Complicațiile Nefrologice LA Pacienții CU Endocardită Infecțioasă

Diverse

Complicațiile Nefrologice LA Pacienții CU Endocardită Infecțioasă

Byadmin ianuarie 1, 2024

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

„Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA MEDICINĂnr.1

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală nr.3,

Disciplina Cardiologie

Șef Disciplină Cardiologie Clinică Medicală nr.3,Valeriu Revenco

profesor unversitar,doctor habilitat în medicină

Șef Clinică Medicală nr.3, SCM „Sfânta Treime”

profesor unversitar,doctor habilitat în medicină Liviu Grib

TEZĂ DE DIPLOMĂ

„COMPLICAȚIILE NEFROLOGICE LA PACIENȚII CU ENDOCARDITĂ INFECȚIOASĂ”

Efectuatăde: Siscanu Maria,

studenta anulVI, grupa1624

Conducător științific:Alexandra Grejdieru

conferențiar universitar, d.ș.m.

Chișinău 2016

Cuprins

Lista abrevierilor_____________________________________ 3

Introducere__________________________________________ 4

Capitolul I. Revista literaturii ________________________8

I.1 Endocardita infecțioasa – date istorice și contemporane ____ 9

I. 2 EI la pacienții cu complicații nefrologice_____________ 12

I.2.1 Factorii de risc în EI cu complicații nefrologice_______16

I.2.2 Manifestările clinice ale EI cu complicații nefrologice___ 18

I.2.3 Diagnosticul EI cu complicațiinefrologice___________ 23

I.2.4 Tratamentul și profilaxia EI cu complicații nefrologice___ 36

Capitolul II.

Materiale și metodele de cercetare________________________37

Capitolul III

Rezultatele proprii și discuții_____________________________ 43

Capitolul IV

Concluzii____________________________________________ 64

Capitolul V

Bibliografie __________________________________________66

Anexe

Lista abrevierilor

EI – endocardita infecțioasă

EI CD – endocardita infecțioasă de cord drept

EI CS – endocardita infecțioasă de cord stâng

EI CN- endocardita infecțioasă complicată nefrologic

EI FCN –endocardita infecțioasă fără complicații nefrologice

EIVN – endocardita infectioasă a valvelor native

EIVP – endocardita infectioasă a valvelor protezate

Eco-CG – ecocardiografia

ETT – ecocardiografia transtoracică

ETE – ecocardiografia transesofagiană

IRA – insuficiența renală acută

PCR – proteina C reactivă

VAo – valva aortală

VAp – valva arterei pulmonare

VM – valva mitrală

VTs – valva tricuspidă

VR – valvulopatie reumatismală

UDIV – utilizator de droguri intravenoase

INTRODUCERE

Actualitatea studiului

Endocardita infecțioasă (EI) este o infecție microbiană endovasculară a structurilor cardiovasculare (valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarteriita vaselor intratoracice mari (în canal arterial patent, în șunturi arterio-venoase, în coarctație de aortă), sau a corpilor intracardiaci străini (valve prostetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), cu mortalitate înaltă și complicații severe [Ghidul European al Managementului EI, ECS 2015].

Prima relatare a EI îi aparține lui Lazere Riviere, datată cu anul 1646, dar, sinteza clinică a patologiei a fost efectuată de către William Osler, în 1885, în manuscrisul său „Gulstonian Lectures on Malignant Endocarditis” [Contrepois A, 1996].

Cu toate că în ultimele decenii s-a realizat un progres remarcabil în studiul acestei maladii: s-a propus clasificarea de lucru, variantele de evoluție, criteriile de diagnostic ale bolii, s-a modificat terapia antimicrobiană și metodele de profilaxie, morbiditatea acestei EI rămâne neschimbată pe parcursul ultimilor ani, cu o incidența de 3-10 la 100.000 populație [Habib G.C., 2009]. Acest fapt este datorat numărului în creștere a factorilor de risc: intervenții chirurgicale pe cord 5-20%, proceduri invazive 5-10%, majorarea considerabilă a numărului de persoane utilizatoare de droguri intravenoase 5-15%, cât și creșterea vârstei medii de afectare în cadrul acestei maladii [Miro JM, 2003, Gordon RJ, 2005].

În diagnosticul contemporan al EI s-au modificat și metodele paraclinice utilizate, în deosebi, implimentarea ecocardiografiei transesofagiene ce a permis depistarea precoce a vegetațiilor, abceselor cardiace, dehiscenței de proteză, etc.; expres metodele de recoltare a hemoculturilor ce au facilitat identificarea agentului patogen și sensibilitatea acestuia la antibiotice și au favorizat tratamentul etiopatogenetic precoce, influențând pozitiv prognosticul acestei maladii [Revilla A, 2006].

Dar, în pofida realizărilor marcate, EI rămâne o afecțiune gravă cu o rata înaltă a deceselor: 30-40% anual, mortalitatea intraspitalicească constituind 15-20%, cauzată mai frecvent de complicații [Chu V., 2014]. Savanții versați în domeniu descriu complicații sistemice și organice la pacienții cu EI: cardiace în 90-95%, renale 30-60%, neurologice 30-65%, ale sistemului respirator 10-65%, gastrointestinale 25-60% musculoscheletale 35-40% și embolice 20-40% [Vilacosta I.,2004, Emilio G., 2013].

Datele literaturii contemporane relevă că complicațiile nefrologice, cu declanșarea insuficienței renale (IR), indică un pronostic rezervat la pacieții cu EI, în special cea streptococică, care în evoluția sa, devine mai malignă decât cea stafilococică și agravează conduita terapeutică antimicrobiană a pacientului, cauzate nemijlocit de activitatea bolii și efectul nefrotoxic al tratamentului antibacterian agresiv [Ghidul European al Managementului EI, ECS 2015]. Cauzele IR sunt influențate de ponderea înaltă a EI streptococice, diagnosticată tardiv cu complicații imunologice frecvente, glomerulonefrita (GN) fiind cea mai importantă din ele (26%), urmată de nefrită interstițială acută și necroza cortexului renal în 10%, depistată în exclusivitate la necropsie [Majumdar A., 2000, Mylonakis E, 2013]. Emboliile renale, deasemenea constituie un procent înalt de deces (12,8-50%) la debut și în evoluția maladiei [A. Știrbu, 2008, Mylonakis E, 2013]. Cele mai afectate organe sunt creierul (60%) splina (44%) și rinichii (38%) în EI a cordului stâng și plămânii (20%) în EI a cordului drept [Thuny F, 2013]. Riscul de embolie este mai ridicat în timpul primelor 2 săptămâni de la inițierea terapiei cu antibiotice și legată de dimensiunea și mobilitatea vegetației, dar și de existența factorilor de risc [Ghidul European al Managementului EI, ECS 2015].

EI netratată este soldată cu moartea în 100% din cazuri. Inițierea precoce și adecvată a antibioticoterapiei scade considerabil mortalitatea la 25-50%, și frecvența evenimentelor embolice la 13 pacienți din 1.000 în prima săptămână de tratament și 1,2 la 1.000 după două săptămâni de terapie corespunzătoare [Heiro M., 2013].

Luând în considerare incidența înaltă a complicațiilor renale la pacienții cu EI și mortalitatea în creștere a acestora, ne-am propus, în clinicile din Republica Moldova, să studiem particularitățile acestor pacienți și influiența complicaților nefrologice asupra evoluției și pronosticului maladiei, ceea ce prezintă o problemă actuală în medicină.

Scopul lucrarii:

Studierea complicațiilor nefrologice la pacienții cu endocardită infecțioasă și influiența lor asupra evoluției și pronosticului maladiei.

Obiectivele:

1. Evaluarea factorilor de risc la bolnavii cu EI.
2. Studierea manifestărilor clinice în EI cu complicații renale
3. Determinarea etiologiei și modificărilor ecocardiografice la pacienții cu EI și manifestări renale.

4. Estimarea complicațiilor nefrologice la bolnavii cu EI și impactul lor asupra evoluției, tratamentului și pronosticului maladiei.

Capitolul I. Revista literaturii

I.1. Date istorice și contemporane despre endocardita infecțioasă

Endocardita infecțioasă, în pofida progreselor înregistrate în ultimele decenii, se prezintă o boală gravă, dificil de diagnosticat și de tratat. Natura complexă a mecanismelor fiziopatologice implicate în această boală este reflectată în multiple studii științifice.

EI își are origini din timpuri străvechi, prima relatare datând cu anul 1646 de catre Lazere Riviere. EI a fost cunoscută de-a lungul timpului sub mai multe denumiri: endocardită subacută, endocardită lentă, endocardită malignă, maladia Osler, maladia Jaccoud-Osler, endocardită septică și endocardita embolică. Din limba greacă cuvântul „endocacardită” provine de la 3 cuvinte: « endo » – înăuntru, « kardia » – inimă și « itis » – inflamație. Până la începutul secolului al XVIII-lea au existat rapoarte de autopsie la pacienți care au suferit de endocardită infecțioasă, dar boala nu era cunoscută și nu exista nici o descriere despre EI [Contrepois A., 1996, Sam R., 2013].

În 1708, italianul Giovanni Maria Lancisi a descris fenomenului neobișnuit de leziuni în interiorul inimii, la intrarea în aorta, în timpul autopsiei observând: „Structuri dure pe supape, precum și noduli mici de carne”. La Paris, în 1806, Jean Corvisart a folosit în premieră noțiunea de „vegetație” pentru a descrie anomaliile observate la autopsia pacienților care decedau de EI. Mai tirziu, Jean-Baptiste Bouillaud introduce termenul de „inflamația endocardului”. Potrivit D-lui, EI se dezvoltă în două moduri: „primitiv”, și „secundar”, concomitent cu, o altă maladie cum ar fi pleuropneumonia, flebită sau artrita reumatoidă acută. În Anglia, în 1852, William Senhouse Kirkes, a descoperit că vegetațiile pot distruge valvele inimii și migra la distanță, cauzând ischemie, infarct miocardic, și abcese în diferite organe [Contrepois A., 1996, Sam R., 2013].

Cu patru ani mai târziu, în Germania, Rudolf Virchow a cercetat vegetațiile sub microscop și a descris prezența numeroaselor granule, acest lucru fiind prezentat înainte de descoperirea existenței bacteriilor. În premieră, ipoteza etiologiei bacteriene a EI, îi revine lui Edwin Klebs, care în anul 1872 și-a exprimat convingerea că această patologie este cauzată de bacterii [Ramin Sam, 2013].

În anul 1885, W. Osler a susținut o prelegere pentru medicii de la Colegiul Regal din Londra despre EI, analizând rezultatele cercetărilor efectuate pe un lot de 200 pacienti diagnosticati cu aceasta maladie. D-lui a inclus în tabloul clinic al EI febra si apariția unui suflu cardiac nou, ulterior descris în lucrarea sa „Gulstonian Lectures on Malignant Endocarditis" [ Osler W. The Gulstonian]. L. Pasteur, în aproximativ aceeași perioadă, pentru prima dată a postulat importanța primordială a hemoculturilor în diagnosticarea acestei maladii.

În 1893 W. Osler a descris vasculita microvasculară din EI (zonele roșii proeminente în regiunea falangelor distale), care ulterior au fost denumiți noduli Osler. Șase ani mai târziu, E.G. Janeway a descris leziunile vasculare septice nedureroase în regiunea palmară și plantară la acești pacienți.

Imaginea 1. Noduli Osler Imaginea 2. Leziuni Janeway

În 1878 M. Litten a descris hemoragiile flocoase depistate în retină, denumite pete Roth prezente la pacienții cu EI, ilustrate în imaginea 3.

Imaginea 3. Pete Roth

În decursul anilor 1903-1910 G. Shotmuller, în lucrările sale, a demonstrat riscul înalt de dezvoltare a EI la pacienții cu cardiopatii reumatismale. În 1903, G. Schottmuller a izolat streptococul viridians la pacienții cu febră reumatismală, care ulterior au dezvoltat valvulopatie reumatismală.

La începutul secolului XX, savanții versanți în domeniu, au descris caracteristicile clinice ale EI, bacteriologia și unele metode de diagnostic, dar încă nu exista un tratament eficient al maladiei, ceea ce favoriza un pronostic fatal [Ramin Sam, 2013]. Descoperirea primului antibiotic, Penicilina, în anul 1929 de către A. Fleming și administrarea lui în tratamentul unui pacient cu EI cauzată de Streptococcus viridans, de către Martin Dawson, pentru prima dată, la 16 octombrie 1940, a deschis o nouă epocă în evoluția, tratamentul și prognosticul acestei maladii severe, determinand astfel apariția unor noi speranțe în rezolvarea multor probleme ce țin de managmentul EI. Însă, în pofida faptului că s-au obținut rezultate spectaculoase în tratamentul și calitatea vieții pacienților cu EI, persistă multe probleme, datorate de tulpinile rezistente la antibiotice în general și modificarea reactivității organismului.

Următoarea etapă istorică a acestei patologii severe este influențată de dezvoltarea cardiochirurgiei și folosirea largă a metodelor de tratament chirurgical: sanarea focarului de infecție intracardiac prin metode mecanice, fizice, chimice și protezarea valvei afectate.

Dezvoltarea tehnicilor diagnostice, în primul rând a ecocardiografiei, a favorizat vizualizarea atingerii endocardului: vegetații microbiene, abcese valvulare și cardiace, perforare și ruptură de valvă, scăderea funcției contractile a cordului, evaluarea gradului de regurgitare la pacienți cu EI, ceea a condus la o nouă schemă de diagnostic și a fost utilizată de D. Durack în calitate de criteriu major Duke pentru EI în 1994.

În pofida tuturor realizărilor în domeniul diagnosticării maladiei și tratamentului, EI rămîne o problemă foarte gravă de sănătate cu o rată a mortalității 20-28%, ilustrată în ghidurile europene și lucrările științifice a savanților versanți în domeniu [Ghidurile ESC, Medicină Cardiovasculară, 2009, 2015]. În figura 1 prezentăm mortalitatea pacienților cu EI în Europa, SUA, Brazilia și Australia.

Fig.1.1 Distribuția geografica a mortalitatii in EI. Duke University Medical Center

Din Figura 1.1., observăm o mortalitate înaltă la pacienții cu EI nozocomială, atunci când cei cu EI UDIV prezintă cea mai joasă rată de deces.

Incidenta EI, deasemenea nu tinde sa scadă în ultimele decenii, constituind 3-10 episoade la 100.000 persoane pe an, fiind cauzată de utilizarea pe larg a intervențiilor pe cord a protezelor valvulare și a defibrilatoarelor intracardiace, cît și a cresterii numarului populație în vârstă cu boli degenerative, numărul persoanelor sensibile la endocardita este în ascensiune.

Fig.1.2 Incidența EI, coform studiului Italian pe perioada 2003-2012

Studiile demografice au arătat schimbări notabile ale vîrstei pacienților. Dacă pînă în anii 70 incidența cea mai ridicată se regăsea la persoane cu vârsta cuprinsă între 34-43 de ani, la ora actuală media de vârstă se situează între 47-59 de ani (aproximativ 40% peste 50 de ani și 20 % peste 60 de ani) [Hurmuzache Eudoxiu 2012]. Vârsta medie a pacienților dintr-un studiu recent a constituit 77 de ani, date prezentate în figura 1.3

Fig. 1.3. Vârsta medie a pacienților cu EI

S-a schimbat spectrul agentilor patogeni, datorita cresterii consumului de droguri intravenoase, cit si a infectiilor cutanate, endovasculare, genito-urinare, care au devenit tot mai importante pe lângă calea orală tradiționala. Această schimbare se reflectă prin scăderea streptococilor , împreună cu creșterea Staphylococcus aureus, stafilococi coagulazo-negativi, enterococi, etc. Modificările insidioase in tulpinile microbiene implicate a contribuit la dezvoltarea antibiotico-rezistentei.[Cecchi E,2006].

Conform studiilor europene efectuate de Fererra C. și coautori, 2012 Stafilococul aureus este depistat în 20% cazuri, urmat de stafilococul coagulazo-negativ în 18% cazuri și 16% streptococul viridans, date prezentate în figura 1.3.

O varietate de microorganisme pot fi implicate in dezvoltarea complicatiilor renale. Cele mai frecvente sunt Staphylococcus aureus 34% în endocardită infecțioasă acută , si Streptococcus viridans 32 % în cea subacuta[Arghya M.2000].

Fig.1.4 Triggerii EI conform studiului european, 2012

I.2 Endocardita infecțioasă la pacienții cu complicații nefrologice

În EI embolia este o complicație majoră și reprezintă principala cauză de deces.Într-un studiu recent s-au evaluat predictori timpurii ai mortalității spitalicești, în cadrul EI,unde s-a depistat că prezența embolismului reprezintă un predictor independent al decesului, cu un risc aproape de 3 ori mai mare decît în abesnța lui[ Lowry A.,2006]

În pofida progreselor în tratamentele medicale și chirurgicale, incidența embolismului rămîne ridicat, la aproximativ 20-50 %. Riscul se menține la cca 15% cazuri chiar și după inițierea terapiei antimicrobiene adecvate. [Ghidul European al Managementului EI, ECS 2015].

Sindromul embolic în EI duce la deces în 24-50% dintre pacienții care dezvoltă o embolie [Mylonakis E, 2013]. Cele mai afectate organe sunt creierul (60%), splina (44 %), rinichii (33 %) și plămânii (20%) [Thuny F, 2013].

Complicațiile nefrologice întîlnită în EI, poate agrava pronosticul evoluției acesteia. Disfuncție renală apare în aproximativ 6-30 %.

Cauzele sunt de multe ori multifactoriale : glomerulonefrită cu complexe mediate imun, infarct renal, embolie septică , nefrită acută interstițială (toxicitatea terapiei antimicrobiene), necroză tubulara acută, nefrotoxicitatea substanțelor de contrast [Ghidul European al Managementului EI, ECS 2015].

Într-un studiu efectuat timp de 14 ani în perioada anilor 1979-1965 pe 107 pacienți,incideța complicatiilor renale constituie 22,4% (Fig1.5), dintre care glomerulonefrita focala a fost prezentă în 8,4%, glomerulonefrita difuză în 14%

[ Neugarten J,1984].

Fig.1.5 Incidența complicațiilor nefrologice în EI.

Într-un alt studiu efectua la Universitatea din Birminghamt pe 365 de pacienți diagnosticați cu EI, leziunile renale comune notate au fost (Fig.1.6): infarcte localizate în 31%, glomerulonefrită acută în 26%, nefrită interstițială acută a fost găsit în 10%, necroza corticala renală în 10% [Majumdar A., Chowdhary S., et all,2000].

Fig.1.6 Leziunele renale în EI.

Aproximativ aceleași date despre tipurile de leziuni renale ne indică studiul efectuat în cadrul a 55 de autopsii a pacienților decedați de EI (Fig.1.6): infarct renal 38% , abces renal 9% , glomerulonefrită proliferativă 25 % , nefrită interstițială în 18 % și necroză corticală în 11 % cazuri[ Mittal B.,1987].

Datele literaturii ne relevă o pondere mai mare a complicațiilor nefrologice la bărbați 63-72 % , decît la femei 37-28 % cu o virsta medie de 42-57 de ani, ceea ce coincide cu datele epidemiologice a EI[ Legrand M., 2013; Little R.,2015].(pot pune o figura)

Glomerulonefrita (GN) din EI este secundară depunerii de complexe imune la nivelul glomerulirol, complexe ce au în componență Ag bacteriene. Leziunile glomerulare variază de la o ușoară glomerulonefrită proliferativă focală, pină la o glomerulonefrită difuză necrotizantă cu formare de semilune. Formele focale se caracterizează printr-un sindrom nefritic, acut cu o preteinurie minimă și insuficiență renală ușoară, neprogresivă, sau anomaliiurinare asimptomatice. Forma difuză are evoluție severă, uneori cu sindrom nefrotic sau insuficiență renalărapid progresivă [Gopal C.,2014].

Severitatea glomerulonefritei este în primul rând legată de durata infectiei și de inițierea terapiei antimicrobiene. Controlul infecției, de obicei, duce la rezolvarea rapidă, cu restabilirea funcției renale [Glassock R. J.,2013].

Nefrită interstițială acută,infiltrarea tubulo-interstițială și necroza tubulară este indusă de antibiotice nefrotoxice, folosite in tratamenul EI. Acestea pot afecta fiecare parte a parenchimul renal, inclusiv glomerular, a tubilor colectori proximali și distali, cît și a țesutului interstițial.

Nefrită interstițială acută este cauzată de două mecanisme diferite: un proces de hipersensibilitate indus de droguri, și de acțiunea nemijlocit directă, datorită acumulării medicamentului. Hipersensibilitatea reprezintă o reacție alergică cu complexe imune sau mediate celular. Antibioticele beta-lactamice, ciprofloxacina, rifampicina și vancomicină sunt responsabile de nefrita interstitială alergică.

Aminoglicozidele provoca necroza tubulară fără un proces inflamator sau hipersensibilitate, mecanismul acestei necrozei este din cauza cumulării directe de droguri [Lomaestro BM.,2000; Demirkaya E.,2006].

Infarctul renal este cauza emboliile septice, histologic se prezinta ca o tromboembolie , cu inflamarea țesutului renal adiacent. [Masashi N.,2000]. Din totalul episoadelor embolice din EI, emboliile renale constituie 14 % din cazuri [Méndez M.L.,2004].

Necroza corticală apare ocazional, în caz de septicemie severă asociată cu coagulopatie intravasculară diseminată (CID), cauzată de microangiopatia trombotică[Masashi N.,2000].

Insuficiența renală acută (IRA) este o complicație frecventa și severă a EI, fiind definită ca o scădere semnificativă acuta a ratei filtrării glomerulare. În dezvoltarea insuficientei renale sunt implicate mai multe cauze patogene , sepsisul sever ce include : hipovolemia, hipotensiunea arterială, și vasoconstricția renală, insuficiența cardiacă, medicamententele nefrotoxice, emboliile renale, glomerulonefritele difuze progresante. Instalarea IRA agravează drastic prognosticul EI [Olmos C. 2012].

I.2.1 Factorii de risc în Endocardita Infecțioasă cu complicații nefrologice

Literatura de specialitate argumentează menținerea incidenței ridicate a EI(3-10 la 100.000 populație), prin creșterea numărului de persoane expuse factorilor de risc.

Factorii de risc ce țin nemijlocit de patologia cardiacă sunt următorii: cardiopatii reumatismale – 48,3%, cardiopatii congenitale-7,6%, cardiopatii degenerative- 4,2% – 25%, valve prostetice-12,0%, prolaps de valvă mitrală -2,0%, pacemaker permanent -0,5% , valve intacte în 25,7% cazuri [Miro JM, 2003, Gordon RJ, 2005].

O importanță semnificativă o au factorii de risc extracardiaci: vârsta peste 60-65 de ani, infecțiile, predominant stomatologice – 31,8 – 48,3%, intervenții chirurgicale pe cord – 9,5%, hemodializă -1,7 – 5,1% , fistule de HD și șunturi – 57 – 61%, UDIV în 6,0 – 12.0% din cazuri[ Hill E., Herijgers P.,2007].

O data cu mărirea speranței de viață a populației s-au asociat multiple comorbidități: diabetul zaharat, neoplaziile, ciroze hepatice, alcoolism, afecțiuni pulmonare, insuficința renală.

Într-un studiu de cohortă retrospectiv din Londra, pe 208 pacienți, care a studiat factorii de risc și predictorii mortalității în EI, relevă o rată a mortalității a diabetului zaharat de 35,7 %, a obezității de 15, 4 % și a aritmiilor cardiace în 23,2 %, aceste date, cît și multe altele sânt demonstrate în tabelul 1.1 [Wallace S.M., Walton B. I.,2002].

Tabel 1.1 Factorii de risc și predictorii mortalității în EI, n=208.

Factorii de risc specifici pentru dezvoltarea complicațiilor nefrologice au fost evidențiate într-un studiu din Paris pe 202 pacieți,care a cercetat incidența acestora, astfel s-a relatat: chirurgie multiplă constituie 29,2%, anemie 13,3%, transfuzie sanguină 16,7% , utilizarea medicamentelor nefrotoxice 28,6%, utilizarea substanțe de contrast ce conțin iod 1,7%, cît și virsta peste 65 de ani 2,8%.[ Legrand M., Pirracchio R.,2013].

Multe studii experimentale au subliniat susceptibilitatea rinichilor la anemie, și apariția hipoxiei renale după scăderea nivelului hemoglobinei[Johannes T.,2008]. Mai mulți autori au identificat impactul negativ al transfuzie sanguine asupra funcției renale ,unul dintre motive ar putea fi incapacitatea transfuziei de a restabili oxigenarea adecvată din cauza schimbărilor morfologice și funcționale a eritrocitelor transfuzate (scaderea elasticității, epuizarea 2,3 difosfogliceratului) [Mik E.G.,2010].

Administrarea de medicamente nefrotoxice, cum ar fi vancomicina, aminoglicozidele, sau utilizarea iodului pentru contrast, au fost dovedite a fi factori de risc. Mai mult decit atit, interacțiunea dintre vancomicină și aminoglicozide au efect nefrotoxic potențat [Leibovici L.,2013]. Buchholtz K. și colab. au explorat în mod specific efectele nefrotoxice ale aminoglicozidelor la pacientii cu EI și a observat că alterarea funcției renale corelează cu durata tratamentului[ Buchholtz K.,2009]. Într-un studiu recent clinic randomizat, Fowler V.G. a raportat mai putine episoade de insuficiență renală la pacienții tratați cu daptomicină, comparativ la pacienții care au primit aminoglicozide pentru EI (11% față de 26%)[ Fowler V.G.,2006]. Chirurgia multiplă,în special chirurgia cardiacă ,expune rinichii la multipli factorii de agresiune, inclusiv instabilitatea hemodinamică, congestie venoasă renală, raspuns inflamator, anemie. Prejudiciu renal acut este o complicatie comuna dupa o interventie chirurgicala cardiaca, care apar în 5 până la 20% din pacienții [Pirracchio R.,2013].

Insuficiență renală acută asociată cu endocardită bacteriană rămâne o problemă clinică frecventă, care este adesea asociată cu o evoluție letală. Studiul retrospectiv efectuat de Conlon P. pe 204 pacienti cu EI, demontrează o creștere a mortalității de 5 ori o dată cu instalarea IRA. Deasemenea, s-a facut o remarcă la pacienții care au dezvoltat insuficiență renală acută ca urmare a sindromului septic sau după intervenții chirurgicale cardiace au avut o mortalitate mai mare în comparație cu alte cauze de insuficiență renală acută. Dintre factorii de risc pentru instalarea IRA la pacienții cu EI au fost enumerați: vârsta înaintată , hipertensiunea arterială, trombocitopenia și Staphylococcus aureus [Conlon P., Jefferies F.,1998].

Fig.1.7 Supraviețuirea în depentență de funcționalitatea renală.

Konstantinov K. N., Reyes C. și alți coautori, făcînd un studiu despre complicațiile renale în EI, pe 48 de pacienți , au constatat că printre factorii de risc care ar putea determina o complicație renala se numără patologiile sau intervenții stomatologice care constituie 20,8%, interventii chirurgicale pe cord 18,8%, proteze valvulare 16,3%, corticoterapia recentă ,fumatul și diabetul zaharat cîte 12,5% [ Konstantinov K. N., Reyes C.,2013]

O varietate de microorganisme pot fi implicate la pacientii care dezvoltă complicații renale. Cele mai frecvente sunt Staphylococcus aureus în endocardita infecțioasă acută și Streptococcus viridans în cea subacută [Radhakrishnan J., 2013]. Rosa A. stabilește în complicațiile nefrologice o pondere mai mare a streptococilor si anume 41,6 %, versus etiologia stafilococică 27,8% [Rosa A.,2013].

În literatura de specialitate se evidențiază o concordanță dintre etiologia EI si tipurile de leziune renală, astfel Staphylococcus aureus este responsabil de cele mai multe ori de abcesele renale, pe cind, streptococii determină glomerulonefrite prin depunerea de complexe imune [Lipkin G.W.,2000].

Practic, aceleași rezultate ne demontrează alt studiu pe 62 de pacienți care au fost diagnosticați cu EI complicată nefrologic, speciile streptococice au fost determinate în 33,3% , etiologia stafilococică în 18,8%, Enterococcus și Bartonella în câte 12,5 % din cazuri[ Reyes C.,2013]. Rezultatele mai desfășurate sînt prezentate în tabelul ce urmează.

Tabel 1.2 Etiologia complicațiilor nefrologice la pacienții cu EI, n=62.

Infecțiile cu Staphylococcus aureus sunt asociate cu mortalitate in exces 65%, fiind dotat cu beta-lactamaze, acesta dobîndește rezistență la peniciline, determinînd inițierea unui tratament antimicrobian cu proprietăți nefrotoxice [Sevinc A.,2006].

Un risc mai mare de cmplicații neurologiceeste asociat cu localizarea pe valva aortică 56,3 % față de 33,3 % pentru endocardita valvei mitrale[ Konstantinov K. N., 2013]

I.2.2 Manifestările clinice ale EI cu complicații nefrologice

Majoritatea studiilor din domeniu relevă un procent înalt al complicațiilor renale care decurg asimptomatic și nespecific.[Chowdhary S.,2000]. (Fig.1.7).

Fig.1.7 Complicații renale simptomatice vs cele asimptomatice în EI

Datele literaturii relevă că evenimentele embolice în EI sunt o complicație frecventă, descrise în 11-50%, implicând sistemului nervos central – 65 %, splina – 20%, rinichii -14 %, ficatul -14 % ; ( D ); ( E ) musculo-scheletale – 11 % ; și ( F ) mezenterice – 3 % Riscul embolic la pacienții cu EI prezintă 2 vârfuri: în debut – 20% și în decursul evoluției maladiei – 40% [Chu V., 2013].

2].Cu vârsta peste 60 de ani, s-a observat la 29% dintre pacienții cu endocardită, au un prognostic mai rezervat [1,8].Sindromul de imuno-supresie dobândită ( SIDA ), este responsabilă pentru o creștere a mortalității cu 50%, din cauza unor complicații septice mai grave.

Staphylococcusaureus și Streptococcus viridans sunt germeni cei mai frecvențiimplicați in etiologia EI,însă infecțiile din grupa D streptococi, enterococi și grupul G par a fi în creștere.Alte tipuri de microorganisme pot fi întilnite, uneori în contextul imunosupresiei:Enterobacteriaceae, streptococi anaerobi, enterococii[1].Cazurile de atacuri ischemice tranzitorii au fost raportate la infectii burnetii Coxiella ( febra Q ).

Factorii de risc majori asociați cu apariția de complicații neurologice la pacienții cu EI sunt: etiologiastafilococul aureus 54%,afectareavalvei mitrale și aortice,infecția cu germeni virulenți, complicațiile embolice poliorganice și tratamentul anticoagulant [1,2] .

Consumatorii de droguri intravenoase cu endocardită infecțioasă de cord stâng față de verso au o frecvență mai mare de complicații neurologice decât populația de rând, cu un interval de la 45% la 58%[23].

Maladiile cardiace: boală congenitală sau non-valvulară, reumatică, cardiomiopatie hipertrofică [7,14] sau o stare protrombotică generate de anumite neoplasme, sau sindrom antifosfolipidic promovează leziuni cardiace endoteliale și modificarea proprietăților sale antitrombotice naturale[17]. Trombocitelesunt agregate, formând vegetații de fibrină.În timpul bacteriemie un microorganismse stabilește si se dezvoltă acolo[7].Vegetațiile, de obicei fragile, pot emboliza arterele cerebrale și cauza ischemie.Cu toate acestea, de multe ori natura de embolism septic este responsabil de complicații infecțioase și hemoragice specifice.Adesea, aceste fenomene embolice sunt asimptomatice, dar în 40 % din cazuri, în special în ceea ce privește hemoragie cerebrală și AVC ischemic[16,18].Infecțiile sunt un rezultat direct almultiplicării microorganismelor înparenchimul cerebral sau în meninge, după ce trece prin bariera endotelială,uneori este chiar în peretele arterial.Arterita septică rezultată poate duce apoi la o hemoragie cerebrală.Tulburările neurologice asociate cu alte mecanisme fiziopatologice sunt rare.Aceste mecanisme sunt discutate în principal în manifestări clinice legate de disfuncție corticală, comă, encefalopatie, convulsii neexplicate, leziuni hemoragice, ischemice și infecțioase[1,4].

Astfel, în caz de insuficiență cardiacă, o nepotrivire între valori scăzute ale fluxului sanguin cerebral și creșterea necesităților metabolice pot fi luate în considerare.Cu toate acestea, modificările metabolice sunt cel mai des invocate de: insuficiența renală, hipoxemie, coagulare intravasculara diseminata[4].Unii pot, de asemenea, duce cu efectele nocive ale eliberării de citokine de către macrofage și limfocite, după cum se menționează în sepsis sever[15].Rezultă leziuni capilare responsabile de tulburările microcirculatorii,apariția unei activități protrombotice si disfuncția metabolismului celular .

Implicarea neurologică se dezvoltă de obicei în 40-75 % din cazuri [1,5]. Implicarea SNCdepinde de existența unei infecții cu germeni mai virulenți[1]. Cu toate acestea, complicațiile întârziate la fel sunt raportate[2]. Tulburările neurologice pot fi un accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic, o criza de epilepsie, hemoragie meningeală sau de origine infecțioasă [1].În cazul sindromului meningitei, este important de observat că reacția inflamatoare aseptica a lichidului poate fi ischemie sau hemoragie cerebrală infecțioasă și nu indică neapărat meningită[16].Leziunile ischemice ale sistemului nervos central sau periferic, cu acuze de mialgii difuze, uneori localizate în extremități [7], sunt mult mai rar raportate în 7% cazuri.Prezența de dureri de spate trebuie să ne indice spre unabces epidural sau para- spinal[7].Dureri de cap inexplicabile sunt raportate la 3% din cazuri, dar, de obicei, cedează dupa administrarea antibioticelor[4].Dureri de cap persistente ar trebui să fie o teamă de anevrism micotic și necesită angiografie cerebrală[14] .

Înainte de orice depreciere neurologică, prezența de febră, stare generală proastă, și unVSH mărit ar trebui să ne alarmeze, mai ales ca, in aproximativ o treime din pacienti, murmurul cardiac nu se aude în timpul examenului clinic inițial[14].În acest caz, combinația de embolie sistemică și infarct cerebral este foarte sugestivă de endocardită infecțioasă, această asociere ar fi observată la 47% din cazuri[1,20]. Și se bazează pe cultura de sânge pozitivă în aproximativ două treimi din cazuri [1] și ecocardiografia transesofagiană, sensibilitatea și specificitatea sunt estimate la 90%[21].Examenul paraclinic cu ultrasunete ne poate arăta vegetația dar, de asemenea, perforațiile valvulare, formațiuni, fistule si insuficentța valvulară atunci când este cuplat Dopplerul[21] .

Endocardita infecțioasă este o cauză aparent rară de ischemie cerebrală, rata de 3% a fost raportatăca supraestimată.Cu toate acestea,sistemul nervos central estecea mai frecventă localizare a emboliei sistemice, complicația majoră aendocarditei cu insuficiență cardiacă congestivă [1,5,16]. Cel mai adesea, aceste embolii sunt orientative de endocardită.Ele apar în primele 48 de ore de la debutul clinic în 3-4% din cazuri și numai 2-5% dintre pacienții din primele patru saptamani[5].Endocardita se dezvoltă pe valve native sau protetice, un bun control al infecției cu antibiotice pare un factor esențial de prevenire a TEV recurente, care pare a fi puțin influențat de tratamentul anticoagulant [2,5,22]. Astfel, în cazul acestor infecții controlate de tratament cu un singur antibiotic, rata de recurență ar fi putut fi evaluată la 0,3% pe zi și pe pacient [5]. Cu toate acestea,utilizarea anticoagulantelor nu se confruntă cu riscul de transformare hemoragicăla fel de mare cum se credea anterior[5].

Ischemia cerebrală de origine arterialăeste tromboflebita cerebrală care apare excepțional și care nu sunt menționate în literatura recentă[2,14].Infarctele cerebrale se află în teritoriul arterelor cerebrale medii (MCA) în 90% din cazuri, localizarea de alte teritorii vasculare este rară [5]. Infarctul cerebral, este cel mai adesea situat topografic cortical[5]și de dimensiuni mici sau medii, observat la 9% din cazuri și apare de preferință, în contextul Staphylococcului aureus[5]. Endocarditainimii stângieste mai frecventă, endocardita valvei tricuspide sunt raportate în 6% din cazuri; infarct cerebral ar putea fi explicat fie printr-un foramen ovale patent sau fistulă arterio-venoasă pulmonară sau de endocardita inimii stângi necunoscute, sau în cele din urmă de tulburări de coagulare legate de sepsis, embolism paradoxal rar[14].

Unele ischemii cerebrale se individualizează printr-o semiologie neobișnuită caracterizată prin alterarea stării de conștiență, convulsii sau semne neurologice fluctuante de focar[1]. Aceste tulburări au fost asociate cu atacuri ischemice de dimensiuni microscopice, dar difuza pe ENSEM a creieruluiîn aplicare [1].În aceste subiecte, scanerul este de obicei normal și imagistica prin rezonanta magneticăfiind mai sensibilă, poate dezvălui mai bine procesul. Oricare ar fi cauza a ischemiei cerebrale acute pe RMN apare semnal hipo – în imagini T1-ponderate și hiperdense pe imaginile ponderate T2. În caz de endocardită, un efect de masă este adesea asociat[23].

Hemoragiile cerebrale cel mai adesea sunt rezultatul unei arterite infecțioase sau unui anevrism micotic rupt. Posibilitatea unui anevrism micotic ar trebui să fie luate în considerare în orice afecțiune neurologică și necesită o explorare cerebrală angiografică urgentă. Hemoragiile cerebrale sunt rare, dar cu o rată ridicată a mortalității, estimată la între 60 și 90% din cazuri[18]. Ca complicații ischemice, acestea de obicei apar în timpul infecției cu germeni virulenți maislab controlați de antibiotice[5,24]. Localizarea mai frecventă a hemoragie este în parenchimul lobar, rareori subarahnoidian[5].Astfel, un hematom lobar la un subiect tânăr și febril, este foarte sugestiv de endocardită infecțioasă [18].Cel mai adesea, aceste hemoragii sunt asociate cu simptome ca delir, comă, și deficit neurologic focal, mai rar izolat durere de cap.

Hematoamele apar în prima săptămână caimagini hiperdense spontane pe CT.Ulterior, ele dispar treptat ca apoi să devină izodense a parenchimului cerebral sănătos[23].RMN în faza acută, între a doua și a cincea zi, hemoragiile nu sunt distinse derestulparenchimului pe secvențele ponderate T1.Ele sunt vizibile numai pe imagini ponderate T2, hipo – semnal, ca urmare a susceptibilitații magnetice de dezoxi – hemoglobină (mai vizibil pe secvențe de gradient ecou în T2 * secvențe T2 de spin ecou)[23].În hemoragie pur meningeală , înainte de a patra zi, sensibilitatea RMN-ului este mai mică decât scanerul.După a cincea zi, sensibilitatea RMN este superioră CT, ce obiectivează un hiper – semnal în secvențele ponderate T1, care nu este identificată înimaginile din T2[23].

Anevrismele micotice,au fost studiate în mod special în literatura de specialitate.Ele sunt observate la 1,8 la 6% din endocardita infecțioasă [1,26].Cu toate că această frecvență este dificil de stabilit din cauza formelor asimptomatice, de formele rezistente la antibiotice, sau lipsa de sensibilitate laarteriografie cerebrală.Într-adevăr, angiografia nu poate evidenția anevrismul, fie din cauza dispariției sale după o pauză, sau în caz de tromboză intra- anevrismală.RMN cerebral si angiografia MR poate îmbunătăți evaluarea prevalenței.

Timpul de formare a anevrismului este dificil de evaluat(poate, câteva săptămâni); Cu toate acestea, studiile experimentale au arătat că anevrismele apar în primele 48 de ore de embolie septică [19].Anevrismele micotice predomină în ramurile de bifurcație a doua și a treia divizie a arterei cerebrale medii sau, rareori, anterioară și posterioară a arterei cerebrale. Ele sunt mai puțin frecvente în cercul de Willis, și excepțional pe arterele extracraniene[1,18,24,25].Acestea pot fi unice sau multiple[27] în special în rândul persoanelor dependente de droguri[28].Ele de multe ori coexistă cu alte complicații neurologice ale endocarditei și pot fi asimptomatice, mai ales în endocardita subacută.Ruptura anevrismului este de multe ori mai rapidă, apare în prima lună de evoluția endocarditei, cu toate acestea, ea poate fi mai și mai târzie, câteva săptămâni și până la 18 luni după vindecare clinică și bacteriologică[26].Cel mai constant prodromului ruperii anevrismului sunt durerile de cap, mai ales dacă acestea sunt focal evocatoare și persistente[29].Anevrismelefarte rar provocă o paralizie de compresie a nervului cranian[16], sau prin migrare infarcte embolice dintr-un tromb format la nivelul cavității anevrismei.Nu au germeni predispozanți în mod specific, însă în endocardită cu o hemoragie subarahnoidiană trebuie suspectată infecția stafilococică [14] și la un pacient cu neutropenie infecția cu Aspergillus[30]. În mod similar, posibilitatea unui anevrism micotic provocați de fungi trebuie suspectată la pacienții tratați cu glucocorticoizisau imunocompromiși [31].

Regresia anevrismului tratat cu antibiotice este raportată și justificată prin monitorizarea simplă (persistența sau creșterea dimensiunii sale), cu un tratament preventiv prompt neurochirurgical sau endovascular [14,24,33].

Encefalopatiile sunt unadintre cele mai comune complicații neurologice ale endocarditei infecțioase.Ele apar de obicei în contextul infecției cu germeni virulențiinsuficient controlați și de preferință în afectarea cordului stâng 17%[4].Cu toate acestea,endocarditaizolată de inimă dreaptă este menționată în 9% din cazuri[4], cel mai adesea la consumatorii de droguri88%[4].Aceste encefalopatii manifestate prin tulburari de vigilență cu confuzie mentala frecventă, uneori de manifestări psihice cu halucinații; de convulsii, dureri de cap difuze sunt, de asemenea, de multe ori întîlnite. EEG de multe ori modificat, confirmă existența ei care dezvăluie valuri difuze theta, ritm delta trifazice uneori intermitente, sau unde lente [5]. Lichidul cefalorahidian, în final, poate fi normal sau moderat inflamator și fără leucocite specifice[2]. De obicei, aceste encefalopatii evoluează favorabil și rapid, sub tratament antibiotic.

Convulsiile, uneori asociate cu encefalopatie, sunt observate în 11% din cazuri de endocardităbacteriană [1]. Ele pot fi focale sau generalizate, cele două tipuri de crize sunt uneori observate laacelași subiect[1].Convulsiile focale sunt cel mai adesea asociate cu complicații embolice, în timp ce convulsii generalizate se observă, de preferință, în tulburări metabolice(hipoxemie, insuficiență renală sau meningita)[1]. Unele convulsii pot să aparea în timpul tratamentului cu penicilină, ale cărei efecte dăunătoare poate fi crescut la pacienții cu insuficiență renală[1] .

Abcesele unice macroscopice sunt excepționale[1].Abcesele sunt mai susceptibile microscopice și multiple, și, adesea, asociate cu infecții ale altor organe[1,4].Aceste leziuni difuze ale creierului poate fi exprimate într-o manieră encefalopatică[4].

Meningită purulentă în endocardită infecțioasă rezultă cel mai adesea din realizarea pe nave meningeale embolice, din nou, cu o infecție cu germeni virulenți.Culturile de sânge sunt adesea pozitive în endocardita infecțioasă, spre deosebire de meningita purulentă de alte origini [14]. De obicei, LCR poate fi purulent, cu celule polinucleare,cu nivel de proteine modificat și hipoglicorahie[1].

Primul tratament antibacterian este adaptat lasensibilitatea organismului izolată pe culturi de sânge. În cazul culturilor de sânge negative pentru endocardităpe valve native, la combinația de penicilină G sau ampicilina, se recomandă un aminoglicozid[7]. Pentru infecțiile pe valve protetice, se recomandă combinația vancomicina , rifampicină, aminoglicozide. Riscul de accident embolic a fost de patru ori mai mic odată instituit tratamentul cu antibiotice[34]. Utilizarea sistematică de anticoagulante pentru a preveni un accident vascular cerebral ischemic [34], sau o reapariție a evenimentului embolic[5,22], nu pare justificată, infectia aparepe valve native sau protezate [22]. Cu toate acestea, în cazul în care infecția cu proteze mecanice, de obicei este recomandat să continue tratamentul anticoagulant la cea mai mica doză eficace după arteriografie cerebrală. Oricare ar fi natura valvelor infectate, se pare că sub tratament anticoagulant, riscul de complicații hemoragice nu este crescut în mod semnificativ[5,22].

Proteza valvulară esteextrem de indicată pentru prevenirea complicațiilor neurologice, având în vedere rata scăzută de reapariție a unui accident vascular cerebral ischemic[2]. Mai mult decât atât, în cazul înlocuirii valvei,prezența unui infarct hemoragic crește preoperator riscul de a dezvolta alte complicații înperioada postoperatorie: accident vascular cerebral, convulsii, abces cerebral [35].Dacă intervenția este hotărâtă, se recomandă utilizarea unei bioproteze[36], care oferă în comparație cu valvele mecanice, evitarea tratamentului cu anticoagulante pe termen lung.Cu toate acestea, beneficiul terapeutic în bioproteză pe termen scurt este minim, deoarece în timpul celor trei luni de la intervenție, anticoagulantelesunt recomandate pentru a permite liza supapei .

În caz de hemoragii, intervențiile neurochirurgicale nu reduc în mod semnificativ rata mortalității, mai ales pentru ruptura de anevrism.Este de preferat tehnica de embolizare endovasculară a anevrismului, care are avantajul de a evita o craniotomie la pacienții a căror stare este adesea critică.La descoperirea unui anevrism asimptomatic, se recomandă monitorizarea angiografică exactă. Dacă sunt tratate cu antibiotice, anevrismul nu dispare, sau în cazul în care aceasta crește, sau noi simptome neurologice apar, decizia de eradicare este inevitabilă.

Este important să se ia în considerare diagnosticul de EI la orice accident neurologic cu o stare febrilă. RMN si angiografia MR au acum un rol important în diagnosticul și monitorizarea leziunii neurologice. Tratamentul cu antibiotice ar trebui să fie instituit cât mai curând posibil și adaptat la sensibilitatea organismului. Aceasta duce la o eficacitate sporită a tratamentului și ne permite de a preveni apariția sau reapariția de complicatii neurologice.

Liteatura de specialitate ne relevă că incidența EI cu complicații neurologice este de 47%, ceea ce în 47% reprezintă primul semn de boală[1,2].

În cele mai multe cazuri, sechelele neurologice sunt prezente înainte de inițierea terapiei antimicrobiene 76%. Chiar amnezia poate anunța un diagnostic de endocardita infectioasă[5].

Incidența complicațiilor SNC in endocardita infecțioasă variază în funcție de localizare pe valva mitrala cu Staphylococcus aureus 87% cazuri[Aiesha A, 2012].

Un risc mai mare de cmplicații neurologiceeste asociat cu localizarea pe valva aortică 17 % față de 9 % pentru endocardita valvei mitrale[Massachusetts General Hospital].

Aproximativ 15-50% dintre manifestările endocarditei infecțioase cu afectarea SNCsunt datorate ocluziei embolice sau accidentului vascular cerebral.

În 1965, McDevitt a raportat despre AVC, care au constituit 3% din toate emboliile cerebrale[56].

Un studiu ulterior a arătat că există implicarea SNC în 71% din toate evenimentele embolice la pacienții cu endocardită infecțioasă[23] .

Rata evenimentelor embolice majore de la nivelul creierului a fost urmatoarea din 38 de evenimente in 37 de cazuri, a fost implicată artera cerebralămedie[56].

În cazul în care un accident vascular cerebral reapare, acesta indică faptul că, infecția nu este controlată.

Un studiu european a arătat că 23 de pacienți cu mai multe infarcte microscopice la autopsie, au fost asimptomatice și 50% din pacientii cu embolii cerebrale au și embolii sistemice[16] .

Anevrismele ale arterelor care alimenteazăcreierul alcătuiesc aproximativ 15% din anevrisme in endocardita infectioasă[58]. Incidența de anevrisme micotice intracraniene diagnosticate clinic la pacienții cu endocardită infecțioasă este de aproximativ 2%.Anevrismele micotice cu implicarea teritoriul arterei cerebrale medii este de 4 ori mai des decât în arterele anterioare și posterioare[24] .

Prevalența globala a hemoragie cerebrale în endocardita infecțioasă este de 3-7%. Alt studiu a aratat ca aproape 30 % din cazuri sunt cauzate de stafilococi [37].

Dintre toți pacienții cu endocardită infecțioasă și meningită bacterienă70% au fost provocate de pneumococ și de stafilocococ 33%[24].

Din sursele literaturii contemporane am constatat că din 48 pacienții cu endocardită infecțioasă și complicații neurologice10 au dezvoltat abces spinal epidural, iar pacienții cu convulsii au reprezentat 11%, encefalopatia a fost înâlnită în 25% dintre pacientii cu endocardita infectioasă[24].

Studiile au arătat că mortalitatea pacienților cu endocardită bacteriană cu implicarea SNC este mult mai mare 58-81% din pacienți decât cei fărăimplicarea SNC 20-56% [22].

RMN-ul este foarte sensibil și dezvăluie orice leziune cerebralăprezentă la pacienții cu endocardită infecțioasă și complicații neurologice. Într- un studiu, imaginile RMN au dezvăluit leziuni ischemice la 33 din 35 de pacienți cu endocardită infecțioasă și cu simptome neurologice[13] .

Abcesele cerebrale macroscopice sunt mai puțin frecvente la pacienții cu complicații neurologice 0,5% pe când abcesele microscopice sunt mai frecvente 4% de multe ori descoperite la autopsie[16].

Anticoagulante sunt contraindicat la persoanele cu EI și cu complicații neurologice din cauza riscului crescut de hemoragie. În cazul în care administrăm anticoagulante paciențiilor cu EI complicați neurologic ei vor fi mai susceptibili la evenimente embolice risc de 50-70%[26].

Din accidentele ischemice de origine cardioembolică, 10% sunt urmarea complicațiilor protezelor valvulare.Apariția complicațiilor tromboembolice depinde de tipul de material implantat și localizarea sa, caracteristicile fluxului sanguin (turbulență, stagnare) și starea de coagulabilitate a pacientului. Tipul de proteză este un factor determinant prin trombogenitatea sa. Protezele mecanice sunt mai trombogene decât protezele biologice. Necesitatea unui tratament anticoagulant la numeroși pacienți purtători de proteze valvulare expune la un risc de complicații hemoragice. Tratamentul antitrombotic va trebui să răspundă la două imperative: prevenirea accidentelor tromboembolice și limitarea accidentelor hemoragice iatrogene[52].

Pacienții cu proteze valvulare mecanice sunt expuși la un risc important de embolie. O amplă metaanaliză (Cannegieter SC și colab., Circulation, 1994) asupra 53.647 pacienți/an, cuprinzând 1.225 pacienți/an fără niciun tratament antitrombotic și 1.226 pacienți/an sub antiagregante plachetare, a ajuns la următoarele rezultate: la pacienții fără niciun tratament antitrombotic, rata emboliilor majore care au dus la deces sau deficit neurologic persistent a fost de 4% pe an; rata trombozelor pe valve, a emboliilor minore și majore a fost de 8,6% pe an; rata emboliilor majore se reduce la 2,2% pe an la pacienții sub antiagregante plachetare și la 1% pe an la pacienții aflați sub anticoagulant. Riscul de embolie cerebrală este mai ridicat la pacienții cu proteză în poziție mitrală (RR = 1,8) sau la cei cu proteză aortică și mitrală (RR = 1,9), în comparație cu pacienții având proteză aortică. Pacienții având valvă cu bile prezintă un risc mai mare față de cei cu alte proteze mecanice. Asocieri cu risc embolic: fibrilația atrială, vârsta peste 70 de ani, disfuncția ventriculară stângă sistolică, antecedente de accident embolic. Rata hemoragiilor majore a fost de 1,4% pe an la pacienții sub anticoagulante. Riscul de hemoragie cerebrală s-a corelat cu nivelul anticoagulării și cu caracteristicile pacientului (vârstă, comorbidități)[45].

În primele trei luni după înlocuirile valvulare, riscul de embolie crește la aproximativ 6% la pacienții fără tratament anticoagulant. Riscul de embolie pe termen lung, la pacienții fără tratament anticoagulant cu proteză biologică, este de 1–2%, similar riscului observat la pacienții cu proteză mecanică sub tratament anticoagulant. Regăsim și aici factori de risc ce cresc riscul de embolie (fibrilația atrială, dilatația de urechiușă stângă, antecedente de accident embolic, diminuarea fracției de ejecție)[46].

Examinarea paraclinică cerebrală este necesară pentru a stabili dacă accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Pentru pacienții aflați sub tratament cu antivitaminice K (AVK),se va preciza nivelul indicilor coagulării la sosirea pacientului și în săptămânile care au precedat AVC. În cazul unei hemoragii cerebrale cu prognostic vital, în condițiile unei supradozări de antivitaminice K, administrarea de concentrat de protrombină va fi preferată administrării de vitamină K[38].

În alte cazuri de hemoragie cerebrală și de AVC întins sau cu transformare hemoragică, tratamentul anticoagulant va fi întrerupt la pacienții aflați sub tratament anticoagulant și reintrodus după 7-10 zile, în funcție de evoluția neurologică clinică și radiologică (CT).

Atitudinea terapeutică în fața unui accident ischemic cerebral va depinde de nivelulul indicilor coagulării observate, în raport cu cea teoretică necesară – INR țintă.În fața unui accident ischemic cerebral, la un pacient cu proteză, examenul determinant este ecocardiografia (transtoracică și transesofagiană), care va trebui efectuată rapid, pentru evidențierea unei endocardite sau a unei tromboze la nivelul valvei[29].

De notat că prezența unei proteze valvulare nu ne scutește de efectuarea unui bilanț arterial în vederea căutării unei alte cauze de accident ischemic cerebral.

Trombozele de proteze valvulare sunt definite prin existența unui tromb situat în apropierea valvei care interferează cu funcționarea valvei și nu legat de o infecție. Incidența variază între 0,5 și 5,7% pacient/an. Trombozele protezelor valvulare sunt atribuite în general unui nivel insuficient de anticoagulare și survin, cel mai adesea, pe protezele în poziție mitrală. Ele survin cu aceeași frecvență la pacienții cu bioproteze și la cei cu valve mecanice corect anticoagulate. Trombozele valvulare pot fi responsabile de embolii cerebrale, asociate uneori cu un tablou clinic de deteriorare hemodinamică acută (edem pulmonar, hipoperfuzie periferică) sau insidios, în săptămâni sau câteva luni[37].

Odată cu stabilirea diagnosticului prin ecocardiografie, va fi inițiat tratamentul anticoagulant cu heparină pe seringă automată. Dacă trombul este mic și nu obstruează valva, tratamentul medical este suficient, cu supravegherea evoluției trombului prin ecocardiografie. Un tromb de dimensiuni mai mari, obstructiv sau responsabil de evenimente embolice recurente, în pofida unui tratament anticoagulant bine condus, se asociază în general cu un prognostic ai rezervat, necesitând un tratament mai agresiv (înlocuire valvulară, mai rar tromboliză).

Mortalitatea asociată chirurgiei pentru obstrucția valvei este de aproximativ 15%. Dat fiind riscul de embolie (19%) și de retromboză în raport cu tromboliza pentru obstrucția valvei de tromb, aceasta se va limita la cazuri rare, în stare hemodinamică critică, cu mare risc chirurgical și fără risc de hemoragie cerebrală (accident ischemic tranzitoriu sau atacuri ischemice minore)[50].

Endocarditele la nivelul protezei survin la 0,5% pacienți pe an, cu o incidență maximalăîn primele trei luni postoperator. Acestea răspund acelorași criterii din endocardita pe valve native și se pot complica prin aceleași evenimente (tromboză, embolie, anevrism micotic).

Nu există certitudini cu privire la tratamentul anticoagulant la un pacient cu endocardită în acest context. După eliminarea existenței unei hemoragii cerebrale sau a unui accident ischemic cerebral întins, tratamentul anticoagulant ar putea fi continuat, după anumiți autori.

Anticoagulantele sunt indicate în prevenția emboliilor la pacienții purtători de valve metalice; tratamentul reduce riscul de embolie majoră cu aproximativ 75%[56].

Nivelul optimal al anticoagulării prin AVK (care asigură o prevenție eficace a complicațiilor embolice fără creșterea inacceptabilă a complicațiilor hemoragice) nu este clarificat. Serii mai vechi au utilizat un nivel de anticoagulare ridicat pentru pacienții cu valvă mecanică. Tendința actuală, în scopul evitării complicațiilor hemoragice, este de a reduce nivelul anticoagulării (American College of Cardiology / American Heart Association și American College of Chest Physicians – 2001)[49].

În pofida măsurilor de profilaxie, endocardita infecțioasă (EI) deși cu o frecvență stabilă (31 de cazuri%oooo locuitori/an), rămâne o boală gravă, cu o mortalitate inițială de 15–20%. Complicațiile neurologice apar la aproape 30% din pacienți și sunt inaugurale în EI la 10–20% din cazuri. Mortalitatea ajunge la50% în cazurile cu complicații neurologice[32].

Mecanismele prin care se pot produce complicațiile neurologice includ: ocluzia unui vas cerebral provocată de un embol valvular, diseminarea bacteriană la nivelul meningelui, creierului, pereților arteriali,consecința unui embol infectat și/sau unei bacteriemii; vasculită, ca urmare a reacției imunologice ce asociază frecvent boala.Aceste mecanisme explică apariția infarctelor cerebrale uneori secundar hemoragice, a hematoamelor intracerebrale, subarahnoidiene sau subdurale, a meningitelor, abceselor cerebrale, anevrismelor micotice sau encefalopatiei.Frecvența acestora se situează între 20 și 40% din cazurile de EI. Complicațiile neurologice apar în 53–71% din endocarditele infecțioase cuStaphylococcus aureus și la numai 30–47% din cele cu streptococ sau enterococ[57].

Ocluzia embolică a unei artere cerebrale complică 6–31% din endocarditele infecțioase 5% din accidentele embolice au la origine EI. Fragmentele embolice provin din vegetațiile valvulare și excepțional prin aritmie cardiacă. Emboliile sunt mai frecvente și mai precoce în EI de cord stâng cu S. aureus. În 20% din cazuri, emboliile cerebrale se complică prin hemoragieintracerebrală. Aceasta poate fi secundară transformării hemoragice a infarctului cerebral, eroziunii arteriale de către bacteriile prezente în vegetație și/sau rupturii unui microanevrism. Anticoagularea crește riscul dezvoltării unei hemoragii grave la nivelul infarctului cerebral[13].Peste 90% din emboliile cerebrale masive cuprind artera cerebrală medie și ramurile sale [26]. Accidentul ischemic tranzitoriu precede infarctul cerebral în 25% din cazuri[45].

Rolul chirurgiei în prevenția emboliilor este incomplet definit. Cei mai mulți autori consideră că emboliile recurente și/sau multiple sunt o indicație pentru înlocuirea valvulară. Totuși, sub antibioterapie eficace, episoadele ischemice cerebrale recurente sunt rare.

Indicațiile chirurgicale sunt mai puțin precizate la pacienții cu accident embolic unic și/sau vegetație voluminoasă cu mare risc emboligen, observată ecografic.

Prezența manifestărilor neurologice (infarct sau hemoragie cerebrală) nu pune în discuție interenția chirurgcală, atunci când există un imperativ hemodinamic. Din cauza riscului hemoragic, legat de anticoagulare în timpul circulației extracorporale, intervenția chirurgicală va fi întârziată două-trei zile după producerea AVC, dacă este posibil.

În EI, tratamentul anticoagulant nu este în general recomandat, din cauza riscului hemoragic. În cazul EI pe o proteză mecanică, sub anticoagulant de lungă durată, menținerea anticoagulantelor este justificată, pentru a evita riscul crescut de trombozare a protezei. Cei mai mulți autori recomandă trecerea la heparină intravenoasă, ce permite o reglare mai precisă a anticoagulării. Complicațiile neurologice nu par să fie mai frecvente dacă anticoagularea este adaptată și supravegheată corect. Ținând cont de riscul crescut al transformării hemoragice precoce (sub 12 ore) al infarctelor cerebrale sub anticoagulant, o întrerupere (48–72 de ore) a anticoagulării este recomandată în această situație. Această întrerupere este sistematică în cazul complicațiilor hemoragice și imediat eficace la oprirea heparinei[23].

DESIGN-UL STUDIULUI

CAPITOLULII.MATERIALE ȘI METODE DECERCETARE

Studiul a fost efectuat pe un lot de 198 de pacienți, 171 – internați în secția cardiologie nr. IV a Institutului de Cardiologie, 27 pacienți din SCM ”Sfânta Treime”, în perioada noiembrie 2013– martie2015. Toți pacienții incluși în studiu respectau criteriile de diagnostic pentru endocardita infecțioasă elaborate după Duke Endocarditis Service (Durham, Nord Carolina), revizuite în 1994 și 2007, prezentate în Tabelul 2.1.

Tabelul 1. Criteriile de diagnostic a endocarditei infecțioase DUKE

Pacienții din studiu nostru au fost examinați după o fișă special întocmită, care a inclus: datele pașaportale, diagnosticul de trimitere, acuzele la internare, factorii declanșatori, debutul maladiei, datele obiective, cercetările paraclinice, complicațiile și tratamentul administrat.

Din toți pacienții cu EI examinați (n=198) au prevalat bărbații – 136 (68,7%) iar în minoritate au fost femeile – 62 (31,3%). Date redate în fig.1

Fig.1 Repartizarea pacienților cu EI în funcție de sex, n=198.

Figura 1 relevă afectarea preponderentă a bărbaților în 68,7% cazuri, raportul bărbați/femei este de 2:1, ceea ce este similar cu datele prezentate în Ghidul European de Prevenție, Diagnostic și Tratament a EI, 2009 și alte studii [Bernadette B. Pasaporte; Christine Selton-Suty, Giovanni Di Salvo].

Deoarece studiul nostru presupune analiza dezvoltării endocarditei infecțioase din toate prismele ei, am repartizat pacienții conform vârstei în 4 grupe: < 20 ani; 21–44 ani; 45–64 ani; >65 ani, datele fiind prezentate în figura 2.

Fig.2Repartizarea pacienților cu EI conform vârstei, n=198

La pacienții cu EI vârsta cea mai afectată a fost între 45 -64 ani – 117( 59%), urmată de 21-44 – 49 (25%). Se observă o tendință de majorare a pacienților peste 65 de ani – 30 (15%) ceea ce se apropie de datele cercetătorilor europene.În minoritate au fost pacienții cu vârsta mai mică de 20 de ani – 2 (1%) cauzate de profilul clinicelor unde au fost examinați pacienții. Vârsta medie a pacienților dintr-un studiu europeanrecent a constituit 66 de ani, reprezentând 155% [25].

Ca să observăm prevalarea unuei anumite categorii de vârstă sau gen, am repartizat pacienții cu EI în dependență de vârstă și gen, date repezentate in următoarea figură. Și am observat că la pacienții cu EI după vârsta de 45 ani raportul incidenței EI se echivalează 1:1 la ambele genuri, bărbații însă predominând la vârsta de 21-44 ani 27,3% cu un raport față de femei de 1,5:1.

Date concise și în studiile moderne prezentate în Ghidul European de Prevenție, Diagnostic și Tratament a EI, 2009 și alte studii [Bernadette B. Pasaporte; Christine Selton-Suty, Giovanni Di Salvo].

Fig.3 Repartizarea după gender și vîrstă a pacienților cu EI incluși în studiu, n=198.

Pe parcursul studiului am efectuat o cercetare complexă clinico-paraclinică, datele fiind prezentate în tabelul 2, la toți pacienții incluși în studiu.

Metodele de cercetare a pacienților au inclus investigații clinice, biochimice, imunologice și instrumentale. Conform criteriilor de diagnostic al EI revizuite, DUKE, 1994 [16] cele două criterii majore pentru stabilirea diagnosticului definit de EI se consideră hemocultura pozitivă, cu microorganisme identice din 3 probe recoltate separate, și demonstrarea implicării endocardului prin examenul ecocardiografic.

Materialul primar, acumulat la etapa observației statistice a fost utilizat pentru formarea bazei de date utilizând programul Excel. Rezultatele cercetările efectuate, ulterior au fost evaluate în diagrame și prezentate în teză prin figuri și tabele informative. Veridicitatea ipotezelor înaintate s-a estimate după testul de verificare a omogenității a două selecții – (t)-Student [D. Răchițeanu, 2004].

Tabelul 2. Metode de cercetare a pacienților cu EI.

Capitolul III.REZULTATE ȘI DISCUȚII

Pornind de la scopul lucrării, detaliat am examinat pacienții cu endocardită infecțioasă care au dezvoltat complicații neurologice pentru a stabili particularitățile clinice, paraclinice, de evoluție, tratament și profilaxie la acești pacienți.

Pacienții din studiu nostru au fost examinați după o fișă specială, întocmită de noi, care a inclus: datele pașaportale, diagnosticul de trimitere, acuzele la internare, factorii declanșatori, debutul maladiei, datele obiective, cercetările paraclinice, complicațiile și tratamentul administrat. Datele sânt prezentate în figurile ce urmează.

Analizând rezultatele obținute observăm că pacienții din studiul nostru au dezvoltat complicații neurologice în 16,6% cazuri, care diferă de datele literaturii contemporane. Conform datelor lui Heiro M. și coautorii săi complicațiile neurologice la pacienții cu EI s-au inregistrat în 35-65% din cazuri. Iar după Chu V. cu o pondere de 20-40%. Datele noastre prezentate în figura 4 diferă de cele europene deoarece nu toți pacienții au fost examinați paraclinic complet din cauza lipsei tehnologiilor moderne accesibile, iar o altă cauzăar fi că majoritatea pacienților cu EI complicați neurologic sunt asimptomatici. Conform studiilor europene efectuate de Lerner și coautori P din toți pacienții cu EI au fost simpotomatici 12% cazuri și asimptomatici în 37% cazuri.

Studiul a mai arătat cădin 44 de pacienți cu EI la rezonanța magnetică nucleară cerebrală (RMN) doar în 35 cazuri s-au depistat modificari neurologice [Lerner P., 2012]. Fapt ce ne subapreciază incidența complicațiilor neurologice în EI.

Analizând rezultatele obținute observăm că pacienții cu EI din studiul nostru au dezvoltat complicații neurologice în 16,6% cazuri.

Fig.4 Repartizarea pacienților cu EIconform complicațiilor neurologice în dependență de prezența complicațiilor neurologice, n=198

Analizând pacienții cu EI prezentați în figura 5, în dependență de complicațiile neurologice am depistat că rata acestora predomină la femei 13 (20,9%), ceea ce demonstrează că femeile sunt mai predispuse să dezvolte complicații neurologice decât bărbații, ceea ce este similar cu datele prezentate în Ghidul European de Prevenție, Diagnostic și Tratament a EI, 2009 și alte studii.[Bernadette B. Pasaporte; Christine Selton-Suty, Giovanni Di Salvo]. “De ce femeile?”, deoarece femeile sunt mai predispuse să dezvolte evenimente embolice, cele tinere folosesc foarte frecvent contraceptivele orale, iar femeile mai învârstă post-menopauzal nivelul estrogenilor scade, iar ei sunt un factor important de protecție vasculară, în așa mod genul femenin este mult mai expus complicațiilor embolice.

Fig.5Repartizarea pacienților cu EIconform complicațiilor neurologice în dependență de sex, n=198.

Ținând cont de datele literaturii moderne ce ne relevă faptul că o mare parte din pacienții cu endocardită infecțioasă și cu complicații neurologice sunt asimptomatici, ne-am propus în studiul nostru să analizăm prezența simptomatologiei specifice la paienții noștri, îndeosebi la cei cu endocardită infecțioasă complicați neurologic.Conform altor studiirecent efectuate de către savanții Lerner și coautori săi, din toți pacienții cu endocardită infecțiosă complicați neurologic au fost simpotomatici 12% cazuri și asimptomatici în 37% cazuri[56].

Mai multe studii în domeniu efectuate ne demonstrează o incidență majoră a bolnavilor cu endocardită infecțiosă complicați neurologic asimptomatici 44% [23].

În urma analizării pacienților cu endocardită infecțioasă, am observat că în studiul nostru predomină pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic asimptomatici (87,9%) vs (12,1%) cei simptomatici, date redate în figura ce urmează și date ce coincid cu cele din literatura contemporană.

Fig.6 Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice in dependență de prezenta simptomatologiei neurologice , n=33.

O particularitate a EI este „îmbătrânirea” acestei patologii în ultimii ani. Conform studiilor efectuate în Federația Rusă de О.М.Буткевич, Т.Л. Виноградовa, în 2009, pe un lot de 450 pacienți, 30% din ei aveau peste 50-60 ani. Conform altui studiu recent efectuat în Spania (2011), de către saanții spanioli pe un lot 455de pacienți cu endocardită infecțioasă, relevă faptul că vârsta medie a pacienților cu această patologie a constituit 66 de ani în 53% cazuri [56].

Din figura 7, unde pacienții din studiul nostru cu endocardită infecțioasă conform complicațiilor neurologice sunt repartizați după categoria de vârstă, observăm că rata complicațiilor neurologice creșteodată cu vârsta, la vârstele 21-44 ani –raportul este 1:1,4; la 45-64 ani – 1:1,1, iar dupa 65 ani la 2,5 pacienți cu complicații neurologice le revine 1 pacient fără aceste tulburări. Ceea ce coincide cu datele actuale ale altui studiu, О.М.Буткевич, a constatat că după vârsta de 60 ani incidența complicațiilor neurologice la bolnavii cu endocardită infecțioasă este în creștere cu 30% [55].

Fig.7 Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de vârstă, n=198

După datele literaturii 74% din AVC apar in primele 24 ore, iar în 13% dupa 48 ore de la debutul EI [Mansur A., 2012]. Studiul efectuat de Lerner P. și coautorii relevă că la 44 pacienți cu EI la rezonanța magnetică nucleară cerebrală (RMN) doar în 35 cazuri s-au depistat modificari neurologice [Lerner P., 2012].

Ne-am propus în studiul nostru să analizăm pacienții cu endocardită infecțioasă conform timpului instalării complicațiilor neurologice, ca să vedem când incidența evenimentelor embolice este mai înaltă ți trebuie să dăm dovadă de mai multă precauție. În urma analizării pacienților cu endocardită infecțioasă complicați neurologic am observat că la majoritatea bolnavilor 29 (87,8%) complicațiile neurologice s-au instalat pe parcursul evoluției maladiei, deși la 4 (12,1%) complicațiile neurologice s-au dezvoltat în debut cu un raport de 3:1, mai frecvent la femei. Date relevate și în literatura de specialitate de Chu V., 2013 și alți autori care ne relevă că timpul instalării tulburărilor neurologice în debut constituind de 20% și pe parcursul evoluției maladiei 40% [31].

Fig.8 Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de timplul instalării, n=33

Ne-am propus să analizăm pacienții cu endocardită infecțioasă din studiul nostrum după tipul complicației neurologice ca să observăm care din ele se întâlnește preponderent. În urma repartizării bolnavilor cu endocardită infecțioasă din studiul nostrum, în dependență de tipul complicației neurologice manifestate am observat că cea mai frecventă complicație neurologică depistată a fost accidentul vascular cerebral în 17 (51,4%) dintre care accidentul vascular cerebral acut 12 (36,3%) și accidental vascular cerebral tranzitor 5 (15,1%), urmat de hemoragiile cerebrale 8 (24,2%). Un procent major le revine și altor complicații neurologice, precum sunt: abcesul cerebral, chistul cerebral, encefalpatiilemixte discirculatorii 14 (42,4%). Date ce se apropie de studiile contemporane,după studiile effectuate de către Acebal G., 2014și coautorii săi, relevă faptul că incidența accidentul vascular cerebral ischemic este de 10-30%, accidental vascular cerebral hemoragic 10%, convulsiilor 0-11%, anevrismului micotic 5-10%, meningitelor 7%, encefalopatiilor 7%, hemoragiilor cerebrale 4% și al abceselor cerebrale în doar 1% cazuri [44]. Mai multe studii contemporane în domeniu demonstrează o incidență mai mare a accidentul vascular cerebral, preponderant cel ischemic 35% [13].

Fig.9 Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de tipul lor, n=33

Ne-am propus să repartizăm pacienții din studiul nostrum cu endocardită infecțioasă complicați neurologic după gen, ca să vedem care din ambele genuri au fost afectate preponderant și de ce patologie. În urma analizării pacienților am obsrvat că la pacienții cu endocadită infecțioasăcomplicați neurologic femeile au fost afectate preponderent:accidentul vascular cerebral acut la femei 6 (46,1%) pe când la bărbați 6 (30%), în raport de 1,5:1, urmat de alte complicații neurologice la femei 6 (46,1%) și la bărbați 8 (40%), raport de 1,1:1. Pe când meningitele nu au fost înregistrate în nici un caz.

Aceste date sunt demonstrate șiștiințific conform mai multor studii effectuate și după dateleprezentate în Ghidul European de Prevenție, Diagnostic și Tratament a EI, 2009 și alte studii femeile sunt mai afectateca bărbații în raport de 2:1 [Bernadette B. Pasaporte; Christine Selton-Suty, Giovanni Di Salvo].

Rezultatele datelor studiului nostru sunt prezentate în figura 10.

Fig.10Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de sex, n=33

Conform scopului și obiectivelor propuse, am analizat pacienții din studiul nostru cu endocardită infecțioasă și cu complicații neurologice, în funcție de vârstă, după care am constatatcă accidental vascular cerebral acut (58,3%) și hemoragiile cerebrale(50%) s-au dezvoltat mai frecvent la pacienții cu vârsta între 45-64 ani, iar accidental vascular cerebral tranzitor (40%) similar la vârstele 21-44 și 45-64ani.

Ceea ce ne confirmă și datele savanților europeni,ce afirmă că după vârsta de 60 ani incidența complicațiilor neurologice la bolnavii cu endocardită infecțioasă crește cu 30% [О.М.Буткевич, 2009]. Iar rata cea mai înaltă o are accidentul vascular cerebral în 40% cazuri, urmată de hemoragiile cerebrale (20%), o incidență minoră o au meningitele care se înregistrează în doar (1%) cazuri [68].

Rezultatele studiului nostru sunt redate în figura ce urmează.

Fig.11Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de vîrstă, n=33

Diagnosticul de EI a fost și rămâne până acum dificil pentru un medic-practician. Acest fapt este cauzat de raritatea variantelor clasice de EI; de scăderea numărului de hemoculturi pozitive [49, 30]. Dar metoda bacteriologică ocupă un rol primordial în stabilirea diagnosticului etiologic a endocarditei infecțioase și în selectarea tratamentului la acești pacienți conform triggerului depistat.

Analizând pacienții din studiul nostrum, cu EI am observat că totuși diagnosticul de endocardită infacțioasă în majoritatea cazurilor s-a stabilit precoce, însă la pacienții cu EI complicați neurologic mai rapid: în primele 2 săptămîni 11 (33,3%) vs 25 (15,1%), cu un raport de 2,2:1. Un procent înalt îl constituie diagnosticul tardiv 2-6 luni – 34,1% vs 40,5% la cei fără complicații neurologice. Stabilirea tardivă a diagnosticului poate fi explicată prin: faptul că la noi în țara nu sunt atît de disponibile explorările paraclinice mai moderne și prin faptul că multe din formele clinice ale EI cu complicații neurologice sunt asimptomatice. Date redate și în literatura de specialitate pacienții asimptomatici reprezintă 37% cazuri iar cei simpotomatici 12% [Lerner P.,2012].

Fig.12 Repartizarea pacienților cu EIconform complicațiilor neurologice în dependență de durata stabilirii diagnosticului , n=198

Dat fiind faptu că majoritatea studiilor efectuate de savanții contemporani, din toți pacienții cu EI cei simpotomatici reprezintă doar 12% cazuri și cei asimptomatici 37% cazuri [56]. Ne-am propus să repartizăm pacienții din studiul nostru cu EI în dependență de simptomatologie, ca să vedem care sunt acuzele predominante la acești pacienți, asupra carora să manifestăm mai multă prudență.

Analizând simptomatologia în loturile studiate am observat că pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic,în exclusivitatepe lânga sindromul toxico-infecțios au mai prezentat și semne neurologice: pareze în membre 16 (48,4%) și dereglări de vorbire 11 (33,3%), și alte semen neurologice, pe când cei din lotul II aceste simptome nu le-auprezentat.

Fig.13Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de simptomatologie, n=198

Dat fiind faptul că în stabilirea diagnosticului de endocardită infecțioasă un criteriu foarte important este examenul obiectiv ne-a propus să studiem prevalența elementelor vasculare la pacienții cu endocardită infecțioasă conform complicațiilor neurologice, date redate în figura 14.

Repartizând pacienții cu endocardită infecțioasă din studiul nostru, în dependență de examenul obiectiv am conchis că în grupul pacienților cu endocardită infecțioasă complicați neurologic a prevalat stigmatul periferic, dintre careleziuninele Janewai 2 (6%) și hemoragiile în așchie 3 (9%), dar și nodulii Osler și peteșiile doar că s-au întâlnit în 3% cazuri. Iar la pacienții fără acete tulburări la examenul obiectiv a predomiat peteșiile (10,9%) cazuri, urmate de hemoragiile în așchie și leziunile Janewai (3%) cazuri ambele. Date ce coincid cu cele din literatura de specialitate și cu cele ale cercetătorilor europeni, coform cărora Hemoargiile în așchie constituie (13%) cazuri, iar leziunile Janewai (8%) cazuri [30].

Fig.14 Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de examenul obiectiv, n=198

Pornind de la cele două criterii majore de diagnostic al EI: hemocultura pozitivă (HC) din 3 culturi și modificările ecocardiografice specifice, am cercetat însămânțările decelate în HC la pacienții incluși în studiu, rezulatatele fiind incluse în figura 15. La pacienții cu EI hemocultura pozitivă a predominat in cazul pacienților cu EI fără complicații neurologice 61 (36,9%), acolo unde au predominat agenții patogeni: stafilococul aureus, streptococul viridans, stafilococul epidermidis; în comparație cu cei cu complicații neurologice, reprezentată de microflora patogenă: stafilococul aureus, streptococul viridans, HC fiind pozitivă doar în 9 (27,2%) cazuri, având un raport de 1,3:1 ceea ce este redat în figura 13, ceea ce coincide cu datele din sursele literaturii moderne. HC negative au o pondere destul de înaltă fiind depistate în 72,7% cazuri în deosebi la pacienții cu complicații neurologice. Conform studiului realizat de Bernadette B et al. hemoculturi negative au fost observate la 50% cu complicații neuologice și 46% din grupul celor fără complicații deși nu exclud diagnosticul de EI (Lopez J., Revilla A.) Datele studiului nostru sunt apropiate celor din litaratura contemporană.

Fig.15 Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de hemoculturile prelevate, n=198

Analizând datele din figura 16 conchidem că la pacienții cu endocardită infecțioasă agentul patogen cel mai frecventimplicat in etilogia maladiei ca și în sursele de specialitate este stafilococul aureus care este depistat în ambele loturi cu un raport de 1,2:1. Dar totuși avem o prevalare a stafilococului aureus de 12,1% la pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic fața de vs. Și streptococul viridans are o incidența mai sporită anume la bolnavii cu complicații neurologice în 9,09% cazuri. Savanții descriu complicații neurologice în 54% din cazurile de endocardită infecțioasă provocate de Staphylococcus aureus și în 19% provocate de Streptococcus viridians [Baldassarre J., 2013].

Analizând datele literaturii putem face o ierarhizarea ai germenilor patogeni conform incidenței pe variate porți de intrare:

1. Igiena precară a cavității bucale, proceduri dentare – Streptococcus viridians.

2. Toxicomania pe cale intravenoasă – S. aureus, Str. faecalis, bacili gramnegativi. 3. Infecții urogenitale – E.faecalis, bacili gram negativi, anaerobi.

4. Cateterism venos – Stafilococi, Candida, genul Enterobacteriaceae, Enterobacter, Ps.aeruginosa, asociații bacteriene.

5. Infecții tegumentare cronice, inclusiv cele recurente – Stafilococul auriu, Streptococul ß-hemolitic.

6. Alcoolism, ciroza – Bartonela, Listeria, Streptococul pneumonie, Streptococul ß-hemolitic [21, 7, 13, 42].

Știind factori predispozanți, putem indica terapia antibacteriană empirică. Antibioticoterapia precoce (I săptămână) adecvată, duce la micșorare letalității până la 3-5% [7].

Fig.16Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de trriger, n=198

Conform Ghidului de Prevenție, Diagnostic și tratament al endocardită infecțioasă, al doilea criteriu major în stabilirea diagnosticului de endocardită infecțioasă reprezintă schimbările ecocardiografice. Am elucidat afectarea valvulară în ambele loturi în figura 17. Examenul EcoCG efectuat ne-a prezentat că cele mai afectate valve în ambele loturi au fost valva aortală 11 (33,3%) vs 67 (40,6%) și valva mitrală 8 (24,2%) vs 46 (27,8), raportul fiind de 0,8:1. Pe când valva pulmonară s-a afectat doar in cazul pacienților fără complicații neurologice în 3(9,1%) cazuri.Această distribuție a fost similară cu cea observată în alte studiiîn 52% este implicată valva mitrală, iar în 28% – valva aortică [Alajouanine T., 2014].

Fig.17Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență valvele afectate, n=198

În figura 18 este reprezentată repartizarea pacienților cu endocardită infecțioasă conform porții de intrare a agentului patogen, în urma analizăriicăreia am concluzionat că atît la pacienții cu complicții neurologice cât și la cei fără aceste complicații poarta de intrare cea mai frecventă sunt intervențiile chirurgicale cu un raport aproape egal de 1:1 în ambele loturi. Un risc major de a dezvolta endocardită infecțioasă o au bolnavii supuși intervențiilor chirurgicale date susținute și de literatura de specialitate. Dar observăm o prevalență înaltă și a nerespectării igienei cavității bucale în 36,3% cazuri, în raport egal în ambel loturi de 1:1.Totuși la pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic cele mai frecvente circumstanțe morbide au fost: intervențiile chirurgicale 14 (42,4%) și hemodializa 2 (6%). Conform studiilor recente intervențiile chirurgicale au fost substratul predominant în 42% cazuri, de a dezvolta endocardită infecțioasă.

Fig.18Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de poarta de intrare, n=198

Sindromul embolic în endocardită infecțioasă duce la deces în 24-50% dintre pacienții care dezvoltă o embolie [Mylonakis E, 2013, de aceea în acest studiu ne-am propus a studia factorii de risc pentru pacienții de a dezvolta endocardită infecțioasă, deoarece un progres foarte important va fi datorat anume depistarii acestor factori și efectuarea masurilor necesare de prevenție în fiecare caz în parte, datele fiind prezantate în figura 19.

Analizând pacienții cu endocardită infecțioasă am observat că valvulopatiile reumatismale predomină în ambele loturi 12 (36,3%) vs 78 (47,2%), iar protezele valvulare mai frecvent au fost substrat pentru pacienții cu complicații neurologice 8 (24,2%).Aceste date corespund rezultatelor prezentate și în alte studii [Bernadette B. Pasaporte; Christine Selton-Suty, Giovanni Di Salvo].

Fig.19Repartizarea pacienților cu EIconform complicațiilor neurologice în dependență de factorii de risc, n=198

Complicațiile neurologice sunt mai frecvent depistate în endocardita infecțioasă de cord stang: în 52% este implicată valva mitrală, iar în 28% – valva aortică [Alajouanine T., 2014]. Complicațiile sistemului nervos central sunt descrise la 13% pacienți cu valve native comparativ cu 33% pacienți cu endocardită infecțioasă pe valve protezate [Arnett E., 2012]. Savanții descriu complicațiilor neurologice în 54% din cazurile de endocardită infecțioasă provocată de Staphylococcus aureus și în 19% provocate de Streptococcus viridians [Baldassarre J., 2013].

Prognosticul bolnavilor cu endocardită infecțioasă depinde foarte mult de comorbiditățile acesteia, de aceea în studiul nostru ne-am propus să analizăm comorbiditățile care au favorizat instalarea endocarditei infecțioase la pacienții din ambele loturi de studiu, rezultatele fiind ilustrate în figura 20, am observat că la pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic comorbiditățile cele mai frecvente au fost patologiile renale 15 (45,4%), cancerul 2 (6%), diabetul zaharat 4 (12,1%), pe când ciroza hepatică s-a întâlnit cu un raport similar de 1:1. Ceea ce ne confirmă și studiile efectuate în domeniul cardiologiei.

Fig.20Repartizarea pacienților cu EIconform complicațiilor neurologice în dependență de comorbidități,n=198

Savanții versați în domeniu descriu complicații din partea tuturor sistemelor și organelor: sistemului cardiovascular în 90-95%, sistemului renal – 45-80%, SNC – 30-65%, sistemul respirator – 10-65%, sistemul gastrointestinal – 25-60%, sistemul musculoscheletal – 35-40% [Emilio G., 2013].

În cadrul studiului nostru ne-ampropus și am evaluat complicațiile ce s-au instalat la pacienții cu endocardită infecțioasă, rezultatele fiind incluse în figura 21.

În urma analizării pacienților cu endocardită infecțioasă am observat că în ambele loturi au fost prezente complicațiile: insuficiența renală, emboliile, pneumoniile, însă dorim să menționăm faptul că la pacienții cu endocardită infecțioasă și cu complicații neurologice predomină emboliile (45,4%), hepatita toxică (24,2%)și insuficiența renală (18%), iar la cei fără aceste tulburări – pneumoniile (31,5%)O frecvență mai mare a complicațiilor embolice la pacienții cu endocardită infecțioasă complicată neurologic a fost înregistrată și în alte studii europene în 20-40%[23].

Fig.21Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de complicațiile asociate, n=198

Datele literaturii relevă că evenimentele embolice în endocardita infecțioasă sunt o complicație frecventă, descrise în 11-50%, și una dintre cauzele de deces, cel mai frecvent implicând creierul și splina, dar afectând și rinichii, ficatul, arterele iliace, coronariene, retiniene și mezenterice. Dintre afectările embolice ale sisitemului nervos central (SNC) cel mai frecvent are loc embolizarea arterei cerebrale medii, în 90% [Murdoch D., 2014]. Riscul embolic la pacienții cu endocardită infecțioasă prezintă 2 vârfuri: în debut – 20% și în decursul evoluției maladiei – 40% [Chu V., 2013]. Sindromul embolic în EI duce la deces în 24-50% dintre pacienții care dezvoltă o embolie [Mylonakis E, 2013]. Cele mai afectate organe sunt creierul (60%) și splina (44 %) în EI cordului stâng și plămânii (20%) în endocardita infecțioasă cordului drept [Thuny F, 2013].

O importanță majoră oprezintă incidența înaltă a pacienților cu complicații neurologice de a dezvolta și alte evenimente embolice decât cele neurologice, din această cauză ne-am propus să repartizăm pacienții cu endocardită infecțioasă în dependență de evenimentele embolice, date prezentate în figura ce urmează.

Fig.22Repartizarea pacienților cu EI conform tulburărilor neurologice în dependență de complicațiile embolice, n=198

Am observat că pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic au dezvoltat evenimente embolice mai frecvent decât pacienții fără aceste tulburări. Predominant embolii cerebrale (36,3%), TEAP (12,1%), embolii spenice (12,1%) dar și embolii cardiace (3,03%) . Ceea ce corespunde cu datele europene.

Sindromul embolic în endocardita infecțioasă duce la deces în 24-50% dintre pacienții care dezvoltă o embolie [Mylonakis E, 2013]. Din acest motiv ne-am propus să studiem rata mortalității în ambele loturi de studiu la pacienții cu endocardită infecțioasă.

În urma analizării bolnavilor cu endocardită infecțioasă am depistat că rata mortalității la pacienții cu complicații neurologice a fost mai înaltă 6 (18,1%) decât la cei fără aceste tulburări 6 (3,6%), raportul fiind 5:1, dintre care bărbații prezintă un raport de supravețuire mai jos decât femeile 1,6:1. O mare importanță o prezintă vârsta pacienților decedați, am observat că bolnavii cu prognostic nefavorabil au avut în exclusivitate pacienții de la 45-65 și > 65 ani, ceea ce confirmă mai multe studii efectuate în acest domeniu.

Deci pacienții asociați cu un prognostic mult mai rezervat sunt cei cu endocardită infecțioasă și cu complicații neurologice.

Fig.23 Repartizarea pacienților cu EI conform complicațiilor neurologice în dependență de prognostic, n=198

CAPITOLUL IV.CONCLUZII

1.Complicațiile neurologice la pacienții cu endocardită infecțioasă s-au dezvoltat în 16,6% cazuri cu o frecvență mai înaltă la femei (20,9%) decât la bărbați (14,7%). Din ele au predominat AVC (51,4%) și hemoragiile cerebrale (24,2%), vârsta cea mai afectată fiind de la 45 la 64 ani.

2. Patologiile cardiace predispozante la pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic au fost valvulopatiile reumatismale (36,3%) și protezele valvulare (24,2%), circumstanțele morbide – intervențiile chirurgicale (42,4%) și hemodializa (6%).

3. Pacienții cu endocardită infecțioasă cu complicații neurologice au fost diagnosticați mai precoce – în primele două săptămâni (33,3%) cazuri, comparativ cu cei fără complicații (15,1%), datorită simptomatologiei neurologice și competenței medicilor.

4. La pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic sindromul toxicoinfecțios s-a manifestat numai în 84,8%, cel al insuficienței cardiace în 90,9%, iar semnele neurologice au fost prezente în 100% din cazuri.5. Hemocultura pozitivă la bolnavii cu endocardită infecțioasă complicați neurologic a fost depistată numai în 27,2% din cazuri, cu predominarea stafilococului aureus în 12,1% și streptococului viridans în 9,1%.

6. La examenul ecocardiografic în endocardită infecțioasă complicată neurologic mai frecvent am depistat vegetații pe valva aortală în 33,3% și cea mitrală în 24,2%, dar a fost afectată și valva tricuspidă în 9,1%.

7. Tratamentul bolnavilor cu endocardită infecțioasăcomplicați neurologic a inclus, pe lângă terapia antimicrobiană, preparate anticoagulante, antiagregante, neuroprotectoare, nootrope, vazoactive, diuretice osmotice și sedative.

8. Mortalitatea pacienților din studiu a fost 21,7%, cu predominarea pacienților cu complicații neurologice în 18,1% vs 3,6%, raportul fiind 5

RECOMANDĂRI PRACTICE

Pacienții cu patologii neurolgice (accident vascular cerebral, hemoragii cerebrale, meningite), care prezintă subfebrilitate sau febră rezistentă la terapia de bază, necesită consultația cardiologului pentru excluderea endocarditei infecțioase.

vigilență clinică trebuie manifestată îndeosebi pentru femeile cu proteze valvulare, care prezintă complicații neurologice, în plan de depistare precoce a endocarditei infecțioase.

În endocardita infecțioasă provocată de stafilococi cu vegetații mobile, de dimensiuni mari pacienții trebuie evaluați în decursul tratamentului pentru depistarea precoce a complicațiilor embolice sistemice.

Pacienții cu endocardită infecțioasă complicați neurologic pe lângă tratamentul de bază a maladiei necesită medicație specifică neurologică.

Pacienta Radu Nina, 61 ani

CT cerebral – AVC ischemic în emisfera dreaptă

Bibliografie:

A.S Bayer, A.F Bolger, K.A Taubert et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation, (2013), pp. 2936–2948

Acebal G,et all. Incidence, risk factors and prediction of post-operative acute kidney injury following cardiac surgery for active infective endocarditis: an observational study. Circulation 2014

Aksoy O, Sexton DJ, Wang A, Pappas PA, Kourany W, Chu V, Fowler VG, Woods CW, Engemann JJ, Corey GR, Harding T, Cabell CH. Early surgery in patients with infective endocarditis: a propensity score analysis. Clin Infect Dis. 2007;44:364–72. [PubMed]

Alain Contrepois: Towards a history of infective endocarditis: In: Medical History 40, pp 25-54 (2014)

Austin PC. Primer on Statistical Interpretation or Methods Report Card on Propensity-Score Matching in the Cardiology Literature From 2004 to 2006: A Systematic Review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;1:62–7. [PubMed]

Bannay A, Hoen B, Duval X, Obadia JF, Selton-Suty C, Le Moing V, Tattevin P, Iung B, Delahaye F, Alla F, the AEPEI Study Group The impact of valve surgery on short- and long-term mortality in left-sided infective endocarditis: do differences in methodological approaches explain previous conflicting results? Eur Heart J. 2009 Feb 9; Epub ahead of print.

Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2015; 352: 225–237.[Abstract/Free Full Text]

Bhuva P , Kuo SH , Claude Hemphill J , Lopez GA . Hemoragie intracraniana după utilizarea trombolitic pentru accident vascular cerebral cauzat de endocardita infectioasa . Îngrijire neurocritical 2010; 12:79-82 .prourokinase for acute ischemic stroke. The proact ii study: A randomized controlled trial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA 2012; 282:2003-11.

Bhuva P, Kuo SH, Claude Hemphill J, Lopez GA. Intracranial hemorrhage following thrombolytic use for stroke caused by infective endocarditis. Neurocritical care 2010; 12:79-82.

Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS, Smith SC, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2009;48:e1–148. [PubMed]

Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004; 350: 2140–2150.[Abstract/Free Full Text]

Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 1999; 341: 2010.[Abstract/Free Full Text]

Cabell CH, Abrutyn E, Fowler VG, Jr., Hoen B, Miro JM, Corey GR, Olaison L, Pappas P, Anstrom KJ, Stafford JA, Eykyn S, Habib G, Mestres CA, Wang A. Use of surgery in patients with native valve infective endocarditis: results from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database. Am Heart J. 2005;150:1092–8.[PubMed]

Cabell CH, Abrutyn E. Progress toward a global understanding of infective endocarditis. Early lessons from the International Collaboration on Endocarditis investigation. Infect Dis Clin North Am. 2012;16:255–72. [PubMed]

Cabell CH, Abrutyn E. Progress toward a global understanding of infective endocarditis. Lessons from the International Collaboration on Endocarditis. Cardiol Clin. 2013;21:147–58. [PubMed]

Chu V.H., Tornos P. et al. Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve endocarditis. Circulation, 2013

Chu VH, Cabell CH, Benjamin DK Jr, Kuniholm EF, Fowler VG Jr, Engemann J, et al. Early predictors of in-hospital death in infective endocarditis. Circulation. Apr 13 2014;109(14):1745-9.

Chu VH, Woods CW, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Pappas PA, Federspiel J, Athan E, Stryjewski ME, Nacinovich F, Marco F, Levine DP, Elliott TS, Fortes CQ, Tornos P, Gordon DL, Utili R, Delahaye F, Corey GR, Fowler VG. Emergence of coagulase-negative staphylococci as a cause of native valve endocarditis. Clin Infect Dis.2008;46:232–42. [PubMed]

Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005; 352: 1539–1549.[Abstract/Free Full Text]

Clinically overt and silent cerebral embolism in the course of infective endocarditis. J Neurol. 2011; 258(6):1133-9 (ISSN: 1432-1459)

Corvisart JN. An Essay on the Organic Diseases and Lesions of the Heart and Great Vessels, transl. J. Gates. Boston, MA: Bradford and Read, 2013, reprinted New York, NY: Hafner; 2013

Di Salvo G, Habib G, Pergola V, et al. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1069–1076

Durack D.T., 1994, Hill E.E.2014

Emilio G, Radka I. et al. Neurologic Complications of Infective Endocarditis: Risk Factors, Outcome, and Impact of Cardiac Surgery: A Multicenter Observational Study . Circulation, 2013

Fowler VG, Jr., Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, Corey GR, Spelman D, Bradley SF, Barsic B, Pappas PA, Anstrom KJ, Wray D, Fortes CQ, Anguera I, Athan E, Jones P, van der Meer JT, Elliott TS, Levine DP, Bayer AS. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA.2005;293:3012–21. [PubMed]Greene William H. Econometric Analysis. 5th ed. Prentice Hall; New York: pp. 715–19.

Ghidul European de Prevenție, Diagnostic și Tratament a Endocarditei Infecțioase, 2009

Habib G. Embolic risk in subacute bacterial endocarditis: role of transesophageal echocardiography. Curr Cardiol Rep. 2003; 5: 129–136

Hart RG , Foster JW , Luther MF , Kanter MC . Accident vascular cerebral în endocardită infecțioasă . Accident vascular cerebral 1990; 21:695-700 .

Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen P. Neurologic manifestations of infective endocarditis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med. 2010;160:2781–2787

Heiro, H Helenius, et all. Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital Finlanda Academia ABO a study on 326 episodes treated during 1980-2004. Circulation, 2013

Institutul National de Tulburari neurologice si accident vascular cerebral rt- PA Stroke Grupul de Studiu . Tissue activator de plasminogen de accident vascular cerebral ischemic . Institutul National de Tulburari neurologice si accident vascular cerebral rt – pa accident vascular cerebral grup de studiu . N Engl J Med 1995;333:1581-7 .

Jones, HR Jr, Siekert, RG. Neurological manifestations of infective endocarditis: Review of clinical and therapeutic challenges. Brain 2015; 112:1295

Jose. M. Miro, Ignasi Anguera et al.:S. aureus Native Valve Infective Endocarditis • CID 2005:41

Junna M , Lin CC , Espinosa RE , Rabinstein AA .Tromboliza intravenoasa de succes în ischemic accident vascular cerebral cauzat de endocardita infectioasa . Neurocrit Îngrijire 2009; 6:117-20 .

Kang DH, Park DW. [Jan 2, 2009];Early Surgery Versus Conventional Treatment in Infective Endocarditis

Lerner PI . Complicatii neurologice de endocardita infectioasa . Med Clin North Am 1985; 69:385-98 .

Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30:633–8. [PubMed]

Moss AJ, Fadl Y, Zareba W, Cannom DS, Hall WJ. Survival benefit with an implanted defibrillator in relation to mortality risk in chronic coronary heart disease. Am J Cardiol. 2011; 88: 516–520.[CrossRef][Medline]

Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. // N Engl J Med. 2002; 346: 877–883.

Mourvillier B, Trouillet JL, Timsit JF, Baudot J, Chastre J, Régnier B, Gibert C, Wolff M. Infective endocarditis in the intensive care unit: clinical spectrum and prognostic factors in 228 consecutive patients.Intensive Care Med. 2014;30:2046–52.

Murdoch DR, Corey GR, Hoen B et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. 2009 Mar 9;169(5):463-73.

Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009 Mar 9;169(5):463-73

Murdoch DR, Corey GR, et al. International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS) Investigators. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009.

Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med. 2015; 345: 1318–1330

Parsonnet V, Zucker R, Gilbert L, Myers GH. Clinical use of an implantable standby pacemaker. JAMA. 1966; 196: 784–786.[Abstract/Free Full Text]

Protocol clinic național EI la adult, reactualizat în 2011

San Roman JA, Lopez J, Revilla A, Vilacosta I, Tornos P, Almirante B, Mota P, Villacorta E, Sevilla T, Gomez I, Del Carmen Manzano M, Fulquet E, Rodriguez E, Igual A. Rationale, design, and methods for the early surgery in infective endocarditis study (ENDOVAL 1): a multicenter, prospective, randomized trial comparing the state-of-the-art therapeutic strategy versus early surgery strategy in infective endocarditis. Am Heart J.2008;156:431–6

Siccoli M , Benninger D , Schuknecht B , Jenni R ,Valavanis A, Bassetti C. de succes intra- arterial tromboliza în tromboza basilar secundară endocardită infecțioasă . Cerebrovasc Dis 2003;16:295-7 .

Sonneville R., Wolff M. Neurologic complications and outcomes of infective endocarditis in critically ill patients, 23 university-affiliated and 10 general French hospitals. Crit Care Med 2014.

Sontineni SP , Mooss AN , Andukuri VG , Schima SM , Esterbrooks D. Eficacitatea de tratament trombolitic în accident vascular cerebral embolic acut din cauza infectioase endocardita . Accident vascular cerebral Res Treat 2010; 2011

Sontineni SP, Mooss AN, Andukuri VG, Schima SM, Esterbrooks D. Effectiveness of thrombolytic therapy in acute embolic stroke due to infective endocarditis. Stroke Res Treat 2010;2010 Junna M, Lin CC, Espinosa RE, Rabinstein AA.Stata Base Reference Manual. 1:186–92.Stata Statistical Software. Release 10. StataCorp LP; College Station, TX: 2007.

Stukel TA, Fisher ES, Wennberg DE, Alter DA, Gottlieb DJ, Vermeulen MJ. Analysis of observational studies in the presence of treatment selection bias: effects of invasive cardiac management on AMI survival using propensity score and instrumental variable methods. JAMA. 2014;297:278–85. [PMC free article] [PubMed]

Successful intravenous thrombolysis in ischemicstroke caused by infective endocarditis. Neurocrit Care 2007; 6:117-20.Siccoli M, Benninger D, Schuknecht B, Jenni R,

Suying L, Jiannong L, Gilbertson D, McBean M, Dowd B, Collins A. An instrumental variable analysis of the impact of practice guidelines on improving quality of care and diabetes-related outcomes in the elderly Medicare population. Am J Med Qual.2008;23:222–30.

Sy RW, Bannon PG, Bayfield MS, Brown C, Kritharides L. Survivor Treatment Selection Bias and Outcomes Research A Case Study of Surgery in Infective Endocarditis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009 Jun 3; Epub ahead of print.

Tan M , Armstrong D , Birken C , et al . bacteriene endocardita la un copil care prezintă cu arterială acută accident vascular cerebral ischemic : În cazul în care terapia trombolitică fi absolut contraindicat ? Dev Med copii Neural 2009; 51:151-4 .

Tan M, Armstrong D, Birken C, et al. . Bacterialendocarditis in a child presenting with acute arterialischemic stroke: Should thrombolytic therapy beabsolutely contraindicated? Dev Med Child Neurol

Thiene G , Basso C. patologie și patogeneza de endocardita infectioasa in valvelor inimii native . Cardiovasc Pathol 2009; 15:256-63 .

Thiene G, Basso C. Pathology and pathogenesis of infective endocarditis in native heart valves. Cardiovasc Pathol 2006; 15:256-63.

Thuny F, Di Salvo G, Belliard O, Avierinos JF, Pergola V, et al. (2015) Risk of embolism and death in infective endocarditis: prognostic value of echocardiography:a prospective multicenter study. Circulation 112: 69–75.

Tleyjeh IM, Ghomrawi HM, Steckelberg JM, Hoskin TL, Mirzoyev Z, Anavekar NS, Enders F, Moustafa S, Mookadam F, Huskins WC, Wilson WR, Baddour LM. The impact of valve surgery on 6-month mortality in left-sided infective endocarditis. Circulation.2007;115:1721–8. [PubMed]

Tleyjeh IM, Kashour T, Zimmerman V, Steckelberg JM, Wilson WR, Baddour LM. The role of valve surgery in infective endocarditis management: a systematic review of observational studies that included propensity score analysis. Am Heart J. 2008;156:901–9.[PubMed]

Un Furlan , Higashida R , Wechsler L , și colab . Prourokinază intra- arterial pentru accident vascular cerebral ischemic . PROACT Studiul II : Un studiu randomizat controlat . Prolyse în tromboembolism cerebral acut . JAMA 2011; 282:2003-11 .

Valavanis A, Bassetti C. Successful intra-arterialthrombolysis in basilar thrombosis secondary toinfectious endocarditis. Cerebrovasc Dis 2013;16:295-7.

Vikram HR, Buenconsejo J, Hasbun R, Quagliarello VJ. Impact of valve surgery on 6-month mortality in adults with complicated, left-sided native valve endocarditis: a propensity analysis. JAMA.2003;290:3207–14. [PubMed]

von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet.2007;370:1453–7. [PubMed]

Wang CC; Lee CH; Chan CY; Chen HW Splenic infarction and abscess complicating infective endocarditis.Am J Emerg Med. 2009; 1532-8171

Anexa nr.1 Fișa de examinare a pacientului cu Endocardit Infecțioasă

F.N.P.

Anul nasterii

Sex

Barbat

femeie

Domiciliat

Oras

Sat

Telefon

Data examinarii

Primare

In dinamica

Deces

Cauza decesului

Durata tratamentului in stationar

Spitalizari repetate

Diagnosticul de trimitere

EI

VR

Alte maladii

Manifestari clinice si obiective

Febra

Frisoane

Sudoratie sporita

fatigatibilitate

Scadere ponderala

Dispnee

Palpitatii

Tuse uscata

Tuse cu expectoratii

Hemoptizii

Artralgii

Artrita

mialgii

Petesii

Noduli Osler

Elemente vasculare

cefalee

vertij

pareze ale membrelor

edeme

oligurie

anurie

dureri in regiunea lombara

dureri in regiunea hipocondrului drept

dureri in regiunea hipocondrului stang

dureri in extrimitati

pierderea vederii

Alte manifestari clinice

Stabilire diagnosticului de EI in decurs de _______ luni

Forma endocardita infectioasa

Primara

Secundara

Evolutia maladiei

Acuta

subacuta

Factori de risc pentru instalarea EI

Cardiaci

Proteze valvulare

Valvulopatie reumatismala

Cardiopatie congenitala

Alti factori cardiaci

Non cardiaci

Folosirea drogurilor

HIV SIDA infectati

Insuficienta renala

Diabet zaharat

Graviditate

Post partum

Cancer

Ciroza hepatica

Conditii predispozante pentru bacteriemie

interventii invazive

instalare de cateter venos central

extractie dentara

gingivite

nerespectarea igienii dentare

interventii chirurgicale pe cord deschis

inplantare de pacemaker permanent

interventii chirurgicale la bazinul mic

hemodializa

avort

altele

infectii

respiratorii

cutanate

urinare

angine repetate

abces dentar

altele

Parametrii obiectivi

Tensiunea arteriala

Normotensiv

Hipertensiv

hipotensiv

FCC

Normoritmie

Tahicardie

Bradicardie

Aritmie

suflu cardiac

sistolic

diastolic

recent aparut

preexistent

hepatomegalie

splenomegalie

Altele

Complicatii

Embolii

Uniorganice

Biorganice

In mai multe organe

“cascad”

cerebrale

renale

TEAP

splenice

mezinterice

oculare

a extrimitatilor

cardiace

complicatii neurologice

ictus cerebral

atac ischemic transitor

meningita

hemoragii cerebrale

altele

complicatii cardiovasculare

insuficienta cardiaca

gr.I

gr.II

gr.III

gr.IV

colaps

pericardita

tamponada

miocardita

complicatii pulmonare

pneumonie

infarct pneumonie

pleurezie

absces pulmonar

complicatii renale

glomerulonefrita

IRA

IRC

complicatii vasculare

vasculite

gangrena

hemoragii in aschie

leziuni Janewai

hepatite

soc septic

anevrisme micotice

alte complicatii

Hemocultura

Pozitiva cu agentul patogen

Streptococi

viridans

mitis

bovis

pyogenes

Stafilococi

aureus

coagulazo-negativ

enterococi

alti agenti patogeni

negativa

EcoCG

Vegetatii

Localizare

univalvulare

Bivalvulare

Trivalvulare

Marime

pana la 1 cm

1,1 – 2 cm

mai mult de 2,1 cm

dupa mobilitate

mobile

imobile

dupa topica

pe Vao

pe VM

pe VTs

pe Vap

alte localizari a vegetatiilor

Abces cardiac

Ruptura de valva

Ruptura de cordaj

Alte complicatii EcoCG

Devieri Ro-logice

ECG

fibrilatie atriala

fluter atrial

extrasistolie

supraventriculara

ventriculara

blocuri

sinoatriale

atrioventriculare

bloc de r.drept f.His

bloc de r.stang f.His

Analize de laborator

anemie

VSH

CIC

PCR

Urea

Creatinina

Bilirubina

Transaminaze

aCL IgG

aCL IgM

hipoproteinemie

proteinurie

leucociturie

eritrociturie

cilindrurie

Tratament

Terapie combinata

Cu 2 antibiotice

Cu 3 antibiotice

Antibioticele administrate

Penicilina G

Ampicilina

Amoxacilina

Oxacilina

Standacilina

Ampiox

Ghentamicina

Erytromicina

Cefazolina

Ceftriaxon

Fortum

Cefatoxim

Cefex

Tienam

Vancomicina

Ciprinol

Alte antibiotice

Alte preparate

Metrogil

Antimicotice

IEC

Transfuzii de sange

Plasma

Albumina

Aspirina

Anticoagulante

directe

indirecte

GCS

Diuretici

Glucozide cardiace

Beta blocante

Nitropreparate

Alte preparate

Au fost supusi interventiei chirurgicale

Supravetuirea

Declarație

Prin prezenta declar că lucrarea de diplomă cu titlul „ Complicațiile neurologice la pacienții cu endocardită infecțioasă” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, că toate sursele utilizate, inclusive cele de pe Internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Data 11 mai 2015

Absolvent Toncoglaz Alina

________________________

(semnătura în original)

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Complicațiile Nefrologice LA Pacienții CU Endocardită Infecțioasă (ID: 111833)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Complicațiile Nefrologice LA Pacienții CU Endocardită Infecțioasă

Copyright Notice

Analiza Securității Muncii și Protectia Mediului Ambiant a ,, Or. Căinari’’ Raionul Căuseni

Impactul Integrării Europene Asupra Dezvoltării Urbane. Studiu DE Caz Municipiul Oradea

Auditul Financiar.abordări Conceptuale și Practici Specifice de Audit

Cultura Organizationaladoc

Managementul Comercial și Studiul Pieței

Batranii Si Depresia Acestora

Copyright Notice

Similar Posts