COMPLICA ȚII ASOCIATE CU GREFELE INTRAORALE [602215]

COMPLICA ȚII ASOCIATE CU GREFELE INTRAORALE
VLADIMIR SORIN IBRIC CIORANU1, DAN SAB ĂU2, ALEXANDRU-DAN SAB ĂU3, VIOREL IBRIC
CIORANU4
1- Drd Universitatea Lucian Blaga Sibiu
2- Prof. univ. Universitatea Lucian Blaga Sibiu
3- Sef Lucrări Universitatea Lucian Blaga Sibiu
4- Prof univ. chirurgie OMF, Spital Euroclinic
Autor corespondent: Sorin V Ibric Cioranu, [anonimizat]

Rezumat

Implantologia dentar ă este cea mai tân ără ramură a stomatologiei și a schimbat radical calitatea vie ții
pacienților edenta ți. Pentru un tratament optim condi ția cea mai important ă este de a avea un substrat
osos stabil preimplantar. Exist ă numeroase tehnici de refacere a patului osos când acesta lipseș te dar
blocul osos autogen este cel mai predictibil. Inevitabil exist ă accidente și complica ții asociate cu
transplantarea blocurilor osoase. Cuvinte cheie: blocuri osoase, complica ții, implanturi dentare
Introducere
De la introducerea lor implanturile dentare au cont ribuit major la reabilitarea edentatului total sau par țial.
Marea majoritatea a stomatologilor, chir urgilor orali sau maxilo-faciali insereaz ă implanturile în cabinet
cu anestezie local ă. A devenit o procedura de rutină atunci când avem un substrat osos adecvat.
Una dintre examin ările preimplantare cele mai importante este de a estima ofert ă osoasă volumetric și
calitativ. Examenul intraoral orienteaz ă practicianul asupra componentei orizontale a patului osos. Dar
acest examen poate avea erori datorit ă grosimii gingiei ata șate. Exist ă instrumente speciale bone calipers
care ajută medicul în estimarea substratului osos remanent bone mapping . Dar cel mai important ajutor
pentru medic îl reprezint ă examenul radiologic. Rolul radiografiei panoramice începe s ă se micșoreze și
să fie înlocuit de examenul tomografic cu fascicul conic (CBCT). CBCT aduce informa ții medicului
legate de în ălțimea osoasă , lățim
e și densitate. Chirurgul poate vizua liza repere anatomice importante:
podea sinuzal ă, canalul nervului alveolar inferior (NAI), corticalele osoase, depresiunea glandei
submandibulare. CBCT reprezint ă un important mijloc de comunicare cu pacientul care astfel poate
previzualiza procedurile implanto-protetice viitoare.
În defecte mari osoase este de preferat o etapizare a procedurilor pentru un rezultat optim; primul pas este
de a reconstrui osul și al doilea inserarea implanturilor. Osul autolog r ămâne standardul de aur în
reconstruc țiile intraorale. Siturile donoare uzuale sunt ramul, linia oblic ă externă, simfiza și tuberozitatea

maxilară . Deși există proceduri standardizate și instrumente dedicate, în cursul interven țiilor pot apare o
serie de accidente și complica ții.
În funcție de situl donor exist ă complica ții generale (infec ția, dehiscen ța, deși rare) și altele specifice
zonei de lucru.
Există posibilitatea lez ării elementelor din canalul mandibular (permanent sau tranzitoriu) atunci când se
recoltează os din ram sau linia oblic ă externă. Când se decoleaz ă lambouri mari nervul lingual sau artera
faciala pot fi întâlnite și lezate; apexurile dentare pot fi afectate atunci când se efectueaz ă osteotomiile
orizontale. Artera alveolar ă inferioar ă poate fi atins ă de instrumentarul rotativ dac ă se deschide canalul
mandibular. Hemoragia intraosoas ă apare dup ă înlăturarea corticalei,în timpul colect ării de os spongios.
Când se recolteaz ă din simfiza mandibular ă se poate leza nervul mentonier în timpul decol ării lambourilor
Ptoza bărbiei apare dac ă se decoleaz ă complet mu șchii de pe menton. De asemenea un alt nerv cu
posibilitate de lezare este nervul incisiv atunci când este prezent anatomic. R ădăcinile dentare pot fi
rezecate cu instrumentele de osteotomie. Hemoragia este mai rar ă și poate apare atunci când este
trepanată corticala linguală și vasele din plan șeu sunt lezate. Ac eastă hemoragie poate duce la formarea
unui hematom lingual cu constric ția secundar ă a cailor aeriene cu posibilitatea de asfixie care are nevoie
de tratament de urgen ță.
Când recolt ăm din tuberozitate putem leza uș or artera palatin ă mare. De asemenea dup ă recoltare în cazul
unei reacol ări mucozale deficitare poate rezulta o comunicare oro-antrala.
Cele mai întâlnite complica ții ale sitului receptor sunt:
– Hemoragia, edemul și echimoz ă
– Dehiscen ță
– Infec ția
– Rezorbtia grefei
Fumatul este factorul predispozant pentru apari ția complica țiilor în special dehiscen ța și infecția
secundară în toate procedurile de chirurgie oral ă.
Hemoragia apare tardiv de obicei; depinzând de s itul chirurgical implicat poate avea urm ări grave. Este
cauzată de manipularea intempestiv ă a lambourilor și decolări agresive ale periostului ș i a mușchilor. Cea
mai gravă complica ție a hemoragiei este formarea de hematom disecant de plan șeu oral ș i obstrucția
cailor aeriene superioare. Hematomul trebuie evacuat de urgen ță după permeabilizarea cailor aeriene.
Hematoamele mari se pot suprainfecta și pot duce la supura ții ce necesit ă drenaj pe cale cutanat ă. Dacă se
observă prez ența unei hemoragii imediat postoperator, pacientul este instruit s ă țină un pansament
compresiv. Dacă nu se opre ște, trebuie redeschis situl și vasele cauterizate sau ligaturate. Dacă
sângerarea este capilară trebuie aplicat un agent hemostatic și sutura trebuie f ăcuta cu fire întrerupte.
Edemul apare frecvent la locul donor datorit ă traumei osoase. Medicaț ia antiinflamatoare și compresele
reci reprezint ă un tratament eficient. Echimoza reprezint ă extravazarea de sânge în țesuturile subcutanate
și este o problem ă de natură estetică, aplicare de geluri heparinice gr ăbește vindecarea.

Dehiscența este rezultatul tensiunilor din lambou. Un pas important în reacolarea lamboului este
pasivizarea lui prin incizii periostale. Lamboul trebuie s ă acopere pasiv întreg câmpul chirurgical. Un alt
factor cauzal este folosirea de suturi improprii, suprimarea prematur ă a firelor, manipularea intempestivă
a lambourilor sau leziuni de decubit a protezelor incorect adaptate. Lamboul poate fi lezat prin marginile
tăioase ale blocului osos, de aceea trebuie rotunjite col țurile blocului înainte de sutura. Dac ă dehiscen ța
este recent ă (48h) pacientului i se prescriu antibiotice și antiseptice orale. Dac ă apare infec ția blocul
trebuie îndep ărtat și situl trebuie lă sat să se vindece, ulterior se poate încerca regrefarea.
Resorbția apare în toate cazurile când se folose ște blocul autolog, de aceea trebuie transplantat un volum
osos mai mare decât cel necesar. Rezorbtia depinde de tipul de os, spongioasa se rezoarbe mai repede decât corticala. O rezorbtie accelerat ă apare atunci când pacientul poart ă proteze incorect adaptate
(Figura1). Pentru a preîntâmpina aceast ă rezorbtie, blocul osos trebuie acoperit cu os xenogen particulat
care va avea rol de barier ă împotrivă osteocitelor.
În etapa de descoperire a grefei blocul osos poa te fi mobil, neintegrat sau cu invaginare de țesut
conjunctiv. Mobilitatea este dat ă de lipsa stabilităț ii mecanice sau datorită traumei lucr ărilor mobile.
Invaginarea tisular ă apare datorit ă incongruenț ei blocului la situl donor (Figura2); după fixare eventualele
spații libere dintre bloc și pat osos trebuie umplute cu material particulat.
Material ș i metodă
Între 2013 ș i 2015 un grup de 30 pacien ți au fost reabilita ți cu implanturi dentare precedate de
transplanturi osoase autologe în Departa
mentul de Chir urgie Maxilofaciala a spitalu lui Euroclinic . Vârsta
medie a fost de 38 ani ș i 4 luni. 60% (no=18) au fost b ărbați Pacienților li s-au transplantat blocuri din
diferite regiuni (10 ram și linia oblic ă externa, 10 simfiza și 10 tuberozitate). Toate procedurile s-au
efectuat sub anestezie local ă. Blocurile au fost prelevate cu piezotomul, discuri și freze. Fixarea blocurilor
s-a făcut cu 2 șuruburi de 1,2mm de osteosinteză . Inserț ia implanturilor s-a f ăcut la 4 luni. Pentru
mandibula posterioară 40% din pacienț i au avut tulbur ări pe traseul NAI din care 10% (no=1) erau înc ă
prezente la 14 luni postoperator. Celelalte s-au rezolvat complet dup ă 6luni. Hemoragia a fost întâlnit ă în
30% din cazuri dar s-a rezolvat cu bure ței hemostatici. Pentru simfiza 10% (no=1) dintre pacien ți au avut
sensibilitatea pe teritoriul nervului mentonier probabil datorit ă elongației. 20% (no=2) dintre pacien ți au
avut dehiscente la situl donor și un singur pacient avut probleme pulpare care a necesitat tratament
endodontic. Pentru tuberozitate nu au fost complica ții exceptând 30% (no=3) din cazuri unde a fost
deschis sinusul în timpul recolt ării, dar care s-a vindecat f ără urmări postoperator. Pentru situl receptor
dehiscența a apărut în 16% din cazuri (no=5), 6% (no=2) au fost timpurii și au dat na ștere la infec ții și
înlăturarea grefonului , 10% (no=3) au fost tardive care au dus la rezorbtia blocului din care 3%
(no=1)au fost manageriate cu implanturi short dar în 6% (no=2) procedura a trebuit reluat ă după
vindecarea osoasă . Postoperator durerea ș i edem ul în grade de intensitate variate, au fost relatate de to ți
pacienții nedepinzând de medica ția steroida sau nonsteroida administrată . Rezorbtia importanta a blocului
a apărut la 2 pacien ți (6%), ace ști pacienți purtau proteze amovibile și nu s-au prezentat la controale
recomandate. Într-un singur caz (3%) grefa era mobil ă după vindecare și a trebuit s ă se reia procedura.

Rezultate
Succesul gref ării a fost considerat atunci când dup ă 4 luni s-au putut insera implanturi dentare în os
vindecat vascularizat. S-au folosit tipuri diferite de implante (normale, narrow , short). Rată de succes a
fost de 84% (no=25).
Discuții
Blocurile osoase autologe recoltate din cavitatea oral ă reprezint ă o metod ă eficientă de tratament osos
preimplantar în atrofiile severe. Osul autolog este considerat standardul de aur în reconstruc ția osoasă (1).
Cele mai utilizate situsuri sunt mentonul, ramul, linia oblic ă externă și tuberozitatea maxilar ă. Grefele
mandibulare sunt ideale pentru reconstruc ție pentru c ă pot fi prelevate cu anestezie local ă și au o integrare
bună la patul receptor (2). De și există proceduri și tehnici standardizate pot apare accidente ș i complica ții
în timpul manoperelor. Riscul lez ării NAI reprezintă cea mai mare complica ție atunci când se recoltează din mandibul ă
posterioar ă (3), dar acesta a scă zut odată cu introducerea piezotomului. F ără o cunoa ștere exact ă a
anatomiei locale și o interpretare riguroas ă a CBCT-ului chiar ș i vârfurile de piezosurgery pot tă ia printre
elementele canalului mandibular. În 3% din cazuri pacien ții au manifestat hipoestezii NAI chiar și după 1
an postoperator, aceste tulbur ări putând a
junge pana la 7% din cazuri (4).
Mentonul este o zon ă donoare foarte accesibil ă pentru prelevarea de blocuri osoase. Trebuie avuta grij ă la
eventuală lezarea a apexurilor incisivilor inferiori, de aceea se aplic ă regulă celor 5 mm de siguran ță.
Poate apărea o tulburare de sensibilita te a buzei in cazul lez ării nervului mentonier, de obicei tranzitorie
pe durată a câteva luni de zile (5). 3% dintre pacien ți au manifestat parestezii labiale permanente și
tulburări pulpare, date din literatur ă ne arată chiar un procent mai mare a acestor complica ții de până la
10% (6).
Tuberozitatea maxilar ă reprezint ă un sit optim de recoltare osoas ă pentru defecte de 1-2 din ți (7). Exist ă
puține complicaț ii asociate acestei proceduri, cea mai important ă fiind comunicarea oro-antrala care se
poate închide cu un lambou de acoperire vestibular sau palatinal. Tuberozitatea asigur ă un volum osos
bun spongios dar cu un cortex sub țire (8).
O tehnică în 2 etape a fost preferată datorită rezorbtiei inerente a grefonului și posibilit ății de augmentare
ulterioară în timpul inser ării implantelor. De asemenea în etapa a doua se pot pozi ționa corect
implanturile din punct de vedere a angulatiei și a relațiilor interarcadice. Datele din literatur ă arată un
rezultat mai bun cu o procedur ă etapizată (9).
Inserarea cu succes a implanturilor s-a realizat în 84% din cazuri, alț i autori raportând un procent între
74% și 100% (10). În cazuri de e șec grefa este înl ăturata și situl este l ăsat să se vindece, iar procedura se
repetă peste 4-6 luni.
Concluzii
Blocurile osoase intraorale reprezint ă o metodă eficientă de reconstruc ție osoasă a maxilarelor atrofiate.
Rata de complica ții este sc ăzuta și poate fi îmbun ătățită folosind instrumente adecvate și tehnici
standardizate.

Legenda ilustra țiilor
Figura 1 A. Defect osos clinic; B. CBCT – creast ă îngustă; C. CBCT – creast ă reconstruit ă cu bloc din
ram ; D- Rezorbtie mare a grefei datorit ă purtării de proteze neadaptate
Figura 2 A. Defect osos sever dup ă odontectomie de canin superior –RX panoramic; B și C – bloc osos
transplantat din simfiza; D. Bloc neintegrat la 4 luni datorit ă incongruen ței cu patul receptor și a
problemelor endodontice a dintelui vecin.
Bibliografie
1. Rabelo G, de Paula P, Rocha F, Jordão S, Zanetta-Barbosa D, Retrospective study of bone
grafting procedures before implant pla cement, Implant Dent, 2010;19:342-50
2. Misch C, Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement, Int J Oral Maxillofac Implants, 1997;12:767–76
3. Clavero J , Lundgren S ., Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay
augmentation: co
mparison of donor site morbidity and complications, Clin Implant Dent Relat
Res. 2003;5(3):154-60
4. Von Arx T,
Kurt B. Endoral donor bone removal for autografts. A comparative clinical study of
donor sites in the chin area and the retromolar region, Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1998;108:446–59
5. Nkenke E , Schultze-Mosgau S , Radespiel-Tröger M , Kloss F , Neukam F , Morbidity of harvesting
of chin grafts
: a prospective study, Clin Oral Implants Res. 2001 Oct;12(5):495-502
6. Cordaro L, Torsello F, Accorsi Ribeiro C, Libera tore M, Mirisola di Torresanto V, Inla
y-onlay
grafting for three-dimensional r econstruction of the posterior atrophic maxilla with mandibular
bone, Int J Oral Maxillofac Surg, 2010;39:350–7
7. Tolstunov, L, Maxillary tuberosity block bone graft: Innovative technique and case Report,
Journal of Oral and Maxillofacial Surg ery, Volume 67 , Issue 8 , 1723 – 1729
8. Arash Khojasteh, Pantea Nazeman , Len Tolstunov , Tuberosity-alveolar block as a donor site for
localised augmentation of the
maxilla: a retrospec tive clinical study, Br J Oral Maxillofac Surg
2016 Jul 21. Epub 2016 Jul 21
9. Barone A, Covani U. Maxillary alveolar ridge reconstruction with nonvascularized autotogenous
block bone: Clinical results.J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:2039-2046
10. Saeed Reza Motamedian , Moein Khojaste , and Arash Khojasteh , Success rate of implants placed
in autogenous bone bl
ocks versus allogenic bone blocks: A systematic literature review, Ann
Maxillofac Surg . 2016 Jan-Jun; 6(1): 78–90