Complicatii Macroangiopate In Diabetul Zaharat

ABREVIERI

AGL = acizi grași liberi

AI = angină instabilă

AP = angină pectorală

ATS = ateroscleroză

AVC = accident vascular cerebral

BRA = blocanți ai receptorilor de angiotensină

DZ = diabet zaharat

HbA1c = hemoglobină glicozilată

HDL-c = HDL- colesterol( high-density lipoprotein/lipoproteină cu densitate ridicată)

HTA = hipertensiune arterială

IECA = inhibitori ai enzimei de conversie

IM = infarct miocardic

IMC = indice de masă corporală

IR = insulinorezistență

LDL-c = LDL-colesterol( low-density lipoprotein/lipoproteină cu densitate scăzută)

SM = sindrom metabolic

TG = trigliceride

CUVÂNT INTRODUCTIV

Am ales această temă deoarece la momentul actual, se admite că sindromul metabolic, reprezintă condiția clinică prediabetică ce imbină alterări metabolice independente cu un risc cardiovascular crescut.

Răspîndirea bolilor cardiovasculare reprezintă un fenomen global ce afectează deopotrivă țările industrializate și pe cele în curs de dezvoltare. Creșterea rapidă a prevalenței și a incidenței bolilor cardiovasculare, reprezintă în mare parte rezultatul industrializării, urbanizării, al prosperității economice, a unor largi categorii sociale din țările dezvolatate.

Următoarele date statistice dovedesc importanța și magnitudinea bolilor cardiovasculare și a factorilor de risc în contextul sănătății publice:

• La nivel mondial, bolile cardiovasculare sunt responsabile pentru aproximativ 17.5 milioane de decese anual (30% din totalul deceselor), în principal prin infarcte miocardice acute și accidente vasculare cerebrale.

• În Europa, bolile cardiovasculare cauzează peste 4.3 milioane de decese (48% din totalul deceselor);

• Boala coronariană reprezintă cea mai frecventă cauză de mortalitate în Europa, cauzând 1.92 milioane decese anual, și peste 741.000 decese anual în Uniunea Europeană.

• La nivel mondial, peste 15 milioane persoane suferă anual un accident vascular cerebral, în anul 2005 înregistrându-se 5.7 milioane decese din această cauză. Aproximativ 5 milioane de persoane devin dizabilitate în urma acestor accidente.

• Bolile cardiovasculare afectează în principal adulții de vărstă mijlocie, cauzând probleme socioeconomice datorate dificultăților de inserție familială și la locul de muncă.

• Există o importantă variație a ratei deceselor de cauză cardiovasculară în funcție de nivelul de dezvoltare al țărilor și regiunilor lumii.

• Prevalența globală a factorilor de risc cardiovascular este în continuă creștere. Hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia și fumatul sunt primele 3 cauze de mortalitate în țările industrializate, iar obezitatea, diabetul zaharat și sedentarismul au de asemenea o contribuție majoră în acest sens.

PARTEA GENERALĂ

Sindromul metabolic

Introducere

Sindromul metabolic(SM) este considerat la momentul actual una din cauzele principale de mortalitate si morbiditate cardiovasculara, în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare.

Acest risc excesiv a fost motivul pentru care, încă de acum 80 de ani, doctorul suedez Kylin, a încercat să stabilească o definiție a sindromului.

Însă cel care a înmănuncheat pentru prima dată, aceste perturbări: insulinorezitența, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, scăderea HLD colesterolului și hipertensiunea arterială(HTA) esențială, sub forma unui sindrom, a fost G. Reaven, in anul 1988.

Acesta l-a numit „Sindromul X‟ însă de-a lungul timpului a fost cunoscut ca : „sindromul insulinorezistenței‟ sau „ SM cardiovascular‟.

Este surprinzător faptul că Reaven nu a inclus obezitatea în cadrul sindromului deși aceasta este prezentă la majoritatea paciențiilor. (1)

O explozie de studii au urmat descoperirilor lui Reaven și o varietate de alți factori au fost asociați sindromului X.

Cea mai recentă definiție a SM a fost elaborată în anul 2009 de către mai multe societăți științifice internaționale( IDF, Național Heart, Lung, Blood Institute, American Heart Association, World Heart Federation, International Association for the Study of Obesity) si este urmatoarea :

„ SM este un complex de factori de risc pentru BCV și DZ. Acești factori intercorelați sunt :

● Disglicemie

● Creșterea tensiunii arteriale(TA)

● Niveluri crescute ale trigliceridelor(TG)

● Scăderea HDLc

● Obezitatea ( în particular, cea abdominală)‟ (2)

La complexul descris se asociază starea protrombotică și starea proinflamatorie.

Este important de menționat faptul că SM nu reprezintă un indicator de risc absolut, deoarece acesta nu conține numeroși factori care determină riscul absolut : antecedente heredo-colaterale, vârsta, sexul, fumatul etc

1.2 Criterii de diagnostic ale sindromului metabolic

Criteriile Organizației Modiale a Sănătății(WHO) (3)

Componenta esentiala : Insulinorezistența- definită ca diabet tip 2 sau glicemie a jeune crescută > 100 mg/dl sau scăderea toleranței la glucoză

Plus două criterii din următoarele :

● Tensiunea arterială(TA) crescută( ≥ 140/90 mmHg)

● Trigliceride(TG) crescute (≥ 150 mg/dl ) sau HDL- colesterol < 40 mg/dl la bărbați, <50 mg/dl la femei

● Obezitate abdominală ( raport talie/șold > 0,90 la bărbați , la femei> 0, 85) sau IMC- indice de masă corporală > 30 kg/m²

● Microalbuminuria ( rata secreției urinare albumina ≥ 20 µg/min sau raportul albumină urinară/creatinină ≥ 30 mg/g )

Un nou set de criterii diagnostice a fost publicat in anul 2001 de NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Programe Adult Treatment Panel III) ce aveau ca element distinctiv, eliminarea insulinorezistenței ca o componentă esențială de diagnostic

Criteriile de diagnostic al SM propuse de NCEP-ATP III (4)

Oricare 3 criterii din următoarele :

● Circumferința abdominală(CA) > 102 cm la bărbați și > 88 cm la femei

● Trigliceride > 150 mg/dl

● HDLc < 40 mg/dl la bărbați, <50 mg/dl la femei

● Tensiunea arterială ≥ 130/85 mmHg

● Glicemia à jeun ≥ 110* mg/dl

* Criteriul glicemiei à jeun a fost schimbat in anul 2003 de Asociația Americană de Diabet de la 110 mg/dl la 100 mg/dl

În anul 2005 Federația Internațională de Diabet(IDF) a publicat una dintre cele mai utilizate definiții ale SM. Aceasta se adresează atât necesităților medicului practician, în sensul facilitării stabilirii diagnosticului, cât și cercetărilor în domeniul SM, prin stabilirea unei liste complete de criterii adiționale („ standardul de platină‟), necesare pentru studii epidemiologice și clinice( Tabelul 1).‟ (2)

Criteriile de diagnostic al SM , IDF, 2005 (6)

Criteriu obligatoriu : Obezitatea abdominală ( circumferința abdominală ≥ 80 cm la femei, ≥ 94 cm la bărbați

Plus oricare două din următoarele :

● Trigliceridele ≥ 150 mg/dl sau tratament hipolipemiant

● HDLc < 40 mg/dl la bărbați, <50 mg/dl la femei sau tratament hipolipemiant

● Tensiunea arterială ≥ 130/85 mmHg sau tratament hipotensor

● Glicemia à jeun ≥ 100 mg/dl sau DZ tip 2

Tabel 1- Criterii metabolice adiționale pentru definirea SM (2)

TTGO- testul de toleranță la glucoză oral, HOMA-IR= homeostasis model assesment for insulin resistance, TNFα= factorul de necroză tumorală α, IL-6= interleukină 6, PAI= inhibitorul activatorului plasinogenului I

Diferența dintre criteriile IDF și NCEP ATP III este dată de valoarea circumferinței abdominale și de faptul că prezența obezității abdominale nu este un criteriu obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului. (7)

În practică diagnosticul SM se face pe baza celor cinci criterii stabilite în urma consenusului din publicat in anul 2009. Prezența a 3 criterii dintre cele 5 confirmă diagnosticul însă trebuie specificat faptul ca nici un criteriu nu este obligatoriu.

Criterii de diagnostic al SM elaborate în anul 2009 (2)

În cazuri particulare se poate efectua diagnosticul extins care cuprinde evaluarea gradului de IR ( cu ajutorul scorului IRIS II și a raportului TG/HDLc ), a gradului de inflamație, a statusului protrombotic, a metabolismului proteic si a profilului hormonal.

1.3 Prevalența sindromului metabolic și riscul asociat

În ceea ce privește prevalența SM în populația generală, în anul 2002 este publicat primul studiu de prevalență a sindromului metabolic, efectuat în cadrul populației adulte din Statele Unite ale Americii.

Rezultatele au indicat faptul că aproximativ 22% din populația adultă americană este diagnosticată cu SM, iar această descoperire alarmantă a impus finanțarea unor studii adiționale.

De-a lungul timpului prevalența sindromului metabolic a prezentat o creștere de la valoarea de 27,9 %, valoare stabilită în cadrul studiului NHANES 1988-1994( National Health and Nutrition Examination Survey ), la 34,1% NHANES 1999-2006. (8)

Utilizând pentru diagnostic criteriile NCEP-ATP III , s-a observat că prevalența estimată a SM a prezentat o creștere de aproximatv 15% în ultimii 15 ani.

În Romania, rezultatele unui studiu din anul 2008, ce a folosit criteriile IDF de diagnostic, efecuat în cadrul Clinicii de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice din Timișoara, au arătat o prevalență a SM de 27,7%, cu valori aproximativ egale între sexe( 28,9% la femei și 26,2% la bărbați) (2)

În mod evident prevalența SM variază si depinde de criteriile folosite în cadrul diagnosticului, la fel ca si de compoziția cohortelor studiate( sex, vârstă si etnicitate). Însă indiferent de acestea, prevalența SM este într-o continua crestere la nivel global, fiind incriminat ca factor primordial obezitatea.

Asocierea dintre SM și DZ tip 2 este alarmantă, estimându-se că aproximativ 85% dintre indivizii diagnosticați cu DZ tip 2, prezintă si sindrom metabolic. Prezența SM crește riscul de deces cu aproximativ 40%, iar dacă se asociază și DZ tip 2 , riscul de deces se dublează. De altfel, în studiul UKPDS, s-a observat că 57% dintre decesele cardiovasculare apar la pacienții diabetici, iar riscul de infarct miocardic letal este semnificativ crescut la această categorie. (9)

Complicații macroangiopate în diabetul zaharat de tip 2

Introducere

Macroangiapatia diabetica a fost definită prin modificările morfopatologice și manifestările clinice ale acestora, produse la nivelul arterelor mari, mijlocii și mici, elastice și musculare, apărute în contextul diabetului zaharat cu durată lungă de evoluție.

Substratul macroangiopatiei este reprezentat preponderent de leziunea aterosclerotică și mai rar, de calcificarea mediei arterelor.(mediocalcoză Monckeberg).

Cateva din particularitățile aterosclerozei la diabetici sunt : frecvența mai crescută, comparativ cu nediabeticii, extinderea și gravitatea mai mare, precum și localizarea distală interesand de multe ori și arterele mici, terminale. În același timp este anulată protecția sexului feminin.

Trebuie însă precizat că nu toate manifestările aterosclerotice, apărute în asociere cu DZ, pot fi considerate arteriopatii de natură diabetică, ci doar acelea ce se dezvoltă în cazurile cu durată mare a bolii de bază( DZ tip 2 ) și în prezența unor factori de risc : hipercolesterolemii, HTA, obezitate, fumat etc. (10)

Hiperglicemia este factorul principal patogenetic al diabetului. Deși hiperglicemia afectează aproximativ toate celulele și organele corpului uman, câteva linii celulare( celulele endoteliale vasculare, celulele mezangiale glomerulare, precum și neuronii și celulele Schwann de la nivelul nervilor periferici) par să sufere alterări mai pronunțate, datorită mecanismelor patogene induse de hiperglicemie.

Explicația este aceea că afectarea se observă în principal, în celule care nu sunt în măsură să reducă în mod eficient transportul intracelular de glucoză în condiții de hiperglicemie, ducând astfel la acumulări intracelulare ale glucozei. Acest lucru face ca , explicația pentru apariția complicațiilor diabetului să fie căutată mai mult la nivel intracelular, decât în afara celulelor. (11)

Fig 1- Aspecte generale ale afectării țesuturilor, induse de hiperglicemie (12)

Boala coronariană

Perturbările morfologice, funcționale și clinice, apărute la nivelul cordului, și atribuite

DZ, sunt numeroase :

● boala coronariana aterosclerotică

● cardiomiopatia diabetică( fără contribuția patologiei coronariene )

● microangiopatia diabetică

● tulburarea metabolismului miocardic al calciului

● complicațiile HTA( hipertrofia ventriulului stâng, alterarea funcției sistolice, etc.) (13)

Privind rolul hiperglicemiei și al deficitului de insulină în perturbarea structurii și funcției miocardului s-a constatat faptul că hiperglicemia cronică determină în mod simultan alterarea tuturor metabolismelor. Aspect ce se materializează prin lezarea proteinelor contractile și prin depunerea în interstițiul miocardic, de material PAS+, și pe termen lung prin apariția cardiomiopatiei diabetice. (14)

Deasemenea a fost demonstrat rolul hiperglicemiei asupra accelerării glicozilării nonenzimatice a proteinelor, inclusiv a celor din membrana bazală a capilarelor miocardice. Adițional sunt glicozilate și lipoproteinele, ceea ce duce la scăderea catabolismului LDL și la accentuarea celui HDL, explicând apariția macroangiapatiei, inclusiv la nivel coronarian. (10) Mecanismul producerii acestui fenomen, implică :

glicozilarea apoproteinelor A1, A2, B și C( se incetinește catabolismul LDL)

accelerarea catabolismului HDL

stimularea stresului oxidativ, antrenând disfuncția endotelială. (15)

Deficitul de insulină și/sau scăderea sensibilității la acțiunea acestuia, produce modificări importante la nivelul metabolisnului lipidic, stimulând lipoliza, fapt ce conduce la producția excesivă de acizi grași liberi, care odată ajunși la celula miocardică, sunt supuși fenomenului de ß- oxidare, rezultând o cantitate mare de corpi cetonici.

În condițiile creșterii utilizării corpilor cetonici, la nivelul miocardului, scade capacitatea de captare și oxidare a glucozei și, consecutiv, a lactatului.

Manifestările clinie ale macroangiopatiei coronariene

Macroangiopatia coronariană poate îmbrăca forme variate de manifestare :

■ Angina pectorală de efort stabilă

■ Infarctul miocardic acut- pacienții cu DZ au un risc înalt de a dezvolta această patologie și un prognostic mai sever( în special la DZ inulino-dependent). Deasemenea la pacienții cu DZ sunt mai frecvent înregistrate complicațiile ca reocluzia coronariană, reinfarctizarea, rupturile de cord și diminuarea hiperkineziei compensatorii din teritoriile vecine infarctului.

■ Ischemia miocardică silențioasă- o posibila explicație pentru infarctele nedureroase sau pentru episoadele de ischemie silențioasă, este reprezentată de neuropatia autonomă ce interesează inervația inimii. La autopsia pacienților diabetici care au decedat in urma ischemiei silențioase, s-au observat modificări tipice neuropatiei diabetice, mai ales la nivelul fibrelor intracardiace simpatice și parasimpatice. Deasemena s-a constatat că percepția inițială a anginei- din momentul instalării ischemiei miocardice( depresiunea segmentului ST) până la declanșarea durerilor precordiale- apăruta în cadrul testului de efort, este mai prelungită la diabetici comparativ cu nediabeticii. (16)

■ Insuficiența cardiacă

2.3 Boala arterelor periferice( arteriopatia periferică )

Boala arterială periferică(BAP) afectează 20% dintre pacienții cu vârsta mai mare de 55 de ani, 20-30 % dintre cei diagnosticați cu BAP fiind diabetici.

La pacienții cu BAP, claudicația intermitentă este cea mai comuna nemulțumire, ea fiind prezentă la mai mult de 75% dintre pacienți. Claudicația se caracterizează prin durere cu caracter intermitent( apare la mers și dispare în repaus), crampe, oboseală, amorțeală, senzația de arsură apărute la nivelul picioarelor, în timpul activităților precum plimbat sau urcatul scărilor. Aceste simptome tind să devină progresive. (17)

În cazul depistării claudicației intermitente, trebuie stabilită distanța parcursă până la declanșarea durerii, diminuarea acesteia, în intervalul dintre vizite, reprezintă un semn de agravare.

Arteriopatia are 4 stadii de gravitate :

Tabel 3- Clasificarea Leriche- Fontaine (10)

Prezența BAP este considerată a fi un factor de risc important, fiind echivalent cu prezența diabetului sau a bolii coronare și necesitând scăderea valorii LDL sub 100 mg/dl, conform noilor ghiduri( NCEP ATP-3).

Diagnosticul poate fi greu de stabilit, deoarece o varietate mare de patologii pot genera simptome asemanătoare : stenoza de canal lombar, artrita degenerativă, arteritele, vasculitele, arterioembolismul si emobolismul ateromatos, compresia vasculară poplitee și chiar anumite medicamente vasoconstrictoare. (18)

De importanță în stabilirea diagnosticului sunt ultrasonografia Doppler, cu calculul indicelui gleznă-braț, angiocomputertomografia( care evidențiază sediul și importanța ateromatozei) și angiografia cu substanță de contrast( indică clar sediul și caracterul stenozei, mai ales în vederea angioplastiei sau a chirurgiei reconstructive).

Este important de semnalat pentru clinicieni, faptul că aproximativ 90% din pacienții cu BAP simptomatică au concomitent și afectare coronariană, prezentând un risc de mortalitate în 5 ani , mai crescut decât în cancerul mamar sau în Boala Hodgkin.

Această situație impune adoptarea unei terapii prompte centrată în principal pe modificarea factorilor de risc : reglarea hipertensiunii, al dislipidemiei, un control strict glicemic, folosirea rațională a Aspirinei și a Clopidogrelului, încetarea fumatului și a altor vasoconstrictoare( inclusiv a caffeinei). (19)

La ora actuală, in Statele Unite ale Americii există 2 agenți farmacologici folosiți : pentoxifilina ( cu efect hemoreologic, îmbunătățește elasticitatea eritrocitelor) și cilostazolul ( inhibitor de fosfodiesterază ).

Cu toate că permite creșterea perimetrului de mers, cilostazolul este contraindicat la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă și la cei la care se suspectează o alergie la una din componentele sale. Deși nu există nici o dovadă directă care să evidențieze rolul cilostazolului în exacerbarea insuficienței cardiace congestive, alți inbitori de fosfodiesterază au crescut mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă clasa III și IV NYHA.

Strategii pentru a reduce riscul complicațiilor macrovasculare la pacienții diabetici (20)

● oprirea fumatului

● reducerea TA< 130/80 mmHg

● reducerea LDL< 100 mg/dL

● creșterea HDL > 55 mg/dL la femei și >45 mg/dL la bărbați

● reducerea trigliceridelor < 150 mg/dL

● administrarea de Aspirină ( 81-325 mg/zi)

● scăderea în greutate

● administrarea de Ramipril, pentru reducerea riscului global

2.4 Boala arterelor cerebrale asociată DZ

Deoarece atacurile vasculare cerebrale(AVC) sunt considerate cea de-a treia cauză de mortalitate la nivel mondial, Asociația Americană de Diabet, a recomandat un control strict al glicemiei, pentru a reduce nu numai complicațiile microvasculare ci și pentru a prevenii eventualele vasculopatii asociate cu DZ tip 2.

Beneficiile terapiei cu statine, în reducerea AVC au fost clar demonstrate astfel încât tratamentul cu statine ar trebui folosit pentru prevenția primară a complicațiilor macrovasculare la toți pacienții cu DZ tip 2. Controlul HTA este la fel de important, o scădere a valorilor tensionale cu 2-3 mmHg diminuă incidența AVC cu 10%.

Diagnosticul paraclinic se bazează in principal pe tehnicile noninvazive : ecografia Doppler carotidiană cu măsurarea îngroșării intimă medie ( permit aprecierea fluxului carotidian), angiocomputertomografia și angigrafia.

Principalele probleme de diagnostic sunt puse de valoarea glicemiei și localizarea AVC în trunchiul cerebral. Hiperglicemia este accentuată de AVC, uneori până la valori de 400-500 mg/dl, astfel intră in discuție dacă evenimentul primar, ce determină starea de comă sau precomă, este AVC sau cetoacidoză.

În cazul AVC localizate în trunchiul cerebral, frecvent întâlnite la diabetici, semnele de focar nu există sau sunt modest reprezentate, iar prognosticul este unul grav. (10)

Predicție, prevenție și prognoză

Diagnosticul, la fel ca și evaluarea riscului sindromului metabolic este un proces multidisciplinar. În funcție de acesta, se stabilesc apoi obiectivele și metodologia îngrijirii

În mod curent se recomandă optimizarea stilului de viață, educația și monitorizarea, însă farmacoterapia componentelor și controlul complicațiilor sau a comorbidităților necesită expertiză graduală.

Elementul clinic care stă la baza screeningului sindromului metabolic, este cincumferința abdominlă, adică prezența la o persoană a obezității abdominale decelabilă. Depistarea circumferinței abdominale crescute(≥ 80 cm la femei, respectiv ≥ 94 cm la bărbați), este urmată de screening-ul propriuzis, ce constă în determinarea glicemiei bazale, a trigliceridelor serice și a HDL colesterolului pentru evaluarea tuturor criteriilor de diagnostic ale sindromului metabolic. (21)

‟Niță și colaboratorii au demonstrat abilitatea taliei hipertensive ca predictor al prezenței sindromului metabolic. Date rezultate din acest studiu, ce a inclus 1294 persoane din populația generală, au demonstrat că rata prevalenței sindromului metabolic la persoanele cu talie hipertensivă a fost de 6.7 (IC 95%: 5.5-8.2), cu alte cuvinte riscul unei persoane cu taliehipertensivă de a avea sindrom metabolic este de 6.7 ori mai mare decât al unei persoane care nu prezintă talie hipertensivă. Aceste rezultate, împreună cu valorile mari ale sensibilității (80.4%), specificității (84.0%), valorii predictive pozitive (84.0%) și negative (85.0%), fac ca talia hipertensivă să reprezinte un predictor excelent al prezenței sindromului metabolic, putând fi utilizată ca prim pas pentru screening, în special atunci când limitarea resurselor materiale și umane fac dificilă determinarea tuturor criteriilor de diagnostic al sindromului metabolic.„ (22)

Obiectivele primare ale prevenției sindromului metabolic sunt reducerea riscului cardiovascular pe termen lung/scurt și reducerea riscului diabetogen.

Un important aspect în cadrul prevenției este optimizarea stilului de viață, care cuprinde:

● Dietoterapia

● Combaterea sedentarismului, fumatului, excesului de alcool

● Controlul somnului. (23)

Dietoterapia

Obiectivele terapiei nutriționale sunt :

● scăderea ponderală

● ameliorarea insulinorezistenței și a hiperinsulinismului compensator

● controlul dislipidemiei

● prevenirea diabetului zaharat la persoanele cu prediabet sau controlul glicemic

la cele anterior diagnosticate

● controlul tensional

● normalizarea uricemiei.

Dintre acestea scăderea ponderală prezintă cea mai mare importanță. Reducerea ingestiei calorice cu 500-1000 kcal/zi produce o scădere în greutate de aproximativ 2-4 kg/lună și o micșorare corespunzătoare a circumferinței abdominale. Aceasta fază se menține aproximativ 4-6 luni, după care aportul caloric poate fi suplimentat cu 200-300 kcal/zi, în condițiile în care se crește activitatea fizică. Bilanțul energetic păstrându-se în continuare negativ. (24)

Conform ghidului IDF, în primul an se dorește o scădere ponderală de 7-10% față de greutatea inițială. Următorul pas este reprezentat de posibilitatea începerii unui nou ciclu, aspect care va depinde de dorința pacientului, raportată la calitatea vieții, factorii de risc ascociați acestuia dar și de recomandările medicale. (25)

Pentru o scădere ponderală eficientă sunt necesare anumite modificări în cadrul alimentației zilnice :

Tabelul 2. Principalele modificări în compoziția dietei din tratamentul SM(21)

Cea mai apropiată de aceste recomandări este dieta mediteraneană. Ultimele studii au demonstrat eficiența acesteia în reducerea indicelui de masă corporală, insulinorezistenței, diminuarea dislipidemiei aterogene și a stării proinflamatorie. (26)

Combaterea sedentarismului, fumatului, excesului de alcool

În toate recomandările și ghidurile existente combaterea acestora este subliniată cu multă insistență. Astfel se recomandă :

● Creșterea nivelului de activitate fizică la cel puțin 30 minute zilnic

● Atingerea unui scor înalt de fitness cardiorespirator

● Minimizarea consumului de alcool la o doză pe zi la femei și la două doze pe zi la bărbați.

● Abandonarea fumatului activ și evitarea celui pasiv. (27)

Controlul somnului

Studii recente au semnalat asocierea duratei și a calității somnului cu componente ale sindromului metabolic, în particular cu obezitatea, HTA și insulinorezistența Posibilele mecanisme patologice incriminate sunt : creșterea apetitului prin intermediul sistemului leptină/ghrelină, scăderea activității fizice, modificarea secreției unor hormoni(cortizol, STH), stresul oxidativ și statusul proinflamator. (27)

Următoarele indicații sunt recomandate :

● Creșterea/reducerea duratei somnului la 7-9 ore /noapte

● Stabilirea și respectarea unui orar de culcare și de trezire

● Evitarea consumului de alcool și cofeină cu 4-6 ore înainte de culcare

● Evitarea consumului de alimente hipercalorice cu 4-6 ore înainte de culcare

● Screeningul tulburărilor respiratorii în timpul somnului și tratamentul acestora(28)

Fig 2. Efectele „dietei sănătoase” asupra sindromului metabolic și diabetului zaharat tip 2(21)

Important în cadrul prevenției este și screeningul DZ, care se efectuează conform recomandărilor American Diabetes Association : la 3 ani pentru persoanele cu vârsta> de 45 de ani, mai frecvent și mai precoce la persoanele care prezintă unul sau mai mulți factori de risc, la 2 ani, începând de la vârsta de 10 ani sau de la debutul pubertății, la tinerii supraponderali care prezintă asociat încă factori de risc. (29)

Se poate concretiza astfel că relația dintre DZ si ricul cardiovascular global este continuă, principiul general al managementului clinic fiind controlul multifactorial precoce, continuu și intensiv, al factorilor de risc. Acesta reprezentând și baza profilaxiei primare și secundare a bolilor cardiovasculare aterosclerotice.

Cuantificarea riscului cardiovascular/cardiometaboli reprezintă un instrument extrem de util pentru realizarea celor mai eficiente strategii de prevenție cardiovasculară.

În evaluarea completă a unui pacient se va ține întotdeauna cont și de prezența altor factori de risc, neincluși în diagramele sau scorurile de calcul. Aproximativ 78% dintre adulții ar trebui să beneficieze de minim o activitate de prevenție. Prevenirea factorilor de risc, determină o reducere cu 63% a prevalenței infarctului miocardic și cu 31% a accidentelor vasculare cerebrale. (30)

PARTEA SPECIALĂ

PREMISE ȘI OBIECTIVE

MOTIVAȚIA studiului de față, cu privire la influența SM asupra prognosticului

cardiovascular al pacientului cu DZ tip 2, se datorează următoarelor afirmații, ce semnalează importanța deosebită a sindromului metabolic în domeniul prevenției cardiovasculare contemporane :

riscul cardiovascular al persoanelor cu SM este mai mare de aproximativ 2-4 ori decât al persoanelor fară SM

persoanele de sex feminin prezinta un risc de aproximativ 4 ori mai mare, comparativ cu barbații

riscul este mai exprimat în prezența DZ tip 2, SM integrându-se în conceptul nou de risc cardiometabolic.

OBIECTIVELE urmărite au fost :

● Evaluarea riscului cardiovascular în contextul coexistenței diabetului zaharat tip 2 și a sindromului metabolic, comparativ cu absența sindromului metabolic

● Prevalența patologiei cardiovasculare la pacietii cu diabet zaharat tip 2, având în vedere faptul că diabetul zaharat este el însuși un factor de risc cardiovascular independent

● Frecvența depistării componentelor sindromul metabolic și posibilele implicații ale acestora în dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare

● Elucidarea mecanismelor prin care sindromul metabolic conferă excesul de risc cardiovascular

● Evaluarea sindromului metabolic ca și factor predictor al bolii coronariene, la pacienții cu și fără diabet zaharat tip 2

● Extinderea cunoștiințelor cu privire la factorii de risc cardiometabolici și riscul cardiovascular la pacienții diagnosticați cu diabet zaharat tip 2, asociat sau nu cu sindrom metabolic

● Analiza frecvenței apariției complicațiilor cardiovasculare în condițiile în care se mențin toate valorile țintă stabilite că ar conferi protecție cardiovasculară, versus incapacității de a le atinge pe toate.

● Evaluarea corectă a impactului factorilor de risc cardiovascular/ cardiomegalic global pentru a facilita dezvoltarea unei strategii și implementarea unui management intensiv al acestora, la nivel individual, scopul final fiind reducerea impactului bolilor cardiovasculare.

MATERIAL ȘI METODĂ

Loturile de studiu

Pentru a atinge obiectivele propuse, am ales pentru studiu 2 loturi de pacienți.

Criteriul principal de includere a fost prezența diabetului zaharat de tip 2, iar criteriul

secundar pe baza căruia am format cele 2 loturi a fost prezența sau absența sindromului metabolic.

Datele pacienților, incluși în studiu au fost culese din cadrul arhivei secției de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Timișoara, internați pentru reevaluare periodică în decursul lunilor septembrie –decembrie 2014. Numărul total de pacienți a fost 161.

Lotul 1 a fost reprezentat de 98 de pacienți cunoscuți cu DZ de tip 2, care au prezentat asociat și sindrom metabolic. Dintre aceștia , au participat la studiu un număr de 40 de bărbați și 57 de femei, cu vârste cuprinse între 19 și 83 de ani

Fig 3- Repartiția pe sexe a pacienților din lotul 1

Lotul 2 a fost reprezentat de 59 de pacienți diagnosticați anterior cu DZ tip 2, dar fară sindrom metabolic. Din numărul total de pacienți al acestui lot, 16 au fost femei și 43 au fost barbați, limitele de vârstă fiind cuprinse între 19 și 83 de ani.

Fig 4- Repartiția pe sexe a pacienților din lotul 2

2.2 Metoda

Încadrarea subiecților în cele 2 loturi

După cum am precizat și anterior, toți subiecții incluși în studiu au fost diagnosticați

cu DZ de tip 2, iar 98 dintre aceștia au prezentat asociat și sindrom metabolic.

Diabetul zaharat reprezintă un grup de afecțiuni caracterizat prin valori mari ale glicemiei cu afectarea întregului metabolism al organismului datorită scăderii secreției de insulină și/sau a sensibilității la insulină(insulinorezistența). Există 3 forme principale de diabet zaharat recunoscute de OMS : DZ tip 1, DZ tip 2 și DZ gestațional.

Conform recomandărilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sunt necesare cel puțin două determinări ale glicemiei bazale cu valori ≥ 126 mg/dl în absența simptomatologiei sau se efectuează TTGO, dacă glicemia bazală este ≥ 110mg/dl și < 126mg/dl.

Diagnosticul de SM a fost stabilit în concordanță cu criteriile IDF, din 2005.

2.3 Parametrii evaluați

În cadrul ambelor loturi de subiecți, au fost înregistrați o serie de parametrii clinici și investigatii paraclinice, atât cu scopul de a delimita cele 2 loturi, cât și de a analiza riscul cardiovascular în DZ, asociat sau nu cu SM.

Parametrii clinici notați au fost :

● sexul;

● vârsta;

● circumferința abdminală;

Investigațiile paraclinice efectuate au constat în :

● glicemia plasmatică a jeun(mg/dl);

● HbA1c(%);

● valoarea colesterolului total(mg/dl);

● HDL colesterol (mg%);

● valoarea TG (mg/dl);

● LDL colesterol( mg/dl);

● TAS,TAD;

Pe lângă aceste date, s-a ținut cont de :

diagnosticul de HTA si gradul acesteia(I,II,III);

dacă pacienții au prezentat sau prezintă complicații : angină pectorală, IM, cardiopatii, arteriopatie periferică(cu precizarea stadiului), AVC;

dacă subiecților li s-a administrat la momentul respectiv :

● Terapie cu IECA/Sartani

● Statine

● Aspirină

REZULTATE

Prelucrări statistice pentru lotul cu SM

Tabel de frecvență după grupa de vârstă

Fig nr 5 – Distribuția procentuală după grupa de vârstă

Tabel de frecvență după prența/absența HTA

Fig nr 6 – Distribuția procentuală după prezența HTA

Tabel de frecvență după factorul de risc indus de colesterol

Fig 7- Distribuția procentuală după factorul de risc indus de colesterol

Tabel de frecvență după riscul indus de HDL colesterol

Fig 8- Distribuția procentuală după riscul indus de

HDL c

Tabel de frecvență după riscul indus de valorile crescute ale trigliceridelor

Fig 9 Distribuția procentuală după riscul indus de valorile

crescute ale trigliceridelor

Tabel de frecvență după tipul și medicația DZ

Fig 10 Distribuția procentuală după tipul și medicația DZ

Tabel după tipul de complicație la nivel coronarian

Fig 11. Distribuția procentuală după tipul de complicație

la nivel coronarian

Tabel de frecvență după riscul indus de LDL colesterol

Fig 12 Distribuția procentuală după riscul indus de LDL

Asocierea complicațiilor de la nivel coronarian cu grupa de vârstă

Fig 13 Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă după apariția complicațiilor la nivele coronarian

Tabel de frecvență după prezența/absența arteriopatiei

Fig 14 Distribuția procentuală după prezența/absența arteriopatiei

Asocierea arteriopatiei cu grupa de vârstă

Fig 15 Distribuția arteriopatiei pe grupe de vârstă

Asocierea arteriopatiei cu sexul pacienților

Fig 16 Distribuția arteriopatiei în funcție de sexul pacienților

Tabel de frecvență după riscul indus de HbA1c :

Fig 17 Distribuția procentuală după riscul indus de HbA1

Tabel de frecvență după tipul de tratament

Fig 18 Distribuția procentuală după tipul de tratament

Tabel de frecvență a consumului de statine

Fig 19 Distribuția procentuală după consumul de statine

Tabel de frecvență a consumului de Aspirină

Fig 20 Distribuția procentuală după consumul de aspirină

Asociere consum IECA și STATINE și riscul AVC

Cei care consumă IECA și STATINE și nu au manifestat AVC in antecedente, sunt semnificativ mai mulți decât cei care au făcut AVC.

Asocierea HTA cu SM

Fig 21 Comparații între loturi după HTA

Asocierea colesterol total cu SM

Fig 22 Comparații între loturi după CT

Asocierea HDL-c scăzut și SM

Fig 23 Comparații între loturi după HDL c

Asocierea trigliceride crescute și SM

Fig 24 Comparații între loturi după trigliceride

Asocierea LDL crescut și SM

Fig 25 Comparații între loturi după LDLc

Asocierea IM/Angină cu SM

Fig 26 Comparații între loturi după IM/angină

Asocierea Arteriopatie cu SM

Fig 27 Comparații între loturi după arteriopatie

Asocierea AVC cu SM

Fig 28 Comparații între loturi după AVC

4 CONCLUZII

● Complicațiile cardiovasculare se întâlnesc preponderent în lotul pacienților cu SM, după cum urmează :

– procentul pacienților cu AP clasa canadiană II sau cu IM, este semnificativ crescut pentru lotul cu SM( Lotul 1), cât și procentul celor care nu au avut complicații la nivel coronarian, este semnificativ crescut pentru lotul fără SM( Lotul 2)

– procentul pacienților care nu au avut complicații la nivel cerebral (AVC,AIT,ICC,lacunarism) este semnificativ scăzut pentru lotul fără SM (Lotul 2)

– procentul pacienților cu arteriopatie periferică este semnificativ crescut în cazul SM(Lotul 1);

● Complicațiile cardiovasculare prezintă o gravitate și o frecvență de apariție direct proporțională cu vârsta, în cazul studiului de față întâlnindu-se mai des >65 de ani.

● Asocierea de IECA și STATINE reduce semnificativ riscul de a dezvolta complicații cardiovasculare,comparativ cu cei care iau doar statine sau doar inhibitori ai enizmei de conversie a angiotensinei, ea fiind benefică mai ales dacă pacienții prezintă concomitent DZ sau o boală cardiovasculară asimptomatică.

● Modificările specifice dislipidemiei survin frecvent în rândul pacienților din lotul 1(cei cu SM) amplificând riscul cardiovascular.

● Riscul cardiometabolic global este alarmant de crescut, în cadrul lotului subiecților care prezintă SM(Lotul 1), influențând semnificativ prognosticul cardiovascular al acestora, și afectând totodată calitatea și speranța de viată a acestor pacienți. Se recomandă așadar diagnosticarea și tratarea precoce a sindromului metabolic, mai ales în cazul pacienților care prezintă concomitent DZ tip 2

BIBLIOGRAFIE

Reaven GM, Banting lecture 1998. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1998, 37: 1595-1607

Viorel Șerban, Tratat român de boli metabolice, vol 2,editura Brumar :Timișoara pag 461-489

Cameron AJ, Shaw JE, Zimmet PZ : The metabolic syndrome : prevalence in wordwide population, Endocrinol Metab Clin North Am 2004, 33:351-75

Hollman G, Kristernson M : The prevalence of the metabolic syndrome and it`s risk factors in a middle-aged swedish population-mainly a function of overweight?Eur J Cardiovasc Nurs 2008, 7:21-26

Alberti KG, Zimmet P, Shaw J : The metabolic syndrome- a new worldwide definition. Lancet 2005,366 : 1059-1062

International Diabetes Federation- The IDF Consensus- Worldwide Definition of Metabolic Syndrome,www.idf.org

American Diabetes Association, Recomandări de practică medicală ale Asociației Americane de Diabet, 2010. Diabetes Care 2010; 3:S1-S88

Kassi et al. BMC Medicine 2011 2 : 10.11186/1741-7015/9/48

Progrese în cardiologie- vol III/269

Viorel Șerban, Tratat român de boli metabolice, vol 2,editura Brumar :Timișoara pag 109-120

Ghidul de prevenție Anexa 8_8815_6786

Michael Brownlee, Banting Lecture 2004, The Pathobiology od Diabetic Complications a Unifying Mechanism- 1615-25

Fowler MJ. Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes. Clinical Diabetes 2008; 26: 77-82

Orășanu G, Plutzky J. The pathologic continuum of diabetic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 535-542.

Ghidul European de Diabet, Prediabet și Boli Cardiovasculare, European Heart Journal 2007; 28: 88-136

Michael T. Jhonstone, A. Veves, Diabetes and Cardiovascular Disease, second edition;

Cheța D,Vascular involvment in diabetes: clinical, experimental and beyond, Ed. Acad. Rom.București, 2005

Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, The metabolic syndrome.The Lancet, 2005 365:1415-1428

Nita C, N Hancu. Riscul cardiovascular în diabetul zaharat. Cluj Napoca: Ed. Echinox; 2008.

Ronald A. Codario, Type 2 Diabetes, Pre-diabetes and the Metabolic Syndrome,The Primary Care Guide to Diagnosis and Management

Davidson MH. Global Risk Management in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Am

J Cardiol. 2007;99 41B-50B.

Nicolae Hâncu, G. Roman, I.A. Vereșiu- Diabetul zaharat, Nutriția și Bolile Metabolice, Tratat vol 2

Dahlöf B. Cardiovascular disease risk factors: epidemiology and risk assessment. Am J. Cardiol. 2010;105(suppl 1):3A-9A.

Slavin J. Dietary fiber and body weight. Nutrition 2005; 21(3):411-418.

Retelny VS, Neuendorf A, Roth JL. Nutrition protocols for the prevention of cardiovascular

disease. 2008; 23(5):468-476.

Beaser RS et al. Joslin`s Diabetes Deskbook. Ed Lippincott Wiliams and Wilkins, Second

Ed, 2007; 81-123.

Kokkinos P et al. Dietary influences on blood pressure: The effect of the Mediterranean

diet on the prevalence of hypertension. J Clin Hypertens 2005; 7(3):165-170.

Krauss RM. Nutrition and Cardiovascular Disease. In Braunwald`s Heart Disease, 2008;

Ch.44:1107-1115.

Poirier P et al. Obesity and cardiovascular disease: Pathophysiology, Evaluation and

Effect of weight loss, An update of the 1997 AHA scientific statement. Circulation 2006;

113:898-918.

EUROASPIRE study group.Abordarea în practică a riscului cardiovascular/cardiomegalic, aspecte profilactice, Eur Heart J 1997;18:1569-82