Complicaț iile postoperatorii în chirurgia cancerului de rect [625202]
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“CAROL DAVILA ”
FACULTATEA DE MEDICINĂ
BUCUREȘTI
LUCRARE DE LICENȚĂ
Complicaț iile postoperatorii în chirurgia cancerului de rect
Îndru mător științific: Asist. Universitar Dr. Dumitru Cristi nel Badiu
Coordonator șt iințific: Prof. Dr. Valentin Titus Grigorean
Absolvent: [anonimizat]
2018
Cuprins
ABREVIERI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 4
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 5
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 6
CAPITOLUL I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 7
1.
ANATOMIA RECTULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 7
2.
CONFIGURAȚIA INTERNĂ A RECTULUI ………………………….. ………………………….. …. 9
3.
STRUCTURA RECTULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 9
4.
RAPORTURILE RECTULUI ………………………….. ………………………….. ……………………… 11
5.
MEZORECTUL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 11
6.
VASCULARIZAȚIA RECTUL UI ………………………….. ………………………….. ……………….. 12
6.1
VASCULARIZAȚIA ARTERIALĂ ………………………….. ………………………….. ………….. 12
6.2
VASCULARIZAȚIA VENOASĂ ………………………….. ………………………….. ……………… 13
6.3
DRENAJUL LIMFATIC AL RECTULUI ………………………….. ………………………….. … 15
7.
INERVAȚIA RECTULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 15
8.
FIZIOLOGIA RECTULUI ………………………….. ………………………….. ………………………….. 16
CAPITOLUL II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 18
1.
EPIDEMIOLOGIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 18
2.
ETIOPATOGENIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 18
3.
ANATOMIE PATOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. ………………………. 20
4.
MANIFESTĂRI CLINICE ………………………….. ………………………….. ………………………….. 22
5.
DIAGNOSTIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 23
5.1.
DIAGNOSTIC CLINIC ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 23
5.2.
DIAGNOSTIC PARACLINIC ………………………….. ………………………….. ………………….. 24
6.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL ………………………….. ………………………….. …………………… 25
7.
SCREENING -UL CANCERULUI RECTAL ………………………….. ………………………….. … 26
8.
STADIALIZAREA CANCERULUI RECTAL ………………………….. ………………………….. 26
9.
EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL CANCERULUI RECTAL ………………………….. …… 30
CAPITOLUL III ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 32
1.
GENERALITĂȚI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 32
2.
RADIOTERAPIA ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 33
3.
CHIMIOTERAPIA ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 34
4.
TERAPIA BIOLOGICĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 34
5.
TRATAMENTUL CHIRURGIC AL ………………………….. ………………………….. …………….. 34
5.1
OPERAȚIILE RADICALE ………………………….. ………………………….. ………………………. 35
5.2
OPERAȚIILE PALIATIVE ………………………….. ………………………….. ……………………… 39
CAPITO LUL IV ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………. 40
1.
GENERALITĂȚI ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 40
2.
COMPLICAȚIILE GENERALE ………………………….. ………………………….. …………………. 41
3.
COMPLI CAȚIILE SPECIFICE ………………………….. ………………………….. ………………….. 42
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 49
1.
SCOPUL LUCRĂRII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 50
2.
MATERIAL ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 50
3.
REZULTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 51
4.
DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 89
5.
CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 95
ABREVIERI
ADK = adenocarcinom
CEA = antigen carcinoembrionar
CCR = cancer colo -rectal
C is = carcinom in situ
CT = tomografie computerizată
Ggl = ganglion
GGT = gama glutamil transpeptidază
HC = heredocolaterale
HNPCC = cancer colorectal ereditar non-polipozic
IRM = imagistică prin rezonanță magnetică
LDH = lactat dehidrogenază
MODS = sindrom de disfuncție multiplă de organ
N = nerv
RCUH = rectocolită ulcero -hemoragică
TEP = tr ombembolism pulmonar
TNM = tumoră, noduli limfatici, metastaze
TVP = tromboză venoasă profundă
VSH = viteza de sedimentare a hematiilor
5
INTRODUCERE
La nivelul Uniunii Europene incidența cancerului rectal este de 15 -25 de cazuri la
100.000 de locuitori, reprezentând 35% din incide nța totală a cancerului colorectal, fiind cea
de-a treia cea mai diagnosticată neoplazie. Mortalitatea este de 4 -10 decese la 100.000 de
locuitori fiind cea de -a 3-a cauză de mortalitate prin neoplazie (1,2) .
Cancerul rect al reprezintă o importantă problemă de sănătate publică la nivel național și
internațional datorită incidenței , morbidității și mortalității ridicate, dar și prin managementul
complex al acestei patologii.
Luând în considerare incidența ridicată și implic ațiile pe care această patologie le are
asupra pacienților, echipei medicale și sistemului de săn ătate consider că această patologie este
una de actualitate. În plus, îmbătrânirea populației poate conduce la o creștere a incidenței
cancerului rectal , conti nuarea cercetării asupra acest ei patologii pentru a î mbunătăți
managementul, cu ameliorarea morbidității și a supraviețurii fiind foarte importantă .
Tratamentul chirurgical reprezintă partea principală a terapiei cancerului rectal,
majoritatea pacienților beneficiind de tratament chirurgical curativ sau paleativ. De -a lungul
timpului tehnicile chirurgicale și căile de abord au evoluat , astfel că mortalitatea și morbiditatea
asociate acestei terapii s -au redus. Complicațiil e postoperatorii , deși au o incide nță în scădere,
afectează calitatea vieții pacienților și conduc la costuri suplimentare asociate îngrijirilor
medicale prin spitalizări prelungite, reinternări, reintervenți i, terapie medicamentoasă
prelungită , etc.
Datorită acestor observații am consider at util un studiu retrospectiv de tip des criptiv care
să identifice, analizeze și să evalueze sub mai multe aspecte complicațiile postoperatorii apărute
în cadrul tratamentului c hirurgical al cancerului rectal la nivelul Clinici i de Chirurgie Generală
din cadrul Spitalului Clinic de Urgență Bagdasar -Arseni , în scopul desprinderii unor concluzii
care ar putea ajuta la ameliorarea prognosticului acestor pacienți.
6
PARTEA GENERALĂ
7
CAPITOLUL I
RECTUL
1.
ANATOMIA RECTULUI
Rectul reprezintă porți unea terminală a tubului digestiv . Absența haustre lor, tenii lor
musculare, apendici lor epiploici ș i a mezou lui constituie criterii anatomice care îl diferențiază
de colon (3,4) .
Limita superioară este reprezentată de joncțiunea recto -sigmoidiană care este reperată drept
o ușoară ștrangulare situat ă la nivelul vertebrei S3. Acesta este locul în care colonul sigmoid își
pierde mezoul. Limita inferioară este reprezentată de joncțiun ea dintre tegumentul anal si
tegumentul perineului și este cunoscută sub denumirea de joncțiune ano-cutanată (3,4) .
Lungimea rectului este de 12 -18 cm (5).
Wolfgang B Gaertner, Mary R Kwaan, Robert D Madoff, Genevieve B Melton, Rectal canc er:
An evidence -based update for primary care providers, World J Gastroenterol. 2015 Jul 7;
21(25): 7659 –7671 .
Rectul prezintă două părți: pelvină sau ampula rectală și perineală sau canalul anal.
Aceste două segmente au origine embriologică diferită și implicit structură, vascularizație,
inervație diferite , rezultând o patologie diferită cu abordare chirurgicală diferit ă (3).
8
Tabel nr. I
Ampula rectală Canalul anal
Origine Endoderm Ectoderm
Vascularizație
arterială Artera mezenterică superioară Artera iliacă internă
Drenaj venos Vena rectală superioară
(teritoriu portal) Vena iliacă internă (teritoriu
cav inferior)
Drenaj limfatic Ggl. mezenterici inferiori Ggl. i nghinali superficiali și
ggl. iliaci interni
Localizar e Superior de diafragma pelvină Inferior de diafragma pelvină
Calibru și formă Calibru mare, fuziformă Calibru mic, ingust
Lungime 12-15 cm 4 cm
Funcție Rezervor materii fecale Conduct de evacuare materii
fecale
(3,4)
În funcție de distanța de la marginea anală rectul prezintă 3 segmente:
Rectul inferior situat la 0-6 cm de marginea anală ;
Rectul mediu situat între 7-11 cm de marginea anală;
Rectul superior situat între 12-15 cm de marginea anală (6).
Rectul are un traseu ușor sinuos, prezentând 2 curburi în plan sagital și 3 curburi în plan
frontal, ceea ce îi conferă aspectul literei „S”. În plan sagital prezintă flexura sacrată care este
concavă anterior, urmează fața anterioară a sacrului și flexura perineală care este concavă
posterior și este determin ată de vârful coccisului. Unghiul dintre aceste două flexuri reprezintă
limita dintre porțiunea pelvină și porțiunea perineală a rectului. Această limită corespunde
vârfului prostatei la bărbat și jumătății inf erioare a vaginului la femei. În plan frontal , rectul
prezintă două curburi concave spre stânga și o curbură concavă spre dreapta care sunt
inconst ante și mai puțin exprimate față de cele sagitale. Curburile frontale sunt determinate de
șanțurile transversale situate pe fețele laterale ale ampulei rec tale(3,4) .
9
2.
CONFIGURAȚIA INT ERNĂ A RECTULUI
Ampula rectală prezintă plicile transversale ale rectului sau vavulele Houston. Acestea sunt
în număr de 3: două pe peretele stâng și una pe per etele drept. Ele corespund șanțurilor
transversale de pe suprafața externă a amp ulei rectale (4).
La nivelul canalului anal mucoasa formează 6 -10 columne anale Morgagni cu o înălțime de
15-20 mm. Columnele au formă piramidală, cu vârfu l orientat spre ampula rectală și baza
orientată spre anus. În partea inferioară a columnelor se găsesc niște pliuri mu coase semilunare
ce unesc bazele a două coloane vecine formând valvulele anale Morgagni. Între valvule și
peretele canalului anal se delimitează funduri de sac denu mite sinusuri anale . La nivelul
sinusurilor se deschid glande mucoase, a căror secreție are rolul de a facilita trecerea bolului
fecal (3,4) .
Linia ce trece prin bazele columnelor anale se numește linie pectinată și corespunde limitei
dintre ampula rectală și canalul anal. Inferior de linia pectinată se găsește pectenul care este un
segment de 15 -20 mm, având limita inferioară la nivelul liniei albe Horton. Această linie este
o depresiune ce corespunde limitei dintre sfincterul anal intern si porțiunea subcutan ată a
sfincterului anal extern (3).
3.
STRUCTURA RECTULUI
Peretel e rectului are aceeași structură ca și celelalte segmente ale tubului digestiv: tunica
externă, tunica musculară, tunica submucoasă si tunica mucoasă (de la exterior spre interior)
(4).
Tunica externă este reprezentată la nivelul ampulei rectale de către peritoneul parietal si
fascia pelvină viscerală. Peritoneul acoperă fața antero -superioară a ampulei rectale si se
reflectă anterior pe vezica urinară și veziculele seminale la bărbat for mând fundul de sac recto –
vezical Douglas, iar la femeie pe uter, formând fundul de sac recto -uterin Douglas și lateral pe
pereții pelvisului formând reces urile pararectale. Fascia pelvină viscerală permite modificările
de volum ale ampulei rectale și conți ne vasele, nervii și limfaticele rectului. La nivelul restului
rectului, tunic a externă este reprezentată de o adventice f ormată din țesut conjunctiv lax (3,4) .
Tunic a musc ulară este alcătuită din fibre musculare circulare dispuse în interior și fibre
muculare longitudinale dispuse la exterior. Stratul circular se întinde pe toată lungimea rectului,
10
iar în parte a inferioară se hipertrofiază și se condensează for mând sfincter ul anal intern. Acesta
este un muschi neted ce are o lungime de 2 cm si o grosime de 3 -5 mm și se întinde de la
coloanele anale până la linia albă Hilton. Stratul longitudinal î nvelește în întregime rectul , dar
fibrele sunt mai dense pe fețele anterioară și pos terioară ale acestuia . În porțiunea pelvină a
rectului formează mușchii recto -ureteral, recto -coccigian și participă la formarea mușchiului
ridicător anal. În porțiunea pelvină formează mușchiul mucoasei anale, ligamentul suspensor al
mucoasei Parks, septul Milligan și mușchiul corrugator cutis a nis. La nivelul ampulei rectale
cele două straturi se întrepătrund și se continuă unul c u celălalt, participând astfel la realizarea
contra cției în masă a ampulei rectale (3,4) .
Tunica submucoasă este alcătuită din țesut conjunctiv lax și conține rețeaua vasculară, cel
mai important fiind plexul venos hemoroidal intern , precum și plexul nervos submucos. Această
tunică este foarte laxă ceea ce permite alunecarea mucoasei peste musc ulară (3,4) .
Tunica mucoasă este alcătuită din corion și epiteliu de suprafață. Corionul este situat
superior de linia ano -rectală și conține numeroase glande Liberkuhn, foliculi limfoizi și țesut
fibros. Inferior de linia albă Hilton, corionul preia treptat caracteristicile dermului. Epiteliul este
împărțit in 3 zone:
a. Zona colorectală este situată superior de linia pectinată și este acoperită de mucoasă cu
o structură asemanatoare celorlalte segmente ale intestinului gros: epiteliu unistratificat
cilindric, celule absorbante, glande Li eberkuhn. Mucoasa este palidă, iar vasele rectale
sunt vizibile prin transparența acesteia (4,7) .
b. Zona de tranziție este situată între l inia pectinată și linia albă Hilt on. În această zonă
epiteliul este pavimentos pluristratificat necher atinizat. Mucoasa este lucioasă și are o
culoare albăstruie datorată prezenței plexului venos hemoroidal intern la n ivelul
submucoasei (4,7) .
c. Zona scuamoasă este situată inferior de lini a albă Hilto n. La nivelul acestei zone se
face trecerea spre epiteliul pavimentos pluristratificat cheratinizat. Limita terminală a
acestei zone este reprezentată de linia ano -cutanată la nivelul căreia se face t recere a
treptată la tegumentele perineale (4,7) .
11
4.
RAPORTURILE RECTULUI
Porțiunea peritoneală a ampulei rectale are următoarele raporturi:
– anterior cu anse intestinale și colonul sigmoid prin intermediul peritoneului parietal
posterior și cu fundul de sac Douglas. Prin intermediul fundului de sac Douglas, la
femeie are raport c u vaginul și cu fața posterioară a uterului, iar la bărbat cu fața
posterioară a v ezicii urinare și cu baza veziculelor seminale.
– Lateral cu recesurile para rectale și prin intermediul acestora cu ansele intestinale (3).
Porțiunea extraperitoneală a ampulei rectale are următoarele raporturi:
– Anterior, la bărbat prin intermediul septului recto -vezical cu prostata, veziculele
seminale, porțiunea ampulară a canalelor deferente și vezica urinară, iar la femeie prin
intermediul septului recto -vaginal cu vaginul.
– Posterior cu fața anterioară a sacrului și prin intermediu l spațiului retro -rectal cu vase le
sacrate medii, glomusul coccigian, lanțurile si mpatice paravertebrale sacrale și
ganglionii limfatici sacrali.
– Lateral cu arip ioarele rectului, lamele sacro -recto -genito -pubiene și cu mușchiul
ridicător anal (3).
Canalul anal are ur mătoarele raporturi:
– Lateral cu fosa rectală ce conține artera rectală inferioară și ramurile ei, venele
rectale inferioare și nervii rectali inferiori S3 -S4;
– Posterior cu vârful coccisului;
– Anterior, la femeie cu vaginul, iar la bărbat cu prostata, uretr a membranoasă,
glandele bulbo -uretrale Cowper și bulbul corpului spongios (3).
5.
MEZO RECTUL
Mezorectul re prezintă grăsimea perirectală , fiind delimitat de fascia p erirectală. El are un
rol deosebit de important în chirurgia oncologică a rectului deoarece este câmpul inițial de
diseminare al cancerului rectal (9).
Fascia care cirscumscrie rectul constituie un plan avascular de disecție în timpul chirurgiei
rectale – ” planul sacru ” de disecție al lui Heald. Țesutul adipos cuprins între părțile laterale și
12
posterioare ale rectului și planșeul pelvin este mai abundent posterior și prezintă un șanț median
ce îi conferă un aspect de ”lipom bilobat”. Medial, mezorectul și fascia perirectală se întind
până la adventicea rectului, posterior ajunge la fascia presacrată, anterior până la fascia
Denonvilliers, iar inferior pân ă la inserția mușchilor ridicători anali. Ramurile rectale din nervul
hipogastric și vasele rectale mijlocii perforeaza fascia la nivel lateral (9).
În ceea ce privește raporturile anatomice ale mezorectului, cele mai importante din punct
de vedere chirurgical sunt raporturile cu plexurile nervoase pelvine, vasele rectale și
ligamentele laterale ale rectului. Artera rectală superioară prezintă o import anță deosebită
deoarece de -a lungul traiectului ei sunt localizați ganglionii curentului ascendent al rectului,
această cale fiind localizată în totalitate în mezorect. Majoritatea ganglionilor sunt situați în
cadranul posterior la nivelul treimii superioa re a rectului. Ligamentele laterale ale rectului
reprezintă condensări ale țesutului din spațiul pelvisubperitoneal și reprezintă un reper anatomic
pentru ligaturarea corectă a arterelor rectale mijlocii cu scopul de a evita lezarea nervilor
erigenți (3,9) .
6.
VASCULARIZAȚIA RECTULUI
6.1
VASCULARIZAȚIA ARTERIALĂ
Vascular izația arterială a rectului provine din arterele rectale: superioară, medie și inferioară
(3,5) .
Artera rectală superioară este ramura terminală a arterei mezenterice superioare și este
cea mai importantă sursă arterială a vascularizației rectale. În traseul ei încruc ișează vasele
iliace comune stân gi, se apropie progresiv de peretele rectal, iar la n ivelul S3 ajunge pe fața
posterioară a rectului și se bifurcă în 2 ramur i: stângă și dreaptă. Aceste ramuri vascularizează
jumătatea posterioară dreaptă a rectului și fețele anterioară și stângă ale ampulei rectale. Din
această arteră se desprind ramuri co lateral e care traversează tunica muscu lară, ajung în
submucoasă unde formează o rețea vasculară anastomotică cu ramuri ale arterelor rectale medie
și inferioară, realizând irigația mucoasei canalului anal (3,4) .
13
Moore, Keith L.Clinically oriented anatomy / Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M.R.
Agur. — 7th ed., 2014, p261
Artera rectală medie este o ramură inconstantă a arterei iliace interne. Are un traiect
transversal și ajunge la limita dintre ampula rectală și canalul anal. Se împarte în 4 -10 ramuri
rectale și în ramuri ge nitale. Participă la vascularizația pereților anterolaterali ai segmentului
inferior al ampulei rectale, segmentul superior al canalului anal, sfincterul anal intern și
sfincterul anal extern (3).
Artera rectală inferioară este o ramură a arterei rușinoase interne și are un traiect
transversal, străbătând fosa ischio -rectală. Participă la irigarea segmentului inferior al canalului
anal, sficterului anal extern si tegumentului perineal (3).
Aceste artere se anastomozează având o deosebită importanță în restabilirea circulației după
rezecțiile rectale. Artera rectală superioară stângă se anastomozează cu arterele sigmoidiene
formând anastomoza Sudeck cu un rol important în restabilirea circulaț iei după amputația de
rect (4).
6.2
VASCULARIZAȚIA VENOASĂ
Drenajul sângelui venos de la nivelul rectului se realizează prin plexul venos hemoroidal
intern situat în submucoasă și plexul venos hemoroidal extern situat perimuscular . De la nivelul
celor două plexuri pleacă venule rectale care confluează și formează venele rectale (3,4) .
14
Jaswant Rai – Collateral Pathways in Portal Hypertenșion, J Clin Exp Hepatol. 2012 Dec; 2(4):
338–352.
Linia pectinată împarte plexul hemoroidal intern în două părți:
Superioară care drenează sângele în vena mezenterică superioară prin vena rectal ă
superioară. Astfel sângele din portiunea superioară a ampulei rectale este drenat în
teritoriul portal.
Inferioară care drenează sângele în vena iliacă internă prin intermediul venei rectale
medii și al ven ei rectale inferioare. Astfel sâ ngele din porț iunea inferioară a ampu lei
rectale si de la nivelul canalului anal este dr enat în teritoriul cav inferior (3).
Cele trei vene rec tale se anastomozează la nivelu l submucoasei realizâ nd o anasto moză
porto -cavă fiziologică cu un rol fiz iologic și funcțional important (3).
Plexul venos hemoroidal extern drenează sângele în venele rectală superioară, medie și
inferioară. Venele rectală inferioară și medie drenează sângele în vena rușinoasă internă ,
respectiv vena iliacă internă (3).
15
6.3
DRENAJUL LIMFATIC AL RECTULUI
Drenajul limfatic se suprapune peste drenajul venos astfel că limfa din porțiunea pelvină
este drenată spre ganglionii mezenterici inferiori și iliaci interni, iar limfa din porțiunea
perineală este drenată spre ga nglionii inginali superficiali (3).
În funcție de direcția drenajului limfatic, rectul este împărțit în trei teritorii limfatice.
Superior care curpinde jumătatea superioară a ampulei rectale și joncțiunea recto –
sigmoidiană. Prima stație limfatică se află la nivelul nodulilor limfatici para rectali
situați la nivelul bifurcației arter ei rectale superioare. Cea de -a doua stație limfatică este
reprezentată de ganglionii limfatici mezenterici inferiori.
Mijlociu este situat între jonțiunea recto -sigmoidiană și linia pectinată. Vasele limfatice
eferente însoțesc vasele rectale medii, vasele rectale inferioare, apoi vasele rușinoase
interne și ajung la prima stație limfatică repreze ntată de ganglionii limfatici interni. Cea
de-a doua stație este situată la nivelul ganglionilor limfatici iliaci comu ni, iar cea de -a
treia la nivelul ganglionilor limfatici preaortici. Un alt traseu de dre naj al limfei de la
acest nivel are un traiect ascendent spre nodulii latero -aortici trecând prin ganglionii
limfatici situați de -a lungul arterei sacrale medii.
Infer ior situat inferior de linia pectinată . Vasele limfatice au traseu prin țesutul
subcutanat perineal sau poste rior prin țesutul subcutanat ajung ând la nivelul primei stații
reprezentate de grupul supero -medial al ganglionilor limfatici inghinali superficial i. Cea
de-a doua stație este situată la nivelul ganglionilor limfatici iliaci externi, iar cea de -a
treia la nivelul ganglionilor limfatici preaortici. O caracteristică a drenajului limfatic al
acestui teritoriu o reprezintă numărul ma re de relee limfatice (3,4) .
Între căile de drenaj ale acestor 3 teritorii există numeroase anastomoze. De asemenea există
anastomoze și cu limfaticele vezicii urinare, prostatei și vaginului (4).
7.
INERVAȚIA RECTULUI
Inervația ampulei rectale este vegetativă, receptoare și efectoare, iar cea a canalului rectal
este somatică, receptoare și efectoare. Inervația motorie este simpatică și parasimpatică.
16
Sensibilitatea viscerală de la nivelul ampulei rect ale este tran smisă la ganglionii spiali S2 -S4
prin intermediul fibre lor interoceptive (3).
Neuronii som atici preganglionari se găsesc la nivelul L1 -L2, iar axonii lor formează nervii
splahnici lombari care fie ajung la nivelul ganglionilor din plexul mezenteric inferior , iar fibrele
postganglionare se îndreaptă spre rect pe calea plexului rectal superior ce însoțeste artera
rectală superioară , fie participă la formarea plexului mezenteric inferior. Nervul hipogastric se
împarte în două ramuri pe calea cărora fibrele preganglionare ajung la ganglionii hipogastrici.
De la acest nivel fibrele postganglionare for mează nervii rectali medii ce ajung la rect însoțind
vasele rectale medii. Neuronii parasimpatici preganglionari sunt localizați la nivelul nucleului
parasimpatic sacrat S2 -S4. Axonii acestor neuroni formează nervii erigenți care se distribuie
rectului și fac sinapsă cu neuronii ganglionar i din plexul mienteric Auerbach (3).
Sensibilitatea este transmisă la n ivelul cornului posterior de la nivelul S2 -S4.
Fibrele somato -motorii își au originea în neuronii din cornul anterior medular, la nivelul
segmentelor medulare S2 -S4. Axonii acestor neuroni participă la formarea plexului sacral din
care se desprinde nervul rușinos. La nivelul fosei ischio -rectale din acest nerv se desprind nervii
rectali inferiori ce inerveaz ă mușchiul sfincter anal extern (3).
8.
FIZIOLOGIA RECTULUI
Defecația este un act reflex aflat sub control cortical, prin care materiile fecale sunt
eliminate la exterior. La realizarea acestui act participă sigmoidul, rectul, aparatul sfincterian
presiunea abdominală și mușchii fesieri (4,8) .
În mod normal, receptorii de la nivelul mucoasei și submu coasei rectale sunt foarte sensibili
și nu tolerează prezența materiilor fecale, astfel că materiile fecale se acumulează la nivelul
sigmoidului. Astfel, sigmoidul constituie primul rezervor -depozit al mat eriilor fecale. Atun ci
când materiile fecale au atins un anume volum baroreceptorii parietali sigmoidieni sunt
stimulați și se produce îngustarea și scurtarea sigmoidului care determină evacuarea materiilor
fecale la nivelul ampulei rectale (8).
Ampula rectală constituie cel de -al doilea rezervor al materiilor fecale. Atunci când volumul
materiilor fecale de la acest nivel crește rapid și determină o distensie bruscă ce atinge pragul
17
de excitație al baroreceptorilor rectali apare necesitatea de de fecație. Atunci când volumul
materiilor fecale crește treptat, pereții ampulari se ad apatează la această distensie, rea lizând
funcția de contenție ampulară (8).
Arcul ref lex al defecației a re următoarele componente:
– Receptorul reprezentat de baroreceptorii de la nivelul ampulei rectale;
– Calea aferentă reprezentată de fibrele senzitive ale nervilor pelvici;
– Centrul nervos localizat la nivelul segmentelor medulare sacrale S2 -S4;
– Calea eferentă reprezentată de fibr e parasimpatice ale nervilo r pelvici;
– Efectorul reprezentat de muscu latura netedă a ampulei rectale (8).
Stimularea receptor ilor rectali conduce la un impuls ce stimulează sistemul nervos
parasimpatic care determină contracția musculaturii ampulei rectale și relaxarea sfincterului
anal neted. În acest mod crește presiunea intrarectală, aceasta putând deschide pasiv sfincterul
striat anal. E xcitația este condusă și ascendent , spre cortex prin intermediul căilor
spinotalamice. Astfel în funcț ie de condițiile de mediu senzația de defecație poate fi urmată sau
nu de evacuarea materiilor fecale. În cazul în care nu se produce evacuar ea materiilor fecale ,
crește atât tonusul sfinc terului striat cât și presiunea din interiorul ampulei rectale, determinând
creșterea senzației de defecație. Totodată creșterea presiunii intrarectale determină împingerea
materiilor fecale spre s igmoid (3,4,8) .
Evacuarea determin ă golirea ampulei rectale și reprezintă ultima etapă a defecației. E ste
determinată de contracția musculaturii longitudinale a rectului și a mușchiului ridicător anal
ceea ce are drept consecință dilatarea și asce nsionarea canalului anal. Expul zia se d fășoară în
două etape. În prima etapă musculatura peretelui rectal se contractă la maximum, cea circulară
determinând micșora rea lumenului, iar cea longitudinală scurtând rect ul. În faza a doua are loc
contracția vo luntară a sfincte rului anal extern, a fasciculului pubo -rectal și a fibrelor externe ale
mușchiului ridicător anal ceea ce determină închiderea canalului anal și ascen sionarea, lărgirea
și scurtarea a mpulei rectale. L a sfârșitul defecației mușchiul ridicător anal ridică planșeul pelvin
determinând tracționarea în sus a anusu lui de -a lungul coloanei fecale (3,4,8) .
18
CAPITOLUL I I
CANCERUL RECTAL
1.
EPIDEMIOLOG IE
Epidemiologia cancerului rectal este de cele mai multe ori studiată împreună cu
epidemiologia cancerului colonic. În Uniu nea Europeană incidența cancerul ui recta l este de
aproximativ 15 -25 cazuri la 100.000 locuitori , reprezentâ nd 35% din incidența totală a
cancerului colorectal (2). Incidența cancerului rectal este mai mare la bărbați , la rasa albă și
după 40 -45 de ani crește proporțional cu vârsta.
De asemenea cancerul colorectal este cea de –
a treia cea mai diagnosticată neoplazie și a 3 -a cauz ă de mortalitate prin neoplazie (1).
Mortalitatea es te de 4 -10/100.000 de locuitori (2).
Distribuția geografică este foarte variată, incidența fiind mai crescută în regiunile dezvoltate
(America de Nord, Europa de Vest, Australia, Noua Zeelandă) și mai redusă în regiunile în curs
de dezvoltare (India, Africa, Asia centrală și de Sud). În ceea ce privește evoluția incidenței și
mortalității cancerului colorectal se observă o tendință de creștere a acestor parametri în Europa
de Est, Asia și Americ a de Sud și o tendin ță de reducere sau staționare a acestor indici în SUA,
Europa de Vest, Australi a și Noua Zeelandă (10).
2.
ETIOPATOGENIE
Factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului rectal sunt împărțiți în două categorii: factori
de mediu și factori genetici.
a. Factorii de mediu
Acești factori pot fi predispozanți sau protectori.
Tabel nr. II
Factori predispozanți Factori protec tori
Obezitatea, se dentarismul Activitatea fizică regulată
Dieta bogată în proteine și/sau grăsimi și/sau
săracă în fibre, hipercalorică Dieta bogată în fibre
Consumul excesiv de alcool , fumatul Consumul de pește și ulei de pește
19
Iradierea pelvină Vitaminele A,C,D,E
Hiperinsulinemia Calciul
Inflamația gastrointestinală Antioxidantii
Prepararea cărnii la temperaturi foarte
ridicate Acidul acetilsalicilic
(1,11,12)
b. Factorii genetici
Din punct de vedere al anomaliilor genetice asociate cancerului rectal , au fost descrise
3 forme patogenice: ereditară, sporadică și familială.
Tabel nr. III
Ereditară Sporadică (non –
eredit ară) Familială
Vârsta de
apariție Tineri 60-80 ani <60 ani
Antecedente HC +++ – +
Leziuni Prezența unor leziuni
asociate Izolate –
Caracterist ici
genetice Anomalii genetice
moștenite Anomalii genetice
dobândite Posibile anomalii
genetice moștenite
(1)
În cadrul formei ereditare sunt incluse sindroamele polipozice ereditare dintre care cele
mai frecvente sunt polipoza adenomatoasă familială și cancerul colorectal ereditar non-
polipozic (sindromul Lynch) (1).
Polipoza adenomatoasă fam ilială are o transmitere autozomal dominantă fiind cel mai
frecvent sindrom de polipoză adenomatoasă. Cauza este reprezentată de moștenirea unei
alele APC mutante, iar apariția adenoamelor se produce atunci când cealaltă alelă suferă o
mutație sau este pie rdută. Clinic se caracterizeaz ă prin apariția a sute sau mii de poli pi
adenomatoși în jurul vârstei de 15 ani, iar evoluția spre cancer se produce după 10 -20 ani
de evoluți e a bolii , cancerul fiind diagnost icat cel mai frecvent în jurul v ârstei de 35 de an i.
Din cauza faptului că alela APC mutantă este prezentă în toate celulele organismului,
20
pacienții dezvoltă cancere colorectale sincrone, dar și la nivelul altor organe (stomac,
duoden, jejun) (13).
Sindromul Lynch este un sindrom ereditar cauza t de mutații ale genelor MMR, cel mai
frecvent afect ate fiind genele HMSH2 și hMLH1 (14). Diagnosticul este suspectat la
pacienții ce întrunesc criteriile Amsterdam: minimum 3 rude afectate de CCR, cel puțin una
dintre ele fiind rudă de gr adul întâ i cu celelalte două, minimum 2 generații succesive
afectate, cel puțin una dintre tumori diagnosticată înainte de 50 de ani (15). Evoluția bolii
include evoluția rapidă în 3 ani de la adenom la carcinom, ad enoca rcinoamele predomin ând
în aceeași locație și fiind metacrone sau sincrone. Vârsta medie de diagnos ticare a
cancerului este de aproximativ 46 de ani (16).
Stările precanceroase sunt următoarele: adenoamele viloase, polipoza, rectocolita ulcero –
hemoragică , boala Crohn cu localizare rectală , polipoza adenomatoasă familială, sindromul
Peutz-Jegher s și polipoza juvenilă (17,18) .
3.
ANA TOMIE PATOLOGICĂ
Tumorile rectale maligne pot avea 3 forme macroscopice :
Vegetantă (polipoidă) este o tumoră exofitică ce crește spre lumen și are o suprafață
neregulată. Cel mai frecvent provin e prin malignizarea polipilor volu minoși sau a
tumorilor vilo ase.
Ulcero -vegetantă este o tumoră cu margini dure, anfractuoase și reliefate, craterul
ulceros fiind neregulat și acoperit cu mucus și detritus necrotic.
Infiltrativă este o tumoră endofitică ce se dezvoltă difuz la nivelul peretelui și astfel
poate conduce la stenozarea lumenului (1,19,20) .
Structura histologică diferită a ampulei rectale și a canalului anal determină apariția unor
forme microscopice diferite de cancer la nivelul celor două seg mente ale rectului. Astfel, la
nivelul ampulei rectale întâlnim următoarele tipuri de cancer: adenoca rcinomul ,
adenocarcinomul mucinos, carcinomul cu celule în inel cu pecete și carcinomul nediferențiat.
La nivelul canalului anal întâlnim carcinomul cu cel ule scuamoase, carcinomul adenoscua mos
și carcinomul nediferențiat (1).
21
Adenocarci nomul reprezintă mai mult de 90% din canc erele rectale (18). Se dezvoltă
din epiteliul glandular al rectului și s e caracterizează prin distri buția celulelor sub forma unor
structuri glandulare ce au forme și dimensiuni diferite și perete pluristratificat sau
pseudostratificat. Adenocarcinomul mucinos se dezvoltă din epiteliul glandular al rectului, fiind
un tip particular de adenocarcinom deoarece este alcătuit din celule ce secretă mucină.
Carcinomul cu celule în inel cu pecete are această formă particulară deoarece mucusul se
acumuleză în citoplasmă, ceea ce conduc e la împingerea nucleului la per iferie. Carcinomul
scuamos s e dezvoltă din stratul spinos al epite liului . Carcinomul adenoscuamos conține celule
caracteristice adenoc arcinomului și carcinomului scuamos. Carcinomul nediferențiat este
alcătuit din celule cu un grad înalt de atipie, care nu m ai sunt organizate în structuri (20).
În cadrul aspectu lui microscopi c, există 4 grade de diferențiere celulară:
Gradul I: bine diferențiat;
Gradul II: moderat diferențiat;
Gradul III: slab diferențiat;
Gradul IV: nediferențiat (20).
Extensia cancerului rectal se poate realiza pe mai multe căi:
– Locală : se realizează prin contiguitate în sens axial și circumferențial . Prin invazia
progresivă a celor 4 tunici ale rectului tumora poate depăși peretele rectal și invada
organele învecinate. Cancerul rectal se ex tinde lent în înălțimea peretelui rectal, mai
repede în sens circular și în grosimea peretelui (21). Se consideră că local tumora
depă șește cu 2 cm limitele macroscopice ale tumorii (1).
– Limfatică : se realizează prin invadarea pereților v aselor limfatice locale, celulele
canceroase ajungând în circulația lim fatică și fiind transportate la ganglionii limfatici
regionali. Diseminarea limfatică are loc precoce în evoluția bolii. Tumorile localizate la
nivelul ampulei rectale și porțiunii pro ximale a canalului anal diseminează la nivelul
nodulilor limfatici mezenterici inferiori, paraaortici și mai rar în ganglionii iliaci interni
și comuni. Tumorile porțiunii distale a canal ului anal diseminează la nivelul
ganglionilor limfatici in ghinali superficiali și externi (1).
– Hematogenă : se realizează pe calea venelor tributare sistemului venos port
determinând apariția metastazelor hepatice dar și pe calea venelor tributare sistemului
cav inferior determinând apariția metastazelor pulmonare si cerebrale. Cea din urmă
22
cale de m etastazare a cancerului rectal explică apariția metastazelor pulmonare și
cerebrale chiar î n absența metastazelor hepatice (1).
– Peritoneală : se realizează prin intermediul peritoneului, celulele maligne fi xându-se la
nivelul acestuia (și se produce c hiar și în absen ța invaziei prin contiguitate ) (1). Cele
mai frecvente metastaze peritoneale sunt localiz ate la nivel ovarian (tumori
Krukenberg) și la nivelul fundului de sac Douglas ( noduli Blumer).
– Perineurală: se realizează de-a lungul filetelor nervoase (20).
4.
MANIFESTĂRI CLINICE
Siptomatologia cancer ului rect al include :
a. Manifestări generale : alterarea stării generale, astenie, fatigabilitate, adinamie,
inapetență, scădere ponderală, paloare, febră, cefalee, vertij , insomnie. Acestea sunt
consecințele hipercat abolismului și inflamației cronice dete rminate de patologia
neoplazică (1,22,23) .
b. Simptome digestive : tulburări de tranzit sau modificarea recentă a tulb urărilor de
tranzit existente ( alternanță diaree -constipație, diaree ), modificarea aspectului
scaunelor ( „scaune creionate” ), incontinență anală, senzația de def ecație incompletă,
dureri abdominale, te nesme rectale, dureri rectale , rectoragii, prezența mucozităților în
scaun . În stadiile avansate pot apărea complicații: ocluzie / subocluzie intestinală , dureri
abdominale colicative , perforație la nivelul tumorii sau diastatică (1,22,23) .
Diareea este de fapt o falsă diaree cauzată de îngustarea lumenului urmată de încetinirea
tranzitului și accentuarea proceselor fermentative ceea ce conduce la eliminarea unor
materii fecale semifluide care pot traversa obstacolul tumoral. Rectoragiile și
mucozitățile prezente în scaun sunt consecința microtraumatismelor apărute la nivelul
tumorii în momentul pasajului materiilor fecale și datorită dezvoltării neproporționale a
tumorii față de vasculariz ația acesteia, ceea ce are ca rezultat necrozarea si fragmentarea
tumorii. Durerile ș i tenesmele rectale sunt cauzate de invazia plexurilor nervoase
(1,22,23) .
c. Simptome datorate complicațiilor digestive : apar în cazul ocluziei intestinale,
perforației diastatice și perforației la nivelul tumorii, acestea putând fi primele
manifestări clinice ale cancerului rectal. Clinica ocluziei intestinale se caracterizează
prin durere, vărsături, întreruperea tranzitului, meteorism, observarea peristaltismului
23
intestinal. Perforațiile colice diastatice sau la nivelul tumorii deter mină apariția tabloului
clinic de peritonită: du reri a bdominale, apărare musculară, stare general ă alterată,
paloare, anxietate, tahicardie (1,22,23) .
d. Simptome datorate invaziei organelor învecinate : hematurie , fecalurie, exteriorizare
materii fecale prin vagin. Acestea sunt determin ate de existența unor fistule recto –
prostatice, recto -vezicale, recto -vaginale (1,22,23) .
e. Simptome datorate prezenței diseminărilor secundare : icter în cazul metastazelor
hepatice, dispnee în cazul metastazelor pulmonare, ascită în c azul carcinomatozei
peritoneale (1,24,25) .
5.
DIAGNOSTIC
5.1. DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnosticul de cancer rectal trebuie suspectat la o rice pacient cu manifestări clinice
sugestive pentru această patologie : semne de impregnare neoplazică, tulburări de tranzit recent
apăru te, rectoragii, tenesme rectale (1).
Cel mai util examen clini c este tușeul rectal. Prin intermdiul acestui examen se pot
diagnostica tumorile localizate la nivelul rectului mijlociu și inferior, extensia endoluminală,
mobilitatea față de structurile învecinate și distanța față de linia ano -cutantă . Cancerul rectal
este dur la palpare, nedureros, cu margini abrupte și sângerează ușor (21). La femei, alături de
tușeul rectal trebuie efectuat întotdeauna și tușeul vaginal care permite evaluarea extensi ei
pelvină a tumorii (1,2,5) .
Deoarece drenajul limfatic al porțiunii distale a canalului anal se face retrog rad, către
ganglionii inghino -femurali, trebuie examinată și această regiune pentru a decela o eventuală
invazie ganglionară. La palparea abdomenului se poate decela o hepa tomegalie neregulată,
sugestivă pentru prezența d iseminărilor secundare hepatice (1).
24
5.2. DIAGNOSTIC PARACLINIC
a. Evaluare bioumorală
Aceste explorări pot fi normale sau modificate în mod nespecific. Astfel, cel mai frecvent
se observă o anemie hipocromă , microcitară , feriprivă , secundară rectoragiilor. Fibrinogenul și
VSH -ul pot fi crescute reflectând inflamația cronică determinată de proliferarea neoplazică.
Bilanțul hepatic poate fi perturbat în cazul diseminărilor secundar e localizate la acest nivel:
creșterea transaminazelor, bilirubinei, fosfata zei alcal ine, GGT, LDH, hipoalbuminemia (1).
Antigenul carcinoembrionar este o proteină sintetizată de celulele neoplazice și este un
marker al cancerului rectal. Dozarea acestuia nu are valoare diagnostic ă deoarece nu este un
marker specific cancerului rectal, dar evaluarea sa în dinamică are un rol foarte important în
evaluarea răspunsului la tratament și detectare a rapidă a recidivelor. Se dozează obligatoriu
înainte de începerea tratamentului. Valorile ridicate ale CEA în momentul diagnosticului se
asocia ză cu un prognostic nefavorabil (1,26) .
b. Evaluare imagistică
Rectoscopia permite examinarea directă a rectului și vizualizarea foma țiunii tumorale,
aprecierea poziției, dimen siunii, volumului și fo rmei tumorii. În cadrul acestui examen se
recoltează material bioptic pentru examenul histo -patologi c ce stabile ște diagnosticul de
certitudine (1).
Irigografia permite lo calizarea mai precisă a tumorii (1).
Colonoscopia se realizează pentru a diagnostica eventualele tumori sincrone la nivelul
colonului și rectului (5).
Imagistica prin rezonanța magnetică este considerată „gold standard” în evaluarea
tumorilor rectale. Permit e evaluarea extinde rii loco -regionale a procesului tumoral . Astfel IRM
este metoda prin care se realizează stadializarea tumorilor rectale (1,22) .
Tomografia computerizează permite evaluarea extinderii loco -regionale a tumorii, dar
precizia este considerată inferioară IRM (1,22) .
Ecografia endorectală permite evaluarea extensiei parietale și ganglionare a tumorilor
rectului mijlociu și inferior (1).
25
Cistoscopia și urografia intravenoasă evaluează extind erea procesului neoplazic la
nivelul vezicii urinare și a ureterelor (1).
Tomografia computerizată toraco -abdomino -pelvină, tomografia computerizată cu
emisie de pozitroni, radiografia pulmonară și ecografia abdominală sunt utilizate pentru
depistarea diseminărilor secundare hepatice, pulmonare, peritoneale și ganglionare, contribuin d
astfel la stadializarea bolii (1,22) .
Radiografia abdominală sau pelvină simplă poate evidenția nivele hidroaerice în cazul
ocluziei intestinale de etiologie neoplazică sau leziuni osteolitice la nivelul bazinului
determinate de metastazele o soase (1,27) .
6.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Diagnos ticul diferențial al tumorilor rectale se face cu tumorile viloase rectale, adenoamele
rectale, tumorile carcinoide, hemoroizii interni trombozați și cu tumorile mali gne ale organelor
de vecinătate extinse la nivel rectal . Diagnosticul diferențial este orientat de caracteristicile
diferite ale acestor formațiuni la tușeul rectal, iar diagnosticul de certitudine se realiz ează prin
examen histopatologic (1,23) .
Diagnosticul diferențial al stenozelor maligne rectale se face cu stenozele post -radice,
ischemice și iatrogene. Stenozele radice sunt conseci nța iradierii pelvine . În cazul ace stor
stenoze trebuie avut în vedere că iradierea pelvină este un factor de risc pentru apariția
cancerului rectal, iar asocierea cu semne si simptome generale impune efectuarea unei
colonoscopii/rectoscopii. Stenozele ischemice sunt extinse/largi și regulate și apar la pacienții
cu teren ateromatos. Stenozele iatrogene sunt regulate și au un lizereu de siguranță conservat
(1,23) .
În cazul în care primele simptome sunt cauzate de complicații, diagnosticul diferențial se
face cu herniile/ eventrațile încarcerate sau ștrangulate, cu tumori le benigne rectale în cazul
ocluziei și cu perforații ale altor organe cavitare intraabdominale în cazul p erforației co lice
(1,23) .
26
7.
SCREENING -UL CANCERULUI RECTAL
Screening -ul cancerului rectal se realizează în cadrul screening -ului cancerului colorectal.
La nivelul populației generale se recomandă începerea screening -ului începând cu vârsta de 50
de ani. În cazul persoanelor cu antecedente heredo -colaterale semnifi cative de cancer colo –
rectal, polipoză adenomatoasă familială, rectocolită ulcero -hemoragică, boala Crohn screening –
ul trebuie să înceapă mai devreme datorită riscului crescut de a dezvolta cancer colorectal .
Metodele utilizate sunt testul hemoragiilor ocu lte în scaun, sigmoidoscopia flexibilă și
colonoscopia flexibilă completă (28).
Testul hemocult are un preț redus și o accesibitate ridicată. Are o sensibilitare de 30 -50%,
furnizând multe rezultate fals pozitive și fals negative. Specificitate a ridicată justifică rolul
foarte important al acestei investigații în screening -ul cancerul ui colorectal. Colonoscopia
flexibilă completă oferă avantajul vizualizării colonului până la nivelul cecului precum și
posibilitatea prelevării de material bioptic (1).
În funcție de riscul de a dezvolta cancer colo -rectal de -a lungul vieții populația este împărțită
în 3 categorii:
Risc scăzut : este vorba de persoanele cu vârsta mai mare de 50 ani. Recomandarea este
ca la fiecare 2 ani să se realizeze un test hemocult, iar în caz de pozitivitate o
colonoscopie.
Risc mediu: sunt incluse persoanele diagnosticate cu adenoame viloase, polipi mai mari
de 1 cm, antecedente personale de cancer colorectal , boală Crohn sau RCUH , rude de
gradul I diagnosticate cu cancer colorecta l înaintea vârstei de 60 de ani. Se recomandă
o colonoscopie la fiecare 5 ani începând cu vârsta de 45 de ani sau cu 5 ani înaintea
vârstei la diagnostic a cancerului index.
Risc ridicat : sunt incluse persoanele diagnosticate cu polipoză ereditară familial ă sau
cu HNPCC. Este recomandată o colonoscopie anuală sau bienală (29).
8.
STADIALIZAREA CANCERULUI RECTAL
Clasificarea TNM este cea mai folosită clasificare onco logică. Această clasificare ia în
calcul extensia locală a tumorii primare, numărul gang lionilor limfatici afectați și prezența sau
absența metastazelor, acestea fiind evaluate clinic și paraclinic înainte de începerea terapiei .
27
Tabel nr. IV
T=tumora primară
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Tumora primară nu poate fi evidențiată
Tis Carcinom in situ intraepitelial sau care
invadează lamina prop ria
T1 Tumora invadează submucoasa
T2 Tumora invadează musculara proprie
T3 Tumora invadează seroasa sau structurile
perirectale
T4 T4a Tumora invadează peritoneul visceral
T4b Tumora inva dează alte organe sau structuri
Tabel nr. V
N= ganglionii limfatici
Nx Ggl limfatici regionali nu pot fi evaluați
N0 Fără m etastaze în g gl regionali
N1 N1a Metastaze î ntr-un ggl regional
N1b Metastaz e în 2-3 ggl regionali
N1c Depozite tumorale satelite în subseroasă sau
în țesutul moale pericolic sau perirectal fără
metastaze g gl regionale
N2 N2a Metastaze în 4 -6 ggl regionali
N2b Metastaze în 7 sau mai mulți ggl region ali
Tabel nr. VI
M=metastaze la distanță
M0 Fără metastaze la distanță
M1 M1a Metastaze la nivelul unui singur organ, fără
metastaze peritoneale
28
M1b Metastaze la nivelul a cel puțin două organe
M1c Metastaze peritoneale
(30)
Stadializarea cancerului rectal e ste realizată prin asocierea elementelor clasificării TNM
având drept scop adaptarea strategiei terapeutice în funcție de stadiul bolii și necesitățile
pacientului.
Tabel nr. VII
Stadiul T N M
0 Tis N0 M0
I T1, T2 N0 M0
II IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
III IIIA T1,T2 N1 M0
T1 N2a M0
IIIB T1, T2 N2b M0
T2, T3 N2a M0
T3, T4 N1 M0
IIIC T3, T4a N2b M0
T4a N2a M0
T4b N1, N2 M0
IV IVA Orice T Orice N M1a
IVB Orice T Orice N M1b
IVC Orice T Orice N M1c
(30)
29
Harrison ’s principles of internal medecine/ Casper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Lon go
D.L., Jameson J.L., Loscalzo J. – 19th ed., 2015, p825
O altă clasificare utilă în aprecierea prognosticului pacienților diagnosticati cu neoplasm
rectal este clasificarea mai veche descrisă de Dukes:
Tabel nr. VIII
Stadiu Caracteristici
A Tumora nu depășește mucoasa rectală
B1 Tumora invadează parțial muscu lara proprie
B2 Tumora invadează complet musculara
C1 Tumora nu depășește complet peretele rectal, dar există metastaze
ggl
C2 Tumora depășește complet limitele rectului și există metastaze ggl
(1)
30
9.
EVOLUȚIA ȘI PROGNOSTICUL CANCERULUI RECTAL
Evoluția naturală a cancerului rectal urmează etapele caracteristice majorității cancerelor:
extensie loco -regională și metastazare la distanță. În absența diagnosticării rapide și a
tratamentului specific și adap tat fiecărui pacient evoluția este invariabilă spre complicații și
exitus.
Complicațiile cancerului rectal sunt locale și la distanță și se datorează tumorii primare,
metastazării la distanță și modificărilor metabolice cauzate de procesul tumoral. Complic ațiile
locale sunt hemoragia, suprainfecția tumorii, stenoza colică, perforația colica și extensia
locoregională cu interesarea vezicii urinare, prostatei, ureterelor și a uterului. Complicațiile la
distanță sunt determinate de prezența diseminărilor secun dare la nivel hepatic, pulmonar, osos
și cerebral. La acestea se adaugă caș exia neoplazica întâlnită în stadiile terminale ale bolii (1).
Hemoragia la nivelul tumorii se dat orează dezvoltării exagerate a tumorii care depășește
vasculogeneza tumorală ceea ce conduce la apariția unor zone tumorale hipovascuarizate.
Aceste zone se necrozează, fenomen favorizat si de pasajul materiilor fecale, dând naștere
hemoragiilor care sunt de obicei cronice, mici și repetate. Consecința acestor hemoragii este
apariția anemiei feriprive (1,22) .
Suprainfecția este favorizată d e apariția zonelor de necroză tumorală și de imunodepresia
prezentă la pacienții cu neoplazii (1).
Stenozele sunt cauzate de extensia tumorii la nivelul peretelui rectal car e determină
rigidizarea acestuia (1).
Ocluzia intestinală reprezintă întreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze
din cauza s tenozei sau obstrucției rec tale (1).
Perforația diastatică survine proximal de obstacolul tumoral, cel mai frecvent la nivelul
cecului, din cauza dilatării acute a colonului consecutivă creșterii pres iunii în amonte de
obstacolul tumoral. Cel mai frecvent este localizată la nivelul cecului. Local izarea predilectă la
nivelul cecului poate fi explicată prin faptul că tensiunea intraparietală este foarte ridicată, iar
numărul redus de anastomoze dintre ar terele ce îl vascularizează favorizează nec roza ischemică
a peretelui cecal în cazul unei distensii acute a cecului . Perforația diastatică apare atunci când
31
colonul este obturat la capătul proximal datorită valvei ileocecale competente, iar la capătul
distal datorită stenozei tumorale (1,22) .
Perforația la nivelul tumorii este cauzată de aportul sangvin insuficient la nivelul acesteia
care favorizeaza necroza, inflamația și infecția, toate acestea conducând la fragiliza rea anumitor
zone ale tumorii care se sfacelează (1).
Tumora se poate extinde locoregional interesând organele învecinate: posterior sacrul,
lateral vasele sangvine, pexurile nervoase și ureterele, anterior vezica urinară și prostata la
bărbat, iar la femeie uterul și vaginul (1).
32
CAPITOLUL I II
PRINCIPII DE TRATAMENT
1.
GENERALITĂȚI
Strategia terapeutică aplicată în cancerul rectal este complexă ș i mutimodală. Obiectivele
tratamentului sunt: excizia segmentului rectal afectat respectând pricipiile oncologice,
conservarea contenției conform principiului „sphincter saving”, conservarea funcției sexuale și
urinare, rezolvarea situațiilor de urgență și realizarea unor tratamente pali ative în scopul
prelungirii supraviețuirii și îmbunătățirii calității vieții pacienților cu neoplasm rectal . Altfel
spus obiectivele tratamentului radica l sunt oncologice ( îndepărtarea în totali tate a țesutului
tumoral primar ) și funcționale (conservarea funcției sfincterului anal și a funcțiilor urinare și
genitale ). Cancerul rectal beneficiază de tratament chirurgical și oncologic (chimioterapie,
radioterapie și alte metode intrate recent în arsenalul terapeutic) (1,22,31) .
În funcție de stadiul în care a fost diagnosticat cancerul rectal și de starea generală a
pacientului, este posibil să fie necesar un tratament medical preoperator având scopul de a
corecta dezechilibrele existente: transfuzii pentru corectarea anemiei, in sulină pentru
echilibrarea glicemiei la pacienții diabetici, reechilib rarea respiratorie, cardiovasculară și
renală , corectarea deze chilibrelor hidroelectrolitice, antibioprofilaxie pentru evitarea
complicațiilor septice (31).
Colonul fiind intens colonizat cu patogeni se recomandă antibioterapia profilactică pentru
preveniea complicațiilor septice. Cele mai utilizate antibiotice sunt cefalosporinele de generația
a 2-a sau a 3 -a. În cazul intervențiilor chirurgicale cu durată mai mică de 3 ore se recomandă o
doză unică de antibiotic administrată cu 60 de minute înaintea intervenției chirurgicale sau
administrată pe cale intramusculară sau intravenoasă după re alizarea inciziei chirurgicale . În
cazul intervențiilor chirurgicale cu durată mai mare de 3 ore sau î n cazul hemoragiilor masive
(>1.500 ml) și transfuziilor se administrează încă o doză de antibiotic (22,32) .
33
2.
RADIOTERAPIA
Rolul radioterapiei este de reconvertire la operabilitate a tumorii sau de reducere a
dimensiunilor tumorale și a extensiei locale în scopul facilităr ii actului chirurgical în cazul în
care este neoadjuvant ă sau de consolidare a tratamentului chirurgical și reducere a riscului de
apariție a recidivelor locale precum și tratării bolii micrometastazice în cazul în care este
adjuvant ă sau pali ativă. Adenoc arcinoamele rectale sunt cancere moderat radiosensibile (1).
Există două scheme de radioterapie neoadjuvantă: iradierea pelvisului timp de 5 zile cu o
doză de 2500Gy sau irdierea pelvisului cu o doză de 4500 -5000 cGy timp de 5 -6 săptămâni
asociată cu 5 -Fluorouracil și Leucovorin. Pe lângă beneficiul principal de a r educe dimensiunile
masei tumorale, radioterapia neoadjuvantă prezintă și alte avantaje: crește probabilitatea de
conservare a sfincterului anal, celulele neoplazice sunt mai radiosensibile în condițiile bunei
oxigenări a țesutului în preoperator, scade inc idența complicațiilor post -iradiere la nivelul
anselor intestinale blocate l a nivel pelvin prin aderențe, anastomoza nu este afectată deoarece
țesutul iradiat este extirpat (21). Studiul Suedez al Cancerului rectal a comparat dou ă scheme
terapeutice: radioterapie preoperatorie plus tratament chirurgi cal și tratamentul chirurgical fără
terapie neoadjuvantă si a arătat că radioterapia preoperatorie reduce rata recidivelor locale și
îmbunătățește supraviețuirea la 5 ani. De asemenea radiochimioterapia efectuată preoperator
este asociat ă cu o rată crescută de păstrare a integrității sfincterului anal , reconvertirea
procesului tumoral și ganglionar într -un stadiu inferior, creșterea tolerabilității imediate și de
lungă durată (33).
Radioterapia adjuvantă este recomandată deoarece este posibil ca la nivelul pelvisului să
existe celule neoplazice restante chiar după operațiile radicale. Este indicată asocierea
radioterapiei cu chimioterapia pentru un rezulta t cât mai bun. Mai multe stu dii au comparat rata
recidivei locale și supraviețuirea pacienț ilor care au primit chimioradioterapie preoperat or sau
postoperator, studiile arătând rezultate mai bune în cazul chimioradioterapiei preoperatorii (33).
Radioterapia pali ativă este indicată pacienților cu tumori avansate local, nerezecabile și
pacienților ce prezintă diseminări secundare. Beneficiile constau în reducerea durerii, sâ ngerării
și diareei mucoase. Există două scheme terapeutice de iradiere paleativă: 20 Gy în 5 fracțiuni
zilnice timp de o săptămână sau 30 -35 GY în 10 fracțiuni zilnice timp de 2 săptămâni (22).
34
3.
CHIMIOTERAPIA
Chimio terapia singură nu a funizat rezultate î ncurajatoare, însă asocierea chimioterapiei cu
radioterapia este standardul în ceea ce privește tratamentul cancerului rectal. În cazul
chimioterapi ei neoadjuvante sunt utilizate 5 -Fluor ouracilul și Leucovorinul , iar în cazu l
chimioterapiei adjuvante se folosește Oxiplatinul (1).
Chimioterapi a paleativă este indicată pacienților asimptomatici diagnosticați cu neoplasm
rectal grad IV sau cu tumo ri colonice sincrone nerezecabile (34).
4.
TERAPIA BIOLOGICĂ
Folosește molecule țintite împotriva unor elemente implicate în dezvoltarea și metastazarea
celulelor neoplazice. Principalele clase de medicamente sunt inhibitorii angiogenezei
(bevacizumab), inhibitorii receptorului factorului de creștere epidermică (cetuximab,
panitumumab), inhibitorii tirozinkinazei (gefitinib, erlotinib, lapatinib), inhibitorii multikinazei
(sorafenib). Această terapie este indicată pacienților aflați în stadiul IV de boală cu scopul de a
prelungi durata de supraviețuir e și a îmbunătăț i calitatea vieții pacienților diagnosticați cu
cancer rectal . Deși au un efect pozitiv asupra creșterii duratei supraviețuirii pacienților
diagnosticați cu această patologie , sunt necesare mai multe studii pentru a permite identificarea
pacienților care ar putea beneficia de acest tratament și pentru a stabili cele mai adecvate
protocoale terapeutice (35,36) .
5.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical poate fi curativ , cu scopul de a înlătura segmentul de colon afectat
împreună cu teritoriul ganglionar aferent sau paleativ cu scopul de a prelungi supraviețuirea
pacientului, a solu ționa urgențele și a îmbunătăți calitatea vieții paci entului. Un aspect
important pentru ca litatea vieții pacienților diagnosticați cu cancer rectal este restabilirea
continuității digestive și conservarea sfincterului anal.
În cadrul managementul ui pacientului suferind de cancer recta l trebuie să se evalueze
operabilitatea și rezecabilitatea t umorii rectale . Există 3 tipuri de rezecții în funcție de existența
35
sau nu a reziduurilor tumorale: R0 absența reziduului tumoral, R1 reziduu tumoral microscopic,
R2 reziduu tumoral macroscopic. În cazul tumorilor rezecabile, rezultatul ideal este o rezecț ie
R0. Pentru a obține un control local cât mai bun, excizia tumorii trebuie să aibă margini de
siguranță negative: proximal 5 cm, distal 2 cm (este acceptat și 1 cm în cazul cancerelor
localizate inferior de linia mezorectală ), fiind indicată verificarea intraoperatorie a marginilor
de rezecție prin examen anatomopatologic extemporaneu (12). În ceea ce privește excizia
mezorectului se consideră că o excizie a acestuia la o distanță de 5 cm este suficientă pentru a
asigura o rată de recidivă redusă și de a reduce riscul complicațiilor urinare și genitale
postoperatorii (13).
Operabilitatea se evaluează în funcție de vârsta fiziologică, sexul și morfologia,
comorbiditățile asociate. Rezecabilitatea tumorii se apreciază cu ajutorul tușeului rectal și al
IRM. O tumoră este considerată nerezecabilă clinic sau are risc de rezecție R1 dacă la tușeul
rectal este fixată de organele sau structurile de vecinătate sau radiologic dacă marginea
circumferențială este mai mare de 1 mm (1,22,23) .
Intervențiile chirurgicale practicate în chirurgia cancerului rectal sunt curative (radicale)
sau pali ative , alegerea facându -se în funcție de localizarea, extensia locoregională a tumorii,
stadiul evolutiv, vârst a, starea generală și morfotipul pacientului, experiența
chirurgului (1,5,22) .
În prezent standardul de aur în chirurgia cancer ului rectal este repre zentat de rezecția
rectului tumoral, excizia totală a mezorectului și excizia teritoriului limfatic afectat.
5.1
OPERAȚIILE RADICALE
Aceste operații constau în extirparea rectului afectat de procesul tumo ral și a
mezorectului și restabilirea continuității digestive prin anastomoze colo -rectale , colo-anale sau
colostomie . Excizia totală a mezorectului are la bază conceptul exciziei în bloc a ”unității
embriologice și anatomice” rect -mezorect , fără efracția fasciei înconjurătoare și folosind
manevre ce secționează succesiv structurile adiacente și reespectând ” planul sacru ” de disecție
al lui Heald . Chirurgia oncologică modernă impune existența unor magini de siguranță negative.
Astfel, în cazul cancerului de rect marginea superioară trebuie să aibă 5 cm, iar marginea distală
2 cm. În ceea ce privește marginea laterală, au fost descrise 3 grade ale rezecției rectale cu
36
excizia mezorectului: în disecția în planul fascial mezorectul este neted și gros, cu def ecte mai
mici de 5 cm, în disecția în planul fascial mezorectul are suprafață neregulată și defecte mai
mari de 5 mm, iar în cazul disecției în planul mu scularei proprii mezorectul este subțire și
prezint ă defecte ce ajung la musculară (9,37,38) .
Indicațiile sunt următoarel e: scade rata marginilor pozitive la 7% ceea ce conduce la
scăderea recidivelor locale , conservarea funcțiilor sexuale, scăderea numărului de colostomii
permanente. Principalele dezavantaje sunt reprezentate de durata crescută a intervenției
chirurgicale ca re poate fi problematică în cazul pacienților vârstnici, cu status biologic precar
și cu multiple comorbidități asociate și de incidența cres cută a fistulelor anastomotice (9,37,38) .
Acestea operații sunt:
Amputația rectului pe cale abdomino -perineală;
Rezecția rectului p e cale abdomino -perineală cu coborâre intrasfincteriană a colonului
Rezecția anterioară înaltă
Rezecția anterioară joasă Dixon
– Procedeu abdominotranssfincterian Masson
– Procedeu abdominotrans -sacral Localio
– Procedeu abdomino -transanal Parks -Percy
Rezecția t ranssacrală Kraskr (22).
În prezent , cele mai folosite tehnici sunt rezecția colorectală anterioară Dixon (facilit ate de
faptul că s -a demonstrat că limita inferioară a rezecției poate fi acceptată la 2 cm față de tumoră)
și amputația rectală tip Miles.
A. Amputația rectului pe cale abdomino -perineală Miles
Această operație presupune excizia în totalitate a rectului, aparatului sfincterian,
sigmoidului distal și mezorectului, însoțită de co lostomie în flancul stâng. Sunt indicate în
cazul tumorilor aflate la mai puțin de 8 cm de linia pectineală, care invadează sfincterul anal
sau în cazul tumorilor cu localizare distală ce nu permite anastomoza colo -anală (1,22,39) .
Aceast ă intervenție se realizează prin combinarea căilor de acces abdominală și
perineală. T impul abdominal include realizarea unei incizii mediene suprapubiene prelungite
supraombilical, evaluarea ficatului (metastaze), a tumorii (extensie, rezecabilitate) , izolarea
37
intestinului subțire, mobilizarea și eliberarea sigmoidului, mobilizarea și eliberarea rectului,
exteriorizarea sigmoidului la nivel abdominal. Timpul perineal cuprinde următoarele:
realizarea unei incizii eliptice la nivelul anusului, eliberarea can alului anal și a rectului,
ligatura vaselor sângerânde, splălarea cu ser fiziologic cald, plasarea tuburilor de dren și
sutura plăgii. Ultimul timp al acestei intervenții este reprezentat de realizarea unei colostomii
definitive prin realizarea unei incizi i tranversale de 3 -4 cm la nivelul mușchiului drept
abdominal, decolarea peritoneului de la nivelul sigmoidului și suturarea acestuia din urmă la
tegument (39).
Mortalitatea asociată acestui tip de rezecție este de 2%, iar morbiditatea de 8%.
Principalele dezavantaj e sunt reprezentate de derivația externă definitivă a tranzitului
intestinal considerată un handicap major , disfuncțiile urinare și tulburările de din amică
sexuală. Rata de recidivă locală este de 3 -32%, radioterapia reducând această rată
(1,22 ,31,39) .
B. Rezecția colo -rectală pe cale abdominală anterioară Dixon
Este indicată în neoplasmele rectului superior și mijlociu. În cazul neoplasmelor rectului
inferior se practică o rezecție anterioară joasă. Avantajele acestui tip de intervenție sunt
reprezentate de asigurarea radicalității oncologice și de conservarea integrității aparatului
sfincterian anal (1,22,40 –42).
Acest tip de rezecț ie implică realizarea unei incizii pubo -supraombilicale, explorarea
cavității abdominale, iolarea intestinului subțire, mobilizarea colonului stâng până la nivelul
unghiului splenic (eventual și a unghiului splenic), ligatura arterei și venei mezenterice
inferioare, prelevare a ganglionilor limfatici de la orginea vaselor mezenterice, secționarea și
închiderea capetelor colonului, disecția mezorectului, secționarea rectului și excizia piesei
tumorale, lavaj cu soluție salină sau betadină, efectuarea anastom ozei colo -rectale, verificare a
etanșeității anasto mozei, efectuarea unei ileostomii de protecție, plasarea tuburilor de dren și
sutura plăgii (41).
Pentru prevenirea fistulelor se recomandă realizarea unei ileostomi i de protecție (atunci
când este posibil) care este închisă după 6-8 săptămâni, a unei colostomii laterale sau protezarea
anastomozei cu un tub exteriorizat transanal . Funcția rectului excizat poate fi suplinită prin
realizarea unui rezervor J -Pouch, confecționat din ansa colică pro ximală închisă, suturată
lateral, apoi anastomozată di stal în manieră latero -terminală . Acest rezervor conferă rezultate
38
funcționale mai bune comparativ cu anastomoza directă. Această intervenție include obligatoriu
rezecția totală a mezorectului (1,22,40) .
C. Rezecția colo -rectal ă pe cale abdomino -perineală
Este ind icată în cazul tumorilor de rect mediu și inferior . Abordul se face pe cale mixtă
abdominală și perineală. Această operație constă în rezecția rectosigmoidiană cu păstrarea
sfincterului a nal și mucozectomia canalului anal. Restabilirea continuității digestive se ralizează
printr-o anastomoză colo -anală și un rezervo r J-pouch (1,22,23) .
D. Rezec ția rectosigmoidiană Hartman
Este o operație în 2 timpi cu intenție de radicalitate fiind utilizată în cazul tumorilor
rectale superioare și de joncțiune recto -sigmoidiană . Constă în r ezecția rectului superior la
nivelul căruia s -a dezvoltat tumora, închid erea bontului rectal distal și realizarea unei colostomii
prin exteriorizarea segmentului colonic proximal. Este indicată pacienților diagnosticați cu
tumori avansate, cu status biologic precar la care există un risc înalt de dehiscență a unei
anastomoze p rimare . Poate avea viză definitivă, pacientul rămânând cu o colostomie
permanentă sau cu viză temporară când î ntr-un al doilea timp se realizează re integrarea ansei
de colostomie (1,22,42) .
Timpii operatorii sunt următorii: incizie mediană subombilicală, explorarea tum orii și a
anatomiei locale, eliberarea sigmoidului și a mezoului său, identificarea nivelului viitoarei
secțiuni colice superioare și secționarea colonului la acest nivel, ligatura mezorectului și a
aripilor laterale, realizarea secțiunii rectale inferioar e, suturarea tranșei de secțiune, realizarea
unei colostomii iliace stângi la nivelul mușchiului drep t abdominal, lavaj peritoneal, plasarea
unui tub de dren la nivelul fundului de sac Douglas și sutura plăgii operatorii (42,43) .
Există 3 posibilități evolutive ale pacienților supuși unei rectocolectomii Hartmann: nu
se va mai reinterveni chirurgical, pacientul rămânând cu o colostomie definitivă, se poate
reinterveni chirurgical după 4 -6 luni și se va restabili continuitatea diges tivă sau se poate
reinterveni chirurgical pentru a exciza bontul colorectal restant dacă nu au fost respectate
criteriile de radicalitate oncologică și astfel rectocolectomia Hartmann este transformată într -o
amputație de rect (43).
Mortalitatea asociată acestui tip de intervenție este de 1 -28%, iar morbiditatea de 23 –
69%. Complicațiile postoperatorii ale rectocolectomiei Hartmann sunt reprezentate de
39
complicațiile generale ( cardiovasculare, pulmonare, trombembolice), hematoame, supu rația
plăgii, abcese, eviscerații, sindrom ocluziv, retenție acută de urină, leziuni ureterale sau ligatură
ureterală accidentală (42,43) .
E. Tratamentul local
Este indicat în c azul tumorilor mai mici de 3 cm, ușor abordabile transanal, pacienților
care refuză intervenția chirurgicală sau la care nu poate fi efectuată chirurgia majoră. Mijl oacele
de tratament local sunt reprezentate de electrocoagulare, crioterapie, iradierea de contact,
laserterapia și excizia locală. Principalul dezavantaj îl con stituie imposibilitatea re alizării
examenului histopatologic și astfel imposibilitatea stabilirii unui diagnostic de cert itudine. Un
avantaj important îl constituie scăderea mortalității și morbidității (22,23) .
5.2
OPERAȚIILE PALI ATIVE
Aceste operații sunt indicate pentru cancerele invazive, inextirpabile, complicate, având
rolul de a asigura tranzitul intestinal și de a rezolva urgențele ce pun în pericol viața pa cientului.
Principalele operații paliative sunt colostomiile laterale , colostomiile în continuitate și stentare a
endoluminală . Alte operații pali ative sunt rezecția tip Dixon, operația Hartman și amputația de
rect Miles. Acestea sunt utilizat e cu s cop pali ativ sau pentru temporizarea intervenției
chirurgicale până după administrarea tratamentului oncologic (1,5) .
40
CAPITOLUL I V
COMPLICAȚII POSTOPERATORII
1.
GEN ERALITĂȚI
Complicațiile postoperatorii pot fi definite ca orice eveniment nedorit care afectează
pacientul și care este rezultatul direct al intervenției chirurgicale. Complicațiile postoperatorii
pot fi clasificate în funcție de mai multe criterii:
1. După m omentul apariției:
– generale
– precoce
– tardive
2. După localizare:
– generale
– specifice
3. Din punct de vedere fiziopatologic:
– mecanice
– funcționale
– septice
4. Din punct de vedere etiopatogenic pot fi legate de :
– actul operator
– boala de bază
– boli coexistente
– calitatea t ratamentelor și îngrijirilor perioperatorii (22).
Complicațiile precoce sunt fistulele anastomotice , hemoragia pelvină, ocluzia intestinală,
leziunile ureterale, leziunile vezicii urina re, leziuni uretrale. Complicațiile tardive sunt stenoza
anastomozei, obstrucția intestinală, întârzierea cica trizării perineale, incontinența urinară,
atonia vezicală, infecții le urinare, disfuncții le sexuale, fistulă colocutanată, recidivă tumorală
(44).
41
2.
COMPLICAȚIILE GENERALE
Sunt complicații care pot apăr ea după orice tip de intervenție chirurgicală . Apariția lor
depinde de starea preoperatorie a pacientului, de medicația administrată și de tipul intervenției
chirurgicale. Aceste complicații pot fi septi ce, respiratorii, cardiovasculare , digestive generale,
urinare, ș ocul post -operator , hemoragia , escarele și complicațiile legate de anestezie (44).
Complicațiile legate de anestezie sunt reprezen tate de vărsături, cefalee, vertij, parestezii,
traumatisme dentare, durere la nivelul cavității bucale și na sului , necroză cutanată după puncții
venoase, complicaț ii respiratorii (atelectazie, hi poventilație, hipoxemie, laringospasm), deces
(45,46) .
Principalele complicații infecțioase diagnosticate la pacienți în postop erator sunt : infecțiile
urinare, infecțiile de cateter venos central, parotidita, supurația plăgii operatorii, iar în cazul
evoluției nefavorab ile se poate ajunge la sepsis, șoc septi c și sindrom de disfuncție organică
multiplă. Complicațiile infecțioase sunt cauzate de contaminarea plăgii chirurgicale fie din
cauza nerespectării condițiilor de asepsie și antisepsie fie din cauza infecțiilor pe care le prezintă
deja p acientul (peritoni te, abcese). Apariția lor este favorizată de terenul pacientului: vârsta
înaintată, malnutriția, anemia, diabetul, antecedente chirurgicale recente. Agenții etiologici cel
mai frecvent identificați sunt Stafi lococul auriu, Proteus mi rabilis, Pseudomonas ae ruginosa și
Klebsiella pneumoniae (22,44) .
Complicațiile respiratorii sunt favorizate de v ârsta înaintată , insuficiența respiratorie sau
cardiacă preexistente , tabagismul, hip oventilația pre operatorie, obstrucția bronho -alveolară,
iritația mucoasei respiratorii. Cele mai importante complicații respiratorii sunt edemul
pulmonar acut, trombembolismul pulmonar, pneumopatiile, insuficiența respir atorie acută
postop eratorie, aspirația de lichid gastric, atelectazia, pneumotoraxul, edemul acut laringian,
edemu l glotei, laringotraheitele (22,44) .
Complicațiile cardiovascula re sunt consecința agravării unei patologii cardiovasculare
preexistente sau pot fi primitive. Acestea sunt: stopul cardiac, infarctul miocardic acut
postoperator și boala trombembolică. Boala trombembolică are o incidență de 0,2 -0,3% în cazul
chirurgiei c olorectale fiind mai frecventă comparativ cu celelalte intervenții chirurgicale din
domeniul chirurgiei generale. Factorii de risc sunt vârsta înaintată, obezitatea, antecedente le
heredocolaterale sau personale de TVP/TEP, imobilizarea la pat, contraceptiv ele orale, varicele
42
hidrostatice, terapia hormonală în postmenopauză, sindroame le de hipercoagulabilitate.
Măsurile preventive utilizate pot fi mecanice (șosete compresive, bandaj elastic al gambelor,
masaj mecanic al gambelor, poziția mai ridicată a gambe lor) sau farmacologice (heparină,
Fondaparinux) (22,47,48) .
Complicațiile digestive sunt reprezentate de dilatația acută gastrică, ulcerul de stress,
enterocolita acută și colecistita acută (la un pacient cu litiază veziculară asimptomatică în
perioada preoperatorie sau colecistită acută alitiazică postoperatorie) (44).
Șocul postoperator poate avea mai mu lte etiologii: hipovolemia (șocul hipovolemi c),
infecția (șocul septic), procesel e cardiopulmonare (șocul cardiogen), anafilaxi a ( șocul
anafilactic) (44).
Com plicațiile renale pot avea drept cauză leziuni renale preexistente sau agresiunea
chirurgicală și sunt reprezentate de insuficiența renală acută postoperatorie, retenția acută de
urină și infecțiile urinare (42,44) .
3.
COMPLICAȚIILE SPECIFICE
Complicațiile specifice chirurgiei c ancerului de rect sunt determinate de particularită țile
anatomice regionale, de gradul de extensie loco -regională a tumorii, de tipul intervenției
chirurgicale și de experiența chirurgului. Un rol foarte important îl are su pravegherea post –
operatorie a pacientului pentru a identifica precoce complicațiile și a interveni prompt și corect.
a) Fistula anastomotică intestinală
Reprezintă o soluție de continuitate la nivelul anastomozei. E ste o complicație a c hirurgiei
cancerului rectal ce apare în 3-8% din cazuri . Reprezintă cea mai frecventă cauză de morbidita te
și mortalitare postoperatorie în chirurgia cancerului colorectal (49).
Factorii ce favorizează apariția acesteia sunt:
– Ischemia segmentelor anastomozate determinată de ligatura v aselor ce asigură
vascul arizația aces tor segmente, hipotensiunea intraoperator sau postoperator, t romboza
secundară a vaselor din vecinătatea anastomozei.
– Hematom în grosimea anastomozei sau în peretele intestinului din vecinătatea
anastomozei
43
– Sutura în plin țesut inflamat
– Tracțiuni la nivelu l anastomozei
– Infecții
– Complicații sistemice: hipoproteinemie , hemoragie
– Tehnică chirurgicală deficitară, aceasta fiind cea mai frecventă cauză (42,44,50,51) .
Pentru reducerea riscului de apariție a fistulelor a nastomotice este necesară respectarea cu
strictețe a tehnicii chirurgicale, o bună pregătire a colonului și ca o măsură de siguranță
suplimentară s e poate re aliza o ileostomi e sau colostomi e de protecție (44).
Se poate manifesta prin exteriorizarea de lichid stercoral prin tubul de dren sau la nivelul
plăgii, eviscerație, abces, semne de pe ritonită localizată sau generalizată (febră, tahicardie,
transpirații profuze, extremități reci, colaps, contractură abdominală). Pentru stabilirea
diagnosticului putem apela la ecografi a abdominal ă, tomografi a computerizat ă, IRM sau
administrarea de albas tru de metilen care în cazul existenței fistulei se va elimina tardiv la
nivelul plăgii sau pe tubul de dren . Nu este indicată utilizarea bariului deoarece poate cauza o
peritonită chimică foarte gravă , dar se poate administra o soluție de contrast solubil ă la
irigografie (42,44) .
Tratamentul fistulei anastomo tice poate fi co nservator în cazul pacienților stabili din punct
de vedere clinic și cu debit mic la nivelul fistulei sau reintervenție cu realizarea unei ileostomii
sau colostomii în cazul pacienților cu semne de peritonită, sepsis, instabili clinic sau cu debit
mare la nivelul fistulei. Tendința actuală este de a conserva anastomoza și continuitatea
gastrointestinală printr -un tratament cât mai puțin invaziv . Astfel următoarele metode de
tratament s -au dovedit eficiente: realizarea unei ileostomii și amplasarea unui tub de dren în
pelvis, drenajul transanal, drenaj transcutanat sub ghidaj radio logic, stentarea endoluminală,
monta rea de clipuri prin endoscopie (42,52) .
b) Stenoza la nivelul anastomozei
Este mai frecventă în cazul anastomozelor digestive joase. Etiologia este reprezentată de
ischemia la nivelul anastomozei, disecția excesivă a mezenterului adiacent capetelor intestinale
anastomozate, inflamația exagerată, tehnica chirurgicală defectuoasă sau absența tranzitului
intestinal care în mod fiziologic dilată anastomoza. Stenoza poate a părea precoce în primele
săptămâni post -operator sau tardiv după mai mulți ani. Un aspect foarte important în special în
cazul stenozei cu apariție tardivă este stabilirea dacă stenoza este cauzată de o recidivă tumorală
44
locală . Tabloul clinic se caracterizează prin constipație sau constipație alternând cu diaree,
durere abdominală , meteorism, sc aune frecvente și fragmentate (44,53) .
Investigațiile paraclinice sunt irigografia, CT -ul, IRM-ul și rectoscopia. Tratamentul
depinde de cât de stânsă este stenoza. În cazul stenozelor asimptomatice se poate recomanda
dieta bogată în fibre , dilatarea digitală sau dilatarea endoscopică . Pentru re zolvarea stenozelor
severe se poate utiliza dilatatorul Hegar sau se poate practic a dilatarea cu balon. Reintervenția
chirurgicală pentru rezecția stenozei și reanastomoză este necesară foarte rar (44,53) .
c)
Ocluzia intestinală
Este o complicație ce a pare de obicei după a 5 -a zi post -operator.
Este o complicație rară în
chirurgia rectală. Este de două tipuri: dinamică sau mecanică. Ocluzia dinamică reprezintă
prelungirea perioade i de pareză postoperatorie, po sibile cauze fiind abcesul, celulita retro –
peritoneală, uro -peritoneul, dilatația gastrică acută, dezechilibrele metabolice și electrolitice,
anemia. Principalele cauze ale ocluziei mecanice sunt anastomoza strâmtă (de la început sau
secundar inflamației, edemului sau hematomului), fixarea și aglutinarea anselor de intestin
subțire la nivelul suturii peritoneului pelvin și ștrangularea ansei într -o breșă de peritonizare sau
în spațiul colo-parietal dat de anusul iliac. Ocluzia tardivă poate apărea datorită unei eventrații
postoperatorii ștrangulate, unei bride sau unui proces aderențial intens postoperator (42,44) .
Manifestăr ile clinice sunt următoarele: durere abdominală, vărsături cu apariție tardivă,
oprirea precoce a tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze, meteorism abdominal,
paloare tegumentară, anxietate, h ipotensiune arterială, putându -se ajunge la șoc hipovolemic.
Examenul clinic pune în evidență meteorismul intestinal, durere a abdominală, apărarea sau
contractura musculară, zone de tim panism alternând cu zone de matitate , iar la tușeul rectal
ampula recta lă este goală sau poate conține resturi de materii fecale, fecaloame sau în caz de
recidivă, formațiuni tumorale. Diagnosticul paraclinic este pus pe baza radiografiei abdominale
pe gol ce evidențiază nivele hidroaerice, irigo grafiei , CT abdomino -pelvin (44).
Tratamentul ocluziei intestinale cuprinde mă surile generale cu scopul ameliorării statusului
pacientului și tratamentul c hirurgical . Măsurile gene rale sunt cele de reechilibrare
hidroelectrolitică, administrare de antibiotice, montarea unei sonde nazo -gastrice și a un ei
45
sonde urinare. Tratamentul chirurgical are rolul de a îndepărta obstacolul și se face de obicei
prin laparotomie deschisă (44).
d) Incontinența anală
Este o complicație a cărei inci dență a cresc ut pe măsură ce tehnicile chirurgicale de
conservare a sfincterului anal au fost perfecționate . Incidența este mai ridicată în rândul
femeilor și la vârstnici. Etiologia este reprezentată de reducerea presiunii la nivelul sfincterului
în rândul pacienților vârstnici, leziunile iatrogene intraoperatorii, terapia neoadjuvantă.
Tratamentul constă în medicamente ce încetinesc tranzitul intestinal, irigarea colonica,
biofeedback -ul, stimularea nervilor sacrali cu ajutorul unui pacemaker permanent (54).
e) Hemoragia
Este o complic ație rară a chirurgiei cancerului rectal. Se poate manifesta prin exteriorizare
de sânge la nivelul tuburilor de dren, hemoragie intraperitoneală masivă cu stare de șoc sau
hematom intraperitoneal. Poate avea drept cauze leziuni parenchimatoase sau vasculare
neidentificate intraoperator sau sâ ngerarea de la nivelul anastomozei sau plăgii perineale (în
cazul amputației de rect). Tratamentul poate fi medical ( reechilibrare hidroelectrolitică ,
hemostază farmacologică) sau chirurgical (reintervenție). Un aspect foart e impo rtant în
tratamentul hemoragiilor abundente îl constituie compensarea pierderilor sanguine prin
trasfuzii . Hemoragia precoce, cu apariție în zilele 5 -6 este mai puțin periculoasă (42,44) .
f) Complicațiile urinare
Constituie unele dintre complicațiile frecvente ale chirurgiei rectale. Sunt reprezentate de
retenția acută de urină, infecțiile urinare , complicațiile funcționale și leziunile ureterale. Aceste
complicații pot fi precoce sau tardive. Cele precoce apar după îndepărtarea sondei vezicale și
de cele mai multe ori sunt tranzitorii și răspund bine la antibioterapie sau la sondajul vezical.
Cele tardive persistă mai mult de 6 săptamâni post -operato r (44,55 –58).
Retenția acută de urină este una dintre complicațiile frecvente ale chirurgiei cancerului
rectal. Este cauzată de traumatismul operator al vezicii urinare, edemu lui perivezical
sau analgezicelor care pot inhiba reflexul de micțiune. Tratamentul constă în sondaj
vezical pentru câteva zile și adaptarea terapiei analgezice (44).
Leziunile ureterale sunt determinate de lezarea ureterului intraoperator. Se manifestă
prin exteriorizarea de urină pe tub ul de dren sau pareză digestivă cauzată de
46
uroperitoneu care este extrem de toxic. Tratamentul constă în nefrecto mie,
ureterostomie, protezare sau sutură ureterală cap la cap (42).
Complicațiile funcționale sunt atonia vezicală, incontinența urinară, senzația de
micțiune imperioasă și inf ecțiile urinare. Sunt consecința leziuilor intraoperatorii ale
nervilor simpatici pelvini. Pot fi tranzitorii atunci când leziunile sunt consecința
tracționării sau leziunilor diatermice ale nervilor sau permanente când sunt consecința
secționării principalelor trunchiuri nervoase (44,57,58) .
Lezarea iatrogenă a ureterului în special în cazul rezecțiilor abdomino -perineale
anterioare. Riscul de apariție a acestei complicații este mai mare în cazul
reintervențiilor, modificărilor survenite în urma radioterapiei, ureterelor dilatate sau
sinuoase și mal formațiilor ureterale congenitale. Tabloul clinic inc lude dureri lombare,
hematurie, anurie, febră, sepsis, urină în tubul de dren sau fistulă urocutanată.
Diagnosticul paraclinic se stabilește p e baza ecografiei abdominale, CT cu substanță de
contrast, ur ografiei intravenoase, urografiei retrograde și biochimiei lichidului din tubul
de dren. Tratamentul depinde de localizarea leziunii, principalele opțiuni terapeutice
fiind stentarea, nefrostomia sau reintervenția pentru restabilirea continuității ureteral e
(44,55 –58).
g) Disfuncțiile sexuale
Reprezintă o categorie de complicații întâlnite frecvent în chirurgi a can cerului rectal.
Acestea sunt mai frecvente la bărbați decât la femei. Sunt cauzate de lezarea nervilor
splahnici care apare în momentul eliberării rectului. Rsicu l de apariție a acestor complicații
este mai crescut la pacienții cu vârsta mai mare de 60 de ani, care au comorbidități asociate
și de admnistrarea chimioradioterapiei neoadjuvante. Din punct de vedere al tehnicii
chirurgicale, momentele intraoperatorii c u riscul cel mai ridicat de lezare a nervilor
cavernoși sunt: ligatura arterei mezenterice inferioare, di secția anterioară, posterioară ș i
laterală a mezorectului. Cele mai f recvente disfuncții sexuale întâ lnite la bărbați sunt:
erecția incompletă și dific ilă, ejacularea retrogradă, impotența totală. Femeile pot prezenta
scăderea libidoului, dispareunie, imposibilitatea atingerii orgasmului .
Pentru a preveni apariția unor astfel de complicații se recomandă realizarea disecției
posterioare la nivelul țesutul ui conjunctiv lax situat imediat în afara fasciei mezorectale,
respectarea ”planulu i sacru” de disecție al lui Heald în imediata vecinătate a fasciei proprii
47
în timpul disecției laterale și disecția anterior de fascia Denonvillers în timpul disecției
anter ioare (9,57 –59).
h) Complicațiile colostomiei
Pot fi prezente atât în cazul colostomiilor tempora re cât și în cazul colostomiilor
definitive. Sunt următoarele:
Retracția intestinului este definit ă ca reintegrarea intestinului în cavitatea peritoneală.
Poate avea loc imediat, în primele ore sau zile postoperator sau precoce, în 10 -15 zile
post-operator. Retracția imediată are drept etiologie o an să exteriorizată de lungime
mică și insuficienta fixare a ansei la nivelul peretelui a bdominal, iar retracția este
determinată de tensiunea crescută ce determină retracția. Retracția completă duce la
abdominalizarea ansei și la peritonită stercorală, iar cea incompletă la flegmon
piostercoral. De asemenea, retracția se poate limita la peret e și duce la supurație și/sau
cicatrice vicioasă. Retracția precoce are drept cauze ansa exteriorizată prea scurtă și
procesul cicatriceal retractil. Inițial se caracterizează printr -o jenă la tranzitul intestinal,
apoi apare obstrucția intestinală. Tratam entul este chirurgical și con stă în relaparotomie
și refacerea colostomiei (42,44) .
Prolapsul reprezintă exteriorizarea intestinului la nivelul colostom iei și poate fi mucos
sau total . Apare în primele zile post -operator. Cauzele sunt: orificiu de dimensiuni prea
mari, fixarea deficitară a instestinului la nivelul peretelui to racic, dehiscența plăgii sau
presiunea intraabdominală ridicată . Tratamentul constă în cerclaj sau refacerea
colostomiei. Tratamentul prolapsului mucos constă în excizia mucoasei prolabate și
sutura mucoasei. Prolapsul total se tratează prin cerclaj (atun ci când nu este foarte
voluminos) sau prin refacerea colostomiei (atunci când este voluminos) (42,44) .
Eventrația parastomala este întâlnită la pacienții având colostomii permanente , atunci
când stomia nu este realizată la nivelul mușchiului drept abdominal și câ nd orificiul are
dimensiuni prea mari. Clinic, se constată o tume facție reductibilă în jurul colostomiei.
Tratamentul poate fi conservator (centură de contenție cu orificiu pentru stomă) ,
reparare primară sau refacerea colostomiei (42,44) .
Hemoragia la nivelul colostomiei este cauzată de rănirea mezoului, hemoragia tranșei
intestinale sau hemoragia parietală. Tratamentul constă în hemostaz ă prin
electrocoagulare, ligatură sau tamponament (44).
48
Necroza ansei intestinale este cauzată de ischemia capătului intestinal exteriorizat
(devasculare exagerată, apreciere incorectă a vasculari zației la nivelul secțiunii, orificiu
aponevrotic mic, fixare intestin la perete , hipovolemie , edem ). Tratamentul este
chirurgical și constă în transpoziția mai înaltă a colostomiei, mobilizarea bună a ansei
și fixarea corectă a acesteia la pere te (42,44) .
Stenoza gurii de colost omie este o complicație rară. Cauzele sunt hiperplazia, inflamația
locală, aderențele , incizia insuficientă sau strâmtorarea secundară retracției .
Tratamentul poate fi conservativ prin dilatarea progresivă cu dilatatoare Hegar sau
chirurgical constând în re alizarea unei noi colostomii (42,44) .
Obstrucția colostomiei este rară. Cauzele sunt urmă toarele: debridarea aponevrotică
insuficientă, traiect ul intraparietal în baionetă al intestinului, tors iunea ansei în ti mpul
exterioriz ării, hernierea anselor în spațiul dintre mezoul ansei și peretele abdominal sau
hernierea printre firele de fixare a mezoului la perete care au fost prea distanțate .
Tratamentul este chirurgical (42,44) .
Infecția parietală poate fi cauzată de retracția intestinului, h ematomul parietal î n contact
cu colonul, punctele de sutură perforante dintre cele destinate colonului , stenoza
cicatriceală sau neprotejarea plăgi. Pacienții prezin tă febră și o tumefacție cutanată
eritematoasă și dureroasă periorificială. Tratamentul constă în evacuarea abcesului
parietal (42,44,57) .
49
PARTEA SPECI ALĂ
50
1.
SCOPUL LUCRĂRII
Partea specială a lucrării constă într -un studiu retrospectiv al cărui scop este reprezentat de
identificarea, ana lizarea și evaluarea complicațiilor post -operatorii apărute la pacienții tratați
chirurgical pentru cancer rectal și identificarea de soluții care să ducă la ameliorarea
prognosticului acestor pacienți .
2.
MATERIAL ȘI METODĂ
2.1. Lotul studiat
Lotu l analizat este alcătuit din 7 9 de pacienți diagnosticați cu cancer rectal și operați în
Clinica de Chirurgie General ă din cadrul Spitalului Clinic de Urgență Bagdasar -Arseni
București pe o perioad ă de aproximativ 7 ani ( aprilie 2011 – decembrie 2017 ) .
Criterii de includere :
-vârsta > 18 ani ;
-confirmarea histologică a diagnosticului de cancer rectal ;
-tumoră localiza tă la nivelul rectului, excluzând cancerele de joncțiune rectosigmoidiană ;
-tratament chirurgical cu viză curativă sau paleativă în perioada menționată in Secția de
Chirurgie genera lă din cadrul Spitalul ui Clinic de Urgență Bagdasar -Arseni .
Criterii de excludere :
-pacienți care au refuzat intervenția chirurgicală;
-pacienți decedați din diferite motive înaintea intervenției chirurgicale;
-intervenție contraindicată de medicul anestezis t datorită patologiei asociate.
2.2. Metodă
Documentele medicale folo site pentru colectarea datelor sunt : foile de observație,
buletinele de examen histopatologic, buletinele de analize complementare și protocoalele
operatorii. Am colectat următoarele date: sexul, vârsta, mediul de pro veniență, factorii de risc
legați de stilul de viață , antec edentele heredocolaterale semnificative, antecedentele personale
51
patologice, anul intervenției, durata spitaliz ării, simptomatologia prezentă la momentul
diagnostic ului, localizarea tumorii, rezultatul histopatologic, stadializarea cancerului rectal,
asoci erea tratamentului adjuvant sau neoadjuvant, tipul intervenției chirurgicale, complicațiile
apărute postoperator.
Înregistrarea datelor, analiza descriptivă a lotului în funcție de diverși parametri și
reprezentarea grafică a acestora a fost realizată cu p rogramul Excel 2016.
Pentru a evalua semnificația statistică am folosit teste t.test și Chi square în cazul cărora am
folosit următoarea interpretare a valorilor p:
p<0,05, diferență semnificativă statistic;
p<0,01, diferență înalt semnificativă statistic;
p<0,001, diferență foarte înalt semnificativă statistic;
p>0,05, diferență nesemnificativă statistic.
3.
REZULTATE
1. Distribuția pacienților pe intervale de vârstă
Vârsta medie a fost de 65,48 ani, extremele fiind 37 și 8 3 de ani.
Grafic nr . 1: Distribuția pacienților pe intervale de vârstă
251136
22
3
0510152025303540
< 40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani > 81ani
52
Lotul studiat este alcătuit din 2 pacienț i (2,5 4%) cu v ârsta mai mică de 40 de ani, 5
(6,33 %) pacienți cu vârs ta între 41 -50 de ani, 11 (13,92 %) pacienți cu vârsta între 51-60 de ani,
36 (45,57 %) pacienți cu vârsta între 61 -70 de ani, 22 (27,85 %) pacienți cu vârs ta între 71 -80 de
ani și 3 (3,80 %) pacienți cu vârsta mai mare de 81 de ani. Se observă că cea mai mică incidență
se înregistrează în intervalul 31 -40 de ani (2 pacienți) și în intervalul 81 -90 de an i (2 pacienți) ,
astfel că incidențele cele mai mici se înregistrează în intervalele de vârstă aflate la extreme.
Aceasta poate fi explicată pe de o parte de incidența mică a cancerului rectal la pacienții tineri
și pe de altă parte de numărul redus de inte rvenții chirurgicale la pacienții vârstnici din cauza
comorbidităților sau a adresabilitații reduse.
2. Distribuția pacienților pe sexe
Grafic nr. 2: Distribuția pacienților pe sexe
Lotu l studiat a fost alcătuit din 47 (59,49 %) de bărbați și 3 2 (40,15%) de femei. Raportul
bărbați/femei a fost de 1,46. Se observă că numărul pacienților de sex masculin este
semnificativ mai mare față de numărul pacienților de sex feminin ceea ce confirmă datele
din literatura de specialitate (60,61) .
59.49%40.51%
Bărbați
Femei
53
3. Distribuția pacienților pe sexe și intervale de vârstă
Grafic nr. 3: Distribu ția pacienț ilor pe sexe și intervale de vârstă
Se observă că în lotul studiat incidența cancerului rectal este în creștere până la vârsta de
61-70 de ani și în descreștere după această vârstă atât per total cât și în loturile de bărbați și
femei analizate separat . Incidența maximă se înregistrează la vârsta de 61 -70 de ani per total,la
bărbați și la femei. În rândul bărbaților s -a înregistrat o incidență mai mare a cancerului rectal
în toate intervalele de vârstă. Aceste rezultate sunt în concordanță cu datele din l iteratura de
specialitate care arată o tendință a creșterii incidenței cancerului rectal o dată cu înaintarea în
vârstă și o creștere abruptă a incidenței la pacienții cu vârsta de 61 -70 de ani față de cei cu vârsta
de 51-60 de ani (62,63) . Graficul de mai sus arată că ace astă tendință se observă atât la femei
cât și la bărbați.
4. Mediul de origine
Tabel nr. IX Distribuția pacienților în funcție de mediul de origine
Mediu Număr Procent
Urban 60 75,95 %
Rural 19 24,05 %
Total 79 100%
251136
22
3
14622
12
2 11514
10
1 0510152025303540
< 40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani > 81ani
Total Masculin Feminin
54
Grafic nr. 4: Distribu ția pacienților în funcție de mediul de origine
Dintre cei 73 de pacien ți incluși în studiu 60 (75,95%) provin din mediul urban și 19
(24,05 %) provin din mediul rural. Posibile explicații pentru această diferență sunt următoarele :
– studiul a fost desfășurat într -un spital universitar dintr -un oras cu aproape 2.000.000 de
locui tori;
– stilul de viață din mediul urban;
– alimentația;
– factorii de mediu (nivelul ridicat de noxe în mediul urban);
– adresabilitatea la medic si complianța mai reduse în rândul pacienților din mediul rural;
– accesul mai redus la servicii medical e în mediul rural.
75.95%24.05%
Urban Rural
55
5. Factori de risc legați de stilul de viață
Grafic nr. 5: Distribuția pacienților în funcție de factorii de risc legați de stilul de viață
55 (69,32 %) de pacienți au declarat că sunt nefum ători și că nu consumă alcool, 10
(12,66 %) pacienți sunt fu mători sau foști fumători, 7 (8,86 %) pacienți sunt consumatori de
alcool, 7 (8,86 %) pacienți sunt fumători și consumatori de alcool.
6. Durata spit alizării
Grafic nr. 6: Durata spitalizării
69.62%8.86%12.66%8.86%
Fără Alcool Fumat Fumat și alcool
1641
12
5 5
051015202530354045
1-7 zile 8-14 zile 15-21 zile 22-28 zile >28 zileNumăr pacienți
56
Durata medi e a spitalizării a fost de 13,51 zile, durata minimă fi ind de 4 zile, iar durata
maximă de 63 de zil e. Dintre cei 73 de pacienți, 16 (20,25 %) pacienți au fost spitalizați între 1-
7 zile, 41 (51,90 %) pacienți au fost spitalizați între 8 -14 zile, 12 (15,19 %) pacienți au fost
spitalizați 15-21 zile, 5 (6,33 %) pacienți au fost spi talizați 22 -28 zile, iar 5 (6,33 %) pacienți au
fost spitalizați mai mult de 28 de zile.
7. Repartiția anuală a cazurilor
Grafic nr. 7: Repartiția anuală a cazurilor
Numărul mediu de pacie nți tratați pe an a fost de 11,28 pacienți pe an, nu mărul maxim fiind
de 17 pacienți în 2015 și 2016, iar număru l minim fiind 6 pacienți în anul 2013 . Se observă o
scădere a numărului pacien ților tratați de la 9 în 2011, la 8 în 2012 și 6 în 2013, iar apoi o
creștere la 7 în 2014, 17 în 2015 ș i 2016, iar ap oi o scădere la 15 pacienți în anul 2017. Această
creștere a incidenței poate fi explicată prin creșterea adresabilității la medic, diagnosticul într –
un stadiu mai puțin avansat care permite intervenția chirurgicală, creșterea incidenței la
pacienții mai t ineri și fără comorbidități asociate.
9
8
6717 17
15
024681012141618
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
57
8. AHC semnificative pentru cancerul rectal
Graficul nr. 8: Distribuția pacienților în funcție de AHC semnificative pentru cancerul rectal
74 (93,67 %) de pacienți nu au avut antecedente her edocolaterale de cancer, 5 (6,33 %) au
avut antecedente heredocolaterale de cancer : 1 (1,2 6%) pacient a avut o rudă de gradul I
diagnostic ată cu cancer colorectal, 2 (2,5 3%) pacienți au avut o rudă de gradul II diagnostica tă
cu cancer colorectal, 2 (2,5 3%) pacienți au avut o ruda de gradul I și o rudă de gradul II
diagnosticate cu cancer colorectal.
9. Antecedentele personale patologice
Graficul nr. 9 .1: Distribuția pacienților în funcție de comorbiditățile asociate
6.33%
93.67%
Pezente Absente
-551525354555
Prezente Absente59
20
58
În urma consulturilor interdisciplinare efectuate s -a constatat că d intre cei 65 de pacienți 20
(25,32%) nu au fost diagnosticaț i cu alte comorbidități, iar 59 (74,68 %) pacienți au prezentat
cel puțin o altă afecțiune diagnosticată anterior sau ulterior momentului internării. Proporția
mare de pacienți ce au comorbidități asociate poate fi explicată p rin faptul că 61 (77,21 %) de
pacienți au vârsta de peste 60 de ani, iar o dată cu înaintarea în vârstă incidența diverselor
afecțiuni crește.
Graficul nr. 9.2: Tipurile de comorbidități prezente la pacienții din lotul studiat
Comorbiditățile asociate au fost următoarele : cardiovasculare 37 (46,84 %) pacienți, gastro –
intestinale 17 (21,52%) pacienți, diabet zaharat 13 (16,46%) pacienți, neurologice 7 (8,86 %) ,
pacienți, reno -urinare 6 (7,59%) pacienți, pulmonare 6 (7,59%) paci enți, obezitate 5 (6,33 %)
pacienți, alte comorbidităti 4 (5,06%) pacienți, oftalmologice 4 (5,06 %) pacienți, antecedente
chirurgicale 1 (1,27 %) pacienți, alte neoplazii 1 (1,27 %) pacienți,. În cadrul afecțiunilor
cardiovasculare cea mai frecventă patologie a fost hipertensiunea arterială, a ceasta fiind
prezentă la 29 (36,70 %) pacienți. Aceste rezultate sunt datorate numărului mare de pacienți
peste 50 -60 de ani, la aceștia înregistrându -se o incidență mai mare a afecțiunilor cronice, în
special cardiovascul are și diabetului zaharat. Dintre pacienții ce au avut antecedente 11445667131737
0 5 10 15 20 25 30 35 40Alte neoplaziiAntecedente chirurgicaleOftalmologiceAlte comorbiditățiObezitatePulmonareReno-urinareNeurologiceDiabet zaharatGastro-intestinaleCardiovasculare
59
gastrointestinale 7 (8,86 %) au avut boală hemoroidală, 4 (5,06 %) au avut di verticuloză colonică
și 4 (5,06 %) au avut polipoză colonică.
10. Simptomatologie
Graficul nr. 10: Distribuția pacienț ilor în funcție de simptomatologie
Fiecare pacient a prezentat cel puțin un simptom. Cele mai frecvente simptome raportate de
pacienți au fost rectoragiile (55 de cazuri), scăderea ponderală (35 de cazuri), dure rea
hipogastrică (20 cazuri), a lternanța co nstipație -diaree (16 cazuri), absența tranz itului pentru
materii fecale și gaze (14 cazuri), fatig abilitate (12 cazuri), diaree (6 cazuri), constipație (6
cazuri), tenesme rectale (5 cazuri), inapetență (5 cazuri), durere perineală (4 cazuri), scaune
creionate (2 cazuri), durere la defecație (1 caz), perforație intestinală (1 caz). Rectoragia este
cel mai frecvent simptom raportat de pacienții diagnosticați cu cancer colorectal în lotul studiat .
11245566121416203555
0 10 20 30 40 50 60Perforație intestinalăDurere la defecațieScaune creionateDurere perinealăInapetențăTenesme rectaleConstipațieDiareeFatigabilitateAbsența tranzitului pentru materii fecale sau gazeAlternanță constipație diareeDurere hipogastricăScădere ponderalaRectoragii
60
11. Intervalul scurs de la primul simptom până la internare
Grafic nr. 1 1: Distribuția pacienților în funcție de intervalul primul simptom – internare
Din documentele medicale analizate debutul simptomatologi ei a fost notat doar în cazul a
39 de pacienți. Un număr de 25 pacienți au fost internați la 0 -6 luni de la de butul
simptomatologiei, 9 au fost internați la 6 luni – 1 an de la debutul simptomatologiei, iar 5 au
fost internați chiar la debutul simptomatologiei datori tă caracterului acut al acesteia care a
impus prezentarea de urgență la spital.
12. Localizarea cancer ului rectal
Grafic nr. 12: Distribuția pacienților în funcție de localizarea cancerului rectal
525
9
051015202530
La debut 0-6 luni 6 luni-1 an
50.63%
10.13%39.24%
Rect superior Rect mediu Rect inferior
61
La nivelul lotului studiat localizarea cea mai frecventă a cancerului a fost la nivelul rectului
superior în cazul a 40 (50,63 %) de pacienți, urmată de localiz area rectală inferioară la 31
(39,24 %) de pacienți și d e local izarea rectală medie la 8 (10,13 %) pacienți. 4 (5,47 %) dintre
pacienții operați au fost supuși intervenției chirurgicale pentru recidivă locală. 3 dintre aceștia
au fost operați în alte unități medicale , iar unul la Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar –
Arseni ”. Recidivele au fost diagnosticate la 6 luni, 9 luni, 1 an și 5 ani după prim a intervenție
chirurgicală .
13. Stadializarea cancerului rectal
Tabelul nr. X Distribuția pacienților în funcție de stadializarea cancerului rectal
C is I II III IV
Număr 1 10 19 26 23
Procente 1,27% 12,66 % 24,05 % 32,91 % 29,10 %
Graficul nr. 13 : Distribuția pacienților în funcție de stadializarea cancerului rectal
1.27%
12.66%
24.05%
32.91%29.11%
C is III III IV
62
26 (32,91 %) pacienți au f ost diagnosticați în sta diul III, 23 (29,11 %) pacienți au fost
diagno sticați în stadiul IV, 19 (24,05 %) pacienți au fost diagnosticați în stadiul II, 10 (12,66 %)
pacienți au fost diagnos ticați în stadiul I, iar 1 (1,2 7%) pacient a fost diagnosticat în stadiul de
carcinom in situ. Din graficul de mai sus se observă că majoritatea p acienților (62,02 %) au fost
diagnosticați în stadiile avansate de boala (III și IV). Aceasta poate fi explicată prin
simptomatologia redusă în stadiile incipiente de boală, adresabilitatea redusă la medi c în
condițiile unei culturi medicale precare și ineficiența/inexistența unor programe de screening în
populați a generală în țara noastră .
În cazul pacienților cu tumori avansate local extensia tumorală a fost la nivelul
următoarelor or gane învecinate: ve zică urinară, uretere, prostat ă,vezicule seminale, uter, vagin.
Un pacient a prezentat o tumoră invadantă la nivelul osului sacru.
14. Localizare a metastazelor
Grafic nr 14: Localizarea metastazelo r în cazul pacienților diagnosticați cu cancer rectal
stadiul IV
18
4
2 2
02468101214161820
Hepatice Pulmonare Cerebrale Peritoneale
63
Dintre cei 23 de pacienți diagnosticați în stadiul IV 18 pacienți au avut metastaze hepatice, 4
pacienți au avut metastaze pulmonare, 2 pacienți au avut metastaze cerebrale și 2 pacienți au
avut carcinomatoză peritoneală. 2 pacienți au avut determină ri secundare localizate la nivelul
mai multor organe : ficat și plămâni respectiv ficat, plămân și crei er. În cazul a 2 pacienți s -a
realizat rezecția de metastaze unice hepatice în acelasi timp cu intervenția chirurgicală pentru
tumora primară.
15. Tipul his tologic al cancerului rectal
Graficul nr. 15: Distribuția paciențilo r în funcție de tipul histologic al cancerului rectal
Dintre cei 79 de pacieți incluși în lotul stud iat 40 (50,63%) au avut atașat buletinul
histopatologic. Dintre aceștia 20 (50%) pacie nți au fost diagnosticați cu ADK tubular, 9
(22,50 %) pacienți diagnosticați cu ADK tubulopapilifer, 6 (15 %) pacienți diagn osticați cu ADK
vilos, 5 (12,50 %) pacienți diagnosticați cu ADK mucinos .
Ceilalți 39 (49,37%) pacienți au fost diagnosticați cu divers e tipuri de adenocarcinom, dar
datele identificate în foile de observații nu au adus informații suplimentare. 56920
0 5 10 15 20 25ADK mucinosADK vilosADK tubulopapiliferADK tubular
64
16. Gradul de diferențiere
Graficul nr. 1 6: Distribuția pacienților în funcție de gradul de diferențiere al cancerului rectal
Dintre cei 40 de pacie nți care au avut buletinul histopatologic 27 (67,50%) pacienți au avut
ADK moderat diferențiat, 9 (22,50 %) au avut ADK bine diferențiat , 3 (7,50%) au avut ADK
slab diferențiat și 1 (2,50%) a avut ADK nediferențiat.
17. Complicații preoperatorii
Graficul nr. 17: Distribuția pacienților în funcție de complicațiile preoperatorii
13927
0 5 10 15 20 25 30ADK nediferențiatADK slab diferențiatADK bine diferențiatADK moderat diferențiat
27.85%
72.15%
Prezente Absente
65
57 (72,15 %) de pacienți incluși în studiu au fost operați pentru tumori rectale necomplicate,
în timp ce 22 (27,85 %) pacienți au prezentat cel puțin o complicați e preoperatorie . Aces tea au
fost reprezentate de hemoragie ( 3 pacie nți), s indrom ocluziv (18 pacienți), perforație cecală (1
pacient), fistulă enterorectală (1 pacient). De foarte multe ori modalitatea de diagnostic a
cancerului rectal este o complicație acută a aceste i patologii. Faptul că studiul a avut loc într –
un Spital Universitar de Urgență ce deservește o populație numeroasă atât din București cât și
din județele limitrofe poate explica proporția mare de pacienți ce s -au prezentat la medic cu
tumori complicate . De asemenea, simptomatologia nespecifică, ignorarea primelor simptome ,
lipsa educației medicale și adresabilitatea redusă la medic contribuie la creșterea numărului
pacienților diagnosticați ulterior apariției complicațiilor.
18. Tipul t erapi ei oncologice admi nistrat e
Grafic nr. 18: Distribuția pacienților în funcție de tipul terapiei oncologice administrate
Dintre cei 79 de pacienți 4 (5,06 %) au primit chimioterapie neoadjuvant ă, 2 (2,53 %) au
prim it radioterapie neoadjuvantă, 17 (21,52 %) au primit chimior adioterapie neoadjuvantă, iar
56 (70,89 %) au fost tratați chirurgical per primam. Cei mai multi pacienți au beneficiat de
tratament chirurgical per primam în principal datorită faptului că s -au prezentat l a spital cu 5.06%2.53%
21.52%
70.89%
Chimioterapie neoadjuvantă Radioterapie neoadjuvantă
Chimioradioterapie neoadjuvantă Chirurgie per primam
66
tumori complicate . Nu a putu t fi evaluat t ratamentul adjuvant întrucât acesta a fost continuat în
altă unitate spitalicească, în secții de oncologie, iar complianța la controalele postoperatorii a
fost redusă .
19. Tipul intervenției chirurgicale și abordul chirurgical
Grafic nr. 19.1: Distribuția pac ienților în funcție de tipul intervenției chirurgicale și calea de
abord
Grafic nr. 19.2: Tipurile de intervenții chirurgicale
34
27
12
6
0510152025303540
Rezecție tip Dixon Amputație de rect Miles Rectolectomie Hartman Derivație paliativăChart Title
43.04%
34.18%15.19%7.59%
Rezecție tip Dixon Amputație de rect Miles
Rectolectomie Hartman Derivație paliativă
67
Graficele nr 19.1 si 19.2 prezintă tipurile de intervenții chirurgicale la care au fost supuși
pacienții din lotul studiat. C ei mai mulți pacienți au fost supuși intervențiilor c u viză curativă.
Astfel 58 (91,1 3%) operații au fost cu v iză curativă în timp ce 7 (8,87 %) operații au fost
paliative. Cele mai frecvente intervenții chirurgicale au fost rezecția colo -anală pe cale
abdo minală anterioa ră Dixon (34 cazuri – 34,19 %) și amputația de rect Miles ( 27 de cazuri –
34,18 %), urmate de colectomia Hartman (15 cazuri – 15,19 %) și de operațiile pali ative -derivația
paliativă (6 cazuri – 7,59%) .
5 pacienți au fost supuși concomitent și urmă toarelor intervenții chirurgicale: hepatectomie
dreaptă, rezecție metastază unică hepatică (2 pacienți) , colecistectomie laparoscopică, fimoză.
Grafic nr. 19 .3: Căile de abord utilizate
Calea de abord cea mai uitlizată a fost cea clasică, aceast a fiind utilizată în cazul a 75
(94,94 %) pacienți. Abordul laparoscopic a fost utilizat într -un număr net inferior de cazuri (4
pacienți – 5,06%) fiind utilizat pentru 4 rezecții colo -anale pe cale abdominală anterioară.
Utilizarea redusă a abordului laparoscopic în ciuda numer oaselor avantaje poate fi explicată
prin du rata mai mare a acestei intervenții chirurgicale care constituie o problemă în cazul
5.06%
94.94%
Laparoscopic
Clasic
68
pacienților vârstnici cu multe comorbidități asociate, numărul mare de pacienți în stadiul IV de
boală care au un protocol terapeutic diferit, curba mare de învățare , lipsa materialelor necesare
și costurile ridicate (64).
20. Complicații postoperatorii
20.1 Distribuția pacienților în funcție de prezența sau absența complicațiilor postoperatorii
Grafic nr. 20.1: Distribuția pacienților în fun cție de complicațiile postoperatorii
37 (46,84 %) pacienți nu au prezentat complicaț ii postoperatorii, în timp ce 42 (53,16 %)
pacienți au prezentat cel puțin o complicație postoperatorie. Vârsta înaintată, comorbiditățile,
complicațiile preoperatorii pot explica incidența ridicată a complicațiilor postoperatorii în lotul
studiat.
46.84%
53.16%
Absente Prezente
69
20.2 Durata medie a spitalizării la pacienții ce au dezvoltat complicații, respectiv la cei care
nu au dezvoltat complicații postoperatorii
Grafic nr. 20.2: Durata medie a spi talizării la pacienții ce au dezvoltat complicații și la pacienții
ce nu au dezvoltat complicații
Durata medie a spitalizării în cazul pacienților a fost de 16,75 zile în cazul pacienților ce au
dezvoltat complicații, semnificativ mai mare față de cea a pacienților ce nu au dezvoltat
complicații postoperatorii a căror durată medie de spitalizare a fost de 9,43 zile.
Se observă că durata medie a spitalizării în cazul pacienților ce au dezvoltat complicații
postoperatorii este aproape de 2 ori mai mare față de durata medie a spitalizării pacienților ce
nu au d evoltat astfel de complicații și cu aproximativ 3 zile mai mare dec ât durata medie a
spitalizării la nivelul lotului studiat. Durata maximă a spitalizării în cazul pacienților ce au
dezvoltat compli cații postoperatorii a fost de 63 de zile, iar în cazul pacienților ce nu au
dezvoltat astfel de complicații a fost de 12 zile. În ce ea ce privește durata minimă, aceasta a fost
de 9 zile în cazul prim ului subgrup și de 4 zile la nivelul celui de-al doilea subgrup.
Analiza statistică (t.test) a detectat o diferență înalt semnificativă statistic între durata
spitalizării pacienților ce au dezvoltat complicații postoperatorii și durata spitalizării în cazul
pacienților ce nu au dezvoltat astfel de complicații (p <0,01).
16.75
9.43
9
663
12
010203040506070
Complicații Fără complicațiiNr. zile
70
20.3 Distribuția pacienților pe sexe în funcție de complicațiile postoperatorii
Tabel nr. XI: Incidența complicațiilor postoperatorii pe sexe
Complicații
Sex Absente Prezente
Număr Procent Număr Procent
Feminin 17 53.13% 15 46.87%
Masculin 20 42,55 % 27 57,45 %
Grafic nr. 20.3: Incidența complicațiilor postoperatorii pe sexe
Din tabelul nr. XI și graficul nr. 20.3 se observă că din totalul de 32 de pacienți de sex
feminin 15 ( 42,55 %) pacienți au prezentat compli cații postoperatorii, iar din cei 47 pacienți de
sex masculin 27 (57,45 %) pacienți au prezentat complicații postoperatorii. Astfel se observă că
incidența complicațiilor în rândul pacienților de sex masculin este mai mare , această diferență
fiind nesemnificativă statistic (p >0,05) . Aceasta po ate fi explicată prin incidența mai mare a
comorbidităților și factorilor de risc la sexul masculin . O altă particularitate o constituie 53.13%46.87%42.55%
57.45%
Absente PrezenteFemininMasculin
71
conformația anatomică a pelvisului care la sexul masculin este mai îngust și astfel abordul
chirurgical este mai difici l (64).
20.4 Distribu ția pacienților ce au dezvoltat complicații postoperatorii pe inter vale de vârstă
Grafic nr. 20.4.1 : Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații postoperatorii pe intervale
de vârstă
Numărul pacienților care au dezvoltat complicații postoperato rii repartizați pe intervale de
vârstă este următorul : 0 pacienți p entru interval ul 31 -40 de ani, 1 pacient pentru intervalul 41 –
50 ani, 4 pacienți pentru intervalul 51 -60 ani, 19 pacienți pentru intervalul 61 -70 ani, 15 pacienți
pentru intervalul 71 -80 ani, 3 pacienți pentru intervalul 81-90 de ani.
Grafic nr. 20.4.2 : Incidența cancerului rectal și incidența complicațiilor postoperatorii pe
intervale de vârstă
01419
15
3
02468101214161820
31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani 81-90 ani
ComplicațiiTotal02040
31-40 ani41-50 ani51-60 ani61-70 ani71-80 ani
81-90 ani
Complicații Total
72
Se observă faptul că distribuția complicațiilor pe intervale de vârstă urmează distribuția
pacienților incluși în studiu pe intervale de vârstă, cele d ouă curbe având aceeași formă.
Grafic nr. 20.4.3 : Incidența complicațiilor postoperatorii la nivelul fiecărui interval de vârstă
În ceea ce privește incidența complicațiilor în cadrul fiecărui i nterval de vârstă se observă
că aceasta crește o dată cu vârsta. Astfel incidența minimă de 0% a fost în intervalul 31 -40 ani,
urmată de o incidență de 20 % în inter valul 41 -50 ani, o incidență de 36,36 % în intervalul 51 –
60 ani, o incidenț ă de 52,78 % în interva lul 61 -70 ani, o incidență de 68,18 % în intervalul 71 –
80 ani, incidența maximă (100%) înregistrându -se la nivelul intervalu lui 81 -90 ani. Incidența
crescută a comorbidităților o dată cu înaintarea în vârstă , complianța scăzută a acestora,
mobilizarea dificil ă postoperatori e și îmbatrânirea fiziologică sunt posibile explicații ale acestei
creșteri a incidenței complicațiilor postoperatorii.
0%20.00%36.36%52.78%68.18%100.00%
0%20%40%60%80%100%120%
31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani 81-90 ani
73
20.5 Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații în funcție de prezența sau absența
comorbidităților
Tabel n r. XII : Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații postoperatorii în funcție de
prezența sau absența comorbidităților
Prezente Absente Total
Număr 30 12 42
Procente 71,43 % 28,57 % 100%
Grafic nr. 20.5: Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații postoperatorii în funcție de
prezența sau absența comorbidităților
Dintre cei 42 de pacienți care au dezvolt at complicații postoperatorii 30 (71,43 %) au
avut comorbidități asociate, iar 1 2 (28,57 %) pacienți nu au avut comorbidități asociate. Dintre
pacienții ce au avut comorbidități asociate și care au dezvolt at complicații postoperatorii 25
(59,23 %) au avut como rbidități cardiovasculare, 10 ( 23,82 %) au avut diabet zaharat, 8
(19,04 %) au avut antecedente chirurgicale ce au condus la apariția aderențelor postoperatorii
intraperitoneale , 7 (16,66 %) au avut afecț iuni gastrointestinale, 5 (11,90 %) au avu t afecțiuni
neurologice, 3 (7,41 %) au a vut afecțiuni pulmonare, 2 (4,76 %) au suferit de obezitate, 2
(4,76 %) au avut afecțiuni oftalmologice, 2 (4 ,76%) au avut afecțiuni renourinare, 1 (2,22 %)
pacient a avut în antecedente o altă neoplazie (prostată) și 3 (7,14 %) pacienți au avut alte
comorbidități asociate. 71.43%28.57%
Prezente Absente
74
Comorbiditățile pot influența evoluția postoperatori e. Astfel afecțiunile cardiovasculare a u
fost cele ma i frecvente la pacienții care au dezvoltat compl icații postoperatorii . Diabetul zaharat
influențează evoluția postoperatorie prin modificările la nivelul microcirculației ce conduc la
reducerea aportului sangvin și astf el oxigenarea, apăra rea antiinfe cțioasă și cicatrizarea se
realizează deficitar și mai lent.
20.6 Incidența complicațiilor postoperatorii în funcție de valorile preoperatorii ale albuminei
serice
Grafic nr. 20.6: Incidența complicațiilor în funcție de valorile preoperatorii ale albuminei
serice
În documentele utilizate p entru colectarea datelor am reușit să identificăm valorile
preoperatorii ale albuminei doar în cazul a 26 (32,91 %) de pacienți. Dintre aceș tia 11 au
avut valori norm ale ale albuminei serice, iar 15 au avut hipo albuminemie. În ceea ce
privește complicațiile , 5 (54,54 %) pacienți di ntre cei 11 pacienți cu normoalbuminemie au
dezvoltat complicații postoperatorii în timp ce 11 (78,57%) pacienți dintre cei 15 pacienți
ce au avut hipoalbuminemie au dezvoltat complicații . Pentru pacienții ce au dezvoltat fistule
anastomotice nu am reușit să identificăm valorile albuminei preoperatorii. Unele studii au
arătat că hipoalbuminemia preoperatorie este un factor de risc independent pentru apariția
complicațiilor postoperatorii și în primul rând a fistulelor de ana stomoză după chirurgia
pentru cancerul rectal (50,51) .
54611
0246810121416
Normală Scăzută
Absente
Prezente
75
20.7 Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații în funcție de stadi alizarea cancerului
Tabelul nr. XIII
Stadiul C is I II III IV Total
Număr 1 3 13 14 11 42
Procent complicații
postoperatorii 2,38% 7,14% 30,95% 33,33% 26,20% 100%
Grafic nr. 20.7: Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații în funcție de stadializarea
cancerului rectal
Dintre cei 42 de pacienți ce au dezvoltat complicații posto peratorii , 1 (2,38 %) pacient a
fost diagnosticat în stad iul de carcinom in situ, 3 (7,14 %) pacienți au fost diagnosticați în stadiul
I, 13 (30,95 %) pacienți în stadiul III, 14 (33,33 %) pacienți au fost d iagnosticați în stadiul III și
11 ( 26,19 %) pacienți au fost diagnosticați în stadiul IV. Se obse rvă că rata de apariție a
complicațiilor este cu atât mai mare cu cât stadiul bolii este mai avansat , cu excepția stadiului
IV. De multe ori, în cazul paci enților în stadiul IV se optează pentru intervenții chirurgicale
paliative cu scopul de a evita compl icațiile și a ameliora calitatea vieții.
Majoritatea pacienților care au dezvoltat complicații postoperatorii a u fost diagnosticați în
stadii avansate de boala caracterizate prin metastaze ganglionare și la distanță, dar de cele mai
multe ori și printr -un status biologic precar .
2.38%
7.14%
30.95%
33.33%26.19%
C is
I
II
III
IV
76
20.8 Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații în funcție de tipul histologic
Grafic nr. 20.8 : Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații postoperatorii în funcție de
tipul histologic al cancerului rectal
În urma r ezultatului anatomopatologic în cazul pacienților ce au avut bul etinul
histopatologic atașat fiș ei de internare se observă că dintre pacienții ce au dezvolt at complicații
postoperatorii 11 pacienți au avut ADK tubular, 4 pacie nți au avut ADK tubulopapilife r, 3
pacienți au avut ADK vilos și 3 pacie nți au avut ADK mucinos.
11
4
3 3
024681012
ADK tubular ADK tubulopapilifer ADK vilos ADK mucinos
77
20.9 Gradul de diferențiere al cancerului rectal
Grafic nr. 20.9 : Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații postoperatorii în funcție de
gradul de diferențiere al cancerului rectal
În urma rezultatului anatomopatologic în cazul pacienților ce au avut bul etinul
histopatologic atașat fiș ei de internare se observă că 15 (55,55%) din 27 de pacienți
diagnosticați cu ADK moderat diferențiat au dezvoltat complicații posto peratorii, 2 (22,22%)
pacienți din 9 pacienți diagnosticați cu ADK bine diferențiat au dezvoltat complicații
postoperatorii, 3 (100%) dintre pacienții diagnosticați cu ADK slab diferențiat au dezvoltat
complicații postoperatorii si 1 (100%) pacient diagnos ticat cu ADK nediferențiat a dezvoltat
complicații postoperatorii. Astfel se observă ca în lotul studiat incidența complicațiilor
postoperatorii este invers proporțională cu gradul de diferențiere al cancerului rectal.
27
9
3
115
23
1
051015202530
ADK moderat
diferențiatADK bine diferențiat ADK slab diferențiat ADK nediferențiat
78
20.10 Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații în funcție de existența complicațiilor
preoperatorii
Grafic nr. 20.10 : Distribuția pacienților ce au dezvoltat complicații în funcție de existența
complic ațiilor preoperatorii
Dintre cei 42 de pacienți ce au dezvoltat comp licații po stoperatorii, 9 (21,43 %) au fost
operați pentru tumori complicate (tumori avansate loco -region al, hemoragie, perforație , fistulă
enterorectală, stenoze) , iar 33 (78,57 %) au fost operați pentru tumori necomplicate .
21.43%
78.57%
Prezente
Absente
79
20.11 Distribuția pacienților ce au dez voltat complicații postoperatorii în funcție de terapia
neoadjuvantă
Grafic nr. 20.11 : Incidența complicațiilor postoperatorii în funcție de administrarea sau nu a
terapiei neoadjuvante
Graficul de mai sus prezintă pacienții ce au beneficiat sau nu de te rapie neoadjuvantă și
numărul pacienților din fiecare categorie care au dezvoltat complicaț ii postoperatorii. Dintre
cei 56 de pacienți care nu au benef iciat de terapie neoadjuvantă 26 (46,42 %) au dezvoltat
complicații postoperatorii. În ceea ce privește p acienții care au beneficiat de terapie
neoadjuvantă, aceștia au avut complicații postoperatorii mai frecvente : 16 (73,91%) din 23
pacien ți au dezvoltat complicații postoperatorii. Dintre cei 16 pacienți care au dezvoltat
complicații postoperatorii 11 au fo st tratați și prin radioterapie sau chimioradioterapie
neoadjuvantă care poate duce la fibroză și la modificări ale microcirculației locale și astfel se
poate ajunge la creșterea incidenței complicațiilor postoperatorii în rândul pacienților ce
beneficiază de acest tip de terapie neoadjuvantă , dar pe care chirurgii oncologi și le asumă
datorită avantajelor certe ale radioterapiei neoadjuvante (down -stage tumoral) .
A fost identificată o diferență semnificativă statistic între incidența complicațiilor
postop eratorii la pacienții ce au primit tratament neoadjuvant și cei ce nu au beneficiat de un
astfel de tratament ( p<0,05).
0102030405060
Fără terapie neoadjuvantă Cu terapie neoadjuvantă56
2326
16
Total Complicații
80
20.12 Distribuția pacienților în funcție de reinternările și reintervențiile ce au fost necesare
Grafic nr. 20.12 : Distribuția pacienților în funcție de reinternările și reintervențiile ce au fost
necesare
Dintre cei 79 de pacienți 35 (44,30 %) au fost reinternați cel puțin o dată pentru tratarea
complicațiilor postoperatorii , iar 12 (15,18 %) au necesitat cel puțin o reintervenție pentru
rezol varea complicațiilor postoperatorii dezvoltate.
20.13 Complicații le postoperatorii în funcție de tipul intervenției chirurgicale și calea de abord
Grafic nr. 20.13 : Incidența complicațiilor postoperatorii în funcție de tipul intervenției
chirurgicale și calea de abord
79
35
12
0102030405060708090
Total Reinternare Reintervenție
051015202530
Rezecție tip
Dixon abord
clasicRezecție tip
Dixon abord
laparoscopicAmputație de
rectRectolectomie
HartmanOperații
paliative30
427
12
616
115
8
2
Număr intervenții Număr complicații
81
Pacienții ce au dezvoltat complicații postoperatorii au fost împărțiți astfel: 16 din cei 30
(53,33 %) pacienți supuși rezecției tip Dixon prin abord clasic au dezvoltat complicații
postoperatorii, 1 din cei 4 (25 %) pacienți supuși rezecției tip Di xon prin abord laparoscopic au
dezvoltat complicații postoperatorii, 15 din cei 27 (55,56 %) de pacienți supuși unei amp utații
de rect Miles au dezvoltat complicații postoperatorii, 8 din cei 12 (66,67 %) pacienți supuși
recto colectomiei Hartman n au dezvolt at complicații postoperatorii, 2 din cei 6 (33,33 %)
pacie nți supuși unei derivații paliative au dezvoltat complicații postoperatorii. Se observă că
operațiile de tip rezecție Dixon prin abord clasic, amputație de re ct Miles și rectocolectomie
Hartmann au o rată a complicațiilor postoperatorii de apr oximativ 2 ori mai mare față de
operațiile operațiile pali ative , cea mai mică incidență înregistrându -se în cazul rezecției tip
Dixon prin abord laparoscopic (25%). Rata redusă a complicațiilor apărute după opera țiile
paleative față de celelalte p oate fi explicată prin faptul că scopul acestor operații este de a trata
complicațiile amenințătoare de viață sau tumorile avansate prin tehnici chirurgicale mai simple
și mai rapide compar ativ cu intervențiile radicale am intite. Operația Hartmann poate avea atât
scop curativ cât și paliativ (5 au fost palia tive). Dintre cei 4 pacienți operați prin abord
laparoscopic, 1 pacient a dezvoltat complicații (sindr om ocluziv ce nu a necesitat reintervenție ).
82
20.14 Complica țiile postoperatorii întâlnite la nivelul l otului studiat
Grafic nr. 20.14 : Tipurile de complicații postoperatorii întâlnite la nivelul lotului studiat
La nivelul lotului studiat am identificat 79 de complicații. Cele mai frecvente au fost supurația
plăgii și sindromul ocluziv care au fost dezvo ltate de câte 12 (15,18%) pacienți, urmate de
fistula anastomotică și hemoragia care au fost întâlnite la un număr de 6 (7,59) pacienți.
Complicații mai rar întâlnite au fost insuficența respiratorie ac ută, insuficiența renală acut ă,
enterocolita cu Clostri dium difficile, retenția acută de urină ș i fasceita necrozantă (câte 1 caz –
1,26%).
111112222222344445661212
0 2 4 6 8 10 12 14Fasceită necrozantăRetenție acută de urinăEnterocolită cu Clostridium…Insuficiență renală acutăInsuficiență respiratorie acutăSepsisPerforație intestinalăNecroză ansă intestinalăInfecție perinealăStop cardiorespiratorMODSProlaps colostomăDecesPeritonităInfecție tract urinarGranulom de firEventrație postoperatorieEventrație parastomalăHemoragieFistulă anastomoticăSindrom ocluzivSupurație plagă
83
20.15 Distribuția complicațiilor în funcție de debutul acestora raportat la data intervenției
chirurgicale
Grafic nr. 20.15 .1: Complicații imediate, precoce și tardive
La nivel ul lotului stud iat s-au înregistrat în total 79 de complicații. Dintre acestea 49
(62,02%) au fost precoce, 27 (34,17 %) au fost tardive și 3 (3,81 %) au fost imediate
(hemorag ie – 2 cazur i și eviscerație parastomală – 1 caz).
05101520253035404550
Complicații precoce Complicații tardive Complicații imediate49
27
3
84
Grafic nr. 20.15 .2: Tipuri de com plicații postoperatorii precoce
Principalele complicații postoperatorii precoce înregistr ate au fost supurația plăgii (12
cazuri), fistula anastomotică (6 cazuri) , infecția de tract urinar postcateterizare , hemoragia și
peritonita -fiecare cât e 4 cazuri, complicațiile ocluzive (3 cazuri) . Complicațiile postoperatorii
precoce mai puțin întâlnite au fost sepsis -ul, infecția perineală, necroza ansei intestinale
colostomizate , perforația intestinală – fiecare câte 2 cazuri, enterocolita cu Clostridi um difficile,
fasceita necrozantă, retenția acută de urină decesul – fiecare câte un caz.
1111222234444612
0 2 4 6 8 10 12DecesFasceită necrozantăRetenție acută de urinăEnterocolită cu Clostridium DificilleSepsisPerforație intestinalăNecroză ansă intestinalăInfecție perinealăSindrom ocluzivEventrație parastomalăHemoragiePeritonităInfecție tract urinarFistulă anastomoticăSupurație plagă
85
Grafic nr. 20.15 .3: Tipuri de com plicații postoperatorii tardive
Cele mai frecvente complicații postoperatorii tardive au fost sind romul ocluziv (9
cazuri) , eventrația postoperatorie (4 cazuri) și granulomul de fir (4 cazuri) . Complicațiile
postoperatorii tardive mai puțin întâlnite au fost prolapsul d e colostomă, stopul cardiorespirato r,
decesul , MODS – câte 2 cazuri, i nsuficiența respiratorie acută și insufi ciența renală acută – câte
1 caz.
112222449
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Insuficiență renală acutăInsuficiență respiratorie acutăStop cardiorespiratorMODSDecesProlaps colostomăGranulom de firEventrație postoperatorieSindrom ocluziv
86
20.16 Complicații postoperatorii generale și specifice
Tabel nr. XIV : Tipuri de complicații postoperatorii generale
Complicații generale Număr Procent
Supurație plagă 12 15,18 %
Complicații urinare 5 6,32%
Peritonită 4 5,06%
Granulom de fir 4 5,06%
Deces 3 3,79%
MODS 2 3,79%
Sepsis 2 3,79%
Alte complicații 7 8,86%
Tabelul de mai sus prezintă pacienții care au dezvoltat complicații postoperatorii
generale atât din punct de vedere numeric cât și procentual. Astf el cea mai întâ lnită complicație
postoperatorie gene rală a fost supurația plăgii (12 cazuri – 15,18 %), incidență similară cu cea
descrisă în literatură (2 -25%) (56). Apariția acesteia este influe nțată de următorii factori :
pregătirea locală, pregătire a colonului, izolarea câmpului operator, îngrijirea postoperatorie,
obezitatea, comorbiditățile asociate . Complicațiile urinare au fost prezente la 5 ( 6,32% )
pacienți. Acestea au fost reprezentate de infecția urinară postcateterizare ( 4 cazuri – 5,06%) și
de retenția acută de urină (1 caz – 1,26%). 4 (5,06 %) pacienți au dezvoltat peritonită, 4 (5,06%)
pacienți au dezvoltat granuloame de fir. 3 (3,79%) pacienți au decedat în timpul spitalizării ca
urmare a complicațiilor. 2 ( 3,07%) pacienți au dezvol tat sepsis și MODS. 2 (3,07%) pacienți au
dezvoltat alte complicații postoperatorii generale. Acestea au fost reprezentate de infecția cu
Clostridium difficile (1 caz – 1,53%), fasceita necrozantă (1 caz – 1,53 %), insuficiența renală
acută, insuf iciența respirat orie acută , stop ul cardiorespirator, ultimele complicații fiind prezente
la un pacient care a decedat.
87
Tabel nr. XV: Tipuri de complicații postoperatorii specifice
Complicații specifice Număr Procent
Complicații ocluzive 12 15,18%
Complicațiile colosto miilor 8 10,12%
Fistula anastomotică 6 7,59%
Hemoragie 4 5,06%
Eventrație postoperatorie 4 5,06%
Infecție perineală 2 2,53%
Perforație intestinală 2 2,53%
Cele mai frecvente complicații postoperatorii specifice a u fost complicațiile
colostomii lor, a cestea fiind dezvoltate de către 8 (10,12 %) pacienți dintre cei 79 de pacienți
incluși în studiu. Complicațiile ocluzive și complicațiile colostomiilor au fost întâlnite la câte 7
(8,86%) pacienți. În ceea ce privește tratamentul complicațiilor subocluz ive, acestea s -au remis
sub tratament în cazul a 6 pacienți, iar un pacient a necesi tat tratament chirurgical ce a constant
în desființarea anastomozei, crearea unei anastomoze noi și a unei ileostomii de protecție .
Complicațiile colostomiilor au fost următ oarele : eventrația parastomală (4 cazuri – 5,06%),
necroza an sei intestinale ( 2 cazuri – 2,53%) și prolapsul (2 cazuri – 2,53%). Tratamentul
complicațiilor colostomii lor a constat în: refacerea colostom iei (2 cazuri) și tratament
conservator (2 cazuri) pentru eventrația parastomală, refacerea colostomiei în cazul necrozei
ansei colostomizate și a prolapsului de colostomă. Hemoragia a fost o complicație întâlnită în
7 cazuri ( 7,59% ), 6 cazuri fiind tratat e conservator și un caz necesitând intervenție chirurgi cală.
Apariția acestei complicații depinde de tehnica chirurgicală, comorbiditățile asociate și
existența unor tulburări de coagulare (56). Complicațiile ocluz ive au fost întâlnite la 5 (6,32 %)
pacienți, un caz necesitând intervenție chirurgicală, iar celelalte 4 cazur i tratament conservator
fiind vorba de ocluzii dinamice . 6 (7,59 %) pacienți au dezvoltat fistule anastomotice . 2 (2,53 )
pacienți au dezv oltat infecții perineale, 2 (2,53 %) pacienți au dezvoltat perforații intestinale.
Un pacient a dezvolta t o fistulă anastomotică, ulterior perforație intestinală, s -a
reintervenit chirurgical practicându -se desființarea anatomozei și crearea unei colostomii .
Postoperator evoluția a fost nefavorabil ă, pacientul a dezvo ltat o fistulă digestivă entero –
cutanată și ulterior a decedat prin stop cardio -respirator.
88
Un pacient a dezvoltat o sângerare anastomotică în ziua 14 postoperator, s -a reintervenit
chirurgical. Intraoperator au fost evidențiate multiple abcese viscer ale, edem la nivelul
mezourilor și perforație interestinală. S -a practicat o enterectomie segmentară cu anastomoză
entero -enterală latero -laterală , s-a desființat anas tomoza colo -anală și s-a realizat o colostomie
maturată primar. Postoperator evoluția a fost nefavorabilă, pacientul decedând prin MODS.
Ceilalți 4 pacienți ce au dezvoltat fistule anastomotice au fost tratați conservator și au
avut evoluție favorabilă.
În cee a ce privește ileostomiile de protecție, dintre cei 6 pacienți care au dezvoltat fistule
de anastomoză, doar în cazul unui pacient f usese realizată o ileostomie de protecție.
La nivelul lotului studiat nu au fost întâlnite complicații nervoase.
89
4.
DISCUȚII
Cancerul colorectal reprezintă o importantă problemă de sănătate publică fiind o cauză
majoră de morbiditate și mortalit ate atât la nivel național cât și mondial. În anul 2012, la nivelul
Uniunii Europene incidența cancerului colorectal a fost de 46,3 cazuri la 100.000 de locuitori,
în timp ce în România incidența a fost mai mică, respectiv 38,3 cazuri la 100.000 de locuito ri.
În ceea ce privește mortalitatea, aceasta a fost mai ridicată în România față de Uniunea
Europeană : 20,1 decese la 100.000 de locuitori față de 18,3 decese la 100.000 de locuitori.
Incidența cancerului rectal este mai mare la sexul masculin. Din punct de vedere geografic, cele
mai mari incidențe se întâlnesc în Australia, America de Nord, Europa de Vest, Australia și
Noua Zeelandă (10).
Pentru o perspectivă de ansamblu am comparat datele obținute cu datele din literatura de
specialitate, iar rezultatele sunt prezentate în cele ce urmează.
Incidența cancerului rectal în lotul studiat de noi a fost mai mare la bărbați (47 pacienți –
59,49 %) față de fe mei (32 paciente – 40,15%), iar raportul sex r atio bărbați/femei a fost de 1,46 .
Aceste rezultate corespund valorilor incidenței canceru lui colorectal di n România furnizate de
Agenția Internațională pentru Cercetare în Domeniul Cancer ului care, în 2012, a raportat o
incidență de 50,3 cazuri la 100.000 de locuitori în rândul bărbaților, respectiv de 29,02 cazuri
la 100.000 de locuitori în r andul femeilor. Sexul masculin este mai afectat prin prism a faptului
că este mai expus factorilor de risc cum ar fi fumatu l, consumul de alcool, dieta deze chilibrată,
dar și prin complianța redusă la screening și adresabilitatea scăzută la medic care ar p utea
identifica stările preneoplazice. De asemenea femeile au un risc mai redus de a dezvolta cancer
rectal înainte de menopauză datorită efectului protector al estrogenilor (65).
În ceea ce privește distribuția ca ncerului rectal în funcție de vârstă se observă o creștere a
incidenței până la intervalul de 61 -70 de ani unde se înregistrează incidența maximă care este
de aproximativ 3 ori mai mare decât incidența în intervalul 51 -60 de ani. Această creștere
abruptă a incidenței a fost descrisă și în literatura de specialitate (61). Incidența cancerului rectal
după ac eastă vârstă este în scădere . Cea mai mica incidență s -a înre gistrat la extremele de vârstă
ale lotului și anume în inte rvalele 31 -40 de ani, respectiv 81 -90 de ani. Creșterea incidenței o
dată cu vârsta poate fi determinată de expunerea mai îndelungată la agenți carcinogeni. În
studiul nostru au fost incluși doar p acienții care au beneficiat de tratament chirurgical ceea ce
poate să conducă la o incidență mai redusă în rândul pacienților peste 70 de ani deoarece aceștia
90
au mai multe comorbidități care pot limita indicațiile de tratament chirurgical , dar și pentru că
adresabilitatea la medic este mai redusă la aceste vârste .
Majoritatea pacienților au provenit din mediul urban. Pe de o parte studiul s -a desfășurat
într-un spital universitar situat în cel mai mare oraș din țară ceea ce înseamnă că există un număr
mai m are de locuitori din mediul urban care apelează la serviciile medicale. Pe de altă parte
pacienții din mediul urban sunt mai expuși agenților carcinogeni, au un stil de viață mai stresant
și o dietă mai dezechilibrată – aceștia fiind recunoscuți ca factori de risc pentru cancerul
colorectal . Totodată pacienții din mediul urban au o adresabilitate la medic mai ridicată.
La nivelul lotului studiat localizarea cea mai frecventă a fost la nivelul rectului superior,
urmată de localizarea rectală inferioară și de localizarea rectală medie.
Diagnosticarea cancerului rectal a fost relativ tardivă întrucât majoritatea pacienților au fost
diagnosticați în stadii avansate de boală (III ș i IV) și doar un pacient a fost operat pentru
carcinom in situ. Aceasta poate fi e xplicată prin simptomatologia redusă și nespecifică în
stadiile incipiente de boală, a dresabilitatea redusă și prezentarea tardivă la medic și
ineficiența/inexistența programelor de screening adresate acestei patologii.
Din punct de vedere al simptomatologi ei la prezentare cei mai mulți pacienți au prezentat
simptomatologie specifică (rectoragii, tulburări de tranzit, tenesme rectale, durere hipogastrică,
perineală sau la defecație). Dintre simptomele generale cel mai des a fost raportată scăderea
ponderală, fatigabilitatea și inapetența. Predominanța simptomatologiei specifice la nivelul
lotului studiat este consecința diagnosticării cancerului rectal în stadii avansate când această
simptomatologie este mai evidentă. Cel mai frecvent simptom raportat au fost rectoragiile.
Studiile au arătat că pacienții ce prezintă rectoragii se prezintă mai repede la medic față de cei
care au simptomatologie nespecifică, dar și pentru că reprezintă un semn de alarmă pe care
pacienții îl asociază cu neoplasmul colorectal (61).
Numărul mare al pacienților ce au prezentat comorbidități asociate est e consecința structurii
lotului la nivelul căruia mai mult de două treimi dintre pacienți a u vârste de peste 61 de ani,
vârste la care incidența comorbidităților este ridicată. De asemenea mulți factori de risc pentru
cancerul rectal sunt factori de risc și pentru alte afecțiuni astfel că asocierea dintre cancerul
colorectal și diverse comorbidi tăți nu este o noutate.
91
Majoritatea pacienților au beneficiat de tratament chirurgical per primam în principal pentru
că s-au prezentat la unitatea spitalicească după ce au dezvoltat complicaț ii (sindrom ocluziv ,
hemoragie, perforație ) astfel încât nu a pu tut fi administrat tratament ul neoadjuvant. În plus,
pacienții diagnosticați în stadii incipiente au beneficiat de tratament chirurgical per primam.
Tratamentul neoadjuvant cel mai utilizat a fost chimioradioterapia, urmată de radioterapie și
chimioterapie . Tratamentul adjuvant și rezultatele acestuia nu au putut fi evaluat e deoarece
acesta a fost administrat în alte clinici , iar mulți pacienți nu s -au prezentat la controalele
postoperatorii .
Cele mai multe intervenții chirurgicale au fost cu viză curativă : rezecție tip Dixon,
amputație de rect Miles și recto colectomie Hartman. Operațiile cu viză pal iativă au fost în
număr mai redus și au fost repreze ntate de operațiile de derivații interne sau externe . Majoritatea
intervențiilor chirurgicale au fost rea lizate prin abord clasic, doar 4 fiind realizate prin abord
laparoscopic. Utilizarea redusă a abordului laparoscopic în ciuda numeroaselor avantaje ale
acestei căi poate fi explicată prin durata mai mare a acestei operații care constituie o problemă
în cazul pacienților vârstnici cu multe comorbidități asociate, numărul mare de pacienți în
stadiul IV de boală care au un protocol terapeutic diferit, curba mare de învățare , lipsa
instrumentarului și /sau a consumabilelor necesare și costurile ridicate (64).
Incidența complicațiilor po stoperatorii a fost mai mare decât cea descrisă în literatură. Un
studiu realizat în Statele Unite ale Americii a raportat o incidență a complicațiilor de 30%, în
timp ce în studiul de față incidența este de 53,16 %. Din analiza celor două loturi studiate a m
observat că la nivelul lotului din studiul american vârsta medie a pacienților a fost de 60 de ani,
aceștia au fost diagnosticați în stadii incipiente de boală, iar abordul laparoscopic a fost utilizat
în 30% din cazuri ceea ce po ate explica această dife rență a incidenței complicațiilor (66).
Durata medie a spitalizării a fost mai mare în cazul pacienților ce au dezvoltat complicații
postoperatorii atât față de pa cienții ce nu au dezvoltat complicații postoperatorii cât și față de
durata medie de spitalizare a întregului lot. La aceasta se adaugă numărul ridicat de reinternări
(35) și de re intervenții (12 ) pentru complicații postoperatorii. Aceasta are implicații negative
asupra calității vieții pacienților, cantităț ii de medicamente administrate și costurilor îngrijirilor
de sănătate.
92
Incidența complicațiilor postoperatorii a fost mai mare la pacienții de sex masculin datorită
comorbidităților și factorilor de risc ce afectează recuperarea și cicatrizarea, dar și
particularităților pelvisului care determină un abord chirurgical mai dificil.
În ceea ce privește incidența complicațiilor în funcție de vârstă se observă că aceasta
urmează incidența cancerului rectal în funcție de vârstă. Am studiat incidența complicațiilor la
nivelul fiecărui interval de vârstă și aceasta crește proporțional cu vârsta : de la 0% la pacienții
cu vârsta mai mică de 40 de ani la 100% la p acienții cu vârstă mai mare de 8 0 de ani. Acea stă
creștere a incidenței poate fi pusă pe baza stării generale de sănătate a pacienților vârstnici la
care comorbiditățile sunt mai f recvente, mobilizarea postoperatorie și complianța la indicațiile
medicului sunt mai reduse, acestea influențând negativ evoluția postoperatorie.
Dintre pacienții ce au dezvoltat complicații postoperatorii un procent foarte mare au avut
comorbidități asociate, cele mai frecvente fiind afecțiunile cardiovasculare (în special
hipertensiunea arterială) și diabetul zahara t. La ni velul lotului studiat 79,74 % dintre pacienți au
avut peste 60 de ani ceea ce semnifică un număr ridicat de comorbidități care influențează starea
generală si evoluția postoperatorie a pacienților.
Cele mai frecvente complicații postoperato rii au fost supur ația plăgii și compli cațiile
ocluzive , urmate de fistula de anastomoză și hemoragia . Complicațiil e rar întâlnite au fost
enterocolita cu Clostridium difficile , fasceita necrozantă, retenția acută de urină, insuficiența
respiratorie acută , insuficiența renal ă acută, MODS .
6 pacienți au dezvoltat fistule anastomotice , dintre aceștia un singur pacient a avut ileostomă
de protecție . Apariția fistulelor anastomotice este favorizată de factori generali
(hipoproteinemia, diabetul zaharat , cortico steroizii ) și locali (apo rt sangvin redus, stenoză distal
de anastomoză, tensiune în anastomoză, prezența infecției) , precum și de acuratețea actului
chirurgical .
În urma analizei pacienților în funcție de administrarea sau nu a terapiei neoadjuvante am
găsit o diferență semnifica tivă statistic în ceea ce priveșt e complicațiile postoperatorii, pacienții
care au beneficiat de terapie neoadjuvantă având o incidență mult mai mare a complicațiilor
postoperatorii față de cei care au fost tratați chirurgical per primam. Studiile arată că
radioterapia conduce la fibroză și modificări ale microci rculației locale ceea ce favorizează
alterarea procesului de cicatrizare și recuperare (67). Numeroase studii au analizat legătura
dintre radioc himioterapia neoadjuvantă și incidența fistulelor anastomotice, dar rezultatele au
93
fost contradictorii, unele studii arătând că radiochimioterapia neoadjuvantă crește incidența
fistulelor anastomotice, altele nu (67–70). Însă studiile au arătat că terapia neoa djuvantă
îmbunătățește rata de supraviețuire și scade riscul de recidivă locală ceea ce justifică alegerea
acestei strategii terapeutice (71).
Cele mai frecvente complicații postoperatorii au fost cele precoce. Pe de o parte aceasta
poate fi explicată prin faptul că pe parcursul spitalizării pacienții sunt atent monitorizați și astfel
complicațiile sunt desco perite mai eficient și mai repede. Pe de altă parte speranța de viață a
pacienților diagnosticați cu cancer rectal și mai ales a celor diagnosticați în stadii avansate nu
este foarte mare ceea ce poate conduce la scăderea incidenței complicațiilor tardive. În plus,
organizarea sistemului teritorial pentru îngrijirile de urgență conform căreia pacienții care
solicită acest tip de ajutor sunt transportați la spitalul căruia îi sunt arondați conform
domiciliului face dificilă urmărirea apariției complicații lor postoperatorii tardive .
Tratamentul complicațiilor postoperatorii a fost chirurgical in 11 cazuri și conservator în
celelalte. Cei 3 pacienți care au decedat au fost supuși reintervențiilor chirurgicale.
Prevenirea apariției complicațiilor postoperatorii în chirurgia cancerului de rect reprezintă
un subiect de o deosebită importanță practică întrucât aceasta poate conduce la ameliorarea
prognosticului acestor pacienți și la reducerea costurilor asociate îngrijirilor de sănătate. Pentru
aceasta trebuie urma te 3 direcții de acțiune: diagnosticarea cancerului rectal în stadii incipiente,
îmbunătățirea tratamentului chirurgical și creșterea complianței pacienților. Pentru a realiza
diagnosticarea cancerului rectal în stadii incipiente este necesară implementare a unui program
național eficient de screening, dar și creșterea adresabilității la medic de la apariția primelor
simptome. Îmbunătățirea tratamentului chirurgical implică o stadializare corectă a cancerului
rectal și alegerea unui tip de operație si cale d e abord adecvate, o pregătire preoperatorie
corespunzătoare (prelucrare mecanică a colonului, antibioterapie, inducția anesteziei,
compensarea tarelor asociate, asocierea unei rezerve de sânge, etc.) , folosirea pe cât posibil a
suturilor mecanice ( în spec ial pentru cancerului de rect jos situat), renunțarea la anastomoze în
favoarea unei colostomii pentru cancerul operat în urgență ( atunci când situația o impune),
realizarea unei colostomii sau ileostomii în amonte de anastomoză și creșterea utilizării
abordului laparoscopic. Pentru a crește complianța pacienților este necesară o comunicare
eficientă medic -pacient, medic -aparținători, medic chirurg -ceilalți specialiști impli cați în
tratamentul p acienților diagnosticați cu cancer rectal pentru ca aceștia să se prezinte la
94
controalele postoperatorii, dar și pentru identificarea și tratarea cât mai rapidă a complicațiilor
postoperatorii.
Studiul r ealizat prezintă câteva limite . În primul rând, numărul relativ redus de pacienți ce
au putut fi incluși în studiu nu permite generalizarea rezultatelor chiar dacă majoritatea acestora
sunt conforme cu cele prezentate în literatură. În al doilea rând studiul a fost efectuat într -un
spital univer sitar de urgență ceea ce a cond us la studierea unui lot de pacienți având
caracteristici diferite : pacienți investigați insuficient sau chiar deloc din punct de vedere
oncologic, majoritatea aflați într-un stadiu avansat de boală, ce nu au primit terapie
neoadjuvantă decât într -un număr redus și care se prezintă de obicei având d eja tumori
complicate cu hemoragie, ocluzie sau perforație . În al treilea rând, valorile unor parametri nu
au fost disponibile pentru toți pacienții astfel că unele analize ale grupului au fost făcute pe un
număr și mai redus de pacienți.
95
5.
CONCLUZII
În urma analizării unui grup de 79 de pacienți în ceea ce privește complicațiile postoperatorii
în chirurgia cancerului de rect am concluzionat următoarele :
1. Inciden ța complicațiilor postoperatorii a fost d e 53,16% , fiind mai mare la sexul
masculin, în intervalul de vârstă 61 -70 de ani și la pacienții ce prezintă comorbidități
asociate.
2. Incidența complicațiilor postoperatorii crește proportional cu vârsta.
3. Cele mai frecvente complicații postoperato rii au fost supurația plăgii, sindromul
ocluziv, hem oragia și fistula de anastomoză .
4. Cele mai frecvente complicații întâlnite au fost cele precoce. Dintre acestea cel mai
des am întâlnit supurația plăgii și hemoragia parastomală.
5. Cele mai frecvente complicații ta rdive au fost sindromul ocluziv, eventrația
postoperatorie și granulomul de fir .
6. Complicațiile postoperatorii imediate au fost hemoragia și eviscerația parastomală.
7. Cele mai frecvente complicații specific e au fost complicațiile ocluzive și
comp licațiile colostomiilor (necroză ansă intestinală, prola ps, eviscerație
parastomală).
8. Complicațiile ma i rar întâlnite au fost enterocolita cu Clostridium difficile, fasceita
necrozantă, supurația perineală , insuficiența respiratorie acută, insuficiența renală
acută, și retenția acută de urină.
9. Mortalitatea postoperatorie a fost de 3 (3,79 %). Nu s -a înregistrat niciun deces
intraoperator.
10. Durata de spitalizare a fost semnificativ mai mare în cazul pacienților ce au dezvoltat
complicații postoperatorii.
11. Incidența complicațiilor a fost mai mare în rândul pacienți lor supuși unei
recto colectomii Hartman realizată în urgență, în cazul pacienților cu status general
precar și în cazul amputației de rect Miles .
12. Tratamentu l complicațiilor postoperatorii a fost conservator în majoritatea cazurilor,
fiind necesare doar 11 reintervenții.
13. Complicațiile postoperatorii ale cancerului colorectal reprezintă o problemă de
actualitate în managementul pacientului diagnosticat cu canc er colorectal, acestea
96
influențând supraviețuirea și calitatea vieții pacientului, dar și costurile ingrijirilor
de sănătate.
14. Reducerea incidenței complicațiilor postoperatorii poate fi realizată printr -o
diagnosticare precoce a acestei patologii (screening efficien t, creșterea
adresabilității la medic), realizarea unui act chirurgical adecvat și cor ect din punct
de vedere tehnic și prin creșterea complianței pacienților la controalele
postoperatorii .
15. Aspectele care țin de actul chirurgical și care pot contribui la scădere a incidenței
complicațiilor posto peratorii sunt următoarele: pregătire a preoperatorie
corespunzătoare, act ul chirurgical realizat cu acuratețe, folosirea pe cât posibil a
suturilor mecanice, renunțarea la anatomoză în favoarea unei colostomii pentru
cancerul operat în urgență, realizarea u nei ileostomii sau colostomii de protecție.
97
Bibliografie
1. Beuran M. Curs de chirurgie pentru studenți, Volumul II. București: ILEX; 2013. 56 –
72 p.
2. Glynne -Jones R, Wyrwicz L, Tiret E, Br own G, Rödel C, Cervantes A, et al. Rectal
cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow -up†.
Ann Oncol [Internet]. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv22 -iv40. Available from:
http://dx.doi.org/10.1093/annonc/mdx224
3. Filipoiu FM. A paratul digestiv subdiafragmatic și splina. 2nd ed. București: Editura
Universitară “Carol Davila”; 2010. 94 -103 p.
4. Papilian V. Anatomia omului, Volumul II, Splahnologia. 5th ed. București: Editura
Didactică și Pedagogică; 1979. 127 -137 p.
5. Bailey and Love’s. Short practice of surgery. 26th ed. Wiliams SN, Bulstrode JKC,
O’Connell PR, editors. Londra: CRC Press; 2013. 1226 -1235 p.
6. Kenig J, Richter P. Definition of the rectum and level of the peritoneal reflection – still
a matter of debate? Vi deosurgery other Miniinvasive Tech [Internet]. 2013 Sep
26;8(3):183 –6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3796725/
7. Ross HM, Wojsciech P. Histology A Text and Atlas. 6th ed. Lippincot Williams and
Wilkins; 2011. 626 -627 p.
8. Bădărău IA. Fiziologie note de curs. București: Editura Universitară “Carol Davila”;
2009. 134 -136 p.
9. Petre G, Fabian O. Anatomia mezorectului. Momente cheie ale exciziei totale de
mezorect în prevenirea complicațiilor genito -urinare în chirurgia canc erului de rect.
Jurnalul de chirurgie. 2012. 193 -202 p.
10. Arnold M, Sierra MS, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global
patterns and trends in colorectal cancer incidence and mortality. Gut [Internet]. 2017
Apr;66(4):683 –91. Available fro m: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26818619
98
11. Amersi F, Agustin M, Ko CY. Colorectal Cancer: Epidemiology, Risk Factors, and
Health Services. Clin Colon Rectal Surg [Internet]. 2005 Aug;18(3):133 –40. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar ticles/PMC2780097/
12. Marley AR, Nan H. Epidemiology of colorectal cancer. Int J Mol Epidemiol Genet
[Internet]. 2016 Sep 30;7(3):105 –14. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5069274/
13. Leoz ML, Carballal S, Moreira L, Ocaña T, Balaguer F. The genetic basis of familial
adenomatous polyposis and its implications for clinical practice and risk management.
Appl Clin Genet [Internet]. 2015 Apr 16;8:95 –107. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4404874/
14. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt RW. Hereditary and Familial Colon
Cancer. Gastroenterology [Internet]. 2010 May;138(6):2044 –58. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650851000168X
15. Lindor NM, Rabe K, Petersen GM, Haile R , Casey G, Baron J, et al. Lower Cancer
Incidence in Amsterdam -I Criteria Families Without Mismatch Repair Deficiency:
Familial Colorectal Cancer Type X. JAMA [Internet]. 2005 Apr 27;293(16):1979 –85.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles /PMC2933042/
16. Sehgal R, Sheahan K, O’Connell PR, Hanly AM, Martin ST, Winter DC. Lynch
Syndrome: An Updated Review. Genes (Basel) [Internet]. 2014 Sep 27;5(3):497 –507.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4198913/
17. Conteduca V, Sansonno D, Russi S, Dammacco F. Precancerous colorectal lesions
(Review). Int J Oncol [Internet]. 2013 Oct;43(4):973 –84. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23900573
18. Fleming M, Ravula S, Tatishchev SF, Wang HL. Colorectal carcinoma: Pathologic
aspects. J Gastrointest Oncol [Internet]. 2012 Sep 6;3(3):153 –73. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3418538/
19. Costache M. Anatomie Patologică, Patologie specială, Note de curs. București:
Cermaprint; 2013.
20. Costache M. Anatomie patologică, Patologie generală, Note de curs. București:
99
Cermaprint; 2013.
21. Kye B -H, Cho H -M. Overview of Radiation Therapy for Treating Rectal Cancer. Ann
Coloproctol [Internet]. 2014;30(4):165. Available from:
https://synapse.kore amed.org/DOIx.php?id=10.3393/ac.2014.30.4.165
22. Angelescu N. Tratat de patologice chirurgicală. București: Editura medicală; 2003.
1689 -1728 p.
23. Beuran M, Popescu I. Manual de chirurgie. In: Volumul 2. București: Editura
Universitară “Carol Davila” ; 2007. p. 617 –31.
24. John SKP, George S, Primrose JN, Fozard JBJ. Symptoms and signs in patients with
colorectal cancer. Color Dis [Internet]. 2011;13(1):17 –25. Available from:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1463 -1318.2010.02221.x
25. Fazeli MS, Keramati MR. Rectal cancer: a review. Med J Islam Repub Iran [Internet].
2015 Jan 31;29:171. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4431429/
26. Asad -Ur-Rahman FNU, Saif MW. Elevated Level of Serum Carcinoembryonic
Antigen (CEA) and Search fo r a Malignancy: A Case Report. Muacevic A, Adler JR,
editors. Cureus [Internet]. 2016 Jun 20;8(6):e648. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4954749/
27. Georgescu A Șerban. Radiologie și imagistică medicală. București: Editura
Univ ersitară “Carol Davila”; 2009. 174 -175, 327 -328 p.
28. Geiger TM, Ricciardi R. Screening Options and Recommendations for Colorectal
Cancer. Clin Colon Rectal Surg [Internet]. 2009 Nov;22(4):209 –17. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles /PMC2796104/
29. Societe Savante des maladies et canceres de l’appareil digestif. Abrege d’hepato –
gastro -enterologie [Internet]. 2012. Available from:
https://www.snfge.org/sites/default/files/SNFGE/Rubrique_Professionnels/abrege_hep
ato_gastro/abrege_d_hg e_2012_chap9 -item148.pdf
30. American joint commitee on Cancer, American Cancer Society. Colon and rectum
100
cancer staging.
31. Mandache F, Chiricuță I. Chirurgia rectului. București: Editura medicală; 1957.
32. Hagel S, Scheuerlein H. Perioperative Ant ibiotic Prophylaxis and Antimicrobial
Therapy of Intra -Abdominal Infections. Viszeralmedizin [Internet]. 2014 Oct
6;30(5):310 –6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4571728/
33. Trakarnsanga A. Treatment of locally advanced rectal cancer: Controversies and
questions. World J Gastroenterol [Internet]. 2012;18(39):5521. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3482638
34. Ronnekleiv -Kelly SM, Kennedy GD. Management of stage IV rectal cancer: Palliative
options. World J Gast roenterol [Internet]. 2011 Feb 21;17(7):835 –47. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3051134/
35. Hagan S, Orr MCM, Doyle B. Targeted therapies in colorectal cancer —an integrative
view by PPPM. EPMA J [Internet]. 2013 Jan 28;4(1):3. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3584939/
36. Carethers JM. Systemic Treatment of Advanced Colorectal Cancer: Tailoring Therapy
to the Tumor. Therap Adv Gastroenterol [Internet]. 2008 Jul;1(1):33 –42. Available
from: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3002487/
37. Copăescu C. Excizia totală a mezorectului prin abord laparoscopic. Chirurgia (Bucur).
2008;(103(1)):87 –94.
38. Vasilescu C. Probleme de chirurgie oncologică 3. Despre excizia totală a mezorectului,
cu sincer itate. De ce nu sunt toate cancerele rectale operate minim invaziv (nici
laparoscopic, nici robotic)? Chirurgia (Bucur). 2011;106(3):297:299.
39. Târcoveanu E, Zanoschi C. Amputația de rect. Jurnalul Chir. 2006;II(2).
40. Morris PJ, Wood WC, editors. O xford textbook of surgery. Oxford Press; 2000. 1056 –
1069 p.
41. Radu I, Aniței GM, Scripcariu V, Dragomir C. Rezecția anterioară joasă de rect cu
excizie totală de mezorect – tehnică. Jurnalul Chir. 2011;7(4).
101
42. Gavrilescu Șerban, Velicu D, Belușică L. Compendiu de tactică și tehnici chirurgicale.
București: Rovimed Publishers; 2003. 193 -256 p.
43. Vasilescu A, Târcoveanu E. Operația Hartmann -operație de salvare. Jurnalul Chir.
2010;6(2).
44. Grigorescu A. Complicații precoce în chirurgia digestiv ă. București: Editura medicală;
1981.
45. Karcz M, Papadakos PJ. Respiratory complications in the postanesthesia care unit: A
review of pathophysiological mechanisms. Can J Respir Ther CJRT = Rev Can la
Thérapie Respir RCTR [Internet]. 2013;49(4):21 –9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4456822/
46. Pender JW. Anesthetic Complications and Deaths. Calif Med [Internet]. 1968
May;108(5):355 –8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1502884/
47. Laryea J, Champ agne B. Venous Thromboembolism Prophylaxis. Clin Colon Rectal
Surg [Internet]. 2013 Sep;26(3):153 –9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3747284/
48. Cushman M. Epidemiology and Risk Factors for Venous Thrombosis. Semin Hematol
[Internet]. 2007 Apr;44(2):62 –9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2020806/
49. Oprescu C, Beuran M, Nicolau AE, Negoi I, Venter MD, Morteanu S, et al.
Anastomotic dehiscence (AD) in colorectal cancer surgery: mechanical anastomosis
versus manual anastomosis. J Med Life [Internet]. 2012 Dec 15;5(4):444 –51. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3539850/
50. Hardt J, Pilz L, Magdeburg J, Kienle P, Post S, Magdeburg R. Preoperative
hypoalbuminemia is an independen t risk factor for increased high -grade morbidity after
elective rectal cancer resection. Int J Colorectal Dis [Internet]. 2017 Oct;32(10):1439 –
46. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28823064
51. Lohsiriwat V, Lohsiriwat D, Boonnuch W, Chin swangwatanakul V, Akaraviputh T,
Lert-akayamanee N. Pre -operative hypoalbuminemia is a major risk factor for
102
postoperative complications following rectal cancer surgery. World J Gastroenterol
[Internet]. 2008 Feb 28;14(8):1248 –51. Available from:
http://ww w.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690674/
52. Blumetti J, Abcarian H. Management of low colorectal anastomotic leak: Preserving
the anastomosis. World J Gastrointest Surg [Internet]. 2015 Dec 27;7(12):378 –83.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC4691718/
53. Chen T -A, Hsu W -L. Successful Treatment of Colorectal Anastomotic Stricture by
Using Sphincterotomes. Front Surg [Internet]. 2014 Jun 20;1:22. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4286977/
54. Kornmann VNN, Walma MS, de Roos MAJ, Boerma D, van Westreenen HL. Quality
of Life After a Low Anterior Resection for Rectal Cancer in Elderly Patients. Ann
Coloproctol [Internet]. 2016 Feb 29;32(1):27 –32. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC 4783508/
55. Zhu Q -L, Feng B, Lu A -G, Wang M -L, Hu W -G, Li J -W, et al. Laparoscopic low
anterior resection for rectal carcinoma: Complications and management in 132
consecutive patients. World J Gastroenterol [Internet]. 2010 Sep 28;16(36):4605 –10.
Availa ble from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2945495/
56. Kirchhoff P, Clavien P -A, Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk
factors and preventive strategies. Patient Saf Surg [Internet]. 2010 Mar 25;4:5.
Available from: http://www .ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2852382/
57. Biondo S, Trenti L, Espín E, Frago R, Vallribera F, Jiménez LM, et al. Complicaciones
y mortalidad postoperatorias tras anastomosis coloanal en dos tiempos según técnica de
Turnbull -Cutait. Cirugía Española [ Internet]. 2012;90(4):248 –53. Available from:
http://www.elsevier.es/es -revista -cirugia -espanola -36-articulo -complicaciones -cirugia –
colorrectal -11000120
58. Charua Guindic L, Avendano Espinosa O. Complicaciones de la cirurgia colorectal.
Revista Medica de l Hospital General de Mexico [Internet]. 2004;163 –9. Available
from: http://www.medigraphic.com/pdfs/h -gral/hg -2004/hg043j.pdf
59. BOUCHOT O, BOULLANGER P, CASSE C, LABAT J -J, BUZELIN J -M. Les
103
complications sexuelles de la chirurgie rectale chez l’homme : conseils pratiques pour
la prise en. Hépato -Gastro Oncol Dig. 1995 Jun 8;2(6):497 –505.
60. Murphy G, Devesa SS, Cross AJ, Inskip PD, McGlynn KA, Cook MB. Sex Disparities
in Colorectal Cancer Incidence by Anatomic Subsite, Race and Age. Int J Cancer
[Internet]. 2011 Apr 1;128(7):1668 –75. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3031675/
61. Oberoi D V, Jiwa M, McManus A, Hodder R. Colorectal cancer –applying a gender
lens. Qual Prim Care [Internet]. 2014;22(2):71 –9. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24762316
62. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts&Figures 2014 -2016 [Internet].
Available from: https://www.cancer.org/content/dam/cancer -org/research/cancer -facts –
and-statistics/colorectal -cancer -facts -and-figures/colorectal -cancer -facts -and-figures –
2014 -2016.pdf
63. Haggar FA, Boushey RP. Colorectal Cancer Epidemiology: Incidence, Mortality,
Survival, and Risk Factors. Clin Colon Rectal Surg [Internet]. 2009 Nov;22(4):191 –7.
Available from: http://www.ncbi.nlm .nih.gov/pmc/articles/PMC2796096/
64. Indar A, Efron J. Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer. Perm J [Internet].
2009;13(1):47 –52. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3034465/
65. Brozek W, Kriwanek S, Bonner E, Peterlik M, Cros s HS. Mutual associations between
malignancy, age, gender, and subsite incidence of colorectal cancer. Anticancer Res
[Internet]. 2009 Sep;29(9):3721 –6. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19667170
66. Tevis SE, Kohlnhofer BM, Stringfield S , Foley EF, Harms BA, Heise CP, et al.
Postoperative complications in rectal cancer patients are associated with delays in
chemotherapy which lead to worse disease free and overall survival: Rectal cancer
complications chemotherapy. Dis Colon Rectum [Inter net]. 2013
Dec;56(12):10.1097/DCR.0b013e3182a857eb. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3884512/
104
67. Qin C, Ren X, Xu K, Chen Z, He Y, Song X. Does Preoperative Radio(chemo)therapy
Increase Anastomotic Leakage in Rectal Cancer Surg ery? A Meta -Analysis of
Randomized Controlled Trials. Gastroenterol Res Pract [Internet]. 2014 Nov
12;2014:910956. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4244918/
68. Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, Rödel C, Martus P, Hohenberger W, et al. Adjuvant
vs. neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: the German trial
CAO/ARO/AIO -94. Colorectal Dis [Internet]. 2003 Sep;5(5):406 –15. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12925071
69. Martel G, Al -Suhaibani Y, Moloo H, Haggar F, Friedlich M, Mamazza J, et al.
Neoadjuvant therapy and anastomotic leak after tumor -specific mesorectal excision for
rectal cancer. Dis Colon Rectum [Internet]. 2008 Aug;51(8):1195 –201. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm ed/18523823
70. Lee W -S, Yun SH, Roh Y -N, Yun H -R, Lee WY, Cho YB, et al. Risk factors and
clinical outcome for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal
cancer. World J Surg [Internet]. 2008 Jun;32(6):1124 –9. Available from:
http://w ww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18259805
71. Wasserberg N. Interval to surgery after neoadjuvant treatment for colorectal cancer.
World J Gastroenterol [Internet]. 2014 Apr 21;20(15):4256 –62. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3989961/
105
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Complicaț iile postoperatorii în chirurgia cancerului de rect [625202] (ID: 625202)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.