Conducător științific:Prof.Univ.Dr Sporea Ioan Timișoara 2016 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA FACULTATEA DE MEDICINĂ… [307601]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ Și FARMACIE

”VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Departamentul de Gastroenterologie

Trăncău Mihaela Luminița

LUCRARE DE LICENȚĂ

Conducător științific:Prof.Univ.Dr Sporea Ioan

Timișoara

2016

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

Departamentul de Gastroenterologie

Trăncău Mihaela Luminița

LUCRARE DE LICENȚĂ

Mortalitatea prin hemoragie digestivă superioară dată de varicele esofagiene.Factori de risc

Conducător științific:Prof.Univ.Dr. Sporea Ioan

T i m i ș o a r a,2 0 16

CUPRINS

CUPRINS……………………………………………………………………………….2

LISTA CU ABREVIERI……………………………………………………………….3

PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………………4

I.INTRODUCERE…………………………………………………………………..4

I.DEFINIȚIA HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE……………………….5

III.CLASIFICAREA HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE……………….5

IV.ETIOPATOGENEZA HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE………….5

IV.1.CIROZA HEPATICĂ………………………………………………………6

IV.2.HIPERTENSIUNEA PORTALĂ………………………………………….6-7

IV.3.HIPERTENSIUNEA PORTALĂ SI DEZVOLTAREA VARICELOR

ESOFAGIENE………………………………………………………………7-8

V.FACTORII DE RISC AI RUPERII VARICELOR ESOFAGIENE………………9

VI.DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC………………………………………9

VII.MANAGEMENTUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE

VARICEALĂ…………………………………………………………………….10

VII.1.PREVENIREA PRIMEI HEMORAGII VARICEALE…………………..10

VII.2.PROFILAXIA SECUNDARĂ……………………………………………10

VIII.TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL VARICELOR ESOFAGIENE……….11

VIII.1.SCLEROZAREA VARICELOR ESOFAGIENE……………………….12

VIII.2.[anonimizat]…………………………………………………….. ….13

VIII.3.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HDS VARICEALE…………. 13

PARTEA SPECIALĂ…………………………………………………………………..14

I.INTRODUCERE………………………………………………………………15

II.OBIECTIVELE STUDIULUI………………………………………………..15

III.MATERIAL SI METODĂ…………………………………………………..16

IV.METODOLOGIE……………………………………………………………16

V.REZULTATE…………………………………………………………………17

VI.DISCUȚII…………………………………………………………………… 36

VII.CONCLUZII…………………………………………………………………40

VI.BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………40-43

[anonimizat]

A.I.N.S.- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat]- [anonimizat] C

TIPS-[anonimizat]

I.INTRODUCERE

Hemoragia digestivă superioară acută este cel mai comun motiv de consultație a gastroenterologului[1].[anonimizat]. Hemoragiile digestive reprezintă o [anonimizat], pentru care este necesară internarea de urgență în spital, o [anonimizat] , de o [anonimizat]. [anonimizat] , [anonimizat], prompte. Sângerarea din varice esofagiene (SEV) sau varice gastrice este o complicație majoră a bolii hepatice cronice.

Este un potențial pericol al vieții cotidiene care necesită un tratament prompt și adecvat. Reprezintă o [anonimizat] , anual producând o rată a internării de 165 la 100.000 de adulți,(mai mult de 300.000 de internări anuale) cu un cost estimativ de 2,5 miliarde de dolari.Mai multe persoane sunt spitalizate pentru hemoragie digestivă superioară față de insuficiența cardiacă congestivă sau tromboză venoasă profundă[2]. Sângerarea din tractul gastrointestinal superior este de 4 ori mai frecventă decât sângerarea din tractul gastrointestinal inferior. Incidența anuală variază de la 48 la 160 de cazuri la 100.000 de persoane, cu o mai mare incidență la bărbați decât la femei.În ciuda capacităților diagnostice și terapeutice ale endoscopiei superioare, există încă o morbiditate și mortalitate semnificativ asociate la pacienții care prezintă hemoragie digestivă superioară acută, astfel acest lucru este o adevărată urgență gastrointestinală.Chiar și cu existența progreselor în managementul terapeutic, mortalitatea a rămas neschimbată în ultimii 20 de ani , de la 10% la 14%, acest lucru fiind legat probabil de creșterea duratei de viață cu plasarea vârfului incidenței la peste 60 de ani si de bolile asociate preexistente episodului hemoragic: insuficiență cardiacă,insuficiență respiratorie, insuficiență renală, afecțiuni maligne,creșterea cu vârsta a consumului de aspirină și alte A.I.N.S.,infecția cu H.P. (cunoscută ca și cofactor de risc pentru hemoragii și perforații).

II.Definiția hemoragiei digestive superioare

Hemoragia digestivă superioară (HDS) se definește prin pierderea de sânge din leziuni produse la nivelul segmentului digestiv situate între joncțiunea faringo-esofagiană și cea duodeno-jejunală delimitată de ligamentul lui Treitz[3].

Se exteriorizează prin :

• hematemeză : aceasta fiind reprezentată de varsătura cu sânge roșu,roșu-brun cu cheaguri sau in 'zaț de cafea'

•melenă: reprezentand scaunul negru, “ca păcura”, moale, lucios și urât mirositor – este rezultatul digestiei a minim 50–100 ml de sânge în timpul trecerii prin tractul digestiv superior la un tranzit de cel puțin 8 ore.

Hematochezia este definită ca fiind sângele parțial digerat, roșu lucios care apare în 15% din sângerările prin HDS.

III.Clasificarea hemoragiei digestive superioare

Clasificarea uzuală a HDS se face în funcție de etiologia și de severitatea acestora. În funcție de etiologie,hemoragia digestivă superioară este împărțită în:

• variceală

• nonvariceală

În funcție de severitate, hemoragia digestivă superioară se împarte în:

-ușoară:până la 25% pierdere sanguină(1250ml)

-medie: până la 35%pierdere sanguină (1750ml)

-severă : până la 50% pierdere sanguină(2500ml)

IV.Etiopatogenia hemoragiei digestive superioare variceală

Hemoragia digestivă superioară depinde de cauza și sursa sângerării, și este influențată în mod direct,de dezechilibrul dintre factorii de apărare și cei de agresivitate ai mucoasei .O importanță deosebită în etiopatogenie o are ciroza hepatică și hipertensiunea portală, în asociere cu anumiți factori favorizanți cum ar fi apariția varicelor esofagiene care pot sângera.

IV.1.Ciroza Hepatică

Ciroza hepatică (CH) este definită ca fiind stadiul final comun al diferitelor leziuni hepatice cronice si progresive, caracterizată prin fibroză difuză cu necroze celulare, prezența nodulilor de regenerare,distrugerea si redistribuirea circulației.[4]

Fibroza hepatică este o consecință patologică frecventă a unei varietăți de stimuli cronici, inclusiv infecții virale, boli autoimune, colestază indusă de medicamente, și boli metabolice[5].Fibroza hepatică poate fi definită ca un rezultat al acumulării progresive de țesut cicatricial nefuncțional și scăderii remodelării matricei extracelulare , care distruge arhitectura normală a ficatului [6]

Etiologia cirozei variază geografic, cu alcoolismul, infecția cronică cu virusul hepatic C și ficat gras non-alcoolic, fiind cele mai comune cauze în țările occidentale [7-8],iar hepatita cronică B este cauza principală a cirozei hepatice în regiunea Asiatico-Pacifică[9].În ultimele decenii, steatoza hepatică non-alcoolică, a devenit o cauză principală a bolii hepatice cronice, în Statele Unite,astfel, că aceasta a atras atenția prin frecvența ei fiind o cauză importantă a hepatitei cronice [10].

Deși cauzele de ciroză hepatică sunt multifactoriale, există unele caracteristici patologice care sunt comune pentru toate cazurile de ciroză hepatică, ce includ degenerarea și necroza hepatocitelor, și înlocuirea parenchimului hepatic de către țesuturi fibroase și nodulii de regenerare, cu pierderea funcției hepatice .

IV.2.Hipertensiunea Portală

Hipertensiunea portală se constituie ca sindrom clinic in care gradientul de presiune venoasă portală prezintă valori peste 6 mmHg iar valoarea critică de 12 mmHg este semnificativă pentru apariția complicațiilor hemoragice prin efracție variceală.[11]

Presiunea portală normală este 1-5 mmHg.

Tabelul nr 1. Cauzele hipertensiunii portale legate de site-ul de rezistență la fluxul sanguin portal.

Indiferent de locul de rezistență portală al fluxului sanguin, există diferiți mediatori implicați în dezvoltarea hipertensiunii portale cum se arată în Figura 1.

Figura nr 1:Privire de ansamblu a mecanismelor în dezvoltarea hipertensiunii portale. (NO = oxid nitric)[12]

IV.3.Hipertensiunea portală și dezvoltarea varicelor esofagiene

Varicele esofagiene și paraesofagiene sunt dilatații venoase anormale ale esofagului. Hipertensiunea portală este un factor cheie în dezvoltarea de varice esofagiene sau gastrice.Varicele paraesofagiene sunt vene colaterale dincolo de suprafața adventice a esofagului, acestea fiind venele esofagiene intramurale paralele. Varicele paraesofagiene sunt mai puțin predispuse la hemoragie.Varicele esofagiene și paraesofagiene sunt ușor diferite de originea venoasă, dar ele sunt de obicei găsite împreună[13-14].Ruptura și sângerarea din varicele esofagiene sunt complicații majore ale hipertensiunii portale și sunt asociate cu o rată ridicată a mortalității.Sângerarea acestor varice reprezintă 10-30% din toate cazurile de hemoragie digestivă superioară[15].Varicele esofagiene pot fi clasificate endoscopic în funcție de mărime [16] (Tabelul 2 / figura 2), în timp ce Asociația Americană pentru Studiul Bolii Ficatului (AASLD) recomandă clasificarea în varice esofagiene mari și mici , bazate pe limita de 5 mm [17].

Tabelul nr 2: Clasificarea varicelor esofagiene, conform proiectului Italian de ciroză hepatică .[16]

Figura nr 2.Clasificarea endoscopică a varicelor esofagiene[16]

Sângerarea apare cel mai frecvent în zona critic, la 3 cm proximal de joncțiunea esofago-gastrică. Cel mai mare aport de sânge la varicele esofagiene este dat de vena gastrică stângă.O zonă comună de ruptură a varicelor esofagiene este cea gastro-esofagiană, zona palisadă, o zonă de afluenți venoasă ce cuprinde zonele gastrice și zona de perforare (în esofag).

V.Factorii de risc ai ruperii varicelor esofagiene

În prezent, cei mai importanți factori care sunt responsabili de ruperea varicelor esofagiene sunt:

presiunea în varice

mărimea varicelor

tensiunea din peretele variceal

severitatea bolii hepatice

VI.Diagnostic clinic și paraclinic al hemoragiei digestive superioare

Semnele și simptomele sângerării digestive superioare sunt determinate de gradul hemoragiei (cantitatea totală de sânge pierdută), rapiditatea hemoragiei (cantitatea de sânge pierdută în unitatea de timp) și de nivelul hemoglobinei preexistente. Semnele clinice ale HDS sunt: proprii hemoragiei (hematemeză, melenă,hematochezie) și induse de hemoragie. Acestea din urmă sunt manifestările comune oricărei hemoragii:paloare tegumentară, transpirații reci, creșterea frecvenței cardiace, scăderea tensiunii arteriale până la diferite grade de șoc.

Diagnosticul pozitiv în hemoragiile digestive superioare se stabilește din anamneză și examenul clinic obiectiv, de regulă, în aproximativ 80% din cazuri. Se stabilește existența (a nu se omite examinarea prin tușeu rectal!) și severitatea sângerării prin examen clinic și paraclinic.

Explorările paraclinice sunt reprezentate, în principal, de analize de laborator și de endoscopia digestivă superioară (EDS). De un real folos, însă, este ecografia abdominală în urgență, care aduce informații prețioase în cazul unei hepatopatii cronice (de exemplu, modificările ecografice din ciroza hepatică), evidențierea unor tumori abdominale, a ectaziilor aortei abdominale etc. Tomografia computerizată, cu sau fără substanță de contrast, este, de asemenea, utilă în stabilirea unui diagnostic precis și a conduitei de urmat în cazul bolnavului cu HDS ce se prezintă în urgență.

VII.Managementul hemoragiei digestive superioare variceală

VII.1. Prevenirea primei hemoragii variceale (profilaxia primară)

La aproximativ 25% dintre pacienți, sângerarea variceală apare de obicei, în următorii 2 ani. La pacienții cu varice mari și boală hepatică avansată, riscul de hemoragie poate fi mai mare de 75%. Astfel, terapia profilactică este indicată pentru pacienții cu varice mari (> 5 mm diametru)[17].Dacă nu sunt detectate varicele la endoscopie, procedura trebuie repetată la 2 sau 3 ani.Profilaxia primară se realizează prin tratament cu agenți blocanți β-adrenergici neselectivi (beta-blocante), cum ar fi propranolol și nadolol sau cu ligaturarea endoscopică variceală. Este important să se utilizeze numai agenți nonselectivi, mai degrabă decât agenți β1 selectivi. Ori de câte ori este posibil, răspunsul hemodinamic la terapie farmacologică ar trebuii să fie măsurat. Scopul terapiei este de a reduce gradientul presiunii venoase hepatice la mai puțin de 12 mm Hg sau cu 20% în comparație cu valoarea inițială.În prezent, ligaturarea varicelor esofagiane este recomandată pentru pacienții care au contraindicații la terapia cu beta-blocante, care nu au avut o scădere a gradientului presiunii venoase hepatice , sau care au avut efecte secundare la terapia cu β-blocante. O meta-analiză a tuturor studiilor, care a comparat tratamentul cu beta-blocante sau ligaturarea variceală endoscopică nu a arătat nici o diferență semnificativă în eficacitatea sau riscul de mortalitate între cele două tratamente.

VII.2. Profilaxia secundară

Profilaxia secundară implică terapii pentru a prevenii resângerarea la pacienții care au sângerat deja datorită varicelor esofagiene. Intervenția este esențială, deoarece până la 80% din pacienții care au sângerat deja din varice vor sângera din nou în termen de 2 ani.Tratamentele includ farmacoterapie cu β blocante, fie singure, fie în combinație cu nitrați, oral, scleroterapie endoscopică sau ligaturarea în bandă , TIPS, și șunturi chirurgicale.β-blocantele sau terapia endoscopică este o opțiune de tratament adecvat pentru pacienții care nu au primit beta-blocante pentru profilaxia primară.Ligatura în bandă este tratamentul endoscopic preferat din cauza incidenței scăzute a ulcerațiilor esofagiene și ușurința terapiei.

VIII.Tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene

Endoscopia digestivă superioară este indicată cât mai precoce posibil, având dublu scop: diagnostic si terapeutic.

Momentul când trebuie efectuată endoscopia in caz de HDS este atunci când bolnavul este stabil hemodinamic si conținutul gastric este evacuat. Uzual EDS se practică în primele 12 ore de la internare. EDS permite diagnosticul exact al sângerării, sursei si tipului de sângerare. Pacienții cirotici cu hemoragie digestivă audrept sursă a sângerării în 70% din cazuri varicele, iar înrestul cazurilor cel mai frecvent ulcerul peptic si gastropatia hipertensivă.

Figura nr3:Vizualizarea endoscopică a varicelor esofagiene

VIII.1 Sclerozarea varicelor esofagiene – metodă de elecție pentru tratamentul varicelor esofagienesângerânde cu o eficiență imediată de peste 80%.În cazul unei sângerări masive se recomandă utilizarea temporară a unei alte metode de oprire asângerării (de preferat compresia cu balon Sengstaken-Blakemore) timp de 6-8 ore după care se recurge lasclerozare. Menținerea unui balon mai mult de 8 ore sclerozează mucoasa esofagiană si compromite sclerozarea.Se folosesc diverse substanțe ca sclerozanți;alcoolul absolut, etanolamina oleat, polidocanolul,moruatul de sodiu, tetradecilsulfatul de sodiu si mai recent substanțele adezive iarcondițiile pe care trebuie să îndeplinească sunt: controlul imediat al sângerării, inițierea trombozei venoase,determinarea unei inflamații necrozante si în cele din urmă să determineobliterarea si eradicarea varicelor.După sclerozare, se recomandăregim lichidian de 2-3 zile si un inhibitor de pompă de protoni;Omeprazol.

Figura nr 4:Etapele sclerozării varicelor

VIII.2.Ligatura elastică a varicelor esofagiene – estemetoda preferată în HDS variceală, având complicațiimai rare și mai puțin severe. Principiul metodei este același ca și în cazulhemoroizilor: la capătul distal al endoscopului seatașează un mic cilindru cu 4-10 benzi elastice circularefixate; un sistem de declanșare care are la bază un fir deață-lasou trecut prin cilindru și apoi prin canalul debiopsie, legat la un sistem cu rotițe la a cărei miscare însensul acelor de ceasornic aruncă câte un elastic. Pentru aligatura varicele, acesta trebuie întâi aspirat complet încilindru, astfel încât, atunci când banda elasticăeste aruncată, să se fixeze la baza acestuia. După ligaturăse recomandă dietă hidrică 1-2 zile.

Figura nr 5:Ligaturarea variceală

I.8.2.Tratamentul chirurgical al HDS variceale

Tratamentul chirurgical și tehnicile de radiologieintervențională sunt recomandate atunci când toate celelalte metode terapeutice de hemostază eșuează.

II.PARTEA SPECIALĂ

I.INTRODUCERE

Hemoragia digestivă superioară ramâne responsabilă de o mortalitate si o morbiditate importantă în ciuda progreselor inregistrate in diagnosticul si tratamentul endoscopic si medicamentos.[28]

Hepatita cronică de orice etiologie poate duce la ciroză urmată de hipertensiune portală.Hipertensiunea portală duce la formarea colateralelor porto-sistemice, incluzând varicele gastro-esofagiene.Dezvoltarea hipertensiunii portale poate determina, de asemenea, dezvoltarea altor complicații ale cirozei hepatice, cum ar fi ascita, encefalopatia hepatică și atunci când apar varicele, sângerarea lor.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că hipertensiunea portală apare, de asemenea, în cazul unor patologii non-cirotice, cum ar fi: sindromul Budd-Chiari, boli mieloproliferative și obstrucție extra-hepatica de venă portă.

Hemoragia variceală severă este o complicație a hipertensiunii portale ce pune în pericol viața, cu rate generale ale mortalității în 30-50% din cazuri[2].

II.Obiectivele studiului

Obiectivele studiului au fost:

Stabilirea lotului de studiu cu inscrierea principalilor parametrii clinico-morfologici intr-o baza electronică de date

Identificarea factorilor de risc in apariția hemoragiei digestive superioare

Mortalitatea produsă prin ruptura varicelor esofagiene

III.Material si metodă

Materialul clinic luat în studiul restrospectiv a fost reprezentat de 173 cazuri de ciroză hepatică spitalizați în Clinica de Gastroenterologie (Spitalul Clinic Județean de Urgență Timișoara) in perioada ianuarie 2013-ianuarie 2014.

Comisia de Etică a Spitalului a aprobat protocolul, și fiecare pacient a furnizat în scris consimțământul informat înainte de înrolare în studiu.Cazurile au fost studiate în ordinea internării, avându-se în vedere următorii parametrii:

•Vârsta, •sexul, •etiologia cirozei, •prezența varicelor esofagiene, • prezența splenomegaliei, •clasă (ciroză), •etiologia hemoragiei digestive superioare,•resângerarea, •fibroscan, •anemie, •ascita, •bilirubina, •creatinina, •sângerările active, •prezența șocului hemoragic, •albumina, •colinesteraza, •peritonita bacteriană spontană, •prezemța HCC (hepatocarciom), • ITU (infecție a tractului urinar),• tromboză portală, •trombocitopenie, •ALAT, •ASAT, •Na, •K, •INR, •alfafetoproteina, •ARFI – mediană ficat, •ARFI – mediană splină, •decesul.

Criteriile de includere in studiu au fost:

• pacienții cu ciroză hepatica indiferent de etiologie

• hemoragie digestivă superioară confirmată

Criteriul de excludere din studiu a fost :

• prezența cirozei fară hemoragie digestivă superioară

IV.Metodologie

In acest studiu a fost utilizat programul statistic SPSS for Windows,varianta 21.0 si Microsoft Excel din pachetul Microsoft Office 2007 pentru determinarea statistică a datelor.

Rezultatele obținute sunt prezentate in tabele si diagram

V.REZULTATE

Caracteristici generale

Pentru realizarea acestui studiu au fost analizate datele a 173 de pacienți,cu vârsta cuprinsă intre 30 si 90 de ani,cu hemoragie digestivă superioară. Subiecții studiului au fost internați pe secția de Gastroenterologie a Spitalului Județean de Urgența din Timișoara,cu suspiciunea de HDS,in perioada ianuarie 2013-ianuarie 2014.

Figura nr6:Lotul de studiu

Distribuția cazurilor in funcție de sex

HDS afectează in mod inegal bărbații si femeile,repartiția acestora in funcție de sex in lotul examinat fiind de 59 de cazuri (34,1%) reprezentate de femei, iar 114 cazuri (65,9%) au fost reprezentate de barbați.

Figura nr7:Repartiția lotului în funcție de sex

Clasificarea HDS in funcție de severitate

Clasificarea hemoragiei digestive superioare în funcție de severitate a repartizat lotul astfel:

• 90 de pacienți cu HDS ușoară(până la 1250 ml sânge)

• 51 pacienți cu HDS medie(până la 1750 ml sânge)

•33 cu sângerare severă(până la 2000ml),

Figura nr8:Clasificarea HDS în funcție de severitate

Repartiția in funcție de simptomatologia in HDS

Simptomatologia in lotul de studiu a fost reprezentată de:

• vărsătură in 'zaț de cafea' 14 cazuri

•hematemeză si melenă 90 de cazuri

•hematemeză 70 de cazuri

Figura nr9:Simptomatologie HDS

Aspecte ale examenului obiectiv

In cadrul examenului obiectiv al paciențiilor internați cei mai mulți prezintă tegumente palide si reci,urmate de echimoze,peteșii,steluțe vasculare si purpură

Figura nr10:Examen obiectiv

Distribuția in funcție de starea la internare

In cadrul lotului de studiu doar 51 de pacienți au necesitat corecția hipovolemiei inaintea realizării endoscopiei gastrice,in vederea diagnosticului si tratamentului etiologic.

51 dintre pacienți au necesitat corecția hipovolemiei inaintea realizării endoscopiei gastrice in vederea diagnosticului și tratamentului etiologic.

Figura nr11:Starea la internare

Repartiția in funcție de etiologia HDS

Endoscopia digestivă superioară este o metodă diagnostică și terapeutică extrem de utilă în HDS, reducând cu mult numărul intervențiilor chirurgicale și a riscului mortalității paciențiilor cu HDS.

Etiologia dominantă a hemoragiei digestive superioare a fost:

•103 cazuri varice esofagiene

• 49 cazuri ulcer gastric

• 22 cazuri ulcer duodenal

Figura nr12:Etiologia HDS

Repartiția paciențiilor dupa clasificarea endoscopică a varicelor esofagiene

In urma realizării endoscopiei gastrice, pacienții ce au prezentat varice esofagiene in momentul examinarii au fost repartizați astfel: 16 pacienți cu varice esofagiene gradul I, 58 pacienți cu varice esofagiene gradul II, si 30 pacienți cu varice esofagiene gradul III.

Se observă in studiul nostru că, cu cât gradul varicelor este mai mare cu atât riscul de sângerare este mai mare.

Figura nr13:Clasificarea endoscopică a varicelor esofagiene

Distribuția in funcție de gradul gastropatiei

Din punct de vedere al gastropatiei, pacienții cu gastropatie severă prezintă asociat un grad mai mare al varicelor esofagiene(32,2%) comparativ cu gastropatia ușoară(21%) sau a celor fără gastropatie (30,5%).

Figura nr 14:Clasificarea Gastropatiei

Există o corelație directă, în ceea ce privește gradul de severitate al varicelor esofagiene și cel al varicelor gastrice dar nesemnificativă statistic r(171)= -.073, p=0.33.

Figura nr 15:Corelație varice gastrice și varice esofagiene

Distribuția paciențiilor dupa tabloul biologic

Tabloul biologic al paciențiilor cu hemoragie digestivă superioară de etiologie variceală a relevat :

• 21 de cazuri sindrom inflamator

• 91 de cazuri sindrom hepatocitolitic

• 21 de cazuri sindrom hepatopriv,

•34 de cazuri sindrom bilioexcretor

Figura nr 16:Tabloul biologic al paciențiilor internați

Frecvența evoluției paciențiilor spre șoc hemoragic

Se constată în acest studiu că doar un număr de 30 de pacienți cu hemoragie digestivă superioară au evoluat spre șoc hemoragic restul paciențiilor prezentând diverse grade de anemie.

Tabelul nr 3; Frecvența evoluției spre șoc hemoragic

Repartiția in funcție de gradul trombocitopeniei

Numărul de trombocite a împărțit lotul în:

•pacienți fără trombocitopenie în număr de 14

•trombocitopenie ușoară 19 pacienți

•trombocitopenie medie 43 de pacienți

•trombocitopenie severă 27 de pacienți.

Figura nr 17;Număr trombocite

Evaluarea prezenței infecției de tract urinar

Examenul sumar de urină a arăta la 60 de pacienți infecție de tract urinar, iar la un număr de 23 de pacienți rezultatul uroculturii nu a avut semnificație clinică.

Figura nr 18:Infecția tractului urinar

Evaluarea prezenței peritonitei bacteriene spontane

In cadrul lotului studiat un număr de 22 de pacienți au prezentat peritonită bacteriană in urma analizei lichidului de ascită.

Figura nr 19:Prezența peritonitei

Distribuția privind tratamentul endoscopic

Tratamentul endoscopic realizat la pacienții cu varice esofagiene a fost :

•sclerozarea varicelor in 38 de cazuri

• ligaturarea variceală in 65 de cazuri.

Figura nr20:Tratamentul endoscopic

Repartiția in funcție de complicații

Complicațiile legate de tratamentul endoscopic aplicat, au fost constatate la 61 de pacienți, fiind reprezentate de resângerare in 30 de cazuri, stricturi esofagiene la 2 cazuri, mediastinită la 7 cazuri, disfagie in 14 cazuri și 8 cazuri de dureri retrosternale.

Figura nr21:Complicații după tratamentul aplicat

Distribuția privind resângerarea post tratament

Majoritatea pacienților din acest studiu (61,1%) nu au mai avut un alt episod de resângerare in urma tratamentului aplicat, fiind constatată o singură resângerare la 21 de pacienți și două resângerari la 9 pacienți.

Figura nr22:Resângerarea după tratamentul aplicat

Repartiția privind cauzele resângerarii

Principalele cauze ale resângerării au fost:sângerarea altor varice in 8 cazuri , sângerare la nivelul ligaturii in 12 cazuri, ulcerații ale mucoasei esofagiene in 10 cazuri.

Figura nr 23:Cauze ale resângerării

Repartiția cazurilor dupa aspectele ecografice

In urma examinării ecografice s-au decelat următoarele aspecte:

•lob caudal hipertrofiat in 73 de cazuri

•formațiune neomogenă in 30 de cazuri

•splină de dimensiuni mărite si ascită in 91 de cazuri.

Figura nr24:Aspecte ecografice

Evaluarea prezenței ascitei

În urma analizei prezenței ascitei , pacienții din lotul de studiu au fost încadrați în mai multe grupuri.

Tabelul nr 6;Evidențierea prezenței ascitei

Evaluarea prezenței trombozei portale

Tromboza portală în lotul studiat a fost asociată doar la 26 de cazuri cu un procentaj de 15%.

Figura nr25:Prezența trombozei portale

Distribuția pacienților privind rezultatele fibroscan

Rezultatele examinarii fibroscan a imparțit lotul astfel:

•13-20 kPa la 40 de pacienți

•20-30kpa la 63 de pacienți

Figura nr 26:Rezultate fibroscan

Identificarea frecvenței hepatocarcinomului

In urma determinării α fetoproteinei la cei 20 de pacienți cu formațiune neomogenă, la ecografie abdominală s-au constatat valori crescute peste 500 ng/ml la 9 pacienți cu ciroză clasa B, confirmând prezența hepatocarcinomului.

Figura nr 27:Frecvența Hepatocarcinomului

Repartiția cazurilor privind etiologia CH

În cazul etiologie cirozei hepatice cele mai frecvente cauze sunt cele etanolice cu un număr total de 68 de cazuri adică 39,3% din totalul cazurilor ,urmată de hepatită cronică cu virus C cu 47 de cazuri 27,2%, și hepatită cronică cu virus B cu 15 cazuri 8,7%.

Figura nr 28:Etiologia CH

Distribuția cazurilor după factorii declanșatori ai HDS

Principalii factori declanșatori ai hemoragiei digestive superioare variceale au fost:

• in cazul a 29 de pacienți consumul de alcool

•in 3 cazuri refluxul gastroesofagian

•in cazul a 9 pacienți infecție a lichidului de ascita

•in 11 cazuri trombocitopenie

•tuse in 3 cazuri

•hipertensiune portală peste 12mmHg in 48 de cazuri.

Figura nr 29:Factori declanșatori ai hemoragiei digestive superioare variceale

Identificarea decesului in lotul studiat

Decesul în cadrul lotului pe perioada studiului a fost constatată la 41 de pacienți(23,7%).

Figura nr 30:Decesul în lotul studiat

Sistematizarea factorilor legați de mortalitatea in HDS

Tabelul nr 4;Principalii factori de risc asociați cu decesul paciențiilor cu hemoragie digestivă superioară

De asemenea alți factori asociați cu o mortalitate crescută în cazul pacienților internați, sunt valori scăzute ale albuminei asociate cu valori crescute ale creatininei,bilirubinei și a transaminazelor.

Există o corelație directă, în ceea ce privește vârsta și valoarea creatininei, semnificativă statistic r(171)= 0.183, p=0.015.

Figura nr 31:Corelație privind vârsta si valoarea creatininei

Există o corelație directă, în cea ce privește valoarea ASAT-ului și valoarea INR-ului, semnificativă statistic r(171)= .893, p=0.000.

Tabelul nr 5;Corelație intre valoarea ASAT-ului si valoarea INR-ului

Există o corelație indirectă, în ceea ce privește valoarea INR-ului și valoarea albuminei, semnificativă statistic r(171)=- .185, p=0.015.

Tabelul nr 6;Corelație intre valoarea INR-ului si valoarea albuminei

Ipoteze ale studiului

1.Există o diferență semnificativă statistic a gradului de severitate a varicelor esofagiene între pacienții cu ciroza decompensată clasă B și ciroza decompensată clasă C?

Ipoteză nulă

Nu există o diferență semnificată a numărului de varice esofagiene între cele două grupuri.

Ipoteză alternativă

Există o diferență semnificativă între cele două grupuri.

Rezultate

Pacienții cu ciroză decompensată clasă C (N=68) au fost asociați cu o valoare medie M=2.04 (SD=0.105) a gradului de severitate a varicelor esofagiene. Prin comparație, pacienții cu ciroză decompensată clasă B (N=79) au fost asociați cu o valoare medie a gradului de severiate a varicelor esofagiene mai mică M=1.99 (SD=0.90). Pentru a testa ipoteza că, între pacienții cu ciroză clasă B și cei cu ciroză clasă C există o diferența semnificativă statistic în ceea ce privește gradul de severitate a varicelor esofagiene, un test simplu s-a aplicat.Ipoteza omogenității variabilelor a fost testată cu testul Levene’s F test F (34)=0.20 ,p= .888.Testul t nu a fost asociat cu o diferență semnificativă statistic t(34)=-0,405, p=0.68.Ipoteza nulă este accepta.

2.Există o diferență semnificativă statistic a valorii INR-ului între pacienții cu ciroză decompensată clasa B și ciroză decompensată clasa C?

Ipoteză nulă

Nu există o diferență semnificativă a valorii INR-ului între cele două grupuri.

Ipoteză alternativă

Există o diferență semnificativă statistic a valorii INR-ului între cele două grupuri.

Rezultate

Pacienții cu ciroză decompensată clasa C (N=68) au fost asociați cu o valoare medie M=2.09 (SD=1.026) a valorii INR-ului.Prin comparație pacienții cu ciroză decompensată clasa B (N=79) au fost asociați cu o valoare medie a INR-ului mai mică M=1.58 (SD=0.721). Pentru a testa ipoteza că, între pacienții cu ciroză clasă B și cei cu ciroză clasă C există o diferență semnificativă statistic a valorii INR-ului, un test t simplu s-a aplicat.Ipoteza omogenității variabilelor a fost testată cu testul Levene’s F test F (34) =.12 , p= 0.01.Testul t a fost asociat cu o diferență semnificativă statistic t(34)=3.409, p=0.001. Ipoteza alternativă este acceptată.

II.4 .DISCUȚII

Din punct de vedere al vârstei lotului de studiu se observă o incidență mai mare a cazurilor de hemoragie superioară odată cu inaintarea în vârstă . Pilotto A, Maggi și colaboratorii [29] au realizat un studiu multicentric pentru dezvoltarea unui nou chestionar privind simptomele hemoragiei digestive superioare,și au ajuns la concluzia că , populația cu hemoragie digestivă superioară a devenit mai frecventă odată cu inaintarea în vârstă, cu o creștere concomitentă a comorbidității asociată cu mortalitatea crescută la vârstă înaintată (> 60 ani), atât la bărbați cât și la femei.

În cadrul lotului de studiu se observă că, bărbații sunt asociați cu cele mai multe cazuri de hemoragie digestivă superioară.

Într-un studiu privind analiza a 3295 de cazuri de hemoragie digestivă superioară, Yavorski RT. și colaboratorii[30] au ajuns la concluzia, că incidența hemoragiei superioare este de 2 ori mai mare la bărbați decât la femei, la toate grupele de vârstă dar cu toate acestea, rata mortalității este similară la ambele sexe, ceea ce corespunde cu rezultatele studiului nostru.

În cazul etiologie cirozei hepatice cele mai frecvente cazuri găsite în lotul studiat sunt cele etanolice.

Departamentul de Medicină, al spitalului Howard University , Washington, D.C.[31] într-un studiu privind hemoragia digestivă superioară la pacienții cu ciroză hepatică din cei 40 de pacienți, 38 de pacienți au avut ciroză asociată cu consumul de alcool.Doisprezece dintre cei 38 de pacienți care au consumat alcool, au avut, de asemenea, infecție cu virusul hepatitei C (VHC).

Din punct de vedere a etiologiei hemoragiei digestive superioare, la pacienții cirotici, pe primul loc se află hemoragia digestivă superioară variceală prin varice esofagiene cu 103 cazuri (67.1%), urmat de hemoragia digestivă superioară non-variceală reprezentat de ulcerul gastric cu 70 de cazuri (24,9%).

Lam KL,și colaboratorii[32] în studiul privind tratamentul hemoragiei digestive superioare au ajuns la concluzia,că cea mai frecventă cauză a hemoragiei digestive superioare o reprezintă ulcerul gastric.Desigur fără nci o îndoială această este cea mai frecventă cauză a hemoragieidatorită numeroaselor patologii ce necesită antiinflamatoare non steroidiene și steroidienecare distrug mucoasa gastrică, dar în cazul nostru probabil lotul studiat este prea mic și am luat în considerare doar pacienții cu ciroză hepatică.

Pacienții cu gastropatie severă prezintă asociat un număr mai mare al varicelor esofagiene(32,2%) comparativ cu gastropatia ușoară(21%) sau a celor fără gastropatie (30,5%).Acest lucru se datorează, probabil stadiului mai avansat al cirozei hepatice care se asociază cu o tensiune portală mai mare.

Rezerva funcțională a pacienților cu ciroză clasa B,C, calculată în funcție de Clasificarea Child-Pugh :A, B ,C, se asociază cu o prevalentă mai mare a hemoragiei digestive superioare, și a resângerarilor.

Masaya Sato și colababoratorii[33] au publicat un studiu în care au analizat 9987 de cazuri de hemoragie digestivă superioară de etiologie variceală și au ajuns la concluzia, că in ciuda progreselor recente în tratamentul hemoragiei variceale, mortalitatea în spital a rămas la fel de mare .Clasa Child-Pugh B sau C se asociază cu un număr mai mare de internări și cu cele mai frecvente resângerări ale hemoragiei digestive superioare, clasa Child-Pugh este un important factor predictor.

Prezența hepatocarcinomului la paciențiicu ciroză a fost constatat la 9 din pacienți.Dintre aceștia se observă o frecvență crescută la cei cu clasa funcțională B și C și se asociază cu resângerare gastrointenstinală.

Într-un studiu privind profilaxia secundară a hemoragiei variceale la pacienții cu carcinom hepatocelular realizat de Departamentul de Gastroenterologie, a spitalului Universitar Gregorio Maranon,Madrid[34] au concluzionat, că pacienții cu HCC și hemoragie variceală au prognostic mai nefavorabil față de pacienții cu hemoragie fără HCC. Profilaxia secundară crește rata de supraviețuire la pacienții cu HCC.Lipsa profilaxiei se asociază cu resângerare și mortalitate crescută. Child-Pugh B sau C, prezența HCC, tromboza venei porte, și lipsa profilaxiei secundare sunt asociați cu o rată mai mare a decesului.

În acest studiu s-a observat o corelație directă, în ceea ce privește vârsta și valoarea creatininei, semnificativă statistic.

Universitatea din Washington, Divizia de nefrologie, Seattle, Washington, Statele Unite ale Americii, au demarat un studiu privind boala renală în stadiu terminal si au ajuns la concluzia, că bolile cardiovasculare și fumatul sunt asociate cu un risc mai mare de hemoragie digestivă superioară față de pacienții cu boală cronică de rinichi în stadiul terminal.Aceste rezultate diferite între studiu nostru și cel citat din literatură ar putea fi puse pe seama lotului mic studiat și probabil prin luarea în considerare a RFG , față de creatinină.

S-a găsit o corelație directă între INR-ul și valorile transaminazelor și o corelație indirectă intre INR-ul și valoarea albuminei și a trombocitelor.

În studiul privind prognosticul paciențiilor în urma rezultatelor scorului MELD, a numărului de trombocite și a albuminei la cei cu ciroză compensată și decompensată cu hemoragie digestivă superioară realizat de Departamentul de Medicină Tropicală, Facultatea de Medicină, Universitatea Al-Azhar, Cairo, Egipt[35] au observat că numărul de trombocite a fost cel mai scăzut la pacienții cu hemoragie de cauză variceală , iar valorile albuminei sunt mai mici la pacienții cu hemoragie digestivă de etiologie variceală.

Într-un studiu realizat de Matei și colab[36] privind predictori ai etiologiei sângerării din hemoragia digestivă superioară variceală și nonvariceală au stabilit că există 6 factori de risc ai sângerării de cauză variceală , respectiv: ciroza , antecedente de hemoragie digestivă superioară, ascita ,trombocitopenia, valori crescute ale INR-ului, respectiv ale bilirubinei.

Există o corelație directă, semnificativă statistic în ceea ce privește valoarea rezultatului elastografiei hepatice (kPa) și gradul de severitate a varicelor esofagiene.

Zou D, Qi X[37] și colaboratorii au realizat un studiu restrospectiv cu titlul *Albumină-bilirubină* scor pentru estimarea mortalității în urma sângerării gastrointestinale superioară acută cu ciroza hepatică și au ajuns la concluzia că, valori scăzute ale albuminei cu valori crescute al bilirubinei reprezintă unn factor predictor al mortalității în cadrul spitalizării pacienților cu hds, ceea ce am observat și noi în acest studiu.

III.CONCLUZII

Studiul efectuat asupra celor 173 de pacienți selectați in intervalul ianuarie 2013-ianuarie 2014 au relevat următoarele constatări:

Hemoragia digestivă superioară este mai frecventă la bărbați.

Ciroza hepatică de cauză etanolică reprezintă un factor de risc al hemoragiei digestive superioare.

Cea mai frecventă cauză a hemoragiei digestive superioare la pacienții cu ciroză hepatică sunt varicele esofagiene.

Riscul de hemoragie digestivă superioară variceală este direct proportional cu un grad mai mare al varicelor esofagiene.

Clasa Child-Pugh B sau C reprezintă un factor de risc pentru hemoragia digestivă superioară de cauză variceală.

Prezența hepatocarcinomului este un factor de risc al sângerării variceale.

Valori crecute ale INR-ului reprezintă un factor de hemoragie digestivă superioară la pacienții cu ciroză hepatică.

Valori scăzute ale albuminei se asociaza cu un risc de sângerare la pacienții cu ciroză hepatică.

Un număr scăzut al trombocitelor se asociază cu risc crescut de sângerare la pacienții cu ciroză hepatică și varice esofagiene.

Rezultatele obținute in această lucrare evidențiază că, sexul, vârsta, ascita, hepatocarcinomul, clasa ciroză C, nivelul hemoglobinei<7, prezența șocului hemoragic, alterarea severă a funcției hepatice, precum și prezența altor comorbiditați, reprezintă principalii factori predicori ai mortalității crescute în cazul paciențiilor internați pentru hemoragie digestivă superioară.

IV.BIBLIOGRAFIE

[1] . Khamaysi I1, Gralnek IM. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) – inițial evaluation and management.

[2] Management and Prevention of Upper GI BleedingBy Jiwon Kim, Phar m.D., BCPS, FCSHP Reviewed by Clarence Chant, Pharm.D., FCSHP, FCCP, BCPS; and Steven E. Pass, Pharm.D., FCCP, FCCM, BCPS

[3] Niculina-Claudia Julea “Ghid de evaluare și tratament al hemoragiilor digestive superioare în urgență”

[4] Grigorescu M. " Tratat de Hepatologie " , Ed.Medicală Națională ; 2004,653-654

[5] Cohen-Naftaly M, Friedman ȘL. Current status of novelantifibrotic therapies în patients with chronic liver disease.Therap Adv Gastroenterol 2011; 4: 391-417 [PMID: 22043231 DOI: 10.1177/1756283X11413002]

[6] Iredale JP. Models of liver fibrosis: exploring the dynamic nature of inflammation and repair în a solid organ. J ClinInvest 2007; 117: 539-548 [PMID: 17332881 DOI: 10.1172/JCI30542]

[7]Naveau S, Perlemuter G, Balian A. [Epidemiology and naturalhistory of cirrhosis]. Rev Prat 2005; 55: 1527-1532 [PMID:6255293]

[8] Di Bisceglie AM. Natural history of hepatitis C: its impacton clinical management. Hepatology 2000; 31: 1014-1018[PMID: 10733560 DOI: 10.1053/he.2000.5762]

[9]Innes HA, Hutchinson SJ, Barclay S, Cadzow E, Dillon JF,Fraser A, Goldberg DJ, Mills PR, McDonald SA, Morris J,Stanley A, Hayes P. Quantifying the fraction of cirrhosis attributable to alcohol among chronic hepatitis C virus patients: implications for treatment cost-effectiveness. Hepatology 2013; 57: 451-460 [PMID: 22961861 DOI: 10.1002/ hep.26051]

[10] Liaw YF, Leung N, Kao JH, Piratvisuth T, Gane E, Han KH, Guan R, Lau GK, Locarnini S. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2008 update. Hepatol Int 2008; 2: 263-283 [PMID: 19669255 DOI: 10.1007/s12072-008-9080-3.

[11]http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Dr.%20Gheorghe%20Balan%20-%20Gastroenterologie/Postuniversitar(2).

[12] WGO Practice Guideline Esophageal Varices January 20114 Prof. D. LaBrecque

[13] Gastroenterology » "Endoscopy of GI Tract", book edited by Somchai Amornyotin , Chapter 7 Endoscopic Management of Oesophageal and Gastric Varices By Neil Rajoriya and David A. Gorard ISBN 978-953-51-1034-7, Published: March 13, 2013 under CC BY 3.0 license. © The Author(s)

[14]Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1999. 845-901.

[15] Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. 10th ed. Oxford, United Kingdom: Blackwell Science; 1997. 135-80.

[16] Causes of bleeding and outcomes în patients hospitalized with upper gastrointestinal bleeding ‘Kim JJ1, Sheibani S, Park S, Buxbaum J, Laine L. 2014 Feb

[17] Italian liver cirrhosis project. Reliability of endoscopy în the assessment of variceal

features. J Hepatol 1987;4:93-98

[16] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage în cirrhosis. Hepatology. 2007;46(3): 922-38.

[17] Pascal JP, Cale`s P, Desmorat H. Natural history of esophagealvarices. În: Bosch J, Rode`s J, eds. Recent advances în thepathophysiology and treatment of portal hypertension. Serono Symposia review no. 22; Rome, Italy 1989:127–142.

[18] Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Rinaldi V, De Santis A, Merkel C, Attili AF, Riggio O. Incidence and natural history of small oesophageal varices în cirrhotic patients. J Hepatol 2003;38:266–272

[19] de Franchis R, Primignani M. Endoscopic treatments for portal hypertension. Semin Liver Dis 1999;19:439–455.

[20] Imperiale TF, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2001;33:802–807.

[21] Bari K, Garcia-Tsao G. Treatment of portal hypertension. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2012;18(11):1166-1175. doi:10.3748/wjg.v18.i11.1166.

[22] Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK, Planas R, Escorsell A, Garcia-Pagan JC, Patch D, Matloff DS, Gao H, Makuch R. B-blockers to prevent gastroesophageal varices în patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: 2254-2261

[23] Romano G, Agrusa A, Amato G, endoscopic variceal sclerotherapy in patients with Symmers periportal fibroses.Trop Doct. 2007

[24] http://hepatoweb.com/information.php

[25] Mudawi HM, Ibrahim KB. Endoscopic variceal sclerotherapy in patients with Symmers periportal fibroses. Trop Doct. 2007

[26] Gasim B,Fedail SS,Musaad AM,Salih SM,Ibn-Ouf M. Endoscopic sclerotherapy for bleeding esophageal varices: experience in Sudan. Trop Gastroenterol. 2002 Apr-Jun: 23(2):107-9

[27] Triantos C, Kalafateli M. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver cirrhosis. World Journal of Gastroenterology: WJG.2014:20(36):13015-13026.Doi:10.3748/wjg.v20.i36.13015

[28] http://arhiva-www.uoradea.ro/attachment/791672704232e82e41d0a31a6bc16159/4e4bf68baaaa34 8a355f8bf2400d667e/Sabau_Tudorel_Florian.pdf

[29] Pilotto, A., Maggi, S., Noale, M., Franceschi, M., Parisi, G., & Crepaldi, G. (2011). Association of upper gastrointestinal symptoms with functional and clinical charateristics in elderly. World Journal of Gastroenterology : WJG, 17(25), 3020–3026. http://doi.org/10.3748/wjg.v17.i25.3020

[30] Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, Battin LS, Furnia A, Amundson DE. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities.

[31] Olajide O. Odelowo, Duane T. Smoot, and Kyungsook Kim Upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis. 2002 Aug

[32] Lam KL , Wong JC, Lau JY Pharmacological Treatment in Upper Gastrointestinal Bleeding. 2015 Dec;13(4):369-76. doi: 10.1007/s11938-015-0063-x.

[33] Sato M1, Tateishi R, Yasunaga H Variceal hemorrhage: Analysis of 9987 cases from a Japanese nationwide database. Hepatol Res. 2015 Mar;45(3):288-93. doi: 10.1111/hepr.12357. Epub 2014 Jun 9.

[34] Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Rebleeding prophylaxis improves outcomes in patients with hepatocellular carcinoma. A multicenter case-control study. Hepatology. 2013 Dec;58(6):2079-88. doi: 10.1002/hep.26629. Epub 2013 Oct 15.

[35] Fattah SA1, El-Hamshary NK, Kilany YF, Salem MN, Ismael SA, Mostafa Bel-D, El-Dessouky YM. Prognostic and predictive values of MELD score, platelet count and pre-albumin in patients with compensated and decompensated liver cirrhosis with acute variceal bleeding. J Egypt Soc Parasitol. 2012 Aug;42(2):443-52.

[36] Daniela Matei1,2, Ioana Groza1, Bogdan Furnea1, Lidia Puie1, Cristina Levi1, Andrei Chiru1, Carmen Cruciat1, Gabriela M Predictors of Variceal or Nonvariceal Source of Upper Gastrointestinal Bleeding. An Etiology Predictive Score Established and Validated in a Tertiary Referral Center 2015

[37] Zou D1, Qi X, Zhu C, Ning Z, Hou F, Zhao J, Peng Y, Li J, Deng H, Guo X. Albumin-bilirubin score for predicting the in-hospital mortality of acute upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis: A retrospective study. Turk J Gastroenterol. 2016 Mar;27(2):180-6. doi: 10.5152/tjg.2016.15502.