Complexitatea cazurilor clinice edentate, datorată complicațiilor locale și loco-regionale, impune un algoritm clinic riguros ales, în cadrul căruia… [307509]

[anonimizat]-regionale, [anonimizat] o etapă terapeutică extrem de importantă cu impact asupra finalității clinice [47].

Tratamentul cu proteze fixe și parțial amovibile reprezintă o [anonimizat] a [anonimizat].

[anonimizat], [anonimizat], precum și de aspectele clinice care pot influența varianta terapeutică finală.

Material și metodă

Evaluarea algoritmului terapeutic de reabilitare orală complexă a pacienților edentați partial și a cazurilor clinice severe, s-a [anonimizat]-funcționale ce influențează varianta de restaurare protetică.

Cazurile clinice au fost selectate dintre pacienții prezentați în Clinica de Protetică Dentară a Facultății de Medicină Dentară a Universității Ovidius din Constanța. Pacienții au fost bărbați și femei cu vârste cuprinse între 36-65 ani. Dintre pacienții consultați și rezolvați s-au selectat 5 cazuri clinice ce au necesitat restaurarea protetică complexă.

Fiecare pacient a fost evaluat clinic și paraclinic conștiincios și în special asupra istoricului parafuncțional al pacientului. Obținerea consimțământului informat și scris a fost obligatoriu.

După stabilirea diagnosticului și a planului de tratament individual s-au luat amprente preliminare cu alginat pentru modele de studiu. S-au efectuat tratamente endodontice la cazurile clinice ce au necesitat astfel de tratamente. Prepararea dinților a necesitat setul de freze speciale pentru prepararea dinților. Amprentarea câmpului protetic s-a [anonimizat], înregistrându-[anonimizat] a protezelor parțiale fixe.

Coroanele și lucrările protetice fixe s-au realizat cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară. [anonimizat].

Instrumentar și materiale utilizate:

Depărtătoare circulare;

Aspiratoare de salivă;

Comprese;

Rulouri de vată;

Scaller;

Periuță și pastă de periaj profesional;

Hipoclorit de Na;

[anonimizat];

Conuri de hârtie și de gutapercă;

Acroseal (material obturație canal);

Material de obturație provizorie coronară: Citodur;

Fir de retracție;

Bisturiu;

Acid ortofosforic 37%;

Optibond;

Aplicatoare;

Compozit Gradia;

Lampă pentru fotopolimerizare;

Hârtie de articulație.

CAZUL CLINIC 1

Pacienta S.M., în vârstă de 36 [anonimizat] a Facultății de Medicină Dentară din cadrul Universității „Ovidius” Constanța pentru reabilitare funcțională și fizionomică.

Diagnosticul de stare locală la prezentare: [anonimizat], de etiologie plurifactorială tratate parțial incorect; parodontopatie marginală cronică superficială; disfuncție ocluzală secundară, laterodeviație dreaptă; incongruență dento-alveolară cu înghesuire mandibulară; disfuncție fizionomică; cu un prognostic favorabil în condițiile unui tratament corect și complet.

Plan de tratament

După examinarea clinică și paraclinică stabilim următorul plan de tratament: reabilitatea estetică complexă a zonei frontale maxilare cu lucrări protetice conjuncte integral ceramice.

Etape de tratament:

Conștientizarea pacientului de starea clinică în care se află; prezentarea planului de tratament și obținerea consimțământului în format scris;

Asanarea cavității bucale care presupune detartraj și periaj profesional;

Gingivoplastie pentru repozitionarea coletelor dentare;

Realizarea tratamentelor endodontice și refacerea coronară;

Amprenta pentru protezarea provizorie;

Prepararea viitorilor dinți stâlpi;

Amprentarea câmpului protetic, amprentare funcțională, într-un timp cu silicon de condensare (Zeta Plus) și înregistrarea relațiilor intermaxilare;

Alegerea formei, mărimii și înălțimii dinților prin realizarea lucrărilor protetice provizorii;

Proba și adaptarea capelor ceramice în cavitatea bucală.

Prepararea dinților din zona frontală în vederea aplicării unor coroane de înveliș integral ceramice presupune:

Reducerea marginii incizale cu 2 mm cu o freză diamantată cilindrică cu terminația în unghi drept sub formă de platou oblic către palatinal pentru frontalii maxilari și înclinat către vestibular pentru frontalii mandibulari;

Prepararea feței vestibulare în două planuri cu o freză diamantată cilindrică cu terminația în unghi drept rezultând o suprafață convexă în sens mezio-distal și cervico-incizal; reducția acestei fețe este de 1-1,5 mm;

Prepararea feței orale se face în două planuri: supracingular cu o freză diamantată sub formă de mugure (para, romboidală) rezultând o suprafață cu o convergență ocluzală de 10-22° având aspect concav în final și o zonă infracingulară dreaptă paralelă cu treimea vestibulară realizată cu o freză diamantată cilindrică cu terminația în unghi drept; în final trebuie să existe un spațiu suficient pentru ghidajul anterior; reducția acestei fețe este de 1,2-1,5 mm;

Fețele proximale se prepară în două etape: întâi se realizează separarea dinților de preparat de dinții vecini cu o freză diamantată conică efilată scurtă și apoi folosim freza diamantată cilindrică cu terminația în unghi drept; în final rezultă un unghi de convergență de circa 10°;

Preparația la nivelul pragului: prag cu unghi intern rotunjit sau chamfer modificat;

Lățimea pragului de circa 1-1,2 mm în funcție de dimensiunea dintelui;

Unghiurile și muchiile rotunjite pentru a nu crea tensiuni în ceramică.

CAZUL CLINIC 2

Pacientul A.M., în vârstă de 27 de ani, se prezintă la Clinica de Protetică Dentară a Facultății de Medicină Dentară din cadrul Universității „Ovidius” Constanța pentru restaurare protetică complexă.

Diagnostic la prezentare: Leziuni odontale simple și complicate netratate (eroziune datorată consumului excesiv de băuturi carbogazoase); gingivită simplă de cauză microbiană; disfuncție fizionomică; cu un prognostic favorabil în condițiile unui tratament corect și complet.

Plan de tratament

După examinarea clinică și paraclinică stabilim următorul plan de tratament: reabilitatea estetică complexă a arcadei maxilare cu lucrări protetice conjuncte metalo-ceramice.

Se verifică fiecare dinte stâlp în parte: implantare, extirpări vitale sau devitale: 1.4., 1.3., 1.2., 1.1., 2.1., 2.2., 2.3., 2.4., 2.5., 2.6., refacerea coronară: 2.3., 2.6.;

Prepararea viitorilor dinți stâlpi;

Amprentarea câmpului protetic, amprentare funcțională, în doi timpi cu silicon de condensare și înregistrarea relațiilor intermaxilare;

Amprentele au fost dezinfectate și trimise laboratorului de tehnică dentară care a efectuat scheletul metalic al viitoarelor PPF;

S-au efectuat probe ale scheletului metalic pe model și în cavitatea orală. S-a verificat integritatea scheletului metalic, adaptarea pe dinții stâlpi, axa de inserție-dezinserție, adaptarea ocluzală;

S-a ales culoarea viitoarei componente estetice.

CAZUL CLINIC 3

Pacienta de sex feminin în varstă de 38 ani se prezintă în clinica de Protetică Dentară a Facultății de Medicină Dentară a Universității Ovidius din Constanța cu diagnosticul la prezentare: leziuni odontale simple și complicate tratate parțial corect; parodontopatie marginală cronică de natură iritativă și microbiană; edentație clasa a III-a Kennedy cu 2M maxilară protezată parțial corect; edentație clasa I Kennedy cu 1M mandibulară neprotezată; disfuncție ocluzală severă secundară edentației cu pierderea stopurilor ocluzale clasa I si III; disfuncție masticatorie, fizionomică, fonetică și de deglutiție.

Planul de tratament presupune:

asanarea cavității orale (detartraj și periaj profesional);

evaluarea statusului dento-parodontal;

stabilirea planului de tratament;

obținerea acordului pacientului (informat și scris);

tratamente endodontice în scop protetic pe dinții: 32,33,34,35,41,42,43,44,45;

verificarea tratamentelor endodontice printr-o radiografie panoramică;

prepararea dinților stâlpi 32,33,34,35,41,42,43,44,45

amprentarea câmpului protetic în vederea realizării unei proteze parțiale fixe metaloceramice;

proba protezei metalo-ceramice mandibulare;

amprenta pentru realizarea unei proteze parțiale mobilizabile.

CAZUL CLINIC 4

Pacient de sex masculin, 54 de ani, se prezintă la Clinica de Protetică Dentară a Facultății de Medicină Dentară din cadrul Universității „Ovidius” Constanța pentru reabilitare funcțională și fizionomică.

Diagnostic la prezentare: Leziuni odontale simple și complicate netratate, parodontopatie marginală cronică profundă, (edentație cl I Kennedy), disfuncție ocluzală severă secundară edentației, cu un prognostic favorabil în condițiile unui tratament corect și pacient consecvent.

Plan de tratament:

După examinarea clinică și paraclinică stabilim următorul plan de tratament:

tratament preprotetic: iginizare, extracția resturilor radiculare irecuperabile

tratament proprotetic: tratamente endodontice specifice la dinții restanți

tratament protetic:

la maxilar: protezare hibridă cu proteză parțială fixă pe dinții restanți și proteză scheletată cu capse (placuță palatinală și 2 sei)

la mandibulă: protezare hibridă cu proteză parțială fixă pe dinții restanți și proteză scheletată cu capse (placuță linguală și 2 sei)

Prin reabilitarea protetică complexă s-a realizat refacerea tuturor funcțiilor pierdute ale sistemului stomatognat

Pacientul este mulțumit de aspectul final obținut și de funcționalitate.

CAZUL CLINIC 5

Pacientul C.M, de sex feminin, 62 ani, de profesie medic, se prezintă la Clinica de Protetică Dentară pentru reabilitare funcțională și fizionomică.

Diagnostic la prezentare : Leziuni odontale simple și complicate tratate și netratate, corect și incorect, parodontită marginală cronică profundă generalizată, edentație biterminală maxilară neprotezată (edentație clasa I Kennedy) și edentație laterală mandibulară neprotezată (clasa a IIIa Kennedy), disfuncție ocluzală primară și secundară edentației și parodontopatiei, disfuncție articulară temporo-mandibulară, incongruență dento-alveolară cu înghesuire, disfuncție masticatorie și fizionomică, evoluția este favorabilă în condițiile respectării planului de tratament, afecținile prezente se pot ameliora sau chiar trata.

Plan de tratament: în urma evaluării clinice și paraclinice se pune diagnosticul și se schițează planul de tratament. Se prezintă planul pacientului și se cere consimțământul scris și informat.

Planul de tratament cuprinde:

Tratamentul parodontal: Igienizarea cavității orale prin detartraj și periaj profesional;

Tratament medicamentos împotriva plăcii bacteriene: tratament local – aplicare de substanțe antiseptice și antimicrobiene:

tratament antimicrobian general: amoxicilină -1g/zi 10 zile, metronidazol -1 g/zi, 10 zile tetraciclină după a 11a zi, 0.500 mg pe zi,timp de 2 săptămâni;

îndepărtarea factorilor retentivi de placă – tratarea leziunilor carioase existente, a incongruenței dento-alveolare de la nivelul arcadei inferioare, ablatia lucrării protetice maxilare și tratarea edentațiilor cu o proteză parțială fixă tip conjunct;

terapie chirurgicală parodontală cu gingivectomie gingivo-plastică;

terapie de biostimulare cu Cantastim, Spirulina, masaj gingival, vitaminoterapie;

Tratament ortodontic cu aparat fix (contenția aparatului asigură imobilizarea dinților parodontotici) pentru tratamentul incongruenței care asigură echilibrare ocluzală, aliniere, imobilizare, fizionomie;

Tratament odontal- rezolvarea leziunilor carioase existente care restabilește echilibrul ocluzal prin refacerea stopurilor ocluzale și funcția fizionomică;

Tratament endodontic – în vederea realizării tratamentului protetic și a îmbunătățirii vascularizației parodonțiului apical;

Tratament protetic:

Realizarea unui tratament protetic hibrid complex la arcada maxilară ce constă în refacerea protezei maxilare prevazută cu sisteme speciale de sprijin, menținere și stabilitate pentru ancorarea unei proteze parțiale scheletate.

Tratarea edentațiilor de la nivelul arcadei inferioare prin realizarea unor proteze fixe.

După examenul clinic și paraclinic al pacientului, se alege ca tratament pentru arcada maxilară:

Realizarea unei proteze fixe metalo- ceramice pe dinții restanți 15,13,12,11,21,22,23;

Realizarea unei proteze parțiale mobilizabile scheletată pentru zonele edentate laterale ancorată prin sisteme speciale de sprijin, menținere și stabilitate;

Etape de tratament:

Examinarea clinică și radiologică a pacientului, evaluarea stării de sănătate orodentară, prezentarea planului de tratament și obținerea consimțământului scris;

Tratament parodontal care include igienizarea cavitații orale prin detartraj și periaj profesional;

Ablația lucrărilor protetice incorect realizate de la nivelul arcadei dentare maxilare;

Tratament endodontic pentru viitorii dinți stâlpi ai protezei fixe (15,13,12,11,21,22,23);

Extracția dinților irecuperabili (16, 14,24,25);

Tratament protetic:

Prepararea dinților stâlpi (15,13,12,11,21,22,23), protezarea provizorie biofuncțională, proteză parțială fixă metalo-ceramică care va reface morfologia funcțională a arcadelor dentare;

Proteza mobilizabilă scheletată pentru zonele edentate.

Monitorizarea pacientului

Examenul clinic:

Întocmirea foii de observație, amprentarea câmpului protetic pentru modele de studiu.

Examenul paraclinic:

Urmează după examenul clinic extraoral și intraoral;

Se recomandă efectuarea unei radiografii panoramice și a radiografiilor retroalveolare pentru a evalua starea de sănătate a dinților prezenți pe arcadele dentare, în special pe arcada superioară la nivelul căreia se va interveni în vederea reabilitării orale;

Realizarea modelului de studiu presupune amprentarea câmpului protetic superior nepregătit cu material chitos de amprentare (Zeta Plus) cu ajutorul unei linguri standard metalice.

Se constată faptul că 16,14,24,25 prezintă mobilitate gradul 3 și drept urmare nu pot fi folosiți ca viitori stâlpi pentru proteza fixă. Ei vor fi extrași de pe arcada dentară;

Dinții 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23 deoarece au avut obturații repetate (pulpa este stresată), se vor efectua extirpări vitale, se realizează obturațiile radiculare și obturațiile coronare definitive și se vor pregati pentru acoperirea cu coroane de înveliș metalo-ceramice;

Amprentarea câmpului protetic superior cu material chitos de amprentare (Zeta Plus) cu ajutorul unei linguri standard metalice în vederea realizarii ulterioare a restaurarii provizorii, folosind un material compozit pentru protezări temporare Protemp4 (3M ESPE). Se confecționează o restaurare provizorie care va îmbunătăți estetica pacientului până la definitivarea tratamentului protetic. Proteza provizorie se va aplica peste dinții stâlpi pregătiți în prealabil și se va fixa printr-o cimentare provizorie cu un ciment Relyx (3M ESPE).

Prepararea viitorilor dinți stâlpi ai restaurării orale, respectând principiile de preparare;

Urmează realizarea modelului funcțional (definitiv) care presupune amprentarea câmpului protetic folosind portamprente, un material chitos (Zeta Plus) și un material fluid, oranwash și catalizator (Zhermach).

În final, se înregistrează ocluzia dentară, folosind material de amprentare chitos (Zeta Plus);

Pentru următoarea etapă clinică, laboratorul va trimite în cabinet scheletul metalic al lucrării protetice fixe și lingura individuală a câmpului protetic maxilar, confecționată din acrilat, în vederea realizarii scheletului PPMS;

Se analizează corectitudinea realizării scheletului metalic al lucrării fixe pe model, se îndepărtează lucrarea provizorie de pe câmp și se face proba scheletului în cavitatea orală;

Cu scheletul metalic menținut pe câmp, se trece la etapa de amprentare funcțională în lingura individuală;

Urmează o etapă clinică în care trebuie verificată corectitudinea realizării scheletului metalic al protezei scheletate împreună cu scheletul metalic al protezei fixe;

Scheletul metalic al protezei mobile prezintă șaua de metal pe care se va monta componenta acrilică și dinții artificiali și conectorul principal palatinal;

După ce se verifică reperele morfologice pe model și reperele morfo-funcționale în cavitatea orală, se trimite lucrarea protetică în laborator;

Înregistrarea culorii (cheia Vita) și trimiterea ei in laborator;

Se realizeză componenta fizionomică din ceramică pe infrastructura de metal a componentei fixe, iar medicul face proba lucrării;

Se montează dinții artificiali pe zonele laterale ale arcadei dentare după regulile cunoascute;

Se finisează lucrările protetice în laboratorul de tehnică dentară, după care sunt trimise în cabinet, unde medicul face proba pe câmpul protetic a componentei fixe si mobile și le adaptează în cavitatea orală a pacientului.