Concepte Actuale In Tratamentul Hipospadiasului

INTRODUCERE

Păstrarea sănătății și lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupări ale omului și de aceea din cele mai vechi timpuri și până în urmă cu câteva decenii , aproape toate cuceririle științifice medicale au fost utilizate în mod exclusiv pentru a folosi vindecării bolnavului , termenul consacrat care definea acest caracter al medicinei ca fiind ,, cel de medicină curativă ,, .

Din momentul în care medicina a avansat și a început să se orienteze către aspectul preventiv al activităților medicale ,obiectivele prioritare ale activității sanitare sînt astăzi cele profilactice .De altfel , cuvîntul sănătate , care evocă o stare atât de prețioasă fiecăruia , apare frecvent în vorbirea curentă .

De-a lungul anilor s-au efectuat numeroase cercetări în care medicina a căpătat un conținut tot mai întins și mai adânc.

În literatura de specialitate există studii clinice sprijinite pe serii destul de numeroase de cazuri de copii diagnosticați cu hipospadias ,ceea ce face să ne gândim că această afecțiune este relativ frecventă .

Termenul de ”hipospadias” a fost folosit prima dată de GALEN (130- 199 AD.) Hypo înseamnă sub, iar spadon înseamnă fisură.

Lucrarea de față ,,CONCEPTE ACTUALE ÎN TRATAMENTUL HIPOSPADIAS ,, este o încercare de analiză a examinărilor copiilor care permit proiectarea unei clasificări a formelor clinice ca și alegerea indicațiilor terapeutice .

CAPTOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA URETREI

Uretra (Urethra este canalul prin care urina este expulzată din vezică la exterior. E diferită la cele două sexe. La femeie ea servește numai pentru trecerea urinii; la bărbat însă, în porțiunea situată sub deschiderea duetelor ejacu-latoare, ea slujește și pentru expulzarea spermei în timpul ejaculării.

Uretra masculină are o dispoziție și un traiect foarte complicate, care vor putea fi bine înțeles doar după studiul penisului și al perineului. Ea începe la orificiul uretral al vezicii (Orificium urethrae internum) și se termină prin orificiul extern sau meatul urinar (Orificium urethrae externum), situat la extremitatea liberă a penisului.

In porțiunea ei inițială este situată în partea inferioară a bazinului, în interiorul prostatei; străbate apoi planurile pe-rineului și merge în fine dealungul penisului. Ea descuie deci un traiect de forma unui S italic (w).

Ca să înțelegem traiectul uretrei, o vom examina pe o secțiune medio-sagitală prin bazin. Penisul este în repaus (nu e în erecție) și porțiunea liberă atîrnă împreună cu partea uretrei pe oare o conține, înaintea scrotului.

Uretra pleacă din vezică, se îndreaptă în jos și înainte, trece pe sub simfiza pubiană și urcă ușor împreună cu corpul spongios al penisului, înaintea simfizei se încurbează din nou în jos și împreună cu corpul spongios, descinde vertical pînă la orificiul extern, în felul acesta uretra descrie două curburi.

Curbura posterioară este relativ fixă și are con cavitatea o-rientată în sus și înainte. Creștetul ei constituie unghiul subpubian. Curbura anterioară e pasageră, ea dispare la penisul în erecție sau a-tunci cînd medicul îl ridică înaintea peretelui abdominal pentru oa să efectuieze cateterismul uretrei. Creștetul acestei curburi se numește unghiul prepubian.

Diviziune. Din punct de vedere anatomic, uretra este împărțită în trei porțiuni, după organele pe care le străbate. Vom avea:

porțiunea prostatică,

porțiunea membranoasă sau diafragmatică (străbate diafragma

urogenitală)

porțiunea spongioasă.

Unii autori descriu și o porțiune intramurală sau intravezioală, care străbate peretele vezical.După criteriul mobilității, se atribuie uretrei o porțiune fixă, oare se găsește în prostată și în perineu, și o porțiune mobilă, cuprinsă în partea liberă a penisului.Clinicienii descriu uretrei o porțiune anterioară sau peniană (corespunde porțiunii spongioase) și o porțiune posterioară sau pelviană (cuprinde porțiunile prostatică și membranoasă). Separația între ele este dată de mușchiul sfincter (extern, striat) al uretrei.Raporturile uretrei se descriu după segmentele sale anatomice.

Porțiunea prostatică (Pars pros-tatica) străbate această glandă de la bază spre vîrf. Direcția ei e aproape verticală, cu o foarte ușoară concavitate anterioară. Deobicei canalul e mult mai apropiat de fața anterioară decît de cea posterioară a prostatei. Uneori uretra nu e acoperită anterior de țesut glandular așa că în aceste cazuri se repausează într-un jgheab săpat pe fața anterioară a prostatei.

Porțiunea membranoasă (Pars membranacea) începe la vârful prostatei, străbate diafragma urogenitală, de care aderă, și pătrunde apoi în corpul spongios al penisului.

Deoarece în această porțiune uretra e redusă numai la tunicile ei constitutive ,spre deosebire de porțiunea prostatică înconjurată de glanda respectivă, și de porțiunea spongioasă învelită în țesutul erectil al corpului spongios – e numită membranoasă. I se mai spune și diafragmatică, pentru că străbate diafragma urogenitală.

În această porțiune uretra e înconjurată de sfincterul său (extern striat) și de cele două foițe ale fasciei perineale mijlocii. Toate aceste elemente anatomice aderă strâns de ea. Prin aceasta, porțiunea membranoasă e foarte bine fixată și constituie zona cea mai puțin mobilă a întregii uretre.

Înainte vine în raport cu ligamentul trans-vers al perineului, pe care poate fi zdrobită în traumatisme. Tot aici se găsesc plexurile ve-noase vezicoprostatice. Posterior sînt situate glandele bulbouretrale, apoi centrul musculo-tendinos al perineului.

Porțiunea spongioasă (Pars spongiosa) este conținută în corpul spongios al penisului. Uretra nu pătrunde în corpul spongios prin extremitatea lui posterioară, ci ceva mai anterior, pe fața superioară.Rezultă că aici uretra nu va fi acoperită pe fața ei anterioară de țesut erectil; acesta e punctul cel mai slab al întregului canal (se pot produce perforații spontane).

Relațiile topografice ale uretrei fixe au o mare importanță chirurgicală. Dăm cîteva dintre ele. Orificiul intern al uretrei se găsește situat în mod constant înapoia și deasupra marginii inferioare a simfizei pubiene. Acest orificiu este situat la o distanță de aproximativ 25—30 mm înapoia simfizei, pe orizontala ce trece prin mijlocul ei. Distanța între orificiu și marginea inferioară a simfizei este în medie de 25 mm.

Unghiul subpubian se află la 15—20 mm sub simfiză.

Unghiul prepubian se află pe orizontala ce trece prin marginea inferioară a simfizei, sau în apropierea acesteia.

Coarda arcului uretrei fixe – adică distanța de la orificiul intern pînă la unghiul prepubian -este de 70 mm.

Lungimea uretrei fixe e de 60-70 mm.

Curbura uretrei în jurul simfizei nu e regulată. Ea e formată din două porțiuni rectilinii – una inițială, prostatică .Repartiția pe segmente a lungimii ar fi următoarea:

3 cm pentru porțiunea prostatică,

1 cm pentru porțiunea membranoasă

12 cm pentru porțiunea spongioasă.

La noul născut uretra are o lungime de 5—6 cm; la pubertate crește împreună cu organele genitale și ajunge repede pînă la 12—14 cm. La bătrîni intervine o alungire cu 2—3 cm, datorită alungirii penisului și relaxării țesuturilor.

Cu toate curburile descrise, cateterismul uretrei se face relativ ușor. Curbura anterioară dispare prin ridicarea penisului. Dispariția curburii posterioare (cea de 90°) se face și ea relativ ușor după cum o dovedește cateterismul uretrei.

Printr-o tracțiune moderată în jos a penisului, care nu provoacă suferințe, unghiul de mai sus se poate deschide pînă la 135°. Tracțiunea asupra penisului, duce uretra mem -branoasă înainte (cu circa 8 mm), și colul vezicii sau orificiul intern al uretrei înapoi (tot cu circa 8 mm). Sonda cea mai rigidă poate trece, deoarece canalul a devenit aproape rectiliniu.

Traectul uretrei fixe la bărbat. Secțiune mediosagitală.

. Axul strâmtorii superioare a bazinului. – 66. Axul simfizei pubiene. -cc. Orizontala ce trece prin marginea superioară a simfizei pubiene. – . Orizontala ce trece prin colul vezicii urinare. – ee. Orizontala ce trece prin marginea inferioară a simfizei. – ff. Orizontala ce trece prin unghiul penian.-gg. Orizontala ce trece prin fundul de sac al bulbului penian.

1. Vezica urinară. – 2. Ampula duetului deferent. – 3. Duetul ejaculator străbătlnd prostata. -4

Forma și calibrul canalului diferă după cum considerăm uretra goală, sau în decursul mie-țiunii.La uretra goală pereții vin în contact, lumenul prezentîndu-se sub forma unei despicături cu forme variabile, după diferitele regiuni ale canalului.

La nivelul orificiului extern și al fosei na-vioulare des pi ca tura e verticală; la baza glan-dului e ca un T inversat (J.) în uretra spongioasă fisura e transversală; la nivelul bulbului penisului se aseamănă cu un ovoid turtit. În porțiunea membranoasă fisura e circulară, neregulată (stelată) din cauza contracției sfincterului uretrei.

În porțiunea prostatică ea devine semilunară cu conoavitatea posteirioară, iar deasupra coliculului seminal e din nou transversală. Orificiul intern este circular; la bătrîni ia o formă semilunară prin faptul că buza posterioară se înalță datorită hipertrofiei prostatei.În timpul micțiunii uretra prezintă patru porțiuni strîmtate și trei porțiuni dilatate, oare alternează unele cu altele.

De la exterior spre interior, în sensul în oare le întîlnește cateterul, ele se succed în modul următor: 1. O strîmtare eliptică la nivelul orificiului extern (Ostium urethrae externum) sau meatul urinar; 2. O dilatare ovoidală, lungă de 20—25 mm la nivelul glandului — fosa naviculară (Fossa navicularis); 3. O strîmțăre lungă cilindrică, în corpul spongios, care ajunge pînă la unghiul prepubian; 4. Fundul de sac (recesul) al bulbului, e o dilatare accentuată oare interesează mai ales peretele inferior al canalului și merge pînă sub diafragma urogenitală; 5; Strîmtoarea cilindrică a porțiunii membranoase, datorită sfincterului striat; 6. Dilatarea (sinusul) prostatică; 7. Strîmtarea circulară de la nivelul orificiului intern.

După cum se vede, uretra nu are un calibru uniform. Porțiunile cele mai înguste au un diametru de 8 mm, iar porțiunea cea mai dilatată are aproximativ 12 mm, astfel că un cateter (Benique) de 7—8 mm poate străbate fără nici o dificultate uretra normală, sănătoasă, în clinică se obișnuiește în mod curent să se dilate uretra în scop terapeutic.

Cateterul metalic nu trebuie să depășească diametrul de 10 mm.Orificiul extern reprezintă un punct puțin dila-tabil, fiind înconjurat de un inel fibros. Când se opune cateterismului se poate lărgi printr-o mică incizie (debridare).

în urma unor traumatisme (rupturi) sau inflamații (uretrite, de obicei gonococice) se pot produce îngustări patologice — stricturi uretraj

Confomația interioară diferă după segment .În timpul micțiunii uretra prezintă patru porțiuni strîmtate și trei porțiuni dilatate, oare alternează unele cu altele.

După cum se vede, uretra nu are un calibru uniform. Porțiunile cele mai înguste au un diametru de 8 mm, iar porțiunea cea mai dilatată are aproximativ 12 mm, astfel că un cateter (Benique) de 7—8 mm poate străbate fără nici o dificultate uretra normală, sănătoasă, în clinică se obișnuiește în mod curent să se dilate uretra în scop terapeutic.

Cateterul metalic nu trebuie să depășească diametrul de 10 mm.

Uretra prostatică prezintă următoarele formațiuni importante:

Creasta uretrală (Crista urethralis) este o plică lungă, situată pe peretele posterior, care se întinde de la uvula vezicii pînă la porțiunea membranoasă ,

Cateterismul uretrei este o manoperă destul de ușoară, pe care fiecare medic trebuie să știe să o execute. De cele mai deseori sonda nu în-tîlnește decît un singur obstacol, acela de la nivelul porțiunii membranoase, datorit contracției spastice a sfincterulud uretrei.

E suficient o sondă să fieni ia o formă semilunară prin faptul că buza posterioară se înalță datorită hipertrofiei prostatei.În timpul micțiunii uretra prezintă patru porțiuni strîmtate și trei porțiuni dilatate, oare alternează unele cu altele.

De la exterior spre interior, în sensul în oare le întîlnește cateterul, ele se succed în modul următor: 1. O strîmtare eliptică la nivelul orificiului extern (Ostium urethrae externum) sau meatul urinar; 2. O dilatare ovoidală, lungă de 20—25 mm la nivelul glandului — fosa naviculară (Fossa navicularis); 3. O strîmțăre lungă cilindrică, în corpul spongios, care ajunge pînă la unghiul prepubian; 4. Fundul de sac (recesul) al bulbului, e o dilatare accentuată oare interesează mai ales peretele inferior al canalului și merge pînă sub diafragma urogenitală; 5; Strîmtoarea cilindrică a porțiunii membranoase, datorită sfincterului striat; 6. Dilatarea (sinusul) prostatică; 7. Strîmtarea circulară de la nivelul orificiului intern.

După cum se vede, uretra nu are un calibru uniform. Porțiunile cele mai înguste au un diametru de 8 mm, iar porțiunea cea mai dilatată are aproximativ 12 mm, astfel că un cateter (Benique) de 7—8 mm poate străbate fără nici o dificultate uretra normală, sănătoasă, în clinică se obișnuiește în mod curent să se dilate uretra în scop terapeutic.

Cateterul metalic nu trebuie să depășească diametrul de 10 mm.Orificiul extern reprezintă un punct puțin dila-tabil, fiind înconjurat de un inel fibros. Când se opune cateterismului se poate lărgi printr-o mică incizie (debridare).

în urma unor traumatisme (rupturi) sau inflamații (uretrite, de obicei gonococice) se pot produce îngustări patologice — stricturi uretraj

Confomația interioară diferă după segment .În timpul micțiunii uretra prezintă patru porțiuni strîmtate și trei porțiuni dilatate, oare alternează unele cu altele.

După cum se vede, uretra nu are un calibru uniform. Porțiunile cele mai înguste au un diametru de 8 mm, iar porțiunea cea mai dilatată are aproximativ 12 mm, astfel că un cateter (Benique) de 7—8 mm poate străbate fără nici o dificultate uretra normală, sănătoasă, în clinică se obișnuiește în mod curent să se dilate uretra în scop terapeutic.

Cateterul metalic nu trebuie să depășească diametrul de 10 mm.

Uretra prostatică prezintă următoarele formațiuni importante:

Creasta uretrală (Crista urethralis) este o plică lungă, situată pe peretele posterior, care se întinde de la uvula vezicii pînă la porțiunea membranoasă ,

Cateterismul uretrei este o manoperă destul de ușoară, pe care fiecare medic trebuie să știe să o execute. De cele mai deseori sonda nu în-tîlnește decît un singur obstacol, acela de la nivelul porțiunii membranoase, datorit contracției spastice a sfincterulud uretrei.

E suficient o sondă să fie ușor apăsată, pentru ca sfincterul să cedeze; numai în cazuri excepționale e nevoie să se recurgă la anestezierea locală a mucoasei. .Sunt de reținut unele precauțiuni: Dacă meatul e prea îngust, el trebuie lărgit (debridare).

Vârful sondei se poate angaja în sinusul lui Guerin. Cum sinusul se găsește pe peretele superior, va trebui ca vîrful sondei să urmeze peretele inferior.

în porțiunea spongioasă sonda poate pătrunde într-o lacună uretrală; de aceea ea trebuie să fie condusă pe peretele inferior.Trecerea sondei prin fundul de sac bulbar e un timp delicat.

Spre a evita angajarea sondei în acest reces, vârful instrumentului, care câtva timp trebuia menținut pe peretele inferior, acum trebuie trecut pe cel superior, știind că recesul se dezvoltă pe peretele inferior al uretrei. Sonda poate pătrunde în acest perete și o apăsare intempestivă poate duce la ruperea uretrei și pătrunderea în bulb (cale falsă – perforație, ruptură) .In uretra prostatică cateterul urmează peretele anterior, spre a evita colicului seminal.

Structura uretrei .Peretele uretrei este format dintr-o tunică mucoasă, peste care se aplică strâns de la orificiul intern pînă la începutul porțiunii spongioase — o tunică musculară. Astfel constituit, peretele uretrei se unește intim în porțiunea prostatică cu țesutul propriu al acestei glande, iar în porțiunea spongioasă cu corpul spongios al penisului.

Tunica mucoasă e roșiatică la omul viu. La cadavru are o culoare albicioasă în porțiunile prostatică și membranoasă și roză în porțiunea spongioasă.Fără să fie prea groasă (0,02—0,5 mm), mucoasa e foarte elastică, așa că poate fi destinsă cu ușurință atît la trecerea urinii, cît și a unei sonde. Are în schimb o consistență scăzută; se rupe ușor cînd a fost perforată (fapt important în cateterism).Suprafața mucoasei este ridicată, în stare de vacuitate, de o serie de plice longitudinale. Acestea dispar la distensia uretrei și se refac îndată ce canalul revine în repaus. Mucoasa prezintă orificiile de deschidere ale glandelor și lacunelor uretrale.

Mucoasa este formată dintr-un epiteliu a cărui structură diferă de^a lungul uretrei, și din lamina proprie (corion) de natură fibro-elastică, bogat vascularizată, ce conține un important plex venos.Mucoasa prezintă numeroase glande uretrale Littre (Glandulae urethrales) cu foarte mare importanță clinică, deoarece ele constituie adăposturi rezistente pentru microbi în cazul infecțiilor uretirale. După forma lor se disting glande:

intraepiteliale,

intramucoase

tubulohacinoase.

Toate aceste glande funcționează încontinuu și secretă un mucus clar, transparent, care lubrefiază suprafața uretrei facilitind trecerea urinii. Mucusul protejează mucoasa împotriva acțiunii macerante a urinii.

Epiteliul este de tip urinar, uroteliu, pînă la nivelul coliculului seminal. De aici în jos pînă la fosa naviculară, epiteliul devine cilindric stratificat. In fosa neviculară întîlnim un epiteliu pavimentos necheratinizat, care la nivelul meatului se continuă cu epiteliul glandului.

Lamina proprie (corionul) e formată din țesut conjunctiv lax, în care e cuprinsă o mare bogăție de fibre elastice (este, se pare, cea mai elastică dintre mucoase).

Glandele intraepiteliale sînt unicelulare, muci-pare.

Glandele intramucoase sunt răspândite neregulat la suprafața uretrei, de la nivelul sfincterului vezicii (neted) pînă la fosa naviculară. Se prezintă ca saci mici, al căror canal excretor se deschide fie la suprafața liberă a mucoasei, fie într-o lacună Morgagni.

Glandele tubulo-acinoase ocupă toată întinderea canalului. Sînt formate din mai multe funduri de sac glandular care își trimit produsul de secreție într-un canal comun. Ele depășesc adesea mucoasa și pătrund în pătura musculară, iar în porțiunea spongioasă pînă în trabeculele corpului spongios.În stratul periferic al laminei propria, înconjurînd circular uretra, se găsește un plex venos format din lacuri sanguine (aceasta explică sîngerările abundente în rupturile uretrei).

Plexul contribuie la închiderea lumenu-lui uretrei în perioadele de repaus. La trecerea urinii și a spermei plexul e golit și prin a-ceasta lumenul canalului se lărgește.Formațiunile venoase, mai reduse în porțiunile prostatică și membranoasă, iau o dezvoltare considerabilă în porțiunea peniană formînd corpul spongios al penisului. Acesta va fi studiat odată cu organele erectile, la penis,

Tunica musculară conține două categorii de fibre: netede și striate.

Fibrele netede sînt dispuse unele longitudinal, altele circular. Fibrele longitudinale, interne, se continuă cu fibrele stratului plexiform (intern) al vezicii. Foarte bogate în porțiunea prostatică, ele se reduc progresiv și dispar în porțiunea spongioasă.Fibrele circulare, externe, continuă ,cum am văzut la descrierea vezicii ,musculatura acesteia. Ele formează în jurul porțiunii inițiale a uretrei sfincterul vezicii.

Notă. Reamintim că nomenclatura franceză și cea tradițională românească numesc acest mușchi sfincterul neted al uretrei, pe care îl opun sfincterului striat.

Sfincterul vezicii se găsește în interiorul prostatei și înconjoară nemijlocit uretra (spre deosebire de sfincterul uretrei, care se află în afara prostatei). Colorația lui albicioasă și consistența dură îl fac greu separabil de prostată.In sus sfincterul neted urcă până la orificiul intern al uretrei, unde se continuă cu mușchiul vezical; în jos el se întinde pînă la nivelul utriculului prostatic.

Sub colul vezical, el formează un inel complet, gros de 5-10 mm; mai jos se prezintă ca o jumătate de inel cu concavitatea posterioară fixată în prostată. In interiorul sfincterului neted se găsesc și fibre longitudinale, care au rolul să țină sfincterul deschis după ce tonicitatea lui a fost învinsă.

Prin tonicitatea sa, sfincterul neted contribuie la închiderea orificiului intern al uretrei, și în felul acesta urina se acumulează în vezică. El are și un rol genital. în timpul ejaculării închide porțiunea internă a uretrei pros-tatice și astfel împiedică sperma să ajungă în vezică. O deficiență în îndeplinirea acestei funcțiuni, poate constitui o cauză a sterilității masculine.Fibrele circulare, rare dedesubtul colicului seminal, se reconstituiesc la nivelul uretrei membranoase (sfincterul uretrei membranoase), dar se reduc pe porțiunea bulbară și dispar pe cea spongioasă.

Din stratul muscular longitudinal al canalului anal, la nivelul flexurii perineale, se desprinde un fascicul subțire de fibre care merge pe fața superioară (pelviană) a mușchiului ridicător anal și se fixează apoi pe uretra membranoasă. El constituie mușchiul rectouretral (M. rectourethralis).

Fibrele striate alcătuiesc sfincterul uretrei. Deoarece acesta este situat înafara prostatei se mai numește sfincterul extern. El va fi studiat la perineu. Este inervat de nervul rușinos. Sfincterul extern strînge uretra în porțiunea ei membranoasă. El constituie uneori un obstacol în cateterism. Se opune propagării ascendente a infecțiilor (uretrite gonococice).Structura coliculului seminal. Aceasta prezintă un schelet central alcătuit dintr-o rețea de fibre e-lastice, în care se găsesc și fibre musculare ce sînt în legătură cu musculatura trigonului vezical.

În jurul scheletului elastic se dispune un țesut cavernos, cu importanță în timpul ejaculării. Turgescența acestui țesut în timpul erecției aplică peretele posterior al uretrei pe peretele ei anterior, contribuind la închiderea uretrei (împreună cu sfincterul neted) și împiedică ascensiunea lichidului seminal spre vezică. Deasemenea împiedică accesul urinii în duetele ejacu-latoare.

Vase și nervi .Arterele provin din vasele înconjurătoare:

pentru uretra prostatică din rectala mijlocie și vezicala inferioară;

pentru uretra membranoasă din artera bulbului penisului;

pentru uretra spongioasă din artera bulbului penisului, artera uretrală și artera

dorsală a penisului.

Venele formează mai întâi plexul din jurul uretrei descris anterior. Din acesta, sângele e condus spre formațiunile venoase învecinate: din porțiunea prostatică merge în plexul venos prostatic; din porțiunea membranoasă în venele bulbului penisului și apoi în vena rușinoasă internă; din porțiunea spongioasă în vena dorsală profundă a penisului și din aceasta în plexul venos prostatic.

Colectorul final e vena iliacă internă.Limfaticele , merg la nodurile inghinale și iliace externe, pentru uretra spongioasă; la nodurile iliace externe și hipogastrice, pentru uretra membranoasă și Nervii au două proveniențe. Unii provin din nervii spinali, prin nervul rușinos care dă nervii perineali și nervul dorsal al penisului.

Aceste fibre sînt unele senzitive, altele motorii (pentru mușchiul sfincter striat al uretrei). Alte fibre sunt de natură organovegetativă și provin din plexul hipogastric superior și din parasimpaticul sacrat; trec apoi prin plexul prostatic și se distribuie la glande și musculatura netedă.

Anatomie aplicată. Rupturile uretrei se produc deobicei în porțiunea perineală (căderea de-a călare pe un obiect dur). Ruptura uretrei diafragmatice nu se face prin strivirea ei pe ramura ischiopubiană, ci pe marginea tăioasă a ligamentului transvers al pe-rineului. Uneori prin fractura oaselor pubiene diafragma urogenitală poate fi smulsă. Uretra, care este foarte aderentă la diafragmă, va fi ruptă prin tracțiunea violentă a acesteia.

Uretritele sînt inflamații ale mucoasei uretrale produse de diferiți microbi, dintre care cel mai frecvent este gonococul. Infecțiile nu se localizează numai la mucoasă; adesea întreg aparatul glandular anex poate fi interesat (inclusiv prostata, glandele bulbo-uretrale).

Explorare și căi de acces. Explorarea se face prin palpare. în uretritele cronice se poate palpa la nivelul uretrei peniene, nodozitățile consecutive infla-mației glandelor uretrale și indurația produsă de sclerozarea canalului. Uretra prostatică și cea membranoasă se explorează prin tactul rectal.Uretra se explorează frecvent prin cateterism. Arsenalul urologic cuprinde un număr de instrumente de cauciuc sau metalice, folosite în scop terapeutic sau explorator:

sonde,

bujii,

beniqueuri, ș.a. .

Uretra poate fi explorată vizual, endoscopic, cu uretroscopul.

Fiziopatologie .Defect congenital care apare pe parcursul dezvoltării embriologice, între săptămânile de gestație 8-20.Până la vârsta gestațională de 8 săptămâni, organele genitaleexterne sunt indiferente. In săptămânile 9-10 celulele Leydig încep să secrete testosteron,care determină dezvoltarea organelor genitale masculine

In săptămânile 13-14 uretra peniană și prepuțul sunt completformate

Anomaliile în dezvoltarea uretrei și prepuțului conduc la hipospadias:

Dezvoltarea incompletă a uretrei glandulare nu permitefuzionarea

faldurilor prepuțiale

Prepuțul este absent ventral și în exces pe fața dorsal

Incidență .Reprezintă una dintre cele mai frecvente malformații congenitale

ale organelor genitale masculine (după criptorhidie ale organelor genitale masculine (după criptorhidie 1/4000- 1/300 nou-născuți de sex masculin; 1/500000 nou-născuți de sex feminine.Apare mai frecvent la rasa albă decât la rasa neagră, mai afectațicei de origine evreiască sau italiană .Cel mai des apare izolat, dar poate fi asociată și cu alte anomalii :

criptorhidie,

hernie inghinală,

malformații de căi urinare .

Incidență in creștere (s-a dublat în ultimii 30 ani), asociat cu naștereprematură, nounăscut mic pentru vârsta gestațională, greutate mică la naștere.

Penisul este organul genital masculin.Este situate în partea de jos a regiunii perineale , anterior față de scrot . Are o poziție inițial ascendentă , ușor oblică, iar în dreptul simfizei pubiene se desprinde de perineu , devenind liber și constituie penisul propiu-zis. Este un organ cilindric , turtit , dorsal-ventral.

Conformația externă a penisului. Rădăcina penisului este prima parte a penisului fiind fixată în poziție prin bazele celor trei coloane de țesut erectile ( cei doi corpi cavernoși și cel spongios ) în zona ischiopubiană a coaxului , acestea fiind acoperite de fibre musculare .

Corpul penisului este fixat de simfiza pubiană prin două ligament ( superior și inferior ) , are forma de cilindru ușor turtit și prezintă o față superioară și una inferioară .Aceasta atârnă când penisul este în stare fleașcă, neavănd fibre muscular pentru al susține . Pe toată lungimea acestuia se întind , în partea superioară , la stânga și la dreapta corpului penian cei doi corpi cavernoși ; sub aceștia trece corpul spongios , iar partea medial a acestuia este traversată , în lungul acestuia , întinzîndu-se de la baza penisului și până la vărful glandului , uretra , care în stare de inactivitate este spațiu virtual.

Glandul reprezintă vârful penisului și este capătul lărgit al corpului spongios .În vârful acestuia , în mod normal , se dă uretra prin orificiul uretral extern . Are formă în general conică , dar poate fi și rotund , oval sau poate avea și alte forme .

Conformația internă a penisului .Din punct de vedere structural , penisul prezintă la interior doi corpi cavernoși și un corp spongios .

Corpii cavernoși sunt acoperiți de un înveliș fibros numit albuginee , au formă cilindrică și prezintă numeroase cavități în care se află o bogată rețea vasculară ( artere helicine , capilare sinusoidale și vene cavernoase ) .Prin creșterea cantității de sânge din rețeaua vasculară a corpilor cavernoși este asigurată erecția .

Corpul spongios se găsește între uretră și corpii cavernoși și înconjoară uretra . Posterior , prezintă o porțiune dilatată numită bulb uretral iar anterior se continuă cu glandul . La exterior , prezintă albungirea iar în interior un țesut spongios cu structură similar corpilor cavernoși .

Vascularizația și inervația penisului este asigurată de ramuri din artera rușinoasă .Inervația somatic a învelișurilor este realizată de nervii rușinoșii iar cea vegetativă de ramurilor genital ale plexului lombar .Inervația organelor erectile este vegetativă , simpatică și parasimpatică , provenită din plexul hipogastric .

Victor Papilian – Anatomia Omului, vol. II, editura didactica si pedagogica, bucuresti,1989

Ghe. Mogos, Alexandru Ionculescu – Anatomia Si Fiziologia Omului, Editia A – IV – A

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

CONCEPTE ACTUALE ÎN TRATAMENTUL HIPOSPADIAS

Definiție .Hipospadiasul este o afecțiune congenitală în cadrul căreia orificiul de deschidere a uretrei –canalul prin care se scurge urina din vezicula urinară –se află la nivelul părții ventral a penisului în loc să se se afle la vârful penisului ,cum ar fi normal.

Chiar dacă la prima vedere hipospadiasul este o problemă gravă ,în realitate este o afecțiune relativ frecventă și care beneficiează de tratament chirurgical de refacere a anatomiei penisului , astfel întcât la maturitate majoritatea bărbaților cu hipospadias pot avea o viață sexual absolute normală .Hipospadiasul este și o malformație congenital a penisului și în cazurile grave a scrotului care constă în prezența următoarelor anomalii anatomice :

Deschiderea uretrei ( meatul uretral) între vîrful penisului (unde se

deschide în mod normal) și perineu (regiunea dintre baza scrotului si anus);

Meatul uretral poate fi găsit oriunde pe fața inferioară (ventrală) a

penisului, între cele două jumătăți ale scrotului (în acest tip de hipospadias scrotul prezintă un șanț în mijloc) sau la nivelul perineului înainte de anus (orificiul de evacuare a intestinului gros);

Dezvoltarea prepuțului doar pe fața superioară (dorsală) a capului

penisului (gland) având aspectul unui acoperiș; în puține cazuri, la copiii cu hipospadias distal (vezi secțiunea prepuțul pate fi dezvoltat normal;

Îndoirea (încurbarea) în jos (ventral) a penisului; este vizibilă în erecție

sau în repaus(în funcție de tipul de hipospadias) și este prezentă doar la unii copii cu hipospadias distal și întotdeauna la cei cu hipospadias proximal .

Etiologie . Factorii genetici sunt sigur implicați în anomalie .Hipospadiasul se manifestă la 14 % din frați , din urmași .Dacă un tată cu hipospadias are déjà un fiu cu hipospadias ,riscul ca al doilea fiu să aibă aceeași anomalie este de 26 % .Alți factori care au fost demonstrați a se corela cu hipospadiasul sunt:

vârsta înaintată a mamelor la instalarea menstrei,

vârsta înaintată a mamelor in timpul sarcinii,

amandoi gemenii de sex masculin.

În funcție de locul de deschidere a uretrei se descriu mai multe forme de hipospadias:

grandular-meat pe fața ventrală a glandului ;grandular- meat urinar la

nivelul șanțului balanic ;penian-meat deschis pe fața ventral a penisului;scrotal- meat deschis pe rafeul scrotal; perineal- meat deschis la nivelul perineului anterior pe linia anoscrotală

Hipospadias penian distal

Peno-scrotal –meat deschis la baza penisului

În ultimele două forme scrotal este bifid..Există și o formă particulară în care aspectul general este de hipospadias, dar meatul este deschis totuși normal, în vârful glandului.

Manifestările clinice ,apare îndeosebi la copilul mic și copilul mare sub formă de jet împrăștiat, greu de direcționat, penis anormal, micțiune în poziții speciale.
stenoza se poate asocia cu alte anomalii (testicul necoborât în scrot).Corectarea chirurgicală se face înainte de vârsta școlară.

Clasificarea.În funcție de locul unde se găsește meatul uretral se descriu mai multe forme clinice:

Glandular ,la nivelul șanțului balano-prepuțial: coronarius, subcoronarius

Penian ;

Peno-scrotal ;

Scrotal;Perineal .

Dacă deschiderea este la nivelul glandului  hipospadiasul este considerat ușor sau de gradul I. Dacă deschiderea este în jumătatea dinspre gland  a penisului hipospadiasul este considerat moderat sau de gradul II.Dacă deschiderea este în jumătatea dinspre rădăcina penisului sau în scrot hipospadiasul este sever sau de gradul III.

In afară de deschiderea anormală a uretrei de la nivelul glandului până la perineu în cadrul hipospadiasului mai putem observa:In majoritatea cazurilor prepuțul despicat ventral,  aglomerat ca un șorț pe partea dorsală (de sus) a penisului (vezi fig. de mai jos) .  Uneori  prepuțul poate fi normal.

Hipospadias poate fi în forme ușoare și forme complicate :

hipospadias anterior;

hipospadias penil ;

hipospadias median posterior ;

hipospadias medio perian – pe fața ventrală a glandului balano prepuțial

la baza glandului;

hipospadias coronarian ;

hipospadias balanic ;

hipospadias anterior meatală ;

hipospadias penoscrotal ;

hipospadias medioperian palmură penascrotală ;

hipospadias glandular ;

Cauze și factori de risc Până la 8 săptămâni de dezvoltarea intrauterină organele genitale externe ale copilului sunt identice indiferent de sex. Ulterior la baiat în perioada 8 -14 săptămâni organele genitale, inclusiv uretra, se dezvoltă conform sexului sub influența testosteronului secretat de testicole.

Apariția unui deficit de secreție de testosteron sau deficit de receptivitate a organelor genitourinare la acest hormon, poate determina oprirea din dezvoltare și închidere a uretrei dinspre perineu spre vârful penisului rezultând astfel un meat uretral situat undeva între perineu și vârful penisului.

Concomitent are loc oprirea din dezvoltare și a țesuturilor de pe fața ventrală a penisului (piele, țesuturi conjunctive din jurul platoului uretral, albugineea corpilor cavernoși) rezultând coarda fibroasă ventrală care încurbează penisul, precum și absența lipirii ventrale a prepuțului care rămâne dezvoltat doar pe fața dorsală a penisului.

Cauzele care afectează producerea și testosteronului sau receptivitatea țesuturilor organelor urogenitale la acest hormon nu sunt complet elucidate. Se presupune existența unor factori interni genetici sau de mediu care perturbă echilibrul endocrin ( poluanți alimentari cum sunt pesticidele îngrășemintele).

Există și factori de risc dintre care vârsta mamei peste 35 ani, reproducerea asistată și prematuritatea sunt cei mai importanți. Hipospadiasul, poate fi asociat altor anomalii congenitale, cele mai frecvente fiind:

bifiditatea scrotului (scrotal este împărțit în două printr-un șanț în care se

află penisul) ;

criptorhidia (necoborarea unuia sau ambelor testicule în scrot) hernia

inghinală cu sau fără hidrocel (prezența de lichid în jurul testicului) micropenis .

De asemenea, pot exista anomalii genetice care trebuie identificate prin efectuarea cariotipului. În contextul în care cauzele apariției hipospadiasului nu sunt încă pe deplin elucidate, nu există o modalitatea de prevenire sau predicție a apariției hipospadiasului.

Afecțiunea este mai frecventă în cazul copiilor care prezintă un istoric familial de hipospadias. Un risc crescut de hipospadias există și la copiii născuți la o vârstă înaintată a mamei sau în cazul celor concepuți prin fertilizare în vitro, ca urmare a expunerii mamei la progesteron sau la progestin, analogul sau sintetic, hormoni ce se adiminstrează în cadrul fertilizarii în vitro.

Semnele și simptomele In hipospadias, deschiderea uretrei se află pe partea ventrală a penisului în loc să fie la nivelul vârfului. Există grade diferite de severitate a hipospadiasului. In cele mai multe cazuri, orificiul uretral se află în imediată apropiere a vârfului glandului; mai rar, deschiderea uretrei se poate situat la nivelul porțiunii mijlocii a tecii penisului sau chiar la baza acestuia. In cazuri foarte rare, meatul uretral poate fi situat in interiorul sau sub nivelul scrotului.

Semnele și simptomele pot include

Orificiul de deschidere a uretrei situate la orice alt nivel , decât vârful penisul

încurbarea ventral a penisului

dezvoltarea prepuțului doar la nivelul părții dorsal a penisului

prezenta unui jet anormal la urinare

Complicații .Dacă hipospadiasul nu este tratat, copilul poate avea dificultăți în deprinderea utilizării corecte a toaletei; în timpul vietți adulte, hipospadiasul netratat poate cauza dificultăți în timpul actului sexual.Sângerarea este cea mai frecventă complicație după circumcizie.

Se oprește de cele mai multe ori spontan prin pansament comprese. Dacă nu, se reintervine și se ligaturează vasul.Amputația parțială a penisului prin lezarea glandului sau corpilor cavernoși. Este o complicație foarte rară, dar extrem de grava. Pacientul trebuie transportat de maximă urgență într-un serviciu cu mare experiență în urologia pediatrică.Infecția postoperatorie este de obicei limitată și răspunde la terapia locala:

schimbarea frecvența a pansamentelor;

băi locale cu antiseptice ușoare (ceai de mușețel);

Excizia excesivă a pielii, penisul nemaiputând fi acoperit. Se vor plasa fire de adaptare între piele și mucoasa prepuțului, nu însă sub tensiune. Suprafața denudata se acoperă cu unguent gras și se lasă să granuleze și sa epitelizeze secundar.

Complicațiile tardive .Stenoza de meat. La copii mici este de obicei secundară meatitei, care, la rândul ei, se datorează contactului prelungit al glandului nemai acoperit de piele cu diaperul îmbibat cu urina. Sarurile de amoniu din urina irita meatul. La copilul mare se consideră ca este rezultatul contactului glandului neprotejat cu mediul extern. Rezultă o uscare excesivă a meatului cu tendința la stenozare (de aici unul din motivele băilor locale)

Fistula uretro-cutanata: rezultă fie acut, prin lezare directă intra operatorie, fie tardiv ca rezultat al unei ischemii după manevrări brutale intraoperatorii.

Examen clinic ,Este important să recunoaștem forma clinică și eventuala stenoză a meatului uretral..Pentru evidențierea penisului flectat „Chordee” foarte frecvent este nevoie de inducția erecției artificiale, care se obține prin injectarea de ser fiziologic în corpii cavernoși. Este efectuată în anestezie generală.Penisul flectat se poate dezvolta:

Prin absența de corpus spongiosum, astfel țesutul fibros prezent flecteză

organul Prin dezvoltarea anormală a fasciei Buck și Dartos. În caz special, când numai

anomalia fasciei Dartos este prezentă, fascie situată mai superficial, și se formeză flectarea peniană de tip cutanat;

Prin dezvoltarea inegală a corpilor cavernoși .Frecvent sunt prezente și

alte anomalii ale aparatului urinar. Efectuarea ecografiei abdomino-renală este indicat.

Investigații paraclinice. Progresele cu adevărat spectaculoase înregistrate de neurochirurgia ultimelor decenii s-au datorat în primul rând pașilor uriași făcuți de dezvoltarea mijloacelor tehnologice utilizate în diagnosticul și terapia proceselor patologice de ordin neurochi-rurgical ale sistemului nervos central.

Aceste progrese au avut loc în primul rând în domeniul diagnostic, urmârindu-se în principal creșterea valorii diagnostice a diverselor metode, dar cu prețul unui grad de invazivitate cât mai redus pentru organismul investigat. O notă cu totul aparte a adus-o însă introducerea tot mai largă, a computerizării, înregistrării și interpretării datelor obținute prin metode ce utilizează fie absorbția diferită a razelor X (computer-tomografia -examenul CT), fie depistarea anomaliilor prezentate de rezonața magnetică nucleară (RMN, MRI sau NMR în denumirea anglosaxonă) a structurilor sistemului nervos central.

Diagnosticul diferențial de hipospadias se poate pune la naștere de către medicul neonatolog sau mai târziu de către medicul pediatru pe baza situării anormale a meatului uretral. Concomitent sunt evidențiate și celelalte anomalii la nivelul penisului (prepuțul dezvoltat doar pe fața dorsală a penisului și încurbarea ventrală a penisului (exemplu) atunci când aceasta există).În funcție de situația meatului uretral există mai multe tipuri de hipospadias:

glandular subcoronar ;

penian distal;mijlociu;

penian proximal;

penoscrotal;

scrotal;

perineal .

Deoarece singurul tratament al hipospadiasului este cel chirurgical, gravitatea acestei malformații se măsoara în dificultatea corectării chirurgicale. Astfel formele de hipospadias posterior sau proximal (perineal, scrotal, penoscrotal, penian proximal) sunt considerare forme grave deoarece sunt mai dificil de corectat chirurgical datorită lungimii mari a reconstrucției uretrale, a corectării încurbării penisului foarte accentuată în aceste forme precum și a frecvenței crescute a deficitului de piele locală necesară acoperirii uretrei realizate.

Formele de hipospadias anterior sau distal (glandular, subcoronar, penian distal și mediopenian) sunt considerate forme ușoare datorită problemelor mai reduse pe care le ridică rezolvarea lor chirurgicală.Stabilirea finală a tipului de hipospadias îl facem însă intraoperator după îndreptarea penisului și evaluarea capătului uretrei existente care pe ultimii milimetrii poate fi constituită doar din mucoasă care, în vederea reconstrucției uretrale, trebuie tăiată până în porțiunea uretrală sanătoasă înconjurată de țesutul spongios.

Astfel de multe ori se constată că avem de aface cu un tip de hipospadias mai grav decât părea îninte de operație.După stabilirea diagnosticului de hipospadias părinții trebuie să aducă micuțul la chirurgul urolog specializat în chirurgia hipospadiasului, care după evaluarea anomaliilor existente ,va stabili momentul și variantele de tehnici operatorii pe care le va discuta cu părinții.

Diagnosticul poztiv :

Clinic , la naștere : se va efectua examinare completă ,în vederea detectării unor eventuale alte anomalii ( henie inghinală ,criptorhidie ) .

Semne Clinice :

penis mic , încurbat ventral (“chordee”-detectabil uneori doar în erecție)

prepuț: -dorsal , bine dezvoltat (atârnă ca un șorț) ventral absent

meat: de obicei stenozat, localizări diverse(clasificare)

scrot bifid, penis mic, cu aspect de clitoris (hipospadias posterior,

dificultăți în determinarea apartenenței sexuale)

Formă particulară :Hipospadias fără hipospadias

Defecte congenitale :

Hipospadiasul ușor –izolat ;

Forme mai sunt date de Hernia inghinală și testiculii necoborâți .

Tratamentul ,Scopul tratamentului este îndreptarea penisului și efectuarea uretroplastiei. Este indicat, ca plastia să fie efectuată prin folosirea de „urethral plate”, meatul uretral să fie orientat sagital, iar locul de implantare al acestuia să fie la nivelul glandului penian.Vârsta optimă pentru efectuarea tratamentului chirurgical al hipospadiasului , ținând cont de riscurile anesteziei generale, vindecarea mai bună a plăgii la vârstă mică și dezvoltarea psihosexuală a copilului, este între 9-15 luni.

În prezența stenozei meatale poate fi necesară intervenția precoce, efectuarea de meatotomie pentru rezolvarea chirurgicală a obstrucției subvezicale. Hipospadiasul glandular în majoritatea cazurilor nu beneficiează de tratament chirurgical.Tratamentul bolii necesită intervenția chirurgicală pentru a repoziționa deschiderea uretrei și, dacă este necesar, îndreptarea penisului.În timpul intervenției chirurgicale, un chirurg specializat în urologie pediatrică folosește grefe de țesut din prepuț sau din interiorul gurii pentru a reconstrui canalul urinar în poziția potrivită, corectând astfel boala. Intervenția necesită de obicei între 90 minute și trei ore și este efectuată în timp ce copilul este inconștient (sub anestezie generală). Rareori, reparația chirurgicală poate fi făcută în etape, necesitând două sau mai multe intervenții.

Intervenția chirurgicală este procedura care poate fi efectuată la orice vârstă, chiar și la maturitate. În cazul în care familia dorește circumcizia bebelușului, circumcizia ar trebui făcută după intervenția chirurgicală, deoarece pielea prepuțului ar putea fi necesară în intervenția chirurgicală.

Tratamentul hormonal afectează nu numai penisul nu numai penisul , ci întreg organismul ,inclusive creșterea osoasă , de aceea se administrează foarte rar și numai în anumite cazuri :

Penis foarte mic

Gland cu dezvoltare deficitară

Șorț prepuțial în canitate limitată în special în cazurile în care neouretra va

fi construită din această curbură peniană marcată .

II.1.Istoria tratamentului chirurgical

Cuvântul „chirurgie” înseamnă „acțiune manuală”, „meșteșug Chirurgia este ramura medicinei care se ocupă cu bolile pentru a căror vindecare este necesar un act operator. Etimologic, provine din grecescul„kheirourgia” adică lucru efectuat12222 cu mâna.Originile chirurgiei se pierd în negura comunei primitive. Progresele închirurgie de la Homer la Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. În timpul lui Hipocrate însă se utilizau:

sonda din plumb sau cupru,

bisturiul,

cauterul,

chiureta,

trepanul

. Nu se cunoștea ligatura arterială, ceea ce a împidicatrealizarea unei amputații eficiente, de pildă în gangrenă.Școala din Alexandria, cu trei secole înaintea erei noastre, constituie unmoment de referință deoarece aprofundează anatomia prin disecții. Viscerele șisistemul nervos central încep să fie cunoscute, datorită studiilor făcute mai ales deHerofil și Erasistrate.

Chirurgia greco-romană din secolul I al erei noastre face progreseevidente prin cărțile lui Celsus, în legătură cu: oprirea hemoragiilor, diversitateatumorilor –-evoluția și prognosticul lor, operația buzei de iepure, a calculilor vezicali.Figura cea mai proeminentă în chirurgia bizantină este Pavel din Egina, „nașul cancerului”. Acesta a scris despre diferitele tumori canceroase,inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotulă și propune tehnici originale pentruoperarea herniilor și hidrocelului.Cel mai mare chirurg din secolul al XIV-lea a fost Guy de Chaulaic acărui „Chirurgia Magn

În cazul Hipospadias tratamentul chirurgical reprezintă singura modalitate de corectare a anomaliilor anatomice ale penisului, uretrei și eventual a scrotului, existente în cadrul hipospadiasului.

Obiectivele operației sunt de ordin funcțional și estetic:

îndreptarea penisului, prin corporoplastie;

reconstrucția uretrei până la nivelul vârfului penisului, prin uretroplastie ;

reconstrucția unui gland cu aspect normal, prin glanduloplastie

refacerea continuității prepuțului prin prepuțoplastie (doar atunci când este

posibil)

desființarea bifidității scrotale, prin scrotoplastie, atunci când acestă

anomalie există

Realizarea acestor obiective solicită la maxim cunoștințele, experiența și îndemânarea chirurgului subspecializat în chirurgia hipospadiasului. Este o chirurgie de finețe care se execută sub lupe care măresc imaginea de 2,5 ori, cu un instrumentar special de microchirurgie și materiale de sutură adecvate .Alegerea și execuția tehnicii chirurgicale potrivite pentru fiecare copil necesită o experiență care se acumulează în ani de studiu și multe operații. Din aceste motive chirurgia hipospadiasului trebuie făcută în centre medicale unde există acumulată această experiență și o dotare

Indicația operatorie în funcție de gradul hipospadiasului :

Dacă copilul are hipospadias glandular ( grad I) nu necesită operație din

punct de vedere funcțional .Copilul cu acest tip de hipospadias va face pipi fără probleme și va avea erecții și funcție sexual normal ma tărziu , dar chiar și această formă minoră de hipospadias poate afecta copilul din punct de vedere psihologic , întrucât penisul nu arată normal și uneori datorită jetului orientat în joss au divergent își poate uda hainele în timpul micțiunii .

Dacă copilul are hipospadias distal gr.II sau proximal( grad III) necesită intervenție chirurgicală .

II.2.Tehnici chirurgicale

Pentru corectarea hipospadiasului au fost descrise peste 300 de tehnici chirurgicale originale pentru corectarea acestei malformații.Chirurgia hipospadiasului este grevată de numeroase complicații ce pot apărea la intervale variabile chiar după o recostrucție peniană aparent reușită.

În prezent, locul chirurgului sau urologului care operează ocazional hipospadias tinde să fie luat de “hipospadiolog”, un chirurg care înțelege principiile de bază și variatele tehnici folosite în corecția hipospadiasului, și în programul căruia  acest tip de intervenții figurează suficient de frecvent ca să obțină un rezultat bun în mod constant .În cele mai multe cazuri, corectarea chirurgicală a bolii are ca rezultat un penis cu funcționare și aspect normale sau aproape normale și fără probleme în viitor.

Totuși, în 10-20 la sută din cazuri, poate apărea o gaură (fistulă) de-a lungul părții de dedesubt a penisului, unde a fost creat noul canal urinar. Asta poate duce la scurgeri de urină și necesită o nouă intervenție chirurgicală pentru repararea problemei.În cazul în care flexiunea penisului este peste 30°este indicat deflectarea. Metoda cea mai simplă este denudarea penisului.

Penisul flectat, dezvoltat prin prezența corpului spongios fibrozat, se tratează prin „chordectomie”, extirparea țesutului scleros.Metoda chirurgicală practicată foarte des este plicația dorsală a penisului:

Sutura tunicii albuginea la ora 12 (Baskin)

Tehnica Schröder-Essed

Tehnica Nesbit: printr-o incizie eliptică, cu protejarea pachetului

vasculonervos, se îndepărtează o parte din tunica albugineaÎn cazurile severe este indicat separarea ventrală și rotarea în exterior al corpilor cavernoși, aplicând sutură dorsală (split and roll technique).

Uretroplastia poate fi efectuată prin mai multe metode. Meatoplastia poate fi efectuată prin diferite metode, peste 300 de variante sunt descrise în literatura de specialitate. În ultimul deceniu există un consens între chirurgii specialiști în tratamentul hipospadiasului: cel mai fiziologic rezultat poate fi obținut prin păstrarea in situ al „urethral plate”-ului, tubularizarea acestuia printr-o incizie dorsală sau fără incizie (TIP = tubularised incised plate). Rezultatul plastiei TIP este un orificiu uretral de aspect „slit like”, cu rezultate estetice bune, la care tendința de stenozare și fistulizare este minimă.

Tehnica TIP nu se folosește pentru tratamentul formelor ușoare a

hipospadiasului glandular, în cazurile la care păstrarea „urethral plate”-ului este imposibil sau când acest țesut este sclerotizat. TIP (Snodgras) este incizie făcută la nivelul „urethral plate”, urmată de denudarea și deflectarea penisului, mobilizarea glandului.

După incizia longitudinală a „urethral plate”-ului se face tubulizarea acestuia in situ. Sutura de la nivelul neouretrei este acoperită cu grefă din prepuțiu, glanduloplastia se efectuează în două straturi , fiind folosită în Hipospadias subcoronarius.

O variantă a metodei TIP este operația Ducket: Onlay Island Flap Repair. Constă în tubularizarea unei grefă din prepuțiul liber cu ajutorul unei sonde, cu păstrarea pachetului vasculo-nervos și aplicarea suturii end to end. Dacă „urethral plate”-ul este intact nu se face tubulizarea grefei, numai sutura acestuia deasupra „urethral plate”-ului.Pe parcursul intervenției urina este evacuată prin deviere suprapubiană.

Tehnica Mathieu este recomandată în cazurile la care este nevoie de o a

doua intervenție chirurgicală. Aspectul orificiului uretral este de „fish mouth”, din punct de vedere estetic rezultatele nu sunt satisfăcătoare. Meatal based flap repair .Glandul este acoperit cu un lambou pediculat format din tegumentul penian, urmată de glanduloplastie suprauretrală. Metoda este completată cu meatoplastie Y-V, conform recomandărilor Prof. Hadidi, pentru prevenirea stenozei meatale. Sutura este acoperită cu grefă din prepuțiu , și este folosită în Hipospadias coronaries

Metoda MAGPI (Meatus Advancement and Glanduliplasty) este

eatoplastie avansată cu glanduloplastie incorporată , fiind folosită în Hipospadias coronaries.

Tehnica plastibell .După lizarea aderențelor ( dacă există) între prepuț și

gland sub tensiune cu ajutorul a 3-4 pense .se adaptează dispozitivul ( mărime corespunzătoare a glandului ) între gland și prepuț cu sprijin în sulcus coronarius .Urmează ligature strânsă a execesului de tensiune prepuțial la dispozitiv(plastibell) .Prepuțul distal de ligature se necrozează între 3 și 7 zile .Alternativ se poate secționa prepuțul imediat după ligatură la 1-2 mm distal deea .Ca anestezie ,blocul penian este sufficient .

Prin metoda MAVIS aspectul orificiului uretral este „slit like”.

Cateterizarea vezicii urinare postoperatorie este o temă controversată. Sunt specialiști, care nu sunt adepții cateterizării, alții introduc postoperator un cateter Foley sau o sondă nasogastrială timp de 5 zile sau folosesc deviația suprapubiană a urinii, folosită în Hipospadias penian, peno-scrotal.

Tubularizarea prepuțului este rar folosită Alte alternative: transplantul mucoasei bucale sau a mucoasei vezicii urinare. Transplantul mucoasei bucale este o metodă mai des folosită, mai ales la cazurile în care flexia penisului este semnificativă sau „urethral plate”-ul s-a folosit la o intervenție anterioară .

Complicații postoperatorii

Fistulizare: apare la 10-20% dintre cazurile operate, se poate vindeca

spontan sau necesită a doua intervenție chirurgicală.

Stenozarea neouretrei sau formarea unui diverticul. .

Flectarea peniană (Chordee) se poate dezvolta și pe parcursul vieții (late

onset) sau poate recidiva.

Pentru prevenirea complicațiilor metoda tratamentului chirurgical trebuie ales în funcția de forma clinică a hipospadiasului.

Vârsta la care se poate corecta hipospadiasul Avînd în vedere impactul psihologic al intervențiilor chirurgicale la copii, a îmbunătățirii substanțiale a tehnicilor chirurgicale și a progreselor din anestezia pediatrică, în prezent tratamentul chirurgical al hipospadiasului poate fi practicat cu succes în jurul vîrstei de 12- 18 luni. Unii hipospadiologi practică cu succes corecția chirurgicală de la vîrsta de 9 luni. La grupa de vârstă 0-2 ani rezultatele reconstrucției peniene sunt semnificativ mai bune decât după această vârstă .

Indicația operatorie în funcție de gradul hipospadiasului .Dacă copilul are hipospadias glandular (grad 1), nu necesită operație din punct de vedere funcțional.Copilul cu acest tip de hipospadias va face pipi fără a avea erecții dar chiar și această formă minoră de hipospadias poate afecta copilul din punct de vedere psihologic, fiindcă penisul nu arată normal și uneori datorită jetului orientat își poate uda hainele în timpul micțiunii. Multi adulți cu hipospadias glandular neoperat nu doresc ca partenerul lor să observe că penisul lor e anormal .

Dacă copilul are hipospadias distal ( grad II)

proximal (grad III)

Numai inervenția chirurgicală poate asigura formă și funcție adecvată penisului, micțiuni, erecții normale  și funcție sexuală adecvată la vârsta de adult. Copii cu hipospadias pot avea și o deschidere uretrală foarte îngustă  ce necesită dilatare sau lărgire chirurgicală pentru a evita presiunea retrogradă asupra căilor urinare superioare, infecția vezicii și al rinichilor .Circumcizia totală :

lărgirea preputului cu o pensa;

liza aderențelor între gland .Se cere delicatețe spre evitarea deepitelizării

glandului cu risc de suprainfecție ;

recoltare ,suspendarea prepuțului cu 2 pense Khocher,ventral și dorsal ;

la nivelul șanțului coronar se incizează pielea prepuțului ) nu și mucoasa

,circumferențial și ușor oblic dinspre posterior spre anterior ;

pensa dorsal se glisează 2 mm spre o parte ,de partea cealaltă punându-se

simetric o altă pensă

incizia dorsal a mucoasei între cele 2 pense ,până la 2-3 mm de sulcus

coronaries

mucoasa prepuțială se rezeca semicircular dispre frenulum spre dorsal sau

invers păstrân-du-se un guler de 2-3 mm

hemostaza atentă fie prin ligature cu fir resorbabil (5 /0),fie

electrocoagulare

frenulum se reconstruiește cu 2-3 fire separate;

adaptare circular cu fire separate (resorbabile) 6/0 (5/0 la copilul peste 9

ani) a pielii la mucoasa prepuțială ;

circumcizia parțială.Prin aceasta se încearcă acoperirea cu pielea circa 2 /

3 gland .

Reușita acestei operații presupune existența unui prepuț sufficient de lung ,prepuțul trebuie incizat economic sub inelul cicatriceal având în vedere de a extirpa întregulțesut cicatriceal .Această operație este de evitat când fimoza survine după balanopostite (aderențe) și ori de câte ori există aderențe strânse între gland și prepuț.

Liza acestor aderențe se face cu prepuțul unor areale deepitelizate la nivelul glandului și mucoasei prepuțiale, areale car revin în contact la sfârșitul operației (mai ales atunci când chirurgul, văzând că nu are destulă piele pentru scopul propus, păstrează un guler mai lat de mucoasa prepuțială). Se formează noi aderențe, care vor împiedică decalotarea, făcând reintervenția iminentă. Dacă părinții insistă pentru o astfel de operație, chirurgul are obligația, după examinarea atentă a pacientului, de a face cunoscută posibilitatea recidivei.

Incizia dorsală a prepuțului ,este eficientă,rezultatul cosmetic însă nu este satisfăcător .După operație ,în funcție de tipul de hipospadias și tehnica operatorie care se folosește , se introduce în vezica urinară o sondă subțire de silicon , introdusă prin uretră , fie un tubuleț introdus precaut , prin care se va evacua permanent urina în perioada vindecării.În primele 24 de ore de la internare , la copilul mic , se protejează penisul operat cu un pansament special ( CAVI-CARE ) care asigură o compresie controlată , iar la copii mari se folosesc pansamente elastic îmbibate cu unguente cu antibiotic.

II.3.Îngrijiri postoperatorii

Circumcizia se practică în cadrul chirurgiei de o zi .Pacientul va fi lăsat acasă când este complet treaz și nu are simptomatologie postanestezică ( vărsături ,amețeli ) .Celor cu circumscrizie totală li se aplică un pansament gras cu bacitracina ,cu vaselina ,ori cu anestezic local (xylocain gel) .Pansamentul se înlătură a doua zi postoperator,după ce a fost bine în apă căldură .

După aceea se aplică de multe ori pe zi ,unul din din unguentele menționate .Se recomandă de pe zi ,unul din unguentele menționate .Se recomandă băi locale cu băi locale cu ceai de mușețel de 3 ori pe zi . La pacienți care nu au avut aderențe între gland și prepuț, după ziua a 3-a, sunt suficiente băile locale.

Dacă evoluția postoperatorie este bună, acești pacienți nu au nevoie de control postoperator . Celor cu circumcizie parțială li se vor recomanda numai băi locale. Aceștia vor fi controlați circa 10 zile postoperator, ocazie cu care se va decalota penisul (nu mai repede). Este obligația chirurgului de a face prima decalotare postoperatorie. Se evita astfel parafimoza sau daca se produce se pot lua masurile de rigoare.Combaterea durerii se face cu antialgice moderate, preferabil supozitoare.Pacientul poate face duș începând cu ziua a 3-a postoperator, dar fără a folosi săpun timp de 10 zile.

II.4.Anomalii asociate

II.4.1.Fimoza

Fimoza este o afecțiune specific masculină în care deschizătura prepuțului este prea strâmtă pentru a-i permite acestuia să se retragă către baza penisului, în timpul erecției. Prepuțul este acel pliu cutanat dublu, a cărui față interioară este căptușită de o mucoasă și care acopera glandul (capul penisului) în stare flașcă. Deși este îndepărtat, în unele culturi, prepuțul are rolul său.

In primii ani de viață, prepuțul este lipit de penis, așa cum este lipită unghia de vârful degetului. Această alipire are loc destul de devreme în viața intrauterină, formându-se un acoperiș protector în jurul glandului sensibil și în curs de dezvoltare. La fel se explică neretractabilitatea prepuțului și în primii ani de viață.

Glandul, care continuă sa se dezvolte pana in adolescenta, este foarte sensibil si trebuie protejat complet împotriva traumelor mecanice care ar putea fi provocate de contactul cu scutecul și de traumele chimice datorate contactului cu urină. Pe lângă toate acestea, mucoasa care căptușește partea internă a prepuțului are rol de protecție împotriva bacteriilor ce ar putea infecta zona respectivă.

II.4.2. Parafimoza

Definitie. Constricția dureroasă a glandului, prin inelul prepuțial strâmt care a fost retractat la nivelul șanțului coronar. Retracția prelungită a prepuțului duce la obstrucția relativă a limfaticelor cu crearea limfedemului distal. Se tratează prin reducerea prepuțului după compresia manuală a glandului edematiat. Practic se aplică unguent pe gland și pe inelul prepuțial, se plasează degetele 2 si 3 în pensa la nivelul corpului penisului (circumferential), iar cei doi polici comprima glandul încercând să-i reducă edemul .

Alternativ se cuprinde corpul penisului cu o mana, iar cu cealaltă se reduce edemul (comprimare continua cu rabdare). E bine ca pacientul să fie sedat, sau narcotizat. Dacă reducerea nu e posibilă se va inciza inelul prepuțial fie dorsal, fie dorsal și lateral (bilateral). De obicei se recomandă circumcizia la rece (dupa 3 luni de la episod), cu scop preventiv

Testicul criptorhid Criptorchidism înseamnă testicul ascuns, obscur .Testiculul criptorhid poate fi atrofie, ectopic sau necoborat. Pe de altă parte testiculul care nu se află în scrot poate fi palpabil (ectopic, necoborat) ori nepalpabil (atrofie, necoborat).

Testiculul necoborat reprezintă 93% din totalitatea testiculelor criptorhide. El este situat în afara scrotului, dar pe axa anatomica de coborare. Testiculul necoborat poate fi palpabil ori nepalpabil (testicul abdominal și uneori cel situt în canalul inghinal). Testiculul necoborat palpabil poate fi retractil (poziție extrascrotală intermitentă datorată unui reflex cremasteric puternic) sau sigur necoborat (abdominal, în canalul inghinal, prescrotal, suprafascial = reclinat pe aponevroza oblicului extern).

Testiculul ectopic (4% din testiculul criptorhid) este situat în afara axei anatomice de coborare: perineal, femural ori pubian. Testiculul ectopic este totdeauna palpabil și de obicei calitativ mai bun decât testiculul necoborat.

Atrofia testiculară este rară (3% din testiculul criptorhid), rezultând în urma torsiunii perinatale .

Incidența și evoluția naturală. La naștere 4 % dintre nou-născuții de sex masculine au criptorhidism din aceștia din 15 % bilateral .Până la 9 luni majoritatea coboară spontan ,așa că la această vârstă numai 1% din băieți băieți sunt criptorhizi.Situația rămâne după aceea si la ,incindența de 1 % fiind găsită și la băieții de peste 1 an.În circa 15 % din pacienți criptorhizi testicul nu este palpabil ( examinator dependent) .

Etiologie .Anomalia gubernacului .Gubernacul este o coardă fibroasă între polul inferior al testiculului și epididimului ,pe de-o parte , și scrot , pe de altă parte .Gubernacul nu trage de testicul în scrot ,îl direcționează doar .Absența ori anormalitatea gubernacului nu trage de testicul în scrot ,îl direcționează .Absența ori anormalitatea gubernacului ( de structură ori depoziție) poate fi cauza de necoborâre ori de ectopie .

Presiunea intraabdominală gubernacului ( de structura ori de poziție) poate fi cauza de neabordare ori de ectopie .

Presiune intraabdominală redusă. Pacienții cu prune belly sindrom cu testicul necoborat abdominal bilateral. Cei cu gastroschizis au incidență crescută de criptorhidism

Testiculul anormal. Acestă ipoteză derivă din observația ca infertilitatea este mai ridicată la cei cu criptorhism, chiar dupa orhidopexia neproblematica. Adeptii acestei teorii susțin ca testiculul anormal al unui nou-nascut altfel sănătos nu va cobori normal. Pe de altă parte s-a demonstrat experimental ca o proteză coboară fără probleme în locul testiculului.
Dereglări endocrine. Cel mai probabil cauza criptorhismului este o dereglare endocrină. Procesul coborării testiculului este influențat de o serie de hormoni: gonadotropina corionica umană ; testosteronul; dihidrotestosteronul;calcitonin gene related peptide ; factorul de creștere epidermală și hormonul luteinizant.

Palparea testiculului în scrot poate fi, în general, acceptată ca dovadă a sexului genetic masculineSemnificația clinică a prezenței utriculului rezidă în dificultatea inserției cateterului .

Utriculul poate fi sursa de stază urinară cu risc pentru infecții și litiaza. Unii autori recomandă extirparea lui numai în caz de prezența a simptomatologiei (Kelalis). În caz de excizie se recomandă prezervarea și tubularizarea pereților laterali, în care se deschid ducții deferenți, spre a încerca menținerea fertilității.

În urma tratamentului va avea loc :

lărgirea prepuțului cu o pensă;

liza aderențelor între gland și prepuț;

recalotare, cu suspendarea prepuțului cu 2 pense, ventral și dorsal;

la nivelul șanțului coronar se incizează pielea prepuțului ;

cu 2 pense se ridică prepuțul și se face o incizie între ce le 2 pense până la 2-3 mm de șanțul coronar ;

se rezecă mucoasa prepuțială semicircular hemostaza atentă circumcizia

parțială prin aceasta se încearcă păstrarea parțială a prepuțului , dak prepuțul este suficient de lung.

Tehnica plastibel .După lizarea aderențelor(dak există), între prepuț și gland se pune orificiul prepuțial sub tensiune cuajutorul a 3-4 pense. ,Se adaptează un dispozitiv între gland și prepuț cu sprijin în șanțul coronar .Se face plastibell

Postoperator  .Circumcizia se practică în cadrul chirurgiei de o zi Pacientul va fi lăsat acasă când este complet treaz și nu are simtomatologie postanestezică (vărsături+ amețeli).Celor cu circumcizie totală li se aplică un pansament gras cu bacitracină, vaselină ori cu anesteziclocal .Se recomandă băi locale cu ceai de mușețel .La cei cu circumcizie parțială li se vor recomanda numai băi locale.

Patologia prepuțului la copil .Aderențele balano-prepuțiale ,Apare până în 2 ani , și este mai frecvent la B ,Sunt niște aderențe conjunctive , laxe care favorizează depozitarea segmei produsă de glandele luiSkin ,Sunt congenitale sau secundare unor defecte de igienă .Infecții repetate produse la nivelul șanțului balano-prepuțial .Tratamentul este reprezentat de decalotare + o toaletă a șanțului balano prepuțial cu alcool și unguent cu antibiotic:

Balanita + balanopostita

Balanita este o inflamație a mucoasei glandului penian

Balanopostita este o balanită + infectarea mucoasei prepuțiale

Sunt date de lipsa igienei în spațiul balanoprepuțial .Tratamentul este dat de igiena locală cu apă și săpun .

CAPITOLUL III

NURSINGUL INGRIJIRILOR LA COPII CU HIPOSPADIAS

III.1.Procesul nursing

Hipospadiasul este reprezentat de dezvoltarea incompletă a uretrei anterioare, a corpilor cavernoși și a prepuțului. Meatul uretral se deschide pe fața ventrală apenisului, deseori este stenozat, producând micționare prelungită și presiuniretrograde crescute.

Procesul nursing se bazează pe :

In cazul copiilor cu hipospadias,eu, ca asistentă medicală trebuie să îmi concentrez atenția asupra fiecărui pacient de care răspund, să cunosc pacientul, să știu , să ascult, să utilizez puținele informații primite sau culese în interesul și pentru recuperarea acestuia.

Rolul meu de asistentă nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative și obișnuite ci și la educația sanitară a pacientului,în cazul acestei lucrări , mamelor sau tutorilor, pentru a preveni apariția complicațiilor sau a agravării afecțiunii deja existente, prin descoperirea și raportarea la timp medicului curant, a eventualelor probleme.

Ca asistentă medicală trebuie să respect indicațiile medicului în aplicarea unui tratament corespunzător și voi oferi toate indicațiile necesare în vederea continuării tratamentului din momentul în care copii vor părăsi spitalul.Principalele îndatoriri în calitatea mea de nursă în perioada spitalizării copilului cu hipospadias constau în :

menținerea curățeniei la nivelul salonului, a mobilierului și componentelor

existente, pregătirea patului, dezinfecția ;

igiena bolnavului ;

dezinfectarea obiectelor și materialelor utilizate în activitatea de îngrijire ;

pregătirea instrumentarului chirurgical pentru sterilizare;

observarea și supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ( respirație, puls,

etc ), -prevenirea complicațiile postoperatorii ;

asigurarea securității bolanvului ;

satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale ;

stabilirea obiectivelor de îngrijire ;

planificarea și organizarea intervențiilor în funcție de priorități.

În acordarea îngrijirii trebuie să se țin cont de resursele copilului în vederea recâștigării independenței, conform obiectivelor fixate, să se pregătească pacientul pentru ieșirea din spital, informând mama sau tutorele, asupra regimului de viață, alimentar, efort și riscuri, să-și autoevalueze acțiunile desfășurate în stagiile practice , să realizez acțiuni educative în scopul prevenirii complicațiilor și menținerii gradului de sănătate.

Nursingul copiilor cu hipospadias , pe lângă aspectele comune nursing-lui în general, are și unele aspecte particulare, deoarece ceea ce caracterizează un pacient cu hipospadias , este imposibilitatea de se obișnui cu existența bolii.In caz de hiperactivitate, asigură mediul optim pentru pacient, reduce numărul de vizitatori, înlătură obiectele ce ar putea răni sau incomoda pacientul.Procesul nursing se bazează pe desfășurarea a 5 etape :

Culegerea de date este primul pas de a culege informatii despre

pacient. Datele pot fi subiective sau obiective si ajuta asistenta sa ia decizii inteligente in legatura cu diagnosticul nursing.

Culegerea de date se desfasoară conform unui plan : colectarea de informații obiective sau subiective despre pacient, verificarea datelor obținute, comunicarea informațiilor obținute prin culegerea de date.Informațiile culese de asistentă despre pacient pot fi stabile ( nume, prenume, vârstă) și instabile sau variabile ceea ce înseamnă acele date care se află într-un proces de continua schimbare ( temperatura, diureza, durere, infecții ).Principalele mijloace pentru culegerea datelor cu privire la pacienta sunt :

observarea pacientului – presupune o capacitate intelectuală deosebită

de a sesiza prin intermediul simțurilor, detaliile lumii exterioare. Observarea este un proces mintal activ.

Asistenta trebuie sa se ferească de subiectivism, de judecăți preconcepute, de rutină și superficialitate si de lipsa de concentrație și continuitate;

interviul este un instrument de cunoaștere a personalității. Este

eficient dacă se ține cont de anumiți factori : alegerea momentului oportun pentru pacient, respectarea orei de masă. Interviul presupune capacitatea asistentei de a manifesta un comportament care să reflecte o atitudine de acceptare, capacitatea de ascultare, atitudine de respect, capacitatea de empatie. In cazul în care interviul inițial nu poate fi finalizat, trebuie să se revină nu înainte de a menționa starea pacientului .

Analiza și interpretarea- reprezintă identificarea nevoilor de sănătate actuale sau potențiale și a problemelor bazate pe culegerea de date. Etapa de analiza se desfășoară după un plan :

Interpretarea datelor ( validarea datelor și ordonarea datelor prescrise )

înseamnă a da un semn, a explica originea sau cauza problemelor de dependență, mai exact înseamnă a defini sursele de dificultate. Analiza de interpretare a datelor este o etapă importantă a procesului nursing întrucît ea conduce asistenta la stabilirea diagnosticului de îngrijire ;

Colectarea datelor adiționale sau suplimentare după caz ;

Identificarea și comunicarea diagnosticului nursing ;

Determinarea confluențelor între nevoile pacientului și atitudinea

membrilor sanitari .

Surse de informație – pot fi obținute de la pacient sau de la aparținătorii acestuia .

Ingrijirea – pornește de la informațiile culese și de la departajarea manifestărilor de dependență. Diagnosticul de îngrijire este o formă simplă și precisă care descrie reacția persoanei la o problema de sanatate .Pe baza diagnosticelor de îngrijire se aleg intervențiile de îngrijire și se vizează atingerea rezultatelor pentru care asistenta este responsabilă .Un diagnostic nursing este o problemă de sănătate actuală sau potențială care conduce la interventii autonome. Un diagnostic nursing trebuie formulat clar, concis, centrat pe pacient, legat de o problema reală.

Diagnosticul nursing este baza pentru planificarea intervențiilor independente

Evaluarea îngrijirilor – reprezintă o completă reapreciere a întregului plan de îngrijire. Evaluarea finală cuprinde, stabilirea criteriului de evaluare, evaluarea atingerii obiectivelor .Pentru o evaluare eficace asistenta va urmari următoarele etape :

starea obiectivelor;

aprecierea capacității copiilor în raport cu obiectivul stabilit;

aprecierea măsurii în care au fost atinse obiectivele;

discutarea cu pacientul despre rezultatele obținute;

In cadrul procesului nursing după executarea etapelor de apreciere, diagnostic, planificare, implementare și evaluare dacă obiectivele nu au fost atinse se trece la reanalizarea proceselor nursing.

III.2.Planul nursing

Definirea planului nursing înseamnă stabilirea unui plan de intervenție, prevederea etapelor, a mijloacelor de desfasurare dar și a precauțiilor care trebuie luate. Planul de intervenție ține cont și de prescripțiile medicale și cuprinde : obiectivele de îngrijire și intervenție. De reținut este faptul că planul de îngrijire se stabilește pornind de la nivelul și capacitatea copilului, fapt pentru care tutorele are dreptul de a participa la deciziile privind atingerea obiectivului principal de a duce copilul la un grad optim de independență în satisfacerea nevoii proprii.

Intervenția – permite nursei să-și aleagă modul de a acționa pentru a corecta problema de dependență a pacientului și poate fi evalu ată numai dacă se indică ora, momentul zilei când se aplică durata și continuitatea lor. Pentru depistarea precoce a altor afecțiuni asistenta sfătuiește tutorele să se prezinte periodic la control la primele semne de boală, câștigă încrederea copilului, îl încurajează, îi explică desfășurarea unor investigații, și îl însoțește în timpul desfășurări acestora, însoțește copilul la tratamentele efectuate ( preoperator) , ajută copilul să accepte operația :

facilitează prezența familiei, a persoanelor semnificative pentru copil

( în general este acceptată prezența mamei în permanență);

ajută membrii familiei să înțeleagă starea psihologică a copilului

și nevoia de ajutor;

își rezervă mai mult timp pentru a sta cu copilul a-i observa

comportamentul, reacțiile;

asigură supravegherea postoperatorie pentru prevenirea

complicațiilor;

explică recomandările medicale făcute la externare cu privire la :

evitarea efortului fizic;

igienă locală și controlul medical;

continuarea tratamentului în funcție de boală.

Aplicarea îngrijirilor are ca scop să ajute pacientul să își mențină independența sau măcar a unui oarecare nivel de independență .

Planificarea îngrijirilor este strâns legată de executarea lor mai exact ceea ce se decide în planificarea îngrijirilor trebuie să se execute în aplicarea îngrijirilor. In cadrul planului de îngrijire, planificarea și executarea îngrijirii vor fi consemnate o singură dată într-o rubric de intervenții .Această rubrica va cuprinde :

cui i se adresează acțiunea

natura acțiunii

orarul și intervenția nursei

nu se efectuează niciodată acte de îngrijire fără a se cunoaște , efectul

ateptat

se vor observa atent reacțiile pacientului

se vor modifica intervențiile

se vor implica pacientul și familia

se va pregăti mediul îngonjurător terapeutic .

Există riscul ca în timpul îngrijirilor să apară reacții ca:

anxietatea (un sentiment de disconfort și tensiune);

frica (sentiment resimțit de persoană față de un pericol fizic sau psihic);

durerea (senzație neplacută percepută în diferite părți ale organismului și

însoțită de anxietate) .

Aceste situații pot fi atenuate de asistentă dacă dă dovadă de prezență umană și căldură fiind gata să ajute pacientul.Planul de îngrijire se va efectua în funcție de nevoile permanente sau schimbătoare ale pacientului și poate fi influențat de vârsta pacientului, condiția în care se află, capacitatea sa fizică și intelectuală deoarece acest plan se va face după nevoile pacientului, având ca etalon modelul conceptual al Virginiei Henderson.

Precizarea conceptelor cheie ale acestui model: individul bolnav sau sănătos este văzut că un tot complex prezentând 14 nevoi fundamentale care trebuie satisfăcute.Rolul asistentei intră în aplicare în momentul în care, din diferite motive patologice, pacientul nu mai poate satisface singur aceste nevoi.

Scopul asistentei medicale este de suplinire a ceea ce pacientul nu poate face singur, referitor la nevoile care trebuie satisfăcute. Scopul îngrijirilor este de a păstra sau de a restabili independența individului în satisfacerea acestor nevoi.

Pentru a aplica modelul conceptual al Virginiei Henderson, asistenta medicală trebuie să știe că o nevoie fundamentală este o necesitate vitală a ființei umane pentru a-și asigura starea de bine în apărarea fizică și mentală.

III.3.Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie se face prin :

pregătirea fizică și psihică a pacientului ;

pregătirea generală care se face prin intermediul bilanțului clinic și

bilanțului paraclinic .

pregătirea pentru operație sau îngrijiri preoperatorii

Scopul acestei pregătiri este :

Pregătirea pacientului înaintea intervenției chirzrgicale este un

element major de prevenire a infecțiilor postoperatorii .De ea depinde reușita operației și evoluția postoperatorie ;

Neutralizarea surselor de suprainfecție ,care au originea :

la nivelul pielii ( incizie )

la distanță ( naso-faringian și vezică urinară )

reducerea posibilităților de contaminare ale pielii ,prin utilizarea de antiseptice ;

Depistarea și semnalarea unor leziuni cutanate ,infecții orl sau urinare recente

ori vindecate ,paraziți externi , posibilități de alergie .

Pregătirea preoperatorie este comună tuturor intervențiilor care survin pe organe

de importanță vitală și în raport cu datele prezentate de subiect :

Asigurarea unei diureze corespunzătoare,prin corectarea dezechilibrelor hidro-

electrolitice și metabolice prezente ;

III.3.1.Pregătirea fizică și psihică a pacientului

Ajunși în secția de chirurgie ,pacienților trebuie să li se asigure confort fizic și psihic .Asistenta medicală are obligația ca prin comportamentul și atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găsește pacientul înainte de operație :

să-l ajute pe bolnav să-și exprime gîndurile , grijile și teama ;

să-I insufle încredere în echipa operatorie ;

să-i explice ce se va întîmpla cu el în timpul transportului și în sala de

preanestezie ;

cum va fi așezat pe masa de operație ; cînd va părăsi patul ; când va primi

vizite , etc .

să-l asigure că va fi îndrumat și ajutat .

III.3.2.Pregatirea copilului pentru operatie sau anestezie

Există situații nedorite , când o operație este inevitabilă pentru săntătea copilului.

Anestezia este metoda prin care se suprimă temporat perceperea senzației dureroase și transmiterea exictație dureroase , prin intermediul anumitor substanțe ce acționează la nivelule celulelor nervoase din SNC (sistemnul nervos cerntral )In timpul anesteziei generale se suprimă conștiența , senzațiile dureroase și a refelexelor cu păstrarea funcțiilor vitale (circulația și respirația ) .

Anestezia se face cu ajutorul drogurilor care se adiminstrază pe cale repiratorie (inhalatorie ) și sangvină ( intravenoasă ).Pot apărea:

spasme bronșice

glotic

aspirație brosnișcă

insuficiența circulatorie

insuficiența respiratorie

stop cardiac.

Pentru ca toate acestea sa nu se intample , se iau unele măsuri de pregatire :
Examen preanestezic:

Dialogul cu pacientul, în cazul copiilor cu părinții, aparținătorii , reprezentații

legali:

se cer informații despre alergii , intoleranțe la anumite substanțe

boli cunoscute , precum și boli în familie

mediacamentația pacientului ( dacă ia medicamente, dacă a luat unele

substanțe într-o anumită perioadă îaninte de anestezie

probleme cu tensiunea arteriala

abuzul de droguri, alcool , tutun trebuiesc cunsocute de catre medici ( in cazul

copiilor nu ar trebui sa fie cazul )

explicarea actului anestezic pacientului

Examen fizic complet

căi respiratorii , aparat cardiovascular , aparat respirator , sistem neurologic

trebuie exclus TBC activ

insuficiența respiratorie trebuie analizată atnet

evaluaria înălțimii , greutății , suprafeței corporale ( la copii ) doza anestezică se dă la greutatea ideală

examinări care stabilesc dacă intubația este sau nu dificilă

deschiderea gurii , dentiția

orificiul glotic

mobilitatea mandibulei

mobilitatea coloanei

Teste bioclinice

HLG (Hemograma completă)

teste de coagulare a sângelui

grupa sanguină

ionograma -Na, K

teste în funcție de afecțiunile pacientului

Toate acestea trebuie efectuate de medicul anestezist, care va stabili și scorul de risc anestezic deoarece în momentul în care se administrează aceste droguri, individul își pierde controlul asupra funcțiilor de respiratie, de deglutitie etc. Deci se produce o relaxare musculară care în condițiile unui stomac plin (pacient care a mâncat sau a băut chiar cu mai multe ore înainte), determină risc foarte mare de regurgitare a conținutului gastric.

Pacientul nemaifiind în stare să-l elimine sau să-l inghita și nici măcar să-și protejeze calea respiratorie (să tușească), acest conținut gastric pătrunde în căile aeriene, determinând complicații respiratorii severe.In cazul copiilor se apelează la perfuzii de hidratare și perfuzii cu glucoză.

II.4.Conduita de urgență a asistentei medicale

în cazul unui bolnav cu hipospadias

Activitatea și atitudinea asistentei medicale în prezența unui pacient diagnosticat cu hipospadias este deosebit de complexă și necesită conștiinciozitate perfectă , un înalt grad de responsabilitate și cunoștințe de specialitate .Activitatea și atitudinea asistentei medicale în prezența unui pacient diagnosticat cu hipospadias este următoarea :

Face vizita medicală matinală alături de medicul de specialitate și

urmărește indicațiile cu privire la recoltarea explorărilor diagnostice și tratamentului , regimul alimentar și igiena bolnavului ;

Aplică tratamentul prescris de medic bolnavilor și se asigură ;

Inștiințează pacienții cu privire la programarea și efectuarea explorărilor

și examenelor de specialitate din alte secții sau laboratoare ;

Se asigură că bolnavii sînt pregătiți pentru intervențiilor chirurgicale;

Specificul activității desfășurate în blocul operator își pune amprenta

asupra atribuțiilor ce revin asistentei medicale:

nursa primește bolnavii care trebuie operați

verifică dacă instrumentarul pentru intervențiile chirurgicale este pregătit;

Atribuțiile asistentei medicale la camera de gardă chirurgicală sînt specifice

locului deoarece efectuează examinarea primară a pacientului;

Acordă la nevoie primul ajutor și asistență medicală , pînă ajunge pe secție ;

Asistenta medicală asigură aprovizionarea periodică cu o dotare

corespunzătoare cu materiale și medicamente .

O altă activitate și atitudine care trebuie luată de asistenta medicală în prezența unui bolnav diagnosticat cu hipospadias este:

Examinează bolnavii imediat la internare și completează foaia de observație în

primele 24 ore, iar în cazuri de urgență folosește investigațiile paraclinice efectuate ambulator;Examinează zilnic bolnavii și consemnează în foaia de observație evoluția, explorările de laborator, alimentația și tratamentul corespunzător; la sfîrșitul internării întocmește epicriza .

Prezintă medicului șef de sectie, situația bolnavilor pe care îi are în îngrijire și

solicită sprijinul acestuia ori de cîte ori este necesar;

Participă la consulturi cu medicii din alte specialități și în cazurile deosebite la

examenele paraclinice, precum și la expertizele medico-legale și expertiza capacității de muncă .

Comunică zilnic medicului de gardă bolnavii gravi pe care îi are în grijă și care

necesita supraveghere deosebită ;

Intocmește și semnează condica de medicamente pentru bolnavii pe care îi

îngrijește; supraveghează tratamentele medicale .

Recomandă și urmărește zilnic regimul alimentar al bolnavilor ;

Controlează și răspunde de întreaga activitate de ingrijire a bolnavilor

desfășurată de personalul mediu auxiliar sanitar cu care lucrează;

Asigură și răspunde de aplicarea tuturor măsurilor de igienă și antiepidemice,

precum și a normelor de protectia muncii în sectorul de activitate pe care îl are în grijă

Întocmește formele de externare ale bolnavilor și redactează orice act medical,

aprobat de conducerea spitalului în legătură cu bolnavii pe care îi are, sau i-a avut în

îngrijire;

Răspunde prompt la toate solicitările de urgență și la consulturile din aceeași

secție și alte secții și colaborează cu toți medicii din secțiile și laboratoarele din spital,

în interesul unei cât mai bune îngrijiri medicale a bolnavilor ;Se preocupă în permanență de ridicarea nivelului profesional ;

Depune o activitate permanentă de educație sanitară a bolnavilor și

aparținătorilor;

Pacientul diagnosticat cu hipospadias trebuie în mod obligatoriu să fie

internat , pentru a evita evoluția fatală în caz de agravare a bolii, eventualitate care este imprevizibilă .

În schimb , conduita de urgență la bolnavul ediagnosticat cu hipospadias în faza de spitalizare se bazează pe alte criterii ( conduita în spital + examinări de laborator) :

monitorizarea funcțiilor vitale ;

controlează temperatura ;

observă starea tegumentelor .

C. Mozes – Tehnica Ingrijirii Bolnavului" – Editura Medicala, Bucuresti, 1978

A. Metaxatos – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavi

CAPITOLUL IV

ORGANIZAREA CERCETĂRII A INTERVENȚIILOR NURSING

A PACIENȚILOR CU HIPOSPADIAS

IV.1.Motivația lucrării

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de îngrijire și recuperare și, în egală măsură, studenților din secțiile de chirurgie pediatrică întrucât aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate.

Am ales această temă pentru lucrarea mea ,întrucât , pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale îngrijirilor medicale de calitate și satisfacția pacienților. O altă motivație care m-a determinat să aleg această temă a fost ideea de a aduce în actualitate literatura de specialitate care tratează acest subiect și a da un concept nou noțiunii de îngrijire medicală , privind etiologia, patologia și diagnosticul

Motivul acestei lucrări este :

studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de

diagnostic și tratament ;

alcătuirea lotului martor și a lotului experimental;

gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea micilor pacienți care

au fost diagnosticați cu hipospadias , indiferent de tipul acesteaia cu ajutorul cunoștințelor medicale ;

realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului, evaluare finală;

prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

analiza diferențelor existente între datele de referință, existente în literatura de

specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu

O altă motivație importantă care m-a determinat să studiez această afecțiune a fost faptul că din cele 3 cazuri studiate ,dintr-un eșantion de 171 de copii,internați în secția de chirurgie pediatrică a Spitalului Clinic Județean de Urgență în perioada 2008-2012, în primele luni de evoluție boala nu prezenta simptome care să alarmeze copilul sau tutorele iar în marea majoritate a cazurilor copii nu simțeau nici un disconfort până la apariția primelor semne.

In privința asta educarea și informarea tutorilor copilului, are un rol important deoarece caracterul bolii, factorii de risc și persoanele din grupul de risc au constituit un factor important care m-a motivat sa cercetez îndeaproape evoluția acestei boli .O cauză foarte importantă pe care o voi susține în calitatea mea de nursă este administrarea corectă a tratamentului prescris de medic și alimentația adecvată în menținerea unui organism rezistent și importanța condiției fizice optime.

IV.2.Actualitatea temei

Recuperarea pacienților cu hipospadias este un domeniu de activitate complex medical , educațional și socio-profesională , prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale , pierdută de un individ diagnosticat cu această afecțiune.Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în cazul conceptelor actuale în tratamentul hipospadias .Lucrarea este structurată în 5 capitole:

în primele două capitole este prezentată partea teoretică pentru aprofundarea

pe larg a cunoștințelor ;

al treilea capitol se implică în dezbaterea pe larg a intervențiilor profesionale

ale nursei , pentru a acorda servicii medicale de calitate datorită cunoștințelor pe care aceasta le are și le aplică .

capitolul IV este premergător cercetării și se ocupă în totalitate de studiul de

caz pe un eșantion de 171de pacienți care au efectuat tratament în urma diagnosticării hipospadias , a complicațiilor și cauzelor ce contribuie la această afecțiune în perioada 2008-2012 (ultimii 5 ani) în cadrul Spitalului Clinic de Urgență Craiova , secția chirurgie pediatrică

capitol V prezintă rezultate , discuții și o serie de concluzii susceptibile de a

oferi o analiză pertinetă asupra afectării pacienților cu hipospadias și a tratamentelor care pot fi aplicate în astfel de situații urmărind evoluția globală a celor 171 pacienți internați în ultimii 5 ani în Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova ,secția chirurgie pediatrică ,în urma aplicării programului special conceput pentru tratarea și recuperarea totală a pacienților cu hipospadias .Partea finală,este complexă prin analiza recuperării celor 3 de pacienți din eșantionul de 171 ,încheie lucrarea ,nu înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii.

IV.3.Obiectivele lucrării

Obiectivele acestei lucrări au importanță întrucît tratarea acestei afecțiuni trebuie să se realizeze printr-un ansamblu de metode active din ce în ce mai perfecționate , care vizează inițial menținerea și readucerea pacienților într-o stare fizică și psihică satisfăcătoare .La astfel de bolnavi se impun o serie de responsabilități medicale, în sensul îngrijirii lor cu o atenție deosebită din partea cadrelor medii sub atenta supraveghere a medicului de specialitate .

Scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului de aplicare a tratamentului în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.În această idee obiectivele lucrării au fost:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate a

temei și nivelul la care se află cercetările din domeniu;

Stabilirea ipotezelor cercetării precum și modalitățile prin care vor fi verificate;

Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a

evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;

Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele

finale ale cercetări în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu.

Obiective generale ale acestei lucrări au fost :

Combaterea durerii;

Îmbunătățirea statusului emoțional;

Bună inserție familială și socială ;

Mărirea deficitului funcțional;

Prevenirea recurențelor;

Ameliorarea funcției de coordonare și control ;

Formarea capacității de relaxare;

Aplicarea celor 14 nevoi ale Virginiei Anderson , care este absolut necesară pentru îngrijirea eficientă a bolnavului .

ajutarea bolnavului să respire ;

ajutarea bolnavului să se alimenteze și să se hidrateze;

ajutarea bolnavului să elimine;

ajutarea bolnavului să păstreze o bună postură cînd se mișcă sau stă;

ajutarea bolnavului să se odihnească și să doarmă;

ajutarea bolnavului să-și aleagă îmbracamintea, să se îmbrace și să se dezbrace;

ajutarea bolnavului să-și păstreze temperatura în limite normale;

ajutarea bolnavului să-și pastreze corpul curat, ingrijit, sa aiba tegumente

curate;

ajutarea bolnavului să evite pericolele;

ajutarea bolnavului să comunice;

ajutarea bolnavului să-și practice religia în funcție de valorile sale de bine și

rău;

ajutarea bolnavului în muncă sau ocupații productive;

ajutarea bolnavului în activitățile recreative;

ajutarea bolnavului să învețe;

IV.4.Ipoteza lucrării

Lucrarea își propune să dovedească următoarele ipoteze:

În ce măsură aplicarea tratamentului asigură optimizarea rezultatelor

și scurtarea timpului de recuperare totală sau parțială a hipospadiasului .

Dacă prin aplicarea unui tratament corespunzător conceput special

pentru programul de recuperare putem obține o scurtare a timpului de aplicare a acestuia.

IV.5.Materiale și metode de lucru

Datele folosite în realizarea studiului  au rezultat din cercetarea retrospectivă a foilor de observație, precum și din evaluarea clinico-biologică a cazurilor de pacienți diagnosticați cu hipospadias cu ocazia controalelor efectuate.Stabilirea diagnosticului de boală s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice și evolutive la fiecare caz în parte.

Cele 171 de cazuri de pacienți diagnosticați cu hipospadias au fost repartizate și analizate după vîrstă, sex, mediul de proveniență, diagnostic , epicriza pe care pacientul o prezenta în momentul internării și complicațiile care derivă și sînt observate .

Am efectuat un studiu observațional cu caracter retrospectiv pe un eșantion de 171 de pacienți diagnosticați cu hipospadias internați în secția de chirurgie pediatrică a Spitalului Clinic Județean , Craiova , în perioada 2008 -2012 ,fiind un studiu clinic longitudinal retrospectiv,de 3 pacienți desfășurat în spital. Pacienții incluși în studiu au avut diagnosticul de Hipospadias ( diferite forme ) pus prin examen clinic coroborat cu teste paraclinice (de laborator, imagistice). Vârsta pacienților a variat între 4 luni și 14 ani (vârsta medie este de 4luni).

IV.6.Durata și etapele cercetării

Durata cercetării s-a efectuat în câteva luni urmărind îndeaproape cei 3 pacienți dintr-un eșantion de 171 , ce urmează a fi prezentați .

În urma celor constatate s-a observat că optimizarea tratamentului medicamentos și chirurgical s-a realizat prin analizarea unui material de studiu constituit dintr-un lot experimental format din 3 pacienți deoarece acestui lot i s-a aplicat ,tratament chirurgical și medicamentos pentru prevenirea infecțiilor și a eventualelor complicații .

IV.7.Metodele de cercetare

Ca metode de cercetare în vederea desfășurării acestei lucrări, acumulării datelor , prelucrării subiecților și interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, s-au folosit metode ca:

Metoda documentării teoretice a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea acestor probleme, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute .Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele și complicațiile care pot apărea la pacienții diagnosticați cu hipospadias , asupra organismului , și a modalităților de aplicare a tratamentului.

Metoda anchetei s-a desfășurat pe baza consultării fișelor medicale ale pacienților și a discuțiilor purtate cu personalul medical din Spitalul Clinic Județean de Urgență craiova , Secția chirurgie pediatrică .

Metoda observației a constituit una dintre mijloacele principale de investigație directă a realității, a reprezentat punctual de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei .

Metoda experimentului constă într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului ce prelucrează fapte provenite din observație.Experimentul presupune o stare activă a subiectului și implică o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei prezentată sub formă de tabele și grafice .

Metode moderne de înregistrare.Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective și de susținere a conținutului cercetării și prezentarea lucrării am apelat la fotografiere surprinzând o serie de imagini reprezentînd trăsături, stări ale subiecților într-un anumit moment sau în momente succesive ale tratamentului. După cum am observat , din studierea cazurilor de mai sus cercetarea unui pacient cu hipospadias nu se poate face fără a studia în prealabil foaia de observație a pacientului , din momentul internării și preluării lui , până la externare , indiferent dacă este sau nu ameliorat .

IV.8.Tehnici moderne de înregistrare folosite în decursul cercetării

Eficiența tehnicilor moderne de înregistrare folosite în decursul cercetării trebuie să ajute pacientul cu hipospadias deoarece unele procedee de recuperare sînt avantajoase și sigure .

IV.9. Cazuri clinice

Foaia de observație clinică a bolnavului , reprezintă un act cu triplă semnificație:

document medical și științific;

medico-judiciar ;

contabil.

Foaia de observație clinică poate avea rol de document medico-științific și trebuie să cuprindă în mod obligatoriu datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore, și diagnostic de externare, ziua și ora internării precum și datele de la externare.

Foaia de observație document medico-legal are rol în diverse situații juridice cu care se confruntă pacientul sau familia .

Foaia de observație document contabil se folosește în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru investgații și procedee de diagnostic precum și pentru tratament. Foaia de observație trebuie să cuprindă cinci părți:

partea 1 include datele personale ale pacientului ;

partea II cuprinde anamneza în care se notează obligatoriu

motivele internării , antecedentele eredocolaterale, antecedente personale ,condiții de viață și muncă , istoricul bolii actuale ce vizează istoricul bolii actuale , debutul bolii , evoluția simptomelor tratamente efectuate ) ;

partea III – examenul obiectiv la internare (cuprinde examenul clinic detaliat pe aparate și sisteme ) .

IV.10. Lotul studiat

Lotul studiat l-am efectuat pe un eșantion de 171 de pacienți care au fost diagnosticați cu hipospadias (diferite tipuri) , în perioada 2008-2012 , în Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova , secția chirurgie-infantilă .

Trebuie avut în vedere că individul bolnav sau sănătos formează un lot cu nevoi comune tuturor ființelor umane dar și faptul că manifestarea nevoilor este diferită de la un individ la altul .

Pentru a îngriji pacienți diagnosticați cu hipospadias este necesar ca asistenta medicală să își poată îndeplini în bune condiții sarcinile profesionale și să aibă suficiente cunoștințe de specialitate, de aceea trebuie să aibă o bună pregătire profesională.

Frecvența acestei boli întâlnite la pacienții diagnosticați cu hipospadias, internați în secția de chirurgie pediatrică din Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova este prezentat în tabelul nr.1.

IV.11. Prezentarea cazurilor

Cazul Nr.1

Nume și Prenume : A. M Sexul : masculin

Data Nașterii 10.10.2006 Vîrsta :6 ani

Mediu Urban

Data internării 18.12.2011

Data externării 22.12.2011

Dg. la internare Hipospadias posterior

Motivul prezentării : Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență la Spitalul Clinic de Urgență, Craiova , însoțit de mamă, stare febrilă ( 39-40°C), dureri abdominale, dureri la micțiune .La controlul medical se observă încurbarea ventrală a prepuțului . Se recomandă internarea de urgență , în secția Pediatrie .

Antecedentele personate : Nu prezintă alergii medicamentoase

Examen fizic general

– starea generala – moderat alterata

– tip constitutional – astenic

– stare de nutriție – deficitară (inapetenta)

– talie 115 cm, G ,16 kg

– tegumente palide, mucoase umede, limba fără depozit, bipocratism digital

Sistem osteo-articular și muscular- Integru,

Articulatii -mobile,

Troficitate -buna,

Coloana vertebrală- fara deformri, nedureroasa la percutie,

Membre mobile- fara edeme

Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara apărare musculară .Zgomote intestinale prezente. Ficat moderat hepatomegalie (glob stâng) – punct cistic nedureros, fără lichidde ascită în cavitatea peritoneală , Spilina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasă

Aparat urinar – Loje renală liberă, dureroase la percuție, micțiuni fiziologice, urina normală macroscopica. Diureza 700 /zi .

Acuitate vizuala- buna.

Bine orientat temporo-spațial,

Capacitate de concentrare -redusă

Investigatiile efectuate pe timpul internarii :Densitate urinară-

1015U.d ;Albumină-35-45g/l ;Fier seric -0,5-1,5mg/l ;Fosfataze alcaline -10-20 U ;Fosfor seric 0,5-1,5mg/lg  ;Fibrinogen seric -2-4g glicemie -0,6-0,9g/l hematii 3.700 000-4 500 000 mm² Hematocrit 33-40 Hemoglobină 11,3-13,6 g/100ml Leucocite 12000-7 500 ,Calcemie totală,85-100 mg /l Calciu ionizant -42-52 mg /l .

Se recomandă Tratament.chirurgical

Plan de îngrijire

Cazul nr.2.

Nume și Prenume : A. M Sexul : masculin

Data Nașterii 10.10.2004 Vîrsta :8 ani

Mediu Urban

Data internării 8.10.2011

Data externării 15.10.2011

Dg. la internare hipospadias mijlociu

Motivul prezentării : copilul se prezintă la control medical , cu BT de la medicul de familie .În urma investigațiilor se observă dezvoltarea prepuțului la nivelul părții dorsale .

Antecedente patologice: copilul mai are un frate în vîrstă de 10 ani , care în urmă cu 3 ani , a fost operat de fimoză .

Examen fizic general

– starea generală – moderat alterata

– tip constitutional – astenic

– stare de nutritie – deficitara (inapetenta)

– talie 110 cm, G ,13 kg

– tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital

Aparat urinar – Loje renale libere, dureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 900 /zi .

ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internari . Densitate urinară-

1017U.d ;Albumină-30-40g/l ;Fier seric -0,5-1,5mg/l ;Fosfataze alcaline -10-20 U ;Fosfor seric 0,5-1,5mg/lg  ;Fibrinogen seric -2-4g glicemie -0,6-0,9g/l hematii 3.700 000-4 500 000 mm² Hematocrit 33-40 Hemoglobină 10,3-11,6 g/100ml Leucocite 12000-7 500 ,Calcemie totală,85-100 mg /l Calciu ionizant -42-52 mg /l .

Se recomandă Tratament.chirurgical

Plan de îngrijire

Cazul nr.3

Nume și Prenume : A. M Sexul : masculin

Data Nașterii 10.10.2002 Vîrsta :6 ani

Mediu Urban

Data internării 5.01.2012

Data externării 12.01.2012

Dg. la internare Hipospadias anterior

Motivul prezentării : Bolnavul se prezintă în serviciul de urgență al Spitalului Clinic de Urgență, Craiova , însoțit de mamă .

Sistem osteo-articular si muscular- Integru, articulatii mobile, troficitate buna, coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme

Aparat digestiv -Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara apîrare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente. Ficat cu moderat hepatomegalie (glob stâng) – punct cistic nedureros, fara lichidde ascita in cavitatea peritoneala o Spilina nepalpabila, nepercutabila . Pancreas fara simptomatologie dureroasa

Aparat urinar – Loje renale libere, dureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala macroscopica. Diureza 900 /zi .

Examen obiectiv:

-stare generală – normala,

-stare de conștiență –bună,

-stare de nutriție – normală,

-tegumente și mucoase – normal colorate,

-țesut conjunctiv –normal reprezentat,

-țesut ganglionar –palpabil,

ROT-prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice, Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. Bine orientat temporo-spatial, capacitate de concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internari . Densitate urinară-

1017U.d ;Albumină-30-40g/l ;Fier seric -0,5-1,5mg/l ;Fosfataze alcaline -10-20 U ;Fosfor seric 0,5-1,5mg/lg  ;Fibrinogen seric -2-4g glicemie -0,6-0,9g/l hematii 3.700 000-4 500 000 mm² Hematocrit 33-40 Hemoglobină 10,3-11,6 g/100ml Leucocite 12000-7 500 ,Calcemie totală,85-100 mg /l Calciu ionizant -42-52 mg /l .

Se recomandă Tratament.chirurgical

Plan de îngrijire

CAPITOLUL .V.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul studiat, format din 171 copii diagnosticați cu hipospadias ( sub diferite forme ) internați în Spitalul Clinic Județean Craiova , secția chirurgie infantilă pentru efectuarea investigațiilor și tratamentului de specialitate a cuprins :

Este un studiu comparativ bazat pe determinări clinice și paraclinice.

Fiecare pacient a fost evaluat folosind două categorii de teste morfologice și

funcționale.

Testul morfologic folosit este examenul fizic care pune în evidență , starea

penisului care se află în stare flectată chordee. Se recomandă intervenția chirurgicală nu înainte de efectuarea anesteziei generale .

Se va ține cont de tipul de hipospadias care se face intraaoperator după

îndreptarea penislui și evaluarea uretrei .

Pachetul statistic folosit a fost “SPSS v16 for Windows”.

Estimarea statistică a rezultatelor s-a efectuat folosind criteriul de decizie a testelor statistice:

p>0,05 diferențe nesemnificative – NS

p<0,01 diferențe semnificative – S

p<0,05 diferențe foarte semnificative FS

p<0,01diferențe extrem de semnificative ES

Datele colectate au fost următoarele datele demografice:

Datele de istoric al afecțiunii :

când a fost diagnosticat cu hipospadias și prin ce metode;

prezența altor complicații ;

Simptome și semne clinice obiective :

tipul hipospadias ;

Internarea copiilor cu Hipospadias în spital a constituit un eveniment important în viața celor, 171 de pacienți întrucât ei au fost nevoiți să apeleze la medicul de specialitate , respectiv medicul pediatru chirurg

Încă de la primul contact dintre cei 171 de copii și medicul de specialitate ,împreună cu nursa au supravegheat funcțiile vitale și vegetative ,împreună cu examenele fizice și de specialitate ce se impun , constituind un factor hotărâtor în stabilirea tratamentului .Pe lângă examenele de specialitate urmărirea unui copil care a suferit intervenție chirurgicală în urma diagnosticului cu hipospadias , indiferent de tipul său , a constituit monitorizarea și supravegherea permanentă în primele zile de la operație .

Tabelul II.Distribuția pe grupe de vîrste a copiilor diagnosticați cu hipospadias ,internați în Spitalul Clinic de Urgență Craiova, în perioada 2008-2012.

La majoritatea pacienților din lotul de 171 ,respirația era frecventă , normală .

Graphic . nr.1. Grupe de vîrste la copii diagnosticați cu hipospadias , în perioada 2008-2012

Se observă o incidență crescută în rîndul copiilor cu vârste cuprinse între 1 lună și 5 ani 70 (119,7 % )

Cazurile de hipospadias sunt în continuă creștere în funcție de grupele vârstă, începând de la primul caz diagnosticat .

Tabelul nr.III.Repartiția copilor diagnosticați cu hipospadias ,internați în Spitalul Clinic Județean Craiova , după mediul de proveniență

Urban- 57 %

Rural- 43 %

Graficul nr. 2 –Repartiția pe mediul de proveniență

Urmărindu-se repartiția copiilor diagnosticați cu hipospadias în funcție de mediul de proveniență am observant că din 171 de cazuri ,164,16 % ( 95 ) provin din mediul urban și 128 , 25 % ( 75) povin din mediul rural .Ĩn urma acestui studiu am concluzionat că numărul pacienților diagnosticați cu sHipospadias , indiferent de tipul ei , este semnifcativ mai mare în mediul rural , față de mediul urban, raportul fiind de 2/1 în favoarea pacienților proveniți din mediul urban .

Antecedentele personale patologice

La un procent important de pacienți 162,45 % reprezentând pacienți cu ,antecedentele personale patologige care nu au valoare semnificativă. Restul de 128,25 % (75 pacienți) ar putea avea semnificație în apariția hipospadias .

Tabelul nr.IV

senificative –162,4%

semnificative- 128,25%

Grafic.nr.3.

La eșantionul de 171 de copii diagnosticați cu hipospadias , s-a observant frecvența diferitelor tipuri , după cum se poate observa și în graficul nr.4 care sunt însoțite de alte anomalii :

Cripthorhidia

Hernia inghinală

Micropenis

Anomalii ale scrotului

Tratament și evoluție

Tuturor celor 171 (100 %) de pacienți luați în studiu li s-a administrat pe durata internării un tratament conservator ce a constat în :

-tratament chirurgical

-tratament ,antialgic, ,reechilibrare hidro-electrolitică, transfuzii pentru corectarea anemiei .

Tabelul nr.V. Evoluția pacienților după tratament

Favorabilă -232.56 %

Ușor ameliorată -59,85 %

Graphic nr.4. Evoluția pacienților după tratament

Tratamentului aplicat

Tabelul nr.VI.

Tratament chirurgical-171

Tratament antialgice –54,72%

Tratament cu antibiotic-23,63%,

Graphic nr.5 Tratamentul aplicat

Tratamentul urmărește :

crearea unui gland și a unui meat normal

obținerea unui penis drept

obținerea unei uretre normale

poziționarea scrotului față de penis

În urma tratamentului , copii peste 4 ani sunt supuși riscului emoțional crescut , deoarece pot dezvolta anxietate genitală .Factorul limitator în cadrul operației este mărimea penisului . Factorul limitator în cadrul operației este mărimea penisului.

Tabelul nr.VII. Incidența formelor de hipospadias

Forma severă-13,68 %

Forma ușoară-278,73%

În formele severe , la cei cu penis mic , cu prepuț , cu gland hipotrof , se pot administra în prealabil preparate hormonale

Tabelul nr.VIII.

Incurbarea periană reziduală prezintă complicația postoperatori în aproximativ (10.26 %) din esantionul de 171 de copii diagnosticați cu hipospadias , în urma căreia a necesitat reoperație .

Stenoza meat , a apărut la (8.55%) din pacienți și trebuie tratată prin plastie

În cazul fistulei , s-a constat că micționarea se făcea prin 2 orificii la aproximativ (3.42 %) Se impune inchiderea fistulei prin metodă chirurgicală, dar trebuie specificat faptul că acesasta să se facă în 6 luni .

Defectul cutanat , s-a vindecat spontan la aproximativ (1.71 %)

Etapele cercetării au fost următoarele:

În prima etapă – am studiat bibliografia existentă legată de tema propusă și modul de rezolvare al cazurilor, am discutat pentru aceasta cu specialiștii implicați în echipa interdisciplinară de recuperare asupra metodelor și mijloacelor aplicate și rezultatelor lor .

În etapa a doua – am selecționat subiecții și mi-am alcătuit grupa de studiu. Tot în această etapă am pregătit locul de desfășurare a experimentului, materialele și instrumentele necesare explorării și evaluării; apoi am trecut la alcătuirea fișelor personale cu datele necesare pentru fixarea diagnosticului clinico-funcțional.

În etapa a treia – s-au efectuat metode de aplicare a tratamentului medicamentos în scopul observării evoluției pacienților în cadrul parametrilor investigați pentru a face o comparație între testările inițiale și cele finale,în vederea verifcării eficienței mijloacelor aplicate.

În etapa a patra – am avut în vedere aprecierea evoluției dinamice generale a subiecților și am efectuat prelucrarea rezultatelor prin prezentarea tabelelor după care am efectuat interpretarea și redactarea lucrării.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare ,am constatat faptul că :

Este malformație congenitală a penisului , care constă în prezența următoarelor anomalii anatomice :

deschiderea anormală a uretrei

meatul uretral este situat proximal de glandul penian

dezvoltarea insuficientă în lungime a uretrei

Este caracteristic – chiar și în cazurile mai ușoare – despicarea ventrală a prepuțului .Frecvent este prezent stenoza meatului uretral , care este considerată o formă a obstrucției suveziculare , pe fondul căruia se poate dezvolta refluxul vezico- uretral .

În cazurile la care lungimea uretrei este mult redusă se dezvoltă penisul flectat :Chordee .Recunoașterea acestei este importantă din punctul de vedere a tratamentului chirurgical , când după flectarea penisului meatl uretral se va situa și mai proximal , decât înaintea intervenției chirurgicale .

Operația trebuie făcută înaintea vărstei de 2 ani , de obicei între 6-18 luni , dat fiind că un copil mai mic de 2 ani este mai puțin anxios și nu și-a însușit încă micționarea voluntară

Afecțiunea este mai frecventă în cazul copiilor care prezintă un istoric familial de hipospadias .Un risc crescut de hipospadias există și la copii născuți la o vîrstă înaintată a mamei sau în cazul celor concepuți prin fertilizare în vitro ca urmare a expunerii mamei la progesterone sau la progestin ,analogul sau sintetic , hormone ce se administrează în cadrul fertilizării în vitro .

BIBLIOGRAFIE

VICTOR PAPILIAN , Anatomia și Fiziologia omului , vol .II, Editura Medicală , București, 1984

CLEMENT BACIU – Compendiu de chirurgie ,Editura Medicală , București , 1989

SIMIONESCU H – Ghid pentru studiul practic al anatomiei omului Ed IMF, 1960.

T. MAROS – Anatomia descriptivă și topografică a omului, curs, Litografia, IMF Tîrgu Mureș, 1969, vol. II, Capu

LUCREȚIA TITIRICĂ –Urgențe medico-chirurgicale ,Editura

Medicala,Bucuresti 2002

C. MOZES – Tehnica Ingrijirii Bolnavului" – Editura Medicala, Bucuresti, 2002

A. METAXATOS – Tehnici Generale De Ingrijire a Bolnavi