Compararea Testelor de Efort Intre Femei Si Barbati

Medicina

Compararea Testelor de Efort Intre Femei Si Barbati

Byadmin ianuarie 1, 2024

I. INTRODUCERE

Testul de efort a fost introdus în cardiologie de aproximativ 70 de ani; este o explorare practică, utilă și neinvazivă în evaluarea bolii cardiovasculare. Dezvoltarea, indicațiile și rolul său în stratificarea riscului s-au evidențiat treptat. Deși există tehnologii avansate utilizate pentru diagnosticul și tratamentul bolilor cardiovasculare, proba de efort rămâne o metodă importantă de diagnostic. Scopul de diagnostic și prognostic este folosit în principiu în evaluarea bolnavilor cardiaci.

Am ales testul de efort deoarece mortalitate și morbiditatea prin boli coronariene au o frecvență ridicată (anual peste 1.8 milioane de decese), iar proba de efort este testul de elecție inițial la majoritatea pacienților pentru diagnosticul bolii coronariene, stratificarea riscului și evaluarea capacității funcționale.

Studiul organismului în efort, oferă informații suplimentare, comparative cu situația de repaus, pune în evidență alterări funcționale care nu erau în repaus și permite diferențierea subiecților normali în ceea ce privește gradul de solicitare funcțională a aparatelor și sistemelor implicate în asigurarea adaptării la efort. În condiții de efort fizic, toate aparatele și sistemele sunt soloicitate, dominând însă, intervenția aparatului cardio-vascular, respirator și neuroendocrin (S.Gusti și colab., 1997)

Testul de efort este o metodă larg utilizată, ieftină și relativ sigură ( mortalitate < 1 la 50000 de teste).

Studiile din literatura de specialitate arată o sensibilitate de 68 % și o specificitate de 77 % pentru testul de efort, valoarea predictivă depinzând de probabilitatea pretest pentru boală coronariană.

Obiectivul lucrării a fost compararea testelor de efort între femei și bărbați prin interpretarea următorilor parametrii:

Parametrii antropometrici: vârsta, sexul, IMC.

Paramatrii oferiți de testul de efort:

frecvența cardiacă

tensiunea arterială

consumul maxim de ( max)

numărul de echivalenți metabolici( MET)

încărcare maximă (Watt)

modificări ECG

motivul opririi testului de efort.

PARTEA GENERALĂ

Definiție si generalitati.

1.1.Definiție.

Testul de efort este o investigație care are scopul de a evalua funcția cardiacă în raport cu efortul fizic; permite urmărirea parametrilor de funcționare ai inimii prin înregistrarea continuă a electrocardiogramei și măsurarea periodică a tensiunii arteriale în timpul efectuării efortului de către pacient(1).

1.2.Generalități.

Testul ECG de efort este explorarea cea mai utilizată în scop diagnostic și/sau pentru stratificarea riscului la pacienții cu angină stabilă, angină instabilă stabilizată terapeutic, la pacienții post infarct sau post revascularizare miocardică(2).

Testul de efort ne oferă în principal:

Date clinice:

– apariția anginei;

– timpul de apariție;

– intensitatea anginei fiind apreciată pe baza unei scale cu 4 grade;

– simptome care limitează efortul.

Hemodinamice:

– frecvența cardiacă;

– tensiunea arterială;

– dublul produs = frecvența cardiacă x TA sistolică, care reprezintă consumul miocardic de oxigen.

Electrocardiografice:

– apariția modificărilor de segment ST:

– subdenivelarea sau supradenivelarea;

– panta subdenivelării;

– numărul de derivații în care apare;

– persistența modificărilor în faza de recuperare;

– momentul apariției lor, aritmii ventriculare).

Unul dintre cei mai importanți și mai consistenți markeri de prognostic îl reprezintă capacitatea maximă de efort, influențată cel puțin, în parte, de disfuncția ventriculară de repaus și accentuarea ei prin exercițiu și exprimată în METs, ca și consum maxim de oxigen:

METs = multipli ai consumului bazal de oxigen;

1 MET este consumul de oxigen al organismului în repaus și este echivalent cu 3,5 ml/kg/min).

Consumul maxim de oxigen, apreciat astfel în practică prin translatarea duratei efortului în METS reprezintă predictorul cel mai puternic al mortalității de orice cauză.

Creșterea cu 1 MET însemnând o creștere cu 12% a ratei de supraviețuire sau o scădere cu 7,9% a riscului de mortalitate pentru fiecare minut obținut în plus la testul de efort. Consumul miocardic de oxigen se apreciază prin dublul produs(3)(4).

Modalități de efectuare a testului de efort

În raport cu modalitatea practică de realizare a efortului, se descriu mai multe variante de probe de efort:

a) Cicloergometrul (bicicleta ergometrica) prezintă avantaje legate de stabilitatea toracelui si a membrelor superioare in timpul testului, ceea ce ameliorează calitatea înregistrărilor ECG si de tensiune arterială. Efortul se crește progresiv în etape de 3 minute până la nivelul dorit (test maximal sau submaximal). Se adaugă costul scăzut al testului și necesitatea unui spațiu redus pentru desfășurarea probei. Efortul desfășurat de subiect se măsoara in Watt.

Figura 1-Testul de efort la cicloergometru

b) Covorul rulant (‘treadmill’):

Permite efectuarea unui efort obișnuit, fiziologic pentru persoane neantrenate. Efectuarea probei este mai costisitoare decât în cazul cicloergometrului, dar permite adaptarea vitezei și a înclinației covorului in funcție de performanța pacientului. În plus, reprezintă o modalitate de explorare mai apropriată de caracteristicile fiziologice ale efortului fizic uman. Este varianta de testare preferată de autorii americani, în timp ce utilizarea cicloergometrului predomină in Europa. Pe parcursul probei se poate determina si consumul maximal de oxigen al subiectului. Cuantificarea efortului se face în mers. Cel mai folosit protocol fiind protocolul Bruce. Protocolul are 7 stadii, fiecare cu o durată de 3 minute,rezultând un efort de 21 de minute pentru un test complet. În stadiul I, pacientul se deplasează cu 1,7 mph(2,7 km) pe un plan înclinat cu 10%. Consumul de energie este estimat, în acest stadiu, la 4,8 METs(echivalente metabolice). Viteza și înclinarea variază cu fiecare stadiu(5).

Figura 2-Testul de efort pe covor.

c) Proba de efort dinamic cu bratele : se utilizeaza în caz de handicap motor sau arterită la nivelul membrelor inferioare, sau în alte contraindicații ale variantelor clasice de efort fizic. Efortul poate fi realizat prin acționarea unei biciclete ergometrice adaptate pentru membrele superioare, sau prin efectuarea unor contracții izometrice standardizate cu ajutorul unui dinamometru(6).

d) Proba scăriței (Masters): este proba de efort clasică, rareori utilizată în prezent din cauza lipsei de standardizare a efortului.

e) Teste speciale: stimularea cardiacă cu solicitare coronariană poate fi realizată și prin:

– administrare de catecolamine (15 mg izoproterenol), injectare i.v. de ergonovina (0, 01- 0, 2 mg) sau histamina (0, 5 – 1 mg/ Kg corp in perfuzie timp de 3 minute);

– stress emotional;

– pacing atrial;

– testul presor la rece sau vasodilatatie coronariana prin administrare de Dipiridamol 0, 6 mg/ Kg corp in perfuzie timp de 10 minute(7).

Pe durata susținerii efortului dozat, subiectul va trece prin 3 faze funcționale succesive de răspuns la efort:

– faza de adaptare (3 – 4 min) a funcțiilor respiratorie, circulatorie și metabolica. În aceasta faza incepe sa se acumuleze o “datorie de oxigen“ care va fi recuperată în fazele terminale;

– faza de echilibru funcțional (“ steady state“), care poate dura un timp variabil, în funcție de gradul de solicitare a organismului. În această perioadă, consumul de O2 și generarea de CO2 sunt proporționale cu consumul metabolic, ventilația corespunde necesităților schimburilor gazoase, iar debitul cardiac ramâne constant;

– faza de revenire (6 – 8 min) reprezintă perioada de timp de după întreruperea efortului fizic în care parametrii funcționali revin la valorile de repaos. Durata fazei de revenire depinde de intensitatea efortului fizic. Parcurgerea fazei de recuperare (diminuarea progresivă a efortului – minim trei minute) este obligatorie pentru evitarea colapsului circulator. Această etapă poate fi eliminată numai în situații de urgență, pentru rezolvarea acestora(3)(7).

După intensitatea efortului se disting:

– testele maximale la care efortul este realizat până la atingerea capacității aerobe maxime;

– testele submaximale.

Se preferă un efort submaximal, până la atingerea unei frecvențe ținte (FT), reprezentând 85% din frecvența cardiacă maximă teoretică (FCMT), la care debitul cardiac atinge valoarea maximă.

Aceasta se apreciază prin formula:

FCMT=220-Vârsta(ani)

Lipsa de pozitivare la frecvențe mai mici de 85% califică testul ca neconcludent. Electrocardiograma se monitorizează înainte, în timpul și după încetarea efortului(perioada de recuperare), urmărindu-se simptomele (angină,dispnee,oboseală), semnele (creșterea sau scăderea TA, modificările pulsului) și modificările electrocardiografice sugestive pentru ischemie sau aritmii(8).

Pregătirea pacientului pentru testul de efort

a) Asistenta medicală are rolul să-i explice pacietului importanța testului, necesitatea efectuării lui, complicațiile care pot surveni și să obțină consimțământul scris al pacietului;

b) Înainte de începerea probei de efort asistenta medicală instruiește pacientul să anunțe medicul dacă resimte dureri în piept,dispnee, palpitații, amețeli, oboseală sau nu mai poate rezista la efort;

c) Pacientul trebuie informat să nu mănânce sau să fumeze cu cel puțin 2-3 ore înainte de testul de efort, să fie îmbrăcat și încălțat comod pentru exercițiu; părul de pe piept, unde vor fi atașați electrozii, să fie îndepărtat pentru a oferi un contact al electrozilor cât mai bun cu pielea;

d) Se efectuează examen clinic amănunțit și se ține cont de eventualele sufluri depistate, dacă necesită evaluare;

e) Se contabilizează medicația anterioară pentru eventualitatea că modifică testul de efort (beta-blocante, diuretice,nitrați,digitală,antiaritmice,blocante ale canalelor de calciu). Pregătirea pacientului pentru testul de efort are în vedere oprirea sau reducerea medicației active sub supraveghere medicală. Beta-blocantele menținute în terapie pot face ca pacienții să nu aibă o creștere adecvată a frecvenței cardiace la efort, pe de altă parte reducerea sau oprirea lor pot să dea fenomene de rebound,dacă este posibil reducerea se va face progresiv cu câteva zile înainte sau se va menționa că testul se face sub medicație. Digoxinul poate induce probleme de interpretare, motiv pentru care ar fi utilă oprirea acestuia cu două săptămâni înainte de test. Restul medicației se continuă pentru a reproduce starea clinică din afara laboratorului;

f) Dacă indicația pentru proba de efort nu este evidentă, trebuie anunțat medicul curant;

g) Asistenta medicală amplasează electrozii, atașează cablurile ECG și sistemul de monitorizare al TA;

h) În timpul probei de efort se monitorizează ECG continuu și TA la fiecare treaptă de efort. Urmărirea probei se face de către medic având la dispoziție echipament de resuscitare și medicație de urgență;

i) După oprirea testului se continuă pedalarea pentru un minut la 0 W (evitarea vagotoniei post-efort). După terminarea testului sunt controlate ECG și TA timp de încă 10 minute, perioadă în care pot apărea modificări ECG și/sau tulburări de ritm(9)(10).

4. Indicațiile și contraindicațiile testului de efort

4.1. Indicațiile testului de efort

Efectuarea testului de efort este indicat în următoarele condiții:

evaluarea capacității fizice;

depistarea unei afecțiuni coronariene latente;

efectuarea diagnosticului diferiațial al durerii toracice;

determinarea prognosticului și al gravității bolii (la bolnavii cu angină pectorală și la persoanele cu infarct miocardic în antecendente);

indicarea și aprecierea rezultatelor tratamentului medical;

depistarea aritmiilor cardiace legate de efort;

aprecierea capacității funcționale a bolnavului și indicația optimă pentru intervenție chirurgicală în afecțiunile valvulare;

detectarea hipertensiunii arteriale labile și aprecierea eficenței tratamentului hipotensor;

aprecierea stadiului evolutiv al unor boli pulmonare cronice;

depistarea și alegerea candidațiilor la programul de reabilitare cardiovasculară(11)(12).

4.2. Contraindicațiile testului de efort

Absolute

– infarct miocardic acut (primele 2 zile de la debut);

– angină instabilă, nestabilizată sub terapie medicamentoasă;

– aritmii cardiace necontrolate,care determină simptome sau afectare hemodinamică;

– stenoză aortică simptomatică;

– insuficiență cardiacă simptomatică, necontrolată;

– embolie pulmonară acută sau infarct pulmonar;

– miocardită acută sau pericardită;

– suspiciune de disecție de aortă;

– obezitate excesivă;

– disfuncție ventilatorie restrictivă severă(13)(14).

b. Relative

– stenoza arterei coronare stângi sau echivalența sa;

– stenoză aortică;

– anomalii electrice;

– hipertensiune arterială severă necontrolată (sistolică 200 mmHg și diastolică peste 110 mmHg);

– tahiaritmii sau bradiaritmii;

– cardiomiopatie hipertrofică obstructivă sau alte afecțiuni care determină obstrucție la golirea ventricului stâng;

– afecțiuni fizice sau psihice care nu permit efortul;

– blocul atrio-ventricular de gard înalt(13)(14).

Criterii de terminare a efortului

Există criterii de determinare a efortului, cu excepția celor ce țin de scopul probei, impuse de securitatea bolnavului:

– obținerea frecvenței cardiace corespunzătoare vârstei și menținerea ei timp de 1 minut;

– durerea anginoasă de gravitate medie, progresivă cu creșterea efortului ;

– nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic dedus din modificările segmentului ST sau apariția unei subdenivelări ST de peste 2 mm;

– extrasistole ventriculară agravată de efort;

– tahicardii ectopice supraventriculare;

– extrasistole ventriculare cu aspect R/T sau tahicardie ventriculară;

– tulburări de conducere intraventriculare sau atrioventriculare de gradul II și III;

– semne de insuficiență circulatorie periferică (paloare/cianoză, puls diminuat în amplitudine, piele umedă);

– scăderea TA cu peste 20 mmHg și a pulsului cu 5 bătăi/minut pe parcursul efortului;

– creșterea TA cu peste 250 mmHg (sistolică) și peste 130 mmHg (diastolică);

– oboseală și dispnee extremă;

– dorința bolnavului de a opri efortul(11).

6. Precauțiile, riscurile și complicațiile testului de efort

6.1 Precauții

Precauțiile sunt legate de posibilitatea ca prin proba de efort să se producă ischemie miocardică cu consecințe privind severitatea și ritmul cardiac. În această eventualitate este necesară dotarea pentru resuscitarea cardiopulmonară. Proba de efort este considerată o procedură fără risc, pentru fiecare 10000 de teste se raportează un deces și 5 complicații non fatale. Datorită cunoașterii indicațiilor, contraindicațiilor,a momentului de oprire, testul de efort maximal se desfășoară relativ în siguranță. Riscul la pacienții coronarieni cunoscuți nu trebuie minimalizat. Dacă tabloul clinic al pacientului se modifică, dacă TAS scade sau apar modificări pe ECG sau apare durere și se agravează față de durerea relatată de pacient sau dacă pacientul dorește oprirea din orice motiv, atunci testul se oprește chiar maximal, dar se va opri în prezența unei supradenivelări ≥0,2 mV sau a unei subdenivelări de >1 mm când testul se consideră pozitiv. La pacienții cu risc crescut pentru complicații prin istoricul bolii, se recomandă oprirea testului la un nivel submaximal(13)(14).

6.2. Riscuri

Testele de efort are un risc foarte redus, apreciat la o morbiditate de aproximativ 0,05 % și o mortalitate de 0,01 % și după infarct de 0,03 %(15). Efectele secundare frecvente, mai puțin grave, ale testului de stres la efort sunt:

– aritmiile (bătăi neregulate ale inimii). Acestea dispar o dată ce persoana încetează să mai facă efort și se află în repaus. În cazul în care aritmiile persistă, este posibil să fie necesară monitorizarea sau tratamentul în spital;

– scăderea tensiunii arteriale poate provoca amețeli sau stare de leșin. Această problemă va dispărea după ce inima nu va mai fi suprasolicitată, de obicei, nu necesită tratament;

-stare de disconfort determinată de administrarea medicamentelor care suprasolicită activitatea cardiacă (utilizate în cazul în care nu se mai pot face exerciții fizice).

Aceste efecte secundare dispar, la scurt timp după oprirea eforturilor fizice sau a medicamentelor. Uneori, simptomele pot dura până la câteva ore. În anumite cazuri, aceste simptome sunt severe și necesită tratament(16).

6.3. Complicații

Testarea la efort poate avea o serie de complicații cardiace sau necardiace. Acestea sunt rar întâlnite în practica curentă.

Complicațiile cardiace sunt reprezentate de:

hipotensiune arterială;

insuficiență cardiacă acută;

ritmuri cardiace rare (în special când cauza este boala cardiacă ischemică);

tahiaritmii ventriculare, supraventriculare;

bradiaritmii;

infact miocardic;

sindroame coronariene acute;

moarte subită(15).

Complicații necardiace:

traumatisme musculo-scheletice;

epuizare;

lipotimie;

amețeli(15).

7. Interpretarea testului de efort

7.1. Modificări electrocardiografice normale în timpul efortului:

Creșterea amplitudinii undei P;

Scăderea amplitidinii undei R;

Denivelarea punctului J(punctul de inflecțiune la joncțiunea dintre unda S și segmentul ST);

Scurtarea intervalului QT;

Segmentul ST devine ușor ascendent;

Scăderea amplitudinii undei T(16).

Efectuarea testului la efort de către pacienții asimptomatici este controversată din cauza unei rate crescute a rezultatelor fals pozitive la acești indivizi. Cel mai fiabil indicator al necesității utilizării testului rămâne angina pectorală.

Incidența rezultatelor fals pozitivă la testul ECG de efort este mare la:

– bărbații asimptomatici sub 40 de ani;

– femeile înainte de menopauză;

– pacienții care iau medicamente cardioactive;

– pacienții cu tulburări de conducere intraventriculară;

– pacienții cu anomalii de ST în repaus;

– pacienții cu hipertrofie miocardică;

– pacienții cu valori anormale ale potasemiei(17).

Elementele de prognostic negativ sunt:subdenivelare de segment ST≥1 mm în stadiu 1 Bruce; recuperarea lentă a subdenivelării ST în primele 5 minute după testul de efort; realizarea a mai puțin de 4 METs și răspunsul anormal al TA(2).

7.2. Criteriile după care se apreciază ca pozitiv un test de efort în trepte la cicloergometru sunt următoarele:

• Criterii clinice: apariția durerii precordiale de tip angină pectorală, în mod reproductibil,la aceeași intesitate a efortului

• Criterii electrocardiografice:

1.Subdenivelarea segmentului ST:

Subdenivelarea anormală a segmentului ST începe cu punctul J, continuându-se orizontal sau cu o coborâre pe o durată de peste 80 ms, după puctul J având o mărime de peste 0,10 mV (1 mm). Pentru a fi acceptată, această subdenivelere trebuie să se mențină cel puțin trei bătăi. La frecvența înaltă se va măsura intervalul de 60 ms și o valoare de 0,10 mV în plus.

Subdenivelarea de ST nu este atât de specifică pentru localizarea leziunilor față de supradenivelarea segmentului ST, care se află în relație mai directă cu topografia acestora. Subdenivelarea segmentului ST de tip descendent, cu o linie oblică în jos, poate fi considerată anormală, când valoarea este peste 0,15 mV(1,5 mm) după punctul J și durează peste 80 ms. La valori de peste 0,20 mV (2 mm) crește specificitatea și scade sensibilitatea testului. Subdenivelarea segmentului ST reprezintă o expresie a scăderii fluxului coronarian îm zonele subendocardice(15).

2. Negativarea undei U.

3.Modificări ale undei T: negativarea undei T în timpul efortului sau pseudonormalizarea” undei T (negativă pe traseul de repaus) în timpul efortului. Apariția undelor T negative poate reprezenta expresia unei ischemii miocardice într-un context clinic de angină sau infarct vechi.Sunt nespecifice pentru diagnostic în absența(1) și/sau (2)

4. Tulburări de ritm: extrasistole ventriculare repetitive, polifocale, sau tahicardie paroxistică supraventriculară, a căror apariție impune oprirea efortului. Sunt deasemenea nespecifice pentru diagnostic în absența (1) și/sau (2).

• Criterii hemodinamice bazate pe calcularea produsului dintre presiunea arterială și frecvența cardiacă atinse la sfârșitul ultimei trepte de efort (dublul produs); aceasta definește indicele tensiune-timp (ITT) și este un indicator al consumului miocardic de oxigen. Valoarea obișnuită se compară cu ITT teoretic, calculat conform formulei:

ITT teoretic = (364- Vârsta)x 100

Rezulatul se exprimă sub forma deficitului aerobic miocardic (DAM) care se calculează conform formulei:

Interpretarea valorii DAM se face în modul următor:

– DAM între 0-20% deficit nesemnificativ sau absent

– DAM între 20-40% deficit redus

– DAM între 40-60% deficit moderat

– DAM peste 60% deficit important

Compararea valorii deficitului aerobic funcțional cu cea a deficitului aerobic miocardic,permite aprecierea măsurării în care reducerea capacității de efort se datorează unei tulburări a circulației coronariene(18).

7.3. Parametrii oferiți de proba de efort

7.3.1.Frecvența cardiacă

Normal, FC crește progresiv în efort cu 10-20 bătăi/min pe fiecare treaptă, deoarece debitul cardiac se corelează liniar cu intensitatea efortului, iar FC este determinantul major al DC în efort( DC=FC x VS). Creșterea FC peste aceste limite poate fi din cauza: lipsei de antrenament, insuficienței ventriculare stângi, unei hipovolemii sau a unei stări hiperkinetice cardiovasculare. La pacienții cu incompetență cronotropă, creșterea FC pentru fiecare treaptă de efort este mai redusă decât în mod normal și poate indica prezența unei disfuncții a nodului sinusal, se poate datora unui tratament cu betablocante(3)(19).

7.3.2.Tensiunea arterială

La un răspuns normal la test, aceasta crește gradat o dată cu efortul, la valori sistolice între 160-200 mmHg. Acestea sunt mai accentuate la vârstnici. O mărire excesivă a tensiunii arteriale sistemice este întâlnită, uneori, la o boală coronariană mai severă. TA diastolică rămâne nemodificată, scade ( în cazul unei adaptări bune la efort datorită scăderii RPT) sau crește cu maxim 10 mmHg față de valorile inițiale.

Invers, atât o incapacitate de creștere a tensiunii peste 120 mmHg, la efort, cât și o scădere după efort sub valoarea pretest sunt considerate anormale, exprimând o disfuncție a VS, o rezistență vasculară sistemică scăzută sau o boală coronariană trivasculară sau a trunchiului comun. Interpretarea hipotensiunii la efort sau post test se va face în raport cu factorii clinici și hemodinamici ai cazului.

7.3.3. Consumul de oxigen :

Evaluarea acestui parametru permite evaluarea nivelului de efort si a gradului de adaptare la solicitare a pacientului. In aceasta categorie de parametri se disting:

– consumul maxim de oxigen (VO2 max), care depinde de modul de efectuare a exercitiului si gradul de antrenament. Evalueaza starea functionala cardio-pulmonara;

– indicele de antrenare (Fitness index – FI ) , care se poate deduce din relatia dintre frecventa cardiaca (HR – heart rate) si consumul maxim de oxigen (VO2 max)(19):

Diferitele activități pot fi exprimate ca multipli de METs.

Tabelul nr.1 Echivalentul metabolic al diferitelor activități fizice

(conform ghidului ACC/AHA de testare la efort)

7.3.4. Dublul produs (FCmax X TASmax atinse în cursul efortului). Se corelează bine cu MVO2 constituind un indicator fidel al capacității de efort. DP din timpul ischemiei miocardice, cu sau fără durere, aproximează pragul anginos sau ischemic, respectiv consumul miocardic de O2 la care apare ischemia în unul sau mai multe teritorii miocardice.

De obicei în angina de efort, pragul anginos se situează între 20000-22000.

Valoarea normală ≥ 25000(19)(20).

7.3.5. Pragul anaerob (PA). Reprezintă nivelul de efort la care mușchii scheletici generează cantități importante de acid lactic prin devierea anaerobă a metabolismului datorită scăderii ofertei tisulare de O2. Prin tamponarea lactatului în exces de către bicarbonatul plasmatic se generează CO2. În timp ce înaintea atingerii PA producerea CO2 (prin arderea hidraților de carbon) era proporțională cu consumul de O2, peste PA producerea de CO2 depășește consumul de O2. Aceasta se observă prin creșterea raportului CO2produs/O2consumat raport denumit coeficient respirator. PA indică nivelul maxim de efort la care sistemul cardio-respirator poate asigura țesuturilor o cantitate suficientă de O2 pentru desfășurarea aerobă a metabolismului mușchilor scheletici. La pacienții cardiovasculari PA este redus prin asocierea unei oferte scăzute de O2 cu scăderea captării hepatice a lactatului din circulație și cu lipsa de antrenament fizic(19).

7.4. Valoarea prognostică a testului de efort

Supraviețuirea la 5 ani a fost de 67% când riscul a fost crescut, 90 % pentru risc moderat și 97% când riscul a fost scăzut.

Se cuantifică multipli paramatri în timpul testului de efort ECG ce au valoare prognostică, cum sunt capacitatea maximă de exercițiu exprimată fie prin durata efortului, fie prin maximul de efort realizat măsurat în METS (unitatea de măsură a efortului, adică echivalente de consum de oxigen la efort) sau Watts, frecvența cardiacă maximă sau dublul produs (frecvență x tensiune arterială).

Factorii cu valoare predictivă privind un final nefavorabil, depistați prin testul de efort sunt:

Subdenivelarea orizontală sau descendentă în jos ≥ 1 mm

Subdenivelarea ST apare rapid după începutul testului

Subdenivelarea ST este prezentă în multe derivații

Angina indusă de efort

TAS scade în timpul efortului

Capaciatatea scăzută de a presta efort

ST supradenivelat

Aritmie ventriculară în timpul efortulu

Creșterea rapidă a frecvenței disproporțional cu gradul efortului(13).

În condiții de urgență efectuarea testului de efort necesită următoarele măsuri de siguranță:

Două seturi de enzime cardiace la interval de 4 ore, normale

ECG la prezentare și înainte de test normal

Absența unor modificări ECG la prezentare, care determină risc în condiții de efort

Pacientul nu prezintă durere de tip anginos în momentul începerii testului.

În aceleași condiții există următoarele contraindicați:

Modificări ECG noi sau evolutive

Enzime cardiace anormale

Imposibilitatea de a efectua efort

Agravarea unor simptome față de momentul prezentării

Risc clinic care indică efectuarea coronarografiei de urgență(13)

7.5. Valoarea diagnostică

Testul de efort este recomandat ca investigație de elecție la pacienții cu risc cardiovascular moderat, însă are o valoare limitată în evaluarea încărcării aterosclerotice globale a circulației coronare și în predicția unui viitor eveniment coronarian. Testul de efort pe bicicletă are o sensibilitate de 67 % și o specificitate de 70%, iar cel pe covorul rulant de 81 %,respectiv 85-95 %(21).

PARTEA SPECIALĂ

PREMISE

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate la nivel mondial, fiind răspunzătoare anual de pierderea a peste 17 milioane de vieți, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). În România,150.000 de români se sting anual din cauza problemelor cardiace, ceea ce reprezintă 60% din totalul deceselor înregistrate pe întreg teritoriul țării noastre. Bolile coronariene înregistrând 1,8 milioane de decese sau 20 % din totalul morților din Europa.

Testul de efort poate diagnostica până la 2/3 din bolile coronariene și are o acuratețe de 50% în cazul obstrucției unei singure coronare și 80% în cazul obstrucției mai multor artere coronare. În 10% din cazuri se pot obține rezultate fals pozitive (adică fals anormale). În urma rezultatelor testului de efort se poate stabili un diagnostic si va face recomandari in privinta tratamentului si a altor investigatii necesare..

Acest test ajută la diagnosticarea și la aprecierea severitații bolii cardiace ischemice (uneori denumită boală coronariană) înregistrând electrocardiograma în timpul efortului fizic. Boala este data de ingustarea vaselor de sange ale inimii, aceasta nemaiputandu-se adapta in anumite situatii de stres, cand are nevoie de resurse suplimentare. Aceasta afectiune poate da angina (dureri in piept cu anumite caracteristici), de aceea este foarte important ca persoanele care au dureri in piept sa-si faca un ECG in durere sau un test ECG de efort.

Multe persoane cu boală cardiacă ischemică au electrocardiograma de repaus normala, pentru ca în condiții bazale inima primește suficient sânge. În situații de stres emoțional sau de efort fizic, însa, cordul nu mai poate primi suficiente resurse din cauza îngustării vaselor sale de sânge, ceea ce predispune la îmbolnăvirea mușchiului și chiar la moartea lui (infarct miocardic). Pentru cei diagnosticați cu boală ischemică, testul de efort poate arata dacă evoluția este una bună sau nu prin pragul de efort la care apare durerea.

OBIECTIVE

Obiectivul lucrării a fost compararea testelor de efort între femei și bărbați prin interpretarea următorilor parametrii:

Parametrii antropometrici:

vârsta

sexul

IMC

Paramatrii oferiți de testul de efort:

frecvența cardiacă

tensiunea arterială

consumul maxim de ( max)

numărul de echivalenți metabolici( MET)

încărcare maximă (Watt)

modificări ECG

motivul opririi testului de efort.

MATERIALE SI METODE

Studiul a fost prospectiv, realizat pe un numar de 70 de pacienți din Clinica de Cardiologie ASCAR a Spitalul Municipal de Urgenta Timișoara, în perioada 1 decembrie 2014 – 28 februarie 2015.

Pacientii au fost testati la efort pentru evaluarea unor dureri toracice, urmarinduse elucidarea etiologiei.

Toți pacienții au efectuat testul de efort la cicloergometru utilizându–se protocoalele standard. Criteriile de oprire ale testului au fost durerea retrosternalã, dispneea, epuizarea fizică, aritmiile semnificative și hipotensiunea arterială.

Datele rezultate au fost prelucrate statistic, exprimate procentual și prin grafice în lucrare.

Figura 3. Testul de efort la cicloergometru.

Figura nr. 3 Sumarul unui test de efort.

REZULTATE :

Am luat în studiu un lot de 70 de pacienți cu vârste cuprinse între 35-74 ani, vârsta medie 56,2 ±1 ani.

In lotul de studiu au fost :

– 30 de femei cu varsta medie 56,8±1 ani

– 40 de bărbați cu varsta medie 55,7±1 ani.

Am analizat lotul de studiu prin urmatorii parametrii :

Parametrii antropometrici :

Distribuția lotului în funcție de vârstă:

Tabelul nr. 2

Graficul nr. 1 Reprezentarea grafică pe grupe de vârstă

Distribuția lotului în funcție de sex:

Tabelul nr. 3

Graficul nr. 2

Distribuția lotului în funcție de IMC

Tabelul nr. 4

În procente la bărbați reprezintă:

normoponderal 20 %;

supraponderal 37 %;

obez 42 %.

În procente la femei reprezintă:

normoponderal 27 %;

supraponderal 46 %;

obez 27 %.

Paramatrii oferiți de testul de efort:

4.2.1 . Distribuția lotului în funcție de frecvența cardiacă maximă atinsă:

a. Frecvența cardiacă la bărbați pe grupe de vârstă

Tabelul nr. 5

Frecvența cardiacă la femei pe grupe de vârstă

Tabelul nr. 6

Graficul nr. 3 Reprezentarea grafică a frecvenței cardiace grupa de vârstă 35-55

Graficul nr. 4 Reprezentarea grafică a frecvenței cardiace grupa de vârstă 56-75

4.2.2. Distribuția lotului în funcție de tensiunea arterială maximă :

. TAS bărbați pe grupe de vârstă

Tabelul nr. 7

Graficul nr. 5 Reprezentarea grafică TAS bărbați

. TAD bărbați pe grupe de vârstă

Tabelul nr. 8

Graficul nr. 6 Reprezentarea grafică TAD bărbați

. TAS femei pe grupe de vârstă

Tabelul nr. 9

Graficul nr. 7 Reprezentarea grafică TAS femei.

. TAD femei pe grupe de vârstă

Tabelul nr. 10

Graficul nr. 8 Reprezentarea grafică TAD femei

Graficul nr. 9 Reprezentarea grafică TAS medie pe grupe de vârstă

Graficul nr. 10 Reprezentarea grafică TAD medie pe grupe de vârstă

4.2.3. Distribuția lotului în funcție de numărul de echivalenți metabolici maximi (METs)

Tabelul nr. 11

Nr. METs apreciază capacitatea de adaptare a organismului la efort.

Interpretare:

4-5 efort fizic ușor;

5-7 efort fizic moderat.

Graficul nr. 11 Reprezentarea grafică în funcție de nr. MET

4.2.4. Distribuția lotului în funcție de consumul maxim de oxigen ():

Limite bărbați: 6-27 ml/kg/min Media:15,88

Limite femei: 6-23 ml/kg/min Media:13,78

Graficul nr. 12 Reprezentarea grafică a lotului în funcție de medie

4.2.4. Distribuția lotului în funcție de încărcare (Watt)

Tabelul nr.12

Graficul nr. 13 Reprezentare grafică în funcție de încărcare

4.2.5. Distribuția lotului în funcție de durata testului de efort

Tabelul nr. 13

Graficul nr. 14 Reprezentarea grafică încărcare timp

4.2.6. Distribuția lotului în funcție de motivul opririi testului de efort:

Tabelul nr. 14

Tabelul nr. 15 Reprezentarea procentuală

Graficul nr. 15 Reprezentarea grafică a motivului opririi testului de efort

la bărbați

Graficul nr. 16 Reprezentarea grafică a motivului opririi testului de efort

la femei

4.2.7. Modificări ECG

Testul a fost interpretat ca pozitiv dacă a apărut subdenivelare de segment ST de minim 0,1 mV ( 1 mm) de tip orizontal sau descendent.

Testele de efort negative în care frecvența cardiacă țintă ( 85 % din FC max pentru vârstă) nu este atinsă sunt considerate a nu avea valoare diagnostică (neconcludente).

Tabelul nr. 15

Figura nr. 4 Subdenivelare ascendentă de segment ST

Modificările ascedente ale segmentului ST nu sunt considerate specifice ischemiei și nu constituie un test pozitiv.

DISCUȚII

1. Testul de efort este o metodă paraclinică utilă pentru diagnosticul pacienților cu dureri toracice. Valoarea diagnostică și prognostică a testului de efort este mai mare dacă pacientul atinge frecvența cardiacă maximă estimată, asistenta are un rol important in consilierea pacientului in acest scop.

2. În lotul studiat incidența durerilor toracice pentru care s-a efectuat testul de efort a fost mai mare la bărbați 40 (57%) decât la femei 30 (43%); dar vârsta medie a fost mai mică la bărbați (55,7±1 ani) față la femei (56,8±1 ani), cardiopatia ischemica apare la o vârsta mai tanară la bărbați, femeile având protecție hormonală.

3. Surprinzător au fost mai multi bărbați obezi (42% bărbați față de 27% femei), dar femeile suprapoderale au fost mai multe dacât bărbații (46% femei fata de 37% barbati).

4. Bărbații au fost capabili de a se adapta la efort mai bine dacât femeile, relevat prin numarul de echivalenți metabolici maximi (METs), ei au atins un maxim de 7 METs față de 5 METs la femei; dar și prin consumul maxim de oxigen bărbații au atins un maxim de 27 ml/kg corp/min față de 23 ml/kg corp/min la femei.

5. Valorile frecvenței cardiace la femei sunt mai mari decât la bărbați. Comparând FC medie pe grupe de vârstă: la bărbați nu există diferențe semnificative (132,76 b/min; respectiv 132,60 b/min); pe când la femei observăm valori crescute pentru intervalul de vârstă 35-55 ani (141,2 b/min) față de 56-75 ani (133,4 b/min).

6. TAS medie a fost mai mare la bărbați la ambele grupe de vârstă: 184,68 mmHg (35-55 ani); 191,26 mmHg (56-75 ani), față de doar 177 mmHG (35-55 ani); 174 mmHg (56-75 ani).

5. Încărcarea maximă în wati a fost mai mare la barbati: 130 w, față de doar 105 w la femei. De asemenea durata medie a testului de efort a fost mai mare la bărbați :12 minute si 15 secunde față de 9 minute la femei.

6. Mai mulți bărbați (45%) au putut efectua un test de efort maximal față de femei (34%) și mai mulți au prezentat angina pectorală 12,5% decât femeile 3%.

7. În schimb mai multe femei (14%) au întrerupt la cerere testul de efort înaintea atingerii frecvenței cardiace țintă față de (0%) bărbați sau din cauza oboselii femei (30%) față de (15%) bărbați, relevând un antrenament deficitar al femeilor la efort fizic intens.

8. Din aceste considerente testul de efort a fost mai frecvent neconcludent la femei (66,6%) față de bărbați (35%), acești pacienți necesitând investigații ulterioare coronarografie sau angio CT coronarian pentru precizare de diagnostic.

IV. CONCLUZII

1. Studiul de față a cuprins un lot 70 de pacienți (40 de bărbați și 30 de femei) cu vârste cuprinse între 35-74 ani, vârsta medie 56,2 ±1 ani.

2. Testul de efort este o metodă importantă în diagnosticarea și stratificarea riscului de boală cardiacă.

3. ECG-ul în timpul efortului este mult mai specific și mai sensibil decât ECG de repaus pentru detectarea ischemiei miocardice.

4. Testul de efort și monitorizarea electrocardiogramei trebuie considerate metode complementare în diagnosticul și evaluarea pecienților cu ischemie.

5. Se impune efectuarea corectă a testului de efort privind: pregătirea pacientului, respectarea protocolului și atingerea frecvenței maxime teoretice.

6. Testul de efort permite aprecierea severității bolii cardiace prin: apariția precoce a ischemiei (respectiv a anginei pectorale și a modificărilor ECG la efort mic), subdenivelări ample peste 2 mm ale segmentului ST, scăderea TA ≥10 mmHg la efort, capacitate de efort redusă.

7. Proba de efort apreciază eficiența terapiei medicamentoase, intervenționale sau recuperatorii.

8. Testul de efort fals pozitiv, în absența bolii coronariene, trebuie avut în vedere la anumite categorii de pacienți ( femei sub 50 de ani, medicația cardioactivă, în prezența hipertrofiei ventriculare stângi, prolapsului de valvă mitrală).

9. Parametrul care caracterizează cel mai exact capacitatea de efort a subiectului este reprezentat de consumul maxim de oxigen.

10. În principal testul de efort se realizează în 2 moduri: la cicloergometru și la covorul rulant.

11. Rolul asistentei medicale:

înainte de efectuarea testului de efort aiaitenta medicală efectuează un ECG de repaus ;

explcă pacientului importanța testului, complicațiile și obține consimțământul scris al pacientului ;

înainte de începerea probei de efort instruiește pacientul să anunțe medicul dacă resimte dureri în piept, dispnee, palpitații, amețeli, obiseală sau nu mai poate rezista la efort ;

contabilizează medicația pacientului ;

amplasează electrozii, atașează cablurile ECG și sistemul de monitorizare TA.

V. BIBLIOGRAFIE

1. http://www.cardiolife.ro/investigații-și-proceduri/investigații-neinvazive/test-de-efort-cardiovascular;

2. Carmen Ginghină – Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Române, București, 2010, cap. V, pag. 94-95;

3. Dan Gaiță, Adina Avram, Claudiu Avram – Antrenementul fizic în recuperarea cardiovasculară, Editura Brumar, Timișoara, 2007, cap. IV, pag. 35-36;

4. Zdrenghea Dumitru, Pop Dana – Testul de efort în practica medicală, Editura Clusium, Cluj-Napoca, 2009;

5. www.bmj.ro/articles/2002/07/01/abc-ul-ecg-testul-de-toleranță-la-efort;

6. Carmen Bușneag – Recuperarea în afecțiunile cardiovasculare, Editura Fundației România de mâine, București, 2006, cap, IV, pag. 93-100;

7. www.creează.com/familie/medicină/teste-de-efort-cardio-respirat728.php;

8. Dr. Radu Căpâlmeanu – Lecțiuni clinice de cardiologie pentru rezidenți – Boala cardiacă ischemică, Editura Media Med Publicis, București, 2010, cap I, pag. 30-31;

9.www.spitalul-colentina.ro/scc-ro/scc-files/scc-meniuri/protocoale-terapeutice/cardiologie/proceduri-lucru-cardiologie.pdf, pag. 35;

10. Rodica Avram – Elemente de clinică medicală. Aparat cardiovascular, ediția IV, Editura Orizonturi universitare, Timișoara, 2014, cap. I, pag. 41-43;

11. Revistă – Palestrica Mileniului III – Civilizație și sport- Metodologia testului de efort, vol. VIII, nr. 1 (27), martie 2007, pag. 14-17;

12. Revistă – Romanian Journal of Cardiology – Ghid de managment al bolii coronariene, vol. 24, nr. 2, 2014, cap. 6;

13. Doina Roșu – Cardiologie clinică, Editura Victor Babeș, Timișoara, 2009, cap. II, pag. 51-55;

14.practică-medicală.medica.ro/reviste-med/download/practicămedicală/2010.4/ PM-nr-4-2010-Art-3.pdf, pag. 261-262;

15. Costin Carp- Tratat de cardiologie, Editura Național, 2012, cap. VIII, pag. 329-335;

16. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommandation for the standardization and interpretation of the electrocardiogram, 2007, pag. 49;

17. www.sfatulmedicului.ro/cardiopatie-ischemică-și-infarctul-miocardic/testul-de stres-la-efort-9968;

18. www.drddorindragoș.ro/cursuri/cardiovacularparaclinic-DanaTănase;

19. www.slideshare.net/neagugeorge9/probele-de-efort;

20.ovidiusmd.net/wp-content/uploads/2011/10/LP-6-testarea-cardiopulmonară-la-efort.pdf;

21. https://ro.scribd.com/doc/Proba-de-efort.2009-1.

BIBLIOGRAFIE