor există o populație de celule împrăștiate, cu nucleu multilobat și citoplasma relativ abundentă, slab colorată. Acestea sunt tipul <8H de celule Reed-Sternberg care s-a observat că au o activitate mitotică mai intensă. Celulele de acest tip pot fi rare sau numeroase, în schimb celulele R-S sunt întotdeauna foarte rare.

Uneori pot fi găsite și macrofage mari reactive cu nuclei mici și citoplasma eozinofilică în număr variabil de la caz la caz. Aceste macrofage sunt ocazional numeroase și pot fi binucleate dar se deosebesc ușor de celulele Reed-Sternberg.

Alteori se pot vedea mici grupuri localizate de celule epitelioide, aceste mici granuloame fiind dispuse în formă de inel în jurul nodulilor limfocitari în acele cazuri în care leziunile par a fi evoluat prin transformarea progresivă a centrului germinativ.

Transformarea progresivă a centrilor germinativi poate fi văzută înainte sau concomitent cu boala Hodgkin cu predominanță limfocitară sau îi poate urma în situații speciale. Asocierea acestei leziuni cu boala Hodgkin cu predominanță limfocitară (nodulară) sprijină conceptul că aceasta din urmă este mai intim legată de sistemul limfocitelor B.

Poppema și colaboratori au propus pentru prima dată că boala Hodgkin cu predominanță limfocitară și cu pattern nodular, ipoteza că ar lua naștere din regiunile cu celule B ale ganglionului limfatic. Ei au susținut teoria lor prin faptul că celulele L&H ce sunt caracteristice în această situație sunt derivate din linia celulară B. aceasta a fost confirmată și de alți autori prin demonstrarea faptului că celulele L&H exprimă markerii limfocitului B (CD 19, CD 20, CD 22, CD 74, etc.).

În forma PL nodulară limfocitele sunt întotdeauna dominante și niciodată nu se observă un aspect de predominanță histocitară ce caracterizează tipul difuz. Necroza și eozinofilele lipsesc, iar plasmocitele sunt puține sau absente.

Uneori putem întâlni depozite hialine, conținând cantități variabile de colagen, dar fibroza este adevărată lipsește.

Predominanță limfocitară – forma difuză

În această formă distrugerea ganglionului este în general totală, putând rămâne câțiva foliculi germinativi.

Modelul este de leziune difuză sau cel mult o ușoară nodularitate, iar când arhitectura ganglionului este înlocuită de plaje difuze de limfocite, cu infiltrarea inclusivă a capsulei ganglionare, aspectul poate fi ușor confundat cu cel liposarcom mai ales dacă nu sunt observate celulele Reed-Sternberg.

Componenta celulară este mai variată decât în tipul nodular. Ca regulă predomină limfocitele dar și celulele epitelioide sau histocitele pot fi numeroase uneori formând mici grupuri similare celor din toxoplasmoză sau arii granulomatoase extensive care mimează sarcocidoza sau TBC-ul.

Celulele R-S trebuie căutate cu atenție căci sunt puține printre celulele epitelioide. Totuși, celulele R-S clasice sunt mai numeroase comparativ cu forma PL-nodulară.

Cu timpul celulele epitelioide capătă un nucleu rotund și nucleoizi vizibili, dând impresia că se transformă în celule Reed-Sternberg.

În ariile de granulomatoză pot fi evidențiate mici aglomerări de necroză sporind confuzia cu TBC-ul.

O dată cu progresia bolii, celulele R-S și variantele lor devin din ce în ce mai numeroase, tabloul histologic transformându-se în cel de celularitate mixtă.

Diagnostic diferențial

Limfom difuz cu celule mari: ocazional celulele L&H predomină la marginile ganglionului formând o „coroană” în jurul acestuia. În alții, celulele creează ciorchini în plaje confluante caractere ce duc la confuzie cu limfomul difuz cu celule mari.

Toxoplasmoză, sarcoidoză, TBC: atunci când predomină histocitele.

6.2. Boala Hodgkin cu scleroză nodulară

Boala Hodgkin cu scleroză nodulară este o entitate patologică distinctă care nu coexistă și nu se transformă în alt tip de boală Hodgkin.

În clasificarea Lukes (1971), tabloul este caracterizat de 3 aspecte: nodularitate; benzi de scleroză; celule lacunare.

Clasic se descrie existența unor benzi de fibroză ce separă țesutul limfoid în noduli bine definiți. Benzile fibroase au o calitate birefringentă atunci când sunt examinate la microscopul optic cu lumină polarizată; au în centru frecvent vase de sânge. Suplimentar la celulele clasice Reed-Sternberg, aici sunt prezente o varietate de celule numite „lacunare” sau „citoplasmice”. Acest tip de celulă este mare (40-50 m în diametru) cu o citoplasmă abundentă, clară, cu nuclei multilobați ce au numeroase plicaturi și care prezintă nucleoli mai mici decât celulele R-S clasice.

Citoplasma „fragilă” a acestor celule este înghesuită aproape de membrana nucleară astfel încât celula apare ca fiind „suspendată” într-o „lacună”. Acesta este rezultatul unui arte-fact indus de fixarea cu formol cu atât mai mult cu cât aceasta lipsește la fixarea țesutului în Zenker sau B5. În aceste cazuri se remarcă o aglomerare în ciorchine a celulelor lacunare, în special în jurul zonelor de necroză. Ele formează plaje sau „plase” bine constituite ce duc la greșeli în diagnosticul diferențial cu limfomul non-Hodgkidian cu celule mari, carcinoame, celule tumorale germinative sau timoame.

Cazurile de boală Hodgkin cu scleroză nodulară au arătat că predominanța acestor caractere se referă la variantele sincițiale, sarcomatoide sau sarcomatoase.

Anumiți specialiști privesc varianta lacunară a celulelor R-S mult mai reprezentativă pentru boala Hodgkin cu scleroză nodulară decât fibroza în sine și fac diagnosticul de boală Hodgkin cu scleroză nodulară în prezența celulelor lacunare (chiar în absența totală a fibrozei, așa numita fază celulară). Oricum, trebuie remarcat că celulele lacunare nu sunt patognomice pentru această situație. Ele pot fi văzute și în boala Hodgkin cu celularitate mixtă și chiar în tulburări reactive.

Componența infiltratului non-neoplazic variază mult, de aceea unii autori au propus împărțirea bolii Hodgkin cu SN în:

tip cu predominanță limfocitară;

tip cu celularitate mixtă;

tip cu depleție limfocitară;

tip cu celularitate mixtă și depleție limfocitară.

1. Tip cu predominanță limfocitară

puține celule lacunare și celule R-S clasice pe un fundal cu multe limfocite sau histocite. În unele cazuri se evidențiază mici focare de celule lacunare.

2. Tip cu celularitate mixtă

celule lacunare și celule R-S sunt ușor de detectat pe tot cuprinsul ganglionului, pe un fond bogat în histocite, eozinofile, plasmocite.

Tip cu depleție limfocitară

Acest subtip se aplică dacă mai mult de 75% din ganglion prezintă această formă. Au fost observate trei variante citologice de depleție limfocitară în ganglioni cu SN și orice combinație a acestora poate coexista în cadrul aceluiași ganglion.

fibrohistocitară – histocite și fibroblaști cu relativ puține celule lacunare. A fost denumit fibrosarcom Hodgkin-like și poate semăna cu histocitomul malign în unele zone.

reticulară – plaje relativ uniforme de mononucleare și celule lacunare; include și tipurile denumite „variantă sincițială”.

pleiomorfic – caracterizat de prezența celulelor anaplastice gigante asociate cu prezența celulelor lacunare primitiv mononucleare.

Tipurile b) și c) sunt frecvent asociate cu necroză și abcese eozinofilice.

4. Tipul cu celularitate mixtă și depleție limfocitară

Prezintă cel puțin 25% depleție limfocitară (DL). Doar formele reticulare și pleiomorfice de DL sunt importante. Varianta fibrohistocitară nu este asociată cu scăderea supraviețuirii când se adaugă celularitatea mixtă (CM).

Numai când peste 75% din ganglion arată depleție limfocitară-fibroză atunci șansa de supraviețuire este scăzută, similară cu cea a grupului clasic de boală Hodgkin cu depleție limfocitară.

British National Lymphoma Investigation Group (B.N.L.I.G.) a propus împărțirea bolii Hodgkin cu scleroză nodulară în două categorii (grade). În această schemă sunt încadrate:

NS I – gradul I și NS II – gradul II

Dacă unul din următoarele criterii sunt îndeplinite se poate vorbi de o boală Hodgkin agresivă (gradul II):

„pattern” reticular sau pleiomorfic a depleției limfocitare în mai mult de 25% din celulele ganglionului limfatic.

Pattern „fibrohistocitic” a depleției limfocitare în mai mult de 80% din celulele ganglionului limfatic.

Prezența unor celule numeroase, anaplastice, bizare R-S și celule Hodgkin fără depleție limfocitară în mai mult de 25% din celularitatea ganglionului.

Gradul II include varianta „sincițială” deja menționată.

La microscopul electronic (ME), boala Hodgkin cu scleroză nodulară prezintă numeroase fibre de colagen împreună cu miofibroblaste, acestea sugerând faptul că ar contribui la retracția prezentă în aceste cazuri.

Referitor la fibroză trebuie reținut că, practic, toate tipurile de boală Hodgkin pot prezenta variante ale acestei modificări, în special post-terapie.

Dacă anatomopatologul este prea liberal în stabilirea criteriilor pentru diagnosticul de scleroză nodulară, clinica și conotațiile prognostice asociate cu tipul microscopic își pierd mult din sens.

Diagnostic diferențial

Limfadenite supurate

Metastaze carcinomatoase

Nuclenoame

În cazurile cu eozinofilie importantă face diagnostic diferențial cu leziuni benigne – limfadenită eozinofilică, granulom eozinofilic.

Scleroza nodulară – faza celulară – este uneori confruntată cu PL – tipul modular. Ambele sunt nodulare, dar celulele R-S tipice pentru SN sunt „lacunare”, de dimensiuni crescute, cu citoplasmă abundentă și în plus să se acumuleze în centrul nodulilor neoplaziei.

6.3. Boala Hodgkin cu celularitate mixtă

Acest tablou histologic este frecvent descris ca boală Hodgkin „clasică”. Procesul este mai degrabă difuz decât nodular și afectează cea mai mare parte sau tot ganglionul, putând rămâne și câțiva foliculi reactivi (în special la pacienții tineri).

În boala Hodgkin cu celularitate mixtă se întâlnesc un număr mare de eozinefile, elemente figurate, celule mononucleare atipice ce sunt amestecate cu celule R-S clasice numeroase, dând tabloul de „cer înstelat”. Poate fi prezentă necroza focală, iar fibroza poate fi minimă sau absentă. Într-un fel ironic boala Hodgkin cu celularitate mixtă ce pare cea mai apropiată de forma clasică de boală descrisă în cărțile de morfopatologie a devenit astăzi aproape un tablou de excludere a bolii Hodgkin.

Au fost descrise câteva subtipuri histologice fără importanță din punct de vedere prognostic. Acestea sunt:

Predominanță limfocitară cu exces difuz/focal de celule R-S clasice.

PL sau histocitară cu exces difuz/focal de celule R-S clasice.

Celularitate mixtă „tipică” cu adăugire de limfocite eozinofile, histocite, plasmocite și celule Reed-Sternberg.

Cazuri cu caracteristici histologice sugerând SN – scleroza nodulară.

Cazuri cu arii de fibroză reticulară/difuză de depleție limfocitară asociată cu CM – celularitate mixtă – sau cazuri cu creșterea numărului de celule pleiomorfice.

Un procent relativ ridicat de bolnavi sunt depistați în stadiul III și IV. Într-o anumită măsură boala Hodgkin cu celularitate mixtă a fost folosită pentru a include toate cazurile de boală Hodgkin ce nu se transformă prompt în altă categorie.

Acest concept al „coșului de gunoi” ar trebui să fie evitat și astfel de cazuri ar trebui să fie considerate neclasificabile sau ne-subclasificate mai departe.

Diagnostic diferențial

Când eozinofilele sunt foarte numeroase facem diagnostic diferențial cu:

limfadenita eozinofilică;

granulom eozinofilic (histocitoza X);

limfom non-Hodgkinian (limfom plasmocitic și limfom imunoblastic) ce prezintă un grad mare de pleiomorfism. Diagnosticul se pune pe evidențierea celulelor R-S.

Celulele R-S like pot fi întâlnite în unele forme de carcinom cu metastaze renale sau alte neoplazii. Confuzia apare dacă există și eozinofilie asociată

6.4. Boala Hodgkin cu depleție limfocitară

Reprezintă 5% din toate cazurile de boală Hodgkin și include două subtipuri morfologice diferite desemnate ca „fibroză difuză” și „reticulară” după clasificarea Lukes.

Subtipul cu fibroză difuză – se caracterizează printr-o distribuție difuză a arhitecturii, celularitate scăzută cu câteva celule inflamatorii, cu răspândire aleatorie a materialului fibrotic și proteic. Celulele R-S clasice sunt greu de găsit, dar celulele mononucleare (exemplu: celule Hodgkin) sunt frecvente.

Subtipul reticular – prezintă celule R-S numeroase, adesea cu forme bizare („sarcom Hodgkin”), alături de care se află celule mononucleare atipice și alte elemente. Zonele de necroză sunt mult mai comune decât în alte tipuri. Este prezentă depleția limfocitară.

Acest subtip de boală Hodgkin trebuie net distins (diagnostic diferențial) de limfomul non-Hodgkinian cu cele mari și de forma de boală Hodgkin cu SN cu agregate de celule lacunare.

Într-adevăr, studii recente au indicat o incidență mai scăzută a bolii Hodgkin cu depleție limfocitară decât se raportase anterior și s-a sugerat că anumite cazuri diagnosticate anterior ca boală Hodgkin cu depleție limfocitară ar fi putut reprezenta limfoame imunoblastice cu celule mari. Boala Hodgkin cu depleție limfocitară a fost considerată o entitate clinico-patologică distinctă, apărând la pacienți vârstnici cu adenopatie periferică minimă și boală abdominală extinsă. Totuși, acest sindrom este acum pus sub semnul întrebării datorită descoperirii faptului că limfoamele difuze de grad înalt au fost de obicei prost clasificate ca boală Hodgkin. Aceeași dilemă a dus la opinia specialiștilor că această formă de boală Hodgkin ar fi asociată cu un prognostic prost atunci când sunt utilizate criterii severe (stricte).

Boala Hodgkin cu depleție limfocitară este cea mai comună categorie văzută în asociație cu SIDA. Astfel de pacienți au de obicei boală extinsă cu implicarea ficatului și măduvei osoase. Absența unui răspuns limfocitic efectiv poate contribui la comportamentul agresiv clinic și patologic.

Există în literatura de specialitate și o entitate provizorie:

6.5. Boala Hodgkin clasică „bogată” în limfocite

Tabloul clinic este asemănător bolii Hodgkin cu scleroză nodulară sau cu celularitate mixtă.

Histologic prezintă o distribuție difuză a arhitecturii cu celule R-S clasice inconstante (mai puține decât celulele L&H) dispuse pe un fundal bogat în limfocite.

Această entitate era clasificată în trecut în cadrul bolii Hodgkin cu predominanță limfocitară.

Capitolul 7

Evoluția, prognosticul și semnificația diferitelor tipuri celulare în boala Hodgkin

Relația dintre limfocite și celulele R-S, pentru prima dată studiată de Rosenthal, sugerează ipoteza că limfocitele în forma PL par să aibă un rol în apărare – probabil de control asupra proliferării celulelor neoplazice. Acest control este imperfect dovedit de multiplicarea celulelor R-S și de scăderea imunității celulare. Deși, în general, în boala Hodgkin numărul limfocitelor în sângele periferic este scăzut, în forma cu PL găsim frecvent o limfocitoză absolută.

Tradițional formele cu predominanță limfocitară și scleroză nodulară au cel mai favorabil prognostic intermediar, iar tipul de depleție limfocitară are cel mai rău prognostic.

Prognosticul pe termen lung al bolii Hodgkin cu predominanță limfocitară este atât de bun încât a fost supranumit „forma benignă” a bolii Hodgkin și chiar pus la îndoială dacă este o boală neoplazică.

Spre deosebire, boala Hodgkin cu DL are un prognostic sumbru. În seriile Bearmann media de supraviețuire a fost de 25,1 luni cu 8 pacienți (21%) ce au supraviețuit 4 ani sau mai mult.

În general nu au fost depistate diferențe de prognostic între tipul cu scleroză nodulară și tipul cu depleție limfocitară.

Plasmocitele

În stadiile inițiale lipsesc în ganglion tinzând să crească cu evoluția bolii și scăderea limfocitelor. Ele sunt numeroase în stadii avansate sau evolutive de boală, aglomerate în special la periferia leziunii.

Macrofage „spumoase”

Aspectul „spumos” poate da aspectul unei xantogranulomatoze în special în forma cu scleroză nodulară.

Eozinofilele

Sunt frecvent întâlnite. Ca și plasmocitele, prezența lor în număr mare determină un prognostic rău de boală și este asociată cu boală în evoluție. Așa numitele „abcese eozinofilice” pot fi confundate cu celule Langerhans granulomatoase (granulom eozinofilic); reacții de hipersensibilitate sau „granulomatoză alergică”.

Alte celule inflamatorii

Celulele dendritice foliculare cu proteina S-100 pozitivă, mastocite și celule B monocitoide – pot fi numeroase.

Particularități de boală Castleman-like

Unele cazuri de boală Hodgkin pot fi acompaniate sau precedate de un infiltrat plasmocitic precum și de anormalități ale centrilor germinativi, foarte asemănătoare cu aspectele din boala Castleman.

Celulele epitelioide și apariția granuloamelor

Ca și în alte neoplazii și în boala Hodgkin întâlnim o populație abundentă de macrofage, predominant în jurul ariilor de necroză. Celulele epitelioide, alături de histocite, reprezintă o trăsătură histologică majoră în unele tipuri de boală Hodgkin, mai ales în PL forma difuză și CM.

Semnificația acestei cantități crescute de celule epitelioide este necunoscută, dar se pare că se datorează producerii unui factor de inhibare a migrării macrofagelor (MIF) de către celulele limfoide.

Granuloamele pot fi rare sau numeroase și uneori suficient de mari pentru a fi vizibile cu ochiul liber. Pot avea și alte localizări: ficat, ganglioni limfatici abdominali, măduvă osoasă. Granuloamele sunt mai frecvente la pacienții ale căror biopsii ganglionare au evidențiat abundente celule epitelioide.

Nu există dovezi că apariția granuloamelor ar influența prognosticul în mod favorabil.

Limfom Lennert

În 1968 Lennert și Mestdogh au descris sub numele de limfogranulomatoză cu celule epitelioide o leziune care de atunci s-a numit limfom Lennert.

Leziunea se caracterizează prin pierderea arhitecturii normale ganglionare și prin mici aglomerări de celule epitelioide distribuite uniform. Deși celulele R-S erau în general absente, autorii au considerat că ar reprezenta o variantă specială de boală Hodgkin.

Datele actuale au relevat faptul că sunt două entități patologice diferite, diagnosticul fiind pus de prezența sau absența celulelor R-S. Clinic apare mai frecvent la vârstnici cu stadii mai avansate de boală, simptomatici, având un prognostic mai grav decât forma L&H.

Histologic este caracterizat de distribuția difuză, uniformă a unor grămezi de celule epitelioide printre care se găsesc câteva celule R-S tipice.

Limfocitele sunt scăzute, iar plasmocitele sunt frecvente.

Numărul celulelor epitelioide poate fluctua și tabloul histologic se poate transforma în tipul DL, cu dispariția grămăjoarelor de celule apitelioide.

Amiloidul și paraamiloidul în boala Hodgkin

În formele de boală Hodgkin cu evoluție îndelungată, unii ganglioni pot fi ocupați parțial sau total de o masă compactă, amorfă, de material hialin, cu câteva limfocite, proces denumit hialinoză (paraamiloid). Mult mai rar apare și amiloidul în boala Hodgkin.

Capitolul 8

Tratamentul în boala Hodgkin

Prognosticul pacienților cu boală Hodgkin s-a îmbunătățit considerabil în ultimele trei decenii datorită perfecționării stadializării și cunoașterii relației tip histologic-prognostic, a dezvoltării radioterapiei supervoltate și a folosirii programelor chimioterapeutice eficiente.

Radioterapia

Succesul radioterapiei depinde de:

doza de radiație pe câmp;

suprafața câmpului;

energia radiantă;

precizia iradierii.

Doza tumoricidică de 3600-4400 cGy elimină leziunile din cadrul bolii Hodgkin.

Iradierea ca unică terapie este folosită ca tratament inițial la pacienții cu stadiile I și II de boală. Iradierea în manta și paraaortic este de ales la pacienții cu boală în stadiul IA și IIA, cu vindecare între 80% și 85%.

Iradierea în manta acoperă ganglionii limfatici de deasupra diafragmului, inclusiv ganglionii submandibulari, cervicali, supraclaviculari, intraclaviculari, axilari, mediastinali și hilari.

Iradierea paraaortică acoperă ganglionii limfatici de la diafragm până la bifurcația aortei, precum și splina sau pediculul splenic (după splenectomie).

Pacienții cu stadii IA și IIA tipul histologic SN sau PL cu localizare supradiafragmatică, fără afectare mediastinală, pot fi tratați doar cu radioterapie.

Pacienții cu stadii IB și IIB pot fi tratați cu radioterapie cu vindecare 70%-75% din cazuri. Există controverse asupra asocierii radioterapiei cu chimioterapia la pacienții în stadiile I și II ce prezintă mase largi mediastinale (bulky disease) sau afectare ganglionară limitată în vecinătatea leziunii (tip E în clasificarea Ann-Arbor) sau manifestări sistemice.

Chimioterapia

Se folosesc combinații chimioterapice MOPP (VINCRISTINA®, PROCARBAZINA®, PREDNISON®).

asigură remisiune completă în 70%-80% din cazurile cu stadii avansate de boală;

între 50%-66% din cazurile cu remisiune nu au dezvoltat recurențe în 10-20 ani de observație;

în 50% din pacienții cu stadii IIIB și IV s-au vindecat doar cu chimioterapie. Administrarea se face în cure repetate la 4 săptămâni de cel puțin 6 ori. Se mai repetă două cure după remisiunea clinică completă.

Se mai folosește și combinația ABVD (adriamicină, bleomicină, vinblastină, dacarbazină).

Alte scheme:

MOPP alternând liniar cu ABVD;

MOPP/ABVD într-un singur ciclu de inițiere.

Stadializarea post tratament

În unele centre, pe unele serii selectate de pacienți, laparatomia pentru stadializare se face după tratament, în scopul de a vedea dacă există încă semne de boală activă ce necesită continuarea tratamentului.

În splină și ganglionii biopsiați ariile tratate eficient se văd ca focare sau arii masive, astructurale, de material hialin, cu rare limfocite , macrofage, uneori prezentând depozite de hemosiderină.

Uneori, în jurul acestor arii se mai pot observa arii de boală activă, cu celule R-S și mitoze, ceea ce înseamnă că boala nu a fost eradicată.

Prezența granuloamelor în absența celulelor R-S nu este suficientă pentru a considera că boala este încă activă.

Partea specială

Capitolul 1

Material și metodă

Pentru a efectua lucrarea „Considerații anatomo-patologice în boala Hodgkin” am ales studiul cazuisticii „Institutului Victor Babeș”.

Am efectuat în acest Institut un studiu retrospectiv pe 5 ani (1993-1998), selectând un număr de 52 de cazuri reprezentând blocuri consult, adică matrerial uman fixat în formol 10% adus în fază de bloc de parafină cu ajutorul metodelor convenționale.

Metodele folosite în cercetarea ganglionului limfatic au fost:

metode histologice – biopsia ganglionară;

metode citologice

puncția ganglionară

amprenta ganglionară.

Biopsia ganglionară

Diagnosticul afecțiunilor limfoganglionare începe cu un examen bioptic. Biopsia ganglionară este indicată în orice adenopatie ce depășește trei săptămâni, mai ales dacă sunt afectați ganglionii supraclaviculari, cervicali sau mai multe grupe ganglionare și este însoțită de semne generale.

Se recomandă ca biopsia să se efectueze înaintea oricărui tratament radioterapic sau citostatic.

Secțiunile se vor colora cu hematoxilină-eozină, Van Gieson și în funcție de cerințe se vor executa colorațiile speciale: GIEMSA și impregnarea argentică Gömöri a căror tehnică o redăm în continuare.

Includerea la parafină

Includerea la parafină constă în impregnarea și montarea piesei în parafină. Metoda prezintă următorii timpi:

deshidratarea;

clarificarea;

parafinarea;

includerea propriu-zisă.

Deshidratarea se face obișnuit, cu alcool etilic. Piesa este trecută prin soluții din ce în ce mai concentrate de alcool, până la alcoolul absolut.

Clarificarea pieselor este necesară întrucât alcoolul nu este miscibil cu parafina. De obicei pentru clarificare se folosește benzenul.

Apoi piesele îmbibate cu lichide miscibile cu parafina sunt trecute în băile de parafină care conțin parafină lichidă la o temperatură de 54°C.

Corelația hematoxilină-eozină

Secțiunile au fost colorate cu hematoxilină-eozină (hemalaun Mager) timp de 10-20 minute. Urmează spălarea cu apă distilată, apoi virarea în apă de robinet sau soluții diluate de carbonat de litiu. A urmat colorarea citoplasmelor cu eozină timp de 1-2 minute, îndepărtarea excesului de eozină prin spălarea cu apă, deshidratarea secțiunilor cu alcool de concentrație crescândă și montarea în balsam de Canada.

Rezultate:

nucleii – violet-roșcat

citoplasma – roșie.

Colorația GIEMSA după Lennert

deparafinare până la apă distilată;

colorare cu soluție GIEMSA (80 ml apă distilată + 20 ml soluție GIEMSA) timp de o oră;

secțiunile sunt scoase din soluția GIEMSA și trecute în 100 ml apă distilată la care s-au adăugat 3-4 picături de acid acetic glacial. Secțiunile sunt agitate ușor în această soluție câteva secunde apoi trecute imediat în:

alcool absolut 96°, diferențiere 2 minute prin control microscopic;

se întrerupe diferențierea și în același timp se realizează deshidratarea prin imersare câte 2 minute în trei băi succesive de alcool izopropilic 2 minute și 3 trei băi xilen 2 minute.

Se montează cu Fukit (ulei de cedru).

Rezultate

ARN și ADN în albastru;

Substanțe acidofile în roșu-oranj;

MPZ acide în roșu-violet

Impregnarea argentică după metoda Gömöri

Se folosește pentru evidențierea fibrelor de reticulină.

Tehnica

deparafinare 3 băi fiecare a câte 5 minute;

hidratare în băi de alcooluri de concentrație scăzută 4 băi a câte 3 minute;

spălare cu apă de robinet 5 minute;

trecere în apă de robinet 5 minute;

spălare în apă de robinet;

decolorarea secțiunilor cu metabisulfit de K până devin albicioase – 2 minute – spălare cu apă de robinet;

tratare cu alaun de fier și amoniu 2% (soluție proaspătă și făcută numai din cristale violet) 2 minute;

spălare în apă curgătoare;

clătire în 2 băi de apă bidistilată;

impregnare în soluție amoniacală de azotat de argint;

spălare cu apă bidistilată;

reducere cu formol 10% până se înegresc – 5 minute;

spălare în apă curgătoare –10 minute;

spălare cu apă bidistilată;

reducere cu metabisulfit de K 3% – 1 minut;

fixare în tiosulfat de Na 10% – 1 minut;

spălare cu apă bidistilată;

deshidratare în două băi de alcool etilic 96° – 10 minute;

deshidratare în două băi de alcool etilic absolut – 10 minute;

clarificare în trei băi de xilol;

montare cu balsam de Canada;

termostat 37°C – 24 ore.

Rezultate

Fibrele de reticulină se evidențiază în negru intens, cele de colagen în roșu-purpuriu, nucleii în negru, citoplasmele în galben sau cenușiu.

Examinarea microscopică a preparatelor începe cu obiectivul mic care indică dacă arhitectura ganglionului este păstrată sau ștearsă.

În general, în boala Hodgkin arhitectura ganglionară este ștearsă. Atunci nu se mai văd sinusurile și foliculii și analiza celulelor se va face cu obiectivul mare.

Se va cerceta tipul celulei, numărul și forma nucleilor, mărimea și localizarea nucleolilor, abundența și culoarea citoplasmei. Cu ajutorul impregnației argentice vom pune în evidență pattern-ul nodular sau folicular, numărul și aranjamentul vaselor, cantitatea de fibre de reticulină.

În unele cazuri pentru a pune un diagnostic este necesar să aplicăm pe secțiunile la parafină metode imunohistochimice.

Capitolul 2

Rezultate și discuții

Studiul a fost efectuat pe materialul biopsic al Institutului „Victor Babeș” însumând 52 de cazuri.

Perioada studiată a fost de 5 ani (1993-1998). Materialul biopsic a fost recoltat după cum este prezentat în tabelul următor:

Biopsii prelevate

Cele 52 de cazuri au avut vârste cuprinse între 17 și 72 de ani și au fost încadrate în grupe de vârstă după cum urmează din tabelul următor.

Distribuția pe grupe de vârstă

Curba de distribuție pe vârstă a bolii demonstrează faptul că boala Hodgkin este predominentă la vârstele tinere (0-30 ani) și cu o ușoară creștere a incidenței după 50 de ani.

Repartiția pe tipuri histologice este prezentată în următorul tabel.

Repartiția pe tipuri histologice

Subtipul de boală Hodgkin cu scleroză nodulară este cel mai frecvent diagnosticat și afectează în special femeile tinere în stadiu precoce de prezentare, ceea ce corespunde cazuisticii pe care am analizat-o unde au fost identificate 20 de cazuri reprezentând 38,46% din totalul diagnosticelor.

Subtipul de boală Hodgkin cu celularitate mixtă este ca frecvență de diagnosticare pe locul al doilea, iar sexul mai frecvent afectat este cel masculin. În cazuistica noastră au fost 14 cazuri (10 – M, 4 – F) însumând un procentaj de 26,92%.

Subtipul de boală Hodgkin cu predominență limfocitară este o formă rar diagnosticată, adesea putând fi confundat cu un limfom non-Hodgkinian cu grad scăzut de malignitate.

Subtipul de boală Hodgkin cu depleție limfocitară este de asemenea o formă rar diagnosticată datorită faptului că în trecut multe din aceste cazuri au fost diagnosticate ca limfom non-Hodgkinian cu celule T. Acest subtip este frecvent asociat cu infecția HIV și este diagnosticat frecvent la persoanele vârstnice și la populațiile din lumea a treia. În studiul nostru au fost identificate 7 cazuri la care vârsta medie a fost de 55 de ani.

Repartiția pe sexe este dată în tabelul următor și se corelează cu datele din literatura de specialitate în care boala Hodgkin predomină la sexul masculin.

Repartiția pe sexe

În cele ce urmează vom prezenta unele din tipurile histopatologice întâlnite în lotul studiat.

Pentru cercetarea aspectelor microscopice ale entităților nosologice incluse în această temă am consultat colecția de preparate microscopice a „Institutului Victor Babeș”, în care am efectuat studiul. Dintre aceste preparate microscopice le-am selectat pe cele mai reprezentative.

FIGURA 1

Tipuri de celule Reed-Sternberg , colorație hematoxilină-eozină , Ob.100.

Legendă :

centru – celula Hodgkin

lateral-stânga – celula Reed-Sternberg binucleată

lateral-dreapta – celula Reed-Sternberg în mitoză

sus-stânga – celula Reed-Sternberg

sus-dreapta – celula Reed-Sternberg

jos – celula Reed-Sternberg lacunară (nucleu multilobat , citoplasmă slab colorată ce lasă un halou în jurul celulei dând impresia că e suspendată).

Capitolul 3

Concluzii

Studiul a fost efectuat pe 52 de cazuri în perioada 1993-1998 din histoteca Institutului „Victor Babeș”.

În cazurile studiate am folosit clasificarea Lukes reactualizată la RYE Conference în 1966. Am cercetat boala Hodgkin în funcție de tipul histopatologic, vârsta și sexul pacienților.

Boala Hodgkin cuprinde patru tipuri histologice:

Boala Hodgkin cu predominență limfocitară;

Boala Hodgkin cu scleroză nodulară;

Boala Hodgkin cu celularitate mixtă:

Boala Hodkin cu depleție limfocitară.

Am constatat că cele mai frecvente tipuri diagnosticate de boală Hodgkin sunt, în ordine descrescătoare, următoarele:

Subtipul cu scleroză nodulară – 20 de cazuri – 38,46%.

Subtipul cu celularitate mixtă – 14 cazuri – 26,92%.

Subtipul cu predominanță limfocitară – 11 cazuri – 21,16%.

Subtipul cu depleție limfocitară – 7 cazuri – 13,46%.

În ceea ce privește repartiția pe grupe de vârstă și sex am constatat că grupa de vârstă cea mai afectată este cea cuprinsă între 0-30 ani, iar sexul masculin este cel mai frecvent afectat cu excepția bolii Hodgkin subtipul cu scleroză nodulară, care este mai frecvent la femei.

În mod obișnuit se face diagnostic diferențial între boala Hodgkin și următoarele entități patologice: limfom limfocitic, limfom difuz cu celule mari, toxoplasmoză.

Am diagnosticat în cazuistica noastră și forme rare de boală Hodgkin cum ar fi tip Castleman-like sau forma cu epitelioide.

În concluzie, în ultimii ani s-a observat nu numai o creștere a numărului de cazuri de boală Hodgkin – predominant la vârste tinere – dar și o marcată diferențiere a acesteia.

Bibliografie

Ackerman I., Rosai J.

Surgical Pathology, The C.V. Mosby Company – St. Louis Toronto, Washington D.C., 1994, 1269-1453

Berard W.C., Dorfman F.R., Kaufman N.

Malignant lymphoma, Williams and Wilkins, 1982

Burns B.F., Colby T.V., Aorfman R.F.

Differential features of nodular L & H Hodgkin’s disease, including progressive transformation of germinal centers, J. Surg. Pathol., 8: 253-261, 1984

Canellos GP, Anderson JR, Propert KS ;i colaboratori

Chemoterapy of advanced Hodgkin’s disease with MOPP, ABVD or MOPP alternating with ABVD, New England Journal of Medicine 327: 1478, 1992

Carol S Portlock and Joachim Yahalom

Hodgkin’s disease, Cecil textbook of Medicine, 20th edition, 1996.

Curran RC, Jones EL

Hodgkin’s disease- An immuno histochemical and histological study, 1978

Fisher ER, Hazard JB

Differentiation of megakaryocytes and Reed-Sternberg cell, Lab. Invest. 3: 261-269 (1992)

Glaser SL, Swartz WG

Time trends in Hodgkin’s disease incidence: The role of diagnostic accuracy, Cancer: 66: 2196, 1990

Hodgkin’s disease – Current Opinion in Oncology 6(5): 456-463, sept. 1994

Joachim H.L., Cooper M.C., Hellman G.C.

Lymphom in men at high risk for aquaired immune deficiency syndrome (AIDS), Cancer, 56: 2931-2842, 1985

Kadin M.E.

A reappraisal of the Reed-Sternberg cell. Commentary. Blood cells, 6: 525-532 (1980)

Kadin ME

Possible origin of Reed-Sternberg cell from an interdigitating reticulum cell, Cancer: 66: 601-608, 1982

Kant J.A., Hubbard S.M., Longo & DL et colab

The pathologic and chimical heterogenety of Hodgkin’s disease with lymphocyte-depleted, Clin-Oncol, 1986

Kaplon H.S.

Hodgkin’s Disease, 3rd ed. Cambridge Harmond University Press, 1984

Kumar V. Cotran RS Robbins,

SL Basic pathology, 5th Ed. Philadelphia, 1992

Manch P., Gorshein D. Cunningham yet al

Influence of mediastinal adenopaty on site and frequency of relapse in patients with Hodgkin’s disease, Cancer treat Rep: 66: 809-817, 1982

Marafioti T, Hummel M, Anagnostopoulos I, Foss HD, Falini B, Delsol G, Pileri S, Stein H

Origin of nodular lymphocyte-predominant Hodgkin’s disease from a clonal expantion of highly mutated germinal center B cells, New England Journal of Medicine 337: 453-458; 14 august 1997

Moraru I.

Anatomie patolologică, Ed. Medicală, vol. I, II, III, pag. 416-422

Order S.E., Hellman S.

Pathogenesis of Hodgkin’s disease, Lancet 1: 571-573, 1973

Pallesen G., Hamilton-Antoit SS, Rowe M., Young LS

Expresion of E-S virus latent gene products in tumor cells of Hudgkin’s disease, Lancet 337: 320-322 (1991)

Pan LX, Diss TC, Peng HZ, Norton AJ, Isaacson PG

Nodular lymphocyte predominance Hodgkin’s disease monoclonal or polyclonal B cell disorder ?, Blood 87 (6): 2428-34, 15 martie 1996

Poppema S, Kaiserling E, Lennert K,

Hodgkin’s disease with lymphocytic predominance nodular type (nodular paragranuloma) and progressively transformed germinal centers. A cytohistological study. Histopathology, 3: 295-308 (1978)

Regula P.P., Hoppe R.T., Weiss L.M.

Nodular and diffuse types of lymphocyte predominant Hodgkin’s disease, IV Engl. Med. 318: 214-219, 1988

Sandrithor’s Color Atlas & Textbook of Macropathology, The IV English Edition – Year Book Medical Publisher’s, 1983

Schwartz RS,

Hodgkin’s disease-time for a change. New England Journal of Medicine 337: 495-496, august 1997

Stansfeld AG

Lymph node biopsy interpretation (Departement of histopathology), St. Bartolomeu’s Hospital London 1985

Sturm SB, Par KSK

Rappaport: Observation of cells resembling Reed-Sternberg in condition other than Hodgkin’s disease, Cancer: 26: 176-180 (1977)

Weiss LM, Chang LM

Molecular biologic studies of Hodgkin’s disease, semin. Diagn. Pathol. 9: 272-278 (1992)