Comunicarea Vestilor Proaste In Practica Hemodializei

CUPRINS

Partea generală

I.1. Introducere

I.2. Considerații generale cu privire la comunicarea veștilor proaste

I.2.1. Definiție, noțiuni generale despre comunicarea vestilor proaste

Definitie: Orice știre care afectează serios și negativ percepția individului asupra viitorului lui/ei.

Este important să înțelegem elementul central al veștilor proaste – adică să încercăm să identificăm ce le face atât de „proaste“ pentru pacient. Fundamental, impactul veștilor proaste este proporțional cu efectul pe care acestea le au asupra „așteptărilor“ pacientului. Toate veștile proaste au, așadar, consecințe serioase pentru pacienți și pentru familiile lor. Rezultă că nu poți ști care va fi reacția pacienților la veștile proaste până când nu constați percepția lor despre situația lor clinică. Prin urmare o regulă prețioasă: „Înainte de a spune, întreabă“.

Nimănui nu îi place să ofere vești proaste. Cu toate acestea, a da vești proaste face parte din atribuțiile de îngrijire ale echipei medicale.

Domeniul medical tinde să se concentreze pe model medical de “vindecare”, creându-se o situație în care nivelul de confort al cadrelor medicale este foarte mic atunci când vine vorba de oferirea vestilor proaste unui pacient. Această sarcină este foarte importantă, o obligație legală, și este nevoie de îndemânare. Din fericire, aptitudinile necesare în astfel de circumstanțe pot fi învățate. Un expert în oferirea vestilor proaste nu este acea persoana care face lucrurile ca la carte de fiecare data – este pur si simplu acea persoana care greșește, dar mai rar și care este mai puțin afectată atunci când situația nu iese așa cum și-a planificat.

Vestea proastă este orice veste care afectează drastic și negativ punctul de vedere al pacientului legat de viitorul său.

“Partea proastă ” a veștilor proaste este diferența mare dintre așteptările pacientului și realitatea medicală. Procesul de transmitere a veștii proaste începe înaintea diagnosticarii, și depinde în mare măsură de cât de bine a fost pregătit pacientului de către medic pentru posibilitatea unui rezultat nu tocmai îmbucurător. Atunci când primul test a fost deja prescris, ar trebui să existe un dialog onest cu pacientul cu privire la toate posibilitățile. Aceste discuții deschid căile de comunicare și asigură baza de încredere și înțelegere între medic și pacient. În îngrijirea pacienților cronici, medicul ar trebui să fie inclus pe tot parcursul acestui proces.

Se știe că in toate ariile de practică clinică medicală și în special in practica hemodializei, care vizează pacienți cu afectiuni cronice, este dificil și incomod să comunici vești proaste, chiar dacă ne referim la comunicarea diagnosticului, recurențelor, progresiei bolii sau tranziției către tratamentul prin hemodializă. În orice situație, aceasta este o sarcină dificilă si solicitantă. Studiile arată că 42% dintre medici experimentează o emoție puternică după ce comunică veștile proaste, iar efectul stresului durează de la câteva ore până la 3 zile.

Comunicarea unor astfel de vești este probabil cea mai dificilă situație interpersonală din activitatea medicului , indiferent de domeniul in care ar activa. Fară aceasta comunicare a diagnosticului, principiul intervenției precoce si radicale nu este operant, iar amânarea poate avea consecinte fatale sau deosebit de grave. Exemple semnificative in aceasta direcție pot fi luate din patologia malignă, din psihiatrie, din cardiologie, din psihiatrie, neurologie, nefrologie sau oricare alta specialitate. Pacientul are dreptul să refuze sau să aleaga tratamentul, dar are de asemenea dreptul sa aiba cele mai adecvate si complexe informatii despre diagnostic, prognostic, riscurile si beneficiile terapiei. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea inseamna un efort si un consum afectiv care va face ca medicul sa aiba inerente dificultati.

Dintre barierele psihologice cu care medicii se confruntă in comunicarea diagnosticelor, prima este legată de faptul că un diagnostic fatal înseamnă acceptarea unei grave lacune în potențialul medicinii pe care medicul trebuie să și-o asume. Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficiență din anumite domenii să pară supradimensionată și să umbrească mult imaginea profesională a medicului. Remediul pentru această barieră este asteptarea sinceră, dar nu dusă dincolo de limita iraționalului, de aparitie a unui progres in domeniu.

De altfel, mai mult ca niciodată, istoria ultimelor cinci decenii a consemnat rezultate spectaculoase in multe dintre bolile considerate ca lipsite de orice sperantă, exemplu concludent este terapia prin hemodializă, transplantul renal, fiind o alternativa la deces. Înainte de a comunica un diagnostic presupus nefast, orice medic trebuie să-și revizuiască propriile cunoștințe despre respectivul domeniu precum și felul in care el a procedat in cazuri similare.

În comunicarea sa cu pacientul, o alta dificultate este ridicată de traducerea limbajului profesional într-o explicație pe înțelesul pacientului și la limita suportabilității acestuia. Nu o dată, o serie de specialiști transmit un dublu mesaj, unul adresat pacientului criptat si ambiguu, altul adresat medicului de familie și altor specialiști clar si tranșant, transferându-le sarcina de a comunica veștile rele.

Fig. nr. 1-Comunicarea medic-pacient

I.2.2. Istoric și teorii despre comunicarea veștilor proaste

Unii se ascund in spatele unei mai vechi credințe ca pacienții, știind ca suferă de o boala fatală, că vor depinde de un aparat de hemodializă, în cazul lucrării de fată, vor considera că sunt o povară pentru mai multe persoane și iși vor pierde speranța de a fi vindecați. Se crede că ei vor considera că boala va provoca schimbări extraordinare asupra calității vieții lor, iar viața va fi irosită in zadar, deoarece "nu mai au pentru ce să trăiască”, în ultimii 30 de ani au existat remarcabile schimbări ale acestor concepții. Este cunoscut acum că pentru enorma majoritate a oamenilor cea mai acută dorinîă este de a cunoaște diagnosticul și de a avea câteva cunostințe care să le dea speranța și încrederea în ei.

O practică depașită, in primul rând pentru că lezează dreptul la confidențialitate al pacientului este aceea a informării mai intâi a membrilor familiei despre diagnosticul grav si a transferării deciziei acestora, care-i comunicau sau nu pacientului. Un studiu recent facut de Kim MK si Awi A (1999) asupra unui lot de pacienți cu boală cronică renală ce necesită ințierea dializei a arătat ca 81% nu doresc să fie nimeni in afară de medic atunci cănd se comunică diagnosticul grav. Numai 65% din pacienți au discutat cu alții despre boala lor. Ei preferă ca diagnosticul să le fie comunicat simplu si direct, iar medicii cei mai buni au fost considerați cei cinstiți, atenți față de ei sau plini de compasiune. Este interesant de subliniat faptul că trei sferturi din subiecți nu doresc sa fie atinși sau imbrațișați atunci când li se dau vești rele. Chiar si persoanele in vârstă doresc să afle direct de la medic atunci cand este vorba de un diagnostic grav, iar acest lucru să fie spus cu claritate (Noone I, Crowe M, Pillay I, O'Keeffe ST, 2000). Unii pacienți doresc ca la comunicarea unor vești rele să participe soțul sau alt membru al familiei, iar aceasta dorință trebuie întotdeauna respectată deoarece ea ușureaza enorm sarcina medicului. Există și cazuri în care incapacitatea pacientului de a lua decizii sau imposibilitatea lui de a întelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discuție cu familia sau alte persoane apropiate, asa cum se întâmplă de exemplu in practica substituției renale. Nimic nu este mai grav decât lipsa empatiei si a căldurii omenești, a capacității de rezonanță a medicului in fața suferinței.

De-a lungul procesului, de la diagnostic, tratament si până la moarte, echipa medicală trebuie să lupte pentru a satisface nevoile pacientului. Nu doar fizic, ci și spiritual și psiho-social. Menținerea unei comunicări directe cu pacientul și familia acestuia cu privire la toate posibilitățile de tratare asigură încredere și înțelegere între pacient și echipa de îngrijire. În aceasta situație, pacientul este mult mai dispus să accepte orice îi asigură confort și îngrijire paliativă la momentul potrivit în acest proces si nu în ultimă instanță. Echipa medicală, trebuie să ajute pacientul să aibă parte de de un final îngăduitor si plin de compasiune. În timp ce tehnologia oferă mai multe oportunități pentru a obține rezultate mai bune decât oricând, vine un moment când mai mult nu înseamnă mai bine, ci împiedică abilitatea și nevoia pacientului de a-și lua rămas bun.

Este aproape unanim recunoscut faptul că, în societatea contemporană, pacientul are dreptul la adevăr și informații. Acest drept (etic, moral și legal) este legiferat și în România, prin Legea drepturilor bolnavilor, din februarie 2003.

I.2.3. Reguli de comunicare a veștilor proaste

Reguli universal valabile.

Indiferent de specialitatea pe care o are, atunci când trebuie să comunice un diagnostic nefast pentru pacientul pe care îl tratează, medicul trebuie să fie atent la ce spune și, mai ales, cum spune. Pentru realizarea unei comunicări eficiente are nevoie de timp suficient pentru a stabili o relație cu bolnavul. Medicul trebuie să știe să asculte activ bolnavul, dar și să-i respecte opiniile și credințele pe care acesta le are, chiar dacă nu este de acord cu ele. Empatia în comunicare este și ea extrem de importantă, deoarece cu ajutorul ei medicul poate înțelege mai bine prin ce stări trece pacientul și îl poate încuraja să se exprime deschis și neîngrădit.

Ambientul, în algoritmi.

Algoritmul de pregătire pentru comunicarea veștilor proaste cuprinde, printre altele, și aranjarea ambientului. Un diagnostic spus pacientului pe hol, din mers, nu va avea un impact bun. La nevoie, se poate crea o atmosferă liniștită, caldă într-o încăpere familiară bolnavului. În funcție de starea psihică a pacientului și de impactul preconizat la aflarea veștii se poate stabili dinainte cine va comunica diagnosticul. Poate fi medicul, psihologul sau un membru al familiei.

Bariera lingvistica.

Chiar dacă medicul și pacientul știu bine limba română, al doilea este în dezavantaj, întrucât nu cunoaște termenii de specialitate. Prin urmare, medicul trebuie să-i comunice bolnavului diagnosticul într-un limbaj profan, pe înțelesul acestuia și să se asigure că a asimilat informațiile. Dificultăți de comunicare pot apărea și atunci când medicul nu abordează complet suferința pacientului și, mai mult, ignoră felul în care îi sunt afectate relațiile sociale din cauza bolii.

În privința copiilor, medicii trebuie să fie capabili să le explice pe înțelesul acestora diagnosticul. Cu micuții alintați, agitați sau guralivi poate fi mult mai greu de vorbit, așa că prezența unui psiholog sau a unuia dintre părinți devine necesară.

Refuzul aflării adevărului.

Ideea potrivit căreia pacientul nu trebuie să afle de ce suferă, fiindcă vestea rea îi va influența negativ evoluția este depășită. La fel, a apus și ideea că ar fi un gest inuman să-i comunici diagnosticul pacientului în condițiile în care acesta mai are puțin de trăit. În general, pacienții doresc să cunoască diagnosticul. Mai multe studii realizate în SUA și Europa au reliefat că 90-96% dintre pacienți doresc să-și cunoască diagnosticul. Și românii preferă să înfrunte crudul adevăr în față. Un studiu realizat la noi în țară a scos la iveală că 95% dintre pacienții români sunt dornici să știe de ce suferă.

I.2.4. Etapele comunicării veștilor proaste

S-a observat că transmiterea veștilor proaste este mai dificilă pentru medic atunci cand relația cu pacientul este de durată, pacientul este tânăr sau și-a exprimat în mod repetat optimismul privind rezultatele bune ale investigațiilor sau tratamentului.

Din cauza acestei încărcături emoționale pentru medic, s-a inițiat un protocol care să direcționeze coerent clinicianul în demersul de comunicare. Protocolul se referă și la beneficiile pentru pacient.

Protocolul SPIKES cu aplicațiile sale, publicat în revista The Oncologist martie/aprilie 2005, s-a dovedit a fi un instrument util și practic, întrucât furnizează o strategie simplă, ușor de învățat, de comunicare a veștilor proaste și sugerează căi de apreciere rapidă a situației, pe măsură ce ea evoluează, pentru a le răspunde pacienților rapid și constructiv. Empatizând, urmărind atent modul în care pacientul înțelege și acceptă noile informații, se asigură mult suportul emoțional necesar pentru pacient și deci o intervenție psihologică esențială pentru a manageria suferințele bolnavului și pentru a accepta deciziile terapeutice următoare. Deși comunicarea veștilor proaste nu va fi niciodată ușoară, având un plan de acțiune și înțelegând că îți poți susține emoțional pacientul să treacă printr-o perioada dificilă, ajută în mod considerabil. Toate veștile proaste au, așadar, consecințe serioase pentru pacienți și pentru familiile lor. Rezultă că nu poți ști care va fi reacția pacienților la veștile proaste până când nu constați percepția lor despre situația lor clinică. Prin urmare o regulă prețioasă: „Înainte de a spune, întreabă“. În timp s-a impus nevoia unei strategii. În 1998, la întâlnirea anuală a Societății Americane de Nefrologie Clinică, aprox. 400 de nefrologi au participat la o sesiune de comunicare a veștilor proaste. Nefrologii au fost chestionați în ceea ce privește abilitațile de comunicare, dar și în ceea ce privește formarea. Mai puțin de 5% dintre cei prezenți au declarat că au fost instruiți în a comunica vești proaste. Peste 66% au declarat că trebuie să comunice vești proaste de 5-20 ori/lună; aprox. 74% au declarat că nu au o abordare planificată, specifică în acest sens. Peste 90% simțeau că momentul cel mai dificil era să se confrunte cu emoțiile puternice care apăreau în timpul discuției. Când le-a fost prezentată strategia SPIKES, care se centrează pe acceptarea și conștientizarea emoțiilor, 99% dintre nefrologi au declarat că este un protocol ușor de înțeles și de reținut.

Protocolul SPIKES.

Protocolul SPIKES reprezintă o strategie, nu un scenariu. El este acronimul unui proces în 6 etape; acestea accentuează cele mai importante momente ale discuției și sugerează moduri de apreciere a situației pe măsură ce ea evoluează pentru a răspunde constructiv la modificările care apar ulterior. Scopurile procesului de comunicare a veștilor proaste trebuie atinse treptat și sunt următoarele:

-aflarea unor informații despre pacient care privesc gradul său de cunoaștere în domeniul bolii sale și așteptările pe care le are,

-furnizarea unor informații inteligibile pentru pacient și în conformitate cu așteptările acestuia,

-reducerea impactului emoțional al veștilor proaste și, în final, dar nu pe ultimul loc,

-dezvoltarea unor strategii terapeutice împreună cu pacientul.

Setting (S) – Cadrul de comunicare.

Securizarea locului în care are loc discuția. Locul unde se comunică veștile proaste poate avea efecte importante asupra discuției, mai ales dacă acesta nu este potrivit pentru o discuție personală, confidențială, cu efect major din punct de vedere emoțional. Trebuie găsită o locație privată, precum un cabinet medical sau un birou cu ușa închisă, ori se vor trage draperiile de jur împrejurul patului pacientului. Cereți permisiunea pacientului să opriți radioul, televizorul sau orice altceva care distrage atenția.

Implicarea altor persoane importante.

Unor pacienți le place să aibă membri ai familiei sau prieteni alături de ei atunci când primesc vești proaste. Dacă sunt mai mulți care asigură suportul, rugați pacientul să nominalizeze o singură persoană, care va fi purtătorul de cuvânt al familiei în timpul discuției. Astfel se asigură suportul pentru pacient, dar se și atenuează stresul suportat de medic atunci când se confruntă cu mai multe persoane în timpul comunicării veștilor proaste.

Stați jos.

Dacă tocmai ați terminat de examinat pacientul, permiteți-i să se destreseze înainte de a începe discuția. Ar trebui să stați jos în timp ce oferiți veștile proaste și să evitați cât se poate interpunerea unor bariere fizice între dumneavoastră și pacient, cum ar fi de exemplu biroul. Dacă pacientul se află pe un pat de spital apropiați un scaun, iar dacă nu puteți aduce un scaun, cereți permisiunea să stați pe marginea patului. Fiind așezat, scade efectul vizual de intimidare al doctorului care tronează deasupra pacientului, lucru care îl face pe pacient să se simtă vulnerabil. Când stați jos îi oferiți pacientului un cvasisentiment de parteneriat în timpul discuției. Și este, de asemenea, mai ușor să se obțină contactul vizual în poziția „așezat“.

Priviți atent și calm.

Mulți dintre noi ne simțim anxioși în timp ce comunicăm vești proaste și merită să facem puțin efort pentru a reduce sau elimina limbajul corporal pe care îl afișăm atunci când suntem nervoși/tensionați. Dacă, de exemplu, aveți tendința să vă frământați în timpul discuției puteți adopta „o poziție neutră psihoterapeutică“. Aceasta este o tehnică simplă ce presupune ca ambele tălpi să fie așezate pe podea, cu gleznele apropiate, iar palmele să fie așezate cu fața în jos în poală. Menținerea contactului vizual confirmă faptul că sunteți atenți; e indicat să întrerupeți contactul vizual dacă pacientul izbucnește în lacrimi. Puteți, de asemenea, să vă așezați mâna pe brațul sau mâna pacientului dacă acesta se simte confortabil.

Ascultarea activă.

Tăcerea și repetarea informației sunt două tehnici de comunicare prin care îi oferiți veștile pacientului. Tăcerea voastră (adică nu întrerupeți pacientul când vorbește, nici nu vorbiți peste el) arată ca aveți respect pentru ce va spune și că îl „ascultați activ“. Repetiția implică folosirea limbajului (a cuvintelor) folosit de pacient, așa încât ultima lui propozițe se va regăsi parțial în prima afirmație a medicului. De exemplu, un pacient poate să spună „M-am săturat de tratament“. Puteți răspunde „Care parte a tratamentului nu îți mai place?“. Alte tehnici simple, prin care demonstrați că îl ascultați sunt zâmbitul, datul din cap, sau „hmmm“ când simțiți că este necesar.

Disponibilitatea.

Înainte ca discuția să înceapă rugați colegii să nu vă deranjeze și să răspundă la telefon în locul dumneavoastră sau folosiți mesageria vocală. Dacă totuși sunteți întrerupți în timpul discuției de telefoane sau alte probleme, rezolvațile într-un mod în care pacientul să nu se simtă mai puțin important. Dacă mai aveți și alte întâlniri planificate anunțați-vă pacientul de la început că discuția este limitată de timp.

Perception (P) – Percepția.

Acest pas este centrat de principiul: „Înainte de a spune, întreabă“. Înainte de a le comunica veștile proaste ar trebui să aflați cât știu și înțeleg pacienții din situația lor medicală curentă – și în particular despre modul în care percep seriozitatea acesteia. Cuvintele exacte pe care le veți folosi depind de stilul personal al fiecăruia. Iată câteva exemple:

„Ce ai crezut că se întâmplă când ai simțit …?“

„Ce ți s-a spus despre asta până acum?“

„Ești îngrijorat că ăsta poate fi un lucru foarte grav?“

Fiți atenți la răspunsul pacientului, la limbajul, cuvintele pe care acesta le folosește și utilizați-le mai apoi în formulările dumneavoastră. Acest pas vă ajută să apreciați decalajul (uneori neașteptat de mare) între așteptările pacientului și situația lui medicală reală. Dacă pacientul își neagă boala, e bine să nu îi confruntați această negare la prima discuție. Negarea este un mecanism inconștient care îl ajută pe pacient să suporte mai ușor, ea va fi demontată cu blândețe în următoarele întâlniri. Confruntându-ne cu negarea prea devreme, creștem anxietatea pacientului sau declanșăm un răspuns de neîncredere, aversitate din partea pacientului.

Invitation (I) – Invitația

Deși majoritatea pacienților vor să știe cât mai multe detalii despre boala lor și situația lor medicală, nu putem presupune de fiecare dată acest lucru. Obținând anticipat permisiunea, îi respectăm dreptul pacientului să știe (sau să nu știe).

„Sunteți genul de persoană care vrea să știe toate detaliile despre ceea ce se întâmplă?“

„Cât de multe detalii ați vrea să vă dau despre diagnostic și tratament?“

„Vreți să vă dau toate detaliile despre ceea ce se întâmplă sau să vă explic doar tratamentul pe care vi-l propun?“

Knowledge (K) – Cunoașterea.

Înainte să îi comunicați veștile proaste, avertizați-l pe pacient ca urmează vești nu tocmai bune. Nu aveți de ce să aruncați direct cu „bomba“ când puteți pregăti pacientul. Astfel, îi acordați acestuia câteva secunde pentru a se putea pregăti psihic pentru veștile ce urmează. Exemple de formulări:

„Din păcate, am vești proaste pentru dumneavoastră domnule…“

„Domnule X, îmi pare foarte rău că trebuie să vă spun…“

Când îi spuneți veștile proaste folosiți aceleași cuvinte pe care le folosește și el. De exemplu, dacă pacientul folosește termenii „crește“ și se „împrăștie“ e indicat să îi folosiți și dvs.

Evitați limbajul tehnic, științific.

Vreți ca pacientul să înțeleagă ceea ce îi spuneți. Nu vreți ca pacientul să perceapă diferit ceea ce îi comunicați. Chiar și pacienții instruiți pricep și memorează greu termenii tehnici în condițiile unui stres puternic și a unei „furtuni“ emoționale. Oferiți informațiile „pe bucățele“ și clarificați dacă pacientul a înțeles ce i-ați spus după fiecare parte (de multe ori este necesar să reluați informația, chiar de mai multe ori, mai ales când pacientul pare nedumerit, deși spune că a înțeles). De exemplu: „Înțelegeți ce vreau să spun?“, „Are sens până acum?“. Întrebați des. Ajustați densitatea informațiilor. Dacă până la un moment dat pacientul a înțeles clar totul, puteți trece mai departe. Dacă nu, reluați informațiile. Pe măsură ce apar diverse reacții și emoții în timpul discuției, conștientizați-le și manageriați-le.

Empathy (E) – Empatia.

Pentru foarte mulți medici confruntarea cu emoțiile pacientului este cel mai dificil moment al comunicării veștilor proaste. În efortul nostru de a ne atenua disconfortul și de a ușura povara veștilor proaste pentru pacient, apare des tentația de a ascunde informații, de a diminua severitatea situației sau de a oferi un prognostic plin de speranță. Deși aceste tactici reduc stresul pentru voi și pacienți pe moment, este posibil să se transforme în probleme de lungă durată; astfel, se reduce încrederea pacientului în medic. De mai mare ajutor este conștientizarea și managerierea emoțiilor atunci când apar în timpul discuției. Această tehnică se numește răspunsul empatic și comprimat implică 3 pași:

Pasul 1:

Ascultă activ și identifică emoția (sau emoțiile) Dacă nu sunteți sigur, folosiți o întrebare deschisă: „Cum vă face asta să vă simțiți?“, „Ce ați înțeles din ce v-am spus până acum?“

Pasul 2:

Identifică sursa sau cauza emoțiilor. De cele mai multe ori aceastea sunt generate chiar de veștile proaste pe care tocmai le-a auzit

Pasul 3:

Arată-i pacientului că ai făcut conexiunea dintre pasul 1 și 2 – referindu-ne la faptul că ai identificat emoția și originea ei.

Exemple: „Când ați auzit rezultatul analizelor clar a fost un șoc pentru dumneavoastră“, „Clar, această veste este una care v-a întristat“. Pentru a oferi suport puteți spune: „Știu, nu este chiar ceea ce vă doriți să auziți“. Și un alt răspuns care demonstrează că sunteți empatici: „Aș vrea să vă dau vești mai bune“. Medicul nu trebuie să experimenteze aceleași emoții pentru a fi empatic; dar poate demonstra simplu că înțelege emoțiile pacientului.

Validarea.

Odată ce emoția a fost identificată și ați arătat empatie față de sentimentele pacientului, trebuie să încercați să diminuați cât de mult emoțiile care au apărut. Puteți folosi o frază precum „Înțeleg de ce vă simțiți așa“.

Pentru a diminua sentimentele de rușine și de izolare, arătați-i pacientului că aceste sentimente sunt perfect normale și că este bine să și le manifeste.

În cadrul acestei etape, este utilă strategia numită NURSE, tot un acronim. Medicul trebuie să numească pentru sine suferința pacientului și să-i adreseze câteva cuvinte de sprijin emoțional care respectă celelalte atitudini: „Vă înțeleg că vă simțiți astfel. Aveți tot dreptul să vă simțiți așa. Dar sunt alături de dumneavoastră și vom lupta împreună împotriva bolii . Cum vă afectează această veste?” Combinând răspunsurile empatice cu cele exploratorii (dacă sunt necesare) și apoi validând emoțiile pacientului (în aceasta ordine) îi demonstrați pacientului că înțelegeți și latura umană a problemei medicale.

Strategy and summary (S) – Strategie pentru viitor și sumar.

Una dintre cele mai bune metode de a implica pacientul în decizia terapeutică este aceea de a fi sigur că pacientul a înțeles corect informațiile de până în acel moment. Verificați des dacă sunteți „pe aceeași lungime de undă“ cu pacientul. Înainte de a termina discuția faceți sumarul informațiilor și întrebați dacă sunt neclarități. Dacă nu aveți timp să le discutați, asigurați-l pe pacient că veți răspunde la întrebările lui în timpul următoarei întâlniri. Medicul și pacientul trebuie să încheie discuția cu un plan ce include pașii următori și rolul pe care fi ecare îl va avea în continuare.

I.2.5. Tipuri de reacții la transmiterea unei vești proaste

Deși obținerea consimțământului informativ pentru efectuarea tratamentului impune comunicarea diagnosticului și prognosticului bolnavilor cronici hemodializati, în realitate, cadrele medicale invocă o serie de motive pentru a evita un asemenea subiect.

Care sunt principalele bariere în comunicarea cu bolnavul cronic renal ?

1. Lipsa de timp este motivul cel mai des invocat.

Răspuns: Dacă am 30 de consultații pe zi, nu am timp să-l pregătesc pe bolnav pentru a-i comunica adevărul – adică necesita dializa!

2. Lipsa de experiență și necunoașterea tehnicilor de comunicare a veștilor proaste.

Astfel de tehnici există (în patru sau în șase trepte, cu descrierea amănunțită a tuturor etapelor, începând de la salutul adresat bolnavului, exemplu fiind protocolul Spike).

3. Teama de reacțiile pacientului la aflarea adevărului (șoc, furie, plâns) și, mai ales, cum răspunde medicul acestor manifestări.

De exemplu, dacă pacientul plânge, este recomandabil să-l încurajezi să-și manifeste astfel emoțiile. De asemenea, este important ca, atunci când află adevărul despre boală, pacientul să fie însoțit de un membru al familiei sau de un prieten.

4. Teama de-a fi acuzat de familie sau colegi că provoci supărare sau plâns bolnavului.

La acest subiect este bine de știut că boala renală cronica în sine este cauzatoare de suferință, și nu interviul cu privire la comunicarea diagnosticului. În acest sens, fiecare medic care comunică diagnosticul trebuie să știe că "aducătorului de vești proaste i se taie capul", deci și bolnavul s-ar putea supăra pe el, nu numai familia sau colegii.

Revolta este, însă, trecătoare (săptămâni, luni), după care intervine resemnarea (o anumită obișnuință cu situația) și se poate continua comunicarea, punându-se accentul pe ceea ce este de făcut într-o atare situație.

Ambiguitatea, răspunsurile ocolite, minciuna în sine constituie o sursă de stres și supărare.

5. Teama că bolnavul își pierde speranța de viață se invocă destul de des ca motiv de ocolire a adevărului.

Prin comunicarea diagnosticului, bolnavul rămâne conectat la realitate, își menține speranțele prin tratament, prin îngrijire. Nu se oferă speranțe false sau optimism nerealist, care sunt neadevăruri.

Chiar dacă bolnavul așteaptă ca medicul să-i spună că se va vindeca, nu vom oferi o asemenea informație dacă boala este incurabilă. Îi punem la dispoziție cunoștințele noastre, sfaturile, sprijinul, dar nu exagerăm în a considera că medicii, au puteri divine.

6. Teama medicilor de a-și manifesta propriile emoții (panică, supărare) sau chiar sentimentul de frustrare ori neputință, mai ales în perioada premergătoare morții, când tratamentele nu mai dau rezultate.

Moartea este cel mai mare insucces al medicilor, pentru că, deseori, subiectul este considerat tabu. Evenimentul poate fi amânat, dar niciodată ocolit. La întrebarea unui bolnav "Am să raman dependent de dializa?" e firesc să răspundem "da", pentru că nu exista reversabilitate. Ceea ce nu știm este in cazul pacientilor acuti, depinde de fiecare pacient in parte, cum raspunde la tratament.

7. Barierele psihologice din partea medicului: teama de exprimare a emoțiilor, de răspuns la emoții, teama de-a nu răni, teama de-a fi acuzat, teama de schimbare și, mai ales, teama de-a nu putea răspunde sau rezolva problemele bolnavului ori ale familiei acestuia.

Orice ezitare sau nesiguranță în atitudinea medicului îl determină pe pacient să apeleze la terapii alternative (ceaiuri, regimuri speciale etc.) care sunt costisitoare și nu aduc beneficii celui suferind.

8. Pentru majoritatea medicilor, o barieră greu de trecut este și familia bolnavului care poate insista să ascundem adevărul, in eventualitatea tratamentului pe toata durata vietii, să nu-l afle cumva, motivând că ei cunosc mai bine psihicul și comportamentul celui drag și mai bine să nu știe ce are deocamdată. Redăm, mai jos, un exemplu concret.

Soția: Nu cumva să-i spuneți soțului meu ce are, că va fi șocat și să nu facă vreun gest necugetat.

Doctorul: Vă rog să intrați în cabinetul meu împreună cu soțul.

După ce au intrat amândoi, medicul se adresează pacientului, întrebându-l: Ce știți despre boala dumneavoastră ? De ce v-au trimis la Dializă ?

Pacientul: Eu am cancer renal și m-au trimis la dumneavoastră să-mi faceți dializa.

Soția a albit la față, aproape să leșine.

Fig. nr.2-Comunicare medic-pacient dializat

După terminarea discuției, au ieșit amândoi zâmbind și oarecum liniștiți că acum pot comunica deschis și între ei, fără teama că celălalt nu știe și ar putea să-l supere.

E.Kubler-Loss a descris cinci faze prin care poate trece un pacient după ce a fost informat despre diagnostic:

1. Refuzul de a accepta realitatea bolii sale. Refugiul în izolare.

2. Mânie și refuz.

3. Fază de negociere (întrevederi frecvente cu medicul).

4. Depresie.

5. Obișnuirea cu ideea. Calm și acceptare demnă.

Cu toate barierele menționate, responsabilitatea primordială a comunicării veștilor proaste, în cazul bolilor ce amenință viața, îi revine medicului.

Sunt firești reacțiile bolnavului – de supărare, revoltă, incertitudine – la aflarea diagnosticului. Asemenea manifestări pot fi mai atenuate dacă cel care comunică diagnosticul o face cu tact și înțelepciune, pas cu pas, cu empatie.

I.2.6. Veștile proaste și strategiile de coping

Stilul de reacție la stres (coping), defensele, personalitatea premorbidă, concepțiile, ideile despre boală, legăturile anterioare cu hemodializa, sunt cateva aspecte care necesită anumite strategii de atitudine la aflarea veștilor proaste.

Weisman și Worden dau o clasificare a strategiilor de coping, în funcție de eficiența lor în lupta cu boala:

-strategiile de coping care duc la acceptarea veștilor proaste (fără obsesia bolii) – cele mai eficiente;

-strategiile de coping care constau într-o acțiune fermă, bazată pe înțelegerea situației-problemă (se informează despre boală, solicită sfatul specialistului și se supune acestuia);

-strategiile de retragere, evitare, pasivitate, cedare, apatie – cele mai puțin eficiente.

Morris stabilește cinci categorii de reacții a unui pacient la aflarea unei vești proaste:

-negare: respinge evidența, pare reținut în a se angaja într-o discuție detaliată referitoare la diagnostic;

-spiritul luptător: atitudine pozitivă, luptător cu tendința de a solicita cât mai multe informații despre diagnostic și tratament;

-acceptare stoică: primește diagnosticul și apoi tratamentul cu detașare, îl urmează, dar având în spate o atitudine de tip „ce-o fi, o fi”;

-acceptare anxios-depresivă: tinde să privească totul cu pesimist;

-neajutorare, lipsă de speranță, senzația că nimic nu mai poate ajuta și nu mai poate spera nimic, ceea ce duce la o proiecție negativă în viitor și la perturbarea relațiilor sociale.

Copingul cel mai eficient este cel care:

-menține stresul în limite rezonabile;

-menține respectul de sine;

-menține sau restabilește relațiile cu semenii;

-crește posibilitatea de restabilire a funcțiilor organismului.

Problemele în adoptarea unei strategii eficiente de coping apar în condiții de tipul:

-izolare socială;

-statut socio-economic scăzut;

-alcool sau droguri;

-probleme psihiatrice anterioare;

-pierderi recente

-obligații multiple;

-inflexibilitatea și rigiditatea copingului;

-concepții pesimiste despre viață.

-stări sufletești și situații care dezechilibrează emoțional bolnavul: pesimism, multe regrete, probleme maritale, probleme psihiatrice, anxietate crescută, forța eului scăzută, multe evenimente ale vieții recente, eficacitate redusă, suportul familial redus, cancer în familie, izolare socială, supunere pasivă, blamarea celorlalți, ajutor redus din partea medicului.

Mai ales acest din urmă aspect se pretează la abordare psihoterapeutică.

Resursele interpersonale au rol esential in stategiile de coping: natura și disponibilitatea suportului social (familie, prieteni, colegi, grupuri afiliate).

Este foarte importantă colaborarea dintre pacient, medic și familia pacientului. Un aspect important este educarea familiei în sensul acceptării diagnosticului și sprijinirii reale a bolnavului în lupta sa cu boala. Există familii în care se realizează o „jelire” prematură a bolnavului, care duce la izolarea și dezolarea acestuia, cu renunțarea, de multe ori, la luptă.

În timpul contactului cu familia, atenția medicului și psihologului trebuie dirijată asupra următoarelor aspecte:

-evitarea legăturii duble („double-bind”), în sensul interzicerii creării unui nivel fracționat de informație în interiorul familiei;

-mobilizarea rezervelor disponibile în familia pacientului;

-detectarea oricărei forme de jelire anticipantă, fie din partea bolnavului, fie din partea familiei;

-oferta de a colabora în continuare cu familia și în cazul decesului pacientului.

Kubler-Ross a remarcat că și membrii familiei pot trece prin aceleași faze de reacție la aflarea diagnosticului, la care se adaugă sentimente de vinovăție, eșec și neputință. Este necesară discuția cu familia, pentru că prin suportul acordat acesteia, familia să devină, la rândul ei, un factor de suport pentru bolnav.

În abordarea bolnavilor de hemodializati, există câteva principii cu valoare anxiolotică:

-vezi pacientul la intervale regulate;

-evită liniștirea, încurajarea prematură, în primul rând ascultă pacientul;

-corectează concepțiile greșite despre boală și tratament;

-fii realist și deschis cu pacientul și familia, dar, întotdeauna, acordă sau lasă loc pentru speranță;

-evaluează nevoile familiei și oferă tratament preventiv;

-permite o negare și o regresie rezonabilă;

-fii vigilent în alinarea disconfortului fizic.

Bolnavii hemodializati cu prognostic fatal reacționează des la acest eveniment radical din viața lor cu o regresie atât de intensă a forțelor individuale, încât se comportă într-o manieră similară psihoticilor. Ei se află într-o stare de totală epuizare și vidare interioară. Se recomandă psihoterapia de susținere, care are mai multe nivele posibile:

-realizarea transferului pozitiv, în contextul relațiilor de obiect stabile; asigurarea;

-oferirea ocaziilor de verbalizare a obsesiilor ipohondrice secundare și a stărilor de frustrare și agresiune;

-suportul psihologic al planului de tratament somatic. Aceasta implică rezolvarea oricăror conflicte, depresii sau tulburări ivite între pacienți și echipa de terapeuți;

-încercarea terapiei celui de-al treilea nivel, implicând elemente religioase, iraționale și absolute.

Putem concluziona că responsabilitatea comunicării diagnosticului revine, în mod normal, medicului curant, fie că este vorba despre o secție de medicină internă, chirurgie, neurologie, ginecologie, oncologie etc. Numai în mod excepțional ea poate fi delegată medicului de familie și niciodată nu ar trebui să revină exclusiv personalului mediu. De asemenea, este utilă familiarizarea cu acest protocol și a studenților și a numeroaselor categorii de clinicieni, care se confruntă cu aceleași tipuri de probleme privind comunicarea unor informații nefavorabile. Ca privire de ansamblu asupra utilizării acestui protocol în practica medicală, implementarea lui presupune o relație dinamică între pacient și medic, ghidată de înțelegerea, preferințele și comportamentul pacientului, ceea ce nu poate fi decât benefica practicii medicale.

I.2.7. Aspecte psihologice la pacientul hemodializat

Hemodializa: metodă de epurare (eliminare) a substantelor toxice din sânge cu ajutorul unui rinichi artificial.

Realitatea psihologică a dependenței.

Din punct de vedere psihologic, pacientul hemodializat este vizitat de multe trăiri străine altor categorii de bolnavi cronici. În primul rând, pacientul hemodializat este dependent, iar această dependență nu este autoindusă. El este dependent involuntar, dependența reprezentând pentru el manifestarea instinctului primordial de supraviețuire.

Dependența devine, în acest context, prima din ierarhia marilor probleme cu implicații psihologice specifice pacienților dializați, devine un factor de stres. Iată câteva dintre fundamentele pe care se bazează această afirmație:

Programul de tratament nu concordă, de foarte multe ori, cu programul celorlalți membri ai familiei. Astfel, sunt determinate restructurări la nivelul relațiilor intrafamiliale.

Inversiunile de rol care survin la nivel intrafamilial, ca urmare a tratamentului prin dializă al unuia dintre membri, au adesea consecințe grave asupra personalității pacienților. Consecutiv sentimentului de dependență de cei din jur apare și sentimentul de culpabilitate: pacienții au impresia că nu oferă mai nimic, dar cer prea mult de la membrii familiei.

Atitudinea hiperprotectivă a membrilor familiei asupra bolnavului dializat se reflectă în reducerea până la dispariție a oricăror activități casnice ale acestuia, ceea ce îi încurajează tendința inconștientă spre dependență de cei din jur, creând sau menținând dezechilibre psihice.

Programul de tratament nu concordă cu programul celorlalte (posibile) activități ale pacientului, lucru care îngreunează integrarea profesională și socială a acestuia.

Rinichiul artificial consumă din timpul pacientului (aproximativ 12% din timpul de activitate săptămânal), ceea ce determină din partea acestuia trăirea continuă a sentimentului de dependență. El nu poate trăi fără această mașină, pe care, fie începe la un moment dat să o perceapă ca pe o parte a sa, fie se consideră pe sine ca fiind o parte a rinichiului artificial. Situația aceasta determină la unii dintre pacienți sentimente de ambivalență, de respingere și atașament față de rinichiul artificial, ajungând până la dorința de a face dializă numai la aparatul cu care „s-au obișnuit”.

Pacientul dializat percepe echipa de dializă ca pe un factor limitativ al libertății sale. Subiectiv, o dependență accentuată față de unii membri ai echipei terapeutice se traduce prin creșterea anxietății bolnavului, atunci când nu este îngrijit de persoana preferată. Iată o altă ambivalență trăită de pacient: echipa terapeutică este asociată cu echipa care este „vinovată” de limitările sale prin programul de dializă, iar pe de altă parte el trăiește un profund sentiment de dependență afectivă față de unii membri ai echipei.

Pacientul suportă schimbări periodice de rol și status social: odată cu fiecare ședință de dializă trece de la dependența totală (conectat la un aparat, lipsit de posibilitatea de deplasare, cu contacte sociale limitate) la o relativă independență (în societate, la serviciu, acasă, unde poate avea responsabilități, poate munci).

Comunicarea cu astfel de pacienți implică rabadare si tactică. Trăirile lor sunt diferite de la o ședință de hemodializă la alta. De la gradul de optimist care se instalează din start, sau la un moment dat, in functie de tipul de caracter și de modul de a se adapta la aflarea veștii că urmează sa facă dializă, pană la gradul de pesimism care apare la majoritatea pacienților pe masura trecerii timpului, a instalării complicațiilor, a dependenței de aparat și neputinței în fața bolii si a suferinței, a aflării altor vești proaste referitoare la sănătatea lor, la instalarea indiferenței în cazul unora, este un drum lung și dificil de parcurs, cu urcușuri și coborâsuri, în funcție de sănatatea fiecaruia și de puterea de adaptare la stres.

Partea specială

II.1. Scopul cercetării

Studiul este unul de tip retrospectiv, realizat pe parcursul anului 2014, in cadrul Centrului de Hemodializa Brasov și a Sectiei Clinice de Nefrologie, ce aparține Spitalului Mârzescu, parte integrantă Spitalului Clinic Județean de Urgentă Brașov. A fost realizat pe un lot de 211 pacienți hemodializați, internați in Secția de Nefrologie a Spitalului și care au făcut sedințele de hemodializă in Centrul de Dializă din cadrul aceluiași spital. Studiul iși propune să reliefeze care au fost reactiile pacientilor la aflarea faptului că urmau sa fie hemodializați, în cazul celor 76 pacienți nou inițiați , sau cum au primit veștile cei 135 de pacienți care erau hemodializați și care au făcut diverse complicații, pe parcursul trecerii timpuli, de la minimum o luna de la inițierea dializei, pâna la 20 de ani de dializă, cum ar fi pneumonii severe, endocardite bacteriene, lipsa abordului vascular și înlocuirea tipului de dializă, sau a tipului de abord, rezecții de colecist, rinichi, amputare de membre,dezechilibre severe de diabet, orbire, etc. Paralel cu pacienții, implicați sunt și medicii care îngrijesc astfel de pacienți, studiul reliefând părerile unor 51 de medici, vis-a-vis de comunicarea cu pacientul renal cronic, dintre care 13 de nefrologi, iar ceilalți, îi număr de 38, medici de familie, interniști, endocrinologi, diabetologi, psihiatri, chirurgic, urologi, cu experiență diferită în asistența medicală.

Diagrama nr. I.- Totalul pacientilor hemodializati in cursul anului 2014.

Diagrama nr. II-Medici chestionați

II.2. Obiectivele cercetării.

Obiectivul principal al cercetării a constat în evaluarea impactului transmiterii veștilor proaste asupra pacienților cu boală renală cronică care urmau să fie inițați în hemodializă, și a celor aflați deja în tratament de minim o lună de zile și care au suferit de complicații.

Au fost eligibili pacienții cu vârsta peste 18 ani, internați cu diagnosticul principal de boala cronică de rinichi stadiul V. Lotul supravegheat timp de 1 an, a fost format din 211 pacienți, din care 76 au fost diagnosticați cu boală cronică de rinichi stadiul V (cei care urmau să fie inițiați în dializă), iar ceilalti în număr de 135, având diagnosticul de boală cronică de rinichi stadiul V, în program de dializă ( cei care erau dializați cronici), internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență, Secția de Nefrologie a Spitalului Marzecu, parte componentă a aceluiași spital. Au fost luați în studiu 51 de medici, cu specialități diferite dintre care 13 nefrologi cu competență în hemodializă, între 11 si 30 de ani de experiență.

Pacienții au fost urmariți pe toată durata studiului în vederea constatării manifestărilor comportamentale majore, reprezentate de anunțarea veștilor proaste în cadrul spitalizării. Supravegherea pacienților s-a efectuat prin observație directă. Studiul s-a desfășurat pe toata perioada anului 2014. Medicii au fost chestionați în urma unui Simpozion National, intitulat ”Boală Cronică Renală”, organizat de Centrul National de Dializă IHS, in 3 noiembrie 2014. Protocolul studiului a fost aprobat de Comisia de Etică a Universității Transilvania, Brașov, pacienții fiind incluși numai după semnarea consimțământului informat.

4. b. Descrierea instrumentului de cercetare

Studiul este observațional, retrospectiv, prin model de cercetare de tip experimental cu seriere temporală și a fost efectuat în perioada 1 ianuarie 2014– 1 ianuarie 2015 la Spitalul Clinic Județean de Urgență, Spital Mârzescu in cadrul Centrului de Dializă și a Secției Clinice de Nefrologie ale aceluiași spital,unde pacienții se aflau internați fiind totodată cercetate și părerile medicilor implicați în tratarea pacienților renali cronici, in cadrul unor chestionare realizate cu ocazia Simpozionului ”Boală Cronică de Rinichi”, din 3 noiembrie 2014, eveniment sustinut de firma de dializă IHS România.

4. c. Proceduri de colectare, analiză și prelucrare a datelor.

Conform celor cinci faze descrise de E. Kubler-Loss prin care trece un pacient căruia i s-a dat o veste proastă, au fost evaluate reacțiile celor 76 de pacienți care urmau să fie inițiați in hemodializă, precum și a celor 135 hemodializați cronici, care au fost internați cu diverse complicații și agravați ca și stare de sănătate.

Tabelul nr.I-Tipuri de reacție la aflarea unei vești proaste pacienți hemodializați, noi inițiați

Se observă că acceptarea realității, primează, urmată de negarea bolii și de depresie, aceasta din urmă trecând în șapte zile, pe când acceptarea diagnosticului la persoanele care refuză realitatea se efectuează în 30 de zile.

Reacția pacienților renali cronici aflați deja în program de hemodializă, se observă ca fiind diferită de cea a noilor inițiați în hemodializă.

Tabelul nr.II- Reactia pacienților cronici incluși in programul de dializă

Se observă predominența calmului în cazul pacienților deja obișnuiți cu boala, dar si a depresiei la aflarea altei vești proaste și a prognosticului sever.

Un alt criteriu de clasificare al pacienților hemodializați este în funcție de tipul de personalitate ce se evidențiază după scurgerea a două saptamânide la prima ședință de dializă, în care pacientul pare să se fi acomodat cu suferința, diferită în cazul celor noi inițiați de cea a celor aflați deja în tratament, clasificați în:pesimiști, optimiști și indiferenți.

Tabelul nr.III-Tipuri de personalitate la pacienți noi ințiați în hemodializă

În cazul pacienților noi dializați, speranța de viață este mai puternică, se vede din procentajul de 79% obținut, comparativ cu celor al pesimiștilor și al indiferenților.

Diagrama nr.III-Tipuri de personalitate la pacienți noi inițiați în hemodializă, exprimare procentuală

Datele statistice sunt diferite la pacienți hemodializați de minimum o lună de zile si maxim 20 de ani, și care au trecut prin mai multe suferințe de-a lungul timpului.

Tabelul nr.III-Tipuri de personalitate la pacienții aflați în tratament prin hemodializă

Diagrama nr.IV-tipuri de personalitate la pacienți hemodializați cronici, exprimare procentuală

După o mai lungă suferință putem spune că pesimimul își face loc înaintea optimismului, iar starea de indiferență legată de perspectiva viitorului nu e de neglijat.

Diagrama nr.V –Tipuri de personalitate la întreg lotul de pacienți

Interviurile realizate in rândul medicilor care tratau pacienți hemodializați au evidențiat problemele de comunicare ale medicilor cu bolnavii cronici renali, având în vedere legiferarea dreptului bolnavului la adevăr. În acest sens, au fost chestionați 51 de medici, dintre care 38 erau, medici de familie, interniști, endocrinologi, diabetologi, psihiatri, chirurgi cu experiență diferită în asistența medicală, 13 nefrologi cu competență in dializă, 50% având vechime în muncă între 11 și 30 de ani. S-a utilizat un chestionar modificat al grupului multidisciplinar de nefrologie si dializă. Chestionarele au fost efectuate de către medici in cadrul Simpozionului ”Boala Cronică de Rinichi”, eveniment ce a avut loc în 3 noiembrie 2014.

Dintre cele 18 întrebări adresate medicilor au fost selecționate șase (cele mai sugestive pentru subiectul tratat), cu răspunsurile aferente.

Întrebarea 1. Relația dumneavoastră cu bolnavul cronic renal este la fel ca și cu ceilalți bolnavi ?

Tabelul nr.I- Relatia medic-pacient-chestionar.

Se observă că numai 1/3 dintre cei chestionați nu fac diferența între un bolnav cronic renal , hemodializat și un pacient cu alt diagnostic.

Întrebarea 2. Considerați necesară informarea bolnavului despre…?

Tabelul nr.II- Informarea pacientului de catre medic-chestionar

Se observă că 90% dintre medici comunică bolnavului metode de diagnostic și de tratament, 55% abordează problema diagnosticului și numai 22% discută despre apropierea morții.

Întrebarea 3. Considerați necesară informarea familiei bolnavului despre…?

Tabelul nr.III- Informarea familiei de către medic-chestionar

Din tabelul de mai sus reiese că majoritatea medicilor consideră necesară informarea familiei bolnavului.

4. Care sunt etapele care vă afectează personal în cursul relației dumneavoastră cu bolnavul ?

Tabelul nr. IV- Afectarea emotională a medicului în cadrul comunicării cu pacientul-chestionar

După cum reiese din răspunsuri, cea mai dificilă problemă a medicilor (84%) este comunicarea diagnosticului și prognosticului unui bolnav cronic renal.

Întrebarea 5. Care sunt factorii legați de dumneavoastră (medic) care ajută sau îngreunează comunicarea cu bolnavul ?

Tabelul nr. V-Temerile medicului in comunicarea cu pacientul-chestionar

Temerile medicului privind comunicarea cu bolnavul sunt, în ordine descrescătoare, frica de reacția bolnavului (48%), frica de propria moarte (36%), propria frică de suferință (35%).

Întrebarea 6. Care sunt factorii importanți, legați de bolnav, care ajută sau îngreunează comunicarea ?

Tabelul nr. VI-Factori psiho-sociali care contribuiela comportamentul pacientului-chestionar

Medicii consideră că este mai ușor de comunicat cu bolnavii: care beneficiază de suportul psihosocial al familiei (88%), care cred în Dumnezeu (78%) și cu bolnavii pe care îi cunosc de mai multă vreme (74%).

Athanasiu A., Elemente de psihologie medicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1983; 7:407-415.

Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E.A., Kudelka A.P. – SPIKES – Un protocol în 6 pași pentru comunicarea veștilor proaste: studiul pacientului oncologic. The Oncologist 2000; 5:302-311.

Buckman R. – Comunicarea veștilor proaste: de ce este atât de dificil?, BMJ, 1984; 288:1597-1599.

Buckman R. – Cum să anunți veștile proaste: Un ghid pentru profesioniștii îngrijirilor medicale. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press; 1992:15.

Buckman R. How to break bad news: a guide for health professionals. John Hopkins Press, Baltimore, 1992; pg. 306-320

Buckman Robert A., MD, PhD – Comunicarea veștilor proaste – Strategia SPIKES, The Oncologist, martie/aprilie 2005, pg. 138-142

Cornutiu G., Bazele psihologice ale practicii medicale, Editura Medicala, Bucuresti, 2000;

Daniel David, Psihologie clinica si psihoterapie, Editura Polirom, Bucuresti, 2006;

Daniel David, Tratat de psihoterapii cognitive si comportamentale, Editura Polirom, Bucuresti, 2006;

Daugirdas, J.T., Handbook of Dialisys, ed. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia,2001

Dumitrascu D., Medicina intre miracol si dezamagire, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1986;

Ethics in environment health perspectives, EnvEdu 2005, 8-10.09.2005, în Buletinul Universității Transilvania, 2005, Brasov, pg. 290-293

Fallowfield L., Lipkin M., Hall A. – Instruirea oncologilor seniori privind abilitățile de comunicare: rezultatele primei faze dintr-un program longitudinal de instruire din UK.JClinOncol 1998; 16:1961-1968.

Ghețău V. Speranța de viață a populației din România. Viitorul social. 1978;7(1):142-52

Ghid de etica pentru asistentii medicali (colectiv), Asociatia Nationala de Nursing, 2001.

Hindle T., Cum sa reducem stresul, Editura Rao, Bucuresti, 2001;

Iamandescu I.B, Psihologie medicala, Editia a II-a, Editura Medicala, Bucuresti, 1997;

Luban-Plozza B., Iamandescu I.B., Dimensiunea psihosociala a practicii medicale, Editia a II-a, Editura Infomedica, 2003;

Lubinsky M.S. – Suportarea veștilor proaste: confruntarea cu apariția negării. Genet Couns 1999; 3:5-12.

Mănailă Alexandra, Comunicarea veștilor proaste, după protocoale, www.paginamedicala.ro

Mincu Mioara (coord.), Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si bolnav ,,nursing", Editura Universul, Bucuresti, 2000;

Molleman E., Krabbendam P.J., Annyas A.A. – Importanța relației medic-pacient în conștientizarea și acceptarea cancerului. Soc Sci Med 1984; 6:475-480.

Nemet Codruța, Emandi Mihaela, Rogozea Liliana, Stoica Mioara– Reflecton upon the activities of waste supervision results from medical activities Brașov County hospitals during 2001-2002, EnvEdu, confe-rence, Brasov, 8-10 september 2005, în Buletinul Universității Transilvania, 2005, Brașov, pg. 271-274

Pace J.T., Pace J.J., Ellison N.M. – Îmi pare rau sa-ți spun că…:studio medical al comunicării veștilor proaste, J.Behav Med 2001; 24:205-217.

Petrică L., Actualități în Nefrologie, ed. Mirton, București,2009

Ptacek J.T., Eberhardt T.L. – Comunicarea veștilor proaste: o recapitulare bibliografică. JAMA 1996; 276:496-502

Rogozea Liliana– Medical ethics and environment, Env Edu, conference, Brasov, 8-10 september 2005, în Buletinul Universității Transilvania, 2005, pg. 285-289,

Rogozea Liliana, Bâgiu Nicușor, Nemet Codruța, Leașu Florin, Badea Mihaela- Ethics in environment health perspectives, EnvEdu 2005, 8-10.09.2005, în Buletinul Universității Transilvania, 2005, Brasov, pg. 290-293

Rogozea Liliana, Leașu F., Nemet Codruța – Nurse training attribute to the doctorsor nurse?, The 5th International Conference of F.I.N.E. „Working together for European Nursing Education. How to develop Skills/ Competencies”, 14-15th October 2004, în Nursing today, Ed.Univ. Lucian Blaga,Sibiu, România, pg 165-168, ISBN, 973-632-224-6

Rogozea Liliana, Nemet Codruța, Bâgiu Nicușor, Leașu Florin, Miclăuș Roxana-Ethics, Health Promotion and environment changes, EnvEdu 2005, 8-10.09.2005, în Buletinul Universității Transilvania, 2005, Brasov, pg. 294-296

Ronco C., Cruz, D.N., Hemodialisys from Basic Research to Clinical Trials, ed. Kager, Basel, 2008

Sgarbura Olivia, Popescu Bogdan O. – Strategii practice privind comunicarea diagnosticului pacienților , Psihologie medicală, nr. 51/2006.

Ursea N., Esențialul în Nefrologie, ed. Fundația Română a Rinichiului, București,2000

Ursea N., Mircescu, G., Ghid practic de dializă, ed. Fundația Română a Rinichiului, București, 2003

Ursea N., Rinichiul Artificial, ed. Fundația Română a Rinichiului, București, 1997

IV. ANEXE