Conferențiar Doctor Irina Codiță ABSOLVENT Dinescu Marina -Diana 2017 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREȘTI FACULTATEA DE… [613252]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Profesor Dr. Ioan Mircea Popa

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC
Conferențiar Doctor Irina Codiță

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Rezistența la antibiotice a unor tulpini de
Staphylococcus aureus izolate din infecții cutanate

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Profesor Dr. Ioan Mircea Popa

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC
Conferențiar Doctor Irina Codiță

ABSOLVENT: [anonimizat]

2017

Cuprins

I. PARTE A GENERALĂ
1. Genul Staphylococcus – caractere generale
1.1 Definiție și istoric
1.2 Habitat
1.3 Morfotinctorialitate
1.4 Caractere de cultură
1.5 Caractere metabolice
1.6 Structura celulei bacteriene
1.7 Structura antigenică
1.8 Caractere de patogenitate
1.8.1 Factori de virulență
1.8.2 Capacitatea de aderență
1.8.3 Activitatea antifagocitară
1.8.4 Capacitatea de a declanșa reacții sistemice
1.8.5 Capacitatea hipersensibilizantă
1.8.6 Plasmide de rezistență
1.8.7 Toxinogeneză
1.9 Raspunsul imun
2. Epidemiologie
3. Implicarea S. aureus în patologia cutanată
3.1 Foliculita
3.2 Furunculul
3.3 Carbunculul
3.4 Panarițiul
3.5 Hidrosadenita
3.6 Celulita
3.7 Sindromul de piele opărită
3.8 Impetigo bulos
3.9 Infecția plăgilor
4. Diagnostic ul de laborator
4.1 Prelevarea și transportul probei clinice

4.2 Examinarea directă
4.3 Izolarea și identificarea
4.3.1 Însămânțarea
4.3.2 Diferențierea genului Staphylococcus de genul Micrococcus
4.3.3 Identificarea speciei în cadrul genului Staphylococcus
4.4 Antibiograma
5. Antibioticele – caractere generale
5.1 Acțiunea antibacteriană
5.2 Răspunsul agetului pat ogen
5.3 Mecanisme de acțiune
6. Rezistența bacteriană
6.1 Rezistența la factori fizici și chimici
6.2 Rezistența la antibiotice
7. Fenotipuri de rezistență la antibiotice a stafilococilor
7.1 Rezistența la beta -lactamine
7.2 Rezistența la aminozile
7.3 Rezistența la tetracicline
7.4 Rezistența la macrolide, lincosamide, streptogramine și ketolide
7.5 Rezistența la cloramfenicol
7.6 Rezistența la trimetoprim -sulfometoxazol
7.7 Rezistența la chinolone
7.8 Rezistența la fosfomicină
7.9 Rezistența la acid fusidic
7.10 Rezistența la rifampicină
7.11 Rezistența la glicopeptide
7.12 Rezistența la oxazolidinone
7.13tafilococii și rezistența asociată

5
Motivație

6
I. PARTEA GENERALĂ

1. Genul Staphylococcus – caractere generale

1.1 Definiție și istoric
Genul Staphylococcus sp. face parte din familia Staphylococcaceae, ordinul
Bacillales , și este alcătuit din 49 de specii și 27 de subspecii, multe dintre ele colonizând
tegumentele și mucoasele omului1, 2.

În anul 1878, Robert Koch observă pentru prima dată prezența unor coci în puroiul
recoltat dintr -un furuncul, iar Pasteur reușește să -i izoleze în cultură, doi ani mai târziu.
Denumirea de „stafilococ ” a fost dată de chirurgul Ogston în 188 2, după așezarea
caracteristică a cocilor în chiorchine de strugure ( Gr. staphylé = ciorchine; coccu s =
boabe)3,4.

Stafilococii sunt patogeni importanți la om, determinând infecții oportuniste, uneori
deosebit de severe, la nivelul tegumentului, țesuturilor moi, oaselor și tractului urinar. Cei mai
comuni stafilococi prezen ți la om sunt : Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus lugdunensis și Staphylococcus saprophyticus .
Dintre aceștia, Staphy lococcus aureus este cel mai cunoscut și mai virulent membru al
genului1.

1.2 Habitat
Datorită necesităților nutriționale redu se, stafilococii s unt bacter ii ubiquitare, putând fi
izolați din sol, apă sărată și dulce, praf, fructe și alte alimente, mobilier, covoare, aerul din
spital sau din locuință. Animalele și păsările constituie o sursă impor tantă de contaminare a
mediului4.

Unele specii de stafilococ fac parte din flora normală a tegumentelor și mucoaselor
umane. Staphylococcus aureus se gă sește în populații mari, în special în zonele piloase cu
umiditate crescută. Vestibulul nazal este considerat habitatul primar natural, 40 -50% din

7
oamenii sănătoși fiind purtători. Se poate găsi și în alte zone, cum ar fi: cavitatea bucală,
conjunctiva, tractul intestinal, glandele mamare, plici le cutanate, etc3, 4.

Stafilococii coagulază negativi (SCN) realizează, alături de micrococi și difteroizi,
principala bari eră de apărare antimicrobiană la nivelul pielii. Ei inhibă inclusiv dezvoltarea de
S. aureus . Pe de altă parte, tot ei sunt sursă de contaminare a cateterelor, protezelor și a altor
dispozitive care străbat bariera cutanată4.

1.3 Morfotinctorialitate
Stafilococii au o formă sferică, cu diametrul cuprins între 0,5 µm și 1,7 µm (în medie
0,8 µm ), dispuși caracteristic în grămezi neregulate. Se pot găsi și sub formă de lanțuri scurte,
perechi sau coci izolați, în f rotiul din produse patologice sau din med ii lichide1, 3, 4.

Sunt bacterii imobile, nesporulate, de obicei nu prezintă capsulă și se situează
extracelular, foarte rar intracelular . Sunt catalază pozitivi, capabili să crească atât în mediu
aerob, cât și facultativ anaerob, la temperaturi cuprinse între 6° C și 4 6° C1, 3, 4.

În colorația Gram fixează intens violetul de gențiană, apărând colorați albastru -violet
(Gram -pozitivi). Cocii din culturile tinere sun t Gram -pozitivi, ei putând să devină Gram –
negativi prin îmbătrânirea culturilor3, 4.

Prezența sau absența unei enzime numită coagulază, ce are propietatea de a coagula
plasma, a dus la împărțirea acestor bacterii în două mari grupe:
 Stafilococi coagulazo -pozitivi: cel mai comun este Staphylococcus aureus ;
 Stafilococi coagulazo -negativi (SCN) : S. epidermidis, S . saprophyticus, S.
hominis, S. haemolyticus, S. warneri, S. capitis3.

1.4 Caractere de cultură
Stafilococii cresc cu ușurință atât în mediu aerob cât și anaerob , la un pH optim de 7 –
7,5. Pe medii uzuale se dezvoltă rapid în 18 -24 ore, la 35 -37°C, dar formează mai bine
pigmentul la temperatura camerei ( 20-25°C)3, 4.

8
Coloniile de S. aureus pot avea o culoare galbenă sau aurie din cauza pigmentului
carotenoid, de unde le vine și numele. Apariția pigmentului poate fi întarziată, cu 24 -48 de
ore, dacă tulpinile au fost supuse tratamentului antibiotic sau altor condiții nefavorabile. De
asemenea, poate lipsi la unele tulpini și în anaerobioză4.

Pe mediul solid, coloniile sunt rotunde, cu diametrul de 1 -3 mm, au aspect cremos,
margini regulate și suprafață netedă, bombată. Aceasta reprezintă forma „S” de creștere. Dacă
mediul solid conține și sânge, S. aureus și S. haemolyticus vor produce o zonă circulară de
hemoliză în jurul coloniei. Foarte rar apar colonii „M” , mucoase, caracteris tice tulpinilor
încapsulate3, 4.

În medii lichide, bulionul va avea un aspect tulbure, omogen, uneori fiind prezent și un
depozit moderat în partea inferioară a tubul ui3, 4.

Supuse tratamentului antibiotic, antiseptic sau termic, tulpinile de stafilococi suferă
modificări la nivelul peretelui și structurii celulare. Aceștia vor da naștere pe medii solide
unor colonii de tip G (glossy – lucios) sau G -R (rough – rugos) , de dimensiuni mici, granulate
și cu margini neregulate. În mediul lichid nu vor tulbura bulionul, apărând ca un depozit
granular la fundul tubului4.

Stafilococii se pot dezvolta și în medii bogate în sare (concentrații de până la 10%
NaCl), propietate ut ilă în izolarea lor din produse patologice plurimicrobiene, de exemplu
materiile fecale1, 4.

1.5 Caractere metabolice
Bacterii chemoorganotrofe, stafilococii pot metaboliza mulți carbohidrați, având un
metabolism glucidic atât respirator cât și fermentativ4.

În prezența aerului, fermentarea glucozei duce la formarea de acid acetic și dioxid de
carbon. Produsul final al metabolismului glucozei îl reprezintă acetoina (reacție Voges –
Proskauer pozitivă). În condiții anaerobe, glucoza va fi transform ată în acid lactic, acesta fiind
și un test de diferențiere între stafilococi si micrococi4.

9
Multe alte zaharuri pot fi utilizate în condiții aerobe , dar fară să producă gaz detectabil
(manita, maltoza, zaharoza, lactoza) sau acid (inulina, inozitol, xilo za). Amidonul și dextrina
nu pot fi hidrolizate. Capacitat ea de acidifiere a mediului conț inând manită este utilă pentru a
diferenția S. aureus de SCN , care sunt manită negativi4.

Proteinele de origine animală, cum sunt hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina,
albușul, vor fi hidrolizate de cele mai multe tulpini. Există și tulpini cu un spectru litic mai
redus, printre care și cele care prezintă rezistență la antibiotice4.

Lipazele, fosfolipazele, esterazele și alte enzime sunt folosite de stafilococ i pentru
descompunerea fosfolipoproteinelor4.

Producerea de catalază, o enzimă care transform ă peroxidul de hidrogen în apă ș i
oxigen , ajută la diferențierea stafilococilor de streptococi și enterococi1, 4.

Biosinteza toxinelor și enzimelor este favorizată atunci când presiunea dioxidului de
carbon crește cu 5 -10% în aerul atmosferic4.

1.6 Structura celulei bacteriene
Stafilococii sunt alcătuiți din următoarele structuri:
 capsulă: structură polizaharidică, identificată la unele tulpini, mai ale s în culturile
tinere ;
 perete celular: are o grosime de 20 -80 nm, scăzând în dimensiuni cu cât celula
înaintează în vârstă, fiind format din acizi teichoici, peptidoglican și un strat extern
proteic; peptidoglicanul este responsabil de rezistența și integritatea celulei,
precum și de afinitatea tinctorială față de coloranții bazici;
 membrana celulară: structură tristratificată ce conține glicolipide, fosfolipide și
cardiolipină;
 nucleu: de tip procariot, fără membrană , cu o singură moleculă de ADN bic atenar;
 elemente intracelulare: mezozomi și structuri mito condria -like c e conțin enzime4.

10
1.7 Stuctura antigenică
Stafilococii conțin poli zaharide ș i proteine cu un important potențial antigenic. Aceste
antigene pot fi atât corpusculare cât și extracelulare4.

Peptidoglicanul (mureina) este un polimer polizaharidic, format din 10 – 12 subunități
de acid N -acetilmuramic și N -acetilglucozamină , legate între ele. Punțile pentaglicinice ale
acestuia constituie antigenul specific de gen1, 3.

Peptidoglicanul are o acțiune asemănătoare endotoxinelor, stimulând producerea de
pirogeni endogeni, activarea complementului, producerea de interleukină 1 și activarea de
polimorfonucleare , care vor fi responsabile de formarea abceselor1.

Titrul de antic orpi antipeptidoglican este scăzut la populația sănătoasă, acesta crescând
în urma unei infecții stafilococice4.

Serul de iepure antipentaglicină sintetizată artificial, a fost folosit cu succes pentru a
diferenția bacteriile din genul Staph ylococcus de cele din ge nul Micrococcus4.

Acizii teichoici sunt atașați de reziduurile N -acetilmuramic e ale peptidoglicanului prin
legături fosfodiester , fiind formați din unități ribitol ( S. aureus ) sau glicerol (SCN) , în funcție
de specie . Fiecare grupare alcool este legată de un za har sau un aminozahar4.

Sunt considerați a fi antigene specifice de specie, determinantul antigenic fiind
reprezentat de nucleul de glucozamină legat de ribitol sau glicerol (polizaharidul A, respectiv
B)3, 4.

Serul anti -acid ribitol -teichoic ajută la diferențierea S. aureus de SCN. În practică,
aplicarea reacției antigen specifice de specie, este utilă pentru a demonstra prezența
anticorpilor corespunzători în serul pacienților . Astfel este facilitat diagnosticul în cazul
localizărilor greu accesibile pentru infecția stafilococică (edocardite, abcese profunde ,
osteite )4.

În cazul localizărilor superficiale și meningiale, reacția nu a dat rezultate4.

11
Structuri capsulare polizaharidice, cu rol în inhibarea fagocitozei
polimorfonuclearelor . Au capacitatea de a produce imunizare, dar aceasta va fi specifică
pentru tulpina de la care a provenit polizaharidul4, 5.

Proteina A este un antigen specific de specie pentru S. aureus . Are o greutate
moleculară de 13.000 -42.000 kD și este prezentă la suprafața celulei, în cantități variabile.
Tulpinile de S. aureus meticilină -rezistente eliberează acest antigen în mediul de cultură din
cauza defectelor de sinteză la nivelul peretelui celular4.

Interacționează preponderent cu porți unea Fc a imunoglobulinelor umane din
subclasele G1, G2, G 4, acționând ca un complex antigen -anticorp, dar poate lega și cantități
mici de IgM și IgA. Efectele biologice care rezultă în urma acestei interacțiuni sunt: activarea
complementului pe cale clasi că și alternă, inhib area fagocitozei și implicarea î n anafilaxia
locală și generală3, 4.

Proteina A are și funcție de antigen adevărat, reacționând cu porțiunea Fab a
anticorpilor specifici4.

Receptori i de pe suprafața celulei bacteriene , printre care se numără cei pentru
colagen, fibronectină și fibrinogen (coagulaza legată, numită și clumping factor). Coagulaza
legată determină aglutinarea bacteriilor în soluții care conțin fibrinogen4.

Antigene le extracelulare sunt reprezentate de o serie largă de com ponente cu acțiune
toxică sau enzimatică, capabile să producă un răspuns imun de intensitate variabilă. Anticorpii
antihemolizină, antifosfatază, anti DNA -ază, intervin în limitarea diseminării infecției
stafilococice pe cale hematogenă. Uneori, chiar și t itruri ridicate ale acestor anticorpi , nu oferă
protecție față de evoluția locală4.

1.8 Caractere de patogenitate
Capacitatea stafilococilor de a produce îmbolnă vire se bazează pe abilitatea acestora
de a evada clerance -ul imun, de a adera la țesuturile gazdei în timpul coloniză rii și de a cauza
leziuni tisulare prin intermediul toxinelor și enzimelor hidrolitice specifice1.

12
S. aureus colonizează frecvent gazdele umane, asimptomatic, având statutul de
comensal pe tegument și în cavitățile nazale. Durata colonizării variază, 20% dintre indivizii
umani fiind colonizați persistent (timp de mai multe luni sau ani), 60% sunt purtători
intermitenți, iar 20% nu sunt purtători. La nou -născuți și vârstnici, vehicularea pe cale nazală
este de obicei persistentă, pu rtătorii nazali jucând un rol cheie în dezvoltarea infecțiilor cu S.
aureus. Cu toate acestea, 10 -50% dintre adulți și aproximativ 80% dintre copii , sunt purtători
sănătoși. De aceea, implicarea bacteriei într -un proces infecțios trebuie argumentată pe baz a
relației cantitative cu ceilalți constituienți ai florei normale, prin determinarea prezenței
anticorpilor specifici, în funcție de criterii epidemiologice și de evoluția infecției2, 4.

S. aureus este un patogen oportunist, el determinând numeroase boli. Rata mare de
portaj în rândul populației sănătoase favorizează răspândirea microorganismului și instalarea
infecției la gazdele predispuse. Printre factorii predispozanți se numără:
 leziuni ale barierei cutanate: arsuri, excoriații, incizii chirurgi cale;
 prezența de corpuri străine: catetere, proteze;
 deficiențe ale sistemului imunitar: hipogamaglobulinemia;
 infecții virale: gripa;
 boli cronice: neoplazii, SIDA, diabet zaharat, etc2.

Printre stafilococii condiționat patogeni se numără și o parte din SCN, însă S. aureus
este mult mai frecvent implicat în producerea unor infecții superficiale, dar cu potențial de
generalizare. Acest lucru se explică prin existența unor proprietăți de virulență superioare
calitativ și cantitativ față de SCN6.

Apariția unor tulpini cu rezistență multiplă la antibiotice determină forme clinice cu o
gravitate crescută, punând în același timp probleme dificile de tratament4.

1.8.1 Factori de virulență
Virulența este rezultatul combinației din tre proprietățile invazive ale bacteriilor și
producerea de factori extracelulari , toxici . S. aureus posedă cea mai largă gamă de factori de
virulență dintre toate microo rganismele condiționat patogene la om2. Dintre acești factori, c ei
mai importanți sunt reprezentați de componentele s tructurale, toxinele și enzimele cu efect e
biologice deosebit de variate. (Tabel ul 1)

13

Tabel ul 1 Principalii factori de virulență ai S. aureus
Factori de virulență Efecte biologice
Componente structurale
Capsula Inhibă fagocitoza și proliferarea cel.
mononucleare
Biofilmul Facilitează aderența la corpi străini
Peptidoglicanul Oferă rezistență și stabilitate celulei;
stimulează producția de pirogeni endogeni;
chemoatractant leucocitar; inhibă fagocitoza
Acidul teichoic Se leagă de fibronectină
Proteina A Se leagă de porțiunea Fc a IgG1, IgG2 și
IgG4, inhibând clerance -ul mediat de
anticorpi; chemoatractant leucocitar
Toxine
Citolisine Toxice pentru multe celule, inclusiv:
eritrocite, leucocite, trombocite și macrofage
Toxine exfoliative (A și B) Distrug legăturile intercelulare de la nivelul
stratului granulos al epidermului ; poate
produce rash scarlatiniform
Enterotoxine (A -E, G-I) Superantigene ce stimulează proliferarea
limfocitelor T; stimulează eliberarea de
mediatori ai inflamației la nivel intestinal;
crește peristaltismul, pierderea de lichid;
determină greață și vărsături ; provoacă
leziuni celulare, în special la nivelul
mitocondriilor hepatocitului (creșteri ale
TGO)
Toxina sindromului de șoc toxic (TSST -1) Superantigen; distruge celulele endoteliale ;
produce hipotermie, hipotensiune, vărsături,
diaree, rash, conjunctivită, stare de șoc
Enzime
Coagulaza Transformă fibrinogenul în fibrină (prin
activarea protrombinei)
Hialuronidaza Scindează acidul hialuronic din țesutul
conjunctiv, promovând proliferarea
stafilococilor
Fibrinolizina (stafilokinaza) Dizolvă trombii de fibrină (prin activarea
plasminogenului)
Lipaza Hidrolizează lipidele
Nucleaza Hidrolizează ADN -ul
Catalaza Inactivează peroxidul de hidrogen, produs de
neutrofile
Lecitinaza A Scindează lecitinele din membranele celulare
Murray et al. Medical Microbiology , 2015;
Codiță, rev. Bacteriologia Vi rusologia Parazitologia Epidemiologia, 1993

14
1.8.2 Capacitatea de aderență
Aderența la mucoase, epitelii și endotelii reprezintă o etapă inițială importantă în
patogeneza infecției stafilococice. Adezinele mediază colonizarea, determinând persistența
microorganismului în diferite situsuri ale organismului uman2, 4. În timpul infecțiilor virale
respiratorii, S. aureus își crește capacitatea de a adera la celulele epiteliale, fiind rezistent la
mecanismele de clerance al mucoaselor și eliberând concentrații eficiente de toxină la nivelul
receptorilor specifici de pe membrana celulelor epiteliale7.

Mai multe elemente st ructurale și biochimice sunt implicate în aderența tulpinilor de S.
aureus . Printre acestea se numară acidul lipoteichoic cu rol în aderența la epitelii; proteina A
care permite aderența la corneocitele umane; clumping factorul; anumiți receptori cu struct ură
proteică pentru fibronectină, etc.8 Structurile capsulare și formarea biofilmului permit, pe
lângă colonizarea mucoaselor și a țesutului conjunctiv, și aderarea la biomateriale și materiale
plastice (catetere, proteze, sonde, etc.). Tulpinile care prez intă această structură au propietatea
de autoaglutinabilitate, fiind mai frecvent implicate în procese patologice4.

1.8.3 Activitatea antifagocitară
Se realizează prin intermediul unor componente structurale ale S. aureus, numite
agresine. Acestea sunt reprezentate de: structurile capsulare, proteina A și alte proteine
hidrofobe. Activitatea antifagocitară se mainfestă fie prin mascarea antigenelor parietale, fie
prin consumul opsoninelor (IgG sau complement)9.

1.8.4 Capacitatea de a declanșa reacții si stemice
Staphylococcus aureus are capacitatea de a declanșa coagulare intravasculară
diseminată (C.I.D) și șoc, asemănător cu cel produs de bacterii gram negative, prin
intermediul căii alterne a sistemului complement10. Complexul acid teichoic -peptidoglic an și
proteinele de suprafață, pot fi și ele implicate în numeroase reacții sistemice11.

1.8.5 Capacitatea hipersensibilizantă
Datorită unor structu ri prezente în peretele celular poate apărea hipersensibilizarea,
ceea ce explică caracterul frecvent recidivant al infecțiilor cu S. aureus . Dintre aceste
structuri, cele mai importante sunt: peptidoglicanul, acizii teichoici și proteina A12, 13.

15
1.8.6 Plasmide de rezistență (factori R)
Plasmidele sunt molecule de ADN extracromozomi al, capabile să regleze multe dintre
caracterele fiziologice și metabolice ale stafilococilor. Dintre acestea, cele mai studiate au fost
cele implicate în codificarea rezistenței la antibiotice. Prezența ace stor plasmide se asociază
cu o virulență crescută a tulpinilor, iar eliminarea lor are ca efect scăderea virule nței pe
șoarece a tulpinii respective14.

Tulpinile de stafilococ cu polirezistență la antibiotice prezintă o asociere de mai multe
plasmide. Nu s-au identificat factori R purtători de rezistență combinată, decât în cazul
penicilinei și eritromicinei. Totuși, plasmidele care codifică rezistența la beta -lactamină sunt
polifuncționale. Îndepartarea lor va determina modificări în rezistența la metale grele, spectrul
fermentativ și absorbția fagilor4.

1.8.7 Toxinogeneză
Alfa toxina, numită și alfa hemolisină, este o toxină din grupa citolisinelor, cu efect
litic asupra multor membrane celulare, fiind letală la șoarece. Efectul letal este consecința
modificărilor aduse la nivelul sistemului circulator. Deși există dovezi privind efectul
neurotoxic al acesteia, studiile cu radioizotopi au demonstrat acumularea toxinei la nivelul
tubilor proximali renali, și nu in sistemul nervos central4.

Celulele end oteliale pulmonare și PMN -urile, puse în contact cu alfa toxina, își vor
activa metabolismul acidului arahidonic cu producere de prostacicline și leucotriene B4.
Aceste procese sunt Ca2+ dependente, influxul intracelular al acestuia activând fosfolipaza A2 ,
posibil folosind calmodulina ca intermediar. Efectul final va fi apariția hipertensiunii
pulmonare și a edemului pulmonar acut15, 16.

Toxina sindromului de șoc toxic (TSST -1) acționează printr -un mecanism nu foarte
bine elucidat. Aceasta a fost identificată în anul 1981 de Bergdoll și col., și este responsabilă
de inducerea șocului toxic la femei, asociat cu folosirea tampoanelor intravaginale în timpul
menstrelor. Toxina a fost evidențiată și la pacienți cu alte tipuri de infecții: abcese, empie me,
osteomielite, etc. Anticorpii produși activ sau transferați pasiv sunt protectori4.

16
1.9 Raspunsul imun
Efectele asupra imunității în infecția stafilococică sunt deosebit de complexe, mergând
de la imunosupresie până la hipersensibilizare. Acest lucru explică rezultatele slabe obținute
în practică prin imunizare specifică, precum și caracterul pasager al imunității anti –
stafilococice4.

În condițiile unei funcționări normale a mijloacelor de apărare naturală, gazda se va
opune dezvoltării procesului in fecțios. Dacă apare însă o cauză capabilă să altereze aceste
mecanisme , sau se asociază afecțiuni debilitante (boli metabolice, boli cardio -vasculare, boli
cașectizante, hepatopatii, boli virale, etc.), rezistența la infecțiile stafilococ ice va scădea
semn ificativ4, 7.

Imunitatea dobândită în urma infecției este specifică pe de o parte față de produșii
extracelulari (toxine sau enzime), și pe de altă parte față de antigenele corpusculare. Titrul de
anticorpi este scăzut la indivizii sănătoși, putând să crească în cursul unor infecții
generalizate , dar fără a avea vreun efect protector17.

2. Epidemiologie
Stafilococii sunt ubiquitari, toți oamenii având tegumentele colonizate cu SCN în mod
permanent, și tranzitoriu cu S. aureus , mai ales în zonele umede ale plicilor cutanate. Aceștia
se găsesc și în orofaringe, în tractul gastrointestinal și urogenital. Portajul de S. aureus ,
temporar sau persistent la adulți, este mai frecvent la nivelul nazofaringelui decât în
orofaringe. Dintre adulții sănătoși, 15% su nt purtă tori persistenți, procent care crește în cazul
pacienților spitalizați, personalului medical și a celor care folosesc în mod frecvent ace în
scop medical (pacienți cu diabet zaharat insulino -dependent, pacienți care fac hemodializă)
sau ilicit (abu z de droguri)1.

Modalitatea de infectare cu stafilococi poate fi atât exogenă, dintr -o sursă externă
reprezentată de un om bolnav, cât și endogenă, cu propriul stafilococ purtat de persoana
respectivă. Deși aceste microorganisme sunt sensibile la temperaturi înalte și soluții
dezinfectante și antiseptice, pot supraviețui pe suprafețe uscate o perioadă lungă de timp.
Astfel, transmiterea se poate face și prin contactul cu suprafețele respective, ca de exemplu cu

17
haine le contaminate sau așternuturi de pat. A nimalele sunt și ele o sursă de contaminare ,
atunci când sunt bolnave sau doar purtătoare1, 3.

Pentru a preveni răspândirea stafilococilor, personalul medical trebuie să folosească
reguli stricte de spălare a mâinilor. Deoarece cel mai mare risc de infectare este în secți ile de
terapie intensivă, în secțiile de no u născuți și în sălile de operații , personalul care prezintă
leziuni stafilococice sau sunt cunoscuți ca fiind purtători, trebuie să fie excluși din aceste
secții1, 3.

Antisepticele topice cum ar fi clorhexidinul sau crema cu bacitracină, pot fi folosite
nazal sau perineal în cazul în care persoana este purtătoare. Rifampicina asociată cu un alt
antibiotic antistafilococic oral, poate vindeca portajul nazal. Totuși, folosirea ei se face cu
prudență din cauza apari ției rapide a tulpinilor rezistente3.

3. Implicarea S. aureus în patologia cutanată
Staphylococcus aureus este agentul etiologic cel mai frecvent implicat în infecțiile
cutanate. Din punct de vedere patogenic, aceste infecții se clasifică în18:
 infecții primitive – specifice (monoetiologice), determinate de un singur agent
patogen extern, și nespecifice (polietiologice);
 infecții secundare – apar în zone în care tegumentul este deja afectat prin
arsuri, plagi, eczeme, etc.

Există anumiți factori care țin de gazdă, dar și de microorganism, ce predispun la
apariția infecției. Printre aceștia se numără: leziunile cutanate traumatice sau inflamatorii,
terenul (nou -născuți, vârstnici, imunodeprimați, etc.) , substanțe produse de bacterie
(coagulaza cu rol în ap ariția abceselor) și unele toxine (pot determina necroliză toxică
epidermică, eritem scarlatiniform, sindrom de șoc toxic, etc.)18.

Caracteristică în cazul infecțiilor locale cu stafilococ, este formarea unei colecții
purulente, numită abces. Staphylococc us aureus este prototipul de bacterie piogenă,
majoritatea leziunilor determinate de acesta având un aspect supurativ3.

18
Principalele infecții cutanate produse de S. aureus sunt1, 3:
 foliculita – infecție a foliculului pilos ;
 furunculul – infecție cu punct de plecare la nivelul foliculului pilos și extindere
in profunzime;
 carbunculul – focare multiple cu acelși punct de plecare la nivelul f irului de păr;
 panarițiul – infecție cu loca lizare periunghială;
 hidrosadenita – infecția glandelor sudoripare;
 celulita – infecție care se extinde în țesutul subcutanat ;
 impetigo – leziuni cutanate veziculare;
 sindrom exfoliativ
 infecția plăgilor

3.1 Foliculita
Reprezintă o infecție a foliculului pilos, cu localizare predilectă la nivelul zonelor cu
pilozitate bogată: față, scalp, regiune pubiană, membre, torace anterior și posterior19.
(Imaginea 1)

Imaginea 1 Leziune unică de foliculită
By Jm archn – Own work, CC BY -SA 3.0, 2015
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=38463195

Foliculita p oate fi atât superficială (impetigo folicular Bockhart), cât și profundă
(foliculita narinară sau a genelor, sicozis vulgar sau lupoid). Din punct de vedere

19
morfopatologic, este vorba de spre un microabces dermic centrat de foliculul pilos, care se
exteriorizează sub forma unei flictene18, 19.

Tratarea foliculitei se face prin evacuarea pustulei și badijonarea locală cu antiseptic.
Are un caracter recidivant, cu tendință la extidere loca lă, caz în care se poate lua în discuție
vaccinarea antistafilococică sau administrarea de autovaccin19.

3.2 Furunculul
Este o i nfecție stafilococică ce determină necroza complexului pilo -sebaceu. Cauzele
favorizante implică igiena precară, iritații mecan ice ale tegumentului (grataj, guler tare, etc.),
ten seboreic, imunodepresie (diabet, alcoolism, avitaminoze, etc.)19.

Morfopatologic se prezintă ca o necroză tisulară extensivă, cu punct de plecare la
nivelul foliculului pilos și extindere în epidermul și dermul adiacent. Leziunea are un
diametru de 1 -2 cm, conglomerat necroticopurulent în centrul căruia se află un sfacel necrotic
alb numit burbion. Acesta este inițial aderent după care se detașează19. (Imaginea 2 )

Imaginea 2 Furuncul la nivelul membr ului inferior
By Mahdouchat – the original uploader fr. wikipedia, CC BY 1.0, 2006
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3123389

O problemă majoră adusă de această patologie, o reprezintă diseminarea hematogenă
și tendința mare la recidivă și cronicizare. Diseminarea hematogenă poate apărea în orice

20
moment al evoluției bolii, fiind favorizată de traumatizarea zonei. Leziunile situat e pe buza
superioară și în jurul nasului, reprezintă stafilococia malignă a feț ei, și are risc de
tromboflebită a sinusului cavernos și chiar encefalită, cu potențial letal. Din această cauză,
manevrele intempestive (ex. stoarcere) sunt strict interzise18, 19.

Tratamentul constă în administrarea sistemincă de antibiotice antistafilococice,
analgezice și antipiretice. Local se aplică antiseptice și pungă cu gheață. Trebuie avută în
vedere și corectarea tarelor asociate19.

3.3 Carbunculul
Reprezintă o aglom erare de furu ncule aflate în diferite stadii evolutive. Denumirea sa
(furuncul antracoid sau carbuncul) se datorează culorii negre a țesuturilor necrozate, leziunea
fiind asemănătoare cu cea produsă de Bacillus anthracis cutanat. Localizarea pr eferată este în
zone cu mare densitate de foliculi pilo -sebacei (ceafă , spate, regiune pubiană)19, 20.

Leziunea conține mai multe burbioane confluente, formând o zonă de necroză dermo –
hipodermică. Are un diametru de 5 -6 cm și se prezintă ca un placard roșu-violaceu cu
numeroase orificii fistuloase. Țesutul din jur este inflamat, înroșit și foarte dureros19.
(Imaginea 3 )

Imaginea 3 Carbuncul la nivelul toracelui postero -superior
http://diets -doctor.com/system/uploads/page_file/source/591/527/1527591/karbunkul.jpg

21
Vindecarea are loc cu defect, aparând cicatrici cheloide, deformante, mutilante. În
faza de abcedare , tratamentul este în principal chirurgical, cu incizie, evacuare, debridare
atentă și aplicare de pansamente antiseptice19.

3.4 Panarițiul
Infecție periunghială, secundară unui traumat ism al repliului unghial. Poate avea mai
multe forme anatomo -clinice: l ocalizat pe marginea ulnară sau radială a unghiei (paronichie),
la bazei unghiei (epinochia), sau panarițiul întregului repliu unghial. Puroiul se dezvoltă sub
baza unghiei și o decolează. Dacă se acumulează sub unghie, se formează un abces
subunghial21. (Imaginea 4)

Imaginea 4 Panarițiu periunghial
By: Uwe Jendricke https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=381096

Tratamentul chirugical este de primă intenție odată ce abcesul s -a constituit. Acesta
constă în incizie și drenaj. Dacă abcesul este subunghial, se poate face extirparea bazei
unghiei și uneori a intregii unghii. Asocierea antibioticelor este obligatorie. Se vor folosi
peniciline asociate cu inhibitori de beta -lactamază (sulbactam sau acid clavulanic). În cazul în
care S. aureu s este rezistent la meticilină (MRSA), se vor administra Linezolid și
Vancomicină21

22
3.5 Hidrosadenita
Reprezintă o infecție stafilococică a glandelor sudoripare apocrine. Localizările
principale sunt: zona axilară, mamară, anală și genitală. În mod obișnuit, sunt afectate
concomitent mai multe glande aflate în stadii diferite de evoluție19. (Imaginea 5 )

Clinic apare ca o tumef acție nodulară localizată profund, la nivelul dermului și
hipodermului. Este dură, pruriginoasă, dureroasă în stadii inițiale, după care apare ca o
colecție fluctuentă ce fistulizează. Local se însoțește de edem, limfangită și impotență
funcțională (fixare în semiabducție a brațului)19.

Imaginea 5 Hidrosadenită supurativă la nivelul axilei
https://ghr.nlm.nih.gov/art/large/hidradenitis -suppurativa -in-the-armpit.jpeg

Tratamentul este prin atibioticoterapie pe cale generală și conservator local (epilare,
antiseptice). Se intervine chirurgical doar în momentul formării abcesului. În unele cazu ri are
un caracter recidivant, la acești pacienți practicându -se excizia tegumentelor axilare care
conțin glandele incriminate19.

3.6 Celulita
S. aureus , împreună cu streptococul beta -hemolitic de grup A, reprezintă principalii
agenți etiologici ai celulitelor. Producerea de către stafilococ a unor substanțe bactericide

23
asupra streptococilor, numite bacteriocine, explică de ce uneori din leziuni se izol ează doar
stafilococi18.

Celulita este o infecție invazivă, difuză, ce afectează țesutul celular subcutanat. Clinic,
sunt prezente semne ale inflamației (eritem, edem, durere, etc.), fără a exista o delimitare netă
față de țesuturile din jur. Caracteristică este lipsa puroiului. Se pot asocia febra, limfangita, și
adenopatia loco -regională18, 19. (Imaginea 6 )

Imaginea 6 Celulită la nivelul membrului inferior
By RafaelLopez from en.wikipedia.org, CC BY -SA 3.0
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3224876

Netratată, evoluția este spre formarea de abces, cu marginile imposibil de delimitat
prin caracterul său extensiv. Tratamentul se face cu antibiotic e și antiinflamatoare , chirurgia
fiind contraindicată. Deseori agentul etiologic nu poate fi determinat; în aceste cazuri se
preferă un antibiotic activ atât pe stafilococul auriu, cât și pe streptococul beta -hemolitic de
grup A18, 19.

24
3.7 Sindromul de piele opărită ( necroliz a toxică epidermică stafilococică)
Este o patologie provocată de toxina exfoliativă a stafilococului auriu, aflat într -un
focar cutanat sau extracutanat (septicemie, abcese, etc.). Afectează în principal nou -nascuții și
copiii mici, rar adultul18.

Boala d ebutează brusc, printr -un eritem perioral care se va generaliza în decurs de
două zile, însoțit de senzație de tesiune cutanată și febră. La puțin timp apar bule mari cu
conținut lichidian clar, c e nu prezintă bacterii sau leucocite. Presiunea ușoară duce la ruperea
acestor leziuni, lăsând în urmă un tegument denudat. Acest fenomen este numit semnul
Nikolsky pozitiv1, 18 , 22. (Imaginea 7 )

Imaginea 7 Copil cu sindrom de piele opărită
http://www.pcds.org.uk/ee/images/made/ee/images/uploads/clinical/SSSS_3_730_470_70_htt
p:www. pcds.org.ukeeassetsimgwatermark.gif_0_0_80_r_b_ -5_-5_.jpg

Extinderea leziunilor este variabilă, putând fi afectată o zonă limitată sau, în forme
severe, exfolierea unei mari părți din suprafața c orporală . Mucuoasele sunt de obicei cruțate.
În cazurile ext ensive pot apărea tulburări hidroelectrolitice prin pierderea unor cantități mari
de lichid. Afecțiunea se vindecă fară cicatrici î n 7-10 zile, odată cu apariția anticorpilor anti –
toxină . Mortalitatea este redusă, sub 5%, fiind mai degrabă o consecință a s uprainfecției
bacteri ene a zonelor de piele denudată1, 22.

25
3.8 Impetigo bulos
Este o formă localizată a sindromului de piele opărită, fiind produs tot sub acțiunea
toxinei exfoliative a stafilococului auriu. Apare mai frecvent la nou -născuți și la copii,
caracterizat prin formarea unor bule flasce cu conținut lichidian gălbui. Dacă se sparg lasă în
urmă eroziuni acoperite de cruste maronii1, 18. (Figura 8 )

Spre deosebire de sindromul de piele opărită, impetigo -ul bulos prezintă un eritem
localizat doar l a nivelul leziunilor, semnul Nikolski nu este prezent, iar culturile din lichidul
flictenular sunt pozitive1.

Figura 8 Impetigo bulos
By US Gov – US Department of Health and Human Services, Public Domain,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=847758

3.9 Infecția plagilor
Suprainfectarea plăgilor cutanate se poate produce în urma unor traumatisme sau
intervenții chirurgicale, pri n pătrunderea microorganismelor de pe tegument în rană. Infecția
se caracterizează prin apariția inflamației cu edem, eritem, durere, și acumulare de material
purulent1.

Tratarea leziunii presupune redeschiderea chirurgicală a acesteia, îndepărtarea
țesutului necrozat și drenaj. Dacă pacientul continuă să aibă o evoluție proastă, sau dacă apare
febra, se recomandă începerea tratamentului antibiotic1.

26
4. Diagnosticul de laborator

4.1 Prelevarea și transportul probei clinice
Recoltarea produsului patologic trebuie să se facă respectând o serie de reguli: cât mai
aproape de debutul bolii, înaintea începerii unui tratament antibiotic, tehnicile de pre levare să
fie rapide și corecte, urmând reguli stricte de asepsie și antisepsie pentr u a preveni
contaminarea p robei23.

În funcție de patologia produsă, pot fi recoltate: secreții purulente (din foliculite,
abcese, celulite, infecții ale plăgilor, etc.), lichide și exudate obținute prin puncție (pleurală,
pericardică, otică, vasculară – hemocultură), LCR, spută, urină, materii fecale, secreții
vaginale sau ureterale, prelevate de pe suprafața cateterelor și a inserțiilor iv. ale acestora4, 23.
În toxiinfecțiile alimentare se vor preleva: probe de alimente, tampoane nazale de la
personalul care manipulează alimente le și lichidul de lavaj al mâinilor și ustensilelor din
bucătarie24.

Transportul și însămânțarea probei trebuie să se facă în cel mult 2 ore de la recoltare4.

4.2 Examinarea directă
Examenul microscopic presupune realizarea a minim două frotiuri din produsul
patologic, colorate Gram și cu albastru de metilen. Acestea vor fi examinate la microscopul
optic cu imersie și se va urmări prezența: celulelor epiteliale (normale sau modificate ), a
celulelor inflamatorii (lecucocite, piocite) și a cocilor gram -pozitivi. Cocii sunt dispuși în
lanțuri scurte, perechi, izolați sau în grămezi neregul ate, intra sau extra -leucocitar23.

Acest examen are doar valoare orientativă întrucât produsul patologic poate fi
contaminat cu floră de asociație. Diagnosticul de certitudine se face prin cultivarea și
identificarea agentului patogen4.

4.3 Izolarea și identificarea
4.3.1 Însămânțarea
În funcție de felul probei clinice se va alege și mediul pe care se va face însămânțarea.
Dacă proba este înalt sau moderat contaminată, se vor folosi medii selective: mediile

27
hiperclorurat lichid și hiperclorurat solid. Dacă din contră, microorganismele sunt puține sau
sunt afectate prin expunerea lor în prealabil la agenți fizici sau chimici ( caldură peste 40°C,
antibiotice, dezinfectante), se vor însămânța pe medii nutritive (bulion nr. 1, bulion tip
Columbia, etc.)4.

4.3.2 Diferențierea genului Staphylococcus de genul Micrococcus
Capacitatea stafilococilor de a metaboliza glucoza în condiții de anaerobioză
reprezintă principalul criteriu folosit pentru a -i diferenția de micrococi. Însămânțarea se face
pe mediul Evans, un bulion nutritiv, în următoarele condiții: se încălzesc 8 ml d e mediu la 50 –
52°C și se inoculează cu 0,1 ml de suspensie microbiană. După o incubație de 5 zile se va
nota apariția culturii în porțiunea inferioară a tubului. Dezvoltarea culturii demonstrează
prezenta stafilococilor4.

4.3.3 Identificarea speciei în ca drul genului Staphylococcus
În practica curentă, o importanță mai mare o are diferențierea speciei de S. aureus de
SCN. Poate fi uneori utilă și identificarea speciei de S. saprophyticus, implicată frecvent în
producerea de infecții urinare și septicemii. Câteva dintre criteriile de diferențiere sunt redate
în tabelul 2 .

Tabelul 2 Criterii de diferențiere a principalelor specii de stafilococ
Caracterul S. aureus S. epidermidis S. saprophyticus
Coagulaza + – –
D-manitol + – +/ –
Pigment + – –
Fosfaza + + –
D-trehaloză + – +
Sursă: Codiță I, rev. Bacteriologia Virusologia Parazitologia Epidemiologia, 1993

Producerea de coagulază la S. aureus este un caracter relativ stabil, dar poate lipsi în
anumite condiții. Testul coagulazei p ermite identificarea exo toxinelor, putându -se utiliza o
tehnică de tip ELISA sau aglutinarea pasivă inversată. Determinarea concomitentă și a
proteinei A, duce la evidențierea S. aureus în proporție de până la 100%4, 23.

28
Producerea de acid prin metabolizarea zaharurilor în aerobioză se evaluează prin
însămânțarea pe plăci cu agar ce conțin zaharul respectiv. Se adaugă și un indicator de pH,
albastrul de bromtimol, care va determina o culoare galbenă în jurul culturilor pozitive. În
acest fel se pot însămânța până la 8 tulpin i pe o placă cu diametrul de 10/10 împărțită în
cadrane4.

Pigmentul este produs de majoritatea tul pinilor de S. aureus, având o culoare aurie sau
galben -citrin. Este mai bogat în mediile cu adaos de ser, precum mediul Lӧffler, dar poate
lipsi la unele tul pini sau atunci când dezvoltarea are loc în anaerobioză4.

Prezența fosfatazei se pune în evidență prin capacitatea acesteia de a scinda fosfatul de
fenolftaleină. În mediul bazic, indicatorul de pH se colorează roz -roșu4.

Producerea de hemolisină este u n alt caracter relativ constant al S. aureus . Pentru
evidențierea activității hemolitice se recomandă folosirea hematiilor de oaie, deoarece sunt
mai sensibile la acțiunea alfa -hemolizinei. În cazul în care se folosesc hematii umane, este
obligatorie utilizarea unui martor (o tulpină sigur hemolitică)4.

4.4 Antibiograma
Reprezintă verificarea sensibilității la antibiotice și chimioterapice în vederea stabilirii
tratamentului. Este obligatorie atunci când tulpina izolată este considerată a fi patogenă, fie
prin calitatea speciei, fie prin desitatea sa23, 2 5.

Metodele utilizate sunt de obicei cele difuzimetrice (folosirea de discuri și difuzia în
mediu gelozat). Trebuie avută în atenție determinarea meticilino -rezistenței, considerată a fi
marker pentru polirezistența la antibiotice25, 26.

În cazul tulpinilor meticilino -rezistente, există două populații bacteriene, una sensibilă
și alta rezistentă la antibioticele beta -lactam. Ev idențierea populației rezistente se va face prin
asigurarea unor condiții c e îi vor favoriza creșterea, în detrimentul populației sensibile. Aceste
condiții sunt: pH aproape neutru (7,4), temperatură mai scăzută (30 – 35°C), incubare
prelungită (peste 48 ore), creșterea concentrației de NaCl (2 -4%) și adăugarea de cationi

29
bivalenț i (2%). Adăugarea de meticilină și urmărirea dezvoltării unor subpopulații bacteriene,
pune diagnnosticul4.

5. Antibioticele
Termenul de antibiotic se referă la o substanță de origine biologică, semisintetică sau
sintetică, care prezintă activitate selectivă antibacteriană și care poate fi folosită ca potențial
tratament al infecțiilor. Din această categorie nu fac parte dezinfectantele și antisepticele27.

5.1 Acțiunea antibacteriană
Există două noțiuni privitoare la acțiunea antibioticelor asupra bacteriilor, larg folosite
în microbiologie: concentrația minimă inhibitorie (CMI) și concentrația minimă bactericidă
(CMB). CMI reprezintă cea mai joasă concentrație de antibiotic (exprimată în mg/L) care, în
condiții in vitro definite, previne creșterea microorganismelor. CMD este cea mai mica
concentrație de antibiotic (mg/L) ce determină, in vitro, reducerea cu 99,9% (3 logaritmi) a
numărului de bacterii dintr -un mediu, într -un interval de timp27.

Antibioticele acționează asupra microorganismelor patogene, bactericid sau
bacteriostatic. Acțiunea bactericidă constă în uciderea ireversibilă a germenilor la
concentrațiile minime inhibitorii (sau ceva mai mari). Aceasta se împarte în:
 bactericid absolută – afectează bacteriile atât în stare de repaus cât și în faza de
multiplicare: polimixinele;
 bactericid degenerativă – afectează numai germenii în stare de multiplicare:
peniciline, cefalosporine, aminoglicozide28.

Acțiunea bacteriosta tică presupune inhibarea multiplicării: sulfamidele, tetraciclinele,
cloramfenicolul, macrolidele, lincosamidele. Bacteriile pot fi ulterior eliminate prin
intervenția sistemului imunitar al gazdei28.

Utilizarea în practică a antibioticelor cu efect bacte riostatic se face pentru: infecții
ușoare sau medii și boli cu tendință spontană la vindecare (după oprirea multiplicării,
organismul va declanșa propriile mecanisme de apărare antiinfecțioasă). Antibioticele
bactericide vor fi folosite în: infecții bacter iene cu focare greu de sterilizat (endocardite,

30
osteomielite), infecții bacteriene cronice sau cu tendință la cronicizare și la pacienții
imunodeprimați28.

5.2 Răspunsul agetului pat ogen
Există niște valori specifice ale unor parametri cum sunt Concentraț iile Minime
Inhibitorii (CMI) sau zonele de inhibiție (care pot fi corelate cu CMI), numite puncte de
ruptură sau breakpoints. Acestea ajută la încadrarea bacteriilor în categorii clinice precum:
susceptibil/sensibil, intermediar și rezistent27.

Bacteriile sensibile sunt acele bacterii care răspund unui regim terapeutic standard
atunci când sunt implicate într -o infecție. Se poate face distincția între microorganismele
integral sensibile (sunt sensibile din punct de vedere microbiologic) și cele m oderat sensibile
(sau border -line) care, deși prezintă mecanisme de rezistență, răspund și tratamentul ui
standard27.

Rezistența este definită ca lipsa de răspuns a bacteriei la doze maxime admise de
antibiotic. Acești agenți patogeni posedă mecanisme de r ezistență ce pot fi demonstrate atât
fenotipic, cât și genotipic27.

O bacterie este clasificată ca fiind intermediar sensibilă atunci când raspunde variabil
sau indeterminat la terapia cu antibiotice. Dacă se crește doza sau dacă se obține concentrarea
medicamentului la locul infecției, atunci microorganismul poate fi eliminat27.

5.3 Mecanisme de acțiune
În funcție de locul de acțiune la nivel bacterian, antibioticele au fost împărțite în
următoarele categorii:
 antibiotice active asupra peretelui bacteria n;
 antibiotice active asupra membranei citoplasmatice ;
 antibiotice active asupra unor procese intracelulare: sinteză proteică, replicare
ADN, sau ambele25.

Asupra peretelui bacterian acționează glicopeptidele (vancomicina) și fosfomicina prin
inhibarea sintezei de peptidoglican, cel mai importan t constituent al său. În cazul beta –

31
lactaminelor, acestea traversează cu ușurință peptidoglicanul bacteriilor gram -pozitive, din
cauza moleculelor foarte mici de antibiotic25, 28.

Acțiunea asupra membranei citoplasmatice se face prin modifcarea barierei osmotice,
cu pierderea constituenților citoplasmatici și moarte bacteriană. Acest mecanism este specific
polimixinelor, cu precădere asupra microorganismelor gram -negative28.

Inhibarea sintezei proteice se f ace prin legarea de subunitățile ribozomale: 30S –
tetracicline; 50S – cloramfenicol, macrolide, lincosamide; interferența dintre 30S și 50S –
aminoglicozide28.

La nivel nuclear au loc mai multe procese:
– inhibarea ARN polimerazei ADN -dependentă cu bloca rea sintezei de ARNm, urmată de
scăderea sintezei de proteine: rifampicina;
– inhibarea ADN girazei bacteriene, blocându -se astfel diviziunea celulară: acidul nalidixic,
fluorochinolonele;
– acțiune competitivă cu metaboliți analogi: cotrimoxazol
– efect t oxic pe ADN: metronidazol28.

6. Rezistența bacteriană

6.1 Rezistența la factori fizici, chimici și biologici
Stafilococii sunt relativ rezistenți față de agenții din mediul extern13, 29. În puroiul
uscat pot să supraviețuiască și 2 -3 luni.

Frigul, uscăciunea și variația de pH nu influențează stafilococii în mod semnificativ.
Pot trăi la temperaturi de 4°C timp de luni de zile, dacă sunt cultivați în bulion sau pe genloză
în tuburi parafinate . Rezistența față de caldură este mai redusă, aceș tia fiind omorâți la 60°C
în 60 de minute. Celulele tinere sunt mai sensibile decât cele provenite din culturi
îmbătrânite4, 30.

Rezistă la radiații gamma, dar sunt sensibili la ultraviolete. Coloranții precum violetul
de gențiană și verdele malahit pot fi bactericide când sunt în concentrații mari. Sunt însă

32
relativ rezistenți la antiseptice și dezinfectante, supraviețuind 30 -60 de minute la alcool de 70°
și 10 -15 minute la soluție de fenol 2%4, 30. Dezinfectantele din grupa derivaților halogenați
(cloramina) și derivații de amoniu cuaternar omoară eficient stafilococii31.

Există și alimente care produc substanțe antimicrob iene, in hibând creșterea
stafilococilor, precum: merele, sucul de lămâie, piersicile, ciocolata, ananasul4.

6.2 Rezistența la antibiotice
O bacterie este considerată a fi rezistentă atunci când dezvoltarea nu îi este oprită la
concentrația maximă de antibiotic to lerată de către gazdă. Speciile care răspund în mod
normal la un medicament, pot dezvolta tulpini rezistente. Acest lucru se produce prin mutații
spontane sau rezisteță dobândită și selecție. Apar astfel niște microorganisme mai virulente,
multe dintre ele având rezistență la mai multe antibiotice32.

Fenomenul de rezistență a fost asociat cu utilizarea imprudentă a antibioticelor, în
niște condiții medicale care nu necesitau un astfel de tratament, ca de exemplu, în viroze32.

Rezistența poate fi de două feluri:
– naturală – este determinata genetic; bacteria se va multiplica în prezența antibioticului ;
– dobândită – genetic (transfer cromozomial sau transfer extracromozomial, prin achiziție de
plasmide) sau negenetic (stare metabolică inactivă sau pierder ea structurii țintă pentru
medicament)28.

Mecanismele de rezistență sunt multiple, câteva dintre acestea fiind reprezentate de:
– scăderea permeabilității la nivelul peretelui sau membranei citoplasmatice – este împiedicată
astfel pătrunderea antibioticului în celula bacteriană;
– producerea de enzime care inactivează medicamentul – acesta este distrus înainte să își
exercite activitatea ;
– modificarea țintei – se elimină sau se modifică locul de acțiune al antibioticului astfel încât
acesta de vine ineficient;
– efflux activ – pompe care scad concentrația intracelulară de antibiotic33.

33
Câteva modalități prin care acționează aceste mecanisme de rezistență sunt prezentate
în tabelul 3 . Deseori , multiple mecanisme sunt exprimate simultan la o singură bacterie, ceea
ce face și mai dificilă îdepărtarea lor33.

Tabelul 3 Exemple de mecanisme de rezistență la antibiotice
Categoria Exemple
Scăderea permeabilității Modificări la nivelul peretelui celular
Pierdere sau modificare de porine
Producerea de biofilm
Modificări enzimatice Beta-lactamaze
Metilare
Polimeraze, transpeptidaze modificate
Modificarea țintei Expresia PL P 2a la S.aureus
Modificări ribozomale
Eflux activ Eflux de tetracicline
Eflux de floroquinolone
Gallagher JC, MacDougall C. Antibiotics simplified, 2017

Există câteva măsuri generale care trebuiesc avute în vedere pentru a limita dezvotarea
rezistenței la antibiotice, și anume: evitarea tratării colonizării bacteriene în lipsa infecției,
utilizarea antibioticelor cu un spectru cât mai îngust, utilizarea unei doze adecvate și a unei
durate cât mai scurte posibil33.

7.Fenotipuri de rezistență la antibiotice a stafilococilor

7.1 Rezistența la beta -lactamine
Rezistența la penicilină – stafilococii au propietatea de a produce o enzimă numită
penicilinază, ce inactivează penicilinele A și G, carboxipenicilinele și ureidopenicilinele. Nu
are efect asupra penicilinelor M și cefalosporinelor. Enzima este la rândul ei, inactivată de
inhibitorii de penicilinază (acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul)23.

Rezistența la meticilină – se produce prin mai multe mecanisme23.
a) Modificarea țintei
Expresia unei proteine suplimentare de legare, cu afinitate foarte slabă pentru beta-
lactamine, numită PLP 2a, stă la baza acestui tip de rezistență. PLP-urile sunt enzime legate
de membrana citoplasmatică, ce catalizează reacția de transpeptidare, necesară cross -likării

34
lanțurilor de peptidoglican34. Pot exista două tipuri de reziste nță: omogenă (are nivel ridicat)
sau heterogenă (nivel scăzut). Rezistența heterogenă poate fi cercetată prin incubarea la 30 –
37°C, în mediu hiperclorurat 2 -4% NaCl, a unui inocul de 107 UFC/ml, timp de 24 de ore.
Dacă creșterea este slabă, se pot incuba t imp de încă 24 de ore23.

Sintetizarea acestor PLP -uri anormale este codificată de o genă cromozomială numită
mecA35, 36. Aceasta aparține unui fragment suplimentar de ADN intergrat în ADN -ul MRSA
(methicillin -resistant S. aureus ). Inhibiția expresiei de mecA se produce prin existența a două
gene de reglare: mecR1 – coinductor și mecl – represor. Unele tulpini de S. aureus pierd
complet gena mecl , astfel producându -se proteina PLP 2a (numită și PLP 2’), de 78 kDa37, 38,
39. Complexul mecR1 -mecl prezintă omologie cu genele reglatoare blaR1 -blal ale operonului
penicilinază. În acest fel, gena mecA poate fi co -reglată și de către sistemul de inducție al
penicilinazei23.

Există patru gene accesorii ( femA , femB , femC și femD ), aflate la distanță de gena
mecA , care au rol în cross -linkarea lanțurilor de peptidoglican și care contribuie și la
heterogenitatea expresiei de rezistență la meticilină40.

Întrucât nu a fost găsit niciun omolog al genei mecA la stafilococii meticilino –
susceptibili, s -a tras concluzia că aceasta ar proveni de la unele specii de SCN41.

b) Hiperproducerea de beta -lactamază
Unele tulpini numite BORSA ( S.aureus borderline), produc cantități mari de beta –
lactamază, deși nu au o rezistență intrinsecă, adică nu prezintă nici PLP 2a, nici gena mecA .
Asocierea unui inhibitor de beta -lactamază la tratament produce restaurarea sensibilității. Nu
există multirezistență a sociată23.

c) Producerea de meticilinază
Meticilinaza este o enzimă capabilă să hidrolizeze meticilina. Tulpinile care produc
această enzimă nu prezintă gena mecA23.

35
d) Modificarea altor PLP decât PLP 2a
Mecanism prezent la tulpinile MODSA (S. aureus modificat). Acestea au rezistență
scăzută la oxacilină și nu produc beta -lactamază. Bacteriile prezintă o modificare a afinității
PLP-uril normale față de beta -lactamine23.

7.2 Rezistența la aminozide
Această rezistență este legată de achiziționarea unor enzime capabile să inactiveze
aminoglicozidele. Fenotipurile de rezistență sunt expuse în Tabelul 423.

Tabelul 4 Fenotipuri de rezistență ale stafilococilor la aminoglicozide
Fenotip Enzime Kanamicina
Amikacina
Isepamicina Tobramicina
Dibekacina Gentamicina
Netilmicina
Sălbatic – S S S
K Aminozid
fosfotransferaza 3’ –
III R S S
KT Aminozid
nucleotidiltranferaza
4’ – 4’’ R R S
KTG Aminozid
fosfotranferaza 2’’ –
Aminozid
acetiltransferaza 6’ R R R
Jehl F et al. De la antibiogramă la prescripție, 2003

7.3 Rezistența la tetracicline
Au fost descrise două mecanisme de rezistență:
a) Efluxul antibioticului – ieșirea excisivă a medicamentului prin membrana citoplasmatică,
sub acțiunea unei proteine membranare numită TET. Acest mecanism nu afectează
sesibilitatea față de minociclină23.

b) Modificarea țintei ribozomale – în acest caz apare o re zistență încrucișată la toate
tetraciclinele23.

36
7.4 Rezistența la macrolide, lincosamide, streptogramine și ketolide
Trei mecanisme sunt implicate în această rezistență:
a) Modificarea țintei ribozomale (subunitatea 50S)
Producerea unei metilaze ce dete rmină o dimetilare specifică a adeninei din ARNr
23S, stă la baza acestei rezistențe. Conformația ARN -ului se modifică, rezultând o scădere a
afinității MlS pentru ribozomi. Metilaza inactivează toate macrolidele și lincosamidele23.

Rezistența mai depinde și de anumiți determinanți genetici. Genele ermA , ermB și
ermC sunt prezente la stafilococi și sunt purtate de transpozomi ( ermA ) sau de către plasmide.
Rezistența poate fi constitutivă ( încrucișată la toate macrolidele cu 14 -16 ato mi de carbon,
lincosamidele, ketolidele și streptograminele B – rezistență tip MLS B) sau inductibilă (
încrucișată pentru macrolidele cu 14 -15 atomi de carbon, păstrându -și sensibilitatea la
macrolidele cu 16 atomi de carbon și la ketolide)23.

b) Inactiva rea antibioticului
Streptogramin A acetiltransferaza (codificată de genele vat și vatB) conferă rezistență
la factorul A al streptograminelor, iar streptogramin B hidrolaza (codificată de gena vgb), la
factorul B. Rezistența izolată la lincosamide este exc epțională la S. aureus . Apare mai
frecvent la SCN și este datorată unei enzime care modifică lincomicina și clindamicina prin
adenililare. Lincosamidele sunt inactivate de către nucleotidiltransferazele codificate de două
gene plasmidice, linA și linA’ 23.

c) Efluxul activ al antibioticului
Gena msrA codifică proteina MsrA, responsabilă de eliminarea sporită a eritromicinei
din interiorul bacteriei. Au fost izolați stafilococi care prezentau rezistență numai la
streptograminele A, în relație cu prezența ge nei vga. Și această rezistență este datorată tot
scăderii intracelulare a antibioticului.

7.5 Rezistența la cloramfenicol
Incidența acestui tip de rezistență este redusă, fiind legată de dobândirea unei
cloramfenicol acetiltransferaze plasmidice ce modifică cloramfenicolul. Rezistența dobândită
astfel este una de nivel înalt.

37
7.6 Rezistența la trimetoprim -sulfametoxazol
Rezistența stafilococului la cei doi compuși se face prin modificarea enzimelor țintă
sau prin hiperproducerea acestor enzime.

7.7 Rezistența la chinolone
Stafilococii prezintă o rezistență naturală la chinolonele de prima generație, fiind
sensibili la fluorochinolone. Sunt descrise trei tipuri de re zistență, dintre care ultimele două
sunt mai puțin frecvente23.

a) Modificarea țintei
Dobândirea rezistenței este legată de apariția unor mutații cromozomiale la nivelul
genelor gyrA și parC care provoacă o scădere a afinității chinolonelor față de țintele lor
intracelulare. Acestea sunt reprezentate de complexele ADN -giraza (subunitatea GyrA) și
ADN -topoizomeraza IV43, 44 . Rezistența este încrucișată la toate fluorochinolonele, fiind legată
de selecția mutantelor rezistente23.

b) Defecte de pătrundere prin peretele bacterian23.

c) Efluxul antibioticului intrabacterian23.

7.8 Rezistența la fosfomicină
Această rezistență este datorată unor mutații ce apar cu o frecvență înaltă și care
afectează transportul antibioticului. La S. aureus a fost pusă în evidență o rezistență
plasmidică, gena fosB fiind purtată de plasmide. Dacă se face analogie cu mecanismul descris
la bacilii Gram -negativi, ar putea fi vorba de o inactivare a antibioticului prin conjugare cu
glutation23.

Utilizarea în monoterapie a fosfamicinei nu este eficace, aceasta fiind neutralizată.
Fosfamicina blochează sinteza de PLP 2a, având o acțiune sinergică cu beta -lactaminele
asupra MRSA sensibili la fosfamicină23.

38
7.9 Rezistența la acid fusidic
Este dată de apariția frecventă a mutațiilor la nivelul factorului de elongare EF -6. Din
această cauză nu se folosește în monoterapie23.

7.10 Rezistența la rifampicină
La S. aureus , mecanismele de rezistență sunt reprezentate de mutațiile genei care
codifică ARN polimeraza. Frecvența acestor mutații este ridicată, apărând două nivelur i de
rezistență: nivel înalt și sensibilitate diminuată23.

7.11 Rezistența la glicopeptide
Inițial au fost puși în evidență SCN care aveau un nivel scăzut de rezistență la
vancomicină și teicoplanina. Ulterior, tulpinile raportate aveau un CMI crescut, de la 8 -16
mg/l la 16 -64 mg/l pentru teicoplanină. Sensibilitatea la vancomicină era menținută. Fenotipul
de rezistență a fost asociat cu expresia unei proteine la nivel membranar de 35 000 – 39 000
daltoni greutate moleculară, la S. epidermidis și S. haem olyticus23.

Unele tulpini de S. aureus prezintă rezistență intermediară la vancomicină (tulpinile
VISA), nu prezintă genotipurile vanA , vanB , vanC , iar mecanismul de rezistență este încă
necunoscut. Ele au fost izolate la paci enții tratați multiplu cu van comicină. La teicoplaină, S.
aureus prezintă o rezistență încrucișată. Tulpinile care prezintă sensibilitate redusă la
teicoplaină (creștere CMI de 8 ori) și la vancomicină (CMI dublat) , au o proteină nouă de 39
000 daltoni23.

Tulpinile de S.aureus sensibile la vancomicină, dar cu sensibilitate diminuată la
teicoplanină, au o proteină membranară de 35 000 de daltoni. Acestea prezintă și o creștere a
expresiei de PLP 2 -1 și PLP 2 -2 23.

Detecția rezistenței la aceste antibiotice este dificil de reali zat din cauza ni velurilor
scăzute de rezistență. Sunt propuse numeroase metode, dar tehnici fiabile de detecție rămân în
continuare de pus la punct . Antibiograma difuzimetrică nu detectează corespunzător
rezistența. Se recomandă folosirea CMI pentru toate tulpinile al căror diametru de inhibiție
este mai mic de 17 mm. Pe mediu semi -gelozat rezistența este detectată mai bine, sau când

39
diametrul din jurul discului de teicoplanină este mai mic cu cel puțin 3 mm față de cel al
vancomicinei23.

7.12 Rezistența l a oxazolidinone
Tulpini rezistente la oxazolidinone au fost izolate extrem de rar. Mecanismul implicat
este încă necunoscut. Nu există rezistență încrucișată între linezolid și alte antibiotice ce
inhibă sinteza proteică. În plus, aceste antibiotice rămân active asupra tulpinilor de stafilococi
rezistente la meticilină23.

7.13 Stafilococii și rezistența asociată
La fel ca și tulpinile rezistente la penicilină, stafilococii MRSA prezintă frecvent gene
de rezistență și pentru alți agenți antimicrobieni44.

Tulpinile MRSA sunt adesea rezistente și la amikacina, tobramicină (mai puțin de
10% rămân rezistente la gentamicină), la fluorochinolone, macrolide, lincosamide, ketolide,
fosfomicină și uneori la rifampicină23.

Antibioticele care rămân active sunt glicopeptidele, acidul fusidic, rifampicina,
streptograminele și oxazolidinonele23.

40
Bibliografie selectivă

1.Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Medical microbiology. 8th ed. Canada: Elsevier;
2015
2.Chifiriuc MC, Mihăescu G, Lazăr V. Microbiologie și virologie medicală. Ed. a II -a.
București: Editura Universității din București; 2015
3.Dorobăț OM. Bacteriologie Medicală. București: Editura Universității Titu Maiorescu; 2006
4.Codiță I. Genul Staphylococcus, rev. Bacteriologia Virusologia Parazitologia
Epidemiologia, vol. XXXVIII, nr.3 -4; 1993
5.Lee JC, Perez NE, Hopkins CD, Pier GB. Purified Capsular Polysaccharide Induced
Immunity to Staphylococcus aureus Infection. J. Inf. Dis., 1988,157, 4, 723 -730
6.Codiță I. Stafilococul – agent etiologic persiste nt al infecțiilor spitalicești. Raport Vol.
Rezumate și rapoarte la al IV -lea Congres Național de microbiologie medicală. Cluj Napoca,
1988, 1 -3 sept., p. 14 -22
7.Fainstein V, Musher DM, Cate TR. Bacterial Adherence to Pharyngeal Cells during Viral
Infecti on. J. Inf. Dis., 1980, 2, p. 172 -176
8.Espersen F. Interactions between human plasma proteins and cell wall components of
Staphylococcus aureus. Denish. Med. Bull., 1987, 34, 2, p. 59 -64
9.Wilkinson BJ, Peterson PK, Quie PG. Crytic Peptidoglycan and the A ntiphagocytic Effect
of Bacterial Cell Surface Polymers. Inf. Immun., 1979, 23, 2
10.Wilkinson BJ, Kim Y, Peterson PK. Factors Affecting Complement. Activation by
staphylococcus aureus Cell Walls, Their Components and Mutants Altered in Teichoic Acid.
Inf. Immun., 1981,32,1, p.216 -224
11.Dziarsky R. Stymulation of Reticuloendothelial System and Toxicity to Macrophages of S.
aureus Cell Wall, Peptidoglycan and Teichoic Acid. Zbl, Bakt. Hyg., I, Abt. Orig. A, 238,
1977, p. 320 -329
12.Easmen CSF, Glynn AA. Rol e of Staphylococcus aureus Cell Wall Antigens in the
Stimulation of Delayed Hipersensitivity Infection. Inf. Immun., 1978, 19, 1, p. 341 -344
13.Ieremia T. Genul Staphylococcus. În: Bîlbîie V, Poszhi N editori. Bacteriologie medicală.
Vol II. București: Editura Medicală; 1985
14.Schaberg DR, Power G, Betzold J. Conjugative R Plasmids in Antimicrobial Resistance of
Staphylococcus aureus Causing Nosocomial Infection. J Inf. Dis., 1985, 152, 1, p. 43 -49

41
15.Fink D, Contreras ML, Lelkes PI, Lazarovici P. Staphylococcus aureus alfa -toxin activates
phospholipases and induces a Ca 2+ influx in PC 12 cells. Cell. Sing. 1989, 1, 4, p. 387 -393
16.Thelestam M, et al. Oligomerisation of cell -bound staphylococcal alfa -toxin in relation to
membrane permeabilisation. Biochemica et Biophys. Acta, 1991, 1062, p. 245 -254
17.Popa GL, Popa MI. Microbiologie medicala. București: Editura Renaissance; 2007, p.189 –
196
18.Angelescu M. Terapia cu antibiotice. București: Editura Medicală; 1998
19.Beuran M. Infecțiile chirurgicale localizate. În Curs de Chirurgie pentru studenții din anul
IV și V. Vol I. București: Editura ILEX; 2013. p. 36 -44
20.Brătucu E. Manual de chirurgie pentru studenți. Vol. 1. București: Editura Universitară
„Carol Davila”; 2009
21.Beuran M. Infecțiile acut e ale degetelor și mâinii. În Curs de Chirurgie pentru studenții din
anul IV și V. Vol I. București: Editura ILEX; 2013. p. 45 -49
22.Lowy FD. Staphylococcal Infections.In: Kasper DL, Fauci AS editors. Harrison’s
Infectious Diseases. 2nd Edition. Mc Graw Hi ll Education; 2013
23.Popa MI. Diagnosticul de laborator în microbiologie. București: Editura Info Medica;
2004. p. 142 -144
24.Galețchi P, Buiuc D, Plugaru Ș. Ghid practic de microbiologie medicală.București: Editura
tehnică; 1997
25.Jehl F, Chomarat M, We ber M, Gerard A. De la antibiogramă la prescripție.Ed. a 2 -a. 2003
26.Coudron PE, Jones DL, Dallon HP, Archer GL. Evaluation of Laboratory Test for
Detection of Methicilin -Resistant Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis J.
Clin. Microbiol., 1986, 24, 5, p. 764 -769
27.Buiuc D, Neguț M. Tratat de Microbiologie Clinică. Ed a II -a. București: Editura
Medicală; 2008
28.Cristea AN. Tratat de farmacologie. Ed. I. București: Editura Medicală; 2006
29.Bîlbîie V, Poszgi N. Bacteriologie medicală. Bucur ești: Editura Medicală;1984
30.Jawetz, Melnick, Adelberg. Medical Microbiology. 24th edition. Publisher: McGraw -Hill
Medical; 2007
31.Talaro KP, Chess B. Foundations in Microbiology. 9th edition. Publisher: McGraw -Hill
Education; 2014
32.Harvey RA. Lippinc ott Farmacologie Ilustrată. Ed. a 5 -a. București: Editura Medicală
Callisto; 2013

42
33.Gallagher JC, MacDougall C. Antibiotics simplified. 4th edition. Burlington, MA: Jones &
Bartlett Learning; 2017
34.Ghuysen JM. Molecular structures of penicillin -binding proteins and beta -lactamases.
Trends Microbiol. 1994;2:372 –380. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7850204
35.Kernodle. Mechanisms of resistance to β -lactam antibiotics.In: Gram -positive pathogenes.
Fischetii VA, Novick RP, Ferretti JJ, Portnoy DA, and Ro od JI editors. Washigton, DC
(USA): American Society for Microbiology; 2000. P. 609 -620
36.Chambers HF. Methicillin resistance in staphylococci: molecular and biochemical basis
and clinical implications. Clin. Microbiol. Rev. 1997;10:781 –791.
https://www.n cbi.nlm.nih.gov/pubmed/9336672
37.Hartman BJ, Tomasz A. Low -affinity penicillin -binding protein associated with beta –
lactam resistance in Staphylococcus aureus. J. Bacteriol. 1984;158:513 –516.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6563036
38.Utsui Y, Yokota T. Role of an altered penicillin -binding protein in methicillin – and
cephem -resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob. Agents Chemother. 1985;28:397 –403.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3878127
39.Song MD, Wachi M, Doi M, Ishino F, Matsuhashi M. Evol ution of an inducible penicillin –
target protein in methicillin -resistant Staphylococcus aureus by gene fusion. FEBS Lett.
1987;221:167 –171. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3305073
40. Berger -Bachi B. Expression of resistance to methicillin. Trends Micr obiol. 1994;2:389 –
393. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7850207
41.Archer GL, Niemeyer DM. Origin and evolution of DNA associated with resistance to
methicillin in staphylococci. Trends Microbiol. 1994;2:343 –347.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7850198
42.Hooper DC. Fluoroquinolone resistance among Gram -positive cocci. Lancet Infect. Dis.
2002;2:530 –538. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12206969
43.Ng EY, Trucksis M, Hooper DC. Quinolone resistance mutations in topoisomerase IV:
relationship to the flqA locus and genetic evidence that topoisomerase IV is the primary target
and DNA gyrase is the secondary target of fluoroquinolones in Staphylococcus aureus.
Antimicrob. Agents Chemother. 1996;40:1881 –1888.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8843298

43
44.Lyon BR, Iuorio JL, May JW, Skurray RA. Molecular epidemiology of multiresistant
Staphylococcus aureus in Australian hospitals. J. Med. Microbiol. 1984;17:79 –89.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6319704