Concentrația Acidului Uric ȘI Ceruloplasminei Serice LA Gravidele Fiziologice ÎN Trimestrul Ii Si Iii DE Sarcină

Economie

Concentrația Acidului Uric ȘI Ceruloplasminei Serice LA Gravidele Fiziologice ÎN Trimestrul Ii Si Iii DE Sarcină

Byadmin ianuarie 1, 2024

=== Cuprins 2 ===

Cuprins

Capitolul I Ceruloplasmina 3

1.1.Generalități 1

1.2.Activitatea antioxidantă –considerații generale 2

1.3.Activitatea antioxidantă a ceruloplasminei 3

1.4. Boala Wilson 4

Capitolul 2 Acidul uric 5

2.2. Hiperuricemii 1

2.3. Capacitatea antioxidantă serică a acidului uric 2

2.4. Tratamentul hiperuricemiilor 3

Capitolul 3. Metode de laborator 4

3.1. Metode de determinarea acidului uric 5

3.1.1. Dozarea acidul uric cu uricază 6

3.1.2. Dozarea acidului uric din sânge 1

3.2. Metode de determinare a ceruloplasminei 1

3.2.1. Dozarea ceruloplasminei 2

3.2.2. Etapele dozării 3

Capitolul 4 Cercetări personale 4

4.1. Material și metodă 5

4.2. Rezultate 6

4.3. Discutarea rezultatelor 1

Concluzii 2

Bibliografie 3

=== acidul uric si cerulo ===

Cuprins

Capitolul I Ceruloplasmina 3

1.1.Generalități 3

1.2.Activitatea antioxidantă –considerații generale 5

1.3.Activitatea antioxidantă a ceruloplasminei 19

1.4. Boala Wilson 20

Capitolul 2 Acidul uric 25

2.1. Surse de acid uric în organism 25

2.2. Hiperuricemii 30

2.3. Capacitatea antioxidantă serică a acidului uric 43

2.4. Tratamentul hiperuricemiilor 44

Capitolul 3. Metode de laborator 51

3.1. Metode de determinarea acidului uric 51

3.1.1. Dozarea acidul uric cu uricază 53

3.1.2. Dozarea acidului uric din sânge 53

3.2. Metode de determinare a ceruloplasminei 54

3.2.1. Dozarea ceruloplasminei 54

3.2.2. Etapele dozării 54

Capitolul 4 Cercetări personale 56

4.1. Material și metodă 56

4.2. Rezultate 57

4.3. Discutarea rezultatelor 58

Concluzii 59

Bibliografie 60

Capitolul I

Ceruloplasmina

1.1. Generalități

Cuprul este un element esențial organismelor vii, fiind cofactor pentru numeroase enzime, intervine în metabolismul fierului, hematopoieză, sinteza porfirinei și în numeroase procese metabolice.

De asemenea este cofactor esențial unui număr mare de proteine implicate în reacțiile de oxidoreducere(citocromoxidaza, monoaminooxidaza, tirozinaza și superoxid dismutaza), legând sau activând oxigenul.

Conținutul cuprului la adulți variază între 100-150 mg, distribuția sa în diferite organe fiind variată; cel mai ridicat conținut -2,75-17μg/g substanță uscată- se întâlnește în ordinea descrescândă în ficat, creier, inimă, rinichi, iar cel mai scăzut în glandele endocrine, mușchi și oase.

O serie de enzime tisulare conțin cupru, precum citocromoxidaza, tirozinaza, monoaminooxidaza, superoxidismutaza. Peste 96% din cele 80-130 g cupru conținute în plasmă se găsesc încorporate în ceruloplasmină.

Aproximativ 50% din aportul de cupru zilnic de 25 mol (1,5 mg) este absorbit în stomac și în intestinul subțire. Cuprul absorbit este transportat la ficat fixat labil de albumină și este transportat la țesuturile periferice, în special legat de ceruloplasmină și mai puțin de albumină.

Cuprul este prezent în toate țesuturile metabolic active.

Se găsește în concentrație mare în ficat, rinichi, cu cantitățile semnificative în mușchiul cardiac și scheletic precum și în țesutul osos. Ficatul conține 10% din cuprul total 1200 mol (80 mg). Se elimină pe cale biliară. O fracțiune infimă se elimină pe cale urinară (fig.nr.1).

Fig.1 Distribuția cuprului în organism

Aproximativ o treime din cuprul ingerat este absorbit la nivelul stomacului și duodenului, apoieste transportat la ficat sub formă de complex cu o albumină. Complexele sunt disociate la nivelulmembranei hepatocitare și cuprul liber este transferat în hepatocite, unde se formează ceruloplasmina,care este secretată în ser.

Această formă reprezintă circa 90- 95% din cuprul plasmatic. Ceruloplasmina este reciclată în lizozomii din hepatocite, având drept rezultat eliberarea cuprului, care este apoi eliminat prin bilă.

Resturile de cupru plasmatic legat de albumină sunt excretate în urină. În boalaWilson absorbția și transportul cuprului la ficat sunt normale, cuprul absorbit însă formează o cantitatemică de ceruloplasmină, acumulându-se în exces în ficat, unde produce agresiuni toxice.Concomitent,excreția urinară de cupru este mult crescută.

Ceruloplasmina este o alfa 2-globulină, conține 0,30% Cu și 7% glucide formate din hexoze șiacid neuraminic.

Fiecare celulă de neuroplasmină conține 8 atomi de cupru dintre care 4 sub formăde Cu (II) și 4 sub formă de Cu (I), legați într-un mod încă neelucidat prin resturi de tirozină, histidină și leucină.

Ceruloplasmina intervine în transferul secundar al cuprului de la țesuturile extrahepatice către ficat și asigură excreția lui prin bilă.

1.2.Activitatea antioxidantă –considerații generale

Halliwell și Gutteridge, 1989 definesc antioxidanții ca „o substanță care este prezentă în concentrație scăzută, comparativ cu substratul oxidabil, dar care scade sau inhibă semnificativ oxidarea substratului”. (Dejica Doru – „Antioxidanți și terapia antioxidantă”). Termenul de substrat oxidabil include tot ceea ce se găsește în celulele vii: proteine, lipide, glucide, ADN.

Krinsky, 1992 – pe baza considerentelor biologice, propune ca antioxidanții să fie definiți ca și „compuși care protejează sistemele biologice contra efectelor nocive ale proceselor sau reacțiilor, care pot fi oxidări excesive”.

Antioxidanții biologici se împart în două categorii: enzimatici și neenzimatici.

Formele primitive unicelulare de viață aveau un caracter predominant anaerob sau erau capabile doar de fotosinteză. Odată cu creșterea concentrației oxigenului din atmosferă, organismele s-au adaptat caracteristicilor paradoxale ale acestui element.

Oxigenul este esențial pentru viață, dar prea mult oxigen sau un metabolism impropriu al acestuia poate deveni toxic pentru celule și organism. Cea mai mare parte a oxigenului (95 – 98%) pătrunde în celule, unde, prin reducere tetravalentă, controlată de sistemul de transport electronic mitocondrial, molecula O2 dă naștere apei și ATP.

Prin reducerea univalentă în etape succesive, 2-5% din cantitatea de O2 dă naștere la SRO, cu o mare toxicitate.

Modificări majore produse de SRO:

Leziuni ADN care interesează timina, citozina, adenina, guanina și dezoxiriboza, urmate de mutații;

Inhibiția activității nucleotid-coenzimei, modificări în starea redox a NADPH;

Perturbarea enzimei tiol-dependente, modificarea raportului tioli/disulfuri;

Legarea covalentă a proteinelor și lipidelor;

Peroxidarea lipidelor, modificări în structura și funcția membranelor;

Alterările proteinelor membranale și tulburări de transport prin membrană;

SRO determină interacțiuni țintă asupra proteinelor, ADN și lipide.

Aminoacizii, componenți de bază ai peptidelor și proteinelor sunt ținta atacului oxidativ, în special la nivelul catenelor laterale.

Modificările cele mai frecvente cauzate de stresul oxidativ au fost descrise pentru metionină, histidină, triptofan, lizină, tirozină, prolină, cisteină-cistină.

Metionina este un aminoacid alifatic, din grupa monoamino-carboxilică; este prezentă în toate substanțele proteice, mai ales în cazeină și gelatină. Intervine în procesele de transmetilare; este o sursă de sulf proteic și contribuie la regenerarea celulei hepatice. Metionina poate fi oxidată de OH., 1O2 și H2O2 la sulfoxid, apoi la sulfonă.

Histidina este un aminoacid heterociclic, cu rol antianemic. Intră în structura globinei din cromoproteine.

Prolina, tot un aminoacid heterociclic, prezentă în cantități mari în colagen; dacă este oxidată determină modificări ale structurii acesteia.

Cisteina-cistina intră în componența glutationului. Modificarea raportului tioli/disulfuri (SH/S-S) pot influența activitatea unor enzime ca G6PDH, colagenaza, fosfataza acidă, piruvat-kinaza, etc.

Moleculele de proteine suferă modificări în timpul reacțiilor oxidative. Oxidarea aminoacizilor determină modificări fizice ale proteinelor, ce constau în fragmentare, agregare și susceptibilitatea la digestie proteolitică.

S-a demonstrat că atacurile oxidative fragmentează albuminele, colagenul și α-globulinele. Din moleculele de albumină sau colagen, resturile de prolină sunt cele mai susceptibile la agresiunea SRO.

Radicalul hidroxil atacă resturile de prolină, apoi de histidină sau arginină din molecula proteică.

SRO cauzează și o oxidare a proteinelor catalizată de metale, cu inclavarea grupării carbonil în molecule. Prin procesul de oxidare, proteinele își pierd grupările sulfidrilice.

Cele mai profunde modificări produse de SRO asupra metabolismului lipidic se datorează peroxidării lipidelor celulare, în peroxizi lipidici.

Este cazul lipidelor, lipoproteinelor și în special acelora ce conțin PUFA (acid gras polinesaturat) – abundenți în esterii colesterolului, în lecitină și în fosfolipidele eritrocitelor.

PUFA (preponderent linoleic și arahidonic) din structura fosfatidelor membranare pot fi oxidați în două modalități, prin:

Oxidare enzimatică specifică – formarea unor compuși biologici importanți (prostaglandine, prostacicline, tromboxani, leucotriene);

Oxidare enzimatică nespecifică – o peroxidare ce duce la produși de degradare stabili, cu efect lezant.

Peroxidarea lipidelor reprezintă o sursă majoră a unor produși citotoxici, ca aldehide, rezultate din descompunerea hidroperoxizilor lipidici (L.L. de Zwart șc., 1999; B.P. Yu, 1994).

Peroxidarea lipidelor e cunoscută sub denumirea de „râncezire” a lipidelor. Râncezirea grăsimilor și uleiurilor stocate o determină formele reactive ale oxigenului (P.A. Southorn șc.1988).

Malondialdehida e unul din compușii de peroxidare lipidică ce persistă timp îndelungat în plasmă.

Determinarea ei în sânge reprezintă o metodă pentru evaluarea concentrației peroxizomilor lipidici.

Monozaharidele și polizaharidele pot fi și ele oxidate. Oxidarea glucozei determină îndepărtarea unui radical OH.. Glucidele cu structură α-hidroxialdehidică, în prezența ionilor metalici se transformă în ceto-aldehide.

În condiții fiziologice, din autooxidarea monozaharidelor derivă compuși carbonil și H2O2.Oxidarea polizaharidelor determină scăderea vâscozității acidului hialuronic.

Organismele au fost obligate să se adapteze caracteristicilor paradoxale ale oxigenului prin sisteme protectoare AO enzimatice și neenzimatice.

Viața, care a apărut înaintea creșterii semnificative a concentrației oxigenului din aer, nu a putut evolua decât în urma adaptării la concentrațiile crescânde ale O2, respectiv 0,0001% din concentrația actuală.

Bacteriile fotociansintetice și-au elaborat primul tip de SOD, cu Mn ca centru activ. Ulterior, pe măsura creșterii concentrației de O2 din atmosferă, s-au elaborat și alte tipuri de SOD, cu Fe, Cu sau cu Zn ca centru activ.

Prezența SOD a fost demonstrată în orice celulă aerobă, iar în cele expuse oxigenului, cum sunt hematiile și hepatocitele, se găsesc cantități foarte mari (Frei și Ames, 1988).

În cursul evoluției vieții, pentru neutralizarea H2O2 s-a utilizat reacția Fenton, catalizată de CAT – Fe3+. Sensibilitatea unor bacterii la H2O2 a evoluat paralel cu conținutul de CAT (de ex. Pneumococcus).

Prezența oxigenului a determinat selecționarea în cursul evoluției filogenetice a unor proteine cu funcții respiratorii ca: hemocianina, hemeritrina, hemoglobina și mioglobina a unor liganți Fe-Fe și Cu-Cu și proteine transportoare de tip Fe-Cu etc., dotate cu funcții AO față de SRO.

Datorită reactivității foarte mari a radicalului , pe cale evolutivă nu s-au mai elaborat sisteme protectoare enzimatice. El este înlăturat prin reacțiile cu albumina și glucoza din sânge, care se găsesc în concentrații suficiente.

Controlul nivelului enzimatic AO din celule este elementul cheie pentru supraviețuirea în mediul aerob (Harris, 1992; Remacle ș.c., 1992).

Răspunsurile adaptive la diferite tipuri de agenți agresori, inclusiv stressul oxidativ, au fost observate și în celulele umane.

De exemplu, hem-oxigeneza este considerată ca proteina majoră produsă de stresul oxidativ. SRO pot fi activate de NF-kB, un reglator al transcripției genelor, care este implicat în răspunsurile inflamatorii și de fază acută din celule (Schreck ș.c., 1992).

Stresul oxidativ și procesele redox corelate pot contribui la transcrierea semnalelor mediate de factorii de creștere, de la receptori până la nucleu.

Se știe că anumite gene sunt stimulate de stressul oxidativ: genele precoce “de alertă” ca c-jun, egr-1 sau gadd 153 (Ganong, 2001) și cele de detoxifierea AO (Wasserman ș.c., 1997).

Activitatea anumitor factori de transcriere poate fi influențată de SRO. Astfel, sunt activați unii factori ca:

activatorul proteinei 1 (Ap-1);

factorul nuclear kB (NF-kB);

factorul de șoc termic 90 (HSF 90), denumit mai nou proteina de șoc termic, HSP 90;

factorii de transcripție a metalelor (MTF), în special activați de cationii de ZN.

S-au descris și alți factori:

factorul nuclear 1 (NF-1);

factorul p53;

factorul stimulator U (USF);

Sp-1; aceștia sunt inhibați prin slăbirea sau inhibarea transcripției pe calea oxidării unei cisteine critice pentru funcția proteinei (Yannick ș.c., 1998).

Modificarea redox a activității umor factori de transcrierea permite elaborarea unui răspuns la stres, prin activarea sau inhibarea manifestării genice. Acest sistem de reglare are avantajul de a fi foarte rapid, pentru că nu trece prin etapele de sinteză intermediară proteică, fiind în același timp reversibil (Yannick ș.c., 1998).

S-a stabilit că există o interrelație între modificările redox și reglarea activității receptorilor, proliferarea celulară și ciclul vital celular.

O varietate de modele de stress oxidativ au arătat creșterea expresiei proto-oncogenelor c-fos, c-jun și c-myc.

Răspunsurile adaptive ale nivelului de reglare genică la șobolani au fost studiate, prin analize de mutație și deleție genică pe subunitatea Ya glutation- S-transferazei și gena NAD(P)H-chibon reductazei.

S-a identificat și un element de răspuns antioxidant (ARE) în regiunea 5’ a ambelor gene. Secvențele 5’-RGTGACNNNGC-3’ și 3’-YCACTGNNNCG-5’, unde N este un nucleotid, reprezintă secvența centrală a ARE, necesar pentru activarea transcripțională a AO fenolici și compușilor aromatici, metabolizabili.

Observația cu privire că ARE conține un fragment de recunoaștere, foarte asemănător cu secvența de legare pentru heterodimerul c-jun, c-fos, sugerează intervenția posibilă a c-jun în complexul proteic reglator ARE.

Inducția expresiei c-jun în răspunsul la H2O2 a fost de asemenea demonstrată. În plus, mecanismul redox poate regla activitate de reglare jun-fos-AND. Jun-D și c-fos au fost identificate ca membrii ai complexului proteic ARE, prin cercetări asupra reglării genei umane a NAD(P)-chinon oxidoreductazei.

Proteina nucleară Ref-1, cu rol în stimularea legării ADN la heterodimerii fos și jun, a fost identificată și ca un factor redox capabil să regleze funcția factorilor de transcriere. Activitatea se face prin restul de cisteină din domeniul de legare al ADN pentru fos și jun. Majoritatea factorilor de transcriere conțin în secvența lor proteică cisteine, funcțional foarte importante (sensibile la variațiile redox, prin grupul lor tiol) (Yannick ș.c., 1998).

Ele se pot situa în domeniul de legătură a factorului de transcripție a ADN și pot asigura recunoașterea unui loc dat, prin interacțiuni electrostatice (în special legături de H) cu bazele ADN.

Cisteinele pot da naștere și la punți S-S inter-, sau intramoleculare, esențiale pentru structura tridimensională a proteinei. De asemenea, cisteina poate participa la coordonarea cationilor metalici (mai ales Zn2+ în cazul proteinelor “cu deget de Zn”, a căror structură poate permite o interacțiune cu marea spirală a ADN).

Oxidarea unei cisteine poate modifica comportamentul unui factor de transcriere (Yannick ș.c., 1998). Sistemul Ref-1 constituie probabil comutatorul major pentru semnalizarea redox.

Constituenții alimentari sunt capabili să modifice metabolismul carcinogenilor, prin inducția enzimelor AO de detoxifiere, denumite enzime de fază II: chinon reductaza (DT diaforaza) și GSH-T.

Numeroase studii epidemiologice sugerează că un consum de vegetale gălbene și verzi reduce riscul apariției cancerului. Acest lucru poate fi atribuit direct compușilor AO conținuți de aceste vegetale. Este posibil ca acești inductori din dietă, care intervin prin chinon reductază, să acționeze prin ARE.

Organismele vii posedă sisteme antioxidante sau scavangers (epuratori), care îndepărtează SRO și fac posibilă viața aerobă.

Aceasta a apărut înainte de creșterea semnificativă a concentrației O2 în aer și a evoluat ca urmare a adaptării la aceste condiții, prin selecția filogenetică și ontogenetică a unor sisteme antioxidante.

În condiții fiziologice există un echilibru între producerea SRO și antioxidanți (McCord, 1993).

Antioxidanții biologici constituie prima țintă în calea RL, cu rol în protejarea unor molecule de importanță biologică.

Sistemele antioxidante (SAO) prezintă următoarele caracteristici generale:

– concentrarea prioritară pe primul radical și pe ultimii peroxizi, radicalul OH rămânând descoperit;

– acțiunea sinergică la diferite nivele ale lanțului de formare a RL în organism, ceea ce asigură posibilitatea reglării și limitării excesului de RL sau SRO;

– acțiunea cu redundanță redusă;

– localizarea intracelulară la nivelul membranelor și citosolului, în peroxizomi, mitocondrii și extracelulară în fluide, ceea ce sporește eficiența; sistemele antioxidante pot acționa asupra mai multor specii de RL, de exemplu vitaminele K, E sau GSH-Px;

– conectarea sistemelor enzimatice antioxidante (SOD, CAT și sistemul peroxidazelor) cu principalele reacții metabolice de glicoliză, ceea ce permite o regenerare continuă a substratelor; SOD și CAT funcționează singure, atât în citosol, cât și extracelular, în timp ce GSH-Px, acționează strâns legată de procesele dependente de glicoliză;

– viteza crescută de reacție (aproximativ 2 x 109 M-1 s-1) a SOD și CAT, ceea ce duce la creșterea eficienței și la posibilitatea de a acționa catalitic, independent de furnizarea unor substraturi sau coenzime;

– acțiunea principalilor antioxidanți este completată prin participarea sinergică a altor substanțe: albumină, glucoză, caroten, metalotioneine, carnozină, taurină, acid uric, estrogeni, vitamina A și derivați, creatinină, acid dihidrolipoic, poliamine și unii compuși de proveniență alimentară ca flavonoizii, acidul fitic, polifenolii (Halliwell și Aruoma, 1991; Aruoma, 1994);

– acțiunea cu caracter dublu, antioxidant și prooxidant (ex. GSH, vitamina C, vitamina E), în funcție de mediu și concentrație; acțiunea antioxidantă apare la concentrații mari, iar cea prooxidantă la concentrații mici, de 10-7 – 10-5 M (Halliwell și Aruoma, 1991).

Acest efect este explicat și atribuit:

1) blocării evoluției formării de RL la concentrații crescute de antioxidanți;

2) acțiunii sinergice a unor cupluri de antioxidanți (ex. vitamina C și E; vitamina E și acidul uric);

3) împiedicării regenerării de RL;

4) derivării propagării RL spre alte nivele și ținte;

5) captării de ioni metalici prooxidanți (Fe sau Cu);

– lipsa unei specificități a antioxidanților în organismele vii: orice moleculă care captează un oxidant poate fi considerată ca și scavanger sau epurator sau măturător, SAO previn sau protejează organismul față de SO.

SAO sesizează permanent necesitățile organismului de substanțe AO și controlează procesele fiziologice și patologice prooxidante, prin producerea, activarea, sinteza sau reglarea excreției renale/reabsorbției acestor substanțe (Lewin și Popov, 1993).

Structură

Sistemele antioxidante din organism cuprind totalitatea AO, care acționează la nivelul compartimentului intra- și extracelular.

După mecanismul specific de protecție celulară AO se disting sisteme primare și sisteme auxiliare de protecție.

Sistemele primare cuprind: compuși antioxidanți (vitamina E și C, -carotenul, GSH, ubiquinonele, uratul, carnozina, anserina); enzime antioxidante de detoxifiere (SOD, CAT, Px, GSH-Px, GSH-S-T); chelatori ai metalelor de tranziție de tip extracelular (albumină, transferină, ceruloplasmină) și intracelular (feritină și metalotioneine).

Sistemele auxiliare cuprind: AO (bilirubina, biliverdina, cisteină, histidina, acidul lipoic, acidul hidrolipoic); regeneratori de AO (glutation disulfid reductaza, G-6-PDH); exportatori (transportatorul de glutation-disdulfit și –conjugat(; enzime lipolitice (PLA2); sisteme de reparare pentru ADN; sisteme proteolitice (proteinaze, proteaze, peptidaze).

În acord cu teoriile privind mecansimele feed-back de reglare și control, pentru asigurarea activității AO, sunt necesare următoarele componente:

senzorul, pentru detectarea perturbărilor ce afectează homeostazia AO (ex. formarea de RL, lipoperoxidarea, leziunile celulare);

elementele de integrare, care compară semnale detectate de senzor cu valorile normale nominale și declanșează reacții compensatorii de contracarare a influențelor perturbatorii (ex. eliberarea de AO din organele de depozit sau sinteza de novo).

Capacitatea AO a fluidelor extracelulare prezintă o deosebită importanță. Acest lucru trebuie înțeles corelat cu posibilitatea de reducere a stresului oxidativ.

Există diferite metode chimice pentru măsurarea activității AO și a ierarhiei AO. Unul din primele teste aplicate pentru evaluarea capacității antioxidative totale a plasmei (TAOC), se bazează pe inhibarea peroxidării omogenatelor tisulare sau a liposomilor preparați din lipidele creierului de bou.

Peroxidarea este dependentă de ionul de Fe, astfel că AO plasmatici majori pot fi determinați prin transferinei și ceruloplasminei. Pe de altă parte, albumina este un inhibitor puternic al peroxidării dependente de ionul de Cu și a generării radicalului , pe când transferina are doar o acțiune protectivă limitată în aceste sisteme.

Dacă se adaugă plasmei derivatul oxidant HOCl, produs de MPO, acesta este îndepărtat mai mult din reacția cu albumina și cu acidul ascorbic, asigurând o protecție mai eficientă asupra ca și 1-antiproteinaya și grupările SH, asupra membranelor celulare în leziunile mediate oxidative de HOCl.

Ingold și colab. în 1987 au încercat să determine cantitativ capacitatea AO a fazei apoase a fluidelor extracelulare.

Autorii au folosit dozarea azorbis (2-amidinopropan) hidroclorit (ABAP), precursor în producerea de radicali peroxil hidrosolubili, rata formării fiind dependentă de temperatură.

Măsurarea centrală a TAOC reflectă reacția organismului în procesele locale cauzate de leziunile oxidative, scăderea concentrației AO până la limita critică, care poate duce la procese patologice consecutive.

O singură determinare a TAOC oferă informații despre concentrația curentă de AO, fără a da indicii dacă această concentrație este suficientă în condițiile date sau dacă este suboptimală pentru întreruperea proceselor patologice oxidative locale.

Menținerea unor concentrații minime prag de AO plasmatici poate preveni sau reduce riscul la îmbolnăviri cronice (Stahelin, 1999).

Valorile potențialului antioxidant seric (total antioxidant parameter = TRAP sau total plasma antioxidants capacity = TAOC) sunt evident determinate genetic și sunt modulate în acord cu extinderea perturbărilor, fiind asociate cu consumul de AO.

Funcții

Capacitatea antioxidativă totală (total antioxidant capacity = TAOC) sau statusul antioxidant total (total antioxidant status = TAS) trebuie analizată în raport de SO. Scorul între SRO/TAOC este o măsură a SO, superior valorilor separate ale celor 2 factori.

Valorile acceptate ca normale pentru raportul SRO/TAC sunt 47,7/13,2 (Sharma ș.c., 1999).

Cercetările lui Olinescu ș.c. (1992) au evidențiat că TAOC din plasma indivizilor normali prezintă variații în raport de sex, vârstă și grupa sangvină (din sistemul ABO):

valorile TAOC sunt mai mari la femei față de bărbați, la toate grupele de vârstă studiate (20 – 30 ani, 31 – 49 ani, 50 – 59 ani și peste 60 ani);

valorile TAOC scad semnificativ cu vârsta, numai la bărbați între 20 – 30 ani și peste 60 ani;

grupa O(I) prezintă la bărbați valori TAOC semnificativ crescute față de celelalte grupe; grupele A(II) și B(III) prezintă la femei valori TAOC semnificativ crescute față de celelalte grupe.

Observațiile pot fi corelate cu predispoziția pentru anumite afecțiuni cu ulcer și cancer cu diferite localizări.

După unele cercetări recente, AO hidrosolubili au o mare importanță pentru menținerea homeostazei AO, prin echilibrarea proceselor (balanței) pro- și antioxidante. Astfel, un rol cheie îl are vitamina C și acidul uric, ca protector al acesteia. Se presupune că pierderea de urat-oxidază la primate este consecința pierderii capacității de sinteză a acidului ascorbic.

Mecanismele de control renal, bine puse la punct, ale excreției de urat, sunt eficiente și faptul că nivelul plasmatic al acestuia poarte fi afectat neuroumoral, asigură intervenția acidului uric asupra stresului oxidativ.

Creșterea TAOC, garantată prin SAO, ca o reacție pentru accelerarea proceselor AO, intervine, de exemplu, în cazul inflamațiilor, fiind parțial dependentă de existența acesteia. Totuși, această reacție este un mecanism ineficient pentru prevenirea rapidă a proceselor patologice, pentru că vascularizația (comunicația via flux sangvin) determină diluția și întârzierea efectelor. Aceasta poate explica de ce procesele inflamatorii minore nu pot fi imediat influențate și remediate, ci numai foarte încet sau uneori se pot chiar croniciza. În acest fel pot să apară complicații: un stres puternic prooxidant solicită resursele AO și poate determina simptome patologice în alte organe.

Plămânii ca “organ țintă” suferă frecvent complicații, deoarece sunt supuși foarte puternic stresului prooxidant prin contactul cu atmosfera, chiar și în condiții normale; la acestea se adaugă xenobiotice – paraquat, bleomicin, nitrofurantoin, particule de azbest și siliciu, gaze – ozon, NO2, radiații ionizante, etc.

Un consum constant de AO în cursul fumatului, ingerării cronice de alcool sau expunerilor cronice profesionale la substanțe oxidante face să predomine reacțiile de formare a SRO și, în consecință, duce la apariția unor efecte patologice (ca de exemplu boli pulmonare, cardiovasculare, carcinogeneză, etc.) (Lewin și Popov, 1994).

În organismele vii, balanța delicată oxidant – antioxidantă este dată de rtaportul dintre cantitatea de oxidanți (SRO și metale de tranziție) și AO (SOD, CAT, vitaminele E, C și A).

Antioxidantele sunt substanțe cu structură chimică diferită. Clasificarea SAO se poate face după mai multe criterii, ținând cont de proprietățile enzimatice, locul de sinteză (in vivo sau in vitro), solubilitate.

Sistemele biologice cu rol antioxidant sunt grupate de către majoritatea autorilor în sisteme enzimatice și sisteme neenzimatice (Tabelul 1.).

Tabelul 1. Clasificare sistemelor antioxidante natural

Substanțele antioxidante au proprietatea de a întârzia sau inhiba oxidarea substratului (H. Sies 1997).

Antioxidanții biologici pot fi divizați în două categorii: enzimatici și neenzimatici (N.I. Krinsky 1992).

Substanțele oxidante neenzimatice pot fi împărțite în: liposolubile și hidrosolubile. Dintre cele liposolubile fac parte: vitamina E, carotenoizii, chinonele și bilirubina (N.I. Krinsky, 1992).

Cel mai răspândit antioxidant din natură, prezent atât în regnul animal cât și în cel vegetal este vitamina E.

Termenul general de vitamina E cuprinde cel puțin 8 izomeri structurali ai tocoferolului. Izomerul cel mai bine cunoscut ce posedă activitatea antioxidantă cea mai intensă se numește alfa-tocoferol.

În celule, vitamina E se găsește în membrane, bogate în lipide ca: membranele mitocondriale și cele ale reticulului endoplasmic.

Fiind prezentă și în membrana celulară, vitamina E o protejează de peroxidare, conservând astfel integritatea lipidelor membranare. În urma reacției dintre vitamina E cu lipoperoxizii rezultă hidroperoxizi, iar tocoferolul trece în radicalul tocoferil.

Acțiunea antioxidantă a vitaminei E ar fi rapid epuizată dacă alfa-tocoferolul n-ar fi regenerat prin reducerea radicalului tocoferil. Vitamina C îndeplinește funcția de reductor al radicalului tocoferil (R. Nordmann 1993, B.P. Yu 1994).

Carotenoizii, provitamine A, joacă un rol esențial în protecția organismului împotriva singlet oxigenului (1O2).

Ei înlătură starea de excitare a singlet oxigenului, cu eliminarea de energie, sub formă de căldură (R. Nordmann, 1993). Beta-carotenul, la presiuni parțiale reduse ale O2 (mai mici de 150 Tori) se comportă ca un antioxidant, însă la presiuni parțiale ridicate ale O2 își pierde proprietățile antioxidante și devine prooxidant (B.P. Yu, 1994).

Coenzima Q, ce face parte dintre chinone, inhibă peroxidarea lipidelor, poate reduce radicalul tocoferil și favorizează absorția alfa-tocoferolului. Bilirubina, rezultată din degradarea hemului, împiedică peroxidarea lipidelor (N.I. Krinsky, 1992).

Din grupa antioxidanților hidrosolubili amintim acidul ascorbic, acidul uric, proteinele fixatoare de metale, proteinele care captează hemul sau cele care conțin hem.

Acidul ascorbic îndeplinește o funcție antioxidantă prin interacțiunea cu radicalul tocoferil. Excesul de acid ascorbic (vitamina C) în prezența metalelor de tranziție Fe+++, Cu++ acționează prooxidant.

Acțiunea prooxidantă constă în capacitatea vitaminei C de a reduce fierul feric (Fe+++) la fier feros (Fe++), un puternic inductor al formării de radicali hidroxili.

Acțiunea antioxidantă a acidului uric se exercită prin menținerea concentrației acidului ascorbic în plasmă și prin complexarea fierului și cuprului.

Eficacitatea acidului uric ca antioxidant, se limitează la metaboliții reactivi ai O2, solubili în apă și nu față de cei solubili în lipide (B.F. Becker, 1993, B.P. Yu, 1994).

Proteinele fixatoare de metale de tranziție mențin nivelul scăzut al fierului și cuprului în plasmă, împiedicând intervenția lor în formarea de radicali hidroxili. Transferina din sângele circulant și lactoferina, sintetizată de neutrofile, captează fierul.

Ceruloplasmina fixează cuprul. Având proprietatea de feroxidază, oxidează fierul feros (Fe++) în fier feric (Fe+++), care nu mai participă le reacțiile Fenton și Haber-Weiss (V.M. Samokzszyn și col. 1991).

Atât hemul liber și cel legat de proteine sub formă de hemoglobină sau mioglobină posedă proprietăți antioxidante.

Haptoglobina captează hemoglobina liberă din plasmă, iar hemopexina hemul liber. Complexele formate sunt rapid îndepărtate din circulație, de celulele hepatice (N.I. Krinsky, 1992, E.A. Pacht și col. 1988).

Magneziul (J.H. Kramer și col. 1994) și potasiul inhibă formarea speciilor reactive ale oxigenului (J.M.Mc Cord și col. 1994).

N-acetil cisteina și alte substanțe ce au în structura lor grupări tiolice, pot îndepărta formele reactive ale oxigenului prin refacerea glutationului redus (GSH) (A. Foresti și col. 1997, H.M. Lander, 1997).

Administrarea zilnică a 30 ml ulei de pește, timp de 4 săptămâni, diminuează semnificativ producția de superoxizi în neutrofilele activate.

Indometacina nu influențează efectul inhibitor descris anterior (A. Lucstarien și col. 1996).

Fructele și zarzavaturile constituie principala sursă alimentară de antioxidanți. Țările europene în care alimentația este săracă în fructe și zarzavaturi (de exemplu Scoția) au o frecvență ridicată a cancerului și bolilor cardiovasculare în comparație cu țările care consumă cantități mari de vegetale (de exemplu Grecia) (B.N. Ames și col. 1993).

AO reprezintă, tot mai evident, un mijloc eficace de prevenire și tratare în numeroase boli. În ultimii ani, s-a demonstrat elocvent că AO previn lipoperoxidarea, depleția glutationului redus (GSH) și a altor protectori intracelulari împotriva proceselor oxidative.

Recent, a devenit o certitudine faptul că AO au și alte efecte importante, ca modularea transducției semnalelor și expresiei genelor (Alisson, 1997).

Inducția de către AO a genelor citocromului P45o, glutation-s-transferazelor, NAD(P)H-chinon-reductazei, UDP-glucuronil transferazelor și altor proteine implicate în transducția semnalului.

Blocarea expresiei genelor unor citokine proinflamatorii și a activării celulelor endoteliale reprezintă o nouă strategie pentru tratamentul proceselor inflamatorii mediate imun.

Inactivarea fosforilazei A2 și a prostaglandin endoperoxid-sintazei are implicații în procesele inflamatorii .

Chiar dacă speciile reactive ale oxigenului reprezintă cauza sau consecința unor evenimente patologice trebuie admis că aceștia constituie o cale finală comună de agresiune tisulară în multe afecțiuni.

Evident sunt justificate „tentativele” de utilizare a unor antioxidanți într-un spectru larg de boli, care se circumscriu patologiei speciilor reactive ale oxigenului.

Suprimarea lor sau a efectelor pe care le generează oferă un potențial demn de luat în seamă în tratamentul maladiilor umane.

Instituirea terapiei antioxidante trebuie să se țină seama de o serie întreagă de parametrii dintre care:

natura speciilor de radicali liberi deteriorați

mecanismul de acțiun al agentului antioxidant:

inhibarea generării speciilor de radicali liberi;

inhibarea acțiunii speciilor radicali prin efectul de scavenger al antioxidanților;

inhibarea atacului radicalilor liberi derivați secundari, vizând limitarea aplificăriii leziunilor.

blocarea generării de mediatori ai inflamației.

agresivitatea radicalului derivat din antioxidanți.

posibilitatea de acces a antioxidantului la stressul generator de radicali liberi de oxigen.

AO reprezintă tot mai evident, un mijloc eficace de prevenire și tratare în numeroase boli. În ultimii ani, s-a demonstrat elocvent că AO previn lipoperoxidarea, depleția glutationului redus (GSH) și a altor protectori intracelulari împotriva proceselor oxidative.

1.3.Activitatea antioxidantă a ceruloplasminei

Ceruloplasmina sau proteina albastră este o 2-globulină plasmatică, cu GM de 165 kD și concentrație plasmatică de 36 mg/dl, care fixează ionii de Cu (6-8 ioni/moleculă, respectiv 115 g/dl), prevenind reacțiile de reinițiere: 6 atomi sunt legați rezistent, restul putând fi înlăturați de alți chelatori.

Ceruloplasmina îndeplinește și rol de feroxidază, care catalizează oxidarea Fe2+ la Fe3+ (simultan cu reducerea O2 la apă) inhibând peroxidarea lipidelor dependente de ionii de Fe și formarea de OH din H2O2.

Se pare că aceasta este activitatea AO majoră a proteinei (Halliwell și Gutteridge, 1990). Activitatea feroxidazică este esențială pentru încorporarea Fe2+ în transferină și posibil în apoferitină (Chow, 1998).

Prin catalizarea reacției de oxidare a Fe2+, ceruloplasmina inhibă hemoliza și depolimerizarea acidului hialuronic.

Cercetări recente arată că ceruloplasmina este un AO efectiv în fragmentarea lanțului radicalilor, independent de activitatea sa catalitică feroxidazică. Acționează ca un epurator de radical peroxil, mai eficient ca SOD, dar mai slab ca CAT (Atanasiu ș.c. 1998), împreună cu alte proteine de fază acută, are rol protector; nivelul său crește după distrucția țesuturilor expuse la hiperoxie, când se accelerează producția de SRO.

La nou-născuți, cu boala Wilson, cantitatea de AO este redusă, nivelul ceruloplasminei fiind scăzut (Chow. 1998).

Ceruloplasmină este considerată o substanță antiinflamatoare.

Ea acționează ca o proteină de fază acută, împotriva SRO eliberate de macrofage și ca un inhibitor al reacțiilor mediate de SRO, prin blocarea formării hidroxil- anionilor și a lipoperoxizilor.

Supranumită feroxidază, ceruloplasmină promovează oxidarea fierului feros în fier feric, limitând astfel cantitatea primului, care contribuie substanțial la generarea hidroxi-anionului via reacția Haber-Weiss.

Prin prevenirea ciclului redox al fierului, ceruloplasmină inhibă in vitro lipoperoxidarea, fiind mai activă și mai puternică decât SOD și CAT.

Adăugarea ceruloplasminei la mediul standard de perfuzie scade leziunile de reperfuzie după transplantul renal (Baron ș.c., 1987).

În ciuda numeroaselor cercetări care leagă ceruloplasmină de multe stări patologice, este puțin discutată posibilitatea utilizării terapeutice, probabil datorită susceptibilității mari la proteoliză și instabilității ei, chiar în timpul purificării.

Grupul lui Mateescu de la Universitatea din Montreal, a elaborat, în 1988, o metodă cromatografică rapidă de separare a ceruloplasminei din plasmă, păstrându-se integritatea proteinei și funcțiile ei.

Ceruloplasmină obținută, în acest fel, din plasmă bovină este o glicoproteină cu șase atomi de cupru pe moleculă, cu greutate moleculară de 132 kD.

Mateescu ș.c. (1995) au indus alterări ale țesutului miocardic, prin SRO, și au urmărit efectul protector al ceruloplasminei.

Cordul de șobolan a fost expus la SRO, generate prin electroliză, în prezența și absența ceruloplasminei purificate și denaturate.

S-au folosit indicatori biochimici ca: noradrenalina, MDA, LDH, ASAT, CPK, pentru surprinderea leziunilor tisulare la nivelul miocardului.

S-a constatat că ceruloplasmina exercită o acțiune cardioprotectoare, prevenind eliberarea noradrenalinei, ceea ce indică protecția terminațiilor nervoase simpatice, față de SRO. Totodată, eliberarea MDA, LDH, ASAT și CPK a fost semnificativ redusă prin injectarea ceruloplasminei nedenaturate.

Autorii consideră că ceruloplasmina poate fi considerată un agent cardioprotector miocardic și neuronal față de SRO.

1.4. Boala Wilson

Boala are transmitere autosomal recesivă, gena anormală fiind situată pe brațul lung al

cromozomului 13 (q14-21); această genă ATP7B codifică o proteină transportoare a cuprului, carefuncționează ca o pompă folosind ca sursă de energie ATP. S-au descoperit circa 200 de mutații lanivelul acestei gene.

Mutațiile masive care produc o distrucție completă a genei conduc la formesevere de boală, cu apariția precoce a simptomatologiei, la vârsta de 2-3 ani. Semnificativ este faptulcă la bolnavii din cadrul aceleiași familii există aceleași mutații.

Boala apare în cazul homozigoților(cca. 1% din populație), heterozigoții putând prezenta valori scăzute ale ceruloplasminei serice, dar nu dezvoltă boala și nu necesită tratament. Legătura apropiată dintre locusul genei specifice boliiWilson și alți indicatori cunoscuți pe acest cromozom (13) face posibilă identificarea stării de purtător,permițând diagnosticul prenatal (2) și în funcție de complexitatea mutațiilor descoperite, putându-se stabili momentul optim pentru inițierea tratamentului și eventual terapia genică.

Defectul metabolic în boala Wilson constă în imposibilitatea menținerii unei balanțe apropiatede zero a cuprului în organism.

Excesul de cupru, care în cantități mici este esențial pentru viață, seacumulează din cauza lizozomilor hepatici, care blochează mecanismul de excreție al cuprului în bilă,clivat catabolic de ceruloplasmină.

Capacitatea hepatocitelor de a stoca cupru este depașită și astfel acesta este eliberat în sânge,

aparând depozitarea extrahepatică.

Fiziologic tot cuprul din țesuturi și plasmă este element protetic, intrând în constituția proteinelor cu cupru: citocromoxidaza, tirozinaza, superoxid dismutaza, ceruloplasmina.

În boala Wilson există mai mult cupru decât poate fi legat de proteinele specifice, el fiind la fel de toxic ca și fierul sau zincul nelegat de proteine. Consecințele patologice ale acumulării de cupru apar inițial în ficat, precoce.

La microscopul electronic se observă încărcarea grasă și depozite de glicogen, lărgirea celulelor Kupfer și balonizarea hepatocitelor, ca și anomalii mitocondriale (vacuole mari, care conțin material granular).

Decesul se poate produce din cauza depunerilor de cupru de la nivelul SNC, provocând necroza neuronilor. În rinichi depunerile de cupru produc puține modificări structurale și nu alterează în general funcția renală.

Nou- născuții au niveluri scăzute de ceruloplasmină în plasmă și concentrații hepatice crescute de cupru.

Fiziologic, în timpul primului an de viață aceste valori tind să se normalizeze, în timp ce la bolnavii cu boala Wilson concentrația de cupru hepatic rămâne ridicată.

Manifestările clinice ale excesului de cupru sunt totuși rare înaintea vârstei de 5-6 ani, iar circa jumătate dintre pacienți rămân asimptomatici până la adolescență.

Tabloul clinic cuprinde:

-Ficat ciroză, hepatită cronică activă, insuficiență hepatică fulminantă

-Sistem nervos bradichinezie, rigiditate, tremor, ataxia, diskinezie, disartrie, modificări cognitive, afective, comportamentale, psihoze

-Ochi inel Kayser-Fleischer, cataractă tip ”floarea soarelui”

-Sânge hemoliză, coagulopatie

-Rinichi defecte tubulare renale, diminuarea filtratului glomerular, litiaza renală

-Inima cardiomiopatie, aritmie

-Mușchi și oaseosteomalacia, osteoporoza

-Tract gastrointestinalcolelitiază, pancreatită, peritonite bacteriene spontane

-Organe endocrine amenoree, avort spontan, pubertate întârziată, ginecomastie

-Piele hiperpigmentare, acanthosis nigricans

Manifestările la debut pot fi hepatice (mai frecvente în copilarie), neurologice (debut mai frecvent după 20 ani) și mai rar ambele.

Manifestările clinice ale bolii Wilson sunt foarte variate dar au tendința de a respecta un pattern familial.

În principiu cu cât bolnavul este mai tânăr la debut, cu atât există o frecvență mai mare pentru afectarea hepatică, care poate fi: hepatomegalie însoțită sau nu de splenomegalie, hepatită acută,hepatită fulminantă, hepatită cronică agresivă sau ciroză.

Hepatita acută este frecvent autolimitată,manifestându-se în principal prin prezența sindromului hepatopriv. Hepatita fulminantă se caracterizează prin icter progresiv, ascită, hipoalbuminemie și creșterea enzimelor hepatice în plasmă.

Ea poate fi însoțită de anemie hemolitică rezultată în urma eliberării cuprului din hepatocitele necrozate.

Anemia hemolitică este frecvent autolimitată, specifice fiind prezența sferocitelor și testulCoombs negativ, dar asocierea ei cu hepatita acută fulminantă conduce la un prognostic infaust.

Boala parenchimului hepatic poate persista după hepatita acută sau se poate dezvolta insidios, fără oboală acută anterioară, într-un tablou clinic și histologic care nu poate fi distins de hepatita agresivă cronică și este acompaniat de ciroză (cu HTP, ascită, edeme, sângerări din varice esofagiene).

La cca. 40% din pacienți, debutul poate fi prin manifestări extrahepatice. Tulburările neurologice și psihiatrice sunt primele care apar, în cadrul debutului tardiv al bolii (după adolescență) și sunt întotdeauna acompaniate de inelele Kayser-Fleischer (IKF). Acest depozit auriu de cupru în membrana Descemet a corneei nu afectează vederea.

Rar, inelele Kayser-Fleischer pot fi acompaniate de cataractă (“în floarea soarelui“). Absența inelelor Kayser-Fleischer (la examenul cu lampa cu fantă) la un pacient cu manifestări neurologice saupsihiatrice exclude diagnosticul de bolii Wilson.

Primele manifestări neurologice sunt tulburările de motricitate, frecvent de tip extrapiramidal,

iar în evoluție sunt notate tremur intențional, spasticitate, coree, disfagie și dizartrie. Modificările senzoriale sunt absente.

Tulburările psihiatrice sunt foarte frecvente și se manifestă prin paranoia, deliruri și comportamente de tip schizoid, care nu pot fi distinse de schizofrenie, psihoze maniaco–depresive; aceste tulburări când apar la copii, nu devin manifeste decât la pubertate.

La cca. 10% din pacienți, debutul clinic nu se manifestă nici prin tulburări hepatice, nici prin afectare SNC, boala se poate manifesta în aceste cazuri prin afectare neuroendocrinologică și anume: ginecomastie, pubertate întârziată, amenoree primară sau secundară.Afectarea renală se manifestă prin hematurie, proteinurie, sindromul Fanconi și acidoză tubulară renală, dar apar mai frecvent la pacienții netratați și nu produc boala clinică manifestă renală.

Alte condiții asociate bolii Wilson pot cuprinde pancreatită, cardiomiopatie, osteoporoză sau osteomalacie. Diagnosticul bolii Wilson reprezintă încă o provocare pentru clinician, datorită pe de o parte heterogenității clinice, iar pe de altă parte criteriilor de diagnostic imperfecte.

Diagnosticul pozitiv sebazează pe testele de laborator ce indică afectarea metabolismului hepatic al cuprului în prezențasuspiciunii clinice de boală. Orice pacient tânăr ce prezintă creșterea inexplicabilă a transaminazelor,boală hepatică progresivă și/sau simptome neuropsihiatrice, trebuie evaluat pentru boala Wilson.

Scăderea nivelului seric al ceruloplasminei se întâlnește la 75% dintre pacienții cu afectare hepatică.

Cu toate acestea, niveluri scăzute pot fi întâlnite și în alte situații clinice (aceruloplasminemie,malnutriție severă, sindrom nefrotic, hepatopatii severe de alte etiologii, purtători heterozigoți), în timp ce în formele severe de hepatită wilsoniană ceruloplasmina poate fi normală.

Cupremia poate fi normală în hepatita fulminantă, prin eliberare masivă din hepatocitele necrotice.

Creșterea izolată a cuprului urinar nu este diagnostică, în schimb cupruria poate fi utilizată ca metodă de monitorizare aeficienței tratamenului chelator.

Inelul Kayser-Fleischer este prezent doar la 35-45% dintre pacienții cu afectare hepatică izolată.

Prezența sa, ca și creșterea izolată a concentrației cuprului hepatic nu suntsuficiente pentru diagnostic, ambele putând fi întâlnite în hepatopatii colestatice de alte etiologii.

Identificarea genei de susceptibilitate (ATP7b) nu a rezolvat problema diagnosticului în boala Wilson din cauza heterogenității alelice și disponibilității limitate a testelor moleculare.

În laboratorul se poate doza ceruloplasmina și cuprul (plasmatic și urinar).

Dozarea ceruloplasminei se efectuează din ser printr-o metodă automată (imunoturbidimetrică).

Valorile normale la adult se situează între 20-60 mg/dL. La nou-născut și sugar nivelurile de ceruloplasmină sunt cu aproximativ 50% mai mici decât cele ale adultului, de aceea acest test nu poate fi folosit pentru diagnosticul bolii Wilson în cursul primului an de viață.

Dozarea cuprului se poate face din plasmă și din urină, iar metoda folosită este spectrometrie cuabsorbție atomică.

Valori de referință:

Cuprul seric (plasmatic)

< 4 luni: 8.9-46 μg/dL;

4-6 luni: 25-108 μg/dL;

7-12 luni: 51-133 μg/dL;

1-5 ani: 83-152 μg/dL;

6-9 ani: 83-133 μg/dL;

10-13 ani: 83-121 μg/dL;

14-19 ani – F: 70-159 μg/dL;

– B: 64-114 μg/dL;

Adulti – F: 76-152 μg/dL;

– B: 70-140 μg/dL.

Cuprul urinar

2-80 μg/L (pentru probele de urină spontană)

3-35 μg/24h (pentru probele de urină colectate în 24 ore)

Factor de conversie: μg/dL x 0.157 = μmol/L; μmol/L x 6.37 = μg/dL(Pop 2008).

Capitolul 2

Acidul uric

2.1. Surse de acid uric în organism

Acidul uric reprezintă produsul final al metabolismului bazelor purinice (adenina și guanina) în organismul uman.

De notat că, spre deosebire de om și maimuțele antropoide, majoritatea altor mamifere posedă mecanisme prin care acidul uric este degradat în continuare până la un compus mai solubil denumit alantoină.

Pentru a înțelege modul în care se poate ajunge la o creștere a nivelului seric de acid uric este important să se precizeze sursele de purine din care va rezulta acid uric. În organismul uman purinele provin din alimente, din catabolismul nucleoproteinelor celulare proprii și prin sinteză endogenă “de novo”.

Sinteza endogenă reprezintă cea mai importantă sursă de purine din organism.

De notat însă că o alimentație bogată în surse de proteine, conținând multe celule și implicit mulți nuclei, poate duce la o creștere a uricemiei.

Astfel de alimente sunt mai ales viscerele și icrele de pește, iar dintre vegetale spanacul și sparanghelul (8).

Exagerarea catabolismului nucleoproteinelor proprii survine în câteva boli proliferative incluzând leucemiile, limfoamele, policitemia vera, mielomataza, unele hemoglobinopatii evoluând cu hemoliză precum și în unele cazuri de psoriazis.

Calea (a) crescută în cazurile de hiperuricemie primară (enzimopatice)

Calea (b) mult influențată de regimul dietetic

Calea (c) mult accelerată în hemopatii maligne, terapie citostatică, psoriazisCalea (d)dependentă de mărimea și viteza de primenire (turnover) a rezervorului de nucleotide purinice

Calea (e) activă în țesuturile extrahepatice (mai ales măduva osoasă) și ineficientă în deficitul de HGPRT.

Calea (f) poate fi diminuată prin inhibitori ai xantinoxidazei

Calea (g) perturbată în insuficiența renală, acidoză sau prin animalii genetice ale secreției tubulare de acid uric; crește după medicația uricozurică.

Fig. 2. Originea și soarta purinelor din organism. Schema modificată după Zilva și Pannall (17)

Chiar și în condițiile unei alimentații complet lipsite de o sursă de purine, organismul uman își poate sintetiza nucleoproteine conținând baze purinice, din al căror catabolism rezultă acid uric care se elimină prin urină.

Astfel de observații constituie o dovadă a importanței majore a sintezei endogene de purine, care pornește de la elemente constitutive relativ simple și anume ribozo-5-fosfatul, glutamina, glicocolul, acidul aspartic, bioxidul de carbon și formiat.

Calea de sinteză a purinelor este deosebit de complexă, dar anumite etape ale acestui proces prezintă o importanță deosebită pentru înțelegerea anomaliilor survenite în metabolismul lor.

Într-o primă etapă (a), are loc considerarea a două molecule de fosfat din ATP cu ribozo-5-fosfatul – se fosforibozilpirofosfat (PRPP), în cadrul unui proces catalizat de PRPP sintetază.

Într-o etapă ulterioară (b) gruparea amino a glutaminei este incorporată în ribozofosfat, eliminându-se două molecule de fosfat și acid glutamic.

Din această reacție catalizată de PRPP amidotransferază rezultă fosforibozilamină (PR amina).

Trebuie subliniat că enzima mai sus menționată joacă un rol cheie (rate limiting) în sinteza purinelor, fiind supusă unui control în sensul limitării activității sale, atunci când se acumulează nucleotide purinice (AMP și GMP).

Fig. 3. Reprezentarea schematică a sintezei purinelor și a formării de acid uric. Pentru simplificare sunt omise din schemă etapele intermediare între PR – glicinamidă și IMP

P – grupare fosfat; PP – pirofosfat; PR – fosforibozil; PRPP – fosforibozilpirofosfat; IMP – inozinmonofosfat; AMP – adenozinmonmofosfat; GMP – guanozinmonofosfat; APRT – adenin-fosforiboziltransferazafosfat;

inițierea sintezei de purine prin PRPP sintetază

la nivelul enzimei cheie PRPP – amidotransferază se exercită principalul mecanism de control al sintezei de purine prin feed-back negativ exercitat de nucleotide (GMP și AMP) și reprezentat în schemă prin linia întreruptă asociată cu semnul “”

mecanismul de cruțare al purinelor catalizat de HGPRT în țesuturile extrahepatice

Cu alte cuvinte produșii finali ai lanțului de reacții enzimatice exercită o inhibiție prin mecanism de feed-back negativ, prevenindu-se o producție excesivă de purine.

Ulterior, în etapa (c) se adaugă o moleculă de glicocol la PR amină sub acțiunea PR glicinamidsintetazei, rezultând PR- glicinamidă.

Utilizându-se glicocol marcat se poate urmări viteza de sinteză a purinelor și implicit a producției de acid uric, având în structura lui glicocol marcat radioactiv.

După mai multe etape care implică încorporarea a doi radicali formil (în prezența acidului folic) achiziționarea unei noi grupări amino (tot din glutamină, o carboxilare și o condensare cu acidul aspartic rezultă nucleotidele care prin scindare eliberează purinele (adenina și guanina).

Este important de precizat că această sinteză “de novo” are loc în special la nivelul ficatului.

În alte țesuturi ca de exemplu în măduvaă osoasă și în creier, enzima PRPP amidotransferază lipsește sau este în cantitate foarte redusă, astfel încât sinteză “de novo” este mult limitată.

În astfel de țesuturi extrahepatice sinteza de nucleotide și respectiv nucleoproteine depinde de purinele sau precursori purinici furnizați de ficat, sau de purinele rezultate din degradarea nucleoproteinelor și “recaptate”.

O importantă astfel de “cale de cruțare a purinelor” se realizează prin reacția catalizată de hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferază (HGPRT) care asigură cuplarea fosforibozilpirofosfatului (PRPP) direct la guanină, hipoxantină sau xantină (fig. 3). Pe de altă parte, adenina este cuplată cu PRPP sub acțiunea adeninfosforiboziltransferazei (APRT) formându-se nucleotidul cores-punzător.

De notat că atât HGPRT cât și APRT sunt supuse unui mecanism de control, în sesnul limitării activității acestor enzime printr-un efect de feed-back negativ exercitat de către nucleotidele a căror sinteză o catalizează.

Astfel inozin-monofosfatul (IMP) și guanozin-monofosfatul (GMP) inhibă HGPRT, iar adenozinmonofosfatul (AMP) inhibă APRT.

Așa cum s-a arătat mai sus GMP și AMP limitează și activitatea PRPP amidotransferazei din ficat, prevenind o producție excesivă “de novo” a purinelor.

Existența căii de cruțare a purinelor explică de ce, în condiții normale, foarte puține purine din țesuturile extrahepatice se pierd din celule și ajung să fie captate de ficat spre a fi catabolizate în acid uric.

Purinele sintetizate “de novo”, cele provenite din alimente sau eliberate prin degradarea endogenă a acizilor nucleici pot urma 2 căi ele pot fi încorporate în noi acizi nucleic sau ele pot fi oxidate spre acid uric.

Degradarea bazelor purinice implică un proces de dezaminare și un proces de oxidare.

Astfel din dezaminarea guaninei sub acțiunea guanazei rezultă xantina, în timp ce adenina cuplată cu riboza (sub formă de nucleozid) este dezaminată sub acțiunea adenozindeaminazei formându-se ioniza (un nucleozid dezaminat) care prin scindarea eliberează hipoxantina.

Hipoxantina se oxidează în ficat sub acțiunea xantinoxidazei, formând xantină care, la rândul ei se oxidează la acid uric într-un proces catalizat de aceeași xantinoxidază.

Întrucât organismul uman nu este dotat cu mecanisme care să asigure degradarea în țesuturi a acidului uric, îndepărtarea din organism a acestui produs de deșeu se face prin eliminare pe cale urinară și într-o măsură mai redusă, prin mucoasa intestinală.

De notat că în lumenul intestinal poate avea loc un proces de uricoliză exercitat de bacteriile florei intestinale.

Rolul uricolizei intestinale este însă minor în comparație cu excreția pe cale renală.

Eliminarea pe cale renală a acidului uric se realizează prin mecansime complexe de filtrare și reabsorbție dar mai ales prin secreție tubulară.

Acidul uric se filtrează în totalitate la nivelul glomerulilor, dar se reabsoarbe aproape în întregime, la nivelul tubilor renali, un fenomen neobișnuit pentru un produs de deșeu. Eliminarea acidului uric se realizează însă printr-un proces de secreție tubulară.

În condițiile unei diete lipsită de purine, eliminările urinare de acid uric sunt în medie de 400 mg/24 h (2,4 mmol/zi), fiind de obicei sub 6++ mg/25 ore (3,6 mmol/zi) dar pot ajunge până la 1000 mg/24 ore (6 mmol/zi) în cazul unei diete fără restricții.

Eliminările urinare de acid uric cresc proporțional cu fluxul urinar, iar orice situație care duce la oligurie, se soldează cu o retenție de acid uric.

Este evident că insuficiența renală va perturba eliminările urinare de acid uric și va duce implicit la hiperuricemie.

Mai puțin cunoscută este însă competiția între eliminările tubulare de acid uric și eliminările unor acizi organici cum sunt corpii cetonici, acidul lactic, precum și acidul salicilic și fenilbutazona.

De subliniat însă că, luate în doze terapeutice maxime, salicilații și fenilbutazona inhibă reabsorbția tubulară a acidului uric și exercită un efect uricozuric.

2.2. Hiperuricemii

Există numeroase boli care se asociază cu o creștere a concentrației serice de acid uric. Între acestea sunt de amintit:

Insuficiența renală care duce la creșteri evidente ale uricemiei atunci când filtrarea glomerulară scade sub 20 ml/min.

Reducerea selectivă a excreției de acid uric în absența unei insuficiențe renale, poate surveni în cazuri de acidocetoză, în acidoza lactică, precum și după medicamente care intră în competiție cu eliminările de acid uric (acid salicilic, aspirină, fenilbutazonă).

O serie de diuretice (tiazidice, furosemid, acid etacrinic și clortalidona) duc la creșterea uricemiei printr-un mecanism complex, în parte prin inhibarea secreției tubulare, în parte prin creșterea reabsorbției și în parte prin reducerea volumului lichidului extracelular. De notat însă că nici spironolactona și nici triamterenul nu interferă cu eliminările de acid uric.

O dietă bogată în purine duce nu numai la creșterea eliminărilor urinare de acid uric, dar și la creșterea uricemiei.

Se consideră că diferențele în privința nivelului seric de acid uric între diverse populații și chiar între diverse clase sociale s-ar datora tocmai consumului diferit de alimente bogate în purine, fiind mai ridicat la popoarele cu standard mai ridicat de civilizație și în clasele sociale cu un nivel mai ridicat de educație și de inteligență. Reamintim însă că purinele alimentare nu constituie principala sursă de purine din organism.

Accelerarea procesului de primenire (turnover) a nucleoproteinelor, respectiv asocierea unei sinteze accelerate cu o degradare în ritm rapid, se soldează în ultima instanță și cu o creștere a uricemiei. Astfel de situații survin în sindromul mieloproliferativ, limfoame, mioelomatoză. Se consideră că hiperuricemia întâlnită la unii bolnavi cu psoriazis s-ar datora accelerării proceselor de turnover interesând nucleotidele și acizii nucleici din leziunile psoriatice. Este însă evident că eliberarea de baze purinice și formarea în exces de acid uric apare, în astfel de cazuri, doar atunci “calea de cruțare” a purinelor este depășită.

Intoxicațiile cu plumb și cu săruri de beriliu produc defecte ale tubilor care, între altele, duc la o creștere a uricemiei.

Hipercalcemia cauzată de hiperparatiroidism evoluează cu tendința la hiperuricemie, probabil printr-un efect al concentrațiilor crescute de calciu asupra tubilor renali.

Alcoolul exercită un efect complex în economia acidului uric.

Intoxicația acută poate duce la hiperuricemie prin acidocetoză și acidoză lactică. Ingestia cron ică de alcool se asociază de multe ori cu un nivel moderat al acidului uric, acest fenomen putând fi corelat și cu efectul inductor al alcoolului asupra enzimelor hepatice. De altfel, creșterea uricemiei alături de creșterea activității gamaglutamiltransferazei (-GT) reprezintă un marker al alcoolismului cronic.

Sindromul metabolic constând din asociera obezității de tip android (abdominal) cu hipertensiunea arterială, diabetul zaharat noninsulinodependent, hipertrigliceridemie și predispoziția la complicații trombotice ale aterosclerozei, evoluează adeseori cu creșteri ale uricemiei. Mecanismele acestei asocieri sunt încă neclare, dar se poate presupune o legătură patogenică cu hiperinsuli-nismuluji acestor subiecți și cu inducerea unor enzime hepatice, între care s-ar putea include și cele cu rol în producerea de purine și implicit de acid uric. Pe de altă parte, hiperinsulinismul favorizează reabsorbția tubulară a acidului uric și astfel diminuă eliminările urinare.

Anomalii genetice în metabolismul hidraților de carbon ca de exemplu în glicogenoza de tip I (boala von Gierke) se pot asocia cu hiperuricemie. În astfel de cazuri cu deficit de glucozo-6-fosfatază, excesul de glucozo-6-fosfat trece pe calea șuntului hexozomonofosfatic, formându-se mari cantități de pentoze (ribozofosfați) care pot trece spre formarea de PRPP implicat în purinogeneză. Fenomenul sugerează o inducerea a PRPP sintetazei prin exces de substrat (ribozo-5-fosfat).

Rolul factorilor genetici este sugerat de caracterul familial al hiperuricemiei la aproximativ o treime a pacienților cu gută și este de presupus că, în unele cazuri, astfel de factori genetici se exprimă prin modificări în activitatea enzimelor implicate în metabolismul purinelor.

Aceste aspecte vor putea fi mai bine înțelese după examinarea anumitor anomalii majore în metabolismul purinelor, având caracter familial bine documentat și în care s-a elucidat mecanismul de transmitere și defectul enzimatic.

În funcție de absorbție, producție și eliminare, se realizează un rezervor (miscible pool) de acid uric, care, la adulții normali este de aproximativ 1200 mg și din care doar o parte circulă în sânge determinând uricemia.

Implicațiile în patologie ale excesului de acid uric vor depinde deci în mai mare măsură de mărimea rezervorului de acid uric decât de uricemie.

Principala particularitate a acidului uric care îl conferă un rol patogenic, este reprezentată de solubilitatea relativ redusă a acestui produs de deșeu al purinelor. Atunci când lichidul extracelular devine suprasaturat în urat monosodic, această sare se depune sub formă de cristale la nivelul articulațiilor determinând guta.

Pe de altă parte, la un pH de 5 al urinei, acidul uric precipită ca atare și nu sub formă de urat monosodic.

Artrita gutoasă este de aproximativ zece ori mai frecventă la bărbați decât la femei. Aspectul clinic al crizei acute de gută este bine cunoscut și constă în localizarea predilectă la haluce, fenomene inflamatorii locale și evoluție momentan benignă.

Așa cum s-a arătat mai sus, procesul este inițiat de depunerea cristalelor de urat monosodic la nivelul sinovialei articulare.

Se declanșează ca urmare un proces inflamator, caracterizat prin atragerea neutrofilelor care, fagocitând aceste cristale, eliberează enzime lizozomale și anioni superoxid în celulele sinoviale.

Cristalele de urat monosodic produc totodată o activare a factorului XII și consecutiv a kalicreinei, precum și a sistemului complement având rezultat eliberarea unor factori chematoactici și vasodilatatori care accentuează penetrarea neutrofilelor în sinovia inflamată.

Cercetări recente subliniază importanța citokinelor proinflamatorii în susținerea inflamației din criza gutoasă acută.

De fapt s-a demonstrat o eliberare de factor de necroză tumorală (TNF-), de interleukină – l (IL-1) și de interleukină –8 (IL-8) în lichidul sinoval, iar aceste citokine induc molecule de adeziune (E-selectin) în endoteliile capilarelor din sinovie favorizându-se și pe această cale recrutare de celule cu rol în inflamație.

Un rol important în patogeneza leziunilor li se atribuie și anionilor superoxid generați în neutrofilele activate.

Manifestările clinice sunt diferite atunci când guta capătă un caracter cronic, în astfel de situații depunerile repetate de urați în articulații duc la formarea așa zișilor “toți gutoși”, iar reacția țesuturilor din articulații realizează aspecte clinice similare celor din atrita reumatoidă.

Fig. 4. Reprezentarea schematică a mecanismelor incriminate în patogeneza crizei gutoase acute

Cele mai multe organe (ficat, splină, plămâni) se opun depunerii de urat monosodic și deci nu dezvoltă procese inflamatorii generate de hiperuricemie.

Guta rămâne printre cele mai cunoscute manifestări clinice ale hiperuricemiei.

Guta se întâlnește în diversele ei stadii în proporții ce variază după autori (de la 0,2-0,3% și 2-5% artropatii gutoase din totalul artropatiilor reumatismale după De Seze și Ryckewaert până la 7% la Ruis Morano).

În trecut, se întâlnea în special în rândurile claselor bogate.

Ameliorarea condițiilor alimentare infirmă azi multe din așa-zisele „gute familiale”, ea întâlnindu-se în cele mai deosebite straturi sociale în relație directă cu supraalimentația hiperproteică.

În perioadele de criză alimentară, guta și hiperuricemia dispar aproape complet.

Faptul însă că în Suedia și Finlanda cazurile de gută sunt mult mai rare decât în Anglia, vestul Europei, America de Nord a impus ideea prezenței unor factori genetici care, în condiții de mediu corespunzător, precipită apariția bolii.

Guta se întâlnește mai frecvent la bărbați, putând apare la orice vîrstă, dar în special la vîrsta adultă.

La femei, apare mai rar (10-15 % din cazuri), mai frecvent după climacteriu, când uricemia crește uneori mult; sub această perioadă este mai des întîlnită la femeile obeze.

Profilul subiectului cu risc de gută este astfel descris: fiecare al doilea subiect este supraponderal; 70-100% din subiecți au o nefropatie în momentul cînd apare primul acces de gută; 60-80% dezvoltă o hipertensiune arterială; un procent similar prezintă tulburări ale metabolismului lipidic și circa 60 % din gutoși au o tulburare metabolică de tip diabetic (Seiler).

Se admite că există o anumită categorie de gutoși la care posibilitatea transmiterii unui defect genetic care stă la baza sintezei exagerate de acid uric (dereglarea mecanismului de control al sintezei purinelor de novo) s-ar găsi la originea maladiei.

Aceste hiperuricemii idiopatice ar fi într-adevăr favorizate de condiții alimentare, de modul de viață, de lipsa de mișcare etc; factorii menționați ar avea numai un rol secundar, declanșant, care determină boala la subiecți marcați biologic.

Astfel frecvența hiperuricemiei în familiile gutoase este de 20-25 %„ față de 5 % cât este în populația generală.

La aceștia, guta apare la 5 % în raport cu 0,3 % în populația generală. În cazurile familiale, există, după Kelly, o purinosinteză de novo accelerată datorită lipsei parțiale a HG-PRT-a-zei (care catalizează calea directă a reacției bazelor purinice cu 5-fosfo-l-pirofosfatul (PRPP) și anume catalizează reacțiile dintre guanină, hipo-xantină și xantina cu PRPP ducând la ribonucleotidele corespunzătoare: guanozinmonofosfat, inozinmonofosfat și xantinmonofosfat).

Lipsa parțială a enzimei menționate constituie defectul de bază.

Modul de transmitere al factorilor genetici este încă nedeterminat.

Nici una dintre ipotezele menționate și nici cercetările actuale nu exclud importanța factorilor de mediu în evidențierea bolii și chiar în declanșarea unor perturbări metabolice.

În cursul gutei apar în țesuturi trei tipuri de procese: precipitări de cristale de urați de sodiu, leziuni tisulare și reacții tisulare.

Cristalele de urat monosodic sunt aciculare, lungi, dispuse în smocuri și hidrosolubile (piesa pentru studiul microscopic trebuie fixată în alcool).

Leziunile tisulare constau în modificări coloide și mucoide dispuse în jurul depozitelor de urați și se datorează hidrolizei substanței fundamentale, a colagenului și cartilajului. La reacție la leziunile tisulare se constituie o barieră formată din celule inflamatorii și conjunctive similară cu reacția ce apare în jurul unui corp străin.

Sunt periclitate în special țesuturile braditrofe, care sunt cartilajul, discurile intervertebrale, pereții vaselor mari.

În stadii mai înaintate, se observă dispariții parțiale ale cartilajului și proliferări conjunctive care limitează mobilitatea articulară.

În țesuturile periarticulare, în părțile moi și în cartilajele urechii (helix, antehelix) se găsesc în circa 50% din cazuri tofi gutoși.

Aceștia sunt granuloame formate din depozite de urați sfărîmicioase, cu reacție tisulară înconjurătoare.

Au dimensiuni variate, de la un bob de mei până la un ou de găină și consistență variată.

Depozitele de urați în itecile tendinoase și tendoane erodează fibrele tendinoase, care se pot rupe.

Faptul că articulațiile și elementele vecine lor sunt cel mai des sediul leziunilor uratice s-ar datora conținutului bogat al componentelor lor (cartilaj, sinovială, teci sinoviale) în mucopolizaharide acide legate de proteine bazice și deplasării lor din legătura cu proteinele de către acidul uric (în sensul unui proces de schimb de ioni).

Prin aceasta ar apare nuclei de cristalizare care favorizează noi depuneri uratice.

La nivelul rinichiului, care este de obicei afectat înaintea articulațiilor și părților moi, depunerile de urați încep în tubii colectori și în piramide, în vecinătatea calicelor; ulterior, se constituie nefrita interstițială și apar concomitent și modificări vasculare.

În cadrul modificărilor renale din hiperuricemii trebuie făcută distincția între urmările precipitării de urați în parenchimul renal, care reprezintă nefropatia gutoasă propriu-zisă și urmările precipitării de urați în sistemul cavitar, care reprezintă litiaza urică.

Nefropatia interstițială gutoasă, formarea de calculi uratici și pielonefrita se pot influența reciproc sau completa.

Tabloul clinic.

Clasic, se descriu patru stadii tipice ale gutei:

hiperuricemia familială, egală cu predispoziția la gută, clinic asimptomatică;

forma acută de gută (atacul de gută);

faza dintre atacurile acute, cu sau fără simptome;

stadiul cronic de gută (accese recidivante; tofi, nefropatii).

Dacă se ia în considerație poziția patogenă a hiperuricemiei, manifestare obligatorie biochimică, dar nu suficientă – deși necesară – pentru definirea gutei, atunci se pot distinge, după Mugler, următoarele tipuri patologice;

Boli în care excesul de acid uric este cauză recunoscută și esențială:

guta cu toate formele sale clasice;

litiaza urică cu sau fără complicații renale.

Boli în care acidul uric intervine ca factor patogen predispozant sau agravant

Boli în care hiperuricemia este numai coexistentă sau este secundară.

În contextul propus, se va folosi prima clasificare.

1. Accesul acut de gută se caracterizează clinic prin debutul brusc, de obicei în plină noapte (rareori spre dimineață sau în cursul zilei) cu toate semnele unei inflamații intense: durere violentă, insuportabilă, localizată cel mai frecvent articular (cca 80% din cazuri la articulația metatarsofalangiană a degetului mare).

Articulația bolnavă este tumefiată, caldă, cu turgescența venelor, foarte dureroasă la cea mai mică mișcare sau atingere.

Durerile se exacerbează noaptea și se ameliorează vizibil în cursul zilei.

După o evoluție de circa 5-10 zile, criza se ameliorează și dispare, chiar în lipsa unui tratament specific.

Ca manifestări de însoțire pot apărea: frisoane, febră, tahicardie, cefalee, greață, vărsături.

Etiopatogenia accesului acut de gută. Vârsta cea mai frecventă de apariție ar fi decada a V-a la bărbați și a Vl-a la femeie.

Factori declanșatori și favorizanți ai atacului sunt: consumul crescut de purine, sinteza endogenă crescută de acid uric; eliminare urinară scăzută de acid uric; abuzul de alcool, băuturi acidulate cu acid carbonic; efortul fizic și rămânerea la pat timp îndelungat; microtraumatismele repetate; expunerea la frig și umiditate; reacții alergice; infecții acute; intervenții chirurgicale; surmenajul fizic și intelectual; cure termale; roentgenterapie.

Din punct de vedere chimic, factorii declanșatori ai accesului sunt fie creșterea bruscă a uricemiei peste 6,4 mg% (limita de solubilitate a acidului uric), care duce la precipitări de cristale în articulație, fie eliberarea în articulație de cristale preformate din tofii cartilaginoși sau sinoviali.

Prezența cristalelor de acid uric în lichidul articular determină o reacție inflamatorie acută, în lanț, care constă din: fagocitoza cristalelor de către polinucleare și includerea lor în fagozomi, fuzionarea fagozomilor cu lizozomii intraleucocitari care duce la eliberarea de enzime lizozomale (hidrolaze, fosfataze, glucuronidaze etc), lizarea de către acestea a membranei fagolizozomilor, eliberarea din aceștia a cristalelor și a enzimelor în citoplasmă polinuclearelor, distrugerea de către enzime a leucocitelor și reapariția, împreună cu enzimele, a cristalelor care reîncep din nou procesul.

Enzimele lizozomale joacă deci rolul cel mai important: ele inițiază inflamația prin creșterea permeabilității capilare, prin lezarea mastocitelor cu eliberare de histamină și alți mediatori și prin stimularea imigrării de leucocite în articulație.

Alături de enzimele lizozomale și urații, exercită direct o acțiune leucotactică și activează prin factorul Hagemann sistemul kalikreină-kinine, care la rândul său provoacă creșterea permeabilității capilare și o leucodiapedeză; bradikinina este unul din factorii cei mai importanți ai durerii din artrite.

După unii autori, la producerea accesului ar mai participa si sistemul complementului.

Prodroamele atacului constau în tulburări generale sau locale ce preced criza cu peste 24 ore și dispar înainte de criză (iratibilitate, oboseală, insomnie, cefalee, constipație, anorexie, dureri gastrice, dizurie, poliurie, colică renală, frison, febră, crampe, tresăriri musculare etc).

Dacă hiperuricemia este o condiție preliminară necesară, ea poate lipsi în timpul accesului.

În general, cu cât maladia câștigă în durată, accesele se înmulțesc, prind și alte articulații, durează mai mult.

Cu timpul, apar și forme extraarticulare și chiar viscerale: guta tendoanelor, a burselor, seroaselor și aponevrozelor; guta cutanată hipodermică acută sub formă de placarde dermohipodermice ale feței anteroexterne a gambei; flebită gutoasă, gută musculară; nevralgii gutoase etc. sau chiar gute viscerale (formă digestivă acută, formă pulmonară, cerebrală etc), mult mai rare.

În situația ideală (tratament consecvent și îndelungat de scădere a uricemiei) primul acces trebuie să fie și ultimul.

Perioadele dintre atacuri sunt asimptomatice clinic, deși boala progresează dacă nu este corect tratată.

Cu timpul crizele se îndesesc și trec progresiv spre stadiul cronic.

Forma cronică a gutei, astăzi mai puțin întîlnită, se caracterizează prin accese frecvente la intervale tot mai scurte și prin prezența tofilor gutoși la nivelul articulațiilor bolnave (guta tofacee a articulațiilor).

Datorită concrețiunilor uratice, tofii depuși în țesutul osteoarticular deformează articulațiile. Forma cronică poate fi continuarea formei acute.

Artropatiile uratice se întâlnesc la picior, gleznă, genunchi, mină, cot, pumn etc. Infiltrația urică începe cu cartilajul articular, fiind prinse apoi sinoviala și extremitățile osoase precum și tendoane, teci sinoviale și burse.

Depunerea de urați provoacă treptat leziuni degenerative ducând la o artroză secundară, care determină distrugerea ulcerativă a cartilajului, cu proliferare condroosoasă marginală, formare de osteofite și adesea anchiloze fibroase.

Infiltrarea urică a sinovialei pare că se produce ulterior celei a cartilajului, provocând o sinovită reactivă, care uneori, împreună cu cartilajul, duce la o anchiloză fibroasă, ca în poliartrita cronică reumatismală.

Guta cronică se manifestă cu dureri articulare permanente sau exacerbate de mișcări. Articulațiile sunt tumefiate și deformate.

Apariția artropatiilor gutoase se constată la aproximativ 50% din cazurile cronice. Ele sunt în raport direct cu vechimea bolii.

Tofii gutoși se datoresc depunerii de acid uric în țesutul mezenchimal.

Depunerile se fac atât în părțile moi, cât și pe oase.

Apariția și dezvoltarea lor decurg pe nesimțite la cel puțin 1/2 dintre gutoși. Apariția lor poate proceda chiar cu 1-2 ani prima criză acută de gută.

Tofii părților moi sunt granuloame nodulare, provocate de precipitarea cristalelor de urați. Au dimensiuni variate, de la un bob de mei până la un ou de găină și consistența variabilă, de la forme moi până la forme pietroase.

Pot suferi procese inflamatorii și atunci pot ajunge chiar pînă la ulcerație. Se întâlnesc mai ales localizați la articulația metatarsofalangiană la haluce, lobul urechii, cot, mână etc.

La examenul radiologic, tofii osoși au un aspect chistic, iar articulația bolnavă poate prezenta diverse modificări: lacune, geode intra- sau epifizare, periferice, osteofitoză marginală, deformări importante.

Ceea ce trebuie remarcat în aspectul clinic al gutei cronice este, spre deosebire de artrita reumatoidă, asimetria articulațiilor bolnave.

Manifestările articulare ale gutei se întâlnesc sub forma atingerilor tendinoase (6—15% din cazurile de gută), ale aponevrozelor palmare și plantare, localizării musculare (mialgii difuze care cedează la tratamentul cu uricozurice), flebitei, arteriopatiei gutoase etc.

Complicațiile renale ale hiperuricemiilor se pot manifesta sub două aspecte:

– ca un accident evolutiv în cursul gutei;

– complicația renală este primul semn care pune în evidență prezența unei gute rămasă până atunci necunoscută.

Complicațiile renale cele mai frecvente ale hiperuricemiilor sunt litiaza urică și nefropatia interstițială.

Litiaza urică se întâlnește la 25% din cazurile cu gută articulară. La 1/3 din cazurile de litiază urică există o hiperuraturie.

Litiaza urică poate să apară și fără prezența gutei articulare, uneori chiar cu valori normale ale uricemiei. Calculii urici puri constituie 25% din totalitatea calculilor renali. Hiperuricemia poate favoriza și formarea de calculi de oxalați de calciu.

Factorul esențial în geneza litiazei urice este prezența pH-ului urinar acid (pH 5-5,5), care cedează greu la alcalinizarea urinei. Mecanismul acestei acidități urinare fixe nu este cunoscut.

Riscul formării de calculi crește cu nivelul uricemiei.

La valori de acid uric între 5-7 mg%, formarea de calculi este întâlnită în 10% din cazuri, frecvența ei poate atinge 45% când valorile serice sunt între 9-11 mg%.

Față de alți calculi urinari, calculii uratici prezintă pentru rinichi riscul crescut al unei infecții urinare, cu 25% mai frecvent decât la alți calculi.

Nefropatia interstițială gutoasă se întâlnește la 18-20% dintre gutoșii declarați. Orice hiperuricemie constituie un risc latent pentru rinichi.

Spre deosebire de accesul acut de gută, care apare după ani sau zeci de ani de hiperuricemie, modificările renale se pot dezvolta rapid.

Experimental, pe animal, ele apar după 24 ore de la inducerea unei hiper-uricemii. Nefropatia poate să apară și în afara gutei manifestată clinic și în afara litiazei urice.

Afectarea renală se manifestă prin proteinurie, leucociturie și uneori hematurie microscopică și se asociază adesea cu o hipertensiune arterială.

Histologic, se manifestă ca o nefropatie interstițială cronică cu precipitări cristaline de urat de sodiu și cu scleroză intensă.

Datorită riscului crescut, apariția unei proteinurii, hematurii, leucociturii și cilindrurii în condiție de pH acid urinar și a unei hipertensiuni, trebuie considerată ca traducând o nefropatie gutoasă.

Urmările tardive ale nefropatiei gutoase pot fi adesea litiaza renală, insuficiența renală, hipertensiunea renală.

De altfel starea rinichiului este hotărâtoare pentru prognosticul gutei.

Nefropatii acute uratice, unele grave, cu insuficiență renală (oligoanurie) pot apare datorită unor creșteri mari acute de acid uric, în urma unor doze mari necontrolate de furosemid, la bolnavi cu leziuni preexistente renale.

Datorită însă asocierii hiperuricemiei cu boli cardiovasculare și în special cu hipertensiunea arterială și cu cardiopatia ischemică, se ridică problema unei posibile implicări a anomaliilor metabolismului purinelor în patogeneza acestor boli (7,16).

În cazul nefropatiei urice, hipertensiunea arterială ar putea fi secundară leziunilor renale și unei posibile implicări a mecansimului presor renal.

Este însă mult mai dificil, la ora actuală, de a se evalua importanța rolului aterogen al acidului uric față de factorii de rise confirmați.

Există însă observații conform cărora, în cursul transformării hipoxantinei și xantinei în acid uric, sub acțiunea xantinoxidazei, se generează anioni superoxid, iar expresia acestei enzime este amplificată în endoteliile subiecților cu hipercolesterolemie (4).

S-ar putea astfel face unele speculații privind o posibilă acțiune sinergic atgerogenă a anomaliilor metabolismului lipidic cu anomaliile metabolismului purinelor.

În acest sens se poate bănui că anionii superoxid generați în cursul formării acidului uric ar contribui la oxidarea particulelor de LDL, mărindu-le aterogenitatea și totodată ar accelera degradarea factorului de relaxare derivat din endotelii (EDRF) identificat cu oxidul nitric (NO), crescându-se astfel predispoziția la spasme arteriale.

Xantinuria este o eroare de metabolism rară, caracterizată prin excreția de xantină ca cel mai important produs terminal al metabolismului purinelor și prin tendința de a forma calculi xantinici.

Afecțiunea se datorează deficienței de xantinoxidază și este determinată genetic, deși aceasta nu este pe deplin stabilită.

Defectul metabolic în xantinurie rezidă într-o deficiență importantă a activității xantinoxidazei, enzimă ce se găsește la om în special în ficat, intestinul subțire și în măduva osoasă. Cea mai importantă reacție catalizată de xantinoxidază este dehidrogenarea aerobă a hipoxantinei în xantină și a xantinei în acid uric (1).

La mamifere, xantina este singurul precursor al acidului uric.

La rândul său, xantina are ca precursori imediați hipoxantina, guanina și xantozina (fig. 4), dar cei mai importanți par a fi primele două, prezente aproximativ în părți egale în formarea de xantină.

Xantina este formată din hipoxantina prin xantinoxidază și din guanină prin guanază. Atât oxidarea hipoxantinei, cât și determinarea guaninei sunt ireversibile.

Datorită deficienței în xantinoxidază, xantina devine principalul produs terminal al metabolismului purinelor în locul acidului uric.

În xantinurie, oxipurinele urinare sunt constituite din 70% xantină și 30% hipoxantină (2).

Preponderența xantinei în xantinurie poate fi atribuită unei activități reziduale enzimatice față de hipoxantina aflată în exces, unui rol mai mare al guaninei decât al hipoxantinei ca precursor al xantinei sau, în sfîrșit, unei reutilizări mai mari a hipoxantinei față de xantină sau guanină prin alte căi metabolice.

Cantitățile reduse de acid uric din plasmă și din urină provin din xantină datorită acțiunii unor urme de xantinoxidază.

Fig. 5. Sumarul căilor metabolice generatoare de xantină și poziția blocajului metabolic prin deficit de xantinoxidază

Plasma normală conține aproximativ 0,3 mg oxipurine/dl, din care hipoxantina este componentul major.

Excreția urinară normală zilnică este în medie de 6,1 mg pentru xantină și de 9,7 mg pentru hipoxantina (3).

Bazele oxipurinice nu sunt reabsorbite în tubii renali prin mecanismul de reabsorbție cunoscut pentru acidul uric.

Din acest motiv, clearance-ul hipoxantinei și xantinei este de 3-5 ori mai mare decât cel al uratului (între 15-40 ml/minut, la om).

În xantinurie, s-a pus în evidență un clearance renal crescut pentru oxipurine (2; 4), care trebuie interpretat nu ca o anomalie renală ci ca un răspuns renal normal la o creștere importantă a oxipurinelor serice.

Manifestările clinice se datoresc prezenței de calculi xantinici renali, întâlniți la unul din trei bolnavi.

Ei sunt foarte rari frecvența pe 10.000 calculi fiind de 1 pentru calculii xantinici puri și 3 pentru calculii micști (1; 5).

Litiaza xantică apare la diferite vârste, în 3/4 din cazurile la bărbați. Două treimi din calculii xantinici sunt „puri”, iar o treime „micști”, care pe lângă xantină conțin de obicei acid uric, oxalat de calciu sau fosfat de calciu.

Calculii xantinici sunt lamelari, netezi, rotunzi sau ovali, cenușii-gălbui, fragili, radiotransparenți.

Nu toți purtătorii de calculi xantinici au o deficiență în activitatea xantinoxidazei, dar excreția xantinei este crescută în toate cazurile.

Cazurile de xantinurie sunt descoperite incidental sau cu ocazia unei litiaze urinare cu alterarea funcției renale.

Se recomandă în toate cazurile o ingestie crescută de lichide pentru menținerea unui volum urinar crescut.

Întrucât xantina are o solubilitate scăzută în soluțiile acide, s-a indicat folosirea în unele cazuri a unor substanțe alcaline administrate oral, cum ar fi bicarbonatul și cifratul de sodiu în cantități mici (2-3 g), apele minerale alcaline.

La pacienții cu deficit de xantinoxidază, întrucât purinele din hrană contribuie la sporirea sarcinei de a excreta xantină, se recomandă limitarea acestora în dietă.

Metilxantinele (cofeina, teofilina) pot fi folosite de pacienții cu xantinurie, întrucât ele sunt mult mai solubile decât xantina și nu sunt metabolizate de xantinoxidază (1).

2.3. Capacitatea antioxidantă serică a acidului uric

Acidul uric rezultat prin degradarea bazelor purinice manifestă o activitate antioxidantă importantă față de speciile reactive ale oxigenului hidrosolubile, exercitându-și această activitate când se află în concentrații fiziologice în organism, fiind ineficient față de radicalii liposolubili. Este un “scavenger” de anion superoxid OH, LO, HOCL.

Proteinele fixatoare de metale (transferina, lactoferina, ceruloplasmina) reduc concentrația metalelor de tranziție capabile să reacționeze cu hidroperoxizii (LOH), producând radicali hidroxil, în următorul mod:

Transferina se află în sângele circulant saturat cu fier în proporție de 30%. Datorită afinității mari față de fier, concentrația plasmatică a ei se menține la un nivel redus. Lactoferina, sintetizată în neutrofile și eliberată ulterior în plasmă are proprietăți similare cu transferina.

Ceruloplasmina se pare că are două proprietăți antioxidante: în primul rând fixează ionii de cupru, previne astfel catalizarea formării fibroperoxidului în radicali liberi, iar în al doilea rând, ceruloplasmina oxidează la , convertind în același timp oxigenul la apă.

Albuminele au capacitatea de a lega ferm ionii de cupru și bilirubina, prevenind astfel inițierea reacției de formare a speciilor reactive ale oxigenului.

Feritina leagă fierul tisular, acționând astfel ca un antioxidant neen-zimatic.

Între sistemele “naturale” de protecție împotriva speciilor reactive ale oxigenului se mai numără și taurina, glucoza, desferoxamina, manitolul, etanolul.

Acidul uric, provenit din descompunerea acizilor nucleici (a bazelor purinice, rezultat al acțiunii XO), își excită funcția AO la concentrații fiziologice.

Este prezentat în concentrație de 6 mg/dl în plasmă, inhibă peroxidarea lipidelor și înlătură radicalii; prin proprietatea de a fixa strâns ioni de Fe și Cu are un important rol AO.

Este un epurator direct pentru SRO hidrosolubile și HOCl, dar ineficient față de radicalii liposolubili.

Poate acționa și prin conservarea ascorbatului plasmatic (probabil prin reacția cu metale ca Fe și Cu).

Protejează ADN de acțiunea SRO și inhibă MPO din macrofage (Halliwell, 1990).

Acțiunea antioxidantă a acidului uric se exercită prin menținerea concentrației acidului ascorbic în plasmă și prin complexarea fierului și cuprului.

Eficacitatea acidului uric ca antioxidant, se limitează la metaboliții reactivi ai O2, solubili în apă și nu față de cei solubili în lipide (B.F. Becker, 1993, B.P. Yu, 1994).

2.4. Tratamentul hiperuricemiilor

Tratamentul accesului gutos nu are ca obiectiv scăderea hiperuricemiei, ci cuparea accesului și este indicat numai pe perioada duratei acestuia.

El este cu atât mai eficace (indiferent de medicamentul folosit) cu cât este mai repede instaurat.

Colchicina rămâne medicamentul de elecție pentru controlul atacului de gută, pentru care este folosită de peste 2.000 de ani.

Ea inhibă proprietățile chemotactice ale leucocitelor, limitând și reducând reacția inflamatorie la cristalele de urat.

Pe cale orală, se administrează comprimate de 1 mg în doze regresive, pornind de la 4 mg în prima zi, 3 mg în a 2-a zi, 2 mg în a 3-a zi etc. În primele 4 ore se poate administra câte 1 mg/oră, iar apoi 0,5 mg/ oră sau 1 mg/2 ore.

Unii autori recomandă 0,5-0,65 mg colchicina administrată din oră în oră, până când durerea cedează, sau apar tulburări gastrointestinale (diaree). Nu se va trece însă de 6-8 mg/zi. Diareea poate fi stăpânită cu Tra Opii.

Efectul colchicinei începe după 6-10 ore și este complet după 12-48 ore. El este cu atât mai sigur și mai rapid cu cât tratamentul a fost început mai precoce (în primele ore).

Dozele nu vor fi scăzute prea rapid la minimum, ci în raport cu evoluția accesului. În general, fluxiunea articulară scade în 4-6-8 zile.

Tratamentul se menține 2 săptămîni – 6 luni, pentru prevenirea unor accese ulterioare, cu doze de 1-2 mg în 24 ore.

Administrarea i.v. a colchicinei (2-3 mg) oprește în general atacul după cca. 6 ore, iar dacă accesul continuă se mai poate injecta 1 mg. Injectarea i.v. are însă riscul de a produce necroze la locul de injecție și flebite.

– Fenilbutazona și derivatul său oxifenbutazona par să dea rezultate superioare colchicinei. Se administrează în doze de 500 mg-1 g pe zi, timp de 5-6 zile pe cale orală sau i.m. Este lipsită de toxicitatea gastro-intestinală a colchicinei.

Poate conduce însă, în unele cazuri, la hemoragii gastrointestinale, edeme etc.

– Indometacina, în doze de 50 mg administrată de 2-4 ori pe zi, este mai bine suportată.

– Acțiunea fenilbutazonei și indometacinei nu este specifică pentru gută, ci se datorează în general suprimării răspunsului inflamator.

– Terapia cu ACTH sau corticoizi poate fi ocazional eficientă în obținerea unor rezultate, în atacurile severe repetate, rezistente la alte forme de tratament. Dozele sunt 40-50 U.I. ACTH, la 12 ore, i.m. sau de Prednison, 20-40 mg/24 ore peroral.

Întreruperea terapiei cu cortizon poate fi urmată de reluarea atacurilor, de unde necesitatea administrării profilactice a colchicinei pe o perioadă de câteva săptămîni după încetarea corticoterapiei. Terapia prelungită cu corticoizi în gută este contraindicată.

Deși unii autori consideră că agenții uricozurici (probenecid și sul-finpirazona), ca și inhibitorii xantinoxidazei (Allopurinol) ar fi eficienți în atacul de gută, introducerea acestor medicamente, care au rolul de a reduce concentrația serică a acidului uric, va fi amânată până ce au trecut manifestările acute.

În această perioadă, se indică repaus la pat, cu reducerea pe cât posibil a mișcării articulației bolnave, regim lacto-fructo-vegetarian hipocaloric și bogat în lichide (2-3 l/zi).

Dacă accesul dureros nu a fost suprimat sau cel puțin mult ameliorat la 48 ore de la instituirea unui tratament corect, diagnosticul trebuie revizuit sau căutată o eventuală complicație, de ex. o infecție a articulației.

Eșecuri ale tratamentului pot apărea când acesta a fost început târziu (la câteva zile de la începutul accesului).

Tratamentul hiperuricemiilor și al gutei între crize implică, în afară de tratamentul cauzal al bolilor hiperuricemiante, indicații dietetice și medicamentoase.

A. Regimul alimentar are un rol important și are ca obiectiv restricția alimentelor bogate în purine sau susceptibile de a se transforma în acid uric.

Suprimarea completă a alimentației inhibă, printr-o creștere a hidroxibutiratului și acetoacetatului, eliminarea urinară de acid uric, așa încât chiar fără aport de purine uricemia poate crește și se pot declanșa accese acute de gută.

Regimul bolnavului va fi astfel alcătuit încât să nu depășească 200 mg de purine zilnic. Sunt interzise viscerele (ficat, rinichi), timusul.

– Regimul va fi hipolipidic (lipidele diminua eliminarea de acid uric).

– Restricția calorică globală este indicată mai ales în cazurile cu obezitate. Normalizarea greutății poate scădea cu până la 2 mg% hiperuricemia.

– Se vor interzice bolnavului alimentele excitante, alcoolul, substanțele extractive, condimentele, picanteriile etc. Cafeaua și ceaiul (deși metil-purinele pe care le conțin nu se transformă în purine) sunt contraindicate în cantitate mare datorită acțiunii lor excitante pe S.N.G. Alcoolul crește sinteza endogenă de acid uric printr-un consum crescut de adeninnucleo-tizi și prin scăderea eliminării renale de acid uric datorită produșilor săi de degradare.

– Bolnavul va ingera o cantitate mare de lichide – peste 2 1 în 24 ore pentru a mări clearance-ul uratic Lichidele vor fi alcaline (sucuri de fructe), având în vedere că precipitarea uraților se face în mediu acid. Volumul urinei trebuie să fie minimum 2 l/zi, iar pH-ul între 6,4- 6,8.

B. Tratamentul medicamentos în guta cronică se baza, până în urmă cu cîteva decenii, pe administrarea de colchicina în doze de 1 mg/zi pe perioade indefinite. Progresele ulterioare au schimbat concepțiile terapeutice în raport cu formele clinice de boală. În general, sunt reținute următoarele circumstanțe esențiale care necesită o terapeutică diferențiată: hiperuricemiile fără litiază urică; hipericemiile cu litiază urică și hiperuricemiile cu insuficiență renală.

Medicația la care se recurge pentru terapeutica diferențiată menționată este o medicație hipouricemiantă și medicația adjuvantă.

I. Medicația hipouricemiantă cunoscută astăzi este:

– Colchicina

– Uricozuricele:

probenecidul (Benemid)

sulfinpirazona (Anturan)

derivații de benzofurani: benziodarona, benzarona (Amplivix, Fragivix) și benzbromarona.

Aceste substanțe scad uricemia prin creșterea eliminării urinare de acid uric, acționând la nivel tubular, fie opunându-se reabsorbției, fie crescând secreția de acid uric. Folosirea lor trebuie asociată cu ingestia unor cantități abundente de lichide și cu neutralizarea pH-ului urinar.

Ele sunt mai puțin indicate în hiperuricemiile datorite unei hiperpro-ducții de urați, deoarece uricosuricele crescând mult eliminarea de urați, deja crescută în aceste cazuri, pot duce la precipitări în tubi, în unele cazuri ajungându-se la o anurie.

Consumul crescut de alcool poate scădea efectul uricosuricelor.

– Uricostaticele sau modificatorii metabolici sunt de 3 tipuri:

٠Acidul orotic, sau acidul uracilcarboxilic (orotenic) blochează intrarea glicocolului în ciclul scurt care duce la formarea de acid uric.

٠Inhibitorii xantinoxidazei și deci ai sintezei de acid uric sunt cei mai folosiți; ei sunt reprezentați prin parametaboliți ai oxipurinelor: Allopu-rinol (hidroxipirazolopiramidina sau H.P.P., prezentată și sub numele de Zyloric sau Milurit) și Tiopurinol (mercaptopirazolopirimidina); ei scad uricemia fără a modifica uricuria și cresc în schimb eliminarea urinară de xantină și hipoxantină, care sunt mai ușor solubile decât acidul uric.

Dozele variază de la 100-400 mg zilnic; doza unică zilnică de 100 mg este suficientă pentru a menține acidul uric sanguin scăzut.

Ca efecte secundare, sunt semnalate în 10% din cazuri exanteme, a căror frecvență diminua cu reducerea dozei. Sunt contraindicați în sarcină și în cursul alăptării.

٠Uratoxidaza (8129 CB), substanță extrasă din aspergillus flavus, este o enzimă uricolitică, comportându-se ca uricazele care la unele animale conduc la alantoină. Are cel mai puternic efect hipouricemiant cunoscut până astăzi.

Uricuria scade într-o proporție mai mică. Crește în schimb eliminarea de alantoină, produsul de degradare al acidului uric. În ciuda naturii sale proteice, uratoxidaza nu suscită formarea de antienzime.

Dezavantajul său este datorat faptului că se administrează numai pe calea parenterală. Dozele folosite sunt în jur de 1 000 U./zi (500- 1 000 U./zi).

II. Medicația adjuvantă constă din:

– Antiinflamatorii care diminua procesul congestiv. Fenilbutazona se administrează 800 mg în prima zi, 600 mg în a 2-a zi, 300 mg în al 3-a zi (după mese); Se va continua 6-8 zile. Indometacin, Brufen se folosesc în doze de 50 mgx3 pe zi, 6-8 zile. Cortizonul, deși stimulează catabolismul proteic, crește în paralel uricuria.

Stimulatoarele excreției renale, crescând diureza și diluția urinei, scad concentrația uraturică, facilitând astfel excreția glomerulară.

Adjuvantele solubilizării previn precipitările de cristale (așa cum sunt dietilendiamina și sărurile de litiu) și corectează pH-ul urinar.

În hiperuricemiile asimptomatice, tratamentul se va conduce după gradul de probabilitate de apariție a gutei sau a litiazei renale, care este în funcție de valorile uricemiei (peste 10 mg%, posibilitatea sigură de acces de gută în 100% din cazuri și de litiază urică în 50% din cazuri) și de anamneză familială.

Conduita practică este, în genere, următoarea:

– Uricemia peste 9 mg% impune un tratament medicamentos.

– Dacă există și antecedente familiale, tratamentul se va începe de la valorile de 8 mg% a uricemiei.

– În lipsa unei anamneze familiale, uricemiile sub 9 mg% se tratează numai dietetic.

– Hiperuricemiile consecutive unei producții crescute de acid uric, cu eliminări urinare mari de acid uric vor fi tratate medicamentos, chiar dacă sunt temporare (de ex. în cursul terapiei cu citostatice sau cu raze X), din cauza riscurilor de complicații (nefropatia urică, litiază renală, anurie acută).

În toate situațiile enumerate, tratamentul dietetic este obligatoriu, dar el sigur nu poate normaliza hiperuricemia.

Alegerea dozei de medicament se face după cum se urmărește numai normalizarea uricemiei sau, în caz că există și depozite uratice tisulare, topirea lor.

În primul caz, nu este necesar ca uricemia să fie scăzută sub 5,5 mg%; în al doilea caz se vor da doze mai mari cu scopul ca uricemia să fie readusă la concentrația medie normală de 4,5 mg%.

Allopurinolul se pretează cel mai bine pentru tratamentul de durată al hiperuricemiei. Tratamentul se începe cu o doză de 300 mg/zi și dacă după două săptămîni uricemia nu ajunge la 4 mg% se modifică corespunzător regimul alimentar.

Dozele necesare variază între 200-900 mg/zi, dar de cele mai multe ori între 200-400 mg/zi. Dacă tratamentul este corect instituit și urmat, valorile crescute de acid uric revin la normal, accesele de gută dispar, iar tofii gutoși se reduc uneori până la dispariție. Allopurinolul împiedică și formarea calculilor uratici, iar unii existenți pot dispare în cursul tratamentului.

Este mai puțin evidentă modificarea prin tratament a unui „rinichi gutos”.

În ce privește interacțiunile medicamentoase, dacă se administrează concomitent 6-mercaptopurină sau azathioprină, care sunt și ele metabolizate de xantinoxidază, doza acestora va fi redusă cu 25% pentru a evita acumularea lor.

Administrarea concomitentă de anticoagulante dicumarinice impune urmărirea atentă a activității protrombinei (t. Quick).

Unii autori (Mertz, 1983) propun asocierea unui uricozuric (benzbro-maron, 20 mg) cu un uricostatic (Allopurinol, 100 mg) (Allomaron, Acifugan), o dată până la de trei ori pe zi, care prin efect aditiv ar da rezultate superioare administrării numai a uneia din cele două substanțe.

Conduita de respectat depinde și de intensitatea hiperproducției urice (hipoproducția masivă din unele hemopatii). În aceste cazuri, se pot folosi și alte asocieri terapeutice: uratoxidaza (1.000 U./zi) cu uricozurice (Anturan,

Amplivix, în doze de 200-300 mg zilnic) în cură prelungită cu supravegherea însă a acidului uric sanguin și urinar. Pentru normalizarea pool-ului de acid uric și topirea tofilor, tratamentul trebuie să tindă la scăderea uricemiei în jur de 4,5 mg%.

O asociere utilă și bine tolerată în acest scop este administrarea de 100 mg Allopurinol+ 20 mg benzbromaron pe zi (Matzkies, 1983).

2. Hiperuricemiile cu litiază urică vor fi tratate numai cu modificatori
metabolici.

Uratoxidaza va fi folosită în doze de 1 000 U./zi timp de 15—20 zile, fiind urmată de un derivat pirazolopirimidinic (Allopurinol) pe cale orală în doză continuă (100-400 mg zilnic).

Dacă uricemia este foarte ridicată, iar uricuria oscilează în limite superioare normalului, se administrează și dizolvanți urici (dietilendiamina), concomitent cu un alcalinizant (bicarbonat de sodiu, lactat de sodiu).

Se poate recurge și la diuretice vegetale (ceaiuri preparate din fruct de ienupăr, coada calului, cozi de cireșe, mătase de porumb, care provoacă o diureză apoasă utilă pentru diluarea urinei).

În plus, este indicată cura hidrominerală (Olănești — izvorul 2), o dată sau de două ori pe an. Când uricemia scade la 65-70 mg/l, iar uricuria la 100 mg/24 ore se pot da și uricozurice (benziodaronă – Amplivix) în doze de 400-600 mg per os, zilnic timp de 5-6 zile, după care se poate continua cu 50-100 mg pe zi, timp îndelungat.

În hiperuricemiile cu insuficiență renală care cuprind formele cu leziuni parenchimatoase renale tratamentul de elecție este reprezentat de modificatorii enzimatici, care scad uricemia reducând travaliul de filtrare glomerulară.

Se va administra uratoxidaza în doze de 1 000 U./zi timp de 6-8 zile. Când uricemia ajunge la normal, se va continua cu Allopurinol în doze continui, prelungite, între 100-300 mg zilnic).

Hiperuricemiile acute cu insuficiență renală sunt reversibile prin dializă care scade repede hiperuricemia.

Pentru prevenirea nefropatiei uratice sunt utile măsuri dietetice și normalizarea greutății corporale.

Capitolul 3.

Metode de laborator

3.1. Metode de determinarea acidului uric

Acidul uric din urină precipită cantitativ în prezența amoniacului sub formă de urat de amoniu. Precipitatul de urat de amoniu, se titrează cu o soluție de iod 0,1 N în prezența soluției de amindon ca indicator.

Reactivi:

amoniac concentrat

clorură de amoniu cristalizat

soluție de spălare a precipitatului (NH3 + NH4C1).

Preparare: Se dizolvă 150 g NH4C1 în 500 ml apă distilată, se adaugă 150 ml NH3 și se completează volumul la 1.000 ml apă distilată.

soluție acid acetic glacial 10%

soluție saturată borax-carbonat acid de sodiu

soluție de amidon 1%

soluție de iod 0,1 N

Tehnica de lucru:

Într-un vas Erlenmayer se pipetează exact 10 ml urină de analizat, se adaugă 1,5 g NH4C1 cristalizat și 1,5 ml NH3 concentrat. Se agită conținutul vasului și se lasă în repaus 30 de minute.

După aceea se centrifughează amestecul într-o eprubetă de centrifugă și se decantează lichidul supernatant.

Se spală precipitatul de 2-3 ori cu o soluție de amoniac-clorură de amoniu și se centrifughează de fiecare dată.

Precipitatul de urat de amoniu rămas în eprubetă de la ultima decantare se dizolvă în 30 ml de apă distilată la care se adaugă câteva picături din soluția de acid acetic 10% până se obține o reacție slab acidă (hârtia albastră de turnesol devine roz).

Se tratează apoi cu o soluție de borax-carbonat acid (cca. 2 ml) până la culoarea albastră a hârtiei de turnesol.

Se titrează cu o soluție de iod 0,1 N în prezența soluției de amidon 1% până la apariția culorii albastre, care trebuie să persiste 10-15 secunde.

Calcularea rezultatelor:

Echivalentul acidului uric se află împărțind greutatea moleculară la 2 adică 168: 2 = 84

1 ml soluție iod 0,1 N corespunde la 0,0084 g acid uric

6 g acid uric %o ml = V x (0,0084 + 0,01) x 100

V = ml soluție iod 0,1 N folosiți la titrare 0,01 = corecția solubilității

Valori normale: 0,48 – 0,8 g/24 ore în funcție de vârstă, factori alimentari. Variații patologice

– valori crescute: în criza gutoasă, leucemie, arsuri grave, tratamente radioterapice, boli care produc hipercatabolismul nucleoproteinelor celulare.

– valori scăzute: nefrite, intoxicații cu plumb, diabet zaharat.

Acidul uric poate fi determinat în urină și prin metodele descrise la determinarea acidului uric în sânge.

– metoda standardizată

– metoda enzimatică.

Pentru folosirea metodelor respective este necesară o diluție a urinei de 1:50-1:100, ținând cont de factorul de diluție la calcularea rezultatelor. Exprimarea rezultatelor se face în g/volum de urină din 24 ore.

3.1.1. Dozarea acidul uric cu uricază

Principiu.

Acidul uric este transformat de uricază în alantoină și apoi oxigenată, care, sub influența catalitică a peroxidazei oxidează acidul 3,5-dicloro-2-hidroxibenzensulfonic și 4-aminofenazonă pentru a forma un compus chinoniminic de culoare roșu-violet, a cărui absorbanță se măsoră la 550 nm.

acid 3,5-dicloro-hidroxibenzen sulfonic+4 aminofenazona

N-(4-antipiril)-3-cloro-5-sulfonat-p-benzochinonimina

Pentru trasarea curbelor de calibrare s-a utilizat calibrator Greiner Diagnostic-Unical M-Multiparametric calibration serum, cat No 280.000 și pentru efectuarea controalelor, seruri de control Greiner Diagnostic: UNITROL I control serum normal/border-line cat No 200.000 și ser de control patologic: UNITROL II, cat No 201.000.

Acidul uric rezultă din catabolismul bazelor purinice, adenina și guanina din molecula acizilor nucleici.

3.1.2. Dozarea acidului uric din sânge

Acidul fosfowolframic este redus de acidul uric la un complex colorat în albastru, a cărui intensitate este proporțională cu concentrația acidului uric în proba de analizat.

3.2. Metode de determinare a ceruloplasminei

3.2.1. Dozarea ceruloplasminei

Ceruloplasmina este o 2-glicoproteină, de culoare albastră, cu greutate de 150.000 de daltoni sintetizată în ficat, ce conține peste 95% din Cu prezent în plasma sanguină. Fiecare moleculă de ceruloplasmină fixează 8 atomi de Cu.

În boala lui Wilson (degenerscența hepatolenticulară), ceruloplasmina se sintetizează insuficient. Concentrația Cu din plasmă scade, însă crește excreția sa renală. Cu se depozitează în ficat și creier. Fixarea Cu în celule determină degenerarea acestora.

Pe lângă rolul său de transportor al Cu, îndeplinește funcția de feroxidază adică de transformare a Fe2+ în Fe3+. Numai Fe2+ poate să se cupleze cu transferina (M. Dorofteiu 1989). Ceruloplasmina limitează cantitatea de radicali liberi, acționând ca și un antioxidant neenzimatic.

Nivelul ceruloplasminei crește în inflamații sau leziuni tisulare (D. Dejica 2001). Concentrația plasmatică crește de asemenea în terapia estogenică și în graviditate.

Proteina este formată din trei domenii A identice, cu aceeași structură ca și domeniile A ale cofactorilor de coagulare V și VIII. Capătul carbonil a lanțului ușor A a factorilor V și VIII activați este implicat în legarea proteinei C activate (activated protein C) încetinind astfel inactivarea factorilor Va și VIIIa (M.C.H. de Visser și colab. 2002).

Activitatea oxidazică a ceruloplasminei față de parafenilendiamină este utilizată pentru dozarea activității oxidazice, deci pentru dozarea ceruloplas-minei.

Principiul metodei se bazează pe proprietatea de fenoloxidază a cerulo-plasminei, care catalizează oxidarea parafenilendiamina cu producerea unui compus colorat în violet.

3.2.2. Etapele dozării

Reactivi :

parafenilendiamină 0,5%, soluția se prepară proaspăt;

azidă sodică 0,5%, soluția se păstrează la temperatura camerei nedefinit;

acetat de sodiu cristalizat cu 3H2O 0,4 M ajustat cu acid acetic la pH 5,5.

Soluția se păstrează la 4°C. Recoltarea probelor de sânge se face dimineața pe nemâncate. Din serul obținut se pipetează 0,1 ml. în două eprubete. Se pun 8 ml. soluția tampon acetat la pH 5,5 în ambele eprubete, la care se adaugă 1 ml. soluție parafenilendiamină 0,5%. Un ml. de soluție de azidă sodică 0,5% se introduce doar în eprubeta martor.

Se incubează o oră la 37°C. Pentru a opri reacția enzimatică în eprubeta martor se pipetează 1 ml. soluție azidă sodică 0,5%. Se plaseză în frigider la 4°C timp de 30 de minute și eprubeta martor și eprubeta probă.

Se citește densitatea optică la 530 nm față de martor. Extincția probei citită față de martor înmulțită cu factorul 87,5 dă rezultatul în mg cerulo-plasmină /100 ml ser.

E x 87,5 = mg/100 ml

Alte metode de determinare a ceruloplasminei sunt:

1. Metoda imunochimică (Hitzig, 1961)

2. Metoda Devraux (1970), pe baza conținutului în cupru, după o prealabilă separare a proteinei prin cromatografie pe coloană

3. Metoda Johnson (1967), pe baza activității sale de feroxidază

4. Metoda Ravin (1961); pe baza activității sale de fenoloxidază, catali-zează oxidarea para- fenilen-diaminei, cu producerea unui compus colorat în violet. Valorile normale sunt de 32,3 ± 4,9 mg/dl

5. Metoda bazată pe capacitatea de absorbție a radicalului peroxil (Atanasiu ș.c. 1998)

6. Metoda prin rezonanță paramagnetică electronică (Atanasiu ș.c, 1998)

7. Metoda prin spectroscopie cu 5,5 dimetil – 1 – pirolin N-oxid, ca trapă de spin (Atanasiu ș.c. 1998).

Capitolul 4

Cercetări personale

Sarcina normala este o stare fiziologică caracterizată prin creșterea producției de specii reactive ale oxigenului. (4). Placenta umană exercită o multitudine de influențe asupra homeostazei materne, inclusiv implicarea în producerea stresului oxidativ.

Una dintre explicații este conținutul bogat în mitocondrii a placentei bine vascularizată precum și presiunea parțială ridicată a oxigenului. Stresul oxidativ este un dezechilibru între producția de specii reactive ale oxigenului (SRO) și nivelul factorilor de antioxidanți. (20, 10).Nivelul seric de SRO sunt controlate de sisteme antioxidante enzimatice și neenzimatice (10, 12).

Scopul lucrării a fost dozarea și compararea modificărilor concentrației acidului uric,ceruloplasminei la gravidele fiziologice în trimestrul II și III de sarcină.

4.1. Material și metodă

Studiul a cuprins 53 de femei de la Spitalul de Obstetrică Ginecologie Oradea,împărțite în trei loturi: lotul 1- gravide în trimestrul II de sarcină n=16, lotul 2- gravide în trimestrul II de sarcină n=17,lotul 3-femei sănătoase negravide n=20. Gravidele au vârsta cuprinsă între 18-39 ani.

Tensiunea sistolică și diastolică au fost înregistrate de două ori separat la un interval de șase ore.

Sângele a fost recoltat dimineață pe nemâncate. Probele au fost stocate la 4 ° C, imediat după recoltare, transportate la laborator în termen de 30 min, și centrifugate la 1500g, 4 ° C, timp de 10 min separat serul care a fost depozitat la -20 ° C până la analiză.

Consimțămîntul scris a fost obținut de la toate participantele, iar studiul a fost aprobat de comitetul de etică instituțional.

Rezultatele au fost comparate cu un grup de control asemănător în ceea ce privește de vârstă, IMC (indicele de masă corporală), tensiunea arterială cu grupurile luate în studiu.

4.2. Rezultate

Tabelul 1. Valorile parametrilor biologici și biochimici ai grupurilor studiate

Concentrația de ceruloplasminei la femeile gravide în al doilea și ultimul trimestru de sarcină este mai mare decât în grupul de referință (p<0.001). Nu este nici o variație semnificativă din punct de vedere statistic a concentrației ceruloplasminei serice între lotul 1 și lotul 2 (p >0.05) (Fig 1).

Fig. 1. Valorile ceruloplasminei la gravidele din trimestrul II și III în comparație cu lotul de control

4.3. Discutarea rezultatelor

Rezultatele noastre arată că ceruloplasmina serică la gravide luate în studiu a fost mare în comparație cu lotul de control (p<0.001). Nu s-a evidențiat nici o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între cele două grupuri de gravide din al doilea și al treilea trimestru de sarcină studiate (p >0.05).

Concentrațiile crescute ale ceruloplasminei în timpul sarcinii sunt, probabil, ca răspuns la stresul oxidativ.

Ceruloplasmina a fost descrisă pentru prima dată, ca fiind componența unei familii de oxidaze, cu conținut în cupru și identificate în ficat și alte câteva țesuturile, precum splină, plămâni, creier, testicul și placenta.

Ea are o funcție importantă ca ferroxidază deoarece chiar și în cantități foarte mici de fier poate produce radicali hidroxil prin reacția Fenton care pot distruge arhitectura celulară.

Activitatea ferroxazică a ceruloplasminei este cunoscută pentru conversia fierului feric la fier feros mai puțin toxic, ceea ce reduce agresiunea oxidativă la lipide, proteine, și ADN. (7).

Ceruloplasmina poate fi un marker sensibil la hipoxie și reduce stresul oxidativ în sarcină.

În ceea ce privește acidul uric valorile obținute la loturile studiate se încadrează în limite normale.

Concluzii

1. Ceruloplasmina serică la gravidele luate în studiu a fost mare în comparație cu lotul de control.

2. Între cele două grupuri de gravide din doilea și al treilea trimestru de sarcină studiate nu sunt diferențe semnificative din punct de vedere statistic.

3. Concentrațiile acidului uric obținute la loturile studiate se încadrează în limite normale.

Bibliografie

Duffy W. B. et al. – Management of asymptomatic hyperuricemia, J. A. M. A., 1981, 246 (19), 2 215-2 216.

Kelly V. N. – J. L a b. Clin. Med, 1971, 77, 33.

Lattanzi A. – Pathogenesis and therapy of nitrogen catabolism disorders hyperazotemia versus hyperammonemia versus hyperuricemia, Clin. Ter, 1981, 97 (5), 441-465.

Rădulescu I. – Hiperuricemii, Ed. Med, 1976.

Raina M. Ketal – Birth order and uric concentrations, Biol. Psycho1, 1980, 11(3-4), 257-259.

Denisa Mihele – Biochimie clinică. Metode de laborator. Ed. Medicală, București,2000.

Rapado A. – Advances in the treatment of gout and hyperuricemia, Rev. Clin. Esp, 1981, 161 (4), 269-273.

Rehman A. et al. – Serum and urinary uric acid in relation to age and sex, J. A. M. A, 1980, (11), 242-244.

Khachadurian A. K. – Hyperuricemia and gout an update, Am. Fam. Physician, 1981, (6), 143-148.

Ryckewaert A. et al. – Cah. Med, 1971, 12, 604.

Ruiz Torres A. et al. – Uricemia and uric acid quantities in urine under unbalanced diet, Aktuelle Gerontol, 1981, (4), 129-131.

Seze De S., Ryckewaert A. – La Goutte, Masson et Cie, Paris, 1963.

Surian M. et al. – Urinary excretion of uric acid in patients with calcium nephrolithiasis, Minerva Nefrol, 1981, 93, 6.

Williams E. B. et al. – Allopurinol and diuretic induced hyperuricemia, Lance t, 1980, (4), 385-390.

83. Harris MI. Summary. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. 1995. p. 1-13.

86. Zatz R. Brenner BM. Pathogenesis of diabetic microangiopathy. The hemodynamic view. Am J Med 1986:80:443-53.

88. Chittenden SJ, Shami SK. Microangiopathy in diabetes mellitus: I. Causes, prevention and treatment. Diabetes Res 1991:17:105-14.

93. Korkina LG, Samochatova EV, Maschan AA, Suslova TB, Cheremisina ZP, Afanas'ev IB. Release of active oxygen radicals by leukocytes of Fanconi anemia patients. J Leukoc Biol 1992:52:357-62.

94. Hanssn PR. Role of neutrophils in myocardial ischemia and reperfusion. Circulation 1995:91:1872-85.

98. Nurcombe HL, Edwards SR. Role of myeloperoxidase in intracellular and extracellular chemiluminescence of neutrophils. Ann Rheum Dis 1989:48:56-62.

99. Hasegawa H, Suzuki K, Nakaji S, Sugawara K. Analysis and assessment of the capacity of neutrophils to produce reactive oxygen species in a 96-vell microplate format using lucigenin – and luminol – dependent chemiluminescence. J Immunol Methods 1997:210:1-10.

100. Kitamura N. A chemiluminescence procedure for determination of release of myeloperoxidase from activated human neutrophils. Kurume Med J 1995:42:259-68.

Alessio, H.M.: Exercise-induced oxidative stress. Med. Sci. Sports Exerc., 1993, 25, 218-224.

Ames, B.N., Shigenaga, M.K., Hagen, T.M.: Oxidants, antioxidants, and degenerative disease of aging. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1993, 90, 7915-7922.

Aruoma, O.I.: Free radicals and oxidant strategies in sports. J. Nutr. Biochem., 1994, 5, 370-379.

Babior, B.M., Kipnes, R.S., Curnutte, J.T.: Biological defence mechanisms. The production by leukocytes of superoxide, a potential bactericidal agent. J. Clin. Invest., 1973, 52, 741-744.

Becker, B.F.: Towards the physiological function of uric acid. Free Rad. Biol. Med., 1993, 14, 615-631.

Bourre, J.M.: Radicaux libres, acides gras polynesaturés, mort cellulaire, vieillissement cérébral. C.R. Soc. Biol., 1988, 182, 5-36.

Bunn, H.F., Poyton, R.O.: Oxygen sensing and molecules adaptation to hypoxia. Physiol. Rev., 1996, 76, 839-885.

Chung, S.S.M., Ho, E.E.M., Lam, K.S.L., Chung, S.K.: Contribution of polyol pathway to diabetes-induced oxidative stress. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, 14, S236-S236.

Cohen, G.M.: Caspases: the executioners of apoptosis. Biochem. J., 1997, 326, 1-16.

De Visser Marieke, Souverjin John H.M.,Rosendaal Frits R., Bertina Rogier M.-The effect of plasma caeruloplasmin levels on the sensitivity for activated protein C. British Journal of haematology, 2002, 118, 843-846.

Forman, H.J., Torres, M.: Reactive oxygen species and cell signaling. Respiratory burst in macrophage signaling. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2002, 166, S4-S8.

Ganong, W.F.: Review of Medical Physiology. Lange Medical Books/Mc Graw-Hill, New York, Chicago, San Francisco, 2003.

Guyton, A.C., Hall, J.E.: Textbook of Medical Physiology. W.B. Saunders Comp. (Philadelphia, London, Toronto), 2000.

Ha, H., Lee, H.B.: Reactive oxygen species and matrix remodeling in diabetic kidney. J.Am. Soc.Nephrol., 2003, 14, S246-S249.

Koya, D., Hayashi, K., Kitanda, M., Kashiwagi, A., Kikkawa, R., Haneda,M.: Effects of antioxidants in diabetes-induced oxidative stress in the glomeruli of diabetic rats. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, S250-S253.

Krinsky, N.Y.: Mechanism of action of biological antioxidants. Proc. Soc. Experim. Biol. Med., 1992, 200, 248-254.

Kuroki, T., isshiki, K., king, G.L.: Oxidative stress: The lead or supporting actor in the pathogenesis of diabetic complications. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, 14, S216-S220.

Lee, H.B., Ha, H., King, G.I.: Reactive oxygen species and diabetic nephropathy. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, 14, S209-S210.

Morrow, J.D., Roberts, L.J.: The isoprostanes – Their role as an index of oxidant stress status in human pulmonary disease. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2002, 166, S25-S30.

Niess, A.M., Passek, F., Lorenz, I., Schneider, E.M., Dicktuth, H.H., Northoff, H., Fehrenbach, E.: Expression of the antioxidant stress protein heme oxygenase-1 (HO-1) in human leukocytes. Free Radical Biol. Med., 1999, 26, 184-192.

Pacht, E.R., Davis, W.B.: Role of transferrin and ceruloplasmin in antioxidant activity of lung epithelial lining fluid. J. Appl. Physiol., 1988, 64, 2092-2099.

Paredi, P., Kharitonov, S.A., Barnes, P.J.Ș Analysis of expired air for oxidation products. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2002, 166, S31-S37.

Pfeilschifter, J., Eberhardt, W., Huwiler, A.: Nitric oxide and mechanisms of redox signaling. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, 14, S237-S240.

Pisanti, F.A., Frascatore, S., Papaccio, G.: Superoxide dismutase activity in the BB rat: A dynamic time-course study. Life Sci., 1988, 43, 1625-1632.

Rhee, S.G., Chang, T.S., Bae, Y.S., Lee, S.R., Kang, S.W.: Cellular regulation by hydrogen peroxide. J. Am. Soc. Nephrol., 2003, 14, S211-S215.

Berra E. Richard D.E., Gothie E. Pouyssegur J.: HIF-1-dependent transcriptional activity is required for oxygen-mediated HIF-1 alpha degradation FEBS Lett 2001, 491, 85-90.

Dejica D.: Stresul oxidativ în bolile interne, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2000.

Dejica D.: Stresul oxidativ în bolile interne, Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2001.

Dorofteiu M.: Mecanismele homeostaziei sangvine, Ed. Dacia, 1989, Cluj Napoca.

Dumitrașcu D.M.: Bolile respiratorii. În Dejica D. (Ed), Tratat de imunologie clinică , Dacia, Cluj Napoca, 1998, 17-26.

Ganoug F. William: Hypoxia, Review of Medical Physiology Ed. 19 Stamford USA 2000, 652-659.

Giurgea N, Dorofteiu M., Zirbo M.: -arginine supplementation does not improve running of rats, Rev.Med. Orădeană, 1994, 1, 42-46.

Giurgea N, Dorofteiu M., Zirbo M.: Acțiunea unor substanțe antioxidante asupra capacității de efort a animalelor, Clujul Medical, 1993, 66, 34–41.

Gothie E., Pouyssegur J.: HIF-1: regulateur central de l’hypoxie Medicine Sciences 2002, 18, 70-80.

Gothie E., Richard D.E., Berra E., Pages G., Pouyssegur J.: Identification of alternative spliced variants of human hypoxia-inducible factor-1 alpha. J.Biol.Chem 2000, 275, 6922-7.

Ivan M., Kondo K., Yang H., et.al.: HIF alpha targeted for VHL -mediated destruction by proline hydroxylation: Implicatinos for 02 sensing; Science 2001, 292, 464-8.

Jaakkola P., Mole D.R., Tian Y.et.al.: Targeting of HIF-alpha to the von Hippel-Lindau ubiquitylation complex by 02-regulated Prolyl hydroxylation. Science, 2001, 292, 486-72.

McDermott J.H.: Antioxidant nutrients: current dietary recommendations and research update. J. Am. Pharm. Assoc., 2000, 40, 785-799.

Michaud D.S., Feskanich D., Rimm E.B.: Intake of specific caratenoids and risk of lung cancer in 2prospective US cohorts. Am. J. Clin. Nutr. 2000, 72, 990-997.

Muresan A.: Specii reactive ale oxigenului in patologia clinica – Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1997.

Mureșan I., Cheregi S., Silagyi A., Spineanu R., Mureșan M., Burtǎ L., Dorofteiu M.: Modificǎrile speciilor reactive ale oxigenului în infecțiile respiratorii la copii-Rev. Med. Orǎdeanǎ, 2001, 8, 1-2, 155-159.

Mureșan I., Antal L., Porumb V., Mureșan M., Burtǎ L., Micle L., Dorofteiu M.: Activitatea oxidantǎ și antioxidantǎ în stǎrile de hipoxie anemicǎ și hipoxie hipoxicǎ – Rev. Med. Orǎdeanǎ, 2002, 9, 1, 127-132.

Maxwell P.: Oxygen homeostasis and cancer: insights from a rare disease – Cl. Med. 2002, 2, 4, GB.

Mureșan I., Antal L., Mureșan M., Micle L., Burtǎ L., Dorofteiu M.: Activitatea oxidantǎ și antioxidantǎ a sângelui ombilical – Rev. Med. Orǎdeanǎ, 2002; 9, 2, 111-114.

Ohh M., Park C.W., Ivan M., et. al.: Ubiquitination of hypoxia-inducible factor requires direct binding to the beta-domain of the von Hippel-Lindau protein. Nat. Cell. Biol. 2000, 2, 423-7.

Richard D.E., Berra E., Pouyssegur J.: Nonhypoxic pathway mediates the induction of hypoxia-inducible factor 1 alpha in vascular smooth muscle cells. J. Biol. Chem. 2000, 275, 26765-71.

Rosemberg C., S. Mandriota, J.S. Jürgensen, M.S. Wiesener, J.H. Hörstrup, U. Frei, P.J. Ratclife, P.H. Maxwell, S. Bachmann, K.U. Eckardt: Expresion of Hypoxion-Inducible Factor 1α and 2α in Hypoxic and ischemic Ratbidney, J. Am. Soc. Nephral. 13: 1721-1732, 2002.

Saragea M.: Fiziopatologie, 1982, II, 1037-1038, 1163-1167.

Semenza G.L.: Hypoxia-Inducible factor 1: oxygen homeostasis and diseases pathophysiology. Trends Mol. Med. 2002, (sous presse).

Sutter C.H., Laughner E., Semenza G.L.: Hypoxia-inducible factor 1 alpha protein expression is controlled by oxygen-regulated ubiquitination that is disrupted by delection and missens mutations. Proc.Natl. Acad. Sci. USA 2000, 97, 4748-53.

Tanimoto K., Makino Y., Pereira T., Poellinger L.: Mechanism of regulation of the hypoxia-inducible factor-1alpha by von Hippel-Lindau tumor suppressor protein. EMBO. 2000, 19, 4298-309.

Wang G.L., Jiang B.H., Rue E.A., Semenza G.L., Hypoxia inducible factor 1is a basic-helix-loop-PAS heterodimer regulated by cellular O2 tension. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995, 92, 5510-4.

7.Hellman NE, Gitlin JD. Ceruloplasmin metabolism and function. Annu Rev Nutr 2002;22:439–458.

Pop Liliana Rolul dozărilor de cupru și ceruloplasmină în diagnosticul bolii Wilson Conexiuni medicale nr.1-2, 24-28,2008.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Concentrația Acidului Uric ȘI Ceruloplasminei Serice LA Gravidele Fiziologice ÎN Trimestrul Ii Si Iii DE Sarcină (ID: 131421)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Concentrația Acidului Uric ȘI Ceruloplasminei Serice LA Gravidele Fiziologice ÎN Trimestrul Ii Si Iii DE Sarcină

Copyright Notice

Negocierea Si Medierea In Gestionarea Conflictelor In Organizatii

Contabilitatea Circulatiei Marfurilor

. Eficienta pe Piata de Capital din Romania. Piata Futures Si Options

Contabilitatea de Gestiune. Sistemul International Privind Costurile

Abordari Conceptuale Si Practici Specifice de Audit

Cultura Organizationala Definire, Structura, Caracteristici

Copyright Notice

Similar Posts