Complicatiile Chirurgicale ale Colonului

COMPLICAȚIILE CHIRUGICALE ALE COLONULUI

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Noțiuni de anatomie…………………………………………………………………………………………

Embriologie…………………………………………………………………………………………………….

Particularități. Structură……………………………………………………………………………………

Particularități…………………………………………………………………………………………….

Structură…………………………………………………………………………………………………..

Colonul…………………………………………………………………………………………………………..

Generalități……………………………………………………………………………………………….

Diviziuni…………………………………………………………………………………………………..

Vascularizația și inervația…………………………………………………………………………..

Noțiuni de fiziologie…………………………………………………………………………………………

CAPITOLUL II. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI

Bolile colonului……………………………………………………………………………………………….

Megadolicocolonul la adult ……………………………………………………………………….

Diverticuloza colonului………………………………………………………………………………

Rectocolita ulcero-hemoragică…………………………………………………………………….

Boala Crohn………………………………………………………………………………………………

Polipoza colică…………………………………………………………………………………………..

Cancerul colonului……………………………………………………………………………………..

Pregătirea pre- și postoperatorie a colonului…………………………………………………………

CAPITOLUL III. COMPLICAȚIILE CHIRURGICALE ALE COLONULUI ȘI MANAGEMENTUL LOR

I.

PARTEA GENERALĂ

CAP .I . ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.NOȚIUNI DE ANATOMIE.

Intestinul gros( intestinum crassium ) reprezintă a doua porțiune a intestinului, continuând astfel intestinul subțire și comunicând cu mediul extern prin orificiul anal .

Așa cum ii are și denumirea de “ intestin gros “, prin dimensiunile sale se deosebește de intestinul subțire, având un diametru de cca.7 cm la origine, scăzând spre segmentul terminal la 3-3,5cm și având de asemenea o lungime de aproximativ 1,60 m .

Diviziunile intestinului gros în anatomie, în funcție de topografie și de legatura cu peritoneul, care conferă unor porțiuni, fie mobilitate, fie fixare, sunt următoarele: cecul, colonul( subdivizat la rândul lui: ascendent, transvers, descendent și sigmoidian) și rectul.

Intestinul gros pornește de la nivelul fosei iliace drepte, prezentând la punctul de formare o porțiune dilatată, saculară situată sub vărsarea ileonului, având denumirea de cec, la care este anexat apendicele vermiform. Se continuă cu cea mai lungă porțiune care formează “cadrul colic“găzduind în interiorul său masa anselor intestinului mezenterial și care se numește colon .

Fig.1

Intestinul gros se mai poate diviza și în funcție de alte criterii: embriologice, fiziologice și anatomo-chirurgicale.

1) Din punct de vedere embriologic: intestinul gros ia naștere din ramura ascendentă a ansei ombilicale. De la nivelul ansei ombilicale pornesc cecul și apendicele vermiform, colonul ascendent și cele două treimi drepte ale transversului. Iar din intestinul terminal se dezvoltă porțiunea care a rămas din colonul transvers, colonul descendent și sigmoidian. Rectul se dezvoltă din cloacă.

2) Din punct de vedere fiziologic: colonul transvers încrucișează porțiunea descendentă a duodenului, iar după această încrucișare se observă pe suprafața acestuia un sfincter descris de Cannon, care ar putea delimita colonul drept (la nivelul căruia au loc procesele de fermentație), de colonul stâng (la nivelul căruia au loc procesele de putrefactie).

3) Din punct de vedere anatomo-chirurgical , luând în considerare , alternarea segmentelor fixe, cu cele mobile: cecul, cele două treimi stângi ale colonului transvers și colonul sigmoidian se încadrează la segmentele mobile; colonul drept, colonul ascendent, o treime din colonul transvers, colonul descendent și rectul sunt segmente fixe .

In funcție de practicarea colectomiilor în cazul cancerului, intestinul gros este divizat în colon drept și colon stâng, ținându-se seama de teritoriile vasculare sanguine și limfatice, permițând astfel efectuarea unei ablații chirurgicale utile, în scop curativ.

Colonul drept cuprinde: porțiunea de intestin care este situată la dreapta liniei de coalescență preduodenală, fiind irigată de artera mezenterică superioară, iar limfa din această porțiune fiind drenată spre nodurile mesenterice superioare.

Colonul stâng cuprinde: porțiunea de intestin care incepe de la linia de coalescență preduodenală și se termină la joncțiunea sigmoidorectală. Este irigat de artera mezenterică inferioară, iar limfa este drenată in nodurile mezenterice inferioare .

Adesea se folosește termenul de colon pentru a denumi intestinul gros, acesta cuprinzând cecul, colonul propriu-zis, dar fară rect.

2. EMBRIOLOGIA INTESTINULUI GROS

Există două straturi germinative din care se formează inițial tubul digestiv și anume : endodermal și ectodermal . În ziua 15 se formează și al treilea strat, mezodermul, care se va găsi între celelalte două.

În primele patru săptămâni se formează intestinul primitiv cu diviziunile lui: intestinul anterior , intestinul mijlociu și intestinul posterior.

Intestinul mijlociu crescând foarte mult, ia formă de ansă, sau buclă, prezentând un segment vitelin și unul postvitelin, aceste segmente fiind delimitate de inserția canalului vitelin la apexul acestei anse.

Din săptămâna a șasea, intestinul primitiv suferă o serie de modificări, atât intra cât și extraembrionar, încadrate în trei etape:

Prima etapă începe în săptămâna șase și continuă până în săptămâna zece. Datorită creșterii exagerate a intestinului, are loc hernierea acestuia prin cordonul ombilical, în celomul extraembrionar.

Ansa intestinală primară suferă o rotație în sensul acelor de ceasornic, de la dreapta spre stânga .

Sub deschiderea canalului vitelin, se formează în săptămâna a șasea gestațională, un diverticul mic enteral, care reprezintă schița cecului și a apendicelui vermiform.

Prin creșterea în diametru a porțiunii de intestin situată distal de diverticulul cecal, se va forma colonul asecendent și o parte din colonul transvers.

A doua etapă are loc în săptămâna a zecea, perioada în care intestinul herniat revine în cavitatea peritoneală, continuându-și mișcarea de rotație cu 1800. Ulterior acestei rotiri și dezvoltării colonului se ajunge la dispoziția finală cunoscută.

A treia etapă evidențiază realizarea a două procese și anume: atât fuziunea mezenterului colonului ascendent și descendent, cât și a mezocolonului transvers cu foița posterioară a bursei omentale.

După aceste procese rezultă fasciile de coalescență TOLTD și imobilizarea colonului descendent.

Din săptămâna 11 și pâna la naștere, cecul descinde spre dispoziția sa finală .

Intestinul mijlociu se continuă cu intestinul posterior din care se formează urmatoarele diviziuni:

1/2 stângă a colonului transvers , colonul descendent, colonul sigmoid

2/3 ale rectului.

Vascularizația acestor segmente este asigurată de artera mezenterică inferioară.

În porțiunea terminală, intestinul posterior dispune într-o cavitate numită cloacă.

Cloaca, datorită creșterii septului urorectal, este impărțită într-o regiune posterioară și una anterioară. Regiunea posterioară se află în continuarea intestinului posterior și formează rectul și partea superioară a canalului anal. În regiunea anterioară se deschide alantoida (membrană embrionară ) și formează sinusul urogenital.

În săptămâna a șasea, membrana cloacală este divizată în membrana urogenitală (în dreptul sinusului urogenital) și membrana anală (în dreptul rectului), datorită septului urorectal , care ajunge la nivelul acestei membrane .

Perforarea acestor membrane permite comunicarea rectului și a sinusului urogenital cu exteriorul amniotic al embrionului.

Prin contactul membranei cloacale cu septul urogenital ia naștere centrul tendinos al perineului, în locul de conexiune al acestora, iar din mezenchimul septului se dezvoltă musculatura perineală.

Resorbția membranei anale și alipirea a doi muguri (tuberculi anali) de-o parte și de alta a membranei anale, dar și dezvoltarea în plan frontal, determină realizarea segmentului perineal al rectului.

La întâlnirea celor doi tuberculi anali pe linia mediană, aceștia se reunesc etanș și închid terminația intestinului sau segmentului anoperineal al rectului .

Fig.2

Fig. 3

3.PARTICULARITĂȚI . STRUCTURĂ

3.1. PARTICULARITĂȚILE

Intestinul gros se diferențiază de intestinul mezenterial astfel:

a)intestinul gros este mai scurt

b)prezintă un traiect dar și o așezare fixă în comparație cu intestinul mezenterial

c)are particularități absolut specifice : teniile colonului , haustrele colonului și apendicele epiploice

Teniile colonului. Reprezintă trei benzi musculare, cu o lățime de aproximativ 0,5 cm. Pleacă din locul de implantare al apendicelui vermiform, fiind prezente de-a lungul cecului si colonului, însă la nivelui rectului vor fi continuate de stratul muscular longitudinal al acestuia. Una din cele trei tenii, rămâne vizibilă pe toată lungimea intestinului gros, fiind lipsită de inserții ale vreunei formațiuni peritoneale , de aceea avand denumirea de tenie liberă.

O a doua tenie, se numește tenie mezocolică, corespunzând inserției mezocolonului embrionar.

A treia tenie, dă inserția omentului mare pe colonul transvers. Se numește tenie omentală.

Haustrele colonului. Apar în urma activității teniilor. Sunt zone bombate spre exterior, ca niște hemisfere ale peretelui intestinal, separate de șanțuri transversale adânci.

În alcătuirea acestor plici ale intestinului gros , intră toate straturile peretelui, pe când în structura plicilor intestinului subțire, participă doar mucoasa.

Aceste șanțuri adânci proemină în lumenul peretelui intestinal sub forma unor creste falciforme, purtând numele de plici semilunare.

Apendicele epiploice. Reprezintă acele formațiuni cu aspect de ciucuri grasoși, de culoare galbenă, care pot lua diferite forme: simpli/lobulați, sesili/pediculati, cilindrici/aplatizați.

Sunt formați dintr-un înveliș peritoneal care conține o masă de grăsime.

3.2. STRUCTURA

Structura peretelui intestinului gros cuprinde patru tunici :

Tunica seroasă. Este formată de peritoneu . Se găsește la nivelul cecului , colonului și la nivelul primei părți a rectului ,în ultima porțiune a acestuia , tunica fiind reprezentată de o adventiție fibroasă, groasă.

Tunica musculară . Este alcătuită din două straturi :

unul extern , format din fibre longitudinale , grupate in cele 3 tenii .Aceste fibre longitudinale se intâlnesc si in spațiul dintre tenii, dar sunt foarte rare și subțiri .

al doilea strat, este stratul intern, fiind alcătuit din fibre dispuse circular. Este un strat uniform și continuu.

Prin îngroșarea musculaturii circular, iau naștere sfinctere care sunt mai mult funcționale decât anatomice: sfincterul ileocecal Keith, inelul transvers Cannon-Boehm, inelul unghiului splenic Payr, inelul sigmoidian Moutier ( la sfârșitul colonului descendent ).

Stratul submucos. Conține elemente vasculo-nervoase si limfatice.

Tunica mucoasă. Spre deosebire de tunica mucoasă a intestinului subțire, aceasta este mai groasă, fiind constituită dintr-un epiteliu cilindric, multe glande Lieberkühn și un corion cu numeroși foliculi limfatici solitar . Tunica mucoasă are o culoare albicioasă- cenușie.

Fig.4

4. COLONUL

4.1. GENERALITĂȚI

Colonul ( colon) este cel mai lung segment al intestinului gros, care începe de la nivelul cecului, mai exact de la nivelul valvulei ileocecale și continuă până la nivelul vertebrei S3, unde începe rectul.

Dimensiunile colonului variază, lungimea acestuia fiind cuprinsă aproximativ între 1,25 – 1,50 m, iar diametrul descrește de la punctul său de formare unde are 5 cm, spre punctul său terminal 2,5-3 cm.

Pe lungimea colonului, în mod normal se întâlnesc zone de îngustare ( datorită contracțiilor spastice ale musculaturii circulare) și zone dilatate ( dolicocolon , întâlnit la copii). De asemenea se pot întalni și zone stenozate, fie de cauză neoplazică, fie inflamatorie.

Traiectul colonului poate fi vertical, prin urcarea colonului de la nivelul valvulei ileocecale, din fosa iliacă dreaptă până sub fața viscerală a ficatului ( colonul ascendent ); transversal, continuarea colonului de la flexura colică dreaptă până la nivelul splinei, fiind astfel străbătută cavitatea abdominală ( colonul transvers).

De la nivelul splinei colonul face o cotitură ( flexura colică stângă) și coboară până la nivelul crestei iliace stângi ( colonul descendent), după care se formează un arc, care străbate fosa iliacă stângă și coboară în bazin, fiind ultima porțiune a colonului ( colonul sigmoid ).

4.2. DIVIZIUNI

1.Colonul ascendent ( colon ascendens ). Reprezintă segmentul care începe de la valva ileocecală și își continuă traiectul său vertical,ascendent, până la nivelul flexurei colice drepte.

Colonul ascendent ocupă partea superioară a fosei iliace drepte și regiunea lombară dreaptă, am putea spune că acesta corespunde flancului drept al peretelui abdominal.

Este acoperit de catre peritoneu pe întreaga sa lungime, de aproximativ 12-15 cm.

Colonul ascendent este initial intraperitoneal( extremitatea sa inferioara este mai superficiala ), apoi acesta devine retroperitoneal (extremitatea superioara este mai profunda), astfel prezentand urmatoarele raporturi:

posterior – mușchiul psoas-iliac, mușchiul pătrat al lombelor și fața anterioară a polului inferior al rinichiului drept .

Aceste raporturi au loc prin intermediul fasciei de coalescență Toldt.

anterior, medial și lateral – ansele intestinului subțire, peretele anterior al abdomenului prin intermediul omentului mare.

De-a lungul suprafeței sale se observă haustrele, cele 3 tenii musculare (anterioară-liberă , postero-medială și postero-lateră ) și apendicele epiploice.

2.Colonul transvers ( colon transversum). Este considerat cel mai lung segment al colonului, având o lungime de aproximativ 40-50 cm.

Colonul transvers începe de la nivelul flexurei hepatice (dreapta) și continuă cu o direcție oblică, arcuită, formându-se o ansă cu concavitatea superioară, puțin ascendentă, până la nivelul flexurei splenice (stânga).

Este un segment mobil, acoperit de către peritoneu, cu excepția primilor 7-10 cm , cu un mezenter larg, acesta determinându-i un grad mare de mobilitate, mai ales în comparație cu extremitățile, care sunt fixe.

Mezocolonul transvers și omentul mare fuzionează, astfel va avea loc fixare omentului mare la mezocolonul transvers, cu participarea acestuia la formarea bursei omentale.

Raporturile pe care colonul transvers le realizează sunt următoarele:

la nivelul flexurei colice drepte, retroperitoneale au loc urmatoarele raporturi – fața posterioară a rinichiului drept, partea descendentă a duodenului, parțial capul pancreasului

la nivelul flexurei colice stângi, retroperitoneale, datorită ascensiuni colonului, fiind situată mai sus și mai profund în hipocondru, aceasta încrucișează fata anterioară a rinichiului stâng.

porțiunea mobilă, cea care se află între cele două extremități ( flexura dreaptă si flexura stângă) este legată prin intermediul mezocolonului transvers, de peretele posterior abdominal.

mezocolonul transvers, prin ligamentul gastro-colic este legat de stomac, la nivelul marii curburi;

lateral prin două plici peritoneale, ligamentul freno-colic drept și stâng, ajută la legarea flexurilor colice, dreaptă și stângă, de diafragm, de peretele lateral. Sunt cazuri în care flexura colică dreaptă este legată de fața viscerală a ficatului , fiind ajutată de ligamentul hepato-colic, dar și de vezica biliară prin ligamentul cisto-colic.

Spre deosebire de teniile colonului ascendent, teniile colonului transvers sunt situate puțin mai diferit, astfel, tenia liberă este situate inferior, sau postero-inferior, având de-a lungul ei așezate apendicele epiploice, pe un singur rând; tenia mezocolică este situată posterior, chiar postero-superior, iar tenia omentală anterior .

3. Colonul ascendent ( colon descendens). Este cuprins între flexura colică stângă și fosa iliacă stângă, de unde începe colonul sigmoid, prezentând o lungime de aproximativ 25 cm, dar o scădere în diametru spre deosebire de colonul ascendent.

Fiind un organ retroperitoneal, separat de peretele abdominal posterior prin fascia de coalescență Toldt, acesta prezintă următoarele raporturi de-a lungul traiectului său:

anterior – intestinul subțire, omentul mare .

medial – intestinul subțire, mai exact portiunea de ileon si jejun, rinichiul stâng, la nivelul polului inferior.

posterior – mușchiul patrat al lombelor, mușchiul psoas, marginea lateral a rinichiului stâng si cu diafragmul prin intermediul fasciei de coalescență Toldt.

la nivelul fosei iliace stângi acesta realizează raporturi cu mușchiul iliac stâng, mușchiul psoas și vasele commune și externe.

fascia Toldt ajută la punerea acestuia în raport si cu nervii și vesele subcostale, cu nervii iliohipogastric și ilioinghinal, cu nervii femural și femuro-cutanat lateral, dar și cu vasele testiculare și lombare.

lateral – ligamentul freno-colic stâng ( superior), iar in porțiunea inferioară va pătrunde în unghiul format de fosa iliacă stângă și peretele abdominal anterior.

4.Colonul sigmoid ( colon sigmoideum ). Este un segment mobil , are o lungime variabilă de cca. 40 cm.

Începe de la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului și articulației sacro-iliace stângi, până la nivelul vertebrei a treia sacrate, continuându-se cu rectul.

La acest nivel , teniile colonului din trei se vor reduce doar la două benzi late ,haustrele devin mai slab vizibile , mai șterse, iar apendicele epiploice sunt mai numeroase. Toate acestea deosebesc colonul sigmoid de celelalte diviziuni.

Raporturile colonului sigmoidian :

a) mai întâi – peretele lateral stâng al pelvisului ,

– m.psoas ,

– vasele iliace externe stângi ,

– n.obturator,

– ductul deferent

– ovarul stâng și trompa uterină.

b) apoi acesta va prezenta un traiect transversal spre dreapta , patrunzând la barbat în excavația recto-vezicală , iar la femeie în excavația recto-uterină .

c) urmând un traiect posterior ,spre linia mediană , în final acesta va continua cu rectul.

4.3. VASCULARIZAȚIA ȘI INERVATIA

4.3.1.Vascularizatia . Este împărțită astfel :

Vascularizația arterială . Este asigurată prin două surse principale și anume : artera mezenterică superioară și artera mezenterică inferioară.

Artera mezenterică superioară ( AMS) , ia naștere de pe fața anterioară a aortei , din apropierea trunchiului celiac ( inferior de acesta , la aprox. 1,25 cm), apoi posterior de pancreas , trece în jos , încrucișându-se anterior de porțiunea a treia a duodenului .Prin acesta este asigurată vascularizația : cecului , colonului ascendent și transvers , prin ramurile ileocolice și colice medii .

Artera mezenterică inferioară pornește de la nivelul aortei infrarenale ( 4 cm deasupra bifurcației ) , asigurând vascularizația colonul descendent și cel sigmoid , dar și rectul superior , prin ramurile colice( a. colică stângă ) , sigmoidiene și rectale superioare .

Prin anastomoza tuturor arterelor colonului ( AMS cu ramurile sale si AMI cu ramurile sale ) , se va forma , la nivelul marginii mezenterice a colonului , la aprox. 1 cm , o arteră marginală , ce poartă numele de artera lui Drummond , care la rândul său va da naștere la vasele drepte ale colonului ( vasa recta).

De asemenea între a. colică medie si a.colică stangă , se poate găsi arcada lui Haller-Riolan, mai poartă denumirea de artera sinuoasă mezenterică , ce poate fi evidențiată prin ocluziile a.mezenterice superioară sau a.mezenterice inferioară.

Vascularizația venoasă . În general venele însotesc traiectul arterelor omonime , excepția o face vena mezenterică inferioară ( ramură a arterei colice stângi), cu traiectul săau intraperitoneal , la stânga ligamentului lui Treitz , asigurând drenajul colonului descendent, sigmoid și rectului proximal , urmând a se varsa în vena splenică.

Drenajul venos al colonului transvers , colonui ascendent , dar și al cecului , este realizat de vena mezenterică superioară , care prin fuziunea cu vena splenică , vor forma vena portă .

Fig.6

Vascularizația limfatică . Sistemul limfatic , foarte bogat al colonului , alcătuit din numeroase capilare limfatice ,în submucoasa și musculara mucoasei , dispuse circular cu un flux limfatic segmentar și circumferential spre mezenter , pare a urma de asemenea traiectul arterial al colonului.

Dispoziția capilarelor limfatice dar si această arhitectură segmentară , ajută la limitarea extensiei intramusculare a tumorii.

Drenarea limfei se va face la nivelul ganglionilor limfatici dispuși astfel : gg. epicolici – la nivelul peretelui colonic , gg. paracolici-de-a lungul marginii mezenterului ,gg. intermediari- de-a lungul principalilor pediculi anali și gg. principali – la originea AMS și AMI.

De la nivelul gg. principali , drenajul limfei se va face în gg paraaortici , apoi in cisterna chyli , care se va vărsa în sistemul venos, la nivelul joncțiunii venei jugulare stângi cu vena subclavie stângă .

Fig.7

4.3.2.Inervația . Este atât simpatică , cât și parasimpatică , realizându-se astfel inhibarea motricității ( prin fibre simpatice ) dar și stimularea peristalticii ( fibrele parasimpatice ) .

Inervația simpatică a colonului drept. Fibrele simpatice provin de la nivelul ultimelor șase segmente toracice ale măduvei spinării, mai exact din coarnele laterale ale substanței cenușii. Acestea își continua traiectul pe calea nervilor splanhnici toracici ajungând la nivelul plexului celiac .Fibrele simpatice fac sinapsă cu fibrele postganglionare la nivelul plexului mesenteric superior , acestea din urmă având același traiect cu principalele artere și oprindu-se la nivelul plexului submucos Meissner și plexului mienteric Auerbach.

Inervația parasimpatică este realizată de către nervul vag , care prin intermediul fibrelor sale va realiza sinapse cu plexurile mai sus amintite.

Inervația simpatică a colonului stâng (și parțial a rectului). Fibrele simpatice au originea la nivelul primelor trei segmente lombare , și prin intermediul nervilor splanhnici lombari, se unesc, formând plexul preaortic; sub bifurcația aortei , prin unirea nervilor , se va forma plexul mesenteric inferior.

Inervația parasimpatică își are originea în nervii sacrați , care formează ramuri nervoase (nervii erigentes ) pentru inervația rectului .

Nervii parasimpatici sacrați se pot extinde până la nivelul flexurei splenice , apoi ascensionează prin plexul hipogastric .

Fig.8

5. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE

Principalele funcții ale colonului sunt acelea de depozitare și de absorbție a materialului digestiv .

Prin funcția de absorbție colonul reușeste să absoarbă cea mai mare parte a apei dar și sarea prezentă , astfel deținând un rol foarte important , acela de a resuși să raspundă cerințelor organismului și totodată , protejându-l de deshidratare și depleție electrolitică .

Datorită acestei capacități de absorbție , colonul poate să reducă și să transforme materialul fluid primit de la instestinul subțire , într-un conținut semisolid adecvat procesului de defecare .

Propulsia materialului de defecare spre rect este asigurată de motilitate .

Alte funcții ale colonului sunt reprezentate de digestia carbohidraților si proteinelor reziduale , dar si secreția de mucus.

Motricitatea colonului este asigurată de musculatura circulară , haustrele si de cea longitudinală reprezentată de cele trei tenii, de asemenea este stimulată de inervația simpatică dar și parasimpatică, la care se vor adăuga și hormonii digestivi.

Deplasarea materialului venit din cec , spre colonul proximal se realizează datorită umplerii cu chim , provenit de la nivelul ileonului .

Procesul de propulsive , are loc de 2-3 ori pe zi , având ca și punct de plecare flexura hepatica , prin contracții în masă , care apar ca rezultat al distensiei intestinale , sau alimentației , dar și în urma unor emoții puternice , prin reflexul gastro-colic și duodeno-colic.

Prelucrarea chimică a chimului alimentar se face în decursul a 24 de ore , cca.400 ml chim, în materii fecale , aprox 150 g , cantitate care se elimină zilnic ,dar care bineînțeles depinde si natura alimentației ( laptele poate crește masa materiei fecale, prin formarea de compuși fosfocalcici ).

Zilnic se elimină 1000 ml gaze, formate din bioxidul de carbon , azot, hidrogen sulfurat, mercaptan, metan și oxigen.

În scaun pot fi întâlnite resturi alimentare de celuloză .

Cantitatea de resturi alimentare este marită prin adaosul produselor de secreție, leucocite, celule epiteliale descuamate dar și o mare cantitate de bacterii (9% )care se dezvoltă în intestin.

Bacteriile sunt benefice în procesul de fermentație și putrefacție, în

sinteza vitaminelor din grupul B, acid folic.

Mirosul materiilor fecale este datorat scatolului și indolului ,ce apar în urma descompunerii bacteriene.

Culoarea materiilor fecale este influențată de prezența stercobilinei .

CAP. II. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI

6. BOLILE COLONULUI

6.1. MEGADOLICOCOLONUL LA ADULT

Megacolonul se definește ca fiind o dilatație anormală a unui segment de colon , sau a întregului colon.

Dolicocolonul reprezintă o alungire a colonului, fără dilatație, observată odată cu apariția unor complicații.

Megadolicocolonul poate fi :

Congenital ( boala Hirschprung )

Dobândit .

Toxic

Simptomatic

Tabloul clinic în cazul megadolicocolonului este dat de lipsa scaunului spontan ( simptom de bază), meteorism , durere intensificată de durata constipației .

Diagnosticul este stabilit pe baza elementelor anamnestice , examenului clinic și paraclinic, investigațiilor radiologice ( radiografie abdominală simplă , irigografie cu bariu) , colonoscopie, biopsie de mucoasă rectală ( absența plexurilor nervoase și celulelor ganglionare) si prin efectuarea tușeului rectal care scoate în evidență spasmul sfincterului, existența stricturilor și cicatricelor .

Tratamentul poate fi conservator și chirurgical , cel din urmă având ca obiectiv înlăturarea zonei de aganglioză și a segmentelor dilatate a colonului cu restabilirea ulterioară a integrității tubului digestiv.

6.2.DIVERTICULOZA COLONICĂ

Diverticulii colonici reprezintă hernieri ale mucosei si ale submucoasei prin stratul muscular circular al peretelui colonului.

Este localizată în special la nivelul colonului sigmoid.

Simptomatologia este manifestată prin : durere cu caracter intermitent , la nivelul hemiabdomenului inferior stâng , distensie abdominală , constipație , senzație de disconfort abdominal.

Diagnostcicul se stabilește cu ajutorul : 1.investigațiilor de laborator ( hemoleucograma , sumar de urină, urocultura ), 2.investigațiilor radiologice ( radiografie simplă abdominală în clino-și ortostatism), 3. irigografie cu dublu contrast, 4. irigografia cu contrast unic cu lichid hidrosolubil (Gastrografin), 5.colonoscopie, 6. CT, 7.ultrasonografie, 8.proctoscopie, 9.scintigrafie radioizotopică, 10.arteriografie selectivă mezenterică.

Tratamentul pentru diverticuloza necomplicată constă într-un regim igieno-dietetic ( scop de a combate constipația) și tratament medicamentos simptomatic ( antispastice , agenți antimuscarinici).

În cazul unei diverticulite acute , tratamentul este medicamentos , cu :

• interzicerea alimentării orale (pentru punerea

în repaus a intestinului);

• administrare medicamentelor în perfuzii intravenoase;

• antibiotice cu spectru larg parenteral;

• aspirație naso-gastrică (în cazul apariției ileusului);

• monitorizarea pacienților pentru a preveni complicațiile .

Se indică tratament chirurgical în situația în care pacienții nu răspund la tratamentul medicamentos . Acesta are la bază 2 principii :

Intervenția chirurgicală realizată în plin puseu acut cu creșterea ratei mortalității

Pacintilor operați în urgență , fără o pregătire preoperatorie adecvată a colonului , 30-50% din cazuri , le este efectuată o colostomie definitivă.

Complicațiile diverticulitei sunt :

Fistula colică

Abcesul

Ocluzie intestinală

Peritonită generalizată

Hemoragie

6.3.RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

Rectocolita ulcero-hemoragică sau colita ulceroasă este o boală inflamatorie cronică a colonului. Se caracterizează prin atacuri recurente de diaree cu sânge și mucus , care alternează cu episoade de acalmie.

Tabloul clinic este evidențiat prin manifestările digestive și extradigestive.

Un simptom întâlnit constant este diareea (de la 2-3scaune/zi, până la 15-20scaune/zi imperioase).

Simptomul principal este de fapt apariția scaunelor diareice cu sânge și mucus .

Alte simptome : dureri abdominale ( au caracter de crampe abdominale sau colici) , tenesme abdominale (falsa senzație de scaun imperios) , anemia ( secundară pierderii de sânge), scădere ponderală, astenie, febră sau subfebrilități .

Diagnosticul este susținut simptomatologia acuzată de către pacient, de exemenele clinice și paraclinice.

La examenele clinice : prezența scaunelor diareice cu sânge și mucus , contractură în fosa iliacă stângă și flancul stâng , colon destins sau spastic .

Tușeul rectal va decela scurgeri de sânge , mucus și puroi , de asemenea inflamație anală sau fisură.

Examenele paraclinice :

Date de laborator ( anemia feriprivă hipocromă, hipoproteinemie, sindrom inflamator)

Endoscopie ( leziunile prezente la nivelul rectului , caracterul continuu al leziunilor endoscopice- în puseu ” mucoasă care plânge” în remisiune mucoasa are un desn vascular șters sau chiar absent)

Colonoscopie

Biopsie

Examinare radiologică( se folosește acum mai rar).

Tratamentul .

Regim igieno-dietetic

Tratament medicamentos :

In puseele severe – se începe cu o alimentație parenterală, corecție lichidiană și electrolitică , corticoterapie (i.v -250-500mg hemisuccinat de hidrocortizon dozele fiind scăzute cu aprox.5-10 mg/săptămâna, până se ajunge la 10 mg doză de întreținere) , continuându-se cu Salazopirină 4-6 g/zi .

În formele medii se administrează Salazopirină 4-6 g/zi sau, de preferat cu acid 5-aminosalicilic (sau Mesalazină), în doză de 3-4 g/zi (Salofalk, Pentasa, Asacol).

În formele distale (rectosigmoidiene), se poate administra un tratament local cu supozitoare, spumă sau microclisme cu salazopirină.

În formele ușoare, se administrează un tratament cu mesalazină (5-ASA) 2-3 g/zi sau salazopirină 3-4 g/zi.

Antibiotice , în cazul apariției unor complicații septice.

Tratamentul chirurgical .este indicat in formele acute, în cazul lipsei de răspuns la tratamentul medicamentos.

Indicații de urgență :

-perforația colonului

-hemoragie masivă și persistentă .

Complicații posibile :

malignizare ,

perforație

peritonită

suprainfectare

6.4.BOALA CROHN

Boala Crohn reprezintă o afecțiune inflamatorie, a cărei etiologie nu este cunoscută, fiind incriminați ca posibili factori declanșatori alimentația, agenti virali, agenți bacterieni dar și factori imunogici.

Localizarea acestei boli se poate observa oriunde , de-a lungul segmentelor tubului digestiv, având totuși predilecție pentru ileonul terminal și colon.

Simptomatologia cuprinde 3 tipuri de manifestări :

digestive: durere abdominală, diaree, varsături, sdr.inflamator , sdr.subocluziv\ocluziv

extradigestive: ulcerații bucale, eritem nodos, artralgii, spondilită anchilopoietică

generale: febră(+ durere+diaree+pierdere în greutate=forma acută de boală), anemie, anorexie, hiporpoteinemie

Stabilirea diagnosticului este dificilă . Se poate descoperi chiar în timpul unei intervenții chirurgicale( intraoperator), sau în cazul apariției unei complicații( fistula digestivă ).

Investigațiile efectuate pentru stabilirea diagnosticului de certitudine :

endoscopie cu biopsie ( ulcerații profunde, mucoasă cu aspect de ”piatră de pavaj”)

colonoscopie

ex. radiologice – irigografie ( prezența unor zone de stenoză)

ecografie transabdominală ( evaluarea atât a zonelor cu posibile stenozări sau dilatări, cât și existent posibilelor complicații)

enteroCT\enteroRMN

enterocapsula ( contraindicate în cazul suspiciunii de stenoză)

Testele biologice vor decela sdr.inflamator, anemie și hipoproteinemie.

Stadializarea :

STADIUL 0 – boală Crohn inaparentă

STADIUL 1 – boală Crohn inactivă

STADIUL 2 – boală Crohn activă

STADIUL 3 – boală Crohn complicate

Tratament .

Tratamentul medicamentos. Este simptomatic, cuprinzând terapie antiinflamatorie, antiinfecțioasă, corticoterapie ( doză 0,5-1mg\kg\zi), terapie cu sulfsalazină ( doză 3-6g\zi).

Tratamentul chirurgical. Se impune în cazul aparoției complicațiilor ( stenoze, ocluzii , perforații). Interventiile adesea efectuate constă în : rezecții, derivații externe sau interne și drenaj.

6.5.POLIPII COLONICI

Polipoza reprezintă o boală benignă, care se manifestă prin prezența a unuia sau a numeroși polipi la nivelul intestinului.

Polipul este definit ca fiind o formațiune tumorală, circumscrisă, pediculată sau sesilă, proeminentă în lumenul intestinului , luând naștere din mucoasa acestuia.

Anatomie patologică:

polipi adenomatoși

adenoma vilos

polipi juvenili

polipi hamartomatoși

pseudopolipi

polipoza familială

în general, majoritatea pacienților care prezintă polipi la nivelul colonului, sunt asimptomatici, dar și în cazul în care există simptomatologie, acesta este reprezentată prin rectoragie, o anemie secundară acesteia și diaree sau constipație.

Diagnosticul se face cu ajutorul următoarelor investigații: colonoscopie, capsulă endoscopică, sigmoidoscopie cu tub flexibil, testul hemoragiei oculte în scaun.

Tratamentul chirurgical, constă în polipectomie, dacă este un singur polip, sau dacă sunt sesili, descoperiți în timpul efectuării unei colonoscopii; rezecție de colon efectuată în cazul unei polipoze familiale, dar și în situație dezvoltării unei displazii. Rezecția se impune atunci când polipii au dimensiuni mai mari și nu pot fi îndepărtați endoscopic. Alte posibile intervenții sunt: colectomie totală\subtotală și rezecție segmentară.

6.6. CANCERUL COLNULUI

Cancerul colonului este o boală frecvent întâlnită, dar care poate fi prevenită.

Introducerea diverselor programe de screening pot ajuta la o depistare precoce, cu o scădere a acestuia în rândul țărilor dezvoltate.

Etiologia acestei patologii cuprinde mai mulți factori care pot sta la baza dezvoltării aceteia și anume, factori genetici, bolile inflamatorii ale intestinului(RUH),polipii colonici, factori externi, incluzând și dieta.

Simptomele acuzate de pacient sunt: durerea abdominală, rectoragiile,anemie microcitară feriprivă, tulburări ale tranzitului intestinal, alternanța constipație-diaree, meteorism, scădere ponderală.

Diagnosticul se pune pe seama efectuării a multiple investigații:

teste biologice si biochimice:- hemoleucograma completă, evaluarea funcției hepatice, antigenul carcinoembrionar.

teste imagistice:- Rx.torace, bariu pasaj,CT, PET-CT, RMN-abdominal, colonoscopie, sigmoidoscopie, dar și biopsie.

Tratamentul de elecție al cancerului de colon este cura chirurgicală , care constă în mai multe tipuri de intervenții, cum ar fi:

hemicolectomie dreaptă( cec și colon drept)

hemicolectomie dreaptă extinsă( colon transvers)

hemicolectomie stângă(colonul descendent)

sigmoidocolectomie( colon sigmoid)

colectomie totală cu anastomoză ileo-rectală.

PREGĂTIREA PRE-ȘI POSTOPERATORIE A COLONULUI

De ce este necesară o pregătire preoperatorie a colonului? această pregătire are drept obiectiv reducerea complicațiilor, având în vedere că infecția este una din principalele cauze de mortalitate în chirurgia colonului.

Binînțeles înainte de a se ajunge la acestă etapă, este necesară stabilirea unei intervenții chirurgicale, care poate fi făcută doar atunci cand are la bază un istoric clinic, examen obiectiv și un diagnostic sigur.

Un alt pas care trebuie făcut înaintea începerii unei interventii chirurgicale, este acela de a prezenta pacientului informatii generale cu privire la pregatirea preoperatorie, interventia propusă, posibilitatea unui abord laparoscopic( dacă este cazul), perioada spitalizării, de asemenea chirurgul trebuie sa discute si despre posibile complicatii, și nu în ultimul rând despre perioada postoperatorie, de recuperare la domiciliu.

Evaluarea posibilelor riscuri operatorii:

Asa cum bine știm, înaintea oricarei intervenții chirurgicale, este necesară o pregătire preoperatorie, ținându-se cont de următoarele aspecte: alergii la anumite medicamente, cum s-a prezentat la o expunere anterioară la anestezie, comportament ( consumator de droguri sau alcool) și prezența unei boli sistemice concomitente.

Pregatirea preoperatorie trebuie facută cu cât mai mare atentie, astfel riscul operator fiind evaluat în funcție de: starea cardiovasculară, starea pulmonară, starea renală, functia hepatică, starea hematologică, starea nutriționala, obezitate, status psihologic și vârstă.

Pentru a obține cele mai bune rezultate atât în pregătire preoperatorie cât și în evoluția stării pacientului intra- și postoperator, este necesară o asociere de pregătire mecanică, cu o terapie antibiotică.

Pregătirea mecanică are drept obiectiv o reducere a cantității de materii fecale (indirect și de bacterii), astfel fiind facilitată manipularea colonului. Aceasta este posibilă prin următoarele metode:

Regim igieno-dietetic (3-5 zile). Constă în evitarea produselor cerealiere și legumelor. Se adresează în special bolnavilor cu leziuni stenozante.

Clisme (cu apă, cu săpun, sau rar cu betadină) în scopul ecvacuării colonului prin diluție, cu o durată de 3-5 zile. Se recomandă pacienților cu obstrucții.

Purgative-laxative ( ulei de parafină, rar ulei de ricin), fiind associate cu un regim igieno-dietetic și clisme.

Lavaj oral (FORTRANS) pentru scurtarea timpului de pregătire și îmbunătățirea acesteia.

Terapia antibiotică se realizează fie oral cu o administrare de mazim 24h, cu o concentrație crescută, pentru a evita contaminarea intraoperatorie (Neomicină+Eritromicină/Metronidazol), fie parenteral, fiind utilizate frecvent antibiotic din clasa Cefalosporinelor de generația aII-a (Cefuroxim), generația aIII-a (Ceftriaxone), sau generația aIV-a (Cefepime), asocoate cu Metronidazol 500mg, injectabil.

Pregătirea de urgență a colonului. Una dintre metodele folosite în acestă situație este irigarea introperatorie a colonului pentru a permite realizarea unor anastomoze primare, dar și transformarea terapiei antibiotice în tratament curative cu doze și durată adecvate.

CAP.III. COMPLICAȚIILE CHIRURGICALE ALE COLONULUI ȘI MANAGEMENTUL LOR