CONFERENȚIAR DOCTOR SANDOR-HUNIADI MIRCEA IOAN ABSOLVENT TIRLA ADRIAN ORADEA 2017 Introducere Herniile peretelui abdominal se definesc ca protruzia… [305295]

[anonimizat]: [anonimizat]

2017

Introducere

Herniile peretelui abdominal se definesc ca protruzia totală sau parțială a [anonimizat], [anonimizat].

Patologia herniară a abdomenului, [anonimizat]. [anonimizat], complexității și a [anonimizat].

[anonimizat], însă cunoașterea limitata anatomiei la acea vreme împiedica obținerea rezultatelor scontate. Descoperirile secolului XIX in domeniul anesteziei, a antibioticelor precum creșterea interesului pentru știință favorizează dezvoltarea unor proceduri cu adevărat salvatoare in aceasta patologie . În era modernă se cunosc o [anonimizat], [anonimizat], mai ales de „tinerii chirurgi”.

[anonimizat] o [anonimizat] a reduce hernia. [anonimizat], [anonimizat]. [anonimizat], cauzalitatea acestei

patologii a [anonimizat], [anonimizat].

Lucrarea de față se bazează pe analiza statistică retrospectivă a unui lot aleatoriu de 384

de pacienți internați în cadrul secției de chirurgie a Spitalului Clinic C.F. Oradea în intervalul

ianuarie 2013 – decembrie 2016, cu scopul de a [anonimizat]-le cu prezența factorilor de risc.

CAPITOLUL 1. Arhitectura anatomică și funcțională a [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]. Din punct de vedere topografic, o [anonimizat], planul muscular și planul aponevrotic profund.

1.1. Planul cutanat si subcutanat

Pielea prezintă mobilitate pe planurile subiacente deși este fixată central de un punct fix reprezentat de ombilic. [anonimizat], [anonimizat]. Aceste fibre explică formarea cutelor abdominale vizibile în funcție de gradul de adipozitate. Ele ajuta chirurugul în alegerea locului de incizie, pentru un rezultat estetic cât mai bun și reducerea riscului de complicații herniare. Astfel sunt descrise: linia de incizie Pfannenstiel situată imediat suprapubian și linia McBurney situată la jumătatea distanței între ombilic si pube.

1.2. Planul musculo-aponevrotic

Fig. 1.1. Planul musculo-aponevrotic

1.2.1. Mușchiul drept abominal

Este orientat vertical de la nivelul coastei V, coasta VI și catilajul ei, cartilajul coastei VII și procesul xifoid având o arie de inserție de 10-12 cm superior iar inferior terminându-se printr-un tendon de 2-3 cm care se inseră la nivelul pubelui. Mușchiul este întretăiat de 3 intersecții tendinoase fiecare având pedicul vascular propriu.

1.2.2. Mușchiul oblic extern

Se insera pe fața externă a coastelor VII-XII, luând un traiect median spre linia albă unde se unește cu oblicul intern si mai apoi se inseră pe creasta iliacă, spina iliacă iar restul fibrelor formeaza aponevroza mușchiului oblic extern care delimitează peretele anterior al canalului inghinal și inelul inghinal superficial.

1.2.3. Mușchiul oblic intern

Având fibrele orientate opus față de cele ale oblicului extern, își are originea pe fascia toracolombară, porțiunea anterioară a crestei iliace, porțiunea anterosuperioară a crestei iliace si jumătatea laterală a ligamentului inghinal. Se inseră pe marginea inferioară a ultimelor 3 coaste, aponevroza anterioară a oblicului intern contribuind la formarea tecii dreptului abdominal și a liniei albe, iar fasciculele anterioare au o direcție descendentă unindu-se cu fibrele aponevrotice ale transversului si formând astfel tendonul conjuct. O parte din fibre învelesc funiculul spermatic și coboară în scrot formând mușchiul cremaster.

1.2.4. Mușchiul transvers abdominal

Este situat cel mai profund în acest plan, având o parte centrală musculară si 2 extremități aponevrotice. Dispunerea transversă a fibrelor îl face cel mai important element al presei abdominale. Se inseră de sus în jos pe fața medială a ultimelor 6 cartilaje costale, pe procesele costale ale vertebrelor lombare, buza internă a crestei iliace si treimea laterală a ligamentului inghinal, aceste fibre formând împreună cu cele ale oblicului intern tendonul conjunct. De la origini fasciculele au un traiect transversal terminându-se la nivelul aponevrozei transversului, loc unde se demarchează linia semilunară Spiegel.

1.2.5. Aponevrozele abdominale anterioare

Fig. 1.2. – Teaca mușchilor drepți abdominali – Secțiune transversală

1.2.5.1. Aponevroza oblicului extern

Este cea mai superficială, continuând traiectul oblicului extern, trece înaintea dreptului abdominal terminându-se superior la nivelul liniei albe iar inferior pe pube și ligamentul inghinal. La nivelul liniei albe fibrele se unesc cu cele ale aponevrozei anterioare ale oblicului intern și se incrucișează cu cele de pe partea opusă. Inserția la nivelul pubelui se face prin 3 stâlpi ( lateral, medial si posterior).

1.2.5.2. Aponevroza oblicului intern

La marginea laterală a mușchiului drept abdominal care învelește acest mușchi reunindu-se pe linia mediană unde participă la formarea liniei albe. Foița anterioară se unește cu cea a oblicului extern formând astfel lama anterioară a tecii dreptului abdominal iar foița posterioară se unește cu cea a transversului formând lama posterioară a tecii dreptului abdominal. În treimea inferioară, intreaga aponevroza trece anterior de dreptul abdominal. Marginea inferioară a foiței posterioare se termină la nivelul liniei arcuate (linia semicirculară Douglas).

1.2.5.3. Aponevroza transversului

In porțiunea superioară se unește cu foița posterioară oblicului intern formând lama posterioară a tecii dreptului abdominal. In porțiunea inferioară trece anterior de dreptul abdominal patricipând împreună cu aponevrozele oblicilor la formare tecii anterioare a dreptului abdominal.

1.2.6. Aponevrozele abdominale posterioare

1.2.6.1. Aponevroza posterioară a oblicului intern

Intra in constituția fasciei toracolombare fuzionând cu aponevroza mușchiului dorsal mare de care se deosebește prin orientarea fibrelor.

1.2.6.2. Aponevroza posterioară a transversului

La nivelul marginii laterale a mușchiului pătrat al lombelor , îl învelește împărțindu-se într-o foiță anterioară și una posterioară. Cea posterioară se împarte în alte 2 foițe la nivelul mușchilor spinali. În consecință se disting 3 foițe. Foița anterioară formează fascia mușchiului pătrat al lombelor urmând să se insere pe baza proceselor costale. Foița mijlocie este cea mai bine reprezentată, se inseră la nivelul proceselor costale ale vertebrelor lombare întinzându-se de la nivelul coastei XII pâna la creasta iliaca. O lamă fibroasă care se întinde de la coasta XII la primele 2 procese costale întărește această foiță, purtând numele de ligament lombocostal. Foița posterioară participă la formarea fasciei toracolombare.

1.2.7. Linia albă

Reprezintă un rafeu fibros situat median care se întinde de la procesul xifoid la simfiza pubiană separând cei 2 mușchi drepți abdominali. În porțiunea superioară este mai bine reprezentată 15-25 mm urmând să se subțieze în porțiunea inferioară ajungând la dimensiunile unei simple linii. Este perforată de o serie de orificii străbătute de vasele care vascularizează planurile supraiacente. La mijlocul ei, se găsește inelul ombilical format din fibre arciforme de la nivelul căruia pleacă ligamentul rotund al ficatului. Toate aceste perforații slăbesc rezistența și predispun la formarea herniilor liniei albe.

1.2.8. Ligamentul inghinal

Aponevroza oblicului extern trecând peste iliopsoas la nivelul marginii anterioare a osului iliac, aderă de fascia iliacă, apoi trece ca o punte peste vasele femurale, la nivelul mușchiului pectineu se inflectează înapoi formând ligamentul lacunar Gimbernat. Ligamentul inghinal se întinde de la spina iliacă antero-superioară la tuberculul pubian formând o punte separată de arcada iliopectinee în lacuna musculară prin care trece mușchiul iliopsoas si nervul femural și în lacuna vasculară prin care trec vasele femurale. Spațiul situat medial de vena femurală este ocupat de vase limfatice si poartă numele de inel femural, loc de predilecție pentru formarea herniilor femurale.

1.2.9. Fascia transversalis

Tapetează posterior mușchiul transvers abdominal întinzându-se de la diafragm până la ligamentul inghinal și de la linia mediană până la mușchiul pătrat al lombelor. În porțiunea mediană superior de linia arcuată, ea participă la formarea tecii mușchiului drept abdominal împreună cu aponevroza mușchiului transvers abdominal și cu foița posterioară a aponevrozei mușchiului oblic intern. Inferior de linia arcuată va forma singur această teacă.

1.3. Regiunea inghinală

Fig. 1.3.- Regiunea inghinală

Regiunea inghinală este sediu de elecție pentru hernii, fiind o zonă cu rezistență scăzută a peretelui abdominal. Anatomic, regiunea inghinală este compusă dintr-o parte superioară, numită și inghinoabdominală ce aparține abdomenului și o parte inferioară, inghino-femurală. În profunzime descriem o singură zonă, zona inghinofemurală, care include canalul inghinal și cel femural.

La adult, canalul inghinal reprezintă un tunel lung de 4-5 cm, cu traiect oblic. Îi se descriu patru pereți și două orificii.

Inelul inghinal superficial se află în aponevroza mușchiului oblic extern, superior de spina pubică.

Inelul inghinal profund se află la nivelul fosetei inghinale externe.

Pereții canalului inghinal sunt în număr de patru și se descriu: peretele anterior format din

aponevroza marelui oblic, peretele inferior alcătuit din arcada crurală în formă de hamac, peretele superior format din fasciculele mușchiului oblic și transvers și peretele posterior format din tendonul conjunct și din fascia transversalis, care este întărită înăuntru de ligamentul lui Henle, înafară de ligamentul lui Hesselbach, iar în jos de bandeleta ilio-pubiană care se continuă cu marginea posterioară a arcadei crurale.

Peritoneul câptușește posterior fascia transversalis și prezintă în această regiune, pe aspectul său posterior, trei fosete: foseta inghinală internă – între cordonul arterei ombilicale și uracă; foseta inghinală mijlocie – între artera epigastrică și ombilicală; foseta inghinală externă – în afara arterei epigastrice.

La bărbat, în canalul inghinal se adăpostește cordonul spermatic, pe când la femei întâlnim ligamentul rotund. Cordonul spermatic se compune din pediculul vascular al testiculului, care înconjoară canalul deferent și este învelit de o fibroasă, dependentă de fascia transversalis, pe care se desfășoară fibrele cremasterului extern; în interiorul acestei tunici conținutul cordonului se împarte în două părți: una anterioară, compusă din venele anterioare ale cordonului și artera spermatică și una posterioară, ce conține canalul deferent, arterele deferente și venele posterioare ale cordonului.

La ambele sexe în timpul vieții intrauterine canalul inghinal conține canalul peritoneovaginal, un diverticul al cavității peritoneale. Fiziologic, canalul peritoneovaginal se obliterează aproape de naștere. Anormal, poate să rămînă permeabil total sau parțial, dând astfel naștere herniilor congenitale, chisturilor de cordon spermatic și canalului lui Nück.

1.4. Regiunea femurală

Prin ligamentul inghinal sau arcada femurală se delimitează, alături de marginea anterioară a osului iliac, o arie anatomică ce se împarte în două spații de arcul sau bandeleta iliopectineală. Dependință a fasciei mușchiului psoas, bandeleta ileopectineală pornește din treimea medie a fasciei, după care se inseră pe eminența pectineală a osului coxal.

Spațiul extern este ocupat de mușchiul iliopsoas și poartă denumirea de lacună musculară. Spațiul intern, are forma aproximativă a unui triunghi, cu baza plasată în afară, ce corespunde bandeletei ileopectineale și are vârful îndreptat medial către spina pubisului. Latura lui anterioară se compune din poțiunea internă a ligamentului inghinal, pe când cea posterioară din creasta pectineală, și este captușită de ligamentul Cooper. Prin acest spațiu trec vasele femurale – poartă numele de lacună vasculară.

Lacuna vasculară are în porțiunea sa externă artera și vena femurală și în porțiunea internă ligamentul lui Gimbernat. Între vasele femurale și ligament se situează loja limfatică. Aceasta este străbătută de vase limfatice și obturată parțial de ganglionul lui Cloquet și Rossenmuller. Spațiul unde se situează vasele femurale, loja limfatică și ligamentul lui Gimbernat poartă denumirea de ”inel femural”. Este așezat într-un plan aproape orizontal și comunică superior cu spațiul subperitoneal Bogros și inferior cu canalul femural.

Canalul femural are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară cu vârful orientat inferior și este învelit anterior de aponevroza femurală, care este prevăzută cu multiple orificii care-i conferă un aspect cribriform. Dintre aceste orificii, unul se prezintă mai dilatat și servește trecerii crosei venei safene interne – poartă numele de fosa ovală. Un element anatomic esențial îl constituie anastomoza arterială dintre artera obturatorie și artera epigastrică, situat posterior deligamentul lui Gimbernat, denumit ”corona mortis”.

1.5. Regiunea ombilicală

Orificiul ombilical, relicvă a circulației materno-fetale, este alcătuit dintr-un inel fibros, rotund sau eliptic, cu diametru de 3 milimetri, situat la intersecția aponevrotică a tecii drepților. Este sediul frecvent al herniilor ombilicale care, pot fi congenitale sau dobândite care pot ajunge la mari dimensiuni.

Inelul ombilical aderă la piele, de care este separat printr-un strat hipodermic. Profund,este acoperit de țesut celular properitoneal, fascia ombilicală și peritoneu. Obișnuit, ombilicul este ușor subdenivelat, circumscris de un burelet cutanat, în centru se găsește o mică ridicătură mamelonată, sediu al cicatricei ombilicale propriu-zise. Bureletul și ombilicul sunt separate între ele prin șanțul ombilical. În spatele ombilicului, țesutul celular properitoneal include elemente embrionare care devin structuri de întărire ale regiunii, astfel cranian – ligamentul rotund, rest al venei ombilicale obliterate, caudal și median – uraca și cele două artere ombilicale obliterate.

Richet a descris preperitoneal o fascie fibroasă, care se întinde transversal în spatele tecii dreptului, cu o margine superioară fixă și o margine inferioară liberă. Marginea inferioară are un nivel variabil și poate acoperi inelul ombilical total, parțial sau deloc. Un inel ombilical larg neacoperit de fascie predispune la apariția herniei ombilicale.

Persistența canalului vitelin sub formă chistică sau diverticulară duce la apariția unui chist de uracă juxtaombilical, diverticul Meckel liber sau fixat cu un ligament la ombilic. Obezitatea, ascita, creșterea presiunii intraabdominale, găsind un inel larg, neacoperit, pot favoriza apariția herniei omblicale de diverse dimensiuni, ce poate conține epiploon, intestin subțire, colon transvers sau marea curbură gastrică. Prezența inelului favorizează strangularea, de aceea herniile ombilicale au indicații chirurgicale largi.

1.6. Vascularizația și intervația peretelui abdominal

Pielea și țesutul celular subcutanat abdominal dispun de un plex venos subcutanat complex, care este tributar superior venei toracale interne pe plan medial și venei toracale laterale în plan lateral. Inferior, plexul este tributar venelor epigastrice superficiale, respectiv inferioare, care sunt, la rândul lor, tributare venelor femurale, respectiv venei ilace externe. Venele cutanate periombilicale se anastomozează cu venele para-ombilicale, tributare venei porte.

Pe plan venos profund, venele sunt împerecheate cu arterele profunde și sunt denumite omonim cu acestea. Pe plan medial, la nivelul mușchiului drept al abdomenului se poate forma o anastomoză între venele epigastric inferioare și venele epigastrice superioare sau venele toracale interne. Atât planul profund, cât și cel superficial pot oferi circulație colaterală în contextul blocării circulației venoase cave.

Pe plan arterial principalele surse de irigare vasculară a peretelui antero-lateral sunt date de arterele epigastrice superioare și ramuri ale vaselor musculofrenice, arterele epigastrice inferioare și ramuri circumflexe din artera iliacă externă, artera iliacă circumflexă superficială alături de arterele epigastrice superificale și de vasele intercostale posterioare din spațiul intercostal .

Artera epigastrică superioară este, de fapt, o continuare directă a arterei toracale interne.Aceasta pătrunde prin teaca dreptului abdominal superior, prin lama posterioară și vascularizează segmentul superior al mușchiului drept abdominal, anastomozându-se cu artera epigastrică inferioară în regiunea ombilicală sau mezogastru.

Artera epigastrică inferioară ia naștere din artera iliacă externă, superior de ligamentul inghinal. Aceasta are un traiect vertical, de-a lungul fasciei transversalis, pătrunzând în teaca dreptului abdominal, inferior de linia arcuată. După ce pătrunde în teacă, se anastomozează cu artera epigastrică superioară.

Drenajul limfatic al peretelui antero-lateral se face prin vasele limfatice superficiale ce acompaniază venele subcutanate, cele situate superior de regiunea ombilicală drenându-se în principal către nodulii limfatici axilari. Vasele limfatice situate inferior de regiunea ombilicală se drenează către noduli limfatici inghinali superficiali. Vasele limfatice profunde acompaniază venele profunde ale peretelui abdominal și se drenează în nodulii limfatici iliaci comuni sau externi.

Fig. 1.2. – Vascularizația peretelui abdominal

Inervația pielii și musculaturii peretelui antero-lateral sunt asigurate în principal de către nervi toraco-abdominali(ramuri anterioare a nervului toracic 6), nervi spinali(T7-T11, ramuri ale nervilor intercostali inferiori), nervi cutanați laterali toracici(ramuri ale nervilor spinali T7- T9/T10), nervi subcostali(ramuri ale nervului spinal T12) și nervii iliohipogastric, ilioinghinal(ramuri terminale ale ramurii anterioare a nervului spinal L1).

Nervii toraco-abdominali trec inferior și anterior de spațiile intercostale și ajung în planul neurovascular, format din mușchiul oblic intern și mușchiul transvers al abdomenului, inervând astfel țesutul cutanat și musculatura abdomenului. Ramurile laterale cutanate își au originea din musculatura peretelui antero-lateral și pătrund în țesutul celular subcutanat de-a lungul liniei axiliare anterioare.

Capitolul 2. Etiologia, fiziopatologia și anatomopatologia herniilor

Hernie (lat. Hernia – ruptura) Hernia este definită ca protruzia subtegumentară a unui viscer din cavitatea abdominală, tapetat de peritoneu și structuri parietale restante, produsă printr-un defect musculoaponevrotic constituit la nivelul unui traiect sau orificiu parietal preexistent anatomic și cu rezistență mecanică mai scăzută.

Hernia se datorează dezechilibrului biomecanic dintre factorii agresivi (presiunea abdominală) și cei protectori ai peretelui abdominal (rezistența musculaturii). Ea apare printr-un defect congenital sau preformat, sau printr-o zonă slabă a peretelui abdominal, neprotejată de elementul musculo-aponevrotic. Defectul poate fi congenital de exemplu persistența canalului peritoneo-vaginal sau preforma în evoluția ontogenetică (orificiul mio-pectineal Fruchaud). Hernia inghinală se produce prin zone slabe ale peretelui abdominal din regiunea inghinală și reprezintă cea mai frecventa localizare. Variantele epigastrice, ombilicale, paraombilicale, spigeliene, lombare, perineale, obturatoare sau subcostale însumează doar 10 % din defectele parietale.

Trecerea la postura bipedă a modificat în totalitate direcția forțelor gravitaționale și a presiunii abdominale fără dezvoltarea unor mecanisme anatomice compensatorii, fascia transversalis rămânând singura structura care se opune acestor forțe, iar depășirea capacității ei mecanice determina apariția herniei inghinale.

Actualmente, explicarea etiologiei hernilor este un concept ce cumulează elemente anatomice, biochimice, genetice și metabolice, iar factori considerați în trecut ca factori cauzatori de hernie(obezitate, prostatismul, ascită, constipație, tușea cronică, sarcina, etc.) sunt azi factori revelatori ale defectelor anterior menționate.

2.1. Factorul anatomic

Înțelegerea structurilor anatomice de la nivel abdominal a dus la explicarea mecanismelor apariției herniilor si implicit și la îmbunătățirea metodelor de tratament. Astfel, în 1804 Cooper descrie fascia transversalis și rolul ei de presa abdominală. Madden și Peacock confirmă că 20% dintre bărbați ajung în perioada adultă cu un proces peritoneo-vaginal permeabil, mai ales pe partea dreaptă dar mai puțin de 50 % dintre ei dezvoltă o hernie inghinală manifestă. Adică, în prezența mecanismelor fiziologice competente de protecție de la nivelul peretelui posterior al canalului inghinal (mecanismele de „shutter” și „sfincter”) hernia nu apare, chiar dacă există o persistență de canal peritoneo-vaginal.

In 1906, australianul Russel emite teoria saculară care susține prezența diverticulului peritoneal ca și cauză a apariției herniei inghinale, teorie combătută mai târziu de către Harrison care susținea importanța fasciei transversalis și mai apoi Keith încearcă să explice apariția herniei la vârste înaintate prin modificarea țesutului conjunctiv de la nivelul peretelui abdominal. Mai apoi, Anson, Morgan, McVay și Zimmerman susțin predispoziția congenitală ca factor cheie în apariția herniilor.

2.2. Fumatul

Un studiu al anilor 70 efectuat de Read si Wagh evidențiază o incidență ridicată a herniilor inghinale, emfizemului pulmonar și a aterosclerozei la veteranii de razboi, în condițiile în care țigările făceau parte din diurna soldaților. Biopsiile prelevate de la acești pacienți confirmă modificări histologice la nivelul țesutului conjuctiv, autorii enunțând la acel moment teoria „emfizemului metastatic”- modificările distructive ale țesutului conjunctiv pulmonar, specifice fumătorilor cronici, sunt induse sistemic prin torentul circulator, inclusiv în regiunea inghinală, unde „metastazează”. Studiile ulterioare confirmă fumatul ca factor de risc al herniilor, fumul de țigară determinând scăderea sintezei de colagen, valori anormale ale inhibitorilor sintezei de colagen, creșterea nivelurilor de metaloproteinaze, inhibiția proliferării de fibroblaști, a chemotactismului și a sintezei de prostacicline si dezechilibrul sistemului proteaze-antiproteaze pe fondul creșterii activitații elastazelor si scăderii alfa I antitripsinei.

2.3. Factorul genetic

Numeroare anomalii genetice se manifesta prin modificări cantitative ale colagenului prin sinteza scăzută sau calitative prin alterarea raportului colagen tip I/III . Incidența herniilor este ridicată în boli ca sindromul Ehlers-Danlos, elastoză congenitală, sindromul Marfan, displazia de șold, homocistinuria, osteogeneza imperfectă, rinichi polichistic. Nivelurile ridicate de colagen imatur si deficiența de lizil-hidroxilază se manifestă clinic printr-o hipermobilitate articulară, semn care evidențiază o predispoziție la apariția herniilor.

2.4. Influențe medicamentoase

Unele medicamente pot interfera calea de metabolism al colagemului. Astfel, IECA blochează sinteza mitocondrială de procolagen, blocantele de calciu si oxidul nitric cresc sinteza de metaloproteinaza matrice 9 (MMP-9), iar la pacientul diabetic, rezistența la insulină împiedică transportul glucozei intracelular si implicit sinteza de colagen.

2.5. Clasificarea herniilor

Herniile pot fi clasificate dupa mai multe criterii, astfel :

După momentul apariției și natura defectului parietal :

– hernii congenitale, care survin prin lipsa de dezvoltare sau de resorbție a unor structuri parietale în perioada intrauterină sau la scurt timp de la naștere;

– hernii dobândite, care apar drept urmare a unui dezechilibru dintre rezistența parietală diminuată și presiunea abdominală crescută .

După sediul defectului parietal, sau dupa criteriul topografic :

– herniile peretelui ventral, și anume hernii inghinale, femurale, ombilicale, herniile

liniei albe, liniei Spiegel și hernii obturatorii;

– herniile peretelui dorsal, reprezentate de herniile lombare (trigonul Petit și patrulaterul Grynfelt) și herniile ischiatice (supra sau infra-piriforme și subspinoase);

– hernii la nivelul planșeului perineal, reprezentate de elitrocel și hedrocel, herniile

ventrale sau labiale și dorsale sau ischio-rectale;

– herniile diafragmatice, ale peretelui superior abdominal .

După aspectul defectului parietal și traiectoria intraparietală a sacului herniar :

– hernii directe, unde defectul parietal este un orificu, iar sacul herniar străbate peretele abdominal cu un traiect perpendicular;

– hernii indirecte, defectul este un traiect parietal cu două orificii și pereți proprii, sacul herniar străbătând cu un traiect oblic peretele abdominal, iar hernia prezintă mai multe forme evolutive în raport cu diferitele repere ale traiectului .

După modul de constituire și aspectul sacului :

– hernii cu sac complet, care prezintă gât, corp, fund cu sau fără lipom preherniar;

– hernii cu sac incomplet;

– hernii cu saci multipli.

După conținutul herniei :

– Epiploocel, enterocel, colon, apendice, etc …

După gradul de reductibilitate :

– hernii reductibile;

– hernii cu pierderea dreptului la domiciliu, care pot fi parțial reductibile sau

incoercibile, când pot fi reduse, dar nu se mențin reduse;

– hernii ireductibile, care pot fi încarcerate și strangulate .

2.6. Forme particulare de hernii

2.6.1. Hernia inghinală

Ocupă ca frecvență clinică primul loc, reprezentând cam 4/5 din totalitatea herniilor. Rolul cel mai important în producerea lor îl are stațiunea bipedă. Prin modificările regionale produse decătre stațiunea bipedă și deflectarea coapsei de pe bazin, s-a produs o hipertrofie a membrului inferior, având drept urmare o creștere a calibrului vaselor femurale. Dezvoltarea mușchiului psoas și a mușchilor fesieri a dus la o lărgire în sens transversal a bazinului. Astfel, canalul inghinal a dobândit un traiect oblic și lung, de aproximativ 4 centimetri la bărbat și de 4,5 cm la femeie.

Fiziopatologic se poate explica frecvența de patru ori mai ridicată a herniilor inghinale la sexul

masculin pe seama anomaliilor de dezvoltare a canalului peritoneovaginal, care pot fi asociate sau nu cu anomalii de migrare a testiculelor în bursă sau cu efortul fizic.

În funcție de dispoziția topografică a traiectului intraparietal există trei variante de hernii inghinale: oblice externe, directe și oblice interne. La rândul lor, herniile inghinale oblice externe pot fi congenitale sau dobândite.

2.6.1.1. Hernia inghinală oblică externă congenitală

Survine datorită persistenței canalului peritoneo-vaginal, prin care se produce hernia. Canalul peritoneo-vaginal prezintă trei porțiuni îngustate, unde pot surveni diafragme circulare, care poartă numele de inele Ramonede. Acestea îngustează lumenul canalului peritoneo-vaginal, generând strangulări herniare.

2.6.1.2. Hernia inghinală oblică externă dobândită

În acest context sacul herniar este plasat sub fibroasa comună, în afara și înaintea elementelor funicului spermatic. În funcție de mărimea sacului herniar deosebim variațiuni precum punctul hernial (sacul herniar a depășit orificiul inghinal profund), hernia intraparietală (sacul herniar se află pe traiectul inghinal între orificiul profund și superficial), bubonocelul (fundul sacului herniar a depășit orificiul inghinal superficial), hernia funiculară(sacul herniar se află la nivelul traiectului superficial al funiculului spermatic) și hernia inghino-scrotală(fundul sacului a ajuns în bursa scrotală).

2.6.1.3. Hernia inghinală directă

Survine secundar unui punct slab a țesuturilor musculo-aponevrotice, mai poartă și numele de „hernie de slăbiciune”. Sacul herniar se află în afara elementelor funiculului spermatic și medial de acesta. Hernia survine prin foseta inghinală medie. Adesea sacul este fără colet, presacular găsindu-se un lipom preherniar. În aceste tipuri de hernii deseori se angajează și vezica urinară, ce alunecă pe peretele medial al sacului.

Fig. 2.1 Hernie inghinală indirectă

2.6.1.4. Hernia inghinală oblică internă

Se produce la nivelul fosetei inghinale mediane. Este rară, este considerată și ca variantă

de hernie Spigeliană joasă; are orificiul în partea inferioară a aponevrozei transversului.

2.6.1.5. Hernia inghinală la femeie

Este întotdeauna o hernie inghinală oblică externă, fie congenitală fie dobândită.

Echivalentul canalului peritoneo-vaginal la femeie este canalul lui Nuck, ligamentul rotund

reprezentând gubernaculul gonadic în acest context.

2.6.1.6. Hernia inghinală recidivată

Recidiva se formează prin foseta mijlocie sau orificiul profund și se exteriorizează în

funcție de procedeul practicat inițial.

2.6.2. Hernia femurală

Hernia femurală este o protruzie de sac peritoneal sau structură lipomatoasă pre-peritoneală prin canalul femural. Apare rar la copii, pe când la sexul feminin hernia femurală reprezintă 75% din totalul herniilor. În 2/3 din cazuri hernia este localizată pe partea dreaptă. Se produc prin zona herniară femurală, de obicei prin inelul sau canalul femural, dar survine și prin alte zone slabe ale regiunii femurale.

Deseori, hernia se asociază cu factori precum obezitatea, sarcini multiple, pierderea ponderală accentuată și vârsta înaintată.

Are un risc crescut de strangulare prin încarcerare (aproape 1/3) și el se datorează anatomiei canalului femural înconjurat de structuri rigide (ligamentul inghinal, ligamentul Cooper, ligamentul lacunar și mușchiul ilio-psoas).

Herniile femurale pot fi clasificate în funcție de stadiul evolutiv, astfel hernia interstițială

fiind angajată în inelul femural, pe când hernia completă se exteriorizează prin fascia cribriformis.

Din punct de vedere topografic, există hernia femurală comună, care se produce prin

inelul și canalul femural, hernia Laugier, care survine printr-o breșă a ligamentului Gimbernat,

hernia prin loja vasculară, hernia prin loja neuro-musculară și hernia coexistentă cu cea inghinală.

2.6.3. Hernia ombilicală

Ocupă locul al treilea ca frecvență clinică, după herniile inghinale și femurale. Ele pot fi după Chevrel congenitale sau dobândite. Herniile congenitale pot să apară în primele trei luni de viață intrauterină, purtând numele de hernii embrionare sau pot surveni după formarea seroasei peritoneale, ca o tumefacție voluminasă, cu cordonul ombilical implantat decliv – hernii fetale.

Herniile dobândite la copil au tendința de vindecare spontană, pe când la adult au o evoluție progresivă, cu complicații frecvente.

Puseele de hiperpresiune abdominală deteriorează structurile aponevrotico-cicatriciale care închid orificiul ombilical.

Factorii predispozanți includ: obezitatea, sarcini repetate, ascita, tumori abdominale mari, insuficiența cardiacă, insuficiența renală cronică, boala neoplazică.

Peste 90 % din cazuri sunt femei obeze sau multipare. Distensia parietală, prin sarcină și încărcările adipoase intra- și extra-abdominale, duc la dezorganizări de țesut conjunctiv, care slăbesc rezistența elastică, inclusiv la nivel parietal.

La bolnavul cirotic hernia ombilicală dobândită nu are mari dimensiuni si conține epiplon și lichid ascitic. Hernia ombilicală e mai frecventă la acești bolnavi la care malnutriția, creșterea presiunii abdominale și degradarea structurilor musculo- aponevrotice favorizează henierea. Patologia e grevată de o mare mortalitate globală post-operatorie (34 %) cerând o chirurgie electivă. Este un bolnav de risc crescut. Primordial se tratează ascita, inclusiv prin șunt peritoneo-venos, sperând într-un moment chirurgical optim (echilibru fluidic cu ascită minimă). Intra-operator există riscul unor hemoragii din venele dilatate situate în peretele sacului (hipertensiunea portală cu derivații cavo-cave). Operația crește riscul hemoragiei prin varice esofagiene rupte, iar suturile pot ceda în primele zile post-operator. Controlul ascitei prin drenaj extern post-operator necesită un tratament intensiv atent. Recidivele se pot ridica la peste 71 %.

Formele iatrogene sunt secundare intervențiilor laparoscopice, pe orificiile ombilicale de trocar mai mari de 10 mm, sau pe inciziile mărite pentru extragerea colecistului. Cazurile post colecistectomie depășesc 12 %.

2.6.4. Hernia epigastrică

Hernia epigastrică se definește ca o protuzie prin aponevroza mediană a peretelui abdominal anterior, situată între apendicele xifoid și ombilic. Apare la vârste înaintate în special la sexul masculin evoluând oligosimptomatic, majoritatea cazurilor ramânând nediagnosticate. Ea se datorește deficiențelor structurale ale liniei albe supusă forțelor mecanice. Este teoria așa numitei „lacune vasculare în linia albă” enunțată de Moschowitz în 1912 care evidențiază importanța pediculilor vasculari ce perforează linia albă, considerând că hemierea se produce pornind de la aceste orificii. Ele se lărgesc permanent datorită creșterii conținutului protruzat. Omar Askar 1977 delimitează „herniile aponevrotice”, adică herniile liniei albe: epigastrice, ombilicale, para-ombilicale și hipogastrice. Teoria sa se bazează pe caracteristicile anatomice intrinseci ale liniei albe privită ca o zonă de decusație a fibrelor tendinoase aponevrotice a tecilor mușchilor abdominali anteriori, ce trec dintr-o parte în cealaltă, propunându-se noțiunea de „zonă aponevrotică mediană”.

2.6.5. Hernia liniei Spiegel

Linia Spiegel marchează tranziția dintre partea musculară și partea aponevrotică a mușchiului transvers al abdomenului, se intersectează superior cu vârful coastei IX și inferior trece cu 2 cm lateral de spina pubelui. Descrie un arc de cerc, cu concavitatea orientată medial. Sediul de elecție al herniilor Spiegeliene este intersecția dintre linia Spiegel și arcada Douglas, astfel pot să apară herniile Spiegeliene superioare(în segmentul cranial) și herniile Spiegeliene inferioare, asimilate la herniile inghinale oblice interne. Sunt hernii dobândite, cu sac lung, predispuse la strangulare, de regulă precedate de lipom preherniar. Cele inaparente clinic devin dureroase la efort. Pot fi confundate cu suferința apendiculară. Cele evidente clinic se traduc prin tumefacție laterală de mușchiul drept abdominal, cu caracter reductibil. Cele ireductibile pot fi confundate cu tumori de perete, hematom sau plastron apendicular.

2.6.5. Eventrația abdominală

Reprezintă exteriorizarea unuia sau a mai multor viscere abdominale sub-tegumentar, într-o zonă slabă a peretelui abdominal, diferită de zonele herniare, a cărei rezistență mecanică este diminuată sau anulată, de regulă post-traumatic accidental sau mai frecvent operator, mai poartă și numele de „hernii post-incizionale”. Aproximativ 3,7% din intervențiile chirurgicale duc la o eventrație postoperatorie, datorită unui defect de cicatrizare. Tipul de incizie predispune la dezvoltarea unei eventrații. O incizie verticală mediană dezorganizează liniile de forță mărind riscul apariției eventrației comparativ cu inciziile transversale. Materialul de sutură folosit poate constitui un factor favorizant în producerea unei eventrații. Hemostaza deficitară, infecția, afrontarea incorectă, tusea, agitația sunt factori favorizanți, de asemeni, ai eventrațiilor. Elementele etiologice de prim rang în producerea eventrațiilor sunt intoleranța la materialul de sutură, producerea de granuloame de fir, microbismul latent și drenajul secrețiilor septice prin plagă. Diabetul, corticoterapia, insuficiența cardiacă, radioterapia post-operatorie reprezintă factori generali capabili să influențeze negativ cicatrizarea unei plăgi, au un rol etiologic în producerea eventrațiilor. Similar herniilor, eventrațiile se caracterizează printr-un orificiu de eventrație(uneori multiplu, cu dimensiuni variabile), sac de eventrație format din peritoneu fibrocicatricial și conținut visceral. Momentul de apariție al eventrației este în majoritatea cazurilor apropiat de cel chirurgical, în primele 6 luni postoperator.

Capitolul 3. Diagnosticul, evoluția și complicațiile herniilor peretelui abdominal anterolateral

3.1. Simptomatologie

Semnele funcționale sunt de cele mai multe ori reduse, mulți pacienți prezentându-se la medic datorita aspectului inestetic al formațiunii, dar există și forme care debutează printr-o „durere inaugurală” în special în cazul în care se exercită compresiune pe un traiect nervos. Durerea este cauzată de compresiunea coletului herniar de către marginile defectului parietal și este accentuată la efort și ortostatism și dispare în clinostatism. Herniile de mici dimensiuni pot genera rar simptome care mimează o afecțiune biliară, digestivă, urinară sau apendiculară. Herniile de mari dimensiuni sunt în general bine tolerate, principalele acuze fiind senzația de tracțiune locală și aspectul estetic.

3.2. Examenul obiectiv

Examenul clinic local este necesar să se realizeze riguros, examinând pacientul atât în ortostatism cât și în clinostatism. El trebuie să obiectiveze prezența formațiunii pseudotumorale si să demonstreze că dispune de reductibilitate și expansiune în timpul unui efort abdominal.

3.2.1 Inspecția

Urmărește punerea în evidență a formațiunii herniare, permite aprecierea sediului și dimensiunilor acesteia, precum și modificările acestora în clinostatism, ortostatism și la efort (tuse).

3.2.2. Palparea

Permite identificarea conținutului sacului herniar prin palparea structurii acestuia. O structură moale, elastică și zgomote hidroaerice îndreaptă diagnosticul spre un conținut intestinal, o structură mai fermă cu suprafața granulară sugerează prezența marelui epiplon în sacul herniar. Palpatoric poate fi identificat și defectul parietal al cărui localizare, contur, dimensiuni și substrat pot fi apreciate. Tot prin această metodă se testează reductibilitatea și prezența unor eventuale complicații.

3.2.3 Percuția

Generează un sunet timpanic în cazul conținutului intestinal și un sunet mat in cazul stucturilor dense (epiplon).

3.2.4 Auscultație

Prezența anselor intestinale în sac determină zgomote hidroaerice.

3.3. Examinări paraclinice

Oferă date suplimentare mai ales în cazul diagnosticelor ambigui, însă în cazul formelor evidente clinic nu sunt justificate costurile. Sensibilitatea și specificitatea cea mai mare o are herniografia, dar fiind o procedura invazivă, este evitată, lăsând loc noilor metode. Ultrasonografia oferă o sensibilitate de 86% și o specificitate de 77%, permițând în timp real vizualizarea migrării sacului herniar. Computerul tomograf și imagistică prin rezonanța magnetică oferă imagini statice detaliate ale regiunii, IRM având o sensibilitate și specificitate mai ridicată.

3.4. Evoluția și complicațiile herniilor peretelui abdominal anterolateral

Netratate, în timp herniile își măresc dimensiunile fapt ce favorizează apariția complicațiilor care pot avea risc vital. Cele mai frecvente complicații se datorează ireductibilității herniei, manifestă prin încarcerare sau strangulare.

Încarcerare reprezintă ireductibilitatea sacului herniar care se datorează fie pierderii dreptului de domiciliu, fie dezvoltării aderențelor. În acest caz, vascularizația structurilor herniate este indemnă.

Strangularea este cea mai frecventă și gravă complicație și se datorează unui defect parietal de mici dimensiuni și inelastic care compresează vascularizația elementelor herniate. Este frecventă la herniile ombilicale, femurale dar poate apărea și pe fondul transformării fibroase a marginilor orificiului herniar. Anatomopatologic, întâlnim modificări atât la nivelul sacului herniar cât și la nivelul viscerului herniat. Sacul herniar prezintă peretele congestionat, edematizat și o colorație în funcție cu vechimea strangulării de la roșie pânâ la violaceu închis. În interiorul sacului se formează o cantitate variabilă de lichid serocitrin inițial, apoi sanguinolent, putând duce la gangrena cu perforație a ansei strangulate, constituind flegmonul piostercoral. Ansele supraiacente obstacolului sunt destinse, specific sindromului de ocluzie intestinală. Ansele subiacente sunt goale. În cavitatea peritoneală se acumulează un revărsat inițial limpede, dar care în timp se poate transforma prin permeație în peritonită. Hernia Richter este o formă particulară de hernie strangulată care se realizează prin pensare sau „ciupirea laterală” a ansei herniate. Apare in cazul herniilor cu inel mic si evoluează rapid septic.

Fig. 3.1. – Etapele strangularii herniei.

Hernia Maydl sau hernia in „W” presupune hernierea a 2 segmente de intestin in timp ce segmentul dintre ele rămâne în cavitatea abdominală. De regulă se necrozează segmentul intraabdominal.

Fig. 3.2. – Hernia Maydl

Capitolul 4. Tratamentul herniilor peretelui abdominal antero-lateral

4.1. Obiective și principiile tratamentului herniilor

Tratamentul herniilor este exclusiv chirurgical, exceptând unele situații particulare la bolnavi tarați când actul operator sau evoluția postoperatorie reprezintă un risc la tușitorii cronici, ascitici, prostatici depășiți sau boli cardiace. În aceste situații particulare, tratamentul conservator ortopedic se realizează prin contenția herniei prin diverse bandaje sau centuri, care au scopuri de a menține mecanic hernia redusă și a împiedica astfel apariția complicațiilor.

Obiectivele urmărite sunt izolarea sacului herniar, tratarea conținutului acestuia și mai ales refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare cât mai anatomic cu putință, respectând traiectele liniilor de forță ce guvernează biomecanica musculaturii abdominale.

Principiile respectate în cura chirurgicală a herniilor sunt următoarele :

-elementele anatomice trebuie să fie identificate expunere adecvată a defectului heniar prin disecție și debridare adecvate

-prepararea defectului de închidere (sau protezare), tratamentul sacului (reducere, excizie)

-refacere fără tensiune.

-la nevoie, să se efectueze rezecția lipomului preherniar;

-adaptarea tehnicii chirurgicale în funcție de nevoile și anatomia fiecărui bolnav în parte.

Eventrațiile postoperatorii au, spre deosebire de hernii, o serie de particularități care dictează respectarea unor principii de tratament suplimentare. Astfel, momentul operator va fi după sistarea modificărilor inflamatorii ale cicatricei parietale, după o perioada minimă de 5-6 luni de la intervenția inițială. Se recomandă în cazul pacienților obezi impunerea unei diete de slăbire și amânarea intervenției. Apariția granuloamelor de fir impune antibioterapie și extragerea granuloamelor.

4.2. Tratamentul chirurgical al herniei inghinale

4.2.1. Abordul chirurgical a herniei inghinale indirecte – tehnica Shouldice

Tehnica Shouldice reprezintă interpretarea modernă a operației Bassini in clinica Shouldice, Canada și a devenit tehnica tisulară de aur in tratamentul herniilor inghinale. Înregistrând o rată de recurență de aproximativ 1%, tehnica rămâne competitivă cu tehnicile moderne, protetice, si la 7 decenii de la invenția sa

Tehnica respectă viziunea Bassini care susținea că defectul parietal herniar inghinal trebuie abordat și reparat la nivelul lui de producere, adică restabilirea integrității canalului inghinal prin chirurgie la nivelul peretelui posterior cu ajutorul unui fir de oțel, într-un surjet dus-întors. Oprerația începe printr-o incizie paralelă ligamentului inghinal evitând secționarea vaselor rușinoase. Aponevroza oblicului extern se secționează de-a lungul fibrelor, deschizând canalul inghinal. Se identifică sacul herniar și se reduce în cavitatea peritoneală. Secționarea mușchiului cremaster permite vizualizarea în totalitate a peretelui posterior al canalului inghinal care se secționează de-a lungul întregului canal inghinal. Se trece apoi la refacerea peretelui posterior cu ajutorul celor 4 planuri de sutură. Primele 2 planuri refac fascia transversalis. Planul al 3-lea se constituie din sutura oblicului intern iar planul al 4-lea, aduce capătul medial al noului inel profund și tendonul mușchiului transvers abdominal la arcada crurală. Se reface aponevroza oblicului extern, înaintea cordonului spermatic, prin folosirea unor fire separate sau prin surjet simplu, cu recalibrarea corespunzătoare a orificiului inghinal superficial.

Fig. 4.1. – Refacerea primelor două straturi ale peretelui abdominal în tehnica Shouldice

4.2.2. Abordul chirurgical a herniei inghinale indirecte – tehnica Postempski

Modifică profund conceptul maestrului Bassini propunând refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura aponevrozei mușchiului oblic extern în spatele cordonului spermatic. El suturează întreg peretele posterior, desființând canalul inghinal și lăsând orificiul profund față-n față cu cel superficial. Procedeul său deschide, în totalitate peretele posterior al canalului inghinal și prinde, superior, aponevroza mușchiului oblic extern, ’’tendonul conjunct” și fascia transversalis pentru a se încheia, prin ligamentul inghinal, în aceiași aponevroză a mușchiului oblic extern, inferior.

Avantajul constă în reducerea riscului de recidivă, prin protecția suplimentară a unghiului intern al suturii lui Bassini.

4.2.3. Abordul chirurgical a herniei inghinale directe –

Herniorafia McVay rezolvă toate cele trei zone vulnerabile hernierii din orificiul mio-pectineal Fruchaud: orificiul inghinal profund, triunghiul Hesselbach și canalul femural. Operația este deopotrivă profilactică (pentru defectul femural) și curativă (pentru cel inghinal) și a rămas unicul procedeu operator, în chirurgia heniară, cu aceste împliniri și în ziua de azi. Fibrele aponevrotice descendente ale transversului abdominal se inseră pe pectenul pubian. Câtă vreme ligamentul inghinal nu este origine și nici inserție pentru mușchii oblic intern și transvers abdominal, nu ne putem reconcilia anatomic cu metodele standard de hemioplastie care ancorează acest perete posterior inghinal la ligamentul inghinal. Principiile operației sunt: restaurarea anatomiei inghino-femurale, nu se folosește ligamentul inghinal în nici un moment din cura operatorie a herniei inghinale sau femurale, peretele posterior al canalului inghinal este porțiunea inferioară a aponevrozei mușchiului transvers abdominal ce se inseră pe ligamentul lui Cooper; fascia transversalis este intim aderentă la fața lui profundă iar rezistența peretelui posterior este direct proporțională cu numărul de fibre aponevrotice din structura aponevrozei mușchiului transvers abdominal.

Astfel, prin disecție atentă se va expune regiunea ligamentului lui Poupart și se vor identifica vasele iliace. Tendonul conjunct și mușchiul oblic intern vor fi tracționați și suspendați în sus pentru a expune marginea aponevrotică a transversului abdominal. Sacul herniar va fi retractat superior și medial prin intermediul unui retractor pentru a se evidenția ligamentul lui Cooper. Se va sutura marginea aponevrotică a transversului abdominal și a fasciei transversalis la ligamentul lui Cooper. Această manevră necesită de regulă de la trei la cinci suturi întrerupte. La pacienții obezi este dificilă obținerea unei expuneri bune în acestă regiune, așadar se necesită o atenție special vaselor iliace pentru evitarea lezării acestora.

Unii autori preferă incizionarea ligamentului lui Cooper înaintea efectuării suturilor întrerupte pentru a facilita o mai bună aproximare a fasciilor. După ancorarea marginii aponevrotice a transversului abdominal medial pe ligamentul lui Cooper este nevoie de suturi suplimentare care să aducă marginea fasciei de tractul iliopubic.

Fig 4.2. – Herniorafie, tehnica McVay

4.2.4. Abordul chirurgical a herniei inghinale – procedee protetice

Dupa cum am văzut, alterarea metabolismului colagenic are un important rol în patogeneza herniară fapt ce explică recidivele tehnicilor tisulare. Cercetările din ultimele decade ale secolului XX au permis dezvoltarea materialelor care să compenseze scăderea rezistenței țesutului conjunctiv cu un risc minim de complicații de tip infecțios sau rejet. Astăzi alternativele protetice sunt multiple: proteze total macroporoase, proteze total microporoase, protezele multifilare sau biomateriale cu dimensiuni submicronice ale porilor, iar reușita intervenției ține de alegerea corectă a tipului de proteză.

Procedeul Lichtenstein „tension-free” a fost inițiat în 1984, dorind să corecteze neajunsurile tehnicilor precedente. Obiectivul procedurii este refacerea lipsită de orice tensiune, atât în clinostatism cât și în ortostatism susținând efemeritatea tensiunii într-un țesut conjuctiv deja slăbit. Se începe cu incizia pielii, disecția tegumentelor subjacente și luxarea cordonului spermatic, în aceeași manieră ca în tehnica Lichtenstein în herniile inghinale directe, după care se deschide anterior mușchiul cremaster în vederea identificării structurilor cordonului și a sacului herniar. Prin tracțiune ușoară și electrocauterizare se poate desprinde sacul herniar de cordon, cu mare atenție în porțiunea posterioară a sacului, unde acesta deseori aderă de vas deferens. Sacul este deschis pentru inspecția și tratarea conținutului său, după care acestea se ligaturează la baza și se rezecă.

După montarea și sutura protezei din polipropilenă, atât în cazul herniilor directe cât și în cele indirecte, procedeul Lichtenstein se continuă prin refacerea integrității aponevrozei oblicului extern prin surjet, iar fascia Scarpa se capitonează cu suturi întrerupte și se efectuează sutura pielii.

Procedeul mesh-plug Robins-Rutkow, respectând mottoul enunțat de Fruchaud ,,E mai bine să închizi fereastra decât să tragi perdeaua ”, Ira Rutkow și Alan Robins propun, în 1989, o „umbrelă” sau „plug”, confecționată în prealabil, cu faldurile fixe, semirigide, pe care o suturează la marginile defectului heniar, cu fire separate. Procedeul își câștigă popuaritatea prin simplitate, scăzând deopotrivă costurile, timpii operatori și timpii de recuperare cu o rată redusă a recidivelor.

Procedeul Trabucco reprezintă varianta tension free a mesh-plugului, dezvoltând un sistem de mese care rămân întinse, eliminând necesitatea fixării plasei.

Fig 4.3. Fixarea meșei-tehnica Lichtenstein Fig. 4.4. – Fixarea „mesh plug-ului”

4.2.5. Abordul chirurgical laparoscopic a herniei inghinale

4.2.5.1. Procedeul transabdominal preperitoneal

–tehnică prin care spațiul preperitoneal se abordează prin o incizie a peritoneului cavității abdomenului.

Inserția trocarului optic se face subombilical, pe când trocarele laterale se inseră la 4-5 cm medial, respectiv inferior și simetric în raport cu spina iliacă anterosuperioară. Inițial se va reduce sacul herniar, ca apoi să se efectueze o incizie a peritoneului la cel puțin 2 cm deasupra marginii superioare a orificiului inghinal profund îndeajuns de largă încât să permită, prin disecția atraumatică a spațiului, plasarea unei meșe îndeajuns de mari încât să acopere defectul. Se practică disecția lamboului peritoneal inferior, către vasele iliace, apoi superior spre mușchii peretelui abdominal inferior. Lamboul include și sacul, mai ales în herniile directe. Sacul poate fi eversat și rezecat. În cazul herniilor inghino-scrotale de mari dimensiuni, sacul poate fi abandonat între elementele funicului și părăsit în scrot.

Înainte ca meșa să fie aplicată, este necesară prepararea elementelor funiculare. Prin disecția atraumatică a spațiului preperitoneal se evidențiază tendonul conjunct, tractul iliopubic, mușchiul psoas și ramurile nervilor femuro-cutanat și genito-femural. O mare importanță se acordă evidențierii deferentului și a vaselor spermatice după decolarea peritoneului în timpul disecției regiunii inghinale. Lipomul preherniar care însoțește sacul se disecă separat și, la nevoie, se rezecă. Disecția se efectuează prin folosirea a două pense – una care prinde marginea defectului herniar, iar cealaltă sacul herniar sau lipomul. În herniile oblice externe, disecția sacului peritoneal prezintă dificultate ridicată pe seama prezenței funiculului spermatic. Se necesită eliberarea funiculului pe o distanță de minim 4 cm, pe întreaga circumferință, cu atenție la pachetul vasculo-nervos compus din vasele iliace externe și nervul genito-femural. De asemeni, este nevoie ca porțiunea externă a tractului ilio-pubian să fie bine evidențiată lateral de funiculul spermatic. După reducerea sacului herniar și disecția completă a spațiului preperitoneal, se introduce proteza din polipropilen de 10/15cm, rulată precum foița de țigară, prin intermediul unui trocar de 10 cm.

Proteza este desfășurată în interiorul cavității peritoneale și plasată peste defectul parietal, producând închiderea spațiului de formare a herniei inghinale directe, indirecte și femurale. Proteza se mulează bine pe structurile anatomice din regiunea inghinală, fiind transparentă și puțin mai dură. Aceasta este fixată pe ligamentul lui Cooper, tractul ilio-pubian, medial de vasele iliace, pe marginea laterală a dreptului abdominal și pe marginea inferioara a mușchiului transvers. Meșa este prinsă prin intermediul unui capsator sau prin fire de sutură. Agrafele nu se aplică sub tractul ilio-pubian lateral de funicului spermatic, în ”triunghiul durerii” pe unde trec ramurile nervilor genito-femural si femuro-cutanat. Odată fixată meșa, lamboul peritoneal se așează peste proteză și va fi suturat, evitându-se contactul direct al plasei cu ansele. După evacuarea pneumoperitoneului, se scot trocarele și se suturează micro-inciziile.

4.2.5.2. Tehnica extraperitoneală

Printr-o incizie subombilicală, se pătrunde între fibrele musculare și teaca posterioară.Un trocar cu balonaș facilitează disecția spațiului preperitoneal până la simfiza pubiană. Se înlocuiește trocarul cu unul de 10 mm cu sistem de etanșare și se insuflă CO2 la presiune de 10-12 mm Hg. Sub control vizual, se introduce primul trocar de lucru de 5 mm, medial de vasele epigastrice, de partea opusă herniei, la jumătatea distanței ombilico-pubiene, prin care se introduce o pensă cu care se lărgește camera de lucru pentru a permite introducerea celui de-al treilea trocar, de 10 mm, lateral și superior de partea herniei. O meșă de 12-13 cm, rulată, este introdusă prin trocarul optic sau prin al treilea trocar. Meșa se derulează și se așează astfel încât marginile să depășească cu minim 2 cm limitele defectului parietal. Meșa poate fi fixată la ligamentul Cooper. Se drenează spațiul preperitoneal. Lezarea peritoneului impune trecerea la procedeul transperitoneal.

Fig. 4.5. – Anatomia herniei inghinale directe stângă in abord total extraperitoneal

4.3. Tratamentul herniilor femurale

Având o incidență a strangulării ridicată și imposibilitatea bandajul ortopedic de a menține o contenție permanentă, unica indicație de tratament este cea chirurgicală. Nu există un procedeu ideal ce poate fi folosit în hernia femurală. Zecile de operații propuse de-a lungul anilor, asociate cu raritatea cazurilor pentru fiecare chirurg au dus în ultima perioadă la o selecție chirurgicală pe criterii de eficiență. Alături de operații clasice, au apărut soluții operatorii noi, legate de folosirea protezelor și de abordul laparoscopic.

4.3.1. Operația McVay

Operația McVay permite repararea întregului perete posterior, dar și recalibrarea lacunei vasculare prin firele puse între arcul aponevrotic al mușchiului transvers abdominal, fascia transversalis și ligamentul Cooper. Dacă intestinul este viabil, se reduce în cavitatea abdominală. În caz de necroză, se face excizia țesutului necrozat și reintroducerea acestuia în abdomen. Dacă există suspiciunea unei slabe viabilități a intestinului se recomandă enterectomia, urmată de restabilirea tranzitului prin anastomoză termino-terminală și reducerea intestinului în cavitatea abdominală. Prin secționarea arcadei crurale se poate inghinaliza sacul aderent în regiunea triunghiului Scarpa.

În contextul herniilor strangulate, unde sacul se prezintă cu lichid sau puroi, se recomandă deschiderea cavitații peritoneale superior de colet, tratarea conținutului, apoi deschiderea sacului

herniar pentru a evita contamiarea cavitatea peritoneală.

4.3.2. Operația Bendavid

Umbrela lui Bendavid se fixează pe cale inghinală la ligamentul Cooper și la tractul ilio-pubic sau la baza ligamentului inghinal. Firul central se exteriorizează sub-inghinal și se fixează fascial. Se închide canalul inghinal printr-unul din procedeele descrise la hernia inghinală exceptând, desigur, McVay.

4.3.3. Operația Lichtenstein

Dacă există o hernie femurală simultană, plasa este tăiată astfel încât să aibă o extensie triunghiulară din marginea inferioară. Marginea ei coborâtă se suturează la ligamentul Cooper (după tratarea sacului femural prin deschiderea peretelui posterior), iar corpul protezei este suturat la ligamentul inghinal.

4.3.4. Operația Nyhus

Incizie cutanată orizontală de 3-4 cm deasupra ligamentului inghinal. Se deschide teaca anterioară a mușchiului drept abdominal, se degajează mușchiul și se incizează lateral mușchii oblic intern și transvers abdominal. Se pătrunde prin fascia transversalis în spațiul pre-peritoneal și se eliberează sacul heniar femural, care se tratează în maniera cunoscută. Obliterarea canalului femural se face cu fire separate între tractul ilio-pubic (superior) și ligamentul Cooper (inferior).

4.4. Tratamentul herniilor ombilicale

Având în vedere tendința naturală spre complicații, grevate de înaltă morbiditate și mortalitate, hernia ombilicala necomplicată a adultului se tratează chirurgical de elecție luând in considerare si tarele asociate severe, cu mare risc anestezico-chirurgical.

4.4.1. Operația Mayo

Operația Mayo reprezintă herniorafia cu dublare aponevrotica, adică suprapunerea structurilor aponevrotice adiacente. Dezvoltarea procedeelor protetice reduce indicațiile acestei metode la cazurile cu defecte de mici dimensiuni.

Fig 4.6. – Tehnica Mayo – sutura in doi timpi cu suprapunerea fasciei

4.4.2. Operații protetice

Pentru defecte de până la 3-4 cm se folosește procedeul „plug”. Intervenția se realizează cu anestezie locală. Se incizează cutanat ombilical, semicircular inferior și se degajează sacul heniar de tegument. Se repune sacul, cu peritoneul indemn, în marea cavitate. Se adaptează un „plug” preformat la mărimea defectului și se introduce în defect, pre- peritoneal, cu baza superior. Se fixează perimetral cu fire separate sau cu fir continuu. Se fixează cicatricea ombilicală la teaca anterioară a mușchilor drepți abdominali și se suturează tegumentul.

In herniile de mari dimensiuni se apelează la plasa plană. Timpii operatori sunt: incizie, eliberarea sacului, tratamentul lui și al conținutului, închiderea peritoneului. Plasa se alege după dimensiunile defectului. Plasa se poate poziționa:

-1. pre-peritoneal între fascia endoabdominală și peritoneu

-2. retro-muscular între mușchi si teaca posterioară a mușchilor drepți abdominali

-3. supra-aponevrotic peste defectul ombilical

4.5. Tratamentul herniilor epigastrice

Opțiunile chirurgicale sunt tisulare pentru defecte mici si protetice pentru defecte mari însă mulți chirurgi apelează la proteze chiar și în cazul defectelor mici. Defectele de până la 5 cm se operează în anestezie locală iar cele mai mari necesită anestezie generală.

In herniile epigastrice de mici dimensiuni, se izolează protruzia lipomatoasă de țesuturile din jur, se excizează lipomul și se suturează simplu defectul .

In herniile epigastrice de mai mari dimensiuni, incizia cutanată e verticală centrând defectul dar poate fi și orizontală cu un rezultat estetic superior. Există si varianta de efectuare a unei suturi verticale de tip Mayo.

Procedurile protetice sunt de primă alegere în cazul defectelor mai mari de 4 cm. Fie ca sunt de tip „tension free” sau „plug”, ele redau rezistența peretelui abdominal slăbit. Pentru defecte mari se folosește cura protetică de înlocuire folosind plasa de Vycril.

4.6. Tratamentul herniilor Spiegel

După excizia protruziei lipomatoase, simpla sutură monobloc poate fi soluția de succes. Deseori însă, după relaxarea musculară asociată anesteziei, hernia Spiegel nu se mai poate localiza și e necesară o incizie para-mediană. Se deschide aponevroza mușchiului oblic extern în lungul fibrelor și se decelează defectul heniar. Se tratează sacul și se suturează simplu orificiul heniar la nivelul tecii posterioare a mușchiului drept abdominal sau la nivelul aponevrozei mușchiului transvers. Se închide apoi aponevroza mușchiului oblic extern.

Defectele mari necesita utilizarea procedurilor „tension free”. Varianta propusa de Deysine și Montes presupune protezarea defectului cu un plug de polipropilena adaptat la dimensiunile defectului care se acoperă cu o plasa plană generoasă în dimensiuni. Alte abdordări posibile sunt Polypropylene Hernia System (P.H.S.), Kugel, sau varinata Stoppa care poziționa plasa plană pre-peritoneal având o mărime ce depășește dimensiunile defectului cu 3-4 cm.

In formele joase se preferă incizia inghinală și se deschide aponevroza mușchiului oblic extern. Multe cazuri de hernii directe sunt hernii spiegeliene. Ele se tratează chirurgical prin întărirea defectului parietal cu o plasă din polipropilenă similar procedeului Lichtenstein.

4.7. Tratamentul eventrațiilor

Luând în considerare că majoritatea eventrațiilor apar postoperator, trebuie să acordăm o atenție deosebită profilaxiei. Astfel, se vor evita inciziile mediane în favoarea celor transversale iar acolo unde este posibil se vor efectua intervenții laparoscopice care reduc semnificativ traumatismul parietal. Trebuie ținut cont de asemenea și de complicațiile septice care pot cauza apariția eventrațiilor.

Tratamentul chirurgical deschis presupune fie parietorafia directă, fie tehnici alloplastice care reduc cu pana la 50% riscul de recidiva. Procedura decurge similar ca in cazul hernilor: Disecția sacului de eventrație și izolarea sa, tratarea conținutului sacului, reintegrarea viscerelor în abdomen, refacerea peretelui abdominal fie prin sutura directă fie prin montarea materialelor protetice. Procedeul ”Rives – Stoppa” – face uz de o plasă poziționată între teaca posterioară a

drepților abdominali și fibrele proprii ale acestora. Procedeul se începe prin excizia cicatricii vechi și disecția sacului până se ajunge la marginile mioaponevrotice ale defectului. Se face inspecția conținutului sacului, urmată de eliberarea anselor care aderă de sac și reintroducerea acestora în cavitatea abdominală. După ablația fragmentelor în exces ale sacului, se practică sutura celor două margini ale peritoneului și a sacului cu un fir continuu sintetic absorbabil. Se poate folosi epiploon sau o plasă absorbabilă din poligalactin dacă rămân defecte imposibil de acoperit cu materialul tisular de care se dispune.

Este esențial ca ansele intestinale să nu intre în contact cu materialul protetic.

Se pregătește patul protezei permanente prin efectuarea disecției mediale a tecii dreptului pe o lungime de aproximativ 8-10 cm de-a lungul defectului parietal.

Următoarea etapă este separarea mușchiului drept abdominal de teaca sa posterioară pe toată lungimea acesteia. Se recomandă folosirea unor materiale protetice obținute din mersilen sau Dacron, care vor fi tăiate mai lung decât defectul parietal și îndeajuns de late încât sa permită o ușoară tensiune între mușchii drepți abdominali. Plasa se fixează cu fire sintetice, monofilament neresorbabil. Plasa se va întinde deasupra peritoneului și aponevrozei posterioare a drepților, deasupra și dedesubtul defectului și în spatele drepților abdominali

Suturile vor trece prin marginile laterale ale plasei, după care prin marginea laterală a tecii drepților, prin linia semilunară, dinspre interior către exterior, prin intermediul unui ac Reverdin trecut prin piele.

Nodurile vor fi efectuate deasupra oblicului extern, pe când micile orificii tegumentare se vor închide cu capsatorul. Dacă defectul muscular este extins până la nivelul rebordului costal, marginea superioară a plasei se va trece în interior pentru a sta pe diafragm. În partea inferioară a

abdomenului, dedesubtul liniei Douglas, proteza va fi poziționată în planul preperitoneal și trebuie să fie îndeajuns de lungă încât să pătrundă în pelvis și în spațiul retropubian Retzius, în acest caz fixându-se pe fața posterioară a pubelui, de-a lungul linei pectinee. Se plasează două tuburi de dren deasupra plasei, care vor fi scoase prin contraincizie.

Marginile mediale ale mușchilor drepți se vor sutura cu fir continuu sintetic monofilament

absorbabil sau neabsorbabil. După excizarea surplusului de piele, plaga se va sutura.

Avantajul principal al acestei metode constă în faptul că plasa nu intră în contact direct cu

organele abdominale, ceea ce duce la scăderea riscului infectării și al eroziunii cutanate.

Fig 4.6. – Etapele procedurii Rives Stoppa

Capitolul 5. Complicațiile postoperatorii a herniilor peretelui abdominal antero-lateral

5.1. Complicațiile postoperatorii a herniei inghinale

Complicația imediată ce poate să apară este hematomul scrotal, care survine la câteva ore postoperator și se dezvoltă pe seama unei hemostaze deficitare în cursul disecției sacului de hernie. Hemoragia poate fi ascunsă sau slab sesizabilă pe seama unei eventuale hipotensiuni a bolnavului. Hematomul poate ajunge la dimensiuni considerabile, uneori impunând reintervenția de urgență. În contextul unui hematom de mici dimensiuni se poate obține resorbția acestuia prin tratament hemostatic adecvat, repaos și prin aplicarea unor pungi cu gheață la nivelul acestuia. Edemul scrotului sau a penisului poate să apară printr-un hematom compresiv sau prin lezarea venelor cordonului spermatic. Precoce, poate să apară infiltrația edematoasă a plăgii. Un edem scrotal precoce poate fi drept urmare a unui deficit în circulația venoasă a cordonului ce apare în cazul refacerii unui orificiu inghinal superficial prea strîmt. Seromul precoce apare cu frecvență ridicată în procedeele aloplastice și ține de reacția organismului în raport cu materialul protetic folosit.

5.2. Complicațiile postoperatorii a herniei femurale

Imediat poate să apară edem al membrului inferior asupra căruia s-a efectuat intervenția sau doar cianoza discretă a acestuia. Survine datorită unei jene circulatorii pe plan venos indusă de către firul de plastie. Câteodată această complicație impune o reintervenție pentru a se reface circulația normală venoasă. În experiența noastră, după terminarea unei cure chirurgicale pentru hernia crurală, examinăm, cu atenție, membrul inferior de partea operată, în întregime și în comparație cu membrul opus ; cianoza și diferența de aspect și culoare ne pot determina să revenim asupra intervenției abia încheiate și să suprimăm firul dinspre vena femurală, ceea ce restabilește aspectul și culoarea membrului inferior. Hematom local se traduce prin lezarea fie a unei vene de calibru mic, fie a uneia mai importante.

Precoce poate să survină infiltrația edematoasă a plăgii, boala trombo-embolică, sub diverse forme clinice, complicații cardiace sau respiratorii sau supurația plăgii, explicată prin o asepsie proastă. Tardiv apar cicatricile retractile, inestetice sau dureroase – survin rar. Granulomul de fir poate să ateste o intoleranță a pacientului la fir sau procese lente supurative, care se manifestă după ani de la operație. Recidiva în cazul herniei femurale este rară.

5.3. Complicațiile postoperatorii a herniei ombilicale

Complicația imediată care poate să apară postoperator în hernia ombilicală este reprezentat de hematomul parietal, care survine de obicei la câteva ore și este datorat unei hemostaze deficitare în cursul disecției sacului. Precoce poate să apară infiltrația edematoasă a plăgii, care poate ceda la tratamentul rezolutiv local prin comprese cu cloramină reci sau pungi cu gheață. O altă complicație precoce este seromul precoce, care survine cel mai des în cura prin aloplastie. Această complicație ține de modul în care reacționează organismul în raport cu materialul protetic.

Boala trombo-embolică poate să survină sub variate forme, de la accidentul major fatal până la o tromboflebită banală. Nu este rară și îi impune chirurgului să ia măsuri preventive și să dedice o atenție specială pentru a surprinde complicația cât mai devreme posibil. Complicațiile cardiace sau respiratorii survin mai des atunci când contextul patologic al bolnavului îl favorizează. O plagă ce supurează denotă lipsa asepsiei, o tehnică nestăpânită ori o infecție latentă nesesizată. Supurația are tendința de a compromite ireparabil rezultatul operației prin aloplastie și duce la eliminarea materialului protetic.

Complicația tardivă este dată de recidiva herniară, datorată unei etiologii diverse, care poate să țină atât de chirurg cât și de bolnav. Sechelele postoperatorii principale sunt reprezentate

de cicatricile vicioase, dureroase sau hipertrofice.

5.4. Complicațiile postoperatorii a eventrației

Imediat poate să survină eviscerația, parțială sau totală. Apare atunci când suturile sunt supuse unor tensiuni mari sau în refacerile parietale deficitare prin folosirea unor fire necorespunzătoare și o priză inadecvată în planurile aponevrozelor. Deseori cedează doar câteva din fire și se produce o eviscerație parțială. Se impune reintervenția și refacerea peretelui abdomenului, prin adoptarea unor soluții cât mai adaptate situației. Precoce apar seromul, boala tromb-embolică, complicațiile cardio-respiratorii sau supurația plăgii, prin mecanismele similare menționate anterior. Tardiv poate să apară supurația și eliminarea materialului protetic, aderențele intestinale, fistule induse de materialul protetic sau cicatricile care se vindecă vicios. Recidivele survin destul de rar și se datorează atât unor factori mecanici cât și a unora generali.

Capitolul 6. Parte de cercetări personale

6.1. Material și metodă

6.1.1. Material de studiu

Studiul este efectuat pe un lot aleatoriu de 384 de pacienți internați în cadrul secției de Chirurgie a Spitalului Clinic C.F. Oradea în intervalul ianuarie 2013 – decembrie 2016 cu diagnostic de hernie epigastrică, ombilicală, inghinală, Spiegeliană și eventrații. Pacienții diagnosticați cu hernie femurală nu sunt incluși în studiu.

S-a urmărit astfel retrospectiv evoluția unui număr de 384 de pacienți, internați în intervalul de timp 2013 – 2016, cu diagnosticul de externare al pacienților de hernie epigastrică, ombilicală, inghinală, Spiegeliană și eventrații.

6.1.2. Metodă de lucru

Metoda abordată este cea de analiză statistică a datelor însumate, metodă ce permite și compararea frecvenței tipurilor de hernie.

Cazurile au fost urmărite atât direct unde a fost posibil, dar și prin examinarea atentă a foilor de observație și a protocoalelor operatorii. Pacienții incluși în studiu au fost rechemați la control, dar numai o parte au răspuns solicitării.

Cercetarea personală întocmită reprezintă o analiză retrospectivă a patologiei herniare, care dorește să evidențieze aspecte legate de:

Numărul cazurilor de hernii raportat la numărul total de internări, respectiv a celor internate la numărul total al intervențiilor chirurgicale pe abdomen;

Criteriul sexului pacienților din studiu: feminin / masculin;

Criteriul de reședință : Urban / Rural;

Repartizarea cazurilor pe sexe în funcție de vârstă, cu următoarele segmente:

40 – 50 de ani;

51 – 60 de ani;

61 – 70 de ani;

71 – 80 de ani.

Criteriul clasificării tipului de hernie, în funcție de sediul leziunii:

inghinală;

ombilicală;

epigastrică;

Spiegeliană;

eventrații.

Criteriul afecțiunilor asociate patologiei herniare:

Hipertensiune arterială;

Diabet zaharat;

Colecistopatii;

Obezitate;

Alte patologii asociate.

Criteriul tipului de intervenție chirurgicală efectuată în cura herniei inghinale:

Tehnica Bassini;

Tehnica Postempski;

Tehnica Lichtenstein.

Durata spitalizării pacienților operați.

Rezultatele obținute din urma analizei retrospective au fost exprimate prin grafice și tabele comparative ce vor fi prezentate în continuarea lucrării. Graficele comparative sunt efectuate pentru fiecare criteriu în parte, pe durata perioadei cercetate, fiind însoțite de discuții privind rezultatele.

6.2. Numărul cazurilor de hernii înregistrate

Numărul total de cazuri studiate de hernii operate este de 384. În anul 2013 au fost operați un număr de 85 de pacienți, în anul 2014 numărul de cazuri operate este de 110, în anul 2015 a fost reprezentat de 105, iar in 2016 au fost 84 de cazuri .

Tabel 6.1 – Numărul total al cazurilor de hernii raportat la perioada de studiu

Conform numărului de pacienți studiați se poate întocmi următorul grafic procentual:

Grafic 6.1 – Numărul total al cazurilor de hernii raportat la perioada de studiu, exprimat în procente

Din analiza celor 384 de cazuri incluse în studiu, raportate la perioada ianuarie 2013 – decembrie 2016, se poate observa o creștere semnificativă a numărului de cazuri de hernii studiate, de la anul de studiu 2013 la anul 2014. În schimb, se observă o scădere a numărului de hernii internate în anul 2015 si 2016 în raport cu 2014.

6.3. Sexul pacienților din studiu

Din cele 384 de cazuri de hernii abdominale studiate, reiese că 280 de cazuri au fost de sex masculin, în timp ce cazurile de sex feminin sunt de 104, fapt ce denotă o frecvență mai ridicată a acestui tip de patologie la sexul masculin, acesta reprezentând în procente 72,91% din numărul total de cazuri studiate, pe când cele de sex feminin reprezentând doar 27,08%.

Tabel 6.2 – Sexul Pacienților din studiu

Grafic 6.2 – Sexul Pacienților din studiu, exprimat în procente

6.3.1. Sexul pacienților din studiu în anul 2013

În anul 2013, numărul total al cazurilor de hernii a fost de 85, dintre care 63 de cazuri au

fost de sex masculin, respectiv 22 de cazuri de sex feminin.

Conform tabelului și a graficului de mai jos, putem concluzia că patologia herniară înclină a avea o predominanță spre sexul masculin.

Tabel 6.3 – Sexul pacienților din studiu în anul 2013

Sex masculin Grafic 6.3 – Sexul pacienților din studiu în anul 2013,

Sex feminin exprimat în procente

6.3.2. Sexul pacienților din studiu în anul 2014

În anul 2014, din numărul total de cazuri internate cu diagnosticul de hernie de 110, reiese că, dintre acestea, un număr de 81 de cazuri sunt de sex masculin, pe cînd numărul de cazuri de sex feminin este de 29. Similar pacienților din anul de studiu anterior, putem concluziona că patologia herniară inclină spre sexul masculin.

Tabel 6.4 – Sexul pacienților din studiu în anul 2014

Sex masculin Grafic 6.4 – Sexul pacienților din studiu în anul 2014,

Sex feminin exprimat în procente

6.3.3. Sexul pacienților din studiu în anul 2015

În anul 2015, s-au raportat în total 105 cazuri internate cu diagnostic de hernie, din care 78 de cazuri au fost de sex masculin, și 27 de cazuri de sex feminin. Se observă în toți anii de studiu faptul că patologia herniară este una care survine predominant la sexul masculin.

Tabel 6.5 – Sexul pacienților din studiu în anul 2015

Sex masculin Grafic 6.5 – Sexul pacienților din studiu în anul 2015,

Sex feminin exprimat în procente

6.3.4. Sexul pacienților din studiu în anul 2016

În anul 2016, s-au raportat în total 84 cazuri internate cu diagnostic de hernie, din care 58 de cazuri au fost de sex masculin, și 26 de cazuri de sex feminin. Se observă în toți anii de studiu faptul că patologia herniară este una care survine predominant la sexul masculin.

Tabel 6.6 – Sexul pacienților din studiu în anul 2016

Sex masculin Grafic 6.6 – Sexul pacienților din studiu în anul 2015,

Sex feminin exprimat în procente

6.4. Reședința pacienților din studiu

În cadrul acestui studiu s-a luat în considerare și mediul de proveniență al pacienților, luând-se în calcul fie posibilitatea ca aceștia să provină din mediu rural, fie posibilitatea ca aceștia să aparțină de un mediu urban. Concluzia ce reiese în urma aprecierii mediului de proveniență a pacienților din studiu este că diferența dintre pacienții din mediu rural și cel urban este una mică, dar semnalează faptul că patologia herniară survine mai des în cazul bolnavilor care provin dintr-un mediu urban.

Tabel 6.7 – Reședința pacienților din studiu, exprimată ca număr și procentaj

Astfel, din lotul întreg de 384 de pacienți luați în studiu, 209 de cazuri au o proveniență din mediu urban, pe când 175 de cazuri provin din mediu rural. Exprimat în procente, reiese că 54,42% din pacienți provin din mediu urban, respectiv 45,57% din mediu rural.

Grafic 6.7 – Reședința pacienților din studiu,

exprimată în procente

6.5. Repartiția cazurilor în funcție de vârstă

În cadrul acestui studiu s-a efectuat repartiția cazuisticii în funcție de vârstă în ani, pe următoarele segmente :

40 – 50 de ani;

51 – 60 de ani;

61 – 70 de ani; 71 – 80 de ani.

Vârsta se consideră a fi un factor important, deoarece are un rol decisiv în timpul de recuperare postoperator și, în plus, se recunoaște că, o dată cu înaintarea în vârstă, se pot asocia și alte patologii cu diagnosticul de hernie, asocieri ce pot determina o creștere a perioadei de spitalizare și, uneori, a morbidității.

Astfel, după împărțirea pacienților pe grupele de vârstă anterior menționate, rezultă următorul număr de cazuri și valori procentuale ce sunt expuse în tabelul de mai jos:

Tabel 6.8 – Repartiția cazurilor în funcție de vârstă, exprimată ca număr și procentaj

După o analiză a situației pacienților repartizați pe segmente de vârstă, am concluzionat că numărul cel mai mare de bolnavi internați cu diagnostic de hernie s-a aflat în segmentul de vârstă de 61 – 70 de ani, segment ce reprezintă 32,55% din totalul numărului de pacienți din studiu.

Acest segment de vârstă este secundat de către segmentul de 51 – 60 de ani, care reprezintă 27,86% din numărul total de pacienți. Segmentul de vârstă cu numărul cel mai mic de pacienți este cel de 71 – 80 de ani, care a înregistrat un număr de 50 de pacienți, reprezentând numai 13,02% din totalul pacienților luați în studiu.

Grafic 6.8 – Repartiția cazurilor în funcție de vârstă, exprimată în procente

6.5.1. Repartiția cazurilor în funcție de vârstă în anul 2013

În anul 2013 s-au înregistrat un total de 85 de cazuri diagnosticate cu hernie, din care rezultă următoarea distribuție pe segmentele de vârstă: pe cel de 40 – 50 ani s-au înregistrat 19 cazuri, pe segmentul 51 – 60 ani 30 cazuri, pe segmentul 61 – 70 ani 29 de cazuri, iar pe cel de 71 – 80 de ani numai 7 cazuri.

Tabel 6.9 – Repartiția cazurilor în funcție de vârstă, exprimată ca număr și procentaj în anul de studiu 2013

7.5.2. Repartiția cazurilor în funcție de vârstă în anul 2014

În anul 2014 s-au înregistrat un total de 110 de cazuri diagnosticate cu hernie, din care rezultă următoarea distribuție pe segmentele de vârstă: pe cel de 40 – 50 ani s-au înregistrat 28 de cazuri, pe segmentul de 51 – 60 ani 25 de cazuri, pe cel de 61 – 70 de ani 40 de cazuri, iar pe segmentul de vârstă cuprins între 71 – 80 ani s-au înregistrat 17 cazuri.

Tabel 6.10 – Repartiția cazurilor în funcție de vârstă, exprimată ca număr și procentaj în anul de studiu 2014

6.5.3. Repartiția cazurilor în funcție de vârstă în anul 2015

În anul 2015 s-au înregistrat un total de 105 de cazuri diagnosticate cu hernie, din care rezultă următoarea distribuție pe segmentele de vârstă:

40 – 50 de ani – 27 cazuri;

51 – 60 de ani – 28 cazuri;

61 – 70 de ani – 38 cazuri;

71 – 80 de ani – 12 cazuri.

Tabel 6.11 – Repartiția cazurilor în funcție de vârstă, exprimată ca număr și procentaj în anul de studiu 2015

6.5.4. Repartiția cazurilor în funcție de vârstă în anul 2016

În anul 2016 s-au înregistrat un total de 84 de cazuri diagnosticate cu hernie, din care rezultă următoarea distribuție pe segmentele de vârstă: pe cel de 40 – 50 ani s-au înregistrat 23 de cauzri, pe segmentul de 51 – 60 ani 21 de cazuri, pe cel de 61 – 70 de ani 26 de cazuri, iar pe segmentul de vârstă cuprins între 71 – 80 ani s-au înregistrat 14 cazuri.

Tabel 6.12 – Repartiția cazurilor în funcție de vârstă, exprimată ca număr și procentaj în anul de studiu 2016

6.6. Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul de internare

Diagnosticul tipului de hernie se efectuează în funcție de localizarea topografică a acesteia, astfel:

◦ hernie inghinală;

◦ hernie ombilicală;

◦ hernie epigastrică;

◦ hernie Spiegeliană;

◦ eventrație.

Astfel, luând în considerare localizarea topografică a herniei, după analiza lotului de 384 de pacienți din studiu, am întocmit următoarea repartiție a herniilor conform tabelului următor:

Tabel 6.13 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, exprimată ca număr și procentaj

Din repartiție reiese că numărul cel mai mare de pacienți au fost internați cu diagnostic de hernie inghinală, reprezentat de 176 de pacienți. Aceștia sunt secundați de către pacienții internați cu diagnostic de eventrație, care sunt în număr de 101, fiind urmați de cei diagnosticați cu hernie ombilicală în număr de 77. Din totalul cazurilor internate în perioada studiului, diagnosticul de hernie epigastrică este reprezentat de 24 cazuri, iar diagnosticul de hernie Spiegeliană este reprezentat de numai 4 cazuri, Conform procentajului, se poate realiza următorul grafic:

Grafic 6.13 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, exprimată în procente

Putem concluziona că diagnosticul de hernie inghinală are frecvența cea mai ridicată, cu un procentaj de 45,83%, pe când diagnosticul de hernie Spiegeliană are o frecvență foarte scăzută, de numai 1,04%. Eventrațiile sunt pe loc secund, reprezentând 26,30% din numărul total al pacienților luați în studiu. Diagnosticul de hernie ombilicală reprezintă 20,05% din totalul pacienților din studiu, fiind al treilea diagnostic ca și frecvență, pe când diagnosticul de hernie epigastrică a înregistrat doar 24 cazuri, reprezentând 6,25% din totalul lotului de pacienți studiați.

6.6.1. Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul de internare în anul 2013

În anul 2013 s-au raportat un total de 85 de cazuri de hernii abdominale, dintre care: 38 de cazuri de hernie inghinală, 22 de cazuri de hernie ombilicală, 3 cazuri de hernie epigastrică și 22 de cazuri de eventrații. În perioada acestui an de studiu nu s-a raportat nici un caz de hernie Spiegeliană.

Tabel 6.14 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, exprimată ca număr și procentaj în anul de studiu 2013

Grafic 6.14 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, în anul de studiu 2013

6.6.2. Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul de internare în anul 2014

Din cele 110 cazuri internate de hernie abdominală din anul 2014, rezultă următoarea distribuție a cazuisticii, în funcție de localizarea topografică a herniei: 49 de cazuri de hernie inghinală, 28 de cazuri de eventrații, 24 de cazuri de hernie ombilicală, 7 cazuri de hernie epigastrică și 2 cazuri de hernie Spiegeliană.

Tabel 6.15 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, exprimată ca număr și procentaj în anul de studiu 2014

Grafic 6.15 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, în anul de studiu 2014

6.6.3. Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul de internare în anul 2015

În anul de studiu 2015, s-a raportat un număr de 105 de cazuri de hernii abdominale, cu următoarea distribuție a cazuisticii în funcție de localizarea herniei: 45 de cazuri de hernie inghinală, 31 de cazuri de eventrații, 23 de cazuri de hernie ombilicală, 5 cazuri de hernie epigastrică și 1 caz de hernie Spiegeliană.

Tabel 6.16 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, exprimată ca număr și procentaj în anul de studiu 2015

Grafic 7.16 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, în anul de studiu 2015

6.6.4. Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul de internare în anul 2016

În anul de studiu 2016, s-a raportat un număr de 84 de cazuri de hernii abdominale, cu următoarea distribuție a cazuisticii în funcție de localizarea herniei: 44 de cazuri de hernie inghinală, 20 de cazuri de eventrații, 10 de cazuri de hernie ombilicală, 9 cazuri de hernie epigastrică și 1 caz de hernie Spiegeliană.

Tabel 6.17 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, exprimată ca număr și procentaj în anul de studiu 2016

Grafic 6.17 – Repartiția cazurilor în funcție de localizarea herniei, în anul de studiu 2016

6.7. Afecțiuni asociate patologiei herniare

Din numărul total de pacienți studiați, anumiți bolnavi au prezentat și o patologie asociată, care de cele mai multe ori a dus la o întârziere a recuperării postoperatorii și la necesitatea unui tratament specific suplimentar.

Astfel, din numărul total de cazuri studiate, 42% dintre pacienți au prezentat și patologii asociate.

Tabel 6.18 – Patologie asociată

Principalele afecțiuni evidențiate în fișele de evidență ale pacienților sunt:

◦ hipertensiunea arterială;

◦ diabet zaharat;

◦ colecistopatii;

◦ obezitate;

◦ alte patologii asociate.

Din lotul de 384 de cazuri, un număr de 161 au prezentat afecțiunile anterior menționate,

dintre care cele mai multe cazuri au avut asociat la internare diagnosticul de hipertensiune arterială, reprezentată de 83 de cazuri, fiind secundate de diabet zaharat cu 37 de pacienți, urmat de diagnosticul de obezitate la 28 dintre bolnavi, 10 cazuri de colecistopatii, respectiv 3 cazuri cu alte patologii asociate.

Tabel 6.19 – Repartiția cazurilor în funcție de patologia asociată, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.19 – Repartiția cazurilor în funcție de patologia asociată, exprimată în procente

Conform cazuisticii realizate, reiese că principala patologie asociată este reprezentată de către hipertensiunea arterială, având un procent destul de crescut, de 51,55% din numărul total al pacienților diagnosticați cu patologii asociate. Diabetul zaharat este patologia asociată care secundează hipertensiunea arterială ca și incidență, având un procentaj de 22,98%.

Colecistopatiile, obezitatea și celelalte patologii asociate au o frecvență mai scăzută, dintre toate trei obezitatea având procentajul cel mai mare, și anume de 17,39% din numărul total al pacienților diagnosticați cu patologii asociate.

6.8. Tipul de intervenție chirurgicală efectuată

Din numărul total al cazurilor studiate, 24 pacienți au fost internați cu diagnostic de hernie epigastrică. Tratamentul chirurgical aplicat în toate aceste cazuri a fost procedeul Rives

Stoppa. Acesta constă în evidențierea sacului herniar prin efectuarea unei incizii la nivelul defectului și inserarea sacului în interiorul cavității abdominale. Defectul parietal este acoperit de o meșă protetică, permanentă, cu scopul de a repara defectul peretelui abdominal. Această meșă este montată retromuscular – procedeul Rives – Stoppa. Meșa este fixată la nivelul peretelui abdominal prin intermediul unor fire de sutură care sunt fabricate din același material ca și meșa, cum ar fi polipropilena. Procedeul se încheie prin capitonajul țesutului celular adipos și sutura tegumentului.

Tot din cazuistica studiată, putem observa că s-au efectuat 77 de diagnostice de hernie ombilicală. Aceste cazuri au fost tratate în o manieră chirurgicală prin intermediul tehnicii Mayo, procedeu ce constă în efectuarea unei incizii eliptice, pentru evidențierea sacului herniar, cu deschiderea minimă a sacului și excizia suficientă a acestuia cât să permită tratarea conținutului sacului herniar. Următorul timp operator constă în eliberarea sacului și a peritoneului adiacent de către aderențe, iar piesa cutaneo-subcutanată, ce include și cicatricea ombilicală, se va exciza în totalitate. Defectul parietal va fi suturat într-un singur plan, prin intermediul unor fire plasate transversal. Aloplastia de întărire a peretelui constă în montarea la nivelul acestuia a unei plase protetice dimensionată în proporție cu defectul. Plasa poate fi plasată diferit, retroperitoneal, la nivelul tecii mușchiului drept abdominal sau superior de planul aponevrotic. Procedeul se încheie prin capitonarea țesutului celular subcutanat și sutura tegumentului. Se poate face uz de un tub de dren subțire, exteriorizat prin contraincizie.

Eventrațiile au fost diagnosticate de 101 de ori în cadrul lotului studiat, iar acestea au fost tratate tot în o manieră chirurgicală, prin repararea defectului parietal prin sutură clasică. Aceasta se realizează prin rezecția eliptică a vechii cicatrici și disecția atentă a sacului herniar de țesutul înconjurător. Se eliberează tegumentul de-a lungul ambiilor margini ale inciziei pînă se ating planurile musculoaponevrotice ale defectului și peretele muscular al abdomenului subjacent, astfel realizînd expunerea în întregime a sacului herniar. Se efectuează excizia sacului și a peritonului adiacent, a țesutului cicatriceal și a vechiului material de sutură până la marginea defectului, pentru a se expune țesutul sănătos al liniei albe.

Hernia Spiegeliană a fost diagnostică în numai 4 dintre cazuri. Tratamentul chirurgical în aceste cazuri a constat în procedeul clasic simplu. Prin abord direct, sau tehnica Bachy, se deschide teaca oblicului extern printr-o incizie a cărei mărimi variază în funcție de dimensiunea defectului parietal, și se evidențiază sacul herniar. Acesta este fie excizat, fie înfundat în cavitatea abdominală, după care se reface peretele abdomenului în straturi multiple sau în strat total.

Hernia inghinală reprezintă diagnosticul cel mai frecvent întâlnit în cadrul lotului, acest diagnostic întâlnind-se la 176 de cazuri din cele 384 studiate. În acest context, tratamentele chirurgicale variază din punct de vedere al tehnicii aplicate, în concordanță cu particularitățile fiecărui caz în parte, aplicând-se: tehnica Bassini, procedeul chirurgical Postempski, respectiv tehnica Lichtenstein. Din totalul cazurilor diagnosticate cu hernie inghinală, 41 cazuri au fost tratate folosindu-se tehnica Bassini. Aceasta constă în incizia pielii de la nivelul spinei pubelui până la nivelul unghiului format din marginea externă a dreptului abdominal și arcada femurală, urmată de incizia aponevrozei oblicului extern, de-a lungul fibrelor, deschizând-se orificiul inghinal superficial. Prin retractarea celor două margini ale aponevrozei incizate se poate expune canalul inghinal. După identificarea și izolarea cordonului spermatic și a sacului herniar, se continuă prin luxarea cordonului și eliberarea peretelui posterior al canalului inghinal. Se continuă cu tratarea sacului herniar. Se efectuează disecția sacului și se practică ligatura și rezecția acestuia, după care urmează reparația retrofuniculară. Operația se încheie prin capitonajul țesutului celular subcutanat și sutura tegumentului, cu sau fără inserția unui tub de dren.

Tehnica Postempski s-a folosit în cadrul a 92 dintre cazurile de hernie inghinală studiate. Acesta este un procedeu retrofunicular ce constă în desființarea traiectului inghinal și a orificiului inghinal superficial, iar planurile de plastie se efectuează la nivelul cordonului spermatic, ce rămâne plasat superficial, sub piele. În general, procedeele retrofuniculare se folosesc în cadrul herniilor directe și reclamă luxarea cordonului spermatic. Deoarece sacul herniar în cadrul herniei directe are o bază largă, nu mai este mandatorie rezecția acestuia, putând fi inserat în cavitatea abdominală.

Tehnica Lichtenstein s-a practicat în 36 dintre cazurile diagnosticate cu hernie inghinală. Aceasta s-a practicat în patru timpi operatori, primul fiind incizia inghinală a tegumentului paralel cu arcada crurală, urmat de disecția planurilor tisulare subjacente până la nivelul aponevrozei oblicului extern. Aceasta este secționată în plan longitudinal pentru a se evidenția sacul herniar, care este tratat în o manieră similară celorlalte tehnici chirurgicale.

Tabel 6.20 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită

Grafic 6.20 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită, exprimată în procente

Din graficul de mai sus putem concluziona că în majoritatea cazurilor s-a aplicat tehnica Postempski, reprezentând 53,97% din totalul tehnicilor chirurgicale aplicate în cazurile studiate.

Pe locul secund se afla tehnica Bassini, cu un procentaj de 24,43%, respectiv tehnica Lichtenstein care reprezintă 21,59% din totalul cazuisticii.

6.8.1. Tipul de intervenție chirurgicală efectuată în cura herniei inghinale în anul 2013

În anul 2013 s-au practicat un total de 38 de intervenții chirurgicale în cazul diagnosticului de hernie inghinală, astfel: procedeul chirurgical Bassini a fost pus în aplicare în 11 dintre cazuri, tehnica Postempski s-a folosit în 18 din cazuri, pe când tehnica Lichtenstein s-a practicat în numai 9 cazuri.

Tabel 6.21 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită în anul 2013, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.21 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită în anul 2013, exprimată în procente

6.8.2. Tipul de intervenție chirurgicală efectuată în cura herniei inghinale în anul 2014

În anul 2014 s-au practicat în total 49 de intervenții chirurgicale în cazul herniilor inghinale. Retrospectiv se poate aprecia o ușoară creștere a numărului de intervenții. În acest an tehnica Bassini s-a folosit în 12 cazuri, tehnica Postempski în 29 dintre cazuri și tehnica Lichtenstein în numai 8 cazuri.

Tabel 6.22 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită în anul 2014, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.22 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită în anul 2014, exprimată în procente

În anul 2014, cea mai folosită tehnică operatorie în cura chirurgicală a herniilor inghinale a fost Postempski, care reprezintă 59,18% din totalul intervențiilor efectuate în cazul herniilor inghinale, fiind urmată de tehnica Bassini, cu un procentaj de 24,48% și de către tehnica Lichtenstein, cu 16,32%.

6.8.3. Tipul de intervenție chirurgicală efectuată în cura herniei inghinale în anul 2015

În anul 2015 s-au practicat un total de 45 de intervenții chirurgicale, astfel, prin comparație cu anul anterior se poate observa o ușoară scădere a numărului de intervenții chirurgicale în cazul herniilor inghinale.

Tehnica Bassini a fost aplicată în numai 9 din cele 45 de cazuri, pe cînd tehnica Postempski s-a aplicat în 25 din cazuri, iar tehnica Lichtenstein în 11 dintre ele.

Pe baza cazuisticii studiate am efectuat următorul tabel:

Tabel 6.23 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită în anul 2015, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.23 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită în anul 2015, exprimată în procente

6.8.4. Tipul de intervenție chirurgicală efectuată în cura herniei inghinale în anul 2016

În anul 2016 s-au tratat chirurgical un total de 44 de hernii inghinale, o cazuistică deși în scădere din punct de vedere numeric față de anii precedenți, în creștere din punct de vedere procentual.

Tehnica Bassini a fost aplicată în numai 9 din cele 44 de cazuri, pe când tehnica Postempski s-a aplicat în 25 din cazuri, iar tehnica Lichtenstein în 11 dintre ele.

Pe baza cazuisticii studiate am efectuat următorul tabel:

Tabel 6.24 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită în anul 2016, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.24 – Repartiția cazurilor de hernie inghinală în funcție de tehnica operatorie folosită în anul 2015, exprimată în procente

6.9. Durata spitalizării pacienților operați

Conform cazuisticii studiate, intervalul zilelor de spitalizare sunt cuprinse între 3 zile, respectiv 10 zile de spitalizare. Aceasta poate să varieze pentru fiecare pacient pe seama unor factori, precum tipul de hernie, vârstă, sex, patologie asociată, natura intervenției chirurgicale practicate, dar și timpul de recuperare.

În funcție de acești parametrii, s-a împărțit fiecare tip de hernie, raportat la numărul zilelor de internare pentru fiecare pacient operat. Rezultatele sunt exprimate procentual pentru fiecare tip de hernie.

6.9.1. Durata spitalizării în cazul herniei epigastrice

În cazul herniei epigastrice s-au înregistrat 24 intervenții chirurgicale. Totalul zilelor de spitalizare a fost de 154, iar durata medie a spitalizării pacienților a fost de 6,4 zile per pacient. Pacienții care au depășit durata de spitalizare de 5 zile au prezentat boli asociate, prezentate la internare, care au determinat creșterea perioadei de spitalizare, astfel: 6 dintre cazurile operate s-au prezentat cu hipertensiune arterială ca și patologie asociată, 4 dintre cazurile operate s-au prezentat cu obezitate și 3 cazuri cu diabet zaharat.

Vârsta a jucat un rol important în timpul de recuperare a pacienților care au fost internați pentru 9, respectiv 10 zile, aceștia având o vârstă înaintată, de peste 71 de ani, dar și comorbidități.

Tabel 6.25 – Durata spitalizării în cazul herniei epigastrice, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.25 – Durata spitalizării în cazul herniei epigastrice, exprimată în

procente

6.9.2. Durata spitalizării în cazul herniei ombilicale

Pe perioada efectuării studiului s-au înregistrat 77 de cazuri de pacienți operați de hernie ombilicală. Totalul zilelor de spitalizare a fost de 489, iar durata medie a spitalizării a pacienților operați de hernie ombilicală a fost de 6,35 per pacient. În cazul pacienților care au prezentat patologii asociate la internare, durata spitalizării a fost mai mare, luând-se în evidență următoarele cazuri cu patologii asociate: 18 cazuri operate s-au prezentat cu hipertensiune arterială, 8 cazuri cu diabet zaharat, 5 cazuri cu obezitate și numai 2 cazuri s-au prezentat cu colecistopatii ca și patologie asociată.

Tabel 6.26 – Durata spitalizării în cazul herniei ombilicale, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.26 – Durata spitalizării în cazul herniei ombilicale, exprimată în procente

6.9.3. Durata spitalizării în cazul herniei inghinale

Din lotul analizat în studiu, reiese că numărul cel mai mare de pacienți au fost internați cu diagnostic de hernie inghinală, reprezentat de 176 de pacienți operați. Numărul total al zilelor de spitalizare a fost de 808, pe când durata medie de spitalizare a bolnavilor a fost de 6,12 zile per pacient. Cei mai mulți pacienți operați au necesitat o perioadă de spitalizare de 6 zile, iar pacienții care au depășit perioada de spitalizare de 5 zile s-au prezentat cu patologie asociată, astfel: 24 de cazuri operate s-au prezentat cu hipertensiune arterială, patologie asociată secundată în frecvență de către diabetul zaharat, care s-a întâlnit în 11 dintre cazuri, urmată de obezitate în 9 cazuri, respectiv colecistopatiile în 3 dintre cazuri. În lotul pacienților operați de hernie inghinală s-a găsit doar un singur caz care s-a prezentat cu o patologie asociată de altă natură față de cele anterior menționate, caz ce a necesitat o perioadă de spitalizare de 6 zile.

Tabel 6.27 – Durata spitalizării în cazul herniei inghinale, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.27 – Durata spitalizării în cazul herniei inghinale, exprimată în procente

6.9.4. Durata spitalizării în cazul eventrațiilor

În cazul eventrațiilor s-au înregistrat un total de 101 de pacienți operați. Totalul zilelor de spitalizare a fost de 644 zile, pe când durata medie de spitalizare a pacienților a fost de 6,37 de zile per pacient, astfel: 5 cazuri operate au necesitat o perioadă de internare mai mică de 5 zile și s-au prezentat fără alte patologii asociate, 19 cazuri internate s-au prezentat cu hipertensiune arterială, 8 cazuri cu diabet zaharat și 5 cazuri care au avut obezitatea ca și patologie asociată. Sau mai înregistrat un caz care s-a prezentat cu o altă patologie asociată decât cele anterior menționate și alte 3 cazuri care s-au prezentat cu colecistopatie.

Tabel 6.28 – Durata spitalizării în cazul eventrației, exprimată ca număr și procentaj

Grafic 6.28 – Durata spitalizării în cazul eventrațiilor, exprimată în procente

6.9.5. Durata spitalizării în cazul herniei Spiegel

Din totalul de 384 de cazuri operate, hernia Spiegeliană este prezentă în număr de 4 cazuri, dintre care două operate în anul 2014, un caz în anul 2015 si un caz in 2016, cu durata de spitalizare medie de 5,75 zile . Pacienții operați de hernia Spiegel nu au prezentat la internare patologie asociată.

Tabel 6.29 – Durata spitalizării în cazul herniei Spiegeliene, exprimată ca număr și procentaj

CONCLUZII

Cura herniilor peretelui abdominal rămâne una din cele mai frecvente intervenții chirurgicale la nivel mondial.

Mulțumită progreselor efectuate în tehnicile chirurgicale aplicate, alături de dezvoltarea materialelor protetice, s-a realizat îmbunătățirea semnificativă a rezultatelor în majoritatea cazurilor de hernii a peretelui abdominal.

În cazul herniei epigastrice, dacă este neglijată și se amână tratamentul, aceasta crește progresiv în volum și poate să atingă dimensiuni invalidante, cu efect inestetic major. Riscul apariției complicațiilor crește în raport cu dimensiunile herniei.

În privința tratamentului herniilor epigastrice, se recunoaște inexistența unui protocol operator bine structurat. Se indică o procedură simplă, sigură, reproductibilă și eficientă.

Se recunoaște existența unor defecte herniare care nu impun folosirea de material sintetic protetic, cura acestor defecte poate să fie obținută prin herniorafie simplă, în contextul unui orificiu herniar mai mic de 2 centimetri. În aceste cazuri, riscul de recidivă este relativ scăzut și se apreciază a fi cuprins între 2 și 10%.

În herniile ombilicale se recomandă abordul laparoscopic, fiind o tehnică sigură, eficientă și rapidă, ce scade riscurile apariției unor complicații de natură infecțioasă la pacienții care se prezintă cu patologie asociată, precum obezitatea sau ciroza hepatică. Se poate afirma că tehnica laparoscopică ar avea rezultate superioare în raport cu abordul chirurgical clasic, pe motiv că rata de recidivă este scăzută, dar și disconfortul și restricțiile impuse pacientului operator sunt minime.

Hernia inghinală necomplicată este printre cele mai frecvente patologii întâlnite în chirurgia generală, o patologie ce se recunoaște a fi o problemă de sănătate publică, ce implică costuri sociale mari.

În ce privește tratamentul chirurgical al herniilor inghinale, acesta deseori necesită montarea meșelor sintetice cât mai profund pentru a se evita o eventuală respingere a materialului sintetic, dar și pentru a favoriza o încorporare rapidă a meșei în țesuturi.

Materialul sintentic folosit în construcția meșei nu influențează definitoriu rezultatele obținute sau apariția complicațiilor, în schimb modul în care se practică protezarea defectul parietal este un factor care influențează rezultatele.

În cazurile de hernie studiate în cadrul lucrării, se poate afirma că obezitatea este patologia asociată cu rolul distrofic cel mai ridicat. Din prismă fiziopatologică, se poate afirma că sutura plăgii operatorii în tensiune excesivă duce la apariția eventrației sau a recidivelor după cura eventrației, prin faptul că tensiunea țesuturilor induce o ischemie tisulară. Sutura simplă ca metodă curativă a eventrațiilor duce la un grad ridicat de recidive, motiv pentru care se recomandă procedeul „Tension Free” – dezvoltat de Lichtenstein și Schilman, procedeu care repară defectul parietal abdominal prin folosirea unei meșe sintetice, fără a tensiona țesuturile interesate în producerea defectul parietal.

Tensiunea în exces a suturii determină ischemie locală, deoarece firele de sutură „taie” țesuturile, rezultând eventrația sau recidiva acesteia.

În contextul intervențiilor chirurgicale care au timp septic, repararea cu meșă protetică este contraindicată, pe motiv că există riscul contaminării materialului protetic folosit, ducînd astfel la respingerea acestuia.

Profilaxia prin antibioterapie este mandatorie, cu posibilitatea prelungirii acesteia în cazul existenței unor incidente septice intraoperatorii.

Cura chirurgicală a eventrațiilor cu plasă nu reprezintă o tehnică dificilă, dar necesită înțelegerea contextului lezional, iar la unii timpi operatori trebuie o atenție specială.

Pentru a se asigura o cură eficientă a eventrațiilor, se recomandă respectarea următoarelor principii intra-operatorii: evitarea suturii meșei sub tensiune în exces, suprapunerea dintre proteză și planul musculo-aponevrotic trebuie să se facă pe cel puțin 2 centimetri, îndepărtarea oricărui exces de material de protezare sau a altor materiale folosite în sutură, marele epiplon alături de sacul de eventrație pot fi utilizați în protejarea plasei, trebuie să se evite contactul direct dintre materialul protetic și ansele intestinale deoarece există riscul producerii de fistule și tubul de dren plasat nu trebuie să intre în contact cu meșa protetică.

Tehnica de elecție pentru substituția defectelor parietale abdominale se consideră a fi montarea intraperitoneală a meșei protetice.

Există studii randomizate care, comparând refacerea anatomică cu protezarea cu meșe sintetice, demonstrează o rată a recidivei de până la 63% la pacienții tratați prin cura anatomică a eventrației.