Concentratia Serica a Cistatinei C la Pacientii Hemodializati

Medicina

Concentratia Serica a Cistatinei C la Pacientii Hemodializati

Byadmin ianuarie 1, 2024

CONCENTRAȚIA SERICĂ A CISTATINEI C LA PACIENȚII HEMODIALIZAȚI

CUPRINS

INTRODUCERE

I. CISTATINA C

I.1 Biochimia Cistatinei C

I.2. Metabolismul Cistatinei C

I.3 Metode de determinare a Cistatinei C

I.3.1 Principiul de testare ELISA(BioVendor)

I.3.2 Principiul de testare PETIA

I.3.3 Principiul de testare PENIA

I.4 Cistatina C si bolile renale cronice

I.5 Implicațiile cistatinei C in alte afecțiuni

II. NOȚIUNI GENERALE ALE FUNCȚIEI RENALE(ANATOMIE,FIZIOLOGIE,METODE DE INVESTIGARE)

II.1 Rinichiul

II.2 Metodele de Investigare a funcției renale

II.3 Hemodializa

II.4 Rată filtrării glomerulare (RFG)

II.5 Creatinina

II.6 Formula Cockcroft-Gault

III. CERCETĂRI PERSONALE

III.1.Scopul lucrării

III.2.Material si metodă

III.3.Rezultate

III.4.Discutarea rezultatelor

CONCLUZII

REFERINȚĂ

ANEXE

INTRODUCERE

Importanța științifică a temei de cercetare propusă are aspecte multiple și un caracter interdisciplinar, subiectul ales fiind unul fizio-biochimic, concentrat asupra modificărilor paraclinice care se produc în diferite afecțiuni.

Au fost elaborate teorii care demonstrează rolul patogenic al cistatinei C în diagnosticul insuficienței renale, precum si al inflamației și insuficienței cardiace acute. Ea are un rol asemănător creatininei și participă la determinarea funcției renale.

Cistatina C este o proteină care se găsește și este produsă de către toate celulele nucleate. Ea este rezultatul mecanisemlor metabolice celulare determinate de interacțiunea mai multor factorilor genetici, nutriționali și hormonali.

Insuficiență renală cronică este însoțită de modificări ale valorilor cistatinei C, valori colerate cu creșteri ale creatininei și modificarea ratei filtrării glomerulare. Studiile demonstrează că cistatina C este un marker mai bun decât creatinină în evaluarea funcției renale, dar ea interacționând cu mai mulți factori poate avea și rezultate fals pozitive.

I. CISTATINA C

I.1 Biochimia Cistatinei C

Cistatina C a fost descoperita prima oară în anul 1961 că și o proteină alcalină în lichidul cefalorahidian normal și în urină în IRC. Secvența aminoacizilor din lanțul polipeptidic uman a fost determinată în 1981[1] de către Grubb și Löfberg. În acea perioada, cistatina C nu a prezentat nici o asemănare față de orice altă proteină. Secvența aminoacizilor cistatinei C a fost prima descoperită din familia sa[2]. Puțin timp mai târziu a fost identificat că și un inhibitor al familiei cistein-proteinazice intervenind în catabolismul intracelular al peptidelor și proteinelor. [3]

Grubb și Löfberg au observat că în insuficiența renală cronică această proteină este crescută. Astfel, în 1985 Grubb si colaboratorii au propus pentru prima dată utilizarea cistatinei C ca și o măsurătoare a RFG. Într-un studiu publicat în 5 iulie 2012 în ”New England Jurnal of Medicine” determinarea creatininei și a cistatinei C din ser este foarte eficientă și reflectă cu acuratețe RFG. [4][5]

Cistatina C este unică printre cistatine prin faptul că ea se găsește și este produsă de către toate celulele nucleate. Un studiu imunochimic al țesutului uman și al liniilor celulare au demonstrat că ARN-m al Cistatinei C este prezent în toate celulele investigate. [6][7] Rata sa de sinteză fiind constantă pe tot parcusul vieții, chiar în prezența proceselor infecțioase, inflamatorii sau neoplazice.[8] De asemenea, producția de cistatină nu este influențată de masa musculară, dietă si sex. [9][10].

În anumite părți ale corpului, de exemplu in lichidul cefalorahidian, cistatina C reprezintă aproximativ 90% din concentrația totală molară a inhibitorilor cistatin-protinazice, pe când în plasmă sangvină, ea reprezintă doar câteva procente din capacitate. Cistatina C poate inactivă enzima țintă extracelular dar și intracelular.[11]

Fig 1.1. Structura 3D a Cistatinei C umane

Cistatina C are o masă moleculară de 12,343 Da si a fost determinată prin spectrometrie dar și prin calcularea secvenței de aminoacizi din lanțul polipetidic.[12][13]. Structura cristalină a cistatinei C umane este alcătuită din 120 de aminoacizi și conține 4 resturi Cys care formează 2 legături disulfurice caracteristice. [14]

Cistatina C este o proteină ne-glicozilată, bazică (pH=9,3). Structura cristalină se caracterizează printr-un lanț scurt alfa-helix și un lanț lung alfa-helix de care se leagă o bandă beta antiparalelă mare, cinci catenară. Ca și alte 2 tipuri de cistatine, ea are 2 legături disulfurice și aproximativ 50% din molecule transporta o prolina hidroxilata. Cistatina C formează dimeri prin schimburi de subdomenii, în stare asociată.[15][16][17]

Fig 1.2. Forma Cristalină a Cistatinei C(Cystatin C umană, o proteină amiloidogenică, de Robert Janowski, Maciej Kozak, Elzbieta Jankowska, Zbigniew Grzonka, Anders Grubb, Magnus Abrahamson & Mariusz Jaskolski)

Conform studiilor efectuate, cistatina C constituie un indicator mai bun al funcției renale decât creatinina. De asemenea, la pacienții cu insuficiență renală cronică s-a evidențiat o corelație mai strânsă între valorile cistatinei C serice și cea a RFG decât cea dintre creatinină și RFG.

Tb1.1: Proprietăți fizico-chimice ale cistatinei umane C

Această proteină este de o importanță deosebită pentru că pe lângă faptul că este un marker endogen al ratei filtrării glumerulare, poate fi și un marker de prognostic pentru insuficiența cardiacă acută demonstrate în anumite cercetări.[18][19][20]

I.2. Metabolismul Cistatinei C

Cistatina C face parte din familia cistatinelor care inhibă reversibil cistein-proteaza aparținând familiei papaina (C1) și leguminei (C13). Există trei tipuri de cistatine prezentate astfel: (15)

Tb1.2. Superfamilia cistatinei umane

Cistatina C umană se găsește în toate lichidele corpului omenesc, dar într-o concentrație mai mare în lichidul cefalorahidian, iar funcția sa este acea de reglare a activității cistatin-proteinazei, fie eliberat de lizozomi ai celulelor moarte sau din invazie microbiană. [21][22]

Ea este filtrată liber la nivel glomerular și reabsorbită complet în tubii proximali unde este și metabolizat. Astfel, în absența unei leziuni tubulare, cistatina C nu este prezentă în urină finală.

Cistatina C din ser a fost introdusă ca și marker pentru RFG la copii și adulți. Valorile sunt dependende de vârstă , înălțime , greutate, procese inflamatorii si hormoni.[13][14][15]

Fig 1.3 Structura nefronului

I.3 Metode de determinare a Cistatinei C

Determinarea Cistatinei C se poate face prin metodele ELISA, PETIA( particle-enhanced turbidimetric immunoassay) si PENIA. Metoda PENIA(particle-enhanced nephelometric assay) este cea mai precisă in determinarea valorii reale.[17]

I.3.1 Principiul de testare ELISA(BioVendor)

Cistatina C umană(BioVendor) are controale și probe de calitate care sunt incubate în plăci microcitrate cu godeuri preunse cu anticorpi policlonali anti-cistatina C umană. Anticorpi policlonali anticistitina C umană sunt incubați și spălați timp de 30 de minute, după care se conjugă cu peroxidază de hrean(HRP) care este adăugată în godeuri și incubate încă 30 de minute alături de cistatina C. După încă o spălare, peroxidază de hrean rămasă conjugată este lăsată să reacționeze cu soluția de substrat tetrametilbenzidina(TMB). Reacția este oprită prin adăugarea de soluție acidă și se măsoară absorbanța produsului galben rezultat. Absorbanța este direct proporțională cu concentrația de cistatina C.

Graficul 1. Curba standard pentru Cistatina C umană ELISA

Metodă de calcul:

Majoritatea cititoarelor de microplăci calculează automat concentrația de analit. Curba standard este construită prin trasarea în scară logaritmică, unde (Y) este absorbanța medie Standard și (X) este concentrația cunoscută Standard, folosind algoritmul cu 4 parametrii.[18]

I.3.2 Principiul de testare PETIA

Etapa 1. Amestecarea și incubarea anticorpilor de reactiv pe un preparat.

Particulele de latex care acoperă anticorpii anti-cistatinei C în reactiv aglutinează cu cistatina C în preparat. Pe parcursul incubării se formează un complex antigen-anticorp.

Etapa 2. Măsurarea complexului antigen-anticorp.

Gradul de turbiditate care este cauzat de agregat este determinat prin turbimetrie la 546 nm și este proporțional cu cantitatea de cistatină C în preparat. Cu cât crește concentrația cistatinei C, crește și gradul de turbiditate.[19]

Tehnologia turbimetriei

Turbimetria este metodă de măsurare a unor substanțe dintr-o soluție prin difuziunea luminii care duce la o scădere a intensității fasciculului de rază incidentă după ce a trecut prin soluție. În testele turbimetrice, modificarea cantității de lumina absorbită (invers față de cantitatea de lumină transmisă) este legată de cantitatea de substanță aglutinată si prin urmare, cantitatea analizată (substanța cauzatoare de aglutinare) este determinată cu ușurință.[20]

I.3.3 Principiul de testare PENIA

Tehnica nefelometrică imunologică constă în măsurarea speciilor prin difuziunea luminii în soluție cu ajutorul intensității luminii la un unghi distanță de incidentul de lumină care trece prin proba. Aceast test este o metodă indirectă de măsurare a cantității de analiză dintr-o proba prin măsurarea cantității de lumină împrăștiată sau reflectată la un unghi dat(90°) din origine. În prezența unui antigen proteic, anticorpii reacționează și produc o reacție de precipitare. Măsurarea se face la începutul reacției, iar un rezultat cantitativ se va obține prin compararea acestei măsurători cu curbă standard.[21]

I.4 Cistatina C si bolile renale cronice

Boală cronică de rinichi (BCR) poate fi definită că și o scădere lentă, progresivă și ireversibilă a funcției renală de excreție datorită scăderii numărului de nefroni funcționali, conducând frecvent la boală cronică de rinichi terminală, situație în care supraviețuirea pe termen lung nu este posibilă.

În ultimii ani, (după anul 2000) termenul de ”insuficientă renală cronică” este înlocuit tot mai des cu cel de “boală cronică de rinichi” (BCR), un termen care este mai caracteristic disfuncției cornice a rinichiului.[22] Boală cronică de rinichi a fost definită de către un grup de experți reuniți sub egida Național Kidney Foundation din Statele Unite în May 2006.

În Statele Unite, 4,4 milioane de oameni prezintă BCR stadiul 3, iar cel puțin 400.000 stadiul 4 și 5. În țările europene, prevalența BCR în stadiile 3-5( RFG=60ml/min) este de cel puțin 10% din populația generală adultă, selecționată. Cifre asemănătoare (8-11%) sunt valabile și pentru România, indiferent de regiunea geografică. Populația vârstnică (>65 ani) prezintă o prevalență și mai ridicată a disfuncției renale cronice – în jur de 20%. De asemenea, proporția de pacienți cu BCR este net mai ridicată în rândul populației cu boală cardiovasculară.

Incidența cazurilor noi de BCR terminală care beneficiază de substituția funcției renale prin dializă sau transplant este de 100-300/1milion populație, cu tendința crescătoare pentru următorul deceniu. Numărul pacienților dializați cronic în lume a depășit cifra de 1 milion. Această cifră subestimează numărul pacienților cu BCR terminală, mulți dintre aceștia, în special în țările subdezvoltate/în curs de dezvoltare neavând acces la dializă sau transplant renal. [23]

Că urmare, boală renală cronică ( BCR ) reprezintă o problemă de sănătate publică. Din păcate, BCR este net subdiagnosticată, datorită necunoașterii definiției și a clasificării BCR, dar mai ales a subutilizării mijloacelor de calcul a ratei de filtrare glomerulare ( RFG ).

Tabelul 1.3 Clasificarea afecțiunilor renale cronice conform criteriilor NKF (National Kidney Foundation, 2006)

Odată instalată, boală cronică de rinichi are tendința de a progresa, chiar și în absența factorilor care au determinat leziunea renală inițială. Frecvent însă, factorul care a determinat leziunea inițială persistă și reprezintă un factor de progresie. Rata de progresie este foarte variabilă în funcție de patoavând acces la dializă sau transplant renal. [23]

Că urmare, boală renală cronică ( BCR ) reprezintă o problemă de sănătate publică. Din păcate, BCR este net subdiagnosticată, datorită necunoașterii definiției și a clasificării BCR, dar mai ales a subutilizării mijloacelor de calcul a ratei de filtrare glomerulare ( RFG ).

Tabelul 1.3 Clasificarea afecțiunilor renale cronice conform criteriilor NKF (National Kidney Foundation, 2006)

Odată instalată, boală cronică de rinichi are tendința de a progresa, chiar și în absența factorilor care au determinat leziunea renală inițială. Frecvent însă, factorul care a determinat leziunea inițială persistă și reprezintă un factor de progresie. Rata de progresie este foarte variabilă în funcție de patologia subiacentă și de numărul factorilor de risc pentru progresia disfuncției renale, prezenți la un anumit individ.

În mod tradițional, se consideră că rată de progresie a BCR este determinată de activitatea bolii cauzatoare a BCR, modificările adaptative de la nivelul rinichiului, sechele locale și sistemice ale bolii renale. Există până în prezent puține date care să cuantifice rată de progresie dintr-un stadiu al BCR în altul. După unii cercetători, rată de tranziție din stadiul 3 și 4 de BCR în stadiul de insuficiență renală cronică terminală(BCR stadiul 5) este de aproximativ 1,6% pe an, datele fiind colectate din Iulie 2006.[24]

Etiologia insuficienței renale cronice este multiplă, cuprinzând următoarele: glomerulonefrite (GN) primare și secundare, nefropatii interstițiale de cauza medicală, urologică și necunoscută, nefropatii vasculare; nefropatii tubulare primitive și secundare; colagenoze; boli metabolice și bol congenitale.[25]

Tabloul clinic al bolii cronice de rinichi în stadiile 1-3(parțial și în stadiul 4) este dominat de semnele și simptomele bolii renale sau a bolii care a determinat afectarea renală cronică. Cu excepția stadiului avansat 5, diagnosticul se bazează pe suspiciunea clinică, confirmată apoi printr-un diagnostic paraclinic: în primul rând evaluarea proteinuriei și hematuriei, precum și determinarea produșilor de retenție azotată și estimarea prin calcul a ratei de filtrare glomerulară.[26]

Intre anii 1994 si 2004 s-a ajuns să apreciem ca pacienții cu un grad minim de insuficiență renală au un risc mai mare de morbiditate si mortalitate de cauză cardiovasculară. Momentan nu există un consens pentru măsurarea funcției renale. Cea mai precisă și de acuratețe metodă (cum ar fi clearance-ul de inulină) este nepracticabilă în clinică. Cea mai utilizată probă de câteva decenii pentru determinarea funcției renale este creatinina serică, dar care poate fi derutantă. Asta pentru că vârstă, sexul, greutatea și rasa influențează producția de creatinină și astfel valoarea creatininei serice, un exemplu ar fi o femeie bătrână cu creatinină serică la valori normale având o insuficientă renală severă. Deși metodă măsurării creatininei serice este ieftină și folosită pretutindeni, are anumite limitări.[27]

Dificultatea estimării funcției renale folosind ecuații pe baza valorii creatininei, a dus la căutarea altor markeri de identificare a insuficienței renale. Un marker propus în acest scop este cistatina C pentru că este produs de toate celulele nucleate la o rată constanta, este filtrată glomerular și este degradat de celulele tubilor proximali ai rinichiului. [28][29]

Într-un studiu făcut în anul 2004 s-a descoperit că cistatina C este un mai bun predictor decât creatinină, dar există și motive care infirmă superioritatea ei față de creatinină. Ca și exemplu de factori care sunt asociați cu concentrația cistatinei C sunt vârstă, greutatea, fumatul, sexul și proteină C reactivă. Cistatina C este un marker și pentru inflamație, astfel ca și orice marker pentru inflamație, valorile sale plasmatice cresc la pacienții cu clearance renal scăzut. Există dovezi că cistatina C este un prezicător al rezultatelor negative, independente de funcția renală. [30][31]

În ediția din 2005 a ediției de Chimie Clinică, Koenig a examinat asocierea dintre cistatina C plasmatică și riscurile secundare cardiovasculare. Studiul a durat aproximativ 3 ani pe un eșantion de 1033 de persoane. Studiul a demonstrat că creatinină și clearance-ul creatininei nu au fost asociate semnificativ cu un risc cardiovascular. În contrast, o creștere plasmatică a cistatinei C a fost asociat cu un risc crescut cardiovascular, chiar și după o reglare a unor bine cunoscuți factori de risc, cum ar fi PCR. [31][33][34]

Tot acest studiu a arătat cum concentrația cistatinei C poate fi afectată și de alte condiții patologice cum ar fi afecțiuni hepatice, afecțiuni tiroidiene. Iar utilitatea lor în anumite subgrupe de pacienți cum ar fi copii cu diabet zaharat tip 1 sau diabetul zaharat tip 2, la persoane peste 65 ani sau la obezi rămân nesigure. Prețul ridicat al analizei precum și modificările ei în diferite afecțiuni (nu numai cele renale) împiedică înlocuirea acestuia cu creatinină pentru estimarea funcției renale.[35][36]

Un studiu din SUA la Întâlnirea Stiințifică Americană a Colegiului Național de Cardiologie în Martie 2004 a sugerat că creșterea concentrației cistatinei C este un factor de risc global[37].

Cistatina C este un marker și pentru inflamație. Astfel că și orice marker pentru inflamație, valorile sale plasmatice cresc la pacienții cu clearance renal scăzut. Există dovezi că cistatina C este un prezicător al efectelor negative, independente de funcția renală.

I.5 Implicațiile cistatinei C in alte afecțiuni

Timp de 20 de azi s-a studiat cistatina C că și un marker endogen al ratei filtrării glomerulare[38]. În 2002 s-a făcut o meta-analiză din 54 de studii, evaluând 4,492 participanți care au ajuns la concluzia că per total cistatina C este un marker mai bun pentru măsurarea ratei filtrării glomerulare decât creatinină. Majoritatea din aceste studii au avut un eșantion mic, făcute într-un singur centru la care au participat pacienți cunoscuți cu boală renală.[39]

În 2008 câțiva cercetători în afară specializării de nefrologie, au studiat cistatina C. În ultimii 4 ani, câteva cercetări epidemiologice au găsit că cistatina C este un prezicător mai bun că și creatinină și estimările RFG bazate pe creatinină. Primele studii au fost făcute la subiecți diagnosticați cu boală coronară, sindrom coronarian acut și insuficiență cardiacă. Toate studiile au demonstrat un rezultat diferit și care au fost independete de creatinină. Aceste diferențe dintre cistatina C și estimările RFG bazate pe creatinină au fost și mai pronunțate în grupul pacienților bătrâni. Studiile grupurilor Sănătății Cardiovasculare(CHS) și Santatea Bătrâneții și Compoziția Corporală(Health ABC) au ajuns la concluzia că asocierea de nivelul creatininei și riscul de mortalitate are formă grafică literei J. Participanții cu valori crescute de creatinină serică au un risc mult mai crescut de moratiliate decât aceia care au valori scăzute, totuși au un risc mai crescut de mortalitate cei cu valori scăzute decât cei cu valori normale. În contrast cistatina C a fost asociat cu riscul de mortalitate în fiecare grup de vârstă care a crescut incremental prin această distribuție. Câțiva au pus în ipoteza că cistatina C este legată de riscul de mortatilate printr-o cale care este independent de funcția renală.[40]

Insuficiența cardiacă este una din principalele boli care afectează țările în curs de dezvolatare unde au o prevalență crescută. Insuficiența cardiacă este caracterizată social prin spitalizări repetate cu un stil de viață greu de îndurat și cu un prognostic nefavorabil.[41] S-a făcut un studiu pe un eșantion de 225 de pacienți internați la care li s-au recoltat probe de sânge și s-au determinat cistatina C serică. Probele au fost centrifugate la 4° C timp de 15 minute și păstrate la -80° C până la determinare. S-a folosit metodă PENIA.

În acest studiu, se sugerează că cistatina C este un puternic prezicător pentru anumite boli cu mortalitatea ridicată datorată insuficienței cardiace acută cu funcția ventriculului stâng anormală sau normală. Măsurarea cistatinei C serice poate îmbunătății substanțial evaluarea timpurie a insuficienței cardiace independent de funcția renală.[42]

În specialitatea pediatrică cistatina C este un marker endogen mai avantajos pentru RFG decât cei folosiți de rutină, datorită masei musculare mai mici la copii, care duce la o valoare foarte mică a creatininei serice alterând rezultatul analizei.[43] A fost demostrat că cistatina C este singurul marker pentru RFG care este sigur la pacienții cu spina bifidă sau traumatisme ale coloanei vertebrale. Cistatina C serică a fost confimată ca și un marker util, mai bun ca și creatinină, pentru a detecta leziuni acute renale la pacienții bolnavi critici. [44]

Limitele creatininei serice în cazul populației bătrâne cu o masă musculară foarte scăzută, situația este similară cu cea din populația pediatrică. Cistatina C serică este considerat un marker superior pentru determinarea timpurie a deterioarări funcției renale.

Sarcinile normale cu nașterea la termen au valorile cistatinei C crescute,[45] dar valorile semnificativ de scăzute s-au înregistrat în ser la pacienții cu avort spontan[46]. Cistatina C a fost demonstrat că fiind un indicator sensibil în începutul unui declin a funcției renale la femei cu pre-eclampsie[47]. Este nevoie de mai multe cercetări pentru a demonstra că cistatina C este un marker clinic al boli renale în sarcină.

Cistatina C fost propusă că și un marker superior decât creatinină la pacienții cu ciroză hepatica sau după transplant hepatic.

II. NOȚIUNI GENERALE ALE FUNCȚIEI RENALE(ANATOMIE,FIZIOLOGIE,METODE DE INVESTIGARE)

II.1 Rinichiul

Rinichii sunt organe retroperitoneale, situate de o parte și de altă a coloanei lombare în fosele lombo-diafragmatice. Fiecare fosă lombo-diafragmatică are două porțiuni: una lombară și una diafragmatică, separate de inserția lombară a diafragmului. Formă rinichiului este, de obicei, comparată cu aceea a unui bob de fasole. La nou-născuți rinichii sunt rotunjiți, ovoidali.

Fiecărui rinichi i se disting: o față anterioară ușor convexă, o față posterioară plată, o extremitate superioară sau pol superior, rotunjită, o extremitate inferioară sau pol inferior, de asemenea rotunjită, o margine laterală convexă și o margine medială concavă, pe care se găsește hilul renal. Hilul renal este o despicătură mărginită de o buză anterioară mai mică și una posterioară mai mare. El străbate în profunzime rinichiul numit sinus renal.

Sinusul renal este o cavitate cu deschiderea la nivelul hilului și cu pereții reprezentați de parenchimul renal. Ele au o lungime medie de 3cm, din sinusul renal fac parte: calicele, bazinetul, ramificațiile vaselor renale, nervii rinichiului și țesut celulo-grăsos.

Macroscopic, arhitectură rinichiului este alcătuită din două elemente distincte: căile excretorii care ocupă partea internă și mediană, formând hilul și parenchimul renal care înconjoară în întregime căile excretorii. Caile excretorii ale rinichiului sunt formate din celicele mici și mari, bazinet și ureter. La nivelul parenchimul renal, pe secțiune frontală se disting două zone: o zona medulară și o zona situată la periferie numită corticală.

Medulara este alcătuită din piramidele renale Malpighi, înconjurate din toate părțile de substanța corticală,. Piramidele sunt în număr de 7-14 pentru fiecare rinichi. Substanța corticală este situată la periferie, sub formă unei benzi continue, în afară bazei piramidelor Malpighi.

Rinichiul este divizat în lobi și lobuli. Lobul renal este format dintr-o piramidă Malpighi împreună cu toate piramidele Ferrein dependente de ea și corticală adiacentă.

Corticală rinichiului are un aspect granulat determinat de prezența unor corpusculi roșiatici, glomerulii renali.

Unitatea morfologică și funcțioanală a rinichiului este nefronul. La adult, cei doi rinichi conțin aproximativ 1 – 1,3 milioane de nefroni/rinichi după vârstă de 40 de ani se reduc cu 10% în fiecare 10 ani. Nefronul este alcătuit din corpusculul renal Malpighi și tubul renal sau urinifer. Corpusculul renal Malpighi este format din glomerul și capsulă glomerulară(capsulă Bowmann)

Glomerulul este un ghem de capilare intrearteriolare aferente și eferente unde se fac schimburi de presiuni hidrostatice (60mmHg). Capsulă Bowmann învelește ghemul vascular și are o foiță internă viscerală, care aderă la capilarele glomerulare și o foița externă parietală care se continuă cu tubul proximal. Polul vascular este locul de intrare a arteriole aferente și de ieșire a arteriolei eferente, iar polul urinar este locul de ieșire a urinei primare din capsulă Bowmann în tubul proximal.[48]

Tubulul renal este adaptat pentru procesele de reabsorbție și secreție cu mai multe segmente: tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal, macula densa, tubul colector.

Filtratul glomerular reprezintă primul proces în formarea urinii. Ea are loc prin trecerea pasivă a apei și a componenților plasmatici micromoleculari din capilarele glomerulare în capsulă Bowmann rezultând urină primară. Urină primară este un ultrafiltrat de plasmă cu o compoziție asemănătoare cu cea a plasmei, dar fără proteine (plasmă deproteinizată). [49]

Pe măsură ce filtratul glomerular avansează prin tubulii renali, acesta străbate segmentele succesive ale nefronului înainte de a fi excretat sub formă de urină. Pe parcurs, anumite substanțe sunt reabsorbite selectiv din tubuli în circulația sangvină, în timp ce altele sunt secretate din sânge în lumenul tubular. În final, urină și constituenții urinări reprezintă rezultatul acțiunii a trei procese renale fundamentale: filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și secreția tubulară. [50]

II.2 Metodele de Investigare a funcției renale

Metode directe (teste dinamice de explorare a funcției glomerulare și tubulare),

Metode indirecte (teste statice globale),

Metode complementre morfo-funcționale

Metodele directe de explorare a funcției renale sunt explorarea funcției glomerulare și explorarea funcției tubulare.

Explorarea funcției glomerulare sunt:

•Clearance-ul creatininei,

•Clearance-ul ureei

Explorarea funcției tubulare sunt :

•Proba de diluție și de concentrare a urinei,

•Determinarea clearance-ului PAH(para aminohipuric) și a fluxului plasmatic renal,

•Explorarea secreției tubulare prin proba cu PSP (fenolsulfonftaleina),

•Determinarea capacității maxime de reabsorbție tubulară,

•Explorarea funcției de menținere a echilibrului acido-bazic.

Funcția glomerulară se poate aprecia prin metodele clearance-ului renal. Ratele de epurare plasmatică corespunzătoare anumitor compuși pot fi utilizate pentru cuantificarea eficacității cu care rinichii excretă diferite substanțe.

Prin definiție, clearance-ul renal unei substanțe reprezintă volumul de plasmă din care substanță este complet epurată de către rinichi într-o unitate de timp. Acest concept este oarecum abstract, deoarece nu există un anumit volum de plasmă din care substanță este complet epurată, determinarea clearance-ului renal reprezintă însă o metodă utilă de cuantificare a funcției excretorii renale.[51]

Tabelul 2.4. Utilizarea clearance-ului pentru cuantificarea funcției renale( S-o subtanță; U-concentrația urinară; V- debit urinar; P- concentrația plasmatică; PAH-acid para-aminohipuric; PPAH -concentrația PAH in artera renală; EPAH -rata de excreție a PAH; VPAH- concentrația PAH in vena renală)

A) Clearance-ul creatininei

Creatinină este un produs rezultat în urmă catabolismului muscular. Ea este filtrată glomerular. Calculul clearance-ului de creatinină se face după formulă :

C= (1)

C = clearance creatinină ( ml/min ); U = concentrația creatininei în urină ( mg/ml )V = debitul urinar ( ml/min ) P = concentrația creatininei în sânge ( mg/ml )

Pentru determinarea clearance-ului creatininei sunt necesare recoltări de urină și de sânge. Se determină: creatinină plasmatică și urinară precum și volumul urinar pe o anumită perioadă de timp.Valorile obținute se introduc în formulă și se află clearance-ul de creatinină.

Valorile normale la adulți, corectate pentru 1,73 m2 de suprafață corporală, sunt bărbați : clearance creatinina = 100 – 140 ml /min ; femei: clearance creatinina= 90 – 130 ml / min

Pentru calcularea clearance-ului creatininei plasmatice, formulă folosită este următoarea:

Clearance creatinină= (2)

V=vârstă(ani); G=greutate corporală (KG) ; CP= creatinină plasmatică (mg/dl). La femei, valoarea se înmulțește cu 0.85. Valorile normale: 120 20ml/min

B) Clearance-ul ureei

Ureea este un produs rezultat în urmă catabolismului proteic. Ea este reabsorbită parțial la nivelul tubilor uriniferi iar restul se elimină prin urină. Clearence-ul ureei reprezintă un indice convenabil de apreciere a filtratului glomerular dacă diureza este suficient de mare și împiedică retrodifuziunea ureei.

Se determină la fel că și clearance-ul creatininei. Se recoltează urină la o oră după ce pacientul și-a golit complet vezica și apoi a băut 250-300 ml de apă. Se măsoară și se notează V1. Se determină concentrația ureei în acest volum, U1. Pacientul ingeră apoi aceeași cantitate de lichid pentru asigurarea fluxului urinar și după următoarea micțiune completă se măsoară V2 și U2. V= media volumelor urinare după prima și a doua oră, V1 și V2. U= media concentrațiilor urinare U1 și U2. Prin puncționarea unei vene periferice, se recoltează sânge și se determină concentrația plasmatică a ureei (P).

Clearanceuree= (3) V= (4)

Valori normal: 75ml/min

Funcția tubulară se apreciază cu ajutorul mai multor teste:

a) Proba de diluție și de concentrare a urinii (proba Volhard)

Un rinichi sănătos, în condiții de supraîncărcare hidrică produce o urină mai diluată, iar în condiții de deshidratare produce o urină mai concentrată.

Proba de diluție: Pacientul golește mai întâi complet vezica urinară. Apoi ingeră pe stomacul gol (a jeun) o cantitate de 1500ml de lichid (apă). Timp de 4 ore, din jumătate în jumătate de oră, va evacua conținutul vezicii și se va calcula la fiecare probă volumul urinar și densitatea urinii. În total, volumul calculat trebuie să fie de cel puțin 1300ml pentru un rinichi normal, adică aproape întreagă cantitate de lichid ingerat trebuie să se elimine în primele 4 ore iar densitatea trebuie să scadă treptat și să fie maxim 1003-1005 în cel puțin una din probe.

Proba de concentrare se face în continuarea celei de diluție. Pacientul se va alimenta (regim uscat și hiperproteic) și nu va consumă lichide. El va urină de 4 ori din 2 în 2 ore și se va măsură de fiecare dată cantitatea și densitatea. Tot ce pacientul urinează în următoarele 12 ore se va colecta că probă unică. Se măsoară volumul și densitatea.

Proba diluției este contraindicată la pacienții cu hipertensiune marcată, cu insuficiență cardiacă, cu edeme întinse etc. La acești pacienți se face numai proba concentrației, iar dacă densitatea depăștete 1025, proba diluției nici nu mai este necesară.

b) Determinarea clearance-ului PAH și a fluxului plasmatic renal

PAH= acidul paraaminohipuric trece foarte ușor prin membrană glomerulară. Aproape tot PAH-ul rămas în plasmă după filtrarea glomerulară este excretat din capilarele peritubulare în tubii uriniferi de către epiteliul tubului proximal și eliminat prin urină și doar o zecime din PAH rămâne în sângele care părăsește rinichii.

Clearance-ul PAH poate fi astfel folosit pentru a estima fluxul plasmatic renal. Dacă se determină cantitatea de plasmă care este epurată într-un minut de PAH (clearance-ul) și se știe că extracția să renală este de 91% (PAH este eliminat prin urină, prin secreția tubulară) se poate determina cantitatea de plasmă care a trecut prin rinichi în această perioada de timp. Testul se face perfuzând PAH în ritm continuu, în așa fel încât concentrația plasmatică a substanței să rămână joasă, dar constantă în tot timpul prelevărilor de sânge și urină. Fluxul plasmatic renal(FPR) se calculează după formulă:

FPR= == (5)

Fluxul sangvin renal(FSR) reprezintă cantitatea globală de sânge care perfuzează cei doi rinichi în decurs de 1 min.

FSR= (6) Ht=hematocrit

Fractia de filtrare (FF) reprezintă 20% din fluxul plasmatic renal care traversează membrană capilară a glomerulului pentru a formă filtratul glomerular. Fracția de filtrare este raportul între debitul filtrării glomerulare și fluxul plasmatic renal, unde filtratul glomerular este egal cu clearance-ul inulinei și fluxul plasmatic renal este aproximativ egal cu clearance-ul PAH.

FF= (7)

c) Explorarea secreției tubulare prin proba cu PSP

Fenolsulfonftaleina(PSP) este un acid slab care introdus în plasmă se leagă de proteinele plasmatice astfel încât cantitatea filtrată la nivelul glomerular este foarte mică (5%), in schimb, la nivelul tubilor, substanță este secretată în cantitate mare, în special la nivelul tubului proximal (85%). În urmă țestului se va determina dacă eliminarea substanței se va face în mod fiziologic, iar dacă nu, suntem în prezența unei tulburări funcționale a excreției renale.

d) Determinarea capacității maxime de reabsorbție tubulară

În condiții normale glucoză este absența în urină, ea fiind reabsorbită complet în tubul proximal. Peste limita normală a glucozei reabsorbită ea devină incompletă și apar urme de glucoză în urină după saturarea capacității de transport a nefronilor slab funcționali. Această înseamnă că a fost depășită capacitatea maximă de transport a glucozei (TmG).

TmG este depășită evident în diabetul zaharat. Explorarea TmG constituie unică modalitate de diagnostic al diabetului renal glucozuric, în care celalalte mecanisme funcționale renale sunt normale.

e) Explorarea funcției de menținere a echilibrului acido-bazic

Testul acidifierii și alcaliniizării urinei studiază capacitatea rinichiului de a excretă o urină mai acidă sau mai alcalină pentru a menține echilibrul acido-bazic al sangelui. Testul acidificării constă in administrarea clorurii de amoniu a jeun, iar la prânz a se măsura pH-ul urinii. Dacă acest pH scade sub 5 demonstrează că rinichiul este capabil să corecteze acidoză sangvină prin creșterea eliminărilor de acizi.

Testul alcalinizării urinei constă în ingerarea bicarbonatului de sodiu, iar după 2 ore se măsoară pH-ul urinii. Dacă acest pH crește până la 8 , tubii renali intervin în corectarea alcalozei prin creșterea eliminărilor de bicarbonați.

Metodele indirecte în exploararea funcției renale sunt examinările de urină și examinările de sânge.

Examenul de laborator al urinei presupune examenul macroscopic, microscopic, fizico-chimic, biochimic și bacteriologic. Iar recoltarea urinii se face diferențiat în funcție de determinarea care se urmărește:

Pentru examenul sumar de urină, se folosete urină de dimineață,

Pentru examenul complet de urină, se folosete urină recoltată timp de 24 de ore,

Pentru identificarea glucidelor se folosete urină proaspătă, recoltată la cel puțin 48 de ore după ce subiectului nu i s-a mai administrat nimica.

Pentru determinarea elcetroliților, proteinelor, urină se conservă cu timol-izopropanol.

Prin examenul sângelui se studiază eficiența rinichiului în epurarea produșilor de catabolism proteic și în menținerea echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic pentru asigurarea homeostaziei organismului.

Tulburările funcției renale se vor repercuta asupra compoziției sangvine a unor substanțe și în special asupra produșilor azotați. Din produșii de catabolism fac parte ureea sangvină, creatinină sangvină, acid uric, proteinele plasmatice și produșii de putrefacție intestinali.

Ureea sangvină reprezintă principalul produs azotat din sânge. Valoarea să depinde de aportul de lichide dar și de cantitatea de proteine din alimentație. Creșterea marcată a concentrației ureei în sânge este semn de insuficiență renală.

Creatinină sangvină este un indicator mult mai sigur al funcției de filtrare glomerulară căci nu este influențată de ingestia de proteine sau de aportul lichidian.

Acidul uric este substanță de deșeu a catabolismului nucleoprotidic. Proteinele plasmatice pot oferi date utile în nefropatii. Din produșii de putrefacție intestinală fac parte fenolii, amine, urați, acizi hidroxiaromatici care au valori constant crescute în insuficiența renală.

Rinichiul intervine în menținerea echilibrului acido-bazic prin mai multe mecanisme: secreția tubulară a ionului de hidrogen, reabsorbția aproape totală a bicarbonatului, acidificarea sărurilor fosfatici din sistemul tampon al fosfaților și excreția de amoniac.

Studiul practic al echilibrului acido-bazic se face prin analiza câtorva parametri măsurați pe un eșantion de sânge arterial:

pH-ul sangvin;

PCO2

HCO3.

Metode complementare morfofuncționale ale rinichiului: examene radiologice, metode imagistice, explorarea cu radioizotopi și puncție biopsie renală.

Din cadrul examinărilor radiologice fac parte:

Radiografie renală simplă oferă informații asupra formei, poziției, dimnesiunilor rinichiului și pune în evidență prezența calculilor.

Urografia intravenoasă. Se injectează intravenos o substanță de contrast și se fac radiografii seriate la 5, 15, 30 minute urmărindu-se eliminarea renală a substanței și umplerea maximă a vezicii. Este cel mai utilizat examen radiologic renal.

Pielografia ascendentă. Se injectează substanță de contrast prin cateterism uretral. Metodă se practică când urografia este condraindicată.

Cistografia constă în introducerea pe sodă urinară a substanței de contrast în vezică și efectuarea de radiografii care arată formă și conținutul vezicii urinare.

Aortografia, arteriografia selectivă sau flebogradia renală constau în introducerea substanței de contrast în aortă, arterele renale sau venele renale și efectuarea de radiografii pentru depistarea anomaliilor vasculare.

Metodele imagistice:

Ecografia renală este metodă neinvazivă, fără riscuri, care folosește ultrasunete pentru realizarea unei imagini cu care se studiază rinichiul și se stabilește diagnosticul diferitelor afectiuni.

Computer tomograf se folosește mai mult în cazul dubiilor de diagnostic sau pentru a demonstra prezența tumorilor.

Rezonanță magnetică nucleară oferă aceleași infromații ca și CT dar are avantajul că nu expune pacientul la radiații ionizante. Este costisitoare.

Metodele cu radioizitopi

Nefrogramă radioizotopică se realizează prin administrarea intravenoasă a unor substanțe cu eliminare renală (acid paraaminohipuric marcat cu iod radioactiv) și înregistrarea curbei radioactivității. Metodă permite evaluarea funcției secretorii și a circulației renale.

Scintigrafia renală se efectuează prin administrarea unui diuretic mercurial (neohidrinul) marcat cu mercur radioactiv care se fixează la nivelul tubilor renali proximali. Zonele renale nefunționale apar că „lacune scintigrafice”

Puncția biopsie renală se realizează prin introducerea acului de puncție sub ghidaj ecografic și prelevarea unui fragment de rinichi care va fi studiat la microscop pentru confirmarea diagnosticului unor boli renale. [52]

II.3 Hemodializa

„Hemodializa este cea mai răspândită formă de tratament substitutiv renal. Ea se poate institui rapid, și permite schimburi rapide în concentrațiile plasmatice ale diferiților solviți precum și o corectare mai rapidă a hiperhidratării. Îndepărtarea apei și a substanțelor toxice dizolate în ea se realizează printr-o membrană semipermeabilă, pe baza a două mecanisme principale: transpotul difuz, respectiv existența unui gradient de concentrație a diverșilor solviți de o parte și altă a membranei de dializă și respectiv trasnportul convectiv, asigurat prin existența unui gradient de presiune hidrostatică de o parte și de altă a membranei de dializă.”

Hemodializă se realizează episodic de 3 ori pe săptămâna și necesită realizarea unui abord vascular permanent. Acest lucru poate fi dificil la pacienții vârstnici sau diabetici, cu capital venos precar, de asemenea poate fi dificil de tolerat la pacienții cu instabilitate hemodinamică. Principalul avantaj al hemodializei este faptul că asigură un clearance al moleculelor mici și al apei mai mare decât cel obținuit în dializă peritoneală. Principalele contraindicații(relative) ale hemodializei sunt: incapacitatea de a realiza un abord venos, insuficiență cardiacă refractară, afecțiunile valvulare ce au necesitat protezare și toleranță clinică scăzută a ședințelor de hemodializă.[53]

Hemodializa presupune existența unui circuit extracorporeal, prin care sângele bolnavului să ajungă la nivelul hemodializatorului (rinichi artificial), în vederea realizării epurării și apoi să fie returnat în organism. Schimbul de subtanță are loc la nivelul dializatorului prin intermediul membranei acestuia. Schimbul de substanță în hemodializă se realizează prin 2 mecanisme importante: difuzia(transport difuz) și ultrafiltrarea (transport convectiv).

Transportul difuziv (conducția) : difuziunea este procesul prin care moleculele de solvit se repartizează uniform într-o soluție, din cauza mișcării browniene. Substanțele dizolvate trec prin membrană semipermeabilă în funcție de diferența de concentrație a soluției dizolvate din dializant și sânge. Acesta este deosebit de eficace în transportul de subtanțe dizolvate mici cum ar fi ureea, potasiu, calciu și bicarbonat. Clearance-ul de difuzie a substanțelor dizolvate prin hemodializă scade rapid odată cu creșterea dimensiunii moleculare. Ultrafiltrarea reprezintă trecerea apei și a moleculelor mici, dizolvate în ea prin membrană semipermeabilă, că urmare a unui gradient de presiune hidrostatică de o parte și altă a membranei semipermeabile. Gradientul de presiune hidrostatică se realizează prin presiunea pozitivă de partea compartimentului sangvin al dializorului și respectiv presiune negativă realizată de partea compartimentului lichidului de dializă. Permeabilitatea unui dializor pentru apă este caracterizată prin coeficientul de ultrafiltrare Kuf. Acest coeficient este definit că numărul de mililitri de lichi ce vor fi transferați în unitate de timp(1 ora) prin membrană semipermeabilă, la un gradient de presiune transmembranară de 1 mmHg.[54]

„Pentru realizarea hemodializei este nevoie de :abord vascular; hemodializor;liniile sangvine; aparat de dializă. Calea de acces vascular în hemodializă poate fi temporară sau permanentă. Abordul vascular temporar este reprezentat de cateterul de hemodializă, introdus la nivelul unei vene centrale. Abordul vascular permanent este reprezentat de fistulă arteriovenoasă (anastomoza arteriovenoasă creată chirurgical) sau diferite tipuri de pontaj arteriovenos. Complicațiile precoce ale cateterului de hemodializă sunt reprezentate de tromboză abordului, infecția acestuia, mai rar complicațiile embolice prin migrarea unui cheag. Complicațiile abordului vascular permanent sunt stenoză segmentului venos sau a gurii de anastomoză, consecutivă hiperplaziei miointimale, tromboză, ischemie distală și edemul mâinii.”

Fig 2.4 Aparatul de Hemodializă

Hemodializorul este „rinichiul artificial” la nivelul căruia au loc schimburile de substanță. Membrană semipermeabilă împarte hemodializorul în două compartimente respectiv compartimentul sangvin, prin care circulă sângele pacientului și comparimentul lichidului de dializă. Membrană semipermeabilă poate fi celulozică (primele dializoare utilizate) sau sintetică. Membranele sintetice au avantaje față de cele celulozice și anume au o biocompatibilitate mai bună (mai puține reacții adverse la interacțiunea sângelui cu membrana de dializă) și asigura o epurare mai bună a toxinelor cu greautate moleculară medie (beta2 microglobulina) decât membranele celulozice. Sterilizarea dializoarelor se realizează prin etilenoxid, raze beta, gamma sau vapori.

Aparatul de dializă prepară lichidul de dializă care este un amestec în proporție de 1:34 între apă pură, obținută prin tratarea apei menajere (deionizare) și un concentrat de hemodializă. Compoziția lichidului de dializă final este apropata de cea a lichidului extracelular. Compoziția lichidului de dializă poate fi modificată în funcție de necesitățiile clinice.

„Sângele în contact cu circuitul extracorporeal(CEC) duce la activarea mecanismelor coagulării, că urmare este necesară anticoagularea. Acest lucru se realizează prin injectarea anticoagulantului în linia sangvină arterială, în momentul inițierii ședinței de hemodializă. Cel mai utilizat anticoagulant este heparina, ea se administrează într-un bolus inițial de 2500-5000 UI apoi orar, fie intermintent, fie cu ajutorul unei pompe de heparină în doză de 500-1250UI/ora. La bolnavii cu risc hemoragic crescut, anticoagularea se realizează cu heparine cu greutate moleculară mică (Nandroparin, Enoxaparin) iar în situații speciale (risc hemoragic foart mare), se poate realiza ședința de hemodializă fără coagulant. Dializă fără heparină se indică la pacienții cu risc hemoragic crescut, cu sângerare activă sau la cei cu contraindicații ale utilizării heparinei. Ea se realizează prin spălarea periodică a CEC cu ser fiziologic în timpul ședinței de dializă.

Incidențele cele mai frecvente, asociate hemodializei sunt hipotensiunea arterială, crampele musculare, grețuri, vărsături și reacții febrile, produse prin intermediul unor endotoxine prezente uneori în dializant.

Hemoperfuzia de cărbune este eficientă în curățarea compușilor cu legături proteice. Acest tip de dializă este folosit în principal la eliminarea anumitor medicamente din intoxicațiile acute,dar a fost folosit cu anumite limitări și pentru tratamentului insuficienței renale terminale.”

Cantitatea de uree îndepărtată în timpul ședinței de hemodializă poate fi cuantificată prin mai multe metode, respectiv rata de reducere a ureei și indicele Kt/V. Eficiența hemodializei se poate aprecia pe baza valorilor ureei plasmatice și respectiv a ratei de reducere a acesteia. Rată de reducere a ureei este un indicator mai fidel. Acesta se calcularea după formulă:

(8)

Dializă este considerată eficientă în cazul în care rată de reducere a ureei este de minim 65%. Nivelul plasmatic al ureei este un indicator mai puțin fidel. Valoarea sa depinde nu numai de rată de îndepărtare a ureei dar și de rată de generare a acesteia.

Indicele Kt/V a fost introdus de către doi cercetători americani respectiv Gotch și Sargent, care au reanalizat rezultatele unui studiu încheiat în anul 1985, respectiv Național Cooperative Dialysis Study. Ei au cuantificat doză de dializă administrată unui pacient utilizând modelarea cineticii ureei, cu ajutorul indicelui Kt/V (K-clearance-ul dializorului pentru uree, t-durata tratamentului, V- volumul de distribuție al ureei). În acest studiu, o valoare a indicelui Kt/T mai mică decât 0,8 a fost asociată cu risc mare de morbiditate și mortalitate.

Eficiența hemodializei poate fi crescută în mai multe moduri, respectiv prin creșterea duratei ședinței de hemodializă, creșterea numărului de ședințe săptămânale, utilizarea unui dializor cu performanțe mai bune (clearance pentru uree mai mare), creșterea debitului pompei de sânge.

II.4 Rată filtrării glomerulare (RFG)

Formarea urinei este rezultatul a 3 procese: filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și secreția tubulară.

Filtrarea glomerulară este procesul prin care o parte din plasmă sagvina trece din capilarul glomerular în spațiul tubular. William Bowmann (1842) propune termenul de filtrare glomerulară, presupunând că doar apă din urină rezultă prin acest proces, iar Ludwig (1844) spune că funcționarea glomerulului are că principiu un ultrafiltru.[55]

Filtrarea glomerulară este primul proces prin care rinichii produc urină. Sângele intră în glomerul cu presiune mare, forțând astfel substanțele plasmatice să traverseze membrană filtrantă și să între în capsulă Bowman. Membrana filtrantă este compus din endoteliul capilar și epiteliul capsular și are o permeabilitate de 100-500 de ori mai mare că a capilarelor obișnuite.

Această membrană filtrantă are că rol de control cantitativ și calitativ substanțelor care trec în capsulă Bowmann. Transferul se face în funcție de : dimensiunea moleculei, sarcina electrică și formă moleculei [56]

Peretele capilar permite realizarea ultrafiltrării. Membrană glomerulară normală permite trecerea moleculelor cu greutate până la cel mult 68 000 D. Presiunea de filtrare este legată de un gradient de presiune care rezultă din interacțiunea a două forțe contradictorii: presiunea hidrostatică din lumenul capilar( aprox 70mmHG) și suma dintre presiunea oncotică a proteinelor plasmatice(30mmHg) și contrapresiunea capsulară(apreciată la 15mmHg). Astfel presiunea de filtrare glomerulară este aproximativ de 25 mmHg, conform formulei:[57]

Pf=Ph-(Po+Pc) (9)

Unde: Pf=presiunea de filtrare ; Ph- presiunea hidrostatică; Po=presiunea oncotică; Pc=presiunea introcapsulară.

Filtrația glomerulară este determinată pe lângă presiunea efectivă de filtrare (Pf) și de suprafață de filtrare (f-coeficient de filtrare, proporțional cu suprafață de filtrare) și permeabilitatea capilarului glomerular(Kf: coeficient de permeabilitate) conform formulei:

Fg=FxKfxPf sau FG=FxKf[Ph-(Po+Pc)] (10)(11)

O deosebită atenție merită problema măsurării FG. Cunoașterea aspectului cantitativ al acestui prim mecanism în formarea urinii permite și o apreciere a rolului celorlalte două funcții(reabsorția și secreția). Trebuie subliniat că FG se determină indirect, pe baza principiului clearance-ului. Prin termenul clearance se intelege volumul virtual de plasmă, epurat de o anumită substanță în unitate de timp.

Cu ajutorul metodei clearance-ului inulinei s-a stabilit că FG, la normal, are o valoare constantă, independentă de modificările tensiunii arteriale(între 90-180 mmHG). Acest fenomen, asociat celui de autoreglare a circulației renale, este cunoscut sub numele de autoreglare filtrări glomerulare. Mecanismul de baza constă în modificarea tonusului arteriolei aferente. Rolul, mult discutat, al sistemului renină-angiotensină, nu poare fi socotit cert, cel puțin în ceea ce privește autoreglarea, că fenomen realizat la nivelul fiecărui nefron în parte.

` Procesul ultrafiltrării glomerulare se desfășoară, că și în alte sectoare capilare, pe baza acțiunii unor forțe presionale antagoniste, forțele Starling, un element stimuland și altele inhibând ultrafiltrarea. Rată ultrafiltrarii glumerulare depinde, în afară de aceste forțe, de dimensiunile patului capilarelor glomerulare și de permeabilitatea lor.

RFG=Kf(PCG-PT)-(ΠCG-ΠT) (12)

Unde: RFG=rată filtrării glomerulare; Kf=constanța care corelează presiunea netă de filtrare cu rată filtrării și atfel suprafață și permeabilitatea pereților capilarelor glomerulare ( KF=Kfxs; Kf=permeabilitatea capilară; S=dimensiunea patului capilar); PCG=presiunea hidrostatică intracapilară; ΠCG=presiunea oncotica intracapilara; PT= presiunea hidrostatică intratubulara(egală cu capsulă Bowman); ΠT= presiunea oncotică intratubulară care poate fi neglijată, deoarece presiunea oncotică intratubulară este aproape nulă.[58]

II.5 Creatinina

Creatinina este un produs de excreție rezultat din creatin fosfatază din mușchi, și este în mod normal la o valoare constanța în corp.

Creatinină este anhidridă creatinei (acidul metilguanidilacetiv) și reprezintă formă să de eliminare. Creatină este sintetizată în ficat și după eliberare este preluată la nivelul musculaturii în procent de 98%, unde au loc fosforilări. Sub această formă având rol important în stocarea energiei musculare. Când această energie musculară este solicitată pntru nevoile proceselor metabolice, fosfocreatina este scindată până la creatină. [58]

Fig2.1 Formula moleculară a creatininei

Tb2.4 Proprietăți fizico-chimice ale creatininei

Cantitatea de creatină convertită în creatinină se menține la un nivel constant, care este în raport direct cu masă musculară a organismului. La bărbați 1.5% din stocul de creatină este convertit zilnic în creatinină. Reducerea aportului proteic scade nivelul creatinei prin absența aminoacizilor arginină și glicină, precursorii creatinei.

Creatină este cel mai fix contituent azotat al sângelui, neinfluențat de majoritatea alimentelor, de efort, ritmul circadian sau de alte constante biologice și este corelată cu metabolismul muscular.[59]

Creatinină serică este un indicator mai specific și mai sensibil al funcției renale decât ureea. Totuși, în bolile renale cronice este util să se determine atât creatinină cât și ureea serică.

Creatinină serică se determină la prima examinare la pacienți asimptomatici sau simptomatici, la pacienți cu manifestări urinare, hipertensiune, boli renale acute și cronice, boli extrarenale cu diaree, vărsături, transpirații, boli acute, postoperator sau la pacienți care necesită îngrijiri medicale intensive, în sepsis, șoc, politraumatisme, hemodializă, în boli metabolice (diabet zaharat, hiperuricemie), sarcină, boli cu metabolism proteic crescut (mielom multiplu, acromegalie), tratament cu medicamente nefrotoxice.

Recoltarea creatininei se face în mod normal a jeun din sânge venos într-un vacutainer fără anticoagulant. Prelucrarea constă în separarea serului prin centrifugare, în 4 ore. Metodă care se folosește este spectrofotometria.[60]

Tb 2.6. Valori normale ale creatininei in funcție de sex si varstă

Se înregistrează niveluri mai crescute la bărbați și persoane cu masă musculară mare și la o dietă cu un coținut excesiv de carne poate determina creșteri ale creatininei serice (15-30% din creatinină excretată zilnic provine din alimente).[61]

II.6 Formula Cockcroft-Gault

Este o formulă de estimare a RFG, printr-o singură determinare plasmatică a concentrației de creatinină. În cadrul căreia RFG (ml/min/1,73m2) se estimează cunoscând creatinină serică (mg/dl), vârstă, sexul și greutatea corporală a subiectului.

RFGsexM=[140-vârstă(ani)] X Greutatea(kg)] / (72x PCr) (13)

RFGsexF=[140-vârstă(ani)] X Greutate(kg) x 0,85] / (72 X PCr) (14)

Această formulă nu poate fi însă folosită însă la subiecții cu vârstă peste 40 de ani (RFG scade după vârstă de 40 de ani cu 0,4-1,2 ml/min/an), în cayul femeilor însărcinate, a persoanelor cu cașexie severă sau obezitate (RFG are o valoare falsă deoarece cantitatea de creatinină produsă depinde de masa musculară). [62][63]

III. CERCETĂRI PERSONALE

Cistatina C face parte din superfamilia proteazelor și este produsă de toate celulele nucleate umane. Este predominat extracelulară. Cistatina C este cel mai puternic inhibitor de cistein- proteaze, cum ar fi lizozomii ,catepsinele B, H, L si S, cu constante de inhibiție, sub ordinul nanomoli. Independent de efectele sale asupra activității de cistein- protează, cistatina C, reglează , de asemenea, proliferarea celulelor normale și modificate.

Dezechilibre ale balanței cistein-proteaze și cistatine au fost asociate cu mai multe boli.

Cistatina C pare sa joace un rol important in boala parodontală, inflamație, cancerul, scleroza multiplă insuficiență renală, astm, infecția cu HIV, de remodelare osoasă, etc

Faptul ca Cistatina C este produsă de majoritatea țesuturilor si ca are masă moleculară mică, fiind indepartată din plasma prin filtrare glomerulară sugerează faptul ca poate reprezenta un marker eficace pentru rata filtrarii glomerulare.

Grubb A si colab. In 1985 si Simonsen O si colab.1984 sugerează că cistatina C este la fel de relevantă ca si creatinina serică in determinarea ratei filtrării glomerulare[64]

Un numar mare din studii au evidențiat faptul ca Cistatina C in comparație cu creatinina nu este influențată de sex sau masă musculară.

III.1.Scopul lucrării

Scopul acestui studiu a fost de a determina concentrația serică a cistatin C la pacienții cu insuficiență renală cronică, înainte și după hemodializați și să evalueze utilitatea testului la acești pacienți.

III.2.Material si metodă

Cercetarea a fost efectuată pe pacienți cu insuficiență renală cronică care s-au prezentat la dializă în Centrul Renamed de hemodializa de la Oradea. Lotul a fost selectat erau cunoscuți a fi funcțional anefric cu un volum de urina reziduale de 0 până la 250 ml / zi. Ei au primit hemodializa conventională 12 ore pe săptămână în trei sesiuni de câte patru ore.

Numărul total de pacienți incluși în acest studiu a fost de 20 (10 femei și 10 bărbați), cu o varsta medie de 59,5 (interval 38-79) și 15 voluntari sănătoși (cu vârsta de 50,1 ± 11,87).

Au fost excluși pacienții care au fost mai tineri de 18 ani, cu handicap mintal, cu un transplant de organe în cursul anului precedent sau uropatii obstructive acute.

Probele de sânge au fost recoltate înainte și după a doua sesiune de hemodializă a săptămânii, în conformitate cu orientările de adecvare hemodializă [65]folosind vacutainere (Terumo) Venosafe ®. Serul obținut a fost utilizat pentru determinarea creatininei, și cistatinei C în aceeași zi.

Valorile au fost comparate cu cele obținute de la lotul martor.

Toate măsurătorile au fost efectuate pe analizorul Advia 1200 Siemens, folosind reactivi Diasys. Cistatin C a fost determinată printr-o metodă imunoturbidimetrica (cat. No.171589910930), creatinina cu testul de cinetică fără deproteinizare conform metodei Jaffé (Nr. 117119910704) .Studiul a fost aprobat de către comitetul de etică instituțională și toți pacienții au dat consimțământul informat scris.

III.3.Rezultate

Datele au fost exprimate ca medie ± SD. Valorile P <0,05 au fost considerate ca fiind semnificative. One-way ANOVA cu test de comparare multiplă Tukey a fost realizată folosind GraphPad Prism versiunea 5.00 pentru Windows, GraphPad Software, San Diego California Statele Unite ale Americii.

CISTATINĂ rezultate

ONE WAY ANOVA

Concentrația plasmatică a cistatinei C la pacienții înainte de hemodializă (6,38 ± 1,07 mg / l) au fost semnificativ crescute comparativ cu persoanele sănătoase (lotul control) (0,30 ± 0,10 mg / l), (p <0,001). După hemodializă valorile cistatinei C, au ramas crescute (6,14 ± 1,80 mg / dl). (Fig. Nr. 1).

CREATININĂ rezultate

Comparativ cu lotul martor 0,84 ± 0,16 mg / dl, înainte de dializă concentrația serică a creatininei era crescută la 9,28 ± 2,67 mg / dl (p <0,001).

Nivelurile serice de creatinină din probele recoltate în pre-dializă au variat de la 9,28 ± 2,67 mg / dl, la 3,60± 1,19 mg / dl dupa dializă valori semnificativ din punct de vedere statistic(p <0,001). (fig. nr.2).

III.4.Discutarea rezultatelor

Rata de filtrării glomerulare este indicatorul principal al functiei renale. Creatinina serică cu greutate moleculară de 113 D și uree, greutate moleculară de 60 D, sunt molecule mici, care sunt măsurate pentru a monitoriza funcția renală la pacienții cu boală renală cronică[66]. Nivelurile creatininei serice au scăzut semnificativ după dializă. Scăderea valorilor serice ale creatininei după hemodializă demonstrează eficiența dializei. În urma analizei datelor obținute concentrația serică a cistatinei C este considerabil mai mare după dializă.

Krishnamurthy și colab au demonstrat că cistatina C serică a fost semnificativ mai mare după dializă în comparație cu cea obținută în pre-dializa [67]. Datele din literatură sunt contradictorii legate de utilitatea dozării cistatinei C serice.

Studiul făcut de Dharnidharka și colab. a demonstrat că cistatina C este un marker mai bun al ratei de filtrare glomerulară decât creatininei serice, deoarece nivelul său plasmatic nu este influențată de vârstă și sex. [68]

Sunt necesare studii suplimentare cu privire la dozarea cistatinei C serice la pacienți cu insuficiență renală cronică.

CONCLUZII

La pacienți cu insuficiență renală cronică concentrația cistatinei C nu a scăzut după dializă.

Cistatina C serică nu poate fi folosită pentru a monitoriza adecvat dializa.

Cercetări suplimentare sunt necesare pentru a demonstra utilitatea dozării cistatinei C serice.

REFERINȚĂ

1.Grubb A, Lefberg H. Human g-trace, a basic microprotein: aminoacid sequence and presence in the adenohypophysis. Proc Natl Acadci U S A 1982;79:3024–7.

2. Barrett AJ, Rawlings ND, Davies ME, MachleidtW, Salvesen G, Turk V. Cysteine proteinase inhibitors of the cystatin super-family. In:Barrett AJ, Salvesen G, editors. Proteinase inhibitors. Amsterdam7Elsevier; 1986. p. 515– 69.

3. Lothar Thomas. Plasma Proteins. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998; 662-663.

4. Grubb A, Simonsen O, Sturfelt G, Truedsson L, Thysell H (1985). "Serum concentration of cystatin C, factor D and beta 2-microglobulin as a measure of glomerular filtration rate". Acta Med Scand 218 (5): 499–503.

5. Simonsen O, Grubb A, Thysell H (April 1985). "The blood serum concentration of cystatin C (gamma-trace) as a measure of the glomerular filtration rate". Scand. J. Clin. Lab. Invest. 45 (2): 97–101.

6. Abrahamson M, Olafsson I, Palsdottir A, et al. Structure and expression of the human cystatin C gene. Biochem J 1990;268:287– 294.

7. Lignelid H, Jacobsson B. Cystatin C in the human pancreas and gut: an immunohistochemical study of normal and neoplastic tissues. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 1992;421:491– 5.

8. Lignelid H, Collins VP, Jacobsson B. Cystatin C and ansthyretin expression in normal and neoplastic tissues of the human brain and pituitary. Acta Neuropathol (Berl) 1997;93:494– 500.

9. Mayo Clinic/Mayo Medical Laboratories.Test Catalogs and Guides. Cystatin C, Serum. www.mayomedicallaboratories.com. Ref Type: Internet Communication.

10. Richard A. McPetersen, Matthew R. Pincus. Evaluation of Renal Function, Water, Electrolytes and Acid-Base Balance . In Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods- Sauders Elsevier 21-Ed 2007, 153-154.]

11. Merz, G.S, Benedikz, E., Schwenk, V.Johnsen, H.M 1997 Human cystatin C forms an inactive dimer during intracelular trafficking in trasfected CHO cells. J. Cell Psysiol. 173, 423.

12. Grubb AO. Cystatin C—Properties and use as diagnostic marker. Adv Clin Chem 2000;35:63–99.

13. Grubb A. Cystatin C. In: Haeberli A, editor. Human protein data. Installment, vol. 2. Weinheim7 VCH Verlagsgesellschaft mbH; 1993.

14. http://www.nature.com/nsmb/journal/v8/n4/full/nsb0401_316.html#f1

15.. Buhlmann, ‘Cystatin C PETIA For TheQuantitative Determination Of Cystatin C In Human Serum And Plasma’, in catalognumber : 01-KK-CYC, diunduh dariwww.alpco.com dilihat tanggal (15 november2011), 2009, 1-3

16. Barrett AJ, Fritz H, Grubb A, Isemura S, Jarvinen M, Katunuma N, Machleidt W, Muller-Esterl W, Sasaki M & Turk V (1986) Nomenclature and classiﬁcation of the proteins homologous with the cysteine-proteinase inhibitor chicken cystatin. Biochem J 236, 312

17. 2 Turk V, Brzin J, Kotnik M, Lenarcic B, Popovic T, Ritonja A, Trstenjak M, Begic-Odobasic L & Machleidt W (1986) Human cysteine proteinases and their protein inhibitors steﬁns, cystatins and kininogens. Biomed Bio- chim Acta 45, 1375–1384.

18. Grubb A (2001) Cystatin C – properties and use as diagnostic marker. Adv Clin Chem 35, 63–99.

19. http://www.biovendor.com/product/immunoassays/cystatin-c-human-elisa

20.http://www.cobas.com/content/dam/cobas/pdf/product/Tina-quant-Cystatin-C/Fact%20Sheet%20Tina-quant%20Cystatin%20C.pdf

21..http://www.cobas.com/content/dam/cobas/pdf/product/Tina-quant-Cystatin-C/Fact%20Sheet%20Tina-quant%20Cystatin%20C.pdf

22. https://www.bangslabs.com/sites/default/files/bangs/docs/pdf/304.pdf

23. Clinical practice guidelines and clinical recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J Kidney Dis 2006 May;47(5 suppl 3) :S16-85

24. Clinical Practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006, Am J Kidney Dis 2006 Jul:s2-90

25.Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006 jul:s246-73

26. Berhand Y, Dussol B nephrologie, Elsevier Paris 1999

27. Cystatin C: A Marker of renal function or something more? Gary Curhan brigham and women`s Hospital Boston, MA 02115

28. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, Hillege HL, de Zeeuw D, Curhan GC,

et al. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int 2004;65:1416 –

29. Koenig W, Twardella D, Brenner H, Rothenbacher D. Plasma concentrations

of cystatin C in patients with coronary heart disease and risk for secondary cardiovascular events: more than simply a marker of glomerular filtration rate. Clin Chem 2005;51:321–7.

30.Koeing W, Twardella D, Brenner H,Rothenbacher D. Plasma concentrations of cystatin C improves win coronary heart disease and risk for secondary cardiovascular events:more then simply a marker of glomerular filtration rate. Clin Chem 2005;51:321-7

31. Risch,L, Blumberg,A, and Huber, A.R 2001, Assessment of renal function in renal transplant patients using cystatin C. A comparison to other renal function markers and estimates. Ren. Fail. 23,439.

32. LeBricon, T., Thervet, E., Benlakehal, M., Bousquet, B., Legendre. C., and Erlich, D. 1999, Clin Chem. 45, 2243

33. h.B_kenkamp, A., Domanetzki, M., Zinck, R., Schumann, G., Byrd, D., and Brodehl, J. 1999, Clin Chem. 45, 1866

34. Herget-Rosenthal, S., Trabold, S., Huesing, J., Heemann, U., Philipp, T., and Kribben, A. 2000, Cystatin C—an accurate marker of glomerular filtration rate after renal transplantation? Transpl. Int. 13,285.

35. Simonsen O, Grubb A, Thysell H: the blood serum concentration of cystatin C(gamma-trace) as a measure of the glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest 45;97-101, 1985

36. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G: serum cystatinc C is superior to serum creatinine as a marker for kidney function; A meta-analyss. Am J Kidney Dis: 40:221-226,2002

37. Cycstain C :research Priorities Targeted to Clinical Decision Making, related articles, pp.385 and 392

38. McMurray JJ, Stewart S. Heart failure: epidemiology,etiology and prognosis of heart failure, Heart 2000; 83:596-602

39. Prognistic Value of Cystatin C on Admission in Heart failure with Preserved Ejection Fraction. Francisco Javier Carrasco-Sancez, Luis Galisteo-Almeda. Huelva Spain, journal of Cardiac Failure Vol. 17 No. 1 2011.

40. B_Kenkamp, A, Domanetzki, M, Zinck, R, Schumann, G Byrd, D, and Brodehl, J 1998, Cystatin C – a new marker of glomerular filtration rate in children independent of age and height. Pediatrics 101, 875

41. Stickle D, Cole, B, Hock, Hruska, K.A and Scott, M.G 1998, Correlation of plasma concentrations of cystatin C and creatinine tu inulin clearance in a pediatric population, Clin Chem 44,1334.

42. Cataldi, Mussap, Bertelli, Ruzzantr,Fanos, Plebani, M 1999 Cystatin C in healthy women at term pregnancy and in their infant newborns: relationship between maternal and neonatal serum levels and reference values Am J Perinatol 16,287

43. Nakanishi, Ozaki,Blomgren, Tateyama, Sugiura-Ogasawara, Suzumori , K 2005, Role of cathepsins and cystatins in patients with recurrent miscarriage. Mol. Hum. Reprod. 11, 351

44.Stevens H, Wide-Swensson and Grubb A 2001. Serum cystatin C is a better marker for preecclapsia than serum creatinine or serum urate. Scand J Clin. Lab. Invest. 61,575

45.. Woitas, Stoffel-wagner, Flommersfeld, Poege, Scheidermaier, Klehr, Spengler, T 200, Correlation of serum concentrations of Cystatin C and Creatinine to Inulin Clearance in Liver Cirohosis. Clin Chem 46,712

46. Kos, J, Stabuc, B, Cimerman, N, Brunner N. Serum cystatin C, a new arker of glomerular filtration rate, is increased during malignant progression. Clin Chem 1998;44:2556-7

47. Stabuc, Vrhovec. L, Stabuc-Silih M, Cizej TE. Improved prediction of decreased creatinine clearance by serum cystatin C: use in cancer patients before and during chemotherapy. Clin Chem 2000;46:193-7

48. Nefrologie clinica, Constantin Zosin, Editura medicala,anul 1979

49. Anatomia omului splahnologie 2 , editia XII. Victor Papilian, editie revizuita integral de pro univ Ion Barbu , pag 202

50. Tratat de fiziologia omului , edicita 11a, Guyton and Hall , pag 327

51. http://www.justmed.eu/files/fiziologie/Ren-Curs1.pdf

52. Textbook of Medical Physiology, eleventh edition. Arthur C. Guyton, MD, Professor Emeritus, Department of Physiology and Biophysics, University of Mississippo Medical Center , Jackson, Mississippi. John E. Hall, Ph. D. Elsevier Saybders 2006.

53. Nefrologie clinica/ Bako Gabriel Cristian colab: Ioana Ratiu, Cristian Toma – Oradea, Editura Universitatii din Oradea, 2004, pag 183-198

54. Cystatinc C levels in functinally Anephric Patients Undergoing dialysis: the effect of diffrent Methods and intensities. Najila Al-Malki, Paul A heidenheim, Guido Filler, Abeer Yasin and robert M, Lindsay. Clinc J am Soc Nephrol 4-1606-1610, 2009

55. http://www.scribd.com/doc/119639455/FUNCTIA-RENALA

56. http://www.scribd.com/doc/53951374/Curs-11-Renal-Filtrarea-Glomerulara

57. Harrison`s Principles of internal medicine, Colab: Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, longo, ed 14 , volum 1 ;pag323

58. http://www.scribd.com/doc/105639995/Creatinina-Serica-Medicina

59. Frances Fischbach. Chemistry studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 7 Ed., 2009; 375-377

60. Frances Fischbach. Effects of the on Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009; 1234-1235.

61. Lothar Thomas. Kidney and urinary tract. In Clinical Laboratory Diagnostics-Use and Assessment of Clinical laboratory Results. TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt /Main, Germany, 1 Ed., 1998; 366-370, 375.

62. Frances Fischbach. Effects of the on Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009; 1234-1235.

63.. http://www.scribd.com/doc/56752137/Explorarea-functionala-renala

64.. ( Grubb A, Simonsen O, Sturfelt G, Truedsson L, Thysell H. Serum concentration of cystatin C, factor D and β2-microglobulin as a measure of glomerular filtration rate. Acta Med Scand 1985;218:499-503) (Simonsen O, Grubb A, Thysell H. The blood serum concentration of cystatin (y-trace) as a measure of the glomerular filtration rate. Scand J Clin Lab Invest 1985;45:97-101.)

65. (Hemodialysis Adequacy 2006 Work Group. Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S2-S90),

66. (Cheung AK: Hemodilaysis and hemodialtration. In: Primer on kidney diseases, 4th edition, edited by Greenberg A, Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, pp 464–4760), (Heymsfield SB, Arteaga C, McManus C, Smith J, Moffitt S: Measurement of muscle mass in humans: Validity of the 24-hour urinary creatinine method. Am J Clin Nutr 1983, 37: 478–494 )

67. (N Krishnamurthy, K Arumugasamy, U Anand, C V Anand, V Aruna, G Venu and R Gayathri: Effect of hemodialysis on circulating cystatin C levels in patients with end stage renal disease, Indian Journal of Clinical Biochemistry, 2010 25: 43-46).

68. (Dharnidharka V, Kwon C, Stevens G: Cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: A meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002, 40: 221–226).

ANEXE

FIGURI

Figura 1.1. Structura 3D a Cistatinei C umane

Figura 1.2. Forma Cristalina a Cistatinei C(Cystatin C umană, o proteină amiloidogenică, de Robert Janowski, Maciej Kozak, Elzbieta Jankowska, Zbigniew Grzonka, Anders Grubb, Magnus Abrahamson & Mariusz Jaskolski)

Figura 1.3. Structura nefronului

Figura 2.4. Aparatul de Hemodializa

TABELE

Tabelul 1.1. Proprietati fizico-chimice ale cistatinei umane C

Tabelul 1.2. Superfamilia cistatinei umane

Tabelul 1.3. Clasificarea afecțiunilor renale cronice conform criteriilor NKF (National Kidney Foundation, 2006)

Tabelul 2.4. Utilizarea clearance-ului pentru cuantificarea functiei renale( S-o subtanță; U- concentrația urinară; V- debit urinar; P- concentrația plasmatică; PAH-acid para-aminohipuric; PPAH -concentrația PAH in artera renală; EPAH -rata de excreție a PAH; VPAH- concentrația PAH in vena renală)

Tabelul 2.5. Proprietăți fizico-chimice ale creatininei

Tabelul 2.6. Valori normale ale creatininei in funcție de sex si varstă

GRAFICE

Graficul 1. Curba standard pentru Cistatina C umană ELISA

Graficul 2. Valorile cistatinei la pacintii hemodializați comparativ cu lotul martor

Graficul 3. Valorile creatininei la pacientii hemodializați comparativ cu lotul martor

FORMULE CHIMICE

Formula 1. Clearance-ul de creatinina

Formula 2. Clearance-ul creatininei plasmatice

Formula 3. Clearance-ul ureei

Formula 4. Clearance-ul ureei plasmatice

Formula 5. Fluxul plasmatic renal

Formula 6. Fluxul sangvin renal

Formula 7. Fractia de filtrare renală

Formula 8. Rata de reducere a ureei

Formula 9. Presiunea de filtrare glomerulară

Formula 10. Filtrația glomerulară 1

Formula 11. Filtratia glomerulară 2

Formula 12. Rata Filtrarii glomerulare

Formula 13. Formula Cockcroft-Gault la sex masculin

Formula 14. Formula Cockcroft-Gault la sex feminin