CONDUITE ACTUALE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL COLORECTAL Coordonator științific: Absolvent: Conf. dr. CEZAR E. POP MANEA SAVU Cluj-Napoca 2009 CUPRINS… [303053]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“IULIU HAȚIEGANU”

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE DIPLOMĂ

CONDUITE ACTUALE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL

COLORECTAL

Coordonator științific: Absolvent: [anonimizat] E. [anonimizat]

2009

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE 5

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL 6

1.Incidența și mortalitatea 6

2.Variabilitatea geografică 7

3.Modele de emigrare în grupurile populaționale 7

4.Rasa și etnia 7

5.Factorii socioeconomici 8

6.Schimbările anatomice 8

7.Factori cu influență semnificativă în incidența cancerului colorectal 8

7.1 Vârsta 8

7.2 Polipii 9

7.3 Grupuri ridicate de risc 10

7.4 Boli asociate și cancerul colorectal 10

7.5 Anomalii cromozomiale în cancerul colorectal 12

8.Cancerul colorectal în România 12

A.[anonimizat] 14

A.1SEMNE CLINICE 14

A.1.1 Cancerele cu localizare pe colonul drept 14

A.1.2 Cancerele pe colonul transvers 15

A.1.3 Cancerul pe colonul stâng 15

A.2EXAMINĂRI PARACLINICE 16

A.2.1 Tușeul rectal 16

A.2.2 Testul Hemoccult 16

A.2.3 Rectosigmoidoscopia 17

A.2.4 Rectosigmoidoscopia rigidă. 17

A.2.5 Sigmoidoscopia flexibilă 17

A.2.6 Clisma baritată 17

A.2.7 Colonoscopia 17

A.2.8 Colonoscopia terapeutică:polipectomia 20

A.2.9 Complicațiile colonoscopiei 20

A.2.10 Irigoscopia simplă sau prin dublu contrast 21

A.2.11 Alte teste 21

B.STADIALIZAREA 23

TRATAMENT 26

1.CHIRURGIA CANCERULUI DE COLON 26

1.1 Rezecția colonoscopică a polipilor 26

1.2 Rezecția anatomică 28

1.3 Rezecția colonului drept 28

1.4 Rezecția colonului transvers 29

1.5 Rezecția colonului descendent 31

1.6 Colectomia abdominală totală 31

1.7 Managementul chirurgical al complicațiilor cancerului colorectal primar 32

1.8 Rezecția colonului pe cale laparoscopică 33

1.9 Polipii și cancerul colorectal stadiul I 34

1.10 Cancerul colorectal stadiul II și III 35

1.11 Management-ul chirurgical al cancerului stadiul IV 35

1.12 Management-ul metastazelor nerezecabile 35

1.13 Terapia genică 36

2.CHIRURGIA CANCERULUI RECTAL 37

2.1 Stadiul I 37

2.2 Stadiul II și III de cancer rectal 38

2.3 Excizia mezorectală totală(TME) 40

3.TRATAMENTE ADJUVANTE 42

3.1 Chimioterapia 42

3.2 Radioterapia 42

3.3 Imunoterapia 42

PARTEA SPECIALĂ

PARTEA GENERALĂ

I

INTRODUCERE

Cancerul colorectal reprezintă o problemă majoră de sănătate în majoritatea țărilor dezvoltate.[anonimizat] a [anonimizat] 151,000 de cazuri noi și 61,300 de decese anuale.Aproximativ 98% din acești pacienți au adenocarcinoame.Adenocarcinomul intestinului gros afectează o persoană din 20 în SUA și majoritatea țărilor vestice.[anonimizat] o morbiditate și mortalitate minimă.

Abordarea comună a cancerului colic și a [anonimizat].Cancerul colic și rectal se numără printre afecțiunile cele mai bine studiate sub acest raport.Faptul se reflectă atât în posibilitatea clasificării sistematice a [anonimizat] cărora se pot lua măsuri profilactice.

Doresc să mulțumesc pe această cale domnului conferențiar Dr. Cezar E. Pop,îndrumătorul științific al acestei lucrări,pentru sprijinul deosebit pe care mi l-a acordat în conceperea științifică și elaborarea lucrării de diplomă.

II

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

1.Incidența și mortalitatea

La nivel global,aproximativ 800,000 de cazuri noi de cancer colorectal sunt descoperite anual,ceea ce reprezintă aproximativ 10% din incidența tuturor cancerelor și mortalitatea datorată cancerului colorectal este estimată la aproape 450,000 pe an.În 1998,s-au estimat a fi 131,600 de cazuri noi de cancer colorectal și 56,500 de decese în SUA.Astfel,cancerul colorectal reprezintă aproximativ 11% din decesele de cancer în SUA.Estimări de prevalență ne arată că la indivizii cu vârsta de 50 ani sau mai mult,există 0.5%-2% șansă să prezinte un cancer colorectal invaziv,1%-1.6% șanse de carcinom in situ,7%-10% șanse de adenom(1cm sau mai mare) și 25%-40% de adenom de orice mărime.

Vârsta are un impact mai mare asupra incidenței cancerului colorectal decât orice alt factor demografic.Incidența cancerului colorectal sporadic crește dramatic peste vârsta de 45-50 ani la toate grupele.În aproape toate țările,ratele de incidență dependente de vârstă sunt mai mici la femei decât la bărbați;în 1990 incidența cancerului colorectal la 100,000 de locuitori a fost 19.4 la bărbați și 15.3 la femei.În SUA,între 1992 și 1995,incidența a fost de 50.5 la bărbați și 37.0 la femei combinată la toate rasele.În mod interesant,riscul de diagnostic al cancerului colorectal în timpul vieții în SUA este de aproximativ 6% la bărbați și femei,dar riscul mortalității de cancer colorectal în timpul vieții este mai mare la femei cu 2.7% decât la bărbați cu 2.6%.Aceste caracteristici între ratele standardizate și durata de viață pot fi atribuite speranței de viață mai ridicate la femei decât la bărbați.

Cu toate că scăderile în ratele de incidență și mortalitate în cancerul colorectal sunt aparente în SUA în ultimii 10-15 ani,astfel de trend-uri pot fi contrabalansate de longevitatea prelungită.În momentul actual,se estimează a fi 250,000 de spitalizări legate de cancer colorectal pe an cu o diferență semnificativă printre liniile etnice și rasiale.

2.Variabilitatea geografică

Variabilitatea geografică în incidența cancerului colorectal implică natura critică a factorilor de mediu.Rata de incidență la indivizii din Alaska depășește 70 la 100,000 de locuitori,pe când la cei din Gambia și Algeria este mai mică de 2 la 100,000.Pe plan general,ratele de incidență și mortalitate sunt cele mai mari în țările vestice dezvoltate.

După cum s-a menționat,se pare că există o scădere recentă în incidența și mortalitatea cancerului colorectal în SUA.Din 1985 până în 1995,incidența cancerului colorectal a scăzut cu aproximativ 20% și mortalitatea cu aproape 23%.Mai mult,supraviețuirea la 5 ani s-a îmbunătățit.Cu toate că la prima vedere,s-ar putea invoca modificările în dietă și stilul de viață sau utilizarea agenților de chemoprevenție,este evident că utilizarea colonoscopiei cu polipectomie reprezintă un motiv semnificativ în îmbunătățirea evoluției în unele cazuri.

3.Modele de emigrare în grupurile populaționale

Studiile au arătat că indivizii care au migrat din zone cu incidență scăzută în zone cu incidență crescută,își egalează incidența zonei respective în timpul unei generații.De exemplu,chinezii imigranți în SUA,au prezentat rate mai ridicate de cancer colorectal datorită consumului mai mare de carne și activității fizice mai scăzute în contrast cu țara de origine.Aceste studii subliniază importanța expunerii la factorii de mediu în incidența cancerului colorectal și ne îndreaptă atenția către modificările în dietă și în stilul de viață ca și măsuri de prevenire.

4.Rasa și etnia

Cu toate că factorii dietetici și stilul de viață sunt de o importanță majoră,există anumite trend-uri printre liniile etnice și rasiale.De exemplu,o mutație a genei APC transmisă ereditar,I1307K,conferă un risc mai mare de cancer colorectal printre anumite familii de evrei care nu este așa de aparentă la alte grupuri etnice.Mutațiile moștenite în genele de reparare ale ADN-ului sunt mai frecvente printre afro-americani.Acest lucru s-ar putea datora variației anatomice în cancerele de colon între rasele din SUA,o zonă căreia i se acordă o atenție sporită în cercetările epidemiologice și biologice.

5.Factorii socioeconomici

În mod general,incidența și mortalitatea de cancer au fost mai ridicate în țările avantajate din punct de vedere economic.Acest lucru s-ar putea datora consumului ridicat de grăsimi și carne roșie,lipsa activității fizice și obezitate și variațiile în cauzele de mortalitate de-a lungul timpului.Dacă factorii dietetici și stilul de viață la grupurile cu venit mai scăzut încep să oglindească pe cele ale grupurilor cu venit crescut în anii ce vor urma,diferențele în incidența și mortalitatea din cancerul colorectal ar putea să conveargă.

6.Schimbările anatomice

În mod clasic,cancerul colorectal se crede a fi boala colonului stâng sau distal.Cu toate acestea,incidența cancerului de colon pe partea dreaptă sau colonul proximal a început să crescă în America de Nord și Europa.La fel s-a observat și în țările asiatice.Această schimbare anatomică este multifactorială:longevitatea a crescut,răspunsul la procarcinogenii sau carcinogenii luminali poate varia între diferitele localizări la nivelul colonului și rectului,iar factorii genetici ar putea induce defecte în genele reparatoare ale ADN-ului rezultând instabilitate microsatelită în cancerele de colon proximal și instabilitatea cromozomală poate predomina în cancerele pe colonul stâng sau pe rect.Aceste dezvoltări în variația anatomică au un impact major pe procedurile de screening,răspunsul la chemoprevenție și chimioterapie și,în fine,supraviețuirii specifice bolii.

7.Factori cu influență semnificativă în incidența cancerului colorectal

7.1 Vârsta.În populația generală incidența cancerului de colon începe să crească semnificativ după vârsta de 40-45 ani și crește fiecare decadă cu aproximativ 2% atingând un peak la 75 ani.Acesta ar putea fi rezultatul acțiunii carcinogenilor asupra celulelor colonului.Riscul pe sexe este același peste 40 ani.Când cancerul de colon apare sub vârsta de 40 ani,se datorează unor factori familiali.

7.2 Polipii.Cu toate că nu s-a stabilit dacă polipii sunt premalignități în cancer,este cert faptul că există o incidență mai mare a cancerului de colon la pacienții cu polipi.Pacienții cu polipi adenomatoși sau adeno-viloși au un risc mai mare de a dezvolta cancer de colon.În primul rând,1/3 din piesele operatorii de cancer de colon au cel puțin un polip adenomatos.În al doilea rând,cancerul invaziv e frecvent asociat cu țesut adenomatos.Cu creșterea polipului au loc atipii celulare și modificări cromozomiale anormale similare celor văzute în cancerul invaziv.Mulți polipi adenomatoși din polipozele familiale sunt identici din puct de vedere histologic cu adenoamele care apar ca leziuni individuale.

Trebuie făcută o distincție între polipii hiperplazici și cei adenomatoși.Din 1000 de proliferări colonice aproximativ 900 sunt polipi mici,hiperplazici care au o semnificație mică ca și stadiu precanceros.Din ceilalți 100,cam 10 vor fi adenoame mari(peste 1 cm),iar din acești 10 unul va conține cancer.Per total,incidența cancerului în polipi este de 1 la 1000,ea crește(10%) în adenoamele mari și devine și mai mare când sunt găsiți polipi mai mari de 2 cm sau cu aspect vilos.

Tabel I.Factori de predispoziție ai cancerului colorectal

După Winawer SC, Sherlock P: Hosp Pract 1977; 12:49

Eficacitatea profilaxiei(polipectomia) în reducerea incidenței cancerului de colon sugerează o legătură între polipi și cancer.Gilbertsen a efectuat un studiu de-a lungul a 25 ani de mai mult de 100.000 de rectosigmoidoscopii la 18.000 de pacienți.Oricând s-a găsit o leziune polipoidă,s-a excizat.Din punct de vedere statistic,ar fi fost de așteptat ca 75-80 de cancere rectosigmoidiene să se dezvolte în acest lot,dar numai 11 au apărut la acești pacienți ale căror leziuni polipoide au fost excizate.

7.3 Grupuri ridicate de risc.Familii cu o incidență crescută de cancer în alte regiuni anatomice cum ar fi endometrul,ovarul și sânul au un risc mai mare de malignitate.În plus,riscul cancerului de colon la rudele pacienților cu cancer de colon este de 3 ori mai mare ca la populația normală.

7.4 Boli asociate și cancerul colorectal.Aproape toți pacienții cu polipoză familială vor dezvolta cancer de colon dacă nu se efectuează colectomia.Un alt grup cu risc crescut este reprezentat de pacienții cu sindrom Gardner în care polipii adenomatoși sunt asociați cu tumori de țesuturi moi și pulmonare.De asemenea,pacienții cu sindrom Turcot(tumori SNC) sau Oldfield(chiste sebacee extinse) au un risc crescut pentru cancerul de colon.Pacienții cu polipoză juvenilă sunt de asemenea la risc,iar rudele lor e foarte probabil să dezvolte polipi adenomatoși și cancer de colon.

Colita ulcerativă e frecvent asociată cu dezvoltarea tardivă a cancerului de colon.Dacă nu se ia în considerare vârsta,probabilitatea apariției cancerului de colon la pacienții cu colită este de 5-10 ori mai mare ca la populația generală.Riscul începe să crească cam la 10 ani după debutul bolii și s-a estimat a fi de 20-30% după 20 ani.Riscul se dublează la pacienții la care debutul colitei apare înaintea vârstei de 25 ani.La pacienții cu cancer colorectal vârsta medie a debutului cancerului e mai devreme și cancerele tind să fie multicentrice și cu malignitate crescută.Cancerele se dezvoltă des în timpul perioadei asimptomatice.Din cauza acestui risc crescut,pacienților cu colită ulcerativă li se recomandă colectomia profilactică.Pentru cei ce refuză colectomia,e recomandată o supraveghere viguroasă care include biopsii rectale pentru identificarea displaziilor.

Colita granulomatoasă sau boala Crohn se presupune a fi de asemenea premalignitate mai ales când vârsta de debut este sub 21 ani.Cu toate acestea,magnitudinea riscului e mult mai mică decât cea din colita ulcerativă.

În toată lumea,incidența ratei cancerului colorectal variază în limite largi de la 3.4 cazuri la 100,000 în Nigeria până la 35.8 cazuri la 100,000 în Conneticut.Înafară de America de Nord,Australia,Noua Zeelandă și porțiuni din Europa de Nord și de Vest prezintă o incidență mare a bolii.În SUA,regiunile din Nord-Est au avut o mortalitate mare datorită cancerului colorectal mai ales în zonele dens populate.Imigranți americani din Germania,Irlanda,Cehia și Grecia tind să aibă o incidență mai mare a bolii ca alți imigranți.

În SUA,2 grupuri religioase au un risc scăzut de cancer colorectal:adventiștii de ziua a 7-a și mormonii cu o rată a mortalității de 0.52-0.81.Ambele grupuri se abțin de la consumul de alcool și tutun și au o formă dietetic moderată.

Tabel II.Riscul de dezvoltare a CCR pe parcursul vieții în funcție de istoricul familial (Houston RS et al, 1990)

7.5 Anomalii cromozomiale în cancerul colorectal.Adenocarcinoamele colonului și rectului sunt cele mai studiate neoplazii epiteliale maligne la om.În ciuda numărului mare de cazuri studiate,rezultatele citogenetice au fost greu de interpretat din cauza calității tehnice mediocre a pregătirilor și a complexității modificărilor.Jumătate din toate tumorile au cariotipuri de linii stem în regiunea hipotriploid-hipotetraploidă și majoritatea au un număr neidentificat de markeri cromozomali.Se pot diferenția cel puțin 4 anomalii citogenetice nealeatorii:modificări structurale a cromozomului 1,trisomie 7,rearanjări 17p ducând de obicei la pierderea brațului scurt și pierderea unui cromozom din perechea 18.

Studii moleculare genetice au demonstrat modificările genetice ce caracterizează cancerogeneza colorectală și au pus accent pe faptul că sunt necesare multiple modificări genetice pentru a transforma o celulă normală într-una malignă.Vogelstein și colaboratorii au descoperit 5 gene critice-MCC și APC pe cromozomul 5,KRAS pe cromozomul 11,TP53 pe cromozomul 17 și DCC pe cromozomul 18-care sunt importante în dezvoltarea tumorilor colorectale.Cu excepția KRAS,studii citogenetice au fost cruciale în identificarea regiunilor cromozomale purtătoare ale acestor gene.

8.Cancerul colorectal în România

În România,cancerul colorectal era înregistrat în 1980 la 5.1 respectiv 16 la 100,000,iar în 1993 incidența era de 11.7 la 100,000.Mortalitatea este de 13.25 la 100,000 cu valori peste medie în Arad,Bihor,București,Timișoara și sub medie în Gorj,Harghita,Teleorman,Vaslui.

Date epidemiologice recente arată că în 2001 au fost înregistrate în România 57.863 de cazuri noi de cancer,dintre care 5608 cazuri de CCR ocupând astfel locul al 3-lea după neoplasmul bronhopulmonar și mamar.

În ceea ce privește repartiția pe sexe,la bărbați,CCR reprezintă 10% din totalul neoplaziilor,fiind pe locul 2 ca incidență după neoplasmul bronhopulmonar și pe locul al 3-lea ca mortalitate după neoplasmul bronhopulmonar și gastric.La femei CCR reprezintă 9% din totalul neoplaziilor ocupând locul 3 după neoplasmul mamar și col uterin și locul 2 ca mortalitate după neoplasmul mamar.

În județul Cluj CCR a fost în continuă creștere începând cu 1990.Raportat la întreaga populație a județului,în 1990 s-au diagnosticat 106 cazuri noi,incidența fiind de 14.25 la 100,000 ocupând locul 5 după neoplasmul bronhopulmonar,gastric,mamar și ORL,iar în1997 s-au diagnosticat 203 cazuri noi incidența ajungând la 28.1 la 100,000,ocupând locul 2 după neoplasmul bronhopulmonar.

În mediul urban,după 1990,CCR s-a situat constant pe locul al 3-lea,în timp ce în mediul rural s-a situat alternativ pe locul 4 sau 5.

Repartiția pe sexe arată că la bărbați CCR s-a plasat pe locul 4 după neoplasmul bronhopulmonar,gastric,ORL iar la femei pe locul 3 după cancerul mamar și de col uterin.

Mortalitatea a înregistrat de asemenea o creștere constantă,de la 13.71 la 100,000 în 1990 la 20.62 la 100,000 în 1999.

Tabel III.Total cancere digestive (ambe sexe) în țările mai puțin dezvoltate 2000/2020 (IARC, 2001)

III

A.SEMNE CLINICE ȘI PARACLINICE,DIAGNOSTIC

Semnele clinice asociate cu cancerul colorectal sunt în relație cu mărimea și localizarea tumorii.Tumorile mari,exofitice se localizează mai mult pe colonul drept,cu diametrul său mare și conținut lichid,iar simptomele ce rezultă sunt de tip durere abdominală,hemoragii și scădere în greutate fără obstrucție.Durerea este vagă și poate fi confundată cu o afecțiune biliară sau un ulcer peptic.Anemia poate fi prezentă.În colonul stâng,cu diametrul său mai mic și conținut semisolid sau solid,tumorile sunt mai des infiltrative și cauzează simptome obstructive,hemoragii.Durerea cauzată de flatulență,micșorarea calibrului materiilor fecale și folosirea excesivă a laxativelor nu sunt neobișnuite.

A.1SEMNE CLINICE

A.1.1 Cancerele cu localizare pe colonul drept sunt adesea silențioase o lungă perioadă de timp.Pacienții se prezintă la consultație pentru anemie,dureri în fosa iliacă dreaptă sau periombilical având tablou de apendicită,diaree sau alternanță de diaree cu constipație,slăbire în greutate,febră.Hemoragiile sunt de regulă mici,adesea oculte,rar sunt abundente care duc la anemie feriprivă.Durerile apar în tumorile voluminoase cu inflamație peritumorală sau când au invadat structurile vecine.Au caracter surd,profund cu localizare în fosa iliacă dreaptă și flancul drept.Durerile de tip colicativ cu sediul periombilical,borborismele și distensia abdominală evocă instalarea unei stenoze.În situațiile când tumora atinge dimensiuni mari,poate fi palpată în jumătatea dreaptă a abdomenului;este de regulă nedureroasă cu mobilitate redusă,în prezența infecțiilor peritumorale devine dureroasă,fixă la care se asociază semnele generale ale inflamației.În acest caz se face diagnosticul diferențial cu plastronul apendicular în localizările cecale sau cu cel pericolecistic în localizările în unghiul hepatic.

A.1.2 Cancerele pe colonul transvers prezintă o simptomatologie de împrumut datorită raporturilor intime cu stomacul,pancreasul și colecistul până când apar complicațiile care pot fi de tip ocluziv,hemoragic,infecțios,fistula gastro-colică sau jejuno-colică,manifestate prin diaree,vărsături fecaloide cu alterarea profundă a stării generale.Cancerul,macroscopic se prezintă cel mai des ca o tumoră voluminoasă ușor palpabilă.

A.1.3 Cancerul pe colonul stâng este cea mai frecventă localizare.Tumorile localizate pe acest segment sunt de dimensiuni mai mici,infiltrative,circumferențiale și stenozante,motive pentru care manifestările clinice sunt dominate de tulburările de tranzit intestinal și anume prin alternanța de diaree cu constipația.Constipația este consecința deshidratării scaunului iar diareea apare ca urmare a sângelui și mucusului în scaun.Diareea se insoțește de dureri colicative și senzația imperioasă de defecare.Uneori sângerarea poate fi unicul simptom.La unii bolnavi se palpează o formațiune în fosa iliacă stângă iar când este localizată pe bucla sigmoidiană poate fi căzută în fundul de sac Douglas și percepută printr-un tușeu rectal sau vaginal.Evoluția progresivă a tumorii poate să ducă la stenoza completă și dilatare de colon în amonte,cu deosebire la nivelul cecului,care poate perfora.În caz de perforație,tabloul clinic este cel al peritonitei.Uneori evoluția poate fi silențioasă până la instalarea complicației ocluzive.

Cancerele de sigmă pot invada uterul,ovarul sau vezica urinară și eventual fistuliza în acestea.

În cancerul rectal semnul de apel în 70% cazuri îl reprezintă rectoragia și este important ca aceasta să nu fie pusă eronat pe seama hemoroizilor.O altă categorie de manifestări sunt cele care conturează sindromul rectal exprimat prin senzație de plenitudine rectală,false nevoi și emisia de glere.Uneori manifestarea revelatoare este cea ocluzivă sau chiar perforația diastatică în amonte,iar alteori apariția unei fistule rectovezicale sau rectovaginale.Durerea este expresia invaziei canalului anal și poate avea sediul perineal sau sacrat.Tușeul rectal rămâne o manevră indispensabilă pentru depistarea cancerelor rectale.

Simptomele mai sus menționate caracterizează tumora primară.În aproximativ 5% din cazuri pacienții se prezintă cu acuzele provocate de metastaze,tumora primitivă rămânând silențioasă.Astfel pacienții pot avea icter,dureri osoase,fracturi patologice,semne neurologice,tromboflebite migratoare și metastaze cutanate(în particular la nivelul ombilicului Sister Joseph’s Nodule).

Cancerul colorectal simptomatic sau asimptomatic se poate asocia cu următoarele manifestări dermatologice:acantoza nigricans,dermatomiozite,pemfigus și piodermita gangrenosum.

A.2EXAMINĂRI PARACLINICE

A.2.1 Tușeul rectal-Examinarea rectală digitală este o componentă tradițională din examinarea paraclinică.Pe lângă detectarea cancerelor rectale inferioare,se pot detecta și cancere anale și prostatice.Se poate obține și o mostră de fecale pentru determinarea sângerărilor oculte.Sensibilitatea tușeului rectal este scăzută mai ales prin faptul că tumorile sunt localizate mai proximal pe colon.Cu toate că este dificil de demonstrat reducerea mortalității prin cancer prin tușee rectale periodice,procedura ar trebui să rămână parte constituentă din examinarea paraclinică.

A.2.2 Testul Hemoccult.Cel mai bun test pentru screening-ul subiecților asimptomatici este testul Hemoccult.Este esențial ca pacientul să fie pe dietă cu fibre fără carne roșie pentru cel puțin 48 ore.Se prelevă 2 mostre din fiecare din cele 3 specimene de materii fecale.Chiar dacă una din cele 6 mostre iese pozitivă se mai efectuează teste.Avantajul acestui test este costul scăzut,ușurința execuției și rata relativă de rezultate fals pozitive(1%).Acest test a fost folosit pentru un grup larg de de pacienți asimptomatici cu o rată de rezultate fals pozitive mai mică de 1%.Este mai probabil că aplicarea testului pe o scară largă de pacienți cu risc crescut de dezvoltare a cancerului va crește semnificativ numărul de cancere colorectale diagnosticate mai devreme.Ingestia de bariu,fier sau laxative nu afectează calitatea testului pe când ingestia de cantități mari de vitamina C,o concentrație scăzută de hemoglobină fecală și hemoragia intermitentă pot cauza reacții fals negative.

A.2.3 Rectosigmoidoscopia.Este o metodă importantă adusă în ajutorul diagnosticului în urmărirea leziunilor observate din alte teste și la un pacient simptomatic.Cost eficiența la pacientul asimptomatic este scăzută de vreme ce rezultatele descoperă aproximativ un cancer la 667 pacienți examinați.Cu toate acestea excizia de rutină a polipilor adenomatoși prin rectosigmoidoscopie a scăzut incidența cancerului.S-au semnalat polipi la 4-9% din pacienții peste 40 ani.S-au dezvoltat instrumente mai noi și flexibile care asigură o toleranță mai bună și o creștere importantă în acuratețea diagnosticului.

A.2.4 Rectosigmoidoscopia rigidă-este o examinare ieftină,dar utilitatea ei este limitată de lungimea colonului examinat și dorința pacienților de a refuza procedura.Dintr-un lot de 26,000 pacienți peste 45 ani,cancerul asimptomatic a fost decelat la 58 din ei.Rata vindecării la aceștia a fost de 90%.

A.2.5 Sigmoidoscopia flexibilă-rectosigmoidoscoapele flexibile au lungimi cuprinse între 25 până la 35cm și 60 până la 65cm.Sursa de lumină este furnizată de tehnologie prin fibră optică.Vizualizarea poate fi obținută prin tehnologie prin fibră optică sau videoendoscopică.Endoscoapele mai scurte sunt mai ușor de folosit pentru începători și sunt mai comfortabile pentru pacient.Sigmoidoscoapele flexibile mai lungi ating până la 45cm lungime proximal de anus,care reprezintă joncțiunea dintre colonul descendent și sigmoid și permit detectarea a aproximativ 2/3 din cancerele colorectale și polipi.

A.2.6 Clisma baritată.Clisma baritată completă a colonului s-a raportat să scape 1/5 până la 1/4 din cancerele colorectale și 2/5 din leziunile polipoide.Cu toate acestea,clisma baritată în dublu contrast va decela aproape toate leziunile colonice de cel puțin 5 mm diametru și trebuie considerată examinarea radiologică de elecție.Contraindicațiile includ boala intestinală inflamatorie acută,severă,suspiciunea unei perforații și biopsia intestinală recentă.

A.2.7 Colonoscopia.Majoritatea medicilor folosesc colonoscopia după clisma baritată cu contrast de aer pentru a detecta leziunile ce vor fi biopsiate,cele excizate sau ambele.Cele 2 tehnici de examinare sunt complementare dar prin utilizarea lor împreună se poate obține o rezoluție diagnostică excelentă la pacienții cu un risc crescut.Limitările examinării includ eșecul de a ajunge sau a examina complet flexura splenică(10%),flexura hepatică(15%) sau cecul(20%).Colonoscopia agresivă este indicată și la pacienții diagnosticați cu cancer colorectal deoarece leziunile sincrone nu sunt neobișnuite și pot fi ratate în explorarea chirurgicală.

Pacienții asimptomatici cu test Hemoccult pozitiv și pacienții simptomatici ar trebui să efectueze o examinare colonoscopică a întregului colon chiar și după sigmoidoscopii sau clisme baritate negative.

În ultimii ani examinarea colonoscopică a intestinului gros a devenit o metodă de evaluare și tratare a bolilor intestinului gros.Colonoscopia modernă este mai ușor și sigur de folosit iar evaluarea completă prin observația directă a rectului și colonului până la cec e o regulă.Folosind pregătiri de curățare a intestinului,pacienții pot să fie pregătiți pentru colonoscopie în 24 ore.

Una din cele mai dificile zone în interpretarea cu clismă baritată este diferențierea bolii diverticulare de cancerul de colon.Clisma baritată poate subestima gradul și intensitatea inflamației diverticulare.Colonoscopia împreună cu biopsia și histologia este cea mai importantă unealtă în diferențiere.

Hematochezia și melena suspectate a nu fi din etajul gastrointestinal superior ar trebui să fie evaluate printr-o colonoscopie.Cancerul intestinului gros mai precis cel al rectului și colonului stâng cauzează des rectoragii.Cancerele colonului drept produc mai frecvent fecale melenice sau hemoragii oculte cu instalarea graduală a anemiei.Brand și colaboratorii au studiat peste 300 pacienți cu rectoragii recente prin colonoscopie.Ei au găsit că aproximativ 8% din hemoragii s-au datorat cancerului și 20% datorită polipilor benigni.Angiodisplazia a fost de asemenea o importantă cauză de hemoragie.

Dacă există o anastomoză chirurgicală după o rezectie de cancer de colon,trebuie indreptată atenția în această regiune în timpul colonoscopiei pentru detectarea precoce a recurențelor anastomotice.Biopsia sau citologia prin periaj a anastomozei ar trebui să fie parte a fiecărei colonoscopii de supraveghere.

Supravegherea pacienților pentru cancer de colon cu colită ulcerativă reprezintă o problemă specială.Cu toate că există o neîntelegere privind magnitudinea riscului cancerului în colita ulcerativă,majoritatea medicilor sunt de acord că este neobișnuit ca un cancer să se dezvolte în primii 8 până la 10 ani ai bolii și incidența cumulată estimată este de 5% la 20 ani și 12% la 25 ani.Colonoscopia anuală de supraveghere ar trebui să înceapă după 10 ani.Scopul colonoscopiei este să identifice pacienții care sunt predispuși să dezvolte cancer de colon găsind modificări displazice în mucoasa colonului la biopsia endoscopică.Se prelevă biopsii din colon la intervale din 10 în 10cm.Zonele biopsiate sunt cecul,colonul ascendent,flexura hepatică,colonul transvers,flexura splenică,colonul descendent,colonul sigmoid și rectul.

Colonoscopia de screening a fost aplicată pacienților asimptomatici cu risc mediu cu test hemocult negativ.Într-un studiu,au fost decelați polipi adenomatoși la un procent dublu față de ce-ar fi fost așteptat la o sigmoidoscopie simplă.53(25%) din 210 pacienți aveau adenoame și 2 cancere.Adenoamele mai mari și cele 2 cancere au fost găsite la pacienți trecuți de vârsta de 60 ani.Cu toate acestea,colonoscopia de screening nu poate fi încă recomandată pacienților asimptomatici cu risc mediu,rezultatele acestui studiu fiind încă puse sub semnul întrebării.

A.2.8 Colonoscopia terapeutică:polipectomia.După ce polipul este identificat,se efectuează polipectomia colonoscopică.Dacă este posibil,polipul este excizat în întregime și trimis pentru evaluare patologică.În timpul polipectomiei ar trebui efectuată o colonoscopie totală pentru identificarea și excizia oricărui polip sincron.Nu se recomandă biopsierea polipilor pentru că rezultatele ar putea fi înșelătoare.Polipii mici(<7mm) sunt de obicei excizați printr-o tehnică “hot biopsy”.Un curent electric se transmite prin forcepsul de biopsie pentru a cauteriza baza polipului.Se recoltează polipul și este trimis pentru analiza patologică.Polipii mari sesili s-ar putea să trebuiască să fie excizați printr-o abordare “piece meal”.Un număr restrâns de polipi mari sesili (>2cm) s-ar putea să nu fie excizați în condiții de siguranță în timpul colonoscopiei în acest caz fiind necesară rezecția chirurgicală.Marcarea situsului polipectomiei cu o soluție sterilă de cerneală de India a fost recomandată ca o modalitate permanentă și precisă în identificarea endoscopică sau chirurgicală ulterioară.

A.2.9 Complicațiile colonoscopiei.Complicațiile majore sunt perforația și hemoragia.Din 4713 colonoscopii raportate de Societatea Americana de Endoscopie Gastrointestinala(ASGE) perforația s-a produs în 0.17% din cazuri.Aceste perforații sunt de obicei rezultatul forței mecanice a colonoscopului asupra colonului sigmoid,mai ales asupra colonului sigmoid afectat de boala diverticulară sau aderențe.Din 1901 pacienți polipectomizați raportați de ASGE rata perforației a fost de 0.11%.La acest grup perforația s-a produs la nivelul situsului de polipectomie asociată de obicei cu excizia unui polip sesil.Hemoragia a apărut mai mult după polipectomie decât după colonoscopia diagnostică(2.16% versus 0.01%).Sindromul dureros,leucocitoza și febra după polipectomie nu reprezintă întotdeauna perforație intestinală ci poate fi și datorită unei arsuri post cauterice transmurale.

A.2.10 Irigoscopia simplă sau prin dublu contrast-este o metodă obișnuită de diagnostic pentru cancerul colorectal.Imaginile obținute sunt prin defect de umplere în formă de “cotor de măr” sau “mașetă de pantaloni de golf”.Există cazuri de stop complet sau defileu în pâlnie.Singura tehnică acceptabilă este cea cu dublu contrast.Cecul și sigmoidul sunt zonele cu cele mai multe omisiuni diagnostice.Radiologul trebuie să specifice obligatoriu în buletin calitatea examinării(bună,nesatisfăcătoare,necesită repetare).

A.2.11 Alte teste-Recent,multe sisteme noi de imagistică preoperatorie și navigare în tratamentul cancerului colorectal au devenit disponibile.Tomografia computerizată(CT) și mai ales cea 3D(3D-CT) este o metodă fezabilă și precisă in diagnosticul localizării,gradul de invazie și prezența metastazelor extracolonice în cancerul colorectal.3D-CT împreună cu angiografia CT ne ajută de asemenea în evaluarea ramificării vasculare pre- și intraoperator.Cu ajutorul soluției de polietilenglicol plus contrast,3D-CT vizualizează colonul în întregime fără puncte oarbe și o diferențiere bună între polipi și lichidul rezidual deoarece acesta apare cu contrast mediu.

Imageria prin rezonanță magnetică(MRI) aduce informații preoperatorii adiționale fără expunere la radiații.

Tomografia cu emisie de pozitroni(PET) are potențialul să devină o tehnică acceptată în evaluarea părților nevizualizate din colon cauzate de stenoze și poate crește randamentul diagnostic a maselor și polipilor importanți din punct de vedere clinic în acea parte a colonului.

Markerii tumorali utilizați în depistarea cancerului colorectal sunt antigenul carcinoembrionic(CEA)(V.N.<0.5ng/ml) și CA19.9.Aceștia au valoare în depistarea afecțiunii,evaluarea radicalității actului terapeutic și în depistarea recidivelor.

Tehnicile citologice din materiile fecale sunt de asemenea dezvoltate și precise.Dar necesită o preparare foarte meticuloasă a materiilor fecale care consumă mult timp.Valorile antigenului carcinoembrionic(CEA) sunt des corelate cu cancerul colorectal și prognosticul.Teste convenționale ca numărarea eritrocitară completă,tablou sangvin biochimic,radiografia toracică și CT abdominal ne oferă informații despre extinderea bolii și necesitatea intervenției chirurgicale.Alte teste biochimice,imunologice și radiologice au o valoare incertă în majoritatea cazurilor.

B.STADIALIZAREA

Gradul de infiltrație tumorală și extensia limfatică au stat la baza stadializării cancerului colorectal.Dintre clasificările propuse de-a lungul timpului cea mai utilizată a fost cea a lui Cuthbert Dukes.Conform acestei clasificări bazate pe profunzimea invaziei sunt identificate 3 stadii:

Stadiul A-reprezintă invazia tunicii musculare

Stadiul B-presupune depăsirea muscularei și invazia atmosferei celulare și perirectale

Stadiul C-metastaze ganglionare indiferent de gradul invaziei parietale

O variantă mai ameliorată a acesteia este cea propusă de Astler si Coller conform căreia sunt recunoscute următoarele stadii:

Stadiul A-tumora nu depășește submucoasa

Stadiul B1-tumora infiltrează musculara

Stadiul B2-tumora infiltrează seroasa sau o depășește

Stadiul C-tumora infiltrează seroasa în grad variabil iar ganglionii sunt invadați

Privitor la stadiul C de-a lungul timpului s-au adus diferite modificări și nuanțări.Astfel unii morfopatologi au subîmpărțit stadiul C în C1 în care tumora este limitată la peretele intestinal și C2 în care tumora depășește peretele intestinal.Turnbull a adăugat acestei clasificări un stadiu D care caracterizează diseminarea la distanță.

Tabel IV.Sistemul internațional de stadializare TNM a cancerului colorectal

Tabel V.Stadiile TNM:

IV

TRATAMENT

1.CHIRURGIA CANCERULUI DE COLON

Management-ul cancerului colorectal este cea mai bine înțeleasă abordare multimodală raportată la stadializarea bolii.Cu toate acestea,există anumite tendințe de bază în rezecția leziunilor primare care pot fi aplicate de-a lungul a variatelor stadii patologice.Așadar,pentru a aduce o descriere clară a acestor tehnici,inițial sunt descrise bazându-se pe tipul rezecției chirurgicale.

Scopul chirurgiei este să se excizeze leziunea primară cu margini de siguranță adecvate,reconstituirea continuității când este posibilă și evitarea complicațiilor.Diversele modalități de metastazare trebuie luate în considerare inclusiv extensia limfatică,intramurală,venoasă și extensia directă.Pregătirea preoperatorie include stadializarea clinică adecvată a pacientului și pregătirea colonului prin administrare de antibiotice.

Ținându-ne de cel mai important principiu chirurgical-excizia totală a ganglionilor limfatici-se vor asigura margini de siguranță adecvate ale intestinului în sine.

1.1 Rezecția colonoscopică a polipilor

Multiple leziuni ale colonului sunt inițial decelate în timpul procedurilor endoscopice.Aceste leziuni pot varia de la polipi hiperplazici mici până la carcinoame invazive mari.Apariția acestor leziuni deseori indică potențialul lor relativ malign.Cu toate acestea,singura modalitate de stabilire a diagnosticului este prin examinarea patologică a țesutului.Scopul biopsiei sau rezecției colonoscopice este îndepărtarea leziunii în arhitectura tisulară completă pentru obținerea rezecției terapeutice și diagnosticului patologic de acuratețe.Tehnici variate pot fi folosite pentru îndepărtarea leziunilor în funcție de mărimea și localizarea lor.Forcepsul de biopsie și “lasourile” sunt cele mai utilizate instrumente în timpul colonoscopiei.Aceste instrumente sunt alcătuite din sârme flexibile izolate astfel încât să se conformeze formei colonoscopului și de asemenea să conducă un curent electric bipolar pentru obținerea coagulării și hemostazei.

Leziunile polipoide mici care sunt găsite în timpul unei examinări colonoscopice pot fi deseori îndepărtate în totalitate împreună cu o porțiune de mucoasă normală folosind forcepsul de biopsie.Cantitățile mici de hemoragie pot fi controlate folosind un curent electric bipolar.Acest lucru este important,deoarece cauterizarea bipolară evită injuria tisulară adâncă care ar putea produce perforație sau hemoragie.Hemoragia și perforarea,cu toate că sunt neobișnuite,sunt văzute cu o frecvență crescută în timpul unei colonoscopii terapeutice în comparație cu una diagnostică.Polipii mici de 5 până la 8mm pot fi excizati foarte ușor cu aceste tehnici.Polipii mai mari,mai bine pedunculați pot fi deseori îndepărtați folosind o tehnică lasou și electrocauterul.Lasoul este plasat deasupra leziunii polipoide și coborât până la baza polipului.Odată strâns,se aplică un curent electric și polipul este rezecat.Aceste leziuni polipoide sunt de obicei prea mari ca să fie scoase prin portul de lucru al colonoscopului și de aceea sunt ținute în loc cu un lasou puțin mai depărtat de vârful colonoscopului ca să fie vizualizate și după aceea sunt retrase din pacient împreună cu colonoscopul.Este important ca atunci când sunt trimise mostrele în laboratorul de anatomie patologică polipul să fie corect orientat pentru a indica baza unde a avut loc rezecția dar și poziția leziunii.Acest lucru permite furnizarea de informații importante în legătură cu statutul rezecției marginale.Carcinoamele in situ la fel ca și carcinoamele invazive în stadiul I găsite într-un polip bine pedunculat pot fi tratate cu rezecție colonoscopică descrisă anterior,fără un management chirurgical ulterior atât timp cât marginea carcinomului invaziv poate fi clar vizualizat,fiind departe de artefactul electrocauterului de la baza polipului.Dacă nu se reușește această diferențiere,este nevoie de terapie ulterioară.Din acest motiv,este deseori ajutător marcarea situsului rezecției polipului cu un agent care va lăsa un “tatuaj” la nivelul punctului de rezecție.

Pentru leziuni mai mari cu baza largă sau leziuni sesile,mai bine se efectuează o biopsie pentru aflarea diagnosticului decât o rezecție cu colonoscopul.Riscul de perforare sau rezecția inadecvată a marginilor este este cu mult crescută pentru leziunile cu bază largă sau sesile.Biopsii multiple ar trebui prelevate pentru a determina dacă o leziune găzduiește sau nu un cancer invaziv,iar rezecțiile ulterioare ar trebui efectuate în funcție de rezultatele anatomopatologice.Dacă o astfel de leziune este lăsată în urmă,este de o importanță critică de a marca poziția leziunii pentru a fi găsită mai ușor dacă are loc o altă procedură.În plus,la determinarea inserției adâncimii endoscopului,alte repere ar trebui folosite pentru a puncta mai precis localizarea leziunii.Repere cum ar fi haustrele,orificiul apendicular sau valva ileocecală sau poziții în colonul sigmoid pot fi de mare folos ținând cont de inexactitatea măsurării lungimii folosind un instrument flexibil.În rare cazuri,fluoroscopia poate fi folosită pentru a puncta precis vârful endoscopului în raport cu poziția sa în colon.

Pentru leziuni care nu pot fi rezecate prin intermediul colonoscopului sau se descoperă că sunt carcinoame invazive sesile sau cu bază largă,o varietate de rezecții chirurgicale pot fi folosite în funcție de poziția leziunii și stadiul T al tumorii.Este important de ținut minte că dacă se suspicionează un carcinom invaziv,trebuie efectuată rezecția oncologică definitivă.

Pentru polipii mari care ies benigni la biopsie dar sunt prea mari pentru rezecția cu colonoscopul,se poate efectua o rezecție segmentară simplă în timpul explorării abdominale.În mod tipic,polipul este localizat în funcție de rapoartele colonoscopice preoperatorii și prin palparea atentă a întregului colon de la cec până la răsfrângerile peritoneale.Odată leziunea palpată,se poate efectua o colotomie mică opusă bazei leziunii pentru a confirma dacă leziunea este într-adevăr polipul care a fost marcat preoperator.O rezecție ce cuprinde 5cm pe fiecare parte a polipului poate fi cu ușurința efectuată fără necesitatea de a izola marile vase,cu îndepărtarea porțiunii mezenterului legat de acel segment de colon.O anastomoză primară se poate efectua fie prin sutură manuală,fie prin stapler.

1.2 Rezecția anatomică

Pentru stadiile I,II sau III de cancer colorectal invaziv,abordarea chirurgicală este dictată de mărimea leziunii și localizarea ei.Localizarea determină care regiune a colonului este indepărtată,iar extensi rezecției este dictată de aportul său vascular și limfatic.

1.3 Rezecția colonului drept

Leziunile din cec și colonul ascendent sunt rezolvate printr-o hemicolectomie dreaptă.Colonul drept este mobilizat de retroperitoneu incizând legăturile sale retroperitoneale cu mare grijă pentru evitarea injuriei ureterului,venei cave inferioare,duodenului și vasele gonadale.Colonul este mobilizat de la ileon la colonul transvers cu mare grijă mai ale sla nivelul flexurii hepatice pentru a nu leza vezicula biliară sau duodenul.Artera ileocolică,colică dreaptă și ramurile drepte ale arterei colice medii sunt ligaturate.Se efectuează o ligatură proximală ce permite îndepărtarea mezenterului colonic împreună cu nodulii limfatici și pentru scopuri de stadializare.Acum atenția se poate îndrepta spre rezecția țesutului colonic.

Există o varietate de tehnici pentru excizia colonului.Acest lucru se poate realiza între cleme folosind bisturiul sau o varietate de staplere.Una din metode ar fi utilizarea staplerului gastrointestinal anastigmatic(GIA).După efectuarea unei găuri mici chiar deasupra peretelui colonic prin mezenter la nivelul punctului ales pentru rezecție,staplerul poate fi poziționat de-a lungul colonului și acționat pentru a diviza țesutul.Această procedură este repetată de-a lungul ileonului proximal valvei ileocecale.Odată colonul divizat,țesutul mezenteric rămas este atent ligaturat și divizat,iar bucata de colon poate fi îndepărtată.Odată colonul drept îndepărtat,se poate restabili continuitatea intestinală creînd o anastomoză între ileonul terminal și colonul transvers restant folosind fie sutura manuală,fie tehnica de staplare.

1.4 Rezecția colonului transvers

Pentru leziunile localizate la nivelul colonului transvers,se pot realiza o varietate de abordări.Acele leziuni care sunt proximale și aproape de flexura hepatică pot fi rezecate printr-o hemicolectomie dreaptă extinsă.Această extindere ar trebui să cuprindă inclusiv vasele colicei medii.Avantajele unei astfel de rezecții față de o colectomie transversă sunt că anastomoza efectuată pentru restituirea continuității intestinale implică o anastomoză între ileon și colonul restant.Datorită aportului sangvin adus de mezenterul intestinului subțire,există un risc scăzut de leak anastomotic între o anastomoză ileocolică față de una colocolică.O leziune la nivelul colonului tranvers distal poate fi rezecată printr-o hemicolectomie stângă extinsă.Pentru leziunile situate la nivelul porțiunii mijlocii a colonului transvers,se poate efectua o colectomie transversă.Această procedură necesită mobilizarea colonului drept pentru a permite acestui țesut să fie adus pentru anstomoză după efectuarea rezecției.

Omentul este despărțit de curbura mare a stomacului până la și inclusiv legăturile sale cu hilul splenic.Omentul poate fi deseori sediul micrometastazelor și de aceea este indicată rezecția sa în timpul colectomiei transverse.După desprinderea omentului și mobilizarea colonului drept și transvers până la și inclusiv flexura splenică,artera colică medie este ligaturată la nivelul emergenței sale iar vasele mai mici din ramurile colicelor dreaptă și stângă pot fi ligaturate.Se poate utiliza un stapler linear pentru a diviza țesutul colonic iar după aceea colonul drept mobilizat poate fi anastomozat la colonul descendent în manieră termino-terminală folosind o tehnică de sutură manuală sau stapling latero-lateral.În funcție de mărimea colonului transvers,este deseori mai sigur și mai ușor de a rezeca colonul drept și transvers și de anastomozat ileonul la colonul descendent.Acest lucru permite o rezervă suficientă de spațiu colic pentru absorbția apei și o peristaltică normală.

1.5 Rezecția colonului descendent

Pentru leziunile din colonul descendent proximal,flexura splenică este mobilizată și artera colică stângă poate fi ligaturată și porțiunea de colon îndepărtată mobilizând flexura splenică și divizând omentul.Colonul transvers poate fi adus în regiunea colonului sigmoid pentru efectuarea anastomozei.Pentru leziunile care implică colonul sigmoid,se poate efectua o colectomie sigmoidiană.Hemicolectomiile stângi extinse pentru leziunile sigmoidiene nu au prezentat o îmbunătățire în supraviețuire.

Colonul sigmoid poate fi rezecat cu margini de siguranță pe fiecare parte a leziunii după mobilizarea colonului descendent și flexurii splenice.Colonul descendent poate fi anastomozat la rect folosind fie tehnica suturii manuale,fie staplerul.Pentru leziunile din porțiunea mijlocie a colonului descendent se poate efectua o hemicolectomie stângă cu grija de a ligatura vasele colice stângi împreună cu unele ramuri sigmoidiene și cu îndepărtarea unei porțiuni adecvate din mezenter în scopuri de stadializare.

1.6 Colectomia abdominală totală

La pacienții cu colită ulcerativă sau polipoză familială care fie au dovada de cancer invaziv sau au un risc semnificativ de a dezvolta cancer invaziv,este nevoie de colectomie abdominală totală.Aceasta se poate efectua mobilizând colonul drept,cel transvers împreună cu omentul și rezecția lui,mobilizând flexurile hepatică și splenică și mobilizarea completă a colonului descendent până la răsfrângerea peritoneală.Ligatura arterelor ileocolică,colică dreaptă,colică medie,colică stângă și ramurilor sigmoidiene permite îndepărtarea colonului până la răsfrângerea peritoneală.Pentru pacienții cu colită ulcerativă și polipoză familială fără dovada de carcinom sub răsfrângerea peritoneală,operația se poate termina în acest punct cu o anastomoză ileorectală și supravegherea atentă a rectului restant prin rectoscopie.Cu toate acestea,este evocată o rectocolectomie totală pentru a evita riscul tisular pentru leziuni ulterioare.Cu toate că această procedură poate fi efectuată ca o rezecție abdomino-perineală cu o ileostomă permanentă,majoritatea chirurgilor aleg proceduri de păstrare a continenței materiilor fecale la o populație de pacienți care este deseori foarte tânără.Astfel de proceduri aduc un control foarte bun al continenței și un stil de viață relativ normal.

1.7 Managementul chirurgical al complicațiilor cancerului colorectal primar

Pacienții cu leziuni primare ale colonului pot prezenta obstrucție,hemoragie și perforație.Managementul chirurgical al acestor pacienți poate fi complex,având nevoie de decizii intraoperatorii în funcție de situația întâlnită.Hemoragia datorată cancerului colorectal se poate întâlni oriunde de la cec până la rectul distal.Din fericire,hemoragia periclitantă de viață este rară.Mai des,aceste leziuni duc la hemoragie cronică rezultând anemia.

Obstrucția colonului datorită tumorii primare nu este neobișnuită.Leziunile colonice obstructive prezintă câteva probleme importante.În primul rând,trebuie rezolvată obstrucția acută.O explorare cu rezecția tumorii și anastomoza primară sunt ideale.Cu toate acestea,ținând cont că operația va avea loc pe un colon nepregătit și condiția fizică a pacientului este mai mică decât optimă,ar trebui luată în considerare rezecția fără anastomoză cu colostomie.În unele cazuri leziunea obstructivă poate prezenta multe dificultăți tehnice pentru rezecție dacă pacientul mai este și în deshidratare acută și bolnav.În aceste împrejurări se poate efectua o manevră de decompresie și o colostomie cu loop transvers sau o colostomie și fistulă mucoasă pentru a temporiza situația și de a pregăti pacientului pentru o rezecție definitivă la o a doua explorare.

În situațiile când leziunea este nerezecabilă sau în care există o răspândire semnificativă a tumorii în peritoneu sau în organe adiacente care nu pot fi rezecate,se poate lua în considerare un by-pass intern pentru a rezolva procesul de obstrucție.Cu toate acestea,operația de by-pass ar trebui lăsată pentru împrejurări extreme deoarece complicațiile după aceste procedee datorită obstrucțiilor repetate și leak-ului cu sepsă abdominală sunt importante.

1.8 Rezecția colonului pe cale laparoscopică

Odată introdusă în chirurgia generală în colecistectomii,utilizarea chirurgiei laparoscopice a început să aibă aplicații din ce în ce mai crescute.Chirurgia laparoscopică a devenit foarte importantă în armamentul chirurgului.Utilizarea laparoscopiei pentru stadializarea extinderii cancerului colorectal este larg acceptată în momentul actual.În rezecția leziunilor maligne ale colonului,laparoscopia a întâmpinat un entuziasm amestecat.

S-au exprimat griji în legătură cu marginile de rezecție,analiza inadecvată a nodulilor limfatici și însămânțarea potențială a situsurilor de plasare a trocarelor.Cu toate că aceste griji sunt importante,există mai multe potențiale avantaje a abordului laparoscopic în management-ul chirurgical al cancerului colorectal.Lungimea inciziei,timpul de recuperare al pacientului și reluarea funcției colonului sunt deseori citate ca o justificare a abordului laparoscopic.Cu toate acestea,sunt la fel de importante și avantajele tehnice a chirurgiei cu utilizarea sistemelor laparoscopice.Vizualizarea îmbunătățită grație măririi aduse de video laparoscopie permite efectuarea de disecții mai fine în adâncul pelvisului,fapt care ar reduce potențial morbiditatea postoperatorie față de o rezecție anterioară joasă folosind tehnica de excizie mezorectală.Posibilitatea de a urmări vasele mezenterului ar îmbunătăți abilitatea de a efectua ligaturi înalte pentru a îndepărta un număr mai mare de noduli limfatici pentru inspecție.

Dificultățile tehnice cu care ne confruntăm în timpul rezecției laparoscopice a colonului sunt în relație cu mărimea piesei rezecate și nevoia de a efectua o anastomoză.Fiecare din acestea pot fi depășite printr-o plasare atentă a inciziilor pentru rezecție și utilizarea unui stapler pentru a efectua tehnici anastomotice intra- sau extracorporeale sau combinația acestora.

Rolul final al rezecției laparoscopice în management-ul cancerului colorectal nu a fost pe deplin determinat.Se speră că studiile prospective randomizate vor evalua riscurile relative și beneficiile aduse de această procedură.

Avantaje:

Scad complicațiile postoperatorii

Funcția respiratorie suferă mai puțin

Durerea scade în intensitate și durată

Motilitatea intestinală reluată precoce postoperator

Posibilitatea administrării precoce de citostatice

Pierderi lichidiene mici peroperator prin reducerea expunerii peritoneului în contact cu aerul

Aspectul cosmetic al plăgii

Durată redusă de spitalizare

Convalescență mai scurtă

Reluarea rapidă a modului de viață anterior

Consum redus de medicamente

Bun mijloc diagnostic

Dezavantaje:

Durata crescută a intervenției chirurgicale

Riscul nedepistării intraoperator a unor tumori sincrone sau a unor metastaze la distanță

Riscul crescut al apariției metastazelor la inciziile pentru trocare

Cheltuieli ridicate ale aparaturii

1.9 Polipii și cancerul colorectal stadiul I

Management-ul polipilor și cancerului colorectal stadiul I se face prin rezecție chirurgicală.Majoritatea cancerelor în polipi nu sunt diagnosticate numai după ce se efectuează polipectomie.Așadar pentru leziunile pedunculate trebuie avut grijă ca rezecția să se efectueze la joncțiunea dintre tulpină și mucoasă.Cancerul invaziv stadiul I găsit în polip după ce acesta a fost rezecat nu mai are nevoie de atenție dacă marginea de rezecție nu conține cancer.Leziunile sesile din care se iau biopsii și se constată că ascund cancer invaziv ar trebui rezolvate cu o rezecție de colon segmentară.Leziunile polipoide mari se rezolvă și ele prin rezecție segmentară.

Tipul de rezecție este dictat de localizarea leziunii.După o rezecție completă a leziunii de stadiul I,nu este nevoie de terapie adjuvantă ulterioară.

1.10 Cancerul colorectal stadiul II și III

Management-ul primar al cancerului colorectal stadiul II și III este rezecția chirurgicală.Cu toate acestea,există un risc de micrometastaze reziduale la acești pacienți.Asadar,rolul tratamentului după rezecția cancerului primar este de a eradica orice metastază reziduală care poate fi prezentă.Pacienții cu stadiul I,II sau III de cancer de colon au un risc de a face stadiul IV la un volum care este sub detactabilitatea clinică.Rolul terapiei adjuvante este de a eradica metastazele microscopice.Deoarece tehnicile diagnostice actuale nu sunt capabile să identifice pacienții cu sau fără micrometastaze,pacienții cu risc suficient de recidive sunt tratați postoperator în timp ce cancerul rezidual este destul de mic astfel încât să existe o șansă să fie complet distrus de terapiile actuale la-ndemână.

1.11 Management-ul chirurgical al cancerului stadiul IV

Pentru un grup selectat de pacienți cu cancer colorectal metastatic,rezecția chirurgicală completă ar putea fi o opțiune și poate furniza o supraviețuire pe termen lung.Abordări regionale diverse au fost explorate în tratamentul cancerului de colon stadiul IV în funcție de organul sau cavitatea implicată.S-au folosit terapia de perfuzie izolată sau continuă,ablația prin radiofrecvență sau crioterapie și radioterapie.

1.12 Management-ul metastazelor nerezecabile

Metastazele nerezecabile din cancerul colorectal nu sunt curabile cu tehnologia actuală.Management-ul se centrează în jurul paleației și controlului simptomelor,controlul creșterii tumorale și încercări de prelungire a supraviețuirii.Ținând cont de natura paleativă a tratamentelor trebuie luat în considerare beneficiul și răul produs de chimioterapie.Problemele de calitate a vieții trebuie discutate cu pacienții și aparținătorii pentru a se putea lua decizii informate și așteptările să fie într-un anumit cadru temporal.

Opțiunile chimioterapeutice sunt disponibile.Pacienții cu disfuncții hepatice sau renale ar putea fi mai susceptibili la toxicitatea medicamentului datorită metabolizării și eliminării prin aceste organe.Pacienții cu aport nutrițional marginal ar putea prezenta o exacerbare a deficitelor nutriționale prezentând greață sau anorexie,iar pacienții cu obstrucție intestinală sau timp de tranzit mai prelungit ar putea prezenta o toxicitate mai crescută prin faptul că medicamentele recirculă enterohepatic.

Astfel,chimioterapia la pacienții cu metastaze incurabile ar trebui abordată cu mare atenție.Pacienții cu performanțe bune,rezervă medulară bună și bună funcționalitate a organelor beneficiază de terapie agresivă.Cei cu performanțe scăzute și comorbidități semnificative beneficiază de o terapie mai puțin agresivă.

1.13 Terapia genică

Mai multe aspecte ale cancerului colorectal fac această boală să fie o țintă potențială pentru terapia genică.Cancerul colorectal poate progresa într-o cavitate îngustă cum ar fi cavitatea peritoneală sau într-un organ solitar,de exemplu ficatul, astfel încât administrarea regională de vector genic poate fi practică.Au fost începute trialuri multiple de diverse terapii genice,inclusiv terapia promedicamentoasă enzimatică direcționată viral,manipularea imunogenică,corecția genică și terapia virală.Beneficiile terapeutice majore ale terapiei genice în cancerul colorectal sunt în curs de descoperire.Aceste abordări inovatoare rămân foarte interesante și promițătoare dar trebuie privite momentan aflându-se numai în stadiul de investigație.

2.CHIRURGIA CANCERULUI RECTAL

Management-ul chirurgical al cancerului rectal primar prezintă probleme unice datorită constrângerilor anatomice ale pelvisului.Leziunile mici ale rectului în stadii inițiale,care sunt diagnosticate prin colonoscopie sau rectoscopie,pot fi deseori rezolvate printr-o rezecție locală.Astfel de rezecție locală se poate efectua pe cale colonoscopică sau prin excizie transanală.Depărtătoarele pot furniza o vizualizare bună,iar rezecția ar trebui să cuprindă mucoasa normală înconjurătoare ba chiar ar trebui să se extindă până în grăsimea perirectală.

2.1 Stadiul I

Tratamentul cancerului rectal în stadii inițiale poate fi abordat prin diverse proceduri,iar selecția pacienților poate fi critică în ceea ce privește rezultatele.În plus,riscul îndepărtării sau lezării sfincterului anal este substanțial pentru tumorile cu localizare joasă și trebuie luat în considerare împreună cu dorința de a nu avea o colostomie permanentă.Astfel,opțiunile acestor pacienți sunt în mare cele ale terapiilor locale fără chirurgie abdominală,rezecție abdominală a rectului cu anastomoză și retenția sfincterului anal și rezecția abdomino-perineală.

Pentru leziunile T1 și T2 fără dovada afectării nodale,excizia transanală deseori furnizează rezecția adecvată a masei tumorale primare și poate cruța pacientul de morbiditatea unei rezecții rectale mai extinse.Cu toate acestea,nu stadializează zonele de drenaj limfatic și nu poate furniza o stadializare completă și management-ul tumorii.Tumorile candidate pentru excizie locală trebuie să întrunească un număr de criterii pentru a minimiza riscul eșecului loco-regional.Excizia locală este limitată la tumorile situate la o distanță mai mică de 8-10cm față de marginea anală,ocupă mai puțin de 40% din circumferința peretelui intestinal,sunt bine sau moderat diferențiate histologic și nu au dovadă patologică de invazie a venelor sau vaselor limfatice la biopsie.Cu toate că nu a fost dovedit că aceste criterii trebuie urmate,serii mici au sugerat un risc substanțial mai mare de eșec a exciziei locale pentru leziunile T1 sau T2 mai extinse.Chiar și când s-au urmat aceste criterii,rata recidivei locale poate fi crescută după excizia locală(chiar și atunci când este urmată de radio- și chimioterapie postoperatorie) și astfel această abordare trebuie folosită cu grijă.

Efectuarea unei excizii transanale bune are nevoie de o experiență chirurgicală substanțială,chirurgul trebuind să dețină controlul asupra tumorii primare și să obțină margini de siguranță adecvate ca și rezecția adâncă în grăsimea perirectală.Odată îndepărtată,anatomopatologul trebuie să evalueze cu amănunțime piesa de rezecție.În cazul leziunilor mici,există experiență folosind radio- și chimioterapia preoperatorie,dar trebuie avut grijă în marcarea cu un tatuaj a situsului tumorii primare pentru că recidiva ar face dificilă identificarea situsului.Stadializarea unor astfel de leziuni trebuie efectuată folosind ecoendoscopia.

O proctotomie posterioară este utilă pentru leziuni posterioare mari și furnizează un acces mai bun la leziunile proximale.Această abordare este cunoscută sub denumirea de procedură Kraske și este efectuată făcând o incizie longitudinală posterioară deasupra anusului la marginea inferioară a gluteului mare.Se îndepărtează coccigele,iar mușchii ridicători anali sunt disecați în modalitate longitudinală la mijloc.Această abordare permite mobilizarea rectului și o excizie locală în grosime locală.Excizia trans-sfincteriană(Bevan/York-Mason) are în vedere o abordare similară proctotomiei posterioare,cu diferența că întregul sfincter anal este disecat posterior pe mijloc.

2.2 Stadiul II și III de cancer rectal

Tratamentul primar al pacienților cu cancer rectal în stadiul II sau III este chirurgical.Cu toate că,în contrast cu tratamentul pacienților cu boala în stadiul I,există diverse informații care sugerează o modalitate combinată de radio- și chimioterapie și rezecție chirurgicală deoarece recidiva tumorii a scăzut în această modalitate.

Dorința,atunci când se efctuează rezecția cancerului rectal,este de a păstra continuitatea intestinală și mecanismul sfincterian atunci când este posibil.De aceea,screening-ul preoperator este esențial în determinarea localizării leziunii și adâncimea invaziei.Leziunile mari pot răspunde la chimioradierea adjuvantă preoperatorie crescând astfel probabilitatea succesului unei operații de salvare a sfincterului.Este mai convenabil de a ne gândi că rectul este împărțit în treimi în scopul evaluării și determinării abordului chirurgical preoperator pentru rezecție.Treimea superioară a rectului este considerată regiunea intestinului gros de la proeminența sacrală până la răsfrângerea peritoneului.Aceste leziuni sunt în majoritatea cazurilor rezolvate cu o rezecție anterioară joasă.

Tumorile din treimea mijlocie și inferioară a rectului pot fi considerate ca poziționate sub peritoneu.Rezecția acestor tumori poate fi o provocare datorită structurii scheletice a pelvisului,iar capacitatea de a efectua o rezecție cu margini de siguranță adecvate este influențată semnificativ de mărimea leziunii.Cu toate acestea,tumorile treimii mijlocii a rectului pot fi rezecate în siguranță în majoritatea cazurilor(rezecție anterioară joasă) cu restabilirea continuității intestinale și păstrarea aparatului sfincterian de continență.

Leziunile treimii distale a rectului,definite ca fiind la mai puțin de 5cm de marginea anală,pot prezenta cea mai mare provocare chirurgului în legătură cu păstrarea sfincterului.Aceasta este deseori influențată de extinderea invaziei laterale a leziunii în mușchii aparatului sfincterian și distalitatea tumorii în musculatura canalului anal.Rezecția abdomino-perineală a fost considerată tratamentul standard pentru pacienții cu cancer rectal localizat la mai puțin de 6cm de marginea anală.Această procedură necesită o abordare transperineală cât și transperitoneală cu îndepărtarea întregului rect și complexului sfincterian.Se crează o colostomie permanentă iar rana perineală este fie închisă primar,fie lăsată să dezvolte țesut de granulație după închiderea musculaturii.

Cu toate că rezecția abdomino-perineală este asociată cu o rată scăzută de recidive locale trebuie luate în considerare colostomia permanentă,pierderea continuității intestinale și piederea funcției sfincteriene.

Tumorile la mai puțin de 1 până la 2cm de linia dințată pot fi rezecate și se poate restabili continuitatea intestinală cu o anastomoză coloanală.Când se efectuează o anastomoză coloanală foarte joasă,este bine de protejat linia de vindecare a suturii cu o ileostomie care poate fi întreruptă la 4-6 săptămâni de la vindecarea anastomozei.În ciuda beneficiilor potențiale ale cruțării sfincterului anal,rezecția abdomino-perineală este încă cea mai utilizată procedură în rezolvarea leziunilor din treimea rectală mijlocie și distală.

Când se efectuează o operație de cruțare a sfincterului,rezecția nu are o margine atât de largă ca în cazul unei rezecții abdomino-perineale.Pentru a îmbunătății statutul marginilor,s-au efectuat rezecții intersfincteriene.Această abordare include o rezecție sfincteriană parțială pentru a îmbunătăți statutul marginilor fără a sacrifica funcția sfincteriană.Rezultatele au fost comparabile cu operații de salvare sfincteriană mai puțin agresive.

Chimioradierea ar trebui adăugată fie pre-,fie postoperator.Dovezi arată că radioterapia preoperatorie are ca rezultat o scădere a morbidității comparativ cu cea postoperatorie când este planificată anastomoza coloanală.

2.3 Excizia mezorectală totală(TME)

Scopul rezecției tumorilor rectale este îndepărtarea tumorii cu margini de siguranță adecvate la fel ca și îndepărtarea nodulilor limfatici pentru a stadializa tumora și de a reduce riscul recidivelor și răspândirii.Pentru leziunile din colonul intraperitoneal,limfaticele și aportul vascular se găsesc în mezenterul asociat acelei regiuni de intestin.

În rect,mezorectul este structura care conține aportul vascular și limfaticele pentru rectul superior,mijlociu și inferior.Majoritatea nodulilor limfatici implicați în cancerele rectale se găsesc în mezorect,cu leziuni T1 asociate cu noduli limfatici pozitivi în aproximativ 57% din cazuri,leziuni T2 cu noduli pozitivi în 20% din cazuri și leziuni T3 și T4 cu noduli limfatici pozitivi în 65% și 78% din cazuri.

Excizia mezorectală totală implică o disecție într-un plan avascular dincolo de grăsimea perirectală,care este dincolo de regiunea unde se găsesc nodulii limfatici.După TME,piesa este tipic lucioasă și bilobată.TME încearcă nu numai să îndepărteze nodulii limfatici implicați ci și să menajeze marginile radiale ale tumorii rectale.Acestea s-a demonstrat să fie mai importante privind riscul recidivelor loco-regionale decât marginile mucoase distale.Marginile mucoase distale de 1cm sau mai mari sunt adecvate pentru controlul local.Cu toate acestea,marginile pe mezorect ar trebui să se extindă dincolo de marginea mucoasei distale pentru a asigura un rezultat chirurgical de succes.Un număr de studii au demonstrat beneficiul TME și mulți cred că această procedură este gold-standardul în cancerele rectale mijlocii și inferioare.Majoritatea studiilor încă susțin și utilizarea chimioradierii pentru stadiile II și III chiar și după TME.

Studii largi de proctectomie cu TME au demonstrat o reducere în incidența totală a recidivelor locale la mai puțin de 10%.Consecințele TME pot fi disfuncția erectilă și vezicală datorită lezării nervilor parasimpatici care sunt localizați în vecinătatea mezorectului.O înțelegere mai bună a anatomiei și o vizualizare adecvată în timpul disecției vor fi de folos în minimizarea lezării nervilor parasimpatici și a morbidităților ce rezultă.

Vizualizarea adecvată a pelvisului poate fi deseori o provocare.Aceasta ar putea fi o situație în care mărirea vizuală și posibilitatea de a intra în spații înguste care sunt unice abordului laparoscopic ar putea fi un avantaj.Studii au demonstrat fezabilitatea TME laparoscopice în cancerul rectal inferior ca și parte a operației salvării sfincteriene,dar această procedură va trebui să aștepte trialuri prospective randomizate pentru a putea fi comparată cu abordarea standard.

3.TRATAMENTE ADJUVANTE

3.1 Chimioterapia

Chimioterapia este indicată în stadiile C Astler Coller dar și în stadiul B2.Sunt frecvente asocierile dintre 5 fluorouracil și una din următoarele:Leucovirin,Levamisol,Vincristin,metil CCNU.Ultimele două asocieri sunt mai utilizate în cancerul rectal.Pentru îmbunătățirea efectului acestor substanțe se poate asocia și radioterapia.

Chimioterapia intraperitoneală cu 5FU poate reduce incidența carcinomatozei peritoneale secundare.

Chimioterapia intraportală cu 5FU(1g/zi timp de 7 zile) poate reduce rata metastazelor hepatice la pacienții în stadiile B și C.

3.2 Radioterapia

Radioterapia postoperatorie a patului tumoral ar trebui luată în considerare la pacienții cu cancer în stadiul T3 și T4(B3 sau C3) localizat în porțiunea retroperitoneală a colonului deoarece 30% din acești pacienți dezvoltă recidive locale.Se administrează 40 Gy preoperator și 45 până la 70 Gy postoperator.Studiile retrospective sugerează control local îmbunătățit,în special la pacienți cu margini de rezecție pozitive.

3.3 Imunoterapia

Folosește preparate cu efect imunomodulator – levamisolul,lectine,BCG

PARTEA SPECIALĂ

I)IPOTEZA DE LUCRU.MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea își propune analiza conduitei terapeutice aplicate față de cazuistica reprezentată de neoplasme ale intestinului gros într-un serviciu chirurgical în care se efectuează deopotrivă intervenții în regim cronic dar și de urgență și care prin profilul de urgență primește o bună parte din cancerele colorectale complicate ocluziv-clinica chirurgicală I Cluj Napoca.

Studiul a fost efectuat pe o perioadă de 6 ani:2003-2008.S-au examinat 276 dosare medicale ale unor pacienți care au fost operați în regim cronic și de urgență.

Lucrarea actuală reflectă un studiu retrospectiv procedându-se la o caracterizare generală a lotului din punct de vedere statistic după care s-au individualizat grupurile în funcție de:

Sex

Mediul de proveniență

Categoriile sociale

Antecedentele semnificative

Diagnostic

Vârstă

Mijlocul prin care s-a pus diagnosticul

Bilanțul de extensie

Intervenția chirurgicală practicată

Tratamentul adresat metastazelor

Tipul de anastomoză utilizată

Evoluția postoperatorie

Reintervenții

Starea la externare

Examenul histopatologic

II)REZULTATE

A)INCIDENȚA PE SEXE A CANCERULUI COLORECTAL

Din lotul de 276 pacienți 165(59.78%) reprezintă populația masculină și 111(40.22%) cea feminină.

Tabel I.

Fig.1

B)INCIDENȚA ÎN FUNCȚIE DE MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Din cei 276 pacienți 182(65.94%) sunt din mediul urban iar 94(34.06%) sunt din mediul rural.

Tabel II.

Fig.2

C)OCUPAȚIA

În cadrul lotului studiat 43(15.58%) de pacienți au statut activ,227(82.25%) sunt pensionari și 6(2.17%) pacienți prezintă alt statut social(șomeri,casnici).

Tabel III.

Fig.3

D)ANTECEDENTE SEMNIFICATIVE,STĂRI PRECANCEROASE

Din totalul de 276 cazuri studiate 18(6.52%) prezintă polipi sigmoidieni,3(1.09%) pe colonul ascendent,3(1.09%) pe colonul transvers,4(1.45%) pe descendent,9(3.26%) prezintă polipi rectali,1(0.36%) polipi anali,1(0.36%) polipi cecali,14(5.07%) polipi colonici multipli,1(0.36%) un diverticul Meckel,10(3.62%) prezintă diverticuli,diverticuloze și 212(76.81%) nu prezintă antecedente.

Tabel IV.

Fig.4

E)DIAGNOSTIC

În urma studiului reiese faptul că 18(6.52%) pacienți au fost diagnosticați cu neoplasm de colon ascendent,27(9.78%) cu neoplasm de colon transvers,8(2.90%) cu neoplasm de colon descendent,8(2.90%) cu neoplasm de unghi colic hepatic,14(5.07%) cu neoplasm de unghi colic splenic,60(21.74%) cu neoplasm sigmoidian,98(35.51%) cu neoplasm rectal,21(7.61%) cu neoplasm recto-sigmoidian,4(1.45%) cu neoplasm cecal/ceco-ascendent,3(1.09%) cu neoplasme sincrone și 15(5.43%) cu altele(polipi malignizați,diverticuloze).

Tabel V.

Fig.5

F)DIAGNOSTIC(FĂRĂ NEOPLASMELE RECTALE)

În urma studiului reiese faptul că 18(11.46%) pacienți au fost diagnosticați cu neoplasm de colon ascendent,27(17.20%) cu neoplasm de colon transvers,8(5.10%) cu neoplasm de colon descendent,8(5.10%) cu neoplasm de unghi colic hepatic,14(8.92%) cu neoplasm de unghi colic splenic,60(38.22%) cu neoplasm sigmoidian,4(2.55%) cu neoplasm cecal/ceco-ascendent,3(1.91%) cu neoplasme sincrone și 15(9.55%) cu altele(polipi malignizați,diverticuloze).

Tabel VI.

Fig.6

G)EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Tabel VII.

Fig.7

H)INCIDENȚA PE DECADE DE VÂRSTĂ

Din lotul studiat 0 pacienți aparțin decadei I,0 decadei a II-a,2(0.72%) decadei a III-a,4(1.45%) decadei a IV-a,18(6.52%) decadei a V-a,60(21.74%) decadei a VI-a,103(37.32%) decadei a VII-a,74(26.81%) decadei a VIII-a,13(4.71%) decadei a IX-a și 2(0.72%) decadei a X-a.

Tabel VIII.

Fig.8

I)MIJLOCUL PRIN CARE S-A PUS DIAGNOSTICUL

Aproximativ 75% din cazuri au fost diagnosticate prin colonoscopie totală iar restul prin alte mijloace.

Tabel IX.

Fig.9

J)BILANȚUL DE EXTENSIE

28(10.14%) dintre pacienți au prezentat adenopatii,30(10.87%) au prezentat metastaze hepatice,8(2.90%) invazie în vezica urinară,65(23.55%) invazie în mai multe organe și 145(52.54%) nu au prezentat invazie.

Tabel X.

Fig.10

K)INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ PRACTICATĂ

Din tabelul următor se pot urmări principalele intervenții chirurgicale efectuate:

Tabel XI.

Fig.11

L)TRATAMENTUL ADRESAT METASTAZELOR LA DISTANȚĂ

În ceea ce privește tratamentul adresat metastazelor se poate constata din tabelul de mai jos că majoritatea pacienților(85.87%) nu au beneficiat de această procedură.

Tabel XII.

Fig.12

M)TIPUL DE ANASTOMOZĂ FOLOSITĂ

S-au efectuat 11(3.99%) anastomoze într-un strat,91(32.97%) în dublu strat,18(6.52%) anastomoze mecanice,69(25%) colostomii,5(1.81%) cu fire separate,26(9.42%) anastomoze altele decât cele enumerate iar în 56(20.29%) cazuri nu s-au efectuat din diverse motive.

Tabel XIII.

Fig.13

N)EVOLUȚIA POSTOPERATORIE

Evoluția postoperatorie a fost următoarea:203(73.55%) pacienți au evoluat favorabil,27(9.78%) lent favorabil,9(3.26%) au prezentat evoluție nefavorabilă,3(1.09%) staționară iar la 34(12.32%) pacienți nu s-a consemnat evoluția.

Tabel XIV.

Fig.14

O)REINTERVENȚII

S-a reintervenit în 7(2.54%) cazuri pentru suturi dehiscente,în 3(1.09%) cazuri pentru cura eviscerației,în 6(2.17%) pentru evacuare de colecții,în 3(1.09%) cazuri pentru peritonite plastice,în 3(1.09%) pentru fistule,în 8(2.90%) pentru altele și 246(89.13%) cazuri nu au necesitat reintervenție.

Tabel XV.

Fig.15

P)STAREA LA EXTERNARE

Ținând cont de starea pacienților la externare,putem să afirmăm următoarele:56(20.29%) pacienți sunt vindecați chirurgical,71(25.72%) sunt externați în stare generală bună,41(14.86%) în stare ameliorată,72(26.09%) cu plagă în curs de vindecare chirurgicală,4(1.45%) cu stare staționară,9(3.26%) au decedat și la 23(8.33%) nu s-a efectuat.

Tabel XVI.

Fig.16

III)DISCUȚII

Analiza datelor rezultând din prelucrarea informației legate de parametrii urmăriți pe parcursul etapei analitice a studiului ne arată următoarele:

În ce privește sexul,global predomină cel masculin această predominență fiind realizată în contul localizării mai frecvente a cancerului rectal la bărbați.Deși studiul reflectă doar adresabilitatea către serviciu,datele sunt cu toate acestea superpozabile cu cele din literatură.

Repartizarea pe grupe de vârstă este și ea superpozabilă cu datele din literatură,grupele cele mai afectate fiind decadele a 6-a,a 7-a și a 8-a de viață.

Predominența pacienților din mediul urban este mai degrabă corelabilă cu teritoriul pe care-l deservește serviciul chirurgical în care s-a făcut studiul.

Predominența patologiei în decadele de vârstă menționate aduce evident în clinică pacienți cu statut de pensionar.

20% din pacienți dezvoltă suferința neoplazică în condițiile prezenței unor polipi adenomatoși.

În ce privește localizarea,30% din cazuistică o reprezintă cancerul de rect iar 21% cancerele sigmoidiene.Aceasta ne permite,recalculând,să documentăm concordanța datelor din literatură și studiul nostru predominența cancerelor sigmoidiene.

Bilanțul de extensie este decepționant arătând că aproximativ jumătate din pacienți prezentau la internare adenopatii și chiar diseminări la distanță.Aceasta repune în discuție eficiența depistării precoce a acestor cancere.

Chiar dacă evoluția clinică este deseori înșelătoare,este clar că supravegherea îndeosebi a grupelor de vârstă cu risc este încă deficitară.Cât despre programele de depistare a sângerărilor oculte,acestea sunt sporadice și în statistica noastră nu am consemnat nici un pacient diagnosticat după un astfel de program de depistare.

Atitudinea chirurgicală a arătat practicarea colectomiilor reglate.În ce privește localizările rectale,am consemnat în cifre absolute mai multe amputații de rect dar diferența în raport cu rezecțiile anterioare nu reflectă neapărat o realitate epidemiologică privind localizările ci mai degrabă faptul că pacienți cu forme avansate și localizări joase ne-au fost adresați.

În ce privește restabilirea continuității în aproximativ 80% din cazuri s-a procedat la aceasta în timp ce puțin peste 20% din pacienți nu au beneficiat de această restabilire sau au rămas cu anus contra naturii definitiv după amputație de rect.

Este interesant de semnalat că aproximativ 1/3 din anastomoze sunt făcute în dublu strat în timp ce opțiunea pentru anastomoza într-un strat a fost de numai 4%.Explicația pentru această realitate o reprezintă și calitatea materialelor de sutură care au stat la dispoziție.Recursul la sutura mecanică rămâne încă modest,lucru explicabil cu precădere din perspectiva costului material.

Metoda de diagnostic a fost cea de colonoscopie totală în circa 2/3 din cazuri la care s-au mai adăugat examinări endoscopice limitate care aduc aproape de 80 procentul celor diagnosticați.Acest procent îl putem considera încă nesatisfăcător dat fiind că endoscopia cu biopsia este considerată,așa cum se știe,gold-standard.Și mai decepționant este constatarea numărului mic de investigații imagistice pentru bilanțul de extensie.Astfel,numai 5.8% din pacienți au beneficiat de tomografie computerizată.

Evoluția postoperatorie a arătat existența unui număr de 30 de reintervenții din care numai 7 pentru dezuniuni anastomotice ceea ce face ca rata acestor dezuniuni să fie de 2.54%,procent acceptabil.

Evoluția postoperatorie a fost per ansamblu considerată favorabilă la 73.55% iar rata deceselor în perioada perioperatorie a fost de 3.26% în condițiile în care mare parte din cei 9 decedați au prezentat multiple tare asociate.

Tipul de circuit al buletinelor histopatologice a făcut imposibilă analiza acestora la mai mult de 40 pacienți.Totuși putem remarca predominența adenocarcinomului fără a avea însă pretenția ca rezultatele să fie extrapolate la întregul lot.

IV)CONCLUZII

Toate aceste constatări ne permit să tragem câteva concluzii:

Cancerul colic și rectal are o pondere importantă în activitatea serviciului în care s-a făcut studiul.

Chiar dacă profilul epidemiologic al lotului este determinat de adresabilitate,constatăm că o serie de parametrii precum distribuția pe sexe sau vârstă sunt superpozabili cu cei din studiile populaționale.

Depistarea se face din păcate tardiv,pacienții fiind diagnosticați adesea în stadii avansate de boală.

Programele de depistare precoce sunt încă sporadice.

Analiza modalităților de efectuare a bilanțului de extensie arată din păcate un recurs extrem de limitat la tomografia computerizată,ecografia endorectală și la eco-endoscopie.

Sub raport tactic,conduitele terapeutice sunt conforme cu codificările la nivel mondial dar anumite opțiuni tehnice legate de practica anastomozei sunt încă conservatoare.

Chirurgia mecanică este relativ puțin folosită.

Rata complicațiilor postoperatorii se încadrează în limitele statistice mondiale la fel și mortalitatea.

V)BIBLIOGRAFIE

Ahlquist DA, Hara AK, Johnson CD. Computed tomographic colography and virtual colonoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997;7:439.  PubMed

Ambroze WL Jr, Orangio GR, Lucas G. Surgical options for familial adenomatous polyposis. Semin Surg Oncol 1995;11:423.  PubMed

American Joint Committee on Cancer. Colon and rectum. Philadelphia: Lippincott–Raven, 2002:113.

Appel MF. The significance of villous component in colonic polyps. Am. J. Surg 1977;434:770

Armstrong B, Doll R. Environmental factors and cancer incidence and mortality in different countries, with special reference to dietary practices. Int J Cancer 1975;15:617.  PubMed

Benson AB 3rd, Desch CE, Flynn PJ, et al. 2000 update of American Society of Clinical Oncology colorectal cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 2000;18:3586.  PubMed

Brown MO, Lanier AP, Becker TM. Colorectal cancer incidence and survival among Alaska Natives, 1969–1993. Int J Epidemiol 1998;27:388.  PubMed

Canter RJ, Williams NN. Surgical treatment of colon and rectal cancer. Hematol Oncol Clin North Am 2002;16:907.  PubMed

Centrul de calcul,statistica sanitara si documentare medicala, M.S., Bucuresti,2002

Cobb WS, Lokey JS, Schwab DP, et al. Hand-assisted laparoscopic colectomy: a single-institution experience. Am Surg 2003;69:578.  PubMed

Colquhoun PH, Wexner SD. Surgical management of colon cancer. Curr Gastroenterol Rep 2002;4:414.  PubMed

Dachman AH, Kuniyoshi JK, Boyle CM, et al. CT colonography with three-dimensional problem solving for detection of colonic polyps. AJR Am J Roentgenol 1998;171:989.  PubMed

Dales LG, Friedman GD, Collen MF. Evaluating periodic multiphase health check-ups:a controlled trial. J Chronic Dis 1979;32:385

Dehni N, McFadden N, McNamara DA, et al. Oncologic results following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. Dis Colon Rectum 2003;46:867.  PubMed

Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, Brady K, Fazio VW. Case-matched comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic or open colorectal surgery. Ann Surg 2003;238:67.  PubMed

DiSario JA, Foutch PG, Mai HD, Pardy K, Manne RK. Prevalence and malignant potential of colorectal polyps in asymptomatic, average-risk men. Am J Gastroenterol 1991;86:941.  PubMed

Dobbins WO, Stock M, Ginsberg AL. Early detection and prevention of carcinoma of the colon in patients with ulcerative colitis. Cancer 1977;40:25

Eguchi S, Kohara N, Komuta K, Kanematsu T. Mutations of the p53 gene in the stool of patients with resectable colorectal cancer. Cancer 1996;77:1707.  PubMed

Enker WE, Thaler HT, Cranor ML, Polyak T. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995;181:335.  PubMed

Feliciotti F, Paganini AM, Guerrieri M, et al. Results of laparoscopic vs open resections for colon cancer in patients with a minimum follow-up of 3 years. Surg Endosc 2002;16:1158.  PubMed

Fink D, Nebel S, Norris PS, et al. The effect of different chemotherapeutic agents on the enrichment of DNA mismatch repair-deficient tumour cells. Br J Cancer 1998;77:703.  PubMed

Fiorentini MT, Locatelli L, Ceccopieri B, et al. Physiology of ileoanal anastomosis with ileal reservoir for ulcerative colitis and adenomatosis coli. Dis Colon Rectum 1987;30:267.  PubMed

Fleshner P, Slater G, Aufses AH Jr. Age and sex distribution of patients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1989;32:107.  PubMed

Forde KA. Therapeutic colonoscopy. World J Surg 1992;16:1048.  PubMed

Garcia-Olmo D, Ontanon J, Garcia-Olmo DC, Vallejo M, Cifuentes J. Experimental evidence does not support use of the "no-touch" isolation technique in colorectal cancer[discussion]. Dis Colon Rectum 1999;42:1449.  PubMed

Goletti O, Celona G, Monzani F, et al. Laparoscopic treatment of pancreatic insulinoma. Surg Endosc 2003;17:1499.  PubMed

Grinnell RS. Results of ligation of inferior mesenteric artery at the aorta in resections of carcinoma of the descending and sigmoid colon and rectum. Surg Gynecol Obstet 1965;120:1031.  PubMed

Gryska PV, Cohen AM. Screening asymptomatic patients at high risk for colon cancer with full colonoscopy. Dis Colon Rectum 1987;30:18

Hamilton SR. Colorectal carcinoma in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 1989;89:398

Hardcastle JD, Armitage NC, Chamberlin J, Amar SS, James PD, Balfour TW. Faecal occult blood screening for colorectal cancer in the general population. Cancer 1986;58:397

Hardcastle JD, Chamberland J, Sheffield J, et al. Randomized,controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Lancet 1989;II:1160

Hartley JE, Monson JR. The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal cancer. Surg Clin North Am 2002;82:1019.  PubMed

Henderson MM. International differences in diet and cancer incidence. J Natl Cancer Inst Monogr 1992;599.

Hertz RE, Deddish MR, Day E. Value of periodic examination in detecting cancer of the rectum and colon. Postgrad Med 1960;27:290

Herzog U, von Flue M, Tondelli P, Schuppisser JP. How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal cancer? Dis Colon Rectum 1996;36:127.

Huang EH, Forde KA. Surgical implications of colonoscopy. Semin Laparosc Surg 2003;10:13.  PubMed

Hughes ES, McDermott FT, Polglase AL, Nottle P. Total and subtotal colectomy for colonic obstruction. Dis Colon Rectum 1985;28:162.  PubMed

Hughes ESR, Milne BJ, Price AB. Prognosis in relation to symptom duration in colon cancer. Br. J. Surg 1981;13:846

Ji BT, Devesa SS, Chow WH, Jin F, Gao YT. Colorectal cancer incidence trends by subsite in urban Shanghai, 1972–1994. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1998;7:661.  PubMed

Kapiteijn E, Marijne CAM, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638.  PubMed

Karnes WE Jr, Shattuck-Brandt R, Burgart LJ, et al. Reduced COX-2 protein in colorectal cancer with defective mismatch repair. Cancer Res 1998;58:5473.  PubMed

Kemppainen M, Raiha I, Sourander L. A marked increase in the incidence of colorectal cancer over two decades in southwest Finland. J Clin Epidemiol 1997;50:147.  PubMed

Kerr DJ, McArdle CS, Ledermann J, et al. Intrahepatic arterial versus intravenous fluorouracil and folinic acid for colorectal cancer liver metastases: a multicentre randomized trial. Lancet 2003;361:3683.

Kune S, Kune GA, Watson L. The Melbourne colorectal cancer study: incidence findings by age, sex, site, migrants and religion. Int J Epidemiol 1986;15:483.  PubMed

Kuvshinoff B, Maghfoor I, Miedema B, et al. Distal margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal rectal carcinomas: are < or = 1 cm distal margins sufficient? Ann Surg Oncol 2001;8:163.  PubMed

Laken SJ, Petersen GM, Gruber SB, et al. Familial colorectal cancer in Ashkenazim due to a hypermutable tract in APC. Nat Genet 1997;17:79.  PubMed

Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics 1998. CA Cancer J Clin 1998;48:6.  PubMed

Laurie JA, Moertel CG, Fleming TR, et al. Surgical adjuvant therapy of large bowel carcinoma: an evaluation of levamisole and the combination of levamisole and fluorouracil. J Clin Oncol 1989;7:1447.  PubMed

Lauter DM, Lau ST, Lanzafame K. Combined laparoscopic-assisted right hemicolectomy and low anterior resection for synchronous colorectal carcinomas. Surg Endosc 2003;17:1498.  PubMed

Lee MG, Hanchard B. Management of colonic polyps by colonoscopic polypectomy. West Indian Med J 1991;40:81.  PubMed

Lezoche E, Feliciotti F, Paganini AM, et al. Results of laparoscopic versus open resections for non-early rectal cancer in patients with a minimum follow-up of four years. Hepatogastroenterology 2002;49:1185.  PubMed

Libutti SK, Forde KA. Surgical considerations III: bowel anastomosis. In: Cohen A, Weaver S, eds. Cancer of the colon, rectum and anus. New York: McGraw-Hill, 1995:445.

Lichten JB, Reid JJ, Zahalsky MP, Friedman RL. Laparoscopic cholecystectomy in the new millennium. Surg Endosc 2001;15:867.  PubMed

Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343:162.  PubMed

Lipkin M. Phase 1 and phase 2 proliferative lesions of colonic epithelial cells in disease leading to cancer. Cancer 1974;34:878

Lodberg R, Brostrom O, Karlen P, Tribukait B, Ost A. Colonoscopic surveillance in long standing total ulcerative colitis: a 15-year follow-up study. Gastroenterology 1990;99:1021

Madajewicz, S, Petrelli N, Rustum YM, et al. Phase I-II trial of high dose calcium leucovorin and 5-fluorouracil in advanced colorectal cancer. Cancer Res 1984;44:4667.  PubMed

Madden MV, Neale KF, Nicholls RJ, et al. Comparison of morbidity and function after colectomy with ileorectal anastomosis or restorative proctocolectomy for familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1991;78:789.  PubMed

Markowitz AJ, Winawer SJ. Management of colorectal polyps. CA Cancer J Clin 1997;47:93.  PubMed

McMichael AJ, Giles GG. Cancer in migrants to Australia: extending the descriptive epidemiological data. Cancer Res 1988;48:751.  PubMed

McNamara DA, Parc R. Methods and results of sphincter-preserving surgery for rectal cancer. Cancer Control 2003;10:212.  PubMed

Moore HG, Riedel E, Minsky BD, et al. Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer resection with sharp mesorectal excision and preoperative combined-modality therapy. Ann Surg Oncol 2003;10:80.  PubMed

Mori T, Abe N, Sugiyama M, Atomi Y. Laparoscopic hepatobiliary and pancreatic surgery: an overview. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:710.  PubMed

Morson BC. Evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1974;34:845

Morson BC. Use of dysplasia as an indicator of risk for malignancy in patients with ulcerative colitis. In: Winawer SJ, Schottenfeld D, Sherlock P, eds. Colorectal cancer:prevention,epidemiology and screening. New York: Raven, 1980:347

Moto T, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;86:2251

Nathanson DR, Espat NJ, Nash GM, et al. Evaluation of preoperative and postoperative radiotherapy on long-term functional results of straight coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 2003;46:888.  PubMed

Nelson RL, Dollear T, Freels S, Persky V. The relation of age, race, and gender to the subsite location of colorectal carcinoma. Cancer 1997;80:193.  PubMed

Nelson RL, Persky V, Turyk M. Determination of factors responsible for the declining incidence of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1999;42:741.  PubMed

Nelson RL, Persky V, Turyk M. Time trends in distal colorectal cancer subsite location related to age and how it affects choice of screening modality. J Surg Oncol 1998;69:235.  PubMed

NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA 1990;264:1444.

Nivatvongs S. Surgical management of early colorectal cancer. World J Surg 2000;24:1052.  PubMed

Nollau P, Moser C, Weinland G, Wagener C. Detection of K-ras mutations in stools of patients with colorectal cancer by mutant-enriched PCR. Int J Cancer 1996;66:332.  PubMed

Nugent FW, Haggitt RC, Gilpin PA. Cancer surveillance in ulcerative colitis. Gastroenterology 1991;100:1241

Obrand DI, Gordon PH. Continued change in the distribution of colorectal carcinoma. Br J Surg 1998;85:246.  PubMed

Oldfield MC. The association of familial polyposis of the colon with multiple sebaceous cysts. Br. J. Surg 1984;41:334

Ota DM, Jacobs L, Kuvshinoff B. Rectal cancer: the sphincter-sparing approach. Surg Clin North Am 2002;82:983.  PubMed

Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 1999;49:33.  PubMed

Patankar SK, Larach SW, Ferrara A, et al. Prospective comparison of laparoscopic vs. open resections for colorectal adenocarcinoma over a ten-year period. Dis Colon Rectum 2003;46:601.  PubMed

Poppen B, Svenberg T, Bark T, et al. Colectomy-proctomucosectomy with S-pouch: operative procedures, complications, and functional outcome in 69 consecutive patients. Dis Colon Rectum 1992;35:40.  PubMed

Regimbeau JM, Panis Y, Pocard M, Hautefeuille P, Valleur P. Handsewn ileal pouch-anal anastomosis on the dentate line after total proctectomy: technique to avoid incomplete mucosectomy and the need for long-term follow-up of the anal transition zone[discussion]. Dis Colon Rectum 2001;44:43.  PubMed

Rex DK, Sledge GW, Harper PA, et al. Colonic adenomas in asymptomatic women with a history of breast cancer. Am J Gastroenterol 1993;88:2009.  PubMed

Rickert RR, Auerbach O, Garfinkel L, Hammond EC, Frasca JM. Adenomatous lesions of the large bowel: an autopsy survey. Cancer 1979;43:1847.  PubMed

Rozen P, Fireman Z, Figer A, Legum C, Ron E, Lynch HT. Family history of colorectal cancer as a marker of potential malignancy within a screening program. Cancer 1987;60:248

Rozen P, Shomrat R, Strul H, et al. Prevalence of the I1307K APC gene variant in Israeli Jews of differing ethnic origin and risk for colorectal cancer. Gastroenterology 1999;116:54.  PubMed

Seifeldin R, Hantsch JJ. The economic burden associated with colon cancer in the United States. Clin Ther 1999;21:1370.  PubMed

Selby JV, Freidman GD, Quesenberry CP Jr, et al. A case control study of screening sigmoidoscopy and mortality for colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326:653.  PubMed

Simon JB. Occult blood screening for colorectal carcinoma. Gastroenterology 1985;88:820

Sitzler PJ, Seow-Choen F, Ho YH, Leong AP. Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Dis Colon Rectum 1997;40:1472.  PubMed

Staszewski J, Haenszel W. Cancer mortality among the Polish-born in the United States. J Natl Cancer Inst 1965;35:291.  PubMed

Theodoridis TD, Bontis JN. Laparoscopy and oncology: where do we stand today? Ann N Y Acad Sci 2003;997:282.  PubMed

Thibodeau SN, French AJ, Cunningham JM, et al. Microsatellite instability in colorectal cancer: different mutator phenotypes and the principal involvement of hMLH1. Cancer Res 1998;58:1713.  PubMed

Thorn M, Bergstrom R, Kressner U, et al. Trends in colorectal cancer incidence in Sweden 1959–93 by gender, localization, time period, and birth cohort. Cancer Causes Control 1998;9:145.  PubMed

Tiret E, Poupardin B, McNamara D, Dehni N, Parc R. Ultralow anterior resection with intersphincteric dissection—what is the limit of safe sphincter preservation? Colorectal Dis 2003;5:454.  PubMed

Tocchi A, Mazzoni G, Lepre L, et al. Total mesorectal excision and low rectal anastomosis for the treatment of rectal cancer and prevention of pelvic recurrences. Arch Surg 2001;136:216.  PubMed

Turcot J, Despres JP, St. Pierre F. Malignant tumors of the central nervous system associated with familial polyposis of the colon: report of two cases. Dis Colon Rectum 1959;2:463

Weber TK, Chin HM, Rodriguez-Bigas M, et al. Novel hMLH1 and hMSH2 germline mutations in African Americans with colorectal cancer. JAMA 1999;281:2316.  PubMed

Whittemore AS, Wu-Williams AH, Lee M, et al. Diet, physical activity, and colorectal cancer among Chinese in North America and China. J Natl Cancer Inst 1990;82:915.  PubMed

Wibe A, Eriksen MT, Syse A, Myrvold HE, Soreide O. Total mesorectal excision for rectal cancer—what can be achieved by a national audit? Colorectal Dis 2003;5:471.  PubMed

Willett C, Fung C, Kaufman D, Efird J, Shellito P. Postoperative radiation therapy for high-risk colon carcinoma. J Clin Oncol 1993;11:1112.  PubMed

Willett CG, Goldberg S, Shellito PC, et al. Does postoperative irradiation play a role in adjuvant therapy of stage T4 colon cancer? Cancer J Sci Am 1999;5:242.  PubMed

Willett CG. Sphincter preservation in rectal cancer. Curr Treat Options Oncol 2000;1:399.  PubMed

Wilmink AB. Overview of the epidemiology of colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1997;40:483.  PubMed

Winawer SJ, Cummins R, Baldwin MP, Ptak A. A new flexible sigmoidoscope for the generalist. Gastrointest Endosc 1982;28:233

Winawer SJ, Fleisher M.Sensitivity and specificity of the faecal occult blood test for colorectal neoplasia. Gastroenterology 1982;82:986

Winawer SJ, O’Brien MJ, Waye JD, et al. Risk and surveillance of individuals with colorectal polyps. Bull WHO 1990;68:789

Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329:1977.  PubMed

Winawer SJ. Follow-up after polypectomy. World J Surg 1991;15:25.  PubMed

Witking N, Petreddi NJ, Herrera L, Walsh D, Mittelman A. A comparison of the 25 cm rigid proctosigmoidoscope with the 65 cm flexible endoscope in the screening of patients for colorectal carcinoma. Cancer 1986;57:669

Yoshimura K, Yoshioka T, Miyake O, et al. Comparison of clinical outcomes of laparoscopic and conventional open adrenalectomy. J Endourol 1998;12:555.  PubMed

Young CJ, Solomon MJ, Eyers AA, et al. Evolution of the pelvic pouch procedure at one institution: the first 100 cases. Aust N Z J Surg 1999;69:438.  PubMed