Comparatie Intre Chirurgia Toracoscopica Si Robotica In Cadrul Miasteniei Gravis Nontumorale

” COMPARAȚIE ÎNTRE CHIRURGIA TORACOSCOPICĂ ȘI ROBOTICĂ ÎN CADRUL MIASTENIEI GRAVIS NONTUMORALE “

Introducere

Tema proiectului este intitulată "Comparație între chirurgia toracoscopică si robotică în cadrul Miasteniei Gravis nontumorale ", și este rezultatul unei curiozități în ceea ce privește conceptul de chirurgie minim invazivă dar, totodată rezultatul unei provocări. Motivația alegerii temei derivă din dorința de documentare în legatură cu acest subiect, unul extrem de important și care a revoluționat tehnicile clasice chirurgicale, în ceea ce privește chirurgia timusului. Nu în ultimul rând studiul bolilor cu mecanism autoimun a cunoscut un avânt important în ultimii ani datorită dezvoltării tehnicilor imunologice si integrarea acestor date in studii cu insemnătate clinică. Napoleon Hill (26 octombrie 1883 – 8 noiembrie 1970) spunea că răbdarea, perseverența și entuziasmul alcătuiesc o combinație imbatabilă pentru succes. Pornind de la acest motto a luat naștere lucrarea de față. Elementul central este reprezentat de Miastenia Gravis- o boală autoimună neuromusculară cauzată de autoanticorpi circulanți care blochează receptorii acetilcolinici la joncțiunea neuromusculară postsinaptică, înhibând efectele acetilcolinei pe receptorii nicotinici și a cărei etiologie nu este încă pe deplin cunoscută. Conform studiilor recente, frecvența apariției este într-o continuă creștere, cu o incidență predominantă la sexul feminin. A fost necesar așadar adaptarea și adoptarea noilor tehnici chirurgicale și renunțarea la timectomia invazivă, precum sternotomia mediană sau timectomia transcervicală care prezentau multiple dezavantaje pentru pacient în primul rand, si in al doilea rand pentru chirurg. Prima timectomie toracoscopică a fost efectuată în Centrul de Chirurgie Generala și Transplant Hepatic al spitalului Fundeni în aprilie 1999. Rezultatele încurajatoare au făcut ca ulterior toate timectomiile pentru miastenia gravis nontumorală să fie executate pe cale toracoscopică. Astfel că, la ora actuală pacientii miastenici fără neoplazie, precum și timoamele stadiul I Masaka sunt îndrumate către timectomia toracoscopică. Tehnica a fost îmbunatațită apoi prin apariția chirurgiei robotice, care vine să compenseze toate aceste limite ale chirurgiei laparoscopice, aducând o imagine tridimensională a câmpului operator, amplificarea dexterității, precizie chirurgicală îmbunătățită și confort ergonomic. Noutatea acestei teme este strâns legată de avantajele pe care le prezintă: cicatrice estetică, durata de spitalizare mult mai redusă și scăderea frecvenței apariției complicațiilor intra- si postoperatorii.

1 Miastenia gravis-GeneralitĂȚi

DefiniȚie

Miastenia gravis (MG) este o maladie autoimună, ce afectează eminamente joncțiunea neuromusculară (JNM), și în care pacienții experimentează slăbiciune și oboseală musculară excesivă. Acest deficit apare în principal la efortul fizic și se poate recupera total sau parțial în repaus. Maladia se caracterizează printr-o variabilitate a simptomatologiei de la un moment la altul al aceleași zile, precum și printr-o distribuție capricioasă a deficitului miastenic. Transmisia neuromusculară este perturbată, datorită atacului autoanticorpilor împotriva unor proteine situate la nivelul acestei joncțiuni. Etimologia cuvintelor miastenia gravis provine atât din greaca veche, “mys” însemnând mușchi, iar “asthenia” oboseală, cât și din latină unde “gravis” înseamnă severă.

Istoric

Thomas Willis (1621-1675) , medic englez , este primul care descoperă și descrie amănunțit această boală în 1672 , "semnalând adinamia musculară declanșată de efort și ameliorată de repaus, sugerând prezența unor „substanțe explozive” care sunt descărcate in sânge si apoi ajung la mușchi." În 1901 este semnalată prima asociere între o tumoră timică și Miastenia Gravis de către Lagner și Weigert, iar în 1939 Bablock constată ameliorarea miasteniei după ablația unui timon. Aceste rezultate interesante și-au găsit, în parte, explicația în frecvența anomaliilor histologice la timusul netumoral al miastenicilor.

Epidemiologie

Miastenia Gravis este un sindrom destul de rar si neobișnuit, insă prevalența acestuia a crescut în timp, studii recente estimează un numâr de peste câteva milioane pentru fiecare țară de pe Glob în parte. Apariția bolii este influențată de sex si de vârstă: femeile fiind afectate de trei ori mai mult decât bărbații, disproporția fiind de 5 femei afectate la 1 bărbat, în perioada de adult( <40 de ani), în timp ce incidența devine aproape egală la pubertate si după vârsta de 40 de ani. După vârsta de 50 de ani incidența este frecvent mai mare la barbați. Vârsta medie de manifestare este de 20 de ani, dar nu sunt rare aparițiile înainte de 10 ani și după 60 de ani 1.

geneticĂ Și complexul hla

Miastenia Gravis dobândită este o boală autoimună, a cărei etiologie nu este încă pe deplin cunoscută. O multitudine de etiologii au fost propuse, cuprinzând factori genetici, de mediu și infecțioși. Miastenia Gravis este în prezent asociată cu alte boli autoimune. Kerzin-Storrar și colaboratorii săi au investigat 44 de pacienți cu Miastenia Gravis și au descoperit faptul că jumătate dintre ei prezentau un istoric famial pentru boală autoimună. Acest fapt sugerează că nu există doar o componență genetică pentru boală, ci și o posibilă creștere globală a susceptibilității de a dezvolta autoimunitate la pacienții cu Miastenia Gravis și la membrii familiilor acestora. Există de asemenea cazuri numeroase, bine documentate, de Miastenia Gravis care apar la mai mult de un membru al unei familii. Acest lucru a determinat cercetătorii să investigheze rolul posibil jucat de genetică în etiologia bolii. A fost implicat Complexul HLA, și în special alelele HLA-B8 și HLA-DR3 la pacienții cu Miastenia Gravis în comparație cu populația generală 2.

etiopatogenie

Ideea etiologiei autoimune în Miastenia Gravis (MG) s-a dezvoltat pe măsura ințelegerii proceselor imunitare și fundamentării conceptului general de boală de autoagresiune. Studiile care au demonstrat, chiar și empiric ameliorarea miasteniei după timectomie au determinat studierea extensivă a timusului la acești bolnavi. Afectarea timică nu este însă specifică eminamente miasteniei, astfel ea se poate regăsi și în alte afecțiuni autoimune, timusul fiind recunoscut astăzi ca organ de luptă imunologică, jucând rolul principal împotriva numeroaselor agresiuni exterioare și interioare. In urma analizelor anatomo-patologice s-au evidențiat leziuni ale timusului la peste 80% din miastenici, dintre care 10-15% au fost tumori limfoepiteliale, iar 70% hiperplazie timică cu centrii germinativi, niciodată prezenți în timusul normal. O interdependență între timusul netumoral și supraviețuire posttimectomie o descoperă Buckingam si colaboratorii în 1976. El a aratat că, în cazul timusului hiperplazic, cu numeroși centrii germinativi pe câmp microscopic (4 sau mai mulți) se constată cea mai lungă supraviețuire postoperatorie, statistic semnificativă față de timusul normal 3. Pentru a putea înțelege fiziopatologia Miasteniei Gravis, ar trebui inițial ca transmisia neuromusculară și anatomia joncțiunii neuromusculare să fie foarte bine cunoscută.

JNM este alcătuită din trei componente: arborizația terminală a unui nerv motor sau butonul terminal, fanta sinaptică și o fibră musculară. Butonul terminal al nervului vine în contact cu o porțiune specializată a fibrei musculare, numită placă terminală. Între muschi si nerv se interpune fanta sinaptică delimitată de membrană presinaptică și membrana postsinaptică. Ea conține acetilcolinesteraza (AChE), și proteoglicani implicați în stabilizarea structurală a JNM. Transmiterea impulsului nervos se realizează prin intermediul acetilcolinei, eliberată de butonul axonului, care traversează fanta sinaptică, și se fixează pe receptorii de la nivelul membranei postsinaptice. Acetilcolina este sintetizată în axoplasma terminației nervoase și stocată în vezicule. În acest punct, acetilcolina este eliberată prin exocitoză sub acțiunea impulsului nervos, mediat de ionii de Ca++. După exocitoză, peretele veziculei este încorporat în axoplasma terminației nervoase și apoi reinternalizat. Fiecare veziculă conține aproximativ 10000 molecule de acetilcolină. Cea mai mare parte a moleculelor de acetilcolină eliberate se vor fixa pe receptorii nicotinici pentru acetilcolină situați la nivelul pliurilor membranei postsinaptice, unde există receptori pentru acetilcolină. În urma contactului dintre receptor si moleculele de acetilcolină are loc deschiderea canalului ionic, permițând intrarea Na+și Ca++ în celulă și ieșirea K+. Pătrunderea Na+ stimulează depolarizarea membranei și dezvoltarea unui potențial de acțiune care se propagă în toată sarcolema, determinând contracția mușchiului. Acțiunea acetilcolinei se încheie prin decuplarea de receptor. Ajunsă în fanta sinaptică, este hidrolizată rapid de către acetilcolinesterază, sau recaptată în terminația nervoasă.

Figura .2. Joncțiunea neuromusculară. (www.scientopia.org.)

În Miastenia Gravis, numărul de AChR disponibili este mult diminuat prin multiple si diverse mecanisme incomplet elucidate. AChR este indubitabil ținta principală pentru componenta autoimuna în MG. Autoimunitatea umorală în MG implică atăt anticorpi anti-AChR cât și anticorpi non-AChR. În aproximativ 85% din cazuri, anticorpii sunt direcționati împotriva receptorilor nicotinici pentru Acetilcolină din musculatura striata, și sunt detectați în serul pacienților, având mare specificitate pentru MG. Se instalează self-distrucția imunologică, cu leziuni ale fibrelor musculare, plăcii motorii și infiltrate limfoplasmocitare în mușchi, denumite limforagii 4.

2 clinica miasteniei gravis

Miastenia Gravis (MG), se caracterizează clinic prin astenie fizică și deficit la nivelul musculaturii striate cu distribuție capricioasă și evoluție ondulantă. Particular pentru această boală este variabilitatea deosebită a simptomatologiei, atât pe termen lung, datorită capriciilor evolutive ale bolii, dar și pe termen scurt, tabloul clinic fiind diferit pe parcursul aceleiași zile sau de la o zi la alta. O altă caracteristică a bolii, deosebit de importantă pentru diagnostic, este aceea că fenomenul miastenic apare sau se accentuează la efort și diminuă sau dispare în repaus.

Deficitul miastenic nu are sistematizare, apare în general în teritoriul muscular direct activat, dar și la distanță( de ex. ptoza în condiții de efort la nivelul membrelor). Deficitul poate fi minim, localizat la nivelul unui mușchi, la nivelul unor grupe musculare sau extins la nivelul întregii musculaturi striate.

Forța musculară suferă, în general, o diminuare progresivă la efort, dar există și cazuri în care deficitul se instalează brusc. Deficitul miastenic nu se însoțește de alte deficite neurologice , reflexele osteotendinoase pot fi diminuate tranzitor în cazul unor deficite musculare importante. Rar, se constată prezența atrofiilor musculare, limitate la nivelul centurilor, simetric sau asimetric, ce apar după o evoluție de lungă durată a bolii. În mod particular, miastenia seronegativă (cu Ac anti-MuSK) se asociază frecvent cu atrofii la nivelul limbii și musculaturii faciale, determinând disfonie și disfagie persistente și refractare la tratament 5.

2.1 topografia deficitului miastenic

Miastenia Gravis se caracterizează printr-o variabilitate și distribuție capricioasă a simptomatologiei. Există însă o predilecție privind afectarea unor teritorii musculare. Astfel, 70% din miastenici încep cu atingeri musculare oculare, 20% cu dificultăți fonatorii, masticatorii și de deglutiție, ceilalți debutând cu atingerea musculaturii spinale, în special a membrelor.

Tulburările oculare sunt reprezentate, în special de ptoză și diplopie. Ptoza poate să fie unilaterală la debut și bilaterală în cursul evoluției, sau să rămână asimetrică. Variabilă în cursul zilei, ea se accentuează la probele de efort, sau la menținerea prieneral în teritoriul muscular direct activat, dar și la distanță( de ex. ptoza în condiții de efort la nivelul membrelor). Deficitul poate fi minim, localizat la nivelul unui mușchi, la nivelul unor grupe musculare sau extins la nivelul întregii musculaturi striate.

Forța musculară suferă, în general, o diminuare progresivă la efort, dar există și cazuri în care deficitul se instalează brusc. Deficitul miastenic nu se însoțește de alte deficite neurologice , reflexele osteotendinoase pot fi diminuate tranzitor în cazul unor deficite musculare importante. Rar, se constată prezența atrofiilor musculare, limitate la nivelul centurilor, simetric sau asimetric, ce apar după o evoluție de lungă durată a bolii. În mod particular, miastenia seronegativă (cu Ac anti-MuSK) se asociază frecvent cu atrofii la nivelul limbii și musculaturii faciale, determinând disfonie și disfagie persistente și refractare la tratament 5.

2.1 topografia deficitului miastenic

Miastenia Gravis se caracterizează printr-o variabilitate și distribuție capricioasă a simptomatologiei. Există însă o predilecție privind afectarea unor teritorii musculare. Astfel, 70% din miastenici încep cu atingeri musculare oculare, 20% cu dificultăți fonatorii, masticatorii și de deglutiție, ceilalți debutând cu atingerea musculaturii spinale, în special a membrelor.

Tulburările oculare sunt reprezentate, în special de ptoză și diplopie. Ptoza poate să fie unilaterală la debut și bilaterală în cursul evoluției, sau să rămână asimetrică. Variabilă în cursul zilei, ea se accentuează la probele de efort, sau la menținerea privirii în sus.

Este evocatoare pentru miastenie, ptoza alterată, de la un examen la altul. Bolnavul încearcă să compenseze ptoza printr o contracție a musculaturii frontale și prin aplecarea capului înapoi.

Tulburările de fonație sunt caracteristice: volum sonor diminuat asociat cu nazonare, disfonie și dizartrie, ce se accentuează la efort.

Tulburările de masticație atunci când minore se manifestă printr-un semn evocator reprezentat de dispariția reliefului maseterilor și a temporalilor după mai multe mișcări de contracție a acestor mușchi. În cazuri extreme pot ajunge până la deficit total și se pot asocia cu căderea mandibulei.

Tulburările de deglutiție se manifestă pentru solide, lichide și, în cazurile grave, chiar pentru salivă.

Atingerea musculaturii faciale poate fi totală sau parțială, uni- sau bilaterală. Ea variază de la ocluzii palpebrale, incapacitatea de a vorbi și fluiera, până la aspectul caracteristic de râs miastenic sau „râs vertical”.

Afectarea mușchilor membrelor, cefei și a trunchiului este exprimată în grade diferite: căderea capului care necesită menținerea bărbiei cu mâna. Deficitul la membre se manifestă predominant proximal, mai net la membrele superioare decât la cele inferioare. Bolnavul se plânge de dificultatea de a se coafa sau de a se rade. Interesarea membrelor inferioare se remarcă printr-un deficit la urcatul și coborâtul scărilor.

Afectarea mușchilor respiratori se constată prin examen clinic și paraclinic. Caracteristic miasteniei este dispneea și reducerea capacității vitale.

2.2 forme clinice de miastenia gravis

Topografic se descriu 3 forme de miastenie:

Superioară sau bulbară sau formă oculară, cu deficit în zona nervilor cranieni

Inferioară sau spinală, interesând ceafa, trunchiul și, ulterior membrele

Generalizată sau gravă, în care toată musculatura corpului este prinsă, chiar și diafragma, bolnavii rămânând imobilizați la pat

O clasificare clinică ținând cont de potențialul evolutiv, a fost făcută de K.Osserman în 1958. El împarte miastenia în următoarele grupe:

GRUPA I formă localizată ocular neprogresivă, inclusiv orbicularul pleoapei, asimetrică, cu rezistență la tratamentul anticolinesterazic, în rest normal și cu prognostic excelent.

GRUPA II miastenia generalizată cu extensie progresivă, interesând mai multe regiuni musculare cu inervație bulbară și medulară, putând avea practic orice localizare ; poate rămâne stabilă mult timp. Prognostic relativ bun. Grupa II se împarte in două subgrupe:

IIa –Predominantă la membre și/sau axial

IIb – Predominantă orofaringiană și respiratorie

GRUPA III miastenie generalizată cu debut acut, cu manifestări grave bulbare și respiratorii, reprezintă forma care generează cel mai frecvent crize miastenice ce necesită asistare respiratorie. Prognostic foarte defavorabil. Se împarte de asemenea și ea în două subgrupe:

IIIa – Predominantă la membre și/sau axial

IIIb – Predominantă orofaringiană sau respiratorie

GRUPA IV miastenie formă gravă, care se dezvoltă la un bolnav, după unul sau mai mulți ani de evoluție, dintr-un stadiu din grupă I sau grupă II. Prognosticul este în general defavorabil. Slabiciune musculară la orice nivel :

IIIa – Predominantă la membre și/sau axial

IIIb – Predominantă orofaringiană sau respiratorie

GRUPA V miastenie cu atrofie musculară. Cea mai mare parte din aceste cazuri aparțin Grupei II, la care însă tardiv se intalează atrofii musculare în diferite teritorii.

2.3 scorul qmg

Scorul QMG reprezintă un scor extrem de important în evaluarea pacienților miastenici. Conform acestui scor deficitul maxim este evaluat la 50 de puncte, iar acordarea punctelor de deficit miastenic se face astfel:

Motilitatea facială (4pct):

0p = normal;

1p = pareză localizată (frunte, orbicularul ochilor și al buzelor) evidențiată la probe dinamice;

2p = pareză generalizată, evidențiată la probele de efort;

3p = pareză localizată, evidențiată la inspecție;

4p = pareză generalizată, evidențiată la inspecție sau facies miastenic.

Masticația (4pct):

0p = normal;

1p = dispariția reliefului maseterin la efort;

2p = lipsa reliefului maseterin de la începutul masticației;

3p = masticație posibilă, dar cu greutate;

4p = imposibilitatea masticației , căderea mandibulei.

Deglutiție (4pct):

0p = normal;

1p = deglutiția posibilă pentru alimentele pasate;

2p = deglutiția posibilă pentru alimentația lichidă;

3p = deglutiția nu e posibiliă pentru alimente, dar este posibilă pentru salivă;

4p = deglutiție imposibilă și pentru salivă.

Fonația (4pct):

0p = normal;

1p = nazonare sau disfonie ușoară care apare la peste 1 minut de efort;

2p = nazonare sau disfonie spontană care se accentuează puțin la efort;

3p = nazonare, disfonie, eventual dizartrie spontan și care se accentuează mult la efort minim, sub un minut sau nazonare inițială la care se adaugă dizartrie și disfonie la efort sub 1 minut;

4p = vorbire neinteligibilă, practic imposibilă.

Mobilitatea oculară (4pct):

0p = normal;

1p = ptoză sau strabism la efort (probă de fixare a privirii pentru 30 de secunde);

2p = pareză unică monoculară sau binoculară;

3p = pareză multiplă monoculară sau binoculară, dar incompletă;

4p = imobilitatea oculară bilaterală cu ptoză bilaterală.

Motilitatea mușchilor cervicali (3pct):

0p = normal;

1p = flexia capului sub 30 sec de efort;

2p = flexia este posibilă, dar nu poate fi menținută poziția;

3p = imposibilitatea flexiei sau căderea capului.

Motilitatea mușchilor trunchiului (3pct):

0p = normal;

1p = greutate ușoară la trecerea în poziția șezândă;

2p = greutate mare la trecerea în poziția șezândă;

3p = imposibilitatea de ridicare în poziția șezândă.

.Motilitatea membrului superior (5+5=10pct):

0p = normal;

1p = menținerea forței musculare la 180º sub 2 min și/sau reducerea forței musculare până la 50% din normal;

2p = menținerea forței musculare la 180º sub 1 min și/sau reducerea forței dinamometrice sub 50% din normal;

3p = ridică membrul la 180º, dar nu îl poate menține și/sau reducerea forței dinamometrice la 0;

4p = ridică membrul superior la 90º; nu poate extinde degetele; pareză permanentă a unui membru superior;

5p = imposibilitatea utilizării ambelor membre superioare.

Motilitatea membrelor inferioare (5+5=10pct):

0p = normal;

1p = menținerea membrului inferior la 90º sub 1 min;

2p = parcurge 20m cu o întoarcere în peste 20 minute și/sau nu urcă scara;

3p = parcurge 20m cu o întoarcere peste 40 min și/sau ridică membrul inferior până la 15-20ș, imposibilitatea genoflexiunii;

4p = merge câțiva pași cu greutate (5-10m);

5p = imposibilitatea mersului.

Respirația (4pct):

0p = normal – capacitate vitală 8+-100%, fără tulburări subiective;

1p = capacitate vitală 79-60%, fără tulburări subiective de respirație

2p = capacitate vitală 59-60%, cu sau fără tulburări subiective de respirație;

3p = capacitate vitală sub 40%, cu tulburări subiective de respirație;

4p = asistență respiratorie.

În funcție de acest punctaj, deficitul a fost considerat:

foarte grav între 50-35 puncte

grav între 34-25 puncte

mediu între 24-15 puncte

ușor între 14-1 punct 6,7.

3 diagnostic pozitiv

3.1 teste farmacologice

TESTUL LA PROSTIGMINĂ

Acest test facilitează accesul moleculelor de aceticolină la nivelul JMN și permite o interacțiune mai bună cu receptorii de acetilcolină, determinând creșterea amplitudinii și duratei potențialului de placă motorie. Se administrează prostigmina în doze de 1,5 mg pe cale intramusculară asociată cu ¼ mg atropină. Efectul se apreciază dupa 10-15 min. Asocierea atropinei este necesară pentru a preveni riscurile accidentelor cardiace(fibrilație ventriculară) și celelalte efecte colinergice. Se poate utiliza și administrarea intravenoasă, dar se scade doza de prostigmină la 0,5 mg, efectul apărând după 5 minute. Numai o îmbunătățire semnificativă a forței musculare a mușchiului afectat este acceptată ca rezultat pozitiv. De exemplu, ameliorarea unei ptoze palpebrale sau îmbunătățirea forței musculare a unui mușchi extraocular paretic, sunt singurele situații care susțin validarea obiectivului final, deoarece examinarea acestor mușchi este independentă de efortul fluctuant. Efectele adverse ale edrophoniului sunt salivația, hipersudorația, greața, crampele abdominale și fasciculațiile musculare. Hipotensiunea și bradicardia sunt în general rare și se remit în general prin poziționarea bolnavului în decubit sau prin administrarea de atropină 0,4-2mg.

Se mai pot utiliza ca teste farmacologice si următoarele teste/probe: proba cu Miostin(asociat cu Scobutil) și testul cu Tensilon(edrofonium clorid).

3.2 teste electrofiziologice

Testele electofiziologice se efectuează la pacienții la care se suspicionează afectarea joncțiunii neuro-musculare pentru confirmarea existenței unei tulburări a transmiterii sinaptice sau pentru a exclude alte boli ale unității motorii care pot mima simptomatologia clinică. Teste principale prin care se confirmă defectul (întârzierea) transmisiei neuro-musculare sunt stimularea nervoasă repetitivă (RNS) și EMG de fibră unică (SFEMG). In urma acestor teste, contracția musculară ca răspuns la stimulare, slăbește repede traducând epuizarea mușchiului. Fenomenul apărut într-un mușchi la care nu se găsesc și alte anomalii ale explorării electrice este foarte caracteristic pentru miastenie. Deasemenea repetarea probei după Miostin sau Tensilon este o condiție de examinare obligatorie. Sub anticolinesterazice, traseul se ameliorează.

3.5 imagisticĂ

Datorită afectării frecvente a timusului in miastenie este necesar și obligatoriu o investigație curentă a acestui organ la toți bolnavii. La examenul radiologic uzual timusul nu apare vizibil la adult, decât dacă a suferit o transformare tumorală, iar la copil apare ca o opacitate de intensitatea parților moi care lărgește sau dublează de o parte si alta mediastinul superior pe incidența de față. Timomul se evidențiază ca o opacitate de intensitate a părților moi, localizat în mediastinul anterior; incidența de profil este în general edificatoare. Uneori depozite de calciu conturează tumora care apare sferică, lobată sau în placă.

Tomografia computerizată a revoluționat diagnosticul prin efectuarea secțiunilor axiale. Acestea permit vizualizarea spațiilor mediastinale, ascunse prin sumație (spațial retrosternal) și percepe diferența densimetrică între grăsimea mediastinală, hipodensitatea structurilor timice, cu densitatea de țesuturi moi și vase care se opacifiază cu substanța de contrast. La copil timusul apare ca o masă densă, uneori chistică, ce ocupă spațiul dintre aorta ascendentă și fața posterioară a sternului; la adult, localizarea este aceeași, dar diferă dimensiunile (mai mici) și heterodensitatea de structură (calcificări și chisturi). Administrarea de substanță de contrast, preferabil pe brațul stâng permite precizarea rapoartelor cu vasele, și în special, cu trunchiul brahiocefalic venos stâng, situate în contact direct cu fața dorsală a timusului.

Rezonanța magnetică nucleară reprezintă cea mai sensibilă si specifică metodă, întrucât evaluează cel mai bine timusul. În secvențele T1, timusul este bine delimitat de grosimea mediastinală. Secvențele T2 pot pune în evidență neomogenități de semnal, ca rezultat al zonelor de degenerare chistică intratumorală. În cazul tumorilor timice, metoda depistează cu acuratețe invazia pleurală, pericardică sau a marilor vase și raporturile cu structurile vecine 8.

3.6 detectarea anticorpilor

Depistarea anticorpilor anti-AChR reprezintă un test diagnostic esențial pentru miastenia gravis. Valorile crescute ale acestor anticorpi confirmă diagnosticul de miastenia gravis, dar valorile normale nu exclud boala. Nivelul anticorpilor anti-AChR poate fi normal la debut, valorile lor putând crește mai târziu în evoluția bolii. De aceea, ei ar trebui testați la 6 luni și la 12 luni după debutul bolii. Teoretic, toți pacienții cu MG și timom au valori crescute ale acestor anticorpi. Pot apărea teste fals pozitive dar sunt rare și se pot întâlni în boala autoimună hepatică, lupus eritematos sistemic, neuropatii inflamatorii, SLA, poliartrita reumatoidă, în tratamentul cu penicilamină, timoame fără miastenia gravis și la rude de gradul întâi ale pacienților cu miastenie gravis autoimună. Valoarea anticorpilor anti-AChR nu se corelează cu severitatea bolii. Nivelul lor scade după administrarea tratamentului imunosupresor și chiar la unele persoane se normalizează. Anticorpii sunt : complementul seric, anticorpii antimușchi, anticorpi antitimus, anti receptor de acetilcolină, anti rianodinici, antititină 9,10,11.

4 diagnostic diferential

Diagnosticul diferențial al Miasteniei Gravis se face în principal cu următoarele afecțiuni:

Afecțiuni cu astenie musculară și uneori toleranță neobișnuită la Anticolinesterazice:

Acest sindrom a fost întâlnit in astenie, psihonevreoză, neurastenie. Hipotiroidia a fost semnalată ca fiind una din cauze, însă diagnosticul diferențial cu Miastenia Gravis se poate face destul de usor prin Testul la Prostigmina sau Miostin. Hipertiroidia care poate da usoare confuzii prin sindromul de oftalomoplegie exoftalmică, un tablou de miopatie tireotoxică cu deficit muscular proximal asociat cu dureri si crampe musculare, și, nu în ultimul rând prin faptul că hipertiroidia în puseu poate da naștere unor semne și simptome exprimate sub formă de jenă la urcarea unei scări, dificultate în așezare pe scaun sau fatigabilitatea musculaturii proximale. Alte două afecțiuni endocrine care pot oferi confuzie în punerea diagnosticului sunt: Insuficiența Suprarenală- se asociază cu fatigabilitate musculară anormală, care diferă însă de cea din miastenie. Electromiograma nu arată însă blocaj de transmisie neuromusculară , precum și negativarea testelor farmacologice. Hipercorticismul afectează și el mușchii proximali, putând da naștere unor atrofii și dismobilitate, iar pe electromiografie se găsește un traseu asemănător miozitelor.

Boli musculare ce întră în diagnosticul diferențial sunt: Polimiozitele și Dermatopolimiozitele, Miopatia, Miotonia atrofică Steinert și Paralizia periodică.

Sindroame miastenice

Aici se încadrează deficitele musculare cu tablouri electromiografice aproape identice cu cele din miastenie, și care apar în contextul unei afecțiuni cu tablou clinic bine conturat. Astfel, aceste sindroame miastenice pot apărea în: boli de colage (lupus, poliartrită reumatoidă, miozite), anemie Biermer( suferințe tiroidiene, miopatii, diabet si neoplazii). Aceste simptome sunt însă trecătoare in cadrul bolii de bază, dar uneori deficitul miastenie poate atinge cote înalte de invaliditate, amintind de criza miastenică.

Sindroame miasteniforme observate

Aceste sindroame se întâlnesc în principal în cazul amiotrofiilor neurogene și neuropatiilor pluricarențiale.

Sindromul miasteniform paraneoplazic

Descris de Lambert, Eaton și Rooke (1956) apare ca o manifestare clinică ce amintește cu predilecție de miastenie, însă este asociată cel mai adesea cancerului bronșic, fiind întâlnit în general la barbații peste 40 de ani, iar simptomul dominant este reprezentat de oboseală musculară la membrele inferioare. Diagnosticul diferențial de certitudine în acest caz se face cu ajutorul electromiografiei, care evidențiază un bloc de altă natura decat cel miastenic .

4.1 evoluȚie Și prognosticul miasteniei gravis

Miastenia este o afecțiune cu evoluție capricioasă, imprevizibilă, afectând toate vârstele și aproape egal sexele. Gravitatea bolii constă în gradul de invaliditate pe care îl creează la vârste tinere. Evoluția este marcată de pusee și remisiuni, care pot aparea spontan sau determinate de factori favorizanți, cum ar fi: pubertatea, sarcina(în special postpartum), menopauza, traume psihice și stările depresiv anxioase sau diferite tulburări endocrine. În mare măsură sunt implicate infecțiile, în special pulmonare, amigdaliene și sinuzale. Boala poate evolua spre cronicizare sau spre remisie spontană. În cazurile rezistente la tratament sau cele fără control terapeutic puseele se pot însoți și de apariția crizei respiratorii. Pentru aceasta este necesară dispensarizarea miastenicilor în centre specializate, care să dirijeze conduita terapeutică 12.

4.2 asociaȚii morbide ale miasteniei gravis

Acestea au atras atenția prin aceea ca majoritatea lor fac parte din categoria bolilor considerate autoimune. Principalele boli implicate sunt: lupusul eritematos, poliartrita reumatoidă, polimiozita, anemia Biermer, pemfigusul , miocardita cu celule gigante și nu în ultimul rand, afectarile tiroidiene, cum ar fi : hipotiroidia, hipertiroidia 13.

5 tratament

5.1 tratament medicamentos

Optiunile terapeutice ar trebuie individualizate in funcție de severitatea bolii, de stilul de viată și cariera profesională a pacientului, de comorbidități, precum și de evaluarea riscurilor și beneficiilor diferitelor terapii.

5.1.1 inhibitorii de colinesterază

Aceste substanțe întârzie degradarea aceticolinei la nivell JNM. Ele reprezintă tratamentul inițial al miasteniei gravis.

Dozele și intervalele de administrare sunt variabile. Nu se pot recomanda scheme stricte pentru dozarea medicamentului datorită absorbției neregulate, variabilității activității pacientului, severității bolii și efectelor adverse. În timp, pacientul ar trebui să fie capabil să își modifice doza și intervalul de administrare în limitele stabilite de medic.

Medicamentele din această clasă utilizate sunt:

Prostigmina (Miostin) – are absorbție rapidă, neuniformă; efectul apare la 20-30 de minute după administrarea i.m, la 5-10 minute de la administrarea i.v și la 45-60 de minute de la administrarea orală, iar dozele variază între 15-180mg/zi

Neostigmina – are acțiune puțin mai lungă și efecte muscarinice mai slabe

Piridostigmina (Mestinon, Kalimin) – preparate cu acțiune lungă: 3-8h, absorbție lentă și uniformă, cu efecte secundare mai mici decât Miostinul

Mytelase (ambenonium chloride) – are acțiune de 3-4h și toleranță intermediară. Este utilizat de pacienții la care Mestinonul nu a dat rezultate. Efectele terapeutice sunt mai bune pe musculatura membrelor decât pe cea cefalică. Efectele secundare sunt mai mari ca ale Mestinonului.

Efectele adverse ale anticolinesterazicelor sunt multiple: de tip nicotinic – fasciculații și crampe musculare, de tip muscarinic – anorexie, sialoree, greață, vărsături, diaree, dureri abdominale, palpitații, bradicardie, hipersecreție bronșică, și de tip central – agitație, anxietate, lipotimie, convulsii, comă. Aceste efecte adverse pot apare la doze terapeutice diferite sau chiar sub limita lor, variind de la individ la individ.

Cantitățile excesive de anticolinesterază pot crește slăbiciunea musculară având efecte asemănătoare miasteniei. Inhibiția excesivă a colinesterazei produce atât la miastenici, cât și la persoanele normale fasciculații, disfagie, dizartrie, crampe și paralizii extensive.

Problemele ridicate de terapia anticolinesterazică sunt legate de supradozajul care poate agrava simptomatologia miastenică sau poate provoca criza colinergică. Supradozajul medicamentos este legat de cele mai multe ori de tendința de corecție integrală a simptomatologiei, neglijându-se stabilizarea diferențiată a grupelor musculare la anticolinesterazice, de asociere cu substanțe care maschează simptomatologia alarmantă (sialoreea, hipersecreția bronșică, greața) și de ignorarea fondului morbid al cazului – boală sau sindrom.

Conduita terapeutică, în general admisă are ca prim pas începerea tratamentului cu Miostin, în doze care nu corectează în totalitate simptomatologia, în general de 3-4 ori pe zi, în funcție de gravitatea deficitului. Se administrează oral, cu excepția cazurilor în care tulburările sunt mari când se începe administrarea parenterală. Ulterior, Miostinul se poate substitui cu Mestinon.

Găsirea dozei optime eficiente, fără efecte secundare mari este o problemă delicată, deoarece fiecare moment evolutiv al bolii necesită reajustarea dozei în funcție de gradul de invaliditate. Datorită variațiilor în severitatea bolii și fluctuațiilor de slăbiciune muscularară pe percursul zilei, bolnavul trebuie instruit, întrucât el este cel mai bun conducător al tratamentului cu anticolinesterazic 14,15,16.

5.1.2 corticoterapia

Indicații:

corticoterapia se utilizează în primul rând la pacienții la care anticolinesterazicele nu controlează simptomatologia. Steroizii produc ameliorare, indiferent de localizarea deficitului miastenic, ocular, pe musculatura cu inervație bulbară, pe musculatura spinală și la cei cu tulburări respiratorii mari.

când timectomia este contraindicată sau pacientul refuză operația sau tratamentul cu anticolinesterazice este nesatisfăcător

forma oculară, rezistentă la anticolinesterazice

când timectomia nu a dat rezultat și bolnavul rămâne cu tulburări mari miastenice

corticoterapia ca pregătire pentru timectomie este indicată la formele grave.

Contraindicații: diabetul, hipertensiunea arterială, infecțiile, ulcerul gastric și duodenal.

Se administrează zilnic în priza unică dimineața, începând cu 15-50 mg ,ajungând progresiv la 50-100 mg/zi. În momentul apariției semnelor de amelioarare se trece gradat la administrarea în doze alternante, iar această doză se scade după un an,daca se obține o ameliorare persistentă 17.

5.1.4 plasmafereza

Plasmafereza reprezintă o metodă terapeutică care determină o ameliorare rapidă a deficitului miastenic la pacienții seropozitivi sau seronegativi pentru anticorpii anti-AChR. Este utilizată în criza miastenică sau înaintea intervențiilor chirurgicale, inclusiv timectomia. Rolul acestui tratament este de a elimina anticorpii patogeni circulanți ,conducând la ameliorarea clinică. Tipic se realizează prin eliminarea a 1-2 volume de plasmă la 2 zile până la 6 schimburi în total. Ameliorarea clinică se poate observa începând de la 24 ore până la a doua sau a treia ședință de plasmafereză. Durata efectului benefic este în general de 4-8 săptămâni, fără alt tratament imunosupresor asociat.Complicațiile posibile secundare plasmaferezei sunt hipotensiunea arterială, dezechilibrele hidro-electrolitice (hipocalcemie, hipopotasemie), scăderea factorilor de coagulare, trombocitopenia. Mecanismul de acțiune al acestei metode terapeutice este reprezentat de eliminarea anticorpilor patogeni circulanți și a altor factori cum ar fi proteinele complementului 18.

5.1.5 imunoglobulinele intravenoase

Imunoglobulinele intravenoase inhibă citokinele, concurența cu anticorpii și inhibă depunerea complementului. Schema de tratament standard constă în perfuzia timp de 4-6 ore a unei doze de 400 mg/kg corp/zi , timp de 5 zile, dar unii recomandă o doză de 1 g/kg corp/zi, timp de 2 zile. Această terapie îmbunățește rapid forta musculară și scade titrul anticorpilor anti-AchR. Efectele adverse ale IgIV apar frecvent, dar majoritatea sunt minore. Frecvent apar la inceputul perfuziei cefalea, frisoane, mialgii sau senzații de disconfort toracic. Acestea se remit de obicei la oprirea perfuziei pentru 30 minute si reluarea acesteia cu un ritm mai lent. Complicații severe precum: reacții anafilactice, necroza tubulară acută apar rareori 19.

5.1.3 imunosupresia

Imunosupresia este rezervată cazurilor care nu raspund la corticoterapie si timectomie. Mantell, 1976, comunica rezultate bune dupa Imuran (Azatioprina) administrat în doza de 100 mg pe zi, în cura de 4-6 luni. Uneori pot aparea efecte secundare datorită inhibiției măduvei osoase și scăderii rezistenței la infectii. Alte imunosupresoare utilizate in tratamentul miasteniei sunt: Ciclosporină (Doza recomandată este de 5mg.kgc/zi divizată în 2 prize), Micofenolat Mofetil (Cellcept), Tacrolimus, Ciclofosfamidă si Rituximab 20.

5.2 tratament chirurgical

5.2.1timusul-generalități:origine embriologică,evoluție,funcții

Timusul este organul central al sistemului imun al organismului și ia nastere la om în regiunea cervicală-respectiv branchială, din endodermul părții anterioare a pungii a treia branchiale interne. În stadiul definitiv însă el devine organ toracic, coborând împreună cu inima și pericardul – de acesta din urmă fiind legat încă din primele faze ale dezvoltării sale. Datorită originii embrionare din pungile branchiale, timusul cu glandele paratiroide si corpul ultimobranchial sunt numite si organe branchiogene.

Timusul este un organ cu dezvoltare si funcții depline în copilărie, iar dimensiunile sale sunt variabile cu vârsta. La om cântăreste la naștere 12 g și creste repede până la vârsta de 2-3 ani după care își menține greutatea și mărimea câștigate sau crește lent până la pubertate, când are greutatea de 35-40 g. După pubertate începe procesul de involuție naturală sau involuție de vârstă a timusului, încât la 25 de ani cântărește 25 g, la 60 ani 12 g, iar la 70 ani 6 g. In involuție, parenchimului timic este înlocuit cu țesut conjunctiv adipos și fibros. Cu toate acestea organul își păstrează forma generală. Pe langă evoluția naturală sau fiziologică, există și o involuție accidentală a timusului produsă de boli infecțioase, cancer, inaniție, avitaminoze, iradiere cu raze X, involuție de sarcină, de stress, sezonieră, hormoni steroizi etc. Bolile infecțioase din copilărie determină frecvent o involuție prematură a timusului. Din cercetarea timusului la decedați accidental prin traumatisme, deci la indivizii fără afecțiuni patologice, s-a constatat că dimensiunile și greutatea organului sunt mai mari decat cele clasice (prezentate mai sus) obținute pe bolnavi decedați în spital în urma afecțiunilor patologice. Acest fapt sugerează persistența unei funcții timice după vârsta pubertății. Încă din 1841, timusul împreună cu tiroida, splina și suprerenala au fost incluse de Henle în grupa organelor cu secreție internă, deși secreția sa endocrină a rămas necunoscută până astăzi. Această încadrare a avut la bază aspectul structurii sale microscopice, fiind format din grupuri de celule epiteliale în strânsă relație cu rețeua capilară, însă nici un aspect nu demonstrează o structură de glandă cu secreție internă tipică. Astăzi se recunoaște însă că în extractele timice există o serie de factori umorali, hormoni timici, cu structură chimică neprecizată care acționează local în timus, sau intra în circulația sistemică influentând transmisia neuromusculară, calcemia, glicemia sau dezvoltarea și menținerea structurii organelor limfoide periferice. Funcțiile principale ale timusului au fost precizate în ultimele două decenii, acestea fiind : funcția imunologică și cea de stimulare a sinapselor neuromusculare(placile motorii). Imunologic-timusul este un organ limfoid ce produce limfocite T, celule T, timocite. Ele provin din celule stem ale sacului vitelin, ulterior în ficat și splină și în final în maduva oaselor. De aici prin circulația sanguină ajung în timus, dând naștere la limfoblaști. Aceste celule T sau timocite la joncțiunea corticomedulară strabat peretele venulelor postcapilare și trec în circulația sistemică prin care ajung în organele timus-dependente periferice: splina, ganglioni limfatici și plăcile Payer. Limfocitele T nu produc anticorpi umorali dar au rol esențial în imunitatea celulară, iar prezența lor este indispensabilă în producerea anticorpilor umorali de către limfocitele B. Limfocitele T sunt celule helper care activează limfocitele B în formarea de plasmocite. Deasemenea timusul este implicat in rejecția grefei de țesuturi străine, limfocitele T pătrund în transplant și distrug celulele țesutului transplantat 21,22.

5.2.2 ANATOMIA MEDIASTINULUI

Mediastinul este o regiune de importanța vitală a cavității toracice, ocupă partea mediană dintre cei doi pulmoni, a acestei cavități. Acesta este delimitat anterior de către stern, superior se găsește apertura toracală superioară ,posterior se află coloana toracală T1-T2, inferior ,diafragma, iar lateral regiunile pleuropulmonare acoperite de pleura mediastinală. Nomenclatura Internatională recunoaște o parte superioară, mediastinul superior, și inferior de acesta , mediastinul anterior, mijlociu și posterior. Mediastinul superior se întinde de la planul aperturii toracice până la planul care trece prin unghiul sternal si fața inferioară a corpului vertebral T4, fiind mărginită anterior de manubriul sternal, posterior de primele patru vertebre toracice, iar lateral de pleurele mediastinale. În mediastinul superior sunt cuprinse originile mușchilor sternohioidieni și sternotiroidieni și partea inferioară a mușchilor lungi ai gâtului; arcul aortic cu vasele care pleacă din el (trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă și artera subclavie stangă); venele brahiocefalice și partea superioară a venei cave superioare, vena intercostală superioară stangă, nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recurent stâng, traheea, esofagul și ductul toracic; resturile timusului și ganglionii limfatici(paratraheali, mediastinali anteriori și o parte din cei traheobronșici).

5.2.2 anatomia timusului

Timusul este situat în torace, în mediastinul superior, retrosternal și anterior de vasele mari, trahee și pericard. La acest nivel este așezat posterior de manubriul sternal și ocupă trigonul timic sau extrapleural superior al mediastinului(neomologat in N.I.). Acest trigon este mărginit pe laturi de recesurile costomediastinale, care de cele mai multe ori acoperă partile laterale ale timusului și este orientat cu vârful în jos . La făt și la nou-nascut extremitățile superioare sau coarnele timusului(partea cervicală) pot ajunge până la glanda tiroidă, iar inferior extremitățile organului ating deseori diafragma. Rouviere descrie timusul o adevarată lojă fibroasă în care este cuprins Aceasta este formată :anterior, de lama mijlocie a fasciei cervicale si prelungirile ei în mediastin –ligamentele sternopericardice; posterior de o lamă de țesut conjunctiv ce vine de pe fata anterioară a glandei tiroide, trece peste vena brahiocefalică stângă și ajunge în pericard-lama tiropericardică; lateral loja este formată din țesutul conjunctiv al tecii carotice a mănunchiului vasculonervos al gâtului, care se continuă în mediastin spre pericard, claviculă și peretele toracic. În copilărie, când lobii timusului prezintă coarne superioare, acestea au raporturi posterioare cu traheea, mănunchiurile vasculonervoase ale gâtului, nervii cardiaci simpatici, nervii frenici și anterior cu mușchii sternotiroidian și sternotiroidian.

Fața anterioară a timusului servește în clinică la delimitarea matității timice, care corespunde, în general, trigonului timic al mediastinului. Inferior, matitatea timică se continuă cu cea cardiacă, așa cum umbra radiologică a timusului se continuă cu cea a cordului. Limita inferioară a timusului este și ea variabilă, dar în medie corespunde spațiului 3 sau 4 intercostal. Anterior și lateral are raport cu marginile anterioare ale plămânilor, cuprinse în recesurile costomediastinale.

Fața posterioară a timusului vine în raport prin intermediul pericardului cu atriul drept, trunchiul pulmonar și aorta ascendentă. În mediastinul superior, posterior de timus se află vena cavă superioară, arcul aortic cu trunchiul arterial brahiocefalic, originea carotidei comune stangi și arterei subclavii stângi, vena brahiocefalică stângă, nervii cardiaci inferiori și nervii frenici, iar posterior de vasele mari pe linia mediana, traheea.

În chirurgia modernă timusul se abordează pe cale mediosternală, calea de acces mai veche, cervicala a fost abandonată. Datorită acestei așezări și raporturilor pe care le are, în hipertrofii sau tumori timice se produc compresiuni pe trahee cu tulburări respiratorii sau pe venele mari cu stază venoasă în teritoriul tributar lor. Aceleași raporturi explică dificultățile si incidentele din chirurgia timusului reprezentate de lezarea vaselor mari și a pericardului.

Timusul este un organ parenchimatos, de forma alungită, turtit anteroposterior. El este alcătuit dintr-un lob drept(lobus dexter) de regulă mai mare și altul stâng(lobus sinister) uniți între ei prin țesut conjunctiv. Planul care separă lobii trece oblic de la dreapta liniei mediosternale către stânga și posterior. Lobii sunt formați la rândul lor din lobuli timici. La periferie se găsește capsula conjunctivă din care pleacă trabecule sau septuri incomplete ce separă lubulii între ei. Până la pubertate capsula este subțire, ulterior se îngroasă. În capsula timică, diferit de ganglionii limfatici nu intră nici un vas limfatic. Microscopic, lobulii sunt formați din corticală și medulară mai deschisă la culoare. Corticala invelește medulara ca o caciulă, deoarece medulara fiecarui lobul timic se continuă cu un cordon medular central care străbate lobii stang si drept longitudinal. Acest cordon solidarizează lobulii timici între ei și prin el pâtrund in lobul vasele sanguine.

Corticala este formată din celule epiteliale de origine endodermală dispuse în retea, de unde și denumirea lor de celule epitelioreticulare. În ochiurile rețelei și deci în jurul celulelor se află limfocitele mari, mijlocii si mici. Un alt tip de celule sunt macrofagele-de origine mezenchimală, eozinofile și rare mastocite.

Medulara este formată din aceleași tipuri de celule, dar densitatea limfocitelor este mai mică decât în corticală. Medulara prezintă ca formațiuni microscopice caracteristice corpusculii Hassal și care cresc numeric în involuția timusului. Rolul corpusculilor Hassal este înca neprecizat 23,24,25.

Vascularizație:

Timusul este vascularizat de artere cu originea in arterele toracice interne, mediastinale anterioare, pericardofrenice și mai puțin frecvent de ramuri provenite din arterele tiroidiene inferioare și tiroidiană ima când ea există. Corticala timusului este irigată numai de capilare sanguine, care iau naștere din arteriole situate la joncțiunea corticomedulară.

Capilarele formează în corticală arcade anastomozate după care se reîntorc spre partea profundă a corticalei și se varsă în venele postcapilare situate tot la joncțiunea corticomedulară. Prin peretele acestora din urma limfocitele T trec in sange. Între sânge și limfocitele din corticala timusului se interpun: peretele capilar, spațiul pericapilar și un manșon de celule epitelioreticulare cu membrana lor bazala formând așa numit BARIERĂ TIMICĂ, analoaga bariei hematoencefalice. Rolul acestei bariere este de protejare sau împiedicare a contactului dintre antigenii din sânge și populația limfocitară a timusului în timpul în care acestea își câștigă imunocompetența. Sângele venos este drenat din medulară prin vene din jurul cărora se afla mult țesut conjunctiv și care sunt tributare venelor toracice interne, venei brahiocefalice stângi, venelor tiroidiene inferioare și pericardofrenice. Timusul nu are vase limfatice aferente, iar în corticala lobulilor nu există nici un fel de vase limfatice. Limfa circulă în corticală prin spațiile pericapilare. În schimb prezintă vase limfatice aferente care pleacă din medulară. Eferențele limfatice duc limfa la ganglionii peritraheali, peribronșici, mediastinali anteriori iar o parte din ele însotesc venele toracice interne.

Inervație

Nervii timusului vin de la organ pe calea vaselor și sunt ramuri din nervul vag, nervul frenic, rareori din nervul laringeu recurent și ramuri di n ansa cervicală(ansa hipoglosului) care ar fi fibre simpatice ca și cele din nervul frenic. Nervii intră în organ pe fața posterioară 26.

5.2.3 indicaȚiile pentru timectomie

Timectomia este singurul tratament disponibil care oferă șansa unei eventuale remisiuni fără tratament medicamentos. Această șansă pare să fie cu atât mai mare cu cât operația este efectuată mai devreme. Deasemenea, beneficiul potențial al timectomiei scade pe masură ce pacientul adult înaintează în vârstă și pe masură ce timusul involuează fiziologic. Mai mult, riscul operator crește cu vârsta. Timectomia ar trebui luată în considerare pentru majoritatea pacienților adulți cu miastenia gravis generalizată fără timom, cu excepția formei foarte ușoare, indiferent de durata simptomelor și teoretic la toți pacienții cu simptome respiratorii sau orofaringiene, chiar dacă acestea sunt ușoare, cum ar fi clasa MGFA IIa, cu excepția cazurilor unde există contraindicații specifice. Starea medicală a pacientului trebuie să fie satisfăcătoare pentru intervenția chirurgicală planificată și indicația la pacienții cu vârsta peste 65-70 ani trebuie sa fie selectivă. Timectomia este indicată la toți pacienții cu miastenia gravis generalizată, începând de la pubertate până la 60 de ani. Timectomia este mai eficientă atunci când leziunea este cauzată de hiperplazia centrului germinal, mai degrabă decât timomul. De asemenea, este mult mai eficientă pentru pacienții aflați în stadiile incipiente ale bolii și cei la care boala s-a declanșat de mai puțin de 1 an (nu mai mult de trei ani, este de dorit) . Rolul chirurgiei în formele ușoare – oculare – este încă în dezbatere, deoarece corticosteroizii sunt eficienți în aceste cazuri. Cu toate acestea, având în vedere că 90% din formele ușoare trec la stadii mai avansate, și dacă simptomele oculare au un impact negativ asupra rutinii zilnice, chirurgia este justificată. Este important să se țină cont de faptul că efectele intervenției chirurgicale nu sunt imediate: îmbunătățirile pot sa apară începând de la 6 luni până la 3 ani. Între timp, însă pacientul trebuie să ia medicamente pentru a controla simptomele 27.

Timectomia nu este recomandată în general pentru tipul neonatal de miastenia gravis. În forma juvenilă de boală, există o tendință de a rezerva timectomia pentru formele cu simptome severe și lipsa raspunsului la terapie. În cazul miasteniei non-timom la adult, Cooper(1989), Jaretzki(1989) și Papatestas(1989), sunt de părere că orice pacient cu simptome generalizate este candidatul perfect pentru timectomia precoce, după ce a fost stabilit precis diagnosticul 28 .

5.2.4 timectomia pentru mg neasociatĂ cu timom

Timusul este considerat a fi implicat în apariția și evoluția miasteniei gravis. Încă din 1941, Blalock a scris că „eliminarea completă a tuturor țesuturilor timice oferă cea mai bună șansă de a modifica cursul bolii”. De atunci s-a demonstrat clar că timusul joacă un rol central în patogeneza autoimună a MG. Conceptul că întreg timusul ar trebui îndepartat atunci când este efectuată timectomia pentru tratamentul miasteniei gravis fără timom este susținut prin multiplele studii experimentale pe animale, precum și de experiența clinică. Aceste studii susțin beneficiul operației de timectomie în tratamentul miasteniei gravis, însă cu condiția ca timusul să fie îndepărtat complet. În cazul în care timusul este îndepărtat chirugical incomplet, simptomele miasteniei gravis vor persista, urmând ulterior o reintervenție mai extinsă pentru excizarea țesutului timic rezidual. Chiar și eliminarea a doar 2 grame de timus rezidual a fost urmată de rezultate terapeutice benefice. În consecință, deși timectomia totală apare ca indicata în tratamentul miasteniei gravis fără timom, abordarea optimă care să țină seama de extinderea rezecției, de morbiditate, de acceptarea din partea pacientului și de rezultate, râmane încă subiect de controversă. Totuși, indiferent de tehnica aleasă, atunci când scopul tehnicii de timectomie folosite este excizia completă a tuturor țesuturilor timice, amploarea reală a fiecărei rezecții individuale este determinată în parte de convingerea chirurgului care operează că trebuie eliminat tot țesutul timic posibil în condiții de siguranță pentru pacient, de hotârârea chirurgului de a face acest lucru într-o manieră meticuloasă, fără grabă și de experiența chirurgului cu tehnica respectivă. Acest lucru este cu siguranță adevărat în cazul utilizării abordului transcervical și a celui toracoscopic asistat video, și probabil mai puțin în cazul abordului deschis transsternal 29.

5.2.5 managementul preoperator Și postoperator

Pacienții care urmează să fie supuși operației de timectomie, sunt candidați doar dacă condiția lor medicală este optimă. Dacă nu poate fi stabilizat prin medicație, atunci plasmafereza preoperatorie este obligatorie. Astăzi , majoritatea pacienților urmează o cură de plasmafereză preoperatorie, cu scopul de a diminua complicațiile perioperatorii și riscul de criză miastenică. În urma unui studiu prospectiv, care a avut ca scop evidențierea beneficiului plasmaferezei preoperatorii pentru pacienții care urmau să fie supuși timectomiei, Seggia și asociații (1995), au descoperit faptul că plasmafereza efectuată preoperator îmbunătățește semnificativ funcția respiratorie și forța musculară, fapt ce a dus la reducerea costurilor și a zilelor de spitalizare. Medicația preoperatorie este minimă, constând doar din Atropina și un sedativ ușor. Medicația anticolinergică preoperatorie este evitată, întrucât maschează doar temporar simptomele, care se pot apoi amplifica rapid și precoce postoperator, complicând astfel evoluția. Pacienții miastenici nu impun probleme particulare anesteziei, totuși relaxantele musculare ar trebui evitate. Anestezia profundă este menținută prin inhalarea agentului și o narcoză de scurtă durată. Ventilația este controlată intraoperator cu un tub endotraheal cu un singur lumen. Acești pacienți necesită o îngrijire atentă asigurată de o echipă multidisciplinară alcatuită din neurologi, pneumologi, terapeuți respiratori, specialiști în terapie intensivă, anesteziști și chirurgi cu experință. Problemele speciale asociate cu îngrijirile peri-operatorii ale acestor pacienți sunt direct legate de severitatea manifestărilor MG în momentul intervenției chirurgicale. Riscul major este legat de prezența slăbiciunii musculare orofaringiene și respiratorii cu potențial de aspirație a secretiilor orale, incapacitatea de a tuși eficient postoperator și insuficiența respiratorie. Cu toate acestea, dacă slăbiciunea orofaringiană și respiratorie este eliminată preoperator, prin alte medicamente decât anticolinesterazele, efectul acestora din urmă neputând persista postoperator, riscurile sunt ca ale oricărui pacient fără MG. Așadar, pregătirea preoperatorie este esențială pentru succesul intervenției chirurgicale. Grija cu privire la vindecarea rănilor și infecțiilor asociate tratamentului cu steroizi este intemeiată. Astfel, evaluarea preoperatorie ar trebui să includă o evaluare detaliată a statusului funcțional pulmonar. Sunt necesare măsurarea capacității vitale și a forței musculaturii respiratorii, atât înainte cât și după administrarea inhibitorilor colinergici (1,5-2 mg neostigmină i.m. pentru adulți în asociere cu 0,4 mg atropină), dacă pacientul este tratat cu astfel de medicamente și dacă poate tolera oprirea acestora pentru cele 6-8 ore necesare acestui tip de testare. Măsurarea forței expiratorii maxime(FEM) este ușor de realizat, este o apreciere a eficacității tusei. O FEM mai mică de 40-50 cm H2O indică un potențial pentru complicații postoperatorii respiratorii și insuficiența respiratorie. Mulți consideră că în timpul operației ar trebui evitate relaxantele musculare, dacă acest lucru este posibil. Cu toate acestea, este preferabil să ne confruntăm cu o potențială necesitate de ventilație și postoperatorie prelungită ca urmare a administrării unui relaxant muscular, decât ca pacientul să sufere consecințele unei hipoxii. În consecință, dacă intubația pare a fi dificilă, în momentul inducerii anesteziei sau oricând această intubație este necesară, administrarea imediată de paralizante musculare poate fi obligatorie pentru o intubație rapidă și corectă. Se utilizează curara, cel mai frecvent. Postoperator, acești pacienți ar trebui să fie îngrijiti într-o secție de terapie intensivă, unde să poata fi supravegheați cu atenție de chirurg, neurolog și echipa de anestezie. Pacienții sunt treziți și evaluați atent de anestezist. Se extubează doar dacă efortul respirator și gazele respiratorii sunt în limite normale. Însă, în mod obișnuit, toți pacienții pot fi extubați imediat. Presiunea expiratorie și inspiratorie este masurată la fiecare șase ore pentru a evalua statusul respirator. Medicația anticolinesterazică se începe doar dacă apare slăbiciune musculară și, prevenind în același timp apariția crizei miastenice. Dacă pacientul dezvoltă probleme respiratorii, plasmafereza este instituită, însa acest lucru se întamplă din fericire destul de rar, întrucât majoritătii pacienților li se aplică o cură de plasmafereză preoperator. Odată ce pacientul este stabil respirator, acesta este transferat din secția de Terapie Intensiva în salon, iar tuburile de dren sunt îndepartate cât mai curând posibil 30,31,32.

5.2.6 timectomia transcervicalĂ

Deși anatomia și cărțile chirurgicale descriu timusul ca o glandă încapsulată bilobată bine delimitată, studiile chirurgicale și anatomice legate de pacienții cu miastenia gravis, efectuate de Wolff(1988), au demonstrat că timusul este răspândit pe scară largă în mediastin și gât, anatomia lobar este foarte variabilă, timusul poate să nu fie încapsulat, sau să aibă aspect grăsos la fel ca și țesutul adipos, iar insulele timice să fie distribuite invizibil pretraheal și în grasimea mediastinului anterior, de la nivelul tiroidei până la diafragm. Scopul timectomiei a fost dintotdeauna excizia întregului țesut timic. Bazându-ne pe extinderea anatomică a timusului, este necesară o rezecție agresivă cuprinzătoare și o largă expunere a gâtului și a mediastinului pentru a realiza acest scop. Timectomia transcervicală a fost prima variantă de tehnică de abordare a timusului. Ea presupune disecția intracapsulară a timusului și extracția acestuia printr-o incizie de dimensiuni mici la nivel cervical. Prin această intervenție nu se pot aborda însă bine lobii inferiori timici, iar exereza grăsimii prepericardice este imposibilă. Rezultatele terapeutice consideră că aceasta tehnică ar trebui abandonată.

Original tehnica de timectomie printr-o incizie la nivelul gâtului a fost efectuată de Olivier(1910) și Parker(1913) pentru copiii care se suspectau că suferă de obstrucție de căi aeriene superioare, secundară unui timus mărit. Schumacher și Roth(1912) relatează prima timectomie transcervicală de succes pentru miastenia gravis efectuată de Sauerbruch in 1912. Ulterior, Adler(1937) și Obiditsch(1937), reportează faptul că Sauerbruch a mai efectuat încă două timectomii transcervicale pentru miastenia gravis, dar ambii pacienți au murit în decurs de o săptămână, unul decedând în urma mediastinitei, iar celălalt de o infecție streptococică. Odată cu dezvoltarea chirurgiei toracice, Blalock și asociații relatează între 1939-1941 timectomii de succes efectuate prin sternotomie, abordul transcervical rămănând o arta pierdută. Tehnica începe să fie din nou utilizată în 1960 de către Carlens(1968), Akakura(1965), Kirschner(1969), dar nu numai pentru miastenia gravis, ci și pentru alte patologii.

Însă indiferent de abord, chirurgul trebuie să fie obisnuit cu procedura și să efectueze o timectomie cât se poate de radicală.

Tehnica operatorie

O completă întelegere a anatomiei mediastinului anterior și a timusului este esențială pentru chirurgul care urmează să execute operația de timectomie, utilizând abordul transcervical. Este extrem de important ca pacientul să fie poziționat corect pentru ca accesul și expunerea mediastinului anterior să fie maximă. Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu mâinile pe lângă corp, iar capul să fie sprijinit astfel încât să fie în același ax cu axul corpului. Tubul endotraheal este poziționat spre dreapta pacientului cât mai departe posibil pentru a nu interfera cu câmpul vizual al chirurgului. Niște saci de nisip sau pungi gonflabile se plasează sub umerii pacientului pentru a mări extensia coloanei cervicale, facilitând astfel, expunerea. Se realizează o incizie de 5-6 cm la o lățime de un deget deasupra furculiței sternale și de-a lungul cutelor de piele. Disecția se desfasoară de-a lungul mușchiului platysma cu mobilizarea lambourilor de piele pe un plan platysmal inferior furculiței sternale și superior la marginea inferioara a cartilajlui tiroid. Ligamentul interclavicular este împărțit în jos spre manubriul sternal.

Mușchii sunt separați pe linie mediana, iar polul superior al glandei timice este identificat sub muschiul sternotiroidian, anterior de venele tiroidiene inferioare. Cei doi poli ai timusului sunt mobilizați și ligaturați pentru a fi mai facilă o tracțiune ulterioară, tracțiune facilitată și de capsula rezistentă a timusului. Glanda este eliberată apoi de partea posterioară a manubriului sternal, utilizând o combinație între o disecție oarbă și ascuțită. Atenția este apoi îndreptată spre aspectul posterior al glandei, ridicând-o ușor anterior de vena innominata. In acest moment este de indicat plasarea unui retractor special : Cooper Thymectomy Retractor, în spatele manubriului sternal, și apoi atașarea lui la un aparat Poly-Trac.

Se incepe tracțiunea în sus, iar pungile cu nisip/gonflabile sunt îndepărtate. Este foarte important să nu se aplice o tracțiune foarte puternică asupra manubriului sternal, cum ar ridicarea capului pacientului de pe masa de operație, deoarece coloana cervicală poate avea de suferit. Venele timice care drenează în vena brahiocefalică stângă sunt acum identificate. De obicei ele sunt in numar in două, dar numarul lor poate fi variabil.

Ele se separă și se ligaturează utilizând clipsuri. Ocazional, în acest timp intraoperator, se poate găsi o porțiune din glandă, care trece posterior de vena brahiocefalică, însă, disecția efectuată cu atenție în această arie îndepartează complet țesutul timic. După ligatura venelor, se începe din nou o disecție ascuțită, dar și oarbă, pentru a elibera aspectul posterior al glandei de pe pericard.

Timusul este apoi disecat de pe pleura mediastinală pe ambele părți, cu atenție specială asupra identificării și prezervării nervilor frenici. Polii inferiori ai glandei sunt acum identificați și disecați de pe grăsimea pericardică, din șanțurile pericardo-frenice.

Timusul ar trebuie acum să poată fi complet îndepărtat. Glanda trebuie inspectată pentru a vizualiza integritatea capsulei. Grăsimea mediastinală localizată pe pleura si unghiul pericardofrenic, este acum usor identificată și rezecată. În acest moment, dacă chirurgul nu este deplin mulțumit că o timectomie completă a fost efectuată, sau dacă timusul are aspect de timom, el poate completa timpii operatori cu o sternotomie. Este verificată hemostaza. Un cateter este plasat în mediastin, iar capătul distal iese la nivelul inciziei. Mușchii sunt suturați, la fel și mușchiul platysma. Se asigură evacuarea aerului din mediastin pentru a nu produce postoperator un pneumotorax 33,34,35,36 .

5.2.7 timectomia extinsĂ cervico mediastinalĂ

Timectomia extinsă cervico-mediastinală este cunoscută deasemenea și ca timectomia transcervicală-transsternală maximală.

Tehnica operatorie

O expunere largă a gâtului și a mediastinului este obținută utilizând o incizie cervicală și o mediastinotomie completă. Inciziile la piele pot fi combinate într-un „T”, pentru o mai bună expunere. Incizia in „T” este practicată de rutină la pacienții obezi cu gâtul scurt, pentru reintervenții, sau când este vorba despre o tumoră malignă, și anume un timom.

Inițial se practică incizia la nivelul gâtului. Aceasta este generoasă, mușchiul platisma este elevat pentru o mai bună expunere, iar ceilalti mușchi se mobilizează. Explorarea gâtului și disecția acestuia este amânată până când incizia mediastinală este completă.

Urmează incizia mediastinală și disecția . O incizie verticală este practicată de la 2-3 cm de la depresiunea sternală, sau se unește cu incizia cervicală în așa numitul „T” , până la nivel xifoidian, urmând apoi mediastinotomia completă. Mușchii retrosternali sunt mobilizați și se identifică vasele mamare interne. Înainte de a introduce retractorul de sternotomie, fiecare porțiune de stern este elevată, țesutul adipos este îndepărtat, și se expune pleura .

Disecția începe caudal, pleura mediastinală aflată imediat în spatele sternului este incizată bilateral de la nivelul diafragmei spre cervical.

Disecția se practică cu maximă atenție, întrucât trebuie evitată lezarea nervului frenic și sângerarea produsă de lezarea venei mamare interne, deoarece aceste două structuri se află anterior la acest nivel și aproape de linia de incizie.

Acum retractorul de sternotomie poate fi inserat in siguranță.

Pentru a înlatura fâșiile de pleură mediastinală aflate în continuitate cu timusul, se incizează pleura mediastinală posterioară, aproximativ 1 cm anterior și paralel cu nervii frenici. Pentru a facilita incizia se folosesc foarfece Metzenbaum închise, separând astfel pleura mediastinală de țesutul timic. Mici ramuri de sânge ale nervului frenic sunt clampate cu miniclipuri și separate, cauterul unipolar nu este folosit în apropriere de structurile nervoase pentru a evita lezarea termică a acestora. În timpul disecției pe partea stangă, nervul frenic trebuie expus și protejat , dar și localizarea nervului vag stâng, care se află la 1 cm-2 cm de nervul frenic și conține nervul laringeu recurent la acest nivel. Așadar în această porțiune de disecție trebuie evitată în mod excepțional lezarea nervilor, fiind de preferat lăsarea unui timus potențial microscopic, în schimbul lezării acestor nervi.

Începând de la acest nivel al diafragmei, utilizând disecții ascuțite de-a lungul pericardului . Timusul și grăsimea mediastinală, inclusiv cele două fâșii de pleură mediastinală sunt eliminate în bloc.

Completarea cu disecția cervicală

În această etapă este foarte important evitarea lezării nervilor și prezervarea glandelor paratiroide. Banda de mușchi este ridicată de la nivelul cartilajului tiroid spre stern, la fel și lobii tiroidieni, și ambii nervi laringeu recurent sunt identificați. Cordoanele fibroase care sunt presupuse a reprezenta terminația cranială a timusului, sunt urmărite de-a lungul traiectului lor, intrucât în 20% din cazuri ele se pot extinde până la nivelul osului hioid. Țesutul timic este căutat superior și în spatele glandei tiroide și adiacent nervilor vagi. Glandele paratiroide inferioare ar trebui prezervate dacă este posibil, întrucât este dificil de diferențiat țesutul timic de aceste glande. Istmul tiroidian este adesea rezecat pentru expunerea traheei, ușurând manevra de traheostomie, dacă aceasta se impune a fi necesară intraoperator.

Închiderea plăgii

Sternul este închis primul prin tehnici speciale, vizându-se faptul că pacienții pot avea dificultăți de vindecare, secundare tratamentului cu corticosteroizi. Înainte de închiderea sternală, tuburile de dren sunt plasate bilateral, iar apoi sutura în straturi la nivelul gâtului 37 .

5.2.8 timectomia transsternalĂ extinsĂ

Timectomia transternală extinsă mai este numită si timectomia transternală agresivă sau timectomia transternală radicală.

Procedura operatorie

Se practică o sternotomie mediană la toți pacienții anesteziați prin inhalație, fără a fi nevoie de a utiliza agenți paralizanți. Un tub endotraheal cu un singur lumen este folosit, cu excepția pacienților cu timom de dimensiuni mari, întrucât el poate fi aderent sau să invadeze plâmânul adiacent. În aceste instanțe, un tub cu dublu lumen poate fi utilizat pentru a ajuta la rezecția țesutului pulmonar afectat. La majoritatea femeilor, o incizie bilaterală submamară este uzitată pentru expunerea sternului, iar rezultatele cosmetice sunt mulțumitoare. Aceste incizii nu se practică la femeile cu sânii mari, deoarece necesită un drenaj prelungit pentru a evita formarea seroamelor. Obiectivul chirurgical este de a rezeca în totalitate țesutul timic.

Disecția începe prin deschiderea largă a fiecărei anvelope pleurale. Aceste foițe pleurale sunt deasemenea excizate când conțin depozite de grăsime. Acest lucru permite inspecția cu atenție a mediastinului și în special regiunea hilului pulmonar, unde uneori se poate găsi țesut timic suspect sau timoame de dimensiuni mai mici. A se izola nervul frenic pentru a nu fi lezat în timpul disecției. Începând de la nivelul diafragmei, grăsimea peritimică, mediastinală și țesutul limfoid care poate conține țesut timic restant este disecat ascuțit de la nivelul diafragmei, pericardului, nervului frenic și a altor structuri. Destul de frecvent este necesar mobilizarea blândă a nervului frenic și ridicarea acestuia pentru a exciza țesut considerat « suspect » aflat în spatele și lateral de acest nerv. Acest fapt se întâlnește adesea în cazul lobului stâng timic, care este aproape întotdeauna mai mare ca dimensiune dintre cei doi lobi, având astfel și o relație mai intimă cu nervul frenic. Nervul frenic este mai puțin vizibil în această regiune, fiind mai vulnerabil lezării. Săngerarile minime punctiforme vor fi clipate precis, evitându-se electrocauterul, pentru a nu leza nervul frenic și a nu produce paralizia diafragmului, fapt ce reprezintă o catastrofă în cazul pacientului miastenic.

Timusul în mod obisnuit se află anterior de vena innominata (vena breahiocefalică), dar ocazional acesta poate cobora în mediastinul posterior, sau în spatele venei. În aceste circumstanțe grăsimea pretraheală și țesutul limfoid sunt excizate deasemenea odată cu timusul. O disecție extinsă în regiunea tiroidei și regiunea cervicală laterală printr-o incizie cervicală separată nu este practicată nici măcar pentru a explora de rutină mediastinul posterior, cum ar fi de exemplu fereastra aorticopulmonară. Probabilitatea mică de a găsi țesut timic restant aberant în aceste regiuni, nu par a justifica aceasta ca o procedură standard, deoarece disecția în aceste locații crește riscul lezării nu doar a nervului frenic ci și a nervului vag și laringeului recurent. Aceeași procedură este efectuată când este localizat un timom non invaziv în timus. Totuși dacă timomul a invadat sau este aderent la alte structuri, este necesară o abordare mai invazivă. Invadarea pericardului anterior necesită o pericardiectomie extinsă. Vena innominata este adesea invadată atunci când exista un timom și, de cele mai multe ori se practică sacrificarea ei. De obicei acest lucru este bine tolerat, întrucât vena poate fi deja parțial sau total ocluzată. Însă în cazul invaziei venei cave, este vitală protezarea acesteia în urma rezecției sau recontrucția din țesuturi asemănătoare. Daca timomul este însă aderent de nervul frenic este de preferat să se lase pe loc porțiuni infime din tumoră decât a sacrifica nervul și a produce paralizie de hemidiafragm, urmând postoperator o radioterapie.

Doar un singur tub de dren este necesar după o timectomie de rutină, întrucât sângerarea minimă este anticipată, și evacuarea aerului din cele doua spații pleurale cu expansiunea totală a plâmănilor este realizată cu usurință. Tuburi de dren suplimentare se pot adauga atunci când operația este mai extinsă, asa cum se întamplă în cazul timoamelor invazive.

Rezultate chirurgicale și observații

Principalul scop al oricărei timectomii este de a avea cel mai bun rezultat pentru pacient, utilizând cea mai sigură și atraumatică procedură. Au fost utilizate patru abordări pentru timectomie :

O timectomie convențională standard, utilizând o sternotomie completă sau parțială, cu excizia timusului încapsulat, cu sau fără îndepartarea anumitei părti a grăsimii mediastinului anterior

O mediastinotomie cervicală cu excizia timusului încapsulat, cu sau fără îndepartarea anumitei părți a grăsimii mediastinului anterior

O timectomie transsternală extinsă, cu disecția ascuțită a timusului, cu îndepartarea în totalitate a grăsimii timusului, și a țesutului limfoid peritimic

O timectomie maximală, similară cu tehnica transsternală, dar care aduce adițional incizia cervicală, pentru e exciza orice țesut suspect din această regiune, incluzând aria retrotiroidiană, regiunea carotidelor, fereastra aorticopulmonară

Conform studiilor efectuate de Masaoka(1982) și Henze(1982), rezultă Rezultatele și Observațiile:

În ciuda disecției extinse , operația descrisă este sigură. Au fost înregistrate două decese dintr-un număr total de 333 pacienți și nici o lezare a nervului frenic

A crescut riscul lezării nervului frenic și a laringeului recurent, legat de disecția extinsă cervicală și disecția mediastinului posterior;

Timectomia transcervicală conventională nu oferă acces pentru a evalua regiunile din torace, de exemplu hilul pulmonar, unde se poate gasi țesut timic aberant restant. Este de asemenea din punct de vedere impracticabil, așa cum a observat Masaoka și asociații(1975), de a mobiliza nervul frenic în siguranță, pentru a exciza grăsimea peritimică suspectă și țesutul limfoid;

În urma unei timectomii transsternale extinse, este mai puțin probabil o reoperație pentru a exciza țesut timic restant, asa cum reportează Henze(1982) și Masaoka(1982).

Bazându-se pe aceste rezultate și observații, Jaretzki rămâne convins că timectomia extinsă transsternală aduce cele mai bune beneficii pacientului miastenic 38,39,40 .

5.2.9 timectomia toracoscopicĂ

Chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS) a câștigat o acceptare largă in ultimul timp pentru procedurile de diagnostic și tratament asupra leziunilor toracice pulmonare, dar și non-pulmonare. Acesta permite o expunere mai detaliată a cavității pleurale, o disecție extinsă și combină avantajele chirurgiei minim invazive cu trauma minoră de țesut. Un alt avantaj ar fi recuperarea mai rapidă, mai puțină durere și discomfort postoperator, precum și îmbunătațirea rezultatelor cosmetice.

După introducerea conceptului de chirurgie minimă invazivă prin prima colecistectomie laparoscopică în 1980, acest concept a fost extins și aplicat în cazul afecțiunilor intratoracice incepând cu anul 1990. Principiul a fost scăderea morbidității unei proceduri chirurgicale prin minimizarea accesului traumatic. În prezent, VATS este considerată a fi terapia standard pentru multe patologii, incluzând afecțiuni pleurale și pericardice, pneumotorax spontan și managementul nodulilor pulmonari 41,42.

Cerințele minime de VATS includ un telescop de 30 grade rigid, o sursă de lumină, un aparat de fotografiat și un procesor de imagine. Alegerea diametrului telescopului poate varia de la 3 mm până la 10 mm, în funcție de tipul de procedură. Alegerea sursei de lumină și cablu trebuie să acorde cu puterea de ieșire, sursa de lumină și mediul de transmisie a luminii. Sursa de lumină recomandată pentru chirurgia toracică video-asistată este un gaz inert (de ex. Xenon), "lumină rece", la 300 W. Motivul pentru care VATS are nevoie de o putere de iesire mai mare este că sângele în timpul operatiei va absorbi până la 50% din lumina (Berber și Siperstein, 2001). În ceea ce privește transmisia de lumină, fibrele mai subțiri duc la o mai bună transmisie a luminii. Cel mai bun mediu de transmisie a luminii este cuarțul. O mai bună transmisie a luminii poate reduce, de asemenea, injuria termică.

Management preoperator

Nu există un anumit management specific preoperator pentru timectomia VATS. Întrucât plasmafereza este utilizată frecvent preoperator pentru multe din abordurile timectomiei, aceasta nu ar trebui să constituie un standard pentru timectomia toracoscopică. Dacă pacientul a fost în criză miastenică recent, se preferă stabilizarea pacientului, dacă este posibil cu corticoterapie. Dacă pacientul a fost pe corticoterapie preoperator, se preferă administrarea de rutină a unui bolus de corticoterapie pentru a acoperi stresul chirurgical.

Managementul anesteziei

Agenții anestezici de rutină nu diferă semnificativ de cele utilizate în tehnica standard de timectomie pentru pacienții miastenici. Însă agenții blocanți neuromusculari trebuie evitați. Se utilizează mai multe medicamente cu acțiune anestezică scurtă (Sufentanil), pentru ca pacienții să poată fi extubați la finalizarea procedurii. Căile respiratorii sunt menținute cu un tub stâng endotraheal cu două lumene pentru a colaba plămânul pe partea pe care se efectuează operația 43,44 .

Tehnica chirurgicală

Pacientul aflat sub anestezie generală și așezat la 30 de grade. Un abord toracic stâng va fi utilizat în toate cazurile. Trei trocare flexibile vor fi inserate in hemitoracele stâng.)

Operatorul-chirurgul rămâne pe partea stangă a pacientului, iar monitorul se află de partea dreaptă a acestuia. Primul trocar (12-44 mm) se introduce prin spațiul 5 sau 6 intercostal, între linia axilară mijlocie și posterioară. Urmează explorarea cavității pleurale care este facilitată de intubarea bronhiei drepte, care de asemenea permite colabarea plămânului stâng. Colabarea pulmonară (pneumotorax iatrogen), capnothoraxul (Carbon Dioxide Pneumothorax) poate fi de asemenea facilitată prin insuflare de gaz la o presiune maximă de 5mm Hg pentru 5 minute. Al doilea și al treilea trocar ( respectiv 12-15 si 5-7mm) sunt introduse prin spațiul 3 intercostal sau pe linie axilară anterioară și prin spațiul 4 sau 5 intercostal pe linie medioclaviculară.

Dupa explorarea atentă a cavității pleurale, se identifică mediastinul anterior. Aici se află doua repere importante critice pentru mediastinul anterior: nervul frenic și artera toracică internă.

Incizia pleurei mediastinale și disecția timusului începe anterior de nervul frenic stâng și se continuă de-a lungul timusului. Limita cranială a disecției, la nivelul pleurei mediastinale este artera toracică internă. Timectomia reprezintă excizia țesutului grăsos și golirea limfatică de la nivelul timusului.

Utilizarea bisturiului (Harmonic Scalpel Ultracision, Ethicon endo-Chirurgie) facilitează disecția, scade timpul intervenției, și evită riscurile de electrocoagularea în aceasta zona. Disecția anterioară și retrosternală este cea mai ușoară parte a intervenției.

Astel, se începe din planul pericardic și se finalizează la limita inferioară a gâtului. Disecția posterioară de asemenea începe anterior de nervul frenic și se continuă posterior și inferior în plan pericardic, depășind linia mediană, spre partea dreaptă a glandei timice.

Tot țesutul anterior mediastinal inclusiv grăsimea pericardică din unghiul pericardofrenic se rezecă în bloc. În timpul disecției posterioare, pericardul, arcul aortic și vena brahiocefalică stângă, și vena cavă superioară sunt identificate și „curățate”de orice țesut grăsos. Cea mai dificilă arie de disecție este cea dintre vena cavă superioară și vena brahiocefalică stângă.

La polul superior, disecția se realizează în planul carotidian anterior spre nivelul arterei toracice interne. Cornul superior stâng poate trece frecvent în spatele venei brahiocefalice, în loc de în fața acesteia. Timectomia se încheie cu identificarea părții superioare a timusului, prin secționarea ligamentului tireotimic, și eliberarea coarnelor superioare de pe țesuturile înconjurătoare. Transiluminarea în zona cervicală la nivelul pielii este indicația ca limita cervicală a disecției a fost realizată.

Intraoperator, se pot vizualiza pediculii timici vasculari superior, lateral și medial. Aceștia sunt clampați și coagulați cu ultrasunete.

Disecția venelor timice este foarte importantă. Venele sunt foarte scurte și intră direct în vena brahiocefalică. Excizia unui astfel de pedicul poate cauza o hemoragie, care este extrem de dificil de corectat prin abordul toracoscopic. Intraoperator, plămânul este reventilat periodic, iar secrețiile bronșice sunt aspirate pentru a reduce riscul apariției unei atelectazii postoperatorii.

Extragerea glandei timice este destul de facilă prin lărgirea inciziei locului introducerii trocarul cu numărul doi, și introducerea timusului într-o pungă înainte de extracția ei din cavitatea toracică. Operația se încheie prin inspectarea cavității toracice, pentru asigurarea că nu a fost lăsat nici o urmă de posibil țesut restant. După această inspecție se spală cavitatea cu soluție caldă salină. La sfârșit se poziționează două tuburi de dren în cavitatea pleurală prin inciziile trocarelor inferioare.

Asemănător cu abordul cervical, abordul toracoscopic este asociat cu traumă toracică minimă, morbiditate scăzută postoperator, un timp mai redus de spitalizare, și, cel mai important o complianță înaltă a pacientului, spre deosebire de abordul transsternal, de exemplu. Tehnica toracoscopică are avantajul unei chirurgii microinvazive, cu o bună vizualizare a structurilor anatomice pe de o parte, iar pe cealaltă parte este relativ o tehnică simplă. Instrumentele nu se aglomerează printr-un singur trocar, iar monitorul permite vizualizarea operației de intreaga echipă . Toracoscopia permite o recuperare rapidă postoperator și reintegrarea în viața de zi cu zi mult mai repede. Complicații pe termen lung dupa toracoscopia video sunt rare 45,46,47.

Precum Minneo și asociatii, se crede că timectomia poate fi efectuată prin ambele părți. Însă, manevrele de disecție sunt mult mai sigure prin abordul stâng deoarece vena cavă superioară se află în afara câmpului chirurgical, iar acest abord reduce semnificativ riscul unei leziuni accidentale a acestui vas, precum și faptul că disecția părții drepte a timusului este ceva mai ușoară prin abordul stâng.

Managementul postoperator

Pacientul este extubat în sala de operatie și monitorizat atent. Se va face o radiografie toracică pentru a se asigura că plămânul este complet expansionat. Dacă nu apare nici o pierdere de aer sau o sângerare prin tubul de dren, acesta este transportat în salon ,chiar și într-o oră postoperator. Se reia medicația preoperatorie, cum ar fi medicația anticolinergică și corticoterapia.

Pacientul se poate externa începând cu a doua zi. Ocazional, pacienții care prezentau miastenie generalizată, necesită încă o zi de spitalizare în plus 48,49,50 .

5.2.10 timectomia roboticĂ

Pentru a depăși limitările chirurgiei toracoscopice legate de o manevrabilitate și o vedere mai restrânsă, datorită dezvoltării tehnologiei, a fost posibilă furnizarea de imagini 3D și instrumente efectoare sensibile prin “telemanipulare”. Sistemul robotic Da Vinci este alcătuit din trei componente majore: o consolă de operare pentru chirurg, brațele robotului și dispozitivele optice. Până în prezent Da Vinci reprezintă un sistem robotic utilizat în multiple și diverse operații chirurgicale. Prin mișcarea camerei spre câmpul operator aproape de aria de interes vederea poate fi îmbunătațită, similar cu vederea printr-un microscop. Instrumentele chirurgicale sunt introduse prin intermediul unor porturi speciale (10 mm pentru camera robotică binoculară și 8 mm pentru instrumente) și atașarea acestora la brațele robotului. În general, procedurile robotizate sunt efectuate de doi chirurgi (chirurg la consolă și chirurg la masa de operație) 51,52,53.

Spre deosebire de alte metode chirurgicale clasice sau laparoscopice, chirurgia robotică oferă multiple avantaje, atât pentru pacient, cât și pentru chirurg: stabilitatea instrumentelor din câmpul operator, avantaje mecanice asupra intrumentelor laparoscopice (vârful rotator 360º), accesibilitate și o manualitate mai bună pentru operator, o vizibilitate mult mai superioară, chirurgul manevrând singur camera.

Chirurgul este așezat în fața consolei, manipulând manual cele două joystick-uri, în timp ce beneficiază de o imagine de înaltă rezoluție (3D), a câmpului operator prin vederea binoculară. Manipularea joystick-urilor trimite impulsuri electrice computerului, care poate controla apoi mișcarea instrumentelor conectate la pacient, reducând din amplitudinea mișcarilor, din tremorul fiziologic. Computerul generează impulsuri electrice ce sunt transmise printr-un cablu lung de 10 metri, impulsuri ce ajung la cele trei brațe ale robotului.

Poate fi utilizată atunci când laparoscopia nu este posibilă, chirurgia robotică presupunând gesturi fine ( suturi fine, disecții, reconstrucții) , având și o rată de complicații mai scăzută datorită preciziei crescute, îmbunătățind ambidexteritatea și lucrul efectuat cu mâna non-dominantă, reduce durata spitalizării, pierderile sanguine și necesarul transfuzional, și nu în ultimul rând scade disconfortul și durerile post-operatorii, ducând astfel la o recuperare mai rapidă și întoarcerea mai rapidă la viața cotidiană.
Însă pe lângă nenumăratele avantaje, există și o serie de dezavantaje, care au tendința de diminuare odată cu trecerea timpului. În primul rând, prețul foarte mare al echipamentului, al intreținerii și al instrumentelor cu un număr redus de utilizări, mărimea sistemului și necesitatea unui timp mai îndelungat pentru montarea acestuia, iar lipsa oricărei senzații tactile (brațele robotului având contact direct cu țesuturile) face ca manipularea țesuturilor și suturile să se facă sub strict control vizual, control ce trebuie perfecționat prin antrenamente constante și repetate.

Timectomia asistată robotic în managementul miasteniei gravis

Tehnica operatorie

Pacientul se află sub efectul anesteziei generale. Se folosește un tub cu un dublu lumen endotracheal, pentru a ventila plămânul selectat. La fel ca în chirurgia clasică toracoscopică, abordul drept sau stâng se utilizează în funcție de preferințele chirurgului. De fapt, robotul DaVinci este doar un instrument mai bun pentru același tip de abord, realizat toracoscopic.

Poziționarea pacientului: Hemitoracele stâng este ridicat cu ajutorul unei perne la 15-30 de grade. Bratul stâng este poziționat pe un suport, în abducție, astfel ca regiunea axilară să fie bine expusă. Consola video este plasată în capul mesei de operație Se utilizează CO2 pentru insuflare și se menține o presiune intratoracică de 10 mmHg, rezultând un capnotorax, fapt ce duce la mărirea spațiului dintre stern și pericard, permitând o vizualizare mult mai bună .

Poziția porturilor:

Se folosesc trei trocare și se utilizează un robot cu trei brațe. Primul trocar(12mm) este poziționat în spațiul cinci intercostal pe linia axilară anterioară, introdus printr- o incizie de 2 cm și , el va găzdui camera video a robotului, un stereoendoscop 3D al sistemului DaVinci. Urmează introducerea celorlaltor porturi robotice adiționale. Unul de 8 mm este introdus în spațiul cinci intercostal pe linia medioclaviculară ce va gâzdui brațul stâng al robotului și în spațiul 3 intercostal pe linie axilară anterioară, în caz de abord drept, si ultimul este introdus în spațiul trei intercostal pe linia axilară anterioară (sau în porțiunea anterioară a regiunii medioaxilare). Instrumentele sunt introduse sub controlul direct al camerei. Robotul este plasat apoi la 45 de grade în comparație cu poziția capului pacietului. Pentru brațul stâng se folosește un instrument Endo Wrist (ce posedă mai multe grade de mișcare), cu scopul de a apuca timusul, iar pentru brațul drept un instrument Endo Dissector- ce prezintă un electrocauter, pentru a realiza disecția, un cârlig, o foarfecă, și o foarfecă ultrasonică. Unul din avantajele chirurgiei robotice este că se pot schimba intrumentele între brațele robotului și că se poate opera cu aceeași dexteritate chiar și cu mana stângă, chiar dacă chirurgul nu este ambidextru. Foarfeca ultrasonică are doar 4 grade de libertate și nu este atât de manevrabilă precum intrumentele EndoWrist, dar se poate folosi deasemenea pentru apucarea timusului, și nu este utilizată pentru electrocoagularea monopolară în apropierea inimii. Se preferă utilizarea unui Micro-forceps bipolar pentru brațul stâng și o foarfecă pentru electrocoagularea monopolară pentru brațul drept. În acest fel se pot manevra în mod suficient intrumentele robotice, combinând disecția prin electrocauterul monopolar și coagularea bipolară utilizând un mic forceps, foarte util în spațiile înguste din mediastinul anterior.

Poziția personalului medical:

Primul dintre chirurgi stă lângă masa de operație. Cel de al doilea chirurg este așezat pe un scaun la nivelul consolei, de unde va manevra brațele robotului. O asistentă pregatește intrumentele necesare unei operații chirurgicale. În sală este prezent în mod obligatoriu un anestezist.

Poziția organului:

Poziția anatomică a timusului este complet retrosternală, posterior de manubriul sternal, având două coarne timice ușor ascendente. Pentru a facilita accesul la aceste doua coarne, se flectează ușor capul pacientului.

Disecția:

După o inspecție cu atenție a mediastinului, se poate începe disecția în unghiul pericardofrenic stâng( în caz de abord stâng). Mâna asistentului rămâne pe abdomenul pacientului pentru a monitoriza impulsurile electrice care pot fi absorbite de nervul frenic. Se practică o incizie de-a lungul arterei mamare interne și încă una de-a lungul nervului frenic.

Se începe în acest fel cu delimitarea regiunii timice și a țesutului grăsos, care trebuie excizate prin timectomia unilaterală asistată robotic, și nu în ultimul rând, CO2 participă activ la bunul mers al disecției. Se introduce încă de la inceputul intervenției punga în torace. În acest mod, orice mică parte din țesutul gras sau ce provine din glanda timică poate fi introdus în ea. Disecția dinspre unghiul pericardofrenic spre planul pericardic posterior și anterior retrosternal, timusul și țesutul gras sunt imobilizați cranial, până când vena inominata este identificată. Țesutul gras din fereastra aortopulmonară este disecat în aceeași manieră. Vederea excelentă oferită de sistemul Davinci permite identificarea și protejarea nervului frenic, nervului recurent și vag.

Apoi, disecția continuă contralateral, pe partea dreaptă cu disecția cornului timic inferior. Superior, timusul și tesutul gras sunt disecați de-a lungul marginii venei inominte,

se identifică venele timice care se taie și se secționează. Disecția continuă în aria cervicală. Urmează secționarea vaselor coarnelor superioare, ce provin din aria cervicală, iar acest lucru ne permite mobilizarea coarnelor superioare, caudal, prin aplicarea unei blânde tracțiuni. Aici se întâmplă un fenomen ce merită menționat, și anume că sistmul robotic nu are forță feed-back și aici nu există nici un simț tactil.

Prin urmare un chirurg trebuie să se învețe singur să simtă cu ochii când practică chirurgie robotică.

La sfârșit, timusul și tot conținutul grăsos din mediastinul anterior introduse în punga din torace se scot prin lărgirea inciziei de trocar.

Abordul drept se desfășoară în aceeași modalitate , iar decizia de a urma un abord stâng, versus, drept râmâne la decizia chirugului, luând în calcul experiența acestuia și intervențiile anterioare ale pacientului 54,55.

6 situaȚii particulare

6.1 criza miastenicĂ

Criza miastenică se definește ca fiind exagerbarea slăbiciunii la un pacient cu miastenie gravis, ce provoacă un episod acut de insuficiență respiratorie și care duce la instituirea ventilației mecanice. Această slabiciune poate implica mușchii respiratori, sau pe cei bulbari, ceea ce duce la compromiterea protecției și permeabilității căilor respiratorii. Criza miastenică este considerată a fi cea mai periculoasă complicație a MG, ce pune în pericol viața pacientului și necesită o îngrijire imediată în terapie intensivă. Ea apare de obicei în primii 2 ani de la debutul bolii (la 74% dintre pacienți), fiind cel mai frecvent precipitată de infecții, în general sunt infecții ale tractului respirator, provocate de agenți virali sau bacterieni. Pneumonia de aspirație apare la aproximativ 10% din pacienții cu criza. Există anumite medicamente care exagerbează Miasteniei Gravis și determină criza miastenică: Telitromicina, un antibiotic din clasa ketolidelor. Alți factori care pot duce la criza miastenică, includ injectarea de toxină botulinică, procedurile chirurgicale recente(inclusiv timectomia), prezența timomului și traumatismele. Clinic, pacienții se plâng de dificultăți în respirație. Respirația este rapidă și superficială; vocea umedă, bolborosită, stridorul pot indica necesitatea intubării pentru protecția căilor respiratorii. Astfel, este absolut necesar evaluarea statusului respirator: pacientul este rugat să numere de la 1 la 25 într-o singură respirație pentru evaluarea rezervei ventilatorii, evaluarea musculaturii orofaringiene, laringoscopie flexibilă sau curbele de flux-volum, măsurarea capacității vitale forțate, gazele arteriale, pulsoximetria, frecvența cardiacă și respiratorie. Tratamentul crizei miastenice este o problemă de reanimare. Testarea sensibilității la anticolinesterazic este primul gest, fiind utilizat tensilonul. Dacă pacientul este rezistent la drog se întrerupe tratamentul sub protecția respirației asistate(intubație traheală 24-72 ore). În condițiile menținerii lipsei de sensibilitate la anticolinesterazice, prelungirea respirației asistate presupune traheostomia. În lipsa infecțiilor secundare se face tentativa corticoterapiei cu hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau cu prednison administrat pe sondă. Dozele se dau progresiv, testând mereu apariția sensibilității la Miostin. Se recurge la ACTH numai dacă pacientul nu raspunde la cortizon. Însă, deoarece nici ACTH-UL si nici cortizonul nu acționează rapid și chiar pot sa accentueze blocul miastenic, se începe drenajul ductului toracic, ce realizează o depleție de imunoglobuline și limfocite sau se înlocuiește zilnic plasma pacientului cu plasmă normală până la revenirea sensibilității la anticolinesterazice 56.

6.2 miastenia gravis paraneoplazicĂ asociatĂ timoamelor

Timoamele au în prezent o incidență de aproximativ 10-15% dintre pacienții cu Miastenia Gravis. Deși miastenia gravis este de departe cea mai frecventă manifestare autoimună a timoamelor, acestea pot fi asociate cu o gamă largă de maladii autoimune. Prima legatură între miastenia gravis și timoame a fost descoperită în 1939 de către Blalock și colaboratorii sai, la o pacientă de 19 ani cu miastenia gravis. Pacienții cu timom suferă o dereglare a procesului de selecție a limfocitelor ceea ce conduce la o proliferare anormală, autoimunitate și/sau imunodeficiență. Autoimunitatea poate fi cauzată de imunitatea încrucișată a antigenelor din alte țesuturi cu antigene timom- asociate. Aproximativ 50% dintre pacienții cu timom, au Miastenia Gravis, iar circa 15% dintre cei cu Miastenia Gravis au timom. Unii pacienți cu timom asociat cu Miastenia Gravis au o miopatie inflamatorie a mușchiului striat și cardiac. Miozita cardiacă poate determina insuficiență cardiacă, aritmii cardiace și moarte subită 57.

6.3 miastenia gravis cu debut tardiv

Incidența și prevalența miasteniei gravis la persoanele de peste 40 de ani au o tendință de creștere în ultimii ani. Conform studiilor efectuate, s-a remarcat o frecvență crescută a sexului masculin la pacienții cu miastenia gravis cu debut tardiv. Totuși, la vârste înaintate, Miastenia Gravis este frecvent subdiagnosticată datorită tendinței de asociere cu patologii specifice vârstei: AVC, boală de neuron motor, boala Parkinson. Prezența de anticorpi anti – AChR reprezintă un argument în favoarea diagnosticului de Miastenia Gravis.

6.4 miastenia gravis Și sarcina

Miastenia Gravis este de două ori mai frecventă la femei față de bărbați, afectând în special femeile tinere în a doua și a treia decadă a vieții, suprapunându-se în mare parte cu perioada fertilă a femeii. În general, pe parcursul sarcinii, la una din trei femei bolnave, miastenia se exagerbează, dar uneori aceasta poate rămâne clinic neschimbată. Una din doua femei care au experimentat agravarea bolii, se aflau în primul trimestru. Semnele și simptomele miasteniei gravis la femeile însărcinate tind să se amelioreze în cursul celui de al doilea și al treilea trimestru de sarcină și coincide cu imunosupresia psihologică care are loc în mod normal în această perioadă. Remisiuni complete se pot înregistra la unele paciente. Așadar, riscurile sarcinii sunt mai mari la femeile cu MG, dar cu o monitorizare atentă, acestea pot naște copii perfect sănătoși. Femeile care au Miastenia Gravis autoimună nu transmit boala copiilor lor, așa cum sunt majoritatea pacientelor, doar femeile cu Miastenia Gravis formă congenitală pot prezenta acest risc. În concluzie, femeile cu Miastenia Gravis autoimună nu vor transmite Miastenia Gravis copiilor lor, dar există așa numita Miastenia Gravis neonatală tranzitorie (TNMG), o condiție în care copilul are slăbiciune musculară tranzitorie imediat după naștere din cauza expunerii la anticorpii anti AchR ai mamei. Bebelușii care au avut TNMG s-au dezvoltat ulterior normal. Astfel putem spune că sarcina acestor femei este una ce implică riscuri, iar ele sunt sfătuite să nască prin cezariană, întrucât ele sunt mai susceptibile să obosească în timpul unui travaliu lung. Conform unor studii recente asupra sarcinii și Miastenia Gravis a rezultat că singura complicație a sarcinii a fost ruptura prematură a membranelor, iar riscul de malformații congenitale este la fel cu cel al femeilor fară Miastenia Gravis 58.

6.5 miastenia gravis Și afecȚiunile stomatologice

Deficitul musculaturii faciale și orale reprezintă o componentă importantă a tabloului clinic al miasteniei gravis. Particularitățile acestei boli includ detectarea rapida a deficitului muscular, precum și evitarea declanșării unei crize sau a unui puseu miastenic, datorită stresului psihologic sau tratamentului specific stomatologic. Este foarte important în primul rând ca medicul stomatolog să efectueze tratamentul în cursul dimineții, deoarece deficitul de forță musculară poate fi minim la majoritatea pacienților, iar în al doilea rând este bine ca medicația anticolinesterazică să fie administrată cu 1-2 ore înaintea începerii tratamentului stomatologic. În unele cazuri, înaintea intervențiilor stomatologice este utilă plasmafereza și nu în ultimul rând este bine să se utilizeze un anxiolitic ușor înaintea începerii tratamentului. Mare atenție la medicația imunosupresoare care predispune la infecții, luarea în calcul a folosirii periuței de dinți electrice pentru a limita efortul fizic.

7 partea specialĂ

7.1 scopul lucrĂrii

Scopul lucrării de față este de a compara evoluția pacienților cu Miastenia Gravis operați toracoscopic cu evoluția pacienților operați robotic în cadrul Miasteniei Gravis non-tumorale.

Din 1940, tratamentul Miastenia Gravis a inclus și timectomia, iar un număr semnificativ de pacienți au prezentat o ameliorare semnificativă la 6 luni – 1 an post intervenție.

Rezultatele timectomiei nu pot fi predictibile, dar pot fi semnificative.

Mecanismul exact prin care timectomia ameliorează simptomele în Miastenia Gravis nu este încă complet elucidat.

Teoriile posibile sunt :

îndepartarea timusului ar elimina sursa stimularii antigenice continue

timectomia ar îndeparta rezervorul de celule B care secretă anticorpii anti AChR

timectomia ar corecta într-un fel o tulburare a reglării imunologice în Miastenia Gravis

În prezent, există controverse în ceea ce privește eficacitatea timectomiei în tratamentul Miastenia Gravis neasociată cu timom, precum și asupra tehnicii chirurgicale optime pentru practicarea intervenției.

7.2 material si metoda

Studiul ce a fost utilizat este de natură descriptivă-prospectivă și a contat în identificarea diferențelor prognostice asupra evoluției pacienților cu miastenie gravis non-tumorală, la două categorii de pacienți: unii care au primit tratament chirurgical robotic și unii care au primit tratament chirurgical toracoscopic. În acest scop, pentru ameliorarea valorii studiului, s-a utilizat un design match-pair. Dintre pacienții diagnosticați cu MG între anii ianuarie 2008 – decembrie 2013 în Clinica de Neurologie a Institutului Clinic Fundeni s-au selectat două loturi potrivite din punct de vedere al vârstei, al sexului, al tipului de miastenie gravis, al lipsei altor patologii asociate, al frecvenței și nu în ultimul rând al perioadei de urmărire.

Astfel, lotul I este constituit din 34 de pacienți la care s-a practicat timectomia robotica între anii 2008 – 2013, iar lotul II este constituit din 34 de pacienți la care s-a practicat timectomie toracoscopică, tot între anii 2008-2013, conform opțiunilor terapeutice personale și a indicațiilor chirurgicale. Ambele loturi au fost evaluate din punct de vedere clinic, conform scorului QMG :la debutul bolii, imediat preoperator, imediat postoperator, ulterior la 3 luni în primul an, apoi la 6 luni în următorii ani, la 1 an ,apoi anual și un ultim scor QMG actual, în prezent în 2014, efectuat în Clinica de Neurologie a Institutului Clinic Fundeni.

Criteriile de excludere din studiu au fost: pacienții cu Miastenia Gravis peste 60 ani – întrucât nu există indicație chirurgicală demonstrată peste această vârstă, pacienții sub 16 ani –deoarece poate exista remisiune fiziologică, prezența timomului la CT, formele de Miastenia Gravis cu Ac anti- MuSK pozitivi și pacienții ce prezentau și alte boli autoimune, deoarece în general există o evoluție interdependentă, patologiile influențându-se reciproc, independent de timectomie, un scor QMG mai mare de 10 puncte, prezența bolilor cronice decompensate, prezența boli infecțioase sau o disfuncție respiratorie.

Pacienții cu timom și Miastenia Gravis asociată nu au intrat în acest studiu, deși mecanismul patogenic al miasteniei este tot autoimun, deoarece rezultatele terapeutice ale acestei forme de MG sunt legate și de alți factori în afară de timectomie: gradul de invazivitate al tumorii evaluat postoperator, tratamentele complementare cu chimioterapie și radioterapie care, pentru hiperplazia timică nu aduc absolut nici un beneficiu.

Diagnosticul miasteniei gravis al pacienților din cele două loturi a avut la bază anamneza, examenul clinic completat cu testul la Miostin, studiile electrofiziologice, analize imunologice și examene imagistice. În funcție de manifestările clinice, debutul simptomelor și evoluția bolii, pacienții au fost grupați conform clasificării MGFA (Miastenia Gravis Foundation of America).

Toți pacienții au primit tratament corticoterapeutic și anticolinesterazic. S-a preferat schema de tratament cu doze progresiv crescătoare cu Medrol 4mg/zi, cu creșterea dozei la 3-5 zile cu 4 mg pana la 0,5mg/kgc/zi, doza menținută până la ameliorarea simptomatologiei.

După începerea stabilizării clinice, doza de Cortizon a scăzut lent cu 4mg la 2 saptămâni, până la doza de intreținere, care a variat între 4-16mg/zi. Concomitent cu corticoterapia pacienții au primit tratament simptomatic cu anticolinesterazic – Mestinon – în doze empiric stabilite în funcție de gradul deficitului miastenic. Nu în ultimul rând pacienții au fost informați asupra bolii, inclusiv asupra posibilității de agravare a simptomatologiei clinice la începutul tratamentului, ca și asupra opțiunilor terapeutice.

Pacienții supuși timectomiei au primit tratament cu Cortizon cel puțin 1 – 3 luni înaintea intervenției pentru stabilizarea dezechilibrului imunologic și evitarea crizei miastenice. Deasemenea Cortizonul limitează simptomatologia postoperator.

Tehnica chirurgicală utilizată în primul lot din studiu a fost timectomia toracoscopică unilaterală cu abord transpleural/transtoracic stâng, iar in cel de al doilea lot, s-a practicat tehnica chirurgicală robotică.

Evaluarea preoperatorie a pacienților miastenici a constat în examen clinic cu calcularea scorului QMG, în efectuarea investigațiilor imagistice toracice: CT torace, radiografie cord – pulmon față și profil și probe respiratorii funcționale – spirometrie. În ziua intervenției, pacienții au fost trecuți pe medicație injectabilă atât în ceea ce privește Cortizonul, cât și Anticolinesterazicul, în doze similare cu cele orale. Medicația injectabilă a fost menținută și postoperator pe perioada monitorizării pacientului în secția de Terapie Intensivă.

După transferul pacientilor din secția de A.T.I. în clinica Chirurgie s-a efectuat evaluarea neurologică din punct de vedere al deficitului miastenic și s-a restabilit reluarea medicației orale.

Criteriile de externare postoperatorii au fost:

absența complicațiilor

examenul fizic normal

absența agravării deficitului miastenic

funcție respiratorie corectă

La toți pacienții operati s-a efectuat examenul anatomopatologic al piesei chirurgicale, iar rezultatul a fost pozitiv de hiperplazie timica, in toate cazurile.

Metodele statistice aplicate în analiza fenomenului studiat au fost determinate de scopurile propuse. Pentru caracterizarea din punct de vedere statistic a celor douǎ loturi de pacienți cu Miastenie Gravis, operați toracoscopic și robotic, s-au utilizat indicatori statistici ai tendinței centrale (media aritmeticǎ, mediana, intervalul de încredere pentru medie), indicatori ai împrǎștierii (abaterea standard, dispersia, valoarea maximǎ, minimǎ, amplitudinea), ponderi, etc. Indicatorii enumerați i-am aplicat asupra celor patru tipuri de variabile:

individuale ale pacientului (vârsta, sex, etc)

legate de boalǎ (tip de debut, clasificarea MGFA, etc)

legate de intervenția chirurgicalǎ (intervalul debut-operație, durata operației, complicații postoperatorii, etc)

legate de urmǎrirea evoluției pacienților(scor QMG, consum Medrol și Mestinon, posibile complicații ale corticoterapiei, complicații postoperatorii, număr de pusee postoperator)

rezultate

STATISTICĂ DESCRIPTIVĂ ȘI INFERENȚIALĂ

REPARTIȚIA PACIENȚILOR PE TIP OPERAȚIE

Din figura prezentată mai sus observăm că repartiția pacienților pe cele două tipuri de operații este egală, fiind operați 34 de pacienți toracoscopic și tot atâțea robotic, fiecare tip de operație deținând câte 50 de procente.

VÂRSTA

Vârsta medie este mai mare la pacienții operați toracoscopic cu 1 an și 6 luni, mediile fiind egale cu 32 ani și 9 luni (32.71) la paciențiii operați toracoscopic, respectiv 31 ani și 3 luni (31.24) la cei operați robotic. Dispersia vârstelor în jurul mediei este neomogenă la ambele loturi. Testul Mann-Whitney U, a evidențiat o diferență nesemnificativă statistic între vârstele medii ale celor două loturi, p=0.873 > 0.05. Reprezentarea grafică este prezentată în fig. .

REPARTIȚIA PACIENȚILOR PE GRUPE DE VÂRSTĂ

ÎN FUNCȚIE DE TIPUL OPERAȚIEI

VÂRSTA MEDIE PACIENȚI PE TIPTRI DE OPERAȚIE

DISTRIBUȚIA PACIENȚILOR PE GRUPE DE VÂRSTĂ

ÎN FUNCȚIE DE TIPUL OPERAȚIEI

Pacienții operați toracoscopic cu vârsta între 21 si 40 ani dețin o pondere de 41%, urmați de cei cu vâsta peste 40 de ani , cu 32% și apoi cei cu vârsta sub 21 ani care dețin o pondere de 27%. În cazul pacienților operați robotic, cei cu vârsta între 21 și 40 ani dețin cea mai mare pondere, în valoare de 73% urmați de cei cu vâsta peste 40 de ani, cu 15% și apoi cei cu vârsta sub 21 ani cu o pondere de 12% Observăm că în cazul ambelor loturi numărul pacienților este predominant în intervalul de vârstă 21-40 ani.

REPARTIȚIA PACIENȚILOR PE SEXE

ÎN FUNCȚIE DE TIPUL OPERAȚIEI

DISTRIBUȚIE PROCENTUALĂ

DISTRIBUȚIE ÎN VALORI ABSOLUTE

Atât în lotul Toracoscopic cât și în cel Robotic sunt câte 11 pacienți de sex masculin și câte 23 de pacienți de sex feminin, procentele corespunzătoare fiind 32% respectiv 68% în cadrul fiecărui lot, după cum putem observa și în graficele prezentate mai sus.

NUMĂR ZILE SPITALIZARE

Numărul mediu al zilelor de spitalizare este mai mare la pacienții operați toracoscopic cu 1.30 zile, mediile fiind egale cu 6.18 pentru pacienții operați toracoscopic, respectiv 4.88 zile pentru cei operați robotic. Dispersia zilelor de spitalizare în jurul mediei este neomogenă la ambele loturi. Testul Mann-Whitney U, a evidențiat o diferență a mediilor nesemnificativă statistic, p=0.452 > 0.05. Reprezentarea grafică este prezentată în fig.

NUMĂR MEDIU ZILE SPITALIZARE PACIENȚI

PE TIPURI DE OPERAȚIE

TIP DEBUT

DISTRIBUȚIE ÎN VALORI ABSOLUTE

DISTRIBUȚIE PROCENTUALĂ

Observăm ca tipul de debut Ocular cu cu generalizare secundară deține 56% din totalul tipurilor de debut analizate, fiind cea mai mare pondere atât în lotul pacienților operați toracoscopic cât și în cel al pacienților operați robotic. Tipul de debut Bulbar cu generalizare secundară deține 35% în lotul robotic respectiv 20% în cel toracoscopic, în timp ce tipul de debut Spinal cu generalizare secundara deține 18% în lotul toracoscopic respectiv 9% în lotul robotic. Restul tipurilor de debut sunt nesemnificativ reprezentate. Nu există o diferență semnificativă statistic între cele două loturi din punct de vedere a tipului de debut, χ2 = 6.43, p=0.377>0.5, după cum se poate observa în reprezentările grafice de mai sus.

MGFA-CLASIFICARE CLINICĂ

DISTRIBUȚIE ÎN VALORI ABSOLUTE

DISTRIBUȚIE PROCENTUALA

Observăm că ponderea cea mai mare o deține clasa MGFA II a cu 38% în cadrul lotului toracoscopic respectiv 32% în cadrul lotului Robotic. De asemenea mai observăm că ponderile au un trend descrescător pe măsură ce clasele MGFA cresc. Nu există o diferență semnificativă statistic între cele două loturi din punct de vedere al clasificării clinice MGFA, χ2 = 3.08, p = 0.688 > 0.5, după cum se poate observa în reprezentările grafice de mai sus.

COMPLICAȚII POSTOPERATORII

DISTRIBUȚIE ÎN VALORI ABSOLUTE

DISTRIBUȚIE PROCENTUALĂ

Observăm că ponderea cea mai mare o dețin pacienții care nu au prezentat complicații postoperatorii, ponderea acestora fiind de 94% în cadrul lotului Toracoscopic și 100% în cadrul lotului Robotic. Exista totuși doi pacienți cu complicații în lotul Toracoscopic unul cu Pleurezie stânga și cel da al doilea cu Pneumotorax bilateral, Ponderea acestora fiind de 3% pentru fiecare. Nu există o diferență semnificativă statistic între cele două loturi din punct de vedere al clasificării clinice MGFA, χ2 = 2.06, p = 0.357 > 0.5, după cum se poate observa în reprezentările grafice de mai sus.

QMG (Quantitative Myasthenia Gravis)

EVOLUȚIA SCORULUI QMG MEDIU

Observăm că valorile medii determinate la cele 11 momentele stabilite pentru analiza evoluției scorurilor QMG la pacienții operați toracoscopic și robotic urmează un trend descendent. Media QMG scăzând de la 10.76 în momentul debutului bolii, la 1.28 puncte la ultima evaluare pentru pacienții operați toracoscopic respectiv de la 11.74 la 0.72 puncte pentru pacienții operați robotic.

În tabelul de mai jos sunt prezentate valorile indicatorilor statistici (media, abaterea standard (SD), minim, maxim, amplitudine) și pragul de semnificație p rezultat în urma comparării scorurilor QMG corespunzătoare fiecărui lot de pacienți pentru fiecare etapă analizată.

Evoluția scorului QMG prin prisma celor două curbe ce descriu trendul ne sugerează ipoteza că nu există diferențe semnificative statistic între scorurile QMG pentru cele două categorii de pacienți la nivelul fiecărei etape de verificare. Pentru confirmarea sau infirmarea acestei ipoteze am utilizat testul statistic neparametric Mann-Whitney. Ținând cont că valoarea pragului de semnificație p, calculat pe baza datelor supuse analizei, este mai mare decât 0.05, la nivelul fiecărui moment de verificare, cu excepția ultimei evaluări, putem afirma că între scorurile QMG pentru cele două categorii de pacienți nu există diferențe semnificative statistic pe fiecare etapă cu excepția ultimei evaluări, unde p = 0.004 < 0.05. În concluzie la ultima evaluare se constată o diferență semnificativă statistic între scorurile medii corespunzătoare celor două tipuri de operații, scorul mediu cel mai mic egal cu 0.72 puncte aparținând pacienților operați robotic.

PUSEE

Valorile medii determinate la cele 11 momentele stabilite pentru analiza puseelor la pacienții operați toracoscopic și robotic urmează un trend descendent. Media puseelor a scăzut de la 0.76 după un an de la operație la 0.17 după 5 ani de la operație pentru pacienții operați toracoscopic respectiv de la 0.71 la 0.00 pentru pacienții operați robotic. Observăm o creștere a puseelor la 4 ani la pacienții operați toracoscopic. Cauzele acestei creșteri împreună cu numărul și ponderea acestora sunt prezentate în tabelul de mai jos, vizual pondrerea fiind redată în graficul următor.

În tabelul de mai jos sunt prezentate valorile indicatorilor statistici (media, absterea standard (SD), minim, maxim, amplitudinea) și pragul de semnificație p rezultat în urma comparării puseelor corespunzătoare fiecărui lot de pacienți pentru fiecare an analizat.

Evoluția numărului mediu de pusee evidențiată grafic de cele două curbe ce descriu trendul ne sugerează ipoteza că nu există diferențe semnificative statistic între numărul mediu de pusee pentru cele două categorii de pacienți la nivelul fiecărei etape de verificare. Pentru a confirmarea sau infirmarea acestei ipoteze am utilizat testul statistic neparametric Mann-Whitney, ale cărui rezultate sunt prezentate în tabelul de mai sus. Valoarea pragului de semnificație p, calculat pe baza datelor supuse analizei, este mai mare decât 0.05, la nivelul fiecărui an considerat, cu excepția anului 4. Această diferență semnificativă statistic (p=0.014< 0.05) se datorează cauzelor prezentate mai.

CONSUM ZILNIC DE MESTINON

Consumul mediu zilnic de Mestinon este mai mic la pacienții operați robotic cu 19.59 mg, consumul mediu zilnic la pacienții operați toracoscopic fiind egal cu 32.65 mg iar la cei operați robotic consumul mediu zilnic de mestinon fiind egal cu 13.06 mg. Dispersia consumului zilnic de mestinon în jurul mediei este puternic neomogenă, consumul variind între 0 și 180 mg, în cazul ambelor categorii de pacienți. Testul Mann-Whitney U, a evidențiat o diferență semnificativă statistic între consumul mediu zilnic de mestinon ale celor două categorii de pacienți, p=0.030 < 0.05. Putem afirma că pacienții operați robotic au un consum mediu zilnic de mestinon semnificativ mai mic decât al pacienților operați toracoscopic. Reprezentarea grafică este redată în fig.

CONSUMUL MEDIU DE MESTINON

CONSUM ZILNIC DE MEDROL POSTOPERATOR

Consumul mediu zilnic de Medrol postoperator este mai mic la pacienții operați robotic cu 2.65 mg. Consumul mediu zilnic la pacienții operați toracoscopic este egal cu 5.94 mg iar la cei operați robotic consumul mediu zilnic de medrol fiind egal cu 3.29 mg. Dispersia consumului zilnic de medrol în jurul mediei este puternic neomogenă, consumul mediu zilnic variind între 0 și 32 mg. Testul Mann-Whitney U, arată o diferență semnificativă statistic între consumul mediu zilnic de medrol ale celor două categorii de pacienți, p=0.017 < 0.05. În concluzie pacienții operați robotic au un consum mediu zilnic de medrol semnificativ mai mic decât al pacienților operați toracoscopic. Reprezentarea grafică este redată în fig.

CONSUMUL MEDIU ZILNIC DE MEDROL POSTOPERATOR

Graficul de mai jos pezintă consumul mediu zilnic de medrol pe clele două loturi de pacienți pre și postoperator. Observăm că atât la pacienții operați totacoscopic cât și la cei operați robotic consumul mediu zilnic de Medrol s-a redus, după operație, de la 9.74 la 5.94 mg respectiv de la 6.37 la 3.29 mg. Rezultă că s-a redus consumul mediu zilnic de Medrol aproximativ la jumătate.

CONSUMUL MEDIU ZILNIC DE MEDROL PRE ȘI POSTOPERATOR

REMISIUNEA COMPLETA STABILA (CSR)

Procentele CSR determinate pe o perioada de 5 ani la pacienții operați atât toracoscopic cât și robotic indică un trend. Observăm că ponderea CSR la 4 ani prezintă o scădere cu 13% față de valoarea CSR de la 3 ani. Acesată scădere este influențată de puseele apărtue la 4 ani, prezentate anterior Pentru a verifica dacă există diferențe semnificative statistic între valorile procentuale CSR pentru cele două categorii de pacienți pe perioada celor 5 ani am utilizat testul statistic neparametric Mann-Whitney. A rezultat un prag de semnificație p=0.009 < 0.05, care arată că Remisiunea completa stabilă diferă semnificativ la nivelul celor două loturi de pacienți.

REMISIUNEA FARMACOLOGICĂ (PR)

EVOLUȚIE PR PE 5 ANI

Valorile PR procentuale determinate pe o perioada de 5 ani la pacienții operați toracoscopic indică un trend ascendent de la 3% în primul an la 40% în anul 4 pentru ca apoi să scadă din nou la 20% in anul 5. Creșterea la 40% în anul 4 se datorează puseelor apărute, ale căror cauze au fost prezentate anterior. La pacienții operați robotic trendul este ascendent de la 3% în primul an la 15% în anul 5. Pentru a verifica dacă există diferențe semnificative statistic între valorile procentuale ale PR pentru cele două categorii de pacienți pe 5 ani am utilizat testul statistic neparametric Mann-Whitney. A rezultat un prag de semnificație p=0.445>0.05, care arată că Remisiunea farmacologică nu diferă semnificativ la nivelul celor două loturi de pacienți.

CORELAȚIE PEARSON

PACIENȚI OPERAȚI TORACOSCOPIC

PREOPERATOR – POSTOPERATOR

Corelația Pearson dintre consumul zilnic de medrol preoperator și postoperator pentru pacienții operați toracoscopic nu este semnificativă statistic, valoarea pragului de semnificație p = 0.941 > 0.05. Coeficientul de corelație r=0.013 indică o corelație pozitivă foarte mică. Coeficientul de determinare r2=0.0002 arată că între consumul de medrol corespunzători celor două momente există o legătură cu o intensitate foarte mică.

PACIENȚI OPERAȚI ROBOTIC

PREOPERATOR – POSTOPERATOR

Corelația Pearson dintre consumul zilnic de medrol preoperator și postoperator pentru pacienții operați robotic nu este semnificativă statistic, valoarea pragului de semnificație p = 0.216 > 0.05. Coeficientul de corelație r=0.218 indică o corelație pozitivă mică. Coeficientul de determinare r2=0.047 arată că între consumul de medrol corespunzători celor două momente există o legătură cu o intensitate mică.

ACESTE GRAFICE AU FOST INLOCUITE CU CELE DE TIP Linie (Line chart)

KAPLAN- MEIER

CSR

Analiza intrarii în Remisiune Completă Stabilă (CSR) a pacienților din cele două grupe formate din câte 34 de pacienți, unii operați Toracoscopic și alții operați Robotic, s-a facut cu ajutorul metodei statistice Kaplan-Meier. Pacienții operați au fost urmăriți pe o perioadă de 5 ani. Intrarea unui pacient în CSR constituie un eveniment.

Curba Kaplan-Meier este redata în fig. , iar rezultatele testelor statistice de semnificație în tabelul nr.

Rezultatele testelor statistice Log Rank (Mantel-Cox) și Breslow (Generalized Wilcoxon) arată că între cele două tipuri de operație există diferențe semnificative statistic în privința CSR, pragul de semnificație p (Sig.) <0.05.

Observăm că dintre pacienții operați toracoscopic nu au intrat in CSR la sfârșitul celor 5 ani aproximativ 65% iar dintre cei operați Robotic nu au intrat in CSR până la sfârsitul celor 5 ani aproximativ 25%.

OBS.

Daca un pacient a intrat in CSR o data si apoi a iesit din aceasta starea si a intrat din nou in alt an in CSR, el nu a fost luat in calcul decât o dată, la prima intrare in CSR.

Nu toți pacienții au avut 5 ani de la operatie.

Este posibil ca diferența dintre cele două tipuri de operații în privința CSR să se datoreze problemelor de la punctele 1 și 2.

7.4 DiscuȚii

Principalul scop și rezultat al studiului în toate cazurile de Miastenia Gravis, ce au fost supuse operațiilor chirurgicale de timectomie toracoscopică, respectiv robotică , a fost extirparea în totalitate a timusului, cu absența oricărui țesut timic restant și grăsos în mediastinul anterior, în unghiurile pericardofrenice și pierderi minime sanguine .

Odată cu introducerea timectomiei toracoscopice și robotice pentru tratamentul MG, numărul de zile de spitalizare a scăzut, spre deosebire de tehnicile invazive de timectomie, precum sternotomia mediană, implicit o recuperare postoperatorie mai bună prin diminuarea durerilor, rezultate cosmetice cu mult superioare tehnicilor clasice.

În ceea ce privește robotul DaVinci, acesta oferă avantaje considerabile peste standardele endoscopice în timpul disecției coarnelor timice superioare și în regiunea nervului frenic, printr-o manipulare mai delicată și extrem de fină pe cât posibil.

Mai mult decât atât, capacitatea instrumentelor asistată de robot, și datorită endowrist-ului, poate duce la mai puțină compresie cardiacă atunci când instrumentele trec peste cord în timpul disecției.

Conform unui studiu efectuat pe 90 de pacienți, durata spitalizării (5.6 zile) este comparabilă cu studiul lucrării de față unde media pentru lotul toracoscopic este de 6.18 zile. În ceea ce privește durata operației, aceasta s-a estimat la 90 de minute +/- 45 de minute. Din cei 68 de pacienți, nici unul nu a necesitat ventilație mecanică prelungită și nu s-a înregistrat declanșarea nici unei crize miastenice postoperator.

Nici un pacient nu a necesitat convertirea la chirurgie deschisă invazivă, precum incizia cervicală sau o sternotomie mediană, și totodată nu s-au înregistrat necesitatea unor reintervenții pentru excizia unor formațiuni timice restante fiind vorba în principal de hiperplazie timică și nu de prezența unui timom, acest lucru este parțial justificat.

Din nou o potrivire privind mortalitatea și morbiditatea care sunt nule(0) pentru ambele loturi.

Timectomia robotică este superioară tehnicilor clasice și invazive, oferind avantajul îmbunătățirii simptomelor neuro-musculare rapid, reducerea dozelor de terapie, precum și scăderea ratei complicațiilor și reintervențiilor. În studiul de față, complicațiile postoperatorii imediate care au survenit au fost reprezentate de o pleurezie stângă și un pneumotorax bilateral, în cadrul lotului toracoscopic.

Îngrjirea respiratorie postimectomie în cazul Miasteniei Gravis este o problemă importantă. Aproape toți pacienții pot fi extubați fără dificultate curând după operație. Particular, anestezia fără relaxante musculare s-a dovedit a fi eficientă pentru realizarea extubării precoce. În studiul de față, extubarea s-a realizat în mai puțin de 24 de ore postoperator pentru toții pacienții.

7.5 concluzii

Miastenia gravis reprezintă așadar o boală rară autoimună a joncțiunii neuromusculare, dar cu o frecvență crescută în ultimii ani, pentru toate grupele de vârstă.

În ciuda tuturor studiilor și progreselor realizate în studierea miasteniei gravis, râmân încă destule neclarități legate de factorii care declanșează și mențin caracteristica autoimună a bolii precum și de modalitatea de vindecare a bolii.

Diagnosticul precoce al bolii, bazat în primul rând pe anamneză și pe examenul clinic, oferă pacienților șansa unui control mai eficient al evoluției bolii.

Mijloacele terapeutice în Miastenia Gravis sunt variate, dar alegerea tratamentului presupune înțelepciune, experiență, și timp.

Beneficiul terapeutic al bolnavului miastenic este asigurat de o echipă multidisciplinară formată din neurolog, chirurg și anestezist specializați in managementul acestei patologii și care asigură o bună coordonare a tratamentului medical cu cel chirurgical.

Corticoterapia rămâne arma redutabilă a neurologului în controlul puseelor și pregătirea pacientului pentru timectomie întrucat induce și menține remisiunea. Cu cât este mai rapid introdusă după diagnosticare, cu atât se obține un control mai bun și mai rapid al bolii.

Timectomia reprezintă o verigă importantă în tratamentul complex al miasteniei gravis, cu efecte benefice pe termen lung cu condiția îndepărtării cât mai complete a țesuturilor care conțin timus.

Beneficiile timectomiei sunt dovedite de evoluția bolii cu mai puține pusee și cu simptomatologie mai ușoară. De asemenea timectomia permite reducerea medicației orale și ofera șansa remisiunilor complete stabile la aproximativ jumătate din pacienți.

Sunt necesare ample studii viitoare asupra acestei boli pentru descoperirea tratamentului imunoactiv pentru vindecarea miasteniei gravis.

În urma analizei statistice rezultă următoarele CONCLUZII:

Cu toate că așteptările studiului nu pregonizau că vor exista diferențe între cele două loturi, în urma analizei statistice s-a remarcat o îmbunătățire semnificativă a miasteniei gravis post timectomie robotică, comparativ cu timectomia toracoscopică, în ciuda faptului că cele două tehnici sunt similare. Însa rezultatul e comparabil, dacă facem referire la criteriile stricte de excludere a anumitor pacienți din studiu, întrucât nu se conformau acestora: pacienții sub 18 ani sau peste 60 ani, scor QMG>10 puncte, boli cronice decompensate, prezența unei disfuncții respiratorii sau a intercurențelor infecțioase. Astfel, toți pacienții care se încadrau în aceste categorii au fost excluși, fapt ce a dus la scăderea numărului persoanelor din cele două loturi.

Studii randomizate cu termen lung de urmărire vor fi necesare pentru a defini în mod clar rolul esențial al chirurgiei robotice în timectomia pentru MG non tumorală. Criteriile de includere și excludere pentru rezecția asistată robotic a timusului ar trebui să fie clarificate, și nu în ultimul rând să se păstreze concentrarea pe potențialul chirurgiei bazate pe calculator.

Noutăți în tratamentul Miastenei Gravis

Nu se cunosc încă factorii care inițiază și mențin răspunsul autoimun în MG. Sunt studii în derulare pentru elucidarea acestor mecanisme.

Un grup de cercetatori din Milano, coordonat de Dr. Pia Bernasconi de la Institutul BESTA, a publicat recent rezultatele a două studii realizate în paralel și care demonstrează pentru prima oară implicarea agenților infecțiosi, în special virali în timusul pacienților afectați de Miastenia Gravis. Descoperirea este de o importanță deosebită în înțelegerea rolului acestor agenți în declanșarea bolii.
Rezultatele științifice obținute sunt promițătoare, nu doar pentru înțelegerea bazei patogenice a MG, dar mai ales pentru identificarea unor noi strategii de tratament și prevenire a bolii.

Descoperirea contribuției virale la producerea și progresia bolii justifică astfel tratamentele folosite în prezent, așa cum sunt tratamentele antiinflamatorii sș extirparea chirurgicală a timusului ca fiind locul infecției și al autoimunității, existând posibilitatea unei noi perspective în terapia Miasteniei Gravis, având ca țintă agenții virali și proteinele virale.

Un prim studiu denumit “Detecția celulelor macrofage infectate cu virusul polio în timusul pacienților cu MG” publicat în revista Neurology, a demostrat prezența la unii dintre bolnavi o infecție cu virusul polio și exprimarea proteinei din capsida virală VP1, ceea ce denotă o infecție cronică, deci implicit și o reacție inflamatorie cronică care alterează procesele imunologice normale din timus, îl fac susceptibil la dezvoltarea autoimunității.

Studii ulterioare au demonstrat existența unei asocieri între infecția cu Ebstein Barr virus și declanșarea unor boli autoimune, precum scleroza multiplă, lupusul eritematos sistemic sau artrita reumatoidă, asociindu-se actual și miastenia gravis. Virusul Ebstein Barr infectează limfocitele B, care după ce sunt infectate încep să se înmulțească, crescând concentrațiile lor în sânge, numindu-se acum celule mononucleare atipice.

Alte terapii de viitor care ar putea schimba evoluția clinică a acestor bolnavi ar putea fi:

Fotoforeza cu limfocite expuse în prealabil la radiații ultraviolete s-a dovedit a fi foarte utilă în remisiunea de lungă durată ,vis-a-vis de plasmafereză

Administrarea de Ac AChR nepatogeni, care ar putea bloca accesul AChR autoinduși.

Inhibarea activării complementului

Injectarea percutană cu etanol la nivelul timusului, sub ghidaj computer tomografic s-a dovedit eficientă, minim invazivă, și sigură în tratamentul miasteniei gravis, în opinia unor experți.

În mod ideal, scopul ar fi eliminarea răspunsului autoimun specific împotriva AChR. Dar acest deziderat rămâne de realizat în viitor.

Pe viitor, având în vedere rezultatele acestor studii referitoare la etiologia virală să se aibe în vedere profilaxia primară prin vaccinare anti polio. Vaccinul anti Ebstein Barr nu este încă disponibil pe piață, el aflându-se încă în studii clinice.

Ca și o necesitate ce ar trebui dezvoltată în managementul stomatologic al pacienților cu Miastenia Gravis ar fi inițierea unui program specializat pe această maladie. În prezent sunt în derulare studii care încearcă să stabilească ghiduri de tratament stomatologic la pacienții cu MG.

Victor Tomulescu (2012). Unilaterally Extended Thoracoscopic Thymectomy: The Right Side or the Left Side Approach, A Look into Myasthenia Gravis, Dr. Joseph A. Pruitt (Ed.), ISBN: 978-953-307-821-2, InTech, DOI: 10.5772/31734. Available from: http://www.intechopen.com/books/a-look-into-myasthenia-gravis/unilaterally-extended-thoracoscopic-thymectomy-the-right-side-or-the-left-side-approach

Victor Tomulescu (2012). Robotic Thymectomy, A Look into Myasthenia Gravis, Dr. Joseph A. Pruitt (Ed.), ISBN: 978-953-307-821-2, InTech, DOI: 10.5772/31949. Available from: http://www.intechopen.com/books/a-look-into-myasthenia-gravis/robotic-thymectomy