Conduita de Urgenta In Stop Cardio Respirator

CUPRINS

Argument

Partea Generala

Cap. 1. Notiuni de anatomie si fiziologie

Aparatul respirator

Aparatul circulator

Cap. 2

2.1 Definiție

2.2 Etiologi

2.3 Tipuri de stop cardiac

2.4 Semne clinice stop cardiac

2.5 Epidemiologie

Cap. 3. Conduita salvatorului in situațiile de urgență

3.1 Securizarea ariei de la locul accidentului

3.2 Solicitarea ajutorului

3.3 Siguranța salvatorului

Partea Specială

Cap. 4. Procesul de îngrijire

4.1 Rolul asistentei medicale

4.2 Tehnici de resuscitare acordate în stop cardio-respirator in situații speciale

4.3 Investigații clinice și paraclinice.

4.4 Studiu de caz:

Concluzii

Bibliografie

ARGUMENT

Viața oricărui cetățean poate fi amenințată la un moment dat de o suferință apărută brusc, care-l aduce într-o situație critică, acută, ce trebuie rezolvată de personalul medical cu promptitudine și deosebită competență.Eficiența asistenței medicale presupune o muncă exercitată în echipă, unde cadrele medii sunt “mâna dreaptă” a medicilor. Această muncă în echipă, pentru a fi eficientizată la maxim, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în același timp și multă responsabilitate,conștiință și competență profesională.

Am ales această temă pentru lucrarea de diplomă pentru că este o situație cu o incidență crescută.Lecția de prim ajutor este utilă tuturor pentru că la un moment dat sănătatea cuiva poate depinde de rapiditatea și priceperea cu care intrevenim în caz de stop cardio-respirator,care poate apare în multe situații:electrocutare,înec,spânzurare,intoxicații,afecțiuni cardiace cronice, neurologice și multe altele.

Îngrjirea inițială pe care o acordăm persoanei într-o situație de urgență este foarte importantă și poate face diferența dintre viață și moarte.Acțiunile noastre pot preveni ca o problemă minoră să devină una majoră.În plus pot crește semnificativ șansa de supraviețuire a unui pacient în stare gravă.

PARTEA GENERALA

Capitolul 1

1.Noțiuni de anatomie si fiziologie

1.1 Aparatul respirator

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor ce servesc la efectuarea respirației pulmonare prin care se elimină CO2 din sange si se utilizează O2 din aerul ambiant.

În plus la nivelul acestui aparat se percepe mirosul (partea superioară a cavității

nazale) și se realizează fonația-vorbirea (la nivelul laringelui, corzilor vocale).

Aparatul respirator este alcătuit din:

*căile aeriene respiratorii prin care aerul pătrunde și iese din organism

*plămânii sunt organele la nivelul cărora are loc schimbul de gaze

Căile aeriene se împart în:

* căi aeriene superioare

* căi aeriene inferioare

Căile aeriene superioare sunt alcătuite din: cavitatea bucală, cavitatea nazală și faringe

Căile aeriene inferioare sunt alcătuite din: laringe, trahee și bronhii.

Cavitatea nazală este primul segment al căilor respiratorii și este divizată de septul

nazal în două cavități numite fose. Fosele nazale sunt căptușite cu o mucoasă umedă, care are rolul de a încălzi aerul. Tot aici se găsește mucusul, cu rol de a reține impuritățile din aer.

Faringele este un organ comun pentru calea aeriană și digestivă(alimentară).

Laringele este organul vorbirii, este format din mai multe cartilaje mobile, cel mai

mare fiind așezat în față ca o proeminență,cunoscută și sub denumirea de “ Mărul lui Adam”. În laringe se găsesc și două perechi de cute (pliuri) numite corzi vocale, cele situate inferior au rolul în producerea sunetelor. La capătul superior al laringelui este o valvă mică, ca o supapă, epiglota. Ea împiedică alimentele să pătrundă în laringe (căile respiratorii inferioare).

Traheea continuă laringele, este situată în fața esofagului. Se ramifică la partea sa inferioară în două ramuri care se numesc bronhii principale.

Bronhiile, în număr de două, sunt ramificații ale traheii care pătrund în plămâni. Inelele cartilaginoase ale acestora sunt complete, iar mucoasa lor conține, de asemenea, celule ciliate. Bronhiile se ramifică în bronhii secundare: două în plămânul stâng, trei în plămânul drept.

Plămânii

Sunt organe pereche așezate în cutia toracică și cuprind între ei inima. La

nivelul plamânilor au loc schimburile de gaze (oxigen și dioxid de carbon). Căile

aeriene din interiorul plămânilor se ramifică în căi mai înguste care se termină la capete cu saci mici de aer înconjurați de vase de sânge subțiri.

Fiecare plămân este învelit de pleură. Pleura prezintă o foiță parietală, care aderă la pereții toracelui, și o foiță viscerală, care aderă la plamân. Ele delimitează o cavitate pleurală, în care se găsește lichid pleural secretat de celulele epiteliului pleural.Acest lichid are rol în mecanica inspirației.

Consistența plamânilor este elastică, spongioasă. Pe fața externă se găsesc scizuri care împart plamânii în lobi: plamânul drept în trei lobi, iar plamânul stâng în doi lobi. Pe fața internă se află hilul plamânului, pe unde ies și intră bronhia principală, vasele sangvine, limfatice și fibrele nervoase (plexul pulmonar). Acestea constituie pediculul pulmonar. Baza plamânului vine în raport cu diafragma.

Plamânul este alcătuit din două formațiuni anatomice distincte: arborele bronșic și alveolele pulmonare.

a) Arborele bronșic reprezintă totalitatea bronhiilor intrapulmonare, care rezultă din ramificarea bronhiilor principale.Bronhiile principale se ramifică în: bronhiile lobare, care se distribuie la lobii pulmonari; bronhiile segmentare, ce se distribuie la segmentele pulmonare (unități anatomice ale plamanului); bronhiolele lobulare, care deservesc lobulii pulmonari;bronhiolele terminale; bronhiolele respiratorii; ductele alveolare terminate cu alveole. Bronhiolele respiratorii, împreună cu formațiunile derivate din ele, formează acinii pulmonari. 

Acinul pulmonar reprezintă unitatea morfo-funcțională a plămânului care, din punct de vedere anatomic, este regiunea deservită de o singură bronhiolă terminală, din care derivă 2-3 generații de bronhiole respiratorii. Bronhiola terminală, împreună cu bronhiolele respiratorii și ramificațiilelor – ductele alveolare, sacii alveolari și alveolele pulmonare – formează acinii pulmonari.Totalitatea acinilor pulmonari alcătuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul căruia au loc schimburile de gaze.

Canalele aeriene lipsite de inele cartilaginoase (bronhiolele terminale și respiratorii) posedă motricitate datorată musculaturii netede din pereții lor. Simpaticul este bronhodilatator, iar parasimpaticul este bronhoconstrictor.

b) Alveolele pulmonare au forma unor săculeți cu pereți subțiri, adaptați schimburilor gazoase. Epiteliul alveolar are dublă funcție, fagocitară si respiratorie. Suprafața totală a acestuia este de 80—120 m2. În jurul alveolelor se găsește o bogată rețea de capilare.

Pereții capilarelor împreună cu pereții alveolelor formează membrana alveolo-capilară. La acest nivel au loc schimburile de gaze.

Vascularizația plamânilor este dublă:

a) Vascularizația nutritivă este asigurată de arterele bronșice, ramuri ale aortei toracice, care aduc la plămâni sânge oxigenat, pentru arborele bronșic și parenchimul pulmonar.

Arterele bronșice însoțesc arborele bronșic numai până la nivelul bronhiolelor respiratorii. De aici se continuă cu rețeaua capilară din care iau naștere venele bronșice, care duc sangele cu CO2 spre vena cavă superioară.

b) Vascularizația funcțională aparține micii circulații.În plamân, ramurile arterei pulmonare insoțesc ramificațiile arborelui bronșic până la alveole. Aici formează rețeaua capilară funcțională, la nivelul căreia sangele cedează CO2 și primește O2. În rețeaua capilară își au originea venele pulmonare,  câte două din fiecare plămân.

Fiziologia aparatului respirator

Respirația este funcția sistemului respirator.Respirația cuprinde 2 procese permanente:

-inspirația

-expirația.

Inspirația este un proces activ prin care aerul încărcat cu oxigen pătrunde prin căile respiratorii în plămâni:

-mușchii intercostali se contractă și ridică coastele și sternul

-mușchiul diafragm coboară spre abdomen și trage de plămâni

-volumul cutiei toracice se mărește

-aerul încărcat cu oxigen pătrunde prin căile respiratorii și ajunge în alveole,iar de aici oxigenul trece în sânge,fiind transportat la celulele corpului.

Expirația este un proces pasiv prin care aerul cu dioxidul de carbon este eliminat prin căile respiratorii:

-mușchii intercostali se relaxează

-mușchiul diafragm se ridică și presează plămânii

-coastele și sternul apasa pe plămâni

-volumul cutiei toracice revine la normal

-aerul cu dioxidul de carbon este eliminat prin căile respiratorii.

Mecanica ventilației pulmonare

Ventilația pulmonară reprezintă totalitatea proceselor mecanice prin care se asigură schimbul de gaze dintre atmosferă și plămâni. Datorită ventilației, aerul bogat în oxigen este introdus în

alveolele pulmonare prin inspir și aerul bogat în bioxid de carbon din plămâni este eliminat în

atmosferă prin expir.

Schimburile gazoase dintre atmosferă și plămân se desfășoară datorită diferențelor de presiune

(gradient presional) dintre cele două medii. Aceste diferențe apar ca urmare a variației volumului

pulmonar, plămânul urmând la rândul lui, pasiv, mișcările cutiei toracice.Cele 2 faze ale ventilației, inspirul și expirul se succed ritmic, cu o frecvență de 12-18 cicluri/minut(frecvența respiratorie). Frecvența respiratorie reprezintă numărul ciclurilor respiratorii (inspirație și expirație) pe minut și variază în funcție de:

− vărstă: nou-născuți = 30 – 45 c/min; copii = 20 – 30 c/min; adulți = 12 – 18 c/min;

− sex: femeile au o frecvență mai mare decat bărbații: 15 – 18 c/min;

− activitatea fizică: 30 – 40 c/min în efortul fizic intens.

Creșterea valorilor peste limitele normale se numește tahipnee, iar scăderea bradipnee.

Inspirul este declanșat de stimulii generați de centrul inspirator din bulb care ajung la neuronii

motori din coarnele anterioare ale măduvei. Prin intermediul nervilor spinali se comandă

contracția mușchilor inspiratori.

În inspirul de repaus intervin mușchiul diafragm și mușchii intercostali externi.

Mușchiul diafragm este principalul mușchi inspirator. El separă cavitatea toracică de cea abdominală și în poziție de repaus este curbat, cu convexitatea spre cavitatea toracică. Prin contracție, diafragmul se aplatizează și se deplasează în jos cu cca. 1,5-2 cm în inspirul de

repaus și cu 7-8 cm în inspirul forțat. Prin deplasarea în jos a diafragmului se mărește

diametrul longitudinal al cutiei toracice , iar în porțiunea bazală și diametrul transversal.

Mărirea de volum obținută prin contracția acestui mușchi permite introducerea în plămâni a celei mai mari părți din volumul curent = „tidal volume” (VT). Paralizia completă a acestui mușchi NU mai permite desfășurarea respirației.

Contracția mușchilor intercostali externi, determină orizontalizarea coastelor, rotarea lor și proiectarea anterioară a sternului. Astfel, se produce mărirea diametrelor antero-posterior și transversal ale cutiei toracice.

Mărirea volumului toraco-pulmonar va determina scăderea presiunii pulmonare la o

valoare de 756-757 mmHg care devine astfel inferioară presiunii atmosferice cu aprox. 3 – 4 mmHg. Consecința acestor modificări este pătrunderea unui volum de aer în plămâni, până la egalizarea celor două presiuni.

Volumul de aer care intră sau iese din plămâni, în condiții de respirație relaxată sau de

repaus, se numește VOLUM CURENT sau TIDAL VOLUME – VT

În inspirul forțat, pe lângă mușchii diafragm și intercostali externi, mai intră în acțiune și mușchiia mușchilor intercostali externi, determină orizontalizarea coastelor, rotarea lor și proiectarea anterioară a sternului. Astfel, se produce mărirea diametrelor antero-posterior și transversal ale cutiei toracice.

Mărirea volumului toraco-pulmonar va determina scăderea presiunii pulmonare la o

valoare de 756-757 mmHg care devine astfel inferioară presiunii atmosferice cu aprox. 3 – 4 mmHg. Consecința acestor modificări este pătrunderea unui volum de aer în plămâni, până la egalizarea celor două presiuni.

Volumul de aer care intră sau iese din plămâni, în condiții de respirație relaxată sau de

repaus, se numește VOLUM CURENT sau TIDAL VOLUME – VT

În inspirul forțat, pe lângă mușchii diafragm și intercostali externi, mai intră în acțiune și mușchii accesori: scaleni, pectorali, dințați, sternocleidomastoidieni, trapez.

Se mai pot produce contracții ale mușchilor aripioarelor nazale, ai vălului palatin, ale limbii, ușurând trecerea coloanei de aer prin căile respiratorii superioare.

Mușchii inspiratori accesori realizează o ridicare suplimentară a porțiunii superioare a

cutiei toracice, mărind mai mult volumul toraco-pulmonar și scăzând suplimentar

presiunea. Prin aceste modificări, se introduce un volum suplimentar de aer = VOLUMUL INSPIRATOR DE REZERVĂ – VIR.

Expirul normal, de repaus, reprezintă o fază pasivă (fără consum de energie), spre

deosebire de inspir, care se produce activ, prin contracție musculară și consum de energie.

Constă în revenirea la poziția inițială a structurilor toraco-pulmonare, după ce forța

deformatoare și-a încetat acțiunea. Se datorează elasticității componentelor toracopulmonare.

Ca urmare, plămânul se micșorează, iar presiunea intrapulmonară crește (763-

764 mmHg), devenind superioară presiunii atmosferice cu 3-4 mmHg. Consecința este eliminarea unui volum de aer încărcat cu CO2 din plămâni în atmosferă.

Expirul forțat este o fază activă, producându-se prin contracția mușchilor expiratori,

reprezentați în special de mușchii abdominali și intercostali interni. Prin contracția

mușchilor abdominali, crește presiunea intraabdominală, se mărește convexitatea

diafragmului și se reduce suplimentar volumul toraco-pulmonar.

Ca urmare, crește și mai mult presiunea intrapulmonară și va fi expirată o cantitate

suplimentară de aer – VOLUMUL EXPIRATOR DE REZERVA – VER.

1.2 Aparatul circulator

Aparatul circulator este format dintr-un organ central – inima și un sistem de canale – vasele sangvine și limfatice prin care circulă sângele si respectiv limfa, toate alcătuind o unitate functională coordonată permanent prin sistemul nervos si endocrin pentru a fi adaptate nevoilor mereu schimbătoare ale organismului.

Inima (cordul)

Inima este organul central al aparatului cardiovascular;organ muscular cu rol de pompă și este situată în mediastin – între cei doi plămâni.

Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul îndreptat oblic în jos, la stânga și înainte. Astfel, 1/3 din inimă este situată la dreapta și 2/3 la stânga planului mediosagital al corpului.

Greutatea inimii este de 250-300 g.

Prezintă o față convexă, sternocostală, și o față plană, diafragmatică.Cele două fețe se unesc printr-o margine mai ascuțită, marginea dreaptă. Marginea stângă, rotunjită, vine în raport cu plămânul stâng.

Baza inimii este situată posterior și la dreapta, aici găsindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se află atriile, iar spre vârf,ventriculele.

Pe suprafața inimii se găsesc o serie de sanțuri: două interventriculare și două atrioventriculare, numite și șanțuri coronare, între atrii și ventricule.

Inima este formată din 4 compartimente:

-atriul drept (AD) și ventriculul drept (VD)

-atriul stang (AS) și ventriculul stâng (VS)

Fiecare atriu comunică cu ventriculul respectiv prin orificiile atrio-ventriculare,

prevăzute cu valve care se deschid doar într-un anumit sens, spre ventriculi:

-Stâng – bicuspidă sau valva atrio-ventriculară stângă

-Drept – tricuspidă sau valva atrio-ventriculară dreaptă

Atriul drept primește sânge de la venele din corp

Atriul stâng primește sânge de la plămâni.

Ventriculul drept pompează sângele spre plămâni.

Ventriculul stâng pompează sângele spre corp și este camera inimii cu musculatura

cea mai dezvoltată.

Cele patru camere ale inimii lucrează împreună într-o ordine bine determinată

pentru a pompa sângele spre plămâni și spre restul corpului.

Structura inimii

Inima este alcatuita din 3 structuri diferite:endocard,miocard si pericard.

Endocardul este o fâșie subțire de țesut lucios,alb,ce captușește suprafețele interioare ale camerelor interioare.Pliurile sale formeaza aparatele valvulare.

Miocardul este tunica mijlocie ce formeaza pereții camerelor inimii.Miocardul este sustinut de un esafodaj de țesut conjunctiv.

Pericardul este tunica externa a inimii.Pericardul este ca un sac dur,cu pereții dubli,care cuprinde doua foițe:una viscerală ,care acopera miocardul și alta parietală,care vine in contact cu organele invecinate.Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardică.

Arborele circulator

Este format din artere, capilare și vene.

Arterele sunt vase sangvine prin care circulă sângele de la inimă în întreg organismul.

Venele sunt vase care aduc sângele la inimă. Calibrul lor crește de la periferie spre inimă.

Capilarele sunt vase cu calibru mic, prin care se face schimbul nutritiv între sânge și

celule. Capilarele sunt cele mai mici tuburi din sistem. Unele capilare sunt atât de mici încât la un moment dat doar o singură celulă sanguină poate să treacă prin ele. La nivelul capilarelor, oxigenul și substanțele nutritive trec din sânge în celulele țesuturilor corpului și dioxidul de carbon și ceilalți produși de ardere trec din celulele țesuturilor în sânge, care apoi ajunge la plămâni.

Sângele circulă într-un singur sens: artere-capilare-vene.

Arterele și venele poartă diferite denumiri, după regiunea și organul pe care-l irigă.

Inima poate fi considerată, din punct de vedere funcțional, ca o dublă pompă, fiecare

deservind o circulație complet separată.

În structura arborelui circulator există:

-circulația mare

-circulația mică

Circulația mare (sistemică) începe în ventriculul stâng și este formată din

aortă, arterele mari și mici, arteriole, capilare, venule, vene mijloci și mari, venele cave,care se deschid în atriul drept.

Circulația mică, pulmonară este constituită din artera pulmonară, cu originea în

ventriculul drept, capilare, venele pulmonare ce se deschid în atriul stâng.

Circulația sângelui prin artere se face prin împingerea sângelui ca urmare a contracției ventriculilor. Sângele este împins cu intermitență prin contracții, dar el curge în curent

continuu, datorită elasticității pereților arteriali. Pereții arterelor opun rezistență, ceea ce face, ca sângele să fie sub o anumită presiune sau tensiune.

(Sistola = contracție, diastola = relaxare)

Presiunea sub care sângele circulă prin artere și pe care o exercită asupra pereților

arterelor reprezintă tensiunea arterială (TA). TA variază în funcție de vârstă, sex, ora din

timpul zilei și gradul de activitate.

Valori normale:

-Adulti: 115-140 / 70-90 mmHg

– Copii: 91-110 / 60-65 mmHg

– Nou-născuți: 65-80 / 40-50 mmHg

Valori peste cele normale poartă numele de hipertensiune.

Valori sub cele normale poartă numele de hipotensiune.

Cu fiecare contracție se împinge în aortă un val de sânge, care izbește sângele existent în vas și se propagă ca o undă, dând pulsul.

Valori normale:

-Adulti: 60-80 / minut

-Copii: 90-100 / minut

-Nou-născuti: 130-140 / minut

Creșterea frecvenței peste valorile normale se numește tahicardie

Scăderea frecvenței sub valorile normale poartă numele de bradicardie.

Inima este un organ bogat vascularizat, aspect condiționat de activitatea ritmică, neîntreruptă, a miocardului, care într-o oră pompează în circulație aproximativ 400 litri sânge, iar în decurs de o zi 10.000 litri sânge.

Activitatea metabolică crescută a miocardului necesită deci un aport ridicat de sânge, care se realizează prin arterele coronare dreaptă și stângă.

Sângele venos al inimii este colectat de vene, și anume: vena mare a inimii, care urcă prin șanțul interventricular anterior, vena mijlocie a inimii, care urcă prin șanțul interventricular posterior și vena mică a inimii, care străbate șanțul coronar drept.

Sângele colectat de aceste vene ajunge în colectorul venos principal al inimii, sinusul coronar, care se află în șanțul atrioventricular stâng. Sinusul coronar se deschide în atriul drept printr-un orificiu prevăzut cu valvula Thebesius

Inervația inimii este realizată de ramuri simpatice și parasimpatice ale plexului cardiac.

Fibrele simpatice provin din nervii cardiaci superior, mijlociu și inferior, care vin din ganglionii simpatici cervicali și au efecte stimulatoare asupra miocardului.

Fibrele parasimpatice, din nervul vag inerveaza predominant nodulul sinoatrial si atrioventricular, avand ca efect diminuarea activității inimii.

Structura vaselor sanguine

Peretele este format din trei straturi principale:

-intimă, formată dintr-un strat de celule turtite endoteliale, așezate pe o membrană bazală sub care se gasește un țesut conjunctiv subendotelial;

-medie are o structură foarte variată potrivită diverselor tipuri de vase. Astfel, la arterele mari (de tip elastic) ea este formată din lamele concentrice de fibre elastice, iar în spațiile dintre lamele se află puține fibre musculare netede și țesut conjunctiv. Media venelor este în general mai subțire și este formată din fibre musculare și elastice în venule și venele mijlocii, fiind foarte puțin dezvoltată la venele mari;

-adventicea stratul cel mai extern al peretelui vascular, este formată din țesut conjunctiv cu fibre colagene, de regulă orientate longitudinal și fibre elastice. Adventicea este mai subțire la artere și foarte groasă la venele mijlocii și mari.

Capitolul 2

2.1 Definiție

Stopul cardio – respirator → încetarea funcției cardiace și respiratorii. Dacă disfuncția, fie cardiaca, fie respiratorie nu este remediata rapid, poate conduce la decesul pacientului.

2.2 Etiologie

Stopul cardio-respirator poate fi determinat de o afecțiune primară a cailor respiratorii, de respirație sau de o afecțiune cardiovasculară. Multe boli care pun în pericol viața unui pacient au consecințe secundare respiratorii și cardiace care pot duce la stop  cardio-respirator.

Condiții de apariție ale stopului cardiac

Accidente acute:

Cauze cardiace (accident coronarian acut, tahiaritmii ventriculare maligne în diferite afecțiuni cardiace organice acute sau cronice,debit cardiac scazut,IMA,insuficiența cardiacă congestivă,stimulare cardiacă);

Cauze extracardiace (traumatisme accidentale sau operatorii, tulburări hemodinamice, umorale sau hidro-electrolitice severe, asfixie; înec, electrocuție, hipotermii, intoxicații acute).

Etapa evolutivă finală a unor afecțiuni cronice ireversibile

Neoplazii in stadiul terminal

Afecțiuni cardiace cronice;

Afecțiuni pulmonare cronice (insuficientă pulmonară cronică)

Afecțiuni neurologice cronice invalidante;

SIDA.

CAUZE DE STOP CARDIAC ASOCIAT SARCINII

Există numeroase cauze de stop cardiac la femeia gravidă. Cel mai frecvent,

instalarea stopului cardiorespirator este legată de modificările și evenimentele ce

se petrec în timpul travaliului, cum ar fi:

• embolia cu lichid amniotic

• eclampsia

• toxicitatea dată de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice

administrate epidural)

• Stopul cardiorespirator poate fi determinat și de schimbările fiziologice

complexe asociate cu sarcina în sine, cum ar fi:

• cardiomiopatia congestivă

• disecția de aortă

• embolia pulmonară

• hemoragia legată de condițiile patologice asociate sarcinii

Un alt aspect, tragic, îl reprezintă acele situații cu care femeia gravidă se

confruntă, la fel ca restul populației, semne ale unei «societăți moderne»:

accidente de mașină, căderi, agresiuni, tentative de suicid, precum și leziuni

penetrante provocate de arme de foc sau arme albe.

2.3 Tipuri de stop cardiac

Tipurile de stop cardiac:

Stop cardiac primar: oprirea cardiacă este evenimentul cronologic inițial, urmat secundar de oprirea respiratorie;

Stop cardiac secundar: oprirea cardiocirculatorie urmează cronologic și este determinată de oprirea primară a respirației (de cauză pulmonară sau neurologică).

2.4 Semne clinice stop cardiac

Stopul cardiac reprezintă întreruperea brusca a activității inimii.

Dacă victima prezintă următoarele semne:

• puls slab sau absența artera carotidă;

• relaxarea completă a musculaturii;

• pierderea reflexelor;

• mărirea pupilelor,

• transpirații reci;

• greutate în respirație;

• pierderea cunoștinței

atunci ea se află în stop cardiac.

Există posibilitatea ca victima să prezinte următoarele stări:

– diminuarea sau oprirea mișcărilor respiratorii;

– învinețirea tegumentelor, în special a feței

– puls rapid;

– pierderea cunoștinței

În acest caz, victima se află în stop respirator, adică activitatea pulmonară s-a oprit brusc.

2.5 Epidemiologie

Stopul cardiac este definit prin absența activității mecanice de pompă, ale

cărei caracteristici clinice sunt absența pulsului central și pierderea stării de

conștiență. Este punctul final al majorității bolilor cardiace atât primare cât și

secundare.

Incidența morții subite cardiace este de 0,1 – 0,2% în populația generală

adultă, din care 80% din cazuri au ca substrat boala coronariană ischemică (BIC).

Incidența stopului cardiac în populația generală crește exponențial cu vârsta,

respectând de fapt incidența BIC; independent de intervalul de vârstă, bărbații au un

risc de BIC și SCR mai mare decât femeile.

Hipertensiunea arterială, diabetul zaharat și dislipidemiile cresc suplimentar

riscul de stop cardiac în grupa populației cu BIC.

Caracteristicile de rasă sunt importante, cu risc crescut de SCR fiind populația

de culoare (din motive incomplet elucidate).

Urgențele cardiace ocupă primul loc în mortalitate dintre urgențele cardiace cele mai frecvente și cu potențial mai mare de deces sunt:

Infarctul miocardic acut(IMA)

Insuficiența cardiacă

Tulburările de ritm

Hipertensiune arterială(HTA)

Capitolul 3

Conduita salvatorului in situațiile de urgență

3.1 Securizarea ariei de la locul accidentului

În situația în care salvatorul ajunge lângă o potențială victimă, trebuie să urmeze câțiva pași absolut necesari. Aceste etape sunt schematizate printr-un lanț al primului ajutor.

Lanțul primului ajutor reprezintă la rândul său prima parte din lanțul mult mai complex al supraviețuirii, format din principalele elemente de resuscitare cardiorespiratorie a unei victime, recomandat în noile ghiduri de resuscitare.

Componentele lanțului supraviețuirii:

n ACCESUL

n SUPORT VITAL DE BAZA (BLS)

n DEFIBRILAREA PRECOCE

n SUPORTUL AVANSAT AL VIETII (ALS)

Conform acestui protocol, salvatorul trebuie în primul rând să evalueze locul în care se găsește victima.

– Dacă consideră că acesta este periculos, (curent electric, alunecări de teren, emisii de gaz metan, substanțe toxice sau explozibili etc.) nu trebuie să intervină imediat. Fie va încerca să înlăture elementul declanșator, fie va securiza perimetrul pentru a nu se produce și alte victime;

– Dacă poate ajunge la victimă, aceasta nu trebuie mișcată de la locul accidentului decât în situația în care poziția inițială sau locul respectiv poate agrava starea ei ulterioară.

Odată ajuns la victimă, salvatorul trebuie să aprecieze rapid starea acesteia.

Va stabili starea de conștiență a victimei prin întrebări simple sau ordine directe cum ar fi acela de a deschide ochii sau a strânge mâna.

După stabilirea stării de conștiență, salvatorul va hotărî dacă victima are funcțiile vitale prezente: respiră spontan sau nu (prin aproprierea feței sale de gura victimei), prezintă activitate cardiacă (prin palparea pulsului carotidian).

3.2 Solicitarea ajutorului

Următorul pas este alertarea serviciilor specializate prin telefon. Salvatorul va explica succint situația existentă și condiția victimei. Solicitarea de ajutor, trebuie să conțină obligatoriu câteva elemente de referință. Trebuie să înceapă prin datele de identificare a salvatorului, apoi se va explica natura accidentului, locul unde a avut loc, ora și data accidentului, numărul de persoane afectate de accident, starea victimei prin prisma rezultatului examinării inițiale rapid efectuate, aprecieri asupra condițiilor în care s-a produs accidentul și al potențialului de periculozitate existent. Dacă au fost scurgeri toxice de gaze sau fluide, pericol de explozie, pericol de contaminare biologică, etc. Toate aceste date trebuie prezentate corect, exact și explicit pentru a înțelege cât mai corect situația reală.

De asemenea, se va răspunde clar la toate întrebările puse de dispecerul serviciului apelat. Dacă salvatorul nu este singur, atunci acesta se va ocupa de victimă în timp ce o altă persoană va anunța serviciul național de urgență. Dacă este un singur salvator, în prezența unui pacient care nu respiră, acesta va trebui să părăsească pacientul și să solicite ajutorul după care se va întoarce imediat și va începe resuscitarea cardio-respiratorie. Excepție de la această regulă face situația în care pacientul este copil sau dacă cauza stopului o reprezintă asfixia prin strangulare sau înecul, situație în care se face de la început resuscitare aproximativ 1 minut și apoi se solicită ajutor.

3.3 Siguranța salvatorului

Riscurile salvatorului:

Salvatorul este supus unor riscuri care țin de de mediu și de pacient.Salvatorul trebuie să aibe grijă să nu se expună singur pericolelor create de o situație de urgență.Situațiile de risc major pentru salvator sunt:

1.     accidentul rutier

2.     intoxicațiile

3.     patologia infecțioasă (infectarea)

1.În cazul accidentelor rutiere un risc major îl reprezintă: Explozia :se poate produce în cazul scurgerii de combustibil și alimentarea cu energie de la bateria proprie. Printr-un scurt circuit se poate produce explozia. Astfel în cazul unui accident rutier prima măsură este de a opri motorul și a deconecta bornele bateriei

Airbagurile nedeclanșate:acestea se pot declanșa în momentul scoaterii victimei din mașină

2.Situații de risc în cazul intoxicațiilor:      

 Scoaterea victimei din mediul toxic fară echipament de protecție: de exemplu: intoxicațiile cu CO, substațe toxice cu acțiune rapidă  Evacuarea victimei din spații cu gaze toxice se va face de către pompieri

3. Riscul de infectare:

Un aspect important îl constituie evitarea infectării salvatorului de către pacient, în special în cazul existenței de plăgi deschise.În acest caz există riscul contractării unor infecții virale transmise prin sânge: hepatita B și virusul imunodeficienței umane HIV. Acestea se transmit numai prin contactul direct al sângelui victimei cu sângele salvatorului (dacă salvatorul prezintă și el plăgi sau s-a rănit în momentul manevrelor de prim ajutor). Nu s-au semnalat cazuri de transmitere a hepatitei B sau HIV în cazul respirației gură la gură. Expunerea mucoaselor prezintă un risc mai mic decât înțepăturile cu ace contaminate. Au fost descrise câteva infectări în urma respirației gură la gură cu: bacilul tuberculozei, shigella, meningită meningococică, virus herpes simplex și recent: salmonela.   

Măsuri profilactice (pentru siguranța salvatorului și pacientului): 

-Spălarea pe mâini cu apă și săpun înaintea tratării pacientului (dacă este posibil)

 -Purtarea de mănuși de unică folosință și protecție oculară. Dacă nu avem la îndemână mănuși pacientul trebuie rugat să se panseze singur sau trageți niște pungi de plastic peste mâini

– Protejați plăgile sau escoriațiile de pe mâini cu plasturi impermeabili

– Nu atingeți plăgile pacientului sau bandajele pline de sânge

-În timpul tratării pacientului nu respirați direct deasupra sau direct pe plagă

– Aveți grijă să nu vă înțepați cu ace contaminate cu sângele victimei sau cu cioburi de sticlă sau alte obiecte ascuțite contaminate

-Este bine să utilizăm o mască atunci când se face resuscitarea respiratorie

– Materialele și instrumentele de unică folosință utilizate trebuie arucate fiind bine ambalate sau incinerate.

-În cazul în care salvatorul a fost rănit sau secrețiile și sângele pacientului au venit în contact cu mucoasele atunci locul trebuie bine clătit cu apă și se impune un consult medical.

În cazul expunerii victimei la acid cianhidric sau hidrogen sulfurat, substanțe

extrem de volatile, se va evita ventilația gură la gură, aceasta fiind făcută cu ajutorul

unei măști cu valvă unidirecțională (de exemplu: pocket mask)

Pocket mask

Dacă victima a fost expusă la substanțe chimice corozive sau fosfați organici,

substanțe care se absorb ușor prin piele sau tract respirator, este necesară prudență

crescută în manipularea victimei (haine sau materiale biologice provenite de la

aceasta).

Majoritatea cazurilor raportate de transmitere a unor infecții de la victimă la

salvator s-au produs în următoarele circumstanțe: înțeparea cu ace folosite

intraresuscitare sau existența soluțiilor de continuitate la nivelul mâinilor

resuscitatorului. Au fost raportate cazuri izolate de transmitere a TBC și a sindromului

de detresă respiratorie severă (SARS) la salvatori, dar nu s-a înregistrat nici un caz

de infecție cu HIV.

În concluzie, pentru propria protecție, în scopul evitării contactului cu materiale

biologice sau substanțe toxice, salvatorul va folosi echipament de protecție: mănuși,

ochelari, măști, halate, recipiente speciale pentru depozitarea instrumentelor ascuțite.

Mențiune referitoare la siguranța procesului de învățare în resuscitare: nu

există nici un caz de boală transmisă prin folosirea manechinelor sau materialelor de

instrucție; se recomandă totuși luarea unor măsuri de precauție, pentru limitarea

riscului de îmbolnăvire, cum ar fi: curățarea, cu substanțe speciale, după fiecare

utilizare a materialelor de lucru, utilizarea de piese detașabile faciale și de cale

respiratorie care pot fi ușor înlocuite și curățate.

Reușita resuscitării este determinată nu doar de efectuarea corectă a tehnicilor resuscitării ci de mult mai mulți factori care se află în interrelație. Toți factorii care interferă cu reușita resuscitării sunt :

1. reînceperea aprovizionării creierului cu oxigen în primele 4 minute;

2. reluarea activității cordului în primele 8-10 minute;

3. locul producerii stopului;

4. numărul de salvatori;

5. cauza stopului cardiac

Timpul de supraviețuire (de paralizie, “survival time”) reprezintă suma intervalului alezional și lezional.

Intervalul alezional = timpul de la oprirea cardio-respiratorie la instalarea primelor manifestări de insuficiență viscerală hipoxică.

Intervalul alezional cuprinde două perioade:

Perioada de latență externă = timpul în care concentrația locală a oxigenului tisular atinge nivelul critic al metabolismului bazal aerob specific:

creier = 10 sec;

miocard = 2-30 sec.

Perioada de latență internă = timpul de la atingerea nivelului critic al oxigenului tisular până la apariția primelor semne de suferință ischemică și disfuncție viscerală.

Intervalul lezional = timpul de la apariția primelor semne de suferință ischemică și disfuncție viscerală până la încetarea completă a funcției organului respectiv (moarte celulară).

Timpul de resuscitare = durata de la instalarea ischemiei/asfixiei până la apariția leziunilor tisulare ireversibile.

El are durată variabilă, specifică fiecărui țesut:

Creier = 4-10 minute;

Cord = 4-4,5 minute;

Ficat = 20-30 minute;

Retină = 120 minute.

PARTEA SPECIALĂ

Rolul asistentei medicale

Tehnici de resuscitare acordate in stop cardio-respirator

SUPORTUL VITAL DE BAZA (BASIC LIFE SUPPORT, BLS)

Constă în:

1. RECUNOAȘTEREA STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR

2. MANAGEMENTUL CĂILOR RESPIRATORII

3. VENTILAȚIA ARTIFICIALĂ

4. COMPRESIUNILE TORACICE

SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menținerea libertății căilor

aeriene, suportul ventilației și circulației fără ajutorul vreunui echipament cu

excepția dispozitivelor de protecție.

1.Se asigură securitatea salvatorului, victimei și a persoanelor din jur.

2. Se evaluează starea de conștiență a victimei

Figura 1: Evaluarea stării de conștiență

Dacă victima răspunde verbal sau prin mișcare:

• se lasă în poziția în care a fost găsită (cu condiția să fie în siguranță), este

evaluată starea victimei și, dacă este necesar, se solicită ajutor;

• se trimite o persoană după ajutor sau, dacă salvatorul este singur, lasă

victima și merge chiar el după ajutor;

• salvatorul reevaluează periodic victima.

Figura 2: Strigă după ajutor

Dacă victima nu răspunde:

• salvatorul trebuie să strige după ajutor;

• victima va fi așezată în decubit dorsal;

• se deschid căile aeriene plasând o mână pe frunte și, cu blândețe, se împinge capul spre spate, păstrând policele și indexul libere pentru eventual pensare a nasului (dacă va fi necesară ventilarea);

• cu vârfurile degetelor celeilalte mâini plasate sub menton se ridică bărbia victimei pentru a deschide căile aeriene.

Figura 3: Deschiderea căilor aeriene

Menținând căile aeriene deschise, salvatorul încearcă să stabilească,timp de maxim 10 secunde, dacă victima respiră normal

Figura 4: Evaluarea respirației

• privind mișcările peretelui toracic anterior;

• ascultând zgomotele respiratorii de la nivelul căilor aeriene superioare;

• simțind fluxul de aer pe obraz.

Încercarea de a determina existența unor respirații normale privind,

ascultând și simțind fluxul de aer, trebuie să dureze cel mult 10 secunde. Dacă

salvatorul nu este sigur că victima respiră normal, trebuie să actioneze ca și cum

ea nu ar respira normal.

Dacă victima respiră normal:

• se pune în poziție de siguranță

• salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar, dacă este singur, va lăsa

victima și se va duce după ajutor;

• se reevaluează respirația.

Dacă victima nu respiră normal:

• salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar dacă este singur, va lăsa

victima și se va duce după ajutor; la întoarcere va începe compresiile

toracice

• salvatorul îngenunchează lângă victimă

• se plasează podul palmei pe centrul toracelui victimei

Figura 5: Poziția mâinii pe centrul toracelui

• podul palmei celeilalte mâini se plasează peste mâna care se află pe torace

și se întrepătrund degetele mâinilor, evitând astfel compresia pe coaste.

. Poziția mâinilor trebuie să fie astfel încât să nu exercite presiune pe

regiunea epigastrică sau pe apendicele xifoid

Figura 6: Plasarea ambelor mâini

• salvatorul se va poziționa vertical deasupra toracelui victimei și, cu coatele

întinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului

• după fiecare compresie, toracele trebuie să revină la normal fără a pierde

contactul mâinilor cu sternul; compresiile și decompresiile se continuă cu o

frecvență de 100/minut (ceva mai puțin de 2 compresii/sec)

• compresiile și decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp.

Figura 7: Poziția corectă în compresiile toracice

Combinarea compresiilor toracice cu ventilațiile:

• după 30 de compresii se redeschid căile aeriene prin împingerea capului și

ridicarea mandibulei

• se pensează părțile moi ale nasului folosind policele și indexul mâinii de pe

frunte

Figura 8: Pensarea nasului Figura 9: Ventilație gură la gură

se deschide puțin cavitatea bucală a victimei, menținând însă bărbia ridicată

• salvatorul inspiră normal, pune buzele în jurul gurii victimei asigurând o bună

etanșeitate și expiră constant în gura victimei; în timpul expirului salvatorul

va privi ridicarea peretelui toracic anterior și va urmări menținerea ridicată a

acestuia timp de 1 secundă, ca într-o respirație normală; aceasta reprezintă

o ventilație eficientă (fig. 9)

• se menține capul în hiperextensie și bărbia ridicată, se îndepărtează gura de

victimă și se urmărește revenirea toracelui la poziția inițială, pe măsură ce

aerul iese din plămâni

• salvatorul inspiră din nou și expiră încă o dată în gura victimei, astfel încât

să obțină două ventilații eficiente. După aceasta, se repoziționează rapid

mâinile în poziție corectă pe toracele victimei pentru a executa încă 30 de

compresii toracice

• se continuă efectuarea compresiilor toracice și a ventilațiilor într-un raport de

30:2

• întreruperea compresiilor și ventilațiilor pentru reevaluarea victimei este

indicată doar dacă aceasta începe să respire normal; altfel, resuscitarea nu

trebuie întreruptă.

Resuscitarea doar cu compresii toracice – poate fi efectuată, după cum

urmează:

• dacă salvatorul nu poate sau nu dorește să administreze ventilații

gură-la-gură, atunci va efectua doar compresii toracice

• în acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o

frecvență de 100/minut

• resuscitarea va fi oprită pentru reevaluare doar dacă victima începe

să respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie întreruptă.

Resuscitarea va fi continuată până când:

• sosește un ajutor calificat care preia resuscitarea

• victima începe să respire normal

• salvatorul este epuizat fizic.

ETAPELE RESUSCITĂRII

FAZA I = BASIC LIFE SUPPORT (B.L.S)

MĂSURI ESENȚIALE PENTRU MENȚINEREA VIEȚII

ETAPELE A, B, C

A = Airways (asigurarea permeabilității căilor aeriene superioare):

Măsuri nespecializate, obligatorii:

Așezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal, cu extensia posterioară a capului;

Controlul și curățirea digitală a cavității bucale, înlăturarea eventualilor corpi străini sau proteze dentare;

Tripla manevră de eliberare a căilor aeriene

– hiperextensie la nivelul articulației atlanto-occipitale

– ridicarea mandibulei,

– subluxația mandibulei.

Reprezentare schematică a triplei manevre de eliberare a căilor aeriene

Hiperextensia capului și ridicarea mandibulei

Tehnică: o mână plasată pe fruntea pacientului împinge ușor capul spre

spate, în timp ce cealaltă mână ridică mentonul producând extensia structurilor

cervicale anterioare

Hiperextensia capului și ridicarea mandibule

Subluxația mandibulei

Este o manevră alternativă pentru deplasarea spre anterior a mandibulei și

înlăturarea obstrucției produsă de palatul moale și epiglotă. Indexul și celelalte

degete se plasează în spatele gonionului mandibular, împingând în sus și spre

anterior; policele împing ușor mentonul menținând cavitatea bucală deschisă.

Subluxația mandibulei

Aceste manevre simple, de schimbare a poziției, au succes în majoritatea

cazurilor de obstrucție produsă prin relaxarea țesuturilor moi; dacă prin aceste

manevre nu se obține o cale aeriană liberă, se caută alte cauze de obstrucție; orice

corp străin vizualizat în cavitatea bucală se îndepărtează digital; se înlătură

fragmente dentare sau dinți dislocați, însă se lasă pe loc protezele dentare bine

fixate (facilitează efectuarea ventilației gură la gură prin păstrarea conturului

structurilor anatomice).

TRUSA DE PRIM AJUTOR

MEDICAMENTE SI MATERIALE:

INSTRUMENTAR DE ASPIRATIE CAI AERIENE

SONDA OROFARINGIANA DE DIFERITE MARIMI, SONDA NAZOFARINGIANA ROBERTAZZI, MASCA FACIALA , BALON RUBEN

LARINGOSCOP, SONDE DE INTUBAȚIE, MASCĂ LARINGIANĂ (SAU ALT DISPOZITIV SUPRAGLOTIC)-OPȚIONAL

BUTELIE DE OXIGEN- OPȚIONAL

CATETER NAZAL PENTRU ADMINISTRARE OXIGEN

MASCĂ OXIGENOTERAPIE ADULTI, COPII

DESCHIZATOR DE GURĂ, PENSA MAGILL, PENSA CU PELOTA

MANDREN SONDA INTUBAȚIE TRAHEALĂ

BRAUNULE-18 G,20G,22G

SERINGI 2ml, 5ml,10ml

GAROU

TRUSE DE PERFUZIE

LEUCOPLAST

TAMPOANE, COMPRESE

SOLUTII DEZINFECTANTE-spray

SISTEM DE IMOBILIZAT FRACTURILE

MANUSI

STETOSCOP

TENSIOMETRU

PULSOXIMETRU

TRUSA CRICOTIRITOMIE

SOLUTII PERFUZABILE:SER FIZIOLOGIC, RINGER, GLUCUZA 5%,GLUCOZA 10%

GRUPE DE AGENȚI FARMACOLGICI:

AGENȚI CU ACȚIUNE ASUPRA SISTEMULUI NERVOS VEGETATIV;

HEMOSTATICE;

ANALGETICE, SEDATIVE, ANTICONVULSIVANTE;

ANTIARITMICE, ANTIHIPERTENSIVE, CARDIOTONICE, VASOPRESOARE;

CORTICOSTEROIZI;

BRONHODILATATOARE;

ANTIALERGICE;

ANTIACIDE ANTIEMETICE ;

ANTIBIOTICE;

RELAXANTE MUSCULARE;

MEDICATIE ANTIDOT

Introducerea pipei Guedel în orofaringe pentru menținerea libertății căilor respiratorii (când trusa de urgență se află la îndemână).

Figura 1: Canule oro-faringiene Figura 2: Estimarea dimensiunii canulei

Tehnica de inserție:

• se deschide gura pacientului și se verifică dacă există corpi străini

susceptibili de a fi împinși în laringe.

• se introduce canula în cavitatea orală orientată cu concavitatea spre palatul

dur, urmând ca la capătul cursei să fie rotită cu 180o. Această rotație

minimalizează riscul împingerii limbii spre posterior. (fig.3)

La cele mai mici semne ale prezenței reflexelor de fund de gât, canula va fi

îndepărtată.

Consecutiv inserției, patența căii aeriene este evaluată conform formulei

privește, ascultă și simte, menținând alinierea coloanei vertebrale cervicale.

Figura 3: Inserarea canulei oro-faringiene

Măsuri specializate:

± Aspirația secrețiilor oro-naso-faringiene;

± Intubație orotraheală;

± Aspirație traheo-bronșică;

± Traheostomie.

Canula nazo-faringiană

Construită din materiale moi, hipo-alergenice, efilată la unul din capete și

dilatată la celălalt este relativ bine tolerată de pacienții cu starea de conștiență

păstrată și poate fi soluția salvatoare la victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilofaciale.

Inserția inadecvată în cavitatea craniană, a unei canule nazofaringiene în

cazul prezenței unei fracturi de bază de craniu, este un incident posibil dar extrem

de rar; în cazul prezenței certe a unei fracturi de bază de craniu, este indicată

utilizarea unei canule orofaringiene, dar dacă aplicarea acesteia nu este posibilă și

calea aeriană este obstruată, introducerea cu grijă a unei canule nazofaringiene

poate fi salvatoare de viață (beneficiile contrabalansează riscurile). (fig.4)

Figura 4 Canula nazo-faringiană

Dimensiunea canulelor nazofaringiene este notată în milimetri, conform

diametrului interior, iar lungimea crește direct proporțional cu diametrul. Metodele

tradiționale de apreciere a dimensiunii necesare (compararea cu degetul mic sau

cu narina) nu se corelează cu particularitățile căilor aeriene și prin urmare sunt

metode ineficiente. Pentru adulți sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7 mm.

În aproximativ 30% din cazuri, introducerea canulei nazofaringiene produce

leziuni ale mucoasei nazale cu epistaxis secundar. Dacă dimensiunea selectată

este mai mare decât cea necesară, poate stimula reflexele glosofaringiene sau

laringiene cu inducerea de vomă sau laringospasm.

Tehnica de inserție:

• se verifică patența nării drepte a victimei;

• se atașează un dispozitiv de siguranță (livrat de producator) la nivelul

extremității dilatate a canulei, pentru a impiedica alunecarea canulei in calea

aeriană;

• se lubrefiază canula;

• se introduce canula, printr-o ușoară mișcare de rotație; în caz de obstacol,

canula se retrage și se va folosi nara stângă; vârful canulei se va afla la

nivelul faringelui, posterior de limbă;

• privește, ascultă și simte.

Intubația traheală este percepută ca fiind cea mai bună metodă de asigurare

a unei căi aeriene patente și protejate intraresuscitare. Reprezintă o metodă de ales

atunci când există personal cu abilități și experiență corespunzătoare. Este

considerată a fi superioară tuturor celorlalte tehnici de asigurare a libertății căilor

aeriene superioare deoarece este singura tehnică ce odată corect efectuată

realizează următoarele:

• cale aeriană patentă;

• cale aeriană protejată;

• posibilitatea aspirației căilor aeriene;

• posibilitatea de a ventila adecvat pacientul în timpul compresiilor toracice;

• eliberarea unui membru al echipei de resuscitare;

• cale alternativă pentru administrarea de droguri.

Salvatorul trebuie să pună în balanță riscurile/beneficiile intubației și nevoia

de efectuare corectă a compresiilor toracice. Tentativa de intubare impune

întreruperea compresiilor toracice dar, odată asigurată calea aeriană, ventilațiile se

pot desfășura fără oprirea compresiilor. Salvatorul antrenat în managementul

avansat al căilor aerine trebuie să efectueze laringoscopia directă fără întreruperea

compresiilor toracice; o scurtă pauză în efectuarea compresiilor este necesară

doar când sonda trece printre corzile vocale. În caz contrar, pentru a evita

întreruperea compresiilor toracice, tentativa de intubație este amânată până la

reluarea circulației spontane.

În anumite situații laringoscopia directă și tentativa de intubație pot fi imposibil

de efectuat sau pot induce prin ele însele deteriorări în starea pacientului.

Asemenea circumstanțe includ epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori),

trauma cerebrală (unde laringoscopia poate conduce la creșterea importantă a

presiunii intracraniene), trauma vertebrală cervicală (gesturile intempestive pot

transforma o leziune amielică în una cu interesare mielică). Acestor situații le sunt

rezervate tehnici altenative (laringoscopia cu fibră optică, crico-tiroidotomia).

● Laringoscop, în cele mai multe din situații, laringoscop cu lama curbă tip

MacIntosh.

laringoscop si lame

Sondă traheală Balon Ambu

-sondele traheale moderne sunt fabricate din material plastic

siliconat hipoalergenic și au în structura lor: un balon gonflabil situat la extremitatea

distală a sondei (care se gonflează prin intermediul unui tub extern prevăzut cu

supapă unidirecțională), un balonaș de control și un racord situat la extremitatea

proximală a sondei la care se va adapta balonul Ambu sau tubulatura aparatului de

ventilație mecanică. Valoarea imprimată cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a

sondei arată valoarea în mm a diametrului intern al sondei. Sondele cu diametrul

intern cuprins între 7mm și 9mm sunt potrivite pentru marea majoritate a adulților.

Valorile imprimate cu caractere subțiri și dispuse în lungul sondei măsoară

lungimea acesteia în cm. Aceste valori sunt de mare importanță pentru a evita fie

intubația bronhiei principale drepte prin introducerea în exces, fie plasarea sondei în

faringe prin introducerea insuficientă. Se va urmări poziționarea sondei cu gradația

de aproximativ 24cm la bărbat și 22cm la femeie, măsurat la nivelul comisurii

bucale.

• Seringi pentru umflarea balonașului (volumul de aer necesar este

(inscripționat pe balonaș).

• Piesă în „L” și racord extensibil pentru balonul Ambu.

• Mandren.

• Pensă Magill pentru corpi străini.

• Aspirator, sondă dură Yankauer și sonde de aspirație flexibile.

• Stetoscop.

Tehnica intubației oro-traheale(IOT)

1. Se poziționează capul pacientului: atunci când este posibil (când nu există

suspiciune de leziune de coloană cervicală) se face extensia capului din articulația

atlanto-occipitală, în scopul alinierii căilor aeriene.

2. Preoxigenare-ventilație pe balon și mască cel puțin 30sec. cu un FiO2 de minim

0.85 (85% concentrație în oxigen).

3. Intubația nu trebuie să dureze mai mult de 30sec. Depășirea acestui interval de

timp impune reluarea preoxigenării.

Tehnica intubației orotraheale

Poziția sondei orotraheale

4. Se deschide gura, îndepărtând mandibula cu mâna dreaptă. Inspecție rapidă a

cavității bucale pentru identificarea eventualilor corpi străini și aspirarea acestora

dacă este necesar. Cu laringoscopul în mâna stângă se pătrunde în cavitatea

bucală la nivelul comisurii bucale drepte, astfel încât limba să fie în întregime spre

stânga și să permită identificarea următoarelor trei repere:

amigdalele/lojele amigaliene: nu introduceți lama laringoscopului cu

toată lungimea; căutați reperul

lueta; împingeți lama către stânga încărcând limba din aproape în aproape.

epiglota; avansați ușor încărcând baza limbii, vizualizând epiglota.

5 .Se poziționează vârful lamei laringoscopului în șanțul gloso-epiglotic și se

efectuează o mișcare rectilinie oblic ascendentă în lungul mânerului laringoscopului

ca și cum ați dori să duceți mânerul laringoscopului la unirea tavanului cu peretele

din față. Această mișcare ridică epiglota și evidențiază corzile vocale.

6. Se vizualizează glota. Apertura laringiană este de formă triunghiulară sau

rombică, corzile vocale fiind albe-sidefii.Compresia cricoidiană (manevra

Selick), efectuată de către un ajutor poate aduce mai bine glota și corzile vocale în câmpul visual.

7. Se aspiră secrețiile, vomismente și eventualii corpi străini lichizi sau semilichizi.

Manevra Selick

8. Se introduce sonda oro-traheală sub control vizual, ținută între degetele mâinii

drepte ca un creion, cu vârful îndreptat în sus și spre dreapta în direcția orificiului

glotic. Sonda este lăsată să alunece pe partea dreaptă a cavității bucofaringiene,

astfel încât introducerea acesteia prin orificiul glotic să se facă „la vedere” și va

progresa până când balonașul depășește corzile vocale (și nu mai mult). Orice

dubiu privind plasarea corectă a sondei trebuie să conducă la retragerea acesteia și

repetarea întregii secvențe.

9. Se umflă balonașul în scopul fixării sondei în trahee și limitării pierderilor aeriene.

Presiunea parietală pe trahee la nivelul punctului de ocluzionare trebuie să fie sub

valoarea presiunii hidrostatice capilare (30mmHg).

10. Se atașează balonul Ambu sau aparatul de ventilație mecanică.

11. Se verifică acuratețea intubației. Vizual și prin auscultația toracelui în cele patru

puncte toracice (subclavicular drept, subclavicular stâng, axilar drept, axilar stâng)

și în epigastru. Auscultația se va face totdeauna în toate cele cinci puncte și

totdeauna în aceeași secvență.

12. Se ventilează cu o frecvență de 10-12 ventilații/min. administrând O2 în

concentrație cât mai mare.

13. Se fixează sonda orotraheală la nivelul comisurii bucale cu benzi de

leucoplast/dispozitive speciale.

14. Se plasează canula orofaringiană, pentru a preveni obstruarea sondei.

Probleme potențiale în timpul intubației traheei

Accidente; incidente:

• particularității anatomice: gât scurt, dentiție proeminentă, mobilitate redusă a

coloanei cervicale;

• fracturi dentare sau ale protezelor fixe;

• vărsătură și regurgitare;

• trismus;

• traumă facială; arsuri ale feței;

• intubația esofagiană;

• leziuni ale coloanei vertebrale cervicale

Aspirația

Pentru îndepărtarea secrețiilor din căile aeriene superioare (sânge, salivă și

lichid gastric) se utilizează o sondă de aspirație rigidă cu orificii largi (Yankauer)

(fig.5); aspirația se utilizează cu prudență la pacienții cu reflex de fund de gât

prezent din cauza riscului de vărsătură.

Figura 5: Sondă Yankauer

Traheotomia este o intervenție chirurgicalǎ prin care se asigură respirația

bolnavului direct printr-un orificiu creat la nivelul traheei cervicale

(traheotomie), care se poate completa cu fixarea traheei la piele (traheostomie).

Se poate efectua chirurgical (clasic) sau prin tehnici percutanate,

specifice ATI, care au avantajul că se pot practica și la patul bolnavului.

După efectuarea traheotomiei (traheostomiei) se montează o canulă

traheală, ce poate fi de mai multe feluri: cu balonaș (în cazul în care

pacientul necesită ventilație mecanică și/ sau are tulburări de deglutiție) sau

fără balonaș, care asigură respirația spontană și eliminarea secrețiilor.

Canulele traheale pot fi de asemenea de dimensiuni diferite, cu sau fără

mandren, din diverse materiale (plastic, silicon, metalic) sau pot fi fenestrate

(pentru a permite fonația).

Practicarea traheostomiei se indică atât în patologia de cale aeriană

(obstrucția înaltă de căi respiratorii) cât și extrapulmonară (fracturi ale

coloanei cervicale cu leziuni spinale, comă prelungită, chirurgia facială și

arsurile faciale, precum și în anafilaxie sau reacții alergice severe).

Din punct de vedere anestezic, efectuarea traheotomiei are avantajul

de a reduce spațiul mort respirator, ușurează aspirarea și toaleta traheobronșică

a pacientului și grăbește desprinderea de pe ventilator. O indicație

majoră a traheotomiei în serviciul ATI este intubația prelungită, efectuarea

la timp a traheotomiei evitând formarea stenozelor traheale, a traheomalaciei

și a fistulelor eso-traheale.

Tehnica traheostomiei

Există două tehnici principale: cu pensa dilatatoare (procedeul

Greggs) sau cu dilatatoare progresive (procedeul Ciaglia).

Poziția bolnavului: în decubit dorsal, cu extensia regiunii cervicale

(se aplică un rulou sub umeri).

Reperele sunt: unghiul cartilajului tiroid, cartilajul cricoid (sub care se

palpează inelele traheale) și furculița sternală. Aceste trei repere trebuie

aliniate vertical, pe linia mediană.

Sunt de asemenea necesare pregătirea echipamentului steril (câmpuri,

mănuși, comprese), cu asiguarea condițiilor de asepsie-antisepsie și a

substanțelor analgetice și sedative necesare practicării intervenției.

Incizia se practică în regiunea cervicală, la 2 cm sub cartilajul

cricoid. Se puncționează traheea sub nivelul inelului 2, după care se

introduce struna de ghidaj. Pe strună se efectuează dilatarea progresivă a

orificiului traheal.

După obținerea unui orificiu suficient de larg, se introduce canula

traheală, prevăzută cu un mandren cu ghidaj pentru strună. Se cuplează

ventilatorul la canulă și se retrage sonda IOT (menținând-o la nivelul

laringelui, de preferință sub control fibroscopic). Anestezia se continuă pe

canulă.

Metoda nu se efectuează în urgență, fiind laborioasă și necesitând

anestezie profundă.

Incidente și accidente: sângerare (din istmul tiroidian sau din

pachetul vasculo-nervos), deșirarea traheei, perforarea posterioară și

pătrunderea în esofag, crearea de cale falsă (cu imposibilitatea introducerii

canulei), emfizemul subcutanat.

Îngrijirea ulterioară a pacientului traheostomizat este un proces

complex, ce vizează: prevenirea infectării și lezării tegumentului, igiena

zilnică a canulei, aspirarea secrețiilor, precum și particularități ale ventilației

și nutriției.

Tegumentul din jurul stomei va fi toaletat zilnic, cu schimbarea

pansamentului ori de câte ori este nevoie (chiar și la 1 oră dacă există

secreții locale sau la pacienții septici). Canulele interioare (dacă există) se

vor schimba de asemenea zilnic sau, în cazul celor reutilizabile, se spală și

se curăță (aceste manevre nu vor depăși 15 minute).

Aspirarea secrețiilor se va practica atunci când respirația devine

zgomotoasă (indicând prezența mucusului în trahee), când se observă

barbotarea mucusului la capatul canulei traheale și în prezența semnelor de

insuficiență respiratorie (tahipnee, scăderea SpO2, modificări de puls și TA,

neliniște, agitație, cianoză). Se preferă și se recomandă aspirarea blândă,

care să nu depașească lungimea canulei, pentru a nu leza peretele traheal.

Se pot practica însă și aspirații superficiale, la nivelul orificiului canulei

traheale (atunci când pacientul tușește eficient), aspirații profunde, ce

depașesc lungimea canulei sau aspirarea cu fibroscopul.

Există anumite precauții ce trebuiesc luate în considerare atunci când

se aspiră bolnavul. Pentru canulele cu balonaș, se verifică împreună cu

medicul presiunea în balonaș. Se recomandă preoxigenarea și

postoxigenarea pacientului timp de 3 minute, prin administrarea de oxigen

100%. Nu se va aspira mai mult de 10 sec și se vor lasa cca 30 sec între 2

manevre, timp în care bolnavul se poate liniști și poate respira normal.

Serul fiziologic este indicat numai dacă secrețiile sunt foarte dense,

vâscoase, cu tuse ineficientă (nu mai mult de 1 ml per instilație).

Este utilă dezumflarea periodică a balonașului, pentru a preveni

acumularea secrețiilor deasupra acestuia și se va verifica la 2-4 ore

presiunea în balonaș, cu ajutorul unui manometru (normal: 15-20 mm Hg).

Un alt aspect important este umidifierea și încălzirea gazelor

respiratorii, prin umidificatorul ventilatorului (la pacienții ventilați

mecanic) sau prin nebulizator sau aparat de aerosoli (la pacientul care

respiră spontan).

Complicațiile traheostomiei pot fi decanularea accidentală,

obstrucția canulei, infectarea locală sau respiratorie, sângerarea din stomă și

din mucoasa traheală, crearea de fistule arterio-traheale sau traheoesofagiene

(în cazul canulelor cu balonaș). Pot apărea și complicații tardive,

precum granulomul traheal, formarea de pinteni traheali, ce împiedică

decanularea ulterioară sau dehiscența stomei, cu imposibiltatea închiderii

acesteia.

TEHNICI AVANSATE DE MANAGEMENT AL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

Intubația traheei este de departe cea mai bună metodă de a asigura o cale

aeriană patentă și protejată, dar presupune o instrucție și o experiență

corespunzătoare. S-a demonstrat însă, că fără antrenament adecvat și fără

experiență, rata de incidență a complicațiilor, ca de exemplu nerecunoașterea

intubării esofagiene (6-14%, în unele studii) este prea mare. Tentativele

prelungite de intubație orotraheală au efecte negative; întreruperea compresiilor

toracice în timpul acestor tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale și

coronariene.

O serie de dispozitive alternative au fost luate în considerare pentru

managementul căilor aeriene în timpul RCP; Combitubul, masca laringiană și tubul laringian sunt doar o parte din aceste dispozitive studiate până acum; nici unul din

studiile utilizării intraresuscitare a acestor dispozitive alternative nu au avut ca scop

principal influența acestora asupra supraviețuirii, mai degrabă s-au concentrat

asupra ratei de succes a inserției și ventilație.

Nu există date care să susțină utilizarea de rutină a unei anumite tehnici de

management a căii aerine în timpul RCP; alegerea tehnicii de asigurare a căii

aeriene depinde de circumstanțele de instalare a stopului și de experiența

salvatorului.

Masca laringiană are în structura ei un tub cu diametrul de 8-10 mm și un

balon gonflabil de formă eliptică. Odată umflat, balonul se mulează intim pe

structurile anatomice, separând complet calea aeriană de cea digestivă. Introdusă

în practica anestezică la mijlocul anilor ’80, este un dispozitiv ce poate fi folosit cu

succes chiar cu un antrenament de scurtă durată. (fig.6) Ventilația cu balonmască

laringiană este mult mai eficientă decât cea cu ansamblul balon-mască de

anestezie, deși nu garanteză protecție absolută a căii aeriene. Aspirația pulmonară,

frecvent asociată cu ventilația cu mască de anestezie și balon,este puțin probabilă

în cazul utilizării măștii laringiene.

Figura 6: Masca laringiană

Masca laringiană s-a dovedit a fi dispozitivul cel mai indicat pentru RCP efectuată

de către personalul paramedical sau cel medical cu pregătire medie. Ca și pentru

IOT, pacientul trebuie să fie inconștient sau sedat.

Măștile laringiene convenționale sunt de utilizare îndelungată, suportând cam 40 de

sterilizări.

Tehnica montării măștii laringiene:

● Se alege o mască de dimensiune corespunzătoare (4-5). Porțiunea

gonflabilă va fi complet desumflată și lubrefiată cu gel pe fața sa externă (cea care

nu va veni în contact cu laringele).

● Pacientul va fi așezat în decubit dorsal cu coloana vertebrală cervicală

aliniată. Extensia în articulația atlanto-occipitală ar fi de dorit, dar trebuie evitată în

prezența unei leziuni certe sau bănuite a coloanei vertebrale cervicale.

● Operatorul se va situa la capul pacientului (în caz de imposibilitate este

permisă și poziționarea operatorului în lateral).

● Se apucă tubul ca pe un creion, se introduce masca în cavitatea bucală a

pacientului cu apertura sa distală privind caudal. Vârful măștii este avansat

progresiv până ajunge la nivelul peretelui posterior al faringelui. Apoi masca este

presată posterior și caudal până întâmpină rezistență, semn că a ajuns la nivelul

peretelui posterior al hipofaringelui.

● Se umflă masca cu un volum de aer corespunzător cu cel inscripționat pe

tub. Dacă montarea a fost corect efectuată, tubul va avea un recul de aproximativ

1-2 cm în momentul umflării măștii, aceasta proiectând laringele spre anterior.

● Cofirmarea obținerii unei căi aeriene patente se face prin observarea

expansiunii egale și simetrice a cutiei toracice în momentul ventilației efectuate pe

balonul atașat la tub. Percepția acustică a unei pierderi aeriene importante

sugerează malpoziția măștii. În prezența mișcărilor egale și simetrice ale cutiei

toracice, o pierdere aeriană minoră este considerată tolerabilă.

● Se montează o canulă oro-farigiană pentru a preveni mușcarea tubului și se

fixează cu benzi de leucoplast.

Riscurile protezării cu ajutorul măștii laringiene

● Dacă pacientul nu este sedat corespunzător se poate induce laringospasm

(acest risc este inexistent la pacientul în SCR).

● Cale aeriană ineficientă datorată poziționării incorecte. Masca trebuie

imediat retrasă, cu desumflarea prealabilă a extremității sale gonflabile, urmată de

montarea corectă.

● Împingerea epiglotei cu ostrucția consecutivă a orificiului glotic. Masca se

retrage și apoi se montează corect.

Combitubul

Dispozitiv salvator de viață deosebit de ingenios și eficient, dar a cărui

utilizare este limitată din cauza prețului de cost ridicat și a compexității de

construcție care face dificilă realizarea sa la dimensiuni pediatrice.

Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce „în orb” în cavitatea bucală,

printre limbă și palatul dur și care realizează o cale aeriană patentă indiferent de

poziționarea sa finală (în trahee, respectiv în esofag). Tubul traheal are capătul

distal liber, în timp ce tubul esofagian are capătul distal orb dar are un număr de

mici orificii, situate lateral, la câțiva cm proximal de vârf. Combitubul are în

construcția sa două balonașe, unul mic situat distal și unul de mai mari dimensiuni

(aproximativ 100ml) situat proximal și conceput a fi gonflat în hipofaringe. (fig 7)

Principiul combitubului constă în faptul că atunci când este introdus „în orb”,

indiferent dacă pătrunde în calea aeriană sau digestivă, pacientul poate fi ventilat

pe unul din cele două capete proximale ale tubului. Dacă tubul pătrunde în esofag

(situația cea mai probabilă), pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului

esofagian ce sunt situate proximal de orificiul glotic. Aerul nu va putea pătrunde în

esofag în timpul inspirului datorită capătului orb al tubului esofagian și a balonașului

distal aflat imediat proximal de acesta. Balonașul proximal, umflat la nivelul

hipofaringelui împiedică pierderile aeriene prin cavitatea bucală. În cazul în care

combitubul a fost introdus în trahee, ventilația se va face la nivelul capătului distal

liber al tubului traheal.

Datorită lumenului dublu, diametrul fiecăruia dintre tuburi este în mod

corespunzător redus de unde și creșterea rezisteței la flux constatată la utilizarea

acestui dispozitiv.

Combitubul poate fi un instrument extrem de eficient și relativ ușor de utilizat

mai ales în RCP efectută de personalul medical cu pregătire medie.

Figure 7 Combitub

Tehnica montării combitubului:

● Pacientul se poziționează în decubit dorsal cu coloana vertebrală cervicală

aliniată.

● Se deschide gura și se susține mentonul (cel mai bine de către un ajutor)

● Tubul, în prealabil lubrefiat, este trecut „în orb” prin cavitatea bucală până ce

marcajul de culoare neagră de pe tub ajunge la nivelul arcadei dentare superioare.

O oarecare rezistență este resimțită în momentul în care tubul pătrunde printre

corzile vocale.

● Tubul proximal se umflă cu aproximativ 100 ml de aer.

● Tubul distal se umflă cu aproximativ 15-20 ml de aer.

● Se atașează balonul și se începe ventilația mecanică, inițial la nivelul tubului

esofagian, urmărind mișcările cutiei toracice și eventuala distensie abdominală.

● Este necesară auscultația toracelui. Dacă la auscultația toracelui

nu este perceput murmur vezicular, se transferă balonul și se ventilează prin tubul

traheal, urmărind mișcările cutiei toracice și repetându-se auscultația.

Combitubul

Dezavantaje:

• Este un dispozitiv scump și de unică utilizare;

• Necesită deschiderea adecvată a gurii și în unele cazuri sedare;

• Balonașele pot fi perforate de dinți în timpul inserției;

• Pot apare leziuni de părți moi datorate dimensiunilor relativ mari;

• Determină distensie gastrică;

• Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.

Cricotirostomia percutană este o metodă invazivă care se va folosi doar în situații speciale în care nu putem ventila și oxigena pacientul; este o metodă utilă în obstrucția completă a căii aeriene

superioare când metodele standard de dezobstructie au dat greș (fig. 13). Este salvatoare la pacienții care au aspirat corpi straini ce obstruează complet calea aeriană superioară, sau la cei cu tumori ale căilor aeriene, fracturi laringiene sau injurii oro-faciale.

– Tehnică: – se așează un sul sub umerii pacientului, reanimatorul se așează în

partea stângă, se stabilizeză traheea cu mâna dreaptă și se palpează membrana

cricotiroidiană cu indexul mâinii stângi ;

– se deschide membrana cricotiroidiană printr-o incizie verticală la acest nivel în

care se poate introduce fie o canulă specială sau se poate introduce orice

dispozitiv improvizat prin care se poate scurtcircuita calea aeriană superioară

și oxigena pacientul.

Cricotiroidotomia

Situații speciale:

În situația în care nu putem restabili libertatea căilor aeriene prin tripla manevră de eliberare a acestora (descrisă anterior) sau în cazurile în care se bănuiește obstrucția căilor aeriene superioare printr-un corp străin, în funcție de starea de conștiență a victimei, vom recurge la următoarele măsuri:

1). Victimă conștientă, înnecată prin aspirare de corp străin, sau care devine inconștientă:

Certificarea obstrucției complete a căilor eriene (i se cere victimei să vorbească);

Aplicarea manevrei Heimlich, până la eliminarea corpului străin sau până la pierderea conștienței victimei;

În cazul victimei inconștiente se poate încerca extragerea digitală a corpului străin din orofaringe, prin acroșare (nu prin împingere!);

Eliberarea căilor aeriene prin tripla manevră și începerea ventilației externe directe;

În caz de eșec, se repetă manevra Heimlich, de 6-10 ori;

Victimă inconștientă, la care cauza opririi respiratorii nu este cunoscută:

Se verifică diagnosticul de oprire cardiorespiratorie. Se încearcă tripla manevră de eliberare a căilor aeriene și se începe ventilația externă directă. În cazul în care aceasta nu poate fi realizată se inițiază următoarele măsuri:

Repoziționarea capului, refacerea tiplei manevre de eliberare a căilor aeriene și reluarea tentativei de ventilație externă;

Aplicarea manevrei Heimlich;

Extragerea eventualelor proteze dentare mobile și extragerea digitală a corpului străin din orofaringe, prin acroșare;

Repoziționarea capului, refacerea tiplei manevre de eliberare a căilor aeriene și reluarea tentativei de ventilație externă.

Manevra Heimlich

Manevra de compresiune abdominală subdiafragmatică (manevra Heimlich) constă în aplicarea unei presiuni bruște la nivelul porțiunii superioare a abdomenului sau regiunii dorale inferioare, pentru a forța astfel ieșirea aerului din plămânii victimei, antrenând odată cu acesta și eventualii corpi străini aspirați. Reprezintă manevra preferată în cazul resuscitării adultului. Mâinile resuscitatorului nu trebuie plasate la nivelul apendicelui xifoid sau rebordului costal inferior, ci sub aceste repere, în etajul superior al abdomenului, supraombilical

Ilustrare schematică a manevrei Heimlich la adult

B = Breathing (asigurarea ventilației asistate):

Măsuri nespecializate:

Insuflarea aerului expirat de către reanimator în căile aeriene ale persoanei resuscitate, prin ventrilație externă directă:

Respirație “gură la gură”;

Respirație “gură la nas”.

Insuflarea aerului se face cu un volum de 500-1200 ml și cu un ritm de 12–14 insuflații/ minut, cu o durată a expirului salvator de 2 secunde.

Măsuri specializate:

Insuflarea de către reanimator a aerului atmosferic îmbogățit în oxigen în căile aeriene ale persoanei resuscitate, prin ventrilație externă indirectă cu ajutorul unor dispozitive speciale:

Ventilație cu sistem mască – valvă – balon (balon RUBEN, AMBU);

Ventilație asistată mecanic (intubație oro-faringiană și respirație mecanică ciclică).

Reguli:

La adult: raportul respirație/masaj cardiac extern = 2/15; indiferent de numărul reanimatorilor; raportul respirație/masaj cardiac extern = 1/5 numai în cazul pacientului intubat orortraheal.

La copil: raportul respirație/masaj cardiac extern = 1/5, indiferent dacă resuscitarea este efectuată de unul sau mai mulți reanimatori.

Respiratia artificială urmareste redresarea schimburilor de aer de la nivelul plamanilor

Metoda cea mai eficace este "gură-la-gură". Avantajul acestei metode constă in faptul că nu necesită echipament special și nici manevre obositoare.

 Accidentatul stă întins pe spate, cu fața în sus.

Se controlează căile respiratorii superioare pentru a avea siguranța că nu sunt blocate cu sănge, secreții, noroi sau alți corpi străini. În cazul înfundării lor, se recurge la desfundarea lor cu ajutorul degetelor.

Salvatorul se asează în genunchi, lângă capul victimei.

Se trece mâna stânga pe sub ceafa accidentatului și se împinge în sus, astfel încat să se asigure o extensie a cefei. Această manevră asigură eliberarea căilor respiratorii superioare acoperite de limbă, știut fiind că, la accidentații care și-au pierdut cunoștința, limba cade în fundul gâtului.

După aceste manevre de pregatire, salvatorul trage aer în piept și, aplicandu-și gura pe gura deschisa a accidentatului, insufla aerul din plămânii săi în cei ai victimei. În tot acest timp, nările accidentatului trebuie astupate cu ajutorul celeilalte mâini, pentru a împiedica refularea aerului.

În timpul manevrei se va controla eficacitatea manevrei, urmarindu-se umflarea abdomenului cu aerul insuflat.

După fiecare insuflare, în timp ce salvatorul inspiră, se vor lasa libere gura și nasul accidentatului. În acest fel aerul introdus în plămânii victimei este eliberat datorită elasticității cutiei toracice.

Ritmul de insuflare va fi de 10 -16 cicluri pe minut si va fi mentinut pana cand victima incepe să respire autonom. 

Respirația gură la gură

Dacă victima are gura încleștată, se poate recurge la respirația "gură-la-nas".În cazul unui stop cardio-respirator este necesar să se execute concomitent și respiratia artificială și masajul cardiac extern. În această situație este necesară prezența a doi salvatori care să execute concomitent manevrele. Alternarea mișcărilor va fi urmatoarea: la patru compresiuni de masaj cardiac – o insuflare de aer. În eventualitatea că nu există decat un singur salvator, acesta va efectua ambele manevre.

Instituirea rapidă a ventilației artificiale este necesară pentru toți pacienții la

ventilația spontană este inadecvată sau absentă. Ventilația gură-la-gură este

eficientă dar concentrația oxigenului în aerul asigurat de ventilația salvatorului (aer

expirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesară înlocuirea acesteia cu

ventilație cu aer îmbogățit în oxigen.

Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scară largă; este o mască

similară celei de anestezie dar permite ventilația gură-la-mască; are o valvă

unidirecțională care direcționează aerul expirat de pacient departe de salvator;

masca este transparentă și permite vizualizarea eventualelor secreții – sânge sau

lichid de vărsătură – care pot inunda căile aeriene; unele măști au un conector

care permite administrarea de oxigen. Când nu există conector, administrarea

suplimentară de oxigen se poate face prin introducerea tubului pe una dintre părțile

măștii, cu asigurarea etanșeității adecvate pe relieful facial (utilizarea ambelor

mâini permite o etanșeizare maximă)

Ventilație gură la mască

Baloane de ventilație autogonflabile

Balonul de ventilație autogonflabil poate fi conectat la o mască facială, la o

sondă de intubație orotraheală sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi masca

laringiană sau combitubul; în absența oxigenului suplimentar, baloanele

autogonflabile permit ventilația cu aer atmosferic (21% oxigen); acest procent

poate fi crescut până la 45% prin atașare de oxigen direct la balon. Dacă se poate

atașa un rezervor, la un flux de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentrații de

oxigen în aerul inspirat de aproximativ 85%.

Deși ansamblul mască-balon permite ventilație cu concentrații mari de oxigen,

utilizarea lui necesită un salvator instruit, fiind relativ dificilă menținerea etanșeității

măștii pe reliefurile faciale și menținerea patenței căii aeriene – cu o mână – în

timp ce cu cealaltă mână se comprimă balonul.

Ventilație pe mască și balon

C = Circulation (asigurarea circulației prin masaj cardiac):

Măsuri nespecializate:

Lovitura de pumn precordială:

În prezent lovitura precordială nu mai este recomandată ca atitudine de rutină în protocoalele de resuscitare.

Ea poate fi încercată numai în cazul în care pacientul este monitorizat electrocardiografic, constatându-se apariția fibrilației ventriculare, ca primă atitudine de urgență, până la aducerea defibrilatorului.

Când este aplicată fără un diagnostic electrocardiografic prealabil prezintă riscul de a induce ea însăși fibrilație ventriculară.

Masajul cardiac extern:

Compresiunea toracică ritmică nu realizează tratamentul tulburării de ritm ce stă la baza opririi cardiace. Manevra asigură însă menținerea, pe o durată relativ limitată, a unei circulații periferice acceptabile, ce oferă o șansă în plus pacientului de a fi resuscitat ulterior prin mijloace avansate de susținere a vieții (advanced life support: defibrilare, medicație specifică). Eficacitatea compresiunii toracice ritmice se explică nu numai prin masajul cardiac extern realizat, ci și prin variațiile ritmice ale presiunii intratoracice realizate, care asigură returul venos sistemic și creșterea debitului mecanic cardiac susținut artificial.

Realizarea practică a masajului cardiac extern(MCE)

Fiziologia circulației în timpul MCE

a. Teoria pompei cardiace – cordul este comprimat cu fiecare depresie a sternului între acesta și coloana vertebrală, fiecare compresie pompând sânge în circulație.

b. Teoria pompei toracice – fiecare compresie a toracelui crește presiunea intratoracică ce se transmite vaselor mari. Arterele care au un perete elastic gros rețin și transmit această presine în timp ce venele care au un perete subțire se colabează. Rezultă un gradient de presiune între artere și vene și astfel sângele circulă prin sistemul circulator.

Parametri realizați :

a. 15- 33% din debitul cardiac normal;

b. 50-90% din perfuzia cerebrală normală;

– tensiunea arterială sistolică (TAS) aproximativ 100 mm.Hg;

– tensiunea arterială diastolică (TAD) sub 10 mm.Hg;

c. tensiunea arterială cerebrală (TAC) aproximativ 40 mmHg;

d. fluxul sanguin carotidian (FSC) 20 – 30 %.

Tehnică:

1. durata compresiunii egală cu relaxarea

2. frecvență-100 compresiuni/min

3. mijlocul sternului cu o deplasare sternală de 5-6 cm.

4. timpul compresiune/relaxare = 50/50

Pentru executarea MCE se procedează în felul următor :

a. se așează podul palmei de la o mână în porțiunea centrală a sternului cu degetele ridicate pentru a fi sigur că nu se apasă pe coaste. Palma celeilalte mâini se aplică peste prima cu degetele încrucișate sau suprapuse;

b. poziția reanimatorului va fi aplecată peste victimă cu antebrațele întinse în continuarea brațelor, perpendicular pe toracele victimei iar apoi se comprimă sternul cu ½- ⅓ din diametrul antero-posterior al toracelui

c. Se va schimba reanimatorul dacă este posibil la fiecare 2 minute.

Complicațiile masajului cardiac extern:

Fracturi costale cu volet toracic;

Leziuni mecanice pulmonare;

Embolia pulmonară;

Leziuni miocardice traumatice (inclusiv ruptură cardiacă)

Raportul MCE : Ventilație

În prezent se consideră că la pacientul cu calea respiratorie nesecurizată (neintubat) la care ventilația trebuie oprită pe timpul compresiunii cardiace (ventilație sincronă) raportul

optim compresiune/ventilație este 30/ 2. S-a dovedit că acest raport produce cea mai bună oxigenare a țesuturilor.

La pacientul cu calea respiratorie securizată, compresiunile se vor face simultan, astfel că nu trebuie să se sincronizeze compresiunile cu ventilația (ventilație asincronă). Se vor executa 100 de compresiuni și 10 ventilații/min. fără oprire.

Măsuri specializate:

Masajul cardiac intern

Toracotomie în spațiul V intercostal stâng

Depărtarea manuală/instrumentală a coastelor

Compresia ritmică a cordului între police, palmă și celelalte degete ale reanimatorului;

Ritm de compresiune = 80-100/minut.

Durata reuscitării A, B, C:

Eficiența manevrelor elementare de resuscitare din etapa BLS se verifică la fiecare 1-2 minute, oprind resuscitarea pentru maxim 5 secunde, timp în care se verifică rapid (prin inspecție, palpare și ascultație) eventuala reluare a respirații și circulații spontane.

Manevrele de ventilație externă și masaj cardiac nu vor fi oprite pe o durată depășind 5 secunde decât pentru realizarea intubației orotraheale, iar în această situație încetarea BLS nu trebuie să depășească 30 secunde.

Etapele BLS vor fi continuate:

Masajul cardiac: până la reluarea activității cardiace spontane;

Ventilația artificială: până la reluarea activității respiratorii spontane;

Până la instituirea măsurilor avansate de resuscitare cardiorespiratorie (etapa ALS: defibrilare electrică, admninistrarea medicației specifice și/sau intubație orotraheală).

FAZA II = ADVANCED LIFE SUPPORT ( ALS)

MĂSURI AVANSATE PENTRU MENȚINEREA VIEȚII

ETAPELE D, E, F

D = Drugs (administrarea medicației specifice):

În cursul resuscitării cardiorespiratorii, în funcție de situație, se aplică o terapie medicamentoasă specifică, atât în timpul opririi cardiocirculatorii, cât și după reluarea activității cardiace.

Administrarea medicației se va realiza parenteral, pe o linie venoasă periferică sigură. Medicația utilizată în urgență, la pacientul instabil hemodinamic, se administrează sub formă de bolus i.v, rapid, urmat de 10-20 ml soluție salină sau glucozată izotonă și ridicarea extremității abordate, pentru a accelera returul venos (durata până la instalarea efectului terapeutic, din momentul administrării i.v. fiind astfel redusă la 1 minut). Pentru unele droguri, până la asigurarea liniei venoase, la pacientul cu intubație orotraheală este posibilă administrarea medicației (Adrenalină, Atropină, Xilină) pe sonda de intubație.

Medicamente utilizate în oprirea cardiorespiratorie:

Adrenalină;

Vasopresină;

Atropină;

Xilină;

Amiodaronă;

Bicarbonat de sodiu;

Calciu.

Medicamente utilizate după reluarea activității cardiace prin resuscitare:

Catecolamine (adrenalină, dopamină, dobutamină);

Bicarbonat de sodiu;

Antiaritmice (xilină, amiodaronă);

Soluții macromoleculare pentru menținerea volemiei.

E = Electrocardiograma: Reprezentarea grafică a rezultantei manifestărilor bioelectrice în cursul unui ciclu cardiac

Electrocardiograma este obligatorie, având un aport esențial pentru:

Diagnosticul etiologic al opririi cardiace (asistolă, blocuri atrio-ventriculare de grad înalt, tahiaritmii ventriculare maligne: fibrilație ventriculară, tahicardie ventriculară susținută repetitivă, alte ritmuri cardiace fără puls periferic);

Monitorizare electrocardiografică în cursul resuscitării și postresuscitare eficientă.

Electrocardiograma se achiziționează în cursul resuscitării cu ajutorul defibrilatorului folosit ca electrocardiograf (derivație de monitorizare).

Materiale necesare:

· Electocardiograf;

· Gel;

· Curea pentru fixarea electrozilor;

· Vata cu alcool.

Pregatirea pacientului:

· asistenta pregatește pacientul din punct de vedere psihic căutând să-i

împrăștie orice neliniște, frică sau tensiune nervoasă;

· în cazul în care bolnavul nu este transportabil, aparatul va fi

transportat în salon și inregistrarea se va face chiar la pat;

· bolnavul va fi adus în pozitia cea mai comodă, pentru ca să nu îsi

încordeze musculatura în vederea menținerii unor poziții forțate;

· temperatura camerei să fie de cca 20 grade.

Proceduri de lucru:

· pacientul este dezbrăcat de la talie în sus;

· tegumentul este curățat pentru a obține un bun contact electric, uneori

rasul pe piept este necesar;

· electrozii sunt aplicați în locuri specifice: pe braț, picioare și piept;

· monitorizarea EKG în 12 derivații presupune folosirea a 10 electrozi

plasați astfel:

1. derivațiile standard și ale membrelor (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF):

Roșu – braț drept;

Galben – braț stâng;

Verde – glezna stângă;

Negru – glezna dreaptă.

2. derivațiile precordiale ( V1 -> V6 ):

· V1 (rosu) – spațiul IV intercostal parasternal drept;

· V2 (galben) – spațiul IV intercostal parasternal stâng;

· V3 (verde) – la jumătatea distanței dintre V2 – V4;

· V4 (maro) – spațiul V intercostal pe linia medioclaviculară;

· V5 (negru) – spațiul intercostal pe linia axilară anterioară;

· V6 (violet) – spațiul V intercostal pe linia axilară medie.

Electrozii sunt fixați de torace cu o curea, aparatul se pune în contact

cu sursa de curent, se controlează funcționarea, se fixează electrozii și se

începe înregistrarea.

Pentru fiecare bolnav se noteaza numele pe diagrama.

F = Fibrillation treatment (defibrilarea electrică):

Indicație:

Fibrilația ventriculară și/sau tahicardia ventriculară susținută fără puls periferic (documentate electrocardiografic).

Metodă:

Administrarea directă a șocului electric extern asincron (ȘEE).

Conduita practică de resuscitare cardiorespiratorile în etapa ALS în funcție de tipul de oprire cardiacă constatat electrocardiografic:

Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în fibrilația ventriculară și tahicardia ventriculară susținută fără puls:

Fibrilația ventriculară și tahicardia ventriculară susținută fără puls diagnosticate electrocardiografic impun defibrilarea electrică asincronă în urgență.

În cazul utilizării defibrilatoarelor cu curent monofazic energia ȘEE administrat va fi progresiv crescândă (dacă precedentul a fost ineficient):

200 J;

200-300 J;

360 J.

În cazul utilizării defibrilatoarelor cu curent difazic energia ȘEE asincrone administrate va fi 150J.

Succesul defibrilării depinde de factorii care influențează transmiterea curentului electric la miocard:poziționarea electrozilor,impedanța transtoracică(depinde de mărimea electrozilor,contactul electrod-tegument,faza respirației,presiunea in punctul de contact,dimensiunile cordului victimei.

Șocul electric administrat prin defibrilare determină apariția unui curent electric între cei 2 electrozi care traversează inima și produce depolarizare omogenă a intregului miocard cu contracția simultană a tuturor cardiomiocitelor.După activarea concomitentă a tuturor celulelor cardiace,acestea ramân în perioada refractară(nu mai pot fi stimulate pt o nouă contracție),permițând nodului sinusal să preia controlul ritmului cardiac.

Defibrilator

Defibrilare

Dacă primele trei ȘEE sunt ineficiente în reducerea fibrilației ventriculare sau a tahicardiei ventriculare susținute sau dacă tulburarea de ritm reapare imediat după conversie, se continuă resuscitarea cardiorespiratorie BLS un minut, apoi se administrează i.v. următoarele medicamente:

Adrenalină 1 mg i.v., repetabilă la interval de 3–5 minute sau

Vasopresină 40 UI i.v.(administrare unică), eventual urmată după 5-10 minute de Adrenalină i.v.

Se continuă resuscitarea cardiorespiratorie BLS, cu reevaluarea electrocardiografică a ritmului cardiac la interval de un minut.

În cazul persistenței fibrilației ventriculare se repetă maxim 3 ȘEE (asincrone monofazice a 360 J sau difazice asincrone a 150-200 J), administrate în 30-60 secunde.

În cazul în care și acestea sunt ineficiente se va recurge la administrarea i.v. a altor droguri cu efect antiaritmic.

Medicația antiaritmică utilizată în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare maligne:

Amiodaronă i.v. bolus de 300-450 mg i.v. (2-3 fiole, dizolvate în 20-30 ml soluție salină sau glucozată izotonă);

Xilină i.v. bolus 1-1,5 mg/kg (50-100 mg), repetabil la 3-5 minute interval;

Sulfat de magneziu 1-2 g i.v. în 100 ml soluție salină sau glucozată izotonă, administrată în 1-2 minute (recomandată pentru tahicardia ventriculară bidirecționată sau torsada vârfurilor sau în cazurile cu hipomagnezemie);

Procainamida 20-30 mg i.v., până la maxim 50 mg i.v.

Opțional, ȘEE pot fi repetate după administrarea acestei medicații, în caz de ineficiență. Dacă medicația administrată sau ȘEE conduc la dispariția aritmiei ventriculare maligne, drogul antiaritmic administrat după conversie va fi cel care s-a dovedit deja eficient, în doza adecvată, sub formă perfuzabilă, după obținerea unei circulații periferice stabile.

Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în cazul asistolei

În cazul asistolei (absența activității electrice cardiace verificată în cel puțin 2 derivații de monitor, perpendiculare, cu amplificare maximă a milivoltului) defibrilarea electrică nu este recomandată, nefiind rațională. Conduita practică include manevrele BLS, administrarea de Atropină 1 mg i.v. bolus, repetabil la 3-5 min, până la doza maximă totală de 0,04 mg/kg și Adrenalină 1 mg i.v., repetabilă la 3-5 minute. Între administrări se continuă manevrele BLS și se verifică electrocardiograma la interval de un minut. În caz de ineficiență se poate încerca și cardiostimularea electrică transcutană, dar rata succesului terapeutic este minimă.

Decizia de încetare a resuscitării în cazul asistolei este rațională și recomandată după 10 minute de resuscitare corect efectuată (conform protocolului menționat), dar ineficientă, cu persistența asistolei.

Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS în cazul activității electrice fără puls

Activitatea electrică fără puls include situațiile în care electrocardiograma decelează prezența unui ritm cardiac (altul decât fibrilația ventriculară sau tahicardia ventriculară susținută), neînsoțit de activitate cardiacă mecanică eficientă (puls periferic absent). Aceste situații includ: bradicardiile extreme, ritmurile lente idioventriculare.

Măsuri specializate suplimentare de resuscitare în etapa ALS:

Stimularea electrică temporară

Cardiostimularea ventriculară transcutanată este utilizată în tratamentul de

urgență al asistolei și bradicardiei severe.

Transcutană: realizabilă oriunde, cu ajutorul defibrilatoarelor moderne cu curent difazic, fiind indicată în bradiaritmii severe sau asistolă;

Prezintă o serie de avantaje: poate fi instalată rapid cu un minim de

antrenament, evită riscurile asociate puncționării unei vene centrale și poate fi

executată atât de medici cât și de asistenți. Dezavantajul major al pacingului

noninvaziv este disconfortul produs pacientului prin contracțiile musculare

determinate de curentul electric. Acesta poate fi înlăturat prin sedarea pacientului.

Caridostimulatoarele transcutanate sunt integrate unui monitor-defibrilator iar

electrozii adezivi sunt capabili să execute monitorizare, pacing, cardioversie și

defibrilare.

Tehnica de execuție a pacingului transcutanat impune efectuarea următorilor pași:

• îndepărtarea excesului de păr de la locul de fixare a electrozilor cu ajutorul

unui foarfece evitându-se crearea de microleziuni la nivelul pielii (scăderea

rezistenței determină arsuri la trecerea curentului electric)

• uscarea pielii

• sedarea

• aplicarea electrozilor de monitorizare ECG (în situația în care

cardiostimulatorul este separat de monitor-defibrilator)

• verificarea electrozilor de pacing și conectarea corectă a lor (inversarea

conexiunilor ducând la ineficiența stimulării sau la o stimulare cu amplitudine

foarte mare)

• aplicarea electrozilor de pacing:

o poziție antero-posterioară (nu va împiedica atașarea padelelor în caz

de necesitate): electrodul anterior se plasează la nivelul hemitoracelui

stâng, între apendicele xifoid și mamelonul stâng, suprafață ce

corespunde cu plasarea electrozilor V2 și V3 ai ECG, iar cel posterior

se dispune subscapular stâng, lateral de coloana vertebrală, la același

nivel cu cel anterior

poziție antero-laterală a electrozilor (funcții multiple) se face astfel: electrodul

lateral se plasează la nivelul liniei axilare medii stângi, lateral de mamelon

(corespunzător electrodului V6 al ECG), iar cel anterior se dispune

subclavicular drept.

o pornirea pacemakerului

o legerea modului de lucru demand, dacă este disponibil, și verificarea

monitorului în vederea detectării complexelor QRS spontane. În cazul

în care pe ecran apar o multitudine de artefacte, este mai bine să se

selecteze modul de lucru fix.

• alegerea celei mai mici intensități de stimulare

• alegerea ratei de stimulare, care pentru un adult va fi cuprinsă între 60/minut

și 90/minut.

• creșterea ușor și gradat a intensității curentului electric

• urmărirea pe monitor a markerului de stimulare (spike )

• creșterea intensității curentului electric până la apariția pe monitor a imaginii

de captură (spike urmat de complex QRS lărgit și undă T în opoziție de fază

cu acesta).

• palparea pulsului periferic pentru confirmarea capturii mecanice o dată cu

depolarizarea ventriculară.

• Imposibilitatea obținerii capturii ventriculare sugerează un miocard neviabil.

Dacă este necesară defibrilarea unui pacient care are instalați electrozii de pacing,

padelele defibrilatorului vor fi așezate la minimum 2-3 cm față de aceștia, pentru a

împiedica apariția unui arc electric între padele și electrozi. RCP se poate executa

cu electrozii de pacing atașați pe toracele pacientului , și deși nu există riscul

electrocutării persoanei care efectuează compresii sternale (energie de stimulare

mai mică de 1J), se recomandă închiderea cardiostimulatorului pentru a preveni

stimularea inadecvată a pacientului.

Endocavitară sau transesofagiană, în urgență (realizabilă în secțiile de cardiologie și terapie intensivă), indicată în bradiaritmii severe

FAZA III = POSTRESUSCITATIVE BRAIN-ORIENTED THERAPY (MĂSURI SPECIALE DE TERAPIE INTENSIVĂ PENTRU MENȚINEREA HOMEOSTAZIEI ȘI DE RECUPERARE CEREBRALĂ; ETAPELE G, H, I)

G = Gauging (evaluare suplimentară)

În această fază se efectuează evaluarea indicației de a continua RCR și găsirea cauzei care a pricinuit stopul cardiac.Se evaluează toți parametrii vitali:TA,AV(alura ventriculară),respirația, activitatea cardiac,SPO2,diureza.

Dacă manevrele de RCR nu sunt eficiente după 60 de minute se întrerup.

H = Human mentation (menținerea funcțiilor vitale):resuscitarea SNC cu asigurarea protecției și refacerii neuronale.Se administrează trofice ale celulei nervoase:Pyracetam,Cerebrolizin,Pyramen.

Se montează 4 sonde(sonda de intubație,gastrică,vezicală,branula)EKG,O2,ventilație superficială

Sedare cu barbiturice 30-90 mg/zi

Lichide și electroliți

Menținerea TA-Dopamină

Osmoterapie:Manitol 20 %, 0,5-1 g/kg/24 ore

Corticoterapie-Dexametazonă 1-6 mg/kg în primele 2-3 zile

Hiperventilație controlată la Pa CO2 de 25-35 mm Hg

Hipotermie moderată externă

I = Intensive care (măsuri de terapie intensivă)

În cazul în care stopul cardiac s-a resuscitat se trece la efectuarea unei scheme de tratament intensive.

Se recoltează de urgență probele biologice și se monitorizează în continuare toți parametrii vitali,corectându-se toți parametrii patologici.

Se vor institui terapii specifice care se bazează pe analiza traseului EKG efectuat în cursul manevrelor de resuscitare.

Se vor efectua îngrijiri intensive generale și speciale de consolidare și recuperare.

Se va efectua tratamentul complicațiilor de resuscitare.

Tratamentul disfuncțiilor respiratorii,circulatorii,cerebrale,renale și metabolice.

Medicație adjuvantă:

Brethylium:5 mg/kg i.v

Nifedipin,Verapamil

Soluții volemice(cristaloide și coloidale)

Propranolol 1 mg/70 kg până la doza maximă de 5 mg

Nitroglicerină 50 mg la 500 ml (5-10 µg/min)

Opioid în microdoze

Diuretice:Furosemid 0,2-2 mg/kg

Bronhodilatatoare:Miofilin 5-10 ml i.v foarte lent

Administrarea medicației intratraheală este permisă pentru Adrenalină ,Atropină ,Idocaină în dozele de i.v diluate în 10 ml apă sterilă.

În cazul în care stopul cardiac survine pe un torace deschis se practică masajul cardiac intern.

Această resuscitare este mai eficientă oferind o șansă mai bună de a susține viabilitatea cerebrală și miocardică și de a restabili circulația generală.

Obiectivele fazei a III-a a resuscitării:

Urmărirea TA medii și normalizarea volemiei;

Ventilație asistată și controlată;

Oxigenoterapie;

Prevenirea/ controlul terapeutic al convulsiilor;

Corecția acidozei și normalizarea constantelor umorale;

Corticoterapie (opțional);

Alimentație parenterală complexă;

Menținerea normotermiei/hipotermiei controlate;

Monitorizarea presiunii intracraniene;

Consult interdisciplinar;

Evaluarea rezultatelor terapiei.

Prognosticul pacientului postresuscitare depinde de următorii factori:

Vârsta bolnavului;

Starea generală;

Starea cordului și vaselor cerebrale;

Forma de oprire cardiacă;

Boala de bază;

Promptitudinea și corectitudinea manevrelor de resuscitare;

Gradul de calificare și experiența resuscitatorilor;

Posibilitățile tehnice de resuscitare.

Condițiile de oprire a manevrelor de resuscitare:

În cazul fibrilației ventriculare și tahicardiei ventriculare susținute fără puls, oprirea manevrelor de resuscitare ALS este admisă după efectuarea protocolului complet de resuscitare descris, corect efectuat timp de 30 minute, fără nici un răspuns. Acest interval de resuscitare va fi prelungit numai în cazul victimelor cu hipotermie.

În cazul asistolei decizia de încetare a resuscitării ALS este recomandată după 10 minute de resuscitare corect efectuată (conform protocolului menționat), dar ineficientă, cu persistența asistolei.

Condiții în care se contraindică manevrele de resuscitare:

Pacienții cu afecțiuni cronice terminale, neoplazii avansate sau SIDA;

În cazul existenței refuzului anterior (semnat) al victimei.

Supraviețuirea postresuscitare cardiorespiratorie:

În cazul pacienților cu resuscitare cardiorespiratorie reușită, supraviețuirea postresuscitare se poate încadra în una dintre următoarele situații:

Supraviețuire fără deficit;

Supraviețuire cu deficite (definitive sau tranzitorii, majore sau minore);

Supraviețuire limitată în timp (boală severă de bază).

PARTICULARITĂȚILE FAZEI I A RESUSCITĂRII CARDIORESPIRATORII (B.L.S.) ÎN PEDIATRIE:

Stop cardiac primar:

Rar;

Asistola determină totdeauna sechele neurologice.

Stop cardiac secundar stopului respirator:

Frecvent;

Prognostic bun.

Cauzele stopului cardiorespirator la copil:

Vârstă < 1 an:

Sindromul morții subite;

Afecțiuni respiratorii acute;

Obstrucții ale căilor aeriene superioare;

Înec;

Infecții acute;

Boli neurologice

Vârstă > 1 an:

Traumatisme, accidente;

Înec;

Arsuri.

Frecvența cardiacă normală la nou-născut, sugar și copil:

0–1 lună: 70-190 bătăi/minut;

1-12 luni: 80 – 160 bătăi/min;

1-2 ani: 80 – 130 bătăi/min;

2-4 ani: 80 – 120 bătăi/min;

4-6 ani: 75-115 bătăi/min;

6-12 ani: 70-110 bătăi/min;

12-14 ani: 65-105 bătăi/min;

14-16 ani: 60-100 bătăi/min;

16-18 ani: 55-95 bătăi/min.

A = Airway (asigurarea permeabilității căilor aeriene superioare):

Vârstă < 1 an:

Poziția capului este cea indiferentă;

Planul dur de resuscitare este reprezentat de antebrațul/ coapsa reanimatorului.

Vârstă > 1 an:

La fel ca la adult.

Manevra Heimlich: în cazul suspiciunii de obstrucție a căilor aeriene prin aspirare de corpi străini această manevră se efectuează:

Ca la adult pentru copilul > 1 an;

Ca o combinație de 5 lovituri interscapulare cu 5 compresii toracice (pentru copilul < 1 an).

B = Breathing (asigurarea ventilației asistate):

Expirul salvator se face lent (1–1,5 sec), cu volum redus, cu putere.

La sugar ventilația externă asistată se face gură la gură și nas.

C = Circulation (asigurarea circulației prin masaj cardiac):

Vârstă < 1 an:

Masajul cardiac extern se execută cu două degete;

La sugar: cu ambele police;

Plasarea mâinii resuscitatorului: la un lat de deget sub intersecția liniei bimamelonare cu linia mediosternală;

Amplitudinea compresiunilor: 1,2–2,5 cm;

Ritm: dublu fața de adult (minim 100 compresiuni/min).

Vârstă = 1 –8 ani:

Masajul cardiac extern se execută cu podul unei palme;

Plasarea: un lat de deget deasupra marginii inferioare a sternului;

Amplitudinea compresiunilor: 2,5–3,5 cm;

Ritm: 100 compresiuni/min.

Vârstă > 8 ani:

Se efectuează ca la adult.

Regulă:

În cazul resuscitării la copil, raportul respirație/masaj cardiac extern = 1/5, indiferent de numărul resuscitatorilor.

Ilustrare schematică a manevrei de eliberare a căilor aeriene la sugar

Ilustrare a masajului cardiac extern la sugar

Stopul cardiac la gravidă

Întotdeauna, indiferent de amploarea accidentului în care este implicată gravida, aceasta va trebui transportată la spital și ținută sub supraveghere medicală de două persoane care să se implice în resuscitare, dintre care unul trebuie să fie medical obstetrician și eventual un neonatolog.

!!! Principiul general acceptat care vizează deontologia resuscitării la gravid este de a salva cu prioritate viața mamei.

Particularitățile RCP la gravidă:

a. risc crescut de regurgitare și vărsături

b. modificări respiratorii datorate sarcinei

c. înlocuirea decubitului dorsal cu cel lateral stâng- datorită sindromului de venă cavă inferioară;

d. datorită incidenței crescute a intubației dificile( îngroșarea gâtului, dimensiunile pieptului, edemul glotic), intubația orotraheală trebuie efectuată după 15 minute de resuscitare.

e. resuscitarea și intubația trebuie asigurată prin manevra Selik.

f. extragerea de urgență a fătului prin operație cezariană (dacă mama este în trimestrul trei de sarcină iar resuscitarea nu are succes în primele 5 minute).

La o vârstă gestațională de 20-23 saptamani, cezariana se efectuează în scopul resuscitării mamei.

La o varsta gestațională > 24-25 saptamani, cezariana se efectuează în scopul resuscitării atât a mamei cât și a fătului.

INTERVENȚII IMPORTANTE PENTRU PREVENIREA STOPULUI CARDIAC

Într-o situație de urgență, cea mai simplă manevră poate fi adesea ignorată.

Multe evenimente cardiovasculare asociate sarcinii sunt consecința interacțiunii

dintre anatomia specifică a gravidei și gravitație. Uterul femeii gravide, mărit

datorită copilului, comprimă vena cavă inferioară, reducând sau blocând astfel

întoarcerea venoasă. Ca urmare a scăderii întoarcerii venoase poate apare

hipotensiune și chiar șoc.

Managementul femeii gravide aflate în suferință include:

• poziționarea gravidei în decubit lateral stâng sau împingerea blândă,

manuală, a uterului spre stânga

• administrarea de O2 100%

• administrarea de fluide cu debit mare

• reevaluarea permanentă pentru administrare de medicament

MODIFICĂRI ALE SUPORTULUI VITAL DE BAZĂ (SVB) LA FEMEIA GRAVIDĂ

Există câteva manevrele simple de SVB care pot fi efectuate:

Diminuarea compresiei aorto-cave prin împingerea manuală, blândă, spre

stânga, a uterului gravid;

Nu există un consens privind locul optim de aplicare a compresiilor sternale,

acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului în timpul efectuării compresiilor.

Oricum, acestea trebuie efectuate ceva mai sus, nu imediat deasupra apendicelui

xifoid, pentru a compensa deplasarea cranială a conținutului pelvin și abdominal.

Compresiile sternale sunt ineficiente când femeia gravidă în ultimul trimestru este

întinsă în decubit dorsal deoarece uterul gravid împiedică întoarcerea venoasă prin

vena cavă inferioară. Se vor începe compresiile sternale după ce se așază femeia

pe partea stângă, cu spatele înclinat la 30 – 450 față de podea.

A se reține necesitatea înclinării oblic lateral stânga a toracelui pentru a

preveni compresia parțială sau totală asupra venei cave inferioare. Pernele în

formă de pană (triunghiulară) sunt optime deoarece realizează o suprafață

înclinată mare și fermă pentru a susține toracele în timpul compresiilor sternale. În

circumstanțe obișnuite acest echipament nu este de obicei disponibil. Există două

metode alternative : folosirea câtorva scaune cu spătar (figura1) sau a coapselor

salvatorilor (figura2). Prima metodă presupune utilizarea a 2-3 scaune cu spătar,

răsturnate, astfel încât partea superioară a spătarelor să atingă podeaua. Se va

așeza femeia gravidă pe partea stângă, sprijinind spatele acesteia pe planul făcut

de spătarele scaunelor și apoi se vor începe compresiile sternale.

Figura 1 Se încep compresiile sternale după ce se pune un plan înclinat sub partea dreaptă

a gravidei (astfel încât să se sprijine pe partea stângă)

Figura 2 Resuscitatorii îngenunchiați sprijină pe coapse femeia gravidă așezată pe partea

stângă ; unul dintre ei împing ușor uterul spre lateral pentru a elibera vena cavă inferioară

de sub presiunea uterului

4.2 Tehnici de resuscitare acordate

în stop cardio-respirator în electrocutare

ELECTROCUTAREA – AGRESIUNEA ELECTRICĂ

Agresiunea electrică este urmată de manifestări locale și de manifestări sistemice și presupune trecerea nemijlocită a curentului electric prin țesuturi. Locul de pătrundere și ieșire a curentului electric sunt totdeuna însoțite de leziuni specifice. Astfel, la locul de intrare denumit și marcă de intrare se constată de obicei o escară profundă de întindere mică, în timp ce la locul de ieșire a curentului electric pot fi văzute leziuni tisulare extinse. 

Gravitatea leziunilor produse este în funcție de: intensitatea curentului, tensiunea, rezistența pe care o opune tegumentul, natura curentului.

Electrocutarea

•         Electricitate (curent alternativ):

–       casnică

–       industrială

•         Fulgerare (curent continuu)

Factori care influențează severitatea

•         Tipul de curent și traseul acestuia prin corp

–       alternativ (AC) – mai frecvent FV

–       continuu (DC) – mai frecvent asistolă

•         Tensiunea curentului

•         Intensitatea curentului eliberat

•         Rezistența la  curentul electric

•         Zona și durata contactului

Fulgerare

•         Depolarizarea miocardului

–       asistolie 

•         Paralizia mușchilor respiratori poate provoca stop respirator

•         Leziuni  neurologice extinse

MANIFESTĂRI LOCALE:

– Arsura electrică.

– Coagularea intravasculară.

– Miozita necrozantă avasculară.

MANIFESTĂRI GENERALE:

– În cazul agresiunii electrice este extrem de importantă calea urmată de curentul electric, deoarece consecințele curentului electric asupra organelor interne, în special asupra organelor vitale – creie și inimă – sunt în funcție de drumul parcurs de acesta în organism.

Electrocutarea poate fi urmată de:

– hemiplegie,

– atrofie optică,

– afazie,

– blocaj renal

– leziuni digestive, necroză pancreatică, ulcer de stres;

– unele circuite, ca de exemplu mână-mână, favorizează arsura, cu leziuni foarte grave;

– alte circuite, cum ar fi mână stângă-picior drept,favorizează electrocutarea, interesând inima;

Efectele electrocutării se manifestă prin:

– contractura mușchilor și rigiditatea întregului corp, care nu se poate elebera singur de sub elementul electric atins, aflat sub tensiune,

– rigiditatea cutiei toracice împiedică mișcările respiratorii și apare sincopa respiratorie, urmată de sincopa cardiacă.

Pacientă electrocutată

CONDUITA DE URGENȚĂ ÎN ELECTROCUTARE

Siguranța salvatorului

•         Întrerupeți sursa de curent electric

•         Curentul de înaltă tensiune poate:

–       să producă arc electric

–       să se răspândească prin sol

– Îndepărtarea accidentatului de sub acțiunea curentului;

– Verificarea nivelului de conștiență;

– Evaluarea primară ABC

– Evaluarea secundară D,E

– Abord venos periferic/central, instituirea unei soluții perfuzabile,

– Pentru refacerea masei respiratorii: soluție clorurată izotonă;

– Pentru prevenirea insuficienței renale acute, la indicația medicului adm. MANITOL, corectarea acidozei se face cu soluție de bicarbonat de sodiu 8,4%;

– La pacienții cu conștiența păstrată, agitați, se vor administra sedative cu rol tranchilizant, decontracturant;

– Tratamentul local al leziunilor (arsura): pansament (chiar la locul accidentului)

– Supraveghere permanentă,EKG,măsurare funcții vitale.

Resuscitarea cardio-respiratorie trebuie să înceapă precoce, și se va face conform protocolului general. Având în vedere frecvența mare a apariției fibrilației ventriculare, vom solicita în mod deosebit un defibrilator.

Conduita de urmat în cazul electrocutării este dependența de mai mulți factori:

· Vârsta si afecțiunile asociate ale persoanei electrocutate; de exemplu, copiii au rezistența la nivelul tegumentului foarte mică și arsurile sunt mai grave, persoanele în varstă care au afecțiuni cardiace sunt mult mai expuse în cazul unui accident;

· Timpul scurs până când persoana a primit asistența medicală; reanimarea trebuie intreprinsă cât mai rapid posibil (în primele 5 minute);

· Tensiunea și intensitatea curentului electric; un curent de intensitate mare produs de tensiuni înalte poate carboniza țesuturile în locurile unde rezistența este cea mai mare;

· Gradul de umiditate în mediul înconjurător, acesta fiind un bun conducător de electricitate.

Este obligatoriu ca orice manevră de prim ajutor să fie precedată de întreruperea sursei de curent, nerespectarea acestei cerințe prezentând risc vital pentru salvator. Când acest lucru este imposibil, victima trebuie îndepartată cu ajutorul unui obiect nemetalic, din lemn, plastic, cauciuc sau folosind mănuși de cauciuc pentru autoprotecție, având grijă să punem sub propriile picioare un obiect uscat.

După aceea se urmează una dintre variante:

· Dacă pacientul este conștient: se poziționează pe o parte, se învelește cu o pătură sau cu folia termoizolantă din trusa de prim-ajutor, se pansează steril arsurile cutanate și se imobilizează fracturile după care se transportă la cea mai apropiată unitate spitalicească pentru evaluare și continuarea terapiei;

· Dacă pacientul este inconștient și prezintă lipsa respirației spontane și a pulsului la carotide se începe resuscitarea cardio-respiratorie: masaj cardiac extern și respirație gură la gură (5 compresii pe torace alternativ cu 2 respirații gură la gură), care nu se va întrerupe până la sosirea unui echipaj dotat cu echipament corespunzător pentru susținerea funcțiilor vitale (ambulanța de reanimare);

· Dacă pacientul prezintă respirație spontană și puls, se poziționează pe o parte sau în poziția laterală de securitate și se supraveghează tot timpul activitatea respiratorie și cardiacă.

Important de reținut!

· În general tensiunile mari produc arsuri, iar intensitățile mari produc tulburări cardiace/neurologice;

· Gravidele electrocutate se transportă obligatoriu la spital pentru evaluare chiar dacă nu prezintă vreo tulburare oricare ar fi ea (risc de moarte fetală);

· Arsurile interne urmează în general traiectele vasculo-nervoase și nu pot fi evaluate ca și consecințe imediat;

Rolul asistentei în măsurarea funcțiilor vitale

Să pregatească:

material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare

pacientul din punct de vedere fizic

psihic pacientul

Să asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale

Să cunoască variatiile normale ale funcțiilor vitale, în funcție de sex și vârstă

Să cunoască antecedentele medicale ale pacientului și tratamentele prescrise

Să respecte frecvența de evaluare a funcțiilor vitale în raport cu starea pacientului

Să comunice medicului modificările semnificative ale funcțiilor vitale

 Elemente de apreciat

Tipul respirației

Amplitudinea mișcărilor respiratorii

Ritmul

Frecvență

Materiale necesare

Ceas cu secundar

Creion de culoare verde / pix cu pastă verde

Intervențiile asistentei

Așează pacientul în decubit dorsal , fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată

Plasarea mâinii, cu fața palmară pe suprafața toracelui

Numărarea inspirațiilor timp de un minut

Consemnarea valorii obținute printr-un punct  pe foaia de temperatură (fiecare linie orizontală a foii reprezintă o respirație)

Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obținerea curbei

in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obținută, cât și caracteristicile respirației:

Ex. Rs = 20 resp/min

Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunzătoare, ritm regulat

Aprecierea celorlalte elemente ale funcției respiratorii se face prin simpla observare a mișcărilor respiratorii

Masurarea și notarea pulsului

 Pulsul  reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan dur, osos și este sincronă cu sistola ventriculară.

Scop: evaluarea funcției cardiovasculare.

Se apreciază: 

Ritmul

Amplitudine

Frecvența 

Celeritatea

Loc de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării și care poate fi comprimată pe un plan osos:

temporală_superficială (la copii)

carotidă

regiunea apicală (vârful inimii)

humerală

radială

femurală

la nivelul regiunii poplitee(în spatele genunchiului)

tibială

pedioasă

Artera carotidă Artera radială

Materiale necesare: 

pix culoare roșie

ceas cu secundar

Tehnica

pregătirea psihică

se asigură repaus fizic și psihic 10-15 minute

reperarea arterei

fixarea degetelor index, medius și inelar pe traiectul arterei

se exercită o ușoară presiune cu vârful degetelor asupra peretelui arterial până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului

se numără pulsațiile timp de 1 minut

Consemnarea valorii obținute se face printr-un punct pe foaia de temperatură, ținând cont că fiecare linie orizontală reprezintă 4 pulsații.

Se unește valoarea prezentă cu cea anterioară cu o linie, pentru obținerea curbei. În unele documente se notează cifric.

Reprezentare grafică funcții vitale:respirație,puls,temperatură

Interpretare

Ritmul – pauzele dintre pulsații sunt egale, pulsul este ritmic.

modificări de ritm al pulsului:

puls aritmic = pauze inegale între pulsații

puls dicrot = se percep două pulsații, una puternică și alta slabă, urmată de pauză

Amplitudinea (volumul)

este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase

este mai mare cu cât vasele sunt mai aproape de inimă

la arterele simetrice, volumul pulsului este egal

modificări de amplitudine a pulsului

puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil

puls asimetric – volum diferit al pulsului la artere simetrice

Frecvența

n.n.                                       130-140  p/m

copil mic                              100-120  p/m

la 10 ani                                90-100   p/m

adult                                      60-80     p/m

vârstnic                                 >80-90   p/m

modificări de frecvență a pulsului

tahicardie = creșterea frecvenței pulsului

bradicardie = scăderea frecvenței pulsului

Celeritatea  reprezintă viteza de ridicare și coborâre a undei pulsatile.

Măsurarea și notarea tensiunii arteriale

 TA reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților arteriali.

Scop: evaluarea fcției cardiovasculare (forța de contracție a inimii, rezistența determinată de elasticitatea și calibrul vaselor).

elemente de evaluat -se măsoară tensiunea arterială sistolică(maximă) și cea diastolică(minimă

loc de măsurare

artera humerală

artera radială(electronic)

Materiale

tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)

stetoscop biauricular

tampon de vată

alcool

pix de culoare roșie

Metode

auscultatorie

palpatorie

oscilometrică

Tehnică

metoda auscultatorie

pregătire psihică

repaus timp de 5 minute

se aplică manșeta pneumatică pe brațul pacientului, brațul fiind în extensie

se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a manșetei

se introduc olivele stetoscopului în urechi

se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile

se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei până când se aude primul zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reține valoarea indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele dispar(tensiunea arterială minimă)

metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei auscultatorii;

se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop

valorile se determină înregistrând val. indicată pe cadranul manometrului în momentul în care simțim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tens. max.

valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:

TAmin=TAmax/2  +  1 sau 2

are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât în realitate

metoda oscilometrică

Oscilometria – metoda prin care se evidențiază amplitudinea pulsațiilor peretelui arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.

Aparatul este alcătuit dintr-un cadran gradat în unități, o manșetă pneumatică și pară de cauciuc.

Manșeta aparatului se fixează pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde pulsațiile se transmit la manometru.

Pregătirea bolnavului

Camera de examinare trebuie să aibă un climat corespunzător

Bolnavul este culcat în repaus cu cel puțin 15min înainte de măsurare

Se descoperă membrele superioare sau inferioare

Se aplică manșeta aparatului la nivelul dorit pe membrul de examinat

Tehnica

Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic.

Se citește amplitudinea oscilațiilor pe cadranul manometrului

Se scade presiunea cu 10 mmHg și se citesc din nou oscilațiile arteriale.

Se scade apoi presiunea din 10 în 10 cu citiri succesive până se găsește valoarea maximă a amplitudinii care se numeste indice oscilometric.

Valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi și foarte variabile

Nu are importanță valoarea obținută, ci importantă este diferența dintre 2 regiuni simetrice care nu trebuie să depășească 2mmHg

Valori normale

Adulti: 115-140 / 70-80 mmHg

Copii: 91-110 / 60-65 mmHg

Nou-nascuti: 65-80 / 40-50 mmHg

Valori peste cele normale -hipertensiune.HTA

Valori sub cele normale -hipotensiune. hTA

Notare:se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontala de culoare rosie-socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat

în alte documente medicale se notează cifric.

Tehnici de resuscitare acordate de asistenta medicală

în stop cardio-respirator în caz de înec

Înecul este un accident extrem de grav provocat de inundarea căilor aeriene cu apă; asfixia (stopul respirator) este urmată de stopul cardiac. Se cunosc două mecanisme prin care înecul generează moartea: 

 – înecul propriu-zis prin submersie;

– hidrocutarea sau moartea subită la contactul cu apa (fără aspirație de lichid)

La acestea se mai pot adăuga: 

– traumatismele grave sub apă sau la suprafața apei (traumatisme craniene, toracice, abdominale etc);

– accidente acute mortale survenite întâmplător în timpul înotului (IMA, AVC, criză epileptică etc.)

Cauzele care pot provoca înecul pot fi:

·         trecerea bruscă de la temperatura ambiantă la temperatura scăzută a apei care poate crea o stare de șoc numită „hidrocuție”;

·         căderea pe plex sau pe regiunea genitală după o săritură în apă de la înălțime mare;

·         inhibiția prin panică emotivă;

Imersia și submersia

•         Imersia – capul deasupra apei

–       hipotermie

–       instabilitate cardiovasculară

•         Submersia – capul sub apă

–       asfixie

–       hipoxie – stop cardiac secundar

•         Înecul- deces în decurs de 24 ore de la submersie

Tablou clinic:

– apnee reflexă – cu spasm glotic,

– dispnee- stare de agitație cu: inundarea plămânilor cu apă, HTA, tahicardie, pirderea cunoștinței,

– stopul respirator cu relaxare musculară,

– stop cardiac

PRIMUL AJUTOR LA ÎNECAȚI:

Salvarea din apă

•         Minimalizarea riscului salvatorilor

•         Suspicionați lezarea coloanei vertebrale

•         Menținerea pacientului în poziție orizontală

•         Nu începeți resuscitarea în apă decât dacă sunteți instruiți pentru aceasta

     Se va examina rapid:

– dacă există respirație spontană

– dacă există puls al artera carotidă

Evaluare primară: A,B,C

Evaluare secundară: D,E

Se execută manevre de resuscitare cardiorespiratorie la nevoie.

Căile aeriene și respirația

•         Precauții:  posibila leziune a coloanei vertebrale

•         Administrați oxigen 100% 

•         Nu încercati să “drenați plămânii”

•         Voma este un fenomen frecvent

•         Intubația precoce dacă pacientul este inconștient

Caile aeriene si respiratia

•         Ventilatia trebuie începută cât mai rapid posibil, în condiții de siguranță pentru salvator (în apa de adancime mică sau la mal)

•         Se deschide calea aeriană și se administrează ventilații timp de 1 minut

•         Dacă victima poate fi adusă la mal în mai puțin de 5 min. se continuă ventilațiile

•         Dacă distanța este mai mare, se ventilează încă 1 minut și se incearcă aducerea cat mai rapidă  a victimei la mal

Circulația

•         Atenție la bradicardia extremă

•         “Hipovolemie” provocată de înlăturarea presiunii hidrostatice exercitată de apă, asupra organismului, în timpul imersiei

•         Fluide  intravenos

•         Sonda nazogastrică

Oxigenoterapia

În condiții normale organismul funcționează fără probleme cu oxigenul din aer, chiar dacă în compoziția acestuia intră doar 21% oxigen. Totuși, în cazul pierderii masive de sânge, la nivel celular va fi transportată o cantitate mai redusă de oxigen, ce va genera o stare de șoc. În această situație administrarea de oxigen suplimentar va crește cantitatea de oxigen transportat la nivel celular, influențând pozitiv prognosticul pacientului. Pacienților cu o criză anginoasă, accident vascular cerebral sau afecțiuni pulmonare cronice nu le este suficient oxigenul atmosferic și vor beneficia la rândul lor de oxigenoterapie.

DEFINIȚIE: tratamentul prin îmbogățirea în oxigen a aerului inspirat

Constituie unul dintre tratamentele hipoxiei cauzate de o insuficiență respiratorie

SCOPURI: – pe termen scurt – ameliorează starea pacientului și calitatea vieții

– pe termen lung – ameliorează evoluția bolii

INDICAȚII:

– hipoxii circulatorii (insuficiență cardiacă, edem pulmonar, infarct miocardic)

– hipoxie respiratorie (șoc, anestezii generale, complicații postoperatorii, nou născuți)

MODURI DE ADMINISTRARE:

– temporar = în afecțiuni acute

– Îndelungat (zilnic) = în afecțiuni cronice

Metode de administrare a oxigenului unui pacient conștient și sau cu ventilație spontană

Sunt numeroase metode de administrare a oxigenului unui pacient. Alegerea uneia sau alteia dintre variante depinde de concentrația de oxigen necesară, toleranța pacientului. Indiferent de metoda aleasă, aceasta va fi explicată pacientului.

1. Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se introduce în nară prin faringe, schimbându-se de la o nară la alta. Se poate introduce și în laringe.

Tehnica:

1. se dezobstruează căile aeriene

2. se măsoară lungimea sondei pe obraz de la narina la tragus

3. se introduce cateterul cu mișcări blânde paralel cu palatul osos și perpendicular pe buza superioară

4. se fixează sonda cu leucoplast

5. se fixează debitul la 4-6 l/minut

6. se va observa bolnavul în continuare pentru prevenirea accidentelor

7. se administrează medicamente cu intermitență și se supraveghează debitul.

Cateter nazal

2. Ochelari: pentru oxigen se fixează după urechi și prezintă 2 mici sonde de plastic care pătrund în nări. Se recomandă la copii și bolnavi agitați.

Sonda nazală

Este o componentă simplă a echipamentului de administrare a oxigenului. Este un tub de plastic cu două proeminențe. Este o piesă simplă, ușor de folosit, confortabilă. Este bine tolerată de majoritatea pacienților și poate fi folosită în toate situațiile cu excepția cazurilor când avem obstrucție la nivelul narinelor pacientului și pentru ca nazofaringele acționează ca un rezervor de oxigen poate asigura o oxigenare de până la 44% atunci când volumul administrat este de max. 6L/min.

Concentrația de oxigen administrată depinde de volumul administrării și de volumul tidal al pacientului. Creșterea fluxului cu 1L/min duce la creșterea concentrației cu aproximativ 4%.

Exemplu:

1L/min 24%

2L/min 28%

3L/min 32%

4L/min 36%

5L/min 40%

6L/min 44%

Există diferite dimensiuni, respectiv pentru adulți și copii. Prezinta doi dintisori, care se introduc in narinele pacientului si o bucla, care permite fixarea, mentinerea sondei pe fata. Permite pacientului sa manânce sau sa bea in timpul folosirii.

Complicații:

Ø Sângerare de la nivelul mucoasei nazale

Ø Uscarea mucoasei

Ø Dermatita la nivelul fetei si buzelor

3. Masca: pentru oxigen (cu inhalarea aerului expirat) se fixează acoperind gura și nasul.

Ø În general este greu suportată de bolnav datorită hamului de etanșeizare.

Masca simplă de oxigen

Ø Nu prezintă complicațiile sondei nazale, dar poate aluneca ușor de pe fața pacientului.

Ø Există diferite dimensiuni, respectiv pentru adulți și copii. Este indicată folosirea măștii simple faciale când se recomandă administrarea unei concentrații mai crescute de oxigen. Asigură o concentrație de aproximativ 60% oxigen la un volum de 7-8 L/min.

Ø Prezintă pe ambele părți laterale mici găuri care vor permite eliminarea aerului expirat de pacient, precum și diluarea oxigenului cu aerul camerei. Fiecare mască prezintă conectorul pentru tubul de legătură la oxigen.

Ø Folosirea măștii este mai puțin confortabilă comparativ cu sonda nazală și poate provoca claustrofobie în special la copii.

Ø Tehnica: – se verifică scurgerea oxigenului din sursă

Ø – se pune masca în mâna bolnavului pentru

Ø – a-i ușura controlul măștii și i se susține mâna. Debitul de 10-12 l/minut.

Ø – se așează masca pe piramida nazală și apoi pe gură

Ø – când bolnavul s-a obișnuit cu masca, se așează cureaua de fixare în jurul capului

Masca tip venturi

Ø Asigură o oxigenare cu flux înalt și o concentrație bine determinată de oxigen cuprinsă între 24-50%.

Ø Este recomandat folosirea acestui tip de mască la pacienții cu bronhopneumonie cronică obstructivă.

Masca de oxigen cu rezervor asigură o concentrație de 90-100% de oxigen. Constă din administrarea unui flux continuu de oxigen într-un rezervor atașat de mască. La o administrare de peste 6L/min, la o crestere de 1 litru/min vom îmbunătăți concentrația de oxigen administrată cu 10%.

• 6L/min 60% oxigenare

• 7L/min 70% oxigenare

• 8L/min 80% oxigenare

• 9L/min 90% oxigenare

• 10L/min 100% oxigenare

Sunt cunoscute două tipuri de mască cu rezervor:

– masca cu reinhalare parțială

– masca fără reinhalare

mască cu rezervor

Deosebirea constă în faptul că masca fără reinhalare prezintă în plus o valvă unidirecțională, care se deschide în momentul inhalarii, dirijând fluxul de oxigen din rezervor spre mască. Se închide după inspir blocând pătrunderea aerului expirat și a aerului ambiant în rezervor.

Este recomandată folosirea acestei măști la pacienții cu probleme respiratorii. De asemenea necesită o urmărire atentă a pacientului.

La folosirea acestui tip de mască pacientul inspiră oxigen din rezervorul atașat și dacă acest rezervor nu este plin pacientul se va afla in imposibilitatea de a respira. Din acest motiv este absolut necesar umplerea rezervorului înainte de aplicarea măștii pe fața pacientului. Trebuie urmărit și reglat volumul de oxigen administrat astfel încât rezervorul să nu se golească complet în urma inspirului. Pentru ca rezervorul să nu se golească complet, este necesară administrarea oxigenului cu un volum de 10-15L/min.

Masca de oxigen cu nebulizare

Nu este folosită în mod curent pentru administrare de oxigen, în schimb are un rol important la pacienții cu diferite probleme respiratorii când este necesară administrarea diferitelor droguri sub formă de aerosol. Pentru nebulizare poate fi folosit fie oxigenul, fie aerul atmosferic, dar cel mai frecvent este utilizat oxigenul.

Pentru a utiliza masca de oxigen trebuie mai intâi reglat debitul de oxigen astfel încât rezervorul să fie umflat după care se fixează pe fața pacientului. Se fixează ferm nu foarte strâns. Debitul va fi reglat în așa fel încât la fiecare inhalare rezervorul să rămână parțial umflat.

Mască de oxigen cu nebulizare

Oxigenoterapia hiperbară:

Este folosită în anumite situații clinice în care se așteaptă o creștere a oxigenului dizolvat în plasmă. Pacientul este plasat într-o cameră în care se introduce oxigen la 2-3 atmosfere. Adaptarea la presiune cât și depresurizarea se face cu prudență.

Această metodă este folosită în intoxicatii cu monoxid de carbon (atunci când carboxihemoglobina depășeste 20%) sau în encefalopatia hipoxică după un stop cardio-respirator.

4. Cortul de oxigen: nu poate depăși o concentratie de 50% a oxigenului, realizează o circulație deficitară a aerului, ducând la încălzirea pacientului. Se impune răcirea cu gheață.

Cort de oxigen

Ventilarea pacientului:

1. Îngenunchiați lângă capul pacientului. Această poziție va permite o mai ușoară menținere a căilor aeriene, a etanșeității măștii și comprimarea balonului. Mențineti hiperextensia capului sau asigurați o poziție pentru o subluxație a mandibulei.

2. Deschideți și inspectați cavitatea bucală a pacientului pentru a identifica prezența fluidelor, a corpurilor străine sau a danturii mobile. Aspirați dacă este necesar. Utilizați pipa Guedel sau canula nazo-faringiana.

3. Alegeți o mască corespunzătoare. Masca trebuie să acopere fața pacientului începând de la piramida nazală până între bărbie și buza inferioară. Masca prea mica sau prea mare va face ineficientă ventilația.

4. Așezați masca pe fața pacientului. Începeți prin a așeza masca cu unghiul mai ascuțit pe piramida nazală a pacientului după care fixati baza măștii între bărbie și buza inferioară.

5. Etanșați masca. Pozitionați degetele medius, inelar și mic pe marginea bărbiei tracționând către înapoi, indexul pe baza măștii și policele pe partea superioară a măștii. Degetele de pe bărbie tracționează către înapoi iar cele de pe mască apasă.

6. Comprimați balonul la interval de 5 secunde. Încercați să ventilați o cantitate corespunzătoare de aer. Pentru sugari și copii ventilați la intervale de 3 secunde.

7. Verificați dacă toracele se ridică la fiecare ventilație. Dacă toracele nu se ridică atunci posibil ca etanșeitatea măștii să aibă de suferit sau există o obstrucție a căilor aeriene. Dacă este o problemă de etanșeitate atunci repozitionați masca iar dacă este o obstrucție atunci aplicați cunoștințele de la capitolul 6.

8. Administrați oxigen. Nu uitați că fără sursa de oxigen se va administra numai 21% oxigen iar cu un debit de 10-15l/min. se administrează o concentrație de până la 90% oxigen. Această concentrație este vitală pentru un pacient care nu respiră.

Cu o pregătire practică corespunzătoare o persoană poate să ventileze un pacient utilizând balonul și masca de ventilație. Cu toate acestea este o manevra dificilă de efectuat cu doar două mâini. De aceea este recomandat să se efecteze această manevră pe cât posibil de către două persoane. O persoană va comprima balonul iar cealaltă persoană va asigura etanșeitatea măștii. Cel care asigură masca va folosi aceeași poziție a mâinii ca cea efectuată de un singur salvator cu diferența că mâinile sunt aplicate pe ambele părți ale măștii. Această poziție a mâinilor asigură o etanșeitate mai mare între mască și fața pacientului. Manevra aceasta este importantă pentru că poate salva vieți, de aceea trebuie să fie însușită în mod corect și exersată constant.

Oxigenoterapia este o metodă terapeutică temporară destinată ameliorării, îmbunătățirii hipoxemiei.

Oxigenoterapia trebuie să fie continuă, iar concentrația de oxigen în aerul inspirat trebuie să fie în funcție de profunzimea hipoxemiei.

Incidente la administrarea oxigenului:

– distensia abdominală prin pătrunderea gazului prin esofag

– enfizem subcutanat prin infiltrarea gazului la baza gâtului prin fisurarea mucoasei.

Se va ști că:

– nu se unge cateterul cu substanțe grase (pericol de explozie și pneumonie)

– bombele de oxigen se fixează pe un port butelie, orizontal pentru a evita loviturile

– oxigenul nu se folosește fără manometru

– barvetarul să fie bine fixat deoarece prin răsturnare împinge apa în căile respiratorii ale bolnavului

Tehnici de resuscitare acordate

în stop cardio respirator în spânzurare

Prin spânzurare se înțelege comprimarea

gâtului de către un laț, realizată prin greutatea propriului corp. În calitate de

laț se pot folosi curele, cabluri electrice, frânghii, eșarfe etc.

Despre spânzurarea tipică se vorbește în cazurile în care nodul se situează

la nivelul cefei.

În spânzurarea atipică nodul se află lateral sau anterior.

În situațiile în care nodul se află lateral sau posterior, lațul pătrunde

între cartilajul tiroid și osul hioid. Coarnele hioidului se deplasează posterior

spre coloana vertebrală. Rădăcina limbii se ridică ușor, închizând orificiul

laringean, pătrunderea aerului în trahee este stopată. În afara comprimării

mecanice a căilor respiratorii, se blochează circulația sângelui arterial către

creier și celui venos în direcție opusă. Acest fapt se explică prin comprimarea

arterelor carotide și a venelor jugulare. Comprimarea nervului vag (drept și

stâng) poate avea ca efect perturbări grave, inclusiv deces prin inhibiție reflexă.

Despre spânzurare completă se vorbește în cazurile în care corpul este suspendat în laț fără a lua contact cu vreun punct de sprijin, iar spânzurarea incompletă presupune situația în care corpul este suspendat în laț, dar atinge planul de susținere cu diferite regiuni anatomice (călcâi, genunchi, fese, mâini).

Dacă nodul se află anterior, la nivelul bărbiei, căile respiratorii nu se închid complet.

Moartea în aceste cazuri se datorează compresiunii pachetului vasculo-nervos (arterele carotide, venele jugulare, nervul vag).

În spânzurare se observă două categorii de modificări anatomo- patologice : semnele asfixice generale și semnele traumatice specifice acestui tip de asfixie.

Spânzurare tipică Spânzurare atipică

Tratamentul trebuie să fie inițiat imediat.

Tăierea lațului de strangulare reprezintă prima măsură ce trebuie luată.

Atenție!!! Nu se va tăia nodul lațului (se va tăia mai sus), acesta fiind important uneori pentru raportul medico-legal.

Având în vedere că acest tip de accident poate afecta coloana vertebrală cu dislocarea vertebrelor cervicale, se va așeza victima în poziție dorsală,cu protecția regiunii cervicale, care se va stabiliza cu ambele mâini în poziție neutră.

RCP trebuie inițiată imediat. În aceste situații se va începe cu ventilația artificială cât mai repede posibil, înainte de inițierea masajului cardiac. Aceasta deoarece afectarea primară este la nivelul circulației de la nivelul gâtului care se oprește de la început cu încetarea circulației cerebrale însoțită de hipoxie cerebrală consecutivă.

De asemenea trebuie avut în vedere că spânzurarea în afara cauzelor accidentale sau de omucidere, poate constitui un act de suicid, victima fiind fie într-o stare depresivă fie sub influența băuturilor alcoolice sau medicației sedative. Obținerea oricărei informații despre accident reprezintă o prioritate și trebuie efectuată întotdeauna. Înafară de cauza producerii strangulării informațiile strânse pot aduce date importante despre momentul spânzurării și modul de producere.

Întotdeauna victima unei strangulări prin spânzurare, chiar dacă respiră spontan trebuie transportată la spital.

Tehnici de resuscitare acordate de asistenta medicală

în stop cardio-respirator în caz de intoxicații

Intoxicații acute cu medicamente,ciuperci, alcool, monoxid de carbon, pesticide

1. Anamneza

Se va încerca obținerea de cât mai multe date cu privire la modalitatea care a dus la intoxicație.

Condițiile în care a apărut intoxicația, tipul și cantitatea de substanță, calea de administrare, momentul apariției simptomelor, sunt doar câteva din întrebările cu semnificație pentru tratament și stabilirea diagnosticului.

2. Examenul clinic obiectiv

Chiar și o anamneză corect efectuată nu reușește întotdeauna să pună în evidență etiologia intoxicației, examenul clinic obiectiv fiind salutar. Se va urmări apariția semnelor specifice diferitelor sisteme și aparate și a modificărilor generale care pot uneori aduce date despre tipul intoxicației .

Examenul clinic obiectiv va urmări:

– Tegumentele și mucoasele. Se vor căuta eventuale semne de agresiune (vânătăi, echimoze, urme de injecție) și se va stabili suprafața tegumentară posibil contaminată cu toxice (organofosforice).

– Statusul hemodinamic: pulsul, tulburările de ritm cardiac, perfuzia periferică.

– Nivelul de conștiență și semnele neurolgice: de multe ori nu este posibil un examen foarte amănunțit neurologic. Se va face o descriere a simptomelor neurologice și a modificărilor de conștiență.

– Hipotermia care în general apare prin dereglarea centrului termoreglarii și vasodilație periferică, poate fi prezentă și în intoxicația cu salicilați și medicația anticolinergică.

– Convulsiile nu reprezintă un semn specific și pot apare în cadrul unei mari varietăți de intoxicații

Convulsiile prelungite sau recurente pot produce complicații grave, cum ar fi afectare cerebrală, hipotesiune și hipertermie. În unele intoxicații efectul anticonvulsivantelor clasice este redus, dar, în schimb, administrarea de antidot (ex. administrarea de piridoxine în intoxicația cu izoniazid) sau hemodializa și hemoperfuzia este eficientă(intoxicația cu teofilină).

– Tulburări de conștiență și alte simptome neurologice: apare la pacienții care primesc ca medicație inhibitori selectivi ai reabsorbției serotoninei (SSRI) (fluoxetine sau paroxetine) în combinație cu medicație antidepresivă, cum sunt inhibitorii de monoaminoxidază (IMAO). (confuzie, agitație, convulsii, mioclonii, rigiditate, hiperreflexie), febră, diaree, hiper sau hipotensiune, tahicardie.

– Sindromul anticolinergic: este produs de multe medicamente (atropină, glicopirolat, hyoscină etc.) sau plante.

Semnele clinice: pupile midriatice, tahicardie, scăderea peristalticii intestinale, delir, uscăciunea mucoaselor, fasciculații musculare, absența transpirației.

Tipul de intoxicație este determinant pentru tratamentul specific, etiologic cu antagonist specific. Cum acest antagonist în majoritatea cazurilor nu este disponibil în timpul primului ajutor, tratamentul trebuie să fie unul general nespecific.

Tratamentul nespecific

Reprezintă tratamentul suportiv și trebuie să urmărească următorul protocol:

1. trebuie să fie continuu până la rezolvarea completă a cazului;

2. funcțiile vitale vor fi susținute și monitorizate clinic;

3. temperatura pacientului trebuie menținută constantă;

4. tratamentul convulsiilor se face prin administrarea intermitentă de diazepam intravenos.

5. aritmia cardiacă și/sau insuficiența cardiacă vor fi tratate de fiecare dată când apar;

6. îndepărtarea fizică a toxicului de la poarta de intrare – se va face îndepărtarea toxicului de pe tegumente prin spălare cu apă și săpun. Prin același procedeu se îndepărtează toxicul și de la nivelul conjunctivelor, ochilor, gurii;

7. Antagonizarea efectelor specifice ale toxicului (substanțe organofosforice, organoclorurate, acizii slabi), se neutralizează în mediu alcalin. 1-2 linguri din soluția de bicarbonat de sodiu 15-30%, se pun la un kg de apă. Soluției de bicarbonat astfel obținută este indicat să i se adauge și cărbune activ;

8. În ingestia de acizi sau baze tari de peste 15-30 min. introducerea sondei și spălătură gastrică este riscant. Este recomandabilă administrarea de cantități mici de lichide pentru a dilua substanța toxică, eventual asociat cu cărbune activ;

9. Dacă victima nu a ingerat acizi sau baze dar se suspectează o intoxicație medicamentoasă, se vor declanșa vărsăturile prin stimularea zonelor reflexogene;

10. Nu este indicată ingerarea de lapte sau alte uleiuri dacă nu se cunoaște natura toxicului;

11. În cazul intoxicației pe cale respiratorie cu monoxid de carbon, victima trebuie scoasă cât mai repede din mediul toxic;

12. Atenție, mai întâi se va aerisi camera și apoi se va intra până la victimă. Altfel există riscul de a se intoxica și salvatorul. Primul ajutor în acest tip de intoxicație constă în aplicarea de urgență a oxigenoterapiei.

Intoxicațiile cu ciuperci:

Definiție

Intoxicația acută cu ciuperci este intoxicația produsă prin ingestia de obicei accidentală de ciuperci necomestibile.

După perioada de latență a simptomatologiei clinice se împart în două mari clase:

a. Intoxicații cu perioadă scurtă de incubație(mai puțin gravă);

b. Intoxicații cu perioadă lungă de incubație( severe).

Tratamentul prespitalicesc

Măsuri generale

– oxigenoterapie ( dacă este posibil)

– acces venos periferic cu catetere de calibru mare (14-16 G),

– recoltare eșantioane de sânge pentru determinarea grupului sanguin, recoltarea probelor toxicologice – în ambulatorul spitalului;

– instituirea terapiei lichidiene: soluții coloidale și cristaloizi;

– administrare de antispastice, antidiareice, antiemetice;

– spălătură gastrică cu suspensie de cărbune activat (în formele cu debut precoce);

– susținerea funcțiilor vitale și protecția căii respiratorii superioare;

– asigurarea ventilației pulmonare;

– prevenirea hipotermiei;

– eliminarea toxicului;

– profilaxia convulsiilor;

Tratament etiologic:

– administrarea de antidot (atropina în sindromul muscarinic)

Poziția de siguranță

Poziția de siguranță este folosită în managementul victimelor inconștiente

care respiră și au semne de circulație sangvină și nu prezintă leziuni ale

coloanei vertebrale.

Când o victimă inconștientă este culcată în decubit dorsal și respiră

spontan căile respiratorii pot fi obstruate de limbă, mucus sau vomă. Aceste

probleme pot fi prevenite dacă victima este plasată pe una din părțile ei laterale.

Scopul acestei poziții este menținerea liberă a căilor respiratorii, permiterea

monitorizării, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale și evitarea

compresiilor pe pachetele vasculonervoase. Această poziție trebuie să fie una

stabilă în timp. O poziție aproape-culcat pe burtă pe de altă parte poate

împiedica o ventilație adecvată, deoarece imobilizează diafragmul și reduce

complianța toracică și pulmonară.

Poziția de siguranță prezintă ca dezavantaj compresia unui braț,

recomandându-se urmărirea circulației periferice a brațului și înlăturarea

compresiei cât mai rapid; dacă este necesară menținerea poziției de siguranță

pe o perioadă mai lungă de timp, după 30 minute victima va fi întoarsă pe

partea opusă. Există câteva variante ale poziției de siguranță fiecare cu

avantajele sale. Nu există o singură poziție potrivită pentru toate victimele.

Poziția trebuie să fie stabilă, aproape de poziția laterală reală, cu capul decliv și

fără ca presiunea pe torace să împiedice ventilația.

Brațul în unghi drept cu corpul, cotul îndoit și palma în sus

-dacă este cazul, se îndepărtează ochelarii victimei;

-salvatorul îngenunchează lateral de victima aflată în decubit dorsal și cu

membrele pelvine întinse;

-brațul de partea salvatorului se poziționează în unghi drept cu corpul, cotul

fiind îndoit și palma orientată în sus;

-brațul de partea opusă se aduce peste torace de aceeași parte cu salvatorul și

se poziționează cu dosul palmei în contact cu obrazul

Dosul palmei în contact cu obrazul

-salvatorul prinde membrul inferior de partea opusă cu mâna chiar deasupra

genunchiului și îl trage în sus, dar păstrând contactul piciorului cu solul (o

flectare incompletă a coapsei pe abdomen)

Flectare incompletă a coapsei pe abdomen

-cu o mâna pe genunchiul flectat și cu cealaltă menținând dosul mâinii

victimei pe obraz, se rotește victima spre salvator în poziție laterală, până când

piciorul flectat se sprijină pe sol;

-se ajustează poziția membrului inferior de deasupra astfel încât coapsa și

genunchiul să fie flectate în unghi drept

Rotirea victimei către salvator

-se împinge și se menține capul spre posterior pentru a asigura libertatea

căilor aeriene; această manevră se realizează prin ajustarea poziției mâinii de

sub obraz;

-se verifică respirația la intervale regulate.

În ciuda dificultăților ce pot apare atât la antrenamente cât și într-o situație

reală, rămâne fără îndoială faptul că plasarea unei victime inconștiente în poziție

de siguranță poate fi un gest salvator de viață

Pacient în poziție de siguranță

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR ÎN RCP

RCP presupune asigurarea de către salvator a ventilației și hemodinamiciipacientului, până la reluarea activității mecanice cardiace.

În situația de prăbușire hemodinamică, distribuția în torentul sanguin și acțiunea la nivelul organelor țintă a agenților farmacologici, este greoaie și inegală,rolul acestora în resuscitare fiind mai degrabă adjuvant și secundar decât central și determinant. De aceea nu vom amâna niciodată aplicarea padelelor defribilatormonitorului în favoarea stabilirii căii aeriene și nu vom amâna niciodată stabilirea căii aeriene în favoarea stabilirii căii de administrare a drogurilor.

CALEA VENOASĂ PERIFERICĂ

Principii

• cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena

jugulară externă reprezintă prin situarea sa superficială și prin calibrul mare,

o soluție oricând la îndemână.

• abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu,

hematomul produs la nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al

întregului antebraț).

Avantaje

• reprezintă o tehnică simplă

• se poate obține într-un timp rapid

• realizarea ușoară a asepsiei (în RCP este permis și abordul nesteril, cu

condiția schimbării liniei venoase, imediat după succesul RCP).

• nu necesită întreruperea manevrelor de resuscitare

Dezavantaje

• timpul lung de intrare în acțiune a drogurilor, care poate fi optimizat prin

administrarea unui bolus de soluție cristaloidă și prin ridicarea membrului

respectiv deasupra planului inimii.

• absența circulației subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor

inferioare o manevră ineficientă (plasarea unui cateter pe vena femurală

devine o manevră eficientă atunci când acesta are o lungime care permite

depășirea diafragmului).

CALEA VENOASĂ CENTRALĂ

Avantaje

• timpul scurt de intrare în acțiune al drogurilor

Dezavantaje

• este o tehnică complexă, necesitând timp, experiență, dispozitive speciale,condiții de asepsie

• necesită întreruperea manevrelor RCP; există două situații în care întreruperea resuscitării se face pe un interval de timp scurt, și anume:abordul supraclavicular al venei subclavii și posterior al venei jugulare interne

• cateterul poate fi interceptat de padelele defribilator-monitorului crescând

riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul subclavicular al venei

subclavii drepte).

CALEA INTRATRAHEALĂ

Este calea de ales în momentul întârzierii abordului venos central sau

periferic (lipsa experienței, hipovolemie severă, hipotermie).

Drogurile de resuscitare pot fi administrate și pe sonda de intubație

orotraheală, însă concentrațiile plasmatice atinse prin utilizarea acestei căi sunt

variabile și semnificativ mai scăzute decât cele atinse prin administrarea

intravenoasă sau intraosoasă. Este necesară o doză de adrenalină de 3-10 ori mai

mare decât cea administrată intravenos pentru atingerea unei concentrații

plasmatice similare. În timpul RCP circulația pulmonară este la un nivel de 10-30%

din valoarea normală, consecința fiind constituirea unor depozite pulmonare de

adrenalină; când debitul cardiac va fi restabilit, după utilizarea unor doze mari

endobronhial, reabsorbția prelungită de adrenalină din alveole în circulația

pulmonară produce hipertensiune arterială, aritmii maligne și FV recurentă

Se administrează doze triple față de cele administrate i.v., diluate în 20 ml

ser fiziologic și administrate prin intermediul unei sonde de aspirație bronșică,

urmate de 4 – 5 comprimări energice ale balonului de resuscitare racordat la sonda

IOT. Se asigură astfel nebulizarea soluției de drog în arborele bronșic și distribuția

rapidă și eficientă a acesteia în torentul sangvin.

Se acceptă administrarea pe cale endotraheală a următoarelor droguri:

adrenalina, vasopresina, atropina, xilina, naloxona.

Sărurile de calciu, bicarbonatul de sodiu și amiodarona nu sunt adecvate

administrării endotraheale.

CALEA INTRAOSOASĂ

Este utlizată frecvent în resuscitarea pediatrică dar poate fi

folosită cu succes și la adult. Se pot administra medicamente și lichide. La adult

abordul intraosos se realizează prin puncția cu un ac gros sau cu un trocar

Jamshidi la nivelul tibiei proximale (la 2 cm sub tuberozitatea tibială, fața

anteromedială) sau distale (la 2 cm proximal de maleola internă).

ILCOR recomandă, în cazul imposibilității abordului venos, administrarea

medicamentelor pe cale intraosoasă și dacă nici acest abord nu este posibil, pe

cale intratraheală.

N.B. Nu se va tenta niciodată administrarea de droguri prin injectare

intracardiacă.

4.3 Investigații paraclinice în boli cardio-respiratorii

MONITORIZAREA CARDIACĂ

Considerată unul dintre cele mai importante gesturi din ALS, monitorizarea

electrică a inimii își propune pe de-o parte identificarea tulburărilor de ritm care

însoțesc SCR și pe de altă parte identificarea aritmiilor care cresc riscul de SCR

sau cele caracteristice statusului postresuscitare.

Ritmul electric al inimii poate fi înregistrat:

• pe ecranul monitorului cu ajutorul padelelor defibrilatorului

• pe ecranul monitorului cardiac prin intermediul electrozilor de monitorizare.

Plasarea padelelor defibriloator-monitorului în scopul monitorizării electrice și

al aplicării ȘEE se va face pe pieptul pacientului astfel:

• padela sternum sau cea roșie – subclavicular parasternal drept;

• padela apex sau cea verde – astfel încât centrul ei să corespundă

spațiului V-VI intercostal stâng pe l.a.m (fig 1)

Înainte de aplicare, padelele manuale trebuie pregelificate prin aplicarea unei

cantități de aproximativ 20ml gel electroconductor și omogenizarea lui prin frecarea

relativă a fețelor metalice ale padelelor (fig.2).

Fig 1 Fig 2

În cazul accesului la padelele autocolante se va renunța la aplicarea de gel,

acestea fiind pregelificate.

Plasarea padelelor autocolante ale DEA sau a defibrilatoarelor

semiautomate se va face în aceeași poziție de mai sus, respectând indicațiile

constructorului înfățișate pe fiecare dintre ele( fig.3 și fig.4)

Înregistrarea ritmului electric al inimii cu ajutorul padelelor este o măsură

temporară de monitorizare, avantajul metodei constând în posibilitatea aplicării

rapide a ȘEE în timpul SCR. Dezavantajul vine din faptul că “blochează” o

persoană numai pentru monitorizare și nu poate fi eficientă decât atunci când nu se

aplică compresii sternale.

Înregistrarea ritmului electric cu ajutorul electrozilor autocolanți presupune

aplicarea acestora pe zone lipsite de păr, învecinate zonei precordiale și care să nu

interfere zonelor de plasare a padelelor defibrilatorului. Electrodul din dreapta roșu

se plasează supraclavicular drept sau umăr drept, cel galben supra sau

subclavicular stâng sau umăr stâng, cel verde latero-toracic stâng la baza toracelui

sau latero-abdominal stâng.( fig.5)

Fig 4

Fig 5

Pentru decelarea unui ritm într-o situație de urgență nu este necesară

respectarea unei anume poziții relative a padelelor, respectiv a electrozilor. Prin

urmare padela roșie sau sternum poate fi așezată și în stânga, electrodul roșu

poate fi plasat și latero-abdominal stâng, sancționarea electrică a unui ritm prin

defibrilare sau reconversie, neimplicând respectarea polarității electrozilor.

Plasarea electrozilor – pentru înregistrarea ritmului electric al inimii

Ecografia cardiacă este investigația cel mai frecvent utilizată după EKG și care aduce cantitatea cea mai mare de informații; ea ,,vede” inima; se pot obține date referitoare la dimensiunile cavităților, la structura și funcția valvelor, la grosimea pereților cardiaci, la contractilitatea miocardică, la fluxurile sanguine normale și patologice, la pericard și vasele mari ; practic nu există afecțiune cardiacă în care ecografia să nu fie utilă, atat prin evidențierea unor anomalii în unele cazuri, cât și prin excluderea lor în altele. Însă ecografia cardiacă nu se poate substitui unei consultații, ci este doar o investigație care o completează. Medicul care a recomandat ecografia cardiacă trebuie să interpreteze și rezultatele acesteia și să le integreze în contextul clinic și al celorlalte investigații pentru a stabili diagnosticul și a prescrie tratamentul pacientului; prin urmare, ecografia se efectuează la recomandarea specialistului cardiolog, sau, în cazuri mai rare, neurolog, oncolog sau pediatru. În unele situații când imaginea nu este optimă (pacienți obezi, fumători, deformări toracice) sau structurile cardiace de investigat nu pot fi vizualizate corect (proteze valvulare, anumite malformații congenitale) poate fi necesară efectuarea unei ecografii transesofagiene (asemanatoare ca tehnică cu endoscopia digestivă superioară), ce presupune înghițirea unei sonde ce va ajunge în esofag în vecinatatea structurilor cardiace, care vor fi evidențiate cu mare acuratețe.

Ecocardiografia este tehnica de examinare a inimii cu ajutorul ultrasunetelor, ce permite studierea dimensiunilor și performantelor funcționale ale structurilor cardiace. Cu toate progresele înregistrate de alte metode de investigație (tomografia computerizată, angiograma asistată tomografic, rezonanța magnetică nucleară, testele cu izotopi radioactivi etc.), ecocardiografia oferă rezultate importante, în condițiile în care este noninvazivă (cu excepția ecografiei transesofagiene), nedureroasă, lipsită de riscuri pentru sănătate și accesibilă. Ea poate fi folosită atât pentru precizarea unui diagnostic, cât și pentru a urmări evoluția unei boli, starea postoperatorie, reacția la tratament. Mai mult, se poate practica cu bune rezultate pentru examinarea cordului fetal.

Sunt două tipuri de ecocardiografii: ecocardiografia de stres și ecocardiografia Doppler. Ecocardiografia de stres se face după un efort fizic supravegheat, pe banda de alergare sau la o bicicletă medicinală, pentru a surprinde modificările în activitatea inimii după efort. Se realizează o primă ecocardiografie înainte de demararea exercițiului, apoi încă una după încheierea acestuia. Dacă persoana respectiva nu poate face efort (de exemplu, din cauza obezitatii ori unor afecțiuni articulare sau osoase), se administrează un medicament care creste frecvența cardiacă. Daca în toate aceste forme de ecografie sunt înregistrate modificările structurilor inimii, ecografia Doppler oferă informații asupra scurgerii fluxului de sânge, adică asupra vitezei și sensului. Se poate descoperi astfel o afecțiune valvulară sau un defect congenital, care permite o comunicare anormala între cavitățile inimii.

Transtoracică. În cazul ecocardiografiei transtoracice, nu sunt necesare preparative speciale. În cazul celei transesofagiene, este indicat să nu se mănânce sau bea cu cel puțin șase ore înainte, iar în cea de stres este recomandată evitarea meselor copioase, care ar putea provoca neplaceri (greață, vărsături) în timpul exercițiului fizic. În ecografia transtoracică, pacientul este întins pe un pat, își scoate hainele și bijuteriile de la talie în sus, se aplică gelul și este mișcat transductorul pe suprafața toracelui. Uneori este nevoie de injectarea intravenoasă a unei substanțe de contrast, pentru obținerea unor imagini mai bune, mai ales în cazul pacientilor obezi sau cu afecțiuni pulmonare cronice. Din când în când, pacientului i se va cere să își schimbe poziția, să stea nemișcat, să inspire sau să expire mai incet sau să îsi oprească respirația. Examinarea durează în jur de 30-60 de minute, și imaginile pot fi urmărite pe monitor, și ulterior imprimate pe CD sau hârtie.

Transesofagiană. În cazul ecocardiografiei transesofagiene, pacientul este sedat, asezat întins pe partea stângă și după o anestezie locală se introduce în cavitatea bucală transductorul (care este mai mic decat cel folosit în mod obisnuit pentru ecografie), poziționat la capătul unui tub flexibil. Acesta este înghițit încet, ajungând în esofag, apoi este poziționat la nivelul inimii și se începe preluarea imaginilor. În timpul examinării, transductorul este rotit și mișcat pentru a se obține imagini din diferite unghiuri. În timpul examinării, este bine ca pacientul să evite înghițirea salivei. Examinarea durează aproximativ două ore, transductorul rămânând în esofag aproximativ 20-30 de minute.

După terminarea investigației, pacientul este ușor amețit (din cauza sedativelor), dar poate merge acasa (condus de un apropiat). Timp de cateva ore, gâtul poate rămâne ușor dureros, uscat sau amorțit.Aproximativ două ore să nu se mănânce sau bea nimic, iar pentru 24 de ore să se evite alcoolul, mâncărurile și băuturile fierbinți.

Prin ecocardiografie se studiază dimensiunile inimii și ale cavităților din interiorul acesteia (cele două atrii și cele două ventricule ), starea și grosimea pereților și mișcările lor. Uneori, de exemplu, în insuficiența cardiacă, inima iși mărește dimensiunile. Alteori, una dintre cavități este mărită, din cauza unei probleme valvulare sau a hipertensiunii arteriale. Pereții pot fi ingroșați (ca în cardiomiopatia hipertrofică sau hipertensiunea arteriala) sau pot fi subțiați. Zone din perete se pot mișca mai lent (de exemplu, după un infarct sau dacă teritoriul respectiv suferă din cauza ischemiei, fiind mai puțin irigat) sau pot exista chiar porțiuni imobile.

Se apreciază, de asemenea, starea valvelor, formațiuni situate între cele două cavități stângi și drepte (adică atriul –ventriculul de aceeași parte, respectiv valva mitrală în stânga și tricuspida în dreapta) sau între ventricul și vasele mari de la baza inimii (adică aorta în stânga și pulmonara în dreapta). Valvele pot avea dimensiuni normale, pot fi mai strâmte (stenozate), facând ca sângele să se scurgă mai greu, ori lărgite, producând fenomenul de insuficienta valvulară, în care sângele se scurge în direcția opusă fluxului. În acest caz se urmarește și modul în care acestea se inchid sau deschid (complet sau incomplet).

De asemenea, se apreciază funcția de pompă a inimii, determinându-se volumul de sânge pompat la fiecare contracție (fracția de ejectie) sau volumul pompat pe minut. Fracția de ejectie a ventriculului stâng este în mod normal de 55%-65%, ea scăzând în insuficiența cardiacă. De asemenea, se studiază dacă în inimă există trombi (așa cum se întamplă în atriul stâng în cazul fibrilației atriale), dacă sunt tumori sau vegetatii (în endocardite, infecții ale învelișului intern al inimii. Tot prin ecografie se studiază starea pericardului (învelișul extern al inimii), adică grosimea sa ori prezența unui lichid la acest nivel.

Ultrasunetele folosite în ecografie au frecvența foarte înalta, de 1-5 Mhz. Ele se reflectă atunci când ating structurile organismului, datele rezultate fiind interpretate de un computer si transformate în imagini.

Coronarografia și arteriografia –au rol diagnostic și uneori terapeutic. Sunt investigatii invazive, ce presupun introducerea unor sonde (catetere) în sistemul circulator, injectarea de substanță de contrast și evidențierea radiologică a interiorului arterelor (atât coronare- coronarografia, cât și perifericearteriografia), pentru a se localiza îngustarile (stenoze); în unele cazuri posibile tehnic acestea se pot dilata, cu sau fară introducerea unei proteze metalice (stent) care previne închiderea ulterioară a vasului. Aceste investigații sunt necesare atunci când ischemia (lipsa de oxigen) este severă sau când probele neinvazive (test de efort pentru arterele coronare și ecografia Doppler vasculară pentru periferie) indică un risc crescut de accidente cardiovasculare.

Monitorizarea tensiunii arteriale – ABPM:

-e analiza medicală care permite înregistrarea tensiunii arteriale la intervale regulate de timp, pe durata a 24 de ore

-scopul acesteia este de a obține un profil tensional al pacientului cât mai apropiate de cel real

-e recomandată:

daca tensiunea arterială este crescută

pentru evaluarea hipertensiunii de graniță

pentru evaluarea HTA oscilante

pentru evaluarea eficienței tratamentului indicat

pentru diagnosticarea corectă a hipertensiunii de sarcină

pentru investigarea simptomatologiei ce sugerează hipotensiune

când există suspiciunea de HTA “ de halat alb” (când există valori mari ale TA la cabinet la pacienți fără alți factori de risc cardiovascular față de valorile acesteia la domiciliul lor)

Constă în:

-aplicarea pe braț a unei manșete care e conectată la un mic aparat care va fi purtat în timpul a 24 de ore de către pacient la brâu

-înregistrarea la interval de 30 de minute în cursul zilei și la interval de 1 oră în cursul nopții a TA

Avantajele monitorizarii tensiunii arteriale:

-pacientul își poate desfășura activitatea obișnuită

-pacientul poate dormi în timp ce este monitorizat

-pacientul poate declanșa măsurători ale TA în afara celor programate

Durata analizei este de 24 de ore, cu înregistrarea datelor la intervale regulate de timp

Monitorizarea tensiunii arteriale are ca efect înregistrările acesteia la intervale regulate de timp, pe durata a 24 de ore

Pregatirea pacientului:

-pacientul se prezintă în centrul medical îmbracat cu o haină cu mânecă scurtă pentru a facilita aplicarea manșetei de măsurat pe braț

-a doua zi pacientul va reveni pentru a i se scoate manșeta și a i se interpreta rezultatele de către medicul cardiolog

Recomandări:

-aparatul nu trebuie udat în timpul efectuării măsurătorilor

-manșeta nu trebuie scoasă timp de 24 de ore, cât timp e programată să efectueze analiza

-pacientul trebuie să evite dormitul pe brațul pe care e aplicată manșeta

-trebuie evitat mersul pe bicicletă, motocicletă sau condusul

Holter EKG:

-permite înregistrarea ritmului cardiac de la 24 ore până la 7 zile

-evidențiază evenimente cauzate de simptome acuzate de pacient și care nu pot fi surprinse de EKG

Constă în:

-montarea unor electrozi pe corpul pacientului, de preferat în porțiunea submamara stânga

-conectarea electrozilor la un mic aparat care va fi prins la brâul pacientului, cu o curea

-decuplarea aparatului și a electrozilor după perioada stabilită de medic, mai exact atunci când pacientul se întoarce în clinică

-transferul datelor înregistrate din aparat în calculator

-interpretarea datelor de către medicul cardiolog care va face corelațiile între simptomatologie și acestea

Avantajele Holter EKG:

-poate surprinde aritmii care survin rar, datorită faptului că pacientul este monitorizat până la 7 zile

-realizează o analiză complexă a ritmului cardiac

-pacientul își poate desfășura activitatea obișnuită în perioada investigației

-pacientul poate apasă un buton în momentul în care simte o schimbare a ritmului cardiac, pentru că aparatul să îl poată marca și medicul să poată ulterior să facă toate corelațiile dintre evenimentele înregistrate și simptomatologie

În funcție de recomandarea medicului cardiolog, investigația durează de la 24 de ore până la 7 zile

Holter EKG e recomandată în:

-diagnosticarea și evaluarea severității aritmiilor cardiace sau a tulburărilor de conducere

-diagnosticarea și evaluarea ritmului cardiac atunci când pacientul acuză anumite simptome care nu sunt surprinse de electrocardiogramă efectuată în cabinet

-corelarea evenimentelor aritmice înregistrate cu simptomatologia

-depistarea anumitor afecțiuni cardiace chiar în absența simptomelor

-depistarea anumitor afecțiuni cardiace în cazul simptomelor de palpitații inexplicabile și pierderi de cunoștință

-diagnosticarea ischemiei silențioase (modificări EKG ischemice fără durere în piept)

-studiul funcționarii stimulatoarelor cardiace sau defibrilatoarelor implantate

-evaluarea eficienței tratamentului antiaritmic

Pregătirea pacientului pentru a efectua Holter EKG:

-pacientul se prezintă în centrul medical pentru montarea holterului, de preferat cu porțiunea submamara stânga rasă

-în ziua aleasă de medic, pacientul va reveni pentru a i se demonta aparatul și a i se interpreta rezultatele de către medicul cardiolog

Recomandări:

-aparatul nu trebuie udat în timpul efectuării măsurătorilor

-aparatul nu trebuie șters cu substanțe chimice

-se recomandă purtarea îmbrăcămintei din materiale naturale

-e indicată evitarea folosirii sistemului hands-free

Testul de efort:

-este o investigație care are scopul de a evalua funcția cardiacă în raport cu efortul fizic

permite medicului cardiolog să urmărească parametrii de funcționare ai inimii prin înregistrarea continuă a electrocardiogramei și măsurarea periodică a tensiunii arteriale în timpul efectuării efortului de către pacient

Constă în:

-măsurarea în repaus a frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale prin efectuarea unui EKG de repaus

-aplicarea pe corp a 12 electrozi conectați la un aparat EKG care monitorizează activitatea electrică a cordului

-pacientul va alerga pe o bandă sau va pedala o bicicletă numită cicloergometru după un anumit protocol prestabilit, care presupune creșterea gradată a intensității efortului

Testul de efort se oprește când:

-este atinsă frecvența cardiacă maximă teoretică pe care o calculează medicul în funcție de sexul și vârstă pacientului

-pacientul acuză dureri în piept, dificultate în respirație sau amețeli sau când acesta nu mai rezistă la creșterea efortului, chiar dacă nu au apărut modificări EKG

pe electrocardiogramă apar modificări ischemice sau aritmii susținute

-tensiunea arterială crește exagerat

Testul de efort e indicat a se aplica:

-la pacienți cu simptome declanșate de efort precum durerile toracice, palpitațiile, amețelile sau sincopele

-la pacienți cu factori de risc coronarian (fumat, obezitate, diabet zaharat, dislipidemie, HTA) și care acuză dureri toracice cu caracter pentru angină pectorală pentru evaluarea prognostică și funcțională la pacienții cu angină pectorală stabilă sau postinfarct miocardic

-în cazul aritmiilor simptomatice și recurente induse de efort

-pentru evaluarea pacientului după proceduri de revascularizare miocardică ( by-pass aorto-coronarian, angioplastie )

Contraindicații ale testului de efort:

-nu este indicat în afecțiuni severe cardiace sau ale altor organe : angină instabilă, infarct miocardic acut, stenoza aortică strânsă, HTA severă necontrolată terapeutic, anemie, infecții acute, etc.

-atunci când pe electrocardiograma de repaus apar modificări care nu permit interpretarea testului sau când pacientul nu poate face efort (arteriopatie periferică, artroză, etc.)

Pregătirea pacientului pentru efectuarea testului de efort:

Se recomandă pacienților să fie îmbrăcați lejer și să poarte o încălțăminte comodă

Tomografia computerizată (CT) folosește razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului.

În timpul testului pacientul va sta întins pe o suprafață plană (masă) ce este legată la scaner; acesta are formă cilindrică. Scanerul trimite pulsuri de raze X spre acea parte a corpului ce se dorește investigată. O parte a aparatului este mobilă, astfel încât poate efectua imagini din mai multe poziții. Imaginile sunt memorate în computer.

Tomografia computerizată este folosită pentru a investiga diferite părți ale corpului precum pieptul, abdomenul, pelvisul sau membrele. De asemenea, poate realiza imagini ale organelor, precum ficatul, pancreasul, intestinele, rinichii, glandele suprarenale, plămânii și inima. De asemenea, poate oferi informații asupra vaselor sanguine, oaselor și coloanei vertebrale. În timpul scanării se poate folosi și fluoroscopia, metodă ce folosește un fascicul stabil de raze X, pentru a vizualiza motilitatea și aspectul diferitelor părți ale organismului.

O substanță iodată (substanța de contrast) poate fi folosită pentru a vizualiza mai bine structurile și organele investigate. Această substanță de contrast poate fi folosită pentru a investiga fluxul sanguin, pentru a decela tumori sau alte afecțiuni. Substanța poate fi administrată intravenos (IV), oral sau poate fi introdusă în diverse alte părți ale organismului (de exemplu, în rect). Imaginile pot fi realizate înainte și/sau după administrarea substanței de contrast.

Tomografie computerizată

Radiografie toracică:imagine a organelor mari (inima, plămâni) conținute în cutia toracică, obținută prin expunerea toracelui la radiații x.

Indicații – O radiografie toracică permite să fie recunoscute cele mai multe dintre leziunile pulmonare, cum ar fi cele ale tuberculozei, pneumopatiile infecțioase, pneumonia îndeosebi sau edemul pulmonar. Ea ușurează, de asemenea, diagnosticarea infecțiilor pleurei (pleurezie, pneumotorax), precum și a afecțiunilor care modifică forma inimii și a vaselor (insuficiență cardiacă, anevrism al aortei) sau cele ale mediastinului (adenopatii).

Pregătire și desfășurare – Această radiografie se efectuează fără pregătire, în cadrul consultației într-un cabinet de radiologie, la spital sau în afară acestuia.

Dacă radiografia toracică nu este suficientă pentru stabilirea diagnosticului, medicul poate prescrie un scaner toracic, care a înlocuit tomografiile. Acesta permite decelarea leziunilor mai mici datorită sensibilității sale ridicate la contrastul dintre țesutul pulmonar și aerul pe care îl conțin bronhiile și plămânii.

Radiografie pacient cu pleurezie purulentă

Bronhoscopia este o procedură terapeutică ce permite doctorului să vadă interiorul căilor respiratorii cu ajutorul unui instrument subțire numit bronhoscop. În timpul bronhoscopiei doctorul va vizualiza gâtul, laringele, traheea și căile respiratorii inferioare.

Bronhoscopia poate diagnostica diversele afecțiuni ale căilor respiratorii sau să îndepărteze obiecte sau tumori de la acest nivel.

Există două tipuri de bronhoscopie:

-bronhoscopie cu bronhoscop flexibil – un tub lung, subțire, prevăzut cu o camera ce se introduce la nivelul cailor respiratorii. Acesta este mult mai mult folosit decât cel rigid deoarece, în mod normal, nu necesită anestezie generală, este mult mai confortabil pentru pacient și oferă o mai bună imagine a cailor respiratorii inferioare. De asemenea permite medicului să ia biopsii în timpul investigației

-bronhoscopia cu bronhoscopul rigid – se realizează de obicei cu anestezie generală și utilizează un tub metalic, drept. Se folosește atunci când:

există hemoragie la nivelul căilor respiratorii superioare (hemoptizia) care ar putea bloca imaginea bronhoscopului flexibil

pentru prelevarea de zone mari de țesut pentru biopsie

pentru curățarea căilor aeriene de diferite obiecte (cum ar fi bucăți de mâncare) ce nu pot fi îndepărtate cu cel flexibil

Proceduri speciale, cum ar fi dilatarea căilor respiratorii sau extirparea unor tumori cu ajutorul laserului, se realizează cu bronhoscopul rigid.

Bronhoscopia poate fi folositoare în următoarele cazuri:

-identificarea diverselor cauze ale unor afecțiuni respiratorii, cum ar fi sângerările, dispneea, inflamația sau alte afecțiuni ale plămânilor

-prelevarea de țesuturi, când alte examinări, cum ar fi radiologia sau tomografia computerizată, arată zone de la nivelul cailor aeriene care prezintă modificări patologice

-diagnosticarea afecțiunilor pulmonare prin colectarea de spută pentru a fi analizată microscopic

-extragerea de corpi străini de la nivelul cailor respiratorii

-diagnosticarea extensiei cancerului pulmonar

-evaluarea și tratarea tumorilor din căile respiratorii

-controlul hemoragiilor (hemoptizie)

Bronhoscopie

Pleuroscopia este metoda de vizualizare a cavității pleurale, cu ajutorul unui instrument optic de tipul bronhoscopului. Pentru a vizualiza cavitatea pleurala, este necesară realizarea unui pneumotorax.

Cu ajutorul pleuroscopiei se pot vizualiza leziuni și preleva biopsii.

Pleuroscopia

Spirometria este folosită pentru diagnosticul și monitorizarea bolilor plămânului cum ar fi astmul, bronșita cronică, emfizemul, fibroza pulmonară. Spirometria este o metodă neinvazivă și foarte precisă de apreciere a funcției pulmonare.

Spirometria este de asemenea utilizată pentru a vedea cât de bine acționează medicamentele administrate pentru probleme respiratorii.

Pentru spirometrie se folosește un aparat numit spirometru ce măsoară cât de mult aer încape în plămâni și cât de mult aer poate intra sau ieși din plămân. Spirometrul are o piesă bucală legată la un sistem de măsurare al fluxului și volumului de aer care este la rândul său legat la un aparat, de obicei computer, ce înregistrează rezultatele și le reprezintă grafic (curbe) și numeric.

Pentru că rezultatele să fie corecte, pacientul stă pe un scaun și sub îndrumările corecte ale medicului pneumolog sau alergolog, trage aer adânc în piept, lipește buzele în jurul tubului și expiră profund, până când plămânii au fost goliți. Fără a-și dezlipi buzele de aparat, mai inspiră o dată după care expiră încet, până tot aerul iese din plămâni.

Tehnica este accesibilă inclusiv copiilor suficient de mari pentru a coopera (mai mari de 4 ani).

Parametrii care pot fi evaluati prin spirometrie sunt:

– Volumul maxim expirat în prima secundă (VEMS sau FEV1) – cât aer poate să expire o persoană în prima secundă, după ce a efectuat o inspirație cât mai profundă posibil.

– Capacitatea vitală forțată (CVF) – cantitatea totală de aer pe care o persoană o poate expiră după ce a efectuat o inhalatie cât mai profundă posibil.

– Raportul VEMS/CVF (Indice Tiffneau) – cât din aerul total expirat poate fi dat afară din plămâni în prima secundă (altfel spus, cât de repede poate o persoană să își golească plămânii de aer).

– PEF – fluxul maxim obținut în urmă unui expir maximal forțat (expresia fluxului de aer în căile respiratorii mici).

– FEF 25, 50, 75 – fluxuri maximale obținute când a mai rămas în plămân 25%, 50%, 75% din CVF (utile pentru diagnosticul precoce al afecțiunile obstructive prin afectarea cailor respiratorii mici).

Interpretarea unui test de funcționalitate pulmonară trebuie să se facă în contextul anamnezei și examenului clinic.

Parametrii spirometrici sunt considerați în limite normale dacă:

– VEMS, CVF sunt 80-120% din valorile de referință;

– VEMS/CV peste 70%

Anomaliile constatate sunt clasificate în sindrom obstructiv (debite anormal de mici-Astm și BPOC), sindrom restrictiv (volume anormal de mici-fibroze pulmonare) și sindrom mixt (asocierea lor).

Test bronhoconstrictor – este utilizat pentru punerea în evidență a

hiperactivității bronșice care se întâlnește în astmul bronșic. Testul bronhoconstrictor

constă în administrarea de aerosol cu soluție de 1% de acetilcolină sau histamină, ultima

fiind preferată deoarece irită mai puțin receptorii tusei permițând o explorare mai comodă

și mai exactă. Se administrează aerosoli din soluția respectivă timp de trei minute, după

care se înregistrează din nou VEMS. Scăderea VEMS sub acțiunea substanței

bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denotă prezența hiperactivității bronșice.

Puncția pleurală sau toracocenteza reprezintă stabilirea unei legături între cavitatea pleurală și mediul exteriror prin intermediul unui ac de puncție.

Scopul explorator al toracocentezei este de a pune în evidență prezența lichidului pleural și recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativă și calitativă.

Acest tip de puncție are și un scop terapeutic ce constă în evacuarea lichidului și administrarea medicamentelor în cavitatea pleurală după spălarea cavității. Medicamentele pot fi antibiotice sau citostatice.

Se recomandă toracocenteza în cazul bolilor inflamatorii, tumori pulmonare, insuficiență cardiacă însoțită de colecții lichidiene în cavitatea pleurală.

Tehnica:

Bonavul se așează în poziție șezând, cu brațele încrucișate pe spătar, capul sprijinit pe antebrațe, spatele mult curbat

Puncția se face posterior în plină matitate, de preferat spațiile 4,5,6

Se șterg tegumentele cu iod

Se palpează cu indexul marginea superioară a coastei inferioare a spațiului ales pt puncție

Execuția puncției

– se face de către medic, ajutat de 2 asistente medicale și se desfășoară în salon sau în sala de tratamente.

– asistenta 1 pregătește radiografia pacientului și își spală și dezinfectează mâinile, iar asistenta 2 adminstrează o fiolă de atropină cu 30 de minute înaintea punctiei, așează mușama și aleză pe masa puncției și dezbracă toracele pacientului

– medicul stabilește locul punctiei iar asistenta 2 așează pacientul în poziția corespunzătoare locului ales.

– asistenta 1 pregătește locul punctiei, printr-o dezinfecție de tip II și servește seringa cu anestezic

– medicul efectuează anestezia iar cei doi asistenți servesc mănușile chirurgicale, câmpul chirurgical și supraveghează pacientul și îi menține poziția corespunzătoare efectuării puncției.

– medicul așează câmpul chirurgical în jurul toracelui sub locul puncției

– asistenta 1 servește acul de puncție adaptat la seringă și dezinfectează locul puncției

– medicul execută punctia și aspiră lichidul

– asistenta 1 preia seringa cu lichid și îl introduce în eprubete,apoi servește medicului aparatul respirator

– în acest timp asistenta 2 menține pacientul și îl îndrumă să-și rețină tusea și este atent la culoarea fetei și respirației.

– medicul introduce soluțiile medicamentoase iar asistenta 1 servește seringa cu soluție medicamentoasă în funcție de scopul punctiei.

– medicul retrage acul de punctiei iar asistenta 1 dezinfectează locul și îl comprimă cu un tampon steril și aplică pansament uscat fixat cu romplast.În acest timp asistenta menține în continuare poziția corectă a pacientului și verifică culoarea pielii și respirația.

– după execuția punctiei, pacientul este ajutat de către asistenți să se așeze în pat, îi ridică membrele inferioare, scoate aleza și mușamaua, învelește pacientul.

ANALIZA GAZELOR RESPIRATORII (O2, CO2)

Determinarea conținutului în gaze respiratorii al sîngelui arterial (ABG- Arterial Blood Gases) permite să evaluăm: aportul de oxigen; eficiența ventilației; nivelul echilibrului acido- bazic.

Presiunea parțială a CO2 (PCO2) :se determină presiunea exercitată de CO2 dizolvat în sînge, valoare proporțională cu PCO2 din aerul alveolar. Parametrul evaluează eficiența ventilației alveolare și este actualmente acceptată ca fiind cea mai fiziologică determinare a gazelor sanguine.

Valori normale: PaCO2 (sînge arterial) = 35 – 45 torr

PaCO2 (sînge venos) = 41- 51 torr

Se utilizează ca test de rutină pentru: detectarea anomaliilor respiratorii; determinarea reacției alcaline / acide a sîngelui. Pentru a menține CO2 sanguin în limite normale, frecvența și profunzimea respirației se modifică automat cu modificările metabolice. Creșterea PCO2 este asociată cu hipoventilația, scăderea – cu hiperventilația.

Examinări de laborator:

-recoltare spută

-recoltare urină

-recoltare sânge:VSH,fibrinogen,TGO,creatinfosfokinază,leucocitoză cu neutrofile,glicemie,colesterol,creatină,HLG

4.4 STUDIU DE CAZ

CAZ I

Culegerea datelor

Nume:Tudor

Prenume:Radu

Vârstă:65 ani

Sex:masculin

Domiciliu:str.Revoluției,nr 50,loc.Tg-Mureș

Profesia:pensionar

Anamneză medicală

Antecedente-heredocolaterale: tata-HTA

mama-sănătoasă

-personale-HTA ,gastrită cronică

Diagnostic clinic Infarct miocardic acut (IMA)

Istoricul bolii

Bolnav cunoscut hipertensiv de aproximativ 6 ani,cu tratament neglijat,cu antecedente de gastrită cronică.Prezintă în timpul serii,în timpul unui stress emoțional,durere violență retrosternală cu iradiere în membrul superior stâng prelungită peste 30 minute,care nu cedează la Nitroglicerină sublingual,asociată cu anxietate,transpirații reci,greață,vomă,motiv pentru care solicită serviciul de urgență.

Motivele internării

-dureri retrosternale cu caracter de apăsare,zdrobire

-transpirații reci

-dispnee

-iradierea durerii în membrul superior stâng

Problemele pacientului

-dificultate în a respira

-circulație deficitară

-deficit de volum lichidian

-dificultate în a se odihni

-alterarea integrității fizice și psihice

SUPRAVEGHEREA FUNCȚIILOR VITALE

EXAMENUL DE LABORATOR

ALIMENTATIA BOLNAVULUI

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

INVESTIGATII PARACLINICE

CAZ II

STUDIU DE CAZ

Culegerea datelor personale

1) Numele și prenumele: Badea Elena

2) Sex: feminin

3) Vârstă: 70 ani

4) Ocupația: pensionară

5) Naționalitatea: română

6) Limba vorbită: română

7) Starea civilă: văduva

8) Antecedente heredo colaterale: neagă

9) Antecedente personale patologice:

– hipotiroidism de 30 ani

– HTA de 20 ani

– Cardiopatie ischemică

– D.Z. tip II

– gonartroză

– varice membre inferioare operate

10) Factori de risc cardiovasculari:

– cafea ocazional

– obezitate

– sedentarism

– hiperlipoproteinemie

11) Perioada internării: 14 noiembrie 2013- 29 noiembrie 2013

12) Motivele internării:

– durere retrosternală

– dispnee de repaus

– astenie, adinamie.

13) Diagnosticul medical: HTA severă stadiul III

14) Istoricul bolii: boală actuală a debutat brusc în seară precedentă prin dureri retrosternale, cu caracter de apăsare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul brațului stâng și toracelui posterior, cu durata de aproximativ o ora, care se ameliorează parțial după I.E.C.A. și betablocanți. Durerea este însoțită de transpirații, palpitații, stare de rău și dispnee de repaus. Se prezintă cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. Se internează la Clinică Medicală pentru reevalure clinico-biologică și tratament de specialitate.

15) Examen obiectiv la internare:

– stare generală: alterată

– stare de nutriție: supraponderală ( talie: 164 cm, greutate: 115 kg)

– facies: necaracteristic

– tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare

– mucoase: normal colorate

– stare de conștientă: păstrată

– țesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominală

– sistem ganglionar: superficial nepalpabil

– sistem muscular: normoton, normochinetic

– sistem osteo-articular: durere la nivelul genunchilor și a articulațiilor coxofemurale bilaterale la mobilizare

– aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonară, fără raluri supraadăugate

– aparat cardio-vascular: șoc apexian spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice bine bătute, tahicardie

– aparat digestiv: cavitate bucală liberă, abdomen globulos, fără senibilitate la palpare

– ficat, cai biliare, splină: nepalpabile

– aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane

16) Analize de laborator:

– Hemoglobină = 11 mg/dl – Azot= 24mg/dl

– Hematocrit = 33% – Na= 144 mEg/l

– Leucocite = 8.700 /mm3 – K= 4,15mEg/l

– Hematii = 4.320.000 /mm3 – Creatinină= 1,03 mg/l

– Trombocite = 240.000 /mm3 &nbsp; – VSH = 38-71 mm/h – – – Glicemia = 265 mg/dl – CPK= 296; 200; 121; 86UI

– Lipide totale = 960 mg/dl – LDH= 636; 430; 400; 364UI

– Colesterol = 286 mg/dl

– Trigliceride = 320 mg/dl

– Examen sumar de urină: – A, P, Z – negativ

2 ) Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale

1) A respira și a avea o bună circulație: Frecvența respiratorie este de 21 respirații / minut. Prezintă în antecedente HTA severă, cu valori maxime de 220/110 mmHg. La debutul bolii prezintă TA: 130/80 mmHg. La internare prezintă 200/100 mmHg și o frecvență cardiacă de 110 pulsații/minut.

2) A se alimenta și hidrata: Apetitul bolnavei este bun, nu prezintă greață și vărsături. Masticația este bună, iar deglutitia normală. Înainte de internare bolnavă servea trei mese principale și o gustare pe zi. Pe durata internării regimul alimentar este de 150 H.C, hiposodat, iar regimul hidric conține: supe, ceaiuri și sucuri fără zahăr. Nevoia este acum alterată datorită deficitului motor. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta.

3) A elimina: Pacienta avea înaintea internării micțiuni spontane și o diureză normală de 1000-1200 ml/24h. Pe durata internării pacienta este sondată vezical datorită incontinenței urinare dată de AVC și a imobilizării la pat. Diureza este crescută sub tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h). Pentru a evita o eventuală apariție a unei infecții urinare, pacienta se află sub protecție de antibiotic. A prezentat și transpirații că urmare a imobilizaii la pat, a obezității și a deficitului motor. Înainte de internare pacienta avea un tranzit intestinal normal, cu un scaun normal de consistentă normală. După internare bolnavă prezintă constipație datorită schimbării mediului și a imobilizării la pat.

4) A se mișca – a menține o bună postură Înaintea internării această nevoie era satisfăcută, chiar dacă datorită obezității mișcările erau puțin încetinite. Acum nevoia este alterată datorită imobilizării la pat, dată de deficitul motor ( hemipareză stângă;).

5) A dormi – a se odihni. În mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fără a se trezi în timpul nopții. Înainte de culcare viziona TV. Acum se trezește în timpul nopții o dată sau de două ori, dar se poate odihni fără a necesită administrarea unui sedativ.

6) A se îmbraca și a se dezbraca. Înainte de internare această nevoie era satisfăcută. Pacienta fiind o persoană în etate, văduvă, se îmbraca modest, decent, cu haine de culori închise. În prezent această nevoie este alterată, pacienta are nevoie de ajutor datorită hemiparezei.

7) A menține temperatura corpului în limite normale. Pacienta era afebrilă în general, cu valori ale temperaturii cuprinse între 36,1 Cº- 36,8Cº . Preferă o temperatură în camera de aprox. 18 Cº. Pe parcursul internării temperatura pacientei se menține în limite normale ( sub 37 Cº).

8) A fi curat, îngrijit- a proteja tegumentele. Pacienta era preocupată de igiena personală, își făcea o toaletă corporală riguroasa. Își spăla mâinile de câte ori era nevoie. Părul îi era prins în împletitură. Obișnuia efectuarea toaletei bucale de două ori/ zi. Datorită imobilizării la pat, toaletă parțială este acum realizată la pat de către infirmiera, sub supravegherea asistentei. Aspectul exterior al pacientei aste îngrijit, tegumentele și mucoasele sunt curate fără leziuni.

9) A evita pericolele. Bolnava era orientată temporo-spațial înaintea internării. În prezent datorită deficitului motor, pacienta este protejată pe parcursul zilei și nopții cu ajutorul somierelor. Pacienta este anxioasă datorită bolii.

10) A comunica. Pacienta este sociabilă, comunicativă, cu un vocabular simplu. Vorbirea este coerentă. Nu prezintă dificultăți de vorbire, vedere și auz. Comunica bine u personalul sanitar și întreține relații bune și cu cei din jur.

11) A acționa conform credinței și valorilor proprii. Pacienta este de religie ortodoxă. Merge la biserică aproape în fiecare duminică. Este mulțumită că în cadrul spitalului se organizează vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului, o dată pe săptămână.

12) A se realiza. Pacienta este văduvă de 5 ani. Are o familie compusă din 2 copii, căsătoriți cu familie. Pe parcursul internării este însoțită la explorările efectuate în afara clinicii și vizitată zilnic de către familie.

13) A se recrea. Această nevoie era satisfăcută înaintea internării. Citea zilnic ziarul urmărea TV și era vizitată / mergea în vizită la familie și vecine. Nevoia de a se recrea a fost afectată datorită internării.

14) A învața. Pacienta are doar 8 clase. Nu i-a fost afectată capacitatea de memorare și învățare. În timpul spitalizării învață cum să respecte regimul alimentar, tratamentul medicamentos, cum să solicite ajutorul când este nevoie.

1. PROBLEMELE PACIENTEI

– creșterea TA peste valorile normale

– imobilizarea la pat, riscul apariției escarelor de decubit

– incontinență urinară, constipație

– anxietate, vulnerabilitate față de pericole

– dificultăți de a urma prescripțiile de igienă

2. DIAGNOSTIC DE NURSING

A respira și a avea o bună circulație

OBIECTIVE

– pacienta va prezenta o circulație adecvată, cu normalizare

INTERVENȚII

– pacienta a fost așezată în poziția de decubit dorsal cu pernă la cap, s-au asigurat condițiile de mediu: liniște în salon, o temperatură de 18-20 º C

– pacienta a fost instruită să reducă clorura de sodiu și grăsimile din alimentație, să întrerupă consumul de alcool.

– s-a masurat TA din oră în oră, apoi de 4 ori/zi.

– la indicația medicului s-au administrat:

– în urgență : Furosemid 4f, manitol 15% 2*125ml, Clexane 80mg 2*1f, Cordil 40mg 3*1tb, Aspenter 75mg 1tb, Tonolysi 10mg 2*1tb, Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb;

– apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi, Tonolysi 10mg 2*1tb, Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi, Spironalactona 25mg 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb/zi, Aspenter 3*1tb/zi, Diaprel 1tb/zi, Tarosin 3*1tb/zi, Tanakan 3*1tb/zi.

EVALUARE

– dispneea a remis

– valorile TA se mențin în jur de 140/150 TAS și 80/85 TAD.

A se mișca și a menține o bună postură

OBIECTIVE

– pacienta își va recupera tonusul muscular și forța musculară,

– pacienta își menține integritatea tegumentelor și a activității articulare,

– pacienta își menține satisfăcător celelalte nevoi fundamentale.

INTERVENȚII

– la indicația medicului s-a început programul de mobilizare: mișcări ale degetelor, mișcări de flexie- extensie pasive ale membrelor, apoi exerciții de flexie- extensie active, sub controlul funcțiilor vitale,

– a cincea zi pacienta a fost ridicată în poziție semisezanda cu ajutorul somierei pentru 30º

– a șasea zi pacienta a fost ridicată în poziție șezândă la marginea patului, nu s-au constatat modificări semnificative ale funcțiilor vitale,

– poziția pacientei a fost schimbată la 2 ore , iar regiunile predispuse la escare au fost masate și pudrate cu talc, lenjeria de pat și corp a fost schimbată de câte ori a fost nevoie,

– pacienta a fost ajutată în satifacerea nevoilor sale și servită la pat cu cele necesare,

– la indicația medicului s-a început programul de mobilizre pasivă, apoi activă, sub atentă supraveghere clinică și biologic

EVALUARE

– pacienta execută mișcări active,

– este capabilă să stea în poziție șezândă la marginea patului;

A elimina

OBIECTIVE

– pacienta își va relua micțiunile spontane,

– va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistență normală,

– prevenirea infecției urinare;

INTERVENȚII

– pacientei i s-a efectuat încă de la internre sondaj vezical, s-au respectat condițiile de igienă și asepsie, odată cu permiterea mobilității pacientei aceasta a fost deservită la pat cu plosca, asigurându-i-se condiții de intimitate și igienă,

– i s-a monitorizat zilnic bilanțul ingesta-excreta

-pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat, i s-a stabilit un orar al eliminărilor,

-pacienta a fost educată să ia dimineața o lingură de miere după care să bea un pahar cu apă, i s-a făcut masaj abdominal în sensul acelor de ceasornic, i s-a servit pacientei un regim bogat în fibre alimentare, legume, fructe,

-la indicația medicului s-au făcut examinări de laborator din urină: sumar de urină și sediment, urocultură

– s-au administrat:- Euciprin 250mg 2*2tb/zi,

– Lactuloza 3 lg/zi,

– clismă joasă cu apă și săpun

EVALUARE

– pacienta și-a reluat micțiunile spontane și prezintă un tranzit intestinal normal

A evita pericolele

OBIECTIVE

– ameliorarea și suprimarea anxietății,

– pacienta să beneficieze de un mediu de siguranță față de accidente și infecții;

INTERVENȚII

– s-au asigurat condiții de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la noul nediu,

– s-a asigurat un mediu optim că pacienta să-și poată exprimă emoțiile, nevoile,

– i s-au furnizat explicații clare și deschise asupra îngrijirilor programate,

– pacienta a fost încurajată la lectură, activități și tehnici de relaxre pentru a înlătura starea de anxietate,

– s-a asigurat legătură pacientei cu familia prin vizite frecvente,

– s-au asigurat condiții de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare,

– pacienta a fost monitorizată permanent clinic și biologic la indicația medicului;

EVALUARE

– anxietatea pacientei a dispărut,

– este optimistă în legătură cu stare să de sănătate;

A fi curat, a proteja tegumentele și mucoasele

OBIECTIVE

– pacienta să prezinte tegumente și mucoase curate,

– pacienta să-și redobândească stima de sine,

– pacienta să nu devină sursă de infecții nosocomiale;

INTERVENȚII

– igiena pacientei a fost asigurată la pat cu respectarea intimității,

– lenjeria de pat și de corp a fost schimbată ori de câte ori a fost nevoie,

– pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-au pregătit materialele și salonul

-pacienta a fost informată în legătură cu importantă menținerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor,

– s-au asigurat măsuri de prevenire a infecțiilor nosocomiale,

– la indicația medicului s-a început programul de mobilizare pasivă, apoi activă;

EVALUARE

– tegumentele și mucoasele pacientei sunt curate și normal colorate,

– nu prezintă leziuni tegumentare.

CAZ III

Culegerea de date

 Nume: Marcu

Prenume: Ana

Sex: Feminin

Varsta: 51 ani

Domiciliu: Oltenița, jud. Calarasi

Situatie familiala: căsătorită, 2 copii

Cetățenie: Român

Religie: Ortodox

Ocupație: Croitoreasă

Nivel de instruire: școala profesională, liceu

Alergic la: nu prezintă

Data internarii: 07.11.2013

Data externarii: 11.11.2013 

Nr. zile spitalizare: 4 zile

Inaltime: 1,60m

Greutate: 69 Kg

Antecendente heredo-colaterale: – bunica cu Astm bronșic

Antecedente personale: – infecții virale dificile în copilarie

Comportamente: fumătoare, consumatoare de cafea

Diagnostic: Astm bronsic

Istoricul bolii

Pacienta s-a prezentat la camera de gardă relevând că este cunoscută cu Astm bronșic de mai multi ani. Cu 6 zile înainte de internare prezintă o viroza respiratorie ce declanșează o criză astmatică manifestată prin accese de dispnee expiratorie de tip wheezing și  tuse. În dimineața zilei ce prevede internarea, pacienta prezintă un acces de dispnee astmatică progresiv evoluând spre agravare până la apariția ortopneei. Se asociază cu respirație șuierătoare și tuse. Dispneea nu se ameliorează nici la administrarea repetată de Miofilin și bronhodilatatoare simpaticomimetice,respectiv spray Salbutamol, motiv pentru care se internează în secția Interne

Investigații

-administrează cu promptitudine medicația de urgență

-conectează bolnavul la aparatul de respirat

– monitorizează pacientul : funcțiile vitale la 15 minute

– pH sangvin – la 1 oră

– electroliti Na – la 8 ore

– recoltează probe pentru analizele de laborator considerate urgent:grupa sangvină, Rh,hemoglobină, hematocrit, probe de coagulare, glicemia

– recoltarea probelor biologice și patologice

-supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

– Radioscopie și radiografie

-Bronhografie

– Bronhoscopie

– Spirometrie

-Spirografie

-Testare cutanată la alergeni

S-a constatat că pacienta este dependentă de urmatoarele nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

2. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

3. Nevoia de a bea și a mânca

4. Nevoia de a dormi și a se odihni

5. Nevoia de a evita pericolele

6. Nevoia de a învata cum să-ți păstrezi sănătatea

PLAN DE ÎNGRIJIRE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

Diagnostic: Alterarea ritmului respirator datorită obstrucției bronșice.

Sursa de dificultate: – obstrucția căilor respiratorii.

Manifestări de dependență: – dispnee cu ortopnee, wheezing și tuse.

Obiective: – pacienta să respire normal, dispneea să dispară.

Intervenții:. așează pacienta într-o poziție semisezândă la marginea patului cu capul usor în extensie.

îndepartează factorii care ar putea produce alergii (praf, flori,etc).

asigură aerisirea salonului pentru favorizarea unei bune respirații.

administrează tratamentul prescris de medic, bronhodilatatoare

Evaluare:pacienta respiră normal,iar dispneea a dispărut

2.Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Diagnostic: Alterarea stării generale.

Sursa de dificultate:anxietate

Manifestări de dependență:cefalee, dinamie manifestată prin anxietate.

Obiective: pacienta să fie echilibrată psihic, să dispară starea de anxietate, să fie combătută cefaleea

Intervenții:.

-asistenta calmează pacienta, o așează într-un salon cu bolnavi, cu un nivel ridicat și plin de optimism.

– ajuta pacienta să își recunoască anxietatea și să o combată

– diminuează stimulii care ar putea să o deranjeze

-aerisește salonul asigurându-i o stare de confort și condiții optime pentru odihnă

– învață pacienta să expectoreze, explicandu-i necesitatea acesteia.

-administrează la indicația medicului analgezice și expectorante

Evaluare:pacienta nu mai prezintă cefalee,starea de anxietate a dispărut

3. Nevoia de a bea și a mânca

Diagnostic: Alterarea hidratării

Sursa de dificultate: – dezechilibru hidroelectrolitic

Manifestări de dependență: – transpirații abundente, expectorație, obstrucție, tuse

Obiective: pacienta să fie echilibrată hidroelectrolitic și împiedicarea unei eventuale răceli din cauza transpirațiilor

Interventii: administrează pacientei ceaiuri, explicându-i necesitatea ingerării de cât mai multe lichide

-schimbă lenjeria de corp și de pat ori de cate ori este nevoie

-asigură condiții corespunzatoare de temperatură a mediului.

-ajută pacienta să îsi efectueze toaleta corporală

Evaluare:pacienta este hidratată corespunzator

4. Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostic: Perturbarea somnului

Sursa de dificultate: – anxietate, stres, situația de criză, insomnia.

Manifestări de dependență: – dispneea devine paroxistică, bradipneică, cu expiratie prelungită șuierătoare, tuse, neliniște

Obiective: – pacienta să aibă un somn odihnitor

Intervenții:. trebuie combătută tusea și dispneea.

-identifică cauza anxietății.

-învață pacienta tehnici de relaxare, exerciții respiratorii înainte de culcare

-asigură un mediu ambient,liniștitor, fără zgomote

-sfătuiește pacienta să consume o bautură caldă înainte de culcare (ceai sau lapte).

-administrează tratamentul medicamantos recomandat de medic

Evaluare:pacienta a avut un somn odihnitor și prezintă o stare de bine

5. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic: Risc de complicații.

Sursa de dificultate: – lipsa cunoașterii.

Manifestări de dependență: – neîngrijirea corespunzatoare a unor infecții poate da complicații mari, predispozitie la îmbolnaviri recente, fatigabilitate, anxietate.

Obiective: – pacienta să beneficieze de un mediu de siguranța fără accidente și infecții

– să fie echilibrată psihic

Intervenții:. asigură condițiile de mediu adecvate, pentru a evita pericolele.

-informează și stabilește împreună cu pacientul planul de recuperare a stării de sănătate și creșterea rezistenței organismului.

-ajută pacienta să-și recunoască anxietatea.

-învață pacienta tehnici de relaxare.

-încurajează pacienta la lectură, activități etc., pentru a înlatura starea de anxietate

Evaluare:pacienta prezintă o ameliorare,are mai multa încredere în personalul medical,citește,face plimbari prin curtea spitalului

6. Nevoia de a învata cum să-ți păstrezi sănătatea

Diagnostic: Lipsa de cunoștințe.

Sursa de dificultate:cunoștințe insuficiente.

Manifestări de dependență: pacienta nu are cunoștințe referitoare la boală,prevenirea îmbolnavirilor,importanța respectării tratamentului,prevenirea complicatiilor, nesiguranța și frica de necunoscut

Obiective: – pacienta să acumuleze noi cunoștințe

-să fie informată cu privire la riscuri

– să dobandească atitudini, obiceiuri și deprinderi noi

Intervenții:explorează nivelul de cunoștințe al pacientei, privind boala, modul de manifestare, măsurile preventive și curative.

-conștientizează pacienta asupra propriei responsabilități privind sănătatea.

-identifică obiceiurile și deprinderile greșite ale bolnavei

-corectează deprinderile dăunătoare sănătății

-încurajează și ajută pacienta să dobândească noi deprinderi

Evaluare:pacienta a acumulat informații despre boală,modul de prevenire și a facut modificări în deprinderile pe care le avea înainte de internare.

Concluzii finale

Ca rezultat al analizei și interpretării tuturor datelor pe care le-am avut la dispoziție pot să concluzionez că, în mod evident, curba șansei de supraviețuire a pacientului în stop cardio-respirator se corelează cu intervenția rapidă existând în mod cert o mare diferență de evoluție în funcție de managementul aplicat.

De asemenea, elementele de conduită medicală care par să aibă impact direct și nemijlocit asupra șansei de supraviețuire pot fi evidențiate, analizate, ameliorate și protocolizate în tentativa de ameliorare a prognosticului.

Misiunea asistenților medicali este de a îndeplini funcții care să promoveze și să mențină starea de sănătate , dar și să prevină îmbolnăvirile.

Nursingul include,de asemenea planificarea și acordarea de îngrijiri în timpul bolii și în timpul convalescenței și cuprinde aspectele fizice , mintale și sociale ale vieții în măsura în care acestea au legătură cu sănătatea , boala ,invaliditatea și moartea.

Cu ajutorul acestor criterii am întocmit planurile de îngrijire ale pacienților și am luat măsurile necesare pentru vindecarea lor din punct de vedere atât fizic cât și psihic.

Pentru întocmirea lucrării de diploma am luat în studiul practice și teoretic trei cazuri:pacient cu infarct miocardic acut,hipertensiune arterială și astm bronșic.Îngrijirile de nursing le-am structurat pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane,subliniate în conceptul Virginiei Henderson care permit abordarea celor cinci dimensiuni(bio-fizio-psiho-socio-culturale și spirituale) pentru fiecare nevoie afectată.

BIBLIOGRAFIE

1.   TITIRCĂ L.        URGENTE MEDICO – CHIRURGICALE

PENTRU CADRE MEDICALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2000.

2.  TITIRCĂ L.       GHID    DE    NURSING,    Editura     'Viata    Medicala

Romaneasca', Bucuresti, 2000

3.  TITIRCĂ L.       TEHNICI     DE     EVALUARE     Sl     INGRIJIRE     A

BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2001.

4.  TITIRCĂ L.       BREVIAR     DE     EXPLORARI   -FUNCTIONALE     SI-

INGRLJIRI    SPECIALE,     Editura     'Viata    Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2001.

5.  MOZESC.C       TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical,

                            Bucuresti, 2001.

6.  BALTAG. G       INGRIJIRI       GENERALE      Sl      SPECIALE      ALE

BOLNAVILOR,    VOL.    1   –   II,    Editura   Didactica   si Pedagogica, Bucuresti 1981.

7.  MORARU I.      ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala,

Bucuresti 1980.

8.TITIRCĂ L. ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENȚILOR DE CĂTRE ASISTENȚII MEDICALI

9.ACALOVSCHI I. MANUAL DE ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVĂ Editura UMF Cluj-Napoca

10.DIANA CARMEN P. PROTOCOALE ȘI GHIDURI ACTUALE ÎN MEDICINA DE URGENȚĂ

BIBLIOGRAFIE

1.   TITIRCĂ L.        URGENTE MEDICO – CHIRURGICALE

PENTRU CADRE MEDICALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2000.

2.  TITIRCĂ L.       GHID    DE    NURSING,    Editura     'Viata    Medicala

Romaneasca', Bucuresti, 2000

3.  TITIRCĂ L.       TEHNICI     DE     EVALUARE     Sl     INGRIJIRE     A

BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2001.

4.  TITIRCĂ L.       BREVIAR     DE     EXPLORARI   -FUNCTIONALE     SI-

INGRLJIRI    SPECIALE,     Editura     'Viata    Medicala Romaneasca', Bucuresti, 2001.

5.  MOZESC.C       TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical,

                            Bucuresti, 2001.

6.  BALTAG. G       INGRIJIRI       GENERALE      Sl      SPECIALE      ALE

BOLNAVILOR,    VOL.    1   –   II,    Editura   Didactica   si Pedagogica, Bucuresti 1981.

7.  MORARU I.      ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala,

Bucuresti 1980.

8.TITIRCĂ L. ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENȚILOR DE CĂTRE ASISTENȚII MEDICALI

9.ACALOVSCHI I. MANUAL DE ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVĂ Editura UMF Cluj-Napoca

10.DIANA CARMEN P. PROTOCOALE ȘI GHIDURI ACTUALE ÎN MEDICINA DE URGENȚĂ