Comparatie Intre Managementul Sistemului DE Sanatate Romanesc Si Cel Francez

INTRODUCERE

Trăim într-o epocă a restructurării. Societatea noastră trece printr-o transformare grea, însă necesară și ireversibilă. În viața social-politică are loc o trecere de la totalitarism la democrație, în economie – de la sistemul administrative de comandă la o economie de piață; în viața fiecărui om – de la un subiect supus la o persoană care ia decizii de sine stătător. Astfel, modificările socioeconomice necesită o schimbare a fiecăruia dintre noi.

Traversăm o perioadă de ruptură cu trecutul, o perioadă de incertitudini. Am trăit o experiență socială comună, care încerca să impună sistematic un singur adevăr. De această maladie profundă a corpului nostru social trebuie să ne lecuim definitiv.

În orice țară, trecerea la forme noi sub aspect calitativ în viața economic și cea politică este însoțită de apariția metodelor noi de gospodărire. La etapa restructurărilor social-economice în societate, probleme mari apar și în organizarea asistenței medicale acordate populației. În fața conducătorilor ocrotirii sănătății stă o sarcină importantă – implementarea tehnologiilor economice și organizatorice argumentate din punct de vedere științific, în scopul menținerii și fortificării sănătății populației și al sporirii nivelului de asistență medicală în condiții financiare austere.

Actualmente au o largă întrebuințare cuvintele de origine engleză manager și management. Au ele oare același înțeles ca și cuvintele conducător, conducere? Și da, și nu. În opinia lui L. I. Evenko, „(…) vorbind despre management, subînțelegem figura managerului – a omului, subiectului conducerii unei organizații (…), a unui conducător profesionist, care recunoaște că este reprezentantul unei profesiuni principale (necesare), dar nu pur și simplu medic, inginer sau economist care se ocupă cu conducerea”. Totodată, managerul este omul care are o pregătire specială și este profesionist în domeniul managementului.

Au existat numeroase încercări de a stabili etimologia cuvîntului management. Unii îl consideră de origine latină, manus – mînă, atribuindu-i sensul de manevrare, pilotare, iar managerul fiind persoana care asigură manevrarea. În țările anglo-saxone cuvintele manager și management sînt întrebuințate cu referire la conducere, gospodărire, gestiune, iar în franceză (ménager) – cu referire la organizare, aranjare.

Termenul management are sens foarte larg, de aceea, orice definire nu va fi deplină. Dicționarul explicativ al limbii române (ed. a II-a, București, 1996) susține că managementul este: „1. Activitatea și arta de a conduce. 2. Ansamblul activităților de organizare, de conducere și de gestiune a întreprinderilor. 3. Știința și tehnica organizării și conducerii unei întreprinderi”

Managementul contemporan conține multiple variante și metode de conducere. De aceea, activitățile de conducere acceptate de un sistem (organ de conducere, organizație etc.) pot fi nu numai inutile, ci chiar contraindicate altui sistem. Diferitele variante ale managementului, flexibilitatea și originalitatea combinațiilor posibile, diversele posibilități de a acționa într-o situație concretă alcătuiesc esența conducerii.

De aceea, în activitatea lor managerii sînt liberi să nu folosească metodelestandard, ci trebuie să dea o interpretare corectă situației pentru a găsi varianta optimă de acțiune. Teoria și practica managementului nu oferă șabloane, nu impun modele sau prescripții. Ele ne învață cum să obținem succese în conducere, cunoscînd metodele, tehnologia, căile de rezolvare a problemelor.

Cunoașterea funcțiilor managementului reprezintă cheia succesului unei activități. După cum afirmă A. A. Utkin (1992), managementul „ (…) în multe cazuri se dovedește a fi mult mai activ decît «injecțiile» financiare adăugătoare sau crearea noilor forțe de producție”.

În multe țări industrializate, noțiunea de management deseori se asociază cu noțiunea de business – o activitate direcționată spre obținerea dividendelor pe calea producerii și comercializării unor bunuri sau servicii. Deci, managementul businessului este dirijarea unei organizații comerciale. În practică se folosește și noțiunea administrarea businessului, care poate fi înțeleasă drept conducere a unei afaceri.

Deseori noțiunile om de afaceri (businessman) și manager se folosesc ca sinonime, deși între ele există deosebiri. Omul de afaceri este un întreprinzător, un om care are o afacere. Managerul este figura principală în sistemul de conducere, care pune în practică managementul științific.

Sănătatea reprezintă cel mai de preț lucru pe care un om îl poate avea,dar de cele mai multe ori conștientizăm importanța acesteia atunci când ne lipsește. Cuvântul „sănătate” provine din latinescul „sanitas” și reprezintă starea unui organism la care funcționarea tuturor organelor se face în mod normal și regulat.

O altă definiție a sănătății este cea dată de Organizația Mondială a Sănătății și anume: „Sănătatea este acea stare perfectă de bine în care se găsește un individ din punct de vedere organic, spiritual și social.”Serviciul de sănătate se enumeră printre cele mai importante servicii pe care statul trebuie să ni le furnizeze, De el depinzând starea de sănătate a populație,de aceea acesta ar trebui să fie o prioritate în orice societate.

CAPITOLUL I.

MANAGEMENTUL SISTEMULUI SĂNĂTĂȚII ABORDARE COMPLEXĂ

1.1. Noțiuni generale despre management

De ce trebuie studiat managementul?

Fiecare persoană are șansa potențială de a fi promovat într-un post de conducere. În omentul numirii în post, sentimentul de mîndrie este foarte puternic. Apoi apare teama de a nu face față situației. Activitățile zilnice mărunte ale persoanei ajunse conducător devin preocupări constante. Apare criza de timp și directorul sau managerul nu are posibilitatea să reflecteze asupra activității sale. Totul parcă se transformă în haos, apare stresul cu consecințele sale negative. De aceea, studiul managementului vă poate ajuta să depășiți situații analogice și să aveți un randament eficient.

Pentru un manager, ca și pentru orice altă persoană, a fi eficient înseamnă a înțelege și a îndeplini cu succes sarcinile pe care le presupune munca sa. Cei care vor să-și îmbunătățească activitatea trebuie să-și revizuiască atît eficacitatea, cît și eficiența. Aceste noțiuni nu sînt sinonime absolute.

Eficacitate înseamnă realizarea cu exactitate a ceea ce trebuie de făcut. Eficiență înseamnă o folosire cît mai rațională a resurselor. Eficacitatea este mai importantă decît eficiența, deoarece, mai întîi, este necesar să îndeplinești ceea ce ai de făcut. Numai atunci contează dacă sarcina este îndeplinită eficient, adică în modul cel mai potrivit.

Studiul managementului poate contribui la o mai bună gestionare a celor

4 tipuri de resurse de care dispuneți:

• resurse umane;

• resurse materiale;

• resurse financiare;

• timp.

Noțiuni și definiții despre management și manager

Există mai multe definiții ale managementului. În continuare vom încerca să expunem cîteva dintre ele, care ne par mai complete. Prin management se înțelege procesul de proiectare și de menținere a unor condiții în care diferite persoane, lucrînd împreună în grupuri, îndeplinesc în mod eficace anumite scopuri selectate și bine definite. El constă în ansamblul activităților de organizare și conducere, în vederea adoptării deciziilor optime în proiectarea și dirijarea proceselor social-economice. Într-un sens mai restrîns, managementul este o artă de a atinge scopurile folosind munca, intelectul, comportamentul altor oameni. Dicționarul-standard (Oxford) al limbii engleze menționează că managementul este modul și maniera de comportare cu oamenii, abilitatea și arta conducerii, managerul fiind persoana care realizează aceste funcții.

Verner Siegert și Lucy Lang, vorbind despre management, subliniază că este vorba despre o astfel de conducere a oamenilor și o folosire a mijloacelor, care permit rezolvarea problemelor trasate pe o cale umană, rațională, economică.

O definiție mai concretă a managementului necomercial a fost expusă de teoreticianul american P. F. Drucker. El susține că managementul contemporan este un mod specific de conducere, care își propune să-i facă pe oameni capabili de activitate continuă, să atribuie eforturilor lor o eficacitate înaltă și

să atenueze slăbiciunile lor specifice, deoarece capacitatea omului de a adduce un aport societății depinde în măsură egală atît de eficacitatea conducerii instituției, cît și de eforturile și randamentul proprii.

Managementul este o artă și, totodată, o știință. Deci necesită calități înnăscute din partea persoanei, precum și cunoștințe, adică o știință se poate dobîndi prin învățare și educație. Unii teoreticieni susțin că managementul este 70% bun simț și 30% cunoștințe.

Cuvîntul management provine din latinescul manus, desemnînd strunirea cu ajutorul hățurilor a cailor care trag la un car sau la o căruță. Imaginea este plastică, dar o putem folosi în studiul celorlalte definiții. Sensurile verbului englez to manage sînt destul de surprinzătoare, dar o parte dintre ele pot contribui la o mai bună înțelegere a conceptului:

1) a ține un cal în frîu;

2) a administra;

3) a trata cu indulgență;

4) a fi (atît de) neîndemînatic și ghinionist (încît …) ;

5) a duce ceva la bun sfîrșit.

Prezentăm cîteva definiții ale managementului, date de diferiți cercetători:

1. „Managementul este procesul compus din funcții și activități socialeși tehnice legate între ele, care apare într-un cadru organizațional oficial, în scopul atingerii unor obiective dinainte determinate, prin

utilizarea resurselor umane sau de alt fel” (H. Koontz).

2. „Asumarea răspunderii pentru deciderea, planificarea și reglementarea activității unor oameni care lucrează pentru un scop comun, astfel încît rezultatul corect să fie eficient și economic” (Brech).

3. „Lucrul cu indivizi sau grupuri, pentru îndeplinirea unor obiective organizaționale” (H. Blanchard).

4. „O serie de activități integrate și interdependente, care determină o anumită combinație de mijloace (financiare, umane, materiale), astfel încît să se poată genera o producție de bunuri sau de servicii utile

economic și social” (Aktouf).

5. „A prevedea și planifica, a organiza, a conduce, a coordona și a controla” (H. Fayol).

În ciuda diversității elementelor pe care pun accentul aceste definiții, există cîteva elemente-cheie comune tuturor:

• nevoia de scopuri și obiective pentru a obține rezultatele scontate;

• importanța coordonării eforturilor individuale în cadrul procesului;

• faptul că munca directă este în mare parte sau chiar în întregime efectuată de alții, și nu de manager.

O definiție de lucru simplă și utilă ar fi următoarea: „Managementul este procesul prin care realizezi o treabă prin intermediul altora corect, la timp și în limitele bugetului” (D. Gustafson).

Nu este o definiție perfectă, dar reprezintă un punct de plecare. Se sugerează, deci, că nu managerul este cel care „trage căruța”, el doar ține hățurile și biciul, ghidînd, motivînd și controlînd echipa care lucrează. Desigur, analogia poate fi desfășurată, dar managerii care-i privesc pe oameni doar ca pe niște cai ce trag o căruță nu vor obține niciodată rezultate prea bune. Această imagine ne poate ajuta în sublinierea diferențelor majore dintre munca managerial și alte feluri de muncă.

A doua noțiune este cea de manager – persoana dintr-o organizație căreia i s-a încredințat responsabilitatea realizării unei activități prin colaboratorii săi în cadrul unei unități operaționale. Noțiunea indică specificul atitudinii pe care trebuie să o manifeste organizatorul față de personalitatea umană, indiferent de faptul dacă prin postul ocupat acesta se află în relații de interdependență sau în relații de subaltern–conducător față de organizator. În aceste condiții, poziția de manager impune realizarea unei serii de principii care-și pun amprenta pe exercitarea funcțiilor, introducînd schimbări în conținutul activităților. De aceste princi servicii utile

economic și social” (Aktouf).

5. „A prevedea și planifica, a organiza, a conduce, a coordona și a controla” (H. Fayol).

În ciuda diversității elementelor pe care pun accentul aceste definiții, există cîteva elemente-cheie comune tuturor:

• nevoia de scopuri și obiective pentru a obține rezultatele scontate;

• importanța coordonării eforturilor individuale în cadrul procesului;

• faptul că munca directă este în mare parte sau chiar în întregime efectuată de alții, și nu de manager.

O definiție de lucru simplă și utilă ar fi următoarea: „Managementul este procesul prin care realizezi o treabă prin intermediul altora corect, la timp și în limitele bugetului” (D. Gustafson).

Nu este o definiție perfectă, dar reprezintă un punct de plecare. Se sugerează, deci, că nu managerul este cel care „trage căruța”, el doar ține hățurile și biciul, ghidînd, motivînd și controlînd echipa care lucrează. Desigur, analogia poate fi desfășurată, dar managerii care-i privesc pe oameni doar ca pe niște cai ce trag o căruță nu vor obține niciodată rezultate prea bune. Această imagine ne poate ajuta în sublinierea diferențelor majore dintre munca managerial și alte feluri de muncă.

A doua noțiune este cea de manager – persoana dintr-o organizație căreia i s-a încredințat responsabilitatea realizării unei activități prin colaboratorii săi în cadrul unei unități operaționale. Noțiunea indică specificul atitudinii pe care trebuie să o manifeste organizatorul față de personalitatea umană, indiferent de faptul dacă prin postul ocupat acesta se află în relații de interdependență sau în relații de subaltern–conducător față de organizator. În aceste condiții, poziția de manager impune realizarea unei serii de principii care-și pun amprenta pe exercitarea funcțiilor, introducînd schimbări în conținutul activităților. De aceste principii țin: stima față de om, democratismul și umanismul în conducere, adoptarea hotărîrilor ca proces colectiv, delegarea împuternicirilor, atitudinea individualizată față de colaboratori, stimularea personală, egalitatea în drepturi și obligații a membrilor colectivului, perfecționarea permanentă, autonomizarea conducerii, renovarea continuă, creativitatea etc.

Sarcinile managementului După P. Drucker, sarcinile managementului sînt următoarele:

• unirea oamenilor în jurul obiectivelor comune ale întreprinderii, altfel o mulțime de oameni niciodată nu se transformă în colectiv;

• dezvoltarea la fiecare colaborator al întreprinderii a unor cerințe proprii și satisfacerea lor în măsura posibilităților;

• desfășurarea neîntreruptă a procesului de perfecționare a oamenilor;

• întemeierea muncii pe comunicare între membrii colectivului și totodată pe responsabilitatea lor individuală, deoarece abilitățile și pregătirea profesională a oamenilor ce lucrează în colectiv sînt diferite și ei execută activități diferite;

• aprecierea rezultatelor activității unei organizații trebuie să se sprijine pe indici diferiți și pe mijloace de evaluare variate.

Rolurile managerului

În procesul de conducere managerul îndeplinește mai multe roluri. Cea mai reușită clasificare a acestor roluri este recunoscută cea a lui Mintzberg, care susține că rolurile conducătorului (managerului) sînt următoarele:

I. Roluri interpersonale

1. Conducător principal.

2. Lider.

3. Verigă de legătură.

II. Roluri informative

1. Receptor al informației.

2. Distribuitor al informației.

3. Reprezentantul principal al organizației.

III. Roluri legate de luarea deciziilor

1. Întreprinzător.

2. Persoană care înlătură neajunsurile.

3. Distribuitor de resurse.

4. Negociator.

Noțiunea de organizator al ocrotirii sănătății include conducătorii instituțiilor medicale de diferit profil, șefii direcțiilor medicale, colaboratorii instituțiilor responsabile pentru pregătirea cadrelor medicale, lucrătorii Ministerului Sănătății.

Termenul medic-șef definește funcția de conducător al instituției medicale, desemnînd, de fapt, una din componentele noțiunii de organizator alocrotirii sănătății.

Administrarea unei afaceri publice sau private înseamnă personalul dintrun asemenea serviciu, termenul avînd sens apropiat de cel de gospodărire, cîrmuire, dirijare (a unui bun, imobil, societate) sau ansamblul de operații în legătură cu gospodărirea și controlul bunurilor încredințate, administrarea referindu-se la lucruri. Acest cuvînt are o semnificație prea statică pentru a înlocui conducerea caracterizată prin dinamism și schimbări rapide; acțiunea desemnată

de acest cuvînt are însă meritul de a păstra integritatea proprietății.

Apropiate de termenul conducere sînt și cuvintele: îndrumare – îndreptare spre o țintă, călăuzire; dirijare – diriguirea pașilor într-o anumită direcție; alegerea căii de urmat; administrare – acțiune de conducere, de cîrmuire, de gospodărire a unei organizații; gestiune – administrarea bunurilor unei organizații sau persoane; guvernare – conducerea unui stat, unui popor cu ajutorul guvernului; reglementare – dreptul sau puterea de a lua măsuri; orientare – aplicarea măsurilor adoptate doar în limite reglementate.

Un alt termen conex al conducerii este organizarea. Vom vedea că organizarea – ca atribut al conducerii – este partea ei, raportul management–organizare fiind cel dintre întreg și parte.

Privitor la istoricul apariției și dezvoltării managementului, putem spune că începuturile managementului se pierd în negura vremurilor. Omul a făcut management dintotdeauna, pentru că de cînd există și-a pus întrebări asupra a ceea ce are de făcut și anume – cum se face ceva; conducerea (managementul) a apărut odată cu societatea omenească. Omul primitiv a folosit forma primitivă a conducerii, pe baza legii naturale: cu minimum de efort și maximum de avantaje. Deși nu existau legi ca acte normative, în comunitățile umane s-au stabilit norme de comportament managerial sub forma obiceiurilor, tradițiilor potrivit cărora se executau primele forme ale conducerii conștiente. Sfatul bătrînilor, care alegea conducătorii (căpeteniile) de trib, a continuat în istorie cu structuri și ierarhii religioase, militare, politice etc., existente la vechii greci, romani și continuate pînă în zilele de astăzi.

Există dovezi care confirmă că despre conducere s-a scris cu peste 3000 de ani în urmă. Prima carte din acest domeniu aparține lui Xenofon și poartă numele Kiropaidaia, după care au urmat altele în Grecia Antică și în alte sta te. Exemple de existență a conducerii sînt construcțiile mărețe ale antichității, cum ar fi marele zid chinezesc, piramidele egiptene, monumentele uriașe din America de Sud, crearea cărora ar fi fost imposibilă fără o conducere adecvată a unor mase mari de oameni.

1.2. Evoluția gândirii manageriale

În prima jumătate a secolului al XX-lea s-au dezvoltat patru școli ale conceptului de dirijare. În continuare vom face o analiză a aportului acestor școli la dezvoltarea managementului ca știință.

1. Școala conducerii științifice (1885–1920). Conducerea științifică este legată de numele inginerului-inventator american Frederick Taylor și anume de publicarea lucrărilor sale Conducerea secției (1903) și Principiile conducerii științifice (1911). Aceste și alte lucrări științifice – ale lui Frank și Lillian Gilberth, Henry Hunt și Harington Emerson – au pus începutul școlii clasice a managementului, bazate pe principiile teoriei conducerii științifice (1903–1930).

Respectînd adevărul istoric, trebuie să amintim că acești precursori ai teoriei conducerii științifice au fost, de fapt, urmași. Primii pași în organizarea științifică a muncii au fost făcuți cu mult înainte de Taylor, și anume în Școala profesională tehnică din Moscova. Încă în 1860–1870, la Moscova au fost elaborate metode raționale pentru studierea proceselor de muncă. Pentru această metodă, la Expoziția Globală de la Viena din 1873, Școlii profesionale i s-a acordat Insigna reușitei. Metodele învățămîntului, propuse de această școală, și-au găsit întrebuințare practică în activitatea industriașilor americani.

Printre deschizătorii de drumuri ai administrării științifice au fost și industriași americani. Unul dintre ei este fabricantul Charles I. Simpson. În anul 1870 el a organizat astfel procesul de producție la fabrica sa de încălțăminte, încît a avut posibilitate să angajeze lucrători necalificați. Peste un an, el a transmis experiența sa proprietarului spălătoriei, care a acceptat sfatul și a întrebuințat metoda lui Simpson.

Reprezentanții școlii clasice a managementului, pornind de la consecințe, logică și analiză, au putut perfecționa multe elemente ale muncii, izbutind eficientizarea acesteia. Astfel, F. Taylor, fiind inginer-observator și urmărind scopul ridicării productivității muncii, a descoperit carențe serioase în organizarea muncii unor categorii separate de muncitori, ceea ce a servit drept prim motiv de elaborare a argumentelor științifice, recomandate pentru aplicarea practică.

Formularea esenței organizării muncii s-a bazat pe trei elemente, care au pus începutul managementului în Occident:

a) raționalizarea;

b) elaborarea formală a structurii organizațiilor;

c) determinarea măsurilor privind colaborarea conducătorului cu muncitorul.

Organizarea rațională a muncii a impus respectarea mai multor reguli, formulate de cercetători pe baza „studierii muncii”, adică controlul și măsurarea operațiilor în parte, permutarea mai rațională a muncitorilor, folosirea tehnologiei adecvate etc. Ulterior acest sistem a fost numit „sudorific”. Totuși, asupra lui Taylor, ca reprezentant al clasei industriașilor întreprinzători, apăsa venitul ca scop principal.

Făcînd abstracție de esența capitalistă a teoriei lui Taylor, trebuie de subliniat că s-a făcut un pas important în conducerea producției – în schimbul unui meșter a venit administrația funcțională. În afară de aceasta, în sistemul de conducere propus de el întîlnim prima întrebuințare sistematică și consecventă a metodelor de conducere în activitatea organizațiilor industriale. Anume sistemul taylorian a stabilit de pe poziții argumentate din punct de vedere științific că:

• conducerea întreprinderii trebuie să devină un sistem bazat pe principia determinate din punct de vedere științific;

• conducerea trebuie să fie efectuată cu ajutorul metodelor special elaborate și controlate experimental;

• organizarea muncii și sistemul de conducere pot fi proiectate și standardizate ca și tehnica producției.

Meritele fondatorilor conducerii științifice a muncii se rezumă la faptul că ei au ales conducerea ca activitate specifică și au fundamentat conducerea ca știință.

În literatura sovietică teoria managementului era supusă deseori criticii, deoarece ignora factorul uman. Nu subscriem acestui punct de vedere și nu sîntem de acord cu unii autori (D. M. Gvișiani – 1972; O. A. Deinenko – 1970, 1983; V. L. Dereabinov – 1987; A. M. Komarov – 1980, 1987) care afirmă că adepții dirijării științifice au ignorat factorul uman. Una din principalele contribuții ale școlii clasice a fost folosirea sistematică a pîrghiilor de stimulare a muncitorilor. În special, stimularea materială în funcție de indici de muncă. Taylor considera esențial principiul asigurării unei compatibilități între conducători și lucrători, „(…) mijloc care (…) va fi folosit pentru asigurarea, în primul rînd, a productivității cuvenite (…) și împărțirea cinstită a venitului obținut în urma eforturilor comune”.

Totuși, cu unii dintre savanții menționați sîntem de acord într-o singură privință: susținătorii Școlii clasice, cu toate că aveau în vedere factorul uman, nu întotdeauna acordau atenția cuvenită problemelor sociale cu aspect de conducere. Pionierii menționați ai dirijării științifice au adus, fără îndoială, o contribuție fundamentală în teoria și practica managementului. Concepția conducerii științifice a constituit o etapă de cotitură, datorită căreia dirijarea a început să fie privită ca domeniu aparte al cercetărilor științifice. Pentru prima dată conducătorii-practicieni s-au convins că metodele și abordările folosite în știință și tehnică pot fi utilizate eficient în practica de atingere a obiectivelor organizației.

2. Școala administrativă sau clasică (1920–1950). În anii ’20 ai secolului trecut, a început să se formeze școala de dirijare administrativă, ideile căreia au dominat teoria dirijării pînă în anii ’50. Întemeietorul acestei școli a fost Henry Fayol. Odată cu apariția școlii administrative, specialiștii au început să examineze modalitățile de perfecționare a dirijării organizației în întregime.

„Clasicii” priveau organizațiile din punctul de vedere al perspectivelor largi, străduindu-se să determine caracteristicile și legitățile lor comune. Scopul școlii clasice a fost elaborarea principiilor universale de dirijare. Aceste principii vizează două aspecte principale. Unul din ele este crearea sistemului rațional de conducere a organizației, de acesta fiind strîns legată și definirea funcțiilor esențiale de dirijare.

Principalul aport al lui H. Fayol la elaborarea teoriei conducerii constă în faptul că el privea dirijarea ca pe un proces universal, compus din funcții legate între ele: a prevedea, a organiza, a comanda, a coordona și a controla. Spre deosebire de Taylor, el privea administrația numai ca parte component a conducerii, care are un subînțeles și un cîmp de activitate mai largi.

Al doilea aspect al principiilor clasice se referă la crearea structurii organizației și la conducerea personalului, la elaborarea tipurilor de administrare. Alt reprezentant al școlii clasice de management, L. Urwik, a formulat principalele elemente de activitate administrativă și, dezvoltînd doctrina lui Fayol, a întemeiat principiile fundamentale de construire a organizației care nu și-au pierdut actualitatea nici astăzi.

Cea mai detaliată analiză a structurii organizației formale a realizat-o sociologul german Max Weber, autorul teoriei organizației birocratice de conducere. Punctele principale ale teoriei sale sînt: divizarea activității în operații mai simple, formarea ierarhiei, elaborarea unor reguli de comportare pentru membrii organizației, corespunderea funcției cu calificarea lucrătorului, lichidarea subiectivismului, favoritismului și familiarismului.

Astfel, reprezentanții celor două școli de management au pus temelia științei conducerii, pe baza căreia s-au dezvoltat și alte școli. Concepția dirijării științifice, formulată la începutul secolului XX, mai tîrziu a deviat spre un raționalism aspru în conducere. Discuțiile vizau doar remunerarea corectă a muncii, stimularea economică și stabilirea unor relații funcționale formale.

3. Școala relațiilor umane sau neoclasică (1930–1950). Raționalismul în management, după cum a demonstrat-o practica, nu a contribuit la funcționarea mai bună a sistemelor de conducere. De aceea, pentru a limita acest raționalism, în teoria și practica conducerii apare o nouă direcție, care pune accentul pe factorul uman. Orientarea spre relațiile omenești este un răspuns la neputința școlii clasice de a renaște factorul uman în calitate de element principal al dirijării efective. Această concepție a fost pusă la baza școlii relațiilor umane de către psihologii și sociologii americani Mary P. Follett, care cerceta relațiile sociale în grupuri mici, și Elton Mayo, care investiga acțiunea factorilor social-psihologici asupra creșterii productivității muncii. În timpul experimentelor individuale ei au ajuns la același rezultat: principala acțiune asupra creșterii productivității muncii o au nu factorii materiali, dar cei psihologici, atitudinea atentă și binevoitoare față de muncitor. De aici cerințele reprezentanților școlii respective de a considera muncitorul o personalitate care are nevoie nu numai de existență materială, ci și de o satisfacție morală. La factorii care influențează productivitatea muncii E. Mayo atribuie satisfacția obținută în procesul muncii, precum și comunicarea în grupuri formale și neformale. Principalele idei ale teoriei sale cercetătorul le-a expus în lucrarea Problemele umane în civilizația industrială (1933).

Concluziile teoretice, metodele și formele de cercetare, formulate de reprezentanții școlii relațiilor umane, au pus baza unei noi ramuri a managementului european, cunoscut în literatură sub denumirea doctrina relațiilor umane. Reprezentanții acestei școli acordau o mare atenție cercetării și perfecționării metodelor psihotehnologice, desăvîrșirii muncii lucrătorilor din sistemul de conducere. În sînul școlii relațiilor umane s-a născut acea direcție a managementului pe care astăzi o numim aspecte psihologice de dirijare. Mary P. Follett a fost prima care a definit managementul ca „asigurare a îndeplinirii muncii cu ajutorul altor persoane”. Anume în această perioadă în practica managementului a apărut expresia „a conduce înseamnă a face totul cu mîini străine”. În esență, poziția dată este corectă, deoarece la baza sa a fost pus principiul delegării. Totuși, reprezentanții școlii date nu au propus managementului practic metodele și mecanismele concrete de organizare a muncii personalului de conducere (în particular, pe bazele managementului personal).

Făcînd abstracție de diferența dintre concepțiile dirijării științifice ale lui F. Taylor și cele funcțional-tehnologice ale lui A. Follett, trebuie să afirmăm că scopul final al teoreticienilor școlii relațiilor umane rămîne satisfacerea intereselor economice ale întreprinzătorilor, pe baza măririi volumului producției și a venitului. Totodată, multe metode de cercetare, folosite de reprezentanții acestei ramuri a managementului (cercetările, analiza grupurilor neformale ș.a.), prezintă interes științific și merită o studiere în continuare.

Aportul școlii relațiilor umane în teoria managementului este important prin faptul că pentru prima dată este argumentat „factorul uman” ca unul din factorii stabilizanți ai sistemului de conducere, care asigură eficiența activității.

În anii ’50, odată cu dezvoltarea psihologiei, sociologiei, antropologiei, școala relațiilor umane a lansat noi idei în direcția științelor comportării, la care și-au adus aportul Chris Argyris, R. Likert, D. McGregor ș.a. Folosirea datelor acestor științe a dus la înțelegerea esenței dirijării în sistemul de producție.

În consecință, apare o nouă sferă de cercetare – elaborarea recomandărilor privind desăvîrșirea factorului uman atît pentru conducătorii-manageri, cît și pentru lucrători; o mai mare atenție se acordă conducerii structurii obștești și a structurii nestatale; afectivității liderului, eficientizării dirijării pe baza folosirii raționale a resurselor umane.

Analizînd evoluția managementului european prin exemplele celor trei școli, trebuie de menționat că aceste două concepte – raționalist și de comportare – s-au dezvoltat paralel, dar pe poziții diferite. Neajunsul lor comun este că toate problemele managementului au fost analizate în limitele sistemului, fără a face legătură cu mediul.

4. Școala empirică sau a științei conducerii. Lupta dintre reprezentanții primelor trei școli constituie cauza apariției curentului al 4-lea în teoria managementului – școala empirică de dirijare (1950). În locul abordării calitative a venit abordarea cantitativă a conducerii.

Fondatorii și reprezentanții școlii date au fost, în primul rînd, manageriipracticieni – președinți ai companiilor și alte persoane nemijlocit implicate în dirijarea practică. În domeniul conducerii ei au înaintat două problem prioritare:

a) colectarea și generalizarea datelor practicii (adică a informației);

b) elaborarea, pe baza acestor date, a recomandărilor pentru conducători (manageri).

În legătură cu aceasta, una din direcțiile de cercetare a școlii empirice a fost conținutul muncii și al funcției conducătorului.

Un merit al școlii empirice este profesionalizarea conducerii, adică transformarea muncii de conducere într-o muncă specifică de sine stătătoare, o muncă deosebită. În acest sens, au fost studiate particularitățile activității de dirijare și concretizate cerințele față de conducători; de asemenea, au fost formulate funcțiile necesare de conducere: determinarea scopului, enunțarea problemelor, organizarea activității, stimularea, normarea și motivația. Luînd în considerație activitatea specifică a conducătorului, reprezentanții școlii empirice au arătat că un specialist cu cunoștințe minime în domeniile ethnic și umanitar nu poate fi conducător (manager); el trebuie să cunoască metodele și mijloacele de dirijare bazate pe știință și confirmate în practică. Atenție sporită s-a acordat chestiunilor privind centralizarea și descentralizarea în conducere, delegarea (repartizarea) împuternicirilor și a răspunderii. Școala empirică a contribuit la rezolvarea multor probleme actuale cum ar fi: clasificarea și analiza funcțiilor de conducere; organizarea muncii conducătorului; alegerea și aprecierea personalului; determinarea structurii de dirijare.

Cu toate succesele acestei școli și valoarea ei pentru activitatea practică, trebuie de spus că reprezentanții ei, totuși, nu dispuneau de o bază științifică adecvată, ceea ce, într-o mare măsură, diminuează valoarea ei.

5. Școala sistemelor sociale. Un neajuns comun al școlilor precedente este lipsa cercetării complexe a problemelor organizării, de exemplu, a sistemelor de conducere. Aceste lacune au constituit principala cauză a apariției unui nou curent în teoria managementului – școala sistemelor sociale.

Încă la sfîrșitul anilor ’30 – începutul anilor ’40 ai secolului trecut, s-au făcut încercări de a uni școlile rațională, birocratică, social-psihologică, completîndu- le cu analiza factorilor „mediului extern” și a altor factori din activitatea corporațiilor mari. Începutul acestui proces l-a pus profesorul Ch. Barnard de la Universitatea Harvard, unul din fondatorii teoriei sistemelor.

După al Doilea Război Mondial, dezvoltarea teoriei sistemelor, cibernetica, metodele economico-matematice de analiză, computerizarea au dus la folosirea în conducerea metodologică a sistemului (abordarea de sistem și analiza de sistem), precum și a analizei multifactoriale, a teoriei și practicii „muncii umanizate” etc. Aceasta a contribuit la înțelegerea profundă a problemelor conducerii, care au devenit obiectul de cercetare al școlii sistemelor sociale.De menționat că la fondarea acestei școli au contribuit la început ideile „organizării postbirocratice”, „umanismului organizat”, iar mai apoi – concepția „sistemelor deschise”. La baza științei abordate se află deja o altă atitudine față de problemele de conducere: o interacțiune activă cu mediul, adaptarea structurii interne la „contextul său organizat”.

În anii ’50–’60, ideile lui Ch. Barnard au fost dezvoltate cu succes de teoreticienii curentului abordării sistemice G. Simon și J. Morse, care au cercetat conducerea ca pe un sistem ierarhic complicat, incluzînd relațiile formale și cele neformale și chemînd la o mobilitate a parametrilor de dirijare. Reprezentanții școlii sistemelor sociale priveau organizația ca pe un întreg. Una din primele încercări de a integra ideile teoriei managementului în practica ocrotirii sănătății a fost lucrarea unui grup de savanți (Sheldon, Baker Mc. Landghlin) de la Institutul Tehnologic din Massachusetts, SUA. În anul 1970 ei au publicat monografia Sistems and medical care, în care descriau cercetările teoretice comune ale sistemului, explicau noțiunea de sistem, făceau clasificarea sistemelor. La sfîrșitul anilor ’70, ideea de „atitudine situațională” a obținut o bază științifică. Astfel, au putut fi cercetate diferitele tipuri și modele ale conducerii sistemului, caracterul multilateral al mecanismelor de conducere, conținutul procesului de conducere. Acest mod de abordare a fost comun atît pentru reprezentanții teoriei clasice (raționale) de conducere, cît și pentru adepții școlii relațiilor umane (curentul comportamental).

La începutul anilor ’80, în baza școlii sistemelor sociale a apărut încă un curent în teoria dirijării – fundamentarea importanței „culturii organizatorice”, care viza toate particularitățile obiectului de conducere – atît cele de sistem, cît și cele de comportare. Se observa iarăși o înclinare spre umanism în dirijare.

Încercări de a elabora o teorie universală a managementului, care ar fi inclus succesele tuturor școlilor, au fost făcute încă la începutul anilor ’50 ai sec. XX. Astfel de idei au fost înaintate de sociologii americani D. McGregor și R. McMurri. La bază au stat două argumente:

• critica școlii relațiilor umane, pentru că ea a refuzat să țină cont de acei factori ai eficacității producției, care au fost esențiali în sistemul lui Taylor;

• succesele în domeniul matematicii, ciberneticii și altor științe exacte, care au dus la lărgirea bazei teoretice a științei de conducere.

Toate acestea au pus începutul unei noi etape în dezvoltarea în Occident a științei conducerii și anume a teoriei contemporane a managementului capitalist sau a școlii noi.

6. Școala nouă. Actualmente, știința despre dirijare, care are o istorie de peste 50 de ani, este preocupată de creșterea rolului conducătorului (managerului) și a activității de dirijare (managementului) în producție și în societate, noțiunile de bază cu care se operează fiind managerism sau teoria managementului. Astfel, managementul este privit ca o formă deosebită a activității, iar managerul – ca un element activ în procesul de producție. Cauzele apariției noilor

cunoștințe se ascund în progresul tehnico-științific, care lărgește considerabil rolul dirijării și stabilește noi condiții de dezvoltare a teoriei conducerii.

Principalele particularități ale științei conducerii contemporane sînt:

• tendința spre schimbarea metodelor tradiționale de abordare a problemelor conducerii, cu folosirea noii tehnici de calcul;

• optimizarea, pe bază științifică, a hotărîrilor conducerii (analiza sistemică, modelarea etc.);

• dotarea la toate treptele cu tehnică informațională și de calcul, capabilă să rezolve cercul larg de probleme de conducere.

Managementul contemporan reprezintă un grup de curente științifice care cercetează problema dirijării din diferite puncte de vedere și a perfecționării ulterioare a teoriilor clasică și comportamentală a conducerii. Astfel, școala nouă a elaborat o disciplină științifică de sine stătătoare – teoria adoptării hotărîrilor de conducere.

Teoria managementului contemporan este larg răspîndită în Statele Unite ale Americii, Anglia, Belgia, Bulgaria, Franța, Germania, Italia, Japonia, Elveția, Suedia etc. După cum afirmă L. Evenko (1991), în prezent, pentru ideile conducerii sînt caracteristice două tendințe. Este vorba mai întîi de toate de internaționalizarea managementului, interpretarea colectivă a noilor realități, apărute drept consecință a concurenței și interdependenței în economia mondială, a fondării sistemelor informaționale globale etc.

1.3. Managementul: teorie și/sau practică, știință și/sau artă?

La întrebarea Ce este teoria? un savant celebru a răspuns: „Este situația în care lucrurile ar trebui să meargă, dar nu merg”, iar la întrebarea Ce este practica? a răspuns: „Situația în care lucrurile merg și nimeni nu știe de ce”.

Din multe puncte de vedere, managementul este mai degrabă o practică decît o profesie sau o știință, conținînd elemente ale acestora, după cum spunea P. Drucker. Practica, în general, confirmă dependența diferitelor comunități umane nu numai de unii factori obiectivi favorabili cum ar fi, de pildă, resursele materiale etc., ci și de eficiența managementului. Prin gradul de eficiență, managementul reprezintă factorul dinamic, mobilizator, capabil să valorifice resur sele existente, să propună soluții inovatoare, să dezvăluie resursele dezvoltării unei societăți. Ca practică distinctă, din acest punct de vedere managementul constituie un raport social, adică activitate umană, atît pentru a stabili împreună obiectivele în raport cu cele existente, cît și organizarea, adică conducerea activităților desfășurate, pentru a realiza obiectivele și eficacitatea. În prezent, trei cauze principale dezvăluie importanța practicii manageriale:

a) Criza în care se află economia și fiecare agent economic în parte; de aici, zilnic, un număr mare de decizii, unele orientate în direcția rezolvării problemelor cotidiene. Este perioada critică și chiar confuză pe care o parcurge țara noastră.

b) Se urmăresc prioritar rezultatele imediate, neglijîndu-se – voit sau nu – eficiența de perspectivă. Într-un mediu concurențial, implicarea agenților economici în derularea unor afaceri eficiente nu este posibilă promovînd o conducere aproximativă, pe principiul „văzut și făcut”; este nevoie de un management modern, în care metodele și tehnicile oferite de știință se află pe primul loc.

c) La nivelul agenților economici trebuie să funcționeze echipe manageriale, cu frecvente modificări în structurile acestora. De asemenea, este necesară construirea de structuri manageriale solide, în măsură să abordeze cu seriozitate și înalt profesionalism problemele prezente și cele de perspectivă.

Mulți nu recunosc importanța teoriei, pentru că este grea, dar se poate învăța; nu se poate nega importanța ei în activitatea practică, în viața de toate zilele. Orice decizie, cînd este rațională, se bazează întotdeauna pe o teorie, indiferent dacă cel care o adoptă își dă sau nu seama de acest lucru.

Teoria managerială este dependentă de practica managerială, ambele influențîndu- se reciproc, pentru că este un adevăr elementar care spune că orice acțiune concretă este precedată de o idee abstractă: atît practica economică, cît și cea managerială nu se pot desfășura în absența unei teorii sau politici care să le justifice.

Concomitent cu evoluția practicii manageriale, au apărut și s-au dezvoltat teorii și concepții, odată cu constituirea a numeroase metode și tehnici de management. Bazele teoretice ale managementului au fost puse de P. Drucker. Pornind de la practica acumulată, autorul a formulat cele șapte premise fundamentale ale teoriei managementului:

a) cheia succesului productivității în orice domeniu este munca fizică îmbinată cu cea intelectuală;

b) necesitatea descentralizării ca principiu de bază al oricărei organizații economice;

c) preocuparea constantă a managerului de a repartiza totul pe fiecare subiect, la locul de producție potrivit, prin justa înțelegere a problemelor evidențiate de relațiile umane;

d) cunoașterea de către manager a nevoilor viitoare ale întreprinderii;

e) gestionarea financiară a întreprinderii, pe baza unei informații coerente și corect puse în ecuație;

f) fixarea atenției managerului asupra necesității planificării pe termen lung;

g) examinarea prealabilă a elementelor de marketing.

Ca să înțelegem mai bine necesitatea teoriei și importanța practicii, merită să fie analizați doi termeni: teorie sterilă și practică limitată (practicism îngust).

Teoria sterilă are în centrul ei un manager limitat, care a acumulat cunoștințe la cursuri, din cărți și reviste, de cele mai multe ori cunoscute pe dinafară. Deoarece multe lucruri nu le înțelege și nu cunoaște realitatea concretă, nu poate aplica în practică teoria ce o posedă. Acest tip de manager știe să facă extrase, copii, să facă observații din alte observații. Problema constă în faptul că el nu poate aplica teoria pe care o stăpînește în practică, în viață. Asemenea manageri vorbesc deseori cu ușurință, dar în fața problemelor practice se încurcă, dibuie, încercînd să le abordeze dogmatic, doctrinar. Unii pot elabora ceva original, chiar o teorie proprie, însă inaplicabilă.

Al doilea termen este practicianul mărginit, care nu cunoaște și nu recunoaște decît ceea ce a experimentat el singur. El respinge experimentele altora, verificarea practicii făcută de alții, nu dorește să ia cunoștință de ele din cauza orizontului limitat al cunoștințelor proprii. Mai mult decît atît, el acceptă faptele, fără însă a se gîndi la natura lor cauzală, la rațiunile lor ascunse și la urmările pe care le pot genera oricînd.

Prin modul lor de gîndire și acțiune, teoreticianul și practicianul mărginiți, nu pot colabora, nu se pot înțelege, deoarece nu au un limbaj comun. Soluția este doar una: schimbarea atitudinii, a mentalității, a metodelor de lucru. Fără a diminua importanța practicii, ar trebui depășită disfuncția teorie și practică, ce pare a fi învechită, fiind înlocuită cu cea de a doua corelație – știință și / sau artă. Se impune sinteza următoarelor aspecte majore și complementare: pe de o parte, conducerea sistemelor umane – știința și tehnologia managerială, ce presupune performanță, eficiență, iar pe de alta – conducerea sistemelor umane, arta managerială. Arta semnifică „a ști cum să faci”, pentru a obține un rezultat practic. Chester A. Barnard spunea: „arta este o cunoaștere de comportament”. Arta conducerii constă tocmai în legătura științei cu experiența practică, studiul experienței altora, ajutorul ce trebuie dat conducătorilor. Această artă este prea complexă pentru a fi identificată doar cu niște calități, oricît de reprezentative ar fi acestea.

Înainte de a fi știință, secole de-a rîndul managementul a fost artă – cea mai veche artă pe care omul a perfecționat-o neîncetat, începînd cu Aristotel, care se referea la calitățile indispensabile persoanelor cărora li se încredințează funcții de conducere, pînă la Machiavelli, Montesquieu, Rousseau și Voltaire, aceștia referindu-se la monarhii și principate, la forme statale contemporane lor.

De la artă, managementul s-a conturat treptat ca o disciplină științifică în devenire, axată pe un ansamblu de cunoștințe sistematizate în raport cu experiența pozitivă, dar mai ales negativă a managerilor. Arta managerial înseamnă măiestria de a opera cu varietatea reacțiilor persoanelor și colectivelor, reacții ce nu se supun unor legități de conducere riguros formulate. Artă în conducere înseamnă formarea priceperii managerilor de a trece de la teorie la viață, de la reguli și indicații la realitate.

Primele trei părți dintr-un sistem de cunoștințe despre conducere conțin principii și reguli, în timp ce arta conducerii formulează principiile aplicării practice a regulilor. Arta conducerii nu este altceva decît capacitatea, măiestria individuală de a transpune în viață principiile și regulile generale, de a găsi soluții în vederea aplicării flexibile a normelor generale la o situație concretă. Nu există norme perfecte și unice, care să înlocuiască judecata și rațiunea; nu pot fi deduse rețete speciale, formule universal valabile. Arta conducerii trebuie să-i învețe pe manageri, în baza exemplelor concrete, să fie flexibili, să țină seama de particularitățile subiective și împrejurările întîmplătoare, să știe să le anihileze sau, dimpotrivă, să le utilizeze eficient.

Totuși, în societatea modernă problemele de conducere nu pot fi rezolvate numai cu ajutorul artei, a experienței. Dinamica socială, dimensiunile noi ale problemelor de soluționat reclamă metode și tehnici noi, pentru utilizarea cărora sînt necesare cunoștințe teoretice, științifice. Este greu de stabilit care este raportul știință/artă în management. În măsura în care conducerea este legată de cunoașterea teoretică, reprezintă știință. În același timp, conducerea fără talent și deprindere are alte rezultate decît cele scontate. Încercarea de a face un raport știință/artă în management este dificilă, este clar însă că o conducere înseamnă competiția dintre intuiție și raționament, dintre artă și știință.

Pentru a înțelege mai bine rolul managementului, este necesar să cunoaștem în ce raport se află acesta cu alte științe. Știința managerială a apărut și s-a dezvoltat din necesități sociale, în paralel cu producția materială. Rolul acestei științe în literatura de specialitate este interpretat în mod diferit. În vreme ce toate științele explică realitatea, știința managerială o transformă, fiind un vector al dezvoltării. Este important să cunoaștem locul științei managementului în sistemul general de clasificări ale științelor, pentru că apar științe noi care, între altele, se ocupă de știința dirijării. De-a lungul vremii, știința conducerii s-a dezvoltat în cadrul altor științe (economice, politice etc.). Au fost emise mai multe puncte de vedere privind locul științei manageriale, pînă în prezent însă ea se află între științele sociale.

Multidisciplinaritatea – ca trăsătură definitorie a științei managementului – a demonstrat că științele și disciplinele care se întrepătrund în acest domeniu contribuie la fundamentarea teoretică a conducerii. De asemenea, în vederea realizării obiectivelor asumate, știința managerială apelează și utilizează cunoștințele oferite de alte discipline, corelate și coordonate.

Astfel, știința managerială preia de la știința economică modalitățile de folosire a legilor acesteia, care permit descoperirea perspectivei dezvoltării în cadrul căreia știința conducerii stabilește obiectivele și strategia economică și socială; de la științele financiare și contabile împrumută metodele și tehnicile de gestiune; de la științele umaniste adoptă strategia comportamentului uman și celui motivațional; de la științele matematice și statistice preia metodele cantitative de analiză, care permit conducerii să amplifice gradul de fundamentare a actului decizional.

Cele mai strînse sînt raporturile științei manageriale cu știința economică, care în ansamblu studiază procesul din punct de vedere economic, nu însă și managerial. Știința managerială a apărut și s-a dezvoltat mai ales în strînsă legătură cu activitatea economică și de aceea în perioada sovietică se spunea că nu ar fi necesară o știință managerială, ea fiind dizolvată în știința economico- politică a sistemului socialist; însă știința managementului nu poate fi o simplă dublură a științei economice. Acestea sînt științe diferite, dar strîns legate între ele, cu obiecte de studii care parțial se suprapun. Știința economică oferă științei manageriale posibilități mari de cunoaștere a fenomenelor și proceselor care se confruntă, căutînd soluții în centrele de decizie. Astfel, și știința managerială își dezvoltă propria bază teoretică, principiile și legile sale, care ajută la perfecționarea mecanismului de conducere economică.

Legăturile pot și trebuie privite și în sens invers: știința managementului ajută știința economică să pătrundă mai adînc în intimitatea proceselor și fenomenelor economice, în desfășurarea acțiunilor proiectate și realizate în activitatea teoretică și practică de conducere.

Știința economică, dar și cea a managementului, au interese comune în problema prețurilor, bugetelor, în fiscalitate, impozite, taxe și tarife, monedă și credit etc.

Teoria generală a sistemelor ajută mult la consolidarea managementului ca știință. Ea studiază proprietățile, principiile și legile caracteristice sistemelor în general, indiferent de varietatea și natura elementelor lor. Această știință explică procesele de maximă dinamicitate și complexitate, dînd preferință conceptului de sistem, cînd fenomenul este studiat ca un tot întreg, în plin proces de funcționare, în locul analizei pe părți componente.

Pe lîngă legăturile cu științe mai vechi, știința conducerii s-a legat strîns de unele științe mai noi, de pildă, cibernetica, care a apărut ca o necesitate a tehnologizării conducerii, pe care omul nu o putea înfăptui doar cu simțurile sale. Este esențial de reținut că prin cercetările cibernetice se explică funcționarea mecanismului conducerii, iar știința managementului primește ajutorul ciberneticii prin tehnici și mijloace de investigare, simulare și optimizare a acțiunii umane în diferite procese și la diferite niveluri.

O legătură deosebită există între știința conducerii și informatică, mai ales din punct de vedere tehnologic. Știință a prelucrării automate a datelor, informatica are multe ramuri – informatica de gestiune, decizională, industrială, documentară. Prin mijloacele pe care le oferă conducerii, informatica își păstrează un loc de frunte în perfecționarea și modernizarea conducerii, în transformarea acesteia într-o activitate științifică reală, demnă de epoca de azi.

Alături de informatică stă și matematica, care pune la dispoziția științei conducerii metode moderne de calcul, de analiză cantitativă și de tratare a informației, tehnică de modelare și simulare. Aplicațiile matematicii cuprind și ramurile acesteia – cercetarea operațională, programarea matematică, teoria grafurilor, teoria probabilităților. În aceeași grupă se înscriu relațiile cu statistica, determinate de progresele teoriei probabilităților și ale statisticii

matematice – prima știință utilizată în management, adaptată la descrierea și analiza datelor cantitative. Raporturile științei managementului cu știința dreptului au o importanță covîrșitoare, dacă se ține seama de numărul mare de discipline ale acestei științe, dintre care dreptul administrativ și constituțional și știința administrației au prioritate, dar și alte discipline contribuie la întregirea cadrului legal al conducerii. Practica a dovedit că nu se poate realiza o conducere bazată pe știință fără cunoștințe din domeniul dreptului, problematica celor două științe fiind foarte apropiată și de mare necesitate în rezolvarea problemelor comune.

Legătura managementului cu psihologia este indiscutabilă, deoarece psihologia cu analizele ei justifică rolul factorului uman în conducere, contribuind la îmbogățirea teoriei și practicii conducerii, a comportamentului managerial. Psihologia ușurează cunoașterea factorului uman, prevenirea stărilor tensionale, a conflictelor, a dezordinii, a manifestărilor care pot influența negativ rezultatele activității manageriale.

Prin structura sa, sociologia abordează probleme teoretice și metodologice generale ale conducerii, cercetează concret mediile intern și extern, realizînd un efort interdisciplinar de constituire a fondului specific de concepte și principii necesare managementului modern. Psihosociologia are implicații în managementul resurselor umane, în teoria deciziei, sistemul informațional, mediu, climat, motivație etc.

Raporturile științei conducerii cu știința politică pornesc de la cuplajul dintre știință și societate, știința conducerii și putere, pentru că nu se poate conduce fără a avea putere, care dă autoritate și forța necesară pentru îndeplinirea funcției de dirijare. Factorul politic este vizibil la nivelurile superioare, deciziile au caracter preponderent politic, mai ales cînd este vorba de soluții, deoarece mulți specialiști au apreciat că știința managementului are trăsăturile unei științe social-politice.

Remarcăm raporturile științei conducerii cu științele tehnice, cu tehnica și tehnologia, cu atît mai mult cu cît ținem seama de tehnicile, mijloacele și instrumentele manageriale care au ajutat conducerea să devină științifică, eficientă și modernă. În trecerea de la managementul clasic la cel modern, un rol deosebit l-a avut și-l are tehnologia, alături de informatică, electronică, matematică etc.

Știința managementului are, de asemenea, legătură cu ecologia. Raporturile cu ergonomia – știința relației om–ocupație, echipament și mediu – sînt în legătură directă cu legile naturale ale muncii și acțiunile acestora asupra organismului uman.

Știința conducerii are relații și cu toate științele legate de om – de la antropologie, etiologie și cosmologie la științele comportamentului uman. Legătură cu știința managementului au, de asemenea, logica, etica, pedagogia etc.

Dacă marketingul este o știință, atunci nu se pot omite raporturile științei conducerii cu aceasta, cu automatica, cu științele naturii, medicina, istoria și nu în ultimul rînd cu știința militară, un șir de termeni din conducere cum ar fi strategie, tactică, comandă își au originea în domeniul militar.

În final, să amintim despre raporturile științei managementului cu filozofia, științele sociale, ale educației, cultura. Fiecare manager trebuie să descopere acele trăsături naționale tradiționale, istorice, care să constituie fundamental pentru anumite tehnici de conducere. Conducerea poate fi considerată o punte dintre o „civilizație” care capătă rapid un caracter mondial și o „cultură” care exprimă tradiție, valori, idei și diferite moșteniri.

1.4. Importanța conducerii sistemului de ocrotire a sănătății

Orice sistem de dirijare reclamă un surplus de factori ce stabilesc sistemul, pe care acesta se sprijină în activitatea sa și care asigură funcționarea eficientă a sistemului, de exemplu, acordarea ajutorului medical populației. Pentru sistemul ocrotirii sănătății este necesar, pe lîngă funcționarea sistemului de stat (bugetar) și a asigurărilor medicale obligatorii și benevole, serviciul medical privat. În acest context, devine principială întrebarea privind modelarea și implementarea noii concepții: de la problemele ocrotirii sănătății la problemele sănătății populației.

În acest scop, în afară de factorii ce determină sistemul, se cer mecanisme adecvate. Unele dintre direcțiile de stabilire a activității sistemului și de folosire a mecanismelor pot și trebuie să devină baze științifice de conducere.

Aplicarea bazelor științei de conducere în activitatea practică a ocrotirii sănătății presupune existența mai multor condiții obligatorii:

a) surplusul sistemelor adecvate de organizare și al subsistemelor;

b) prelucrarea aspectelor tehnologico-funcționale ale activității de conducere;

c) suficiența cadrelor calificate;

d) siguranța și oportunitatea informației;

e) finanțarea adecvată și asigurarea bazei tehnico-materiale;

f) repartizarea funcțiilor și reorganizarea structurilor, a împuternicirilor și responsabilităților conducătorilor etc.

Factorii care complică dirijarea în sistemul ocrotirii sănătății sunt:

1. Creșterea potențialului de asigurare tehnică a instituțiilor medicale.

2. Necesitatea optimizării fondului de paturi, numărului de cadre.

3. Necesitatea sporită de perfecționare permanentă a măiestriei profesionale a specialiștilor.

4. Transformările care au loc în situația demografică și în structura morbidității populației.

5. Necesitatea cunoașterii complexului de discipline (economie, psihologie, medicină socială, drept ș.a.).

6. Necesitatea cunoașterii tehnologiei procesului de conducere, metodei de abordare sistematică; atitudini complexe în lucru cu cadrele și dirijarea eficientă.

7. Procesul continuu de specializare și diferențiere a cunoștințelor și sarcinilor medicale.

Printre factorii care contribuie la activitatea de conducere pot fi:

1. Concordanța elementelor sistemului de dirijare în întregime și a elementelor sale structural-funcționale.

2. Identitatea modului de organizare a subsistemelor interdependente.

3. Stabilirea legăturilor cauză–efect dintre elementele componente ale sistemului.

4. Mobilitatea sistemului, capacitatea sa de a suporta schimbări esențiale la acțiuni neînsemnate, de a se adapta la schimbarea de situație, folosindu-se spiritul creator spre a atinge scopurile propuse.

5. Prezența parametrilor de dirijare – stabilirea unor scopuri și sarcini concrete; stabilirea direcției activității.

6. Abilitatea și pregătirea cadrelor în formularea noilor sarcini și rezolvarea lor.

7. O bază tehnico-materială adecvată.

8. Calitatea asigurării cu informație – colectarea, analiza și lansarea informației la timp, cu folosirea a 3 canale: științific, directiv-departamental și experiența personală.

9. Direcția științifică de conducere.

10. Aprofundarea procesului de divizare a sistemului de conducere în direcții, adică folosirea pe larg a principiului de delegare a împuternicirilor, drepturilor și obligațiilor.

11. O independență funcțională mai largă a conducătorilor și specialiștilor în mecanismul de dirijare.

12. Fundamentarea științifică a statutului organelor de conducere.

Necesitatea perfecționării conducerii în ocrotirea sănătății este legată de faptul că în această ramură, ca, de altfel, în toate celelalte ramuri ale economiei naționale, managementul reprezintă calea principală de dezvoltare. De aceea, în condițiile actuale, organizarea înaintează probleme noi în fața conducătorilor, cere noi forme de lucru. Rezolvarea operativă și calitativă a

acestor probleme impune metode de dirijare mai eficiente. Actualmente, soluționarea problemelor importante din domeniul ocrotirii sănătății depinde nu atît de complexitatea lor, cît de eficacitatea și calitatea dirijării. În același timp, după cum au subliniat V. Alekseev (1970) și D. Venediktov (1977), orice activitate de conducere, inclusiv conducerea sistemului ocrotirii sănătății, devine tot mai complicată.

1.5. Particularitățile și esența activității de conducere

Conducerea, ca parte componentă a relațiilor de producție, condiționată de caracterul socialmente util al procesului muncii, reprezintă aspectul complicat, specific al activității, care nu poate fi îndeplinit în pripă, fără o pregătire cuvenită, utilizînd scheme, reguli și procedee simple. Trebuie de avut în vedere că orice proces de muncă imanent conține elemente de dirijare (organizarea, distribuirea, coordonarea, folosirea procedeelor standarde), dar numai la o anumită etapă de dezvoltare, de exemplu, munca colectivă, conducerea și evidența ca funcție de sine stătătoare, în special munca socialmente utilă. Acest fapt este legat de dezvoltarea diviziunii și cooperării muncii. K. Marx scrisa în Capitalul: „(…) orice muncă socială sau colectivă, îndeplinită în proporții mari, într-o măsură mai mică sau mai mare, are nevoie de dirijare. Un violonist se conduce singur pe sine; orchestra are nevoie de dirijor”.

Diviziunea muncii de conducere este cerută de un proces obiectiv, necesar pentru munca socialmente utilă. În acest caz, o parte din oameni muncesc și produc bunuri materiale, iar altă parte se ocupă de conducere. În cazul unei orchestre, dirijorul este subiect al dirijării, iar membrii orchestrei reprezintă obiectul dirijării. Funcția esențială a conducerii constă în acționarea asupra obiectului care trebuie condus. Acest obiect trebuie însă să fie pregătit în mod corespunzător pentru a efectua acțiunea necesară în vederea obținerii rezultatului scontat.

Complexitatea și specificul dirijării sistemelor sociale, la care se referă și ocrotirea sănătății, sînt determinate de următoarele necesități:

a) formularea problemelor și stabilirea scopurilor;

b) organizarea sistemelor și părților lor componente, ținînd cont de starea lor inițială;

c) adoptarea hotărîrilor privind conducerea și asigurarea realizării acestor hotărîri;

d) evidența interacțiunii lucrătorilor, colectivelor;

e) realizarea funcțiilor de conducere, care concretizează activitatea de afaceri și interrelațiile;

f) manifestarea atitudinii complexe față de lucrul cu colaboratorii.

Specificul activității de conducere se exprimă și prin faptul că ea trebuie privită ca o știință (care are legile, obiectul, metodele și principiile sale), o funcție, un proces și o artă.

Unii autori, de exemplu A. A. Ataev, că esența dirijării poate fi examinată sub cinci aspecte:

1) ca funcție;

2) ca proces;

3) ca un înțeles abstract;

4) ca sferă concretă de aplicare (sfera activității determină specificul activității de conducere);

5) ca organizație concretă (conducerea caracterizează destinația organului dat).

Elaborarea bazelor teoretice ale științei conducerii, analiza aspectelor tehnologice și funcționale ale mecanismelor conducerii prezintă anumite greutăți de ordin subiectiv și obiectiv, din cauza situațiilor ce se creează în procesul dirijării. Una din ele este lipsa clarității în determinarea noțiunilor și categoriilor științifice. Limbajul științei conducerii este deocamdată complicat pentru percepere și folosire.

În literatura de specialitate se întîlnesc multiple variante de definire a sensului conducerii.

D. M. Kruk înțelege prin conducere „(…) activitatea planificată a sistemului de conducere, orientată spre îndeplinirea funcției optime și dezvoltarea obiectului dirijării”.

În opinia lui V. G. Afanasiev, „Conducerea este funcția sistemelor organizate (biologice, sociale, tehnice etc.), care permite păstrarea lor într-o structură determinată, menținerea regimului optim al activității și atingerea obiectivelor puse în fața organizației”.

Ambele definiții caracterizează conducerea ca metodă de menținere a sistemului în anumiți parametri ai structurii și funcției. Într-adevăr, aceasta este una dintre caracteristicile dirijării; cu toate acestea, trebuie să se țină seama de eventualitatea apariției situației care presupune, de regulă, diferite procese nestandarde și modificarea mecanismelor conducerii. În acest context, mai adecvate sînt următoarele afirmații: „conducerea se manifestă ca o interacțiune sistematică, organizată, planificată, conștientă între subiectul dirijării și obiectul dirijării, păstrîndu-se calitatea și dezvoltarea” și „conducerea este procesul planificării, organizării, motivației și controlului, necesar pentru a formula și a atinge scopurile organizației”.

Peter F. Drucker, pe care mulți îl consideră teoreticianul principal în domeniul conducerii, consideră dirijarea „o formă deosebită a activității, care transformă mulțimea neorganizată într-un grup productiv avînd o orientare bine determinată”.

Diversitatea definițiilor noțiunii de conducere este explicabilă. Totuși, majoritatea cercetătorilor consideră că una dintre bazele conducerii este influența. „Prin conducere (…) înțelegem un sistem de măsuri de influență”, sau „Dirijarea este influența exercitată asupra elementelor sistemului sau asupra sistemului în întregime, care orientează părțile lui componente în direcția necesară”.

Deci, prin conducere trebuie să înțelegem organizarea și realizarea influenței exercitate asupra unor situații concrete; asigurarea rațională maximă, operativă și eficientă a sistemului funcțional cu mijloace de conducere în vederea atingerii scopurilor puse. Din această noțiune reiese că la baza conducerii este pusă o influență sau alta (ordin, dispoziție, indicație, plan, observație, rugăminte), care trebuie să fie orientată spre un scop, ce determină direcțiile esențiale și rezultatele finale ale activității, ținînd cont de posibilitățile reale ale sistemului și de relațiile de serviciu ce s-au creat în aparatul de conducere. O asemenea interpretare a esenței conducerii înaintează o mulțime de sarcini de susținere a acestei activități – orice acțiune trebuie nu numai organizată, dar și realizată.

Forma, nivelul reglementării, condițiile de pregătire a acțiunilor de dirijare, precum și tipul dirijării depind de specificul activității sau al situației apărute în procesul dirijării, pe baza căruia se alege tactica și modelul mecanismului de conducere. Deci, situația concretă reclamă acțiuni de conducere adecvate.

Noțiunile dirijării prezentate mai sus ne permit să formulăm alte sarcini și criterii care determină acțiunea de conducere și anume: concretizare, înțelegerea și promovarea intenției, împuternicire, argumentarea în procesul realizării, repartizarea activității dirijării ș.a. Pentru organizarea funcționării unui sistem și realizarea planurilor sînt necesare acumularea, prelucrarea și analiza unor informații. Astfel, fiecare sistem de conducere reprezintă totalitatea subiecților și obiectelor dirijării, între care circulă informația, diferită ca valoare. Datorită acesteia are loc legătura directă și cea indirectă. În baza informației primite, care caracterizează starea sistemului, subiectul dirijării adoptă hotărîrile corespunzătoare, prin care acționează asupra sistemului condus. Schematic, fluxul de informații în sistem poate fi reprezentat în felul următor (figura 1.1).

Fig. 1.1. Curentele informaționale în sistemul dirijat

Intrarea A – avizul informațional;

Ieșirea A 1 – sarcina de rezolvat;

Intrarea B – însărcinarea pentru executare;

Ieșirea B 1 – rezultatele activității în formă de aviz informațional.

După cum reiese din schemă, prin intrarea A subiectul dirijării obține o informație în urma studierii situației concrete sau o primește de la o organizație superioară. Informația se prelucrează, se analizează și se folosește în luarea hotărîrilor corespunzătoare. Prin ieșirea A 1 informația recomandată se transmite, prin legătură directă, în formă de acțiuni directe, către intrarea B – obiectul dirijării – pentru executare. Obiectul dirijării transmite rezultateleactivității sale prin ieșirea B 1 subiectului dirijării, în formă de aviz informațional, care caracterizează starea obiectului, schimbările intervenite etc.

După o schemă analogică se face legătura indirectă, care oglindește rezultatele hotărîrilor luate de conducere. Legătura indirectă indică factorii suplimentari și accidentali, care pot apărea în procesul dirijării sistemului. Informația primită se prelucrează și se confruntă cu dirijarea pe care o efectuează subiectul. Astfel, informația în procesul comunicării se transmite nu numai pentru a adopta hotărâri bine argumentate, ci și pentru ca acestea să fie îndeplinite corect, eficient.

Dacă apar corectări necesare pentru activitatea sistemului, se elaborează hotărîri suplimentare de dirijare, care se transmit ca acțiuni corectate (ale echipei) către obiectul dirijării pentru înlăturarea neajunsurilor. Prin acțiunile de conducere în practică se stabilesc relații și interacțiuni între subiectul ce dirijează și obiectul dirijării. În funcție de sfera de conducere, aceste relații capătă un conținut specific, caracteristic anume sferei date. În teoria științei conducerii s-au făcut în cercări de clasificare a relațiilor de dirijare. Astfel, D. M. Kruk (1978) evidențiază relații de ordin fundamental și suprastructural; interpersonale; intersistemice și după nivel ierarhic. La baza clasificării date sînt puse felurile de relații, caracterul lor și apartenența ierarhică. Aceasta este premisa teoretică a problemei. În practică, relațiile interpersonale se divid în relații individuale și relații colective cu menținerea subordonării serviciu–funcțiune, la care se

adaugă factorii sociali, economici, psihologici etc. În relațiile intersistemice, în afară de cele expuse, un rol esențial îl joacă interesele sistemului concret; în acest caz, în relații o deosebită importanță o capătă aspectele politice și cele național-teritoriale.

Alți cercetători, de exemplu, V. C. Rapoport și M. Z. Dulikin (1988), evidențiază trei grupe de relații organizate: conducerea–supunerea; luarea deciziilor comune (coordonate); relații tehnice. Fiecare grupă se împarte în subgrupe, care, la rîndul lor, au forme și legături proprii. O asemenea subordonare caracterizează mai mult activitatea de conducere decît sistemul condus. O componentă importantă, alături de administrare, este participarea activă a lucrătorilor în dirijare (organizațiile obștești, deputații, instituțiile sociale, colectivele de muncă, consiliile medicilor-șefi etc.). În orice colectiv de muncă, lucrul aparatului de conducere, al organizațiilor obștești oglindește viața: economică, politică și spirituală a societății. Prin urmare, în dirijare interacționează strîns relațiile de afaceri și cele de ordin suprastructural. În acest sens, dirijarea sistemului (de producție, medical etc.) este în legătură directă cu dirijarea în întregime, formînd fundamentul ei.

1.6. Abordarea complexă și căile principale de perfecționare a procesului de conducere

Sistemul conducerii conține, după O. A. Deineko (1970), patru component esențiale: organizarea sistemului, metodele de conducere; cultura dirijării și tehnica dirijării (figura 2.2). La rîndul său, fiecare dintre ele conține un complex de probleme majore care, pe de o parte, explică conținutul lor, iar pe de altă parte determină și concretizează activitatea echipei de conducere privind perfecționarea modelului de conducere ales.

Așadar, organizarea sistemului implică rezolvarea a șase sarcini:

1. alegerea componentelor necesare pentru funcționarea sa;

2. determinarea și întărirea legăturilor funcționale dintre aceste componente, adică a interacțiunii lor;

3. determinarea structurii interioare;

4. dinamizarea activității sistemului, de exemplu, pe baza cunoștințelor, metodelor, instalațiilor noi sau a reorganizării funcțiilor și structurilor;

5. stabilirea unor interacțiuni exterioare și a unei comunicări avantajoase atît pe verticală, cît și pe orizontală;

6. generalizarea experienței de lucru acumulate și folosirea ei mai eficientă în condițiile noi de funcționare a sistemului.

Fig. 1.2. Abordarea complexă a sistemului dirijării

Organizarea sistemului, ca o componentă a conducerii, constă din trei etape – organizarea părților funcțional-structurale ale sistemului; organizarea procesului dirijării; determinarea și repartizarea funcțiilor de conducere în procesul activității. Modelarea acestor componente necesită argumentare metodologică și metodică. A doua componentă a conducerii include metodele politice, social-psihologice, economice, de drept, organizatorice, matematice, grafice, sociologice etc., folosite în practica dirijării.

Cultura dirijării include nivelul calificării personalului dirijat, stilul conducerii și cultura ergonomică. Tehnica dirijării prevede automatizarea sistemului de dirijare și automatizarea prelucrării informației. Unii autori (I. M. Slepenko, Iu. P. Averin, 1970) examinează principiile bine determinate ca pe o component de sine stătătoare a conducerii. Aceasta nu este o abordare corectă, deoarece componentele numite au nevoie de formularea și elaborarea unor scopuri. Referitor la principiile dirijării, acestea sînt o prioritate a teoriei și practicii științei conducerii ca disciplină de studiere și cunoaștere, dar nu sînt componente ale ei. Nu împărtășim nici opinia altui grup de savanți (V. G. Șorin, 1972; De Groot, 1974; V. C. Gasnikov, 1982; A. A. Klementiev, 1985 etc.), care consideră că viitorul în știința și obiectul conducerii îi aparține tehnicii, mai ales din cauza introducerii în activitatea personalului de conducere a tehnicii de calcul. Fără a determina importanța acestui factor în perfecționarea sistemului de dirijare, susținem părerile și temerile serioase, expuse în lucrările semnate de V. G. Afanasiev (1973, 1980), V. M. Glușkov (1974) I. M. Andreev (1980), Iu. Ekaterinoslavaskov (1988), în care autorii se pronunță asupra riscului supraaprecierii acestui factor și a neglijării altor factori, cum ar fi, de exemplu, factorul uman.

Astfel, V. G. Afanasiev scrie că „omul treptat va beneficia de toate oportunitățile tehnicii de calcul contemporane, însă dirijarea (…) este mai întîi de toate o problemă economică, socială, ideologică, nu cibernetică, tehnică”. Complexul de componente pe care îl include sistemul de conducere are o însemnătate mare pentru activitatea conducătorilor organelor și a instituțiilor ocrotirii sănătății, pentru optimizarea dirijării, deoarece permite:

1. Alcătuirea planului de perfecționare a dirijării oricărui sistem sau subsistem din ocrotirea sănătății.

2. Elaborarea programului și a planului de calificare a personalului de conducere, individual și în grupuri.

3. Elaborarea metodelor de control al dirijării într-un sistem sau altul.

4. Analiza informației privind fiecare problemă.

1.7. Direcțiile de bază și problemele perfecționării sistemului de conducere

Perfecționarea procesului de conducere urmărește atingerea scopului principal – dezvoltarea unor noi sisteme. Actualmente, particularitățile dirijării sistemului ocrotirii sănătății sînt determinate de trei circumstanțe principale: cerințe noi față de oameni și față de mecanismul conducerii, posibilități noi și condiții noi, în care are loc dirijarea. Cerințele actuale presupun un practicism real al conducerii, la baza căruia trebuie să fie pusă abordarea științifică.

În condițiile organizării și funcționării potențiale a sistemelor alternative ale ocrotirii sănătății, aplicarea noilor metode de gospodărire, atribuirea statutului independenței în activitatea sistemelor medicale, managerismul sînt o realitate. De reținut însă că dirijarea sistemului ocrotirii sănătății are particularitățile sale, determinate de faptul că multe probleme ale sănătății depășesc

limitele medicinei și se înscriu în categoria problemelor sociale. Modernizarea sistemului de conducere a ocrotirii sănătății pe bază științifică și prin modele verificate practic poate fi realizată cu succes numai printr-un complex de măsuri: dezvoltarea potențialului de cadre specializate în dirijare (studierea, ridicarea calificării, aprecierea și stimularea, permutarea); dezvoltarea calitativă a noilor baze informativ-tehnice cu folosirea tehnologiei computerizate; organizarea adecvată a muncii și crearea condițiilor necesare pentru act vitate; elaborarea modelelor raționale de dirijare și a structurii eficiente a sistemelor de conducere; perfecționarea stilului de conducere; elaborarea bazei legislative și a materialelor metodice și tehnologice argumentate din punct de vedere științific; redactarea documentelor, a actelor (de exemplu, a formularului conținînd cerințele profesionale, a scrisorii de intenție) etc. Deci, problemele perfecționării sistemului de conducere pot fi reduse la:

a) competența conducerii;

b) operativitatea conducerii;

c) eficiența conducerii.

Legea lui Bucher este în concordanță cu aceste cerințe: „Chiar și o practică mică cere o teorie mare’’. Prin urmare, ideea conform căreia optimizarea dirijării nu cere resurse mari, eforturi fizice, sociale etc. este greșită. Acest proces este relativ lung și cere investiții serioase.

CAPITOLUL II.

CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE. BAZELE TEORETICO-METODICE DE DETERMINARE A CALITĂȚII

2.1. Esența, conținutul și caracteristicile calității serviciilor medicale

Implementarea strategiei de dezvoltare continuă a calității serviciilor medicale constituie o componentă importantă a proceselor de renovare a sistemului de sănătate. Aplicarea în practică a asigurărilor obligatorii de asistență medicală produce schimbări esențiale în gestionarea instituțiilor medico-sanitare publice și private. În noile condiții de activitate, instituțiile medicale sunt motivate să-și organizeze structuri de gestionare a calității, de prevenire a riscurilor medicale și de ajustare a practicilor curente la standardele medicine bazate pe dovezi. Administrarea unei instituții medicale nu este eficientă dacă este lăsată exclusiv în seama conducătorului. Cel mai bun conducător din lume nu poate compensa toate deficiențele pe care le înregistrează serviciile medicale. Pacientul care nu reușește să înțeleagă instrucțiunile lucrătorului medical, care nu izbutește să ia legătura cu persoana potrivită din cadrul instituției medicale sau care este impus să achite o factură inexactă își va forma o impresie negativă despre această instituție.

Astăzi, tot mai mulți conducători consideră că principalul lor obiectiv constă în îmbunătățirea calității serviciilor prestate. Aceasta se întîmplă din motivul că majoritatea consumatorilor de servicii medicale nu mai acceptă îngrijiri de calitate joasă sau medie. Pentru o instituție medicală care dorește să se mențină pe piață, nemaivorbind de rentabilitate, singura soluție este adoptarea managementului calității totale. Calitatea este cea mai bună metodă de a menține fidelitatea cetățenilor față de sistemul de sănătate, cea mai eficace apărare împotriva concurenței, care există deja între instituțiile medicale, și singura cale de dezvoltare și obținere a profiturilor.

Efectuarea reformei în sfera ocrotirii sănătății rezolvă multiple problem importante, principala fiind legată de echilibrul dintre componentele eficienței medicale în această sferă. Studiind metodologia costului și resurselor în ocrotirea sănătății, oricare cercetător se va confrunta, inevitabil, cu problemele calității serviciilor medicale. În perioada actuală apare necesitatea stringentă de a sublinia importanța calității. Aceasta va permite a înțelege relațiile reciproce dintre calitatea serviciilor medicale și diferite elemente ale metodologiei, cum ar fi: costul, eficiența, caracterul adecvat, finanțarea. Categoriile enumerate predomină și în cazul formării sistemului asistenței medicale primare (AMP). Care este conținutul noțiunii calitatea serviciilor medicale, în ce constă esența ei? Orice categorie social-economică apare în baza intereselor și cerințelor societății umane și a satisfacerii lor. Reforma sistemului ocrotirii sănătății scoate la iveală contradicția dintre cel puțin trei grupuri de interese de bază cu niveluri sociologice diferite. Pacienții sînt interesați ca serviciile să fie acordate cît mai operativ, să fie mai ieftine și de o calitate mai bună; personalul medical este interesat în autoconfirmare materială și morală (salariu, condiții de lucru, perspectiva creșterii respectabilității instituției medicale); structurile administrative de conducere ale sectorului medical – de altfel, cele mai inerte – sînt interesate cel mai mult de mersul liniștit al proceselor de reformare și de respectarea elementelor gestiunii financiare existente, a organizării reglementării. Care este modalitatea de a îmbina aceste interese atît de contradictorii? Rezolvarea problemei date este importantă, deoarece echilibrul din această sferă înseamnă soluționarea multor probleme socialeconomice și medicale. După părerea noastră, un atare punct de echilibru și consens există. Acesta constă în ridicarea calității serviciilor medicale. Reforma sistemului de ocrotire a sănătății dă o nouă interpretare multor definiții cunoscute în sfera relațiilor social-economice în general, economice și manageriale, în particular. În acest context, calitatea serviciilor medicale este determinată ca îngrijire optimă a pacientului, bazată pe folosirea protocoalelorstandard de tratament (necesară, dar ca o condiție a calității încă insuficiente), a serviciilor posibile, suplimentare, individuale în sistemul relațiilor reciproce interpersonale, constructive medic–pacient. Recomandăm această definiție ca fiind mai deplină și mai concretă, deși nu negăm importanța altor interpretări.

Cara Henson și Lusien Gilison (1997) propun următoarea definiție: „Serviciul de o calitate înaltă în sfera ocrotirii sănătății este acela care reprezintă îngrijirea efectivă ce răspunde cerințelor tuturor, aflîndu-se la baza echității, umanității și eficienței”. În opinia noastră, deși definiția este destul de multilaterală, totuși ea nu e suficient de concretă și necesită adaptarea la scopul acumulării și analizei informațiilor.

În domeniul sănătății, prin calitate se înțelege, de asemenea, efectuarea corespunzătoare a intervențiilor lipsite de riscuri, pe care societatea poate să le acopere din punctul de vedere al costurilor, care au capacitatea de a satisface nevoile și așteptările rezonabile ale pacientului și de a produce un impact favorabil asupra morbidității, invalidității și mortalității populației. Calitatea

înseamnă să faci lucrul potrivit în modul potrivit și în timpul potrivit.

Într-o societate care devine tot mai informată, așteptările pacienților se formează prin aprecierea tehnologiilor aplicate în diverse instituții medicale, prin compararea calității comunicării, a condițiilor hoteliere puse la dispoziție și a susținerii psihologice a bolnavilor.

În diverse țări, multe instituții medicale au creat în structura lor postul de vicedirector pentru problemele de calitate, responsabil de introducerea și extinderea unui sistem de management al calității totale (MCT). Acest lucru implică înțelegerea următoarelor principii legate de îmbunătățirea calității:

1. Calitatea nu se limitează doar la serviciile medicale, ci trebuie să se regăsească în orice activitate a instituției medico-sanitare.

2. Calitatea necesită implicarea conștientă a tuturor angajaților din instituție.

3. Calitatea trebuie să fie percepută de pacienți: este necesar ca instituția medicală să țină cont de nevoile consumatorului în activitățile de proiectare, producere și prestare a serviciilor medicale calitative.

4. Calitatea presupune colaborare cu parteneri de calitate (instituții medicale performante, furnizori de echipamente, medicamente, alimente calitative etc.).

5. Calitatea poate fi întotdeauna îmbunătățită (se obține cel mai ușor prin raportarea performanțelor proprii la cele ale celor mai puternici concurenți sau parteneri).

6. Calitatea nu costă nimic în plus, ci presupune să faci lucrurile bine din prima oară.

7. Calitatea este un element necesar, dar el se poate dovedi insuficient, mai ales în situația cînd concurenții sau partenerii acționează în aceeași direcție.

În linii generale, managementul calității totale în cadrul sistemului de sănătate sau al unei instituții medicale include trei componente majore (figura 2.1):

1. Managementul politicii.

2. Crearea echipelor de gestionare a calității.

3. Asigurarea calității în activitatea cotidiană.

Fig. 2.1. Componentele și principiile fundamentale ale managementului calității totale în sistemul sănătății

Managementul politicii presupune elaborarea concepției, strategiei și programelor de gestionare a calității serviciilor medicale. Biroul Regional pentru Europa al OMS, în Raportul privind situația ocrotirii sănătății în Europa, la compartimentul Calitate a recomandat țărilor-membre să-și precizeze și să-și selecteze sortimentul de parametri care vor sta la baza planificării programelor de calitate și care să răspundă priorităților naționale, ținîndu-se cont de situația socială, economică și culturală. Cel mai important lucru în această direcție de activitate constă în aplicarea intervențiilor bazate pe dovezi, crearea condițiilor de asigurare a echității, a siguranței actului medical, precum și garantarea dreptului de alegere pentru beneficiar. Dezvoltarea conceptului de calitate în sistemul de sănătate reprezintă un proces de durată și care poate fi implementat pe etape. El necesită o revizuire temeinică a stereotipului déjà format privind calitatea. Cea mai complicată sarcină este integrarea într-o strategie unică a intereselor medicilor instituțiilor medico-sanitare, organelor publice, pacienților și contribuabililor care, de altfel, au viziuni proprii asupra calității serviciilor de sănătate. Altă sarcină deosebit de complicată este elaborarea indicatorilor de măsurare și monitorizare a calității, în vederea furnizării unor informații autentice pentru luarea deciziilor politice.

În scopul armonizării actelor normative naționale și extinderii cooperării internaționale, Biroul Regional pentru Europa al OMS recomandă noilor state independente să-și proiecteze politicile de calitate în conformitate cu modelele propuse de Fondul European de Gestiune a Calității (EFQM), Organizația Internațională pentru Standardizare (ISO), Asociația Europeană pentru Acreditare în Sănătate (AEPHA), Societatea Europeană pentru Calitatea Serviciilor Medicale AEPHQ și alte organizații de specialitate.

Crearea echipelor de gestionare a calității devine un imperativ al timpului. Asigurarea calității este un proces sistematic, orientat spre îmbunătățirea continuă a performanțelor.

Echipele de calitate din instituțiile medicale trebuie:

să selecteze domeniile prioritare de activitate;

să elaboreze indicatorii de performanță;

să informeze personalul cum să identifice și să analizeze cauzele primare ale problemelor;

să elaboreze contramăsuri și să implementeze planuri de ameliorare a calității.

Calitatea în activitatea cotidiană a instituțiilor medicale trebuie să fie susținută prin relația complementară dintre procesele interne de asigurare a calității serviciilor medicale și acreditarea prestatorilor. Procesul de acreditare motivează instituțiile medicale de a întruni cerințele de acreditare specificate doar între evenimentele de acreditare. Din aceste motive, acreditarea trebuie să fie suplimentată de sisteme de asigurare a calității în așa fel ca să se asigure atît concordanța cu standardele în timpul evenimentelor de acreditare, cît și activitățile de ameliorare a calității între evenimentele de acreditare. Managementul total al calității include realizarea următoarelor principia fundamentale:

1. satisfacerea beneficiarilor;

2. respectarea ciclului de gestionare a calității PEVA (planifică – efectuează – verifică –acționează);

3. medicina bazată pe dovezi;

4. respectul pentru pacient.

Satisfacerea beneficiarilor. Punctul de pornire pentru asigurarea calității în instituțiile medicale constă în identificarea beneficiarilor și a așteptărilor acestora (pacienți, medici, organe publice, distribuitori de medicamente și aparataje medicale, furnizori de agenți termici etc.). O instituție medicală inteligentă trebuie să ofere un nivel ridicat de satisfacție în primul rînd angajaților săi, motivîndu-i să-și perfecționeze cunoștințele și să caute soluții noi pentru rezolvarea problemelor instituției. Ca rezultat vor apare servicii medicale calitative care vor contribui la satisfacerea pacienților.

Respectarea ciclului PEVA de gestionare a calității oferă echipelor multiprofesionale, responsabile de gestionarea calității serviciilor medicale, instrumentele necesare pentru stabilirea nevoilor consumatorilor și a motivului de îmbunătățire a calității (identificarea problemelor), planificarea și implementarea măsurilor de soluționare a problemelor, verificarea rezultatelor și

îmbunătățirea proceselor din instituțiile medicale.

Medicina bazată pe dovezi reprezintă utilizarea explicită, judicioasă, atentă a celor mai bune dovezi curente în luarea deciziilor privind îngrijirea individuală a pacientului. Medicina bazată pe dovezi urmează patru etape:

1. Formularea unei întrebări clare referitoare la o problemă a pacientului;

2. Căutarea informațiilor relevante în literatura de specialitate;

3. Evaluarea critică a dovezilor găsite din punctul de vedere al validității și utilității;

4. Implementarea aspectelor utile găsite în practica clinică.

În acest scop urmează sa fie utilizate, în primul rînd, bazele de date medicale internaționale: Medline, Biblioteca Cochrane, pagini Web ale societăților profesionale de calitate etc. În scopul aplicării în practică a recomandărilor Organizației Internaționale pentru Standardizare (ISO 9000) și ale Comitetului de Miniștri al Consiliului Europei (Recomandarea nr. 13 din 10.10.2001), este nevoie ca Ministerul Sănătății să desemneze o organizație publică sau să creeze o nouă structură de stat care va organiza procesul de gestionare a calității serviciilor

medicale și va coordona la nivel național activitățile de elaborare și implementare a Ghidurilor clinice bazate pe dovezi. Este important ca organizația să dispună deja de experiență în domeniu, să fie finanțată din surse bugetare sau ale Companiei Naționale de Asigurări în Medicină și să fie dotată cu rețele computerizate, inclusiv pagină Web, pentru a avea acces la bazele de date medicale internaționale.

Organizația trebuie să-și stabilească foarte clar obiectivele în concordanță cu prioritățile din sectorul de sănătate. În conformitate cu acestea vor fi stabilite domeniile (screening, prevenție, diagnosticare, tratament) și nozologiile de boală pentru care vor fi elaborate ghiduri clinice atît pentru spitale, cît și în medicina primară, medicina preventivă, medicina terțiară. Ghidurile pot fi create și la cererea Consiliului Național de Evaluare și Acreditare, care ulterior va urmări aplicarea lor în practică.

Organizația responsabilă, de comun acord cu Ministerul Sănătății, trebuie să formeze grupuri de lucru pentru elaborarea ghidurilor clinice. Aceste grupuri inițial trebuie să fie instruite în domeniul metodelor de colectare a informațiilor medicale bazate pe dovezi, al analizei informațiilor și formulării recomandărilor care vor fi incluse în ghiduri. În grupurile de lucru (de obicei, 8-12 membri), pe lîngă medici, trebuie să activeze în mod obligatoriu și angajați ai Companiei de Asigurări, psihologi, economiști, farmaciști, specialiști în sănătate publică și, de asemenea, pacienți. Pentru elaborarea unui ghid clinic este nevoie de o perioadă de 6-8 luni. Trebuie stabilită ordinea de aprobare a acestora, deoarece în multe țări din Europa Centrală și de Est sînt preluate ghiduri elaborate în țările occidentale, care însă nu pot fi aplicate cu success din cauza lipsei tehnologiilor și pregătirii corespunzătoare a specialiștilor.

După elaborarea și aprobarea ghidurilor clinice, ele trebuie să fie multiplicate și aduse pe masa medicului. De acest lucru trebuie să se ocupe organizația coordonatoare. Trebuie utilizate toate formele de elaborare a ghidurilor: pe suport de hîrtie, dischete, CD-Rom, pagină Web. Cel mai important lucru este să se organizeze instruirea utilizatorilor. Instruirea poate începe la cursurile de pregătire universitară și postuniversitară ale Universității de Stat de Medicină și Farmacie N. Testemițanu și în cadrul instituțiilor medicale prin traininguri de instruire continuă. Alte forme de instruire ar fi: editarea materialelor educaționale, organizarea conferințelor, auditul medical etc.

După aplicarea în practică a ghidurilor clinice, este necesară instituirea unui proces de monitorizare a eficienței. Pentru aceasta va fi nevoie de elaborate indicatorii de calitate care includ: indicatori de structură, indicatori de process și indicatori de rezultat. Acești indicatori trebuie să fie utilizați și în cadrul acreditării instituțiilor medicale sau a specialităților clinice. În baza ghidurilor clinice pot fi create Protocoale de tratament și Standarde medico-economice,

care vor avea trei dimensiuni: costuri maxime, optime și minime.

Respectarea drepturilor pacientului reprezintă un derivat fundamental al dreptului omului la viață și sănătate, care include drepturi sociale ce țin de accesibilitate, echitate și calitate în obținerea asistenței medicale. Există și dimensiunea individuală a drepturilor pacientului, care se referă la respectarea pacientului ca ființă umană, a demnității și integrității sale realizate în procesul de prestare a serviciilor medicale, precum și în legătură cu participarea lui în calitate de subiect uman în cercetările biomedicale.

Există două perspective de examinare a calității îngrijirii: una – tehnicăși alta – a utilizatorului de servicii medicale (pacientului). Perspectiva tehnică caracterizează rezolvarea următoarelor probleme: cît de corect este stabilit diagnosticul și prescrierea curei de tratament, cum decurge tratamentul, asigurarea necesarului de utilaje și medicamente pentru cura de tratament, a condițiilor corespunzătoare, pregătirea sanitaro-profilactică și indicațiile necesare pacientului. Perspectiva tehnică, de obicei, este de competența celui ce prestează servicii și este concentrată asupra problemei eficienței, productivității și accesibilității asistenței medicale. Perspectiva utilizatorului sau a pacientului constă în aprecierea serviciului numai din partea acestuia. Impresia pacienților despre eficiență poate fi bazată pe experiența lor proprie „de ameliorare” după efectuarea curei de tratament sau pe baza experienței altor pacienți.

Totuși, majoritatea pacienților nu cunosc aspectele tehnice ale asistenței medicale, de exemplu, unii nu sînt în stare să determine dacă pastilele și dozele prescrise corespund cerințelor, normelor de tratament. Pacienții, de asemenea, sînt dispuși să aprecieze calitatea serviciului medical în baza relațiilor interpersonale medic–pacient. Astfel, perspectiva utilizatorului este legată de rezolvarea următoarelor probleme: ameliorarea stării de sănătate, acceptabilitatea pentru pacient a diagnozei și curei de tratament; prețul pentru servicii; explicațiile medicului; primirea răspunsurilor satisfăcătoare la întrebările puse medicului etc.

Pacienții (utilizatorii) și prestatorii de servicii apreciază ocrotirea sănătății după parametri diferiți. Cu toate acestea, există o legătură reciprocă între aceste perspective: este vorba despre aspectele interpersonale sau contactul stabilit între pacient și medic. Dacă bolnavii au încredere în personalul medical, probabilitatea stabilirii diagnozei corecte și eficiența curei de tratament este mai mare. Tratamentul va fi complet dacă relațiile interpersonale vor fi mai bune și explicațiile medicului vor fi mai accesibile. Aceasta va conduce la o calitate tehnică mai înaltă. Între două perspective ale calității pot fi și contradicții. De exemplu, pacientul poate să prefere tratamentul prin pastile, deși medicul i-a prescris injecții. Dacă se va urma „perspectiva utilizatorului”, se va înregistra o calitate tehnică mai proastă și o înrăutățire a rezultatelor tratamentului.

În baza definiției calității și a celor două perspective analizate se pot evidenția două categorii complexe ale calității: tehnologică și pacientică. Prima categorie explică lucrul calitativ al personalului medical, care utilizează protocoalele-standard de tratament. Ea are un caracter predominant obiectiv, reflectă acțiunile personalului medical în procesul de utilizare a tehnologiei curative, se caracterizează prin categoriile eficienței tehnologice de tratament.

În cazul diagnozei corecte, al prescrierii adecvate a tratamentului, al efectuării corecte a procedurilor medicale de către un personal medical calificat se asigură o calitate tehnologică înaltă. În procesul realizării acestei component a calității îngrijirii are importanță lucrul sanitaro-profilactic, măsurile de reabilitare etc., iar în condițiile formării și dezvoltării AMP, acestea au importanță în special pentru instituțiile medicilor de familie.

Componenta tehnologică este de competența personalului care prestează servicii medicale. Funcțiile de bază ale acesteia sînt: eficiența social-economică și medicală, rentabilitatea și accesibilitatea serviciului.

Componenta pacientică reprezintă punctul de vedere al pacientului asupra serviciului prestat. Deoarece impresia pacienților despre serviciile medicale, despre calitatea lor, despre tehnologie și timpul apariției rezultatelor poartă un caracter subiectiv, componenta respectivă, de asemenea, în mare măsura este subiectivă. Pentru a neutraliza aceste contraziceri ale calității, este necesar de a găsi punctul de tangență al celor două perspective – tehnologică și a pacientului. După cum s-a spus, acestea sînt relațiile interpersonale medic–pacient, prezente atât în componenta tehnologică, cât și în cea pacientică a calității. Aspectele interpersonale de interacțiune includ probleme ale relațiilor reciproce dintre medic și pacient, personalul clinic și pacient; contactul, stima, compasiunea. La aspectele distructive, care afectează relațiile medic–pacient, se referă: aprecierea incorectă sau nesatisfăcătoar a laturilor tehnologice ale tratamentului (componenta tehnologică a calității) de către pacient, aprecierea legată de explicațiile medicului privind boala sa, tratamentul rezultat, serviciile medicale acordate, starea sănătății pacientului etc.

De aceea este important a stabili calitatea relațiilor medic–pacient, deoarece anume aceste relații unesc componenta tehnologică cu cea pacientică într-un ansamblu unitar constructiv. În baza celor expuse, apare necesitatea efectuării unui sondaj sociologic al populației în sectorul AMP cu privire la accesibilitatea ajutorului medical, complexitatea pachetului de servicii, nivelul

de satisfacere a pacienților, calitatea și deservirea în conformitate cu cerințele contemporane. În contextul metodologiei costului, al folosirii resurselor minimizării cheltuielilor în ocrotirea sănătății și activității eficiente a instituțiilor medicale sînt importante ambele componente calitative. Componenta tehnologică e important pentru determinarea pachetului de bază al serviciilor, pentru aprecierea eficienței utilizării resurselor. La examinarea cererii serviciilor medicale, a frecventării instituției medicale și a variantelor de finanțare poate să domine componenta pacientică. Considerăm, totuși, că prioritatea o menține component tehnologică, importanța acesteia fiind considerabilă pentru cercetarea marketingului serviciilor medicale, a reclamei și variantelor de plată.

Pentru studierea problemei calității se folosește, de obicei, metoda de anchetare și interviu, adică un sistem de întrebări în cîteva blocuri:

1. Caracteristica social-igienică a pacienților;

2. Aprecierea ajutorului de ambulatoriu;

3. Aprecierea sănătății de către pacienți;

4. Evaluarea activității staționarului de către pacienți;

5. Aprecierea asistenței medicale;

6. Aprecierea relațiilor medic–pacient–personal medical în general.

Sondajele sociologice de acest tip depistează existența neajunsurilor și rezervelor posibile în ameliorarea calității și eficienței serviciilor medicale. Trăsătura comună este nemulțumirea pacienților de organizarea activității centrelor medicilor de familie (CMF), de activitatea nesatisfăcătoare a registraturii, de pierderea timpului în așteptarea medicului, ostilitatea personalului medical față de pacienți. Din aceste cauze, mai mult de o treime din pacienți practică autotratamentul. Cercetările efectuate confirmă necesitatea funcționării instituțiilor medicale de alternativă, dezvoltarea instituțiilor medicilor de familie în sistemul AMP.

În opinia noastră, astfel de cerințe rămîn insuficiente pentru a prezenta o caracteristică complexă a calității serviciului medical, deoarece nu e greu de observat că se caracterizează doar componenta pacientică a calității, iar aceasta, fiind în mare măsură subiectivă, rămîne în afara cercetării. Pentru a uni într-un întreg diferite componente ale calității, e necesar a examina metodologia costului, a cheltuielilor și a activității eficiente a instituțiilor medicale.

2.2. Calitatea serviciilor medicale în contextul metodologiei costurilor și al utilizării resurselor în ocrotirea sănătății

Pentru a examina calitatea serviciilor medicale în acest context, este necesară descrierea instrumentelor care pot fi utilizate pentru metodologia în complex, incluzînd analiza cheltuielilor, folosirea resurselor, finanțarea, precum și calitatea propriu-zisă a serviciilor medicale (calitatea îngrijirii).

Calitatea îngrijirii este tocmai acel factor care ne ajută să explicăm deosebirileîn activitatea instituțiilor medicale din punctul de vedere al cheltuielilor și al altor categorii economice, care caracterizează eficiența și sînt antrenate în metodologia costului. Nu este însă atît de simplu a răspunde la întrebările de genul: există dependență între calitatea serviciului medical și scumpirea serviciilor de cea mai bună calitate? Ce influență va avea asupra finanțării sporirea calității serviciilor medicale? Care sînt posibilitățile de acordare a serviciilor medicale de calitate înaltă? Ce poate fi întreprins, din punctul de vedere al managementului medical, pentru îmbunătățirea situației? Acumularea, selectarea și analiza informațiilor despre calitatea asistenței medicale este un proces complex și imposibil de realizat în termen scurt.

De exemplu, să luăm corelația: calitatea – caracterul adecvat al resurselor necesare, pentru pachetul de bază al serviciilor (PBS). Deoarece metodologia costului și resurselor (examinată și propusă pentru aplicare la catedra Economie, management și psihopedagogie a Universității de Stat de Medicină și Farmacie N. Testemițanu, colectivul de economiști și medici sub conducerea doctorului habilitat în științe medicale, profesorului C. Ețco) propune evidențierea mijloacelor de bază sau a investițiilor de capital pentru PBS, inevitabil ne confruntăm cu problema stabilirii și aplicării standardelor optime ale nivelului de îngrijire pentru serviciile concrete din sistemul ocrotirii sănătății.

De exemplu, dacă anumite tipuri de utilaje de diagnostic sînt necesare în staționar, nu putem confirma cu certitudine necesitatea acestora în policlinică. O situație contrară poate apărea în cazul unor tipuri de inventar medical reabilitativ, deoarece măsurile de reabilitare și de profilaxie sînt caracteristice în primul rînd serviciilor de ambulatoriu.

Cercetările arată că există o corelație între cost și calitate. Totul depinde de situație. În condițiile insuficienței resurselor, serviciile medicale pot fi de calitate proastă și la un preț mic, deoarece alocările nu sînt suficiente pentru realizarea îngrijirii adecvate, iar majorarea prețurilor poate fi oprită de concurența dintre instituțiile medicale dotate mai bine. De exemplu, cura redusă de tratament cu antibiotice se prescrie în scopul limitării cheltuielilor de medicamente, însă pacienții nu sînt tratați complet, boala este numai stopată și probabilitatea recidivării este mai mare. Totodată, volumele mari de mijloace (alocări), prin urmare, și cheltuielile mari nu reclamă în mod automat o îngrijire mai bună. Cheltuielile mari pentru medicamente pot fi o consecință a tratamentului tehnologic nerațional (de exemplu, se prescriu prea multe ingrediente), fapt ce se poate răsfrînge asupra calității acestuia. Aici poate fi și o cauză de comportare psihologică: pacientul nu va respecta graficul de tratament și, probabil, îl va întrerupe înainte de vindecare. Rezultatul va fi scăderea calității serviciilor, cu prețuri și cheltuieli mari, reducerea eficienței manifestărilor ei (medicale și social-economice).

Prezintă interes cercetarea costurilor fixe (CF). De cele mai multe ori instituțiile medicale își asumă cheltuielile de regie sau alte cheltuieli pasive, deoarece nu participă direct în procesul de tratament. După cum se știe, aceste cheltuieli sînt relativ constante la modificările din instituțiile medicale (adică volumul serviciilor sau numărul de pacienți variază în funcție de perioadă).

Cota acestor cheltuieli se va reduce pe măsura creșterii numărului vizitelor la medic, adică ponderea lor în cheltuieli (costul total) se va micșora. Frecvența vizitelor, inerent, este legată direct de nivelul calității serviciilor medicale, deci, putem spune că acționează o legitate firească: cu cît este mai înalt nivelul calității serviciilor, cu atît este mai mică partea cheltuielilor fixe în ansamblul cheltuielilor pasive. Urmează să tindem spre respectarea acestei „legități”, deoarece în ocrotirea sănătății naționale pînă acum predomina tendința negativă: corelația dintre fondurile active și cele pasive este de aproximativ 30 ×70, pe cînd în țările dezvoltate situația este inversă: 70 ×30. Analiza corelațiilor dintre calitate și cost (cheltuieli) demonstrează existența relațiilor de reciprocitate dintre calitate și eficiență. După cum se știe, conform definiției generale, eficiența reprezintă raportul dintre rezultat și cheltuieli. Supranormativele, adică cheltuielile neraționale ale resurselor pot să diminueze calitatea, deci și rezultatul final al activității medicale. De aceea, considerăm că este necesar a compara costurile (cheltuielile) medii pe instituții sau subdiviziuni (sectoare de lucru), presupunînd anticipat o calitate echivalentă a serviciilor în aceste instituții. Atunci se poate concluziona cu încredere că deosebirea dintre cheltuieli și costuri are la bază diferența dintre eficiența utilizării resurselor. În cazul cheltuielilor echivalente, invers, putem trage concluzia despre cea mai înaltă eficiență datorată calității înalte a serviciului. Problemele corelației eficiență–calitate demonstrează inevitabil importanța standardelor în medicină, a aplicării protocoalelor-standard de tratament și tehnologie, utilizate și verificate în practică.

Totodată, în ocrotirea sănătății există legături reciproce între calitate și finanțe. În cazul finanțării insuficiente se caută căi alternative de rezolvare a problemelor. Una dintre ele constă în optimizarea pachetului de servicii, coordonarea lui cu resursele de care se dispune în cazul finanțării nivelului necesar al sănătății. Aici calitatea apare ca un indice al finanțării eficiente a serviciilor. Adică, în cazul finanțării minimale se aplică metoda costului alternativ, principalul indicator al căruia va fi calitatea.

La utilizarea surselor de finanțare suplimentare (asigurare, servicii cu plată etc.) calitatea, de asemenea, este primordială, ea determină capacitatea pacientului de a plăti pentru servicii. Cu alte cuvinte, sensul relațiilor reciproce calitate–finanțare constă în aceea că sistemul de finanțare trebuie sa fie legat de un anumit nivel al calității (standardul). Dacă societatea în mod real va introduce în practică mecanismul finanțării publice și va legaliza institutul serviciilor contra plată, calitatea acestora va trebui ridicată pînă la nivelul standardului. Utilizînd teoria pieței, aceasta înseamnă crearea segmentului de cerere a serviciului. Ca urmare, după dezvoltarea acestui mecanism funcționează regulile concurenței. La cercetarea calității e necesar să se folosească principiul Pareto, aplicat de doctorul Juran pentru studiul problemelor medico-sociale: 80×20.

În multe cazuri, majoritatea problemelor (80%) sînt rezultatul unui număr nu prea mare de cauze (20%), iar restul – 20% de probleme – sînt rezultatul a 80% pricini. Deși puține ca număr, acestea sînt cele mai considerabile. În ce privește calitatea serviciilor medicale, cauzele esențiale ale nivelului scăzut (20%), conform cercetărilor noastre, sînt următoarele:

1. Necorespunderea resurselor în instituțiile medicale cu necesitățile de cantitate și calitate;

2. Calificarea insuficientă a personalului; nivelul scăzut al responsabilității și activitatea neconștiincioasă a acestuia;

3. Motivarea joasă a lucrului personalului medical;

4. Lipsa practicii protocoalelor-standard de tratament;

5. Mecanismul neeficient de finanțare.

Studiind componentele tehnologică și pacientică ale calității, s-a ajuns la concluzia că e rezonabil de examinat indicatorii calității sub forma unui sistem complex unitar:

1. Indicatorii clinici (medicali) ai calității lucrului instituției medicale.

2. Indicatorii clinici-sociali.

3. Indicatorii economici-clinici.

Acest sistem este în concordanță cu sistemul indicatorilor calitativi, puși la temelia metodologiei plății muncii medicilor de familie în sistemul asistenței medicale, elaborate la catedra Economie, management și psihopedagogie de la USMF N. Testemițanu. Metodologia dată pune la baza majorării salariului următorii indici:

1. Nivelul mortalității infantile;

2. Nivelul mortalității materne;

3. Nivelul morbidității de boli contagioase;

4. Nivelul morbidității generale a populației;

5. Nivelul morbidității cardiovasculare;

6. Nivelul de însănătoșire deplină și îmbunătățire a stării sănătății;

7. Rata imunizării;

8. Aprecierea subiectivă și obiectivă a serviciilor, gradul de divergențe;

9. Tratamentul corespunzător protocoalelor-standard;

10. Nivelul confortabilității în instituțiile medicale;

11. Nivelul general al culturii deservirii;

12. Respectarea normelor sanitare în instituțiile medicale;

13. Nivelul de utilizare a secției de profilaxie și a utilajului;

14. Nivelul folosirii secției de reabilitare;

15. Numărul adresărilor repetate la medic.

După cum vedem, printre numeroșii indici ai calității se pot evidenția trei grupe de bază:

I. Indicii clinici, ce țin cont de diverse niveluri medicale: rata morbidității, imunizării etc. (vezi primii șapte indici).

II. Indicii sociali și clinici, ce caracterizează nivelul confortabilității în instituțiile medicale, cultura generală de deservire, satisfacția pacienților de serviciile medicale.

III. Indicii economici și clinici, care reflectă gradul corespunderii tehnologice cu protocoalele-standard de tratament, folosirea adecvată și rațională a resurselor, caracteristicile de preț și de cost ale serviciilor.

Principalul sistem al indicilor calității reflectă clar îmbinarea celor două componente de bază: tehnologică (grupele întîi și a III-a ale indicilor) și pacientică (grupa a II-a).

Actualmente, în fața savanților stă problema elaborării medico-economice a unui sistem complex de indicatori ai calității. Un astfel de sistem ar putea fi folosit constant în calitate de condiție suficientă și necesară, vorbind în limbaj matematic, pentru aplicarea în viitor a anumitor volume de finanțare și pentru argumentarea unui anumit nivel al cheltuielilor.

2.3. Abordările metodice în aprecierea calitășii serviciilor medicale: structura, procesul, rezultatul

Literatura studiată demonstrează că abordările calității serviciilor medicale, propuse de majoritatea autorilor, includ delimitarea a trei măsuri de îngrijire: structurală, procesuală și rezultativă. Anume aceste trei măsuri ne permit să alegem cele mai potrivite metode de evaluare a calității. Esența cercetărilor cu privire la aprecierea calității de pe aceste trei poziții constă în aceea că noțiunea calitate bună nu are un sens univoc – dacă e acceptabilă din punctul de vedere al structurii, poate fi insuficientă din punctul de vedere al rezultatului sau procesului. Dacă rezultatul este bun, structura poate fi nesatisfăcătoare (adică cheltuielile pot fi foarte mari), însă această situație este nerentabilă și inadmisibilă chiar în cazul unui rezultat bun.

Să examinăm aspectele pozitive și cele negative ale fiecărei abordări cu privire la aprecierea calității serviciilor medicale.

1. De pe poziția structurii, se examinează și se analizează informația ce ține de clădiri, utilaj, mecanismul administrativ de conducere, personalul medical calificat. Toate acestea alcătuiesc structura plasamentelor fixe active și fixe pasive și a mecanismelor de dirijare.

Abordarea structurală în determinarea calității presupune că în prezența plasamentelor numite și a mecanismului de dirijare este posibilă prestarea serviciilor medicale, însă această condiție e insuficientă. Aspectele positive ale acestei abordări constau în acumularea fără dificultăți a informației, deoarece pot fi folosite diferite liste de control; această porțiune de activitate poate fi încredințată și personalului medical. Aspectele negative constau în legătura conceptuală slabă dintre obiectivele ocrotirii sănătății, deoarece existența acestor plasamente nu înseamnă utilizarea rațională a lor.

2. Abordarea de pe poziția procesului se referă la o reală prestare a serviciilor medicale: este rațională oare tehnologia tratării? De aceea aici se acumulează informația și se efectuează analiza unor aspecte privind tehnologia tratamentului, întocmirea istoriei bolii, stabilirea diagnosticului, respectarea terapiei prescrise, autoinstruirea în ramura ocrotirii sănătății, efectuarea consultațiilor și controlul observărilor.

După cum se vede, procesul include atît aspectele tehnice ale calității, cît și cele pacientice sau interpersonale. De aceea, din punctul de vedere al procesului, aprecierea calității îngrijirii medicale include aprecierea pacientului și cea tehnică. Dominanta procesului este „practica bună medicală” (din punct de vedere tehnic și al pacientului), care devine a doua condiție principală a tratamentului eficient. Latura pozitivă a acestei abordări este legătura strînsă cu ameliorarea sănătății, deoarece procesul examinează aspectele interpersonale și tehnice ale sistemului medic–pacient. Latura negativă constă în aceea că abordarea dată este însoțită de momente subiective, de exemplu, nu întotdeauna se poate da răspuns tranșant la întrebarea: ce proceduri include asistența medicală calitativă? Acumularea informației, de asemenea, presupune, într-un șir de cazuri, convorbiri cu pacientul, ceea ce nu întotdeauna este obiectiv, deoarece comportarea oamenilor care știu că se află în vizorul observărilor se deosebește de comportarea obișnuită.

Această legitate psihologică deseori este expusă în manualele de management. Este bine cunoscut, de exemplu, așa-numitul efect Hotorn, ce caracterizează condiția în care inovația, interesul față de experiment sau sporirea atenției față de o anumită problemă au condus la denaturare și deseori la rezultate „prea satisfăcătoare”.

3. Abordarea de pe poziția rezultatelor se referă la schimbările în starea sănătății. În funcție de starea pacientului, această abordare poate să includă: însănătoșirea după o boală acută, stabilizarea stării cronice, ameliorarea în urma recidivei. Astfel, rezultatul se poate examina ca o apreciere „finală” a calității serviciului medical. Din acest punct de vedere, determinarea, evaluarea calității asistenței medicale include:

a) stabilirea indicatorilor rezultatului tratamentului și profilaxiei la nivel individual sau la nivelul populației;

b) măsurarea nivelului acestor indicatori;

c) compararea lor cu un anumit standard obiectiv.

Despre indicatori s-a vorbit deja în acest subcapitol. Ei pot include date cu privire la mortalitate, nivelul infecțiilor postoperatorii sau procentul cazurilor în care pacienții s-au vindecat de boli acute.

Pentru asistența profilactică, rezultatul poate include numărul cazurilor de complicații în urma îmbolnăvirilor. Aprecierea calității prin intermediul determinării rezultatului presupune că rezultatul negativ este determinat de calitatea joasă a asistenței și invers. Avantajul metodei este prezența legăturii directe cu starea sănătății. Neajunsul principal al acestei metode constă în dificultatea acumulării informației. Se cere o perioadă îndelungată după tratament pentru a constata dacă s-a lecuit pacientul sau nu. De asemenea, e complicat a stabili o legătură clară între calitatea îngrijirii și rezultatul final al ocrotirii sănătății: un rezultat bun poate să se manifeste acolo unde îngrijirea este de o calitate joasă (datorită, de exemplu, sistemului imunitar puternic al organismului); un rezultat prost poate fi înregistrat în cazul unei asistențe medicale calitative (de exemplu, un caz complicat sau o boală netratată la timp).

În așa fel, au fost examinate trei abordări în aprecierea calității: structurală, de pe poziția procesului și de pe poziția rezultatului. Poate fi aleasă orice metodă, însă independent de aceasta, se cere a elabora un oarecare standard care reflectă nivelul acceptabil de deviere de la activitatea ideală. Managerii ce se ocupă de calitate în instituțiile medicale trebuie să determine din timp: se cere o calitate înaltă la nivel de 100% pentru o realizare a tuturor aspectelor asistenței medicale? Care va fi nivelul acceptabil?

E necesar a ține cont de următorul lucru: deoarece resursele sînt limitate, standardele calității trebuie să fie reale. Totuși, există unele standarde absolute ale calității ca o condiție necesară pentru existența funcțiilor în matematică. Aceasta înseamnă că dacă ele lipsesc, atunci asistența nu poate fi nici măcar de o calitate medie; de exemplu, folosirea utilajului și a instrumentelor sterile.

De aceea, abordarea practică a determinării calității trebuie să fixeze balanța dintre aceste două perspective: nivelul absolut și minimul necesar. Urmează să determinăm criteriile nivelului minim al calității. Ca urmare, e posibilă calcularea procentului instituțiilor unde calitatea serviciilor corespunde unuia din aceste criterii. De exemplu, 40% din instituțiile medicale publice și 90% din instituțiile nestatale corespund criteriului minimal al calității fizioterapeutice, dar calitatea optimă a fost atinsă de 15% din instituțiile publice și 50% din instituțiile nestatale.

Indiscutabil, unele criterii vor fi diferite în funcție de nivelul sistemului ocrotirii sănătății și aceasta se referă la toate cele trei abordări examinate. Spre exemplu, utilajul medical necesar pentru spital diferă de utilajul pentru central asistenței medicale primare sau pentru policlinică (structura); intervențiile medicale – de exemplu, diferite vor fi căile și asigurarea tratamentului în staționar și în policlinică (proces); rezultatul va fi diferit în funcție de serviciile acordate de instituție (rezultatul final). Din cele analizate reiese necesitatea de a simplifica procedura de acumulare a informațiilor, un mijloc în acest sens fiind utilizarea stării indicilor și concentrarea acumulării datelor necesare.

În ce constă starea indicilor? Ea apare în rol de indicator. La început recomandăm să se determine calitatea îngrijirii pentru un nivel concret, redus al stării de sănătate. Apoi presupunem că această calitate a îngrijirii se reflect în majoritatea celorlalte cazuri. Astfel cîștigăm timp pentru acumularea datelor. După părerea noastră, în calitate de criterii în alegerea stării indicilor trebuie luate, în primul rînd, criteriile relativ tipice și care reflectă specificul asistenței (de exemplu, tratarea bolilor infecțioase de sezon și profilaxia lor); în al doilea rînd, să fie caracteristice pentru diagnostic și tratament la diverse niveluri ale sferei ocrotirii sănătății; în al treilea rînd, criteriile trebuie să reflecte concordanța conducerii unor astfel de cazuri. Cînd criteriile acumulării corespund condițiilor enumerate, ele, de regulă, reflectă starea general a asistenței medicale.

O problemă suplimentară este alegerea instrumentelor pentru aprecierea calității. Deoarece nici o metodă în aprecierea calității (structura, procesul și rezultatul final) nu este ideală, ar fi rațională combinarea abordărilor. Aceasta este condiționată și de natura asistenței curative la nivelul primar și cel secundar. Principalele instrumente de apreciere a calității sînt reprezentările consumatorului de servicii medicale, obținute în urma folosirii chestionarului pentru pacienți, a anchetărilor și convorbirilor, a focalizării grupurilor. Aceste instrumente caracterizează calitatea din punctul de vedete al utilizatorului (pacienților). Altă grupă de instrumente caracterizează calitatea din punct de vedere tehnic: structura poate fi caracterizată de lista de control al plasamentelor; procesul – de darea de seamă despre tratamentul efectiv, examinarea, evidența; rezultatul final se caracterizează prin indicii specifici a instituției (de exemplu, ai complicațiilor, agravărilor, mortalității, nivelului infecțiilor postoperatorii etc.).

Să examinăm mai întîi mecanismul și instrumentele analizei calității în sistemul studierii perspectivelor pacienților.

A. Instrumentele analizei calității de pe poziția consumatorului (pacientului) În scopul obținerii informației autentice de la consumatorii serviciilor medicale, se propune a folosi următoarele principii:

1. Caracterul anonim și confidențial al răspunsurilor pacienților.

2. Exactitatea și aspectul îngust al întrebărilor. Se va evita aprecierea generală. E cunoscut că oamenii pot răspunde pozitiv la întrebări generale și manifestă critică la cele particulare.

3. Adresarea întrebărilor „cauzale”: „De ce?”, „Cum?”, „De cine?”, „Cînd?” etc. Întrebările care presupun răspunsul „da” sau „nu” urmează sa fie evitate. Astfel obținem mai multe detalii despre calitatea serviciilor.

4. Locul discuțiilor trebuie să fie, în măsura posibilităților, instituția medicală de care este vorba; în felul acesta se poate conta pe mai multă sinceritate.

În continuare, vom caracteriza succint unele instrumente pentru aprecierea calității, numind laturile pozitive și cele negative ale acestora.

1. Chestionarul adresat pacientului ce se externează. El trebuie să fie laconic după formă și conținut. Se înmînează pacientului înainte de externarea din staționar sau din altă instituție medicală. Include întrebări despre calitatea îngrijirii, procedurile de diagnostic și tratament, medicamentele prescrise. Latura pozitivă a acestui chestionar: face posibilă acumularea informației simultane despre calitate, cost și procesul asistenței medicale (diagnostic, tratament, medicamente). Neajunsul chestionarului: aprecierea calității este făcută de pacienți și, respectiv, are un caracter subiectiv; posibila dependență pe viitor a celor chestionați de reprezentanții serviciului medical limitează sinceritatea răspunsurilor. În ceea ce privește răspunsurile pacienților despre tratament, e posibil de verificat dacă tratamentul corespunde diagnosticului, însă aceasta nu demonstrează corectitudinea, justețea lui.

2. Interviul structurat sau semistructurat reprezintă o discuție asupra unor întrebări pregătite din timp. Acest interviu poate să includă și întrebările analogice din chestionar, însă se efectuează mai îndelungat (30–60 de minute pentru fiecare persoana), iar opiniile se cercetează mai profund. Comparativ cu chestionarul, interviul are cîteva avantaje: este posibilă folosirea întrebă rilor neașteptate, depistarea pe parcurs a noilor priorități ale ramurii; poate fi efectuat acasă la pacienți; în mod confidențial, poate fi obținută informație mai detaliată. Dezavantajul metodei: acumularea informației și a analizei necesită mai mult timp.

3. Focalizarea grupului. Acest instrument de apreciere a calității reprezintă o discuție semistructurată la tema dată cu un grup din 6–10 persoane reprezentînd același segment demografic și social-economic (după sex, vîrstă, venituri, profesie). Se propune a utiliza înregistrările de magnetofon.

Avantajul acestei metode constă în „puritatea” cercetărilor, deoarece informația detaliată despre calitate se obține simultan de la grupuri echivalente în determinarea calității. Din cauza că această chestionare are loc simultan, nu toți participanții pot vorbi liber, de aceea cercetarea dată poate fi realizată de către un manager-psiholog cu experiență, întrebările fiind pe cît e posibil de tacticoase. Pentru efectuarea acestei cercetări poate fi nevoie de mai mult timp decît pentru alte abordări instrumentale; informația cantitativă acumulată poate fi insuficientă.

Toate aceste trei instrumente de cercetare a calității pot fi îmbinate. Deoarece situația demografică și cea socioeconomică a pacienților influențează, fără îndoială, particularitățile de prestare a serviciilor și calitatea asistenței medicale, propunem a forma grupuri în felul următor:

Varianta I

• femei cu copii mici;

• bărbați tineri;

• bărbați maturi;

• adolescente;

• persoane cu boli cronice (diabet, colicistită etc.).

Varianta II

• persoane eu venituri mici;

• persoane cu venituri medii;

• persoane cu venituri mari.

Varianta III

• muncitori de la întreprinderile industriale;

• lucrători ai infrastructurilor (ai sferei de deservire – magazine, frizerii, transport);

• intelectuali (medici, profesori, pedagogi, ingineri);

• lucrători agricoli.

Analiza se efectuează în felul următor: informația obținută se grupează pe întreprinderi de bază sau teme, după care începe lucrul sociologului cu implicarea calculatorului și a programatorului pentru a face alegerea: cît de des au fost expuse opinii asemănătoare; aceste păreri sînt exprimate de majoritatea sau de minoritatea participanților ce recomandă a evidenția tezele caracteristice problemelor calității. Sînt constatate opinii asemănătoare după teme și întrebări. Un exemplu ar fi chestionarul pentru aprecierea calității asistenței medicale în instituțiile locale ale ocrotirii sănătății, un grup focalizat.

Astfel, utilizînd anumite abordări metodice cu privire la nivelul calității serviciilor medicale din punctul de vedere al pacienților, pot fi folosite diverse instrumente metodice (chestionar, interviu structural sau situații de „focalizare”).

B. Instrumentele analizei calității de pe poziția perspectivei tehnice Calitatea tehnică poate fi analizată, după cum s-a spus anterior, de pe poziția structurii procesului și rezultatului. Mai întîi de toate, e necesar să caracterizăm acele cheltuieli (plasamente) fără de care nu este posibilă acordarea serviciului de calitate înaltă.

Plasamentele pot include, pe de o parte, personalul calificat, utilajul, medicamentele etc., iar pe de alta, unele elemente de observare și susținere: drepturile administrative, controlul, dirijarea. Deoarece la diferite niveluri ale ocrotirii sănătății există cerințe minimale față de aceste plasamente (referitoare la cantitatea utilajului și numărul personalului medical, caracteristicile lor), este mai bine să examinăm separat cerințele fiecărei instituții care va fi inclusă în analiză. E necesară și elaborarea listelor structurale care ne pot informa despre utilarea instituțiilor medicale, asigurarea sistematică cu medicamente etc.

Listele de control trebuie să determine clar în ce mod și unde trebuie să se acumuleze informația pentru fiecare plasament. Cu ajutorul informației se vor aprecia plasamentele, criteriile, se vor forma standardele. Cercetarea separată a unor criterii poate fi efectuată în felul următor: fiecare investiție (elementul listei de control) va fi examinată aparte, va forma o reprezentare (imagine) a activității unui șir de instituții. Pe baza acestei reprezentări se pot trage concluzii despre activitatea instituțiilor în general și în particular. Prezintă interes faptul că odată cu determinarea calității asistenței medicale, vom avea posibilitatea să clasificăm problemele de livrare și aprovizionare.

E posibilă, de asemenea, unirea tuturor elementelor unei anumite liste într-un sistem comun sau calcul comun. Cea mai simplă metodă poate fi repartizarea egală a „greutății” fiecărui punct și calcularea unui punct, dacă obiectul este de față și funcționează. Suma tuturor punctelor va aprecia activitatea instituției.

După ce se va determina scorul pentru fiecare instituție medicală, se va examina distribuirea calculelor, se va evidenția calculul mediu, se va compara calculul în funcție de tipul instituției (de stat, particulară) sau de nivelul funcțional (clinică, staționar, diagnostic etc.).

Următorul aspect al metodicii constă în găsirea punctului de „plecare” pentru standardele calității (joasă, adecvată, înaltă). Putem constata că deosebirile stabilite între instituțiile medicale sînt importante și ca indice de rezervă al creșterii calității. Cu alte cuvinte, e necesar ca deosebirile la nivelurile calității să însemne ceva. Deci, trebuie de stabilit anumite hotare pentru fiecare nivel al calității, răspunzînd la întrebările: Care calcul înseamnă o calitate înaltă? Care este nivelul absolut sub care nu pot scădea resursele disponibile, ce ar însemna și posibilitatea micșorării calității? Standardele trebuie sa fie elaborate și stabilite în comun cu administrația locală a ocrotirii sănătății. Cu toate acestea, standardele calității sînt mărimi dinamice și periodic vor fi revăzute. Datele pentru listele de control privind calitatea pot să se acumuleze concomitent cu datele despre cost și eficiență. Analiza poate fi ilustrată cu ajutorul tabelelor, demonstrînd deosebirea dintre instituții. Prin urmare, rezultatele pot fi utilizate pentru descrierea generală a nivelului calității structurii în raion, pentru căutarea variantelor optime de îmbunătățire a situației.

2.4. Evaluarea calității serviciilor

Serviciile de sănătate în Europa depind de mediile economic și politic. Mediul economic are în fond caracteristici internaționale, iar cel politic, în primul rînd, particularități naționale / interne. Performanța izolată este mai puțin utilă pentru a înțelege sistemul, fiind mult mai important de analizat performanța în contextul presiunilor interne și externe.

Definirea dimensiunilor performanței:

capacitatea unei organizații de a crește nivelul performanțelor și al rezultatelor depinde parțial de capacitatea de a evalua sistematic nivelul de îndeplinire a propriilor funcții;

atingerea celor mai bune rezultate cu cel mai scăzut cost posibil, cu o apreciere uniformă a calității și valorii;

instituțiile trebuie să fie focalizate permanent pe satisfacerea nevoilor pacienților;

performanța trebuie să poată fi definită, măsurată și să se poată ameliora.

Dimensiunile performanței sînt legate de organizație, dar se regăsesc și la nivelul fiecărui lucrător din organizație. Astfel, pentru ca o organizație să facă ceea ce trebuie, intervenția trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

să fie adecvată – gradul în care îngrijirea este relevantă pentru nevoile clinice ale bolnavului, luînd în calcul nivelul actual al cunoștințelor;

să fie disponibilă – gradul în care poate fi oferită o îngrijire corespunzătoare pentru a satisface nevoile bolnavilor;

să fie eficace – gradul în care intervenția folosită pentru bolnav a atins rezultatele așteptate.

La nivelul lucrătorilor din organizație, definirea și măsurarea performanței unei intervenții trebuie să asigure condițiile legate de:

continuitate – gradul de coordonare în timp a intervențiilor diferiților practicieni;

eficacitate – gradul în care îngrijirea este efectuată corect, în funcție de nivelul cunoștințelor actuale în domeniu și cu scopul de a atinge rezultatele dorite pentru bolnav;

respect și grijă – gradul de implicare a pacientului în decizia privind intervenția care i se va aplica, astfel încît serviciul furnizat să țină cont de deosebirile dintre pacienți și să răspundă sensibilității și respectului față de ei;

siguranță – gradul în care riscurile tratamentului și îngrijirilor sînt reduse atît pentru bolnav, cît și pentru ceilalți, inclusiv pentru furnizorii de servicii;

oportunitate – gradul în care serviciul este furnizat bolnavului în momentul cel mai potrivit.

Ameliorarea managementului calității are la bază:

motivul – să existe o cultură a serviciului, în care personalul să dorească să amelioreze calitatea;

ocazia – formare /educare, susținere și timp puse la dispoziția personalului pentru a ameliora calitatea;

instrumentele – metode și concepte despre calitate.

Trebuie înțeleasă relația cost–cantitate–calitate la nivelul furnizării serviciilor – relație importantă în procesul de luare a deciziei – și trebuie găsit un echilibru între aceste componente. Orice întîrziere a unui răspuns este, de obicei, o carență a procesului de prestare a serviciului (timpul de așteptare, întîrzierile sînt indicatori de calitate).

Ameliorarea calității prin descrierea proceselor este un mod rapid de a aduce personalul, consumatorii, informațiile, echipamentul etc. la o activitate corectă și la timp. Redefinirea procesului este ceea ce se întîmplă în prezent și înseamnă căutarea căii celei mai simple, rapide, eficiență în îngrijirea pacientului de-a lungul procesului.

Metode de apreciere a costului managementului de calitate joasă Primul pas este cuantificarea costului curent al managementului slab sub aspect calitativ, urmat de împărțirea costurilor calității în patru categorii:

1. costurile prevenirii sînt costurile oricărei acțiuni de investigare, prevenire / reducere a defectelor / eșecurilor (de exemplu, costul pregătirii, suplimentele salariale pentru calitate acordate specialiștilor etc.);

2. costurile de evaluare a calității obținute (timpul pentru monitorizare, recepționarea feedbackului de la consumatori etc.);

3. costurile eșecurilor interne sînt definite ca eșecul în atingerea calității menționate înainte ca pacientul să părăsească instituția medicală (lipsa de informații din partea responsabililor pentru investigațiile preoperatorii sau oferirea unor informații incomplete etc.);

4. costurile externe ale eșecului sînt costurile determinate de eșecul obținerii calității specificate după ce consumatorul a beneficiat de serviciu (de exemplu, timpul consumat pentru adresarea plîngerilor, reinternări pentru tratament inadecvat, pentru evaluări etc.).

Costul calității slabe este costul consecințelor datorate faptului că lucrurile nu sînt făcute corect de prima dată. Evaluările nu ar trebui să fie evitate din cauza lipsei informațiilor clare, exacte, dar este important ca estimările să fie credibile. Ameliorarea calității conduce la reducerea costurilor, la servicii mai bune, la diminuarea frustrării personalului și oferă satisfacția muncii împlinite, eliberînd energie și creativitate.

Determinarea priorităților pentru procesele care urmează să fie evaluate se face prin:

identificarea proceselor și a situațiilor în care lucrurile merg prost, există risipă de timp sau de materiale;

estimarea costului înlăturării problemei sau a reducerii severității acesteia;

regula Pareto: 20% din probleme produc 80% din costurile calității joase.

Nu întotdeauna este bine să începi cu soluționarea problemelor celor mai costisitoare. Trebuie de început cu o problemă care este mai ușor de rezolvat pentru personal și face munca mai puțin frustrantă.

Ciclul de corectare a calității este cadrul de utilizare a diferitelor metode de ameliorare a calității și totodată un mod sistematic de a rezolva definitive problemele de calitate.

Ciclul cuprinde:

1. Alegerea problemei de calitate;

2. Identificarea cauzelor posibile;

3. Culegerea de date privind cauzele;

4. Analiza datelor pentru a găsi cauzele care contează mai mult pentru problemă;

5. Emiterea de idei despre cum pot fi înlăturate cauzele;

6. Realizarea schimbărilor și evaluarea rezultatelor pînă în momentul rezolvării problemei;

7. Verificarea soluționării definitive a problemei înainte de a trece la următoarea problemă.

Monitorizarea și măsurarea calității

Monitorizarea constă în observarea activității trecute și prezente în relație cu standardele / cu criteriile implicite / explicite; ea înseamnă „da”/„nu”. Măsurarea (este mai sofisticată) presupune compararea a ceva cu o unitate fixă. Ea face posibile comparațiile cu lucruri similare în altă parte / în timp. Specificările și standardele clare sînt o precondiție necesară pentru măsurare. Ceea ce nu poate fi măsurat, nu poate fi ameliorat.

A măsura pentru altcineva este adesea mai puțin decît a măsura pentru propriile interese. La nivel de organizație, principala preocupare pentru măsurarea calității este datorată dorinței de acreditare a organizației. Înainte de a măsura, trebuie să se răspundă la întrebările: Ce trebuie măsurat? și apoi Ce poate fi măsurat?

Primul pas este însă să definim ce anume dorim să obținem prin acreditare. Evaluarea unui furnizor în vederea acreditării este de obicei făcută de o echipă formată din: medici, asistente medicale și administratori (de regulă, angajați cu normă întreagă). Echipa de evaluatori apreciază gradul de respectare a unor standarde discutate la nivel național și publicate.

Acreditarea poate contribui la:

asigurarea calității;

evidențierea costurilor;

evidențierea serviciilor care să se utilizeze în ciclul de soluționare a problemelor;

focalizarea pe standarde și rezultate (decese, complicații chirurgicale, rata de infecții etc.).

Standardele trebuie să se refere la elementele-cheie ale sistemului de calitate, nu doar la programul de calitate și audit medical. Ele trebuie să includă și evenimentele-santinelă. Asigurarea calității mai degrabă prevede și previne problemele și ameliorează continuu calitatea decît inspectează rezultatele, comparîndu-le cu standardele. Asigurarea calității garantează calitatea serviciului prin controlul calității și prin metode de asigurare a calității. Acreditarea, prin ea însăși, nu asigură calitate ridicată, pentru că nu este un system efectiv de calitate. Nivelul de acreditare este în concordanță cu standardele cu care se compară calitatea serviciilor furnizate.

Evaluarea performanțelor duce cu o probabilitate mult mai mare la ameliorare cînd este un proces intern sau extern. Organizațiile care atribuie o importanță mare evaluării performanțelor în vederea ameliorării continue a serviciilor oferite bolnavilor, plătitorilor și altor utilizatori au cele mai mari șanse să-și depășească orice solicitare din exterior. Ignoranța, aroganța indivizilor / departamentelor amenință procesele de ameliorare.

Doar preocuparea pentru evaluarea performanțelor duce la ameliorarea acestora (tranzitorie, prin efectul halo). Efectul trece dacă persoanele / departamentele cred că evaluarea a încetat. Există cel puțin două soluții: 1) să continue măsurările, 2) să se redefinească sistemul. Doar abordarea la nivelul unui singur departament nu va putea ameliora o problemă sistemică, problem care este a întregii organizații.

De asemenea, este importantă calitatea datelor furnizate, datorită spectrului larg de activități ce pot fi influențate ca rezultat al datelor. Calitatea datelor poate fi amenințată de mulți factori – de la lipsa de dorință, întîrziere, pînă la scrierea de mînă și neclară a unui raport.

Medicii se simt amenințați în autonomia lor profesională de măsurarea performanțelor. Publicul solicită o tot mai mare responsabilitate și vrea să cunoască performanțele unităților medicale, pentru a putea alege cele mai bune servicii. Personalul medical are teamă de tot ceea ce înseamnă cifre: acuratețea lor, neînțelegerea formulelor prin care s-a ajuns la cifrele finale, neînțelegerea modului în care pot fi influențate etc. De aceea, personalul trebuie educat continuu asupra modului de a utiliza cifrele.

2.5. Cercetarea evaluativă

Cercetarea evaluativă se poate defini ca fiind un proces care constă în emiterea de judecăți a posteriori asupra unei intervenții cu ajutorul unei metode științifice. Mai specific, este analiza pertinenței, bazelor teoretice, a productivității, efectelor și randamentului unei intervenții, precum și a relațiilor existente între intervenție și contextul în care este plasată, în general, cu scopul de a contribui la adoptarea deciziei.

Cercetarea evaluativă se poate descompune în 6 tipuri de analiză, a face o cercetare evaluativă asupra unei intervenții însemnînd a face una sau mai multe din aceste analize. De foarte multe ori, se apelează la mai multe strategii de cercetare și se iau în calcul perspectivele diferiților actori afectați de intervenția respectivă.

Analiza strategică. În această etapă se analizează pertinența intervenției, adică gradul de adecvare strategică între intervenție și situația problematic de la care s-a pornit. Trebuie de dat răspuns la următoarele întrebări:

Este necesară (pertinentă) intervenția pentru această problemă, ținînd cont de toate celelalte probleme existente?

Este bine, ținînd seama de strategia de intervenție stabilită, să se intervină în acest mod?

Altfel spus:

Factorul de risc, asupra căruia se aplică intervenția, este cel mai important?

Populația-țintă aleasă este cea mai expusă?

Resursele puse în joc sînt cel mai bine adaptate?

Această analiză implică studiul modului de identificare a situației problematice, ceea ce cuprinde metode folosite pentru aprecierea nevoilor, a gradului de prioritate a problemei de sănătate alese în raport cu ansamblul problemelor identificate, precum și a pertinenței intervenției în raport cu toate intervențiile posibile. Analiza strategică a unei intervenții se poate realiza plecînd de la studiul pieței, al nevoilor, al metodelor de determinare a priorităților etc.

Analiza intervenției constă în studiul modului în care resursele sînt folosite pentru a produce servicii. Se pun două tipuri de întrebări:

Se pot produce mai multe servicii cu aceleași resurse?

Se poate produce același număr de servicii cu resurse mai puține?

Analiza productivității. Productivitatea se poate măsura fie în unități fizice, fie în unități monetare. În primul caz este vorba de productivitatea fizică, în al doilea – de productivitatea economică. Pentru a analiza productivitatea unei intervenții, trebuie măsurat și definit produsul său, lucru dificil în domeniul îngrijitor de sănătate. În domeniul dat, intervențiile produc diferite tipuri de output-uri. Resursele sînt folosite, în primul rînd, pentru a produce servicii de suport. Este vorba, în esență, de produse (rezultate) intermediare care, combinate cu input-urile profesionale, duc la producerea de servicii clinice care se pot denumi output-uri (rezultate) primare. Acestea, combinate pentru a rezolva problemele de sănătate ale unui pacient, produc episoade de tratament, care sînt output-urile finale ale intervenției. Și acestea se pot combina la rîndul lor cu alți factori, pentru a ameliora starea de sănătate a pacientului.

Productivitatea se poate deci analiza la mai multe niveluri:

fie productivitatea resurselor în cadrul serviciilor de suport (productivitatea personalului auxiliar, de întreținere, a serviciului alimentar etc.);

fie productivitatea resurselor profesionale în cadrul serviciilor clinice (a resurselor de laborator, a secției de radiologie etc.).

Metodele de analiză a productivității sînt derivate din metodele economice și cele de contabilitate analitică.

Analiza randamentului constă în punerea în relație a analizei resurselor angajate și a celei a efectelor obținute. Ea este o combinație între analiza de productivitate economică și analiza efectelor. Evaluarea randamentului unei intervenții se face în general cu ajutorul analizelor cost–eficacitate și cost–utilitate.

În analiza cost–beneficiu se exprimă costurile intervenției și toate avantajele pe care aceasta le antrenează. În analiza cost–eficacitate și cost–utilitate se exprimă, de asemenea, costurile financiare, dar avantajele sînt exprimate prin indici reali ai rezultatelor (ani de viață cîștigați, indice de satisfacție, reducerea durerii etc.) și prin utilitatea intervenției pentru cei cărora li se adresează (QALY, DALY). Analizele cost–beneficiu sînt mai generale. Ele implică determinarea avantajelor și costurilor intervenției pentru optimizarea alocării resurselor. Este foarte dificil de aplicat acest tip de analiză în domeniul sănătății, în particular din cauza dificultății de a da valoare financiară variațiilor din starea de sănătate.

Analizele cost–eficacitate și cost–utilitate sînt mai recente. Ele constau în compararea diverselor costuri ale intervenției cu eficacitatea lor asupra utilizatorilor sau cu utilitatea pe care utilizatorii o obțin din intervenție. Aceste analize permit compararea diverselor intervenții care au obiective diferite. În mod obișnuit, este imposibil de stabilit această comparație pornind de la rezultatele analizei cost–eficacitate; uneori, determinarea utilității asociate diferitelor tipuri de efecte pune serioase probleme metodologice și conceptuale. Dificultățile metodologice ale acestei analize rezidă în măsurarea avantajelor și stabilirea criteriilor permanente de comparare a randamentului diferitelor opțiuni.

Analiza efectelor constă în evaluarea influenței serviciilor asupra stării de sănătate. Ea determină eficacitatea serviciilor. Măsurarea efectelor, care sînt dorite sau nu, depinde de tipul de cercetare vizat. Conceptul de eficacitate nu are un sens absolut. El trebuie să fie calificat în funcție de contextul în care este efectuată cercetarea, de natura intervenției evaluate și de finalitatea exercițiului evaluării.

Se poate vorbi de eficacitate teoretică atunci cînd se situează în contextual cercetării de laborator, în care mediul poate fi controlat și unde nu există variabilitate individuală. În studiile de randomizare, se măsoară ceea ce se numește eficacitate experimentală (încercare). Intervenția este aplicată întrun mod total și optim pentru fiecare subiect supus intervenției. Eficacitatea de studiu ține cont de variațiile individuale, dar nu ține cont de variantele comportamentale ale utilizatorilor și profesioniștilor. Se poate observa o eficacitate utilizată, în context natural, asupra rezultatelor unei intervenții, asupra indivizilor care au beneficiat de ea. În această situație, diferențele în eficacitățile observate se pot datora variațiilor furnizorilor. Există o eficacitate populațională, care ia în considerare efectele unei intervenții nu doar asupra celor care beneficiază în mod direct, ci și asupra întregii populații căreia îi este destinată intervenția. În acest caz, se ține cont de gradul de acoperire a intervenției, de acceptabilitatea și accesibilitatea pentru populația-țintă.

În analiza efectelor trebuie să se ia în considerație nu doar efectele dorite, ci și cele nedorite. Cu alte cuvinte, este important să se țină cont de factorii externi ai intervenției asupra populației-țintă și, de asemenea, de cei care acționează asupra altor populații ce nu sînt vizate în mod direct. Într-o analiză a efectelor este important să se facă nu doar analiza efectelor pe termen scurt, ci și a celor pe termen lung.

Metodele de analiză a eficacității unei intervenții sînt numeroase. Ele pot fi cantitative sau calitative, de natură experimentală sau sintetică.

Analiza de implementare constă, pe de o parte, în măsurarea influenței variațiilor gradului de implementare a intervenției asupra acestor efecte și, pe de altă parte, în aprecierea influenței mediului, a contextului în care intervenția este implementată asupra efectelor intervenției. Acest tip de analiză este foarte pertinentă cînd se observă o mare variabilitate în rezultatele obținute prin ansamblul intervențiilor implementate în contexte diferite. Trebuie atunci să ne întrebăm dacă aceste variabilități pot fi explicate prin diferențele dintre contexte.

Analiza de implementare este importantă atunci cînd intervențiile analizate sînt complexe și compuse din elemente secvențiale, asupra cărora contextual poate acționa prin diferiți factori. Primul tip de analiză de implementare constă în măsurarea influenței variației asupra gradului de implementare a intervenției în diferite contexte. La limită, absența efectului poate să semnifice că intervenția evaluată nu a fost implementată. Al doilea tip de analiză de implementare constă în evaluarea efectelor interdependenței ce poate exista între contextul în care intervenția este efectuată și intervenția însăși.

Întrebarea care se pune este în legătură cu sinergismul ce poate exista între un context și o intervenție sau, din contra, asupra antagonismelor existente între context și intervenție; cu alte cuvinte, care sînt efectele inhibitoare ale contextului asupra efectelor intervenției. Metodele de abordare a analizei de implementare a unui program sînt în principal studiile de caz.

CAPITOLUL III.

FINANȚAREA ȘI ORGANIZAREA

SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

3.1. Finanțarea sistemului de sănătate

Modul în care un sistem funcționează este determinat în mod esențial de felul în care este

finanțat și organizat, inclusiv în ceea ce privește colectarea și utilizarea fondurilor. Cum cele două aspecte nu pot fi separate dar, mai ales în cadrul sistemul de sănătate din România,prezintă unele aspecte specifice, ele vor fi tratate distinct ținând însă cont de strânsa lor intricare în funcționarea sistemului de sănătate.

Situația actuală

Aspectul finanțării sistemului de sănătate a fost unul dintre cele mai dezbătute și controversate subiecte în ultimii 18 ani. Pentru a avea o imagine de ansamblu a acestei componente a sistemului sanitar trebuie avute în vedere următoarele aspecte:

• nivelul de finanțare;

• sursele și modalitățile de colectare a fondurilor și

• metodele de alocare a fondurilor în sănătate.

Nivelul de finanțare

Cheltuielile din sectorul sanitar au fost în România în mod tradițional scăzute, în comparație cu media europeană și chiar a fostelor țări socialiste. Una din explicații este legată de

considerarea sectorului sanitar drept unul neproductiv și prin urmare cu o prioritate redusă în alocările bugetare. În plus numărul redus de personal medical, în special al medicilor a dus la cheltuieli scăzute în acest sector prin două mecanisme. Mai întâi, cheltuielile de personal reprezintă principala cheltuială în orice sistem de sănătate – iar numărul redus al personalului sanitar din România a făcut ca bugetul total să fie redus – și în al doilea rând, consumul și consecutiv cheltuielile medicale sunt influențate/determinate de recomandările personalului medical, în special al medicilor. Un număr redus al personalului medical duce și el la o reducere

a consumului medical și concomitent la o pondere scăzută a bugetului sanitar în PIB.

După 1990 această situație s-a menținut, chiar dacă numărul personalului sanitar a crescut în cifre absolute, el rămânând mult sub media UE raportată la populație. Cu toate acestea, în ultimii ani bugetele sanitare au crescut atât în cifre absolute, de la circa 90 Euro/locuitor la peste 200 Euro/locuitor în ultimii ani, cât și ca pondere în PIB de la cca. 3% la peste 4% în aceeași perioadă de timp. În ciuda acestei creșteri, România continuă să fie pe unul dintre ultimele locuri din UE în ceea ce privește resursele alocate sănătății. Ținând cont de perioada îndelungată de finanțare redusă și, în același timp, de tendințele demografice – cu o populație care îmbătrânește – și cele de morbiditate și mortalitate – cu una dintre cele mai precare stări de sănătate din Europa -o așteptare rezonabilă ar fi aceea că cheltuielile pentru sănătate pe locuitor să fie crescute cel puțin pentru o perioadă medie de timp, iar acest lucru ar trebui reflectat în proiecțiile bugetare multianuale.

Cu toate acestea, actualele proiecții din Cadrul fiscal al cheltuielilor pe termen mediu –MTEF – pentru cheltuielile publice în sectorul de sănătate proiectează o reducere a cheltuielilor

pentru sănătate, de la 3,3% din PIB în 2006, la 2,5% din PIB în 2009 în principal datorită creșterii PIB-ului.

În același timp propunerea de buget pentru 2009, arată de facto o reducere a bugetului pentru sănătate de la 4,1% din PIB în 2008 la 3,9 % din PIB în 2009. Acest aspect este în contradicție nu doar cu necesitățile naționale în domeniu, ci și cu experiența majorității țărilor din UE și OCED care sugerează că procentul din PIB cheltuit pentru sănătate tinde mai curând să crească, decât să scadă, o dată cu creșterea PIB-ului.

Sursele și modalitățile de colectare a fondurilor destinate sănătății.

În prezent, sursele de finanțare a bugetului public de sănătate sunt reprezentate de: bugetul de stat, bugetul Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUAS), bugetele locale, veniturile proprii, creditele externe, fondurile externe nerambursabile, donații și sponsorizări. În totalul surselor de finanțare, ponderea o deține Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUAS), cu un procent de 75% în anul 2007. FNUAS este în prezent finanțat din contribuțiile angajaților (5,5% din venitul acestora) și angajatorilor (5,5% din fondul de salarii).

De remarcat că contribuțiile pentru FNUAS au scăzut progresiv de la un procent total de 14% în anul 2001 la 11% în 2008. În același timp, trebuie menționat că numărul contribuabililor direcți a scăzut semnificativ în aceeași perioadă de timp, cu circa 4 milioane de persoane în 2007 față de 2000, ajungându-se ca circa 5 milioane de persoane să contribuie la finanțarea unui sistem de care ar trebui să beneficieze în mod egal 22 milioane de cetățeni. Acest fapt s-a datorat excluderii de la plată a diferitelor categorii populaționale, fără însă a aloca concomitent fonduri echivalente care să compenseze aceste scutiri de plată a contribuțiilor de sănătate.

Începând cu anul 2006 alături de veniturile fiscale generale o sursă importantă a bugetului sănătății este reprezentată de taxa pe viciu instituită pe produsele de tutun și alcool. În acest fel, Ministerul Sănătății Publice dispune de un buget semnificativ pentru finanțarea acelor servicii de sănătate publică care nu sunt finanțate de FNUAS. În acest context este de remarcat că în ultimii 2 ani Ministerul Sănătății Publice nu a reușit să cheltuiască integral sumele semnificative pe care le-a avut la dispoziție.

Tot de la bugetul de stat provin și fondurile alocate de ministerele și agențiile cu rețea de sănătate proprie, precum Ministerul Apărării Naționale, Ministerul Internelor si Reformei Administrative, Serviciile de Informații, Ministerul Transporturilor, cu sume mult sub cele ale FNUAS și MS. Același lucru poate fi spus și despre bugetele autorităților locale, unde cheltuielile sanitare se situează printre cele mai reduse categorii bugetare, una din explicații fiind

structura actuală a sistemului sanitar, cu influența și, consecutiv, responsabilitatea extrem de redusă a segmentului local al autorităților publice.

O altă sursă importantă de venituri din sectorul de sănătate este reprezentată de cheltuielile private ale populației. Acestea la rândul lor pot fi făcute fie prin intermediul asigurărilor private de sănătate, fie prin plata directă a serviciilor de sănătate. În România asigurările de sănătate private sunt nesemnificative ca procent în totalul cheltuielilor private, cauzele fiind legate de nefinalizarea legislației necesare (deși legislația primară există, elaborarea normelor de aplicare este întârziată cu peste 2 ani) și de lipsa unui cadrul fiscal suficient de stimulativ, concomitent cu lipsa unor furnizori privați, în special la nivelul spitalelor care reprezintă cea mai mare cheltuială a sectorului sanitar. În acest context proporția persoanelor care achită direct, din propriul buzunar, serviciile de sănătate este în creștere, iar aceste cheltuieli au crescut și ele, mărind vulnerabilitatea financiară a populației. Se estimează că totalul cheltuielilor private în sănătate în România este între un sfert și o treime din totalul bugetului sanitar, ceea ce reprezintă una dintre cele mai mari contribuții directe din UE.

Consecința acestei situații este reducerea accesului la serviciile de sănătate necesare, în special a populației cu venituri reduse. Mai mult, studii ale Băncii Mondiale precum cel citat anterior arată că plățile directe pentru serviciile de sănătate, în special pentru tratamentul spitalicesc, oficial și neoficial – au dus chiar la sărăcirea unor persoane. Astfel, numărul total al populației sărace din România în 2004 a crescut cu 2% datorită plăților directe, în timp ce numărul persoanelor aflate în sărăcie extremă a crescut cu 8% datorită sumelor mari pe care au trebuit să le plătească pentru servicii de sănătate pe care sistemul de asigurări de sănătate era conceput, în principiu, să le acopere pentru toate persoanele asigurate.

Metodele de alocare a fondurilor în sănătate

Metodele utilizate pentru alocarea resurselor între diferite tipuri de servicii de sănătate (precum asistență primară vs. spitalicească sau asistență curativă vs. promovarea sănătății), între

diferite zone ale țării (diferite județe sau localități) și între diferite instituții de sănătate sunt vitale pentru a asigura atât echitatea funcționării sistemului sanitar, cât și pentru a stimuli direcția către care dorim să se îndrepte sistemul sanitar.

La ora actuală criteriile care stau la baza alocării resurselor, în special a celor legate de investiții, sunt neclare la nivelul autorităților responsabile. Nu există publicate elemente și criterii de alocare a resurselor transparente și bazate pe evidențe. Alocarea subiectivă și lipsită de mecanisme de măsurare a performanței investiționale duce la situația în care resursele disponibile limitate sunt utilizate ineficient, cu impact direct asupra stării de sănătate a populației. Mai mult, perpetuarea acestor mecanisme are loc de la nivel național până la nivelul unităților sanitare, unde alocarea resurselor între diferitele secții și compartimente este deseori la fel de impredictibilă și ineficientă. Sunt astfel descrise numeroase situații în care au fost achiziționate echipamente costisitoare care ulterior stau nefolosite, fie din cauza lipsei de personal fie din cauza lipsei de fonduri pentru instalare sau consumabile, etc.

Lipsa unor asemenea proceduri și criterii de alocare clare, inclusiv din punct de vedere al responsabilității pentru deciziile luate, poate duce nu doar la cheltuieli ineficiente la momentul luării deciziilor, dar și pe termen lung. Un exemplu de acest fel este și investiția anunțată de Ministerul Sănătății Publice pentru construirea a 28 de spitale noi fără a fi prezentate explicit criteriile care au stat la baza deciziilor legate de localizarea, structura, dimensiunea, etc. respectivelor unități. În plus, aceste spitale odată realizate vor necesita fonduri substanțiale pentru funcționare care în lipsa unor proiecții de bugete multianuale nu este clar de unde vor fi redirecționate, fără a discuta de aspectul esențial, i.e. resursele umane necesare. Dacă se are în vedere închiderea unor spitale deja existente, acestea ar fi trebuit nominalizate transparent, concomitent cu măsurile de planificare bugetară care să limiteze investițiile în acele spitale, în special în acele zone care nu pot fi relocate către noile spitale.

Mecanismele de alocare a resurselor trebuie să facă referire și la metodele prin care se stimulează utilizarea resurselor externe sistemului sanitar public. O asemenea abordare se referă la strategiile de privatizare din sănătate care ar trebui să stimuleze acele practici care să permit pacienților să aibă acces la cele mai eficiente servicii de sănătate. În lipsa unei strategii publice de privatizare asumate pentru sectorul sanitar, s-a ajuns la frecvente situații în care s-au privatizat

centrele profitabile, rămânând în sectorul public zonele puternic consumatoare de resurse, fără a beneficia nici măcar de investiții private semnificative în sectoarele privatizate sau de o calitate crescută a serviciilor medicale oferite.

3.2. Organizarea sistemului de sănătate

Modul de planificare, organizare și furnizare a serviciilor de sănătate are un impact deosebit asupra sănătății și bunăstării populației. Structurile organizatorice trebuie să fie astfelconcepute încât să asigure un sistem sanitar adaptabil, capabil de reacție rapidă, care să răspundă nevoilor populației într-un mod eficient și la costuri rezonabile. Este de la sine înțeles că, luată separat, o anumită structură organizatorică a sistemului sanitar nu poate asigura furnizarea unor servicii eficiente și orientate către pacienți. Este nevoie ca aceste structuri să fie

coroborate cu o serie de politici și practici adecvate din alte domenii, ceea ce înseamnă inclusive o funcție eficientă de resurse umane și o cunoaștere clară a direcției de acțiune. Cadrul reformei organizatorice din prezenta Strategie are drept obiectiv sprijinirea unui proces decisional eficient, bazat pe informațiile disponibile, promovând astfel servicii de cea mai bună calitate.

Situația actuală

Sistemul de sănătate din România are în multe privințe aceleași modalități de funcționare neschimbate în ultimii 30 de ani. În primul rând, sistemul este construit în jurul administrației centrale și în subsidiar în jurul personalului medical, pacientul sau reprezentanții acestuia fiind practic lipsiți de orice putere de a influența sistemul pe care ei îl finanțează. Singura modificare majoră a fost introducerea sistemului de asigurări de sănătate, care avea ca scop organizațional clarificarea și întărirea responsabilității principalului cumpărător de servicii de sănătate – Casa Națională pentru Asigurări de Sănătate (CNAS), prin alegerea directă la nivel local a structurilor de conducere; pe această bază structurile locale ar fi avut și legitimitate și responsabilitate directă în fața populației, beneficiind și de o largă autonomie în colectarea și gestionarea fondurilor de asigurări de sănătate. Această paradigmă nu a fost însă acceptată politic și ulterior aprobării în Parlament, legea a fost modificată semnificativ, ajungându-se și la nivelul CNAS la un sistem centralizat, controlat practic de către Ministerul Sănătății Publice și Ministerul Finanțelor Publice, cu un grad redus de autonomie și cu neclarități și suprapuneri de roluri cu alte

instituții.

În interiorul sistemului de sănătate autoritatea centrală, Ministerul Sănătății Publice (MSP) menține o structură organizatorică, centrală și locală, care are puțină legătură cu nevoile de sănătate ale populației. Astfel, în organigrama Ministerului Sănătății Publice nu se regăsesc distinct structuri care să se ocupe cu ariile care consumă cele mai multe resurse și furnizează cele mai multe servicii medicale din sistem, i.e. spitalele (nu există o direcție pentru asistența spitalicească). În același timp, zone esențiale pentru funcționarea eficientă a unui sistem sanitar modern nu sunt dezvoltate de loc în niciuna dintre structurile Ministerului Sănătății Publice.

Astfel, sistemele de asigurare a calității, siguranța pacientului și managementul riscului sunt zone care nu au niciun fel de reprezentare la nivelul structurilor decizionale deși calitatea actului medical și siguranța pacientului ar trebui să fie zonele pe care autoritățile sanitare ar trebui să le monitorizeze în mod constant.

O altă zonă de responsabilitate importantă, alocarea resurselor, funcționează practic după aceleași metode neschimbate în ultimele decenii. Deciziile în aceste arii sunt luate netransparent și fără a avea la bază criterii acceptate, atât la nivel național cât și internațional. Alocarea resurselor publice în sănătate trebuie să țină cont de evidențele disponibile pe plan național și internațional, de datele de statistică cantitativă și calitativă, de studii de prevalență și trenduri ale diferitelor patologii etc., concomitent cu încadrarea lor în sistemul de valori politice ale decidenților.

Luarea deciziilor fără o bază tehnică și științifică acceptabilă este posibilă și datorită lipsei unor mecanisme de responsabilitate viabile, astfel încât importante resurse din sănătate ajung să fie în multe cazuri utilizate ineficient și discreționar. Asemenea exemple de decizii care au implicat alocarea de importante resurse fără existența unor studii de susținere bazate pe evidențe, sau, în unele cazuri în ciuda unor asemenea studii și recomandări, sunt frecvente, ultimele fiind reprezentate de deciziile de a investi sume uriașe în construirea a numeroase spitale noi (vezi și secțiunile despre alocarea resurselor și spitale) și programul de evaluare a stării de sănătate. Aceasta din urmă reprezintă o abordare neutilizată de niciun stat dezvoltat, scopul declarat – evaluarea stării de sănătate – fiind obținut prin multe alte demersuri mult mai eficiente și mai precise de altfel (analiza datelor statistice existente și raportate în mod constant

poate aduce informații mai multe și mai precise, iar pentru o anchetă se utilizează grupuri selecționate după o metodologie strictă care să poată asigura reprezentativitatea și validitatea rezultatelor obținute, aspecte care lipsesc în cadrul demersului actual).

La nivel local Autoritățile Județene de Sănătate Publică sunt practic o replică a acelorași disfuncții de la nivel central; în plus legătura lor cu comunitățile pe care ar trebui să le servească este minimă, iar responsabilitatea organizațională pentru modul în care răspund nevoilor de sănătate locale este de asemenea extrem de redusă.

Pentru luarea unor decizii adecvate este nevoie de un sistem informațional care să permit identificarea priorităților de sănătate și care să poată evalua rapid modul în care resursele sunt utilizate la diferite nivele ale sistemului, într-o manieră care să permită feedback-ul eficient al factorilor decizionali. Pentru aceasta este necesar un sistem informatic care să ofere informațiile adecvate în timp util despre domenii variate precum utilizarea resurselor de sănătate,

productivitatea muncii, impactul economic și social al determinanților stării de sănătate și a diferitelor tipuri de intervenții, a gradului de acoperire și al accesibilității la diferite servicii de sănătate, etc.

La ora actuală în România nu există dezvoltată o politică coerentă în domeniul informațiilor din sănătate și de aceea toate încercările de a construi un sistem informațional în sănătate(SIS) eficient – bazat pe tehnologii informaționale și de comunicare moderne – nu au avut succes până acum, în ciuda cheltuirii a peste 300 milioane Euro. Se pot identifica mai multe (sub)sisteme; primul, tradițional, gestionat de Ministerul Sănătății Publice colectează un volum supradimensionat de date, din care numai o mică parte a datelor este utilizată în procesul de luare

a deciziei și pentru evaluarea performanțelor sistemului de sănătate.

Al doilea sistem, gestionat de CNAS, axat pe monitorizarea aspectelor economice ale furnizării serviciilor de sănătate, se află în construcție de circa 10 ani și care, datorită concepției defectuoase, are dificultăți majore de implementare. Concomitent cu aceste sisteme naționale, există numeroase fluxuri informaționale mai mici, practic independente unul de celălalt, legate de programele naționale de sănătate sau de diferite instituții, spre exemplu fiecare mare spital având dezvoltat un sistem informatic propriu. Toate aceste circuite și sisteme nu comunică unul cu celălalt și în ciuda importantelor resurse alocate nu sunt decât în mod sporadic și aleator utilizate pentru luarea deciziilor.

Chiar și așa, datele obținute sunt insuficient prelucrate și utilizate, analizele țintite și interpretările datelor fiind extrem de reduse, iar atunci când se fac nu există o politică de diseminare a informațiilor obținute în acest mod. Acest aspect ține de modalitatea în care decidenții iau deciziile, fără a recurge la date care să le fundamenteze și – pe de altă parte – de lipsa personalului calificat la toate nivelurile decizionale din sistemul sanitar, aspecte ce duc în ultimă instanță la un management deficitar al informațiilor în sistemul de sănătate, cu repercursiuni majore în actul decizional.

Un alt aspect se referă la cadrul legislativ și normativ incomplet sau, uneori, confuz, în care pe de o parte rolurile și responsabilitățile instituționale nu sunt clar definite sau alteori există suprapuneri între diferite atribuții instituționale și structuri organizaționale. Acest lucru este datorat permanentelor schimbări de direcție în ceea ce privește structura și rolul sistemului sanitar, concomitent cu aceeași lipsă de resurse calificate pe diferite nivele decizionale. Ca exemplificare amplul pachet legislativ care a fost asumat de Parlament în 2006, a fost în mai puțin de un an modificat de peste 100 ori, uneori în prevederi esențiale și în același timp toată legislația secundară necesară – normele de aplicare – a fost mult întârziată, astfel încât multe din prevederile legislative nu pot fi aplicate nici în prezent.

O altă zonă esențială pentru asigurarea unei bune stări de sănătate a populației ține de mecanismele și structurile necesare pentru a asigura o colaborare intersectorială adecvată, ținând cont de faptul că mulți dintre determinanții majori ai stării de sănătate nu pot fi influențați numai de către sectorul sanitar. Din acest punct de vedere capacitatea Ministerului Sănătății Publice de a se implica în activități de influențare a altor sectoare pentru respectarea de către acestea a stării de sănătate a populației și a unui mediu de viață sănătos este redusă. Nu există niciun document oficial în acest sens care să statuteze rolul Ministerului Sănătății Publice în acest demers, în concordanță cu recomandările Uniunii Europene care menționează obligativitatea evaluării politicilor, programelor și a oricăror intervenții din alte sectoare din punct de vedere al impactului asupra stării de sănătate a populației.

CAPITOLUL IV.

SISTEMELE DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA ȘI FRANȚA

4.1. Sistemul de sănătate din România

România avea în anul 1990 un sistem medical exclusiv public, puternic centralizat, susținut financiar de către bugetul de stat și coordonat de către Ministerul Sănătății și inspectoratele sale sanitare județene. Serviciile erau oferite populației, oficial în mod gratuit, însă subfinanțarea gravă a sistemului o lungă perioadă de timp a dus la scăderea calității serviciilor oferite și transferul unei părți a costului acestora către populație.

Multe dintre policlinici și spitale funcționau în clădiri deteriorate, fără dotare tehnică corespunzătoare, medicamentele românești și materialele sanitare nu acopereau cererea din unitățile sanitare, iar medicamentele din import, noi și eficiente, erau inaccesibile pentru majoritatea populației. Astfel, o parte din costurile tratamentelor erau transferate, direct sau indirect, către beneficiar, inclusiv prin plățile informale către personalul medical, limitând astfel accesul unor segmente din populație la serviciile medicale.

Calitatea redusă a serviciilor și lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneau luarea unor decizii, în sensul îmbunătățirii asistenței medicale publice în România. Trecerea la un model bazat pe asigurări de sănătate a fost evaluată de către decidenți, la momentul respectiv, drept soluția optimă pentru multe dintre problemele sistemului.

4.1.1. Scurt istoric

Dupa al Doilea Razboi Mondial, Romania a avut un sistem de sanatate de tip Semashko,finantat de stat. Pricipalele lui carcateristici erau: fondurile necesare desfasurarii tuturor activitatilor din sistem erau asigurate in totalitate de stat, statul era proprietarul absolui al tuturor resurselor materiale si furniza serviciile de sanatate pentru toata populatia.

Acest sistem se baza pe principiile planificarii centralizate, administrarii rigide si monopolul statului. Astfel sistemulde ingrijiri de sanatate creat de Ministerul Sanatatii a fost unul integrat, centralizat, controlat destat print axe si cu libertate limitata in optiune, dar accesibil pentru toti.Procesul de reforma al sistemului de sanatate din Romania a inceput in 1990. Problemelesistemului de sanatate au fost diagnosticate in cadrul proiectului “O Romanie Sanatoasa” proiectfinantat si derulat de Banca Mondiala (150 milioane USD) in 1992-1993. Acest studiu facut unnumar de recomandari:

• Crearea unui fond national public de asigurari de sanatate independent, descentralizat sicare sa se auto-administreze;

• Crearea unor fonduri alternative private de asigurari de sanatate;

• Descentralizarea serviciilor de sanatate;

• Mutarea accentului catre serviciile primare de sanatate;

• Autonomia spitalelor in utilizarea resurselor;

• Crearea si implementarea unui sistem de acreditare a furnizorilor de servicii de sanatate,atat pentru institutii cat si pentru personal.

In urma acestor recomandari, din 1994 a inceput trecerea spre un sistem de asigurarisociale de sanatate mai descentralillzat, pluralist, cu relatii contractuale intre fondurile deasigurari de santate si furnizorii de servicii de sanatate.In present, in Romania dreptul la ocrotirea sanatatii este garantat prin Constitutie. La 1ianuarie 1999 a intrat in vigoare Legea 145/1997 Privind asigurarile sociale de sanatate.Pricipiile sistemului de sanatate bazat pe asigurari sociale de sanatate sunt: solidaritatea,libertatea alegerii de catre asigurat a furnizorului de servicii, concurenta intre furnizorii deservicii de sanatate, asigurarea calitatii serviciilor si respectarea pacientului si garantareaconfidentialitatii actului medical.Implementarea reformei sistemului de sanatate a cunoscut ritmuri diferite: inaintare,stagnare, regres, reveniri, reluari. Schimbarile politice, consecutive alegerilor, s-au refectat si inmodul de implementare a reformei sistemului de sanatate. Inconsecventele in reforma sistemuluide sanatate au condos spre actuala criza a sistemului, cea mai ampla si mai adanca crizacunoscuta de sistemul de sanatate din Romania.

4.1.2. Prezentare generală

Starea de sanatate a populatiei este determinata de accesul la sanatate, pe de o parte, si deaccesul la servicii de sanatate, pe de alta parte.Accesul la sanatate depinde intr-o mare masură de factori externi sistemului de sanatate:factori genetici, factori de mediu, factori de dezvoltare economica, factori socio-culturali.

Accesul la ingrijiri de sanatate este influentat aproape in totalitate de organizarea sistemului sanitar. Accesibilitatea la servicii de ingrijire medicala este determinata de convergenta dintreoferta si cererea de astfel de servicii, sau, altfel spus, disponibilitatea reala a facilitatilor deingrijiri comparativ cu cererea bazata pe nevoia reala pentru sanatate. Disparitatile in accesul laingrijiri apar din cel putin patru motive: etnice sau rasiale; economice, aici incluzand costuriledirecte suportate de populatie (co-plati, costuri legate de tratamente si spitalizare) precum si celeindirecte (cost transport, timpi de asteptare); asezare geografica inadecvata a facilitatilor deingrijiri; calitatea inegala a serviciilor de acelasi tip.

In Romania sunt evidentiabile toate cele patru tipuri de inechitati in accesul la serviciilede ingrijiri, ceea ce determina inechitati in starea de sanatate a diferitelor grupuri de populatie, aunor comunitati din diferite zone geografice si a grupurilor defavorizate economic. Acestedisparitati se manifestă prin indicatori de bază ai starii de sanatate modesti (speranta de viata lanastere, mortalitatea infantila, mortalitatea generala pe cauze de deces evitabile, grad demorbiditate, ani de viata in stare de sanatate) dar si prin nivelul scazut de informare privindfactorii de risc si de protectie pentru sanatate sau sistemul de ingrijiri de sanatate si pachetul deservicii de baza din Romania.

Sistemul de sanatate din Romania este de tip asigurari sociale si are ca scop asigurareaaccesului echitabil si nediscriminatoriu la un pachet de servicii de baza pentru asigurati.Inconsecinta, accesibilitatea la serviciile medicale constituie o preocupare continua la NivelulMinisterului Sanatatii Publice.Serviciile medicale sunt in present acordate in baza contributiei la fondul de asigurari desanatate(6,5% din salariul brut al angajatului si 7% din partea angajatorului). Asiguratul beneficiaza, pe baza aceste contributii, in mod gratuity de un pachet de servicii definite dreptvitale si reglementate legislative.

Asistenta medicala primara este, in prezent, oferita de catremedical de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prin filtru dedezvoltare a problemelor. Accesul la asistenta ambulatorie si cea spitaliceasca si accesul lamedicamentele compensate si gratuite se face prin medicul de familie. Medicii nu mai au statutulde salariati ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care incheie un contrat cu Casa de asigurari de sanatate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat decatre acesti furnizori de servicii (medici si spitale). Ministerul sanatatii isi mentine doar rolul definantare si coordonare a programelor nationale de sanatate publica.

O mare parte a populatie din Romania are in prezent un deficit de educatie sanitara,incluzand lipsa constientizarii rolului preventiei si al obisnuintei de consult medical, in cazulaparitiei unei probleme, elemente care demonstreaza rolul redus pe care sistemul de sanatate l-aacordat programelor de educatie sanitara in randul populatiei.

Ca urmare, in Romania seintalnesc cele mai inalte valori ale incidentei bolilor aparatului circulator, TBC-ului si ale altor  boli infectioase sau parazite.Mortalitatea infantile si materna sunt indicatori relevanti ai problemelor de acces ale unor mame si copii nou-nascuti la asistenta medicala, ai calitatii reduse a serviciilor oferite acestora, cat si ai gradului de informare insuficient in privina metodelor de prevenire a bolilor si dementinere a igienei sanitare.

In ciuda tendintei descrescatoare de dupa 1990, rata mortalitatiiinfantile in Romania este de trei ori mai mare decat media tarilor Uniunii Europene si de doua orimai mare decat in tarile est-europene. Rata mortalitatii materne, desi de aproximativ cinci ori maimica in anul 2001 fata de 1989, ramane totusi ridicata, in comparative cu celelalte tari europene.

In prezent, in Romania accesul la serviciile publice de sanatate se realizeaza pe principiicontributive, prin plata cotizatiei lunare. Copiii, persoanele cu handicap si veteranii de razboi cuvenituri scazute, persoanele dependente de o alta persoana asigurata si fara venit propriu au acces gratuity la serviciile de sanatate. Conditionarea accesului la servicii, prin introducerea asigurariide sanatate, a dus la aparitia de segmente ale populatiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia decat de serviciul de urgenta.Slaba informare in randurile populatiei asupra necesitatii asigurarii medicale si asupraconditiilor de acces la serviciile medicale mentine unii potentiali solicitanti in afara sistemului public de asigurare.

Intr-o asemenea situatie se afla grupuri din zonele izolate geografic,grupuri foarte sarace, grupuri de rromi. Nivelul de educatie scazut favorizeaza comportamentulde neasigurare Conform datelor din barometrul pentu serviciile de sanataet, mai mult de jumatate dintreromani nu isi cunosc drepturile si obligatiile privind asigurarea medicala, iar peste 80% dintre ceiasigurati nu cunosc deloc sau au doar vagi informatii despre serviciile medicale la care suntindreptatiti. Trecerea la noul model de oferire a asistentei medicale s-a facut fara o campanieadecvata de informare a populatiei.

4.1.3. Analiza SWOT

Puncte tari:

•Este importanta intelegerea faptului ca serviciile de sanatate constituiedoar un subsistem al sistemului de sanatate si se refera la unitatile si prestatiile preponderentmedicale pe care le produc aceste unitati

In esenta, sistemul serviciilor de sanatate a fost si este un sistem organizat si finantat decatre stat, fiind alcatuit dintr-o retea de unitati sanitare proprietate a statului, administrate intr-ostructura centralizata, avand la varf Ministerul Sanatatii. Finantarea se face din impozite si taxegenerale prin bugetul de stat, iar medicii sunt salariati ai statului.

•Examinarea critica a finantarii, organizarii si functionarii sistemului serviciilor desanatate scoate in evidenta, pe langa neajunsurile sale, si o serie de avantaje. O asemenea perspectiva este extrem de importanta pentru ceea ce se doreste a fi in viitor asistenta medicala siea a aparut in ultima vreme tot mai evidenta in lucrarile de specialitate elaborate mai ales inmediile academice, ale expertilor si consultantilor occidentali, chemati sa propuna solutii deschimbare .Dintr-un asemenea unghi de vedere, sistemul care a functionat in Romania a avut oserie de elemente pozitive care au fost mai evidente cu deosebire in perioadele de crestereeconomica rapida.

•Sistemul a fost dezvoltat pe principii de echitate, asigurand accesul la servicii desanatate cuprinzatoare pentru cvasitotalitatea populatiei. Accesul la servicii nu a fost influentatde capacitatea de a plati a pacientului. Avantajul absentei platii in momentul utilizarii s-a erodatinsa pe masura ce veniturile profesiunii medicale au devenit (si mai ales au fost percepute) totmai necorespunzatoare si s-a ajuns ca sumele pretinse sau primite suplimentar de la pacienti decatre personalul sanitar sa fie considerate socialmente acceptabile sau chiar indreptatite.

•Finantarea si organizarea sistemului au permis un control eficace al costurilor.Proportia cheltuielilor pentu sanatate din PIB a fost relativ scazuta. "Pretul" unei asemenealimitari a fost si lipsa sau limitarea accesului la unele servicii, in special cele necesitandcheltuieli mari pentru echipamente sau materiale (de exemplu, dializa renala, chirurgiecardiovasculara, transplante, proteze articulare, tomografie computerizata). Sistemul a functionatcu structuri si costuri administrative reduse.

•Infrastructura serviciilor a fost dezvoltata extensiv, existand o retea integrata dedispensare (teritoriale si de intreprindere), policlinici si spitale. Spre deosebire de alte foste tarisocialiste, reteaua de asistenta medicala primara (dispensarele de medicina generala) a fostdezvoltata din punct de vedere organizatoric, dar neglijata ca dotare. Aici au fost cele maievidente si inegalitatile in privinta asigurarii personalului medical, legate de disparitati dedezvoltare economica intre judete, mediu urban/rural etc. in conditiile includerii dispensarelor in structura organizatorica a spitalelor, competitia pentru resurse a dat in general castig de cauzaserviciilor de specialitate, in detrimentul medicinii generale. Aceasta a avut un efect defavorabilasupra eficientei sistemului, cazurile care ar fi putut fi rezolvate Ia nivel primar incarcandspitalele si consumand resurse scumpe.

•Asigurarea asistentei medicale a populatiei cu paturi a fost buna, chiar supra-dimensionata fata de nevoile reale, de posibilitatile acoperirii cheltuielilor curente si fata dedensitatea paturilor existenta in tarile occidentale. Spitalele consuma peste 70% din bugetulacordat ocrotirii sanatatii si rezolva cea. 20% din cererile sanitare ale populatiei.

•A existat suficient personal medical calificat si un invatamant medical de calitate. Siin acest domeniu, daca se are in vedere densitatea medicilor raportata la PIB, Romania are o pozitie convenabila. Posibilitatea ingerintelor politicului a dus insa la disfunctii legate deformarea personalului in special in anii '80 (sistarea pregatirii medicilor specialisti si a accesuluiacestora in orase, desfiintarea pregatirii postliceale pentru cadre medii).Pana la jumatatea anilor '70 s-au inregistrat ameliorari evidente ale nivelului starii desanatate, ilustrate prin cresterea duratei medii de viata, eradicarea sau reducerea multor bolitransmisibile, reducerea mortalitatii infantile, initierea unor programe nationale in domeniile bolilor cardiovasculare, cancerului, tuberculozei, sanatatii mentale si sanatatii dentare. La acesteimbunatatiri ale sanatatii au contribuit in mare masura si serviciile medicale.

Puncte slabe:

•Medicalizarea excesiva a sanatatii, influentata si de modul de organizare siconducere a serviciilor, marea majoritate a posturilor de conducere fiind ocupate de persoanefara nici o pregatire manageriala, a redus mult sansele unor abordari intersectoriale, care sa tinaseama de toti factorii cu influenta asupra sanatatii.

•Planificarea rigida, la care s-a adaugat sistemul centralizat si de comanda, au sufocatinitiativele si responsabilitatea in gestiunea serviciilor de sanatate si mai ales in adaptarea lor lanevoile sanitare in schimbare. Modelul centralizat, impunand pe cale administrativa norme sistandarde rigide, de multe ori arbitrare, a impiedicat adaptarea serviciilor la nevoile locale ale populatiei, diferite de la o zona la alta. Aceste norme au dus la un amestec ineficient de abundenta si risipa in unele regiuni si de lipsuri in altele.

Planificarea de tip normativ a fost ineficace si ineficienta. Desi s-a incercat cu obstinatiesa se reduca prin metode administrative dezechilibrele prin uniformizarea distribuirii personalului si a infrastructurii sanitare, rezultatul a fost un esec. Se poate constata si astazi casistemul nu a reusit sa reduca inechitatea teritoriala, nici in nivelul starii de sanatate, nici inasigurarea populatiei cu medici si nici in cea cu paturi. Finantarea dupa criterii istorice, netinandseama de nevoile sanitare diferite ale populatiei, a accentuat disparitatile dintre judete.

•Subfinantarea serviciilor a determinat intarzieri considerabile in introducerea tehnologiilor noi necesare diagnosticului sau tratamentului patologiei actuale, generand ulterior carente grave in asigurarea cu medicamente si materiale sanitare de uz curent. Toate acestea audescurajat preocuparile serviciilor de sanatate in domeniul asigurarii si evaluarii calitatii ingrijirilor medicale, element fundamental al performantei sistemului.

•Lipsa unei politici coerente in domeniul sanatatii dupa 1990 a fostfavorizata si de mostenirea unui deficit in capacitatea de analiza sistematica si de dezvoltare destrategii, in conditiile unei cercetari si pregatiri insuficiente in domeniul managementuluisanatatii publice si al serviciilor de sanatate

Asa cum am precizat anterior, sistemele nationale de sanatate sunt organizatiisociale complexe, in continua dezvoltare, ce produc servicii de sanatate. Centrele de putere incadrul sistemelor nationale de sanatate au diverse functii, interese si asteptari si detin un anumittip de putere. Sistemele de sanatate sunt instabile deoarece sunt influentate de numerosi factoriexterni, precum si de comportamentul centrelor de putere cu diverse interese si cerinte.Interventiile utile, benefice, facute in organizarea si structura sistemului national de sanatate,au in vedere urmatoarele OBIECTIVE:

implementarea de programe noi pentru imbunatatirea starii de sanatate a populatiei si/sau pentru ajustarea volumului si tipului serviciilor de sanatate in functie deschimbarile demografice si epidemiologice;

introducerea unor tehnologii medicale imbunatatite;



adaptarea productiei de servicii de sanatate la schimbarile in structura cereriisi ofertei resurselor de sanatate;

imbunatatirea justitiei sociale si facilitarea accesului cetatenilor la ingrijirilede sanatate;

eliminarea factorilor ce influenteaza functionarea buna a serviciilor desanatate;

transformarea sistemului de. sanatate in vederea implementarii obiectivelor  politicii nationale de sanatate.

•Sistemele de sanatate contemporane isi dezvolta continuu obiectivele, dar nu suntorganizate, structurate si conduse corespunzator pentru a implementa eficient politicile desanatate. Evolutiile de perspectiva cum ar fi: cresterea nevoilor de sanatate ale populatiei, progresul tehnologiilor medicale, cresterea cheltuielilor de sanatate si amplificarea presiunilor  politice pentru mai multa securitate sociala vor forta factorii de decizie ai politicilor de sanatatesa caute obtinerea de beneficii maxime cu minim de efort si cheltuieli. Pentru aceasta estenecesara imbunatatirea sistemelor de sanatate.

Oportunitati:

•Sanatatea este un domeniu de impact social major, care poate furniza argumente pentru adoptarea unor politici;

•Descentralizarea si acordarea unei autonomii reale autoritatilor cu cumpetente insanatate si asistenta medicala, statuate ca obiective in programul de guvernare;

•Implementarea asigurarilor private de sanatate care are ca o consecinta beneficadegrevarea sistemului social de povara crescanda si presiunea tot mai mare la care este supus din partea asiguratilor;

•Efortul autoritatilor locale de a implementa un proiect de planificare strategic apemunicipii in general;

•Integrarea in UE – cresterea competentei si calitatii acutlui medical, posibilitatilede dezvlotare pe care le poate deschide “turismul” medical, cu consecinte benefice in domeniulsanatatii si economic pentru locuitorii judetului/municipiului;

•Globalizarea;

•Sansa Romaniei de integrare in cercetarea internationala;

•Dezvoltarea tehnologiilor;

•Importuri massive de tehnologie de varf;

•Existenta fondurilor UE si a fondurilor structurale;

•Existenta programelor europene si internationale. 

Amenintari:

•Cresterea nivelului de informare a pacientilor, concomitant cu progresul sidiversificarea tehnologiilor diagnostice si terapeutice vor conduce la cresterea asteptarilor acestora si implicit, la o crestere a cererii de servicii medicale complexe; sistemul de sanatatetrebuie sa dispuna de mecanisme care sa asigure directionarea resurselor financiare in virtutea principiului eficientei;

•Descentralizarea si acordarea unei autonomii reale autoritatilor cu competente insanatate si asistenta medicala poate avea si consecinte mai putin benefice;

•Aparitia pe piata a asigurarilo private de sanatate. In acest sens personalul profesionist reprezinta o resursa care trebuie protejata, mai ales, avand in vedere tendinteleaccentuate de migrare a acestuia spre sectorul privat. Aparitia unui decalj social intre persoanelecare isi pot permite o asigurare suplimentare si persoanele defavorizate

•Lipsa capacitatilor si abilitatilor manageriale la nivelul sistemului de asigurari.Spre exemplu, managerii spitalelor sunt in continuare selectati pe criterii de execelenta profesionale medicale care nu se transfera intotdeauna si in domeniul managerial-problema carese manifesta insidios printr-o gestionare ineficienta a fondurilor, greu de cuantificat;

•Libera circulatie a persoanelor si facilitatile create dupa aderarea Romaniei laUniunea Europeana pentru ocuparea de locuri de munca induc riscul migrarii personalului despecialitate, mai ales a celui inalt calificat si performant;

•Riscul ca incidenta bolilor transmisibile si a bolilor cronice sa creasca constant,fara un program coerent si concret de interventie;

•Integrarea in UE – cresterea costurilor asistentei medicale care poate conduce lacresterea decalajului in ceea ce priveste accesul la serviciile de sanatate intre populatia cuvenituri decente si populatia aflata sub pragul saraciei;

•Cresterea costurilor colaterale induse fie prin acoperirea tratamentului unor bolirare, dar foarte grave, fie datorita politicilor practicate de unii distribuitori de medicamente;

•Competitie internationala acerba;

•Impactul globalizarii;

•Importuri masive de tehnologie de varf neavand un suport intern;

•Imbatranirea populatiei si migrarea fortei de munca tinere.

4.1.4. Recomandari strategico-tactice de imbunatatire asistemului sanitar din Romania

Sistemul de sanatate romanesc trebuie reformat din doua puncte de vedere: pentru a facefata problemelor complexe pe care le implica fenomenul de imbatranire a populatiei si pentru ase orienta spre activitati de prevenire care pun accent pe intarirea schimbării comportamentelor in randul populatiei generale.In prezent, in Romania lipsesc programe sau servicii de sanatate adaptate nevoilor specifice populatiei varstnice. Procesul inevitabil de imbatranire a populatiei va antrena ocrestere foarte mare a consumului de servicii de sanatate si la o crestere a cheltuielilor publice pentru sanatate. Pentru ca sistemul de sanatate sa poata raspunde acestor nevoi noi, sunt necesaremasuri concrete de asistenta a varstnicilor:

•Responsabilizarea autoritatilor publice locale privind nevoile medico-sociale ale populatiei varstnice si prevenirea institutionalizarii;

•Dezvoltarea si extinderea la nivel national a serviciilor adecvate nevoilor specificeale populatiei varstnice (asistenta medicala comunitara, ingrijiri la domiciliu, ingrijiri paleative siterminale, terapia durerii, centre medicale de zi, centre comunitare de psihiatrie, unitati medico-sociale);

•Cresterea accesului populatiei varstnice din mediul rural la servicii medicalediversificate (inclusiv la medicamentele din ambulatoriu pentru boli cronice);

•Dezvoltarea de politici publice si de programe inovative de geriatrie sigerontologie care sa mentina starea de sanatate fizica a varstnicului si care sa corecteze problemele de vedere, auz si mobilitate inainte ca acestea sa conduca la dependenta;

•Cresterea ponderii cheltuielilor publice pentru sanatatea varstei a treia. Nu in ultimul rand, este nevoie ca aceste servicii strict medicale sa fie dublate de politicisociale care sa ofere servicii de sanatate si sociale adecvate varstnicilor, impreuna cu promovareaactivitatii fizice si implicarea acestora in activitati sociale, care sa creasca respectul de sine,autonomia si independenta varstnicilor. O tara cu multi varstnici nu inseamna o tara de oameniinactivi si consumatori de resurse.

Dimpotriva, trebuie reconsiderata forta de munca a pensionarilor si revalorificata experienta lor de viata, care este un atu pentru familie sicomunitate.A doua directie pe care trebuie sa o urmeze reforma sistemului de sanatate vizeazaconcentrarea politicilor pe partea de prevenire a imbolnavirilor.

Mortalitatea specifica pe cauzearata o tendinta de crestere a numarului deceselor prin boli cardio-vasculare, atat la adultul tanar cat si la varstnici, precum si o crestere importanta a ponderii deceselor prin tumori, in special lavarste tinere si la femei. Pentru schimbarea acestor tendinte este nevoie de promovarea unui stilde viata sanatos, a unei nutritii echilibrate, de combatere a sedentarismului si stresului, precum sia consumului de tutun si alcool. De asemenea, intarirea serviciilor de sanatate si sociale inmediul rural ar asigura imbunatatirea accesului populatiei la servicii de acest gen.

4.1.5. Organizarea sistemului de sănătate din România

În 1997, România a introdus un nou sistem de asigurări de sănătate prin Legea nr. 145/1997, bazat pe o versiune modificată a modelului Bismarck. În prezent, unele structuri din următoarele modele coexistă în cadrul sistemului sanitar român (ținând cont în principal de modalitatea prin care sistemul este finanțat):

modelul Semashko – bugetul asigurărilor sociale de stat (trezoreria statului);

modelul Beveridge – principiul rolului de „ filtru” (avut de medicii de

familie – alesi, in mod liber, de către pacienți și finanțat prin impozite);

modelul Bismarck – sistemul de asigurări sociale de sănătate (bazat pe prime

obligatorii de asigurare, dependente de venituri).

La o analiză a sistemelor de sănătate din țările Europei centrale și de răsărit, se rețin totuși unele caracteristici comune pe care M. Roemer (1993) le-a rezumat astfel:

serviciile de sănătate de aproape toate tipurile erau un drept social al

fiecăruia, fără nici o cheltuială sau cu foarte mici cheltuieli personale;

asigurarea serviciilor de sănătate era responsabilitatea guvernului la diferite

nivele ale acestuia;

distribuirea serviciilor preventive și terapeutice era în mod esențial

integrată, accentul fiind pus pe prevenire;

resursele și serviciile de sănătate erau planificate central ca parte a planului

general al întregii ordini economice și sociale;

deciziile finale cu privire la caracteristicile majore ale sistemului național de

îngrijire a sănătații erau luate de autoritățile centrale de sănătate și politice, deși grupurile locale de cetățeni aveau posibilitatea de a contribui la formarea politicii de sănătate;

câtă vreme resursele erau limitate, prioritățile în sistemul de sănătate erau

îndreptate în special către necesitățile muncitorilor din industrie și ale copiilor;

toate părțile componente ale sistemului de sănătate erau dirijate și integrate

de o autoritate majoră – Ministerul Sănătății și subdiviziunile sale;

practica medicală privată (și activitățile conexe) nu era prohibită, dar

constituia subiectul unei reglementări stricte;

întreaga activitate în domeniul sanitar se baza pe principii științifice, astfel

încât practicile non-științifice sau religioase, mistice, nu erau, teoretic, permise;

nemulțumirea cetățenilor în legătura cu:

a) calitatea și accesul la îngrijiie de sănătate și medicamente adecvate;

b) piețele secundare în sectorul sănătății (plățile necontabilizate, "pe sub masă");

c) lipsa libertății de a alege medicul;

d) putere de decizie limitată și slabă.

nemulțumirea personalului din domeniul sanitar în legătura cu:

a) salarii sub media pe economie;

b) lipsa libertății medicilor de a fi aleși de pacienți și a remunerației calculate în funcție de performanță;

c) statutul social modest;

d) putere redusă în crearea politicii de sănătate.

nemulțumirea managerilor serviciilor de sănătate datorită subfinanțării

cronice a facilităților de sănătate, echipamentului inferior, bugetului de întreținere insuficient, lipsei independenței în funcționarea instituțiilor de sănătate și lipsei libertății în stabilirea tarifelor, în contractări, investiții, în reglementarea relațiilor de muncă.

Cauze

factori ideologici/politici inerenți filosofiei socialiste: datoria statului de a

oferi cetățenilor îngrijiri de sănătate libere și acoperitoare; statul posedă, finanțează și administrează facilitățile de sănătate; competiția, inițiativa privată, proprietatea privată și forțele de piață nu au valoare în managementul serviciilor de sănătate; sistemul legal nu are legătura cu administrarea și nici cu protecția drepturilor de sănătate individuală și socială ale cetățenilor.

manageriale: macro-managementul economic și social inerent stilului

sovietic (respectiv stilului iugoslav) al guvernelor, monopolul statului/partidului asupra luării deciziilor, aprovizionarea planificată cu medicamente și materiale în îngrijirile de sănătate, norme și standarde ca instrumente ale planificării și finanțării facilităților de sănătate, absența unei planificări și finanțări a sistemului în funcție de analiza stării de sănătate, structura ierarhică a administrației guvernamentale, medicii sunt angajați ai guvernului, plătiți cu salarii sub media celor din industrie.

financiare: lipsa finanțării ofertei libere de îngrijiri de sănătate care să

stimuleze cererea pentru îngrijiri de sănătate; solicitarea de forțe mai multe și mai bune de îngrijire liberă pe care guvernul să le investească mai mult în noi facilități de sănătate, să angajeze mai mult personal în sănătate și să acopere cheltuielile crescute de sănătate din fondurile de sănătate deja insuficiente; subfinanțarea cronică nu furnizează echipament și motivație pentru asistența de calitate; slaba calitate a îngrijirilor de sănătate alimentează cererea de servicii de sănătate calitativ superioare pe piața secundară; lipsa finanțelor și finanțarea prin norme și standarde nu permite introducerea programelor de sănătate pentru controlul bolilor non-transmisibile, al bolilor profesionale sau, prin modul de viață nesănătos, cauzează probleme și deficiențe de sănătate.

structurale: furnizarea de îngrijiri primare de sănătate prin facilități de

îngrijire a acesteia împărțite pe: vârstă, sex, ocupație, loc de viatță sau tip de boală nu permite utilizarea medicilor generaliști de familie în oferirea îngrijirii cuprinzătoare a tuturor membrilor comunității și pentru cele mai multe necesități de sănătate ale populației; slaba calitate a serviciilor primare de îngrijire a sănătății cauzează solicitarea nejustificată a specialiștilor și spitalelor și reduce timpul acordat tratării afecțiunilor acute sau grave; subsistemele, oferind pe seama guvernului îngrijiri de sănătate superioare elitelor privilegiate, reduc echitatea; separarea dintre facilitățile asistenței primare și policlinicile și spitalele de specialitate nu oferă medicilor posibilitatea de a-și îndeplini funcțiile în condiții tehnice egale.

organizatorice: cetățenii arondați anumitor facilități de sănătate nu sunt

liberi să aleagă nici facilitățile de sănătate și nici medicii; medicii nu au libertatea de a fi aleși și plătiți de pacienți, exceptând situațiile ilegale, pe o piață secundară; lipsa standardelor și a "ghidurilor de practică medicală" în îngrijirile de sănătate și în acreditarea furnizorilor de îngrijiri de sănătate nu permite evaluarea și îmbunătățirea calitătății activităților.

educaționale: absența instruirii practice a medicilor generaliști face dificilă

îmbunătățirea îngrijirilor primare de sănătate; instruirea inadecvată a epi-demiologilor, managerilor în servicii de sănătate, economiștilor în sănătate și a celor care fac planificarea în sănătate nu permite un management mai bun al serviciilor de sănătate.

informaționale: lipsa informației asupra costului resurselor de sănătate, al

productivității muncii, al impactului economic și social al bolilor, incapacității și deceselor evitabile, precum și lipsa evaluării, nu permit un management eficient al sistemelor de îngrijire a sănătății.

În politicile de sănătate din țările central și est-europene există mai mulți actori cu diferite mandate și obiective. Până când cel puțin actorii principali nu se vor pune de acord în privința obiectivelor lor și nu vor elabora o platformă operațională articulată, politicile de sănătate din aceste țări vor rămâne dezorganizate. Ordonarea nu se va obține în mod spontan, fără presiunea sau medierea unor categorii de „actori" noi, forțe superioare sau condiții politice modificate.

Înțelegerea dimensiunii politice a reformelor sanitare a devenit mai simplă cu ajutorul metodologiilor de "analiză politică" elaborate de către Walt G. și Gilson L. (1994) și al "cartografierii politice" dezvoltate de către M.R.Reich (1995).

"Analizele politicii sanitare" s-au concentrat asupra conținutului, proceselor, contextului și a „actorilor" implicați în politicile de sănătate și reformele asistenței medicale. "Cartografierea politică" ar putea fi utilizată de către susținătorii schimbării politicii de sănătate pentru a înțelege și a conduce/influența dezvoltarea acestor politici.

Reich a propus trei modele politice de identificare și folosire a oportunităților de schimbare în politicile de sănătate din aceste țări:

modelul voinței politice;

modelul fracțiunii politice;

modelul supraviețuirii politice.

Managementul schimbării în sectoarele sanitare ar putea avea mai mult succes dacă s-ar împărți în două etape: faza de dinaintea deciziei (pre-decizia), adică cea politică și cea de după decizie adică postdecizia managerială.

Faza politică sau predecizională cuprinde tot ceea ce crează voința politică și consensul sau cel puțin o presiune internă și internațională suficientă pentru a reorienta obiectivele politicii sanitare și pentru a aplica la nivel extins reforma sanitară.

Faza managerială sau postdecizională poate fi asemănătoare cu obiectivele și strategiile inițiativei OMS "Sănătate pentru toți".

Acela care încearcă să conducă schimbarea în perioada predecizională a reformei sanitare va avea de dus bătălii politice, va trebui să negocieze, să stabilească și să rupă alianțe, să ajungă la compromisuri cu patru grupe principale de „actori":

"actori" internaționali și străini implicați în arena politicilor sanitare;

guverne, parlamentari, partide politice, corporații, organizații profesionale și

alte persoane împuternicite din interior;

cetățenii și asociațiile lor;

comunitatea științifică proprie și internațională.

"Actorii" din instituții guvernamentale au poziții diferite, adesea conflicte de interese și decid procente/ cantități și tipuri de putere diferite. Prin urmare, cu acești "actori" s-ar putea proceda folosind metode și instrumente distincte, favorabile sau riscante pentru interesele lor de grup. "Actorii" puterii ar putea fi bombardați cu propuneri de schimbare în domeniul politicilor sanitare sau criticați pentru că nu au facut ceea ce era necesar. Factorii de decizie, chiar și când nu sunt interesați de aspectele sănătății, ar putea prelua anumite reforme dacă sunt potrivite cu supraviețuirea lor politică sau interesele de grup.

Analiza “actorilor” sistemului sanitar românesc, a mandatelor, presiunii ș obiectivelor acestora constituie un capitol distinct al acestui material.

Principalele solutii

educarea ș implicarea corespunzăoare în pozițiile de conducere și științifice

a unui număr suficient de experți pregătiți în management sanitar;

producerea informațiilor și a studiilor necesare pentru planificarea și aplicarea obiectivelor și strategiilor de politică sanitară, utilizând experții proprii sau străini;

dezvoltarea unei infrastructuri manageriale (minister al sănătății, agenții și organizații parastatale, profesionale și nonguvernamentale) instruite, echipate și organizate pentru aplicarea obiectivelor și strategiilor politicilor sanitare naționale și pentru conducerea sistemului sanitar;

să orienteze cercetarea practică pentru a produce cunoștințe noi și experiențele necesare pentru reforma sistemelor naționale de asistență medicală.

În anul 1984 comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat strategia "Sănătatea pentru toți până în anul 2000", strategie pe care a agreat-o și România. Strategia proprie a Romaniei, ca de altfel și cele întocmite în țările Europei centrale și de est, trebuie reelaborată ținând cont de caracteristicile sistemului, de starea serviciilor de sănătate și de particularitățile perioadei de tranziție spre o economie de piață și un sistem politic democratic ("Romanian national health strategy project" 1992).

Elaborarea oricărei strategii presupune analiza și diagnosticul situației existente, identificarea problemelor majore de sănătate și ierarhizarea lor, a factorilor condiționali și a constrângerilor (tehnologice, în resurse, manageriale și comportamentale) pentru a putea apoi formula alternative politice, obiective strategice și măsuri în vederea realizării lor (National Institute for Health and Management 1992).

Sistemul serviciilor de sănătate din România de până în 1989, care nu a suferit nici după 1990 modificări substanțiale, a fost inspirat la apariția sa (la sfârșitul anilor '40 și în anii '50) din modelul sovietic (Semasko), având însă similititudini și cu sistemele existente în unele țări din Europa de Vest – Marea Britanie, țările nordice.

Principiile sistemului, multe dintre ele concordante cu recomandările făcute de Organizația Mondială a Sănătății, în anii '70 aveau la bază caracterul de stat, profilaxia, unitatea de conducere a întregului sistem, planificarea, gratuitatea și accesibilitatea largă la asistența medicală, caracterul științific al politicii sanitare și participarea conștientă a populației la apararea propriei sănătăți.

Dacă multe din aceste principii sunt greu de criticat, unele din ele au fost folosite ca lozinci, aplicarea lor în practică devenind din ce în ce mai dificilă și mai caricaturală.

Este importantă înțelegerea faptului că serviciile de sănătateconstituie doar un subsistem al sistemului de sănătate și se referă la unitțăile și prestațiile preponderent medicale pe care le produc aceste unități.

În esență, sistemul serviciilor de sănătate a fost și este un sistem organizat și finanțat de către stat, fiind alcătuit dintr-o rețea de unități sanitare proprietate a statului, administrate într-o structură centralizată, având la vârf Ministerul Sănătății. Finanțarea se face din impozite și taxe generale prin bugetul de stat, iar medicii sunt salariați ai statului.

Examinarea critică a finanțării, organizării și funcționării sistemului serviciilor de sănătate scoate în evidență, pe lângă neajunsurile sale, și o serie de avantaje. O asemenea perspectivă este extrem de importantă pentru ceea ce se dorește a fi în viitor asistența medicală și a a apărut în ultima vreme tot mai evidentă în lucrările de specialitate elaborate mai ales în mediile academice, ale experților și consultanților occidentali, chemați să propună soluții de schimbare .

Dintr-un asemenea unghi de vedere, sistemul care a funcționat în România a avut o serie de elemente pozitive care au fost mai evidente cu deosebire în perioadele de creștere economică rapidă.

Sistemul a fost dezvoltat pe principii de echitate, asigurând accesul la servicii de sănătate cuprinzătoare pentru cvasitotalitatea populației. Accesul la servicii nu a fost influențat de capacitatea de a plăti a pacientului. Avantajul absenței plății în momentul utilizării s-a erodat însă pe masură ce veniturile profesiunii medicale au devenit (și mai ales au fost percepute) tot mai necorespunzătoare și s-a ajuns ca sumele pretinse sau primite suplimentar de la pacienți de către personalul sanitar să fie considerate socialmente acceptabile sau chiar îndreptățite.

Finanțrea și organizarea sistemului au permis un control eficace al costurilor. Proporția cheltuielilor pentu sănătate din PIB a fost relativ scazută. "Prețul" unei asemenea limitări a fost și lipsa sau limitarea accesului la unele servicii, în special cele necesitând cheltuieli mari pentru echipamente sau materiale (de exemplu, dializa renală, chirurgie cardiovasculară, transplante, proteze articulare, tomografie computerizată). Sistemul a funcționat cu structuri și costuri administrative reduse.

Infrastructura serviciilor a fost dezvoltată extensiv, existând o rețea integrată de dispensare (teritoriale și de întreprindere), policlinici și spitale. Spre deosebire de alte foste tări socialiste, rețeaua de asistență medicală primară (dispensarele de medicină generală) a fost dezvoltată din punct de vedere organizatoric, dar neglijată ca dotare. Aici au fost cele mai evidente și inegalitățile în privința asigurării personalului medical, legate de disparități de dezvoltare economiă între județe, mediu urban/rural etc. în condițiile includerii dispensarelor în structura organizatorică a spitalelor, competiția pentru resurse a dat în general câștig de cauză serviciilor de specialitate, în detrimentul medicinii generale. Aceasta a avut un efect defavorabil asupra eficienței sistemului, cazurile care ar fi putut fi rezolvate Ia nivel primar încărcând spitalele și consumând resurse scumpe.

Asigurarea asistenței medicale a populației cu paturi a fost bună, chiar supradimensionată față de nevoile reale, de posibilitățile acoperirii cheltuielilor curente și față de densitatea paturilor existentă în țările occidentale. Spitalele consumă peste 70% din bugetul acordat ocrotirii sănătății și rezolvă cca. 20% din cererile sanitare ale populației.

A existat suficient personal medical calificat și un învățământ medical de calitate. Și în acest domeniu, dacă se are în vedere densitatea medicilor raportată la PIB, România are o poziție convenabilă. Posibilitatea ingerințelor politicului a dus însă la disfuncții legate de formarea personalului în special în anii '80 (sistarea pregătirii medicilor specialiști și a accesului acestora în orașe, desființarea pregătirii postliceale pentru cadre medii).

Până la jumatatea anilor '70 s-au înregistrat ameliorări evidente ale nivelului stării de sănătate, ilustrate prin creșterea duratei medii de viață, eradicarea sau reducerea multor boli transmisibile, reducerea mortalității infantile, inițierea unor programe naționale în domeniile bolilor cardiovasculare, cancerului, tuberculozei, sănătății mentale și sănătății dentare. La aceste îmbunătățiri ale sănătății au contribuit în mare măsură și serviciile medicale.

În ciuda acestor avantaje, sistemul serviciilor de sănătate a avut și o seamă de aspecte negative, care începând cu anii '80 au devenit din ce în ce mai vizibile, deteriorându-se atât starea de sănătate a populației, precum și asistența medicală.

Unele din caracteristicile sistemului sanitar au devenit după revoluție discordanțe față de cerințele dezvoltării unei societăți democratice, ale unui alt tip de stat și concomitent cu introducerea economiei de piață, în perioada de tranziție, datorită specificului acesteia, o serie de aspecte negative au devenit acute.

Sistemul de sănătate care a funcționat și care este în continuare dominant în România are, la o examinare atentă, o serie de slăbiciuni și dezavantaje. Probabil ca principala limită conceptuală a fost neînțelegerea faptului că sănătatea este o "afacere a întregii societăți", care are drept consecință încorporarea ei ca o țintă sau ca o variabilă în planurile de dezvoltare economică și socială. De aici a decurs a doua consecință nefastă și anume creditarea serviciilor sanitare cu responsabilitatea și putința ameliorării stării de sănătate a populației, când partea imputabilă acestui sector nu reprezintă nicaieri mai mult de 10-15%. Urmarea firească a contituit-o culpabilizarea medicilor și a sectorului sanitar pentru toate insatisfacțiile generate de deteriorarea stării de sănătate care era preponderent rezultanta acțiunii conjugate a altor factori (social-economici, comportamentali, biologici, ambientali,).

Medicalizarea excesivă a sănătatății, influențată și de modul de organizare și conducere a serviciilor, marea majoritate a posturilor de conducere fiind ocupate de persoane fără nici o pregatire managerială, a redus mult șansele unor abordări intersectoriale, care să țină seama de toți factorii cu influență asupra sănătății.

Planificarea rigidă, la care s-a adaugat sistemul centralizat și de comandă, au sufocat initiațivele și responsabilitatea în gestiunea serviciilor de sănătate și mai ales în adaptarea lor la nevoile sanitare în schimbare. Modelul centralizat, impunând pe cale administrativă norme și standarde rigide, de multe ori arbitrare, a împiedicat adaptarea serviciilor la nevoile locale ale populației, diferite de la o zonă la alta. Aceste norme au dus la un amestec ineficient de abundență și risipă în unele regiuni și de lipsuri în altele.

Planificarea de tip normativ a fost ineficace și ineficientă. Deși s-a încercat cu obstinație să se reducă prin metode administrative dezechilibrele prin uniformizarea distribuirii personalului și a infrastructurii sanitare, rezultatul a fost un eșec. Se poate constata și astăzi că sistemul nu a reușit să reducă inechitatea teritorială, nici în nivelul stării de sănătate, nici în asigurarea populației cu medici și nici în cea cu paturi. Finanțarea după criterii istorice, neținând seama de nevoile sanitare diferite ale populației, a accentuat disparitățile dintre județe.

Subfinanțarea serviciilor a determinat întârzieri considerabile în introducerea tehnologiilor noi necesare diagnosticului sau tratamentului patologiei actuale, generând ulterior carențe grave în asigurarea cu medicamente și materiale sanitare de uz curent. Toate acestea au descurajat preocupările serviciilor de sănătate în domeniul asigurării și evaluării calității îngrijirilor medicale, element fundamental al performanței sistemului.

Lipsa unei politici coerente în domeniul sănătății după 1990 a fost favorizată și de moștenirea unui deficit în capacitatea de analiză sistematică și de dezvoltare de strategii, în condițiile unei cercetări și pregătiri insuficiente în domeniul managementului sănătății publice și al serviciilor de sănătate.

Așa cum am precizat anterior, sistemele naționale de sănătate sunt organizații sociale complexe, în continuă dezvoltare, ce produc servicii de sănătate. Centrele de putere în cadrul sistemelor naționale de sănătate au diverse funcții, interese și așteptări și dețin un anumit tip de putere. Sistemele de sănătate sunt instabile deoarece sunt influențate de numeroși factori externi, precum și de comportamentul centrelor de putere cu diverse interese și cerințe.

Schimbările din sistemele naționale de sănătate pot fi inerente, benefice sau dăunătoare datorită efectelor produse, depinzând de interesele, conceptele și abilitatea managerială a factorilor de decizie.

Intervențiile utile, benefice, făcute în organizarea și structura sistemului național de sănătate, au în vedere următoarele OBIECTIVE:

implementarea de programe noi pentru imbunătățirea stării de sănătate a

populației și/sau pentru ajustarea volumului și tipului serviciilor de sănătate în funcție de schimbările demografice și epidemiologice;

introducerea unor tehnologii medicale îmbunătățite;

adaptarea producției de servicii de sănătate la schimbările în structura cererii

și ofertei resurselor de sănătate;

îmbunătățirea justiției sociale și facilitarea accesului cetățenilor la îngrijirile

de sănătate;

eliminarea factorilor ce influențează funcționarea bună a serviciilor de

sănătate;

transformarea sistemului de. sănătate în vederea implementării obiectivelor

politicii naționale de sănătate.

Sistemele de sănătate contemporane își dezvoltă continuu obiectivele, dar nu sunt organizate, structurate și conduse corespunzător pentru a implementa eficient politicile de sănătate. Evoluțiile de perspectivă cum ar fi: creșterea nevoilor de sănătate ale populației, progresul tehnologiilor medicale, creșterea cheltuielilor de sănătate și amplificarea presiunilor politice pentru mai multă securitate socială vor forța factorii de decizie ai politicilor de sănătate să caute obținerea de beneficii maxime cu minim de efort și cheltuieli. Pentru aceasta este necesară îmbunătățirea sistemelor de sănătate.

4.2. Sistemul de sănătate din Franța

Modelul sistemului de sanatate francez se remarca prin natura sa hibrida, rezultata dintr-ocombinatie complexa intre sectorul privat si cel public din punct de vedere al ofertei si alfinantarii. Sistemul este fondat pe asigurari de sanatate obligatorii, si completat intr-o maremasura de asigurari voluntare private.

4.2.1. Prezentare generală

Acoperirea este cvasiuniversala. Atat sectorul spitalicesc cat si medicina ambulatorieofera o vasta gama si un volum aproape nelimitat de servicii de sanatate si pacientii se bucura deo libertate totala de consultare. Sistemul pare performant din punctul de vedere al asteptarilor populatiei.

In termeni de speranta de viata si de mortalitate, Franta se claseaza in primele randuriin cadrul UE. Sanatatea publica prezinta totusi puncte slabe, cum ar fi incidenta SIDA care estefoarte puternica, consumul de alcool si tutun. Mortalitatea difera mult in functie de clasa socialalucru ce ingrijoreaza din ce in ce mai tare.

Cresterea cheltuielilor cu sanatatea si adancirea deficitelor securitatii sociale,combinatecu incetinirea cresterii economice,persistenta unei rate ridicate a somajului,si imbatrinirea populatiei constituie o preocupare majora. Sistemul francez este unul dintre cele mai raspanditein UE. Politicile de dominatie a cheltuielilor vizeaza limitarea ofertei.

Starea de sănătate a populației este determinată de accesul la sănătate, pe de o parte, și de accesul la servicii de sănătate, pe de altă parte.Accesul la sănătate depinde într-o mare măsură de factorii externi sistemului de sănătate: factori genetici, factori de mediu, factori de dezvoltare economică, factori socio-culturali.Accesul la îngrijiri de sănătate este influențat aproape în totalitate de organizarea sistemului sanitar.

Trebuie menționat încă de la început că rolul principal în administrarea sistemului de sănătate francez revine statului, ca garant al interesului public și îmbunătățirii stării de sănătate a populației. Acesta, fie direct, fie prin serviciile externalizate se ocupă de problemele generale ale sănătății publice cum ar fi: prevenirea, monitorizarea stării de sănătate, lupta împotriva bolilor majore și problemelor de sănătate..De asemenea ,statul asigură instruirea personalului de sănătate,participând totodată la definirea condițiilor de muncă ale acestora.

Serviciul de sănătate francez a fost caracterizat de studiul „Raport privind Sănătatea în lume 2000 – Pentru un sistem de sănătate mai performant” al Organizației Mondiale a sănătății din 2000 ,ca fiind cel mai eficient din punct de vedere al distribuirii și organizării asistenței medicale.

Modelul sistemului de sanatate francez se remarca prin natura sa hibrida, rezultata dintr-o combinatie complexa intre sectorul privat si cel public din punct de vedere al ofertei si al finantarii. Sistemul este fondat pe asigurari de sanatate obligatorii, si completat intr-o mare masura de asigurari voluntare private.

Acoperirea este cvasiuniversala. Atat sectorul spitalicesc cat si medicina ambulatorie ofera o vasta gama si un volum aproape nelimitat de servicii de sanatate si pacientii se bucura de o libertate totala de consultare. Sistemul pare performant din punctul de vedere al asteptarilor populatiei. In termeni de speranta de viata si de mortalitate, Franta se claseaza in primele randuri in cadrul UE. Sanatatea publica prezinta totusi puncte slabe, cum ar fi incidenta SIDA care este foarte puternica, consumul de alcool si tutun. Mortalitatea difera mult in functie de clasa sociala lucru ce ingrijoreaza din ce in ce mai tare.

Cresterea cheltuielilor cu sanatatea si adancirea deficitelor securitatii sociale,combinate cu incetinirea cresterii economice,persistenta unei rate ridicate a somajului,si imbatrinirea populatiei constituie o preocupare majora. Sistemul francez este unul dintre cele mai raspandite in UE. Politicile de dominatie a cheltuielilor vizeaza limitarea ofertei.

4.2.2. Populația și starea de sănătate

In anul 1997 populatia Frantei numara 58.5 milioane de locuitori. Franta se incadreaza inmedia europeana la repartizarea pe categorii de varsta astfel: 26% tineri sub 20 de ani ( mediaUE-24.6%), si 15.4% persoane in varsta de peste 65 ani, procent comparativ apropiat cu mediaUE-15%. Proportia persoanelor de peste 75 de ani estimata la 6.6% si relativ ridicata fata demedia UE-6.1% , dar conform studiilor se asteapta o rata de 8.2% in anul 2020 care esteinferioara mediei europene prevazute la 8.9%.In jur de 75% din populatia franceza se afla concentrata intr-un numar restrans de zoneurbane. Doar in capitala sunt 9 milioane de locuitori, alte mari orase cum ar fi Lille, Lyon sauMarseille numara peste un milion de locuitori. 

Speranta de viata in anul 1996 a fost de 82.0 ani pentru femei (UE-80.2) si de 74.1 ani pentru barbati (UE-73.9). Se observa ca ambele valori sunt ridicate fata de media UE.Franta prezenta in 1993 cea mai joasa rata a mortalitatii din cadrul UE si anume 6.7 decese la 1000 locuitori (UE-8.2).

Mortalitatea infantile a fost estimata la 4.9 decese la 1 000 de nascuti vii in anul 1994si este inferioara mediei UE (5.4). Bolile cardiovasculare si de cancerul reprezinta principalele cauze de deces. Ratamortalitatii masculine cauzate de cancer este foarte ridicata. Pentru femei cauza principala dedeces o reprezinta bolile cardiovasculare

Incidenta SIDA a fost estimata in 1996 ramane inca foarte ridicata- 72 noi cazuridiagnosticate la un million de locuitori.

Indicele DMF al sanatatii in domeniul stomatologic a fost in 1993 de 2.1. Aceasta cifraeste superioara mediei UE-1.9

Consumul de alcool este ridicat in Franta si a fost estimat in anul 1992 la 15.7 litri pe persoana, net superior in comparatie cu media UE de 11.2 litri. In prezent 63% din barbati si30% din femei consuma cel putin un pahar de alcool pe zi.In 1992 consumul de tutun a fost superior mediei UE pentru barbati si inferior pentrufemei :38% la barbati si 20% la femei toti fumatori de mai mult de 15 ani, (media UE 37.1%- barbati, 25.1%-femei).Inegalitatile sociale sunt marcante. Riscul unei morti premature este mai ridicat pentrucategoriile defavorizate si pentru muncitorii necalificati.

4.2.3 Finanțarea și organizarea sistemului de sănătate

Structura sistemului

Statul joaca rolul cel mai important in cadrul sistemului de sanatate francez. Acesta isiasuma responsabilitatea pentru protectia tuturor cetatenilor.Guvernul central se ocupa desanatatea populatiei in general si in ansamblu de sistemul de protectie sociala, controland relatiileintre diferitele organisme financiare, exercitand tutela sa asupra sectorului spitalicesc public siorganizand pregatirea profesionala in domeniul sanatatii.

Ministerul Muncii si Solidaritatii siSecretarul de Stat pentru sanatate, asistati de organisme precum Agentia medicamentuluiformeaza baza politicii de sanatate la nivel national. Inaltul Comitet de Sanatate Publica prezidatde Ministrul Sanatatii fixeaza obiectivele de sanatate publica. Agentia Nationala de Acreditare si Evaluare in Sanatate(ANAES) are misiunea de evaluare a practicilor medicale, a calitatii si a performantelor stabilite de sectorul de sanatate public si privat.

La nivel regional, cele 22 de Directii regionale ale problemelor de sanatate si sociale(DRASS) implementeaza planificarea echipamentelor sanitare si sociale si asigurara urmarirea ei prin « carduri sanitare » care fixeaza numarul de paturi pe specialitatii si pe zone si stabilestereguli pentru instalarea echipamentelor medicale costisitoare.Sistemul asigurarilor sociale de sanatate obligatorii are o acoperire cvasiuniversala. 

Finantarea sistemului

Finantarea sistemului de sanatate se bazeaza in principal pe cotizatii din parteaangajatorilor si din partea salariatilor, ce reprezentau in 1994, 12.8% din venitul brut (firmele) si6.8% din salariu ( angajatii). Pensionarii contribuie cu un procent inferior.Sistemul de asigurari de sanatate francez acopera in proportie de 74% cheltuielile totaledin domeniul sanitar.

O cota de 6.8% din cheltuieli este acoperita de mutualitate si 5% deasigurarile private. Fiscalitatea contribuie cu mai putin de 3%, in timp ce participarea directa a pacientilor la costuri se ridica la mai mult de 13%.Asigurarile de sanatate joaca un rol major in fixarea tarifelor pentru furnizorii deingrijiri de sanatate private.Guvernul determina nivelul de finantare al spitalelor publice.Spitalele publice sunt finantate prin alocatii globale calculate la nivelul cheltuielilor dinanul precedent. Serviciile sunt platite pe o baza zilnica.

Personalul spitalelor publice este salariatla fel si cel din institutiile private si este in general renumerat pe baza documentelor.Spitalele private sunt finantate dupa o formula ce combina pretul pe zi de spitalizare cu plata pe baza documentelor.In cadrul sectorului ambulatoriu medicii sunt renumerati pe baza documentelor conformunor tarife conventionale.

Medicamentele rambursabile sunt cuprinse intr-o lista. Preturile si proportia coplatii suntstabilite prin decret ministerial.Produsele OTC cu vanzare libera care nu sunt rambursabile nusunt reglementate de catre stat.Procentul de participare a pacientilor la costuri este in medie de20% , dar variaza de la zero (pentru medicamentele de stricta necesitate) pana la 65% pentrumedicamentele de confort. Nu exista plafon bugetar pentru cheltuielile cu medicamentele.

Personalul medical in sistem

Densitatea medicilor titulari in 1994 a fost de 29 pentru 10 000 locuitori numar superior fata de media UE de 28.1. Numarul specialistilor este egal cu cel al generalistilor. Proportiamedicilor in ansamblul personalului sanitar -9.5% in anul 1992 eeste considerabil inferior medieiUE (15).Sistemul sufera de o lipsa acuta de infirmieri calificati, meseria de infirmier nefiind printre cele favorite in Franta.(vezi Tab.1)

4.2.7. Priorități actuale

Stabilizarea asigurarii de sanatate, care este considerabil scazuta datorita incetiniriieconomice si cresterii somajului, detine primul loc in ordinea prioritatilor. Cautarea unuiechilibru intre diferitele sisteme de ingrijiri ramane o prioritate. Masurile se orienteaza catrerationalizarea si reducerea structurilor in cadrul cardurilor sanitare, astfel sunt orientate catrecontrolul difuzarii tehnologiilor medicale de varf.

Introducerea principiului de dezvoltare globala in sectorul spitalicesc pare ca a reusit salimiteze cresterea cheltuielilor, dar tentativele de a controla cheltuielile in sectorul ingrijirilor medicale primare au intampinat o puternica ostilitate din partea opiniei publice si a medicilor culibera practica.

Unul din proiectele in curs, vizeaza limitarea cheltuielilor in sectorul ambulatoriu sifixeaza obiective nationale insotite de sanctiuni colective sau individuale in cazul depasirii plafoanelor.Agentia Nationala de Acreditare si Evaluare in Sanatate (ANAES) asigura dezvoltarea de programe de asigurari de calitate si de evaluare a tehnologiilor medicale in Franta.Introducerea dosarelor medicale are in vedere evitarea prescriptiilor excesive.

4.2.4. Structura sistemului de sănătate francez

Statul joaca rolul cel mai important in cadrul sistemului de sanatate francez. Acesta isi asuma responsabilitatea pentru protectia tuturor cetatenilor.Guvernul central se ocupa de sanatatea populatiei in general si in ansamblu de sistemul de protectie sociala, controland relatiile intre diferitele organisme financiare, exercitand tutela sa asupra sectorului spitalicesc public si organizand pregatirea profesionala in domeniul sanatatii.

Ministerul Muncii si Solidaritatii si Secretarul de Stat pentru sanatate, asistati de organisme precum Agentia medicamentului formeaza baza politicii de sanatate la nivel national. Inaltul Comitet de Sanatate Publica prezidat de Ministrul Sanatatii fixeaza obiectivele de sanatate publica. Agentia Nationala de Acreditare si Evaluare in Sanatate(ANAES) are misiunea de evaluare a practicilor medicale, a calitatii si a performantelor stabilite de sectorul de sanatate public si privat.

La nivel regional, cele 22 de Directii regionale ale problemelor de sanatate si sociale (DRASS) implementeaza planificarea echipamentelor sanitare si sociale si asigurara urmarirea ei prin « carduri sanitare » care fixeaza numarul de paturi pe specialitatii si pe zone si stabileste reguli pentru instalarea echipamentelor medicale costisitoare.

Sistemul asigurarilor sociale de sanatate obligatorii are o acoperire cvasiuniversala.

Cu privire la modul de organizare al serviciului francez de sănătate, Parlamentul este cel care fixează anual,obiectivele de sănătate și cadrul de finanțare a sistemului de protecție socială. Înaltul Comitet de Sănătate Publică contribuie la definirea obiectivelor de sănătate publică.Prezidat de Ministrul Sănătății,acesta întocmește un raport anual ce este adresat Parlamentului și Conferinței Naționale de Sănătate.

Conferința Națională de Sănătate, compusă din reprezentanți ai instituțiilor profesionale,instituțiilor de sănătate, conferințelor regionale de sănătate și de persoane calificate, este responsabil cu propunerea de priorități și de orientări pentru politicile din domeniul sănătății. Pe plan național, Ministerul Afacerilor Sociale și Ministerul Sănătății sunt cele care acționează în numele statului,în sistemul de sănătate. Ministerul Economiei și Finanțelor intervine de manieră importantă asupra aspectelor financiare ale sănătății și asigurărilor de sănătate.

Pe plan local, există Direcții Regionale de Sănătate și Afaceri Sociale (DRASS) și Direcțiile Departamentale de Sănătate și Afaceri Sociale (DDASS), sub autoritatea prefectului regional respectiv,prefectului departamentului. Acestea asigură punerea în aplicare a politicilor naționale și definirea acțiunilor regionale și locale.

În ceea ce privește protecția socială împotriva riscurilor financiare legate de maladii,aceasta este în principal furnizată de Asigurările de sănătate ,ramură a Securității sociale,dispozitiv de tip legal aflat sub supravegherea statului.Organismele mutuale sau asigurările private oferă o protecție suplimentară.

Asigurarea de sănătate joacă un rol predominant în finanțarea prentru îngrijire medicală. Aceasta susține 75,5% din cheltuielile de sănătate. Un număr tot mai mare de persoane (87%), au recurs la utilizarea de asigurări suplimentare. Trei tipuri de organisme de protecție suplimentară coexistă în Franța:societățile mutuale de asigurări ,cele private și fondurile de pensii private. Protecția complementară poate rezulta printr-un demers individual, dar cel mai adesea este oferită asiguraților în mod colectiv,în cadrul activității profesionale.Societățile mutuale de asigurări,în număr de ~ 6500,joacă rolul cel mai important în protecția socială din Franța,ele asigurând peste 30 de milioane de persoane.Societățile de asigurări, estimate ca fiind în număr de 80, sunt companii private gestionate de codul de asigurare și finanțează 3,0% din costurile de îngrijire medicală,iar fondurile de pensii,gestionate atât de sindicate cât și de angajatori, contribuie cu 2,0% din cheltuieli.

4.2.5. Elemente privind piața serviciului de sănătate francez

Oferta de bunuri și servicii medicale din Franța

Aproximativ 1,7 milioane de persoane lucrează în prezent în sectorul de sănătate din Franța,altfel spus 8% din totalul populației active și 9% din populația activă ocupată.

Cele două sectoare,public și privat,diferă în anumite puncte printre care: tipul de clientelă,modul de remunerare,modalități de funcționare,echipamente folosite.

Angajații din spitale erau în număr de 1,2 milioane de persoane în 2005.Se disting 157300 medici, biologi, stomatologi și farmaciști din care 54 400 lucrează cu normă întreagă, 10200 sunt moașe, 248000 infirmieri și 211000 asistente medicale.Capacitatea spitalelor era în 2007 de 708 paturi de spital la 100.000 de locuitori iar numărul medicilor practicieni era în 2006 de 336 la 100.000 de locuitori.

Instituțiile publice de sănătate sunt persoane juridice de drept public, cu autonomie administrativă și financiară.Spitalizarea publică este relativ mai importantă în medicină (79.3% de paturi) și psihiatria (68,3%) decât în chirurgie (46%) sau obstetrică (59%).Majoritatea îngrijirilor pe termen lung,fac parte din sectorul public,asigurând 92% din îngrijirile medicale în acest domeniu.În instituțiile private, numărul de paturi pentru astfel de îngrijiri este foarte mic,acesta atingând doar 6800 dintr-un total de 81600.Un alt

segment al sectorului public de sănătate din Franța, îl constituie dispensarele și centrele de îngrijire destinate în primul rând paciențilori ambulatori. Ele sunt conduse de municipalități sau asociații.Sunt aproximativ 1000 din care 90% au un statut public.

Industria farmaceutică, în Franța (310 firme) este foarte concentrată: 20 companii asigură 47% din cifra totală de afaceri dintre care primele 100 asigură 91.8%.Producția și distribuția de medicamente sunt reglementate prin procedurile stabilite de guvern. Toate medicamentele trebuie să obțină o autorizație de intrare pe piață,pentru a fi comercializate.

La nivel de producător, prețul medicamentelor admise sunt stabilite prin ordinul miniștrilor de Afaceri Sociale, de Sănătate și Economiei. În Franța,finanțarea publică reprezintă 41,8% din finanțarea totală. Cheltuielile aprobate în sistemul de sănătate francez au fost în 2004, 10,5% din PIB și 15,4% din cheltuielile publice,iar în 2004, 78,4% din cheltuielile de sănătate au fost făcute de către stat. 47,4% din cheltuielile de consum pe bunuri și servicii medicale sunt consacrate pentru asistența medicală spitalicească, 27,0% la asistență medicală ambulatorie, 19,6% medicamentelor și 6,0% pentru alte produse medicale și de transport.Cercetarea în cadrul sistemului public de sănătate este asigurată de numeroase organisme,printre care: Institutul național de sănătate și cercetare medicală(INSERM),Centrul Național de Cercetare Științifică(CNRS),Agenția pentru energie atomică(CEA),Oficiul Central de Protecție contra radiațiilor ionizante(OCPRI)etc.

Sistemul asigurarilor de sanatate din Franta

Sistemul asigurarilor de sanatate din Franta este considerat a fi unul dintre cele mai bune din lume. La fel ca in multe alte tari din Europa, sistemul este administrat de stat, prin asigurarea obligatorie.

Majoritatea medicilor lucreaza in cabinete private, insa veniturile lor sunt obtinute in mare parte din fondurile de asigurari, finantate din sistemul public. Asupra acestor fonduri, insa, nu au si drept de managament. In schimb, guvernul francez este principalul responsabil pentru gestionarea financiara a sistemului de asigurari de sanatate, prin stabilirea unor prime, in raport cu veniturile oamenilor, si stabilirea preturilor serviciilor si produselor.

Acest sistem ofera inapoi pacientilor aproximativ 70% din costurile generale ale sanatatii si 100% in cazul bolilor costisitoare sau a celor pe termen lung. De asemenea, acoperirile suplimentare medicale pot fi cumparate de la asiguratorii privati care, de multe ori, sunt non-profit.

Pana de curand, sistemul de asigurari sociale din Franta era limitat doar la persoanele care contribuisera la sistem, adica muncitorii si pensionarii, fiind excluse anumite categorii de persoane sarace. Guvernul condus de Lionel Jospin a reparat insa aceasta greseala si a instaurat “sistemul universal de asigurari de sanatate”, care acopera orice persoana care locuieste legal in Franta.Acum, intreaga populatie trebuie sa plateasca asigurarea de sanatate obligatorie. Asiguratorii sunt companii non-profit, care negociaza in fiecare an cu guvernul finantarea sanatatii.

Exista trei fonduri principale. Cel mai mare fond acopera aproximativ 84% din populatie, in timp ce celelalte doua asigura aproximativ 12% din numarul francezilor. O anumita suma este dedusa automat din veniturile tuturor angajatilor.

Iata principalele caracteristici ale sistemului asigurarilor de sanatate din Franta, conform “Healthcare Economist”:

-Medicii:
– trebuie sa aleaga daca vor sa lucreze la privat sau la stat. Nu se poate im ambele sisteme.
– pacientii isi pot alege orice medic din sistemul public. Cei cu asigurare privata pot apela la serviciile oricarui medic, indiferent de system
– medicii din sistemul public sunt salariati ai guvernului
– medicii din sistemul privat achita o taxa la stat

-Malpraxis:

-sistemul este format dintr-o imbinare a regulilor bazate pe “eroare medicala” si “non-responsabilitate”. Cu toate acestea, se pare ca tendinta generala este cea care nu-i incrimineaza pe medici.

-Spitalele:

-exista trei mari categorii de unitati medicale. Spitalele “locale”, care ofera servicii medicale generele, dar fara chirurgie, spitalele “regionale”, cu servicii specializate, si spitalele “generale”, care acopera cea mai mare raza a nevoilor medicale ale populatiei (inclusiv chirurgie, recuperare, etc.).
Fiecare cetatean francez poarta intotdeauna asupra lui un card medical computerizat, care contine toate datele medicale, inclusiv situatia platii asigurarii de sanatate.

4.2.6. Aspecte privind calitatea serviciului de sănătate francez

În cadrul serviciului de sănătate francez,există o serie de indicatori ce pot face referire la diferite aspecte ale a calității îngrijirii medicale,cum ar fi:eficacitatea, eficiența, siguranța,disponibilitatea, accesibilitatea, echitatea, performanța, gradul de confort, personalizarea serviciilor de sănătate, etc.

Măsurarea nivelului de calitate al serviciului francez de sănătate reprezintă o preocupare constantă în procesul de îmbunătățire al acestuia.În Franța există o autoritate publică independentă cu caracter științific,personalitate juridică și autonomie financiară,numită HAS(Haute Autorité de santé),creată prin Legea din 13 august 2004 referitoare la asigurarea de sănătate pentru a contribui la menținerea unui sistem de sănătate solidar și întărirea calității îngrijirilor medicale acordate pacienților.La sfârșitul lui decembrie 2008,rezultatele rapoartelor efectuate de către HAS arătau următoarele:

Instrumente de bune practice: criteriile de calitate pentru evaluarea și îmbunătățirea practicilor profesionale -6 serii de criterii în 2008

Proceduri de evaluare și ameliorare a calității îngrijirilor medicale:

Evaluarea practicilor profesionale: 118 organisme agreate

Acreditarea medicilor: 2 organisme agreate în 2008,14 în total.

Certificarea instituțiilor de sănătate

Grafic Nr. 1 – Numărul de vizite cumulate pentru certificarea instituțiilor de sănătate.

Sursa:Grafic preluat de pe

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/chiffres_cles_fev_08.pdf,

Unde V1=prima procedură și V2=a II-a procedură

100% =Instituțiile de sănătate care au primit o vizită pentru certificare V1 între 1999 și 2006,în total acestea fiind 2890 ,iar 60% = Instituții de sănătate care au primit o vizită pentru certificare V2 între 2005 și 2008,un număr de 1707 din 2831.

Grafic Nr. 2 Numărul deciziilor pentru certificare V2

Sursa: Grafic preluat de pe

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/chiffres_cles_fev_08.pdf

Unde :-50% reprezintă procentul certificărilor efectuate

-44% certificări cu monitorizare

-6% certificări condiționale.

4.2.7. Reglemetări și tendințe

Ministerul Sănătății și Serviciilor sociale este responsabil de 11 legi diferite ce reglementează 12 profesii din domeniul sănătății și anume:dentoterapeuții,igieniștii dentari,tehnicieni dentari,stomatologi,moașe,asistenți medicali în oftalmologie,farmaciști,medici,psihologi,medici veterinari etc. Legea prevede ca toți cei care doresc să lucreze într-una sau alta dintre profesiile de mai sus să fie înregistrate și să aibă o autorizație.

Însă e bine de menționat că și acest serviciu de sănătate se confruntă cu probleme de nesiguranță a profesiei.Deși rare,incidente grave care aduc în discuție viața medicilor, au avut loc în Franța.În 2008, 535 incidente de acest tip au fost recenzate de Observatorul securității medicilor (OSM), creat în 2004 de Consiliul Național al Ordinului Medicilor (CNOM).În aproape jumătate din cazuri (46%), este vorba de agresiuni verbale. Urmează apoi furturile (25%) și agresiunile fizice (11%). Aceste violențe sunt generate de motive variate: timpul de așteptare considerat excesiv de către pacienți (9% din cazuri), refuzul de a prescrie un anumit medicament solicitat de pacient (8%), reproș privind un tratament (6%), decizie medicală contestată, refuzul de eliberare a unui certificat medical sau de încetare a lucrului, refuzul de a plăti o consultație.În Franța, un sfert din populație se confruntă cu dificultăți de acces la serviciile medicale. Zonele în care se înregistrează o penurie de medici, precum zonele rurale și cartierele periferice, se raportează la 5% din populație.

O altă problemă cu care se confruntă serviciul de sănătate francez se referă la tendința oamenilor de a abuza de asigurările medicale, apelând la tot felul de proceduri medicale foarte scumpe, chiar dacă nu sunt întru totul necesare întrucât asigurările medicale sunt de stat, iar furnizorii de servicii medicale sunt aproape toți privați.După câteva decenii, acest lucru se resimte ca o povară de neignorat asupra bugetului de stat. Din acest motiv, sistemul de asigurări medicale din Franța se confruntă cu probleme financiare și deficite bugetare din ce în ce mai mari.Cu toate acestea,Franța va acorda 900 milioane de euro proiectelor de modernizare ale spitalelor selectate în cadrul planului numit „Spital 2012”. 85% din investițiile făcute începând cu anul 2007 sunt de ordin imobiliar, în timp ce 15% privesc sistemele de informații spitalicești. În termeni de ajutor, instituțiile publice au concentrat 84,3% din sumele acordate, față de 9,8% pentru cele private.Scopul planului este de a oferi un ajutor de stat pentru cofinanțarea proiectelor de modernizare a spitalelor, până la 50% în medie. Acestea includ renovarea clădirilor,consolidarea instituțiilor și modernizarea informaticii.

Stabilizarea asigurarii de sanatate, care este considerabil scazuta datorita incetinirii economice si cresterii somajului, detine primul loc in ordinea prioritatilor. Cautarea unui echilibru intre diferitele sisteme de ingrijiri ramane o prioritate. Masurile se orienteaza catre rationalizarea si reducerea structurilor in cadrul cardurilor sanitare, astfel sunt orientate catre controlul difuzarii tehnologiilor medicale de varf.

Introducerea principiului de dezvoltare globala in sectorul spitalicesc pare ca a reusit sa limiteze cresterea cheltuielilor, dar tentativele de a controla cheltuielile in sectorul ingrijirilor medicale primare au intampinat o puternica ostilitate din partea opiniei publice si a medicilor cu libera practica.

Unul din proiectele in curs, vizeaza limitarea cheltuielilor in sectorul ambulatoriu si fixeaza obiective nationale insotite de sanctiuni colective sau individuale in cazul depasirii plafoanelor.

Agentia Nationala de Acreditare si Evaluare in Sanatate (ANAES) asigura dezvoltarea de programe de asigurari de calitate si de evaluare a tehnologiilor medicale in Franta. Introducerea dosarelor medicale are in vedere evitarea prescriptiilor excesive

4.2.8. Analiza SWOT

Puncte forte :

Sistemul de sanatate francez ofera servici de calitate, cu libertatea de alegere si in general fara liste de asteptare pentru tratamente.

Accesul la serviciile medicale este egal pentru toata lumea si spre deosebire de alta tari, oamenii pot beneficia de tratamentele de care au nevoie indiferent de statutul lor social sau de locul de munca.

Fiecare are o asigurare sociala de sanatate care acopera aproximativ 65-70% din costul serviciilor medicale si al medicamentelor. Pentru asta, cetatenilor li se retine o suma de bani din salariul lunar.

Orice bolnav se poate adresa oricarui specialist – chiar daca este vorba de cel mai renumit profesor dintr-un domeniu – sau unei clinici private de prestigiu. Sunt servicii medicale performante si accesibile, iar daca ai platit asigurarea, beneficiezi de ele fara probleme. Daca nu, platesti cheltuielile.

Puncte slabe :

Lipsa acuta de infirmieri, meseria nefiind prea cautata in randul tinerilor;

Se inregistreaza un numar tot mai mare al bolnavilor de SIDA, al consumatorilor de alcool si tutun;

Mortalitatea variaza foarte mult in functie de clasa sociala;

Nesiguranță a profesiei

Tendința oamenilor de a abuza de asigurările medicale

Oportunitati:

Sanatatea este un domeniu de impact social major, care poate furniza argumente pentru adoptarea unor politici;

Globalizarea;

Dezvoltarea tehnologiilor;

Importuri masive de tehnologie de varf;

Existenta fondurilor UE si a fondurilor structurale;

Existenta programelor europene si internationale.

Amenintari:

Cresterea nivelului de informare a pacientilor, concomitant cu progresul si diversificarea tehnologiilor diagnostice si terapeutice vor conduce la cresterea asteptarilor acestora si implicit, la o crestere a cererii de servicii medicale complexe; sistemul de sanatate trebuie sa dispuna de mecanisme care sa asigure directionarea resurselor financiare in virtutea principiului eficientei;

Descentralizarea si acordarea unei autonomii reale autoritatilor cu competente in sanatate si asistenta medicala poate avea si consecinte mai putin benefice;

Aparitia unui decalaj social intre persoanele care isi pot permite o asigurare suplimentare si persoanele defavorizate;

Riscul ca incidenta bolilor transmisibile si a bolilor cronice sa creasca constant, fara un program coerent si concret de interventie;

Cresterea costurilor colaterale induse fie prin acoperirea tratamentului unor boli rare, dar foarte grave, fie datorita politicilor practicate de unii distribuitori de medicamente;

Competitie internationala acerba;

Impactul globalizarii;

Imbatranirea populatiei .

CONCLUZII ȘI PROPNERI

Serviciu de sanatate publica din Romania trebuie imbunatatit, deoarece sanatatea publica este un barometru al economiei nationale. Recomandarile cu privire la serviciul de sanatate publica din Romania:

Organizarea mai multor programe de informare a populatiei cu privire la regulile de igiena,metode contraceptive,s.a.

Reducerea coruptiei din sanatate publica.

Informarea populatiei cu privire la drepturile lor de pacient si la asigurarile sociale.

Perfectionarea cadrelor medicale.

O mai mare atentie sanatatii publice din zonele rurale.

Acordarea mai multor gratuitati categoriilor de persoane defavorizate.

Imbunatatirea conditiilor sanitare si de igiena din institutiile medicale.

Perfectionarea echipamentelor din institutiile medicale.

Alocarea unor sume mai mari din bugetul statului pentru sanatatea publica.

Dezvoltarea Asociatiei pentru Managementul Sanatatii.

Conducatorii institutiilor medicale sa aiba cumostinte aprofundate de management.

Analiza stării de sănătate arată că România se situează în continuare printer ultimele locuri din Europa. Astfel, un copil născut în România în anul 2010 are de 6 ori mai mari șanse de a deceda înaintea primei sale aniversări, în comparație cu un copil născut în aceeași perioadă în Suedia și de aproape 3 ori mai mari decât unul născut în Ungaria

Principalele cauze de deces în România în 2007 au fost: bolile cardiovasculare, urmate de cancere, boli ale tractului digestiv, boli ale sistemului respirator, și accidente, leziuni traumatice și otrăviri. În timp ce în ultimii 30 de ani, în țările din UE s-a înregistrat un trend descrescător al deceselor datorate bolilor sistemului circulator, în România nu s-a înregistrat o prea mare îmbunătățire, crescând diferența dintre țara noastră și SM UE

Comisia constată că sistemul de sănătate din România prezintă disfuncții majore, cu repercursiuni directe asupra stării de sănătate a populației. Astfel, starea de sănătate plasează România pe unul dintre ultimele locuri la nivelul Uniunii Europene, chiar și în condițiile în care unii indicatori au cunoscut îmbunătățiri în ultimii ani.

În același timp sistemul de sănătate este unul dintre cele mai neperformante din Europa și se caracterizează prin lipsă de transparență în alocarea fondurilor și ineficiență în utilizarea resurselor, și așa printre cele mai reduse din UE. Chiar dacă fac parte din una dintre cele mai îmbolnăvite populații din Europa, românii sunt nevoiți să folosească un sistem cu grave inechități în accesul la serviciile de sănătate, chiar și atunci când acestea sunt disponibile, fapt care nu se întâmplă pentru mulți dintre locuitorii zonelor rurale unde numeroase localități nu beneficiază de nici-un serviciu medical. Însă și pentru cei care pot beneficia de servicii de sănătate, calitatea actului medical și continuitatea îngrijirilor sunt probleme permanente, cuplate în multe cazuri cu prestațiile unui personal medical lipsit de motivație profesională și din ce în ce mai redus numeric, în special la nivelul noilor generații care se îndreaptă din ce în ce mai mult către alte sisteme sanitare.

Zonele în care ar trebui focalizate intervențiile se referă la finanțarea și organizarea sistemului, serviciile de asistență primară, sectorul spitalicesc, politica medicamentului și resursele umane. Pentru a remedia disfuncțiile menționate, Comisia are o serie de 19 propuneri care se bazează pe modificarea paradigmei de funcționare a sistemului de sănătate. Astfel, esența întregului document constă în remodelarea sistemului de sănătate prin situarea pacientului/cetățeanului în centrul sistemului. Pentru realizarea acestui demers, toate măsurile propuse au în vedere responsabilizarea celor implicați în luarea deciziilor, de la personalul administrativ de la toate nivelurile – cu sporirea descentralizării – până la personalul medical.

În urma acestor intervenții sistemul de sănătate din România va trebui să prezinte minimal următoarele caracteristici:

Să furnizeze servicii de sănătate integrate, bazate pe relații de îngrijire continuă, în care pacientul să primească serviciile medicale de care are nevoie și în forme variate, la toate nivelurile de asistență, 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână, 365 zile pe an.

Pacienții/cetatenii vor deveni parteneri în luarea deciziilor, primind informațiile necesare și având oportunitatea de a-și exercita controlul – în măsura dorită – asupra deciziilor de îngrijiri medicale care îi afectează direct, înlocuind modelul existent cu unul de parteneriat pentru sănătate.

Noua organizare a sistemului va facilita accesul sporit la informații relevante al tuturor actorilor din sistemul de sănătate, toate acestea urmând a fi facilitate conform strategiei de informații din sănătate.

Sistemul sanitar va trebui să-și crească transparența, să pună la dispoziția pacienților și familiilor acestora informații care să le permită să ia decizii informate atunci când aleg un furnizor de servicii de sănătate, un spital sau dintre alternativele de tratament. Acestea ar trebui să includă informații privind performanța sistemului în ceea ce privește siguranța, practică bazată pe dovezi și satisfacția pacientului.

Toate deciziile luate în sistem, de la cele de alocare a resurselor la nivel național până la cele legate de metodele de diagnostic și tratament vor trebui să fie bazate pe cele mai bune cunoștințe științifice, disponibile la acel moment.

Asigurarea calității actelor medicale va deveni un element fundamental al sistemului, noile structuri propuse urmând să aibă ca obiect exclusiv de activitate acest domeniu.

Siguranța va fi o caracteristică de bază a sistemului. Reducerea riscului și asigurarea siguranței pacientului va fi sprijinită prin sistemele și procedurile informaționale propuse și prin sistemul de calitate care vor ajuta la recunoașterea, prevenirea și diminuarea erorilor.

Cooperarea între discipline și profesii va fi încurajată, atât între diferitele nivele de asistență, cât și între specialiștii de la același nivel. Dezvoltarea de echipe multidisciplinare ca bază a furnizării serviciilor va necesita – în afara schimbărilor ce țin de sistemul de sănătate – și modificări la nivelul sistemului de învățământ medical de toate gradele.

Organizarea sistemului va fi astfel făcută încât să faciliteze cooperarea intersectorială, esențială pentru abordarea determinanților sănătății cu impact crescut asupra sănătății.

Implementarea soluțiilor propuse are în față un interval de 3-7 ani, unele propuneri putând fi implementate în următoarele 12 luni, altele necesitând un interval mai mare de timp, în special cele legate de măsurile ce se adresează factorilor determinanți ai sănătății și care sunt de regulă în afara controlului direct al sistemului sanitar propriu-zis, necesitând implicarea unor sectoare precum educația sau sistemul fiscal.

Strategia reprezintă doar punctul de plecare al unui proces care ar trebui să includă, după dezbaterea și acceptarea propunerilor, cu modificările ce vor fi considerate necesare de principalii actori din sistem, dezvoltarea unor mecanisme de implementare, inclusiv pentru determinarea cât mai exactă a costurilor necesare acestui demers, urmate de elaborarea programelor de intervenție necesare, cu documentele de politici sectoriale și cu indicatori specifici de monitorizare și instituții responsabile, astfel încât anual să poată fi monitorizate și evaluate obiectivele atinse și, atunci când este cazul, modificate planurile în acord cu nevoile reale de sănătate ale populației.

În final trebuie menționat că implementare acestei strategii se poate realiza numai cu acordul și implicarea principalilor actori ai sistemului de sănătate; primul pas este stabilirea țintei spre care doresc să se îndrepte sistemul sanitar din România, pentru că altfel , parafrazandu-l pe Carol Lewis, atunci când nu știi unde vrei să ajungi toate drumurile duc acolo.

BIBLIOGRAFIE

Androniceanu A., Noutăți în managementul public, București, Editura ASE, 2003

Astrăstoae V., Este necesară o analiză etica a sistemului de săntate Romanesc, Revista Română de Bioetică, vol.8, nr.1, 2010

Burlacu N., Cojocaru V., Management, Chișinău, 2000.

Burduș E., Căprărescu Gh., Fundamentele managementului organizației, București, Editura Economică, 1999.

Druguș Liviu, Managementul Sănătății – Ed II, Editura Sedcom Libris, Iasi – 9 iulie 2006

Ețco C., Goma L., Reabov E. ș. a., Economia ocrotirii sănătății, Chișinău, Editura Epigraf, 2000

Tinică G., Bostan C., Grosu V., Dinamica cheltuielilor publice pentru sănătate și demografică în Italia și România, Revista Română de Bioetică, vol.6, nr.3, 2008

Tintiuc D., Ețco C., Grossu Iu. ș. a., Sănătate publică și management, Chișinău, 2002.

Tulchinschy T., Varavicova S., Noua sănătate publică, Chișinău, 2003.

Vlădescu C, si colab., Raportul Comisiei Prezidențiale pentru Analiza și Elaborarea Politicilor din Domeniul Sănătății Publice din România, Bucuresti, 2008

Vlădescu C., Managementul serviciilor de sănătate, București, Editura Expert, 2000.

Vlădescu C., Politicas de reformă a sistemului de sănătate din românia, Editura InfoMedica, București, 1999

Vlădescu C., Politici de sănătate: evaluarea nevoilor și planificarea serviciilor de sănătate, Calitatea Vieții, no.1, 1988, București