Conf .Univ. Dr. Boca Ioan -Cosmin [615478]

0

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD
FACULTATEA DE ȘTIINȚE SOCIO -UMANE ȘI EDUCAȚIE
FIZICĂ ȘI SPORT
SPECIALIZAREA : KINETOPROFILAXIE ȘI RECUPERARE FIZICĂ

Lucrare de di zertație

Coordonator științific :
Conf. Univ . Dr. Boca Ioan -Cosmin
Masterand: [anonimizat]
2018

1

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD
FACULTATEA DE ȘTIINȚE SOCIO -UMANE ȘI EDUCAȚIE
FIZICĂ ȘI SPORT
SPECIALIZAREA : KINETOPROFILAXIE ȘI RECUPERARE FIZICĂ

Importanta kinetoterapiei în r ecuperarea
abilității și coordonării pacienților cu
paralizie de nerv circumflex

Coordonator științific :
Conf .Univ. Dr. Boca Ioan -Cosmin
Masterand: [anonimizat]
2018

2

Declarație

Prin prezen ță declar că Lucrarea de dizertație cu titlul “ Importan ța
kinetoterapiei în refacerea abilității și coordonării pacienților cu
paralizie de nerv circumflex ” este scrisă de mine și nu a mai fost
prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ
superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate surs ele
utilizate, inclusive cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu
respectarea regulilor de evitare a plagiatului:
– toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere
proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referin ța precisă
a sursei;
– reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori
deține referinț ă precisă;
– rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul
original.

Arad,
Masterand: [anonimizat]

3

I
PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
BAZELE TEORETICE ȘI PRACTICE ALE KINETOTERAPIEI

Kinetoterapia este o terapie de o vechime impresionantă care se pierde undeva în trecutul
îndepărtat al omului când se presupune că ființa umană sesizase de mult timp beneficiile pe care i
le aduceau exercițiile de mișcare pentru refacerea stării de sănătate, astfel se poate considera c ă
terapi a de mișcare, realizată conștient s -a născut odat ă cu hommo sapiens.
Scurt istoric
Herodicus, profesorul lui Hipocrat, este primul medic grec care se pre ocupă și scrie despre
valoarea exercițiului fizic, metodă terapeutică pe care și -a aplicat -o înșuși, vindecându -se de o
boală incurabilă. În cartea sa “ Ars gymnastica” imaginează un sistem extrem de complicat de
exerciții, despre care Plinius cel Bătrân spunea că nu poate fi înțeles fără cunoștiințe serioase de
geometrie. Dupa aproape 600 de ani apaer prima carte exclusiv depre gimnastică, “Gymnasticon”,
a lui Flavius Philostraus, în care rolul kinetoterapiei este rezumat ca fiind :” elimină umorile,
evacuează materiile inutile, înmoaie părțile moi, îngrașă, transformă sau încalzește unele părți”1 .
Preocuparea pentru kinetoterapie ajunge și in Europa in sec.XV – lea fiind urmate
următoarele idei:
– Orice individ sănătos trebuie să -și execute în mod regulat exercițiile (profilaxia)
– Pentru bolnavi trebuie alese exerciții care să nu agraveze boala (selecționarea exercițiilor)
– Exercițiile sunt deosebit de utile în perioada convalescenței bolii (recuperarea funcțională)
– Exercițiile se vor prescrie f iecărui individ în parte (individualizarea gimnasticii)
– Pentru sedentari, exercițiile sunt obligatorii
– Exercițiile trebuie facute pentru fiecare parte a corpului (unitatea de mișcare a corpului)
Trecerea spre adevărata kinetoterapie se face la începutul sec. XIX -lea, de către suedezul Perhr
Henrik Ling, de la universitatea din Copenhaga. Datorită lui, Europa și America de Nord adoptă
“metoda suedeză” de gimnastică, alcătuită din patru componente:

1 Tudor Sbenghe – “ Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei ”, Ed. Medicală București, 1999, pag7 -17

4

– Gimnastica pedagogică și educativă – gimnastica profilactică pentru persoanele sănătoase
– Gimnastica militară – exerciții pentru a domina un adversar, mișcări de scrimă, tir s.a
– Gimnastica medicală și ortopedică – pacientiilor cu diferite boli și deficiențe, se asociază
masajul
– Gimnastica estetică – pentru armonizarea părților simetrice ale corpului, frumusețea corporală
și grația în mișcare.
În anul 1924 apare termenul de hidrogimnastică, introdus de Charles Lowman, din L.A
care presupune exerciții fizice în apă menite să ajute funcționalitatea copii lor cu paralizie. În
deceniul V, Thomas L. De Lorme și Arthur Watkins introduc exercițiile cu rezistență progresivă.
În deceniul VI apar tehnicile de izometrie scurtă ale Th. Hettinger si E.A Muller, care au
revoluționat programe de kinetoterapie și metodo logia antrenamentului sportiv. Cel mai însemnat
progres al acestui secol a fost apariția tehnicilor de facilitare proprioceptivă neuromusculară de
care rămân legate pentru todeauna numele Bobath, Kabat, Knott, Vos, Rood, Brunnstrom și
Stockmeyer. Aceste te hnici au pătruns în intimitatea neurofiziologiei miscării și au pus, din punct
de vedere practic, bazele unei kinetoterapii noi, cu largi perspective de dezvoltare. Deceniile V și
VI sduc de asemenea și tehnica stretchingului care după alți 20 -25 de ani de vine probabil ce mai
răspândită tehnică de kinetoterapie, atât in recuparerea medicală cât și în kinetoprofilaxie și
pregătirea sportivilor.
Ultimii 20 de ani nu au mai cunoscut apariții spectaculoase în practica kinetoterapeutică,
în schimb acesti ani au reprezentat un progres incontestabil în problemele teoretice de bază ale
mișcării, contracției musculare, controlului motor și asupra activității aerobice cu urmările induse
de aceasta asupra organismului, mișcarea fiind via ța.

Importanța recuperării kin etice în pareza de nerv circumflex
Terapia prin mișcare reprezintă unul dintre mijloacele fundamentale pe care se bazează
recuperarea deficitelor motorii. Reabilitarea, la rândul său, definește un context mai larg, care
cuprinde mai multe mijloace sau moda lități prin care o persoană devine capabilă psihosomatic de
a se adapta la condițiile mediului înconjurător, de a fi utilă societății din care face parte și de a
obține un minim necesar de confort și satisfacții, așa -numita calitate așteptată a vieții. Put em
enumera, astfel, modalitățile terap eutice precum recuperarea medicală (kinetoterapia, fizioterapia

5

și masajul), readaptarea psihică (psihoterapie), educarea și reeducarea profesională, readaptarea
socio -familială.
Un program de recuperare medicală const ă în prescrierea unor măsuri de profilaxie a
afecțiunilor legate de statica aparatului locomotor sau de decondiționarea fizică la efort, prevenirea
îmbolnăvirilor legate de anumite activități sau profesii, precum și recuperarea deficitelor
funcționale ins talate în contextul unor accidente (fracturi osoase, t raumatisme , entorse și rupturi
musculare sau ligamentare etc.).
Tot în programul de recuperare se includ: menținerea nivelului funcțional obținut
postoperator în cazul unor traumatisme prin taiere sau a distrugerii continuității structurii nervului ,
cu îmbunătățirea pe parcurs a nivelului și tipului de efort fizic permis, cu însușirea unor reguli de
îngrijire a segmentelor sau articulații ei scapulohumerale suferinde, prescrierea tratamentelor
medicamento ase potrivite afecțiuni i, antialgice, miorelaxante sau suplimente osteoarticulare,
recomandarea de a purta unele orteze și instruirea pacientului de a le întrebuința corect, precum și
prescrierea metodelor de fizioterapie necesare simptomatologiei algice ș i disfuncționale prezentate
de pacient, prescrierea tipului de masaj terapeutic corespunzător fiecărei afecțiuni, alcătuirea unui
program de kinetoterapie personalizat în scopul tratării suferinței prezente cât și prevenirea
apariției altor disfuncționalit ăți.
Prin urmare, gimnastica medicală sau kinetoterapia reprezintă profilaxie și terapie cu
ajutorul mișcării, mobilizării articulare, creșterii forței musculare, asigurând totodată și rezistența
la efortul depus, coordonarea mișcărilor și abilitatea de a desfășura activități de precizie sau care
fac parte din viața noastră de zi cu zi, dar și a capacitatea pacientului de a se mobiliza sau deplasa
în mediul înconjurător sociofamilial și profesional, conform așteptărilor. De virtuțile profilactice
ale terapi ei prin mișcare beneficiază și adulții sănătoși care vor să -și mențină sau să -și
îmbunătățească starea de sănătate fizică prin gimnastică de întreținere, la care se poate adăuga și
masajul de întreținere și/sau troficizare a țesuturilor implicate în mișcar e.

Scopul și obiectivele lucrării
Recuperarea medicală este deosebit de importantă în restabilirea, pe cât posibil, a
mobilității articulației umărului. Kinetoterapia alături de electroterapie și masaj joacă un rol
important în combaterea durerii, refacerea forței și stabilității, reluarea activităților zilnice,

6

efectuarea mișcării controlate a umărului. Recurența luxației umărului poate fi diminuată prin
continuarea programului de cultură fizică medicală după primul episod de luxație . Tratamentul
pentru o recuperare c ât mai rapid ă și compl etă după o luxație a umărului variaz ă în funcție de mai
mulți factori, însă exercițiile intense și îndelungate de reabilitare, fizioterapia și tratamentele cu
infiltrații, PRP (Platelet Rich Plasma sau PRP ), sunt mijoace foarte eficiente și indispensabile.
În principal, kinetoterapia are un număr de obiective bine definit în ceea ce privește
recuperarea neuro -motorie. Pentru recuperarea abilității pacienților cu pareza de nerv circumflex
programul de kinetoterapie urmărește :
– recuperarea for ței de contracție musculară
– recuperarea rezistenței musculare
– recuperarea coordonării musculare
– recuperarea unei amplitudini normale de mișcare
– recuperarea vitezei de execuție a mișcării2

2 Puiu Kiss – Kinetoterapia in recuperarea neuromotorie a afecțiunilor sistemului nervos central și periferic , Note de curs, Vol II,
P. 3-4

7

CAPITOLUL 1
ARTICULAȚIA UMĂRULUI SAU SCAPULO -HUMERALĂ

Umărul constituie un ansamblu anatomic și
fucțioanal ce permite atașarea membrelor superioare
de cutia toracică. Această articulație unește capul
humeral și caviatatea glenoidală a scapulei,
formând o articulație sferoidală. De partea
humerusului există capul humeral, acoperit de
cartilaj hialin care se întinde până la buza medială a
colului anatomic. De partea scapulei găsim cavitatea
glenoidală care are o formă ovală și este limitată de
o “sprânceană3”osoasă glenoidală.
Deoarece capul humerusului este mai mare
decât cavitatea glenoidală, articulația prezintă o
formațiune acomodatoare, care mărește cavitatea de
recepție, numită labrum glenoidian . Pentru o mai
bună stabilitate între suprafețele articulare, la
periferia cavității glenoidal e s-a dezvoltat un cadru
constituit dintr -un fibrocartilaj care nu împiedică
amplitudinea și varietatea mișcărilor. 4

1.1 Mijloace de unire
Capsula articulară are forma unui manșon și este formată din două straturi: unul extern –
fibros și celălalt intern – sinovial. Capsula articulară este destul de subțire și cu o mare laxitate se
fixează pe fața externă a bureletului articular, dar nu perfect circular. În partea superioară se întinde
până la baza coracoidului, trecân d peste tuberculul supraglenoidian și de aceea inserția capului
lung al bicepsului este intra -articulară, în timp ce în partea inferioară inserția capului lung al

3 Victor Papilian – “Anatomia corpului uman, Vol I – Aparatul locomotor , Ediția V, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1974,
p. 125, al. 2”
4 Mihail Ștefaneț – “Anatomia omului”, vol.V, Chișinău, 2007, Centrul Editorial Poligrafic Medicina , p 204

8

tricepsului rămâne extra -articulară. Inserția humerală nu se face strict pe colul anatomic, c i coboară
și pe cel chirurgical. La nivelul șanțului intertubercul ar, stratul fibros al capsulei trece ca o punte
peste acesta, transformându -l într -un canal. În jumătarea inferioară capsula coboară și se inseră pe
colul chirurgical. Fibrele cele mai super ficiale coboară pe humerus în timp ce fibrele cele mai
profunde se reflectă și se întorc înspre suprafața articulară. Capsula articulară este laxă și puțin
rezistentă prin acest mod favorizând producerea mișcărilor ample, dar în același timp face posibilă
producerea luxațiilor. Capsula are ca și rol menținerea suprafețelor articulare.
Ligamentul coracohumeral este cel mai important ligament al articulației . Se inseră pe
baza și marginea externă a procesului coracoid cu un capăt, iar celălalt capăt se fixează pe
tuberculul mare al humerusului și capsulei articulare.
Ligamentul glenohumeral este format din trei fascicule care întăresc capsula. Este situat
pe partea anterosuperioară a capsulei. Are rol de a limita mișcările de extensie, rotație internă și
abducție.
Sinoviala tapetează capsula articulară. La nivelul șanțului intertubercular membrana
sinovială a capsulei formează teaca sinovială intertuberculară ce îmbracă tendonul capului lung al
m. biceps brachi ar, ce trece prin cavitatea articulară, superior de capul humerusului. Membrana
sinovială mai formează și bursa subtendinoasă a mușchiului subscapular care este situată la baza
apofizei coracoide, sub tendonul mușchiului subscapular, și comunică cu cavitatea articulară.

1.2 Mușchii umărului
Datorită ortostatismului, membrul superior la om este desprins de sol și în comparație c u
membrul inferior prezintă o musculatură mai puțin voluminoasă în ceea ce privește masa, dar mult
mai bogată numeric, mai diferențiată, căpătând posibilitatea de a exe cuta mișcări de o amplitudine,
precizie și finețe deosebită în urma specializării sale în procesul muncii.
Mușchii umărului se dispun sub forma unui con cu vaza la torace și vârful la humerus.
Aceștia sunt :
– Mușchiul deltoid
– Mușchiul intraspinos
– Mușchiul supraspinos – Mușchiul rotund mare
– Mușchiul rotund mic
– Mușchiul subscapular

9
1.2.1 Mușchiul deltoid5
Este cel mai superficial
și mai voluminos dintre
mușchii umărului.Are formă
triunghiulară și învelește
articulația scapulohumerală.
După origine și direcția fibrelor
este format din trei porțiuni:
claviculară, ce se fixează pe
marginea anterioară a treimei
laterale a claviculei , acromială,
pe marginea laterală a
acromionului , scapulară, cu
fixare pe spina scapulei și
fascia infraspinată. El se inseră
pe tuberozitatea deltoidiană a
humerusului, fiind delimitat de
mușchiul pectoral mare prin
șanțul delto -pectoral. Inserția
deltoidului pe humerus are loc
sub cea a pectoralului mare,
ceea ce are importanță în
deplasarea capetelor osoase în
6caz de fractură a diafizei humerale deasupra tuberozității deltoidiene. Fragmentul osos inferior se
va deplasa în sus fiind tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul osos superior va fi tras medial de
pectoralul mare. Fața profundă a deltoidului este separată de articulația scapulohumerală prin bursa
subdeltoidiană, bursa subdeltoidea, care se prelungește cu bursa subacromială, bursa
subacromialis, situată între acromion și ligamentul coracoacromial.

5 Georgeta Nenciu – Biomecanică – curs în tehnologia IFR , Ed. Fundației România Mâine, 2012, p. 56 -58
6 Dr Gh. Cuculici, Netter F – Atlas de anatomie umană , 1989, planșa 412

10

Acțiune : Sunt posibile contracțiile separate ale porțiunilor deltoidului, precum și ale
mușchiului în ansamblu. Porțiunea claviculară flectează brațul și -l rotește în interior, porțiunea
scapulară extensează brațul și-l rotește spre exterior, iar porțiunea medie abduce brațul. Contracția
totală a mușchiului abduce brațul până la 70 °.
Inervația este data de nervul axilar.

1.2.2 Mușchiul supraspinos
Ocupă fosa supraspinoasă , fibrele musculare trec anterior și lateral peste articulația
scapulohumerală și se întâlnesc într -un tendon ce se inseră pe tuberculul mare al humerusului.
Mușchiul este acoperit de trapez și acoperă fosa supraspinoasă și capsula articulației umărului.
Acțiune: Este abductor al bra țului, ajutând deltoidul în acțiunea sa. În paralizia acestuia îl
poate înlocui parțial, acționând ca un ligament activ menținând capul humeral în cavitatea
glenoidală.
Inervația este data de nervul suprascapular (ramură a plexului brahial ).

1.2.3 Mușchiul infraspinos
Ocupă cea mai mare parte a fosei infraspinoase. Se inseră pe fosa infraspinoasă și pe fascia
infraspinoasă ce -l acoperă. Fibrele converg într -un tendon ce trece posterior de articulația umărului
și se inseră pe fața mijlocie a tuberculului mare a humerusului. Este acoperit de trapez, deltoid și
piele, iar lateral răspunde marelui și micului rotund.
Acțiune: este rotator în exterior al umărului, cu eficiență mai mare atunci când brațul a
fost, în prealabil, rotit înăuntru. Este tensor al capsulei articulare și menține în același timp în
contact oasele în articulatie.
Inervația este data de nervul suprascapular.

1.2.4 Mușchiul rotund mic
Este situat lateral de mușchiul infraspinos cu care se confundă la prima vedere. Are originea
pe fața posterioară a scapulei, în vecinătatea marginii laterale a acesteia și pe fața profundă a fasciei

11

infraspinoase. Mușchiul se îndreaptă lateral și în sus trecând înapoia articulației. Este acoperit de
mușchiul deltoid.7
Acțiune : este rotator în afară a brațului
Inervația este dată de nervul micului rotund (ram colateral al nervului axilar) .8

1.2.5 Mușchiul rotund mare
Mușchiul rotund mare este un mușchi voluminos, alungit și puternic, situat dedesubtul
rotundului mic, cu originea pe unghiul inferior al scapulei și porțiunea inferioară a marginii laterale
a scapulei. Traversează humerusul la nivelul colului chirurgical și se inseră pe creasta tuberculului
mic al humerusului împreună cu tendonul mușchiului dorsal mare.
Acțiune : este rotator medial și adductor al humerusului , în același timp imprimă brațului
și o ușoară mișcare de retropulsie. Întrucât face posibil de a duce mâinile la spate, a fost numit
“Mușchiul cărturarilor”9.
Inervaț ia este data de nervul toracodorsal ( plexul brahial ).

1.2.6 Mușchiul subscapular
Este un mușchi triunghiular situat în fosa subscapulară. Are originea în fosa subscapulară,
fibrele converg lateral într -un tendon care este strans de capsula articulației și se inseră pe
tuberculul mic al humerusului. Fața anterioară se aplică parțial pe torace, iar în rest se desprinde
de acesta și ia parte la formarea peretelui posterior al axilei.
Acțiune: este rotator înăuntru al humerusului și antagonist al infraspinos ului, rotundului
mic și porțiunii scapulare a deltoidului, de asemenea adductor , când brațul este ridicat. Pe lângă
acestea menține capul humeral în cavitatea glenoidală, având și acțiune protectoare asupera
capsulitei.
Inervația este dată de nervul subsc apular .
1.3 Biomecanica articulației umărului
Mișcările articulației scapulohumerale sunt : flexia, extensia, abducția, adducția,
circumducția, rotația internă și rotația externă.

7 Mihail Ștefaneț – “Anatomia omului ”, vol.V, Chișinău, 2007, Centrul Editorial Poligrafic Medicina, p 302 -304
8 Victor Papilian – Anatomia omului , Vol. 1, Aparatul locomotor, Ediția V, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1974, p.125

12

o Abducția : este reprezentată de
ridicarea laterală a brațului, pornind de la
poziția 0 până când brațul atinge urechea de
partea respectivă. Mișcarea se execută pe
plan frontal în jurulunui ax anteroposterior
care trece prin partea interoexternă a capului
humeral. Amplitudinea totală a acestei
mișcări este de 180°, dintre care primele 90°
sunt realizate de articulația scapulohumerală
iar celelalte 90° sunt realizate de aticulația
scapulotoracică, iar ultimele 30° de celălalte
articulații, plus înclinarea laterală a
trunchiului. Mușchii abductori sunt :
supraspinosul, deltoidul și lunga porțiune a
bicepsului brahial.
o Adducția : brațul pornește de la
poziția 0, se deplatează în asociere cu flexia,
sper planul sagital al corpului,
intersectându -l, realizând o amplitudine de
60°. Mișcarea de adducție se poate asocia și
cu extensia, amplitudinea fiind 20 -30°.
Mișcarea de adducție pură, fără a asocia
flexia și extensia este imposibilă. Când trunchiul este în poziție verticală, mișcarea de adducție
este realizată de gra vitație, controlul muscular al mișcării fiind realizat de mușchii abductori care
realizează o contarcție musculară izotonică excentrică. Mușchii adductori sunt : pectoral mare,
rotund mare/mic, subscapular, coracobrahial.
o Flexia : reprezintă proiecția înainte sau antepulsia brațului, pornind de la poziția 0 până
când brațul ajunge la ureche , cu o amplitudine de 180°.10 Mișcările se execută în jurul unui ax
transversal care trece prin centrul marii tuberozități a humerusului și prin centrul cavității

10 Elena Taina Avramescu – Bazele anatomice ale mișcării – curs practic pentru studenții facultățiilor de kinetoterapie, pag. 9

13

glenoidale. În timpul mișcării capul humeral basculează înapoi. Mușchii care realizează mișcarea
de felxie sunt : deltoidul anterior și coracobrahidul .
o Extensia: este proiecția înapoi sau retropulsia brațului, pornind de la poziția 0 până când
brațul realizează o amplitudine de 50 -60° activ și 80 -90° pasiv. Mișcarea se realizează în jurul
aceluiași ax ca și la flexie, fiind ajutată de mișcarea de basculare a scap ulei pe coloana vertebrală.
Mușchii extensori sunt : marele dorsal, rotundul mare și deltoidul posterior.
o Rotația internă : în cavitatea glenoidală, capul humeral execută o mișcare de rotație în ax
vertical care trece prin capul humeral și prin mijlocul diafizei humerusului. În mișcarea de rotație,
capul humeral alunecă înainte realizând o ampltudine de 90°. Testarea aplitudinii se face nu din
poziția 0 ci din decubit dorsal, brațul abdus 90°, cotul flectat 90° și antebrațul la verticală. Se
coboară antebrațul înainte până când atinge planul mesei , tensorul fixând bine umărul. Mușchii
care realizează rotația internă sunt : supraspinosul, rotundul mare și subspinosul.
o Rotația externă : este inversă rotației interne, se realizează pe același ax și se testează
asemănător, mișcarea antebrațului fiind spre înapoi până atinge planul mesei. Amplitudinea este
de 80 -85°. Mușchii care ealizează rotația externă sunt : supraspinosul, subspinosul și rotundul
mic.11
o Circumd ucția : este mișcarea ce rezultă prin însumarea amplitudinii tuturor mișcăriilor din
articulația scapulohumerală și celelalte articulații ale umărului. Capul humeral descrie un mic cerc
în glenă în timp ce extremitatea inferioară a humerusului descrie un ce rc mai larg. Mușchii
implicați in această mișcare sunt toți cei enumerați, fiecare acționând pe sectorul său de mișcare.12

11 Moraru Gh, Vasile Pâncotan – Evaluare și recuperare kinetică în reumatologie, Ed. Universității din Oradea, 2008, p. 107-108
12 Blandine Calais – Germain – Anatomie pentru mișcare -introducere în analiza thnicilor corporale, Ed. Polirom, p. 109

14

CAPITOLUL 2
PATOLOGIA UMĂRULUI

2.1 GENERALITĂȚI
Poate mai mult decât în cazul celorlalte articulații , durerea și limitarea funcțională a
umărului este cauzată de afecțiuni periferice de etiologie diferită. O sistematizare a acestora este
necesară pentru precizarea diagnosticului, dar și pentru alegerea nei conduite terapeutice corecte.
a. Sindrom algo – funcțional al umă rului : PSH – umăr dureros simplu, umăr mixt, umăr blocat,
umăr pseudo -paralitic
b. Artrite inflamatorii : PR, SA, Polimialgia reumatică
c. Afecțiuni reumatismale: artroza umărului (omartroza)
d. Afecțiuni nereumatismale : tumori la v ârful plămânului, pleurezia diafragmatică, angina
pectorală, colecistopatii, BICCD
e. Afecțiuni osoase : traumatisme – luxații sau fracturi
f. Afecțiuni netraumatice : tumori, infecții nespecifice, TBC
g. Afecțiuni neurologice : radiculopatii cervicale inferioare, paralizia de nerv circumflex ,
miopatii, polimiozite, artofia spinală pseudomiopatică13

2.1.1 Afecțiuni osoase traumatice – luxațiile
Traumatismele de la nivelul umărului sunt întalnite în activitatea sportivă și interesează în
principal articulațiile adevarate, ligamentele si tendoanele acestor articula ții,oasele ale c ăror
extremități participă la realizarea acestor articula ții și nu în ultimul r ând plexul nervos brahial și
părțile moi. Um ărul este cea mai mobil ă articulație a corpului,av ând poate cea mai imperfectă
prindere a suprefe țelor articulare. Acest neajuns morfologic este suplinit printr -un sistem de
structuri capsule -tendinoase de mare eficien ță morfofunctional ă,care în marea majoritate a
cazurilor stau la baza disfunc ționalității umărului. Principalele leziuni traumatice întâlnite la
nivelul umărului sunt: contuziile , luxațiile și fracturile , plăgile tăiate sau în țepate și arsurile.14

13 Iaroslav Kiss – Fiziokinetoterapie și recuperare medicală , Ed. Medicală, București 2002, p. 68
14 D. Gherman, I Moldoveanu, Gh. Zapuhlâh – Neurologie și neurochirurgie , Chișinău, 2003, Centrul Editorial Poligrafic
Medicina, p204 -205

15

Luxațiile sau dislocare a
este reprezentată de deplasarea
segmentelor osoase care formează
o articulație și care nu mai pot
menține contactul normal între ele.
Luxația umărului este clasificată în
trei tipuri, în funcție de direcția de
deplasare în:
Luxația anterioară – partea
superioară a humerusului se
deplasează către partea anterioară a
cavității glenoide. Este cel mai
frecvent tip de luxație a umărului,
reprezentând mai multe de 95% din
cazuri. În cazul adulților tineri,
principala cauză este legată de
practicarea sportului. La vârstnici, este de obicei cauzată de căderi accidentale cu brațul întins.
Luxația posterioară – descrie poziția capului humeral în spatele cavității glenoide.
Reprezintă 4% din numărul de cazuri de luxație a umărului și adesea sunt legate de traumatismele
apărute în urma crizelor de epilepsie, șocuri electrice etc.
Luxația inferioară sau erectă constă în deplasarea inferioară a capului humeral. Acest tip
de luxație a umărului este rar întâlnită, reprezentând aproximativ 1% din cazuri : apare d in cauza
diferitelor tipuri de traumatisme în care membrul superior este în abducție.
Simptomatologie
Primele simptome ale luxatiei umarului sunt prezen ța durerii acute, zgomot de pocnitur ă
în articulație, tumefiere , deformare și de cele mai multe ori impo sibilitatea de a mi șca articula ția.
Pacientul prezintă durere ascu țită, cracment , deformare articular ă, tumefiere , imposibilitate de
mișcare, durere difuz ă la palpare , furnicături, paralizii (lezare de nerv) .

16

2.1.2 Afec țiuni neurologice – Paralizia de nerv circumflex
Sistemul nervos periferic este organizat începând de la nivelul măduvei spinării în rădăcini,
plexuri (la nivel cervical și lombosacrat ) și nervi ( cu componentă pură sa în asociere motorie,
senzitivă sau autoimună ). Cuprinde o rețea de nervi care înlănțuie structurile sistemului nervos cu
toate punctele corpului cu rol de a culege informații atât din interior, cât și din esteriorul
organismului – nervi senzitivi, apoi de a transmite răspunsurile potrivite cu ajutorul ne rviilor
motorii .
Conform acestei distribuții patologia cuprinde mononeuropatii (afectarea unui singur
nerv), poilineuropatii , neuropatie multipl ă, radiculopatia, plexopatia, poliradiculonevrita –
sindromul Guillan -Barre .15

15 Mihaela Simu – Curs de neurologie , Ed Mirton, Timișoara 2007, p 22

17

Mononeuropatia reprezintă suferința unui nerv periferic izolat, iar simptomele reflectă
tipul de nerv implicat și topografia sa specific. Implicarea unui nerv motor duce la paralizia
imediată a mușchiilor inervate, atrofia și paralizia complete în săptămâni a mușchiilor pe care îi
inervează exclusive și paralizia parțială a mușchiilor care îi inervează împreună cu alți nervi,
hipotonie și pierderea ROT. Implicarea unui nerv senzitiv duce la pierderea propriocepției
dureroase, tactile și termice pe un teritoriu cutanat mai restrâns decât teritoriului cutanat care
deservește propriu -zis nervului interest. Cand este implicat un nerv autonom sau vegetativ duce
la modificări de tonicitate cutanată, cauzalgie.
Mononeur opatiile sunt legate de cauze locale traumatice sau compresi ve. Orice neuropatie
a cărei cauză locală nu este evidentă, poate evoca o maladie general, întrucât o multinevrită se
poate prezenta initial ca o mononeuropatie.
Mononeuropatia de nerv circumflex16
Nervul circumflex este un nerv periferic cu originea în fascicolul posterior C 5- C6 și este
situate lateral de nervul radial, posterior de artera axilară și anterior de mușchiul subscapular . La
marginea inferioară a acesteia se orientează către posterior, inferior de capsula articulară și
împreună cu vasele hum erale circumflexe posterioare străbate un spațiu patrulater, delimitat
superior de mușchii subscapulari și rotund mic, inferior de mușchiul rotund mare, medial de capul
lung al tricpesului și lateral de colul chirurgical al humerusului. În acest spațiu se bifurcă într -un
ram anterior și unul posterior.
Ramura anterioară înconjoară colul humeral împreună cu vasele humerale circumflexe
posterioare, profund de mușchiul deltoid. Ajunge la marginea anterioară a mușchiului , pe care îl
inervează, iar în traiectul său emite câteva ramuri cutanate care perforează deltoidul și se ramifică
sub piele, peste porțiunea inferioară a mușchiului. Ramura posterioară trece medial și posterior de
inserția capului lateral al tricepsului. De obicei se află medial de ramura anteri oară în spațiul
patrulater. Nervul circumflex inervează mișchiul rotund mic și mușchiul deltoid și inervează
senzitiv tegumentele antero -externe ale umărului. 17
Paralizia de nerv reprezintă pierderea sau afectarea funcției musculare, a forței musculare,
a mișcării voluntare, într -o anumită parte a corpului. Paralizia apare atunci când sunt afectate, la
orice nivel, căile de transmitere a mesajelor de la creier la mușchi. Paralizia poate fi parțială sau

16 Dragoș Cătălin Jianu – Sindroame neurologice , Vol. I, Ed. Lito U.M.F.T, 2005, Timișoara, p.39 -41
17 Svetlana Cheptanari – Anatomia și fiziologia omului – Manual, Chisinău, 2013, p 285

18

totală. Poate apărea pe o parte a corpului (unilaterală) sau pe ambele (bilaterală). De asemenea,
poate apărea într -o anumită regiune sau poate fi mai extinsă. Paralizia apărută pe o singură parte
care afectează atât membrul superior cât și pe cel inferior se numește hemiplegie. Paralizia poate
apărea ca urmare fie a bolilor care produc modificări în structura nervilor sau a mușchilor, fie a
bolilor care produc tulburări metabolice care interferă cu funcțiile nervoase sau musculare. În
funcție de cauză, paralizia poate afecta o grupă musculară sau o regiune a corpului sau pot fi
implicate zone mai extinse. Extinderea paraliziei depinde de locul în care s -a produs distrugerea
neurologică.
Cauze traumatice care duc la apariția parezei: secționarea sau lezarea măduvei spinării ,
traumatismele directe ale nervilor precum lezarea plexului brahial, răni prin împușcare sau
înjunghiere, fracturi sau dislocații cu interesare nervoasă , hernierea discului intervertebral .18

Etiolo gia mononeuropatiei
Apare sub forma luxațiilor de cap humeral, fracturi de col chirurgical al humerusului,
compresiuni prelungite la nivelul axilei prin cârje sau vaccino/seroterapie. Simptomatologic
mononeuropatia apare cu o atitudine caracterisitcă de u măr căzut “ în epolet”, brațul atârnând flesc
și balant prin paralizia mușchiului deltoid. Brațul nu poate fi abdus la orizontală, datorită paraliziei
mușchiului deltoid. Apare o hipo/anestezie în regiunea umărului și pe porțiunea superioară a feței
superioare a brațului “ în rachetă ”. Evoluția și pro gnosticul mononeuropatiei depend de cauza și de
intensitatea leziunii.

2.2 Diagnostic
Clinic paralizia de nerv circumflex recunoaste hipoestezia (adic ă diminuarea sensibilit ății
cutanate) la nivelul um ărului și a feței externe a bra țului, iar din punct de vedere motor, presupune
un deficit mare, uneori chiar imposibilitatea abduc ției brațului orizontal, dar și de abduc ția brațului
la orizontal ă. În acest caz compensarea deltoidului, prin supraspinos este mica, a doua pierdere din
punct de vedere motor o constituie ridicarea membrului superior la vertical ă. Paralizia rotundului
mic este compensat ă total de m ușchiul supraspinos și mușchiul subspinos, care sunt inerva ți din
suprascapular. Pentru a determina care segment este afectat se verific ă mișcările active ale

18 Mirela Dan și Vasile Marcu – Kinetoterpie , Editura Universității din Oradea, 2006, p 151

19

umărului , apoi se verifica dermatoamele. Se caut ă pierderile senzoria le și s e verifică apoi C5
(pacientul pune mainile în șold și opune rezisten ța atunci c ând cotul este împins înainte de c ătre
examinat or) și contracția mușchilor romboizi.
Examinarea nervilor periferici ai membrului superior: nervul axila r, pacientul trebuie s ă
ridice bra țul, se urm ăresc și contracțiile la nivelul mu șchiului deltoid , se urmăresc pierderile
senzoriale la nivelul “emblemei de umăr” (în cazul unor traume puternice, ca de exemplu luxa ție
scapulohumeral ă, datorită durerii, este destul de greu s ă se testeze mi șcările musculare fapt pentru
care se testeaz ă doar ramurile senzoriale
EMG -ul este o investigație esențială. pe lângă anamneză, examenul fizic și alte analize de
laborator . Elibere ază informații care folosite în mod correct pot crește semnificativ precizia
diagnosticului, furnizează date cantitative privind severitatea afecțiunii. Cu ajutorul ei se
detectează și se vizualizează potențialele de acțiune ale fibrelor musculare aparținând diferitelor
unități motorii. Studierea activității electrice a mușchiului care se contract furnizează informații
privind structura și funcția unității motorii. Aceasta face posibilă localizarea procesului patologic
la nivelul mușchiului sau a inervației acestuia, în plus favorizează informații asupra naturii
procesului patologic. Valorile nervului axilar -vezi Anexa 1. 19
ENG -ul (electroneurografia) este cea mai utilizat ă tehnică de s timulare prin măsurarea
vitezei de conducere a nervului periferic . Cuprinde metode de investigare ale excitabilității și
conductibilității din fibrele nervoase periferice, care inițial au constat în măsurarea vitezei de
conducere motorie și senzitivă și care ulterior au fost completate cu determinarea timpilor de
latență -proximal și distal, ai răspunsurilor motorii și senzitive, reflexul H, cercetarea capacității
funcționale a sinapsei neuromusculare. Investigațiile se fac la o temperatură de 34 ° C, deoarece
viteza de conducere scade odată cu scăderea temepraturii (2m/s la fiecare grad C). Valori ale
nervului axilar -vezi Anexa 2. 20

2.3 Mijloace de tratament fizioterapic
Ținând cont de capacitatea de regenerare spontană a sistemului nervos periferic, curentul
electric poate acționa și în sensul orientării celulelor apotrofice ce condiționează regenerarea .

19 Tudor Sbenghe – Bazele Teoretice și practice ale kinetoterapiei , Ed. Medicală, București, 1999, p 418, tabloul 3 , p. 410
20 Hufschmidt A, C.H LÜcking – Neurologie integrală – de la simptom la tratament , Ed. Polirom, 2002, p 372, 373 -tabel

20

Regenerarea nervoasă se face distal sau colateral fapt ce obligă menț inerea troficității muscular e
până în momentul în care noua inervație va atinge mușchiul.
În practică folosim patru categorii de curenți, excitomotori:
– stimuli rectangulari cu durată lungă (peste 100 msec.)
– stimuli cu durată scurtă (sub 100 msec: curent faradic cu durata impulsului de 1 msec,
rectangulari, sub formă de impulsuri izolate
– curenți tetanizanți: faradic, rectangular, medie frecvență
– curenți cu pantă variabilă, curenți progresivi, exponențiali.
Primele trei forme de curenți excitomotori se folosesc numai pentru elec trogimnastica
musculaturii hipotone cu inervatie normală (hipotonii de activitate) iar ultima categorie se
folosește în electrostimularea mus¬culaturii denervate.
Electroterapi a- pe toată durata paraliziei, activitatea musculaturii denervată va fi supleată
prin electrostimulare. Se efectuează cu curenți exponențiali cu pantă variabilă în funcție de
gravitatea leziunii nervoase (a denervării). Contrar indicațiilor clasice care precizează că
electrostimularea se aplică mușchilor cu valoare 0 sau 1, preferăm s ă stimulăm electric și mușchi
cu valoare 2 . Dezvoltarea unei contracții puternice în mușchiul de valoare 2 are valoare de facilitare
a contracției mușchilor sinergici de valoare mai mică.
Aparatele obișnuite pentru electrostimulare s unt cele bine cunosc ute TUR -RS-10 și TUR –
RS-12, care permit alegerea parametrilor optimi de stimulare. Se folosesc două tehnici diferite de
electrostimulare :
Electrostimulare cu electrozi ficși: electrostimularea monopolară activă în care electrodul
activ este plasat deasupra punctului motor al nervului de stimulat iar electrodul indiferent se
plasează paravertebral, în dreptul corespondentului radicular al nervului motor :
– electrostimulare bipo lară cu acțiune monopolară activă: electrodul negativ se plasează pe
punctul motor iar cel pozitiv pe tendonul mușchiului. Este tehnica de elecție în electrostimularea
leziunilor nervoase parțiale
– electrostimularea bipolară: cei doi electrozi sînt aplica ți la capetele mușchiului căutînd
sensul optim de traversare electrică a fibrelor musculare cu ajutorul inversorului de polaritate. Este
tehnica obișnuită de electrostimulare în denervările totale, la care se asociază și elemente de
degenerescență muscular ă.

21

Electrostimularea cu electrozi mobili: se folosesc mănuși , cu rulou, în aplicații mono – sau
bipolare. Durata unei ședințe de electrostimulare este variabilă și ține în mare măsură de numărul
mușchilor ce trebuie tratați. Deși clasic se spune că se vor electrostimula de 4 -5 ori pe zi fiecare
mușchi și că în timpul unei ședințe sînt suficiente 1 0-15 contracții, trebuie să completăm aceste
percepte cu obligativitatea adaptării tehnicii de electrostimulare la răspunsul pe care îl obținem de
la fiecare mușch i în parte. În momentul în care amplitudinea răspunsului muscular scade, la aceeași
intensitate a stimulului, trebuie să oprim tratamentul.
Ultrasonoforeză pe regiunea umărului este indicată, pentru efortul de micromasaj al
țesuturilor și acțiunea simpatic olitică. Micromasajul ultrasonic antrenează o creștere a
permeabilității membranelor celulare și vasodilatație locală. Efectul fibrolitic este invocat în
distrugerea proceselor fibroase instalate. Nu este de neglijat nici acțiunea termică a ultrasunetului.
Ca rezultat al micromasajului mecanic, temperatura cutanată locală crește cu 2 —3 grade. Creșterea
temperaturii musculare depinde de mai mulți factori și nu este semnificativă. Se știe de absorbția
ultrasunetului că este variabilă în funcție de frecvență ș i că acțiunea este cu atît mai superficială
cu cît frecvența este mai înaltă. Se precizează un prag de frecvență minim (sub care
ultrasonoterapia este ineficientă) și un prag maxim. Pentru 1 W/ cm2, la frecvența de 1 M hz,
jumătatea lungimii de undă este de 2 A.
Curenții interferențiali -constituie instrumentul ideal de lucru în recuperarea mușchilor la
care reinervarea s -a produs, forța de contracție activă este suficientă pentru realizarea unei mișcări
antigravitaționale, dar rezistența musculară precum și activitatea coordonată s unt încă deficitare.
Prin această metodă, aplic ând la nivelul tegumentelor ce acoperă masa musculară, două circuite
de stimulare cu curenții sinusoidali de medie frecvență decalați în timp, se elimină efectele de
suprafață și se c reează condiții optime de acțiune pentru rezultanta endotisulară care este un curent
de joasă frecvență cu proprietăți excitomotorii. Plasarea electrozilor se face în funcție de teritoriul
tratat căutînd să obținem interferențe cît mai exacte în grupul mus cular vizat. Efectul antalgic al
curenților interferențiali se obține folosind frecvențe mai mari, peste 70 Hz, în formă fixă sau
variabilă. 21
Curentul diadinamic -în aplicații transversale lungi este folosit pentru combaterea durerii,
folosind diferitele forme (DFF, L P, PS) cu inversarea polarității, este foarte util și foarte accesibil.

21 Puiu Kiss – Recuperare neuromotorie în par aliziile plexului brachial , Note de curs, Vol. III, p. 4-5

22

Se folosesc intervale de cate 2 minute pentru fiecare interval, o ședință pe zi, pe o perioada de 10
zile.
Tehnica stimulăr ii nervoase transcutanate cu curenți de joasă frecvență (TENS) permite
un control foarte bun al durerii și conferă avantajul de a permite instituirea precoce a kinetoterapiei
menținînd un prag de percepție coborît pentru durerea ce se manifestă în timpul e fectuării
exercițiilor fizice. Electrozii se aplică fie pe zona dureroasă, fie un electrod pe punctul trigger și al
doilea paravertebral în dreptul rădăcinii senzitive corespunzătoare.
Masaj ul- se aplică cu scop trofic, circulator și antalgic. Pentru exemp lificarea programului
de recuperare în stadiul de paralizie, prezentam cazul unui bolnav cu paralizie de plex brahial prin
luxația scapulo -humerală, imediat după ce s -a suspendat imobili¬zarea cu brațul lipit de corp, tip
Dujarrier.
Crioterapie – care induce hiperemie activă (după o primă perioadă de vasoconstricție),
reducerea spasmului muscular și scăderea pragului de excitabilitate a receptorilor la durere. Pentru
obținerea acestor efecte aplicăm comprese cu soluție de sulfat de magneziu (60 g/litru) foarte rece.
Compresa se menține pe loc 30 de minute (muind mereu în soluția rece) și se poate repeta de trei –
patru ori pe zi. Același efect îl obținem aplicînd o pungă cu gheață (prin intermediul unui strat de
pînză). Durata de aplicație este mai mică l0 – 15 minute și se repetă de trei -patru ori pe zi.
Roentgenterapia antiinflamatorie rămâne un procedeu eficient. Efectele dovedite ale
radiațiilor X (activarea circulației locale, resorbția edemului, reducerea durerii) justifică utilizarea
lor în doze de 5 0-75 R/ședință, în aplicație zilnică sau la două zile pînă la doza totală de 30 0- 400
R
Crioterapia – aplicînd cuburi de gheață prin presare timp de 3 —5 sec. pe tegumentul ce
acoperă mușchiul de stimulat, metodă numită „C -icing", vor fi stimulate fibrele d e tip C, cu prag
ridicat de excitabilitate a căror descărcare în căile polisinaptice este implicată în menținerea
posturii și constituie fondul activității eferențelor gamm a. Efectul de stimulare are maxim de
eficiență este de 30-40 de minute după aplicare . Aplicarea rapidă a cubului de gheață activează
fibrele nervoase cu prag de excitabilitate scăzut, de tip A, declanșînd răspunsuri fazice ale
musculaturii corespondente.

23

În practica recuperatorie stimularea fibrelor cu prag înalt de sensibilitate precedă stimularea
celor cu prag cobor ât, datorită efectului prelungit al primului tip de stimulare.22
Probabil acest lucru este posibil datorită reducerii excitabilității, fusurilor neuro –
musculare.
.Profilaxie – În stadiul de paralizie cu musculatura flască, prima grijă o constituie
prevenirea redorii articulațiilor membrului afectat, în special al articu țlației umărului care este
foarte sensibilă la imobilizare. Prevenirea redorilor articulare se realizează ușor prin imobilizarea
membrului paralizat în poziți e funcțională care chiar dacă este mai greu de suportat prezintă
următoarele avantaje față de imobilizarea antalgică :
– permite reglarea abducției și antepulsiei umărului, după nevoile leziunii tratate
– împiedică dezvoltarea capsulitei retractile
– permite instituirea unor programe kinetice de recuperare precoce
O altă posibilitate de profilaxie a redorii umărului o constituie imobilizarea membrului
superior în eșarfă. Dacă folosim acest tip de imobilizare trebuie să ne asiguram in permanență
asupra cor ectitudinii aplicării. O eșarfă incorect aplicată permite, în timpul, ortostatismului și
mersului ca umărul să se subluxeze inferior prin absența chingii musculare deltoidiene. Pentru
prevenirea luxației inferioare a capului humeral, se confecționează o eș arfă ce se aplică de fiecare
dată cînd bolnavul este ridicat în ortostatism sau păstrează mai mult timp poziția așezat. Verifică
eficiența eșarfei prin palparea pe fața anterioară a capului humeral în raport cu glena omoplatului.
Concomitent se va urmări ș i statica vertebrală, în special cea a coloanei cervicale pentru a
împiedica apariția unor poziții vicioase compensatorii. În timpul repausului se preferă poziția de
decubit dorsal cu o pernă în axilă care să asigure abducția și rotația indiferentă a brațu lui. Dacă
leziunea plexului brahial este totală, tratamentul postural se extinde și la articulațiile cotului,
antebraț pumn și mină, asigur mă și pentru acestea, pozițiile funcționale. 23

2.4 Obiective și metode de recuperare kinetic e
Funcția motorie principală o reprezintă inervația mușchiului deltoid și rotund mic –
abductori și rotatori externi ai brațului. În lezarea nervului circumflex, practic este deficitară doar
acțiunea de abducție a brațului, deoarece mușchiul supraspinos nu poate suplea funcți a deltoidului,

22 Puiu Kiss – Recuperare neuromotorie în paraliziile plexului brachial , Note de curs, Vol. II , p.42
23 Puiu Kiss – Recuperare neuromotorie în paraliziile plexului brachial , Note de curs, Vol. III, p. 2-3

24

pe când rotația externă este bine suplinită de mușchiul mic pectoral. Paralizia acestui nerv este de
etiologie traumatică, luxația anterioară a capului humeral sau urmările reducerii acestei luxații
fiind cel mai frecvent incriminate. Funcția motorie principală o reprezintă inervația mușchiului
deltoid și rotund mic -abductori și rotatori externi ai brațului. În lezarea nervului circumflex, practic
este deficitară doar acțiunea de abducție a brațului, deoarece mușchiul supraspinos nu poate sup lea
funcția deltoidului, pe c ând rotația externă este bine suplinită de mușchiul mic pectoral.
Recuperarea neuro -motorie are ca prim obiectiv prevenirea luxației inferioare a capului
humeral ce se realizează datorită pierderii forței chingii musculare ce c ontrabalansează forța de
tracțiune în jos generată de greutatea membrului superior. Pentru aceasta, în tot timpul
ortostatismului, membrul superior va fi fixat în eșarfă. În funcție de datele furnizate de diagnosticul
complet, etio -morfo -funcțional, se înc epe programul de recuperare motorie . Vor fi stimulate,
succesiv toate cele trei fascicule ale mușchiului deltoid. Deși ne aflăm în fața unei denervări, putem
folosi acțiunea curenților interferențiali justificat, pe de o parte de faptul că denervarea este de cele
mai multe ori parțială, cu unități motorii restante funcțional, iar pe de altă parte, datorită efectului
vasculo -trofic al acestei forme de curent.
Kinetoterapia precoce aplicată în scopul recuperării mușchiului deltoid, va ține seama de
unele posi bilități naturale de supleere a abducției umărului de către musculatura accesorie (rotatorii
externi, porțiunea lungă a bicepsului și tricepsului brahial, fibrele elaviculare ale pectoralului mare,
dințatul anterior). Prin aceste supleeri, abducția iniția tă de mușchiul supraspinos (inervat de n.
suprascapular), este continuată p ână la 70 de grade de lunga porțiune a bicepsului și tricepsului,
iar mai departe de fibrele claviculare ale mușchiului pectoral (cu condiția asigurării rotației externe
aumărului). Pe măsură ce se redeșteaptă forța de contracție a mușchiului deltoid, se trece la mișcări
active asistate și mișcări active libere urmate de mișcări active cu contra rezistență
Mișcările active asistate pot fi realizate cu ușurință folosind montaje de scripeți cu ajutorul
cărora membrul superior sănătos mobilizează în amplitudine completă membrul afectat. Când forța
musculară recuperată este suficientă pentru exerciții libere, se alcătuiește un program zilnic de
activitate păstr ând principiul general al progresivității și indolorității. În timpul activității libere,
asocierea unui grad de rotație externă a umărului facilitează abducția.
Mobilizarea autopasivă are unele avantaje dar și unele dezav antaje față de mobilizarea
pasiva. Avantajul principal îl constituie posibilitatea bolnavului de a doză mai corect amplitudinea

25

în arcul de mișcare nedureros. În plus, poate realiza automobilizarea de mai multe ori în cursul
zilei, nefiind limitat de preze nța obligatorie a kinetoterapeutului.
Mobilizarea pasivă asistată se realizează de către kinetoterapeut în condiții de relaxare
totală sau parțială a bolnavului. Umărul va fi mobilizat în amplitudinile maxime respect ând pragul
durerii și folosind permanent stimularea tactilă ca prim mijloc de facilitare neuro -musculară a
contracției active viitoare. Datorită hipotoniei musculaturii centurii scapulare, se va veghea
permanent la raportul de congruență dintre capul humeral și glena omoplatului. Astfel riscăm s ă
agravăm subluxația prin tracțiuni suplimentare nedorite.
Izometria este metoda kinetoterapeutică cea mai eficientă în creșterea forței musculare în
cazul musculaturii scheletice normal inervate. În cazul unui mușchi parțial denervat care dezvoltă
o forță de contracție – peste doi (deci execută mișcarea în amplitudine completă, în afara gravitației)
se cere bolnavului să execute contracții izometrice. Avantajul este dublu: pe l ângă contracția activă
realizată se inițiază participarea conștientă a bolnavului la actul recuperator, co ncentrând întreg
efortul evolițional asupra unui singur grup muscular. De mare ajutor în acest efort voluntar de
creștere a forței de contracție musculară este metoda autoantrenamentului biofeed -back electro –
miografic. Informațiile suplimentare privind gradul contracției dezvoltate de bolnav permit o mai
intensă facilitare centrală a contracției musculare și induc bolnavului acel spirit de competiție, de
autodepășire, trezind interesul și la pacienții cu cea mai slabă cooperare. Chiar dacă montajele
electronice necesare autoantrenamentului feed -back electromiografic nu s unt accesibile în toate
serviciile de recuperare, facilitarea centrală prin stimuli verbali, vizuali (urmărirea cu privirea a
contracției dezvoltate), trebuie folosit e intens de către kinetoterapeut.
Terapia ocupa țională
În cadrul programului complex pe care îl implică recuperarea neuro -motorie, terapiei
ocupaționale îi revine sarcina de a perfecționa coordonarea musculară, de a „netezi" mișcările
voluntare recîștigate prin kinetoterapie și de a le îngloba în activități gestuale utile bolnavului în
autoservire sau exersarea unei activități sociale.
Principiile de aplicare a terapiei ocupaționale trebuie privite prin prisma următoarelor
aspecte practice :
– evaluarea deficitului neuro -motor (evaluare separată de cea efectuată de kinetoterapeut, urmărind
în special stadiul funcțional al bolnavului )

26

– programul de terapie ocupațională trebuie să fie funcțional și să răspundă următoarelor
deziderate:
a) restabilirea fun cției neuro -motorii în raport cu necesitățile autoservirii și a exersării
meseriei (aceeași ca înaintea îmbolnăvirii sau alta, în funcție de capacitatea funcțională restantă)
b) abordarea terapeutică a disfuncțiilor senzitivo -motorii
c) antrenamentul ut ilizării ortezelor în activitate gestuală zilnică
– explorarea prevocațională a bolnavului în raport strîns cu deficitul motor restant
– stabilirea programului de activitate zilnică la domiciliul bolnavulu i24

24 Puiu Kiss – Kinetoterapia in recuperarea neuromotorie a afecțiunilor sistemului nervos central și periferic , Note
de curs, Vol II, p.16

27

II
PARTEA PRACTICĂ
RECUPERAREA MEDICALĂ

3. OBIECTIVE ȘI METODOLOGIA RECUPERĂRII MEDICALE
Reținem că recuperarea privește omul ca parte integrantă a colectivității și mediului
ambiant, scopul ei final fiind acela de a asigura pacientului o viață activă, independentă economic
și/sau social. Din cele expuse reiese faptul că recuperarea este un proces complex inter -disciplinar
și multi -disciplinar, fiind implicați specialiști din diferite domenii de activitate, nu numai din
domeniul medical. Aceasta înseamnă că analiza și decizia privind recup erarea unui caz necesită o
echipă formată din toți 12 specialiștii implicați în conceperea și realizarea programului de
recuperare pe termen lung al respectivului pacient. La noi în țară, realizarea acestui deziderat în
practică este încă dificilă în preze nt, fiind necesară perfecționarea organizatorică a actualului
sistem de asistență medicală.
Metodologia recuperării medicale :
După cum asistența profilactică și terapeutică și -au precizat o metodologie specifică în
funcție de obiectivele lor, la fel și asistența de recuperare și -a definit propriile metode și tehnici de
lucru. Metodele utilizate în recuperarea medicală se pot sistematiza în următoarele modalități
terapeutice :
– Fizioterapia (terapia prin factori fizici), care include :
ﺣBalneo -Climatoter apia
ﺣHidro -Termoterapia
ﺣElectroterapia
ﺣKinetoterapia
ﺣMasoterapia
– Terapia ocupațională (ergoterapia )25
ﺣOrtezarea

25 Ioana Mircea – Compediu de recuperare medicală , Oradea, 2004, pag 13

28

ﺣProtezarea
ﺣLogopedia
ﺣTerapia cognitivă (psiho -comportamentală)
ﺣTerapia vocațională (educațională, re -profesionalizarea)
Fiecare dintre aceste modalități terapeutice are propriile tehnici de tratament, care în
fizioterapie se numesc „proceduri”, iar în ergoterapie sunt denumite „activități”.
Odată cu dezvoltarea și diversificarea conceptului de recuperare, s -au individualizat
aspecte particulare privind reeducarea funcțională în diverse tipuri de disabilități, care beneficiază
de metodologii reabilitative specifice. Pe lângă tehnicile proprii, recuperarea medical ă utilizează,
ca modalități adjuvante, diferite mijloace ale asistentei terapeutice, cum sunt: dietetica, medicația,
intervențiile chirurgicale, etc.

29

3.2 Studiu de caz

Au fost selectați un număr de 10 p acienți cu afecțiuni ale nervului circumflex , de sex diferit,
medii de viață diferite și vârstă , adunați pe o perioada de 6 săptămâni și urmăriți pe toata perioada
tratamentului.
TABEL 3.2.1

Pacient
Vârsta
Sex
Mediu de
viață
Diagnostic

1. B. A
56
M
RURAL Paralizie de plex brahial
membtu superior stg . post
fractura de cap humeral stang

2. C.A
50
F
RURAL Capsulită retractile cu p areză
de nerv circumflex, umăr dr.
blocat

3. G.V

53
M
RURAL Periartroza de umăr stg.
Tendinita de coafă de rotatori
și pareza de nerv circumflex

4. I.A
28
F
URBAN
Pareza de nerv circumflex,
post traumatism prin cădere

5. L.O
33
F
URBAN Algoneurodistrofie de membru
superior s tg Paralizie de nerv
circumflex post luxație

6. M. A
48
M
URBAN PSH dr. umăr pseudoparalizat
cu pareza de nerv circumflex

7. O. P

37
M
URBAN Nevralgie cervico -brahială prin
cervicartroză

8. S. C

34

M

RURAL PSH dr. tip umăr paralizat,
pareză de nerv circumflex
Spondiloza CDL cu
radiculalgii
Traumatism de umăr cu pareza
de nerv circumflex

9. T. T

49
M
RURAL Ruptură parțială de coafă de
rotatori cu pareză de nerv
circumflex

10. V.I

26
M
URBAN Traumatism prin cădere,
luxația anterioară a capului
humeral dr. cu palizie de nerv
circumflex

30

Abordarea clinico -terapeutică în recuperarea medicală
Recuperarea constă în soluționarea problemelor privind nu numai factorii biologici (care
condiționează infirmitatea și incapacitatea), ci și factorii socio -ambientali, relaționali, afectivi și
culturali ai pacientului cu disabilitate. În acest sens, sunt necesare intervențiile coordonate și
integrate ale diferiților operatori, conform unui mod de lucru în g rup.
„Munca în echipă” este indispensabilă pentru alegerea corectă a activităților reabilitative
și organizarea unui ambient adecvat, aceste aspecte fiind orientate pentru a ajunge la maxim ă
autonomie posibilă pentru un anumit pacient cu disabilitate . Actualmente, în medicina reabilitativă
există patru elemente -cheie:
– pacientul cu disabilitate este elementul central: pacientul și familia sa nu sunt numai obiectul
tratamentului reabilitativ, ci sunt integrați în echipa de recuperare ca și componente active
– unitatea bio -psiho -socială a pacientului: este necesară o abordare globală a pacientului, care
implică un proces de „problem -solving” pentru soluționarea problematicii complexe a fiecărui ca z
– recuperarea se axează pe rezultatul final: obiectivul funcțional al autonomiei în diverse
activități ale vieții cotidiene, pe care îl dorește pacientul și pe care îl poate obține, este mult mai
important decât tehnicile, tipul și cantitatea tratamentului reabilitativ
– munca în echipă: grupul de lucru multi -profesional ș i inter -profesional
Subliniem faptul că recuperarea este un proces care se realizează cu ajutorul identificării
unor obiective realiste pentru individul în cauză, care vor ghida diversele intervenții curative și
asistențiale, realizate conform metodologiei „problem solving” și educaționale. Proiectul
reabilitativ individual reprezintă un ansamblu de elemente (elaborate de echipa de recuperare,
coordonată de medicul responsabil) care se referă la următoarele aspecte: ține cont în manieră
globală de nevoile și preferințele pacientului (sau familiei atunci când este necesar), de
infirmitățile, incapacitățile și abilitățile sale, pe lângă limitările impuse de situația ambientală și
resursele disponibile , definește care sunt rezultatele dorite, expectativele și p rioritățile pacientului,
famiei și echipei de recuperare , demonstrează cunoașterea și înțelegerea echipei de recuperare
privind ansamblul problematicii pacientului, inclusiv aspectele care nu fac obiectul unei intervenții
specifice, de regulă, nu prevede o cuantificare a aspectelor de mai sus, dar oferă o descriere în
termeni calitativi generali . Definește rolul echipei de recuperare privind acțiunile care trebuie

31

realizate pentru a se ajunge la rezultatele dorite , definește în linii generale timpii prevăzu ți,
acțiunile și condițiile necesare pentru atingerea rezultatelor dorit e.
Programul de recuperare este comunicat în mod comprehensibil și adecvat pacientului și
familiei sale , întregului personal implicat în proiect și constituie o referință pentru orice intervenție
îndeplinită de echipa de recuper are.

3.2.1 Evaluarea pacientului

Inspecția: începe odat ă cu primul contact cu bolnavul (în momentul în care intr ă în sala
de kinetoterapie), continu ă în timpul anamnezei și în tot cursul examenului obiectiv. Aspectul
general al pacientului, atitudinile sale particulare, mi șcările involuntare prezint ă un deosebit interes
în examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului func țional fiind dat ă de aceste
elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare,
atitudini .
În cazul pacienților cu pareză de nerv circumflex membrul superior bra țul afectat este în
ușoară abducție, antebra țul flectat pe bra ț, în u soară pronație, pumnul și degetele flectate .
În leziun ile nervilor periferici atitudinea este determinat ă de paralizie, care este limitat ă la
un grup muscular inervat de nervul sau r ădăcina respectiv ă. Atitudinile antalgice pot fi observate
în diferite nevralgii.
Mișcările involuntare (diskineziile) – mișcările anormale ce se produc independent de
voința individului, în timpul st ării de repaus sau de mi șcare. Se vor urm ării: condițiile de apari ție
(influențele pe care le au diferite st ări fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea,
bruschețea. Mșcările involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observa ție sau diferite probe/teste
specifice de punere în eviden ță sunt: fascicul ațiile musculare, miokimiile, spasmul facial clonic,
tremurăturile, mișcările coreice, mi șcările atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa
funcțională, torticolisul spasmodic, convulsiile, sinkineziile
Mișcarea activ ă (motricitatea activ ă/voluntară) reprezint ă totalitatea actelor motorii pe
care pacientul le execută în mod con știent. Așadar mișcarea voluntar ă presupune un mecanism
complex în care instan țele principale evaluate în clinic ă sunt:
– planificarea mi șcării în vederea unui scop, inițierea mi scării si trecerea de la o pozi ție sau
mișcare la alta , toate depinzând de scoar ța cerebral ă
– elem entul efector propriu -zis al mișcării format din neuronul motor central, neuronul motor

32

periferic si organul efector care este mu schiul striat, mi șcarea realizându -se pe o anumit ă stare a
tonusului muscular și troficității musculare
– controlul de tip feed-back exercitat de o serie de forma țiuni nervoase, dintre care mai importante
clinic sunt cele ale sensibilit ății profunde con știente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale,
care asigură acuratețea mișcării. Mișcările active constituie mijloacele de bază în cadrul tehnicile
de evaluare clinic ă globale și/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informa ții ce conduc la
stabilirea nivelului func țional al pacientului.
La examinarea unei mi șcări active se va ține seama de: amplitudine , inițiativa și viteza de
execuție, durere , funcția neuro -musculară, anduranța și contracția muscular ă. Evaluarea mi șcării
active se face pentru a surprinde tulbur ările de motricitate activ ă: deficițele motorii – parezele și
paraliziile.
Tehnicile de evaluare clinic ă pot fi:
– generale – folosite în toate patologiile (de obicei pentru pacien ții cu deficit motor mare) ,
cum sunt cele ce vizeaz ă activitățile vieții zilnice (ADL -urile – Activity of Daily Living), sunt teste
globale dar nu ofer ă indicații valabile pentru stabilirea adev ăratei amplitudini de mi șcare sau
asupra for ței pacientului, ci mai degrab ă asupra capacit ății de a utiliza respectivul segment. Astfel
dacă unui pacient i se cere s ă se pieptene și el, în încercarea de a realiza sarcina, are dificult ăți, nu
se poate determina dacă miscarea este limitat ă de durere, de disfunc ție neuro -musculară sau de
disfuncție articular ă. Totuși, în examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performan țele
funcționale ale unui segment, sunt folosite inițial aceste mi șcările active globale în cadrul
activităților uzuale. Astfel, pentru membrele superioare se vor cere mi șcări funcționale (ex.
rotațiile în articula ția umărului se vor testa cerând pacientului s ă-si atingă ceafa și apoi sacrul).
– specifice – folosit e pentru pareze: probe segmentare statice (proba Barre, proba
Mingazzini, proba Grasset, proba bra țelor întinse (Fischer) și dinamice (proba dinamic ă a MS,
proba Vasilescu) .
Tonusul muscular – stare de tensiune u soară, permanent ă a mu schiului striat în repaus,
având la ba ză reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rândul s ău de
scoarța cerebrală, cerebel, nucleii bazali și sistemul vestibular. Evaluarea urm ăreste „surprinderea”
modificărilor de tonus, care duc la schimbarea rezisten ței la mișcarea pasiv ă și a amplitudinii de
mișcare pasiv ă. Se apreciază prin: inspec ție, palpare , imprimare de mi șcări la nivelul tuturor
segmentelor pacientului aflat în repaus (testul de întindere muscular ă)

33

Tulburările de tonus muscular sunt descrise în urm ătorii termeni: flaciditate/flascitate,
hipotonie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potrivit implic ă
recunoașterea și identificarea în timpul evalu ării de către kinetoterapeut a diferen țelor dintre aceste
„stări” ale tonusului. Ca urmare a existen ței tulburărilor de tonus la simpla observa ție a pacientului
se remarc ă prezența mișcărilor sau posturilor/pozi ționărilor membrelor sau corpului anormale. Un
alt „indicator” al existen ței tulburărilor de tonus sunt prezen ța patternurilor de mi șcare stereotipe
(sinergiilor anormale).
Coordonarea – procesul ce rezult ă din activarea pattern -urilor de contrac ție a multor
unități motorii, de la nivelul mai multor mu schi de forță, acțiune și secvență (succesiune) apropiat ă,
dar și prin inhibi ția simultan ă a celorlal ți mușchi, producându -se o activitate voluntar ă. Se
realizează prin intervenția armonizat ă a tuturor mu șchilor ce particip ă la actul motor.
Sensibilitatea se evalueaz ă sub formă de sensibilitate subiectiv ă și cuprinde totalitatea
simptomelor și senzațiilor descrise de pacient.
In paralizia de nerv circumflex atitudinea particular este umărul în epolet. Pacienții
prezintă d eficit motor pe flexia, extensia și abducția brațului, parțial și rotația exte rnă. Musculatura
afectată se intinde pe deltoid, rotund mic. Pacienții prezintă t ulburări trofice cu hipotrofia
musculaturii um ărului.

3.2.2 Obiective, mijloace si metode de recuperare kinetic ă:
Programul de recuperare a parezei începe cu prevenirea limit ărilor de mobilitate articular ă:
evitarea subluxa ției umărului prin men ținerea brațului și antebrațului cu e sarfă, posturarea bra țului
în abducție de 45° și mobilizări pasive. Menținerea for ței musculaturii neafectate: ex. active și
active cu rezisten ță la nivelul tuturor mușchilor neafecta ți.
Unul dintre principalele obiective este creșterea forței musculaturii paralizate prin exerciții
analitice pentru mu șchii afecta ți, întinderi , rapide, aplicarea de tehnici FNP – IR, CR, SI și elemente
de facilitare , atingere u șoară cu gheață, exerciții contralaterale pe musculature afectată, schemele
de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie și DII de extensie , exerciții în lanț kinetic deschis de
triplă flexie, iar când este posibil ex. cu rezistență și izometrice.
Se trece la reeducarea abilit ății prin exerciții și activități de terapie ocupa țională, apoi la
reeducarea sensibilit ății după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și durere,

34

propriocep ție, kinestezie, sensibilitatea termic ă (rece și apoi cald), discriminarea a două puncte,
stereognozia.26

4. Electroterapia în recuperarea parezei de nerv circumflex
Efectul antalgic al curenților de joasă frecvenț ă dependent de efectele polare ale acestor
curenți cu blocaj catodic sau anodic, este folosit în diferite variante tehnice de aplicare. Acestor
curenți li se adaugă curenții diadinamici și în ultimii ani curenții de medie frecvență interferențiali.
Curentul Trabert – current de joasă frecvență , de formă rectangulară cu frecvențe variabile
între 50 și 500 stimuli/secundă -Trabert care realizează blocajului catodic sau anodic . Efectul
antalgic este dependent de intensitate , motiv pentru care o vom crește progresiv în timpul aplicației
și de durata ședinței. În funcție de toleranța cutanată a formei de cur ent, se preferă durate mari,
peste 15-30 de minute a câte 10 sedințe/ tratament.
Curenții diadinamici – sunt curenți de joasă frecvență cu efect antalgic și antiinflamator ce
se aplică antero -posterior la nivelul umărului. Se aplică în trei faze – DF 2 min, PS- 2 min, LP – 2
min, 10 șed/teratament.
Cutenții interferențiali – curenți de medie frecvență. Se aplică cu electrozii bifurcați la
nivelul umărului, 10 min, 10 șed/tratament.
UUT – curent de înaltă frecvență cu intensitate de 0,7 mgHz, 5 min, 0.7/. Se apli că în mișcări
circulare în jurul articulației cu ajutorul unui gel antiinflamator, mișcări continue pentru a se evita
fenomenul de cavitație.
Elaborată în lumina datelor moderne de neuro -fiziologie a durerii, de o largă răspîndire se
bucură tehnica stimulării electrice nervoase transcutanate, cunoscută sub numele de TENS
(transcutaneous electrical nerv stimulation) . Nu există încă o terapie unit ară asupra mecanismului
de producere a durerii. Stimularea electrică transcutanată efectuată în scop analgetic reprezintă una
din implicațiile clinice ale acestei teorii. Ea a fost concretizată prin ceea ce se cunoaște astăzi sub
numele de TENS (transcutan eous elec -trical nerv stimulation).
Uneori, substratul durerii fiind legat de anumite condiții biologice (inflamație, spasm,
contractură etc.) se va face tratamentul patogenic al durerii și nu simptomatic ca mai sus. Pentru
aceasta vom folosi alte forme d e impulsuri (triunghiulare, exponențiale) și alte frecvențe.

26 Mirela Dan si Vasile Marcu – Kinetoterapie , Ed Universității din Oradea, p 210

35

În algoneurodistrofii unde substratul vegetativ este recunoscut se încearcă blocarea
ganglionară sau vegetativă locală cu stimuli exponențiali cu durata de 10 m sec, frecvență rară (6 –
8)/sec., intensitate mică și durată de aplicare crescută 2 0-30 minute. Parametrii de stimulare s unt
următorii: curenți trapezoidali cu panta de 10 -20 msec, durata impulsului 20 -30 msec. și frecvență
de 8- l0/sec. la intensitatea prag de apariție a fosfenei. Durata șe dinței este de 20 -30 minute.
Aparatul românesc „CALMOSTIM" produs de IEIB și comercializat prin unitățile tehnico –
medicale, permite efectuarea acestui tratament antalgic la domiciliu. Acest aparat a fost testat clinic
în IMFBRM București.
Electroterapia ex citomotorie
După Dumouline și Bischop, electroterapia excito -motorie constituie partea cea mai
importantă a electroterapiei. Ea constituie singurul pror cedeu particular medicinii fizice ce nu
poate fi comparat cu compușii farmacodinamici. Această terapie tinde să se substituie comenzii
nervoase în ceea ce privește activitatea musculară și previne hipotrofia unităților motorii active,
cu creșterea numărului lor, sau declanșează con tracția în unități motorii denervate în scopul
mențineri proprietăților contractile ale fibrelor musculare striate aferente.
Tehnica de electrostimulare este dictată de gradul afectării nervoase, în stadiile de
denervare totală se folosește tehnica de elec trostimulare bipolară cu electrozii ficși aplicați la
capetele mușchiului de tratat. Este singura modalitate de electrostimulare ce permite traversarea
longitudinală a mușchiului și prinderea celui mai mare număr de unități motorii.

36

4. Programul de recuperare kinetoterapic
Elaborarea unui program de kinetoterapie în recuperarea deficitului motor, ce apare în
suferințele sistemului nervos necesită respectarea unor reguli generale. Acestea sunt:
– Starea general ă a bolnavului dictează momentul începer ii kinetoterapiei
– Parametrii de lucru se elaborează numai în funcție de datele pe care le oferă evaluarea
completă a restantului funcțional neuro -motor al bolnavului și evaluarea pro gnostică realistă a
limitelor funcționale pe care le va putea atinge bolnavul .
Pentru evaluarea deficitului motor și a forței musculare pacienții au fost supus unor teste
iar rezultatele au fost confruntate cu scala MRC ( Medical Research Council ).
TABEL 4.1 – Scala MRC
GRADUL PAREZEI
0
Plegie 1
Severă 2
Severă 3
Moderată 4
Ușoară 5
–
Absența
mișcării (la
încercarea
de contracție
voluntară) Contracție
palpabilă dar
fără mișcare
vizibilă Mișcare cu
segmental
scos de sub
acțiunea
gravitației Mișcare
împotriva
gravitației Mișcare împotriva
rezistenței, dar
mai slabă decât
partea contra –
laterală Forță
normală
PACIENȚI
B.A
C.A
G.V
I.A
L.O
M.A
O.P
S.C
T.T
V.I

37

Pacienții au urmat 10 zile de tratament fizioterapic cu curenții de electroterapie, masaj și
kinetoterapie .
TABEL 4.2 – Tratamentul fizical kinetic
Pacienți
(Tratament urmat )

B.A
Electrostimulare, Tens – program electrostimulare, UUT, Kinetoterapie

C.A
Trabert, TENS, Interdin, UUT, Kinetoterapie, Electrostimulare, DD

G.V
TENS, UUT, Trabert, Electrostimulare, Kinetoterapie

I.A

L.O

M.A
Electrostumulare, TENS, UUT, Kinetoterapie

O.P

S.C Interdin, DD, UUT, Kinetoterapie, electrostumulare
T.T

V.I

38

1. RECUPERAREA FORȚEI DE CONTRACȚIE MUSCULARĂ

În mod normal, orice mușchi care nu dezvoltă o forță de contracție normală este susceptibil
de recuperare. Dacă deficitul de forță este datorat omobilizării, recuperarea nu ridică nici un fel de
probleme. În cazul bolilor neurologice, recuperarea forței mu sculare reclamă un discernămînt
serios din partea recuperatorului. Nu orice mușchi slab va putea fi recuperat pentru o forță de
contracție normală. Dacă este cazul unei deervări parțiale prin mecanism traumatic, exercițiul fizic

39

progresiv va aduce, mai rep ede sau mai tîrziu, mușchiul respectiv la o forță de contracție apropiată
normal sau normală. Dacă însă deficitul de forță se datorează unei leziuni primitiv musculare,
același exercițiu fizic progresiv poate avea rezultate dezastruoase pentru funcția moto rie a
bolnavului.

2. RECUPERAREA REZISTENTEI MUSCULARE

În cazurile în care se lucrează pe o musculatură cu forță și rezistență scăzute, dar inervația
este păstrată, numărul de repetiții cu efort sub -maximal trebuie să fie cît mai mare pentru a recupera
rezistența la efort a mușchiului. În cazul leziunilor neurologice, acest gen de antrenament muscular
nu va fi folosit decît în momentul în care mușchiul și -a redobîndit forța de contracție normală.
Astfel, riscăm să epuizăm substra¬tul metabolic și energeti c al mușchiului cu rezultat invers celui
scontat.27

3. RECUPERAREA, COORDONĂRII MUSCULARE

De îndată ce forța de contracție și rezistenta la efort a mușchiului tratat au fost recuperate,
se impune valorificarea cîștigului obținut prin încadrarea activități i mușchiului recuperat în
activități funcționale rea¬lizate în colaborare cu ceilalți mușchi ai lanțului cinetic respectiv.
Printr -un număr suficient de mare de repetiții, fără încărcare, se asi¬gură netezirea, armonia
mișcării complexe. Mii și mii de repe tiții ale unei mișcări efectuate corect pot realiza stereotipul
dinamic necesar.

4. RECUPERAREA UNEI AMPLITUDINI NORMALE DE MIȘCARE

Este evident că prin recuperarea unei forțe de contracție normală, mișcarea activă trebuie
să parcurgă întreaga amplitudi ne de mobilitate. Acesta este scopul recuperării în majoritatea
cazurilor. În cazul bolilor neurologice unde forța de contracție și rezistența musculară nu pot atinge

27 Iaroslav Kiss – Recuperarea neuro -motorie prin mijloace fizical -kinetice, Partea II, Caiet documentar, Ed. Medicală București ,
1989 , p. 7 -11

40

întotdeauna valorile normale, este bine să orientăm acest obiectiv al kinetoterapiei spre obținerea
unui unghi de mișcare în care să se dezvolte o forță de contracție și o rezistență la efort cu valoare
funcțională fără a tenta obținerea unghiului maxim de mobilitate, unghi la care forța ce o dezvoltă
mușchiul este insuficientă funcțional.

5. RECUPERAREA VITEZEI DE EXECUȚIE A MIȘCĂRII

Recuperarea vitezei de execuție poate fi considerată ca obiectiv final al kinetoterapiei în
recuperarea leziunilor neuronului motor periferic. Desigur, prin antrenament progresiv, se ajunge
la performarea unui n u¬măr din ce în ce mai mare de mișcări pe unitatea de timp cu consum
energetic minim.
În leziunile neuronului motor central acest ultim obiectiv este atins foarte rar, de cele mai
multe ori el fiind exprimat corect prin „găsirea vitezei optime de execuție cu consum energetic
minim și randament maxim". Nerespectarea vitezei proprii de execuție pentru fiecare bolnav în
parte are ca rezultat activarea reflexului muscular de întindere, cu exagerarea spasticității și
limitarea consecutivă a mișcării inițiale.
Din aceleași motive de .economie de spațiu, tehnicile clasice de kinetoterapie vor fi
prezentate succint, acordînd o atenție deosebită termicilor de facilitare neuro -musculară.
Mișcarea, instrumentul principal de lucru al kinetoterapiei poate fi utilizată su b una sau
mai multe din următoarele forme : activă -asistată, activă, activă cu rezistență.
Mișcarea pasivă constă din mobilizarea segmentelor realizată de kinetoterapeut sau aparate
electromecanice, fără a se dezvolta forță de contracție voluntară de către pacient.
Mișcarea activă -asistată se realizează prin conjugarea forței de con¬tracție pe care o
dezvoltă pacientul cu forța exterioară pe care o aduce kinetoterapeutul sau aparatul electromecanic.
Mișcarea activă este mișcarea în care întreaga amplitudine este asi¬gurată de forța
musculară pe care o dezvoltă pacientul.
Mișcarea activă cu rezistență reclamă o forță de contracție mai mare, la mișcarea activă, pe
care o inițiază pacientul se opune o forță exte¬rioară (manuală sau electro -mecanică). Mărimea
acestei forțe poate fi egală, mai mică sau mai mare decît forța pe care o dezvoltă pacientul. În
funcție de mărimea forței, contracția voluntară va fi izometrică, izoio -nică excentrică sau izotonică
concentrică.

41

Kinetoterapia pasivă

Obiectivul principal al kinetoterapiei pasive în recuperarea neuro -motorie îl reprezintă
profilaxia contracturii musculare, a refracțiilor capsulo -ligamentare cu conservarea unor articulații
suple, mobile în amplitudini normale. Acest gen de terapie este de maximă utilitate în s tadiile de
paralizie musculară și stadiile imediat următoare de recuperare cînd forța de contracție musculară
nu depășește valoarea I.
Mobilizarea pasivă este simplă, accesibilă pacientului și membrilor familiei care trebuie să
participe activ la recuperar ea bolnavului. În toată simplitatea ei, trebuie respectate însă unele
percepte fără de care ră -mîne inoperantă sau poate duce la leziuni traumatice nedorite. Aceste
percepte sînt :
– stabilizarea articulației proximale și susținerea segmentului distal ;
– respectarea pragului durerii ce apare fie în cursul mobilizării, fie la încetarea ei ;
– efectuarea mobilizării lent, în amplitudine completă, cu tensio¬nări la sfîrșitul cursei
mișcării.
Efectele mobilizării pasive sînt bine cunoscute: previne instalarea contracturilor musculare
și a retracțiilor capsulo -ligamentare, întărește informația propriocaptivă, stimulează reflexele de
flexie -extensie, pre¬gătește terenul vascular și metabolic pentru kinetoterapia activă.

Kinetoterapia activă asistată

Această te hnică de kinetoterapie reprezintă pasul următor în progra¬mul de recuperare
neuro -motorie. Are ca obiectiv principal obținerea contracției musculare voluntare în condiții în
care terapeutul ajută miș¬carea.
În mod obișnuit, kinetoterapeutul este acela care preia greutatea segmentul distal eliminînd
forța gravitațională, efectuînd contracția musculară cu forța și în amplitudinile ce îi sînt accesibile.
Sînt de men¬ționat cîteva particularități :
— informarea exactă a bolnavului asupra mișcării pe care trebu ie să o efectueze indicîndu –
i și mușchiul care prin contracție performează mișcarea;
— acordarea maximului de asistență pentru mișcarea cerută ;

42

— eliminarea oricărei posibilități de supleere a mișcării cerute prin mușchi sinergici ce au
o forță de contr acție mai mare ;
— acordarea unei pauze suficiente după fiecare mișcare voluntară realizată ;
— reducerea progresivă a asistenței mișcării pe măsură ce se recu¬perează forța de
contracție voluntară. |
Efectele acestui tip de exercițiu constau practic din pregătirea miș¬cării active, nu atît în
ceea ce privește dezvoltarea forței de contracție, cît în ceea ce privește coordonarea mișcării.

Kinetoterapia activă

Kinetoterapia activă se poate traduce prin termenul de exerciții li¬bere. Bolnavul poate
acționa complet fără ajutor. Este următorul pas în recuperarea neuro -motorie și este de dorit ca
perioada de exercițiu activ să fie cît mai scurtă pentru a ajunge la mișcările active împotriva unei
rezistențe.
Și în acest gen de exerciții trebuie să se țină seam a de unele reguli de bază :
— fiecare exercițiu trebuie explicat bolnavului în așa manieră încît acesta să înțeleagă
secvențialitatea mișcării de la poziția de start pînă ia poziția finală ;
— urmărirea execuției corecte și corectarea verbală sau manuală a abaterilor ;
—schimbarea exercițiilor creseînd gradul de dificultate în funcție de progresele obținute și
rezervele funcționale.
Efectele kinetoterapiei active sînt, pe lîngă cele evidente, locale (creș¬terea forței de
contracție și a rezistenței musculare la efost) și de ordin general; creșterea rezervei cardiace și
respirator), deci creșterea rezis -tenței fizice generale.

Kinetoterapia activă cu rezistență

Recurgem la acest gen de exerciții în momentul în care bolnavul realizează activ
amplitudini complete sau aproape complete ale mișcării. Rezistența opusă mișcării active este bine
să fie realizată de mîna kineto -terapeutului.
Acesta poate grada cel mai corect efortul cerut bolnavului și poate corecta unele devieri de
la axul normal al mișcării .

43

În cadrul recuperării neuro -motorii ajunsă în acest stadiu trebuie să se țină seama de
următoarele considerente :
– în cazul utilizării montajelor de scripeți în scopul îngreuierii mișcării, unghiul scripetelui
trebuie adaptat la tonusul muscular și forț a pro¬babilă pe care o dezvoltă mușchiul de tratat;
– este de preferat ca cea mai mare rezistență să fie opusă la înce¬putul și sfârșitul cursei
mișcării ;
– rezistența se va aplica întotdeauna la nivelul extremității distale articulației incriminate în
mișcare.
Efectul major al acestui gen de exerciții îl reprezintă dezvoltarea forței de contracție.
Efortul maximal solicitat în recuperarea forței trebuie individualizat de la caz la caz. Acest gen de
exerciții a fost în mare vogă în perioada celui de al d oilea război mondial. De Lorme a dezvol¬tat
mult această tehnică rămînînd clasice următoarele noțiuni legate de dezvoltarea forței prin
folosirea de greutăți :
– exercițiu cu încărcare — maxim de greutate cu care exercițiul poate fi performat fără
ajutor sau rezistență din partea mușchiului ;
– încărcare musculară — rezistența de moment la care a ajuns muș¬chiul lucrat;
– exercițiu cu încărcare ajutat = încărcarea contrabalansează forța pe care o dezvoltă
mușchiul;
– exerciții de încărcare mai mare dec ît forța de contracție ce o dez¬voltă mușchiul;
– zece repetiții maximale = rezistența pe care o învinge mușchiul de zece ori consecutiv în
mișcare de amplitudine normală ;
. – zece repetiții minime == cea mai mică rezistență pe care o învinge mușchiul î n
zece mișcări consecutive corect executate.
O formă particulară a kinetoterapiei o reprezintă întinderile muscu¬lare, întinderile sînt
utilizate mult în recuperarea musculaturii denervate, deoarece prezintă un avantaj dublu : previn
contractura musculară și au efect facilitator asupra excitabilității neuro -musculare (cînd sînt
execu¬tate rapid), dimpotrivă, efectul este inhibitor (cînd se realizează foarte lent).
Întinderea musculară poate fi realizată de kinetoterapeut, de un mo ntaj de scripeți sau de
bolnavul însuși prin contracție maximală a gru¬pului muscular antagonist mușchiului de întins.
În folosirea acestui mijloc terapeutic se va ține seama de următoa¬rele considerente de
ordin practic :

44

– întinderea musculară nu va f i forțată atunci cînd este prezentă durerea;
– persistența durerii sau limitarea ântalgieă a mobilității, sînt indici siguri de supradozare
a forței sau duratei de întindere ;
– întinderile blînde și de lungă durată au cele mai bune efecte în relaxar ea musculară ;
– pentru stimularea excitabilității neuro -museulare, întinderile vor fi rapide și repetate;
– cînd intenționăm să întindem un mușchi pluriarticular, vom în¬tinde prima dată articulația
proximală și apoi pe cea distală, fixînd cîștigul obținut ;
– orice cîștig în amplitudine obținut prin întindere va fi menținut în continuare prin mișcări
active și fixare în orteză.
În afecțiunile sistemului nervos central deficitul moto r este mult mai complex datorită
dezordinii activității neuro -motorii ce se instalează la diferite etaje de integrare și control. Cu toate
că gradul de dificultate pe care îl ridică recuperarea în asemenea cazuri este foarte mare,
ine¬ficienta sau eficienț a parțială a altor mijloace terapeutice (medicamen¬toase, neuro –
chirurgicale sau ortopedico -chirurgicale) justifică utilizarea mijloacelor terapeutice specifice
medicinii fizice în încercarea de amelio¬rare funcțională a acestei, categorii de bolnavi.
Kinetoterapia reprezintă și în aceste situații mijlocul terapeutic cel mai eficient. Modul în care este
aplicată kinetoterapia a constituit și constituie încă un prilej de con¬troverse și căutări pentru cei
ce se ocupă de recuperarea neuro -motorie a bolnavilor cu afecțiuni neurologice de tip central..
Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie a
comportamentului motor au constituit un pas înainte, dar rezolvarea problemei este încă mai puțin
decît satisfăcătoare în ceea ce privește viitorul funcțional al unui număr suficient de bolnavi din
această categorie.
Pentru membrul superior, deosebește două segmente diferite, ale căror posibilități motorii
trebuie urmărite separat. Este justificat acest mod de evaluare deoarece se știe că în marea
majoritate a cazurilor recu -perarea proximală este net mai bună decît ce a distală. Astfel, pentru
umăr, braț, antebraț, stadiile de recuperare sînt :
— stadiul I: musculatura flască, nici o mișcare voluntară;
— stadiul II : se dezvoltă sinergiile, inițial cea de flexie, apoi cea de extensie și se dezvoltă
spasticitatea
— stadiul III : sinergiile sînt realizate voluntar, crește spasticitatea ;

45

— stadiul IV : apar unele mișcări ce se îndepărtează de schemele sinergice. Astfel,
bolnavul poate duce mîna la spate, brațul în antepulsie pînă la orizontală, pronația -supinația
antebrațului cu cotul în flexie. Spas ticitatea descrește;
— stadiul V : se cîștigă independență față de sinergiile de bază ; brațul poate fi dus în
abducție pînă la orizontală, în ante pulsie și retropulsie, pronația -supinația antebrațului se realizează
cu cotul extins com¬plet. Spasticitatea este în descreștere ;
— stadiul VI : bolnavul poate realiza mișcări active izolate cu coor¬donare aproape
normală. Nu există spasticitate.
Pentru recuperarea mîinii vom urmări modul în care este recîștigată capacitatea de
prehensiune :
— stadiul I : flacciditate, nici o mișcare voluntară ;
— stadiul II : flexie activă foarte slabă a degetelor ;
— stadiul III : prehensiune de masa sau prehensiune „în cîrlig", nu are extensie
voluntară a degetelor și nu poate relaxa voluntar flexorii contractați activ ;
— stadiul IV : prehensiune laterală și posibilitatea lăsării obiectului prin mișcarea voluntară
a policelui. Extensia degetelor este parțial vo¬luntară și are o amplitudine mică ;
— stadiul V : se poate realiza prehensiunea digito -palmară cu prin¬derea și lăsarea
obiectelor cilindrice și sferice. Se cîștigă extensia volun¬tară globală a degetelor, în amplitudine
variabilă ;
— stadiul VI : sînt posibil e toate tipurile de prehensiune, extensia voluntară a degetelor în
amplitudine normală, mișcări izolate ale dege¬telor.
Pentru a urmări evoluția recuperării motorii a membrului inferior se folosește aceeași scală
cu șase gradații :
— stadiul I : flaccidit ate musculară, nici o mișcare activă ;
— stadiul II : apar primele mișcări voluntare de amplitudine mi¬nimă ;
— stadiul III : flexia globală a șoldului, genunchiului și gleznei pot fi realizate voluntar
din poziție așezat sau ortostatism ;
— stadiul IV : din poziția așezat este posibilă flexia genunchiului peste 90 de grade și
dorsiflexia activă a piciorului cu ridicarea lui de pe sol ;
— stadiul V : din poziție ortostatică poate flecta izolat genunchiul și face dorsiflexia
plantară în afara sinergiei ;

46

— stadiul VI : din poziție ortostatică poate realiza abducția șoldului, iar din așezat poate
rota genunchiul și extinde piciorul asociind un grad de inversie.
Tratamentul propriu -zis este diferențiat pentru stadiile de recupe¬rare 1 —3 și stadiile
superio are 4—5.
În stadile 1 —3 pe lingă mijloacele recuperatorii clasice (postură funcțională, kinetoterapie
pasivă, activă -asistată etc.) se insistă precoce asupra recuperării umărului. Ridicarea scapulei este
primul timp după care acestei mișcări i se asociază abducția umărului și celelalte compo¬nente ale
sinergiei de flexie. Kinetoterapeutul susține brațul și asistă miș¬carea voluntară de ridicare a
omoplatului. Percuția sau frămîntarea fas¬ciculelor superioare ale trapezului vor facilita contracția
musculară. În timpul doi se insistă pe învățarea bolnavului să „țină" umărul ridicat după care îl
învățăm să coboare activ umărul. Ridicarea umărului are o importanță terapeutică foarte mare, nu
atît pentru asigurarea simetriei umerilor, ci datorită faptului că acea stă mișcare executată activ
inhibă tonusul mușchiului pectoral mare. Or, este bine cunoscută relația dintre relaxarea
pectoralului mare și creșterea amplitudinii abducției umărului și invers.
În timp ce bolnavul execută activ ridicarea și coborîrea umărulu i, kinetoterapeutul aduce
lent umărul într -o mișcare ce asociază rotația externă a umărului și supinația antebrațului.
Mișcările efectuate în ordine inversă dezvoltă unele componente ale sinergiei de extensie
ce apar de obicei după sinergia de flexie și tr ebuie asistată inițial de către kinetoterapeut.
Masajul și manipulările pasive pot fi eficiente prin creșterea infor¬mației senzitive de la
membrul afectat. Suplimentul de stimuli adiționali de la piele, mușchi și alți receptori kinestezici
poate să măreas că probabi¬litatea că membrul afectat să fie utilizat mai bine prin o mai bună
con¬știentizare a poziției sale în spațiu și a activității lui. Kinetoterapia pasivă poate contribui, de
asemenea, la menținerea sensibilității normale a receptorilor de întinde re (prin prezervarea
elasticității normale a fibrelor intrafuzale pe care sînt conectați receptorii la întindere) și/sau ajută
bolnavul să stabilească noi modalități de corelare între tipurile de sensibilitate tactilă (rezultate din
stimulările mecanice și termice) si diferitele poziții ale membrului. Pentru maximalizarea acestui
efect, kinetoterapeutul trebuie să învețe bolnavul ca în timpul mișcării să urmărească vizual
performanța motorie. Reeducarea neuro -motorie poate fi realizată ajutînd bolnavul să s tabilească
o nouă relație între poziția și mișcarea segmentară pe de o parte și senzațiile reziduale tactile și
kinestezice, pe de altă parte.
RESTABILIREA FUNCȚIILOR FIZICE

47

Pentru îndeplinirea acestui obiectiv trebuie respectate următoarele principii fundamentale,
universal valabile în toate cazurile de afectare ale sistemului nervos :
1. îmbunătățirea forței de contracție musculară și a controlului volun¬tar al mișcării ;
2. creșterea mobilității articulare și menținerea supleței articulațiilor segmentelor afectate
;
3. îmbunătățirea mișcărilor manuale de finețe, sub control vizual permanent;
4. creșterea dexterității în gestualitatea uzuală și cea profesională ;
5. creșterea rezistenței la efort.
În cazul leziunilor de neuron motor periferia primul obiectiv îl re¬prezintă redobîndirea
forței de contracție musculară. Știut fiind că miș¬carea activă este singura capabilă să crească forța
musculară, se vor institui cît mai precoce activități în care să fie exersată mișcarea deficitară cu
aju¬torul unor montaje de scripeți sau suporturi care să asiste mișcarea defici¬tară. Pe măsură ce
se recuperează forța de contracție voluntară, se re¬nunță progresiv la mijloacele de asist are și se
trece la activități adecvate noilor posibilități motorii ale bolnavului. Etapa următoare va urmări
exer¬sarea de activități care să reclame o rezistență variabilă opusă mișcării deficitare. Gradarea
rezistenței va fi supravegheată pentru a nu aju nge la oboseală. Oboseala musculară în terapia
ocupațională are ca rezultat ime¬diat performarea incorectă a activității și descurajarea bolnavului
prin impresia falsă că nu poate realiza activitatea cerută.
Pentru menținerea sau recuperarea unor amplitudi ni articulare func¬ționale se vor exersa
activități în care articulațiile vizate să fie cît mai amplu mobilizate, pe cît posibil în amplitudini
extreme. În cazurile în care limitarea este definitivă sau instabilitatea ei creează probleme în
performarea un or activități gestuale, se încearcă ortezarea și exersarea activităților cu orteza
respectivă.
ORTEZAREA ÎN RECUPERAREA NEURO -MOTORIE

Orteza este un instrument atașat corpului în scopul de a substitui forța musculară
pierdută, a asista activitatea mu șchilor slabi, a poziționa sau imobiliza un segment sau pentru a
corecta o diformitate. Clasic, ortezele se clasifică în două categorii : statice și dinamice. Ortezele
statice nu au părți mobile pe cînd cele dinamice au.

48

Mișcarea în cazul ortezelor dinami ce poate fi provocată prin diferite sisteme : benzi
elastice, scripeți, electric etc. Aceeași orteză poate avea concomitent mai multe utilități : de ex.
orteza dinamică de mînă poate asista prehensiunea dar în același timp poziționează policele
paralizat î n poziție funcțională prevenind instalarea redorii articulare.
Ortezarea reprezintă un mijloc terapeutic extrem de util în recuperarea funcțională a
deficienților neuro -motorii. În scop profilactic, ortezarea previne instalarea atitudinilor vicioase .
În scop recuperator permite efectuarea mișcării care în lipsa acestui suport ar fi imposibil de
realizat.
Aplicarea corectă a unei orteze reclamă un înalt profesionalism și cu¬noștințe solide de
anatomie si biomecanică. Orteza statică are un rol terapeut ieo-recuperator limitat la prevenirea
instalării deformațiilor articulare și eventual asistarea unor mișcări active(indirect, prin asigurarea
unor poziții favorabile acțiunii mușchilor in -demni). Pornind de la funcția principală a primatelor,
aceea de a fo losi opozabilitatea policelui față de celelalte degete, ortezarea și -a fundamentat
principiile de menținere a policelui într -o poziție convenabilă din care să poată fi opus index -ului
și medius -ului. Dacă orteza fixă are un rol static de prevenire san cor ectare a unor deviații
articulare, orteza dinamică acționează asupra mobilității prin modificarea amplitudinilor de
mișcare articulară și a forței de contracție musculară. Poate fi considerată ca o formă particulară a
manipulărilor articulare.
Orteza dinam ică de mînă folosește forța generată de mușchii sănătoși sau forțe externe
generate de arcuri, benzi elastice etc.
Așa cum kinetoteraoia activă este superioară din multe puncte de vedere kinetoterapiei
pasive și orteza dinamică este mai eficientă funcțio¬nal decît orteza statică, chiar și în recuperarea
mobilității articulare.
Ortezele folosite în recuperarea deficitelor de forță de contracție mus¬culară, creșterea
amplitudinilor de mobilitate articulară, asistarea unor mișcări performate parțial s au incorect, sînt
temporare și trebuie să fie confecționate pentru fiecare bolnav în parte în funcție de condițiile
mo¬torii existente și obiectivul recuperării. HIDROKINETOTERAPIA ÎN RECUPERAREA
NEURO -MOTORIE

În recuperarea neuro -motorie a afecțiunilor sistemului nervos peri¬feric,
hidrokinetoterapia este de real folos, în special în profilaxie și tratarea complicațiilor ortopedice

49

articulare, musculo -ligamentare și te gumentare ale segmentelor afectate de denervare. Pentru
aplicarea aces¬tui gen de ter apie este necesar să dispunem de bazine în formă de treflă sau mici
bazine de formă rectangulară cu latura de cinci metri și adîn -cime de 120 de centimetri, aceste
dimensiuni sînt cele mai adecvate din mai multe rațiuni: permit și tratamente indivudale, da r și
tratarea unor grupuri mici de bolnavi cu afecțiuni asemănătoare. O piscină mai mare implică un
număr mai mare de kinetoterapeuți și utilizarea concomitentă va induce dispersarea atenției
bolnavului la comenzile dictate de ceilalți kinetoterapeuți. Baz inul trebuie să fie prevăzut cu doua
margini la care există un culoar ce permite kinetoterapeutului să stea la același nivel cu boinavii
pentru a putea ajuta sau corecta unele mișcări. Este inutil de a obliga kinetoterapeutul să intre în
bazin. Temperatura apei în bazin nu trebuie să depășească 34 de grade.
Mobilizările articulare efectuate sub apă oferă o serie de avantaje bine cunoscute :
— forță hidrostatică, factorul esențial al hidrokinetoterapiei, reduce încărcarea ce se
datorează trunchiului și se r epercutează pe membrele inferioare și șarnierei lombosacrate.
Din acest motiv apare impresia de eliberare și ușurare pe care o încearcă bolnavii.
Activitatea antigravitațională a musculaturii schele¬tice este redusă și se oferă condiții optime de
concentra re a efortului volițional asupra musculaturii deficitare :
— apa oferă o rezistență la mișcarea voluntară ; efortul muscular necesar învingerii acestei
rezistențe poate fi dozat foarte bine prin rit¬mul de executare a mișcării sau prin aplicarea unor
palmare sau „labe de gîscă" ce cresc suprafața de contact îngreuind astfel mișcarea ;
— temperatura apei acționează sedativ influențînd condițiile gene¬rale de aplicare a
mobilizării.
Tehnica hidrokinetoterapiei : în contrast cu kinetoterapia „â sec", utiliz area tehnicilor
kinetoterapice se face în sens invers, adică începând cu mobilizările active libere, continuînd cu
cele active asistate și încheind cu mobilizările pasive.
Mobilizările active nu vor fi executate după bunul plac al bolna¬vului ci se vor sol icita și
urmări de către kinetoterapeut, acele mișcări ce participă la realizarea funcției motorii căreia îi este
adresată recu¬perarea. Reeducarea mersului în apă are o importanță particulară. Este mult mai ușor
de exersat mersul în apă datorită condițiil or mediului acvatic prezentate mai înainte.
Mobilizarea activă ajutată permite încercarea de creștere a ampli¬tudinii mișcării forțînd
limita maximă imediat după o mobilizare arti¬culară în sensul opus (mobilizarea activă contra
rezistență maximală).

50

Mobilizarea pasivă prezintă aceleași avantaje ca și cea executată pe uscat, poate doar
efectul antalgic al căldurii apei să constituie un avantaj notabil.
Ședința de hidrokinetoterapie trebuie să fie precedată de cîteva mi¬nute de baie liberă, timp
necesar obținerii relaxării generale a bolna¬vului. Urmează apoi cele douăzeci de minute de
hidrokinetoterapie ana¬litică ce poate fi încheiată cu un sfert de oră de înot sau baie liberă.
Utilizarea hidrokinetoterapiei are așa de multe indicații în recu¬perarea l ocomotorie încît
este mai comod să vorbim de cele cîteva con¬traindicații ce trebuie respectate.
Unele contraindicații sînt evidente, de bun simț elementar : bolnav purtător al unui aparat
ghipsat, boli contagioase, stări febrile, escare, ulcerații supurat e etc….
Alte contraindicații sînt dictate de coafectări organice parțial com¬pensate sau
decompensate și sînt definitive sau parțiale, în funcție de gravitate. De exemplu, accidentul
vascular recent este contraindicat pentru terapie dar același bolnav af lat la o distanță variabilă de
la acci¬dent poate avea o foarte bună indicație pentru recuperarea mersului în stadiu de sechelă.
Cardiopatiile decompensate, accidentele coronariene recente sînt contraindicate pe cînd
cardiopatiile bine cormpensate, hip er¬tensiunea arterială simplă nu au contraindicație absolută,
aprecierile și dozajul fiind efectuat de la caz la caz.

51

BIBLIOGRAFIE

1. Blandine Calais – Germain – Anatomie pentru mișcare -introducere în analiza thnicilor
corporale , Ed. Polirom, p. 109
2. Gh. P. Cuculici , H. Frank Netter, M.D – Atlas de anatomie umană , 1989, Planșa 412, 464
3. Mirela Dan , Vasile Marcu – Kinetoterapie, Ed. Universității din Oradea, 2006 , p. 151 , 203,
210
4. Dragoș Cătălin Jianu – Sindroame neurologice , Vol. I, Ed. Lito U.M.F.T, 2005, Timișoara,
p.39-41
5. Elena Taina Avramescu – Bazele anatomice ale mișcării – curs practic pentru studenții
facultățiilor de kinetoterapie, pag. 9
6. Gherman D, I. Moldoveanu , Gr. Zapuhlâh – Neurologie și neurochirurgie , Centrul Editorial
Poligrafic Medicina, Chișinău, 2003, p. 204 -205
7. Hufschmidt A, C.H LÜcking – Neurologie integrală – de la simptom la tratament , Ed. Polirom,
2002, p 254, p. 427 (scala RMC)
8. Iaroslav Kiss – Fiziokinetoterapie și recuperare medicală, Ed. Medicală, București 2002, p. 68
9. Idem – Recuperarea neuro -motorie prin mijloace fizical -kinetice , Partea II, Caiet documentar,
Ed. Medicală București, 1989, p. 7 -11
10. Ioana Mircea – Compediu de recuperare medical ă, Oradea, 2004 , p. 13 -15
11. Svetlana Cheptanari – Anatomia și fiziologia omului – Manual, Chisinău, 2013, p 285
12. Georgeta Nenciu – Biomecanică – curs în tehnologia IFR, Ed. Fundației România Mâine, 2012,
p. 56 -58
13. Victor Papilian – Anatomia omului, Vol. 1, Aparatul locomotor, Ediția V, Ed. Didactică și
pedagogică, București, 1974, p.125
14. Puiu Kiss -Recuperarea neuromotorie în paraliziile plexului brahial – note de curs
15. Puiu Kiss – Kinetoterapia în reeducarea neuro -motorie a afecțiunilor sistemului nervos
periferic și central -note de curs
16. Mihaela Simu – Curs de neurologie, Ed. Mirton, Timișoa ra, 2007, p.22 -24
17. Mihail Ștefăneț – Anatomia omului, Centrul Editorial Poligrafic Medicina, Chișinău, 2007, p.
204-205, 301

52

18. Tudor Sbenghe – Bazele teoretice și practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, București,
1999, p. 7 -17, 406 -408 (elaborat de Dr Mih ai Breteanu)
19. Gh Moraru, Vasile Pâncotan – Evaluare și recuperare kinetică în reumatologie , Ed.
Universității din Oradea, 2008, 107 -108

ANEXA 1
NERVII MOTORII MAI FRECVENT INVESTIGAȚI

Nerv
Timp de latență
distală Amplitudinea
potențialului evocat
muscular (PEM)
Viteza de conducere
motorie (VCM)

53

n. axillaris
n. musculocutaneus
n. medianus
n. ulnaris
n. radialis
n. femoralis
n. peroneaus
n. tibialis

5,0
5,9
4,2
3,5
3,4
5,6
5,6
6,0
10 mV
2,5 mV
8 mV
8 mV
8 mV
4 mV
5 mV
8 mV
Nu se poate calcula
Nu se poate calcula
48 m/s
50 m/s
50 m/s
Nu se poate calcula
42 m/s
40 m/s
Tudor Sbenghe – Bazele Teoretice și practice ale
kinetoterapiei, Ed. Medicală, București, 1999, p 418, tabloul 3
ANEXA 2
VALORI NORMALE ALE NEUROGRAFIEI MOTORII ȘI SENZITIVE

Nerv Latența
motorie
distală
LMD(m/s) Viteza de
conducere
motorie
VCM(m/s) Viteza de
conducere
senzitiv ă
VCS(m/s) Latența
undei F
LUF(m/s) Viteza
undei F
VUF(m/s)
n. medius
n. ulnaris
n. radialis – policii
longus
n. radialis –
triceps brachii
n. axillaris – m
deltoideus
n.suprascapularis

4,2
3,4
5,6
21,50cm -5,3
26,5cm -5,8
31,5cm -5,3
15,5cm -5,1
18,5cm -5,3
8,5cm -3,2
10,5cm -3,2 48
49
50 44
44
44 31
32 56
55
Hufschmidt A, C.H LÜcking – Neurologie integrală – de la
simptom la tratament, Ed. Polirom, 2002, p373