Conduita Spitaliceasca In Ruptura Prematura de Membrane

CUPRINS

INTRODUCERE

Ruptura prematură de membrane (RPM) este definită ca ruptura spontană a membranelor corioamniotice înainte de declanșarea travaliului.

Frecvența rupturii de membrane oscilează între 2,7 și 17% (Luca 1989).

Ruptura membranelor este o leziune a țesuturilor care formeaă sacul amniotic, de obicei apărută în urma travaliului. Acest proces este specific de asemenea momentului în care se rupe apa.

Ruptura prematură a membranelor se referă la scurgeri ale lichidului amniotic în perioadele anterioare travaliului. Apariția acestui fenomen înainte de săptămâna a 37-a este posibilă în unele cazuri și poate afecta sarcina.

Aproape toate femeile care suferă de rupturi premature ale membranelor vor naște înainte de termen, majoritatea la doar o săptămână după apariția leziunilor.

În Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie în anul 2008 din totalul de 3786 nașteri 555 au prezentat RPM reprezentând 14% din totalul gravidelor.

Ruptura prematură de membrane rămâne o problemă obstetricală care nu e complet elucidată și nu este codificată o atitudine, motiv pentru care mi-am ales această lucrare.

OBIECTIVUL LUCRĂRII

Evidențierea factorilor de risc de ruptură prematură de membrane, pentru a putea aplica sistemul de îngrijiri al gravidelor, în așa fel încât să se evite apariția acestora.

De a jalona planul de îngrijire a acestor gravide, pentru evitarea riscurilor materno-fetale induse de ruptura prematură de membrane, în scopul nașterii unui nou-născut sănătos.

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Dintre gravidele care se prezintă la sala de naștere, o incidență relativ crescută o reprezintă cele cu ruptură prematură de membrane.

Depistarea factorilor de risc implicați în RPM este foarte importantă pentru identificarea prolemelor de îngrijire, stabilirea obiectivelor și nevoilor nursing în vederea prevenirii și combaterii unor repercursiuni negative asupra mamei și fătului.

Etiopatogenia RPM nu este încă bine cunoscută, dar este stabilit că este rezultatul, în condițiile existenței unor factori favorizanți, al creșterii presiunii intraamniotice care acționează asupra unei alterări structurale locale a membranelor.

Este un proces complex, în care sunt implicate infecția (activarea prin citokine a metalproteinazelor ), deficitul progesteronic (determină over expresia genelor relaxinei, care activează metalproteinazele), factori genetici ( alterări structurale a matricei conjunctive), deficitul de Cu (alterarea metabolismului colagenului), toți acești factori determinând alterarea structurală locală a membranelor.

Asupra zonei de alterare structurală acționează factorul mecanic, creșterea presiunii intraamniotice și se produce RPM.

PARTEA GENERALĂ

1.1.Considerații generale asupra RPM

Definiție. Generalități

Ruptura prematură de membrane (RPM) este apreciată ca ruptura spontană a membranelor corioamniotice cu una sau mai multe ore înainte de începutul travaliului. Ruperea membranelor este precoce dacă apare în prima fază a travaliului până la dilatație de 6 cm.

În sarcina la termen sau în apropierea termenului, ruperea prematură a membranelor este deseori urmată de declanșarea travaliului într-un interval de 24 ore; înainte de termen însă, perioada de latență între ruperea membranelor și travaliu variază de la câteva ore la săptămâni, fiind strâns legată de vârsta sarcinii în momentul ruperii membranelor.

Ruperea prematură a membranelor are o evidență relativ crescută cuprinsă între 2,7% – 17% (Luca 1989). Apar mai frecvent la femeile cu sarcini multiple și la intervale scurte, sau care au mai avut antecedente sarcini cu membrane rupte prematur sau naștere prematură, la cele care nasc feți de sex masculin (incidența de 2 ori mai mare decât la feții de sex feminin, la femei cu numeroase avorturi și antecendete, cu alimentație deficitară, stare socio-economică joasă; la gravide cu igienă precară; asistență medicală insuficientă, condiții de muncă și viață dificile).

Structura membranelor fetale:

Membranele fetale sunt alcătuite din trei straturi:

amnios

corion neted

decidua capsulară și parietală

Membrana amniotică delimitează cavitatea amniotică ce conține fătul și lichidul amniotic. Amniosul este format dintr-un strat de celule epiteliale la interior și un strat de celule fibroblast-like, dar nu prezintă celule musculare netede, nervi, vase sanguine sau limfatice. El se formează începând cu ziua 7-8 -a după fecundație. Prin distensia sacului aminiotic, membrana amniotică va ajunge în contact cu fața internă a corionului neted. Aceste două straturi ale membranelor fetale, deși sunt ușor aderente având slabe atașamente conjunctionale între ele, nu vor fi pe deplin conectate, păstrându-și posibilitatea alunecării lor una pe alta și putând fi ușor separat.

Membrana amniotică este translucidă, subțire, de 0,2-0,5 mm grosime.

Din punct de vedere anatomic se disting 4 porțiuni ale amniosului:

amniosul reflectat – acea porțiune aflată în contiguitate cu corionul neted;

amniosul placentar – ce acoperă suprafața fetală a placentei, fiind în
contiguitate cu suprafața adventiceală a vaselor sanguine coriale;

amniosul ce acoperă cordonul ombilical învelind țesutul gelatinos
Whartore – matricea extracelulară străbătută de vasele ombilicale;

în sarcinile gemelare diamniotice – dicorionice sau

diamniotico-monocorionice există un amnios fuzionat, care în primul caz este în contiguitate cu corionul lavae fuzionat, iar în cel de-al doilea caz membranele amniotice ale celor doi saci amniotici sunt unite între ele. Ca urmare a distensiei sacului amniotic, membrana amniotică va fuziona cu corionul neted, formând din săptămâna a 6-a corioamniosul, iar mai apoi are loc fuzionarea deciduei capsulare care-1 învelește cu decidua parietală. În acest mod, cavitatea uterină dispare la nivelul corpului uterin, fiind ocupată de făt, lichid amniotic și membranele fetale.

Rolul membranelor fetale

S-a demonstrat că, membranele fetale reprezintă mai mult decât un simplu container de lichid amniotic.

Fiind o membrană vasculară, împiedică apariția unor hemoragii fetale prin ruptura de vase amniotice în caz de traumatism matern. Amniosul este foarte rezistent la pătrunderea leucocitelor, microorganismelor și celulelor neoplazice în compartimentul fetal.

Amniosul servește și ca "filtru" selectiv ce împiedică celulele descuamate fetale, secrețiile pulmonare sau ale pielii ce există în lichidul amniotic să pătrundă în compartimentul matern.

Se pare că, membranele fetale au rol important în protejarea țesuturilor uterine de acțiunea unor constituenți ai lichidului amniotic. Produșii bioactivi ai amniosului și constituenții lichidului amniotic sunt transportați selectiv și deseori metabolizati înainte de a ajunge în compartimentul matern.

Citochinele-interleuchine, TNF, CSF3 – sunt produse de leucocite în special mononucleare, ca răspuns rapid în procese imunologice sau inflamatorii.

Unele citokine sunt constituenți normali ai lichidului amniotic începând din trimestrul al II-lea de sarcină (IL6, IL8, CSF3); iar altele apar doar în timpul travaliului (IL 1, TNF). În lichidul amniotic au fost evidențiate IL I a, ILI, IL6, IL8, TNFa, M-CSF.

De asemenea, lichidul amniotic participă la menținerea temperaturii constante a fătului și permite mișcările fetale începând cu luna a 4-a de sarcnă.

Comunicarea directă dintre făt și amnios este posibilă prin intermediul lichidului amniotic, în care se acumulează secrețiile fetale: renale, pulmonare, ale cordonului ombilical, ale pielii.

În apropiere de termen, fătul înghite mari cantități de lichid amniotic (cea 500ml/ zi ), prin mișcările toracice fetale fiind permise schimburi între lichidul amniotic și secrețiile pulmonare.

La naștere, membranele fetale și lichidul amniotic participă la pregătirea expulziei fătului din uter, intervenind în ștergerea și dilatația colului uterin.

Etiopatologia rupturii premature a membranelor

În majoritatea cazurilor, etologia ruperii premature a membranelor este necunoscută; sunt încriminate contracțiile uterine intempestive, puternice și neregulate, contracțtiile segmentului inferior, prezentațiile vicioase, incompetența cervicală, procesele inflamatorii locale-endometrite, vaginite – ce pot afecta structura și calitatea membranelor (devin friabile), tulburări în elasticitatea membranelor prin deficit de surfactant, inserție joasă a placentei, traumatisme, etc.

Factorul mecanic se poate manifesta prin diferite componente

1. Prezentațiile vicioase, malformațiile fetale, prezentațiile pelviene, bazinele viciate se asociază frecvent cu ruperea prematură a membranelor. Lipsa de acomodare a prezenței și distensiei inegale ale polului inferior uterin pot constitui un excitant local ce determină contracțiile musculaturii segmentului inferior și tracțiune pe zona orificiului intern, detașarea membranelor în această zonă cu necroză consecutivă și rupere în punctele cu rezistență minimă.

2. Distensia exagerată a cavității uterine prin hidramnios, sarcina gemelară, sau, din contră, diminuarea extensibilității miometriale în hipoplazii uterine sau uter fibromatos.

3. Traumatismele locale cum ar fi: tactele vaginale și contactele sexuale.

În cazul raporturilor sexuale, ruperea membranelor se poate datora infecției locale favorizate, contractilității musculaturii uterine declanșată reflex de secreția de ocitocină și excitabilitatea cervicoistmică, precum și secreția de prostaglandină la nivelul segmentului inferior. Tactele vaginale pot fi nocive prin traumatism și infecție.

4.Placenta praevia și inextensibilitatea membranelor în placenta praevia nu permite adaptarea lor prin elasticitate la presiunea crescută din timpul contracțiilor uterine. La acestea se mai adaugă decolarea membranelor de către segmentul declanșat de fenomenul Jaquemier.

5. Incompetența cervicală este considerată ca una dintre principalele cauze de membrane rupte prematur. Eliberarea polului inferior ovular prin dilatație precoce lipsește zona respectivă a membranelor de suportul mecanic cervical, de suportul trofic mucos, de protecția dopului gelatinos. Membranele libere lipsite de troficitatea vasculară și de imbibiție se necrozează, fenomene la care se adaugă contactul cu secreția vaginală acidă și infecția locală.

Factori dinamici

Ruperea prematură a membranelor se poate datora și anomaliei contracțiilor uterine – exagerate, neregulate. Acestea se pot opri după scurgerea unei cantități de lichid amniotic sau pot persista ducând în timp la declanșarea travaliului. Alteori alternativa segmentului inferior poate fi crescută, ducând la decolarea și ruperea membranelor.

lnfecția

Infecția genitală este unul din factorii principali de risc în ruperea prematură a membranelor (aproximativ 21 % din cazuri, după unii autori). Procesul infecțios de endometrită, endocervită drept cauză de ruptură prematură a membranelor a fost confirmat prin:

gravidele la care s-a produs ruperea prematură a membranelor au mai frecvent infecții vaginale cu trichomonas, candida, germeni anaerobi și aerobi, decât gravidele martor.

gravidele la care ruperea membranelor survine în al II-lea trimestru de sarcină prezintă o scădere marcată sau chiar absența lactobacililor în vagin, fapt ce sugerează existența unor schimbări în flora cervicală.

procentul infecțiilor urinare este superior la femeile cu ruptură prematură de membrane, față de cel al gravidelor martor(14% fata de 7%).

Defecte ale structurii membranelor

Modificările structurale ale membranelor, ca o cauză de ruptură prematură a acestora, interesează în special suportul de rezistență în elasticitate, realizat de țesutul conjunctiv. Defectele țesutului conjunctiv sunt date de scăderea conținutului de colagen, de depolimerizarea enzimatică a colagenului sau modificări în calitatea colagenului, mai ales a colagenului III, care dă elasticitatea membranelor amniotice. Cercetările efectuate au evidențiat faptul că în cazurile de membrane rupte prematur cantitatea de colagenantitatea de colagen III este semnificativ scăzută.

Modificări în energia de suprafață a membranelor

O condiție a rezistenței membranelor este posibilitatea lor de alunecare una pe alta. Limitarea acestei alunecări prin aderențe între corion și amnios duce la fricțiuni care produc uzura și destrămarea lor. Suprafețele hidrofile (cu bogat conținut proteic) au o mare tensiune superficială care favorizează frecarea, adeziunea, lipsa de alunecare și deci ruperea membranelor.

În condiții fiziologice, suprafețele amniocoriale sunt hidrofobe. Este posibil ca, în condiții patologice, scăderea fosfolipidelor din lichidul amniotic să ducă la creșterea energiei de suprafață, cu apariția de aderențe și forțe de frecare ce pot duce la rupturi în punctele de fricțiune (Hills, 1984).

Alte cauze

Existente într-o proporție mult mai ridicată la femeile cu rupturi premature de membrane față de cele martor, o serie de situații, chiar dacă nu explică direct, pot favoriza condiții patologice, astfel:

Ruperea prematură a membranelor apare frecvent la gravidele cu condiții socio-economice mai scăzute, cu sarcini multiple la intervale scurte, locuință și alimentație deficitare, igienă precară, fumătoare.

Compromiterea anatomică și funcțională a colului uterin determină mai frecvent ruptura prematură a membranelor – demonstrată de statistica țărilor în care avortul terapeutic este instituit ca o metodă de control a populației.

– Efectul fătului asupra ruperii membranelor, așa cum se exercită în declanșarea travaliului, este greu de apreciat.

– S-a evidențiat influența prostaglandinelor

– S-a constatat că femeile care au avut la sarcinile anterioare rupturi premature de membrane înainte de termen sau o naștere prematură, au risc mult mai mare de a avea și în sarcina următoare, aceleași complicații. De asemenea, un avort sau o pierdere fetală ce au precedat sarcina actuală cresc de 5 ori riscul de a avea membrane rupte prematur.

Expunerea la fumul de țigară, infecții ale tractului urinar sau sângerări în timpul sarcinii cresc riscul unei rupturi premature a membranelor înainte de termen (Ekwo,1992).

1.2. Diagnosticul rupturii premature de membrane

Stabilirea rapidă și corectă a diagnosticului de ruptură prematură a membranelor este foarte important și influențează atitudinea terapeutică. În cazul unui diagnostic fals pozitiv în care se optează pentru inducerea rapidă a travaliului există riscul prematurității fetale, al apariției unor tulburări în dinamica uterină, cu producerea suferinței fetale, precum și cel al creșterii numărului de operații cezariene, în cazul unui diagnostic fals negativ, dacă seamănă declanșarea travaliului există posibilitatea apariției unei infecții fetale sau/și materne, cu potențiale urmări negative.

Diagnosticul pozitiv

Se face cu ajutorul unor metode neinvazive și a unora invazive.

1.3. Metode neinvazive

Examenul cu valve sau specul evidențiază scurgerea din canalul cervical de lichid incolor, eventual cu flocoane în vernix sau prezența lui în fundul de sac vaginal posterior. Apăsarea pe fundul uterului, ridicarea craniului fetal deasupra simfizei pubiene, manevra Valsalva, ajută mai mult vizualizarea acestei scurgeri. În caz că nu este evidentă, se pune un torson vulvar care se va îmbibă, după câteva ore, cu lichid incolor, cu miros fad. În orice caz, primul examen clinic impune și recoltarea de lichid pentru confirmarea ruperii membranelor prin examen de laborator.

Diagnosticul de laborator. Există mai multe metode ale diagnosticului prezenței de lichid amniotic în vagin, cum ar fi:

determinarea ph-ului lichidului vaginal cu ajutorul Nitrazin testului

testul de cristalizare

măsurarea cu ajutorul ultrasunetelor a dimensiunilor sacului amniotic

detectarea diferiților compuși în secreția vaginală (cum ar fi: prostaglantine, alfa fetoproteina, diaminoxidaze).

Examenul ultrasonic. Dacă există dubii în examenele anterioare, examenul ultrasonic în timp real poate aprecia o descreștere a lichidului amniotic. El este folosit ca examen adițional și nu pentru diagnosticul primar, deoarece există și alte cauze de oligoamnios în afara scurgerii premature de lichid.

1.4. Metode invazive

Metodele invazive sunt mai rar indicate în diagnosticul rupturii premature a membranelor.

Amnioscopia. Introducerea amnioscopului în canalul cervical pentru a vizualiza membranele și locul de scurgere a lichidului amniotic. Implică existența unui col moale și extensibil.

În practică diagnosticul de ruptură prematură a membranelor se stabilește:

clinic: pe aspectul și mirosul lichidului scurs în vagin;

prin examene de laborator neinvazive: test pentru ph alcalin, prezența de celule descuamative fetale (Zeiwang, albastru de Nil), arborizație în ferigă a picăturii uscate de lichid; echografie.

1.5. Diagnosticul diferențial

Numeroasele mijloace de diagnostic în cazul membranelor rupte prematur, rezultatele fals pozitive și fals negative arată posibilitatea erorilor de diagnostic. Trebuie excluse, în aceste cazuri: eliminările de urină, secreții vaginale abundente, lichid spermatic după contactul sexual, hidrohematom, rupturi de chisturi choriale, pungi amniochoriale, pentru a nu induce intervenții iatrogene.

Pentru evaluarea evoluției și prognosticului, dar mai ales pentru o atitudine adecvată în cazul ruperii premature a membrane lor, nu este suficient numai diagnosticul pozitiv. Etapele următoare sunt reprezentate de diagnosticul infecției amniotice, a vârstei sarcinii, a tipului de prezentație și a anomaliilor congenitale eventuale, precum și de diagnosticul suferinței fetale intrauterine.

1.6. Riscurile materno-fetale în cazul rupturii premature a membranelor

Ruperea prematură a membrane lor implică unele riscuri atât pentru gravidă, cât și pentru făt, aceste riscuri fiind însă condiționate de o serie de factori, dintre care cei mai importanți sunt vârsta sarcinii la momentul ruperii membranelor și durata de timp între acest eveniment și naștere.

Riscurile materne

Cele mai frecvente sunt infecțiile și complicațiile obstreticale; dar au fost descrise si cazuri de tromboflebite ale venelor pelviene și chiar deces matern.

Infecțiile

Infecțiile reprezintă principala complicație maternă, dar cu toate acestea riscul este mai mic (aproximativ 5,1%) decât riscul de infecție pentru făt (aproximativ 10%). Există mai mulți factori predispozanți pentru apariția unei infecții în cazul ruperii membranelor:

starea imunologică modificată pe parcursul sarcinii

scăderea puterii bactericide a lichidului amniotic

vârsta mică a sarcinii

malnutriția

anemia

Alți factori asociați evoluției sarcinii:

igiena precară

contacte sexuale

tacte vaginale repetate după ruperea membranelor

Există date ce sugerează că profilaxia de durată cu medicamente tocolitice la pacientele cu rupere prematură a membranelor apărută înainte de termen, fără a aduce beneficii marcante, crește riscul apariției infecțiilor materne (endometrite, corioamniotită).

După 12 ore de la ruperea membranelor, apariția infecției amniotice poate fi luata în considerare, devenind aproape sigură la peste 48 ore. Manifestările clinice cresc în intensitate prin prelungirea travaliului și pot complica operația cezariană.

Colonizarea lichidului amniotic se poate face cu o gamă foarte largă de bacterii, cel mai frecvent întâlnite fiind endobacteriile gram negative (Eschericha coli, Psdeumonas, Proteus vulgaris), streptococi nehemolitici de grup B, Klebsiella pneumoniae, gonococi sau germeni anaerobi (de tipul Bacteroides) ce pot determina șoc septic.

Complicațiile obstetricale

Ruperea prematură a membranelor apare deseori în sarcini când musculatura netedă uterină nu este pregătită pentru contracții. De aceea, inducerea travaliului poate fi problematică, iar odată declanșat acesta se poate prelungi pe perioada de distocie dinamică la care se adaugă ca influență negativă chiar procedeele declanșatoare.

Deoarece ruperea membranelor apare mai frecvent înainte de culbuta fetală, prezentația fetală pelviană este mai frecvent întâlnită. Alte complicații ale rupturii membrane lor pot fi procidența de cordon, apoplexia utero-placentară sau ruperea membranelor poate constitui o complicație a placentei praevia. În aceste cazuri este indicată terminarea nașterii prin operație cezariană, deși pot exista unele dificultăți prin neformarea segmentului inferior, necesitând operație cu extraperitonizare. Complicațiile septice postoperatorii au o frecvență de 5 ori mai mare față de nașterile naturale.

Riscurile fetale

Sunt mult mai grave ca cele materne, fiind legate în principal de prematuritate și infecții.

Prematuritatea

Prematuritatea reprezintă cel mai mare risc imediat pentru făt. Incidența nașterilor înainte de 37 săptămâni este de aproximativ 18%. La acestea se adaugă frecvența prematurilor de gradul III, când o perioadă de latență crescută spontan sau indusă, pentru o eventuală maturare a fătului, crește riscul infecțiilor putând avea urmări nefaste.

Infecțiile

Infecția fetală și neonatală este mult mai frecventă și mai gravă ca cea maternă, explicată prin maturitatea imunologică a fătului sau prematurului, slabă putere bactericidă a lichidului amniotic la vârste mici de sarcină. Ea depinde de vârsta sarcinii (sub 37 săptămâni riscul de infecție este 36%), perioada de latență (după 72 ore riscul de infecție neonatală este de 37%), manifestările clinice de corioamniotită (asociate cu febra la gravide în peste jumătate din cazuri) și existența și calitatea germenilor patogeni în lichidul amniotic.

Prezentația pelviană și transversală

Travaliul și nașterea produc o gravă insultă traumatică pentru prematuri, cu atât mai mult în prezentația pelviană sau transversală printr-o perioadă de dilatație mai îndelungată și expulzie și degajare hazardate.

De aceea uneori se recomandă operația cezariană în nașterea prematură sau în caz de ruptură a membranelor prematură cu făt îninte de termen, în vederea determinării suferinței fetale.

Defectele congenitale

Există un număr relativ mare al malformațiilor congenitale fetale în sarcinile complicate cu ruperea prematură a membranelor. Aceste anomalii pot constitui ele însele o cauză a ruperii membranelor sau pot fi o consecința a acesteia; de asemenea pot fi o cauză a mortalității neonatale în sarcini cu membrane rupte prematur (8-20%).

Contracturile membranelor, ca rezultat al oligohidramniosului prelungit, sunt un exemplu al defectelor de formare ce apar. Prezența lor se corelează cu durata perioadei de latență (de la ruperea membranelor până la naștere) și cu gradul hidramniosului. Cel mai des, aceste deformări sunt rapid reversibile după naștere.

1.7. Atitudinea terapeutică în cazul ruperii premature a membranelor

Nu există, unanimitate de păreri privind atitudinea în sarcina cu membrane rupte prematur. Contraindicațiile reies din statistici ce pornesc de la condiții diferite de apreciere, posibilități de urmărire și tratament inegale, condiții sociale diverse.

Atitudinea terapeutică ridică mai multe probleme, dintre care cele mai importante în practică sunt:

tipul de atitudine care trebuie aplicată: activă sau conservatoare

folosirea antibioticelor profilactic sau terapeutic (dacă este cazul)

utilizarea glucocorticoizilor și a medicației tocolitice

Conduita activă = medicul intervine inducând travaliul sau prin operație cezariană, dacă în primele 6 ore de la ruperea membranelor travaliul nu se declanșază spontan.

Conduita pasivă (atitudine conservatoare) = nu se întreprinde nimic pentru grăbirea travaliului și se intervine doar dacă apare o infecție intrauterină sau o altă complicație (Sciarra, 1986).

Condiția fatală de gravidă cu ruptura prematură a membranelor este diferită și datorită existenței riscului relativ diferit pentru mamă și pentru făt, ce poate fi uneori contraindicatoriu.

Sarcina la termen

Toți autorii sunt de acord că în sarcina la termen sau în apropierea termenului complicată cu ruperea prematură a membrelor, declanșarea travaliului și a nașterii este de preferat, întrucât există un număr mare de complicații materne și fetale ce pot apare.

Scopul conduitei active este de a induce sau cel puțin de a grăbi travaliu în apropierea nașterii, în primele 24 de ore, pentru pe cât posibil a evita riscurile materne. Pe de altă parte, este recomandată evitarea unor încercări îndelungate de inducere a travaliului. Dacă inducerea travaliului nu reușește, se recomandă terminarea sarcinii prin operația cezariană.

Diagnosticul vârstei sarcinii

Stabilirea vârstei sarcinii este foarte importantă pentru aplicarea unei conduite terapeutice adecvate în cazul ruperii membranelor prematur. La aceasta contribuie examenele clinice și paraclinice: data ultimei menstruații și primele mișcări fetale; înălțimea și circumferința uterină; examinarea ecografică și eventual a componentelor lichidului amniotic.

Deoarece prin pierderea unei cantități de lichid amniotic se modifică dimensiunile uterine, iar aprecierea anamnestică a vârstei sarcinii este incertă și măsurarea diametrului biparietal poate fi uneori necorespunzătoare, pentru stabilirea cu mai mare exactitate a vârstei sarcinii se mai iau în considerare indexul cefalic, măsurarea circumferinței abdominale și lungimea femurului fătului.

În cazul scurgerii unei mari cantități de lichid amniotic prin ruperea membranelor, amniocenteza poate fi negativă în peste 30% din cazuri. La valori ale raportului LIS >2 pot surveni sindroame de insuficiență respiratorie prin membrane hialine:

În cazul feților între 30-40 de săptămâni, prelungirea perioadei de latență poate fi benefică pentru maturarea pulmonară, sub supravegherea infecției și a stării intrauterine a farului. În această perioadă intra în discuție metodele de apreciere a infecției amniotice și a puterii bacteriostatice a lichidului amniotic, activității biofizice fetale, maturității pulmonare fetale.

II. PARTEA SPECIALĂ

Ipoteza de lucru

Detectarea precoce a sarcinilor cu ruptură prematură de membrane și monitorizarea acestora acestora reprezintă una din tendințele importante în obstetrica actuală. Sarcinile cu factori de risc genetici, imunologici sau infecțioși sunt doar exemple de situații în care complicațiile și accidentele pot fi prevenite, iar beneficiile terapeutice maximizate, atâta vreme cât problema este corect identificată și abordată cât mai precoce.

Riscul crescut în sarcină (sarcina cu risc crescut) reprezintă un concept sintetic de mare utilitate practică, care se referă la un substrat patologic heterogen. Dintre numeroasele condiții care pot interfera cu evoluția normală a sarcinii, patru situații par a fi statistic importante: sarcina cu factori de risc psihosociali; sarcina cu risc genetic; sarcina cu risc determinat de disfuncții imunologice; sarcina și bolile cu transmitere sexuală (BTS). Există o mare diversitate de opinii în sistemele medicale și în cele socioculturale în general, în ceea ce privește urmărirea rupturii premature de membrană și politica sanitară prenatală. În ultima vreme, se remarcă totuși generalizarea unei tendințe de a accepta sarcina normală drept o situație fiziologică, al cărei management revine exclusiv medicului de familie și personalului medical mediu; implicarea specialistului obstetrician în urmărirea și finalizarea sarcinii normale nu face decât să crească atât intervenționismul inutil pentru pacientă, cât și costurile pentru sistem. Această tendință benefică trebuie generalizată rațional, fără a fi dusă la extreme. Există o categorie de sarcini al căror management va reveni întotdeauna specialistului în obstetrică și care, nu rareori, vor necesita o abordare interdisciplinară: sarcina cu risc crescut.

Trebuie precizat că sarcina cu risc crescut este o situație extrem de heterogenă.

Există o mare diversitate de opinii în sistemele medicale și în cele socioculturale în general, în ceea ce privește urmărirea sarcinii și politica sanitară prenatală. În ultima vreme se remarcă totuși generalizarea unei tendințe de a accepta sarcina normală drept o situație fiziologică, al cărui management revine exclusiv medicului de familie.

În schimb, ruptura prematură de membrane, situație extrem de heterogenă, este o categorie de sarcină al cărei management va reveni întotdeauna specialistului în obstetrică și care, nu rareori, necesită consult interdisciplinar.

Femeia însărcinată trebuie să facă prima vizită la medicul de familie și la ginecolog în primul trimestru de sarcină.

"Cu cât prima vizită se prelungește după primul trimestru, cu atât există riscul de naștere prematură, riscul de a aduce pe lume un copil cu greutate mică la naștere, naștere prin operație cezariană, chiar riscul de mortalitate perinatală".

Datorită creșterii, în ultima perioadă de timp, a numărului de gravide diagnosticate cu risc materno-fetal mi-am propus să analizez dacă o dispensarizare corectă poate sau nu să reducă riscul complicațiilor apărute la aceste gravid.

Material și metodă

Pentru un studiu retrospectiv am cules informații despre 555 de gravide cu ruptură prematură de membrane, din totalul celor 3786 nașteri.. Datele culese le-am interpretat calitativ.

Am obținut informațiile necesare din fișele de observație puse la dispoziție de Arhiva Clinicii de Obstetrică și Ginecologie, Timișoara. La fiecare pacientă am evaluat următorii parametrii:

vârsta gravidei;

vârsta sarcinii;

domiciliul rural/urban;

antecedente heredo-colaterale;

antecedente personale patologice;

vârsta sarcinii când a fost luată în evidență;

cine a urmărit sarcina;

ritmul de urmărire a sarcinii;

analize efectuate și rezultate;

curba ponderală a gravidei de-a lungul sarcinii;

factori de risc: fumatul, cafeaua, etc.;

complicațiile;

tratamentele urmate în cursul sarcinii;

nașterea;

rezultatul fetal, dacă s-a produs.

Rezultate

Monitorizarea prenatală a femeilor gravide are drept scop depistarea sarcinilor cu ruptură prematură de membrane, astfel încât rata morbidității și mortalității materne și perinatale să fie cât mai redusă. Au fost stabilite protocoale pentru urmărirea femeilor gravide, care conțin toate examenele necesare și vârsta de gestație la care trebuie efectuate.

Tabelul 1: Repartiția cazurilor în funcție de grupa de vârstă

În ceea ce privește repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al gravidei, observăm o predominanță a gravidelor din mediul urban (358 cazuri).

Grafic 1: Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Din punct de vedere al anesteziei utilizate, există o preferință pentru anestezia generală cu I.O.T., indicată mai ales în situațiile de extremă urgență, fiind o anestezie rapidă și presupune o tehnică mai accesibilă.

Pentru operațiile cezariene iterative se preferă utilizarea anesteziilor locoregionale, acestea având mai puține efecte secundare, atât asupra mamei cât și asupra fătului.

Anestezia rahidiană presupune o tehnică anestezică simplă, accesibilă, putând fi efectuată în toate cazurile în care situația hemodinamică a mamei să nu fie agravată, cu repercursiuni asupra fătului.

Anestezia combinată spinală-epidurală tinde să ia locul anesteziei rahidiene, deși este o tehnică mai pretențioasă necesitând trusă adecvată și o mai bună manualitate și abilitate a anestezistului.

Evoluția postoperatorie favorabilă, reluarea precoce (aproximativ 16 ore) a tranzitului intestinal și scăderea duratei spitalizării (cu 2 zile) fac din anestezia combinată spinală-epidurală anestezia preferată la operația cezariană.

Efectele secundare reduse și puțin exprimate ale anesteziei combinate spinală-epidurală, alături de un bloc anestezic eficient și de lungă durată, fac ca această tehnică să beneficieze de un reviriment preferențial continuu, atât din partea anesteziștilor și obstetricienilor, cât și din partea parturientelor.

În ceea ce privește rolul asistentei medicale în îngrijirea acestor paciente constă în faptul că:

Asistenta de obstetrică-ginecologie este cea care are primul contact cu pacienta la internarea în spital în vederea nașterii și păstrează legătura permanentă cu femeia și familia sa;

Asistenta de obstetrică-ginecologie are o multitudine de roluri în acordarea îngrijirilor de sănătate: educator, sfătuitor, specialist, tehnician, manager, etc.;

Asistenta de obstetrică-ginecologie care are acumulată experiență este capabilă să colecteze corect datele, să identifice problemele, să-și fixeze obiectivele și să stabilească rapid prioritățile în îngrijirea pacientelor;

Asistenta de obstetrică-ginecologie trebuie să inspire încredere pacientelor și să le acorde sprijinul moral și psihic de care au nevoie în momente extrem de dificile ale vieții lor cum este și cel al nașterii copilului;

Asistenta de obstetrică-ginecologie a unei instituții colaborează cu medicul sau alți membrii ai echipei efectuând atât activități autonome cât și activități cu rol delegat, în scopul menținerii sănătății, evitării îmbolnăvirilor, reducerii mortalității materne prin risc obstetrical și a mortalității infantile.

PROCESUL DE NURSING

OMS și ICN stabilesc că nursingul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătății cuprinzând:

Promovarea sănătății

Prevenirea bolii

Îngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic) de toate vârstele, în toate unitățile sanitare, așezările comunitare și în toate formele de asistență socială.

Procesul de nursing este o metodă organizată și sistematică, care permite acordarea de îngrijiri individualizate. Procesul de îngrijiri este centrat pe reacțiile particulare ale fiecărui individ (sau grup de indivizi) la o modificare reală sau potențială de sănătate.

După Geneviev Dechanoy, procesul de nursing reprezintă aplicarea modului științific de rezolvare a problemelor, a analizei situației, a îngrijirilor, pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunța la administrarea îngrijirilor stereotipice și de rutină, bazate pe necesități presupuse, în favoarea unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient.

Este un mod de a gândi logic, care permite intervenția conștientă planificată a îngrijirilor, în scopul protejării și promovării sănătății individului.

Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire ușurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural și spiritual și găsirea surselor de dificultate"care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervențiilor capabile să reducă influența acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-și recapete autonomia (pe cât posibil).

În 1990 este adoptată oficial definiția diagnosticului de nursing de către Asociația-Americană de Diagnostic Infirmier (A.N.A.D.I.) : « Enunțul unei judecăți clinice asupra reacțiilor la problemele de sănătate prezente sau potențiale, la evenimentele de viată ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivități ».

Diagnosticul de nursing are următoarele caracteristici:

Ține cont de starea pacientului care trăiește o problemă de dependență și de reacția sa față de această stare;

Identifică un răspuns uman specific;

Se schimbă în funcție de modificările care cauzează problema de sănătate;

Ține cont de sursele de dificultate care cauzează, problema de sănătate;

Servește ca ghid în determinarea tipurilor de intervenții nursing care vor asigura că îngrijirea acordată, furnizată de orice nursă, să promoveze reacții sănătoase și un trai de calitate;

Orientează asistenta spre intervenții autonome;

Nu există o terminologie anume desemnată și acceptată de comunitatea profesională de nursing pentru o reacție umană.

Obiectivele pe care pacienții le pot atinge:

Participarea la îngrijirea propriei sănătăți, la luarea deciziilor, la aplicarea tratamentului și altele;

Utilizarea cunoștințelor educativ-sanitare acumulate în situația de îmbolnăvire;

Consolidarea cunoștințelor cu privire la naștere și calitatea de părinte;

Achiziționare de informații corecte care să constituie o bază pentru luarea deciziilor;

Educarea indivizilor pentru a se implica în corectarea legislației referitoare la sănătatea și controlul mediului înconjurător.

Rămân priorități în activitatea asistentului medical informarea populației feminine despre existența serviciilor medicale profilactice decontate de către casele de asigurări de sănătate cum ar fi :

• Monitorizarea evoluției sarcinii și a lăuziei, indiferent de statutul de asigurat al femeii;

• Controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea

consecințe majore în morbiditate și mortalitate;

Servicii medicale din cadrul programului național de imunizări;

Servicii de planificare familială, indiferent de statutul de asigurat al femeii.

IV. STUDII DE CAZ

CAZUL I

Numele și prenumele: L.M

Sex:F

Data nașterii: 04.01.1962

Vârsta: 46 ani

Domiciliul: localitatea D

Starea civilă: necăsătorită

Ocupația: muncitoare

Alergii cunoscute: nu se știe alergică

Grupa sanguină: AII, Rh pozitiv

Data internării: 14.05.2008 ora 14.00

Data luării în îngrijire: 14.05.2008 ora 14.00

Diagnostic la internare: III G II P SARCINĂ 34/35 săptămâni, făt viu unic. Prezentație craniană R.P.M. bazin eutocic, naștere prematură în curs.

Motivele internării: R.P.M. din 14.05.2008 ora 12.00 cuc CUD absente.

ANAMNEZĂ:

Concubin: R.T. 31 ani, mecanic 10 clase

antecedente heredo-colaterale, familie sănătoasă;

antecedente personale, medicale fără importanță;

condiții de viață și de muncă: bune

comportament: nu consumă alcool, fumează 5-6 țigări/zi.

CHIRURGICALE: neagă orice intervenție chirurgicală

GINECOLOGICE: Menarha la 12 ani, cicluri regulate, durata 3-4 zile, flux normal, UM – nu știe.

OBSTETRICALE: nașteri 2, avorturi 0.

ISTORICUL SARCINII

Evoluția până la internare: bună, depistată la data de 28.12.2008. Controale periodice efectuate la medicul specialist.

Examene de laborator: – RBW negativ

Hematii 3.250.000

Hemoglobina 10,9 g %

Leucocite 11.000

Examen urină: negativ

Sarcina a evoluat normal până în momentul internării.

Examen echografic obstetrical (14.05.2006):

Sarcină monofetală

Activitate cardiacă fetală: prezentă, BCF 158/min

Mișcări respiratorii prezente

Așezare longitudinală

Prezentație cefalică

DBP = 79 mm corespunzător unei sarcini de 32 săptămâni

Lichid amniotic în cantitate diminuată

EXAMEN CLINIC GENERAL

EXAMEN OBIECTIV:

Stare generală bună: talie 156 cm, greutate 57 kg.

Starea de nutriție: bună

Starea de conștientă: prezentă

Aparate și sisteme: integre morfofuncțional.

EXAMEN OBSTETRICAL:

Membranele: rupte din 14.05.2008 ora 08.00

Lichid amniotic: opalin

Diagnostic:

III G III P Sarcină 34/35 săptămâni, făt viu unic, prezentație craniană. R.P.M. bazin eutocic, naștere prematură în curs

Recomandări: examen laborator complet

Examen urină: A(+), P(+),

sediment – rare hematii, leucocite celule epiteliale

În continuare evoluția lăhuzei este bună, alăptează, nou-născutul suge în cantități progresivele, are curbă ponderală ascendentă.

EPICRIZA

Pacienta se internează cu diagnosticul de sarcină 34 săptămâni R.P.M.. pentru asistență la naștere. În 16.05.2008 la ora 15,40 naște spontan în prezentație craniană un făt viu, sex feminin, 2000gr. I.A -8.

Delivrență naturală a placentei urmată de C.U.I.

Perineul intact.

Lehuzie fiziologică.

Se externează vindecată.

Recomandări:

Igiena lăhuzei: spălarea mâinilor și sânilor înainte și după supt, evitarea prelungirii suptului pentru a nu favoriza apariția ragadelor, efectuarea toaletei locale;

Evitarea consumului de băuturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolată, ceai verde, etc.);

Dispensarizarea prin medicul de familie;

Control ginecologic în ambulator;

Rx pulmonar.

CAZUL II

I. CULEGEREA DE DATE

Numele și prenumele: B.C.

Sex: F

Data nașterii: 06.06.1973

Vârsta: 35 ani

Domiciliul: urban

Ocupația: economist

Starea civilă: căsătorită

Alergii cunoscute: alergică la penicilină

Grupa sanguină: AII – Rh pozitiv

Data internării: 22.03.2008 ora 0,30

Data luării în îngrijire: 22.03.2008 ora 0,35

Diagnostic clinic: G III PI sarcină 29/30 săptămâni făt viu membrane rupte prematur, așezare transversă prolabare de cordon. Uter malformat.

Stabilirea legăturii cu pacienta se face în momentul prezentării în serviciul de internare.

DATE OBIECTIVE

Abdomen mărit de volum cât o sarcină de 29/30 săptămâni.

BCF prezente, dar asurzite. Pierde lichid amniotic.

Facies crispat

TA=140/70 mm Hg,

P=78b/min.

DATE SUBIECTIVE

Gravida afirmă că în cursul nopții a avut senzația că s-a scăpat pe ea simțindu-se udă, fără să prezinte dureri, fapt ce a determinat-o să se alarmeze și să fie adusă cu mașina de către soțul ei la spital.

Din discuția cu pacienta și din datele culese din carnetul gravidei rezultă:

Antecedente personale fiziologice:

menarha la 13 ani, cicluri regulate la 28 zile, durata 4-5 zile, flux moderat, fără dureri;

Antecedente heredo-colaterale:

neagă lues, hepatită, TBC în familie;

mama gravidei: HTA;

tatăl gravidei – nu se știe bolnav.

Antecedente personale patologice:

neagă existența lor.

ISTORICUL SARCINII:

Evoluția până la internare bună, controale periodice efectuate la medicul specialist.

EXAMENE DE LABORATOR: în limite normale.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Examen obiectiv:

Stare generală bună: talie 160 cm, G=65 Kg

Starea de nutriție: bună

Starea de conștientă: prezentă

Sisteme și aparate: normal morfofuncțional.

Sistem nervos, endocrin, organe de simț, relații normale.

EXAMEN OBSTETRICAL:

G III PO

înălțimea uterului: la 2 degete supraombilical

Membranele: rupte

Lichid amniotic: scurs – opalin

Diagnostic: G III PI sarcină 29/30 săptămâni. Făt viu, membrane rupte, așezare transversală prolabare de cordon. Uter malformat.

II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi perturbate:

Nevoia de a avea o bună respirație și circulație;

Nevoia de a avea o bună postură

Nevoia de a preveni pericolele

Problemele și manifestările rezultate din nevoile perturbate:

pericol de compresiune asupra cordonului ombilical împiedicând astfel realizarea schimburilor materno-fetale;

poziție inadecvată în mers ceea ce favorizează exercitarea presiunii pe cordon;

pericol de traumatizare a fătului și a mamei;

pericol de compromitere a copilului și mamei.

Semne de pericol:

ruperea prematură a membranelor;

așezare transversă

semne de suferință fetală;

cordonul ombilical ieșit în exteriorul vaginului;

nașterea prematură

Se asigură un mediu de siguranță împreună cu echipa medicală prin transportarea pacientei în sala de operații;

Se înlătură sursa de contaminare și infecție prin manevre igienice;

Se monitorizează BCF, T.A., puls, respirație, diureză, scaun, aspectul tegumentelor, a mucoaselor și se notează în F.O.

Se folosește munca în echipă pentru:

aplicarea, administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic;

recoltarea analizelor conform prescripțiilor,

pregătirea materialelor pentru intevenții.

Se asigură mijloace de comunicare cu parturienta, creează climat de încredere și respect;

Se recomandă familiei să adopte o atitudine de înțelegere și acceptare.

EVALUARE ÎN 22.03.2008

Ca urmare a tehnicii manuale de împingere înapoi a părții prezentate și de poziționarea femeii în poziție de Trendelenburg, presiunile exercitate asupra cordonului ombilical au fost dezamorsate.

Parametrii urmăriți s-au îmbunătățit (BCF revine la normal, 140b/min, ritmice, anxietatea femeii și a soțului mult redusă), puls, T.A., temperatură, în limite normale, gravida colaborează cu echipa de îngrijire, se simte responsabilă de sănătatea viitorului copil.

Acceptă operația cezariană pentru a realiza o naștere cu cât mai puține urmări neplăcute atât pentru ea cât și pentru copil.

22.03.2008 ora 1.20

Naște prin operație cezariană un făt viu de sex masculin cu G=1100 gr. Urmată de control uterin manual și control uterin instrumental.

Probleme

disconfort în legătură cu plaga operatorie;

posibilă alterare a ritmului și frecvenței cardiace în legătură cu hemoragia post partum;

posibilă infecție;

alterarea eliminărilor.

Obiective

posibilă intoleranță gastrică;

să nu apară complicații hemoragice sau infecțioase;

funcțiile vitale să se mențină în limite normale;

să se înlăture disconfortul;

să aibă o rezistență bună a organismului față de infecții, să aibă o bună stare de igienă.

EVALUARE FINALĂ

Gravida B.C. se internează în 22.03.2006 cu DG III G I P sarcina 29/30 săptămâni, făt viu R.P.M. așezare transversală, prolabare de cordon, uter malformat.

Se decide terminarea nașterii prin operație cezariană pentru: sarcină 29 săptămâni la o primipară în vârstă, cu așezare transversală și prolabare de cordon.

În 22.03.2008 ora 1.20 se extrage intraoperator un făt viu de sex masculin, cu G=1100G,IA=6.

Extracție manuală a placentei intra-operator, urmată de CUI, histerorafie, peritonizare.

Evoluție favorabilărpostoperator sub tratament profilactic cu: Gentamicină, Antiinflamatorii și Analgezice.

Lăhuzie fiziologică.

Parametrii vitali sunt în limite normale, involuția uterină, lohiile normale.

Este receptivă asupra recomandărilor făcute de către medic și asistentă la externare.

Și-a însușit cunoștințele de autoîngrijire la domiciliu.

Lăhuza este în măsură să stabilească legătura cu ceilalți într-o manieră degajată.

A menținut permanent legătura cu familia, fiind convinsă de efectele benefice ale alimentației la sân și ale spitalizării pe toată perioada alături de copil care este foarte prețios, fiind dorit de ambii parteneri.

CAZUL III

I. CULEGEREA DATELOR

Numele și prenumele: T.I

Data nașterii: 04.05.1979

Vârsta: 29 ani

Domiciliul: A

Ocupația: casnică

Căsătoria din 1997

Data internării: 20.05.2008 ora 22,10

Alergii cunoscute: nu se știe alergica

Grupa sanguina 01 – RH pozitiv

Diagnostic clinic: IIG IIP sarcina luna VUI-a.

Făt viu, prezentație craniană, ruptură prematură de membrane (din 20.05.08 ora 15,00), bazin eutocic. Travaliul în debut.

Date obiective:

Abdomen mărit de volum cat o sarcina de VIII luni. BCF prezente pe linia spinoombilicala dreaptă, pierde lichid amniotic.

Date subiective:

Gravida afirmă că în cursul zilei, după în efort fizic prelungit și oboseală fizică marcată, a avut senzația că s-a scăpat pe ea simțindu-se udă, fără să acuze dureri.

Neavând cu cine lăsa copilul, așteaptă pe soțul său să se întoarcă de la serviciu. Acesta solicită salvarea și ajunge la spital în jurul orei 22,00 când începe debutul de travaliu.

Analize de laborator:

Leucocite=13.600; restul în limite normale.

Gravida în antecedente mai are o naștere cu greutatea nou născutului 3000 g, sex feminin.

Antecedente fiziologice:

menarha la 14 ani, flux moderat, durata 3 zile, la 28 zile interval.

Antecedente heredo-colaterale:

soțul și fetița sunt sănătoși;

mama și tata gravidei nu se știu bolnavi;

neagă sifilis, TBC, hepatita în familie.

Antecedente patologice:

nu a mai fost internată decât în momentul nașterii anterioare.
Consumă 1 pachet țigări/zi și locuiesc într-un apartament cu 2 camere.

Examen clinic general:

Stare generală bună;

Talie=156 cm, G=53 Kg;

Starea de nutriție bună;

Facies: normal;

Tegumente și mucoase: normal colorate;

Aparate și sisteme: integre morfofuncțional.

TA= 100/60 mm Hg, Puls=84 b/min;

Sistem nervos: ROT prezente.

Examen obstetrical 20.05.2008 – în limite normale.

Membranele: rupte din 20.05.068ora 15,00

Lichidul amniotic: se scurge opalin

Diagnostic: GII PII sarcină L VIII-A făt viu, prezentație craniană, membrane rupte, debut de travaliu.

Se recomandă: – recoltare analize laborator set complet

– pregătire igienico-sanitară pentru naștere

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Surse de dificultate:

membrane rupte;

efort fizic exagerat;

intelect la limită;

gravidă neinstruită;

situație socială necorespunzătoare;

Nevoi perturbate:

Nevoia de a avea o bună circulație și respirație;

Nevoia de a avea o bună postură;

Nevoia de a preveni pericolele;

Nevoia de a comunica;

Nevoia de a-și păstra curățenia corporală;

Nevoia de a mânca și a bea;

Nevoia de a elimina pe toate căile.

Manifestări de dependență:

pierdere de lichid amniotic datorită R.P.M.;

teama, nesiguranța, neliniște;

puls tahicardie, polipnee;

oboseală;

epuizare fizică si psihică;

alimentație nesatisfâcătoare în cantitate și calitate;

igienă defectuoasă.

Diagnostic de nursing: pierdere de lichid amniotic cauzată de R.P.M. înainte de declanșarea travaliului.

Obiective:

gravida să poată naște pe căi naturale;

să aibă rezistență bună la infecții;

fătul să fie viabil;

să aibă valorile pulsului T.A., CUD, BCF, respirație în limite normale;

să poată să discute problemele care o neliniștesc;

să se simtă protejată și ocrotită;

să colaboreze cu echipa de ingrijire;

să aibă o igienă corespunzătoare;

să poată să semnaleze la timp anumite manifestări patologice

20.05.2008 ora 02,55

Se pregătesc materialele necesare nașterii respectând regulile de asepsie și antisepsie;

Se menține un mediu confortabil și o atmosferă de îngrijire;

Instruirea parturientei să împingă la fiecare contracție;

Preluarea nou-născutului pe suprafața sterilă, DCRS, pensarea și ligaturarea cordonului ombilical;

Instruirea parturientei să împingă când sunt semne clare de eliminare a

placentei;

Servirea medicului cu instrumente necesare efectuării C.U.I.;

Ajută la efectuarea examenului cu valve;

Servirea medicului cu instrumente necesare suturării colului care suferă o ruptură în jurul orei 3,00, înlăturându-se sângerarea;

Combaterea hipotoniei uterine prin masaj extrauterin și administrarea tratamentului prescris;

Se înlătură sursa de contaminare și infecție prin manevre igienice (igienizarea zonei vulvare, aplicarea tampoanelor sterile perineale, schimbarea lenjeriei de corp și pat);

21.05.2008-04.06.2008

Se administrează tratamentul prescris;

Se înregistrează în F.O. funcțiile vitale, pulsul, tensiunea arterială, respirație, diureza, aspectul lohiilor, involuția uterină;

Se antrenează lăuza în mobilizarea precoce pentru stimularea tonusului muscular, a circulației, a eliminărilor;

Se instruiește lăuza în legătură cu regulile de igienă (a mâinilor, a sânilor, a perineului, schimbarea tamponului și a lenjeriei) pentru prevenirea infecțiilor;

Educarea lăuzei în legătură cu tehnicile de alimentație la sân;

Se stimulează tranzitul intestinal printr-o alimentație cu caracter laxativ.

05.06.2008

Se recoltează conform prescripțiilor lohii pentru lohiocultura respectând regulile de asepsie și antisepsie;

Se administrează tratamentul prescris;

Se monitorizează cantitatea și caracteristicile lohiilor;

Se monitorizează funcțiile vitale, involuția uterină;

Asigură mijloace de comunicare cu pacienta, creează climatul de încredere și respect;

Se creează condiții ca pacienta să-și efectueze toaleta intimă.

EVALUARE 20.05.2008

Naște în condiții de aspesie și antisepsie un făt viu de sex masculin, cu G=2000 gr., L=46 cm., IA=7.

pacienta este liniștită, cu ușoare dureri postdelivrente;

în urma C.U.I. și a suturării colului sângerarea s-a oprit;

uterul dur, contractat, glob de siguranță la nivelul ombilicului;

Lăhuza este antrenată în discuții pentru a nu dormi în primele 2 ore.

Aceasta colaborează și înțelege că somnul produce relaxarea musculaturii uterine și favorizează hemoragia.

Starea generală este bună, temperatura corpului femeii rămâne în limitele între care trebuie să se integreze funcțiile vitale . Prezintă amețeli la ridicarea din pat.

Lohiile sunt sanguinolente, în cantitate moderată. Fără cheaguri, uterul este contractat.

TA=110/70m hg

Puls=78 b/min

Micțiuni=5/24 ore

Scaun prezent.

Colostru prezent

Comunicarea cu lăhuza este bună, aceasta fiind receptivă la cunoașterea regulilor de igienă și va fi capabilă să se îngrijească singură.

Are senzație de foame, consumă lichide în cantitate suficientă, alimente cu caracter laxativ.

Lăhuza alăptează, înțelege simptomele acestei infecții în urma instruirii făcute. Menține legătura cu familia și este ajutată să depășească momentul de boală. În urma discuțiilor cu părinții, mama înțelege necesitatea spitalizării prelungite alături de copil în vederea alimentației la sân și consolidarea legăturii afective mamă-copil.

07.06.2008

Starea generală este bună, afebrilă. Lohiile sunt seroase în cantitate normală, de aspect normal. Involuția uterină este normală, funcțiile vitale în limite normale. Alăptează, nou-născutul suge în cantități progresive și are o curbă ponderală ascendentă. Este preocupată de ținută, își face toaleta zilnic. Dorește să plece acasă.

08.06.2008

Evaluare finală

Pacienta se internează în 20.05.2008, cu diagnosticul de sarcină luna VIII-a, făt viu. Prezentație craniană. Ruptură prematură de membrane. Travaliu la debut, în 21.06.2008 ora 02,55 naște spontan în prezentație craniană un făt viu, sex masculin cu greutatea de 2000 gr., Lungimea – 46 cm, IA – 7. Delivrența naturală a placentei urmată de C.U.I. Ruptură de col, sutură, lăuzia fiziologică.

Se externează afebrilă, vindecată, și-a însușit cunoștințele de autoîngrijire la domiciliu.

Este receptivă la recomandările făcute de asistentă și medic la externare, referitor la:

creșterea cantității de lichide din alimentație;

evitarea consumului de băuturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolată,
cacao, ceai rusesc);

se simte responsabilă de sănătatea copilului.

CONCLUZII

RPM s-a dovedit a fi un accident care poate apărea în cursul unei sarcini, ce poate avea consecințe negative asupra fătului sau mamei.

Din studiu efectuat rezultă că există factori de risc de de producerea RPM printre care se evidențiază condițiile socio-economice precare, vârsta înaintată, multiparitatea și intervalul scurt între sarcini.

Se desprinde din studiu faptul că, cu cât perioada de latență este mai mare, complicațiile fetale sunt mai frecvente.

Identificarea factorilor de risc și dispensarizarea corectă a gravidelor, reprezintă un factor important în prevenirea și reducerea RPM.

Informarea gravidelor în cadrul consultațiilor prenatale, asupra riscurilor și conduitei în cazul RPM, duce la reducerea considerabilă a riscurilor rupturii premature de membrane.

BIBLIOGRAFIE

1.Arias F., Peskin E – Premature rupture of the membranes. High-Risk Pregnancy and delivery. F. Arias The C. V. Mosby-Comp. St. Louis Toronto – Pincenton, 1984.

2.Aubruiot F., Lafay M., Tuarelle R. – La rupture prematuree des membranes. J. Gyn. Obst. Biol. Repr. 1983, 12,423 – 430.

3.Blum M., Menache R., Elian I. – Rupture prematuree des membranes a la lumiere de 1' activite bacteriostatistique du liquide amniotique. Rev.franc. Gynec. 1979, 74, 7 – 9,503,506.

4.Bunescu S., Ardeleanu V.: "Ghid practic de Obstetrică și Ginecologie", Editura Vasile Goldiș Universitz Press, Arad, 2003.

5.Danforoth D. – Premature rupture or the membrane.s in Danforth D.Obstetrics and Gynecology Harper and Row pi. Philadelphia, 1982.

6.Garite T. – Premature rupture of the membranes: The enigme of the obstetrician. Am. J. Obstret. Gynecol. 1985, Apr. 15, 151, 8, 1001 1005.

7.Lenihan J. – Relationship of Antepartum Pelvic Examinations to Premature Rupture of the membranes. Obstet. Gynecol. 1984, Ian, 63,33-37.

8.Luca V., Măria Zaharia, Mariana Samoilescu – Rolul estriolului în procesele biologice ale dilatației. Obstetrică și Ginecologie, 1933 XXXI, 2, 143-156.

9.Magnin P. si colab. – Conduite a tenir en cas de rupture prematuree des membranes, table ronde. Re v. Franc. Gynec. 1980, 75, 3, 113-125.

10.Magos A., Hoble M., Wong Ten Yuen A., Rodeck C. – Controlled Study Comparin Vaginal Proglandin Ez Pessaries with intravenous, Oxytocin for stimulation of Labor after Spontaneous Rupture of the membranes. Br. J. Obstet. Gynecol. 1983. Aug. 90, p. 726-731.

11.Miller M. J., Pupkin J. M. Crenshaw C. – Pemature labor premature rupture of the membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978, Sept. 1, 132, 1, 1-6

12.Miller M. J. Hill G., Wett S., Pupkin N. – Bacterial colonization of amniotic fluid in the presence of ruptured membranes. Am. J. Obstet. Gynec. 1980, Iun. 15, 137,4,451-458.

13.Minkoff H., Gruenbaum A., Schwarz R., Feldman J., Cummings M., Crombleholme W., Clark L., Pringle G., McCormack W. – Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: A prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol 1984, Dec, 15, 150,8,965-972.

14.Munson L. A., Graham Annie, Koos B., Valenzuele G. – is there a need for digital examination in patients with spontaneous rupture of the membranes? Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, 153,3,562-563.

15.Nageotte M., Freehan R., Garite Th., Dorchester W. – Prophylactic intrapartum amnioinfusion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, Nr. 1, 153,5,557-562.

16.Nimrod C, Varela-Gittings F., Machin G., Campbell Denise, WesenbergR. The effect of Veiy Prolonged membrane Rupture of fetal Development. Am. J. Obstet. Gynecol. 1984, Mar., 1, 143,540-543.

17.Russel K., Cheung J. – Treatment of Pathients with Premature Rupture of the fetal membranes, a) Prior to 32 weeks b) After 32 weeks, in Controversy in Obstetrics and Gynecology Duncan Reid C. D. Cristiano W. B. Saunders Compo Philadelphia,London, Toronto, 197.

18.Sacho M., Baker H. – Spontaneous premature rupture of tile membranes.Am. J. Obstet. Gynec, 1967, Apr. 1, 97, 7, 838. 40. Sbarra A., Selvaraj R., Cetrulo C, Fengold M., Newton E., Thomas C. Infection and Phagocytasis as possible mechanism in premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, Sept. 1, 153,38-43.

19.Simpson G., Harbert G. – Use of Methasone in management of preterm. Gestation with Premature Rupture of membranes. Obște. Gynec. 1985, Aug. 66.

20.Stedman Ch., Grawford S., Cherny W. – Thin – layer chromatography and false positve identification of phosphat ydyglyc ero I in patients with preterm ruptured membranes. Am J. Obstet. Gynecol, 1986, July. 155, 1,226.

21.Miller M. J. Hill G., Wett S., Pupkin N. – Bacterial colonization of amniotic fluid in the presence of ruptured membranes. Am. J. Obstet. Gynec. 1980, Iun. 15, 137,4,451-458.

22.Minkoff H., Gruenbaum A., Schwarz R., Feldman J., Cummings M., Cromblehoime W., Clark L., Pringle G., McCormack W. – Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: A prospective study of the vaginal flora inpregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol 1984, Dec, 15, 150,8,965-972.

23.Munson L. A., Graham Annie, Koos B., Valenzuele G. – îs there a need for digital examination in patients with spontaneous rupture of the membranes? Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, 153,3,562-563.

24.Nageotte M., Freehan R., Garite Th., Dorchester W. – Prophylactic intrapartum amnioinfusion in patients with preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, Nr. 1, 153,5,557-562.

25. Nimrod C, Varela-Gittings F., Machin G., Campbell Denise, Wesenberg R. The effect of Very Prolonged membrane Rupture of fetal Development. Am. J. Obstet. Gynecol. 1984, Mar., 1, 143,540-543.

26. Russel K., Cheung J. – Treatment of Pathients with Premature Rupture of the fetal membranes, a) Prior to 32 weeks b) After 32 weeks, in Controversy in Obstetrics and Gynecology Duncan Reid C. D. Cristiano W. B. Saunders Co Philadelphia, London, Toronto, 1997.

27.Sacho M., Baker H. – Spontaneous premature rupture of tile membranes. Am. J. Obstet. Gynec, 1967, Apr. 1, 97, 7, 838.

28.Sbarra A., Selvaraj R., Cetrulo C, Fengold M., Newton E., Thomas C.Infection and Phagocytasis as possible mechanism in premature mpture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985, Sept. 1, 153,38-43.