Conf. Univ. Dr. Ș incar Dorina Cerasella Galaț i 2018 Managementul parodontal al pacientului cu HIV Cuprins Introducere… ……… ………………………………………… .3… [614671]

Universitatea “ Dună rea de jos” Galaț i
Facultatea de Medicină ș i Farmacie
Specializarea Medicină Dentară

LUCRARE DE LICENȚĂ

Student: [anonimizat]:
Conf. Univ. Dr. Ș incar Dorina Cerasella

Galaț i
2018

Managementul parodontal al pacientului cu HIV

Cuprins

Introducere… ……… ………………………………………… .3

Parte generală
Capitolul 1. Informatii generale despre HIV si SIDA …………
1.1 Istoric
1.2 Clasificare
1.3 Moduri de contaminare
1.3.1 Riscul de infectare
1.4 Mecanismul de infecție
1.5 Structura
1.6 Diagnostic
1.6.1 Depistare prin metoda ELISA
1.6.2 Testul rapid
1.6.3 Confirmarea prin testul Western Blot
1.6.4 Testul folosind reacția de polimerizare în lanț
1.7 Determinarea rezistenței la medicamentele
antiretrovirale
1.8 SIDA
1.8.1 Dinamica infecției HIV
1.8.2 Simptome ale SIDA
1.9 Preveni re
1.10 Protecția socială a persoanelor infectate cu HIV sau
bolnave de SIDA
Capitolul 2. Manifestări orale în infecția HIV………… …………
Capitolul 3. Managementul parodontal al pacientului infectat cu
a HIV……… …………………………………………

Parte personala
Capitolul 4. Metoda …………………………………………….
Capitolul 5. Rezultate……………………………………………
Capitolul 6. Discuții……………………………………………..

Concluzii ……………………………………………… …………

1. Informații generale despre HIV ș i SIDA

Virusul Imunodeficienței Umane (HIV) este un agent patogen, care inițial, atacă celulele
din sistemul imunitar, multiplicându -se în interiorul acestora si distrugându -le, scăzând astfel
apărarea naturală a organismului împotr iva infecțiilor și a bolilor. De fapt, acest termen
denumește două virusuri înrudite, din categoria retrovirusurilor, HIV -1 și HIV-2, care cauzează
la om sindromul imunodeficienței dobândite ( SIDA ). Aparținând retrovirusurilor, nu poate fi
îndepărtat complet din organism pentru că acest tip de virusuri are capacitatea de a -și înscrie
codul în codul genetic al celulei gazdă.

Statistici le arat ă că la sfârștiul anului 2016, în lume trăiau 36.7 milioane oameni infectați
cu virusul imunodeficienței umane. Din aceștia, 2.1 milioane erau copii mai mici de 15 ani. Se
aproximează că doar în anul 2016, 1.8 milioane de persoane pe plan mondial au fost infectate cu
HIV (în medie, 5000 de infectări pe zi). Până în anul 2017, 35 de milioane de oameni au murit
datorită infecției cu HIV.1 Se estimează că doar 60% din persoanele infectate cu HIV își cunosc
starea pozitivă. Câteva date referitoare la nu mărul persoanelor aflate sub tratament sunt
prezentate în figura 1.

Figura 1 . Numărul persoanelor infectate cu HIV aflate sub tratament l a diverse momente de tim

1 https://www.hiv.gov/hiv -basics/overview/data -and-trends/global -statistics 2000
•<1 milion 2010
•7.5 milioane iunie 2015
•15.8
milioane iulie 2017
•20.9
milioane

1.1 Istoric
Virusul imunodeficienței umane (HIV) este un retrovirus din familia lentivirusurilor,
familie rămasă necunoscută până în anul 1983. În acel an, cercetătoarea franceză Barré -Sinoussi
și colaboratori ai acesteia izolează de la pacienții cu adenopat ie, un virus pe care îl denumesc
"virus asociat limfadenopatiei" (LAV – Lymphadenopathy Associated Virus). Tot în acel an,
în S.U.A. , Gallo și colaboratori ai săi izolează un virus pe care îl denumesc HTLV -III (Human T –
cell Lymphotropic Virus type III). LAV și HTLV se dovedesc în final ca fiind același tip de
virus, virus care primește numele de HIV. Începâ nd de la acea dată s -a răspândit în jurul lumii,
infectând milioane de persoane. Rezultatul infectării cu HIV este distrugerea sistemului imunitar,
iar din această cauză toate persoanele infectate sunt pr edispuse la infecții ocazionale și
complicații neoplazice. Retrovirusurile sunt incapabile să se reproducă în afara celulelor cu
ADN. Luc Montagnier și colaboratorii săi descoperă în Africa de Vest un al doilea virus
generator de SIDA, pe care îl denumesc LAV -II. Din aceeași zonă, se izolează de către
cercetătorii americani un virus HTLV -IV, care se dovedește a fi identic cu LAV -II. Acum
virusul LAV -II/HTLV -IV este cunoscut ca HIV-2. Alte cercetăr i virusologice efectuate pe specii
de maimuțe africane scot în evidență la Cercopithecus aethiops (maimuța verde apucătoare
sălbatică) existența unui virus producător de imunodeficiență, apropiat structural de HIV; virusul
este denumit STLV -III (Simian T L ymphotropic Virus type III), pentru ca apoi să fie numit SIV
(Simian Immunodeficieny Virus) și subclasificat în mai multe tipuri.

1.2. Clasificare
Virusurile HIV se împart în grupa HIV -1 in tipurile M,N și O. Virușii din subtipul M sunt
cei mai raspand iti în lume si contin două subtipuri denumite A și B. Tipul B este cel mai
răspândit în Europa de vest și America de Nord. Grupa HIV -2 se împarte la rândul său in
subtipurile A și B, fiind prezentă mai mult în Africa de vest, dar se răspandește si în Europ a (spre
exemplificare, 15% din persoanele nou infectate în Portugalia în anul 2005 au fost infectate cu
HIV-2). În ultimii ani se constată însă și răspândirea celorlator subtipuri. Franța și Benelux
înregistrează 30 -50% din cazurile noi diagnosticate cu a lte tipuri decât HIV -1-M subtip B. HIV -1
și HIV -2 se aseamănă din punct de vedere a evoluției și simptomelor clinice a infecției. Astfel,
ambele virsuri au aceeași prezentare sub microscopul electronic, dar se deosebesc prin greutatea

moleculară a proteine lor și ordinea genelor. Clasificarea virusurilor a fost schematizată în figura
2.

Figura 2. Clasificarea virusurilor HIV

1.3. Moduri de co ntaminare
Modalitățile de contaminare cu HIV sunt:
 sânge
 spermă
 secreții genitale
 lichid cefalorahidian (LCR)
 lapte matern .

Porțile de intrare cele mai frecvente sunt rănile proaspete, sângerânde
din mucoasă (oculară, bucală, vaginală, anală) sau rănile nevindecate sau insuficient protejate de
pe oricare parte a pielii corpului. Căile de transmitere cele mai frecvente sunt cele vaginale sau
anale datorate nefolosirii prezervativelor și a practicii sexuale orale . La toxicomani , folosirea în
Virusuri HIV
HIV 1
M
A
B
N
O
HIV 2
A
B

comun a acelor de seringă poate fi, de asemenea, un mod de transmitere prin consumul
de droguri pe cale intravenoasă. Grupul homosexualilor este considerat ca fiind un gru p de risc,
din cauza contactului sexual anal. Gradul de risc depinde direct de concentrația de virusuri
din secreția vaginală , spermă sau sânge .
Transfuziile de sânge și produsele preparate din sânge pot, de asemenea, prezent a un risc
de infectare cu HIV. Controalele de rutină a donatorilor reduc considerabil riscul de contaminare
dar nu îl pot elimina complet datorită intervalului de aproximativ 25 de zile în care virusul nu
poate fi încă detectat paraclinic .
Riscul de transmitere HIV de la mamă la făt (intrauterin sau la naștere) este de 10 -30%.
În cazul mamelor infectate se poate reduce acest risc la 2% prin administrare de medicamente
antiretrovirale, naștere prin operație cezariană și evitarea alăptării.
O modalitate de transmitere, din păcate des întâlnită prin anii 80 din secolul trecut, este
cea parenterală, prin fo losirea de seringi contaminate în cazul toxicomanilor dependenți de
droguri injectabile. Eliminarea folosirii în comun a seringilor a redus considerabil acest risc în
țările în care toxicomania este o problemă des întâlnită.
De asemenea, u n grup de risc reprezintă și personalul sanitar care poate veni în contact cu
secrețiile și sângele pacientului infectat, riscul direct reprezentând înțepături, tăieturi sau
contactul direct pe pielea lezată, neprotejată corespunzător.
Cercetările ultimilor ani au arăta t că se poate exclude transmiterea prin secreția oculară ,
bucală și prin transpirație, deoarece concentrația de HIV nu este destul de mare pentru a cauza
infectarea, la fel ca transmiterea pe calea aerului prin aerul expirat, o cale des întâlnită la alte
afecțiuni virale .
Infectarea printr -un contact accidental cu HIV poate fi prevenit cu succes
prin profilaxia postexpunere care durează 28 de zile și se poate începe 2 ore după contact. Prima
doză medicamentoasă trebuie administrată în primele 24 de ore în cazul înțepăturilor sau 72 de
ore în cazul contactului cu mucoase genitale.

1.3.1 Riscul de infectare

Din considerente etice medicale, ri scul de infectare poate fi aprec iat doar prin statistici
retroactive sau în baza unor studii de laborator. Se știe că riscul este direct dependent de
următorii factori:
 concentrația de viruși din produsul contaminat
 contagiozitatea (virulența) virusului
 transferul de celule infectate
 starea generală a sistemului imun a celui expus

Valoarea statistică depinde și de calea de transmitere, riscul prin contact sexual repetat cu
o persoană infectată fiind mai mic decât cel care cauzat de o înțepătură . Mai mare chiar este
riscul de transmitere de la mama netratată la făt (cu cca. 40%) iar cel de contaminare prin
transfuzii este chiar de 95%. De asemenea sunt cazuri în care o singură expunere a dus la
infectare și sunt cazuri în care această infectare nu a avut loc chiar la expuneri repetate.
Statistica de mai jos a fost efectuată cu ajutorul studiilor epidemilogice și studiilor la care
au participat cupluri afectate. Riscul individual poate fi însă de câteva ori mai mare.
O altă afecțiune venerică mărește riscul de contaminare de 5 -10 ori, o concentrație mare
de viruși de 10 -30 de ori. Cei nou infectați au o concentrație mai mare de viruși în sânge pentru
că cor pul nu are în această perioadă anticorpi specifici care reduc concentrația virusului din
sânge. Contactul sexual în timpul menstrei femeii este mai riscant pentru partener,
iar bărbații circumciși au un risc mai scăzut.
Se poate aprecia astfel că riscul unei contaminări nu depinde de numărul de expuneri.
Printr -o medicație adecvată se poate scă dea probabil numărul de viruși din sânge și secreții.
Statistica de mai jos se bazează pe studii clinice efectuate în fazele subclinice, de latență a
persoanelor infectate, circa 3 luni după infectare și înaintea izbucniri boli.
 Contactul sexual neprotejat cu un partener seropozitiv, comportă un risc de 0,05 -0,15 %
la femei și 0,03 -5,6% (un studiu) la bărbați.
 Infectarea prin practici sexuale orale: la bărbat riscul este mai mic d ar nu poate fi exclus;
la femei este considerat ca fiind extrem de redus.

 În timpul contactului sexual anal se produc deseori mici ragade (zgârieturi) pe mucoasa
anală. Pentru această practică riscul este de 0,82% la partenerul pasiv și 0,3% la parteneul
activ (studiu efectuat la parteneri homosexuali )
 Riscul infectării prin înțepăturile de ac depinde de situați e. Riscul general este de 0,3% și
crește în leziuni adânci (de 16 ori), urme vizibile de sânge pe ac sau acul a fost anterior
într-o arteră sau venă (de 5 ori), concentrația crescută de viruși în sânge (de 6 ori). Riscul
în cazul canulelor este mai ridicat decât la ace compacte (ac de seringă -canulă , ac de
cusut -compact).
 Riscul de contaminare prin folosirea în comun a acelor de seringă (practică întâlnită la
toxicomani dependenți de heroină) scade o dată cu trecerea timpului dintre utilizările
aceleiași se ringi, ac de seringă, dar viruși din interiorul canulei pot rămâne mult timp
virulenți, uneori chiar zile întregi. Fierberea acelor poate distruge virușii dacă se respectă
timpul de sterilizare însă nu se poate efe ctua la acele uzuale din cauza lamboului care este
din plastic. O dezinfecție prin alcool sau substanțe dezinfectante nu este suficientă, pentru
că nu se poate pleca de la presupunerea că substanța dezinfectantă a ajuns și în lumenul
(canula) acului.
 În unele cazuri există posibilitatea profilaxiei postexpunere. Aceasta cuprinde măsuri
generale: spălarea penisului după contact, stoarcerea locului înțepat și spălarea cu
dezinfectante și măsuri specifice de administrare de medicamente antiretrovirale. În cazul
existenței unei suspiciuni trebuie consultat imediat medicul pentru a evalua riscul de
contaminare și pentru a începe profilaxia antiretrovirală. Această profilaxie con stă în
principal din medicația antiretrovirală administrată pacientului HIV -pozitiv.

1.4. Mecanismul de infecție
Cu dimensiuni extrem de mici, măsurabile în microni și o structura biologică primitivă,
virusul nu -și poate realiza singur metabolismul și de aceea parazitează celule gazdă vii pentru a
se putea înmulți. Celulele gazdă pot fi din sânge, ganglioni limfatici , din organele sexuale si
celule ale sistemului nervos.
Atacul principal este dat împotriva celulelor T4 ("helper"). Acestea fac parte dintre
globulele albe, celule aflate în prima linie de apărare cu care organismul luptă contra invaziei
microorganismel or care îl pot îmbolnăvi. Virusul pătrunde în celula T4 prin intermediul unei

proteine denumită CD4, se multiplică în interiorul celulei, pe care apoi o distruge, fiind eliberat
în sânge si gata de a infecta alte celule CD4. În timp, prin distrugerea celul ei TCD4, scade
capacitatea de apărare a organismului, adica imunitatea, și se ajunge în stadiul de SIDA.
Astfel , HIV -ul infectează receptorii CD4, folosindu -i apoi ca poartă de intrare în
organism. Multe tipuri de celule au epitopul comun cu aceste protei ne în care CD4 joacă un rol
crucial: macrofagele, fibroblaștii, monocitele, limfocitele T, limfocitele B, limfocitele NK
(natural killer); celulele endoteliale, celulele microgliale și celulele epiteliului gastrointestinal
sunt țintele primare preferate de HIV.

1.5. Structură
HIV este un retrovirus circular, din specia lentivirusurilor. Infecțiile cu acest tip de virus
decurg de regulă cronic, cu o perioadă lungă de latență, afectând și sistemul nervos. Diametrul
este de 100 -200 nm ș este înconjurat de un înveliș de lipoproteine .
HIV nu face parte din grupa virusurilor rezistente în condițiile mediului ambiant, adică în
afara organismului uman. La uscarea lichidelor biologice, în care se află virusul, concentrația
acestuia scade cu 90 – 99 % în câteva ore. Acest virus rezistă la co ngelare și la temperaturi de
până la +37șC. Este foarte sensibil la temperaturi înalte. La 56șC se inactivează timp de 30 de
minute, iar la temperatura fierberii – timp de 1 -5 minute. În material biologic uscat la temperatura
de +22șC virusul își menține i nfectivitatea de la 3 -4 până la 6 -7 zile, iar în mediu lichid, la
temperatura camerei, timp de două săptămâni.
HIV este sensibil la dezinfectanți, chiar în concentrații reduse. Substanțele dezinfectante
utilizate, în cadrul precauțiilor universale, în in stituțiile medico -sanitare: clorură de var – 0,5%,
KMnO4 – 0,005%, apă oxigenată – 3%, alcool etilic – 70%, hipoclorit de Ca și Na – 1%,
chlorhexidină – 0,05% asigură distrugerea virusului. Totodată, el rămâne rezistent la razele
ultraviolete și la iradier ea ionizată. HIV este mult mai puțin infecțios decât virusurile hepatice B,
C, probabilitatea sa de transmitere fiind mult mai mică.
În interiorul înveliș ului său se găsesc circa 72 -100 de complexe glicoproteice, formate
doua glicoproteine: gp 120 si gp41 . Gp120 are rolul de legare de receptorii CD4 a celulei țintă.
Învelișul virusului se formează din membrana celulei gazdă și are deci o parte din proteinele
membranare ale celulei gazdă, de exemplu molecule HLA I și II și proteine de adeziune (legare).

Copia ARN -ului viral se află în interiorul a două capside alături de enzimele reverstranscriptază,
intergrază și protează, necesare pentru multiplicarea virală.
Genomul virusului HI este mai complex decât cel a altor retrovirusuri. Genele accesorii
(vif, vpu , vpr, tat, rev, nef) au alături de genele uzuale (gag, pol, env) îndeplinesc mai ales functii
regulatoare. Nu este vizibil sub microscopul electronic din cauza diametrului foarte mic.

Figura 3. Genomul HIV

HIV este format din 2 lanțuri scurte de ARN , compuse din 9200 nucleotide precum și
enzime virale, clasificate astfel:
 proteine structura le sau enzime virale. Produșii genelor gag, pol, env: revers –
transcriptaza , proteaza, ribonucleaza și integraza, toate încapsulate într -o anvelopă
lipidică, care conține antigenul Gp120 cu rol foarte important în legarea de CD4 a
genomului HIV.
 proteine reglatoare Tat și Rev (HIV) și Tax/Rex (HTLV) modulează transcripția și sunt
esențiale pentru propagarea virusului.
 proteine auxiliare: Vif, Vpr, Vpu, Vpx, Nef, unele cu rol încă neelucidat.

Gag codează proteinele din capsidă: p55(proteină miristilată) care este precursor pentru
urmatoarele proteine :p17(matrice), p24(capsida) ș i p7(nucelocapsidă)precum și proteina p6.
Precursorul p55 de 55kDa este numit "asemblină", tocmai pentru a indica rolul său in
ansamblarea virală. Pol codează proteinele de mare importanța p11 (proteaza virală), p32
(integraza), p51(revers transcriptaza), si proteina p66. Env codează: glicoproteina gp120 aflată in
membrana externă, si gp41(derivată din gp160 glicoproteina precursoare), aflată în membrana
intermediară. Aceste 2 proteine formează un compus noncovalent; o cantitate substanțiala de
gp120a fost depistată in zona de pătrundere a virusului; se pare ca această protein constituie
situsuri de legare pt receptorii CD4, precum și pentru alți receptori transmembranari. Proteinele
p24 si gp41 sînt înalt imunogenice iar răspunsul depinde in mare masură de incărcarea virală și
de capacitatea imunitară a celulei țintă. Antigenicitatea acestor componenți determină diferitele
moduri de detectare a anticorpilor.HIV are abilitatea de a suferi ușor mutații, in mare parte
datorate erorilor revers transcriptazei, ca re introduce o mutație aproximativ la 2000 nucleotide.
Această rată de mutație ridicată, determină rezistența HIV -ului la atacul sistemului imunitar,
capacitatea sa citotoxică este crescută și poate rezista la terapia medicamentoasă .
După intrarea în corp ul uman, particulele virale sunt atrase datorită tropismului către cel
mai apropiat receptor CD4, de a cărui membrană celulară se atașează prin fuziune sau prin
endocitoză, după care are loc intrarea în celulă. Probabilitatea infectării la ambele tipuri de HIV
este determinată de capacitatea de legare cât mai rapidă de CD4, dar și de numărul de receptori
CD4 aflați în jurul locului de penetrare a virusului în organism. În interiorul celulei are loc
eliberarea RNA din anvelopa virală. Enzimele încep să produ că gena pol, care la rîndul său
codează revers transcriptaza, enzima care transcrie fragmentul de ARN într -un model
de ADN proviral, utilizând aparatul metabolic și de sinteză proteică a celulei pa razitate. Acest
ADN proviral va fi integrat în ADN -ul celulei gazdă prin intermediul integrazei, eliberată în
citoplasmă după distrugerea anvelopei virale. Odată ce ADN -ul proviral este integrat in ADN -ul
celulei gazdă, nu mai poate fi eliminat sau distrus decât prin distrugerea celulei însăși. Începe
replicarea HIV -ului în celula gazdă. Celulele infectate pot elibera virionii prin fenomenul de
înmugurire, sau eliberarea acestora după liza celulei, fenomen care duce la infectarea altor celule.
Anticorpii c orespondenți HIV nu apă ră organismul împotriva infecției, iar infectarea
virală poate persista foarte mult în ciuda unui titru înalt al anticorpilor.

1.6. Diagnostic
Scopul depistării virusului HIV este descoperirea persoanelor serop ozitive.Testarea
seropozitivităț ii se supune unei regul i de confidențialitate medicale , procesul de secretizare a
identității celui testat fiin d reglementat prin lege2, cel puț in in Romania. Depistarea infecției cu
HIV este posibilă în oricare fază de boală. Includrea infecției într -una din cele patru faze de stare
se face în baza rezultatelor de laborator și a tabloului clinic a celui infectat. Un test HIV poz itiv
în primele două faze demonstrează infectarea cu virusul HIV. Abia faza a treia și faza a patra de
infectar e cu HIV justifică folosirea termenului de boală SIDA .

1.6.1 Depistare prin metoda ELISA
Enzyme -linked Immunosorbet Assay – ELISA este analiza din serul de sânge de cel mai
des folosit pentru depistarea virusulu i HIV. Are o sensitivitate de aproape 100%, depistându -se
astfel practic toate persoanelele seropozitive. Specificitatea este de 99,5%. Aceasta pare la prima
vedere foarte mult, dar în practică trebuie observat că 0,5% din totalul celor testați este fals
pozitiv, nefiind prin urmare infectați cu HIV.
Testul ELISA nu determină virusul ci anticorpii produși pentru combaterea virusului
HIV, respectiv HIV -1 și HIV -2.
Un nou test ELISA care a apărut în 1999 pe piață poate determina o componentă a
capsulei virale, respectiv antigenul p24 a virusului HIV -1. Acest test poate fi folosit însă numai
după 12 săptămâni de la infectare din cauza ferestrei de timp necesară pentru producția
antic orpilor. Specificitatea lui este însă așa de mare încât se poate spune că un test pozitiv
demonstrează o infecție cu HIV.

1.6.2 Testul rapid
Testul rapid (engl.: rapid/simple test devices) a apărut pe piață în 2002. Acesta d etermină
anticorpii HIV -1 și H IV-2 și poate fi folosit la fel ca testul ELISA anterior descris, doar după 12
săptămâni de la posibila infectare. Și acest test este doar un test de depistare, rezultatul pozitiv
cerând o confirmare prin testul Western Blot.

2 Legea nr.584 din 29 octombrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA
în România și de protecție a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA
http://ww w.cdep.ro/pls/legis/legis_pck.htp_act_text?idt=38597

Unele kituri de test necesit ă o centrifugare prealabilă a sângelui, motiv pentru care aceste
teste rapide sunt concepute mai ales pentru laboratoare cu o dotare mai sumară care nu oferă un
test ELISA. Alte teste sunt concepute pentru sânge capilar (din deget) sau salivă. Aceste teste se
pretează pentru determinarea necesității profilaxiei postexpoziționale (de exemplu de cadre
medicale care s -au înțepat sau tăiat în timpul unui act medical) putând fi folosit în oricare unitate
sanitară. Este deasemenea des utilizat în țările în curs d e dezvoltare unde lipsește o dotare de
laborator adecvată.

1.6.3. Confirmarea prin testul Western Blot
Este testul cerut în SUA și Germania în cazul unui test ELISA sau rapid pozitiv sau la
limită spre pozitivitate. Testul Western -Blot are o senzitivitate de 99,9996% ceea ce înseamnă că
doar 0,0004% primesc un rezultat pozitiv fals, motiv pentru care este indicat pentru confirmarea
seropozitivității HIV.
Testul Western Blot determină mai mulți anticorpi din sânge care s -au format contra
anumitor componente proteice. (Testul ELISA determină masa gen erală de anticorpi HIV -1,
HIV-2). Fiind adresat anticorpilor este însă și el aplicabil doar după 12 săptămâni de la expunere.
Directivele de analizare a rezultatelor diferă în lume. În Germania este considerat pozitiv, când s –
a demonstrat prezența a cel puțin două tipuri de anticorpi. Unu l trebuie să fie neapărat îndreptat
împotriva glicoproteinelor din capsula virală.
Testul Western -Blot este mai complica t și mai scump decât testul ELISA, acestea fiind
unele din motivele pentru care este aplicat doar ca o confirmare a unui test pozitiv de
determinare efectuat anterior.

1.6.4. Testul folosind reacția de polimerizare în lanț
Reacția de polimerizare în lanț (în engleză Polymerase Chain Reaction, PCR) este
singurul test care poate fi utilizat după 10-15 zile după expunere. Nu deter mină anticorpi (ca
testele anterioare) ci virușii prin componenta lor de ARN (acid ribonucleic). Astfel se pot depista
infecții în stadii timpurii.
Testul a intrat în 2004 pe piață și este folosit în special pentru depistarea virusului HIV
din conservele de sânge. Costul testului determină producătorii să amestece probele de sânge și
să testeze astfel mai multe conserve concomitent. În cazul unui test pozitiv se testează fiecare

conservă în parte p entru determinarea conservei pozitive. Riscul de transmitere HIV prin
transfuzii se reduce astfel de la 1:2.770.000 la 1:5.400.000.
O variantă a acestui test, Real Time PCR (RT-PCR), poate determina chiar și numărul de
copii ale genomului HIV din sânge, permițând astfel aprecierea indirectă a concentrației virale.
Teste de sânge repetate pot da astfel informații privind evo luția infecției la un
seropozitiv.Această metodă este pentru noi născuți și cea care permite determinarea transmiterii
directe mamă -făt a virusului HIV imediat după naștere. Procedeul de testare a anticorpilor
prezenți la nou născuți este fără valoare pent ru că anticorpii IgG materni pot pătrunde
transplacentar în circulația sanguină fetală. Înaintea apariției acestei metode pe piață se putea
confirma sau exclude infectarea nou născutului abia după 15 luni, această metodă reduce
perioada de incertitudine la doar 4 luni.

1.7. Determinarea rezistenței la medicamentele antiretrovirale
În ultimul timp se poate determina rezistența organismului celui infectat la
medicamentele antiretrovirale. Pentru aceasta ex istă două metode:
 Metoda de deteminare indirectă determină cu ajutorul reacției de polimerizare în lanț
mutațiile anumitor gene virale, gene cunoscute ca răspunzătoare de rezistența
medicamentoasă.
 Metoda de determinare directă a rezistenței , pentru care se înmulțesc în laborator virușii
din sângele paci entului și se testează rezistența la medicamente. Alternativ se pot extrage
gene din virusul HIV,introduce în structuri asemănător virale și testate ulterior. Acest test
este însă de două ori mai scump față de testul reacției de polimerizare în lanț și poa te fi
evaluat abia după câteva săptămâni de lucru.

1.8. SIDA
SIDA nu reprezintă doar o singură boală, ci un complex, o colecție de boli diferite care
afectează în mod specific persoanele infectate cu HIV, dar pe care un organism sanatos ar reuși
să le î nvingă fără prea mare efort. Prin SIDA se înțelege stadiul de infecție cu HIV în care
sistemul imunitar este atât de slăbit, încât nu mai poate face față agenților patogeni și pot să
apară diferite boli sau tumori. SIDA se manifestă în special prin infecți i comune, rezistente la
tratament, cantonate la nivelul diferitelor organe si sisteme (infecții pulmonare, intestinale, ale

sistemului nervos etc). Medicii au o lista cu așa numitele "conditii definitorii SIDA" si atunci
când o persoana infectata cu HIV pr ezinta o boala de pe aceasta lista, se considera ca e bolnavă
de SIDA. Unele dintre aceste boli reprezinta afecțiuni grave, iar altele minore.

1.8.1. Dinamica infecției HIV
După intrarea HIV -ului în celula gazdă și stabilirea infecției, replicarea virală poate avea
loc la locul infecției sau în interiorul celulelor mononucleare, dar apoi locul major de
multiplicare devin țesuturile limfoide ale organismului: nodulii limfatici, splina, ficatul și
măduva spinării. Pe lângă nodulii limfatici, intestine le pot deveni un rezervor important pentru
HIV. Macrofagele și celulele Langerhans (o subdiviziune a celulelor dendritice), dar și celulele
epiteliale cum ar fi cele ale tractului genital, sunt importante rezervoare și vectori pentru
răspândirea infecției HIV în organismul uman. Atât macrofagele cât și celulele Langerhans sunt
infectate de HIV dar nu sunt distruse de acesta.
Dupa o scurtă perioadă în care s -a crezut că virusul îi afectează doar pe cei ce întrețin
relații homosexuale, apare primul caz de SI DA la un heterosexual, dependent însă de heroina
injectabilă. Totuși, primul nume al bolii, GRID (Gay Related Immuno -Deficiency) sugera că
maladia rămâne strict circumscrisă comunităților de homosexuali. De abia în iulie 1982, la o
întâlnire științifică de sfășurată la Washington, este adoptat acronimul AIDS, în varianta franceză
și spaniolă – SIDA (sindromul imuno -deficienței dobândite).
La început infecția cu HIV nu prezintă nici un fel de simptome. Cu timpul însă,
organismul pierde capacitatea de rezistență chiar în fața unei boli infecțioase comune. Infecțiile
oportuniste, survenite pe fond de imunitate scăzută, constituie caracteristicile de bază
ale sindromului de imunodeficiența dobândită – SIDA (prescurtare dupa expresia franceza
syndrome d'Im munodéficitaire acquis).
În absența unui tratament, evoluția de la infectare pâna la apariția bolii SIDA este, în
general, între 8 -13 ani. Durata supraviețuirii după instalarea bolii variază, în absența
tratamentului, de la 9 luni la 2 ani. Această perioa dă poate fi prelungită în condițiile unui
tratament adecvat și susținut cu medicația specifică.
Așadar, SIDA este stadiul final și cel mai sever al infecției cu HIV, când organismul nu
mai este în stare să se apere de infecții. Diagnosticul clinic SIDA e ste confirmat atunci când
rezultatele testelor arată un număr de limfocite CD4 mai mic de 200/mm³ de sânge (în mod

normal numărul lor la adult depășește 1000/mm³) sau persoana prezintă una ori mai multe
infecții oportuniste. Infecțiile oportuniste sunt com plicații tardive ale infecției cu HIV. În timp ce
majoritatea dintre ele afectează foarte rar persoanele sănătoase, pentru pacienții cu SIDA aceste
infecții sunt mai agresive, au urmări mai severe, sunt mai dificil de tratat decât la alți pacienți și
deseo ri sunt fatale. Definiția SIDA (conform Centrului de Control și Prevenție al Bolilor din
SUA) include 26 de infecții oportuniste, printre care: diverse forme de cancer, tumori,
tuberculoza, pneumonii, infecții intestinale, sarcomul Kapoși, etc. Persoana bo lnavă de SIDA își
poate reface sănătatea după unele boli, dar numai parțial și pentru puțin timp. Figura 4 prezintă
grafic stadiile de dezvoltare a infecției cu HIV.

Figura 4. Stadiile de dezvoltare a infec ției cu HIV

1.8.2 Simptome ale SIDA
În urma scăderii imunității organismului în infecția cu HIV apar semnele și simptomele al
SIDA. Acestea pot fi:
• Adenopatiile înseamnă mărirea în volum a ganglionilor limfatici și persistența acestora
câteva luni, fără identificarea unor cauze. Adenopatiil e pot să apară în diferite stadii ale
infecției și pot determina unele complicații ce necesită tratamente îndelungate sau chiar Infecția primară : 2 săpt. – 3 luni
•semne ușoare de intoxicație
•febră
•cefalee
•slăbiciune generală
•inflamația ganglionilor limfatici Asimptomatică : 5-7 ani
•Persoana se simte bine și este aparent
sănătoasă
PreSIDA : 2 ani
•ganglioni limfatici inflamați
•slăbiciune generală
•reducerea masei corporale
•diaree
•febră SIDA : 2 ani
•HIV distruge sistemul imun
•se dezvolt ă infecții oportuniste (virale,
bacteriene, fungice, parazitare)
•se dezvoltă tumori maligne

intervenții chirurgicale. De asemenea, ganglionii pot să dispară pur si simplu, iar acest
lucru poate să semnifice o ameliorare a bolii.
• Manifestări respiratorii datorate infecțiilor cu diferite bacterii, virusuri sau ciuperci
(pneumonii recurente, TB, etc.). Acestea sunt printre cele mai frecvente și grave suferințe
ale persoanelor infectate cu HIV.
• Manifestări digestive sunt ce le prezentate prin diaree cronică care duce la scăderea în
greutate pînă la situația extremă de cașexie. De cele mai multe ori ea este ca urmare a
unor parazitoze, a unor infecții virale sau bacteriene de la nivelul tubului digestiv. Cea
mai frecventă afec țiune este stomatita micotică. Alte manifestări pot fi: voma, disfagia,
anorexia, durerile abdominale, scăderea în greutate. De asemenea, pot exista afecțiuni
hepato -biliare, esofagiene și altele.
• Manifestările cutanate sunt foarte variate și pot fi cauza te de infecțiile cu diferite virusuri,
paraziți sau ciuperci, care provoacă: piele uscată, herpes Zoster, diferite erupții.
• Manifestările neurologice pot apărea în toate stadiile infecției cu HIV și sunt destul de
frecvent întâlnite. Afecțiunile ce pot apă rea sunt: meningitele, neuropatiile, accidentele
vasculare cerebrale, tumorile, diferite infecții oportuniste (ex. toxoplasmoza). Acestea au
o gamă largă de simptome: dureri de cap, paralizii, tulburări de comportament, tulburări
ale funcțiilor cognitive, motorii și ale limbajului etc. În fazele avansate ale bolii apare
encefalopatia HIV, care reprezintă complicația neurologică cea mai gravă în infecția cu
HIV. Encefalopatia apare datorită acțiunii directe a virusului asupra sistemului nervos și
are o evolu ție gradată, dar progresivă, cu scăderea funcțiilor motorii, cognitive și
comportamentale, pînă la deces.
• De asemenea, pe durata evoluției infecției cu HIV, apar tulburări psihice care fie se
asociază cu leziunile cerebrale, fie sunt date de dificultățile de acceptare a bolii sau de
adaptare la problemele implicate de aceasta.
• Tumorile pot avea diverse localizări în organism. Unul din cancerele caracteristice în
infecția HIV este sarcomul Kaposi, ce se dezvoltă la nivelul pielii, dar și în alte zone ale
corpului în fazele înaintate de boală.
• Frecvente sunt întîlnite și limfoamele – cancere ale sistemului limfatic, ce pot avea
localizări diverse.

• Tulburările de creștere și dezvoltare apar frecvent la copiii infectați cu HIV. Acestea se
referă, în special, la dezvoltarea staturo -ponderală datorată disfuncțiilor endocrine sau
evoluției infecției cu HIV.

În stadiul SIDA, organismul este afectat pe fondalul ineficienței sistemului imunitar,
simptomatologia fiind complexă și diversă de la un individ la altul. Factorii care influențează
negativ, adică grăbesc evoluția infecției HIV spre faza SIDA sunt: rezistența individuală scăzută,
nutriția precară a individului și stresul. 18 În absența tratamentului ARV, evoluția de la infectare
pînă la apariția stadi ul SIDA este în general între 5 -10 ani. Durata supraviețuirii, după instalarea
SIDA variază între 9 luni și 2 ani. Această perioadă poate fi mult prelungită în condițiile unui
tratament adecvat și susținut cu medicamente antiretrovirale. Apariția manifestă rilor, anterior
menționate, nu arată și viteza evoluției infecției. Există situații în care, deși există simptomele
anterior amintite, boala are o evoluție lentă și există situații contrare, fără semne, care sunt
însoțite însă de un deficit imunitar sever și evoluții defavorabile.

1.9. Prevenire
Prevenirea este metoda cea mai eficientă de oprire a răspândirii virusului HIV. Acesta
presupune folosirea prezervativelor, seringilor și acelor de seri ngă sterile, a sângelui transfuzat
sau prelucrat de la donatori de sânge anterior testați. Nu trebuie neglijat nici riscul schimbului
permanent al partenerilor sexuali, a l consumului de droguri, prevenirea transmiterii aici făcându –
se cel mai eficient prin renunțarea la asemenea practici sau consumului de droguri injectabile. În
cazul unei expuneri accidentale se recomandă trecerea imediată la profilaxia postexpunere.
Activitățile de educație și prevenire a infecției cu HIV necesită conjugarea eforturilor
tuturor „Actorilor” din toate structurile societății: famili, comunitate, instituțiile de învățământ,
instituțiile medicale, confesiile religioase, mass -media, ONG, etc. Un rol important în
coordonarea activităților îi revine autorităților administrației p ublice locale, cu implicarea
conducătorilor instituțiilor și întreprinderilor, agenților economici, mass -media. Însă, funcția de
inițiator în acest proces important aparține lucrătorilor medicali. Principiul fundamental al
medicinii primare este prevenirea maladiilor. Prevenirea infecției cu HIV poate fi realizată în
instituțiile medico -sanitare publice și private.
Obiectivele prevenirii primare includ:

· Promovarea sănătății
· Ocrotirea sănătății
· Prevenirea și controlul bolilor transmisibile
· Reducerea cons ecințelor în caz de declanșare a bolii
· Informare, educație și comunicare

Numeroase boli se pot transmite prin folosirea în comun a unor obiecte care trebuie să fie
numai de uz personal sau prin ignorarea unor măsuri minime de igienă personală. Astfel, un ele
intervenții generale de educație sanitară necesită să fie respectate de persoane atît în familie, cît
și în alte colectivități.
Respectarea zilnică a unor reguli, inclusiv de igienă personală, atît de către adulți cît și de
către copii, va favoriza i nteriorizarea lor și vor deveni comportamente firești. Aceste reguli se
vor respecta de fiecare dată, fără excepție și este datoria fiecăruia să se asigure că sunt puse în
practică în toate situațiile. Astfel, periuța de dinți, lama de ras, aparatul de băr bierit, forfecele de
unghii, aparatul de depilat sunt de folosință individuală. Totodată, nu se acceptă efectuarea
tratamentelor injectabile decât de către personalul medical calificat. Acele de acupunctură,
instrumentele de îngrijire dentară, de tatuare, instrumentele de manichiură nu transmit virusul,
dacă se respectă precauțiile elementare de dezinfecție și sterilizare. Instrumentele trebuie
sterilizate corespunzător după fiecare utilizare. Este preferată utilizarea instrumentarului de o
singură folosinț ă care se va distruge după utilizare.
Din nefericire, nu există încă un vaccin HIV. Toate cercetările pentru găsirea unui ser de
vaccin au eșuat până acum din cauza ratei mari de mutație a virusului. Anticorpii dezvoltați
pentru virusul HIV de care se pot îmbolnăvi maimuțele au fost eficienți în condiții de laborator,
dar în natură s -a constat foarte rapid o mutație virală, vaccinul pierzându -și astfel eficiența.

1.10. Protecția socială a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA
Pacienții cu infecție/ii HIV, HBV, HCV sunt, în general persoane cu statut socio –
economic scăzut, cu condiți de trai și mediu precare. Familille acestora trăiesc cu povara acestor
boli dar și cu stresul legat de locul de muncă, prezența unui loc de muncă , etc. Pe lângă acestea,
există și riscul de co -infecție cu TB, diferite forme de cancer sau alte boli care apar pe fondul

unei imunități scăzute. Persoanele afectate de aceste infecții se confruntă cu o serie de probleme
sociale:
· Discriminare din partea c omunității
· Rată crescută a șomajului sau lipsa unui venit lunar constant
· Dificultăți în asigurarea nevoilor de bază și lipsa accesului la servciile de sănătate
· Oboseala terapeutică, mulți dintre ei înterupând tratamentul
· Consecința înteruperii tratamentului este instalarea rezistenței la tratament, ceea ce duce
la creșterea costurilor terapeutice.

Una dintre cele mai mari probleme pe care le întâmpină persoanele HIV -pozitive este
stigma și discriminarea. Acestea sunt simțite de persoanele ser opozitive și rudele acestora în
diverse situații: la serviciu, atunci când accesează serviciile medicale și sociale, în instituțiile de
învățământ, în relațiile cu rudele, cu vecinii etc. Acest fenomen este răspândit în toată lumea, dar
în fiecare țară, co munitate, grup social se manifestă în mod diferit. Frica și percepțiile negative
despre persoanele HIVpozitive duc la faptul că HIV și SIDA sunt tot timpul alături de stigmă și
discriminare.
Este foarte important ca societatea să cunoască multiple informa ții despre HIV. Acest
virus nu se transmite:
• pe calea aerului;
• prin produse alimentare sau cu apa;
• prin strângeri de mână sau îmbrățișare;
• prin săruturi, tuse, strănut;
• prin intermediul animalelor sau prin înțepături de insecte.

De asemenea, nu prezi ntă risc de infectare:
• relațiile habituale;
• contactele la serviciu sau studii;
• călătoriile în comun în transportul public;
• frecventarea în comun a piscinei, saunei, băii, wc -lui, obiectelor sportive și de recuperare
a sănătății;
• utilizarea în comun a v eselei de bucătărie și a lenjeriei de pat.

• În cadrul contactelor sociale din viața cotidiană, nu există nici un pericol de a contacta
HIV. Persoana HIV – pozitivă nu prezintă pericol pentru cei din jur.

Este unanim recunoscut faptul că societatea civilă trebuie să protejeze persoanele
infectate cu HIV și/sau bolnave de SIDA, motiv pentru care majoritatea țărilor lumii au elaborat
o serie de legi, acte normative, care reglementează pe de o parte dreptul la intimitate a celui
afectat sau posibil afectat iar pe de altă parte măsurile care trebuie aplicate pentru a preveni
răspândirea în continuare a infecției HIV pe lume.
Pentru protecția confidențialității de care trebuie să beneficieze fiecare infectat, a
măsurilor de protecție socială, a confidențialității tratamentului adecvat, a fost elaborată și
aprobată în România Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002. Actele normative apărute în baza
aceste legi reglementează drepturile persoanei HIV pozitiv, dar și mă surile care trebuie luate
pentru protejarea anturajului, măsuri constând în primul rând în educație igienico -sanitară,
informare a modului de transmitere a bolii de la om la om, a riscului de contaminare existent în
viața de zi cu zi.

2. Manifest ări orale în infecția HIV

De la descoperirea virusului si pa na in prezent s-au folosit diverse clasificari ale
manifestiarlor orale asociate infectiei HIV. In prezent cea mai utilizata este clasificarea
Clearinghouse -WHO din 1993 care ia in considerare frecventa aparitiei leziunilor.
Exista opinii ca si ceasta cl asificare trebuie modificata tinandu -se cont de cont de
epidimiologie, etiologie, stadiul de progresie al bolii si terapia folosita. In 2005 la 5 -lea
Workshop Mondial despre Sanatatea Orala si bolile din infectia HIV s -a propus folosirea unui
sistem bazat pe gradul de imunosupresie. Acesta include si un grup de manifestari care nu apar in
clasificarea Clearinghouse -WHO: leziunile orale induse de terapia antiHIV(12).

2.1 Clasificarea EC -Clearinghouse pentru manifestarile orale ale infectiei HIV la adulti

Grupul 1. Le ziuni orale frecvent asociate cu infectia HIV
– Candidoza: formele eritematoasa, pseudomembranoasa si chelita angulara
– Leucoplazia paroasa
– Sarcomul Kaposi
– Afectiunile periodontale: eritemul liniar gingival, gingivita si parodontita
ulceronecrotica
– Lifoame le non -Hodgkiniene

Grupul 2. Leziuni mai putin frecvente in infectia HIV
– Infectii bacteriene cu Mycobacterium avium sau Mycobacterium tuberculosis
– Pigmentatii melanocitare
– Stogmatita ulcero -necrotica
– Afectiunile glandelor salivare: gura uscata, tumefie rea uni – sau bilaterala a glandelor
salivare majore
– Purpura trombocitopenica
– Ulceratii orale nespecifice
– Infectii virale: herpes simplex, HPV, varicela -zoster

Grupul 3. Leziuni rar intalnite in infectia HIV
– Infectii bacteriene Actinomyces israelli, Esch erichia coli, Klebisella pneumonia
– Boala ghearelor de pisica (Bartonella henselae)
– Angiomatoza bacilara (Bartonella henselae)
– Reactii medicamentoase: ulceratii, eritemul polimorf, eruptii lichenoide, epidemoliza
toxica
– Infectii fungice – altele decat cand idoza: Crytococcus neoformans, Geotrichum
candidum, Histoplasma capsulatum, Mucoraceae, Asperagillus flagus
– Tulburari neurologice: paralizii faciale, nevralgii trigeminale
– Afte cronice recidivante
– Infectii virale cu Citomegalovirus, Molluscum contagiosum

BIBLIOGRAFIE

Dumitru T. Buiuc, Microbiologie Medicala: Ghid pentru studiul si practica medicinei, Editura Gr.T.Popa,
Iasi, 2003. 4.
Dr. Mircea Chiotan, Boli infectioase, Colectia Medicul de familie, Editura Național.
GHID Prevenirea primară a infecției cu HIV, Silvia Stratulat, Ștefan Gheorghiț ă, Ministerul Sănătății al
Republicii Moldova Centrul Național de Sănătate Publică , http://old.ms.gov.md/

http://www.scritub.com/medicina/Informatii -generale -despre -HIV181156214.php
https://ro.wikipedia.org/wiki/HIV
http://www.cdep.ro/pls/legis/legis_pck.htp_act_text?idt=38597
HIV and AIDS discrimitation and stigma, 2010, http://www.avert.org .