Conduita terapeutică în cadrul sângerărilor cu origine nazală au urmatoarele obiective: [304872]

Conduita terapeutică în cadrul sângerărilor cu origine nazală au urmatoarele obiective:

[anonimizat] 30 [anonimizat], este recomandat internarea și hemostaza locală cu orice mijloace hemostatice. Este recomandată în aceste cazuri și colaborarea cu medicul specialist de terapie intensivă dar și medicul specialist hematolog.

Metodele terapeutice utilizate în aceste cazuri pot fi:

Metode conservatoare:

Injectarea submucoasă a [anonimizat]:

Cauterizarea monopolară a [anonimizat] ( la nivelul petei vasculare)

Tehnologii utilizate în hemostază

Metode conservatoare.

Injectarea sub mucoasă a septului nazal.

Înaintea aplicării tehnicii de cauterizare chimică al petei vasculare este recomandate injectarea submucoasă a [anonimizat]. Pentru această manevră este utilizat un amestec de 10 ml xilină 1% cu 5 picături de adrenalină 1‰. [anonimizat] o hemostază locală.

Infiltrația canalului palatin posterior.

Această metodă este descrisa ca find o variantă de hemostază locală dar și anestezie care este realizată în același timp. Reperele pentru această tehnică sunt reprezentate de: ultimul molar la 1 cm deasupra marginii gingivale; la 0, 5 cm înaintea marginii posterioare a [anonimizat]̆ cu lama orizontală a osului palatin; la 1 cm înaintea cârligului aripii interne a apofizei pterigoide. Puncţia anestezică se face în şanţ[anonimizat]̆ „în pâlnie”. Direcţ[anonimizat] şi uşor înafară, seringa ajungând în dreptul comisurii de partea opusă. Acul este introdus 2,5-3 [anonimizat]-se 2ml xilină 1%.

Tehnica de cauterizare a petei vasculare.

Pentru aceasta metoda se aplica inițialun tampon de vată înbibat cu lidocaină+ adrenalină, care este menținut 4-5 min, pentru a obține un efect nestezic local. Cauterizarea chimică este realizată cu acid tricloracetic 5% sau soluție de nitrat de Ag 10-20%. Atunci când este folosit acidul tricloracetic se poate produce lezarea profundă al septului nazal ceea ce poate cauza perforația septală daca este nevoie de repetarea cauterizării. [anonimizat], dar și aceste tehnici au contraindicația folosirii bilaterale pentru a evita riscul perforării septale.

Un pansament care conține substanțe uleioase va fi introduse în fosa nazală pentru 24-48 h.

Tamponamentul nazal anterior

Această tehnică este indicată în sângerările care au sediul în regiunea superioară și inferioară a cavității nazale, în situațiile în care nu poate fi realzată o tehnică de cauterizare. Pentru a obține o susținere a tamponului hemostatic este practicată tamponare simultană a celeilalte fose nazale. În cazurile în care sângerarea este unilaterală, tamponarea fosei nesângeânde este ralizata cu un separator din silastic care permite ventilația fosei. În cazurile în care sunt întâmpinate dificultăți de realizare a tamponamentului datorită unei deviații de sept cu creastă proeminentă sau atunci când sediul sângerării este în spatele crestei, se poate realiza o rezecție-repoziție septală imediată urmată de tamponament nazal. Sunt utilizate separatoarele de silastic pentru asigurarea unei respirații nazale limitate.

Tmponamentul nazal posterior.

Tehnica este indicată în cazurile hemoragiilor posterioare care nu pot fi controlate prin tamponament anterior, sângerări nazofaringiene asocite fracturilor de bază de craniu, tumori sau post adenoidectomii. Tunelul coanal este tamponat cu un tampon de tifon sau cu o sondă cu balonaș, este recomandată anestezia generală dar se poate practica si anestezia locala un cazurile de urgență. Este recomandat tratamentul antibiotic pe durata menținerii tamponamentului. Spitalizarea în aceste cazuri este obligatorie.

În cazul acestor manevre exista și riscul apariției unor complicații:

Sinuzită

Otită

Manifestări reflexe orbito-oculare ( lacrimare, fotofobie, blefarospasm, cnjungtivită

Complicații neurologice: diplopie, nevrită optică anterioară ( papilită ) ; posterioară ( retrobulbară )

Nevralgii faciale

Anosmie pasageră

Reacții meningiene care răspund la antibioterapie

Complicații digestive ( gastrite, enterite )

septicemii

Detamponarea nazală pentru tamponamentele anterioare este recomandata dupa 24-48 h, iar pentru cele posterioare la 48-72 h de la manevra, iar în unele cazuri se recomandă menținerea tamponamentului postriorpână la 5 zile. Momentlu detamponării se va stabili în funcție de etiopatogenie, topografie dar și al momentului efectuării menevrei hemostatice se va ține cont de contextul clinic și de calitatea hemostazei locale obținute.

Alternative ale tamponamentului nazal.

În situații de urgență prin nazofaringe sunt montate sonde cu balonaș, simplusau dublu, sau cateter Reuter, care sunt umflate cu aer sau soluție salină. Efectul compresiv al acestor sonde poate fi completat de utilizarea tehnicii de tamponament anterior.

Facilitrea procesului de coagulare, ameliorarea stării generale până la recuperarea completă, reducrea cantitativă a pierderii sangvine sunt obiectivele urmarite în timpul hemostazei generale. Pentru a spori procesul de hemostază generală este nevoie de respectarea unui regim igieno-dietetic, evitarea expunerii la soare, evitarea efortului fizic, a consumului de alcool, combaterea constipațiilor și tulburărilor obstructive de tranzit intestinal. Sunt necesare produse de sânge (masă eritrocitară,masă trombocitară) sau sânge integral proaspăt pentru suplinirea factorilor de coagulare, care cresc riscul de fibrinoliză în sângerările prelungite prin consumul prelungit al factorilor de coagulare; antifibrinolitice; corticoterapie i.v.; hemostatice – necesită o administrare prudentă la pacienții hipertensivi sau cardiaci; vitaminoterapia.

O atenție sporită în tratamentul epistaxisului se impune la copilul mic, abordarea fiind precaută datorită vârstei pacientului și posibilelor cauze care au determint apariția sângerării. Aplicate corepunzător metodele conservatoare sunt suficiente de cele mai multe ori. Tamponamentul nazal trebuie făcut cu blândețe iar transfuziile de sânge au indicație rară dar sunt obligatorii în cazurile fibroamelor nazo-faringiene, cele mai frecvente fiind la băieți de 12-16 ani, în aceste cazuri transfuzia este necesară pentru asigurarea pre-, per și postoperatorie.

Metode chirurgicale

Cauterizarea monopolară a arterei sfenopalatine pe cale endoscopică.

Pentru realizarea acestui tratament chirurgical poate fi folosita atât nestezia generală cât și cea locală.După ce a fost realizată corecția septului nazal, cornetul mijlociu este deplasatmedial expunând astfel porțiunea posterioară a meatului mijlociu. Cu ajutorul unui endoscop sau al microscopului operator se poate vizualiza zona sângerândă. Dupăa anemizarea zoneii care sângerează se realizează hemostaza cu ajutorul unui cauter monopolar. După redresarea cornetului mijlociu cavitatea nazală este tamponată în jurul unui separator silastic. Retracția mediană a cornetului mijlociu trebuie efectuată cu prudență evitând lezarea lamei ciuruite.

Rezecția septală

În cazurile ectaziilor vasculare arteriale sau venoase la nivelul septului cartilaginos, se recomandă rezecția septală submucopericondrală, în special atunci când sunt prezente deformări sau devieri ale septului nazal, cu sângerări recidivante și sediu hemoragic constant. Anestezia poate fi generală sau locală.

Ligatura aarterei maxilare interne pe cale transantrală ( operația Seifert )

Această tehnică chirurgicală este indicată în sângerările nazale severe, din segmentul posterior care nu poate fi controlată cu metode conservatoare. Tehnica acestei intervenții presupune deschiderea sinusului, o porțiune osoasă de 15x15mm este ridicată din porțiunea supero medială a peretelui sinusal posterior, iar periostul este incizat. Se disecă țesutul gras din fosa pterigopalatină până se identifică artera maxilară internă, pulstilă. Un clip este aplicat petrunchiul principal în apropierea originii arterei palatine descendente; artera palatină descendentă și sfenopalatină sunt și ele clipate.

Dacă în timpul intervenției artera este sfâșiată atunci se va realiza oaltă ligatură mai profund și lateral. Pentru a realiza hemostaza câmpului operator este necesară tamponarea deschiderii peretelui sinusului maxilar timp de 5-8 min. În cazuri foarte rare, 0,1% , atunci când artera oftalmică are origine atipică din artera meningee, exista riscul orbirii datorită spasmului reflex al arterei oftalmice

Embolizarea arterei maxilare inerne sub control arteriografic

În majoritatea cazurilor epistaxisul își are originea la nivelul vaselor mici care au suferit anumite microtraumatisme sau reprezintă rezultatul unor procese inflamatorii. Acest timp de sângerare se poate remite spontan sau cu ajutorul unor manevre simple de compresie și tamponament. Cazurile mai grave în care sângerarea este abundenta și nu poate fi stăpânită prin intermediul unor manevre simple, se impune de urgență luarea unor măsuri de prevenire a pierderilor sangvine importante.

Embolizarea reprezintă o alternativă în acele situații pen care tamponamentele nu au putut stăpâni hemoragia, sau atunci când pacientul nu este eligibil pentru intervenții chirurgicale care presupun ligatura vasculară.Avantajele procedurii intravasculare includ lipsa anesteziei generale, invazivitatea scăzută și posibilitatea de a dezvălui locația exactă a sângerării, precum și anomaliile concomitente.

Embolizare este realizată sub anestezie locală și sedare conștientă. După ce este obținut accesul vascular și plasarea învelișului este realizată angiografia bilaterală al carotide interne și externe folosind soluții de contrast.

Material de embolizare care pot fi folosite în pentru oprire hemoragiei sunt reprezentate de: bobine, gelfoam, particule de alcool polivinilic (PVA, Contour, Boston Scientific) și particule de copolimer acrilic 300-500μm, 500-700μm (Embosphere, Biosphere Medical)

Granule de tachocomb

Tachocomb este alcatuit dintr-o folie de colagen care este acoperita cu componente ale adezivului fibrinic: fibrinogen foarte concentrat si trombina care imita ultima faza din cascada coagularii. La contactul cu plaga sangeranda sau cu alte fluide organice, factorii coagularii se dizolva si se formeaza o legatura intre purtatorul de colagen si suprafata plagii. Trombina transforma fibrinogenul in fibrina prin scindarea peptidelor. Asemanator aderarii intre doua componente, suprafata plagii si colagenul sunt conglutinate in timpul polimerizarii. In cursul acestui proces (3 – 5 min) este necesara presarea Tachocomb-ului pe suprafata plagii. Aprotinina previne liza prematura a cheagului fibrinic de catre plasmina. Componentele Tachocomb-ului sunt degradate enzimatic in organism in 3 – 6 saptamani. Procedeul special de producere si sterilizare asigura siguranta maxima antivirala si antibacteriana la nivel de varf la momentul actual.

Ligatura arterei carotide externe

Prin ligatura arterei carotide externe se realizează întreruperea curentul sanguin în teritoriu de distribuție al acestea, scopul manevrei poate fi profilactic sau curativ, pentru oprirea sau prevenirea hemoragiei. Pregătire preoperatorie în situațiile de urgență constă în determinarea grupului sangvin a RH-ului, monitorizarea pacientului și accesarea unei linii venoase.

Tehnica de anestezie utilizată în timpul aceste intervenții poate fi local atunci când este vorba despre o urgență hemoragii mari și constă în infiltrație locala cu Xilina 1%, plan cu plan. De asemeni se poate opta pentru anestezie generală cu intubați orotraheală atât în urgență când și în intervențiile de principiu.

Ligatura arterelor etmoidale

Sângerările arteriale din partea superioară a cavitații nzale, care nu poate fi controlată prin mijloace conservatoare au indicați acestei proceduri. Pentru acesta intervenție nevoie de anestezie generală.

Se realizează o incizia cutanată curbată efectuată la periostul procesului maxilar, deasupra crestei lacrimale; se disec periorbita de la peretele medial până la orificiul arterei etmoidale anerioare, situată la 1,5 – 2cm profunzime și la1 cm caudal de baza craniului; gaura etmoidală se poate afla pe sutura fronto etmoidală sau la 1-4 mm deasupra ei. Trebuie evitată ruperea arterei deoarece se va retracta în orbită, determinând un hematom orbital care poate afecta funcționarea nervului optic; vasul va fi suturat , clipat sau cauterizat. După ce a fost realizată ligatura arterei etmoidale anterioare se îndepărtează tamponamentul nazal și se verifică dcă sângerarea a încetat. În cazul în care sângerarea persistă, se va recurge la ligatura arterei etmoidale posterioare. În căutarea acestui vas , putem întâni o a treia arteră etmoidală prezenta la aprox 1/3 din pacienți. Această arteră este situată in medie la 1 mm deasupra lamei ciuruite.

Dacă hemoragia este rezultatul unui traumatism, fragmentele ascuțite din peretele orbital medial pot leza artera etmoidală posterioară în apropierea nervului oftalmic. Datorită apropierii de nervul optic, aprox 1-2 mm , se evită folosirea electrocauterului. Sângerarea din vasele relativ mici poate fi controlată prin tamponamentul cavității etmoidale chiuretate. Canalul arterei etmoidale posterioare este situat în ainte și medial la 1,5 mm deasupra lamei ciuruite. Conform lui Lang orificiul orbital al acestui canal poate fi la 2 mm de ce al canalului nervului optic, din această cauză pentru realizarea unei coagulări bipolare sunt absolut necesare un control vizual perfect și un curent de putere mică.

Dermoplastia

În cazurile epistaxisurilor recidivante care au originea în pata vasculară, care nu pot fi controlate prin mijloacele clasice, mucoasa alterată din această zonă se îndepărtează, pastrând integritatea pericondrului, și este înlocuit cu o grefă de piele retroauriculară.

Cauterizarea LASER

Hemostaza cu ajutorul Laserului CO2 sau al Laserului Argon constă în dezaferentarea focarului hemoragic prin acțiunea fasciculului Lser în perimetrul leziunii, cu wataje mici în plus discontinu. În acest fel energia termică încărcată de asele aferente leziunii hemoragice este mai mică. Hemostaza cu ajutorul Laserului se aplică vaselor cu un calibru sub 2 mm.

Materiale utilizate În hemostază

Tehnicile de tamponament în tratamentul sângerărilor nazale au rolul de a aplica presiune pe structurile anatomice, pentru a susține anumite structuri anatomice, să funcționeze ca o barieră și să inducă hemostază fiziologică și procesul reparator.

Materialul de tamponament va fi înlăturat din cavitatea nazală la 24 – 48 ore dupa intervenție.

Pentru tamponamentul nazal anterior este nevoie de o sursa de lumină, specul nazal, pensă baionetă, o pensa lunga și subțire ( ex: Lubet-Baron), meșă de tifon (aprox 40-50cm lungime; 1-2 cm lățime) sau comprese sterile care vor fi îmbibate cu ol. Vaselină , ol. Parafină, vit A sol uleioasă sau eucaliptol 1%.

Fosa nazală va fi permeabilizată prin aspiratie sau prin suflarea nasului pentru a elibera cavitatea nazală de cheaguri. Înainte de a se efectua anestezia fosei nazale este obligatorie testarea la xilină 1% în sacul conjunctival, pentru evitarea reacțiilor alergice care pot să apară. După anestezierea fosei nazale este introdusă meșa impregnată cu substanță uleioasă, pe planșeul fosei nazale până în apropierea orificiului coanal. Este recomndată lasarea 5-6 cm din meșă, în afara cavitații nazale. Procedura de introducere a meșei trebuie efectuată sub control vizual, folosind speculul nazal și pensa. Meșa va fi pliată “în armonică” completând spațiul dintre septul nazal și cornete. Capătul liber al meșei va fi tracționat pentru a strânge pliajul, astfel se va evita căderea meșei în faringe, după care capătul se va tăia sau va fi tasat în orificiul narinar.

Dacă sunt folosite comprese sterile, acestea vor fi așezate în straturi suprapuse, asfel încât sa se realizeze o comprimare a zonei hemoragice. După ce s-a realizat tamponamentul anterior, pacientului i se va monta un “căpăstru” care va avea rol de absorbție al secrețiilor srosanvinolente.

Tamonamentul anterior al foesei nazale poate fi realizată și cu ajutorul balonașelor de cauciuc, cu bureți hemostatici de fibrină sau cu bureți expandabli neresorbabili ceea c oferă un confort sporit pacientului. Bucofaringoscopia de control al hemostazei esto obligatorie, indiferent de metoda de hemostază folosită. Monitorizarea permnentă pacientului este obligatorie până în momentul în care are loc hemostaza.

Tamponamentul posterior

Tunelul coanal este tamponat cu un tampon de tifon sau cu o sondă cu balonaș, este recomandată anestezia generală dar se poate practica si anestezia locala un cazurile de urgență. Instrumentarul neesar pentru realizarea teehnicii este reprezentat de o sursa de lumină, specul nazal, pensă baionetă, o pensa lunga și subțire ( ex: Lubet-Baron), una sau două sonde Nelaton nr 16-18, meșă de tifon sau comprese sterile care vor fi îmbibate cu sinerdol, vit C și Xilină 1%. Tamponu care va avea aprox 2x2cm, este legat de mijloc cu un fir de ață groasă lasând capetele lungi, iar un al treilea fir de rapel se leaga de capătul opus al tamponului. Sonda Nelaton este introdusă în fosa nazală păna cand capatul ei ajunge în orofaringe, folosind o pensă hemostatcă lungă și curbă se apucă capătul sondei și se trage afară. Cele două fire sunt legate de capătul bucal a sondei, iar firul de rapel rămâne liber. În momentul în care sonda este trasă de capătul narinar tamponul este fixat înapoia vălului moale, ajutând dirijarea lui cu arătătorul mâinii opuse. Indiferent dacă se face sau nu tamponamentul anterior al fosei nazale, firele tamponului posterior sunt legate de o compresă mai mare care obstruează și anterior fosa nazală fixând astfel tamponamentul posterior.

Timp de mulți ani utilizarea tampoanelor expandabile nazale era standard pentru a obține hemostază și aproape a înlăturat folosirea meșelor de bumbac care ofereau pacientuluit o experiență traumatizantă în momentul îndepărtării lor. Materialul sintetic folosit pentru tamponamentul nazal expandabil este acetatul de polivinil derivat din viscoză și celuloza..

Tampoanele expandabile pot absorbi până la 20 de ori greutatea lor în lichid, și se transforma din bucâti solide în moi și elastice, aplicând presiune moderată pe pereții nazali.

Tampoanele expandabile din acetat de polivinil sunt poroase și cu cât porii sunt mai mici, cu atât șansele țesutului granulos să se dezvolte inauntrul acestora, deși dupa înlăturarea pachetelor, pacientul va experimenta mai  puțină durere și sângerare.

Caracteristicele tamponului ideal de polyvinil acetal sunt: să aibă pori mici, să fie fie căptușit (pentru trauma minima în timpul inlaturarii), să fie antibacterian. De la standardul Merocel packing (Medtronic USA) au fost făcute câteva progrese privind tamponamentul expandabil. Tamponul expandabil cu strat captușire antibacterian care se presupune a avea efect antibacterian împotriva E. Coli, Staphylococcus, Bacillus subtilis, Serratia și Yersinia.Alta invenție a fost făcută de Vostra gmbh (Germania) care a infașurat tamponul din acetat de polivinil într-un film sintetic ce evită contactul țesuturilor cu porii din tampon (Netcell packs). Se consideră că este mai puțin traumatizant pentru țesuturi, dar gradul de discomfort este similar cu cel al tamponului expandabil standard.

Rapid Rhino este alt tampon expandabil care practic este un balon acoperit de carboxymethyceluloza. Hemostază este atinsă prin două moduri: presiunea din balonul gonflabil și carboxymethylceluloza care induce agregarea trombocitelor.

Metoda corectă este să hidratăm înainte de inserare sau înlăturare.

Caracteristicele tamponului ideal de polyvinil acetal sunt: să aibă pori mici, să fie fie căptușit (pentru trauma minima în timpul inlaturarii), să fie antibacterian. De la standardul Merocel packing (Medtronic USA) au fost făcute câteva progrese privind tamponamentul expandabil. Tamponul expandabil cu strat captușire antibacterian care se presupune a avea efect antibacterian împotriva E. Coli, Staphylococcus, Bacillus subtilis, Serratia și Yersinia.Alta invenție a fost făcută de Vostra gmbh (Germania) care a infașurat tamponul din acetat de polivinil într-un film sintetic ce evită contactul țesuturilor cu porii din tampon (Netcell packs). Se consideră că este mai puțin traumatizant pentru țesuturi, dar gradul de discomfort este similar cu cel al tamponului expandabil standard.

oferă un confort crescut și o înlăturare mai puțin dureroașa pentru pacient, acestea nu oferă aceeași calitate hemostatică precum tamponul din acetat de polivinil, așa ca pot fi folosit doar pentru o ușoară sângerare.

Alt tip de tamponament nazal este Sugomed, care este compus din celuloza (31%) și viscoză(69%) și este disponibil în fâșii și plăci. Cantitatea de lichid absorbit este mai mică la tamoponale cu acetat de polivinil, datorită porilor mai mici, dar este mai puțin traumatic pentru pacient.

Hemostaza nazală poate fi obținuta în zona posterioara a fosei nazale, folosind cateterele balon gonflabil proiectate special pentru fosă nazală. Acestea sunt prezentate cu una sau douRapid Rhino® 900. Constă în două baloane separate gonflabile (cu o lungime totala de 9 cm) proiectată să asiste în controlul anterior și posterior al epistaxisului nazal. Are un profil ultra-scăzut și un hidrocoloid auto-lubrifiant. Hemoragia posterioară importantă poate fi controlată folosind tamponul gonflabil, dar chirurgul trebuie să ia în considerare că presiunea provenită de la balon este foarte relativă și poate cauza necroza țesutului înconjurător. Daca un cateter gonflabil special proiectat nu este prezent, chirurgul poate la fel de bine folosi un cateter Foley. Acest tip de dispozitiv trebuie umflat cu apa și nu cu aer, deoarece dispozitivul de siliconul și latex va pierde aer în de 24 ore.

Gelfoam, Gelfim sunt produse care folosesc gelatina derivată din pielea de porc Întrebuințarea lor este limitată de formarea cicatricilor.

MeroPack, Medtronic USA

Sunt tampoane nazale și stenturi sinusale bioresorbabile folosite pentru hemostază, care sunt compuse din 80% acid hialuronic esterifiat și 20% colagen. Tamponul poate să absoarba până la 14 ori greutatea lui și are capabilitati de stent excelente. Tamponul se va dizolva în aproximativ 2 săptamani, eliminând îndepartarea durerosă a tamponului nazaMeroGel este alt produs de la compania Medtronic care poate fi folosit ca o țesătura tricotată bioresorbabilă. Compoziția acestui produs este făcută din acid hialuronic pe un polusaccharide linear și constituentul natural al matricei extracelulare.

Acel produs poate fi folosit în două moduri:

stare uscata – când tampoanele absorb de 10 ori greutatea lor și controlează sângerarea minoră

hidratate – biopolimerul se transformă gradual într-un gel muco-adeziv în aproximativ 24-48 de ore. Separă suprafețele mucozale și se dizolvă ușor în aproximatv 2 săptamani, eliminând necesitatea îndepărtării dureroase a tamponului nazal.

Acest produs poate fi folosit ca o spumă care este înlocuită în cavitatea nazală, oferind hemostază.

Alt produs resorbabil folosit este Nasopore (Stryker USĂ). Este un tampon nazal pe bază de poliurethan care este proiectat să se fragmenteze și să dispară singur în 7 zile după intervenția chirugicală. Am descoperit folositor acest produs, dar nu este des folosit din cauza prețului acestuia.

Alt produs folosit în chirugia endoscopică a bazei craniului este Floseal care este o combinatie de gelatina bovina cu trombine. Este un gel foarte vascos cu proprietăți hemostatice care oferă o bună hemostază. Am avut o singură ocazie să le folosim, deoarece le evităm datorită potențialului risc de infecție (derivate bovine) și a costului acestui produs.

Alginatul este un produs făcut din alge marina care conțin polisaccharide similare cu celuloza și produce un gel în contact cu apa. Absoarbe până la 20 ori greutatea în fluid și se pare că oferă o bună hemostază dupa operatie. Tamponul va fi lașat pentru o zi, dupa aceea indepartarea acestuia va deveni destul de dificilă din cauza fragmentarii lui.

Adezivii chirurgicali pot fi împărțiți în:

Materiale de etanșare din fibră

Materialele de etanșare din fibrină sunt produse derivate din sânge, care sunt absorbabile, relativ ușor de utilizat și pot fi păstrate la temperatura camerei sau în frigider (3). O atenție deosebită acordată detaliilor tehnice în timpul aplicării este importantă pentru a obține rezultate bune (3).

cianoacrilați

Cianoacrilații sunt substanțe remarcabile care sunt conținute în produsele de consum, cum ar fi Super Glue. Spre deosebire de majoritatea aderenților care depind de evaporare pentru a se lega, aceste cleiuri necesită o cantitate mică de umiditate pentru a deveni lipicios (4). Cianoacrilații pot provoca un răspuns inflamator intens atunci când intră în contact cu suprafețe necutanate (5). Acestea au o forță de legare extrem de ridicată și au avantajul suplimentar care poate fi utilizat în medii umede (6).

Gelatină și amestecuri de trombină

Gelatina și amestecurile de trombină, utilizate pe scară largă pentru hemostază pentru toate tipurile de intervenții chirurgicale, sunt relativ ușor de utilizat și pot ajuta la controlul sângerării în locurile inaccesibile, cum ar fi fosa hipofiză (7). Acestea sunt relativ netoxice și pot fi chiar folosite pe lângă structurile delicate, cum ar fi nervii (8).

Polimeri de polietilenglicol

Polimerii polietilen glicol sunt agenți biodegradabili care sunt utilizați pentru a acționa atât ca o barieră în fluid, cât și ca agenți hemostatici (7). Ele formează rapid o legătură adezivă și sunt biodegradabile în aproximativ 1-6 săptămâni. Acestea pot fi mai scumpe decât alte produse (8).

Albumină și adeziv pentru țesuturi glutaraldehidice

Albusul și adezivul de țesut glutaraldehidic se utilizează numai ca terapie adjuvantă pentru hemostază atunci când sunt vizate vasele de sânge mari (9). Are o rezistență excelentă, legând țesutul în 2-3 minute (10). Este vorba de complicații potențiale care includ stricturi vasculare la locul de aplicare sau embolizarea substanței adezive.

Sonde …

Recent, dispozitivele cu balon gonflabile (de exemplu sonde Foley 12-14) sau sonde special concepute,au devenit populare, deoarece sunt mai ușor de pus. Evitarea suprainflației balonului este importantă deoarece poate provoca durere și deplasarea palatului moale inferior, interferând cu înghițirea.

Sbndele Foley folosite în tehnicile de hemostază a sângerărilor nazale posterioare sunt realizate din latex siliconat cu vârf atraumatic drept, am o lungime de 40 centimetri și diametru sondelor este de 12 (4mm), 14 (4.7mm) iar capacitatea balonului este de 30cc

ELECTROCAUTERUL

Electrocauterul este un instrument foarte des folosit în practica chirurgicală modernă. Principiul de lucru al acestui instrument se bazează pe efectul termic al curentului electric la trecerea lui prin țesut se eliberează căldură care produce coagularea proteinelor. Acest principiu este folosit pentru hemostază sau pentru tăierea țesuturilor moi.

Există două tipuri de electrocauter cel monopolar și bipolar.

Electrocauter monopolar

Monopolar – curentul trece prin tot corpul pacientului unul din electrozi fiind pasiv care nu eliberează căldură și unul activ care eliberează căldură în momentul contactului cu țesutul.

Utiizarea cauterului monopolar la nivelul petei vasculare

Toate tehnicile de cauterizare de la acest nivel trebuie realizate cu maximă prudență pentru a evita perforarea septală. Din același motiv nu sunt recomandate cauterizările bilaterale în această zonă.

Înainte de a începe eletrocauterizarea zonei este necesară eliberarea cavității nazale de cheagirile care s-au format, dupa care se va realiza anestezierea, cu ajutorul unui tampon ce va conține substanța anestezică si vasoconstrictorul, realizându-se o compresie bilaterală timp de câteva minute. După ce este înlăturat tamponul cu soluția anestezică, locul sângerării este reexaminat, daca sângerarea persistă se va iniția tehnica de cauterizare. Aceasta situație este întâlnită mai frecvent atunci când hemoragia își are originea la nivelul unor vase de calibru mai mare ale plexului anterior.

Procedura electrocauterizării va urmări distrugera cât mai mică a țesutului sănătos adiacent. Nu au fost raportate diferențe dintre cauterizarea chimica și electrocauterizare, atat din punct de vedere al eficienței cât și al ratei complicațiilor.

Cauterizarer sângerărilor sfenopalatine.

Cauterul monopolar reprezintă un instrument hemostatic foarte util în procedurile de cauterizare a arterei sfenopalatine, care este reaizat sub control endoscopic.

Aceasta intervenție poate fi realizată atât cu anestezie locală cât și cu anestezie generală. După ce a fost realizată corecția septului nazal se deplasează medial cornetul mijlociu și se expune porțiunea posterioară a meatului mijlociu. La acest nivel poate fi vizualizată , cu un endoscop sau microscop operator, zona în care își are originea sângerarea.

Urmatorul timp operator se referă la anemizarea zonei sângerânde și hemostaza propriu zisă cu ajutorul cauterului monopolar.

După redresarea cornetului mijlociu, cavitatea nazală necesită un tamponament în jurul unui separator de silastic.Rezecția mediană a cornetului mijlociu trebuie realizată cu grijă pentru a evita lezarea lamei ciuruite.

Nu exista contraindicații pentru cauterizarea arterei sfenopalatine, fiind recomandat ca aceasta tehnica sa reprezinte a doua optiune de tratament în cazul sângerărilor posterioare, atunci can metodele conservatoare nu au dat rezultate.

Utilizarea cauterului monopolar la nivelul arterei etmoidale anterioare

Artera etmoidala anterioară

Eletrocauterul bipolar

Electrouterul bipolar are ambii electrozi sunt activi, formând împreună o pensă asemănătoare unei pense anatomice. Țesutul prins cu această pensă va fi supus trecerii curentului între cei doi electrozi, coagularea producandu-se doar la nivelul țesutului prins intre electrozi.

Cauterul bipolar este folosit frecvent in cauterizarea sângerărilor de la nivelul petei vasculare. Pentru a realiza această tehnică este suficientă anestezialocală, care se poate obține prin tamponarea zonei cu un tampon de vată înmuiat în lidocaină cu adrenalină și este menținut în fosă 4-5 minute.

Dupa cauterizare vor fi introduse în cavitatea nazală pansamente ce vor conține substanțe uleioase, acestea din urmă fiind îndepărtate la 24-48 ore .

Particularități ale hemostazei cu radiofrecvență în sângerarea nazală

Folosirea electricității în actul chirurgical am cunoscut de-a lungul timpului numeroase aplicări, de la generatoare cu scânteie la un unități de cauterizare și unități de electro chirurgie, toate acestea fiind caracterizate de o degajare semnificativă de căldură.

Din momentul în care electrochirurgia a început să fie utilizată în medicină, aceste dispozitive s-au dezvoltat ca instrumente de cauterizare. Hemostaza era realizată în momentul în care vârful electrodullui încins venea în contact cu țesuturile astfel se realiza o arsură de gradul trei rezultând hemostaza. Această metodă reprezenta o soluție traumatizantă pentru țesutul uman. A fost nevoie de dezvoltarea unii tehnologii mai puțin agresive față de țesuturile moi, și posibilitatea folosirii electro chirurgie pe țesuturi mai delicat. În 1959 Irving A.Ellman stomatolog și inginer electronist proiectează și realizează un generator cu unde de înaltă frecvență. Eu obține un circuit de 4 MHz și unde filtrată “pură". La ora actuală radiochirurgia este termenul aplicat cele mai avansate forme și utilizări în chirurgie, prin folosirea undei radio de 4 MHz acest instrument este unul din cele mai importante și mai complete dispozitive folosite în prezent.

Circuitul electric folosind în radio chirurgie reprezintă aducerea unei unde radio deasupra frecvențelor AM și sub frecvențele FM, la o frecvență înaltă de 4 MHz , ce e ce faci posibilă efectuarea unei incizii neîntrerupte fără exercitarea presiunii, cu hemostaza și minimum modificare a țesutului. Dispozitivul radiochirurgical generează unda radio care este transmisă la două plăci metalice una fiind activă și cealaltă pasivă. Placa activă este un electrod metalic subțire denumit radiobisturiu care transmite semnalul radio și o antenă metalică izolată care acționează ca placă pasivă, și este denumită electrod neutru.

În momentul în care semnalul radio treci la către reproduc pasiv se produce volatilizare țesutului ca urmare a rezistenței naturale a acesteia la semnalul radio. Volatilizarea celulei apare la vârfu electronului activ ca urmare a acestei rezistenți și a căldurii generat astfel producându-se e incizia. Acest dispozitiv oferă posibilitatea de a lucra cu un instrument monopolar, în care incizia se realizează cu un fir subțire de wolfram sau tungsten, în acest mod se poate îndepărta sau recontura foarte precis țesuturile. În modul bipolar se poate obține O coagulare extrem de precisă a vaselor în timpul microchirurgiei. Modul bipolar utilizează un electrod cu două vârfuri paralele în care semnalul radio circulă între cele două vârfuri ale pensiei producând hemostază, evitând aderarea țesutului la pensă. Modul bipolar este este mai mult utilizat în microchirurgie pentru capacitățile sale hemostatice, unde sângerarea este prevalentă, și mai puțin in dermatologie sau stomatologie unde se lucrează într-un mediu relativ lipsit de sânge.

Modul CUT

Este o technologie care dezvoltă forma de undă complet redresată filtrată, 90% incizie și 10 % coagulare. Forma de undă complet redresată filtrată este un flux de energie continuă de înaltă frecvență. Rezultatul este un flux continuu nepulsatoriu de undă radio care asigură tăierea foarte fină, cu producerea unei cantități reduse de căldură secundară și cea mai mica distrucție tisulară. Această formă de undă complet filtrată realizeaza o incizie similară cu cea a bisturiului, si este singura formă de undă care permite tăierea în proximitatea osului, datorita cantității de caldura minime.

Pentru a măsura forma de undă este folosit osciloscopul, astfel o undă integral redresată filtrată apare pe osciloscop ca o undă radio nemodulată sau neîntreruptă.

Excizia leziunilor și închiderea marginilor inciziei în cazul electrochirurgiei sau electrocauterizării, închiderea marginilor inciziei poate reprezenta o problemă din cauza arsurilor. Dar în cazul Radiochirurgiei, marginile inciziei rămân neschimbate, țesutul își păstrează aceeași culoare, astfel încât închiderea nu este o problemă.

MODUL: CUT/COAG – Forma de undă  complet rectificată, 50% incizie/50% coagulare.

Forma de undǎ complet redresatǎ este o undǎ modulatǎ prin filtrare electronicǎ; ea produce taiere simultan cu hemostaza. Forma de undǎ complet redresatǎ produce caldurǎ secundarǎ suplimentarǎ și este contraindicatǎ la taierea în proximitatea osului.

Unda complet redresatǎ prezintǎ avantajul unei incizii însoțite de hemostazǎ. Pe osciloscop apare ca un semnal de undǎ modulatǎ.

MODUL HEMO: Pentru controlul hemoragiei, există un al treilea mod de lucru, (HEMO)

Forma de undă parțial rectificată este un flux intermitent de curent de înaltǎ frecvențǎ, excelent pentru realizarea hemostazei în țesutul moale. Forma de undǎ parțial redresatǎ/rectificatǎ produce o cantitate mare de cǎldura secundarǎ; de aceea nu poate fi folositǎ pentru coagularea în apropierea osului. Unda parțial redresatǎ apare la osciloscop ca o „semiundǎ” modulatǎ.

Aceastǎ formǎ de undǎ asigurǎ o hemostazǎ excelentǎ a țesutului moale fără penetrare în țesut.

Pentru acest mod de lucru se folosește un electrod cu bilă. Se localizeazǎ sursa sângerării presând zona cu o bucată de tifon uscată, urmând apoi se atinge foarte ușor, apăsȃnd cu electrodul cu bilă zona sângerândă. În cazul unei sângerări  reduse, se poate face o hemostază indirectă. Cu ajutorul unei pense se prinde țesutul sau vasul care sângerează și se atinge pensa cu electrodul activ.

HEMOSTAZA. Electrodul cu bilă este folosit regulat deoarece acoperă perfect toată suprafața țesutului. Înainte de realizarea coagulării, țesutul trebuie curățat de sânge, pentru o vizibilitate bună a zonei ce necesită tratament. Pentru localizarea sângerării este indicat să aplicați presiune directă. Până la oprirea sângerării, este indicat contactul ușor cu țestul în mod repetat.

MODUL: FULGURATION. Al patrulea mod de lucru se numește fulgurație. Fulgerarea sau forma de undă de descărcare este un flux de semiunde care are un efect de deshidratare/necrozare asupra țesuturilor. Aceastǎ formǎ de undǎ produce cea mai mare cantitate de cǎldurǎ secundarǎ. Aceasta se aseamănă foarte mult cu clasica cauterizare. Fulgerarea este numai pentru coagulare și distrugerea rǎmǎșițelor chisturilor și poate fi utilizatǎ în apropierea osului pentru cǎ electrodul nu atinge țesutul.

Practic, se produc scântei la nivelul țesutului, efectul fiind ca cel al unui fulger. Fulgerarea asigura o excelentǎ coagulare și deshidratare ȋn multe aplicații clinice chirurgicale.

Unda de fulgurație apare pe osciloscop ca o „fulgerare”

Pentru fulgurație, intensitatea este de 80. Aceasta este o distrugere intenționată a țesutului și se folosește foarte des în dermatologie, pentru distrugerea verucilor și carcinoamelor de la nivel tegumentar.

În cazul fulgurației vorbim de un curent ce degajă căldurǎ. Electrodul, ca formǎ asemănător unui creion, este poziționat la aproximativ 0,5 mm deasupra suprafeței țesutului. Când este activat, se produce o scȃnteie datoritǎ supratensiunii tranzitorii inițiale. Aceastǎ scânteie creeazǎ un arc de la electrod la țesut, producȃnd coagularea pȃnǎ la punctul de carbonizare.

Aplicațiile pentru forma de undǎ de descǎrcare sunt urmǎtoarele:

Hemostaza în chirurgia osoasǎ.

Îndepǎrtarea și distrugerea fragmentelor de chisturi rǎmase de la biopsie sau apendicectomie.

Distrugerea sau enucleerea fistulelor.

Carcinoame, papiloame, distrugerea tumorilor, verucilor, potrivitǎ pentru hemostaza în chirurgia osoasǎ, pentru îndepartarea și distrugerea unei mici baze de celule carcinomatoase.

MODUL: BIPOLAR. Hemostaze foarte precise pot fi obținute folosind pensa bipolarǎ. Fiecare vȃrf al pensei este conectat la aparatul radiochirurgical așa ȋncȃt unda radio trece prin capetele vȃrfurilor pensei.

Bipolarul necesită o intensitate foarte joasă, deoarece unda radio  acționează doar între vârfurile pensei. Avantajul radiochirurgiei față de bipolarele electrice vechi este că vârful electrodului  nu se încălzește, iar țesutul nu se agață, nu se lipeștede vârfurile electrodului. Pensa se desprinde de țesut foarte ușor și curat.

Particularitățile hemostazei cu argon plasmă în sângerarile nazale

Particularități ale hemostazei cu coablație în hemostaza sângerărilor nazale.

Tehnica de Coablație înseamnă “ablație controlată” și se referă la metoda de dizolvare chirurgicală a țesutului cu ajutorul unui dispozitiv de radiofrecvență pe bază de plasmă. Această tehnică reprezintăeste o soluție ideală pentru astfel de proceduri, cum ar fi amigdalectomia, adenoidectomia, reducerea turbinelor nazale hipertrofice, polipectomia laringiană și debulkarea leziunilor, palatul moale, sforăitul și chirurgia sinusală. Majoritatea produselor chirurgicale bazate pe radiofrecvență, cum ar fi laserele și dispozitivele electrochirurgice, utilizează procese imprevizibile de căldură pentru îndepărtarea sau tăierea țesuturilor, pe când tehnica de coablația creează un câmp de plasmă controlat și stabil pentru a îndepărta cu precizie țesuturile la o temperatură relativă scăzută, având ca rezultat o deteriorare termică minimă a țesuturilor moi din jur.

Generatorul de coblație poate efectua ablație tisulară (adică îndepărtare de țesut), reducții volumetrice de țesut și hemostază. Generatoarele medicale care funcționează în medii saline, la care excitația electrică poate varia de la condiții de joasă tensiune, cu încălzire tisulară, fără formare de plasmă (ducând, de exemplu, la coagulare tisulară) până la condiții de tensiune mai înaltă, cu formare de plasmă care pot tăia sau exciza țesutul rapid, cu necroză minimă a țesutului țintă. Frecvențele de excitare cu radiofrecvență utilizate pentru dispozitivele de coblație variază de obicei între 100 și 500 kHz. Parametrii controlerului de radiofrecvență cu formare de plasmă, sau coblație, sunt folosiți pentru îndepărtarea țesutului într-o anumită zonă, în timp ce parametrii fără formare de plasmă sunt folosiți pentru procedurile în care obiectivul este dat de micșorarea sau coagularea țesutului.

Parametri fizici care nu formează plasmă. La tensiuni mai joase, de obicei mai mici de 65-125 tensiune medie pătratică (mp), soluția salină este încălzită de disiparea prin efect Joule a ionilor de electrolit care se deplasează în soluție ca reacție la câmpurile electrice impuse. Acest lichid încălzit poate interacționa cu țesutul de vecinătate. De asemenea, țesutul poate fi încălzit direct de curenții electrici, dacă țesutul este un conductor electric adecvat (de obicei, prin prezența unor ioni naturali cum sunt sodiul, potasiul, clorura și alții asemenea). Țesutul uman cuprinde fibrile de colagen (un element non-celular major prezent în numeroase țesuturi moi) se poate contracta ca urmare a încălzirii, fapt ce constituie uneori o procedură chirurgicală dorită. Contractarea colagenului reprezintă o scurtare a fibrelor de colagen printr-o modificare indusă termic a structurii moleculare. Vasele de sânge din țesut pot fi coagulate, ceea ce oprește sângerarea în timpul procedurii chirurgicale. Cu ajutorul sondelor de cablație, coagularea are loc la o temperatură mult mai mică decât în cazul electrocauterizării convenționale: este obținută printr-o contractare a fibrelor vasului, micșorând diametrul lumenului, dar și printr-o coagulare a proteinelor din plasmă (sânge).

Parametri de plasmă. Tehnica de COBLAȚIE acționează prin generarea unui câmp electric între unul sau mai mulți electrozi activi situați la vârful unui dispozitiv cu radiofrecvență și un electrod neutru cu o poziție mai proximală pe același dispozitiv bipolar. Curentul trece printr-o soluție conductoare de electricitate, cum este soluția salină. Prin parametrii de coblație, prin electrozi este introdusă o tensiune (150-350V) pe o baghetă/sondă. Acest câmp electric interacționează cu lichidul de bază, cum este soluția salină, pentru a excita electroliții și moleculele din lichid și pentru a crea un câmp energetic de înaltă densitate, denumit plasmă. Câmpul plasmatic cuprinde particule energizate cu suficientă energie pentru a rupe legăturile moleculare din țesuturile moi, generând în acest fel condiții de dizolvare a țesutului la temperaturi relativ joase. Formarea unui strat de gaz reprezintă un proces important care duce la condițiile de formare a plasmei. Formarea de gaz la electrod este rezultatul unui proces electrochimic de la suprafața electrozilor. În plus, atunci când încălzirea locală prin efect Joule a soluției saline, indusă de câmpul electric și de densitatea curentului din apropierea electrozilor energizați, depășește temperatura de vaporizare a lichidului (de exemplu, apa) și viteza la care căldura este disipată prin conducție termică, poate apărea vaporizare locală. Odată cu formarea unui strat foarte gros (de ordinul a 100µm) de vapori și cu impedanța mare a stratului de vapori față de soluția salină, câmpul electric din această zonă, care este localizat în regiuni înguste în jurul electrodului/electrozilor, crește considerabil (300 V pe 100µm înseamnă 30.000 V/cm), ionizând și fragmentând moleculele de apă din stratul de vapori și formând câmpul plasmatic.

Câmpul de plasmă. Câmpul de plasmă este un gaz ionizat alcătuit din electroni liberi, ioni și radicali activați. Deși electronii din câmpul plasmatic sunt relativ energetici, ionii și particulele neutre din plasmă rămân relativ reci, iar multe din fragmente sunt reactive chimic. La contactul cu țesut biologic, aceste particule de plasmă sunt suficient de (re)active pentru a dezintegra moleculele organice din țesut în molecule elementare. Astfel, țesutul țintă este efectiv dizolvat sau volatilizat moderat (la temperatură joasă) inducând o vătămare minimă sau chiar deloc a țesutului înconjurător sănătos.

Bagheta de coblatie utilizata in chirurgia rinosinusala permite irigarea continua a electrodului distal, precum si aspiratia.

In acest mod campul chirurgical este racit la o temperatura cat mai aproape de temperatura corpului si prin aspiratie cheagurile de sange, sangele proaspat si serul fizologic vor fi aspirate continuu.

Temperarutra dezvoltata la nivelu electrozilor este in jur de 70 de grade Celsius.

Exista sonde de coblatie cu design diferit la nivelul electrozilor ce ofera diverse puteri de vaporizare sau coagulare.

Utilizarea sondei de coblatie la nivelul petei vasculare

Sonda de coblatie aplicata la nivelul petei vasculare se va utiliza sub control endoscopic. Se incepe coagularea vaselor ce intra in alcatuirea petei vasculare incepand din exterior catre interiorul petei vasculare. Modalitatea de interceptare a afluentilor vascular este una perimetrala. Se evita aplicarea sondei de coblatie la nivelul petei vasculare un timp indelungat pentru a preveni perforatia septala. Sonda trebuie aplicata perpendicular pe peta vasculara cu interval scurt de activare. Temperatura scazuta dezvoltata de electrozii de coblatie o face una din alegerile de prima intentie in epistaxisul din pata vasculara.

Utilizarea sondei de coblatie la nivelul arterei sfenopalatine

Aplicarea sondei de coblatie la nivelul arterei sfenopalatine se poate face cu succes datorita aspiratei continue pe canalul sondei sub controlul tijei de endoscopie nazala. Sonda de coblatie are o rigiditate crescuta ceea ce face ca structurile anatomie, de exemplu cornetul nazal mijlociu sa poata fi manipulat cu ajutorul sondei, pentru a expune artera in locul de electie sau a ramurilor acestora. Sangerara de la nivelul arterei sfenopalatine este adeseori una importanta iar aspiratia puternica ofera chirurgului un camp endoscopic “curat”. Aplicarea electrodului de coblatie la nivelul emergentei arterei sfenopalatine sau a ramurilor acesteia se poate face perpendicular sau oblic. Temperatura scazuta a electrozilor face din coblatie o tehnologie optima pentru epistaxisul de la nivelul arterei sfenopalatine mai ales cand este aplicata la emergenta raterei, riscul de osteonecroza datorat temperaturii crescute aplicate osului subiacent.

Utilizarea sondei de coblatie la nivelul arterei etmoidale anterioare

Temperatura scazuta dezvoltata de electrodul de coblatie face din coblatie unealta ideala pentru asigurarea hemostazei la acest nivel. Localizarea arteri etmoidale anterioarea in vecinatatea structurilor anatomice importante, glob ocular si rinobaza. Aceste structuri anatomice nu permit aplicarea de tehnologii de hemostaza ce utilizeaza temperaturi inalte.a plicarea sondei de coblatie se poate face tangent sau perpendicular pe artera etmoidala anterioara. Irigarea si aspiratia continua permite mentinea unui camp endoscopic de lucru clar si permite o vizualizare exacta a structurilor anatomice endonazale. Gradul de rigiditate crescuta a sondei de coblatie permite manipularea cornetelor nazale mijlocii sau a patologiei tumorale de la acest nivel.

Dezavantaje

Costul relativ ridicat al sondei de coblatie si faptul ca sonda este de unica utilizare