Conf. Univ. Dr. Strâmbu Victor Absolvent Constantinescu Raluca Mihaela 2017 Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila,, București… [622197]

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific
Conf. Univ. Dr. Strâmbu Victor

Absolvent: [anonimizat]

2017
Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila,, București Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila,, București

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Beneficiile anastomozei mecanice în
chirurgia colo -rectală”

Coordonator științific
Conf. Univ. Dr. Strâmbu Victor

Absolvent: [anonimizat]

2017
Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila,, București

Cuprins

Introducere ……………………………………………………… ..………………… .. 4
I. PARTEA GENERALĂ…………………… ………. ………………………………………………….. ….. 6
Capitolul 1. Anatomia intestinului gros ………………………………………………………… …… 6
1.1 Vascularizația colonului ………………………………………………………………….. …. 16
1.2 Inervația colonulu i………………………………………………………………………….. … 19
1.3 Vascularizația rec tului…………………………… ………………………………………… .. 20
1.4 Inervația rectului …………………………………………………………………………….. … 21
Capitolul 2. Etiopatogenia cancerului colo-rectal……………………………………………… … 23
2.1 Epidemiologie ………………………………………………………………………………… ….. 23
2.2 Etiologie ………………………………………………………………………………………… …. 24
2.3 Patogenie………………………………………………………………………………………… … 26
2.3.1 Cancerul eredi tar…………………………… ………………………………….. … 26
2.3.2 Cancerul sporadic ……………………………………………………………….. … 29
2.3.3 Cancerul familial ………………………………………………………………… … 30
2.4 Leziunile premaligne…………….. …………………………………………………………. …. 31
2.4.1 Bolile inflamatorii intestinale ……………………………… ………………. … 31
2.4.2 Polipii colo-rectali ………………………………………………………………. .. 33
2.5 Anatomie patologică ………………………………………………………………………… … 41
Capitolul 3. Clinica în cancerul colo -rectal …………………………………………………….. ….. 45
3.1 Diagnosticul cancerului colo -rectal ……… ………………………. ……………….. …….. 45
3.1.1 Diagnosticul clinic ……………………………………………………………… … 45
3.1.2 Diagnosticul paraclinic ……………………………………………………….. … 50

3.1.3 Diagnosticul diferențial ………………………………………………………. … 54
3.1.4 Screening ………………………………………………………………………….. … 55
3.2 Stadializare …………………………………………………………………………………….. …. 56
3.3 Tratamentul cancerului colo -rectal …………………………………………………….. … 59
3.3.1 Tratamentul cancerului colonic ……………………………………………. … 59
3.3.2 Tratamentul cancerului rectal ………………………. ……………………. ….. 72
II. PARTEA SPECIALĂ ………………………………………………………………………………… …… 90
II.1. Obiectivele lucrării …………………………………………………………………………… ….. 90
II.2. Ipoteza de lucru ……………………………………………………………………………….. ….. 90
II.3. Material și metodă …………………………………………………………………………… ….. 90
II.4. Rezultate și discuții ………………………………………………………………………….. …. 92
II 5. Concluzii……………………………………………………………………………………….. ….. 98
Bibliografi e…………………………………………………………………………………………………………. 100

4

Introducere

În cadrul patologiei colorectale, cancerul colo -rectal rămâne de o importanță severă,
fiind pe locul doi în ceea ce privește mortalitatea prin neoplasm, după cancerul pulmonar.
Este foarte răspândit în cadrul ambelor sexe și prezintă o frec vență crescută în mediul urban și
în țările dezvoltate, predominând la vârstele peste 50 -60 ani. Incidența creste direct
proporțional cu vârsta, dar există cazuri și în rândul persoanelor tinere, sub 40 ani,
caracteristice tipurilor de cancer ereditar și f amilial.
Cauzele ce duc la apariția acestui tip de cancer sunt multiple, începând cu cele extrinseci
(dintre care dieta inadecvată este cel mai important) și continuând cu cele ce țin de organism :
în principal mutațiile genice, dar și bolile inflamatori i intestinale, obezitatea, diabetul. Acest
context explică tendinta lumii medicale de a -și indrepta atenția și cercetarea către ceea ce
reprezintă cancerul de colon și rect.
Deși metodele de screening și tratament sunt numeroase și accesibile, mortalitate a a
înregistrat o scădere destul de lentă. Depistarea precoce a cancerului este singura modalitate
de ameliorare a curabilității, deoarece asigură tratamentul optim și crește supraviețuirea pe
termen lung. În cazul polipozei adenomatoase familiale, nesupra vegherea și lipsa
tratamentului rapid, conduc în totalitate la apariția cancerului până la vârsta de 35 -40 ani. Pe
de altă parte, ținerea sub observație a polipilor colo -rectali este esențială, deoarece există un
interval de 10 ani de la apariția polipilor până la malignizarea lor, timp suficient instituirii
tratamentului optim, centrat de polipectomia endoscopică.
Nu de puține ori, cancerul este descoperit de rutină, în cadrul programelor de
screening sau însoțind alte patologii. Trebuie acordată atenție sporită atât simptomelor
generale, precum astenia fizică, scăderea ponderală, cât și celor specifice : hemoragiile
(rectoragie, hematochezie, melenă), alternanța diaree -constipație, etc. Metoda de elecție în
investigarea colonului o reprezintă colonoscopi a, care asigură monitorizarea leziunilor
premaligne precum polipii și displazia și detectează precoce neoplazia, prin vizualizarea
tumorilor și biopsierea ariilor suspecte. Asocierea și a altor investigații, precum determinarea
hemoragiilor oculte în mater iile fecale, sigmoidoscopia, ecografia abdominală și PET -scan-ul,
crește rata de diagnosticare timpurie a cancerului. CT abdominal sau RMN sunt indicate
pentru stadializarea preoperatorie a cancerului colorectal.

5
Actualmente, tratamentul cancerului colo -rectal cunoaște o evolutie evidentă, atât prin
îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale generale și laparoscopice, prin continua instruire a
medicilor și utilizarea dispozitivelor de sutură mecanice, cât și prin modul de abordare a
acestei patologii severe. As tfel, pacienților li se asigură șansa unui diagnostic precoce, o
recuperare postoperatorie mai rapidă și încununată de rezultate promițătoare. O soluție de
viitor, din punctul meu de vedere, ar fi investiția continuă în dezvoltarea tehnicilor
chirurgicale și a dispozitivelor aferente, în îmbunătățirea metodelor de screening și, nu în
ultimul rând, în educarea populației cu privire la importanța acestei patologii.

6
I. PARTEA GENERALĂ

Capitolul 1. Anatomia intestinului gros

Colonul și rectul alcă tuiesc intestinul gros, care ocupă o lungime de 150 -180 cm de
tub digestiv, rectul fiind partea distală a acestuia.
Colonul se întinde de la locul deschiderii ileonului terminal (fosa iliacă dreaptă) până
în dreptul vertebrei L3 și are o lungime între 90 ș i 150 cm. El este format din cec, colon
ascendent, flexura hepatică, colon transvers, flexura splenică, colon descendent și sigmoid
(sigma).
 Valva ileo -cecală (lungime 1cm) – se formează prin invaginarea ileonului
terminal la nivelul colonului și prezint ă două buze (una superioară și una
inferioară), care se unesc la nivelul comisurilor anterioară si posterioară.
Comisurile se continuă cu frâurile valvei ileo -cecale (unul anterior și unul
posterior). La nivelul acestor frâuri există un sfincter funcționa l.
Prezinta mucoasă, submucoasă, musculară (aceasta fiind formată din fibre
circulare din musculara ileonului terminal).
 Cecul (lungime 6 cm și lățime 7 cm) – are o capacitate de 200 -400 ml și un
diametru de 7,5 -8,5 cm, fiind segmentul colonului cu cea m ai mare suprafață. De
obicei, se proiectează în fosa iliacă dreaptă, în porțiunea antimezenterică a
colonului ascendent. Datorită diametrului mare, tumorile cecale pot crește,
devenind voluminoase, iar simptomele apar, astfel, tardiv.
Limita superioară es te reprezentată de planul ce trece prin valva ileo -cecală ,
inferior terminându -se “ în fund de sac”.
Cecul se poate găsi și în poziție înaltă (subhepatic, lombar, iliac -în dreptul crestei
iliace, prerenal) sau în poziție joasă (pelvină).
În majoritatea ca zurilor, cecul este intra -peritoneal, fiind atașat de peretele
abdominal posterior. Există și cazuri când cecul este retroperitoneal secundar,
atunci când fascia de coalescență TOLDT1 se prelungește și posterior de cec.
 Colonul ascendent (lungime 12 -15cm) – se proiectează în flancul drept.
Este un organ retroperitoneal secundar, cu fascia de coalescență TOLDT1.
Limita lui superioară este flexura colică dreaptă, iar cea inferioară o reprezintă
planul care trece prin valva ileo -cecală.

7

 Colonul transvers (cel mai lung segment al intestinului gros: 45 -50cm) –este
proiectat în hipocondrul drept, mezogastru și în hipocondrul stâng. Este un organ
intra-peritoneal, ce se întinde de la flexura colică dreaptă (proiecție T12 -L1) până
la flexura colică stângă (T11 -T12). Colonul transvers prezintă pe marginea antero –
superioară omentul.
 Colonul descendent (lungime 20 -25cm) -se proiectează în flancul stâng.
Este organ retro -peritoneal secundar, cu fascie de coalescență TOLDT2.
Se întinde de la flexura colică stângă pâ nă la strâmtoarea superioară a bazinului
(acesta fiind locul unde colonul redevine intra -peritoneal).
 Colonul sigmoid (lungime 30 -40cm, diametru 2,5 cm) – are proiecție în fosa iliacă
stângă. Este un organ intra -peritoneal, ce se întinde între strâmtoarea superioară a
bazinului și vertebra S3. Numele său are legatură cu faptul că prezintă mai multe
curburi ce îl fac să semene cu litera grecească sigma.
Sigmoidul este porțiunea cea mai îngustă a colonului, spre deosebire de cec, care
reprezintă cea mai volum inoasă parte a acestuia. De aceea, în cazul tumorilor de
sigmoid, simptomele apar precoce, chiar și la dimensiuni reduse ale tumorilor [1].

Figura 1. Topografia colonului 23

8

Figura 2. Segmentele intestinului gros 24

Figura 3. Apendicele, art era ileo -cecal ă și structurile învecinate. Vedere
anterioar ă25 1. a. apendiculară
2. apendice
3. colon ascendent
4. cec
5. p.ascendentă -duod en
6. nerv genito -femural
7. vase ileale și cecale
8. a.ileocecală
9. v.cavă inferioară
10. pol inferior -rinichi
11. mezenter și anse
jejunale ș i ileale
12. mezoapendice
13. m.psoas mare
14. a.colică dreaptă
15. p.terminală -ileon
16. a.testiculară
17. v.testiculară
18. ureter

9

Figura 4. Apendicele, artera ileo -cecal ă și structurile învecinate.
Vedere anterioar ă 25
1. a. apendiculară
2. apendice
3. colon ascendent
4. cec
5. p.ascendentă –
duoden
6. nerv genito –
femural
7. vase ileale și
cecale
8. a.ileocecală
9. v.cava inferioară
10. pol inf -rinichi
11. mezenter si anse
jejunale si ileale
12. mezoapendice
13. m.psoas mare
14. a.colică dreaptă
15. p.terminală -ileon
16. a.testiculară
17. v.testiculară
18. ureter

Figura 5. Cecul și apendicele. Vedere anterioar ă 25 1. tenia coli
anterioară
2. colon ascendent
3. baza apendice
4. cec
5. reces inf erior
ileocecal
6. peritoneu –
acoperă vasele
iliace externe
7. reces retrocecal
8. reces ileocecal
superior
9. ileon terminal
10. vârful
apendicelui

10

Peretele colonului este format din urm ătoarele straturi :
1. Mucoasa (ce prezintă o vascularizație arterială și venoasă bogată, însă nu și una
limfatică reprezentativă )
2. Submucoasa
3. Musculara internă (circulară)
4. Musculara externă (long itudinală) – este separată în trei benzi numite „teniae coli”
– acestea converg proximal la nivelul apendicelui și dispar la nivelul rectului.
5. Seroasa

Haustrele („haustra coli”) sunt dilatații ce apar între tenii. Ele sunt separate de plicile
semilunare.
Apendicii epiploici reprezintă fragmente de grăsime atașate teniilor.
Omentul este ancorat pe colonul transvers, pe marginea lui antero -superioară.

Figura 6. Valva ileo -cecal ă 26
Cecul este deschis pentru a se
observa ostiumul ileo -cecal. Ac esta
este înconjurat de două cuspe ce
pătrund în lumenul cecului și
formează valva ileo -cecală.

11

 Rectul (lungime 12 -15 cm) – se întinde de la nivelul vertebrei S3 (de la nivelul
sigmoidului) până la orificiul anal, urmând curbura osului sacru.
Alături de sigmoid, are rolul fiziologic de rezervor, depozit pentru materiile
fecale, fiind un vas de capacitanță. Cuprinde în mod normal între 650 și 1200 ml
de lichid. În cazul unui vol um lichidian de peste 1500 ml, vorbim despre
megarect. Volumul de materii fecale ce este eliminat zilnic prin rect se încadrează
între 250 -750 ml.
Rectul prezintă două porțiuni care sunt limitate de diafragma pelvină (formată din
mușchiul ridicător anal ș i muschiul coccigian):
– o porțiune dilatată (superioară) : ampula rectală (12 -15 cm)
– o porțiune îngustă (inferioară) : canalul anal (4 cm)
Ampula rectală prezintă la rândul ei două porțiuni:
– una peritoneală : acoperită de peritoneu pe fețele anterioară și laterală
– una extra -peritoneală

Figura 7. Anatomia peretelui colonului 3

12
–

Peritoneul de pe fa ța anterioară a rectului se reflectă diferit la sexul masculin și
la cel feminin, și anume:
– la bărbați : la 7 -9 cm superior de anus, se reflectă pe fața posterioară a
vezicii urinare și formează RECESUL RECTO -VEZICAL.
– la femei: la 5 -7,5 cm deasupra anusului, se reflectă pe fornixul vaginal și
pe fața posterioară a uterului, formând RECESUL RECTO -UTERIN.
Aceste recesuri (recto -vezical și respectiv recto -uterin) se numesc FUNDURI
DE SAC DOUGLAS și reprezintă zona cea mai de clivă a cavității peritoneale, unde pot
coborî anse sau colonul sigmoid. De asemenea, fundul de sac Douglas poate fi
localizarea de elecție pentru acumularea revărsatelor patologice intra -peritoneale, sau
locul de pref erat pentru unele metastaze, provenite de la tumori viscerale.
După cum am amintit mai devreme, fața anterioară a rectului este acoperită în
1/3 superioară de peritoneu, în timp ce fața lui posterioară este în intregime sub –
peritoneală și se continuă cu me zorectul.
În cancerele de rect, înlăturarea completă a mezorectului este esentială, fiind
considerată „cheia” radicalității oncologice în aceste cazuri, deoarece mezorectul este o
structură bogată în vase și în ganglioni limfatici .
Fig. 8 Rectul și l oja rectal ă la bărbat. Pere ții pelvisului au fost sect iona ți în plan
frontal, elimin ându-se vezica urinar ă, prostata, veziculele seminale și ductele
deferente 1

13
Mezorectul este învelit de o prelungire a fasciei propria , ce este distinctă de
fascia pre -sacrată, ele fiind separate prin fascia recto -sacrală Waldeyer. Fascia
Waldeyer este o fascie densă, ce pornește de la vertebra patru sacrală și se extinde
anterior la rect, ea acoperind o sul sacru, vasele și nervii.
În intervențiile de exereză din neoplasmele rectale trebuie avută în vedere
menținerea disecției strict în planul fasciei Waldeyer, pentru a obține o sângerare
minimă și, desigur, trebuie respectate principiile oncologice.
În timpul exerezei chirurgicale, se va evita pe cât posibil lezarea „aripioarelor
rectale” (prelungiri conjunctive ale fasciei propria), deoarece acestea conțin arterele
rectale mijlocii , iar orice lezare a acestora poate duce la disfuncții majore erectile sau
disfuncții ale vezicii urinare.
Rectul deține trei curburi fiziologice , numite valvulele lui Houston. Cele
proximală și distală sunt orientate spre dreapta (convexe la dreapta), iar cea mijlocie –
spre stânga (convexă la stânga).
Valvulele Houston sunt formate de pliuri mucoase care se proiectează în lumen
și care nu conțin toate straturile peretului rectal . Din acest motiv, pliurile mucoase
sunt foarte prețioase pentru puncția -biopsie de mucoasă rectală, având un risc minim de
perforație.
În timpul mo bilizării chirurgicale aceste curburi dispar, prin urmare, rectul se va
alungi cu aproximativ 5 cm, ceea ce constituie un avantaj pentru chirurg, deoarece va
avea posibilitatea tehnică de a efectua anastomoze joase, în adâncimea pelvisului [2].

Figura 9. Anatomia anusului și rectului 3

14
Peretele rectului prezintă :
– mucoasă
– submucoasă
– musculara internă (circulară)
– musculara externă (longitudinală)

Canalul anal prezintă complexul sfincterian anal, format din :
– sfincterul anal intern : ce continuă stratul muscular intern (circular) al rectului
și este un sfincter involuntar. Tonusul acestuia scade pe masură ce crește
presiunea rectală.
Figura 1 0. Anatomia ano-rectală 3

15
– sfincterul anal extern : format din mușchi striat (prezentând trei bucle în formă
literei „U”), fiind sub control voluntar (acesta se poate menține în stare de
contracție voluntară timp de un minut).
Atât sfincterul intern, cât și cel extern sunt contractate în repaus [3].

Figura 11. Canalul anal 23

16
1.1 Vascularizația colonului

Vascularizația arterială :

Împarte colonul în colon proximal (drept) – ce se întinde de la nivelul cecului până la
treimea distală a colonului transvers, acesta aparținând de artera mezenterică superioară și
colon distal (stâng) – care este continuarea colonului proximal până la nivelul joncțiunii
rectosigmoidiene și corespunde arterei mezent erice inferioare.
– cecul, colonul ascendent și colonul transvers : sunt vascularizate de artera
mezenterică superioară, prin ramurile ei ileo -colice și colice medii (artera
mezenterică superioară pornește de pe fața anterioară a aortei, în vecinătatea
trunchiului celiac și merge în jos, posterior de pancreas, încrucișând anterior
porțiunea a treia a duodenului).
– colonul descendent, sigmoidul și rectul superior: sunt vascularizate de artera
mezenterică inferioară (ram din aorta infrarenală), prin ramurile sa le colice,
sigmoidiene și rectale superioare.
– La nivelul flexurii splenice, există colaterale între artera mezenterică superioară și
artera mezenterică inferioară.

Artera marginală Drummond :
este formată dintr -o serie de vase
anastomotice între artera il eo-colică și
artera colică dreaptă, mijlocie și stângă.
Această arteră marginală merge pe
marginea mezenterică a colonului și dă
vasele drepte ale colonului (VASA
RECTA).
Arcada lui Riolan (numită și
„artera mezenterică sinuoasă”, din cauza
traiectului e i sinuos, tortuos, fiind bine
evidentiață prin ocluzii ale arterelor
mezenterice inferioară și superioară) : se
află la rădăcina mezenterului și este
formată din vase inconstante, între

Figura 12. Vasculariz ația arterial ă a colonului 23

17
ramura colică stângă a arterei
mezenterice inferioare și ramura colic ă
medie a arterei mezenterice superioare
[4].

Drenajul venos
Venele au același traseu cu arterele ce vascularizează colonul, cu excepția venei
mezenterice inferioare, care merge adiacent cu ramura ascendentă a arterei colice stângi.

Figura 13. Arcada Riolan 23
Figura 14. Drenajul venos al colonului și rectului (albastru î nchis: drenaj venos
sistemic; albastru deschis: drenaj portal) 23

18

– cecul, colonul ascendent și colonul transvers : sunt drenate de vena mezenterică
superioară (care se unește cu vena splenică și formează vena portă).
– colonul descendent, sigmoidul și rectul -proximal : acestea sunt drenate de vena
mezenterică inferioa ră (situată intraperitoneal, la stânga de ligamentul Treitz, merge
posterior de pancreas (ca și artera mezenterică superioară) și se varsă în vena
splenică).

Drenajul limfatic
Exista o rețea de vase limfatice în submucoasa și în musculara mucoasei. Limfa ticele
urmează traiectul arterelor ce vascularizează colonul.
Nodulii limfatici sunt :
a. Epicolici : situați în peretele intestinal
b. Paracolici : de -a lungul marginii interne a intestinului
c. Intermediari: în preajma arterelor mezenterice
d. Principali: în jur ul originii ramurilor superioară și inferioară ale arterei mezenterice
[5].

Figura 15. Drenajul limfatic al colonului 23

19

Nodulii limfatici regionali ai intregului intestin gros îi voi clasifica pe segmente :
– cec: noduli cecali anteriori, cecali posteriori, ileocolici, colici drep ți
– colon ascendent: noduli ileocolici, colici drepți, colici mijlocii
– flexura hepatică a colonului: noduli colici drepți și colici mijlocii
– colon transvers: noduli colici mijlocii
– flexura splenică: noduli colici mijlocii, colici stângi, mezenterici inferio ri
– colon descendent: noduli colici stângi, mezenterici inferiori, mezosigmoidieni
– colon sigmoid: noduli mezenterici inferiori, mezosigmoidieni, rectali superiori
– jonctiune rectosigmoidiana: noduli perirectali, colici stangi, mezenterici inferiori,
mezosigm oidieni, rectali superiori, rectali mijlocii
– rect: perirectali, mezenterici inferiori, mezosigmoidieni, laterosacrați, presacrați,
iliaci interni, ai promontoriului sacral, rectali superiori, rectali mijlocii, rectali
inferiori.

1.2 Inervația colonului

Nervii simpatici inhibă peristaltismul, în timp ce nervii parasimpatici îl stimulează.
– -colonul drept: inervația simpatică își are originea în ultimele șase segmente
toracale inferioare, care formează nervii splanhnici ai plexului celiac și apoi plexul
mezenteric inferior.
– -portiunea dreaptă a colonului transvers: este inervată parasimpatic de către nervul
vag drept.
– -colonul stâng și rectul : inervația simpatică își are originea în primele trei segmente
lombare (nervii se unesc cu plexul pre -aortic și fo rmează plexul mezenteric inferior,
sub bifurcația aortei). Inervația parasimpatică e reprezentată de ramuri din nervii
sacrali. Acestea se unesc cu nervii hipogastrici anterior și lateral de rect, formând
plexul pelvic (ce coboară la nivelul părților later ale ale pelvisului). Din plexul
pelvic se formează plexul peri -prostatic. Aceste două plexuri inervează rectul,
prostata, vezica urinară, penisul și sfincterul anal intern.

20
1.3 Vascularizația rectului

Arterială: este asigurată de arterele: rectală su perioară, rectală medie, rectală
inferioară și sacrală medie.
Artera rectală superioară: este un ram terminal din artera mezenterică inferioară. Ea
realizează o crosă la nivelul arterei iliace comune stângi, coboară în mezocolonul sigmoid și
se împarte în două ramuri, în dreptul vertebrei trei sacrate : ramul ei stâng vascularizează
rectul superior, iar ramul drept are distribuit rectul mediu.
Arterele rectale medii provin din arterele iliace interne și ajung la nivelul inelului ano –
rectal, vascularizând rectul inferior.
Artera rectală inferioară are origine în arterele rușinoase interne și vascularizează
sfincterul anal intern și extern, precum și linia canalului anal.
Anastomozele se formează între artera rectală superioară și artera rectală medie. Arte ra
medie trebuie pastrată dupa ligatura proximală a arterei mezenterice inferioare, deoarece
asigură viabilitatea rectului rămas. Artera rectală inferioară nu realizează anastomoze.
Artera sacrală medie vascularizează rectul, dar redus cantitativ. Ea provi ne din
apropierea bifurcației aortei.

Figura 16.
Vascularizaț ia
arterial ă a rectului
(vedere
posterioar ă) 23

21
Drenajul venos al rectului : merge în paralel cu arterele și se varsă în vena portă și în
sistemul cav.
Vena rectală superioară drenează rectul superior și mijlociu. Se varsă prin intermediul
venei mezenterice inferioare în vena portă.
Venele rectale medii sunt distribuite rectului inferior și părții superioare din canalul
anal. Acestea ajung în sistemul cav, din venele iliace interne.
Venele rectale inferioare drenează partea inferioară a canalului anal. Din venele
rușinoase ajung în venele iliace interne și apoi se varsă în sistemul cav. Așadar, tumorile de
rect inferior pot disemina metastatic, pe cale venoasă, în sistemul port și în cel cav.
În cadrul drenajului venos există și plexurile hemoroida le interne și externe, care
prezintă numeroase anastomoze. Plexurile interne se formează superior de linia dentată și sunt
în număr de trei: lateral -stâng, postero -lateral drept și antero -lateral drept, toate drenând în
vena rectală superioară.
Venele hemo roidale externe, localizate inferior de linia dentată, ajung în venele
rușinoase.
Drenajul limfatic al rectului : merge pe direcția arterelor, fiind unul segmentar și
circumferențial. Rectul mediu și superior este drenat în ganglionii mezenterici inferior i. Limfa
rectului inferior ajunge în ganglionii mezenterici inferiori (prin vasele limfatice care au
traiectul arterei rectale superioare) sau în ganglionii iliaci și periaortici.
Vasele limfatice ale canalului anal superior de linia dentată ajung prin li mfaticele
rectului superior în ganglionii mezenterici inferiori sau în iliaci interni. Limfaticele aflate
inferior de linia dentată drenează în ganglionii inghinali și/sau în ganglionii rectali superiori și
inferiori.

1.4 Inervația rectului

Este asigurată de fibre vegetative simpatice și parasimpatice.
Plexul mezenteric inferior, format din fibre simpatice toraco -lombare, localizat sub
artera mezenterică inferioară, poate ajunge în pelvis sub formă de nervi hipogastrici. Nervul
hipogastric inervează rectul inferior, vezica urinară și organele genitale.
Plexul pelvic este format din fibre parasimpatice din segmentele 2,3,4 sacrale (nervi
erigenți) care s -au unit cu nervii hipogastrici (anterior și lateral de rect).
Plexul prostatic se formează din plexul pe lvic. Aceste două plexuri sunt responsabile
de inervația rectului, sfincterului anal intern, prostatei, penisului și vezicii urinare.

22
Nervii rușinoși (S2, S3, S4) sunt responsabili de stimulii senzitivo -senzoriali de la
nivelul penisului și clitorisului (p rin intemediul nervului dorsal).
Atât sistemul nervos simpatic, cât și cel parasimpatic joacă un rol important în erecție.
Astfel, parasimpaticul determină vasodilatație și creșterea fluxului sangvin în corpul
cavernos penian, determinând erecția. Simpat icul realizează vasoconstricția venelor peniene,
ceea ce reprezintă baza erecției. De asemenea, tot simpaticul contractă canalele ejaculatorii
din veziculele seminale și din prostată, determinând ejacularea.
În timpul disecției chirurgicale a rectului, pl exul peri -prostatic poate fi lezat,
ajungându -se, astfel, la impotență și/sau disfuncție a vezicii urinare.
Sfincterul anal extern, împreună cu mușchii ridicători anali, sunt inervați de nervul
rușinos intern (prin ramura sa rectală inferioară : S2,S3,S4) și de către nervul patru sacrat
(prin ramura lui perineală).
Sfincterul anal intern este inervat simpatic și parasimpatic, ambele sisteme nervoase
vegetative având efect de inhibiție asupra acestuia. [6].

23

Capitolul 2. Etiopatogenia cancerului colo -rectal

2.1 Epidemiologie

Cancerul colo -rectal se află pe locul trei ca incidență în cadrul neoplaziilor la ambele
sexe.
În ceea ce privește mortalitatea, aceasta ocupă locul doi (locul întâi fiind atribuit
cancerului pulmonar).
În ciuda faptului că există p rogrese în diagnostic (incluzând screening -ul) și tratament,
mortalitatea nu scade așa cum s -ar dori, aceasta înregistrând o reducere lentă.
O incidență crescută a cancerului colonic se întâlnește în următoarele situații:
– în lumea occidentală: Europa de V est, SUA, Canada, Australia, Noua Zeelandă
– în țările cu nivel crescut de trai și cu anumite obiceiuri alimentare
– în mediul urban (față de mediul rural)
– La persoanele de varstă înaintată (peste 50 ani, iar cei cu vârste cuprinse între
60-69 ani fiind cei m ai afectați)
– Cele două sexe sunt afectate similar, dar se constată o ușoară predominanță a
sexului feminin.
Incidența cea mai scazută se observă în Asia (mai ales China și Japonia), precum și in
Africa și America de Sud (dar și aici tinde să crească). Î n Europa centrală și de Est (inclusiv
România) există o incidență scăzută, dar cu tendință la creștere.
De asemenea, la persoanele sub 40 ani, incidența este scăzută (2 -4%), iar la cei cu
vârste sub 20 ani se înt âlnesc cazuri sporadice, un rol major jucând u-l, în acest context,
determinismul genetic.
În general, la tineri, boala este localizată în special la nivelul colonului drept, rol
atribuit cancerului colonic ereditar non -polipozic – sindrom Lynch .
Majoritatea pacienților cu cancer colo -rectal sunt di agnosticați la vârste peste 50 ani,
iar incidența bolii creste direct proporțional cu vârsta, deși cancerul nu este o boală obligatoriu
a vârstnicilor. Aproximativ 10% din cazuri apar la pacienți tineri, cu vârste sub 40 ani. De
asemenea, tot la persoanele tinere apar tipurile de cancere familiale și cele ereditare [3].
Determinismul genetic e posibil implicat și în cazul persoanelor de rasă albă, la aceștia
din urmă localizarea bolii fiind, de asemenea, tot la nivelul colonului drept.

24

În ceea ce privește topografia cancerului de colon, privit în mod global, se observă că
aproximativ 70% din cancere sunt localizate recto -sigmoidian. Acest aspect este important,
deoarece boala poate fi detectabilă prin sigmoidoscopie flexibilă, aceasta din urmă explorând
circa 60 cm.
 în 50% din cazuri – este afectat sigmoidul
 25% cazuri – afectează ceco -ascendentul
 25 % cazuri : colonul transvers, unghiul splenic, colonul descendent și
unghiul hepatic (afectarea se produce în această ordine).

2.2 Etiologie

Etiopatogenia este si milară pentru cancerul întregului intestin gros (colon și rect), însă
diferă metodele de diagnostic și de tratament. De exemplu, pentru rect se folosesc cu succes
IRM -ul (rezonanță magnetică) și ecografia endoscopică – ca metode de diagnostic, iar ca mod
de tratament se utilizează tehnici speciale și radioterapia.
Asemenea tuturor neoplaziilor, există o implicare atât a factorilor extrinseci (de mediu), cât și
a celor intrinseci.
Deși în ultima vreme s -au descoperit zeci de mutații atât în cancerul ereditar , cât și in
cel sporadic, se pare că importanță cea mai mare o au factorii de mediu (extrinseci), față de
cei genetici. Drept dovadă, există informații conform cărora emigranții din zonele cu
incidență scăzută a cancerului colo -rectal, odată ajunși în zon e cu incidență ridicată, adoptă
rapid profilul și obiceiurile țării în care au emigrat.
 Factorii de mediu (extrinseci): dieta reprezintă cel mai important și incriminat factor
 Factori de risc :
– diete bogate în grăsimi (în special cele saturate, de origin e animală)
– proteine de origine animală (provenite mai ales din carne roșie)
– hidrocarburi rafinate
– consum de alcool (în special berea)
– fumatul
– consumul de afumături (furnizează hidrocarburi aromatice policiclice)
– iradierea pelvină (cu precădere pentru cance rul genital la femei) – crescând de
câteva ori riscul de cancer recto -sigmoidian, în comparație cu populația
generală.

25
 Factori protectivi:
– dieta de tip mediteranean, bogată în fibre celulozice
– fibrele au efect foarte benefic, deoarece duc la formarea unor c ompuși
protectori, cresc volumul scaunului (diluând agenții carcinogeni) și accelerează
tranzitul (reduc timpul de contact al carcinogenilor cu mucoasa colonului)
– fructele și legumele : reprezintă o sursă și pentru alți protector i ai
organismului: antioxid anți, carotenoizi, acid ascorbic
– cruciferele (varza, conopida, broccoli) – furnizează un aport de indoli și
tiocianați
– folați in cantitate crescută (sunt implicate în sinteza AND)
– vitaminele C, D, E în cantitate crescută
– aportul de Calciu și Potasiu – pare a avea cel mai protector rol dintre vitamine
– seleniul – un oligoelement foarte benefic
– unele medicamente AINS, cu precădere acidul acetil -salicilic și inhibitoarele
de COX -2 (au efect protectiv, acționând în anumite etape ale carcinogenezei)
– terapia hormo nală substitutivă la femei (cu hormoni sexuali)

 Factorii legați de organism (intrinseci)
– Boli inflamatorii intestinale (rectocolita -ulcero -hemoragică – la care riscul este
direct proporțional cu extensia leziunilor și durata de evoluție a bolii, boala
Croh n)
– Obezitatea și diabetul (prin hiperinsulinism, creșterea rezistenței la insulină și
creșterea activității IGF –insuline growth factor).
– Producție în exces de acizi biliari și colesterol (erodează mucoasa intestinală și
determină proliferări ale acesteia , precum și apariție de produși carcinogeni)
– Colecistectomia în antecedente (perturbă metabolismul acizilor biliari, fără
legatură cu boala care a impus această intervenție chirurgicală)
– Sigmoido -stomia (prin deversare de produși carcinogeni) – recomandată doar la
pacienți cu speranță de viață redusă
– Rezecția gastrică pentru ulcer, în special asociată cu vagotomie (aceasta din
urma perturbând, de asemenea, metabolismul acizilor biliari)
– Mutații ale genelor supresoare tumorale : aceste gene sunt producătoare de
proteine care inhibă dezvoltarea tumorală. Mutațiile lor determină o “pierdere
de funcție”.

26
– astfel de genă este APC (gena polipozei adenomatoase colonice) care
determină prin mutație apariția polipozei adenomatoase familiale, aceasta fiind
o boala ere ditară. [2].

2.3 Patogenie

Există trei moduri de apariție a cancerului colo -rectal: ereditar, sporadic și “familial”.
1) Ereditar (5% din cazuri ) – pacienți tineri, cu istoric familial, asociind mai multe tumori
sau defecte. Cel mai frecvent întâlnit este c ancerul colonic ce se dezvoltă pe baza
polipozei adenomatoase familiale (A) și cancerul ereditar non -polipozic (B).
2) sporadic (peste 80 -85% din cazuri)
3) “familial ” (10 -15%)

2.3.1 Cancerul ereditar
A. pe baza polipozei adenomatoase familiale :
a) sindrom de polipoză colonică adenomatoasă:
polipoza adenomatoasa familială, sindrom Gardner, sindrom Turcot, polipoza
asociata MYH, polipoza colonică adenomatoasă atenuată
b) în contextul sindroamelor de hamartoame multiple : Sindrom Peutz -Jeghers,
polipoza juvenilă, boala Cow den

a) polipoza adenomatoasă familială (FAP): reprezintă 1% din totalul cancerelor
colo-rectale. La nivelul întregului colon și al rectului pot apărea sute sau chiar
mii de polipi adenomatoși, cu diametrul mai mic de 1 cm. Se transmi te
autozomal -dominant și este determinată de o mutație la nivelul liniei germinale
Fig.17 Polip Peutz -Jeghers. Aspectul desprinderii din
musculara mucoasei sub form ă de pom de Cr ăciun 23

27
a genei APC. Carcinogeneza se produce pe calea instabilității cromozomiale
(CIN) și a secvenței adenom -carcinom. Pe lângă polipi, pot fi detectate și
manifestări extracoloni ce, precum: chiste sebacee, pigmentarea retinei,
osteoame, polipi pe tractul digestiv superior, cancer periampular (sindrom
Gardner) sau meduloblastoame (sindrom Turcot).
În absența colectomiei totale precoce, apariția cancerului colo -rectal până la 35 -40
ani este inevitabilă.
Diagnosticul FAP const ă în:
– prezența a minimum 100 polipi adenomatoși la nivelul colonului și rectului
– mutație a genei APC ( prin analiza ADN a limfocitelor din sângele pacientului)
– istoric familial de FAP
Tratamentul de elecție în FAP î l reprezintă rezecția colonică totală (colectomie
totală) cu anastomoză ileo -rectală sau rezecția de colon și rect (procto -colectomia
totală), cu ileostomie permanentă.

Polipoza familiala atenuată înseamnă apariția unui număr sub 100 polipi, doar
pe colonul proximal și prezintă un risc mai mic de apariție a cancerului (70%).
Conform AGC, pacienții diagnosticați cu FAP sau cei care au un istoric
familial de FAP, trebuie supravegheați încă de la pubertate, prin colonoscopie
anuală. Imediat după diagnos ticarea cu FAP, trebuie realizată recto -colectomie
totală, deși invaziv ă, fiind singura metodă ce poate preveni apariția cancerului.
Totuși, dacă după colectomie se păstrează rectul, acei pacienți vor beneficia de
screening prin rectoscopie la fiecare 6 lu ni-1 an.
– polipoza asociată MYH (MAP) : este transmisă autozomal -recesiv și este
cauzat ă de o mutație bialelică a genei MYH, descoperită în 2002. Clinic, MAP se
poate asemăna cu FAP atenuată, deoarece sunt prezenți polipii, într -un număr mai
mic, la vâr ste mai înaintate și au risc de malignizare de 35 -63%. Se pot asocia și
cancere extracolonice, de endometru, ovar, intestin subțire, stomac, ficat, tiroidă,
vezica urinară, inclusiv melanom. Tratamentul cel mai potrivit, ca și în cazul FAP,
este colectomia totală cu anastomoză ileo -rectală. Colonoscopia se va efectua la o
perioad ă de 1-3 ani și poate fi acompaniată și de teste genetice pentru descendenți.
-Sindrom Gardner : polipii colonici asociază și chiste sebacee, osteoame
mandibulare sau tumori desmoid e.

28
-Sindrom Turcot : este asemănator PAF, dar cu prezența suplimentară de
tumori cerebrale (glioame sau meduloblastoame). Această patologie este, însă, foarte
rară, fiind raportate doar 50 cazuri în literatură. Pacientii decedează la vârste mici,
astfel în cat polipii nu au timp să apară, de obicei, și nici nu se poate transmite astfel,
la descendenți.

b) sindroame de hamartoame multiple:
– sindromul Peutz -Jeghers (PJS) : în cadrul acestuia, se remarcă
hamartoamele gastro -intestinale (de la nivelul stomacului -până la anus) și maculele
melanocitare ale buzelor și regiunii peribucale (din cauza depunerilor de melanină în
jurul orificiilor). Numele sindromului poartă numele descoperitorilor lui : Peutz (care
l-a descris în 1921) și Jeghers (1944). Este transmis aut ozomal -dominant, cu
predominanță egală între sexe și apare, în medie, la 65 ani .
Polipii din acest sindrom sunt un hamartom al muscularei mucoasei, cu un
aspect morfo -patologic specific: țesut muscular neted în centru, acoperit de lamina
propria și țesut epitelial glandular [Tomlinson, I.P.M. and R.S. Houlston, 1997].
Cauza o reprezintă o mutație a unei gene supresoare tumorale (STK11/ LKB1) cu
inactivarea somatică a alelei sălbatice. Frecvent, apar cancere gastro –
intestinale(65%), incluzând cancerul colo -rectal (39%), cancerul gastric (29%) și cel
al intestinului subțire (13%), și cancere de sân sau de ovar.

– polipoza juvenilă : este o patologie autozomal -dominantă, rară
(1:100000), cu prezența de polipi gastro -intestinali, în special colonici, ce au
potențial mare de malignizare. Polipii juvenili sunt total diferiți genetic și histologic
de cei adenomatoși din cadrul polipozei adenomatoase familiale, prezentând cripte
dilatate și nefiind cu adevărat hamartomatoși, deoarece nu sunt proliferări ale
musculat urii netede. Pacienții cu polipoza juvenilă sunt mai puțin expuși la
dezvoltarea cancerului colo -rectal, comparativ cu celelalte sindroame descrise, însă
au un risc de 12 ori mai ridicat față de restul populației.

– Cancerul ereditar non –polipozic (HNNPC) :
– Sindromul Lynch
Acesta reprezintă o afecțiune autozomal dominantă, apărută printr -o mutație de
linie germinativă la nivelul genelor MMR (MLH1 și MLH2 – 90%, MSH6 și PMS2 –

29
5-10%). Sindromul deține un procent de 3 -4% din totalitatea cancerelor colo -rectal e,
iar incidența bolii este de circa 1:1000 persoane afectate din populație. În sindromul
Lynch se poate aplica ipoteza în două lovituri a carcinogenezei, prima lovitură fiind
mutația liniei germinative într -o alelă de genă MMR, iar lovitura a doua fiind o
inactivare somatică a alelei sălbatice. Se produce o instabilitate genetică, ce stă la
baza progresiei accelerate a tumorilor, existând cancere ce se dezvoltă complet la un
interval de 36 luni, dupa o colonoscopie negativă.
Existența defectului genetic din acest sindrom dezvoltă un risc mare (de
aproximativ 80%) de a avea cancer colo -rectal, cu debut precoce sau multiplu. Pe de
altă parte, pacienții au un mare risc de a dezvolta cancere extracolonice, precum:
cancer endometrial (40 -60%), gastric, cancer al intestinului subțire, hepatic, de
pancreas și căi biliare, ureteral, ovarian, cerebral. Atenția trebuie îndreptată și asupra
membrilor familiei, care trebuie testați pentru a depista o eventuală mutație a liniei
germinative. Ghidurile europene și americ ane sugerează repetarea colonoscopiei la
fiecare 2 ani, între vârsta de 20 -25 ani până la cea de 40 ani, iar dupa această
perioadă, anual. Pentru un diagnostic de cancer colo -rectal stabilit pe mutație de genă
MMR, se va efectua colectomie subtotală cu ana stomoză ileo -cecală, existând, totuși,
un risc restant de 16% de a dezvolta un alt cancer colo -rectal primar în decurs de 10
ani.
Pentru detecția unui cancer endometrial, din cadrul sindromului Lynch, ar
trebui realizate anual ecografie transvaginală și bi opsie pe aspirație endometrială,
între vârstele de 25 -35 ani. Deoarece există un risc semnificativ de cancer ovarian,
utilitatea ecografiei transvaginale și a dozării markerului CA -125 anual este evidentă.
Vârstă de debut pentru aceste investigații ar treb ui să fie la 30 ani. Pentru celelalte
tipuri de cancere ale sistemului digestiv din cadrul acestui sindrom, se va realiza
screening la perioade de 2 ani, prin endoscopie superioară, la pacienți cu vârste
cuprinse între 30 și 35 ani. Se poate asocia și ecog rafie renală anuală, împreună cu
testele de funcționalitate renală.

2.3.2 Cancerul sporadic (peste 80 -85% din cazuri )- reprezintă marea majoritate a
cancerelor colonice – pacienți în varstă (60 -80 ani) – apare de obicei ca leziune unică,
la pacienți ce nu au ant ecedente familiale de cancer și fără mutații genetice ereditare.
Se pare că este determinat de anomalii genetice sau epigenetice somatice de la
nivelul genelor supresoare tumorale și oncogenelor. Vârsta de 50 ani s -a demonstrat

30
că având un risc mediu, atât la femei, cât și la bărbați. De aceea, Colegiul American
al Gastroenterologilor (ACG) sugerează efectuarea colonoscopiilor la fiecare 10 ani,
începând cu vârsta de 50 ani.

2.3.3 Cancerul “familial” (10 -15% din cazuri) – riscul de apariție a cancerului
colonic este ridicat pentru indivizii ce provin din familii cu antecedente de cancer
colonic sau de polipi adenomatoși. Acest tip se bazează pe observații statistice, care
au concluzionat că riscul este sporit în cadrul membrilor familiei unui pacient deja
diagno sticat cu această patologie. Este vorba de rude afectate ale pacienților (mai
îndepartate sau în special rude de gradul I, care prezintă cel mai mare risc) sau rude
la care cancerul a debutat la o vârsta sub 50 ani. Asemenea tipului ereditar, cancerul
familial deține tot o cauză genetică. Se consideră implicate genele supresoare
tumorale, care sunt afectate de mutații, pierzându -și astfel funcțiile. Cel mai frecvent
întalnită este mutația genei supresoare p53, de pe cromozomul 17p, genă considerata
“gardian al genomului”. Pot fi afectate și genele “reparatoare”, responsabile de
integritatea genomului sau protooncogenele, care prin mutație vor determina o
proliferare haotică, necontrolată a celulelor.
American College of Gastroenterology (ACG) recomandă paci enților peste 60
ani, cu o rudă de gradul întai cu cancer colo -rectal sau celor diagnosticați cu adenom
colo-rectal, același tip de screening ca și cel pentru cancerul sporadic. În schimb,
pacienții sub 60 ani, cu o rudă de grad 1 cu cancer colo -rectal sau diagnosticați cu
adenom colo -rectal, precum și pacienții de oricare altă vârstă, care au minimum două
rude de gradul întâi cu cancer colo -rectal, trebuie să înceapă screeningul mai
devreme, la 40 ani. Colonoscopia la acest tip de bolnavi trebuie repetată la perioade
de 5 ani.
Este esențială secvența adenom -carcinom pentru geneza cancerului colo –
rectal.
Înainte de studiile moleculare, existau factori care dovedeau această
secvență, și anume prezența unor caracteristici ce reprezintă factori de risc pentru
această boală:
– Simpla prezență a adenoamelor colonice – este un factor de risc, deoarece s -a
dovedit că acestea sunt cele mai frecvente la pacienții cu cancer colonic
– Adenoamele colonice cu talie mare

31
– Țesut adenomatos benign asociat (regăsit în marea major itate a tumorilor
maligne)
– Prezenta polipilor (aceștia au debutul în jurul vârstei de 50 ani, iar cancerul
apare în jurul vârstei de 60 ani, ceea ce semnifică existența unui interval de
progresie spre cancer). Această perioada poate fi utilă, deoarece, în tot acest
timp, se poate realiza polipectomia, o intervenție ce reduce riscul de apariție a
cancerului.
– Polipii nerezecați (lăsați pe loc au risc de malignizare, acest risc fiind de
100% în cazul polipozei adenomatoase familiale).
Datorită studiilor genet ice, s -a demonstrat prezența, localizarea și tipul
mutațiilor implicate în fiecare etapă de dezvoltare a cancerului colonic. Deși
aceste mutații genice sunt asemănătoare în toate tipurile de cancere, există o
deosebire:
-în cancerele ereditare : mutațiil e se întâlnesc în toate celulele organismului
(de aceea se asociază și alte leziuni)
-în cancerele sporadice: mutațiile există doar în celulele tumorale.
Din punct de vedere al tipului de mutații genice, repartizate pe etape, acestea
sunt următoarele:
– Etapa initială (transformarea epiteliului normal în cripte atipice ) : mutații
APC
– Etapa intermediară (aparițiia displaziei în structura adenomului): K -RAS,
DCC
– Etapa esențială (degenerarea adenomului în carcinom ): P-53
– Etapa de metastazare a carcinomului [7].

2.4 Leziunile premaligne
Numeroase carcinoame colo -rectale provin din leziuni precursoare, cum ar fi
polipii și displazia. Cea care scade incidența unui cancer colo -rectal și previne decesul
prin această patologie este rezecția polipilor pe cale endoscopică (polipectomia
endoscopică).

2.4.1. Bolile inflamatorii intestinale sunt reprezentate de colita ulcerativă și boala
Crohn, ambele având etiologie necunoscută. Comună ambelor patologii este evoluția
cronică, în pusee, prezența diareei și sângerarea de cont act. De asemenea, în ambele

32
cazuri este implicat țesutul limfoid asociat colonului: formarea granuloamelor
transmurale (imunitate mediată de limfocitele T) în cazul bolii Crohn și reactia Arthus
cu infiltrat limfocitar în cadrul colitei ulcerative.
Colita ulcerativă (numită și colită ulcerativă mucoasă sau idiopatică)
constituie o leziune premalignă. Cu cât debutează mai devreme, în copilarie sau
adolescență, riscul cancerigen este mai mare. Pe de altă parte, la fiecare 8 ani există o
creștere a riscului c u 10%. Din acest motiv, este necesar screening colonoscopic la
fiecare 2 ani, asociind și biopsii, pentru detecția displaziei. Displazia existentă a
mucoasei colonice (obiectivată pin biopsii colonoscopice) reprezintă factorul precursor
al malignității și în cazul severității acesteia se va realiza colectomie.
Poate asocia și polipi adenomatoși, care trebuie verificați dacă sunt benigni (în
cadrul inflamației mucoasei) sau maligni (necesită colectomie totală). Colita presupune
inflamația mucoasei colonului , iar semnul principal este hematochezia (eliminarea
rectală de sânge proaspăt).
Evoluția începe de la o ulcerație superficială, omogenă, mergând până la o
reacție inflamatorie severă, cu edem, pseudop olipi, aplatizarea epiteliului ș i posibilitatea
apariți ei displaziei. Ulcerațiile sunt continue, iar boala afectează în special bărbații.
Afectarea pornește de la nivelul rectului și se extinde proximal, dar nedepășind valva
ileocecală, limita între mucoasa afectată și cea normală fiind una certă.
Cel mai ind icat pentru pacientul cu colită ulcerativă este îndepartarea colonului,
în momentul descoperirii displaziei. Displazia pe baza colitei ulcerative duce la cancer
în proportie de 30%.
Intervențiile în cadrul acestei patologii sunt în principal proctocolect omia cu
ileostomă și proctocolectomia totală cu anastomoză ileo -anală.
Boala Crohn (colită segmentară sau colită granulomatoasă / transmurală
sau ileită terminală) asociază un risc de apariție a cancerului de aproximativ 7% la 20
ani, acesta fiind mai mic decat în cazul colitei ulcerative sau polipozei adenomatoase
familiale. De asemenea, riscul nu este foarte mare, în comparatie cu populația sănătoasă.
Însă, anumite condiții pot crește foarte mult posibilitatea malignizării, precum: apariția
stricturilor (stenozelor) colonice, evoluția cronică a bolii, debutul la vârste mici,
colangita sclerozantă.
Boala Crohn, spre deosebire de colita ulcerativă, poate afecta orice parte a
tractului gastrointestinal, dar are o afinitate pentru ileonul terminal. Specifică este

33
inflamația focală a mucoasei și cea ileală. Ulcerațiile sunt liniare, cu fisuri transversale,
cu aspect de “piatră de pavaj”, existând o alternanță de țesut sănătos și țesut afectat.
În boala Crohn a intestinului subțire se pot dezvolta adenocarcino ame la acest
nivel. Intervențiile chirurgicale cele mai frecvente sunt rezecțiile segmentare cu
anastomoză (ileo -colonică sau ileo -rectală), încercându -se rezecția unor fragmente mici
de intestin, din cauza recurențelor foarte frecvente ce necesită reinter venții. Se poate
constitui ileostomă sau colostomă de protecție, care se mențin pe o perioadă de
aproximativ 6 luni [8].

2.4.2. Polipii colo -rectali
Cele mai frecvente leziuni sunt polipii (95%), care își au originea la nivelul
mucoasei colonice și pot f i leziuni epiteliale sau inflamatorii. Alte leziuni, mai puțin
intâlnite (5%) sunt tumorile non -epiteliale dezvoltate de la nivelul țesutului
mezenchimal, din cauza unor mutații genice. Acestea din urmă sunt reprezentate de:
– lipom (0,4%) : întâlnit în sp ecial la nivelul cecului și colonului ascendent,
formându -se din țesutul gras sub -mucos.
– leiomiom (foarte rar): mai ales pe colonul stâng, formându -se din țesut muscular
neted.
– hemangiom: se deosebește de angiodisplazie, prin faptul că derivă din alte
structuri vasculare ale peretelui colonic, decât cele ale mucoasei.
– neurofibrom : se formează din celulele nervoase ale mucoasei sau sub -mucoasei,
ori poate apărea în cadrul neurofibromatozei Recklinghausen.
– hamartom.
Macroscopic, polipii pot fi:
– unici sau mu ltipli
– de dimensiuni mici (1 mm) până la câțiva cm
– pediculați : atunci când prezintă un pedicul (o structură conjunctivo -vasculară
lungă și subțire, ca o tulpină) ce îi leagă de mucoasă
– sub-pediculați : sunt o variantă a polipilor pediculați, având un ax conjunctivo –
vascular scurt, dar foarte gros
– sesili (plani): vin în contact direct cu mucoasa colonică și pot fi supradenivelați,
subdenivelați sau plani.
Din punct de vedere microscopic, polipii se clasifică în :
– epiteliali non -neoplazici : inflamatori, h iperplazici, hamartomatoși

34
– epiteliali neoplazici
– adenoame: tubulare, viloase, tubulo -viloase
– adenoame serate : hiperplazici, adenomatoși, serați tradiționali, adenomatoși cu
displazie

Epiteliali non -neoplazici Adenoame Adenoame serate
Inflamat ori (pseudo -polipi) Tubulare Hiperplazici
Hiperplazici (metaplazici) Viloase Serați adenomatoși
hamartomatoși Tubulo -viloase Serați tradiționali
Serați adenomatoși cu
displazie

1) Polipii epiteliali non -neoplazici :
– inflamatori : au doar formă de pol ipi, dar nu și structură. Sunt prezenți în etapa de
vindecare a bolilor inflamatorii colo -rectale. Trebuie supravegheați imagistic,
astfel încât: dacă sunt de natură inflamatorie, vor dispărea odată cu remiterea
inflamației; dacă sunt polipi reali, atunci vor crește în dimensiuni, necesitându -se
biopsia și excizia lor.
– hiperplazici (metaplazici): sunt de 10 ori mai frecvenți decât adenoamele. Au
aspect de mucoasă îngroșată, fără detalii atipice și se formează prin creșterea
miofibrilelor și a celulelor T, l a nivelul laminei proprii. De obicei sunt multipli și
trebuie îndepărtați prin colonoscopie și biopsiați. Determină adesea sângerări, cu
apariție de sindrom anemic.
– hamartomatoși : cresc rapid în dimensiuni și generează sângerări oculte.

2) Adenoamele : deoare ce majoritatea polipilor colonici și rectali este definită de
adenoame, voi vorbi mai amănunțit despre acestea.
Figura 18. Polip pediculat 23

Tabelul I . Clasificarea polipilor c olo-rectali

35
Ele apar prin hiperproliferarea celulelor din mucoasa colonului și se consideră c ă
prezintă displazie într -o proporție scăzută, putând degenera spre adenocarcinom.
Cresc rapid în dimensiune, ajungând până la diametrul de 1 cm în decurs de 3
ani. Au nuclei mari, hipercromatici, dispuși alungit și stratificat pe membrana bazală
și pot avea o apoptoză accentuată. Sunt tumori benigne friabile, putân d fi traumatizate
odată cu pasajul fecal, generând sângerare, sub formă de rectoragii sau sângerări
oculte.
Pot prezenta o suprafață fie rotundă și neregulată (aspect de “zmeură”), fie una
plană și catifelată. Histologic, pot fi formați din glande tubular e ramificate sau pot
avea un aspect digitiform (în cazul celulelor epiteliale diferențiate doar parțial) sau de
vilozități.
a) adenoamele tubulare : sunt cele mai frecvente dintre adenoame (70%) și au riscul
cel mai mic de malignizare (5%). În general, prezin tă un pedicul.
b) adenoamele viloase (5-20%): sunt
cele mai riscante, au risc de
malignizare mare, de aproximativ
40%. Sunt, de obicei, sesile (plane) și
voluminoase. Cele care apar la nivelul
rectului sunt plane, catifelate, usor
sesile și pot fi însoțite de diaree
apoasă și hipopotasemie. În acest
context, dacă au dimensiuni peste 4
cm, cu arie de indurație, prezintă un
risc foarte ridicat cancerigen (90%).
Așadar, tratamentul de preferat ar fi
excizia completă, trans -anală, cu
biopsie. Se va produce o pr octectomie
proximală completă, cu anastomoză
colo-anală.
c) adenoamele tubulo -viloase (10-20%):
au un risc malign de 22%.

Adenoamele viloase, precum și cele peste 1 cm și adenoamele cu displazie înaltă, se
consideră avansate și vor beneficia de o urmărire endoscopică amănunțită.
Figura 19. Adenom vilos 23

Figura 20. Adenom tubular 23

36
Riscul de malignizare apare în cazul tumorilor de peste 2 cm, în contextul prezenței
de adenopatii, displazii sau pentru polipii suspecți endoscopic sau imagistic.
Se consideră că un polip slab diferențiat are caracter potențial ma lign. Atipia severă
semnifică o degenerare malignă epitelială a polipului, care nu a ajuns să invadeze musculara
mucoasei. S -a demonstrat că o patologie malignă poate apărea și în absența adenoamelor,
precum și în prezența unora benigne.

În cadrul adenoamelor, este important de discutat succesiunea adenom -carcinom ,
care presupune următoarele:
1) polipectomia este cea mai bună metodă de scădere a apariției cancerului. Pacienții
care au suferit o polipectomie pentru adenoame de dimensi uni scăzute au un risc
mult mai mic de a dezvolta cancer, în comparatie cu pacienții care nu au parte de
această intervenție.
2) s-a observat că o treime dintre pacienții cu cancer colo -rectal prezintă și un polip
asociat.
3) adenoamele mari sunt mai periculoase decât cele mici, deoarece conțin fragmente
de malignizare și de displazie marcată. Cele mai riscante din punct de vedere a
transformării maligne sunt adenoamele viloase (risc de 40%), spre deosebire de
cele tubulo -viloase (22%) și cele tubulare (risc redu s-5%). Mărimea polipilor este
cel mai important aspect în ceea ce privește potențialul malign, adenoamele mari
(peste 3 cm) fiind extrem de expuse la risc.
Figura 21 . Dezvoltarea și progresia polipilor adenomatoș i 27

37
4) displazia marcată este un criteriu clar de malignitate. Dacă displazia depășește
musculara mucoasei, vorbim despre un cancer invaziv, deoarece la acest nivel
există un acces facil către metastazare vasculară si limfatică.
5) s-a demonstrat că procesul malign pornește din interiorul polipului, extinzându -se
și luând locul acestuia, deoarece a fost identifica t țesut adenomatos restant, în
cadrul cancerelor invazive.
6) Polipoza adenomatoasă familială (FAP) conduce în totalitate la cancer, în lipsa
rezecției colonice totale.
7) se pare că polipii sunt răspunzatori sau necesari în apariția cancerului, deoarece
populaț ia aflată la risc de a dezvolta malignitate prezintă multiple adenoame.
8) dacă la o persoană se depistează prezența unui adenom, atunci acel pacient va fi
mereu încadrat în grupele de risc.
9) polipii colonici sunt diagnosticați la o vârstă medie de 50 ani, iar apogeul
dezvoltării cancerului colo -rectal este la 60 ani. Aceasta semnifică faptul că există
o perioadă de 10 ani, necesară transformării maligne a adenoamelor. Clinica Mayo
arată un risc de 2.5 % în 5 ani, 8% în 10 ani și 24% în decurs de 20 ani, pentru
polipii peste 1 cm.
Așadar, înțelegem că e nevoie ca mucoasa colonului să treacă prin anumite etape,
pentru a duce la apariția cancerului invaziv. Se pornește de la un epiteliu normal
care va fi supus unei serii de procese, rezultând o diviziune celulară nediferențiată.
Celulele se vor deplasa la nivelul vilozităților, vor prolifera continuu la nivelul
mucoasei și astfel se formează adenomul. Procesul de proliferare nu se opreste,
glandele devin, pe parcurs, diferite de tesutul normal. În momentul în care
proliferează dezorganizat, haotic, depășind musculara mucoasei, atunci cancerul
devine invaziv, cu acces la vase sangvine și limfatice.

3) Adenoamele serate : au aspect de “dinți de fierăstrau” al epiteliului de suprafață și al
criptelor, deoarece celulele d e la nivelul criptelor migrează haotic spre suprafață, iar
apoptoza este întarziată.
– polipii hiperplastici (HP) = 75-90%, sunt mici (au diametrul sub 0.5cm) și
predomină pe colonul distal și la nivelul rectului. Sunt clasificați în trei tipuri:
microvezic ulari, cu celule mucipare caliciforme și cu celule cu mucină redusă.
– polipii serați tradiționali (TSA)= 1-7%, apar pe colonul distal și rect, se aseamană
cu adenoamele clasice, având un aspect polipoid. Aceștia sunt mereu displazici, cu

38
grad scăzut în cea mai mare proporție (90%) sau cu grad mărit (10% dintre ei).
Așadar, pot degenera malign.
–

Diagnosticul polipilor colo -rectali:
A. Clinic :
– pacienții manifestă hemoragie : este cronică, redusă cantitativ, dar persistentă.
Poate apărea din cauza ruperii polipilor sau leziunilor mezenchimale și este
prezentă mai ales în cazuri în care polipii sunt situați distal (unde conținutul este
compactat). În acest context, se pot instala dispneea, vertijul, astenia fizică și
paloarea tegumentară.
– obstrucție (partială): apare atunci când polipul ocupă minimun o treime din
lumen. Se manifestă dacă localizarea este la nivelul jumatății stângi a colonului.
Scaunul va fi aplatizat, amprentat de formațiunea tumorală.
– invaginația colică: se produce în cadrul leziun ilor semnificative pediculate pe
transvers și sigmoid, acestea fiind segmente colonice mobile. Pacienții acuză
dureri severe, colicative, mereu în aceeași parte a abdomenului. Scaunele sunt
unele moi, mucoase.
B. Paraclinic:
– “gold -standard -ul” în detecția f ormațiunilor epiteliale digestive este alcătuit din:
endoscopie digestivă inferioară sau colonoscopie, în lumină albă (de rutină) sau în
lumină spectrală, însoțite de biopsia leziunii. Figura 22 .
Invazia în
straturi –
adenocarci –
nom 28

39
– Se pot utiliza și alte tehnici, precum:
– eco-endoscopia (care evalueaz ă
invazia leziunilor epiteliale și
tumorile extramucoase)
– irigografia (simplă sau cu dublu –
contrast)
– colonoscopia virtuală, prin CT :
este o metodă neinvazivă, dar
necesită confirmare prin
endoscopie clasică, în cazul
descoperirii unei leziuni.
– capsula en doscopică: este cea mai utilă pentru evaluarea intestinului subțire,
înaintarea acesteia se datorează peristalticii intestinale.
– CT abdominal, cu substanță de contrast: descrie caracterele tumorii, extensia
acesteia și adenopatiile aferente.

Tratamentul p olipilor colo -rectali:
– polipii pediculați : aceștia prezintă o tulpină, un pedicul, cu diametru mai mic de
1.5 cm și vor beneficia de polipectomie colonoscopică, extrăgându -se întregul
polip, pentru a se stabili un diagnostic cert histopatologic.
– polipii s ub-pediculați (semi -sesili): au un pedicul cu diametru peste 1.5 cm și li se
va practica rezecție “bucată cu bucată” (dacă nu există suspiciune malignă).
– polipii sesili (plani): au sub -mucoasa în imediata apropiere a muscularei. În cazul
acelora cu diametr u peste 2 cm, rezecția “bucată cu bucată” este cea mai utilă. Cei
cu diametru între 0.5 -1.5 cm vor fi rezecați cu cauterul, evitându -se arderea
electrică în grosimea peretelui intestinal (se poate utiliza un curent de intensitate
mică).

Așadar, excizia en doscopică sau chirurgicală este necesară, pentru a îndeparta total
leziunea. În cele ce urmează, voi enumera tipurile de excizii ale polipilor:
– polipectomie simplă (cea mai uzuală): se sectionează baza polipului prin
compresie mecanică (strângere cu ansa) și electrocauterizare.
– mucosectomie : se practică pentru polipi mici, limitați la mucoasă.
Figura 23. Polip adenomatos colonic 29

40
– disecție endoscopică sub -mucosală : pentru polipi ce au avansat spre sub -mucoasă.
Se injectează soluție salină în submucoasă, cu sau fără asociere de adrenalină
(pentr u efectul de vasoconstricție și hemostază), pentru a evidenția, ridica
formațiunea tumorală. Pentru reliefarea marginilor se poate administra un
colorant.
– rezecție “piecemeal” (fragment cu fragment, “bucată cu bucată”): este realizată
pentru leziunile mari , de peste 2 -3 cm.
– rezecție chirurgicală oncologică (incluzând limfaticele adiacente): are următoarele
indicații: tumori slab diferențiate, leziuni displazice profunde la nivelul
muscularei mucoasei, mergând înspre submucoasă (unde există acces liber spre
limfatice), tumori de dimensiuni mari (extra -lumenale). De asemenea, în cazul
unei rezecții endoscopice eșuate (fie incompletă, fie dificilă tehnic sau cu
complicații survenite intra -operator, de tipul sângerării, perforației,ocluziei) se
recomandă rezecți a chirurgicală.
– -laparoscopic se pot realiza: colotomie (enucleere leziune și colorafie -sutură
colon) și rezecții colonice segmentare sau totale, cu anastomoză clasică sau
laparoscopică, pentru polipii extinși pe toată suprafața colonului.

Biopsia leziuni i excizate este obligatorie, adenomul îndepărtat va fi examinat
histopatologic și se vor preciza:
 prezența sau absența diagnosticului de adenocarcinom
 invazie prezentă (și gradul de profunzime) sau nu
 gradul histologic de neoplazie
 invazia limfatică și sa ngvină
 calitatea rezecției adenomului (în funcție de marginile de rezecție ale
polipectomiei).
Trebuie știut că diagnosticul care se bazează pe biopsia endoscopică are o valoare
limitată, pentru că nu poate evalua corect profunzimea invaziei. Diagnosticul hotărâtor se
poate efectua doar după rezecția leziunii.

Urmărirea pacientului (clinic și colonoscopic):
– se va realiza la un interval de 5 -10 ani după rezecție, în cazul: polipilor
adenomatoși tubulari, polipilor mici (sub 1 cm), celor cu frecvență redus ă (număr
sub 3) și pentru polipii de tip hiperplastic.

41
– la fiecare 3 ani: pentru adenoame tubulare peste 1 cm, polipi numeroși (peste 3),
adenoame viloase și polipi sesili, cu margini neregulate.
– anual: în cazul prezenței displaziei epiteliale superficiale și pentru adenoamele
plate (sesile) cu dimensiune peste 2 cm, rezecate prin rezecție “piecemeal” [8], [9].

2.5. Anatomie patologică
o Din punct de vedere macroscopic există 4 tipuri de cancer colonic, care se pot și
asocia:
1) Forma vegetantă (polipoidă) – frecventă pe colonul drept
-proemină în lumen
2) Forma ulcerată – margini neregulate, în relief, risc crescut de perforație
3) forma stenozantă, “în virolă” – frecventă pe colon ul stâng
-se complică frecvent cu ocluzie
4) forma infiltrativă
5) forma coloidă (gelatinoasă) – prezen ță mucus în cantitate mare

 Din punct de vedere micr oscopic:
– aproximativ 99% din cancerele colo -rectale sunt de tip adenocarcinom – derivă
din epiteliu de tip secretor
– foarte rar, poate deriva din surse neepiteliale, rezultând sarcoame, limfoame,
tumori neuroendocrine (carcinoide), tumori stromale (GIST).
Cea mai importantă caracteristică a adenocarcinomului colo -rectal o reprezintă invazia
muscularei mucoase, până la nivelul sub -mucoasei. Riscul de metastazare apare doar atunci
când este invadată sub -mucoasa, putând exista și alte variante asemănătoare cu
adenocarcinoamele, acestea însă fiind limitate la nivelul epiteliului mucoasei sau laminei
propria.
Conform WHO (anul 2000 – World Health Organization), cel mai întalnit este
adenocarcinomul obișnuit (proporție de 85 -90%). Cea mai mare parte sunt moderat
diferențiate, lipsindu -le elemente histopatologice specifice, chiar dacă tumorile tind sa aibă
un model cribriform cu necroză centrală. Mucoasa aferentă poate fi displazică, dar de obicei
invazivitatea tumorii nu permite identificarea leziunii de la care s -a pornit.
Adenocarcinomul mucinos (8-10%) prezintă o sinteză extracelulară de mucină care
depășeste peste 50% din leziune. Dacă proporția de mucină se încadrează între 20 -50%,
tumora se consideră un adenocarcinom cu componentă mucinoasă. S -a observat, în ca zul

42
pacienților care au efectuat preoperator chimioterapie, transformarea cancerului colo -rectal
în tipul mucinos.
Adenocarcinomul cu celule “inel cu pecete” (sunt rare, 2%) au caracteristică
prezența unor vacuole ce conțin mucină și împing nucleul spre pe riferie, acesta fiind
aspectul reprezentativ. Pattern -ul descris trebuie regăsit în peste jumătate din celulele
tumorale. Apare cu precădere la persoanele tinere și este un tip de cancer cu prognostic
nefavorabil.
Adenocarcinomul medular : este extrem de rar (1% din cazuri) și se manifestă în
special la sexul feminin și în cazul tumorilor de colon drept. Histologic se remarcă o
organizare a celulelor tumorale sub formă de cuiburi și fâșii, având nuclei veziculari cu
nucleoli proeminenți și o citoplasmă de culoare roz. De cele mai multe ori, s -a observat și o
infiltrare limfocitară tumorală marcată.
Carcinomul adenoscuamos este intermediar adenocarcinoamelor și carcinoamelor
scuamoase, având caracteristici din ambele tipuri. Pentru a afirma că o leziune este de tip
adenoscuamos, aceasta trebuie sa aibă o componentă scuamoasă semnificativă. Un
carcinom pur scuamos apare în cazuri foarte rare.
Carcinomul nediferenți at prezintă ca singură trăsătură de diferențiere faptul că
provine de la nivelul țesutului epitel ial. Deși aspectul este nediferențiat, ceea ce îl distinge
este gama de modificări genetice produse.
Cel mai important aspect de urmărit histopatologic este diferențierea , aceasta
evaluându -se în patru grade:
1) gradul I : bine diferențiat (peste 95% struc turi glandulare)
2) gradul II: moderat diferențiat (între 50 și 95% structuri glandulare)
3) gradul III: slab diferențiat (5 -50% structuri glandulare)
4) gradul IV: nediferentiat (anaplazic) (sub 5% structuri glandulare)
Diferențierea adenocarci nomului reprezintă gradul de asemănare cu țesutul glandular
din care provine. Cu cât celulele tumorale se aseamănă mai puțin cu țesutul de proveniență, cu
atât grading -ul va fi mai mare și nivelul malign mai ridicat.
Tipurile bine diferențiate și moderat diferențiate au un risc scăzut de neoplazie, iar
cele slab diferențiate și nediferențiate prezintă un mare grad de neoplazie.
În condițiile detecției unei tumori heterogene, în care există zone cu nivel diferit de
diferențiere, grading -ul tumoral se va st abili în funcție de componenta cea mai puțin
diferentiată. Trebuie reținut că în mod normal va exista o zonă mai slab diferentiață la
periferia tumorii, ceea ce nu trebuie să afecteze stabilirea diagnosticului corect de diferențiere.

43
În clasa celor slab di ferențiate se numără adenocarcinoamele mucinoase și cele cu
celule de tip “inel cu pecete”, iar cele considerate nediferențiate sunt adenocarcinoamele
medulare și cele cu celula mică.
Din punct de vedere macroscopic, cancerul de rect poate fi întâlnit sub următoarele
forme:
– vegetantă : se prezintă sub forma unei tumori conopidiforme, neregulate, cu
posibile zone de ulcerație
– ulcerată : tumoră cu margini dure, ce proemină și prezintă un crater ulceros acoperit
de mucus și detritusuri necrotice
– infiltrativă : este o formă de cancer ce formează stenoze circumferențiale, “în
virolă”, în special în cadrul joncțiunii recto -sigmoidiene.
Microscopic, în cancerul rectal se pot diferenția:
– adenocarcinoame : cele mai frecvente cancere ale ampulei rectale
– adenocarcinoame mucinoase : prezintă mucină semnificativă
– carcinoame cu celule în “inel cu pecete ”: mucina conținută se depune în interiorul
citoplasmei și deplasează nucleul spre periferie.
– canalul anal (diferit din punct de vedere histologic) prezintă următoarele forme
canceroase: carcinom cu celule scuamoase (deține punți de cheratină între celule) și
carcinom adeno -scuamos (cu celule adenomatoase și scuamoase).
– carcinomul nediferențiat : se poate dezvolta și în ampula rectală și în canalul anal.
Aspectul celulelor este unul dezorganizat, foarte atipic, astfel încât nu se poate
identifica structura de pornire.
La examinarea microscopică trebuie avută în vedere și prezența unor factori de
prognostic, precum:
 Aspectul marginilor tumorii
 Caracterul coloid sau mucinos
 Invazi a tumorii (limfatică, venoasă sau perineurală)
 Prezența unui infiltrat inflamator peri -tumoral [2].

Căile prin care un cancer colonic poate disemina sunt :
– calea directă (din aproape in aproape) : fie în suprafață (prin submucoasă: transversal
sau longit udinal), fie în profunzime (în toate straturile parietale și ulterior în
structurile adiacente)

44
– calea limfatică (spre ganglionii epicolici, paracolici, intermediari și centrali) – cel mai
frecvent
– calea hematogenă –către ficat, prin sistemul port (cancerul colo-rectal dă cele mai
frecvente și precoce metastaze hepatice, spre deosebire de alte cancere). De
asemenea, poate da mestastaze și în alte organe: plămâni, creier, rinichi, suprarenale,
oase, ovare.
– calea intralumenală: celule care se desprind din tum ora inițială se pot grefa distal
(diagnostic diferențial cu un cancer sincron)
– calea peritoneală : tumora depășește seroasa și ulterior se poate grefa cel mai frecvent
la nivelul ovarelor : tumori KRUKENBERG ori la nivelul fundului de sac Douglas
(noduli Blumer -palpabili prin tușeu rectal) sau la nivelul marelui epiploon (epiploita
neoplazică).
În carcinomatoza peritoneală avansată, se pot palpa nodulii peritoneali (“gatouri”) și se
poate observa ascită perineurală.
– calea perineurală [10].

45
Capitolul 3 . Clinica în cancerul colo -rectal

3.1 Diagnosticul cancerului colo -rectal

3.1.1 Diagnosticul clinic

Inițial, acesta este asimptomatic. În momentul în care apar manifestările clinice, ele
sunt nespecifice sau se pot suprapune peste manifestările al tor patologii colonice, precum
hemoroizii, polipoza, diverticuloza, bolile inflamatorii colonice.
Așadar, este necesară o căutare activă. Deseori, descoperirea bolii canceroase este
realizată în cadrul unor examene clinice și imagistice de rutină sau dato rită programelor de
screening și monitorizărilor unor patologii la risc: de exemplu polipii.
Pe de altă parte, depistarea unei bacteriemii cu Streptococcus bovis este un semn
caracteristic cancerului colo -rectal [3].
Simptomele și semnele clinice variază funcție de localizarea tumorii și funcție de
caracterul cronic sau acut (complicațiile acute reprezintă o reală urgență).
Uneori, semnele care apar nu sunt cauzate de tumora în sine, ci de apariția
metastazelor : de exemplu, metastazele hepatice pot dete rmina icter, prurit, creșterea
transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a LDH -ului.

A. Manifest ările clinice în cancerul necomplicat:
a) comune tuturor localizărilor :
 Generale : astenie, inapetență, scădere ponderală, fatigabilitate, paloare,
febra /subfebră
 Tulburări de tranzit – inițial, apar modificări de cantitate, formă sau consistență a
scaunului
– ulterior, se întâlnește semnul specific cancerului colonic, reprezentat de
alternanța constipație -diaree (constipația apare deoarece există un obstac ol
incomplet, care ulterior este depășit de mișcările peristaltice și astfel apar
debaclurile diareice).
 Durerea : adesea este absentă, iar alteori este nespecifică.
Ea diferă în funcție de localizarea și tipul tumorii, astfel:

46
– în cazul tumorilor vegetant e, voluminoase, situate pe colonul drept -acestea
depășesc peretele colonului și invadează plexurile nervoase pericolice. Durerea
este continuă, mică -medie, localizată în hemiabdomenul drept și uneori asociază
și febră.
– în cadrul tumorilor stenozante, situ ate pe colonul stâng: durerea este colicativă,
sub formă de crampe peri -ombilicale, însoțite și de unde peristaltice intense.
Aceste unde progresează de -a lungul cadrului colic și se opresc în punct fix, la
nivelul stenozei tumorale, fenomen cunoscut ca si ndrom Konig. Acest tip de
durere se atenuează în momentul în care mișcările peristaltice reusesc sa învingă
obstacolul și se declanșează diareea [2].
 Hemoragia : poate fi evidentă sau ocultă
a) hemoragia evidentă clinic este diferită în funcție de localizar ea tumorii:
o Pentru colonul drept: apar hematochezie (sânge parțial digerat, de culoare
maronie, amestecat și cu sânge roșu, fie proaspăt, fie sub formă de cheaguri),
melenă (sânge digerat complet, negru ca păcura, urât mirositor, ceea ce
semnifică un conta ct de minim opt ore între sânge și secrețiile digestive) sau
scaune cu aspect de “smoală” [3].
o Pentru colonul stâng: se observă rectoragie, cu sânge proaspăt, amestecat
cu materiile fecale , manifestare specifică pentru cancerul de colon. Se impune
diagno sticul diferențial cu rectoragia provenită în cadrul bolii hemoroidale,
unde sângele “coafează” scaunul sau apar picături de sânge după scaun,
situație diferită de rectoragia din cancerul colonic.
b) hemoragia ocultă: nu are expresie clinică, dar se eviden țiază prin testul Haemocult
în materiile fecale. Rezultatul ei este o anemie hipocromă, microcitară, feriprivă.
Dacă această anemie survine la un pacient peste patruzeci de ani, se suspicionează
un neoplasm digestiv, gastric sau colonic.
Se consideră că un pacient cu vârsta mai mare de patruzeci de ani, care se prezintă
pentru rectoragii, trebuie investigat colonoscopic, chiar dacă se demonstrează clinic
prezența hemoroizilor, deoarece un diagnostic precoce de cancer este singura cale de
ameliorare a curabilității. Astfel, diagnosticul precoce permite un tratament eficient, cu o
supraviețuire bună pe termen lung.
c) semne specifice topografiei tumorii :
o colonul drept : prezintă, de obicei, tumori vegetante, voluminoase, friabile,
inclusiv tumori secret ante de mucus, ce determină diaree [3]. Deși au dimensiuni

47
mari, tumorile de la acest nivel produc rar obstrucții, deoarece lumenul colonului
drept este larg, iar materiile fecale au consistență lichidiană. Poate apărea diareea,
din cauza incompetenței val vulei ileo -cecale, care este iritată în cazul prezenței de
tumori în vecinătatea ei. Durerea este una continuă, situată în hemiabdomenul
drept, după cum am amintit mai devreme. Se poate observa prezența febrei și a
hemoragiei, aceasta din urmă putând fi e videntă sau ocultă. Cea evidentă apare
sub formă de hematochezie (sânge parțial digerat, maroniu, amestecat și cu sânge
roșu proaspăt sau cheaguri) sau melenă (sânge complet digerat, închis la culoare,
ca păcura, urât mirositor).
o Colonul stâng : la acest n ivel sunt întâlnite, de obicei, tumori stenozante, “în
virolă”, infiltrative, mici, circumferențiale. Deoarece colonul stâng are un lumen
mai mic, în comparație cu colonul drept, iar materiile fecale la acest nivel sunt
(semi)solide, situație completată și de caracterul stenozant al tumorii, manifestarea
principală este constipația. Uneori poate fi întalnită alternanța constipație -diaree.
Deoarece adeseori se elimină materii fecale lichide de deasupra obstacolului,
poate apărea o falsă diaree. Rectoragiile de la acest nivel sunt sub formă de sânge
amestecat cu materiile fecale. Durerea abdominală inferioară are caracter de
crampe [3].
o In localizările distale –la nivelul joncțiunii recto -sigmoidiene , semnele pot fi
aceleași cu cele din cancerul rectal, de ex emplu modificări de formă ale bolului
fecal, “scaune creionate”.
o Sigmoid : semnele sunt tulburările de tranzit, durerea și febra, semănând mai
degrabă cu o diverticulită. De asemenea, se pot produce fistule între sigmoid și
vezica urinara sau vagin (sigmoi do-vezicale sau sigmoido -vaginale), rezultând
fecalurie sau eliminare de materii fecale prin vagin.
o Colonul transvers : semnele pot fi caracteristice colonului drept (aspect vegetant,
friabil, cu hemoragie) sau colonului stâng (aspect stenozant,”în virolă” , infiltrativ,
în prim plan cu tulburări de tranzit). De asemenea, pot apărea simptome ale
organelor vecine (stomac, colecist, pancreas), chiar și fistule gastro -colice sau
jejuno -colice, cu diaree profuză sau vărsături fecaloide. Astfel, se instalează
dezechilibre hidro -electrolitice severe și starea generală este grav alterată.
Destul de frecvent, tumora primară poate fi asimptomatică, iar cele ce ridică semne
de întrebare sunt manifestările datorate metastazelor de la distanță : icter, dureri osoase,
fracturi patologice, tromboflebite profunde “în balanță” ale membrelor pelvine, semne

48
neuro -psihice, afectări dermatologice (dermatomiozite, acantoza nigricans, pemfigus –
prezentat sub formă de bule largi, superficiale, flasce, nepruriginoase, apărute în
tegumentul aparent sănătos ), metastaze cutanate.
Examenul clinic în cancerul necomplicat
a) examenul clinic general : paloare tegumentară, astenie, apatie, până la cașexie.
b) examenul clinic local al abdomenului :
o Inspecție : inițial, aspectul abdomenului este normal, apoi meteorismul din
tumorile stenozante conduce la distensie abdominală. Într -un final, poate
apărea “abdomenul de batracian”, cu aspect globulos, din cauza prezenței
ascitei, în metastazele hepatice voluminoase sau în carcinomat oza
peritoneală.
o Palpare : tumora poate fi palpată doar atunci când este localizată mai
superficial și are dimensiuni mari. În acest caz, însuși pacientul o poate
detecta, fiind un prim semn al bolii.
Tumorile de cec și colon ascendent se palpează în flanc ul (hipocondrul)
drept și sunt voluminoase, nedureroase, cu mobilitate mică. Pot deveni
dureroase și imobile, atunci când se adaugă inflamația peritumorală,
datorată necrozei și infecției, tumora crescându -și volumul. În acest caz, se
impune diagnostic dif erențial cu plastronul apendicular sau boala Crohn
ileo-cecală.
Tumorile de colon transvers pot fi palpate în epigastru, sunt mobile și
trebuie diferențiate de cancerul gastric.
Tumorile de sigmoid se pot palpa în hipogastru sau în fosa iliacă stângă și
sunt, de asemenea, mobile. Acestea pot ajunge în fundul de sac Douglas,
caz în care se palpează prin tușeu vaginal sau rectal. Semnul Blumer apare
atunci când tumorile peritoneale sau epiploice dau tumori palpabile în
fundul de sac Douglas, decelabile prin cele două tipuri de tusee amintite
mai sus.
o Percuție : se poate observa o creștere a matității hepatice (hepatomegalia
suspicionând prezența metastazelor), hipertimpanism (în caz de stenoză cu
meteorism în amonte), matitate deplasabilă pe flancuri (în cazul ascitei).
o Auscultație : în cadrul unei stenoze, mișcările peristaltice sunt accentuate.

49
B. Manifestările clinice în cancerul colonic complicat
a) Ocluzia : cea mai frecventă complicație, în special pentru colonul stâng. Poate avea
un debut insidios, pri n agravarea progresivă a unei constipații, manifestându -se
prin oprirea completă a tranzitului pentru materii fecale și gaze. Debutul poate fi și
brusc, în cazul unei volvulări sigmoidiene (tumora la vârful unei bucle sigmoidiene
lungi) sau a unei invagin ații ileo -colice. Atunci când obstrucția este completă, ea
reprezintă o urgență chirurgicală.
– durerea este prezentă și este una de tip colicativ (însă mai puțin intensă față
de durerea din ocluzia de intestin subțire)
– distensie abdominală mare
– vărsături t ardive (caracteristice pentru ocluziile joase)
– timpanism (la examenul abdomenului)
Necesită intervenție chirurgicală de urgență ! (însă caracterul nu este la fel de acut
ca într -o ocluzie vasculară, precum hernia strangulată, ci permite o prealabilă
reechi librare a pacientului).
Netratată, obstrucția duce la creșterea continuă a presiunii în peretele intestinului,
crescând presiunea din capilare și scăzând oxigenarea. Rezultatul în acest caz este
reprezentat de ischemie și necroza (durere abdominală marca tă, absența
zgomotelor intestinale).
b) Perforația : fie la nivelul tumorii (din cauza procesului de necroză și în lipsa unei
intervenții rapide ), fie în amonte de tumoră (numită perforație diastatică). Așadar,
întelegem că perforația se poate produce fie în locul de rezidență a tumorii, fie
multilocular, inclusiv la nivelul organelor vecine ( vezică urinară / vagin, cu
fecalurie sau exteriorizare de fecale prin vagin).
În primul caz, se formează un abces peri -tumoral, însoțit de durere, febră și
împăstare dureroasă.
Perforația diastatică, în amonte de tumoră, apare din cauza creșterii presiunii
intralumenale, prin acumularea fecalelor și gazelor. Acest gen de perforație se
produce la nivelul cecului (care prezintă diametrul colonic cel mai mare),
respectân d legea Laplace. Însă, pe lângă factorul mecanic, apar și modificările
ischemice parietale, din cauza compresiei vaselor din perete.
Lichidul care se exteriorizează prin perforație difuzează în tot peritoneul,
determinând o peritonită generalizată gravă (f ecaloidă).

50
Starea generală este alterată (obnubilare), însoțită de vărsături și dezechilibre.
Durerea e localizată la nivelul perforației, apoi se generalizează și se intensifică,
generând apărare musculară. Aceasta din urmă dispare în fazele avansate, fi ind
înlocuită cu ileusul paralitic, condiție în care mortalitatea este extrem de mare.
c) Hemoragia masivă – este o complicație rară, dar atunci când apare, este sub formă
de rectoragie abundentă (sânge roșu, hematochezie). Fiind în cantitate mare,
sangele iri tă tubul digestiv și astfel accelerează tranzitul, nemaidigerându -se
complet. Poate apărea șocul hemoragic, cu paloare tegumentară, hipotensiune
arterială, tahicardie, transpirații reci, sete și uscăciunea gurii. Presupune intervenție
chirurgicală de urgen ță [2].

Diagnosticul cancerului de rect :
– clinic: pot fi evidente modificări ale tranzitului intestinal, ale aspectului scaunului,
alternanță constipație -diaree, falsă -diaree (din cauza obstacolului tumoral), senzația de
defecație incompletă (prin elimina rea unor volume reduse de materii fecale).
Rectoragiile sunt și ele alarmante, scaunul fiind “coafat” de sânge roșu sau cu prezență
de mucus (rezultat din necroza tumorilor vegetante). Markeri ai invaziei în plexurile
nervoase extrarectale sunt tenesmele r ectale și apariția durerii.

3.1.2 Diagnosticul paraclinic al cancerului colo -rectal
a) Colonoscopia : este, de departe, metoda de elecție pentru investigarea colonului,
deoarece prezintă cele mai multe avantaje. Necesită o pregătire anterioară, prin
ingest ia de soluții izotone sau hipertone, fie prin administrare de laxative iritante.
Are o sensibilitate crescută și permite biopsierea din zone suspecte (a se avea în
vedere că, dacă o biopsie de leziune macroscopic suspectă este negativă, aceasta nu
exclude diagnosticul de cancer, deoarece există tumori cu structuri neomogene, care
conțin și zone adenomatoase).
O altă caracteristică a colonoscopiei este aceea că detectează polipii colonici , fie
localizați ca atare, independenți (situație în care realizează rezecția lor profilactică),
fie polipii asociați cancerului. Așadar, asigură o bună monitorizare a leziunilor
premaligne , fie reprezentate de polipi, fie de alte boli inflamatorii colonice, astfel
încât reușeste să detecteze precoce cancerul. Acesta reprez intă un mare avantaj, care
o situează printre cele mai eficiente metode de screening și îi întărește necesitatea.

51
Colonoscopia poate rezolva și anumite complicații, de exemplu: în hemoragie,
realizează hemostază, în ocluzie stentează tumora. În această m anieră, temporizează
intervenția chirurgicală, oferind timp pentru o bună pregătire a pacientului.
b) determinarea hemoragiilor oculte în materiile fecale : metodă cu specificitate
crescută și una dintre cele mai eficiente modalități de screening în suspiciun ea de
cancer colonic, alături de colonoscopie. Sensibilitatea ei este scăzută, deoarece există
și cancere care nu sângerează sau sângerarea poate avea cu totul alte cauze.
c) irigografia (explorarea radiologică a intestinului gros, cu substanță de contrast
introdusă transanal) : este inferioară colonoscopiei, însă, pentru a îi crește
sensibilitatea pentru leziunile mici, se poate folosi tehnica Fisher, cu dublu contrast,
prin insuflare de aer.
Aspectele evidențiate de irigografie sunt : lacuna (minus de ump lere determinat de
tumori vegetante, neregulate, neomogene), stenoza (scaderea lumenului, în caz de
tumori circumferențiale, neregulate), cu spiculi și semitonuri, generând aspectul
clasic de “cotor de măr”. Colonul situat supraiacent stenozei capătă aspe ctul de
“pantalon de golf”. Pe irigografie se poate observa și stopul, generat de obstrucția
completă a lumenului, cu imaginea de “defileu”, care arată localizarea tumorii.
d) ecografia abdominală : decelează în special tumorile de dimensiuni mari,
voluminoa se.
Se execută de rutină, pentru metastaze hepatice, sau poate reliefa prezența lichidului
peritoneal (în caz de ascită sau perforație).
e) CT abdominal : de elecție pentru extensia loco -regională a tumorii sau pentru
metastaze (hepatice, pulmonare, peritone ale). Este, de asemenea, folosit de elecție în
urgențe (ocluzie, perforație). Își dovedește utilitatea și în ceea ce privește pacienții
tarați, care nu pot face față unei colonoscopii și pregătirii ei prealabile, realizând prin
reconstrucții computerizate o “colonoscopie virtuală”. Permite, pe de altă parte,
puncția ghidată a metastazelor hepatice, pentru un examen histopatologic ulterior.
f) IRM (investigația prin rezonanță magnetică): are sensibilitate mai mare decât CT,
însă prezintă un cost destul de ridic at.
g) explorarile biologice : sunt nespecifice pentru această patologie.
Pot fi evidențiate: anemie microcitară hipocromă feriprivă (apare cel mai frecvent),
eventual hipoalbuminemie, Leucocitoză, VSH și proteina C reactivă crescute (în
cazul infecției), cre șterea transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline (enzima cea

52
mai sensibilă pentru aceste leziuni), valori ridicate ale GGT (gamma -glutamil –
transpeptidază) sau LDH crescut.
h) markerii tumorali : au sensibilitate destul de scazută (50%), neavând nici va loare de
diagnostic, nici de screening. Ei sunt folosiți în special pentru a urmări evoluția
pacienților, însă doar dacă au înregistrat valori crescute de la început. Operația
oncologică le normalizează valorile, astfel încât, o creștere ulterioară a acest or
markeri, traduce o recidivă loco -regională sau la distanță (metastaze – neevidente
clinic la acel moment).
Cei mai utilizați în acest sens sunt CEA (Antigenul carcino -embrionar) și CA 19 -9
(Antigen specific tubului digestiv și pancreasului).
Antigenul CE A este o glicoproteină ce poate fi gasită în țesutul embionar, fetal și, de
asemenea, în cadrul cancerului colo -rectal. La adultul sănătos, acest antigen lipsește.
S-a constatat că o valoare crescută în momentul diagnosticului a lui CEA conduce la
un progn ostic nefavorabil.
Valoarea lui este demonstrată în : urmărirea postoperatorie a pacienților (CEA
crescut post -operator semnifică o rezecție incompletă sau metastaze oculte prezente),
în recurența tumorilor (CEA crescut dupa tratament) și poate îndrepta at enția spre
apariția unor metastaze. Legat de acest ultim aspect, s -a demonstrat că CEA are o
acuratețe de 70% la un an post -operator în detecția metastazelor hepatice.
i) Radiografia toraco -pulmonară : se efectuează de rutină
j) radiografii diverse, scintigra fie osoasă, CT toracic sau cranio -cerebral – se realizează
în caz de metastaze [2, [3].

Diagnosticul paraclinic al cancerului de rect :
– rectoragiile pot cauza anemie (microcitară, hipocromă), probele inflamatorii pot fi
crescute (VSH, fibrinogen), testul h emoragiilor oculte pozitiv, iar dozarea antigenului
CEA se poate practica pentru monitorizarea postoperatorie.
Evaluarea cancerului rectal se poate realiza astfel:
1) local : – tușeul rectal este cea mai accesibilă metodă, explorând rectul inferior, până
la 7-8 cm de linia ano -cutanată. Apreciază mărimea tumorii, poziția pe circumferința
rectului și mobilitatea acesteia, ulcerația și extensia limfatică la organele vecine.
Tușeul rectal va fi însoțit și de un examen genital al sexului feminin (pentru a evalua
dacă există o extensie pelvină a tumorii) și de un examen al ganglionilor din regiunea

53
inghinală (în cazul cancerului de rect inferior, în care limfa are direcție retrogradă,
spre aceștia)
– sigmoidoscopia rigidă : asociată cu biopsie și anali za ADN, apreciază
mărimea leziunii, distanță de la linia dentată până la marginea distală a tumorii
(caracteristică extrem de importantă, care hotărăște păstrarea sau nu a sfincterului
anal), nivelul de fixare a tumorii la țesuturile adiacente.
– ecografia transanală : determină foarte clar profunzimea invaziei tumorale,
deoarece vede fiecare strat al peretelui rectal (dezavantaj: nu vizualizează ganglionii
limfatici).
– CT, IRM : pentru vizualizarea ganglionilor limfatici și a in vaziei tumorale
IRM este metoda de elecție în stadializarea preoperatorie a cancerului de rect ,
deoarece poate determina cu certitudine localizarea tumorii în raport cu reflecția
peritoneală și cu complexul sfincterian. IRM măsoară distanța dintre marginea tumorii
și mezorect, acest criteriu fiind esențial în stabilirea marginii circumferențiale de
rezecție. IRM are o specificitate de 76% în evaluarea metastazelor ganglionare.

2) regional: prin – ecografie transanală (foarte utilă pentru inva zia parietală și
ganglionară)
– CT (pentru metastaze hepatice, evaluarea rinichilor, ureterelor), IRM
– cistoscopie, prelevare de biopsii.
Trebuie avut în vedere că o tumoră care a invadat întregul perete al rectului, se
poate extinde ulterior la oricare altă structură adiacentă (vagin, ovare, vezică
urinară, prostată). De aceea, se vor determina limita tumorii față de structurile
înconjurătoare și gradul de fixare tumorală (acesta impune folosirea radio -chimio –
terapiei). Fixarea tumorală trebuie diferențiată atent de la distanță: o invazie la
Figura 25. Ecografie transanal ă 30

54
distanță a malignității rectale se consideră incurabilă. Aceasta se poate investiga
prin:
– radiografie toracică
– dozare CEA : având valoare prognostică doar postoperatorie, putând exprima
apariția recidivelor și metastaze lor.
– CT abdominal (cu substanță de contrast), rezonanță magnetică (IRM) – pentru
leziunile hepatice suspecte
– evaluarea stării tractului urinar
– PET : cea mai eficace și sensibilă metodă de detecție a metastazelor și a
recurențelor.
Metastazările cele mai fr ecvente sunt cele hepatice și pulmonare, rarisim putând
apărea la nivelul oaselor și creierului. Așadar, aceste ultime două localizări vor fi investigate
doar în prezența unor simptome reprezentative. [3], [11].

3.1.3 Diagnosticul diferențial al canceru lui de colon și rect
Diagnosticul diferențial se realizează pe baza simptomelor și semnelor de boală,
precum și în urma rezultatelor obținute la diverse investigații imagistice. Astfel:
– tulburările de tranzit: pot apărea în colite, în diverticuloză, sindro m de intestin iritabil,
tumori benigne colonice.
– rectoragiile: pot insoți polipii, tumorile benigne colo -rectale, angiodisplaziile, bolile
inflamatorii colonice, etc.
– sindroamele anemice: patologii de tract digestiv superior (tumori de esofag sau de
stomac , ulcer esofagian, ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatală).
– tumorile palpabile pot fi ale colonului, epiploonului, intestinului subțire sau ale
peretelui abdominal.
– tumorile de cec și colon ascendent (nedureroase la palpare) pot fi confundate cu
plastr onul apendicular (dureros).
– tumorile ce aparțin de fosa iliacă stângă pot aparține unei reacții inflamatorii din
diverticulita sigmoidiană (în acest caz, tumora inflamatorie ar fi dureroasă).
– ocluzia poate fi generată nu numai de cancerul colo -rectal, ci ș i de tumori benigne,
hernii, invaginări sau volvulari enterocolice.
– perforația poate fi de cauză colonică, duodenală, gastrică.

55
Irigografia (de preferat Fisher -cu dublu contrast) confirmă prezența tumorii colonice.
Colonoscopia prelevă biopsii, iar examen ul histo -patologic este singurul care oferă
diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul diferențial al cancerului rectal se realizează cu:
– tumorile rectale benigne (diferența clară fiind bazată pe examenul histopatologic)
– tumor ile maligne ale organelor vecine (vezică urinară, uter, prostată) : uneori pot
proveni de la nivelul rectului
– -hemoroizii interni trombozați, care pot semăna din punct de vedere palpator [2], [11].

3.1.4 Screening -ul în cancerul colo -rectal – la pacienț ii asimptomatici

În ciuda prezenței numeroaselor avantaje ale screening -ului și a unei game largi de
metode disponibile, există dezavantajul costurilor semnificative ce trebuie folosite în aceste
programe. De aceea, ele există doar în țările dezvoltate (e xemplu: SUA – unde screeningul
pentru cancer de colon se alatură celor existente pentru sân, col uterin și prostată). De
asemenea, se constată un procent scăzut de participare a populației, acesta fiind influențat de
educația deficitară, starea financiară p recară, statutul de imigrant sau neasigurat, precum și
anumite temeri sau dezinteresul.
Populația poate fi categorisită în : a) persoane cu risc scăzut (cea mai mare parte a
populației), b) cu risc mediu și c) cu risc ridicat. Pentru fiecare dintre aces te clase de risc se
stabilește o vârstă clară de începere a screening -ului (însă nu este cunoscută o vârstă la care
să se înceteze programul de screening).

Metodele de screening pentru depistarea cancerului colonic sunt:
– Tușeul rectal (un procedeu la înd emână și practic)
– Determinarea hemoragiilor oculte în fecale (după cum am amintit în capitolul
anterior)
– Sigmoidoscopia/ colonoscopia
– -irigografia (proba Fisher -cu dublu contrast) [2], [7].

56
3.2 Stadializare
Clasificarea Dukes (1932), modificată d e Astler -Coller (1954), iar ulterior de către
cercetătorii Clinicii Mayo – cuprinde stadiile:
A. tumoră limitată la peretele intestinal (invadează în sub -mucoasă prin musculara
mucoasei, însă nu ajunge în musculara proprie) – limitată la mucoasa rectului (în cazul
cancerului rectal)
B. tumoră limitată la grosimea peretelui intestinal, fară a implica ganglionii regionali
a. tumora invadează parțial musculara proprie
b. tumora pătrunde complet prin stratul muscular neted și ajunge la nivelul
seroasei (invazie completă în musculară)
C. invazia ganglionilor limfatici regionali
a. tumora invadează musculara proprie (B1), iar ganglionii regionali sunt și ei
invadați; în cazul cancerului rectal, tumora nu depășește total peretele rectului
b. tumora penetrează complet stratul muscular n eted, ajunge în seroasă (B2) și
invadează ganglionii regionali / depășește peretele rectal
D. prezența de metastaze la distanță

Clasificarea TNM – este o clasificare unanim acceptată: clinică (cTNM), preterapeutică, dar și
postoperatorie (pTNM) sau post -radio-chimioterapie (ypTNM), care evaluează sub formă de :
– T : profunzimea penetrației tumorale în peretele intestinului și extensia către structuri
aferente
– N: numărul de ganglioni limfatici regionali invadați
– M- prezența metastazelor la distanță, în diverse organe, în peritoneu sau noduli
limfatici non -regionali.
Această clasificare are capacitatea de a diferenția carcinomul in situ (pTis), care nu prezintă
risc de metastazare, de cel invaziv.
– Carcinomul in situ este reprezentat de celule tumorale cantonate la nivel de mucoasă,
nedepășind musculara mucoasei.
– Carcinomul invaziv , cu stadiul incipient T1, presupune obligatoriu invazia sub –
mucoasei.
– T0- Tumora primară neevidentiabilă
– Tis- carcinom in situ / tumoră intra -epitelială/ tumoră care invadează lamina pr opria
– T1- tumora invadează submucoasa
– T2- invadează musculara proprie

57
– T3- invadează seroasa/ țesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu
– T4- invadează direct alte organe sau structuri adiacente sau tumora depășește
peritoneul visceral
– T4a: : tumora perforează peritoneul visceral
– T4b: tumora invadează sau este aderentă la alte structuri sau organe
Invazia directă a altor organe sau structuri (pT4b) presupune și invazia unor segmente
de intestin la nivelul seroasei sau mezocolonului (de exe mplu: o tumoră de cec care invadează
sigmoidul). Nu se poate vorbi de stadiul T4a în cazul cancerelor din segmente retroperitoneale
sau subperitoneale. La acest nivel, invazia T4b presupune extensia tumorii dincolo de
musculara proprie (spre exemplu: o tum oră de colon descendent care invadează rinichiul
stâng, sau o tumoră rectală joasă ce invadează prostata sau vaginul).
În cazul tumorilor de rect, o invazie a sfincterului anal extern se încadrează în stadiul
T3, iar invazia muschiului levator ani este T4 .

– N0- nu există metastaze ganglionare regionale
– N1- metastaze în 1 -3 ganglioni regionali
– N1a- metastaze într -un singur nodul limfatic regional
– N1b- metastaze în 2 -3 noduli limfatici regionali
– N1c-depozite tumorale în subseroasă, în mezenter sau în țesutul neperitonizat
pericolic sau perirectal, absența metastazelor în nodulii limfatici regionali
– N2- metastaze în minimum 4 ganglioni regionali
– N2a- metastaze în 4 -6 noduli limfatici regionali
– N2b- metastaze în minimum 7 noduli limfatici regionali
În cazul cri teriului N, histopatologic se vor analiza minimum 12 ganglioni regionali.

– Mx- metastazele nu pot fi evaluate (această categorie a fost eliminată în cadrul celei
de-a 7-a ediții a clasificării TNM)
– M0- nu există metastaze la distanță
– M1- există metastaze la distanță (localizarea acestora se precizează prin simboluri
caracteristice)
– M1a – metastaze la distanță într -un singur organ (ficat, plămân, ovar,)
– M1b – metastaze la distanță în mai mult de un organ sau prezența carcinomatozei
peritoneale

58
Categoriile M 1a și M1b au fost recent introduse, realizând o diferențiere pentru
pacienții potențial curabili, care prezintă boala metastatică.
Metastazele în nodulii limfatici care nu aparțin nodulilor colonici și rectali regionali
se vor considera metastaze la dista nță (de exemplu: invazia nodulilor iliaci externi în tr-un
cancer de rect mijlociu) [12]. Despre clasificarea nodulilor colo -rectali regionali am discutat în
cadrul Capitolului 1 – drenajul limfatic .
.

Stadializare TNM si Dukes
Stadiul 0 = Ti s N0 M0
Stadiul I = T1/T2 N0 M0 = Dukes A
Stadiul II = T3/T4 N0 M0= Dukes B
Stadiul III = orice T, N1/N2 M0= Dukes C
Stadiul IV= orice T, orice N, M1 = Dukes D
Există o stadializare TNM realizată după tratamentul neoadjuvant (tratament oncologic
pre-chirurgical), în care acelea și categorii T, N, M primesc prefixul “y” și o altă stadializare
TNM ce are la bază examenul histopatologic, unde se asociază prefixul “p”. Examenul
histopatologic precizează invazia venoasă (notată cu “V”) sau invazia limfat ică (notată cu
“L”) [2].

Figura 24. Stadializarea TNM 3

59
3.3 Tratamentul cancerului colo -rectal

3.3.1 Tratamentul cancerului colonic
Are în vizor următoarele obiective, în funcție de caz :
1. tratarea oncologică a tumorii (dacă este posibil)
2. managementul urgențelor (hemoragie, ocluz ie,etc)
3. tratamentul paleativ
Elementul principal în tratamentul cancerului colo -rectal îl reprezintă chirurgia, subiect pe
care îl voi trata în continuare.

Tratamentul medical preoperator presupune, inițial, reechilibrarea pacientului în
vederea interve nției chirurgicale. Acest lucru se realizează în mod diferit, în funcție de
gradul de urgență :
– în cazul operațiilor fix stabilite: se urmărește scăderea glicemiei sub 180 mg/ml,
prin insulino -terapie (pentru diabetici), se tratează anemia (prin transfuzi i
sangvine) și disfuncțiile respiratorii, circulatorii, hepatice sau renale.
– pentru situațiile de urgență : reechilibrarea preoperatorie este scurtă. În ocluzie sau
perforație se oprește alimentația orală și se montează o sondă nazogastrică (pentru
a eli mina fluidele digestive), o sondă uretrală și se administrează perfuzii cu :
soluție Ringer, ser fiziologic, soluție de glucoză, soluții nutritive sau soluții
macromoleculare (Dextran).
După reechilibrare, se vor administra antibiotice cu spectru larg, pen tru profilaxia
contaminării întregului organism cu bacterii colonice. Preferabile sunt cefalosporinele
de generația a patra, dar se acceptă și cele de generația a doua sau antibiotice anti –
gram negativi (Gentamicină), asociate cu Metronidazol.
Pregătirea colonului (curățirea lui mecanică) este oarecum controversată, în sensul că
unele studii nu au demonstrat o eficiență a acesteia în comparație cu lipsa ei, însă,
mare parte dintre chirurgi aleg sa o folosească. Clasic, se folosea o dietă hidrică cu
minim 7 zile ante -operator, asociată cu clisme evacuatorii.
Actualmente, lavajul intestinal este realizat prin aport oral de : manitol diluat 50% (cu
două zile preoperator), lactuloză, Fortrans (4 litri soluție diluată), sau soluție izotonică
de PEG (polietilen glicol – 4 litri ingerați în 4 ore). O altă variantă sunt laxativele :
Dulcolax, ce poate fi asociat cu citratul de magneziu. În seara preoperatorie se vor
executa clisme.

60
Pregătirea colonului în situațiile de urgență se realizează doar intraoperator, spăla rea
intestinului realizându -se printr -o sondă introdusă în cec sau prin sonda Fucher de la
nivel gastric (eliminare retrogradă, manevra Moyniham -Mongs).
În mod absolut necesar, trebuie efectuată profilaxia trombembolismului, nu doar la
pacientii obezi, vâr stnici sau cei cu antecedente tromboembolice, ci pentru toți
pacienții ! Aceasta se realizează intraoperator, prin comprimarea mecanică a gambelor
bolnavului, cât și postoperator, prin administrare de heparină, heparine cu moleculă
mică (Clexan) și o mobil izare adecvată a pacientului [3], [10].

A. Tratamentul chirurgical -oncologic al cancerului colonic este considerat,
conform “American National Research Council” : o “chirurgie curat –
contaminată” [3], deoarece colonul nu poate fi sterilizat preoperator.
În acest caz, vorbim de o intervenție chirurgicală desfășurată în limite oncologice, care
presupune:
– extirparea tumorii
– îndepartarea segmentului colonic afectat și a mezenterului (ce conține
limfaticele adiacente)
– eventual, rezecția organelor invadate
– -restabilirea continuității digestive, dacă este posibil, dar acest aspect niciodată
nu va prima în fața unei intervenții oncologice.

Chirurgia din cancerul colo -rectal este una oncologică, radicală, ce are ca scop
vindecarea pacientului. Acest lucru se realizează pentru stadiile inițiale ale cancerului,
deoarece în acea perioadă tumora poate fi extirpată, iar riscul de afectare ganglionară
este redus.

Intervenția chirurgicală se va desf ășura astfel :
– se vor explora cu atenție cavitatea peritoneală și f icatul, pentru a observa dacă
există metastaze la aceste nivele
– intestinul va fi acoperit (proximal și distal de tumoră), pentru a preveni
diseminarea celulelor canceroase
– lungimea intestinului de rezecat depinde de vasele sangvine ce hrănesc
tumora

61
– se ligaturează și se secționează vascularizația segmentului afectat, rezecându –
se mezenterul adiacent.
În funcție de caracterul tumorii, există mai multe soluții ce trebuie luate în calcul:
-dacă este vorba de o tumoră aderentă sau dacă aceasta invadează organe le vecine
(intestin subțire, rinichi, ovare), manevra potrivită este rezecția în bloc (aderențele
trebuie îndepărtate doar prin rezecție în bloc, deoarece, în cazul în care ele ar fi de
natură malignă și ar fi practicată doar secționarea lor, atunci pacien tul va pierde șansa
la vindecare).
-dacă o tumoră nu poate fi eliminată total, atunci se realizează o rezecție paleativă ,
care ameliorează starea pacientului și previne alte complicații ulterioare.
-pentru carcinoame colonice multiple sau în prezența de po lipi neoplazici, se va
efectua colectomie sub -totală/ totală, cu anastomoză ileo -rectală.

Mai departe, voi trata fiecare tip de operație folosit în chirurgia cancerului de colon.
1. Hemicolectomia dreaptă
– este folosită pentru tumorile de colon drept
– rezecția se întinde de la ileonul terminal până la treimea distală a colonului
transvers, cuprinzând: ultimii 10 cm din ileonul terminal,
– cecul , colonul ascendent, unghiul hepatic al colonului, partea proximală a
colonului transvers .
– ultima parte din ileon ul terminal este cuprinsă în rezecție, deoarece la acest
nivel se află aria paucivasculară Treves, care nu ar fi potrivită pentru realizarea
unei anastomoze, din cauza vascularizației precare.
– se va construi, astfel, o ileo-transverso -anastomoză (între i leon și colonul
transvers stâng) : termino -laterală (T -L), termino -terminală (T -T) sau
latero -laterală (L -L).
– vasele de sânge secționate sunt următoarele: artera ileo -colică (ileo-biceco –
apendiculară [2]), artera colică dreaptă și artera colică medie (r amura ei
dreaptă).
– de asemenea, se vor rezeca și ganglionii limfatici aferenți vascularizației ;
rezecția vaselor sangvine se produce foarte aproape de originea lor din artera
mezenterică superioară, rezultând o piesă peritoneo -vasculo -limfatică, de
form ă triunghiulară, cu vârful spre artera colică medie și baza spre colon.

62
Hemicolectomia dreaptă este o intervenție cu eficiență oncologică relativ scăzută,
din considerente anatomice : ganglionii cu rol principal de drenare a colonului
drept sunt situați în tre artera mezenterică superioară și aortă, regiune ce nu poate fi
extirpată.
Însă, pentru a crește eficiența metodei, se poate extinde rezecția colonului până în
partea stângă a arterei colice medii, aceasta din urmă fiind ligaturată și îndepărtată,
împre ună cu ganglionii ei aferenți.
Hemicolectomia extinsă poate cuprinde, așadar:
– ramul stâng al arterei colice medii
– flexura hepatică sau colonul transvers drept, marginea distală a rezecției fiind
în vecinătatea flexurii splenice
– colonul transvers mediu, cu anastomoză între ileon și colonul descendent
proximal sau între ascendent și descendent (secționarea doar a arterei colice
medii și excizia colonului transvers).
Hemicolectomia extinsă dreaptă sau stângă se practică și pentru tumorile din
apropierea flexur ilor hepatică și splenică.
Colonul drept absoarbe, în mod normal, 1000 ml lichide rezultate din ileonul
terminal. Post -chirurgical, scaunul va fi relativ normal.

Figura 26. Hemicolectomie
dreapt ă – linii de rezecți e
(MCA= artera colic ă medie) 26

Figura 27. Hemicolectomie dreapt ă 31

63

Figura 28. Anastomoz ă manual ă în hemicolec tomia dreapt ă.
A. linia posterioară a suturii întrerupte
B. strat posterior al suturii
C. strat anterior al suturii
D. linie anterioară a suturii 26

Figura 29. Sutura cu stapler presupune
incizii transverse de 1 cm la marginile
antimezenterice ale ileonului și colonului
(dupa cur ățarea ileonului terminal ș i a
colonului transvers de gr ăsimea
mezenteric ă) 26

Figura 30. Anastomoză cu
stapler liniar 26

64

2. Hemicolectomia stângă este cea mai eficientă și radicală din punct de vedere
oncologic [2].
-rezecția cuprinde: treimea distală a colonului transvers , unghiul splenic, colonul
descendent și partial sigmoidul.
-se vor ligatura: vena mezenterică inferioară (în apropierea marginii i nferioare a
pancreasului), arcada Riolan (care reprezintă anastomoza dintre ramul ascendent al
arterei colice stângi și ramul stâng al arterei colice medii) și o parte din arterele
sigmoidiene.
-anastomoza efectuată este una colo -sigmoidiană.
Hemicolectomi a stângă standard se folosește în tratamentul tumorilor de colon
descendent. Însă, dacă tumora este mai apropiată de unghiul splenic (localizare
proximală) sau de joncțiunea colo -sigmoidiană (localizare distală), întinderea
rezecției va fi adaptată: fie în apropierea joncțiunii colo -sigmoidiene, fie la nivelul
celei recto -sigmoidiene.

Figura 31. Poziț ia recomandat ă pentru hemicolectomia stangă 26
Se observ ă bra țele în abducție ș i
marcajele preoperatorii pentru
eventualitatea unei colostomii.
Pelvisu l este situat pe pungi de
gel, pentru un acces facil că tre
perineu. La nivelul gambelor se
produc compresii pneumatice
intermitente, pentru profilaxia
evenimentelor tromboembolice.

65

3. Colectomia segmentară de colon transvers :
– se realizează în cazuri speciale: pacient în stare gravă, cu comorbidități asociate,
ce nu poate tolera o operație mai laborioasă, precum hemicolectomia dreaptă sau
stângă.
– se rezecă o porțiune din colonul transvers, care conține în partea centrală tumora,
cu limite de siguranță oncologică de minim 5 cm (de o parte și de alta a leziunii ).
– se elimină, de asemenea, și epiploonul aferent.
– anastomoza este colo -colonică (termino -terminală : T -T), cu mobilizarea
unghiului hepatic sau splenic sau chiar a amândurora.

4. Colectomia segmentară sigmoidiană
– unii chirurgi nu o consideră o interven ție completă, însă ea este acceptată
oncologic, atunci când nu se decelează adenopatii palpabile la originea arterei
mezenterice inferioare.
– este realizată pentru tumorile de sigmoid
– rezecția cuprinde : colon sigmoid și arterele sigmoidiene .
– anastomoza este colo -rectală , vascularizată de artera colică stângă (ramul
descendent) și artera rectală inferioară. Acest tip de anastomoză este, de obicei,
lipsită de tensiune, datorită lungimii permisive a buclei sigmoidului. În caz de
necesitate, se poate folosi și unghiul splenic al colonului [12].

Figura 32. Hemicolectomie st ângă.
Tumora este izolat ă prin cleme
intestinale și se sectioneaz ă
proximal ș i distal colonul
devascularizat 26

Figura 33. Hemicolectomie
stângă. Stapler -ul este introdus ș i
se desf ășoară de-a lungul
marginii antimezent erice a
colonului 26

66
5. Rezecția în bloc sau colectomiile lărgite :
– se rezecă atât segmentul colonic , cât și organele invadate , însă doar dacă starea
pacientului poate permite.
– se practică pentru tumori T4b invadante în organe sau stru cturi vecine, când nu
se pot deosebi aderențele inflamatorii de cele tumorale.
– pentru tumorile colonice drepte: se efectuează colectomie și nefrectomie dreaptă
sau duodeno -pancreatectomie cefalică
– pentru tumorile de transvers: colectomia poate fi însoțit ă de : rezecție gastrică
(operația Leibovici -Ivanovici), pancreatectomie corporeo -caudală, splenectomie
sau nefrectomie stângă
– pentru tumorile sigmoidiene: se pot asocia anexectomie stângă, histerectomie,
cistectomie sau enterectomie.
– atunci când sunt invadate retroperitoneul sau peretele abdomenului, este
recomandată efectuarea radioterapiei post -intervenție.

6. Colectomia totală
– se practică în polipoza familială (unde polipii cu risc de dezvoltare malignă se
află pe toată suprafața colonului), în canc ere multiple sincrone și, uneori, în
boala Crohn.
– reprezintă înlăturarea întregului colon, cu prezervarea rectului
– anastomoza este ileo -rectală (T -T; L -T; L -L), cunoscută și sub numele de
ileo-proctostomie sau ileo -rectostomie.
– post-operator imediat, pacienții vor avea 4 -10 miscări intestinale/zi, raportate la
un volum de 1000 ml/zi pătruns in rect, diareea apărând frecvent. În timp, apare
– compensare ileală, absorbindu -se o cantitate mai mare de apă și, de asemenea, de
săruri biliare.

Imediat dupa rez ecție, fragmentul trebuie analizat histo -patologic și astfel stabilite
marginile chirurgicale. Se dorește ca distanța dintre locul tumorii și marginea
intestinului rămas să fie de 5 cm, dar se acceptă și o distanță de 2 cm, dacă este rezecat
și mezenterul adiacent.
Extremitățile intestinului trebuie calculate atent, pentru a se forma un lumen potrivit,
eficient, să nu existe tensiune pe anastomoză și aceasta să beneficieze de un aport
vascular adecvat [2], [3],[10] .

67

O intervenție chirurgicală bine efectua tă în domeniul cancerului colo -rectal trebuie să
aibă margini de rezecție negative, să îndeplinească criteriul R0 și să cuprindă o
limfadenectomie de minimum 12 noduli limfatici adiacenți [ghidurile National
Comprehensive Cancer Network – NCCN, 2013].

B. Chirurgia laparoscopică poate acoperi toate tipurile de intervenții pentru cancerul
colonic și deține aceleași principii ca ale chirurgiei clasice.
Aceasta necesită o bună îndemanare și o cunoaștere excelentă a anatomie i intra –
abdominale, aspect ce diferențiază centrele cu experiență în chirurgia laparoscopică de
cele care o practică rar.
Deși este oarecum controversată, are multiple avantaje :
– timp operator mai scurt
Figura 34. Anastomoz ă ileo-rectal ă
L-T cu stapler intra -luminal.

Integritatea anastomozei se verific ă prin
introducerea î n anus a unui sigmoidoscop
rigid ș i insuflare de aer, cu pelvisul umplut
cu solutie salin ă 26

Figura 35.
Colectomie
abdominal ă 3

68
– durere postoperatorie redusă
– durată de spitalizar e scăzută
– reintegrare socială și profesională mult mai rapidă
– complicații parietale absente
– supraviețuire mai bună, demonstrată într -un studiu european
Colectomia laparoscopicăa nu este, însă, indicată în tumorile rectale joase și în cele
medii, în tumo rile ocluzive sau perforate și în cele avansate, din stadiul T4.
Anastomozele pot fi realizate intracorporeal, folosind stapler laparoscopic, sau
extracorporeal, cu mini – laparotomie limitată [3].

C. Chirurgia colonului în urgen ță
a) În ocluzie (obstrucție completă) : peretele colonic a fost expus la presiune ridicată,
fapt care i -a alterat circulația parietală. Astfel, se preferă temporizarea anastomozei ,
deoarece secțiunea respectivă de colon nu ar rezista acestui procedeu.
Pentru colonul drept sau transvers se practică rezecția segmentului afectat și se
realizează o ileostomă terminală temporară (anastomoză primară între ileonul terminal
și colonul normal restant).
În cazul colonului stâng se realizează operația Hartman (anus ilia c stâng). Se rezecă
leziunea și se practică o colostomie proximal de leziune, cu refacerea ulterioară a
continuității digestive.
Figura 36. Localizarea trocarelor î n
hemicolectomia dreapt ă laparoscopic ă 26

69
Pentru tumorile de colon ascendent cu stare alterată a bolnavului se va institui,
provizoriu, o cecostomie de decompresie.
In special pentru obstrucțiile pe sigmoid se efectuează colectomie sub -totală cu ileo –
sigmoidostomie. Se rezecă tot segmentul obstruat, eliminând orice risc de cancer sau
de polipi asociați. Anastomoza va fi una sigură, datorită vascularizației excelente
provenite de la ileon.
După o perioadă de refacere a peretelui intestinal, se poate realiza continuitatea
digestivă prin anastomoză.

b) Perforația este o situație amenințătoare de viață și necesită rezecția segmentului
intestinal perforat. Este imperios necesară explorarea cavității peritoneale.
Realizarea anastomozei nu este indicată imediat, deoarece există un mediu infecțios
ridicat la nivelul peritoneului, care ar putea declanșa dezunirea anastomozei. Soluția
este operația Hartman (anus iliac stâng) sau evid ențierea la piele, “în țeavă de pușcă”
a capetelor de colon (distal și proximal). Se poate institui o ileostomă proximală de
protecție, reintegrată dupa zece săptămâni postoperatorii.
Postoperator, se administrează antibioterapie intravenoasă. [2], [12].

D. Complicațiile postoperatorii pot fi clasificate în complicații chirurgicale și sistemice.
Cele chirurgicale apar frecvent, din cauza riscului infecțios ridicat de la acest nivel și
a slabei rezistențe a peretelui colonic. Acestea sunt reprezentate d e:
– fistulă la nivelul anastomozei : cea mai gravă complicație, declanșată fie de
motive ce țin de anastomoză (vascularizație redusă, precară sau prezența tensiunii),
fie din cauza prezenței malignității și a altor patologii asociate (insuficiență
hepatică, renală, diabet, etc) care afectează integritatea parietală.
În situația fistulizării, conținutul intestinal se va revărsa în peritoneu, fiind
necesară reintervenția chirurgicală. Se execută drenajul cavității peritoneale și se
efectuează o stomă la nivel ul tegumentului.

– peritonita postoperatorie : apare în urma fistulizării sau este efectul contaminării
din timpul intervenției chirurgicale (cu bacterii de tipul : E -coli (aerob),
Bacteroides fragilis (anaerob) ). Tratamentul constă în antibioterapie, cu
antibiotice de spectru larg (Imipenem, Ertapenem) și în drenajul peritoneal.
– supurații ale plăgii, infecția acesteia

70
– hemoragii postoperatorii
– stomita (inflamația stomei, a gurii de anastomoză, care determină stenoza)

Complicațiile postoperatorii sistemice pot fi următoarele:
-trombembolia (de departe cea mai periculoasă complicație) : caracterizată prin
agita ție nejustificată, puls cățărător, febră, se tratează prin administrare de heparine cu
molecula mică și mobilizare precoce a bolnavului [2].
-compl icații respiratorii, cardiovasculare (infarct miocardic), renale.

E. Urmărirea postoperatorie a pacienților este esen țială, pentru că are capacitatea de a
detecta într -un timp favorabil, recidivele loco -regionale (tumorile recurente),
prezența polipilor cu risc cancerigen sau a metastazelor.
In controalele postoperatorii se apelează la : examenul clinic clasic, ecografia
abdominală, radiografie toracică, CT, dozarea antigenului CEA (a se vedea dacă are valoare
crescută) și în mod obligatoriu se efectueaz ă colonoscopie. O tumoră recurentă ce poate fi
palpată la examenul clinic este nerezecabilă.
Pacienții trebuie revăzuți anual (în primii trei ani de la intervenție) și ulterior la fiecare
trei ani. Este de dorit urmărirea îndelungată a tuturor pacienților care au fost tratați pentru
cancerul colo -rectal și având rezultate bune postoperatorii, deoarece aceștia au un risc mare de
a dezvolta recurențe. S -a demonstrat că cei mai predispuși la aceste situații sunt pacienții care
au avut o stadializare T3 / T4 s au N1 -N3 și, de asemenea, cei care au polipoză colonică și
rectală.
Cancerele slab diferențiate au un prognostic nefavorabil, în comparație cu cele bine
diferențiate.
În același timp, cancerele cu celule în “inel cu pecete” și cele mucinoase au un
prognos tic dezamăgitor, fiind tipuri foarte agresive [2], [3].

F. Tratamentul chirurgical paleativ al cancerului colonic
Se folosește în următoarele situații:
– în stadii avansate de boală, în care tumora devine rezecabilă
– în boala metastatică
– pentru pacienți care se află într -o stare generală deplorabilă.
Obiectivele paleației sunt centrate de asigurarea tranzitului (eliminarea tumorii și
realizarea unei anastomoze, dacă este permis). Când tumora nu poate fi îndepărtată, se va

71
realiza o derivație internă,ce sc urtcircuitează tumora (by -pass tumoral): anastomoză ileo –
transversă sau transverso -sigmoidiană. De asemenea, se poate exterioriza o stomă la piele,
proximal de tumoră: ileostomă, anus sub -angulo -colic Bergeret sau anus iliac stâng (pe
sigmoid).
Tratamentul paleativ se poate efectua prin colonoscopie, temporar:
– rezecție partială a tumorii (Debulking): pentru tumori vegetante, voluminoase,
sângerande, ce produc obstrucție, rezecție efectuată prin electrocoagulare simplă sau
laser. Caracterul foarte hemoragic al intervenției reprezintă un dezavantaj.
– stentare – pentru tumori stenozante, infiltrative : se introduc proteze metalice auto –
expandabile la nivel de tumoră. Sub ghidaj radiologic, se plasează o sondă cu balonaș,
pentru a mări stenoza.
Printre dezavant aje se numără deplasarea frecventă a stentului sau apariția restenozării, prin
încorporarea stentului în tumoră.
– hemostază – pentru tumori sângerande, prin fotocoagulare, electrocoagulare,
hemoclipuri sau plasmă -argon.

Tratamentul metastazelor :
– hepatice : rezecție separată sau în bloc, electrocoagulare, criochirurgie (înghețare cu
azot lichid), radiofrecventă, embolizarea circulației aferente sau chimioterapie intra –
arterială, în vascularizația arterială hepatică (pentru metastaze numeroase).
– pulmonare : rezecție, dar cu păstrarea unui teritoriu suficient de parenchim sănătos,
pentru a asigura supraviețuirea.
– ovariene : anexectomie (se poate efectua și în absența metastazelor, în cadrul
chirurgiei colonice)
– peritoneale : peritonectomie, cu asocierea chimi oterapiei intraperitoneale în condiții de
hipertermie (în caz de carcinomatoză peritoneală).

G. Tratamentul adjuvant în cancerul colonic : este reprezentat de chimioterapia adjuvantă
(radioterapia nu este folosită, din cauza complicațiilor mult prea mari).
Reprezentantul principal este 5 -fluoro -uracil -ul, asociat eventual cu leucovorin,
levamisol sau oxaliplatin.
Pacienților care nu răspund la 5 -fluoro -uracil li se poate administra irinotecan. Alte
medicamente utilizate sunt bevacizumab (un anticorp monoclo nal anti -creștere endotelială)
sau cetuximab (pentru cei rezistenți la irinotecan).

72
Din păcate, mare parte din cancerele colo -rectale sunt rezistente la aproape toate
chimioterapicele. Eficiența acestor medicamente este mare, dacă marginile tumorale sunt
minime [3], [13].

3.3.2 Tratamentul cancerului rectal

Un aspect caracteristic al cancerului de rect îl reprezintă recidiva locală. Din acest
considerent, trebuie stabilite cert: invazia locală (T), invazia ganglionară regională (N) și
relația tumorii c u fascia mezorectului, pentru a institui cel mai eficace tratament.
Tratamentul cancerului de rect: se bazează pe chirurgie, obligatoriu, dar trebuie asociată și
cu tratament oncologic.
Tratamentul oncologic adjuvant : studiile au arătat că rata medie a su praviețuirii la 5
ani în cancerul rectal este de aproximativ 50% (în ultima perioadă ajungând până la
60%). Cauza morții în cancerul de rect este dată fie de metastazele la distanță, fie de
boala recurentă din pelvis (în 20 -30% cazuri). Boala recurentă apa re deoarece
localizarea cancerului rectal nu permite o rezectie extinsă a acestuia și a țesuturilor
adiacente. Tratamentul oncologic determină îmbunătățirea prognosticului și are ca scop
convertirea bolii către un stadiu inferior (“downstaging tumoral”), c are să permită
excizia tumorii și radicalitatea. Întotdeauna se va avea în vedere păstrarea complexului
sfincterian, atât cât este realizabil. O alegere eficientă o reprezintă radioterapia, care
controlează extensia tumorii către marginile rezecției.
Radio terapia :
– preoperatorie : s-a demonstrat statistic că aceasta prezintă complicații mai reduse și o
utilitate crescută, în comparație cu radioterapia postoperatorie. Este obligatorie pentru
stadiile avansate tumorale.
Avantaje: distruge celulele tumorale periferice, prezintă o incidență joasă a
recurențelor locale, o rată de supraviețuire ridicată la 5 ani și scade stadiul cancerului
rectal avansat, ajutând ca tumora să devină rezecabilă, după cum am enunțat mai
devreme. Preoperator, se poate folosi proto colul scurt sau lung, între acesta din urmă și
intervenția chirurgicală existând o temporizare de aproximativ 7 săptămâni, timp
necesar vindecării inflamațiilor produse de radioterapie. Așadar, schema de iradiere a
pelvisului poate fi: a) de scurtă durată (folosită în mod obișnuit): cu 2500 cGy -timp de 5
zile sau b) de durată lungă (chimio -radioterapie) timp de 5 -6 săptămâni, pentru tumori

73
din stadiul T2/T3: cu 4500 -5000 cGy și asociere de chimioterapie (5 – fluorouracil și
Leucovorin).
– postoperato rie: se realizează fie în completarea tratamentului preoperator
(oncologic), fie după intervenții chirurgicale radicale (având rolul de a preveni
eventuale recidive locale, din cauza remanenței de material tumoral în pelvis). Prezintă,
însă, complicații ma i numeroase, precum: lezarea intestinului subțire (fixându -se
postoperator în pelvis) și iradierea tuturor leziunilor (chiar și a celor ce nu ar necesita
radioterapie, ele având o evoluție favorabilă în absența acestui tratament).
Pentru tumorile rectale d in stadiu C (Dukes) se va utiliza iradierea postoperatorie, în
asociere cu chimioterapie.
Foarte utilă este “tehnica sandwich”, ce conține o doză preoperatorie scurtă de
radiații, căreia i se poate asocia sau nu, în funcție de aspectul histopatologic tumo ral, și
o doză postoperatorie.
Chimioterapia adjuvantă este folosită pentru a crește supraviețuirea pe termen lung,
reducând apariția metastazelor la distanță și având un efect radio -sensibilizant.
5-fluoro -uracil -ul este chimioterapicul de bază, având ac țiune de radiosenzor [12], [14].
Tratamentul chirurgical radical
Chirurgia rectului se va desfășura cu dorința de a salva pe cât posibil complexul
sfincterian (o funcție de defecație apropiată de cea fiziologică) și prezervând funcția
sexuală și urinară.
Tratamentul chirurgical radical are două mari țeluri :
a) radicalitatea oncologică : prin aceasta întelegând o rezecție largă, în sens axial
și circumferențial (margini de rezecție proximală, distală și circumferențială) și
excluderea structurilor limfatice (ganglioni și vase limfatice din mezorect).
b) păstrarea unui material satisfăcător pentru realizarea unei anastomoze colo –
rectale sau colo -anale, prezervând, după cum am amintit, aparatul sfincterian.
Pentru a fi posibil, sunt necesari minimum 2 cm de rect.
Așadar, se vor îndepărta complet tumora și țesuturile regionale invadate, încercând,
pe cât posibil, salvarea funcțiilor sexuală și urinară, totul desfășurându -se pe baza
principiilor oncologice. Decizia este luată în funcție de distanța dintre limita inf erioară a
tumorii și linia ano -cutanată, luând în calcul, desigur, și starea generală a bolnavului. O
stare generală alterată,obezitatea și alte criterii legate de lărgimea pelvisului, afectează
realizarea unei anastomoze sigure. Pe primul plan se va situa întotdeauna disecția

74
rectului și a țesuturilor din jur, continuând, pe plan secund, cu refacerea continuității
intestinale prin anastomoză.
O anastomoză poate fi obținută doar dacă : beneficiază de un aport vascular
suficient, dacă la nivelul ei nu există tensiune și în prezența unui mușchi sfincterian
corespunzător. Alegerea dintre realizarea continuității intestinale și colostomă trebuie
gândită mereu doar în avantajul pacientului. Dat fiind faptul că rectul este situat între
oasele pelvisului, o anastom oză se realizează destul de dificil. Însă, datorită evoluției
tehnicilor de stapling intraluminal, actualmente se poate realiza o anastomoză joasă
eficientă, care exclude rezecția abdomino -perineală.
Prezervarea complexului sfincterian a fost posibilă graț ie dispozitivelor de sutură
mecanică circulare (staplere circulare), ce permit realizarea anastomozelor joase sigure
și, de asemenea, datorită utilizării radioterapiei preoperatorii.
Pregătirea pacientului înaintea intervenției chirurgicale :
– administrare antibiotice
– pregătirea mecanică a intestinului ( cum a fost descrisă în capitolul “Chirurgia
cancerului de colon”)
– marcarea, pe peretele abdominal, a unor potențiale situsuri pentru colostomă
(atunci când se dorește efectuarea unei anastomoze, dar se au în vedere și
eventuale complicații intraoperatorii ce pot surveni).
– preoperator, se vor monta următoarele: un cateter Foley în vezica urinară, sondă
nazogastrica și un cateter cu ciupercă basculantă în rect, ce realizează irigația
rectului cu solutie sa lină, introducându -se apoi 100 ml soluție providone -iodine.
Principalele intervenții radicale în chirurgia cancerului rectal sunt:
I) Amputația de rect pe cale mixtă abdomino -perineală ( operația Miles) sau
procto -sigmoidectomie : presupune eliminarea totală a rectului și a aparatului
sfincterian, împreună cu sigmoidul distal și mezorectul.
– presupune realizarea unui colostome în flancul stâng
– este folosită în cazul în care trebuie îndepărtat tot rectul, atunci când tumora
malignă este situată foarte jos, î ncât trebuie rezecate sfincterul sau anusul,
neputându -se realiza o anastomoză colo -anală.
– datorită radioterapiei, în momentul de față limita rezecției a fost restransă de la
6-8 cm, la 2 cm distanță de marginile macroscopice inferioare ale tumorii, în
condiții de radicalitate și obligatoriu asociere de tratament oncologic.

75
– la un pacient la care se va realiza rezecție chirurgicală de rect, trebuie asigurat un
câmp steril, atât pentru acces perineal, cât și pentru acces abdominal.
– se recomandă obținerea u nei margini distale libere de 2 cm pentru tumorile de
rect mijlociu și inferior și de 5 cm pentru tumorile de rect superior. În acest caz,
anastomoza este posibilă; altfel, dacă nu se pot realiza aceste margini de
siguranță, în condițiile invaziei mușchiul ui levator ani sau a sfincterului anal
extern, se practică rezecție abdomino -perineală, cu montare obligatoriu de
colostomă (anus iliac stâng).

Operația presupune:
– incizie pe linia mediană și observarea existenței sau absenței metastaz elor
peritoneale/ovariene/hepatice
– trimiterea către histopatologie a oricărei leziuni suspecte
– ecografie intraoperatorie pentru evaluarea cea mai eficientă a metastazelor
hepatice
– mobilizarea întregului colon stâng de -a lungul mezenterului său (observâ nd
posterior ureterul și vasele genitale)
– se va ligatura artera mezenterică inferioară (la nivelul emergenței sale din aortă)
– se incizează mezenterul, la joncțiunea colonului descendent cu sigmoidul
– se sectionează artera colonică stângă ascendentă și ve na mezenterică inferioară
Figura 37. Imp ărțirea
rectului în rect
superior, mijlociu și
inferior 23

76
– se sectionează apoi intestinul, la nivelul joncțiunii colonului descendent cu
sigmoidul
– în continuare se va realiza anastomoză sau colostomă, pentru protejarea
componentei proximale
– disecția distală a rectului (rectul este eli minat din pelvis) se produce: posterior
(între fascia presacrată și fascia de acoperire a rectului), lateral (disecția
“ligamentelor laterale”) și anterior (evitând lezarea vaginului sau a veziculelor
seminale). Disecția se poate extinde până la nivelul mu șchilor ridicători anali.
Se poate realiza anastomoză dublu -fixată (secționare rect printr -un stapler liniar)
sau se elimină rectul prin disecție perineală, cu colostomă (anastomoză imposibilă).
II) Rezecție colo -rectală pe cale abdominală anterioară : prezervă sfincterul anal și
este radicală oncologic. Rezecția anterioară se practică în cancerele de rect
superior și mijlociu. Presupune excizia rectului proximal, intraperitoneal. Poate
cuprinde și rezecția sigmoidului, dacă este necesară ligatura înaltă a pediculului
mezenteric inferior și eliminarea grupului ganglionar central.
Rezecția anterioară joasă se efectuează
pentru tumori de la nivelul rectului
inferior, cu extindere subperitoneală.
Cuprinde rezecția totală a rectului și
mezorectului (inclusiv ganglioni și vase
limfatice). Acest tip de rezecție a generat
scăderea recidivelor locale de la 30% la
5%.

III ) Realizarea anastomozei mecanice (suturii mecanice): în cazul tumorilor de rect
inferior sau pentru adenoamele viloase în “covor”, se pot realiza anastomoze joase
în spatiul anatomic îngust pelvic, datorită dispozitivelor circulare de sutură
mecanică (staplere circulare). Există modalități de protecție a acestor anastomoze:
folosirea unei ileostome sau a unei colostome laterale, temporare, s uperior de
anastomoză, sau utilizarea unui tub exteriorizat transanal, pentru eliminarea
gazelor, scăzând presiunea la nivelul suturii. Protejarea suturii mecanice poate
scădea riscul ulterior de fistulizare al anastomozei.
Figura 38. Rezec ție anterioar ă joasă 23

77
Realizarea anastomozei joase, co lo-anale, este un procedeu mixt, ce mobilizează
atât rectul, cât și sigmoidul, prin laparotomie. Mucoasa rectului este separată de sfincterul
anal, prin abord perineal și va fi fixată distal. Anastomoza se produce între colonul
descendent și anus (ca si în cazul polipozei adenomatoase familiale). Locul rectului
rezecat poate fi luat de un “J -pouch”, adică de un rezervor ce este realizat din ansa
colonică proximală, închisă și suturată în partea laterală, ce va fi anastomozată distal,
latero -terminal.
O evol uție favorabilă postoperatorie presupune reluarea tranzitului, deci
funcționalitatea anastomozei.

Complicațiile unei anastomoze sunt apariția fistulei (în 8 -16% din cazuri) și
dezunirea anastomozei.
Fistula poate fi:
– cu debut rapid (în zilele 2 -3 postoperatorii), debit accentuat și cu semne de
iritație peritoneală, situație în care se va desființa anastomoza, se va închide
capătul distal și se va realiza o colostomă (exteriorizare capăt proximal).
Figura 39 . Stapler -e
circulare
folosite în chirurgia
rectului 23

Figura 40. Stapler CEEA introdus
cu trocarul la nivelul
anastomozei 23

Figura 41. Realizare
anastomoz ă. Trocarul este
înlăturat, iar nicovala
deta șabilă este introdus ă
în intestinul proximal 23

Figura 42.
Anastomoz ă colo –
anal ă obținută prin
tehnica “double –
stapling” 23

78
– cu debut tardiv și d ebit scăzut, organele vecine blocând extensia inflamației și
procesului infecțios în cavitatea peritoneală. În acest caz, se va supraveghea
atent evoluția anastomozei și starea tranzitului intestinal, care, în general, este
păstrat. Fistula de la nivelul a nastomozei se închide de la sine, de obicei.
Dezunirea anastomozei colo -rectale (20% cazuri) este o altă complicație,
survenită din cauza infecțiilor pelvice sau în cazul tinerilor atletici. Aceștia prezintă un
complex sfincterian puternic, ce actionează p e anastomoză, iar intervenția pe mușchii
pelvisului este una dificilă. Sfincterul anal va trebui dilatat atât în sala de operații, la
finalul intervenției, cât și timp de câteva zile postoperator. Simptomele și semnele
caracteristice dezunirii anastomozei sunt: o temperatură usor crescută, fistulă fecală în
plagă și peritonită difuză. Se investighează cu ajutorul CT cu substanță de contrast
solubilă în apă. Tratamentul constă în antibioterapie, repaus intestinal, oprirea
alimentației (alimentație parenteral ă) și drenajul ariei septice (în afara rectului), în
cazul infecției severe (fistulă, abcese).
III) Chirurgia laparoscopică : poate realiza cu succes rezecții de rect (cu excizia și a
mezorectului). Aceasta a progresat foarte mult, oferind o vizibilitate foarte clară a
anatomiei, mai ales a nervilor și scăzând afectarea funcției sexuale și a vezicii urinare
la un nivel sub 40%.
IV) Rezecția Hartmann (rezecție recto -sigmoidiană) : este folosită ocazional în
cancerul rectal, pentru tumorile de rect superior sau de jon cțiune recto -sigmoidiană.
Presupune o rezecție extinsă a rectului și a tumorii de la nivelul său (poate cuprinde
adesea și rezecția sigmoidului), închiderea segmentului distal, cu exteriorizare
segment proximal prin colostomă (terminală).
De asemenea, e u tilizată în urgențe chirurgicale, în cazul tumorilor evoluate, severe,
ocluzive, cu stare generală alterată, pentru care o anastomoză nu este indicată (poate
suferi dehiscență), în situația vârstnicilor sau în diverticulita sigmoidiană.
Rezecția Hartmann este în cea mai mare parte a timpului o soluție temporară. După o
perioadă de 4 -6 luni, dacă nu există recidive, iar evoluția este satisfăcătoare, se poate
reface continuitatea intestinală, prin anastomoză colo -rectală. În alte cazuri, dacă
anastomoza nu p oate fi realizată sau este inutilă, devine un procedeu definitiv.
V) Excizia locală a tumorii (transanal, pe cale endoscopică) : TEM –transanal
endoscopic microsurgery. Elimină tumora și structurile subiacente din peretele
rectului. Este o procedură limitată, deoarece nu poate asigura esențialul oncologic
reprezentat de rezecția limfaticelor mezorectului. Este utilă doar pentru stadiile T1

79
neoplazice (tumori mobile, cu diametru sub 4 cm, care afectează maxim 40% din
lumen și care se află la o distanță de cel m ult 6 cm față de linia ano -cutanată) și
pentru tratamentul paleativ (pacienți cu speranță de viață scazută. Prezintă numeroase
recidive postoperatorii, de aceea, poate asocia radioterapie sau o altă intervenție.

Procedurile de elecție în chirurgia rectală sunt amputația de rect (rezecția abdomino –
perineală) și rezecția anterioară de rect .
Din fericire, viitorul în tratamentul cancerului rectal este unul promițător. Dovadă
stau mijloacele de screening destul de utilizate, pornind de la un simplu tușeu recta l,
ce este accesibil oricărui medic, până la colonoscopie. Tratamentul chirurgical
oncologic a evoluat, de asemenea, permițând rezecții mai restrânse, prezervând
complexul sfincterian și, cu ajutorul chimio -radio -terapiei asociate mărind intervalul
de supr aviețuire. Instruirea actuală a medicilor (în special în sfera laparoscopică) și
calitatea dispozitivelor utilizate, precum și tehnicile chirurgicale moderne puse în
aplicare, au reusit să scadă semnificativ afectarea funcției sexuale și urinare [2], [3], [15].

B. Complicațiile și riscurile chirurgiei în cancerul rectal
– infecția
– sângerarea : sângerarea venoasă abundentă intraoperatorie poate surveni din spațiul
presacral (din structurile osoase, fiind dificil de controlat). Tratamentul include
meșarea pelvis ului (pentru 24 -48 ore) sau interpunerea unui trocar chirurgical la
nivelul sacrului, pentru a comprima spațiul venos.
– mortalitatea postoperatorie (a scăzut în ultimii ani, de la 14% la 8.5%)
– retenția urinară (mai ales la bărbați, asociind și hipertrofie de prostată). Disecția
perineală a rectului se realizează foarte aproape de uretra membranoasă. În acest caz,
se vor introduce sonde Foley care vor fi menținute minimum o săptămână
postoperator.
– afectarea funcției sexuale : impotența în cazul bărbaților es te un aspect ce trebuie
discutat preoperator. La interval de un an de la intervenția chirurgicală se poate
implanta un dispozitiv erectil.
– deformarea vaginului , cu tulburări postoperatorii ale funcției sexuale
– infarctul miocardic
– embolia pulmonară
– complica țiile plăgii

80
– cancerul rectal obstructiv : este o situație specială, intestinul neputând fi pregătit
preoperator. Tumorile sunt fixate la structurile adiacente, deoarece sunt depistate
tardiv. Tratamentul constă în laparotomie limitată și colostomă transver să de
decompresiune (pe ansă, pe suport tubular) sau procedeu Hartmann [16].

C. Realizarea unei colostome
Colostoma este uneori introdus ă în cadrul tratamentului cancerului de rect. Aceasta
reprezintă deschiderea colonului la nivelul peretelui abdominal, pie rzându -se controlul
sfincterian în timpul evacuării intestinului.
Ea este impusă în special de localizarea cancerului, mai mult decât de severitatea
acestuia. Nu reprezintă un marker de incurabilitate. Colostoma trebuie plasată într -un loc
accesibil pacie ntului pentru îngrijire, deasupra unui pliu de grăsime și nu la nivelul unei cute,
cicatrici sau proeminențe osoase. Va fi exteriorizată prin corpul mușchilor drepți abdominali.
Rolul ei este fie de a proteja anastomozele complicate distale sau perforațiil e, fie de a
decomprima colonul dilatat (cauza fiind obstrucția distală).
Este cunoscut faptul că intestinul gros proximal (drept) are rol de a absorbi apa, avand un
conținut lichidian și mișcari peristaltice neregulate, dar frecvente. In timp ce colonul di stal
(stâng) este un rezervor pentru materiile fecale, cu conținut solid sau semisolid și cu o
peristaltică puternică, dar rară. Pentru chirurg este important rolul colostomei și nu localizarea
ei. Astfel, dacă trebuie realizată o colostomă de decompresiun e (ex: în obstrucția distală), cea
mai indicată este colostomia transversa pe ansă, care deviază tranzitul intestinal timp de 6
săptămâni (se aduce o ansă colonică la peretele abdominal și se suspendă pe un suport
tubular). În cazul perforației distale a i ntestinului, este necesară o colostomă de deviere a
tranzitului intestinal.
Alegerea corectă între realizarea unei colostome și instituirea continuității digestive prin
anastomoză, trebuie întotdeauna personalizată, pentru a fi mereu doar în avantajul paci entului.
Este de dorit o colostomă bine poziționată decât o anastomoză joasă, în cazul vârstnicilor cu
mușchi sfincterian disfuncțional, care ar avea incontinență fecală.
Colostomele sunt deschise primar intraoperator, suturându -se peretele intestinal la
tegumentul abdominal. Dispozitivul se va aplica imediat, evitând o posibilă strictură a stomei,
care ar necesita o dilatare ulterioară. Ansa dilatată a colonului se poate suspenda pe o bagheta
de sticlă, realizând o colostomă ce va putea fi deschisă după 24 -48 ore și efectuată o
anastomoză.

81
În cazul intervențiilor chirurgicale pentru diverticulită, cancer colo -rectal sau
traumatisme abdominale, este indicată marcarea preoperatorie pentru o eventuală colostomă
sau ileostoma. Informarea pacientului și a famil iei sale despre colostomie și tot ceea ce
presupune aceasta, este absolut necesară.
Ingrijirea postoperatorie a colostomei cuprinde:
– observarea viabilității acesteia
– detecția unei eventuale infecții
– aplicarea dispozitivului
– îndepartarea baghetelor -suport d upă o saptamână
– supraveghere endoscopică prin colostomă
In general, postoperator există un edem al colostomei și o îngustare ulterioară, ce va
necesită modificarea orificiului dispozitivului. Dacă apare o necroză superficială, aceasta va fi
tolerată, dar î n cele mai multe cazuri determină o anumită strictură stomală. Necroza profundă
la nivelul peretelui abdominal va necesita laparotomie și refacerea stomei.
Irigarea colostomei – în cazul colostomei terminale și tranzit intestinal reglat preoperator:
este a semenea unei clisme efectuate prin rect, soluția de irigare mărind dimensiunea colonului
distal și astfel stimulând peristaltismul (care este rar, la nivelul colonului stâng). Irigațiile se
încep din ziua a cincea postoperatorie, inițial fiind reduse (250 -500 ml soluție salină sau apă
fiartă), crescând treptat la 1000 ml.
Indiferent dacă este irigată sau nu, colostoma ar trebuie să asocieze și o compresă de
acoperire pentru absorbția mucusului și un filtru antimiros.

Tipurile de colostomă :
– transversă : dispozitivul acesteia se va schimba de mai multe ori pe zi
Figura 43. Localiz ări ale
stomelor în cele patru
cadrane abdominale 26

82
– terminală : la nivelul colonului descendent distal (nu sigmoid), situată în cadrul
abdominal inferior stâng sau în linia mediană (chiar și la ombilic).
– permanentă : dacă sunt elim inate rectul și complexul sfincterian (se folosește
colonul descendent distal)
– temporară (colostomă sau ileostomă temporară, de protecție): dacă anastomoza
realizată este nesigură, dacă există tensiune la nivelul ei, o vascularizație
insuficientă sau infe cție.

Complicațiile colostomei :
– sunt cauzate, în mare parte, de o stomă incorect plasată, care va îngreuna
montarea dispozitivului, iar gazele nu vor putea fi controlate. In condițiile unei
colostome fără sfincter, gazele vor trece nesting herite. Adesea, pacienții pot
utiliza medicamente ce reduc funcția intestinală.
– blocarea colostomei, cu eliminare de fecale lichide
– sângerare și simptome obstructive (in contextul apariției unor cancere sincrone)
– strictura ei (stenozarea) : poate fi gen erată de lipsa unei vascularizații adecvate
sau de o deschidere eronată a stomei, la nivelul căreia se dezvoltă țesut seros.
Stenoza apare la nivelul tegumentului și impiediăa irigația. Acest fapt se va
corecta printr -o excizie a tegumentului cicatricial, iar fragmentul de intestin care
va beneficia de o vascularizație adecvată va fi resuturat la piele.

Figura 44. Tipuri de dispozitive pentru
colostome 26

Figura 45. Stenoza colostomei 32

83
– prolapsul stomei (alungirea ei progresivă prin orificiul de deschidere la
tegument), cauzat de o apertură prea mare în peretele abdominal, plas area
incorectă, o sutură insuficientă a peretelui, o presiune abdominală crescută, cum
apare în distensii sau în cazul planșetelor copiilor.
– dermatita de contact (cauzată de contactul prelungit cu un iritant, precum
scaunul sau substanțe chimice) – poate exista un eflux al fecalelor, ce vin în
contact cu pielea, dacă stoma nu este corect localizată sau o tehnică gresită de
aplicare a dispozitivelor.
– foliculita (infecția foliculilor piloși) determinată de stafilococul auriu. Apare din
cauza epilărilor din zona stomei sau a igienei deficitare.
– pioderma gangrenosum peristomal: este o complicație inflamatorie rară, cauzând
ulcerații ale pielii în jurul stomei. Inițial apar pustule care se sparg ulterior și se
transformă în ulcerații cu margini neregulate. Urm ează un proces inflamator
necrotic, ce se extinde în periferia leziunilor primare. Tegumentul adiacent
devine roșu și foarte dureros. Tratamentul este în principal antiinflamator și
asociază prevenirea umiditații locale prin aplicarea de pudre, dezinfecția plăgii și
protejarea ei. Vindecarea survine cu o cicatrice cribriformă [17], [18].

D. Tratamentul din boala metastatică din cadrul cancerului de rect
Tratamentul esențial în acest caz este chimioterapia, atât în cazurile care pot fi
rezecate, cât ș i în cele nerezecabile.

Modalit ățile de extensie a cancerului rectal sunt:
– locală: în sens axial și circumferential, depășind microscopic cu 2 cm limitele
tumorale macroscopice. Extensia pornește de la mucoasă până la peretele rectal,
acesta putând fi de vansat, iar invazia continuând până la organele adiacente.
– limfatică: prin permeație (din aproape în aproape) sau prin embolizare. Extensia se
desfășoară în special ascendent, către ganglionii din zona originii arterei
Figura 53. Pioderma gangrenosum
peristomal 26

84
mezenterice inferioare și spre gang lionii paraaortici. Pentru partea distală a
canalului anal, extensia este retrogradă, spre zona inghinală. Diseminarea este
similară celei din cancerul colonic, prin sistemul iliac sau mezenteric.
– hematogenă: la nivel hepatic (prin venele din sistemul por t), pulmonar, cerebral,
osos (dar mult mai rar).
– intraperitoneal: prin contiguitate, se poate extinde către organele din pelvis.
Cele mai frecvente metastaze sunt cele hepatice și apoi cele pulmonare.
Pentru metastazele hepatice :
– se va biopsia orice lez iune suspectă (intrahepatică și de pe suprafața ficatului)
– in cazul leziunilor rezecabile scăzute numeric, acestea se vor îndepărta cu margini
de siguranță
– pentru invazia severă a ficatului (speranța de viață foarte scazută, de câteva luni), se
vor intro duce metode paleative, de exemplu colostomie fără rezecția tumorii fixe.
– pentru un număr mai mic de 4 leziuni și ambii lobi hepatici neafectați, se practică
rezecție hepatică, în asociere cu chimioterapie sistemică.

Metastazele pulmonare se vor rezeca, da că situsul primar este “vindecat” [3].

E. Cancerul incurabil
Dacă despre metastazele frecvente din cancerul rectal (cele hepatice și pulmonare) am
discutat anterior, acum vom expune situația tumorilor propriu -zise la pacienți care au
metastaze extinse incur abile. Există în acest caz două situații, ambele având în comun
radioterapia externă, care precede tratamentul:
a) radioterapie externa (4500 cGy) însoțită de: chimioterapie sistemică (pentru reducerea
în dimensiuni a tumorii), rezecție paleativă și colostomi e. Aceasta este cea mai bună
formă de paleație, deși necesită un timp îndelungat. De aceea, se recomandă a se
practica la cei cu speranță de viață peste 6 luni.
b) radioterapia externa (pentru a evita rezecția și colostoma) asociază chimioterapie
sistemică ( dar nu în mod obligatoriu), distrucția laser a tumorii, cu conservarea
lumenului intestinal la nivelul tumorii și dilatația sau reducerea tumorii [3].

Tratamentul nerezecțional : această situație apare fie în cazul cel mai optimist, când
cancerul este iden tificat în stadiu precoce, înainte de a exista extensia regională a acestuia,

85
fie când există metastaze larg diseminate și se poate realiza doar tratament paleativ. Este
destul de dificil a stabili care leziuni se pretează la alte mijloace decat rezecția, având în
vedere că nu există o clasificare clară și fiind demonstrat că și leziunile mici din stadiul
Dukes A deja prezintă extensie ganglionară regională în proporție de 10% (conform lui
Mormos). Pe viitor, se dorește o selecție amănunțită a cazurilor de cancer rectal ce nu
necesită metode radicale de tratament, cu ajutorul CT, IRM, anticorpilor monoclonali,
ultrasonografiei transanale și PET -scan.
Metoda nerezecțional ă presupune: excizie locală, excizie profundă, electrocoagulare
și iradiere endocavitară . Se aplică o doză mare de radiații cu tensiune joasă, direct pe
suprafața tumorii, ceea ce protejeaza țesutul normal din vecinătate. Astfel, doza de
radioterapie externă va fi mult micșorată. Singurul dezavantaj ar fi acela c ă radioterapia
endocavitară nu este la îndemâna tuturor centrelor medicale [19].

F. Cancerul recurent local: tumorile reapar la marginea distală a anastomozei,
dezvoltându -se spre lumen, într -un timp de aproximativ un an și jumătate (18 luni).
Cauza pare a fi un cancer rezidual la nivel ul peretelui pelvic extern, în momentul
rezecției anterioare. Din cauza localizării lor, fixate la peretele pelvisului și la viscerele
adiacente, sunt foarte dificil de tratat și extrem de rar pot fi vindecate. Printre
simptomele determinate de aceste tumo ri recurente se numără:
– durere
– obstrucție de ureter sau de rect (dupa o rezecție anterioară joasă).
În acest context, se acordă o atenție sporită diagnosticării bolii recurente. Depistarea
acesteia se poate face prin:
– biopsie (dup ă rezecție anterioară joasă) sau biopsie ghidată CT (după
identificarea ariei implicate)
– examinarea vaginului (la femei, dupa o rezecție abdomino -perineală)
– PET-scan
– pe baza simptomelor pelvice
– creșterea valorilor CEA
Tratamentul cancerului recurent cuprinde:
– radioterapie externă și chimioterapie (dacă nu au mai fost folosite anterior)
– cistoscopie preoperatorie cu biopsie și examinarea pelvisului

86
– rezecție a tuturor organelor afectate: vagin, vezică urinară, os sacru sau intestin
subțire
– exenterație pelvică: rezecția rect ului, a vezicii urinare și a țesutului limfatic
adiacent. Necesită constituirea a doua stome definitive: una pentru fecale și una
pentru urină.
– radioterapie intraoperatorie (la suprafa ța tumorii).
Din păcate, chiar și în prezența acestor metode eficace d e diagnostic și tratament,
vindecarea și paleația sunt rare (10 -20%). Moartea apare pe fondul suferinței severe și, pe
plan secund, este un efect al metastazelor la distanță, care duc la malnutriție progresivă.

H. Neoplasmele anale

Neoplasmele anale se împart în două categorii, după cum le voi prezenta în tabelul
următor: neoplasme ale marginii anale ( I ) și cancere ale canalului anal ( II ).

Biopsia este necesară la pacienții care prezintă plăgi perianale (ulcerații) care nu se
vindecă, durere per manentă în regiunea anală și eventual la cei cu prurit continuu, sever
(caracteristic bolii Paget).

Tumori ale marginii anale Cancere ale canalului anal

Carcinom scuamo -celular
Carcinom epidermoid (scuamos, bazal,
cloacogenic)
Carcinom bazo -celular

Adenocarcinom

Boala Bowen

Boala Paget
Melanom

Tabel II. Clasificarea neoplasmelor anale.

87
I. a) Carcinomul scuamo -celular: este asemănător carcinomului scuamos cutanat. Se
dezvoltă între linia dentată și limita externă a tegumentului perianal (la cinci centimetri
de inelul anal ) și este mai frecvent la sexul masculin.
Atunci când vorbim de carcinom scuamos al marginii anale, știm că acesta este bine
keratinizat. Când apare la nivelul canalului anal, este un tip de cancer foarte sever, cu
grad ridicat de metastazare și deces.
Diagnosticul acestuia se realizează în primul rând clinic, observând o tumoră ce poate
fi palpată. De asemenea, simptomele și semnele asociate sunt: durere, tenesme rectale,
prurit și eventual sângerare.
Tratamentul este diferit, în funcție de mărimea leziun ilor. Astfel, pentru leziuni de
mici dimensiuni se practică excizie largă, cu margini de siguranță de doi centimetri.
Pentru leziunile mari, se folosesc chimioterapia și radioterapia. In cazul pacienților cu
recurențe locale sau incontinență pentru fecale, se realizează rezecție abdomino –
perineală.
Dacă există invazia ganglionilor inghinali (intâlnită în 8 -40% din cazuri), se va realiza
disecția acestora.
Acest carcinom are o creștere lentă, metastazele sunt tardive, iar rata medie de
supraviețuire la 5 a ni este de 60 -80%. Leziunile sub 5 centimetri au, de asemenea, un
prognostic bun.
b) Carcinomul bazocelular : este identic cu cel cutanat. Apare rar, în special la bărbați,
ca și carcinomul scuamocelular.
Aspectul lui este de leziune cu ulcerație centrală și margini proliferative.
Tratamentul constă în excizie locală largă cu margini de siguranță, cu sutură primara
sau grefă cutanată. Pentru leziunile de mari dimensiuni, rezecția abdomino -perineala
este cea mai indicată.
Recurențele locale apar cam la o treim e din pacienți (30%), iar tratamentul lor este
reexcizia.
Metastazele sunt, de asemenea, rare.
c) Boala Bowen : este un carcinom scuamocelular intra -epidermal (carcinom in -situ),
care apare destul de rar, în special la vârstnici, dar și la tineri care asociaz ă condiloame
anale.
Pot fi prezente: prurit, senzație de arsură, sângerare. La examenul histopatologic se
evidențiază sub forma de placi discrete, eritematoase, cu cruste (asemănătoare cu o
„eczemă”).

88
Apariția ulcerației este un semn ingrijorător, deoare ce traduce un carcinom invaziv.
Aproximativ 10% din leziunile netratate evoluează spre carcinom scuamo -celular
invaziv.
Tratamentul este excizia locală largă, cu margini corespunzătoare,îinsoțit de biopsii și
eventual grefe cutanate, dacă este cazul. Recur ențele sunt tratate prin rezecție.
Metastazele apar, în medie, în 35 % din cazuri.
d) Boala Paget : se formează din partea intra -epidermală a glandelor apocrine și se poate
asocia cu un carcinom subcutanat.
Apare rar, cu precădere la vârstnici (60 -70 ani) și la sexul feminin.
Diagnosticul : în boala Paget există un semn specific : pruritul sever, care nu se remite.
De asemenea, poate apărea rash eritematos, ca în ca zul eczemei. Așadar, trebuie
recoltată biopsie (peri -)anală din orice leziune nevindecabilă, în soțită de prurit
permanent !
Examenul anatomo -patologic evidențiază celulele Paget: mari, palide, cu nucleu
excentric.
Tratamentul constă în excizie locală largă, în limita de siguranță, însoțită de biopsii ale
tegumentului perianal pentru confirmarea mar ginilor de siguranță. Pentru
carcinoamele invazive, se va practica rezecția abdomino -perineală și disecție
ganglionară, în cazul invaziei acestora.

II) Cancerele canalului anal se mai numesc tranziționale, deoarece la 6 -12 mm de linia
dentată există o zon ă tranzițională sau cloacală.
a) carcinomul epidermoid cuprinde trei tipuri de cancer, diferite din punct de vedere
histopatologic, însă asemănătoare ca acțiune biologică: cancerul scuamos, bazal și
cloacogenic.
Acestea apar în special la femei, carcinomul s cuamos fiind descoperit și în cadrul bolii
Crohn și în plăgi perianale cronice.
Diagnosticul: se realizează pe baza descoperirii unei mase indurate sangerânde,
deranjantă, rarerori dureroasă, cu prurit prezent sau absent. Din aceste motive, sunt des
mald iagnosticate ca fiind benigne.
Pentru completarea diagnosticului, se folosesc, pe lânga tușeul rectal (care localizează
tumora, îi apreciază mărimea și gradul de fixare) și proctosigmoidoscopia (care
localizează tumora în raport cu linia dentată), biopsia , colonoscopia (și pentru restul
colonului). Radiografia toracică și CT depistează prezența metastazelor.

89
Acestea s -au dovedit prezente la aproximativ 30 -40% din pacienți în momentul
diagnosticării. Pot afecta ganglionii inghinali (în cazul cancerelor din apropierea liniei
dentate) sau ganglionii rectali superiori, rușinoși interni, hipogastrici, obturatori – dacă
este vorba de cancere situate superior de linia dentată.
Metastazele la distanță cele mai întâlnite sunt cele hepatice.
Tratamentul este repre zentat de excizia locală – pentru leziunile mici, cu absența
invaziei ganglionare. Tratamentul de elecție în carcinomul scuamos al anusului este
chimio -radioterapia combinată, însoțită de rezecție abdomino -perineală, numai în caz
de recurențe.
Rata de sup raviețuire la cinci ani este ridicată (83%).
b) Adenocarcinomul : este, de fapt, o extensie distală a cancerului rectal inițial.
Diagnosticul este stabilit pe prezența durerii perianale, scurgerilor și eventual a unui
abces sau fistulă intraanală. Tratamentu l constă în rezecție abdomino -perineală.
Din păcate, prognosticul este dezavantajos, deoarece mare parte din pacienți prezintă
metastaze la distanță atunci când sunt diagnosticați.
c) Melanomul : apare prin dezvoltarea din linia epidermoidă a canalului anal , în
vecinătatea liniei dentate.
Principalele localizări ale melanomului sunt cutanat și ocular, întâlnindu -se, însă, și la
nivelul canalului anal. Este un carcinom care invadează submucoasa.
Cel mai frecvent este diagnosticat în jurul varstei de 50 -60 an i, având aceeasi
preponderență pe sexe, simptomele enunțate de pacienți fiind : durere anală, sângerare,
tulburări ale tranzitului intestinal, iar medicul observă prezența unei tumori în regiunea
anală.
Uneori, aspectul tumorii se aseamănă cu cel al unor polipi. Diagnosticul diferențial se
realizează cu hemoroizii trombozați.
Diseminările pot avea loc pe cale limfatică sau hematogenă (la nivel hepatic,
pulmonar, osos) și sunt descoperite la circa 38 % dintre pacienți, în momentul
diagnosticului. Cei mai afectați sunt ganglionii mezenterici (cei inghinali în proporție
redusă).
Chimioterapia nu are valoare terapeutica, tratamentul exclusiv este rezecția abdomino –
perineală, care elimină și ganglionii limfatici invadați, ce nu au fost încă depistați [3],
[20], [21], [22] .

90
II. PARTEA SPECIALĂ

II.1.Obiectivele lucrării

În cadrul patologiei colorectale, cancerul colo -rectal r ămâne de o importanță severă,
fiind pe locul doi în ceea ce privește mortalitatea prin neoplasm, după cancerul pulmonar.
Este foarte r ăspândit în cadrul ambelor sexe și prezintă o frecvență crescută în mediul urban și
în țările dezvoltate, predominând la vârstele peste 50 -60 ani. Incidența crește direct
proporțional cu vârsta, dar există cazuri și în rândul persoanelor tinere, sub 40 ani,
caracteristice tipurilor de cancer ereditar și familial.
Lucrarea iși propune evidențierea capacității de folosire a tehnicii chirugicale
folosind anastomoza mecanică, în contextul actual, din punct de vedere al beneficiilor. Astfel,
realizarea acestei l ucrări s -a bazat pe câteva obiective țintite și anume :
1. Aprecierea interrelației între vârsta, sex și factori de risc;
2. Monitorizarea principalilor parametri clinico -biologici;
3. Monitorizarea co -morbidităților pacienților ;
4. Prezentarea principalelor complicați i postoperatorii;
5. Aprecierea evoluției pacienților sub terapie chirurgicală și medicamentoasă;

II.2. Ipoteza de lucru
Studiul se bazează pe urmărirea pacienților pe o perioadă de 3 ani ( 02 ianuarie 2014 –
10 decembrie 2016) pentru a evalua beneficiile an astomozei mecanice.
Selecționarea pacienților a fost realizată din rândul pacienților ce au suferit o
intervenție chirurgicală din sfera colo -rectala în Clinica de Chirurgie Generală a Spitalului
,,Carol Davila’’ în intervalul de timp menționat. Pe acest l ot s-a urmărit vârsta, sexul,
diagnosticul preoperator, evoluția postoperatorie și comorbiditățile.

II.3. Material și metod ă
Lucrarea are în vedere studierea unui lot de 93 de pacienți internați în Clinica de
Chirurgie Generală a Spitalului Carol Davila, în perioada 02 ianuarie 2014 -10 decembrie
2016.
Pentru realizarea acestui studiu au fost admiși bolnavi indiferent de vârstă, sex, mediul
de proveniență sau numărul comorbidităților, aceștia având ca și criteriu comun efectuarea
unei intervenții chirurgic ale din sfera colorectal ă.

91

Pe lotul de studiu s -a urmărit:
– vârsta;
– sexul;
– diagnosticul pre -operator;
– tabloul clinic și paraclinic;
– comorbiditățile;
– complicațiile post -operatorii;
– tipul histopatologic.
Pe baza foilor de observație și a biletelor de ieșire din spital, s -a putut studia fiecare
pacient atât din punct de vedere clinic, cât și paraclinic.
Astfel, din punct de vedere clinic, la examinarea pacientului s -au urmărit simptomele,
momentul debutului și intensitatea lor. În plus, s -a efectuat și un exa men obiectiv general în
vederea verificării fiecărui aparat și sistem în parte pentru depistarea posibililor factori de
urgență medicală.
Din punct de vedere paraclinic, printre principalele metode de examinare a pacienților
prezenți pe secție cu se numără :
 Colonoscopia: Investigatie esentiala în patologia colorectala, atat ca și procedura de
screening, diagnostic, tratament dar și evaluare a acestuia
 Ecografia abdominală : este metoda folosita în stadializarea patologiei neoplazice.
Metoda este non -invazivă , fiabilă și accesibilă și poate fi efectuată indiferent de
starea pacientului.
 Radiografia abdominală simplă :metoda de diagnosticare în cazul patologiilor ce au
dus la aparitia ocluziei intestinale .
 Explorări imagistice complete: IRM și CT oferă informați i precise asupra cavitatii
abdominale, folosite și pe ntru stadializ area preoperatorie sau control postoperator
 Explorări biologice : din punct de vedere al tabloului biologic, pe lotul de pacienți
studi ați se poate observa predomi nant prezența unui sindrom anemic .
 Endoscopia digestiv ă superioar ă: folosit ă mai ales în excluderea patologiilor de tub
digestiv superior în cadrul diagnosticului diferen țial.

92
II.4. Rezultate și discuții
In studiul prezentat au fost studiate biletele de ieșire din spital, protocoa lele operatorii
și investigațiile paraclinice a 93 de pacienți în Clinica de Chirurgie Generală a
Spitalului,,Carol Davila’’ în perioada 02 ianuarie 2014 -10 decembrie 2016.
Lotul de studiu cuprinde 93 de pacienți din care 54 sunt bărbați (58,06%) și 39 fem ei
(41,94%).

Figura 54. Lotul de studiu -ponderea pe criteriul de sex

Se poate observa astfel o pondere mai mare a pacienților de sex masculin, cu
aproximativ 40% mai mult decât numărul pacienților de sex feminin.
Ca și vârsta, lotul de pacienți s -a situat între 25 -97 de ani, cu o pondere maximă în
jurul grupei de vârstă 51 -80, cu respectarea acestei ponderi și în cadrul subcategoriei de sex.
Astfel în rândul pacienților de sex masculine se observă cea mai mare pondere în categoria de
vârstă 51 -80, la f el și în rândul pacienților de sex feminin

58% 42% Ponderea pe sexe
Barbati Femei

0510152025
<40 41-50 51-65 66-79 >80Fig 55. Repartitia pe grupe de varsta
barbati
femei

93
Aceeași pondere se poate observa și în cazul repartiției lotului de pacienți pe ani, cu
păstrarea unui numar mai mare de pacienți de sex masculin în fiecare an, respectându -se și
grupa de vârstă 51 -80 ca și grupă cu ponderea cea mai mare.

Ca și tablou clinic, majoritatea pacienților au prezentat : dureri abdominale difuze,
rectoragii repetate, scădere ponderala, inapetența, fatigabilitate, prezența unei formațiuni
tumorale abdominale palpabile , tulbuăari de tranzit intestinal, meteorism sau oprirea
tranzitului intestinal

Cei mai multi pacienți au prezentat mai mult de 2 comorbiditati. Dintre acestea
amintim: patologie cardiacă asociată (HTA, CIC,ICC, FiA), dislipidemie, obezitate, DZ, IRC,
IRC stadiu final, HVC, HVB, anemie, istoric chirurgical (histerectomie, prostatectomie,
nefrectomie, colecistectomie, patologie de perete abdominal), sechele AVC, boală
hemoroidala etc. Ponderea cea mai mare au reprezentat -o patologiile cardiace a sociate, DZ,
anemie, dislipidemiile, boala hemoroidală. Factorii de risc pentru neoplasm colorectal, și în 17
19
18 12
15
12
2014 2015 2016 FIG 56. REPARTITIA PE ANI
barbati femei

94
special cei de mediu, reprezintă la rândul lor și factori de risc pentru aceste patologii, și în
special pentru patologia cardiacă, metabolică.

In urma examenului clinic și a investigațiilor paraclinice conduita terapeutica care s -a
impus poate fi grupată după cum urmează:

– Hemicolectomie dreaptă: 14 cazuri
– Hemicolectomie stângă: 7 cazuri
– Rezecție anterioară de rect :18 cazuri dintre care 16 pe cale laparoscopica, un caz a
necesitat conversie. Din cele 18 cazuri, 10 au reprezentat tumori de rect inferior
– Amputa ție de rect:15 cazuri
– ACN iliac stâng temporar: 13 cazuri, dintre care 8 cazuri în vederea inițierii
radioterapiei neoadjuvante
– Operația Hartman: 4 cazuri
– ACN definitiv : 2 cazuri
– Rezecție de joncțiune rectosigmoidiană: 4 cazuri, 3 pe cale laparoscopică
– Refacerea continuității tubului digestiv: 2 cazuri
– Laparotomie exploratorie :1 caz
– Colectomie segmentară:13 cazuri, dintre care 10 ca zuri au reprezentat colectomie
segmentară de colon sigmoid. 01020304050607080Fig 58.Comorbiditati

95
Dintre toate aceste intervenții chirurgicale un numar de 58 intervenții, reprezentând
62.36% au necesitat efectuarea unei anastomoze.

Dintre cele 58 de interven ții care au necesitat efectuarea unei anastomoze, 56 au fost
realizate folosindu -se sutur ă mecanic ă, reprezentând un procent de 96,55%
S-au folosit atât stappler e liniare cât și circulare, realizâ ndu-se diferite tipuri de montaj:
T-T, L-L, T-L, L-T.
Durata medie de spitalizare pentru aces te cazuri a fost de 9 zile.
Ca și complicații postoperatorii s -au întâlnit:
– sângerare în numar de 4 cazuri, pentru 3 dintre ele a fost necesară reintervenția, 2
cazuri fiind rezolvate pe cale laparoscopică
– 2 fistule anastomotice, una dintre ele remisă spo ntan, pentru cea de a doua s -a
reintervenit chirurgical
– 3 pacienți au dezvoltat granulom de fir postoperator
– 4 pacienți au prezentat întârzieri în reluarea tranzitului intestinal .

Dispozitive de sutură mecanică (staplere)
Staplerele sunt aparate c e asigură o sutură mecanică mult mai sigură, mai rapidă și la
îndemână, folosite atât în chirurgia clasică, precum și în cea laparoscopică. Au devenit
cele mai avantajoase, în comparație cu sutura manuală, care are, de obicei, mult mai
multe complicații po stoperatorii, dintre care cea mai î ntalnită este fistulizarea.

96
Unicul dezavantaj ar fi prețul mai ridicat, î nsă ținâ nd cont de toate aspectele, sutura
mecanic ă prin stapler r ămâne cea mai de dorit.
Indiferent de modul de sutur ă (mecanic/manual), orice ana stomoza trebuie sa aiba
asigurate:
– o vasculariza ție optim ă
– lumene congruente
– tensiune absent ă la nivelul acesteia .
Se diferenț iază trei tipuri de staplere:
a. Stapler liniar TA :
– închide liniar o extremitate
b. Stapler GIA :
– introduce dou ă linii de clipuri
– conține, suplimentar,un cuț it, pentru a t ăia fragmentul de colon
– realizeaz ă anastomoze latero -laterale (L -L)
c. Stapler circular (EEA / CEEA) :
– introduce cele dou ă rânduri de clipuri în mod circular -concentric ș i
sectionea ză, în acelaș i timp, intestinul
– este folosit pentru anastomoze mecanice termino -terminale (T -T) sau
termino -laterale (T -L) [3], [33].

Figura 60. Folosirea stapler -ului liniar î n
chirurgia co lonic ă 26
Figura 61. Stapler liniar TA cu
agrafe din titan 34

97

Figura 62. Stapler GIA 35

Figura 63. Stapler laparoscopic
GIA 36

Figura 64. Stapler
laparoscopic GIA 37
Figura 65. Stapler circular EEA 38

Figura 66. Agrafarea colo -rectal ă și aspectul final al
anastomozei mecanice 39

98

II.5. Concluzii

Utilizarea unei tehnici de anastomoză mecanică, reprezintă o practică curentă în
arsenalul medi cului chirurg care se confruntă cu tratamentul patologiei colorectale, și în
special al cancerului colorectal, o patologie în continuă creștere și cu un impact semnificativ
asupra speranței de viața dar și a calitatii vieții.

Lucrarea a avut drept scopt, în prima parte, aducerea în prim plan a ultimelor noutăți
în ceea ce privește elementele teoretice de anatomie, fiziologie și fiziopatologie. Pe lângă
acestea s -au analizat și posibilele dificultăți întâlnite în efectuarea acestui tip de tratament,
precum și provocările întâlnite de la caz la caz.
A doua parte a lucrării se bazează pe studierea unui lot de 93 de pacienți ce au fost
supuși tratamentului chirurgical pentru patologie colorectala în Clinica de Chirurgie Generală
a Spitalului Carol Davila, în perioada 02 ianuarie 2014 -10 decembrie 2016.
În urma lucrării prezentate, putem concluziona următoarele idei:

1. O pondere mai mare în cazul pacienților de sex masculin, pondere care se regăsește de
altfel și în datele din literatuăa în ceea ce privește pato logia colorectală
2. Grupele de vârstă cele mai afectatate de neoplasmul colorectal sunt grupele 51 -65 de
ani și 66 -80.
3. Tabloul clinic a fost dominat de prezența simptomatologiei specifică neoplasmelor
colo-rectale: rectoragii, dureri abdominale difuze, scăd ere ponderală, tulburări de
transit intestinal, formațiune tumorală palpabilă abdominal, fatigabilitate, inapetență
4. Dintre comorbidități, cele mai frecvente au fost reprezentate de patologiile cardiace și
metabolice, patologii care au factori comuni de ris c cu neoplaziile colo -rectale
5. Ca și intervenții chirurgicale s -au impus intervențiile în care s -a refăcut continuitatea
tubului digestiv. Iar în cadrul acestor intervenții la un procent de 96% dintre pacienți s –
a realizat anastomoza mecanică. Unul dintre b eneficiile anastomozei mecanice este
reprezentat de faptul ca poate duce la creșterea calității vietii acestor pacienți, prin
evitarea colostomei, mai ales în cazul în care se impune efectuarea unei anastomoze
joase, bineînțeles pastrând viza curativă a in tervenției chirurgicale
6. Un alt beneficiu al anastomozei mecanice este reprezentat de multitudinea de montaje
care se pot realiza: T -T, L-T, L-L,T-L. practic în orice situație, chirurgul putând lua

99
decizia potrivită pentru pacient, scazând astfel semnificat iv procentul de colostome
definitive, fie că este vorba de chirurgie laparoscopică sau pe cale clasică
7. Procentajul de complicații postoperatorii a fost redus, doar 2 pacienți dezvoltând
fistulă anastomotică, reintervenția fiind necesară doar în cazul unui singur pacient.
Astfel tehnica de anastomoză prin sutură mecanică, este o tehnică sigură, fezabil ă.
8. Durata de spitalizare a fost în medie de doar 9 zile, majoritatea pacienților având parte
de o reintegrare rapidă în societate, iar datorită faptului că pr ocentajul de colostome
scade utili zând această tehnică, calitatea vieții acestor pacienți crește semnificativ.
9. Durata intervenției chirurgicale este redusă semnificativ folosindu -se sutura mecanică,
dar în schimb această tehnică este dependentă de o dotare tehnică corespunzatoare,
mai costisitoare.

100
Bibliografie

[1] Victor Papilian – Splanhnologia, vol 2, editia a XII -a, Editura All, 2014
[2] Beuran M. și colaboratorii – „Curs de chirurgie pentru studenț i- anii IV și V” – vol II,
Editura ILEX, Bucu rești, 2013
[3] S. I. Schwartz, G. Shires: „ Principiile Chirurgiei” (ediț ie în limba rom ână), Editura
Teora, 2007, volumul 2, pag 1266 -1287; 1311 -1361; 1372 -1374
[4] Garcia -Ruiz A, Milsom JW, et al: Right colonic arterial anatomy: Implications for
laparoscopic surgery. Dis Colon Rectum 39:906, 1996.
[5] Beck, DE (ed): Handbook of Colorectal Surgery. St. Louis, Quality Medical Publishing,
1997
[6] Brunicardi F.C., Brandt M.L., Andersen D.K., Biliar T.R., Huter J.G., Mattheus J.B.,
Pollock R.E., Sch wartz’s Principles of Surgery, 10th edition, McGraw Hill Professional,
2015.
[7] Dragomir D., Scripcaru V., Dajbog E., „Cancerul de Colon în Tratat de Chirurgie” vol
IX, parte a a IIa (sub redacția Popescu I ), Editura Academiei Rom âne, Bucure ști 2009, pa g
226-263
[8] Sabiston Textbook of Surgery 17th edition, Elsevier Saunders, 2004
[9] Setlacec D., Oproiu Al., Popescu I.: Polipii și polipozele recto -colonice, Editura Medical ă
1988.
[10]Copotoiu C . – „Tumori benigne și maligne ale colonului” ; în Trata t de Patologie
Chirurgical ă (sub redac ția Angelescu N.), Editura Medical ă, Bucure ști 2001; pag.1656 -1689
[11] Ionescu M., Lica I., Dragnea A., Cancerul colonului în „Manual de chirurgie”, vol II (sub
redac ția Popescu I., Beuran M.), Editura Universitar ă Carol Davila, Bucure ști, 2007.
[12] Fry RD, Fleshman JW, et al: Cancer of colon a nd rectum. Clin Symp 41:2, 1989 .
[13] Advanced Colorectal Cancer Meta -analysis Project: Modulation of fluorouracil by
leucovorin în patients with advanced colorectal cancer: Evidence în terms of response rates. J
Clin Oncol 10:896, 1992 .
[14] Fischer B, Wolmark N, et al: Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy
for rectal cancer: Results from NSABP Protocol R -01. J Nate Cancer Inst 80:21, 1988 .
[15] Popovici A, T onea A : Patologia chirurgicală a rectului, în Chirurgie general ă, sub
redacț ia Nicolae Angelescu, P.D. Andronescu –Editura Medical ă, Bucure ști, 2000, pag 497 –
512.

101
[16] Mandache F., „Chirurgia rectului” – Editura Medical ă, Bucure ști, 1971, pag 249 -254
[17] Kodner IJ: Colostomy and ileostomy. Clin Symp 30:1, 1978 .
[18] Keighley M., Williams N.: Surgery of the Anus, Colon and Rectum, W.B. Saunders
Company, 3rd Edition, 2008, pag 1115 -1246 .
[19] Minsky BD, Cohen AM, et al: Radiation therapy for unresectable rec tal cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 21: 1283, 1991 .
[20] Beck DE, Fazio VW: Perianal Paget’s disease . Dis Colon Rectum 30:263, 1987
[21] Birnbaum EB, Myerson RJ: Carcinoma of the anus, în MJ Zinn er, și Schwartz, H Ellis
(eds): Maingot’s Abdominal Opera tions, edi ția a zecea Norwalk, CT, Appleton & Lange,
1997.
[22] Cooper PH, Mills SE, et al: Malignant melanoma of the anus: Report of 12 patients and
analysis of 255 additional cases. Dis colon Rectum 25:693, 1982].
[23] Philip H. Gordon, Santhat Nivatvong s :“Principles and Practice of Surgery for the Colon,
Rectum, and Anus”, third edition, 2007. (Figura1. Topografia colonului (Gordon, cap 1, pag
2)
[24] http:/ /www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/ANATOMIA -RADIOLOGICA -A-
COLONUL32.php (accesare: 19.07.2017)
[25] McMinn, P.H.Abrahams, R.T.Hutchings, S.C. Marks Jr. : Atlas de anatomie a omului.
Editia a IV -a pag. 218 (Figura 3, 4, 5)
[26] Fischer Josef E., Ki rby I. Bland : Mastery of Surgery, 5th Edition, 2006, pag 1425
[27]http://www.hopkinscoloncancercenter.org/CMS/CM S_Page.aspx?CurrentUDV=59&CM
S_Page_ID =0B34E9BE -5DE6 -4CB4 -B387 -4158CC924084 (accesare:31.07.2017)
[28] Michael J. Zinner, Stanley W. Ashley, Maingot’s Abdominal Operations, 11th edition
[29] http://colonhelp.ro/polip -adenomatos -mac (accesare: 31.07.2017)
[30] https://www.francescosaveriomari.info/patologie/colon -retto-ano/cancro -del-colon -retto/
[31] http://spitalulsfconstantin.ro/index.php?id=16&tx_ttnews%5Btt_news%5D=204
[32] http://www.imed.ro/chirurgie/Stenoza%20de%20colostoma.htm (accesare: 07.08.2017 )
[33] Parks AG, Percy JP: Resection and sutured colo -anal anastomosis for rectal carcinoma.
Br J Surg 69:301, 1982.
[34] www.medtronic.com/covidien/products/surgical -stapling/open -staplers accesare:
28.07.2017
[35] www.vetisco.com/covidien -dst-series-gia-single -use-linear -cutting -stapler accesare:
29.07.2017

102
[36] www.medtronic.com/covidien/products/surgical -stapling/laparoscopic -staplers
accesare: 29.07.2017
[37] www.medtronic.com/covidien/products/surgical -stapling/endo -gia-30-mm-reaload
accesare 29.07.2017
[38] www.medtronic.com/covidien/products/surgical -stapling/circular -staplers accesare:
29.07.2017
[39] www.scr igroup.com/sanatate/REZECTII -DE-RECT32779.php accesare: 29.07.2017