Complexitatea terapeutico-protetică a restaurării dentare a pacienților cu edentație de canin, ce se manifestă într-un cumul factorial, polivalent și… [306460]

[anonimizat] a restaurării dentare a [anonimizat]-[anonimizat] a [anonimizat], se constituie într-o abordare terapeutică țintă.

[anonimizat] o situație frecvent întâlnită în activitatea cabinetului de medicină dentară.

[anonimizat], definită ca o stare patologică a [anonimizat]-parodontale, până la 15 [anonimizat].[2]

[anonimizat] o [anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat].[5]

Pierderea unui dinte poate crea circa 32 de posibilitați topografice de edentație la care se adaugă complicațiile câmpului protetic rezultat în urma extracției unui dinte de genul: [anonimizat], [anonimizat], conform scrierilor lui Dubee și Benoit [3], la peste un milion de forme clinice ale edentației parțiale.

[anonimizat], acesta ocupă locul 3 [anonimizat]. Caninul, având o morfologie puternic conturată datorită formei de lance a cuspidului unic ce delimitează marginea incizală și convexității pronunțate în treimea cervicală se impune în definirea aspectului estetic subliniind trăsăturile de personalitate ale individului tânăr.

[anonimizat], fizionomic, caninul prin poziția pe care o ocupă pe arcada dentară la întâlnirea planurilor frontal și sagital (lateral), [anonimizat] o funcție de mare importanță în dinamica mandibulei fiind un dinte de ghidare în mișcarea de propulsie prin marginea incizală și de conducere canină în mișcarea de lateralitate a acesteia.

[anonimizat].

[anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat] o refacere cât mai bună a funcțiilor afectate în urma pierderii acestui dinte. Deși este întâlnită destul de rar, a fost necesară atât o documentare temeinică din literatura de specialitate, cât și o provocare tehnică aparte din cauza poziționării îmbinate a zonei frontale cu cea laterală, atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional.

Ca urmare a preocupărilor avute în cursul pregătirii lucrării de licență cât și din practica de tehnician dentar mi-am propus:

Adunarea unui material documentar din literatura de specialitate, privind posibilități de tratament și restaurare a afecțiunilor dentare din zona de curbură a arcadelor maxilară și mandibulară în scopul refacerii morfo-funcționale a acestora în contextul unei ocluzii echilibrate asigurând o corectă distribuire a solicitărilor și protecția structurilor adiacente.

Studierea patologiei posibile de afectare a zonei frontale maxilare și mandibulare atât estetice cât și funcționale prin determinarea factorilor etiologici, ai factorilor de risc, a aspectului clinic și a modalităților terapeutice într-un program complex de evidențiere, evaluare și tratament al pacienților afectați prin disfuncția zonei frontale.

Efectuarea unor cercetări clinice, statistice și experimentale pornind de la starea de sănătate a pacientului, observând afectarea prin edentație și modalitatea de restaurare și conservare a zonelor frontale și laterale din punct de vedere estetic, funcțional.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I.

EDENTAȚIA PARȚIALĂ ȘI EDENTAȚIA DE CANIN – GENERALITĂȚI

1.1 Etiologia edentației de canin

Edentația este definită în literatura de specialitate ca fiind absența unităților odonto-parodontale de pe arcadă. […] Indiferent de etiologia ei, de localizarea la arcada maxilară sau mandibulară, de întindere și de topografie, edentația se constituie într-o entitate patologică și care, prin evoluția și complicațiile ei, provoacă dezechilibre grave ale sistemului stomatognat, atât la nivelul componentelor sale cât și la nivel de ansamblu, dezechilibre ce pot duce la un sindrom disfuncțional. [5]

Apariția stării de edentație, atât parțială, cât și totală, presupune o limitare a funcționalității aparatului dento-maxilar. Aceste modificări se răsfrâng asupra pacienților din punct de vedere psihologic, accentuând frica legată de înaintarea în vârstă și de societate, pacientul creându-și o impresie distorsionată asupra imaginii sale.

Arcadele dentare cu 28 dinți pot prezenta aproximativ 268 milioane de posibilități de edentații, numărul lor putându-se calcula asfel:

228

=210x210x28

=1024x1024x256

=268435456

Edentația parțială reprezintă starea ADM caracterizată prin absența a 1-15 dinți de pe o arcadă. Această pierdere în funcție de întindere și localizare, poate deregla ADM morfologic și funcțional – cu apariția unor complicații loco-regionale și la distanță, inclusiv cu influențarea nefavorabilă a organismului.[7]

proteze pluridentare fixe. Editura Sibiu, 20Edentația parțială constituie o realitate clinică frecvent întâlnită în practica stomatologică, reunind o patologie complexă ce solicită metode terapeutice bazate pe gândirea corelativă a clinicianului.

Astfel, edentația parțială constituie o realitate clinică frecvent întâlnită în practica stomatologică, reunind o patologie complexă ce solicită metode terapeutice bazate pe gândirea corelativă a clinicianului.

proteze pluridentare fixe. Editura SEdentația parțială constituie o realitate clinică frecvent întâlnită în practica stomatologică, reunind o patologie complexă ce solicită metode terapeutice bazate pe gândirea corelativă a clinicianului.

În funcție de localizarea, mărimea și numărul breșelor edentate vor fi perturbate într-o proporție variabilă funcțiile ADM. Cu timpul apar migrări dentare, leziuni dento-parodontale, perturbări ale complexului neuro-muscular și ATM, cu sau fără repercursiuni asupra stării generale a organismului.

O bună parte din desfășurarea funcțiilor ADM au la bază activitatea proprio și mecanoceptorilor de la nivelul diferitelor componente prin care SNC este informat despre modificările din sistem. Edentatul nu mai poate desfășura o masticație normală, își vede fizionomia alterată, își aude vocea schimbată. Toate aceste consecințe ale stării de edentație pot influența starea psihică a individului.[2]

Pierderea unuia sau mai multor dinți de pe o arcadă face să apară pe aceste spații edentate cunoscute și sub denumirea de breșe.

În raport cu numărul dinților absenți breșele pot fi mai reduse sau mai întinse. Breșele pot varia în funcție de topografie, întindere și frecvență. [2]

Bucure ti, 2009.

Edentația de canin poate fi integrată etiologic în etiopatogenia edentației parțiale. Aceasta este o entitate patologică complexă cu puternic impact asupra armoniei sistemului stomatognat definit prin absența unei sau a mai multor unități odonto-parodontale de pe o arcadă putând prezenta circa 134 milioane de posibilități de edentație. [6]

Edentația parțială poate fi întâlnită la orice vârstă, cel mai devreme la vârsta copilăriei, odată cu erupția molarului de 6 ani care apare pe un loc liber în continuarea dinților temporari, fiind considerat de părinți ca fiind tot un dinte temporar care se va schimba și neacordându-se atenția cuvenită patologiei acestuia.

1.2. Clasificarea edentației parțiale

În funcție de poziționarea dinților restanți, edentația poate fi: [5]

edentația terminală= breșa edentată este limitată doar mezial de dinții restanți;

edentația intercalată =breșa edentată este limitată atât mezial cât și distal de dinții restanți;

edentația frontală reprezintă o formă particulară, în acest caz dinții restanți care limitează breșa edentată sunt localizați distal de aceasta.

Figura 1.1. Tipuri de edentație parțială [6]

Kennedy clasifică formele clinice de edentație parțială după criteriul topografic: [6]

Clasa I cuprinde edentațiile bilaterale la care breșele edentate sunt limitate numai mezial de dinți.

Clasa a II-a cuprinde edentațiile unilaterale la care breșa edentată este limitată numai mezial de dinți.

Clasa a III-a cuprinde edentațiile situate în zonele laterale ale arcadei, breșa edentată fiind limitată mezial și distal de dinți.

Clasa a IV-a cuprinde edentațiile din zona frontală a arcadei, breșa edentată fiind limitată distal de dinți.

Însă existența unor breșe suplimentare a complicat clasificarea realizată de Kennedy, acesta adăugând modificările claselor de edentație. Pentru stabilirea clasei de edentație se va lua în considerație breșa cea mai distală, celelalte breșe edentate fiind considerate modificări ale clasei respective. Având în vedere această regulă este evident că edentația de clasa a IV-a nu are modificări.

Astfel, Applegate completează clasificarea de mai sus cu încă două clase în care include edentațiile subtotale: [1]

Clasa a V-a, în care unitățile odonto-parodontale restante sunt plasate în zona laterală;

Clasa a VI-a, în care dinții restanți sunt situați în zona frontală.

Figura 1.2. Clasificarea Kennedy – Applegate [6]

În anul 1941, Dr. Edwin H. Mauk a propus o clasificare a crestelor edentate parțial, sistemul său de clasificare se bazează pe: numărul, poziția și lungimea spațiilor edentate și numărul pozițiilor dinților rămași, împărțind edentațiile în șase clase: [4]

Clasa I, spațiul bilateral posterior și dinții rămași în segmentul din regiune anterioară;

Clasa II, spațiul bilateral posterior, cu unul sau mai mulți dinți posteriori dintr-o breșă edentată:

Clasa III, spațiile posterioare bilaterale, cu unul sau mai mulți dinți care mărginesc posterior ambele breșe;

Clasa IV, spațiu posterior unilateral, cu sau fără dinți în partea posterioară a breșei;

Clasa V, spatiul anterior, partea posterioară a arcadei este neîntereruptă în ambele extremități;

Clasa VI, în această clasă breșele edentate situate pe arcadele dentare sunt neregulate. Dinții rămași sunt singuri sau în grupuri mici.

Unul dintre dezavantajele acestei clasificări o reprezintă multitudinea posibilităților de edentații care nu se potrivesc tot timpul principiilor acestei clasificări.

Eichner propune o clasificare cu accent pe rapoartele dinților restanți cu antagoniștii, deoarece consideră că elementul esențial este asigurarea sprijinului ocluzal. După Eichner, formele clinice se pot împărți în trei grupe, având fiecare 3-4 subgrupe (Figura nr. 1.3.): [8]

în grupa A se încadrează edentațiile parțiale cu contacte antagoniste în toate cele 4 zone de sprijin ale ocluziei.

în subgrupa A1, ambele maxilare sunt complet dentate, cu anumiți dinți parțial afectați.

în subgrupa A2, unul din maxilare este complet dentat, în timp ce antagonistul prezintă breșe intercalate.

în subgrupa A3, ambele maxilare, deși prezintă breșe intercalate, păstrează
totuși sprijinul în cele 4 zone.

în grupa B, contactele antagoniste ne se realizează în toate cele 4 zone de sprijin.

în subgrupa B1, contactul antagonist este prezent în trei zone de sprijin;

în subgrupa B2 — contactul antagonist este prezent în două zone de sprijin

în subgrupa B3— contactul antagonist este prezent numai într-o singură zonă de sprijin;

în subgrupa B4 — contactul antagonist se face în afara zonelor de sprijin.

în grupa C se încadrează edentațiile parțiale cu lipsa contactului antagonist.

în subgrupa C1 — există dinți restanți pe ambele maxilare, fără contact antagonist;

în subgrupa C2 —- un maxilar este complet edentat, iar la nivelul maxilarului opus există dinți restanți;

în subgrupa C3 — ambele maxilare sunt complet edentate.

Figura 1.3. Clasificarea edentației parțiale după Eichner și Korber [8]

În anul 1962, Profesorul Costa face o clasificare având în vedere topografia edentației neținând cont de numărul dinților absenți. Prof. Costa distinge: [7]

edentația frontală;

edentația laterală sau intercalată;

edentația terminală cu un singur dinte limitant mezial;

edentația mixtă.

Figura 1.4. Clasificarea Costa [7]

1.3. Factori etiologici ai edentației parțiale

Etiologia edentației parțiale este variată, influențând decisiv morfologia câmpului protetic, precum și indicii ce caracterizează suportul odonto-parodontal și muco-osos, constituind un punct de plecare pertinent pentru alegerea soluției terapeutice corecte, precum și în realizarea unei pregătiri specifice.

Sintetizând factorii cauzali putem vorbi despre două mari categorii de factori, împărțite pe mai multe subgrupe. [6]

factori determinanți:

cauze congenitale;

cauze aparente;

cauze dobândite – locale și generale.

factori favorizanți:

factori genetici;

factori de risc;

factori socio-demografici și economici.

1.3.1. Factorii determinanți

1.3.1.1.Cauze congenitale

Aspectele congenitale ale edentației se datorează unor factori care își încep acțiunea încă din săptămâna a 6-a de viață intrauterină și se reflectă în anomaliile de număr caracterizate de absența unităților odonto-parodontale de pe arcadă, ca urmare a ageneziei mugurilor dentari în etapa embrionară.

Numărul unităților dentare absente definește una din următoarele forme clinice: [6]

hipodonție – atunci când agenezia a interesat unul până la 4 muguri dentari;

oligodonție – definește absența unui număr mai mare de 8 unități dentare;

anodonție – reprezintă absența tuturor unităților dentare de pe arcadă, formă clinică foarte rară, coabitând cu alte afecțiuni sistemice.

Anodonția în funcție de cauza lipsei dinților se diferențiază în:

anodonția adevărată – definește absența dinților datorată perturbării procesului formativ: termen folosit prima dată de Bhașkar-1977,

anodonție falsă – absența clinică a dinților fără să fi existat perturbări în formarea și dezvoltarea mugurilor,

anodonție aparentă – numita și Edentație aparentă – absenta clinică a dinților, dar dinții sunt rămași incluși.

Forma clinică cea mai întâlnită în practica medicinii dentare este reprezentată de hipodonție, dinții interesați, în ordinea incidenței absenței acestora pe arcadă, sunt reprezentați de molarul 3, considerat emblematic pentru evoluția filogenetică a speciei umane, urmat de incisivul lateral superior și premolarul doi, ultimii dinți ai fiecărei serii.

În ce privește rezolvarea terapeutică protetică propriu-zisă la cazurile clinice cu o astfel de etiologie a edentației, aceasta începe după finalizarea procesului de creștere a maxilarelor, etapă evolutivă ce are loc după vârsta de 18 ani.

Conform etiologiei congenitale, edentația de canin poate fi cauzată de:

anodonție – lipsa tuturor dinților,

hipodonție – lipsa unui număr mai mic de dinți,

anodonția adevărată – lipsa dinților datorată perturbarii procesului formativ,

anodonție falsă – absență fără perturbări ale procesului formativ

pseudoanodonție – caninii rămași incluși, cauza fiind:

persistența temporală

condensări osoase

prezența unei tumori

În cazul lipsei caninului de cauza anodonției, trebuie făcut diagnostic diferențial cu anodontia falsă sau pseudoanodonție când la examenul clinic s-a constatat lipsa unuia sau mai multor dinți care pot exista incluși ori au existat și au fost extrași.

Concluziile unui studiu efectuat pe un lot de 2250 de pacienți copii examinați in Clinica de pedodonție a UMF Carol Davila București în anul 2006 au arătat o prevalență redusă de 0,1-0,7%, fără diferențe între sexe, în special a hipodonției de incisiv lateral superior și canin. [4]

Figura 1.5. Caz clinic din cazuistica cabinetului de medicină dentară a cabinetului ,,S.C. VIOBRILDENT ESTETIC S.R.L.”’

Aspectul radiologic al anodonției aparente

Figura 1.6. Caz clinic din cazuistica cabinetului de medicină dentară a cabinetului ,,S.C. VIOBRILDENT ESTETIC S.R.L.”

Aspectul clinic intraoral pseudoanodonție

Figura 1.7. Caz clinic din cazuistica cabinetului de medicină dentară a cabinetului ,,S.C. VIOBRILDENT ESTETIC S.R.L.”

Aspectul radiologic al anodonției aparente

1.3.1.2. Cauze aparente

Acest prototip etiologic definește orice spațiu protetic potențial, consecință a absenței erupției dintelui pe arcadă, sub forma clinică a incluziei sau a anclavării dentare.

Cauzele incluziei dentare sunt: locale, loco-regionale și generale.

Cauzele locale ale incluziei dentare sunt: [6]

Forma mugurelui dentar;

Poziția prea profundă a mugurelui;

Forma dintelui inclus;

Structurile traversate în erupție;

Lipsa de spațiu pe arcadă.

Cauzele loco-generale ale incluziei dentare sunt:

Traumatismele;

Despicăturile labio- palatine.

Cauzele generale ale incluziei dentare sunt: carențe/afecțiuni sistemice care afectează metabolismul osos (sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze C și D, rahitism).

Asocierea incluziei dentare, totale sau parțiale, cu factori colaterali, reprezentați de restaurări incorecte sau diferite tipuri de patologie dobândită, contribuie la extinderea edentației reduse, transformând-o în una întinsă.

1.3.1.3. Cauze dobândite

Se remarcă prevalența etiologiei dobândite a edentației parțiale întinse, materializată prin suma tuturor complicațiilor afecțiunilor sistemului stomatognat sau prin eșecul terapeutic al fiecărei entități clinice din teritoriul oro-maxilo-facial, consecința imediată fiind reprezentată de extracția dentară, manoperă terapeutică ce influențează morfologia viitoarei componente muco-osoase.

Cauzele dobândite pot fi clasificate în: [6]

Locale:

Caria și complicațiile ei;

Parodontopatia marginală;

Extracția în scop ortodontic;

Traumatismele complexe;

Osteomielite maxilare;

Tumori maxilare;

Boala de focar;

Nevralgia de trigemeni;

Iatrogenia;

Supraerupția dinților prin fenomen de atriție.

Generale:

Diabet zaharat;

Osteoporoză senilă;

Rahitism.

Cauzele dobândite locale:

Afecțiuni odontale.

Afecțiunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificări ale integritații, formei, poziției sau culorii porțiunii extra-alveolare ale dinților. Din punct de vedere clinic, afecțiunile odontale se împart în: [3]

2007

Distrucții (leziuni) ale țesuturilor dure dentare, care se împart în funcție de factorii etiologici în:

Distrucții de etiologie carioasă (carii dentare);

Distrucții de etiologie necarioasă: – fisurile și fracturile dentare;

-uzurile dentare;

Anomalii coronare dentare, apărute în urma unor anumiți factori (congenitali, genetici, inflamatori sau bio-mecano-functionali) în timpul dezvoltării și erupției dinților pe arcade. Aceste anomalii cuprind modificări de formă, culoare, volum, număr și poziție ale dintilor.

Complicațiile acestor entități clinice, prin pierderea de substanță amelodentinară de mare întindere și de evoluție negativă periapicală, sunt principalele cauze ale extracțiilor dentare în situațiile nefavorabile unde tratamentul conservator nu mai poate da rezultate. [6]

Figura 1.8. Caz clinic din cazuistica cabinetului de medicină dentară a ,,S.C. VIOBRILDENT ESTETIC S.R.L.”

Aspectul radiologic al distrucției de etiologie carioasă

Edentația caninilor poate fi și ea o consecință al afecțiunilor unităților dento-parodontale ce fac necesară extrația celor ce nu pot fi salvate.

Cauzalitatea afecțiunilor este complexă iar în ordinea frecvenței se pot enumera:

leziunile carioase odontale și complicațiile lor care cuprind: caria simplă; caria complicată, cu patologie pulpară; tratamente endodontice nereușite, cu complicații periapicale ce nu pot fi tratate chirurgical; durerea pulpitică

parodontopatiile marginale profunde și afectarea gradului de implantare, cu creșterea mobilității dintelui ce va duce la extracție sau pierdere spontană.

carie și parodontopatie-etiologie mixtă-afectare parodontală pe cale endodontică.

abrazia exagerată, cu implicații pulpare și apariția traumei ocluzale.

traumatismele și fracturile –soldate cu extracția dinților din focarele de fractură.

sinuzitele odontogene – ce conduc la extrația dinților sinuzali cauzali.

extracțiile în scop terapeutico- ortodontic, atunci când dintele-caninul inclus, în cazul nostru, nu mai poate fi redresat prin mijloace chirurgicale sau atunci când acesta este în palato-poziție iar redresarea ortodontică este dificilă din lipsa spațiului.

extracțiile caninilor provocate de protezele mobilizabile neechilibrate funcțional.

intervenții chirurgicale ample pentru eliminarea unor tumori.

iatrogenii datorate unor lucrări dentare, coroane, obturații incorect concepute și executate.

extracții de cauze sociale sau din neglijența pacientului față de necesitatea tratamentului dentar.

lipsa posibilităților economice sau a mediului biologic din care provine, este necorespunzătore efectuării unui tratament complet și complex.

Figura 1.9. Caz clinic din cazuistica cabinetului de medicină dentară a ,,S.C. VIOBRILDENT ESTETIC S.R.L.”

Aspectul radiologic: iatrogenii- cauza: lucrări dentare incorect concepute

.

Figura 1.10. Caz clinic din cazuistica cabinetului de medicină dentară a ,,S.C. VIOBRILDENT ESTETIC S.R.L.”

Aspectul radiologic: parodontopatii marginale profunde

Afecțiuni pulpare.

În marea lor majoritate sunt complicații ale bolii carioase. Cariile dentare și microorganismele prezente în dentină constituie principalele surse ale iritanților microbieni pentru pulpa dentară și regiunea periapicală. Manoperele terapeutice, chiuretajul parodontal agresiv, deplasarea ortodontică necontrolată și traumatismele pot fi considerați agenți mecanici ai inflamației pulpare, precum și unele substanțe chimice utilizate în toaleta cavității, aplicarea incorectă a linerilor și bazelor ca și unele substanțe toxice din materialele de obturație definitivă.

Afecțiuni periapicale.

Sunt leziuni osteitice cu caracter necronic și distructiv, rezultate prin rezorbția la nivelul apexului și al parodonțiului apical. Apar prin extensia unei infecții minore periapicale, reprezentate de complicațiile afecțiunilor septice pulpare.

Afecțiuni parodontale.

Afecțiunile parodontale inflamatorii induse de placă sunt probabil cele mai răspândite afecțiuni inflamatorii la oameni, la care se adaugă o multitudine de factori favorizanți și sistemici: factori locali (determinant și favorizanți) și factori sistemici.

Criteriile clinice ale activității bolii parodontale sunt date de: supurație, sângerare, halitoză, mobilitate și radiologic prin absența laminei dura ca semn de activitate.

Boala de focar.

Infecția de focar poate fi localizată în teritoriul oro-maxilo-facial (complicații periapicalale afecțiunilor pulpare, sinuzite odontogene) sau ORL (amigdalita cronică, adenoidita cronică, sinuzita cronică), având răsunet articular (reumatismul articular acut), renal (glomerulonefrita streptococică) sau cardiac (endocardita poststreptococică).

Osteomielitele maxilare.

Osteomielita reprezintă inflamația care interesează în totalitate osul, atât structurile dure cât și țesutul medular, producând procese de necroză și sechestrare.

Etiologia osteomielitei este variată, cel mai frecvent contaminarea realizându-se prin infecții periapicale sau parodontale, existând și posibilitatea diseminării hematogene a infecției.

Traumatismele.

Traumatismul reprezintă o consecință a unui accident sau a unei agresiuni ce intervin în apariția edentației fie direct (avulsie dentară), fie indirect (extracția dinților din focarele de fractură sau a celor cu fracturi corono-radiculare sau radiculare nerecuperabile).

Tumori benigne si maligne.

Tratamentul chirurgical al acestor tumori presupune îndepărtarea componentelor tumorale precum și a dinților ce sunt incluși în tumoră. Tumora prin evoluția sa poate determina expulzia dintilor de pe arcadă ducând la o formă de edentație.

Nevralgia de trigemen.

Nevralgia de trigemen este însoțită de un tablou clinic impresionant ducând la erori de diagnostic, ce atrag ca și soluții terapeutice: pulpectomii, urmate de extracții, manopere care nu îndepărtează durerea însă se înscriu în categoria factorilor etiologici ai edentației parțiale întinse, subtotate și totale.

Iatrogenia stomatologică.

Iatrogeniile produse în practica stomatologică curentă pot fi determinate de:

Cauze obiective, care sunt legate de complexitatea cazului sau de particularitățile pacientului;

Cauze subiective, care țin de particularitățile medicului dentist;

Insuficienta pregătire practică;

Deficiența conceptuală;

Deficiența în execuția actului terapeutic;

Lipsa de dotare corespunzătoare.

Iatrogeniile ce conduc în final la extracții dentare se regăsesc pe următoarele compartimente: erori în terapia afecțiunilor coronare odontale, în tratamentul afecțiunilor pulpo-periapicale, în tratamentul bolii parodontale, în tratamentul anomaliilor dento-maxilare, în tratamente protetice, în tratamente chirurgicale. [6]

Figura 1.11. Caz clinic din cazuistica cabinetului de medicină dentară a ,,S.C. VIOBRILDENT ESTETIC S.R.L.”

Aspectul radiologic: leziuni carioase – tratamente endodontice incorecte cu complicații periapicale și parodontale

Figura 1.12. Caz clinic din cazuistica cabinetului de medicina dentară „S.C. VIOBRILDENT ESTETIC S.R.L.”

Aspectul clinic: inițial cu prezența de leziuni odontale și complicațiile lor

1.3.2. Factori favorizanți

Factorii favorizanți ai apariției edentației parțiale se împart în trei categorii: factorii genetici, factorii de risc și factorii socio-economici și demografici.

Factorii genetici afectează în proporție de 80% rezistența individuală, astfel: [6]

Rasa- negroizii sunt mai puțin expuși la edentație datorită rezistenței crescute a țesuturilor orale la îmbolnăvire;

Vârsta și sexul – edentația este considerată ca marker al îmbătrânirii sistemului, predictor al senescenței oaselor maxilare. Printre factorii de risc enumerăm consumul de alcool, cafea, tutun au contribuții majore la instalarea diferitelor tipuri de edentație. Există de asemenea unele profesii – cofetari, patiseri, brutari, vopsitori, tipografi, mineri, la care incidența bolilor odonto-parodontale accelerează pierderile dentare.

Factorii socio-economici și demografici sunt o realitate clinică incontestabilă, este aceea că stigmatul socio-economic de foarte multe ori influențează abordarea terapeutică, aceasta ancorându-se în teritoriul extracției, în defavoarea tratamentelor conservatoare, motivele ce stau la baza acestei decizii fiind de ordin financiar, evitându-se ședințele de tratament numeroase, apanajul tratamentului conservator.

Obiectivele planului de tratament reprezintă dezideratele majore ale întregului ansamblu de măsuri terapeutice necesare cazului dat și este obligatoriu ca după stabilirea lor acestea să se regăsească în soluțiile terapeutice propuse. Practic după diagnosticarea completă a cazului clinic se formulează obiectivele planului de tratament și ele trebuie să dea un răspuns la toate problemele clinice și paraclinice înregistrate. Există două feluri de obiective: profilactice și curative între care există o strânsă corelație în sensul că nu se pot realiza singular ci doar împreună, fiecare condiționându-se reciproc.

1.4. Examene clinice și paraclinice ale edentației de canin

Evaluarea clinică și paraclinică a edentației de canin se desfășoară conform etapelor algoritmului de evaluare clinică din protetica dentară, în schimb, mai conțin unele elemente de examinare cu impact profund asupra elabărării unui plan de tratament optim, iar în funcție de această evaluare putem opta pentru o soluție terapuetică de protezare fixă sau mobilizabilă, dacă nu este posibilă terapia cu implante.

Aceste examene de importanță deosebită în cadrul tratamentului protetic al edectației parțiale, fac parte din examenul intraoral și sunt reprezentate de:

Examenul spațiului protetic potențial. Această etapă se referă la măsurarea spațiului edentat cu ajutorul șublerului și riglei a unor parametrii a acestuia cum sunt:

limitele;

amplitudinea;

înălțimea

lățimea.

Examenul și evaluarea dinților restanți limitrofi breșei și viitori dinți stâlpi ce influențează în mod decisiv decizia terapeutică, ca:

Raportul coroană – rădăcină clinică, reprezentată de lungimea coroanei dentare comparată cu lungimea rădăcinei intraosoase, cu rol în aprecierea gradului de implantare al dinților, iar cu cât raportul coroană-rădăcină este mai favorabil cu atât dintele va suporta forțele masticatorii și va avea un pronostic mai bun.

Statusul endodontal. În general se preferă utilizarea dinților vitali ca stâlpi pentru restaurările dentare fixe, dar datorită complicațiilor edentațiilor netratate la timp, cum sunt migrările dentare ce necesită, în vederea protezării fixe, nevoia paralelismului, se va prefera devitalizarea sau pulpectomia în scop protetic.

Decizia de a nu practica terapia endodontică înaintea realizării restaurării protetice se va baza pe următorii factori:

Pacientul este asimptomatic;

Nu există radiotransparență periapicală

Nu s-a produs expunere pulpară după prepararea cavității carioase.

Poziția dinților ce vor fi utilizați ca stâlpi de punte. Din punct de vedere al complicațiilor odontale și parodontale, care determină afectarea parodonțiului de susținere, retracția parodontală ce va însoți vindecarea va compromite restaurarea.

Evaluarea stării de sănătate parodontală. Se realizează în cursul examenului clinic inițial și examenului radiologic, prin evaluare la nivel gingival a culorii gingiei, a texturii suprafeței, tendinței la hemoragie, înălțimea gingiei keratinizate și a gingiei aderente, examenul șanțului gingival și al pungilor parodontale, prin explorarea cu sonda parodontală după detartraj și eliminarea factorilor de retenție al plăgii.

Mobilitatea dentară este un indicator al statusului parodontal. Mobilitatea dentară este definită ca o augumentare a amplitudinii de deplasare a coroanei dentare sub efectul unei forțe aplicate asupra ei.

Aceasta poate fi: fiziologică – cuprinsă ca valoare între 0,15 mm la monoradiculari și 0,10 mm la pluriradiculari și este transversală sau verticală, cu centrul de rotație numit hipomochtion, deplasarea realizându-se sub acțiunea forțelor orizontale care dacă solicită numai o parte din fibrele ligamentare, acestea vor deveni patologice la un paradonțiu neadaptat funcțional.[5]

Mobilitatea dentară mai poate fi și patologică, determinată de:

insuficiență parodontală, adică reducerea suportului parodontal ligamentar și osos;

procese de distrucție dezmo-osoase prin extinderea inflamațiilor gingivale la suportul ligamentar și osos;

procese patologice la nivelul osului alveolar (tumori, traumatisme etc.);

ocluzie traumatică care generează procese de liză dezmo-osoase;

parafuncții (bruxismul);

boli metabolice, precum diabetul, care dețin un rol important.

Mobilitatea patologică poate fi reversibilă și ireversibilă.

Mobilitatea dentară reversibilă este de etiologie diversă și poate fi tratată, după eliminarea cauzei, aceasta este reversibilă în următoarele cazuri:

mobilitate dentară de cauză protetică;

mobilitate dentară de origine inflamatorie;

mobilitate de origine ocluzală;

Mobilitatea dentară ireversibilă constatată în cadrul sindromului de insuficiență parodontală cu pierderea suportului osos și creșterea brațului de forță, corespunzător cu augumentarea coroanei clinice.

Algoritmul de evaluare clinică și paraclinică a edentațiilor parțiale ce cuprind și lipsa caninului se desfășoară conform etapelor examenului clinic din protetică dentară, dar conține în plus unele elemente de examinare cu impact deosebit în elaborarea planului de tratament și funcție de această evaluare, putem opta pentru o soluție terapeutică de protezare fixă sau mobilizabilă.[5]

1.5. Complicațiile edentației de canin

Asemănător complicațiilor edentației parțiale netratate, edentația de canin va produce tulburări ale principalilor funcții ale ADM precum:

masticația, fizionomia, fonația, relația dintre arcade și tulburări de dinamică funcțională.

Principala funcție afectată este masticația – manifestată prin:

reducerea capacității de triturare a alimentelor;

reducerea suprafeței active de masticație;

pierderea conducerii (funcției) canine în mișcarea de lateralitate:

suprasolicitarea dinților restanți;

apariția manifestărilor patologice dentare.

funcția fizionomică – afectată prin pierderea dinților frontali inclusiv canin până în zona premolară manifestată prin:

dizarmonia aspectului dento-facial;

apariția migrărilor orizontale sub formă de treme sau diasteme;

vestibularizări exagerate ale frontalilor superiori;

abraziuni ale dinților restanți din zona frontală;

micșorarea dimensiunii etajului inferior.

Zona frontală fiind prima descoperită în relațiile interumane, aspectul disgrațios și dificultațile în vorbire adaugă suferințe psihice pacientului grăbindu-i venirea la medicul dentist.

Funcția fonetică afectată în special de pierderea dinților frontali, implicând caninul, antrenează dificultăți în pronunția sunetelor dentare prin raportul limbii cu fețele palatinale ale acestor dinți.

există însă o adaptare rapidă prin feedback auditiv la condițiile de edentație.[9]

Tulburarea ocluziei funcționale prin pierderea conducerii (funcției) canine produce:

apariția ghidajului de grup lateral;

lipsa dezocluziei dinților cuspidați în mișcarea de lateropropulsie;

micșorarea amplitudinii mișcării de lateralitate;

modificarea parametrilor ocluzali (a curbelor de ocluzie și ghidajului anterior);

producerea asimetriei traiectoriilor de ghidaj dentar în mișcările de lateralitate dreapta/stânga;

apariția interferențelor în timpul dezocluziei dinților cuspidați de pe partea nelucrătoare.

Amplitudinea complicațiilor depind în general de numărul, extinderea și topografia spațiilor edentate. Manifestările complicațiilor au loc la nivel local și general.[9]

Manifestări la nivel local (au loc la nivelul breșei):

Întreruperea ariei ocluzalei și pierderea puntului de contact interdentar produc sub acțiunea fortelor ocluzale: – mezealizări/distalizări;

-vestibularizari/oralizari;

-rotații.

Migrări orizontale se pot produce prin:

-translație totală a dintelui;

-înclinări (versie sau basculare);

-înclinările coroanelor (după 12 ani).

Migrări verticale se produc la dinții antagoniști spațiului edentat, sub forma:

-extruzii – migrarea verticală a dinților fără proces alveolar;

-egresiuni – migrarea dinților sănătoși, cu tot cu proces alveolar.

Migrările verticale sunt urmate de o serie de consecințe, cum ar fi:

-denivelarea planului de ocluzie;

-apariția de contacte premature și interferențe;

-limitarea mișcărilor dinamice ale mandibulei;

-apariția ocluziei de necesitate și transformarea în ocluzie de obișnuință.

Manifestări parodontale sunt consecința migrărilor dentare în plan orizontal și vertical datorită:

-afectării aparatului ligamentar de susținere;

-dispariția fibrelor interdentare transeptale în urma extracției dintelui vecin;

-înlocuirea țesutului fibros de susținere cu țesut conjunctiv lax;

-resorbția laminei dura.

Manifestări la nivelul crestelor alveolare – la nivel muco-osos se vor produce:

atrofii ale crestelor mai pronunțate (edentația de canin combinată cu edentații terminale);

rarefierea trabeculațiilor osoase (în zona superficială și medie a crestei);

lipsa stimulilor fiziologici necesari troficitații osului;

micșorarea dimensiunilor în înălțime și lățime cu descoperirea zonelor radiculare ale dinților limitrofi breșei;

lipsa protecției papilei interdentare vecină edentației și traumatizarea acesteia în masticație.

Tulburări de dinamică mandibulară determinate de:

dizarmoniile ocluzale;

parafuncții sub forma abraziei localizate sau generalizate –bruxism;

spasme musculare sau abrazii exagerate care pot afecta articulația temporo- mandibulară;

apariția atropatiilor ca: frecături, cracmente, deviații la deschiderea gurii;

dureri la presiune în regiunea articulației cu diferite iradieri.

Apariția disfuncțiilor ocluzo-parodontale care însoțesc disfuncțiile ocluzale pot conduce la tulburări la nivelul articulatiei temporo-mandibulare (ATM.)

Disfucția temporo-mandibulară –numit și Sindrom de disfuncție mandibulară

În trecut erau atribuite deplasării condililoor ca urmare a micșorării DVO;

În prezent se consideră drept cauză disfuncția neuro-musculară apărută ca urmare a complicațiilor edentației parțiale extinse (care include și edentația de canin).

Manifestări la distanță – asupra digestiei și stării psihice:

scăderea eficienței masticatorii;

insalivarea necorespunzătoare a bolului;

diminuarea proceselor fizico-chimice din cavitatea bucală;

suprasolicitarea digestiei gastrice și apariția sau accentuarea afecțiunilor acestuia de tipul hiperacidității sau ulcer gastric;

diminuarea activității propioceptorilor și mecanoceptorilor;

modificări psihice legate de aspectul fizionomic și fonetic;

edentația este considerată o infirmitate gravă și dezonorantă.

Medicul dentist are obligația de a face cunoscut pacienților complicațiile pe care le poate genera starea de edentație parțială și să-i convingă de necesitatea instituirii unui tratament protetic cât mai precoce indiferent de locație sau întindere.

CAPITOLUL II.

POSIBILITĂȚI DE PROTEZARE

II. Posibilități de protezare a edentației de canin

Modalitățile terapeutice de restaurare a edentației de canin urmăresc refacerea morfologică și funcțională a arcadelor dentare. Edentația de canin ridică numeroase probleme estetice și funcționale iar reabilitarea ei necesită o atenție deosebită în cursul echilibrărilor ocluzale, datorită forțelor dezvoltate la acest nivel.

Posibilități de restaurare a edentației de canin:

Restaurări protetice fixe, numite și proteze parțiale fixe [2]

Proteze adjuncte sau mobilizabile numite proteze acrilice cu baze acrilice sau sau scheletizate

Protezare prin implant

Protezare prin tratament ortodontic

2.1 Restaurări protetice fixe

După Bratu [2] restaurările conjuncte-fixe sunt cunoscute și sub numele de proteze parțiale fixe. ce au caracteristic sprijinul, sistemul de retenție și volumul.

Sprijinul reprezintă transmiterea presiunilor masticatorii pe dinții naturali sau pe implante la nivelul osului prin intermediul dinților restanți și parodonțiului acestora numit și sprijin dentoparodontal.

Sistemul de retenție reprezintă modul de ancorare la dinții restanți (dinți stîlpi) prin intermediul elementelor de agregare realizîndu-se fixarea prin cimentare. În cazul restaurărilor fixe pe implante există posibilitatea fixării lor prin înșurubare și aceasta permite demontarea punților de către specialistul practician. Există și unele tipuri de lucrări protetice solidarizate de elementele de agregare prin telescopare ce pot fi dezinserate chiar și de pacient numite punți excepționale care pot prezenta și un sprijin muco-periostal la nivelul crestei, dar de întindere mică.

Volumul restaurării reprezintă încadrarea construcției protetice în limitele arcadei naturale la dimensiunea dinților restanți limitrofi breșei

2.1.1 Situații clinice și posibilități de protezare

Restaurările fronto-laterale la maxilar sunt edentațiile parțiale care afectează atât zona frontală cât și cea laterală. Sunt des întâlnite în practica curentă și există la ora actuală mai multe posibilități de restaurare din care exemplificăm cele mai reprezentative cazuri la maxilar și mandibulă.

2.1.1.a Edentația de canin superior

În situația edentației unidentare de canin avem următoarele posibilități de protezare:

Restaurarea fixă cu două elemente de agregare (mezial pe incisivul lateral și distal pe primul premolar) și un corp de punte cu un intermediar (fig. 2.1.). Dacă al doilea premolar prezintă distrucție coronară implică cooptarea lui ca element de agregare. Este contraindicată la pacienții cu conducere de canin.

Implantul endoosos este soluția recomandată pentru pacienții cu vârsta peste 18 ani, mai ales la tineri unde rezerva osoasă este suficientă. [Fig.2.1]

2.1.1.b Edentație de incisiv lateral și canin, de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III-a Kennedy)

Restaurarea fixă cu două elemente de agregare pe un incisiv central și pe primul premolar și un corp de punte cu doi intermediari. Această soluție nu este recomandată în situația unei creste edentate cu o curbură mai accentuată și pacientul are o conducere canină . În acest caz primul stâlp care va ceda este incisivul central.[2] Alt dezavantaj este generat de aspectul estetic dificil de egalat între cei doi incisivi centrali (Fig.2.3).

Se recomandă patru elemente de agregare formate din cei doi incisivi centrali și cei doi premolari și un corp de punte cu doi intermediari. Aceasta rezolvă și problemele de fizionomie a celor doi incisivi centrali (Fig.2.4. ).

Implantul endoosos este cea mai bună soluție cu condiția existenței pe arcadă a unor dinți integri limitrofi breșei, a unei rezerve osoase acceptabile.(Fig.2.5 ). În cazurile când rezerva osoasă este deficitară soluția anterioară este aplicabilă prin tehnicile de RTG.

2.1.1.c Edentație de canin și premolar prim superior de pe aceeași hemiarcadă (clasa a III-a Kennedy)

Restaurarea fixă – cu două elemente de agregare și un corp de punte cu doi intermediari este privită cu rezerve datorită valorii funcționale și suprafața radiculară redusă .În anumite situații viitorul corp de punte va realiza conducerea mandibulei.[Fig.2.7]

Soluția optimă recomandată este proteza mobilizabilă (scheletată sau elastică).

Restaurarea fixă – cu trei elemente de agregare și un corp de punte cu doi intermediari este recomandată atunci când morfologia radiculară și implantarea incisivului lateral este favorabilă prin extinderea agregării și pe primul molar (Fig.2.8).

Restaurarea fixă – cu patru elemente de agregare și un corp de punte cu doi intermediari are dezavantajul diferenței de aspect estetic între incisivii centrali. (Fig.2.9)

Soluția care evită toate aceste neajunsuri o reprezintă folosirea coroanelor parțiale sau pinledge-uri prin care se lasă suprafața vestibulară intactă.

Implantul endoosos recomandat când avem : dinți limitrofi breșei intacți, rezerva osoasă suficientă și ocluzia favorabilă (Fig.2.10).

2.1.1.d Edentație de canin și a vecinilor săi (meziali și/sau distali) – clasa a III-a Kennedy

Soluția clasică prin restaurare fixă cu patru elemente de agregare și un corp de punte cu trei intermediari oferă o rezistență și o longevitate optimă (Fig.2.11)

Aceeași abordare este valabilă și în cazul prezenței ambilor premolari dar lipsește primul incisiv (Fig.2.12)

Atunci când incisivul lateral prezintă distrucții coronare extinse poate fi cuprins și acesta (Fig.2.13)

O altă soluție care presupune renunțarea la primul molar ca element de agregare nu este recomandată datorită forțelor exercitate în zona de curbură a arcadei și a întinderii edentației care trebuie compensată prin cel puțin trei stâlpi de agregare.[Fig.2.14]

.

În același caz rezolvarea ideală prin care se evită pierderi de țesuturi dure dentare este inserarea a trei implanturi endoosoase atunci când condițiile generale sau locale o permit.

II.1.1.e Absența unui canin mandibular (4.3)

Importanța caninului în ghidaj impune alegerea unui număr mai mare de dinți în restaurare: ambii premolari și ambii incisivi:4.4,4.5,4.2,4.1. În situația unui incisiv lateral 42 cu valoare de suport diminuată, sau dacă acesta este în malpoziție și creează dificultăți în realizarea paralelismului preparațiilor, se procedează la extracția acestuia iar agregarea se va face mezial pe ambii incisivi centrali. Numărul mare de dinți stîlpi presupune agregarea punții și prin microproteze care realizează acoperire parțială(coroane parțiale, onlay-uri). Sub aspect tehnic se aleg microproteze care să necesite o exigență mai redusă de paralelism.

2.1.2 Restaurări adjuncte sau mobilizabile

Reprezentate de:

Proteze mobilizabile acrilice cu placă , cu sprijin muco-periostal

Protezele scheletate cu sprijin mixt (dento-paradontal, muco-periostal)

Protezele mobilizabile elastice cu sprijin mixt

Protezele mobilizabile acrilice cu placă ancorate pe dinții stâlpi cu ajutorul croșetelor de sârmă transmit presiunile masticatorii substratului osos doar prin intermediul mucoasei crestelor alveolare, numite cu sprijin muco-periostal.

Sprijinul – muco-periostal, pot determina resorbții osoase, în funcție de intensitate și durata stresului funcțional, fiind considerat ca sprijin nefiziologic.

Sistemul de retenție asigurat prin intermediul croșetelor intervine doar în momentul acțiunii de desprindere a protezei mobilizabile cu placă și se bazează pe fenomenul adeziunii la suprafața câmpului protetic.

Volumul restaurărilor mobilizabile cu placă depășește cu mult pe cel al arcadelor dentare naturale.

Protezele mobilizabile scheletate

Sprijinul este mixt, dento-parodontal, prin intermediul croșetelor turnate, conectori principali (plăcuțe bare) și muco-periostal, prin intermediul șeilor protezelor.

Sistemul de retenție este asigurată de croșete turnate și elemente speciale de retenție (culise, capse, telescoape,balama)

Volumul este mai redus ca la proteza cu placă acrilică (oferă confort sporit pacientului) dar depășește pe cel înscris de arcadele naturale.

Protezele mobilizabile elastice

Sprijinul este mixt, dento-parodontal, prin intermediul croșetelor elastice și muco-periostal, prin intermediul șeilor protezelor

Sistemul de retenție este asigurată de croșete elastice și baza retentivă

Volumul este mai redus ca la proteza cu placă acrilică și scheletată (oferă confort sporit pacientului) dar depășește pe cel înscris de arcadele naturale.

2.1.2.a Comparație între restaurările protetice fixe și mobilizabile

Restaurările protetice fixe se deosebesc de cele mobilizabile prin următoarele caracteristici:

Sistemul de stabilizare = modalitatea de retenție de dinții restanți sau suportul muco-osos. La restaurările protetice mobilizabile legătura dintre șei este asigurată de placa palatinală (maxilar) și placa linguală (la mandibulă) în cazul protezelor totale, iar la protezele parțiale prin elemente care se opun basculării : croșete prefabricate sau confecționate în laborator sau turnate în cazul protezelor scheletate sau, mai modern, sisteme mixte. Din categoria mijloacelor de retenție excepționale enumerăm culisele, telescoapele,barele, capsele, balamalele, disjunctorii sau ruptorii de forțe.

Volumul = încadrarea construcției în limitele arcadei naturale se realizează mai greu la restaurările mobile deoarece volumul acestora depășește cu mult pe ce al arcadelor naturale, în timp ce la resturările protetice fixe lățimea corpului de punte va corespunde lățimii dinților naturali limitanți breșei

Deosebirea fundamentală între cele două tipuri de restaurare este faptul că la sistemele fixe acestea sunt fixate la dinții restanți sau implante, neputînd fi dezinserate, pe când cele mobilizabile sunt inserate și dezinserate de către pacient pentru a fi igienizate, motiv pentru care sunt acceptate mai greu.

Tabelul nr. 2.1 PARALELĂ ÎNTRE RESTAURĂRILE PROTETICE FIXE ȘI MOBILIZABILE [2]

2.1.3 Planul de tratament în edentația de canin

În elaborarea planului de restaurare a edenției de canin conform celor 12 repere după Korber [2] alegerea soluției terapeutico-protetică este influențată de:

întinderea și topografia breșelor edentate unde putem întîlni următoarele situații:

edentația unidentară de canin

edentație redusă – când alături de canin pot lipsi: incisivul lateral și primul premolar. Unii practicieni contraindică realizarea unei punți fiind preferată o proteză mobilizabilă scheletată sau elastică, avantajul fiind că distribuie solicitările pe mai mulți dinți

edentație extinsă – alături de canin pot lipsi:

incisivul cental și incisivul lateral

incisivul lateral, primul și al doilea premolar

incisiv central, incisiv lateral, primul premolar

incisiv central, incisiv lateral, primul și al doilea premolar

edentație intercalată când alături de canin pot exista edentații la distanță de cel puțin un dinte pe aceeași hemiarcadă când este condiționată de numărul dinților restanți, dispoziția lor topografică pe arcadă

Integritatea sau lipsa de integritate a dinților stâlpi când putem întîni

următoarele situații:

dinți integri coronari sau cu distrucții minime ale structurilor dure dentare. Edentația caninului impune respectarea prioritară a principiului estetic. Se poate restaura prin : implant endoosos, proteză parțială fixă agregată cu coroane din ceramică presabilă sau zirconiu, proteză scheletată cu elemente de menținere și stabilitate pe hemiarcada opusă – avantajul este că distribuie solicitările funcționale pe mai mulți dinți restanți plus conservarea acestora.

dinți cu distrucții majore care necesită tratament restaurator – edentația caninului se poate restaura prin lucrări metalo-ceramice total fizionomice cu condiția ca dinții folosiți drept stălpi să nu prezinte procese carioase la nivel cervico-radicular. Restaurarea va necesita obligatoriu extinderii agregării pe dinți suplimentari ca număr pentru asigurarea rezistenței mecanice. Sunt situații clinice când cuprinderea incisivului central necesită extinderea și pe incisivul omolog din considerente estetice și a refacerii funcționalității ghidajului anterior.

dinți cu distrucții care implică tratament endodontic – pot fi restaurate prin lucrări metalo ceramice sau prin proteze parțial mobilizabile dinții limitrofi breșei necesită acoperirea cu microproteze semifizionomice. Se pretează, în funcție de întindera și topografia edentației, luând în considerație valoarea de stabilitate scăzută a incisivului lateral (cînd este prezent) se indică restaurarea edentației prin proteză adjunctă, dar nu se poate realiza în cazul existenței disfuncționalităților temporo-mandibulare (bruxism).

dinți cu distrucții majore care necesită refacere coronară prin DCR – edentația poate fi restaurată prin punte fixă cu agregare coronoradiculară (coroana de substituție), sau prin protezare adjunctă cu elemente speciale de ancorare, cum ar culisele intracoronare.

Valoarea parodontală a dinților stâlpilor

Este decisivă în elaborarea planului de tratament și poate fi apreciată prin examen clinic coroborat cu investigație radiologică care ne arată lungimea implantării alveolare a rădăcinii și morfologia radiculară prin care putem stabili raportul coroană-rădăcină și putem afla coeficientul de rezistență parodontală stabilind proiectarea tipului de restaurare. Ea este exprimată prin doi indicatori: valoarea de suport și valoarea suportului parodontal.

Valoarea de suport a dintilor

Leriche a plecat de la premiza ca incisivul lateral superior are valoarea cea mai redusă: Agapov și Duchange dau aproximativ aceleași valori.Aceste valori sunt orientative și nu au aplicabilitate restrânsă. Suma valorilor de suport a dinților stâlpi trebuie să fie cel puțin egală cu suma valorii dinților înlocuiți prin punte.

TABELUL 2.1 VALOAREA DE SUPORT A DINȚILOR [2]

Dacă alegem o soluție de agregare cu doi stâlpi, pe al doilea premolar și primul incisiv central observâm că valoarea de suport a acestora 2+4=6 este mai mică decât valoarea de suport a elementelor punții 1+5+4=10, ceea ce impune extinderea pe primul molar ca element de agregare, valoarea de suport va crește astfel la 2+4+6=12 . Dacă incisivul central prezintă probleme de susținere datorită structurii parodontale sau distrucției coronare, atunci vom cuprinde ca element de agregare și omologul care va duce valoarea de suport la 14, rezultînd o lucrare protetică bine ancorată.[Fig.2.16]

Valoarea suportului parodontal

Stabilirea valorii suportului parodontal în funcție de valorea suprafeței parodontale adică suprafața rădăcinilor. Tylmann a determinat și valori medii ale ariei parodontale în mm.Aceste valori merg de la 100 la 352 mm². Aceste valori depinde de nr rădăcinilor,de dimensiunea lor,lungimea lor și de dispoziția topografică.

TABELUL 2.3 VALORILE SUPORTULUI PARODONTAL [2]

In concluzie, edentația caninului maxilar, indiferent de cauza care a produs-o, este una din problemele cele mai dificile din cauza importanței deosebite pe care acest dinte o are în morfo-fiziologia arcadelor dentare.

În situațiile în care conducerea mișcării de lateralitate a mandibulei este realizată integral de fața palatinală a caninului (protecția canină) aspectele legate de solicitările parodontale pe dinții stîlpi necesită o atenție deosebită.

Așa cum am văzut în exemplele analizate , premolarul prim, incisivul lateral și incisivul central (14,12,11) nu pot fi considerați suficienți pentru a suporta corpul de punte care protezează breșa canină. Valoarea scăzută de suport a incisivului lateral maxilar impune folosirea a doi dinți stîlpi din regiunea frontală, prin urmare nu este recomandată folosirea incisivului lateral și a celor doi premolari ca elemente de agregare. Pentru o mai mare siguranță parodontală, în unele cazuri (coroane clinice mai scurte, valoare parodontală sub limita normală, curbură vestibulară accentuată, ocluzie adîncă etc) este indicată utilizarea ca elemente de agregare a ambilor premolari și ambilor incisivi. Calculul rezistenței stîlpilor se face astfel: suma valorilor lor de rezistență trebuie să fie cel puțin egală cu suma valorilor dinților ce urmează a fi înlocuiți.Valorile sunt totuși relative, un parodonțiu sănătos dispunînd de o forță de rezistență suplimentară. Alți factori depind de stările patologice, profesia și vârsta pacientului.

Aspecte legate de și imobilizarea (solidarizarea) dinților restanți

Sunt mai puțin importante în cazul restaurărilor protetice fixe, deoarece prin structură acestea asigură o solidarizare de durată, dar este importantă în restaurările cu proteze parțiale mobilizabile, dinții reducîndu-și mobilitatea. Astfel rigiditatea imobilizării poate să diminueze încărcarea fiecărui dinte în parte în plan orizontal. Avînd în vedere că edentația caninului este situată în zona de curbură a arcadelor, restaurarea implicînd dinți situați în planuri diferite, frontal, lateral (sagital) , iar în cursul ciclului masticator forțele verticale se transformă în forțe orizontale nocive, este prioritară stabilizarea ocluzală care necesită cooptarea mai multor dinți ca elemente de agregare.

Relațiile ocluzale sunt normale sau patologice?

În etapa de elaborare a planului de tratament al unei edentații de canin ne interesează preponderent trei poziții mandibulare:

poziția de repaus mandibular (PRM)

poziția de intercuspidare maximă (PIM)

ocluzia din relația centrică (ORC)

La pacienții edentați la care lipsește caninul, cînd nu se mai poate realiza ghidajul canin, dinții anteriori de pe partea lucrătoare preiau ei o parte din sarcina de realizare a dezocluziei dinților laterali, realizînd ghidaj de grup anterior. Cînd dinții anteriori sunt afectați și ei și nu pot prealua sarcina, aceasta este preluată de dinții laterali realizînd ghidajul de grup lateral.

Ocluzia cu protecție mutuală este considerată cel mai complet model de ocluzie, pentru dentiția naturală, în contextul DVO păstrată de către dinții laterali, contactele interdentare de tipul cuspid fosetă asigurînd un maxim de suport pentru mișcările mandibulei în toate planurile.

Rapoartele ocluzale patologice sunt semnalate de o serie de simptome:

prezența unei parafuncții

existența interferențelor în mișcările mandibulei din poziția de intercuspidarea maximă în poziția de propulsie

lipsa corespondenței dintre liniile interincisive maxilar-mandibulă

in timpul poziției de intercuspidare maximă apar zgomote

durere la mișcarea mandibulei

durere la palparea mușchilor mobilizatori

devieri ale poziției mandibulei în mișcările de închidere și deschidere maximă [2]

Dinamica mandibulară este sau nu pertubrată ?

Dinamica mandibulară fiziologică presupune:

libertate și simetrie în executarea mișcărilor ample de lateralitatea stînga-dreapta

Forma în arc de cerc a traiectului mișcării de deschidere maxime a gurii

Lipsa zgomotelor articulare la examinarea ATM

Perturbarea dinamicii mandibulare necesită:

Corectarea reliefului ocluzal al dinților restanți în mișcările de propulsie și lateralitate din poziția de intercuspidare maximă

Corectarea angulației pantelor cuspidiene corelat cu poziția condililor în ATM.

Stopurile ocluzale sunt multiple simetrice și uniforme?

Integritatea stopurilor ocluzale asigură stabilitatea mandibulei în PIM în cadrul unui ciclu masticator concomitent cu păstrarea DVO. Este indicat ca restaurația protetică să fie confecționată din materiale care păstrează timp îndelungat integritatea stopurilor ocluzale (aliaje metalice și ceramica dentară)

Tabel nr. 2.2 POSIBILITĂȚI DE PROTEZARE REZULTATE DIN ANALIZA CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ A EDENTAȚIEI DE CANIN

2.1.4 Posibilități de protezare a edentației de canin cu ajutorul protezelor parțiale fixe

Există o multitudine de situații clinice ale edentației parțiale cu lipsa caninului în care pot fi implicați și alți dinți din zona de curbură. Acest fapt impune alegerea soluției optime care să respecte obiectivele profilactice și curative de refacere a funcțiilor sistemului stomatognat.

Obiectivele profilactice vizează realizarea unei profilaxii generale și a unei profilaxii locale (nespecifică și specifică).

Profilaxia generală individualizată după situația clinică are în vedere:

prevenirea agravării afecțiunilor generale

prevenirea apariției de noi îmbolnăviri

Profilaxia locală nespecifică urmărește păstrarea sănătății tisulare de la nivelul cavității orale utilizând mijloace de profilaxie locală, din care amintim educația sanitară, detartrajul, tratament antiinflamator, fluorizări, ionizări etc.

Obiectivele curative presupun refacerea morfologică și funcțională a arcadelor dentare. Refacerea morfologică asigură obținerea integrității arcadei cu refacerea parametrilor ocluzali (ghidaj anterior, curbele de ocluzie) și repoziționare corectă a mandibulei. Aspectul funcțional al obiectivului curativ asigură refacerea funcțiilor sistemului stomatognat (masticatorie, fizionomică și fonetică) reașezîndu-l într-un echilibru optim.

Tratamentul edenției de canin se poate realiza prin:

restaurări conjuncte sau fixe (punți dentare)

restaurări adjuncte sau mobilizabile (proteză cu placă, scheletată și elastică) [Leață]

2.1.4.1 Restaurări protetice fixe pe implant în edentațiile care cuprind caninul

2.1.4.1.a Restaurări fixe cu sprijin implantar

Edentația de canin care ridică numeroase probleme estetice și funcționale poate fi restaurată cel mai avantajos prin terapia implanto-protetică care poate îmbunătăți aspectul estetic al persoanei, îmbunătățește exprimarea, elimină disconfortul protezării mobile. Este un mijloc de conservare a integrității dinților vecini care nu mai sunt preparați pentru agregare. Succesul acestui mijloc modern de restaurare este dovedit în procentul de peste 95% implanturi care au rezistat fără probleme cel puțin 10-15 ani.

Implantul dentar este un dispozitiv realizat din titan și alte aliaje biocompatibile ce se introduce in os, având rolul de a înlocui absența unuia sau mai multor dinți. El va ține loc de rădăcina, urmând ca pe acest suport artificial să se realizeze coroana dentară definitivă. Implantul se adaptează funcțional integrîndu-se în dinamica aparatului dento-maxilar. Bonturile dentare din protetica tradițională sunt cunoscute sub numele de infrastructură. Pe această infrastructură se fixează stâlpii artificiali, iar structurile protetice propriu-zise care se fixează la stâlpi se numesc suprastructuri.[Fig.2.17]

Indicații – Implanturile sunt recomandate tuturor pacienților sănătoși peste vîrsta de 18 ani, la care au încetat procesele de creștere osoasă, cu igienă bucală corespunzătoare și care nu fac abuz de tutun, alcool și droguri.

Contraindicații:

Bolile acute și cronice ca diabetul, leucemia, infecțiile de focar, reumatismul poliarticular, afecțiunile grave ale inimii, ficatului, rinichilor splinei.

În boli endocrine ca obezitatea, hiper și hipotiroidismul grav, acromegalie.

Infecții cu sifilis, SIDA, TBC.

În cazul bolilor hematologice și ale sistemului osos, osteointegrarea fiind dificilă.

Bolnavii care au urmat tratamente cu citostatice, corticoizi, anticoagulante timp îndelungat.

Afecțiuni locale patologice definitive ca: osteoitele fibroase, cicatrici postiradiații, maladii cu sediul în maxilar, sau afecțiuni temporare ca leziuni odontale gen carii netratate, afte bucale, herpes, parodontoză, sinuzite maxilare, resturi radiculare incluse în os.

Medicamentele administrate pe timpul tratamentului pot afecta alăptarea și gravidele.

Avantajele restaurării edentației de canin prin terapia implanto-protetică

Se reface aspectul fizionomic în edentațiile unidentare sau reduse, în special în zona frontală

permite refacerea rapoartelor ocluzale echilibrate prin refacerea ghidajelor mandibulei în propulsie și lateralitate

Permite susținerea părților moi

Refacerea funcției masticatorii

Refacerea funcției fonetice

Volumul restaurării se încadrează în limitele arcadei naturale

Permite conservarea integrității coronare a dinților limitrofi edentației

Elimină disconfortul protezării mobile

Igienizarea lucrării este mai permisivă

Nu sunt detașabili și nu necesită adezivi speciali

Se pretează la persoane care sunt alergice la materialele protetice clasice

Cea mai simplă și eficientă metodă de refacere a integrității arcadelor dentare

Dezavantaje

Este o lucrare complexă și solicită un efort financiar deosebit

necesită examene clinice și paraclinice suplimentare pentru analiza substratului osos ( radiografii periapicale sau ortopantomografice, tomografii computerizate, ghiduri chirurgicale)

durata de tratament mai îndelungată (osteointegrarea=4-6 luni)

în caz de resobție osoasă la nivelul crestei necesită augumentare osoasă care prelungește timpul de tratament cu încă 6 luni

există riscul de rejecție datorată periimplantitei cauzate de lipsa igienei orale sau prin apariția unor boli după o perioadă de la implantare ( caz DZ-insulino-dependent)

imposibilitatea accesului la terapia implanto-protetică a persoanelor cu contraindicații

Dificultăți anatomice: dimensiunea redusă a osului alveolar, înălțimea și lățimea mică, starea nefavorabilă a mucoperiostului, planșeul foselor nazale planșeul sinuzal coborîte , poziția canalului mandibular în plan vertical și vestibulo-oral, rapoartele cu dinții vecini în zona radiculară în zona urmează a se insera implantul.

Condiții specifice:

Lungimea breșei edentate: Implantul este des utilizat atunci cînd avem o breșă redusă (unidentară); în breșe de 2 – 6 unități dentare, edentații clasa I ,II și III Kennedy, edentații totale.

Configurația breșelor: lipsa stâlpului (stâlpilor) distal(i), breșe care se pretează la trei implante, breșe delimitate de dinți în care se pot insera mai multe implante.

Aliniamentul stâlpilor: Respectarea aliniamentului stâlpilor necesită coordonarea între cel care inseră implantul și tehnicianul dentar care face suprastructura.

Ocluzia: forțele ocluzale trebuie să fie cât mai verticale pentru a preveni încărcarea laterală nefavorabilă a implantelor.

Condiții parodontale: rezerva osoasă trebuie să fie cât mai favorabilă.

Forma crestei: creastă lată și plată care se pretează la implant de stadiul II. Adiție de creastă sau implant de stadiul I.

Noțiuni generale despre implant

Succesul pe termen lung al osteointegrării implanturilor depinde în proporție de 25% de respectarea principiilor protetice fundamentale și 75% de buna înțelegere a efectelor potențiale determinate de stresul ocluzal.

Diferența de bază dintre un dinte natural și un implant endoosos este faptul că un dinte natural are un design de suport care reduce forțele pe creasta din jurul osului, comparativ cu aceeiași regiune a unui implant. Dintele natural disipă presiunile prin ligamentul parodontal de-a lungul axei dinților naturali în timp ce un implant este în contact direct cu osul prin osteointegrare. Nu există mecanisme specifice de apărare împotriva forțelor ocluzale în osteointegrarea implanturilor. „Parodonțiul absoarbe șocurile și le distribuie de-a lungul axei dinților naturali, în timp ce la lucrările protetice pe mai multe implanturi lucrarea este rigidă iar distribuția forțelor este inegală. În cazul unor linii de forță rezultante identice produse de masticație , ligamentul parodontal distribuie forțele în toată masa de os înconjurăroare, în timp ce implantul concentrează forțele către treimea coronară a osului” (Fig.2.18). .

Astfel, în cazul unui implant cilindric forțele ocluzale sunt concentrate la nivelul apexului iar dacă implantul este de tip șurub forțele sunt concentrate la nivelul marginilor exterioare ale spirelor implantului (Fig.xxx).

Fig.xxx Distribuția forțelor ocluzale la un implant de tip cilindric și tip șurub

Dentiția naturală prezintă o inervație parodontală unic structurată, care trimite feed-backuri proprioceptive ceea ce permite diferențe de adaptare la preluarea șocului prin autoreglarea forței musculare, osul alveolar preluînd non-linear stressul. Acest lucru nu este posibil la implant care transmite deformarea elastică linear. Același lucru se întîmplă cu forțele non-verticale care acționează diferit pe un dinte natural care afectează doar dinții implicați și sunt, de obicei, tolerate, fiind rapid disipate de la creasta osoasă la apexul dintelui, în timp ce la implanturi aceste forțe vizează direct creasta osului. Din acest motiv s-a renunțat la fixarea unui dinte natural de un implant deoarece forțele care se distribuie în plan orizontal din cauza mobilității dentare fiziologice produce în timp mobilitatea implantului.

Tipuri de ocluzii și abordarea gnatologică a implantului de canin

În 1974 Dawidson elaborează criteriile ocluziei ideale definind noțiunea de ocluzie cu protecție mutuală care presupune protecția asigurată de dinții anteriori pentru dinții posteriori și invers. Caninul prezintă un rol foarte important în relațiile intermaxilare, mandibula este poziționată în intercuspidare maximă prin ghidaj canin și controlează mișcările excentrice ale acesteia, cu excepția mișcării de protruzie.

Ocluzia are un rol esențial în integrarea funcțională a lucrărilor protetice. Abordarea diferențiată a cazurilor clinice trebuie să țină seama de faptul că nu există o ocluzie „ideală” pentru toți pacienții. „Modelele care s-au dezvoltat au ca principiu fundamental reducerea stresului orizontal și vertical conferind un maxim de intercuspidare în relația centrică,încărcînd acei dinți ce sunt capabili de a suporta forțele crescute în excursii excentrice ale dinților.”Se cunosc patru modele primare de ocluzie ideală: ocluzia balansată, ocluzia lingualizată, ocluzia cu protecție mutuală și oculzia funcțională de grup.

Ocluzia balansată(numită și complet echilibrată sau echilibrată bilateral)

Dinții iau contact simultan atât în intercuspidarea maximă cît și în mișcările excentrice mandibulare. Este ideală pentru pacientii edentați total, se întîlnește la dinții naturali în momentul cînd sunt foarte abrazați. Nu există un punct de vedere clar pentru utilizarea modelului ocluziei balansate pentru realizarea unor lucrări pe implanturi.

Ocluzia lingualizată folosește cuspidul palatinal ca principal element ocluzal. Poate fi folosit pentru toate tipurile de relații intermaxilare și poate fi ușor adaptat.

Ocluzia cu protecție mutuală presupune, așa cum sugerează denumirea, protecția asigurată de dinții anteriori pentru dinții posteriori și invers. Dinții posteriori protejează dinții anteriori în relație centrică, , preluînd o mare parte a forțelor ocluzale pe care le transferă ATM. Caninul și dinții posteriori sunt protejați de incisivi în timpul mișcării de protruzie. Caninul controlează mișcările excentrice mandibulare, exceptînd mișcarea de protruzie, cînd dinții lucrători de pe partea anterioară preiau și ei o parte din sarcina dezocluziei dinților posteriori în mișcarea de lateralitate (ghidaj de grup anterior).Cînd nici aceștia nu mai pot prelua sarcina sunt necesari toți dinții laterali pentru a asigura ghidajul (ghidaj de grup lateral)(Fig.xxxx).

Fig.xxx Ocluzia cu protecție mutuală

Ocluzia de grup

Pentru edentațiile parțiale ce impun o protezare în zona frontală (clasa a III-a sau a IV-a Kennedy), incluzînd caninul, cea mai indicată ocluzie este cea funcțională de grup, deoarece forțele orizontale sunt împărțite între proteză și dinții naturali ai pacientului.

În dinții naturali proprioreceptorii din suportul parodontal fac posibil controlul neuromuscular și permit ca în mișcările de lateralitate să se evite contacte premature sau interferențe în poziția de intercuspidare maximă. Astfel dinții naturali recepționează forțele în axul lor lung și stresul ocluzal este transmis la întreaga arcadă dentară în mișcările laterale. În situația lucrării pe implanturi apare o forță de impact care poate avea un efect distructiv asupra lucrării , a componentelor acesteia și asupra osului datorită lipsei parodoțiului. Funcția ocluziei de gruppermite distribuția forțelor tuturor dinților la nivelul zonei laterale, în acest fel caninul nu mai trebuie să suporte toate forțele în timpul mișcărilor de lateralitate. Atunci când caninul este restaurat printr-un implant osteointegrat această schemă de ocluzie de grup este cea mai indicată pentru realizarea ajustărilor ocluzale și pentru tratamente protetice de dimensiuni reduse, chiar și în cazul ocluziei lingualizate sau cea balansată(Fig.xxx).

Fig.xxxx Ocluzia de grup

In concluzie, sunt mai multe criterii esențiale care ne conduc la alegerea unei scheme ocluzale atunci cînd confecționăm un implant, o proteză fixă sau una mobilizabilă. Pentru pacienții edentați care necesită o proteză fixă o ocluzie cu protecție mutuală este cea mai indicată. Pentru realizarea unei proteze mobilizabile putem folosi o ocluzie lingualizată sau balansată iar în contextul unei dizocluzii molare facile și imediate se poate încerca și o ocluzie mutual protejată. Pentru edentațiile parțiale terminale (clasele I și II Kennedy) cea mai indicată ocluzie este cea cu protecție mutuală, cu o ușoară inocluzie posterioară.

Pentru o protezare la pacienții cu edentație frontală (clasa a III-a sau a IV-a Kennedy), inclusiv caninul, cel mai indicat este modelul ocluziei funcționale de grup.

Etape clinice, chirurgicale și protetice

Protezarea edentației de canin pe un implant dentar trebuie să rezolve probleme de fizionomie, masticație, fonație, ghidajul madibulei. Pentru reușita unui implant dentar trebuie parcurse mai multe etape clinice, chirurgicale și protetice:

Examenul clinic al pacientului –anamneză (conform fișei din Anexa 1)

Analiza substratului osos – etapă de investigare complementară

Inserarea implantului – etapă chirurgicală

Osteointegrarea – luna a 4-a

Descoperirea implantului – etapă chirurgicală

Montarea bontului de cicatrizare gingivală – etapă chirurgicală

sutura lamboului în jurul bontului de cicatrizare – etapă chirurgicală – luna a 5-a

montarea bontului de transfer în vederea amprentării – etapă protetică – luna a 6-a

amprenta câmpului protetic cu lingură deschisă – imediat tot în luna 6-a

confecționarea suprastructurii implantare (coroană metalo-ceramică)

proba și cimentarea suprastructurii metalo ceramice

examen clinic și imagistic la 4 luni de la incărcarea ocluzală a implantului

Restaurări protetice fixe în edentațiile parțiale de canin cu ajutorul protezei scheletate

Deși rezolvă situații similare topografic cu proteza parțială acrilică sau elastică, proteza scheletată este preferată datorită dimensiunilor mai reduse , aspectului estetic și mai ales preciziei.

Indicații

Proteza parțial mobilizabilă sheletată este una din cele mai favorabile soluții terapeutice în edentația de canin, acolo unde implantul nu este posibil.

edentațiile de clasa a III-a extinse (edentații laterale care se întindși în regiunea frontală)

edentațiile de clasa a IV-a Kennedy cu lipsa frontalilor

edentațiile combinate (termino-laterale sau termino-fronto-laterale

În lipsa caninului la pacienții care prezintă edentație frontală cu extindere în zona laterală și care necesită în aproape toate cazurile tratament prin proteză mobilizabilă. În practică se recomandă utilizarea protezei scheletate pentru a face mai ușoară trecerea la edentația totală.

Situațiiîn care se exclude tratamentul prin punte.

Lipsa suportului osos pentru sau contraindicațiile medicale la pacienții care ar fi putut opta pentru implant de canin.

Cînd există antagoniști pe arcada opusă și este necesară oprirea migrației verticale.

Cazuri în care există suficiente elemente de agregare cu dinți de valoare parodontală scăzută, fiind necesară extinderea lucrării și pe hemiarcada opusă. O protezare conjunctă ar putea rezolva temporar situația, chiar cu condiția existenței unor elemente de agregare sănătoase, dar pe termen scurt.

În cazul edentațiilor în care elementele de agregare sunt afectați parodontal ( pînă la o mobilitate de gradul II) când elementele protezei parțial mobilizabile scheletate pot îndeplini și funcția de imobilizare a dinților restanți.

În situația pierderilor de substanță osoasă ( traumatisme, tumori, despicături labiopalatovelare).

În edentațiile frontale unde sunt necesare artificii estetice (rotații, diasteme, treme, încălecări)

După intervenții chirurgicale mutilante care necesită restaurare protetică.

La pacienții tineri care au dinții cu camera pulpară voluminoasă și copiii în perioada de creștere deoarece terapia prin protezare fixă blochează dezvoltarea suturilor.

Avantaje

Configurația protezei parțial mobilizabile scheletate permite distribuirea forțelor în mod uniform pe dinții restanți.

În atrofiile severe ale crestei alveolare din zona frontală poate reface plenitudinea facială.

Favorabilă în situații care împiedică șlefuirea dinților

Este cea mai corectă rezolvarea a problemelor edentației din zona de curbură

Integrarea rapidă, cost redus, igienizare facilă.

Sacrificiile de substanță dentară la elementele de agregare sănătoase sunt minime (proteza scheletată clasică).

Dezavantaje

Stabilitatea orizontală poate fi compromisă în timp prin dispariția unuia sau mai multor elemente de agregare.

Există pericolul dezactivării croșetelor

Nu se poartă noaptea

Există pericolul de înghițire.

Riscul deteriorării câmpului protetic la pacienții cu igienă deficitară.

Etapele clinico-tehnice ale realizării protezei parțial mobilizabile scheletate

Etapa clinică

Anamneza

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL III.

CERCETAREA PERSONALĂ

3.1. Material și metodă

Scopul cercetării a fost acela de a analiza și decela prezența stării de edentație parțială precum și etiologiei acesteia, studiul realizându-se asupra pacienților care s-au prezentat în cadrul unor cabinete de medicină dentară din Brăila și Galați în decursul unui an de zile, 2015 – 2016.

Lotul studiat a fost format din 210 de pacienți studiați în baza foilor de observație și examenului clinic efectuat, din cadrul cabinetelor de medicină dentară „VIOBRILDENT – ESTETIC S.R.L.” Brăila și CMI Dr. Marcu C. din Galați. Dintre aceștia mi-am îndreptat atenția doar asupra pacienților cu edentație de canin, care au reprezentat un număr de 40 pacienți.

Pentru fiecare pacient în parte s-a întocmit o fișă de cercetare, în care s-au consemnat:

datele personale (nume, prenume, vârstă, sex);

stadiul edentației;

antecedente personale patologice;

profesia;

starea de igienă dentară.

Datele obținute au fost centralizate și prelucrate apoi utilizând programul Microsoft Office Excel.

Scopul cercetării a fost acela de a analiza și decela:

Prezența edentației de canin și etiologia acesteia pe:

sexe;

vârstă;

mediu de proveniență.

Frecvența edentației de canin în cadrul edentației parțiale:

edentație parțială unidentară;

edentație parțială redusă;

edentație parțială extinsă;

edentație parțială întinsă.

Posibilitățile de restaurare în funcție de:

topografie – localizare;

întindere – număr de dinți;

vârsta pacientului;

restaurarea funcției afectate: fizionomice, masticatorie, ocluzale;

posibilități economice.

Materiale și metode

Cazurile care vor fi prezentate în continuare în lucrarea de față au fost selecționate din cazuistica a două cabinete de medicină dentară din Brăila și din Galați, în perioada 2015 –2016.

Strângerea datelor s-a desfășurat în conformitate cu legislația în vigoare, Legea nr. 46/21 ianuarie 2003, Legea drepturilor pacientului, iar activitatea de studiu a respectat normele și reglementările privind etica cercetării medicale.

Fiecare caz a fost inițial documentat, dosarul fiind format din:

foaie de observație;

consimțământul informal al pacientului;

rezultatele examenelor complementare.

Metodologia examinării pacientului a cuprins trei etape principale:

Anamneza – etapa în care s.au cules datele pacientului, s-au prezentat motivele prezentării, istoricul și antecedentele acestuia;

Examenul clinic obiectiv care a fost realizat cu ajutorul inspecției, palpării, percuției și ascultației, stabilindu-se un diagnostic prezumtiv;

Examene complementare care au contribuit la formularea diagnosticului final și a planului de tratament.

Pentru efectuarea acestui studiu și pentru tratamentul pacienților s-a folosit:

Dosarul medical format din:

Foaia de observație;

Radiografii (O.P.G. și RX. retroalveolare);

Consumabile de unică folosință;

Trusă de consultație;

Soluții antiseptice și anestezice;

Material de amprentă pentru realizarea amprentării preliminare;

Instrumentar pentru igienizare;

Modele de studiu

Instrumente pentru șlefuit;

Material de amprentă pentru amprenta funcțională

Intrumentar pentru adaptare, inserare și finisare.

3.2. Rezultate

Structura lotului în funcție de vârsta și sexul pacienților

Repartiția loturilor în funcție de vârsta pacienților este prezentată în figura de mai jos, iar în figura următoare este reprezentată repartiția pe sexe a pacienților edentați parțial. Din totalul de 210 de pacienți, 117 au fost de sex feminin și 93 de sex masculin.

Tabel nr. 3.1. STRUCTURA LOTULUI DE STUDIU AL CELOR 105 PACIENȚI DE LA S.C. VIOBRILDENT – ESTETIC S.R.L. BRĂILA

Tabel nr. 3.2. STRUCTURA LOTULUI DE STUDIU AL CELOR 105 PACIENȚI DE LA CMI DR. MARCU C. – GALAȚI

La cabinetul din Brăila, VIOBRILDENT, s-au prezentat, așa cum precizam 105 persoane, care au constituit jumătate din lotul de cercetare și a căror caracteristici se regăsesc evidențiate în paginile care urmează.

Figura 3.1. Repartiția pe vârste a lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Brăila

După cum se poate observa, cei mai mulți dintre pacienții care au făcut parte din acest studiu au vârstele cuprinse între 31 și peste 60 de ani (78%), deoarece aceastea sunt intervalele de vârstă în care apare starea de edentație.

Figura 3.2. Repartiția în funcție de domiciulul subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Brăila

După cum se poate observa, majoritatea pacienților care au trecut pragul cabinetului din Brăila locuiesc în mediul urban, ceea ce dovedește o preocupare mai mare la nivel urban pentru igiena dentară, pentru estetică, pentru imagine în sine.

Mai mult decât atât, în mediul rural nu există o educație strictă în ceea ce privește igiena dentară, iar aspectul economic este un alt factor care amână vizita pacientului la cabinetul medicului stomatolog. Astfel, nenumărate studii efectuate în țara noastră, au evidențiat faptul că în mediul rural se manifestă un interes mai redus pentru păstrarea unei igiene dentare optime, iar vizitele la stomatolog sunt amânate sub diverse pretexte, cum ar fi în mod deosebit lipsa banilor necesari efectuării unui plan de tratament, lipsa unui cabinet medical în satul sau comuna de domiciliu, lipsa timpului etc.

Figura 3.3. Repartiția în funcție de sexul subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Brăila

Majoritatea pacienților care au trecut pragul acestui cabinet au fost de sex femeiesc (53%), deoarece în rândul femeilor există un interes mai sporit pentru imaginea de sine, pentru menținerea sănătății etc.

Figura 3.4. Repartiția în funcție de starea de edentație a subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Brăila

După cum se poate observa din imaginea de mai sus, din cei 105 pacienți care au reprezentat subiecții acestui studiu realizat în cadrul cabinetului de medicină dentară din Brăila, 70% dintre aceștia manifestau o formă de edentație.

Figura 3.5. Repartiția în funcție de forma de edentație a subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Brăila

Din acești 74 de pacienți, doar 22 s-au prezentat cu edentație de canin, restul de 52 manifestând alte forme de edentație.

În cadrul CMI Dr. Marcu C. Galați, lotul studiat a fost format tot din 105 subiecți, cu vârste cuprinse între 7 și 65 de ani. Structura acestui lot este evidențiată în paginile următoare, urmărind toate caracteristicile esențiale desfășurării cercetării noastre.

Figura 3.6. Repartiția pe vârste a lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Galați

După cum se poate observa din graficul de mai sus, cei mai mulți dintre pacienții care au fost parte a acestui studiu au vârstele cuprinse între 41 și 60 de ani (53%), iar dintre cei care au depășit vârsta de 61 de ani au fost subiecți ai acestui studiu doar 9 persoane (8,58%).

Așa cum se poate observa în figura de mai jos, pacienții care provin din mediul rural sunt minoritari, doar 15% din participanții la această cercetare provenind din diverse sate și comune din județul Galați. Astfel, ceilalți 85% dintre subiecți sunt locuitori din mediul urban, manifestând o precoupare mai mare pentru igiena dentară și pentru prevenție.

Figura 3.7. Repartiția în funcție de domiciulul subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Galați

Așa cum se poate observa, majoritatea pacienților care au trecut pragul cabinetului de medicină dentară din Galați au fost de sex feminin (58%), situație regăsită și la nivelul lotului din Brăila.

Figura 3.8. Repartiția în funcție de sexul subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Galați

Referitor la prezența stării de edentație, din cei 105 subiecți, doar 44 (41,9%) nu prezentau nicio formă de edentație, restul pacienților manifestând o anumită formă de edentație (58,1%)

.

Figura 3.9. Repartiția în funcție de starea de edentație a subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Galați

În ceea ce privește edentația subiecților din Galați, doar 18 dintre aceștia au prezentat edentație de canin, în timp ce majoritatea subiecților edentați manifestau o altă formă de edentație.

Figura 3.10. Repartiția în funcție de forma de edentație a subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Galați

Tabel nr. 3.3. SITUAȚIA PACIENȚILOR CU EDENTAȚIE PARȚIALĂ DE CANIN DIN CAZUISTICA CABINETULUI DENTAR „VIOBRILDENT-ESTETIC” S.R.L.

În cazuistica cabinetului de medicină dentară de la Brăila s-au înregistrat 22 cazuri de edentație de canin, cazuri care vor fi analizate în cele ce urmează.

Figura 3.11. Repartiția în funcție de forma de edentație de canin a subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Brăila

Așa cum se poate observa din această figură, majoritatea pacienților care s-au prezentat la cabinetul de medicină dentară din Brăila suferă de edentație parțială întinsă de canin (63,7%), 27,2% dintre pacienți au edentație parțială extinsă, iar restul de 9,1% au doar o formă redusă de edentație parțială.

Tabel nr. 3.4. SITUAȚIA PACIENȚILOR CU EDENTAȚIE PARȚIALĂ DE CANIN DIN CAZUISTICA

CMI DR. MARCU GALAȚI

În cazuistica cabinetului de medicină dentară din Galați s-au înregistrat 18 cazuri de edentație de canin, cazuri care vor fi analizate în cele ce urmează.

Figura 3.12. Repartiția în funcție de forma de edentație de canin a subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Galați

Așa cum se poate observa din figura de mai sus, majoritatea pacienților care s-au prezentat la cabinetul de medicină dentară din Galați manifestă o edentație parțială extinsă de canin (50%), 38,9% dintre pacienți au edentație parțială întinsă, iar restul de 11,1% au doar o formă redusă de edentație parțială.

Tabel nr. 3.5. STRUCTURA LOTULUI CU EDENTAȚIE DE CANIN AVÂND ÎN VEDERE CLASIFICAREA EDENTAȚIEI DUPĂ KENNEDY DIN CAZUISTICA DE LA BRĂILA

Figura 3.13. Structura lotului cu edentație de canin a subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Brăila conform clasificării lui Kennedy

Tabel nr. 3.6. STRUCTURA LOTULUI CU EDENTAȚIE DE CANIN AVÂND ÎN VEDERE CLASIFICAREA EDENTAȚIEI DUPĂ KENNEDY DIN CAZUISTICA DE LA GALAȚI

Figura 3.14. Structura lotului cu edentație de canin a subiecților lotului studiat din cadrul cabinetului de medicină dentară din Galați conform clasificării lui Kennedy

Tabel nr. 3.7. STRUCTURA LOTULUI ÎN FUNCȚIE DE CAUZELE CARE AU DETERMINAT EDENTAȚIA DE CANIN LA CAZURILE DIN BRĂILA

Figura 3.15. Structura lotului în funcție de cauzele care au determinat edentația de canin la cazurile din cabinetul din Brăila

Conform datelor, se poate observa că cea mai importantă cauză a apariției edentației de canin este reprezentată de carii și complicațiile acestora (36%), dar mai ales faptului că acestea nu au fost tratate la timp sau nu au fost tratate în mod corect. A doua cauză a edentației de canin este una mixtă (carie+parodontopatia), aceasta fiind valabilă în 27% din cazuri.

Tabel nr. 3.8. STRUCTURA LOTULUI ÎN FUNCȚIE DE CAUZELE CARE AU DETERMINAT EDENTAȚIA DE CANIN LA CAZURILE DIN GALAȚI

Figura 3.16. Structura lotului în funcție de cauzele care au determinat edentația de canin la cazurile din cabinetul din Galați

Și în cadrul cabinetului din Galați, regăsim aceleași cauze principale care stau la baza apariției edentației de canin. Astfel, la Galați cea mai importantă cauză a apariției edentației de canin este reprezentată de carii și complicațiile acestora (39%), iar a doua cauză a edentației de canin este una mixtă (carie+parodontopatia), aceasta fiind prezentă în 33% din cazuri.

Tabel nr. 3.9. STRUCTURA LOTULUI DE STUDIU AL PACIENȚILOR CU EDENTAȚIA DE CANIN LA VIOBRILDENT – ESTETIC S.R.L. DIN BRĂILA

Tabel nr. 3.10. STRUCTURA LOTULUI DE STUDIU AL PACIENȚILOR CU EDENTAȚIA DE CANIN LA CMI DR. MARCU C. DIN GALAȚI

Tabel nr. 3.11. STRUCTURA LOTULUI DE 105 PACIENȚI ÎN FUNCȚIE DE ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE – VIOBRILDENT-ESTETIC BRĂILA

Tabel nr. 3.12. STRUCTURA LOTULUI CU ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE ALE PACIENȚILOR CU EDENTAȚIE DE CANIN DIN CAZUISTICA CABINETULUI VIOBRILDENT-ESTETIC BRĂILA

DISCUȚII

CAZURI CLINICE

CAPITOLUL III.

Cazuri clinice

CAZ CLINIC NR.1

BIBLIOGRAFIE

[1]. Applegate D.C. – Essentials of removable partial prosthesis, 1 st ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1954.

[2]. Bratu D., Nussbaum R. – Bazele clinice și tehnice ale protezării fixe, Editura Medicală, București, 2009.

[3]. Forna N. – Evaluarea Stării de Sănătate Afectate prin Edentație, Editura Demiurg, 2007.

[4]. Forna N. – Tratat de protetică dentară, Editura „Gr.T. Popa”, 2008.

[5]. Forna N. și colab. – Protetică dentară, vol. I, Editura Univers Enciclopedic, București, 2011.

[6]. Forna N. și colab. – Protetică dentară, vol. II, Editura Univers Enciclopedic, București, 2011.

[7]. Frățilă A., Boitor C., Stanciu L., Sebeșan V., – Edentația parțială și tratamentul prin proteze pluridentare fixe, Editura Sibiu, Sibiu, 2009.

[8]. Prelipceanu F., Doroga O. – Protetică dentară. Proteza dentară fixă și mobilizabilă în restaurările edentației parțiale, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1985.

[9].Ionescu A. – Tratamentul edentației parțiale cu proteze mobile, Editura Național, 2006