Concepte Terapeutice In Fracturile de Pilon Tibial

Concepte terapeutice in fracturile de pilon tibial

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

DATE GENERALE

1.1 Introducere

Fracturile de pilon tibial sunt definite ca fracturi caracterizate prin afectarea suprafeței articulare, cominuție metafizară, impactare articulară, deplasarea proximală a talusului și leziuni severe ale părților moi, toate acestea fiind rezultatul mecanismului de descarcare axială. Traiectul de fractură poate cuprinde o parte sau întreaga suprafață articulară și poate interesa partea epifizară și metafizară, uneori cu extensie diafizară.

Leziunile de la nivelul pilonului tibial includ injurii ale cartilajului articular care afectează prognosticul ulterior al funcționalității articulare și conduc la o prevalență crescută a artrozei articulare. Riscul complicațiilor este crescut în acest tip de fracturi. Strategia tratamentului a suferit modificari semnificative de-a lungul timpului mai ales dupa anii 1990,(1) tendința actuală fiind aceea de a reduce complicațiile și de a obține o funcționalitate bună a gleznei. În ciuda tuturor eforturilor, rezultatele nu sunt totdeauna excelente, acestea fiind greu predictibile pe baza criteriilor uzuale.

Fracturile de pilon tibial numară mai mult de 10% din totalul fracturilor membrului inferior. Mecanismul de descarcare axială care stă la baza producerii acestui tip de fractură face diferențierea față de fracturile de gleznă, bimaleolare, produse prin mecanism rotational. Medicul chirurg este pus în fața unei patologii cu implicații de conduită terapeutică diferită față de cele cu mecanism rotational. Traumatismele responsabile de apariția acestor fracturi au o energie crescută care se consumă rapid atât asupra componentelor osoase cât și asupra părților moi. Disiparea acestui tip de energie asupra părților moi crează un complex care pe lângă o componentă osoasă cominutivă, de cele mai multe ori, adaugă leziuni ale parți moi ce impun o atenție deosebită din punct de vedere al tratamentului.

Momentul intervenției chirurgicale, tipul de abord chirurgical, echipamentul și întreaga filosofie de abordare a acestui tip de fracturi sunt atât de diferite încât chirurgul trebuie să aibă un planning preoperator ferm asupra tehnicii propuse.

Toate leziunile de la nivelul pilonului tibial includ injurii ale cartilajului articular care afectează prognosticul ulterior al funcționalității articulare și conduc la o prevalență crescută a artrozei articulare.

Numeroși factori trebuie luați în considerare în momentul alegerii tipului de tratament, severitatea traumatismului fiind direct proporțională cu gravitatea rezultatelor funcționale ulterioare.

1.2 Epidemiologia și etiopatogenia fracturilor de pilon tibial

Incidența fracturilor de gleznă a înregistrat o creștere după 1960, numărul acestor cazuri crescând de aproape 3 ori în anii 1990 (2) și de aproape 4 ori în anii 2000. În cazul fracturilor de pilon tibial, care numără aproximativ 10% din totalul fracturilor membrului inferior, sunt mai frecvente la barbați față de femei.(2,3,4). Acest tip de fractură nu este frecventă la copii și la persoanele vârstnice, frecvență crescută având între 25 și 50 de ani.

Mecanismul de acțiune fiind acela de descărcare axială, frecvența crescută a acestor fracturi este întâlnită în traumatismele cu energie înaltă, cu preponderența în accidentele rutiere. În ultimii ani odată cu apariția protecției tip air-bag viețile pacienților este în cele mai multe cazuri salvată, dar acest sistem nu protejează membrele inferioare așa încât incidența fracturilor de pilon tibial în aceste cazuri este crescută.

Ruedi și Allgower au raportat în două studii o frecvență între 3% și 6% a accidentelor de ski soldate cu fracturi de pilon tibial.(5,6) Incidența crescută a fracturilor deschise, între 12% și 56% a fost raportată în urma accidentelor de motocicletă și precipitărilor de la înălțime.(7,8,9,10).

Fracturile de pilon tibial predomină la barbați (57%- 65%) cu o distribuție bimodală a caror vârfuri de vârstă situându-se la 25 și respectiv 50 de ani.(11) Etiologia acestor tipuri de fracturi poate fi divizată în două grupuri: traumatisme de energie înaltă ce includ accidentele rutiere, precipitările de la înălțime și accidentele de ski și traumatismele „benigne”, de mică energie.(12)

Traumatismele de înaltă energie, prin compresiune, implică leziuni ale suprafeței articulare și a părților moi, în timp ce traumatismele de energie joasă cu componentă torsională implică adesea fragmente mai mari, cominuție articulară mai redusă și fragmente subcondrale mai mari.(13,14,15,16]

CAPITOLUL II.

ANATOMIA ȘI BIOMECANICA GLEZNEI

Anatomie

Articulația gleznei reprezintă joncțiunea dintre gambă și picior, și legatura funcțională cu articulațiile ante și retropiciorului. Aceasta permite orientarea piciorului în toate direcțiile spațiului, susținerea greutății corpului și absorbția șocurilor. Un ginglim aproape tipic, prezintă o mare importanță în statică, în stațiunea bipedă și în mișcarea membrului inferior. Este o articulație superficială, ușor palpabilă fiind cea mai importantă articulație din complexul articular al piciorului posterior.(17)

Suprafața articulară a articulației tibiotalare este reprezentată de fața articulară inferioară a tibiei și fața articulară meleolară precum și de fața articulară a maleolei peroniere. Talusul se sprijină pe această structură în formă de scoabă, oferind o stabilitate crescută. Mișcările de flexie plantară și dorsală sunt asigurate de lungimea mai mare a suprafeței talare anteroposterior decat cea tibială.

Mijloacele de contenție sunt reprezentate de capsula articulară (capsula articularis) care se prinde la periferia suprafețelor articulare fiind mai laxă anterior și posterior.

Ligamentul medial (lig. mediale – deltoideum) (fig. 2.1, fig. 2.2) întărește capsula medial, întinzându-se de la originea superioară pe maleola internă, în evantai, pe oasele tarsului. Ligamentul deltoidian are 4 fascicule: pars tibionaviculare – se prinde pe fața dorsală și medială a navicularului, pars tibiocalcanea – fibre ce se inseră pe sustentaculum tali, pars tibiotalaris anterior – fibre ce se inseră pe partea medială a colului talusului și pars tibiotalaris posterior – fibre ce se inseră pe tuberculul posterior al talusului.

Fig. 2.1 Ligamentele gleznei – fața medială – Netter Anatomy

Fig. 2.2 Aspectul ligamentului medial al gleznei în poziție de flexie dorsală, pozitie neutră si flexie plantară (www.anatomy-physioterapy.com)

Ligamentul lateral are trei fascicule: lig. talofibulare anterius ce pornește de la maleola fibulară la partea laterală a colului talusului, lig. talofibulare posterius cu inserție în fosa maleolei peroniere și pe tuberculul lateral al procesului posterior al talusului și lig.calcaneofibulare cu inserție pe vârful maleolei peroniere și pe fața laterală a calcaneului.(fig. 2.3, fig 2.4)

Fig. 2.3 Ligamentele gleznei – fata laterala – (Netter Anatomy)

Fig. 2.4 Aspectul ligamentului lateral al gleznei în mișcarea de flexie plantară, poziție neutră și flexie dorsală (www.anatomy-physioterapy.com)

Sinoviala prezintă două funduri de sac, anterior și posterior, și un diverticul superior pentru sindesmoza tibio-fibulară. Sinoviala captușește la interior capsula articulară.

Articulația tibiotalară vine în raport anterior cu tendoanele mușchiului tibial anterior, extensorul lung al halucelui și al degetelor și pachetul vasculo-nervos tibial anterior. Posterior are raporturi cu tedoanele muschiului tibial posterior, flexor lung al halucelui și al degetelor, pachetul vasculo-nervos tibial posterior, tesutul grăsos preachilean și tedoanele peronierilor lung și scurt.

Arterele ce vascularizează glezna provin din artera tibială anterioară – arterele maleolară medială și laterală, din artera tibială posterioară și artera peronieră. Inervația este asigurată de nervul safen, nervul peronier profund (pentru fața anterioară a articulației) și de nervul tibial (pentru fața posterioară). Vasele limfatice se varsă în ganglionii tibilai anteriori, poplitei și inghinali superficiali.(18)

Talusul (fig 2.5) este componenta osoasă ce se articulează cu scoaba tibio-peronieră, are suprafața aproape în întregime acoperită de cartilagiu și nu are inserții musculotendinoase. Suprafața articulară are formă ovoidală cu o lungime de 54 mm și o lățime de 43 mm, convexă superior din față în spate, și ușor concave mediolateral. Diferența dintre bordul anterior și cel posterior este de 4,7 mm, conferind suprafeței domului talusului formă de trapez, crescând asfel stabilitatea gleznei în dorsiflexie. Lungimea colului este în medie de 22,8mm (Sarrafian 17mm).

Suprafețele articulare medială și laterală sunt în continuitate cu cea superioară. Lungimea suprafeței articulare maleolare externe este de 21 mm iar lungimea suprafeței articulare maleolare interne de 13,9 mm. Lungimea bordului lateral al mortezei: 27,7 mm iar a bordului medial: 22 mm. Raza de curbură a bordului lateral este de 22,3 mm iar raza de curbură a bordul medial este de 18,9mm.

Fig. 2.5 Talusul (Kapandji)

Biomecanica gleznei

Articulația gleznei (articulatio talocruralis) se formează între suprafața trohleară a talusului și fețele articulare medială și laterală ale maleolelor și pensa tibio-fibulară. Reprezintă componenta distală a lanțului triplei extensii poziționând orizontal piciorul și transmite greutatea corpului spre sol indiferent de forma reliefului acestuia.

Articulația talocrurală este din toate articulațiile una cu un program complex existând o interdependență între aceasta și celelalte articulații (subastragaliană și mediotarsiană). Absența inserțiilor musculare face ca studiul funcției articulare să fie dificil de cercetat cu metode noninvazive.

Poziția de referintă (neutră) a gleznei se obține când planul plantei este perpendicular pe axul gambei. Mișcarea de flexie a gleznei este cea care apropie piciorul de fața anterioară a gambei – dorsiflexie. Mișcarea de extensie a gleznei este cea care îndepartează piciorul de fața anterioara a gambei – flexie plantară – noțiune incorectă pentru că flexia reprexintă mișcarea prin care un segment de membru se apropie de trunchi. În măsurarea unghiurilor extensiei și flexiei se foloseste unghiul dintre sol si axul gambei și nu centrul gleznei. Mișcarea de flexie este de aproximativ 20⁰ cu variații individuale de aproximativ 10⁰ iar mișcarea de extensie este de aproximativ 30⁰ cu variații individuale de aproximativ 20⁰. (fig. 2.2.1) În cazul mișcărilor flexie și extensie forțată contribuie și articulațiile tarsului cu câteva grade – în mișcarea de flexie bolta plantară este aplatizată iar în mișcarea de extensie este accentuată.(19)

Fig. 2.2.1. Mișcările de flexie și extensie ale gleznei (Kapandji)

Stabilitatea anteroposterioară a gleznei

Amplitudinea mișcărilor de flexie și extensie în articulatația gleznei (ROM) este determinată de lungimea suprafețelor articulare. Suprafața articulară tibială este echivalentă cu un arc de cerc de 70⁰ și suprafața trohleară a talusului cu un arc de cerc de aproximativ 140⁰-150⁰. Această diferență permite o mișcare de flexie – extensie de 70⁰-80⁰. Suprafața trohleară a talusului fiind mai mare posterior explică amplitudinea mai mare a extensiei față de flexie.(fig. 2.2.2)

Fig. 2.2.2. Măsurarea arcurilor de cerc talare și ale gleznei (Kapandji)

Stabilitatea și coaptarea suprafețelor articulare este dată de gravitație care realizează o forță de presiune a tibiei pe talus, de marginile anterioară și posterioară ale suprafeței tibiale care împiedică mișcarea de sertar anteroposterior, de aparatul ligamentar care are funcție pasivă și de aparatul muscular adiacent.

Flexia este limitată de contactul dintre marginea anterioară a tibiei și colul talusului. Dacă flexia continuă colul talusului poate fi fracturat. Capsula articulară nu se invaginează între suprafețele articulare datorită aderenței acesteia cu teaca tendoanelor flexorilor. În timpul flexiei se tensionează capsula posterioară și componentele posterioare ale ligamentelor. Factorul muscular important care limitează mișcarea de flexie este reprezentat de rezistența si tonicitatea solearului și gemenilor.

Extensia este limitată de contactul dintre tuberculul posterolateral al talusului și marginea posterioară tibială. Tuberculul se poate fractura, acesta în multe cazuri este separat de talus reprezentând osul trigonum. Capsula articulară nu se invaginează printr-un mecanism similar cu cel din timpul flexiei. (fig 2.2.3) Capsula anterioară precum și componentele anterioare ligamentare limitează mișcarea de extensie. Factorul muscular este dat de tonicitatea mușchilor de pe fața anterioară a gleznei.

Fig. 2.2.3 Mișcările capsulei articulare în flexie și extensie plantară (Kapandji)

Dacă mișcarea de flexie și extensie depăsesc limita normală suprafețele articulare pot să-și piardă contactul. Astfel în timpul hiperextensiei talusul se luxează posterior cu ruperea completă sau parțială a capsulei, ligamentelor sau a marginalei posterioare. În mod frecvent fractura marginalei posterioare determină o subluxație care necesită reducerea și fixarea chirurgicală dacă lungimea arcului depașește 1/3 din suprafața articulară. În timpul hiperflexiei astragalul se luxează anterior cu eventuala fractură a marginalei anterioare. (fig 2.2.4)

Fig 2.2.4 Stabilitatea anteroposterioară (Kapandji)

În cazul entorselor de gleznă compartimentul ligamentar anterior este primul afectat de la o simplă întindere până la leziunea completă a acestora. (fig. 2.2.5) Este reprezentat clinic și radiologic prin manevra de sertar anterior ligamentar. Talusul se deplasează anterior și articulația talo-tibială nu mai este concentrica (deplasare cu 4-5mm a centrului de curbura).(19)

Fig.2.2.5 Afectarea ligamentară în entorsa de gleznă (www.thegateguys.com)

Stabilitatea transversală a gleznei

Glezna este o articulație cu un singur grad de libertate, suprafețele articulare fiind în contact datorită formei anatomice a acestora, a complexului ligamentar și tendinos, astfel distanța între maleole și astragal să fie neschimbată în timpul locomoției. În cazul unei mișcări violente de abducție fața laterală a astragalului lovete meleola externă producând urmatoarele leziuni: pensa maleolară este deteriorată cu ruptura ligamentelor tibiofibulare inferioare – diastazis tibioperonier. Talusul în aceste condiții are o mișcare de translație mediolaterală (rattling) sau poate avea o mișcare de rotație în lungul axului longitudinal (tilting) prin ruperea ligamentului colateral medial. Dacă talusul realizează o mișcare în jurul unui ax vertical partea posterioară a acestuia fracturează marginea posterioară a suprafeței articulare tibiale. Dacă mișcarea de abducție continuă, fie se produce ruptura ligamentului colateral medial sau fractura maleolei interne apoi a maleolei externe la nivel infra (fractura Pott) sau suprasindesmotic (fractura Maisonneuve). Adesea ligamentul tibioperonier inferior rezistă – mai ales partea anterioară a acestuia rezultând alături de fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului colateral medial o fractură interligamentară tibiofibulară.

În cazul mișcării de adductie talusul cu partea medială lovește maleola internă și o fracturează. În același timp prin mișcarea de rotație în jurul axului propriu talusul prin mișcarea de tilting produce fractura maleolei externe la nivelul suprafeței articulare. Mecanismul de adducție este cel mai frecvent în producerea leziunilor ligamentului colateral extern de la întindere (ruptura parțială) până la ruptura completă. Astfel rezultă o instabilitate de gleznă – evidențiată radiologic pe incidența antero-posterioară prin forțarea în adducție (eventual sub anestezie) se identifică tilting-ul astragalian, cele două suprafețe articulare nu sunt paralele, existand un unghi deschis lateral de 10⁰-15⁰. Trebuie ținut cont și de laxitatea individuală astfel toate radiografiile se fac comparativ cu glezna normală.(19)

Funcția articulației tibiofibulare

Modul de acțiune al acestei articulații a fost descrisă de numeroși autori ținând cont de forma suprafeței articulare a talusului. Fața internă a acestuia este dispusă în plan sagital, în timp ce fața laterală are o orientare oblic anterioară și laterală. Suprafața anterioară este mai mare cu 5 mm față de cea posterioară. În timpul mișcării de extensie spațiul intermaleolar este mai mic decât în timpul flexiei. Mișcarea de apropiere și depărtare a celor două maleole este însoțită și de o mișcare de rotație axială a maleolei externe. În cursul mișcării din extensie în flexie maleola externă suferă o mișcare de rotație medială cu peste 30⁰. Ligamentul tibiofibular posterior este tensionat. Marginea inferioară sinovială în mișcarea de extensie este deplasată distal iar în flexie ascensionează.(19)

Pe langă mișcarea de rotatie axială, peroneul mai execută și o mișcare pe verticală. Această mișcare este datorată membranei interosoase care are fibrele orientate oblic în jos și lateral. În concluzie în timpul mișcării de flexie maleola peronieră execută următoarele mișcări: – lateralizare datorită diferenței de dimensiune a suprafeței trohleare astragaliene; – ascensionare datorită membranei interosoase și ligamentului tibioperonier: – rotatie internă. În timpul mișcării de extensie: – maleola peronieră se medializează (20) prin contracția mușchiului tibial posterior, se deplasează distal prin verticalizarea atât a fibrelor membrane interosoase cât și a ligamentului tibiofibular și se rotează extern. (fig 2.2.6) Lundberg utilizând metoda stereo-foto-radiografica a demonstrat o mișcare de translatie mediolaterală de aproximativ 1,04 mm și o mișcare de translație antero-posterioară de 1,3mm.

Fig. 2.2.6. Mișcările în articulația tibio-peronieră inferioară și superioară (Kapandji)

În articulația tibiofibulară superioară în timpul flexiei gleznei are loc o ascensiune a fațetei articulare peroniere, o deschidere a unghiului dintre tibie și peroneu inferior și posterior, în mișcarea de extensie mișcările sunt invers.(19)

Axele de rotație și planurile de referință funcționale

Axul de mișcare este linia virtuală în jurul căreia se face mișcarea iar planul mișcării este perpendicular pe această axă.

În plan sagital se realizează mișcările de flexie plantară și dorsală. În plan orizontal în jurul unui ax vertical se realizează mișcarea de rotație internă și externă când partea mobilă este gamba și adducția și abducția când partea mobilă este piciorul. În plan frontal mișcările sunt de supinație și pronație. De asemenea se mai descrie un plan de mișcare în varus sau valgus în funcție de poziția de medializare sau lateralizare a postpiciorului în raport cu tibia.

Se descriu și axe oblice. Acestea implică existența unor planuri de mișcare determinate. Centrul de rotație a mișcării unui segment osos în raport cu altul este acel punct în care velocitatea este 0. Mișcările pot fi de 2 tipuri: o mișcare de rotație și o mișcare combinată de rotație și translație. Centrul de rotație al mișcării combinate de rotatie și translatie este instantaneu.

Kapandji descrie în complexul articular 3 axe (fig 2.2.7) care se intersectează în jumătatea posterioară a piciorului atunci când acesta este în poziție neutră.(19)

Fig. 2.2.7. Axele de mișcare ( Kapandji)

Metodele de analiză, ca studiile de cineradiografie (Sanmarco)(21) (fig 2.2.8): au demonstrat prezența unei serii de axe instantanee. Metodele stereo-foto-radiografice ( Van Langlaan(22) și Lundberg(20)) au demonstrat că în plan frontal axa de rotație a mișcării de flexie dorsală este orientată în jos și în afară iar în mișcarea de flexie plantară axa de rotație este în jos și înăuntru. În plan orizontal axele sunt aproape de cele 2 puncte maleolare. În plan sagital axele sunt dispuse într-o manieră anarhică. Dacă se imprimă tibiei o mișcare de rotație medială axele se verticalizează. Prin superpoziția axelor, acestea au tendința de a converge într-un punct în centrul corpului astragalian.

Fig. 2.2.8 Axe instantanee (Sanmarco)

Close(23) compară trohlea astragaliană cu un trunchi de con, asimetric. (fig. 2.2.9) În studiul deplasării unui punct situat pe bordul lateral acesta parcurge o distanță mai mare decât un punct situate pe bordul medial. Bordul lateral fiind mai înclinat dacât cel medial iar trohleea cu partea anterioară mai lată decat cea posterioară se descrie un triunghi cu baza posterior. Bordul lateral al talusului este format din două cercuri dispuse în planuri diferite: unul este paralel cu planul sagital iar al doilea este inclinat la aproximativ 45⁰ față de celalalt. Cele două cercuri se unesc la nivelul părții mijlocii și anterioare a bordului lateral și se despart lasând în posterior un spațiu triunghiular. Spațiul dintre cele două cercuri taliene este asimetric, larg în partea mijlocie se îngusteaza în anterior și posterior (Inman).(24)

Fig. 2.2.9 Reprezentarea geometrică a corpului astragalian și modelul mișcării de flexie-extensie ce explică și miscarea de prono-supinație (Close)

Barnet, Napier(25) și Hicks(26) au găsit două axe diferite: o axă pentru flexia plantară orientată oblic de jos în sus și din înauntru în afară și o axă pentru flexia dorsală orientate de sus în jos și dinăuntru în afară.

Centrii de rotație și direcția de deplasare a punctelor de contact articulare au arătat că mișcarea articulară începe prin distracția suprafețelor articulare la începutul mișcării urmate de blocarea prin compresie a suprafețelor articulare la terminarea mișcării. În mișcarea sagitală proiecția centrilor de mișcare este aproape punctiformă la nivelul corpului talusului. Prin această arie se trasează axul transversal al mișcărilor de flexie/extensie al gleznei inclinat la 82⁰ față de axul tibiei (unghiul tibio-crural). (fig.2.2.10)

Fig. 2.2.10 Reprezentarea grafică a reperelor osoase în articulația gleznei (Browner B, Jupiter J, Levine A, eds. Skeletal trauma: fractures, dislocations, and ligamentous injuries, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997)

Suprafețele articulare ale tibiei și talusului sunt orizontale dar din cauza asimetriei suprafețelor, trohlea talusului face parte dintr-un trunchi de con asimetric (Inman) cu baza orientată spre peroneu. (fig. 2.2.11) În cazul piciorului fixat la sol se realizează deplasarea antero-posterioară a maleolei fibulare mai mare decat a celei tibiale, din cauza acțiunii frenatorii a ligamentului deltoid. În timpul mersului, în faza de pendulare în flexia dorsală, piciorul este orientat în afară, iar în flexia plantară se orientează spre înăuntru, aceste aspecte fiind explicate prin oblicitatea axului. În faza de sprijin când piciorul este fixat pe sol, flexia dorsală este cuplată cu rotatia internă a axului maleolar cu 5-12⁰.(24) .

Fig. 2.2.11 Reprezentarea schematică a talusului sub forma unui trunchi de con (Inman)(24)

Talusul realizează două tipuri de mișcări: o mișcare de rotație și o mișcare de rotație plus translație. Axa mișcării de rotație plus translație este instantanee care corespunde unei zone proiectate pe corpul talusului. Această grupare corespunde unei congruențe articulare perfecte, în cazul unei disfuncționalități rezultând dispersia acestor axe.

Mișcările în articulația tibio-peroneo-astragaliană

Flexia plantară măsoară în amplitudine 23⁰-56⁰ în timp ce flexia dorsală 13⁰-33⁰. În activitatea cotidiană: mersul pe teren plat: amplitudinea ajunge la 27⁰; coborârea treptelor și ridicarea din poziție asezată necesită mai puțin de 15⁰ de flexie dorsală; ridicarea unei greutăți cu genunchii îndoiți necesită 30⁰. Amplitudinea mișcării de flexie dorsală crește când genunchiul este plasat în flexie, datorită relaxării musculare. Mișcarea de flexie dorsală completă asociază o mișcare de discretă de abducție și rotație externă.

Flexia plantară a piciorului cu amplitudinea mai mare decât cea dorsală datorită diferenței de lățime dintre partea anteroară și cea posterioară a talsului, variază între 30° și 50°.(17) În condiții patologice, s-a demonstrat ca o afectare ligamentară de intensitate medie dar care a fost precedată de leziuni importante ale acestora va determina o instabilitate a articulației gleznei mult mai mare decât a celor fară antecedente traumatice.(27)

Mișcările asociate

Abducția și abducția: în cursul flexiei plantare talusul execută o mișcare de rotație medială sau adducție iar în cursul flexiei dorsale o mișcare de rotatie laterală sau de abducție. Mișcarea tibiei în raport cu talusul fix este o traiectorie curbă cu centrul înăuntru și delimitează o suprafață conică. Amplitudinea este 5⁰-6⁰ în timpul trecerii de la poziția neutră la cea de flexie plantară (Close)(23). Lundberg(20) raportează o mișcare de rotație a talusului în jurul unui ax vertical fară mișcări de flexie asociate. În mișcarea de rotatie medială a tibiei, talusul efectuează o mișcare de rotație laterală, articulația tibio-fibulo-talară fiind o articulație cu două grade de libertate.

Pronosupinația talusului se explică demonstrativ prin diferența de nivel dintre două puncte situate pe bordul medial și cel lateral. În condițiile în care tibia este fixă, talusul execută o mișcare de pronație în timpul flexiei dorsale și o mișcare de supinație în timpul flexiei plantare. În cazul în care talusul este fix, tibia execută o mișcare în jurul axului antero-posterior: în timpul flexiei plantare tibia realizează o mișcare de rotație externă – suprafața articulară privește în afară; în timpul flexiei dorsale tibia efectuează o mișcare de rotație internă – suprafața articulară privește înăuntru. Amplitudinea acestor mișcări este de 3⁰-4⁰. Inman (24) consideră că mișcările talusului se realizează în trei planuri. Mai mulți autori (25,28) au demonstrat existența unor axe instantanee de rotatie, talusul realizând o mișcare de rulare (rotație) asociată cu o mișcare de glisare (translație).

Kinetica gleznei:

Statica articulară:

Accelerația lineară și angulară nu există în echilibrul static. Forțele de acțiune interne și externe ce actionează la nivelul gleznei se neutralizează reciproc. Echilibrul este obținut prin intervenția constantă a mușchilor flexori plantari și extensori dorsali, care echilibrează centrul de greutate pe trohleea talusului.

În sprijinul bipodal echilibrul este asigurat prin acțiunea grupurilor musculare agoniste și antagoniste. În sprijinul unipodal greutatea întregului corp solicită o articulație. Pentru menținerea echilibrului este necesară acțiunea mușchiului triceps sural. Asupra articulației actionează forța gravitațională egală cu greutatea corpului actionând pe verticală la nivelul antepiciorului, forța musculară care are direcție verticală dar de sens opus celei gravitaționale. Prin compunerea celor doua forțe se calculează forța de reacțiune articulară (27,5 kg/cm2). Aceasta are valoarea de 2,1 greutatea corpului (la flexie plantară de 30⁰) corespunzandu-i o forță de contractie musculară de 1,2 greutatea corpului. Aproximativ 1/6 din solicitările de la nivelul gambei sunt preluate de peroneu de la nivel proximal și transmise prin articulația fibulo-talară (Lambert).(29)

Dinamica articulară:

Nicol (30) estimează ca forțele verticale ce acționează asupra gleznei produse prin contracția tricepsului sural și transmise prin tendonul achilean sunt de 110-115% din greutatea corporală în timpul mersului în momentul contactului inițial al piciorului cu solul și de 115-120% din greutatea corpului în momentul propulsiei. În timpul alergării forțele cresc ca și ordin de marime de 3-4 ori. Stauffer (31) estimează aceste forțe la valori de 3 ori greutatea corporală în momentul contactului inițial și de 5 ori greutatea în faza de propulsie.

Forțele tangențiale – de forfecare, care acționează asupra gleznei reprezintă forțele de dezechilibru între forțele cinetice ce antrenează mersul și forțele musculare de la nivelul gleznei. Aceste forțe actionează în plan sagital și plan frontal. (fig. 2.2.12) Amplitudinea acestora este de 20% din greutatea corporală în mers și 50% în timpul alergării. Forțele de forfecare antero-posterioare antrenează un recul al astragalului în morteză fără implicare ligamentară. Datorită formei conice a talusului acesta se blochează în morteză neutralizând forțele de forfecare. La acestea contribuie și aspectul formei articulare (convexă-concavă) și orientarea suprafeței articulare: în afară cu 5⁰.(32)

Fig. 2.2.12 Reprezentarea forțelor în cadrul sistemului gleznă – picior în cele 4 faze ale sprijinului pe sol (33)

Zona de contact talocrurală este de 4 cm (Ramsey).(32) (fig. 2.2.13) La un subiect de 70 kg zona de contact este de 5,4 cm în pozitie neutră; 5,01 cm în flexie plantară și 3,6 cm în flexie dorsală. În totalitate zona de încarcare de la nivelul gleznei ce cuprinde zona trohleei astragaliene și cele două maleole este de 9,49 cm. Aceste valori sunt inferioare celor de la nivelul genunchiului sau șoldului (Blaimont)(34) Stauffer estimează zona de încărcare de 11-13cm.[29] Ramsey și Hamilton au demonstrat o scădere a zonei de contact cu aproximativ 42% în cazul unei translații laterale a peroneului de 1 mm rezultand astfel o creștere a forței pe unitatea de suprafată.(32) Blaimont demonstrează o diminuare cu 50% la o deplasare laterală de 2,5mm.(34)

În faza de balans, când piciorul este neîncărcat articulatia gleznei nu este congruentă. În faza de sprijin are loc o creștere a zonei de contact și o creștere a congruenței articulare.

Fig. 2.2.13 Zona de contact talo-peroneo-tibială(29)

Studiul mersului

Articulația gleznei contribuie la realizarea mersului. (fig. 2.2.13) În faza de atac calcanean glezna este în ușoară flexie plantară care se accentuează odată cu contactul plantar total. În faza de sprijin, flexia plantară se transformă în extensie când centrul de greutate se proiectează peste antepicior. Ridicarea călcâiului la sfârșitul fazei de sprijin se face în flexie plantară care se continuă la ridicarea degetelor și începutul fazei de balans. Poziția gleznei revine la flexie dorsală la mijlocul fazei de balans, urmând ulterior faza de atac calcanean. Amplitudinea mișcării în timpul mersului depinde de înălțimea tocului încălțămintei purtate. Flexia dorsală rămane constantă iar flexia plantară scade odată cu creșterea vitezei (Stauffer).(31)

Fig. 2.2.13 Studiul mersului (Murray)(33)

Studiul biomecanicii și anatomiei gleznei a fost și este o problemă care incită numeroși specialiști bazându-se pe complexitatea aparatului articular. Refacerea suprafeței articulare și a rapoartelor între componentele osoase reprezintă scopul oricărei intervenții de reconstrucție posttraumatică. Menținerea suprafeței corespunzătoare de contact este o altă premiză rezultată în urma unei intervenții chirurgicale pentru obținerea unei bune funcționalități atât în statică cât și în timpul mersului.

CAPITOLUL III.

ANATOMOPATOLOGIA ȘI CLASIFICĂRILE FRACTURILOR DE PILON TIBIAL

3.1 Anatomie patologică

Fracturile de pilon tibial produse prin mecanismul de descarcare axială sunt secundare unor traumatisme de înaltă energie.

Mecanismul de compresiune axială determină la nivelul gleznei leziuni atât ale osului cât și ale părților moi. Descărcarea axială produce la nivelul pilonului tibial leziuni cu localizare tipică. Traiectele de fractură interesează suprafața articulară, cu extensie metafizară și chiar diafizară. Poziția piciorului în momentul impactului și orientarea forței determină formarea fragmentelor fracturare cu o anumită localizare.

Pentru a fi considerată o fractură de pilon tibial traiectul de fractură trebuie să traverseze suprafața articulară portantă. Alături de mecanismul axial poate fi implicat și mecanismul rotațional, fiind implicate maleola posterioară sau partea anterolaterală. În această situație fragmentele maleolare posterioare sunt mai voluminoase în camparație cu fracturile de glezna produse prin mecanism rotațional, maleola internă poate fi fracturată vertical (mecanismul de supinație – adducție) combinată cu fractura prin impactare a portiunii mediale a pilonului.(35,36) De asemenea dacă impactul se produce cu piciorul în talus rezultă o fractură marginală anterioară, iar dacă impactul se realizează cu piciorul în equin rezultă o fractură marginală posterioară.(37) În mecanismul de pronație-abducție leziunile prin impactare sunt localizate în regiunea anterolaterală. Compresiunea verticală cu piciorul la 90° este ăn general atipic, cu fragmente variate ca mărime, deplasate și dezaxate. Reprezintă forma de degradare morfofuncțională majoră a articulației gleznei, atrăgând secundar calusul vicios cu dezaxarea picioruli și artroză cu pierderea mișcărilor articulare.(38)

Caracteristicile fracturilor produs prin mecanism axial sunt secundare unor traumatisme de înaltă energie. Viteza de producere este crescută, gradul de deplasare al talusului este important, fracturile fiind caracterizate prin cominuția suprafeței articulare și metafizare precum și leziuni importante de părți moi. În fracturile produse prin mecanism rotațional, viteza de producere este scăzută, gradul energiei traumatismului este mic, deplasarea talusului este predominant prin translatie, gradul cominuției este scăzut iar părțile moi sunt afectate minim.

Gradul cominuției și direcția deplasării talusului sunt importante în protocolul de tratament. Talusul se deplasează frecvent proximal dar poate să urmeze și o mișcare de translație în orice direcție. Extensia metadiafizară a fracturii crește gradul morbidității fracturii. Un alt aspect important este prezența sau absența fracturii de peroneu. O cominuție importantă la acest nivel pune probleme în rezolvarea terapeutică a acestor fracturi.

O importanță deosebită o au leziunile părților moi. Flictenele cu conținut seros sau hemoragic au o evoluție trenată ce impiedică tratamentul imediat al fracturilor de pilon tibial. (fig. 3.1.1)

Giordano și colab.(39) pe specimene bioptice de piele de la marginea inciziei chirurgicale și a patului flictenular au demonstrat histologic clivajul de la nivelul joncțiunii dermo-epidermice. Principala diferență dintre flictenele cu lichid clar și cele cu lichid hemoragic a fost gradul prezenței celulelor epidermale în cele clare, asfel explicându-se reepitelizarea rapidă a acestora. Dermul flictenelor cu continut hemoragic este complet lipsit de celule epidermale acest lucru crescând timpul de reepitelizare și asocierea cu complicații. Autorii recomandă lăsarea intactă a flictenelor și tratamentul celor care s-au rupt spontan.

Fig. 3.1.1 Flictene cu continut clar în cazul unei fracturi deschise de pilon tibial

De asemenea, Giordano și colab.(40) au urmărit prin studii histologice și biomecanice, specimene tegumentare din zona gleznei la 60 de cadavre cărora li s-a aplicat o solicitare uniaxială care a reprodus traumatismul dermo-epidermic ce stă la baza formarii flictenelor fracturare.(40) Ei au găsit la toate specimenele supuse unei solicitari de 152% o separare completă a dermului de epiderm cu zone parcelare de celule epidermice atașate de derm – aspect histologic similar cu cel din flictenele cu conținut lichidian clar.

Specimenele care au fost supuse unei solicitări uniaxiale de 167% au demonstrat o separare completă a dermului de epiderm asemănător cu aspectul histologic al flictenelor cu conținut lichidian hemoragic.

Concluzia a fost că flictenele fracturare sunt cauzate de separarea dermo-epidermica secundară tensiunii create în piele în timpul deformarii inițiale a producerii fracturii. Atunci când tensiunea critică este depășită în mecanismul fracturii, diferitele proprietăți de vâscozitate și elasticitate ale dermului și epidermului permit celor două straturi să se separe, cu acumularea lichidului în spațiul virtual dintre acestea, lichid provenit ca rezultat al cascadei inflamatorii și a forței starling din vase. (fig. 3.1.2)

Fig. 3.1.2 Flictene cu conținut hemoragic ce însoțesc frecvent fracturile de pilon tibial secundare traumatismelor de înaltă energie

Varela și colab. (41) au facut un studiu pe 51 de pacienti care au dezvoltat flictene la 24-48 de ore de la traumatism. Prezența flictenelor a întârziat tratamentul chirurgical și a cauzat complicații ale plăgii postoperatorii. Specimenele bioptice au fost luate în 15 cazuri de flictene postfractură și au evidențiat că flictenele sunt vezicule subepidermice. Fluidul din interiorul flictenelor intacte este un transudat steril, dar prin rupere, patul flictenular se contaminează cu agenti patogeni pe care îl colonizează continuu până la epitelizarea completă a acestuia.

O importanță deosebită este acordată și leziunilor capsulo-ligamentare asociate leziunilor osoase. Energia mare a traumatismelor ce produc fracturile pilonului tibial se disipă la nivelul părților moi rezultând leziuni cu preponderență pe ligamentul tibio-peronier anterior și capsulei anterioare. Refacerea deschisă, chirurgicală a acestor structuri poate controla restabilirea axului gleznei.(42)

3.2 Clasificarea fracturilor de pilon tibial

Fracturile de pilon tibial, complexe fiind prin gradul cominuției suprafeței articulare și a extensiei metadiafizare a făcut ncesară realizarea a numeroase clasificări. Cele mai importante sunt cele enuntațate de Ruedi-Allgower și OTA/AO Muller. Fiecare clasificare are limitele ei, astfel că nici una nu reușește asocierea leziunilor osoase cu cele ale părților moi. Necesitatea unei asemenea clasificări, chiar dacă este mai dificilă, ar fi utilă în managementul terapeutic al acestor fracturi.

Clasificarea Ruedi-Allgower împarte fracturile de pilon tibial în trei tipuri, funcție de gradul cominuției suprafeței articulare și deplasării fragmentelor fracturare. (fig. 3.2.1)

Fig. 3.2.1 Clasificarea Ruedi-Allgower (Manual of internal fixation, 2nd ed. New York: Springer-Verlag, 1979)

Tip I: Fracturi fără deplasare

Tip II: fracturi cu deplasare dar fără cominuție importantă

Tip III: fracturi cu deplasare și cominuție importantă

Această clasificare, simplă și concisă, nu oferă informații asupra gradului de severitate și a prognosticului leziunilor care sunt la granița dintre gradul II și III. În anumite studii autorii au găsit diferențe între fracturile de tip I și II comparate cu cele de tip III, sau diferențe între toate cele trei tipuri (43,44) dar nu cu diferențe clare. Acest aspect a impus studiul și elaborarea unei alte clasificări.

Necesitatea unei clasificări care să aducă noțiuni asupra leziunilor osoase și a părților moi incită actual mediile de ortopezi traumatologi. Realizarea unei asocieri între energia traumatismului, gradul cominutiv al fracturii și stadiul afectării părților moi este dificilă, dar o clasificare succintă și clară ar aduce la o mai bună aplicare a protocoalelor terapeutice.

Sistemul de clasificare AO/OTA (fig. 3.2.2) este folosit actual pe scară largă în fracturile de pilon tibial. (45,46)

Fig.3.2.2 Clasificarea AO Muller (Muller AO Classification of Fracturres-Long Bones)

Acest sistem de clasificare împarte fracturile de pilon tibial în trei categorii: tip A – fracturi fără componenta articulară, tip B – fracturi parțial articulare și tip C – fracturi total articulare. Fiecare din aceste trei categorii este împărțită în trei grupuri în funcție de gradul cominuției.

Fiecare grup este impărțit în alte trei subgrupuri care caracterizează fractura: direcție, descrierea și localizarea liniei de fractură, prezența sau absența impactării metafizare asimetrice, localizarea și gradul cominuției.

Clasificarea, însumând 27 de subgrupuri este relativ greu de folosit. Din cele 9 grupuri de fracturi în clasificare, doar 4 sunt cu adevarat fracturi de pilon tibial. Toate fracturile din tipul A sunt extraarticulare cu traiectul de fractură relativ proximal și au ca prognostic și principiu de tratament similar cu fracturile diafizare.

Grupurile B1 și B2 sunt similare cu fracturile produse prin mecanism rotațional. Grupul B3, cu fracturi cominutive parțial articulare și grupurile C1, C2, și C3 sunt considerate fracturile veritabile de pilon tibial. Această clasificare ajută la ghidarea diagnosticului și principiilor de tratament.(47,48,49)

În cazul fracturilor deschise, secundare în special traumatismelor de înaltă energie, clasificarea Gustillo – Anderson este cea mai folosită. (tabel 3.I)

3.3 Clasificarea leziunilor de părți moi

Afectarea părților moi este o altă caracteristică extrem de importantă în managementul fracturilor de pilon tibial. Aceste leziuni osoase, fiind frecvent secundare unor traumatisme de înaltă energie sunt însoțite de o variabilitate deosebită de leziuni ale tesuturilor adiacente. Există posibilitatea asocierea unei leziuni osoase cu un grad limitat de cominuție dar cu o afectare importantă a părților moi, situația inversă putând deasemenea fi prezentă.

Fracturile pilonului tibial frecvent însoțite de leziuni ale părților moi, implică diagnosticarea acestora și necesită un tratament specific. Clasificarea leziunilor părților moi este mai dificilă decât cea a fracturilor, Tscherne și Goetzen propunând 4 categorii de leziuni atribuite fracturilor închise. (fig. 3.3.1) Fracturile închise fără afectare semnificativă a parților moi este de gradul 0. Gradul 1 al leziunilor parților moi este reprezentat de abraziunea sau contuzia semnificativă a tegumentului și a tesutului subcutanat. Gradul 2 este reprezentat de abraziuni profunde cu contuzii tegumentare localizate și afectare musculara redusă. Gradul 3 este reprezentat de leziuni extensive sau strivire cu avulsii subcutanate și afectare musculară importantă. În acest grad este inclus sindromul de compartiment și afectarea arterială.

Figure 3.3.1 Leziuni ale părților moi asociate cu fracturile inchise(50) ( Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L [eds]: Fractures With Soft Tissue Injuries [German]. Telger TC [trans]. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1984, pp 6–7.)

Clasificările leziunilor părților moi sunt intens discutate în literatură din cauza terminologiei confuze, multiplilor factori incluși în fiecare categorie aceștia fiind incomplet definiți. Unele tipuri de leziuni prezentate în clasificare nu se regăsesc în fracturile de pilon tibial, cum ar fi edemul parților moi care este prezent în toate cazurile și foarte important. Din aceste motive, această clasificare nu este foarte utilă în fracturile pilonului tibial.

Leziunile extensive ale părților moi de multe ori nu sunt într-o directă legătură cu clasificarea AO/OTA a fracturilor. Acestea depind atât de cominuția fracturii dar și de factori externi ce produc abraziuni, contuzii, de statusul circulator local sau de alți factori mai puțin ințeleși și studiați. Sunt situații în care la o fractură de gradul C3 cu cominuție importantă metafizară și epifizară să nu fie asociate leziuni importante ale părților moi dar situația în care la o fractură de grad A sau B să fie asociat sindromul de compartiment sau leziuni extensive ale parților moi. Din acest motiv, evaluarea leziunilor părților moi trebuie facută separat de clasificarea fracturii.

Analiza nivelului de oxigenare tisulară transcutană este o noua metodă care în viitor poate oferi date suplimentare care să ajute la tratamentul acestor entități complexe.(305)

3.4 Leziuni asociate

3.4.1 Fracturile deschise

Frecvența fracturilor deschise, secundare traumatismelor de înaltă energie, accidente rutiere, precipitări de la înălțime, este mai redusă ca cea a fracturilor închise. Deschiderea fracturii pe intern (fig. 3.4.1.1) este mai frecventă de două ori dacât pe partea laterală.(52) Morfologia deschiderii, de cele mai multe ori transversală, este dată de presiunea pe care o exercită maleola tibială dupa luxare în extern a talusului sau a piciorului.

Fig. 3.4.1.1 Aspectul deschiderii tegumentare în cazul unei fracturi de pilon tibial

3.4.2 Afectarea neuro-vasculară

Interceptarea pachetului neuro-vascular tibial posterior este destul de rară în fracturile pilonului tibial, realizîndu-se în fracturile-luxații de gleznă.(53,54) Chiar dacă este afectat unul din axele vasculare, vascularizația este asigurată de celelalte axe vasculare. Pachetul vascular tibial anterior poate fi interceptat pe fața anterioară a pilonului tibial prin abordul antero-extern. Protejarea acestuia prin retracția medială sau laterală facilitează abordarea fragmetelor fracturare.

3.4.3 Afectarea tendonelor

Ruptura tendoanelor este rară, afectarea tendonului tibial posterior sau achilean a fost citată în special în fracturile închise.(55) Interpunerea în focarul de fractură a unui tendon necesită deschiderea și abordarea directă a fragmentelor pentru reducerea acestora. Păstrarea peritenonului integru, în cazul unor fracturi cu defect tegumentar scundar, favorizează apariția granulației tisulare suprajacente urmată de posibilitatea grefei tegumentare.

3.4.4 Sindromul de compartiment

Sindromul de compartiment este rar în fracturile pilonului tibial, dar dacă nu este recunoscut poate avea consecințe dezastruoase.(56) Sindromul de compartiment și leziunile vasculare au fost puse în evidență în 5% din cazuri, mai puțin dacât în fracturile de 1/3 proximală de tibie.(308,310,311) Sindromul de compartiment apărut din cauza creșterii presiunii subfacial, poate fi secundar și unor manevre terapeutice de reducere intempestivă a fracturii sau de tendința de a acoperi focarul de fractură cu părți moi în condiții de edem local important. Dehiscența plăgilor operatorii, necrozele tisulare superficiale sau profunde pun probleme medicului ortoped. Monitorizarea presiunii intracompartimentale prin intermediul manometrului (procedeul Whiteside), poziția elevată a membrului inferior afectat, aplicațiile locale reci sau cu substanțe heparinizate pot preveni apariția unor complicații redutabile.

3.4.5 Fracturi asociate

Fracturile pilonului tibial fiind secundare traumatismelor de înaltă energie sunt însoțite de leziuni ale altor segmente sau organe. Datele din literatură arată o asociere a leziunilor între 27% și 51% (57). Fracturile pot fi bilaterale între 0% si 8% (58). S-a constatat o creștere a incidenței fracturilor de pilon bilateral, în ultimii ani.

Afectarea altor segmente ca: fracturi de calcaneu, talus,(59) fracturi-luxații subtalare, diafiză tibială, femur, bazin și segmente ale coloanei vertebrale sunt asocieri puțin frecvente dar care cresc complexitatea tratamentului fracturilor de pilon tibial. În cazul politraumatismelor, afectarea funcției diverselor aparate și sisteme care pun în pericol viața pacientului, necesită evaluarea și stadializarea tratamentului fiind un factor important în supraviețuirea pacientului.

3.5 Comorbidități asociate fracturilor de pilon tibial

Fracturile pilonului tibial apar cu precădere la persoane tinere, osteoporoza fiind un factor mai puțin comun ca în fracturile produse prin mecanism rotațional. Asocierea diabetului zaharat, obezității, imunosupresiei, fumatul complică tratamentul leziunilor de părți moi și întârzie vindecarea fracturii.(60,61) Arteriopatia obliterantă reprezintă o entitate patologică care convertește indicația terapeutică, o fractură care în mod obișnuit ar beneficia de reducere deschisă și fixare internă este necesar a fi rezolvată prin stabilizare cu fixator extern cu afectare și traumatizarea minimă a părților moi.

Decizia tratamentului operator în cazul comorbidităților majore cu implicații asupra vindecării locale este dificil de luat. În cazul unui pacient diabetic, cu o capacitate redusă de a percepe amploarea leziunii, de a-și autocontrola valorile glicemice, reducerea deschisă și fixarea internă poate avea rezultate dezastruoase. (fig. 3.5.1) De aceea, o evaluare interdisciplinară în aceste situații, o cuantificare exactă a comorbidităților și nu în ultimul rând a capacității psihice a pacientului în vederea unei colaborări cu medicul curant ortoped, ulterior cu serviciul de recuperare funcțională este necesară pentru obținerea unor rezultate favorabile.

Fig. 3.5.1 Dehiscența plăgii operatorii cu exteriorizarea implantului în cazul unei paciente diabetice cu autocontrol deficitar al bolii de fond

CAPITOLUL IV

MANAGEMENTUL PREOPERATOR AL FRACTURILOR DE PILON TIBIAL

4.1 Evaluarea anamnestico-clinică

4.1.1 Anamneza

Medicul ortoped trebuie să obțină o anamneză cât mai detaliată a traumatismului la care a fost supus pacientul. Mecanismul de descărcare axială, prezența leziunilor altor organe și sisteme pot influiența tratamentul sau vindecarea. Crucial pentru planningul chirurgical cât și pentru prognosticul pacientului este evaluarea cantității de energie descarcată asupra componentei osoase dar și asupra părților moi. Căderile de la înălțime, accidentele rutiere, sunt factorii declanșatori ai acestor traumatisme grave la nivelul pilonului tibial. De asemenea, mediul în care s-au produs fracturile deschise influiențează deosebit tratamentul antibiotic. Complianța, statusul psihologic al pacientului cât și experiența medicului chirurg sunt definitorii în obținerea unor rezultate favorabile.

4.1.2 Examenul clinic

Fracturile pilonului tibial, secundare unor traumatisme de înaltă energie sunt asociate frecvent de leziuni ale altor aparate și sisteme. Odată cu managementul acestora și după stabilizarea hemodinamica a pacientului, atenția trebuie concentrată la nivelul gleznei. Deformarea locală a piciorului și gleznei, statusul neuro-vascular sunt evaluate în prima fază. Realinierea osoasă, poate restabili vascularizația segmentului, urmată de imobilizarea gleznei prevenind afectarea suplimentară a părților moi.

Edemul perimaleolar intern și extern are o perioadă prelungită de remitere, fiind necesare între 7 și 21 de zile pâna la realizarea intervenției chirurgicale în condiții de siguranță. O agresiune a părților moi în condițiile mai sus menționate în primele zile posttraumatic poate fi urmată de rezultate dezastruoase.

Deschiderea tegumentară a fracturilor este examinată pentru a aprecia gradul de contaminare cât si pentru aprecierea viabilității locale a părților moi. Edemul local, flictenele, dispariția pliurilor (ridurilor) cutanate sunt dovada unei presiuni subfasciale crescute.(62,63) Aceste modificări pot lipsi inițial, putând apărea în evoluție, acest lucru impunând o urmărire atentă a acestor leziuni.

Flictenele secundare fracturilor de pilon tibial sunt frecvete și se impart în două categorii: flictene cu lichid clar și flictene cu lichid hemoragic. (fig. 4.1.2.1)

Fig. 4.1.2.1 Flictene hemoragice în cazul unei fracturi de pilontibial 43-C3 (AO-Muller)

Histologic, ambele tipuri reprezintă o separare a joncțiunii dermo-epidermice, dar cele hemoragice sunt mai profunde indicând o leziune severă a parților moi. Abordul chirurgical prin aceste modificări ale statusului tegumentar sunt urmate de complicații grave.(64,65). Echimozele sau abraziunile locale sunt dovada afectării profunde a țesuturilor.

Sindromul de compartiment este o complicație rară a acestor fracturi, dar trebuie avut în vedere, monitorizare tensiunii compartimentelor gambei și piciorului fiind obligatorie. Sindromul de compartiment poate apărea în fracturile cu extensie diafizară.

4.2 Examinarea imagistică

Diagnosticul corect și o bună conduită terapeutică se realizează pornind de la investigațiile imagistice.

Examenul radiologic al gleznei în incidența antero-posterioară (pe direcția razei II a piciorului), laterală (piciorul este perpendicular pe axul aux lung al tibiei, raza fiind centrată perpendicular pe talus) și mortise view (rotația internă de 15° a membrului, raza incidentă fiind perpendiculară pe axa transmaleolară) (fig. 4.2.1) la care se adaugă obligatoriu examenul CT sunt standardul în aceasta patologie.

Imaginile radiologice trebuie să respecte protocolul de execuție, astfel este obligatoriu ca incidențele efectuate să cuprindă o articulație supra și subjacentă articulației gleznei. De asemenea radiografierea gleznei controlaterale poate fi utilă în realizarea planningului preoperator.

Fig. 4.2.1 Radiografie de gleznă în incidențe: AP, LL, mortise view

Radiografia de pilon tibial cuprinde glezna dar și 1/3 inferioară a gambei. Acest lucru permite aprecierea integritații peroneului, cominuția articulară și metafizară, impactarea fragmentelor fracturare, subluxatia piciorului.

Examinarea atentă a tipului de fractură de la nivelul peroneului stabilește atât calea de abord cât și locul plasării materialului de sinteză. Examinarea în totalitate a segmentului tibial precum și a peroneului poate evidenția o eventuală fractura diafizară sau proximală asociată.(66)

Examenul CT este investigația ce trebuie efectuată obligatoriu la toate fracturile de pilon tibial. Aceasta investigație apreciază gradul cominutiei și a deplasării fragmentelor, impactarea sau incongrueța fragmentelor, și stabilește locul de amplasare a eventualelor șuruburi de compresiune și bineînteles a căilor de abord.(67,68)

În urma unor studii din literatură Tornetta și colab.(69) a pus în discuție o hartă a pilonului tibial fracturat. Complexitatea este dată de cominuția metafizară și articulară și de vulnerabilitatea invelisului constituit de părțile moi.

Cunoașterea paternului (tiparului) fracturii și a zonelor de cominuție ajută la planingul preoperator și posibil la design-ul implanturilor. Aceste cunoștinte vor ajuta chirurgul în determinarea alegerii abordului optim obținând reducerea anatomică articulară cu afectare minimă a părților moi.

Efectuarea examenului computer tomograf (fig. 4.2.2) este de asemenea utilă în evaluarea reducerii fragmentelor fracturare după prima etapă de tratament de stabilizare a fracturii și a părților moi.

Fig. 4.2.2 Examenul tomografic în fractură de pilon tibial

La realizarea acestei hărți a fost necesară efectuarea a 3 radiografii, AP, LL și mortise view și examenul CT. (fig. 4.2.3) Secțiunea pe CT axial la 3 mm deasupra suprafeței subcondrale a pilonului tibial a fost selectată pentru efectuarea hărții. Măsurătorile la 3 mm au avut punctul de plecare la apexul plafonului și urmărește fragmentele fracturare. Toate imaginile au fost prelucrate, ulterior suprapuse și cuantificate în funcție de desitatea imaginilor. Zona de cominuție a fost definită ca aria cu fragmente fracturare mai mici de 1 cm în diametru. Scopul acestui studiu a fost acela de a realiza o hartă a liniilor de fractură și o hartă a celor mai importante zone de cominuție. Pe aceste imagini s-a încercat realizarea unui tipar, pattern al fracturii. Un alt factor care a fost luat în considerare a fost prezența sau absența fracturii de peroneu, cât și extensia fracturii spre diafiza peroneului sau tibiei.

După examinarea tuturor imginilor au fost identificate principalele liniii de fractură. Majoritatea pacienților au prezentat linia majoră de fractură în articulația tibio-fibulară, în 1/3 medie a incizurii fibulare și toate se extind medial în 2 zone anterior și posterior de maleola tibiala definite ca ”Y- shaped pattern”. Deci în fiecare caz există 3 fragmente principale. Toate celelalte linii de fractură care diverg de la acest ”Y” sunt considerate minore. Cominuția este localizată central și în sfertul anterolateral. Trei coridoare, care definesc brațele ”Y”-ului delimitează localizarea în 90% din cazuri a liniilor majore de fractură. A fost identificată o zonă majoră de cominuție în regiunea centrală localizată de-a lungul coridorului ce pleaca din regiunea centrală a incizurii fibulare spre apexul pilonului tibial. O a doua regiune comună a cominuției aparută cu o fracvență mai mică implică sfertul anterolateral al pilonului tibial. Cu mai mică frecvență coridoarele minore ale cominuției s-au extins spre posterior și antero-medial.

Fig. 4.2.3 Coridoarele prin care trec 90% din liniile de fractură.(70); Imaginea CT, efectuată la 3 mm proximal de suprafța articulară, a pilonului tibial cu fragmentele: 1. anteromedial, 2. posterior, 3. anteolateral (71)

În urma observațiilor făcute s-au identificat 10 tipuri de fracturi de pilon tibial împărțite în două familii: sagitale și coronale. În aceste familii au fost vizualizate 6 fragmente distincte intra-articulare: anterior, posterior, medial, anterolateral, posterolateral și central (die-punch).

Liniile de fractură au fost descrise cu referire la axa intermaleolară, în planul coronal și în planul sagital. Autorii au arătat că patternul sagital a fost descris mai frecvent la pacienții tineri, cu traumatisme de înaltă energie, iar patternul coronal la pacienții mai în vârstă care au suferit traumatisme cu energie mai mică. Topliss și colab (72) au concis că atenția trebuie concentrată la 3 fragmente principale și două zone de cominuție. Zonele de cominuție sunt reprezentate de aria de impactare și sunt situate pe coridorul central al apexului pilonului și sfertul anterolateral al suprafeței tibiale. Această zonă centrală este explicată de forțele axiale, zonele anterolaterale și anterioare rezultând din deplasarea mai frecventă a talusului spre partea anterioară a pilonului decât spre posterior. În mai mult de 90% din cazuri fracturile de maleolă peronieră însoțesc fracturile tip C de pilon tibial. Frecvent partea laterală a pilonului tibial ramâne atașată de peroneu. Fragmentul anterolateral Tillaux-Chaput și cel posterolateral Volkmann rămân în continuitate cu maleola laterală atașate prin intermediul ligamentelor tibiofibulare respective.

Informațiile bazate pe aceste studii duc la concluzia că abordul anterior oferă cel mai bun acces la zonele de cominuție în comparație cu abordul medial. De asemenea localizarea strategică și plasarea șuruburilor pentru a sprijini zona de cominuție este din anterior spre posterior. Acest aspect poate facilita rezolvarea acestor fracturi cu eficacitate crescută și o disecție minimizată a părților moi.

Examenul RMN este rar folosit, oferind informații asupra statusului părților moi,leziunilor tendinoase, ligamentare sau edemului osos. Utilitatea acestuia este mai mare în evaluarea complicațiilor: ex.: în osteite apreciază indirect viabilitatea fragmentelor osoase.

CAPITOLUL V.

ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

5.1 Evaluarea inițială a leziunilor

Pacientul la prezentarea în serviciul de ortopedie traumatologie este adesea victima unui traumatism important atât la nivelul gleznei cât și la nivelul altor segmente. Chirurgul trebuie să obțină informații asupra mecanismului de producere, asupra leziunilor asociate cât și asupra terenului medical de fond al pacientului, toate acestea având rol important în tratamentul și vindecarea acestuia. Mecanismul de producere aduce informații asupra energiei care se descarcă la nivel scheletic și la nivelul părților moi, preciptarea de la înălțime sau accidentele rutiere fiind frecvent cauza acestor tipuri de complexe lezionale. În cazul fracturilor deschise este important mediul în care s-a produs fractura pentru a facilita ghidarea tratamentului, în special antibiotic.

Examinarea completă a pacientului și managementul leziunilor asociate, inclusiv a celor ce pun viața pacientului în pericol, sunt primii pași în atitudinea terapeutică a fracturilor de pilon tibial. Examinarea atentă a gleznei urmează acestor etape, tumefacția și deformarea gleznei și piciorului, statusul neuro-vascular inițiază examenul clinic. Absența pulsului distal impune axarea gleznei după care se reevaluează vascular. Imobilizarea în atelă femuro-podală este obligatorie pentru evitarea suplimentară a țesuturilor. Inspecția plăgilor deschise, determinarea gradului de contaminare locală, starea tegumentelor, prezența edemului sau a flictenelor trebuie cuantificate. Prezența sau absența ridurilor cutanate sunt semne care indică evoluția edemului local.(62,63) Extensia leziunilor parților moi sunt greu de evaluat inițial de aceea este necesar o monitorizare atentă a acestora.

Flictenele secundare fracturii pot fi împărțite în două tipuri: cele cu lichid clar și cele cu lichid hemoragic. Histologic, ambele tipuri sunt o disociere la nivel dermo-epidermic, dar cele hemoragice sunt mult mai profunde și mai grave cu implicații terapeutice specifice. Excoriațiile locale si echimozele indică un grad crescut de afectare a țesuturilor profunde. Sindromul de compartiment este o entitate mai puțin frecventă în fracturile pilonului tibial fiind totuși prezent în cele cu extensie difizară.(74)

Examinarea radilogica constă în efectuarea la nivelul gleznei a incidențelor AP, LL și mortise view. Radiografiile trebuie să cuprindă întreaga lungime a tibiei și peroneului cât și articulațiile adiacente leziunii. Repetarea acestor imagini radiologice după reducerea și imobilizarea fracturii oferă informații asupra gradului de deplasare a fragmentelor și a talusului. Extensia calcaneană sau fixatorul de tip spanning pot fi folosite în menținerea reducerii. Utilă poate fi și radiografierea gleznei controlaterale pentru folosirea acesteia la planingul preoperator.(57)

Examinarea CT este utilă în alegerea tipului de tratament oferind informații despre patternul fracturar, extensia liniilor de fractură spre suprafața articulară, defectul osos metafizar și gradul deplasării fragmentelor osoase.

5.2. Atitudinea imediată postfractură

Reducerea fracturii și menținerea acesteia este un deziderat care trebuie obținut la toate fracturile cu deplasare ale pilonului tibial. Sunt multiple variante de a menține reducerea fracturii: imobilizarea în atelă femuro-podală ( gips sau sintetic ), tracțiune transscheletică sau fixator extern. Tratamentul fracturii fără realizarea reducerii este rezervată fracturilor fară deplasare. Imobilizarea poate fi realizată și circular dar este necesară despicarea aparatului de contenție (gips sau rășină) bivalv pentru a preîntâmpina creșterea excesivă a volumului gleznei într-un spațiu limitat. Poziționarea segmentului procliv ajută la remiterea edemului și suferinței țesuturilor adiacente focarului fracturar.

Tracțiunea transcheletică este utilizată atunci când imobilizarea nu este eficientă. Inserarea pinului de tracțiune se face sub anestezie locală urmată de poziționarea membrului inferior pe o atela tip Bohler. Folosirea unei greutăți de aproximativ 4,5 kg este suficientă pentru a menține talusul în poziția de reducere. Aceasta permite aprecierea evoluției tegumentelor și părților moi. Această tehnică este folosită pană la momentul intervenției chirurgicale.

O altă metodă de meținere a reducerii fracturii este aplicarea unui fixator extern tip spanning (traversează articulația gleznei). Fișele se introduc proximal de focarul de fractură și în calcaneu sau talus până la efectuarea tratamentului definitiv. Pacientul în aceste condiții poate fi mobilizat și chiar externat pâna la realizarea intervenției chirurgicale definitive.(74,75,76) În cazul pacienților cu fracturi deschise, leziuni extinse ale părților moi, sindrom de compartiment această atitudine de tratament este aplicată de rutină.

5.3 Atitudinea terapeutică definitivă

Tratamentul ortopedic al acestor fracturi este indicat în fracturile fară deplasare sau la pacienții cu contraindicații pentru intervenția chirugicală. Acestă constă în imobilizarea fracturii în aparat de contenție (gips sau material sintetic) femuro-podal pentru o perioada de aproximativ 6 săptămâni apoi gambiero-podal pana la 3 luni. Încărcarea pe membrul inferior afectat este permisă după 3 luni sau la apariția semnelor radiologice de consolidare.

Fracturile pilonului tibial, fiind articulare, necesită obținerea unei reduceri cât mai anatomice. Acest aspect poate fi realizat percutanat sau prin aborduri minime utilizând dispozitive de reducere sub control radiologic. De asemenea se pot utiliza aborduri largi care permit reducerea deschisă cu vizualizarea directă a fragmentelor osoase și refacerea suprafeței articulare cât mai bine posibil. Actual, tendința este de a utiliza fixarea externă sau internă cu vizualizarea redusă a fracturii.(77) Combinând aceste tehnici pentru a reduce suprafața articulară se utilizează șuruburi de 3,5 și 4,5 mm.

Toate aceste metode de tratament au avantaje și dezavantaje. Tehnica chirurgicală, căile de abord, momentul intervenției chirugicale definitive, secvența etapelor și întreaga filosofie sunt diferite. Acestea stau la îndemâna chirurgului pentru a realiza un plan de acțiune ferm cu rezultate finale favorabile.

5.4 Analiza variabilelor care afectează rezultatul tratamentului

Numeroși factori contribuie la luarea unei bune decizii în tratamentul fracturilor de pilon tibial. Numeroase studii au comparat pricipalele strategii de tratament: unele bazate pe fixarea externă și unele bazate pe fixarea internă cu plăci.

Leziunile produse prin descărcare axială produc leziuni la nivelul cartilagiului articular, acestea influiențând prognosticul funcțional și cresc prevalența artrozei posttraumatice. Prognosticul este cu atât mai nefavorabil cu cât cartilagiul a fost mai grav afectat, studiile clinice arătând ca acesta este un factor important în determinarea rezultatelor finale.

Strategii diferite de tratament au fost propuse în fracturile severe ale pilonului tibial (tip C) de la imobilizare gipsată la reconstrucția deschisă. Principiile AO ar sugera ca și în alte fracturi periarticulare ca tratamentul optim să fie reprezentat de fixarea rigidă anatomică a suprafeței articulare și a fragmenteler fracturare asociate, urmate de terapie de mobilizare precoce. Operația agresivă, neținând cont de timp, a fracturilor severe de pilon tibial, istoric a avut complicații devastatoare. Astfel reducerea deschisă imediată cu fixarea internă poate obține o reducere articulară optimă și reconstrucția tibiei distale dar complicațiile plăgii și infecția profundă pot marca această formă de tratament.

Principiile esențiale ale tratamentului fracturilor de pilon tibial au fost descrise prima dată de Ruedi și Allgower în 1969: reducerea articulară trebuie sa fie anatomică; defectul metafizar trebuie grefat osos iar coloanele medială și laterală trebuie fixate intern rigid. Numeroase studii au arătat rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului non-operator al fracturilor de pilon tibial, Ayeni (78). Rezultate favorabile au fost prezentate după fixarea stabilă și reducerea anatomică a fracturilor de pilon tibial, dar tot acești autori au relatat complicații semnificative în cazul protocolului mai sus amintit. Aceste complicații au fost frecvente la pacienții cu fracturi de pilon tibial secundare traumatismelor de înaltă energie.(79) Tratamentul chirurgical cu traumatizarea suplimentară a părților moi trebuie evaluat și adaptat în funcție de fiecare tip de fractură.(80) Rata infecțiilor a fost între 6 și 55% iar problemele de vindecare a plăgilor într-un procent între 11 si 27%.

Bourme și colab. (82) au reportat complicații: infecții profunde, amputații și artrodeze ulterioare după reducerea deschisă și fixarea internă a tibiei distale în traumatismele de înaltă energie. Ovadia și Beals(81) au raportat probleme tegumentare și osteomielite dar nici o amputație. McFerran în 1992 a relatat probleme tegumentare , 1 pacient necesitând amputația. Teeny si Wiss (83) au raportat dehiscențe de plagă în 27% din cazuri și o rată a infecțiilor de 37% la pacienții cu fracturi produse prin mecanisme de energie inaltă .

Aceste rezultate au impus găsirea unor soluții de rezolvare a complicațiilor secundare afectării parților moi. Efectuarea intervenției chirurgicale imediat, înainte de apariția tumefacției părților moi sau temporizarea intervenției chirurgicale după remiterea edemului a fost propusă de Leone și colab (84). În plus aceștia au propus utilizarea grefei cutanate pe extern pentru a preveni creșterea tensiunii la nivelul inciziei antero-mediale. Helfet si colab. (79) nu au avut complicații la pacienții tratați cu reducere deschisă și fixare internă după stabilizarea părților moi.

Problemele fixării interne au determinat mulți autori să evalueze fixarea externă cu sau fără fixarea limitată internă. Deficiența acestui tip de stabilizare este că nu se poate realiza o bună reducere a fragmentelor fracturare prin aceste aborduri limitate.(85) Crutchfield și colab.(86) au fost capabili sa elimine infecția în seria lor de pacienți prin această metodă chiar dacă a fost necesară amputația segmentului în cazurile cu leziuni foarte grave. Chiar dacă au fost eliminate necrozele tegumentare și dehiscențele tegumentare, aceste metode sunt însoțite de infecția la nivelul fișelor fixatorului extern, de malpoziționarea fragmentelor osoase sau pseudartroze, calusuri vicioase, artroze și durere cronică secundară. În plus, pot apărea infecții profunde dar cu o rată mai scazută.

Wyrsch și colab.(87) au făcut un studiu randomizat pe pacienți care au fost tratați cu fixator extern și pacienți care au fost tratați prin reducere deschisă și fixare internă. Intervenția chirurgicală de stabilizare a fracturii de pilon tibial cu fixator extern a fost efectuată la prezetarea pacientului sau după o temporizare de peste 7 zile. Intervenția chirurgicală de reducere deschisă și stabilizare internă a fost efectuată între 3 si 5 zile de la traumatism, atunci când tumefacția parților moi era considerabilă. Rezultatele postoperatorii în cazul celor operați cu fixator extern au fost superioare celor cu fixare internă, numărul complicațiilor fiind mult mai mic. În concluzie, intervenția chirurgicală de reducere deschisă și fixare internă efectuată la mai puțin de 7 zile după traumatism este predispusă la o rată crescută a complicațiilor plăgilor.

Ca urmare a acestei rate inacceptabil de mari de complicații, strategii alternative au fost dezvoltate în efortul de a minimiza complicațiile plăgilor și infecțiile profunde. Fixarea externă pare să fie abordarea care obține și menține aliniamentul tibiei distale prin ligamentotaxie, evitând reducerea deschisă. În fracturile tip C fragmentele articulare impactate sunt tipic lipsite de ataș capsular facilitând alinierea acestora prin ligamentotaxis. Rezultă de cele mai multe ori un calusul vicios articular cu artroză secundară cu rezultate funcționale nefavorabile.

Având în vedere limitele tratamentului numai cu fixator extern a fost impusă ajustarea acestuia. Asocierea cu reducerea deschisă și fixarea fragmentelor a constituit un adjuvant în strategia terapeutică. Fixatorul extern a fost utilizat în locul plăcii de osteosinteză care menține lungimea, alinierea și rotația blocului articular la diafiza tibială. Abordurile deschise limitate combinate cu fixarea externa a tibiei distale au scăzut rata complicațiilor plăgilor în comparație cu fracturile tratate numai prin tehnica deschisă, dar trebuie sa tinem cont de complicațiile cunoscute ale fixatoarelor: intoleranța locala a fișelor de stabilizare și satisfactia pacientului.

5.5 Tratamentul ortopedic al fracturilor de pilon tibial

Indicația tratamentului ortopedic este doar în unele cazuri de fracturi fără deplasare din tipul A sau chiar C1 sau la pacienții cu contraindicație pentru intervenția chirurgicală. În funcție de severitatea leziunii articulare sau gradul instabilității, pacienții vor fi tratați prin manevre de reducere închisă și imobilizare gipsată. Imobilizarea gipsată sau fixatorul extern utilizat fără reducere este individualizată la fiecare pacient în parte. Îndepărtarea imobilizării gipsate sau a fixatorului extern precum și sprijinul sunt permise la apariția semnelor de consolidare. În cazul fracturilor instabile, deplasate și cu leziuni importante de părți moi pot fi tratați cu tracțiune transscheletică calcaneană și transformată în imobilizare gipsată bipolară când condițiile locale permit.

Rouff în studiul său arată că deplasarea talusului proximal nu poate fi împiedicată de imobilizarea gipsată.(88) Indicațiile tratamentului ortopedic sunt foarte limitate, în majoritatea studiilor ajungându-se la concluzia că tratamentul non-operator al fracturilor de pilon tibial, mai ales a celor in care gradul cominuției este important, duce la rezultate functionale nesatisfăcătoare.

În concluzie tratamentul ortopedic al fracturii de pilon tibial este indicat doar la pacienții cu comorbidități importante.

5.6 Tratamentul operator al fracturilor de pilon tibial

Fracturile cu deplasare ale pilonului tibial au indicație operatorie. Multiple tehnici au fost aplicate cu rezultate favorabile: fixatorul extern,(89,90) reducerea deschisă și fixarea internă, osteosinteza centromedulară(91,92,93,94) sau combinații ale acestora. Afectarea părților moi este factorul determinant în managementul fracturilor intraarticulare ale tibiei distale.

5.6.1. Reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF – Open Reduction and Internal Fixation)

La începutul anilor ’90 studiile au arătat complicații redutabile ale osteosintezei deschise la nivelul pilonului tibial. Astfel Teeny și colab.(42) au găsit 40 % complicații ale plăgii operatorii iar McFerran a obținut rezultate similare.(95) Aceste studii au ajuns la concluzia că tehnicile care utilizează implanturi voluminoase trebuie efectuate la distanță după remiterea leziunilor de părți moi. Cele patru principii enunțate inițial de Ruedi și Allgower constau în restaurarea lungimii anatomice a peroneului, restaurarea anatomică a suprafeței articulare, grefă în defectele metafizare și stabilizarea fracturii cu placă medială de sprijin, tip butress.

În cazul pacienților cu fracturi secundare unor traumatisme de înaltă energie, leziunile părților moi sunt reprezentate de edemul semnificativ, flictene sau contuzii ale straturilor profunde. Aceste leziuni trebuie foarte bine evaluate astfel încât conversia la tratamentul definitiv să fie facută optim. Remiterea edemului, reepitelizarea flictenelor, vindecarea plăgilor se realizează în medie în 10 zile. Țesuturile după această perioadă sunt capabile să suporte o intervenție chirugicală de amploare. Perioada de 10 -21 zile până la remiterea leziunilor părților moi este nefastă în cazul în care scurtarea, modificările axiale, deplasarea, instabilitatea sunt spravegheate numai prin imobilizarea gipsată. Astfel că majoritatea fracturilor sunt tratate prin respectarea protocolului în două etape, ținînd cont de refacerea părților moi traumatizate. (96,97)

Reducerea deschisă a fracturii și fixarea acesteia cu plăci, de preferat locking și introducerea acestora prin aborduri minime pot îmbunătăți rezultatele. Conversia cât mai rapidă la osteosinteza cu plăci reduce complicațiile fixatorului extern cum ar fi problemele la nivelul fișelor sau intoleranța la acesta.

Reducerea complicațiilor septice ale plăgilor în cazul tratării fracturilor de pilon tibial prin reducere deschisă și osteositeză internă a fost atribuită întârzierii tratamentului, atenției deosebite atribuite părților moi, utilizării unor implanturi cu profil redus (98,99), utilizarea unor aborduri minim invazive și înțelegerii fracturii și fixării mecanice.

5.6.2 Fixarea externă

Fixarea externă a fracturii de pilon tibial poate fi utilizată ca tratament definitiv sau face parte din tratamentul etapizat. În acest caz, fixatorul extern este utilizat pentru menținerea grosieră a reducerii și aliniamentului segmentului distal până la remiterea suferinței părților moi, apoi urmând stabilizarea definitivă. A fost raportate rezultate favorabile în fixarea gleznei cu acest dispozitiv, mai ales în cazul fixatorului extern care pontează glezna. Utilizarea fixatorului extern în tratamentul fracturilor deschise permite vindecarea părților moi ulterior acestea beneficiind de variate tipuri de implanturi.(100)

Bone propune utilizarea fixatorului extern hibrid sau tip Ilizarov , sau fixatorul extern care traversează glezna dar cu sistem balama care permite teoretic mișcarea din articulație în timpul vindecării osoase.(101)

5.6.2.1. Fixatorul extern tibiotalar tip sparing

Fixatoarele externe tip sparing sau nonspanning sunt acele dispozitive care realizează reducerea fracturii de pilon tibial dar fără a realiza și blocarea articulației. Acestea sunt fixatoare imaginate de Ilizarov, fixatoare hibride care îmbină broșele cu olivă cu fișele clasice ale fixatorului tip Hoffman sau fixatoare doar cu fișe.(102) Rata complicațiilor plăgii sunt mai mici decât în fixarea cu placă. (fig 5.6.2.1.1)

Dezavantajul utilizării fixatoarelor tip sparing includ coridoarele de siguranță înguste și care nu sunt lipsite de riscul interferării structurilor neuro-vasculare.(103,104) Pentru realizarea unei stabilități articulare este necesar ca în cazul fracturilor cominutive să existe un fragment osos intact de 2 cm. Altfel, talusul are tendința de ascensionare și deplasare, rezultatul final fiind nefavorabil.(105) De asemenea, fenomenele de artrită septică secundare broșelor trecute juxta articular pentru fixarea fragmentelor cominutive sunt frecvente. Leziunile cu localizare distală, la mai puțin de 2 cm de suprafața articulară și mai ales dacă fișele traversează articulația tibio-fibulară având un traiect intracapsular poate dezvolta artrită septică.(106,107) Studiile lui Pough și colab. au arătat complicații ale folosirii acestui tip de fixator – calusul vicios cu pierderea reducerii inițiale independent de fixarea peroneului sau grefa osoasă.(108)

Watson și colab. a raportat într-un studiu pe 107 fracturi de pilon tibial, (109) respectând tratamentul etapizat, rezultate favorabile. Astfel în cazul fracturilor în prima etapă s-a realizat stabilizarea temporară urmată de stabilizarea definitivă întârziată. În cazul fracturilor închise, inițial s-a utilizat tracțiunea transcalcaneană și plasarea membrului inferior pe atela Bohler-Braun. Fracturile deschise sau cele cu sindrom de compartiment au fost reduse și stabilizate provizoriu cu un fixator extern ce presupunea fișe proximale în tibie și o fișă transcalcaneană. Fracturile închise cu grad scăzut Tscherne-Gotzen (0 sau 1) au fost tratate prin sinteză cu plăci conform pricipiilor AO. Fracturile deschise sau cele cu grad crescut de afectare a părților moi au fost rezolvate prin aplicarea unor fixatoare exerne circulare sparing cu broșe subțiri. Rezultatele au fost bune în procent de peste 80%. Cu toate acestea fracturile severe au avut rezultate cu mult mai puțin bune decât cele din tipul A sa B. Fracturile din tipul C au avut ca și complicații pseudartroza, calusul vicios și severe complicații ale plăgii operatorii la cei tratați cu plăci față de cei tratați cu fixator extern.

Un alt studiu al lui Anglen a arătat rezultate mult mai slabe la cei tratați cu fixator extern tip sparing ca: pseudartroza, calusul vicios și infecția fața de pacienții tratați cu plăci.(110) În concluzie fixatoarele tip sparing nu au oferit siguranța utilizării lor în cazul fracturilor cu cominuție severă, cu un procent scăzut de complicații.

Fig. 5.6.2.1.1 Fixator extern tip sparing / nonspanning

5.6.2.2 Fixatorul extern tip spanning

Fixatorul extern tip spanning este un fixator transarticular utilizat cu rezultate bune în stabilizarea gleznei, în cazul fracturilor de înaltă energie. Acesta se aplică imediat după traumatism urmând a fi meținut zile până la săptămâni, în funcție de evoluția părților

moi.(111,112,113,114,115) Avantajul acestui tip de fixator extern este, tehnic, ușor de aplicat, zona în care se fixează este la distanță de zona lezională, astfel permițând îngrijirea și vindecarea acesteia. (fig. 5.6.2.2.1)

Fixatorul tip spanning până la tratamentul definitiv, permite menținerea lungimii, aliniamentului și rotația fragmetelor fracturare. Poate fi deasemenea utilizat ca metodă definitivă de fixare a tibiei distale.(111,112,116) Prin neutralizarea fracturii este facilitată reducerea anatomică a suprafeței articulare fie percutanat cu aborduri minime, fie prin deschiderea focarului cu aborduri largi și stabilizarea acesteia.

Dezavantajele acestui tip de fixare constă în redoarea articulară, pierderea reducerii, calusul vicios și rezultate funcționale nefavorabile în comparație cu tehnicile de fixare prin deschiderea focarului.(111,116,117)

Fig. 5.6.2.2.1 Fixator extern tip spanning

Marsh si colab. au popularizat fixatorul extern tip balama, hinge, care se bazează pe menținerea unor mișcări limitate la nivelul articulației gleznei. Acest tip de fixator presupune identificarea axei de rotație a gleznei. Inițial fixatorul menține distracția facilitând reducerea suprafeței articulare nefiind necesară fixarea fibulei.(118) Dezavantajul constă în faptul că axul de rotație a unei glezne instabile este greu de determinat, de asemenea prin fixarea fișelor la nivelul talusului și calcaneului, articulația subastragaliană este blocată.(119) Nu au fost semnalate infecții profunde, un sfert din cei studiați au avut rezultate bune și excelente, dar mai mult de jumătate au avut rezultate nesatisfăcătoare. Un alt dezavantaj a fost acela că odată cu mișcările din articulația gleznei sunt realizate și mișcări minime ale segmentelor distale ale tibiei, acestea ducând la întârzieri de consolidare în comparație cu pacienții tratați cu fixator tip spannig static.

5.7 Aborduri chirurgicale în fractura de pilon tibial

5.7.1. Abordul pentru fracturile peroneului

Abordul în fractura de fibulă trebuie să țină seama de locul de incizie corespunzător fracturii de pilon tibial. Puntea tegumentară dintre cele două incizii inițial trebuie să aibă lățimea de 7 cm (120,121,122), ulterior aceastaa fost reconsiderată, sugerându-se că este suficientă o lațime de 5-6 cm – Howard(123).

Față de fracturile de peroneu abordate printr-o incizie dreaptă chiar pe fața externă a acestuia în cazul fracturilor rezultate prin mecanism rotațional, în fracturile de pilon tibial abordarea fibulei trebuie realizată printr-un abord mai posterior, la palparea marginii posterioare a acestuia. Astfel se permite abordarea potero-laterală prin aceeași incizie a pilonului tibial. Un avantaj al acestei incizii este acela că părțile moi sunt mai bine reprezentate în acea zonă, riscul complicațiilor tegumentare fiind mai mic.(124)

Abordul lateral al fibulei începe pe marginea posterioară a acesteia, longitudinal, centrată pe zona fracturară. (fig. 5.7.1.1) Incizia interesează țesutul celular subcutanat, apoi fascia compartimentului lateral al gambei, musculatura peronieră fiind reclinată posterior. O atenție deosebită trebuie acordată vascularizației pielii, astfel trebuie evitată disecția dintre planul fascial și cel celular subcutanat. De asemenea dacă fractura este în zona nervului peronier superficial trebuie avut în vedere în traiectul său la ieșirea din compartimentul lateral, traversând fascia până în stratul subcutanat.

Fig. 5.7.1.1 Abord posterolateral (www2.aofoundation.org)

5.7.2. Aborduri pentru fractura pilonului tibial

Fracturile de pilon tibial necesită abordarea chirugicală ce ține cont de tipul fracturii, de eventualele leziuni cutanate preexistente și mai ales de edemul parților moi. Dacă se presupune o intervenție chirurgicală de refacerea a anatomiei articulare, a lungimii, a deschiderii largi a focarului de fractură, alegerea abordului depinde de localizarea și deplasarea fragmentelor majore și de starea părților moi. Abordurile chirurgicale ale tibiei distale cuprind: abordul anterolateral Bohler,(125) abordul direct anterior,(126) abordul anteromedial,(127,128,129) aborbul direct lateral,(130) abordul posterolateral,(131,132) și abordul posteromedial.(133)

Abordul anteromedial al tibiei distale a fost folosit inițial pentru tratamentul majorității fracturilor de pilon tibial. Descris de grupul AO(134,135) abordul începe aproximativ la 1 cm lateral de creasta tibiei urmând traiectul tendonului tibialului anterior. (fig. 5.7.2.1) La nivelul liniei articulare, incizia cutanată continuă distal și medial până la vârful meleolei tibiale. Pe marginea internă a tendonului este ridicat tegumentul și țesutul celular subcutanat de pe fascia profundă. Incizia până la planul osos urmează aceeași linie, ideal disecția profundă neinteresând peritenonul tibialului anterior, acest lucru fiind dificil mai ales în partea distală unde periostul devine mai subțire și sunt prezente liniile de fractură metafizare juxtaarticulare. După incizia periostului profund, tegumentul anteromedial, tesutul subcutanat și periostul sunt ridicate pe toată grosimea. Compartimentul anterior este retractat lateral permițând o vizualizare limitată a coloanei laterale a tibiei distale. Articulația este abordată prin incizia longitudinală a capsulei. Precauția care guvernează acest abord este păstrarea viabilității lamboului anteromedial care frecvent este afectat în acest tip de fracturi.

Fig. 5.7.2.1 Abordul anteromedial al pilonului tibial (www2.aofoundation.org)

Abordul anteromedial modificat al tibiei distale, propus de Assal, (fig. 5.7.2.2) permite abordarea atât a părții mediale cât și a coloanei laterale. Acest abord prezintă o incizie cu un unghi distal cu vârful spre extern.(136) Dezavantajul constă în riscul de suferința vasculară a vârfului lamboului tegumentar.

Fig. 5.7.2.2 Incizia efectuată la un unghi de 105-110°; (134)Mathieu Assal The Extensile Approach for the Operative Treatment of High-Energy Pilon Fractures: Surgical Technique and Soft-Tissue HealingJ Orthop Trauma _ Volume 21, Number 3, March 2007

Componenta longitudinală a inciziei este continată distal la un unghi de 105-110° spre medial, incizia orizontală oprindu-se la 1 cm distal de maleola internă. Incizia straturilor profunde urmeaza aceleași planuri ca în abordul anteromedial clasic.

Abordul anterolateral al tibiei distale evită disecția învelișului fragil al părților moi fiind o alternativă a abordului anteromedial. Vizualizarea părții centrale, laterale și posterioare este bună, partea medială fiind mai puțin accesibilă. Tuberculul antero-extern Tillaut Chaput, frecvent rotat extern în jurul ligamentului tibio-peronier anterior, se reclină permițând accesul în partea centrală și posterioară a tibiei. (fig.5.7.2.3) Aplicarea plăcii pe antero-extern este facilitată de retractarea compartimentului medial spre intern. Implanturile care fixează coloana medială pot fi aplicate prin incizii minime, percutan prin abord separat maleolar medial.

Abordul descris inițial de Bohler, pornește cu incizia tegumentului longitudinal în dreptul razei patru, peste partea anterolaterală a tibiei distale. Extensia proximală a abordului este limitată la 7 cm din cauza originii musculaturii compartimentului anterior. Nervul peronier superficial și ramurile sale, frecvent vizualizate în stratul celular subcutanat sunt retractate și deviate medial sau lateral. Se identifică joncțiunea dintre fascia de acoperire a compartimentului anterior și retinaculul extensorilor. Se incizează longitudinal pe marginea laterală a retinacului extensorilor, imediat lângă extensorul lung al halucelui și peroneus terțius. Incizia se continuă proximal pe fascia compartimentului anterior, întregul conținut al acestuia retractându-se medial, expunând fața anterioră a pilonului și capsula articulară. Vasele capsulare anterioare dispuse transversal pot fi coagulate pentru limitarea sângerării. Precauția este când se introduce retractorul sub compartimentul anterior, unde pachetul vasculo-nervos: artera tibială anteroară, venele tibiale anterioare și nervul peronier profund fie sunt prinse între fragmentele fracturare sau dupa 1-2 săptămâni de la traumatism devin aderente la această regiune.(137) Capsulotomia longitudinală se realizează la partea medială a tubercului Chaput, expunându-se articulația tibio-talară. Abordarea zonei centrale și posterioare se realizează prin rotația tubercului în jurul ligamentului tibio-peronier anterior.

Fig. 5.7.2.3 Abordul antero-lateral al pilonului tibial

Abordul posterolateral al tibiei distale este extrem de util, permitând manipularea fragmentelor posterioare.(131,138) (fig. 5.7.2.4) Acesta este folosit fie singular în rezolvarea fracturilor AO/OTA tip B în care un fragment posterior instabil trebuie fixat sau în asociere cu abordurile anterioare în fracturile AO/OTA tip C. Indicația acestui abord este în fracturile tuberculului posterolateral tibial Volkmann care ramâne deplasat în ciuda reducerii anatomice a fracturii de fibulă și în fracturile cu fragment mare și putin cominutiv, posterior care trebuie reduse la metadiafiza posterioară. Vizualizarea acestui fragment este dificilă, reducerea se realizează indirect și se verifică radiologic. Fixarea peroneului se realizeză prin același abord.

Pacientul este poziționat în decubit lateral sau ventral. Incizia longitudinală este plasată la mijlocul distanței dintre tendonul achilean și marginea posterioaro-laterală a peroneului. Nervul sural trebuie evitat. Fascia profundă este incizată, mușchii peronieri fiind retractați antero-medial. Se identifică flexorul lung al halucelui, originea distală a acestuia de pe fața posterioară a fibulei și membrana interosoasă fiind ridicată dinspre lateral spre medial. Masa musculară a flexorului este retractată postero-medial, expunându-se astfel partea postero-laterală a tibiei distale.(139) Artera peronieră si venele peroniere localizate posterior de fibula trebuie cuagulate. Prin retracția musculaturii peroniere postero-medial, o fractura peronieră asociată poate fi redusă și stabilizată.

Fig. 5.7.2.4 Abordul postero-lateral(www2.aofoundation.org)

Abordul posteromedial al tibiei distale este mai puțin folosit. Indicația se pune atunci cand există o fractură de pilon tibial cu cominuție centrală sau posterioară dar cu pilon anterior intact sau în fracturile de pilon tibial cu fragment mare postero-medial ce trebuie redus și stabilizat.(133) Pacientul este așezat în decubit dorsal sau ventral. Incizia este efectuată pe o linie la jumătatea distanței dintre tendonul achilean și marginea posterioară a maleolei interne. Se identifică canalul tarsian și se protejează structurile vasculo-nervoase. În funcție de necesitatea abordului, disecția poate interesa diferit canalul tarsian. (fig 5.7.2.5) Se incizează periostul profund și originea canalului tarsian de la marginea posteromedială a tibiei, conținutul acestuia retractându-se posterolateral, fără afectarea conținutului acestuia.

Fig. 5.7.2.5 Abordul posteromedial al pilonului tibial(www2.aofoundation.org)

Abordul lateral al pilonului tibial, descris de Grose, este un abord care respectă părțile moi, creând un lambou tisular bine reprezentat.(130) Cotraindicațiile relative ale acestui abord sunt: liniile de fractură din partea medială sunt greu de abordat sau leziunile de părți moi care nu permit extensia abordului. Incizia este efectuată pe marginea anterioară a fibulei și se extinde la 3-4 cm distal de linia articulară.

Marginea anterioară a fibulei este identificată și se disecă posterior spre musculatura peronieră, astfel reducându-se și stabilizându-se fractura peronieră. Expunerea tibiei se realizează prin disecție boantă deasupra marginiii anterioare a fibulei până la membrana interosoasă. Planul dintre membrana interosoasă și conținutul compartimentului anterior se expune cu ajutorul unui elevator. Ligamentul tibioperonier inferior este identificat și spre medial se pune în evidență fragmentul tibial anterolateral Chaput.(130) În funcție de configurația fracturii fragmentele centrale sau posterioare pot fi vizualizate și manipulate.

5.8 Tratamenul stadializat în fracturile de pilon tibial

Scopul principal al tratamentului chirurgical indicat în fracturile de pilon tibial este acela de a nu compromite rezultatul final și de a minimiza complicatiile profunde ale plăgii. Ghidate dupa Ruedi, principiile de tratament urmează două etape. Implementarea acestui protocol a făcut ca rezultatele finale ale fracturilor de pilon tibial, asociate cu leziuni ale părților moi, să fie favorabile, astfel scăzând incidența complicațiilor postoperatorii.

5.8.1. Etapa 1: Osteosinteza peroneului și stabilizarea fracturii de pilon tibial cu fixator extern spanning.

Această etapă se axează pe reducere și stabilizare osoasă, dar primar se face o evaluare a stării părților moi. Această primă etapă se realizează imediat ce starea generală a pacientului permite. Axarea peroneului este foarte importantă, orice defect de reducere având un impact deosebit asupra reducerii pilonului tibial. (fig 5.8.1.1) Talusul are tendința de a urma deplasarea fibulei, orice deplasare a acesteia determinând o deviere a axului gleznei, sau un aliniament deficitar metadiafizar.

Fig. 5.8.1.1 Fixarea defectuoasă a fracturii de peroneu

De asemenea, o atenție deosebită trebuie acordată locului unde sunt plasate fișele de fixator extern sau inciziile necesare abordului tegumentar. Atitudinea care trebuie acordată acestei etape este similară cu atitudinea tratamentului definitiv, adică, cu cât se realizează reducerea și fixarea mai bine din prima etapă cu atât rezultatele finale vor fi mai bune.

5.8.1.1. Planningul preoperator

În această primă etapă se realizează debridarea și toaletarea plăgilor, fasciotomia celor 4 loje musculare în cazul în care condițiile locale impun acest lucru, anticiparea poziționării liniilor de incizie valabile și pentru etapele următoare, reducerea deschisă și fixarea fracturii de fibulă și reducerea închisă cu stabilizarea fracturii de pilon tibial cu fixator extern tip spanning. Radiografia de gleznă va da informații asupra gradului, amplitudinii, direcției de deplasare și asupra mecanismului de producere a fracturii. În funcție de deplasarea fracturii, în varus prin mecanism de tensiune, sau în valgus prin mecanism de compresiune, sau prin mecanismul de rotație se decide modalitatea de fixare a pilonului tibial.

Radiografia piciorului ipsilateral dă informații asupra integrității talusului și calcaneului, repere utile în poziționarea fișelor de fixator extern. Extensia diafizară a acestor fracturi este mai rară, dar asocierea acestui aspect trebuie avut în vedere, riscul asocierii sindromului de compartiment fiind ridicat.(133)

5.8.1.2. Poziționarea pacientului

Pacientul de regulă este poziționat în decubit dorsal, pe masă chirurgicală ce permite executarea controlului radiologic. Pentru a evita rotația externă excesivă a membrului se pozitionează un rulou sub fesa, flancul sau umărul ipsilateral. Accesul mai ușor în regiunea posterioară a pilonului tibial și realizarea radiografiei de profil este facilitată de ușoara flexie a șoldului și genunchiului și poziționarea gambei pe un rulou. Membrul superior de aceeași parte este poziționată pe torace pentru a evita o eventuală tracțiune a plexului brahial. Proeminențele osoase cu predilecție capul și maleola peronieră controlaterală vor fi protejate cu ajutorul dispozitivelor de silicon specifice. Banda hemostatică în această etapă este mai rar folosită.

5.8.1.3 Calea de abord

Reducerea peroneului și fixarea acestuia se realizează prin abord extern, cu poziționarea inciziei pe marginea postero-laterală a osului pentru a permite și o eventuală abordare a marginalei posterioare a tibiei. Abordarea marginalei posterioare poate fi realizată și printr-o a treia incizie poziționată pe marginea externă a tendonului achilean. Condiția menținerii vitalității lamboului tegumentar este ca distanța dintre cele două incizii să fie de cel puțin 5 cm.

5.8.1.4 Tehnica operatorie

Importanța stabilizării fracturilor de fibulă asociate fracturilor de pilon tibial a fost ilustrată de Ruedi care specifică necesitatea restabilirii lungimii ca prim principiu din cele patru mai sus amintite.(144,145) Tratamentul fracturilor de fibulă asociate fracturilor de pilon tibial rămâne controversat. Printre multiplele studii care au la bază menținerea aliniamentului gleznei (69,76,99,121,126)

Reducerea și fixarea peroneului în această etapă a tratamentului este importantă. Pentru început, restaurarea cu acuratețe a lungimii, axului și rotației reduce deformitățile tibiei secundare inserțiilor ligamentare și părților moi la acest nivel. După fixarea peroneului, deplasările reziduale ale pilonului tibial vor fi controlate prin fixarea coloanei mediale cu un fixator extern ce traversează articulația.

Un alt aspect important în această etapă este acela că reducerea anatomică a peroneului faciliteză reducerea tuberculului tibial postero-lateral Volkmann sau anterior Chaput prin intermediul ligamentelor tibiofibulare anterioare și posterioare.(122) Fixarea peroneului împiedică deplasarea laterală a talusului sau a unor fragmente fracturare tibiale.

Reducerea fibulei se realizează fie prin tehnică directă, fie indirectă, fixarea acesteia necesitând implanturi poziționate de preferat pe partea postero-laterală.(127,185) Fracturile de fibulă sunt frecvent produse în contextul fracturilor de pilon tibial prin mecanismul de compresiune, anatomia focarului de fractură fiind într-un plan transvers sau oblic. În acest caz o placă premulată periarticulară are avantajul unei stabilități satisfăcătoare, facilitându-se în acest caz fixarea prin tehnică indirectă.

Opțiunea comună de fixare a fibulei este cu placă semitubulară dar fixarea mai ”solidă” cu o placă mulată și cu posibilitatea de blocare sau de compactare a șuruburilor de 2,7 sau 3,5mm este de preferat. (fig. 5.8.1.4.1) Atunci când fractura de fibulă este produsă prin mecanism de torsiune sau tensiune utilizarea unei plăci semitubulare este suficientă. Implanturile centromedulare nu sunt indicate dacât în fracturile transverse sau cu minimă deplasare deoarece nu pot asigura refacerea lungimii, rotației și axului osos.

Williams arată multiple complicații ale fixării peroneului cu placă: dehiscențe de plagă, calusuri vicioase sau pseudartroze.(183) Tornetta și French au ajuns la concluzia că fixarea cu placă a fibulei nu este indicată, din cauza deplasării în varus a peroneului la pacienții cu pilon tibial fracturat, tratați prin reducere limitată și stabilizare cu fixator extern, în cazul în care acest fixator este scos mai devreme.

Fig.5.8.1.4.1 Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturii de fibulă

Tehnica reducerii fibulei trebuie să țină cont de poziționarea piciorului în momentul manevrelor directe sau indirecte, orice deviere a piciorului, anterioară a talusului în special, ducând la rezultate nesatisfăcătoare. Reducerea fibulei se realizează de obicei înaintea fixării pilonului tibial. În anumite situații, această succesiune nu se păstrează. În cazul unei instabilități și a unei scurtări importante, reducerea fibulei poate fi dificilă, din acest motiv fixarea inițial a tibiei cu fixator extern, restabilind lungimea, rotația și axul, facilitează manevrele de reducere ale fibulei. De asemenea în cazul unei cominuții importante a fibulei asociată cu o fractură mai puțin cominutivă a pilonului tibial reducerea si fixarea tibiei va fi efectuată prima.

Aplicarea fixatorului extern se realizează după stabilizarea peroneului. Este de preferat folosirea fixatorului extern transarticular spanning. Rolul acestuia este de a stabiliza componentele tibiale fracturare dar împiedică în același timp și deplasarea anterioară a talusului. Motivul stabilizării fibulei și pilonului tibial este și de stabilizarea a leziunilor părților moi. Ligamentotaxia este la baza manipulării și reducerii fragmentelor tibiale. Odată stabilizată fibula, sau în cazul în care aceasta este integră se utilizează un fixator extern pe coloana medială. Se introduce un pin Schanz de 5 mm în diafiza tibială din antero-medial spre postero-lateral. Un al doilea pin de 5 mm se introduce la nivelul marii tuberozități tibiale din medial spre lateral cu evitarea ramurilor senzitive din nervul tibial.(39) Pentru a facilita efectuarea imaginii de control radiologic, genunchiul poate fi poziționat pe suportul de gambă. Un al treilea pin, fișă, de 4mm se introduce din medial spre lateral în cele 3 cuneiforme. Pentru minimizarea riscului infecțios, plasarea pinilor, fișelor, trebuie realizată cât mai departe de locul plasării plăcilor de sinteză din timpul ulterior. Introducerea în talus a fișei de stabilizarea a piciorului nu este indicată pentru că obstrucționează partea anteroro-medială a pilonului tibial. Manipularea fișei din calcaneu permite realizarea reducerii prin tracțiune obținându-se restabilirea lungimii tibiei, corecția valgusului sau varusului și translarea posterioară a talusului evitând tendința acestuia de a se subluxa anterior. Odată obținute aceste deziderate, se fixează o bară ce conectează fișa tibială de cea calcaneană. Sub control radiologic, talusul este axat atât antero-posterior cât și medio-lateral, suprafața articulară a talusului trebuie să fie perpendiculară pe axul tibiei.

Restaurarea lungimii tibiei este verificată prin normalizarea poziției talusului fața de maleola peronieră.(181) Este imperativ ca tibia să fie la final în poziție de distracție, de preferat chiar în poziție de hipercorecție, acest aspect ușurând manevrele de reducere deschisă ulterioare. O a doua bară va solidariza fișa din tibie cu cea din cuniforme neutralizând mișcările de flexie plantară și dorsală din articulația tibiotalară. O a treia bară conectează fișa din calcaneu cu cea din cuneiforme neutralizând mișcarea de abducție-adducție și crește rigiditatea montajului. O a doua fișă se introduce din antero-medial spre postero-lateral la nivel diafizar și este conectată la cele două bare longitudinale. Prin intermediul acesteia mai pot fi realizate mici mișcări ce corectează vicii de angulație sau translație.

Fixatorul biplanar, în ”delta”, are indicație în fracturile în care fibula nu a fost stabilizată. Indicațiile stabilizării fracturilor de pilon tibial cu fixator biplanar sunt: a) fracturi de pilon tibial mai vechi de 1 săptămână, b) fracturi de pilon tibial cu angulare mare în valgus în ciuda unui peroneu intact sau redus operator și c) scurtare tibială importantă cu peroneu intact. Fișa calcaneană este trecută transosos, manevrele de reducere fiind facilitate de posibilitatea tracțiunii de o parte și de alta a calcaneului. Stabilizarea se realizează cu fișe introduse tibial în poziție mai anterioară decât la cel monoplanar și cu bare care solidarizează fișa transcalcaneană de cele tibiale.

Ocazional fracturile de pilon tibial cu extensie metafizară pot fi stabilizate cu șuruburi transformând astfel o fractură complet articulară de tip C într-o fractură parțial articulară de tip B, simplificând reducerea și fixarea definitivă.

Închiderea plăgii fibulare se realizează prin sutura Allgower-Donati modificată (148) cu nodul dispus în posterior. Imobilizarea se realizează într-o atelă bine căptușită. Pentru a efectua un planning util în etapa a doua este necesară efectuarea unui CT de pilon tibial. Reducerea și fixarea definitivă este indicată a fi efectuată la 7-21 zile sau când leziunile de părți moi sunt vindecate.(135,156)

5.8.1.5 Conduita postoperatorie

După prima etapă, pacientului i se administrează profilaxia antibiotică postoperatorie pentru 24 ore, dacă nu au existat leziuni importante de părți moi, sau terapie antibiotică, analgetice oral și parenteral, membrul inferior operat este menținut în poziție proclivă. Pacientul este instruit să mențină poziția elevată a membrului inferior, să miște degetele și să mențină curate locurile de inserție ale fișelor de fixator. Pacientul primește profilaxie anticoagulantă și este externat. Înainte de externare este indicat să se efectueaze un examen CT cu reconstrucție sagitală și coronală. De preferat ca pacientul să fie preluat de un serviciu de îngrijire la domiciliu, urmând a reveni pentru tratamentul definitiv.

5.8.2. Etapa a doua: Reducerea și fixarea deschisă a fracturii de pilon tibial

Tratamentul definitiv al fracturilor de pilon tibial este dificil. Refacerea suprafeței articulare prin fixare internă stabilă care să permită o mobilizare rapidă, considerat cel mai important și satisfăcător rezultat(153,154,155,156,157) a suscitat controverse.(158,159) Tratamentul deschis trebuie realizat cu maximă atenție, evoluția părților moi fiind extrem de importantă în obținerea unor rezultate satisfăcătoare.

5.8.2.1 Planningul preoperator

Examenul CT oferă informații asupra fragmentelor fracturare și gradul deplasării secundare a acestora. Radiografiile inițiale oferă date importante asupra mecanismului de producere a fracturii indicând locul optim de amplasare a implanturilor. Examinarea și urmărirea evoluției leziunilor de părți moi vor orienta locul inciziilor cutanate. Frecvent în fracturile de pilon tibial, apartul ligamentar al gleznei nu suferă leziuni.

Harta localizării principalelor fragmente fracturare arată că există un fragment medial, unul antero-lateral (Chaput), unul central și unul postero-lateral (Volkmann). Fiecare din aceste fragmente este menținut de ligamentele corespunzătoare: deltoid, tibio-fibular anterior și tibio-fibular posterior. Manipularea acestor fragmente trebuie să țină cont de părțile moi și de inserțiile ligamentare. Principiul tratamentului din această etapă este acela de a reface anatomic suprafața articulară și de a neutraliza forțele din regiunea metadiafizară.

Utilizarea plăcilor mulate periarticulare tibiale pentru partea antero-laterală și partea medială sunt astăzi la îndemâna medicului ortoped. Aceste plăci permit o fixare a fragmentelor articulare în mai multe planuri cât și posibilitatea reducerii indirecte în regiunea metafizară. Mai pot fi utilizate și alte implanturi ce vin ajutorul refacerii anatomiei pilonului tibial: asfel pot fi folosite plăci de epifiză distală de radius, plăci semitubulare, 1/4, 1/3, sau plăci de ”minifragments” ca elemente de neutralizare în regiunea metadiafizară. De asemenea, distractorul universal, fișele, broșele, autogrefa sau alogrefa, substuientul osos pot fi utile în rezolvarea acestor fracturi.

5.8.2.2 Poziționarea pacientului

Majoritatea fracturilor de pilon tibial în această etapă sunt rezolvate cu pacientul poziționat în decubit dorsal. Pacientul trebuie sondat vezical din cauza duratei crescute a intervenției chirugicale. Banda hemostatică în această situație este utilă mai ales la vizualizarea suprafeței articulare. După efectuarea anesteziei și poziționarea pacientului, cu protecția tuturor eminențelor osoase, se toaletează membrul inferior. Astfel după îndepărtarea detritusurilor tegumentare, se antiseptizează taote elementele fixatorului extern după care se izolează cu câmp steril. Chirurgul este poziționat la capătul distal, masa de operație trebuie să fie radiotransparentă iar C-armul aparatului de radiologie să fie poziționat controlateral.

Pacientul poate fi poziționat și în decubit lateral dacă fragmentele posterioare trebuie abordate prin abordul posterolateral.

5.8.2.3. Tehnica operatorie

Reducerea anatomică a suprafeței articulare reprezintă aspectul cel mai important al acestei etape. Acest aspect ține seama de tipul fracturii precum și de statusul local al părților moi. În majoritatea fracturilor de pilon tip C, fragmetul postero-lateral este primul care trebuie stabilizat. Este de preferat utilizarea unui fixator extern sau distractor pentru a facilita manevrele de reducere.

În cazul folosirii abordului antero-medial este utilă introducerea unei fișe de fixator din medial spre lateral la nivelul colului talusului. În cazul abordului antero-lateral se introduce fișa de fixator dinspre lateral spre medial. După îndepărtarea fișei de la nivelul cuneiformelor fișa din talus va permite deschiderea anterioară a articulației tibio-talare prin flexia plantară a acestuia.

Bara de susținere tibio-calcaneană va menține poziția posterioară relativă a axei anatomice a tibiei.

Reducerea fragmentului postero-lateral de obicei se realizează odată cu reducerea fibulei. Dacă reducerea este satisfăcătoare, adică aducerea acestuia la fibulă la nivelul sindesmozei, se practică stabilizarea fragmentului postero-medial la cel postero-lateral, urmată de fixarea porțiunii centrale la acestea. Fixarea fragmentului medial se realizează prin apoziția identațiilor osoase de porțiunea metafizară, iar fragmentul antero-lateral se fixează la acest fragment. Aceste fragmente sunt susținute prin intermediul cleștilor de reducere și fixate provizoriu cu broșe Kirschner.

În funcție de caracteristicile fracturii fibulei, de colapsul osos în 1/3 inferioară a tibiei se decide modalitatea de sinteză cu placă a fracturii de pilon tibial. Poziționarea plăcii pe partea medială se realizează în fractura peroneului prin mecanism de tensiune și colaps osos tibial intern cu deplasare în varus. (fig. 5.8.2.3.1) Acest lucru se realizează prin abord antero-intern și placa de susținere (butress) se aplică medial pentru a se opune tendinței de deplasare a segmentului distal în varus.(160,161,162)

Fig. 5.8.2.3.1 Deplasare în varus; placa aplicată antero-intern

În situația în care mecanismul de producere a fracturii de peroneu este prin compresiune, deplasarea acestuia și 1/3 inferioară a tibiei este în valgus cu colapsul osos pe partea externă. (fig. 5.8.2.3.2) Placa de susținere trebuie amplasată prin abord antero-extern pe fața laterală pentru a împiedica deplasarea în valgus. (163)

Fig 5.8.2.3.2 Deplasare in valgus: placa de sustinere poziționată antero-extern

Util în reducerea fragmentelor este identificarea componentei articulare a fragmentelor epimetadiafizare. Dacă există un asemenea fragment, acesta poate fi redus la partea proximală a tibiei facilitând astfel refacerea anatomică a suprafeței articulare.

Istoric, implantele utilizate pentru stabilizarea internă definitivă erau plasate pe fața antero-medială a tibiei. Grosimea acestora, designul nonanatomic, aria redusă în care puteau fi introduse șuruburile au limitat utilizarea acestora. Implantele actuale, denumite și biologice, facilitează introducerea acestora percutană și tehnica de reducere indirectă. (fig. 5.8.2.3.3)

Principiile de bază ale fixării interne sunt compresia interfragmentară și stabilitatea absolută a fragmentelor articulare, fixarea stabilă a fragmentelor articulare la diafiză și refacerea aliniamentului în plan frantal, sagital și transversal. Localizarea, numarul de implanturi, rigiditatea montajului obținut în final depinde de arhitectura fracturii. Introducerea acestor implanturi submuscular, prin incizii minime pe abord anterolateral sau medial protejează vascularizația părților moi.

Fig. 5.8.2.3.3 Placă non-locking aplicată anterior și placă locking aplicată antero-lateral

Grosimea plăcilor trebuie adaptată și realizată o balanță între rigiditatea montajului și proeminența acestora subcutanată mai ales pe partea antero-medială a tibiei. Plăcile în regiunea metafizară sunt folosite cu efect de neutralizare a fracturilor de tip C. Fracturile de tip B nu necesită neutralizare metadiafizară, fiind stabilizate cu plăci cu profil redus ce permit neutralizarea leziunilor parțial articulare. Utilizarea plăcilor blocate este încă o problemă intens discutată, studiile nefiind concludente până la ora actuală. Indicațiile relative includ osul cu o calitate slabă, timpul prelungit de consolidare, mai ales în cazul unor defecte metafizare, sau în situații în care nu poate fi folosit un alt fel de implant din cauza leziunilor părților moi. Fracturile de tip C cu o cominuție importantă metadiafizară sunt bine stabilizate cu implanturi mediale sau antero-laterale. În situația în care există o leziune de părți moi pe medial care impiedică abordul și introducerea unei plăci pe partea respectivă, utilizarea unei placi introdusă antero-lateral care permite introducerea unor șuruburi blocate ce vor susține fragmentele interne este de preferat. La fel dacă părțile moi nu permit introducerea implantului antero-lateral se procedează similar.

5.8.2.4 Atitudinea postoperatorie

Postoperator pacientul este imobilizat într-o atelă bine căptușită, cu piciorul în poziție neutră. Managementul durerii poate fi realizat prin blocuri nervoase periferice ce controlează manifestările dureroase pe o perioadă de 24-48 de ore. Este controversată utilizarea antiinflamatoriilor nesteroidiene din cauza riscului teoretic de întârziere de consolidare sau pseudartroză.(164,165,166,167,168). Menținerea imobilizării cu piciorul în poziție neutră se realizează până la 2 -3 săptămâni când se îndepărtează și firele de sutură. Este inițiat apoi un program de recuperare funcțională prin mișcări active, activ-asistate și pasive ale articulațiilor tibio-talare, subtalare și metatarso-falangiene. Pentru evitarea retracției în equin a piciorului pe timp de noapte este indicată o atelă de postură. Încărcarea parțială în gheată amovibilă (walker) este permisă la 12 săptămâni postoperator. Terapia de recuperare constă în maximizarea mișcării articulare, recuperarea forței musculare și renunțarea la mijloacele ajutătoare ambulației: cârje, cadru de mers, etc. Edemul postoperator este substanțial și persistă câteva luni, pacientul fiind informat asupra acestui aspect, utilizarea ciorapilor elastici cu rol antitrobotic fiind utilă în acest caz.

CAPITOLUL VI

COMPLICAȚII ALE FRACTURILOR DE PILON TIBIAL

Complicațiile tratamentului fracturilor de pilon tibial pot fi grupate în septice și aseptice. Cel mai important factor în evoluția acestor tipuri de fracturi este reprezentată de leziunile părților moi.

6.1 Complicații ale plăgilor postoperatorii

6.1.1 Superficiale

Necroza parțială a tegumentului este cea mai comună complicație după reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor de pilon tibial. Folosind protocolul stadializat rata acestor complicații a scăzut la 5-17%. Aceste necroze parțiale au aspectul unor escare uscate superficiale cu tendință la autolimitare. (fig. 6.1.1.1) Acestea se decapează în timp cu reepitelizare din straturile profunde. Pot fi folosite pansamente speciale pe bază de colagen sau substanțe detersive, sau pot fi chirugicalizate pentru o evoluție mai rapidă. Adesea sunt însoțite de eritem marginal sau fenomene celulitice adiacente. Odată apărute aceste complicații glezna este pusă în repaus și nu sunt permise mișcările până la delimitarea necrozelor. Utilizarea antibioterapiei este indicată dacă reacția inflamatorie adiacentă leziunilor este contaminată bacterian. Culturile bacteriene nu sunt indicate pentru că există o floră saprofită de contaminare care nu este implicată în procesul de vindecare. În cazul în care răspunsul la această terapie nu este favorabil se inițiază tratamentul antibiotic având în vedere și o colaborare cu specialistul infecționist.

Fig.6.1.1.1 Necroza superficială după un abord antero-extern

6.1.2 Profunde

Necroza profundă tegumentară cuprinde întreaga grosime tegumentară cu dehiscența plăgii operatorii, necesitând internarea și tratament chirurgical. Intenția tratamentului este de a transforma o zonă contaminată într-o zonă sterilă care poate fi închisă chirurgical. În aceste situații este obligatorie realizarea unui bilanț radiologic pentru a afla dacă, coexistă complicații: deteriorări ale montajului. Irigarea plăgii și îndepărtarea țesuturilor necrotice trebuie realizată cât mai precoce. În cazul în care implanturile sunt stabile acestea sunt lăsate pe loc, iar în cazul în care montajul este deteriorat componentele sau întreg montajul este extras întru-cât nu ajută la vindecare reprezentând corpi liberi și la menținerea unui mediu contaminat. Dehiscențele de mici dimensiuni pot fi rezolvate prin sutură, dehiscentele mari necesită o atitudine complexă. Utilizarea dispozitivelor cu vacuum care realizează o sigilare a plăgii de mediul de spital, elimină formarea de seroame sau hematoame, facilitează granularea și închiderea plăgii.(169,170) Culturile din secrețiile locale inițiază tratamentul antibiotic, evoluția favorabilă a plăgii necesitând închiderea acestora. Dacă plăgile sunt de dimensiuni reduse, și nu expun tendoane, implant sau os sunt tratate cu ajutorul dispozitivelor cu vacuum (VAC), care permit granularea și acoperirea secundară spontană sau prin grefă cu piele liberă despicată. În cazul unor defecte mari (fig. 6.1.2.1) care expun tendoanele subjacente, metalul materialului de sinteză este necesară acoperirea acestora. Acest lucru se realizează prin colaboarea cu serviciul de chirugie reconstructivă recurgându-se la lambouri rotate sau chiar transferuri libere din cauza lipsei de țesuturi moi în această zonă. În ciuda tratamentului local intensiv, riscul unui proces septic este crescut din cauza contaminării septice a implanturilor.

La pacienții care prezintă secreție abundentă la nivelul plăgii operatorii, probe inflamatorii modificate, semne de infecție profudă atitudinea teraputică este complexă. Debridarea de urgență a plăgii, prelevarea de probe pentru obținerea antibiogramei cu ghidarea tratamentului antibiotic și îndepărtarea țesuturilor devitalizate este necesară. Scopul principal în aceste situații este de a opri procesul infecțios până la vindecarea fracturii atunci când implanturile pot fi îndepărtate.(171) Dacă implanturile sunt instabile este necesară îndepărtarea acestora și efectuarea tratamentului unei pseudartroze septice, cu reconstrucția etapizată a tibiei distale.

Fig.6.1.2.1 Necroză profundă după un abord antero-extern

6.2 Osteita

Osteita tibială este o problemă complexă. În situația în care fractura este consolidată, îndepărtarea materialului de sinteză contaminat este obligatorie. Prelevarea de probe pentru efectuarea antibiogramei și inițierea tratamentului antibiotic, eventual colaborarea cu medicul infecționist este urmată de tratamentul local al complicației. Astfel debridarea și înlăturarea tesuturilor devitaliate și contaminate, identificarea traiectelor fistuloase cu excizia acestora, (fig. 6.2.1) îndepărtarea zonelor de scleroză osoasă prin decorticare până la obținerea unui os de bună calitate, sângerând sunt etape ale tratamentului chirurgical de asanare a unui focar de osteomielită.

Fig.6.2.1 Osteită: aspectul clinic cu orificiul fistulos pe fața internă a gleznei și aspectul radiologic cu lipsă de substanță osoasă secundară posttraumatică dar și din cauza procesului septic

Osteita asociată cu pseudartroza tibiei distale reprezintă o problemă extrem de dificil de rezolvat. Principiile de tratament includ debridarea radicală a țesuturilor neviabile sau infectate, reconstrucție osoasă, reconstrucție de părți moi și terapia medicală. Îndepărtarea implanturilor și debridările repetate sunt necesare. Asocierea tratametului antibiotic, care va dura între 6 și 12 săptămâni, cu colaboararea medicului infecționist este de preferat. Defectele osoase sunt plombate cu dispozitive non-biodegradabile: perle sau cilindri, impregnate cu antibiotic. Durata tratamentului antibiotic depinde de virulența microorganismului, de starea organismului pacientului, de disponibilitatea antibioticelor. Odată vindecarea părților moi stabilizată, cu acoperirea completă a lambourilor musculare se trece la refacerea stocului osos, stabilizarea realizîndu-se fie prin fixator extern definitiv până la vindecare sau prin conversie la fixare internă. Un aspect important este afectarea suprafeței articulare și funcția ulterioară a acesteia. Dacă funcția articulară se dovedește a fi nesatisfăcătoare, principiul este acela de a obține o stabilizare care va oferi o artrodeză tibio-talară axată. În situații limită în care pacientul nu este un candidat la transferul liber, sau acesta refuză multiple intervenții chirugicale amputația de gambă poate fi o soluție.

6.3. Pseudartroza

Majoritatea pseudartrozelor după fracturile de pilon tibial au ca localizare zona metadiafizară sau metafizară. (fig.6.3.1) Rata pseudartrozelor este cuprinsă între 0% și 16%.(172,173,174,151,176,152). Afectarea intraarticulară este rară. Condițiile preoperatorii care pot predispune la apariția pseudartrozei sunt vascularizația osoasă deficitară, infecția, medicația primită de pacient, instabilitatea fracturii. Tratamentul pseudartrozei poate fi realizat în funcție de localizarea focarului de pseudartroză față de suprafața articulară. Aceasta se realizează fie cu implanturi centromedulare, plăci sau fixator extern ținând cont de starea părților moi, de metodele anterioare de tratament, defectul de axare precum și de potențialul biologic al regiunii. În cazul implanturilor deteriorate, este de preferat utilizarea acelorași aborduri pentru extragerea materialului de siteză cât și pentru tratamentul pseudartrozei.

Fig. 6.3.1 Pseudartroze de tibie secundare unor fracturi de tibie operate

Restabilirea axului în cele trei planuri este necesară. Un scenariu tipic este în situația unei pseudartroze deviate în varus. Stabilizarea se realizează cu ajutorul unui distractor, fixator extern, plăci sau centromedular. Prin redresarea axului tibiei, se pun în tensiune structurile de pe partea internă. Astfel, părțile moi care frecvent au fost implicate fie în traumatisml inițial fie în metodele de tratament anterioare, vor avea de suferit la redresarea axului tibiei. Colaborarea cu chirugul reconstructiv va evalua posibilitățile tehnice de acoperire a defectului restant.

Chirurgul va informa pacientul asupra aspectelor anterioare cât și asupra modificării axului de rotație al gleznei. La pacienții cu deformări în extensie se pune problema alungirii tendonului achilean pentru a elimina contractura în equin preexistentă. Soluțiile de stabilizare ulterioară a pseudartrozelor operate sunt variate, una din ele fiind utilizarea fixatorului extern tip Ilizarov.(176,177,178)

6.4 Artroza posttraumatică

Modificările radiologice care indică artroza posttramatică sunt frecvente în fracturile pilonului tibial, incidența acesteia rămânând necunoscută din cauza dificultății de colectarea a datelor. Marsh notează că majoritatea pacienților prezintă modificări artrozice prin îngustarea spațiului articular, dar nu există o corelație importantă cu rezultatele clinice.(179) De asemenea s-a constatat că evoluția către artroză este întâlnită și la pacienții care au avut suprafața articulară redusă anatomic. (fig. 6.4.1) Acest fapt este datorat leziunilor cartilaginoase de pe suprafța articulară a tibiei și a talusului. Mulți pacienți sunt tratați cu succes cu medicație antiinflamatorie, schimbarea activității sau cu imobilizare periodică. La pacienții care au o bună aliniere a axului tibiei, artroza avansată a gleznei poate fi tratată cu artrodeză in situ. Piciorul plat valg traumatic, rezultat în urma fracturilor de pilon tibial, mai fracvent de natură funcțională decât anatomică poate determina exostoze astragaliene, adevărate console de sprijin, cu evoluție spre exagerarea progresivă a deformației cu artroză cronică și anchiloză fibroasă, dureroasă.(175) Marsh raportează o rată a artrodezelor de 13% la 40 de glezne după un folow-up de minim 5 ani.(179) Chen raportează o rată de 4,7% la un folow-up de 10 ani.(180)

Fig. 6.4.1 Artroza de gleznă post fractură epimetadiafizară distală

La pacienții cu eroziuni importante sau diformități juxta-articulare, artrodeza deschisă cu plăci, tije centromedulare retrograde sau fixator extern este necesară.(181) Artrodeza rapidă a gleznei realizată prin procedeul Baciu – Filibiu are rezultate bune la pacienții cu artroză posttraumatică, fiind un procedeu tehnic eficient în condițiile în care în piciorul poate fi repus pasiv în poziție funcțională.(182) Utilizarea fixării externe poate fi o soluție de efectuare a artrodezei în cazul unor fracturi complicate cu artroză și procese septice. (183)Protezarea gleznei este o opțiune alternativă la artrodeză. Protezarea de gleznă încă nu este probată de-a lungul timpului fiind asociată cu o mare rată a complicațiilor și a procedurilor de revizie.(184)

CAPITOLUL VII.

DISCUȚII, REZULTATE, CONTROVERSE ȘI DIRECȚII DE VIITOR

Fracturile complexe ale pilonului tibial, în ciuda rezolvării acestora ținând cont de principiile actuale: refacerea anatomică a suprafeței articulare, restabilirea axului tibiei distale și evitarea complicațiilor chirurgicale, au rezultate uneori mai puțin favorabile. Afectarea suprafeței condrale cât și a celorlalte structuri reprezintă variabile importante în evoluția pacienților.(29,30,31,111,112,113,167) Pornind de la indicațiile inițiale precum că refacerea anatomică a suprafeței articulare și refacerea axului tibiei distale reprezintă obiectivul principal în tratamentul fracturilor de pilon tibial, ultimele studii au arătat că de fapt severitatea traumatismului inițial este cea care dictează rezultatele ulterioare.(48,60,100) Pe de altă parte, unii autori consideră că dacă este realizată reducerea anatomică atunci vor apărea rezultate favorabile.(135,144)

DeCoster demonstrează într-un studiu că nici severitatea leziunii, nici calitatea reducerii nu corelează cu rezultatele funcționale, calitatea reducerii în schimb corelând cu artoza.(49) Rezultatele nesatisfăcătoare la pacienții cu leziuni articulare severe ar putea fi atribuite unei reduceri inadecvate, dar de fapt pacienții cu reducere nesatisfăcătoare au leziuni articulare foarte severe.(184) Williams într-un studiu pe pacienți tratați cu fixator extern spanning și reducere prin abord limitat, (184) precum și DeCoster(49) au arătat că severitatea leziunilor evidențiate pe radiografii preoperatorii precum și calitatea reducerii evaluată radiologic postoperator sunt corelate cu artroza dar nu și cu scorurile funcționale. De asemenea au arătat că nici traumatismul, calitatea reducerii sau cuantificarea leziunilor părților moi nu corelează cu scorurile funcționale.(27,43,92,106) Un alt punct de vedere a fost acela al profilului socio-economic care a corelat cu scorul clinic, al sexului feminin, nivelul de educație – absolvenți de studii superioare, pacienți care nu au fost implicați în accidente de muncă, toți aceștia având rezultate bune. Capacitatea de reinserție profesională mai ales a persoanelor cu un nivel educațional ridicat care au înțeles că trebuie adaptat locul de muncă la precauțiile secundare unei fracturi de pilon tibial tratate, prin scăderea stressului local, a fost cu rezultate mult mai bune.

Un alt studiu descris de Pollak care a evaluat pacienți tratați pentru fracturi de pilon tibial tip C cu reducere deschisă și fixare intrenă sau cu fixator extern, cu folow-up la 3,2 ani,(136) a demonstrat rezultate mai bune la cei tratați cu reducere deschisă și fixare internă față de cei tratați cu fixator extern vis-avis de durere, mobilitate articulară sau mers. Aceste rezultate însă au fost mult mai scăzute decât la pacienții care au suferit fracturi de bazin sau suferinzi de boli cronice debilitante ca SIDA, diabet sau boli coronariene. 43% din pacienții cu fracturi de pilon tibial au rămas șomeri, 68% din aceștia acuzând incapacitatea de muncă ca fiind secundară fracturilor de pilon tibial. La fel ca și în alte studii (2,10,63,184) pacienții cu un grad scăzut de educație au declarat o stare de sănătate și funcționalitate mai precară față de cei cu educație și resurse financiare.

Marsh(105) a evaluat pacienții cu fracturi de pilon tibial tratați cu fixator transarticular cu balama și fixarea suprafeței articulare cu șuruburi, ca rezultate la distanță, la 2,4 ani de la traumatism, arătând rezultate slabe ale funcției gleznei, muncii, perioadei recreaționale și a calității vieții. În câteva cazuri au fost necesare artrodeze sau alte intervenții la nivelul gleznei. La fel, Chen (42) a arătat o creștere a incidenței a artrozei progresive, unii pacienți necesitând artrodeza de gleznă.

În ciuda protocoalelor de tratament rezultatele tratamentului fracturilor de pilon tibial rămân problematice, 1/3 din pacienți raportând dificultăți la nivelul gleznei ca: edem, redoare sau durere.(136) Chiar dacă intervenția chirugicală este executată cu acuratețe și cu complicații iatrogene minime există alți factori independenți de controlul chirurgului care influiențează substanțial rezultatele pacienților.

Fracturile pilonului tibial continuă să fie una din cele mai complexe entități care suscită multe resurse atât din partea pacientului cât și din partea chirurgului. Balanța dintre beneficiul restaurării anatomiei versus riscul potențial al complicațiilor iatrogene și al leziunilor părților moi, este cheia unor rezultate favorabile. Tratametul etapizat cu respectarea părților moi, timpul efectuării intervenției chirurgicale reprezintă factori care pot fi urmăriți, dar există și alte aspecte care sunt independente de controlul chirurgului. Este clar că în terapia acestor leziuni trebuie acordată o mai puțină atenție aparaturii tehnice și o mai mare deschidere asupra aspectelor stiințifice ale alternativelor biologice și regenerative.

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL VIII.

INTRODUCERE

Fracturile pilonului tibial sunt definite ca fracturi ce afectează suprafața articulară, prezintă cominuție metafizară, impactare articulară, deplasarea proximală a talusului însoțite de leziuni ale părților moi, toate acestea fiind secundare mecanismului de descărcare axială. Afectarea cartilajului articular are repercursiuni asupra prognosticului ulterior al funcționalității, conducând la o prevalența crescută a artrozei posttraumatice.

Diagnosticul corect și încadrarea acestei entități într-un protocol terapeutic care încearcă să reducă incidența complicațiilor secundare traumatismului cât și ale tratamentului reprezintă obiectivul principal în abordarea fracturilor de pilon tibial. Momentul intervenției chirurgicale, tipul de abord chirurgical, echipamentul și întreaga filosofie de abordare a acestui tip de fractură sunt atât de diferite încât chirurgul trebuie sa aibă un planning preoperator ferm asupra tehnicii propuse. Numeroși factori trebuie luați în considerare în momentul alegerii tipului de tratament, severitatea traumatismului fiind direct proporțională cu gravitatea rezultatelor funcționale ulterioare.

Reducerea anatomică a suprafeței articulare reprezintă un deziderat în obținerea unor rezultate funcționale bune, acest lucru fiind posibil cu ajutorul mai multor variante de osteosinteză.

Energia mare a traumatismelor care au ca rezultat fracturile cominutive de pilon tibial, traumatisme secundare unor accidente rutiere grave, cu frecvență din ce în ce mai crescută, sau precipitări de la înălțime, are repercursiuni asupra osului dar și asupra părților moi. Fracturile în acest caz trebuie tratate ca un complex de leziuni ținând seama de implicațiile ulterioare fiecărui tip de osteosinteză.

Studiul de față în funcție de parametrii mentionați și evaluați propune un protocol de diagnostic cât și de tratament care să vină în ajutorul medicului ortoped ori de cate ori este confruntat cu asemenea cazuri. Important pentru pacient este obținerea unei functionalități cât mai aproape de normal. Prin reducerea anatomică a suprafeței articulare se previne instalalarea artrozei și a redorii articulare. Reducerea cât mai bună a suprafeței articulare previne creșterea presiunii de contact și micșorează consecințele kinematice negative ale articulației gleznei ducând la descreșterea riscului de artroză.

Există discuții vis-a-vis de factorul determinant în producerea artrozei: 1. complexitatea leziunilor cartilaginoase; 2. calitatea reducerii suprafeței articulare. În mâna chirurgului stă doar posibilitatea efectuării unei reduceri articulare cât mai bune, așadar acesta reprezintă factorul predominant al strategiei terapeutice.

Paradoxal, sunt situații în care reducerea anatomică a suprafeței articulare dă rezultate funcționale nesatisfăcătoare, în timp ce o reducere aproximativă a suprafeței articulare poate avea rezultate mai bune. Acest aspect duce la o întrebare cheie: fixarea fracturii trebuie realizată cu plăci sau extern?

Dintre metodele de stabilizare ale fracturilor de pilon tibial pot fi menționate: 1. imobilizarea gipsată; 2. fixatorul extern cu sau fără pontarea articulatiei; 3. fixare hibridă: fixare internă limitată și fixator extern și 4. fixarea internă cu plăci și șuruburi.

Sunt de menționat unele din avantajele și dezavantajele ale fixării fracturii de pilon tibial. În cazul reducerii sângerande și a fixării interne (ORIF) vizualizarea fragmentelor fracturare și fixarea anatomică a acestora permite mobilizarea precoce ulterioară dar implanturile voluminoase introduse în spațiul subcutanat de volum mic afectează învelișurile de acoperire. Dehiscența plăgii operatorii, osteomielita și chiar amputațiile sunt complicații relativ frecvent întâlnite.

În situațiile în care efectuăm stabilizarea fracturii cu un fixator extern care pontează articulația, există avantajul unui contact minim cu părțile moi afectate de traumatism, traiectul fracturar este redus la distanță, dar timpul până la obținerea stabilității în focar duce la instalarea unei redori articulare. Avantajul unui fixator extern care nu pontează articulatia (nonspannig) este că permite mișcările gleznei și evită fixarea cu plăci la nivel metafizar. Dezavantajele constau în faptul că nu poate fi folosit la toate fracturile pentru că traversează zona de fractură și este tehnic dificil. În urma studiilor s-a ajuns la concluzia că stabilitatea oferită de acest tip de fixator extern nu aduce avantajele celui spanning.

Folosirea fixatorului cu balama are avantajul că prezintă mișcări articulare (limitate), tehnic este relativ ușor de aplicat și nu interferă prea mult cu focarul de fractură. Probleme se pot întâlni însă în dificultatea de aliniere a axei balamalei cu axul de mișcare a gleznei, la dispunerea fișelor în oasele piciorului și nu are rezultate probate la distantă.

În evaluarea rezultatelor funcționale nu trebuie neglijat nivelul educațional și capacitatea de complianță a pacientului.

Tratamentul chirurgical reprezintă indicația supremă a acestor fracturi cu potențial evolutiv variabil. Totuși complicațiile tratamentului chirurgical pot avea consecințe dramatice, incidența acestora fiind foarte ridicată. Tratamentul care propune și realizează reducerea suprafeței articulare poate avea o incidență crescută a complicațiilor: dehiscența plăgii operatorii, infecții ale părților moi, osteomielita și chiar amputații, dar noile metode terapeutice au în vedere scăderea incidenței acestora, vizând scopul esențial: rezultatele funcționale favorabile.

Lucrarea de față reprezintă un studiu retrospectiv bazat pe cazuistica Clinicii II de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgență București în perioada 2008 – 2012 și își propue ca obiective primare de eficacitate: eficiența tratamentului în fracturile pilonului tibial prin respectarea protocolului stadializat de osteosinteză cu fixator extern urmată de stabilizare cu plăci cu sau fără stabilitate angulară. De asemenea au fost studiate având în vedere reducerea anatomică a suprafeței articulare, eficiența stabilizării cu fixator extern și reducere limitată și stabilizarea cu fixator extern, în funcție de gravitatea traumatismului și leziunilor asociate fracturii.

Obiectivele primare de siguranță au fost asigurarea și verificarea condițiilor de includere în studiu ale pacienților (vârsta, sex, morbidități asociate, etc.). Obiectivele secundare au constat în raportarea retrospectivă pentru loturile luate în studiu a indicilor specifici de evaluare a eficienței metodei de tratament aplicate (rezultate, scor functional). Datele au fost prelucrate prin metode statistice și rezultatele au fost exprimate prin indicatori.

În colaborare cu Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare pentru Mecatronică și Tehnica Măsurării – INCDMTM București am realizat un studiu prin care se urmărește realizarea unor cercetări comparative privind stabilitatea mecanică a două tipuri de implanturi dedicate stabilizării fracturilor de tibie distală .

Analiza a urmărit mai multe scopuri, și anume:

analiza influenței diferitelor solicitări exterioare asupra tuturor elementelor ansamblului os-implant;

determinarea eficienței implanturilor din punct de vedere al stabilității;

obținerea unor animații care să ilustreze evoluția eforturilor von Mises în timpul solicitării in-vivo în vederea unei mai bune înțelegeri a modului de preluare al încărcării;

determinarea factorului de siguranță pentru fiecare element constitutiv al ansamblului în vederea stabilirii eventualelor suprasolicitări care ar putea conduce la eșecul implanturilor;

realizarea unui studiu comparativ între solicitările mecanice ale plăcii tibiale medio-distale și solicitările plăcii tibiale antero-laterale, în vederea ierarhizării acestora din punct de vedere al stabilității pe care o oferă.

Lucrarea atrage atenția că fracturile pilonului tibial sunt urgențe atât ca diagnostic cât și ca tratament, stadializarea atitudinii terapeutice ducând la rezultate favorabile. Frecvența crescută a complicațiilor atât secundare traumatismului dar și manevrelor terapeutice, impune folosirea unor tehnici chirurgicale prin care agresiunea asupra părților moi să fie minimă. În acest sens propun utilizarea unui dispozitiv ce permite reducerea percutană sau prin intermediul unor aborduri minime, a fragmentelor fracturare. Dispozitivul permite tratamentul chirurgical al fracturilor cominutive articulare a căror rezolvare definitivă nu este posibilă, facilitând reducerea și fixarea fragmentelor osoase într-o poziție cât mai aproape de reducerea anatomică. Asfel, în cazul unei fracturi complicate din punct de vedere al statusului părților moi, care nu poate fi abordată direct, nefiind posibilă reducerea deschisă și fixarea internă a fragmentelor, singura metodă de tratament este stabilizarea cu fixator extern. Astfel, aceasta poate fi transformată într-o fractură cu fragmentele articulare poziționate și fixate cât mai aproape de reducerea anatomică. Acest aspect este de un real ajutor la o eventuală intervenție chirurgicală ulterioară de stabilizare internă. Rezultatul unei fracturi care nu poate fi stabilizată inițial decât cu un fixator extern de distracție va fi mult mai bun prin utilizarea acestui dispozitiv, fiind frecvente cazurile în care timpul scurs până la o posibilă reducere și fixare internă depășește perioada de consolidare.

CAPITOLUL IX

MATERIAL ȘI METODĂ

Lucrarea de față analizează un lot de 52 de pacienți diagnosticați cu fracturi de pilon tibial, cu vârsta între 20 și 80 de ani, internați în secția de Ortopedie II a Spitalului Clinic de Urgență București în perioada 2008 – 2012. Pacienții provin din mediul rural și urban, în realizarea studiului s-a făcut o analiză retrospectivă pe baza foilor de observație din perioada internării.

9.1 Abordarea cazurilor

9.1.1 Anamneza

Chestionarul de abordare a cazurilor a cuprins următoarele:

fracturile de pilon tibial sunt urmarea unor traumatisme de înaltă energie. Victimele accidentelor rutiere, precipitărilor de la înălțime, traumatisme prin strivire sunt frecvent candidate la această patologie. Mecanismul rotațional, cu precădere prezent la persoanele mai vârstnice, se asociază mai rar cu cel de descărcare axială;

vârsta pacienților, între 20 și 80 de ani, cu frecvență crescută între 25 și 55 de ani, este un alt element important al anamnezei;

fracturile pilonului tibial, sunt frecvent componente lezionale la pacienții politraumatizați sau polifracturați;

membrul inferior fracturat precum și faptul că dacă acest membru este dominant, a fost considerat important mai ales în evaluarea reintegrării socio-profesionale ulterioare;

antecedentele personale: diabetul zaharat, arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare, osteoporoza, sunt factori importanți în luarea deciziei terapeutice cât și în evoluția ulterioară pe termen scurt și lung;

mediul de proveniență, condițiile familiale și socio-economice. Este foarte importată complianța pacientului la tratament, perioada prelungită de recuperare, controalele periodice la intervale regulate de timp, capacitatea acestuia de a înțelege că postoperator e posibilă schimbarea încadrării în muncă.

Evaluarea pacienților postoperator s-a realizat la intervale regulate de timp, la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni și 1 an postoperator. S-a urmărit calitatea reducerii prin intermediul scorului descris de Tenny și Wills, scorul funcțional AOFAS, amplitudinea mișcărilor a gleznei ROM.

9.1.2 Examenul clinic preoperator

La internare pacienții au fost examinați general și local. Sunt puse în evidența semnele de probabilitate și de certitudine ale fracturilor.

Inspecția gleznei pune în evidență aspectul regiunii, cu deformare locală cu eventuale proeminențe osoase subtegumentar, atitudinea vicioasă. Starea părților moi, edemul gleznei și piciorului, echimoze sau hematom local, absența sau prezența flictenelor, aspectul acestora: cu lichid clar sau hemoragic sunt foarte importante.

deschiderea focarului de fractură (fig. 9.1.2.1) reprezintă un aspect care direcționează tratamentul, rezultatele ulterioare depind de atitudinea abordată în primele momente ale prezentării pacientului în serviciul de traumă;

Palparea regiunii evidențiază creșterea în consistență a regiunii, creșterea temperaturii locale, mobilitatea anormală în focar, netransmisibilitatea mișcărilor distal, întreruperea continuității osoase, crepitatii osoase. În cazul fracturilor deschise se evidențiază deschiderea tegumentră cu exteriorizarea fragmentelor sau segmentelor fracturare. Frecvent, deschiderea este pe partea medială, cu aspect transversal al deschiderii cutanate.

Fig. 9.1.2.1 Aspectul deschiderii cutanate într-o fractură deschisă de pilon tibial și exteriorizarea fragmentului tibial

Statusul neuro-vascular al membrului inferior lezat completează examenul local. Din cauza edemului, pulsul periferic uneori poate fi greu decelabil, un examen Doppler fiind de ajutor în asemenea circumstanțe. Lezarea arterială, în special a arterei tibiale posterioare este rar întâlnită în fracturile pilonului tibial.

Examenul clinic postoperator urmărește evoluția fracturii și mai ales a părților moi. Remisia lentă a edemului postoperator până la reapariția ridurilor tegumentare este un semn favorabil al evoluției fracturii ce permite trecerea la etapa a doua a tratamentului. Este urmărită de asemenea aspectul și evoluția flictenelor. (fig. 9.1.2.2)

Fig. 9.1.2.2 Evoluția în timp a flictenelor hemoragice

Momentul intevenției chirurgicale de stabilizare internă este bine să se realizeze după o perioadă de cel puțin 7-10 zile. Temporizarea acestei manevre terapeutice este necesară pentru a fi realizată în condiții de siguranță. Remiterea procesului inflamator acut, cu prezența semnelor locale de evoluție favorabilă a părților moi permite o intervenție chirurgicală de anvergură. Nerespectarea acestui interval de timp poate determina apariția unor complicații redutabile.

Evoluția plăgii operatorii poate fi marcată de complicații la acest nivel: necroza tegumentară care poate fi superficială, adiacentă plăgii sau extinsă și profundă. (fig. 9.1.2.3)

Fig. 9.1.2.3 Necroze superficiale și profunde adiacente plăgilor operatorii

9.2 Examene imagistice

9.2.1. Examenul radiologic

Radiografiile efectuate în cazul fracturilor de pilon tibial sunt incidența antero-posterioară (pe direcția razei II a piciorului), laterală (piciorul este perpendicular pe axul aux lung al tibiei, raza fiind centrată perpendicular pe talus) și ”mortise view” (rotația internă de 15° a membrului, raza incidentă fiind perpendiculară pe axa transmaleolară). (fig. 9.2.1.1) Informațiile oferite de aceste imagini identifică modificări ale rapoartelor osoase, liniile de fractură și sunt folosite la planningul preoperator și la decizia terapeutică.

Fig. 9.2.1.1 Evaluarea radiologică: incidență antero-posterioară și laterală

Examenul radiologic postoperator este folosit la evaluarea reducerii fracturii cât și la urmărirea evoluției spre vindecarea a acesteia. În acest sudiu s-au folosit criteriile Teeny și Wiss (tabel 9.2.1.I) pentru evaluarea calității reducerii fragmentelor fracturare.

Tabel 9.2.1.I Evaluarea radiologică după criteriile Teeny și Wiss

Toate valorile deplasărilor sunt calculate în milimetri (*) și devierea axială în grade (**).

În funcție de valorile obținute, pacienții au fost analizați iar rezultatele vor fi evaluate și discutate ulterior.

În evaluarea radiologică a calității reducerii s-au folosit incidențele antero-posterioară și laterală. Unele caracteristici sunt evaluate pe incidența antero-posterioară: maleola peronieră, maleola tibială, lățimea mortezei, înclinarea talusului și devierea axei mecanice (grade), iar pe incidența laterală se măsoară lățimea peroneului, marginala posterioară, deplasarea talusului și treapta articulară.

Toate măsurătorile au fost efectuate cu ajutorul programului ImageJ Basics (Version 1.38) (website: http://rsb.info.nih.gov/ii/). (fig. 9.2.1.1)

Fig. 9.2.1.1. Criteriile Teeny și Wiss

9.2.2. Examinarea computer tomograf

Examenul CT preoperator permite vizualizarea și mapingul fracturii. Reconstrucția tridimensională este de ajutor în tratamentul chirurgical al fracturilor de pilon tibial. (fig. 9.2.2.1)

Fig. 9.2.2.1 Imagini CT ale fracturii de pilon tibial cu reconstrucție tridimensională

9.2.3. Examenul RMN

Examinarea RMN nu se realizează de rutină în fracturile de pilon tibial, utilă fiind în diagnosticarea unor complicații ale părților moi: leziunea ligamentului deltoid, tibio-peronier, membrana interosoasă cât și osoase (osteite, edem osos, necroză talus). (fig. 9.2.3.1)

Fig. 9.2.3.1 Imagini RMN ale unei fracturi de pilon tibial – liniile de fractură și evoluția acesteia, edemul osos ce cuprinde atât pilonul tibial cât și talusul și al părților moi, leziuni ligamentare

9.3. Criterii de includere a pacienților în studiu

Pacienții au fost selectați ca fiind candidați ai acestui studiu și supuși tratamentului chirurgical după urmatoarele criterii:

pacienți cu fracturi de pilon tibial închise sau deschise;

pacienți cu fracturi de pilon tibial uni sau bilateral;

pacienți clasificați cu fracturi în funcție de clasificarea AO/Muller tip 43B3, 43C1, 43C2, 43C3 și clasificarea Ruedi-Allgower tip I,II și III;

de asemenea au fost incluse și următoarele date: (vârsta, sex, membru inferior dominant, membru inferior fracturat, mecanismul traumei, condiții preoperatorii ale părților moi, tipul de fractură, leziuni asociate, tipul intervenției chirurgicale, calitatea reducerii, scorul funcțional, ROM, complicații precoce, complicații tardive, timpul de consolidare).

9.4 Protocolul terapeutic

1. Pacientul admis în unitatea de primiri – urgențe este examinat și imobilizat în atelă femuro-podală;

2. Examinarea radiologică cuprinde efectuarea incidențelor antero-posterioară, laterală și mortise view;

3. Până la intervenția chirurgicală pacientul stă în repaus, la pat, cu membrul inferior în poziție elevată și aplicații locale reci;

4. Intervenția chirurgicală este considerată urgență, realizându-se imediat sau în decursul primelor 24 pâna la maxim 48 de ore, în funcție de starea părților moi;

5. Reechilibrare hidro-electrolitică și comandă de sânge izogrup, izoRh;

6. În studiu pacienții au fost împărțiți în 3 grupuri:

– grupul A: pacienți care au beneficiat de tratamentul etapizat, adică în prima etapă s-a realizat stabilizarea fracturii cu fixator extern (ExFix) apoi la un interval de timp, în care evoluția părților moi a fost favorabilă, s-a realizat reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF); În acest grup au fost integrați și pacienții care au beneficiat de reducere deschisă și fixare internă într-un singur timp în condițiile în care părțile moi sunt indemne;

– grupul B: pacienți tratați cu reducere minim deschisă, fixare internă limitată și stabilizare cu fixator extern (m-OR+IF+ExFix);

– grupul C: pacienți tratați cu reducere închisă și fixator extern (transarticular, tip spanning) (ExFix);

7. Postoperator, pacientul este imobilizat în atelă gipsată pâna la stabilizarea clinică a părților moi. Poziția proclivă este importantă favorizând remiterea edemului local cât și aplicațiile locale reci și cu substanțe antiinflamatorii și heparinizate, în cazul fracturilor închise.

În cazul fracturilor deschise, după o toaletare chirugicală minuțioasă, îndepărtarea corpilor străini, eschilelor osoase, lavaj abundent cu soluții izotonice, se acoperă suprafețele osoase deperiostate fie prin mobilizarea părților moi indemne adiacente, fie prin rotarea unor lambouri musculo-tegumentare. Acoperirea defectelor părților moi se realizează prin colaborare cu serviciul de chirurgie reparatorie. Defectele tegumentare restante în urma procedeelor de acoperire, secundar sunt grefate cu plastie de piele liberă despicată;

Plăgile operatorii sunt drenate fie pasiv, fie activ pentru 24-48 de ore;

8. Pacientul este supus tratamentului profilactic antibiotic în cazul fracturilor închise cu cefalosporine de generația a II-a sau tratament curativ antibiotic în cazul fracturilor deschise cu cefalosporine de generația II sau III;

9. Profilaxia anticoagulantă este menținută de rutină, în protocolul clinicii, pentru o perioadă de 35 zile postoperator cu Enoxaparină;

10. După perioada imediată postoperatorie, pacientul este încurajat să mobilizeze degetele, să efectueze contracții musculare izometrice;

11. Sprijinul este permis la aproximativ 3 luni de la stabilizare, la apariția semnelor de consolidare radiologică;

12. Recuperarea funcțională începe imediat ce starea generală a pacientului permite, prin mobilizarea articulațiilor genunchiului și șoldului ipsilateral, mobilizarea pacienților prevenind complicațiile pulmonare, urinare și de decubit;

13. Evaluarea clinico-radiologică s-a realizat la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni, 12 luni postoperator. În unele cazuri, urmărirea nu a putut fi realizată la intervalele mai sus menționate, dar în final toți pacienții au beneficiat de cel puțin două controale după cele 6 săptămâni postoperator. Folow-up-ul în unele cazuri a continuat și la 2 ani și chiar 3 ani. Controalele după 3 ani nu au fost incluse în studiu ca evaluare statistică, ci doar cu caracter informațional.

9.4.1. Evaluarea anestezică preoperatorie

Anamneza precizează:

antecedente personale patologice: diabetul zaharat, obezitatea, arteriopatia cronică obstructivă, intervenții chirurgicale în antecedente, tratamente cronice;

alergii medicamentoase sau alimentare;

condițiile de viață și muncă, fumatul, consumul de alcool;

gradul de cooperare a a pacientului și capacitatea acestuia de a conștientiza gradul de gravitate al leziunii și consecințele acesteia;

Examenul clinic al pacientului cuprinde:

starea generală, mulți pacienți sunt victime ale accidentelor rutiere, politraumatizați, fractura de pilon tibial facând parte dintr-un complex lezional;

starea de nutriție, obezitatea fiind o comorbiditate grevată de multiple complicații locale și generale;

aspectul tegumentelor și mucoaselor: stafilococii cutanate, psoriazis – temporizarea sau schimbarea deciziei terapeutice;

examenul ganglionilor limfatici superficiali: coexistența unor patologii infecțioase;

aparatul locomotor în general;

aparatul respirator: în situații patologice se solicită consult de pneumologie;

aparatul cardio-vascular: în cazul tratamentului cu anticoagulante orale se realizează conversia pe heparină fracționată, eventual consult de cardiologie;

aparatul digestiv: consult gastro-enterologie sau chirurgie generală dacă este cazul;

aparatul genito-urinar: sondaj uretro-vezical și consult urologie la nevoie;

sistemul nervos central și periferic: starea de conșiență, orientare temporo-spațială, eventual un consult neurologic.

Pacientul trebuie investigat minuțios deoarece durata și amploarea intervenției chirugicale poate fi mare și trebuie evitate incidentele neplăcute ce pot apărea pe parcursul ei.

Din punct de vedere al constantelor bilogice sunt necesare următoarele probe de laborator:

hemoleucogramă cu formulă leucitară;

fibrinogen, proteina C reactivă, viteza de sedimentare a hematiilor;

probe hepatice: AST, ALT, bilirubină;

probe urinare: uree, creatinină, acid uric, eventual sumar de urină și urocultură în cazul suspiciunii sau certitudinii unei infecții urinare;

probe de miocitoliză: LDH; CK;

ionograma sangvină: Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Na⁺, compensarea unor dezechilibre hidro-electrolitice;

proteinemia, glicemia, lipidemia – dezechilibre metabolice care trebuie corectate preoperator;

Pacientul semnează consimțământul pentru intervenția chirurgicală după ce i-au fost explicate și a înțeles toate consecințele și complicațiile ce pot apărea atât în urma anesteziei cât și în urma intevenției chirugicale. Anestezia pentru intervenția chirugicală pe pilonul tibial este rahianestezia, IOT (intubația oro-traheală) sau blocuri locoregionale, care controlează favorabil durerea postoperatorie;

Intraoperator se urmărește evoluția parametrilor vitali: EKG, alura ventriculară, TA, saturația O₂, temperatură, diureza și pierderile sangvine;

Tratamentul din punct de vedere postoperator înseamnă monitorizare hemodinamică, respiratorie, digestivă, neurologică, diureză, temperatură, gradul sângerării în tuburile de dren sau la nivelul plăgii operatorii. Postoperator se asigură aportul hidric, AB-terapie, antialgic, antiinflamator i.v. sau pe cateter peridural, protecție gastrică.

9.4.2 Intervenția chirurgicală propriu-zisă se realizează cu pacientul anesteziat în decubit dorsal în majoritatea cazurilor cu fesa de aceeași parte ridicată pe un sul, pentru a facilita accesul la fața laterală al gleznei. Mai poate fi utilizată și poziția de decubit lateral pe partea sănătoasă dacă reconstrucția marginalei posterioare impune un abord postero-lateral. Necesitatea unei eventuale grefe autologe impune pregătirea locului de prelavare, de obicei creasta iliacă. Se utilizează de rutină banda hemostatică după determinarea presiunii cu senzorul pulsoximetric, importanța acesteia fiind deosebită la refacerea suprafeței articualare. Intesificatorul de imagine se poziționează pe partea opusă a membrului inferior de operat.

Abordurile utilizate sunt anteromedial, anterolateral și lateral, eventual abord posterolateral. După incizia cutanată, disecția profundă respectă tendonul și peritenonul tibialului anterior în cazul abordului anteromedial sau nervul peronier superficial în cazul abordului anterolateral. Pașii următori sunt după cum urmează:

deschiderea articulatiei tibio-talare prin incizia verticală a capsulei articulare, incizia transversală poate devasculariza fragmentele anterioare;

utilizând fie fixatorul extern sau distractorul este facilitată deschiderea articulației precum și flexia plantară, plasarea fișelor fiind realizată la distanță de locul abordurilor și plasării implanturilor;

se rotează lateral fragmentul anterolateral, ligamentul tibiofibular anterior fiind folosit ca balama, se vizualizează fragmentele centrale și se toaletează locul fracturii de eventualele țesuturi sau hematoame;

se tentează reducerea și stabilizarea fragmentului posterolateral cu ajutorul a două broșe Kirschner de 1,25mm fixate fie din fragmentul anteromedial, fie din fibulă, apoi reducerea fragmentului posterolateral la cel posteromedial;

ulterior se reduce fragmentul anteromedial la cel posteromedial utilizând evetual un clamp tip Weber (Davier);

fragmentul central se fixează deasemenea la cel posterolateral;

la final se fixeză fragmentul anterolateral la cel posterolateral;

controlul radiologic intraoperator este foarte important pentru refacerea lungimii, axului și rotației tibiei și fibulei, aprecierea lungimii fibulei în comparație cu maleola internă, lățimea sindesmozei;

fixarea cu ”lag screws” – șuruburi de compactare, se realizează înaintea aplicării plăcilor, între fragmentele principale . Se folosesc șurburi de corticală care de preferat să nu interfere cu traseul viitoarelor plăci. Broșele Kirschner pot fi lăsate eventual pe loc și plăcile să fie aplicate fără intermediul fixării lag screws;

reducerea fragmentelor posterolateral și medial este necesar să fie cât mai anatomic, deplasarea mai ales în plan sagital fiind frecventă. Reluarea reducerii până la obținerea unui rezultat favorabil este obligatorie;

folosirea plăcilor pentru stabilizarea fracturilor articulare are ca scop pontarea regiunii cominutive de la blocul articular până la regiunea diafizară. Poziționarea acestora pe anterolateral sau medial este indicată în fracturile cominutive, pe os osteoporotic fiind necesare uneori adăugarea unor plăci suplimentare. În cazul unei fracturi instabile de fibulă, stabilizarea cât mai bună a tibiei este obligatorie;

aplicarea plăcii laterale se realizeză pe fața laterală a tibiei profund de compartimentul anterior, fiind utilă păstrarea distracției efectuate cu fixatorul extern sau alt tip de distractor;

aplicarea șuruburilor distal, se face din anterior în posterior sub cotrol radiologic. Proximal surubul se poziționează pe fața laterală la 1 cm de creasta tibiei;

aplicarea plăcii mediale se face printr-o incizie minimă (2 cm), în funcție de aspectul fracturii putând fi aplicate șuruburi, placă sau ambele. Extensia abordului medial nu este indicată din cauza problemelor tegumentare care pot apărea;

închiderea plăgii presupune închiderea breșei capsulare, refacerea retinaculului extensorilor iar tegumetul este de preferat să se închidă prin sutură Allgower- Donati modificată;

Tratamentul chirurgical al fracturilor de pilon tibial ține cont de starea părților moi. Atunci cănd condițiile locale sunt optime (gradul 0 după clasificarea Tscherne), pentru reconstrucție, aceasta poate fi realizată într-o singură etapă, urmând pașii propuși de Ruedi și Allgower. Se realizează sinteza fibulei, urmată de sinteza tibiei, eventual cu grefă spongioasă sau cortico-spongioasă stabilizată cu o placă de neutralizare (buttress).

Rezolvarea fracturilor de pilon tibial în două etape presupune ca în primul timp să se stabilizeze fractura de fibulă și pentru pilonul tibial să se ponteze glezna cu un fixator extern tip transarticular (spanning/bridging).

În cazul unei cominuții importante la nivelul fibulei se preferă fixarea tibiei ca prim timp urmată de fixarea acesteia. În al doilea timp al tratamentului etapizat se realizează refacerea anatomică a suprafeței articulare la un interval de aproximativ 5-21 de zile în funcție de evoluția și vindecarea leziunilor părților moi.

Alegerea implanturilor este un aspect important în managementul acestor tipuri de fracturi. Utilizarea implanturilor, așa numite ”biologice”, sunt condiționate atât de locul unde sunt aplicate cât și de caracteristicile fracturii pilonului tibial. (fig. 9.4.2.1)

Utilizarea plăcilor convenționale are indicație pentru majoritatea fracturilor de pilon tibial. Plăcile angular stabilizate, cu posibilitatea blocării șuruburilor în acestea, reduc necesitatea aplicării unei a doua plăci sau adăugarea grefei în defectele metafizare.

Abordul antero-lateral permite sinteza fracturii cu o placă ”în L” preconturată, blocată sau neblocată. O placă în L blocată aplicată anterolateral nu impune aplicarea și a unei plăci mediale, dar o placă neblocată aplicată în regiunea anterolaterală impune stabilizarea medială suplimentară.

Fig. 9.4.2.1 Plăci de osteosinteză în fracturile pilonului tibial (Congres EFORT, Londra, 2014)

Termenul de placă biologică a fost introdus în ideea modelării, conturării acestora pe relieful osos pentru a scădea presiunea suplimentară asupra părților moi care deja sunt afectate inițial de traumatism și ulterior de intevenția chirurgicală. Astfel este indicat ca plăcile convenționale să fie modelate și să fie aplicate cât mai intim la os.

9.4.3 Conduita postoperatorie

Postoperator, imobilizarea membrului operat nu este obligatorie, dar repausul într-o atelă gambiero-podală până la remiterea semnelor inflamatorii locale postchirurgical, în medie 10-12 zile este favorabilă. În cazul stabilizării cu fixator extern, imobilizarea suplimentară nu este necesară. Menținerea în poziție elevată a membrului inferior operat, efectuarea de mișcări active ale degetelor și contracții izometrice ale musculaturii gambei și coapsei favorizează un rezultat final bun.

Mobilizarea articulației este încurajată odată cu vindecarea plăgii operatorii prin mișcări ușoare de flexie-extensie și rotație internă și externă. Sprijinul parțial este permis, doar prin atingerea solului cu max 10-15 kg, în funcție de capacitatea pacientului de percepție a leziunii și intervenției chirugicale la 6-8 săptămâni.

Monitorizarea clinico-radiologică se realizează la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni și 1 an postoperator. Depinzând de semnele de consolidare radiologică, sprijinul progresiv poate fi permis la 6-8 săptămâni, sprijinul total fiind permis la 3 luni. Recuperarea funcțională supravegheată clinico-radilogic la 6-12 saptămâni se efectuează până când aceasta atinge o fază de platou, în medie la 6-12 luni postlezional. De menționat că stabilizarea angulară poate masca zonele de întârziere de consolidare sau pseudartroză.

Extragerea implanturilor poate fi necesară în cazul iritației tegumentare în special la nivelul capetelor plăcilor sau șuruburilor. Timpul propice pentru extragerea implanturilor este la finalizarea remodelării osoase, în medie cel puțin la 12 luni postoperator.

9.5 Metode de analiză

Lotul studiat pe baza chestionarului anamnestic preoperator și respectiv a evaluării clinico-radiologice postoperatorii la controalele periodice au fost prelucrate și exprimate prin indicatori calitativi și cantitativi. Datele calitative au fost dihotomice (ex: masculin/feminin; stâng/drept; deschise/închise) sau cu mai multe variante de răspuns (mecanismul fracturii, condiții preoperatorii ale părților moi, calitatea reducerii, ROM). Datele cantitative au fost numerice.

Fiecare subiect inclus în studiu a beneficiat de o bază de date în care s-au înscris date atât de la internare cât și la controalele periodice (6 săptămâni, 3 luni, 6 luni, 12 luni). Au fost cazuri în care follow-up-ul a putut fi urmărit pâna la 2 ani, dar numărul pacienților a scăzut progresiv la următoarele control periodice, fiind astfel dificilă obținerea unor date semnificativ statistice ci doar informaționale. Baza de date a fost analizată statistic incluzând o parte analitică și o parte descriptivă.

În elaborarea lucrării științifice au fost analizați statistic 52 de pacienți care au prezentat în total 54 de fracturi de pilon tibial (2 pacienți au avut fracturi bilaterale). Pentru fiecare fractură a fost atribuit un număr de variabile pe baza cărora au fost conduse 4 tipuri de teste statistice.

Variabilele introduse în baza de date au fost următoarele: sexul pacientului, vârsta pacientului, membrul inferior dominant, membrul inferior fracturat, mecanismul de producere al fracturii, tipul de fractură (închisă sau deschisă), tipul de fractură în funcție de clasificările Muller-AO, Ruedi-Algower, Anderson-Gustilo si Tscherne, prezența leziunilor asociate, prezența fracturilor de peroneu, modul în care a fost făcută osteosinteza peroneului, tipul de intervenție chirurgicală, tipul de deviere (varus / valgus) și dacă principiile de osteosinteză au fost respectate, evaluarea ROM, evaluarea funcțională cu scorul AOFAS și calitatea reducerii conform criteriilor descrise de Teeny si Wiss. De asemenea, pentru pacienții din grupul A (ORIF), a mai fost analizat timpul de conversie la ORIF și tipurile de plăci cu care a fost realizată osteosinteza (locking / non-locking). Pe lângă acestea, au fost descrise tipurile de complicații ale părților moi (atât preoperator cât și postoperator) cât și complicațiile osoase.

Programul statistic cu care au fost prelucrate datele a fost IBM SPSS Statistics 20, produs de IBM Corp. Datele demografice au fost prelucrate prin intermediul noțiunilor de statistică descriptivă , iar cele 4 tipuri de teste efectuate asupra variabilelor au fost corelația bivariată, testul T, ANOVA și MANOVA.

Capitolul X.

REZULTATE

10.1 Epidemiologie și etiopatogenie

Studiile efectuate în Europa și SUA arată o incidență a fracturilor de gleznă în creștere din 1960, crescând de aproape 3 ori în anii 1990 (1) și de aproape 4 ori în anii 2000. Fracturile de pilon tibial reprezintă 10% din totalul fracturilor membrului inferior, o frecvență mai mare fiind la bărbați față de femei (57-65%). Vârfurile de vârstă se situează la 25 și respectiv 50 de ani.(17)

În perioada 2008-2012, în Clinica de Ortopdie-Traumatologie II a Spitalului Clinic de Urgență București fracturile de gleznă au avut o incidență crescută. Din totalul prezentărilor la camera de gardă o proporție de aproximativ 60-70% din fracturile membrului inferior sunt reprezentate de fracturi ale 1/3 inferioare. Din totalul acestora, în intervalul de timp mai sus menționat au fost incluși în studiu un număr de 52 de pacienți care au avut 54 de fracturi de pilon tibial. (tabel 10.1.I)

Tabel 10.1.I

Intervalul de vârstă al pacienților a fost de 20-80 de ani cu o medie de 49,5 ani. Se remarcă o incidență crescută la bărbați (76,9%). Alte aspecte care au fost studiate au fost reprezetate de mecanismele de producere a fracturii. (tabel 10.1.II )

Tabel 10.1.II Mecanismele de producere ale fracturilor de pilon tibial

Analiza mecanismelor fracturii au arătat că majoritatea fracturilor de pilon tibial au fost secundare unor traumatisme de înaltă energie. Astfel precipitările de la alt nivel care au inclus precipitări de pe schele în cazul muncitorilor la înălțime, accidente la aterizare în cazul parapantei, accidentele montane.

Accidentele rutiere grave, cu o frecvență crescută în ultima perioadă, sunt o ”sursă” pentru medicul ortoped-traumatolog. Dezvoltarea sistemelor de protecție tip air-bag a reușit să scadă frecvența traumatismelor cranio-toraco-abdominale, dar din păcate, protecția membrelor inferioare, în special a segmentelor distale, rămâne încă o problemă importantă care trebuie rezolvată.

În cazul căderilor în mediul domestic au fost precipitările de la mică înălțime (1-1,5m), alunecarea pe gheață, gresie sau împiedicarea. Au fost 2 cazuri de traumatisme prin strivire, iar mecanismul de torsiune a inclus 6 cazuri, frecvent la persoane mai vârstnice. (fig. 10.1.1) De asemenea în mecanismul de torsiune au fost incluse și accidentele de ski, mai frecvent acestea fiind soldate cu fracturi diafizare de tibie sau 1/3 inferioară cu extensie articulară.

Fig. 10.1.1

10.2. Caracteristici generale ale lotului studiat

Pacienții lotului studiat au prezentat comorbidități pe fondul cărora au survenit fracturile de pilon tibial. (tabel 10.2.I) Diabetul zaharat, consumul de tutun, arteriopatia cronică obstructivă predispun la o evoluție trenantă a leziunilor de părți moi, probleme de vindecare a plăgii operatorii și rezultate funcționale slabe. Tratamentul cronic cu corticoizi sau osteoporoza au fost alte condiții biologice care au pus reale probleme de conduită terapeutică.

Tabel 10.2.I

Mediul de proveniență al pacienților (tabel 10.2.II) au arătat o predominență a cazurilor din mediul rural, nivelul de educație precum și expunerea la diverse trauamtisme având un rol important asupra rezultatelor funcționale.

Tabel 10.2.II Mediul de proveniență al pacienților

Fracturile pilonului tibial sunt secundare unor traumatisme de înaltă energie în care alături de leziuni ale membrului inferior apar leziuni importate craniene, toracice, abdominale. (fig. 10.2.1)

Fig.10.2.1 Asocierea fracturilor de pilon tibial cu alte fracturi în cadrul politraumatismelor

*Leziuni asociate fracturilor de pilon tibial în cazul pacienților politraumatizați:

– traumă craniană + fractură de femur + fractură pilon tibial (grup A)

– traumă toracică + fractură de humerus + fractură pilon tibial (grup A)

– traumă craniană + traumă toracică + fractură pilon tibial (grup B)

– traumă craniană + traumă abdominală + fractură pilon tibial (grup C)

S-a constatat că există o corelație între membrul fracturat și membrul inferior dominant. (tabel 10.2.III și fig. 10.2.2)

Tabel 10.2.III

Fig. 10.2.2 Corelație între membrul inferior fracturat și membrul inferior dominant

Cele 54 de fracturi de pilon tibial au fost împărțite în trei grupuri după cum urmează:

– grupul A: pacienți care au beneficiat de tratamentul etapizat, adică în prima etapă s-a realizat stabilizarea fracturii cu fixator extern (ExFix) apoi la un interval de timp, în care evoluția părților moi a fost favorabilă, s-a realizat reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF); În acest grup au fost integrați si pacienții care au beneficiat de reducere deschisă și fixare internă într-un singur timp în condițiile în care părțile moi sunt indemne;

– grupul B: pacienți tratați cu reducere minim deschisă, fixare internă limitată și stabilizare cu fixator extern (m-OR+IF+ExFix);

– grupul C: pacienți tratați cu reducere închisă și fixator extern (transarticular, tip spanning) (ExFix); (tabel 10.2.IV)

Tabel 10.2.IV

În studiu au fost incluși pacienți cu fracturi de pilon tibial tip 43-B3, 43-C1, 43-C2 și 43-C3 după clasificarea Muller-AO, (fig. 10.2.3) deasemenea fiind luată în considerare și clasificarea Ruedi-Allgower. (fig. 10.2.4)

Fig.10.2.3

Fig.10.2.4

Cele 21 de fracturi deschise au fost clasificate după Gustilo-Anderson (fig. 10.2.5) majoritatea fiind cele deschise tip I și II, cele deschise IIIB necesitând o atenție deosebită din punct de vedere terapeutic.

Fig 10.2.5

Fracturile închise în număr de 33, au fost clasificate după Tscherne, un procent de 36,3% fiind reprezentat de CIII, (fig. 10.2.6) leziunile părților moi fiind extrem de importante, diagnosticul acestora realizându-se preactic intraoperator.

Fig.10.2.6

Un alt aspect al atitudinii terapeutice de care trebuie ținut cont este prezența sau nu a fracturii de peroneu. Astfel un procent de 22,2% din fracturile de pilon tibial au fost însoțite de peroneu integru, procentul de 77,8% fiind reprezentat de fracturi de peroneu care au necesitat tratament corespunzător. (fig 10.2.7)

Fig. 10.2.7

10.3 Atitudinea terapeutică și evaluarea tratamentului în fracturile de pilon tibial

Fracturile pilonului tibial implică un protocol terapeutic foarte bine sistematizat în funcție de tipul fracturilor și de starea părților moi. În graficele următoare (fig.10.3.1, fig. 10.3.2) sunt reprezentate care modalități terapeutice s-au abordat în funcție de variabilele prezentate mai sus.

Fig.10.3.1

Fig. 10.3.2

Fracturile de peroneu asociate fracturilor de pilon tibial au fost identificate la 42 de pacienți din care 22 cu fracturi închise și 20 cu fracturi deschise. Modalitatea de abordare a acestora a încercat să respecte principiile enunțate de Ruedi și Allgower: refacerea lungimii, axului și rotației acestuia. (fig. 10.3.3) Dificultatea de sinteză a fibulei a fost întâlnită în cazurile când fractura a fost extrem de cominutivă și instabilă necesitând fie o fixare cu o broșă Kirshner sau ignorarea acestuia. Această soluție fie a impus o axare cât mai bună pilonului tibial în situația în care fixatorul extern a fost soluția de stabilizare, reducerea peroneului fiind aproximativă. În cazurile în care a fost posibilă fixarea stabilă inițială a pilonului tibial a făcut realizabilă refacerea indirectă a lungimii și axului peroneului. Au existat situații (4 cazuri) în care abordul peroneului nu a putut fi realizat fie din cauza unor leziuni tegumentare locale sau a fost ignorat din cauza imposibilității stabilizării acestuia (fractură cu un grad crescut de cominuție și instabilitate).

Fig. 10.3.3

Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor de pilon tibial este necesară pentru cuantificarea statistică a acestora. În studiul efectuat au fost evaluate rezultatele aplicând scorul AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society), amplitudinea mișcărilor în articulația gleznei (ROM) și calitatea reducerii, un criteriu radiologic care a fost propus de Teeny și Wiss.

Scorul AOFAS: Baltimore Painful Foot Score (Mulier T, Foot Ankle Int 2002;23:902).

Durerea (40 puncte)

Fără durere……………………………………………40

Uneori, ocazional………………………………….30

Moderată, zilnică…………………………………..20

Severă, aproape tot timpul prezentă……………………….0

Funcția (50 puncte)

Limitarea activității, Necesitatea suportului

Fără limitarea activității, nu necesită suport…………………….10

Fără limitarea activității zilnice, limitarea activităților recreaționale, fără suport…7

Limitarea activităților zilnice și recreaționale, baston…..4

Limitarea severă a activităților zilnice și recreaționale, cadru de mers, cârje, cărucior, orteze……0

Distanța maximă parcursă (1 block ≈ 80m)

Mai mare de 6 ………………………………..5

4-6 …………………………………………………4

1-3 …………………………………………………2

Mai puțin de 1 …………………………………0

Suprafața de mers

Fără dificultate pe orice suprafață……………………5

Oarecare dificultate pe teren accidentat, înclinat, scări……………………………..3

Dificultate severă pe teren accidentat, înclinat, scări…………………………………0

Anomalii ale mersului

Fără, ușoară…………………………………8

Evidentă……………………………………..4

Marcantă……………………………………..0

Mobilitate în plan sagital (flexie și extensie)

Normal sau ușoară restricție (30° sau mai mult)…………8

Restricție moderată (15°-29°)…………………………………..4

Restricție severă (mai puțin de 15⁰)………………………….0

Mobilitate în plan frontal (inversiune și eversiune)

Normală sau ușoară restricție (75%-100% din normal)……..6

Restricție moderată (25%-74% din normal)……………………..3

Restricție severă (mai puțin de 25% din normal)………………0

Stabilitatea gleznei și piciorului (anteroposterior,varus-valgus)

Stabilă……………………………………….8

Complet instabilă………………………..0

Aliniament, axul gleznei (10 puncte)

Bun, picior plantigrad, mediopicior bine axat……………15

Satisfăcător, picior plantigrad, un oarecare grad de dezaxare a mediopiciorului, fără simptome……8

Slab, picior nonplantigrad, dezaxare importantă, simptomatic………………………0

În cazul amplitudinii mișcării, (ROM – range of motion), a fost luată în considerare valoarea celor 4 măsurători: inversiune, eversiune, flexie și extensie. Inversiunea poate lua valori între 0 – 30°, eversiunea între 0 – 20°, flexia între 0 – 40° și extensia între 0 – 20°.

Al treilea criteriu (tabel 10.3.I) care a fost folosit în evaluara statistică a fracturilor de pilon tibial a fost scorul de evaluare radiologică: calitatea reducerii, dupa Teeny si Wiss:

Tabel 10.3.I

Toate valorile deplasărilor sunt calculate în milimetri (*) și devierea axială în grade (**).

Fig.10.3.4

Fig.10.3.5

Pentru a fi mai ușoară cuantificarea rezultatelor obținute de fiecare grup de pacienți, a fost determinat un anumit set de valori pentru scorul AOFAS, ROM și calitatea reducerii după criteriile Teeny si Wiss, după cum urmează: (fig. 10.3.4, fig 10.3.5, fig. 10.3.7 – fig 10.3.9, tabel 10.3.II)

Tabel 10.3.II Valori pentru scorul AOFAS, ROM și calitatea reducerii

De menționat este faptul că, în cazul ROM, a fost luată în considerare valoarea care a rezultat din adunarea rezultatelor celor 4 măsurători: inversiune, eversiune, flexie si extensie. Inversiunea poate lua valori între 0 – 30 de grade, eversiunea între 0 – 20 de grade, flexia între 0 – 40 de grade și extensia între 0 – 20 de grade.

Poziționarea implanturilor în funcție de mecanismul de producere a fracturii (varus/valgus) (fig. 10.3.6) reprezintă un aspect care influiențează semnificativ rezultatele finale.

Fig. 10.3.6 În grupul A: clasificarea rezultatelor în funcție de respectarea principiilor de aplicarea a plăcilor

După cum se observă în graficul din fig.10.3.6 a existat în grupul pacienților tratați prin reducere deschisă și fixare internă un număr de 7 pacienți la care nu au fost respectate principiile de aplicare a implanturilor. Astfel că aplicarea unei plăci în zona de tracțiune și nu în zona de compresiune are ca rezultate finale nemulțumitoare mai multe în comparație cu cele la care sunt respectate principiile biomecanice.

Fig.10.3.7

Fig.10.3.8

Fig.10.3.9

Corelația este o metodă statistică utilizată pentru a determina relațiile dintre două sau mai multe variabile. Coeficientul de corelație este o valoare cantitativă ce descrie relația dintre două sau mai multe variabile. El variază între (-1 si +1), unde valorile extreme presupun o relație perfectă între variabile în timp ce 0 înseamnă o lipsă totală de relație liniară.

Principalele două condiții ce trebuie a fi îndeplinite pentru a utiliza probe parametrice sunt:

distribuția normală a variabilei de interes din cadrul eșantionului cercetării;

omogenitatea dispersiei eșantionului cercetării referitor la variabila supusă studiului.

Probele parametrice sunt preferate în cazul îndeplinirii acestor condiții deoarece sunt mai solide, ceea ce înseamnă creșterea șansei de a respinge o ipoteza falsă. Aceste condiții pot fi verificate prin localizarea mediei în cadrul distribuției normale a datelor cât și prin calcularea indicatorilor de omogenitate a eșantionului cercetat.

În cazul corelației simple în care se calculează coeficientul Pearson, sunt implicate două variabile numerice care îndeplinesc condițiile parametrice. Pentru fiecare subiect avem două sau mai multe rezultate. Calculul coeficientului de corelație simplă implică abaterile relative ale rezultatelor din cele două distribuții față de mediile corespunzătoare. (tabel 10.3.III)

Există mai multe formule de calcul în acest sens. Una din formulele de calcul a lui r este:

Prin acest procedeu se poate respinge ipoteza nulă conform căreia nu există o relație adevărată (semnificativă), între variabile, iar eventualele asocieri se datorează întâmplării. Dacă o relație este semnificativă din punct de vedere statistic, adică este de încredere, înseamnă că vom obține rezultate similare dacă s-ar reface experimentul.

Există o înțelegere la nivelul comunității științifice internaționale ca pragul minim acceptat pentru a considera o relație semnificativă statistic este 0,05. Aceasta înseamnă ca la efectuarea a 100 de experimente vom obține un rezultat bun datorat întâmplării în maxim 5 cazuri din 100. În restul cazurilor vom obține un rezultat bun datorită asocierii reale dintre variabile. La nivelul de 0,01 relația este și mai puternică, iar eroarea are loc numai într-un singur caz din 100.

Deci testul de semnificație de 0,01 este mai riguros la nivelul de .01 decât la nivelul de .05 și este nevoie de o corelație mai puternică pentru a atinge nivelul de semnificație de 0,01.

Cel mai utilizat criteriu pentru interpretarea semnificației coeficientului de corelație este coeficientul de determinare (r² – r pătrat). Prin intermediul lui r pătrat se determină partea de asociere comună a factorilor care influențează cele doua variabile.

Cu alte cuvinte, coeficientul de determinare indică partea din dispersia totală a măsurării unei variabile care poate fi explicată sau justificată de dispersia valorilor din cealaltă variabilă. (http://statisticasociala.tripod.com/cor_par.htm)

Tabel 10.3.III

În cadrul analizei statistice, cele trei grupuri de pacienți au fost notate după cum urmează, în funcție de intervenția chirurgicală la care au fost supuși: grupul A (ORIF) a fost notat cu cifra 1, grupul B (m-OR+IF+EF) a fost notat cu cifra 2, iar grupul C (EF) a fost notat cu cifra 3. În urma efectuării unei corelații între tipul de intervenție și cele trei tipuri de rezultate a fost găsită o corelație semnificativă între tipul de intervenție și evaluarea ROM (p = 0.016) și între tipul de intervenție chirurgicală și calitatea reducerii (p=0.010). Nu a fost găsită o corelație semnificativă statistic între rezultatul funcțional și tipul de intervenție (p = 0.13). (tabel 10.3.IV)

Această măsură statistică a luat în considerare factorul de corelație Pearson, care analizează relația dintre datele propriu zise și nu media aritmetică pentru fiecare grup. În ceea ce privește evaluarea ROM, obținerea unui coeficient p <0.05 și a unui factor de corelație de -0.328 arată o relație inversă între tipul intervenției chirurgicale și scorul ROM. Cu alte cuvinte, cu cât numărul aferent intervenției chirurgicale crește (grup B sau C), cu atât scorul ROM scade. Mai mult decât atât, putem spune că tipul intervenției chirurgicale influențează într-o proporție de 10.8% evaluarea ROM.

În ceea ce privește calitatea reducerii, obținerea unui coeficient p < 0.05 și a unui factor de corelație de 0.348 denotă o relație direct proporțională între tipul intervenției chirurgicale și calitatea reducerii. Cu cât numărul aferent intervenției chirurgicale crește (grup B sau C), cu atât scorul calității reducerii crește și el (cel mai bine pentru pacienți este ca scorul să fie cât mai mic). Mai mult, tipul operației influențează într-o proporție de 12.11% scorul calității reducerii. Din cauză ca nu am obținut rezultate semnificative statistice în legătură cu scorul AOFAS, putem spune ca nu există o legătură strictă între tipul de tratament și rezultatul funcțional. (tabel 10.3.V, tabel 10.3.VI)

Tabel 10.3.IV

În cadrul grupului A, au fost găsite relații semnificative statistice între cele trei tipuri de rezultate (p=0), în urma calculării factorilor de corelație Pearson. Scorul obținut la evaluarea ROM este direct proporțional cu rezultatul funcțional și influențat de acesta în proporție de 79%; în același timp, este invers proporțional cu calitatea reducerii și influențat de acesta în proporție de 61.3%. Rezultatul funcțional este influențat în sens negativ de scorul calității reducerii, fiind influențat de acesta în proporție de 71.4%.

Tabel 10.3.V

În cadrul grupului B, au fost găsite relații semnificativ statistic la nivelul de 99% între cele trei tipuri de rezultate (p=0.00 sau p=0.01), în urma calculării factorilor de corelație Pearson. Scorul obținut la evaluarea ROM este direct proporțional cu rezultatul funcțional și influențat de acesta în proporție de 82.6%; în același timp, este invers proporțional cu calitatea reducerii și influențat de acesta în proporție de 62.4%. Rezultatul funcțional este influențat în sens negativ de scorul calității reducerii, fiind influențat de acesta în proporție de 65.6%.

Tabel 10.3.VI

În cadrul grupului C, au fost găsite relații semnificative statistic între cele trei tipuri de rezultate în urma calculării factorilor de corelație Pearson. Între ROM și scorul funcțional și calitatea reducerii există o confidență de 99%, în timp ce între scorul funcțional și calitatea reducerii există o confidență de 95%. Scorul obținut la evaluarea ROM este direct proporțional cu rezultatul funcțional și influențat de acesta în proporție de 50.1%; în același timp, este invers proporțional cu calitatea reducerii și influențat de acesta în proporție de 56.4%. Rezultatul funcțional este influențat în sens negativ de scorul calității reducerii, fiind influențat de acesta în proporție de 36.6%.

Un test statistic utilizat în studiu este Testul T. Pe lângă studiul asocierii dintre variabile, tehnicile statistice pot fi utilizate și pentru determinarea diferențelor dintre grupuri. Aceste medode se utilizează frecvent în analiza datelor în cercetarile experimentale.

Cu ajutorul acestor teste statistice se ridică problema dacă diferențele constatate între grupele de subiecți sunt datorate intervenției cercetătorului (variabilei independente), caracteristicilor variabilei categoriale sau dimpotrivă, întâmplării. În cazul unui test T, dorim sa aflam dacă un eșantion de subiecți diferă de o populație mai mare.

Ca rezultat final, în funcție de coeficientul de semnificație p, daca acesta este < 0.05, înseamnă că diferențele rezultate între cele două grupuri s-au datorat caracteristicilor variabilei categoricale. Daca, din contra, coeficientul p > 0.05, inseamnă că diferențele sunt datorate întamplării și nu există o diferență semnificativă dpdv statistic între cele două eșantioane.

Alături de testul T este efectuat testul variabilelor independente prin aplicarea testului T asupra egalității mediilor aritmetice. Sunt calculate coeficientul T și p, diferența dintre medii și dintre erorile standard precum și intervalul de confidență. (http://statisticasociala.tripod.com/cor_par.htm)

Între grupurile A și B în ceea ce privește mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate nu au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic . La fel au fost studiate și celelalte grupuri obținându-se rezultate interpretate în contextul variabilelor propuse.

Nu au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupurile B și C în ceea ce privește mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate.

Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupurile A și C in ceea ce privește mediile aritmetice ale evaluării ROM și calității reducerii.

Testul T a fost folosit de asemenea pentru studiul comparativ al tipurilor de fractură după clasificarea AO-Muller. Asfel au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupurile 43 – B3 si 43 – C1 în ceea ce privește media aritmetică a rezultatului funcțional; diferențe semnificative dpdv statistic între grupurile 43 – B3 si 43 – C2 în ceea ce privește mediile aritmetice ale tuturor rezultatelor. (p < 0.05); diferențe semnificative dpdv statistic între grupurile 43 – B3 si 43 – C3 în ceea ce privește media aritmetica a tuturor rezultatelor. (p = 0) De asemenea au fost identificate diferențe semnificative dpdv statistic între grupurile 43 – C1 și 43 – C2 în ceea ce privește media aritmetică a rezultatului funcțional. (p=0.02); diferențe semnificative dpdv statistic între grupurile 43 – C1 si 43 – C3 în ceea ce privește media aritmetica a tuturor rezultatelor. (p=0.01 sau p = 0.01); diferențe semnificative dpdv statistic între grupurile 43 – C2 si 43 – C3 în ceea ce privește media aritmetica calității reducerii. (p=0.04)

Au fost studiate, prin intermediul testului T, fracturile în funcție de clasificarea Ruedi-Allgoower. Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între tipul I și tipul II în clasificarea Ruedi – Algower în ceea ce privește media aritmetică a rezultatului funcțional. (p=0.015) De asemenea au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între tipul I și tipul III în clasificarea Ruedi – Algower în ceea ce privește media aritmetică a tuturor rezultatelor. (p=0.00)

Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între tipul II și tipul III în clasificarea Ruedi – Algower în ceea ce privește media aritmetică a evaluării ROM (p=0.027) și a calității reducerii (p=0.07).

Nu au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupul cu fracturi închise și grupul cu fracturi deschise în ceea ce privește mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate.

Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între pacienții care au prezentat fracturi de peroneu și cei care nu au prezentat astfel de fracturi în ceea ce privește media aritmetica a evaluării ROM (p=0.031) și a rezultatului funcțional (p=0.017).

În urma calculării factorului de corelație Pearson, s-a dovedit ca a existat o corelație semnificativă dpdv statistic între modul în care s-a făcut osteosinteza peroneului și evaluarea ROM (p=0.038). Modul în care s-a făcut osteosinteza peroneului a influențat negativ în proporție de 10.3% variația scorului pentru evaluarea ROM. De aici rezultă că rezultatul evaluării ROM a scăzut în momentul în care osteosinteza peroneului a fost ignorată sau s-a făcut cu broșă Kirschner intramedular.(tabel 10.3.VII, tabel 10.3.VIII)

Tabel 10.3.VII Corelații între cele trei tipuri de rezultate și modul în care s-a făcut osteosinteza peroneului

Tabel 10.3.VIII Test T între fracturile de peroneu în care osteosinteza s-a făcut cu placă si șuruburi și cele în care s-a făcut cu broșă Kirschner, intramedular, în ceea ce privește cele trei tipuri de rezultate

Nu au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupul de pacienți în care osteosinteza peroneului s-a făcut cu placă și șuruburi și cel în care osteosinteza s-a făcut cu broșă Kirschner intramedular în ceea ce privește mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate.

Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupul de pacienți în care osteosinteza peroneului s-a făcut cu placă și șuruburi și cel în care osteosinteza a fost ignorată în ceea ce privește media aritmetică a calității reducerii (p = 0.017).

Nu au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupul de pacienți în care osteosinteza peroneului s-a făcut cu broșă Kirschner intramedular și cel în care osteosinteza a fost ignorată în ceea ce privește mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate.

Au fost studiate grupurile de pacienți în funcție de leziunile asociate fracturilor de pilon tibial din puct de vedere al ROM, scorul funcțional AOFAS și a calității reducerii. Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între pacienții care au prezentat leziuni asociate și cei care nu au prezentat astfel de leziuni în ceea ce privește toate cele trei tipuri de rezultate. (p<0.05)

În urma calculării factorului de corelație Pearson, s-a dovedit ca a existat o corelație semnificativa dpdv statistic între respectarea principiilor de fixare a deplasării fracturilor și cele trei tipuri de rezultate. (tabel 10.3.IX)

Tabel 10.3.IX Corelație între respectarea principiilor de fixare dpdv al deplasării fracturii și cele trei tipuri de rezultate

Rezultatul evaluării ROM a fost mai bun când principiile au fost respectate (p=0.01), acest rezultat fiind influențat în proporție de 20.25% de respectarea principiilor. În același timp, rezultatul funcțional a fost mai bun când principiile au fost respectate (p=0.04), acesta fiind influențat în proporție de 13.03% de respectarea principiilor. În final, în momentul în care principiile nu au fost respectate, scorul calității reducerii a crescut fiind influențat în proporție de 14.06% de acest aspect (p=0.03).

Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între pacienții la care au fost respectate principiile de fixare ale devierilor și cei la care nu au fost respectate aceste principii în ceea ce privește toate cele trei tipuri de rezultate. (p<0.05)

Acest tip de analiză (Manova) analizează cele trei rezultate pe care le investigăm (calitatea reducerii, evaluarea ROM și scorul AOFAS), le combină între ele și creează o singură variabilă. Aceasta variabilă este analizată în cadrul fiecărui grup și, astfel, se stabilește dacă există diferențe semnificative între cele trei grupuri de intervenții chirurgicale. (tabel 10.3.X, tabel 10.3.XI)

Pentru a determina acest lucru, ne uitam în tabelul “Rezultatele testului asupra variabilei multiple”, la primul coeficient (Pillai’s trace). Cum nivelul de semnificație este 0.095 (>0.05), rezultă că nu există diferențe semnificative între cele trei grupuri privind variabila care însumează cele 3 tipuri de rezultate.

Tabel 10.3.X

Tabel 10.3.XI Testul MANOVA între tipul de intervenție chirurgicală și cele 3 rezultate

Aceasta se datorează în mare parte lipsei unei diferențe semnificative între cele trei eșantioane în ceea ce privește scorul AOFAS, chiar dacă între scorurile ROM și calitatea reducerii există diferențe semnificative. Aceste lucruri sunt demonstrate în tabelul al treilea, “Rezultatele testului asupra variabilei unice”, în care a fost efectuată o analiză ANOVA pentru toate cele trei tipuri de rezultate.

Testul de mai jos efectuează o analiză Manova între grupurile corespondente clasificării Muller – AO și cele trei tipuri de rezultate: evaluarea ROM, rezultatul funcțional și calitatea reducerii. (tabel 10.3.XII) După cum arată nivelul de semnificație ale testului Pillai’s trace, există o diferență semnificativă între cele 4 grupuri ale clasificării Muller – AO în ceea ce privește variabila comună celor trei tipuri de rezultate.

Tabel 10.3.XII

Același lucru este confirmat și de analiza Anova, care arată că există diferențe semnificative între cele 4 grupuri ale clasificării Muller – AO și fiecare din cele 3 tipuri de rezultate.

Acest tip de analiză se folosește în momentul în care, pentru mai multe grupuri de subiecți, avem mai multe tipuri de rezultate (care au fost analizate prin intermediul analizei statistice). În acest caz, tehnica Manova presupune determinarea și integrarea acestor tipuri de rezultate într-o singură variabilă. Apoi, cu ajutorul acestei variabile, se verifică dacă s-au înregistrat diferențe semnificative statistic la nivelul grupurilor de subiecți.

Modul în care această verificare are loc este similar tehnicii Anova, adică se analizeaza mediile aritmetice ale variabilei nou-create din fiecare grup și se verifică dacă sunt semnificative diferențele dintre ele.( http://statisticasociala.tripod.com/cor_par.htm)

În grupul A s-au studiat aspecte cu privire la rezultatele obținte în funcție de timpul de conversie la reducerea deschisă și fixarea internă, și de tipul de implant folosit, locking sau non-locking. (fig.10.3.10, fig. 10.3.11) De menționat că timpul de conversie la ORIF de 24-48 de ore reprezintă stabilizarea internă efectuată în primele 48 de ore de la traumatism.

Fig. 10.3.10

Fig.10.3.11

În urma efectuării unei corelații între timpul de conversie la ORIF și cele 3 tipuri de rezultate, s-a constatat că există o diferență semnificativă între aceste variabile. Datorită corelației pozitive între timpul de conversie și evaluarea ROM și rezultatul funcțional, rezultă că, cu cât timpul de conversie crește spre 7 – 21 de zile, cu atât rezultatele sunt mai bune. În același timp, cu cât crește timpul de conversie, cu atât scorul calității reducerii scade, arătând din nou rezultate mai bune. Timpul de conversie la ORIF influențează evaluarea ROM cu 34.3%, rezultatul funcțional cu 28.7% și calitatea reducerii cu 29.9%.

Tabel 10.3.XIII Corelație între timpul de conversie la ORIF și cele 3 tipuri de rezultate

În urma efectuării unui test T comparativ între conversia la ORIF între 24-48 ore și între 3-7 zile, nu au fost găsite diferențe semnificative în ceea ce privește cele trei tipuri de rezultate. Chiar dacă au fost diferențe între mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate în cadrul celor două grupuri, acestea nu au fost semnificative, mai ales din cauza ca au fost destul de puțini pacienți în cele două grupuri.

În urma efectuării unui test T comparativ a conversiei la ORIF între 24-48 ore și între 7-21 zile, au fost constatate diferențe semnificative între cele 2 grupuri în ceea ce privește toate cele trei tipuri de rezultate (p = 0.00).

Ca atare, privind evaluarea ROM, media aritmetică a primului grup este de 57.5, în timp ce cea al celui de-al doilea grup este de 86.68. La fel, o diferență mare poate fi observată și în ceea ce privește rezultatul funcțional (45.63 si, respectiv, 70.47) și calitatea reducerii (1.88 si, respectiv, 1.16). În concluzie, pacienții la care conversia la ORIF s-a făcut între 7 – 21 zile au avut rezultate mult mai bune decât cei la care conversia s-a făcut între 24 – 48 de ore.

În urma efectuării unui test T comparativ al conversiei la ORIF între 3 – 7 zile și între 7-21 zile, au fost constatate diferențe semnificative între cele 2 grupuri în ceea ce privește toate cele trei tipuri de rezultate (p = 0.00).

Ca atare, privind evaluarea ROM, media aritmetică a primului grup este de 33.8, în timp ce cea al celui de-al doilea grup este de 86.68. La fel, o diferența mare poate fi observată și în ceea ce privește rezultatul funcțional (27.6 și, respectiv, 70.47) și calitatea reducerii (2.40 și, respectiv, 1.16). În concluzie, pacienții la care conversia la ORIF s-a făcut între 7 – 21 zile au avut rezultate mult mai bune decât cei la care conversia s-a făcut între 3 – 7 zile.

În timpul efectuării analizei Manova pentru cele trei tipuri de rezultate în funcție de timpul de conversie la ORIF, a fost creată o singură variabilă, comună celor trei tipuri de rezultate și a fost comparată în cadrul celor trei grupuri țintă. Obținerea unui coeficient Pillai de 0.001 arată că există o diferență semnificativă între cele trei grupuri în ceea ce privește această variabilă comună.

Asta înseamnă că, per total, grupul la care conversia la ORIF s-a făcut între 7 – 21 de zile a înregistrat cele mai bune rezultate. În cadrul tabelului 4, a fost efectuată o analiză Anova între grupul al treilea (cel cu rezultatele cele mai bune) și celelalte două grupuri. Din nou, au fost găsite diferențe semnificative (p=0) în ceea ce privește evaluarea ROM, rezultatul funcțional și calitatea reducerii, atât între primul și al treilea grup, cât și între al doilea și al treilea grup.

Au fost studiate rezultatele înregistrate de pacienți în funcție de tipul de implant folosit: plăci locking și non-locking. (fig. 10.3.11, fig. 10.3.12, tabel 10.3.XIV)

Fig.10.3.11 Studiul rezultatelor la pacienții tratați cu plăci din cadrul grupului A

Fig.10.3.12

În urma efectuării unei corelații între tipul de plăci folosite în timpul intervenției chirurgicale și cele 3 tipuri de rezultate, s-a constatat ca există o diferență semnificativă între aceste variabile. Rezultatul analizei arată că au apărut rezultate semnificativ mai bune la pacienții operați cu plăci locking în ceea ce privește evaluarea ROM (p=0.045) și calitatea reducerii (p=0.003). Ca atare, această variabilă este responsabilă pentru 11.9% din variația scorului evaluării ROM și 26.31% din variația scorului calității reducerii. Deși au fost găsite diferențe si în ceea ce privește scorul AOFAS, acestea nu au corespuns unui p < 0.162, deci nu au fost semnificative din punct de vedere statistic.

Tabel 10.3. XIV Test T între tipul de plăci și cele trei tipuri de rezultate

În urma efectuării unui test T comparativ între osteositeza cu plăci locking și osteosinteza cu plăci non-locking, au fost constatate diferențe semnificative între cele 2 grupuri în ceea ce privește anumite rezultate. Ca atare, privind evaluarea ROM, media aritmetică a primului grup este de 77.67, în timp ce cea al celui de-al doilea grup este de 58.64, corespondente unui p semnificativ statistic, de 0.045. La fel, o diferență mare poate fi observată și în ceea ce privește calitatea reducerii (1.29 și, respectiv, 2.00), corespondența unui p semnificativ statistic de 0.003. Nu au fost găsite diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește scorul AOFAS (p=0.162).

În timpul efectuării analizei Manova pentru cele trei tipuri de rezultate în funcție de tipul de plăci folosite în timpul intervenției chirurgicale, a fost creată o singură variabilă, comună celor trei tipuri de rezultate și a fost comparată în cadrul celor doua grupuri țintă. Obținerea unui coeficient Pillai’s trace de 0.001 arată că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește această variabilă comună. Asta înseamnă că, per total, grupul la care s-au folosit plăci locking a înregistrat cele mai bune rezultate. A fost efectuată o analiză Anova între cele două grupuri și au fost găsite diferențe semnificative (p=0.046) în ceea ce privește evaluarea ROM și calitatea reducerii (p=0.003) și diferențe nesemnificative privind rezultatul funcțional (p=0.162).

10.4 Evaluarea complicațiilor fracturilor de pilon tibial

Parțile moi pot fi considerate o entitate separată în ansamblul lezional al fracturilor de pilon tibial, deoarece evoluția acestora, de multe ori imprevizibilă pot schimba atât conduita terapeutică cât și progonsticul pacientului. Complicațiile atât osoase cât și ale părților moi au fost evaluate în fiecare grup studiat. (tabel 10.4.I, tabel 10.4.II, fig. 10.4.1)

Asocierea cu leziuni ale altor aparate și sisteme impun o atitudine terapeutică care are în prim plan ”damage control-ul”. Reechilibrarea biologică a pacientului, a parametrilor vitali, permit intervenția chirugicală de rezolvare a patologiei ortopedice. Există situații în care starea generală a pacientului necesită o intervenție rapidă și minim invazivă de stabilizare a focarului de fractură, astfel explicându-se cazurile în care fracturi de pilon tibial care ar fi beneficiat de un tratament stadializat sunt incluse în grupul C, adică tratamentul definitiv cu fixator extern.

Tabel 10.4.I Complicații ale părților moi în fracturile de pilon tibial

Tabel 10.4.II Complicații osoase în fracturile de pilon tibial

(1): au apărut în cazul fracturilor închise

(2): a apărut în cazul unei fracturi de tipul 43 – C3

(3): necroze adiacente superficiale plăgii operatorii

(4): remis în primele 3 – 5 zile postlezional sau postoperator

(5): dehiscente de plaga > 21 zile -> transfer liber / lambouri rotate

(6): infecții tardive la fracturi închise

(7): infecții tardive la fracturi deschise

(8): 1 pacient cu fractură tip 43 – B3 si 75% din pacienții cu fracturi tip 43 – C1, 43 – C2 si 43 – C3 (Muller-AO).

Fig.10.4.1

Infecția plăgii a fost pusă în evidență prin pozitivarea antibiogramei din secreția obținută în urma debridării plagii din regiunea fracturară. Astfel infecțiile acute postoperatorii apar în primele 3 luni de la producerea fracturii sunt frecvent superficiale, infecțiile care suvin în intervalul 3 luni – 2 ani sunt de obicei profunde. Infecțiile care apar după 2 ani sunt tardive de natură hematogenă (clasificarea Fitzgerald).

Întârzierea în consolidare a fost definită ca o fractură care arată o încetare a procesului de vindecare (criterii radiologice) la 3 luni postlezional. (fig. 10.4.2)

Pseudartroza a fost definită ca o fractură care nu a vindecat (criterii radiologice) la 6 luni de la fractura.

Calusul vicios este definit ca fiind o angulație > 5° în plan coronal (frontal), > 10° în plan sagital, sau > 2mm prag articular, vizibile pe radiografia postoperatorie.

Fig.10.4.2

Complicațiile înregistrate în studiul cazurilor operate au fost rezultatul atât a traumatismului inițial dar și al manevrelor terapeutice. Energia crescută disipată asupra părților moi cât și asupra osului nu poate fi evaluată cantitativ preoperator astfel încât să existe un nivel al leziunilor care să permită sau nu anumite manevre terapeutice. Aprecierea subiectivă realizată de medicul ortoped este cea care va conduce ulterior la rezultatele funcționale. Complicațiile infecțioase sunt dependente de contaminarea locală a plăgilor în momentul traumatismului, de gradul de devascularizare a fragmentelor osoase dar și de acuratețea cu care chirurgul prezervă viabilitatea restantă a țesuturilor.

Complicațiile osoase sunt determinate de statusul biologic al pacientului, de vascularizația locală a fragmentelor osoase și cominuția fracturii dar și de gradul contaminării fracturii. Modalitatea realizării osteosintezei, cu respectarea principiilor enunțate anterior pot scădea frecvența rezultatelor nefavorabile.

CAPITOLUL XI

STUDIU EXPERIMENTAL PRIVIND STABILITATEA IMPLANTURILOR

11.1. Reconstrucția tibiei distale utilizând programele MIMICS și SolidWorks 2014

Studiul experimental a fost realizat în colaborare cu Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare pentru Mecatronică și Tehnica Măsurătorii – INCDMTM București. Studiul a fost realizat pe modelul experimental al tibiei fracturate în 1/3 inferioară fără a fi luată în considerare asocierea cu fractura peroneului. Această limită a studiului a fost impusă de dificultatea cuantificării instabilității suplimentare a sistemului complex capsulo-ligamentar tibio-peronier inferior. Astfel se urmărește realizarea unor cercetări comparative privind stabilitatea mecanică a două tipuri de implanturi dedicate stabilizării fracturilor distale de tibie. S-au avut în vedere plăcile de osteosinteză de tip LCP (Locking Compression Plate) și anume:

Placă tibială medio-distală (Low bend medial-distal tibial plate – fig. 11.1.1);

Placă tibială antero-laterală (Anterolateral distal tibial plate – fig. 11.1.2);

În cadrul cercetărilor experimentale s-a realizat modelarea tridimensională a tibiei distale utilizând programul comercial MIMICS, cu ajutorul căruia am realizat o reconstrucție osoasă având la bază imagini obținute prin tomografie computerizată efectuate la Spitalul Clinic de Urgență București pe un aparat Toshiba CTX Press/GX PV. A fost utilizată o scanare pe un pacient (T.C.) de sex masculin în vârsta de 34 de ani, pasul de scanare fiind de 1mm.

Folosind fereastra principală din programul MIMICS (fig. 11.1.3), s-a realizat importul imaginilor CT și s-a făcut segmentarea imaginii cu separarea tibiei de restul scheletului și a țesuturilor. În imagine se poate observa și selectarea tonurilor de gri care au fost utilizate pentru separarea țesutului osos și modelul 3D obținut pentru tibia distală, model care a fost exportat sub formă de fișier .STL (STereoLithography) pentru a putea fi importat în programul SolidWorks, program în care urmează să fie realizată simularea computerizată

pentru studiul biomecanic comparativ al celor două modele de plăci de osteosinteză.

Segmentarea interactivă a fost realizată utilizând filtrele de prag (Treshold) pentru definirea tonurilor de gri corespunzătoare densității țesutului ce se dorește a fi modelat, tonuri care variază de la oase la țesuturi sau alte organe. Acest proces simplificǎ mult prelucrǎrile ulterioare, datoritǎ eliminǎrii a numeroase obiecte nedorite (cum ar fi și masa radiologică), acestea fiind îndepǎrtate din imagine. Se pot elimina toate celelalte țesuturi conținute în imagine, rǎmânând doar acela pentru care se dorește a fi realizată reconstrucția, în cazul nostru, zona distală a osului tibial. A fost realizată segmentarea tibiei folosind metoda manuală, plan cu plan, iar contururile corespunzătoare obținute au fost apoi editate în vederea corectării eventualelor erori. Această corecție este necesară datoritǎ tonurilor de gri foarte apropiate, care fac posibilă atașarea unor obiecte externe (artefacte) de țesutul ce se dorește a fi izolat în vederea reconstrucției.

Fig. 11.1.3

După obținerea suprafețelor corespunzătoare contururilor interior/exterior ale tibiei, pentru netezirea acestora s-a utilizat comanda de netezire (Smooth surface), care a condus la eliminarea (pe cât posibil) a vertexurilor de prisos și obținerea unei suprafețe cât mai apropiate de cea reală. Suprafețele tridimensionale obținute pentru tibie sunt prezentate în fig. 11.1.4, iar în fig. 11.1.5 este prezentat modelul 3D obținut prin importul fișierului .STL în programul de proiectare parametrizată SolidWorks 2014.

Fișierul .STL a mai fost utilizat de asemenea pentru proiectarea plăcilor de osteosinteză, cu ajutorul programului 3-Matic (Materialise) care permite prelucrarea datelor anatomice rezultate din segmentarea imaginilor și aplicarea ingineriei anatomice reversibile pentru proiectarea unui implant.(204)

11.2. Proiectarea plăcilor de osteosinteză utilizând programele 3-Matic și SolidWorks 2014

Pentru proiectarea implanturilor, modelul 3D al tibiei (fișier .STL) a fost importat în programul 3-Matic, iar pe suprafața acestuia a fost desenată curba corespunzătoare conturului implantului utilizând comanda „Attached curve”. A rezultat astfel o suprafață având conturul corespunzător plăcii de osteosinteză proiectate și cu o formă spațială adaptată suprafeței de așezare pe tibie (fig. 11.2.1.a).

Această suprafață a fost apoi extrudată pe distanța de 3,5mm în direcție perpendiculară pe suprafață, corespunzător grosimii dorite de implant. Rezultatul extrudării pentru placa tibială medio-distală este prezentat în fig. 11.2.1.b.

Reperele rezultate au fost apoi exportate sub formă de fișier .STL, întrucât finisarea lor a fost realizată în programul de proiectare parametrizată SolidWorks 2014. Utilizându-se uneltele specifice acestui tip de software (operații de tăiere, extrudare, revoluție, operații booleene etc.) au fost realizate găurile de fixare, orificiile pentru șuruburi, s-au rotunjit muchiile ascuțite, astfel încât în final au fost obținute modelele 3D pentru placa tibială medio-distală și pentru placa tibială antero-laterală (fig. 11.2.2a și b).

Pentru a putea simula focarul de fractură, tibia a fost apoi împărțită în două segmente aflate la distanța de 3 mm între ele, iar pentru mărirea instabilității în zona fracturată a mai fost modelată și o deschidere angulară de tip ”ic” care să simuleze lipsa masivă de substanță osoasă, astfel încât condițiile de simulare să fie cât mai apropiate de situația reală.

Au fost modelate șuruburile de fixare pe osul gazdă și utilizând toate aceste repere au fost realizate ansamblurile generale necesare comparației biomecanice in-vitro a celor două modele de plăci de osteosinteză, cele două ansambluri obținute fiind prezentate în fig. 11.2.3a și b.

11.3. Modelarea matematică a ansamblului os-placă de osteosinteză

Modelele computaționale specifice structurilor mecanice, sunt aplicate cu succes de mult timp în studiul sistemelor biologice. Datorită geometriei tridimensionale neregulate, neomogenității materialului, încărcărilor, mișcărilor complexe și a comportamentului neliniar, metoda elementului finit reprezintă abordarea optimă pentru analiza structurilor osoase în vederea realizării de studii biomecanice in-vitro. S-au realizat simulări privind solicitarea la compresiune axială, simulări pentru solicitarea la încovoiere și respectiv torsiune.

11.3.1. Solicitarea la compresiune

11.3.1.1. Stabilirea parametrilor pentru solicitarea la compresiune

Realizarea unui studiu comparativ prin simulare computerizată permite clarificarea aspectelor legate de comportamentul la încărcarea statică a ansamblului os-placă de osteosinteză. În acest scop s-au utilizat modelele tridimensionale obținute în SolidWorks 2014, iar ansamblurile au fost încărcate cu forțe și momente de torsiune care să permită evaluarea biomecanică in-vitro. Analiza a fost rulată tot în SolidWorks 2014 – modulul COSMOSXpress, modelele 3D obținute nefiind simplificate în niciun fel pentru a nu influența comportarea reală. COSMOSXpress este un modul ce permite calculul static al pieselor prin metoda elementului finit și oferă informații prețioase în ceea ce privește comportarea lor sub acțiunea diverselor solicitări.(205)

Analiza a urmărit mai multe scopuri, și anume:

analiza influenței diferitelor solicitări exterioare asupra tuturor elementelor ansamblului;

determinarea factorului de siguranță pentru fiecare element constitutiv al ansamblului în vederea stabilirii eventualelor suprasolicitări care ar putea conduce la eșecul implanturilor;

realizarea unui studiu comparativ între solicitările mecanice ale plăcii tibiale medio-distale și solicitările plăcii tibiale antero-laterale, în vederea ierarhizării acestora din punct de vedere al stabilității;

obținerea unor animații care să ilustreze evoluția eforturilor von Mises în timpul solicitării in-vivo în vederea unei mai bune înțelegeri a modului de preluare a încărcării.

Desfășurarea studiului s-a făcut în mai multe etape, după cum urmează:

stabilirea geometriei 3D a elementelor componente;

atribuirea de materiale pentru elementele componente;

stabilirea contactelor și a tipului acestora între suprafețe;

stabilirea încărcărilor;

stabilirea restricțiilor;

discretizarea elementelor componente ale ansamblului;

stabilirea rezultatelor ce se doresc a fi obținute.

În cele ce urmează se va detalia modul de derulare al acestor etape.

Stabilirea geometriei 3D a elementelor componente a fost descrisă în paragrafele anterioare și pentru această etapă nu vom mai face alte precizări decât că grosimea celor două implanturi a fost identică, respectiv 3,5mm.

Atribuirea de materiale pentru tibie, plăcile de osteosinteză și șuruburile de fixare s-a realizat astfel:

os pentru tibie ;

aliaj de titan Ti-6Al-4V pentru plăcile de osteosinteză și șuruburile de fixare. Pentru plăcile de osteosinteză a mai fost utilizat în cadrul simulării și oțelul inoxidabil Co-Cr forjat pentru a evidenția diferențele de comportament între cele două materiale. Caracteristicile atribuite materialelor sunt preluate integral din biblioteca de materiale a programului SolidWorks 2014 și sunt prezentate în tabelul 11.3.1.1.I

Tabelul 11.3.1.1.I: Proprietățile de material atribuite componentelor ansamblurilor

Dacă pentru aliajul de titan proprietățile materialului sunt bine cunoscute, în ceea ce privește proprietățile osului, aici problema este mai complexă, întrucât acestea diferă funcție de densitatea osoasă și de poziția osului în anatomia generală. Tibia este constituită atât din os de tip spongios cât și din os cortical, iar pentru acesta din urmă majoritatea proprietăților sunt cunoscute. Una din proprietățile a cărei valoare diferă de la un autor la altul este rezistența la curgere, cu valori cuprinse între 27,7-35,9MPa. Pentru simularea realizată s-a utilizat valoarea de 33,9MPa care este o valoare medie a celor întâlnite în literatura de specialitate. O altă proprietate care variază este modulul de elasticitate, acesta având valori uzuale cuprinse între 1-14 GPa, valoarea utilizată în cadrul simulării biomecanice fiind de 10GPa. De asemenea, în simulare nu s-a ținut cont de caracterul anizotrop al osului tibial, însă considerăm că fiind un studiu comparativ între cele două modele de plăci acest aspect nu este relevant.

Modul de atribuire a proprietăților de material pentru aliajul Ti6Al4V în cadrul programului de analiză statică este ilustrat în fig. 11.3.1.1.1.

c. Stabilirea contactelor între suprafețe și a tipului acestora s-a făcut pentru întreg ansamblul, utilizându-se un contact global de tip aderent (Bonded), fără jocuri și fără frecare (v. fig. 11.3.1.1.2). Dintre opțiunile disponibile în fereastra de lucru pentru contactul dintre suprafețe, a fost utilizată opțiunea „Compatible mesh”, întrucât utilizarea ei în analizele statice conduce la obținerea unor rezultate mai precise în zonele suprafețelor de contact dintre reperele ansamblului.

d. Pentru încărcarea ansamblului os-placă în vederea simulării statice s-a utilizat forța de 700N, ceea ce înseamnă 70kgf (ca și cum segmentul osos afectat de fractură ar suporta o greutate de 70kg). Având în vedere că în sprijinul unipodal forțele pot ajunge pâna la de 5-7 ori greutatea pacientului, această forță de calcul nu este foarte mare, dar aplicarea unor forțe mai mari conduce la deplasări excesive, atât pentru întregul ansamblu cât și în focarul de fractură. Determinarea valorii de 700N s-a făcut prin încercări succesive, până când deplasările rezultate au fost într-un domeniu acceptabil. Aplicarea acestei forțe s-a făcut pe suprafața superioară a modelului 3D al tibiei, pe direcție axială, ceea ce este în conformitate cu solicitările ce apar în osul tibial în decursul activităților normale. Modul de aplicare al acestei forțe se poate observa în fig. 11.3.1.1.3.

e. Stabilirea restricțiilor presupune stabilirea condițiilor de rezemare și constă în blocarea suprafaței inferioare a modelului tibial tridimensional conform fig. 11.3.1.1.4. Selecția suprafeței considerată fixată s-a realizat manual, utilizându-se opțiunea „Fixed geometry” obținându-se astfel blocarea capătului inferior al tibiei distale ca și cum acesta ar transmite solicitarea mai departe, simulându-se astfel sprijinul distal al acesteia. Au fost realizate 3 tipuri de blocări:

blocare pe suprafața centrală, pentru simularea sprijinului normal pe picior (fig. 11.3.1.1.4.a);

blocare pe suprafața medială, pentru simularea sprijinului accidental cu piciorul deviat în adducție (fig. 11.3.1.1.4.b);

blocare pe suprafața laterală, pentru simularea sprijinului accidental cu piciorul deviat în abducție (fig. 11.3.1.1.4.c).

Activarea opțiunii „Fixed geometry” conduce la blocarea translațiilor și rotațiilor punctului, muchiei sau suprafeței selectate și se deosebește de opțiunea „Immovable”, prin a

cărei utilizare se obține blocarea translațiilor dar nu și a rotațiilor.

Pentru fiecare din aceste moduri de blocare au fost realizate simulări separate pentru a putea studia comparativ rezultatele obținute.

f. Discretizarea elementelor componente ale ansamblului s-a realizat folosind comanda „Create Mesh” disponibilă în modulul de simulare computerizată a programului SolidWorks 2014, pentru elementele rețelei fiind utilizată o discretizare specifică ansamblurilor complexe (Curvature based mesh), dar cu utilizarea unei rețele fine, cu dimensiunea unui element al rețelei de 5,847mm și o toleranță la dimensiune de 0,169mm.

Figura 11.3.1.1.5

Utilizarea unei rețele de discretizare mai fine, conduce în mod cert la creșterea duratei de rulare a analizei statice și implicit la sporirea preciziei rezultatelor obținute. Raportul dintre precizie și durata analizei este evident defavorabil (precizia crește neglijabil față de durată), însă la aceste dimensiuni ale rețelei s-a ajuns prin încercări succesive, întrucât suprafețele complexe ale modelului tridimensional nu au putut fi discertizate de program folosind dimensiuni mai mari pentru elementele rețelei. Setările menționate mai sus au fost utilizate pentru toate simulările realizate, în fig. 11.3.1.1.5 putându-se observa atât presetările cât și rezultatul discretizării suprafețelor în cazul ansamblului cu placa tibială medio-distală.

g. Rezultatele ce se doresc a fi obținute se pot defini încă înainte de lansarea analizei statice, prin accesarea opțiunilor și definirea rezultatelor dorite, sau se poate lăsa programul să ruleze cu rezultatele implicite, iar după obținerea modelului computațional, acestea se pot suplimenta și salva în fișierul de rezultate aferent fiecărui subansamblu.

Rezultatele pot fi salvate atât ca fișiere imagine (format JPG.) cât și sub formă de fișiere EASM compatibile cu softul eDrawings, în care imaginile pot fi translatate și rotite ca și în SolidWorks pentru a putea fi observate toate detaliile de pe diagramele reperelor.

Înainte de inițializarea analizei statice au fost setate atât rezultatele ce se doresc obținute cât și unitățile de măsură în sistem internațional. Astfel, au fost selectate următoarele rezultate:

eforturile von Mises [MPa] și secțiune prin diagrama de eforturi von Mises [MPa];

deplasările globale în ansamblul os-placă de osteosinteză [mm];

deplasările pe cele trei axe (UX,UY,UZ) în ansamblul os ─ os-placă de osteosinteză [mm];

coeficientul de siguranță [-];

diagrama secțiunilor celor mai solicitate [-].

Unitățile de măsură pentru eforturi și presiune de contact sunt MPa (N/mm2) și milimetri pentru deplasări.

Mai trebuie precizat faptul că, ansamblul a fost studiat pentru ambele tipuri de plăci de osteosinteză în mai multe configurații după cum urmează:

liber, fără niciun fragment osos în focarul de fractură (fig. 11.3.1.1.6a);

cu fragment osos de tip ic, poziționat în poziție medială (fig. 11.3.1.1.6.b);

cu fragment osos de tip ic, poziționat în poziție laterală (fig. 11.3.1.1.6.c);

cu un fragment osos care simulează formarea calusului în focarul de fractură (fig. 11.3.1.1.6.d).

Figura 11.3.1.1.6

Aceste configurații au fost concepute pentru a studia comparativ efectele modului de reducere al fracturii asupra stabilității finale a ansamblului.

11.3.1.2. Prezentarea rezultatelor simulării computerizate pentru solicitarea la compresiune

Pentru ușurința studierii și comparării, rezultatele simulării au fost sintetizate în tabelul 11.3.1.2.I, pentru fiecare dintre cele două ansamburi (în configurațiile prezentate în paragraful anterior) fiind consemnate valorile maximă/minimă corespunzătoare fiecărui rezultat. De menționat că pentru a putea facilita comparația, mai întâi s-au trecut în revistă toate rezultatele. În urma analizei s-au stabilit valorile maxime/minime pentru fiecare categorie de rezultat, modificându-se scalele diagramelor astfel încât acestea să fie identice la toate reperele pentru fiecare categorie de rezultate în parte.

Tabelul 11.3.1.2.I: Rezultatele modelării matematice

Eforturile von Mises sau eforturile de tracțiune echivalente, se utilizează în proiectarea computerizată pentru anticiparea momentului în care materialele constitutive ale unui ansamblu încep să se deformeze plastic (curgere) și pot fi utilizate în cazul solicitărilor de tracțiune-compresiune uniaxiale.(206) Întrucât valorile maxime ale eforturilor se ating numai pe porțiuni restrânse, respectiv în zona fracturii, am procedat la limitarea scalei în domeniul 0-120MPa pentru toate diagramele, evidențiind astfel mai bine în imagini distribuția eforturilor în ansamblul os-implant.

Studiul tabelului 11.3.1.2.I și a diagramelor de eforturi din fig. 11.3.1.2.1-11.3.1.2.4 arată că în aceleași condiții de solicitare eforturile în cele două tipuri de plăci de osteosinteză sunt diferite, funcție de poziția focarului de tip ic (medial sau lateral) și de configurația ansamblului. Din lipsă de spațiu, nu au mai fost prezentate toate diagramele, concluziile finale fiind bazate în principal pe valorile prezentate în tabelul 11.3.1.2.I

Figurile prezentate sunt după cum urmează :

Fig. 11.3.1.2.1.a-d: Eforturile von Mises pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), fără niciun fragment osos în focarul de fractură și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.1.2.1.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.1.2.1.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.1

Fig. 11.3.1.2.2.a-d: Eforturile von Mises pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos de tip ic și anume:

cu fragment osos de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.1.2.2.a. și b.);

cu fragment osos de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.1.2.2.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.2

Fig. 11.3.1.2.3.a-d: Eforturile von Mises pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos care simulează formarea calusului:

cu lipsă inițială de substanță osoasă poziționată în direcție medială (fig. 11.3.1.2.3.a. și b.);

cu lipsă inițială de substanță osoasă poziționată în direcție laterală (fig. 11.3.1.2.3.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.4.a-c: Eforturile von Mises plăci de osteosinteză medio-distală, fără niciun fragment osos în focarul de fractură și cu sprijin în zona medială (fig. 11.3.1.2.4.a), în zona axială (fig. 11.3.1.2.4.b) respectiv în zona laterală (fig. 11.3.1.2.4.c). Aceleași diagrame dar pentru placa antero-laterală sunt prezentate în fig. 11.3.1.2.4.d-f.

Fig. 11.3.1.2.3

Ca o primă observație, în cazul ambelor variante de implant, eforturile maxime apar așa cum era de așteptat în zona focarului de fractură, unde implanturile se încovoaie liber. Se poate remarca pe diagrame faptul că distribuția eforturilor în cazul celor două plăci este asemănătoare, în toate configurațiile și toate cele trei moduri de sprijinire. Eforturi mai mari se dezvoltă în cazul aceluiași tip de configurație/solicitare în placa antero-laterală, ceea ce sugerează că pentru creșterea stabilității post-operatorii este recomandată utilizarea modelului medio-distal.

Aceste eforturi suplimentare pot fi explicate prin diferența de secțiune între cele două plăci în zona fracturii (placa medio-distală este mai lată în acestă zonă) ceea ce conduce implicit la creșterea eforturilor (Efortul=forță/aria secțiunii) cu solicitarea suplimentară a materialului.

Fig. 11.3.1.2.4

Spre deosebire de eforturile maxime care apar după cum am precizat în zona focarului de fractură, poziționarea eforturilor minime diferă de la un mod de încărcare la altul funcție de poziția de sprijin și în general acestea se situează în zona distală a osului tibial. Această observație este în conformitate cu condițiile inițiale de solicitare, ceea ce vine să confirme faptul că simularea computerizată reproduce cât mai fidel solicitările reale in-vivo.

Deplasările în cadrul ansamblului os-placă de osteosinteză au fost materializate prin trasarea atât a diagramelor deplasărilor totale (globale) cât și a deplasărilor pe cele 3 axe (X,Y,Z). Acestea din urmă nu au mai fost incluse în prezentul studiu.

Pentru a facilita compararea între diferitele configurații, am procedat la limitarea scalei deplasărilor în domeniul 0-3mm pentru toate diagramele, astfel încât diferențele depasărilor să poată fi ușor observate. Diagramele deplasărilor astfel prelucrate sunt prezentate în fig. 11.3.1.2.5-11.3.1.2.8 (în aceleași configurații ca și eforturile von Mises) și sunt după cum urmează:

Fig. 11.3.1.2.5.a-d: Deplasările globale pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), fără niciun fragment osos în focarul de fractură (liber) și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.1.2.5.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.1.2.5.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.5

Fig. 11.3.1.2.6.a-d: Deplasările globale pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos de tip ic și anume:

cu fragment osos de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.1.2.6.a. și b.);

cu fragment osos de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.1.2.6.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.6

Fig. 11.3.1.2.7.a-d: Deplasările globale pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos care simulează formarea calusului:

cu lipsă inițială de substanță osoasă poziționată în direcție medială (fig. 11.3.1.2.7.a. și b.);

cu lipsă inițială de substanță osoasă poziționată în direcție laterală (fig. 11.3.1.2.7.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.7

Fig. 11.3.1.2.8.a-c: Deplasările globale pentru ansamblul cu placă de osteosinteză medio-distală, fără niciun fragment osos în focarul de fractură și cu sprijin în zona medială (fig. 11.3.1.2.8.a), în zona axială (fig. 11.3.1.2.8.b) respectiv în zona laterală (fig.11.3.1.2.8.c). Aceleași diagrame dar pentru placa antero-laterală sunt prezentate în fig. 11.3.1.2.8.d-f. Aceste figuri au fost prezentate pentru a reliefa mai clar diferența între cele trei modalități de sprijinire.

Figura 11.3.1.2.8

Studiul valorilor deplasărilor (deplasarea globală și deplasările uniaxiale) evidențiază faptul că deformațiile maxime apar pentru ambele modele de plăci de osteosinteză în zona proximală, iar cele minime – așa cum era de așteptat – în partea inferioară, care prin stabilirea condițiilor de rezemare este suprafața considerată fixă.

Diferențele privind mărimea deformațiilor pot fi ușor observate direct pe diagrame, nuanțele albastre corespunzând deplasărilor nule sau mici iar cele roșii deplasărilor maxime.

Evaluarea cantitativă a ansamblurilor os-plăci de osteosinteză din punct de vedere al rezistenței la încărcările simulate se face prin utilizarea valorii coeficientului de siguranță (FOS – Factor of Safety) și a diagramelor asociate. Programul SolidWorks 2014 calculează acest coeficient de siguranță prin împărțirea rezistenței admisibile a materialului (Yield Strength) la rezistența echivalentă în acel punct (von Mises Stress sau Equivalent Tensile Stress). Sunt valabile următoarele considerente teoretice:

FOS < 1 într-un punct înseamnă că în acel punct materialul se deformeză plastic (curge) și cu siguranță în zona respectivă vor apărea probleme.

FOS = 1 într-un anumit punct indică faptul că în acel punct materialul începe să se deformeze plastic;

FOS > 1 înseamnă că dacă în acel punct aplicăm forțe suplimentare, ajungem la limita de curgere pentru valori ale forțelor suplimentare egale cu valoarea curentă multiplicată cu factorul de siguranță.(204)

Pe modelul pe care s-a realizat simularea putem vizualiza în diagrame zonele unde apar probleme studiind nuanțele coloristice ale diagramei (zonele cu albastru sunt pentru FOS≥100 și roșii pentru FOS=0,67).

Pentru a facilita compararea între diferitele configurații, am procedat ca și în cazurile precedente la limitarea scalei coeficientului de siguranță în domeniul 0,50-100 pentru toate diagramele, astfel încât diferențele să poată fi ușor remarcate. Diagramele FOS astfel prelucrate sunt prezentate în fig. 11.3.1.2.9 – 11.3.1.2.12 și sunt după cum urmează:

Fig. 11.3.1.2.9.a-d: Coeficientul de siguranță pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), fără niciun fragment osos în focarul de fractură (liber) și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.1.2.9.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.1.2.9.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.9

Fig. 11.3.1.2.10.a-d: Coeficientul de siguranță pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos de tip ic și anume:

cu fragment osos de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.1.2.10.a. și b.);

cu fragment osos de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.1.2.10.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.10

Fig. 11.3.1.2.11.a-d: Coeficientul de siguranță pentru cele două plăci de osteosinteză (cazul solicitării axiale), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos care simulează formarea calusului:

cu lipsă inițială de substanță osoasă poziționată în direcție medială (fig. 11.3.1.2.11.a. și b.);

cu lipsă inițială de substanță osoasă poziționată în direcție laterală (fig.11.3.1.2.11.c. și d.).

Fig. 11.3.1.2.11

Fig. 11.3.1.2.12.a-c: Coeficientul de siguranță pentru ansamblul cu plăci de osteosinteză medio-distală, fără niciun fragment osos în focarul de fractură și cu sprijin în zona medială (fig. 11.3.1.2.12.a), în zona axială (fig. 11.3.1.2.12.b) respectiv în zona laterală (fig. 11.3.1.2.12.c). Aceleași diagrame sunt prezentate în fig. 11.3.1.2.12.d-f pentru placa antero-laterală.

Fig. 11.3.1.2.12

Întrucât în inginerie este recomandată folosirea unui coeficient de siguranță FOS≥1,5, rezultă că există situații în care modele studiate nu rezistă eforturilor la care sunt supuse.

Aceste situații sunt caracteristice ansamblurilor fără niciun fragment osos în focarul de fractură (liber), ceea ce înseamnă că în cazul fracturilor incorect reduse, cu spații mari între fragmentele osoase, nu este recomandabilă sprijinirea pe piciorul bolnav, întrucât s-ar produce eforturi/deplasări excesive, care ar putea periclita vindecarea.

Din diagrame se mai observă că în cazul fracturilor în care lipsa de substanță osoasă este

mai redusă, solicitările scad foarte mult, valorile coeficientului de siguranță crescând

spectaculos.

Evaluarea calitativă a ansamblurilor din punct de vedere al rezistenței la încărcările simulate, se mai poate face prin studiul diagramei celor mai solicitate secțiuni, care evidențiază colorat regiunile care suportă sarcini peste o anumită valoare specificată de proiectant.

În fig. 11.3.1.2.13.a și b. sunt prezentate diagramele celor mai solicitate secțiuni pentru placa medio-distală, respectiv cea antero-laterală în cazul solicitării axiale la compresiune fără niciun fragment osos în focarul de fractură (liber), iar în fig. 11.3.1.2.13.c și d. sunt diagramele pentru cazul în care în focarul de fractură este prezent un fragment osos care simulează formarea calusului.

Fig. 11.3.1.2.13

Zonele lipsă/transparente din diagramă indică locurile în care solicitarea este sub valoarea specificată și în aceste zone proiectantul poate să mai reducă secțiunile în vederea optimizării reperelor ansamblului. Similar, în zonele colorate, se poate avea în vedere rigidizarea secțiunilor, în cazul nostru – zona fracturii, la ambele variante de plăci de osteosinteză.

Se remarcă din diagrame reducerea drastică a zonelor solicitate, prin creșterea stabilității ansamblului datorită formării calusului în focarul de fractură.

Întrucât aceste diagrame au relevanță mai mare în proiectare, nu am mai prezentat rezultatele pentru toate configurațiile, concluziile rezultate bazându-se mai mult pe valorile numerice prezentate în tabelul 11.3.1.2.I .

11.3.1.3. Analiza rezultatelor simulării computerizate pentru solicitarea la compresiune

Diagramele de variație ale eforturilor von Mises, deplasărilor și a coeficientului de siguranță dau informații generale despre comportamentul ansamblurilor os-placă de osteosinteză.

Pentru înțelegerea mai clară a modului de variație a eforturilor von Mises și a deplasărilor, valorile prezentate în tabelul 11.3.1.2.I au fost reprezentate grafic, pentru a putea fi mai ușor comparate.

Pe același grafic au fost reprezentate eforturile/deplasările în cele trei configurații principale și anume:

eforturi/deplasări fără niciun fragment osos în focarul de fractură (fig. 11.3.1.3.1.a și 11.3.1.3.2.a);

eforturi/deplasări cu fragment osos de tip ic (fig. 11.3.1.3.1.b și 11.3.1.3.2.b);

eforturi/deplasări cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos care simulează formarea calusului (fig. 11.3.1.3.1.c și 11.3.1.3.2.c). Graficele au fost trasate pentru poziția deschiderii angulare (de tip ic) care simulează lipsa masivă de substanță osoasă atât pe direcție medială cât și pe direcție laterală, iar sprijirea în partea distală pentru toate pozițiile: medial, axial și distal.

Fig. 11.3.1.3.1

Fig. 11.3.1.3.2

Au mai fost trasate separat graficele eforturilor (fig. 11.3.1.3.3.a-d) și deplasărilor (fig. 11.3.1.3.4.a și b.) pentru fiecare placă de osteosinteză, pentru a evidenția diferențele de comportament în funcție de configurația studiată.

Studiul coroborat al diagramelor solicitărilor și al graficelor din figurile de mai sus ne permit o evaluare bazată pe rezultate concrete a celor două modele de plăci de osteosinteză. Acestea pot fi rezumate după cum urmează:

Eforturile maxime apar așa cum era de așteptat în zona focarului de fractură, unde implanturile se încovoaie liber. Deși valorile eforturilor sunt relativ comparabile, totuși eforturi mai mari se dezvoltă în cazul aceluiași tip de configurație/solicitare în placa antero-laterală, ceea ce înseamnă că aceasta este mai solicitată din punct de vedere mecanic.

Fig. 11.3.1.3.3

Figura 11.3.1.3.4

Eforturile sunt mult mai mari în cazul ambelor plăci în configurația fără niciun fragment osos în focarul de fractură. Judecând după valorile coeficienților de siguranță, rezultă că valoarea forței de solicitare (70kgf) este mult prea mare, putând conduce la smulgerea șuruburilor sau la deformarea plastică a implantului. Aceasta înseamnă că în perioada imediat postoperatorie, trebuie evitat sprijinul pe piciorul afectat, sau în cazul în care acesta este solicitat în mod accidental, forțele să nu depășească 20-30kgf.

Eforturile/deplasările sunt mai mari în cazul sprijinului medial decât în cazul sprijinului lateral, ceea ce înseamnă că sprijinul accidental cu piciorul deviat în adducție este mai defavorabil decât sprijinul accidental cu piciorul deviat în abducție (în toate configurațiile).

Cu toate că deformațiile globale par foarte mari, deplasările sunt mult mai reduse în focarul de fractură. Pentru verificare a fost utilizată comanda „Probe” disponibilă în programul SolidWorks 2014, cu ajutorul căreia au fost măsurate deplasările maxime pentru cele două plăci în configurația fără niciun fragment osos în focarul de fractură (fig. 12.3.1.3.5), pentru cazul cel mai defavorabil deplasările în focar fiind de 1,5mm pentru ambele variante de implant.

Modul de variație al deplasărilor este asemănător cu cel al eforturilor, ceea ce este normal din punct de vedere mecanic. Cu toate acestea deformațiile maxime sunt puțin mai reduse în cazul plăcii antero-laterale decât în cazul celei medio-distale la aceleași valori ale eforturilor, fapt ce poate fi explicat prin forma plăcii anterolaterale, formă ce se extinde în direcție medială în porțiunea distală a tibiei.

Introducerea în focarul de fractură a unui fragment osos de tip ic (simulează o mai bună reducere a fracturii), conduce la reducerea dramatică (aprox. 80%) atât a eforturilor cât și a deplasărilor, deci a creșterii stabilității generale a ansamblului. Aceasta înseamnă că în practică este recomandabil sa fie evitate situațiile în care există lipsă mare de substanță osoasă prin adăugarea grefei cortico-spongioase sau substituient osos.

Figura 11.3.1.3.5

Studiind graficele se mai observă faptul că în cazul în care placa de osteosinteză este poziționată în partea opusă fragmentului osos de tip ic, eforturile/deplasările sunt mai mici decât în cazul în care acestea se află pe aceeași parte. Pentru practica medicală aceasta înseamnă că este de preferat ca intra-operator placa de osteosinteză să fie poziționată pe partea cu cominuție osoasă importantă (pe partea opusă zonei în care fractura a fost mai bine redusă).

Pentru a vedea care este influența pe care o are prezența unui orificiu de șurub (neutilizat) în zona focarului de fractură, a fost realizată o simulare într-o astfel de situație pentru placa medio-distală în solicitare de compresiune, sprijin axial fără niciun fragment osos în focarul de fractură (fig. 11.3.1.3.6).

Fig. 11.3.1.3.6

Diagramele și rezultatele simulărilor pentru placa medio-distală în configurația de mai sus sunt prezentate în fig. 11.3.1.3.7 și tabelul 11.3.1.3.I.

Fig. 11.3.1.3.7

Se remarcă creșterea atât a eforturilor cât și a deplasărilor în paralel cu scăderea coeficientului de siguranță, fenomen ce poate fi explicat prin scăderea secțiunii în zona de solicitare maximă. Aceste observații ne fac să concluzionăm că în practica medicală, atunci când este posibil, trebuie evitată prezența orificiilor de șurub neutilizate în zona focarului de fractură.

Tabelul 11.3.1.3.I:

Rezultatele simulării pentru placa de osteosinteză cu orificiu de șurub în focar

i. Pentru studiul influenței materialului asupra ansamblului a fost realizată o simulare în care materialul pentru placa medio-distală a fost oțelul inoxidabil forjat (CoCr), având proprietățile mecanice listate în tabelul 12.3.1.1.I. Rezultatele sunt trecute în tabelul 12.3.1.3II, pentru aceeași configurație ca și la punctul anterior.

Tabelul 11.3.1.3II: Rezultatele simulării pentru placa medio-distală din CoCr forjat

Studiul acestor rezultate arată că implanturile realizate din oțel inoxidabil Co-Cr sunt mai rigide decât cele din titan, fără ca diferența să fie spectaculoasă. Acesastă concluzie putea fi însă anticipată prin studierea caracteristicilor mecanice ale celor două materiale, care în cazul oțelului inoxidabil sunt superioare.

Studierea influenței distanței dintre fragmentele osoase s-a făcut pe un alt ansamblu, la care distanța de 3mm dintre cele două fragmente de tibie a fost redusă la numai 1mm. Rezultatele centralizate în tabelul 11.3.1.3.III dovedesc scăderea eforturilor/deplasărilor față de ansamblul cu distanță de 3mm, concluzia pentru practica medicală fiind aceea că obținerea unei distanțe cât mai mici în urma reducerii fracturii este recomandabilă pentru stabilitatea finală a ansamblului.

Tabelul 11.3.1.3.III: Rezultatele simulării pentru distanță mică între fragmentele de tibie

11.3.2. Solicitarea la încovoiere

O altă modalitate de solicitare pentru verificarea stabilității celor două modele de plăci este solicitarea la încovoiere. O astfel de solicitare poate apărea accidental in-vivo, din direcție medială/laterală sau din direcție anterioară/posterioară.

Pentru simulare s-a utilizat o forță de 100N (10kgf) aplicată din direcție laterală respectiv medială, pentru a evalua efectele asupra ansamblurilor de simulat. Modul de aplicare al acestei forțe pentru cele două direcții de solicitare se poate observa în fig. 12.3.2.1. Trebuie subliniat că poziția de aplicare a forțelor pe cele două direcții a fost aleasă astfel încât acestea să fie poziționate la distanță egală atât față de suprafața de sprijin (considerată fixă), cât și față de axa tibială. Această precizare este foarte importantă, întrucât fără respectarea acestei condiții forțele ar avea brațe de pârghie diferite, modificând astfel momentul încovoietor rezultant (la aceeași valoare a forței), viciind rezultatele simulării.

Ca și în cazul solicitării la compresiune axială, s-au stabilit condițiile de rezemare prin blocarea suprafeței superioare a modelului tibial tridimensional conform fig. 12.3.2.2.

Astfel, această suprafață devine fixă (s-a utilizat opțiunea „Fixed geometry”), rezultând blocarea capătului superior al tibiei proximale ca și cum aceasta ar transmite solicitarea mai departe, simulându-se astfel transmiterea forței încovoietoare către articulația genunchiului.

Pentru discretizare s-au folosit aceleași dimensiuni pentru elementele rețelei ca și în cazul simulărilor anterioare, modificarea dimensiunii elementelor finite conducând implicit la modificarea preciziei analizei computerizate.

S-a realizat simularea numai pentru configurația fără substanță osoasă în focarul de fractură (liber), rezultatele fiind consemnate în tabelul 11.3.2.I.

Tabelul 11.3.2.1: Rezultatele simulării pentru solicitarea la încovoiere

Diagramele eforturilor von Mises, deplasărilor globale precum și cele ale coeficientului de siguranță pentru solicitarea la încovoiere sunt prezentate în fig. 11.3.2.3 – 11.3.2.5

Fig. 11.3.2.3.a-d: Eforturile von Mises pentru cele două plăci de osteosinteză, fără niciun fragment osos în focarul de fractură și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.2.3.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.2.3.c. și d.).

Fig. 11.3.2.3

Fig. 11.3.2.4.a-d: Deplasările globale pentru cele două plăci de osteosinteză, fără niciun fragment osos în focarul de fractură (liber) și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.2.4.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.2.4.c. și d.).

Fig. 11.3.2.4

Fig. 11.3.2.5.a-d: Coeficientul de siguranță pentru cele două plăci de osteosinteză, fără niciun fragment osos în focarul de fractură (liber) și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.2.5.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.2.5.c. și d.).

Fig. 11.3.2.5

Analiza diagramelor solicitărilor și a valorilor prezentate în tabelul 11.3.2.1 ne dau posibilitatea evaluării comparative obiective a celor două modele de plăci de osteosinteză în ceea ce privește comportamentul la solicitarea de încovoiere. Pot fi deci reliefate următoarele observații:

Ca și în cazul solicitări la compresiune axială, se constată că eforturile von Mises sunt mai mici în cazul plăcii medio-distale decât în cazul celei antero-laterale atât pentru solicitarea din direcție medială cât și pentru cea din direcție laterală, ceea ce înseamnă că aceasta este mai puțin solicitată din punct de vedere mecanic.

Pentru placa medio-distală solicitarea din direcție laterală este mai defavorabilă decât cea din direcție medială, deoarece eforturile și deplasările globale sunt sensibil mai mari pentru această direcție de solicitare. Explicația este dată de poziția relativă a plăcii față de direcția de solicitare, respectiv pe direcția cu modul de rezistență minim (fig. 11.3.2.6).

Fig. 11.3.2.6

Se remarcă din figură că situația ar fi mai favorabilă pentru solicitarea din direcție antero-posterioară.

Observația că solicitarea din direcție laterală este mai defavorabilă decât cea din direcție medială rămâne valabilă în cazul în care în focarul de fractură lipsa de substanță osoasă de tip ic este poziționată pe direcție laterală.

Deși eforturile în placa antero-laterală sunt mai mari cu 50%, deplasările în cazul acesteia sunt comparabile cu cele ale plăcii medio-distale, explicația fiind ca și în cazul anterior poziția plăcii față de direcțiile de solicitare. Pentru acest model de placă de osteosinteză solicitarea la încovoiere pe direcție medială/laterală este mai favorabilă decât cea pe directie anterioară/posterioară ceea ce înseamnă că în perioada de recuperare trebuie evitată solicitarea pe această direcție.

Spre deosebire de placa medio-distală, pentru placa antero-laterală solicitarea din direcție medială este mai defavorabilă decât cea din direcție laterală, deoarece eforturile și deplasările globale sunt sensibil mai mari pentru această direcție de solicitare. Constatarea rămâne valabilă indiferent de poziționarea ic-ului.

Pentru această placă (antero-laterală) solicitarea la încovoiere pe direcție anterioară/posterioră este mai defavorabilă decât în cazul celei medială/laterală, dată fiind poziția relativă a plăcii față de direcția de solicitare.

Se mai poate remarca faptul că eforturile și deplasările au valori destul de mari în ciuda forței relativ reduse ca valoare (10kgf) și din acest motiv, din punct de vedere al medicului ortoped acest tip de solicitare trebuie evitat în primele 6-7 săptămâni, până la formarea calusului și stabilizarea relativă a fracturii.

Deși eforturile și deplasările au valori destul de mari, studiul diagramelor coeficienților de siguranță dovedește că ansamblurile rezistă la solicitarea simulată, dar având în vedere că sunt valori ale coeficienților de siguranță foarte apropiate de FOS=1, rezultă că depășirea forței de 100N poate provoca deformarea implanturilor sau smulgerea șuruburilor.

Chiar dacă pentru acest tip de solicitare nu au fost realizate simulări cu introducerea în focarul de fractură a unui fragment osos în formă de tip ic pentru a simula o mai bună reducere a fracturii, reducerea eforturilor cât și a deplasărilor poate fi anticipată pentru această configurație. Aceasta înseamnă că în practica medicală este recomandabil sa fie evitate situațiile în care există lipsă mare de substanță osoasă.

Cu toate că deplasările globale au valori relativ ridicate, deplasările absolute în focarul de fractură sunt totuși foarte reduse, așa cum rezultă prin utilizarea comenzii „Probe” (fig. 11.3.2.7).

Figura 11.3.2.7

Din figură, rezultă deplasarea absolută în focarul de fractură: D=18 – 17,6=0,4mm.

Această valoare a deplasării în focarul de fractură este considerată acceptabilă din punct de vedere ortopedic.

Având în vedere faptul că acest tip de solicitare (la încovoiere) apare numai accidental la devieri în direcție medială sau laterală, în afară de recomandarea de poziționare a implantului pe partea cu cominuție majoră nu pot fi formulate concluzii practice pentru practica medicală intra-operatorie. Concluziile rezultate pot însă ajuta medicului ortoped la formularea unor recomandări post-operatorii, privind evitarea activităților care să conducă la apariția solicitărilor la încovoiere pe durata vindecării fracturii.

11.3.3. Solicitarea la torsiune

Solicitarea la torsiune este o altă modalitate de încărcare care poate apărea in-vivo în ansamblul os-placă de osteosinteză prin rotația internă/externă a piciorului și de aceea am realizat o simulare computerizată pentru acest tip de solicitare.

Pentru încărcarea ansamblului os-placă în vederea simulării încărcării la torsiune s-a utilizat un cuplu de 3Nm aplicat față de axa canalului tibial. Nu am găsit în literatura de specialitate valori orientative pentru momentul de torsiune, dar având în vedere faptul că este un studiu comparativ, acest aspect nu este esențial și nu are efect asupra concluziilor finale.

Aplicarea acestui cuplu s-a făcut pe o suprafață laterală aflată în zona distală a modelului 3D al tibiei. Modul de aplicare al acestei forțe se poate observă în fig. 11.3.3.1.

Operația de stabilire a condițiilor de rezemare a constat în blocarea suprafaței superioare a modelului tibial tridimensional conform fig. 11.3.3.2. Selecția suprafeței considerată fixată s-a realizat manual, utilizându-se opțiunea „Fixed geometry” obținându-se astfel blocarea capătului superior al tibiei proximale ca și cum acesta ar transmite solicitarea mai departe, simulându-se astfel transmiterea cuplului către articulația genunchiului.

Pentru discretizare s-au folosit aceleași dimensiuni pentru elementele rețelei ca și în cazul simulărilor anterioare.

S-a realizat simularea numai pentru două configurații:

fără substanță osoasă în focarul de fractură;

cu fragment osos de tip ic în focarul de fractură.

Rezultatele pentru toate simulările realizate pentru solicitarea la torsiune sunt centralizate în tabelul 11.3.3.I, iar pentru înțelegerea modului de transmitere a solicitărilor, în fig. 11.3.3.3 – 11.3.3.8 sunt prezentate diagramele eforturilor von Mises, deplasărilor globale precum și cele ale coeficientului de siguranță pentru plăcile de osteosinteză în cele două configurații menționate mai sus.

Tabelul 11.3.3.I: Rezultatele simulării pentru solicitarea la torsiune

Diagramele solicitărilor sunt după cum urmează:

Fig. 11.3.3.3.a-d: Eforturile von Mises pentru cele două plăci de osteosinteză, fără niciun fragment osos în focarul de fractură și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.3.3.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.3.3.c. și d.).

Figura 12.3.3.3.

Fig. 11.3.3.4.a-d: Deplasările globale pentru cele două plăci de osteosinteză, fără niciun fragment osos în focarul de fractură (liber) și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.3.4.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.3.4.c. și d.).

Figura 11.3.3.4

Fig. 11.3.3.5.a-d: Coeficientul de siguranță pentru cele două plăci de osteosinteză, fără niciun fragment osos în focarul de fractură (liber) și anume:

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.3.5.a. și b.);

cu lipsă de substanță osoasă de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.3.5.c. și d.).

Figura 11.3.3.5

Fig. 11.3.3.6.a-d: Eforturile von Mises pentru cele două plăci de osteosinteză (solicitare la torsiune), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos de tip ic și anume:

cu fragment osos de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.3.6.a. și b.);

cu fragment osos de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.3.6.c. și d.).

Figura 11.3.3.6

Fig. 11.3.3.7.a-d: Deplasările globale pentru cele două plăci de osteosinteză (solicitare la torsiune), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos de tip ic și anume:

cu fragment osos de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.3.7.a. și b.);

cu fragment osos de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.3.7.c. și d.).

Figura 11.3.3.7

Fig. 11.3.3.8.a-d: Coeficientul de siguranță pentru cele două plăci de osteosinteză (solicitare la torsiune), cu prezența în focarul de fractură a unui fragment osos de tip ic și anume:

cu fragment osos de tip ic pe partea medială (fig. 11.3.3.8.a. și b.);

cu fragment osos de tip ic pe partea laterală (fig. 11.3.3.8.c. și d.).

Figura 11.3.3.8

Datele rezultate în urma simulării computerizate a solicitării la torsiune a ansamblurilor os-plăci de osteosinteză, permit formularea următoarelor concluzii:

Pentru aceeași placă de osteosinteză, schimbarea sensului de aplicare a cuplului (păstrând punctul de aplicare și axa față de care acesta se aplică) nu modifică rezultatele simulării, pentru niciunul din rezultate, ceea ce înseamnă că efectele sunt aceleași pentru aceeași valoare absolută a cuplului, indiferent de sensul de solicitare (stânga-dreapta). Observația este valabilă atât pentru placa medio-distală cât și pentru cea antero-laterală.

Deși valoarea cuplului nu este foarte mare (3Nm, adică se aplică o forță de 3N la o distanță de 1m de axa de rotație), deformațiile sunt destul de mari și de aceea este recomandabil să se evite acest tip de solicitare în primele săptămâni, până la formarea calusului și stabilizarea relativă a fracturii.

Se remarcă faptul că și pentru acest tip de solicitare se păstreză multe din observațiile făcute în cazul solicitării la compresiune axială. Astfel:

eforturile maxime apar în zona focarului de fractură, unde implanturile se torsionează liber;

prin prezența în focarul de fractură a unui fragment osos de tip ic care simulează o mai bună reducere a fracturii, eforturile și deplasările care apar în implanturi se reduc, dar această reducere nu mai este atât de spectaculoasă ca în cazul compresiunii axiale (reducere cu 35% față de aprox. 80% la compresiune);

în cazul în care placa de osteosinteză este poziționată în partea opusă fragmentului osos de tip ic, eforturile/deplasările sunt mai mici decât în cazul în care acestea se află pe aceeași parte.

Valoarea minimă a coeficienților de siguranță pentru toate ansamblurile și toate configurațiile dovedesc faptul că ansamblurile rezistă la solicitarea simulată. Ținând însă cont de faptul că pentru solicitarea liberă a plăcii medio-distale (fără fragment osos în focar) coeficientul de siguranță este FOS=1,1 rezultă că depășirea valorii specificate a cuplului (3Nm) produce rezultate nedorite în ansamblul os-implant. Deci și acest tip de solicitare trebuie evitat în perioada imediat post-operatorie.

CAPITOLUL XII

PREZENTARE CAZURI CLINICE

Caz nr. 1: I. A., F, 30 ani

Accident rutier, impotență funcțională activă parțială la nivelul gleznei drepte și piciorului stâng.

Fractură de pilon tibial 43-C3 și o fractură de calcaneu controlaterală.

Fig. 12.1 Fractură închisă pilon tibial 43-C3

În urgență se practică stabilizarea cu fixator extern și fixare internă limitată cu șuruburi și broșe Kirschner.

Fig. 12.2 Imagini radiologice intra și postoperator

Abordurile utilizate au fost antero-intern și extern, folosindu-se pentru sinteză șuruburi introduse din anterior spre posterior pentru fixarea fragmentului posterior, iar două șuruburi au stabilizat focarul de fractură cu extensie diafizară. De remarcat introducerea oblică a unui șurub din peroneu spre tibie cu scopul de a fixa tuberculul antero-extern Wagstafe-LeFort al fibulei spre o zonă tibială cu os integru.

Fig. 12.3 Abordurile chirugicale utilizate în tratamentul chirugical al acestei fracturi

Fixatorul extern a fost menținut până la 4 luni odată cu apariția semnelor de consolidare osoasă.

Fig.12. 4 Radiografia de gleznă la 4 luni postoperator după extragerea fixatorului extern

Se constată devierea în varus a 1/3 inferioare de tibie din cauza viciului de fixare inițială a focarului proximal. Se remarcă de asemenea refacerea anatomică a suprafeței articulare.

Pacienta a urmat ulterior un program de recuperare funcțională intens, amplitudinea mișcărilor fiind aproape de valorile normale pâna la 6 luni. După această perioadă, pacienta a continuat gimnastica medicală dar amplitudinea mișcărilor și scorul funcțional al pacientei au început să scadă. Radiologic la 6 luni se costată o reducere a spațiului articular cu accentuarea devierii în varus a 1/3 distale a tibiei.

Fig. 12.5 Radiografie la 6 luni unde se constată îngustarea spațiului articular și devierea în varus a pilonului tibial. Se constată un defect osos metafizar secundar cominuției inițiale

Fig.12.6 Imaginea radiologică a pilonului tibial la 3 ani postoperator după extragerea materialului de sinteză.

Evaluarea efectuată la 3 ani postoperator indică o artroză de gleznă cu reducerea amplitudinii mișcărilor glezei, mers șchiopătat, durere la efort prelungit.

Particularitatea cazului:

Cazul mai sus prezentat reprezită abordarea unei fracturi de pilon tibial la începutul perioadei studiului. Fixarea pilonului tibial cu mijloace minime a încercat respectarea principiilor, existând totuși vicii de fixare ce au condus în final la un rezultat funcțional mai puțin favorabil. Faza de asimilare a noilor concepte de stabilizare ale fracturilor de pilon tibial a avut o curbă de învățare explicând astfel rezultatele finale. Pacienta urmează să revină pentru o intervenție chirurgicală de reaxare a 1/3 distale a tibiei și artrodeză sau protezare de gleznă.

Caz nr. 2: B.I./M, 40 ani

Precipitare de la înălțime, fractură închisă de pilon tibial tip 43-C3

Fig. 12.7 Fractură închisă de pilon tibial 43-C3 cu peroneu integru

Având în vedere că:

– fractura de pilon tibial a fost închisă

– pacient tânăr, cu un status local bun, fără leziuni importante de părți moi la nivelul gleznei

– absența patologiei generale asociate (diabet, insuficiență hepatică, renală, insuficiență venoasă cronică, boală varicoasă etc)

– prezentarea imediată după traumatism (adresabilitate!) s-a decis abordarea într-un singur timp operator.

Se decide intervenția chirugicală în primele 24 de ore de la prezentare.

Intraoperator se practică prin abord antero-extern deschidera focarului de fractură, identificarea fragmentelor și individualizarea acestora. Se fixează cu broșe Kirschener fragmentul antero-exten și cel intern după care se deschid ”ca o carte” facilitând abordarea fragmentului postero-lateral și a celui central. Se fixează provizoriu aceste fragmente cu broșe Kirschner după care se poziționează placa sub control radiologic. Fixarea maleolei interne se realizează cu un șurub. De asemenea a mai fost necesară suplimentarea cu un șurub de diastazis.

Obiectivul principal este acela de a realiza reducerea anatomică a suprafeței articulare, refacerea axului, rotației și restabilirea continuității osoase în regiunea epifizo-metafizară.

Fig. 12.8 Imagini intraoperatorii cu reducerea inițială a fragmentelor posterioare

Fig.12.9 Fixarea plăcii pe versantul antero-extern și închiderea tegumentară

Abordul antero-extern, în acest caz a impus efectuarea unei contraincizii externe ce a permis închidrea inciziei anterioare, dehiscența de pe partea externă închizându-se secundar.

Fig. 12.10 Aspectul tegumentar după vindecarea țesuturilor moi

Fig. 12.11 Aspectul radiolgic la 1 an postoperator

Pacientul prezintă o amplitudine a mișcărilor și un scor funcțional bun la evaluarea finală. Necesită extragerea șurubului de diastazis, pacientul ignorând în intervalul 2 luni – 1 an orice control clinic și radiolgic intermediar.

Caz nr. 3 G.A; 36 ani, M, Accident rutier

Fractură pilon tibial deschisă tip IIIB, 43-C3, multiplu operată

Cazul este inclus în studiu din anul 2010, moment în care pacientul prezintă o lipsă de substanță osoasă la nivelul pilonului tibial, cu o fistulă activă la nivel intern. Culturile microbiene și antibiograma pun în evidență un Stapholoccocus aureus MRSA, sensibil la Lynezolid și Vancomicină.

De menționat în antecedente, fractura a fost fixată inițial cu fixator extern până la remiterea leziunilor tegumentare ulterior se convertește la osteosinteză cu placă și suruburi la nivelul pilonului tibial și placă cu șuruburi pe fibulă. Apariția fenomenelor septice a avut loc la 3 săptămâni post conversie la placă și șuruburi. În anul 2010, la luarea în studiu, cazul era vechi de aproximativ 1 an, materialul de osteosinteză extras, iar glezna prezenta un orificiu fistulos în regiunea maleolară internă.

Fig. 12.12 Aspectul tegumentar al gleznei cu prezența fistulei tegumentare pe partea internă

Intraoperator se injectează pe traiectul fistulos albastru de metil și se constată fixarea acestuia în mod extins la nivelul țesutului osos al pilonului tibial. După efectuarea sechestrectomiei și avivarea până în țesut osos viabil, s-a decis închiderea defectului prin plombarea cu lambou rotat din m. gemen intern, intervenție realizată prin colaborare interdisciplinară cu seviciul de chirurgie plastică. Ulterior s-a stabilizat glezna cu un fixator extern spanning montat intern.

Fig. 12.13 Aspectul introperator după injectarea prin orificiul fistulos a albastrului de metil

Fig.12.14 Aspectul radiologic al fracturii de pilon tibial fixată cu fixator extern spanning montat intern

Radiologic se constată un defect masiv osos la nivelul versantului intern al pilonului tibial precum și o pseudartroză la nivelul fibulei. De asemenea se constată ascensionarea fragmentului distal fibular.

Fig12.15 Aspectul lamboului musculo-cutan integrat la 4 săptămâni postoperator

După o evoluție favorabilă sub tratament antibiotic cu Lynezolid i.v. 1,2 g/zi timp de 21 zile, urmată de administrarea de autovaccin antiStafilococic conform dozei și schemei (Institutul de Microbiologie și Imunologie ”Cantacuzino”) pacientul este externat. Sprijinul pe membrul iferior operat nu este permis.

La aproximativ 1 an de la intervenția chirugicală pacientul revine cu o fistulă la nivelul marginii anterioare a lamboului musculo-cutan și reacție de intoleranță la nivelul fișelor fixatorului extern.

Fig. 12.16 Apariția fistulei tegumentare la 1 an după plastia cu lambou musculo-cutanat

Se decide o nouă intervenție chirurgicală de asanare a focarului de osteită, în colaborare cu serviciul de chirurgie plastică. Se practică avivarea, sechestrectomie și stabilizarea gleznei cu un fixator extern tip ”delta” spanning. Evoluția ulterioară sub tratament antibiotic este favorabilă.

Fig 12.17 Aspect intraoperator la 1 an post lambou musculo-cutan; stabilizare cu fixator extern tip ”delta”

Abordul s-a realizat pe la polul anterior al lamboului pentru a prezerva pediculul vascular, se disecă pâna la planul osos unde se constată osul tibial slab vascularizat. Se îndepărtează zonele devascularizate, petalizare și dezoperculare, reaplicarea lamboului muscular viabil și fixarea cu fixator extern tip ”delta”, stabilizând suplimentar și mediopiciorul.

Conduita postoperatorie este sprijinită cu antibioterapie conform antibiogramei. Evoluția postoperatorie este favorabilă pentru o perioadă de aproximativ 9 luni, după care fenomenele de intoleranță la fixatorul extern obligă extragerea acestuia. De remarcat că fenomenele septice nu reapar pe tot parcursul acestei perioade. După extragerea fixatorului extern, a urmat o perioadă de vindecare a orificiilor de inserție a fișelor. La 1 an de la ultima intervenție chirurgicală de stabilizare, se decide blocarea gleznei cu un implant centromedular introdus retrograd.

Decizia blocării articulației gleznei s-a luat după epuizarea tuturor metodelor terapeutice conservative, după o perioadă de aproximativ 1 an de la ultimul episod septic și nu în ultimul rând ținând cont de starea psihică a pacientului și de dorința acestuia spre reinserție socio-profesională. De menționat că pacientul a colaborat bine și a urmat toate indicațiile echipei operatorii pe întreaga perioadă a tratamentului.

Fig.12.18 Aspect radiologic înaintea artrodezei de gleznă

Fig 12.19 Imagini-control radiologic intraoperator – artrodeză de gleznă cu tijă centromedulară introdusă retrograd

Defectul osos tibial este plombat cu grefă cortico-spongioasă autologă recoltată din creasta iliacă. Lamboul musculo-cutan viabil a acoperit locul grefat. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă fară reapariția semnelor septice.

Pacientul urmează un program de recuperare funcțională, urmând a se deplasa cu sprijin după o perioadă în care vor apărea primele semne de consolidare radiologică. Integrarea grefonului osos este speranța vindecării osoase care va permite reintegrarea socio-profesională a pacientului. În situația nefericită a neconsolidării o soluție ar fi grefa osteomusculo-cutană recoltată din peroneul controlateral.

Fig. 12.20a. Aspect clinic după efectuarea artrodezei centromedulare

Fig. 12.20b. Aspect postoperator al radiografiilor finale după artrodeza de gleznă

Particularitatea cazului:

Cazul de mai sus a suscitat o atenție deosebită din punct de vedere al managementului complicațiilor post tratament al unei fracturi de pilon tibial. Episoadele repetate de sepsis local, intervențiile chirurgicale multiple, curele de antibitice conform antiobiogramelor, precum și tentativele operatorii de rezolvare a acestui caz complex au pus la grea încercare atât echipa operatorie cât și pacientul. Consilierea psihologică , mai ales în ultima perioadă, dar și dorința pacientului de a se reintegra socio-profesional a susținut tratamentul.

Caz nr. 4: T.R., 60 ani, Precipitare de la înălțime

Fractură de pilon tibial deschisă tip IIIB, 43-C2, intens poluată teluric

Fig. 12.21 Aspectul clinic și radiologic al fracturii de pilon tibial 43-C2

În urgență s-a praticat toaleta chimică și chiurgicală a plăgii și fixarea fracturii cu fixator extern spanning. Din cauza instabilității crescute a focarului de fractură a fost necesară suplimentarea stabilizării cu o brosă Kirschner transcalcaneotalotibială. Fixarea peroneului a fost ignorată.

Fig 12.22 Fixator extern spanning cu reducerea prin tracțiune a fragmentelor osoase și ignorarea fracturii de fibulă

Evoluția postoperatorie este favorabilă, la un interval de 2 săptămâni acoperindu-se defectul tegumentar de pe fața internă a gleznei.

Fig. 12.23 PPLD pe fața intenă a gleznei

După integrarea tegumentară pacientul este externat, după o perioadă de 2 luni se extrage broșa Kirschner pacientul urmând a reveni pentru extragerea fixatorului extern.

Fig. 12. 24 Aspectul radiologic la 2 luni post traumatism

La 3 luni de la traumatism se extrage fixatorul extern, pacientul fiind imobilizat în aparat gipsat gambiero-podal pentru încă o lună, făra a fi permis sprijinul pe membrul inferior operat.

Fig. 12.25 Aspectul radiologic la 3 luni postoperator

La patru luni se îndepărtează imobilizarea gipsată permitându-se încărcarea membrului inferior operat. Evoluția locală este favorabilă.

Fig. 12.26 Aspectul radiologic la 6 luni și respectiv la 9 luni de la traumatism

Particularitatea cazului: pacient în vârstă, cu un traumatism grav la nivelul gleznei, ce a necesitat intervenții chirurgicale seriate. Folosirea doar a fixatorului extern ca metodă de stabiliare a unei fracturi de pilon tibial se dovedește a fi foarte bună în cazul de mai sus. Pacientul a avut o evoluție trenantă a amplitudinii mișcărilor din cauza imobilizării prelungite a fracturii pe fixator extern, dar scorul funcțional AOFAS a înregistrat rezultate favorabile.

Caz nr. 5: T.M, F, 65 ani

Precipitare de la înălțime, fractură de pilon tibial închisă, 43-C3; antecedente personale patologice: boală cardiacă ischemică, osteoporoză

Fig. 12.27 Imagini radiologice și CT pilon tibial 43-C3

După admisia în spital a pacientei, se decide temporizarea interveției chirurgicale având în vedere caracterul intens cominutiv al fracturii practicându-se extensia transosoasă calcaneană pentru o perioadă de 7 zile. După remiterea edemului posttraumatic, se decide stabilizarea fracturii de pilon tibial cu fixator extern hibrid nonspanning.

Fig. 12.28 Aspectul fracturii de pilon tibial stabilizată cu fixator extern hibrid nonspanning

Alegerea acestui tip de fixator s-a bazat pe faptul că zona epifizară fracturată prezintă o cominuție importantă cu fragmente de mici dimensiuni și nu permite în prima fază introducerea unor implanturi voluminoase.

Fig. 12.29 Fixator extern nonspanning

Evoluția postoperatorie este favorabilă, pacienta mobilizând piciorul imediat postoperator. Dezavantajul acestui tip de fixator este acela că prin mobilizarea segementului distal, în focarul de fractură au loc micromișcări care pot destabiliza montajul efectuat.

În regiunea meta-epifizară, intraoperator se identifică un defect osos important care a necesitat aport suplimentar de substituent osos itrodus percutan sub control radiologic.

Fig. 12.30 Injectare percutană de substituient osos

Evoluția pacientei a fost favorabilă, mobilizarea piciorului realizând-se relativ anevoios, din cauza probabil a pasajelor multiple ale broșelor prin vecinătatea tedoanelor extensoare. Acest tip de fixator extern va permite sprijinul parțial odată cu primele semne de consolidare. Conversia catre stabilizarea internă va fi efectuată după extragerea fixatorului extern, în condiții de siguranță din punct de vedere al consolidării zonei epifizare. Deoarece riscul de pseudartroză la joncțiunea meta-diafizară este destul de mare, probabil va fi necesară, suplimentarea cu grefă osoasă odată cu stabilizarea internă.

Fig 12.31 Integrarea substituentului osos în regiunea epi-metafizară

Particularitatea cazului: Fractura de pilon tibial survenită pe fond de osteoporoză la o pacientă vârstnică, pune multiple probleme din punct de vedere al atitudinii terapeutice. Realizarea unui montaj care să permită o mobilizare cât mai precoce a piciorului cu rezerva unei stabilități relative în focarul de fractură, la ultimul control radiologic observându-se devierea ușoară în varus a pilonului tibial. Sprijinul parțial relativ rapid în comparație cu un caz în care glezna este pontată cu un fixator spanning constituie un avantaj față de acesta.

Caz nr. 6: B.M., 65 ani, F, traumatism prin cădere de la același nivel, fractură închisă de pilon tibial tip 43-C2

Antecedente personale patologice:

diabet zaharat tip II, dezechilibrat, (valori glicemice inițiale de 350mg/dl); boală cardiacă ischemică; osteoporoză.

Fig. 12.32 Fractură de pilon tibial 43-C2

După investigațiile interdisciplinare și reechilibrarea valorilor glicemice, la 7 zile postoperator se decide intevenția chirugicală: reducere deschisă și fixare internă cu plăci și șuruburi.

Fig. 12.33 Imagini radiologice postoperatorii

Introducerea implatului tibial s-a realizat prin tehnică miniinvazivă, placa pe fibulă restabilind lungimea, axul și rotația acesteia.

Fig. 12.34 Imagini intraoperatorii cu reducerea fragmentelor și introducerea implanturilor

Evoluția postopratorie a fost favorabilă, cu menținerea valorilor glicemice la valori sub 180 mg/dl. Scoaterea firelor s-a efectuat la 21 zile postoperator.

Fig. 12.35 Aspectul tegumentului la 21 zile postoperator

După perioada de 21 de zile, pacienta este încurajată la domiciliu să mobilizeze glezna, fară sprijin pe membrul inferior operat. Pacienta nu conștietizează gravitatea bolii de fond, valorile glicemice crescând fără a fi controlate medicamentos, astfel că la 5 săptămâni postoperator la un nou control pacienta prezintă ambele plăgi operatorii dehiscente cu exteriorizarea implantului pe extern. Probele microbiologice recoltate de la nivelul plăgilor au fost negative iar la nivelul plăgilor operatorii nu s-au manifestat fenomene inflamatorii acute sau secreții patologice.

Fig. 12.36 Aspectul tegumentar la 5 săptămâni postoperator, dehiscența plăgilor operatorii cu vizualizarea implanturilor

Pacienta este dispensarizată într-un serviciu de diabetologie unde se restabilește schema terapeutică. Valorile glicemice revin la normal după o perioadă de aproximativ 7 zile. Din punct de vedere ortopedic se decide temporizarea unei intervenții chirurgicale până la apariția primelor semne radiologice de consolidare osoasă.

Fig. 12.37 Aspect radiologic la 2 luni postoperator

Mobilitatea gleznei a evoluat favorabil, ajungând la 2 luni postoperator să fie aproape de valorile normale. Evoluția locală a plăgilor operatorii a fost staționară.

La 3 luni postoperator, când se vizualizează semne radiologice de consolidare se decide extragerea plăcii de sinteză de pe fibulă cu menținerea plăcii pe tibie. La nivelul defectelor tegumentare se realizează rotarea unor lambouri tegumentare și plastie de piele liberă despicată.

Fig. 12.38 Acoperirea dehiscențelor plăgilor operatorii cu rotarea unor lambouri tegumentare și PPLD

Evoluția postoperatorie este favorabilă pacienta urmând indicațiile atât ortopedice cât și cele legate de boala de fond. Pacienta are o mobilitate foarte bună articulară și un rezultat funcțional foarte bun.

Fig.12.39 Aspectul radiologic și tegmentar la 6 luni postoperator

Particularitatea cazului:

Pacientă diabetică, cu o capacitate scăzută de a monitoriza valorile glicemice și de a adapta tratamentul în funcție de acestea, osteoporotică cu insuficiență circulatorie periferică, a pus probleme din punct de vedere a atitudinii terapeutice. Evoluția inițial favorabilă, fără probleme de vindecare tegmentare a făcut ca pacienta să neglijeze problemele de sănătate, prezentându-se la cotrolul următor cu dehiscențe ale plăgilor operatorii. Inițial, la inspecția plăgilor și vizualizarea radigrafiilor de control intenția a fost de a extrage materialul de sinteză și de a stabiliza pilonul tibial cu un fixator extern. Variațiile glicemice greu de controlat, au amânat această interveție chirurgicală, lipsa secreților locale permițând această temporizare.

Extragerea materialului de siteză de pe fibulă la 3 luni postoperator nu a pus în pericol fractura de la acest nivel, timpul scurs facilitând formarea calusului la acest nivel. Menținerea plăcii de pe tibie chiar dacă a avut riscul contaminării din cauză leziunii tegumentare, a fost lăsată pe loc având rol de butress. Cominuția de la acest nivel a consolidat după perioada celor trei luni. Aportul vascular adus de lamboul tegumentar aplicat cu scopul de acoperire a permis vindecarea locală cu rezultat favorabil asupra evoluției.

Atitudinea terapeutică în cazul acestor pacienți, cu tare organice, greu cooperanți trebuie să țină cont de caracteristica fracturii și a părților moi. În acest caz abordarea de la încept cu un fixator extern ar fi fost o soluție, dar posibilitățile de reducere atât ale fibulei dar și ale pilonului tibial ar fi fost mult reduse. În final, chiar dacă evoluția a fost marcată de evenimente locale nefavorabile a fost excelentă atât din punct de vedere anatomic cât și funcțional.

Caz nr. 7: I.I. 34 ani, M,

Accident rutier, fractură închisă de pilon tibial 43-C3, edem important al părților moi;

Fig. 12.40 Aspect CT al fracturii de pilon tibial

Pacientul după internare este supus intervenției chirurgicale după o perioadă de trei zile, timp în care fractura a fost imobilizată în atelă gipsată femuro-podală. Remiterea relativă a edemului local a fost considerentul luat de medicul ortoped. S-a decis reducerea deschisă și fixarea internă cu plăci și șuruburi. Rezultatul radiologic postoperator a fost favorabil, cu reducerea și refacerea suprafeței articulare. La nivelul maleolei interne se constată un prag articular de 2 mm.

Fig.12.41 Aspectul radiologic postoperator, treaptă articulară la nivelul maleolei interne

Rezultatul radiologic favorabil a fost umbrit de evoluția tegumentară. Edemul părților moi persistent care nu s-a remis suficient, perioada scurtă de la traumatism în care procesul inflamator este încă în perioada acută au dus la apariția complicațiilor.

Manipularea lambourilor cutanate, tensiunea crescută determinată de voluml crescut al implanturilor determină suferință vasculară tegumentară. Zonele de necroză tegumentară au impus îndepărtarea firelor de sutură.

Prezența tendoanelor imediat subcutanat au solicitat o atitudine terapeutică specială. Menținerea peritenonului integru facilitează granulația tisulară suprajacentă împiedicând evoluția distructivă a procesului necrotic.

Fig.12.42 Aspectul tegumentar la 7 zile postoperator

Evoluția locală a fost aseptică pe parcursul tratamentului iar problemele tegumentare s-au remis tardiv.

Fig 12.43 Evoluția leziunii tegumentare și aspectul radiologic la 6 luni

Particularitatea cazului:

Remiterea relativă a edemului părților moi nu este suficientă pentru o evoluție favorabilă a tratamentului. Perioada optimă în care poate fi realizată intervnția chirurgicală este de 10-21 de zile de la producerea traumatismului. Tratamentul stadializat ar fi fost atitudinea terapeutică corespunzătoare. Tratamentul local cu pansamente cu suport colagenic sau umede a evoluat favorabil, perioada de vindecare fiind de aproximativ 2 luni. Rezultatul a fost favorabil atât din punct de vedere al mobilității articulare cât și a scorului funcțional.

Caz nr. 8: L.M., 42 ani, M, Accident rutier, fractură închisă tip 43-C3, peroneu integru

În urgență se decide stabilizarea fracturii de pilon tibial cu fixator extern și osteosinteză limitată cu șuruburi. Argumentul acestei decizii a ținut cont de gradul ridicat al tumefacției părților moi și cominuția pilonului tibial.

Fig. 12.44 Aspectul CT al fracturii de pilon tibial 43-C3

Utilizând abordul antero-extern se practică stabilizarea fracturii de pilon tibial. Tensiunea crescută la nivelul gleznei a creat probleme la închiderea plăgii operatorii.

Fig. 12.45 Imagini radiologice postoperator

La 3 zile postoperator se constată leziuni necrotice la nivelul tendoanelor extensoare, ceea ce impune realizarea unei fasciotomii decompresive parțiale pe fața anterioară a compartimentului antero-extern. Se constată o leziune ischemică la nivelul atât a tibialului anterior cât și a corpului muscular a extensorului halucelui și parțial extensorilor degetelor. După fasciotomia decompresivă, evoluția este staționară pentru o perioadă de aproximativ 1 săptămână după care apare un proces de fibroză reparatorie a corpurilor musclare alături de granularea peritendinoasă. Toaletarea repetată, pansamentele zilnice au completat arsenalul terapeutic pentru menținerea aseptică a plăgii operatorii. La aproximativ 2 luni se constată granularea și epitelizarea completă a plăgii operatorii.

Fig. 12.46 Aspectul tegmentelor după epitelizarea completă

Fig. 12.47 Aspectul radiologic la 6 săptămâni; treaptă articulară la nivelul pilonului tibial

Fixatorul extern este menținut până la 3 luni postoperator după care este extras, începând programul de recuperare al gleznei.

Fig. 12.48 Aspect radiologic și tegumentar după extragerea fixatorului extern la 3 luni postoperator

După extragerea fixatorului extern recuperarea funcțională se desfășoară trenant din cauza redorii accentuate atât a gleznei cât și a piciorului. În final, la 6 luni postoperator rezultatele funcționale sunt satisfăcătoare.

Fig. 12.49 Aspectul tegumentelor și radiologic la 9 luni postoperator

Particularitatea cazului: Traumatismul complex la nivelul gleznei cu leziuni ale părților moi a pus probleme din punct de vedere terapeutic. Cu toate că au fost respectate etapele de tratament, totuși evoluția imprevizibilă a părților moi a impus luarea unor decizii importante: fasciotomie decompresivă și temporizarea tratamentului de fixare internă finală.

Reducerea aproximativă a suprafeței articulare și imposibilitatea conversiei la reducerea anatomică și fixarea internă a acesteia a dus la rezultate funcționale satisfăcătoare. Evoluția către artroză a gleznei va impune în viitor continuarea tratamentului chirugical.

Caz nr. 9: R.A., M, 75 ani, Precipitare de la alt nivel, Insuficiența circulatorie periferică, boala cardiacă ischemică, ciroză hepatică, Fractură de pilon tibial închisă, tip 43B3

După stabilizarea pacientului, în urgență se intervine chirugical și se practică reducere închisă și fixare percutană a fracturii de pilon tibial cu 2 broșe Kirschner și fixarea fibulei cu 1 broșă. Stabilizarea a fost suplimentată și cu un fixator extern aplicat intern.

Fig.12.50 Fractură de pilon tibial 43B3 și aspectul postoperator

Statusul părților moi era precar cu edem important al gleznei și piciorului. Intraoperator după manevrele de reducere s-a decis fixarea fracturii percutanat pentru a minimiza riscul lezării suplimentare a părților moi. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă cu remiterea edemului și ameliorarea aspectului local. Având în vedere tarele asociate ale pacietului, vârsta și aspectul precar al tegumentelor s-a decis menținerea fixatorului extern până la apariția semnelor de consolidare osoasă.

Fig. 12.51 Aspectul postoperator la 2 luni

După extragerea fixatorului extern programul de recuperare odată inițiat a avut rezultate bune.

Fig.12.52 Evoluția la 3, 4 și 6 luni postoperator

Particularitatea cazului: pacient în vârstă cu numeroase tare organice și stare precară a tegumentelor este tratat prin osteosinteză percutană. La final prezintă un rezultat functional favorabil cu reinserție socială și profesională bună.

Caz nr. 10: C. A, 42 ani, M, Traumatism prin strivire; fumător, obezitate std II;

Fractură deschisă tip IIIB, tip 43-B3;

Pacientul, preluat din alt serviciu de ortopedie, se prezintă cu o fracutură deschisă tip IIIB, stabilizată cu broșe Kirschner la nivelul pilonului tibial și peroneului. La prezentare, pe fața externă a gleznei pacientul prezintă o zonă grefată cu piele liberă despicată în suferință ischemică cu flictene sero-hemoragice adiacente și cu exteriorizarea unei secreții purulente la polul distal al plăgii.

În urgență se practică scoaterea firelor de sutură, îndepărtarea lamboului tegumentar grefat, necrectomie și toaletare abundentă chimică. Din cauza montajului de stabilizare instabil a fost necesară extragerea broșelor de fixare și repoziționarea acestora cu suplimentarea fixării prin intermediul unui fixator extern.

Fig. 12.53 Aspectul preoperator al fracturii de pilon tibial și stabilizarea realizată în alt serviciu (translația fragmentului tibial spre extern și a fibulei în valgus)

Intraoperator se constată o zonă de lipsă osoasă atât la nivelul pilonului tibial pe versantul extern, cât și pe fibulă, lipsa de substanță osoasă fiind de aproximativ 1 cm. Proximal cât și distal fragmentele osoase sunt deperiostate pe o suprafață extinsă, după

îndepărtarea lamboului tegumentar defectul de părți moi măsurând aproximativ 30 cm². De menționat că fractura prezenta un grad mare de instabilitate, repoziționarea broșelor și a fixatorului extern după reducerea fragmentelor osoase fiind extrem de dificilă. Din secreția locală se prelevă probe pentru examenul bacterilogic și antibiogramă. În urma culturilor efectuate s-a izolat o tulpină de Staphiloccocus aureus, sensibil la Lynezolid, Imipenem, Vancomicină și Amikacin.

Fig. 12.54 Aspectul postoperator după reducerea și fixarea cu fixator extern și broșe Kirschner

Evoluția locală nu a fost favorabilă, secrețiile locale persistând în ciuda toaletării chimice zilnice și tratamentului antibiotic susținut: Lynezolid 1,2 g/zi, i.v. asociat cu Amikacine 100mg/2ml, fiole 3/zi. De menționat că pacientul prezită dismicrobism intestinal manifestat prin episoade diareice repetate remise sub tratament specific.

La 2 săptămâni de la intervenția chirurgicală se practică un second look în care este îndepărtat un nou fragment devascularizat din fibulă, defectul osos fiind de aproximativ 4 cm.

Fig. 12.55 Aspectul intraoperator și fragmentul devascularizat din peroneu care a fost excizat

Fig. 12.56 Aspectul radiologic după excizia fragmentului devascularizat de fibulă

Evoluția postoperatorie este favorabilă cu diminuarea secrețiilor locale. S-au utilizat pansamente tip vacuum (VAC) care au scăzut edemul local prin îndepărtarea lichidului interstitial în exces, decomprimând vascularizația locală inclusiv cea limfatică.

Fig. 12.57 Pansament de tip VAC și rezultatul folosirii acestora în cazul plăgii de pe fața externă a 1/3 inferioare a gambei

Având în vedere defectul osos atât tibial cât și fibular, la aproximativ 3 luni de la trauamtism, a fost aleasă ca soluție de rezolvare, un transfer liber osteomusculocutan recoltat din peroneul controlateral.

Fragmetul peronier a avut o lungime de aproximativ 14 cm recoltat cu pedicul vascular din artera peronieră. Fragmentul a fost secționat la mijloc, cu excizia unei porțiuni osoase de aproximativ 2 cm, la aproximativ 6 cm de extremități, cu prezervarea pediculului vascular. Cele 2 fragmente au fost pliate și poziționate pe defectul peronier și tibial cu anastomoză vasculară la nivelul arterei peroniere de aceeași parte. Fixarea fragmentului la nivelul pilonului tibial se realizează cu 2 șuruburi, iar la nivelul peorneului se fixeză cu o placă locking, ținând cont de caracterul osteoporotic al fragmentului peronier distal.

Fig. 12.58 Transfer liber osteomusculocutan cu peroneu vascularizat controlateral – controlul radiologic după realizarea fixării fragmentului tibial cu 2 șuruburi și a peroneului cu placă locking

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, atât la nivel osos cât și tegumentar.

Fig 12.59 Aspectul clinic al membrului inferior la 2 luni postoperator

De menționat că intervenția chirurgicală a fost de mare anvergură cu un timp operator de aproxiamtiv 10 ore și a fost realizată cu ajutorul serviciului de chirugie plastică și reconstructivă.

Fixatorul extern a fost menținut timp de aproximativ 7 luni.

Fig. 12.60 Controlul radiologic la 3 luni, respectiv la 5 luni de la transferul liber

Radiologic se constată integrarea osoasă a fragmentelor peroniere la nivelul focarului tibial și cel peronier. La extremitatea proximală a fragmentului peronier se constată o întârziere de consolidare datorată defectului de compactare de la acest nivel. Intraoperator manipularea segmentelor osoase s-a efectuat cu precauție din cauza riscului de lezare a anastomozei vasculare.

După extragerea fixatorului extern nu este permis sprijinul pe membrul inferior operat.

Fig.12.61 Controlul radiologic la 8 luni de la transferul liber

Se constată pseudartroză la nivelul focarului tibial cu integrarea peroneului vascularizat atât la nivel tibial cât și la nivel peronier. Se decide cura pseudartrozei tibiale cu aport de grefă spongioasă recoltată de la nivelul cresteei iliace.

Fig. 12.62 Cura pseudartrozei tibiale și fixarea coloanei interne cu o placă locking

Evoluția postoperatorie este favorabilă, pacientul începând recuperarea fucțională susținută la 4 săptămâni postoperator.

Fig. 12.63 Imaginea radiologică la 3 luni de la cura pseudartrozei

Radiologic se constată osteointegrarea grefonului proximal și distal la nivelul peroneului și distal la nivel tibial. În focarul proximal tibial se constată integrarea grefonului cât și a grefei spogioase introduse cu ocazia curei pseudartrozei. Pacientului îi este permisă încarcarea parțială pe membrul inferior operat urmând a reveni la control după 2 luni.

Fig. 12.64a. Aspectul radiologic final la 1 an după transferul liber osteo-musculo-cutan

Fig. 12.64b. Aspectul final la 1 an după transferul liber osteo-musculo-cutan

Particularitatea cazului:

Pacientul provenit din alt serviciu, cu obezitate grd II, fumător, cu o leziune osoasă și de părți moi importantă secundară unui traumatism prin strivire, a avut o evoluție trenantă. Multiplele intervenții chirurgicale, fenomenele septice locale, defectele osoase care ulterior au fost suplinite prin aportul osos vascularizat au pus probleme în managementul terapeutic al acestei fracturi. Sindromul algoneurodistrofic, leziunile suprafeței articulare ale tibiei cât și ale talusului, au pus probleme în recuperarea amplitudinii mișcărilor și a rezultatului funcțional. Capacitatea pacientului și optimismul acestuia au avut un rol determinant în obținerea rezultatelor finale care au fost mulțumitoare.

CAPITOLUL XIII

DISPOZITIV DE REDUCERE PERCUTANĂ CU INDICAȚIE ÎN FRACTURILE ARTICULARE

Fracturile articulare reprezintă o adevărată problemă din punct de vedere terapeutic. Conceptul de reducere anatomică guvernează rezultatul funcțional ulterior. Așa cum am demonstrat în capitolul de studiu statistic, date ce corespund cu cele din literatura de specialitate, rezultatele funcționale sunt cu atât mai bune cu cât calitatea reducerii este mai bună.

Alături de calitatea reducerii, o importanță deosebită o are intensitatea traumatismului inițial. O fractură de pilon tibial secundară unui accident rutier, unei precipitări de la înălțime, deci a unui eveniment de energie ridicată, are o componentă osoasă cominutivă importantă precum și leziuni ale părților moi.

Pentru a putea obține rezultate favorabile tendința chirurgului este de a forța indicațiile conservatoare sau preventive. Intenția de a interveni chirurgical și de a realiza reducerea deschisă, cu traumatizarea excesivă a părților moi este frecvent întâlnită. Realizarea unei reduceri anatomice dar care nu ține cont de momentul operator, de starea părților moi poate să ducă la rezultate dezastruoase.

Având în vedere aceste deziderate am proiectat un dispozitiv (fig. 14.1 – 14.3 )care să permită reducerea percutană a fracturilor articulare cu posibilitatea osteosintezei fragmentelor fracturare. Zona cea mai greu accesibilă este partea posterioară. Reducerea marginalei posterioare, în cazul fracturilor trimaleolare sau a fragmentului postero-lateral în cazul fracturilor de pilon tibial complicate prin leziuni importante ale părților moi, prin metode percutane reprezintă o soluție în rezolvarea acestor probleme.

Ținând cont de harta fragmentelor fracturare demonstrată după studiul pe imagini CT, reducerea fragmentului postero-lateral la fragmentul medial, apoi la fragmentul anterior și cel central reprezintă algoritmul de tratament chirurgical.

Dispozitivul are o componentă fixă prin care se realizează stabilizarea prin distracție a pilonului tibial și o parte mobilă prin intermediul căreia se realizează manipularea și fixarea fragementelor fracturare.

Partea fixă: este reprezentată de o fișă transfixiantă la nivelul 1/3 superioare de tibie, și o fișă transfixiantă transcalcaneană. Proximal pot fi folosite două fișe de fixator introduse în unghi obtuz deschis anterior. Pentru creșterea stabilității mai poate fi introdusă o fișă distal de cele proximale. Prin intermediul unor ”bac”-uri de fixator se fixează două bare care vor face legătura medial și lateral între tibie și calcaneu. Acest sistem este de fapt adaptarea unui fixator extern simplificat de distracție. Condiția necesară sistemului este de a avea cele două bare de fixator paralele astfel încât piesa mobilă să poată culisa proximal și distal.

Partea mobilă: este reprezentată din mai multe componente. O parte semicirculară sau circulară formată din două inele paralele care se prind de cele două bare în poziție perpendiculară pe acestea. Cele două cercuri au pe fețele din interior un canal care permite culisarea unei sfere. Cele două inele permit sferei deplasarea în direcție medio-laterală pe traiectorie semicirculară. Mai poate fi utilizat un sistem de fixare a sferei sub formă de lagăr reprezentat în secțiune (fig 14.3a) care are proprietatea să mențină sfera. Aceste sisteme propuse permit o mișcare de rotație a acesteia în toate sensurile.

Diametrul sferei este de 40 mm, în interiorul acesteia fiind realizat un orificiu prin care pot fi introduse instrumente cu ajutorul cărora să fie realizată reducerea percutană a fragmentelor fracturare. Tunelul realizat în interiorul sferei este pe direcția diametrului acesteia, iar în interiorul acestuia se introduce o bucșă elastică cu rolul de a bloca broșa filetată. Bucșa elastică este disponibilă cu diametre variabilă, 2mm la 6 mm. putând fi utilizată pentru blocarea diverselor instrumente: burghiu, broșă. Prin acest tunel pot fi introduse de asemenea, diverse instrumente de la sleev-uri progresive care pot permite pasajul unei broșe, burghiu sau șurubelniță cu șurub.

Elementul cel mai important al acestui dispozitiv este sistemul special de blocare al elementului care realizează reducerea sau fixarea fragmentului. Sistemul de blocare, bucșa elastică de blocare, este în interiorul tunelului preformat în sferă și este compus dintr-un sleev care în partea distală are formă conică. Acesta este conectat la o rozetă care prin tracțiune și rotație blochează elementul din interior. Partea conică prin tracțiunea în interiorul canalului va realiza o compresiune asupra broșei sau burghiului blocând astfel complexul format. Acesta reprezintă ansamblul care permite mobilizarea unui fragment fracturar în toate sensurile astfel realizându-se reducerea.

Sfera și sistemul de susținere este realizată din material radiotransparent care favorizează vizualizarea sub intesificatorul radiologic.

Practic, prin introducerea în sfera menționată a unei broșe filetate până în fragmentul postero-lateral urmată de blocarea broșei în sferă, acest complex: sferă – broșă va funcționa ca un ”joystick”. Mobilizarea fragmentului posterior în toate sensurile în interiorul celor două inele mai poate adăuga o mișcare de culisare a ansamblului de susținere a sferei pe semicercul de susținere, deci realizarea unei mișcări de translație medio-laterală suplimentară oferă cea mai largă plajă geometrică în care poate fi mobilizat fragmentul fracturar. O altă mișcare permisă de sistem este aceea de translație antero-posterioară prin tracțiunea în interiorul sferei a broșei filetate cu blocarea acesteia după obținerea poziției finale. De asemenea prin mobilizarea semicercului sau cercului pe barele de fixator se mai adaugă încă o posibilitate de translație suplimentară proximo-distală. Blocarea sferei se poate realiza prin intermediul unor șuruburi, sau prin utilizarea lagărului care permite utilizarea doar a unui singur cerc. Pe dispozitivul propus pot fi utilizate două sfere cu tunele de diametre variabile ce fsvorizează folosirea unei broșe filetate și a unui burghiu concomitent, urmată de folosirea unei șurubelnițe cu surub de fixare a fragmentului fracturar. (fig. 14.1)

Acest dispozitiv permite printr-un abord minim, doar de acces spre fragmentele posterioare, o mobilizare a acestora în toate direcțiile și deci reducerea noninvazivă. Astfel o fractură care nu poate beneficia de o reducere a fragmentelor din cauza leziunilor importante de părți moi poate fi rezolvată cu ajutorul acestui dispozitiv.

Consider că este un montaj original, care nu are corespondent în literatura sau practica curentă util în toate fracturile articulare: genunchi, cot, gleznă.

Fig.13.1 1. Inel fixator

2. Broșă filetată

3. Rozeta acționare bucșă elastică

Sferă

Bucșă elastică – blocare broșă

A+B Rotație + Translație

C+D Translație + Rotație

Fig. 13.2 1. Bară fixator extern (Distractor); 2. Piulițe blocare; 3. Inel 1; 4. Inel 2; 5. Broșă filetată; 6. Șurub blocare M 16; 7. Sferă;

8. Rozetă fixare broșă

Fig. 13. 3 a și b 1. Inel fixare; 2. Broșă filetată; 3. Rozetă acționare bucșă elastică; 4. Sferă; 5. Bucșă elastică – blocare broșă;

6. Lagăr blocare sferă; 7. Șurub strângere lagăr

CAPITOLUL XI.

DISCUȚII

Fracturile de pilon tibial la adulți sunt asociate cu traumatisme de înaltă energie și sunt dificil de tratat. Fracturile de pilon tibial reprezintă aproximativ 1% din totalul fracturilor membrului inferior, 25% din acestea sunt fracturi deschise. Fractura de peroneu este prezentă în 85% din cazuri alături de fracturile pilonului tibial(208). Aceste fracturi sunt raportate ca având rezultate nefavorabile. Variate modalități de tratament au fost propuse pentru rezolvarea acestor fracturi plecând de la tratamentul conservativ până la reducerea precoce agresivă și fixarea internă.

A fost demonstrat că tratamentul non-operator al acestor fracturi a dus la rezultate nesatisfăcătoare. Rezultatele de succes după reducerea deschisă și fixarea internă au fost raportate pentru prima dată de Ruedi și Allgower în 1969. Principiile de tratament au fost definite în studiile sale, acestea presupunând menținerea coloanei laterale, reducerea anatomică a suprafeței articulare, grefă autologă și placă butress pe tibie. Acestea au dus la rezultate favorabile. Apariția complicațiilor postoperatorii la nivelul părților moi cu incidența infecției de la 6% la 55%, sau probleme de vindecare a fracturilor în mai mult de 27% din cazuri au impus reconsiderarea atitudinii terapeutice.(209) Opțiunile de tratament ale pilonului tibial au evoluat ulterior din cauza acestor complicații ale părților moi cauzate de plăcile voluminoase și șuruburile folosite la sinteză.

Este în general acceptat că o reducere anatomică a suprafeței articulare nu poate fi realizată prin tehnici percutanate limitând obținerea de rezultate favorabile. Cei care au propus utilizarea fixatorului extern pentru a limita disecția părților moi reduc incidența complicatiilor de plagă. Utilizarea fixatorului extern, singur, utilizează ligametotaxia pentru a reduce componentele articulare și realizează o reducere minimă a fragmetelor impactate. O tehnică deschisă sau metode minim-invaziv, în majoritatea cazurilor, sunt utile pentru vizualizarea suprafeței articulare.

O reducere deschisă precoce și fixarea internă poate fi o a doua traumă asupra părților moi compromițând integritatea acestora. Abordarea în etape poate asigura păstrarea învelișului de părți moi cu realizarea reducerii anatomice a suprafeței articulare. Reducerea fragmentelor fracturare și reconstrucția suprafeței articulare este mai facil să fie realizată cât mai precoce , dar dacă intervalul dintre cele 2 etape este mai mic de 7 zile numărul complicațiilor crește, caz în care a 2-a etapă e de preferat a fi efectuată după ziua a 10-a. Scopul a fost de a reduce incidența complicațiilor parților moi și să se obțină stabilizarea gleznei. Aceasta s-a bazat pe ligamentotaxie. Ligamentotaxisul medio-ligamentar a fost realizată prin menținerea lungimii peroneului cu restabilirea coloanei laterale și prin aplicarea fixatorului extern pentru restaurarea coloanei mediale. Manipularea fixatorului sub imagine RX a fost utilizată pentru o reducere a fragmentelor și scăderea presiunii exercitate de fragmentele fracturare, realizând astfel scăderea edemului parților moi. Propunera celei de-a doua etape a fost de a obține și meține reducerea anatomică a fragmetelor articulare și periarticulare.

Pollak și colab.,(210) utilizând mai multe scoruri a studiat rezultatele pe termen mediu a managementului fracturilor de pilon tratate cu ORIF sau fixator extern cu sau fără fixare internă limitată. Majoritatea pacienților, (74%) au avut fracturi de pilon tip C după clasificarea AO/OTA/Muller. Cohorta tratată prin reducere deschisă și fixare internă a avut rezultate mai bune decât grupul tratat cu fixator extern,cu privire la durere, mers și ROM.

În studiul efectuat în cadrul clinicii, în analiza statistică a rezultatelor s-a efectuat corelația între tipul de intervenție chirugicală și rezultatele: evalurea ROM, scorul AOFAS și calitatea reducerii. Cele 3 grupuri luate în studiu au fost: grupul A (ORIF), grupul B (m-OR+IF+EF), și grupul C (EF). A fost găsită o corelație semnificativă între tipul de intervenție și evaluarea ROM (p = 0.016) și între tipul de intervenție chirurgicală și calitatea reducerii (p=0.010). Nu a fost găsită o corelație semnificativă statistic între rezultatul funcțional și tipul de intervenție (p = 0.13). În ceea ce privește evaluarea ROM, obținerea unui coeficient p <0.05 și a unui factor de corelație de -0.328 arată o relație inversă între tipul intervenției chirurgicale și scorul ROM. Cu alte cuvinte, cu cât numărul aferent intervenției chirurgicale crește (grup B sau C), cu atât scorul ROM scade. Mai mult decât atât, putem spune că tipul intervenției chirurgicale influențează într-o proporție de 10.8% evaluarea ROM. În ceea ce privește calitatea reducerii, obținerea unui coeficient p < 0.05 și a unui factor de corelație de 0.348 denotă o relație direct proporțională între tipul intervenției chirurgicale și calitatea reducerii. Cu cât numărul aferent intervenției chirurgicale crește (grup B sau C), cu atât scorul calității reducerii crește și el (cel mai bine pentru pacienți este ca scorul să fie cât mai mic). Mai mult, tipul operației influențează într-o proporție de 12.11% scorul calității reducerii. Din cauză că nu am obținut rezultate semnificative statistice în legătură cu scorul AOFAS, putem spune ca nu există o legătură strictă între tipul de tratament și rezultatul funcțional.

În concluzie, o fractură de pilon tibial, în funcție de intervenția chirurgicală folosită în managementul terapeutic, are ca rezultate din punct de vedere al ROM și calitate a reducerii după cum urmează: în cazul grupului A care a beneficiat de tratament stadializat cu osteosinteză inițială cu fixator extern și apoi conversie la reducere deschisă și osteosinteză internă (ORIF), s-a obținut o reducere a suprafeței articulare bună și o amplitudine a mișcărilor articulare favorabilă. La pacienții din grupul C, care au beneficiat de fixator extern ca și tratament definitiv (ExFx), reducerea suprafeței articulare efectuată prin metode indirecte nu a avut rezultate favorabile în majoritatea cazurilor, amplitudinea mișcărilor articulare fiind redusă. În cazul grupului B, tratați cu reducere minim deschisă, fixare internă limitată și stabilizare cu fixator extern (m-OR+IF+ExFx) s-a obținut o reducere relativă a suprafeței articulare precum și o amplitudine a mișcărilor articulare satisfăcătoare. Din punct de vedere al rezultatelor funcționale după scorul AOFAS prin comparația celor 3 grupuri nu s-au obținut rezultate semnificativ statistice în funcție de intervenția chirugicală.

În cadrul grupului A, au fost găsite relații semnificative statistice între cele trei tipuri de rezultate (p=0), în urma calculării factorilor de corelație Pearson. Scorul obținut la evaluarea ROM este direct proporțional cu rezultatul funcțional și influențat de acesta în proporție de 79%; în același timp, este invers proporțional cu calitatea reducerii și influențat de acesta în proporție de 61.3%. Rezultatul funcțional este influențat în sens negativ de scorul calității reducerii, fiind influențat de acesta în proporție de 71.4%. Deci cu cât pacientul obține o amplitudine cât mai bună a mișcărilor articulare și o reducere a suprafeței articulare cu atât rezultatul funcțional este mai bun.

În cadrul grupului B, au fost găsite relații semnificative statistic la nivelul de 99% între cele trei tipuri de rezultate (p=0.00 sau p=0.01), în urma calculării factorilor de corelație Pearson. Scorul obținut la evaluarea ROM este direct proporțional cu rezultatul funcțional și influențat de acesta în proporție de 82.6%; în același timp, este invers proporțional cu calitatea reducerii și influențat de acesta în proporție de 62.4%. Rezultatul funcțional este influențat în sens negativ de scorul calității reducerii, fiind influențat de acesta în proporție de 65.6%. În acest grup, reducerea suprafeței articulare nu este la fel de riguroasă ca și în grupul A, obținerea rezultatelor bune funcționale după scorul AOFAS fiind legată de calitatea acesteia și amplitudinea cât mai bună a mișcărilor articulare.

În cadrul grupului C, au fost găsite relații semnificative statistic între cele trei tipuri de rezultate în urma calculării factorilor de corelație Pearson. Între ROM și scorul funcțional există o confidență de 99%, în timp ce între scorul funcțional și calitatea reducerii există o confidență de 95%. Scorul obținut la evaluarea ROM este direct proporțional cu rezultatul funcțional și influențat de acesta în proporție de 50.1%; în același timp, este invers proporțional cu calitatea reducerii și influențat de acesta în proporție de 56.4%. Rezultatul funcțional este influențat în sens negativ de scorul calității reducerii, fiind influențat de acesta în proporție de 36.6%. În grupul C, în care reducerea suprafeței articulare se realizează doar prin ligamentotaxie și tracțiunea realizată prin intermediul fixatorului extern, calitatea acesteia nu este de bună calitate și nici nu poate fi obținută o amplitudine bună a mișcărilor articulare. Dar în cadrul acestui grup există situații în care cu cât reducerea este mai bună cu atât rezultatele funcționale și ROM este favorabilă.

Prin realizarea unei comparații între grupuri din punct de vedere al celor trei rezultate nu s-au obținut diferențe semnificativ statistice între grupuri apropiate ca și atitudine terapeutică, între grupurile A și B și grupurile B și C, dar au fost găsite diferențe semnificative între grupurile A și C. Aceasta duce la concluzia că deschiderea focarului de fractură și reducerea anatomică a suprafeței articulare va oferi ulterior rezultate favorabile față de reducerea aproximativă indirectă a fracturii de pilon tibial.

Studiul statistic a realizat comparații din punctul celor trei parametri între tipurile de fracturi după clasificarea Muller-AO și clasificarea Ruedi-Allgower. Asfel au fost găsite diferențe din punct de vedere statistic al rezultatului funcțional între grupurile de fracturi 43-B3 și 43-C1 și al tuturor rezultatelor între celelalte grupuri (p<0,05). Aceasta duce la concluzia că o fractură de pilon tibial cu cât este mai cominutivă, cu atât cei trei parametri sunt mai puțin favorabili. O fractură 43-C3 (Muller-AO)sau tip III (Ruedi-Allgower) are rezultatele ROM, calitatea reducerii și scorul AOFAS mai slabe decât alte fracturi mai puțin grave.

Ovadia și Beals au împărțit 145 de fracturi de pilon tibial în 5 grupuri în funcție de severitatea leziunilor și tratamentul acestor fracturi conform tehnicii AO și Allgower/Ruedi și altor metode(211). Autorii au evaluat calitatea reducerii și au investigat relația cu rezultatele clinice. Autorii au raportat că rezultate bune au fost obținute cu tehnica AO, în 65% din cazuri au fost tipuri severe de fracturi, obtinandu-se rezultate bune sau excelente. Autorii de asemenea au stabilit ca cei mai importanti factori, care afectează rezultatele, au fost tipul fracturii, metoda de tratament și calitatea reducerii.

Analiza statistică a arătat că nu au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupul cu fracturi închise și grupul cu fracturi deschise în ceea ce privește mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate. Aceasta arată că indiferent de tipul fracturii, închisă sau deschisă rezultatele sunt independente de aceste caracteristici.

O altă caracteristică a fracturilor de pilon tibial este dacă sunt sau nu însoțite de fractura fibulei. Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între pacienții care au prezentat fracturi de peroneu și cei care nu au prezentat astfel de fracturi în ceea ce privește media aritmetica a evaluării ROM (p=0.031) și a rezultatului funcțional (p=0.017).

În urma calculării factorului de corelație Pearson, s-a dovedit ca a existat o corelație semnificativă dpdv statistic între modul în care s-a făcut osteosinteza peroneului și evaluarea ROM (p=0.038). De aici rezultă că rezultatul evaluării ROM a scăzut în momentul în care osteosinteza peroneului a fost ignorată sau s-a făcut cu broșă Kirschner intramedular.

Nu au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupul de pacienți în care osteosinteza peroneului s-a făcut cu placă și șuruburi și cel în care osteosinteza s-a făcut cu broșă Kirschner intramedular în ceea ce privește mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate.

Au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupul de pacienți în care osteosinteza peroneului s-a făcut cu placă și șuruburi și cel în care osteosinteza a fost ignorată în ceea ce privește media aritmetică a calității reducerii (p = 0.017).

Nu au fost găsite diferențe semnificative dpdv statistic între grupul de pacienți în care osteosinteza peroneului s-a făcut cu broșă Kirschner intramedular și cel în care osteosinteza a fost ignorată în ceea ce privește mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate. În concluzie, au fost înregistrate diferențe semnificativ statistic la cei la care s-a realizat osteosinteza fibulei fie cu placă și șuruburi față de cei la care sinteza fibulei a fost ignorată.

Într-un studiu Williams si colab. au evaluat retrospectiv pacienți cu fracturi de pilon tibial tratați cu fixator extern monolateral medial cu sau fără fixarea maleolei externe (212). Autorii au presupus că restaurarea lungimii peroneului ar întârzia consolidarea tibiei și ar predispune la consolidare vicioasă în varus. Rezultatele nu au aratat diferențe semnificative ale timpului de consolidare și alinierea tibială.

Watson si colab. au evaluat complicațiile și rezultatele la pacienții tratați cu ORIF și cei tratați cu fixare limitată și fixator extern în fracturile de pilon tibial(213). Autorii au concluzionat că rezultatele sunt slabe la pacienții cu fracturi tip C – AO. Fixatorul extern cu fixare internă limitată a avut complicații limitate.

Un alt aspect al studiului a fost modul în care a fost realizată sinteza pilonului tibial în cadrul grupului A. Astfel, respectarea principiilor biomecanice de aplicare a plăcilor pe partea externă în cazul mecanismului de valgus și aplicarea pe intern în cazul mecanismului de varus,

în urma calculării factorului de corelație Pearson, a dovedit că a existat o corelație semnificativă dpdv statistic între respectarea principiilor de fixare a deplasării fracturilor și cele trei tipuri de rezultate. Rezultatul evaluării ROM a fost mai bun când principiile au fost respectate (p=0.01). În același timp, rezultatul funcțional a fost mai bun când principiile au fost respectate (p=0.04), În final, în momentul în care principiile nu au fost respectate, scorul calității reducerii a crescut (p=0.03), ceea ce indică rezultate nesatisfăcătoare ale acesteia.

Tot în grupul A în urma efectuării unei corelații între timpul de conversie la ORIF și cele 3 tipuri de rezultate, s-a constatat că există o diferență semnificativă între aceste variabile. Datorită corelației pozitive între timpul de conversie și evaluarea ROM și rezultatul funcțional, rezultă că, cu cât timpul de conversie crește spre 7 – 21 de zile, cu atât rezultatele sunt mai bune. În același timp, cu cât crește timpul de conversie, cu atât scorul calității reducerii scade, arătând din nou rezultate mai bune.

De menționat că în grupul A au fost incluși și pacienții care au beneficiat de ORIF într-o singură etapă, în special acești pacienți fiind cuprinși în studiu în perioada inițială a recrutării pacienților, atunci când implementarea protocolului etapizat a întâmpinat o oarecare reticență din partea chirurgilor ortopezi. Această categorie a beneficiat de stabilizare internă în primele 48 de ore de la traumatism.

În urma efectuării unui test T comparativ între conversia la ORIF între 24-48 ore și între 3-7 zile, nu au fost găsite diferențe semnificative în ceea ce privește cele trei tipuri de rezultate. Chiar dacă au fost diferențe între mediile aritmetice ale celor trei tipuri de rezultate în cadrul celor două grupuri, acestea nu au fost semnificative, mai ales din cauză ca au fost destul de puțini pacienți în cele două grupuri. În urma efectuării unui test T comparativ între conversia la ORIF între 24-48 ore și între 7-21 zile, au fost constatate diferențe semnificative între cele 2 grupuri în ceea ce privește toate cele trei tipuri de rezultate (p = 0.00). In concluzie, pacienții la care conversia la ORIF s-a făcut între 7 – 21 zile au avut rezultate mult mai bune decât cei la care conversia s-a făcut între 24-48 de ore. În urma efectuării unui test T comparativ între conversia la ORIF între 3 – 7 zile și între 7-21 zile, au fost constatate diferențe semnificative între cele 2 grupuri în ceea ce privește toate cele trei tipuri de rezultate (p = 0.00). In concluzie, pacienții la care conversia la ORIF s-a făcut intre 7 – 21 zile au avut rezultate mult mai bune decât cei la care conversia s-a făcut între 3 – 7 zile.

În timpul efectuării analizei Manova pentru cele trei tipuri de rezultate în funcție de timpul de conversie la ORIF, a fost creată o singură variabilă, comună celor trei tipuri de rezultate și a fost comparată în cadrul celor trei grupuri țintă. Obținerea unui coeficient Pillai de 0.001 arată că există o diferență semnificativă între cele trei grupuri în ceea ce privește această variabilă comună. Asta înseamnă că, per total, grupul la care conversia la ORIF s-a făcut între 7 – 21 de zile a înregistrat cele mai bune rezultate.

În urma efectuării unei corelații între tipul de plăci folosite în timpul intervenției chirurgicale și cele 3 tipuri de rezultate, s-a constatat că există o diferență semnificativă între aceste variabile. Rezultatul analizei arată că au apărut rezultate semnificativ mai bune la pacienții operați cu plăci locking în ceea ce privește evaluarea ROM (p=0.045) și calitatea reducerii (p=0.003). Deși au fost găsite diferențe și în ceea ce privește scorul AOFAS, acestea au corespuns unui p < 0.162, deci nu au fost semnificative din punct de vedere statistic.

În urma efectuării unui test T comparativ între osteosinteză cu plăci locking și osteosinteza cu plăci nonlocking, au fost constatate diferențe semnificative între cele 2 grupuri în ceea ce privește anumite rezultate. ca atare, privind evaluarea ROM, corespondente unui p semnificativ statistic, de 0.045. La fel, o diferență mare poate fi observată și în ceea ce privește calitatea reducerii, corespunzând unui p semnificativ statistic de 0.003. Nu au fost găsite diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește scorul AOFAS. În timpul efectuării analizei Manova pentru cele trei tipuri de rezultate în funcție de tipul de plăci folosite în timpul intervenției chirurgicale, a fost creată o singură variabilă, comună celor trei tipuri de rezultate și a fost comparată în cadrul celor două grupuri țintă. Obținerea unui coeficient Pillai’s trace de 0.001 arată că există o diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește aceasta variabilă comună. Asta înseamnă că, per total, grupul la care s-au folosit plăci locking a înregistrat cele mai bune rezultate. A fost efectuată o analiză Anova între cele două grupuri. Au fost găsite diferențe semnificative (p=0.046) în ceea ce privește evaluarea ROM și calitatea reducerii (p=0.003) și diferențe nesemnificative privind rezultatul funcțional (p=0.162).

Fracturile pilonului tibial, fracturi de mare energie în mare majoritate, sunt adesea în contextul unor leziuni ale unor pacienți politraumatizați sau polifracturați. Asfel, în studiul de față au existat situații în care alături de fracturile pilonului tibial pacienții aveau leziuni craniene, traume toracice sau traume abdominale. Fracturile asociate prezente la pacienții din studiu au fost fracturi de femur, humerus, calcaneu sau de coloana lombară.

În studiul nostru s-a arătat că au existat diferențe semnificative dpdv statistic între pacienții care au prezentat leziuni asociate și cei care nu au prezentat astfel de leziuni în ceea ce privește toate cele trei tipuri de rezultate. (p<0.05)

Aceste entități, fie traume ale altor aparate și sisteme sau alte tipuri de fracturi, în funcție de gravitate au modificat protocolul terapeutic al pacientului. În cazul unui traumatism toracic grav, pacientul cu o fractură închisă de pilon tibial 43C1 a beneficiat în primă fază de stabilizarea a focarului de fractură cu un fixator extern spanning urmată de reconversie la ORIF după o lungă perioadă de timp, adică la 2 luni postlezional atunci când starea biologică a pacientului a permis o asemenea intervenție chirugicală. Rezultatul final din punct de vedere al celor trei parametri studiați: ROM, calitatea reducerii și scorul AOFAS, nu a fost la nivelul celor obținuți de obicei la o astfel de fractură.

Într-un alt caz, fractură de pilon tibial închisă tip 43-C2, asocierea unei fracturi de coloană lombară dar și a unei traume toraco-abdominale a impus întârzierea fixării imediate a pilonului tibial, aceasta realizându-se după 7 zile, starea locală a țesuturilor moi impunând doar axarea pe fixator extern cu neglijarea fixării și axării fracturii de peroneu. Rezultatul funcțional ulterior a fost grevat de aceste situații concomitente agravante.

Prezența unei fracturi de pilon tibial la un pacient care este tarat, de exemplu diabetic cu valori glicemice greu controlabile, sau pacient cu tratament cronic cu corticoizi, fumător, cu insuficiență circulatorie cronică, va avea o evoluție și un prognostic nefavorabil în ciuda respectării principiilor terapeutice de rezolvare a fracturii de gleznă.(fig. 11.1) Osteoporoza este o entitate prezentă în apanajul lezional al fracturilor de pilon tibial, acest fapt impunând utilizarea implanturilor care au proprietatea blocării șuruburilor pentru a crește stabilitatea montajului ce realizează fixarea fracturii.

În concluzie, asocierea fracturii de pilon tibial fie cu alte traume ale unor aparate sau sisteme, sau asocierea cu alte tipuri de fracturi sau cu un context patologic de fond, poate shimba prognosticul inițial al fracturii. Trebuie ținut cont însă, că pacientul este tratat într-un context general lezional cu respectarea și rezolvarea leziunilor vitale, ulterior fractura de pilon tibial având parte de protocolul terapeutic specific acesteia.

Fig. 11.1 Fractura de pilon tibial IIIB tratata cu fixator extern tip Ilizarov pentru evitarea complicațiilor de plagă și a infecției profunde la un pacient de 67 de ani, fumator și cu insuficiență circulatorie periferică

Fracturile pilonului tibial sunt asociate frecvent cu leziuni ale părților moi care trebuie manageriate cu atenție deosebită. În studiul nostru, din cele 54 de fractri de pilon tibial studiate, 46,9% din pacienții grupului A, din care 9 cu fracturi deschise și 6 cu fracturi închise, 60% din pacienții grupului B, din care 4 cu fracturi deschise și 2 cu fracturi închise și 58,3% din pacienții grupului C, din care 5 cu fracturi deschise și 2 cu fracturi închise au avut complicații.

Complicațiile principale preoperatorii ale părților moi au fost reprezentate de flictene, fie cu lichid clar, fie hemoragic. Tratamentul acestora, până la reepitelizarea zonelor lezate au amânat posibilitatea realizării unei stabilizări definitive, cu cât întârzierea acestui fapt fiind mai mare, cu atât calitatea reducerii având de suferit. Complicațiile infecțioase secundare problemelor de vindecare a plăgii operatorii sunt cauza majoră de ingrijorare după fracturile de pilon tibial.

Managementul părților moi este critic pentru succesul tratamentului operator al acestor fracturi. Principiile care guvernează succesul include rabdarea, utilizând tratamentul stadializat, asteptând vindecarea părților moi înaintea unui efort agresiv de reconstrucție. În cazul fracturilor deschise, debridarea meticuloasă și colaborarea precoce cu serviciul de chirurgie plastică este necesară pentru acoperirea defectelor tisulare posibile.

În cazul fracturilor cu extensie diafizară, complicația redutabilă survenită într-un caz a fost sindromul de compartiment care a necesitat efectuarea fasciotomiei interne și externe a gambei. Zona mare de contaminare rezultată, cu acoperirea secundară a acesteia la un interval de peste 21 de zile a întârziat realizarea stabilizării definitive a pilonului tibial.

Postoperator, problema principală a fost urmărirea evoluției plăgii operatorii. Astfel în cazul dehiscențelor de plagă, unele de mici dimensiuni, sau mai mari, Caz nr. 7, necrozelor adiacente care au fost superficiale sau uneori profunde, au impus tratament specific local. (fig. 11.2) Pansamentele periodice, fie simple sau cu substanțe cu supliment colagenic au facilitat vindecarea unora din aceste leziuni. În cazul unor dehiscențe mai mari cu exteriorizarea implantului a fost necesară într-un caz în care semnele de infecție locală nu erau prezente menținerea implantului până la vizualizarea primelor semne de consolidare urmată de extragerea acestuia și realizarea unui lambou musculocutan de acoperire care a facilitat vindecarea leziunilor.

Fig. 11.2 Dehiscența plăgii operatorii la un pacient operat pentru o fractură închisă de pilon tibial 43-C3

Operația precoce, pe părțile moi afectate este contraindicată pentru că duce la creșterea incidenței complicațiilor locale precoce. McFerran și colab.(214) au raportat o rată crescută a complicațiilor asociate cu reducerea și fixarea precoce a fracturilor severe de pilon tibial; 34% din 35 de fracturi complexe de pilon tibial tratate cu reconstrucție precoce, au dezvoltat complicații ale plăgii, infecții profunde, sau ambele, concluzionând că managementul părților moi este important pentru reconstrucția osoasă.

O experiență similară cu 60 de fracturi ale pilonului tratate cu fixare precoce, a fost demonstrată de Teeny și Wiss(215) incluzând 36 de cazuri, secundare unor traumatisme de înaltă energie produse în urma unor accidente rutiere sau precipitări de la înălțime. Ei au raportat 50 % de rezultate slabe, incluzând 37% rată de infecții profunde, primar fiind infectii ale plăgii.

Edemul gleznei și piciorului este o complicație frecventă a fracturilor de pilon tibial atât preoperator cât și postoperator. Efectuarea intervenției chirugicale de stabilizare definitivă cu plăci și șuruburi este temporizată până la remiterea acestuia și apariția pliurilor la nivelul pielii.

Poziția proclivă a membrului inferior, aplicațiile locale reci, tratamentul local cu antiinflamatorii sau cu substanțe heparinizate conduc la rezolvarea acestor complicații.

O complicație a fixării externe este secreția la nivelul fișelor. Toaletarea zilnică, menținerea unei igiene locale desăvârșite permite menținerea acestor dispozitive o lungă perioadă de timp necesară vindecării osoase.

Complicațiile osoase sunt redutabile în cazul fracturilor de pilon tibial. Infectia plagii a fost pusă în evidență prin pozitivarea antibiogramei din secreția obținută în urma debridării plăgii din regiunea fracturară. Astfel, infecțiile acute postoperatorii care apar în primele 3 luni de la producerea fracturii sunt frecvent superficiale, iar infecțiile care suvin în intervalul 3 luni – 2 ani sunt de obicei profunde. Infecțiile care apar după 2 ani sunt tardive de natură hematogenă (clasificarea Fitzgerald). În studiu, infecțiile precoce și cele profunde au necesitat debridări locale cu îndepărtarea detritusurilor necrotice, a sechestrelor osoase, îndepărtarea implanturilor și stabilizare cu fixator extern. Defectul osos a fost tratat, în momentul eradicării complete a procesului infecțios local, prin adăugarea de țesut osos spongios recoltat din creasta iliacă sau platoul tibial, sau substituient osos. Acoperirea defectului tegumentar, o reală problemă în zona gleznei unde planul osos este acoperit doar de tendoane fără masă musculară ce ar putea aduce suport vascular, s-a realizat fie prin plastie cu piele liberă despicată, fie prin lambouri musculo-tegumentare rotate din gastrocnemieni. (Caz nr. 3) În cazul unei infecții profunde cu defect osos atât pe coloana externă cât și la nivel tibial a fost necesară acoperirea defectului și asanarea focurului septic prin intermediul unui dublu transfer liber osteo-musculo-cutan cu peroneu vascularizat controlateral.(Caz nr. 10) (fig. 11.3) Rezultatele ulterioare sunt favorabile, un rol important având capacitatea pacientului de a percepe anvergura și complexitatea tratamentului precum și recuperarea funcțională a gleznei.

Fig. 11.3 Lambouri musculocutanate în cazul unor defecte osoase complicate septic la nivelul pilonului tibial

Rezultate foarte bune în tratamentul defectelor tisulare de la nivelul gleznei au fost obținute în urma tratamentului cu pansamente tip VAC (vacuum), principiul acestora fiind acela de a detersa cât și a facilita granularea tisulară.

Folosite ca un adjuvant al procedurii standard, dispozitivele de închidere vacuum-asistată pot juca un rol important în managementul parților moi în fracturile severe ale pilonului tibial. Utilizând această tehnică atât în cazurile acute, subacute cât și cronice crește potențialul de vindecare a plăgilor și scade riscul de infecție. Acest dispozitiv aplică o presiune subatmosferică prin intermediul unui material spongios, burete, optimizând condițiile locale pentru vindecare.(216) Pansamentele VAC scad edemul local prin indepărtarea lichidului interstitial în exces, decomprimând vascularizația locală inclusiv cea limfatică. Rezultatul creșterii fluxului vascular și drenajului limfatic crește oxigenarea la nivelul plăgii, ajutând la vindecarea acesteia și eliminarea agenților potențial infecțioși. În cazul plăgilor deschise această tehnică a pansamnetelor cu vacuum îmbunătățeste condițiile locale prin stimularea țesutului de granulație.

După fracturile severe de pilon tibial, pansamentele cu VAC pot fi aplicate direct pe plaga închisă pentru a ajuta vindecarea primară a plăgii și a limita drenajul postoperator.(217) Dacă inchiderea primară nu a putut fi realizată fără o tensiune excesivă la nivelul pielii, sistemul VAC poate fi utilizat în vederea închiderii primare întârziate(218) versus procedurile de acoperire. (Caz nr. 10) (fig. 11.4) În cazul fracturilor deschise, pansamentele VAC sunt ideale pentru debridarea meticuloasă până la procedurile de acoperire. Terapia VAC este utilă pentru plăgile cronice asociate cu chirurgia eșuată a pilonului tibial.

Fig. 11.4 Pansament tip VAC și efectul de stimulare a granulației tisulare

Fixatorul extern a fost utilizat în locul plăcii de osteosinteza cu scopul de a menține lungimea, alinierea și rotația blocului articular la diafiza tibială.(219) Abordurile deschise limitate combinate cu fixarea externa a tibiei distale au scăzut rata complicațiilor plăgilor în comparație cu fracturile tratate numai prin tehnica deschisă, dar trebuie să ținem cont de complicațiile cunoscute ale fixatoarelor: secreția la fișe,(220) și satisfacția pacientului.

Vindecarea clinică a fost definită ca absența durerii la încărcarea gleznei fără susținerea cu cârje și absența la palpare a indurației în locul fracturii. Vindecarea radiologică a fost considerată prin punerea în evidență a apariței calusului în punte pe 3-4 corticale.

Întârzierea în consolidare a fost definită ca o fractură care arată o încetare a procesului de vindecare (criterii radiologice) la 3 luni postlezional. În studiul nostru au fost 3 cazuri cu întărzire de consolidare, (Caz nr. 5)(fig. 11.5) secundare unor fracturi cu un grad crescut de cominuție în regiunea metafizară. Aceste cazuri au necesitat aport osos sau de substituient osos pentru obținerea vindecării.

Fig. 11.5 Injectare de substituient osos în defectul epimetafizar

Pseudartroza a fost definită ca o fractură care nu a vindecat (criterii radiologice) la 6 luni de la fractura. Pseudartroza a fost întâlnită în două cazuri, unul din grupul A și un caz din grupul C, (fig. 11.6) acestea fiind în special la fracturi de pilon tibial cu extensie proximală, locul pseudartrozei fiind la joncțiunea metafizo-diafizară.

Fig. 11.6 Pseudartroză în cazul unei fracturi de pilon tibial cu extensie diafizară. Se constată și o osteosinteză deficitară a fracturii (șurub ce intră în conflict cu fibula)

Calusul vicios este definit ca fiind o angulație > 5° în plan coronal (frontal), > 10° în plan sagital, sau > 2mm prag articular vizibile pe radiografia postoperatorie. (fig. 11.7)

Aliniamentul a fost argumentat prin radiografia anteroposterioară, laterală și mortise view a gleznei prin măsurarea unghiului dintre linia ce trece prin osul subcondral a pilonului tibial și o linie ce trece prin centrul diafizei tibiale. 90° a fost considerat normal, deviațiile > 5° au fost considerate angulări în varus, valgus , anterior sau posterior. În studiu au fost 6 cazuri de calus vicios care au necesitat corecție ulterioară, la unele din ele asocierea artrozei articulare impunând efectuarea artrodezei. În fracturile tip C fragmentele articulare impactate sunt tipic lipsite de atașament capsular facilitând alinierea acestora prin ligamentotaxis. Calusul vicios articular cu artroză secundară duce la rezultate nefavorabile.(221)

Fig. 11.7 Calus vicios în cazul unei fracturi închise de pilon tibial tip 43C3 (Caz nr. 1)

Redoarea articulară, prezentă la 20 de pacienți, a fost o complicație prezentă în cadrul celor 3 grupuri, mai frecvent întâlnită fiind la cei din grupul C care au fost tratați cu fixator extern ca și metodă definitivă de tratament. Această complicație este secundară unei reduceri aproximative a suprafeței articulare în cazul tratamentului chirurgical, fie prin reducere deschisă, fie prin reducere indirectă. Menținerea prelungită a fixatorului extern fără posibilitatea mobilizării precoce impune o recuperare funcțională intesivă și prelungită.

Okcu și colab. compară rezultatele pacienților cu fracturi de pilon tibial tratate cu fixator extern spanning și fixator sparing/ nospanning – nu blochează articulația (economic).(222) Autorii au găsit rezultate similare cu amble metode dar au arătat că mișcarile gleznei și cele subtalare au fost păstrate la cei cu fixator extern sparing.

Williams și colab au evaluat 29 de pacienți cu 32 de fracturi de pilon tibial la minim 2 ani de la producerea fracturilor.(223) Autorii au stabilit că rezultatele pacienților după aceste fracturi sunt variabile. Studiul a arătat că severitatea leziunilor se corelază cu modificările artrozice, rezultatele funcționale depinzând de statusul prefracturar.

Artroza posttraumatică reprezintă complicația comună a tuturor tipurilor de fracturi de pilon tibial. Afectarea componentei articulare este însoțită de apariția artrozei. Un procent de aproximativ 75% din cazurile studiate au prezentat fenomene artrozice mai devreme sau după 2 ani postoperator. Rezultatul funcțional este umbrit de acestă complicație, chiar dacă au fost respectate etapele de tratament și pacientul a urmat programul de recuperare. În timp, rezolvarea acestei complicații se realizează fie prin artrodeză fie prin protezarea gleznei. (fig. 11.8)

Fig.11.8 Proteză de gleznă după artroză postfractură bimaleolară consolidată (Advanced Training – Klinikum Wels – Grieskirchen, Austria)

Cea mai frecventă disfuncționlalitate pe termen lung după fracturile de înaltă energie ale pilonului tibial este artroza de gleznă posttraumatică.(224) În fracturile severe de pilon tibial, leziunile suprafeței articulare sunt tipice. Moartea celulelor cartilaginoase de la nivelul suprafeței articulare au fost puse în evidență în studii efectuate de Murray și colab.(225) Autorii au analizat 30 de piese cartilaginoase după fracturi articulare, din care 6 au fost fracturi de pilon tibial. Utilizând metodele moleculare, celulele moarte sau în suferință au fost marcate. Moartea condrocitelor a fost mai mare la fracturile de înaltă energie.(226) În plus, au fost semnalate afectarea matricei extracelulare și a metabolismului celular conducând la o cascadă ce produce degenerarea cartilagiului.(227)

Wirsh și colab au comparat complicațiile și artrozele posttraumatice între fracturile de pilon tibial tratate cu ORIF și cele tratate cu fixator extern cu sau fără fixare internă limitată.(228) Ei au raportat mai putine complicații de natură septică secundară abordului direct a focarului de fractură la pacientii tratati cu fixator extern. Nu au găsit o diferență semnificativă între cele 2 grupuri legate de modificările artrozice.

DeCoster si colab. au investigat impactul severității leziunii și calitatea reducerii în rezultatele fracturilor de pilon tibial tratate cu fixator extern și minima fixare internă.(229) Nici severitatea leziunii și nici calitatea reducerii nu s-au corelat statistic cu scorurile clinice de glezna; acestea au fost semnificativ corelate cu modificarile artrozice radiologice. Mauffrey si colab. au aratat în revista SOFCOT (Societe Francaise de Chirurgie Orthopedique et Traumatologique) în 1991 pe un studiu facut pe 300 de fracturi de pilon tibial tratate chirurgical prin variate tehnici au găsit doar 38% rezultate clinice satisfacatoare cu doar 28% de pacienți fără durere la sprijin.(230)

Calori și colab. au realizat un studiu comprehensiv asupra metodelor de tratament și managementul principiilor fracturilor de pilon.(231) Ratele de succes au fost găsite la 64% din pacienti tratati cu ORIF, 81% pentru fixare hibridă si 92% pentru procedura în două etape. Autorii au observat de asemena că infecția, artrodezele secundare posttraumatice și rata pseudartrozelor au fost mai mici la procedurile în doua etape.

În ciuda tratamentului optim al fracturilor de pilon tibial tip C, cu reducerea anatomică a suprafeței articulare, refacerea aliniamentului tibiei distale și evitarea complicațiilor iatrogene, rezultatele nu sunt totdeauna favorabile. Leziunea este ireversibilă atat la nivelul suprafeței articulare dar de asemenea și la nivelul structurilor ce susțin complexul articulației gleznei după traumatisme de energie înaltă.(216) Utilizarea instrumentelor corespunzătoare pentru determinarea dizabilităților după lezarea musculo-scheletică au demonstrat clar impactul semnificativ al fracturii de pilon tibial asupra sănătății pacientului în ciuda tratamentului.

Rezultatele clinice au aratat o deteriorare in timp. Într-un studiu pe termen lung, Chen si colab. (224) au arătat că incidența la 2 ani a artrozei posttraumatice în fracturile severe de pilon tibial tratate cu reducere deschisă și fixare internă întârziată a fost semnificativ crescută la evaluarea finală (în medie 10 ani). Mai mult, pacienții cu leziuni importante ale părților moi la prezentare au avut rezultate slabe. În cele din urmă, alegerea tipului de reducere este predictivă pentru rezultatele la distanță.

Rezultatele clinice au fost corelate cu severitatea tipului de fractura, leziunile părților moi și calitatea tratametului chirurgical. Cu siguranță, rezultatul final al articulației gleznei depinde de calitatea reducerii și managementul părților moi. Oricum, în ciuda reducerii optime a fracturii și tratamentul corespunzător al părților moi, pot aparea rezultate necorespunzătoare după fracturile de pilon tibial tip C. Cu toate că durerea și funcționalitatea compromisă au cauze multifactoriale, evenimentul traumatic inițial ar putea fi responsabil de leziunile ireversibile de la nivelul complexului articular al gleznei.

Studiul experimental a urmărit realizarea unor cercetări comparative privind stabilitatea mecanică a două tipuri de implanturi dedicate stabilizării fracturilor distale de tibie.

Fracturile tibiei distale sunt recunoscute a fi dificil de stabilizat și instabilitatea relativă a fragmentelor osoase în focarul de fractură sunt adesea cauza apariției complicațiilor postoperatorii. De aceea am considerat că realizarea unui studiu privind modul în care cele două plăci de osteosinteză se comportă în cazul diferitelor solicitări ce pot apărea in-vivo în fracturile cominutive de tibie distală prezintă un interes deosebit pentru ortopezi, mai ales că în cercetările realizate nu am găsit studii similare în literatura de specialitate.

Cercetarea a fost realizată atât din punctul de vedere al chirurgului ortoped cât și din punctul de vedere al inginerului mecanic, urmărindu-se obținerea unor concluzii care să fie utile atât medicului în faza intra-operatorie, cât și pacientului în perioada de vindecare a fracturii. Această cercetare a avut ca obiect de studiu un model experimental al fracturii în zona distală a tibiei întâlnit în fracturiele pilonului tibial. În acest studiu nu a fost integrată și fractura de 1/3 inferioară a peroneului din cauza dificultății cuantificării instabilității sumate a complexului capsulo-ligamentar tibio-peronier inferior cu cel determinat de fractură.

Eforturile maxime apar în zona focarului de fractură, unde implanturile se înconvoaie liber. după valorile coeficienților de siguranță, rezultă că valoarea forței de solicitare (70kgf) este mult prea mare, putând conduce la smulgerea șuruburilor sau la deformarea plastică a implantului. Aceasta înseamnă că în perioada imediat postoperatorie, trebuie evitat sprijinul pe piciorul afectat, sau în cazul în care acesta este solicitat în mod accidental, forțele să nu depășească 20-30kgf.

Având în vedere că eforturile și deplasările sunt mai mari în cazul sprijinului medial decât în cazul sprijinului lateral, ceea ce înseamnă că sprijinul accidental cu piciorul deviat în adducție este mai defavorabil decât sprijinul accidental cu piciorul deviat în abducție.

Deformațiile globale în partea proximală par a fi mari, dar sunt mult mai reduse în focarul de fractură, astfel pentru cazul cel mai defavorabil deplasările în focar fiind de 1,5mm pentru ambele variante de implant în cazul solicitării la compresiune în timp ce la încovoiere este de 0,4mm. Deformațiile maxime sunt puțin mai reduse în cazul plăcii antero-laterale decât în cazul celei medio-distale la aceleași valori ale eforturilor, fapt ce poate fi explicat prin forma plăcii anterolaterale, formă ce se extinde în direcție medială în porțiunea distală a tibiei.

Influența pe care o are prezența unui orificiu de șurub (neutilizat) în zona focarului de fractură în cazul unei solicitări a fost demonstrată rezultatul fiind acela al creșterii eforturilor și deplasărilor în acea zona. Astfel trebuie evitată prezența orificiilor de șuruburi în zona cu instabilitate osoasă mare. Implanturile realizate din oțel inoxidabil Co-Cr sunt mai rigide decât cele din titan, fără ca diferența să fie spectaculoasă. Acesastă concluzie putea fi însă anticipată prin studierea caracteristicilor mecanice ale celor două materiale, care în cazul oțelului inoxidabil sunt superioare. Influența distanței dintre fragmentele osoase a fost studiată prin reducerea distanței interfragmentare pe modelul experimental de la 3mm la 1mm rezultatele arătând o reducere importantă a eforturilor și deplasărilor.

Rezultatele simulării computerizate sugerează că placa medio-distală este mai rigidă întrucât eforturile și deplasările sunt puțin mai reduse, ceea ce înseamnă că aceasta este mai puțin solicitată din punct de vedere mecanic decât placa antero-laterală. Faptul că eforturile sunt mai mici ar avea influență semnificativă în cazul solicitării la oboseală, dar acest tip de solicitare nu poate fi luat în considerare, întrucât în primele 6-8 săptămâni pacientului nu-i este permis sprijinul pe piciorul bolnav. Rezultatele sugerează deci că atunci când este posibil, din punct de vedere al stabilității este preferabil a fi utilizată placa medio-distală. Având însă în vedere considerațiile făcute în cadrul studiului privind poziționarea plăcii de osteosinteză în partea cu cominuția osoasă mai mare, deci opusă zonei în care fractura a fost mai bine redusă, consider că nu este posibilă o ierarhizare absolută a celor două modele de implanturi, deoarece diferențele între cele două tipuri de implant nu sunt spectaculoase.

Pentru modelul de placă antero-laterală solicitarea la încovoiere pe direcție medială/laterală este mai favorabilă decât cea pe directie anterioară/posterioară ceea ce înseamnă că în perioada de recuperare trebuie evitată solicitarea pe această direcție. Eforturile și deplasările au valori destul de mari în ciuda forței relativ reduse ca valoare (10kgf) și din acest motiv, din punct de vedere al medicului ortoped acest tip de solicitare trebuie evitat în primele 6-7 săptămâni, până la formarea calusului și stabilizarea relativă a fracturii.

La solicitarea prin torsiune a implanturilor (3Nm) s-a constatat că deformațiile sunt destul de mari și de aceea este recomandabil să se evite acest tip de solicitare în primele săptămâni, până la formarea calusului și stabilizarea relativă a fracturii.

CAPITOLUL XV.

CONCLUZII FINALE

Fracturile de pilon tibial reprezintă o patologie traumatică deosebită care solicită atât medicul ortoped cât și pacientul. Realizarea unui diagnostic corect al unei fracturi localizată în 1/3 inferioară a gambei este necesară pentru a obține rezultate favorabile în urma tratamentului. Asocierea lezională os – părți moi face esențială respectarea protocoalelor de tratament.

Diagnosticarea imagistică este foarte importantă: efectuarea unui examen CT, eventual cu reconstrucție tridimensională, studiul hărții zonelor de cominuție și fragmentelor fracturare, oferă informații importante planningului preoperator. Repetarea unui examen CT imediat după efectuarea primei etape a tratamentului este de asemenea necesară, acest lucru permitând vizualizarea directă în spațiu a realinierii fragmentelor fracturare.

Tratamentul etapizat al fracturilor de pilon tibial reprezintă metoda prin care frecvența complicațiilor este cea mai redusă. Temporizarea interveției chirurgicale definitive cu depășirea fazei acute a tramatismului oferă șansa unor rezultate favorabile.

Studiul statistic efectuat pe cazuistica clinicii a arătat că:

fracturile pilonului tibial reprezintă una din cele mai dificil de tratat fracturi ale membrului inferior;

incidența crescută în ultimii ani a accidentelor rutiere sau a precipitărilor de la înălțime arată că acestea reprezintă cauzele cele mai fracvente ale producerii fracturilor pilonului tibial;

frecvența crescută a fost înregistată la sexul masculin (76,9%) cu vârsta medie de 49,5 ani cu preponderență din mediul rural;

asocierea lezională cu alte organe și sisteme explică frecvența crescută a fracturilor de pilon tibial secundară politraumatismelor; pacientul este tratat într-un context general lezional cu respectarea și rezolvarea leziunilor vitale, ulterior fractura de pilon tibial având parte de protocolul terapeutic specific acesteia;

o fractură de pilon tibial, în funcție de intervenția chirurgicală folosită în managementul terapeutic, are ca rezultate din punct de vedere al amplitudinii mișcării (ROM) și calitate a reducerii după cum urmează: în cazul grupului A care a beneficiat de tratament stadializat cu osteosinteză inițială cu fixator extern și apoi conversie la reducere deschisă și osteosinteză internă (ORIF), s-a obținut o reducere a suprafeței articulare bună și o amplitudine a mișcărilor articulare favorabilă. La pacienții din grupul C, care au beneficiat de fixator extern ca și tratament definitiv (ExFx), reducerea suprafeței articulare efectuată prin metode indirecte nu a avut rezultate favorabile în majoritatea cazurilor, amplitudinea mișcărilor articulare fiind redusă. În cazul grupului B, tratați cu reducere minim deschisă, fixare internă limitată și stabilizare cu fixator extern (m-OR+IF+ExFx) s-a obținut o reducere relativă a suprafeței articulare precum și o amplitudine a mișcărilor articulare satisfăcătoare. Din punct de vedere al rezultatelor funcționale după scorul AOFAS prin comparația celor 3 grupuri nu s-au obținut rezultate semnificativ statistice în funcție de intervenția chirugicală;

au fost înregistrate diferențe semnificativ statistic la cei la care s-a realizat osteosinteza fibulei fie cu placă și șuruburi față de cei la care sinteza fibulei a fost ignorată; rezultate favorabile au prezentat pacienții la care au fost restabilite lungimea, axul și rotația fibulei;

rezultatul funcțional a fost mai bun la pacienții la care s-au respectat principiile de aplicare a plăcii de osteosinteză: mecanismul de varus/valgus; aplicarea plăcii trebuie efectuată în zona de cominuție realizată prin mecanismul de compresiune;

timpul dintre cele două etape de tratament trebuie să depășească intervalul de 7-21 zile;

în cazul folosirii plăcilor locking, amplitudinea mișcării (ROM) și menținerea reducerii a fost mai bună.

respectarea principiilor de osteosinteză cu folosirea plăcilor ”biologice” prin metode minim invazive, cu respectarea părților moi evită complicațiile redutabile: întârzierea de consolidare, calusul vicios cu devierea în varus a 1/3 iferioară a tibiei, pseudartroza, deteriorarea montajului, artroza posttraumatică și nu în ultimul rând complicațiile infecțioase.

Studiul experimental este un studiu comparativ in-vitro privind stabilitatea post-operatorie a fracturilor distale de tibie, având ca scop realizarea unei ierarhizări a plăcilor medio-distale respectiv antero-laterale în funcție de comportamentul lor la solicitările de compresiune axială, încovoiere și torsiune.

Principalele concluzii care sunt în opinia mea relevante și utile sunt următoarele:

în perioada imediat postoperatorie, trebuie evitat sprijinul pe piciorul bolnav, sau în cazul în care acesta este solicitat în mod accidental, forțele să nu depășească 20-30 kgf, deoarece eforturile sunt mult mai mari în cazul ambelor plăci în configurația fără niciun fragment osos în focarul de fractură;

solicitarea în varus este mai solicitantă la nivelul implantului comparativ cu solicitarea în valgus;

placa poziționată medial oferă o mai mare stabilitate în solicitarea la încovoiere antero-posterioară;

la solicitarea medio-laterală rezultatele obținute sunt apropiate în cazul celor două implanturi;

reducerea distanței interfragmentare la 1mm determină scăderea importantă a eforturilor și deplasărilor;

este recomandabil ca zona intens cominutivă a coloanei osoase interne sau externe rezultată prin solicitarea în varus sau valgus prin compresiune sa fie fixată (fractura trebuie cât mai bine redusă), pentru creșterea stabilității generale a ansamblului;

placa de osteosinteză trebuie să fie poziționată pe partea cu o mai mare cominuție osoasă (pe partea opusă zonei în care fractura a fost mai bine redusă);

atunci când este posibil, trebuie evitată prezența orificiilor neutilizate de șurub în zona focarului de fractură, propunerea fiind aceea de utilizare a unor ”end-screw”-uri ce vor acoperi defectul de material;

personalizarea implanturilor cu augmentarea zonelor suprasolictate fie prin grosimea acestora sau modificarea compoziției aliajelor folosite în zona expusă eforturilor crescute și asuplizarea acestora în zonele mai puțin expuse;

Atunci când condițiile de mai sus sunt îndeplinite, principala preocupare a medicului ortoped atunci când tratează o fractură cominutivă distală de tibie rămâne abordarea tehnicii care să asigure lezarea minimă a țesuturilor moi.

Cu toate că studiul a fost extrem de amplu, varietatea mare a solicitărilor ce pot apărea in-vivo vor permite studiilor viitoare elaborarea unor recomandări mai clare privind utilizarea uneia sau a alteia din plăcile de osteosinteză pentru fixarea fracturilor tibie în treimea distală. Această cercetare reprezintă o primă linie în cadrul studiilor științificer ulterioare, o testare mecanică utilizând oase tibiale prelevate de la cadavre oferind posibilitatea elucidării altor aspecte care nu au fost atinse prin acest studiu.

Referințe

1. Bonar SK, Marsh JL. Tibial plafond fractures: changing principles of treatment. Journal American Academy Orthopaeidc Surgery 1994;2(6):297-305.

2. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, et al. Epidemiology of osteoporotic ankle fractures in elderly persons in Finland. Annals of Internal Medicine 1996;125(12):975-978.

3. Court-Brown CM. Tibia and Fibula. In: Court-Brown CM, Pennig D, eds. Oxford: Reed Education and Professional Publishing, Ltd., 1997:222-238.

4. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for severe pilon fractures. Foot and Ankle 1993;14(2):57-64.

5. Ruedi T. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation. Injury 1973;5(2):130-134.

6. Ruedi TP, Allgower M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clinic Orthopaedie 1979;(138):105-110.

7. Bone LB. Fractures of the tibial plafond. The pilon fracture. Orthop Clin N Am 1987;18(1):95-104.

8. Bourne RB, Rorabeck CH, Macnab J. Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. J Trauma 1983;23(7):591-596.

9. Marsh JL, Bonar SB, Nepola JV, et al. Use of articulated external fixator for fractures of the tibial plafond J Bone Joint Surg Am 1995;77:1498-1509.

10. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1986;68(4):543-551.

11. Gay R, Evrard J. Recent fractures of the tibial pilon in adults; Acta Orthopædica Belgica, Vol. 77 – 4 – 2011; 49 : 397-512.

12. Egol KA, Wolinsky P, Koval KJ. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures. Foot Ankle Clinique 2000 ; 5 : 873-885.

13. Mitkovic MB, Bumbasirevic MZ, Lesic A, Golubovic Z. Dynamic external fixation of comminuted intra-articular fractures of the distal tibia (type C pilon fractures). Acta Orthop Belgica 2002; 68: 508-514.

14. Rose R. Treatment of pilon fractures using the ilizarov technique. Case reports and review of the literature. WestIndian Medical Journal 2002 ; 51 : 176-178.g 2002 ; 68 : 508-514.

15. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999 ; 13 : 78-84.

16. Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. Journal of Bone and Joint Surgery 2005 ; 87 : 692-697.

17. Gorun N, Fracturi maleolare. București, Editura Curtea Veche,2000; 2.3: 15.

Viorel Ranga. Anatomia omului – membrele, 1993; 2: 101-102

A. Kapandji, The Physiology of the Joints, Lower Limb, 1987; 2:148-164.

Barnett CH, Napier JR. The axis of rotation at the ankle joint in man: its influence upon the form of talus and mobility of fibula. Journal of Anatomy 1952 ; 86 : 1-9.

Blaimont P, Libotte M, Klein P. Biomécanique de la tibiotarsienne, implications cliniques. In : Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion scientifique française, 1986 : 26.

Castaing J, Delplace J. La cheville. Anatomie fonctionnelle de l’appareil locomoteur. Paris : Vigot, 1979.

Close JR. Some applications of the functional anatomy of the ankle joint. Journal of Bone and Joints Surgery America 1956 ; 38 : 761-771.

Inman JT. The joint of the ankle. Baltimore : Williams andWilkins, 1976.

Lambert KL. The weight bearing function of the fibula: a strain gauge study. Journal of Bone and Joints Surgery America 1971;53: 507-512.

Lundberg A, Svensson OK, Nemeth G, Selvik G. The axis of rotation of the ankle joint. Journal of Bone and Joints Surgery Brasil 1989 ; 71 : 94-99.

Michelsen JD,AhnUM,Helgemo SL. A simulated supination-external rotation fracture model. Journal of Bone and Joints Surgery American 1996 ; 78 : 1024-1030.

Nicol AC. Biomechanical aspects of the foot and footwear. Proceeding of conference held at Nene College, 1986.

Ramsey P, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. Journal of Bone and Joint Surgery America 1976 ; 58 : 356-358.

Stauffer R. N,Chao E Y, Brewster R. C. Force and motion analysis of the normal, deseased and prosthetic ankle joint. Clinic Orthopaedic 1977 ; 127 : 189-196.

Van Langlaan EJ. A kinematical analysis of the tarsal joints: an X-ray photogrammetric study. Acta Orthopaedica Scandinavica 1983 ; 54 : 204-206.

Murray MP, Spurr GB, Sepic SB, Gardner GM, Mollinger LA: Treadmill vs. floor walking: kinematics, electromyogram, and heart rate. Journal of Applied Physiology. 59:87-91, 1985.

Radu C. Determinarea fortelor de reacțiune din articulația gleznei în condiții dinamice: Annals of Oradea University 2005: 386-391.

Huurnink A, Fransz DP, Kingma I, Verhagen EA, van Dieën JH. Postural stability and ankle sprain history in athletes compared to uninjured controls. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 2014 Feb;29(2):183-188.

Limbird RS, Aaron RK. Laterally comminuted fracture-dislocation of the ankle. Journal of Bone and Joint Surgery America 1987;69(6):881-885.

McConnell T, Tornetta P III. Marginal plafond impaction in association with supination-adduction ankle fractures: a report of eight cases. Journal of Orthopaedic Trauma 2001;15(6):447-449.

Antonescu M. D. Fracturile pilonului tibial. In: Patologia aparatului locomotor. București, Editura Medicală,2008;6(2):386-387

Denischi A, Medrea O, Fracturile pilonului tibial. In: Tratat de patologie chirurgicală vol III Ortopedia. București, Editura Medicală,1988;5:829-830

Giordano CP, Koval KJ, Zuckerman JD, et al. Fracture blisters. Clinic Orthopaedic Related Research. 1994;307:214–221.

Varela CD, Vaughan TK, Carr JB, et al. Fracture blisters: clinical and pathological aspects. Journal of Orthopaedic Trauma. 1993;7:417–427.

Giordano CP, Scott D, Koval KJ, et al. Fracture blister formation: a laboratory study. Journal of Trauma. 1995;38:907–909.

Poenaru D, Matusz P. Traumatologie sportivă, Editura Mirton, Timișoara, 1994:240-247

McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ, et al. Complications encountered in the treatment of pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1992;6(2):195-200.

Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M, et al. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study. Journal of Bone and Joint Surgery America 1996;78(11):1646-1657.

45. Muller M. Comprehensive Classification of Fractures. Bern ME, ed. New York: Muller Foundation, 1996.

46. Association OT. Fracture and Disolcation compendium. Journal of Orthopaedic Trauma 1996;10:1-235

47. Dirschl DR, Adams GL. A critical assessment of factors influencing reliability in the classification of fractures, using fractures of the tibial plafond as a model. Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(7):471-476.

48. Martin JS, Marsh JL, Bonar SK, et al. Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(7):477-483.

49. Swiontkowski MF, Sands AK, Agel J, et al. Interobserver variation in the AO/OTA fracture classification system for pilon fractures: is there a problem? Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(7):467-470.

50. Tscherne HG, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.

51. Watson JT, Cruley G. Transcutaneous oxygen tension monitoring in preoperative evaluation of soft tissue injuries in closed fractures about the ankle. Journal of Bone and Joint Surgery America 1997;21-585.

52. Tho KS, Chiu PL, Krishnamoorthy S. Grade III open ankle fractures—a review of the outcome of treatment. Singapore Med J 1994;35(1):57-58.

53. Pankovich AM. Fractures of the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis. J Bone Joint Surg Am 1978;60(2):221-229.

54. Pankovich AM. Fracture-dislocation of the ankle. Trapping of the postero-medical ankle tendons and neurovascular bundle in the tibiofibular interosseous space: a case report. Journal of Trauma 1976;16(11):927-929

55. Burton PD, Page BJ, II. Fracture of the neck of the talus associated with a trimalleolar ankle fracture and ruptured tibialis posterior tendon. Journal of Orthopaedic Trauma 1992;6(2):248-251.

56. Joseph J, Giannoudis PV, Hinsche A, et al. Compartment syndrome following isolated ankle fracture. Int Orthopaedic 2000;24(3):173-175.

57. Marsh JL, Bonar SB, Nepola JV, et al. Use of articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. Joint Bone and Joint Surgery America 1995;77:1498–1509.

58. Anglen JO. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):92-97.

59. Faraj AA, Watters AT. Combined talar body and tibial plafond fracture: a case report. Journal of Foot andAnkle Surgery 1999;38(6):423-426.

60. Spaine L, Bollen S. ‘The bigger they come…’: the relationship between body mass index and severity of ankle fractures. Injury 1996;27:687-689.

61. Meiers-Yelden C, Saltzman C, Marsh J, et al. Ankle Fractures in Diabetic Patients. ASAOS Annual Meeting. Dallas, TX, 2002.

62. Griffiths GP, Thordarson DB. Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hybrid external fixator. Foot Ankle Int 1996;17(8):444-448.

63. Sanders R. Intra-articular fractures of the calcaneus: present state of the art. Journal of Orthopaedic Trauma 1992;6(2):252-265.

64. Giordano CP, Koval KJ. Treatment of fracture blisters: a prospective study of 53 cases. Journal of Orthopaedic Trauma 1995;9(2):171-176.

65. Varela CD, Vaughan TK, Carr JB, et al. Fracture blisters: clinical and pathological aspects. Journal of Orthopaedic Trauma 1993;7(5):417-427.

66. Georgescu N, Trandabăț C, Iancu C, Cosma T. Examenul radiologic în traumatismele gleznei. Revista de Ortopedie și Traumatologie, București, 1994, vol. 4, nr. 3-4:175-180

67. Cole PA1, Mehrle RK, Bhandari M, Zlowodzki M. The pilon map: fracture lines and comminution zones in OTA/AO type 43C3 pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 2013 Jul;27(7):152-156

68. Ketz J1, Sanders R. Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 2012 Jun;26(6):341-347.

69. Tornetta P III, Gorup J. Axial computed tomography of pilon fractures. Clin Orthop Relat Res. 1996;323:273–276.

70. Cole et al J. Orthop Trauma _ Volume 27, Number 7, July 2013.

71. Lippincott Williams & Wilkins. The Pilon Map. Journal of Orthopaedic Trauma. Volume 27, Number 7, July 2013.

72. Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:692–697.

73. Court-Brown CM, Walker C, Garg A, et al. Half-ring external fixation in the management of tibial plafond fractures. J Orthop Trauma 1999;13(3):200-206.

74. Helfet DL, Koval K, Pappas J. Intraarticular pilon fracture of the tibia. Clinic Orthopaedic 1994;(298):221-228.

75. Sands A, Grujic L, Byck DC, et al. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures. Clinic Orthopaedic 1998;(347):131-137.

76. Anglen JO. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):92-97.

77. Dickson KF, Montgomery S, Field J. High energy plafond fractures treated by a spanning external fixator initially and followed by a second stage open reduction internal fixation of the articular surface preliminary report. Injury 2001;3(Suppl 4):SD92-98.

78. Ayeni JP. Pilon fractures of the tibia: a study based on 19 cases. Injury 1988;19:109-114.

79. Helfet DL, Koval K, Pappas J, Sanders RW, DiPasquale T. Intra-articular "pilon" fracture of the tibia. Clinic Orthopaedic 1994;298:221-228.

80. Troianescu O. Fracturi bimaleolare. In: Patologie Chirurgicală, vol. II, Editura Medicală, București 1976: 342-351.

81. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. Joural of Bone and Joint Surgery America 1986;68:543-551.

82. Bourne R, Rorabeck C, Macnab J. Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. Journal of Trauma 1983;23:591-596.

83. Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variable contributing to poor results and complications. Clinic Orthopaedic 1993;292:108-117.

84. Leone VJ, Ruland RT, Meinhard BP. The management of the soft tissues in pilon fractures. Clinic Orthopaedic 1993;292:315-320.

85. Seligson D, Henry SL, Warnholtz A. Tibial pilon fractures: a comparative clinical study of management techniques and results. Orthopedics 1995;18:613-617.

86. Crutchfield EH, Seligson D, Henry SL, Warnholtz A. Tibial pilon fractures: a comparative clinical study of management techniques and results.Orthopedics. 1995 Jul;18(7):613-617.

87. Wyrsch B, McFerran MA, McAndrews M, Limbird TJ, Harper MC, Johnson KD, Schwartz HS. Operative treatment of fractures of the tibia plafond. A randomized, prospective study. J Bone Joint Surgery 1996;78:1646-1657.

88. Ruoff AC 3rd, Snider RK. Explosion fractures of the distal tibia with major articular involvement. Journal of Trauma 1971;11(10):866-873.

89. Aggarwal AK, Nagi ON. Hybrid external fixation in periarticular tibial fractures. Good final outcome in 56 patients. Acta Orthopaedica Belgica 2006;72(4):434-440.

90. Demiralp B, Atesalp AS, Bozkurt M, et al. Spiral and oblique fractures of distal one-third of tibia-fibula: treatment results with circular external fixator. Annals of Acaddemy Medical of Singapore 2007;36(4):267-271.

91. Konrath G, Moed BR, Watson JT, et al. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement. Journal of Orthopaedic Trauma 1997; 11(3):200-205.

92. Mosheiff R, Safran O, Segal D, et al. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 1999;30(2):83-90.

93. Nork SE, Schwartz AK, Agel J, et al. Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures. Journal of Bone ad Joint Surgery American 2005;87(6):1213-1221.

94. Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP, et al. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 1995;77(5):781-787.

95. Dillin L, Slabaugh P. Delayed wound healing, infection, and nonunion following open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Journal of Trauma 1986;26(12):1116-1119.

96. Patterson MJ, Cole JD. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. Journal Orthopaedic Trauma 1999;13(2):85-91.

97. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):78-84.

98. Lavelle WF, Uhl RL, Purcell D. Use of a distal radius plate for treatment of a tibial plafond fracture. Orthopedics 2006;29(11):989-990.

99. Schmutz B, Wullschleger ME, Kim H, et al. Fit assessment of anatomic plates for the distal medial tibia. J Orthop Trauma 2008;22(4):258-263.

100. Șamotă I. Osteosinteză în urgențăpentru fracturile deschise de gleznă. Revista de Ortopedie și traumatologie, București, 1995, vol.5, nr. 3:139-145.

101. Bone L, Stegemann P, McNamara K, et al. External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Orthop Relat Res 1993(292):101-107.

102. Court-Brown CM, Walker C, Garg A, McQueen MM. Half-ring external fixation in the management of tibial plafond fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(3):200-206.

103. Oh JK, Lee JJ, Jung DY, et al. Hybrid external fixation of distal tibial fractures: new strategy to place pins and wires without penetrating the anterior compartment. Archievs of Orthopaedic Trauma Surgery 2004;124(8):542-546.

104. Vives MJ, Abidi NA, Ishikawa SN, et al. Soft tissue injuries with the use of safe corridors for transfixion wire placement during external fixation of distal tibia fractures: an anatomic study. Journal of Orthopaedic Trauma 2001;15(8):555-559.

105. Griffiths GP, Thordarson DB. Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hybrid external fixator. Foot Ankle Int 1996;17(8):444-448.

106. Lee PT, Clarke MT, Bearcroft PW, et al. The proximal extent of the ankle capsule and safety for the insertion of percutaneous fine wires. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 2005;87(5): 668-671.

107. Vora AM, Haddad SL, Kadakia A, et al. Extracapsular placement of distal tibial transfixation wires. Journal of Bone and Joint Surgery American 2004;86-A(5):988-993.

108. Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP, et al. Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. Journal of Trauma 1999;47(5):937-941.

109. Martin JS, Marsh JL, Bonar SK, et al. Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(7):477-483.

110. Anglen JO. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):92-97.

111. Blauth M, Bastian L, Krettek C, et al. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma 2001;15(3):153-160.

112. Dickson KF, Montgomery S, Field J. High-energy plafond fractures treated by a spanning external fixator initially and followed by a second stage open reduction internal fixation of the articular surface—preliminary report. Injury 2001;32 Suppl 4:SD92-98.

113. Miller MD. Arthroscopically assisted reduction and fixation of an adult Tillaux fracture of the ankle. Arthroscopy 1997;13(1):117-119.

114. Hontzsch D, Karnatz N, Jansen T. [One- or two-step management (with external fixator) of severe pilon-tibial fractures]. Aktuelle Traumatologie 1990;20(4):199-204.

115. Patterson MJ, Cole JD. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):85-91.

116. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):78-84.

117. Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP, et al. Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. Journal of Trauma 1999;47(5):937-941.

118. Marsh JL, Saltzman CL. Ankle fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 2147-2247.

119. Marsh JL, Bonar S, Nepola JV, et al. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1995;77(10):1498-1509.

120. Mast JW, Spiegel PG, Pappas JN. Fractures of the tibial pilon. Clinical of Orthopaedic Related Research 1988(230):68-82.

121. Muller ME, Allgower M, Schneider R. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1991.

122. Sommer C, Ruedi T. Tibia: distal (pilon). In: Colton CL, Fernandez Dell'Oca A, Holz U, et al., eds. AO principles of fracture management. New York: Thieme; 2000:539-557.

123. Christey GR, Tomlinson M. Risk factors for ankle fracture requiring operative fixation. Australian and New Zeeland Journal of Surgery 1999;69(3):220-223.

124. Nork SE. Distal tibia fractures. In: Stannard JP, Schmidt AH, Kregor PJ, eds. Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma. New York: Thieme, 2007:767-791.

125. Herscovici D Jr, Sanders RW, Infante A, et al. Bohler incision: an extensile anterolateral approach to the foot and ankle. J Orthop Trauma 2000;14(6):429-432.

126. Sanders R, Walling AK. Pilon fractures. In: Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, eds. Surgery of the Foot and Ankle. Vol II. 8th ed. Philadelphia: Mosby, 2007:1941-1971.

127. Mast JW, Spiegel PG, Pappas JN. Fractures of the tibial pilon. Clinical Orthopaedic Related Research 1988(230):68-82.

128. Muller ME, Allgower M, Schneider R. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1991.

129. Sommer C, Ruedi T. Tibia: distal (pilon). In: Colton CL, Fernandez Dell'Oca A, Holz U, et al., eds. AO principles of fracture management. New York: Thieme; 2000:539-557.

130. Grose A, Gardner MJ, Hettrich C, et al. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures using a lateral approach. J Orthop Trauma 2007;21(8):530-537.

131. Bhattacharyya T, Crichlow R, Gobezie R, et al. Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures. J Orthop Trauma 2006;20(2):104-107.

132. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for severe pilon fractures. Foot Ankle 1993;14(2):57-64.

133. Dunbar RP, Barei DP, Kubiak EN, et al. Early limited internal fixation of diaphyseal extensions in select pilon fractures: upgrading AO/OTA type C fractures to AO/OTA type B. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(6):426-429.

134. Assal M, Ray A, Stern R. The extensile approach for the operative treatment of high-energy pilon fractures: surgical technique and soft-tissue healing. J Orthop Trauma 2007;21(3):198-206.

135. Rowley DI, Norris SH, Duckworth T. A prospective trial comparing operative and manipulative treatment of ankle fractures. J Bone Joint Surg Br 1986;68(4):610-613.

136. Konrath GA, Hopkins G 2nd. Posterolateral approach for tibial pilon fractures: a report of two cases. J Orthop Trauma 1999;13(8):586-589.

137. Michelson JD, Waldman B. An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury. Clin Orthop 1996;(328):285-293.

138. Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS. A prospective, randomized study of the management of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 1985;67:67-78.

139. Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M. Hybrid external fixation in tibial plafond fractures. Clin Orthop Relat Res 1996(329):223-232.

140. Griffiths GP, Thordarson DB. Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hybrid external fixator. Foot Ankle Int 1996;17(8):444-448.

141. Manca M, Marchetti S, Restuccia G, et al. Combined percutaneous internal and external fixation of type-C tibial plafond fractures. A review of 22 cases. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(Suppl 2):109-115.

142. Murphy CP, D'Ambrosia R, Dabezies EJ. The small pin circular fixator for distal tibial pilon fractures with soft tissue compromise. Orthopedics 1991;14(3):283-290.

143. Okcu G, Aktuglu K. Intra-articular fractures of the tibial plafond. A comparison of the results using articulated and ring external fixators. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 2004;86(6): 868-875.

144. Williams TM, Marsh JL, Nepola JV, et al. External fixation of tibial plafond fractures: is routine plating of the fibula necessary? Journal of Orthopaedic Trauma 1998;12(1):16-20.

145. Nork SE. Distal tibia fractures. In: Stannard JP, Schmidt AH, Kregor PJ, eds. Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma. New York: Thieme, 2007:767-791.

146. Ostrum RF. Posterior plating of displaced Weber B fibula fractures. J Orthop Trauma 1996;10(3):199-203.

147. Wissing JC, van Laarhoven CJ, van der Werken C. The posterior antiglide plate for fixation of fractures of the lateral malleolus. Injury 1992;23(2):94-96.

148. Casey D, McConnell T, Parekh S, Tornetta P 3rd. Percutaneous pin placement in the medial calcaneus: is anywhere safe? Journal of Orthopaedic Trauma 2002;16(1):26-29.

149. Weber BG. Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortice of the ankle after fracture. Int Orthop 1981;4(4):289-293.

150. Sagi HC, Papp S, Dipasquale T. The effect of suture pattern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser Doppler flowmetry in a pig model. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(3):171-175.

151. Patterson MJ, Cole JD. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):85-91.

152. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):78-84.

153. Bourne RB, Rorabeck CH, MacNab J. Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. Journal of Trauma 1983;23(7):591-596.

154. Bray TJ, Endicott M, Capra SE. Treatment of open ankle fractures. Immediate internal fixation versus closed immobilization and delayed fixation. Clinical Orthopaedic 1989;(240):47–52.

155. Kellam JF, Waddell JP. Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension—the distal tibial explosion fracture. Journal of Trauma 1979;19(8):593-601.

156. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. Journal of Bone and Joint Surgery America 1986; 68(4):543-551.

157. Ruedi TP, Allgower M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clinical Orthopaedic Related Research 1979(138):105-110.

158. Marsh JL, Buckwalter J, Gelberman R, et al. Articular fractures: does an anatomic reduction really change the result? Journal of Bone and Joint Surgery America 2002;84-A(7):1259-1271.

159. Williams TM, Nepola JV, DeCoster TA, et al. Factors affecting outcome in tibial plafond fractures. Clinical Orthopaedic Related Research 2004(423):93-98.

160. Collinge CA, Sanders RW. Percutaneous plating in the lower extremity. Journal of American Academy Orthopaedic Surgery 2000;8:211—216.

161. Cole PA, Benirschke SK. Minimally invasive surgery for the pilon fracture: the percutaneous-submuscular plating technique. Technical Orthopaedic 1999;14:201—208.

162. Helfet DL, Sorkin AT, Levine DS, Borrelli Jr J. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal tibial fractures. Technical Orthopaedic 1999;14:191—200.

163. Bhattacharyya T, Crichlow R, Gobezie R, et al. Complicationsassociated with the posterolateral approach for pilonfractures.Journal of Orthopaedic Trauma 2006;20:104—107.

164. Burd TA, Hughes MS, Anglen JO. Heterotopic ossification prophylaxis with indomethacin increases the risk of long-bone nonunion. Journal of Bone and Joint Surgry Brasil 2003;85(5):700-705.

165. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion for isthmic spondylolisthesis in adults: analysis of fusion rate and clinical results. J Spinal Disord 1998;11(6): 459-464.

166. Giannoudis PV, MacDonald DA, Matthews SJ, et al. Nonunion of the femoral diaphysis. The influence of reaming and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 2000;82(5):655-658.

167. Glassman SD, Rose SM, Dimar JR, et al. The effect of postoperative nonsteroidal anti-inflammatory drug administration on spinal fusion. Spine 1998;23(7):834-838.

168. Reuben SS, Ablett D, Kaye R. High-dose nonsteroidal anti-inflammatory drugs compromise spinal fusion. Canadian Journal of Anaesthesiology 2005;52(5):506-512.

169. Horn BD, Rettig ME. Interobserver reliability in the Gustilo and Anderson classification of open fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1993;7(4):357-360.

170. Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, et al. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. Journal of Trauma 2006; 60(6):1301-1306.

171. Rightmire E, Zurakowski D, Vrahas M. Acute infections after fracture repair: management with hardware in place. Clinical Orthopaedic Related Research 2008;466(2):466-472.

172. Bacon S, Smith WR, Morgan SJ, et al. A retrospective analysis of comminuted intraarticular fractures of the tibial plafond: open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation. Injury 2008;39(2):196-202.

173. Grose A, Gardner MJ, Hettrich C, et al. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures using a lateral approach. Jornal of Orthopaedic Trauma 2007;21(8):530-537.

174. Leonard M, Magill P, Khayyat G. Minimally invasive treatment of high velocity intraarticular fractures of the distal tibia. International Orthopaedic 2008;25.

175. Rădulescu Al., Robănescu N. Fracturile pilonului tibial. In:Traumatismele osteoarticulare. București, Editura Academiei R.S. România, 1968; 448-457

176. Rozbruch SR, Fragomen AT, Ilizarov S. Correction of tibial deformity with use of the Ilizarov-Taylor spatial frame. Journal of Bone and Joint Surgery America 2006;88(Suppl 4):156-174.

177. Rozbruch SR, Pugsley JS, Fragomen AT, et al. Repair of tibial nonunions and bone defects with the Taylor Spatial Frame. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(2):88-95.

178. Zaharia C. Elemente de patologie a aparatului locomotor, Editura Paideia, București, 1994:128-130

179. Marsh JL, Weigel DP, Dirschl DR. Tibial plafond fractures. How do these ankles function over time? Journal of Bone and Joint Surgery America 2003;85-A(2):287-295.

180. Morrey BF, Wiedeman GP Jr. Complications and long-term results of ankle arthrodeses following trauma. Journal of Bone and Joint Surgery America 1980;62(5):777-784.

181. Rădulescu Al, Niculescu Gh, Baciu D. Dificultăți, riscuri, atitudini în diagnosticul și tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, București, Editura Medicală, 1978:379-388.

182. Baciu C. Glezna și postpiciorul. In: Chirurgia și protezarea aparatului locomotor. București, Editura Medicală, 1986: 460-463.

183.Barbu D. Atitudinea terapeutică în fracturile maleolare neglijate. Revista de Ortopedie și traumatologie. București, 1995, vol. 5, nr. 3:133-137.

184. Clare MP, Sanders RW. Preoperative considerations in ankle replacement surgery. Foot and Ankle Clinic 2002;7(4):709-720.

185. Wolinsky P, Lee M. The distal approach for anterolateral plate fixation of the tibia: an anatomic study. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(6):404-407.

186. Borrelli J Jr, Silva MJ, Zaegel MA, et al. Single high-energy impact load causes posttraumatic OA in young rabbits via a decrease in cellular metabolism. Journal Orthopaedic Research 2009; 27(3):347-352.

187. McKinley TO, Tochigi Y, Rudert MJ, et al. Instability-associated changes in contact stress and contact stress rates near a step-off incongruity. Journal of Bone and Joint Surgery America 2008; 90(2):375-383.

188. Tochigi Y, Rudert MJ, McKinley TO, et al. Correlation of dynamic cartilage contact stress aberrations with severity of instability in ankle incongruity. Journal of Orthopaedic Reseaarch 2008; 26(9):1186-1193.

189. Crutchfield EH, Seligson D, Henry SL, Warnholtz A. Tibial pilon fractures: a comparative clinical study of management techniques and results. Orthopedics 1995;18(7): 613-617.

190. Dunbar RP, Barei DP, Kubiak EN, et al. Early limited internal fixation of diaphyseal extensions in select pilon fractures: upgrading AO/OTA type C fractures to AO/OTA type B. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(6):426-429.

191. Marsh JL, Bonar S, Nepola JV, et al. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. Journal of Bone and Joint Surgery America 1995;77(10):1498-1509.

192. Schmutz B, Wullschleger ME, Kim H, et al. Fit assessment of anatomic plates for the distal medial tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(4):258-263.

193. Demiralp B, Atesalp AS, Bozkurt M, et al. Spiral and oblique fractures of distal one-third of tibia-fibula: treatment results with circular external fixator. Annlas of Academy Medical Singapore 2007;36(4):267-271.

194. Vora AM, Haddad SL, Kadakia A, et al. Extracapsular placement of distal tibial transfixation wires. Journal of Bone and Joint Surgery America 2004;86-A(5):988-993.

195. Borrelli J Jr, Goldfarb C, Catalano L, et al. Assessment of articular fragment displacement in acetabular fractures: a comparison of computerized tomography and plain radiographs. Journal of Orthop Trauma 2002;16(7):449-456; discussion 446-447.

196. Cole RJ, Bindra RR, Evanoff BA, et al. Radiographic evaluation of osseous displacement following intra-articular fractures of the distal radius: reliability of plain radiography versus computed tomography. Journal of Hand Surgery America 1997;22(5):792-800.

197. Lavelle WF, Uhl RL, Purcell D. Use of a distal radius plate for treatment of a tibial plafond fracture. Orthopedics 2006;29(11):989-990.

198. Martin J, Marsh JL, Nepola JV, et al. Radiographic fracture assessments: which ones can we reliably make? Journal of Orthopaedic Trauma 2000;14(6):379-385.

199. Schmutz B, Wullschleger ME, Kim H, et al. Fit assessment of anatomic plates for the distal medial tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(4):258-263.

200. Adler NE, Ostrove JM. Socioeconomic status and health: what we know and what we don't. Annals of NY Academy Science 1999;896:3-15.

201. Backlund E, Sorlie PD, Johnson NJ. A comparison of the relationships of education and income with mortality: the National Longitudinal Mortality Study. Soc Sci Med 1999;49(10):1373-1384.

202. Feinstein JS. The relationship between socioeconomic status and health: a review of the literature. 1993;71(2):279-322.

203. Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et al. Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. Journal of Bone and Joint Surgery America 2003;85-A(10):1893-1900.

204. 3-matic®, Biomedical Software and Services for Engineering on Anatomy, http://biomedical.materialise.com/3-matic, 2014

205. SolidWorks® SimulationXpress,

http://www.javelin-tech.com/main/products/solidworks_simulationxpress.htm, 2014

206. Barbenel, J., C., Nicol, D., J.: Strength requirements for internal and external prostheses, Journal of biomechanics, Vol. 32, Issue 4, Apr. 1999

207. Realizarea si testarea sistemului de reconstructie si vizualizare tridimensionala a osului femural si generarea modelului implantului, http://se.cs.pub.ro/SABIMAS/doc/Raport_Tehnic_SABIMAS_Etapa_IV_2011.pdf , 2014

208. Marsh JL, Saltzman CL. Ankle fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and green’s fractures in adults. 5th ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 2001–2078.

209. Gulabi D, Toprak O, Sen C, Avci CC, The mid-term results of treatment for tibialpilon fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18(5): 429–435.

210. Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et al. Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. Journal of Bone and Joint Surgery America 2003;85A:1893—1900.

211. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. Jurnal of Bone and Joint Surgery America 1986;68A:543–51.

212. Williams TM, Marsh JL, Nepola JV, DeCoster TA, , et al. External fixation of tibial plafond fractures: is routine plating of the fibula necessary? Jornal of Orthopaedic Trauma 1998;12(1):16–20

213. Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop Relat Res 2000;375:78–90.

214. McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ, Schwartz HS. Complications encountered in the treatment of pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1992;6:195—200.

215. Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clinical Orthopaedic Related Research 1993;292:108—117.

216. Buttenschoen K, Fleischmann W, Haupt U, et al. The influence of vacuum assisted closure on inflammatory tissue reactions in the post-operative course of ankle fractures. Foot and Ankle Surgery 2007;7:165—173.

217. Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, et al. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. Jornal of Trauma 2006;60: 1301—1306.

218. Leininger BE, Rasmussen TE, Smith DL, et al. Experience with wound VAC and delayed primary closure of contaminated soft tissue injuries in Iraq. Journal of Trauma 2006;61:1207—1211.

219. Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 2005;87:692—7.es 2004;423:74—78.

220. Hutson Jr JJ, Zych GA. Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned wire hybrid fixators. Journal of Orthopaedic Trauma 1998;12:214—218.

221. Gorun N. Aspecte etiopatogenice și terapeutice în artroza postraumatică tibioastragaliană,Revista de Ortopedie și Traumatologie. București, 1992, vol. 2, nr.1:55-71.

222.Okcu G, Aktuglu K. Intra-articular fractures of the tibial plafond. A comparison of the results using articulated and ring external fixators. Jornal of Bone and Joint Surgery Brasil 2004;86(6):868–875.

223. Williams TM, Nepola JV, DeCoster TA, Hurwitz SR, Dirschl DR, Marsh JL. Factors affecting outcome in tibial plafond fractures. Clinic Orthopaedic Related Research 2004;423: 93–98.

224. Chen SH,Wu PH, Lee YS. Long-term results of pilon fractures. Archieves Orthopaedic Trauma Surgery 2007;127:55—60.

225. Murray MM, Zurakowski D, Vrahas MS. The death of articular chondrocytes after intra-articular fracture in humans. Journal of Trauma 2004;56:128—131.

226. Jeffrey JE, Gregory DW, Aspden RM. Matrix damage and chondrocyte viability following a single impact load on articular cartilage. Archieves of Biochemy and Biophysis 1995;10:87—96.

227. Milentijevic D, Rubel IF, Liew AS, et al. An in vivo rabbit model for cartilage trauma: a preliminary study of the influence of impact stress magnitude on chondrocyte death and matrix damage. Journal of Orthopaedic Trauma 2005;19:466—473.

228. Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M, Limbird TJ, et al. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study. Journal of Bone and Joint Surgery America 1996;78(11):1646–1657.

229. DeCoster TA, Willis MC, Marsh JL, Williams TM, et al. Rank order analysis of tibial plafond fractures: does injury or reduction predict outcome? Foot and Ankle International 1999;20(1):44–49.

230. Mauffrey C, Vasario G, Battiston B, Lewis C, et al. Tibialpilon fractures: a review of incidence, diagnosis, treatment and complications. Acta Orthopaedica Belgica 2011;77:432–440.

231. Calori GM, Tagliabue L, Mazza E, de Bellis U, et al. Tibial pilon fractures: which method of treatment? Injury 2010;41(11):1183–1190.

Referințe

1. Bonar SK, Marsh JL. Tibial plafond fractures: changing principles of treatment. Journal American Academy Orthopaeidc Surgery 1994;2(6):297-305.

2. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, et al. Epidemiology of osteoporotic ankle fractures in elderly persons in Finland. Annals of Internal Medicine 1996;125(12):975-978.

3. Court-Brown CM. Tibia and Fibula. In: Court-Brown CM, Pennig D, eds. Oxford: Reed Education and Professional Publishing, Ltd., 1997:222-238.

4. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for severe pilon fractures. Foot and Ankle 1993;14(2):57-64.

5. Ruedi T. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation. Injury 1973;5(2):130-134.

6. Ruedi TP, Allgower M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clinic Orthopaedie 1979;(138):105-110.

7. Bone LB. Fractures of the tibial plafond. The pilon fracture. Orthop Clin N Am 1987;18(1):95-104.

8. Bourne RB, Rorabeck CH, Macnab J. Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. J Trauma 1983;23(7):591-596.

9. Marsh JL, Bonar SB, Nepola JV, et al. Use of articulated external fixator for fractures of the tibial plafond J Bone Joint Surg Am 1995;77:1498-1509.

10. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1986;68(4):543-551.

11. Gay R, Evrard J. Recent fractures of the tibial pilon in adults; Acta Orthopædica Belgica, Vol. 77 – 4 – 2011; 49 : 397-512.

12. Egol KA, Wolinsky P, Koval KJ. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures. Foot Ankle Clinique 2000 ; 5 : 873-885.

13. Mitkovic MB, Bumbasirevic MZ, Lesic A, Golubovic Z. Dynamic external fixation of comminuted intra-articular fractures of the distal tibia (type C pilon fractures). Acta Orthop Belgica 2002; 68: 508-514.

14. Rose R. Treatment of pilon fractures using the ilizarov technique. Case reports and review of the literature. WestIndian Medical Journal 2002 ; 51 : 176-178.g 2002 ; 68 : 508-514.

15. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D Jr. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999 ; 13 : 78-84.

16. Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. Journal of Bone and Joint Surgery 2005 ; 87 : 692-697.

17. Gorun N, Fracturi maleolare. București, Editura Curtea Veche,2000; 2.3: 15.

Viorel Ranga. Anatomia omului – membrele, 1993; 2: 101-102

A. Kapandji, The Physiology of the Joints, Lower Limb, 1987; 2:148-164.

Barnett CH, Napier JR. The axis of rotation at the ankle joint in man: its influence upon the form of talus and mobility of fibula. Journal of Anatomy 1952 ; 86 : 1-9.

Blaimont P, Libotte M, Klein P. Biomécanique de la tibiotarsienne, implications cliniques. In : Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris : Expansion scientifique française, 1986 : 26.

Castaing J, Delplace J. La cheville. Anatomie fonctionnelle de l’appareil locomoteur. Paris : Vigot, 1979.

Close JR. Some applications of the functional anatomy of the ankle joint. Journal of Bone and Joints Surgery America 1956 ; 38 : 761-771.

Inman JT. The joint of the ankle. Baltimore : Williams andWilkins, 1976.

Lambert KL. The weight bearing function of the fibula: a strain gauge study. Journal of Bone and Joints Surgery America 1971;53: 507-512.

Lundberg A, Svensson OK, Nemeth G, Selvik G. The axis of rotation of the ankle joint. Journal of Bone and Joints Surgery Brasil 1989 ; 71 : 94-99.

Michelsen JD,AhnUM,Helgemo SL. A simulated supination-external rotation fracture model. Journal of Bone and Joints Surgery American 1996 ; 78 : 1024-1030.

Nicol AC. Biomechanical aspects of the foot and footwear. Proceeding of conference held at Nene College, 1986.

Ramsey P, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. Journal of Bone and Joint Surgery America 1976 ; 58 : 356-358.

Stauffer R. N,Chao E Y, Brewster R. C. Force and motion analysis of the normal, deseased and prosthetic ankle joint. Clinic Orthopaedic 1977 ; 127 : 189-196.

Van Langlaan EJ. A kinematical analysis of the tarsal joints: an X-ray photogrammetric study. Acta Orthopaedica Scandinavica 1983 ; 54 : 204-206.

Murray MP, Spurr GB, Sepic SB, Gardner GM, Mollinger LA: Treadmill vs. floor walking: kinematics, electromyogram, and heart rate. Journal of Applied Physiology. 59:87-91, 1985.

Radu C. Determinarea fortelor de reacțiune din articulația gleznei în condiții dinamice: Annals of Oradea University 2005: 386-391.

Huurnink A, Fransz DP, Kingma I, Verhagen EA, van Dieën JH. Postural stability and ankle sprain history in athletes compared to uninjured controls. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 2014 Feb;29(2):183-188.

Limbird RS, Aaron RK. Laterally comminuted fracture-dislocation of the ankle. Journal of Bone and Joint Surgery America 1987;69(6):881-885.

McConnell T, Tornetta P III. Marginal plafond impaction in association with supination-adduction ankle fractures: a report of eight cases. Journal of Orthopaedic Trauma 2001;15(6):447-449.

Antonescu M. D. Fracturile pilonului tibial. In: Patologia aparatului locomotor. București, Editura Medicală,2008;6(2):386-387

Denischi A, Medrea O, Fracturile pilonului tibial. In: Tratat de patologie chirurgicală vol III Ortopedia. București, Editura Medicală,1988;5:829-830

Giordano CP, Koval KJ, Zuckerman JD, et al. Fracture blisters. Clinic Orthopaedic Related Research. 1994;307:214–221.

Varela CD, Vaughan TK, Carr JB, et al. Fracture blisters: clinical and pathological aspects. Journal of Orthopaedic Trauma. 1993;7:417–427.

Giordano CP, Scott D, Koval KJ, et al. Fracture blister formation: a laboratory study. Journal of Trauma. 1995;38:907–909.

Poenaru D, Matusz P. Traumatologie sportivă, Editura Mirton, Timișoara, 1994:240-247

McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ, et al. Complications encountered in the treatment of pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1992;6(2):195-200.

Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M, et al. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study. Journal of Bone and Joint Surgery America 1996;78(11):1646-1657.

45. Muller M. Comprehensive Classification of Fractures. Bern ME, ed. New York: Muller Foundation, 1996.

46. Association OT. Fracture and Disolcation compendium. Journal of Orthopaedic Trauma 1996;10:1-235

47. Dirschl DR, Adams GL. A critical assessment of factors influencing reliability in the classification of fractures, using fractures of the tibial plafond as a model. Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(7):471-476.

48. Martin JS, Marsh JL, Bonar SK, et al. Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(7):477-483.

49. Swiontkowski MF, Sands AK, Agel J, et al. Interobserver variation in the AO/OTA fracture classification system for pilon fractures: is there a problem? Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(7):467-470.

50. Tscherne HG, Gotzen L. Fractures with Soft Tissue Injuries. Berlin: Springer-Verlag, 1984.

51. Watson JT, Cruley G. Transcutaneous oxygen tension monitoring in preoperative evaluation of soft tissue injuries in closed fractures about the ankle. Journal of Bone and Joint Surgery America 1997;21-585.

52. Tho KS, Chiu PL, Krishnamoorthy S. Grade III open ankle fractures—a review of the outcome of treatment. Singapore Med J 1994;35(1):57-58.

53. Pankovich AM. Fractures of the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis. J Bone Joint Surg Am 1978;60(2):221-229.

54. Pankovich AM. Fracture-dislocation of the ankle. Trapping of the postero-medical ankle tendons and neurovascular bundle in the tibiofibular interosseous space: a case report. Journal of Trauma 1976;16(11):927-929

55. Burton PD, Page BJ, II. Fracture of the neck of the talus associated with a trimalleolar ankle fracture and ruptured tibialis posterior tendon. Journal of Orthopaedic Trauma 1992;6(2):248-251.

56. Joseph J, Giannoudis PV, Hinsche A, et al. Compartment syndrome following isolated ankle fracture. Int Orthopaedic 2000;24(3):173-175.

57. Marsh JL, Bonar SB, Nepola JV, et al. Use of articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. Joint Bone and Joint Surgery America 1995;77:1498–1509.

58. Anglen JO. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):92-97.

59. Faraj AA, Watters AT. Combined talar body and tibial plafond fracture: a case report. Journal of Foot andAnkle Surgery 1999;38(6):423-426.

60. Spaine L, Bollen S. ‘The bigger they come…’: the relationship between body mass index and severity of ankle fractures. Injury 1996;27:687-689.

61. Meiers-Yelden C, Saltzman C, Marsh J, et al. Ankle Fractures in Diabetic Patients. ASAOS Annual Meeting. Dallas, TX, 2002.

62. Griffiths GP, Thordarson DB. Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hybrid external fixator. Foot Ankle Int 1996;17(8):444-448.

63. Sanders R. Intra-articular fractures of the calcaneus: present state of the art. Journal of Orthopaedic Trauma 1992;6(2):252-265.

64. Giordano CP, Koval KJ. Treatment of fracture blisters: a prospective study of 53 cases. Journal of Orthopaedic Trauma 1995;9(2):171-176.

65. Varela CD, Vaughan TK, Carr JB, et al. Fracture blisters: clinical and pathological aspects. Journal of Orthopaedic Trauma 1993;7(5):417-427.

66. Georgescu N, Trandabăț C, Iancu C, Cosma T. Examenul radiologic în traumatismele gleznei. Revista de Ortopedie și Traumatologie, București, 1994, vol. 4, nr. 3-4:175-180

67. Cole PA1, Mehrle RK, Bhandari M, Zlowodzki M. The pilon map: fracture lines and comminution zones in OTA/AO type 43C3 pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 2013 Jul;27(7):152-156

68. Ketz J1, Sanders R. Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma. 2012 Jun;26(6):341-347.

69. Tornetta P III, Gorup J. Axial computed tomography of pilon fractures. Clin Orthop Relat Res. 1996;323:273–276.

70. Cole et al J. Orthop Trauma _ Volume 27, Number 7, July 2013.

71. Lippincott Williams & Wilkins. The Pilon Map. Journal of Orthopaedic Trauma. Volume 27, Number 7, July 2013.

72. Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:692–697.

73. Court-Brown CM, Walker C, Garg A, et al. Half-ring external fixation in the management of tibial plafond fractures. J Orthop Trauma 1999;13(3):200-206.

74. Helfet DL, Koval K, Pappas J. Intraarticular pilon fracture of the tibia. Clinic Orthopaedic 1994;(298):221-228.

75. Sands A, Grujic L, Byck DC, et al. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures. Clinic Orthopaedic 1998;(347):131-137.

76. Anglen JO. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):92-97.

77. Dickson KF, Montgomery S, Field J. High energy plafond fractures treated by a spanning external fixator initially and followed by a second stage open reduction internal fixation of the articular surface preliminary report. Injury 2001;3(Suppl 4):SD92-98.

78. Ayeni JP. Pilon fractures of the tibia: a study based on 19 cases. Injury 1988;19:109-114.

79. Helfet DL, Koval K, Pappas J, Sanders RW, DiPasquale T. Intra-articular "pilon" fracture of the tibia. Clinic Orthopaedic 1994;298:221-228.

80. Troianescu O. Fracturi bimaleolare. In: Patologie Chirurgicală, vol. II, Editura Medicală, București 1976: 342-351.

81. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. Joural of Bone and Joint Surgery America 1986;68:543-551.

82. Bourne R, Rorabeck C, Macnab J. Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. Journal of Trauma 1983;23:591-596.

83. Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variable contributing to poor results and complications. Clinic Orthopaedic 1993;292:108-117.

84. Leone VJ, Ruland RT, Meinhard BP. The management of the soft tissues in pilon fractures. Clinic Orthopaedic 1993;292:315-320.

85. Seligson D, Henry SL, Warnholtz A. Tibial pilon fractures: a comparative clinical study of management techniques and results. Orthopedics 1995;18:613-617.

86. Crutchfield EH, Seligson D, Henry SL, Warnholtz A. Tibial pilon fractures: a comparative clinical study of management techniques and results.Orthopedics. 1995 Jul;18(7):613-617.

87. Wyrsch B, McFerran MA, McAndrews M, Limbird TJ, Harper MC, Johnson KD, Schwartz HS. Operative treatment of fractures of the tibia plafond. A randomized, prospective study. J Bone Joint Surgery 1996;78:1646-1657.

88. Ruoff AC 3rd, Snider RK. Explosion fractures of the distal tibia with major articular involvement. Journal of Trauma 1971;11(10):866-873.

89. Aggarwal AK, Nagi ON. Hybrid external fixation in periarticular tibial fractures. Good final outcome in 56 patients. Acta Orthopaedica Belgica 2006;72(4):434-440.

90. Demiralp B, Atesalp AS, Bozkurt M, et al. Spiral and oblique fractures of distal one-third of tibia-fibula: treatment results with circular external fixator. Annals of Acaddemy Medical of Singapore 2007;36(4):267-271.

91. Konrath G, Moed BR, Watson JT, et al. Intramedullary nailing of unstable diaphyseal fractures of the tibia with distal intraarticular involvement. Journal of Orthopaedic Trauma 1997; 11(3):200-205.

92. Mosheiff R, Safran O, Segal D, et al. The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 1999;30(2):83-90.

93. Nork SE, Schwartz AK, Agel J, et al. Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures. Journal of Bone ad Joint Surgery American 2005;87(6):1213-1221.

94. Robinson CM, McLauchlan GJ, McLean IP, et al. Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 1995;77(5):781-787.

95. Dillin L, Slabaugh P. Delayed wound healing, infection, and nonunion following open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Journal of Trauma 1986;26(12):1116-1119.

96. Patterson MJ, Cole JD. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. Journal Orthopaedic Trauma 1999;13(2):85-91.

97. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):78-84.

98. Lavelle WF, Uhl RL, Purcell D. Use of a distal radius plate for treatment of a tibial plafond fracture. Orthopedics 2006;29(11):989-990.

99. Schmutz B, Wullschleger ME, Kim H, et al. Fit assessment of anatomic plates for the distal medial tibia. J Orthop Trauma 2008;22(4):258-263.

100. Șamotă I. Osteosinteză în urgențăpentru fracturile deschise de gleznă. Revista de Ortopedie și traumatologie, București, 1995, vol.5, nr. 3:139-145.

101. Bone L, Stegemann P, McNamara K, et al. External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Orthop Relat Res 1993(292):101-107.

102. Court-Brown CM, Walker C, Garg A, McQueen MM. Half-ring external fixation in the management of tibial plafond fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(3):200-206.

103. Oh JK, Lee JJ, Jung DY, et al. Hybrid external fixation of distal tibial fractures: new strategy to place pins and wires without penetrating the anterior compartment. Archievs of Orthopaedic Trauma Surgery 2004;124(8):542-546.

104. Vives MJ, Abidi NA, Ishikawa SN, et al. Soft tissue injuries with the use of safe corridors for transfixion wire placement during external fixation of distal tibia fractures: an anatomic study. Journal of Orthopaedic Trauma 2001;15(8):555-559.

105. Griffiths GP, Thordarson DB. Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hybrid external fixator. Foot Ankle Int 1996;17(8):444-448.

106. Lee PT, Clarke MT, Bearcroft PW, et al. The proximal extent of the ankle capsule and safety for the insertion of percutaneous fine wires. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 2005;87(5): 668-671.

107. Vora AM, Haddad SL, Kadakia A, et al. Extracapsular placement of distal tibial transfixation wires. Journal of Bone and Joint Surgery American 2004;86-A(5):988-993.

108. Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP, et al. Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. Journal of Trauma 1999;47(5):937-941.

109. Martin JS, Marsh JL, Bonar SK, et al. Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1997;11(7):477-483.

110. Anglen JO. Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):92-97.

111. Blauth M, Bastian L, Krettek C, et al. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma 2001;15(3):153-160.

112. Dickson KF, Montgomery S, Field J. High-energy plafond fractures treated by a spanning external fixator initially and followed by a second stage open reduction internal fixation of the articular surface—preliminary report. Injury 2001;32 Suppl 4:SD92-98.

113. Miller MD. Arthroscopically assisted reduction and fixation of an adult Tillaux fracture of the ankle. Arthroscopy 1997;13(1):117-119.

114. Hontzsch D, Karnatz N, Jansen T. [One- or two-step management (with external fixator) of severe pilon-tibial fractures]. Aktuelle Traumatologie 1990;20(4):199-204.

115. Patterson MJ, Cole JD. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):85-91.

116. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):78-84.

117. Pugh KJ, Wolinsky PR, McAndrew MP, et al. Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. Journal of Trauma 1999;47(5):937-941.

118. Marsh JL, Saltzman CL. Ankle fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, eds. Rockwood and Green's Fractures in Adults. Vol 2. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 2147-2247.

119. Marsh JL, Bonar S, Nepola JV, et al. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1995;77(10):1498-1509.

120. Mast JW, Spiegel PG, Pappas JN. Fractures of the tibial pilon. Clinical of Orthopaedic Related Research 1988(230):68-82.

121. Muller ME, Allgower M, Schneider R. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1991.

122. Sommer C, Ruedi T. Tibia: distal (pilon). In: Colton CL, Fernandez Dell'Oca A, Holz U, et al., eds. AO principles of fracture management. New York: Thieme; 2000:539-557.

123. Christey GR, Tomlinson M. Risk factors for ankle fracture requiring operative fixation. Australian and New Zeeland Journal of Surgery 1999;69(3):220-223.

124. Nork SE. Distal tibia fractures. In: Stannard JP, Schmidt AH, Kregor PJ, eds. Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma. New York: Thieme, 2007:767-791.

125. Herscovici D Jr, Sanders RW, Infante A, et al. Bohler incision: an extensile anterolateral approach to the foot and ankle. J Orthop Trauma 2000;14(6):429-432.

126. Sanders R, Walling AK. Pilon fractures. In: Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, eds. Surgery of the Foot and Ankle. Vol II. 8th ed. Philadelphia: Mosby, 2007:1941-1971.

127. Mast JW, Spiegel PG, Pappas JN. Fractures of the tibial pilon. Clinical Orthopaedic Related Research 1988(230):68-82.

128. Muller ME, Allgower M, Schneider R. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1991.

129. Sommer C, Ruedi T. Tibia: distal (pilon). In: Colton CL, Fernandez Dell'Oca A, Holz U, et al., eds. AO principles of fracture management. New York: Thieme; 2000:539-557.

130. Grose A, Gardner MJ, Hettrich C, et al. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures using a lateral approach. J Orthop Trauma 2007;21(8):530-537.

131. Bhattacharyya T, Crichlow R, Gobezie R, et al. Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures. J Orthop Trauma 2006;20(2):104-107.

132. Bonar SK, Marsh JL. Unilateral external fixation for severe pilon fractures. Foot Ankle 1993;14(2):57-64.

133. Dunbar RP, Barei DP, Kubiak EN, et al. Early limited internal fixation of diaphyseal extensions in select pilon fractures: upgrading AO/OTA type C fractures to AO/OTA type B. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(6):426-429.

134. Assal M, Ray A, Stern R. The extensile approach for the operative treatment of high-energy pilon fractures: surgical technique and soft-tissue healing. J Orthop Trauma 2007;21(3):198-206.

135. Rowley DI, Norris SH, Duckworth T. A prospective trial comparing operative and manipulative treatment of ankle fractures. J Bone Joint Surg Br 1986;68(4):610-613.

136. Konrath GA, Hopkins G 2nd. Posterolateral approach for tibial pilon fractures: a report of two cases. J Orthop Trauma 1999;13(8):586-589.

137. Michelson JD, Waldman B. An axially loaded model of the ankle after pronation external rotation injury. Clin Orthop 1996;(328):285-293.

138. Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS. A prospective, randomized study of the management of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 1985;67:67-78.

139. Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M. Hybrid external fixation in tibial plafond fractures. Clin Orthop Relat Res 1996(329):223-232.

140. Griffiths GP, Thordarson DB. Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hybrid external fixator. Foot Ankle Int 1996;17(8):444-448.

141. Manca M, Marchetti S, Restuccia G, et al. Combined percutaneous internal and external fixation of type-C tibial plafond fractures. A review of 22 cases. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(Suppl 2):109-115.

142. Murphy CP, D'Ambrosia R, Dabezies EJ. The small pin circular fixator for distal tibial pilon fractures with soft tissue compromise. Orthopedics 1991;14(3):283-290.

143. Okcu G, Aktuglu K. Intra-articular fractures of the tibial plafond. A comparison of the results using articulated and ring external fixators. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 2004;86(6): 868-875.

144. Williams TM, Marsh JL, Nepola JV, et al. External fixation of tibial plafond fractures: is routine plating of the fibula necessary? Journal of Orthopaedic Trauma 1998;12(1):16-20.

145. Nork SE. Distal tibia fractures. In: Stannard JP, Schmidt AH, Kregor PJ, eds. Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma. New York: Thieme, 2007:767-791.

146. Ostrum RF. Posterior plating of displaced Weber B fibula fractures. J Orthop Trauma 1996;10(3):199-203.

147. Wissing JC, van Laarhoven CJ, van der Werken C. The posterior antiglide plate for fixation of fractures of the lateral malleolus. Injury 1992;23(2):94-96.

148. Casey D, McConnell T, Parekh S, Tornetta P 3rd. Percutaneous pin placement in the medial calcaneus: is anywhere safe? Journal of Orthopaedic Trauma 2002;16(1):26-29.

149. Weber BG. Lengthening osteotomy of the fibula to correct a widened mortice of the ankle after fracture. Int Orthop 1981;4(4):289-293.

150. Sagi HC, Papp S, Dipasquale T. The effect of suture pattern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser Doppler flowmetry in a pig model. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(3):171-175.

151. Patterson MJ, Cole JD. Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):85-91.

152. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, et al. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1999;13(2):78-84.

153. Bourne RB, Rorabeck CH, MacNab J. Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fracture. Journal of Trauma 1983;23(7):591-596.

154. Bray TJ, Endicott M, Capra SE. Treatment of open ankle fractures. Immediate internal fixation versus closed immobilization and delayed fixation. Clinical Orthopaedic 1989;(240):47–52.

155. Kellam JF, Waddell JP. Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension—the distal tibial explosion fracture. Journal of Trauma 1979;19(8):593-601.

156. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. Journal of Bone and Joint Surgery America 1986; 68(4):543-551.

157. Ruedi TP, Allgower M. The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia. Clinical Orthopaedic Related Research 1979(138):105-110.

158. Marsh JL, Buckwalter J, Gelberman R, et al. Articular fractures: does an anatomic reduction really change the result? Journal of Bone and Joint Surgery America 2002;84-A(7):1259-1271.

159. Williams TM, Nepola JV, DeCoster TA, et al. Factors affecting outcome in tibial plafond fractures. Clinical Orthopaedic Related Research 2004(423):93-98.

160. Collinge CA, Sanders RW. Percutaneous plating in the lower extremity. Journal of American Academy Orthopaedic Surgery 2000;8:211—216.

161. Cole PA, Benirschke SK. Minimally invasive surgery for the pilon fracture: the percutaneous-submuscular plating technique. Technical Orthopaedic 1999;14:201—208.

162. Helfet DL, Sorkin AT, Levine DS, Borrelli Jr J. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal tibial fractures. Technical Orthopaedic 1999;14:191—200.

163. Bhattacharyya T, Crichlow R, Gobezie R, et al. Complicationsassociated with the posterolateral approach for pilonfractures.Journal of Orthopaedic Trauma 2006;20:104—107.

164. Burd TA, Hughes MS, Anglen JO. Heterotopic ossification prophylaxis with indomethacin increases the risk of long-bone nonunion. Journal of Bone and Joint Surgry Brasil 2003;85(5):700-705.

165. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusion for isthmic spondylolisthesis in adults: analysis of fusion rate and clinical results. J Spinal Disord 1998;11(6): 459-464.

166. Giannoudis PV, MacDonald DA, Matthews SJ, et al. Nonunion of the femoral diaphysis. The influence of reaming and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 2000;82(5):655-658.

167. Glassman SD, Rose SM, Dimar JR, et al. The effect of postoperative nonsteroidal anti-inflammatory drug administration on spinal fusion. Spine 1998;23(7):834-838.

168. Reuben SS, Ablett D, Kaye R. High-dose nonsteroidal anti-inflammatory drugs compromise spinal fusion. Canadian Journal of Anaesthesiology 2005;52(5):506-512.

169. Horn BD, Rettig ME. Interobserver reliability in the Gustilo and Anderson classification of open fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1993;7(4):357-360.

170. Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, et al. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. Journal of Trauma 2006; 60(6):1301-1306.

171. Rightmire E, Zurakowski D, Vrahas M. Acute infections after fracture repair: management with hardware in place. Clinical Orthopaedic Related Research 2008;466(2):466-472.

172. Bacon S, Smith WR, Morgan SJ, et al. A retrospective analysis of comminuted intraarticular fractures of the tibial plafond: open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation. Injury 2008;39(2):196-202.

173. Grose A, Gardner MJ, Hettrich C, et al. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures using a lateral approach. Jornal of Orthopaedic Trauma 2007;21(8):530-537.

174. Leonard M, Magill P, Khayyat G. Minimally invasive treatment of high velocity intraarticular fractures of the distal tibia. International Orthopaedic 2008;25.

175. Rădulescu Al., Robănescu N. Fracturile pilonului tibial. In:Traumatismele osteoarticulare. București, Editura Academiei R.S. România, 1968; 448-457

176. Rozbruch SR, Fragomen AT, Ilizarov S. Correction of tibial deformity with use of the Ilizarov-Taylor spatial frame. Journal of Bone and Joint Surgery America 2006;88(Suppl 4):156-174.

177. Rozbruch SR, Pugsley JS, Fragomen AT, et al. Repair of tibial nonunions and bone defects with the Taylor Spatial Frame. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(2):88-95.

178. Zaharia C. Elemente de patologie a aparatului locomotor, Editura Paideia, București, 1994:128-130

179. Marsh JL, Weigel DP, Dirschl DR. Tibial plafond fractures. How do these ankles function over time? Journal of Bone and Joint Surgery America 2003;85-A(2):287-295.

180. Morrey BF, Wiedeman GP Jr. Complications and long-term results of ankle arthrodeses following trauma. Journal of Bone and Joint Surgery America 1980;62(5):777-784.

181. Rădulescu Al, Niculescu Gh, Baciu D. Dificultăți, riscuri, atitudini în diagnosticul și tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, București, Editura Medicală, 1978:379-388.

182. Baciu C. Glezna și postpiciorul. In: Chirurgia și protezarea aparatului locomotor. București, Editura Medicală, 1986: 460-463.

183.Barbu D. Atitudinea terapeutică în fracturile maleolare neglijate. Revista de Ortopedie și traumatologie. București, 1995, vol. 5, nr. 3:133-137.

184. Clare MP, Sanders RW. Preoperative considerations in ankle replacement surgery. Foot and Ankle Clinic 2002;7(4):709-720.

185. Wolinsky P, Lee M. The distal approach for anterolateral plate fixation of the tibia: an anatomic study. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(6):404-407.

186. Borrelli J Jr, Silva MJ, Zaegel MA, et al. Single high-energy impact load causes posttraumatic OA in young rabbits via a decrease in cellular metabolism. Journal Orthopaedic Research 2009; 27(3):347-352.

187. McKinley TO, Tochigi Y, Rudert MJ, et al. Instability-associated changes in contact stress and contact stress rates near a step-off incongruity. Journal of Bone and Joint Surgery America 2008; 90(2):375-383.

188. Tochigi Y, Rudert MJ, McKinley TO, et al. Correlation of dynamic cartilage contact stress aberrations with severity of instability in ankle incongruity. Journal of Orthopaedic Reseaarch 2008; 26(9):1186-1193.

189. Crutchfield EH, Seligson D, Henry SL, Warnholtz A. Tibial pilon fractures: a comparative clinical study of management techniques and results. Orthopedics 1995;18(7): 613-617.

190. Dunbar RP, Barei DP, Kubiak EN, et al. Early limited internal fixation of diaphyseal extensions in select pilon fractures: upgrading AO/OTA type C fractures to AO/OTA type B. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(6):426-429.

191. Marsh JL, Bonar S, Nepola JV, et al. Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. Journal of Bone and Joint Surgery America 1995;77(10):1498-1509.

192. Schmutz B, Wullschleger ME, Kim H, et al. Fit assessment of anatomic plates for the distal medial tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(4):258-263.

193. Demiralp B, Atesalp AS, Bozkurt M, et al. Spiral and oblique fractures of distal one-third of tibia-fibula: treatment results with circular external fixator. Annlas of Academy Medical Singapore 2007;36(4):267-271.

194. Vora AM, Haddad SL, Kadakia A, et al. Extracapsular placement of distal tibial transfixation wires. Journal of Bone and Joint Surgery America 2004;86-A(5):988-993.

195. Borrelli J Jr, Goldfarb C, Catalano L, et al. Assessment of articular fragment displacement in acetabular fractures: a comparison of computerized tomography and plain radiographs. Journal of Orthop Trauma 2002;16(7):449-456; discussion 446-447.

196. Cole RJ, Bindra RR, Evanoff BA, et al. Radiographic evaluation of osseous displacement following intra-articular fractures of the distal radius: reliability of plain radiography versus computed tomography. Journal of Hand Surgery America 1997;22(5):792-800.

197. Lavelle WF, Uhl RL, Purcell D. Use of a distal radius plate for treatment of a tibial plafond fracture. Orthopedics 2006;29(11):989-990.

198. Martin J, Marsh JL, Nepola JV, et al. Radiographic fracture assessments: which ones can we reliably make? Journal of Orthopaedic Trauma 2000;14(6):379-385.

199. Schmutz B, Wullschleger ME, Kim H, et al. Fit assessment of anatomic plates for the distal medial tibia. Journal of Orthopaedic Trauma 2008;22(4):258-263.

200. Adler NE, Ostrove JM. Socioeconomic status and health: what we know and what we don't. Annals of NY Academy Science 1999;896:3-15.

201. Backlund E, Sorlie PD, Johnson NJ. A comparison of the relationships of education and income with mortality: the National Longitudinal Mortality Study. Soc Sci Med 1999;49(10):1373-1384.

202. Feinstein JS. The relationship between socioeconomic status and health: a review of the literature. 1993;71(2):279-322.

203. Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et al. Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. Journal of Bone and Joint Surgery America 2003;85-A(10):1893-1900.

204. 3-matic®, Biomedical Software and Services for Engineering on Anatomy, http://biomedical.materialise.com/3-matic, 2014

205. SolidWorks® SimulationXpress,

http://www.javelin-tech.com/main/products/solidworks_simulationxpress.htm, 2014

206. Barbenel, J., C., Nicol, D., J.: Strength requirements for internal and external prostheses, Journal of biomechanics, Vol. 32, Issue 4, Apr. 1999

207. Realizarea si testarea sistemului de reconstructie si vizualizare tridimensionala a osului femural si generarea modelului implantului, http://se.cs.pub.ro/SABIMAS/doc/Raport_Tehnic_SABIMAS_Etapa_IV_2011.pdf , 2014

208. Marsh JL, Saltzman CL. Ankle fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and green’s fractures in adults. 5th ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 2001–2078.

209. Gulabi D, Toprak O, Sen C, Avci CC, The mid-term results of treatment for tibialpilon fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2012;18(5): 429–435.

210. Pollak AN, McCarthy ML, Bess RS, et al. Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures. Journal of Bone and Joint Surgery America 2003;85A:1893—1900.

211. Ovadia DN, Beals RK. Fractures of the tibial plafond. Jurnal of Bone and Joint Surgery America 1986;68A:543–51.

212. Williams TM, Marsh JL, Nepola JV, DeCoster TA, , et al. External fixation of tibial plafond fractures: is routine plating of the fibula necessary? Jornal of Orthopaedic Trauma 1998;12(1):16–20

213. Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop Relat Res 2000;375:78–90.

214. McFerran MA, Smith SW, Boulas HJ, Schwartz HS. Complications encountered in the treatment of pilon fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 1992;6:195—200.

215. Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clinical Orthopaedic Related Research 1993;292:108—117.

216. Buttenschoen K, Fleischmann W, Haupt U, et al. The influence of vacuum assisted closure on inflammatory tissue reactions in the post-operative course of ankle fractures. Foot and Ankle Surgery 2007;7:165—173.

217. Stannard JP, Robinson JT, Anderson ER, et al. Negative pressure wound therapy to treat hematomas and surgical incisions following high-energy trauma. Jornal of Trauma 2006;60: 1301—1306.

218. Leininger BE, Rasmussen TE, Smith DL, et al. Experience with wound VAC and delayed primary closure of contaminated soft tissue injuries in Iraq. Journal of Trauma 2006;61:1207—1211.

219. Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. Journal of Bone and Joint Surgery Brasil 2005;87:692—7.es 2004;423:74—78.

220. Hutson Jr JJ, Zych GA. Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned wire hybrid fixators. Journal of Orthopaedic Trauma 1998;12:214—218.

221. Gorun N. Aspecte etiopatogenice și terapeutice în artroza postraumatică tibioastragaliană,Revista de Ortopedie și Traumatologie. București, 1992, vol. 2, nr.1:55-71.

222.Okcu G, Aktuglu K. Intra-articular fractures of the tibial plafond. A comparison of the results using articulated and ring external fixators. Jornal of Bone and Joint Surgery Brasil 2004;86(6):868–875.

223. Williams TM, Nepola JV, DeCoster TA, Hurwitz SR, Dirschl DR, Marsh JL. Factors affecting outcome in tibial plafond fractures. Clinic Orthopaedic Related Research 2004;423: 93–98.

224. Chen SH,Wu PH, Lee YS. Long-term results of pilon fractures. Archieves Orthopaedic Trauma Surgery 2007;127:55—60.

225. Murray MM, Zurakowski D, Vrahas MS. The death of articular chondrocytes after intra-articular fracture in humans. Journal of Trauma 2004;56:128—131.

226. Jeffrey JE, Gregory DW, Aspden RM. Matrix damage and chondrocyte viability following a single impact load on articular cartilage. Archieves of Biochemy and Biophysis 1995;10:87—96.

227. Milentijevic D, Rubel IF, Liew AS, et al. An in vivo rabbit model for cartilage trauma: a preliminary study of the influence of impact stress magnitude on chondrocyte death and matrix damage. Journal of Orthopaedic Trauma 2005;19:466—473.

228. Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M, Limbird TJ, et al. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective study. Journal of Bone and Joint Surgery America 1996;78(11):1646–1657.

229. DeCoster TA, Willis MC, Marsh JL, Williams TM, et al. Rank order analysis of tibial plafond fractures: does injury or reduction predict outcome? Foot and Ankle International 1999;20(1):44–49.

230. Mauffrey C, Vasario G, Battiston B, Lewis C, et al. Tibialpilon fractures: a review of incidence, diagnosis, treatment and complications. Acta Orthopaedica Belgica 2011;77:432–440.

231. Calori GM, Tagliabue L, Mazza E, de Bellis U, et al. Tibial pilon fractures: which method of treatment? Injury 2010;41(11):1183–1190.