CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC : FABRICKY MIHAI MARIUS COSMIN T I M I Ș O A R A 2 0 1 8 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR BABEȘ „ DIN TIMIȘOARA… [301781]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR BABEȘ” DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

DEPARTAMENTUL 3

PROTETICĂ DENTARĂ

GIURGIU C. DAIANA – TEODORA

LUCRARE DE LICENȚĂ

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC : FABRICKY MIHAI MARIUS COSMIN

T I M I Ș O A R A

2 0 1 8

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR BABEȘ „ DIN TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

DEPARTAMENTUL 3

PROTETICĂ DENTARĂ

GIURGIU C. DAIANA – [anonimizat] : FABRICKY MIHAI MARIUS COSMIN

T I M I Ș O R A

2 0 1 8

CUPRINS

Partea generală………………………………………………………………………………………………………..4

I.Introducere. Generalități…………………………………………………………………………………………5

1. Informații generale despre bontul protetic implantar………………………………………7

2. Materiale folosite în fabricarea bonturilor implantare…………………………………….9

3. Profilul de emergență……………………………………………………………………………….11

3.1 Profilul de emergență al dintelui natural……………………………………………11

3.2 Profilul de emergență al implantului…………………………………………………13

4. [anonimizat]………………………………………………………..14

4.1 Relația dintre profilul de emergență și țesuturile moi………………………….15

Partea specială……………………………………………………………………………………………………….17

Introducere……………………………………………………………………………………………….18

Materiale și metode……………………………………………………………………………………19

Rezultate………………………………………………………………………………………………….28

Discuții…………………………………………………………………………………………………….38

Concluzii………………………………………………………………………………………………….40

Bibliografie……………………………………………………………………………………………………………41

PARTEA GENERALĂ

I. Introducere. [anonimizat](1). Acest lucru este explicat prin faptul că aproape toate tratamentele de reabilitare orală presupun inserarea a [anonimizat].

În Romania această practică stomatologică a fost introdusă într-o perioadă în care dotarea tehnică a [anonimizat] a laboratoarelor de tehnică dentară era una destul de limitată(1960-1970), astfel că la vremea respectivă nu s-a putut impune în fața practicilor stomatologice deja existente. A urmat însă o perioadă lungă de timp în care practicieni de renume din întreaga țară au conlucrat la dezvoltarea acestei ramuri a stomatologiei, implementând-o chiar și în clinicile de medicină dentară din marile centre universitare. Încetul cu încetul atât practicienii cât și pacienții au devenit interesați de această parte a stomatologiei, astfel că în secolul în care trăim aproape că nu mai există situație clinică pe care să nu o putem trata cu ajutorul implantelor dentare.(1)

Implantologia poate fi privită ca o alternativă la protezarea clasică și se pretează în special acelor situații în care o protezarea fixă nu mai poate fi realizată sau se află la limita dintre o protezare fixă și una mobilă/ mobilizabilă. Acest lucru este de folos atât practicienilor, dar mai ales pacienților care primesc la finalul tratamentului restaurări mult superioare celor realizate prin tehnici clasice. Și după cum bine știm mulțumirea pacientului este primul pas spre un succes garantat al terapiei.

În prezent este unanim acceptat faptul că implantul este varianta de tratament cea mai bună în cazul pierderii dinților. Altfel spus, acolo unde este posibil, implantul dentar va fi preferat metodelor tradiționale de refacere a zonelor edentate. În acest sens este necesar sa trecem in revistă câteva din avantajele restaurărilor protetice pe implanturi(RPI)(2):

-implanturile din titan sunt biocompatibile, rezistente și ușoare

-pe langă faptul că înlocuiește un dinte lipsă, implantul are și rolul de a menține cantitatea de os rezidual, împiedicând resorbția acestuia( lucru care nu se intamplă în cazul metodelor clasice de protezare)

-nu mai este necesară prepararea dinților vecini

-datorită acestui fapt pe termen lung se reduc mult din riscurile protezarii clasice caria, deteriorarea structurii osoase, distrugerea dinților învecinați, etc.

-asigură un comfort sporit pacientului, mai ales în cazurile de edentații totale sau parțiale în care singura variantă de tratament clasică ar fi proteza totală sau protezele parțial mobilizabile

-rata de succes a implanturilor dentare moderne este aproape totală(2).

De asemenea nu putem trece cu vederea minusurile și reținerile în ceea ce privește terapia implantologică(2):

-în primul rând costurile mai ridicate față de protezarea clasică. Este un subiect delicat, mulți pacienți fiind constrânși de cele mai multe ori de împrejurările socio-economice să aleagă un tratament tradițional în pofida unor RPI

-procedura de inserare a unui implant este de fapt o intervenție chirurgicală față de care mulți dintre pacienții noștri sunt reticenți și renunță de multe ori la tratament datorită acestui fapt

-indicațiile post operatorii referitoare la igiena implanturilor sunt relativ stricte, nerespectarea lor putând periclita succesul terapiei pe termen lung

-de asemenea nu sunt de neglijat nici complicațiile care pot să apară după inserarea unui implant, care deși sunt rare pot duce la eșecul terapiei(2).

Cu toate că există și câteva minusuri în ceea ce privește terapia implantologică, multitudinea de avantaje și comfortul sporit resimțit de pacient fac din această practică stomatologică cea mai bună variantă de tratament a edentațiilor la ora actuală.

1. Informații generale despre bontul protetic implantar

Bontul protetic implantar este elementul esențial pentru funcționalitatea și aspectul estetic al tratamentului implantar. El are un impact direct asupra prognozei pe termen lung a acestui tip de tratament. Orice bont poate fi împărțit în trei segmente(fig 1)(3):

segmentul de conexiune cu proteza(fig 1a)

segmentul de conectare la implant(fig 1c)

segmentul transgingival(fig 1b).

Acesta este segmentul care este înconjurat de țesutul gingival deasupra platformei protetice a implantului(3).

Segmentul de conectare la implant nu trebuie modificat, dar celelalte doua parți trebuie să fie adaptate astfel încât rezultatul final să fie acceptat atât din punct de vedere estetic, dar mai ales funcțional. Astfel se ține cont de următoarele aspecte(3):

-dimensiunea, forma și profilul de emergență al restaurării protetice

-spațiile inter-ocluzale

-forma și dimensiunea papilei interdentare

-ambrazura dorită(spațiul în formă de V dintre porțiunea cervicală a doi dinți sau două coroane care va fi ulterior umplută de papilă)

-clearance-ul necesar pe baza materialului folosit pentru fabricarea coroanei finale(o reducere mai mică este necesară pentru o coroană din aur și o reducere mai mare pentru restaurări metalo-ceramice sau integral ceramice)(3).

Segmentul transgingival al bontului trebuie sa fie individualizat ținând cont de următoarele(3):

-grosimea gingiei situate deasupra platformei implantului

-profilul de emergență al dintelui ce urmează a fi înlocuit

-planul protetic

-gradul de igienă dentară al pacientului.(3)

Există în momentul de față două tipuri de bonturi care se utilizează în RPI: bonturi standard și bonturi individualizate.

Bonturile standard sunt in general prefabricate din titan. Acest tip de bonturi trebuie însă să fie modificate în laborator sau în cabinetul de medicină dentară pentru a putea susține o coroană provizorie, o coroană finală sau o punte. Firmele de implanturi au perfecționat acest tip de bonturi de-a lungul anilor, pentru a putea permite crearea unui profil de emergență apropiat de cel al unui dinte natural. Unii medici preferă acest tip de bonturi deoarece au un cost mai mic, pot face modificarile de rigoare chiar in cabinet, micșorând astfel timpul de lucru. Cu toate acestea, realizarea unui profil de emergență ideal și o estetică superioară sunt uneori greu de realizat chiar și de clinicienii cu experiență(3).

Bonturile individualizate au devenit populare după ce au fost introduse pe piață bonturile UCLA. Există trei modalități majore de individualizare a bonturilor(3):

-frezarea(pornind de la un bloc voluminos de titan)

-modelarea manuală(crearea unui model pentru turnare si scanare)

-modelarea virtuală(proiectarea unui model într-un mediu virtual)(3).

Dupa etapele preliminare de fabricare si individualizare, urmează o etapă ulterioară de finisare pentru a desăvârși adaptarea bontului. Calitatea si design-ul instrumentelor rotative utilizare vor avea un impact direct asupra rezultatului final al bontului individualizat(3).

Sistemul CAD/CAM a permis clinicienilor să fabrice bonturi frezate atât din blocuri de titan cât și din blocuri de zirconiu. Astfel putem afirma că bonturile individualizate obținute prin tehnoligia CAD/CAM sunt net superioare celor obtinute prin frezare cu instrumente rotative sau celor prin turnare datorită tehnologiei mult mai exacte care înlătură eroarea umana din procesul de fabricație(3).

2. Materiale folosite în fabricarea bonturilor implantare

La ora actuală există pe piață o multitudine de bonturi pe care le putem achiziționa. Cele mai comune materiale din care sunt confecționate sunt(4):

-titanul

-oțelul inoxidabil utilizat în tehnicile chirurgicale

-aurul

-zirconia

-cetona polieterică sau polyether ether ketone(PEEK)(4).

Titanul este singurul element care oferă în același timp rezistență și biocompatibilitate combinate cu o greutate mică și o rezistență mare la coroziune. Bonturile din titan pot fi fabricate din titan pur sau din aliaje de titan(Ti-6Al-4V, Ti6Al4V sau Ti-6-4)(4).

Titanul pur este utilizat pe scară largă în industria medicală, deoarece are o rezistență mare la coroziune, însă poate cea mai importantă proprietate este biocompatibilitatea lui. Proprietățile lui mecanice pot fi influențate prin adăugarea unor mici cantități de oxigen(O) și fier(Fe). Titanul care conține cel mai mic nivel de O și Fe este mai flexibil, în timp ce crescând progresiv cantitatea lor, titanul va atinge niveluri mai mari de rezistență(4).

Titanul aliat mai poartă și numele de titan de gradul 5 și este semnificativ mai rezistent față de titanul pur, având și o rezistență la torsiune și fractură mai mare decât acesta din urmă. Aliajul conține 6% aluminiu, 4% vanadiu, 0,25% fier, 0,2% oxigen, restul fiind titan pur(4).

Oțelul inoxidabil utilizat în fabricarea bonturilor este unul special și se regăsește în componența multor instrumente medicale, în aliaje care includ crom, nichel și molibden. Cromul îi conferă rezistență la uzură și coroziune, nichelul îi dă aspectul neted de la finalul procesării, iar molibdenul ajută la menținerea durității(4).

Oțelul inoxidabil este ușor de curățat și sterilizat, dur și rezistent la coroziune. Este folosit pentru bonturi temporare, nefiind un material indicat pentru bonturi permanente(4).

Aurul turnat. Încă de la sfârșitul anilor 1990 a existat un consens că aurul și porțelanul au un raspuns mai puțin bun în ceea ce privește structurile moi peri-implantare față de oxidul de aluminiu și titan. De asemenea, în 2006 Rompen s a concluzionat că titanul, aluminiul și zirconia au o biocompatibilitate mai bună cu țesuturile moi pe termen lung în comparație cu aurul sau porțelanul(4).

Studiile cu privire la bonturile din aur s-au contrazis de-alungul timpului. Cu toate acestea, există câteva dezavantaje care nu pot fi trecute cu vederea. În primul rând titanul si zirconia pot fi utilizate in tehnologia CAD/CAM, obținându-se bonturi perfecte, fiind eliminată eroarea umana din procesul de fabricare. Bonturile din aur, pe de altă parte sunt obținute în laborator fiind turnate de un technician dentar. O altă problemă care apare la bonturile din aur este sterilizarea, care in cazul bonturilor de titan si zirconia nu ridică probleme importante(4).

Zirconia este un cristal alb de dioxid de zirconiu. Datorită proprietăților superioare ale acestui material el este utilizat ori de câte ori cerințele estetice sunt importante și așteptările sunt mari( de exemplu în cazul restaurărilor frontale, restaurări posterioare pe un singur implant sau restaurări cu implanturi multiple)(4).

Zirconia are o rezistență mare la îndoire și fractură, și un modul al lui Young comparabil cu cel al oțelului. În plus față de rezistența sa, cel mai mare avantaj al dioxidului de zirconiu este integrarea tisulară excelentă. Mai multe studii au demonstrat succesul aplicării bonturilor de zirconia în ceea ce privește stabilitatea țesuturilor moi peri-implantare și a osului marginal. De asemenea bonturile din zirconia minimizează adeziunea plăcii și colonizarea bacteriană, prevenind inflamația țesuturilor moi(4).

Cetona polieterică(PEEK) a devenit cel mai popular material folosit pentru fabricarea bonturilor temporare. Este un polimer organic de culoare alb sau bej cu o rezistență mecanică excelentă . Modulul lui Young are o valoare de 3,6 GPa și rezistența la tracțiune este între 90-100MPa. Este foarte rezistent la temperaturi de degradare , precum și la atacul organic și al mediilor umede. Toate aceste proprietăți fac din PEEK materialul ideal pentru un bont temporar(4).

3. Profilul de emergență

Una din problemele majore existente în practica cotidiană în ceea ce privește stomatologia implantară rămâne rutina de generare și înregistrare a profilului de emergență a dintelui natural pentru a-l putea transpune în jurul implantului. Dezvoltarea unui profil de emergență natural este un parametru foarte important deoarece se referă nu numai la estetică, ci și la rezultatul funcțional al tratamentului. In particular, un profil de emergență corect dezvoltat este necesar pentru a confecționa o coroană finală corect proiectată și fabricată, cuprinzând un bun contur și stabilirea unei suprafețe de contact adecvate atât cu țesuturile moi din jur cât și cu dinții adiacenți. Cu toate acestea, procesul de generare și înregistrare a unui profil de emergență natural când vine vorba despre o restaurare protetica cu sprijin implantar este un proces care necesită un nivel ridicat de dexteritate , implica costuri suplimentare din punct de vedere material și crește timpul de lucru, necesitand mai multe etape de lucru față de metodele clasice. Astfel, toți acești factori împiedică practicarea acestei metode în mod uzual, cei mai mulți practicieni preferând încă metodele clasice(5).

3.1 Profilul de emergență al dintelui natural

Profilul de emergență reprezintă porțiunea din suprafața axială a dintelui care se întinde de la baza șanțului gingival, trece de gingia liberă și pătrunde în mediul bucal. Se poate extinde vestibular și oral până la ecuatorul anatomic al dintelui. În ceea ce privește fețele interproximale, se întinde de la baza șanțului gingival(joncțiunea smalț-cement) până la zona de contact interdentar(fig 2)(6).

Conturul axiogingival normal al dintelui natural este reprezentat printr-un profil de emergență drept, observație făcută pe baza măsurătorilor fotografice(6).

Fig 2(6): Profilul de emergență plat al suprafeței Vestibulare a frontalilor mandibulari. a.model secționat-incisiv mandibular din normă interproximală

b. canin mandibular din normă interproximală

c. canin mandibular-coroană anatomică

Clinic, profilul de emergență drept poate fi verificat pe suprafața vestibulară a dintelui cu ajutorul unei sonde parodontale. Profilul interproximal pe de altă parte, se evaluează cel mai bine cu ajutorul examenului radiografic(6).

Unghiul de emergență format de profilul de emergență cu axul lung al dintelui va fi de +15°.(Fig 3)(6). Un astfel de profil drept in treimea gingivală facilitează accesul mijloacelor de igienizare la acest nivel, lucru ce nu poate fi altfel decât benefic, prelungind durata de viață a restaurării(6).

3.2 Profilul de emergență al implantului

În ceea ce privește profilul de emergență al unui implant, acesta este definit ca și suprafața bontului protetic implantar care se întinde de la capul implantului până la gingia liberă marginală(7).

Profilul de emergență trebuie privit ca un concept de sine stătător, fiind caracteristica bontului implantar cea mai importantă dacă ne referim la o RPI, uneori găsindu-se la granița dintre doua lumi cea chirurgicală și cea protetică.

Un profil de emergență excelent permite o tranziție lină între platforma superioară a implantului și gingia marginală astfel încât să confere un aspect natural restaurării și ar trebui să fie individualizat pentru fiecare caz în parte. Pentru a putea avea o restaurare finală care sa respecte cerințele estetice și funcționale ideale, profilul de emergență trebuie luat în considerare încă de la începutul planului de tratament. Printre factorii clinici evaluați se numără grosimea gingiei din zona plasării implantului, diametrul viitoarei restaurări protetice la nivel gingival, precum și poziția viitoarei restaurări față de os(7).

De ce sa investim timp si efort în optimizarea profilului de emergență?

Răspunsul este unul simplu un profil de emergență optim sprijină gingia din jurul coroanei susținute de implant, fapt ce împiedică impactarea alimentară proximală atât vestibular cât și oral. Este condiția primară pentru ca în aceste spații să se formeze o papilă sănătoasă, care să închidă cât mai estetic triunghiurile negre din ambrazurile cervicale. De asemenea, un profil de emergență optim permite pacientului să efectueze o igienizare cât mai buna în zona din jurul implantului. În cazul în care profilul de emergență nu a fost realizat în concordanță cu necesitățile zonei, pot aparea zone dificil de igienizat, ducând în final chiar până la pierderea implantului(7).

4. Țesuturile dure și moi peri-implantare

Țesuturile moi peri-implantare diferă semnificativ de cele care se găsesc în jurul unui dinte natural. Au o vascularizație mai redusă, sunt mai fragile și au un volum mai crescut. Acest volum crescut are o capacitate sporită de a schimba poziția țesuturilor în funcție de contururile protetice(7).

În cazul unui parodonțiu sănătos, la nivelul coletului dintelui natural se inseră fibre transversale care alcatuiesc epiteliul joncțional. Acesta este un țesut specializat al gingiei marginale libere și formează atașamentul epitelial al gingiei la suprafața dintelui. Atașamentul epitelial are o lațime de aproximativ 2mm în sens corono-apical și înconjoară fiecare dinte la colet furnizând o fundație puternică și stabilă pentru țesuturile moi din jurul dintelui(7).

Zona de joncțiune dento-gingivală cuprinsă între fundul șanțului gingival și creasta osului alveolar este descrisă ca spațiu biologic. Acesta include epiteliul joncțional și complexul supra-alveolar de fibre care acoperă creasta osului alveolar(7).

În anul 1961 Gargiulo a relatat că inserția epitelială se face pe o distanță medie de 0,97 mm, iar atașamentul conjunctiv pe o lungime medie de 1,07mm(6).

Deci lățimea medie a spațiului biologic este de aproximativ 2,04 mm(6).

Atașamentul peri-implantar este format în principal din hemidesmozomi și lamina bazală, fiind însă o conexiune mult mai slabă comparativ cu cea dezvoltată în jurul unui dinte natural. Fibrele transverse care se inseră la nivelul cementului unui dinte , par să se orienteze circumferențial în jurul implantului într-o primă etapă de vindecare, urmând ca la maturitate să formeze un adevărat inel de etanșare care oferă protecție implantului, inserandu-se la nivelul diametrului minin(Fig 6). Referindu-ne la un design tradițional al implantului, acest inel de etanșare se inseră de obicei la nivelul primei spire. În cazul bonturilor implantare care au un diametru mai mic față de diametrul implantului, poziția inelului de etanșare se găsește mult mai coronar. Perioada de dezvoltare și maturare a acestuia este de 4-6 săptămâni(4).

Un alt parametru care diferă atunci când ne referim la un implant dentar, este lățimea spațiului biologic. Dacă în cazul unui dinte natural are valoarea de aproximativ 2mm, la un implant va avea o valoare mai mare (3mm) și va avea și o adâncime mai mare la sondajul parodontal. De asemenea, baza sulcusului este mai fragilă, sondajul fiind făcut cu mai puțină forță pentru a nu risca lezarea atașamentului epitelial format în jurul implantului(4).

Un alt punct cheie în conformarea țesuturilor moi pri-implantare îl constituie papila interdentară din zona estetică. Obținerea unei papile interdentare sănătoase și estetice este întotdeauna o provocare pentru practicieni, uneori cauzând probleme și medicilor experimentați. Pentru a obține o înălțime suficientă a papilei, trebuie făcute eforturi semnificative pentru a stimula aprovizionarea cu sânge a acestui complex fragil, și de a prezerva osul adiacent. Presiunea exagerată produce ischemie la acest nivel și nu permite fluxului sangvin să aprovizioneze in mod corect gingia, rezultatul final fiind o scurtare a înălțimii papilei, cu aspect inestetic(7).

În momentul în care terapia de reabilitare orală a unui pacient presupune inserarea a unuia sau mai multor implanturi, pe lângă analiza cazului din punct de vedere al ofertei osoase trebuie luate in considerare și țesuturile moi supraiacente deoarece sunt esențiale atât din punct de vedere biologic(realizând atașamentul de protecție din jurul implantului), cât și estetic. Astfel, pe lângă alegerea tipului de implant utilizat, trebuie să avem in vedere și profilul de emergență al bontului implantar deoarece el este cel care ne va conforma țesuturile moi peri-implantare ducând la un rezultat stabil al terapiei(7).

4.1 Relația dintre profilul de emergență și țesuturile moi

Gingia se comportă diferit în funcție de profilul de emergență astfel când diametrul profilului de emergență este mai mare, va comprima țesuturile moi împingându-le spre apical, pe când în cazul unui profil de emergență îngustat, țesuturile moi vor avea o poziție mai coronară. Niciunul dintre cele două design-uri nu este universal valabil, alegerea făcându-se în funcție de necesitațile fiecărui caz în parte(7).

În momentul în care am hotărât design-ul profilului de emergență, acesta trebuie testat in-situ, fiind nevoie de timp pentru ca țesuturile peri-implantare să răspundă și să se maturizeze înainte de a face alte modificări. Acest proces de adaptare ar trebui să aibă loc pentru cel puțin 4 săptămâni. De asemenea trebuie specificat faptul că deconectarea repetată a componentelor ansamblului implantar duce la o pierdere semnificativă de os și de țesuturi moi(0,7 mm, respectiv1,5mm). Această pierdere este mai evidentă în timpul etapei de osteointegrare si maturare a țesuturilor moi. Prin urmare, inserarea și dezinserarea bontului protetic precum și reconturarea profilului de emergență trebuie facute la cel puțin 4 luni de la inserarea implantului. Orice extindere a profilului de emergență are ca rezultat ischemia gingiei, datorită blocarii tranzitorie a fluxului sangvin prin presiunea exercitată de bontul protetic. În săptămânile următoare țesuturile moi se vor remodela, adaptându-se la noua situație clinică și vor adopta o poziție mai apicală. Viteza și masura în care se intamplă acest lucru depind de proporția în care a fost mărit profilul de emergență, grosimea țesuturilor, poziția osoasă și igiena orală a pacientului(7).

O atenție deosebită trebuie acordată formei și lățimii aparente a dintelui la nivelul zonei cervicale. Dimensiunea mezio-distală a bontului implantar la acest nivel trebuie să fie la fel ca cea a dintelui contralateral sau a dinților contralaterali în cazul inserării mai multor implanturi. După cum am amintit și anterior, cel mai delicat și provocator aspect este managementul papilei. Înălțimea și aprovizionarea cu sânge a acestui țesut mic, de formă piramidală depinde de atașamentul gingiei la dintele natural, la rădăcinile dinților și la osul subiacent. În cazul papilei adiacente unui implant, cel puțin jumătate din acest suport lipsește. S-au făcut încercări(cu succes ocazional) de comprimare a papilei dinspre mezial și distal pentru a-i crește înălțimea. Totuși, aceasta este o abordare imprevizibilă, un succes mai mare putând fi atins în etapa provizorie lăsând spațiu cervical astfel încât să avem o dezvoltare suficientă în înălțime a papilei, urmând ca în momentul protezării finale să închidem ambrazurile prin extinderea apicală a punctului de contact interdentar(7).

PARTEA SPECIALĂ

Introducere

În mod tradițional, unul dintre obiectivele primordiale ale unui tratament implantar era asigurarea osteointegrării. Acest lucru însă nu se corelează întotdeauna și cu un succes estetic. În perioada de început a medicinei dentare implantologice, inserarea implanturilor era ghidată în principal și uneori chiar exclusiv de componenta osoasă. Conform acestui concept, un implant este plasat endoosos până la nivelul crestei osului în condițiile în care avem o cantitate suficientă de țesut osos în jurul acestuia. Totuși, aceasta nu este întotdeauna o poziție ideală a implantului pentru restaurarea protetică finală. Prin urmare, conceptul de tratament în momentul inserării unui implant s-a modificat, fiind ghidat de restaurarea finală ce urmează a fi agregată la acesta(10).

Profilul de emergență este unul dintre factorii cheie atunci când vine vorba despre stabilizarea optimă a țesuturilor dure și moi peri-implantare. În mod cu totul special, în zona estetică profilul de emergență al restaurărilor protetice pe implanturi trebuie să imite întocmai dinții naturali. Bazându-ne pe aceste considerente, putem afirma că restaurarile necorespunzătoare vor compromite în primul rând accesul la o igienă orală corectă, care din punct de vedere clinic se traduce prin inflamația țesutului moale cu rezultate inestetice pentru restaurarea protetică definitivă. În consecință, o restaurare corect conturata, cu un profil de emergență corespunzător și o arhitectură gingivală care se armonizează perfect cu dinții adiacenți sunt premisele care ne asigură succesul terapiei implantare atunci când ne referim la zona estetică(10).

Având în vedere datele menționate anterior, acest studiu își propune să prezinte cazuri de restaurare protetică cu prijin implantar la nivelul zonei estetice, la care conformarea țesuturilor moi s-a realizat ținându-se cont de cerințele estetice deosebite pe care acestă zonă le cere. Se vor compara rezultatele obținute în urma restaurării edentației unidentare frontale cu cele obținute în cazul restaurării unei edentații frontale de 2 dinți. Pe baza acestui considerent, restaurările proteice au fost concepute astfel încât să reproducă nu numai coroane dentare care să înlocuiască dinții naurali, dar și să contureze o arhitectură cât mai apropiată de cea a dinților naturali.

Materiale și metode

În acest studiu au fost incluși 4 pacienți de sex feminin, cu vârste cuprinse între 38 și 51 de ani(Tabelul 1), care să prezinte cel puțin o breșă frontală( pozițiile 1, 2 sau 3).

Criteriile de includere au fost:

-prezența cel puțin a unei breșe frontale maxilare, de diferite cauze ( anodonție, extracție, traumatism, etc.)

-în ceea ce privește istoricul medical, pacienții nu prezintă boli generale care să contraindice terapia restauratoare cu ajutorul implantelor

-pacienții nu prezintă procese inflamatorii, chistice sau tumorale locale care să impiedice inserarea implantelor.

Criterii de excludere:

-prezența unei breșe edentate în zona laterală( premolar sau molar)

-prezența unei breșe edentate în zona frontală mandibulară

-afecțiuni sistemice care să contraindice inserarea de implanturi

-procese infecțioase, chistice sau tumorale locale care să împiedice inserarea implanturilor.

Dintre cele patru cazuri, două au prezentat edentație unidentară ,iar două au prezentat edentație de 2 dinți alăturați. În Tabelul 1 este prezentată dispunerea edentațiilor.

În ceea ce privește dotarea materială, în acest studiu s-au utilizat următoarele:

-trusă de consultație stomatologică(Fig 6)

-trusă pentru chirurgie orală(Fig 7)

-sistemul de implanturi ”Implant Direct” (Fig 8)

-micromotor implantologie Surgic XT al firmei NSK(Fig 9)

-piesă contraunghi în raport 20:1 de la firma NSK(Fig 8)

Sistemul de implanturi utilizat în acest studiu a fost InterActive al firmei Implant Direct. Acesta este alcătuit din:

-freze chirurgicale din titan de diverse mărimi, codate pe culori,

-instrument de inserție pentru implanturi,

-instrument de inserție pentru bontul artificial și pentru capa de vindecare,

-capa de vindecare,

-chei de înșusubare(Fig 8).

Prezentarea cazurilor

Cazul 1

Pacienta G.R. în vârstă de 38 de ani, s-a prezentat în clinică declarându-se nemulțumită de aspectul estetic al dinților frontali superiori. În urma analizei radiografiei panoramice(Fig 10), s-au constatat următoarele: dinții 1.2 și 1.1 prezintă tratamente endodontice necorespunzătoare, în depășire, care au determinat formarea unei leziuni periapicale obiectivate pe radiografie prin prezența unei radiotransparențe care înconjoară apexurile celor doi dinți. Ca și tratament s-a hotărît rezecția apicală la nivelul dintelui 1.2 și obturarea retrogradă a canalului radicular, și extracția lui 1.1( acest dinte nu a mai putut fi salvat deoarece în cazul în care i s-ar fi aplicat același tratament ca și dintelui 1.2, raportul rădăcină/coroană nu ar fi permis restaurarea protetică ulterioară. De asemenea s-a recurs la o procedură de augmentare osoasă pentru a umple defectul osos rezultat în urma tratamentului chirurgical.

La un interval de aproximativ 11 luni de la intervenția chururgicală, s-a efectuat o nouă radiografie pentru a evalua succesul tratamentului. După cum se observă și în figura 11, în urma tratamentului, dintele 1.2 este din punct de vedere radiologic sănătos, nu prezintă radiotransparențe periapicale sau rezorbții ale rădăcinii.

Astfel, în etapa urmatoare a fost inserat un implant de stadiul 2 pe poziția 1.1, cu un diametru de 3,7 mm și o lungime de 11,5 mm. După perioada de osteointegrare, a urmat descoperirea implantului și conformarea țesuturilor moi peri-implantare cu ajutorul bontului protetic implantar și a restaurărilor provizorii. În figurile 12, respectiv 13 este prezentat modelul de lucru cu bonturi secționate pentru dinții 1.2, 2.1, 2.2 și restaurarea protetică cu sprijin implantar înșurubabilă pentru poziția 1.1.

Cazul 2

Pacienta A.O., în vârstă de 41 de ani, s-a prezentat în clinică nemulțumită de aspectul estetic dat de absența dinților 1.2 și 2.2. La examenul clinic endooral( Figura 14), s-a observant prezența multiplelor edentații, înghesuiri dentare și leziuni carioase. În ceea ce privește țesutul gingival, acesta nu prezenta semen de inflamație, aspectul gingiei aderente a fost normal, fără sângerare spontană în antecedente.

Figura 14: Pacienta A.O.- fotografie endoorală din normă frontală( aspect clinic inițial)

După evaluarea clinică și radiografică, planul de tratament propus a fost inserarea a două implanturi de stadiul 2 pe pozițiile 1.2 și 2.2. Ambele implanturi au avut dimensiunile de: 3,2 mm diametru și 11,5 mm lungime. După perioada de osteointegrare a implanturilor, a urmat descoperirea chirurgicală a lor și aplicarea șuruburilor de vindecare pentru conturarea profilului de emergență a țesuturilor moi peri-implantare. Următoarea etapă de tratament a fost înșurubarea bonturilor protetice implantare cu profil de emergență personalizat pentru conformarea țesuturilor moi peri-implantare.

Cazul 3

Pacienta B.M., în vârstă de 43 de ani, s-a prezentat în clinică declarându-se nemulțumită de aspectul dinților frontali în timpul surâsului, și chiar în timpul vorbirii. După analiza clinică ( figura 15) și cea radiografică (figura 16), s-a luat decizia de extracție a celor doi incisivi centrali superiori și înlocuirea lor cu implanturi de stadiul 2.

S-a realizat extracția dinților 1.1 și 2.1 și s-au inserat două implanturi de stadiul 2, amândouă având dimensiunile de: 4,0 mm diametru și 11 mm lungime. De asemenea a fost nevoie de adiție osoasă la acest nivel și aplicarea unei membrane COLLA GUIDE de 30mmX40mm. După o perioadă de 8 luni de osteointegrare, s-a realizat intervenția chirurgicală de descoperire a implanturilor și atașarea șuruburilor de vindecare.

În perioada următoare țesuturile moi peri-implantare au fost conformate cu ajutorul bonturilor de vindecare și a restaurărilor provizorii, ulterior fixându-se RPI finale.

Cazul 4

Pacienta S.D., în vârstă de 51 de ani, s-a prezentat în clinică cu dorința de a-și restaura protetic breșa edentată 2.1-2.2. Radiografia panoramică ne oferă informații despre existența spațiului M-D necesar inserării implanturilor, precum și înălțimea osoasă disponibilă( figura 17).După discuția cazului, s-a hotărât inserarea a două implanturi în pozițiile 2.1 și 2.2.

Cele doua implanturi inserate au fost de dimensiuni diferite în ceea ce privește diametrul lor: implantul de pe poziția 2.1 a fost de 4,3 mm diametru și 13mm lungime, iar cel de pe poziția 2.2 a fost de 3,7mm diametru și 13mm lungime. După inserarea implanturilor și perioada de osteointegrare, a urmat etapa de descoperire chirurgicală a implanturilor și atașarea șuruburilor de vindecare. După verificarea adaptării șuruburilor de vindecare, s-au fixat RPF provizorii pentru a modela țesuturile moi peri-implantare. Etapa finală de tratament a constat în fixarea RPI finale.

Rezultate

În urma evaluării celor 4 cazuri clinice, rezultatele au fost clasificate în funcție de următoarele criterii:

-criterii clinice

-criterii radiologice

-criterii estetice.

Rezultate clinice

Criteriile utilizate pentru evaluarea clinică a cazurilor au fost:

-stabilitatea,

-culoarea,

-textura și conturul gingiei din jurul bontului implantar

-absența inflamației peri-implantare

-absența durerii.

Rezultatele obținute sunt prezentate in Tabelul 2.

Tabelul 2

În urma analizării parametrilor clinici, s-a constatat că nu există diferențe semnificative în ceea ce privește starea de sănătate a țesuturilor parodontale, între cazurile cu breșă protezată cu un singur implant( pacient 1 si pacient 2) față de cele protezate cu două implanturi vecine( pacient 3 si pacient 4).

Rezultate radiologice

Radiografiile analizate au fost cele de control după inserarea implanturilor, radiografii cu poziția bonturilor implantare și radiografii cu restaurările definitive inserate. Resorbția osoasă verticală nu a fost semnificativă între cele două grupuri de pacienți.

Cazul 1: pacienta G.R.

După efectuarea manoperelor preprotetice, a fost necesară o analiză CBCT pentru a evalua conformația osului maxilar, rezultatele obținute sunt prezentate în figura 18.

În figurile 19 și 20 sunt redate câte două secțiuni CBCT: axială, respectiv sagitală pe care s-a analizat poziția implantului după inserarea acestuia. În plan sagital( Figura 21) observăm angulația implantului, care datorită prezenței canalului incisiv nu se armonizează cu angulația celorlalți dinți. Acest neajuns va fi însă eliminat prin utilizarea unui bont angulat.

Cazul 2: pacienta A.O.

După evaluarea clinică și radiografică, planul de tratament propus a fost inserarea a două implanturi de stadiul 2 pe pozițiile 1.2 și 2.2. Ambele implanturi au avut dimensiunile de: 3,2 mm diametru și 11,5 mm lungime. În figura 22 avem radiografia panoramică post-inserare implanturi: observăm poziționarea corectă a acestora la nivelul osului maxilar.

După perioada de osteointegrare a implanturilor, a urmat descoperirea chirurgicală a lor și aplicarea șuruburilor de vindecare pentru conturarea profilului de emergență a țesuturilor moi peri-implantare. În figurile 23 și 24 sunt prezentate radiografiile de control după acestă etapă chirurgicală.

Cazul 3: pacient B.M.

Pe analiza CBCT realizată după această etapă chirurgicală se observă poziționarea corectă a celor două implanturi la nivelul osului maxilar.( figurile 25, 26, 27 și 28).

După o perioadă de 8 luni de osteointegrare, s-a realizat intervenția chirurgicală de descoperire a implanturilor și atașarea șuruburilor de vindecare. S-a realizat o radiografie post-operatorie pentru verificarea acestora(figura 29).

Cazul 4: pacient S.D.

După inserarea implanturilor și perioada de osteointegrare, a urmat etapa de descoperire chirurgicală a implanturilor și atașarea șuruburilor de vindecare. În analiza CBCT post-operatorie(figurile 31, 32 și 33) observăm poziția celor două implanturi, adaptarea șuruburilor la platforma implanturilor.

Rezultate estetice

Aspectul cel mai important de care trebuie ținut cont atunci când ne referim la estetica RPI îl reprezintă papila gingivală, mai precis dacă aceasta s-a reformat în jurul bontului protetic implantar în așa fel încât să mimeze profilul de emergență al unui dinte natural. De asemenea, un alt parametru important îl reprezintă acceptarea finală din partea pacienților și gradul de satisfacție al acestora față de estetica restaurărilor finale.

În primul grup de pacienți în care implanturile inserate restaurează o breșă unidentară, aspectul estetic al restaurărilor finale a fost unul superior, datorită modelării gingiei marginale cu un profil de emergență apropiat de cel al dinților naturali. In figura 34 este prezentata fototgrafia intraorala a pacientei G.R. iar in figura 35 este prezentata fotografia intraorala a pacientei A.0.

În ceea ce privește ceilalți doi pacienți, la care implanturile s-au inserat in poziții vecine, aspectul estetic final a fost unul inferior față de primii doi pacienți, datorită faptului că papilele nu au reușit să confere implanturilor un profil de emergență asemănător dinților naturali. Deși pacienții s-au declarat mulțumiți de aspectul estetic final, pe imaginile de mai jos se observă faptul că papila dintre cele două implanturi nu reușește să ocupe întreaga ambrazură cervicală, periclitând astfel aspectul final al restaurărilor. In figurile 36 si 37 sunt prezentate fotografiile intraorale ale ascestor pacienti.

Discuții

După cum am menționat și anterior, aspecul estetic al restaurărilor în regiunea frontală este uneori un parametru hotărâtor în ceea ce privește acceptarea ei de către pacient. Odată cu trecerea timpului s-au schimbat și prioritățile pacienților noștri: dacă până nu demult cei mai mulți iși doreau restaurări protetice care să le redea funcția masticatorie, cu cât mergem spre zilele în care trăim observăm o tendință a pacienților de a solicita restaurări care ”să arate bine” mai mult decât să le ofere un confort masticator optim. Acest lucru nu putem afirma că este un lucru bun sau unul rău, cert este că medicii dentiști trebuie să fie la curent cu cele mai noi metode și tehnici în tratamentul implantar astfel încât să poată oferi tratamente de calitate indiferent de cerințele pacienților.

Rezultatul estetic al restaurărilor fixe pe implanturi depinde de plasarea protetică și biologică în grosimea oaselor maxilare a implantului, dar și de o conformare a țesuturilor moi peri-implantare satisfăcătoare din punct de vedere vizual a întregii arhitecturi.

Evoluția conceptului de terapie chirurgicală implantară a condus la îmbunătățirea osteointegrării, dar chiar și după abordarea chirurgicală de success, managementul protetic al țesuturilor moi peri-implantare în zona estetică este încă o provocare pentru majoritatea clinicienilor(10).

Pentru a obține o formă de restaurare fiziologică a implantului, sunt necesare unele considerații ale dinților naturali. Pentru coroana protetică în dinții naturali, trebuie luat în considerare profilul de apariție și profilul coroanei supragingivale. Pe de altă parte, profilul de creastă și profilul de submergență [13,14] trebuie, de asemenea, să fie luate în considerare pentru o restaurare a implantului. Într-o restaurare a implantului, profilul de apariție este partea de restaurare care apare coronar din marginea liberă a gingiei pentru a înlocui forma coroanei dintelui extras [13]. Davarpanah și colab. [15] a propus conceptul profilului de apariție în terapia implantului și o abordare în trei etape pentru a asigura acest concept: stadiul implantului, etapa de oprire intermediară și stadiul definitiv de plasare a coroanei.

În literatura de specialitate există numeroase studii care s-au ocupat de problema conturării țesutului gingival, dar s-a pus mai mult accentul pe tehnicile de conturare, și mai puțin pe poziția dinților. Dintre aceste metode, cea mai studiată este metoda comprimării dinamice care folosește presiunea în stadiul inițial, deoarece forma de vindecare rotundă este obținută cu ajutorul șurubului de vindecare trans-mucozal.

Presiunea este marită în mai multe etape, pentru a evita necroza, anemia sau durerea. Presiunea cu restaurarea provizorie împinge țesutul moale lateral pentru a-l direcționa corect, dar este de asemenea important ca restaurarea temporară să fie conturată, în special în zona papilei, astfel încât țesutul să poată fi proiectat pentru a umple structura creată spațiu(10). Aceeași metodă de conformare a țesuturilor peri-implantare a fost utilizată și în studiul de față, pentru toate cele patru cazuri clinice.

În studiul de față ne-am concentrat atenția mai mult pe diferențele existente între protezarea unidentară și protezarea unei breșe de 2 dinți adiacenți. În literatura de specialitate nu a mai fost studiată această problematică până acum, fapt ce ne-a stârnit curiozitatea și ne-a făcut să ne punem problema dacă într-adevăr în urma acestui studiu vom găsi rezultate concludente.

Chiar dacă în urma acestui studiu am constatat diferențe în ceea ce privește estetica restaurărilor datorită modului diferit de conformare a țesuturilor peri-implantare, considerăm rezultatele ca fiind limitate, datorită numărului mic de implanturi incluse. Studii ulterioare ar trebui făcute, pe un număr mai mare de probe pentru a putea trage concluzii universal valabile, care să poata fi extrapolate. De asemenea ar trebui analizate și alte tipuri de tehnici( cea folosită în acest studiu fiind cea compresivă), pentru a analiza dacă există diferențe semnificative.

Concluzii

Din punct de vedere clinic, nu există diferențe între cele două grupuri incluse în studiu, ambele prezentând la finalul tratamentului caractere care indică sănătatea atât a țesuturilor peri-implantare, cât și a țesutului osos subiacent.

Din punct de vedere radiologic, nu există pierdere osoasă care să nu se încadreze în normal, atât la restaurările ce înlocuiesc un singur dinte, cât și la cele ce înlocuiesc doi dinți adiacenți.

Din punct de vedere estetic, există diferențe în ceea ce privește cele două grupuri analizate: primul grup( care restaurează breșe unidentare intercalate) a avut rezultate estetice superioare celui de-al doilea( care restaurează breșe de doi dinți adiacenți) în special în ceea ce privește papila gingivală. La primul grup nu există ”triunghiuri negre” la nivelul ambrazurilor cervicale, pe când la al doilea acestea sunt prezente, mai evident fiind acela dintre implanturi.

Bibliografie

Ioan Sîrbu: Curs practic de implantologie orală- ediția a doua. București, 2006: 5-8.

https://www.denfix.ro/servicii/chirurgie-orala/implant dentar/

Hamid R. Shafie: General information about Implant Abutments. Clinical and Laboratory Manual of Dental Implants Abutments, 2014:17-22.

Hamid R. Shafie and Bryan A. White: Implant Abutment Materials. Clinical and Laboratory Manual of Dental Implants Abutments, 2014: 1-14.

Ioannis Vergoullis, DDS, MS1, Catherine Badell, DDS1, George Papadopoulos, CDT2: An innovative approach for the Selection, Generation and Recording of a Custom Emergence Profile Around Implants. JIACD Volume No5, july 2017.

http://www.esanatos.com/ghid-medical/stomatologie/Raportul-dintre-proteza-fixa-s61559.php

Todd R. Schoenbaum, DDS: Abutment Emergence Profile And Its Effect on Peri-Implant Tissues. Schoenbaum compendium, 2015.

http://www.deardoctor.com/inside-the-magazine/issue-14/matching-teeth-and-dental-implants/

https://www.researchgate.net/publication/275047453_Health_Maintenance_and_Recovery_of_Soft_Tissues_around_Implants_Soft_Tissues_around_Implants

Vojkan Lazić, Ana Todorović, Igor Djordjević, Nataša Milošević, Danica Popović, Ana Miletić Contouring the Emergence Profile of Peri-implant Soft Tissue by Provisionals on Implants – Case Report , Serbian Dental Journal, vol. 62, No 4, 2015

http://ellebimedical.ro/produs/trusa-stomatologica-consultatie-otel-inox/

https://www.medicinacluj.ro/tehnico-medical-scholl-cluj_3.html

Garber DA, Salama MA, Salama H. Immediate total tooth replacement. Compend Contin Educ Dent 2001;22:210-6, 218.

Salinas TJ, Sadan A. Establishing soft tissue integration with natural tooth-shaped abutments. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:35-42.

Davarpanah M, Martinez H, Celletti R, Tecucianu JF. Three-stage approach to aesthetic implant restoration: emergence profile concept. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13:761-7.

Steigmann M, Monje A, Chan HL, Wang HL. Emergency profile design based on implant position in the esthetic zone. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34: 559–63.

Chu SJ, Tan JH, Stappert CF, Tarnow DP. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition.
J Esthet Restor Dent 2009;21:113–20.

Cooper LF, Reside G, Raes F, et al. Immediate provisionalization of dental implants in grafted alveolar ridges in the esthetic zone: a 5-year evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34:477–86.

Buser D, Wittneben J, Bornstein MM, Grütter L, Chappuis V, Belser UC. Stabil- ity of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement postextraction. J. Periodontol. 2011;82(3):342–9.

Leziy S, Miller B: Esthetic implant dentistry. J Cosmet Dent 30:2, 2014

DeRouck T, Collys K, Wyn I, et al: Instant provisionalization of immediate single-tooth implants is essential to optimize esthetic treatment outcome. Clin Oral Implants Res 20:566, 2009

Zembic A, Sailer I, Jung RE, Ha ̈mmerle CH. Randomized-controlled clinical trial of customized zirconia and titanium implant abutments for single-tooth implants in canine and posterior regions: 3-year results. Clin Oral Implants Res. 2009;20:802–808.

Alani A, Corson M. Soft tissue manipulation for single implant restorations. Br Dent J 2011;211:411–416.

Cavallaro J Jr, Greenstein G. Angled implant abutments: a practical application of available knowledge. J Am Dent Assoc. 2011;142:150–158.

Ekfeldt A, Fu ̈rst B, Carlsson GE. Zirconia abutments for single-tooth implant restorations: a retrospective and clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res. 2011;22:1308–1314.

Lewis MB, Klineberg I. Prosthodontic considerations designed to optimize outcomes for single-tooth implants. A review of the literature. Aust Dent J. 2011;56:181–192.

Apicella D, Veltri M, Chieffi N, Polimeni A, Giovannetti A, Ferrari M. Implant adaptation of stock abutments versus CAD/CAM abutments: a radiographic and Scanning Electron Microscopy study. Ann Stomatol. 2010;1: 9–13.

Hosseini M, Worsaae N, Schiodt M, Gotfredsen K. A 1-year randomised controlled trial comparing zirconia versus metal-ceramic implant supported single-tooth restorations. Eur J Oral Implantol. 2011;4: 347–361.

Hosseini M, Worsaae N, Schiødt M, Gotfredsen K. A 3-year prospective study of implant-supported, single-tooth restorations of all- ceramic and metal-ceramic materials in patients with tooth agenesis. Clin Oral Implants Res. 2013;24:1078–1087.

Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE, Zwahlen M, Thoma DS. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res. 2012;23:2–21.

Rodríguez X, Vela X, calvo-guirado Jl, et al. E ect of platform switch- ing on collagen ber orientation and bone resorption around dental implants: a preliminary histologic animal study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;27(5):1116-1122.

chu sJ, Tarnow DP, Tan JH, stappert cF. Papilla proportions in the maxillary anterior dentition. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(4):385-393.