Comportamentul Autoinjurios Nonsuicidar Maladia Nevazuta a Varstei Critice
Comportamentul autoinjurios nonsuicidar –
maladia nevăzută a vârstei critice
INTRODUCERE
Capitolul I
CADRUL TEORETIC
1.1 Clarificări conceptuale
1.2 Istoricul terminologiei și a fenomenului
1.3 Fenomenologie (forme, caracteristici)
1.4 Date statistice, prevalență, categorii de persoane afectate
1.5 Cauzalitate, factori de risc, funcțiile și teoriile comportamentului auto-injurios nonsuicidar
Capitolul II
MODALITAȚI DE ABORDARE A FENOMENULUI
2.1 Evaluarea din perspectiva riscului
2.2 Psihoterapia și tratamentul medicamentos
2.3 Intervenția în criză
2.4 Strategii de coping
2.5 Consilierea psihologică
2.6 Cazuistica biblică și consilierea creștină
2.7 Prevenția
CAPITOLUL III
CERCETAREA (?)
3.1 Introducere
3.2 Metodologia de cercetare
3.3 Rezultate
3.4 Concluzii si recomandări
BIBLIOGRAFIE
ANEXE
Ghid de interviu, Scale, Chestionare , Imagini, Scheme.
INTRODUCERE
(………………….. ați zis ca o fac ultima….)
Capitolul I
CADRUL TEORETIC
Clarificări conceptuale
În încercarea de a defini fenomenologia comportamentului auto-vătămător, specialiștii au întâmpinat diferite obstacole, dintre care unul foarte important îl reprezintă absența terminologiei specifice bine stabilite. Termeni precum automutilare, autovătămare, autolezare, autorănire deliberată sunt utilizați adesea interschimbabil în încercarea de a descrie același comportament.
În opinia lui Radu Vrasti, termenul de comportament auto-vătămător cuprinde „toate comportamentele întreprinse în mod intenționat și conștient care conduc la un anume grad de injurie fizică și psihică”. Același autor face o diferențiere între comportamentele autovătămătoare manifestate în mod direct, intenționat și cele întreprinse în mod neintenționat sau indirect, identificate ca fiind cele de asumare a riscurilor. Vrasti atrage atenția și cu privire la confuzia care se creaza adesea prin folosirea interschimbabilă a termenilor specificați mai sus cu cei precum comportament suicidar sau tentativă de suicid.
Dicționarul de Psihologie folosește termenul de automutilare pentru fenomenul analizat, definindu-l ca pe un „ansamblu de configurații motrice, distructive, aplicate de subiect propriului corp”. Citându-l pe Favazza, Kim L. Granz ofera o altă definiție, mai complexă, afirmând ca autovătămarea reprezintă distrugerea sau alterarea deliberată, directă a țesuturilor corpului în absența unei intenții suicidare conștiente dar având ca rezultat o lezare destul de severă.
Preluând ideile lui Pattison și Kahan exprimate de aceștia în anul 1983, Kim L. Gratz oferă o descriere detaliată a comportamentului auto-vătămător, definindu-l drept un tip distinct de comportament autodistructiv, care se distinge printr-o manifestare auto-injurioasă repetitivă și directă cu letalitate scăzută; se manifestă într-un fragment scurt de timp, fiind însoțit de conștientizarea personală cu privire la efectele propriei
acțiuni, și implică o intenție conștientă de a se răni pe sine însuși.
O definiție simplă, dar foarte clară, este cea oferită de Dr. James Whitney Hicks, în opinia căruia „automutilarea constă în rănirea deliberată, fără intenția de a muri. Rana poate fi temporară, de exemplu atunci când este smuls părul de pe cap sau permanentă, cum ar fi o cicatrice”.
Definind comportamentul automutilant ca pe o metodă de evitare a actului suicidar, Allen Hess identifică patru caracteristici de bază care sunt comune tuturor definițiilor ce încearcă să-l descrie: vătămarea țesutului fără intenție suicidară, deliberare, inacceptibilitate socială, repetitivitate tipică.
Dicționarul de psihiatrie si de psihopatologie clinică Larousse susține ca automutilarea reprezintă „un comportament autodistructiv care poate conduce la sinucidere, comportament care apare la adult în cadrul unei depresii melancolice sau al unei schizofrenii (în ultimul caz sub forma frecventă a impulsurilor autocastratoare), iar la copil în cadrul unei arierații mentale sau al unei evoluții psihotice”.
Privită ca manifestare psihopatologică, automutilarea este considerată ca fiind o tulburare a instinctului de conservare si o modificare paradoxală a comportamentului, având drept semnificație o nevoie de autopuniție care se manifestă sub impulsul schizofreniei, delirului, depresiei, nevrozei anxioase.
Virgil Dragomirescu vede automutilarea ca pe „o formă particulară de simulare, de semnificație psiho și sociopatologică mai amplă, aflată la graniță și făcând trecerea către conduitele autodistructive, în cadrul cărora reprezintă o formă nespecifică de comportament deviant”. În opinia aceluiași autor, are caracter de „suicid–parțial”, având o semnificație patologică.
1.2 Istoricul terminologiei și a fenomenului
În opinia lui Chris Millard, prima decada a secolului XXI ar putea fi caracterizată drept „decada autovătămării”. El explică faptul că cercetătorii în domeniul sănătății mintale au furnizat o avalanșă de informații în încercarea de a categorisi,
analiza, explica și trata acest fenomen care este, în opinia aceluiași autor, înrădăcinat în și în mod substanțial creat de un corpus de studii relativ discrete efectuate de psihiatrii nord-americani la sfârșitul anilor ’60 și începutul anilor ’70. O serie de articole scrise în această perioadă demonstrează realizarea unui efort intelectual și practic considerabil în vederea fundamentării unui „sindrom stabil”. Fenomenul analizat se dovedește a fi o invenție relativ recentă și un obiect istoric extrem de specific, în ciuda afirmațiilor făcute de unele publicații recente referitoare la statusul transcendent și permanent al acestuia.
Tratatul de Psihiatrie Oxford susține faptul că înainte de anii ’50 nu exista o diferențiere clară între persoanele care comiteau suicid si cele care supraviețuiau actului. În anul 1958 Stengel si Cook au analizat distincția dintre gradele intenției suicidare a celor două grupuri, propunând termenii de suicid si tentativă de suicid pentru a face distincție între cele două forme comportamentale. Mai târziu, în 1965, Kessel a înlocuit noțiunea de tentativă de suicid cu cel de autolezare deliberată (sau autolezare voluntară) având ca scop indicarea clară a faptului că dorința de moarte nu a existat, iar comportamentul a fost în mod clar intenționat. Ulterior, în 1977, încercând să excludă probabilitatea intenției suicidare și pentru a defini totodată un act care nu are ca rezultat moartea dar poate constitui o leziune sau ingerarea unei substanțe în exces, Kreitman a introdus termenul parasuicid, în paralel fiind însa utilizați si noțiunile de autointoxicare și autolezare de către diferiți cercetători. Doi ani mai târziu, Morgan aduce ca noutate noțiunea de auto-agresiune deliberată sau autovătămare deliberată (abreviat si ca DSH-Deliberate Self-Harm) oferind astfel un singur termen pentru acoperirea celor două noțiuni specificate anterior. Totuși, tratatul subliniază faptul ca niciunul din termenii specificați nu este deplin acceptabil dacă se iau în calcul trei aspecte: faptul că unele persoane ajung să decedeze fără să fi avut această intenție, realitatea că alții sunt resuscitați deși a existat intenționalitatea suicidară și, în cel de-al treilea rând, ambivalența a numeroși pacienți care nu sunt capabili să decidă dacă vor sau nu să trăiască.
Și Emanuel Adrian Sârbu abordează amănunțit această problematică susținând faptul că pot într-adevăr să existe situații în care moartea unui individ provocată de un
act autodistructiv definitv să fi fost urmarea unui accident. În vederea evitării ambiguităților ce pot apărea, autorul susține nevoia elaborării unor definiții mai cuprinzătoare asupra suicidului care să facă distincție clară între acesta și situațiile accidentale. Același autor prezintă punctul de vedere al lui Emile Durkheim cu privire la diferența dintre suicidul propriu-zis și tentativele de suicid, explicând faptul că acestea din urmă sunt actele auto-agresive individuale care întrunesc criteriile specifice sinuciderii dar nu au ca rezultat moartea. Sârbu susține că distincția dintre sinuciderea propriu-zisă și tentativă este amplificată și de datele statistice conform cărora s-a constatat prezența unui caz ce are ca finalitate moartea la circa 18 tentative .
Citându-l pe psihologul Thomas Plant, Millard susține ca fenomenul autovătămării nu este doar unul nou și ciudat aparținând secolului XX ci, de-a lungul istoriei vechi și moderne și a culturilor primitive și contemporane, autoprovocarea daunelor corporale a constituit un act cu o puternică încărcătură simbolică. Autorul susține că, deși istoria abundă de exemple în acest sens și există multe voci care susțin omniprezența virtuală a acestui comportament, arhetipul curentului self-harm este un produs al anilor ’60, preocupările contemporane referitoare la acesta bazându-se pe cercetările și constatările din acea perioadă istorică. Desigur, discuțiile cu privire la auto-mutilare nu au început în acei ani într-un vacuum, ci și-au avut originea cel puțin înapoi în secolul al XIX-lea. Se pare că multe din textele recente fac referire la psihanalistul Karl Menninger și clasicul său Man Against Himself (Omul împotriva lui însuși) (1938) ca și punct cheie de plecare pentru decrierile actuale ale fenomenului self-harm. Totuși, înca din anul 1937 se vorbea despre „potențialele rădăcini” ale automutilării fizice ca fiind reprezentate de „infantilism, absența dezvoltării sexuale și homosexualitate”. Mai târziu, în anul 1953, a fost raportat un caz de automutilare când, dupa o diagnosticare timp de câteva luni de zile a unei probleme ca fiind bronșită, s-a constatat ca femeia în vârsta de 42 de ani își introdusese ace de cusut în piept.
Tratatul de Psihiatrie Oxford susține faptul că în perioada anilor ’60 începutul anilor ’70 a existat o creștere deosebită a numărului cazurilor de autovătămare deliberată, executanții necesitând îngrijire medicală specializată. La femei, acest fenomen este acum cel mai frecvent motiv pentru internare în spital, iar la barbati al doilea după cardiopatia ischemică.
Important este faptul că deși nu toate ideile propagate înaintea anilor ’60 se potrivesc fenomenului în forma modernă, există unele similitudini. Au fost depistate multe forme comportamentale autoinjurioase, dar încă de atunci cea mai frecventă a fost efectuarea de tăieturi superficiale la nivelul pielii localizate la încheieturile mâinilor. Tot atunci ercetătorii au stabilit profilul „tăietorului tipic” recunoscut în persoana „tinerei femei atractive”. Un mare succes al acelei perioade l-a avut identificarea fenomenului self-harm cu female cutting. Ca dovadă a susținerii acestei idei, în anul 2008, Allen Kathryn și Tanya Hess, citându-i pe Messer și Fremouw, definesc auto-mutilatorul tipic drept „o persoană de sex feminin, adolescentă sau tânără adultă (între 15-25 ani), necăsătorită, inteligentă, din sfera de sus sau de mijloc a clasei economice, care își taie încheieturile mâinilor sau brațele”. Este știut însa că fenomenul afectează atât femeile cât și bărbații, în diferite etape ale vieții. O concepție integrativă nouă este cea adusă în atenție de Sârbu, care susține că se discută din ce în ce mai frecvent despre conduita suicidară, o sintagmă foarte cuprinzătoare ce înglobează atât sucidul propriu-zis cât și tentativele, ideile suicidare și sindromul presuicidar, acesta din urmă fiind extrem de asemănător ca și caracteristici cu simptomatologia persoanelor al căror comportament prevestește un episod auto-vătămător deliberat. Despre formele de manifestare și caracteristicile acestuia vom vorbi în rândurile următoare.
1.3 Fenomenologie (forme , caracteristici)
Experiența de viață diferă foarte mult pentru oamenii care trăiesc în diferite perioade istorice, în cadrul diferitelor culturi. Astfel, în încercarea de a înțelege un anumit comportament, trebuie întotdeauna luat în considerare contextul. Autovătămarea este un exemplu de comportament contemporan care diferă relativ de cel al generațiilor anterioare mai ales prin creșterea frecvenței sale și a numeroaselor forme de manifestare. Unele exemple includ tăierea, zgârierea, ruperea crustelor de la nivelul rănilor si a tăieturilor, ingestia de materiale toxice, ciupirea, aplicarea de lovituri, etc. Termenul de mutilare câteodată reflectă prejudecata intergenerațională, fiind ofensiv la adresa tineretului.
Daniel Marcelli consideră că în automutilări exista un “dublu continuum”: genetic și structural. Primul se referă la faptul că automutilarea în sensul cel mai larg apare foarte devreme, la vârsta la care nu se poate spune că bebelușul face distincție clară între propriul corp și exterior zgâriindu-și fața, mușcându-și uneori degetele pâna la sânge sau lovindu-se cu capul de marginea patului sau de pamânt. Aceste manifestări dispar de regulă dupa vârsta de 2 ani, lasând loc conduitelor hetero-agresive. Continuumul structural se referă la faptul că de la conduita cea mai obișnuită numită onicofagie (dezlipirea crustelor plăgilor) pâna la automutilari serioase, sunt întotdeauna prezente situații intermediare, dintre care unele vor fi descrise în continuare.
Radu Vrasti trece în revistă terminologia folosită pentru descrierea acestui comportament atenționând cu privire la faptul ca unii termeni precum mutilare, vătămare, tăiere, supradoză au conotații negative si peiorative generând existența unei reticențe în luarea în serios a persoanelor ce manifestă un astfel de comportament. Totodată, noțiunea de deliberat indică existența unui nivel de control și abstinență care crează convingerea prezenței unei intenții de manipulare.
De aceea cercetătorii preferă folosirea temenului de comportament autoinjurios nonsuicidar. Tracy Cross explică faptul că unele manifestări precum tăierea si zgârierea pot fi considerate drept autovătămări fizice. Alte forme contemporane, cum ar fi branding-ul (modificările corporale), piercing-ul (gaurirea țesutului și introducerea de cercei în orificii) și body-sculpting-ul (introducerea strategică a acelor cu gămălie metalice chiar sub piele pentru a crea imagini), pot fi foarte bine descrise prin doi termeni: automutilare si auto-exprimare. Referitor la cel din urmă aspect, deși câteodată comportamentul autoinjurios/auto-expresiv este idiosincratic (obținându-se un tatuaj cu numele personei iubite pe piele), reprezinta mai degrabă expresia aparteneței la un grup. De exemplu, unele frății au ca tradiție „însemnarea“ membrilor săi cu sigla acesteia pentru a demonstra separarea lor de oricine este din afara grupului. Cross consideră că aceste comportamente sunt atât tribale cât și publice, experiența disconfortului și a durerii fiind asociată cu branduri, tatuaje, etc., și constituind o condiție a obținerii statutului de membru al grupului. Autorul atenționeaza asupra faptului că formele de manifestări autoinjurioase asociate cu aceste ritualuri de membership nu au la bază probleme emoționale sau comportamente limitate de coping.
Despre aceasta vorbește si Dr. James Whitney Hicks explicând că unele tipuri de mutilare sunt acceptate, constituind o afiliere culturală și nu o devianță psihică. El dă ca exemplu circumcizia la barbați, o forma de automutilare acceptată atât datorită beneficiului igienic, cât și ca semn al unui contract religios. Autorul vorbește și despre cicatrizarea-rănirea sau perforarea pielii pentru a produce cicatrici decorative, practici întâlnite cu preponderență în unele părți ale Africii. În aceleași zone se practică și mutilarea organelor genitale femeiești (FMG=Female Genital Mutilation), în Sudan, Etiopia, Djibouti și Egipt 100% dintre femei fiind obligate să se supună ritualului. În alte țări precum Nigeria, Mali, Kenia și Senegal doar anumite triburi practică mutilarea. Așa numita circumizie la femei afectează zilnic 6000 de fete, având adeseori efecte distrugătoare asupra sănătății. Aceasta este o veche tradiție ce datează din timpurile anterioare religiilor monoteiste, si se consideră că trebuie păstrată fără excepție, orice încercare de sustragere sau împotrivire având drept consecință excluderea din comunitate.
În opinia lui Cross, prin contrast cu forma de manifestare anterioară, automutilarea sub forma de tăiere este la bază un act privat, care nu are ca intenție indicarea publică a aparteneței la o comunitate. Tăierea reprezintă un act intenționat, adesea utilizându-se cuțite sau lame pentru a cresta pielea, zonele corporale uzuale fiind încheieturile si gleznele. Deoarece societatea consideră ca fiind un subiect taboo autovătămarea, rănile autoprovocate sunt în mod tipic ascunse, existând desigur și excepții de la această regulă.
S-au făcut diferite clasificări ale comportamentului autoinjurios, și le vom analiza pe unele din acestea. Kim Gratz consideră ca Favazza oferă una dintre cele mai detaliate și explicite descrieri a fenomenului, făcând distincție între automutilarea patologică si cea sancționată cultural și delimitând trei categorii de autovătămare patologică: majoră, stereotipă și superficial–moderată. Cea din urmă este la rândul ei compusă din trei subtipuri: compulsiv, episodic și repetitiv, utimele două fiind cele mai des întâlnite și cele mai relevante pentru studiul nostru, incluzând comportamentul cel
mai uzual observat printre persoanele cu tulburari disociative, tulburari de stres posttraumatic sau tulburari de personalitate borderline (pe care le vom detalia ulterior). Aici sunt specificate: tăierea pielii, scobirea, arderea, zgârierea gravă, înfigerea de cuie
și împiedicarea procesului de vindecare a rănilor. Autorul exclude supradozele și înghițirea de obiecte din definirea auto-mutilarii, considerând că acestea nu sunt metode care să afecteze direct țesuturile corpului.
Dezvoltând modelul propus de Favazza, Radu Vrasti îl detaliază facând o diferențiere clară între comportamentul vătămător nesuicidar și cel întreprins cu intenționalitate suicidară. În opinia autorului, comportamentul auto-vătămător nesuicidar este de trei tipuri:
– gest sau amenințare de suicid prin care individul dorește să îi informeze pe ceilalți cu privire la existența intenției de a muri când în realitate nu există nici o intenție, persoana exprimă existența unei tensiuni interioare și cere ajutor.
– comportamentul auto-vătămător direct manifestat prin mutilarea deliberată si directă a țesuturilor corpului în absența oricărei intenții sesizabile de a muri.
– existența gândurilor de autolezare, fără a le da curs.
Același autor descrie și aspecte legate de comportamentul auto-vătămător indirect, despre care susține că este mult mai des întâlnit. El susține că toți oamenii pot cauza neajunsuri fizice sau psihologice propriului organism consumând alcool, mâncând în exces, fumând, etc. Acestea au loc în lipsa unei intenționalitați dăunătoare, fiind numite comportamente nesănătoase sau auto-dăunătoare. Tot la comportamentul auto-injurios indirect se referă și Nock, descriidu-l ca implicând manifestări care în mod clar aduc prejudicii propriei persoane, fără însă să conducă la alterarea și lezarea deliberată si directă a țesuturilor corpului și nu este întotdeauna imediat vizibilă în exterior. Autorul încearcă să clarifice care sunt de fapt comportamentele care pot fi considerate forme de auto-vătămare indirectă. El explică faptul că nu pot fi luate în calcul toate comportamentele care aduc prejudicii sănătății individului, ci doar acelea care întrunesc cateva condiții: se repetă în mod persistent, au semnificație clinică (în mod ideal ar trebui să fie stabilite pe baza criteriilor de diagnostic), reprezintă o sursă serioasă de îngrijorare atât pentru individ cât și pentru cei din jur, există posibilitatea să conducă la deteriorări fizice marcante și persistente.
Tratatul de Psihiatrie Oxford descrie o serie de metode de autolezare deliberată directă susținând că cea mai frecventă formă, cea realizata prin tăiere, reprezintă aproximativ 4/5 din cazurile ce necesită tratament spitalicesc. Sunt expuse trei forme de autorănire deliberată (self-laceration): răni adânci, periculoase, provocate cu intenție suicidară serioasă (mai adesea la barbați), automutilarea la pacienții schizofreni (ca raspuns la halucinațiile bolii) și la transsexuali și răni superficiale care nu pun viața în pericol, acestea din urmă fiind cele la care ne-am referit în principal până în acest punct al lucrării de fața. Ultima categorie vizează pacieții care sunt în marea lor majoritate tineri, aceștia declarând faptul că autorănirea este de obicei precedată de o încordare crescută și iritabilitate, care sunt atenuate de actul autoinjurios. Unele persoane susțin că în momentele de tensiune care au insoțit actul propriu-zis au simțit o detașare față de mediu, nepercepând o durere puternică. În aceste cazuri rănirile sunt adesea multiple, folosindu-se o sticlă sau lama de ras, iar vederea sângelui fiind importantă pentru pacient pentru detensionarea stării. Deasemenea, unii pacienți se ard cu țigara sau își provoacă vânătăi. După act, indivizii trăiesc de cele mai multe ori sentimentul rușinii și dezgustului. Hicks oferă o descriere și mai detaliată a rănirii superficiale. În opinia sa, individul folosește de regulă o bucată de geam spart sau o lama pentru a-și face mici crestături în piele, cel mai adesea pe partea interioara a antebrațului, pe pulpe sau în alte zone ale corpului care pot fi acoperite. De obicei, acestea nu depașesc lungimea de cinci centimetri și nici nu trec dincolo de stratul de la suprafață al pielii. Chiar dacă adesea sângerează, nu sunt făcute lângă arterele pe care cineva le-ar tăia daca ar avea intenții suicidare. O altă metodă o reprezintă efectuarea de arsuri cu țigara aprinsă, provocând grupuri de cicatrici mici, ciupirea, arderea pielii prin frecarea cu o frânghie, coaserea pielii cu ace și ață. O modalitate extremă este înghițirea unor obiecte sau introducerea acestora în orificiile corpului. Aceste comportamente sunt considerate periculoase pentru viața individului, deoarece unele obiecte pot străpunge tractul gastrointestinal sau provocând infecții, necesitând chiar intervenții chirurgicale.
James C. Harris face o distincție între două noțiuni care adesea se confundă. El exlică faptul că SIB, self-injurious behavior (comportament autovătămător) este folosit când ne referim la persoane cu dizabilitați de dezvoltare care se rănesc pe ele însele, iar
termenul deliberate self-harm syndrome (sindromul autovătămării deliberate) sau DSH, a fost propus pentru a descrie auto-agresiunea manifestată de indivizi cu dereglări de personalitate și boli mintale. Autorul preia criteriile stabilite de Pattison si Kahan cu privire la sindromul autovătămării deliberate, și le redă în cartea sa Developemental Neuropsychiatry, dupa cum urmează:
– un impuls aparut brusc, irezistibil, de a se răni pe sine însuși fizic;
– un simțământ psihic de existență într-o situație intolerabilă, incontrolabilă, din care nimeni nu poate scapa;
-creșterea gradată a starii de anxietate, agitație și furie ca răspuns la situația percepută;
-constricție perceptuală și cognitivă, rezultând într-o perspectivă redusă asupra situației și a alternativelor de acțiune;
– deteriorări autoprovocate sau alterări ale țesuturilor corpului realizate într-un cadru privat;
– un sentiment de ușurare temporar, rapid, care urmează actului de autovătămare. Chris Millard susține că revizuirea propusă pentru Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5), include o categorie independentă a auto-vătămării pentru prima dată. Autolezarea non-suicidară (Non Suicidal Self-Injury) este descrisă ca fiind o vătămare auto-provocată în mod conștient de către individ pe suprafața propriului său corp.
1.4 Date statistice, categorii de persoane afectate, prevalența
Hicks afirmă că se cunoaste foarte puțin despre prevalența automutilării, tentativele eșuate de suicid fiind, de regulă, motivul obișnuit pentru care pacienții ajung la urgență. Conform unor studii, unul din 25 de indivizi tineri îsi face rău singur, rata scăzând considerabil la vârsta adultă, odata cu însușirea de către indivizi a mai multor strategii de adaptare. Conform Tratatului de psihiatrie Oxford, datele statistice oficiale cu privire la fenomenul autoinjurios nu sunt cele reale, deoarece o mare parte din cazuri nu sunt declarate sau nu se prezintă în centrele medicale pentru a beneficia de îngrijiri, și pentru că a existat multă vreme o incertitudine cu privire la definirea, identificarea și diagnosticarea acestuia. Astfel, la începutul anilor ’60 s-a remarcat o creștere importantă a automutilărilor mai ales în vest, care a culminat pe la mijlocul anilor ’70, începând să scadă în cea de a doua parte. Bancroft și Holding suțin că autovătămarea deliberată se întâlnește cu precădere la persoanele tinere, rata scăzând brusc spre vârsta mijlocie, în toate etapele de vârstă procentajul fiind mai mare la femei, mai ales la cele între 15-30 de ani, fiind însă foarte scăzut sub vârsta de 12 ani. Deasemenea, este predominantă la clasele sociale de jos, existând și diferențe legate de statutul marital, si anume cele mai mari rate fiind la persoanele divorțate sau singure și la soțiile sub 20 de ani. Frecvența mare este și în zonele supraaglomerate, cu șomaj masiv și mulți copii crescuți în condiții sociale dificile.
Vrasti susține că persoanele vârstnice care prezintă comportament automutilant sunt mai puțin întâlnite, iar modalitățile folosite de ei sunt mai puțin injurioase dacat la alte categorii de vârstă. Laura S.Abrams și Anne L. Gordon susțin că rata de prevalență a actului auto-vătămător printre adolescenții și adulții tineri (15-35) la nivelul populației este estimată la 2% iar rata incidenței anuale la 5 %. În populația psihiatrică, incidența anuală se ridică la 20% la toți pacienții psihiatrici și până la 40% pentru pacienții adolescenți. Această variabilitate a prevalenței este dată de faptul că autovătămarea nu a fost inclusă în niciun studiu epidemiologic pe scară larga.
În urma unei cerecetări efectuate în Statele Unite asupra femeilor diagnosticate cu tulburare de personalitate borderline care au primit tratament psihiatric, 41% dintre participante la studiu și-au auto-provocat răni prin tăiere, 51% s-au lovit în mod intenționat, 52 % au șofat imprudent, 44% și-au izbit capul, 22% au renunțat la job și 11% au efectuat un prejudiciu în mod intenționat. Jill Eckersley susține că potrivit unui studiu efectuat în anul 2006, până la 24.000 de tineri sunt internați anual cu răni autoprovocate. Datele obținute în urma unei cerecetări canadiene relevă faptul că 17% dintre tinerii cu vârste cuprinse între 14 și 21 de ani manifestă comportament auto-injurios în mod deosebit prin tăiere, zgâriere și lovire. În urma unui studiu multinațional european efectuat prin intervievarea a 30.000 de elevi între 15 și 16 ani, s-a descoperit o prevalență pe durata vieții oscilantă, de la 2% la băieții din Olanda, la 17% la fetele din Belgia, studentele de sex feminin demonstrând o rată mai înaltă în mod consistent de auto-vătămare. În Scoția rata pe durata vieții este de 14%, în vreme ce un eșantion de peste 4500 de adolescenți irlandezi intervievați a relevat un procent de 9% pentru manifestările autovătămătoare. Dacă în Norvegia rata comportamentului auto-injurios printre adolescenți este de 3%, în Statele Unite ale Americii datele privind populația comunitară exceptând adolescenții indică faptul că un procent între 2-17 % au fost angajați în acte automutilante într-un anumit moment al vieții.
Alarmantă este prevalența manifestărilor autoinjurioase printre studenții colegiilor din America, aceasta ajungând până la 32%. În privința adolescenților supradotați, Dr .Vickeie Barton, Co-executive director al Academiei Rezidentiale Pentru Copii Supradotati, estimează că aproximativ 5% din totalul studenților manifestă comportament autovătămător prin tăiere si zgâriere. Ea crede că la aceasta s-ar adăuga încă 1-2%, procente reprezentate de cei a căror situație nu este cunoscută.
William Crouch si John Wright cosideră că este nevoie de multă cercetare în aria autovătămării deliberate pentru a fi descoperite tramanete directe si resurse de ajutorare. Autorii susțin că în Regatul Unit această problemă este una din cele cinci cauze medicale acute aflate în top, atât pentru bărbați cât și pentru femei. O rată pentru întreaga populație este estimată la 400 de cazuri la 100.000 de indivizi pe an. Pentru copii, rezultatele interviurilor acordate de parinți la nivel național relevă faptul că aproximativ 2,1% dintre copiii între 11 si 15 ani au încercat măcar o data să se automutileze în mod deliberat sau să se sinucidă, cea mai mare rată fiind printre fetele între 13 și 15 ani. Un alt aspect ce merită atenția este prezența considerabilă a riscului suicidar care urmează după manifestările automutilante. Se estimează că cel putin 1% din pacienții tratați de DSH se sinucid în termen de un an de la primul episod automutilant, iar 3,5-5% își iau singuri viața după 5-10 ani de manifestări autovătămătoare.
Studiul The Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE), o ancheta anonima aplicata la 30,532 de elevi cu vârste cuprinse între 14-17 ani din șapte tari, (Australia, Belgia, Anglia, Ungaria, Irlanda și Norvegia) au găsit un procent de 5.4% de persoane automutilatoare în anul 2006, 6,9% tentative de suicid în 2007, și 4% prevalența pe viață comportament autovătămător.
Vrasti supune atenției studiul făcut de Kokkevi si colaboratorii (2012) pe un esantion de 2289 tineri in varsta de 15-16 ani din Romania, când aceștia au găsit prezența de gândurilor de autovătămare la un procent de 27,8%, acesta fiind mult mai mic decât la copiii de aceiași vârsta din Lituania (43,8%), Anglia (36,8%) sau Slovacia (36,2%). Autorul atenționează că această prevalență pe durata vieții a comportamentului autovătămător o depășește pe cea a altor tulburări psihice precum anorexia si bulimia nervosa (sub 2%), tulburarea de panica (sub 2%), tulburarea obsesiv-comportamentală (sub 3%) si BPD (in jur de 2%). Debutul comportamentului auto-vătămător este în jurul vârstei de 12-14 ani, ca și în cazul comportamentului suicidar, fiind desigur determinat și favorizat de anumiți factori ce vor fi analizați în continuare.
1.5 Cauzalitate, factori de risc, funcțiile si teoriile comportamentului autovatamator
Factorii declanșatori ai comportamentului autoinjurios sunt în legătură cu și dependență, atât de vârstă cât și de anumite probleme de natură psihică, fizică sau socială cu care se confruntă individul afectat. Aileen Milne atenționează cu privire la faptul că nu este ușor pentru cei din jur să înțeleagă ce îi poate determina pe unii oameni să adopte ca mod de exprimare automutilarea. Kim Gratz consideră că acest comportament constituie un mecanism nonadaptativ de coping sau o strategie de reglare emoțională, fiind folosit pentru atenuarea emoțiilor copleșitoare și diminuarea tensiunilor. Pe lângă consecințele fizice negative evidente, automutilarea este asociată cu o gamă largă de alte rezultate negative interferând cu terapia și cu relațiile interpersonale și putând să aibă ca finalitate moartea, chiar dacă în mod accidental neintenționat.
În opinia lui Radu Vrasti, faptul că rata de manifesatare a comportamentului autovătămător este cea mai mare între 15-24 de ani, se explică prin prezența la aceasta vărstă a unei imaturități cognitive, a deficitului de gândire abstractă, a dificultăților întâmpinate în rezolvarea problemelor, a multor întrebări existențiale nesoluționate, adolescenții fiind mai tentați să vadă împrejurările negative din viată ca fiind eșecuri personale.
Joel Paris, analizând cazurile pacienților afectați de tulburarile grave de personalitate, afirmă că deși aceaștia amenință cu sinuciderea și au numeroase tentative, acestea nu se soldează cu moartea, fiind mai degrabă automutilări. Același autor susține că automutilarea, în special tăierea venelor, este deasemenea des intâlnita în afecțiunile specificate, fără ca acest tipar sa poată fi considerat rezultatul unui comportament suicidar, ci mai degrabă functionând ca un mijloc de a regla afecțiunile disforice sau având una din caracteristicile dependenței.
Și Tratatul de psihiatrie Oxford susține că una din cauzele autovătămării este reprezentată de tulburările psihice. Deși multe dintre persoanele afectate prezintă simptome afective care nu constituie sindrom psihiatric complet, totuși un număr mic dintre aceștia au tulburări grave psihiatrice. Cele mai des întâlnite sunt tulburările de personalitate, manifestându-se la aproape jumătate din indivizii care practică automutilarea. (). Una dintre cele mai frecvente este tulburarea de tip Borderline caracterizată prin instabilitate si schimbarea bruscă a echilibrului emoțional, impulsivitate, tulburări de identitate (plictiseala cronică, senzația de „gol”), probleme cu stima de sine, comportament suicidar și parasuicidar. Individul are periodic trăiri intense de furie și anxietate ca o consecință a așteptărilor mari înșelate, pare sa fie mereu în stare de criză, având comportament impredictibil reprezentat adesea prin acte autodistructive repetate. Și Hicks atrage atenția asupra persoanelor afectate de tulburare Borderline care, simțindu-se respinse și abandonate de ceilalți sunt tentate să se taie, să se sinucidă sau să consume în exces droguri și alcool.
Și tulburările de conduită de natură compulsiv-impulsivă sunt o cauză determinantă a comportamentului automutilant. Predescu explică faptul că sub acest termen se cuprinde un grup de manifestări comportamentale anormale, dăunătoare individului sau altora, expresie clinică a unor pulsiuni conștiente irezistibile, resimțite subiectiv ca o necesiate imperioasă de satisfacere imediată a unei dorințe de înfăptuire a unor acte capabile să descarce tensiunea intrapsihica, oferind astfel relaxare și satisfacție. Același autor prezintă clasificarea DSM III cu privire la această tulburare, explicând existența a trei criterii definitorii: incapacitatea de a se opune pulsiunii de a executa un act dăunator individului însuși sau altora, prezența tensiunii înaintea comiterii actului și senzația de relaxare în timpul săvârșirii actului, elemente ce sunt caracteristice modului de desfașurare a actului autovătătmător. Glen Gabbard, vorbind despre tulburarea obsesiv-compulsiva (prescurtată TOC) explică faptul că obsesiile sunt descrise ca „gânduri egodistonice recurente, în timp ce compulsiile sunt acțiuni ritualizate care trebuie îndeplinite pentru a diminua anxietatea”. DSM IV definește obsesiile mai amănunțit, ca pe niște „idei, gânduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt experimentate ca intruzive și neadecvate, care cauzează o anxietate sau detresa marcata”, unele din acestea putând fi chiar sub forma unor “impulsuri agresive sau oribile”. Și Lăzărescu, în descrierea tabloului clinic al TOC, specifică prezența gândurilor obsesive autoagresive: defenestrarea, autoagresarea cu obiecte tăioase, obsesii chinuitoare pe care autorul le include in fenomenul „fuziune gând–acțiune”. Lăzărescu si Bărănescu, în încercarea de a inventaria simptomatologia obsesivă si compulsivă, specifică în primul rând prezența unor obsesii agresive manifestate prin teama de automutilare. Aceiași autori descriu compulsiile drept „acte simple care se repetă fără voia subiectului, majoritatea fiind corelate cu obsesiile pe care încearcă sa le contracareze, ambele generând o stare de nemulțumire de sine, vinovație, anxietate, rușine, subiectul evitând să le comunice și îngreunând astfel depistarea simptomatologiei”. În opinia lui Hicks, în tulburarea obsesiv–compulsivă automutilarea este considerată ca fiind un comportament impulsiv, care aduce o eliberare imediată din starea neplacută, fiind însă totodata și compulsiv, în sensul că individul este ambivalent referitor la răul pe care și-l cauzează. Automutilarea apăruta în unele tulburări psihice se situează undeva între comportamenul impulsiv și cel compulsiv. Roxana Chiriță introduce și termenul de obsesii impulsive, dintre care cea mai obișnuită este fobia impulsivă, sub efectul careia individul se teme ca va realiza un anumit act de care este constient ca este absurd sau condamnabil (de exemplu a se arunca in gol, a se lovi sau a se sinucide). Reprimarea acestor pulsiuni produce anxietate enormă.
Fiind în asentimentul celor prezentate anterior, Hicks oferă explicații foarte concrete cu privire la faptul că automutilarea are în general scopul de a-i face pe unii oameni să se simtă mai bine. Aceștia se taie deoarece sunt anxioși, pentru a elimina neliniștea și nervozitatea, automutilarea fiind deci un mecanism de adaptare, un mod de a face fata sentimentelor intolerabile. El face o descriere plastică a trăirilor unei persoane care alege să se automutileze prin arderea cu țigara, fiind deasemenea caracteristice tulburarii borderline: „Până să te tai ești anxios, după care nervozitatea și neliniștea dispar. Poți simți cum se acumulează tensiunea, până ce te hotărăști să cedezi. Te poți simți amorțit și detașat, iar arderea pielii te face să te trezești. Te simți rușinat, vinovat sau furios pe tine însuți și simți că meriți pedepsa. Poți fi furios pe ceilalți dar îți verși furia pe tine. Atunci când te tai e ca și cum ai spune, într-un mod pasiv-agresiv: Vezi ce m-ai determinat să fac? Te temi să te simți singur și atunci te tai, pentru a-i obliga pe ceilalți să rămână să aibă grijă de tine. Nu stii fioarte sigur de ce îți faci rău, iar atunci când explici doctorului sau celor dragi, ești vag și te contrazici”. Abrams si Gordon oferă cea mai detaliată descriere facută de unul din subiecții pe care aceștia i-au analizat, cu privire la ceea ce acesta a simțit când s-a automutilat în diferite zone ale corpului folosind diferite instrumente. „Cand mă tai, aici, aici si aici (încheietură si antebraț) de obicei încerc sa tai o venă. Într-adevăr vreau sa văd mult sange. Aici, (pe partea interioară a cotului) aici sunt urme, mi-am zgâriat toată pielea. Aici (pe partea de sus a bratului), am folosit cutite si lame. Si aici sus, este când vreau sa văd sânge. Fiindcă urăsc sângele. Mă sperie. Dar când îl vad, când mă tai, este ca și cum aș fi eliberată de tot răul prin sânge. Este ca și cum poti să vezi, în mod fizic, cum totul este curățat. Nu doare când faci asta; simt de ca și cum o merit sau cam așa ceva”.
Tratatul de psihiatrie Oxford prezintă opinia lui Simpson conform căreia unii tineri cu dificultăți în relațiile interpersonale, probleme de identitate de gen(transsexuali) , autostimă scazută și tendință spre abuzul de alcool și droguri, sunt predispuși la autovătămarea deliberată.
Alec Buchanan și Simon C. Wessely descriu cât de grav sunt afectati de comportamentul autovătămător indivizii care suferă de schizofrenie. Aceștia acționează conform stării iluzorii pe care o trăiesc. O astfel de iluzie specificată de autori este cea a vinovăției, care de obicei implică comportament autoinjurios, un exemplu prezentat fiind cazul unui bărbat care și-a scos propriul ochi fiind preocupat de problema păcatelor sale. Și Louis A. Sass vorbește despre cazurile extreme de schizofrenie cand pacienții se automutilează foarte grav, de exemplu tăindu-și organele genitale (un bărbat a facut acest lucru având iluzia că este femeie) sau scoțându-și ochii. Deși organele lor senzoriale încă funcționează și ei sunt conștienți din punct de vedere cognitiv de propriile acțiuni, ei nu par să experimenteze durere sau să ia în calcul semnificația sau ireversibilitatea a ceea ce au facut. Mulți pacienți schizofrenici adesea se simt separați pe propriul corp. O altă semnificație data de schizofrenici automutilarii este că îi face să simtă ca lucrurile par reale.
Și unele persoane care suferă de autism sau cu retard mintal pot avea comportamente autovătămătoare care au efect liniștitor. În acest sens, Marele Dicționar al Psihologiei Larousse susține faptul că automutilarea este „o ultimă conduită înaintea retragerii autiste profunde, o tentativă disperată de a menține un contact cu mediul, de a-l solicita pe celălalt măcar pentru a avea conștiința existenței unei persoane diferite de sine și pentru a-și afirma propria existentă”.
În opinia lui Hicks, deși automutilarea este asemănătoare oarecum cu comportamentul suicidar, este mai degraba cauzată de sentimentele de anxietate decât de depresie. Poate fi, deasemenea, efectul unor simptome dissociative, precum simțământul lipsei unei legături cu propriul corp sau cu lumea înconjurătoare. Autorul susține și că autovătămarea deliberata este întâlnită mai frecvent la indivizii care suferă de tulburare de personalitate antisocială, al cărei specific este faptul că individul se gândește la ceilalți numai în masura în care se poate folosi de ei, motivul pentru care își face rău fiind dorința de a-i păcăli și manipula pe aceștia. Un caz specific este cel reprezentat de pușcariașii care înghit lame de ras, își bat cuie în cap, își ard brațele, etc, cu scopul de a dovedi în mod fals că au o tulburare psihică sau pentru a protesta față de condițiile din penitenciar.
Aileen Milne susține că un mare procent din adolescenții care au fost abuzați ajung sa se automutileze. Aceasta problemă a fost descrisă ca o încercare de a exprima ceea ce este cu neputință de spus, o modalitate de a „lăsa răul să iasă în afară” sau de a spune lumii ceea ce s-a întâmplat cu victima. Deși rănile sunt de obicei ascunse sub haine, abuzul experimentat este reluat cumva într-o formă diferită, și „scris pe corp”. De exemplu, unele femei, victime ale violului, își vor tăia sau arde acele părți ale corpului care au fost rănite și afectate de abuz sau vor ajunge sa manifeste tulburare obsesiv-compulsivă concretizată în spălări repetate cu clor sau alte substanțe dezinfectante în zonele intime pentru a se purifica.
John Elsegood explică impactul devastator pe care îl poate avea asupra copiilor aflarea unei vești rele cum ar fi, de exmplu, decesul cuiva foate apropiat. El atenționeaza cu privire la faptul că a spune copilului o veste șocanta într-un mod care nu îl ajută pe acesta să poată trece peste, îl poate determina să reacționeze exagerat. Câteodata aceste reacții pot rezulta chiar în automutilare accidentală sau intenționată sau chiar suicid.
Problemele stresante ale vieții pot constitui factori externi determinați. Astfel, persoanele care ajung să se automutileze deliberat au experimentat de patru ori mai mulți factori stresori cu șase luni înaintea săvârșirii actului decât celelalte persoane. Aceștia pot fi evenimente precum certuri cu partenerul de viață, despărțirea de acesta, boala unui membru al familiei, o boală somatică personală, chemarea în fața justiției, etc. Am specificat anterior faptul că șomajul este deasemenea un factor predispozant (fără să fie o cauză directă). Studiile au arătat că rata automutilării deliberate a crescut direct proportional cu durata perioadei de șomaj.
Un alt factor important este reprezentat de moartea uneia sau mai multor persoane apropiate. Acest subiect este dezbătut de Iolanda Mitrofan și Doru Buzducea care explică faptul că supraviețuitorii pierderilor multiple experimentează aproape întotdeauna sentimentul de vinovăție, fapt care justifică, în opinia autorilor, atitudinile și comportamentele autodistructive. Când procesul de adaptare la pierdere nu apare, atenția este focalizată către sine, dând naștere auto-denigrării, furiei față de propriul sine. Astfel, autopedepsirea (prin autovătămare adesea) devine o modalitate de a rezolva anxietatea și vinovăția, de a împărtăși, oarecum, ceva din suferința persoanei pierdute.
Aileen Milne specifică faptul că persoanele în vârstă care au devenit extrem de dependente de alții, au inceput să se automutileze probabil ca o expresie a frustrării sub forma zgârierii, lovirii capului și a picioarelor de marginea patului , precum și a smulgerii cateterelor. Lipsa valorii de sine, a autonomiei, precum și atitudinea lipsită de respect a celor din jur sunt posibili factori contributori. Vulnerabilitatea lor este determinată de dificultățile de adaptare la schimbarile de rol, la abandon și singurătate.
În problema legata de înțelesul comportamentului auto-vatamator, Aileen Milne o citează pe Diane Harrison în încercarea de a descrie complexitatea simțămintelor asociate cu automutilarea: „Auto-vătămarea este despre a reuși să treci prin fiecare moment. Este un limbaj simbolic din subconștient, prin care tu încerci să le spui altora despre ceea ce se întâmplă în interiorul tău deși nici tu însuți nu reușești să faci niște conexiuni conștiente. Poate fi o modalitate de a încerca să scapi de simțămintele murdare din interior care par să iasa la suprafață ca o otravă. Suferința și furia găsesc o modalitate de refulare prin automutilare, desi femeile adesea nici macar nu își dau seama deloc de faptul că sunt furioase. Bărbații care se automutilează tind sa aiba o supărare care se observă, și pot fi mai deschiși să vorbească despre asta”.
Unii oameni care se automutilează povestesc faptul că este ca și cum ar lăsa să patrundă în afară ceva din interiorul lor. Alții văd autovătămarea ca pe o modalitate de a avea controlul; trupul și mintea lor au fost rănite de alți oameni în trecut și, făcându-și ceva lor înșile, dețin capacitatea de a răni la rândul lor. În loc să fie „secretul nostru” cu privire la abuzul sexual, rănirea devine „secretul meu”. Este, deasemenea, o modalitate de a simți că este viu. Milne relateaza despre o pacientă tânără care obișnuia să se taie pe brațe si spunea: „Știu că exist prin faptul că vad săngele curgând și acest lucru mă face să mă simt mai bine”. Unii oameni experimentează adesea semne de disocieri acute de propria lor lume de emoții și sentimente și de ceilalți oameni care nu știu nimic despre propriile experiențe. Automutilarea este, pentru unii, un mod de a înțelege și controla granițele dintre lumea internă și cea externă. Însemnarea sau cicatricile care răman după tăiere sunt o forma de branding, prin care individul spune: „Aceasta s-a întamplat! –Sunt afectat pe viață!”.
Jill Eckersley atenționeaza asupra faptului ca deși se consideră că în cele mai multe cazuri persoanele care se automutilează vor cu orice preț sa atragă atenția, totuși acestea se confruntă cu un risc sporit de a trece la actele de suicid, și trebuie tratate cu cea mai mare seriozitate. Același autor a creionat un profil al automutilatorilor. Aceștia au de regula prieteni care și-au provocat singuri diverse răni, tind să nu aibă strategii pentru rezolvarea problemelor (in loc să împărtășească problemele cu familia sau prietenii iau vina asupra lor, se izolează sau consumă alcool), simt că au puține persoane cărora li se pot confesa, multe au fost sau sunt consumatoare de droguri, sunt persoane deprimate, care suferă de anxietate, fără respect de sine.
În încercarea de a găsi motivația autovătămării, consilierii și alți terapeuți care lucrează cu persoane care se automutilează au constatat că ura și dezgustul față de propria persoană sunt întotdeauna factori contributori. Individul experimentează o stare depresivă, de amorțire, o pierdere a sensului propriului sine. Acesta ajunge să fie blocat în propria gândire: „Cine sunt?” sau „Nu am nicio valoare.” Suferința inițiala a fost internalizată în propiul corp și ținuta acolo până când a fost eliberată în afară. Supraviețuitorul abuzului sexual, fizic și emoțional este furios pe sine însuși pentru faptul că a permis să i se întâmple o nedreptate. În loc să-și îndrepte supărarea asupra persoanelor implicate, ei și-o manifestă asupra propriului corp. Copiii, fiind adesea ținte ale abuzurilor, sunt incapabili de a se apăra sau a reacționa. Acest simțământ al neputinței se extinde și în perioada adultă si răzbunarea este reactivată asupra propriului corp al victimei reflectând, de fapt, o acumulare a urii fața de sine însuși. Pe scurt, unele din motivele oferite Aileen pentru automutilare sunt:
suferințe emotionale (durere, tristețe, disperare, neajutorare, lipsă de speranță), furie ( frustrare, neputință, nedreptate), anxietate (frică, panică, stress, tensiune), ură de sine( rușine, „contaminare”, murdărie, vinovăție), lipsa legăturii cu realitatea (amorțeală, moarte, alienare), singurătate (lipsa suportului, lipsa contactului, lipsa dragostei).
Marele Dicționar al Psihologiei Larousse explică faptul ca la vârsta copilăriei, mutilarea pare să fie „rezultatul unui eșec în stabilirea relațiilor obiectuale precoce, eșec care nu îi lasă la dispoziție copilului decât propriul corp pentru o relație cu celălalt, printr-un comportament de căutare a plăcerii și totodată a neplăcerii.” Cumva, copilul îi acuză pe cei din jur că îl lasa singur în „universul lui gol și destrămat”.
Vorbind despre frecvența, Milne susține că o persoană poate să se automutileze de câteva ori în aceeași zi sau o data pe luna, acest aspect variază în funcție de situații, evenimente declanșatoare și reacții emoționale. Tratatul de psihiatrie Oxford propune trei modele de baza privind rata repetării actului autovatamator: pacienți care repetă actul o singură dată, cei care îl repetă de mai multe ori însă numai într-o anumită perioadă limitată de timp pe parcursul căreia se confruntă în mod permanent cu probleme și cel mai mic grup, aceia care repetă de mai multe ori pe o perioada îndelungată ca reacție obișnuită la factorii stresanți. În opinia lui Kreitman, ceea ce îi diferențiaza pe cei care repetă comportamentul de cei care nu o fac, sunt: tratamentul psihiatric anterior, tulburarea de personalitate de tip antisocial și abuzul de alcool și drog. Hicks susține că intoxicația cu droguri și alcool reduce judecata și crește impulsivitatea așa încât indivizii sunt mult mai predispuși să se angajeze în activitați care le poate face rău.
Laura Abrams si Anne Gordon explică modul în care câțiva cercetători au teoretizat funcțiile emoționale și psihologice ale auto-vătămarii, susținând că aceasta din urmă poate îndeplini patru funcții principale: neutralizarea experiențelor post-traumatice, exprimarea simțămintelor , gestionarea împrejurărilor haotice și controlarea proceselor interne disociative. Convingerea dominanată este ca automutilarea reprezintă un răspuns internalizat la traumele familiale sau sexuale, care le permit supraviețuitorilor să își organizeze simțămintele și să își exprime suferințele. Nu toate persoanele care se automutilează au suferit astfel de traume, pentru acestea autovătămarea având cu totul alte conotații. Interesant este și faptul ca funcțiile automutilării diferă în raport cu grupurile entice distincte. Astfel, fetele din zonele suburbane își conecteaza comportamentul la un sentiment de descurajare, câtă vreme fetele din zonele urbane atribuie aceste manifestări eliberării de o mânie nerezolvată.
Încercând să ofere un model teoretic integrativ al fenomenului, Hari D.Maharajh și Rainah Seepersad susțin că există mai multe modele explicative ale automutilării care cuprind diverse teorii psihologice. Astfel, autovatamarea a fost descrisă atat prin teoriile sistemice și comportamentale și modelele psihodinamice si psihoanalitice cât și prin abordările relațiilor interpersonale și obiectuale. Modelele comportamentale și de mediu susțin că auto-mutilarea creează răspunsuri interne sau de mediu care se consolidează în mod individual. O înțelegere psihanalitică o constituie modelul anti-sinucidere care susține că automutilarea este un înlocuitor pentru sinucidere, un fel de „microsuicid“. Modelul sexual afirmă că auto-mutilarea rezultă din conflictele cu privire la sexualitate, dezvoltare sexuală, masturbare și menstruație. Modelele reglementarii afective oferă o explicatie psihodinamică prin modelul reglarii emotionale si modelul disocierii. Cea dintâi susține că auto-mutilarea decurge din nevoia de a exprima sau de controla furia, anxietatea, sau durerea care nu poate fi exprimată verbal sau prin alte mijloace. Modelul disocierii afirmă că auto-mutilarea este o modalitate de a face față efectelor disocierii care rezultă din intensitatea emoțiilor. Mulți automutilatori declară că doresc să se simtă vii din nou și tăierea pielii le elimină sentimentul de amorțeală. Modelul limitelor susține că automutilarea este o încercare de a crea o distincție între sine și ceilalți, pentru a se proteja împotriva temerii de a-și pierde identitatea. Acest model întărește automutilarea ca dovadă a disfuncției familiale sau de mediu.
Sarah S. Nicholls si Laurie Anne Pearlman prezinta teoria constructivistă a cadrului dezvoltarii de sine care vede impactul experiențelor traumatice ca unic pentru fiecare persoană, acesta fiind deteminat de interacțiunea aspectelor și evenimetelor care au semnificație psihologică pentru individ, cu aspectele sale personale precum resurse psihice, nevoi si modalitați de apărare. Deasemenea, impactul experiențelor traumatice este modelat și de contextul cultural și social în care acesta trăiește. Teoria dezvoltării de sine constructivistă delimitează aspecte ale sinelui care sunt afectate de traumă. Acestea includ cadrul de referință, resursele egoului, sistemul de memorie și capacitațile proprii.
Vrasti oferă o explicație în legatură cu mentinerea comportamentului automutilant. În opinia autorului, acesta este continuat atunci când beneficiile obținute (autoliniștirea, relaxarea) sunt mai importante decât consecințele negative. Astfel, în absenta unei intervenții adecvate, comportamentul este întarit, ajungând să fie generat de factori din ce în ce mai nesemnificativi, precum mici frustrari sau chiar dorința conștientă de a manipula persoanele din jur în vederea îndeplinirii propriilor dorințe.
Au fost formulate cateva ipoteze care justifică declansarea comportamentului auto-vatamator. Acestea sunt: ipoteza invatarii sociale (indivizii sunt influențați de cei din jur observând și învățând și însușindu-și tipare de comportament), ipoteza auto-pedepsirii (oamenii aleg să se automutileze ca o reacție fața de deprecierea de sine), ipoteza semnalării sociale (automutilarea declanșata de nevoia de a comunica propriul distres cu altii), ipoteza analgeziei dureroase (existenta unei sensibilități scăzute la durere datorită unui nivel crescut de endorfine în corp), ipoteza pragmatică (autovătămarea este un mod rapid si eficient de reglare a emoțiilor).
Riscurile comportamentului automutilant sunt extrem de serioase, Tratatul Oxford descriindu-le pe larg. Cel mai grav aspect este cel legat de riscul crescut al unui suicid ulterior. Kreitman a constatat faptul că, în anul care urmează actului, riscul sinuciderii este de 100 de ori mai mare decat în cazul populației generale. Tot el susține faptul că dintre pacienții care au fost internați pentru autovătămare deliberată, aproape 2,8% au reușit să se sinucidă ulterior. Astfel, statistic vorbind, 1/3 pana la 1/2 dintre sinuciderile reușite au istoric de automutilare. La indivizii care manifestă comportament automutilant riscul de suicid este mai mare decat la cei în viața cărora există alte cauze suicidare, acesta nefiind diminuat de faptul că persoana în cauză practică metode autovătămătoare cu grad scazut de periculozitate. Alături de acestea există si pericole de natură medicală, pacienții care se automutilează riscând atât infecții grave ale rănilor netratate cât și contactarea de diverse boli (HIV/SIDA). Cicatricile permanente, desfigurarea și sinuciderea accidentală sunt deasemenea aspecte extrem de grave care trebuie luate în serios.
Pana in acest punct al lucrarii am incercat o abordare generală a cauzelor și fenomenologiei comportamentului automutilant. Cercetarile au relevat însa faptul că segmentul de vârstă cel mai afectat de acest fenomen este cel al adolescenților, ei fiind cei mai vulnerabili din acest punct de vedere. Allen K. Hess sustine, în privința conduitei autoinjurioase la adolescenti, o rată de la 14% la 39% in populația comunitară, si o rată de la 40% la 61% în populația clinică. Acest lucru mă face sa consider ca este necesar să aloc o parte din lucrare abordând problematica automutilarii la adolescenți și încercand să identific elementele de risc specifice acestei etape a vieții pentru a putea ulterior găsi modalitațile cele mai eficiente de intervenție și prevenție ce pot fi implementate.
Am specificat deja relația directă dintre autovătămare și suicid, acest aspect fiind cu atât mai important de luat în seama cu cât, după cum afirma Daniel Marcelli si Elise Berthaut, ideea mortii „face parte din adolescență”, sinuciderea fiind pe cale să devină prima cauza a mortalitații la tinerii europeni, situându-se ca și procent deasupra accidentelor de circulație. Aceeași autori consideră că, în functie de gradul de impulsivitate, se pune adesea problema intenionalitații dorinței de a muri, dar indiferent de gradul acesteia există un element determinant și anume faptul că propriul corp al adolescentului este privit ținta unei violente pentru care nu a gasit rezolvare, el încercand sa îl agreseze, să-l ranească, să-i cauzeze rău privindu-l ca pe un obiect strain. Aceasta modalitate de a produce injurii propriului corp este determinată cauzal de transformarea pubertală si travaliul psihic ce caracterizeaza aceasta etapa din viata.
Despre transformari vorbeste Doina Cosman expicând că adolescența este o etapă de dezvoltare cu impact asupra întregii vieți. Exploziile hormonale care coincid cu evenimentele stresante pot genera comportamente agresive și autoagresive. Obiectivele ce stau înaintea adolescentului se pot transforma în adevarate provocări: relaționarea interpersonală, asumarea rolului de masculinitate sau femininitate, acceptarea propriului corp, etc. Un aspect semnificativ este legat de căutarea propriei identități, vorbindu-se adesea despre „criza de identitate” ce poate conduce la sentimentul durerii morale și al devalorizării. Adolescenții care au dificultați în a-și stabili identitatea nu posedă aptitudinile necesare luptei cu stresul specific acestei perioade, fiind in pericolul de a dezvolta personalitate antisociala, tulburarea ce are ca si simptome comportamentul agresiv, actele autodistrctive sau chiar moartea. Foarte important este și faptul că anumite probleme minore pot reprezenta „ultima picatură care a umplut paharul”, conflictele minore luând o asemenea amploare încât adolescentul poate ajunge în situația de risc maxim de dezvoltare a comportamentului autodistructiv.
Spandler a observat că există o categorie de adolecenți care se automutilaza dorind sa obțină atenție, făcând spectacol. În această privință, există concepția generală conform căreia aceștia nu trebuie luați în seama, sau există pericolul să se extindă ideea ca toți adolescenții o fac pentru atenție. Autoarea atenționează cu privire la seriozitatea cu care trebuie tratatate ambele categorii, specificâd și existența a doua conflicte interioare interesante: unul între dorința după atenție și convingerea individului că nu este vrednic de aceasta și altul cu privire la secretizarea actului: dorește ca oamenii să observe că are probleme și să-l ajute, dar ascunzându-se totodată de oameni.
Un alt aspect important este analiza subculturii emo specifică adolescenților, dezvoltată pe internet, care a condus la convingerea că grupurile emo studiate sunt instrumente de promovare a unor percepții pozitive fața de depresie, automutilare si suicid. Potrivit unui număr de site-uri, “emo se urăsc pe ei inșiși”, adepții emo fiind în pericolul de a se autovătăma. Tăierea, auto-mutilarea și anorexia sunt considerate a fi omniprezente, adepții emo făcând schimb de mesaje competitive despre cicatricile de pe încheieturile mâinilor și cele mai bune modalități de a le afișa. Aceasta demonstrază că activitățile de tăiere sunt un element-cheie specific acestui curent. Chris Millard explică faptul că muzica pop „sub-genre emo” a devenit asociată cu autovătămarea, atenționând asupra faptului că emo este un cult al adolescenților periculos, una din caracteristicile cheie ale acesteia fiind „celebrarea auto-mutilarii”.
Am definit pe cât posibil conceptele încercand să identificăm cauzele determinante și formele de manifestare, fără să neglijăm consecințele grave ale acestei conduite dezadaptative. Pentru a contracara efectele riscante ale acesteia s-au încercat diferite abordări care au generat și dezvoltat diverse modalitați si strategii de intervenție ce vor fi prezentate în următorul capitol al prezentei lucrări.
Capitolul II
MODALITAȚI DE ABORDARE
2.1 Evaluarea
Alasdair J. Macdonald explică faptul că pentru a oferi ajutor persoanelor care se automutileaza este nevoie să se facă o evaluare cu ajutorul căreia să se stabilească atât motivele care au determinat un astfel de comportament, precum și nivelul de risc la care se situeaza aceștia. Evaluarea poate fi facută direct, prin întrebări simple așezate în ordine ascendentă din punctul de vedere al importanței sau printr-o varietate de alte modalitați indirecte. În privința persoanelor care deja se automutilează sesiunea de evaluare este unică, de acceea trebuie sa fie foarte eficientă.
Tratatul de Psihiatrie Oxford oferă o modalitate de evaluare a pacienților după un episod de autovătămare deliberată. Aceasta vizeaza trei aspecte importante: riscul imediat al suicidului, riscurile ulterioare ale autovatamarii deliberate sau suicidului și orice problemă curentă medicală sau socială. Evaluarea trebuie facută astfel încât să încurajeze pacientul să facă o analiză a propriilor probleme și a modalitaților de soluționare. Deoarece majoritatea pacienților nu revin la o consultație ulterioară, este esențiala încurajarea autoajutorării. Evaluarea se face de obicei într-un departament de urgențe sau o secție a unui spital general, putându-se obține informații și de la familie, medic sau asistentul social. Interviul trebuie direcționat pe 5 întrebari: Care au fost intențiile pacientului cand s-a autovătămat? (reconstituirea evenimentelor care au dus la actul de vătămare) Intenționeaza acum sa moară? Care sunt problemle curente ale pacientului? (evaluarea sistematică a problemelor) Există o tulburare psihiatrică? (printr-o anamneză și printr-o examinare scurtă cu atenție sporită la tulburările depresive, alcoolism, drog și tulburările de personalitate) Ce surse de ajutor sunt disponibile pentru pacient? (acestea includ capacitatea de a-și rezolva singur problemele, resursele materiale și ajutorul pe care alții îl pot oferi: familia, prietenii, medicul generalist, asistentul social sau organizatiile voluntare). Evaluarea trebuie să urmărească dacă există un risc continuu de sinucidere sau de autovătămare viitoare.
Când conduita autoinjurioasă nu este confirmată, există diferite elemente de identificare a prezenței acesteia: semne psihologice (schimbări majore de dispoziție, în alimentație sau odihnă, lipsa totală a interesului pentru prieteni și activitațile sociale preferate, spălarea separată a hainelor, lipsa relațiilor intrapersonale prin retragerea socială, scăderea stimei de sine, ascunderea sentimentelor, evitarea expunerii brațelor sau picioarelor, inventarea de scuze irelevante pentru cicatricile ce nu pot fi ascunse) și semne fizice (leziuni nejustificate, purtarea de haine cu mâneci lungi, pantaloni lungi în perioadele călduroase, ascunderea de obiecte ascuțite în camera proprie, folosirea de droguri.
Sunt și numeroase instrumente formale de evaluare a comportamentului autoinjurios nonsuicidar: Self-Harm Behaviour Survey (Studiul Comportamentului Autovatamator), Self-Injury Trauma Scale (Scala Traumei Condutei Autoinjurioase), Self-Injury Questionnaire (Chestionarul pentru Comportamentul Autoinjurios), Deliberate Self-Harm Inventory (Inventarul pentru Comportamentul Autovătămător), Self-Harm Behaviour Questionnaire (Chestionarul pentru Conduita Autovătămătoare), Self-Harm Inventory (Inventarul pentru Autovătămare) și Self Injury Implicit Association Test. Cele mai multe din aceste instrumente au fost concepute ca parte a studiilor de cercetare pentru examinarea diferitelor aspecte legate de comportamentul autoinjurios precum funcțiile acestuia, clasificarea gravității leziunilor, relațiile dintre acesta și alte construcții psihologice. Astfel, utilitatea clinică a acestor măsurători nu a fost evaluată riguros.
Și Vrasti este de părere că instrumentele standardizate de evaluare nu au o utilitate clinică relevantă, cea mai bună metodă de evaluare ramânând, în opinia sa, interviul clinic nestructurat, care reprezintă „o conversație deschisă, dinamică si flexibilă”. Autorul propune deasemenea în vederea evaluării „Ghidul NICE pentru auto-vătămare”.Acesta susține necesitatea unei evaluări psihosociale a fiecarui individ ce manifestă conduită auto-injurioasă, demers care conduce la înțelegerea disfuncțiilor comportamentale, la acceptarea din partea pacientului a unei relații de tip terapeutic care să ducă în mod implicit la intervenția specializată. Evaluarea trebuie să vizeze diferite aspecte: nevoile subiectului, abilități, capacități, strategii de coping, probleme mintale sau fizice, dificultațile din viața recentă și trecută, nevoia de intervenție și de suport social, riscul de repetare a comportamentului, metodele folosite și frecvența, intenția suicidară, factori din contextul social si personal ce au precedat autovătămarea, stări afective, schimbări în relațiile interpersonale, relații ce pot fi folositoare sau nocive, riscul imediat și pe termen lung.
B. Walsh propune un model de evaluare care implică o atitudine respectoasă, noncritică fața de subiect, scopul fiind obținerea unei imagini holistice a contextului de viată a subiectului, identificarea factorilor declanșatori și inhibatori ai comportamentului, a gândurilor și emoțiilor subiectului precum și a consecințelor. Pentru început sunt descrise detaliile ultimului episod de auto-vătămare (se aduna date despre modul de lezare, instrumentele utilizate, simțămintele și gândurile prezente în timpul actului si imediat după). Se stabilește prezența ideației suicidare, a intențiilor existente în această direcție. Urmează examinarea stării mintale urmată de obținerea datelor privitoare la istoricul comportamentului autoinjurios (debut, context, factori intreținători, metode, frecvență, tulburări psihopatologice, consum de alcool și droguri, modalitațile de căutare a ajutorului, consecințe medicale, psihologice și sociale). A treia etapă, cea a interviului psihosocial, urmărește evaluarea istoriei personale și stabilirea existenței aspectelor de vulnerabilitate precum abuzuri și traume, familie disfuncțională, abandon, fuga de acasă, copilărie în plasament familial sau instituții, istorie de delincvența, apartenența la grupuri marginale, tulburări de comportament și ale impulsurilor, agresivitate.
După cum am specificat deja, instrumentele de evaluare au rolul de a ajuta terapeutul în stabilirea nivelului de risc la care se afla pacientul și a decide în continuare ce modalitați de tratament sunt cele mai adecvate, pe acestea urmand să le descriem în continuare.
2.2 Tratamentul medicamentos si psihoterapia
Deoarece auto-mutilarea este clasificată ca o problema comportamentală, psihologică și medicală, tratamentul variază de la pacient la pacient în funcție de cel care oferă ajutorul și de cauzele care îl determină pe individ să se ranescă. Tratamentele curente se încadrează în categoriile medicaței, terapiei psihologice, auto-ajutorării si măsurilor preventive. Ele trebuie întotdeuna să aibă în vedere două lucruri: să-l ajute pe individ să facă față problemelor sociale și emoționale care au condus la această acțiune și să prevină actele viitoare de autovătămare.
Medicamentele sunt de obicei folosite pentru cei cu probleme psihice sau fizice care afectează persoana în așa fel încât automutilarea este mult mai probabila. Tratamentul medicamentos trebuie să fie specific fiecărui individ, fiind folosit pentru a ajuta la stabilizarea stării de spirit, ușurarea depresiei și calmarea anxietății. Astfel, dacă cei care se autovătămeaza o fac din pricina depresiei, în general va fi folosit un antidepresiv. Antidepresivele au ca efect creșterea nivelului serotoninei în creier, fapt ce reduce impulsivitatea, furia si alte emoții negative. Persoanelor care suferă de tulburare borderline sau retard mintal și își provocă rău li se pot administra antipsihotice atipice pentru a atenua nevoia lor de auto-vătămare. Acest medicament reduce agresiunea fizică și poate influența starea de spirit, anxietatea, impulsivitatea si controlul comportamentului într-un mod pozitiv. Aceste medicamente au rol de stabilizatori ai stării de spirit fiind folosite pentru a ajuta pacienții să obțină controlul asupra emoțiilor lor, fiind cele mai potrivite și pentru cei care sunt bipolari sau a căror automutilare este ciclică. Același autor prezintă și cazul extrem de grav al pacienților diagnosticați cu sindromul Lesch-Nyhan, specific bărbaților, care suferă de auto-vătămare gravă (muscarea pană la amputarea degetelor sau a limbii), fără a fi în măsură să se controleze. Tratamentul constă din medicamente care previn manifestările musculo-scheletice și de prevenire, prin acoperirea sau extragerea celor doi dinți frontali.
Despre traterea medicamentoasă a persoanelor care suferă de tulburari severe de personalitate vorbeste si Joel Paris. La acestea, tentativele serioase de sinucidere și automutilarea sunt cele mai frecvente motive pentru care pacienții sunt spitalizați. Deși în cazul tentativelor de suicid spitalizarea are o oarecare utilitate, rolul acesteia în cazul automutilării nu este foarte clar. Nu există tratament specific care n-ar putea fi administrat și în alt context decat cel al spitalului. De multe ori pacientul este doar monitorizat și pus sub observație, urmând să beneficieze de terapie. În opinia aceluiași autor, tratamentul trebuie să îl ajute pe pacient să facă față problemelor vieții reale, terapeuții trebuind să se concentreze asupra problemelor care se află în spatele comportamentului automutilant, ajutându-l pe individ să își reorienteze atenția spre rezolvarea problemelor de viață. Medicatia administrată într-o situație de criză are efect de reducere a impulsivității. Psihofarmacologia poate doar ameliora starea pacientului, fără să ducă la eliminarea tulburărilor ce au constituit fondul problemei.
Dacă principala problemă a pacientului este psihologică și nu cauzată fizic de un dezechilibru chimic la nivelul creierului, terapia psihologica (psihoterapia) va fi cu siguranță cea mai utilizată, ajutându-i pe pacienți să–și înțeleagă emoțiile negative și cauzele autovătămării, ajutându-i sa depașesca problema. Deși nu există nici o confirmare a faptului că psihoterapia psihodinamica poate reduce actul auto-dăuntor, s-a dovedit că ajută la crearea de limite și orientări pentru pacientul care simte că a pierdut controlul, așadar este o metoda terapeutică folosită destul de des, deși eficacitateatea ei împotriva impulsivitatii sau vătămării nu a fost încă dovedită. Terapia dialectic-comportamentală (TDC) este utilizată pentru a trata tulburări de comportament „prin combinarea elementelor cognitive și comportamentale cu intervențiile de sprijin”. Acest tratament reduce ratele actelor de auto-vătămare din nouă pe an la o medie de unu și jumătate pe an, o scădere semnificativă. În opinia lui Shantel Shaffer această terapie este cea mai eficientă deoarece combină utilizarea practicilor behavioristă și cognitiva. Hicks consideră și el că terapia prezentată anterior reduce actele de autorănire la indivizii cu tulburări de personalitate antisociala, sustinănd că aceasta îl învată pe pacient să mediteze asupra trăirilor sale și să iși controleze reacțiile, Hawton si Fortune susținând că este o abordare centrată pe managementul relațiilor interpersonale și a stărilor emoționale.
Pentru o clarificare conceptuala a terapiilor specificate anterior, voi prezenta opiniile câtorva cercetători despre acestea. Privitor la psihoterapia psihodinamica, Gabbard susține că simptomele și comportmentele sunt văzute ca reflecții ale proceselor inconștiente care se opun dorințelor și sentimentelor refulate, psihiatrii de orientare dinamică abordând pacienții prin încercarea de a determina ce este unic la fiecare și acordând o importanță majoră lumii interne a acestora si factorilor legați de personalitate în expresia tulburărilor. Transferul și contratransferul reprezintă concepte centrale, iar simptomele și comportamentele sunt considerate drept manifestări externe ale proceselor incoștiente, experiențele din copilărie având rol determinant în formarea personalitații adultului, în problemele actuale. Modelele de tratatment în psihiatria dinamică sunt psihoterapia individuală și terapia de grup, terapia familială și farmacoterapia, pecum și tratmentul spitalizat contemporan.
În opinia lui Hawton si Fortune, terapia cognitiv-comportamentală si terapia rezolvării problemei reprezintă principalul tratament pentru depresie și tulburări afective și ținteste tiparele de comportament și gândire depresivă. Prin terapia rezolvării problemei, pacienții sunt ajutați să identifice problema și să iși sporească posibilitațile de solutionare a ei. Terapia de familie este centrată pe relații, roluri și tipare de comunicare între membrii familiei. Aceeași autoare specifică și importanța terapiei multisistemice, care vizează sistemele sociale în care indivizii trăiesc. Aceasta include deprinderi parentale, terapie familiala și realizări educaționale.
Daniel David are o explicație foarte interesantă cu privire la procedurile și tehnicile terapeutice. În opinia sa, acestea vizeaza trei niveluri: cognitiv (modificarea cognițiilor iraționale), comportamental (modificarea comportamentelor dezadaptative) și psihofizic (modificări biologice prin tehnici psihoterapeutice-relaxare). Modificările la aceste niveluri determină transformări la nivelul afectiv-emoțional-subiectiv, aspect foarte important în tratatarea diferitelor tulburări. Autorul susține că intervențiile care vizează aceste modificări sunt practic cognitiv-comportamentale sau medicale, terapia cognitiv-comportametală fiind considerată o platformă de integrare în psihoterapie, devenind extrem de eficientă și în tratarea tulburărilor ce determină comportamentul automutilant.
Odette Gârlașu susține că terapia cognitiv-comportamentală (TCC) combină abordările psihodinamice și sistemice cu tehnicile terapiei comportamentale, în opinia Irinei Holdevici principiul de bază fiind că „modurile în care individul se comportă sunt determinate mai puțin de situațiile externe și mai mult de modul în care subiectul le interpretează”. Terapia explorează ce ar putea face pacienții pentru modificarea propriilor convingeri iraționale și comportamente dezadaptative. TCC se axează deci pe identificarea gândurilor negative automate ale pacientului și modificarea acestora. Prin intermediul raționalizării, terapeutul îl convinge pe pacient de existența relației dintre gândire, sentiment și comportament, având la bază modelul cognitiv al tulburărilor emoționale. Se consideră că schimbarea rezultă din autocunoaștere, prin înțelegerea tiparelor comportamentale și efortul constant de a le modifica. O caracteristică esențială este importanța care se dă conceptului de revenire a recăderilor, o cauză majoră a acestora din urmă fiind adunarea de argumente insuficiente împotriva gândurilor negative. Terapeuții cognitiv-comportamentali ajută pacientul să „reconstituie cognitiv” eșecurile și dezamăgirile lor, apreciindu-le ca pe niște situații din care pot învăța nu ca pe niște catastrofe.
În opinia lui David Westbrook, în TCC relația terapeutică cu pacientul este esențială. Terapia nu este mecanică, tratamentul nu este determinat de tehnica, ci se bazează pe înțelegerea modului în care modelul respectiv se poate aplica unui anumit client stabilindu-se ce relații dintre comportamente, emoții si trăsături de caracter sunt importante în cazul acestuia. Gândirea pozitivă este importantă dar nu determinantă, TCC propunându-și să îl stimuleze pe client să își evalueze gândirea în mod realist, nu să vadă totul într-o lumină pozitivă.Terapia acordă mai puțină importanță trecutului și are în vedere prezentul, problemele actuale. Mai mult, clarifică procesele psihologice care contribuie la perpetuarea acestora și intervine asupra acestor procese. TCC urmăreste să îi ajute pe oameni să își modifice gândurile, acest lucru constituind însă „un mijloc de a atinge un scop nu un scop în sine”.
Frank Wills descrie TCC ca pe un proces interpersonal, centrat pe abilitați practice, caracterizat ca structură de multa flexibilitate, gândită ca una din terapiile asociate mai degrabă cu intervențiile pe termen scurt, intervenindu-se pentru întreruperea anumitor cercuri vicioase de simptome psihice și schimbarea dispoziției emoționle, facilitând schimbările la nivel cognitiv. Schimbarea cognitivă are loc la mai multe niveluri. Gândurile automate negative pot fi modificate prin tehnici ca „re-evaluare a dovezilor” și înregistrarea gândurilor, câteodata dovezile fiind scrise într-un caiet dedicat ședințelor de terapie, clientul fiind încurajat să exerseze și acasă anumite sarcini. Terapeuții nu lucrează numai cu gândurile automate ci cu niveluri mai profunde ale cogniției care se manifestă în forma supozițiilor, regulilor de viața, convingerilor și schemelor.
Vom încerca în continuare să descriem câteva situații în care se folosește TCC. Holdevici explică faptul că indivizii acționează conform unor scheme cognitive specifice care îi orientează într-o anumită direcție. Citându-i pe Cottraux si Blackburn, autoarea decrie aceste scheme, dintre care borderline fiind cea cauzală în comportementul automutilant. Pacientul este convins că nu poate deține controlul asupra lui însuși, că nimeni nu înțelege „că dacă nu își va putea controla emoțiile se va petrece o tragedie, că trebuie să își facă un rău pentru a simți ceva, că este o persoană rea și trebuie să se autopedepsească”, acestea constituind simptome clare prevestitoare ale automutilării. Obiectivul TCC in cazul acesta este modificarea schemelor disfunctionale care cauzează prooblemele psihopatologice, și acesta poate fi atins doar dupa rezolvarea tulburarilor emotionale (depresia, anxietate, etc). Terapeutul va încerca să identifice mecanismele psihologice care stau la baza sindroamelor manifestate (convingeri, reguli personale, atitudini, scheme cognitive dezadaptative), va stabili evenimentele din trecut explicându-i-se pacientului faptul că este într-un cerc vicios care menține problema, indicând și liniile terapeutice care trebuie urmate (intervențiile cognitive și comportamentale). Deasemenea, demersul terapeutic presupune ca subiectul să conștientizeze schemele și să lupte împotriva lor. O metodă constă în ajutarea clientului de a identifica avantajele și dezavantajele menținerii unui anumit comportament de a face fața vieții în accord cu cerințele schemei cognitive (comportament de coping, de „a face față”). Acest concept va fi detaliat ulterior pe parcursul lucrării.
În tratarea conduitei autoinjurioase provocate de TOC, se folosesc strategii de evaluare a obsesiilor și comportamentelor compulsive care le mențin, inițial prin controlarea temerilor si îngrijorărilor referitoare la apariția obsesiilor. Tehnica de a controla îngrijorările constă în amănarea lor prin metoda „detașării mentale”, în cadrul căreia pacienților li se cere să lase obsesiile să își urmeze cursul fără a se interveni. Ulterior se intervine asupra obsesiilor prin tehnica opririi gândurilor și tehnica exagerării gândurilor obsessive (acestea fiind denaturate până la ridicol). Gavin Andrews susține că TCC este eficient in cazul TOC doar daca eforturile susținute din partea terapeutului sunt insotite de o motivație puternica din partea subiectului.
Evens relatează faptul că s-au folosit și alte forme alternative de terapie precum tehnicile de relaxare și terapia de grup și chiar semnarea unui contract de către pacient conform căruia acesta se angajează că nu va mai manifesta comportamente automutilante, fără însă să fie obținute rezultate deosebite. Foarte eficient se pare însă că a fost așa numitul plan de urgență, utilizat pentru pacienții care s-au automutilat pentru prima oară. Acesta constă din oferirea unei soluții de rezervă pentru momentele când presiunea de a se automutila este prea mare pentru a-i putea face fața. Astfel, în SUA există sistemul cardului de urgența, pe care indivizii îl pot folosi în situația anterior prezentată, care conține informații cu privire la modalitatea de a contacta în mod privilegiat serviciile terapeutice ca o alternativă la automutilare.
Odette Gârlașu-Dimitriu decrie psihoterapiile de relaxare specificate anterior ca facând parte din tehnicile de terapie sugestivă. Sugestiile intervin atât în inducerea stării de relaxare, cât și în terapia simptomatică ce are dept obiectiv eliminarea simptomului. Aceste metode de relaxare presupun un antrenament și tehnici prin care pacientul se autoreglează din punct de vedere psihic, însușindu-și abilitați de a face fața împrejurărilor dificile din viață.
Irina Holdevici si Valentina Neacșu susțin faptul că psihoterapiile de grup la care ne refeream anterior au avantaje deosebite deoarece pun accent pe relațiile interpersonale, oferă posibilitatea de exprimare celor care vorbesc mai ușor în cadrul grupului decât în fața terapeutului, permit aflarea unor alte sisteme de valori și stiluri de viață ce pot fi alternative posibile și dau posibilitatea fiecărui individ în parte nu doar să primeasca ajutor ci și să-l ofere altora. Există diferite abordări și direcții în terapia de grup precum cea cognitiv-compotamentală, experiențială și psihodramatică, cea din urma acordând importanță proceselor de grup, rolurilor pe care fiecare individ le joaca în viața sa socială, familială, profesională.
Dacă multă vreme psihoterapia de grup a fost considerată ca un tratament de lungă durata, foarte frecvente sunt terapiile pe termen scurt, organizate în jurul unor scopuri specifice care determină finalitățile și selecția pacienților, grupurile constituite fiind omogene. Centrarea pe aceeași problema comuna facilitează împărtașirea experiențelor asigurând un sprijin reciproc mai puternic. Aceste grupuri au întotdeauna dimensiuni reduse, cu mai puțin de doisprezece paticipați, având ca orientări teoretice pe cea cognitiv-comportamentală si sistematică. Ele se adresează rudelor sau familiilor persoanelor cu tulburări comportamentale. În psihoterapia scurtă de grup trebuie stabilite scopuri realiste, posibil de atins în mod gradual, accesibile fără o schimbare semnificativă a ambianței. Focus-ul terapeutic diferă in funcție de diversele tipuri de terapii folosite. Comportamentaliștii se focalizează asupra conduitelor ce trebuie modificate (de exemplu, accesele de furie), cognitiviștii asupra distorsiunilor gândirii, tratamentele psihodinamice asupra autoestimării. Psihoterapia grupală este însa foarte greu de folosit în cazul tulburărilor de personalitate borderline, de aceea pentru aceștia s-au propus programe grupale foarte diverse: grupuri izolate tratate ambulatoriu. Datorită instabilitații lor aflată în raport direct cu diminuarea stimei de sine și confuzia cu privire la identitate, cursul psihoterpiei analitice individuale este adesea tulburat de transferurile intense și trecerile la actele de automutilare.
Macdonald susține folosirea terapiei de scurta durata centrata pe soluție în tratarea persoanelor cu risc de comportament autoinjurios. Aceasta începe cu efectuarea unei anchete pe baza unui set de întrebări cheie care îl ajută pe terapeut să îsi formeze o idee cu privire la siguranța pacientului. (întrebările sunt așezate în ordinea crescatoare a nivelului de îngrijorare, nefiind nevoie să continue cu interviul îndată ce terapeutului îi este clar nivelul de siguranță la care se află clientul). Adresarea de întrebări îl vor focusa pe pacient asupra naturii reale și finale a acțiunilor sale potențiale. Aceasta îi poate schimba câteodata individului intențiile. Întrebările clarifică dacă pacientul intentionează să moară sau automutilarea are ca scop linistirea emoțională.
Joel propune terapia axată pe mentalizare ( presupune înțelegerea acțiunilor proprii și ale celorlalți pe baza stărilor mentale intenționale, cum ar fi dorințele, sentimentele și concepțiile). Ea reflectă întelegerea celorlalți și a sinelui, implicit și explicit în termenii unor stări și procese mentale subiective. Autorul consideră că ambele s-a dovedit eficientă în reducerea automutilării și tentativelor de suicid. El propune deasemenea și folosirea terapiei schematice și a psihoterapiei axate pe transfer. Referitor la aceasta din urmă, Susan Howard explică faptul că interpretarea transferului a fost considerată „regula de aur a practicii psihodinamice și fundamentul schimbării”. Ea se referă la faptul că deoarece inconștientul nu are sentimentul timpului, noi tindem să „interpretăm trecutul în prezent”, nu interpretăm separat doar trecutul sau doar prezentul. Terapeutul trebuie să-l ajute pe pacient să facă o legătură între lumea sa internă și realitatea exterioară conștientizându-l în legatură cu diferența dintre cum percepe el oamenii și împrejurările și cum sunt acestea de fapt și determinându-l să-și modifice „obiectele interne rele” pentru a se simți mai puțin influențat de acestea.
Rezultatele unui studiu efectuat de Raj, Kumaraiah și Bhide asupra a două grupuri de subiecți care au fost tratați diferit (unul cu ajutorul TCC și celălalt cu tratament medicamentos) au demonstrat faptul că grupul pentru care s-a folosit terapia a avut beneficii în mod simțitor mai mari, cu precădere în zonele legate de sentimentele cu privire la viitor, competențe de rezolvare a problemelor și autocontrol. În următoarele trei luni, doar un procent de 5% dintre subiecți au manifestat din nou comportament autovătămator.
În cadrul unei cercetari făcute de Crowe și Bunclark, aceștia au folosit combinarea tratamentului medicamentos cu terapia, timp de 6 luni. Medicația a inclus antidepresive, stabilizatori de dispozitie si antipsihotice fiind individualizat în funcție de nevoi. Terapia a inclus comuniune de grup zilnică, grupuri de competențe de coping săptămânale, terapie familială, și o dată pe săptămâna întâlnire cu tot grupul. Dintr-un grup de 58 de automutilatori, 32 și-au redus frecvența episodelor în mod simțitor, 23 nu s-au schimbat deloc, iar 3 și-au intensificat manifestările autovătămătoare.
Danny C. K. Lam are o perspectivă extrem de interesantă conform căreia unii pacienți se folosesc de ideea de „creier bolnav” să justifice comportamentul lor agresiv sau istericalele și să încerce să scape de responsabilitatea propriului comportament („Nu pot controla modul în care mă comport”). Unii pacienți se pot folosi de rolul de „bolnav” să caștige atenție, simpatie, înțelegere sau suport, evitând responsabilitatea. Faptul că „învinovațesc” creierul, afectează în mod suplimentar motivația si dorința de a lucra la manifestările lor comportamentale precum autocriticismul, dorința de aprobare, automutilarea. În viziunea lui Lam, terapeuții trebuie să se concentreze să ajute oamenii să reusească mai bine în ceea ce fac în loc să vindece boala. Controlul și alegerea sunt inima acestui nou model de schimbare. Adesea oamenii cu „mintea bolnava” au convingerea că ei nu au niciun control asupra dispozițiilor lor emoționale (depresii, furie, anxietate, vinovăție, iritabilitate), asupra senzațiilor corporale (tremurat, transpirație, palpitații, sentimentul irealității) și nici nu pot alege cum să se comporte (agresivitate, automutilare, autocriticism), considerând că singura metodă de vindecare a „creierului bolnav” este medicația. Noul model urmarește sa le dea clienților înapoi controlul și posibilitatea de a alege, să-i ajute să acționeze mai bine în problemele personale și interpersonale, pornind de la convingerea că „gândurile ne controlează stările emoționale și acțiunile”. Oamenii pot influența în mod pozitiv convingerile, stările, motivațiile si performanțele, folosindu-se de conceptul „sinelui ca agent”.
Martison atrage atenția asupra faptului ca deși unele dintre aceste metode pot fi eficiente dacă sunt utilizate în mod corect, ele pot avea și dezavantaje. Terapia poate fi ineficientă mai ales dacă pacienții nu doresc o schimbare în viața lor sau refuză să-și înfrunte problemele. Deasemenea, dacă pacientul vede suportul pozitiv pe care îl primește din partea celor care îl ajuta ca pe o întărire pozitivă, el poate continua să se automutileze pentru a continua să primească atenție. Cel mai bun mod de a rezolva această problemă este de a ajuta persoana reapectivă să învete cum să facă față diferitelor situații fără să se mai automutileze. Rezultatul pozitiv al terapiei poate fi îmbunatațit dacă pacientul dezvoltă o relație emoțională apropiată cu persoana căreia i se confesează, de mare folos fiind ca aceasta sa fie și apropiată fizic.
O situație aparte este cea în care autovătămarea urmează dupa un deces sau o altă pierdere, aceasta necesitând o abordare diferită: ascultatea plină de înțelegere a sentimentelor pacientului care trebuie încurajat sa găsescă singur căi de a-și reconstrui viața în mod gradat, fără persoana pierdută, accentul fiind pus, desigur, tot pe auto-ajutor. Doru Buzducea si Iolanda Mitrofan susțin faptul ca intervențiile psihologice trebuie însoțite de intervenții farmacologice atunci cand durerea este asociată cu tulburări psihiatrice care pot declanșa comportamentul automutilant. Elementele psihoeducaționale ale terapiei durerii vizeaza cognițiile, sentimentele si comportamentele, iar psihofarmacologia constă din medicația hipnotică, medicația antidepresivă si sedativele.
Farrand susține că deși terapiile și medicația pot avea efecte pozitive, trebuie să fie utilizate numai sub atenția unei persoane specializate. Acest lucru poate fi adesea stânjenitor pentru aceia care se automutilează și vor ca nimeni să nu bănuiască nimic privitor la comportamentul lor. Această categorie de persoane trebuie să încerce să se ajute singure. Astfel, și autoajutorarea este de fapt un tratament fără supervizarea unui profesionist. Exista carți, resurse și o multitudine de sugestii cu privire la modul în care aceștia pot scăpa de starea lor mintală negativă. Mehta propune în acest sens exerciții, ruperea unei cărți vechi sau a unui ziar, aplicarea de loțiuni pentru corp în zonele folosite pentru tăiere, concentrarea asupra respirației, mușcarea dintr-un ardei iute.
În opinia lui Vrasti și conform statisticilor, adolescenții reprezintă marea majoritate a indivizilor cu comportament auto-vatamator. Autorul susține ca terapia care s-a dovedit eficienta în cazul acestora este terapia multisistemică, aceasta luând în considerare multiplele sisteme în care adolescentul interacționează. Ea urmarește: creșterea eficacitații parinților de a face fața instabilității emoționale a adolescentului, imbunatațirea comunicării cu aceștia, creșterea suportului comunitar (școala, grupuri organizate de auto-suport), antrenarea adolescenților în activitati prosociale și dezangajarea lor din activitati antisociale, îndepartarea mijloacelor de vătămare, supravegherea adolescentului de către un adult desemnat si acceptat; aceasta terapie este intensivă si durează intre 3 si 6 luni si cuprinde vizite active la domiciliul adolescentului și contacte regulate cu familia lui.
Este obligatoriu ca atunci cand un clinician constată prezența comportamentului autodăunator la un adolescent, să contacteze urgent familia și școala, indiferent de solicitarea acestuia de a păstra secret. Deși școala nu este implicată în vreo formă de tratament, ea are posibilitatea să identifice și să furnizeze contactele cu serviciile de intervenție.
Intervențiile comportamentale urmaresc suprimarea reîntaririi pozitive sau negative a comportamentului, identificandu-se alternative și resurse personale și sociale pentru construirea de conduite adaptative dezirabile care să le înlocuiască pe cele disfuncționale, acestea depinzând de motivațiile manifestărilor auto-vătămătoare. Unele din aceste metode au ca suport „programele de activare comportamentală”, și vizează învățarea de tehnici de distracție (atunci când tensiunea interioară și impulsivitatea subiectului cresc), precum: hobbiuri sau exerciții, sport, jocuri, activitați domestice, plimbări de ageement; privit la TV, video, pictat sau desenat, exersarea la un instrument, executarea unui serviciu pentru altcineva; angrenarea într-o senzație puternică precum ținerea unui cub de gheață în pumn, sugerea unei lămâi, legarea încheieturii mâinii cu un elastic pâna ce provoacă durere, strângerea unei mingi în mână, ascultarea de muzică la volum tare, strigat tare; concentrarea atenției asupra propriei respirații. Toate aceste soluții oferite de terapeuți constituie de fapt așa numitele strategii de coping, despre care vom vorbi în pasajul următor.
2.3 Strategiile de coping
Pentru început, important este să definim conceptul de coping care reprezintă, în viziunea Ralucăi Tomșa, „capacitatea de a face față situațiilor problematice”. Strategiile de adaptare surprind modul în care oamenii „își mobilizează, modulează, gestionează și coordonează (sau nu) comportamentul, emoțiile și atenția în condiții de stres”, fiind analizate sub diferite denumiri: reglare comportamentală și emoțională, controlul eu-lui, autocontrol, auto-reglare, fiind identificate sute de forme ce sunt influențate și determinate atât de contexte și relații cât și de caracteristicile individuale. Deasemenea, copingul reprezintă parte a unui proces de adaptare la stres. Stresul este și el diferite feluri, cel care ne intereseaza fiind cel psihologic care se refera la o relație cu mediul „în cadrul căreia solicitările depăsesc resursele de coping disponibile”. Important de specificat este și distincția conceptuală care se poate face între stilurile de coping, acesta putând fi funcțional sau nefuncțional. Primul se referă la eforturile întreprinse pentru a rezolva problema cautând suport și acționând concret pentru rezolvare dupa analizarea soluțiilor alternative, cel de-al doilea incluzând eforturile de a nega existența unui stresor, evitând controlarea emoțiilor și căutarea soluțiilor, acesta fiind la adolescenți asociat cu inadaptarea. Astfel, tulburările de adaptare sunt tulburări temporare ce pot fi produse de stres.
După Cosman, mecanismul obișnuit de coping are trei etape: răspunsul imediat (uimire, negarea realității), reacția propriu-zisă (anxietate, tulburare, furie, vinovăție, regresie, inerție, depresie) și rezoluția (acceptarea situației și planificarea viitorului). Autoarea expune 4 categorii de situații de „stres și de distress” corespunzătoare procesului de coping: probleme ce au legatură cu simțământul de pierdere (deces, divorț, separare, stima de sine, boala, etc). probleme legate de schimbare (căsătorie, naștere, locul de muncă) , probleme interpersonale (conflictul în familie) și factorii de mediu. Deși stresul este un cuvânt extrem de uzual, din perspectiva științifică este considerat un concept complex, foarte importantă fiind identificarea surselor factorilor psihosociali de stres ce rezultă din interacțiunea individului cu mediul său familial, profesional și socio-economic. Aceștia pot fi localizați la diferite nivele: individual (reactivitate emoțională, capacitați intelectuale, trăsături atitudinale și comportamentale, probleme în structurarea identitații în adolescență), familial (conflicte, divorț, deces, boală, alcoolism, violență, comunicare redusă, control familial exagerat, șomaj), alte medii (competiție negativă la școală, anturaj, frustrarea de apreciere, etc).
Gavra Anamaria consideră că în perioada adolescenței sursele de stres au fost identificate ca fiind multiple: familia, școala, grupul de aceeasi vârstă, rețeaua socială, sinele, relațiile romantice, viitorul, petrecerea timpului liber, importanța acestor domenii ale vieții fiind mare în aceasta perioadă. Adolescenții se văd obligați să facă față provocărilor, strategiile de coping dezvoltate fiind determinate de resursele interne și sociale ale acestora. Cei care nu sunt capabili să gestioneze optim factorii de stres, dezvoltă comportamnente dezadaptative de genul celor analizate până acum.
Am specificat anterior pe parcursul lucrării aspecte legate de schemele cognitive disfuncționale ca și cauze ale comportamntelor disfuncționale, modificarea acestora fiind obiectivul ultim al psihoterapiei însă de neatins, majoritatea schemelor modificându-se doar parțial. Totuși, în urma terapiei, schemele se reactivează mai rar, stările care le insoțesc sunt mai puțin devastatoare și mai scurte pacienții învațând să se adapteze. Holdevici afirmă că pentru a face fața schemelor cognitive disfuncționale pacienții adoptă stiluri adaptative (de coping) dintre care unele defectuoase, precum automutilarea, care deși îi ajuta să facă fața cerințelor schemei, nu fac altceva decât să o întarească și să o continue. Majoritatea mecanismelor de coping (de „a face fața”) implică reacții în plan comportamental, adesea subiecții adaptându-se situației și prin intermediul unor strategii cognitive si afective.
După ce am vorbit despre aspectele teoretice legate de coping și despre automutilare ca forma dezadaptativă de coping, vom continua încercând să identificăm strategii de coping pozitive, benefice, care să le înlocuiască pe cele dezadaptative.
Foarte important de specificat sunt strategiile concrete, practice, aplicate strict în cazul automutilării, identificate de Abrams si Gordon pe baza unui studiu facut pe adolescente. Astfel, persoane care manifestau comportament autovătămător pentru a face față suferinței și furiei au vorbit despre metodele lor pozitive de coping precum scrisul si modalitațile de exprimare creative. Una din ele a mărturisit că scrie poezii sau păstreză un jurnal în care notează ceea ce simte, lucrul acesta facând-o să se simtă mai bine. O altă persoană care se automutilase ani în șir, acum încerca să înlocuiască strategiile autodistrugatoare scriind mult întotdeauna când era suparata sau tristă, o alta mărturisea faptul ca rugăcinile, aspectele spirituale erau cele care o ajutau să se descurce cu problemele, frica și durerea. O participantă a mărturisit că desi nu avea o religie strictă pe care sa o urmeze, credința în Isus o ajuta să se scoale dimineața și să poată trece prin ziua respectivă. Faptul ca putea să cânte împreună cu alți tineri din biserică o ajuta foarte mult să trecă peste stresul din familie, pierderea tatălui, sărăcie. O altă persoană afirma că apelează telefonic prieteni sau face altceva atunci când este tentată să revină la comportamentul autovătămător: merge la întâlniri cu alcoolicii anonimi în fiecare zi, participă la întâlnirile unui grup de persoane care au avut probleme cu drogurile de două ori pe saptamană și vizitează consilierul o data pe săptămână. Deși sunt strategii importante, persoana a mărturisit că adesea îi este extrem de dificil să nu recadă în vechile comportamente autoinjurioase. Toți subiecții au măturisit că cea mai importantă strategie de coping o constituie exprimarea în scris a simțămintelor negative și suportul spiritual. Dacă tehnicile de coping nu au efect, personele care se automutilează pot ajunge în situații limită, numite „de criză” pe care le vom analiza în continuare.
2.4 Intervenția în criza
Roberts definește criza ca „o perioadă de dezechilibru psihologic ca rezultat al unui eveniment sau situație perceptută ca periculoasă și care nu poate fi remediată prin folosirea strategiilor familiare de coping”. James si Gillard susțin faptul că „criza este o percepție sau trăire a unui eveniment sau situație ca intolerabil de dificilă și care depașește resursele curente și mecanismele de coping”.Vrasti consideră că pentru oamenii obișnuiți o criză constituie orice împrejurare pe care nu o pot depăși, datorită faptului că le este afectat echilibrul biologic sau psihologic individual cât și deoarece nu știu care este modalitatea de răspuns la o situație imprevizibilă care le perturbă existența. Doina Cosma susține că înțelegerea crizei depinde de modul în care sunt înțelese mecanismele normale de coping descrise anterior. Ea prezintă modelul crizei lui Caplan, conform caruia există patru stadii în derularea acesteia. Începe cu amenințarea care afecteaza echlibrul emotional, în primul stadiu înregistrându-se o crestere a tensiunii scurtă, neremarcată, urmată de o creștere mai mare a tensiunii, de data aceasta conștientizată. Urmează starea de tensiune mare însoțită de anxietate și discomfort, pentru a culmina cu tensiune foarte intensă, dezorganizare, simptome decompensare, criza.
Intervenția în situație de criză este, în viziunea lui Jose Guimon, „un pretratament dinamic limitat în timp, al cărui scop principal este deschiderea spre procesele psihice tulburate de criză psihiatrică acută”. Ea a fost comparată cu psihoterapiile psihodinamice scurte, având nevoie de prezența a cel puțin doi factori indispensabili: alianța terapeutică (implică o consimțire a pacientului cu privire la tratament) și o modificare a atitudinii pacientului față de simptomele pe care să ajungă să le perceapă ca elemente ce trebuie înțelese, nu neaparat eliminate. Prin dezvoltarea capacității de insight (clarificare), pacientul ajunge să ințeleagă care sunt conflictele intrapsihice, interpersonale sau existențiale care au condus la declanșarea crizei.
Doina Cosman propune o serie de tehnici ce pot fi folosite în intervenția în criza: abreacția (rememorarea de către pacient a evenimentelor cu încarcatură emoțională pentru ameliorarea stării de tensiune), clarificarea (exprimarea de către pacient a relației dintre evenimente și viața sa), sugestia (convingerea pacientului cu privire la faptul că acesta este capabil să faca lucrurile bine), manipularea (determinarea clientului să lupte pentru ceea ce prețuiește), reinvestirea pozitivă (încurajarea pacientului pentru comportamentele de coping pozitive), creșterea stimei de sine (asigurarea pacientului că este o persoana ce merită ascultată), explorarea soluțiilor (examinarea posibilităților pentru rezolvarea problemei). Autoarea atenționeaza și asupra necesității stringente a spitalizării în cazul în care terapeutul este sigur de pericolul declănșării iminente a actului autoagresiv.
Pamela J. Deiter atenționează cu privire la dificultățile pe care le întâmpină medicul care tratează pacienții care se automutilează, mai ales în situația de criză. Aceștia rămân adesea cu sentimente combinate de neajutorare, oripilare, vinovăție, dezgust și tristețe. Aceste dificultăți pot rezulta din eșuarea încercărilor de a face conexiune cu clientul sau de a avea vreun impact asupra comportamentului acestuia. Autoarea susține că abordarea auto-vătămării este o provocare mai ales în situațiile de urgență. Acestea, spre deosebire de cele de criză care admit o întârziere de 24 de ore, implică o intervenție imediată datorită pericolului în care se află pacientul. Deiter explică cele trei aspecte problematice legate de situațiile specificate. În primul rând, munca în starea de urgență este făcută fără indicii despre context sau relații, medicii stabilesc tratamentul neavând posibilitatea să știe nimic despre individ, resursele acestuia, istoricul sau stresorii care au condus la criză. Deasemenea, este posibil ca medicul să nu mai vadă persoana ulterior, neavând astfel siguranța că aceasta a avut anumite beneficii în urma tratamentului de urgență. Deasemenea, acesta poate vedea pacientul în mod repetat în perioadele de criză, fără să o vadă atunci când este într-o stare bună sau în progres pozitiv. În al doilea rând, medicul este pus în fața unui pacient a cărui criză este determinată de un complex de aspecte, adesea un comportament secret, care poate fi deasemenea o suferință, un simptom dificil de înțeles. Pacientul poate fi extrem de stresat și înfricoșat și foarte posibil neîncrezător față de cei care spun că vor să îl ajute. Acești factori pot face dificil de stabilit un raport terapeutic.
Pornind de la teoria constructivistă a cadrului dezvoltării de sine, Sarah S. Nicholls si Laurie Anne Pearlman vorbesc despre importanța capacităților proprii în intervențiile de urgență, în criză. Teoria prezentată în capitolul anterior își găsește aplicabilitate în situația specificată descriind trei capacități proprii sau abilități interioare de care oamenii au nevoie pentru a-și păstra atât sentimentul de sine, cât și o stare de echilibru interior. Autoarele vorbesc despre abilitatea de a păstra sensul relaționării cu ceilalți, abilitatea de a experimenta, tolera și integra aspecte care îl afectează puternic și abilitatea de a menține un sentiment de sine viabil, benign și pozitiv (stima de sine). În opinia autoarelor, teoria constructivistă (CSDT), oferă atât o modalitate de a înțelege automutilarea, cât și cadrul pentru un răspuns terapeutic, această particularitate fiind de folos cu precădere în situațiile de urgență, de criză, când contactul este brusc, iar informațiile clinice minimale. Din această perspectivă, patru principii organizatorice ghidează intervenția: recăpătarea controlului individului în criză (tratamentul oferit de teraperut nu trebuie să preia controlul asupra persoanei, ci să-l ajute pe client să recâștige propriul control îndreptându-se spre o zonă de siguranță), realizarea unei intervievări pentru stabilirea capacităților proprii, dezvoltarea de strategii pe termen scurt pentru consolidarea capacităților proprii și realizarea legăturii dintre auto-mutilare și un eveniment antecedent extern sau intern. Terapeutul poate oferi îngrijiri medicale pentru început, urmând apoi să evalueze contextul interpersonal. În privința îngrijirii medicale, trebuie evitate atitudinile punitive sau încercarea de a face de rușine, expresiile de șoc, neîncrederea sau manifestarea ororii, manifestarea milei sau insistenței exagerate. Personalul medical trebuie să aibă în vedere confortul general al clientului cu privire la nivelul de durere suportat de acesta, precum și cererea permisiunii de a atinge pacientul dacă este nevoie.
Guimon propune utilizarea psihoterapiei psihodinamice grupale de scurtă durată în situația de criză psihologică. Grupul psihodinamic de criză , cum l-a numit autorul, se adresează unor pacienți aflați într-o stare care nu le permite să adreseze întrebări sau să exprime ce simt, anxioși, neîncrezători în tratament și cu tendința de retragere. Terapia se desfasoară sub forma unui grup semideschis, de două ori pe săptămână, timp de o oră, pe o perioadă de 8 săptămâni, pacienții participând aproximativ la 16 sedințe. Abordarea grupală va pune în evidență toate tiparele relaționale ale pecienților, inclusiv aspectele patologice, permițând discutarea concretă a simptomelor, a factorului declanșator și a dereglărilor psihice de către pacienți, urmând după aceea să se realizeze “traducerea limbajului crizei în limbaj interpersonal”. Grupul de criză are avantajul împărtășirii informațiilor, exteriorizării emoțiilor, dezvoltării relațiilor interpersonale.
Referindu-se strict la adolescenții aflați în situația de criză psihologică, Irina Holdevici susține că în cazul acestora intervenția trebuie să vizeze riscul imediat de producere sau repetare a unei acțiuni agresive, intervievarea directă în legatură cu intențiile sau ideile cu conținut agresiv și autoagresiv reprezentând strategia cea mai eficientă. TCC îl ajută pe adolescent să conștientizeze faptul că are și alte posibilități în afară de acțiunile agresive. Terapeutul îl ajută să se automonitorizeze și să achiziționeze deprinderi de a face față unor probleme sociale sau emoționale, să învețe metode de autoreglare a comportamentului. Pentru acestea, autoarea propune folosirea câtorva strategii cognitive precum verificarea semnificației termenilor (adolescenții pot conferi o altă semnificație unor termeni folosiți de adulți sau pot folosi termeni argotici), reatribuirea (subiectul caută să identifice cauzele diverselor evenimente facând o ordine subiectivă, învățând să evalueze corect mediul extern, pe cei din jur și pe sine însuși, reducâdu-se frecvența și intensitatea mâniei, autoînvinuirii și autodevalorizării), contraargumentarea și barometrul stărilor afective (permite subiectului asocierea emoțiilor cu anumite evenimente externe). Utilizarea acestui barometru, precum și a jurnalelor personale îi ajută pe adolescenți să vadă care este relația dintre stările afective negative, conjuncturi, gânduri și convingeri disfuncționale și acțiunile care decurg din acestea. Deasemenea, Holdevici oferă o listă de aspecte pe care terapeutul trebuie să le prezinte adolescentului ajutându-l pe acesta din urmă să le conștientizeze, și anume: faptul că criza psihologică nu apare deodată, ea este rezultatul unui cumul de împrejurări, semnele prevestitoare fiind întotdeauna prezente, dar fiind trecute cu vederea. Adolescentul trebuie să înțeleagă deasemenea că automonitorizarea îi va oferi atât feedbackul stărilor sale emoționale iscate de anumite situații, cât și detectarea din timp a unei posibile crize și posibilitatea de a cere ajutor anticipat pentru depășirea acesteia.
Doina Cosman consideră că o intervenție de succes trebuie să aibă următoarele finalități: ușurarea comunicării, definirea exactă a problemei, exprimarea corectă a simțămintelor, cresterea stimei de sine, mobilizarea susținerii din partea celor din jur, și urmărind, desigur, rezolvarea efectivă a problemei. Intervenția în criză este, după cum am specificat anterior, doar prima etapă a tratamentului, fiind nevoie pe langă psihoterapie și consilierea psihologică.
2.5 Consilierea psihologică
După cum am mai specificat, există mai multe metode care pot fi utilizate pentru a ajuta și rupe tiparul comportamental al autovătămării. Acestea variază de la distragerea atenției, canalizarea emoțiilor într-o altă activitate, identificarea factorilor declanșatori, aderarea la grupuri de autoajutorare și solicitarea de ajutor profesionist calificat ce poate fi în masură să sugereze tratamentul cel mai potrivit pentru individ, dar să îl și ajute pe acesta din urmă să îl pună în aplicare.
Tratamentul foarte frecvent pentru auto-vătămare corporală este consilierea psihologică, un cadru în care individul poate vorbi despre problemele sale pentru a stabili ce se află în centrul nevoii lui de auto-vătămare într-o atmosferă de non-judecată, complet confidențială.
În opinia lui Adrian Sârbu, “consilierea psihologica este considerată drept relația interumană dintre o persoana care cere ajutor pentru a depași o situație din care nu poate ieși singur și, respectiv, o persoană specializată (consilierul)”. Același autor prezintă punctul de vedere al lui Matei Georgescu, care descrie această relație ca pe o alianță ce are drept obiective atât soluționarea stărilor dificile prin care trece subiectul din punct de vedere interpersonal și intraspersonal, cât și cristalizarea ideologiei de viață a acestuia.
În cadru consilierii există diferite metode de distragere a atenției care pot fi utilizate, în funcție de tipul de emoție care declanșează auto-lezarea. De exemplu, dacă o persoană este tristă sau nefericită, ceva liniștitor cum ar fi citirea unei cărți sau o baie poate ajuta. Recidivele apar de multe ori în timpul procesului de recuperare și uneori poate fi declanșat de un eveniment sau aniversarea unui eveniment. Din nou, tehnicile de distragere a atenției funcționează bine și un consilier poate ajuta stabilind o strategie care poate fi aplicată în caz de recidivă.
Aileen Milne explică faptul că însuși persoana care consiliază are nevoie să fie pregatită pentru a face față propriilor simțăminte pe care automutilarea sau ale forme autoinjurioase le pot genera. Consilierul trebuie să aibă în vedere faptul că persoana consiliată este acolo cu un anumit scop, acela de a fi ajutată să supraviețuiască, și trebuie să privescă persoana în ansamblu, să nu se oprească doar la leziuni și cicatrici. Autoarea susține că un psiholog clinic s-ar folosi de tehnicile behavioriste, cerând clientului să aibă o agendă ca metodă de monitorizare a episoadelor de automutilare, să noteze gândurile și simțămintele precipitante, ce simte atât în timpul actului în sine cât și în momentele care urmează episodul, precum și găsirea altor canale de exprimare. Unii consilieri consideră că aceste metode sunt superficiale deoarece accentul cade pe „vindecare” și pe metodele de stopare a comportamentului ignorând de fapt simțămintele asociate care sunt la bază. Este necesar să îi fie oferite clientului informații despre agenții și servicii în caz de criză, consilierul fiind realist cu privire la limitele ajutorului pe care îl oferă. Dacă el se poate întâlni cu clientul doar o dată pe săptămână trebuie să îl ajute pe acesta să identifice și alte sisteme de suport, implicând un asistent social, un medic sau o agenție specializată. Aceeași autoare oferă indicații și exemple în legatură cu moduri în care consilierul trebuie să răspundă problemei consiliatului. El trebuie să ia în serios problemele automutilatorului, să manifeste empatie și grijă, să privescă automutilarea ca pe o expresie a unei traume continue, să exploreze modalitățile de coping existente și să stabilească unele noi, suportive, să îl ajute pe client să își aducă propria lume „secretă” a automutilării în camera respectivă, în relația cu consilierul, să dezvolte un mediu de încredere pentru explorarea clientului.
În opinia lui John McLeod, una dintre cele mai provocatoare situații pentru un consilier este aceea în care o persoana care caută ajutor vorbește sau acționează într-un mod care indică faptul că este în situația riscantă de a se răni pe sine însăși sau o altă persoană. Autorul stabilește câteva forme diferite pe care acest risc le poate lua în consiliere. Persoana poate să aibă în plan să își ia propria viață, să fie angajată într-un comportament autovătămător precum tăiere, purjare, înfometare, abuz de droguri sau de alcool. Trebuie avut clar în vedere faptul că atunci cand o persoană se adresează consilierului datorită existenței unui comportament riscant, cu siguranță acesta caută ajutor pentru a evita să-și provoace suferință. Consilierul trebuie să fie pregatit să acționeze constructiv, activ și imediat. În primul rând, consilierul are nevoie să se lămurească dacă situația respectivă poate fi rezolvată prin consiliere sau este nevoie de alte modalitați de intervenție. În multe ocazii în care vătămarea este problema, persoana care caută ajutor poate fi deschisă și explicită în legatură cu ceea ce are în minte. Alteori clientul exprimă intențiile într-un mod vag, metaforic. Deasemenea, consilierul trebuie să fie atent și sensibil la orice particularitați care ar putea indica existența unui comportament autovătămător.
Alte provocări cu care se poate confrunta cosilierul se referă la faptul că clienții își exprimă emoțiile în moduri diferite. Furia, ostilitatea, suferința emoțională și tristețea pot fi exprimate deschis sau ca o linie de referinta. Clientul poate părea detașat, ursuz sau deprimat. De aceea, consilierul poate fi ușor atras în problemele clientului și în simțămintele acestuia de descurajare și inutiliate sau să se simtă copleșit de problemele clientului și să se simtă inadecvat. Există pericolul contratransferului, cand consilierul se poate simți copleșit sau obligat să fie atotputernic pentru clientul său. Consilierul trebuie să se pregătească el însuși pentru ceea ce înseamnă munca cu automutilatorii fiind atent la ei însuși să nu fie influențat când lucrează cu persoane care au experimentat traume adânci și care acționează în mod emoțional pe parcursul sesiunilor.
În procesul de consiliere trebuie luată în calcul și durerea pierderii ca și factor declanșator al comportamentului automutilant. Iolanda Mitrofan și Doru Buzducea susțin consilierea și terapia durerii descrisă de Worden pentru ajutarea persoanelor aflate în suferința în urma pierderilor: actualizarea durerii (descrierea morții, a circumstanțelor ei), identificarea și exprimarea sentimentelor (furie, culpabilizare), detașarea de cel decedat (luarea unor decizii, schimbări), înlocuirea emoțională a persoanei decedate (stabilirea de noi relații), reasigurarea normalitații sentimentelor, stabilirea unui termen–limită pentru doliu, recunoașterea diferențelor individuale în procesul durerii, accesul la suport non-intensiv pe termen lung, explorarea stilurilor de a face fața, identificarea durerii nerezolvate.
Până acum am vorbit doar despre conslierea individuală dar, având în vedere faptul că în tratarea comportamentului autoinjurios se folosesc și psihoterapiile de grup, consider că este necesar să prezint și câteva elemente specifice consilierii făcute cu grupurile, în cazul nostru fiind folosite de regulă cele artificiale. Crearea unui climat pozitiv de grup este o premisă necesară, chiar daca nu constituie un obiectiv în sine. Activitatea în grupul artificial pornește de la problema pusă de un individ care este ajutat de ceilalți membri să își înțeleagă și să își autoanalizeze mai clar problema, rolul consilierului fiind acela de coordonator. În acest cadru este important de specificat folosirea tehnicii comportamentului identificator care favorizează posibilitatea de “a te pune în pielea altuia”, acest lucru fiind foarte important pentru ca problema să poata fi privită într-o altă lumină, oferind fiecarui participant posibilitatea de a descoperi noi și adecvate propuneri de intervenție. Astfel, membrii sunt invitați să se pună la propriu în locul celuilalt, fiind încurajați să se exprime din această poziție pentru a înțelege mai bine motivațiile și atitudinile persoanei căreia i-a luat locul. Acest comportament are ca finaliate și găsirea de modele, fiecare având ocazia să afle cum s-au descurcat alții în situații similare. Este foarte important ca soluțiile să vină din partea unor indivizi care trec prin aceleași probleme.
Sunt, deasemenea, multe forme de resurse comunitare care pot constitui cadru potrivit care să ofere ajutor unei persoane care are probleme de conduită autoinjurioasă. Acestea pot include grupurile și rețelele de ajutor personal, grupurile din biserici, grupurile de acțiune prin programe educaționale și politice și desemenea, persoanele individuale care au propria poveste de relatat în legatură cu depășirea unei anumite probleme. Grupurile din biserici au desigur modalitatea lor specifică de abordare a problemei autovatămării și consider că este necesar să o redăm în lucrarea de față.
2.6 Cazuistica și consilierea creștină (biblică)
Sârbu consideră că este greu de formulat o definiție a consilierii creștine biblice motivul principal constituindu-l complexitatea sa ca și concept. Totuși, autorul propune o definiție enunțată de Larry Crab, conform căreia consilierea creștină este „un proces relațional în care o persoană o ajută pe alta să se transforme pentru a fi mai asemănătoare cu Hristos”. Aceasta transformare vizează sfera emoțională, convingerile, comportamentul etc. Scopul final al consilierii creștine este reprezentat atât de înlăturarea disfuncțiilor, cât mai ales mântuirea sufletului și sfințirea individului care are nevoie de ajutor. Același autor vorbește despre existența unei relații trilaterală, atât între consilier și consiliat, cât și între aceștia și Dumnezeu.
Încercarea de a aborda subiectul lucrării de față dintr-o perspectivă biblică este o mare provocare. Indivizii care manifestă comportament autovătămător sunt confruntați cu dificultăți deosebite în drumul lor spre vindecare. Purtarea de grijă față de cei care se automutilează implică înțelegerea provocărilor de viață cărora aceștia trebuie să le facă față iar consilierea efectivă are la bază învățarea modului în care principiile biblice se aplică motivației care se găsește în spatele acestui comportament.
Întrebarea cea mai importanta pe care ar trebui să ne-o punem mai intai este „Ce spune Biblia despre automutilare?" Răspunsul îl găsim, desigur, pe paginile Scripturii. În Vechiul Testament, auto-mutilarea a fost o practică comună religiilor păgâne. Pentru prima oară, 1 Împărați 18:24-29 descrie un ritual în care cei care se închinau zeului Baal se tăiau cu săbii și sulițe, după obiceiul lor. Datorită tradițiilor păgânilor, Dumnezeu a făcut o lege împotriva acestui tip de practici. Leviticul 19:28 spune: „Să nu vă faceți tăieturi în carne pentru un mort, nici tatuaj sau orice semne pe voi: Eu sunt Domnul". În Noul Testament, automutilarea a fost asociată cu cineva care era posedat de demoni (Marcu 5:2-5 ), fiind o caracteristică a comportamentului cauzat de duhurile rele. Și astăzi automutilarea este prezentă în practicile ritualice sau posesia demonică, fiind practicat cel mai des de adolescenții și adulții tineri care au simțăminte de furie și durere de care incearcă să se elibereze în moduri distructive. Din păcate însă, acest sentiment de ușurare este de scurtă durată, iar dorința de a fi autodistructiv revine destul de repede. Biblia nu vorbește despre auto-mutilare în termeni de depresie sau anxietate, dar este foarte important ca oricine este în pericolul de a manifesta acest comportament să caute consiliere psihologică creștină imediată. Deasemenea, versetul de la 1Corinteni 6:19 afirmă că trupul nostru este „ templul Duhului Sfânt” care locuiește în noi, că noi nu mai suntem ai noști ci ai lui Dumnezeu, ne spune cât de importante sunt trupurile noastre pentru Domnul. Nu ne mai aparțin nouă înșine, ci noi aparținem lui Hristos, care ne-a cumpărat cu un mare preț. Noi nu ar trebui să abuzăm de darul care ni s-a dat, nu avem voie sa vătămăm în mod intenționat trupurile noastre.
Pavel spune ca noi trebuie să-L slăvim pe Dumnezeu în și cu trupurile noastre (Rom 6: 12-14), pentru că ceea ce facem este o reflectare a atitudinii noastre față de Dumnezeu, fată alții și de noi înșine (Iacov 2:18). De exemplu, exista mentalitatea că piercingul din urechi poate fi un lucru bun dacă credem că îmbunătățim imaginea frumuseții corpului pe care Dumnezeu ni l-a dat. Invers, piercing poate deveni ceva rău dacă credem că urechile noastre sunt urâte și introducerea în ele a unor obiecte le va îmbunătăți înfațișarea. Aceeași acțiune, dar atitudinea din spatele ei determină dacă este un lucru bun sau rău. Importantă este atitudinea din spatele actului, și nu actul în sine. Acum, vorbind despre automutilare, ea nu poate fi plăcută lui Dumnezeu pentru că atitudinea din spatele ei nu-L glorifică. Toți oamenii sunt creați după chipul lui Dumnezeu (Gen 1:27). Toți oamenii sunt valoroși pentru Dumnezeu, deoarece aceștia sunt meniți să reflecte chipul lui Dumnezeu. Auto-vătămarea devalorizează acea imagine. Prin atitudinea noastră noi spunem că Dumnezeu este de mică valoare pentru noi sau că suntem de mică valoare în ochii lui Dumnezeu. Hristos a murit în locul nostru pentru a ne salva de la moarte veșnică (Ioan 3:16). Marea iubire față de oameni și imensa valorizare a acestora, Dumnezeu a dovedit-o prin faptul că, pe când eram noi încă păcătoși, Isus, care este Dumnezeu, a murit pentru noi (Romani 5: 8-9). Oamenii sunt valoroși pentru că Isus a murit în locul lor. Autovătămarea este întotdeauna greșită, deoarece neagă valoarea pe care Dumnezeu ne-a dat-o.
Pe parcursul lucrării am înțeles cât de puternică este presiunea, impulsul pe care cei care se automutilează îl simt pentru a comite acest act. În acest sens, un punct de vedere foarte interesant este încercarea de a găsi răspuns la întrebarea dacă există o putere mai mare decât acest impuls care să învingă dorința de automutilare. Un răspuns este dat de versetul care ne încurajeaza spunând că nu ne-a ajuns nicio ispită căreia să nu îi putem face față. Așadar, scuza exprimată de automutiloatori cu privire la neputința de a rezista presiunii este invalidată de Scriptură (1Corinteni 10:13) Deasemenea, mergând mai departe cu argumentele, au fost indicate doua versete, Luca 10:27 : „El a raspuns: să-L iubești pe Domnul Dumnezeul tău, cu toată inima ta, cu tot sufletul tău, cu toată puterea ta și cu tot cugetul tău și pe aproapele tău ca pe tine însuți” și 1 Ioan 4:18: „În dragoste nu este frică, ci dragostea desăvârșită izgonește frica, pentru că frica are cu ea pedeapsa și cine se teme n-a ajuns desăvârșit în dragoste. Noi Îl iubim pentru că El ne-a iubit întâi”. Toți oamenii simt nevoia să iubească și să fie iubiți. Biblia este manualul de instrucțiuni care vorbește cel mai bine despre iubire și despre relațiile cu Dumnezeu și cu oamenii. Mulți copii cresc experimentând foarte puțin dragostea necondiționată și respectul. Drept rezultat, se dezvoltă ajungând să se simtă goi, neiubiți și fără valoare. Am specificat deja faptul că autovătămarea corporală este legată adesea de sentimentele intese de ură față de sine, chinul interior fiind factorul determinant. Pentru a învinge aceasta ură de sine, orice om are nevoie de genul de dragoste oferit de Dumnezeu. Isus a spus ca rezumatul celei de a doua porunci este „să-l iubești pe aproapele tău ca pe tine însuți” (Matei 22:39). Deci, Dumnezeu ne poruncește să-L iubim pe El mai mult decât orice, să-i iubim pe toți oamenii și să avem o dragoste adecvată pentru noi înșine!
În opinia lui Will Reisig, dacă privim cu atenție la motivațiile automutilării, putem găsi câteva teme comune, cea mai importantă fiind nevoia de a deține controlul. O persoana încearcă să obțină controlul asupra emoțiilor sale automutilându-se cu scopul de a simți o liniște interioară sau îi poate controla pe cei din jur dându-și foc sau făcând alte acțiuni la care cei din jur să reactioneze, sau poate controla cât de „viu” este izbindu-se cu capul de perete. Observarea temelor centrale ne va permite să determinăm cea mai bună abordare pentru a-i ajuta pe cei care practică autovătămarea. Am examinat pe parcursul lucrării motivele pentru care oamenii se automutilează, iar acum trebuie să înțelegem modul în care Dumnezeu vede acest comportament și motivația din spatele ei. Biblia afirmă că rădăcina oricărui comportament, distructiv sau nu, se află în motivația individului J. Jeffrey Means explică faptul ca Satan acționează intervenind în viața oamenilor, făcând tot ce îi stă în putință pentru a-i întoarce pe aceștia împotriva lor înșiși, astfel încât „sinele este folosit împotriva sinelui”, acest lucru având ca și consecință conduita auto-vătămătoare sau chiar suicidară.
Ed Welch, referindu-se la pasajul din 1 Împarați citat mai sus, explică faptul că vechii închinători la idoli obișnuiau să se automutileze pentru a obține ajutorul divin. El subliniază faptul că aceștia își făceau tăieturi pentru a-l face pe dumnezeul lor să acționeze, deci pentru a-și exercita controlul asupra dumnezeului lor. În zilele noastre, în societatea actuală, închinarea la un dumnezeu fals este reprezentată de orice ne preocupă în mod excesiv, la care ținem într-un mod deosebit. Orice lucru care ne cere toată atenția sau spre care se îndreaptă acțiunile noastre, într-un mod deosebit cele al căror preț este chiar vătămarea propriilor noastre corpuri, reprezintă un act de închinare idolatru și Domnul Isus ne atenționează cu privire la acest lucru, El vrea să aibă autoritate asupra întregii noastre vieți. Același autor susține că Biblia vorbește deasemenea foarte mult și despre emoțiile omului. El demonstrază legătura dintre acest aspect și automutilare, susținând că aceasta din urmă este rodul incapacității de a face față emoțiilor dificile, nevoii de auto-control. Dorința aceasta de auto-control decurge din necesitatea de a recâștiga controlul asupra vieții, care adesea este asociată cu corpul. De exemplu, cineva se poate tăia pentru că se simte vinovat de anumite lucruri. Welch descrie cum acest lucru are o baza biblică, sentimentul de vinovație fiind de fapt conștientizarea păcatului de la radacină, a faptului că nu îndeplinim standardul stabilit de Dumnezeu. Oricum, rezolvarea prin automutilare este eliminată dacă înțelegem planul lui Dumnezeu prin care pedeapsa a fost deja executată. Acest lucru devine clar dacă ne gândim la sacrificiul oferit de Dumnezeu prin fiul Său ca răspuns la vinovăția noastră.
Reisig susține faptul că metodele de psihoterapie și consiliere psihologică nu oferă o legatură directă între rădăcina cauzei și soluția pentru comportament, ci se preocupă numai de schimbarea acestuia din urmă. În contrast, Biblia nu vorbește despre anumite evenimente externe sau experiențe trecute ca fiind determinante pentru ceea ce vom face. Scriptura susține că inima este sediul dorințelor noastre. Noi știm astfel din Biblie faptul că purtarea nostru, chiar cea autodistructivă, este cauzată de dorințele inimii noastre.
Paul Tripp ne ajută să înțelegem modul în care ceea ce Isus spune se aplică în consiliere. Astfel, autorul subliniază faptul că acțiunile bune sau rele pe care o persoană le face sunt produsul a ceea ce este în inima sa. A-i învinovați pe alții pentru situațiile sau evenimentele din viața noastră trecută nu este o opțiune. Chiar dacă am fi tentați să dăm vina pe cineva sau ceva din exteriorul nostru, trebuie să luăm în considerare faptul că noi suntem răspunzători înaintea lui Dumnezeu de felul în care îi tratăm pe ceilalți chiar daca noi nu suntem tratați bine. „Ați auzit că s-a zis: Să iubești pe aproapele tău și să urăști pe vrăjmașul tău. Dar eu vă spun: iubiți pe vrăjmașii voștri, rugati-vă pentru cei ce vă prigonesc ca sa fiți fii ai Tatălui vostru din ceruri” (Matei 5: 43-44). Deasemenea, adevăratele motivații ale comportamentului unui individ care se automutilează sunt de a avea control asupra lui însuși, asupra altora sau aupra experiențelor din viața sa, dar Dumnezeu vrea ca El să aibă controlul vieții noastre.
Will Reisig consideră că schimbarea externă, a comportamentului, este doar un legalism, câtă vreme sfințirea interioară cerută de Dumnezeu nu se referă doar la o schimbare exterioară, ci se adresează condiției de păcat a inimii omului, înseamna să devii ca Hristos. A fi ucenicul lui Isus cere sacrificiu de sine, nu doar o schimbare exterioară a mediului și învinovățirea celorlalți. Vindecarea pesoanelor care se automutilează implică lucrarea de sfințire a Duhului Sfant și ajutorul lui Dumnezeu, oamenii nu se pot vindeca pe ei înșiși. Dumnezeu a oferit soluția pentru rădăcina problemei prin darul Fiului Său și lucrarea Lui de salvare în viețile noastre (vindecarea întregii persoane, nu doar schimbarea exterioară). Biblia decrie deci condiția noastră păcătoasă, adevarata stare de „boală“ a inimii omului: „Inima este nespus de înșelatoare și de deznădăjduit de rea. Cine poate s-o cunoască? Eu, Domnul, cercetez inima și cerc rărunchii, ca să răsplătesc fiecăruia după purtarea lui, după rodul faptelor lui”. (Ieremia 17:9-10). Ni se oferă însă totodată mesajul măreț al vindecării. ”Fiindca plata păcatului este moartea, dar darul fără plată al lui Dumnezeu este viața veșnică în Isus Hristos, Domnul nostru” ( Romani 3:23). Acum cei eliberați din păcat sunt în har și Dumnezeu va lucra continuu în viețile acestora pentru a-i elibera de lupta împotriva păcatului. Prin puterea Duhului Sfant cel credincios este liber să se împotrivească păcatului și să trăiască o viață cu o nouă motivație: de a-I plăcea lui Dumnezeu. Pentru automutilator, acest lucru înseamnă că el este liber de nevoia de a deține controlul și de a căuta strategii de coping pentru vindecare, iar rădăcina comportamentului său nu mai depinde de sine însuși. În locul unui comportament care produce doar răni și nu îl poate salva, se poate odihni în Dumnezeu, printr-o relație reală cu Isus Hristos.
Consilierul reprezintă instrumentul schimbării în viețile acelor oameni în a căror inimă este nevoia de automutilare. Tiparul de consiliere propus de Tripp are patru principii. Consilierul trebuie să-l iubească pe client și să îi ofere tot ajutorul de care acesta are nevoie pentru a–și schimba dorința spre o închinare centrată pe Dumnezeu. Consilierul are nevoie să înteleagă aspecte din viața consiliatului și motivele personale pe care acesta le are pentru a-și provoca rău. Comportamnetele și convingerile care implică efectele psihologice ale automutilării sunt complexe și specifice fiecărui om în parte. Consilierul trebuie să spuna adevărul în dragoste, consiliatul având nevoie să știe cum vede Dumnezeu comportamenul lui și cum se poate schimba de la idolatria controlului la conformarea imaginii lui Isus Hrtistos, Scriptura trebuind să aiba un loc central în creșterea și schimbarea individului. Consilierul trebuie să umble cu grijă alături de persoana ajutată, în timp ce Dumnezeu lucrează în viața amândurora transformându-i după chipul Domnului Hristos.
Deasemenea, Welch consideră că modalitatea de vindecare în viața celui care se automutilează trebuie să includă urmatoarele aplicații ale consilierii biblice. În primul rând, este importantă alegerea schimbării. Va fi nevoie ca cel ce solicită ajutor să renunțe la mecanismul de coping pe care îl folosește în mod curent pentru a căuta o altă cale de vindecare. Consiliatul se va confrunta cu frica și cu sentimentul pierderii vieții în lipsa comportamentului autovătămător, dorința de a rezista schimbării fiind la fel de intensă ca în cazul adicțiilor. Consiliatul are nevoie de o încurajare plină de dragoste pentru a dori schimbarea necesară și de a păstra mereu în minte sfințirea și lucrarea lui Dumnezeu de transformare după chipul lui Hristos. În al doilea rând, este necesară ințelegerea motivelor personale din spatele conportamentului auto-injurios. Fiecare individ este diferit, unic. Motivul care stă la baza automutilării și istoria personală a consiliatului formează contextul pentru dorințe și comportament. Consilierul își va lua atâta timp cât este necesar pentru a înțelege detaliile și a putea gasi conexiunile și posibilele motivații din spatele istoriei comportamentului. Urmatoarele aplicații sunt aducerea la suprafață a minciunilor (de obicei indivizii care se automutilează o fac în secret încercând să-și acopere cu minciuni faptele) și oferirea de suport în umblare. Dumnezeu asigură încurajare prin Trupul lui Hristos pentru a rezista provocărilor păcatului. Consilierul trebuie să încurajeze consiliatul să se folosescă de resursele pe care Dumnezeu le pune la dispoziție pe langă consiliere, cum ar fi frecventarea bisericii, ucenicizarea și alte grupuri de suport care sunt în cadrul bisericilor locale. Un rol important îl are stabilirea limitelor comportamentului auto-injurios. Aceasta se referă la faptul că, în loc sa fie judecat comportamentul dupa standardele umane („Ce este acceptabil din punct de vedere social?”), este mai important să fie judecată starea inimii („De ce consiliatul a făcut așa ceva?”). Deasemenea, absolut esențial este să se găsească creșterea și schimbarea prin citirea Scripturii. Biblia trebuie să fie întotdeauna în centrul înțelesului oricărei schimbări și acest lucru este valabil și în cazul automutilării.
Ajutarea unui automutilator nu este un lucru ușor și suferința și provocările pot fi copleșitoare atât pentru consiliat, cât și pentru consilier. Dar să nu ne lipsim de privilegiul de a ne lăsa folosiți de Dumnezeu în viețile altora (Galateni 6:9-10). Prin rugăciune și dragoste, noi putem consilia pe cel care are nevoie de ajutor folosindu-ne ceea ce ne este pus la dispozitie prin Cuvântul lui Dumnezeu.
După ce am obținut o imagine generală asupra celor trei forme de intervenție în cazul persoanelor care manifestă conduită autoinjurioasă, este important de specificat punctul de vedere al lui Sârbu cu privire la acestea. Autorul susține că atât consilierea de orice fel cât și psihoterapia își au propriul rol și loc, fiind însă eficiente atât în conjuncturi cât și în momente diferite. Astfel, psihoterapia este obligatorie în cazul subiecților care în mod cert prezintă afecțiuni psihice, necesitând o intervenție a psihoterapeutului calificat, “într-un cadru teoretic-conceptual bine definit și structurat, însușit de acesta din urmă în cadrul unei supraspecializări postuniversitare”. Totodată, același autor susține unicitatea consilierii creștine în raport cu psihoterapia si cu consilierea psihologică. El este în asentimentul Angelei Ionescu afirmând că psihoterapia, realizând un proces de autoexplorare și autocunoaștere, “pune accent pe resursele interne ale individului, pe capacitatea sa de a răspunde la o intervenție terapeutică din afară prin mobilizarea forțelor interioare si restructurarea organizării psihice personale”. Spre deosebire de aceasta, esența consilierii creștine pornește de la premisa că la sedința de consiliere sunt prezente trei persone (consilierul, consiliatul și Dumnezeu), iar“ sursa și resursele necesare vindecării se află în exteriorul individului”, la Dumnezeu, Creatorul omului.
Sârbu susține totodată că unicitatea consilierii creștine este dată atât de prezumțiile unice despre Dumnezeu, natura umană, autoritatea Scripturii, păcat, iertare divină și speranță viitoare, cât și de scopurile unice de încurajare a mărturisirii păcatului, stimulare a creșterii spirituale, modelare a atitudinilor, standardelor și valorilor morale creștine. Consilierea creștină poate uza de toate metodele și tehnicile psihoterapeutice din practica de specialitate, ținând cont ca acestea să fie conforme cu principiile biblice.
2.7 Modalități prevenire a comportamentului injurios nonsuicidar
Din punctul de vedere al autorului lucrării, aceasta este partea cea mai importantă, un vechi proverb chinezesc ilustrând bine acest lucru: “Dacă dai unui om un pește, îi asiguri o masă, dacă îl înveți să pescuiască el va putea să-și procure hrana pentru tot restul vieții. ” Deasemenea, este știut că este mult mai ușor să previi decât să repari sau să vindeci.
Orientarea profilactică, de prevenție, are doua direcții. Una se adresează celor care deja au trăit un episod de autovătămare deliberată și vizează prevenirea actelor viitoare de automutilare, iar cel de-al doilea se referă la așa numita ”profilaxie primară”, care are în vizor acele grupri numite “de risc”, care, datorită factorilor bio-psiho-sociali care le influențează viețile, se află în pericolul de a dezvolta și manifesta conduite autovătămătoare, dar nu au făcut-o încă.
O abordare profilactică foarte interesantă este propusă de Irina Holdevici sub forma modelului psihoeducațional. Din informațiile prezentate pe parcursul acestei lucrări, înțelegem faptul că manifestările de comportament autoinjurioase sunt în multe situații determinate de probleme ale sănătății mintale, foarte importanta fiind depistarea și diagnosticarea precoce a acestora în vedera administrării unui tratament adecvat care să minimalizeze pericolul apariției comportamentului autovătămător. În opinia aceleiași autoare, un număr tot mai mare de psihologi se ocupă cu găsirea celor mai eficiente programe de sănătate mintală, accentul deplasându-se de la psiho-terapie la consilierea psihologică. Esența acestora este reprezentată de însușirea unor deprinderi care îi ajută pe oameni să își conducă mai bine viața, ajutându-i pe cei din jur în mod mai eficient. Astfel, se încearcă deplasarea accentului de la problemele clinice spre cele legate de sănătatea mintală și educarea populației în acest sens, de la strategiile reparatorii (psihoterapie) la cele preventive, de psihoprofilaxie, care îi ajută pe oameni să învețe deprinderi care să le asigure sănătatea psihică și abilitatea de a face față stresului. Programele de formare a deprinderilor de sănătate mintală pot fi înregistrări audio sau video, manuale și instrucțiuni despre empatie, relații interpersonale, rezolvarea problemelor personale. Practic, individul trebuie să învețe să stea pe propriile picioare, fiind responsabil de propria însănătoșire, iar psihoterapeutul este un fel de profesor care îl învață ce este necesar pentru a câștiga, păstra și îmbunătăți sănătatea mintală, accentul trebuind să cadă, după cum am mai specificat, pe prevenirea bolilor psihice și pe autoreglare. În Statele Unite și în Canada s-au desfașurat numeroase programe de cercetare în acest domeniu în dorința de a încuraja cât mai mulți oameni să-și rezolve singuri problemele. Pentru aceasta este necesară însușirea pentru pacienți a unor deprinderi de a face față situațiilor psihosociale, și pentru terapeuți, deprinderi de ajutorare interpersonală. Acestea reprezintă niște „modalități comportamentale operaționale, repetabile, antrenabile și produc un număr determinat de efecte previzibile”. Autoarea consideră că este nevoie de insușirea unor deprinderi de viață, învațarea acestora constituind nu doar o formă de psihoterapie, ci mai ales metoda de psihoprofilaxie. În cadrul acestei abordări, psihoterapeutul are mai mult rolul de profesor decât de medic, el considerând problemele individului ca pe niste „comportamente dezadaptative.”, și nu ca pe niște simptome ale bolii. Autoarea propune un proces în care pacientul învață modificarea atitudinilor față de sine și față de cei din jur, însușindu-și deprinderi de viață sănătoasă. Se pornește, în acest demers, de la ideea că fiecare persoană are în sine, în forma latentă, așa numitele competente de a face față problemelor din viață, pe care terapeutul trebuie să le scoată la suprafață. Foarte important este faptul că prevenirea trebuie să devină scopul principal al eforturilor serviciilor de sanatate mintală, învățarea deprinderilor psihologice fiind primul pas în acest proces.
Printre strategiile propuse pentru reducerea ratei coduitei autoinjurioase se numără conștientizarea și educația (atât pentru populație cât și pentru profesioniști), instrumentele de screening, intervențiile de tratament. Cele mai promițatoare intervenții au fost detectarea și tratarea afecțiunilor psihice, educarea medicilor de familie în legatură cu prescrierea medicamentelor antidepresive. Programe de prevenire școlare au fost recomandate atât la nivel academic, cât și pentru adolescenți, dar foarte puține au fost încă puse în aplicare pentru a-și dovedi eficiența. Ca dovadă a aparițiilor strategiilor de prevenire pentru sinucidere și auto-vătămare, o parte din discursul de prevenire a inclus termenul „cu risc ridicat”.
În opinia lui Nancy J. Cobb, importanța comunicării în relația cu adolescenții nu poate fi subliniată suficient de mult. Purtarea de grijă, o atitudine deschisă și eforturile suportive din partea celor mai apropiați sunt vitale. Totuși, oricât de mare ar fi importanța lor, niciodata nu pot înlocui ajutorul profesional. Cei apropiați care se tem de faptul că adolescentul este în situația de risc suicidar sau automutilant, trebuie să știe că acesta își comunică intențiile și este foarte important să fie observate aceste semnale. Cineva se poate teme să întrebe în mod deschis un adolescent daca s-a gândit vreodată să manifeste un comportament autodistructiv. Cu toate acestea, a asculta ceea ce are de spus un adolescent poate fi dureros, dar este important în mod vital. Încercarea de a nega realitatea suferinței adolescentului prin asigurări false că totul va fi bine, este doar un mod de a comunica faptul că respectivul nu a auzit strigătul de durere și disperare. Autorul sugerează și necesitatea acelor programe de prevenție, acelea care îi ajută pe adolescenți să facă față adevarului din viața lor, care îi instruiesc în competențe pe care aceștia le pot aplica în viața lor acasă și la școală. Majoritatea îi învață să își atribuie succesele propriilor eforturi, având ca scop să îi conducă în punctul în care aceștia să spună “eu am făcut aceasta și am facut bine”. Deasemenea, consilierii îl învață pe adolescent să își identifice ariile problematice și să emită soluții alternative la conflict, anticipând efectele diferilor modalități de acțiune. Dacă adolecenții pot anticipa propriile simțăminte cu privire la reacțiile negative, pot să își controleze mai bine aceste emoții. Același autor preia ideile lui Kerfoot, susținând faptul că, deoarece cele mai multe tentative suicidare și acte automutilante sunt precipitate de conflictele cu părinții, tratamentul care include familia este întotdeauna cel mai eficient. Acest mod de terapie își mută focalizarea de pe adolescent pe interacțiunile familiale. Îmbunătățirea comunicării din cadrul familiei este de obicei un element foarte important în programele de prevenție și intervenție.
Richard Nelson susține că nu este neobișnuit ca adolescenții să se simtă câteodată copleșiți de tristețe și neputință, dar majoritatea problemelor pot fi rezolvate cu ajutorul prietenilor și suportul adulților. Mulți tineri simt că părinții nu îi înțeleg, că nu li se pot adresa când se confruntă cu probleme, că părinții nu îi ascultă, fiind prea preocupați de propriile probleme sau par prea “perfecți”, de parcă niciodată nu au fost adolescenți cu probleme, acest lucru făcându-i incapabili de a-și înțelege proprii copii. Aceste percepții incorecte îi împiedică pe adolecenți să apeleze la ajutorul părinților atunci când au nevoie. Autorul atenționează atenția deosebită pe care părinții ar trebui să o dea acelor probleme ce par minore, dar în viața adolescenților se pot tranforma în adevărate drame. Deasemenea, este important ca părinții să manifeste o atitudine deschisă, de acceptare față de copiii aflați în cel mai critic moment al vieții, pentru a preveni orientarea acestora spre atitudini indezirabile. În acest sens, Vrasti oferă sugestii cu privire la felul în care părinții ar trebui să acționeze în cazul în care află că propriul adolescent se confruntă cu probleme de conduită autoinjurioasă, unele fiind valabile și pentru cei care sunt doar în situația de risc: să arate grijă, dragoste, protecție și interes (“te iubesc și îmi pasă de ce se întamplă cu tine…”), să accepte și să valideze emoțiile copilului sau (“cum pot să te ajut? Ce pot face pentru tine? Inteleg că ai confruntări mari.”) să îmvețe oferirea de prim ajutor în cazul auto-vătămării, să nu fie critic și acuzator, să nu genereze vinovație în inima adolescentului, să nu-i spună acestuia “oprește-te!”, deoarece va căuta alt mod de coping care ar putea fi suicidul, să îi sugereze copilului alternative, căutând să-i distragă atenția într-un climat calm, să discute cu adolescentul evenimentele stresante și să furnizeze sugestii și soluții realiste (“se întamplă destul de des ca tinerii la vârsta ta să aibă astfel de experiențe…hai să vorbim de ce se întamplă la școală, ce mai fac profesorii tăi, etc…”), să folosească un stil pozitiv de parenting, păstrând o balanță echilibrată a autorității.
Nelson si Galas consideră că cel mai bun mod de a pune bazele unui program de prevenire este să începi prin a implica alți tineri, deoarece 90% din adolescenții care au gânduri sinucigașe își împărtășesc intențiile unui prieten. Adolescenții știu cum se simt cei asemenea lor și cu ce probleme se confruntă, putând să îi ințeleagă cel mai bine. Multe școli au implementat programe de prevenire după ce un adolescent s-a sinucis, acestea implicând tinerii în reducerea și rezolvarea problemelor care le dăunează. Un program foarte eficient se deruleaza deja în Statele Unite sub denumirea de ”Students Against Destructive Decisions (SADD)”, tinerii făcând eforturi pentru a opri consumul de alcool și droguri, sofatul agresiv, violența, automutilarea și sinuciderea. Același autor consideră că există patru grupuri care au nevoie stringentă de informare și educare. În primul rând, adolescenții nu primesc suficiente informații cu privire la automutilare sau sinucidere. În al doilea rând, majoritatea parinților adolescenților cred că acest lucru nu li se poate întâmpla copiilor lor și știu foarte puține lucruri despre sinuciderea în rândul adolescenților. Personalul școlii (profesorii, bibliotecarii, psihologii, asistentele, secretarele, tutorii, șoferii de autobuz și directorii, toți intră în contact cu tineri care se automutilează sau se gândesc la sinucidere și ar trebui să aibă noțiuni de bază care să îi ajute să-i identifice pe aceștia din urmă. Și deasemenea, grupurile comunitare (grupurile civile, organizațiile de tineret, bisericile, companiile locale), toti trebuie informați pe acestă temă, aceste grupuri deținând adesea resursele necesare pentru a susține proiecte importante (bani sau voluntari).
Hawton și Fortune, vorbind despre strategiile de prevenție, afirmă că acestea includ atât intervențiile individuale specifice, cât și la nivelul populației, acestea din urmă vizând reducerea globală a riscului. Intervențiile specifice pot include pe lângă tratament, implicarea adolescenților cu risc de comportament autodaunator în ajutorarea familiilor și comunităților în mijlocul cărora a avut loc un suicid, astfel încât aceștia să intre în contact cu supraviețuitorii și să vadă dificultățile cu care aceștia se confruntă în urma tragediei. Autorii sustin deasemenea programele din școli și licee focalizate pe dezvoltarea deprinderilor de coping, cognitive și de rezolvare de probleme. Un exemplu de program derulat în școlile din SUA numit „Signs of Suicide” oferă informații în legatură cu depresia și suicidul, dovedindu-se un program de prevenție cu rezultate pozitive. Burns și Patton atrag însă atenția că o dificultate evidentă este aceea că de regulă adolescenții cu risc crescut de suicid au și orata mare de absenteism micșorând simțitor eficacitatea programelor derulate în cadrul școlilor. Un semnal de alarma este tras și cu privire la influența mass-mediei în încurajarea sinuciderii imitative. Se pare că pe termen scurt, studiile relevă faptul că mass-media poate duce la o creștere a comportamentului suicidar și pe termen lung, poate transforma sinuciderea într-un model comun și acceptabil. De aceea, multe țări în mod voluntar au stabilit limitarea prezentării detaliate a cazurilor de suicid.
Un aspect foarte important de care trebuie să se țină cont în prevenție, este relația invers proporțională care a fost observată între rata suicidului și religiozitate. Cu privire la acest aspect, Sârbu redă concluziile la care au ajuns Pelham și Nyiri conform cărora credința și trăirea creștină au un rol important în prevenirea și limitatea efectelor comportamentului suicidar, oferindu-i individului înțelegerea sensului vieții, alternativa speranței și credinței, precum și răspunsul la destinul saă post mortem. Totodată, apartenența la o comunitate religioasă îi oferă sentimentul apartenenței, individul beneficiind de sprijin emoțional și interrelațional. Gary Collins este în asentimentul ideii anterioare considerând că oamenii sunt mai puțin dispuși la depresii severe și mai putin tentați să se angajeze în comportament autoinjurios dacă sunt ajutați să treacă prin crizele emoționale simțindu-se acceptați și având pe cineva alături. Același autor numește comunitățile religioase drept „comunități terapeutice”. Sârbu propune folosirea a cinci „discipline spirituale” foarte necesare și eficiente în prevenție: rugăciunea (făcută cu credința în Dumnezeu), mărturisirea păcatelor (ce duce la iertare și eliberare de sub povara păcatului și a vinovației prin credința în Isus Hristos), postul (care-l conectează mai bine pe individ la „ realitatile spirituale”), citirea regulată a Bibliei (cu rol formator individual și reglator al relațiilor interfamiliale) și părtășia frățească, al carei rol l-am descris mai sus în lucrare. În opinia aceluiași autor, statisticile au demonstrat că implicarea activă și directă a Bisericii în problemele comunității contribuie în mod cert la analiza, înlăturarea și prevenirea comportamentului autodăunător.
Concluzii
Mulți oameni iau în calcul suicidul sau comportamentul autoinjurios nonsuicidar într-un anumit punct al vietii lor. Unii practică actele autovătămătoare, alții aleg să își pună capăt vieții. O mică minoritate ajung chiar să moară, atât intenționat, cât și fără intenție. Pare să existe un continuum al suicidului, dar exista două puncte în care acesta se întrerupe. În primul rând, dintre cei care au ganduri suicidare, numai o mică parte se angajează în unele forme de comportament autoinjurios, iar în al doilea rând, unii indivizi care experimentează un episod de manifestare autovătămătoare, nu o mai fac niciodată, în timp ce alții continuă să o practice în mod repetat. Ideația suicidară reprezintă totalitatea gândurilor în legătură cu un act autodistrugător sau suicid, incluzând dorința de a se omorî pe sine, a face planuri în acest sens în legatură cu locul timpul și modalitatea în care să se petreaca totul. Comportamentul autoinjurios nonsuicidar este considerată orice formă de automutilare care este practicată fără scopul de a suprima viața. Aceste acte autovătămătoare sunt asociate cu o mulțime de motivații și intenții. Dorinta de eliberare de simțămintele copleșitoare produse de o anumită situație, dorința de moarte sau de comunicare a stresului sunt motivații pe care le găsim atât în mediul spitalicesc, cât și în cazurile din comunitate. Stabilirea intențiilor și motivațiile asociate unui episod de automutilare la adolescenți poate fi ceva dificil. Este știut că tăierea și alte metode folosite nu implică întotdeauna gânduri suicidare. Studiile au relevat faptul că tăierea este cea mai comună metoda de autovătămare, dar cei care se prezintă la spital sunt din cei care au luat de regulă o supradoza. Este însa clar acum faptul că problemele specifice vârtsei, depresia, abuzul fizic și psihic, descurajarea, divorțul, strategiile ineficiente de coping și comportamentul suicidar cu care individul vine în contact în familie, în grupul de prieteni sau îi este prezentat de mass-media, creste riscul fenomenului autovatamator și suicidar la adolescenți. Sarcina de bază a unei evaluări de risc a unui adolescent care exprimă gânduri suicidare sau comportamente autoinjurioase este stabilirea unei relații dinamice și interactive și sprijinirea tânărului în procesul de diminuare a stresului și încurajarea acestuia în a depași momentul. Mulți oameni nu caută ajutor specializat pentru problemele lor, majoritatea suportului avându-l din partea familiei și al prietenilor, dar de multe ori este bine ca aceștia din urmă să îi încurajeze să se lase consultați de un specialist. Există, deasemenea, și intervenția medicamentoasă cu antidepresante care în cazul adolescenților trebuie obligatoriu însoțită de psihoterapie, consiliere psihologică și consiliere crestină, aceasta din urmă dovedindu-se a fi o formă de terapie spirituală extrem de eficientă.
S-au făcut relativ puține studii referitoare la factorii care ajută la prevenirea autovătămării, dintre aceștia foarte importante fiind însușirea deprinderilor de rezolvare a problemelor, o bună comunicarea socială, auto-controlul, dezvoltarea unor strategii alternative eficiente de coping, organizarea de activități receative, implicarea școlii prin programe de informare, a familiei, susținerea convingerilor de viață și afilierea religioasă. Strategiile de prevenție includ atât intervențiile specifice pe grupurile de risc, cât și intervenția la nivelul populației printr-o informare corectă. Cea mai importantă strategie de prevenție și terapie deopotrivă rămâne soluția simplă, la îndemâna oricui, care este oferită de Creator, aceasta implicând trăirea unei vieți în dependență de Dumnezeu, prin călăuzirea Duhului Sfânt, în lumina Scripturii.
Capitolul III
CERCETAREA APLICATIVĂ
Va urma, mâine dimineata!
BIBLIOGRAFIE
Abrams, S. Laura și Gordon, L. Anne, Self-Harm Narratives of Urban and Suburban Young Women, in Affillia , Vol. 18 No. 4, Winter , 2003, 429-444, p. 429, disponibil on line la http://aff.sagepub.com/content/18/4/429 accesat 15.05.2015.
Agabrian, Mircea, Analiza de conținut, Editura Polirom, Iași, 2006.
Anamaria, Gavra, Stresul psihosocial si calitatea vieții la adolescenți, Teza de doctorat, 2011.
Andrews, Gavin, Creamer, Mark, Crino, Rocco, Hunt, Caroline, Lampe, Lisa, Page, Andrew, Psihoterapia tulburarilor anxioase. Ghid practic pentru terapeuți si pacienți, Polirom, 2007.
Atkinson, Robert, Povestea vieții .Interviul, Editura Polirom, Iași, 2006.
Baban A., Stres și personalitate, Cluj Napoca:Presa Universitară Clujeană.
Babbie, Earl, Practica cercetării sociale, Editura Polirom, Iași 2010
Băban, Adriana, Metodologia cercetării calitative, Editura Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 2002.
Bethell, Jennifer Margaret, Child and Adolescent Emergency Department Presentations for Self-harm: Population-based Data from Ontario, Canada, p 7-8, accesat la 30.05.2015, disponibil și în format electronic la adresa: https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/65460/3/Bethell_Jennifer_201206_PhD_thesis.pdf
Buchanan, Alec și Wessely C. Simon, Delusions, action and insight, în Insight and Psychosis, Awareness of illness in Schizophrenia and related disorders, editat de Amador F. Xavier și Antony S. David, Oxford University Press, 2004.
Chelcea, Septimiu, Cum să redactăm o lucrare de licență, o teză de doctorat, un articol științific în domeniul științelor socioumane, Editura Comunicare.ro, București, 2003.
Chelcea, Septimiu, Mărginean, Ioan, Cauc, Ion, Cercetarea sociologica. Metode și tehnici, Editura Destin, deva, 1998.
Chelcea, Septimiu , Metodologia cercetării sociologice. Metode cantitative și calitative, Editura Economică, București, 2007.
Chelcea, Septimiu, Inițiere în cerectarea sociologică, Editura Comunicare.ro, București, 2004.
Chiriță, Roxana, Chiriță, Vasile, Papari, Aurel, Manual de psihiatrie clinică si psihologie medicală, Editura Fundației „Andrei Șaguna”, Constanța, 2002.
Cobb, J. Nancy, Adolescence. Continuity, Change and Diversity, McGraw-Hill Companies, Inc., International Edition, New York, 2007.
Crouch, William & Wright, John, Deliberate Self –Harm at an Adolescent Unit: A Qualitative Investigation, in Clinical Child Psychology and Psychiatry, p. 186, accesat 20.05. 2015 disponibila si on line la http://ccp.sagepub.com/content/9/2/185.
Cross, L. Tracy, Ph.d., Self –Mutilating and Gifted Children in Social/Emotional Needs: Self-Mutilation and Gifted Children; Gifted Children Today vol. 30, no 3, Summer 2007, disponibil on line la http://gct.sagepub.com/content/30/3/49 , accesat 8.05.2015.
David, Daniel, Tratat de psihoterapii cognitive si comportamentale, Editura Polirom, Iasi, 2006.
Deiter, J. Pamela, Nicholls, S. Sarah and Pearlman, Anne Laurie, Self-Injury and Self Capacities: Assisting an Individual in Crisis, in Journal of Clinical psychology, Vo.(56)9, 1173-1191(2000), accesat la 17.05.2015 , disponibil on line la http://www.brown.uk.com/selfinjury/deiter.pdf.
Dictionar de Psihologie, Editura Humanitas, București, 2006.
Dincă, Margareta, Metode de cercetare în psihologie, Editura Universității Titu Maiorescu, București, 2003.
Dragomirescu, Virgil, Psihologia comportmentului deviant , Editura Stiințifică și Enciclopedică, București 1976.
Eckersley, Jill, Copilul anxios, Editura Antet XX Press, Filipestii de Targ, 2006.
Gabbard, O. Glen, Tratat de psihiatrie psihodinamica, Editura Trei, Bucuresti 2007.
Gârlașu-Dumitru, Odette, Tehnici psihoterapeutice, Editura Victor, București 2004.
Gelder, Michael , Gath, Dennis , Mayou, Richard, Tratat de psihiatrie Oxford, , Editura Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 1994.
Guimon, Jose, Introducere in terapiile de grup. Teorii, tehnici, programe, Editura Poliram, Iași, 2006.
Guimon, Jose, Weber-Rouget, Beatrice, Terapii scurte de grup. Comportamente și ilustrări clinice, Editura Polirom, Iași, 2006.
Got Questions Ministries, Bible Questions Answered – http://www.gotquestions.org/Bible-self-mutilation.html.
Gratz L. Kim, Measurement of Deliberate Self-Harm: Preliminary Data on the Deliberate Self-Harm Inventory, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, Vol. 23, No. 4, December 2001, p.253, disponibil on line la http://www.selfinjury.bctr.cornell.edu/perch/resources/dshi.pdf accesat 7.04.2015.
Harris, C. James, Developemental Neuropsychiatry, Volume II Assessment, Diagnosis, and Treatment nof Development Disorders, Oxford University Press, Inc., New York, 1998, accesibil on line la, accesat 15.05.2015, https://books.google.ro/books?id=aloPZljcC44C&pg=PA467&lpg=PA467&dq=deliberate+self+harm+syndrome&source=bl&ots=qikBru4KRZ&sig=XeOp70URahAZ9T5HBj0DrjkY7DA&hl=ro&sa=X&ei=rXIiVbvcKoKusQHbjoGQAQ&ved=0CHIQ6AEwCA#v=onepage&q&f=false
Hawton, Keith și Fortune, Sarah, Suicidal Behavior and Deliberate Self-Harm in M. Rutter, D. Bishop, D.Pine, S. Scott, E.Taylor and A.Thapar, Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, Blackwell Publishing, 2008, accesat la 10.06.2015, disponibil on line si la http://keats.kcl.ac.uk/pluginfile.php/893586/mod_resource/content/0/Hawton%20K%20et%20al%20Suicidal%20Behaviour.pdf .
Hess, K. Allen, Hess, D. Kathryn, Hess, H. Tanya, Psychotherapy Supervision: Theory, Research, and Practice, 2nd Edition, Editure John Wiley 7Sons, Inc, 2008.
Hicks, Whitney James, 50 de semne ale tulburărilor psihice, Editura Trei, 2012.
Hoefker, Scott, Lesson: Self-Injury—Understanding and Overcoming It, http://www.freebiblestudyguides.org/bible-answers/self-injury-understanding-overcoming.htm
Holdevici, Irina, Psihoterapia, un tratament fără medicamente, Editura Universitară București, 2010.
Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentala, Editura Trei, București, 2011.
Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, Bucuresti, Editura ALL, 1996, p. 104.
Holdevici, Irina si Neacșu, Valentina, Sisteme de psihoterapie si consiliere psihologică, Editura Kullusys, Bucuresti, 2008
Lam, C.K. Danny, Cognitive Behaviour Therapy: A Practical Guide to Helping People Take Control, Routledge, Taylor &Francis Group, London and New York 2008.
Larousse, Dictionar de prihiatrie și de psihopatologie clinică, Editura Univers Enciclopedic, București, 1998.
Lăzărescu, Mircea, Ilie, Lucian, Tulburarea obsesiv-compulsiva. Circumscriere, modele si interventii , Editura Polirom, Iași, 2009.
Lăzărescu, Mircea, Bărănescu, Ramona, Psihopatologie descriptivă, Semne si sindroame in tulburările mentale, Editura Polirom, Iași, 2011.
Limited, Memiah, Counseling for self-harm, Counselling Directory Coliseum, accesat la 10.05.2015, disponibil online la http://www.counselling-directory.org.uk/self-harm.html.
Lindsay, Bruce & Elsegood, John, Working with Children in Grief and Loss, Bailliere Tindal, London, 1996.
Luyn, van Bert, Akhatar, Salman, Livesley W.John, Tulburarile severe de personalitate, Editura Polirom, Iasi, 2009.
Macdonald, J. Alasdair, Solution-Focused Therapy. Theory,Research & Practice, Sage Publications, 2007.
Madge N., Hewitt A., Hawton K., Wilde EJd, Corcoran P., Fekete S., et al., Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2008;49:667-677, accesat la 05.06.2015, disponibil on line la http://nsrf.ie/wp-content/uploads/journals/08/DSH_CASEstudy.pdf.
Maharajh, D. Hari si Seepersad, Rainah, Cutting and Other Forms of Derma-Abuse in Adolescents, Vol.2, No. 4, 366-375(2010), p.367, accesat 02.06.2015, dicponibil on line la . http://www.scirp.org/journal/PaperInformation.aspx?PaperID=1657#.VVOwwo6qpBc.
Manual de Diagnostic si Statistica a tulburarilor mentale, Editura Asociației Psihiatrilor Liberi din România, București, 2003.
Marcelli, Daniel si Berthaut, Elise, Depresie si tentative de suicid la adolescență, Editura Polirom, Iași, 2007.
Marcelli, Daniel, Tratat de psihopatologia copilului, Editura Fundatia Generatia, București, 2003.
Marele Dictționar al psihologiei Larousse, Editura Trei, București 2006.
McLeod, John, Counseling skill, Open University Press McGraw-Hill Education, London, 2007.
Means, J. Jeffrey, Trauma & Evil. Healing the Wounded Soul, Fortress Press, 2000.
Millard, Chris, Making the cut: The production of „self –harm” in post 1945 Anglo-Saxon Psychiatry in History of the Human Sciences 2013 26: originally published on line 6 February 2013, pp.127, disponibil on line la http://hhs.sagepub.com/content/26/2/126 , accesat 8.05.2015.
Milne, Aileen, Teach Yourself, Transet Limited, Coventry, England, 2007.
Mitrofan, Iolanda și Buzducea, Doru, Psihologia pierderii și terapia durerii, Editura ALBEDO, București, 1999.
Nada, Mia, Circumcizia La Femei. Mutilarea Sexuala a Femeilor, disponibila on line la https://www.scribd.com/doc/39336162/1-Circumcizia-La-Femei-Mutilarea-Sexuala-a-Femeilor. accesat 5.06.2015.
Nelson E. Richard și Galas C. Judith, Ghid pentru adolescenți. Cum depășim momentele de criză, Editura Curtea Veche Publishing, București, 2012.
Nock, K. Matthew, The Oxford Handbook of Suicide and Self-Injury, Oxford University Press, New York 2014, p. 48-49, disponibil on line la , accesat 09.05.2015, https://books.google.ro/books?id=BYZSAwAAQBAJ&pg=PA148&lpg=PA148&dq=The+coming+of+age+of+self-mutilation.+Favazza+AR+1998&source=bl&ots=xACWpGhcaL&sig=edgOrQh2ygGG_wI2jQ6IUNp3deg&hl=ro&sa=X&ei=W8UjVcSvEYHUsAHv6IOoAw&ved=0CEMQ6AEwBA#v=onepage&q=The%20coming%20of%20age%20of%20self-mutilation.%20Favazza%20AR%201998&f=false
Non suicidal Self Injury Behavior among Adolescents: Assessment Methods and Intervention Strategies.,accesat la 12.06.2015, disponibil on line la . http://www.shsu.edu/piic/Self-injury.htm.
Predescu, Vasile, Psihiatrie, vol II, Editura Mediacala, Bucuresti, 1998.
Prelipceanu, Dan, Psihiatrie –note de curs-, Editura InfoMedica București 2003.
Psihiatrie Clinica-Ghid alfabetic, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1979.
Reisig. Will, Self-injury & biblical answers to the loss of control, p. 1, accesat la 25.05.2015 , disponibil on line la http://www.google.ro/search?q=Will+Reisig%2C+Self-injury+%26+biblical+answers+to+the+loss+of+control&oq=Will+Reisig%2C+Self-injury+%26+biblical+answers+to+the+loss+of+control&aqs=chrome..69i57.4460j0j7&sourceid=chrome&es_sm=122&ie=UTF-8&gws_rd=ssl.
Sass, A. Louis, The Paradoxes of Delusion. Wittgenstein,Schreber, and the Schizophrenic Mind, Cornell University Press, Ithaca and London.
Sansone, A. Randy, Sansone A. Lori, Measuring self-harm Behaviour with the self harm inventory in Psychiatry (Edgmont). 2010 Apr; 7(4): p. 16–20, Published online 2010 Apr,accesat 16.05.2015, disponibil si online la http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2877617/.
Sârbu Emanuel Adrian, Suicidologie integrativă, Editura Ars Academica, Bucuresti, 2011.
Shaffer, Shantel, The Effects of Treatment on Self-Mutilating Behaviors, East Texas Baptist University , April 9, 2007, accesat la 05.06.2015, disponibil on line la https://www.etbu.edu/files/9413/8608/9848/Shantel_Shaffer_Spring_2007.pdf.
Tomșa, Raluca, Implicatiile psihologice ale migratiei economice a parintilor asupra preadolescentilor, Editura Terra Focsani 2011.
Tripp, Paul, Instruments in the Redeemer's Hands: People in Need of Change Helping People in Need of Change. Phillipsburg, NJ: P&R Publishing. 2002.
Vrasti, Radu, Ghid practic de interventie in criza, www.vrasti.org, 2012 , disponibil on line la http://www.vrasti.org/Ghid%20Practic%20de%20Interventie%20in%20Criza.pdf, accesat 22.03.2015.
Welch, T. Edward, Self-Injury:When Pain Feels Good, Phillipsburg, NJ: P&R Publishing Company 2004.
Westbrook, David, Kennerley, Helen, Kirk, Joan, Introducere în terapia cognitiv-comportamentală, Editura Polirom, Iași, 2010.
What does the bible teach about self harm? http://christianity.net.au/questions/what_does_the_bible_teach_about_self_harm
Wills, Frank, Psihoterapie și consliere cognitiv-comportamentală, Editura Herald, București, 2012.
Yin, K.Robert, Studiul de caz. Designul. Colectarea și analiza datelor, Editura Polirom, Iași, 2005.
ANEXE ( o sa le completez dupa ce adaug cercetarea)
-Ghidul de interviu
-Self-harm enquity: key question (Alasdair,p.119))
– TABEL: Inventarul vătămării deliberate (Gratz, 2001).(Vrasti, p.262)
-TABEL: (Walsh 2007 p 261 )
– Scale, chestionare
– Imagini cu tatuaje, piercinguri, cicatrici, o sa mai adaug.
De adaugat in anexa….
http://www.priory.com/psych/DSH.htm
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Comportamentul Autoinjurios Nonsuicidar Maladia Nevazuta a Varstei Critice (ID: 164820)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.