Concepte Teoretice ale Comunicarii
CUPRINS
Argument
Concepte teoretice ale comunicării
1.1. Comunicarea – aspecte generale
1.1.1. Modele ale comunicării
1.1.2. Funcții și principii ale comucării
1.1.3. Formele comunicării
1.1.4. Bariere în comunicare
Comunicarea în relații interpersonale
1.2.1. Unicitatea și importanța comunicării interpersonale
1.2.2. Influența genului asupra comunicării
1.2.3. Percepția intrepersonală
1.2.4. Persuasiunea
1.2.5. Ascultarea
1.2.6. Atitudini și comunicarea interindividuală
1.3. Comunicarea din perspectiva relației medic-pacient
1.3.1. Definirea conceptelor de medic și pacient
1.3.2. Particularități în comunicarea medic-pacient
1.3.3. Etape și bariere in comunicarea medic-pacient
1.3.4. Comunicarea medic-pacient în afecțiunile cronice
1.3.5. Date de cercetare privind comunicarea în relația medic-pacient
1.4. Particularități ale relației si comunicării medic-pacient cu diabet zaharat tip 2
2. Demers investigative
2.1. Scopul cercetării
2.2. Ipoteze
2.3. Variabile
2.4. Metode și instrumente de cercetare
2.5. Lot de subiecți
2.6. Modul de culegere și înregistrare a datelor
2.7. Modalitatea de prelucrare a datelor
2.8. Interpretarea calitativă a rezultatelor obținute
3. Concluzii finale
4. Bibliografie
5. Anexe
Argument
Continuând ideea elaborată de laureatul cu premiul Nobel L.Pauling cu multe deceniii în urmă “cu excepția accidentelor de circulație, restul patologiei este metabolică”(Hâncu, 2010, p.4), cu faptul că există o ascensiune alarmantă a frecvenței bolilor cronice populaționale – o entitate aparte fiind diabetul zaharat (estimându-se creșterea de la 46% din patologia globală mondială în 2001 la 57% în anul 2020) implicând creșterea mortalității globale și cunoscut fiind rolul important al educației terapeutice în cadrul managementului diabetului zaharat, m-am decis a evalua în cadrul etapei actuale de desfășurare a activității medicale, ce factori influențează comunicarea medic-pacient cu diabet zaharat și controlul glicemic.
Faptul că o comunicare ineficientă la nivelul celor care lucrează în sănătate poate avea repercursiuni nefaste asupra pacienților (rezultate corespondente în frecvența crescută a proceselor de malpraxis și nemulțumirilor acestora) este menționat deja în multe studii (Levinson, Roter, Mullooly, Dull, Frankel, 1997 apud Post, 2006). De aceea un interes aparte a fost răspândit asupra decelării și analizării motivelor care duc la un posibil eșec și ulterior propunerea unor remedii.
În rândul studiilor asupra pacienților cu diabet zaharat a fost evaluată interacțiunea comunicare medic-pacient și rezultatele controlului glicemic pe termen scurt și lung, iar ca și în cazul celorlalte afecțiuni cronice o altă variabilă intens analizată a fost calitatea vieții pacienților.
Menționez că mă aflu la finalul pregătirii în cadrul specialității Diabet, Nutriție, Boli Metabolice, astfel încât comunicarea medic-pacient reprezintă un subiect de real interes pentru practica mea viitoare în domeniul amintit.
Având în vedere axa psiho-socială, evoluția naturală în cadrul interacțiunilor periodice medic-pacient va fi spre stabilirea unei relații autentice de implicare, de deschidere totală (ideativă și afectivă), de acceptare și de negociere cooperantă cu pacientul (Moța, 2010).
Concepte teoretice ale comunicării
1.1. Comunicarea – aspecte generale
Făcând un prim pas în a căuta contextul în care actul comunicativ ar fi cel mai simplu de deslușit, am constatat că sunt dedicate zeci de pagini în propriul repertor de cercetare a comunicării din cadrul diferitelor discipline. Artiști, foneticieni, lingviști, fizicieni, matematicieni, jurnaliști, psihologi, medici, politicieni, tehnicieni, informaticieni sunt interesați și astăzi de comunicare, aceasta fiind “motorul evoluției în toate domeniile și activitățile umane și sociale” (Sarafoleanu, 2013). Deși necesitatea de a comunica era profund resimțită de catre oameni încă din stadiul “homo erectus”, pe când era dictată de nevoia procurării hranei, nevoia de apărare și nevoia de a nu fi singuri, astăzi am putea cupla aceste nevoi într-una singură care să definească în cel mai simplu mod comunicarea: nevoia oamenilor de a schimba informații (Sarafoleanu, 2013), Alex Mucchielli (2005) numindu-o activitate umană fundamentală.
În literatura de specialitate este prezentat adesea un inventar al definițiilor comunicării tocmai pentru a puncta și analiza procesul în sine, din perspectiva diverselor unghiuri de vedere sub care acesta poate fi observat și înțeles. Fiecare dintre autori oferă definiții diferite, accentuând fie un alt aspect, fie acordând atenție unei alte componente. Astfel, încercând să sumarizeze vasta întindere a conceputului, McQuail a trecut în revistă cinsprezece formulări: “ – simboluri, vorbire, limbaj; – înțelegerea-receptarea, nu transmitererea mesajelor; – interacțiune, relație; – reducerea incertitudinii; – procesul; – transfer, transmitere; – legatură, unire; – trăsături comune; – canal, purtător, rută; – memorie, stocare; – răspuns discriminatoriu; – stimuli; – intenție; – momentul și situația (contextul actului comunicativ); – putere (mijloc de influență)” (Pânișoară, 2008).
Majoritatea variabilelor prezentate în cadrul definițiilor au fost incluse în diferite modele ale comunicării propuse de autori care s-au arătat interesați de problematica acestui act, concentrându-se în mod diferit asupra celor trei elemente definitorii: informație, relație, co-împărtășirea sensului (consensualitatea).
1.1.1. Modele ale comunicării – elemente definitorii, limite, interpretări
În ceea ce privește modelele comunicării, cred că funcția explicativă a acestor tipuri de sistematizări teoretice, numite și paradigme, apare și ca urmare a procesului de transformare a “realității” în reprezentare (marcată de orientare) pe baza mecanismelor perceptive și cognitive.
Paradigma Emițător-Receptor, denumită și model linear și unidirecțional al comunicării, a exercitat o mare influență în istoria comunicării în masă, contribuind la creșterea interesului pentru modele, și s-a centrat asupra informației și elementelor care permit vehicularea acesteia (emițător, receptor, canal, procese de codare-decodificare, perturbări posibile). Preocupați de variabilele tehnice și de performanța canalului, autorii acestui model – Shannon și Weaver – se adresau activității de comunicare specifice companiei Bell Telephone, implicând întrebări vizând teoria informației, spre exemplu: “Care canal de comunicare poate transmite cel mai mare volum de semnale?” și “Câte din semnalele transmise de la E la R sunt anulate de bruiaj?”. Modelul a fost utilizat prin analogie în lingvistică și în cercetarea comportamentului (McQuail, Windahl, 2010, p. 21). Factorul disfuncțional este reprezentat de bruiaj, astfel încât sloganului “Dacă există informație, există comunicare” s-ar putea asocia și completarea “…exceptând eșecurile datorate bruiajelor”, subliniind importanța suprapunerii semnificațiilor mesajelor.
Modelul difuziunii informației pe două niveluri are la bază conceptul că receptarea informației implică o reacție (efectul comnunicării→influența comportamentului: rolul feed-back-ului susținut de De Fleur); în ceea ce privește absența efectelor, explicația este dată de Katz și Lazarsfeld : “adesea, ideile vin de la radio și presa scrisă la liderii de opinie și de la aceștia la segmentele mai puțin active ale populației”( Katz și Lazarsfeld, 1955 apud McQuail, Windahl, 2010, p. 56). Răspunsul, respectiv mesajele transmise de – și prin mass media, sunt mediate de – și influențate de relațiile sociale. Răspunsul poate fi și sub forma acceptării sau respingerii intenției de a influența. Totuși, în anumite domenii, cum ar fi alegerea unui produs sau a unui comportament în viața privată, influența personală este adesori puternică, contactele personale au astfel un efect mai mare asupra atitudinii și comportamentului (aceeași știre poate trezi reacții diverse în două colective de muncă în baza poziționării deosebite a liderilor lor). Plecând de la ideea că informația devine influență socială, ar trebui menționată și existența unei categorii de persoane care nu urmeză liderii de opinie, cum sunt acele persoane care nu “discută probleme politice”. Uneori, canalele non-media pot constitui surse primare de informare și de influență, cum sunt locul de muncă, sindicatul.
Concepția despre relație, întâlnită în paradigma interacționist-sistemică este susținută de “noua psihologie”, care arată că a percepe înseamnă în primul rând a percepe relații. Conform exponenților acestei direcții (G. Bateson, R. Birdwhistell, E. Goffman, E.T. Hall, P. Watzlawich), comunicarea reprezintă un act social, deliberat sau involuntar, conștient sau nu. Strâns legat de interacțiune sau sistem de interacțiune se află noțiunea de influență, astfel încât putem defini comportamentul ca au proces al comunicării a felului cum vedem relația noastră cu acea persoană (în consecință, o influență asupra ei). [Watzlawick: “Dacă admitem că, într-o interacțiune, orice comportament are valoarea unui mesaj, cu alte cuvinte este o comunicare, rezultă că nu poți să nu comunici, indiferent că vrei sau nu”] (Watzlawick et al., 1972 apud Abric, 2002, p. 15). În cadrul sistemului de interacțiune, configurarea relațiilor, fie ele simetrice, fie complementare consider că are loc în context normativ.
În ceea ce privește modelul situațional, orice persoană va evolua în situații în care statutul său social va fi diferit, ceea ce va duce la comportamente și atitudini conforme cu statutul social; statutul locutorilor determină expectanțe reciproce. Consensualitatea ar putea fi perturbată în cazul a două tipuri de perturbări: conflictul de roluri și rigiditatea rolurilor (patronul care în timpul liber, în timpul unui joc de tenis continuă să dețină rolul de patron). Plecând de la importanța luării în calcul a semnificațiilor contextualizărilor menționate, cred că trebuie menționat că într-o mare măsură, calitatea unui act comunicativ depinde de calitatea și pertinența codului utilizat (un cod optim este un cod elaborat in funcție de receptor – limbaj adaptat). Alegând canalul scris, locutorul marchează obiectivul pe care și-l propune – înregistrarea mesajului. Canalele de comunicare sunt întotdeauna conotate de dimensiunea socială a situației.
Rolul contextului material și temporal – spre exemplu, dispunerea spațială a locutorilor joacă un rol esențial în natura interacțiunii sau amenajarea materială a spațiului (dispunerea meselor într-o sală de conferințe ne subliniază expresia unei intenționalități de dialog și interacțiune în cazul unui spațiu deschis și circular și cea de monolog în cazul unui spațiu închis, ordonat, ierarhizat).
În cadrul aceluiași subiect am putea susține că indiferent de contextele amintite, actul comunicativ este unul bilateral, constituiind un sistem complex, marcat de un asamblu de factori materiali, psihologici, cognitivi, sociali, sistem cu posibilități de reglare, adaptare și de transformare. Forma acestui sistem ar trebui să fie una circulară pentru a asigura o flexibilitate a rolurilor, o interacțiune, și nu doar o transmitere. Flexibilitatea implică și un grad de libertate a locutorului. Pe analiza comportamentului principalilor actori în procesul comunicării s-au focalizat Schramm și Osgood, ei propunând un model circular, și alocând părților implicate egalitate și îndeplinirea de funcții identice: codificare, decosadificare, interpretare (McQuail, Windahl, 2010). La această imagine circulară a comunicării fac apel și Andersch, Staats și Bostrom în modelul propus de ei, în care se remarcă cu usurință spațiul de continuitate între emițător și receptor, în centrul procesului de comunicare fiind prezent mediul și stimulii care pot interveni din acesta, ei facilitând dezvoltarea unei balanțe dinamice între căutarea informației de către emițător în mediu și reactualizarea comunicării în același mediu de cătrțiu închis, ordonat, ierarhizat).
În cadrul aceluiași subiect am putea susține că indiferent de contextele amintite, actul comunicativ este unul bilateral, constituiind un sistem complex, marcat de un asamblu de factori materiali, psihologici, cognitivi, sociali, sistem cu posibilități de reglare, adaptare și de transformare. Forma acestui sistem ar trebui să fie una circulară pentru a asigura o flexibilitate a rolurilor, o interacțiune, și nu doar o transmitere. Flexibilitatea implică și un grad de libertate a locutorului. Pe analiza comportamentului principalilor actori în procesul comunicării s-au focalizat Schramm și Osgood, ei propunând un model circular, și alocând părților implicate egalitate și îndeplinirea de funcții identice: codificare, decosadificare, interpretare (McQuail, Windahl, 2010). La această imagine circulară a comunicării fac apel și Andersch, Staats și Bostrom în modelul propus de ei, în care se remarcă cu usurință spațiul de continuitate între emițător și receptor, în centrul procesului de comunicare fiind prezent mediul și stimulii care pot interveni din acesta, ei facilitând dezvoltarea unei balanțe dinamice între căutarea informației de către emițător în mediu și reactualizarea comunicării în același mediu de către receptor (Pânișoară, 2008).
1.1.2. Funcții și principii ale comunicării
În concordanță cu multiplele teorii și modele ale comunicării, și funcțiile acesteia dispun de aceeași întindere în paginile literaturii de specialitate. Ion-Ovidiu Pânișoară (2008) ia ca punct de plecare cele trei funcții propuse de T.K.Gamble și M.Gamble în 1993, însă de departe cea mai importantă funcție a comunicării poate fi intuită și acceptată ca fiind competența de comunicare, în cei mai simpli termeni definitorii referindu-se la capacitatea de a demonstra un act comunicativ potrivit într-un anumit context.
O primă funcție aduce în prim plan înțelegerea și cunoașterea atât la nivel individual (cunoașterea de sine) cât și interpersonal (cunoașterea celorlalți), aceste două tipuri fiind în permanență în relație de interdependență; de fapt ne adâncim propria cunoaștere prin procesul de influență pe care îl exercită ceilalți asupra noastră și noi asupra lor.
Nefiind suficientă doar cunoașterea proprie în raport cu alții, a doua funcție propusă este dezvoltarea unor relaționări consistente cu ceilalți prin care este îndeplinită o funcție de socializare a persoanei.
Ideea de colaborare creată prin comunicare în interacțiunea umană apare ca urmare a capacității noastre de a-i “invita” pe ceilalți să fie co-echipieri în activitatea noastră; funcția a treia definește influența și persuasiunea.
Revenind așadar asupra competenței de comunicare, Ion-Ovidiu Pânișoară (2008) după trecerea în revistă a celor trei funcții fundamentale, amintește diferite conceptualizări descrise în literatura de specialitate; astfel, după Parks (1994), “competența de comunicare reprezintă gradul în care indivizii satisfac scopurile pe care și le-au propus în interiorul limitelor sociale. Fără să-și riște abilitățile ori oportunitățile de a urmări alte scopuri mai importante din punct de vedere individual” (Jablin, Putnam, 2001, p. 820 apud Pânișoară, 2008, p. 42). O altă conceptualizare bine cunoscută este cea a lui Spitzberg și Cupach (1984), conform căreia competența de comunicare implică abilitatea de a utiliza comunicarea potrivită într-un context dat. Un act comunicativ potrivit se caracterizează prin: exprimare inteligibilă prin propoziții de cunoaștere, ce vizează stabilirea unor relații sociale corecte și care afișează experiența relevantă situației a vorbitorului (Habermas, apud Jablin, Putman, 2001).
Adițional funcțiilor prezentate, Ion-Ovidiu Pânișoară propune o caracterizare succintă a principiilor comunicării punând cap de afiș faptul că “nu putem să nu comunicăm”: comunicarea este un proces circular (continuu) și ireversibil, interlocutorii reacționând în cadrul acestuia ca un întreg (implicându-se atât intelectual cât și emoțional) și nefiind logică stratificarea actului în puncte de pornire și de oprire; comunicarea poate declanșa diferite grade de dificultate în distingerea celor două dimensiuni implicate – dimensiunea conținutului și cea a relaționărilor; comunicarea este reprezentată adesea de o sumă de factori verbali, nonverbali, de context care pot contribui atât la ințelegerea cu ușurintă a mesajului, cât și atentând la armonia acestuia (verbal transmițându-se ceva, iar nonverbal exact opusul); comunicarea este simetrică și complementară, ambele aspecte constituind un bun start pentru actul comunicativ, comportamentele interlocutorilor fie că se aseamană, fie că se opun, ele asigurând de fapt o dezvoltare de rang superior a modului de interacțiune.
Revenind la comunicare ca fenomen circular și nu linear, doresc să subliniez că acest principiu implică de fapt o retroacțiune drept modalitate de recontrol (asemenea tuturor biosistemelor și ecosistemelor. Informațiile, după schema lui Shanon și Weaver (emițător – mesaj – receptor – atingerea zonei corticale vizate – descărcarea mesajului – declanșarea unui mesaj de răspuns – retur), pătrund în paleocortex (zona din creier în care pătrund mesajele obișnuite din mediul ambient), iar răspunsurile după decodare se realizează prin neocerebel (Sarafoleanu, 2013).
1.1.3. Formele comunicării
Din multitudinea formelor de comunicare întâlnită în literatura de specialitate, voi enumera cele clasificate în funcție de șase criterii propuse de L. Iacob (Cucoș, coord., 1998). Astfel, după criteriul partenerilor se deosebesc: comunicarea intrapersonală, interpersonală, de grup mic și publică, în funcție de statutul interlocutorilor: comunicarea verticală și orizontală, iar după codul folosit: comunicare verbală, paraverbală, nonverbală și mixtă. Finalitatea actului comunicativ diferențiază comunicarea accidentală, subiectivă și instrumentală, iar capacitatea autoreglării: comunicarea lateralizată/unidirecțională și nelateralizată. În cele din urmă deosebim după natura conținutului comunicarea referențială, operațional-metodologică și cea atitudinală.
Dată fiind analiza pe care mi-o propun în teza de față (comunicarea medic-pacient) doresc să detaliez formele comunicării după codul folosit.
Comunicarea verbală
Nici un sistem de comunicare interumană identificat până în prezent nu poate exista fără a fi în corelație cu limbajul. În accepțiunea lingviștilor și foneticienilor, limbajul reprezintă un sistem voce-cuvânt, care are drept scop transmiterea informațiilor celorlalți. Interesul pentru semantica vorbirii și elocință este afirmat încă din antichitate. În accepțiunea științifică actuală, limbajul include: “transmitere, înțelegere, expresivitate, emoție, simbolistica și conceptualizare” (Sarafoleanu, 2013, p.108). În afara comunicării zilnice, limbajul servește la a gândi, a imagina, a creea.
Limbajul se dezvoltă concomitent cu gândirea, ambele asigurând fiecărei persoane unicitate. Raportate la o anumită cultura și comunitate, corectitudinea sau incorectitudinea limbajului sunt învățate din copilarie, sub forma unor ritualuri am putea spune, pentru ca mai apoi individul să reînvețe să utilizeze cuvintele adaptate mediului specific în care se află – specializarea limbajului (Pânișoară, 2008).
Pentru a eficientiza comunicarea verbală, Hybels și Weaver (1989) atrag atenția asupra următoarelor întrebări: “Ce dorim să comunicăm? Cum dorim să o facem? Cui ne adresăm?”, întrucât conținutul mesajului formulat în funcție de aceste idei, va influența acțiunile receptorilor.
Modalitatea cea mai des întâlnită de comunicare este reprezentată de cea orală, fiind imposibil de închipuit existența noastră printre semeni, în lipsa acesteia. În accepțiunea lui Denis McQuail, comunicarea orală este mai degrabă un instrument prin intermediul căruia ne este facilitată studierea celorlalte forme și procese de comunicare. În stilul său caracteristic, Pânișoară (2008) propune și aici un inventar al atributelor specifice comunicării verbale: presupune un mesaj (implicând elemente de actualitate, interes și motivație pentru ascultător); presupune oferirea unor suporturi multiple de înțelegere a mesajului (prin materiale adiționale care atribuie acestuia credibilitate și inteligibilitate); prin caracterul său circular, comunicarea orală permite reveniri asupra unor detalii; este puternic influențată de situație (dispoziția motivațională a receptorilor) dar și de caracteristicile individuale ale emițătorului; și nu în ultimul rând, comunicarea orală se definește prin necesitate, asigurând totodată actului comunicativ nelimitarea. Toate aceste caracteristici sunt asigurate prin utilizarea unui limbaj clar, energic și care-l determină pe ascultător să experimenteze sentimente de emoție și nu cele atașate fenomenului de abuz verbal – aducându-l în ipostaza de “victimă”.
Paralimbajul
Considerat de Pânișoară (2008) la granița comunicării verbale versus nonverbale, paralimbajul – modul prin care este transmis un mesaj – include: viteza cu care vorbim, ridicarea sau scăderea tonului, volumul, folosirea pauzelor, calitatea vorbirii. Aducând în discuție despre intensitate, tonalitate, timbre și înălțime, vorbim de fapt despre structura vocii. Toate aceste elemente naturale, prin educație, pot fi ameliorate urmărindu-se o calitate mai bună a vocii, întrucât calitatea vocii este de fapt cartea de vizită a profesionistului vocal (Sarafoleanu, 2013). Exista o diferență a percepției sunetului de către urechea umană în funcție de variațiile proprietăților sunetului: înălțimea sunetului (dată de frecvența vibrației – ambitus), durata sunetului (continuitatea în timp a vibrațiilor) și timbru (determinat de forma spectrală – reprezentată de frevența fundamentală și armonice). Alături de acestea, la clasificarea vocilor contribuie și: intensitatea, justețea (claritatea vocii), supletea și registrul vocal (acut, intermediar, grav).
Paralimbajul are un rol important atunci când nu sunt implicate elemente nonverbale, spre exemplu în cadrul convorbirii telefonice. Factorii amintiți mai sus (viteza cu care vorbim – asimilarea, ridicarea sau scăderea tonului, volumul) pot schimba de cele mai multe ori sensul mesajului pe care dorim să-l transmitem; Albert Mehrabian a estimat că 39 % din înțelesul comunicării este afectat de paralimbaj.
Comunicarea nonverbală
Limbajul trupului a constituit o preocupare pentru cercetători de mai bine de cincizeci de ani în urmă, pornind de la filmul “mut”; dacă am face referire la Charlie Chaplin, știm cu toții că mesajele sale corporale erau perfect înțelese, și mai mult decât atât provocau emoția potrivită. Întrucât creierul stochează mai ușor imaginile vizuale, actualizându-le mai rapid, de fapt “este mai credibil ceea ce vedem decât ceea ce auzim”.
După Cosnier și Brossard (1984), alături de informațiile verbale și paraverbale și cele olfactive, termice și tactile, în cadrul comunicării orale mai întâlnim informații corporale: statice (înfățișarea – naturale, dobândite, supraadăugate), cinetica lentă (posturi și atitudini posturale) și cinetica rapidă (gestică, mimică, privire).
Așa cum am menționat deja, o doză mai mare de credibilitate de care se “bucură” comunicarea nonverbală, întrecându-o pe cea verbală, reiese și din calculul lui Albert Mehrabian, conform căruia: “impactul total = 0,07 verbal + 0,38 vocal + 0,55 facial). În mod asemănător, conform perspectivelor lui Mark Knapp și Ray Birdwhistell, canalul verbal ocupă o proporție de 35% din totalul comunicării, restul de 65% rămânând nonverbalului (Gamble, Gamble, 1993, p.104, apud Pânișoară, 2008).
Spre deosebire de comunicarea verbală, cea nonverbală nu folosește o singură modalitate de dezvoltare – cuvântul, ci poate utiliza mai multe arii (având menirea de a accentua și completa mesajul transmis pe cale verbală); este aproape întotdeauna necontrolabilă și nestructurată, fiind înnăscută și formată prin achiziții evolutive; canalele nonverbale sunt mai degrabă utile în transmiterea sentimentelor și atitudinilor.
Pânișoară (2008) îl aduce în discuție pe Cook care amintește în cadrul comunicării nonverbale despre axa staticului – elemente care nu suferă transformări la întâlnirea cu o altă persoană (caracteristicile de bază ale feței și vocii, fizicul, îmbrăcămintea sau alte podoabe, machiaj, frizura) și cea a dinamicului – în care sunt permise astfel de transformări (orientarea, distanța, postura, gesturile, mișcări difuze ale trupului, expresia facială, direcția privirii, tonul vocii, ritmul, cantitatea și fluența vorbirii).
În 2011, rezultatele unui studiu efectuat de un medic internist cu privire la mesajele netransmise prin cuvinte, au subliniat că mimica, privirea, mișcările corpului și tonul vocii sunt cele care repetă, completează, accentuează, înlocuiesc și uneori contrazic mesajele transmise prin cuvinte (Cârstoiu, Stroe, Szekely, 2011).
Așadar în aria comunicării nonverbale, se integrează și mișcările trupului. O parte din gestualitate (totalitatea mișcărilor exteriorizate – în sens restrâns cu referire la zona capului și a membrelor superioare) are intenționalitate comunicativă, dar în condiții de contextualizare, gestualitatea are valoare comunicațională (L. Iacob, 1996).
Ekman și Friesen (1969) propun cinci categorii ale gestualității asociate locuțiunii: ilustratori, embleme, reglatori, adaptori și expresori.
Ilustratorii însoțesc limbajul intern, ei neexistând în afara verbalului și având rolul de a completa și facilita producerea acestuia. Cuprind gesturi deictice, iconice (spațiografe, pictografice, kinetografice și ritmografice) și ideative.
Emblemele sunt gesturi care au echivalent lingvistic cert, substituindu-se verbalului, au funcționalitate socială, determinare culturală totală; constituie în același timp prilej de disfuncții în comunicarea interculturală.
Reglatorii reprezintă mișcări destinate gestionării relației de comunicare (inițiere, menținere, întrerupere, finalizare); au determinare socio-culturală (poziția, distanța interlocutorilor, direcția și durata contactului vizual sau tactil) și asigură auto- și hetero- sincronia interacțională, frecvența lor fiind corelată cu prezența interlocutorului.
Adaptorii sunt gesturi cu rol de mijloc adaptativ la situația comunicării (detensionare, concentrare) sau la contextul acesteia (maximizarea condițiilor), având valoare doar comunicativă și uneori transformându-se în forme ritualizate. O categorie specială a adaptorilor sunt mișcările de descărcare, ce apar ca manipulări automate.
Expresorii, fără intenție comunicativă, apar ca urmare a reacțiilor fiziologice având valoare expresivă și informațională, expresiile emoțiilor primare (bucurie, surpriză, tristețe, dezgust, mânie, rușine, frică) cunoscând un grad ridicat de generalitate în același context cultural sau intercultural.
1.1.4. Bariere în comunicare
Conceptul de barieră în comunicare poate fi gândit într-un echilibru dinamic cu elementele care privesc eficiența comunicării. Barierele pot fi regăsite la nivelul tuturor componentelor actului de comunicare; putem vorbi de bariere identificabile la nivelul receptorului și emițătorului sau la nivelul canalului de comunicare sau despre barierele ce țin de proces, ca rezultat al interacțiunii.
Hybels și Weaver (1989) aduc în atenție zgomotul (atât extern – mediul, cât și intern – mintea interlocutorilor) ca interferență care atenuează inteligibilitatea mesajului.
Blocajele emoționale, repertoriile comunicaționale diferite, incapacitatea emițătorului de a se exprima adecvat, caracteristicile personale ale interlocutorilor au fost stabilite drept bariere importante în eficiența comunicării de către Altman, Valenzi și Hodgetts (1985, apud Pânișoară, 2008). De asemenea, lipsa unui repertoriu comun între comunicatori reprezintă o barieră majoră (William Haney apud de DeVito, 1988, apud Pânișoară, 2008); la fel și stereotipiile (mai ales în procesul educațional), având tendința de a include un fenomen nou întâlnit într-o categorie mai largă, în funcție caracteristicile avute de acesta.
Cinci tipuri de bariere identifică și Torrington și Hall (1991, apud Pânișoară, 2008): bariere în trimiterea mesajului (apar doar la nivelul emițătorului, cuprind informații inadecvate în conținutul mesajului); bariere la nivelul receptării mesajului (la nivelul celui care primește mesajul – valori, atitudini, expectanțe ale acestuia dar și ale mediului – datorat unor stimuli existenți în mediu); bariere de înțelegere (la nivelul emițătorului și receptorului; barierele acceptării (emițător, receptor, mediu – conflict interpersonal, diferențe de status între indicatorii implicați); barierele acțiunii (memoria, nivelul acceptării, atenția, flexibilitatea pentru schimbarea atitudinilor și comportamentelor interlocutorilor).
Vorbind de conceptul “etica în comunicare” îi putem atribui două fețe: sursă de eficiență sau barieră în procesul de comunicare. Caracteristicile implicite ale acestui concept sunt: integritatea sursei mesajului, diminuarea defensivității unui mesaj specific, preconizarea impactului practic al unui mesaj și împărțirea responsabilității legate de comunicare și de conflict între cei care se află în interacțiune.
Comunicarea în relații interpersonale
Dacă în capitolul anterior demersul inițial a fost de a descoperi, învăța, analiza, exemplifica și concluziona ceea ce caracterizează “virusul” comunicării – un concept “care poate înghiți aproape orice”), am înțeles pe parcurs că acesta este utilizat cu o frecvență de invidiat. Conform credințelor cercetătorului mass-media James Lull (1999, p. 9), comunicarea reprezintă de fapt un spațiu unde se întâlnesc “relațiile interpersonale și inovațiile tehnologice, stimulentele politico-economice și ambițiile socio-culturale, divertismentul ușor și informația serioasă, mediile ambiante locale și influențele globale, forma și conținutul, substanța și stilul”.
Cercetatorii comunicării au conchis că toate procesele sociale implică și un proces de comunicare, prin care se transmit informații între indivizi sau între grupuri sociale, fie pe cale directă, fie mediată. Astfel, relațiile umane pot fi numite interacțiuni comunicaționale (însă constituind întotdeauna o tranzacție simultană: emiterea și receptarea). Deși au fost amintite doar două elemente din cele trei ce alcătuiesc nucleul definitoriu al actului comunicării (informația și relația), pentru a definitiva complexitatea acestui proces trebuie denumit cel de-al treilea element de care este nevoie pentru desăvârșirea actului comunicării – co-împărtășirea sensului (probabil cel mai important întrucât la acest nivel pot avea loc cele mai multe perturbări în perceperea și decodificarea informațiilor).
Ca ființe umane, ne caracterizăm printr-o componentă socială – nevoie imperioasă de interacțiune, astfel încât comunicării interpersonale îi poate fi recunoscută capacitatea de a ne menține în starea de sănătate psihică.
De intensitate variată, specifică fiecăruia dintre noi, suntem învăluiți de necesități relaționale (nevoie de companie, relaxare, evadare); și în acest tip de necesitate, comunicarea intervine asupra modului în care ne construim și menținem relațiile.
Comunicarea ne facilitează cunoașterea identității personale, astfel încât “felul în care comunicăm cu ceilalți și felul în care ceilalți comunică cu noi joacă un rol esențial în modelarea viziunii noastre despre sine (indiferent dacă ne considerăm inteligenți, populari sau altruiști)” – Floyd, 2013, p. 27.
Lista celor cinci necesități pe care le satisface comunicarea se continuă cu cele spirituale (oamenii exprimându-și credința și spiritualitatea, și mai mult decât atât împărtășesc ideile și practicile spirituale cu ceilalți) și cu cele instrumentale, prin care ne achitam de multe sarcini cotidiene.
Dintre cele trei modele propuse de Floyd ale comunicării umane, voi trece în revistă doar două: modelul comunicării ca interacțiune (care de fapt îl continuă pe cel al comunicării ca acțiune), care alături de faptul că admite că actul de comunicare este unul bilateral, aduce ca noutăți feedback-ul și contextul – explicând în acest fel că mesajele noastre sunt modelate de feedbackul pe care îl primim de la ceilalți și de contextul în care interacționăm – și modelul comunicării ca tranzacție prin care se recunoaște faptul că ambele persoane implicate într-o conversație sunt simultan și emițători și receptori (exemplul conversației medic-pacient, în care medicul codifică mesajul pe care îl decodifică pacientul, dar și pacientul codifică la rândul său mesajele pe care le va decodifica medicul), dar și în acest caz trebuie de luat în calcul că aspectele contextului pot influența modul în care comunicăm.
În transmiterea unui mesaj sunt atinse două dimensiuni cea a conținutului – informațiile literale și cea relațională – semnale cu privire la relația în care este comunicat acel mesaj.
1.2.1. Unicitatea și importanța comunicării interpersonale
“Comunicarea interpersonală este comunicarea care survine între doi oameni în contextul relației lor și care, pe masură ce evoluează, îi ajută să-și negocieze și să-și definească relația” (Floyd, 2013, p. 42). Conținutul acesteia poate varia de la cele mai banale informații până la cele mai delicate informații.
Spre deosebire de comunicarea intrapersonală (cu sine), deși cea interpesonală se axează de cele mai multe ori pe interacțiunea în diadă, ea poate surveni și la nivel de grup restrâns sau în cadrul unui număr mai mare de oameni (comunicarea în masă).
În general, comunicăm cu ceilalți pe baza așteptărilor pe care le avem de la relația cu interlocutorul din fața noastră, spre exemplu anumite informații vor fi dezvăluite unui prieten sau unui membru al familiei dar nu și unui coleg de serviciu. În viața de zi cu zi însă, comunicarea cu ceilalți cred că se axează mai mult pe îndeplinirea unor sarcini decât să urmărească să consolideze anumite relații (comunicarea impersonală).
Comunicarea în cadrul relațiilor evoluează continuu și conturează identitatea proprie fiecărei relații prin negociere, fiind incluse și aici toate comportamentele comunicaționale, atât verbale cât și nonverbale, care se desfășoară în timp, dezvoltând și menținând relațiile formate fie că acestea sunt întâmplătoare sau intime.
Memoria se crează și se întreține ca urmare a impactului informațiilor asupra inteligenței și a stării emotive (declanșând logica și gândirea). Cuvântul încărcat semantic însoțit de mesajul para-verbal determină reacții complexe, transformându-se într-o informație creatoare.
Trei atribute subliniază importanța comunicării interpersonale: omniprezența (indiferent de modul în care ne implicăm), capacitatea de a îmbunătăți relațiile (menționez aici interesul pentru optimizarea aptitudinilor de comunicare) și avantajele aduse sănătății. În această direcție e bine de punctat competența de comunicare de care trebuie să dăm dovadă, aceasta presupunând să comunicăm în mod eficient (în acest fel urmărind atingerea obiectivelor comunicării) și adecvat (adică respectând regulile și expectanțele pe care le impune o situație socială) într-un context anume – de amintit aici și rigurozitatea unor reguli de comunicare cu specific cultural.
Caracteristicile celor care comunică în mod competent sunt: automonitorizarea emoțiilor (conștientizarea modului în care un anumit comportament al nostru îi influențează pe ceilalți); adaptabilitatea (adaptarea comportamentelor conform situației); empatia (aptitudinea de a identifica și de a simți ceea ce simt cei din jur); complexitatea cognitivă (capacitatea de a înțelege o anumită situație din mai multe perspective); etica (cunoașterea regulilor de judecată a ceea ce este corect sau greșit din punct de vedere moral).
Consider că cel care atinge echilibrul celor cinci aptitudini enumerate mai sus, va satisface indefinit și nevoile de control, de includere și de afecțiune, necesități interpersonale importante elaborate în cadrul teoriei necesităților interpersonale de către specialistul în psihologie socială Shutz, care susține că stima de sine interacționează cu acestea, influențându-ne comunicarea cu ceilalți.
1.2.2. Influența genului asupra comunicării
Termenul de gen include sexul biologic și orientarea sexuală. Voi puncta doar câteva elemente referitoare la diferențele la nivel de comportament verbal și nonverbal pentru a sublinia în ce fel aceste aspecte diferite ale genului influențează interacțiunea interpersonală (conform majorității studiilor, comparațiile au vizat comportamentele comunicaționale între bărbați și femei).
Citându-i pe Wood și Inman (1993), Floyd (2013) argumentează că bărbații și femeile au norme și convingeri diferite cu privire la scopul comunicării: femeile experimentează o socializare care le determină să desfășoare o vorbire expresivă (cu scopul de a-și exprima emoțiile și construi relațiile) față de bărbați care practică vorbirea instrumentală (al cărei scop este rezolvarea problemelor și îndeplinirea sarcinilor). În interacțiunile cotidiene, dacă am cunoaște și înțelege aceste diferențe, probabil că am comunica mai bine – realizând că femeile atunci când își relatează problemele, ele nu caută neaparat și soluții, în schimb în cazul bărbaților care oferă soluții trebuie să conștientizăm că prin acest mod ei își acordă sprijinul.
Alte studii americane au făcut observații cu privire la comportamentele verbale marcate mai mult (utilizate de superiori: vorbit mai mult, înteruperi mai dese, exprimare de mai multe opinii) sau mai puțin de putere (folosite de subordonați, adresarea de mai puține întrebări, utilizarea de formule atenuante; se pare că cei care utilizează forme de exprimare mai puternice sunt bărbații.
În privința stilurilor lingvistice, s-au constatat și aici diferențe: femeile formulează fraze mai lungi, utilizând pronume la persoana întâi și a treia și adverbe intensificatoare, făcând referire la emoții, pe când bărbații preferă adjectivele evaluative, fac referiri la cantitate, iar în cadrul propozițiilor de multe ori incomplete găsim frecvente autoreferințele.
În ceea ce privește comunicarea emoțională, femeile sunt cele care exprimă mai multe emoții pozitive, cel mai elementar comportament utilizat fiind zâmbetul (Burgoon et al., 2003, p.179-219, apud Floyd, 2013). Tot femeile sunt cele care recurg la comportamente de afiliere, etalând sentimente de apropiere și atașament față de ceilalți prin: contact vizual, încuviințări din cap, expresii faciale plăcute și tonuri vocale calde.
1.2.3. Percepția intrepersonală
În fața unor comportamente sociale, de cele mai multe ori dacă ele se afla în aria noastră de interes, încercăm să le și înțelegem. “Procesul de extragere a semnificațiilor legate de persoanele din mediul nostru și de relațiile noastre cu acestea constituie percepția interpersonală” (Kenny 1994, apud Floyd 2013, p. 131).
Acest proces cuprinde trei etape fundamentale: selectare (acordarea atenției unui anumit stimul), organizarea (clasificarea informațiilor selectate pentru a li se acorda atenție prin utilizarea celor patru constructe observate în accepțiunea lui Peter Andersen – constructe fizice obiective și subiective, de rol, de interacțiune și cele psihologice) și interpretarea (atribuirea semnificațiilor informațiilor selectate) Burgoon, Floyd, 2010 apud Floyd, 2013.
O dată detaliat în ce constă acest proces este important de enunțat ce anume influențează etapele enumerate, în vederea îmbunătățirii abilităților perceptuale: stereotipizarea, efectul primei impresii, efectul impresiei recente, egocentrismul, asamblul perceptual, biasurile positive și negative. Ținând cont de acestea, probabil ca ne va fi mai facilă conștientizarea propriilor percepții și implicit verificarea acurateții acestora, prin analizarea aspectelor care țin atât de propria persoana, cât și de ceilalți și de context cu finalitate spre elaborarea unor noi percepții în urma revizuirilor celor identificate a fi incorecte (Floyd, 2013).
1.2.4. Persuasiunea
Utilizarea cuvintelor pentru a-i convinge pe cei din fața noastră, determinându-i să gândească sau să acționeze într-un anumit mod constituie practica persuasiunii. De obicei lipsită de etică, întrucât diminuă celorlalți capacitatea autonomă de luare a deciziilor, persuasiunea poate fi utilizată în anumite situații și în scopuri etice.
Funcția persuasivă este una din funcțiile principale ale comunicării (centrate pe receptor); ea este accentuată atunci când dorim o modificare imediată a atitudinii receptorului, în sensul asumării totale a spuselor emițătorului.
O multitudine de definiții ale persuasiunii se găsesc conturate în literatura de specialitate:
Aristotel <retorica>: “acea facultate de a sesiza, în orice situație, mijloacele existente pentru a convinge”. Persuasiunea se poate baza pe credibilitatea sursei (ethos), pe apelul emoțional (pathos) sau pe cel logic (logos) sau pe o combinație a acestora.
Jean-Noël Kapferer: proces format dintr-o serie de operații psihice: expunerea la mesaje, transformarea în imagini a stimulilor senzoriali, acceptarea/respingerea conținutului mesajului, trecerea de la atitudine la comportament, menținerea de durată a schimbării atitudinal-comportamentale.
Septimiu Chelcea: “proces de schimbare a opiniilor, atitudinilor sau comportamentului unei persoane conștiente că se urmărește aceasta schimbare prin expunerea la mesaje transmise cu scopul de a influența opiniile, atitudinile sau comportamentele lor”.
Dintre beneficiile aduse de persuasiune, am selectat din inventarul efectuat de Larson următoarele:
Omul modern trebuie să opereze în viața cotidiană un numar mare de alegeri; pentru a-și forma atitudinea se sprijină pe comunicarea în masă (domeniile muncii, politicii, religiei, economiei, sănătății, produselor).
Ținând cont de recomandările făcute de un profesor, vom ști ce cursuri să frecventăm.
Un spot publicitar învață pe un copil trei lucruri: problemele își pot găsi rezolvarea, soluționarea este una rapidă, soluțiile optime sunt oferite de agenții specializate.
Fără persuasiune, totul ar fi monoton.
Părinții își persuadează copiii, pentru a le schimba diferite atitudini.
În religie prin comunicarea persuasivă, se reușește stabilirea și respectarea unor norme care reușesc să țină departe haosul.
Medicii utilizează comunicarea persuasivă în încercarea de a schimba stilul de viață a pacientului și de a respecta prescripția terapeutică spre binele pacientului.
În încercarea de răspândire a unor noi medicamente, este importantă capacitatea de persuasiune a surselor credibile (apel la opinia altor medici).
Pentru a determina persuasiunea, este necesar un grad minim de comprehensiune.
În persuasiune sunt prezentate motive, dovezi, intuindu-se astfel “sâmburele de adevăr”.
În comunicarea persuasivă se pune accent în mod egal pe mesaj, emițător, receptor.
În cadrul unei instituții (clinică medicală) șeful, prin comunicarea persuasivă facilitează cunoașterea de sine a subalternilor (dezvoltarea de sine).
În educație, persuasiunea este importantă în motivarea studenților pentru a-și împlini idealurile, pentru a se implica.
1.2.5. Ascultarea
Un alt proces care influențează atât comunicarea cât și relațiile este ascultarea, aceasta definindu-se ca un proces activ prin care receptorul încearcă să înțeleagă semnificația mesajului rostit de emițător. Ascultarea eficientă implică ascultarea cu scop conștient și implicit al înțelegerii mesajului pe care vrea să-l comunice vorbitorul.
Acronimul denumirilor în engleză a etapelor ascultării eficiente constituie modelul HURIER elaborat de Judi Brownell ( Brownell, 2002 apud Floyd, 2013): auzirea, înțelegerea, amintirea, interpretarea, evaluarea și răspunsul (oferirea de feed-back verbal și nonverbal prin: încremenire, confirmare, parafrazare, empatie, sprijin, analiză și recomandări).
Dintre tipurile de ascultare, cele mai comune relațiilor interpersonale sunt: ascultarea informațională (cu scopul de a învăța ceva), ascultarea critică (cu scopul de a evalua sau de a analiza cele auzite) și cea empatică (pentru a înțelege ce gândește sau simte altă persoană) prin exercitarea a două aptitudini – adoptarea perspectivă și preocuparea empatică (Duan et al., 1996; Stiff et al., 1998 apud Floyd, 2013).
1.2.6. Atitudini și comunicarea interindividuală
În capitolul 2 al cărții Psihologia comunicării, J. Abric (2002) reușește într-un mod succint de a răspunde la întrebarea ce vizează facilitarea comunicării între două persoane aflate într-o interacțiune: “ce condiții i-ar permite individului să se exprime în situația interindividuală în modul cel mai autentic posibil?” Realizează acest lucru prin prezentarea mai multor tipuri de relații dintre persoane aflate în interacțiune, mizând pe ideea că relația reprezintă de fapt rezultatul atitudinilor dezvoltate de fiecare dintre interlocutori.
Allport definește atitudinea ca fiind constituită din “ceea ce se crede că se află îndărătul comportamentului. Altfel spus, atitudinile sunt niște predispoziții acționale. Sau: atitudinea este o cauză a comportamentelor” (apud Abric, 2002, p. 36).
Rolul atitudinilor în cadrul comunicării interpersonale constă în faptul că acestea influențează în mod direct natura relației sociale.
Dacă interlocutorii experimentează o interacțiune în care o persoană care-și exprimă punctul de vedere nu evidențiază la cel din fața sa atitudini de interpretare, evaluare, consiliere sau chestionare (cu alte cuvinte nu se simte judecat, analizat sau interpretat, nici ghidat prin sfaturi sau manipulat prin întrebări), înseamnă că se află în situația optimă de comunicare. Iar atitudinea care facilitează de fapt exprimarea unui interlocutor față de celălalt este cea de comprehensiune. Regăsim sub o altă formă caracteristicile care definesc ascultarea activă și anume, din perspectiva studiilor lui Porter cu privire la situația optimă de comunicare vizând exprimarea celuilalt: non-evaluarea, non-interpretarea, non-consilierea, non-chestionarea sistematică – întrebări deschise și comprehensiunea – reformularea.
1.3. Comunicarea din perspectiva relației medic-pacient
1.3.1.Definirea conceptelor de medic și pacient în cadrul relației medic-pacient
Element central al practicii medicale (Mead, Bower, 2000), relația medic-pacient este considerată mijocul prin intermediul căreia sunt furnizate îngrijirile medicale. Abordarea relației medic-pacient este obiectul unei dezbateri interdisciplinare, făcând obiectul nu numai al medicinii sau al bioeticii, dar și al psihologiei sau sociologiei (Duggan et al., 2006).
Întreaga activitate profesională a medicului este dedicată exclusiv apărării vieții, sănătății și integrității fizice și psihice a ființei umane (Colegiul Medicilor din Romania, 2012). Dincolo de aspectele deontologiei și responsabilității profesionale, relația medic-pacient reprezintă o comunicare. Actul profesional și întreaga activitate a medicului se exercită fără nici un fel de discriminare, inclusiv în ceea ce privește starea de sănătate sau șansele de vindecare ale pacientului. Dincolo de aspectele binecunoscute și uneori intens mediatizate ale discriminării de gen, de apartenență la grup etnic sau religie, interesant ar fi de investigat ipoteza discriminării în relația medic-pacient din punct de vedere al comunicării și de analizat cauzele potențiale ale nerespectării diligenței de claritate din perspectiva paradigmelor comunicării.
Înainte de a caracteriza această relație, să vedem caracteristicile fiecăruia dintre cei doi actori.
Prin definiție, medicul este persoana care se ocupă cu prevenția, diagnoza, terapia și monitorizarea afecțiunilor. “Rolul medicului a fost și este acela de a prezerva sănătatea, de a difuza mesajele sociale și medicale ale profesiunii sale și de a se lupta cu boala în scopul restabilirii stării de sănătate și a echilibrului bio-psihosocial, necesar omului” (Revista română de bioetică, 2004, vol. 2, nr. 4). Ca urmare a multiplelor și complexelor implicații ale relației medic-pacient, comportamentul medicului trebuie să fie un criteriu de referință recunoscut unanim de către colectivitate. Deontologia profesională este cea care îi marchează comportamentul, aspirațiile, nivelul de pregătire profesională pentru a putea să-și asume responsabilitatea profesională.
Prin definiție, calitatea de pacient a unei persoane este una dobandită printr-o stare, și anume aceea de individ bolnav, care se afla în tratamentul unui medic, stabilit în raport cu nevoile acestuia; având modificată capacitatea fizică și psihică, pacientul este vulnerabil atât datorită stării sale de boală cât și modificărilor aduse de aceasta. El necesită asistență medicală în virtutea unui rol social dobândit, temporar sau permanent, acela de bolnav.
Pașca (2012) în definirea rolului social de bolnav, trece în revistă cele patru caracteristici propuse de Parsons: degrevarea de sarcinile și responsabilitățile vieții normale, ce se poate transforma într-un drept în cazul în care boala nu se vindecă; receptarea sprijinului din partea instituțiilor abilitate în acordarea ajutorului medical, cu cele două extreme posibile – exagerare sau refuz; dorința de însănătoșire ca o legitimitate condiționată a rolului de bolnav; obligația de a căuta ajutor competent și de cooperare cu personalul abilitat în acest sens.
În cadrul altui concept cu privire la rolul social al pacientului sunt identificate alte trăsături specifice statutului de bolnav: instabilitate dată de situația de graniță între starea de sănătate și cea de boală, angrenându-l în diferite trăiri conflictuale; resimțirea unei primejdii ceea ce-l determină să apeleze la tehnici protectoare pentru a face față pericolului situației; restrângerea orizontului (de preocupări, ambianță); egocentrismul; resimțirea unei perspective temporale îndelungată a bolii (I.B.Iamandescu, 1997 apud Pașca, 2012).
Statusul social al medicului îi aduce valori precum: putere, cunoaștere, devotament, eroism, putere de sacrificiu, iar ipostazele în care el este văzut în situații de urgență fiind cele de persoană care: alină suferința, vindecă boala și salvează viața bolnavului.
Și în cazul medicului, Pașca îi citează pe Delay și Pichot în enumerarea trăsăturilor specifice statusului social al acestuia elaborate de Parsons T. (1951): competența tehnică (conținutul tehnic al științei medicale, prioritară în înfăptuirea eficientă a actului medical), universalismul (medicul trebuie să trateze orice persoană fără a face nici un fel de discriminare în acest sens), specificitatea funcțională (îngrijirea sănătății și rezolvarea cazurilor de boală prin mijloace și tehnici specifice – tehnice, psihologice, psihiatrice – dar fără a interveni în alte aspecte ale vieții pacientului), neutralitatea afectivă (existența unei relații obiective și fără implicare emoțională), orientarea spre colectivitate (devotamentul față de colectivitate și neurmărirea unor profituri materiale).
În accepțiune sociologică, relația dintre medic și pacient din perspectiva comunicării interpersonale, se remarcă în cadrul teoriei funcționaliste (T. Parsons, 1951, 1975; Th. Szasz, M. Hallender, 1956) prin câteva aspecte: în privința interacțiunii – prestigiul profesional, autoritatea situațională a medicului, dependența situațională a pacientului, iar în privința autorității și dependenței – sprijinul, permisivitatea, manipularea recompenselor, refuzul reciprocității.
După Lupu I, Zanc I, Săndulescu C (2004), relația medic-pacient este o relație: între roluri de complementaritate și asimetrică, respectiv consensuală în același timp – asimetrică (datorată poziției de superioritate a medicului, el fiind elementul activ, iar bolnavul cel pasiv) și – consensuală (secundar recunoașterii de către bolnav a puterii medicului și reciprocității în ceea ce privește relația terapeutică).
Dimesiunea valorii medicale a relațiilor interumane presupune: prezentarea corectă; manifestarea respectului față de pacient; atenția deplină acordată pacientului în timpul discuțiilor; ascultarea activă a pacientului; oferirea posibilității de a pune întrebări;implicarea pacientului în luarea deciziilor; manifestarea disponibilității de a răspunde întrebărilor pacientului.
1.3.2. Particularități în comunicarea medic-pacient din perspectiva paradigmelor
Între modelele bioetice ale relației medic-pacient se individualizeză atitudinea paternalistă, asociată practicii medicale tradiționale, a devoțiunii pentru bunăstarea pacienților. Conform acestui model, pacientul este informat asupra diagnosticului său și asupra terapiei, dar această comunicare are un caracter notificativ, informațiile pe care le primește pacientul fiind selectate, cu scopul ca acesta să consimtă la planul terapeutic adecvat (Cobuz, 2010). Acest model poate fi asociat paradigmei emițător-receptor: medicul este emițătorul mesajului – diagnostic sau prescripție, iar pacientul este receptorul. Medicul emite o informație pe care o codifică conform propriei formări profesionale, dar procesul de codificare nu este familiar pacientului. În abordarea paternalistă interesul asupra feedbackului este redus, astfel încât receptorul are informații reduse asupra mesajului sau a rezultatelor efective ale comunicării. Nu știm dacă răspunsul medicului la întrebare este cel așteptat de pacient. Procesul de codificare și distorsiunile de receptare sunt subiectul unei percepții eronate a mesajului, reducând astfel eficiența demersului terapeutic.
Dacă considerăm aparatul psihic ca organizator al comunicărilor, iar pe acestea ca expresie a conflictelor pulsionale interne (Muchielli, 2005), din perspectiva paradigmei structural-expresivă, putem realiza o „interpretare” a dialogului medic-pacient, dincolo de ceea se menționează adesea explicit. În formulele de inițiere și menținere a dialogului în care medicul folosește cu o frecvență crescută forme ale pronumelui personal “eu”, relația medic-pacient devine una de subordonare, medicul oferind puțin loc pcientului de a participa la actul de comunicare. Ne putem imagina rezultatul acestui conflict în absența instanțelor raționale (Eul) și morale (SupraEul) ale psihicului.
O altă perspectivă asupra comunicării interpersonale medic-pacient o avem dacă ne raportăm la explicarea acesteia din prisma paradigmei interacționist-sistemice. Lewin afirma că orice individ funcționează ca un organism supus unui ansamblu de forțe din partea mediului sau aflate în legătură cu implicarea subiectului în situația de comunicare. Aceste forțe au ca rezultat comportamente care vizează reducerea tensiunilor la care este supus (Abric, 2000). Pentru interpretarea rezultantei acestor forțe analiza semnalelor verbale trebuie completată cu cea a limbajului nonverbal și paraverbal. În această situație actorii caută să îndeplinească un obiectiv dublu: să atingă obiectivele (pacientul să fie consultat și să primească anumite lămuriri particulare; medicul să fie cât mai eficient) și să evite situațiile periculoase evidente pentru medic din punct de vedere al statutului său (Abric, 2000).
Uneori poate exista o discordanță între semnalele digitale și cele analogice. În timp ce mișcarea trunchiului și capului pacientului denotă interes pentru interlocutor, e posibil ca răsucirea corpului spre pacient, dar cu întoarcerea feței astfel încât medicul pierde contactul vizual cu pacientul, poate trăda atitudinea ce semnifică dezinteres (Chelcea, 2005). De altfel, studiile privind comunicarea medic-pacient au demonstrat nemulțumirea pacienților chiar și atunci când medicii consideră comunicarea adecvată sau chiar excelentă. Medicii au tendința de a supraestima abilitățile lor în comunicare. Modelul medical a evoluat mai recent de la paternalism la individualism. Schimbul de informații este dominant în comunicare, având ca obiectiv luarea în comun a deciziilor și o comunicare centrată pe pacient (Fong Ha, Longnecker, 2010).
Modelul situațional sistematizează contextele care intervin informațional în procesul comunicării conlucrând la construirea consensualității. Participanții sunt medicul și pacientul (contextul identitar) ceea ce implică un context normativ particular exprimat prin ținuta și poziția celor doi interlocutori. Poziția unul lângă altul și distanța la distanță de un braț (distanță personală) atenuează dependența instituțională, dar permite și realizarea examenului fizic, spre exemplu palparea pulsului (Baglon, 2004).
Din punct de vedere al contextului referențial, de cele mai multe ori pentru medic scopul este de întâlnire și de evaluare a unei situații clinice în vederea stabilirii unei decizii terapetice. În schimb pentru pacient, scopul poate fi diferit, și anume cel de informare asupra stării de sănătate.
Indiferent de contextul spațial, contextul temporal are importanță în încercarea de explicare a comunicării. Din punct de vedere al medicului este o reuniune cu timp limitat. Alterarea relației poate fi observată în situația supraaglomerării cabinetelor medicale, a afluxului mare de pacienți sau a supraîncărcarii medicului cu alte sarcini: completarea fișelor, a registrelor, a bazelor electronice online nu numai cu informații medicale, dar și cu date cu aspect birocratic cum ar fi categoria de asigurat sau modul de prezentare. Acestea au ca rezultat o limitare extremă a timpului destinat relaționării cu pacientul. Astfel medicul poate fi pus în situația de a realiza o discriminare în relaționare, acordând o atenție sporită cazurilor cu elemente de gravitate sau celor care-i atrag atenția prin alte elemente, dar nu neapărat în interesul profesional al relației (lipsa documentelor medicale, completarea incorectă sau incompletă a acestora).
Este inevitabil ca după paradigmele pozitiviste (centrate pe informație și mesaj) și cele interacționist-sistemice (care au privilegiat dimensiunea relațională a comunicării) să nu se creeze premisele analizei celei de a treia componente: procesualitatea obținerii consensualității.
În cazul paradigmei fenomenologice și praxeologice (Muchielli, 2005), obiectul comunicării este explicitarea semnificațiilor exprimate de către subiecți. Aceste semnificații traduc viziuni despre lume care sunt elaborate de la un fond împărtășit, printr-o activitate de construcție colectivă. Premisa modelelor constructiviste este faptul că sensul unei informații nu este dat, ci în funcție de combinarea determinărilor ce intervin, el se construiește în timpul procesului comunicării. Comunicarea nu mai apare doar ca un mijloc social, ea devine chiar fapt social, unic, irepetabil, o realitate complexă datorată contribuției tuturor participanților și cadrului în care se derulează. Imaginând un dialog medic-pacient în care medicul nu manifestă o deschidere reală în relația cu pacientul, pe baza unor premise proprii, vom identifica imediat ca o asemenea modalitate paternalistă de abordare a pacientului se opune celei de abordare în parteneriat care face loc unui concept central, autonomia pacientului (Vicol, Astărăstoae, 2004), exprimat prin principiul care stipulează că persoanele autonome ar trebui să fie lăsate să-și exercite capacitatea de autodeterminare (Vanglu, 2010). Perspectiva constructivistă postulează faptul că omul care comunică nu este doar o oglindă care reflectă realitatea; el este, mai ales, constructorul permanent al realității sociale. Astfel pacientul nu este un receptor pasiv al actului medical, el construiește relația cu medicul și cu afecțiunea de care suferă potrivit unui fond comun tradus prin informația primită și prin setul său propriu de valori. În acest demers, medicul oferă pacientului toate informațiile care îi sunt necesare acestuia pentru a putea decide pentru sine, plecându-se de la ideea potrivit căreia medicul și pacientul nu împărtășesc aceleași valori în legătură cu viața sau cu sănătatea (Gavrilovici, 2007). Astfel, relația medic – pacient este una în care ambii sunt incluși, dar nu există acea tendință de subordonare. Pacientul are statut de partener și în acelasi timp de participant activ la actul medical (Vicol, Astarastoae, 2004), fiind încurajat să ia decizii în legătură cu sănătatea și viața sa. Actul medical devine un fenomen de co-construcție socială care construiește universurile de relaționare medic-pacient-boală și permite repoziționarea continuă în spațiul acestui demers constructiv.
1.3.3.Structurarea comunicării medic-pacient – etape, bariere
Fie că e vorba de relație de parteneriat, fie că este evidentă poziția de supraordonare, în cadrul întrevederii celor doi actori, din punct de vedere al dominanței, sunt recunoscute trei etape distincte (Enatescu V, Enătescu V.R., 2007 apud Pașca, 2012):
Etapa întâi: indice de dominanță foarte mic ce tinde spre zero, în care bolnavul expune în flux cvasi-continuu propria anamneză și simptomatologia care l-a determinat să apeleze la medic, iar medicul intervine foarte puțin, întrebările sale având un aspect general;
Etapa a doua se caracterizează printr-o echilibrare a dialogului, având un indice de dominanță în jurul valorilor de 0.5 ceea ce corespunde dirijării dialogului de către medic prin întrebări;
Etapa a treia corespunde explicării diagnosticului și a indicațiilor terapeutice de către medic și se caracterizează prin dominanța medicului în comunicare.
Factorii care influențează raportul între aceste etape constau în: domeniul de specialitate în care se realizează investigația, structura psihologică a bolnavului în situația sa specială de boală și psihologia medicului și afinitatea sa pentru comunicare.
Încă din anii 1985 la Cambridge pașii de interacțiune cu pacientul au fost sistematizați în cinci etape: inițierea sesiunii (raportarea inițială a motivelor concludente), obținerea informațiilor de la pacient prin explorarea problemelor relatate de acesta, urmată de descrierea consultației, construirea relației cu pacientul (în note de empatie, înțelegerea suferinței pacientului și implicare), explicarea și planificarea tratamentului în acord cu pacientul (medicul transmițând cantitatea suficientă și adecvată de informații) și încheierea sesiunii de consultație – asigurarea suportului și încrederii pe durata tratamentului (Cârstoiu, Stroe, Szekely, 2011).
De o importanță asemănătoare sunt și barierele ce se ivesc în comunicarea medic-pacient (Egner, 1992 apud Pașca): din partea medicului – se pierde prea mult timp, consumul energetic la nivel psihic crescut (în condiții de gardă sau după un număr mare de consultații), pierderea controlului asupra problemelor bio-medicale ale anamnezei, medicul nu se poate pune în mod obiectiv în situația pacientului, utilizarea unor formule de respingere a problematicii psihosociale ce acompaniază orice suferință patologică sau închipuită a pacientului; din partea pacientului – tentativa de a-și ascunde emoțiile în fața medicului, teama de a fi pus într-o situație jenantă, dorința de a se conforma așteptărilor doctorului și de a nu devia de la prezentarea „tehnică” a simptomelor, teama de a fi bolnav, teama versus respectul excesiv față de medic.
În vederea eficientizării comunicării medic-pacient, ar trebui să fie una directă, față în față, nemediată și neformalizată, iar între cei doi subiecți ai transferului de informație, schimbul să fie unul continuu, conducându-i în final pe fiecare dintre cei doi parteneri către obiectivele precise ale întrevederii și anume: aflarea răspunsurilor în legătură cu modificarea stării de sănătate, remediile propuse pentru înlăturarea acestora și modalitățile practice de acțiune (Tudose, 2003).
În cartea “Medicul, bolnavul și boala sa”, Balint amintește de unele atribuții pe care trebuie să le împlinească medicul: “să înțeleagă pacientul ca pe o persoană cu motivațiile, aspirațiile și trăirile sale emoționale, reprezentările sale, pentru ca în situații critice să i le poată mobiliza, resecuriza și să îl ajute să preia el însuți cea mai mare parte a îngrijirilor zilnice, să îl responsabilizeze progresiv”(Moța,colab.,2010).
1.3.4.Comunicarea medic-pacient în îngrijirea afecțiunilor cronice
Raportându-ne la cerințele pacientului modern, comunicarea medic-pacient devine o abilitate esențială în noua abordare centrată pe pacient și particularitățile acestuia. În aproximativ douăzeci de cercetări din SUA, Canada și Anglia cu privire la studiul comportamentului pacientul în ceea ce privește complianța acestuia la tratament, s-a evidențiat o corelație între calitatea comunicării în anamneză și ameliorarea valorilor tensiunilor arteriale, glicemiei și episoadelor dureroase. Metodele de îmbunătățire a complianței pacientului la tratament însumează eficientizarea relației medic-pacient prin câștigarea încrederii și evidențierea atitudinii de preocupare a medicului față de pacient. Focalizarea pe pacient în percepția acestuia a fost de asemenea corelată cu un standard crescut al calității medicale (Cârstoiu, Stroe, Szekely, 2011). Cu alte cuvinte percepția pacientului asupra calității actului medical reprezintă un factor semnificativ în configurarea unui cerc vicios în care de o reală importanță sunt și comunicarea eficientă și satisfacția profesională a medicului.
Un bilanț al sesizărilor pacienților cu privire la atitudinile necolaborative ale medicilor au semnalat în aproximativ 71% din cazuri că și probleme de relaționare semnalând urmatoarele percepții: senzația de grabă din partea medicului, transmiterea de informații insuficiente sau lipsa acestora și lipsa de respect față de punctul de interes al pacientului până la dezinteresul față de perspectiva acestuia. Așadar, dovedirea și perfecționarea abilităților de comunicare interpersonală, alături de importanța informațiilor obținute în cadrul anamnezei desemnează comunicarea eficientă medic-pacient drept o funcție clinică nedelegată (Cârstoiu, Stroe, Szekely, 2011).
În continuare pentru a ajunge la descrierea metodelor de eficientizare a acestei funcții, voi detalia ce se cunoaște în acest stadiu despre comunicarea medic-pacient vizavi de problemele reale, pentru ca mai apoi sa realizăm cum pot fi îmbunătățite existența acestora.
Pentru că în aproximativ 50% din cazuri medicii nu reușesc sau nu își propun să descopere problemele psiho-sociale sau preocupările pacienților, anamneza soldându-se cu informații relevante insuficiente (conform studiilor, pacientul este întrerupt de medic la 18 secunde de la precizarea simptomelor), în alte 75% din situații pacienții se confruntă cu neînțelegerea mesajelor transmise, iar în studii în care pacienții au participat activ în timpul consultației s-a constatat ameliorarea parametrilor măsurați în boli precum diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială, au fost propuse unele abordări specifice, pe care medicul care asigură servicii medicale în medicina modernă actuală ar trebui să și le însușească pentru ca în final să beneficieze de avantajele comunicării optime: încurajarea pacientului să-și exprime liber (fără întreruperi) preocupările; identificarea și clarificarea acelor aspecte care-l preocupă deși poate că din punct de vedere medical nu are un impact semnificativ; deprinderea unui stil de comunicare simplu și transparent, fără jargon medical; cunoașterea și aplicarea tehnicilor de comunicare verbală și nonverbal; focalizarea pe pacient și abordarea acestuia prin prisma impactului bolii asupra familiei și vieții sale, calității vieții, duratei și efectului tratamentului, nevoia de schimbare și adaptare la un alt stil de viață.
În mod diferit față de “modelul” de comunicare în care medicul deține controlul total, iar pacientul este întru totul obedient, noul model centrat pe pacient vizează explicarea stării de boală pe care o are fiecare individ, astfel încât atunci când are loc înțelegerea afecțiunii, medicul să tranfere către “partenerul” său o parte din responsabilitatea tratamentului. Aceasta se face într-o manieră în urma căreia să se realizeze și consolidarea relației medic-pacient care va facilita încurajarea și motivarea pacientului să urmeze tratamentul prescris fără a ajunge să se pună în mod nejustificat presiune pe acesta (elementele indispensabile fiind: empatia, compasiunea, încrederea, profesionalismul și focalizarea pe atingerea obiectivelor tratamentului bineînțeles individualizat).
Au fost identificate 12 abilități cheie care să asigure calificativul de eficiență a interacțiunii medic-pacient: arătarea empatiei, utilizarea întrebărilor închise și deschise, practicarea ascultării active, utilizarea și identificarea indicilor nonverbali, tăcerea, gestiunea timpului, sumarizarea, limbajul comun, clarificarea responsabilităților, planificarea acțiunii, verificarea înțelegerii de către pacient, luarea de decizii împreună cu pacientul (Cârstoiu, Stroe, Szekely, 2011).
Perfecționarea acestora într-o măsură satisfacătoare, va asigura în cadrul interacțiunii nu doar transmitere de informații ci și oportunitatea de a pune întrebări suplimentare pentru clarificare, în vederea diminuării nesiguranței prin detalierea rolului medicului în dezvăluirea proceselor sau investigațiilor, pentru ca mai apoi să se facă o planificare în funcție de obiectivele stabilite (atingerea obiectivului procesului terapeutic propus asigurând eficiența actului medical). Angajarea medicului în interacțiunea cu pacientul dând dovadă de dinamism și flexibilitate va determina un model helicoidal de comunicare, fiind posibilă revenirea în cadrul discuției la unele aspecte dacă se consideră necesară clarificarea sau reconfirmarea unor anumite idei.
1.3.5.Date de cercetare legate de conceptele amintite
Menționez că efectele comunicăriii medic-pacient în cazul lucrării de față sunt prezentate din perspectiva interacțiunilor din ambulator, în fața pacienților cu afecțiuni cronice, deși importanța comportamentului în comunicare ca abilitate ce trebuie învățată și practicată, a fost evaluată și în cadrul stituațiilor critice (în secțiile de Anestezie și Terapie intensivă), când dialogul are la bază un feed-back structurat (Gauntlett, 2008).
“Trăim cu iluzia că se comunică eficient? Oamenii sunt la fel de buni în comunicare pe cât se cred?” Dacă am considera asemenea întrebări ca fiind retorice, probabil că reacțiile negative în cadrul sistemului medical nu și-ar mai avea locul, deși acestea au fost justificate de premisele că orice medic știe să comunice. Auto-cunoașterea, recunoașterea și înțelegerea stilului și preferințelor personale, precum și reflecțiile asupra acestora pot avea impact asupra celorlalți (Jelphs, 2006). Întrucât comunicarea pare să fie cheia furnizării serviciilor optime de orice fel (inclusiv medicale), s-au facut recomandări ca liderii de la nivel organizațional să aloce timp analizării abilităților în comunicare.
Evaluarea stilului de comunicare al medicului de către pacientul îngrijit de acesta în timpul spitalizării a constituit variabila independentă din designul unui studiu efectuat în 2008 care a analizat satisfacția pacientului privind îngrijirea spitalicească, oferind astfel percepția acestuia vizavi de relația medic-pacient și facilități (Clever et al, 2008).
Corelația pozitivă semnificativă între satisfacția generală și evaluarea comunicării generale în ceea ce-i privește pe medicii curanți în spital întâlnită și în alte studii (Rubin 1990; Hall, Elliott and Stiles 1993; Moller-Leimkuhler et al. 2002) s-a dovedit a fi cercetată și importantă și în ambulator (Stewart 1995; Williams, Weinman and Dale 1998).
O analiză a sesizărilor și sancțiunilor legale cu privire la actele medicale din Olanda a remarcat că atunci când un pacient necesită îngrijirea de către o echipă multidisciplinară, prin recomandările de practică medicală responsabilitatea primară asupra pacientului cade asupra primului doctor care-l ia în grijă, iar o posibilă cauză a înregistrării unui eșec asupra îngrijirii pacientului poate fi raportarea inadecvată a unor informații în cadrul unor relații interpersonale defectuoase (Kopp și Osinga, 1998).
Recunoașterea importanței comunicării medic-pacient în îngrijirea de calitate în ceea ce privește sănătatea pacientului (Rosenberg, Lussier, Beaudoing, 1997 apud Post, 2006) a fost susținută de relația comunicare-rezultatele îngrijirii medicale, în sensul că o comunicare productivă a fost corelată cu rezultate pozitive (îmbunătățirea statusului fizic și biologic).
Intervenții însă s-au considerat a fi benefice și la nivelul abilităților în comunicare ale pacienților, întrucât deși aceștia susțin că își doresc adesea să obțină mai multe informații, ei înafara relatării simptomatologiei, nu adresează întrebări suplimentare în timpul consultației (Lang, Floyd, Beine, 2000 apud Post, 2006).
Fie că li s-a înmanat broșuri (Harrington, Noble, Newman, 2004 apud Post, 2006) în care erau prezentate întrebările standard de încurajare a comunicării pacient-medic (Care este principala mea problemă?, Ce trebuie să fac?, De ce este important ca eu sa fac aceasta?), fie că instrucțiunile legate de prezentarea informațiilor cu relevanță medicală și verificarea înțelegerii răspunsurilor medicilor erau sub forma unui caiet de practică de 14 pagini privind comunicarea pacientului (Cegala, Marinell, Post, 2000, apud Post 2006), rezultatele studiilor a câte douăzeci de minute intervenția au găsit diferențe semnificative statistic între grupul cu intervenție și grupul placebo, conducând la scăderea semnificativă a hemoglobinei glicozilate HbA1c la pacienții cu diabet zaharat, a valorilor tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi și la ameliorarea semnificativă a crizelor ulceroase (Post, 2006). Așadar implicația practică este una foarte importantă, în sensul că pacienții care cer mai multe informații de la cadrele medicale și care își emit opiniile cu privire la tratamentul lor, au tendința de a obține rezultate mai bune, aducând în acest fel îmbunătățiri și la nivel afectiv (sentimentul de control) dar și în aderența la tratament.
Un alt studiu efectuat în Olanda, plecând de la recunoașterea presiunii economice crescute asupra productivității crescute, în ceea ce privește creșterea numărului de prestări de servicii medicale a urmărit să analizeze relația între calitatea îngrijirii medicale și durata vizitei medicale (știind că durata medie în Europa e de 7-16 minute, în Olanda de 10 minute, iar in SUA de 17 minute), fiind înrolați pacienți ce sufereau de hipertensiune arteriala, deci o afecțiune cronică. În cadrul acestui studiu comparativ vizând bazele de date existente în Olanda și SUA, un obiectiv a fost acela de a analiza efectul de interacțiune între stilul de comunicare, contribuția fiecărui interlocultor și durata vizitei medicale. Micile diferențe (medicii din SUA erau mai dominanți din punct de vedere verbal) în ceea ce privește stilul de dialog (afectiv – 4 domenii: relație, preocupare, discurs social pozitiv, discurs negativ versus instrumental – 4 domenii: dialog biomedical, psihosocial, parteneriat, dialog procedural) nu au demonstrat o calitate mai importantă a actului medical atunci când vizita medicală era mai lungă (Bensing et al., 2003).
Și în cadrul îngrijirii paliative comunicarea este privită ca o componentă importantă, fiind recunoscut în rândul medicilor că dificultățile de comunicare sunt privite ca factor de stress (Wilkinson et al., 1999). Avute în vedere concluziile unui raport în cazul pacienților oncologici (și anume că examinarea pacientului era dominată de judecata clinică și mai puțin centrată pe pacient – constatându-se un nivel redus al discuției psihologice în urmărirea stării de bine psihice, deși aceștia erau bine informați cu privire la diagnostic, prognostic, conduita terapeutică și speranța de viață), autorii acestui studiu au implementat un curs de formare în rândul asistentelor medicale urmărind efectul asupra zonei emoționale (conștientizarea diagnosticului, prognosticului și impactului psihologic al bolii pacienților) și ulterior au analizat menținerea la cinci ani de la sfârșitul studiului a performanței evaluării psihologice privind capacitatea cadrelor medicale instruite de a intui și explora în profunzime modul în care boala pacientului a afectat bună-starea psihologică a acestuia.
Rezultatele unei analize sistematice a articolelor publicate în 1991-2001 privind comunicarea bidirecțională medic-pacient și în cadrul acesteia, dacă administrarea medicamentelor este concordantă în ambele sensuri au identificat dovezi că: pacienții consideră important să discute cu medicul cu privire la administrarea medicației dar sunt și mai mulțumiți atunci când sunt încurajați să aducă în discuție preocupările lor, că medicii vorbesc mai mult în timpul consultației și că pacienții își doresc ca medicii să-i încurajeze și să le acorde timp să pună întrebări suplimentare (Stevenson et al., 2004). Printre bariele descrise ce intervin în această concordanță a fost amintit și stilul de comunicare al medicului.
Comunicarea este un fenomen complex și include abilitate, cunoaștere, emoție și valori. Manning (2006) precizează în articolul său că Institutul de medicină evidențiază în 3 publicații Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses (2003) că ineficiența comunicării în cadrul echipei medicale și medic-pacient implică uneori grave erori medicale. Au fost identificate trei cauze de ineficiență în comunicarea medic-pacient: canale de comunicare inexistente sau nefuncționale, netransmiterea informațiilor și interpretarea greșită a acestora atunci când primele două există și sunt corecte.
Importanța comunicării în cadrul transmiterii informațiilor legate de sănătate publicului în vederea educației și utilizării corecte a mesajelor despre sănătate a fost semnalată de publicații guvernamentale din Anglia: “pentru persoanele fizice, o comunicare eficientă a noțiunilor legate de sănătate poate contribui la creșterea gradului de conștientizare a riscurilor dar și soluțiilor pentru sănătate…” (Harrison, 2007). Această conștientizare s-a concretizat în obținerea unei finanțări în vederea susținerii unor cursuri în cadrul Universității Convertry în care s-a promovat sănătatea, bună-starea și auto-managementul sănătății și a bolilor cronice. Cursul s-a concentrat pe abilitățile, cunoștințele și experiența practică necesare pentru a crea soluții de comunicare a mesajelor legate de sănătate și stilul de viață sănătos adaptate nevoilor specifice ale populației din Marea Britanie. Cel mai important punct dintre cele propuse și atinse în cadrul cursului au fost promovarea de soluții eficiente de comunicare în termeni de constrângeri legale și etice în vederea satisfacerii nevoilor specifice ale utilizatorilor (Harrison, 2007). Un alt punct de interes a fost înțelegerea comunicării efectuate de pacient – în cadrul acestui modul s-au analizat aspectele psihologice ale comportamentului pacientului și impactul pe care acesta îl are asupra procesului de comunicare (transmiterea simptomelor afecțiunii sale putând influența procesul de luare a deciziilor precum și rezultatele finale).
Wensing (et al., 2002) a demonstrat că cele două dimensiuni ale comunicării medic-pacient – comunicarea centrată pe pacient și practica de luare a deciziilor medicale în comun cu pacientul – sunt două constructe distincte necorelate între ele și fără diferențe în ceea ce privește asocierea cu genul, vârsta și starea de sănătate a pacienților.
În timp ce comunicarea centrată pe pacient sugerează prestatorului de servicii medicale să înțeleagă impactul bolii asupra pacientului avut în față, luarea deciziilor în comun reprezintă o cale de mijloc între luarea deciziilor în mod paternalist și cea “informată” – unde responsabilitatea decizională este plasată în terenul pacienților (Wensing et al., 2002). În cadrul altor studii însă cele două dimensiuni au fost încadrate ca și sinonime, și mai mult decât atât definea relația de parteneriat medic-pacient (Richards, 1998 apud Wensing et al., 2002).
Stewart și colaboratorii (Wensing et al., 2002) a descris în cadrul comunicării centrate pe pacient ca și componente urmatoarele: explorarea bolii, încadrarea pacientului ca un întreg, delimitarea unui teren comun, prevenirea secundară și terțiară, consolidarea relației medic-pacient și realismul.
Mai mult decât atât, comunicarea axată pe pacient are la bază fundamente morale care solicită medicilor să amplifice abordarea biomedicală a pacienților, tocmai pentru a avea grijă de aceștia, de a-i ajuta să se simtă înțeleși, pentru a le analiza nevoile, perspectivele și așteptările lor, în acest fel extinzând implicarea pacienților în înțelegerea afecțiunilor lor precum și asumarea deciziilor care le poate afecta viața (Epstein et al., 2005). Deși din perspectiva politicilor de sănătate, comunicarea centrată pe pacient ar implica o creștere a costurilor de îngrijire, unele studii au raportat o asociere între acest stil de comunicare și numărul testelor de diagnosticare solicitate sau efectuate, în sensul reducerii acestuia (Stewart et al., 2000, apud Epstein et al., 2005).
În analiza literaturii de specialitate, Breen (et al., 2009) căutând răspunsuri la întrebarea ce pot face medicii dar și pacienții pentru a îmbunătăți interacțiunea comunicativă pentru a obține o îngrijire medicală optimă (și în acest fel și satisfacția pacientului), aduce in discuție o teorie a adaptării comunicării, conform căreia oamenii caută să se adapteze și să schimbe stiluri și abordări în comunicare cu scopul de se potrivi cu interlocutorul.
1.4. Particularități ale relației și comunicării medic curant–pacient cu diabet zaharat tip 2
Diagnosticarea unei persoane cu diabet zaharat de tip 2 produce impact atât biologic prin scăderea speranței de sănătate prin afectarea calității vieții, cât și impact la nivel social, profesional și familial aducând cu sine o “stigmatizare”. Dacă în privința impactului politic, la nivel mondial, obiectivul IDF (International Diabetes Federation) este facilitarea conștientizării de către un miliard de persoane a importanței îngrijirii și prevenției diabetului, provocarea medicală în privința acestei afecțiuni este de crestere a cunoștințelor, alertei și deprinderilor pacienților în îngrijire (Hâncu, Roman și Vereșiu, 2008).
Managementul clinic al pacientului cu diabet se face respectând pașii TEME: terapie, educație, monitorizare și evaluare, asigurându-i în acest mod atât în abordarea inițială cât și în cea continuă suport atât psihosocial (evaluarea modului în care pacientul se adaptează vieții familiale și socio-profesioanale în condițiile de auto-management al bolii), cât și organizatoric (acces la medicul de familie, medicul diabetolog, farmacii), economic și legislative (gratuitatea medicamentelor și a testelor de automonitorizare a glicemiei).
Educația terapeutică are așadar un rol mai mult decât important, întrucât este fundamentală asigurarea suportului teoretic și practic, investind în pacienți cunoștinte, deprinderi, atitudini care se le permită luarea de decizii terapeutice, în acest fel având loc implicarea activă în controlul bolii și vizându-se în final creșterea aderenței și complianței la tratament.
Ședințele de educație constau în discuții, înmânarea de materiale scrise și broșuri, prezentări teoretice și practice, adaptate ca limbaj și conținut, cu transmiterea a patru-cinci noțiuni noi pe ședință, cu reluare ulterioară.
Importanța acestei afecțiuni a fost nu de puține ori mentionata: “cu excepția accidentelor de circulație, restul patologiei este metabolică” (L. Pauling). De aceea de un interes aparte este organizarea asistenței acestor boli metabolice populaționale la nivel micro-organizatoric – echipa de diabet (Hâncu, 2010).
Și în cadrul relației medic diabetolog – pacient cu diabet, reușita unei interacțiuni presupune asumarea de către medic a celor doisprezece abilități cruciale amintite în capitolul anterior.
Atunci când o persoană este diagnosticată cu diabet zaharat tip 2, comunicarea acestui diagnostic implică un stres multiplu bio-psiho-social care îi revoluționează existența. Acceptarea însă a afecțiunii are loc în cadrul unui proces care se dezvoltă stadial, cu anumite reacții afective și comportamente caracteristice: faza de șoc – trăirea unor sentimente de spaimă și anxietate datorate necunoașterii perspectivei; faza de negare – negocierea cu sine a acceptării care la nivel comportamental se traduce prin repetarea analizei și refuzul parțial sau total al auto-monitorizării, moment în care este foarte importantă transmiterea de informații pozitive, încurajatoare, precum și susținerea psihologică; faza de revoltă – sau de pseudoacceptare, în care pacientul practică rezistența la tratament, configurând intermitență complianței sale; faza de negociere (acceptare selectivă) care se caracterizează prin sentimente “gândite” de neputință și neîncredere, când există o goană după certitudini; faza de acceptare activă și responsabilă, în care pacientul acceptă noua identificare și se convinge de supraviețuirea rezonabilă cu afecțiunea nou diagnosticată.
Atitudinea etică profesională, empatia implică medicul în înțelegerea partenerului la dialog, conștientizându-i senzațiile, emoțiile, sentimentele pacientului în condițiile respective. Astfel, atunci când medicul remarcă nesiguranța pacientului poate doar cu privire la neclaritatea informației transmise, el trebuie să restabilească condiția respectivă fie direct (“știu că e o situație neplacută…”), fie indirect – medicul fiind pregătit să se implice și să înțeleagă prin clarificare, diferența între multiplele probleme pe care le are pacientul, nu doar la nivel abstract dar și conturarea pașilor concreți de a oferi o rezolvare acestora.
În convorbirea cu pacientul, medicul trebuie să recurgă la utilizarea unui limbaj comun, să fie adaptat tipului de personalitate din fața sa, fara a se lipsi de limbajul non-verbal, apelând la o îmbinare a întrebărilor inchise și deschise (de ghidaj, retorice, de persuadare, de testare a înțelegerii) care să-l ajute în final pe medic să conducă discuția într-un mod dinamic și flexibil (Cârstoiu, Stroe, Szekely, 2011).
O idee aparte o constituie “mesajele deghizate” emise de către pacienții cu trăiri emoționale profunde, greu de transmis în cuvinte și chiar de conștientizat chiar de către ei înșiși, de multe ori aceștia reușind să exprime numai unele indicii nonverbale. În acdrul unor seminarii privind educația terapeutică, Prof. Assal au subliniat necesitatea renunțării pentru câteva momente la propria identitate profesională, pentru a-i ajuta pe pacienți să se exprime, creându-le un spațiu liber de expresie pacientului aflat până la urmă în suferință. Astfel printr-o ascultare disponibilă, alături de capacitatea de empatie, medicii vor fi capabili să înțeleagă indiciile mesajelor deghizate ale pacientului; prin urmare, prin atitudinea de ascultare activă (capacitatea medicului de a primi discursul pacientului în așa fel încât să se simtă înțeles și încurajat în exprimarea sa) și de empatie îi “ activăm potențialul de actualizare”, adică acele capacități de a-și gândi propriile soluții în rezolvarea problemelor (Moța, 2010).
Numărul mare de pacienți în fața unui cabinet din ambulator a fost mereu un factor de stres atât pentru aceștia (perceptia acestora asupra timpului trecut până la accesul la medic) cât și pentru medici.
Alte strategii utile în a construi o discuție în mod elegant dovedind în același timp profesionalism, este ca medicul să folosească tehnicile specifice ascultării active atât în consolidarea unei noi relații cât și a uneia mai vechi cu pacientul, manifestând în acest fel interes față de acesta atât prin mesajele verbale (utilizarea propriilor cuvinte, parafrazare) cât și nonverbale (postura – poziție asemanatoare interlocutorului).
În finalul întrevederii, un loc aparte trebuie să-l aibă sumarizarea informațiilor, atribuirea responsabilităților pacientului și planificarea obiectivelor până la urmatoarea consultație.
Într-un studiu efectuat în 2003 pe un număr de 752 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 a avut ca întrebări: “În ce sens diferențele în cazul caracteristicilor pacienților, medicilor, sistemelor de sănătate influențează procesul comunicării generale și specifice diabetului?” și “Care este influența acestor două dimensiuni aupra auto-îngrijirii pacientului cu diabet zaharat?”
Atât comunicarea generală cât și cea specifică (informațiile legate de diabet transmise în timpul întâlnirii medicale constituind de fapt educația pacientului) au fost raportate ca fiind fațete unice ale interacțiunii pacient-prestator de servicii medicale. Aceste dimensiuni au corelat moderat, pacienții care au primit mai multe informații de la educatorii în diabet raportând o comunicare generală mai bună.
Premisa că o comunicare medic-pacient eficientă conduce la îmbunătățirea comportamentului de auto-îngrijire care implicit va aduce rezultate mai bune în sănătatea pacientului s-a obiectivat în constatări precum creșterea de la 61 la 91% a îngrijiriii zilnice piciorului de către pacienții care au raportat o comunicare mai bună pe amblele dimensiuni (Piette et al., 2003).
În alte, țări s-a constatat că în ambulator, educația terapeutică a favorizat ameliorarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) și a aderenței la medicație și monitorizare glicemică, fiind catalogate beneficii suplimentare celor de limitare a reinternărilor (asemenea altor afecțiuni cronice, spre exemplu insuficiența cardiacă).
Obiectivul unui alt studiu a fost să se determine dacă educația terapeutică, efectuată de un educator antrenat, în cursul spitalizării, ameliorează frecvența reinternărilor la pacienții cu diabet zaharat necontrolat (HbA1c>9%). Rezultatele au arătat că educația terapeutică, la pacienții cu diabet zaharat necontrolat este asociată cu 34% reducere a șansei de reinternare de orice cauză, în decurs de 30 zile, și 20% reducere a șansei de reinternare, în decurs de 180 zile, după ajustarea pentru alte variabile în modelul final (Healy et al., 2013).
În plus, educația terapeutică poate avea efect indirect, prin promovarea aderenței la dietă și terapie și prin comportamente de autoîngrijire mai bune, în general. Atât aptitudinile de bază, cât și cele mai avansate se întreprind în urma educației individualizate în mediul ambulator.
În rândul medicilor care preferă o abordare centrată pe pacient, deși sunt mai puțini decât cei care utilizează un stil biomedical, s-a constatat printre rezultatele studiilor care au analizat acest stil de comunicare, îmbunătățirea satisfacției pacientului și obținerea controlului bolilor cronice (Epstein et al., 2005).
Demers investigativ
Scopul cercetării
Studiul București-Düsseldorf a constituit primul program structurat de educație și tratament, bazat pe insulinoterapie intensivă și automonitorizare, însă destinat persoanelor cu diabet zaharat tip 1 (întrerupt în 1986 datorită situației economice și politice de atunci, dar reluat după 1990); a început prin instruirea unei echipe formate din doi medici și două asistente medicale timp de câteva săptămâni la Düsseldorf la inițiativa Prof. M. Berger (din partea germană); ulterior textele cursurilor trebuiau traduse în limba română și ținute pacienților cu diabet în cabinetul de educație din București; au urmat trei ani de activitate zilnică, desfășurată după un program prestabilit, în cadrul căruia pacienții primeau pentru prima dată teste gratuite de determinare a glicemiei, fiind urmăriți 300 de pacienți cu diabet, în vederea evaluării eficienței unui program de educație de cinci zile prin determinarea inițială, la o lună și apoi la șase luni a hemoglobinei glicozilate (Moța, colab., 2010).
Având ca punct de referință Studiul București-Düsseldorf (1984-1990) în debutul educației terapeutice structurate la noi în țară, moment în care pe baza unei relații de parteneriat “pacient-echipa de îngrijire” (pacientul conștientizând calitatea de membru al echipei respective), s-a demonstrat că un asemenea program aduce îmbunătățirea controlului glicemic prin reducerea nivelului de HbA1c cu 2%, mi-am propus să evaluez dacă obiectivele principale propuse de educația terapeutică (etapă importantă în cadrul managementului clinic al diabetului zaharat) prin intermediul unei comunicări eficiente medic-pacient implică atingerea unui control metabolic optim. Și atunci și acum instruirea echipei de educație presupune abilități de comunicare verbală și non-verbală.
De asemenea, mi s-a părut interesant de aflat dacă există anumiți factori care influențează percepția pacientului asupra comunicării medic-pacient, cum ar fi: calitatea vieții, stilul de viață, tipul de tratament (oral, injectabil).
Mi-am ridicat aceste întrebări, întrucât am considerat important că modalitatea prin care se pun în practică cele trei obiective principale ale educației terapeutice și anume – transmiterea de cunoștințe, deprinderea de abilități (tehnica de auto-monitorizare și de administrare a insulinei), care să conducă la modificarea comportamentelor pacientului – ar putea fi la rândul ei îmbunătățită sau eficientizată (și mă refer aici la comunicarea medic-pacient) pentru a facilita “împuternicirea” pacienților cu o boală cronică (în acest caz, diabetul zaharat) să preia cu succes o parte din îngrijirea afecțiunii.
Îmbunătățirea comportamentului de auto-îngrijire ce implică rezultate satisfăcătoare în sănătatea pacientului în urma unei comunicări medic-pacient eficiente s-a obiectivat în câteva studii, unele arătând creșterea de la 61 la 91% a îngrijiriii zilnice piciorului la acei pacienți care au raportat o comunicare mai bună pe ambele dimensiuni, atât generală cât și specifică (Piette et al., 2003).
Acest fapt a fost anticipat de Prof. J. Ph. Assal: “numai integrarea celor patru dimensiuni: bio-medicală, pedagogică, psihologică și acompaniamentul pacientului și al familiei sale va stimula procesul de auto-îngrijire, de adaptare, dar și de transformare a personalului medical, cât și a pacientului” (Assal, Lacroix, 1994 apud Moța, colab., 2010, p. 338).
Ipotezele cercetării și fundamentarea lor teoretică
Ipoteze
Există o diferență semnificativă în comunicarea medic-pacient cu diabet zaharat tip 2 între subiecții cu o calitate a vieții scăzută sau crescută.
Există diferențe semnificative ale comunicării medic-pacient (cu diabet zaharat tip 2) între persoanele cu stil de viață pro-risc și respectiv cele cu stil de viață pro-sanogen.
Există o diferență semnificativă în comunicarea medic-pacient (cu diabet zaharat tip 2) în raport cu tipul tratamentului, insulinic versus non-insulinic.
Există un efect de interacțiune a variabilelor calitatea vieții și stilul de viață asupra comunicării medic-pacient.
Există un efect de interacțiune a variabilelor calitatea vieții și tipul de tratament asupra comunicării medic-pacient.
Există un efect de interacțiune a variabilelor stilul de viață și tipul de tratament asupra comunicării medic-pacient.
Există o corelație pozitivă între calitatea vieții și controlul metabolic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2.
Există o corelație pozitivă între stilul de viață și controlul metabolic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2.
Există o corelație pozitivă între comunicarea medic-pacient cu diabet zaharat tip 2 și controlul metabolic al acestora.
Calitatea vieții este dată de percepțiile indivizilor asupra situaților lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc și în dependență de propriile trebuințe, standarde și aspirații (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieții în medicină se înțelege bunăstarea fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană. O definiție utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieții reflectă preferințele pentru anumite stări ale sănătății ce permit ameliorări ale morbidității și mortalității și care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viață standardizați, în funcție de calitatea vieții.
Analizele consacrate calității vieții sunt deosebit de utile pentru practica medicală, în evaluarea efectelor fizice, psihice și sociale ale îmbolnăvirilor și tratamentelor medicale asupra vieții de zi cu zi a oamenilor, în analiza efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, precum și în determinarea nevoilor pacientului de suport psihic, fizic și social pe durata îmbolnăvirii. Folosirea instrumentelor pentru evaluarea calității vieții pacienților ajută personalul medical să aleagă între diferite tratamente alternative, să informeze pacienții asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, să monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientului și, în fine, permite personalului medical să proiecteze pachete de îngrijiri medicale eficace și eficiente.
Numeroase studii epidemiologice au demonstrat că în patologia metabolică există o scădere semnificativă a calității vieții; foarte multe date legate de scăderea calității vieții sunt disponibile pentru pacienții cu diabet zaharat, atât de tip 1 cât și de tip 2.
Alături de frecventarea comportamentelor de auto-îngrijire, stresul legat de boală, anxietate, depresie, calitatea vieții a fost evaluată în cadrul unui studiu efectuat în 2010 în care au fost înrolați pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și care a concluzionat că pacienții cu un scor crescut în ceea ce privește simptomele de depresie au fost mai reticenți în a discuta cu cei care le prescriau tratamentul despre auto-îngrijire; așadar conștientizarea prezenței depresiei este importantă în practica clinică, ceea ce implică necesitatea intervențiilor și abordărilor bazate pe dovezi pentru a îmbunătăți comunicarea medic-pacient în ceea ce privește auto-îngrijirea (Papelbaum et al., 2012).
În alte studii în cazul populației hispanice, s-a constatat că un nivel ridicat de competență în comunicare a fost asociat cu niveluri mai scăzute ale hemoglobinei glicate, deci un control glicemic mai bun, indiferent de vârstă, etnie sau aderență la regimul dietetic. Nu s-a constatat însă o asociere între regimul dietetic și controlul glicemic.
Astfel eficiența în comunicarea medic-pacient a fost corelată cu îmbunătățirea controlului glicemic și a auto-îngrijirii; cu toate acestea a fost identicată posibilitatea existenței unor dificultăți în comunicare care ar împiedica discutarea problemelor întâmpinate de pacienți cu medicii curanți.
De asemenea este posibil ca atunci când medicul are în față un pacient care a atins țintele glicemice propuse, acesta să aibă tendința de a se concentra pe diferite tehnici, cum ar fi construirea raportului, ascultarea activă și abordarea sentimentelor, întrucât până la acel moment se axase pe educația pacientului și intensificarea schemei de tratament; de asemenea și pacienții care au catalogat medicii curanți ca având un nivel mai ridicat de competență în comunicare să fie mai puțin rezistenți la ideea de intensificarea a tratamentului, inclusiv inițierea insulinei acolo unde este necesar acest lucru în vederea obținerii controlului metabolic.
2.3.Variabile
Variabile independente
VI1. Calitatea vieții (două nivele: scăzut, crescut)
Pentru calcularea celor două nivele ale variabilei calitatea vieții am calculat mediana și am obținut valoarea 41,45 (Anexa 1). Ulterior, am împărțit subiecții în două grupuri corespunzătoare celor două nivele ale calității vieții. Astfel, subiecții care aveau scoruri sub valoarea medianei au fost considerați ca făcând parte din grupul cu un nivel scăzut al calității vieții, iar cei care aveau scoruri peste mediană au fost considerați ca făcând parte din grupul cu un nivel crescut al calității vieții.
VI2. Stilul de viață (două nivele: stil de viață pro-risc sau nesănătos, stil de viață pro-sanogen sau sănătos)
Principalele elemente și decizii ale stilului de viață cuprind: comportamentul alimentar și nutriția, activitatea fizică, statusul de fumător, somnul, consumul de alcool, adaptarea la stresul psiho-social (stres psihologic, depresie, anxietate), aderența/complianța la actul medical.
Fiecare componentă a stilului de viață poate acționa în două sensuri pro- sau anti-risc, neutralitatea având potențial evolutiv spre una dintre cele două, dar înclinarea balanței este dată de intensitatea exprimării componentelor cât și de asocierea lor într-un sens sau altul.
Întrucât scorul itemilor propuși se calculează în mod diferit, iar în ceea ce privește evaluarea stilului de viață la pacientul cu diabet zaharat cele cinci elemente analizate nu pot constitui un factor de sine stătător, nefiind valid efectul cumulativ, m-am decis sa iau în calcul doar stresul psihosocial.
Deși initial stresul psihosocial (definit ca o stare normală de tensiune, preocupare, agitație descrisă de unele persoane ca reacție la unii factori interni sau externi) a fost mai intens studiat ca factor de risc pentru evenimentele cardiovasculare, cercetările mai recente au inclus acest factor și în patogeneza bolilor metabolico-nutrționale. Ținând cont de multitudinea aspectelor pe care le include (depresia, anxietatea, tipul de personalitate, izolarea/discriminarea socială, suport emoțional, stresul cronic occupational sau cel legat de anumite evenimente din viață), evaluarea stresului psihosocial este un demers nu tocmai simplu (Hâncu, colab., 2010).
Pentru calcularea celor două nivele ale variabilei stil de viață am calculat mediana pentru stresul psihosocial (corelând stilul de viață pro-risc cu un nivel ridicat al stresului psihosocial) și am obținut valoarea 9 (Anexa 2). Ulterior, am împărțit subiecții în două grupuri corespunzătoare celor două nivele ale stresului psihosocial. Astfel, subiecții care aveau scoruri sub valoarea medianei au fost considerați ca făcând parte din grupul cu un nivel scăzut al stresului (122 subiecți), iar cei care aveau scoruri peste mediană au fost considerați ca făcând parte din grupul cu un nivel crescut al stresului (78 de subiecți).
VI3. Tipul tratamentului (două categorii: Insulinic, Non-insulinic)
Variabile dependente
VD1. Comunicarea medic-pacient (două dimensiuni: calitatea actului medical și percepția asupra relației medic curant-pacient cu diabet zaharat tip 2).
VD2. Controlul metabolic (pe baza valorii paramentrului biologic hemoglobina glicozilată HbA1c – bun, la limită/mediocru, precar, cu cât valoarea este mai mică cu atât controlul glicemic este mai bun).
Metodologia și organizarea cercetării
2.4. Metode și instrumente de cercetare folosite
Pentru fiecare dintre variabile am propus aplicarea unor chestionare cu un anumit număr de întrebări, răspunsurile fiind cotate pe o scală.
Pentru a măsura calitatea vieții – VI1. am aplicat chestionarul SF-36.
Calitatea vieții – printr-un termen mai specific fiind denumită calitatea vieții legată de sănătate, care conform Centers for Disease Control and Prevention, reprezintă starea de sănătate fizică și mentală așa cum este percepută de un individ sau un grup de indivizi de-a lungul unei perioade de timp; deși, asemenea altor afecțiuni cronice, au fost dezvoltate instrumente specifice de evaluare a calității vieții, în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 2 (unde am identificat existența a 16 chestionare diferite), am ales să utilizez chestionarul SF-36, fiind cel mai utilizat chestionar pe plan mondial și care este validat și în limba română (Hâncu et al., 2010). Varianta utilizată se regăsește în anexe (anexa 3).
Chestionarul Short Form 36 (SF-36) este un instrument generic de măsurare a stării de sănătate, dezvoltat și testat de New England Medical Center în cadrul Medical Outcomes Study, care utilizează opt scale: funcția fizică, funcția socială, limitarea rolului (de cauză fizică și emoțională), sănătatea mentală, energia, durerea somatică, starea generală de sănătate. Cuprinde 36 de itemi (întrebări), 8 scale care agregă itemii și 2 concepte generice care agregă scalele.
Fiind un instrument generic, acesta s-a aplicat mai multor grupuri de grupuri de subiecți, pentru evaluarea tuturor tipurilor de patologii sau afecțiuni, fiind și aplicabil în orice unitate medicală și în populația generală.
MOS SF 36 – Medical Outcome Study-Short Form 36 (studiul rezultatului activităților medicale), forma scurtă cuprinde 36 de itemi și 8 domenii:
1. Scala funcționalității fizice – 10 itemi: 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 (ex., urcatul mai multor etaje pe scări, parcurgerea pe jos a unei distanțe mai mari de 1 kilometru. Scoruri între 10–30);
2. Scala problemelor cauzate de afecțiunile fizice – 4 itemi: 13, 14, 15, 16 (ex., ați realizat mai puține activități decât ați fi dorit; ați fost limitat în ceea ce privește felul muncii sau altor activități? Scoruri între 4–8);
3. Scala funcționalității sociale – 2 itemi: 20, 32 (ex., În ultimele patru săptămâni, în ce măsură starea dumneavoastră de sănătate fizică sau problemele emoționale, au afectat în mod negativ activitățile dumneavoastră sociale obișnuite, legate de familie, prieteni, vecini sau alte grupuri de persoane?; În ultimele patru săptămâni, cât de mult problemele dumneavoastră de sănătate fizică sau problemele emoționale, au afectat activitățile dumneavoastră sociale obișnuite (cum ar fi vizite la prieteni, rude etc.) Scoruri între 2–10);
4. Scala durerilor corporale – 2 itemi: 21, 22 (ex., Cât de intens ați resimțit dureri corporale în ultimele patru săptămâni?; În ultimele patru săptămâni cât de mult va afectat durerea resimțită, munca dumneavoastră obișnuită inclusiv activitățile casnice din casă și din afara casei? Scoruri între 2–12);
5. Scala sănătății mintale – 5 itemi: 24, 25, 26, 28, 30 (ex., Ați fost foarte nervos?; Ați fost calm și liniștit?; Scoruri între 5–30);
6. Scala problemelor cauzate de stări emoționale – 3 itemi: 17, 18, 19 (ex., Ați realizat mai puține activități decât ați fi dorit? Ați redus perioada de timp petrecută muncind sau cu alte activități?; Scoruri între 3–6);
7. Scala de vitalitate – 4 itemi: 23, 27, 29, 31 (ex., V-ați simțit plin de viață?; V-ați simțit extenuat?; Scoruri între 4–24);
8. Scala sănătății generale – 5 itemi: 1, 33, 34, 35, 36 (ex., Mi se pare că mă îmbolnăvesc mai repede decât alți oameni; Sunt la fel de sănătos ca oricare cunoscut al meu; Scoruri între 5–25).
În diferite studii, inclusiv pe pacienți cu diabet zaharat tip 2 a fost utilizat acest instrument pentru a evalua calitatea vieții legată de sănătate (spre exemplu un braț al trialului ACCORD – Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – a testat dacă controlul valorilor tensionale într-un mod intensiv sau standard îmbunătățește calitatea vieții legată de sănătate raportată de pacienți în rândul celor cu diabet zaharat tip 2).
Dezvoltarea versiunii în limba română a fost realizată în conformitate cu instrucțiunile internaționale aplicate, cu recomandările și sub controlul New England Medical Center, după cum urmează: producerea de traduceri în limba română; stabilirea validității prin compararea versiunilor originală (în limba engleză americană) și cea română; retroversiunea și reevaluarea validității prin compararea acesteia cu versiunea originală; test pilot.
Studiul a fost conceput ca multicentric prospectiv. Eșantionul de control a fost un eșantion randomizat multistadial; primul stadiu stratificat (eșantion reprezentativ pentru populația generală a României); vârstă >18ani. Au fost analizați 1205 subiecți de control sănătoși (13 excluși din cauza răspunsurilor incorecte/incomplete). Eșantionarea a fost realizată de Centrul de Sociologie Urbană și Regională (CURS), o agenție specializată în testarea opiniei populației. Pacienții, în număr de 176, au fost triați din trei centre de hemodializă: Centrul de Hemodializă din Spitalul „Dr. Carol Davila", București; Centrul de Hemodializă „Sarah", Brașov; Centrul de Hemodializă Iași. Opt pacienți au fost excluși din cauza răspunsurilor incorecte/incomplete. Aplicarea chestionarelor a fost realizată de operatori de interviu profesioniști (psihologii centrelor de hemodializă).
Verificarea consistenței interne s-a realizat cu ajutorul indexului Cronbach's Alpha, cu o valoare de 0,896 (Anexa 4).
Pentru a măsura stresul psihosocial am aplicat chestionarul de evaluare a stilului de viață (cuprinzând întrebările Q2., Q3., Q4.,Q5., Q6., Q7., Q8. – Anexa 5); însă, întrucât scorul itemilor se calculează în mod diferit, iar în ceea ce privește evaluarea stilului de viață la pacientul cu diabet zaharat cele cinci elemente analizate nu pot constitui un factor de sine stătător, nefiind valid efectul cumulativ, m-am decis să iau în calcul doar stresul psihosocial investigat prin itemii Q6. (cele trei întrebări sunt preluate din scala de anxietate a chestionarului Hopkins Symptom Checklist) și Q7 (două întrebări legate de stresul la locul de muncă și acasă – metodă folosită în studiul Interheart, Vogelzangs et al., 2007, Rosengren et al., 2004, apud Hâncu și colab., 2010)
Verificarea consistenței interne s-a realizat cu ajutorul indexului Cronbach's Alpha a fost de 0,706 (Anexa 6).
În ceea ce privește tipul de tratament urmat de pacienții cu diabet zaharat tip 2 – VI3., această informație a fost notată prin încercuirea cifrei corespunzătoare la întrebarea: “Ce tip de tratament urmați pentru această boală?”, cu răspunsurile aferente: 1. Insulinic; 2. Non-insulinic.
Pentru a măsura comunicarea medic-pacient am construit și aplicat chestionarul de comunicare (Anexa 7).
Comunicarea medic-pacient este o comunicare directă, față în față, nemediată și neformalizată. Între cei doi subiecți ai transferului de informație, are loc un schimb continuu de mesaje, care îi conduce pe fiecare dintre cei doi parteneri către obiectivele precise ale întrevederii și anume: aflarea răspunsurilor în legătură cu modificarea stării de sănătate; remediile propuse pentru înlăturarea acestora și modalități practice de acțiune (Tudose, 2003).
Scopurile comunicării însă sunt: de a învăța, transmite sau primi cunoștințe; de a influența comportamentul cuiva; de a exprima sentimente; de a explica sau înțelege propriul comportament sau al altora; de a întreține legături cu cei din jur/ a te integra într-o colectivitate sau un grup social; de a clarifica o problemă; de a atinge un obiectiv propus; de a reduce tensiunile sau a rezolva un conflict; de a stimula interesele proprii sau ale celor din jur.
Având în vedere cele menționate mai sus, am construit un chestionar cuprinzând 43 itemi, prin care am propus să evaluez factorii menționați în descrierea celor două dimensiuni: percepția pacientului asupra calității actului medical (rolul educațional) – itemii Q9.1, Q9.2, Q9.4, Q9.7, Q9.8, Q9.9, Q9.10, Q9.16, Q9.24, Q9.26, Q9.38, Q9.45, Q9.47, Q9.48 – și percepția asupra relației medic (curant) – pacient punctându-se abilitățile cheie pentru o interacțiune eficientă: Q9.13, Q9.14, Q9.15, Q9.17, Q9.18, Q9.19, Q9.20, Q9.21, Q9.22, Q9.23, Q9.27, Q9.28, Q9.29, Q9.30, Q9.31, Q9.32, Q9.33, Q9.34, Q9.35, Q9.36, Q9.37, Q9.39, Q9.40, Q9.41, Q9.42, Q9.43, Q9.44, Q9.46, Q9.49.
Verificarea consistenței interne s-a realizat cu ajutorul indexului Cronbach's Alpha, cu o valoare totala de 0,729, iar pe dimensiuni 0,603 pentru D1 și 0,679 pentru D2 (Anexa 8).
Variantele de răspuns sunt pe o scală Likert în 5 trepte („1 = dezacord total”, „5 = acord total”).
Dimensiunea întâi cuprinde percepția pacientului asupra calității actului medical; are valoare educațională – transmiterea de cunoștințe, limbaj potrivit, comunicarea non-verbală, înțelegerea de către pacient a informațiilor primite, deprinderea de abilități, responsabilizare, stabilirea de obiective pe termen scurt și lung.
A doua dimensiune se referă la percepția asupra relației medic (curant) – pacient și vizează abilitățile cheie pentru o interacțiune eficientă: empatia, identificarea reacțiilor pacientului, ascultarea activă, atenție deplină, respect, abilități de suport psihologic și consiliere: interesul și acceptarea din partea medicului a dificultăților de adaptare la noul stil de viață, conștientizarea sentimentelor pacientului, luarea deciziilor în comun – negociere colaborativă, sincronizarea – percepția asupra timpului.
Pentru cea de-a doua variabilă dependentă – VD2., s-a înregistrat valoarea parametrului biologic hemoglobina glicozilată HbA1c prin consemnarea răspunsului la întrebarea: “Care este ultima valoare a HbA1c?”. Conform valorilor, un control glicemic bun se traduce printr-o HbA1c mai mică de 7%, iar un control glicemic precar printr-o valoare > 7,5%.
2.5. Lotul de subiecți
Lotul de subiecți a cuprins 200 de pacienți cunoscuți cu diabet zaharat de tip 2, aflați în evidența a două cabinete private, în care își desfășurau activitatea trei medici de sex feminin.
Caracteristicile subiecților sunt (Anexa 9):
Vârsta medie: 63,24 ani, DS = 8,49 ani
Distribuția pe sexe: 44% de gen masculin, 56% de gen feminin
Durata medie în ani a bolii: 9,15 ani, DS = 6,49 ani
Mediul de proveniență: 74,5% urban, 25,5% rural
Ocupație: 19,5% salariați, 77% pensionari, 3,5% fără ocupație
Tipul de tratament: 39,5% aveau tratament insulinic, iar 60,5% tratament noninsulinic.
Graficul 1. Prezentarea grafică a lotului de subiecți în funcție de sex
Graficul 2. Prezentarea grafică a lotului de subiecți în funcție de mediul de proveniență
Graficul 3. Prezentarea grafică a lotului de subiecți în funcție de tipul de tratament
Graficul 4. Prezentarea grafică a lotului de subiecți în funcție de ocupație
Design-ul cercetării
2.6. Modul de culegere și înregistrare a datelor
În perioada 20 noiembrie 2013 – 15 februarie 2014 am aplicat chestionare unui număr de 200 de pacienți pe care i-am întâlnit în fața cabinetelor de diabet atunci când aceștia veneau fie la doar la control periodic, fie și pentru a li se prescrie o nouă rețetă; acestora li s-a cerut acordul (verbal) de a participa la cercetarea mea, care avea ca scop evaluarea calității vieții lor și percepția lor față de comunicarea cu medicul diabetolog curant; au fost invitați să completeze sau să răspundă întrebărilor într-o altă cameră.
Celor care admiteau drept scuză că nu au ochelarii la ei, le citeam eu întrebările precum și instrucțiunile de a răspunde acestora.
Pentru întocmirea bazei de date s-a folosit Microsoft Office Excel, fiind exportată apoi în SPSS.
2.7. Modalitatea de prelucrare a datelor
Datele din baza de date au fost analizate statistic cu ajutorul programului SPSS, versiunea 17.0, dupa cum urmeaza:
Pentru calitatea vieții – VI1., am efectuat recodări conform instrucțiunilor de calculare a scorului prezentate în MOS Core Survey Instrument, astfel încât în cazul răspunsurilor pe o scală de la 1 la 5, pentru 1 s-a atribuit valoarea 100, pentru 2 – 75, pentru 3 – 50, pentru 4 – 25, iar penrtu 5 – 0; pentru scalele în trei puncte, conform aceleași reguli, pentru 1 – 100, pentru 2 – 50, pentru 3 – 0, cu inversarea itemilor acolo unde a fost necesar. În final am calculat suma totală, și interpretarea a fost conform traducerii: scorurile brute au fost de la 0 la 100, unde 0 reprezintă un nivel foarte scăzut al calității vieții, iar 100 un nivel foarte ridicat (cel mai bun rezultat posibil).
Așadar am calculat un scor total final și scoruri totale pentru fiecare dintre cele 8 dimensiuni, astfel încât se poate sumariza calitatea vieții legată de sănătatea fizică (Physical Component Summary) și cea psihică/emoțională (Mental Component Summary) – Anexa 10.
Pentru fiecare dintre cele două componente principale și cele opt domenii ale calității vieții, am calculat mediile și deviațiile standard, obținând:
– scala funcționalității fizice: M = 32,7, SD = 26,39
– scala problemelor cauzate de afectarea fizică (limitarea determinată de boală): M = 40,75, SD = 39,15
– scala funcționalității sociale: M = 35,37, SD = 30,62
– scala durerii corporale: M = 45,25, SD = 30,73
– scala sănătații mintale: M = 45,10, SD = 14,86
– probleme determinate de starea emoțională: M = 39,16, SD = 37,35
– scala de vitalitate: M = 48,75, SD = 15,34
– scala sănătații generale: M = 37,24, SD = 15,51
– calitatea vieții: M = 39,42, SD = 20,79
– sănătatea fizică: M = 37,87, SD = 24,96
– sănătatea mentală: M = 41,01, SD = 18,26 (Anexa 11)
În funcție de mediană, am calculat nivelul de calitate a vieții crescută versus scăzută atât în cazul scorului total, cât și pe cele două dimensiuni:
– calitatea vieții crescută (>41,45) și scăzută (<41,45);
– sănătatea fizică crescută (>36,25) și scăzută (<36,25)
– sănătatea mentală crescută (>44,37) și scăzută (<44,37)
Recodificarea a constat în: 1 = nivel scăzut și 2 = nivel crescut.
În ceea ce privește VD1. – am calculat scorul total pentru comunicare și pentru fiecare dimensiune în parte, inversând itemii acolo unde a fost necesar (Q9.8, Q9.9, Q9.16, Q9.19, Q9.21, Q9.24, Q9.30, Q9.31, Q9.32, Q9.35, Q9.42, Q9.44, Q9.45, Q9.46, Q9.47, Q9.48) obținând:
– scor total comunicare: M = 210,81, SD = 13,53
– scor comunicare dimensiunea1: M = 67,59, SD = 3,19
– scor comunicare dimensiunea2: M = 133,23, SD = 11,83.
Împărțind controlul glicemic în funcție de valorea HbA1c </> 7%, am obținut un număr de 126 de subiecți care au înregistrat o valoare a HbA1c<7% și 74 de subiecți având o HbA1c>7% (Anexa 12).
Analiza statistica a datelor cu ajutorul programului SPSS 17.
Prelucrarea datelor obținute s-a realizat cu ajutorul programului SPSS for Windows. Operațiile statistice utilizate au fost:
Testul T pentru compararea a două eșantioane independente, pentru calcularea mediilor la comunicarea medic-pacient în funcție de variabila calitatea vieții (Ipoteza 1).
Testul T pentru compararea a două eșantioane independente, pentru calcularea mediilor la comunicarea medic-pacient în funcție de variabila stilul de viață/stresul psihosocial (Ipoteza 2).
Testul T pentru compararea a două eșantioane independente, pentru calcularea mediilor la comunicarea medic-pacient în funcție de variabila tipul de tratament (Ipoteza 3).
Metoda analizei de varianță ANOVA factorială pentru analizarea efectului variabilelor calitatea vieții și stresul psihosocial asupra comunicării medic-pacient (Ipoteza 4).
Metoda analizei de varianță ANOVA factorială pentru analizarea efectului variabilelor calitatea vieții și tipul de tratament asupra comunicării medic-pacient (Ipoteza 5).
Metoda analizei de varianță ANOVA factorială pentru analizarea efectului variabilelor stresul psihosocial și tipul de tratament (Ipoteza 6).
Corelația Pearson pentru a analiza legătura între variabilele calitatea vieții și controlul metabolic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2 (Ipoteza 7).
Corelația Pearson pentru a analiza legătura între variabilele stresul psihosocial și controlul glicemic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2 (Ipoteza 8).
Corelația Pearson pentru a analiza legătura între variabilele comunicarea medic-pacient și controlul glicemic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2 (Ipoteza 9).
2.8. Interpretarea calitativă a rezultatelor obținute
Verificarea ipotezelor
Ipoteza 1
Există o diferență semnificativă în comunicarea medic-pacient cu diabet zaharat tip 2 între subiecții cu o calitate a vieții scăzută sau crescută.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat testul t pentru eșantioane independente având ca variabilă independentă variabila calitatea vieții iar ca variabilă dependentă variabila comunicarea medic-pacient. Pe baza analizelor statistice obținute s-a constatat că nu există diferențe semnificative statistic la pragul p 0.05 în funcție de variabila calitatea vieții în ceea ce privește comunicarea medic-pacient [t (198) = 0,067, p = 0,952; p>0,05], adică între subiecții din condiția nivel scăzut al calității vieții (99 subiecți) și cei din condiția nivel crescut al calității vieții (101 subiecți), nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește scorul comunicării medic-pacient (tabel 1).
Așadar prima ipoteză se infirmă.
Nu s-au înregistrat diferențe nici în analiza pe cele două dimensiuni ale comunicării (Anexa 13), și nici pe cele două componente ale calității vieții (Anexa 14).
Tabelul 1. Mediile și rezultatele la testul t de comparare a mediilor în cazul variabilei comunicarea medic-pacient în funcție de variabila nivele calitatea vieții (Anexa 15)
Rezultatele obținute sunt ilustrate și în graficul care urmează.
Graficul 5. Prezentarea comparativă a mediilor la variabila comunicarea medic-pacient în funcție de variabila nivele calitatea vieții.
Ipoteza 2
Există diferențe semnificative ale comunicării medic-pacient (cu diabet zaharat tip 2) între persoanele cu stil de viață pro-risc și respectiv cele cu stil de viață pro-sanogen.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat testul t pentru eșantioane independente având ca variabilă independentă variabila stresul psihosocial iar ca variabilă dependentă variabila comunicarea medic-pacient. Pe baza analizelor statistice obținute s-a constatat că nu există diferențe semnificative statistic la pragul p 0.05 în funcție de variabila stresul psihosocial în ceea ce privește comunicarea medic-pacient [t (198) = 0,002, p = 0,958; p>0,05]; adică între subiecții din condiția nivel scăzut al stresului (122 subiecți) și cei din condiția nivel crescut al stresului (78 subiecți), nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește scorul comunicării medic-pacient (tabel 2). Așadar ipoteza 2 se infirmă.
Nu s-au înregistrat diferențe nici în analiza pe cele două dimensiuni ale comunicării, și nici pe cele două componente ale calității vieții.
Tabel 2. Mediile și rezultatele la testul t de comparare a mediilor în cazul variabilei comunicarea medic-pacient în funcție de variabila stres psihosocial (Anexa 16)
Graficul 6. Prezentarea comparativă a mediilor la variabila comunicarea medic-pacient în funcție de variabila nivele stres.
Ipoteza 3
Există o diferență semnificativă în comunicarea medic-pacient (cu diabet zaharat tip 2) în raport cu tipul tratamentului, insulinic versus non-insulinic.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat testul t pentru eșantioane independente având ca variabilă independentă variabila tipul tratament, iar ca variabilă dependentă variabila comunicarea medic-pacient. Pe baza analizelor statistice obținute s-a constatat că nu există diferențe semnificative statistic la pragul p 0.05 în funcție de variabila tip tratament în ceea ce privește comunicarea medic-pacient [t (198) = 3,654, p = 0,394; p˃0,05], adică între subiecții din condiția tratament insulinic (79 subiecți) și cei din condiția tratament non-insulinic (121 subiecți), nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește scorul comunicării medic-pacient (tabel 3); adică între subiecții aflați sub tratament insulinic și cei cu tratament non-insulinic, nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic în ceea ce privește scorul comunicării medic-pacient. Așadar ipoteza 3 se infirmă.
Nu s-au înregistrat diferențe nici în analiza pe cele două dimensiuni ale comunicării.
Tabel 3. Mediile și rezultatele la testul t de comparare a mediilor în cazul variabilei comunicarea medic-pacient în funcție de variabila tip tratament (Anexa 17)
Graficul 7. Prezentarea comparativă a mediilor la variabila comunicarea medic-pacient în funcție de variabila tipul tratamentului.
Ipoteza 4
Există un efect de interacțiune a variabilelor calitatea vieții și stilul de viață asupra comunicării medic-pacient.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat analiza de varianță ANOVA factorială având ca variabile independente variabila calitatea vieții și stresul psihosocial, iar ca variabilă dependentă variabila comunicarea medic-pacient. Am obținut următoarul rezultat:
Nu există un efect de interacțiune între variabilele calitatea vieții și stresul psihosocial asupra variabilei comunicarea medic-pacient [F (1, 410) = 2,234; p = 0,137; p˃ 0,05].
Ipoteza 5
Există un efect de interacțiune a variabilelor calitatea vieții și tipul de tratament asupra comunicării medic-pacient.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat analiza de varianță ANOVA factorială având ca variabile independente variabila calitatea vieții și tipul de tratament, iar ca variabilă dependentă comunicarea medic-pacient. Am obținut următoarul rezultat:
Nu există efect de interacțiune între variabilele calitatea vieții și tipul de tratament asupra comunicării medic-pacient [F (1, 22,14) = 0,120; p = 0,730; p˃ 0,05].
a. R Squared = ,011 (Adjusted R Squared = -,004)
Ipoteza 6
Există un efect de interacțiune a variabilelor stilul de viață și tipul de tratament asupra comunicării medic-pacient.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat analiza de varianță ANOVA factorială având ca variabile independente variabila calitatea vieții și tipul de tratament, iar ca variabilă dependentă comunicarea medic-pacient. Am obținut următorul rezultat:
Nu există efect de interacțiune între variabilele stresul psihosocial și tipul de tratament asupra comunicării medic-pacient [F (1, 5,928) = 0,32; p = 0,858; p˃ 0,05].
a. R Squared = ,011 (Adjusted R Squared = -,004)
De asemenea nu s-au înregistrat diferențe nici în privința celor două dimensiuni ale comunicării.
Astfel, ipotezele 4, 5 și 6 se infirmă.
Ipoteza 7
Există o corelație pozitivă între calitatea vieții și controlul metabolic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat analiza de corelație Pearson pentru a obiectiva legatura între variabilele calitatea vieții și controlul metabolic. Am obținut următorul rezultat:
Nu există o legatură semnificativă între calitatea vieții și controlul metabolic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2 (r = 0,111, p = 0,116) (Anexa 18).
Ipoteza 8
Există o corelație pozitivă între stilul de viață și controlul metabolic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat analiza de corelație Pearson pentru a obiectiva legatura între variabilele stresul psihosocial și controlul metabolic. Am obținut următorul rezultat:
Nu există o legatură semnificativă între calitatea vieții și controlul metabolic în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2 (r = 0,124, p = 0,08) (Anexa 19).
Ipoteza 9
Există o corelație pozitivă între comunicarea medic-pacient cu diabet zaharat tip 2 și controlul metabolic al acestora.
Pentru a verifica această ipoteză am aplicat analiza de corelație Pearson pentru a obiectiva legatura între variabilele comunicarea medic-pacient și controlul metabolic. Am obținut următorul rezultat:
Nu există o legatură semnificativă între comunicarea medic-pacient cu diabet zaharat tip 2 și controlul metabolic al acestora (r = 0, p = 0,999) (Anexa 20).
Astfel, s-au infirmat și ipotezele 7, 8 și 9.
Concluzii finale
Dacă în accepțiunea tradițională medicului îi era recunoscută suveranitatea, în prezent, în fața unui pacient modern, cu excepția situațiilor de urgență când mai este justificată atitudinea paternalistă a medicului, se au în vedere noile modele, unele poate amenințătoare, ca urmare a noilor condiții: medicina bazată pe dovezi, hipertehnologizarea, presiunea “economică”. În zilele noastre ne confruntăm cu o amploare a sesizărilor pacienților cu privire la atitudinile necolaborative ale medicilor.
În aproape două treimi din cazuri, pacienții au semnalat unele probleme de relaționare: senzația de grabă din partea medicului, transmiterea de informații insuficiente sau lipsa acestora și lipsa de respect față de punctul de interes al pacientului până la dezinteresul față de perspectiva acestuia. Așadar, am putea spune că legătura între aspectele profesionale și cele de etică medicală o constituie comunicarea medic-pacient, însă cea eficientă (Cârstoiu, Stroe, Szekely, 2011). Cu alte cuvinte percepția pacientului asupra calității actului medical reprezintă un factor semnificativ în configurarea relației de parteneriat medic-pacient, în care de o reală importanță sunt și comunicarea eficientă și satisfacția profesională a medicului.
În unele cercetări s-a evidențiat o corelație între calitatea comunicării în anamneză și ameliorarea valorilor tensiunilor arteriale, glicemiei și episoadelor dureroase. Prin atitudinea de preocupare față de trăirile, percepțiile pacientului este facilitată câștigarea încrederii acestuia antrenând în cele din urmă îmbunătățirea complianței pacientului la tratament. Focalizarea pe pacient în percepția acestuia a fost de asemenea corelată cu un standard crescut al calității medicale (Cârstoiu, Stroe, Szekely, 2011).
Eficientizarea comunicării medic-pacient a fost privită ca o masură bună de luat în calcul privind îmbunătățirea comportamentului de auto-îngrijire a unui pacient (care implicit va aduce rezultate mai bune în sănătatea sa) în urma obiectivării în cercetări că pacienții care au raportat o comunicare mai bună pe ambele dimensiuni, au obținut o creștere cu 30 de procente a îngrijiriii zilnice a piciorului în rândul pacienților cu diabet zaharat (Piette et al., 2003).
În alte, țări s-a constatat că în ambulator, educația terapeutică a favorizat ameliorarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) și a aderenței la medicație și monitorizare glicemică, alături de reducerea numărului de internări. Alte rezultate au arătat că educația terapeutică, la pacienții cu diabet zaharat necontrolat este asociată cu 34% reducere a șansei de reinternare de orice cauză în viitorul apropiat (Healy et al., 2013).
Dacă am aduce în discuție factorii principali de risc pentru derularea unui proces de malpraxis, unul dintre ei este menționat a fi calitatea comunicării, medicul fiind cel privit ca fiind cauza rezultatului negative.
Cercetarea de față a pornit de la ideea importanței educației terapeutice în diabetul zaharat în controlul afecțiunii, demonstrată pe parcursul unui program de educație structurat, în cadrul unui studiu în parteneriat București-Dusseldorf, când s-a demonstrat îmbunătățirea cu două puncte procentuale a hemoglobinei glicozilate la pacienții cu diabet zaharat tip 1.
Astfel mi-am propus să evaluez dacă atingerea obiectivelor principale propuse de educația terapeutică (etapă importantă în cadrul managementului clinic al diabetului zaharat) prin intermediul unei comunicări eficiente medic-pacient duce la obținerea unui control metabolic optim. Chestionarul propus urmărește notarea de către pacient în mod favorabil sau nefavorabil a abilităților de comunicare verbală și non-verbală ale medicului identificate atât în desfășurarea actului medical cât și în construirea și menținerea relației medic-pacient. Ca și variabile independente am propus anumiți factori care ar putea influența percepția pacientului asupra comunicării medic-pacient, cum ar fi: calitatea vieții, stilul de viață, tipul de tratament (oral, injectabil) în rândul unor pacienți cu diabet zaharat tip 2 din județul Iași care sunt urmăriți în două cabinete cu regim privat (poate că în acest fel am omis o posibilă insatisfacție a pacienților față de așteptarea din fața cabinetului care e mult mai evidentă în cazul cabinetelor din policlinicle de stat unde adresabilitatea este mult mai mare).
Anticipez astfel că ipotezele lansate (calitatea vieții, stresul psihosocial și tipul de tratament influențează comunicarea medic-pacient, la fel și interacțiunea dintre aceste variabile, existența unei corelații între controlul glicemic evaluat prin hemoglobina glicozilată și primele două variabile independente, dar și între variabilele dependente) nu s-au confirmat.
In literatură au existat de cele mai multe ori corelații între comunicarea medic-pacient (implicând atât transmiterea de informații cât și angajarea pacientului într-un proces de luare a deciziilor) și controlul glicemic, precum și cu alte domenii din auto-managementul bolii (activitatea fizică, dieta, aderența la tratament, îngrijirea piciorului), însă cu efectuarea de ajustări în funcție de datele socio-demografice, severitatea bolii și prezența altor comorbidități (Heisler et al., 2007).
Într-un alt studiu observațional care a avut ca obiectiv examinarea relației între competența în comunicare a medicului și controlul glicemic la pacienții cu diabet au obiectivat corelație între un nivel ridicat de competență în comunicare și auto-raportarea comportamentelor legate de dietă, însă între comunicare și HbA1c s-a observat doar în rândul pacienților hispanici, și nu și la pacienții non-hispanici albi. Îmbunătățirea controlului glicemic a fost analizată în urma ajustării factorilor: vârstă, etnie, aderență la tratament (Parchman et al., 2009).
În cercetarea de față faptul că nu s-au identificat diferențe ale scorurilor de comunicare în rândul pacienților cu diabet zaharat tip 2 între cei din grupuri cu nivel scăzut versus ridicat al calității vieții precum și în condiția de stres psihosocial scăzut versus ridicat poate fi interpretat ca fiind o constatare naturală, întrucât de obicei cei cu o calitate a vieții crescută au acces la informații și din alte căi decât cele medicale și poate că cei care care au nivel scăzut al acesteia nu sunt dispuși să discute cu medicul decât strict cele legate de afecțiune. O posibilă variabilă parazită ar putea fi și timpul limitat disponibil interacțiunii medic-pacient, când pe lângă dialogul în sine mai sunt și alte sarcini de îndeplinit (competarea în register consultația, prescrierea rețetei).
În prezența unor limite inerente (lotul mic de subiecți, intervenția altor variabile necontrolate – cum ar fi completarea chestionarelor înainte de a intra la consultație, fapt ce poate că ar fi putut interveni în sinceritatea răspunsurilor vizavi de adevărata relație medic curant-pacient, deși au existat pacienți care nu s-au confruntat cu această situație, completarea chestionarelor în douăzeci de minute ar fi indus o abordare superficială), consider că cercetarea ar merita de reluat în alte condiții și eventual ținându-se cont de anumite variabile parazite, întrucât rezultate pozitive ar încuraja acordarea unui interes aparte pentru implementarea unor programe de educație terapeutică (în experiența personală am observat atingerea obiectivelor țintă de unii pacienți într-un timp mai scurt atunci când s-a amplificat implicarea în educația lor).
Astfel sunt necesare încă numeroase studii pentru a elucida relația complexă între competențele de comunicare atât ale medicului cât și ale pacientului și atingerea țintelor terapeutice propuse și bineînțeles de identificat factorii care influențează configurarea unei relații medic-pacient eficiente tocmai pentru a se investi în programe care să faciliteze aceasta.
În acest fel am considera comunicarea veriga care leagă toate valorile relației medic-pacient și am înțelege că un medic bun este cel care stă de vorbă, ascultă suferința și o înțelege.
4. Bibliografie
Abric Jean-Claude – Psihologia comunicării, Teorii și metode, Polirom, 2002
Baylon, C., Mignot, X., Comunicarea, Ed. Univ. "AI.I. Cuza", 2000
Bensing Jozien M., PhD, Roter Debra L., PhD, Hulsman Robert L., PhD, Communication Patterns of Primary Care Physicians in the United States and the Netherlands, J Gen Intern Med 2003, 18: 335-342
Breen Gerald-Mark, Wan Thomas T. H., Zhang Ning Jackie, Marathe Shriram S., Seblega Binyam K., Paek Seung Chun, Improving Doctor–Patient Communication: Examining
Cârstoiu Cristian, Stroe Mihaela, Szekely Andy, Comunicarea medic-pacient. Știința întâlnește compasiunea, 2011, www.audiosfera.ro
Chelcea S, Ivan L, Chelcea A, Comunicarea nonverbală: gesturile și postura, Comunicare.ro, 2005
Clever Sarah L., Jin Lei, Levinson Wendy, and Meltzer David O., Does Doctor–Patient Communication Affect Patient Satisfaction with Hospital Care? Results of an Analysis with a Novel Instrumental Variable, HSR: Health Services Research 43:5, Part I (October 2008)
Cobuz C, Datcu G. Pacientul cu diabet zaharat tip 1 și hipertensiune arterială: provocări de abordare. Rev. Rom. Bioet., 2010; 8(3):66-72
Colegiului Medicilor din România, Codul De Deontologie Medicală, 30 martie 2012
Collett, P., Cartea gesturilor, Editura Trei, 2003
Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patientcenteredness: is it "just the right thing to do"? Patient Educ Couns., 2006; 62: 271-276
Epstein Ronald M., MD, Franks Peter, MD, Shields Cleveland G., PhD, Meldrum Sean C., Miller MS Katherine N., BS, Campbell Thomas L., MD, Fiscella Kevin, MD, MPH, Patient-Centered Communication and Diagnostic Testing, Ann Fam Med 2005;3:415-421. DOI: 10.1370/afm.348
Floyd Kory, Comunicarea interpersonală, Polirom, 2013
Fong Ha J, Longnecker N, Doctor-Patient Communication: A Review, The Ochsner Journal 2010; 10:38–43
Gauntlett Rupert FRCA EDIC, Law David FRC Communication skills in critical Care, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 8 Number 4 2008
Gavrilovici C., Introducere în Bioetică – Note de curs, Editura Junimea, Iași, 2007
Hâncu Nicolae, Roman Gabriela, Vereșiu I.A., Farmacoterapia diabetului zaharat, Echinox, Cluj-Napoca, 2008
Hâncu Nicolae, Roman Gabriela, Vereșiu Ioan Andrei, Diabetul zaharat, Nutritie și Bolile Metabolice, Tratat, Volumul 1, Partea întâi, editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010
Harrison Sandra, Health Communication Design: An Innovative MA at Coventry University, Journal of Visual Communication in Medicine, September 2007; Vol. 30, No. 3, pp. 119-124
Healy Sara J., MD, Black Dawn, RN, BSN, CDE, Harris Cara, CNP, CDE, Lorenz Andrew, BA, Dungan Kathleen M., MD, MPH, Inpatient Diabetes Education Is Associated With Less Frequent Hospital Readmission Among Patients With Poor Glycemic Control, Diabetes Care, July 8, 2013 1935-5548
http://www.bioetica.ro/index.php/arhiva-bioetica/about/index, accesata la 5 mai 2014
http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos.html, accesat în mai 2014
http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml#TRANS, accesat în septembrie 2013
Innovative Modalities Vis-à-vis Effective Patient-Centric Care Management Technology, Springer, J Med Syst (2009) 33:155–162
Jelphs Kim msc rgn dn dipn BAMM Associate, Communication: soft skill, hard impact?, Clinician in Management (2006) 14: 33–7, 2006 Radcliffe Publishing
Kapferer Jean Noel, Căile persuasiunii, modul de influențare a comportamentelor prin mass media și publicitate, comunicare.ro, 2002
Kopp J.N., Osinga M., Breakdowns in communication in health care: a legal analysis, International Journal of Risk & Safety in Medicine 11 (1998) 259–269
Larson Charles U., Persuasiunea. Receptare și responsabilitate, Polirom, 2003
Lull James – Mass-media-Comunicare, Ed. Samizdat, 1999
Lupu Iustin, Calitatea vieții în sănătate. Definiții și instrumente de evaluare, CALITATEA VIEȚII, XVII, nr. 1–2, 2006, p. 73–91
Manning Mary Lou, Improving Clinical Communication Through Structured Conversation, NURSING ECONOMIC, September-October 2006/Vol. 24/No. 5
McQuail Denis, Windahl Sven, Modele ale comunicării pentru studiul comunicării în masă, Comunicare.ro, 2010
Mead N, Bower P., Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical literature, Soc Sci Med., 2000; 51: 1087-1110
Moța Maria, coord. Ghidul educatorului pentru educația terapeutică a pacientului cu diabet, Bucuresti, Ilex, 2010
Mucchielli Alex, Arta de a comunica. Metode, forme și psihologia situațiilor de comunicare, Polirom, 2005
Neculau Adrian – Psihologie socială. Aspecte contemporane (Cercetarea comunicării astăzi – L.Iacob), Polirom, 1996
Pânișoară Ion-Ovidiu – Comunicarea eficientă, ediția a III-a, Polirom, 2008
Pașca Maria Dorina,Comunicarea în relația medic-pacient, Editura University Press – Tg.-Mureș, 2012
Piette John D., PhD, Schillinger Dean, MD, Potter Michael B., MD, Heisler Michele, MD, MPA, Dimensions of Patient-provider Communication and Diabetes Self-care in a Ethnically Diverse Population, J Gen Intern Med 2003, 18: 624-633
Post Doug, PhD, Building Communication Skills in Primary Care, Biofeedback
Sarafoleanu Dorin, Comunicare Voce-limbaj-artă-tehnologie, 2013, Editura Viața Medicală Românească, București
Stevenson Fiona A. MA (Hons) PhD, Cox Kate BSc (Hons) MSc, Britten Nicky BA (Hons) MSc PhD and Dundar Yenal MD, A systematic review of the research on communication between patients and health care professionals about medicines: the consequences for concordance, Blackwell Publishing Ltd 2004 Health Expectations, 7, pp. 235-245
Vaughn L., Bioethics- Principles, Issues and Cases, Oxford University Press, 2010
Vicol M. C., Bulgaru-Iliescu D., Astărăstoae V., Consimțământul informat în tratamentul drogodependenței, Rev. Rom. Bioet., 2009;7(3), 78-86
Volume 34, Issue 4, pp. 134-136, Association for Applied Psychophysiology & Biofeedback, www.aapb.org, 2006
Wensing Michel, Elwyn Glyn, Edwards Adrian, Vingerhoets Eric and Grol Richard, Deconstructing patient centred communication and uncovering shared decision making: an observational study, BMC Medical Informatics and Decision Making 2002, 2:2Wilkinson Susie, Bailey Koren, Aldridge Judith, Roberts Anita, A longitudinal evaluation of a communication skills Programme, Palliative Medicine 1999; 13: 341–348
Bibliografie
Abric Jean-Claude – Psihologia comunicării, Teorii și metode, Polirom, 2002
Baylon, C., Mignot, X., Comunicarea, Ed. Univ. "AI.I. Cuza", 2000
Bensing Jozien M., PhD, Roter Debra L., PhD, Hulsman Robert L., PhD, Communication Patterns of Primary Care Physicians in the United States and the Netherlands, J Gen Intern Med 2003, 18: 335-342
Breen Gerald-Mark, Wan Thomas T. H., Zhang Ning Jackie, Marathe Shriram S., Seblega Binyam K., Paek Seung Chun, Improving Doctor–Patient Communication: Examining
Cârstoiu Cristian, Stroe Mihaela, Szekely Andy, Comunicarea medic-pacient. Știința întâlnește compasiunea, 2011, www.audiosfera.ro
Chelcea S, Ivan L, Chelcea A, Comunicarea nonverbală: gesturile și postura, Comunicare.ro, 2005
Clever Sarah L., Jin Lei, Levinson Wendy, and Meltzer David O., Does Doctor–Patient Communication Affect Patient Satisfaction with Hospital Care? Results of an Analysis with a Novel Instrumental Variable, HSR: Health Services Research 43:5, Part I (October 2008)
Cobuz C, Datcu G. Pacientul cu diabet zaharat tip 1 și hipertensiune arterială: provocări de abordare. Rev. Rom. Bioet., 2010; 8(3):66-72
Colegiului Medicilor din România, Codul De Deontologie Medicală, 30 martie 2012
Collett, P., Cartea gesturilor, Editura Trei, 2003
Duggan P.S., Geller G., Cooper L.A., Beach M.C., The moral nature of patientcenteredness: is it "just the right thing to do"? Patient Educ Couns., 2006; 62: 271-276
Epstein Ronald M., MD, Franks Peter, MD, Shields Cleveland G., PhD, Meldrum Sean C., Miller MS Katherine N., BS, Campbell Thomas L., MD, Fiscella Kevin, MD, MPH, Patient-Centered Communication and Diagnostic Testing, Ann Fam Med 2005;3:415-421. DOI: 10.1370/afm.348
Floyd Kory, Comunicarea interpersonală, Polirom, 2013
Fong Ha J, Longnecker N, Doctor-Patient Communication: A Review, The Ochsner Journal 2010; 10:38–43
Gauntlett Rupert FRCA EDIC, Law David FRC Communication skills in critical Care, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 8 Number 4 2008
Gavrilovici C., Introducere în Bioetică – Note de curs, Editura Junimea, Iași, 2007
Hâncu Nicolae, Roman Gabriela, Vereșiu I.A., Farmacoterapia diabetului zaharat, Echinox, Cluj-Napoca, 2008
Hâncu Nicolae, Roman Gabriela, Vereșiu Ioan Andrei, Diabetul zaharat, Nutritie și Bolile Metabolice, Tratat, Volumul 1, Partea întâi, editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010
Harrison Sandra, Health Communication Design: An Innovative MA at Coventry University, Journal of Visual Communication in Medicine, September 2007; Vol. 30, No. 3, pp. 119-124
Healy Sara J., MD, Black Dawn, RN, BSN, CDE, Harris Cara, CNP, CDE, Lorenz Andrew, BA, Dungan Kathleen M., MD, MPH, Inpatient Diabetes Education Is Associated With Less Frequent Hospital Readmission Among Patients With Poor Glycemic Control, Diabetes Care, July 8, 2013 1935-5548
http://www.bioetica.ro/index.php/arhiva-bioetica/about/index, accesata la 5 mai 2014
http://www.rand.org/health/surveys_tools/mos.html, accesat în mai 2014
http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml#TRANS, accesat în septembrie 2013
Innovative Modalities Vis-à-vis Effective Patient-Centric Care Management Technology, Springer, J Med Syst (2009) 33:155–162
Jelphs Kim msc rgn dn dipn BAMM Associate, Communication: soft skill, hard impact?, Clinician in Management (2006) 14: 33–7, 2006 Radcliffe Publishing
Kapferer Jean Noel, Căile persuasiunii, modul de influențare a comportamentelor prin mass media și publicitate, comunicare.ro, 2002
Kopp J.N., Osinga M., Breakdowns in communication in health care: a legal analysis, International Journal of Risk & Safety in Medicine 11 (1998) 259–269
Larson Charles U., Persuasiunea. Receptare și responsabilitate, Polirom, 2003
Lull James – Mass-media-Comunicare, Ed. Samizdat, 1999
Lupu Iustin, Calitatea vieții în sănătate. Definiții și instrumente de evaluare, CALITATEA VIEȚII, XVII, nr. 1–2, 2006, p. 73–91
Manning Mary Lou, Improving Clinical Communication Through Structured Conversation, NURSING ECONOMIC, September-October 2006/Vol. 24/No. 5
McQuail Denis, Windahl Sven, Modele ale comunicării pentru studiul comunicării în masă, Comunicare.ro, 2010
Mead N, Bower P., Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical literature, Soc Sci Med., 2000; 51: 1087-1110
Moța Maria, coord. Ghidul educatorului pentru educația terapeutică a pacientului cu diabet, Bucuresti, Ilex, 2010
Mucchielli Alex, Arta de a comunica. Metode, forme și psihologia situațiilor de comunicare, Polirom, 2005
Neculau Adrian – Psihologie socială. Aspecte contemporane (Cercetarea comunicării astăzi – L.Iacob), Polirom, 1996
Pânișoară Ion-Ovidiu – Comunicarea eficientă, ediția a III-a, Polirom, 2008
Pașca Maria Dorina,Comunicarea în relația medic-pacient, Editura University Press – Tg.-Mureș, 2012
Piette John D., PhD, Schillinger Dean, MD, Potter Michael B., MD, Heisler Michele, MD, MPA, Dimensions of Patient-provider Communication and Diabetes Self-care in a Ethnically Diverse Population, J Gen Intern Med 2003, 18: 624-633
Post Doug, PhD, Building Communication Skills in Primary Care, Biofeedback
Sarafoleanu Dorin, Comunicare Voce-limbaj-artă-tehnologie, 2013, Editura Viața Medicală Românească, București
Stevenson Fiona A. MA (Hons) PhD, Cox Kate BSc (Hons) MSc, Britten Nicky BA (Hons) MSc PhD and Dundar Yenal MD, A systematic review of the research on communication between patients and health care professionals about medicines: the consequences for concordance, Blackwell Publishing Ltd 2004 Health Expectations, 7, pp. 235-245
Vaughn L., Bioethics- Principles, Issues and Cases, Oxford University Press, 2010
Vicol M. C., Bulgaru-Iliescu D., Astărăstoae V., Consimțământul informat în tratamentul drogodependenței, Rev. Rom. Bioet., 2009;7(3), 78-86
Volume 34, Issue 4, pp. 134-136, Association for Applied Psychophysiology & Biofeedback, www.aapb.org, 2006
Wensing Michel, Elwyn Glyn, Edwards Adrian, Vingerhoets Eric and Grol Richard, Deconstructing patient centred communication and uncovering shared decision making: an observational study, BMC Medical Informatics and Decision Making 2002, 2:2Wilkinson Susie, Bailey Koren, Aldridge Judith, Roberts Anita, A longitudinal evaluation of a communication skills Programme, Palliative Medicine 1999; 13: 341–348
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Concepte Teoretice ale Comunicarii (ID: 106477)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.