Comorbiditati Asociate Sindromului Down

Comorbidități asociate Sindromului Down

Cuprins

Abrevier

Introducere

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. Aspecte teoretice generale ale Sindromului Down

I.1.Descrierea Sindromului Down și a etiologiei

I.2.Tipuri de Sindrom Down

I.2.1.Trisomia totală 21

I.2.2.Trisomia tip TRANSLOCATIE

I.2.3.Trisomia 21 in MOZAIC

I.3.Factorii de risc ai sindromului Down

I.4.Diagnosticul sindromului Down

I.4.1.Cariotipul uman

I.4.2.Tehnica de evidentiere a cromozomilor

I.4.3.Diagnosticul prenatal al sindromului Down

I.5.Trăsături psihice specifice

I.6.Dezvoltarea motorie

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul II.1.Scop și obiective

II.1.1.Principalele comorbidități

II.1.2.Particularități de îngrijire

II.2.Materiale și metode

II.2.1.Prezentare cazuistică

II.2.2.Rezultate și discuții

Concluzii

Bibliografie

ABREVIERI

AND = acid dezoxiribonucleic

AV= atrio-ventricular

CT= tomografie computerizată

DSA= defect septal atrial

EEG= electroencefalogramă

EDTA= acid etilendiaminotetraacetic

FA= fibrilație atrială

FISH= reacție de hibridizare în situ cu florescență

G-P= gesta- para

Gn= greutate la naștere

GTG= bandarea cromozomilor

HTA= hipertensiune arterială

IQ= indice de coeficiență

KCl=Clorură de potasiu

MCH= media globulară a hemoglobinei

MCV= media volumului globulelor roșii

MF= medic de familie

ORL= otorinolaringologie

PCT= procalcitonina

PDW= indice de distribuție a trombocitelor

PAPP-A= proteină plasmatică asociată sarcinii

RMN= rezonanță magnetică nucleară

RBC= globule roții din sânge-eritrocite

SD= sindrom Down

SOD= superoxid-dismutază

VG= vârstă gestațională

XY= sexul maculin în scrierea cariotipului uman

XX= sexul feminin în scrierea cariotipului uman

Introducere

Această lucrare are menirea să prezinte o anomalie genetică foarte întâlnită în zilele noastre, este vorba de așa-zisul mongolism sau Sindrom Down.

Problema eșecului reproducerii este astăzi una dintre provocările practicii medicale, dar nu în ultimul rând o îngrijorare generală, deoarece numărul cuplurilor care dezvoltă tulburări de reproducere, care duc la declinul sarcinii, este în creștere. În reproducerea umană apar mai mulți factori prenatali, cum sunt factorii genetici, factorii de mediu interni sau externi, care bineînțeles pot avea diferite efecte asupra produsului de concepție. Acestea pot avea urmări letale ori pot cauza infertilitate sau mai târziu duc la avort sau naștera de fetus mort. O altă cauză de intervenție prenatală este inducerea travaliului, care poate avea drept urmări nașterea prematură sau nou-născuți cu defecte congenitale diagnosticate abia după naștere. Dintre cele mai frecvente anomalii diagnosticate la naștere, face parte și Sindromul Down.

Unele particularități ale acestui sindrom sunt destul de evidente din punct de vedere al aprecierii macroscopice, al semnelor fizice, dar de asemenea prezintă și comorbidități care necesită o investigație mai amănunțită. Această dismorfie sistematizată este cel mai adesea întâlnită la nou născuți și este caracterizată prin :

dismorfie specifică ;

întârziere mintală ;

aberație numerică cromozomială .

Cercetarea amănunțită a acaparat geneticienii de pretutindeni, aceștia dedicându-și timpul descoperirii fenomenului care interesa întreg mapamondul, dar mai ales stârnind preocuparea părinților ai căror copii s-au născut cu acest sindrom atât de comun, fiind cunoscut in medicină de mai bine de un secol.

Pe parcursul anilor care au trecut de la descoperirea sindromului s-au vehiculat numeroase prezumții cu privire la natura apariției acestei tulburări, însă nu s-a insistat prea mult asupra lor, excepție făcând una singură, pe care genetica a confirmat-o și a dus-o la bun sfîrșit, găsind așadar o explicație. În al patrulea deceniu s-a admis posibilitatea ca sindromul Down să fie condiționat de o anomalie cromozomială.

În anul 1959 a avut loc o altă descoperire importantă, relatându-se astfel existența unui cromozom suplimentar 21 la persoanele cu acest sindrom. În anii care au urmat să vină s-au consolidat anumite aspecte ale medicinei, iar mai apoi s-au împletit armonios cu știința, cea care a pus bazele citogeneticii.

În concluzie, soluția este diagnosticarea prenatală, deoarece permite o evaluare rapidă și eficientă a fătului, ceea ce este benefic pe toată perioada sarcinii, putând reduce și gestiona riscul de a avea un copil cu tulburare genetică.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I. Aspecte teoretice generale ale Sindromului Down

Exteriorizările fenotipice însuțite sindromului Down, au fost descrise pentru prima dată în 1838 de către Esquirol. În 1866, dr. Down a publicat o lucrare în care erau descrise manifestările clinice ale unui grup distinct de copii cu retard mintal. Lucrând într-un ospiciu cu copii retardați a observat că exista o asemănare fenotipică la unii dintre acești copii, aspectul faciesului fiind descries ca mongoloid (1). Ulterior, nomenclatura folosită pentru a descrie acest sindrom a fost de mongolism, ceea ce a stârnit controverse din partea cercetătorilor din , termenul fiind considerat peiorativ și inacceptabil, s-a renunțat la folosirea acestuia, general acceptat a fost termenul de sindrom Down.

Waardenburg și Bleyer, în anii 1932 au suspicionat un dezechilibru cromozomial ca substrat etiologic al sindromului Down (2). În 1959, Jerome Lejeune și Patricia Jacobs, lucrând independent au descoperit un cromozom 21 supranumerar în cariotipul pacienților diagnosticați pe baza fenotipului ca având sindrom Down. În anii 70 au fost introduse în practica medicală primele metode de diagnostic antenatal al trisomiei 21. Genele de pe cromozomul 21 au fost identificate și cartografiate de către Kapranov et al, în 2002 (3).

La începutul secolului XIX părinții erau încurajați de către medici să iși interneze copii cu sindrom Down în ospicii sau alte instituții. O atenție deosebită a fost arătată de către Edouard Seguin copiilor cu retard mintal. În început tratamentul unui copil cu retard mintal, iar în 1839 Edouard Seguin chiar a fondat un spital pentru copii idioți, obținând rezultate remarcabile folosind o metodă educațională proprie. Cu toate acestea, a fost criticat de către membrii Academiei de Științe din Paris. În perioada 1939-1947, în lagărele naziste au fost exterminate un număr impresionant de persoane cu dizabilități, printre care și pacienți cu sindrom Down. În 1960, după ce s-a pus în discuției maltratarea copiilor instituționalizați, s-a făcut un studiu comparativ între copii cu sindrom Down din instituții și cei care au fost îngrijiți de către familie. Studiul a arătat o mai bună dezvoltare a celor crescuți în mediul familial. Din anii 70 s-a renunțat la instituționalizarea copiilor cu sindrom Down și s-au făcut progrese în sensul educării și formării profesionale a acestora (4).

I.1 Descrierea sindromului Down și etiologia

Genetica medicală este specialitatea care vizează depistarea, diagnosticarea, tratarea și recuperarea pacienților cu afecțiuni genetice și a celor cu anomalii congenitale, dar și estimarea riscului de recurență a bolilor genetice în familiile pacienților și acordarea unui sfat genetic corect și competent.

Sindromul Down, este o afecțiune cu anomalie numerică la cromozomii autozomi, viabilă și cea mai frecventă, cu o incidență de 1/800 de nou-născuți, provocată de prezența unui cromozom suplimentar în construcția genetică, genomul, afecțiune prezentă încă din mometul conceperii embrionului afectat.( 5 “Down Syndrome.” Genetics Home Reference, June 1, 2015. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/down-syndrome#inheritance)

Acest sindrom poate fi suspicionat încă din perioada intrauterină, evaluându-se markerii biochimici și parametrii ecografici, iar în funcție de rezultate se indică analiza citogenetică standard sau FISH pentru diagnosticul de certitudine.

Materialul genetic, așa numitul ADN, este condensat în interiorul celulelor sub formă de cromatină, care se organizează în cromozomi, pentru a trimite cât mai fidel informația genetică în timpul diviziunii.

Afecțiunea cromozomială a acestui sindrom constă în tripla existența a cromozomului 21, care poate fi totală (trisomia 21 liberă și omogenă), ori parțială, datorită unei translocații. De aceea, maladia se numește și trisomia 21, precum Lejeune a precizat etiologia cromozomială în anul 1959. În unele cazuri, nu toate celulele organismului sunt afectate, rezulând un mozaicism genetic.

A. Meioză normală B. Nondisjuncție în meioza I C. Nondisjuncție în meioza I

Fig. 1 Nondisjuncții meiotice

Trisomia 21 (47, XX, 21) este efectul pricinuit de o separare aberantă a cromozomilor în timpul meiozei, astfel că o celulă sexuală are în componența sa o replicare a celui de-al 21-lea cromozom. Gametul este compus, așadar, din 24 de cromozomi, iar în momentul îmbinării cu un gamet normal de-al celuilalt părinte, zigotul va deține 47 de cromozomi, dintre care trei copii ale cromozomului 21.

Evoluția unei sarcini fără probleme, dar care durează mai puțin decât o sarcină normală de aproximativ 282 de zile, iar după expulzia fătului observăm:

greutate subponderală;

o lungime puțin sub limita normalului;

tonus muscular scăzut (hipotonie).

Acestea ne indică primele semne care sugerează diagnosticul, urmând să evaluăm semnele caracteristice pe care le prezintă. Totalitatea caracteristicilor ( morfologice, anatomice, fiziologice, psihice și comportamentale) determinate de ansamblul genelor (genotip) organismului și factorii externi nongenetici reprezintă fenotipul.

În ceea ce privește semnele clinice ale sindromului Down, putem spune că sunt cu aproximație 50, însă foarte rar sunt întâlnite toate la o persoană.

Tabloul clinic la nou-născut este:

fața mică și rotundă, cu o dismorfie specifică (epicantus-un repliu în unghiul intern al ochiului) la 42% ;

hipertelorism (distanța dintre cei doi globi oculari mai mare decât este normal) ;

fante palpebrale oblice la 75% ;

pete Brushfield la nivelui irisului la 35% ;

gură deschisă cu protruzie linguală ( limba iese din gură datorită hipotoniei musculare), limbă plicaturată la 43% ;

macroglosie și micrognatism la 44 % ;

urechi jos implantate și rotunjite la 60% ;

nas mic, rădăcina nasului turtită la 60 % ;

capul este brahicefalic, cu occiput aplatizat și fontanele largi la 75% ;

gât scurt și lat, cu exces de piele în zona cervicală la 50% ;

hiperlaxitate ligamentară (duce la instabilitate articulară) la 80% ;

reflex Moro scăzut sau absent, reflex rotulian absent;

degetele de mâini sunt scurte, cu degetul mic încurbat (clinodactilie) la 52% ;

picioare scurte și plate, cu distanță mare între haluce și degetul II(sandal gap) la 50-70 %

Fig. 2 Caracteristici ale sindromului Down

Alături de semnele tipice enunțate mai sus, în majoritatea cazurilor de sindrom Down pot fi prezente și alte tipuri de dismorfii organice și funcționale cum ar fi:

palat ogival ;

dentiție deficitară ;

tegumente uscate ;

unghii hipoplazice ;

dizabilități intelectuale, retad mental, coeficient de inteligență mediu de 50 ( poate fi și 30-35, 50-70, iar la cei cu mozaic de trisomie 21 este cu 10-30 de unități mai mare), convulsii, întârziere în vorbire, întârziere în dezvoltarea neuro-psihică (la 99,8% dintre cei cu sindromul Down), întârziere în dobândirea abilităților motorii ;

anomalii congenitale cardiace în 50% din cazuri( fiind principala cauză de deces în primul an de viață), cu precădere malformații ale endocardului ( defect atrio-ventricular, defect septal ventricular, defect septal atrial, persistența canalului arterial) ;

malformații sau anomalii funcționale digestive în 12% din cazuri, cele mai întâlnite fiind artrezia sau stenoza duodenală, pancreasul inelar, imperforația anală, megacolonul, boala celiacă, maladia Hirchsprung la 1 %;

neoplazii (uneori leucoblastoză tranzitorie ce poate recidiva în leucemie acută limfocitară sau nonlimfoblastică, leucemiile megacariocitare fiind cele mai frecvente) ;

disgenezie și disfuncție gonadică, infercei cu sindromul Down), întârziere în dobândirea abilităților motorii ;

anomalii congenitale cardiace în 50% din cazuri( fiind principala cauză de deces în primul an de viață), cu precădere malformații ale endocardului ( defect atrio-ventricular, defect septal ventricular, defect septal atrial, persistența canalului arterial) ;

malformații sau anomalii funcționale digestive în 12% din cazuri, cele mai întâlnite fiind artrezia sau stenoza duodenală, pancreasul inelar, imperforația anală, megacolonul, boala celiacă, maladia Hirchsprung la 1 %;

neoplazii (uneori leucoblastoză tranzitorie ce poate recidiva în leucemie acută limfocitară sau nonlimfoblastică, leucemiile megacariocitare fiind cele mai frecvente) ;

disgenezie și disfuncție gonadică, infertilitate ( pentru aproape toți bărbații cu sindrom Down și aproximativ 50% din femei) ;

anomalii oculare 50% ( cataractă, astigmatism, miopie, strabism, glaucom congenital);

hipotiroidism ;

hipoacuzie sau surditate, cu risc crescut de otite medii la 45% ;

malformații ale aparatului respirator ;

risc crescut de a dezvolta o boală neurologică, precum Alzheimer ;

deficit imunitar .

Efectuând examenele de laborator se observă anemie, creșterea concentrației enzimei superoxid-dismutază (SOD-1) și a acidului uric.

I. 2. Tipuri de sindrom Down

Specia umană are în mod normal 46 de cromozomi în fiecare celulă, ordonați în 23 de perechi. Toate aceste celule sunt supuse ulterior unui proces numit diviziune celulară care poate apărea în două moduri :

mitoza : se produce în celulele somatice (2n) și din care vor rezulta două celule fiice, diploide, cu același număr de cromozomi . Mitoza se desfășoară în patru faze succesive și anume: profază, metafază, anafază, telofază. În interfază, materialul ereditar se regăsește sub forma cromatinei, iar cromozomii nu pot fi vizualizați datorită despiralării moleculelor de ADN.

meioza : reprezintă diviziunea celulelor germinale(ovocitul și spermatocitul de ordinul I) în zona de maturizare ce formează celulele sexuale (gameții) care duce la înjumătățirea numărului de cromozomi. Meioza are loc în două etape, prima, la randul ei se desfășoară în patru faze: profază, metafază, anafază, telofază. În cea de-a doua etapă are loc o diviziune mitotică astfel că la sfârșit iau naștere patru celule, fiecare cu „n” cromozomi, iar aceste celule haploide (gameți) nu se mai divid din acel moment.

Așadar, evenimentele care au loc în timpul diviziunii meiotice, nu sunt aparent fără hazard. Imediat după stabilirea “pattern”-ului cromozomial normal la om, a devenit evident faptul că unele persoane aveau un număr anormal de cromozomi. În cromozomul 21 apare cel mai frecvent, deoarece este unul din cei mai mici, fapt ce are ca și rezultat apariția trisomiei 21 sub diverse forme.

I.2.1 Trisomia totală 21

Aceasta este cea mai frecventă boală cromozomială viabilă, având un procent de 94% din persoanele cu sindrom Down.

Trisomia totală 21 prezintă câte un cromozom 21 suplimentar în fiecare celulă, acesta provenind din ovul sau spermatozoid, în urma unei nondisjuncții. Asociază dismorfia , retardul psiho-motor și posibile malformații viscerale care necesită o îngrijire medicală și un program pedagogic special.

Tabloul clinic:

a) Retard psiho-motor:

hipotonia este marcată de la naștere (ține capul ridicat la 6 luni, stă în șezut la 1 an și merge în picioare la 2 ani );

retardul mintal nu este întotdeauna evident la copilul mic, dar devine curând manifest. Are dificultâți în vorbire și memorează cu greutate;

comportamentul este unul afectuos, blând, grijuliu,este ordonat, meticulous, jucăuș.

b) Malformații asociate:

cardiace: cele mai frecvente sunt defectul septal atrioventricular și defectul septal ventricular;

digestive: stenoză duodenală, imperforație anală;

genito-urinare: malformații renale, criptorhidie, hipospadias;

oculare- cataractă( congenitală sau dobândită), strabism, miopie.

c) Sindromul dismorfic:

Facies tipic: microcefalie, brahicefalie, nas scurt, occiput aplatizat, față de “lună plină”, hipertelorism sau pseudotelorism, epicant, fante palpebrale mongoloide, pete Brushfield la nivelul irisului, pseudomacroglosie, glosită exfoliativă, limbă cu aspect pseudoscrotal, boltă palatină înaltă și ogivală, erupție întârziată a dinților;

Mâinile și picioarele sunt scurte și groase, există brahimezofalangă pentru degetele 2 și 5, clinodactilie la degetul 5, picior plat, distanță mare între haluce și degetul II de la picior(sandal gap), articulații hiperextensibile;

Alte modificări include pielea uscată, infecții frecvente în jurul orificiilor, există hernie ombilicală, statură mică, obezitate.

d) Dermatoglifele modificate (sugestive pentru diagnostic) :

Creasta simiană- un pliu de flexie palmară transversal unic în 75% din cazuri și o singură plică de flexie la nivelul degetului 5.

CARIOTIP: Trisomie 21 liberă și omogenă( 94%) : 47, XY,+21 sau 47, XX, +21 .

Fig.3 Caracteristici particulare ale sindromului Down

I.2.2 Trisomia 21 tip TRANSLOCAȚIE

Reprezintă singura formă care poate fi uneori moștenită direct, având un procent de 4% din totalul cazurilor de sindrom Down. În cazul translocației sunt prezenți trei cromozomi 21, dar unul este lipit (ori translocat) de un alt cromozom, de regulă 14, 21 sau 22. Majoritatea acestor cazuri tip translocație sunt mutații genetice sporadice, din cauze necunoscute. Purtătoare de gene translocate pot fi persone cu:

istoric familial de sindrom Down;

nașteri anterioare de copii cu sindrom Down.

Translocația este o anomalie structurală echilibrată. Poate fi :

simplă- prin ruperea unui frangment de cromozom și realipirea sa pe un altul;

reciprocă- prin schimb de material genetic între cromozomi neomologi;

robertsoniană- prin fuziunea la centromer a doi cromozomi acrocentrici.

CARIOTIP:

Trisomie 21 apărută prin translocație: 47, XY,+21, t (14; 21) sau 47, XX, +21, t (14; 21)

I.2.3 Trisomia 21 în MOZAIC

Reprezintă un tip de sindrom Down care afectează 2% din totalul trisomiilor.

Mozaicismul reprezintă prezența în același organism a două sau mai multe linii celulare.Caracteristic pentru mozaicism este faptul că persoanele afectate prezintă un cromozom 21 suplimentar doar în anumite celule, deoarece nondisjuncția apare după fertilizare, în timpul formării embrionului. Aceasta este cauza pentru care prezintă o mixtură de celule trisomice și celule normale, raportul dintre cele două tipuri poate varia insă de la foarte puține la 100%.

Cauze

De-a lungul timpului s-au emis mui multe teorii în legătură cu etiologia bolii, dar cauza precisă nici astăzi nu este cunoscută. O probabilitate destul de însemnată o au factori precum: tuburări hormonale, radiații, probleme imunologice, infecții virale, dar cel mai important si implicat factor este vârsta mamei. Potențialitatea ca și copilul să se nască cu trisomie 21 crește direct proporțional cu vârsta înaintată a mamei. La 20 de ani riscul este 1 la 1.600, la 35 de ani- 1 la 365, iar la 40 de ani- 1 la 100. De asemenea, riscul ca și cel de-al copil să se nască tot cu sindrom Down este de 1 la 100.

CARIOTIP: 46, XY/47, XY +21 sau 46,XX/47, XX +21 .

Evoluție la persoanele cu sindrom Down:

Apare un deficit statural ( adult = 1, 50 m )

Sunt predispuși să fie supraponderali

Vocea devine răgușită

Poate apărea alopecia. Tulburările de tip endocrin include hipotiroidia sau boala Basedow

Pubertatea este întârziată dar normal, cu un libido scăzut. Femeile sunt fertile.

I.3. Factorii de risc ai sindromului Down

Este foarte important să luăm în considerare vârsta mamei atunci când ne gândim la factorii de risc ai acestui sindrom. În timp ce femeia îmbătrânește, ovulele acesteia sunt mult mai predispuse la divizarea anormală. Studiile arată că la 25 de ani, riscul apariției sindromului Down este de 1 la 1.250 de nașteri , la 35 de ani riscul apariției crește până la 1 la 385 de nașteri, iar la 45 de ani ajunge la 1 la 30 de nașteri. De asemenea, femeile care au înseși sindromul Down, sunt cu 50 % mai predispuse de a avea un copil cu același sindrom (6).

Cercetările cu privire la factorii favorizanți apariției acestui sindrom, au arătat că implicit vârsta înaintată a bărbatului are o importanță deosebită, în procent de 50 % în apariția sindromului Down.

Totodată, procentul este în creștere dacă vârsta tatălui este combinată cu vârsta înaintată a mamei (Fis03).

Factorii de risc ai apariției anomaliilor fetale sunt deteminanți, favorizanți, predispozanți (7):

– caracteristici materne: vârsta materna >37 ani, cu risc crescut de nondisjunctie meiotica (ca urmare a degradării proteinelor meiotice (8) și aneuploidie (9); varsta > 40 ani este asociată cu moartea fetală de 5 ori mai frecventă față de gravidele de 20-30 ani (10);

-originea etnică;

– istoric familial/personal de preeclampsia;

-istoric obstetrical de feți cu anomalii genetice;

– istoric medical de HTA, patologii care induc modificări ale mediului intrauterin hormonal (ex. hipotiroidie -(11), diabet zaharat și metabolic – obezitate , malnutriție (deficit de acid folic, iod)

– oligoamnios constituie martorul cel mai pertinent al restricției de creștere fetală, având risc crescut de deformare de părti fetale (12).

Fig. 4 Prevalența sindromului Down după vârsta maternă

I.4. Diagnosticul sindromului Down

Evaluarea nou-născuților trebuie să se efectueze urmând scorul de diagnostic, menționat de către Fried K., și care urmărește 8 semne caracteristice ale sindromului Down, și anume: exces de piele la ceafă, protruzia limbii, anomalii ale urechii externe, profilul aplatizat, colțurile gurii orientate în jos, epicantus, hipotonie musculară, sandal gap (Pubmed.gov).

Această examinare trebuie făcută în prima săptămână de viață a bebelușului, urmând interpretarea scorului. Prezența a 6, 7 sau 8 semne indică sindromul Down. Diagnosticul de certitudine al trisomiei 21 se va pune după efectuarea cariotipului fătului sau copilului.

I.4.1 Cariotipul uman

Cariotipul este o reprezentare și o clasificare a ansamblului cromozomilor umani. Prin extindere, cariotipul reprezintă examenul sau investigația care vizează acest rezultat la un anumit individ, pentru stabilirea numărului și a aspectului cromozomilor. Așadar precum Lisa G. Shaffer a afirmat în Human Cytogenetic Nomenclature, cariotipul speciei umane este 46, XX la femei și 46, XY la bărbat (13-Lisa,2013).

În ultimele decenii, studiul cariotipului fetal reprezintă un real ajutor în consilierea genetică a riscului de recurență și/sau în diagnosticul cromozomial fetal în sarcinile cu risc (14-Celia Magalhaes, 2001).

Diagnosticul prenatal bazat pe practici invazive de recoltare a materialului biologic fetal continuă să fie o metodă standard în detectarea aneuploidiilor sau a altor boli genetice (15) și este considerat acum ca având un disconfort acceptabil pentru cuplurile cu risc mare de a da naștere unui descendent cu anomalii cromozomiale numerice sau cu importante semnificații clinice .

I.4.2. Tehnica de evidențiere a cromozomilor

Pentru analiza cariotipului constitutional, în mod uzual se folosește sânge venos periferic obținut prin puncție venoasă. Limfocitele din sângele venos periferic nu se găsesc în stare de diviziune, dar pot fi stimulate să se dividă și reprezintă o sursă foarte accesibilă de celule metafizice.

Etapele cariotipării folosind sânge venos periferic:

Recoltarea sângelui prin puncție venoasă

Purificarea sângelui prin centrifugare, într-un mediu care permite hematiilor și granulocitelor să sedimenteze, iar limfocitele și monocitele să formeze un strat deasupra sedimentului, care va fi utilizat mai departe.

Separarea limfocitelor.

Însămânțarea limfocitelor pe un mediu de cultură pentru 3 zile.

Adăugarea de substanțe mitogene, precum fitohemaglutinina, pentru a stimula diviziunea.

După cele 3 zile se adaugă colchicine, care blochează celulele în mitoză. După ce acționează 15 minute la o temperatură de 37ᵒC, se va centrifuga, supernatantul se va înlătura, iar sedimentul va continua prelucrarea.

Adăugarea de soluții saline (KCl 0,55%) balonizează nuclei, ceea ce permite dispersia cromozomilor.

Se fixează cu alcool metilic și acid acetic în proporție de 3:1 și se etalează preparatele metafizice.

Preparatele obținute se analizează la microscop (16).

Fig. 5 Cariotipul unui băiat cu sindrom Down

I.4.3. Diagnosticul prenatal al sindromului Down

Testarea genetică a produsului de concepție, este cea mai sensibilă parte din genetica medicală, deoarece unele cupluri aleg să pună capăt sarcinei în funcție de rezultatul testului.genetic.

Testele non-invazive sunt recomandate tuturor femeilor însărcinate, însă testele invazive sunt recomandate doar sarcinilor cu risc.

În funcție de vârsta gestațională și anomalia suspicionată se poate recurge la puncție de vilozități coriale, amniocenteză, cordogeneză, biopsie de țesut sau de organ. Datorită înaltei precizii și a riscului minor asupra fătului, amniocenteza rămane cea mai utilizată metodă în diagnosticul prenatal (17-Park1). Coriocenteza iși are importanța sa, datorită posibilității stabilirii unui diagnostic cu câteva săptămâni mai devreme față de amniocenteză (18-Qua98). Cordocenteza rămane procedura utilizata in situația in care amniocenteza nu este posibila sau in scopul obținerii unui rezultat rapid (19-Costa, 1998).

Screening-ul antenatal pentru depistarea riscului de a avea un copil cu sindrom Down avea la bază inițial doar vârsta maternă. Ulterior s-au identificat markeri biochimici care cumulate cu măsurătorile ecografice, stabilesc un risc de aneuploidie.

Screening-ul ecografic include măsurarea lungimii cranio-caudale, diametrul biparietal, lungimea femurului, circumferința abdominală, translucența nucală, evidențierea etmoidului.

Raportul diametru biparietal/lungimea femurului împreună cu măsurarea translucenței nucale între săptămânile 11-13 de sarcină și vârsta maternă sunt folosite pentru stabilirea riscului de sindrom Down. Lungimea femurului și a humerusului sunt scăzute în sindromul Down. Translucența nucală de 3mm, măsurată intre săptămânile 11-13 de sarcină, este asociată unui risc de 3 ori mai mare de a avea un produs de concepție cu trisomie 21 decât riscul corespunzător vârstei materne. Absența etmoidului crește riscul de sindrom Down.

Alți markeri ecografici care pot fi prezenți la produșii de concepție cu sindrom Down sunt: ecogenitatea cardiacă, regurgitarea tricuspidiană, higroma chistică, atrezia duodenală, omfalocel, polihidramnios, chiste ale plexului coroid, dilatara calicelor renale, ecogenitatea vezicii urinare, clinodactilia degetuluii V, „sandal gap”.

Markerii biochimici care se folosesc în practica medicală sunt: ά feto-proteina, β hCG, estriolul neconjugat, PAPP-A, DIA, ProMBP (proform of eosinophil major basic protein), și SP1 (pregnancy-specific β-1-glycoprotein).

Datorită discordanțelor observate între valorile markerilor serologice și rezultatele analizelor citogenetice în diagnosticul antenatal diagnosticul de certitudine se poate pune numai după efectuarea cariotipului fetal.

Riscul de aneuploidie se verifică prin amniocenteză intre săptămânile 14-20 de sarcină sau prin puncția de vilozități coriale între săptămânile 10-12 de sarcină.

În România, pentru screening-ul antenatal al aneuploidiilor fetale se folosesc dublu test sau triplu test împreună cu determinarea translucenței nucale. Pentru diagnosticul de certitudine se folosește amniocenteza.

Analiza FISH în România nu este inclusă într-un program de depistare antenatală al aneuploidiilor, iar costurile mari ale sondelor necesare nu pot fi suportate de către genitori.

Fig. 4 Testele pentru depistarea Sindromului Down

I.5. Trăsături psihice specifice Sindromului Down

Dezvoltarea mentală:

Coeficientul de inteligență (IQ) este în medie 50, cu extreme între 30 și 80. Persoanele cu sindromul Down au o întârziere fizică și psihică încă de la naștere, dar sunt o multitudine de abilități la care sunt pricepuți, dar pe care ceilalți nu le pot prezice (20).

Integrarea în societate este parțial în acord cu mediul familial, astfel, urmărirea și integrarea socială diferă în funcție de interesul familiei și de modul în care se instituie îngrijirile medicale, paramedicale și pedagogice.

Terapia psihomotorie poate începe de la vârsta de 6 luni, initial cu kinetoterapie, ulterior cu ortofonie. Educația preșcolară ar fi bine să se facă în prezența asistentelor medicale, într-o instituție care acordă îngrijire specială, urmată dacă este posibil de clasele primare în cadrul unei școli pentu copii cu nevoi speciale, iar ulterior o școală profesională într-o instituție specializată. Activitatea profesională trebuie să fie manuală, cu integrarea în viața activă. Ar fi bine să nu rămână în casa părintească, deoarece aici au statutul de copil, iar în final vor îmbătrâni repede, asemeni părinților.

Comportamentul poate evolua nefavorabil și anume, de la un copil fericit și sociabil la un adult nefericit, inactiv și inexpresiv. Există riscul de a dezvolta o demență senilă, precum boala Alzheimer (21).

I.6 Dezvoltarea motorie

Persoanele cu SD, suferă de asemenea de un retard psiho-motor, care este caracterizat prin:

Hipotonie

Laxitate ligamentară

Creștere a flexibilității articulare

Hipotonia poate fi depistată la naștere, însă retardul mental este evident din perioada neonatală.

Patologia sistemului nervos care implică alterarea unor structuri care transmit informațiile la neuronii alfa motori sau de la neuronii alfa motori către muschi, sau ambele, poate produce hipotonie.

Fizioterapia regulată este esențială pentru a preveni contracturile, dar și pentru a corecta anumite posturi incorecte. De asemenea, terapia ocupațională are un rol important în facilitarea activităților de zi cu zi, împiedicând atrofia musculară.

Fig. 5 Hipotonia la nou născut (22)

PARTEA SPECIALĂ

Cap. II. 1. Scop și obiective

Anomaliile cromozomiale prezente la produșii de concepție au o foarte mare repercursiune asupra conduitei antenatale, dar și asupra îndrumării genetice ca urmare a modalităților de reproducere a cuplului.

Datorită evoluției, citogenetica poate elucida orice formă de anomalie, fapt favorizant pentru cazurile cu risc înalt de a dezvolta sindromul Down, avînd metode atât invazive, cât și non-invazive în diagnosticarea prenatală. La baza luării unei decizii cu privire la evoluția sarcinii, stă o analizare amănunțită a rezultatelor diagnosticului prenatal.

Acest studiu își propune ca obiective principale:

evaluarea sindromului Down și a patologiilor asociate, în zona de Vest a țării, în condițiile socio-economice și demografice actuale.

realizarea unei abordări din perspectiva clinicianului.

determinarea efectului vârstei materne asupra incidenței sindromului Down.

evaluarea factorilor de risc și implicit comorbiditățile sindromului Down.

II.1.1 Principalele comorbidități

Sindromul Down (SD), cunoscut de asemenea ca și trisomia 21, reprezintă cea mai comună maladie genetică, care cauzează retard mintal, probleme de comunicare, dar și multe alte caracteristici fizice îndeosebi la față, mâini și picioare, comune persoanelor cu această anomalie. De asemenea, alături de dismorfia specifică, persoanele cu sindrom Down pot prezenta numeroase anomalii congenitale particulare, plecând de la premiza că fiecare individ este unic. Cele mai semnificative comorbidități sunt :

defecte endocardice

atrezie de colon

boala Hirschprung

hipotiroidism

hipotonie musculară

hipoacuzie

boala celiacă

II.1.2. Particularități de îngrijire

Unele diferențe între persoanele cu sindrom Down sunt vizibile si comune, precum aspectul fenotipic, însă alte modificări sunt mai rar întâlnite și mai puțin vizibile, dar care pot avea complicații sau necesită îngrijiri speciale. (23)

Aceste îngrijiri speciale pot include medicamente, intervenții chirurgicale sau alte schimbări de care va trebui ținut cont:

-examinarea psihică după naștere, pentru a se evalua gradul de dizabilitate.

-persoanele cu sindrom Down au un tonus muscular scăzut, ceea ce poate crea probleme la deglutiție, de aceea trebuie atent supravegheati.

-ecocardiograma este necesară pentru a verifica dacă malformații cardiace.

-protejarea copiilor de persoane bolnave, deoarece sistemul imunitar este scăzut.

-kinetoterapia este o practică exceptională, care ajută la dezvoltarea mai armonioasă și totodată la corectarea anumitor probleme tonico-musculare (24).

-logopedia este indicată persoanelor cu sindrom Down încă din copilărie, având un real beneficiu în interacționarea și comunicarea cu alte persoane.

Prognosticul

Speranța de viață a fost foarte slabă în trecut , dar în zilele noastre, vârsta medie de supraviețuire a pacienților cu sindrom Down este în continuă creștere, de la o valoare medie de 25 ani în 1983 la 49 ani în 1997, în prezent fiind luate în studiu și persoane care au peste 70 ani, odată cu trecerea timpului vârsta medie a crescut semnificativ datorită antibioterapiei și chirurgiei. Cu toate acestea, prognosticul poate fi înrăutățit de:

susceptibilitatea extremă la infecții

prezența malformațiilor asociate

leucemia acută (1%) este de 20 de ori mai frecventă decât în populația generală.

II.2. Materiale și metode

În acest studiu observațional au fost incluși pacienți de la Spitalul Clinic pentru copii “Louis Țurcanu“ din Timișoara, proveniți atât din mediu urban, cât și din mediul rural, din localități limitrofe, care s-a desfășurat în perioada 2014-2015, având ca și lot de studiu 65 de pacienți.

Participarea la acest studiu a inclus:

examinarea clinică a pacienților:

dismorfia sprecifică

malformațiile asociate

evaluarea psiho-motorie

anamneza familiei, pentru a stabili cauzele și incidența

examinarea obiectivă a fost efectuată pe aparate și sisteme, notând descoperirile patologice

recoltarea analizelor pentru laborator (hemoleucogramă, dozări hormonale, ionogramă)

examenele radiologice:

EEG

CT

ecografie transfontanelară

RMN

examene oftalmologice, auditive

analize genetice:

crearea cariotipului constituțional cu bandare GTG

tehnica FISH

Anamneza a fost prima etapă din cadrul consultului genetic, și a avut ca scop obținerea informațiilor de la pacient sau de la familia acestuia, legate de antecedente personale și heredo-colaterale, informații utile, care au fost ulterior studiate și analizate computerizat, cu scopul obținerii unui diagnostic (25).

Principalele puncte de interes sunt referitoare la :

complicații pe parcursul morfogenezei

complicații pe parcursul organogenezei

vârsta maternă la momentul conceperii

perioada intrauterină

aberații cromozomiale

anomalii genetice asociate

complicații postnatale( malformații disverse, traumatisme).

Investigații genetice

Citogenetica clasică

Investigațiile citogenetice efectuate pentru pacienții luați în studiu au necesitat metoda indirectă de cultură „in vitro” a limfocitelor din sângele periferic, timp de 72 de ore, urmată de prelucrarea termică și enzimatică. Cariotipul constituțional urmat de bandare GTG, evidențiază anomaliile structurale întinse și anomaliile numerice.

Cu toate că aneuploidiile și multe dintre anomaliile cromozomilale pot fi identificate prin metoda citogenetică clasică, analiza citogenetică convențională efectuată din limfocite din sânge venos periferic nu poate detecta modificările fragmentelor mai mici de 5-10 Mb și ar putea scăpa diagnosticul unor mozaicisme criptice.

Procedeu de lucru:

Trebuie luate toate măsurile de protecție necesare întrucât probele de sânge pot avea potențial infecțios.

Probele de sânge trebuie să fie etichetate corespunzător

Se amestecă sângele în seringă sau în tubul de transport,

Se îndepărtează acul de pe seringă,

Se pun câteva picături de sânge: 8 picături de sânge(aprox. 0,5ml) în fiecare tub de cultură; la nou-născut se folosesc doar 4 picături de sânge.

Dacă mediul de cultură nu conține PHA se adaugă 0,05 ml PHA,

Se amestecă, nu se înșurubează complet capacul tubului,

Se termostatează la 37ºC timp de 66-70 de ore, în termostatul cu CO2- 5% atmosfere, în poziție înclinată ,

Se pot folosi și termostate cu atmosferă normală, caz în care tuburile trebuie să fie inșurubate strâns.

Timpul standard de termostatare este de 3 zile dar în cazul necesitării de urgență a diagnosticului, în special cel prenatal, se poate face cultură de 48 de ore.

Se adaugă 0,2 ml colcemid(concentrația finală 0,5µg/ml)

Se amestecă și se incubează timp de 2 ore,

Se centrifughează timp de 10 min. la 1000 rotații pe minut,

Se aruncă supernatantul prin extragere cu pipeta și sedimentul se prelucrează în continuare,

Șocul hipotonic se face cu clorură de potasiu astfel încât volumul celular va crește, membranele se vor rupe și cromozomii se vor dispersa; se adaugă în tubul de cultură soluție de KCl la început strop cu strop, în timp ce tubul se agită ușor,

Se incubează timp de 15-20 min.,

Se centrifughează 10 min. cu 1000 rotații pe minut,

Se aruncă supernatantul prin extragere cu pipeta și sedimentul se prelucrează în continuare,

Se fac trei fixări succesive cu fixator format din methanol absolut și acid acetic glacial, fiecare fixare este precedată și urmată de centrifugare,

După ultima fixare se picură pe lamă ultimul sediment peste care se adaugă un volum scăzut de fixator (3-5 stropi pe fiecare lamă),

Lamele trebuie să fie congelate; se fac maxim 8 lame din fiecare cultură.

Bandarea GTG

Reprezintă un sistem de benzi întunecate și luminoase de-a lungul regiunilor eucromatice a cromozomilor. În cadrul acestei tehnici de colorare, cromozomii sunt tratați cu tripsină, apoi colorați cu soluție Giemsa.

Tehnica bandării

Preparatele microscopice sunt introduse într-o soluție de tripsină EDTA-tampon buffer 1.250 pentru 30 de secunde. Lamele sunt trecute apoi printr-o baie tampon buffer și apoi colorate cu o soluție Giemsa 5%, pentru aproximativ 5 minute.

Aplicațiile bandării

-utilizată pe scară largă pentru a identifica benzile eucromatice

-identificarea cromozomilor, a anomaliilor cromozomiale, aneuploidiilor, rearanjamente structurale

-in cancere pentru vizualizarea regiunilor omogen colorate

Dezavantaje

-imposibilitatea detectării translocațiilor mici, detectarea microdelecțiilor

-ineficientă pentru caracterizarea cromozomilor în cadrul unor rearanjamente complexe (26).

II.2.1 PREZENTARE CAZUISTICĂ

Cazul I – I.D.A, copil de sex masculin, cu vârsta de 2 luni, provenit din mediul urban, investigat în perioada neonatală.

Examen obiectiv:

Afebril

Fante palpebrale mongoloide

Epicant

Piramidă nazală aplatizată

Pseudomacroglosie

Gât scurt

Dermatoglife cu plică simiană

Tegumente și mucoase palide

Hipotonie marcată

Stetacustic pulmonar. Torace înfundat

MV prezent, normal transmis pe ambele arii pulmonare, fără raluri

Zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate

Abdomen moale, elastic, mobil cu respirația

Tranzit intestinal prezent

Scaun cu aspect normal

Loje renale libere cu micțiuni spontane

Ficat la 3 cm sub rebordul costal

Fără semne de iritație meningeană

Retard în achiziții.

Analizele efectuate au indicat valori scăzute la:

Biochimie:

Acid uric -140 umol/L (biologic: 200-420)

Hematologie:

RBC-eritrocite- 3,31 10^6/ul (biologic: 3,8-5,2)

MCV- 95, 2 fL (biologic:73-87)

MCH- 33,5 pg (biologic: 24-30)

PDW- 10,2 fL (biologic: 12-16,5)

PCT- 0,48 % (biologic: 0,16-0,47)

Bazofile- 0,14 10^3/ul (biologic: 0-0,1)

Monocite- 13, 3 % (biologoc: 2-8)

Eozinofile- 6,8% (biologic: 2-6)

Recomandări:

Control prin clinica de specialitate

Urmărire neuro-psihiatrică

Recuperare motorie prin balneofiziokinetoterapie

Investigații pentru a depista malformații asociate

Diagnostic:

După recoltarea sângelui venos periferic, s-a analizat citogenetic și a fost confirmat diagnosticul de Trisomie 21 în mozaic.

Cazul II- R.B.T, copil de sex masculin, cu vârsta de 1 an și 2 luni, provenit din mediul rural.

Date generale:

Copil născut prematur ( prematuritate de gradul IV)

Născut prin operație cezariană din sarcină dispensarizată cu risc ( mama hipertensivă)

VG=28 săptămâni

Gn=1000 g

Fenotip dismorfic: -fante palpebrale mongoloide

-hipotonie generalizată

-retard de dezvoltare

Malformație cardiacă

Pareză membru inferior stâng

Hernie inghino-scrotală

Atrofie cerebrală

Bronhodisplazie

Criptorhidie

Consult genetic:

Copil în vârstă de 1 an și 2 luni, provenit din cuplu neconsangvin, GI/PI fără antecedente de boli genetice în familie, cu fenotip particular : fante palpebrale mongoloide, hipertelorism, exoglosie, piramidă nazală aplatizată, pseudomacroglosie, gât scurt, plică simiană.

Rezultatul cariotipului constituțional normal: 46, XY .

Se infirmă diagnosticul de sindrom Down și se recomandă control în clinica de specialitate și urmărire neuropsihiatrică.

Diagnostic:

Sindrom Down

Defect septal atrial compensate hemodinamic

Hernie inghino-scrotală stângă reductibilă

Atrofie cerebrală

Criptorhidie bilaterală

Bronhodisplazie

Consult cardiologic:

La examenul clinic cardiologic s-au evidențiat :

Zgomote cardiac ritmice

AV=100-110 b.min

Suflu sistolic gradul II parasternal stâng

La ecografia cardiacă s-a evidențiat:

situs solitus atrial

concordanță atrio-ventriculară

concordanță ventriculo-atrială

Astfel, diagnosticul este defect septal atrial în evidență, care necesită control la 6 luni sau oricând este nevoie.

Recomandări

dispensarizare prin medicul de familie, genetician, cardiolog, pediatru și neuropsihiatru infantil

kinetoterapie conform recomandărilor medicului neuropsihiatru

decoarece cariotipul clasic nu poate exclude eventualele anomalii structurale sau mutații genetice, va reveni la control peste 3 luni, în vederea reevaluării și continuării investigațiilor genetice, fenotipul sugerând o etiologie complexă și probabil genetică

administrare a tratamentului recomandat de medicul cardiolog, chirurg și neuropsihiatru.

Cazul III – A.D, copil sex masculin, în vârstă de 1 lună, provenit din mediul rural, cunoscut cu sindrom Down din perioada neonatală.

Date generale:

fenotip particular (fante palpebrale mongoloide, pseudomactroglosie, epicant, baza nasului aplatizată, gât scurt, dermatoglife specific cu plică simian, sandal gap)

afecțiuni hematologice și tiroidiene.

Recomandările după consultul genetic indică recoltarea sângelui pentru cariotip, testul FISH, metilare.

Consult chirurgical:

La consultul chirurgical s-au evidențiat burse scrotale care conțineau testiculi hipoplazici și s-a afirmat diagnosticul de hernie ombilicală cu recomandarea instituirii tratamentului chirurgical după vârsta de 2 ani.

După studierea analizelor de laborator diagnosticul a fost:

Sindrom Down

Anemie hipocromă

Hernie ombilicală

Recomandări:

Dispensarizare MF, pediatru, genetician

Prezentarea la comisia de încadrare în grad de handicap

Investigații genetice suplimentare

Control hematologic, endocrinologic și neuropsihiatric.

CAZUL IV- P.S.I.E, copil în vârstă de 8 luni, sex masculin, provenit din mediul urban.

Date generale

Copil cu vârsta de 8 luni, provenit din G III/ P III, născut prin operație cezariană, la termen (VG=38 săptămâni), cu Gn=3200 g, cu fenotip sindrom Down(occiput aplatizat, hipertelorism, fante palpebrale mongoloide, epicant, pseusomacroglosie, gât scurt și lat, plică simiană, clinodactilie).

Consult ORL

Otic normal

Faringe ușor congestionat

Rinită sero-mucoasă

Se recomandă Colargol 3 x 1 picături/zi, timp de 5 zile.

Consultul oftalmologic a relevat conjunctivită acută la care s-a recomandat Netildex colir 4 x 1 picături/zi, timp de 7 zile.

Consultul genetic

S-a recoltat sânge venos periferic pentru efectuarea cariotipului constituțional care evidențiază Trisomie 21, liberă și omogenă (sindrom Down).

Diagnostic

Sindrom Down

Hernia ombilicală fără obstrucție sau gangrenă

Rinită alergică

Conjuctivită acută

Stenoza valvei pulmonare

Recomandări

Dispensarizarea prin medicul de familie, pediatru, genetician, cardiolog, chirurg.

Urmarea tratamentului recomandat cu Colargol 2×1 pic/zi, timp de 4 zile, Netildex 4×1 pic/zi, timp de 7 zile, Nurofen 2,5 ml x3, timp de 5 zile, Vigantol Oil 2 pic/zi, până la vârsta de 2 ani.

Regim alimentar corespunzător vârstei, cu evitarea excesului de făinoase. Alimentația să fie bogată în proteine de origine animală slabă, legume și fructe.

Reevaluarea ORL și cardiologică

Cazul V – M.E, copil de evaluat la vârsta de 1 an, provenit din mediul rural.

Date generale

Copil provenit din părinți neconsangvini, G I/P I, născut natural, la termen, cu Gn=3280 g, tegumente ușor palide, faringe congestionat, fenotip particular( epicantus, pseudomacroglosie, brahicefalic, fante palpebrale oblice ext-int+sus-jos, bose frontale), degete scurte, F/A=1/1 cm, eritem fesier, retard psiho-motor.

Consult cardiologic

La examenul cardiologic s-a detectat suflu sistolic gradul II în spatial II inter-costal posterior stâng. S-a diagnosticat defect septal atrial ostium secundum compensat hemodinamic și s-a recomandat tratament riguros al rif intercurente și profilaxia endocarditei bacteriene la manevrele sângerânde.

Consultul genetic a evidențiat prin metoda cariotopării Trisomie 21 liberă, omogenă.

Diagnostic

Sindrom Down

Retard mental ușor (IQ=75)

Sindrom anemic( anemie hipocromă microcitară)

Rahitism carențial

Dsa-os

Recomandări

Alimentație corespunzătoare vârstei, fără a se consuma mai mult de 500 ml lapte –zi, bogată în protein de origine animal, fructe, legume.

Ferrum Hausman sol. 2 x 10 picături/zi, timp de 8 săptămâni, Picovit sirop 5 ml/ zi, timp de 3-4 săptămâni, Vigantol 2 pic/zi, o lună, Pregnyl 250 UI/săptămână, timp de 6 săptămâni, cu 1 pauză, Bepanthen unguent 4 aplicații /zi, până la remiterea eritemului.

Reevaluare la 6 luni sau oricând este nevoie.

REEVALUARE- 2 ani și 6 luni

Consult neuropsihiatric

Pacientul era cunoscut anterior cu sindrom Down, prezenta retard în achiziții, predominant de limbaj, cu maximum 10 cuvinte cu sens. S-a recomandat terapie și tratament cu Cerebroluysin fiole 1 ml- o fiolă la 2 zile, timp 20 de zile.

Consultul chirurgical a diagnosticat testicol flotant bilateral.

Consultul cardiologic a diagnosticat defect septal atrial (DSA) compensat hemodinamic, cu concluzia de foramen ovale patent.

Consultul ORL- Pacientul a fost diagnosticat cu rinită alergică.

Diagnostic

Sindrom Down

Foramen ovale patent

Retard în achiziții predominant de limbaj

Testicol flotant bilateral

II.2.2 Rezultate și discuții

Incidența Sindromului Down în funcție de vârsta maternă. (Tabelul I)

Tabelul I

Riscul de recurență al sindromului Down în funcție de genitor și de tipul de modificare cromozomială prezentă în cariotipul acestuia (Tabelul II).

În aproximativ ¾ dintre cazurile diagnosticate cu trisomie 21 și translocație robertsoniană, nici unul dintre genitori nu prezintă acest rearanjament cromozomial în cariotip. Translocația robertsoniană implicând un cromozom 21, poate aparea și ca mutație de novo în gametogeneză, datorită unei mutații în linia germinală. În aceste situații riscul de recurență este estimat la 2-3%.

Tabelul II

Proporția efectuării testelor citogenetice

Concluzii

Sindromul Down reprezintă o anomalie prezentă la un număr foarte mare de persoane, care asociază malformații congenitale sau dobândite. Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, analiza citogenetică are o însemnătate extraordinară pentru a confirma suspiciunea de Sindrom Down.

În lotul de studiu, majoritatea cazurilor au fost diagnosticate în perioada neonatală, prezentând pe lângă fenotipul caracteristic, și alte comorbidități asociate, care pot fi corectate dacă sunt descoperite precoce.

În studiul de față s-au analizat 65 de cazuri de diagnostic cu SD, în funcție de principale indicații de diagnostic genetic și frecvența anomaliilor citogentice identificabile prin tehnicile citogenetice, convențională și moleculară.

Pentru lotul vizat, analiza citogenetică convențională și tehnica FISH interfazic au permis identificarea anomaliilor cromozomiale.

Din totalul de 35 de cazuri cu anomalii cromozomiale fetale, 24 au fost anomalii cromozomiale numerice, 8 au fost anomalii cromozomiale structurale și 3 situații de intersexualitate. Trisomia 21 liberă și omogenă, a reprezentat cea mai frecventă anomalie cromozomială numerică fetală.

În cadrul anomaliilor cromozomomiale structurale au fost identificate 5 cazuri de modificări morfologice cromozomiale fără consecințe fenotipice patologice, doar 3 anomalii cromozomiale structurale dezechilibrate au fost înregistrate pentru lotul studiat.

Analiza citogenetica a fost utilizată în anumite situații, împreună cu analiza FISH, pentru detectarea unor anomalii cromozomiale structurale de tipul microdeletie, dar și pentru confirmarea gradului de mozaicism.

Tehnica FISH permite identificarea anomaliilor structurale de tipul microdeleție/microduplicație la cazurile la care markerii ecografici sunt sugestivi pentru un sindrom cromozomial anume.

Diagnosticul precoce a permis instituirea unui management eficient, fiind făcute recomandări terapeutice care vor îmbunătății tonicitatea generală și vor facilita o dezvoltare mai bună a pacienților.

Pentru o cât mai bună integrare în societate a acestor pacienți, este necesară o abordare complexă interdisciplinară, o colaborare eficientă între un număr mare de specialiști: medic neonatolog, genetician, pediatru, neurolog, neuropsihiatru infantil, chirurg, radiolog, medic de laborator, fiziokinetoterapeuți, logopezi, nutriționiști.

Datorită implicațiilor majore în ceea ce privește dezvoltarea ulterioară a copiilor cu Sindrom Down, diagnosticul precoce și managementul adecvat sunt elementele cheie pentru o recuperare eficientă.

Bibliografie

Waardenburg, PJ: Das menschliche Auge and seine Erbanlagen. Bibliogr. Genet 1932 7: 1–631.

Bleyer, A: Indications that mongoloid imbecility is a gametic mutation of degressive type. Am. J. Dis. Child 1934 47: 342–348.

Kapranov, P., Cawley, S. E., Drenkow (2002). Large-scale transcriptional activity in chromosomes 21 and 22. Science 296, 916-9.

Edouard Seguin Conseils 'A M. O. sur l'educa-tion de son enfant idiot, 1839.

Ahmed M, Sternberg A, Hall G et al.P. 2004. Natural history of GATA1 mutations in Down syndrome. Blood 103:2480-2489.

Bonno M, Azuma E, Kawasaki H et al. 1998. Thrombopoietin level is inversely related to blast count, not platelet number, in Down syndrome neonates with transient myeloproliferative disorder. Am J Hematol 58: 267-272.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2006. Improved national prevalence estimates for 18 selected major birth defects – United States, 1999-2001. Morb Mortal Wkly Rep 54: 1301-1305.

Christensen RD. 1999. Expected hematologic values for term and preterm neonates. In: Christensen RD , editor. Hematologic problems of the neonate. Philadelphia: W.B. Saunders. p 122-123.

Lisa G. Shaffer et al. International Standing Committee on Human Cytogenetic Nomenclature. In.: Karger Medical and Scientific Publishers; 2013.

Nicoleta Andreescu CP. Nivelul citogenetic de studiu al materialului ereditar. In Genetica medicală în practica clinică. Timisoara; 2011. p. 44.

Swierzewski SJ. Healthcommunities.com. [Online].; 2008. Available from: HYPERLINK "http://www.healthcommunities.com/down-syndrome/children/causes-risk-factors-for-down-syndrome.shtml" http://www.healthcommunities.com/down-syndrome/children/causes-risk-factors-for-down-syndrome.shtml .

Neonatology on the web; 1866 [ Observations on an ethnic classification of idiots. Lond. Hosp. Rep. 3, 259–262 ].

Vasile M et al. Semiologie medicală pentru asistent medicali. In. Bucuresti: ALL; 2011.

Valerica Belengeanu MPDSCGFCPMSNANM. Genetica medicală în practica clinică. In Belengeanu V.. Timișoara: Eurostampa; 2011. p. p 50.

Hassold T SS. Cromoseme disorders. In.; 2005. p. 379-86.

Munteanu I AD. Sarcina cu risc obstetrical crescut. In Academiei , editor. Tratat de obstetrica.; 2000. p. 1350-5.

Nanu M NDTRVP. Deficitul de hormoni tiroidieini in sarcina si la nou nascut. In Aspecte epidemiologice, etiopatogenice si clinice.; 2007. p. 156-63.

Cernea N TSNLCFCECD. Restrictia cresterii intrauterine-o entitate patologica pentru care exista solutie medicala. In. Iasi; 2007. p. 683-90.

Vidaeff A. Explorari invasive placentare si fetale prenatale. In I M. Tratat de obstetrica.; 2000. p. 322-333.

x