Complicatiile Septice In Postpartum

Complicațiile septice în postpartum

1.Anatomia organelor genitale feminine

2.Modificari materne din sarcina

3.Lauzia fiziologica

4.Lauzia patologica

5. Partea practică

6.Bibliografie

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale interne și externe sunt caractere sexuale primare, dar prin ele sexul nu este definit decât într-o anumită măsură. Sexul individului este rezultatul unui îndelungat proces de sexualizare care parcurge următoarele etape:

– genetică – când se edifică sexul genetic cromozomial;

– embrio – fetală – când se edifică sexul gonadic, gonoforic și genital extern;

– pubertară – când acțiunea hormonală va finaliza modelarea somatică

(caracterele sexuale secundare);

– sexul psiho – social comportamental va fi definitivat prin viața în colectivitate și

procesul educațional.

De obicei, aceste etape sunt orientate unidirecțional – inducându-se una pe alta, din concordanța lor rezultând individul de sex feminin sau masculin.

Organele genitale feminine sunt formate din:

– Organe genitale interne;

– gonadele (ovarele);

– căile genitale (trompele, uterul și vaginul).

– Organe genitale externe:

– vulva și anexele ei.

Sau cu alte cuvinte, o pereche de glande (gonade) cu funcție dublă: endocrină, complexă și exocrină mai puțin complexă – ovulația. Organele gestației sunt trompele și uterul, iar organele copulației: vaginul, vulva cu anexele lor (glande și organe erectile).

Ovarele, trompele și ligamentele largi – formează anexele uterului. Toate acestea sunt situate în micul bazin între:

– aparatul urinar terminal, anterior (vezica urinară);

– aparatul digestiv terminal, posterior (sigma și rectul).

Organele genitale se deschid în partea anterioară a perineului.

OVARELE

Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte și de alta a uterului în spatele ligamentului larg și a trompei. Dezvoltate în regiunea lombară a embrionului, ele vor migra în această poziție pe care o ocupă definitiv în jurul vârstei de 10 ani. Au forma de ovoid turtit și mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă (3/2/1 cm). Aspectul variază cu vârsta fiind:

– la copil neted, alb – sidefiu;

– la adulte cu suprafața neregulată cu numeroase cicatrici post ovulatorii;

– la bătrâne – scleros, atrofie.

Are o consistență fermă putând fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoperă ci se oprește la nivelul hilului său pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) – formând aripioara posterioară a ligamentului larg (mezoovariumul).

Ovarul este un organ relativ mobil pentru că cele 4 ligamente de susținere ale sale sunt laxe.

a. Mezoovarium sau aripioara posterioară a ligamentului larg prinde ovarul ca într-o cupă prin inserția sa pe ovar.

b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) – care este cel mai puternic mijloc de suspensie al său format dintr-un ax conjunctiv prin care trec vasele utero cvanene.

c. Ligamentul tubo ovarian – de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar.

d. Ligamentul utero ovarian – între cornul uterin și marginea antero – inferioară a ovarului. Prin el trece ramura ovariană a arterei uterine.

Structura ovarului

Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care îmbracă parenchimul ovarian format din zona corticală si zona medulară.

În zona corticală se găsesc:

– foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare;

– stroma conjunctivă;

– corpii galbeni;

În zona medulară se găsește țesut conjunctiv, vase sanguine, limfatice și nervi.

La nivelul hilului ovarian se pot găsi diferite incluziuni celulare asemănătoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreție endocrină androgenă. Ele pot fi sediul unor dezvoltări tumorale hormono secretante androgene.

Zona corticală este zona activă a ovarului care în perioada de activitate genitală suferă continue transformări de maturizare foliculară, ovulații, formare de corp galben și involuții.

Aici se află:

– Foliculi primordiali: fetița se naște cu aproximativ 300 000 – 400 000 foliculi primordiali în cele două ovare. Ei sunt formați dintr-un ovocit înconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rămân în stare de latență până în prepubertate, când debutul revoluției hormonale determină evoluții ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de creștere.

– Foliculul primar: crește ovocitul, se multiplică straturile de celule foliculare.

– Foliculii cavitari de diferite mărimi în funcție de cantitatea de lichid ce se secretă între celulele foliculare formând cavități lichidiene.

– Foliculul matur (De Graff) – de obicei deși există multipli foliculi în diferite stadii de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din următoarele elemente:

– Ovocitul care atinge acum 200 microni;

– Membrana peUucidă înconjoară ovocitul;

– Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavității lichidiene sunt împărțite în trei zone: – coroana radiantă care înconjoară ovocitul; un pedicul ce leagă coroana radiantă de zona periferică (cumulus oophorus sau disc proliger); membrana germinativă – ce înconjoară cavitatea lichidiană.

– Lichidul folicular ce se constituie într-o cavitate din ce în ce mai mare punând foliculul în tensiune, făcându-l să proemine la suprafața ovarului ca o veziculă ce poate atinge dimensiunile unei cireșe.

– Membrana Siaviansid – îmbracă întregul folicul la exterior.

– Teaca internă situată în afara membranei Slavianski și formată din mai multe straturi celulare. Aceasta este glanda endocrină ovariană care secretă hormonii estrogeni sub influența FSH hipofizar.

– Teaca conjunctivă externă – formată din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, în momentul ovulație din folicul se expulzează ovocitul înconjurat de coroana radiată și lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influența LH hipofizar se vor transforma în corp galben care este glanda endocrină secretoare de progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuție continuă încă să secrete estrogenii în cantitate descrescândă, în timp ce secreția de progesteron este în creștere pe măsura dezvoltării corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intră în involuție lunar este corpul galben progestativ.

În caz de fecundație și nidație, corpul galben continuă să se dezvolte și după ziua 28-a va forma corpul galben gestativ responsabil de secreția progestativa a primelor luni de sarcină. El va involua după săptămâna 12-a de sarcină când funcția sa va fi preluată de placentă. Rezidurile corpilor galbeni involuați le vom găsi sub forma corpilor albicans.

TROMPELE UTERINE (tube, salpinge)

Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximală în coarnele uterine, iar prin cea distală în cavitatea peritoneală. Trompele realizează astfel o comunicare a cavității peritoneale cu mediul extern.În trompe se produce fecundația și primele diviziuni ale oului, ele asigurând și transportul acestuia spre cavitatea uterină. Trompele au o lungime de 10 -12 cm și o lărgime în funcție de porțiune între 2 – 8 mm.

Din punct de vedere topografic dar cu importanță clinică – trompa are patru porțiuni:

– interstițială – situată în peretele uterin, care se deschide în cornul uterin prin ostiul uterin al trompei;

– istmică – cu calibru redus;

– ampulară – care se lărgește progresiv;

– pavilionul – de forma unei pâlnii franjurate având în centru ostiul abdominal al trompei.

Unul din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continuă cu un pliu (ligament tubo-ovarian) până la polul superior al ovarului. Primele două porțiuni ale trompei – mai înguste și mai rigide din cauza musculaturii mai bogate – nu permit o distensie prea mare, și în cazul grefării aici a unei sarcini extrauterine, se soldează în general cu ruptura trompei și inundație peritoneală masivă consecutivă.

Trompa este alcătuită din trei tunici:

– Externă – formată din peritoneul ligamentului larg care se reflectă la acest nivel, trompa formând muchia superioară a ligamentului larg (aripioara superioară);

Acest peritoneu se continuă cu cel a ligamentului larg prin cele două foițe ce se realipesc după ce îmbracă trompa, formând mezosalpingele prin care se realizează vascularizația trompei. Trompa și mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.

– Tunica medie (musculoasă) este formată din fibre netede dispuse pe două straturi:

– circular intern – mai dezvoltat în porțiunea istmică;

– longitudinal extern – ce se continuă cu cel al uterului.

– Tunica internă (mucoasa) – formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziție extrem de plicaturată. Epiteliul este prevăzut cu cili vibratili. Plicaturarea mucoasei realizează un veritabil labirint în canalul tubar care favorizează reținerea ovulului în așteptarea spermatozoidului fecundant. Dacă lumenul

ar fi neted – peristaltismul tubar, curentul lichidian și cilii vibratili ar elimina foarte rapid

ovulul și nu s-ar putea produce fecundația.

Fiziologia trompei:

– Este locul fecundației și al primelor diviziuni ale ovulului.

– Asigură migrarea oului înspre cavitatea uterină prin contracțiile peristaltice tubare

și mișcările cililor – care realizează un curent lichidian în direcția respectivă.

– Secrețiile tubare favorizează vitalitatea spermatozoizilor și asigură nutriția și

protecția oului în timpul migrării.

– Există un ciclu hormonal tubar corespunzător celui uterin: în perioada estrogenică

avem o proliferare a celulelor ciliate și contracții musculo – tubare mai frecvente, iar în

perioada estro – progestativă cresc secrețiile tubare și musculatura devine hipokinetică.

UTERUL

Este un organ cavitar, musculos, contracții, ce servește ca receptor și hrănitor al oului tot cursul sarcinii, și apoi prin contracțiile sale expulzează produsul de concepție la termen. Este situat în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în fața rectului și între trompe și ovare. Are forma unui trunchi de con turtit în plan frontal, cu baza în sus și vârful în jos. La jumătatea distanței dintre bază și vârf prezintă o îngustare – istmul uterin-, care-l împarte în corp și col.

Corpul uterin – situat cranial, este turtit antero – posterior și are :

– o față anterioară;

– o față posterioară;

– două margini laterale;

– un fund;

– două unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continuă cu trompele și din care pleacă ligamentele rotunde și ligamentele utero – ovariene.

Colul uterin – de aspect cilindric, pe care inserția vaginului îl împarte în:

– porțiunea supravaginală;

– porțiunea intravaginală, aceasta are vârful prevăzut cu orificiul extern al canalului cervical – punctiform la nulipare și trasversal la multipare. Orificiul extern împarte vârful colului într-o buză anterioară și o buză posterioară. Întrucât linia de inserție a vaginului pe col este oblică în jos și înainte – porțiune supravaginală va fi mai lungă anterior iar cea intravaginală mai lungă posterior. Cavitatea cervico – uterină are 7 – 8 cm din care 5- 6 cm corpul și 2 – 3 cm colul.

Uterul se palpează prin tușeu vaginal sau rectal și are o consistență cartilaginoasă.

În mod normal uterul nu este situat în axul vaginului ci într-o poziție de anteversie – flexie, care rezultă din combinarea a două unghiuri:

– unghiul de anteversie – dintre axul vaginului și axul colului, care este deschis anterior având aproximativ 120°.

– unghiul de anteflexie – dintre axul colului și axul corpului, la fel deschis anterior și având tot în jur de 120°

Uterul este menținut în poziția sa prin diverse mijloace de fixare care se împart în:

– mijloace de suspensie;

– mijloace de susținere.

a. Mijloace de suspensie

– Peritoneul reflectă de pe vezică pe fața anterioară a uterului formând fundul de sac vezico-uterin, acoperă fața anterioară, fundul, fața posterioara, coborând până pe 1/3 superioară a vaginului, apoi se reflectă cranial pe fața anterioarac vezico-uterin, acoperă fața anterioară, fundul, fața posterioara, coborând până pe 1/3 superioară a vaginului, apoi se reflectă cranial pe fața anterioară a rectului – formând fundul de sac utero – rectal (Douglas) – cel mai decliv punct al cavității peritoneale – explorabil prin tușeul vaginal și prin puncție transvaginală.

– Ligamentele largi – sunt două formațiuni peritoneale situate de o parte și alta a uterului – fiecare din ele fiind format din două foițe peritoneale ce se continuă de pe fața anterioară, respectiv posterioara a uterului înspre peretele lateral al pelvisului pe care se reflectă. Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat și de obicei căzut înspre Douglas, dar desfășurat are o formă pătrată cu două fețe șl patru margini.

– Fața anterioară este străbătută de ligamentul rotund al uterului care-i ridică foița anterioară formând aripioara anterioară a ligamentului larg.

– Foița posterioara dă inserția ovarului pe care-l prinde "ca într-o cupă" prin mezoovarium.

– Marginea medială corespunde uterului șl conține artera uterină și plexurile venoase parauterine.

– Marginea laterală corespunde peretelui pelvian – unde foițele peritoneale se continuă cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superior vine pedicolul vasculo – nervos, lombo – ovarian.

– Marginea superioară corespunde reflectării foiței peritoneale anterioare peste trompă pentru a se continua cu foița posterioara a ligamentului larg, care constituie mezosipingele – printre foițele căruia trece arcada arterială tubo – ovariană.

– Marginea inferioară (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice și stă pe planșeul pelviperineal (mușchii ridicători anali) de care e separată printr-un bogat țesut conjunctiv dependent de spațiul pelvi subperitoneal = parametrul. Prin unghiul infero – medial pătrunde artera uterină pentru a urca pe flancurile uterine. Inserția aripioarei posterioare împarte ligamentul larg în 2 porțiuni:

porțiunea superioară (mezosalpinx) cu foițele alipite și având o formă triunghiulară ce conține trompa, vasele tubo ovariene, limfatice și resturi Wolfiene

porțiunea inferioară, unde foițele se îndepărtează treptat constituind țesutul conjunctiv al parametrului, artera uterină ce vine în plan frontal dinspre peretele pelvian spre uter formând crosa arterei uterine; ureterul ce coboară în plan sagital înconjurând artera uterină pe sub crosa acesteia, la o distanță de aproximativ 1,5 – 2 cm de istmul uterin; venele utero – vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric și fibre musculare netede situate în baza parametrelor care formează ligamentul transvers a lui Mackenroth.

– Ligamentele rotunde – sunt cordoane fibromusculare, ce pleacă de pe cornul uterin – imediat sub trompă – pe sub foița anterioară a ligamentului larg (aripioara anterioară) – spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminându-se în țesutul celulo – adipos al muntelui Venus.

– Ligametele utero sacrate – sunt două formațiuni fibromusculare ce pleacă de pe fața posterioară a istmului la fața anterioară a sacrului – mărginind lateral rectul. Perineul, trecând peste ele formează două plici falciforme între care peritoneul coboară pentru a forma fundul de sac recto – uterin Douglas.

b. Mijloacele de susținere

– Aponevrozele sacro – recto – genito – pubiene – condensări ale țesutului conjunctiv subperitoneal în jurul vaselor hipogastrice, ancorează porțiunea cervico – istmică a uterului făcând din istm punctul cel mai fix al uterului, în jurul căruia se execută mișcările de basculare ale acestuia.

– Cel mai important mijloc de susținere este perineul, cu centrul său tendinos pe care se sprijină uterul datorită anteversia – flexiei sale prin intermediul peretelui vaginal posterior.

Configurația internă a uterului

Cavitatea uterină este aplatizată antero- posterior și divizată la nivelul istmului în:

– cavitatea corporeală: de formă triunghiulară, cu pereții netezi, care are trei orificii: două laterale tubare și unul inferior – cervical;

– cavitatea cervicală: fusiformă cuprinsă între cele două orificii (superior – istmic și inferior – vaginal). Pe peretele anterior și posterior există câte o plică longitudinală de la care pleacă plici transversale (arborele vieții).

Structura uteruiui

Tunica externă a uterului (perimetrul) este alcătuită de peritoneu, care-l acoperă și se reflectă anterior pe vezică (fundul de sac utero – vezical), iar posterior coboară până pe 1/3 superioară a vaginului și apoi se reflectă pe rect (fundul de sac utero – rectal, al lui Douglas).

Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structură foarte complexă care a generat multe teorii și ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat inițial din canalele Muller este constituit din două straturi: extern longitudinal (perimiometrul) și intern circular (arhimiometrul). Între ele se dezvoltă stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor unități musculovasculare (metroni), având originea în elementele adventițiale vasculare (neomiometrul).

Stratul extern prezintă un fascicol ansiform ce străbate fața anterioară, trece peste fundul uterin și fața posterioară conținuându-se pe col și ligamentele utero-sacrate.

Stratul intern dispus circular se dezvoltă la nivelul colului unde formează un sfincter.

Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi și aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceapă sau întrețesute ca rețeaua unei plase. De reținut este modelul descris de GOERTLER descrie ca unitățile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce se întrețes în mai multe direcții fixându-se în sus la exterior și în jos la interior. Prin derularea acestor spire ar crește uterul în sarcină.

Stratul plexiform se îngroașă mult în sarcină prin fenomenul de hiperplazie, hipertrofie și metaplazie. Acest strat lipsește în segmentul inferior și col, unde structura este mai ales fibro – conjunctivă bogată în fibre musculare la nivelul istmului și săracă în fibre musculare la col. Această zonă va suferi o importantă inhibiție hidrică în sarcină, permițând destinderea istmului în trimestrul III de sarcină de unde rezultă așa zisul "segment uterin", și apoi dilatarea cervico – segmentară din travaliu.

Tunica internă a uterului – este mucoasa uterină (endometrul) lipsită de submucoasă, fiind aderentă de miometru. Mucoasa corpului uterin diferă de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa prezintă:

– un strat supreficial (funcțional) format dintr-o zonă superficială (compactă) și o porțiune profundă (spongioasă);

– un strat profund

Mucoasa colului – are două porțiuni distincte ca structură și ohgine. La exterior în porțiune intravaginală colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat ce se continuă cu mucoasa vaginală de aceiași structură. Aceasta suferă o descuamație permanentă, fapt ce stă la baza examenului citologic Babeș – Papanicolaou – metodă de depistare în masă a unor cancere cervicale infraclinice.

Mucoasa endocolului se continuă cu endometrul și e formată din epiteliu cilindric cu numeroase celule caliciforme și glande mucipare, a căror secreție suferă modificări ciclice legate de ciclul hormonal.

VAGINUL

Este un conduct musculo – membranos elastic cu rol în copulație și permite trecerea fătului în timpul nașterii. Are o direcție oblică în jos și înainte, formând cu orizontala 60 – 70°. Forma vaginului diferă după porțiunea descrisă: extremitatea superioară prin inserția pe col realizează o cupolă (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior, posterior și 2 laterale; în porțiunea mijlocie este turtit antero – posterior iar inferior turtit transversal pentru a se continua cu vulva.

În medie are 8 cm, lungimea diferă foarte mult în funcție de vârstă și paritate. În cursul nașterii se destinde până la pereții peMeni, iar la bătrâne este îngust și rigid. Vaginul este situat în grosimea perineului între vezică și uretră anterior respectiv rect posterior.

Fiind înconjurat de țesuturi laxe este mobil urmând uterul în mobilitatea sa și modificându-și poziția în funcție de vacuitatea vezicii și rectului.

Extremitatea superioară este fixată la col prin țesutul conjunctiv pelvisubperitoneal și vase iar extremitatea inferioară fixată la perineu. Peretele posterior este culcat pe centrul tendinos al perineului – cel mai important mijloc de susținere a uterului și vaginului.

Suprafața interioară este acoperită de mucoasa vaginală care este roză și foarte plicaturată, colorându-se violoceu în sarcină. Pliurile vaginale se îngroașă pe linia mediană atât anterior cât și posterior formând câte o coloană vaginală anterioară și posterioară.

Coloana anterioară se termină inferior sub meatul uretral formând tuberculul vaginal, iar superior se bifurcă formând cu un pliu transversal triunghiul lui Pav^lick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii. Suprafața externă a vaginului vine în raport cu elementele anatomice pelviperineale.

Fața anterioară are raporturi cu vezica și uretra. De remarcat aici este septul conjunctiv vezico – vaginal condensat în fascia lui Halban, care permite decolarea vezico – vaginală în operații. Fața posterioară are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui Douglas; la acest nivel se fac puncțiile exploratorii ale Douglas-ului. În porțiunea inferioară are raporturi cu rectul, cele două organe îndepărtându-se treptat de sus în jos pentru a descrie trigonul recto – vaginal în grosimea căruia se găsește centrul tendinos al perineului.

Structura vaginului

Este alcătuit din trei tunici:

– Tunica externă formată din țesut conjunctiv, fibre musculare netede, vase sanguine și limfatice, elemete ce se continuă cu cele ale spațiului pelvisubperitoneal și perineului.

– Tunica mijlocie formată din fibre musculare netede di puse într-un strat longitudinal intern și unul circular extern.

– Tunica internă sau mucoasa vaginală formată dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fără glande, prevăzut cu corpusculi senzitivi.

Mucoasa vaginală este un receptor hormonal și suferă transformări:

– în raport cu vârsta femeii;

– în raport cu fazele ciclului menstrual.

Variațiile legate de vârstă se referă la conținutul de glicogen celular, pH-ul vaginal, morfologia celulară.

VULVA

Este alcătuită din totalitatea formațiunilor genitale externe:

– formațiuni labiale;

– organe erectile;

– vestibul vaginal;

– glandele anexe.

1. Formațiunile labiale

a. Labiile mari – sunt două pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formează planul superficial al vulvei.

Fiecare labie mare are: o față externă acoperită cu păr și separată de coapsă prin șanțul genito femural; o față internă roz, prevăzută cu glande ce secretă smegma; este separată de labia mică prin șanțul interlabial; o extremitate posterioară ce formează cu labia opusă comisura posterioară a vulvei (furculița); o extremitate anterioară care cu labia opusă formează comisura vulvară anterioară confundându-se cu muntele lui Venus.

b. Muntele lui Venus

Este o proeminență rotunjită situată în partea anterioară a vulvei ce se continuă în jos cu labiile mari, iar în sus cu abdomenul. Începând cu pubertatea este acoperit cu păr.

c. Labiile mici – sunt două pliuri cutanate – situate medial de labiile mari. Fața lor externă e separată de labia mare prin șanțul interlabial iar fața internă împreună cu cea opusă delimitează intrarea în vestibulul vaginal.

Extremitatea anterioară a lor se divide în două foițe:

– anterioară – ce trece înaintea clitorisului și cu cea de partea opusă formează prepuțul clitorisului;

– posterioară – ce se insera pe fața inferioară a clitorisului și cu cea de partea opusă formează frâul clitorisului.

Extremitatea posterioară se unește cu cea de partea opusă delimitând foseta naviculară de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.

2. Formațiunile erectile

Sunt formațiuni analoage cu cele ale bărbatului și sunt formate dintr-un organ median – clitorisul și două organe laterale = bulbii vestibulului.

a. Clitorisul – analogul corpilor cavernoși ai penisului, este format dintr-un organ erectil, cavernos și învelișurile sale.

b. Bulbii vestibulului – sunt două formațiuni erectile, ovoide situate pe pereții laterali ai uretrei și ai orificiului vaginal, reprezintă omologul corpilor spongioși ai uretrei, la femeie separați datorită persistenței fantei vulvare.

3. Vestibulul vaginal

Este o depresiune interlabială situată între labiile mici și înapoia clitorisului. Este separat de labiile mici prin șanțul vestibular, în care se deschid glandele Bartholin; aria vestibulului vaginal este ocupată de:

– orificiul vaginal inferior – delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme);

– meatul uretral – prin care se deschide uretra – situat anterior de orificiul vaginal. În jurul lui se deschid glandele Skene.

4. Glandele anexe

Glandele uretrale Skene -în număr de două se deschid pe laturile meatului uretral. Glandele periuretrale – situate pe fețele laterale ale uretrei, sunt corespondentul glandelor prostatice.

Glandele vestibulare Bartholin – în număr de două sunt situate de o parte și alta a 1/2 posteriore a orificiului vaginal, având o formă ovidală de aproximativ 15/8/5 mm.

Canalul lor excretor merge de pe fața internă a glandei și se deschide în șanțul vestibular (ninfo – himenal), între himen și labiile mici.

HIMENUL

Reprezintă o membrană circulară situată în interiorul labiilor mici dar separate între ele și care delimitează intrarea în vagin, o barieră elastică care închide parțial vaginul, fiind parțial perforată pentru a permite scurgerea sângelui menstrual. El reprezintă din punct de vedere anatomic un țesut fibros vascular acoperit pe ambele părți cu un epiteliu. În cazul imperforației himelare, la pubertate se produce hemato-colposul sau/și hematometria. După deflorare himenul se rupe în diferite puncte ale marginii sale, rămâmând în urma sa lobuli himelari, iar la naștere resturile himelare se atrofiază atrofiază și mai mult și iau aspectul carunculilor mitriformi, semn medico-legal că femeia a născut.

PERINEUL

Planșeul perineal reprezintă o formațiune musculo-aponevrotică romboidală care este delimitată de reperele osoase ale celor două tuberozități ischiatice, vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene. Linia biischiatică împarte acest romb în două triunghiuri: triunghiul perineal anterior și triunghiul perineal posterior. Principalul centru tendinos al acestei perdele musculo-aponevrotice este constituit de către inserțiile de pe coccis. Perdeaua musculară este străbătută de către uretră, vagin și rect.

Perineul este alcătuit din: piele, aponevroza superficială, stratul muscular superficial al perineului, mușchiul ischiocavernos, mușchiul bulbocavernos, sfincterul ureteral, fibre din tunica musculară vaginală,mușchiul transvers superficial, sfincterul anal extern, aponevroza perineală profundă.

Nodul tendinos al perineului este situat între orificiul anal și comisura posterioară vulvară. Musculatura perineală profundă, este reprezentată de ridicătorii anali. Inserția fascicolelor musculare începe de la pube și fețele laterale ale ileoanelor și se termină pe rafelul tendinos ano-coccigian alcătuind colele pubo-ileo coccigiene.

MAMELELE

Sunt organe glandulare de origine cutanată situate în regiunea toracică anterioară. Sunt prezente la ambele sexe, dar la bărbat rămân organe rudimentare. Organe dependente hormonal – sunt mici și fără diferențiere sexuală în copilărie, pentru ca la fete în perioada pubertății să crească progresiv atingând apogeul la femeia matură ce alăptează și suferă o atrofie marcată în menopauză.

Mamela este formată din:

– glanda mamară;

– diferite părți moi (țesut conjunctiv și grăsime).

Forma mamelei (hemisferică, piriformă, discoidală, cilindrică) precum și mărimea – depind de individ, vârstă, rasă sau stare de nutriție.

Mamelele, derivate embriologice cutanate, se dezvoltă la embrionul uman de 7 săptămâni – ca două îngroșări epidermice alungite pe peretele ventral al corpului ce se întind de la rădăcina membrului superior la rădăcina membrului inferior (creasta mamară). Această creastă dispare cu excepția unui mic fragment din regiunea toracică care va da

naștere mamelei.

În alcătuirea mamelei intră trei elemente importante: pielea, țesutul conjunctive -grăsos și glanda mamară.

1. Pielea – se continuă cu cea a regiunii toracice anterioare – având în centru areola și mamelonul. Areola mamară, circulară, este roz la virgine și maronie la multipare, cu un diametru de 3 – 5 cm. La suprafața areolei se găsesc aproximativ 10 – 15 proeminențe (tuberculii lui Morgani) – reprezentând glande sebacee foarte dezvoltate. În sarcină acești tuberculi, și unele mici glande mamare rudimentare din areola se hipertrofiază luând numele de tuberculii Montgomery. Toți acești tuberculi prin secreția lor umectează și ung pielea în timpul suptului, protejând-o de macerare. În timpul sarcinii areola mamară se pigmentează intens, în jurul ei apărând o areola secundară cu o nuanță mai deschisă.

Mamelonul (papila mamară) este o proeminență cilindro – conică rotunjită la vârf – situată în centrul areolei. Mărimea și forma diferă după vârstă și individ – putând atinge 1,5 cm. Uneori mamelonul e turtit, sau chiar ombilicat, împiedicând suptul. Pielea mamelonului este rugoasă, neregulată și prezintă pe vârf 15 – 25 de orificii prin care se deschid canalele galactofore. Aici pielea nu are foliculi piloși nici glande sudoripare, având numai glande sebacee.

În timpul alăptării mamelonul poate fi sediul unor fisuri sau ragade foarte dureroase ce

sunt porți de intrare pentru infecțiile sânului. Tegumentul areolo – mamelonar are anexat un mușchi neted responsabil de erecția mamelonului prin contracția lui ritmică și de expulzia laptelui. Contracția lui spastică poate opri scurgerea laptelui.

2. Țesutul celulo – adipos – incluzând glanda mamară este dispus într-un strat premamar și unul retromamar.

Stratul celulo – adipos premamar, mai gros la periferie, se subțiază înspre areolă unde dispare complet, aici pielea aderând direct de glandă. Grăsimea premamara este compartimentată prin tracturi conjunctive în loje care explică localizarea unor abcese premamare. Uneori pot exista comunicări transglandulare între țesutul pre- și retromamar care explică unele abcese "în buton de manșetă".

Stratul celulo • adipos retromamar, este subțire și se interpune între fața posterioară a glandei și fascia mușchiului pectoral mare și dințat anterior – plan pe care glanda alunecă grație acestui strat. Dispariția acestei mobilități la palparea sânului este semn de invazie profundă în cancerul mamar.

3. Glanda mamară – de forma discoidală are o față antehoară convexă, o față posterioară plană și o circumferință neregulată. Fața anterioară prezintă multiple creste fibroglandulare pe care se fixează tracturi conjunctive ce pleacă de pe fața profundă a dermului – compartimentând țesutul celulo – adipos prematur, fibre ce străbătând glanda se prind pe fascia pectoralului mare. Ele realizează astfel ligamentul suspensor al mamelei.

Circumferința glandei este neregulată datorită unor prelungiri, cea mai importantă fiind prelungirea axilară care, tumefiată și sensibilă la debutul lactației, poate fi confundată cu o adenopatie.

Structura glandei matnare

Corpul mamelei are o zonă periferică friabilă preponderent glandulară și o porțiune centrală mai densă, albicioasă cu mai puțini acini glandulari, predominând aici canalele galactofore și stroma conjunctivă. Parenchimul glandular este format din 15 – 20 lobi glandulari de formă piramidală cu vârful la mamelon, separați între ei de țesut conjunctiv. Lobii sunt separați în lobuli. Fiecare lob este o singură glandă tubulo – acinoasă foarte ramificată – tributară unui canal galactofor ce se deschide separat în vârful mamelonului. înainte de deschidere, canalul galactofor prezintă o dilatare fuziformă numită sinus lactifer în care se adună laptele între supturi. Canalele galactofore se ramifică în profunzimea glandei în canale interlobulare ce colectează de la mai mulți lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termină în fund de sac sub forma unor muguri glandulari plini. Țesutul glandular este de tip tubulo – acinos. Un grup de acini formează lobului, iar un grup de lobuli – lobul glandular. În jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule mioepiteliale cu rol în expulsia laptelui.

Glanda mamară fiind un receptor hormonal suferă modificări ciclice lunare la femeia negravidă și modificări deosebite în graviditate și alăptare. În sarcină se pigmentează areola mamară, apar tuberculii Montgomery și areola secundară.

Grăsimea pre- și retromamară scade mult în favoarea creșterii glandei. Glanda va parcurge trei stadii în sarcină și alăptare:

1. Stadiul proliferativipresecrelor) din prima jumătate a sarcinii se caracterizează printr-o puternică ramificare a canalelor intralobulare la capătul cărora din mugurii glandulari și din fundurile de sac se dezvoltă acinii glandulari – unități secretorii ale glandei.

2. Stadiul secretar corespunde jumătății a doua a sarcinii – când acinii elaborează colostrul.

3. Stadiul de lactatie, când acinii glandulari elaborează laptele după modalitatea holomerocrină.

MODIFICĂRILE MATERNE DIN SARCINĂ

Modificările fiziologice ale organismului matern survenite în timpul stării de gestație

sunt în strânsă corelație cu statusul hormonal si cu creșterea fetală.

MODIFICĂRI GENERALE

Creșterea în greutate

În cursul stării de gestație femeia crește în greutate în medie cu 12 kg, această creștere fiind legată de greutatea fătului, a placentei, a lichidului amniotic dar și de cantitatea de apă extracelulară și de acumularea de țesut adipos.

Modificări hematologice

Ele sunt foarte importante, volurțiul plasmatic la 34 SG este de 3 800 ml ceea ce înseamnă o creștere cu 40% (2 600 ml în afara stării de gestație). În același timp există si o scădere a numărului de hematii de 4 milioane/mm^ la 3,7 milioane și o scădere a hematocritului de la 40% la 34%. Limita inferioară a hemoglobinei considerată ca fiind fiziologică este 10,5 g/ 100 ml. Crește numărul de leucocite și VSH-ul. Concentrația serului seric este cu 35% < decât normal. Aceste modificări cresc capacitatea de transport a oxigenului cu aproximativ 18%. Trebuie subliniată creșterea concentrației serice a majorității factorilor coagulării (VII, VIII IX, fibrinogen) și a diminuării activității fibrinolitice, ceea ce crează în cursul sarcinii o stare de hipercoagulabilitate normală. Este greu de definit starea de normalitate în sarcină. Normalul trebuie să țină cont de noul echilibru fiziologic apărut în starea de gestație.

Modificări metaboiice

În timpul sarcinii se observă o creștere a metabolismului bazal, a ritmului cardiac, a volumului respirator, toate acestea încercând să se adapteze necesităților fetale. Aportul caloric necesar este estimat la 2 500 cal./zi. Principala sursă de energie a lui este glucoza, astfel vom asista la o creștere a metabolismului hidratilor de carbon. Între principalele mese nivelul glicemiei este menținut prin neo-glucogeneză, iar imediat după aportul alimentar menținerea glicemiei necesită un aport de insulina. Aceasta solicitare pancreatică poate să ducă la apariția diabetului gestațional.

Modificări cardio-vascuiare

Debitul cardiac crește cu 40% prin creșterea ejecției ventriculare. Această crestere se menține până la termen când debitul este de aproximativ 6 l/min. Frecvența cardiacă crește ușor (15 – 20 băt./min). La femeia normală presiunea sistolică și diastolică în prima jumătate a sarcinii scade cu 10 -15 mm Hg, dar progresiv pe măsură ce ne apropiem de termen ea revine la valorile normale. Clasic se acceptă ca valoare superioare ale normalului 80 mm Hg pentru presiunea diastolică și 140 mm Hg pentru cea sistolică.Tensiunea arterială la femeia gravidă depinde foarte mult de postură, ea este mai mare în poziție verticală sau șezândă decât în decubit lateral sau dorsal. Pe măsură ce sarcina avansează, uterul comprimă marile vase și în special vena cavă inferioară ceea ce determină o diminuare a întoarcerii venoase și uneori apariția șocului postural când femeia este în decubit dorsal.

Presiunea venoasă periferică este relativ mai mare în membrele inferioare, consecință a comprimării marilor trunchiuri venoase.

În ultimul trimestru de sarcină asistăm la o acumulare a unei importante cantități de sânge în sistemul venos periferic și cu o destindere a acestor vase. Presiunea venoasă centrală nu este modificată de sarcină. În mod obișnuit femeia însărcinată reacționează la stres prin vasodilatație și aceasta datorită modificărilor hormonale legate de gestație.

Modificări gastro-intestinale

În primul trimestru de sarcină atâta timp cât avem concentrații serice mari de HCG pot să apară grețuri și vărsături. Datorită efectului relaxant al progesteronului asupra musculaturii netede apare frecvent constipația. De asemenea progesteronul poate determina o reducere a motilității tractusului intestinal și a tranzitului, ceea ce favorizează creșterea absorției intestinale.

Reducerea motilității gastrice și relaxarea fibrelor musculare netede de la nivelul cardiei favorizează refluxul gastro-esofagian cu apariția pirozisului.

Aparatul respirator

Uterul apasă asupra diafragmului determinând ascensionarea lui ceea ce determină schimbarea tipului de respirație din diafragmatic în costal. Frecvența respiratorie nu se modifică. Capacitatea reziduală și cea inspiratorie scad ușor, iar debitul ventilator crește cu aproximativ 40%. Volumul curent crește progresiv în strânsă corelație cu volumul de rezervă expirator. Consumul de oxigen la femeia gravidă crește cu aproximativ 15%. Creșterea ventilației determină o scădere a concentrației în gaz carbonic și astfel asistăm la o hipocapnie fiziologică.

Aparatui renal

Anatomic există o dilatare caracteristică a bazinetelor și ureterelor, fapt datorat atât compresiunii exercitate de uterul gravid cât și modificărilor hormonale. Dilatarea căilor urinare determină o stază urinară crescând riscul infecțiilor. Către sfârșitul sarcinii datorită compresiei vezicale cu diminuarea capacității sale,duce la apariția polakiuriei.

Debitul sanguin renal crește în sarcină cu 25 – 30% la fel și filtrarea glomerulară. Deși are loc o reabsorție crescută a apei și a electroliților debitul urinar nu se schimbă. Filtrarea glomerulară are o creștere mai marcată decât, creșterea fluxului plasmatic.

Valoarea serică a creatininei și a acidului uric scade. Metabolismul apei și sodiului: bilanțul sodiului este pozitiv, are loc o retenție fiziologică de 500 până fa 900 mEq, cantitate necesară constituirii unui capital hidrosodat indispensabil creșterii volemice specifice sarcinii normale. Creșterea filtrării glomerulare impune o resorție tubulară crescută a sodiului.

Excreția crescută de sodiu este datorată efectului natriuretic a progesteronului și presiunii oncotice plasmatice scăzute, efect al scăderii proteinelor plasmatice. În realizarea echilibrului însă intervine secreția crescută de mineralocorticoizi (aldosteron) și de estrogeni care determină o retenție de sodiu.

Creșterea concentrației sodiului sanguin determină o importantă retenție hidrică (8 I) și de aici creșterea în greutate maternă. O mare parte din acest surplus hidric este repartizat în spațiul interstițial extracelular (60%).

Modificările sistemului nervos

În timpul gravidității există o reactivitate specială în corelațiile dintre sistemul simpatic și parasimpatic. Când componenta vegetativă se află într-o stare de mare iritabilitate apar manifestări de alternanță a colorației feții, cu apariția mai ușoară a •r-omenelor dermografice sau alte simptome asemănătoare.

Psihicul

În sarcină psihicul poate suferi uneori devieri afective în comportamentul gravidei, manifestările se explică printr-o predominanță subcorticală și anume: în trimestrul I, una • ăgală, iar în trimestrul III, una simpatică. Trimestrul II se caracterizează printr-o perioadă de echilibru cortico-subcortical.

Frica, teama, neîncrederea în evoluția unei sarcini, și mai ales a travaliului, constituie o componentă negativă de prim ordin în modificarea psihicului. Psihoprofilaxia organizată și extemporanee este în măsură să influențeze în bine labilitatea psihică.

Glanda mamară

Dezvoltarea glandei mamare în sarcină stă sub dependența ovarelor și hipofizei. modificarile constau într-un proces de hiperplazie glandulară, iar în ultima parte a sarcinii, modificările sunt dominate de procesele secretorii. Rețeaua Haller se dezvoltă foarte precoce.

Canalele galactofore se multiplică, iar lobii și lobulii își măresc volumul. Epiteliul secretor al acinilor suferă modificări active prin multiplicare. încă din luna a lll-a de sarcină, prin expresia glandei, poate apărea un lichid galben opac, lichid ce se apropie de compoziția serului sanguin, numit colostru. Secreția lactată rămâne sub dependența hormonului mamogen, secretat de hipofiză, și care apare sub influența activității estrogenilor și progesteronulul. Odată cu nașterea, secreția de colostru este înlocuită cu secreția lactată, produsă de hormonul hipofizei anterioare, prolactina.

Sistemul osteo-articular

Sub influența hiperemiei și infiltrației seroase are loc o ramolire a fibrocartilajelor articulare, a ligamentelor articulare, a ligamentelor articulațiilor bazinului și a membranelor sinoviale, de unde rezultă o relaxare a acestor articulații. La nivelul simfizei pubiene se poate constata chiar o ușoară îndepărtare a arcului simfizar, mai ales în timpul nașterii.

Se mai constată, de asemenea, o oarecare mobilitate în articulațiile bazinului. Unii autori susțin că aceste modificări osteo-articulare stau sub dependența unui hormon special denumit "relaxină".

Pielea și țesutul subcutanat

În timpul sarcinii există o tendință de pigmentare a unor regiuni ale pielii (fața, zona areolară mamară, linia albă, regiunea organelor genitale externe). Pigmentația dispare treptat în lăuzie. În regiunea abdomenului apar cu vârsta sarcinii, uneori, o serie de strii roze la primipare și albe – sidefii la multipare, care sunt consecința hiperfuncției hipofizare și a glandelor suprarenale sau se datoresc unor simple fenomene de alterare a elastinei din derm.

Țesutul subcutanat apare mai infiltrat în sarcină din cauza retenției de apă și cloruri.

Glandele sudoripare ca și cele sebacee devin mai active în graviditate.

MODIFICĂRI LOCALE

Aparatul genital

Uterul își modifică fundamental structura lui anatomică, histologică și capacitățile funcționale. El se dezvoltă rapid ca un organ de protecție și nutriție a produsului de concepție. Creșterea musculaturii uterine nu este un proces unitar. Se poate distinge o hipertrofie, o hiperplazie și o metaplazie a elementelor musculare. Creșterea uterină se face fără ca presiunea interioară sau cea a pereților uterini să sufere modificări. Acest fenomen de creștere și adaptare la conținut are loc în toate elementele arhitectonice ca: musculatură, vase sanguine, limfatice, țesut conjunctiv.

La sfârșitul sarcinii uterul are următoarele dimensiuni: 32 – 34 cm înălțime, 24 cm diametru transversal și 20 -22 cm diametru antero-posterior. Capacitatea uterină crește de la 4 – 5 ml la 4 – 5 I. Greutatea uterului crește în sarcină de la 50 – 55 gr la 1 000 – 1 200 gr. Procesul de dezvoltare a musculaturii uterine interesează în primul rând, segmentul superior, care reprezintă partea activă a uterului în mecanismul travaliului și în al doilea rând, segmentul inferior, care este mult mai subțire și reprezintă partea pasivă în timpul nașterii.

Modificări importante au loc și la nivelul colului uterin care își schimbă forma, devine conic, își modifică consistența, se ramolește, fapt ce constituie un criteriu de apreciere a existenței unei sarcini.

La nivelul anexelor uterului are loc un proces de hipertrofie a ligamentelor, care devin foarte laxe, iar trompele se alungesc devenind sinoase. La nivelul vaginului are loc un proces de hipertrofie a tunicii musculare însoțit de o inhibiție foarte pronunțată. Circulația la nivelul acestui segment se dezvoltă proporțional.

LĂUZIA FIZIOLOGICĂ

Cronologic, perioada de 6 săptămâni de zile de după nașterea unui copil este denumită lăuzie (puerperium) și reprezintă o etapă deosebit de importantă, în care organele reproductive feminine revin la statusul preexistent gestației (cu alte cuvinte la statusul morfo-funcțional negravid).

Aceasta este perioada în care organismul feminin se reface fără să se mai identifică cu statusul morfo-funcțional pre-existent gestației, întrucât unele structuri anatomice suferă modificări ireversibile (la nivelul perineul, pigmentarea tegumentară sau apariția vergeturilor).

Suplimentar acestor consecințe morfo-funcționale, graviditatea și nașterea pot duce la apariția unor cicatrici perineale sau abdominale (apărute ca urmare a unor intervenții obstetricale efectuate la asistența nașterii). Din fericire în majoritatea cazurilor, după două săptămâni de la naștere majoritatea lăuzelor se simt relativ bine și prezintă doar o anumită epuizarea psiho-somatică, dar unele structuri morfo-funcționale necesită trecerea a mai mult de trei luni de zile (de exemplu sistemul renal) pentru a reveni la starea de normalitate pre-existentă sarcinii.

Involuția modificărilor locale și sistemice se realizează în trei etape:

1. Lăuzia imediată: cuprinde primele 24 ore după naștere mai puțin primele 4 ore postpartum care reprezintă perioada a IV-a a nașterii. În această perioadă persistă riscul complicațiilor hemoragice, cauzele fiind cele cunoscute: atonia uterină, resturi placentare, rupturi de părți moi, tulburări de coagulare.

2. Lăuzia propriu zisă: (secundară) cuprinde zilele 2-12 după naștere.

Pe parcursul acestei etape are loc involuția uterină, acesta devenind după 12 ore organ pelvian. Tot acum are loc cicatrizarea patului placentar cu modificarea caracterului lohiilor.

3. Lăuzia tardivă: (îndepărtată) între 13 zile și 6 – 8 săptămâni.

În acesta perioadă are loc refacerea treptată a endometrului, astfel încât după 6-8 săptămâni reapar ciclurile menstruale (în absența alăptării).

Modificările organismului matern care apar în lăuzie afectează în grade diferite toate sistemele materne.

Modificări fiziologice

În activitatea obstetricală cotidiană este deosebit de important să existe o viziune și înțelegere corectă asupra modificărilor fiziologice care survin în lăuzie, tocmai pentru a putea fi apți de a elabora metodologia de supraveghere materno-fetală și pentru a putea explica și sancționa terapeutic pertinent problemele medicale potențiale.

Faptic, imediat după naștere mama nou-născutului este obosită și în marea majoritate a cazurilor foarte entuziasmată, dar aceasta necesită un repaus obligatoriu împreună cu nou-născutul, însă din anumite motive importanța odihnei este neglijată destul de frecvent, lăuza necesitând asigurarea tuturor condițiilor unui somn adecvat toată perioada de lăuzie.

Obișnuit, după nașterea fătului temperatura corpului scade, iar parturienta/ lăuza poate prezenta frisonete (chiar un frison solemn), după care în primele 24 ore post partum curba febrilă poate crește ușor, probabil ca o reacție catabolică și ca atare trebuie considerată ca fiind normală. Ulterior, după trecerea primelor 24 ore de la naștere orice ascensionare a curbei febrile cu 0,50C trebuie considerată a fi anormală și trebuie evaluată și stabilită cauza declanșatoare.

În lăuzie uterul continuă să se contracte cu regularitate, iar intensitatea acestor contracții poate fi puternică determinând apariția unor senzații dureroase (în special în timpul alăptării, induse de către reflexul de eliberare a ocitocinei), uneori neplăcut resimțite și greu suportabile fără o corecție medicamentoasă adecvată și eficientă.

Lohiile

Obstetrical, până la momentul revenirii complete a dimensiunilor cavității uterine lăuza prezintă o serie de secreții vaginale sero-sanguinolente, care în general durează 2-6 săptămâni și sunt denumite lohii (de la grecescul lochos, însemnând nașterea copilului), eliminările de lohii fiind mai accentuate în timpul alăptării (din cauza contracțiilor uterine). Macroscopic, în primele zile post partum lohiile sunt sanguinolente, iar după trecerea a 7-10 zile devin sero-sanguinolente palide, după care devin gălbui.

Practic, lohiile sunt formate în principal din hematii, leucocite, celule deciduale și produse de fibrină, lohiile în uter fiind alcaline și devin acide în vagin, iar constituenții acestora sunt descompuși sub acțiunea florei vaginale saprofite.

Patologic, în cazurile de retenție a lohiilor în cavitatea uterină acestea devin urât mirositoare (lohiometrie). Microbiologic, flora bacteriană existentă în mod normal în vagin reapare după 72 de ore și include o populație formată din Streptococii anaerobi, Escheria coli, Stafilococi și Clostridium welchii.

Apariția (reapariția) acestora în vagin nu reprezintă în mod necesar dovada existenței unei infecții a tractului genital, dar în prezența unei subinvoluții uterine (involuție încetinită sau întârziată) laolaltă cu prezența unor lohii abundente ne sugerează probabilitatea existenței unor resturi (placentare sau membranare) și/sau a unor cheaguri.

Clinic, în aceste cazuri co-există o sensibilitate dureroasă uterină, lohiile devin patologice și apare febra, semnul patognomonic al infecției puerperale.

Menționăm că, pentru profilaxia ascensionării infecției în tractul genital lăuza trebuie să stea în condiții igienice (de curățenie desăvârșită) cu acces la duș sau baie (și bideu), putând să-și facă singură toaleta vulvo-vaginală, prin folosirea diferitelor soluții aseptice, dar trebuie învățată să acorde o atenție specială igienei (toaletei) intime de după defecare, cu evitarea vehiculării microorganismelor anale anterior (spre vulvă).

Profilactico-curativ, în toate cazurile în care se impune un control (o examinare) de specialitate se vor lua toate măsurile posibile de asepsie și antisepsie. Menționez că, în vestul Europei, legislația sanitară în vigoare promovează obligativitatea ca lăuza să fie vizitată și supravegheată de moașă (asistentă) zilnic în primele 10 zile, perioadă în care aceasta va urmării și nota pulsul, tensiunea arterială, curba febrilă, emonctoriile, aspectul lohiilor și involuția fundului uterin, detectând precoce apariția unei infecții sau a retenției unor resturi placentare.

Modificări perineale

Plaga perineală de epiziotomie (perineotomie) sau sutura unor eventuale rupturi vulvo-perineale trebuie examinate zilnic, pentru a se observa și consemna procesul normal/anormal de vindecare a acestora, iar firele de sutură nerezorbabile trebuie îndepărtate (extrase) în zilele 5-6 post-partum, moment în care vindecarea tegumentului trebuie să se fi terminat. Vindecarea completă a tuturor straturilor (țesuturilor profunde) se produce în decurs de trei săptămâni.

Subiectiv, durerea determinată de prezența unor contuzii (hematoame) perineale poate fi ameliorată sau chiar amendată prin aplicarea locală a unei pungi cu gheață, prin spray-ierea locală a unui anestezic (însă cu precauție din cauza posibilității apariției unor reacții alergice) sau chiar prin administrarea unui analgezic oral cu efect mediu. Utilizarea ultrasunetelor (cu efecte antalgice și antiinflamatorii) pot fi utile în resorbția edemului și/sau a contuziei (la fel ca în leziunile produse de accidente sportive).

Evoluția plăgii de secțiune cezariană sau a plăgii perineale trebuie să fie spre vindecare per primam, să fie suplă, nedureroasă și fără semne inflamatorii. Plăgile perineale apar datorită rupturilor spontane sau a epizio/perineotomiilor.

Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corectă sutură a leziunilor asepsie

și antisepsie corespunzătoare, igienă locală. Igiena locală constă în spălarea cu apă și săpun a regiunii perineale după fiecare emisie de scaune sau urină. În cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora.

Infectarea plăgilor perineale se recunoaște prin apariția locală a semnelor celsiene. Tratamentul constă în scoterea firelor de sutură și toaletă cu soluții dezinfectante și antiseptice.

Involuția tractului genital

Micșorarea drastică a dimensiunilor uterine de după naștere (în post partum) este denumită involuție uterină și este determinată în principal de dispariția secreției hormonilor placentari (estrogeni și progesteron). La acest nivel se produc fenomene de regresie în ceea ce privește volumul, geutatea, consistența, structura, poziția și funcția acestuia. Drept urmare, uterul își micșorează dimensiunile (se atrofiază), iar excesul tisular uterin (miometrial) din sarcină este autolizat, resorbit enzimatic, inducând la o excreție azotată crescută.

Hemodinamic, fluxul sanguin încetează în arterele spiralate hipertrofiate precum și în venele satelite, acestea se trombozează și se hialinizează. În ziua a 14-a uterul cântărește 150g (scăzând de la 1000g în prima zi post-partum și respectiv 500g la 7 zile) și nu mai poate fi palpat transabdominal suprasimfizar.

După naștere canalul cervical rămâne întredeschis, fiind permeabil pentru 1-2 degete timp de 7-10 zile post-partum, însă orificiul extern nu-și va mai recâștiga niciodată aspectul caracteristic de nulipară (punctiform), fiind mult lărgit și edemațiat în timpul travaliului.

Mucoasa endocervicală (vizibilă exo-cervical în timpul nașterii) și adesea greșit interpretată ca fiind eroziune de sarcină dispare treptat în lăuzie (în totalitate la 6 săptămâni).

Morfo-funcțional, vaginul la rândul său se strânge treptat iar în săptămâna a treia post partum reapar rugozitățile peretelui vaginal.

Modificări endocrine

Hormonal, în cazul în care lăuza alăptează nou-născutul la sân prolactina va fi eliberată la fiecare supt și secreția se menține în continuare la nivelele secretorii crescute (ca și în sarcină).

Consecutiv, funcția ovariană este inhibată pe mai departe, iar ovulația nu se mai poate produce, endometrul rămâne subțire chiar dacă s-a vindecat complet (lăuza fiind amenoreică și hipoestrogenică). Epiteliul vaginal devine atrofic și ca atare coitul devine neplăcut (dureros), chiar dacă echimozele și dilacerările vulvo-perineale s-au amendat.Oricum inhibiția ovariană nu poate fi garantată, iar alăptarea la sân nu reprezintă o metodă contraceptivă demnă de încredere, deși în general poate întârzia apariția unei sarcini.

Practic, nivelele secretorii bazale de prolactină scad treptat, iar valorile crescute reapar doar în timpul suptului, așa că efectul inhibitor exercitat asupra axului ovarian se reduce, în special când alăptarea este spațiată.

Endocrinologic ca o consecință logică, funcția ovariană va fi reluată mult mai devreme la mamele care introduc alimentarea nou-născutului cu biberonul și diminuă alăptarea. Cronologic, în cazul în care mama nou-născutului nu alăptează reluarea funcției ovariene survine după o mică întârziere. Faptic, ovulația poate reapărea chiar și mai devreme de 4 săptămâni și de aceea apariția unei gestații noi poate fi posibilă. Frecvent, prima menstruație survine aproximativ la 6 săptămâni de la naștere. Din aceste considerente și nu numai contracepția ar trebui să reprezinte o indicație realistă și necesară încă înainte de 4 săptămâni post-partum, (indiferent dacă femeia alăptează sau nu), femeia neacordând un interes suficient acestei probleme, ea fiind cu totul absorbită de copil și inevitabil obosită pentru a întrerupe noaptea pentru avea un contact sexual (și ocupată ziua)]. Medicului ginecolog are rolul principal de-a oferi sfaturi contraceptive cuplului imediat după nașterea copilului sau chiar și mai devreme (în timpul sarcinii).

Modificări urinare

Frecvent, după finalizarea nașterii micțiunea poate fi întârziată în special din cauza deshidratării suferite în timpul travaliului și inhibiției indusă de durerea vulvo-anale, dar poate apărea și în primele 12 ore post partum. Normal, începând imediat cu ziua a doua diureza se reia complet, iar excesul de lichid reținut în timpul sarcinii (edemul) este eliminat (excretat).

Modificările adaptative suferite de procesul de filtrare glomerulară de-a lungul gestației revin rapid la normal, însă dilatarea ureterelor, observată în sarcină nu dispare sub 12 săptămâni sau chiar mai mult.

Patogenetic, infecția urinară poate fi întâlnită frecvent în primele zile după naștere, în special la pacientele care au fost cateterizate (sondate). Urologic, retenția acută de urină cu apariția și validarea clinică a globului vezical poate surveni în special ca urmare nașterilor vaginale, care au beneficiat de anestezie epidurală.

Drept urmare, vezica urinară devine flască fără să reapară senzația de micțiune, în schimb pot apărea o serie de pierderi urinare intermitente provocate de existența fenomenului de supraplin vezical.

În cazul în care acest fapt este trecut cu vederea sau neglijat din motive mai mult sau mai puțin obiective, poate surveni o lezare morfo-funcțională permanentă a rinichiului (indusă de o pielonefrită) precum și a vezicii urinare.

Din aceste considerente și nu numai se impune sondarea obligatorie a vezicii urinare, uneori chiar fiind necesară repetarea acestei manevre urologice. Totuși, în cazul în care și după acestea pacienta continuă să nu poată urina se va monta și se va lasă pe loc o sondă Foley, efectuându-se obligatorii o serie de investigații urinare indispensabile unei sancționări terapeutice adecvate (examen de urină, urocultură cu antibiogramă) pentru tratamentul prompt cu antibiotice [în cazul apariției unei infecții urinare secundare (cateterizării)].

Incontinența urinară permanentă (continuă) sugerează existența unei fistule, întâlnită în primul rând după travalii prelungite, manevre intravaginale dificile sau operații cezariene executate impropriu.

Modificări circulatorii

Hemodinamic, volemia crescută apărută și prezentă de-a lungul întregii sarcini dispare relativ rapid ca urmare a procesului fiziologic al reluării precoce a diurezei în post partum. Valoarea hemoglobinei crește și se stabilește în ziua a 5-a post-partum, iar numărul leucocitelor (care în sarcină poate atinge și valoarea de 30.000 în timpul travaliului) scade la 10.000 în ziua a 4-a. Pe de altă parte, trombocitele cresc începând cu ziua a 4-a și ating maximul numeric în ziua a 10-a.

În lăuzia imediată și propriu-zisă apare o bradicardie fiziologică, iar atunci când apare tahicardie înseamnă că este prezentă una dim complicațiile: hemoragice, septice, tromboembolice, psihice. În fiecare dintre aceste complicații este prezentă tahicardia.

Clinico-paraclinic și patogenetic, aceste modificări sunt considerate a fi normale și care împreună cu creșterea valorilor fibrinogenului, respectiv traumatismul tisular și repausul prelungit la pat pot explica posibilitatea reală a apariției nedorite a tromboflebitei superficiale sau a tromboflebitei profunde (trombemboliei) puerperale.

Din fericire, modificările suferite de factorii de coagulare din timpul sarcinii revin treptat la valorile normale preexistente sarcinii.

Debitul cardiac și presiunea venoasă centrală revine la normal în aproximativ 2 săptămâni. Pulsul și TA revine la normal în primele 2-3 zile.

Modificări digestive

Perturbările gastro-intestinale medii din timpul sarcinii ar trebui să dispară imediat după naștere, totuși lăuza prezintă o tendință pe mai departe la constipație, simptom care este exacerbat de lipsa exercițiului fizic, pierderea lichidelor, restricția alimentară din timpul nașterii precum și teama de posibila intensificare a durerilor (în cazul în care perineul este perceput ca fiind o zonă foarte dureroasă), prima defecare survenind în primele trei zile. Drept urmare constipația se constituie într-o permanentă îngrijorare, angoasă care preocupă în mod serios atât lăuza cât și mai ales ginecologul (în special în cazurile de secțiune cezariană).

Context în care pot fi recomandate consumul alimentar de fructe, lichide și tărâțe, sau chiar administrarea per os a unor laxative ușoare, iar utilizarea supozitoarelor sau a cremelor antihemoroidale pot ameliora (într-o oarecare măsură) tot disconfortul indus de congestia locală și de tumefierea hemoroizilor și care în acest fel pot fi mult ameliorate.

Lăuza trebuie să consume tot ceea ce își dorește și în cazul în care alăptează o cantitate de cel puțin doi litri de lichide/zi devenind necesară în vederea asigurării unei lactații optime, prin care se va putea asigura necesarul nutritiv al sugarului.

Modificări metabolice

Paraclinic, în această fază există o creștere a azotului urinar, indusă de diminuarea dimensiunilor miometrului în post-partum, iar peptonele pot fi prezente în primele 10 zile. Nu se consideră a fi anormală identificarea paraclinică a prezenței în această perioadă a lactozei sau a unor urme de albumină.

Fiziologic, metabolismul bazal și toleranța la glucoză revin la valorile normale în primele 48 de ore post partum.

Modificări psihologice

Psihologic, apariția și validarea tulburărilor emoționale minore sunt considerate a fi obișnuite în post-partum. Entuziasmul (optimismul) primelor 48 ore este înlocuit ulterior de o depresie reactivă (denumită third-day blues), care poate fi pusă în relație directă cu scăderea bruscă a hormonilor estrogeni în această etapă a lăuziei.

Normal, aceste modificări psihologice sunt pasagere și fără nici o intervenție medicală, trece treptat în zilele următoare, totuși, oboseala cronică poate conduce la apariția unor stări depresive.

Mamele devin poate mult prea obosite în primul rând datorită somnului nocturn agitat, neodihnitor sau insomniei mai mult sau mai puțin explicabile (generate de o serie de angoase legate de nou născut sau de alți membrii de familie, de ziua de mâine etc.).

Este deosebit de sănătos pentru lăuză ca să se poată odihni în orele de somn ale nou-născutului, dar acest deziderat de multe ori este greu de îndeplinit, mai ales dacă există și alți copii în familie. În acest sens ar fi bine ca mamele să-și asigure (să-și programeze) ajutoare eficiente (baby-sitter) precum și perioade de odihnă neîntrerupte de evenimente nedorite.

Terapia de supliere cu doze scăzute de hormoni estrogeni poate reprezenta o terapie de prevenire a depresiei, în special la persoanele susceptibile de-a dezvolta asemenea modificări psihologice.

Obiectivele supravegherii în lăuzie

Obiectivele esențiale ale îngrijirii post-natale sunt deosebit de importante pentru viitorul copilului și pot fi sumarizate astfel:

– Stabilirea și întărirea legăturii psiho-somatice cu nou-născutul în viața extrauterină.

-Elaborarea și stabilirea modalității de alimentare a născutului (la sân sau cu biberonul) sau a modalității de ablactare (în cazul în care sistarea alăptării este indicată și devine necesară pe baza unor cauze medicale patologice care pot agrava cauza.

Prevenirea sau tratamentul eficient și prompt al complicațiilor psihice și/sau fizice [depresia, retenția urinară, sângerarea, sepsa și tromboflebita (trombembolia) puerperală].

Relaționarea cu nou-născutul

Încă din primele clipe și ore (zile) de după naștere se realizează edificarea unei noi comuniuni psihologice (psiho-somatice) intime între mamă și copil (care începe prin așezarea nou-născutului pe pieptul matern imediat după naștere) și care continuă extrauterin ceea ce s-a edificat între mamă și făt încă din momentul conceperii.

O asemenea relație va prezenta multiple efecte benefice, profunde și deosebit de durabile atât asupra nou-născutului, în special în anii formativi cât și asupra mamei. De asemenea, această legătura poate fi realizată și în cazul prematurilor (binențeles însă ceva mai târziu), care nu pot fi manipulați prea mult, însă implicarea maternă în aceste cazuri trebuie încurajată prin orice metodă.

Important este faptul ca nou născutul să fie așezat la sân (alăptat) cât mai repede posibil, (cu atât mai mult cu cât femeia a optat pentru alăptare, ca modalitate de alimentare a nou-născutului), iar în cazul în care tatăl asistă la actul alăptării el trebuie încurajat să se implice și să manipuleze (mângâie) și el nou-născutul.

La rândul lor și ceilalți copii pot fi și ei implicați în această activitate de alăptare a nou-născutului (cât mai devreme posibil, însă doar la momentul potrivit).

Mama și copilul pot fi separați doar la dorința expresă a mamei sau când există unele cauze medicale întemeiate, cazuri în care copilul trebuie (ho-)spitalizat în unități speciale de îngrijire a nou născutului, fiind admisă și chiar recomandată vizitarea cât mai frecventă a nou-născutului.

Alimentarea nou-născutului

Multe studii de specialitate au demonstrat faptul că, alăptarea la sân reduce riscul de apariție a cancerului de sân cu o treime. Clinico-statistic datele publicate în literatura de specialitate argumentează și susțin ideea că, în urma alăptării mortalitatea feminină scade cu de trei ori mai mult decât mortalitatea feminină dată de cancerul de col monitorizată (prin efectuarea programului de screening citologic oncologic al colului de prevenire a cancerului de col uterin).

Externarea

Majoritatea lăuzelor împreună cu nou-născuții se pot externa în primele două, trei zile post partum, existând însă unele lăuze care doresc să plece la domiciliu încă în primele 6 ore, binențeles dacă nașterea a decurs în parametrii fiziologici. Ulterior pacienta va fi vizitată și supravegheată la domiciliu de către asistenta de obstetrică, medicul pediatru și medicul de familie.

Acivitatea fizică a lăuziei

În trecut mobilizarea lăuzei se făcea tardiv, în general după 20 de zile de lăuzie. În prezent se recomandă mobilizarea precoce a lăuzei, în primele 12 ore după naștere.

Mobilizarea precoce are următoarele avantaje:

– previne boala trombembolică;

– favorizează circulația uterină;

– favorizează evacuarea vezicii și rectului;

– are un efect psihic pozitiv;

– asigură lăuzei posibilitatea de autoservire și o mai bună igienă personală.

Activitatea fizică uzuală necesară igienei personale și îngrijirii nou-născutului va fi completată cu gimnastică corespunzătoare stării de lăuzie. Aceasta va fi învățată încă din spital, unde pe cât posibil se va face sub îndrumarea unor cadre cu pregătire specială.

Pentru refacerea și întreținerea musculaturii planșeului pelvian se recomandă exerciții de tipul curei Kepel. Acestea constau în 3-4 serii/zilnice, o serie constând din 20-30 de contracții succesive ale musculaturii pelviperineale (eforturi de contenție).

LĂUZIA PATOLOGICĂ

În perioada de lăuzie pot apărea complicații și de aceea lăuza devine patologică. Aceste complicații care pot apărea în această perioadă sunt de mai multe tipuri:

complicații hemoragice

complicații infecțioase

complicații tromboembolice

complicații psihice

COMPLICAȚIILE HEMORAGICE

Hermoragiile postpartum constituie o urgență amenințătoare de viață. Se consideră hemoragie postpartum (HPP) atunci când pierderile sanguine sunt la naștere normală sunt mai mari de 500 ml/24h, iar la naștere prin cezariană mai mari de 1000 ml. Ca și frecvență acestea apar la aproximativ 5 din nașteri și sunt responsabile mai bine de 50 din decesele materne.Sunt datorate:

– resturilor cotiledonare placentare;

– atoniei uterine;

– rupturilor de părți moi nedepistate și nesuturate după naștere;

– tulburări de coagulare secundare unor hemoragii masive la naștere;

– formei hemoragice a unei endometrite post-partum.

– placentă: praevia, acreta, increta, precreta

– ruptură uterină

– făt mort

– fibrom uterin (tumori)

– manevre obstretricale (leziuni produse de forceps,dezlipire manuală de placentă)

– cauze medicamentoase și fiziopatologice, etc

Aceste complicații în lăuzie se diagnostichează în prezența unor hemoragii în cantitate superioară normalului, persistenței unor lohii sangvinolente peste 5 zile, apariției de cheaguri și a anemiei. Semnele clinice generale sunt manifestări ale sindromului anemic sau ale colapsului, sau ale șocului hemoragic dacă sângerarea este semnificativă cantitativ și se produce în timp scurt.

Tratamentul este etiologic, fiind identic cu cel al hemoragiilor delivrenței. De asemenea se administrează fier sau transfuzii de sânge și masă eritrocitara pentru corectarea anemiei. În cazul în care hemoragia nu răspunde tratamentului se recurge la tratamentul chirurgical (ligaturi vasculare capitonaj uterin și histerectomie de hemostază).

COMPLICAȚIILE TROMBEMBOLICE

Reprezintă principala cauză neobstetricală de deces în postpartum. Include tromboza venoasă profundă situată în special în membrele inferioare și complicația sa imediată, adesea cu risc vital, embolia pulmonară, embolia amniotică.

Lăuzele cu risc crescut de a face complicații trombo-embolice sunt:

– gravidele cu vârsta > 35 de ani;

– gravidele cu varice;

– gravidele cu antecedente trombo-embolice;

– gravidele cu cardiopatii trombo-embolice;

– cele cu patologii ale sarcinii care au necesitat o imobilizare la pat prelungită;

– nașterea prin secțiune cezariană;

– hemoragii mari în perioada lll-a și a IV-a a nașterii;

– lăuzele cu complicații infecțioase.

Factorii favorizanți ai apariției tromboflebitelor în lăuzie sunt:

– hipercoagulabilitatea din sarcină și lăuzie;

– staza sangvină în vasele membrelor inferioare datorată compresiei de către uterul gravid;

– scăderea tonusului parietal venos datorită secreției crescute de progesteron.

În lăuzie tromboflebitele se localizează cu precădere la nivelul venelor gambelor, coapselor și din micul bazin (iliace interne, externe, iliaca comună) putând să se extindă chiar până la bifurcația venei cave. Riscul de embolie pulmonară apare numai în tromboflebitele profunde, cele superficiale nefiind supuse acestui risc.

Semnele clinice sunt în funcție de sediul trombozei, manifestându-se distal de aceasta.

Tromboflebitele profunde se manifestă prin:

cianoză;

tahicardie – pulsul cățărător Mahler;

creșterea în dimensiuni a gambei sau coapsei;

creșterea temperaturii locale;

sensibilitate spontană sau la palpare a traseului venos profund;

durere gambieră la dorsiflexia plantei – semnul Homans;

în cazul unor tromboflebite pelviene, la tușeul vaginal se poate palpa un cordon îndurat pe unul din pereții excavației pelviene, și dacă este asociată unei infecții puerperale poate apărea o febră oscilantă, rezistentă la antibiotice.

Tratament în cazul tromboflebitelor profunde este profilactic și curativ. Tratamentul profilactic constă în:

– evitarea decubitului dorsal prelungit în decursul sarcinii;

– mobilizarea precoce după naștere a lăuzei;

– în situațiile cu risc crescut efectuarea unui tratament profilactic cu heparine cu greutate moleculară mică de tip Clexane 20mg/zi s.c. în doză unică timp de 15 zile după naștere, uneori chiar înainte de naștere;

– purtarea de ciorapi elastici în sarcină și la naștere, mai ales la gravidele care nasc prin secțiune cezariană.

Tratamentul curativ al tromboflebitelor profunde în lăuzie necesită imobilizarea la pat, cu drenaj decliv, și efectuarea unei hipocoagularii eficace. Tratamentul anticoagulant se efectuează cu:

Heparină clasică: un bolus inițial de 5000 UI, urmată de 5000 UI la fiecare 4 ore, atingând astfel o doză de 30.000 Ui/zi. Se poate realiza o hipocoagulare eficace și cu Clexane de 60 mg., administrată de 2 ori/zi. Aceste tratamente se întind pe o perioadă de 15 zile.

După această perioadă tratamentul se continuă cu antivitamine K (trombostop, sintron) timp de 6 luni (tratamentul sindromului post-trombotic)

Tromboflebitele superficiale se realizează cu unguiente antiinflamatoare cu heparină aplicate local (exp Lioton) asociate cu antiinflamatoare pe cale generală.

Embolia pulmonară este complicația majoră cu risc vital al tromboflebitelor profunde. Ea poate apărea la lăuzia care se cunoaște, sau nu, cu tromboflebită profundă. Se manifestă prin: senzația de moarte iminentă, junghi toracic, cianoză, dispnee, tuse cu spută rozacee, insuficiență cardiacă dreaptă până la stop cardiac.

Tratamentui emboliei pulmonare este dificil și nu totdeauna este însoțit de succes. Necesită administrarea de streptokinază, heparină, oxigen, bronhodilatatoare chiar protezare respiratorie.

Embolia amniotică.

Embolia cu lichid amniotic este o complicație obstetricala rară, imprevizibila și gravă, caracterizată printr-o mortalitate materna foarte ridicata, în proporție de 86 %. Mecanismele fiziopatologice de producere sunt complexe și au implicații serioase atât pentru mamă cât și pentru făt. Această stare patologică a fost descrisă de Meyer în 1926 , dar precizarea entității clinice s-a realizat după studiul publicat de Steiner și Lushbaugh în 1941.

Embolia cu lichid amniotic este data de trecerea lichidului amniotic, a celulelor fetale, lanugo, meconiu, vernix caseosa, mucină, și altor resturi fetale în circulația materna. Manifestarea clinică este cu debut brusc, asociat cu dispnee, disfuncție respiratorie și hipotensiune acută pulmonară, vasospasm, urmate de colaps cardiovascular, coagulare intravasculara diseminată, insuficiență ventriculară cardiacă dreaptă și deces.

Embolia amniotică este diagnostă pe bazeaza pe simptomatologie clinice și examenelor de laborator. Prognosticul s-a imbunătățit semnificativ în urma în ultinul timp, datorită diagnosticării precoce și a măsurilor prompte și la timp de reanimare maternă (stabilizare cardiopulmonară), măsuri a caror eficacitate necesită, adesea, extragerea de urgentță a fătului.

COMPLICAȚIILE PSIHICE

Depresia post-natală, sau "baby-blues" apare în jurul zilei a 3-a după naștere și afectează aproximativ 60% din lăuze. Se manifestă prin astenie, lăuza plânge ușor și se îndoiește de capacitățile ei de mamă. Aceste simptome trebuie să regreseze spontan, dacă nu se poate declanșa o psihoză puerperală.

Psihoza puerperală se manifestă de obicei prin asocierea unei stări depresive cu un delir centrat în jurul maternității și a copilului care poate să ducă la suicid sau la infanticid. De aceea mama trebuie separată de copil și tratată într-o secție de psihiatrie. Se recomande ca în formele ușoare de depresie, medicul să asigure:

− educarea pacientei cu privire la îngrijirea copilului

− solicitarea sprijinului familial

− psihoterapie, iar în caz de depresiile medii și severe medicul obstetrician să indice efectuarea unui consult psihiatric, urmat de un tratament psihiatric și ablactare.

Complicația cea mai frecventă în cazul depresiei postpartum este suicidul.

COMPLICAȚIILE INFECȚIOASE

Infecția puerperală este definită prin apariția în perioada lăuziei propriu-zise (între 24 de ore și 10 zile) a stării febrile depășind 38°C și persistând minimum 48 de ore. Incidența crescută a formelor latente, subfebrile/afebrile sau declanșate tardiv demonstrează restrictivitatea excesivă a criteriilor definitorii.

Modalitarea de instalare a bolii este rezultatul relației dintre factorii determinanți și factorii favorizanți ai infecției puerperale (formula lui Smith (1934): Boala = Număr de germeni × Virulența germenilor / Reactivitatea gazdei)

Factorii determinanți sunt germeni, prezenți frecvent în asocieri microbiene, capabili să determine în anumite condiții favorabile de scădere a rezistenței organismului, tablouri clinice variate, de la infecții limitate ale plăgilor, la corioamniotite, endometrite, până la șocul septic.

Factorii determinanți ai infecțiilor puerperale sunt:

Germeni aerobi- Streptococi grup hemolitic A,B,D

Staphilococcus Aureus

Proteus vulgaris

Proteus mirabilis

– Staphilococcus epidermidis

Enterbacterii

Escherichia Colli

Klebsiella

Enterobacter

Gardnerella Vaginalis

Germeni anaerobi

Anaerobi gram pozitiv sporulați

Anaerobi gram pozitivi/negativi nesporulați

Clostridium

Alți germeni

Chlamydia trachomatis

Micoplasme

Majoritatea infecțiilor în obstetrică sunt date de asocieri microbiene de germeni anaerobi cu germeni aerobi. Cele mai grave infecții sunt infecțiile nozocomiale, germenii sunt polirezistenți, cu stafilococ, pyocianic, clepsiela.

Ca și factori favorizanți ai infecțiior puerperale, sunt amintiți:

Factori generali

Stare socio-profesională precară

Carențe nutriționale

Modificări metabolice ale organismului matern

Scăderea reactivității antiinfecțioase în sarcină

Afecțiuni patologice asociate sarcinii: infecții, anemii, tratamente imunosupresoare, diabet, obezitate

Factori obstetricali

Cerclajul colului uterin

Ruperea prematură de membrane

Infecțiile tractului genital inferior

Corioamniotita

Explorări/monitorizări/intervenții intrauterine

Tacte vaginale repetate nejustificat

Analgezia de conducere

Travalii prelungite, distocice

Manevre obstetricale: aplicatie de forceps, extracție manuală de placentă,controlul manual al cavității uterine

Naștere în context febril

Operația cezariană

Condiții locale: țesuturi devitalizate, cu irigație precară, tromboze

Factori iatrogeni

Sursele infecțiilor puerperale sunt reprezentate de:

contagiune exogenă, germenii nozocomiali fiind deosebit de virulenți și rezistenți la

antibiotice;

contagiune endogenă din focare septice, diseminarea realizându-se prin:

continuitate (canalul vagino-utero-tubar);

contiguitate (de vecinătate);

cale limfatică;

cale hematogenă.

infecția autogenă cu floră saprofită transformată patogen.

Actualitatea afecțiunilor septico-purulente postnatale se explică prin creșterea incidenții în ultimele decenii în proporții mondiale, în deosebi, după operațiile cezariane, care se complică cu forme nozologice foarte grave de infecție septică.

Pot afecta toate segmentele sferei genitale. Sunt infecții care apar în perioda de lăuzie și au ca poartă de intrare organele genitale. Cavitatea uterină este sterilă atât timp cât membranele sunt intacte, dar odată cu ruperea membranelor, cavitatea uterină se contaminează cu germenii existenți în vagin și col. Patul de inserție placentară este afectat, urmat de deciduă, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datorează transmiterii limfatice a germenilor proveniți de la o tranșă de histerotomie (operația cezariană) sau de la o soluție de continuitate infectată de la nivelul colului (comisuri) după nașterea pe cale vaginală.

Infecția puerperală se complică cu dereglări de homeostazie, care se manifestă prin schimbări în bilanțul hidrosalin, a metabolizmului proteic, a reactivității imunologice și a bilanțul acido-bazic asociate cu dereglări a funcției glucocorticoide și a sistemului adrenal.

Lăuzele cu risc crescut de a face complicații infecțioase sunt:

cele care au avut anemie sau infecții urinare în timpul sarcinii;

Examinări vaginale multiple în timpul travaliului;

cu ruptură de membrane mai mult de 24 de ore înainte de naștere;

travaliu prelungit > 6 ore după ruptura membranelor;

gravidele care nasc prin secțiune cezariană;

cele care au necesitat manopere obstetricale sau endouterine la naștere: aplicare de forceps, extragere manuală de placentă, control uterin manual;

pacientele care au avut cerclaj sau fibrom uterin.

Femei cu nivel socio-economic scăzut, anemie, nutriție deficitară (imunitate scăzută).

Infecția poate apărea datorită din mai multe surse:

exagenă, cea mai importantă, agenții microbieni sunt aduși din exterior

endogenă, germenii în stare saprofită de la nivelul căilor genitale devin potogeni în anumite condiții favorabile

autogenă, foarte rară, agenții microbieni se găsesc în altă parte a organismului și sunt aduși pe cale sanguină sau limfatică la nivel genital

Formele anotomo clinice ale infecțiilor postpartum sunt:

localizate: infecții vulvare, vaginale cervicale, uterine(endometrita miometrita)

loco-regionale: salpingo-ovarita, celulita pelviană (parametrita), infecția țesutului subpelviperitoneal, abcesele ligamentului larg, pelvi-peritonita, peritonita generalizată.

generalizate: septicemia, șocul toxico-septic, asocierea unei trombo-flebite pelviene.

Asepsia și antisepsia au un rol foarte important în prevenirea infecțiilor postpartum. Acestea trebuie respectate atât în sala de naștere cât și la locul plăgii de cezariană, a plăgii de epiziotonie, respectiv salonul în care va sta lăuza.

Asepsia cuprinde totalitatea măsurilor utilizate pentru a împiedica contaminarea cu agenți microbieni saprofiți sau patogeni a plăgilor. Este o metodă preventivă și se realizează prin dezinfecția măinilor chirurgului și a regiunii care urmează a se manifesta actul operator, sterilizarea materialelor și a instrumentarului chirurgical.

Antisepsia este o metodă complimentară asepsiei și urmărește să elimine sau să distrugă germenii microbieni de pe țesuturile vii sau mediul ambiental spitalicesc cu ajutorul dezinfectantelor și antisepticelor. Un antiseptic bun, respectiv un dezinfectant bun trebuie să elimine, să distrugă agenții microbieni de pe tegument, mucoase, instrumentele medicale dar să păstreze integritatea biologică a celulelor organismului.

Infecțiile postpartum de la nivelul vulvei, vaginului și perineului sunt mai rare și au o evoluție simplă, ușoară. Clinic se pot manifesta prin congestie, secreție galben-brună, fetidă, uneori purulentă cu false membrane.

Se comportă ca o complicație septică a unei plăgi vaginale, situație în care zona infectată este congestivă, edemațiată și dureroasă, fiind posibilă propagarea limfatică către parametru, sau complică o plagă de perineotomie – rafie care primește un aspect edemațiat și dureros, iar prin firele de sutură se elimină un lichid purulent sau sangvinolent purulent.

Infecțiile plăgii după operație cezariană se suspectează dacă sunt prezente următoarele semne și simptome: incizie eritematoasă, edemațiată, indurată, cu temperatură locală crescută, printre fire se exteriorizează secreție purulentă, stare subfebrilă/febrilă, crepitații (Clostridium perfringens). Are o frecvență de apariție de 5-15%, debutează la 5-8 zile după naștere și recunoaște drept cel mai comun agent etiologic Staphilococcus Aureus.

Tratamentul profilactic constă în evitarea spitalizării îndelungate anterior nașterii, izolarea intraoperatorie a pielii și țesuturilor subcutante, hemostază minuțioasă, schimbarea instrumentelor după timpi septici, administrarea profilactică de antibiotice perioperator.

Infecțiile glandei mamare (mastitele) sunt infecții exogene care de regulă apar datorită unei igiene deficitarâ în perioada de lactație. Lăuzele primipare sunt mai predispuse la aceste infecții datorită lipsei de experiență în igiena sânilor și în tehnica de alăptare. Germenii determinanți cei mai frecvenți sunt streptococul și stafilococul și de regulă provin de pe tegumentele și mâinile murdare sau cavitatea bucală a fătului.poarta de intrare o reprezintă ragadele mamelonare.

Cele mai frecvente forme ale acestor infecții sunt: limfangita acută mamară și abcesul mamar. Limfangita acută mamară este cea mai frecvent întâlnită în perioada de lăuzie și debutează după a 5-a zi de lăuzie cu febră însoțită de frisoane. Local se observă un placard limfatic de dimensiuni variabile, de culoare roșie, cald și dureros care interesează tegumenele mamare și nu țesuturile profunde.

Evoluția limfangitei mamare este bună. Febra scade după 48 de ore, iar simptomatologia locală se atenuează și dispare complet. Evoluția spre profunzime și abcedare este mai rară și în cazul unor forme rare: formă cu placard limfangitic cu bază dură și limfangită profundă.

Tratamentul constă în aplicarea local de comprese reci cu soluții antiseptice și administrarea orală sau rectală de antiinflamatoare nesteroidiene.

Abcesul mamar este o infecție supurativă a glandei mamare, iar poarta de intrare o reprezintă tot ragadele mamelonare. Evolueaă în două stadii și cu simptomatologie caracteristică locală și generală.

În primul stadiul infecția interesează canalul galactofor. Sânul este ușor mărit, dureros, fără consistență fermă și fără a identifica palpabil un focar bine conturat. La compresia mamelonului se elimină lapte amestecat cu puroi (semnul lui Budin).

În stadiul al doilea infecția interesează lobul mamar. Se deosebesc 2 faze: faza presupurativă în care semnele generale se agravează, durerea este violentă, febră (39,5C), local se observă o zonă roșie tegumentară care indică focarul. În faza supurativă durerea este mai intensă, bolnava este agitată, are insomnii, febră (40C).

Tratamentul este diferit, în funcție de faza procesului patologic. În faza presupurativă se administrază antibiotice țintit în funcție de sensibilitatea germenului identificat în secreția lactată, antialgice și antiinflamatoare. Suptul la sân în această perioadă este întrerupt,iar evacuarea sânului se va face cu o pompă pentru a păstra secreția lactată și a putea relua alăptarea după vindecare. În faza supurativă alăptarea este întreruptă definitiv. Focarul va fi drenat chirurgical printr-o incizie submamară, periareolară sau radiară în funcție de localizarea focarului.

Endometrita apare cam în ziua a 4- a de lăuzie și este datorată de obicei unei infecții ascendente pornite din flora cervico-vaginală, sau poate fi datorată unei inoculări microbiene masive intrauterine. Infecția se poate grefa pe un uter evacuat complet sau pe resturi cotiledonare și de membrane după o delivrență incompletă. Ca punct de plecare îl constituie plaga placentară, decidua sau plaga operatorie în cazul nașterii prin secțiune cezariană.

Germenii incriminați sunt de obicei asocieri aerob-anaerobe, sau pot fi determinate de streptococul hemolitic de grup A care a existat în stare de portaj în secrețiile gravidei.

Semnele clinice sunt reprezentate de subinvoluția uterină, uterul fiind mai mare decât ziua corespunzătoare de lăuzie, de consistență păstoasă, sensibil inițial la nivelul coarnelor uterine, apoi sensibilitatea putând deveni difuză.

Lohiile sunt modificate, inițial pot fi în cantitate foarte redusă (lohiometrie), datorită retenției în cavitatea uterină prin spasmul colului uterin, apoi pot deveni mai abundente. Au un aspect lucios, purulente și miros fetid.

Lăuza devine febrilă, prezentând ascensiuni termice vesperale, 38-39 °C, astenică, cu alterarea progresivă a stării generale. Astenie, cefalee, tahicardie, fatigabilitate sunt alte semne care apar în această și ridică suspiciunea de infecție la nivelul endometrului.

Dacă semnele clinice apar după 72 de ore de la naștere, infecția este datorată unei contaminări post-partum. Dacă ascensiunea termică apare până la 48 de ore de la naștere, infecția a existat ante-partum, fie sub forma unei corioamniotite, fie prin portajul unui streptococ de grup A.

După evoluție, ea poate fi:

Clasică (în 36,5% din cazuri)

Abortivă (in 30% din cazuri) – manifestări clinice apar în zilele 3-4 după naștere (febră, frisoane, tahicardie. Uterul mărit, dolor; lohii abundente purulente, fetide) – este caracteristic disproporția rapidă a simptomelor, odată cu administrarea tratamentului.

Latentă sau atipică (în 33,5% din cazuri) – apare în a 8-9 zi, subfebrilă, fără simptome pronunțate, ce va determina stabilirea diagnosticului tardiv și inițierea întîrziată a tratamentului ce ar cauza generalizarea infecției cu complicații grave.

Examinările paraclinice: VSH-ul și leucocitele sunt fiziologic crescute în sarcină, și de aceea, acestea pot fi utile în diagnostic numai dacă valorile lor cresc la determinări repetate la 24 de ore. Proteina C reactivă își păstrează valoarea diagnostică și în lăuzie.

Se efectuează recoltarea de probe bacteriologice din endocol și vagin, rezultatele obținute dirijând tratamentul. Examen bacteriologic al conținutului vaginal și uterin.

Însămânțarea lohiilor -din vagin (mai mult de 100000),

-din uter (mai mult de 1000 microorganisme)

Examenul ecografic permite evidențierea resturilor cotiledonare sau a lohiilor retenționate intrauterin. RMN, CT (scaner) – folosite în cazul evoluției nefavorabile a endometritei. Histeroscopia – forma pură de endometrită, cu necroza membranei deciduale, restanțe placentare, cheguri. Determinarea pH vaginal și uterin. Histologia placentei. Indicii imunitari IL1,IL2, PCT , metode citochimice.

Tratamentul constă într-un tratament profilactic și terapeutic, curativ.

Tratamentul profilactic constă în:

– igiena genitală în sarcină, cu efectuarea unei examinări a secreției vaginale în trimestrul I și III, cu tratarea eventualelor infecții existente și depistarea streptococului de grup A din secreția cervicală;

– igiena măinilor examinatorului, folosirea mănușilor

– profilaxia anemiei materne în sarcină;

– evitarea prelungirii travaliului după ruperea membranelor;

– evitarea tușeelor vaginale repetate și nejustificate;

– evitarea traumatismului matern la naștere;

– igiena genitală corectă în lăuzie.

Tratamentul curativ constă în:

– tratament antibiotic cu spectru larg, asociat, parenteral conform cu antibiograma;

– tratament cu substanțe uterotone de tip Ergomet sau Oxistin pentru evacuarea cavității uterine;

– în cazul existenței resturilor cotiledonare intrauterine golirea cavității uterine prin chiuretaj,

efectuat după afebrilizarea lăuzei.

În cazul în care infecția nu este tratată, evoluția spontană este către complicații locoregionale și generale.

Simptomatologia acestor complicații în lăuzie poate fi atipică, în sensul unor semne abdominale reduse ( Bloomberg negativ, sensibilitate abdominală redusă, apărare absentă) în contrast cu severitatea infecției intraperitonele, datorată unei reactivități particulare a organismului lăuzei.

De aceea, orice infecție puerperală localizată, care nu evoluează rapid către vindecare, sau la care apar semne abdominale chiar minime trebuie suspectată de complicare.

Tratamentul acestor complicații poate necesita pe lângă un tratament antibiotic agresiv și intervenții chirurgicale mutilante de tip histerectomie subtotală sau totală.

În cazul complicațiilor generalizate apare alterarea severă a stării generale, fenomene de insuficiență pluriorganică, tulburări secundare de coagulare. Tratamentul acestor stări necesită internarea pacientei în secții de terapie intensivă, corectarea tulburărilor hidro-electrolitice, metabolice, fluido-coagulante, antibioterapie largă, terapii organice specifice și tratament chirurgical de eradicare a focarului septic primar (histerectomie de necesitate).

Endomiometrita (metrita parenchimatoasă) – infecția ajunge la miometru și se succede unei endometrite neglijate. Semne și simptome se agravează, febra și frisoanele au un răsunet zgomotos, stare generală este intens modificată, astenie, lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.

Se observă câteva forme de manifestare anatomo-clinice cu un nivel de gravitate diferită:

– Forma hemoragică, este determinată de streptococul hemolitic, iar semnele și simptomele asociază o metroragie semnificativă cantitativ

– Forma supurată se caracterizează prin dezvoltarea unuia sau mai multe colecții purulente de mărimi varibile la nivelul miometrului.

– Gangrena uterină, foarte rară dar de o extremă severitate. Starea generală este extrem de alterată. Frecvent, odată cu lohiile, se elimină sfaceluri miometriale necrozate.

Salpingo-ovarita se caracterizează prin congestie tubară și ovariană, după care apare coalescența franjurilor paviloanare, iar dacă ostiumul abdominal se închide, apare piosalpinxul.

Semnele și simptomele sunt asemanătoare oricărei infecții: febră (38- 40 C), frisoane, tahicardie, dureri abdominale uni- sau bilaterale, de regulă în fosele iliace, sub diferite forme: colici , intermitente, paroxistice.

În formele ușoare și în prezența unui tratament corect, vindecare este fovorabilă fără obstrucție tubară. În formele mai severe, evoluția este tremantă, cu sechele de tip inflamații anexiale cronice, infertilitate secundară și risc de sarcină ectopică sau poate evolua spre peritoneu sau să se generalizeze.

Endoparametrita (celulita pelvină) este infectarea țesutului celular parauterin, propagarea infecției în căile limfactice (de la nivelul vaginului si uterului procesul incepe prin exudație, apoi acesta se indurează în urma depunerilor de fibrină).

Semne generale și locale apar la a 10 și a 12 zi după naștere și sunt comune, în general, celorlalte forme. Ele se asociază cu fenomene iritative și congestive ale organelor vecine: polakiurie, disurie, diaree, tenesme rectale.

Examenul clinic evidențiază un proces infiltrativ difuz și dureros, localizarea fiind parauterină, monolateral care înglobează și fixează corpul uterin.

Poate evolua spre:

Abcedare

Resorbție

Flegmon lignos al ligamentului larg, formă mai rară

Tratament este conservator în formele infiltrative, chirurgical și de drenaj în formele supurate.

Pelvi-peritonitele constă în extinderea inflamației la nivel peritoneului pelvin pe cale directă sau limfatică. Peritoneul se inflamează, reacția lichidiană este minimă, iar falsele membrane favorizează coalescența patologică a viscerelor, se formează spații închistate, cu exudat seros sau purulent.

Apare pe la sfărșitul primei săptămâni de lăuzie, lăuza acuzând stare generală alterată, frisoane, febră, astenie, tahicardie, dureri abdominale. La examenul abdominal se constată contractură musculară, discret meteorism, dureri spontane. Uterul și anexele sunt adesea greu de identificat datorită hiperesteziei, contracturii musculare.

Dacă se formează abcesul, fundul de sac Douglas devine foarte sensibil, iar în cazul neconstituirii unui tratament evoluția este spre colectare, abcedare, fistulizare într-un organ vecin, extensie spre marea cavitate peritoneală și constituirea unei peritonite acute difuze. Sub tratament evoluția este favorabilă spre retrocedarea lentă sau resorbție.

Peritonita este o complicație cu caracter generalizat, gravă. Semnele generale domină tabloul clinic: lăuzia este astenică, ochii sunt încercănți, pomeții roșii-cianotici, limbă saborală, temperatura în jur de 39 C, frisoane frecvente, tahicardie și se instalează oligoanuria. Semnele locale se aseamănă cu cele din peritonita generalizată, abdomenul este mai degrabă meteorizat decât contractat, tranzit accelerat, iar vărsăturile apar tardiv.

Tratamentul este chirurgical de lavaj și drenaj larg al cavității peritoneale, cu ablația focarului genital dacă acesta există, măsuri de reechilibrare hemato-volemică și metabolică.

Septicemiile puerperale sunt infecții grave, caracterizate prin difuzarea germenilor patogeni proveniți dintr-un focar de infecție uterin sau parauterin, în sânge. Cele mai frecvente, dar și cele mai grave sunt date de germenii: stafilococ, bacili gram- negativi (E. Coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella), germeni anaerobi (Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium).

Starea generală este profund alterată, agitație sau adinamie, somnolență, dezorientare spațio-temporală, frisoane, febră în platou sau oscilantă, puls tahicardic, slab perceptibil, dispnee, oligurie.

Evoluția este gravă și de multe ori mortală.tratamentul prompt, complex și susținut, la care se adaugă o agresivitate microbiană mai redusă, sunt factori care determină un prognostic bun.

Șocul septic este consecința și manifestarea infecțiilor puerperale determinate de germeni gram negativi care au în peretele lor o endotoxină cu tropism vascular, nefrotoxică, hepatotoxică și depresoare a funcțiilor cardiace. Tabloul clinic și biologic arată instalarea leziunilor renale, hepatice, respiratorii și cardiace. CID, sângerări difuze ce indică evoluția spre exitus a bolnavei.

Tratamentul este complex și constă în administrare de antibiotice, reechilibrare hemato-volemică, tratamentul insuficienței renale, a coagulopatiei, oxigenoterapie, corticoterapie, ablația chirurgicală a focarului septic în momentul în care starea bolnavei o permite.

Anterior inițierii tratamentului în cazul infecțiilor postpartum este necesar efectuarea însămânțărilor microbiene adecvate: cel putin 2 hemoculturi, însămînțarea urinei, eliminări din plagă, secrețiilor din tractul respirator.

Terapia antibacteriană trebuie inițiată timp de 1 h după recunoașterea SS, după prelevarea probelor microbiene, iar până la identificarea agentului patogen se administrează antibiotice cu spectru larg de acțiune:

Amoxicillini+ Ac. Clavulanic (Augmentin) 1.0 x 3 ori/24 h i/v + Gentamycin 3mg/cg/24 h i/v lent + Metronidazol 500 mg x 3 ori/24h i/v lent

Durata AB terapiei durează 7-10 zile ghidată de răspunsul clinic și inflamator al pacientului, ca marcherii biologici prezumtivi: PCR, PCT, IL1, IL8.

Testul de provocare volemică (în cazuri de hipovolemie) – infuzia 500-1000ml de cristaloizi sau 300-500ml coloizi timp de 30 minute; repetat, în baza:

– nivelului TA (creșterea >90mmHg)

– a diurezei >= 50ml/kg/oră

– toleranței (semne de supraîncărcare – edeme)

Volumul total 3000 – 4500ml, posibil pînă la 6000ml. Cu scopul corecția acidozei lactice, în componența tratamentului infuzional se administrează Lactosol (500ml), Ringer-Lactat (500ml) sau bicarbonat de Na (150-200ml 4-5%)

Înlăturarea focarului de infecție cu localizare uterină pe fondalul corecției funcțiilor vitale al organismului (laparatomie, histerectomie totala, drenarea cavității abdominale)

Tipurile de histerectomii:

PARTEA PRACTICĂ

Rolul asistentei medicale în îngrijirea lăuzei

Lăuzia necesită o igienă riguroasă dar și o supraveghere medicală atentă. Parametrii urmăriți sunt: TA, pulsul, diureza, temperatura, tranzitul intestinal, aspectul și mirosul lohiilor, involuția uterină, aspectul și evoluția plăgii de epiziotonie, a plăgii de cezariană, igiena lăuzei (a sânilor, a plăgiilor), instalarea lactație, mobilizarea precoce pentru a scădea incidența afecțiunilor tromboembolice, dieta lăuzei (hipercalorică și hiperproteică). Tot pe parcursul lăuziei, aceasta poate prezenta fie hemoragii datorate resturilor placentare, fie tromboză, sau infecții puerperale.

Rolul asistentei medicale în a prevenii complicațiile infecțioase este să respecte regulile de asepsie și antisepsie atât la nivelul tractului genital, cât și la nivelul plăgii de cezariană, igiena riguroasă postpartum, utilizarea pansamentelor sterile, verificarea pulsului și a tensiunii arteriale. În zilele noastre infecția puerperală este prevenită prin administrarea de antibiotice la gravidele și lăuzele cu risc (ruptură de membrane, infecții vaginale sau alte focare de infecție).

În cazul ragadelor mamelonare, pentru prevenirea infectării sânului se reconandă suspendarea suptului și golirea acestuia prin muls (pompă), fisurile vor fi badijonate cu soluție de nitrat de AG 1%, menținut la aer pe cât posibil, iar în caz de abces, interzicerea alăptării și după drenajul chirurgical realizat de medic se îngrijește plaga.

Asistenta medicală trebuie de asemenea să administreze tratamentul prescris de medic, să respecte cale de administrare și doza. În cazul unei complicații apărută semnalizează medicul. De asemenea se va urmării toate nevoile fundamentale și se va intervenii prompt în cazul în care se identifică imposibilitatea realizării vreunei nevoi.

Pe scurt asistenta îndeplinește mai multe funcții:

Suprevegheazî lăuza

Monitorizează pulsului (bradicardie,tahicardie, sângerare excesivă la naștere anemie secundară)

Supravegherea tensiunii

Temperatura

Igiena și prevenire a infecțiilor nozocomiale

Educarea gravidei cu privire la igiena intimă și a alăptatului, a sânilor

Obiectivele lucrării de licență

Femeia este o ființă dădătoare de viață, iar nașterea reprezintă cea mai emoționantă etapă din viața unei femei respectiv a familiei din care face parte. Pe parcursul sarcinii își pregătește hăinuțele pentru copil, pătuțul, camera, iar când este timpul să nască se prezintă la medic care a supreveghiat-o pe toată perioada sarcinii pentru toate demersurile necesare nașterii copilului.

Copilul se naște, este sănătos, frumos, fericirea este enormă atât pentru proaspăta mămică cât și restul familiei. La fel de bucuroși sunt și cadrele medicale care au asistat la naștere, încă o naștere care a decurs bine, fără complicații, fără probleme. Urmează supravegherea lăuzei, a nou-bnăscutului, iar dacă totul este bine în câteva zile (3-5 zile) este externată împreună cu copilul.

Dar ce se întâmplă când apar complicații pe parcurs? Care sunt acestea și conduita terapeutică? Cum afectează viața lăuzei?

Studiul realizat are ca obiectiv principal de a identifica statistic numărul de complicații septice la nivelul tractuli genital din totalul de nașteri. De asemenea ne-a interesat vârsta, mediul, germenii cei mai frecvenți, prin ce metodă a născut (normal ,cezariană) lăuzia.

Materiale și metode

Materialele care au fost studiate în vederea realizării studiului, au fost fișele de observație de pe secția de obstretică și ginecologie a Maternității din Oradea. Au fost strânse și analizate 70 de cazuri, la care s-a urmărit mediul din care provine pacienta, vârsta, metoda prin care a născut, tensiunea, pulsul, aspectul lohiilor și cultură din secrețiile vaginale, pentru a identifica dacă prezintă agenții patogeni în secrețiile de la nivelul tractului genital.

Rezultate

Rezultatele în urma analizării datelor strânse au arătat că din cele 70 de lăuze, 50 au născut normal și 20 prin operație cezariană.

Fig. 1. Repartiția cazurilor în funcție de metoda prin care au născut

Conform cu mediul de proveniență, dintre acele 70 de cazuri, 29 provin din mediul urban, iar 41 din mediul rural.

Fig. 2. Repartiția în funcție de mediul de proveniență

Lăuzele au fost de toate vârstele, de aceea au fost repartizate pe categorii de vîrstă: 15- 20, 20-30, 30-40, 40- 45. și astfel în prima categorie au fost 14 persoane, din a doua 35, din a treia categorie de vârstă 19, iar din ultima categorie 2.

Fig. 3. Repartiție în funcție de vârsta lăuzei

Pentru a identifica din timp prezența germenilor patogeni la nivelul tractului genital s-a realizat cultură din secreția vaginală plus antibiogramă. Astfel s-a identificat că 87 din lăuze au avut cultura negativă iar 13 au avut cultura pozitivă.

Fig.4. Numărul de cazuri care au cultura din secreție vaginală pozitivă

Germenii care au fost identificați în urma culturilor au fost 45% E.Coli, 33% Candida albicans, 22% Proteus Mirabilis.

Fig.5. Agenții patogeni din culturile secrețiilor vaginale

Cazurile identificate s-au analizat pentru a vedea dacă modalitatea prin care au născut lăuzele contribuie la apariția infecțiilor. Astfel s-a identificate că 33% dintre lăuze au născut normal, iar 67% au născut prin operație cezariană.

Fig.6 Repartizare în funcție de modalitatea în care au născut lăuzele

De asemenea s-a luat în calcul și mediul de proveniență a lăuzei și astfel s-a constatat că 78% dintre cazuri provin din mediul rural și 22% din cazuri provin din mediul urban.

Fig.7. Mediul de proveniență a lăuzei

Concluzii

Nașterea este un eveniment care aduce bucurie în viața unor persoane, dar totodată poate fi și o pricină de tristețe datorită complicațiilor care pot apărea. Vestea bună este că aceste complicașii pot fi prevenite, iar dacă sunt depistate la timp, tratate și au o evoluție favorabilă.

În urma datelor colectate și analizate reiese faptul că infecțiile cu localizare la nivelul tractului genital au o frecvență aproximativ 13%. De adsemenea s-a constata că persoanele cu un risc crescut de a prezenta o infecție a tractului genital sunt cel din mediul rural față de cel urban. Condițiile socio-economice probabil sunt un impediment în a se prezenta mai des la medic, pe lângă acestea se adaugă educația sanitară mai deficitară, dar și condițiile de mediu.

Tot în urma analizării datelor s-a evidențiat că persoanele care au născut prin cezariană sunt mai predispuse să dezvolte o infecție decât cele care au născut normal.

BIBLIOGRAFIE

Ancăr, Ginecologie, Editura Medicală, București, 1999.

Berghella V., Obstetric evidence based guidelines, informa healthcare, UK, 2007

Crișan N, Nanu D., Ginecologie, Ed Știință și Tehnică, București, 1996 .

Furău Gh., Ginecologie, Editura Medicală, 2005.

Lazăr I., Dr. Rusa I., Raica D., Ginecologie, Editura Ovidius Press, Constanța, 2001.

Lazăr I., Obstetrică, Editura Medicală, Constanța, 2001.

Negruț I, Rusu O – Ginecologie și Obstetrică, Vol I, Vol II, Ginecologie, Ed Didactică și Pedagogică, București,1981.

Pricop M. Curs de obstetrică și ginecologie, vol I, editura Institutul European, Iași, 2001

Rădulescu C., Ginecologie, vol II, Editura Medicală, București, 1995.

Rusu O., Propedeutică ginecologico-obstetricală, vol I, Ginecologia, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1974.

Stamațian Fl., Obstetrică și Ginecologie, vol I, , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2003.

Stamațian Fl., Preda Gh., Infecții în ginecologie, Editura Echinox, Cluj Napoca, 2003.

Smith R., Netters obstetrics and ginecology, 2nd edition, 2008

Vlădărescu R., Ostetrică și Ginecologie clinică, Editura Universitara Carol Davila, București, 2006.

Vlădărescu R., Actualități în Obstetrică și Ginecologie, Editura Universitară Carol Davila, București 2005.

Vârtej P., Ginecologie, Editura All, București, 1997.

BIBLIOGRAFIE

Ancăr, Ginecologie, Editura Medicală, București, 1999.

Berghella V., Obstetric evidence based guidelines, informa healthcare, UK, 2007

Crișan N, Nanu D., Ginecologie, Ed Știință și Tehnică, București, 1996 .

Furău Gh., Ginecologie, Editura Medicală, 2005.

Lazăr I., Dr. Rusa I., Raica D., Ginecologie, Editura Ovidius Press, Constanța, 2001.

Lazăr I., Obstetrică, Editura Medicală, Constanța, 2001.

Negruț I, Rusu O – Ginecologie și Obstetrică, Vol I, Vol II, Ginecologie, Ed Didactică și Pedagogică, București,1981.

Pricop M. Curs de obstetrică și ginecologie, vol I, editura Institutul European, Iași, 2001

Rădulescu C., Ginecologie, vol II, Editura Medicală, București, 1995.

Rusu O., Propedeutică ginecologico-obstetricală, vol I, Ginecologia, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1974.

Stamațian Fl., Obstetrică și Ginecologie, vol I, , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2003.

Stamațian Fl., Preda Gh., Infecții în ginecologie, Editura Echinox, Cluj Napoca, 2003.

Smith R., Netters obstetrics and ginecology, 2nd edition, 2008

Vlădărescu R., Ostetrică și Ginecologie clinică, Editura Universitara Carol Davila, București, 2006.

Vlădărescu R., Actualități în Obstetrică și Ginecologie, Editura Universitară Carol Davila, București 2005.

Vârtej P., Ginecologie, Editura All, București, 1997.