Conduita de Urgenta In Astmul Bronsic

MINISTERUL EDUCAȚIEI, CERCETĂRII ȘI INOVĂRII

ȘCOALA POSTLICEALĂ “SFÂNTUL IOAN “

PROIECT DE ABSOLVIRE

CONDUITA DE URGENȚĂ ÎN ASTM BRONȘIC

PROFESOR COORDONATOR:

CRINGANU MIRELA

ABSOLVENT:

VASILACHE IULIANA

Bucuresti 2016

INTRODUCERE

Astmul bronșic este o entitate clinică cunoscută cu aproximativ 1000 de ani î.e.n., el deriva de la un cuvânt care însemnă „greutate respiratorie”.

Indienii vechi socoteau că astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care împiedicat în trecere, cauzează greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura Strammonium în țigări astmatice. Se întâlnesc referiri despre astm în Exod, Homer și Herodot.

Hipocrate menționează astmul în patru din aforismele lui. Este primul autor care îi recunoaște natura spasmodică (îl compara cu epilepsia) și include între cauze frigul și excitații de mediu. S-a crezut multă vreme că astmul este o boală exclusiv alergică; mai târziu s-a revenit la ideea că astmul reprezintă un sindrom de etiopatogenie complexă.

Se pare că atât în atichitate, cât și în evul mediu, sub numele de astm au fost clasate tulburările cu cauze diferite și fără rezultate tarapeutice satisfăcătoare. Hipocrate recunoaște totuși rolul mediului.

Astmul bronșic este una dintre cele mai importante și răspândite afecțiuni respiratorii cu o prevalență de 3-6% din populație.

Lucrurile vor continua să se inrăutățească, până când lumea va folosi mai bine mijloacele de care dispune, pentru a putea lupta în prevenirea acestei afecțiuni.

CAPITOLUL 1:ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

1.1.Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator (Fig.1) cuprinde organele prin care se realizează respirația pulmonară.

O parte din organele aparatului respirator îndeplinesc și alte funcții decât respirația

fosele nazale servesc la respirație, dar și pentru miros;

naso-faringele sau rino-faringele lasă să treacă aerul spre plămâni, dar ventilează și urechea medie prin trompa lui Eustachio sau faringotimpanieră.

orofaringele sau bucofaringele: la nivelul lui se încrucișează calea respiratorie cu cea digestivă;

laringele este un organ respirator, dar și un organ al fonatiei.

Începând cu traheea , organele aparatului respirator au funcții pur respiratorii.

Componentele aparatului respirator:

căile respiratorii superioare;

nas;

cavități nazale;

laringe;

trahee;

organele de schimb respirator, plămânul, cu arborele bronșic.

Traheea

Traheea este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind asezata inaintea esofagului, si are forma unui conduct cilindric. Este situata pe linia mediana a corpului si se intinde la de extremitatea inferioara a laringelui (vertebra C6) pana la mediastin, unde in dreptul vertebrei a 4 –a toracale( T4) se bifurca in cele doua bronhii principale sau pulmonare.

Raporturile traheei:

Traheei i se descriu doua portiuni: cervicala si toracala.

Traheea cervicala vine in raport anterior cu glanda tiroida, posterior cu esofagul si lateral cu pachetul vasculo-nervos al gatului (artera carotida comuna, vena jugulara externa, nervul vag) si cu nervii recurenti.

Traheea toracala vine in raport anterior cu vasele mari de la baza inimii si timusul , posterior cu esofagul si lateral cu pleura mediastinala dreapta si stanga, vena cava superioara, crosa venei azygos si arcul aortei.

Structura anatomica a traheei (Fig.2)

Este formata dintr-o membrana fibro-musculo-elastica, ce contine 15-20 inele cartilaginoase incomplete. In partea posterioara, arcurile cartilaginoase lipsesc , iar membrana devine plata; ea vine in contact cu esofagul. Musculatura traheei uneste cele doua capete ale arcurilor cartilaginoase. Contractia musculaturii micsoreaza diametrul traheei, apropiind extremitatile arcurilor cartilaginoase.

Mucoasa traheei este formata din corion, glande mixte si epiteliu pluristratificat,cilindric.La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurca in bronhiile principale dreapta si stanga.

Vascularizatia si inervatia traheei

vascularizatia;

arteriala : prin ramuri din artera subclavie si aorta toracala;

venele urmeaza arterele cu acelasi nume;

limfatica este tributara ganglionilor:

traheal

traheo-bronsici

inervatie, prin;

nervii : – recurent

– vag

nervii din simpaticul: -cervical

-toracal superior

Bronhiile

        Bronhiile principale, dreapta si stanga continua caile respiratorii inferioare de la bifurcatia traheei pana la plamani.Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care patrund in plamani, ramificandu-se si formand arborele bronsic.

        Bronhia principala dreapta are un traiect mai vertical , este mai groasa si mai scurta (2,5 cm).

        Bronhia principala stanga are un traiect mai orizontal, este mai subtire si mai lunga (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.

Pediculul pulmonar cuprinde formatiunile care intra si ies din plamani:

bronhia principala ;

artera pulmonara;

 venele pulmonare;

vasele si nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identica cu a traheei, inelele cartilaginoase in numar de 9-12 , sunt incomplete posterior .

Ele pot fi comprimate de :

adenopatii traheo-bronsice  dand tulburari de ventilatie in teritoriul respectivei bronhii

tumori de vecinatate dand atelectazia pulmonara.

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic. Dupa patrunderea in plaman, ele se ramifica , formand segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic.

  Plamanii

      Plamanii (fig.3) reprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze : O2 si CO2. Sunt in numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica , de o parte si de alta a mediastinului in cele doua cavitati pleurale.

Greutatea plamanilor reprezinta a 50-a parte din greutatea corpului, plamanul drept fiind mai greu decat cel stang.

Capacitatea  plamanului , adica volumul de aer pe care il contine, este de aproximativ 4500-5000 cmc.

Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate ,( la fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare cenusiu- negricioasa; in timp ce la copii este roz).

Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm.

Configuratia externa

      Plamanul :

drept este format din trei lobi : superior, mijlociu, inferior.

stang este format din doi lobi: superior si inferior.

  Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci = scizuri, in care patrunde pleura viscerala.

      Fiecarui plaman i se descriu :

a)doua fețe

costala , in raport direct cu peretele toracic

 mediastinala , la nivelul caruia se afla hilul pulmonar;

trei margini : anterioare , posterioara si inferioara ;

o baza sau fata diafragmatica in raport cu diafragmul si prin el cu lobul hepatic drept in dreapta si fundul stomacului in stanga ;

  varful este portiunea situata deasupra coastei II . Are forma rotunjita , vine in raport cu coastele I si II ; corespunde regiunii de la baza gatului.

      Structura plamanului

      Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale , rezultat din ramificarea bronhiei

principale, constituind arborele bronsic, si un sistem de saci , in care se termina arborele bronsic, care constituie lobuli pulmonari.

      Arborele bronsic : totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei principale :

bronhie principala → bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel stang)→bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman; cate una pentru fiecare segment pulmonar)→bronhii interlobulare→bronhiole terminale→bronhiole respiratorii→canale alveolare.

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica , regulata. Peretele lor este format

dintr-o tunica :

fibrocartilaginoasa, sub forma de inel incomplet;

  musculara (muschii netezi bronsici);

mucoasa : este formata dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat(a caror miscare este indreptata spre caile aeriene superioare) si numeroase glande.

Bronhiolele respiratorii si terminale  sunt lipite de inelul cartilaginos, dar prezinta un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului bronhiolelor si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare.

      Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice – numite bronsiectazii – sub forma de saci, in care se strang secretii, puroi.

Lobulul pulmonar (continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic). Reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului, la nivelul caruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plamanului si varful spre bronhiola respiratorie.

Fig. 4

Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratorie→canale alveolare →alveole pulmonare→impreuna cu vase de sange, limfatice, fibre motorii nervoase si senzitive.

Alveola pulmonara (fig 4) – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu , sub care se gaseste o bogata retea capilara care provine din ramificatiile arterei pulmonare ( ce aduc sange venos din ventriculul drept) .

Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala comuna numita membrana alveocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, intre aerul din alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin ventilatia pulmonara si sange.

Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid numita surfactant. Distrugerea peretilor alveolari se numeste emfizem pulmonar. Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari formand segmentele pulmonare.

 Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu si aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume , fiecare plaman avand cate 10 segmente. Segmentele se grupeaza la randul lor formand lobii pulmonari.

Vascularizatia si inervatia plamanului

      La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine :

Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din ventriculul drept, se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare.Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul stang.Se incheie astfel circulatia mica,in care artera pulmonara continand sange neoxigenat , se incarca cu O2 si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange oxigenat, rosu, la atriul stang.

Circulatia nutritiva face parte din marea  circulatie si aduce plamanului sange incarcat cu substante nutritive si oxigen. Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice ; ele iriga arborele bronsic. O parte din sange se intoarce in venele bronsice care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept; o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang. Cantitatea de sange care trece prin anastomozele bronsice este 1% din totalul sangelui care iriga plamanul. In conditii patologice (insuficienta cardiaca, bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sangelui care iriga plamanul.

      Circulatia limfatica este tributara:

–         ganglionilor hilari ;

–         ganglionilor traheo-bronsici.

De aici se varsa in final, in canalul toracic.

      Inervatia plamanului este realizata de sistemul nervos vegetativ printr-un plex pulmonar anterior si altul posterior. Inervatia este :

motorie, asigurata de simpatic (fibre postganglionare) si parasimpatic (nervul vag)

Simpaticul are actiune :

           →bronhodilatatoare si vasodilatatoare

           →relaxeaza musculature bronsica

Parasimpaticul are actiune :

           →bronhoconstrictoare

           →vasoconstrictoare

           →hipersecretie de mucus

senzitiva; anexata simpaticului si parasimpaticului.

Cele mai multe fibre senzitive sunt in legatura cu nervul vag.

Pleura

La exterior plamanii sunt inveliti intr-o foita seroasa – pleura. Ea are rolul de a usura miscarile plamanilor prin alunecare. Fiecare plaman este invelit de o pleura.

 Pleura la randul ei, este formata din doua foite, una in continuarea celeilalte, pleura viscerala,care acopera plamanul si pleura parietala, care acopera peretii cavitatii toracice. Intre cele doua pleure , exista o cavitate inchisa numita cavitatea pleurala, care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infima de lichid , care favorizeaza alunecarea.

In conditii patologice cavitatea pleurala poate deveni reala , putand fi umpluta cu :

–         puroi (pleurezie);

–         sange (hemotorax);

–         aer (pneumotorax).

  Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil(colabat) si functia sa respiratorie este nula.

 Presiunea in cavitatea pleurala este negativa. Datorita presiunii negative, vidului pleural si lamei de lichid interpleural , plamanul poate urma cu fidelitate miscarile cutiei toracice in inspir si expir. Totodata presiunea negativa din cavitatea pleurala favorizeaza circulatia venoasa de intoarcere, atat prin venele pulmonare, cat si prin venele cava-superioara si inferioara.

     Vascularizatia si inervatia pleurei

Inervatia este vegetativa, simpatica si parasimpatica. Pleura viscerala este aproape insensibila; ca si plamanul, in schimb cea parietala are o sensibilitate marcata, fiind o zona reflexogena importanta. Iritatia ei in timpul unor manevre, de exemplu punctia pleurala, poare determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa asupra centrilor respiratori si circulatori.

Mediastinul

      Toracele este impartit din punct de vedere topografic:

intr-o regiune mediana – mediastin;

doua regiuni laterale – pleuro-pulmonare.

  Mediastinul : regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare.

  El corespunde :

in sens antero-posterior, spatiului dintre stern si coloana vertebrala;

in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv.

Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si contin plamanul si pleura respectiva.

1.2.Fiziologia aparatului respirator

Respiratia face parte dintre functiile vegetative, de nutritie.

   Actul respirator este constituit din doua etape fundamentale:

procesul de respiratie externa sau pulmonara prin care se face schimbul de O2 si CO2 la nivel pulmonar;

procesul de respiratie interna sau celulara,prin care se face schimbul de gaze la nivel celular.

Procesul de respiratie este continuu. Oprirea lui duce la scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2 , iar acumularea de CO2 este toxica pentru celule.

      Ventilatia pulmonara

Aerul atmosferic este introdus in plaman prin procesul de ventilatie pulmonara, prin care se mentine constanta compozitia aerului alveolar.

      Mecanica respiratiei

      Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese:

–         inspiratia

–         expiratia.

  Inspiratia este un proces activ care se datoreaza contractiei muschilor inspiratori ducand la marirea tuturor diametrelor cutiei toracice. In timpul inspiratiei aerul atmosferic patrunde prin caile respiratorii pana la nivelul alveolelor pulmonare. Inspirul normal dureaza o secunda.

   In timpul inspirului fortat intervin si muschii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian,pectoralul mare, dintatul mare si trapezul)

      Expiratia normala este un proces pasiv, care urmeaza fara pauza dupa inspiratie.In expiratie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiratia dureaza aproximativ doua secunde la adult. In timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute anterior.

      Cele doua faze ale respiratiei pulmonare se succed ritmic, fara pauza, cu o freceventa de 14-16 / minut la barbat  si 18/minut la femeie.Frecventa respiratiei creste in functie de nevoia de O2 si de prezenta CO2.

      In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene, expiratia poate deveni activa prin inervatia muschilor expiratori. Contractia lor comprima viscerele abdominale, care deplaseaza diafragmul spre cutia toracica si apropie rebordurile costale, reducand volumul toracelui.

In inspiratie, prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si volumul lor creste. Ca urmare, presiunea aerului in regiunea alveolara scade. Se creeaza astfel o diferenta de presiune intre aerul atmosferic (unde presiunea ramane neschimbata) si presiunea intrapulmonara (care scade). In felul acesta aerul patrunde prin caile respiratorii pana la alveole , pe baza fortei fizice.

  In expiratie, prin retractia plamanului si revenirea la forma initiala a cutiei toracice, se intalnesc doua faze :

–    prima, in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilajelor si ligamentelor ei;

–     a doua, in care plamanul elastic, in tendinta de a se retracta spre hil, exercita o presiune de aspiratie asupra cutiei toracice.

   Ciclul respirator (1inspiratie+1expiratie) are o durata de 3 secunde, ceea ce revine la 20 miscari respiratorii/ minut (normal aproximativ 12-20) – frecventa respiratorie.

In efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea in conditii patologice: febra, hipertiroidism, hipercapnie,hipoxie(tahipnee).

      Volumele respiratorii – volumele de gaz. (Fig.5)

In conditiile de repaus, fiecare respiratie vehiculeaza un volum de circa 500 cmc aer, denumit volum curent (VC).Dar, nu tot acest volum de aer participa la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirit ramane in caile respiratorii. Spatiul ocupat de acest volum de aer, constituie spatiul mort anatomic si are valori de aproximativ 150 cmc.

Se mai utilizeaza notiunea de spatiu mort functional care defineste volumul de aer, nu participa efectiv la schimburile pulmonare.

In conditii normale, spatial mort anatomic coincide cu cel functional, dar in anumite conditii patologice se produc decalaje intre aceste volume.

Peste volumul de aer curent, o inspiratie maxima poate produce inca aproximativ 1500 cmc aer , care poarta denumirea de volum inspirator de rezerva (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiratie fortata, dupa o expiratie obisnuita poate elimina inca o cantitate 1000-1500cmc aer denumit volum expirator de rezerva (VER) sau aer de rezerva.

      VC+VIR +VER=capacitatea vitala (CV) se determina prin efectuarea unei expiratii fortate dupa o inspiratie maxima.

Capacitatea vitala :

–         la barbati este mai mare (≈4,8 l) ;

–         la femei este mai mica(≈3,2 l).

Capacitatea vitala pulmonara – valoarea fiziologica este de aproximativ 3600-4000 ml.

CV creste in timpul efortului fizic si scade la persoanele sedentare. Ea depinde de suprafata corporala, de varsta, de antrenament la efort.

Volumele si capacitatile pulmonare sunt importante pentru stabilira diagnosticului si prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indicatii directe  despre functia ventilatorie.

      Schimbul alveolar de gaze

Aerul atmosferic ajuns in plamani prin ventilatie este condus in alveole, unde are loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, in functie de presiunea partiala a gazelor respiratorii- O2 si CO2- de o parte si de alta a membranei alveolo-capilare.

  Ventilatia pulmonara normala sau normoventilatia se realizeaza la concentratii alveolare ale :

–         CO2 de 5-6% mentinute la o frecventa respiratorie normala, de repaus(12-20/min.)

–         O2 de 14%

Hiperventilatia : cand CO2 scade si O2 creste.Procesul este complexat reflex prin apnee

si bradipnee.

Hipoventilatia: cand CO2 creste si O2 scade, compensate reflex prin polipnee.

Presiunea partiala a unui gaz in amestec (legea lui Dalton) este proportionala cu concentratia gazului in amestec si este egala cu presiunea pe care ar exercita-o asupra peretilor recipientului , un gaz, daca acesta ar ocupa singur recipientul.

      In aerul alveolar, presiunea partiala este : pentru- O2=100 mmHg

                                                                                   -CO2=40 mmHg

     In sangele venos, presiunea partiala este : pentru – O2 = 37-40 mmHg

                                                                                    -CO2 = 46 mmHg

Datorita diferentei de presiune, CO2 trece din sangele venos in aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar in sangele venos. Schimbul de gaze se face cu viteza foarte mare.

 Daca membrana alveolara este ingrosata (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat , mai ales in ce priveste O2 si se instaleaza hipoxemia.   

Reglarea respiratiei

Procesele metabolice avand o intensitate variabila in functie de activitatea organismului, consumul de O2 si producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilatiei pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se realizeaza permanent, gratie unor mecanisme extrem de fine, care regleaza ventilatiile prin modificarea atat a frecventei, cat si amplitudinii respiratiilor.

Reglarea nervoasa (Fig.6): o respiratie se realizeaza prin interventia centrilor respiratori. Acestia asigura o reglare automata a respiratiei. Exista centri respiratori primari, situati  in bulb , si centri respiratori accesori, localizati la nivelul puntii. Activitatea centrilor nervosi bulbopontini este modificata atat in intensitate, cat si in frecventa, sub influente nervoase si umorale.

Fig.6

      Influentele nervoase pot fi de doua feluri :

–     directe, de centri nervosi encefalici ( din hipotalamus si scoarta cerebrala) sau de alti centri vecini;

–     reflexe, de la receptorii raspanditi in organism.

Influentele nervoase directe corticale permit controlul voluntar, in anumite limite, al miscarilor ventilatorii. Ele explica modificarile respiratorii in stari emotionale, precum si reflexele conditionate respiratiei.

 Respiratia poate fi oprita voluntar(apnee) pentru cateva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenati. Actul ventilator se adapteaza unor activitati psiho-sociale (vorbitul, cantatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiratia poate fi accelerata (polipnee) sau incetinita (bradipnee) voluntar.

  Reglarea umorala a respiratiei se datoreaza influentelor exercitate asupra centrilor respiratori de catre o serie de substante. Rolul cel mai important in aceasta reglare il joaca CO2 si O2 si variatiile de pH ale sangelui si ale LCR.

   Rolul CO2 este esential si de aceea aceasta substanta a fost denumita – hormonul respirator. El actioneaza direct asupra centrilor respiratori. Cresterea presiunii de CO2 in sangele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmata de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scaderea presiunii CO2 determina rarirea respiratiei si chiar oprirea ei.

   Rolul O2 este de asemenea important. Scaderea O2 din sangele arterial exercita chemoreceptorii vasculari si determina intensificarea respiratiei

   Respiratia pulmonara se adapteaza si in functie de presiunile partiale ale CO2 din aerul inspirat. Cand presiunea atmosferica este scazuta (hipobarism) la altitudini de peste 8000 m, sau in cazul zborurilor la mare inaltime, scade presiunea O2 si se produce hipoxemia.

    In cazul respiratiei de aer comprimat ( hiperbarism) intalnita la scafandri, in submarine, se produce hipoxie si rarirea respiratiilor:

la C%=33% CO2 in aer respirat , se produce narcoza;

la C%=40% CO2  in aer inspirat se produce moartea;

CAPITOLUL 2:ASTMUL BRONSIC

2.1.Definitie

Astmul bronsic este un  sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si reversibila a calibrului bronhiilor (fig.7), cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante.

Fig.7

Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza:

edemul mucoasei bronsice,

hipersecretia

spasmul.

Primele doua componente sunt fixe, ultima labila. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5 criterii:

antecedente alergice personale sau familiale,

debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 50,

dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero-nocturna,

reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor, tulburari de distributie,

perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator (in special scaderea V.E.M.S.).

2.2.Forme clinice

Astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata (bolnavul se naste si moare astmatic), cu evolutie indelungata, discontinua, capricioasa. Are substrat alergic, intervenind doua elemente: un factor general (terenul atopic) si un factor local (hipersensibilitatea bronsica).

Esential este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebita la alergene (antigene). Cele mai obisnuite alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, oua, carne) sau medicamentoase (acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispusi (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); in cazul astmului – imunoglobuline E (IgE) denumite si reagine. IgE adera selectiv de bazofilele din sange si tesuturi, in special la nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE – celula bazofila bronsica – declanseaza reactia alergica (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolina, histamina, bradikinina) si aparitia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediata.

Al doilea factor esential pentru astm este hipersensibilitatea bronsica fata de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm (boala a beta-receptorilor adrenergici, incapabili sa raspunda cu bronhodilatatie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici).

La inceput criza paroxistica este declansata numai de alergene. Cu timpul, pot interveni si stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. in toate tipurile insa, criza apare mai ales noaptea, cand domina tonusul vagal (bronhoconstrictor).

Forme clinice.

Se deosebesc:

astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber intre crize

astmul bronsic complicat (impur), in care crizele apar pe fondul unor modificari permanente (de obicei bronsita astmatica);

Se mai descriu:

astmul bronsic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalente alergice, interval liber intre crize, in prezenta unor alergene, absenta altor boli pulmonare preexistente, cu teste cutanate si de provocare pozitive (40% dintre cazurile de astm bronsic),

astmul bronsic intrinsec, care apare dupa 40 de ani, cu putine intervale libere, de obicei ivindu-se in timpul iernii; se asociaza cu tuse si expectoratie muco-purulenta si factori infectiosi (bronsite cronice etc).

In functie de severitatea manifestarilor, se deosebesc:

astmul cu crize rare si de intensitate redusa, 

astmul cu dispnee paroxistica,

astmul cu dispnee continua

starea de rau astmatic.

 Starea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, subintrante, durand peste 24 – 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoza, colaps vascular, somnolenta pana la coma. Apare dupa administrarea in exces de simpaticomimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a corticoterapiei, suprainfectie bronsica.

Forme particulare de astm

Astmul tusiv (tusigen). Unii pacienți cu astm au tuse cronică, în special noaptea, uneori acesta fiind singurul simptom. Pentru acești pacienți, se recomandă evaluarea variabilității funcției pulmonare și a hiperreactivității bronșice.

Astmul indus de efort. Simptomele apar de regula dupa întreruperea efortului fizic.

Astmul cu debut tardiv. Apare dupa varsta de 65 ani si diagnosticul diferențial cu BPOC este dificil.

Astmul profesional.

• diagnosticul necesită o anamneză detaliată a expunerii profesionale la agenții sensibilizatori.

• absența simptomelor de astm înainte de începerea serviciului și o relație documentată între simptome și locul de muncă (îmbunătățirea simptomelor în concediu și înrăutățirea simptomelor la reluarea muncii) sunt sugestive pentru diagnostic.

Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

• crizele sunt declansate de administrarea de AINS

• se asociaza frecvent cu polipoza nazala

2.3.Anatomie patologica

Aspectul anatomo-patologic a fost descris în principal la pacienții decedați în stare de rău astmatic; se consideră însă că patologia cazurilor nefatale este similară.

La macroscopie plămânul apare hiperinflat, cu mici zone de atelectazi e i cu numeroase dopuri gelatinoase, aderente, ce obstruează bronhiile.

Prin examen microscopic se evidențiază: îngrosarea pronunțată a membranei bazale a epiteliului bronsic, edem si infiltrat inflamator în peretele bronsic cu predominanța eozinofilelor care formează 5-50% din celulele inflamatorii, hiperplazia celulelor mucipare si a glandelor submucoase, hipertrofia muschilor netezi bronsici, ca urmare a unei bronhoconstricții prelungite. Hiperplazia celulelor mucipare ale epiteliului bronsic (goblet) si a glandelor submucoase conduce la acumularea de mucus în lumenul bronsic. Mucusul, structurat macroscopic ca dopuri gelatinoase conține fragmente de epiteliu exfoliat, constituite sub forma spiralelor Curschmann, numeroase eozinofile si cristale Charcot-Leyden (colecție de cristaloizi rezultați din membrana eozinofilelor).

Aceste modificări patologice se întâlnesc la nivelul tuturor căilor aeriene, nu însă si la nivelul parenchimului pulmonar; predominanța inflamației la nivelul căilor aeriene mici se întâlneste în special la bolnavii cu astm bronsic sever. Modificările patologice sunt aceleas la toate formele de astm: atopic, non-atopic, indus de aspirină, la copil sau la adult.

2.4.Prevalenta

Astmul bronșic este una dintre cele mai frecvente boli cronice afectând 300 de milioane de oameni. Prevalența sa în țările dezvoltate a crescut în ultimii 30 de ani, ajungând actual la valori de 10-15% la adulți și 15% la copii. În România prevalența este de 5-7%. Creșterea incidenței astmului este asociată creșterii prevalenței atopiei și a altor boli alergice, fapt ce conduce la ideea că o bună parte dintre astmatici au o predispoziție genetică. Cei mai mulți pacienți din țările dezvoltate sunt atopici, cu o sensibilizare alergică la praful de casă a cărui componentă principală este Dermatophagoides pteronyssinus. Astmul apare astfel ca o boală heterogenă din punct de vedere etiologic în care factorii genetici (atopia) și factorii de mediu precum virusurile, alergenii, expunerea profesională contribuie la inițierea și perpetuarea bolii. Evoluția astmului este influențată și de efectele tutunului asupra plămânului; drept urmare, istoria naturală a bolii este mai dificil de precizat la adult.

Astmul bronșic se întâlnește la toate vârstele, predominant la cele tinere: a proape jumătate din cazuri se diagnostichează înainte de 10 ani, cu un maxim la 3 ani. Raportul bărbați/femei este de 2/1 în copilărie și se egalizeză în jurul vârstei de 30 de ani. Urmărind prin studii de lungă durată copiii astmatici până la vârsta de 40 de ani s-a constatat că unii dintre aceștia devin asimptomatici la adolescență dar boala poate reveni la vârsta de adult, în special la cei cu simptome persistente și astm sever. Adulții cu astm, în special cei cu debut la maturitate, rar devin asimptomatici.

Decesele prin astm sunt rare și au scăzut în țările dezvoltate în ultimele decenii. Creșterea mortalității prin astm înregistrată în unele țări la nivelul anilor 1960 a fost asociată cu creșterea utilizării excesive a 2-agoniștilor cu durată scurtă de acțiune. Pe de altă parte există acum dovezi convingătoare că extinderea utilizării corticosteroizilor inhalatori la bolnavii cu astm bronșic persistent a dus la scăderea numărului de decese. În concluzie, riscurile majore de deces prin astm sunt reprezentate de controlul deficitar al bolii cu utilizarea frecventă a bronhodilatatoarelor inhalatorii, lipsa corticoterapiei inhalatorii și repetatele internări în spital în stare critică.

2.6.Factori de risc

Factorii de risc pentru astm pot fi clasificați în factori legați de gazdă, care protejează sau predispun individul la astm, și factori de mediu, care influențează susceptibilitatea de a dezvolta astm la indivizii predispuși, precipită execerbările de astm și/sau persistența simptomelor.

1. Factori legați de gazdă

Predispoziția genetică. Nu există nicio îndoială asupra faptului că astmul bronșic are o puternică componentă familială; statistic incidența familiară a bolii oscilează între 40-65% la alergici, față de 7-27% la martorii non-alergici. Se știe astăzi că astmul este o boală poligenică și că severitatea sa este determinată genetic. Au fost descrise gene implicate în atopie, creșterea nivelului de IgE i hiperreflectivitatea bronșică.

Atopia reprezintă factorul major de risc pentru astm, indivizii non-atopici având un risc scăzut de a dezvolta această boală. Se definește ca producția determinată genetic a unei cantități crescute de IgE, ca răspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat de limfocitele T și B. Epiteliul căilor aeriene și submucoasa conțin celule dendritice care captează și procesează antigenul. După transformarea lui imunogenă, aceste celule prezintă antigenul astfel prelucrat celulelor Th0 (virgine sau naive) și în prezența IL-4 aceste celule se transformă în limfocite Th2. Limfocitele Th2 determină limfocitele B să producă IgE. Odată sintetizate și eliberate de limfocitele B, IgE circulă în sânge până când se atașează de receptorii cu afinitate înaltă ai mastocitelor și de cei cu afinitate joasă ai bazofilelor. Manifestările clinice ale atopiei sunt: dermatita atopică, rinita alergică, conjunctivita alergică, alergiile alimentare, astmul bronșic alergic.

Hiperreflectivitatea căilor aeriene este răspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al unor indivizi la diver și stimuli fizici, chimici sau imunologici. O genă care guvernează hiperreflectivitatea bronșică este localizată lângă locusul major care reglează nivelul seric al IgE pe cromozomul 5q.

Sexul. Prevalența astmului la copii este mai mare la băieți decât la fete. Mai multe fete decât băieți dezvoltă astm în cursul pubertății, ajungând ca prevalența astmului la adult să fie mai mare la femei decât la bărbați. Astmul la aspirină este mai frecvent la femei.

2. Factori de mediu intern și externi („triggeri”)

Sunt de două tipuri: inductori (induc inflamația bronșică) – alergeni, iritanți chimici, agenți farmacologici, infecții virale, dieta, fumatul și incitori (precipită obstrucția acută) – exercițiul fizic, aerul rece, stresul, factorii hormonali, refluxul gastro-esofagian.

Alergenii (casnici, de mediu). Alergenele în astmul bronșic sunt de regulă pneumalergene (alergene aeropurtate), cele mai importante dintre ele fiind: polenurile, sporii unor ciuperci, acarienii din praful de casă, părul și scuamele unor animale (pisica, hamsterii, hrana peștilor din acvarii, animalele de laborator, etc.) și mucegaiurile. Praful de casă este un amestec de antigene dintre care se detașează ca importanță pulberile de acarieni (Dermatophagoides pteronyssimus). Pentru a induce o stare de sensibilizare acești alergeni trebuie sa fie suficient de abundenți pentru o perioadă considerabilă de timp. Odată sensibilizarea produsă, pacientul poate prezenta un răspuns acut la câteva minute de la contactul cu antigenul.

Astmul alergic este cel mai ades sezonier și se întâlnește în special la copii și la adulții tineri. Expunerea la antigen produce o reacție imediată tipică în care obstrucția căilor aeriene se produce în câteva minute și apoi se remite. Pentru 30-50% dintre bolnavi, un al doilea episod de bronhoconstricție, așa numita reacție tardivă, apare cu 6-10 ore mai târziu. Mecanismul prin care un alergen inhalator provoacă un episod acut de astm depinde de interacția antigen-anticorp ce are loc la suprafața mastocitelor pulmonare, având drept consecință generarea și eliberarea mediatorilor hipersensibilitații imediate.

Stimuli farmacologici. Drogurile mai frecvent implicate în inducerea episoadelor acute de astm sunt: aspirina, coloranții, antagoniștii alfa-adrenergici, inhibitorii angiotensin-convertazei, agenții sulfitici.

Mecanismul prin care aspirina provoacă bronhospasmul este reprezentat de un defect genetic de ciclooxigenază tip 1 cu orientarea metabolismului acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei, fapt ce declanșează o producție crescută de cistenil-leukotriene. Acestea activează celulele mastocitare, activare ce are drept consecință creșterea bronhoconstricției. ẞi alte droguri anti-inflamatorii nesteroidiene inhibă ciclooxigenaza: indometacina, fenoprofenul, naproxenul, zomepirac sodium, ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona, generând aceleași efecte. Astmul la aspirină se poate asocia cu: urticarie, edem Quinque, colaps vascular, rinite persistente alergice, polipoză nazală. Reacțiile adverse la aspirină pot fi inhibate prin utilizarea inhibitorilor de leucotriene sau antagoniști ai receptorilor.

Antagoniștii alfa-adrenergici produc de regulă obstrucția căilor aeriene la astmatici, precum și la persoanele cu hiperreactivitate bronșică, motiv pentru care trebuiesc evitați la aceste persoane. Chiar și utilizarea locală a beta-blocantelor în ochi pentru tratamentul glaucomului poate agrava astmul.

Inhibitorii enzimei de conversie se contraindică teoretic la astmatici deoarece inhibă metabolizarea kininelor, care sunt bronhoconstrictive. Totuși, ei provoacă rar agravarea astmului, iar tusea caracteristică pe care o pot induce nu este mai frecventă decât la non-astmatici.

Agenții sulfitici, larg utilizați în industria alimentară și farmaceutică ca agenți conservanți și dezinfectanți, pot să producă bronhospasm la indivizii sensibilizați. Expunerea urmează de regulă ingestiei de mâncăruri și băuturi care conțin acești compuși: salate, fructe proaspete, cartofi, pește, vin. Au fost raportate exacerbări ale astmului și după utilizarea altor preparate ce conțin compuși sulfitici: soluții topice oftalmice, glucocorticoizi intravenoși și unele soluții cu substanțe bronhodilatatoare ce se administrează prin inhalare.

Poluarea atmosferică este dependentă de regulă de climat, care prin variațiile de temperatură, umiditate, presiune atmosferică, permite concentrarea poluanților atmosferici și a antigenelor. În centrele puternic industrializate și intens populate există o concentrație mai mare a poluanților și antigenelor datorită unor inversiuni termice și a altor factori ce produc mase stagnante de aer. Poluanții atmosferici cei mai frecvent incriminați în producerea bronhospasmului sunt: ozonul, bixidul de azot și cel de sulf.

Creșterea concentrației sezoniere de antigene aerogene cum este polenul conduce la creșterea numărului de spitalizări la astmatici și a deceselor.

Astmul bronșic profesional reprezintă o importantă problemă de sănătate publică și crizele de dispnee expiratorie pot să apară ca urmare a utilizării unui mare număr de compuși folosiți în variate ramuri industriale. Aproximativ 300 de substanțe au fost asociate astmului bronșic profesional, ele putând fi clasificate în 2 grupe: compuși cu greutate moleculară mare care induc astmul prin mecanisme imunologice, și compuși cu greutate moleculară mică ce servesc ca haptene sau care pot elibera substanțe bronhoconstrictive. Cei mai importanți compuși ce fac parte din prima grupă sunt: prafurile vegetale sau de lemn (stejar, cedru, grâu, făină, boabe de cafea verde, semințe de ricin, etc.), agenți farmacologici (antibiotice, piperazină, cimetidină, etc), enzime biologice (detergenți, enzime pancreatice i Bacillus subtilis), prafuri, seruri și secreții animale și ale insectelor (ex: animale de laborator, pui, raci, creveți, stridii, muște, albine și molii). Din grupa compușilor cu greutate moleculară mică cel mai frecvent implicați în producerea bronhospasmului sunt: sărurile metalice (platină, crom, vanadium și nichel), produsele chimice și plastice (toluen-diizocianatul, anhidrida acidului ftalic, anhidrida trimelitică, persulfații, etilendiamina, para-fenilendiamina, azidrocarbonamidele, variați coloranți, formaldehida).

Din punct de vedere clinic astmul bronșic profesional are o evoluție ciclică. Bolnavii au o stare bună când ajung la lucru, simptomele apar la sfârșitul programului, progresează după părăsirea locului de muncă și apoi regresează. În concedii și în weekend-uri pacienții au o stare bună.

Infecțiile. Virusurile respiratorii sunt factorul etiologic major al exacerbărilor acute. Virusurile implicate sunt: pentru copiii mici – virusul sincițial respirator și parainfluenza, iar pentru adulți și copii mari – rinovirusurile și virusul influenza. Mecanismele prin care aceste virusuri produc exacerbările nu sunt complet cunoscute. S-a observat însă un răspuns inflamator crescut la nivelul căilor aeriene, manifestat prin creșterea numărului de neutrofile și eozinofile. Producția tipului I de interferon la nivelul celulelor epiteliale bronșice ale astmaticilor este redusă, fapt ce are drept urmare creșterea susceptibilității la infecțiile virale și un răspuns inflamator mai important.

Dieta are un rol controversat. S-a observat că dietele sărace în antioxidanți precum vitaminele C și A, magneziu, seleniu, lipide omega-3-polinesaturate (ulei de pe te) precum și dietele cu un conținut crescut de sodiu și lipide omega-6-polinesaturate sunt asociate cu un risc crescut de astm. Aceste observații nu au fost confirmate și de studii experimentale. Obezitatea este de asemeni un important factor independent de risc pentru astm, în special la femei, printr-un mecanism necunoscut însă.

Fumatul accelerează declinul funcțiilor pulmonare la bolnavul astmatic, crește severitatea astmului, face pacienții mai puțin responsivi la tratamentul cu corticoizi inhalatori și sistemici și reduce ansele bolnavului de a putea fi controlat cu terapia uzuală.

Efortul fizic. Severitatea bronhospasmului este determinată de nivelul realizat al ventilației și de temperatura și umiditatea aerului inspirat: cu cât mai ridicat ă este ventilația și mai scăzută temperatura aerului, cu atât mai important este bronhospasmul. Drept urmare, în aceleași condiții de inspirație, alergatul produce crize mai severe decât plimbatul, datorită costului mai crescut al ventilației. Aerul rece incită bronhospasmul, în timp ce inhalarea de aer cald și umed îl diminuă. În consecință, activități sportive cum ar fi hocheiul, patinajul, skiul (ventilație mare în aer rece) sunt mult mai incitante pentru astm decât înotul într-o piscină acoperită și încălzită (ventilație relativ scăzută în aer umed). Mecanismul este legat de hiperemia termică și de congestia microvasculaturii din peretele bronșic. Bronhospasmul poate fi prevenit prin administrarea prealabilă a unui alfa 2-agonist și/sau antileukotriene, sau mai bine, printr-un tratament regulat cu corticoizi inhalatori, care reduc celulele mastocitare necesare acestui tip de răspuns.

Stresul emoțional poate să conducă la exacerbări ale astmului, atât la copii cât și la adulți. Exprimarea unor stări emoționale extreme (râsul, țipătul, furia, spaima) pot provoca hiperventilație cu hipocapnie,ceea ce cauzează bronhospasm. Atacurile de panică, rare dar nu excepționale la pacientul astmatic, pot produce efecte similare. Cu toate acestea, este important de reținut că astmul bronșic nu este o boală psihosomatică, iar rolul care se atribuie stresului este de multe ori exagerat și excesiv.

Factorii hormonali. Unele femei prezintă înrăutățirea premenstruală a astmului, severă de multe ori. Mecanismele par a fi legate de scăderea progesteronului, fapt ce are drept consecință ameliorarea clinică în astfel de situații în urma tratamentului cu doze mari de progesteron sau de factori stimulatori ai gonadotrofinelor. Tireotoxicoza și hipotiroidismul pot de asemeni înrăutăți astmul, deși nici în acest situații mecanismul nu este complet elucidat.

Refluxul gastroesofagian este frecvent la astmatici și este exacerbat ca urmare a tratamentului cu bronhodilatatoare. În timp ce refluxul acid poate reprezenta un trigger pentru reflexul de bronhoconstricție, produce rar simptome la astmatici, motiv pentru care terapia anti-reflux nici nu este benefică, nici nu se indică.

2.7.Simptome

 Astmul se manifesta sub forma de crize de dispnee paroxistica, bradipneica, expiratie zgomotoasa si fortata, separate de perioade de liniste.

Criza de astm se manifesta prin:

Dispnee

Wheezing

tuse si expectoratie mucoasa

anxietate

               I se pot descrie trei faze:

Faza prodromala ( aura astmatica ): poate exista sau nu. Se manifesta prin stranut, rinoree, lacrimare, cefalee, senzatie de prurit palpebral, accese de tuse spasmotica, nervozitate uneori fenomene digestive: tulburari de tranzit intestinal.

Faza dispneica: de obicei debutul crizei este brutal, in a doua parte a noptii. Bolnavul este trezit de o senzatie de presiune  toracica, realizand in scurt timp dispneea caracteristica de tip bradipnee expiratorie, fortata insotita de wheezing.

Faza catarala: la sfarsitul crizei apare tusea chinuitoare cu expectoratie putin abundenta, caracteristica: mucoasa, semitransparenta, usor spumoasa, cu mici mase opalescente, sputa perlata sau poate aparea o sputa care muleaza bronhiile terminale, ca „fideaua”.

      Factorul esential pentru astm este hipersensibilitatea bronsica fata de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal sa provoace criza de astm bronsic. La inceput, criza paroxistica este declansata numai de alergene, intervenind cu timpul stimuli emotionali, climaterici, reflecsi. In toate tipurile criza apare mai ales noaptea, cand domina tonusul vagal (bronhoconstrictor) .

Simptome

La inceput crizele sunt tipice cu inceput si sfarsit brusc, cu intervale libere, mai tarziu in intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfizemului, cu dispnee. Criza apare in a-II-a jumatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee  si neliniste, prurit si hipersecretie; alteori este anuntata de prodroame: stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor, cefalee. Dispneea devine paroxistica, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. Bolnavul ramane la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer, stand de obicei in pozitie sezanda, cu capul pe spate  si sprijinit in maini , ochii injectati, narile dilatate, jugulare turgescente, toracele este imobil, in inspiratie fortata, la percutie- exagerarea  sonoritatii, prezenta ralurilor bronsice, in special sibilante, diseminate bilateral. La sfarsitul crizei apare tusea uscata chinuitoare cu sputa vascoasa, albicioasa(perlata) bogata in eozinofile (uneori eozinofile si in sange), cristale Charcot-Leyden si spirale Curshmann. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se termina in cateva minute sau ore, spontan sau sub influenta tratamentului.

Manifestari echivalente: tuse spasmodica, coriza spasmodica, febra de fin, rinita alergica, eczema, urticarie, migrena, edemul Quinke.

 La examenul obiectiv se constata:

    a. In timpul crizei:

torace hipersonor, „blocat” in inspir, cu miscari de mica amplitudine, hipersonoritate, murmur vezicular diminuat acoperit cu raluri  ronflante, sibilante si subcrepitante care creeaza un zgomot caracteristic  „zgomotul de porumbar”.

    b. Starea de rau astmatic care consta in accese ce se succed  unul  dupa altul, intervalul dintre ele devenind minim sau nul. Dispneea se intensifica, ajungandu-se la asfixie, cianoza, polipnee si anxietate marcata. Se poate asocia tahicardie, hipotensiune arteriala, fenomenul de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie dureroasa rapid instalata, jugulare turgescente).

Durata unei astfel de stari de  rau astmatic poate fi de cateva zile, terminandu-se prin asfixie sau insuficienta cardiaca dreapta acuta, daca nu se instituie tratament. Ea este reversibila terapeutic.

2.8. Investigatii

    1.Examenul  radiologic: in criza: torace cu hipertransparenta, coaste orizontalizate, diafragm coborat, cresterea spatiului aerian retrosternal.

    2.Examenul sputei: macroscopic: sputa mucoasa, semitransparenta, cu mici mase opalescente.

microscopic: se pun in evidenta eozinofile in numar crescut, celule bronsice bine conservate, spirale Curshmann, cristale Charcot-Leyden, corpi Creola (mucus si o substanta proteica).

    3.In sange : in aproximativ 75% dintre cazuri  se poate constata eozinofilie de 5-15% se pot gasi factori reumatoizi

IgG si IgM sau IgG+IgM

In formele severe de astm se produce hipoxemie arteriala prin perturbarea raportului ventilatie- perfuzie sau  prin deschiderea sunturilor intrapulmonare

    4.Probele functionale respiratorii

Măsurarea funcției pulmonare este indispensabila pentru confirmarea diagnosticului de astm si pentru apreciarea severitatii bolii.

a) spirometria este metoda de elecție pentru identificarea și măsurarea disfuncției ventilatorii obstructive cu reversibilitate la bronhodilatator la pacienții suspectați de astm. Spirograma se poate face de obicei la copii după varsta de 5 ani

Ea indica o insuficienta respiratorie de tip obstructiv, cu scaderea VEMS/CV in timpul crizei;. Semnificativă pentru diagnosticul de astm este creșterea valorii VEMS cu ≥ 12% sau cu ≥200 ml din valoarea masurata prebronhodilatator, dupa 15 minute de la administrarea a 200-400 μg salbutamol pe cale inhalatorie.

In figura 8 este prezentat spirometrul electronic.

Fig. 8

b) măsurarea debitului expirator maxim (Peak Expiratory Flow – PEF) cu ajutorul unui peakflowmetru constituie o metodă alternativă de evaluarea a obstrucției bronșice în astm, a reversibilității după bronhodilatator ca și a variabilitătii diurne. PEF-metrele moderne sunt ieftine și portabile, fiind ideale pentru folosirea la domiciliu sau în unele cabinete medicale.

Creșterea PEF cu peste 60 L/min sau peste 20% din valoarea pre-bronhodilatator la 15 minute după administrarea a 200-400 μg salbutamol pe cale inhalatorie reprezintă pragul de semnificație pentru diagnosticul de astm.

In figura 9 este prezentat un tip de peakflowmetru si diagrama valorilor normale.

Fig.9

c) variabilitatea funcției pulmonare poate fi pusă în evidență prin măsurători repetate ale PEF; în mod obișnuit PEF este determinat dimineața la trezire înainte de administrarea unui bronhodilatator și seara imediat înainte de culcare. Monitorizarea PEF este utilă pentru evaluarea controlului în cadrul unui program de auto-management al astmului și pentru identificarea factorilor declanșatori ai astmului, la domiciliu sau la locul de muncă.

In figura 10 sunt prezentate valorile normale ale PEF in functie de varsta, sex si inaltime.

Fig.10

Intre accese probele pot fi normale .

In acest ultim caz sunt necesare teste de provocare bronsica.

    5.Testele cutanate

-verifica sensibilitatea la diversi alergeni: praf, proteine, germeni, etc.

2.9.Diagnostic diferential

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe prezenta a 3 dintre cele 5 criterii prezentate. Trebuie sa tina seama seama si de echivalentele alergice, testele cutanate si de provocare.

Semne și simptome care ar trebui să ridice suspiciunea de astm:

wheezing recurent, în special la copii.

tuse, care se înrăutățește noaptea

episoade intermitente de dispnee expiratorie

compresiune toracică

Situatii sugestive pentru astm:

Variabilitatea (în cursul aceleiași zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) și/sau intermitența (normal între manifestări)agravarea nocturnă sau dimineața devreme

apariția după factori declanșatori specifici (alergeni, antiinflamatoare nesteroidiene)sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice saulocale)

ameliorare sau dispariție după tratament antiastmatic istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinită alergică, dermatită atopică).

Examenul fizic poate fi normal. În momentul manifestărilor astmatice, se pot observa:

raluri sibilante bilaterale difuze (uneori doar în expirul forțat),expir prelungit (auscultator, durata expirului este cel puțin la fel de lungă ca a inspirului)hiperinflație toracică: torace cu diametre crescute, diminuarea difuză a murmurului vezicular semne de insuficiență respiratorie (în exacerbări severe): cianoză, tahicardie, folosirea mușchilor accesori, tiraj intercostal, confuzie sau chiar comă.

CLASIFICAREA IN TREPTE A ASTMULUI BRONSIC* ANTERIOR TRATAMENTULUI

* Prezenta uneia din trasaturile de severitate este suficienta pentru incadrarea pacientului intr-una din trepte. Pacientul trebuie incadrat in treapta cea mai severa a trasaturilor bolii sale. Caracteristicile sunt generate si se pot suprapune, deoarece astmul este foarte variabil; in plus clasificarea unui pacient se poate modifica in timp.

٭٭Bolnavii din orice treapta de severitate pot avea agravari usoare , moderate sau severe. Unii bolnavi cu astm intermittent pot prezenta crize severe si chiar risc vital, separate.

٭٭٭VEMS-volum expirator maxim pe secunda.

       PEF- debit expirator maxim de varf.

Diagnosticul diferential se face cu:

• BPOC: diagnosticul diferențial între astm și BPOC este dificil mai ales la vârstnici. Ambele maladii implică obstrucția bronșică și au la bază inflamația căilor aeriene. BPOC se caracterizează printr-o obstrucție bronșică ireversibilă, de obicei progresivă, asociată cu o reacție inflamatorie anormală față de noxe respiratorii (mai ales fumat), apare de obicei după 40 de ani și are ca simptom-semnal dispneea de efort agravată în decursul timpului. Diferențierea de obicei nu este dificilă la un astmatic tânăr, nefumător, cu fenomene paroxistice și alte manifestări alergice asociate. Diagnosticul diferențial devine dificil la astmaticii fumători, care au o componentă ireversibilă a obstrucției. O anamneză atentă, bazată pe debutul simptomatologiei, poate fi utilă.

• Sindromul de hiperventilație și atacul de panică (senzatia de lipsa de aer nu are corespondent obiectiv).

• Obstrucția de căi aeriene superioare și inhalarea de corpi străini. Unele conditii mecanice(edem laringian, corpi straini in arborele traheobronsic, tonus hiperplazic, tiroida plonjata sau substernala, anevrismul aortei toracice, adenopatii mediastinale, cancerul traheobronsic), se pot diferentia prin caracterul  inspirator al dispneei si examene complementare ( radiologia, bronhoscopia ).

• Boli pulmonare non-obstructive:

(pneumopatie interstițială difuză)

bronsita astmatiforma (episoade bronsitice care premerg cu ani, dispneea paroxistica)

• Insuficiența ventriculară stângă, mai ales la vârstnici – astmul cardiac (dispnee inspiratorie si polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga). Criza poate evolua sub o forma grava: edemul pulmonar acut , cand sufocarea se agraveaza, apare cianoza, expectoratie spumoasa, rozata;

• Trombembolismul pulmonar

• Refluxul gastroesofagian             

2.10.Tratament

Tratamentul astmului bronșic reprezintă una din cele mai dificile probleme terapeutice pentru internist sau pneumolog din cauza extremei diversității a condițiilor etiologice, patogenice, clinice și evolutive sub care se poate prezenta bolnavul astmatic. Dificultățile sunt legate în primul rand de caracterul cronic al bolii cu exacerbări acute, adesea produse de factori necontrolabili, precum și de imposibilitatea decelării unui factor etiologic, a cărei identificare ar permite controlul bolii. În aceste condiții tratamentul se bazează pe intervenția asupra mecanismelor patogenice, în masura în care ele sunt cunoscute și interpretate. Atât timp cât astmul a fost considerat ca o afecțiune în care bronhoconstricția reprezintă elementul esential al obstrucției bronșice, interesul major s-a concentrat pe terapia bronhodilatatoare. În prezent este evident ca astmul bronșic este o boală inflamatorie particulară, în care edemul, bronhoconstricția, hipersecreția de mucus și mai ales infiltratul celular inflamator contribuie variabil la obstrucția bronșică. Drept urmare, terapia patogenică în astmul bronșic este în esența antiinflamatoare.

INFORMAREA ȘI EDUCAȚIA PACIENTULUI

Prima acțiune vizează combaterea fumatului și propaganda antitabacistă. Alte măsuri sunt evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii.

Dintre elementele importante despre care bolnavul astmatic trebuie să aibă informații cât mai complete și pe care să le folosească în îngrijirea sa, se numară:

caracterul cronic al bolii,care poate fi stăpânită printr-o terapie corectă și controlată; -observarea condițiilor individuale de exacerbare a bolii (triggeri profesionali, domestici,

psihoemoționali, infecții etc.);

semnele clinice de exacerbare și de gravitatea deosebită (accese astmatice nocturne repetate, accese mai lungi, eficienta drogurilor mai mica etc.);

folosirea la domiciliu a unor aparate simple de măsurare a PEF și a variabilitații circardiene a acestuia, ca parametri simpli și obiectivi de agravare a bolii;

obiectivele imediate ale tratamentului(incetarea rapidă a accesului) și obiectivele pe termen lung, care impun un tratament de fond, antiasmatic;

cunoasterea tipurilor de medicație,cum și când trebuie folosită, doze și modalități de administrare, tipuri de medicamente interzise sau limitate (beta-blocante, aspirină, AINS, sedative etc.);

situațiile – clinice și de evaluarea și autocontrol – standard (PEF) – care indică agravarea astmului, impunând solicitarea ajutorului medical.

CONTROLUL FACTORILOR DE MEDIU

Controlul mediului si triggerilor acceselor astmatice constituie o etapa esentiala in tratamentul astmului.Acestea, fie induc inflamatia cailor aeriene, fie precipita obstructia bronsica prin mecanisme directe sau indirecte.

Realizarea masurilor legate de controlul mediului inconjurator constituie o operatie grea, care necesita adesea observatie prelungita, experimentari si esecuri. In cazurile de reusite insa, aceste masuri pot conduce la reducerea marcata a simptomelor, iar pe termen lung, la descresterea inflamatiei si HRB, sau chiar la vindecarea astmului.

Intr-o prima etapa, trebuie cautati agentii sensibilizanti din mediu, in special alergenii. La persoanele atopice cu astm bronsic, alergenii din mediu sunt cauza majora a HRB si aparitia simptomelor este strans corelata cu alergenii ambientali. Acestia pot fi gasiti in locuinta (praf de casa, alergeni de animale domestice etc.), la locul de munca (numerosi alergeni din mediul profesional), in microclimatul regional (polenuri) sau in alte situatii.

Identificarea alergenilor sensibilizanti – prin mijloace specifice (prick test, dozari de IgE speficice, teste de provocare) – si mai ales evictia lor poate duce la controlul rapid al bolii sau la vindecarea sa.

Chimioprofilaxia recidivelor bronșice în astmul bronșic intricat se realizează cu Tetraciclină 1g/ zi, mai rar Penicilina V.

S-au încercat și Eritromicina, Ampicilina și Biseptolul. Cu acesta din urmă, s-au obținut rezultate bune în lunile de iarnă. Tratamentul cu aerosoli (inhaloterapia) este indispensabil în anumite forme. Se practică 2-4 inhalații pe ședință, uneori mai mult, dar fără a abuza. Metoda compotă și anumite riscuri, în special inhalarea de diferiți germeni ceea ce impune folosirea strict personală și păstrarea în stare de sterilitate a aparatului. Dintre substanțele cele mai folosite în tratamentul astmului bronșic dar și al bronșitelor sau al BPOC-ului sunt: Beta2-andrenergicele, Anticolinergicele și derivații Metilxantinei.

PRINCIPII DE TRATAMENT FARMACOLOGIC

Stabilirea planului terapeutic, din care tratamentul farmacologic ocupă un loc central, costituie un capitol vast și cu numeroase necunoscute. Pentru terapia atmului bronșic este necesar de a fi trecute în revistă:

1. Medicația astmului bronșic

Medicația în criză;

Medicația de control a astmului bronșic;

2. Alegerea terapiei. Terapia în trepte.

3. Tratamentul formelor speciale de astm bronșic.

MEDICAȚIA

Tratamentul farmacologic al astmului bronșic cuprinde două tipuri de medicație:

medicația folosita în criza de astm bronșic, în care agenții bronhodilatatori au un efect major. În această grupă pe primul loc se situează beta2-mimeticele, urmate de medicația anticolinergică și de teofilină.

medicația de fond, luată aproape zilnic, timp prelungit, care are rolul să reducă frecvența exacerbărilor, să amelioreze funcția pulmonară, să reducă HRB și în final să amelioreze calitatea vieții pacientului. Medicamentele antiinflamatorii, și în special corticosteroizii inhalatori, reprezintă tipul de medicație care întrerupe dezvoltarea inflamației căilor aeriene și are o acțiune profilactică și supresivă. Agenții antialergici au și ei un rol antiinflamator limitat.

Tratamentul astmului bronșic comportă particularităti în modul de administrare a medicației. Pe lângă căile per os și parenterală (bolus, infuzie, i.v.) medicamentele active sunt utilizate frecvent în forme inhalatorii. Acestea sunt fie de tip aerosoli umezi (prin nebulizare), fie de tip aerosoli presurizați (MDI=metered – dose inhalers), activate sau nu de respirație. Principala problema a MDI o reprezintă efortul pacientului de coordonare a respirației cu momentul descărcării substanței active. O coordonare foarte bună permite pătrunderea substanței active în căile aeriene distale și un efect farmacodinamic optim. Dezavantajul administratrii substanței active, pe cale inhalatorie, poate fi mult redus prin folosirea unui ”spacer”, o cameră de volum, în care particulele de substanță activă sunt menținute în suspensie aprox. 3-5 sec. , timp în care pacientul poate inhala relaxat medicamentul. Eficiența acestui sistem de administrare a medicației este semnificativă.

O alternativă la MDI o reprezintă agenții inhalatori sub formă de pulbere uscată. Acestia au avantajul de a fi satisfacători din punct de vedere ecologic (nu conțin clorofluorocarbon) și de a fi inhalați cu mai multă ușurintă, dar în schimb, pot induce tuse iritativă.

Prin administrarea medicamentelor pe cale inhalatorie se obțin, de regulă, efecte rapide – prin mecanisme predominant locale – evidențiindu-se parțial efectele adverse sistemice.

Nu toate substanțele active folosite în astm bronșic pot fi administrate inhalator (ex. teofilinele) și nici nu se pretează la prepararea unor forme inhalatorii.

Medicația bronhodilatatoare este cea mai folosită și cea mai veche medicație a astmului. În prezent în terapia astmului se regăsesc 3 tipuri de bronhodilatatoare, cu mecanisme de acțiune diferite.

Medicamentele agoniste beta-adrenergice reprezintă prima linie de tratament și cea mai eficace în accesul astmatic. În clinică se pot folosi 3 grupe de agoniști beta-adrenergici:

cu durată scurtă de actiune (în medie 2 ore): izoproterenolul, epinefrina;

cu durată medie de actiune (4-6 ore): salbutamol, terbutalina (Bricanyl), fenoterol (Berotee), metoproterenol, albuterol si pirbuterol;

cu durata lunga de actiune (medie 12 ore): salmeterol, formoterol.

Din cele 3 grupe în mod curent se folosesc agoniștii beta2-adrenergici, cu durată medie de acțiune.

Mecanismul de acțiune. Efectul antiastmatic al beta2-agoniștilor este rezultatul unor

variate acțiuni, care tind să scadă rapid obstrucția bronșică: -relaxarea fibrelor bronșice și încetarea bronhospasmului;

-modularea (inhibarea) eliberării de mediatori din mastocite și bazofile; -inhibarea eliberării de acetilcholină din nervii cholinergici;

-creșterea clearance-ului mucociliar.

-descreșterea permeabilității vasculare și astfel a edemului parietal.

Principala acțiune este legată de activarea beta2-receptorilor de pe fibrele netede musculare bronșice și de pe mastocite, deși beta2-receptorii se găsesc și pe epiteliul căilor aeriene, în peretele alveaolar și pe glandele submucoase. Activarea receptorilor beta2-adrenergici duce la activarea adenilat ciclazei și creșterea concentrației intracelulare de cAMP. Acestea, la rândul său, activează proteinkinaza A, care inhibă fosforilarea miozinei și scade concentrația intracelulară de Ca2+ inducând astfel relaxare. Relaxarea musculaturii căilor aeriene se produce indiferent de spasmogenul implicat.

Beta2-agoniștii adrenergici cu durată scurtă de actiune blochează răspunsul imediat la alergeni (efect bronhoprotectiv), dar nu au efect pe faza tardivă a răspunsului alergic și pe HRB (nu au efect inhibitor pe macrofage, eozinofile și alte celule inflamatorii).

Beta2-mimeticele cu durată lungă de actiune – salmeterol și formoterol – au același mecanism de acțiune și aceleași efecte cu cele de scurtă durată. Ele inhibă faza precoce a reacției asmatice indusă de alergeni, dar și răspunsul tardiv. Totuși studii biopsice au arătat că inflamația bronșică nu se modifică în cursul tratamentului cu acești agenți.

Beta2-mimeticele cu durată scurtă de acțiune, în forma inhalatorie, reprezintă medicația de prima linie în criza astmului bronșic. În cazul MDI concentrația de substanță activă de puff este de 100-200 ug (ug grame). În accesele ușoare și medii se administrează, de regulă, 1-2 puff-uri. Efectul se instalează în câteva minute, este maxim la 30-60 minute și se menține 4-6 ore. Ele pot constitui singura medicație în astm bronșic cu accese sporadice. De asemenea sunt utilizate pentru profilaxia crizelor de astm bronșic induse de efort sau de diverși alergeni.

Folosirea beta2-mimeticelor numai pentru cuparea (întreruperea) acceselor astmatice, în diverse trepte de severitate a bolii este larg recomandată. Unii autori însa recomanda administrarea regulată de 1-2 puff-uri de 3-4 ori pe zi, în treapta a II-a și a IV-a de tratament, cel puțin pe o durată de 1-2 săptămâni.

Administrarea per os a beta2-mimeticelor se face din ce în ce mai rar, din cauza acțiunii

instalate mai lent, precum și a efectelor adverse.

În criza severă de astm bronșic care nu răspunde la beta2-mimetice cu durată scurtă de acțiune se poate recurge la administrare parenterală de epinefrină sau izoprenalină. Epinefrina se administrează subcutan, la persoane tinere fară vreo problemă cardiovasculară, în doză uzuală de 0,3-0,5 ml din sol . 1 %o.

Beta2-mimeticele cu durată scurtă de acțiune au fost recomandate initial în astm bronșic, atunci când terapia antinflamatorie nu controlează accesele nocturne. Acest tip de beta2-mimetice nu sunt recomandate și folosite în criza de astm bronșic, datorită instalării lente a efectuării lor.

Efectele secundare ale agoniștilor beta2-adrenergici, depind de doză și calea de administrare. Ele sunt mai mari după administrare orală sau parenterală și mai mici după inhalare. Tahicardie, palpitații, tremuraturi, nervozitate, hipokaliemie, uneori aritmii pot să survină la bolnavii care primesc medicamente pe cale inhalatorie, mai ales dacă dozele administrate sunt mari.La doze mari se pierde selectivitatea de acțiune a beta2-mimeticelor. Abuzul de simpatomimetice a fost incriminat în creșterea mortalității în astm (înaintea aplicării tratamentului antiinflamator pe termen lung); dozele mari pot favoriza, la unii pacienți, inducerea unei stări de rău astmatic și pot agrava hipoxemia. În administrarea cronică de beta2-mimetice se poate dezvolta tahifilaxie (reversibilă) și toleranță.

Metilxantinele au un efect bronhodilatator mai slab decât al agoniștilor beta-adrenergici, dar au fost utilizate mult timp ca primă linie terapeutică în accesul astmatic. Principalele metilxantine curent folosite sunt teofilina și aminofilina, pe cale orală sau intravenoasă.

Mecanismul de acțiune este necunoscut, deși teofilina este întrebuințata ca antiastmatic de peste 50 ani. Dintre mecanismele prezumate a realiza bronhodilatație sunt citate:

inhibarea producerii de fosfodiesterază și creșterea indirectă a cAMP intracelular;

antagonizarea receptorilor de adenozină;

inhibarea eliberării de calciu intracelular și stimularea eliberării de catecolamine.

Se pare că o parte din mecanismele enunțate sunt efective numai la concentrații plasmatice mari de teofilină și care nu se realizează în terapia astmului.

Teofilina are o acțiune bronhodilatatoare medie; ea inhibă răspunsul imediat la alergen și partial și răspunsul tardiv. Studii relativ recente au arătat că teofilina influentează inflamația

cronică și are un efect modest asupra HRB.

Folosirea clinică. Administrarea de teofilină sau aminofilină este urmată de bronhodilatație la 10-15 minute, după ce se realizează o concentrație serică de 10-15 ug/ml. Dispneea astmaticului se ameliorează în principal prin efect bronhodilatator, dar mai pot contribui la efectele astmatice, mai ales când teofilina este administrată regulat și profilactic: stimularea epurării mucociliare, ameliorarea contractilității diafragmului și probabil a mușchilor respiratori ( cu fenomene de oboseală în astmul sever), stimularea centrală a ventilației.

Teofilina se folosește în administrare orală, în medie 10-13 mg/kg/zi, în special în astmul cronic, incomplet controlat cu beta2-agoniști inhalați și corticosteroizi. Preparatele retard, din ce

în ce mai folosite, în comprimate de 300-400 mg, la 12 ore interval, sunt de preferat, producând efecte secundare mai mici. Administrarea teofilinei (în special în preparate retard) poate fi limitată numai seara la culcare, pentru prevenirea acceselor nocturne de astm sau a acceselor de la trezire, dimineața.

În accesele astmatice, ca și în astmul acut sever, aminofilina se administrează intravenos, dacă terapia cu beta2-agoniști nu a realizat controlul accesului de astm. Pentru a obține un răspuns rapid, trebuie realizată și menținută concentrația plasmatică eficace (10-15 ug/ml), care se poate obține printr-o doză de încarcare de 5.6-6 mg/kg – perfuzată în 20-30 minute, urmată de o doză de întretinere, în perfuzie, de 0,4-0,6 mg/kg/ora. La adulții fumatori, doza de întreținere este la limita maximă, dar în caz de insuficiență respiratorie, decompensare cardiacă sau hepatică, persoanele peste 70 ani, doza de întreținere trebuie limtată la 0,2 mg/kg/ora. În cazul bolnavilor care primesc teofilină per oral, este prudent să se administreze numai doze de

întreținere în perfuzie sau numai din doza de încărcare, urmată de doza de întreținere.

Indiferent de calea de administrare, eficacitatea antiastmatică a teofilinei este corelată cu nivelele sale plasmatice, deși cele adverse pot sa apară la doze uzuale când sunt prezentate condiții care modifică metabolismul teofilinei.

Dozele trebuie scăzute când clearance-ul teofilinei este diminuat (vârsta peste 70 ani, febră, insuficiență respiratorie, insuficiență cardiacă, boală hepatica, administrare de cimetidină, eritromicină) și crescute, când clearance-ul său este amplificat (fumători, administrare de fenobarbital, rifampicină, fenitoin). Din cauza multiplilor factori individuali care pot afecta actiunea terapeutică a teofilinei, este recomandată monitorizarea concentrației sale plasmatice cel puțin în câteva situații: în caz de administrare cronică, când apar reacții adverse la doze uzuale;în caz că nu se obțin efectele așteptate; în prezența condițiilor cunoscute că afectează metabolismul teofilinei.

Manifestările supradozajului cu teofilină sunt multiple și uneori periculoase. Greața și vărsăturile apar precoce; ele pot fi urmate de cefalee, stimularea centrului respirator și chiar convulsii. La bolnavii cu hipoxemie sau tratati cu beta2-agoniști, apar mai frecvent aritmii ventriculare amenințătoare și chiar moarte subită (în special în caz de administrare i.v. necontrolată).

Locul eufilinei în tratamentul astmului este pe cale de reevaluare. Ea poate fi folosită ca medicație complementară în accesul astmatic, în asociație cu beta2-agoniști inhalatori, constituie o medicație de bază în astmul cronic și este indispensabilă în starea de rău astmatic. În unele tări, eufilina continuă să fie primul medicament al crizei de astm, înaintea substantelor beta2-mimetice.

Medicamentele anticolinergice – ca artropina sau stramonium, au fost folosite de peste 100 ani în tratamentul astmului, dar efectele lor secundare și eficiența limitată au dus la abandonarea utilizării lor. Bromura de ipratropium, bromura de oxitropium, administrate pe cale inhalatorie, nu produc efecte sistemice și sunt acceptate ca terapie, în unele forme de astm.

Mecanismul principal de acțiune constă în blocarea receptorilor muscarinci de la nivelul mușchilor netezi bronșici și inhibarea tonusului vagal cholinergic, având drept urmare bronhodilatația. Medicația anticolinergică blochează de asemenea reflexele bronhoconstrictoare produse prin inhalații sau alte condiții (fum, tutun, SO2) care stimulează receptorii vagali iritanți de la nivelul bronhiilor. Ea nu diminuă reacția precoce sau tardivă la alergeni, nu inhibă eliberarea de meditatori din mastocite și nu are efect pe mediatorii eliberați din componentele celulare ale inflamației din astm.

În afara efectului bronhodilatator anticolinergicele produc o reducere a secreției glandelor mucoase bronșice care au stimulare colinergică.

Folosirea clinică a bromuri de ipratropium este limitată, prin eficientă mai mică decât a beta2-agonistilor și prin începutul acțiunii care este mai lent (30-60 min). Doza eficace inhalată în puff este de 40 ug/de 4 ori pe zi (între 40-500 ug), dar durata relativ lungă a acțiunii (8-12 ore) compensează parțial efectul mai lent.

Indicațiile folosirii medicației anticolinergice în astm sunt limitate. De obicei se administrează în astmul cronic sever – în asociație cu altă medicație antiastmatică, în astmul

asociat cu bronșită, în situațiile care impun reducerea dozelor de corticosteroizi și uneori în asociație cu beta2-agonisti în caz de exacerbare a astmului. Există preparate, folosite în astmul grav, care asociază bromura de ipratropium și salbutamol sau fenoterol. Folosirea bromurii de ipratropium sau alte preparate similare nu este însoțită de efecte secundare atropinice (gură uscată, retenție de urină, tulburări de acomodare) datorită slabei absorbții a medicamentului.

Medicația antiinflamatoare s-a impus ca un mijloc esențial în tratamentul astmului, după recunoasterea rolului central al inflamației în patogeneza bolii: Corticosteroizii (CS), cromoglicatul disodic (CGDS) și nedocromilul disodic au efecte antiinflamatoare dovedite în astm, dar și alte alternative teperautice mai recent aplicate, par să acționeze prin același mecanism. Medicația aniinflamatoare este folosită în principal pentru tratamentul de fond al astmului cronic, ca medicație profilactică pentru prevenirea exacerbărilor, precum și în terapia astmului acut sever (stare de rău astmatic).

Corticosteroizii reprezintă cea mai eficace medicație antiinflamatoare în astm.

Datorită posibilităților de administrare pe cale sistemică (per oral și parenteral) și mai ales pe cale inhalatorie, corticosteroizii iși găsesc aplicare în aproape toate formele clinice de astm.

Mecanismul de acțiune al CS în astm este multiplu; ei actionează pe diverse component ale raspunsului inflamator în astm și nu ca bronhodilatatori.

Au fost propuse multiple mecanisme, de importanță variată:

prevenirea migrării și activării celulelor inflamatorii implicate în reactia astmatică;

reducerea producerii de citokine;

interferarea cu metabolismul acidului arahidonic și sinteza de leucotriene și prostaglandine;

reducerea transsudării microvasculare produsă de mediatorii inflamației;

modularea activitații ( acțiune permisivă) beta-receptorilor.

CS nu inhibă eliberarea de mediatori din mastocite, asa cum fac agoniștii beta-adrenergici, și nu previn reacția imediată la alergen. În schimb inhibă eliberarea de mediatori din macrofage și eozinofile , precum și HRB. Reducerea HRB se face progresiv, în câteva luni, odată cu efectul antiinflamator deplin.

Mecanismul molecular al CS este corelat cu inducerea sintezei intracelulare de lipocortine, care inhibă producerea de fosfolipază și altfel descrește sinteza de leucotriene, prostaglandine și PAF.

Folosirea clinică a CS în astm este în concordanță cu efectele sale pe obstrucția bronșică: efecte pozitive nu se pot obține mai devreme de 6 ore (în medie 10-12 ore), astfel încat CS trebuie asociați altor tipuri de medicație antiasmatică în crizele acute, dar pot rămâne ca singură medicație în astmul cronic. Practica îndelungată în folosirea CS în astmul bronșic a arătat că această medicație reduce simptomele, frecvența și severitatea exacerbărilor, ameliorează calitatea vieții și funcția pulmonară, diminuă remodelarea bronșicță și HRB nespecifică.

Terapia cu CS pe cale sistemică este rezervată, în special, stării de rău astmatic sau astmului sever care nu raspunde la bronhodilatatoare beta-adrenergice.

În starea de rău astmatic și în crizele severe de astm, se poate recurge la administrare intravenoasă. Printre schemele recomandate menționăm: hidrocortizon 2 mg/kg ca un bolus inițial urmat de perfuzie de 0,5 kg/ora, pentru 24-36 ore; sau hidrcortizon 4 mg/kg i.v. ca doza de

încărcare urmată de administrare de 3 mg/kg la 6 ore, pentru urmatoarele 24-48 ore sau 15-20 mg metil prednisolon i.v. la 6 ore. Dozele mai mari nu au avantaje notabile, față de dozele convenționale și nu realizează reducerea manifestărilor astmatice mai rapid de 6 ore.

De îndată ce fenomenele obstructive severe se reduc, dupa 24-36 ore, se trece la administrarea de corticosteroizi per oral în doze de 40-60 mg prednison pe zi, în 2 prize

(dimineața și la prânz) sau într-o singură priză dimineața. ”Terapia maximală” per oral nu trebuie sa depășească 5-7 zile.

Tratamentul cu preparate orale (prednison, prednisolon, metil prednisolon în doze echivalente) se întinde pe perioade relativ scurte de timp (2-3 săptămâni), putându-se reduce la 5 zile. Schemele de tratament oral cu CS sunt extrem de variate, dar toate tind să administreze medicația, în dozele cel mai eficace, pentru perioadele cele mai scurte de timp posibil. Tratamentul oral trebuie înlocuit în scurt timp cu glucocorticoizi administrați pe cale inhalatorie.

În general folosirea orală a CS este rezervată pentru perioade limitate de timp cazurilor cu astm acut grav, după tratamentul parenteral și în astmul sever, până la reducerea simptomelor și controlul astmului cu beta-agoniști sau alte medicații antiastmatice. Uneori, în astmul cronic cu exacerbări acute repetate, sau în astmul coticodependent, este necesară o corticoterapie orală prelungită (de luni sau chiar ani); în aceste situații dozele zilnice de prednison nu trebuie să depășească 10 mg/zi, eventual administrate în zile alternative. Dozele pot fi crescute pentru scurtă durată, la exacerbările astmului după infecții virale sau expunerea la agenți iritanți. Administrarea de CS per oral, pentru perioade prelungite, de luni sau ani, trebuie să reprezinte o situație de excepție, având în vedere efectele favorabile obținute prin CS inhalatori, dar și efectelor adverse sistemice, adesea serioase.

Efectele sistemice ale tratementului prelungit cu CS, oral sau parenteral, includ: Cushing iatrogen, diabet steroid, HTA, osteoporoză, suprimarea axului hipotalamo-pituitar-adrenal, hemoragii digestive superioare, cataractă, obezitate, miopatii, tulburari psihice etc. Evaluarea riscului corticoterapiei sistemice prelungite, trebuie făcută pentru fiecare caz în parte.

Administrarea CS pe cale inhalatorie reprezintă un progres important în tratamentul astmului; ei practic tind să înlocuiască corticoterapia orala prelungită și constituie o medicație indispensabilă în astmul cronic, cu accsele fecvente. Avantajele lor țin pe de o parte de efectul antiinflamator local –rezultat din modificări în structura de bază a moleculei glucocorticoide -, și pe de alta parte de reducerea semnificativă a efectelor sistemice și de supresie corticosuprarenală.

În prezent sunt în uz pentru folosire inhalatorie 5 preparate: beclomethason dipropionat, triamcinolon acetonid, flunisonide, budesonide și fluticasone propionat. Toate au efect antiinflamator similar, deși budesonidul pare a avea cea mai mare activitate topică.

Corticosteroizii inhalatorii se administrează de 2 ori pe zi, sau în astmul instabil de 4 ori pe zi. Mai importantă este doza zilnică administrată în puff-uri; în prezent dispozitivele presurizate eliberează între 50 și 250 ug/puff triamcinolon acetonid sau beclomethason, și dozele zilnice sunt 400-500 ug, echivalente a 5-10 mg/prednison pe zi. În astmul grav sau în exarcebările astmatice se pot întrebuința până la 10 puffuri/zi (2 mg). Dozele mai mari nu realizează un control mai bun al simptomalogiei astmatice. Necesitatea de a depăsi doza zilnică de 2000 ug presupune practic indicația, cel putin temporară, de corticoterapie sistemică.

În cazul întrebuințării prelungite sau cronice de CS inhalatori pot aparea efecte adverse locale: disfonie, candidoză orofaringiană, uneori tuse prin iritarea căilor respiratorii. Prevenirea candidozei orale se poate face printr-o igienă riguroasă a gurii, după inhalare. Doze de peste 1000 ug/zi de beclometazonă dipropionat sau budesonide se pot asocia cu efecte sistemice (subțierea tegumentelor, supresia suprarenalei, inhibarea metabolismului osos). La copii chiar o doza de 400 ug/zi de beclometamoza poate influența cresterea.

Utilizarea spacer-ului pentru corticoterapia inhalatorie reduce frecvența și amploarea efectelor locale, dar și a celor sistemice.

Există situații, incomplet explicate, de răspuns inadecvat la CS, deși majoritatea astmaticilor răspund la CS administrați pe cale sistemică în 3-7 zile. Răspunsul incomplet este corelat, mai frecvent cu doză insuficientă sau slabă aderentă la medicație, cu expuneri excesive la alergeni sau iritanți, cu inflamația bronșică excesivă sau cu remodelare bronșică importantă și obstrucție fixă. Uneori este prezentă o rezistență celulară rezultând dintr-o desenibilizare produsă de medicament sau o anomalie a receptorilor de CS, genetică sau urmând procesului inflamator (descreșterea densității receptorilor pentru CS). Astfel de condiții pot explica lipsa de control al astmului, printr-o terapie cu CS, apreciată drept corectă.

Cromoglicatul disodic (CGDS) este un antiinflamator nonsteroidian inhalator folosit

în special în prevenirea acceselor astmatice și uneori ca terapie precoce, de lungă durată. Mecanismul său de acțiune este parțial cunoscut, CGDS inhibă eliberarea de mediatori

din mastocite, ceea ce explică capacitatea sa de a bloca raspunsul imediat la alergen sau efort. El actionează foarte probabil și prin inhibarea reflexelor neurale cu punct de plecare bronșic, posibil pe fibrele senzoriale implicate în bronhoconstricția neurală. Cromoglicatul inhibă nu numai reacția imediată alergică, dar și pe cea tardivă, actionând pe celule inflamatorii implicate (macrofage, eozinofile, neutrofile). Ele previn bronhospasmul indus prin SO2, aer rece, efort, hiperventilație, iar după administare prelungită scade HRB la persoane atopice și nonatopice.

Cromoglicatul se folosește ca pulbere inhalată printr-un dispozitiv special, 20 mg de 2-4

ori pe zi. El nu este eficace în accesul astmatic, dar previne repetarea acceselor în special la copii, dacă este administrat regulat; dovada eficienței medicamentului se poate obține după minimum 3 săptămâni de tratament. CGDS este de asemenea activ în prevenirea astmului de efort sau acelui indus prin factori inritanți. În astmul cronic poate avea un efect preventiv limitat, reducând HRB nespecifică și frecvența exacerbaăriilor și permițând reducerea dozelor de corticosteroizi sau chiar suprimarea lor. Unii autori recomandă folosirea CGDS în forme moderate de astm alergic, în asociație cu altă medicație antiastmatică. CGDS nu determină reacții adverse semnificative, în afară de tuse, după inhalarea pulberii active.

Nedocromil sodic (Tilade) este un alt inflamator non steroidian, folosit ca tratament profilactic în astm. Este de 4-10 ori mai activ decât CGDS, în prevenirea unor forme de bronhoconstricție acută, după expunerea la alergeni sau stimuli non imunologici de tip efort, SO2, adenosina. Nedocromilul inhibă activarea unui mare număr de celule inflamatorii (neutrofile, eozinofile, macrofage, mastocite, plachete) și prevenirea răspunsului bronhocostrictor imediat și tardiv la inhalarea de alergeni. La fel ca CGDS, reduce, dupa administrare prelungita, HRB.(tabelul II.12)

Experiența cu nedocromil este limitată. Medicamentul se administrează, ca terapie continuă, 4 mg de 2-4 ori pe zi (cale inhalatorie), în special în astmul cu instalare recentă, la copii și tineri și posibil, ca medicație complementară în astmul corticodepedent (ar permite scăderea dozelor orale sau inhalatorii de CS). Studii clinice la pacienți adulți cu astm au arătat că terapia cu nedocromil are un efect rapid de simptome, ameloriază funcția pulmonară și reduce HRB nespecifică. Efectele terapeutice apar în câteva zile.

Tratamentul cu medocromil sodic nu se asociază cu nici un efect advers semnificativ.

Terapia de rezervă/asociată

În astmul cronic cu accese, frecvente, în cel corticorezistent sau cel corticodependent, care necesită doze mai mari de 10 mg prednison pe zi sau în astmul cu efecte adverse medicamentoase importante, trebuie încercată o terapie alternativă. Sub această denumire se găsesc reunite medicamente cu acțiuni foarte variate (antiinflamatoare, imunodulatoare, antialergice etc) care sunt înca în studiu investigațional clinic și de la care se așteaptă rezultate,în special, în astmul cronic sever. Câteva din acestea sunt într-o etapă de aplicare mai avansată sau au furnizat rezultate promițătoare.

Ketotifenul (Zaditen) este un antihistaminic, cu acțiuni complexe, folosit ca medicație profilactică în astm, în special la copii. El inhibă eliberarea de mediatori în celule inflamatorii, în special din mastocite (stabilizatori de membrane celulare), inhibă receptorii de PAF, are o acțiune antagonistă față de leucotriene și probabil o activitate slabă antiserotoninică și anticolinergică.

Se folosește în doza de 2-3 mg/zi, în 2 prize, în special în astmul de severitate medie la copii. Efectele benefice apar după minim 4 săptămâni, prin reducerea numarului acceselor astmatice și a medicației antiastmatice concomitente. Uneori la astmaticii corticodependenți ketotifenul permite reducerea semnificativă a dozelor zilnice de CS. Somnolența, efect secundar al ketotifenului comun cu al altor antihistaminice, se reduce după 1-2 săptămâni de tratament.

Methotrexatul a fost introdus mai recent în tratamentul astmului cronic sever, în special la bolnavii tratati cu CS în doze mari sau corticodependenți. Speranțele unei acțiuni antiinflamatoare, evidente în LES, polimiozita, poliartrită reumatroidă, la doze relativ mici de medicament, au impulsonat aplicarea methotrexatului și în astm bronșic.

Studiile experimentale au sugerat că methotrexatul a reacționat în astm prin inhibiția chemotaxisului pentru polinucleare, inhibiția activității interleukinei-l și inhibarea eliberării de histamină din mastocite. În studii clinice, însa nu s-au găsit efecte antiinflamatoare, la biopsia bronșică sau LBA și nici scăderea HRB.

Criteriile de selecție ale bolnavilor astmatici pentru terapia cu methotrexat nu sunt încă stabilite. Medicația trebuie folosită numai ca o alternativă în astmul cronic sever, de obicei corticodependent sau în cazurile severe în care este consemnat esecul terapiei complexe antiastmatice. Se vor exclude perosanele tinere, precum și persoanele cu afecțiuni renale sau hepatice semnificative, sau cei cu imunodepresie sau discrazii sanguine.

Schema terapeutică este similară cu cea folosită în poliartrita reumatoidă: 7,5 mg per os

în prima săptămână și apoi 15 mg pe săptămână (în 3 prize, la 12 ore interval). Se poate folosi administrarea i.m., într-o singură doză săptămânal. Durata tratamentului se întinde pe minim 6

luni, fiind necesar un control complet (hematologic, hepatic și pulmonar) la fiecare 2 luni. Efectele favorabile s-ar instala după câteva luni, cu reducerea exacerbărilor astmatice și a dozelor de CS. La întreruperea medicației, uneori se constată recurența simptomelor astmatice. Unii bolnavi astmatici nu răspund la terapia cu methotrexat.

Sărurile de aur, la fel ca methotrexatul, au fost testate la bolnavi cu astm cronic sever corticodependent. Rezultate mediocre au fost semnalate după mai multe luni de tratament, cu ameliorarea simptomelor astmatice, reducerea dozei de CS și scăderea HRB la metacholină.

Mecanismele potențiale de acțiune a sărurilor de aur în astm ar include inhibiția producerii de anticorpi, inhibiția eliberării de mediatori (în special leucotriene) și de enzime lizozomale.

Initial, rezultate încurajatoare au fost obținute cu administrea parenterală de aur thiomalat de sodiu, în doze similare ca în poliartita reumatoida, aprox.1 500 mg doza totală. Aur anofin – preparatul oral – în doza de 3 mg x 2 ori pe zi, administrat câteva luni, ar avea efecte similare.

Hidroxicloroqina a fost de asemenea recent recomandată ca o medicație potențial alternativă în astmul sever. Administrarea în doze zilnice medii de 200 mg ar permite reducerea dozelor orale de CS. Hidroxicloroqina ar acționa prin inhibarea activității fosfolipazei, enzimă implicată în sinteza de prostaglandine și leucotriene.

Dapsone, antiiflamator cu doze mari de gama globuline i.v. sau administrarea de ciclosporină a fost testată la bolnavii cu astm cronic sever, necontrolat prin bronhadilatatoare, terapie glucocorticoidă și eventual medicație antiiflamatoare altrenativă. Rezultatele sunt limitate

și neconcludente. Ciclosporina probabil este mai promițătoare dar toxicitatea potențială și costul excesiv îi limitează drastic indicațiile. Ea inhibă răspunsul imun al limfocitelor T, interferând sinteza și elibererea de citokine, precum și eliberarea de hitamină și leucotriene de către celulele implicate în reacția astmatică.

Antileucotrienele reprezintă o nouă clasă de medicamente antiastmatice, cu rol predominant antiinflamator. Există 2 tipuri de substanțe active pe LT: inhibitori ai 5-lipooxigenazei (Zileuton) și antagoniști ai receptorilor cisteinil-leucotrienelor (zafirlohast, pranlukast, montelukast). Cisteinil-leucotrienele (LTC4, LTD4 si LTE4) sunt mediatori foarte activi ai inflamației bronșice în astm. Ele au fost initial descrise ca ”slow reacting substance of anaphylacsis”(SRS-A). Ele se sintetizează din acid arahidonic pe cale 5-lipooxigenereazei și își

exercită efectele principale prin receptorii de tip CysTL1: chemotoxic pentru eozinofile, stimularea secreției de mucus și producerea edemului și a bronhoconstricției. Rolul perceptoriilor CysTL2 este incomplet precizat, dar se pare că produc efecte vasodilatatoare. În ansamblu leucotrienele sunt implicate în remodelarea bronșică din astm.

Antileucotrienele se administrează pe cale orală, în una sau mai multe prize. În tara noastră există o experiență cu montelukast (Singulair) 10 mg/zi, doză unică (de preferință seara)

și cu Zileuton 600 mg/zi, în 4 prize. Dozele terapeutice recomandate pentru Zafirlukast sunt de 20-40 mg/zi în 2 prize și pentru pranlukast de 225-337,5 mg/zi în 2 prize.

Ambele tipuri de antileucotriene reduc bronhoconstricția indusă de alergeni (reacția astmatică precoce și tardivă) și de un efort, reduc HRB la stimuli nespecifici. Sub aspect clinic ele ameloriază simptomalogia și scad incidența exacerbărilor astmului, iar sub aspect funcțional

îmbunătățesc funcția pulmonară (VEMS, PEF). Efectul de ameliorare a VEMS este cu atât mai mare, cu cât obstrucția bronșică inițială este mai severă.

AINS, precum și în astmul ușor, moderat sau sever (în asociație cu CS inhalatori). Expert Panel II (1997) le recomandă ca a 2-a linie de tratament după corticoterapie ( treapta a II-a și a III-a), dar unii autori cred că pot fi introduse în treapta I. În studiile de pană acum, antileucotrienele asociate cu CS permit reducerea CS inhalatorii, în doze cât mai mici și reducerea sau evitarea corticoterapiei sistemice în exacerbari sau în astm bronșic sever.

În ultimii ani s-a încercat tratamentul cu anticorpi anti-IgG în astmul alergic moderat-sever. În puține studii clinice (1999) s-au folosit anticorpi monoclonali anti IgE (rhu Mab-E25). Aceștia se leagă cu o parte din molecula de IgE care interacționează ca un receptor IgE de înaltă afinitate de pe mastocite și bazofile, prevenind activarea acestor celule. În studii clinice s-au demonstrat ca rhu, MAb-E25 reduce rapsunsul bronhoconstrictor precoce (la un alergen inhalat), dar și răspunsul alergic tardiv dirijat de celulele T. Cantitatea de eozinofile din sputa scade de asemenea ca și HRB, sugerând un efect antiinflamator de lungă durată.

Studiile clinice publicate până în prezent sugerează ca tratamentul cu anticorpi anti IgE poate fi folositor la pacienții cu astm sever care necesită CS oral. Un astfel de tratament ar premite reducerea dozelor de CS sau chiar întreruperea acestora, eliminând astfel efectele secundare numeroase care însoțesc corticoterapia de lungă durată.

2.11.Evolutie si prognostic

Evolutia astmului bronsic e variabila si capricioasa. Forma alergica pura apare la copii si are tendinta sa dispara la pubertate.

 Forma intrinseca are o evolutie mai putin favorabila. Evolueaza cu episoade bronsice repetate si cu o dispnee de efort persistenta intre accese, pentru ca dupa o perioada variabila de timp sa devina un astm cu dispnee continua.

  Agravarea se realizeaza fie prin repetitia frecventa a acceselor, cu remisiuni incomplete ale dispneei intre  episoadele paroxistice, fie prin suprapunerea unor episoade repetate de infectie bronsica care ii dau un aspect clinic de evolutie bronsica cronica obstructiva si cu timpul duc la constituirea unui cord pulmonar cronic.

              Posibilitatile evolutive sunt:

-vindecarea spontana sau dupa tratament

-ameliorarea clinica

-mentinerea nemodificata a crizelor

-agravarea  prin infectie bronsica, cord pulmonar cronic

-moarte in coma astmatica sau subita.

Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonar se intrica si constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronica obstructiva nespecifica. Astfel, bronsita cronica se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparand bronsita astmatiforma. Astmul, ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase. Astmul se poate infecta, imbracand aspectul de bronsita astmatica. Aceasta din urma este precedata, intotdeauna, de crize astmatice, in timp ce in bronsita astmatiforma, dispneea paroxistica apare dupa o indelungata perioada de evolutie a unei bronsite.

Prognosticul este in general bun, pentru forma de astm extrinsec si mai rezervat pentru forma de astm intrinsec, in special in cazurile cu debut tardiv care se complica adesea cu cord pulmonar cronic.

In formele severe de astm, daca nu se instituie tratament de urgenta se poate ajunge la insuficienta respiratorie si/ sau insuficienta cardiaca dreapta acuta, care pot sfarsi prin exitus.

    Exacerbarile repetate si persistente, din cauza unor factori declansatori ce nu au putut fi inlaturati, favorizeaza instalarea complicatiilor, care duc la randul lor la scaderea capacitatii de munca sau pun in pericol chiar viata.

     Prognosticul este relativ bun in astmul incipient cu accese episodice intermitente, usoare, rare de scurta durata. Prognosticul este mai grav in astmul cu accese severe, frecvente, de lunga durata, cu stari de rau astmatic, in astmul cronic avansat si in cel asociat cu alte bronhopneumopatii cronice. In stadiul avansat al astmului bronsic prognosticul functional este grav.

Capacitatea respiratorie a bolnavului scade pe masura ce leziunile de emfizem progreseaza in stadiul terminal, astmaticul ajungand la insuficienta cardio-pulmonara cronica decompensata, ireversibila.

Prognosticul de viata este bun, dar cel de vindecare este rezervat. 

2.12.Educatie medicala

CAPITOLUL 3:PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

STUDIU DE CAZ NR 1

1.INTERVIU:

NUME – M

PRENUME – G

VÂRSTA – 65 ani

SEX – Bărbătesc

DOMICILIUL – Timisoara

OCUPAȚIE – pensionar

RELIGIE – ortodox

GREUTATEA – 82 kg

ÎNĂLȚIMEA – 1.78 m

STARE CIVILĂ – căsătorit

2. MOTIVELE INTERNĂRII :

Dispnee expiratorie cu ortopnee

Tuse cu expectorație mucoasă

3. ISTORICUL BOLII :

Bolnav cunoscut cu astm bronșic infecto-alergic cu crize repetate, se internează în prezent pentru dispnee expiratorie, tuse cu expectorație sero-mucoasă, ortopnee.

Bolnavul a prezentat numeroase remisiuni bronșice cu evoluție spre BPOC și de aproximativ 10 ani, episoade de decompensare cardiacă dreaptă cu tulburări de ritm cardiac. În niembrie 2004 a prezentat semne de insuficiență miocardică, stadiu cronic cu localizare antero-septală și inferioară și dispnee continuă.

Prezintă edeme la membrele inferioare. Sa instituit tratamentul de urgență cu: Miofiline, HHC, oxigen, cu evoluție favorabilă. Se internează în prezent pentru diagnostic și tratament.

4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE :

Astm bronșic infecto-alergic

BPOC

Cord pulmonar cronic decompensat

Sechele de infarct de miocard inferior și anteroseptal

Septal

5. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE :

Mama – astm bronșic

3 copii aparent sănătoși

Sora D.Z. gr. II

6. CONDITII DE VIAȚA SI MUNCĂ :

Fost muncitor la fabrica de cărămidă ( inhalare de praf). În prezent locuiește împreună cu soția intr-un apartament cu 2 camere.

7. COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU:

Nu consumă tutun, cafea, alcool.

8. EXAMEN OBIECTIV

Stare generală – alterata

Stare de nutriție – inapetență

Stare de constiență – păstrată

Facies – normal

Tegumente – ușor cianotice perinazal și perioral

Mucoase – normale

Fanere – normal implantate

Țesut adipos – bine reprezentat

Sistem ganglionar – repalpabil

Sistem muscular – normoton

– normokinetic

– normotrof

Sistem osteo-articular – aparent integru

Aparat respirator :

Torace ușor dilatat

dispnee expiratorie cu ortopnee

wheezing

Raluri sibilante

Tiraj intercostal și subclavicular și tuse frecventă

Aparat cardio-vascular :

ortopnee

șoc apexian in spatiul V intercostal

zgomate cardiace normale

puls 90b/min.

TA – 150/90mmHg

Aparat digestiv :

inapetență

cavitate bucală – normală

faringe – ușor congentiv

ficat, splină, pancreas și căi biliare – nepalpabile

abdomen suplu mobil cu respiratia

tranzitul și frecvența scaunelor – constipații

Aparat uro – genital :

loje renale nedureroase

mictiuni fiziologice

S.N. ,endocrin , organe de simț :

– cefalee

– motilitate normală

– sensibilitate normală

– reflexe cutanate prezente

– reflexe osteotendinoase prezente bilateral

– tulburari sfincteriene – absente

– nervi cranieni normali clinice;

9. EXPLORĂRI :

a) Analize de laborator :

b) Examene paraclinice:

Rx:

leziuni ale bronhiilor

ECK – ritm sinusal 64 c/s

Ecografie abdominală:

ficat cu structură omogenă, hiperflectogenă

pancreas, rinichi, splină – normal ecografic

Spinogramă:

CV – 80%

VEMS – 68.2%

IT – 76%

TABEL CU MEDICAȚIA PRIMITĂ

PLAN DE ÎNGRIJIRE:

STUDIU DE CAZ NR 2

1. INTERVIU:

NUME: F

PRENUME: S

VÂRSTA: 50 ani

SEX: masculin

DOMICILIUL: Bucuresti

OCUPAȚIA: pensionar

RELIGIA: ortodox

GREUTATEA: 68 kg

ÎNALTIMEA: 1.65 m

STARE CIVLĂ: căsătorit

2. MOTIVELE INTERNĂRII:

Dispnee expiratorie

Tuse cu expectorație moco-purulentă

Anxietate, transpirații reci

3. ISTORICUL BOLII:

Debut insidios la vârsta de 11 ani cu dispnee de efort, tuse uscată, rinoree, senzații de nas înfundat strănut, simptome ce au debutat după băi reci în apă de munte. A fost internat în spitalul de pediatrie dar nu s-a putut pune diagnosticul de astm bronșic. După a fost diagnosticat cu astm bronșic (teste cutanate pozitive: praf, polen, spray). Crizele apar la efort fizic mare , stres psihic și după miroze pulmonare.

În anotimpurile reci și umede prezintă frecvent viroze pulmonare și crize de astm bronșic: ziua 2-3 crize iar noaptea 2 crize/pe săptămână de aproximativ 4 ani:

Tratament urmat:

– Miofilin fiole și capsule

– HHC fiole în crize

– Prednison 3 cp/zi cu reducerea la un comprimat la 5 zile

4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE:

Rujeolă – 6 ani

Hepatită virală A – 7 ani

Astm bronșic alergic și apoi infecto-alergic

Pneumonie bazală stângă

5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Tata – ciroză hepatică, arteriopatie membre inferioare

6. CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:

Fost muncitor (rectificator) piese auto, în prezent pensionar. Locuiește împreună cu soția și 2 copii într-un apartament de 3 camere.

7. COMPORTAMENT FAȚA DE MEDIU:

Nu consumă tutun, alcool și cafea.

8. EXAMEN OBIECTIV:

Stare generală – alterată

Stare de nutriție – inapetență

Stare de conștiență – păstrată

Facies – simetric

Tegumente – palide

Mucoase – normale

Fanere – normal implantate

Țesut adipos – bine reprezentat

Sistem ganglionar – nepalpabil

Sistem muscular -normoton

-normotrof

-normokinetic

Sistem osteo-articular -aparent integru

Aparat respirator:

excursii costale normale

torace normal conformat

tiraj intercostal

raluri crepitante

tuse productivă perlată

26 r/min. – polipnee

Aparat cardio-vascular:

soc apexian in spatiul V inercostal

zgomote cardiace normale

puls – 100 b/min

TA – 140/80 mmHg

Aparat digestiv:

inapetență

cavitate bucală normală

faringe și amigdale normale

ficat, splină, pancreas, cai biliare – nepalpabile

abdomen suplu mobil cu respirația

tranzitul și frecvența scaunelor: constipație

Aparat uro-genital:

loje renale nedureroase

micțiuni fiziologice

Sistem nervos, endocrin, organe de simț:

– cefalee

– motilitate normală

– sesibilitate normală

– reflexe cutanate prezente

– reflexe asteo-tendinoase prezente bilateral

– tulburări sfincteriene – absente

– nervi cranieni normali clinici

9. EXPLORĂRI:

Analize de laborator:

eozinofilele sunt crescute în A.B.

se găsesc în sânge în formula leucocitară și în spută

Explorări paraclinice

RX – leziuni ale bronhiilor și ale musculaturii bronșice

ECK – ritm sinusal 100 c/s

Ecografie abdominală: ficat cu structură omogenă ușor hipernflatogenă, pancreas, rinichi, splină – normal ecografic

Spirogramă:

CV = 78%

VEMS = 65.2%

IT = 79%

TABEL CU MEDICAȚIA PRIMITĂ

PLAN DE INGRIJIRE:

STUDIU DE CAZ NR 3

1. INTERVIU:

NUME: C

PRENUME: V

VÂRSTA: 56 ani

SEX: masculin

DOMICILIUL: loc.Lețcani, jud.Iași

OCUPAȚIA: salariat – mecanic auto

RELIGIA: ortodox

GREUTATEA: 82 kg

ÎNĂLȚIMEA: 1.79 m

STARE CIVILĂ: căsătorit

2. MOTIVELE INTERNĂRII:

Dispnee expiratorie

Tuse cu expectorație muco-purulentă

3. ISTORICUL BOLII:

Bolnavul diagnosticat cu astm bronșic infecto-alergic la 48 ani, după dese acutizări bronșice și pulmonare.

Este diagnosticat cu hipertensiune arterială. Urmează tratament cu hipazin și dipiridamol .De două luni acuză: dispnee expiratorie, transpirații reci. Urmează tratament cu Ampicilină, Miofilin, Brofinen. Simptomotologia nu se amelioreză.

4. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:

Astm bronșic infecto-alergic.

HTA

5. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Soră decedată neoplasm de colon

6. CONDIȚII DE VIATĂ SI MUNCĂ:

Locuiește intr-o casă de 5 camere cu soția și copilul are condiții decente de locuit. Muncește 10 ore pe zi intr-un service auto

7. COMPORTAMENT FAȚĂ DE MEDIU:

Neagă consumul de alcool, tutun și cafea.

8. EXAMEN OBIECTIV:

Stare generală – alterată

Stare de nutriție – inapetență

Stare de conștiență – păstrată

Facies – față suptă. Ochi infundați în orbite

Tegumente – palide

Mucoase – normale

Fanere – normal implantate

Țesut adipos – bine reprezentat

Sistem ganglionar – nepalpabil

Sistem muscular -normoton

-normotrof

-normokinetic

Sistem osteo-articular – aparent integru

Aparat respirator:

torace normal

excursii costale simetrice

dispnee expiratorie

raluri sibilante

tuse productivă frecventă

R = 25 r/min

Aparat cardio-vascular:

șoc apexian în spațiul V inercostal

zgomote cardiace normale

TA – 150/95 mmHg

P – 80 b/min.

Aparat digestiv:

inapetență

cavitate bucală normală

faringe – normal

ficat, splină, pancreas și căi biliare – nepalpabile

abdomen suplu mobil cu respirația

tranzitul și frecvența scaunelor – normal

Aparat uro-genital:

loje renale nedureroase

micțiuni fiziologice

S.N. , endocrin, organe de simț:

– cefalee

– motilitate normală

– reflexe cutanate – prezente

– reflexe osteo-tendinoase – prezente bilateral

– tulburări sfincteriene – absent

– nervi cranieni normal clinic

9. EXPLORĂRI:

a) Analize de laborator:

b) Explorări paraclinice:

Radiografie pulomnară

Spații intercostale lărgite.

Radioscopie

Leziuni ale bronhiilor.

Ecografie abdominală

Ficat cu structură omogenă. Pancreas, rinichi, splină – normal ecografic.

Colecist – torsionat, mărit în volum, fără calculi.

Spinogramă

CV – 80%

VEMS – 66.4%

IT – 79%

TABEL CU MEDICAȚIA PRIMIT

Plan de ingrijire:

CONCLUZII

Concluziile la care au ajuns medicii specialiști sunt unele triste: astmul bronșic este o boală frecventă, subdiagnosticată sau tardiv diagnosticată (diagnosticul este adesea stabilit de la 3 pâna la 5 ani de la debutul bolii), ceea ce duce și la un tratament inadecvat, și din păcate, este o afecțiune caracterizată de o tendință ascendentă.
Astmul bronșic este o boală cu un debut precoce: 30% dintre cazuri manifestă simptomele bolii sub vârsta de 1 an, 50% dintre cazuri – sub 2 ani, iar 80% – sub 5 ani… Ca atare, boala este foarte greu de depistat, mai ales ca simptomele sale pot "păcăli" ușor parintele vigilent, care consideră că strănutul, tusea și respirația dificilă pot fi doar consecințele firești ale unei răceli mai puternice.
Alte cauze care duc la o depistare tardivă a bolii sunt: infecțiile căilor respiratorii inferioare la vârsta mică, ce mimează simptomele astmului bronsic, formele atipice de astm, respectiv tuse persistenta, tusea la efort – este un fapt cunoscut ca marii sportivi ai lumii au dezvoltat un astm bronșic la efort, pe care il țin sub control prin medicamentație.
La aceste cauze se adaugă si rezerva medicilor de a formula diagnosticul de astm bronșic de la declanșarea primelor episoade bronhoobstructive, deoarece, mai mult decât oricine, doctorii știu că aceasta este o boală care nu se vindecă, iar o asemenea veste nu este usor de suportat de către părinți.
Poate una dintre cauzele cu o importanță covârșitoare în amânarea unui diagnostic corect o reprezintă lipsa de informare a pacientului, in special a parinților acestuia, care nu știu foarte clar ce înseamna astmul bronșic si rinita alergica si care sunt manifestările lor clinice.
Prof. dr. Dimitrie Dragomir a precizat că astmul bronșic si rinita alergică reprezintă două afecțiuni subdiagnosticate si tratate insuficient la nivel mondial, ducând la întârzierea de formulare a diagnosticului. Astfel, agravarea lor lent progresivă duce la ineficiența măsurilor de tratament – arborele bronșic se îngustează foarte mult, inflamația devine din ce în ce mai evidentă si mai supăratoare și foarte puțin sensibilă la tratamentul bronhoinflamator.
În cazul astmului bronșic, exagerările sunt reversibile la debut, aceasta fiind una dintre caracteristicile bolii, însă devine o afecțiune din ce în ce mai dificil de controlat, ducând la ireversibilitatea manifestărilor clinice. Acest lucru este valabil atât in cazul astmului bronșic, cât și în cel al rinitei alergice.

ANEXE

1. MĂSURAREA PEF-ului LA DOMICILIU

Se efectuează cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit debitmetru de vârf sau peak flow-meter. Acest aparat permite măsurarea PEF în timpul unui expir forțat, parametru care reflectă foarte fidel gradul de obstrucției bronșice.

Tehnica înregistrării PEF-ului:

Poziția stând relaxat pe un scaun cu aparatul în mâna dreaptă în poziție orizontală

Deplasați cursorul în ția 0

Trageți aer adânc în piept

Lipiți buzele de piesa cilindrică a aparatului fără ca limba să intre în tub

Suflați aerul cu toată puterea cât mai repede

Se repetă manevra de trei ori și dintre acestea se notează pe fișă valoarea cea mai mare a PEF-ului.

Măsurătorile se fac dimineața și seara la aceleași ore și se înregistrează pe un grafic dat de medicul de familie sau pneumolog.

2. ADMINISTRAREA OXIGENULUI (OXIGENOTERAPIA)

Scop: terapeutic – îmbogățirea aerului inspirat cu oxigen în concentrații diferite, pe cale inhalatorie, pentru combaterea stării de hipoxie, în scopul ameliorării concentrației de oxigen din sânge. Trecerea oxigenului de la nivelul pulmonar în sânge este condiționată de unii factori a căror alterare determină unle tipuri de hipoxie: anemică – datorită lipsei de hemoglobină; hipoxică – datorită insuficienței ventilatorii; histotoxică – datorită blocării fermenților respiratori la nivelul celulelor; circulatorie – datorită tulburărilor de circulație. La nivelul țesuturilor, oxigenul este utilizat sub forma dizolvată în plasmă, în cantitate de 0.3 ml oxigen la 100 ml sânge. Oxigenoterapia crește această cantitate dizolvată până la 1.8 – 2.2 ml oxigen la 100 ml sânge, prin administrarea oxigenului la presiunea de o atmosferă.

Indicații:

Oxigenoterapia se indică: în hipoxii circulatorii (insuficiență cardiacă, edem pulmonar acut, infarct miocardic); în hipoxii respiratorii de diverse cauze și grade; stări de șoc; bolnavilor anesteziați cu anestezie generală, până la revenirea stării de conștiență; bolnavilor cu complicații postoperatorii (hemoragie, tulburări cerculatorii, respiratorii); lăuze și nou-născuți cu suferințe în oxigenare.

Surse de oxigen: stație centrală de oxigen; microstație; bomba de oxigen de 300-10.000 l oxigen comprimat la o presiune de 150 atm. Pentru a se putea administra, presiunea se reglează cu reductorul de presiune debitmetrul (care indică volumul în litri de oxigen pe minut) și se umidifică cu ajutorul barbotorului

Administrarea oxigenului se face cu: sondă sau cateter nazal, ochelari, mască fără reinhalarea gazului expirat, cort de oxigen.

Sonda nazală se introduce în nară până la faringe.

Utilizarea sondei nazale permite evitarea reinhalării aerului expirat, dar o parte din oxigen se pierde prin expirația pe gură. Deoarece expirația durează dublu cât inspirația, oxigenul trebuie administrat într-un debit triplu față de cel dorit să fie inspirat.

Prin sondă se administrează un debit de 12 l pe minut.

Cateterul nazal – cateter cu orificii laterale multiple: se introduce în nară până la faringe, schimbându-se de la o nară la alta; se poate introduce și în pipa laringiană

Ochelarii pentru oxigenoterapie se fixează după urechi și au două sonde de plastic care pătrund în nări. Se recomandă la copii și la bolnavii agitați.

Masca pentru oxigenoterapie (cu inhalarea aerului expirat) se fixează acoperind gura și nasul pacientului. Masca permite reinhalarea gazului expirat, iar pentru facilitarea eliminării CO2 se folosește un balon.

Masca pentru oxigenoterapie (fără reinhalarea gazului expirat) prezintă un sistem de valve care dirijează fluxul de gaze; este greu suportată de bolnavi datorită hamului de etanșeitate.

Cortul de oxigen nu poate depăși o concetrație a oxigenului peste 50%, realizează o circulație deficitară a aerului, ducând la încălzirea pacientului (se impune răcirea cu gheață sau folosirea corturilor cu refrigerator).

Efectuarea oxigenoterapiei cu sondă nazală

1. Dezobstruarea căilor aeriene și asigurarea unei ventilații eficiente.

2. Se măsoară lungimea sondei pe obraz de la narină la tragus.

3. Se introduce cateterul în nazofaringe cu mișcări blânde, paralele cu palatul osos și perpendicular pe buza superioară.

4. Se fixează sonda cu leucoplast.

5. Se fixează debitul de 4-6 l/min.

6. Se va observa bolnavul în continuare pentru prevenirea accidentelor.

7. Oxigenul se umidifică înainte de a ajunge la pacient în barbotoare speciale; neumidificat, oxigenul este iritant pentru mucoasa respiratorie.

8. Se va administra gazul cu intermitență și se va supraveghea debitul.

Efectuarea oxigenoterapiei prin mască

Se verifică scurgerea oxigenului din sursă.

Se pune masca în mâna bolnavului, pentru a-i ușura controlul măștii și i se susține mâna. Debitul oxigenului va fi de 10-12 l/min.

Se așază masca pe piramida nazală și apoi pe gură.

Când bolnavul s-a obișnuit cu masca, se așază cureaua de fixare în jurul capului.

Rezervorul se strânge la inspirație și se umple în expirație

Incidente:

Pătrunderea gazului prin esofag duce la distensie abdominală; înfiltrarea gazului la baza gâtului produce emifizemul subcutanat, datorită fisurării mucoasei.

• Nu se unge cateterul cu substanțe grase: este pericol de explozie și de pneumonie.

• Bombele de oxigen se așază singure, fixate pe un portbutelie, orizontal, pentru a evita loviturile.

• Oxigenul din butelie nu se folosește fără manometru de distribuire

3. SPIROGRAMA

Pregătirea bolnavului pentru spirogramă:

bolnavul trebuie să fie în repaus 3-4 ore înaintea examenului, proba se face dimineața pe nemâncate în laboratorul de spirografie, după ce s-a odihnit jumătate de oră.

asistenta îi măsoară înălțimea și greutatea corporală.

racordarea aparatului se face printr-o piesă bucală (sau mască), se pensează nasul și se lasă câteva minute ca bolnavul să respire liniștit obișnuindu-se cu respirația în aparat.

înălțimea curbei corespunde inspirației și se măsoară în cm, iar coborârea curbei corespunde expirului.

Determinarea volumelor respiratorii se face în felul următor:

după o respirație obișnuită de 20-30 secunde bolnavul este solicitat să facă un inspir maxim urmat imediat de un expir cu maximă intensitate pentru CV.

se repetă respirația maximală de cel puțin trei ori și se măsoară cu rigla distanța dintre extremele curbei, cea mai mare reprezintă valoarea CV (capacitatea vitală) la care se adaugă valoarea factorului BTSP = 10 % (temperatură, presiune, saturație în vapori de apă).

Capacitatea vitală (CV) reprezintă cantitatea de aer expulzat din plămâni printr-o expirație forțată după o inspirație profundă. Valoarea CV variază între 3.500-5.000 ml aer și este în funcție de vârsta, înălțimea, sexul și gradul de antrenament al pacientului. Valorile obținute la spirograf se raportează la valorile ideale ale vârstei, sexului, taliei respective, care sunt calculate după anumite formule sau scoase din tabele standard.

Capacitatea vitală a plămânilor este alcătuită din trei valori:

• Volumul curent (VC)

• Volumul inspirator de rezervă sau aerul complementar (VIR)

• Volumul expirator de rezervă (VER)

Volumul curent este cantitatea de aer mobilizat în cursul unei inspirații sau expirații de repaus. Valoarea lui este de 500-600 ml.

Volumul inspirator de rezervă este cantitatea de aer care pătrunde în plămâni în timpul unei inspirații forțate. Valoarea lui este de 1.500-2.000 ml.

Volumul expirator de rezervă este cantitatea de aer care nu se mai poate expulza din plămâni în urma unei expirații forțate. Valoarea lui este de 800-1.500 ml.

Valorile se exprimă în litri pe minut. Valorile ideale ale CV variază în funcție de vârstă și sex, între 5-8 litri. Cu spirograful se mai pot măsura volumele de gaz deplasate pe unitatea de timp – debitul vantilator pe minut care se obține înmulțind volumul curent cu frecvența respirației. Dintre acestea sunt: ventilația pulmonară/min., debitul respirator maxim (DRM) indirect, volumul expirator maxim/sec. (VEMS), consumul de oxigen/min.

VEMS este volumul maxim de aer pe acre bolnavul îl poate expira în prima secundă a unei expirații forțate și maxime, după o inspirație maximă

Tehnica:

Bolnavul conectat la un spirograf face o inspirație maximă, apoi este pus sa-și țină aerul inspirat (apnee), după care face o expirație cu maximum de intensitate și viteză. Proba se repetă de 3-4ori, lăsând bolnavul să se odihnească între probe. Înscrierea curbei VEMS-ului se face dând aparatul la o viteză de derulare a hârtiei de 2-6 cm/sec.

Pentru calcul se alege curba VEMS-ului cea mai mare, se măsoară în cm, se înmulțește cu coeficientul aparatului, la care se adaugă factorul BTPS. Cifra obținută reprezintă VEMS care în mod normal este între 2.500-4.000 ml și reprezintă 80 % din CV. VEMS-ul reflectă gradul de permeabilitate bronșică și de elasticitate pulmonară.

Determinarea debitului ventilator maxim direct/min. (acesta obosește bolnavul). Se poate determina carând bolnavul să respire cu efort maxim timp de un minut, de aceea s-a recurs la o formulă de calculare a DRM – indirect = VEMS*37 până la vârsta de 50 ani și VEMS*30 peste 50 ani. Se obține astfel valoarea debitului vantilator maxim indirect real și teoretic.î

Capacitatea reziduală funcțională este cantitatea de aer care rămâne în plămâni. Valoarea este de 1.500 ml.

Capacitatea pulmonară totală reprezintă capacitatea vitală + volumul rezidual. CP = CV + VR

Indicele Tiffeneau sau indicele de permeabilitate bronșică se calculează după formula: IT = VEMS*100/CV. Valoarea normală este 70-85 % din VEMS-ul real.

BIBLIOGRAFIE

1. C. Borundel – Manual de medicină internă pentru cadre medii, Editura

Medicală, București, 2000

2.Chiru Adela,Danai Razvan Alexandru-Managementul ingrijirii pacientului,Editura RCR Editorial ,Bucuresti,2014

3.Chiru Florian,Chiru Adela,Crin Marcean,Elena Iancu-Urgentele Medicale ,Editura RCR Editorial,Bucuresti,2012

4. G.A. Baltă – Tehnici generale de îngrijire a bolnavilor vol. I, II, Editura

Didactică și pedagogică București 1988

5. G. Pandele – Semiologie medicală vol. I, Citografia UMF Iași, 1994

6. I. Gr. Posea, R. Păun – Bolile alergice, Editura Medicală, București,

1997

7. I. Lungu – Semiologie medicală, vol. I, Citografia UMF Iași, 1984

8. L. Tirică – Îngrijiri acordate pacienților de către asistenta medicală,

Editura Viața Românească, București 1998

9. L. Tirică – Ghid de nursing, Editura Viața Medicală Românească 1995

10. L. Tirică – Urgențe chirurgicale, Editura Medicală, București 1998

11. L. Tirică – Explorări funcționale, Editura Medicală, București 1998

12. R. Păun – Terapeutica Medicală, vol. II, Editura Medicală, București

1982

13. R. Păun – Tratat de medicină internă vol. I – Bolile aparatului respirator,

Editura Medicală, București, 1983

14. S. Șuteanu – Diagnosticul și tratamentul bolilor interne, vol. I, Editura

Medicală, București, 1982