Complicații Nlp 2017 Ii [302398]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COMPLICAȚIILE NEFROLITOTOMIEI PERCUTANATE

Coordonator științific

Prof. Univ. Dr. Viorel Jinga

Îndrumător științific

Asist. Univ. Dr. Răzvan – Cosmin Petca

Absolvent: [anonimizat]

2017

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

CAPITOLUL 1: ANATOMIA RINICHIULUI ȘI A CĂILOR URINARE SUPERIOARE

Aparatul urinar sau uropoietic cuprinde principalele organe de excreție: [anonimizat] ([anonimizat], ureter, vezica urinară și uretra) asigură eliminarea acesteia din organism [2,6].

1.1 [anonimizat] (gr. nephros), este cel mai mare organ din spațiul retroperitoneal. [anonimizat], care ocupă fosele lombare de o parte și de alta a coloanei vertebrale. [anonimizat] 10-12 cm, lățime de 5-6 cm, grosime de 3-4 cm, greutate 120-150 g. [anonimizat] a rinichilor [6].

La fiecare organ distingem (Fig. 1): [anonimizat]; [anonimizat]; precum și o [anonimizat], [anonimizat] o [anonimizat], orientată posterior și medial [6,7]. În porțiunea de mijloc a marginii mediale există o fantă longitudinală (mărginită de o buză anterioară și una posterioară), [anonimizat]еmentele pediculului renal. [anonimizat], bazinetul, [anonimizat] [1,6].

Pe fața anterioară a rinichiului, la nivelul marginii laterale se găsește o [anonimizat] a lui Brödel. Planul, [anonimizat] [3]. Abordul chirurgical al rinichiului se face de-a lungul acestei linii [6,7].

La exterior rinichiul este acoperit de o capsulă fibroasă (Fig. 2), inextensibilă, dar ușor detașabilă. [anonimizat] a rinichiului. [anonimizat], ale fasciei renale. Spațiul delimitat de foițe este numit loja renală. [anonimizat]-se cu foița prerenală de partea opusă. [anonimizat], după ce penetrează capsula adipoasă. La marginea laterală a rinichiului, foițele se continuă cu fascia extraperitoneală. [anonimizat], [anonimizat] a [anonimizat]-i suprarenalei stabilitate în ptoza renală. [anonimizat]-a lungul ureterelor [6,7].

Se mai descrie o [anonimizat], [anonimizat]. Spațiul dat se întinde de la diafragm până în spațiul pelvisubperitoneal și justifică propagarea infecțiilor paranefritice în mediastin și pelvis [6,7]. În grăsimea pararenală se găsesc ultimul nerv intercostal, nervii iliohipogastric, ilioinghinal și genitofemural, fapt care explică iradierea durerii din colica renală spre fosa iliacă, regiunea inghinală și genitală [1].

Topografia rinichilor

Rinichii sunt situați extraperitoneal, pe fața internă a peretelui abdominal posterior, în regiunea lombo-diafragmatică.

Axele longitudinale ale rinichilor sunt orientate oblic și formează un unghi deschis inferior de 15-30◦ [4]. Astfel, polii superiori se află la o distanță de 6-8 cm, iar polii inferiori la o distanță de 10-12 cm [1]. Rinichii sunt așezați asimetric, rinichiul stâng fiind situat mai sus decât cel drept cu 1-1,5 cm. Drept urmare, polul superior al rinichiului stâng se găsește la nivelul vertebrei toracale 11, iar polul inferior la marginea superioară a vertebrei 3 lombare. Rinichiul drept corespunde nivelului vertebrelor T12-L3. În mod normal, rinichii prezintă mobilitate cranio-caudală, cu o amplitudine de 2,5-3 cm, dependentă de mișcările respiratorii și postură [6]. Proiecția rinichilor pe peretele posterior al trunchiului poate avea drept reper și coasta a XII-a, care traversează fața posterioară a rinichiului stâng la jumătatea ei, iar rinichiul drept – mai aproape de extremitatea superioară (Fig. 3) [1,2]. Reamintim că în unghiul dintre coloana vertebrală și a XII-a coastă se găsește recesul pleural. Această topografie poate fi cauza lezării pleurei în abordul chirurgical sau percutanat al rinichiului, riscul crescând invers proporțional cu lungimea coastei a XII-a [15].

Poziția normală a rinichilor este asigurată de mai multe mijloace de fixare: presiunea intraabdominală, loja renală musculară, tunicile rinichiului (grăsimea perirenală și fascia renală), grăsimea pararenală Gerota, vasele pediculului renal, fasciile de coalescență (duodeno-pancreatică Treitz și retrocolice Toldt I, II), ligamentele (hepato-renal, duodeno-renal, lieno-renal) și „aspirația” creată de presiunea intratoracică subatmosferică (în urma mișcărilor diafragmului) [2,5]. Rinichiul drept este mai mobil din cauza presiunii ficatului, ceea ce-l face mai susceptibil la deplasări anormale [6].

Rinichii au corelații diferite cu structurile adiacente, cu excepția feței posterioare (Fig. 4). Coasta a XII-a și ligamentul arcuat lateral împart fața posterioară într-o regiune toracică, superioară și una lombară, inferioară. Regiunea superioară vine în raport cu: diafragmul, coasta XI și XII în stânga, respectiv coasta XII în dreapta, recesul costodiafragmatic al pleurei și plămânul. Regiunea inferioară are raport cu mușchii peretelui posterior al abdomenului, dispuși în trei planuri musculare: superficial (latissimus dorsi, oblic extern), mijlociu (dințat postero-inferior, oblic intern) și profund (psoas mare, pătrat lombar, transvers abdominal, diafragm) [7].

Fața anterioară a rinichilor este orientată spre organele cavității peritoneale (Fig. 5). Fața anterioară a rinichiului drept este în raport cu porțiunea descendentă a duodenului (medial), cu fața viscerală a lobului drept hepatic (2/3 superioare), cu flexura colică dreaptă (1/3 inferioară), cu rădăcina mezacolonului transvers (lateral, subhepatic) și cu ansele intestinale ileale. Fața anterioară a rinichiului stâng are următoarele raporturi: cu fața renală a splinei (supero-lateral), cu fața posterioară a stomacului (1/3 superioară), cu corpul și coada pancreasului (1/3 mijlocie), cu rădăcina mezacolonului transvers (central, inferior de coada pancreasului), cu flexura colică stângă (infero-lateral) și cu ansele jejunale (1/3 inferioară) [7]. Din suprafețele enumerate, doar trei (stomacul, splina, intestinul subțire) au contact prin intermediul peritoneului parietal posterior, celelalte două (pancreasul, colonul) vin în contact direct, nefiind acoperite de seroasă (fig.5) [12].

Extremitatea superioară și porțiunea suprahilară sunt acoperite de glanda suprarenală. Extremitatea inferioară, situată la 4 cm superior de creasta iliacă (în partea dreaptă cu 1-2 cm mai jos) are raporturi cu ansele intestinului subțire. Marginea medială, subhilar, are raport cu mușchiul psoas și ureter. La dreapta este limitrofă cu duodenul descendent și vena cavă inferioară, iar la stânga cu flexura duodeno-jejunală și aorta abdominală. Marginea laterală a rinichiului drept este adiacentă la ficat și la colonul ascendent, iar cea a rinichiului stâng, superior – la splină, și inferior – la colonul descendent [2,6].

Structura rinichiului

Sub capsula fibroasă proprie rinichiului se află parenchimul renal. În secțiune frontală (Fig. 6a), acesta are aspect neuniform și prezintă două straturi: unul periferic – corticala, și unul profund – medulara, între ele neexistând o delimitare netă. Corticala pătrunde în substanța medulară, formând columnele renale, care împart medulara în 8-14 formațiuni triunghiulare, numite piramide renale Malpighi, orientate cu baza spre capsulă și vârful spre sinusul renal. Fiecare 2-3 piramide fuzionează la nivelul vârfurilor, rezultând o suprafață convexă- papila renală- perforată de 15-20 orificii papilare. La papilă se inseră câte un calice mic, care reprezintă originea canalelor colectoare a urinei [1,6].

Vascularizația și drenajul limfatic al rinichiului.

Vascularizația arterială a rinichiului (Fig. 1, Fig. 6b) este asigurată de o singură arteră renală. În o treime din cazuri se descrie și o arteră renală accesorie (supranumerară) cu originea în aortă sau altă arteră din cavitatea peritoneală, care intră prin hilul renal sau pătrunde direct în rinichi, penetrând suprafața acestuia [4,7].

Artera renală se desprinde perpendicular din aorta abdominală, la marginea superioară a vertebrei L2, inferior de artera mezenterică superioară. Artera renală dreaptă este mai lungă și are traiect retrocav, ușor descendent. Înainte de a intra în hilul renal, arterele renale trimit ramuri colaterale pentru capsula adipoasă, glanda suprarenală și porțiunea superioară a ureterului [6]. Ulterior, fiecare arteră renală se divide într-un trunchi anterior prepielic (din care pleacă patru artere segmentare: superioară, inferioară, antero-superioară, antero-inferioară) și o ramură posterioară retropielică (reprezentată de artera segmentară posterioară) [10]. Distribuția arterelor segmentare formează cinci segmente renale omonime, cu implicație chirurgicală.

Circulația arterială a rinichiului este de tip terminal. Obstrucția unei ramuri derivate din arterele segmentare va determina infarctul teritoriului aferent [6,7].

Vena renală (Fig. 1, Fig. 6b) se formează prin confluarea ramurilor venoase ale sinusului, care primesc afluenți din tot rinichiul, rețeaua venoasă realizând numeroase anastomoze, atât intrinsec, cât și cu venele unor organe din jur [4,6]. Vena renală iese din hilul rinichiului, anterior de artera renală și se varsă în vena cavă inferioară. La stânga vena are un traiect orizontal mai lung decât pe dreapta și trece preaortic, prin pensa aorto-mezenterică [7].

Artera sau vena renală accesorie care intră în rinichi la nivelul extremității inferioare, frecvent determină hidronefroză, prin stază secundară stenozei joncțiunii pieloureterale [4].

Drenajul limfatic este asigurat de vasele limfatice ale rinichiului, care însoțesc vasele sangvine și ies împreună cu ele prin hilul renal. În final, ajung în ganglionii limfatici lombari, aortici – la stânga, și cavi – la dreapta [1,6].

1.2 CĂILE URINARE SUPERIOARE

Cunoașterea morfologiei și topografiei căilor urinare, în special, raporturile cu vascularizația rinichiului este esențială în explorarea endoscopică prin abord percutanat sau retrograd.

Calea urinară superioară (Fig. 6a) este o entitate anatomică pară, împărțită în cale urinară superioară intrarenală: calice și pelvis renal, și extrarenală: ureter. Deosebim calice mici și mari. Calicele mici sunt tuburi musculo-membranoase, de 1-2 cm, mulate pe papilele renale, fiind în același număr (8-14). Ele se inseră în jurul ariei cribroase printr-un inel fibros, numit fornix caliceal, și formează o cavitate cu convexitatea spre exterior. Fornixul, element de continuitate între prelungirea intrasinusală a capsulei renale și adventicea calicelui mic, este fragil și se poate rupe în cazul creșterii brutale a presiunii în căile urinare superioare [11].

Aceste calice sunt orientate în mai multe direcții. În 70%, la dreapta, calicele minore posterioare se găsesc la marginea laterală a rinichiului (tip Brödel). La stânga, în 80% din cazuri, calicele minore de la marginea laterală sunt anterioare (tip Hodson) [7,11].

Prin unirea a 2-4 calice minore se formează calicele mari. În două treimi din cazuri, există două calice mari: superior și inferior, și în o treime din cazuri – trei: superior, inferior și mijlociu [6,7]. Aceste structuri sunt orientate în planul frontal al rinichiului și în același plan cu pelvisul renal [11]. Din cauza curburii lombare, axul longitudinal al rinichiului în plan frontal este oblic (Fig. 7) [6,11]. Astfel, axele calicelor față de planul orizontal, care trece prin ureter, formează următoarele unghiuri: cel superior – de 30◦, cel inferior – de 60◦. Când există calice mijlociu, care fuzionează cu calicele inferior, trunchiul colector comun se va deschide în pelvis transversal pe axul ureterului [11].

Calicele mari au dimensiunile variabile, dar ele toate confluează, rezultând o formațiune musculo-membranoasă triunghiulară (baza- la nivelul calicelor mari, vârful- se continuă cu ureterul), numită pelvisul (bazinetul) renal. El este aplatizat antero-posterior în axul sinusului renal [7].

Morfologia bazinetului este în strânsă legătură cu numărul și dimensiunile calicelor fuzionate. În cel mai frecvent caz (65%), el primește două calice majore și vorbim atunci de pelvis renal bifid. Dacă el se formează prin unirea a trei calice majore, poartă numele de pelvis renal dendritic (32%). Rareori, calicele minore se deschid direct în pelvisul renal, dându-i o formă globuloasă (pelvis ampular) (3%). Deși, bazinetul renal are o porțiune intrasinusală și una extrasinusală, primul segment nu depășește 0,5 cm [11]. Doar pelvisul ampular se adâncește mai mult în sinusul renal. Bazinetul renal se continuă cu ureterul, un conduct musculo-membranos, care se deschide pe peretele posterior al vezicii urinare.

CAPITOLUL 2: LITIAZA URINARĂ

2.1 GENERALITĂȚI

Litiaza renală este o entitate patologică plurifactorială, definită prin prezența calculilor în tractul urinar.

Boala este bine cunoscută încă din cele mai vechi timpuri și a fost descrisă nu doar de către Hippocrate și Galen, fiind observată și de scriitori, pictori și, chiar, muzicieni. Compozitorul francez Marin Marais (1656-1728) a expus propria experiență despre îndepăratarea calculilor sub forma unei lucrări muzicale: „Tableau de l’operation de la taille” [16].

În ultimii ani, în managementul pacienților cu litiază urinară s-au înregistrat schimbări revoluționare. Totuși, situația nu e pe deplin controlată, incidența bolii la nivel global depășește 3% (cu importante variații între diferite zone ale lumii) și continuă progresiv să crească [17]. În SUA, litiaza renală este cea mai frecventă afecțiune urologică, care în ultimii 20 de ani a înregistrat o creștere de la 3,8% la 5,2% [18]. În România, 4 % suferă de litiază, dar boală este subdiagnosticată [??].

În absența profilaxiei secundare litiaza recidivează la 3,5 ani în 40% din cazuri [17]. Boala are un caracter benign, dar cu potențial invalidant, fiind responsabilă de 2-3% dintre cazurile de insuficiență renală stadiu terminal [39].

2.2 FACTORI DE RISC

În litogeneză sunt incriminați mai mulți factori de risc, care pot fi împărțiți în trei categorii: extrinseci, intrinseci și locali [24].

Factori extrinseci:

Dieta. Consumul crescut de produse lactate, proteine de origine animală, ciocolată, fructe uscate, ceai intervin ca factori favorizanți prin conținut bogat în substanțe litogene (calciu, oxalați, acid uric, melamină [49]), care modifică pH-ul urinar sau diureza [29]. Un alt factor puternic asociat cu litiaza este aportul insuficient de lichide și proprietățile fizico-chimice ale apei consumate [28]. Deficiențele vitaminelor A și B6, excesul de vitamina D la fel sunt implicate în formarea calculilor [24]. Similar, nivelele serice ale siliciului și molibdenului au o asociere inversă cu morbiditatea litiazei urinare în zonele endemice [25].

Factori geografici și climaterici. S-a observat că regiunile cu climă caldă au o incidență mai mare de litiază urinară, atât prin deshidratare, cât și prin formare endogenă în exces de vitamină D [25].

Medicamente – administrarea de calciu și vitamina D [30], sulfanilamida, triamteren, indinavir, acid ascorbic >4g/zi [24].

Condiții de viață și muncă. Locurile de muncă cu microclimat cald (industria metalurgică la cuptoare, turnătorii), sedentarismul, și mai ales imobilizarea prelungită – se asociază cu un risc crescut de apariție a litiazei [26,29].

Factori intrinseci:

Vârsta – constituie un factor de risc major. Litiaza poate apare la orice vârstă, dar afectează cu predilecție populația tânără (30-50 de ani) și s-ar datora expunerii îndelungate la factorii patogeni, cât și apariției altor boli asociate, care pot agrava procesul patologic [26]. Alarmant este faptul că a crescut semnificativ numărul pacienților pediatrici [27].

Sexul. Statistice recente din Statele Unite sugerează că a devenit aproape egal prevalentă la ambele sexe [19,20,23]. În Europa, predominența sexului masculin este încă notabillă (80%) [21]. Raportul se inversează în favoarea femeilor în cazul litiazei infecțioase/coraliforme, deoarece sunt mai predispuse la pielonefrite [26].

Indicele de masă corporală (IMC). Multiple studii epidemiologie au demonstrat o corelație pozitivă dintre IMC și riscul de a dezvolta litiază, care este mai mare pentru femei decât pentru bărbați. IMC-ul de asemenea influențează natura calculului. Astfel, pacienții cu IMC > 30 kg/m2, dezvoltând insulinorezistență, au un pH urinar scăzut și favorizează litiaza urică, dar cu excreție scăzută de acid uric [21].

Diabetul. Publicațiile recente vorbesc că prevalența litiazei sporește în diabet independent de alți factori de risc. Pacienții se pot prezenta cu litiază calcică sau urică, în ultimul caz fiind însoțită de excreție crescută de acid uric [21,31,32].

Alte boli asociate. Au fost descrise și alte boli care se pot asocia cu litiaza urinară, dintre care menționăm: hiperuricemia, sarcoidoza, leucemia, metastazele osoase, hiperparatiroidismul, boala Crohn, sindromul de malabsorbție, rezecție de intestin subțire [29].

Factor genetic. Studiile recente estimează în 65% dintre cazurile de litiază urinară un istoric familial. Mai mult decât atât, au fost identificate trei gene strâns asociate cu litogeneza: ALPL, SLC34A1 și CLDN14 [34]. Bolile litiazice renale ereditare monogenice (hiperoxalurie primară, sindrom Lesch-Nyhan, xantinurie, cistinurie) sunt rare, având o frecvență de 1-2% la adulți și 5-10% la copii [33].

Factori locali:

Infecțiile aparatului urinar (cu germeni ureazosecretori) – rol important în recidive.

Rinichi unic funcțional sau anatomic. Nu reprezintă un factor de risc independent pentru litiază, dar necesită monitorizare atentă și profilaxie obligatorie.

Variații ale pH-ului urinar. Fosfații precipită la pH alcalin (>7,5), iar acidul uric, cistina la pH acid (<5,5). Oxalații cristalizează independent de valoarea pH-ului.

Anomalii de căi urinare: stricturi uretrale, stenoza joncțiunii pielo-ureterale, vase accesorii, rinichi în podcoavă, reflux vezico-ureteral; care determină stază urinară și hidronefroză secundară [29].

2.3 LITOGENEZA

În ce privește litiaza urinară au existat de-a lungul timpului multiple controverse referitoare atât la mecanismele de apariție, cât și la posibilitățile de profilaxie și tratament, strâns legate de înțelegerea acestor mecanisme.

Calculul este o aglomerare de cristale legate prin matrice organică. Litogeneza poate fi împărțită în două etape, exprimate simultan ori succesiv [37]:

1.Cristaluria, care reprezintă un proces plurifactorial, nepatologic (decât uneori, depinde de tipul cristalului), fiind întâlnit și la persoane sănătoase [36, 38]. Astfel, urina suprasaturată este solubilizată prin formare de cristale din excesul de substanță. Cristalogeneza decurge în mai multe etape, schematizate în Fig.9.

2.Nucleerea calculilor este un proces specific persoanelor cu predispoziție spre litiaza urinară și reprezintă elemetul-cheie al procesului litogenic. Constă din următoarele etape:

retenția cristalelor;

agregarea/recrutarea de noi particule;

transformarea morfologică și constitutivă/structurală a cristalelor.

Prin suprasaturare se înțelege excesul de ioni sau substanță în urină, rezultată în urma excreției scăzute (hiperuricemia) sau crescute (cistinurie), aportului excesiv (dietă, medicamente), producției endogene crescute (hiperoxalurie primară) sau volumului redus al diurezei. O altă cauză poate fi variația pH-ului urinar, care diminuă solubilitatea substanțelor aflate în concentrații normale în urină (acid uric) [35].

Pentru a declanșa cascada de evenimente litogenice suprasaturarea este necesară, dar nu suficientă [37], deoarece în urină există substanțe care au rol protectiv față de litogeneză (inhibitori). Din această categorie fac parte: citratul urinar, magneziul urinar, nefrocalcina, peptidul inhibitor (Howard), glicozaminoglicanii. Unele (citratul, magneziul) formează complexe solubile cu ionii, reducând eficient suprasaturarea și cristalizarea acestora. Altele, acoperind doar 1% din suprafața cristalelor, blochează situsurile lor de creștere și de agregare. Există și a treia categorie de inhibitori ai litogenezei, care împiedică adeziunea cristalelor la suprafața celulelor, opunându-se astfel reținerii particulelor [35]. A fost descoperit un inhibitor cu funcție particulară – osteopontina, care reglează activitatea macrofagelor și osteoclastelor, stimulând fagocitoza și distrugerea hidroxiapatitei [51].

Alterarea efectelor inhibitorilor (secundară concentrației crescute de promotori), deficiența sau absența de inhibitori constituie alte condiții care contribuie la dezvoltarea calculilor [35]. Citratul, care este un foarte bun chelator de calciu, este reglat prin reabsorbție tubulară dependentă de pH-ul urinar. În mediul acid, reabsorbția crește și respectiv, scade concentrația urinară a citratului. Hipocitraturia apare și în acidoză metabolică, în diaree cronică, consum de diuretice tiazidice (prin depleție de potasiu). Estrogenii cresc secreția de citrat>femeile au valori nomale 500mg/dl, barbații 350 mg/dl [22].

S-a determinat că urina pacienților cu litiază urinară conține mai multă lizină și mai puțin proteină Tamm-Horsfall și apolipoproteina D [49]. În plus, la pacienții litiazici, celulele tubulare secretă de 3-12 ori mai mult mucoproteine [41], care împreună cu alte proteine plasmatice (albumină, IgG, IgA) vor forma matricea organică a calculilor [25].

La fel de importantă pentru litogeneză este fixarea cristalului în lumenul tubular sau direct la epiteliul papilar (placa Randall), facilitată de leziunea celulelor epiteliale [61,28]. Se consideră la momentul actual că epiteliul este afectat: de producția deficitară de glicocalix, de agresiunea chimică (oxalații – responsabili de stresul oxidativ, mediatori ai inflamației, medicamente nefrotoxice) și de agresiunea fizică directă (leziuni induse nemijlocit de cristale) [17, 37].

Placa Randall stă la baza formării litiazei oxalice. Inițial se formează depozite amorfe de fosfat de calciu în membrana bazală a ansei Henle subțiri, ulterior acestea se extind spre vârful papilei renale, erodând epiteliul de-a lungul plăcii și îndeplinind rol de nucleu pentru dezvoltarea secundară a calculilor de oxalat de calciu [22,52]. Identificarea cuprului în pereche cu calciul la nivelul plăcilor Randall extinde diapazonul posibilelor mecanisme patogenice [50].

O altă modalitate de formare și retenție de cristale este staza urinară (chiar moderat suprasaturată) în cavități renale declive, diverticuli caliceali, sau în vezica urinară în amonte de obstacol prostatic [39].

Asocierea infecției urinare agravează evoluția bolii, devenind un factor local adițional de dezvoltare și întreținere a litiazei. Prin produșii de metabolism ai bacteriilor, alcalinizează urina, determinând formarea cristalelor amorfe de fostat, iar în cazul nucleului de precipitare cristalină preformat, accelerează creșterea calculului [42].

Iată cum, prin mecanisme ce interferă/ în funcție de factorii etiologici și disfuncțiile metabolice asociate se formează calculi cu compoziție chimică diferită.

2.4 CLASIFICAREA CALCULILOR

Calculii urinari pot fi clasificați după următoarele criterii: dimensiune, localizare, etiologie, aspect radiologic, compoziție chimică și rata de recidivă.

Pentru a descrie dimensiunea calculului se apreciază diametrul maxim, exprimat în mm [28]. Ulterior, concrețiunile se încadrează în grupa specifică: <5,5-10, 10-20 și >20 mm.

În funcție de localizarea anatomică litiaza poate fi (Fig. 10 ):

Caliceală superioară, mijlocie, inferioară;

Bazinetală;

Ureterală lombară/proximală, iliacă/medie, pelvină/distală;

Vezicală;

Uretrală.

Bazat pe aspectul radiologic au fost descrise trei clase/categorii de calculi (Tabel I), care oferă informații despre compoziția chimică a litiazei renale [45]. Imaginea radioopacă apare datorită conținutului de calciu, fosfatul de calciu are o densitate similară cu cea osoasă. Calculii de cistină sunt radioopaci din cauza sulfului. Datele obținute prin tomografia computerizată (CT) fără substanță de contrast (despre densitate și structură) sunt analizate/interpretate, utilizând scala Hounsfield [44]. Aceste caracteristici au impact important asupra deciziei terapeutice.

Tabel I. Aspectul litiazei urinare pe radiografia reno-vezicală simplă [43].

Cunoașterea compoziției chimice a litiazei este esențială nu doar pentru tratamentul calculului, influențând în aceeași măsură rata de recidivă/prognosticul și atitudinea pe termen lung. Deosebim [44]:

calculi minerali:

pH urinar indiferent – oxalat de calciu (whewellită, wheddelită) – 70%;

pH urinar 6,5 – fosfat de calciu (carbapatită) – 20%;

pH urinar 7,0 – fosfat amoniaco-magnezian (struvită) – 6%.

calculi organici:

pH urinar 5,5 – 6,0 – acid uric, urat de sodiu și amoniu (8%), cistină (1%), xantină.

calculi micști – 11-31%.

În realitate, calculii prezintă o compoziție neomogenă. Daudon analizând 10617 de calculi urinari prin spectrofotometrie în infraroșu, a evidențiat litiază pură doar în 10% din cazuri [47].

Există și alte criterii de clasificare necesare pentru încadrarea litiazei într-un diagnostic complet. Acestea au fost reprezentate în Tabel II.

Tabel II. Alte criterii de clasificare a litiazei urinare [46]

Calculii pot lua diverse forme macroscopice: granulară, ovalară, aciculară, radiară, muriformă și coraliformă (Fig. 11. ). Semnificație clinică prezintă litiaza coraliformă – o entitate particulară, atât etiopatogenic, cât și terapeutic. Deși sunt cunoscute mai multe clasificări pentru litiaza coraliformă, cea mai utilizată este clasificarea după Moores și O’Boyle (Tabel III).

Tabel III. Clasificarea descrisă de Moores și O’Boyle [46]

CAPITOLUL 3: LITIAZA RENALĂ

3.1 DIAGNOSTIC CLINIC

Boala litiazică afectează cel mai frecvent calea urinară superioară. Este importantă recunoașterea semnelor de gravitate care pot angaja prognosticul vital.

Circa 1/3 dintre pacienții cu litiază renală sunt asimptomatici [48]. Aceasta se întâmplă atunci când calculul este voluminos, imobil și nu afectează fluxul urinar [53]. Din acest motiv, diagnosticul poate fi făcut întâmplător, cu ocazia unui consult medical pentru altă patologie. Totuși, cel mai frecvent boala se manifestă prin durere și hematurie.

Durerea. După cum observăm, gravitatea simptomelor nu este corelată cu dimensiunea calculului. Intensitatea durerii depinde de gradul și severitatea obstrucției, subordonată gradului de mobilitate a calculului. În același timp, paternul durerii este influențat și de pragul dureros al pacientului [53].

Există două tipuri de durere de cauză/origine renală: colica renală și nefralgia. Cea din urmă este declanșată de extensia capsulei renale, iar colica renală – de distensia sistemului colector sau a ureterului în amonte de obstrucție, la aceasta se adaugă spasmul ureterului și edemul local. Nefralgia reprezintă o durere surdă, intermitentă și suportabilă la nivelul flancului sau regiunii lombare și poate fi exacerbată de consumul crescut de lichide sau exercițiu fizic [54].

Colica renală este definită printr-o durere debutată brusc, mai ales în cursul nopții, cu localizare lombară unilaterală și iradiere pe traiectul ureterului spre flanc, fosa iliacă, organele genitale externe și partea internă a coapsei. Durerea crește rapid în intensitate și tinde să rămână constantă până la câteva zile. Colica renală poate fi însoțită de greață, vărsături, meteorism. Iradierea durerii și manifestările digestive se explică prin inervația ureterului și, respectiv, prin stimularea reflexă a ganglionilor celiaci [53].

În rare cazuri (<6%) colica renală asociază complicații precum pielonefrita acută, anuria sau insuficiență renală [55]. Infecția urinară determină apariția febrei și piuriei și reprezintă o urgență medico-chirurgicală/urologică [53]. Anuria calculoasă este consecința obstrucției pe rinichi unic anatomic sau funcțional și denotă prezența unei insuficiențe renale acute cu creșterea creatinemiei și tulburări electrolitice [55].

Bolnavul cu litiază renală nu are întotdeauna tabloul clasic al colicii renale. Au fost menționate/descrise forme clinice cu predominanța fenomenelor digestive, în care apare un meteorism abdominal impresionant și vărsături, ce pun problema ileusului reflex. Diagnosticul greșit sau întârziat este frecvent [55].

Durerea aproape întotdeauna este resimțită de aceeași parte/ipsilateral cu litiaza. Clark și Norman au descris fenomenul de – „durere în oglindă” – atunci când apare controlateral localizării calculului. Această prezentare atipică a colicii renale este întâlnită la pacienții cu rinichi în potcoavă sau rinichi ectopic [57].

Diagnosticul diferențial al colicii nefritice se face cu alte sindroame dureroase:

abdomenul acut (apendicită, colecistită, pancreatită, ocluzie intestinală, disecție de aortă abdominală, infarct mezenteric, sarcină extrauterină, torsiune de ovar);

hernia de disc,

nevralgia intercostală (frecvent T10-12),

herpes zoster [56].

În același timp, trebuie diferențiată colica renală determinată de alte condiții de nefropatie obstructivă (tumoră, stenoză, compresie extrinsecă), ce au o pondere de 20%. Sindromul de joncțiune pielo-ureterală, infarctul renal și necroza papilară sunt responsabile de veritabile colici renale [55].

Hematuria. Mai frecvent este evidențiată hematuria microscopică (75-90%), dar poate fi și macroscopică (20%). În ambele cazuri se datorează rupturii de fornix sau lezării uroteliului de către calculul migrat [53].

Eliminarea calculului natural pune diagnosticul de certitudine al litiazei urinare și apare la scurt timp după colica renală [53].

Examenul clinic evidențiază un pacient anxios, extrem de agitat, deoarece nu găsește o poziție antalgică. Tahicardia și hipertensiunea arterială sunt relativ comune în aceste cazuri. Examenul abdominal poate releva fose lombare sensibile la palpare și la percuție (manevra Giordano pozitivă). Uneori poate fi palpată o masă tumorală abdominală – nefromegalie, care denotă o hidronefroză severă la pacienții cu litiază urinară obstructivă [55].

3.2 DIAGNOSTIC PARACLINIC

Orice boală poate fi suspectată pe baza tabloului clinic și antecedentelor personale, dar pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare explorări paraclinice. Litiaza renală este una din afecțiunile care beneficiază de aportul informațional al unei serii de investigații pentru elaborarea unui diagnostic corect, evaluarea severității, conducerea terapiei și monitorizarea rezultatelor obținute.

Astfel, putem împărți evaluarea paraclinică în trei categorii:

I. Diagnosticul imagistic al litiazei. Imagistica este esențială în toate etapele de management ale litiazei renale: diagnostic, tratament și monitorizare.

Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) este cea mai simplă și mai accesibilă metodă de examinare, dar cu o sensibilitate și specificitate moderată, de aceea necesită cuplarea cu o altă investigație imagistică. Se apreciază: umbrele renale (mărime, formă, contur, poziție, structură), spațiul perirenal, mușchii psoas și modificările caracteristice sistemului osos (osteoporoză).

RRVS detectează calculii radioopaci (Fig. 12) și, adițional, oferă informații despre numărul, dimensiunea, forma, topografia și structura lor (după gradul de intensitate

Tabel I). Calcificările renale pot fi diferențiate de cele extrarenale cu ajutorul unui clișeu în incidența de profil (Sgalitzer), unde calcificările renale se proiectează peste coloana vertebrală lombară, iar celelalte anterior de corpurile vertebrale. La nivelul pelvisului, departajarea calcificărilor necesită investigații suplimentare [58].

Vizualizarea calculilor poate fi mascată de distensia intestinală (frecvent asociată colicii nefretice), iar în cazul litiazei uretrale – de suprapunerea bazinului osos sau a proceselor transversale ale vertebrelor [57].

Urografia intravenoasă (UIV) are sensibilitate și specificitate de peste 90%. Cu toate acestea, rolul diagnostic al litiazei a scăzut din cauza, pe de o parte, a disponibilității unor investigații imagistice cu o sensibilitate foarte bună și, pe de altă parte, a complicațiilor care grevează această metodă [44]. Spre deosebire de RRVS, apreciază nu doar morfologia rinichilor și a căilor excretorii, dar și funcția renală. Nu este indicată efectuarea ei în timpul colicii renale sau a hematuriei.

UIV prezintă doi timpi:

de secreție – nefrogramă, produsă prin filtrarea substanței de contrast în lumenul tubului contort proximal [45];

de excreție – urogramă, care reprezintă opacifierea căilor excretorii de către substanța de contrast [58].

Vizualizând întregul aparat urinar, UIV poate evidenția multiple stări patologice. Confirmă prezența calculilor >0,5 cm, precizează sediul, gradul de obstrucție și consecințele sale. Pot fi astfel diagnosticate modificări precum: hidronefroza, nefrogramă absentă (rinichi nefuncțional) sau întârziată (obstructivă, cu maxim la 6 ore), extravazarea substanței de contrast cu sau fără ruptură de fornix. Aspectul caracteristic al calculul radiotransparent este imaginea lacunară, înconjurată de substanța de contrast (Fig. 13.) [59].

Dezavantajele UIV sunt iradierea și substanța de contrast, care este nefrotoxică și poate determina reacție alergică. Nu se recomandă efectuarea UIV la pacienții:

alergici la substanța de contrast;

cu valori ale creatininei serice > 200mmol/l;

aflați în tratament cu metformin;

asociază hipertiroidie sau mielomatoză [44].

Aceste riscuri pot fi reduse prin hidratarea adecvată a pacientului și administrării unei cantități mai mici de substanță iodată [57]. Dar cel mai eficient este de a evita metodele cu substanță de contrast, când există tehnici imagistice alternative care furnizează informație echivalentă.

Tomografie computerizată (CT) este una din cele mai performate tehnologii din ultimii ani, iar CT fără substanță de contrast se impune ca metodă de elecție în evaluarea pacienților cu colică renală. Prezintă o serie de avantaje care includ timpul rapid de achiziție (<5 min), colectarea unui volum mai mare de date și rezoluția spațială mai bună [60]. Astfel, oferă informații despre patologii sistemice, utile în diagnosticul diferențial.

Dovezile din studii confirmă superioritatea CT-ului față de alte mijloace imagistice (UIV, ecografie, IRM) pentru litiază și colică renală. Poate vizualiza calculii radioopaci și radiotransparenți, dar nu și cei cauzați de administrarea de indinavir [57]. În plus, permite determinarea densității calculilor, raporturile cu structurile adiacente și distanța până la tegument, acești parametri influențând eficiența litotriției extracorporeale [43]. Însă se pare că CT-ul subapreciază dimensiunea calculilor cu aproximativ 10%, în raport cu RRVS. Această marjă de eroare trebuie luată în considerare în decizia terapeutică [61]. Se mai pot evidenția prin CT semne indirecte de boală care pot contribui la diagnostic: uretero-hidronefroza, infiltrarea grăsimii perirenale, îngroșarea peretelui ureteral (edem periureteral), nefromegalia [55].

Recomandând CT-ul, se va ține cont de gradul înalt de iradiere la care este supus bolnavul. Recent a fost introdus termenul de CT „low-dose”, care la pacienții cu IMC<30 confirmă prezența calculilor > 3mm în 100% din cazuri [43].

Înainte de tratamentul urologic se recomandă efectuarea CT-ului cu substanță de contrast, urmat de reconstrucția 3D a imaginii care relevă particularitățile anatomice ale sistemului pielo-caliceal, ajută la alegerea celui mai optim abord al litiazei și permite minimalizarea complicațiilor [49]. Administrarea substanței de contrast se face cu precauție, respectând aceleași condiții menționate la UIV.

Investigația prin rezonanță magnetică (IRM) este o tehnică puțin invazivă și foarte utilă pentru evaluarea întreg aparatul urinar. Dar utilizarea ei în litiază este limitată de costuri, senzitivitate scăzută (69,2%) și timp îndelungat de efectuare. În schimb nu este iradiantă și poate fi utilizată la gravide și copii [22].

Calculii sunt invizibili în examinarea directă, dar pot fi evidențiați indirect, luând aspect de defect de umplere în secvențele ponderate T2 sau în IRM cu gadolinium ponderat T1 [57]. Această metodă evidențiază mult mai bine hidronefroza.

IRM este contraindicat pacienților cu stimulator cardiac, implant cohlear, alte corpuri străine feromagnetice, claustrofobie, risc de scleroză sistemică nefrogenă (în insuficiență renală severă) [60].

Ecografia. Datorită faptului că este o metodă accesibilă, noninvazivă și ieftină, este prima investigație folosită în practică la pacienții cu suspiciune de litiază. Acuratețea acestei metode este strâns legată de medic.

Deși are o senzitivitate de 61% din cauza fiabilității joase pentru calculii ureterali, coroborată cu RRVS, ecografia devine la fel de utilă ca o UIV în stabilirea diagnosticului [22]. Calculii, indiferent de structura chimică, sunt vizualizați ca imagini hiperecogene și au con posterior de umbră. Se pot rata cu ușurință calculii de dimensiune mai mică de 5 mm. Studiile recente demonstrează că 80% dintre calculii situați pe ultimii 4 cm ai ureterului distal pot fi ușor detectați, utilizând ecografia transrectală/transvaginală [57].

Ecografia poate evidenția răsunetul litiazei pe căile urinare supraiacente și pe parenchimul renal (indice parenchimatos). Diagnosticul de obstrucție poate fi obiectivat indirect prin (uretero)hidronefroză, dar nu orice dilatație inseamnă și obstrucție (hipotonie secundară inflamației, vezică urinară dilatată, rata de filtrare glomerulară crescută), precum nici toate obstrucțiile nu se manifestă imediat prin dilatare pielocaliceală (pacient deshidratat, extravazare de urină în spațiul perinefritic)[61, 62].

Date importante privind uropatia obstructivă aduce ecografia Doppler. Se măsoară indicele de rezistivitate renală bilateral, iar o diferență de cel puțin 0,04 dintre cei doi indici prezintă o sensibilitate de 90% și o specificitate de 100% în diagnosticul colicii renale. Acest indice nu are nicio valoare dacă pacientul are rinichi unic sau prezintă obstrucție renală bilaterală [57, 62].

Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică nu are rol în diagnostic. Această tehnică pune în evidență informații complementare despre starea morfo-funcțională separat pentru cei doi rinichi și permite cuantificarea leziunilor parenchimatoase. În cazul litiazei coraliforme, descrie filtrarea glomerulară și tubulară pe segmentele anatomice, fiind indispensabilă în pregătirea preoperatorie [62]. Curba nefroscintigrafică indică prezența sau absența stazei la nivelul căii urinare superioare, dar fără precizarea sediului obstrucției [61].

La această metodă se apelează, în special, la pacienții cu insuficiență renală, cu rinichi unic anatomic sau funcțional sau intoleranță la iod [46].

Ureteropielografia retrogradă. Deși evaluează cu cea mai mare acuratețe anatomia pelvi-uretero-caliceală și este utilă în susținerea diagnosticului de certitudine al litiazei urinare, datorită invazivității sale și ale riscurilor asociate, nu este justificată efectuarea acestei investigații în comparație cu celelalte metode noi disponibile [62]. Astăzi, ureteropielografia retrogradă se efectuează doar cu indicații speciale, care derivă din insuficiență renală, alergie la iod, rinichi „mut” urografic sau rezultate neconcludente obținute prin alte explorări. [46].

Investigația are un rol mai important în tratamentul litiazei, fiind prima etapă operatorie în cadrul nefrolitotomiei percutanate [80].

Hematuria macroscopică și infecția de tract urinar reprezintă contraindicațiile ureteropielografiei.

Angiografia. În prezent, este înlocuită cu succes de către CT cu substanță de contrast. Angiografia este extrem de eficace în nefrectomie, care necesită clamparea arterei renale. Astfel, determinând malformații arteriale și angioarhitectonica renală, este diminuat riscul hemoragiei [29]. Se indică și în cazul hipertensiunii renovasculare asociată litiazei renale.

II. Diagnosticul etiopatogenic este necesar, mai ales, pentru aplicarea unui tratament preventiv corespunzător.

Tipul calculului. Analiza morfo-constituțională a calculilor este o etapă importantă în stabilirea etiologiei litiazei, când anamneza și examenul clinic nu oferă informații concludente.

Cristaluria. Unele cristale (cistină, struvit, acid uric) prin însuși tipul lor relevă contextul patologic și riscul de recurență. Astfel studiul cristaluriei prezintă un interes clinic crescut, oferind numeroase beneficii pentru diagnostic și tratament. După ce sedimentul a fost analizat la microscopia optică, este indispensabilă evaluarea cristalelor în lumina polarizată pentru un diagnostic corect.

Cristaluria mereu se interpretează în raport/în contextul cu pH-ul urinar [63].

Spectrofotometria infraroșie. Pot fi analizați prin această metodă calculii eliminați spontan sau fragmente extrase după tratamentul urologic. Atestă cu precizie compoziția moleculară și cristalină a calculului, informații care pot releva patologii metabolice, genetice sau dietetice.

Ulterior, în funcție de compoziția și structura concrementului se aplică un tratament adecvat [22].

Mecanismele litogenezei. Aceste probe se prescriu de la primul episod litiazic și este important ca pacientul sa nu-și modifice obiceiurile alimentare.

Probe sangvine

calcemie, fosfatemie, parathormon

acid uric seric

Probe urinare (din urina colectată pe 24 de ore):

diureza

pH-ul urinar

dozare: calciu, oxalat, acid uric, citrat, magneziu, sodiu, potasiu fosfor, sulfat, amoniu.

III. Teste biologice realizate în urgență.

În episodul acut, pentru a înțelege complexitatea cazului și luarea unei atitudini corecte se realizează câteva teste rapide.

Dipstik urinar. În patologia litiazică, aceste teste urinare reactive permit determinarea rapidă a hematuriei microscopice sau a infecției urinare și se efectuează la toți pacienții cu suspiciune de colică renală.

Pentru hematurie, pragul se detecție al hemoglobinei este de 150 µg/L, echivalentul a 5000 de eritrocite/mL. Absența hematuriei nu exclude litiaza renală.

În cazul infecției urinare, dozează esteraza leucocitară produsă de polimorfonucleare și nitriții, care relevă prezența bacteriuriei (bacterii producătoare de nitrat-reductaza).

Testul se consideră negativ, dacă nu se confirmă prezența nici a leucocituriei, nici a nitriților. Riscul unor rezultate fals-negative este mic (3%), dar posibil. Se întâmplă atunci când bacteriurie scăzută (urină diluată, staza urinei în vezica urinară <4 ore), pH urinar acid sau tratament cu diuretice (nu permit formarea nitriților), infecție cu bacterii neproducătoare de nitriți (streptococ, enterococ) [55].

Urocultura cu antibiogramă se face dacă testul cu dipstick este pozitiv. Dacă pacientul prezintă manifestări de pielonefrită obstructivă este indispensabilă înainte de tratamentul cu antibiotice. Dacă febra se menține peste 38,5◦ se vor realiza hemoleugrama și hemoculturi seriate, pentru a exclude septicemia [43].

Hemoleucograma nu prezintă modificări sugestive în formele necomplicate, numărul leucocitelor fiind sub 15.000/mm3. Devierea la stânga a formulei leucocitare este sugestivă pentru o altă cauză intraabdominală sau infecție în amonte de obstrucție.

Pentru evaluarea funcției renale în colica renală se dozează creatinina și ureea serică. Nivelul seric crescut indică azotemie prerenală, injurie de parenchim renal sau obstrucție pe rinichi unic funcțional [64].

Ionograma este importantă la pacienții care asociază manifestări digestive. Hiperpotasemia impune monitorizarea electrocardiografică.

CAPITOLUL 4: POSIBILITĂȚI DE TRATAMENT PENTRU LITIAZA RENALĂ

Tratamentul litiazei renale urmărește controlul manifestărilor clinice, reducerea ratei complicațiilor, ameliorarea calității vieții și ameliorarea prognosticului pe termen lung.

4.1 TRATAMENTUL MEDICAL

Tratamentul colicii renale:

control simptomatic cu analgezice (antiinflamatoare nesteroidiene, nonopioide), antiemetice (metoclopramid) și restricție hidrică (maxim 1 L/zi);

antispastice, favorizează deplasarea calcului de-a lungul ureterului și eliminarea sa: căldură locală, alfa blocante (tamsulozin), blocantele canalelor de calciu (nifedipină), corticosteroizi (prednison);

complicații infecțioase: antibiotice empiric (cefalosporine, quinolone), ulterior după sensibilitatea germenilor la urocultură [22];

anuria, durerea refractară, pielonefrita obstructivă impun dezobstrucție de urgență (nefrostomie percutană ghidată ecografic, montare de sondă JJ ureteroscopic) cu prelevare de urină pielică pentru examenul bacteriologic [55].

Tratamentul chemolitic

Chemoliza perorală sau percutanată a calculilor sau a fragmentelor litiazice este o metodă eficientă. Terapia orală, eficientă doar în litiaza urică, poate fi aplicată în monoterapie sau asociat tratamentului activ/urologic, dar rezultatele devin vizibile abia peste câteva săptămâni.

Tratamentul combinat între chemoliză și litotriție extracorporeală este cel mai minim invaziv tip de tratament pentru pacienții cu litiază coraliformă și contraindicație pentru nefrolitotomie percutanată. Fragmentarea calcului crește suprafața de contact cu substanța chemolitică. În chemoliza percutanată se folosesc cel puțin două tuburi de nefrostomie, în felul acesta se asigură un lavaj bun al sistemului pielocaliceal, fiind prevenite hiperpresiunea intrarenală și pătrunderea substanței în vezică.

Există mai multe soluții chemolitice în concordanță cu structura calculului [72].

Tratamentul profilactic al recidivei (metafilaxia).

Pentru a diminua riscul de recidivă, toți pacienții necesită înlăturarea factorilor favorizanți ce ar permite/ urmărește atingerea următoarelor obiective:

menținerea solubilității urinei;

corectarea unor tulburări metabolice implicate în litogeneză.

Acestea pot fi realizate prin măsuri igieno-dietetice și terapie medicamentoasă.

Primul obiectiv pe termen lung este menținerea unei diureze peste 2 L/zi, consumând lichide pe tot parcursul zilei și, în special, noaptea. O soluție adjuvantă este dieta echilibrată și adaptată în funcție de etiologia litiazei și evitarea sedentarismului [66].

Modificarea pH-ului urinar este o măsură eficientă. Alcalinizarea urinii se obține administrând bicarbonat de sodiu, citrat, acetazolamidă sau prin aport de lămâi. Clorura de amoniu este folosită pentru acidifierea urinei.

Tratamentul medicamentos este rezervat cazurilor speciale:

antibioprofilaxie pe termen lung în cazul litiazei struvitice;

diuretice tiazidice pentru hipercalciurie persistentă;

alopurinol în cazul hiperuricemiei [55].

O metodă alternativă de profilaxie ar putea deveni Tolvaptan, un antagonist al receptorului de vasopresină V2R, beneficiile căruia (crește foarte mult diureza) au fost observate în urma administrării la pacienții cu litiază urinară. La momentul actual, utilizarea cu încredere a medicamentului necesită investigații mai detaliate/suplimentare și pe un lot mai mare de pacienți [65].

4.2 TRATAMENTUL UROLOGIC

Calculii de dimensiuni < 4 mm, de obicei, se elimină spontan, însă cei care depășesc 7 mm (cu excepția litiazei urice tratată medical) necesită tratament activ, reprezentat de: litotriție extracorporeală, nefrolitotomie percutanată, ureteroscopie și chirurgie deschisă, laparoscopică sau robotică [64]. Este important de menționat că toate intervențiile au rol exclusiv paliativ, nu protejează de recidivă și nu sunt lipsite de riscuri.

Deși urmărim o evoluție continuă a tehnologiilor, litotriția extracorporeală (ESWL) rămâne tratamentul de primă intenție pentru majoritatea calculilor (dacă nu există contraindicații). Folosită în monoterapie sau complementar la abordul percutanat (pentru calculii restanți) [68], scopul este fragmentarea calculului în reziduuri mici care pot fi eliminate spontan. Însă rezultatul depinde de topografia, dimensiunea și densitatea calcului. Astfel, coeficientul de eficiență este mai modest pentru calculii localizați în calicele inferior și pentru cei cu densitatea >750-1000 UH [67]. Uneori sunt necesare efectuarea mai multor ședințe, asta se întâmplă în cazul calculilor voluminoși și duri. Cu cât dimensiunea este mai mare, cu atât crește riscul obstrucției ureterului cu fragmente (steinstrasse), care obligă drenaj. Totuși, 99% dintre pacienți tolerează procedura doar administrând antiinflamatoare nesteroidiene [70].

Ureteroscopia retrogradă, flexibilă sau rigidă, permite vizualizarea și manipularea directă a calculilor. Are indicații precise în tratamentului litiazei renale: calculi < 2 cm situați la nivelul bazinetului sau calicelui inferior, dar nu este terapie de primă linie, deși permite obținerea rapidă a unui status „stone-free” (cu o rată de 90%). Se efectuează dacă ESWL este ineficientă sau contraindicată. Pentru situațiile speciale – malformații renale, obezitate morbidă, tulburări de coagulare, sarcină – ureteroscopia reprezintă tratamentul de primă intenție [67, 22].

Nefrolitotomia percutanată (NLP) își păstrează locul preponderent pentru calculii voluminoși. Potrivit American Urological Association, tratamentul litiazei coraliforme este cel mai bun cu NLP [22].

Astăzi, chirurgia deschisă are puține indicații (<1 % pentru calculii renali). Pentru pacienții cu calculi coraliformi foarte ramificați/complecși, cu malformații, scolioză, stenoză abordul chirurgical este cel mai util și presupune efectuarea: nefrolitotomiei, uterolitotomiei sau nefrectomiei [68].

Laparoscopia sau chirurgia robotică sunt fezabile în tratamentul litiazei renale ca alternativă abordului chirurgical clasic, dar fiind proceduri complexe și cu indicații rare, practică în centre de specialitate [22]. Fibroza perirenală extinsă face imposibilă nefrectomia prin abord laparoscopic [70].

Indiferent de tratament, practicarea intervențiilor chirurgicale sau de litotriție presupune antibioprofilaxie. De asemenea, toți pacienții vor fi evaluați periodic prin teste de laborator și investigații imagistice ( RRVS, ecografie pentru cazurile simple, CT în cele severe sau după NLP).

Algoritm terapeutic.

Criteriul principal de alegere a metodei intervenționale este aplicarea unei terapii cu rată crescută de succes și care supune pacientul unui stres minim. Mai mult, în situațiile controversate este importantă și decizia informată a pacientului.

Managementul terapiei este dictat de balanța între complicațiile induse de procedură și rata de „stone free”. Pentru ușurarea deciziei terapeutice ghidurile în vigoare au clasificat indicațiile în funcție de dimensiune, limita de demarcație fiind 2 cm.

Calculi < 2 cm

Cei asimptomatici vor fi monitorizați, deși cresc în dimensiune, în aproape 50% nu se manifestă timp de 5 ani. Pentru calculii simptomatici ESWL este tratament de primă intenție, urmat de ureteroscopie retrogradă. NLP este rezevat pentru eșecul celorlalte proceduri.

Calculi > 2 cm

NLP este cea mai eficientă metodă. Termenul de „sandwich therapy” este rezevat pentru litiaza coraliformă și constă din combinația NLP și ESWL, în trei etape realizate la interval de 1-2 zile [45].

Tabel V. Indicații de tratament pentru litiaza renală [67]

CAPITOLUL 5: NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ

5.1 INTRODUCERE

Goodwin și colaboratorii au fost primii care au descris accesul/abordul percutanat al rinichiului în vederea unui drenaj a căilor urinare superioare obstruate; interesant este faptul că ei montau tubul de nefrostomă fără ghidaj imagistic. Prima intervenție percutanată a fost realizată de Fernström și Johnson în 1976, după ce au observat la pacient un calcul în/pe tubul de nefrostomă. Ulterior, tehnica de extragere a calculilor a fost perfecționată de către echipele de urologi din Germania și Marea Britanie, ceea ce a revoluționat rapid endourologia. De atunci nefrolitotomia percutanată a suferit numeroase modificări [57].

NLP presupune extragerea calculilor renali printr-un traiect de nefrostomă, creat transcutanat și care permite pasajul instrumentelor endoscopice. Cuprinde trei timpi esențiali:

puncția cavităților renale;

formarea traiectului de nefrostomă;

litotriția propriu-zisă, denumită și drenaj.

5.2 INDICAȚIILE NEFROLITOTOMIEI PERCUTANATE

Evoluția unui tratament chirurgical întotdeauna se soldează cu modificarea indicațiilor și contraindicațiilor. Acest lucru, valabil și pentru NLP, se datorează dezvoltării sau apariției unor opțiuni noi de tratament.

Dimensiunea și volumul calculului sunt printre cei mai importanți parametri care influențează decizia terapeutică, întrucât sunt direct proporționali cu numărul fragmentelor reziduale, necesitatea unei reintervenții și rata complicațiilor. Deși eficiența NLP este puțin influențată de dimensiunea calculului, Ghidul european recomandă utilizarea NLP în cazul litiazei > 2 cm. La momentul actual, ureteroscopia retrogradă flexibilă a limitat indicațiile NLP pentru calculii unici, cu dimensiuni de 1,5-2,5 cm. O meta-analiză a studiilor comparative disponibile sugerează că NLP asigură, în ansamblu, o rată „stone free” semnficativ mai mare decât ureteroscopia, dar cu complicații mai frecvente și timp de spitalizare mai lung. Timpul operator și necesitatea unor proceduri auxiliare nu au înregistrat diferențe [73].

NLP este unanim acceptat ca intervenție de elecție în litiaza coraliformă. A existat o confruntare între abordul exclusiv percutanat și abordul secvențial NLP-ESWL-NLP (tehnica sandwich).

Topografia calculului, de asemenea, este un factor important ce influențează eficiența tratamentului litiazei renale, în particular, calculii localizați la nivelul calicelui inferior. Conform studiilor retrospective ESWL are o rată de „stone free” mai mică decât NLP și o rată de recidivă mai mare la un an de la intervenție (22%, respectiv 4%). După părerea autorilor, fragmentele litiazice < 4 mm rezultate după ESWL dublează riscul de recidivă sau necesitatea unei reintervenții în primii doi ani [74]. Succesul ureteroscopiei flexibile este influențată de anatomia sistemului pielocaliceal (unghiul infundibulo-pielic și lungimea tijei). NLP este recomandat decât în caz de eșec al ureteroscopiei retrograde.

5.3 INDICAȚII SPECIALE CE NECESITĂ NEFROLITOTOMIE PERCUTANATĂ

5.3.1 Diverticuli caliceali

Aproximativ 50% dintre pacienții cu diverticuli caliceali vor dezvolta litiază renală, dar doar cea simptomatică va avea indicație de tratament. NLP este tratamentul de referință al acestor calculi. Abordul percutanat permite nu doar extragerea calculului, ci și tratamentul patologiei, prevenind recidivele.

Au fost descrise diverse tehnici, prin acces direct în diverticul sau în Y pentru diverticulii situați la polul superior. După îndepărtarea calculului, suprafața urotelială este electrocoagulată, „fulgurație”, deși unii autori nu tratează cavitatea diverticulară. Coletul poate fi incizat sau dilatat cu balonul; incizia având un risc hemoragic semnificativ. Ulterior, prin colet se montează tubul de nefrostomă. Cel mai bun rezultat a fost obținut post electrocoagulare: 100% „stone free” și obliterare completă a diverticulului, dar pacientul trebuie monitorizat o perioadă mai lungă (38 luni) [76].

5.3.2 Malformații renale

Modificările anatomice ale rinichilor cresc susceptibilitatea pentru litiază, dată de stază și infecție. Rinichiul în potcoavă reprezintă cea mai frecventă malformație (1:300), cu predominanța sexului masculin. Studiile raportează că rata de eficiență a ESWL variază între 28% și 80% și este strâns corelată cu dimensiunea calculului. NLP s-a observat a fi mai eficient pentru calculii de dimensiuni > de 1,5 cm, cu rata „stone free” de 87,5 % și risc de complicații severe de 12,5%. În cazul dat, diagnosticul imagistic preoperator este crucial pentru aprecierea adecvată a raporturilor anatomice și evitarea complicațiilor, cum ar fi perforarea colonului [77].

Anatomia și localizarea rinichiului în potcoavă fac abordul percutanat mai dificil/laborios. Astfel, fiind situat în etajul abdominal inferior se preferă puncționarea sub ghidaj ecografic și fluoroscopic a calicelui posterior din grupul superior [92], iar malrotația rinichiului necesită crearea accesului mai posterior, cu obținerea unui traiect de nefrostomă mai lung ce va necesita utilizarea nefroscopului flexibil [76].

NLP este o metodă sigură și eficientă și pentru tratamentul litiazei pe rinichi ectopic, atunci când calculii nu pot fi gestionați prin mijloace mai puțin invazive. Tehnicile utilizate, variază de la un caz la altul, în funcție de dimensiunea și poziția rinichiului și poate fi efectuat prin abord transhepatic, transiliac. Au fost descrise mai multe cazuri operate prin NLP „tubeless” ghidat laparoscopic ce a permis formarea accesului prin vizualizare directă. Eficiența a fost 100%, fără complicații postoperatorii, pacienții fiind externați după trei zile [78, 77].

5.3.3 Rinichi transplantat

Litiaza renală este o complicație rară pe rinichi transplantat, frecvența variind de la 0,17% până la 1,8%. Cu toate acestea, este foarte important diagnosticul precoce, deoarece boala prezintă o morbiditate crescută, cu riscul de apariție a obstrucției, a septicemiei sau de pierdere a funcției alogrefei. Decizia terapeutică pentru acești calculi este determinată de dimensiunea lor. Calculii mai mici de 1,5 cm au indicație de ESWL cu montare de stent JJ [76], dar raporturile rinichiului cu bazinul osos pot complica procedura [79].

Calculii ce depășesc 1,5 cm sunt retrași prin NLP. Așezarea superficială a rinichiului transplantat facilitează abordul percutanat prin peretele anterior al abdomenului [77]. Pacientul, de obicei, se află în decubit dorsal și sunt puncționate grupele caliceale anterioare. Terapia imunosupresoare poate crește riscul complicațiilor, în special, vindecarea plăgilor, formarea fistulei sau a urinomului perirenal [79].

Identificarea dificilă a ureterului reimplantat în vezică au limitat indicațiile ureteroscopiei. Cu atât mai mult că această metodă, în cazul dat, are un risc foarte mare de perforație ureterală [77].

5.3.4 Obezitate morbidă

Pacienții cu IMC > 30 kg/m2 nu au indicație ESWL, rata de succes fiind invers proporțională cu distanța calcul-tegument. La o distanță mai mare de 9 cm, eficiența scade de la 79% la 57% [78].

Luând în considerare complexitatea oricărui tratament chirurgical pentru pacienții obezi, este rezonabil să presupunem că și NLP ar fi mai dificil de efectuat. În realitate, cu manevrare/competențele/indemanare buna și instrumente adecvate (nefroscop mail lung) acest tratament poate fi realizat cu succes la pacienții obezi. Mai mulți autori au raportat particularitățile tehnicii pentru această categorie de pacienți/bolnavi. Au fost descrise cazuri tratate prin NLP cu pacientul doar sedat, pentru a limita riscurile cardio-respiratorii sau cu pacientul așezat în decubit lateral [77, 76].

Mai multe studii au demonstrat că NLP este un tratament sigur și eficient. Rata „stone-free”, durata de spitalizare și necesarul de transfuzie au fost similare pentru pacienții obezi, fără creșterea riscului de complicații [77].

5.3.5 Obstrucția joncțiunii pieloureterale

5.3.6 Copiii

Sintetizând, indicațiile actuale ale NLP sunt:

Calculul voluminos (> 2,5 cm sau 1,5 cm în calicele inferior) sau litiaza multiplă.

Calculul coraliform. NLP în monoterapie este chiar mai eficient, decât în asociere cu ESWL sau în comparație cu chirurgia clasică.

Litiază renală cu stenoza joncțiunii pieloureterale (congenitală sau dobândită).

Litiaza postinfecțioasă ce necesită îndepărtarea 100% a calculului pentru a preveni infecția recurentă.

Calculul ESWL rezistent (de cistină, oxalat monohidrat, brușită).

Indicație de ordin socio-profesional: piloți, personal militar.

Malformații congenitale care favorizează staza (diverticuli caliceali, rinichi în podcoavă).

Calculul inclavat în joncțiunea pieloureterală sau imediat inferior de aceasta și contraindicație pentru ureteroscopia retrogradă [75].

5.4 CONTRAINDICAȚIILE NEFROLITOTOMIEI PERCUTANATE

Contraindicațiile NLP sunt reprezentate de:

ciroză hepatică (complicații septice, insuficiență hepatică);

tulburări de coagulare;

imposibilitatea efectuării anesteziei generale;

tumoră renală;

sarcină;

interpunerea unor organe (colon, splină);

anomalii de schelet;

rinichi malrotat;

bacteriurie, pielonefrită [75, 78].

5.5 TEHNICA NEFROLITOTOMIEI PERCUTANATE

Mulți urologi au propriile tehnici și utilizează diverse instrumente, principiul NLP rămâne același. Cerințele imperative ale unei intervenții de succes sunt răbdarea și manevrarea fină/blandă a instrumentelor. Ignorarea acestor principii duc inevitabil la complicații sau terminarea prematură a intervenției.

5.5.1 Poziția pacientului

Așezarea corectă a pacientului pe masa de operație facilitează accesul în arborele pielocaliceal. Mulți ani NLP era efectuat cu pacientul în pronație. Se considera că această poziție a pacientului este cel mai bine adaptată pentru abordul percutanat pe rinichi, face mai ușoară puncționarea și permite formarea de multiple traiecte. De asemenea, nu limitează manipulările cu diverse instrumente în cazul unor complicații minore, dar au fost descrise și anumite dezavantaje. În primul rând, cistoscopia cu cateterizarea ureterului se efectuează în decubit dorsal, ulterior se întoarce bolnavul în poziția ventrală, ceea ce crește timpul operator. În al 2-lea rând, această poziționare prezintă o contraindicație relativă pentru pacienții obezi și cei cu afecțiuni/disfuncții cardio-respiratorii (scade debitul cardiac) [78]. Pentru îmbunătățirea rezultatelor și pentru a depăși aceste limite a fost nevoie de modificarea acestei tehnici. Astfel, în 1987, Valdivia propune păstrarea poziției pentru cistoscopie în decubit dorsal, dar cu membrele inferioare în extensie pe toată perioada intervenției. Noua modalitate de poziționare a pacientului a demonstrat că nu e lipsită de avantaje: reduce timpul operator, morbiditatea anesteziei este minimă, asigură managementul rapid al disfuncțiilor respiratorii, abordul vascular este ușor, menține scăzută presiunea intrarenală și permite manipularea simultană cu ureteroscopul [45]. Dezavantajele derivă din Pe parcursul anilor pozițiile au fost „perfecționate”, astăzi sunt cunoscute următoarele poziții: în pronație și flexie; în pronație și oblic; în supinație; în supinație și oblic, și în decubit lateral [80]. Rămâne de văzut care dintre aceste poziții va deveni opțiunea preferată/de elecție a urologilor.

5.5.2 Puncția sistemului pielocaliceal

Eficacitatea și siguranța nefrolitotomiei percutanate depinde de calitatea abordului transcutanat. Ținând cont de anatomia intrarenală și perirenală, ideal ar fi, ca accesul cavităților pielocaliceale să se facă prin calicele inferior și posterior, pe linia axilară posterioară, inferior și lateral de coasta 12 și să se ajungă la papilă, păstrând un ax cât mai apropiat de axul tijei caliceale. Acest abord permite lucrul în calicele inferior, bazinet și calicele superior; dar limitează accesul la cele mijlocii și la calicele superioare minore.

Indicațiile particulare (calculii coraliformi complecși, calculi de ureter proximal) determină puncționarea directă a calicelor mijlocii și superioare, care de asemenea, permit accesul facilitat al joncțiunii pielocaliceale și al ureterului superior. Accesul calicelor superioare necesită frecvent puncția intercostală (superior de coasta 12, 11, mai rar 10) care se execută de-a lungul marginii superioare a coastei inferioare pentru a evita lezarea pediculului intercostal. Riscurile acestui abord sunt reprezentate de leziunile pleurale și pulmonare, hepatice și splenice (care au o incidență mai mare)[81].

Puncția se poate realiza sub control ecografic sau fluoroscopic, în funcție de obiceiurile operatorului și de metoda disponibilă. Cea mai frecventă manevră este puncția sub ghidaj fluoroscopic. Intervenția începe prin cistoscopie ce permite efectuarea ureteropielografiei retrograde și montarea sondei ureterale drepte (până la nivelul calicelui superior cu fixarea sa temporară). Pe sondă este perfuzată substanța de contrast colorată cu albastru de metilen pentru a opacifia și pentru a destinde sistemul pielocaliceal[81]. Cateterul împiedică, de asemenea, migrarea calculului în ureter. Opacifierea ajută identificarea calicelui ales. Calicele inferior se umple cu substanță de contrast mai târziu decât cel superior și are intensitate mai mică [83]. Uneori pentru siguranță, cu seringa se introduc pe cateterul ureteral 10 ml de aer, care fiind ușor se acumulează la nivelul calicelor inferioare ce privesc superior [86].

Sub control fluoroscopic, cu C-armul radiologic poziționat vertical, acul este dirijat sub un unghi de 20◦ față de planul orizontal [81]. Colonul este reperat prin conținutul gazos, parenchimul renal este recunoscut prin deplasarea în bloc a rinichiului. Avansând și mai mult, se observă deformarea papilei-ținte. Când se ajunge în lumenul calicelui, prin ac se va scurge substanța de contrast cu colorant și timpul de puncție este încheiat [84]. Dacă după retragerea mandrenului se elimină sânge, înseamnă că a fost puncționată o venă pericaliceală [81].

Periodic, pentru a verifica dacă direcția de avansare este corectă, se poate utiliza paralaxa, care presupune rotirea C-armul radiologic cu 30◦ spre chirurg cu vizualizarea axului longitudinal al tijei calicelui dorit. Dacă traiectul puncției este corect, acul se va proiecta în interiorul cupei caliceale [28]. În acest moment, respirația pacientului susținută artifial este oprită la sfârșitul expirului [86].

Când cateterizarea ureterului nu este posibilă sau arbolele pielocaliceal este suficient de dilatat, substanța de contrast este administrată intravenos cu obținerea pielogramei. Decizia trebuie corelată cu nefrotoxicitatea indusă de substanța de contrast [80].

Accesul ecoghidat poate fi realizat în decubit ventral sau în decubit lateral, chirurgul fiind poziționat în spatele pacientului. Abordul este lateral, prin grosimea parenchimului. Hidronefroza, creșterea diurezei facilitează puncția calicelui prin această tehnică.

Puncția ecografică este indicată dacă opacifierea endovasculară sau sub control fluoroscopic sunt impracticabile/imposibile: sarcină, alergie, stenoză de ureter, insuficiență renală acută sau boală renală cronică [81].

Metoda prezintă mai multe avantaje, precum absența iradierii, realizarea fără substanță de contrast, studierea în timp real a rinichiului, a spațiului perirenal și a structurilor interpuse, dar cel mai important, diferențiază calicele anterioare de cele posterioare și permite o puncție precisă și sigură [80, 28].

Puține articole au descris puncția sub ghidaj CT, care poate fi extrem de utilă în cazul rinichiului ectopic, hepatosplenomegaliei, colonului retrorenal, deformări ale coloanei vertebrale sau în abordul supracostal al calculilor situați în calicele superioare complexe [81]. Din cauza numărului mic de centre dotate cu aparate moderne de CT, efectuarea pe scară largă a NLP-ului sub control CT este puțin probabilă în următorii ani.

Unii pacienți cu litiază caliceală de dimensiuni > 2 cm, ce nu pot fi tratați cu instrumente flexibile sunt rezolvați făcând multiple traiecte. Această tehnică se soldează cu un risc hemoragic mai mare [].

Ceilalți pași ai nefrolitotomiei percutane se realizează sub control fluoroscopic.

5.5.3 Introducerea ghidului metalic

În vederea dezvoltării traiectului cutaneo-calicial, prin acul de nefrostomie este trecut firul de ghid de nitinol (0,035 in), cu vârf drept sau curbat, până în ureter [83]. Acest proces poate fi facilitat cu ajutorul unui cateter angiografic (Kumpe de 5 Fr), care avansează pe ghid și permite schimbarea acestuia cu unul mai rigid/super stiff de 0,038 in. Dacă nu este posibilă plasarea ghidului în ureter, acesta va fi fixat într-un calice aflat la distanță de calicele puncționat. În timpul dilatării este foarte important ca ghidul sa fie menținut pe loc și într-o poziție necudată [86].

În ultimul timp devine tot mai utilizat ghidul hidrofil cu vârful curbat. Manevrabilitatea, rezistența la cudare, accesul ușor al ureterului pe lângă calculul impactat sunt doar câteva dintre avantaje. Însă poate fi ușor dislocat în timpul dilatației, iar vârful rigid poate perfora sistemul colector [83].

5.5.4 Dilatația traiectului de nefrostomie

După ce firul de lucru a fost poziționat, iar acul de nefrostomie a fost retras, se practică o incizie de 1-2 cm. Dilatația canalului de lucru (până la 24-30 Fr) se poate face, utilizând un cateter cu balon sau dilatatoare semirigide Amplatz/ rigide de tip Alken. Traiectul de nefrostomie trebuie dilatat doar până la calicele minore, altfel poate fi traumatizat infundibulul, bazinetul sau joncțiunea pieloureterală. Pe parcursul procedurii este necesară monitorizarea fluoroscopică a unghiului și a direcției dilatatoarelor [83].

Dilatația cu balon presupune un cateter (55 cm lungime, 7,3 Fr diametru) ce are la capătul distal un balon de înaltă presiune (20 atm) de până la 15 cm lungime și 18-30 Fr diametrul [78]. Cateterul cu balon face procedura mai simplă și mai rapidă, deși unii autori afirmau că este însoțită de un risc mai mare de sângerare. Într-un studiu observațional corelația dintre ele a fost infirmată [86]. Cateterul se introduce pe lângă ghidul de lucru până la nivelul sistemului colector. Balonul este umflat cu substanță de contrast diluată pentru a asigura vizibilitatea acestuia pe fluoroscop. Ulterior, teaca de 30 Fr este trecută deasupra cateterului, iar balonul dezumflat și îndepărtat [87]. Utilizarea acestui cateter este cel mai sigur, dar pe lângă prețul crescut este și de unică folosință.

Pacienții care au în antecedente: pielonefrită cronică sau intervenții chirurgicale pe rinichi, prezintă fibroză perirenală semnificativă/importantă și frecvent necesită incizia fasciei (cu un alt ac special=??) pentru a ușura dilatația cu balon sau impune utilizarea dilatatoarelor Alken [86]. Aceste dilatatoare reprezintă un ansamblu de cilindre metalice, care se pun una peste alta pe o tijă centrală, asemănător antenei radio telescopice. Dilatatoarele avansează până la un anumit nivel, toate vârfurile fiind în același plan orizontal. Dilatatoarele rigide sunt ușor de utilizat, dar sunt și cele mai traumatizante și necesită o manevrare fiabilă [78].

Dilatatoarele semirigide de tip Amplatz compun un set de dilatatoare cilindro-conice, de 30-37 cm lungime, 12-36 Fr diametrul extern și 8 Fr diametrul intern. [78]. Astfel, fiecare dilatator culisează pe rând peste un cateter lung de 8 Fr, care este trecut peste firul de ghid super stiff. Dilatatoarele se inseră progresiv, prin mișcări de răsucire. După ce a fost montat dilatatorul de 30 Fr, se introduce teaca corespunzătoare (este cu 4 Fr mai mare), moment în care cateterul și dilatatorul sunt înlăturate, lăsând firul de ghid pe loc [28, 83]. Dilatatoarele semirigide au un risc mai mic de lezare a sistemului pielocaliceal, dar pot determina sângerare la fiecare retragere a dilatatorului [83].

5.5.5 Litotriția intracorporeală și extagerea calculului

Prin teacă, în cavitățile pielocaliceale este introdus nefroscopul. Când este identificat calculul și dimensiunea permite (< 1 cm), acesta este extras în bloc cu forcepsul, ceilalți calculi necesitând fragmentare prealabilă. Sunt cunoscute câteva metode de tratament intracorporeal al calculilor, care pot fi clasificate în rigide și flexibile. Litotritoarele rigide includ: dispozitive ultrasonice și pneumatice; iar cele flexibile: electrohidraulice și laser holmium-YAG [87]. Fiecare are avantajele și dezavantajele sale, dar în general, sunt eficiente și sigure, iar asocierea litotritoarelor oferă rezultate și mai bune.

Litotriția cu ultrasunete este utilizată de regulă, fragmentează cu succes calculii (în special, cei moi), dar și aspiră continuu fragmentele < 2 mm. Litrotritorul pneumatic este considerat cea mai performantă și mai rapidă metodă și poate fragmenta orice tip de calculi (chiar și cei duri), fiind o formă de tratament netraumatizantă pentru țesuturile din jur. Însă fenomenul de retropulsie asociat limitează eficiența asupra calculilor sau fragmentelor foarte mobile, care, în schimb, pot fi abordați utilizând litotritorul electrohidraulic [88]. Când calculii nu sunt accesibili pentru nefroscopul rigid, metoda alternativă este reprezentată de nefroscopul flexibil sau ureteroscopul flexibil (anterograd/retrograd) cu litotritorul cu laser [86]. Fragmentele obținute sunt extrase utilizând pense flexibile/sonda Dormia sau prin sucțiune.

La sfârșitul intervenției, este esențial să ne asigurăm (nefroscopic sau fluoroscopic) de absența fragmentelor reziduale. Uneori, pentru a spori rata de stone-free, sunt necesare artificii tehnice, precum, puncție suplimentară și mobilizarea fragmentelor cu ajutorul acului sau prin introducerea de ser fiziologic sub presiune [93].

Totodată, se indică efectuarea unui examen bacteriologic din urina intrarenală la toți pacienții cu litiază ≥ 10 cm2, fiind un factor predictiv al răspunsului inflamator sistemic postoperator [87].

5.5.6 Montarea tubului de nefrostomă

Ultima etapă a nefrolitotomiei percutanate este poziționarea și fixarea tubului de nefrostomă sub control fluoroscopic, care are rol de drenaj, asigură hemostaza, favorizează vindecarea plăgii și permite accesul pentru intervențiile/procedura „second-look”. Unii urologi promovează NLP „tubeless”, ce presupune montarea doar a unei sonde ureterale JJ, care are indicații doar în cazurile selecționate. Această alternativă a NLP standart necomplicată este sigură, reduce perioada de spitalizare, necesarul de analgezice și scade discomfortul pacientului [89]. Pentru a suplini funcția hemostatică a tubului de nefrostomă, în cazul NLP tubeless se utilizează agenți hemostatici, care accelerează cascada de coagulare: 1) conțin fibrinogen și trombină (nu depinde de pacient); 2) conțin gelatină ce va forma matrice pentru adeziunea și agregarea plachetelor [86].

Inițial, cu un ureteroscop flexibil este prins capătul cateterului ureteral și trecut retrograd prin teaca de lucru. Firul de ghid super-stiff este extras și reinstalat prin cateterul ureteral distal până la orificiul uretral, oferind o siguranță maximă a procedurii. Cateterul ureteral este îndepărtat, teacă este retrasă până la 1 cm limita dintre parenchimul renal și sistemul pielocaliceal și se inseră tubul de nefrostomă (Malecot, Pigtail, Foley). Se fac instilații cu substanță de contrast în vederea identificării poziției tubului în pelvis. Firul de ghid și teaca se îndepărtează, iar tubul este fixat la tegument cu fir neresorbabil (va fi îndepărtat odată cu nefrostoma). Timp de câteva minute incizia va fi tamponată blând de către medicul urolog [90]. Ocazional, poate fi montat anterograd stent ureteral simplu de 5 Fr. De acesta beneficiază mai ales pacienții obezi-nefrostoma se disloca frecvent.

CAPITOLUL 6: COMPLICAȚIILE NEFROLITOTOMIEI PERCUTANATE

Nefrolitotomia percutanată a devenit o intervenție curentă în practica urologică zilnică și este considerată în prezent tratament de referință, având posibilitatea de a rezolva aproape toate litiazele renale simptomatice. Condițiile tehnice particulare se soldează și cu riscuri specifice, mai ales când este realizată de începătorii în acest domeniu, rata complicațiilor reducându-se semnificativ o dată cu acumularea experienței [91].

Prima clasificare a complicațiilor chirurgicale a fost propusă de Clavien P.A. în 1992 și era utilizată în colecistecomii. În 2004, Dindo D. a reevaluat și a modificat gradele III și IV. Ulterior, clasificarea a fost preluată de diferiți autori și adaptată pentru alte intervenții, inclusiv NLP (2012). Sistemul modificat Clavien de gradare permite sistematizarea tuturor complicațiilor NLP doar pe baza formei, etiologiei și severității [78].

Tabel. Clasificarea complicațiilor chirurgicale după Clavien-Dindo [78].

Conform datelor din literatură rata complicațiilor după NLP variază de la un centru la altul între 29-83%, dar complicațiile severe sunt rare/au o incidență mică (<1- 3%). Rezultatele sunt influențate nu doar de nivelul de calificare al personalului medical, dar și de alți factori: anatomia renală particulară, stereometria (volumul) și densitatea calculului, asocierea infecției tractului urinar, topografia organelor vecine și comorbiditățile. Complicațiile NLP pot fi clasificate în două categorii: 1) minore, întâlnite la majoritatea pacienților în perioada postoperatorie, dar care nu au impact asupra rezultatelor intervenției; 2) majore, care pot avea repercusiuni grave asupra vieții pacienților [78].

6.1 INCIDENTE ȘI COMPLICAȚII INTRAOPERATORII

6.1.1 Pierderea traiectului de NLP

Mișcările respiratorii ample asociate cu un rinichi mobil constituie factori de risc pentru acest incident intraoperator (1%). Ghidul poate părăsi traiectul în momentul efectuării dilatației sau a extragerii fragmentelor litiazice (în contextul unor tije scurte). Pentru a preveni această complicație sunt necesare controlul respirației de către anestezist (anestezie generală) sau de către pacient (anestezie rahidiană) și utilizarea unui ghid rigid de tip Lundequist ce permite aceste manevre.

Rareori, factori favorizanți pot deveni calculii coraliformi, care ocupă întreg calicele și determină introducerea incompletă a ghidului în sistemul pielocaliceal. La fel, cum poate fi implicată și tehnica greșită de dilatație, când dilatatoarele nu culisează pe ghid. Toate acestea se soldează cu îndoirea și extragerea accidentală a ghidului.

Traiectul poate fi regăsit prin control vizual, prin injectare de substanță de contrast/aer pe cateterul ureteral sau prin realizarea unei puncții noi [80, 28].

6.1.2 Deteriorarea instrumentarului

Orice defecțiuni tehnice (detașarea unui fragment sau a întregii extremități active a sondei de litotriție) sau nefrolitotomie percutanată care nu poate fi efectuată în condiții de siguranță impune oprirea intervenției. Operația se continuă după îndepărtarea fragmentelor (previne infecția, reacția granulomatoasă sau litogeneza) și înlocuirea instrumentarului [80].

6.1.3 Leziuni viscerale

Multe organe sunt expuse în cursul puncției care reprezintă timpul esențial al intervenției.

a) Colonul este cel mai frecvent organ abdominal afectat în cursul nefrolitotomiei percutanate (0,35-1%). Cauza principală a acestei complicații este interpoziția colonului între peretele posterior al abdomenului și rinichi, întâlnită în 0,6% din cazuri. Pacienții cu malformații renale (rinichi în podcoavă) prezintă un risc sporit de traumatism al colonului, deoarece între 3% și 19% dintre acești pacienți vor prezenta localizarea retrorenală a colonului. Alți factori responsabili de anatomia particulară a colonului sunt: cifoscolioza, megacolonul, ptoza renală, rezecția intestinală, constipația cronică și pacienții vârstnici cu constituție astenică [78].

Dintre factorii tehnici menționăm puncția caliceală prea lateral de linia axilară posterioară și tracționarea colonului în timpul poziționării pacientului în decubit ventral.

La momentul actual, prevenția este asigurată de tomografia computerizată efectuată frecvent preoperator, iar intraoperator se monitorizează gazele intestinale atât sub ghidaj fluoroscopic, cât și ecografic [95].

Conform datelor din literatură, doar în 24,1% din cazuri sunt diagnosticate în cursul intervenției, celelate 2/3 sunt evidențiate la 2,9±1,4 zile postoperator [78]. A fost raportat un singur caz cu această complicație descoperită la 53 de zile de la NLP [111]. Astfel, unii autori recomandă realizarea pielografiei anterograde în vederea identificării precoce a perforației colonului și soluționarea cât mai rapidă a complicației [78].

Odată diagnosticată perforația colonului, iar semne peritoneale sau sepsis sunt absente, vor fi montate sondă ureterală JJ, nefrostomă și un tub de dren în lumenul colonului (colostomă percutanată) pentru a împiedica comunicarea nefrocolică. Se pune sondă Foley pentru a menține o presiune scăzută în tractul urinar, se administrează antibiotic cu spectru larg și se recomandă alimentație parenterală. Tubul de nefrostomă va fi extras peste 5-7 zile, în cazul absenței unei fistule sau extravazări de lichid, confirmate la examenul baritat sau computer tomograf [113].

Perforația colonică intraperitoneală cu semne de peritonită impun laparotomie de urgență [86].

b) Fistula reno-duodenală este foarte rară și poate apare pe parcursul intervenției sau spontan (de exemplu, secundar abcesului perirenal drept) [78]. Dacă pacientul tolerează bine complicația, fistula se poate închide doar cu o derivație internă și nefrostomă, asociate unei antibioterapii cu spectru larg și sondă nazogastrică. Persistența fistulei determină gesturi mai complexe, precum: drenajul duodenului și nefrectomie, în funcție de rezultatul obținut la scintigrafie [95].

c) Și mai rar sunt citate cazurile cu traumatism al splinei sau al ficatului, în special, la pacienții cu hepatosplenomegalie. Kondas J. et al. au descris această complicație, în urma tratamentului unui calcul coraliform. Diagnosticul de leziune splenică a fost stabilit postoperator, prin vizualizarea ecografică a unui hematom subcapsular, ulterior, confirmat la CT. S-a indicat splenectomie. Injuria splenică poate fi potențial fatală, prin hemoragia masivă și șocul hipovolemic [86].

Puncția transhepatică are o incidență mai mare decât cea splenică, și dacă cei din urmă, de obicei, necesită intervenție chirurgicală, ceilalți pot fi tratați cu succes conservator, printr-o derivație urinară. Au mai fost raportate cazuri unice de leziune a vezicii biliare, toți pacienții fiind supuși colecistectomiei laparoscopice [95].

d) Abordul transtoracic (supracostal) al calicelor superioare implică un traiect direct în axul longitudinal al rinichiului, care este grevat de riscul injuriei pulmonare sau pleurale. Incidența acestor complicații se estimează la 16,3%, îndeosebi dacă a fost utilizat accesul superior de coasta a XI-a. Nici puncția inferior de coasta a XII-a nu este lipsită de riscuri (1,4%), atunci când aceasta este scurtă [86].

Leziunea pleurei poate fi imediat diagnosticată clinic și radiologic. De multe ori, leziunea este minimă și nu necesită decât monitorizare. Inserția tubului toracic este utilă în tratamentul hidro-/hemotoraxului [112]. Alteori, în cazul fistulei nefro-pleurale, diagnosticul este întârziat cu una-două săptămâni de la intervenție, fiind suspicionat în urma decompensării respiratorii progresive a pacientului; o ureteropielografie retrogradă confirmă fistula, iar CT-ul poate preciza importanța leziunilor, indicând tratamentul optim. Acesta constă din drenaj toracic aspirativ în asociere cu nefrotomie percutanată a calicelui inferior, cu o sondă ureterală și o sondă vezicală, menținute până hidropneumotoraxul se resoarbe complet la examenele radiologice [95].

6.1.4 Hemoragia intraoperatorie

Hemoragia este una dintre cele mai comune și mai periculoase complicații ale nefrolitotomiei percutanate, incidența variind între 0,8 și 45%. Orice etapă ale intervenției poate fi cauza hemoragiei intraoperatorii, cel mai frecvent au fost incriminate: realizarea traiectului de nefrostomie sau extragerea calculilor și au originea în rețelele venoase (traiect, capsula renală, parenchim renal). Aceste sângerări, de obicei, nu sunt periculoase, fiind rezolvate prin tamponada de la sfârșitul procedurii [78]. Sângerarea poate fi subapreciată, datorită unor instrumente cu diametru mare și a lichidului de irigație.

Hemoragia de cauză arterială (<0,5%) este mai dificil de manageriat și se distinge prin aspectul sângelui exteriorizat, care este mai roșu, în jet pulsatil [80]. Lezarea vaselor este rezultatul puncției tangențiale a calicelui ales (cu interesarea arterelor segmentare sau, chiar, a arterei accesorii) sau a perforării bazinetului. Aceste complicații pot fi prevenite, orientând acul în axul tijei caliceale, evitând, astfel, zonele hipervascularizate [112].

Pentru hemoragiile masive, inițial, se va încerca obținerea hemostazei la nivelul parenchimului cu ajutorul tecii Amplatz, în vederea continuării procedurii. Dacă se constată că sângerarea continuă/persistă, va fi montat dilatatorul cu balon sau cateterul de tamponament al traiectului de nefrolitotomie tip Kaye. Cel din urmă asigură tamponadă hemostatică și drenaj urinar, cu păstrarea accesului ureteral. Acest balon specializat este menținut până la 4 zile, intervenția fiind amânată. Sângerarea arterială refractară are indicație de angiografie cu embolizare supraselectivă [86] Doar în situațiile excepționale poate fi necesară nefrectomia cu scop hemostatic [28].

Totodată, dacă pacientul este așezat în poziție ventrală sunt necesare utilizarea unor perne (sub formă de rulouri) la nivelul liniei claviculare medii bilateral, astfel scade presiunea intraabdominală și cea din vena cavă, limitând riscul de sângerare [78].

În urma mai multor studii, pe lângă factorii enumerați mai sus, au fost puternic asociați cu riscul hemoragic: calculii > 3 cm, care necesită multiple accese și anemia preoperatorie. Diabetul zaharat reprezintă un factor independent de prognostic al hemoragiei prin microangiopatia pe care o determină [78].

6.1.5 Leziuni ale sistemului colector și extravazarea de fluid

Perforarea bazinetului este o complicație majoră (5,2%), diagnosticată intraoperator prin vizualizarea structurilor perirenale, prin distensia abdominală sau a flancului și reducerea OTTOK/ outflow a lichidului de spălare (determinate de extravazarea fluidelor).

Cea mai frecventă cauză implicată este manevrarea intempestivă a instrumentarului: inserția seriată a dilatatoarelor, litotriția sau inserția/extragerea instrumentelor fără control vizual[80, 113]. Chirurgul trebuie să precizeze gradul extravazării lichidiene și dacă acesta depășește 500 ml, se impune întreruperea intervenției.

Extravazarea substanței de irigație crește riscul migrării calcului sau a fragmentelor litiazice în afara sistemului colector (1%). Tentativele de îndepărtare a fragmentului pot spori mărimea perforației, astfel asupra lor nu se intervine [86]. Se va informa pacientul în legătură cu acest fapt, pentru ca el să nu se îngrijoreze la următorul examen radiologic [95].

Ulterior, este suficientă plasarea unui tub de nefrostomă pentru ca plaga să se închidă în 24-48 de ore/4-5 zile??. O nouă procedură percutanată se va efectua doar când nu mai este evidențiată extravazarea de lichid la examenul de pielografie anterogradă [80].

6.1.7 Absorbția de fluide

Există mai mulți factori de risc care pot determina absorbția intravasculară a substanței de irigație: leziuni vasculare, timp operator prelungit, soluții de spălare hipotone, presiunea crescută a sistemului de irigație, comorbidități precum insuficiență cardiacă și boală renală cronică.
Consecințele care însoțesc această complicațite sunt asemănătoare sindromului post TUR-P, cu tulburări electrolitice și acido-bazice (hiponatremie, hipopotasemie, acidoză metabolică), simptome peritoneale, modificarea parametrilor hemodinamici și hemoliză. Tratamentul va începe cu administrarea de diuretice [96].

6.1.6 Plăgile joncțiunii pieloureterale

Injuria poate rezulta secundar extragerii calculului bazinetal inclavat la nivelul joncțiunii. Rezolvarea complicației constă în montarea unui stent ureteral pentru 2-4 săptămâni, prevenind astfel formarea stenozei.

6.1.7 Hipotermia

Conform unor studii, în timpul NLP temperatura corpului scade în medie cu 2◦C. Există mai multe cauze care antrenează acest tip de complicație: expunerea unei suprafețe corporale mari la o temperatură scăzută; folosirea lichidului de spălare rece; timpul operator prelungit și vasodilatația indusă de anestezie [86, 80, 95].

Neglijarea hipotermiei poate determina coagulopatie, disfuncția trombocitelor, scăderea clearance-ului medicamentelor și frisoane postoperatorii care vor crește necesarul de oxigen cu creșterea consecutivă a riscului de infarct miocardic și aritmii [86]. Încălzirea lichidului de irigație și monitorizarea temperaturii centrale la nivel esofagian de către anestezist sunt cele mai simple mijloace de prevenție [95].

6.1.8 Leziunea de nervi

În timpul nefrolitotomiei, echipa chirugicală așează pacientul pe masa operatorie în poziția cea mai eficientă pentru urolog, dar, în același timp, și cea mai sigură pentru pacient. Totuși, se mai întâmplă ca la nivelul punctelor de presiune să se instaleze bloc de conducere nervoasă (neuropraxia). Spre exemplu, neuropraxia cervicală însoțită de tulburări de vedere, întâlnite în cazul intervențiilor cu pacientul așezat în decubit ventral. Deși se recomandă consult neurologic, acest tip de leziune nervoasă recuperează spontan și complet în câteva săptămâni. Au mai fost raportate: injurie de plex brahial, dislocarea articulației umărului si alte leziuni de nervi periferici. [86].

6.1.9 Embolie gazoasă

Această complicație este foarte rar consemnată. Când se introduce dioxid de carbon pentru opacifierea sistemului pielocaliceal sau se inversează fluxul de aer în cursul litotriției cu ultrasunete, există riscul eliberării unui embol gazos din sistemul colector în venele renale. Semnele sugestive includ: hipotensiune arterială instalată brusc, hipoxemie/desaturare de oxigen, tahicardie, murmur precordial (roata de moară), șoc și, chiar, stop cardiac. Constatarea emboliei necesită abandonarea imediată a procedurii cu plasarea unui tub de nefrostomă cu diametru mare. Pacientul este plasat în poziție Trendelenburg și se rotește lateral stânga. Pentru aspirarea aerului se montează un cateter venos central la 2 cm de atriul drept [86].

Sunt descrise cazuri când, în mod paradoxal, embolul gazos ajunge în sistemul arterial, cu sau fără defect intracardiac, determinând sechele neurologice severe (paraplegie, hemiplegie, tetraplegie) [114].

6.1.10 Avulsie de ureter

Este una dintre cele mai înspăimântătoare complicații ale nefrolitotomiei percutanate. Din fericire, este foarte rară. fiind rezultatul manevrelor brutale sau a extragerii unui calcul inclavat cu basket-ul, care trebuie retras întotdeauna sub control vizual direct. Montarea corectă a ghidului la începutul intervenții poate preveni astfel de complicații, care necesită conversie la chirurgia deschisă [86].

6.1.11 Expunerea la radiații

Dintre toate intervențiile endoscopice, nefrolitotomia percutanată expune urologul la cea mai mare doză de radiații, de zece ori mai mare decât timpul fluoroscopic. Cea mai importantă sursă de iradiere pentru doctor o reprezintă pacientul, prin difuziunea razelor. Mâinile chirurgului sunt expuse cel mai mult, doza receptată crescând invers proporțional cu distanța față de fasciculul de raze X.

Pentru limitarea expunerii personalului trebuie respectate câteva măsuri de protecție: purtarea unui echipament de protecție (șorț de plumb/plumbat, inclusiv protecție pentru glanda tiroidă și ochi), reducerea timpului fluoroscopic, colimarea fasciculului (pentru scăderea câmpului de iradiere), menținerea unei distanțe >2 cm față de pacient, iar mâinile înafara direcției fasciculului [96].

6.2 COMPLICAȚII POSTOPERATORII PRECOCE

6.2.1 Hemoragia

Hemoragia poate surveni de mai multe ori în cursul nefrolitotomiei percutanate. În perioada postoperatorie precoce sângerarea este minoră și necesită gesturi simple, precum clamparea tubului de nefrostomă pentru câteva ore.

Cele mai multe sângerări sunt nesemnificative clinic, dintre cei 7,8% pacienți cu hemoragii masive, doar 5,7% au avut indicație de transfuzie sanguină.

Extravazarea hemoragiei la nivelul regiunii lombare pe lângă tubul de dren are două explicații: fie tubul de nefrostomă nu a fost montat etanș (mai ales la pacienții cu hidronefroză), fie a migrat în afara rinichiului. În a doua situație tratamentul rezidă în extragerea tubului și compresiune activă, ulterior aplicându-se un pansament compresiv.

Uneori, hemoragia nu se manifestă prin plaga lombară, ci prin colică renală sau retenție completă de urină rezultate în urma obstrucției ureterale cu cheaguri de sânge [80].

6.2.2 Hematomul retroperitoneal

Toți pacienții sunt investigați/evaluați pentru calculii reziduali/restanți postoperator și s-a observat că o treime dintre aceștia dezvoltă hematom perirenal, care poate fi localizat (subcapsular, 27,5%) sau extins (3,5%). Prin hematom extins (retroperitoneal) se înțelege o acumulare de sânge care deplasează rinichiul cu cel puțin 2 cm de la poziția anatomică normală sau care depășește aripa iliacă [97]. Un hematom trebuie suspicionat atunci când pacientul este instabil, cu hematocrit scăzut, urini normale, în absența tubului de nefrostomă [86].

Majoritatea hematoamelor de cauză iatrogenă tind să se resoarbă spontan (până la 2 ani) sub tratament conservator, incluzând transfuziile de sânge în caz de șoc hipovolemic sau anemie severă. Uneori, însă poate apare fenomenul „Page kidney” care constă în dezvoltarea pe termen lung a hipertensiunii arteriale, prin compresie renală, hipoperfuzie și ischemie ce determină activarea sistemului renin-angiotensină-aldosteron.

Angioembolizarea și intervenția chirurgicală sunt rezervate pentru situațiile cu sângerare activă evidențiată imagistic (CT, ecografie) sau hematoamele voluminoase extinse în pelvis, care necesită evacuare și drenaj, mai rar nefrectomie [98].

6.2.3 Urinomul lombar

Urinomul este definit ca acumulare de urină în afara sistemului urinar, legată de traumatism (dislocarea tubului de nefrostomă, iatrogen) și obstrucție de ureter (cu ruptură de fornix) [100]. Este o complicație foarte rară 0,1-0,3% și se integrează în gradul 3a al scorului Clavien modificat [99]. Urinomul se poate manifesta fie ca o colecție retroperitoneală, fie prin extravazarea urinei pe lângă tubul de nefrostomie. În unele cazuri este identificat incidental, alteori când este mai voluminos (prin efect de masă) determină disconfort și durere, mai rar obstrucția ureterului. Localizarea acestuia în etajul abdominal superior va comprima diafragmul, interferând astfel cu dinamica respiratorie cu apariția dispneei [100].

Urinomul de dimensiuni mici necesită montarea unui stent ureteral, care va asigura drenajul eficient al urinei, cu resorbția spontană a acestuia. Dacă urinomul este infectat, pacientul prezentând febră și leucocitoză, sau comprimă structurile adiacente, se realizează lombotomie cu drenajul regiunii lombare. În situații excepționale, când pacientului îi este contraindicată operația, pentru închiderea breșei poate fi utilizat adeziv pe bază de cianoacrilat [100].

6.2.4 Febra și infecția/urosepsisul

Sumarul de urină și urocultura preoperatorie sunt necesare pentru a exclude infecția de tract urinar. Dacă pacientul prezintă infecție, se va iniția tratament antibiotic, conform antibiogramei, iar nefrolitotomia percutanată va fi amânată până se obțin urini sterile. Aproximativ 35% dintre bolnavi prezintă o bacteriurie postoperatorie paucisimptomatică, care se poate decompensa brusc, justificând antibioprofilaxia. În cazul calculilor coraliformi se administrează antibiotic cu 10 zile înainte și 7 zile după intervenție, deoarece urinile pot fi sterile preoperator, dar litotriția intracorporeală eliberează germenii/agenții patogeni și endotoxinele din straturile profunde ale calculului [78, 95].

Febra (> 38,5◦C) este o complicație minoră, dar cu o incidență semnificativă (< 30%) [95]. De cele mai multe ori febra este cauzată de eliberarea mediatorilor inflamației secundară lizei celulei bateriene în circulație sub acțiunea antibioticelor.

Urosepsisul a fost raportat la 0,6-1,7% dintre pacienții care au beneficiat de NLP, dar mortalitatea prin urosepsis prezintă încă o rată înaltă (60-80%). De aceea sunt foarte importante identificarea precoce a septicemiei și tratamentul prompt al acesteia, ce cresc șansa de supraviețuire. Monitorizarea pacientului febril asociată cu antibioterapie adaptată, cu aportul adecvat de fluide parenteral, drenarea optimă a rinichiului și controlul electroliților serici sunt esențiale [86, 78]. + hipolipemiante??

Factorii de risc corelați cu infecția postNLP sunt: pacienții imunocompromiși sau cu istoric de infecții recurente, uroculturile pozitive pre- și intraoperator, dimensiunea calculului, malformațiile renale, diabetul zaharat, vezica neurogenă, presiunea intrarenală crescută în cursul nefroscopiei (>30 mmHg), timpul operator prelungit, sonda uretrală și tubul de nefrostomă [101].

6.2.5 Fistula nefrocutanată

Obstrucția distală a căii urinare este asociată cu fragmente litiazice reziduale, edem ureteral, cheag de sânge, stenoză infundibulară sau strictură. Drenajul postoperator prelungit, indus de această obstrucție, determină producerea fistulei nefrocutanate (rar). De obicei, este suficientă rezolvarea cauzei obstructive cu implantare de sondă JJ pentru ca fistula să se închidă [86, 80].

6.2.6 Moartea pacientului

Mijloacele eficiente de care dispune medicina contemporană au redus mult mortalitatea postNLP. Studii mai vechi raportau o incidență de 0,1-0,3%. Printre cauzele majore sunt consemnate infarctul miocardic, embolia pulmonară și sepsisul sever. Astfel, se justifică evaluarea preoperatorie, imperativă pentru identificarea statusului medical al pacienților și a riscurilor la care sunt expuși.

Incidența trombozei venoase profunde (TVP) în chirurgia percutanată reno-ureterală variază între 1 și 3%. Profilaxia de rutină cu heparină sau administrarea de anticoagulante postoperator nu sunt indicate, deoarece se pot solda cu hemoragii importante. De aceea, poate fi implantat un filtru de venă cavă inferioară ce va asigura protecție antiembolică, până se închide traiectul de nefrostomie [86, 96].

6.2.7 Obstrucția ureterală secundară migrării fragmentelor litiazice

6.3 COMPLICAȚII POSTOPERATORII TARDIVE

6.3.1 Hemoragia masivă

În 1% din cazuri, pacientul prezintă hemoragie masivă, persistentă, în reprize sau hematurie continuă, la distanță de la procedură (peste 3-4 săptămâni), determinate de fistula arterio-venoasă sau pseudoanevrism. S-a dovedit că dimensiunea calcului este un predictor major pentru hemoragia tardivă. Conduita generală este de restaurare a volumului sanguin circulant și de embolizare percutanată transarterială selectivă sau supraselectivă a teritoriului parenchimatos în cauză. Eșecul tratamentului minim invaziv endovascular impune nefrorafie, nefrectomie parțială sau totală [86, 102, 103].

6.3.2 Colecții purulente perirenale

Cu o incidență minoră, neglijabilă (0,02%) sunt descrise supurațiile perirenale consecutive nefrolitotomiei percutanate. Urinomul nedetectat are un potențial de evoluție către forme severe favorizat de suprainfectare. Tratamentul constă în decomprimare urgentă a colecției purulente lombare prin nefrostomie, altfel se va efectua lombotomie pentru a asigura drenajul complet al spațiului retroperitoneal [80].

6.3.3 Stenoza

Joncțiunea pieloureterală și porțiunea superioară a ureterului sunt cele mai susceptibile segmente ureterale la dezvoltarea stenozelor inflamatorii /secundare reacției inflamatorii locale intense. Cauzele principale sunt impactarea calculului la nivelul JPU sau manevrele intraoperatorii de extragere a acestuia [86]. Se recomandă efectuarea ecografiei la 4-6 săptămâni postoperator, fiind extrem de utilă pentru examinarea cavităților pielocaliceale. Obiectivarea unei dilatații necesită investigații suplimentare/complementare, precum CT sau UIV, care evaluează topografia exactă a stricturii și posibilitățile de tratament (dilatație cu balon sau incizie). Montarea unui stent ureteral ajută la prevenirea acestor complicații [95].

6.3.4 Durerea

Percepția durerii de către pacient este o consecință inevitabilă, dificil de controlat și care are un impact major/cert asupra morbidității și recuperării postoperatorii (pacientul este anxios, refuză mobilizarea, crește perioada de spitalizare). Lucru notabil, au fost înregistrate variații mari de intensitate a durerii și de necesitate de analgezice în funcție de tehnica NLP, tubul de nefrostomă fiind una dintre cele mai importante cauze ale durerii. Aceasta a justificat utilizarea unor tuburi de nefrostomă de dimensiuni mai mici, NLP tubeless sau mini-NLP cu ameliorare semnificativă. În managementul durerii sunt utilizate analgezice, precum antiinflamatoarele nesteroidiene sau opioide, dar ele sunt asociate cu reacții adverse și contraindicații specifice, în special la pacienții care pot dezvolta insuficiență renală sau alte complicații. Conform studiilor publicate recent, infiltrația continuă de anestezic în plaga operatorie/pe traiectul de nefrostomie reprezintă o nouă oportunitate în controlul durerii, cu rezultate promițătoare: reduce semnificativ durerea, scade consumul total de analgezice, crescând, astfel, confortul pacientului [104, 105].

6.3.5 Calculi renali restanți

Prezența fragmentelor restante este dependentă de accesul la nefroscopia flexibilă, vizibilitatea în timpul intervenției, tipul de litotriție intracorporeală și volumul masei litiazice. Acești calculi pot fi identificați la examenul imagistic de control efectuat la 48 de ore, o lună și la trei luni postoperator și de cele mai multe ori sunt cantonați în calicele inferior. Când diagnosticul este stabilit, trebuie luate în discuție metodele de rezolvare. Fragmenetele litiazice asimptomatice, neinfectate și neobstructive (≤ 4 mm) se pot elimina spontan și nu necesită decât supraveghere. În celelalte situații se pot aplica: nefroscopie „second-look”, ureteroscopie retrogradă sau ESWL [106].

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL 7: INTRODUCERE

7.1 SCOPUL LUCRĂRII

7.2 OBIECTIVELE LUCRĂRII

CAPITOLUL 8: MATERIAL ȘI METODĂ

Tabel. Clasificarea Clavien pentru NLP (CROES) [94]

Bibliografie

Sapin M.R. Anatomia omului – Vol.2. Chișinău. Ed. Lumina 1990:92-100.

Ștefăneț M. Anatomia omului – Vol. II. Chișinău. Centrul Editorial-Poligrafic Medicina 2008:241-255.

Smith J.A., Howards S.S., McGuire E.J., Preminger G.M. Hinman’s Atlas of Urologic Surgery. Philadelphia. Elseviers Saunders 2012:885.

Liulko A.V., Vozianov A.F., Covalciuc I.A. Atlas – ghid practic de urologie. Kiev. Școala superioară 1990:7-18.

Krilov N.V., Sobolev T.M. Aparatul urogenital – anatomia în scheme. Agenția Medicală 2004:5-9.

Papilian V. Anatomia omului – Vol. II: Splahnologia. București. Ed. BIC ALL 2001:194-213.

Filipoiu F., Cristescu C., Mihalea D. Anatomia omului – aparatul urinar, spațiul retroperitoneal. București. Ed. Universitară „Carol Davila” 2005:83-116.

Sinelnikov R.D. Atlas of Human anatomy – Vol. II: The Science of the Viscera and Vessels. Moscow. Mir Publishers 1989:169.

Netter F.H., The Netter Collection of Medical Illustrations: Urinary system, Vol.5, 2nd Ed. Philadelphia. Elseviers Saunders 2012:3.

Delmas V. Anatomie générale. Paris. Elsevier Masson 2008:213.

Sebe P., Traxer O., Lechevalier E., Saussine C. Anatomie morphologique de la voie excrétrice supérieure intrarénale: considerations anatomiques appliquées à l’endo-urologie. Progrés en urologie 2008; 18:837-840.

Tonkov V.N. Anatomia omului. Leningrad. Editura medicală de stat 1962:362.

Agur A.M., Dalley A.F. Grant’s Atlas of Anatomy, 12th ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2009:162.

Tortora G.J., Derrickson B. Principles of Anatomy and physiology, 14th ed. Hoboken. John Wiley & Sons 2014:983-985.

Kovalskii I.T., Ahteliiciuk M.P. Anatomia topografică și chirurgicală. Kiev. Medicina 2010:287-288.

Evers S. „Tableau de l’operation de la taille”. A musical compositor by Marin Marais (1725) describing a lithotomy. De Historia Urologiae Europaeae 1998; 5:235-247.

Rossolovskii A.N., Berezineț O.L., Bliumberg B.I. Urolithiasis – evolving concepts. Bulletin of Medical Internet Conferences 2014; 4, 84-85.

Brener Z.Z. Nephrolithiasis: evaluation and management. South Med. J. 2011; 104:133-139.

Johri N. et all. An update and practical guide to renal stone management. Nephron Clin. Pract. 2010; 116:159-171.

Scales Jr. C.D., Curtis L.H., Norris R.D., Springhart P., Sur R.L., Schulman K.A., et al. Changing gender prevalence of stone disease. J. Urol. 2007; 177:979-82.

Daudon M., Traxer O., Lechevallier E., Saussine C. Épidémiologie des lithiases urinaires. Progrès en urologie 2008; 18:802-814.

Hanno P.M., Guzzo T.J. Penn Clinical Manual of Urology, 2nd ed. Elsevier 2014:211.

Braticevici B., Danau R., Salahheddin Y., Petca R., Predoiu G., Jinga V. Chemical structure of urolithiasis in Romanian population and variations by gender and age – a retrospective study. Eur. Urol. Suppl. 2014; 13(6):1351.

Voșiula V.I. Litiaza urinară – tratament etiopatogenic, profilaxie. Belarus. VAVAR 2006: ??.

Lopatkin N.A. Urologie – ghid național. Moscova. GAOTAR 2009:610.

Tiktinskii O.L. Aleksandrov V.P. Litiaza urinară. Sankt-Petersburg. Editura „Piter” 2000: ??.

Sas D.J. Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency departament. J Pediatr 2010; 157(1):132-137.

Persu S., Jinga V., Ambert V. Urologie pentru rezidenți. București. Ed. Universitară „Carol Davila” 2007: ??.

Lopatkin N.A., et al. Urologie: manual pentru studenți, ed. a 5-a. Moscova. GAOTAR 2004: ??.

Wallace R.B., et al. Urinary tract stone occurrence in the Women’s Health Initiative (WHI) randomized clinical trial of calcium and vitamin D supplements. Am J Clin Nutr 2011; 94:270-7.

Meydan N., Barutca S., Caliskan S., Camsari T. Urinary stone disease in diabetes mellitus. Scand J Urol Nephrol 2003; 37:64-70.

Lieske J.C., De La Vega L.S., Gettman M.T., et al. Diabetes mellitus ans the risk of urinary tract stones: a pupulation-based case-control study. Am J Kidney Dis 2006; 48:897-904.

Jungers P., Joly D., et al. Lithiases rénales héréditaires monogéniques: récents acquis diagnostiques et thérapeutiques. Néphrologie & Thérapeutique 2008; 4:231-255.

Oddsson A., Sulem P., Helgason H., et al. Common and rare variants associated with kidney stones and biochemical traits. Nature communications 2015; 6:7975.

Daudon M., et al. La lithogenèse. Progrès en urologie 2008; 18:815-827.

Daudon M. La cristallurie. EMC Néphrologie-Urologie 2013 (sous presse).

Daudon M. Litogénesis. EMC Urologia 2014; 46:1-14.

Werness P.G., Bergert J.H., Smith L.H. Crystalluria. J Crystal Growth 1981; 53:81-166.

Courbebaisse M., et al. Lithiase rénale de l’adulte : des mécanismes au traitement médical préventif. Rev Med Interne (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.05.013

Kok D.J., Papapoulos S.E., Bijvoet O.L. Excessive crystal agglomeration with low citrate excretion in recurrent stone-formers. Lancet 1986; 1:8-1056.

Khan S.R. Renal tubular damage/dysfunction: key to the formation of kidney stones. Urol Res 2006; 34:86-91.

Glîbochko P.V., Aliaeva I.G. Urologia practică – ghid pentru doctori. Moscova. I.C. “Medforum” 2012:127-132.

Türk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2015.

Aliaev I., Glibochkov P. Ghid de practică medicală pentru specialitatea urologie din Rusia. Moscova 2013:53-94.

Reynard J., Brewster S., Biers S. Oxford Handbook of Urology, 3rd ed. Oxford University Press 2013:350-401.

Urologie – Curs pentru studenți. București. Ed. Universitară “Carol Davila” 2013:81-108.

Daudon M., Bader C.A., Jungers P. Urinary calculi: review of classification methods and correlations with etiology. Scan Microsc 1993; 7:1081-1106.

Bansal A.D., Hui J., Goldfarb D.S. Asymptomatic Nephrolithiasis Detected by Ultrasound. CJASN March 2009; 4 (3):680-684.

Yanenko E.K., Merinov D.S., et al. Modern trends in epidemiology, diagnostic and treatment of urolithiasis. Экспериментальная и клиническая урология 2012; 3:19-24.

Ciudin A., Luque M.P., Salvador R. Validation of Randall’s plaque theory by using the unenhanced abdominal CT. 27th Annual EAU Congress. Paris 2012:943.

Grases F., Prieto R.M., Sanchis P., Costa-Bauza A. Immune system, crystallization inhibitors and tissue calcification. Urol Res 2008; 36(3-4):204-205.

Carpentier X., Bazin D., Traxer O., Daudon M. Pathogenèse des plaques de Randall: utilisation de la spectroscopie aux rayons X sur la compréhension des mécanismes de formation. Congrès français d’urologie 2010; 104:1166.

Pasechnikov S.P., Vozyanov S.A. et al. Urologie, ed. a 2-a. Vinnița. Cartea nouă 2015:235-242.

Tanagho E.A., McAninch J.W. Smith’s general Urology, 17th ed. Lange 2008:246-272.

Collège Français des Urologues. Lithiase urinaire 2014.

Filippovich V.A. Lecțiii de urologie. Grodno. GMUdS 2008:58-88.

Talati J.J., et al. (eds.). Urolithiasis. London. Springer-Verlag 2012:243-249.

Georgescu S.A., Zaharia C. Radiologie și imagistică medicală. București. Ed. Universitară „Carol Davila” 2003:207-228.

Tublin M., et al. Diagnostic imaging genitourinary, 3rd ed. Philadelphia. Elsevier 2016:264-268.

Renard-Penna R, Marcy PY, Lacout A, Thariat J. Imagerie rénale: anatomie radiologique et méthodes d’exploration. Bull Cancer 2012; 99:251-62.

Lechevallier E., Saussine C., Traxer O. Imagerie et calcul de la voie excrétrice urinaire supérieure. Progrès en urologie 2008; 18:863-867.

Belii L.E. Urgențe urologice. Moscova. AIM 2011:27-51.

Daudon M. Cristallurie. Néphrol ther (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2015.03.003

Schrier R.W. Manual of nephrology, 8th ed. Colorado. Wolters Kluwer Health 2015:117.

Letavernier E., Daudon M. Stones: Tolvaptan might prevent kidney stone formation. Nature Reviews Urology 2016; 13:130-131.

Runge M., Greganti A.M., Masson P.L. Médicine interne de Netter, 2nd ed. Bruxelles. Elsevier Masson 2011:1059-1065.

Lechevallier E., Traxer O., Saussine C. Prise en charge des calculs du rein (hors coralliforme et calice inférieur). Progrès en urologie 2008; 18:959-952.

Carpentier X., et al. Mise au point sur la prise en charge des calculs du rein. Prog Urol 2014; 24(5):319-326.

Ali-Shukri S.H., Tkachuk V.N. Urologie: manual. Moscova 2012:49.

Dawson C., Whitfield H.N. ABC of urology, 2nd ed. Oxford. Blackwell Publishing Ltd 2006:37-40.

Wein A.J., et al. Campbell-walsh Urology, 8th ed. Philadelphia. Elsevier 2016:1738-1769.

Perlin D.V, et al. Tratament minim invaziv al litiazei urinare. Volgograd 2013:6-8.

De S., et al. Percutaneous Nephrolithotomy versus Retrograde Intrarenal Surgery: a systematic review and meta-analysis. EAU (2014).

Carr L.K., et al. New stone formation: a comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. J Urol 1994; 155:1565-1567.

Webb D.R. Percutaneous renal surgery. Switzerland. Springer 2016: ??.

Saussine C., Lechevallier E., Traxer O. La néphrolithotomie percutanée: indications particulières. Progrès en urologie 2008; 18:908-911.

Pearle M., Nakada S. Urolithiasis. London. Informa 2009:152-162.

Alexeev M. Profilaxia și tratamentul complicațiilor nefrolitotomiei percutanate. Sankt-Petersburg. 2012:16-34.

Wong K., Olsburgh J. Management of stones in renal transplant. Current Opinion in Urology 2013; 23(2):175-179.

Geavlete P.A. Percutaneous Surgery of the Upper Urinary Tract, 1st ed. Elsevier 2016:40,44.

Makhoul B, et al. How to operate kidney puncture in percutaneous nephrolithotomy? EMC Urologie 2004; 40:139-148.

Hoznek A., et al. How do I position the patient for a percutaneous nephrolithotomy in modifien lithotomy position? Progrès en Urologie 2014; 24:7-12.

Sharma G.R., et al. Fluroscopy guided percutaneous renal access in prone position. World J Clin Cases 2015; 3(3):245-264.

Geavlete P., Georgescu D., Mulțescu R. Actualități în abordul percutanat renal pentru patologia aparatului urinar superior. Revista română de urologie 2008; 4.

Chi T., et al. Ultrasound Guidance for Renal Tract Access and Dilation Reduces Radiation Exposure during Percutaneous Nephrolithotomy. Advances in Urology 2016; 1-8.

Nakada S, et al. Surgical Management of Urolithiasis, Percutaneous, Shockwave, and Ureteroscopy. New York. Springer Verlag 2013:54- .

Monga M., Rane A. Percutaneous Renal Surgery. John Wiley & Sons 2014: ??.

Robert M., et al. Lithotritie endo-urétérale balistique (Lithoclast) et hydro-électrique (Riwolith). A propos de 60 cas. Progrès en Urologie 1993; 3:438-443.

Saussine C., et al. NLPC tubeless. Progrès en Urologie 2008; 18:901-907.

Best L., Nakada S. Minimally Invasive Urology. New York. Springer Science 2015: ??.

Takem K., et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy complications according to the modified clavien classification during and after the learning curve. Eastern Journal of Medicine 2015; 20:94-100.

Costache C., et al. Abordul percutanat al rinichiului. Revista Română de Urologie 2008; 4:8.

Cauni V., et al. “Tips and tricks” în Abordul percutanat renal. Revista Română de Urologie 2008; 17:14.

Rosette J., et al. Categorisation of Complications and Validation of the Clavien Score for Percutaneous Nephrolithotomy. European Urology 2012; 62:246-255.

Doré B. Facteurs de risques et prise en charge des complications de la néphrolithotomie percutanée. Annales d’urologie – EMC Urologie 2006; 40:149-160.

Loughlin K.R. Complications of Urologic surgery and practice. New York. Informa Healthcare 2007: ??.

Chichakli R., et al. Incidence of Perinephric Hematoma after Percutaneous Nephrolithotomy. Journal of Endourology 2008; 22:1227-1232.

Tonolini M., et al. Cross-sectional imaging of iatrogenic complications after extracorporeal and endourological treatment of urolithiasis. Insights Imaging 2014; 5:677-689.

Caliskan S., Cevik R. Retroperitoneal Urinoma after Percutaneous Nephrolithotomy. Medicine Science 2016; 5(2):720-724.

Mathew R.P., et al. Subcutaneous urinoma: A rare sequelae to percutaneous nephrolithotomy. Muller Journal of Medical Sciences and Research 2015; 6(1);78-80.

Lojanapiwat B. Infective complication following percutaneous nephrolithotomy. Urological Science 2016; 27:8-12.

Jinga V., et al. Transarterial Embolization of Renal Vascular Lesions after Percutaneous Nephrolithotomy. Chirurgia 2013; 108:521-529.

Un S., et al. Risk factors for hemorrhage requiring embolization after parcutaneous nephrolithotomy. Can Urol Assoc J 2015; 9(9-10):594-598.

Myungsun S., et al. Effects of continuous peritubal local anesthetic instillation on postoperative pain after percutaneous nephrolithotomy: a prospective, randomized three-arm study. Journal of Endourology 2016; 30(5):504-509.

Wang J., et al. The Effect Local Anesthetic infiltration around nephrostomy tract on postoperative pain control after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. Urol Int 2016; 97:125-133.

Özdedeli K., Çek M. Residual Fragments after Percutaneous Nephrolithotomy. Balkan Med J 2012; 29:230-235.

Sinescu I. (sub redacția). Urologie clinică. București. Ed. Medicală AMALTEA 1998: ??.

Marawan M., et al. Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy: 10 years of experience. Endourology and Stones 2015; 85(4):777-781.

Glîbochko P.V., et al. Diagnosticul și tratamentul litiazei urinare. Ce s-a schimbat în ultimii 20 de ani? Saratov Journal of Medical Scientific Research 2011; 7(2):8-12.

Krishna Reddy S.V., Shaik A., Outcome and complications of percutaneous nephrolithotomy as primary versus secondary procedure for renal calculi. IBJU 2016; 42(2):262-269.

Oliveira M., et al. Percutaneous nephrolithotomy in renal transplants: a safe approach with high stone-free rate. Int. Urol. Nephrol. 2011; 43:329-335.

Michel M.S., et al. Complications in Percutaneous Nephrolithotomy. European Urology 2007; 51:899-906.

Kyriazis I., et al. Complications in Percutaneous Nephrolithotomy. World J Urol 2015; 33:1069-1077.

Kachalia A.G., et al. Cerebral and Spinal Air Embolism following Percutaneous Nephrolithotomy. JAPI 2011; 59:254-256.