Comitetul Femeilor Pentru Apărare și Ocrotire [617243]
– 2 –
Comitetul Femeilor Pentru Apărare și Ocrotire
Școala Postliceală „Ecaterina Teodoroiu”
Făgăraș, Jud. Brașov
Specializarea Asistent Medical Generalist
LUCRARE DE DIPLOMĂ
COORDONATORI:
Dr. SEBESTYEN ANTO ANELA
As. BARBU IOANA
ABSOLVENT: [anonimizat], 2020
– 3 –
ÎNGRIJIRI MEDICALE
ACORDATE PACIENTEI CU
LĂUZIE PATOLOGICĂ
– 4 –
Motto :
”A lua decizia să faci un copil este ceva important: î nseamnă să
decizi ca inima ta să existe în afara corpului tău, pentru totdeauna. ”
Elisabeth Stone, scriitoare
– 5 –
Planul lucră rii:
Motto
Argument ……………………………………………………………………………… ……pagina 7
Capitolul I : Noțiuni generale de anatomie a le aparatului genital feminin … …..……pagina 8
1. Organele gestației ……………………………….………………… ……… ….….. pagina 8
2. Organele copulației ……………………………….……………………… …..… pagina 10
3. Filiera pelvi -genitală ……………………..…………….…………… ……… ..…. pagina12
4. Mamelele ………………………..……………………………………… …… …. pagina 13
Capitolul II: Concepția ……………………….……………………… …………… ..… pagina 14
1. Elementele sexuale – spermatozoidul și ovulul …………………… …….… ..…. pagina 14
2. Ovulația, fecundația, migrația, nidația ……………………………… ……… .…. pagina 16
3. Embriogeneza , perioada fetală , organogeneza ………………………….. ……… pagina 18
Capitolul III: Procesul nașterii ………………………… …………………… .…… .… pagina 22
1. Nașterea, avortul …………………….………………… ……………… .…… .… pagina 2 2
2. Lăuzia fiziologică ……………………………………… ………………… .…….. pagina 26
3. Fiziologia lactației ……………………………………… ……………… ………. pagina 26
Capitolul IV: Complicațiile infecțioase ale lăuziei ………………… .……. …………. pagina 26
1. Definiție ……………………………………………………… .….………… ..… pagina 26
2. Istoricul bolii ……………………………………………… ……………… .….… pagina 27
3. Prevalență și epidemiologie ……………………………… ……… .……… ……. pagina 29
4. Etiologie – factori favorizanți și factori determinanți …… ……… .…… .……… pagina 30
5. Etiopatogenie – frecvență, cauze favorizante, germeni patogeni ……… ….…..… pagina 33
– 6 –
6. Patogenie ……………………………………………………… …… ..…..…..…. pagina 35
7. Anatomie patologică ………………………………………………… ………….. pagina 36
8. Manifestări clinice – semne generale , semne locale ………….……… …… ….… pagina 42
9. Forme clinice ………………………………………………………… ………… . pagina 44
1. Hemoragia și complicațiile hemoragice ……………………………… ……. .. pagina 44
2. Infecția puerperală: forme limitate, forme propagate, forme generalizate și forme
particulare …………………………………………………………… ……… .…. pagina 44
3. Depresia și a lte comp licații postpartum ………………………… ……… …… pagina 54
10. Evoluția bolii și complicații …………………………………………………… .. pagina 56
11. Diagnostic clinic și diagnostic diferențial ……………………………….. …..…. pagina 59
12. Investigații paraclinice ……………………………………………… ….… .……. pagina 65
13. Prognostic ……………………………………………………………………. …. pagina 67
14. Tratament …………………………………………………………….. …………. pagina 69
15. Profilaxie ………………………………………………………………. ……… … pagina 71
Capitolul V : Îngrijiri speciale acordate de asistentul(a) medical (ă)………… ….…. pagina 73
Capitolul VI: Tehnici și manopere folosite de asistentul(a) medical(ă) ………. …… pagina 77
Capitolul V II: Conceptul de nursing – scurt istoric, etapele procesului de
nursing ……………………………………………………………………………… …. pagina 88
Capitolul VII I: Prezentarea și urmărirea practică a procesului de nursing – cazuri .
Concluzii
Anexe …………………………………………………… …………………………….. pagina 94
Bibliografie …………………………………..……………… …………………… ..… pagina 97
– 7 –
Argument:
Am ales tema, ”Îngrijiri medicale acordate pacientei cu lăuzie patologică” , pentru a -mi
îmbogății cunoștințele despre perioada sarcinii și lăuziei. Lăuzia este o perioadă delicată, în
care organismul femeii este foarte sensibil, și poate fi afectat din punct de vedere al sănătății
fizice, dar și psihic, ajungând până la depresia postpartum.
În acestă lucrare am încercat să adun informații despre organele reproducătoare
feminine, concepție, dezvoltarea fătului până la naștere, naștere, perioada de lăuzie și patologia
apărută în lă uzie, precum și profilaxie, tratament și îngrijiri aplicate de către asistentul medical.
Menirea acestei lucrări este de a -mi ajusta cond uita din punct de vedere medical în direcția
asistării de calitate a proaspetelor mămici.
Perioada de sarcină și lăuzi e sunt unice în viața fiecărei femei debutând cu bucuria de a
aduce pe lume o nouă viață, un om nou, care poate fi umbrită prin aparația diverselor probleme
ale lăuziei cauzate de insuficienta cunoaștere a co nduitei din această perioadă.
Diversitatea surs elor bibliografice care compun această lucrare au ca și scop
informarea și perfecționarea îngrijir ilor acordate proaspetelor mămici de către asistentul
medical .
Hampu Dana
– 8 –
Capitolul I: Noțiuni generale de anatomie a le aparatului genital feminin
1. Organele gestației
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii și determină caracterele sexuale primare. Rolul
acestora este de producție a ovocitelor și secreția hormonilor sexuali. Ovarele sunt în
număr de două, de formă ovoidă puțin turtită. Culoarea, aspectul, consistența și
dimensiunile se modifică în raport cu vârsta și perioadele fiziologice ale femeii. Ele sunt
albicioase la nou -născută, roz -palid la fetiță, la femeia adultă are culoare roșiatică, ce se
accentuează în timpul menstruației, iar după menopauză devine albicioasă -cenușie.
Aspectul ovarului este neted și regulat până la pubertate, apoi capătă un aspect neregulat.
La femeia adultă are o consistență elastică, iar după menopauză capătă o consistență dură,
fibroasă. Ovarele cresc până la matu ritate, la femeia adultă având următoarele
dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lățime, 1 cm grosime și au greutate de 6 -8 grame; după
menopauză ele se atrofiază progresiv. În perioada preovulatorie, ovarul care va elibera
ovocitul își mărește volumul devenind d e două sau chiar de trei ori mai mare decât
înainte.
– 9 –
Trompele uterine sunt două conducte musculo -membranoase ca re se întind de la coamele
uterine până la ovare. Ele au rol în captarea ovocitului, apoi în vehicularea lui și a
spermiilor. În treimea sa later ală se petrece fecundația, oferind apoi condiții pentru
primele diviziuni ale zigotului și migrarea acestuia spre cavitatea uternină. Trompa are o
lungime de 10 -12 cm și prezintă 4 segmente: infundibulul, porțiunea ampulară, istmul și
porțiunea uterină.
Uterul este un organ musculos, cavitar în care se dezvoltă oul; la sfârșitul sarcinii el
expulzează fătul și anexele lui. Este un organ median nepereche, forma dimensiunile și
raportul lui variază în funcți e de vârsta femeii, diferite stă ri funcționale și graviditate.
Uterul are forma unui trunchi de con turtit în sens antero -posterior, având baza orient ată
în sus și vârful trunchiat î n jos. Aproximativ în partea sa mijlocie , el prezită o îngustare
aproape circulară numită istm, care îl împarte în două porț iuni diferite ca formă și
dimensiuni: una superioară, mai voluminoasă numită corp, și alta inferioară numită col.
La femeia adultă nulipară uterul are lungumea de 6 cm, lățimea la nivelul fundului de 4
cm și grosimea de 2 cm; la multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm; la
nou-născută și fetiță colul e mai mare decât corpul. Consistența uterului este fermă, dar
elastică , în sarcină devenind moale, păstos, iar greutatea variază î ntre 50 -70 grame.
Peretele uterului are 3 tunici: seroasă, muscula ră și mucoasă. Mucoasa uterină este
puternic hormonodependentă și prin aceasta supusă unor modificări ciclice lunare în
vederea nidării zigotului. În lipsa nidației, stratul superficial sau funcțional al
endometrului împreună cu o cantitate de sânge se eli mină sub forma menstruației. Durata
medie a ciclului menstrual normal este de 28 de zile.
– 10 –
2. Organele copulației
Vaginul este un conduct musculo -cojunctiv, median și nepereche. Prin extremitatea
superioară se inserează în colul uterin, iar prin extremitatea inferioară se deschide în
vulvă. El este organul copulației, servește la eliminarea fluxului menstrual și la expulzia
fătului și a anexelor sale în timpul nașterii. În mod normal vaginul este o cavitate virtuală.
Dimensiunile acestuia sunt foa rte variabile, în funcție de vârstă, particularități
individuale, raporturi sexuale și partitate. Are o lungime de 8 – 9 cm, fiind foarte elastic
vaginul se dilată cu mare ușurință. (1)
Muntele lui Venus (pubian ) este o proeminență rotunjită situată înai ntea simfizei și a
oaselor pubiene. Este lipsit de pă r la făt și la fetiță. De la pubertate se aco peră cu peri
lungi aspri, de ace eși culoare cu părul capului. El se continuă înapoi cu labiile mari, iar în
sus cu hipogastrul, fiind separat de acesta printr -un șanț al pielii, ușor concav în sus. În
structura muntelui pubian intră pielea și un voluminos corp adipos.
Formațiunile labiale cuprind două perechi de plice tegumentare care delimitează
vestibulul vaginei. După dimensiunile și forma lor se disting labiile mari și labiile mici.
Labiile mari sunt două plice cutanate, simetrice, care se întind de la muntele pubian până
la corpul perineului. Ele au semnificația scrotului. Între ele se delimitează crăpătura sau
fanta vulvară. Cele două labii mari sunt un ite la extremități prin comisura anterioară,
– 11 –
largă și bine dezvoltată și prin comisura posterioară, mult mai subțire. Înai ntea comisurii
posterioare se gă sește o plică transversală, concavă înainte, numită frâul labiilor; acesta
devine vizibil dacă se înde părtează labiile mari. Uneori frâul se formează prin unirea
labiilor mici, nu a celor mari, el se rupe de obicei la prima naștere. Structura labiilor mari
are următo arele componente: piele pigmentată, bogată în glande sebacee și sudoripare,
dartosul (mușch i) labial , țesut celular subcutanat și sacul elastic. Fiecare labie mare are 7
– 10 cm lungime și 2 – 3 cm grosime. Labiile mici sau nimfele, sunt două plice cutanate
acoperite de obicei de labiile mari. Ele nu devin vizibile decât după îndepărtarea acesto ra,
deschi zând deci despicătura vulvară. Ele v in în raport lateral cu labiile mari, de care sunt
separate prin șanțul nimfolabial. Fețele lor mediale se ating în mod obișnuit și
delimitează îm preună un spațiu virtual, numit vestibulul vaginului. Posterior, labiile mici
se termină fie separat, fie se unesc și formează în acest ultim caz , frâul labiilor. Anterior,
fiecare extremitate labială se bifurcă și unindu -se cu cea din extremitatea opusă
îmbrăț ișează clitorisul. Se formează î n felul acesta: posterior o lamă numită frâul
clitorisului, iar în partea anterioară o glugă care acoperă glandul, numită prepuțul
clitorisului. Fiecare nimfă mai posedă o margine liberă, convexă, neregulată; o margine
aderentă la nivelul căreia se continuă cu labiile mari, lateral cu peretele vestibulului
medial. Labiile mici sunt constituite dintr -o cută tegumentară cu aspect de mucoasă și au
3 cm lungime, 1 – 2 cm înălțime și 0,5 cm grosime.
Vestibulul vaginal este regiunea profundă a vulvei și este mărginit pe laturile fețelor
mediale ale labiilor mici, anterior de clitoris și posterior de frâul labiilor. El este un spațiu
virtual, labiile mici fiind alipite între ele. Doar câ nd labiile sunt depărtate, despicătura se
transformă într -o depresiune tronconică. Lungimea sa este de 7 – 8 cm și lărgimea de 3
cm. Î n vestibulul vaginal se deschid: orificiul extern al uretrei, orificiul vaginal prevăzut
cu himenul, sau cu resturile lui și o serie de glande vestibulare.
– 12 –
Organele erectile cu mult mai reduse comparativ cu ale bărbatului, ele au însă o
dispoziție asemănătoare: clitoris și bulbii vestibulari . Clitorisul este un organ median și
nepereche, situat în partea anterioară a vulvei, înapoia comisurii labiale. Cu toate
dimensiunile re duse, el se aseamănă cu corpul cavernos al penisului. Este format din
două rădă cini, corpul și glandul. Clitorisul măsoară aproximativ 7 cm, dintre care 3 cm
revin rădăcinilor, 3 cm corpului și 1 cm glandului . Bulbii vestibulului sunt două
formațiuni erect ile situate simetric pe părțile laterale ale vestibului vaginal, în loja
bulboclitoridiană a perineului. Dimensiunile lor sunt de 3 cm lungime, înălțime 1,5 cm și
grosime de 1 cm.
Perineul anatomic cuprinde toate părțile moi care închid orificiul inferior al bazinului.
Ca limite avem: anterior – simfiza pubiană , posterior – vârful coccigelui . (1)
3. Filiera pelvi -genitală
Filiera pelvi -genitală e ste reprezentată de ansamblul elem entelor materne străbătute de fă t
în timpul nașterii. Este alcătuită din părți osoase (bazin osos) și părți moi (bazin moale).
Bazinul osos este format din oasele coxale, sacru și coccis. Oasele coxale sunt alcătuite la
rândul lor din oasele ilion, ischion și pubis unite prin simfiza pubiană anterior și articulațiile
sacro -iliace posterior. La solidarizarea formațiunilor osoase descrise, participă posterior și
ligamentele sacro -sciatice (sacro -spinos și sacro -tuberal). Planul strâmtorii superioare împarte
– 13 –
bazinul osos în: bazinul mare și bazinul mic sau obstetrical, ultimul parcurs de către făt în timpul
nașterii. Bazinul mic are 4 pereți ce delimitează excavația pelvină , și trei strâmtori: superioară,
mijlocie și inferioară. Bazinul moale reunește formațiunile musculo -aponevrotice care tapetează
suprafața internă a micului bazin și închid caudal, ca un diafragm, canalul pelvian. (2)
4. Mamelele
Mamelele sunt organe glan dulare așezate simetric în regiunea toracică anterioară. Deși
sunt prezente la ambele sexe, ele au o dezvoltare și atribuții funcționale complet diferite. La
femeie ele au rol în secreția laptelui care constituie al imentul esențial al nou -născutu lui și al
sugarului. Mamelele sunt dependente hormonal, ele fiind mici și fără dif erențe sexuale în
copilărie, dez voltându -se progresiv la fete începând cu pubertatea, atingând dezvoltarea completă
în decursul activității sexuale, la menopauză începe o atrofie a lor. Mamela are formă de con
turtit care repauzează cu baza pe peretele toracic, iar în centrul feței prezi ntă o proeminență
rotunjită destinată sugerii, numită mamelon . (1)
În alcătuirea mamelei intră trei elemente esențiale: înveliș ul cutanat, corpul mamelei și
țesut conjunctivo -adipos. Învelișul cutanat este subțire, fin, neted și mobil; cuprinde două zone:
zona periferică – care conține glande sudoripare și foliculi piloși, și zona centrală – constituită
din areolă și papila mamară (mamelon). La suprafața areolei se găsesc 10 – 15 proeminențe
neregulate, numite tuberculi Morgani fiind determinate de glandel e seba cee. În graviditate
– 14 –
tuberculii M organi își măresc volumul și iau denumirea de tuberculi Montgomery . Corpul
mamelei este format din 15 – 20 lobi glandulari de formă piramidală cu vârful la mamelon,
separați între ei de țesut conjunctiv. Lobii sunt sep arați în lobuli. Fiecare lob este tributar unui
canal galactofor ce se deschide separat în vârful mamelonului. Canalul galactofor prezintă o
dilatare fuziformă numită sinus lactifer în care se adună laptele între supturi. (3)
Capitolul II: Concepția
1. Elementele sexuale – spermatozoidul și ovulul
Gametul masculin matur apt pentru fecundație se numește spermatozoid (spermie) și ia
naștere în tubii seminiferi ai testiculului și este o celulă de dimensiuni reduse (50 – 72μ), mobilă
(2 – 3,3mm/minut), se nsibilă la mediul hiperton (pH optim 3 – 13). Spermia este alcătuită din
cap, gât și coa dă. Capul sperm iei are o lungime de 4 – 5μ , grosime 2μ, care la exterior este
acoperit de acrozom ; nucleul este conținut în totalitate în capul spermiei . Gâtul foarte scurt,
măsoară 0,3μ . Coada spermatozoidului este un ansamblu alcătuit din următoarele segmente :
intermediară, principală și terminală. Corpul spermatozoidului numită și piesa intermediară are
aspect ci lindric, 4 ‒ 5μ lungime și 1μ g rosime și este străbătu t de către filamentul axial, în jurul
– 15 –
căruia se află o teacă alcătuită din mitocondrii. Spermia execută mișcări în spirală, rotatorii în
jurul axului său longitudinal, și pendulare.
În timpul ejaculării, spermiile sunt împinse spre uretra prostatică unde vin în contact cu
secrețiile glandelor seminale, bulbouretrale și ale prostatei. La o ejaculare normală se emit circa
3ml spermă care conțin 300 ‒ 500 milioane spermii (peste 100 milioane spermii/ml). Durata de
viață a spermiilor depinde de pH -ul mediului ; ele pot trăi 48 ore în mediul alcalin al tromprei
uterine, 10 – 20 ore în cavitatea uterină, 48 ore în colul uterin ș i numai 50 – 60 minute în vagin ,
datorită secrețiilor vaginale cu pH acid. În timpul ovulației secreția mucoasei uterine se modifică
pentru a favoriza motilitatea spermiilor.
Ovulul sau gametul feminin matur este celu la aptă pentru fecundare, cu dimensiuni mari
200 μ, fiind vizibil cu ochiul liber. Nucleul ovulului este excentric, și măsoară 25-30 μ,
conținând un nucleol de 7 μ. În struc tura celulei se află un vitelus formativ și unul nutritiv.
Vitelusul formativ, care se mai numește și citoplasmă este dispusă într -un strat continuu, la
periferia celulei. În restul ovulului citoplasma are o structură alcătuită din granu lații albuminoide
și grăsoase, care formează vitelusul nutritiv sau deutoplasma care este material de rezervă ce
permite ovulului să ajungă la primele stadii de segmentare. În afara ovulul ui se găsește o
membrană groasă numită zona pellucida și are doi globuli p olari, înconjurată de 12 rânduri de
celule cu rol nutritiv pentru ou.
– 16 –
2. Ovulația, fecundația, migrația, nidația
Începând la pubertate și până la apariția menopauzei , lunar, alternativ la fiecare dintre
cele două ovare are loc ovulația . Ovulația este un p roces spontan de eliberare a ovocitul ui din
foliculul ovarian matur, periodic, la fiecare 28 de zile în general, necondiționat de actul sexual.
La specia umană ovulația este de tip uniovular – la fiecare ovulație se elimină un singur ovocit ,
care supravi ețuiește 12 – 24 de ore.
Procesul de fecundație constă în contopirea celor doi gameți, spermia și ovulul, care are
loc în treimea externă a trompei . Înainte de fecundație au loc următoarele procese : însămânțarea,
capacitația și reacția acrozomală a spermiilor.
La specia umană însămânțarea este internă, spermiile fiind introduse în interiorul căilor
genitale prin actul copulării și est e monospermă , adică un singur spermatozoid este necesar și
totodată suficient pentru a fecunda ovocitul și a da naște re zigotului.
Capacitația este procesul prin care spermiile proaspăt ejaculate se activează la contactul
cu secrețiile din uter și trompa uterină și înaintează prin trompa uterină. Dintre cele 170 – 300
milioane de spermii care ajung în vagin în timpul un ei ejaculări , doar 2000 – 3000 reușesc să
ajungă în trompa uterină. În timpul contactului s permiei cu lichidul seminal, pe acrozomul
spermiei se fixează proteine seminale și glicoproteina numită „factor de de capacitare”.
Capacitația durează aproximativ 7 ore, în timpul cărora se produc modificări la nivelul
– 17 –
membranei plasmatice, inclusiv pierderea de proteine și colesterol, care pregătesc spermia pentru
efectuarea reacției acrozomale și fecundarea ovocitului.
Imediat înaintea fecundării, la contactul acro zomului intact al spermiei cu celulele
coroanei radiata are loc reacția acrozomală de contact între membrana plasmatică a capului
spermiei și lama externă a acrozomului. (4)
Migrația este transportul oului în u ter și se efectuează sub influen ța a trei fac tori:
– mișcările ciliare ale epiteliului tubar, orintate spre uter,
– activitatea musculaturii tubare – nu este un peristaltism propriu -zis,
– diminuarea mișcarii lichidului tubar facilitează migrația.
Durata migrației este de 3 – 4 zile, timp în care are loc segmentarea oului , ce se desfășoară în
două etape:
a. stagnarea – are loc la nivelul ampulei tubare unde oul va staționa timp de
aproximativ 48 de ore ,
b. pasajul istmului – se efectuează în 10 – 12 ore prin creșterea contracțiilor fibrelor
musculare netede, bogate la acest nivel al trompei și diminuarea fluxului
lichidului tubar.
Nidația este pro cesul fiziologic de implantare , a oului în cavitatea uterină, marcând
debutul gestației.
– 18 –
Pe plan anatomic, nidația constă în penetrația completă a oului în endomet ru, pregătit în prealabil
pentru aceasta , iar pe plan fiziologic, aceasta marchează debutul placentației și corespunde
perfectării relațiilor funcționale dintre ou și organismul matern. (5)
3. Embriogeneza , perioada fetală , organogeneza
Embriogeneza (Perioada embrionară ) reprezintă primele opt săptămâni de dezvoltare a
produsului de concepție. Această perioadă a etapei de dezvoltare intrauterine începe cu formarea
zigotului, continuă cu transformarea zigotului în morulă, apariția blastoci stului, edific area
embrionului – în timpul perioadei embrio nare, în săptămânile a 4 -a – a 8-a și se termină odată
cu obținerea înfățișării umane a produsului de concepție. Aceast a constituie perioada cu cel mai
mare risc teratogen de pe parcursul întregii vieți a prod usului de concepție, deoarece în această
perioadă iau naștere toate organele . (4)
În prima săptămână după fecundație , oul începe procesul de segmentare: blastomere –
morulă – blastocit.
A doua săptămână după fecundație se caracterizează prin :
– 19 –
-debutul circulației utero -placentare prin intermediul vilozităților primare ale trofoblastului,
– prezența a două vezicule, a două cavități: vezicula amniotică și lecitocelul (vezicula vitelină
secundară)
– diferențierea embrionului în două foițe: endoblast și ectoblast.
În a treia săptămână de evoluție embrionul este constituit din :
– 3 foițe: e ctoblast, mezoblast, endoblast;
– două cavități.
În săptămâna a patra se dezvoltă anexele embrionare :
– amnionul este cea dintâi anexă embrionară care se formează;
– sacul vitelin are rol nutritiv temporar, contribuie la formarea intestinul primitiv, la
vasculogeneza și hematopoieza extraembrionară și la formarea celulelor germinale
primordiale.
– alantoida se dezvoltă din peretele sacului vitelin, se împarte în două segmente, unul
intraembrionar și unul extraembrionar.
– pediculul de fixație , crește odată cu produsul de concepție devenind cordonul ombilical .
– trofoblastul împreună cu mezen chimul subiacent constituie învelișul cel mai extern al
oului, numit corion .
– decidua reprezintă endometrul matern modificat. Porțiunea din deciduă care corespunde
corionului vilos se numește decidua bazală . În luna a 4 -a de gestație corionul vilos
împreună cu decidua bazală formează placenta .
Săptămâna a cincea este caracterizată prin ritm ul accelerat de creștere al capului. Încep
să se formeze emisferele cerebrale și celulele olfactive. În primele zile ale acestei
săptămâni apar mugurii membrelor inferioare, alcătuiți ințial dintr -un singur segment.
În săptămâna a șasea apar pavilionul ure chii externe și meatul acustic extern. În această
săptămână are loc o primă segmentare a membrelor.
– 20 –
În săptămâna a șaptea se formează maxilarele, iar rădăcinile celor 20 de dinți de lapte
apar în gingii. Intestinul mijlociu herniază în celomul extraembrion ar al cordonului
ombilical. În segmentul distal al membrelor apar îngroșări digitale unite prin membrane
interdigitale.
Pe parcursul săptămân ii a opta , capul embrionului devine rotund, reprezentând ½ din
lungimea sa. Se conturează regiunea nucală, se schițează pleoapele, ochii sunt încă
descoperiți dar spre finele săptămânii pleoapele fuzionează și îi acoperă. Pavilionul
urechii are formă definitivă, dar este situat în poziție joasă. Acum are loc separ area
degetelor. Membrele au căpătat toate cele trei segmente (braț, antebraț, mână, coapsă,
gambă, laba piciorului), articulațiile sunt bine individualizate. Embrionul măsoară cca 2
cm și cântărește aproape un gram, toate organele inter ne există, fața are aspect uman .
Inima bate de la vârsta de 20 – 21 zile, stomacul produce sucuri gastrice și rinichii sunt
funcționali. Intestinul s -a diferențiat în părțile sale succesive: esofag, stomac și intestin
propriu -zis. Abdomenul are deja o formă rotunjită. Aparatu l respirator se dezvoltă intens
și capătă o structură arborescentă. Inima a ajuns la forma sa externă definitivă și la
compartimentarea în patru cavități. Totuși circulația sanguină va rămâne într -o formă
primitivă până la naștere pentru că nu cuprinde dec ât circulația sistemică; circulația
pulmonară devine funcțională la naștere. (5)
Perioada fetală se întinde între săptămâna a noua de viață intrauterină și momentul
nașterii, produsul de concepție poartă numele de făt. Această perioadă se caracterizează p rin
procese de creștere și diferențiere a țesuturilor și organelor formate în timpul perioadei
embrionare, care acum devin funcționale. În perioada fetală se definitivează înfățișarea umană,
cresc greutatea și talia fătului. Ritmul de creștere în lungime este mai accentuat în lunile 3 – 4 iar
creșterea în greutate este mai e intensă în ultimele două luni (a 8 -a și a 9 -a). În perioada fetală
– 21 –
susceptibilitatea produsului de concepție la acțiunea agenților teratogeni este mai redusă ,
organele fiind deja format e. (4)
Organogeneza
La sfârșitul primei luni de sarcină, embri onul are o lungime de 1 cm și câ ntărește 1 gram,
este cu rbat, membrele sunt schițate sub formă de mugur, inima este proeminentă. Oul este
înconjurat de trofoblast, prezentând vilozități pe întreaga suprafață, iar vezicula ombilicală este
bine dezvoltată.
La sfârșitul lunii a doua , embri onul are o lungime de 4 cm și câ ntărește 10 – 12 grame,
prezentând extremitatea cefalică bine dezvoltată ; începe diferențierea organelor genitale interne,
ficatul ocupă o mare parte din cavitatea abdominală, rinichii sunt în plină formare. Începe
diferențierea lamei coriale, se dezvoltă în special vilozitățile din regiunea pediculului de fixație,
cavitatea amniotică începe să crească.
La sfârșitul lunii a tre ia, oul are placenta formată, atât anatomic, cât și funcțional.
Vezicula alantoidiană și vezicula ombilicală sunt atrofiate, lichidul amniotic și membranele ou lui
sunt evidente. Fătul măsoar ă 9 cm lungime și are o greutate de 50 – 55 grame, capul este bine
format, degetele sunt formate, se diferențiază organele genitale externe pentru fiecare sex.
La sfârșitul lunii a patra , placenta este complet dezvoltată, fătul măsoară 16 cm și are o
greutate de 270 de grame, pă rțile corpului fetal sunt forte bine difer ențiate, fătul începe să
schițeze mișcări, fiind acoperit cu o piele subțire, pe suprafața căreia se găsesc firișoare de
lanugo.
La sfârșitul lunii a cincea , fătul are o lungime de 25 cm și cântărește 650 grame. Glandele
sebacee încep să secrete, pielea f iind acoperită cu vernix caseosa . Bătă ile cordului fetal se
percep, mișcările memebrel or devin active și mai puternice .
La sfârșitul lunii a șasea , fătul are o lungime de 35 de cm și o greutate de 1000 de grame.
Toate organele sunt în stare să funcționeze, dar sunt imperfecte. Sistemul nervos este insuficient
– 22 –
dezvoltat, circumvoluțiile cerebrale sunt incomplete. Fătul este considerat viabil însă cu un mare
grad de imaturitate, adaptarea la viața extrauterină fiind foarte dificilă.
La sfârșitul lunii a șaptea , fătul cântărește 1700 grame și măsoară 40 cm, fiind viabil, dar
imatur. El are aspect de bă trân, cu pielea roșie, la băieți testiculele coboar ă spre canalul inghinal,
iar la fetițe clitorisul și labiile mici proemină între labiile mari.
La sfârșitul lunii a opta , fătul are o lungime de 45 cm și o greutate de 2500 grame.
Aspectul pielii se apropie de acela al nou -născutului; începe osificare a în epifize. Fătul se
adaptează mai bine la viața extrauterină, nu mai este socotit imatur, ci subponderal.
La sfârșitul lunii a noua , fătul prezintă următoarele caracteristici: lungime 48 – 50 cm,
cântărește 3000 – 3200 grame, cu lanu go pe corp, testiculele coborâte în scrot, labiile mari la
fetițe acoperă labiile mici, unghiile depășesc pulpa degetelor, iar inserția cordonului este la
jumătatea distanței dintre apendicele xifoid și pubis. (5)
Capitolul III: Procesul nașterii
1. Nașterea, avortul
Nașterea cuprinde un ansamblu de fenomene funcționale și mecanice care duce,
progresiv, la expulzia spontană a fătului și a anexelor în afara căilor genitale materne, la sfârșitul
gestației.
– 23 –
Nașterea poate fi:
normală (eutocică) sau patologică (distocică);
la termen, la sfârșitul celor nouă luni sau prematură în lunile a șaptea și a opta ;
spontană sau provocată ;
unică – un singur făt sau multiple – gemelară, terțiară etc. ;
pe căi naturale sau chirurgicală (cezariană).
Apariția contracțiilor uterine de travaliu și sistematizarea acestora (naștere spontană)
presupun intervenția complexă a unor factor i materni, fetali și placentari. Pentru desfășurarea în
bune condiții a nașterii sunt necesare două tipuri de fenomene: active – reprezentate de
contracțiile uterine și ale mușchil or abdominali; și pasive – reprezentate de modificările la
nivelul segmentului inferior , ale colului uterin și avansarea fătului. Nașterea interesează fătul,
uterul – care va trebui să producă o forță (contracții eficiente) pentru expulzia fătului și filiera
pelvi -genitală maternă care trebuie traversată de făt.
– 24 –
La sfârșitul celor nouă luni de gestație, fătul se găsește într -o poziție longitudinală,
excepțional în po ziție transversală. Craniul fetal este primul care intră în contact cu aria
strâmtorii superioare materne. Acest a nu este osificat complet și prezintă suturi și fontanele care
permite o anumită maleabilitate în timpul nașterii.
Fătul se găsește în uter, scăldat în lichidul amniotic și legat de placentă prin cordonul
ombilical. Peretele uterului este format din fibre musculare netede, care prezintă caracterele
proprii tuturor mușchilor: excitabilitate, elasticitate, contractilitate, tonicitate. Mușchiul u terin
este responsabil de contracțiile uterine care sunt indispensabile mecanismului nașterii. Contrac ția
uterină determină dilatația progresivă a colului, producerea unei forț e suficiente pentru coborârea
fătului prin căile genitale și expulzia lui .
Filiera pelvi -genitală maternă se dezvoltă în ultimele trei luni de gestație în regiunea
istmului uterin și ajunge să aibă la debutul travaliului dimensiuni de 10 – 12 cm (înălț ime).
Dilatația segmentului inferior și a colului transformă uterul și căile ge nitale materne în canalul de
naștere: uter – canal segmento -cervical – vagin – vulvă.
Se descriu două faze ale naș terii:
faza de latență pe parcursul căreia contracțiile se regularizează și colul se șterge până
rezultă o dilatație de 2 cm. Corespunde pretravaliului și durează aproximativ 8 ore la
primipare, sau 5 ore la multipare.
faza activă începe odată cu ștergerea/dilatația colului (începe la 2 cm) și corespunde
primei perioade a nașterii. Este caracterizată de progresiunea dilatației de la 2 cm la
dilatație completă de 10 cm. Durează de obicei 3 – 5 ore la primipare și 2 – 4 ore la
multipare.
Nașterea are 3 perioade: -prima – dilatația , marcată de apariția contracțiilor uterine de travaliu,
se termină când dilatația colului este completă (10 cm); coresp unde fazei active a travaliului;
-a doua – expulzia ;
– 25 –
-a treia – delivrența , expulzia placentei și membranelor . (2)
Cezariana reprezintă o intervenție chirurgic ală făcută sub anestezie peridurală care
urmărește înlăturarea fătului, a placentei și membranelor fetale, prin incizia peretelui abdominal
și uterin.
Indicații ale operației de cezariană: placenta p raevia, hemoragii uterine, uter cicatricial,
bazin anato mic strâmt, sarcină multiplă, primiparitatea la vârsta de peste 30 de ani,
infecție genitală herpetică, suferință fetală.
Contraindicații ale operației de cezariană: infecție (endometrită, peritonită, sepsis). (6)
Avortul este întreruperea cursului sarcinii în primele 27 săptămâni de gestație, cu
eliminarea unui produs de concepție mort, mai mic de 1000 grame. Avortul spontan este
eliminarea produsului de concepție generată de cauze naturale și pot surveni fie în primul, fie în
al doilea trimestru de sarcină datorită unor fac tori ovulatori, factori materni, factori externi. În
primele două luni de sarcină avortul spontan se desfășoară într -un singur timp: embrionul și
placenta se expulzează concomitent; din luna a treia avortul evoluează în doi timpi: embrionul,
apoi placenta. Avortul provocat se referă la întreruperea sarcinii care nu a atins 28 de săptămâni .
(7)
– 26 –
2. Lăuzia fiziologică se de finește ca perioada de timp după naștere, în cursul căreia
organismul matern modificat de gestație își revi ne la sta rea morfo – fiziologică
premergătoare sarcinii. (8)
Se disting trei etape ale lăuziei:
a) lăuzia imediat ă, 24 de ore naștere – caracterizată de oboseală, adinamie, transpirații profuze,
somnolență și puls bradicardic;
b) lăuzia propriu -zisă, 7 – 12 zile după naștere – caracterizată de involuția uterului, ascensiuni
termice 37,8°C – 38°C, instalarea secreției lactate ;
b) lăuzia tardiv ă, de la ziua 7 – 12, pe o perioada de ș ase săptămâni, după unii autori 12
săptăm âni – caracterizată de blocajul func țional al aparatului genital în cazul instalării și
persistenței lactației, modificări lente ale sistemelor: endocrin, hormonal, metabolic,virând spre
starea pregestațională .
3. Fiziologia lactației
Alimentarea la sâ n determină o imunitate pasivă pentru nou -născut, și oferă cele mai
bune condiț ii pentru maturizarea sistemului imunitar. Avant ajele psihologice, demonstrate
știintific, sunt de ase menea importante: hră nirea la sân favorizează dezvoltarea emoț ională și
chiar intelectuală a copilului; totodată s-a demonst rat prin statistici că alimentaț ia la sân creează
o protecție î mpotriva cancerului mamar. (5)
Capitolul IV: Complicațiile infecțioase ale lăuziei
1. Definiție
Totalitatea stărilor infecțioase care apar în lăuzie și au poart ă de intrare genitală poartă
denumirea de infecție puerperală. (14)
– 27 –
2. Istoricul bolii
Încă din anul 500 î.e.n Hipocrat descrie infecția puerperală, în lucrarea "De Muliebrum
Morbis" , ca fiind o gravă complicație atribuită retenției conținutului intestinal; astfel că Celsius
și Galien prescriau purgativele ca și tratament. Avicena și Ambroise Pare atrag atenția asupra
mirosului putrid al lohiilor și putrefacția lohiilor care era cauza recunoscută a infecției puerperale
până în secolul XVI. Anatomia patologică în secolul XIX a considerat că infecția puerperală este
cauzată de leziunile găsite în cazul femeilor decedate. În anii 1800 a început practica izolării
femeilor bolnave de cele sănatoase, scăzând astfel mortalitatea maternă.
Decesul matern este reprezen tat de decesul unei femei în cursul sarcinii, după de 42 de zile de la
naștere sau în decurs d e 30 de zile post -abortum. (15)
Momentul crucial în istoria infecției puerperale este ziua de 11 martie 1879, când Pasteur,
la ședința Academiei de Medicină, fac e demonstrația etiologiei bacteriene a infecției puerperale
prin prezența microorganismelor în lanțuri – streptococii , atât în lohiile recoltate, cât și în
sângele periferic al femeilor decedate.
Aproximativ 500.000 de femei mor anual datorită complicaț iilor sarcinii, nașterii și
lăuziei. Infectia puerperală ocupă locul doi , daca nu chiar întâi ca și cauzalitate de moarte
maternă, î n unele statistici.
În Romania , în anii 90, mortalitatea maternă era de circa 10,4 ori mai mare decâ t în ță rile
europene vec ine și de 20 ori mai mar e decât în țările vest europene :
România Suedia Croația, Slovenia Bulgaria Albania Europa de Est
60,29% 000 0 4-5% 000 21,32% 000 22,54% 000 19,78% 000
– 28 –
Moartea pr in infecție puerperală reprezintă a 2-a, a 3-a cauză de moarte maternă după
hemoragie, ceea ce ne plasează în contextul țărilor î n curs de dezvoltare, cum sunt Egipt,
Indonezia etc. (anexa 1 și 2).
Dar mortalitatea maternă nu reprezintă unica problemă , deoarece morbiditatea este tot
atât de mare:
0,5-1% din gravide prezintă c orioamniotite ,
1-4% din nașterile naturale sunt complicate de endometrite ; compli cații ce cresc
semnificativ după operaț iile cezari ene între 15 – 85 % – de 10 – 20 ori mai frecvente
decât după nașterile normale. (anexa 3)
Mortalitatea maternă prin infecție puerperală este un deces evitabil prin respectarea
măsurilor de asepsie și antisepsie, prin consulturi prenatale de calitate și profilaxie antibiotică
aplicată în cazuri cu risc. (8)
Din analiza datelor din ultimii 18 ani concluzionăm că mortalitatea maternă a scăzut
considerabil pe toate cauzele de deces. În 2017 mortalitatea maternă crește la 24 de cazuri,
comparativ cu 17 cazuri în 2016 (raportat la 100 .000 născuți vii):
-prin avort 2 cazuri ;
-prin risc obstetrical direct a scăzut de la 10 cazuri, la 9 cazuri în 2017 ;
-prin risc obsterical indirect a crescut de la 7 cazuri în 2016, la 13 cazuri în 2017 .
În perioada 2000 – 2017, din totalul de 391de decese, 137 cazuri au avut ca și diagnostic
complicațiile travaliului și nașterii , 115 din cazuri au avut ca și cauză complicații ale lăuziei, 68
din cazuri au fost cauzate de îngrijiri acordate mamei legate de făt, cavitate amniotică și
eventuale distocii, 63 din cazuri au fost cauzate de edem, proteinurie, hipertensiune arterială în
cursul sarcinii, nașterii și lăuziei, 8 cazuri au fost provocate de tulburări materne legate de
sarcină. (15)
– 29 –
3. Prevalență și epidemiologie
Operatia cezariană marește riscul infecț iei puerperale de 7 ori și peste 50% din cazuri
evoluează febril când interv enția se face î n travaliu cu membrane rupte.
Incidenț a infecției puerperale se situează î ntre 5 – 25% când naș terea are loc peste 24 de
ore de la ruperea membranelor ș i există o legatură directă între numărul de tacte vaginale și riscul
infecț iei puerpera le. Germenii pătrund în organism datorită calitățiilor pe c are le au, unde dacă
se creează stări propice înmulț irii lor: cavitate inchisă, prezența substanț elor proteice rezultate
din degradarea țesuturilor, țesuturi traum atizate, devitalizate, tromboze, provoacă diverse
afecțiuni . În mod special anaerobii elimină local toxine și substanțe care cresc agresiunea, dând
caracterul grav al acestor infecții: enzime de difuziune, factori hipercoagulanți, care produc
tromboze, ischemie, necroze, oprire a aportulu i de leucocite (infecțiile cu anaerobi sunt
caracterizate prin secreții fără caracter purulent), substanțe toxice solubile, proteolitice, ca
alfatoxina din Clostridium Perfringens cu afinitate pentru celula musculară, factori de adeziune
care permit coloni zarea microbiană anormală a mucoaselor, factori de in hibiție a migrației
leucocitare . Se pare că există o afinitate specială a Clostridium -ului Perfringens pentru uterul
gravid și ț esutul fetal. Colonizarea numai locală cu germeni patogeni are o limitare relativă.
Bacteriemiile sunt destul de frecvente și prezența germenilor gram negativi poate determina
șocul endotoxic chiar în cazul unor leziuni locale minime.
Astfel, în 10% din c azurile de infecție intrauterină se gă sesc hemoculturi pozitive, după
cum prezența germenilor în sângele periferic poate să fie găsită în aproximativ 10% din
endometritele puerperale , deci nu există graniță între infecția puerperală localizată și
generalizată. Propagarea infecției se face prin : -continuitate (canalul vagino -utero-tubar),
-contiguitate (de vecină tate),
-pe cale limfatică sau hematogenă (bogata vascularizație genitală de
sarcină).
– 30 –
Este de reținut faptul că întreținerea unei septicemii se fac e prin însămânțări permanente
provenite din tromboflebitele septice ale venelor uterine și periuterine prezente în lăuzia
imediată, tardivă și chiar în cea îndepartată, când o stare septicemică rezistentă nu este explicată
de un focar uterin sau periuterin .(8)
4. Etiologie – factori favorizanți și factori determinanți
Infecțiile puerperale erau determinate de coci Gram pozitivi, în special streptococi.
Datorită aplicării tratamentului cu peniciline și sulfamide, s -au selectat cocii Gram negativi,
stafilococii, care sunt responsabili de apariția șocului septic. Tr atamentul îndelungat aplicat
împotriva cocilor Gram negativi a determinat selectarea unor tulpini de coci Gram pozitivi cum
sunt: bacilul Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus și mai nou Gardnerelia vaginalis; germeni
anaerobi, cum sunt: peptococi, peptostreptococi, clostridii sau anaerobi Gram negativi. Acești
germeni generează complicații grave, cum sunt: anemia hemolitică și afectarea renală.
Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum și Chlamidia Trachomatis sunt germeni care
cauzează infecții în urma activității sexuale cu parteneri multiplii și influențează infecția
puerperală.
Astăzi infecția puerperală este polimicrobiană, având ca sursă infecția de natură exogenă
sau endogenă. Su rsa exogenă este reprezentată de contactul cu instrumentarul, mănușile
operatorului, pansamente și lenjerie contaminată. Sursa endogenă o reprezintă germenii saprofiți
sau patogeni cu localizare tegumentară, gastrointestinală, urinară și epiteliile oranelo r genitale.
Nu este de neglijat nici infecția autogenă determinată de prezența germenilor condiționat
patogeni în tractul genital al femeii, care devin patogeni în cazul scăderii sistemului de apărare al
organismului. (14)
Factori favorizanți în apariția unei infecții pelvine postpartum este legată de durata
travaliului, cu membrane rupte, frecvența tușeelor vaginale efectuate în travaliu, manevrele
– 31 –
intrauterine folosite la naștere și întinderea și numărul soluțiilor de continuitate. Factorii
predispozanți ai infecțiilor puerperale sunt:
a)factori care acționează antepartum: anemia, alimen tația, raporturile sexuale, mem brane
rupte prematur;
b)factori care acționează intrapartum:
-contaminarea bacteriană a tractului genital prin introducerea germenilor de pe piele, vagin, col,
în cavitatea uterină cu ocazia examenului genital sau la inserția cateterelor pentru monitorizare
fetală cu ajutorul instrumentelor sau mănușilor, prin infectarea prin picături, a germenilor
rezultați din nazo -faringele personalului m edical;
-traumatismele – dilacerările de țesutu ri, țesuturile devitalizate, plă gile operatorii, reprezintă
porți de intrare și medii de cultură favorabile pentru flora patogenă;
-hemoragia. (5)
Factori determinanți sunt reprezentați de agenții microbieni ai infecț iei puerperale și sunt
variaț i, cei mai de seama fiind germeni patogeni :
-aerobi (stafilococi, streptococi, enterobacterii, pseudomonas pyocianicus etc.),
– anaerobi singuri (bacteroides, clost ridii, streptococi anaerobi),
– asociați (î n aproxima tiv 80% din cazuri),
-mai rar chlamidii, mycoplasme, virusuri, micoze, corinebacterii.
Asociaț iile microbiene sunt foarte frecvente, infecția cavității uterine făcându -se mai î ntâi
cu aerobi, care favorizează invadarea de ceilalț i microbi anaerobi. (8)
Șocul septic este determinat de germeni a erobi și anaerobi gram negativi sau bacterii
gram pozitive. Bacteriile gram pozitive sunt î n special stafilococi, pneumococi ș i streptococi
fiind î ntâlnite la 20-40% din cazuri, fungii în 2-3% ș i extrem de ra r Myc obacteria sau anumiț i
viruș i sau protozoare. Cel mai des se î ntâlnesc aerobi gram negativi ca Escherichia Coli,
Klebsiella Aerobacter, Enterobacter Serratia, Proteus, Pseudomonas sau germen i anaerobi gram
– 32 –
negativi ca Bacteroides, dar și bacterii aerobe cum sunt: streptococi B și stafilococi, sau
anaerobe , Clostridii gram pozitive. Mai rar s-au gă sit salmonella, pneumococi, meningococi,
gonococi, peptostreptococi, peptococi, fuzobacterii etc.
Bacteriemia produsă de germeni gram negativi se complică cu ș oc septic la aproximativ
40% din pacienț i, iar î n 5 – 15% din cazuri cu bacteriemie acută produsă de pneumococi sau
stafilococi , apare șocul.
Șocul nu se produce numai în septicemii ș i nu toate septicemiile fac șoc septic. Î n
bacteriemii le pornite din focare septice, bacteriile circulante și distruse pun î n libertate
endotoxine. Din membrana bacteriilor gram negative degradate se eliberează o endotoxină
lipopolizaharidică cu acț iune complexă, găsită în formă circulantă în cantități mici. Bacteriile
gram pozit ive au capacitatea de a adera la celulele endoteliale ș i la matricea subendotelială î ntr-
un procent mult mai mare decât bacteriile gram negative.
Factorii eti ologici ai afecțiunilor sânului se împart î n două categorii:
a) Factori determinanț i – agentul microbian cel mai frecvent întâ lnit este stafilococul c oagulazo –
pozitiv. Alți agenți microbieni : stafilococul alb, stafilococul auriu, E. coli, proteus, streptoco cul,
enterococul, b acilul Koch ș i gonococul. Principala sursă de germeni patogeni este nazofaringele
și tegumentul nou -născutului și sursa maternă : tegumente, sâni și regiuni învecinate, o infecție.
b) Factori favorizanț i:
-reactivitatea imunologică deficitară din lă uzie;
-primiparitatea;
-leziunile areolare ș i mamelonare sub forma de fisuri și ragade;
-insuficienta instruire a mamelor în ceea ce priveș te tehnica ală ptarii, cu nerespectarea regulilor
de igiena locală ;
-tehnica defectuoasă de ală ptare, cum ar fi prelungirea suptului peste 25 – 30 de minute;
-anotimpurile că lduroase ;
– 33 –
-anotimpu l rece ș i umed care favorizează ră spândirea aeroge nă a stafilococului ș i a bolilor virale;
-angorjarea mamară fiziologică incorect remediată care creează condiții favorabile dezvoltă rii
germenilor;
-hipogalactia prin prelungirea suptului , traumatizând mamelonul ;
-galactocelul, laptele reținut în interiorul sânului , reprezintă un bun mediu de cultură pentru
multiplicarea germenilor;
-altele, precum : diabetul, obezitatea, anemiile severe, subnutriția, avitaminozele, modifică rile
morfologice mamelonare etc;
-mastitele , sunt mai frecvente la femei blonde cu pielea alba și fină .
Mastita cronic ă este foarte rar primară, cel mai frecvent este secundară unei forme acute
incorec t tratate. Ca factori favorizanț i avem : procese inflamatorii î n pos t-partum (galactoforită ),
ectazii ducta le secretante, galactocel î n post -partum, antibioterapie incomplet efectuată . De
menționat este faptul că etiologia nu este evidentă î n toate cazurile . (8)
5. Etiop atogenie – frecvență, cauze favorizante, germeni patogeni
Este dificil de apreciat frecvenț a infecț iei puerperale, din diverse motive: neraportarea
unor infecț ii locale, unele forme apărute tardiv după externare , ascensiuni febrile determinate de
alte cauze decât infecția puerperală și raportarea incorect ă.
Etiopatogenia infecției uterine
Infecția uterină are frecvență scăzută în nașterea pe cale naturală, necomplicată, comparativ cu
operația cezariană .
Cauzele favorizante în infecția puerperală (membrane rupte, c orioamniotite, travaliu prelungit,
examene vaginale repet ate, controale uterine manuale) sunt amplificate de unele stări particulare,
cum sunt:
-starea socio -economică: condițiile de nutriție, igienă , educaț ie etc.,
– anemia ,
– 34 –
– malnutriția,
– contactul s exual cu membrane rupte,
– colonizare a tractului genital inferior cu germeni patogeni, cum sunt streptococi grupa B,
Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, G ardnerella vaginalis,
– infecția asociată asistenței medicale.
Germenii patogeni responsabili de infecț iile uterine sunt î n mare majoritate cei care colonizează
perineul, vaginul ș i cervixul , sau cele antrenate din intestin. În general , ele sunt considerate ca
având o virulență slabă. Traumatismele și hematoa mele favorizează dezvoltarea acestora . De
cele mai multe ori este vorba de asociaț ii microbiene aero – și anaerobe.
Etiopatogenia peritonitei puerperale
Peritonitele puerperale au devenit din ce în ce mai rare, datorită progreselor realizate în asepsie,
antisepsie, terapeutica infecției puerpera le și, în special, terapiei intensive, antibioterapiei,
tehnicilor chirurgicale și, materialelor de sutură.
Nu există germeni specifici peritonitei puerperale, după cum nu există germeni proprii ai
infecției puerperale. Agenții microbieni sunt foarte numer oși și variaț i, remarcându -se frecvența
mare a asociațiilor de germeni: de la două asociații, la 12 – 15 tipuri de aerobi și anaerobi
(stafilococi, streptococi, E. coli, B. proteus, B. piocianic, Klebsiella , Clostridii, bacteroides
fragilis etc.). Peritonita puerperală este de ce le mai multe ori secundară, propagată.
Etiopatogenia corioamnio titei
Frecvenț a infecț iei intrauterine este situată între 0,5% ș i 1% din numarul total al gravidelor
corelată cu ruptura prematură de membrane, vârsta sarcinii și timpul de latență î ntre ruperea
membranelor și naștere. Î n primele 10 ore de la rup erea membranelor riscul de infecț ie amniotică
la gravidele la termen este aproape neglijabil, fiind relativ mare pentru gravidele î nainte de
termen, sau cu atât mai mare, cu cât vâ rsta sarcinii este mai mică. Prelungirea latenței creș te
– 35 –
riscul aproape egal între sarcinile la term en și înainte de termen , și crește semnifi cativ pentru
sarcinile mici față de cele la termen.
6. Patogenie
Infecțiile puerpera le sunt de fapt infecții ale plă gilor reprezentate de: plaga placentară
intrauterină, d ecidua subțire și fragilă, plagă operatorie, în caz de operație cezariană. Acestea
reprezintă poarta de intrare a procesului infl amator, care fie rămâne localizată sub formă de
celulită, fie se propagă pe cale limfatică la celelalte țesuturi pelvine. (5)
Patogenia infecției uterine interesează miometrul adiacent, apoi profund. Mucoasa
necrotică se detașează în fragmente, lohiile sunt fetide, abundente, sanguinolente, în primele zile
puroiul este ames tecat cu sânge și are culoare cără mizie, apoi lohiile devin net purulente, având
caracter ul germenilor cauzali. Alteori, cantitatea de lohii este foarte mică, în special în cazurile
grave. În cazul operației cezariene este vorba de infecția tranșei uterine, germenii din cervix și
vagin invadează plaga uterină. În general infecția se propagă li mfatic din plaga uterină infectată
sau colul lacerat .
Prezența germenilor anaerobi în infecțiile obstetricale este foarte mare. Avortul, travaliul,
manevrele obstetricale, operația ce zariană și lăuzia creează condiț ii pentru dezvoltarea
germenilor în general și a anaerobilor în special prin prezența germenilor în zonele afectate până
la momentul factorilor favorizanți de dezvoltare cum sunt asociațiile microbiene și scaderea
rezistenței organismului.
În procesul de lactație , datorită variabilității in dividuale, se remarcă diferențe cantitative
și calitative. O lăuză cu o conformație normală a sânilor poate prezenta cantitativ o secreție
lactată prea abundentă sau prea redusă, sânii foarte bine dezvoltați pot produce lapte în cantitate
insuficientă, așa cum un sân de dimensiuni reduse poate produce o cantitate apreciabilă de lap te.
De asemenea, perioada de ală ptare este diferită. Ca și poartă de intrare a germenilor avem:
– 36 –
-canaliculară , care permite pătrunderea germenilor prin orificiile canalelor gala ctofore de la
nivelul mamelonului, rezultând un abces, ce conține lapte coagulat, unde germenii se multiplică.
-limfatică ,care reprezintă cea mai frecventă modalitate de infectare și se realizează prin
penetrarea germenilor de pe suprafața unei leziuni ma melonare sau areolare în rețeaua limfatică,
cu constituirea de microabcese și abcese cu conținut purulent, ce pot drena prin mamelon sau pot
fistuliza.
-hematogenă,o poartă rară de intrare, care poate explica abcesele metastatice din septicemiile cu
punct de plecare genital.
-prin contiguitate reprezentând infecț ia de vecinatate d in eczeme, dermatoze, piodermită ,
intertrigo al șanțului submamar.
7. Anatomie patologică
Leziunile în formele limitate ale i nfecț iei puerperale sunt locale, de diferite grade și
prezintă caracterele leziunilor traumatice infect ate: aspect ulceros, cu suprafață acoperită de un
strat subț ire de secreție cenuș ie, brună sau galbenă , alteori veritabile false membrane. Secreția
acestor plăgi conț ine re sturi tisulare, celule dezintegrate, globule de puroi, germeni variaț i care,
prin descompunerea ț esuturilor, produc mirosul fetid. Pseudomembranele sunt compuse din f ibre
de fibrina, în ochiurile cărora se găsesc porț iuni de țesut necrozat. Marginile plă gii sunt de obicei
neregulate și puț in proeminente, cu o aureolă inflamatorie roșie, tumefiată și dureroasă , la mijloc
lipsită de substanță, uneori profundă, dâ nd aspectul gangrenos al plă gilor.
În endometrită uterul este mă rit de volum, moale, flasc, păstos, de culoare închisă ,
violacee. Mucoasa este edemațiată, neregulată , acoperită cu fragmente purulente ș i cheaguri
dezorganizate. Unele proeminenț e ale mucoasei pot fi luate drept cotiledoane. Cotiledoanele sunt
rar nemodificate , de cele mai multe ori apărând negre, înglobate î n puroi, fetide. Se disting mai
multe feluri anatomopatologice de endometrite:
– endometrita inflamatorie simplă , cu mucoas ă hipertrofiată, moale, friabilă ;
– 37 –
– endometrita purulentă , cu treneuri purulente, în special la nivelul pa tului placentar;
– endometrita pseudomembra noasă, î n care se relevă , lambouri cenușii fetide, uș or aderente;
– endom etrita putrescentă (necrobiotică), î n care cavitatea uterină este acoperită de un depozit
putrid, brun, negricios, iar dedesubt se află muș chiul uterin cu zone de necroză gălbui sau
cenuș ii.
În metrita parenchimatoasă uterul este mare și moale, apăsarea pe suprafaț a lui lăsând
amprentă. Peritoneul este roșu -închis, foarte vascularizat. Liniile limfatice se concentrează în
zonele de inserț ie ale trompelor. Metrita poate prezenta două aspecte:
– metrita parenchimatoasă simplă – pe lângă congestie cu vase dilatate umplute cu sânge,
mușchiul uterin are o culoare brun -murdară , edemaț iat, cu o serozitate murdară ;
– metrita parenchimatoasă supurată – în muș chiul uterin se găsesc mici abcese ș i linii de puroi,
care pot transforma uterul î ntr-un burete de puroi . Supuraț ia poate fi limitată, formâ nd un abces
uterin de dimensiuni variabile, de la 2 – 3 mm la 8 – 12 mm. Abcesul poate fi intramural
(corporeal), de obicei fundic, sau la inserția trompei, de forma rotundă, uneori î n bisac, alteori
alungit, conține un puroi bine legat, de obicei galben, fară miros.
În infecția puerperală propagată , trompele la început sunt edemaț iate, congestionate, de
culoare roșie, vascularizaț ie bogată, friabile. Seroasa tubară prezintă linii limfatice ș i o bogată
rețea venoasă, mucoasa este edematiață, îngroșată și roș ie. Este prezent ex sudatul peritoneal î n
cantitate mică și false membrane. Ovarul este congestionat , mărit în volum și învelit î n false
membrane . Ovarul poate prez enta mai târziu abcese multiple datorată infiltrației leucocitare,
trompa aderând la ovar ș i la organele vecine direct și prin false membrane care, organizate, vor
forma aderențe între anexe și organele vecine, formâ nd leziuni anatomice complexe . Anexitele
puerperale macrolezionale rămâ n în poziție înaltă, în vecinătatea strâ mtorii superioare, în fosa
iliacă internă , fiind confundate de multe ori cu pielonefrita sau apendicita. Leziunile pot r egresa
progresiv, î n salpingitele incipiente vindecarea fiind integrală fără leziuni remanente și fără
– 38 –
obstrucție tubară . Alteori, pot determin a numeroase complicaț ii locale ș i generale: rupturi,
peritonite, to rsiune, fistule, septicemie etc.
În peritonit a puerperală la început seroasa peritoneală apare congestionată , cu false
membrane , începâ nd din locurile de difuziune a infecției: trompe, fața peritoneală posterioară a
ligamentului larg, fața posterioară a uterului. Leziunile localizate se propagă rapid în Douglas
unde s e acumuleaz ă la î nceput un ex sudat seros sau seropurulent, apoi purulent. Ansele
intestinale subțiri, sigmoidul, cecul, rectul, epipl onul și vezica urinară , sunt aglomerate prin false
membrane și aderenț e inflamatorii formâ nd deasupra Douglasului o barieră protectoare de
difuziune către marea cavitate peritoneală. Colecția purulentă poate să fie cantonată numai în
Douglas, poate să se limiteze la fundul de sac vezico-uterin sau poate interesa î ntreg bazinul,
bombâ nd abdomenul inferior. În faza de pelviperitonită seroasă , sub tratament adecvat cu
antibiotice, poate să se reso arbă spontan și integral. În caz de supuraț ie, colecț ia sau secrețiile p ot
să se deschidă și să fistulizeze în organe le vecine: vezică , rect, uter , sau mai rar în va gin. Alteori,
procesul evoluează î ntr-o peritonită generalizată . Vindecarea poate fi completă , dar de cele mai
multe ori rămân aderenț e, mici abcese bine circumscrise, cu sechele neprevă zute.
În flegmoanele pelvine puerperale infecț ia tesutului conjun ctiv pelvisubperitoneal poate
apărea sub diferite forme anatomo -clinice:
– celulită pelviană difuză – infecț ie gravă a întregii atmosfere conjunctive periuterine, cu
difuziune rapidă a germenilor ș i a procesului inflamator; adeseori mortală , putând fi suprapus ă
fasceitei necrozante.
– flegmonul tecii hipogastrice a lui Delbet, este adesea bilateral și se constituie în zona uterină a
tecii hipogastrice, la baza ligamentului larg. El este limitat înainte de vezică, î napoi de rect,
superior de partea superioară a ligamentului larg, inferior de ridicatorul anal, înăuntru de uter și
în afară de peretele pelvian.
-flegmonul ligamentului larg propriu -zis este totdeauna unilateral, se dezvoltă î n porțiunea
– 39 –
superioară a aripioarelor ligamentului larg, î n afara uterului, sub trompă ș i ovar, deasupra bazei
ligamentului larg, care rămane suplă .
-flegmonul pelviparietal este plasat pe peretele pelvian î n apropierea spinei sciatice. Conț inutul
este format din vasele hipogastrice, ganglioni iliaci externi și limfatice .
– flegmoane nesistematizate apar în operaț ia cezariană segmento -transversală și intereseaz ă
țesutul conjunctiv din zona istmocervicală anterioară.
Evoluția anatomopatologică a acestor flegmoane (în afara celulitei difuze, ca re este rapidă ș i
nesistematizată) poate fi schematizată î n 5 faze :
1. Congestie inflamatorie difuză, caracterizată prin edemul țesutului conjunctiv, infiltrație
leucocitară și vasodilataț ie. Rezultatul fiind formarea unui bloc inflamator foarte dur, cu
întindere mai mult sau mai puțin exti nsă.
2. Supurația manifestată prin alterarea leucocitelor , necroză tisulară care formează colecția
purulentă centrală , cu lichid purulent de aspect diferit, după natura germenilor. La periferia
abcesului se formează o coajă inflamatorie neregulată dublată de o membrană piogenă. Abcesul
format disecă vasele, infiltrâ ndu-le peretele (leziuni de arterită, flebită , limfangită), putâ nd chiar
ulcera peretele vascular și producâ nd hemoragii secundare.
3. Migrația reprezintă difuziunea colecț iei purulente care se face pe traiectul principalelor vase
pelviene. Flegmonul se poate prelungi astfel î n regiunea lombară până la rinichi sau chiar
diafragm . Cel mai des, flegmonul fuzează spre peretele anterior a l abdomenului, spre spina iliacă
antero -superioară, bombâ nd dea supra arcadei crurale. În unele cazuri, pe traiectul ligamentului
rotund, colecția se exteriorizează la nivelul orificiului inghinal. Flegmonul bazei ligamentului
larg se propagă în jos, pe că i formate de ramurile colaterale ale hipogastricei. Se pot întâlni
astfel:
-prelungirea vaginală este cea mai frecventă și bombează fundul de sac lateral vaginal și împinge
colul de partea opusă ;
– 40 –
-prelungirea vezicală ajunge în loja prevezicală ;
-prelungirea rectală bombează î n rect;
-prelungirea fesieră;
-prelungirea crurală anterioara și cea internă;
-prelungirea perineală ;
-în rare cazuri, flegmonu l stră bate ridică torul anal realizâ nd un abces în buton de cămașă greu de
abordat.
4. Fistulizaț ia este posibilă pentru flegmonul li gamentului larg propriu -zis, c el mai adesea
deasupra arcadei crurale, excepțional î n zona lombară. F legmonul bazei ligamentului larg se
poate des chide dedesubtul arcadei crurale, în regiunea fesieră , vagin, vezică sau rect. Rar,
fistulizaț ia poat e duce la vindecarea procesului; d e cele mai mu lte ori ele constituie o fistulă
permanentă , recidivantă .
5. Reparaț ia integrală este excepțională. Î n zona flegmonului persistă mult timp un țesut
fibrocicatricial, car e cuprinde vasele și nervii uterini, determinâ nd numeroase tulburări
anatomice și fun cționale: deviaț ii uterine, hidron efroză consecutivă compresiunii cicatriciale
ureterale , stenoze rectale.
Peritonitel e puerperale generalizate pot să se prezinte sub două tipuri anatomice:
-peritonita secundară difuză, propagată (peritonita purulentă, flegmonoasă sau limfoperitonita) ;
-peritonita primară generalizată.
Din punct de vedere peritoneal, se notează :
1= Peritoneul este palid , gros, acoperit de un ex sudat vâscos .
2= O revărsare purulentă, abundentă , fetidă,ce scaldă toate ansele , ce se colectează î n punctele
declive (bazin) , el difuzând î n linii purulente cu false membrane groase, cenușii sau gă lbui,
adesea creând abcese multiple.
3= Ansele intestinale sunt inerte și destinse de gaze, congestionate, echimotice cu suprafață
– 41 –
rugoasă, acope rită de false membrane .
4= Uterul subinvoluat, moale, acoperit de false membrane groase care înglobeaza ș i anexele,
prezentând fenomene de endomiometrită sau leziuni histologice , cum sunt microabcese le. Mai
rar se pot observa perforaț ii sau rupturi uterin e neobservate în travaliu ș i post -partum, rupturi de
piosalpinx sau abcese tuboovariene, flegmon al ligamentului larg fistulizat, fibroame necrozate .
În peritonita postoperație cezariană plaga uterină operatorie este dehiscentă , cu margini
necrozate, false membrane purulente . Se poate palpa sub peritoneu colecția purulentă, crepitaț ia
gazelor subiacente, infiltraț ia difuziunii inflamatorii de la plaga uterină infectată .
Peritonita primitivă se deosebește de peritonita secundară din punct de vedere anatomi c,
prin leziunile peritoneale, și cele uterine. Peritoneul nu este acoperit de false membrane; el este
livid, cu linii inflamatorii. Ansele intestinale sunt palide neaglutinate, ș i supradestinse. Exsudatul
peritoneal este redus, dar răspândit în toată cavitatea peritoneală . El nu este purulent, ci se
prezintă ca un li chid tulbure, murdar, brun -cenuș iu, uneori maroniu sau rozat, hiperseptic, fără
aderente și false membrane. Sunt prezente leziuni de endometrită , leziuni parenchimatoase
uterine, care reprezint ă punct ul de plecare ale acestei septicemii peritoneale. Hipersepticitatea
lichidului peritoneal face posibilă propagarea ple urală pe cale limfatică.
Corioamnio tita interesează placenta, membranele și cordonul ombilical . La nivelul plăcii
coriale, infecția interesează fie numai zona internă, fie grosimea totală a plă cii coriale. Leziunile
se prezintă ca microabcese , iar la nivelul membranelor, procesul inflamator prezintă caractere
asemănă toare, fiind interesate toate structurile ( amnios, c orion, de cidua). Reacț ia inflamatorie a
deciduei determină un flux leucocitar matern că tre structurile amniocoriale. Prezența
polimorfonuclearelor î n cordonul ombilical arată răspunsul fetal la agresiunea microbiană .
Leziun ile histopatologice sunt cu atâ t mai accen tuate, cu cât timpul de latență al ruperii
membranelor este mai lung și preced apariț ia semnelor cli nice ale c orioamniotitei. (8)
– 42 –
8. Manifestări clinice – semne generale , semne locale
Endometrita – Semne generale și semne locale
Endometrita este caracterizată de febră puerperală modestă, între 37,5 ° – 38°C, care apare
în a treia – a patra zi de lăuzie, bolnava acuzând o stare de oboseală și cefalee ușoară. La nivel
uterin apar modificări cu m sunt: subinvoluție, lohii cără mizii sau purulente, urât mirositoare. În
cazuri mai grave febra urcă până la 39 °C, stare a generală este alterată, cefalee, anorexie,
tulburări gastrice, greață , agitație , cu întârzierea apariției laptelui.
Principalul semn local este modificarea lohiilor: se pot diminua sau chiar lipsi, însă de cele mai
multe ori sunt foarte abundente de culoare cenușie, ciocolatie, mai târziu devenind purulente .
Fetiditatea lohiilor este în funcție de germenii prezenț i: lohiile streptococice nu prezintă miros
fetid, î n schimb fetiditatea este semn ul infecț iei anaerobe. Uterul este subinvoluat, mare, moale,
necontractat, l a presiune fiind dureros, mai ales pe margini și coarne, iar abdomenul este suplu.
Plăgile vulvovaginale sunt acoperite de un depozit cenuș iu, murdar, suturile sunt dezunite, iar
tactul vaginal arată col ul larg permeabil lăsând ușor accesul degetelor examinatorului într -o
cavitate uterină spațioasă, cu pereții moi și flasci, conținând resturi placentare și cheaguri
sangvine.
Gangrena uterină – semne generale și semne locale
Ca și semne generale avem stare toxico -septică instalată rapid în 24 – 72 de ore, sau
tardiv după aproximativ o săptămână în urma unui avort, naștere spontană, intervenț ie
obstetricală sau cezariană, însoțită de:
-hiperhemoli ză (anemie, hemoglobinemie crescută, hiperbilirubinemie, icter de tip hemolitic),
-coagulopatie de consum (coagulare intravasculară diseminată cu hemoragii diverse,
trombocitopenie, alterarea testelor plasmatice de coagulare, scăderea de fibrinogen, produși de
dezintegrare de fibrinogen, fib rină etc.),
-insuficiență hepatică (icter, creșterea transaminazelor, alterarea testelor de disproteinemie) ,
– 43 –
-insuficiență renală (oligoanurie cu elemente patologice urinare – albumină , cilindri, hematii,
creșterea ureei sanguine cu scăderea ureei urinare , creșterea creatininei sanguine, modificări
ionice: hiperpotasemie, hiperna tremie).
Examenul pulmonar arată fenomene de plăman de ș oc sau de metastaze septice.
Semne le locale sunt reprezentate de plăgile vulvo -vaginale după ruptur i spontane,
perineotomii sau plă gile abdominale operatorii sunt devitalizate, albicioase cenuș ii,
nesângerâ nde, cu secreție maronie fetidă , dureroase, edemaț iate. Examenul cu valve arată leziuni
necrotice de culoare negricios – violacee a le colului, ale endocervixului și chiar ale mucoasei
vaginale, din cavitatea uterină scurgându -se secreț ii brune, negricioase, foarte fetide, în car e se
pot elimina fragmente ale ț esuturilor necro zate. Examenul bimanual palpează un col întredeschis
(tactul intrauterin poate decela frag mente ovulare, suprafețe neregulate determinate de necroze
tisulare și eliminare miometrială), uterul moale, greu delimitabil din cauza flascității sale, a
sensibilității deosebite și împăstării difuze a țesuturilor și regiunilor periuterine (fundurile de sac
vaginale sunt foarte dureroase, împăstate).
Gangrena gazoasă – semne generale și semne locale
Gangrena gazoază debutează în primele 36 de ore de lăuzie cu fenomene infecțioase toxice,
precum cefalee, vărsă turi, diaree, hemoragii spontane, fenomene de coagulare i ntravasculară
diseminată, dispnee, cianoză, tendință la colaps circulator, hemoliză, icter, insuficiență renală
acută, colorație brun -roșcată a pielii.
Local, plă gile operatorii sau spontane sunt foarte dureroase, ede mațiate, devitaliz ate, cu er item
periferic, secreț ii fetide maronii negricioase și infiltrații gazoase cu senzaț ia de crepitație a
țesuturilor și la palparea uterină. Secreț iile uterine sunt fetide, negricioase, apoase, cu bule de
gaze (spontan sau prin manevre locale, prin detașare de țesuturi se pot produce hemoragii
serioase). Colul uterin prezintă leziuni necrotice, brun -negricioase , uterul este mă rit de volum,
moale, foarte dureros, la palpare avâ nd sen zația de crepitație și t impanism abdominal.
– 44 –
9. Forme clinice
1.He moragia și complicațiile hemoragice
Orice sângerare care depășește 500 ml la o naștere vaginală necomplicată și peste1000 ml
la o naștere prin operație cezariană reprezintă o hemoragie . Ea se clasifică în hemoragie precoce
(primele 24 ore) sau tardivă (după 24 de ore, dar înainte de 6 săptămâni).
Hemoragia tardivă în postpartum poate apărea ca urmare a involuției anormale sau a
retenției de resturi placentare care suferă un proces de necro ză și depunere de fibrină formând un
polip placentar. (8)
Dintre complicațiile hemoragice fac parte hematoamele vulvare și vaginale care se
dezvoltă rapid și sunt foarte dureroase. Cele mici se resorb spontan, dar cele mari trebuiesc
evacuate. Ele se mani festă prin durere perineală intensă, cu apriția unei tumefacții în tensiune,
fluctuentă și dureroasă. De multe ori hemoragia este masivă și însoțită de anemie secundară. (5)
2.Infecția puerperală
Infecția puerperală are patru forme anatomo -clinice:
– forme limitate : infecții ale plăgii operatorii, infecții ale căilor genitale joase, infecții uterine ;
– forme propagate : anexite puerperale, infecții periuterine – pelviperitonită, trombofiebite septice,
peritonite generalizate ;
-forme generalizate : septicemiile, șocul septic ;
-forme particulare : infecția intrauterină (corioamniotita), infecțiile urinare, infecțiile mamare .
a)Forme limitate : infecții ale plăgii operatorii, infecții ale căilor genitale joase, infecții
uterine .
Infecții ale plăgii operatorii
Infecția plăgii operatorii după operația cezariană are loc în 5 – 15% dintre cazuri și este o
cauză frecventă de morbiditate febrilă în post -partum . Germenii care cauzează aceste infecții
– 45 –
sunt bacteriile ce colonizează în mod obișnuit pielea și tractul genital inferior: aerobi și anaerobi.
Ca și factori care predipun la aceste infecții, avem:
-factori generali, ca malnutriția, condiția socio -econom ică precară, diabetul, obezitatea,
imunodepresia,
-factori obstet ricali, precum ruperea prematură de membrane, travalii lungi ori dificile, repetarea
tactelor vagi nale, monitorizarea intrauterină .
În mod obiș nuit, infec ția se declanșează la 5-8 zile după operație, incizia aparând eritematoasă ,
caldă , indurată , printre fire sau la explorare cu stiletul scurgâ ndu-se lichid purulent.
Infecții ale căilor genitale joase
Infecțiile vulvo -vagino -perineale sunt destul de rare, în ciuda gradului ridicat de
contam inare bacteriană ce are loc în urma nașterii. Cea mai frecventă formă este infectarea plăgii
de epiziotomie care devine rosie, edematoasă, dureroasă, iar printre firele de sutură se scurge un
lichid sero -sangvinolent sau purulent. Infecția poate să apară ș i la locul unor soluții de
continuitate vaginale , mucoasa devenind hiperemică, edemațiată, uneori chiar se necrozează și se
poate extinde infecția pe cale limfatică, în parametre .
Infecții uterine
Infecțiile cervicale sunt mai rare și se pot și ele propag a în parametre. O complicație rară,
dar foarte gravă a plăgilor perineale și vaginale este fasceita necrozantă , care afectează țesuturile
mai moi profunde, inclusiv mușchii și fasciile. Apare la femei sănatoase întâlnindu -se de obicei
la pacientele diabeti ce sau cu sistem imunologic deprimat. Germeni implicați: Clostridium
Perfringens asociat cu E. coli sau cu beta -streptococul anaerob. Infecția apare la 3 – 5 zile după
naștere și inițial este greu de diferențiat de o infecție perineală banală. Când există suspiciunea
acestei infecții, se face o biopsie din fascia subiacentă. Nediagnosticată și netratată la timp, ea
evoluează rapid spre septicemie și exitus. (2)
– 46 –
Forma clinică ce a mai frecventă a infecției uterine este endometrita acută . Ea debutează
la 3 – 4 zile postpartum cu febră, lohii modificate (fetide, purulente), alterarea stării generale,
uter subinvoluat, moale, dureros la palpare, dar cu abdomen suplu, fără semne de ir itație
peritoneală. Evoluția este favorabilă sub tratament igienico -dietetic, administrarea de antibiotice
cu spectru larg, antiinflamatoare.
Forme le clinice ale endometritei sunt:
-endometrita prin lohiometrie datorată unei anteflexii exagerate , mai rar retroflexie sau un
obstacol local determinat de o sutură de col sau tumoră , scurgerea lohiilor făcându -se insuficient
sau este oprită. Retenția de lohii favorizează dezvoltarea germenilor, î n special enterobacterii
anaerobe . Uterul este mare, subinvoluat și redresarea lui aduce un j et de lohii fetide, brune,
cenuș ii sau gălbui. Redresarea unghiului cervico -uterin, masajul și drenajul lohiilor duc de obicei
la vindecare în câteva zile;
-endometrita gonococică debute ază în a cincea – a șasea zi, insidios, fără o simptomatologie
importantă . Caracteristică este modificarea lohiilor, care devin net purulente, foarte
abundente, nefetide (examenul bacteriologic descoper ind gonococi). Dacă infecț ia nu
ascensioneaz ă în formă de salpingită, p elviperitonită sau peritonită , endometrita se amelioreaza ;
-endometrita putridă este polimicrobiană, cu predominanț a germenilor anaerobi , și se poate
prezenta sub două forme : benignă – caracterizată de lohii fetide, cu sau fără ascensiune febrilă,
asociată cu retenție de membrane sau lohii; și gravă – care apare dupa corioamnio tite sau după
sfacelarea unui fibrom, cu semne ca: lohii foarte abundente, cu resturi negricioase, vu lva și
– 47 –
perineul edemațiate, cu ulcerații, unori cu fistule vezico – sau recto -vaginale, colul este larg
deschis, cu uter subinvoluat, moale, păstos și dureros .
Endometrita poate evolua spre metrită parenchimatoasă cu accentuarea semnelor: curbă
termică neregulată, frisoane, stare generală alterată; putându -se complica cu gangrenă uterină
atunci când împreună cu lohiile se elimină lambouri de țesut și apar semne de iritație peritoneală.
În acest caz se asociază obli gatoriu histerectomia totală.
Gangrena uterină este una dintre cele mai grave forme ale infecției genitale. Evoluează
cu stare toxico -septică mergând până la șoc septic. Apare hemoliză, coagulopatie de consum,
însoțită de hemoragii diverse, insuficiență h epatică și renală. Examenul local arată plăci
devitalizate, albe -cenușii, nesângerânde, cu secreție maronie fetidă, leziuni necrotice.
negricioase -violacee ale colului; din cavitatea uterină se scurg secreții brun -negricioase, foarte
fetide, cu fragmente d e țesuturi necrozante.
Gangrena gazoasă este determinată Clostridii. Evoluția este rapidă, deosebit de gravă,
cu cefalee, cianoză, vărsături, hemoragii spontane, coagulopatie de consum , colaps circulator,
insuficiență renală acută. Ecografia evidențiază p rezența gazelor în cavitatea uterină, ex sudat
peritoneal și eventuale colecții laterouterine și abdominale.
b)forme propagate : anexite puerperale – peritonită , infecții periuterine, patologia
trombo -embolică
– 48 –
Anexite puerperale – peritonită
Propagarea infecției localizate are loc prin continuitate, pe cale sanguină sau limfatică
afectând trompele uterine, fie perisalpingită , fie salpingită . Poate apărea abcesul ovarian ca și
complicație a infecției postpartum, care este de obicei unilateral și se poate deschide în cavitatea
peritoneală, provocând peritonită . Peritonita puerperală se manifestă ca o peritonită chirurgicală,
dar cu rigiditate abdominală mai redusă și durere abdominală intensă.
Infecții periuterine
Complicația flegmonului parametrial apare aproape exclusiv în metria postoperației
cezariene și se dezvoltă între foițele ligamentelor largi, este de obicei unilateral caracterizându -se
printr -o indurare în baza ligamentului larg, cu febră persist entă sub tratament antibiotic. F orma
cea ma i frecventă de extindere este spre peretele pelvin lateral.
Patologia trombo -embolică
Tromboza venoasă superficială se limitează la sistemul venelor safene și se tratează cu
analgetice, repaus și ciorap elastic.
Tromboza venoasă și tromboembolia pulmonar ă reprezintă a doua cauză de mortalitate
maternă. Trombozele cu risc crescut de a genera embolii pulmonare sunt cele venoase profunde
ale gambei, coapsei sau pelvine.
– 49 –
Tromboza venoasă profundă a gambei, are debut brusc cu durere și edem al gambei și
coap sei. Este însoțită de spasm arterial, reflex ce determină paloare și extremități reci.
Confirmarea diagnosticului clinic se face prin flebografie – dar nu se folosește ca examinare de
rutină deoarece este o metodă care poate ea însăși să cauzeze tromboze.
Tromboza venoasă pelvină nu are asociate fenomene inflamatorii sau când nu se
complică cu embolii pulmonare, este asimptomatică. Cea simptomatică apare în infecții uterine și
se diagnostichează prin tomografie computerizată și afectează: venele pelvine, sistemele ovarian,
ilio-femural, cav inferior. Embolismul pulmonar este precedat de simptomatologia trombozei
venoase profunde a membrelor inferioare sau apare în cazul trombozelor venelor pelvine. Are ca
și simptome: junghi toracic, dispnee, tahipnee, agi tație. Scintigra ma pulmonară de ventilație
arată defecte de perfuzie cu tulburări de ventilație, iar angiografia pulmonară evidențiază defecte
de umplere.
Tromboflebita septică pelviană reprezintă extinderea infecției uterine pe cale venoasă,
prin venele miometriale sau ovariene până la vena cavă, iar în cazul venelor ovariene stângi până
la vena renală stângă. Pacienta prezintă ameliorarea simptomelor infecției uterine, dar persistă
pusee febrile însoțite de frisoane; prezența durerii în etajul abdominal inferior sau în flanc.
Diagnosticul se pune prin tomografie computerizată sau rezonanță magnetică nucleară. O
complicație rară , dar foarte gravă este embolia pulmonară ce poate cauza moartea subită sau
embolia septică cu infarct pulmonar.
c)forme generali zate: septicemiile, șocul septic
Septicemia și șocul septic sunt complicații infecțioase rare ce pot apărea după operația
cezariană. (5) Infecția generală este caracterizată prin prezența de germeni și toxine în sânge, ce
provin dintr -un focar infecțios prezent în organism. Focarul primar este infecția localizată la uter
sau difuzată la organele și structurile periuterine și ajung în sânge pe cale lifatică, venoasă, mai
– 50 –
rar prin artere. Unele septicemii dau metastaze supurate: focare pulmonare, hepatice, cerebral e,
articulare, tegumentare etc.
Perioada de incubație este variabilă: unele septicemii izbucnesc în mai puțin de 24 de ore,
alteori după una sau două săptămâni de la evidențierea infecției locale. Debutul poate fi brutal,
cu frison și ascensiune f ebrilă puternică, cu sau fără fenomene de șoc septic; alteori boala
debutează ca o formă de infecție benignă, localizată, semnele de generalizare fiind reprezentate
de frisoane, febră și modificarea stării generale.
Limba este saburală și se întâlnesc frecvent leziuni herpetice întinse ale buzelor, focare
micotice bucale, gingivoragii. Ficatul și splina sunt marite, moi, sensibile. Există de multe ori și
semne de miocardit a, endocardita, flebite septice, a par și semne de afectare renal ă cum sunt
hematur ia, piuria, oliguria; a paratul respirator poate prezenta focare septice manifestate prin
bronșite, bronhopneumonii, abcese pulmonare și pleurezii. Pielea trebuie cercetată cu atenție,
deoarece poate prezenta modifică ri pentru stabilirea diagnosticului de septicemie ș i chiar natura
ei.
După agentul patogen, se disting diferite forme de septicemii:
-Septicemia prin stafilococ este însoțită frecvent de metastaze: cele pulmonare sunt evidenț iate
radiologic prin prezența de focare necrotice , condensări și microabce se; cele cutanate au aspect
necrotic pustulos, hemoragic, î n special la nivelul degetelor; se mai întâ lnesc artrite supurate,
endocardite, hepatite colestatice, meningoencefalite, abcese cerebrale și hepatice.
Infecția comună este cu stafilococcus aureus . În cursul septicemiei se poate declanșa
sindromul de ș oc toxic, c aracterizat prin hipotensiune, hipotermie, descuamare secundară ,
predominant în regiunile palmoplantare, tulbură ri digestive cum sunt: diaree a profuză și
vărsăturile , creș terea enzimelor hepatice ș i a bilirubinei, semne musculare cum sunt mialgiile ,
hipertermie a mucoaselor, insuficiență renală , trombopenie și confuzie.
-Infecțiile streptococic e din grupa B sunt frecvente în post -partum ș i pot fi responsabile de
– 51 –
septi cemii acute asociate cu localiză ri menigee ne, renale, pulmonare sau ale părț ilor moi.
Streptococii din grupa A pot fi responsabili împreună cu alti germeni de celulite extensive
necrozante.
-Septicemia cu germeni gram negativi prezintă șoc endotoxic și evoluează de cele mai multe ori
cu anurie, atingere renală și icter.
Infecțiile cu Pseudomonas aeruginosa sunt de cele mai multe ori asociate asistenței medicale și
sunt foarte grave cu mortalitate între 40 – 80%. Metastaza cutanată î n septicemia cu pioce anic
este prezentată ca o flictenă necrotică hemoragică, mare de câțiva centimetri î n diametru fiind o
formă specifică avortului provocat .
d)forme particulare : infecția intrauterină (corioamniotita), infecțiile urinare, afecțiunile
mamare
Infecția intrauterină
Corioamniotita este manifesta tă clinic prin invazie microbiană î n cavitatea amniotică
însoțită de inflamația mem branelor corioamniotice. În primele 10 ore de la rup erea membranelor
riscul de infecț ie amniotica la gravidele la termen este aproape neglijab il, fiind relativ mare
pentru gravidele î nainte de termen, sau cu atât mai mare, cu cât vâ rsta sarcinii este mai mică .
Înainte de travaliu sau de ruptura membranelor, l ichidul amniotic este steril. O dată cu î nceperea
travaliului, prin contracț ii uterine , dupa ruperea membranelor, microor ganismele genitale
ascensionează î n cavitatea amniotică . (8)
Infecțiile urinare
Infecția urinară este una dintre cele mai frecvente complicații în lăuzie. Este cauzată în
principal de prezența germenilor patologici la niv elul tractului urinar. Factorii predispozanți
includ: travaliu prelungit, catetere invazive . Se manifestă clinic prin: bacteriurie asimptomatică –
lipsesc simptomele , dar la examenul urinei se găsesc germeni patogeni; c istita acută care se
– 52 –
manifestă prin disurie, polakiurie, tenesme vezicale, uneori hematurie. Pentru stabilirea
diagnosticului este necesară urocultura .
Pielonefrita acută este o complicație urinară febrilă gravă. Se manifestă cu durere
lombară, febră, frisoane, vărsături, sta re generală alterată. Pot f i prezente piuria sau hematuria .
(2)
Afecțiuni mamare
Formele clinice includ: limfangita mamară, galactoforita, abcesele areolare, mastita,
flegmonul difuz mamar și flegmonul (abcesul) retromamar.
Limfangita mamară este o infec ție localizată la nivelul tegumentelor și al țesutului
interstiț ial prin propagare de la o leziune mamelono -areolară . Debutează brusc cu o ușoară
alterare a stării generale, febră 39 -40°C ce durează 24-36 de ore, chiar 48 de ore, scăzâ nd apoi
brusc sau progresiv în 2-3 zile la normal. Pacienta prezintă frisoane, astenie, senzaț ie de tensiune
și arsură la nivelul unui sân, durere locală ce crește î n intensitate la atingere sau la miș carea
brațelor. Evoluț ia limfangitei se face spre vindecare, fenomenele l ocale și generale se
ameliorează î n 24-48 de ore, cu reluarea lactației , dar uneori poate recidi va sau poate evolua spre
supuraț ie. Limfangita profundă este o formă particulară , cu semne generale mai atenuate, fă ră
fenomene inflamatorii locale, dar cu durere la palparea profundă a sânului. În cateva zile,
netratată , limfangita profundă evoluează spre mastită interstițială .
Galactoforita reprezintă inflamația canaliculară considerată primul stadiu al mastitei
interstiț iale. Debutul este insidios cu febră este moderat ă sau absentă , tegumen tul nu este
modificat, nu există adenopatie axilară . Semnul patognomonic este apariț ia unor picaturi de puroi
la stoarcerea mameloanelor (semnul lui Budin). Galactoforita evolueaza fie spre vindecare în
câteva zile, fie spre o mastită parenchimatoas ă abcedată .
– 53 –
Abcesele areolare reprezinta o colecție localizată la nivelul areolei ș i al regiunii
perimamelonare. Durerea este localizată la nivelul colecției, ce deformează areola, tegumentele
sunt eritematoas e, infiltrate. La palpare se constată o formaț iune bine circumscrisă, cu un
diametru de câțiva cm, dureroasă la ating ere, fără adenopatie, cu tendinț ă la abcedare externă ș i
vindecare rapidă . Propagarea î n profunzime este rară, dar foarte gravă .
Mastita constă în inflamarea parenchimului glandelor mamare precedată de angorjarea
sânilor și reprezintă o complicație a perioadei de lactație. Apare în săptămână 3-4 după naștere și
este însoțită de febră frisoane, sânii devin tari, roșii și dureroși. Germenul cel mai frecvent
implicat este stafilococul auriu și provine din nasul sau gâtul nou -născutului care pătrunde printr –
o fisură în canalele galactofere. Mastita supurată poate deveni epidemică, de aceea mama cu
mastită și nou -născutul trebuiesc izolați.
Angorjarea sânilor apare în primele 24 – 48 de la naștere odată cu apariția secreției
lactate. Semne: sânii se maresc în volum, devin duri, nodulari, dureroși și apar creșteri a
temperaturii bazale. Cauzele aceste afecțiuni sunt datorate creșterii exagerate a fluxului venos și
limfatic. Febra durează între 4 – 16 ore și are valori cuprinse între 38 – 39°C și trebuie
diferențiată de cea dată de o infecție.
Suprimarea lactație i devine necesară dacă copilul nu poate fi hrănit la sân. Ea se poate
face prin pansa mente compresive ale sânilor, pungă cu gh eață și analgetice oral e, fie
– 54 –
administrarea de hormo ni, fie de administrare de bromoc riptină cu scopul scăderii secreției de
prolactină.
În flegmonul mamar infecția este propagată în profunzime. Lă uza acuză o alterare
importantă a stă rii generale, cu febra, frisoane, creștere evidentă de volum a sâ nului, cu durere
locală continuă , intens ă. Local se constată o creștere asimetrică de volum a sânului, datorită
prezenț ei unei formaț iuni de dim ensiuni variabile, ce deplasează anterior glanda mamară . În
localizarea retromamară supurația pă trunde în spațiul dintre corpul glandei și fascia pectorală ,
dislocând uneori sâ nul de pe planurile profunde.
Galactocelul este o complicație foarte rară reprezentată de obstrucția unui canal
galactofor, cu acumularea laptelui într -unul sau mai mulți lobi. Se rezolvă spontan sau prin
aspirație .
Anomalii ale mameloanelor care sunt invaginate sau aplatizate cauzând dificultăți la supt.
Pot apărea fisuri mamelonare care constiuie por ți de intrare pentru germeni.
Anomaliile secreției lactate care pot fi hipogalactii – care se rezlvă spontan în 3 – 4 zile
după naștere, poligalactii – secreție lactică în exces, care este foarte rară, sau agalactie. (5)
3.Depresia și a lte complicații postpartum
„Tristețea" postpartum este o perturbare tranzitorie care apare la 50 -80 % din lăuze
începând la 2 -3 zile după naștere și remițând în câteva zile până la 2 -3 săptămâni. Este
caracterizată de: labilitate emoțională, anxietate, iritabilitate, ins omnie, inapetență și
fatigabilitate.
– 55 –
Depresia postpartum este o perturbare depresivă majoră apărând în primele săptămâni
după naștere, ocazional apare și în timpul sarcinii, la aproximativ 10 – 12 % din femei. Riscul
recurenței este de aproximativ 30% la feme ile cu antecedente de depresie. Psihozele postpartum
care apar la aproximativ 1 – 2 % din nașteri debutează de obicei în primele 2 săptămâni după
naștere, dar pot debuta și mai târziu, ocazional. Acestea sunt boli mentale severe care necesită
spitaliz are obligatorie și ablactare, eventual preluarea copilului de către familie sau de către un
serviciu medical abilitat. Factorii de risc includ: antecedentele familiale și personale patologice
de boală mentală, stress -ul cotidian și stress -uri psihice major e pe parcursul sarcinii. Recurența la
sarcinile următoare este de aproximativ 34 – 38%.
Pacientele cu risc crescut trebuie monitorizate atent în primele săptămâni, acordând atenție
specială ideilor obsesive suicidare sau celor de a răni copilul, tulburăril or de somn și
sentimentelor de deznădejde și nefericire. Majoritatea acestor paciente, sub tratament si
supraveghere strictă, vor avea o evoluție favorabilă. Există însă și cazuri în care se consideră că
mama nu mai poate avea grijă de copilul născut și că tratamentul trebuie continuat pe termen
lung în spitale de psihiatrie sau de recuperare psihiatrică .(8)
Paralizia obstetricală se datorează presiunii exercitate asupra plexului sacrat în timpul
travaliului și se manifestă prin dureri ale membrelor inferi ore ce apar o dată cu coborârea
craniului. Rar aceste dureri pot con tinua și după naștere.
Panhipopituitarismul postpartum reprezintă o complicație rară ce apare în urma unui
colaps circulator în timpul nașterii c are duce la ischemie însoțită de necroza ulterioa ră a
hipofizei.
Amenoreea postpartum prin sinechie poate apăr ea în urma traumatismului uterin
reprezentat prin curetaj, infecție uterină sau datorită unor vulnerabilități anormale ale mucoasei
uterine.
– 56 –
Complicațiile post -anestezice apar în primel e ore după o anestezie generală sau rahidiană.
În această perioadă se vor urmări: pierderile de sânge, tensiunea arterială, pulsul, frecvența
respiratorie . Avem complicații respiratorii: laringo -spasmul, pneumonia de aspirație a lichidului
de vomă, hipoven tilația; alte complicații cum sunt: cefalee și iritație meningiană. Cardi omiopatia
postpartum apare în prima luna postapartum la femeile multipare mai în vârstă. Se manifestă
clinic ca o insuficiență cardiacă care nu exista antepartum.
Sindromul postpartu m hemolitic -uremic datorat anemiei hemolitice, manifestat prin
insuficiență renală. Patogenia este necunscută.
Eclampsia postpartum manifestată prin convulsii care trebuiesc diferențiate de cele din
epilepsie, afecțiuni metabolice, infecții, tumori cerebr ale și accidente vasculare cerebrale. (5)
10. Evoluția bolii și complicații
Leziunile căilor genitale joase în general se vindecă prin aplicarea unui tratament
adecvat . În cazuri e xcepț ional e, ele pot să fie urmate de complicaț ii, dintre care cele mai
importante sunt: limfangite, flebite superficiale, flegmon ischiorectal, parametrite propag are sub
forme anatomice diverse, septicopioemii, gangrena vulvovaginală, fasceita necrozantă .
Debutul limfangitelor perineovulvare o reprezintă ridicare a importantă a temperaturii,
frison, local se manifestă printr -o edemaț iere a buzelor mari, cu roșeața și durere locală, de cele
mai multe ori apărând adenopatia inghinală .
Flebitele superficiale și flegmonul ischiorectal sunt rare, apărând în special după
epiziotom ii largi și penetrante în ț esutul gras al fosei ischiorectale. Se manifestă prin febră,
frisoane , iar local se produc e tumefierea laterală perineală cu roșeață , edem cu acumulare de
puroi, indurație a marginilor plăgii și extensie că tre regiunea fesieră re spectivă .
Parametritele, limfangitele și abcesul bazei ligamentului larg sunt afecțiuni care apar după
infecțiile plă gilor vaginale și cervicale.
– 57 –
Gangrena vulvovaginală apare după traumatisme majore vulvovaginale însoțite de
zdrobiri de tesuturi. Se m anifestă după câteva zile cu apariția de plă ci negre pe vagin și vulvă, ce
vor deveni escare, care după eliminare determină fistule recto – sau vezico -vaginale. Evoluția
gangrenei uterine este gravă și rapidă, fenomenele toxico -septice ducând, dacă nu se intervine
rapid, la decesul bolnavei în 1 – 2 zile sau evoluează nesigur l – 2 săptămâni.
În cele mai multe cazuri, evoluț ia salpingoovaritelor este favorabilă, temperatu ra scade
progresiv , local fenomenele inflamatorii scad, urmâ nd o vindecare în totalitate. Alteori, î nsă,
salpingita acută se cronicizează. Cel mai des întâlnite sunt complicaț iile locale, reprezentate de
supurații salpingiene și piosal pinx consecutiv, pelv iperitonită , abces ovarian sau tuboovarian,
flegmon supurat al ligamentului larg. Prin deschidere în cavitate peritoneală, produsă prin
ruptură sau perforație, colecțiile purulente se pot complica cu o peritonită generalizată.
Salpingoovarite le puerperale sunt surse de însămânț are bacteriană sangvină, p roducând
septicemii secundare; î n acest caz se intervine chirurgical.
Pelviperitonita se poate vindeca fără complicații sau cu sechele minore. Colecția se
resoarbe, infiltratul se diminuează, uterul își recapată mobilitatea uneori însă aderențele rămase
îl fixează în retroversie. Alteori, rămân colecții purulente ce devin apoi seroase mici, multiple,
înconjurate de o coajă fibroasă, totul constituind o formațiune tumor ală retrouterină care poate
duce la confuzii clinice. Complicația cea mai gravă este difuziunea către peritonita generalizată
cu următoarele semne: stare generală care se agravează, apare disociația puls – temperatură,
facies peritoneal, abdomenul se meteorizează, apar grețuri, vărsături etc . Pelviperitonita poate
evolua către fistulizație, cel mai adesea în rect și vagin, în mod excepțional ea apărând în vezică
cu infecție retrogradă sau piele.
Flegmonul pelvin poate evolua spre resorbție: febra scade le nt, durerea spontană ș i
durerea provo cată prin tact vaginal se atenuează ș i infiltratul inflamator regresează, lăsând să se
evidențieze șanț ul despărț itor de colul uterin și diminuâ ndu-se progresiv. În acelaș i timp,
– 58 –
fenomenele de endometrită cum sunt subinvoluția ș i sensibilitat ea uterină și lohiile purulente
dispar . Uneori, î n locul infiltratului ră mane o zona dură , dureroasă , ce dispare lent. Alteori,
evoluț ia se face spre supurație: febra creș te cu aspect o scilant, durerea se intensifică , starea
generală se alterează, apar fenomene de irita ție viscerală locală cum sunt disuria , tenesme le și
diareea . La tactul vaginal se simte formațiunea laterocervicală crescută ca volum, bombâ nd
fundul de sac lateral și dând senzaț ia de fluctuența . La puncție se extrage lichid purulent.
Colecția poate fistuliza la piele, î n vagin, vezică , rect sau cec, ceea ce duce la o ameliorare a
stării loc ale sau generale. Dar fistulizaț ia nu rezolvă de cele mai multe ori colecția, după perioada
de ameliorare re tenția determinând un nou puseu de agravare. Rareor i, vindecarea este ad
integrum. De cele mai multe ori rămân însă sechele inflamatorii aderențiale ș i infiltrative cum
sunt aderențe le periuterine, deviații le uterine, compres iile ureterale, tulbură ri menstruale și
urinare . Celulita pelviană este cea mai comună cauză a persistenței stării febrile, care apare după
operația cezarină și în urma tratamentului infecțiilor pelvine. O evoluție gravă este reprezentată
de deschiderea colecț iilor flegmoanelor în peritoneu și determinarea unei p eritonite generalizate
cu sa u fară o î nsămânțare directă .
De cele mai multe ori corioamnio tita este urmată de declanș area travaliului și expulzia
produsului de concepț ie, ca urmare a sintezei de prostaglandine . Infecț ia se poate agrava ,
determinând complicații materne ș i fetale cu urmă ri imediate sau cu repercursiuni î n lăuzie, cum
sunt: stare septică gravă, ș oc septic , suferință , fetală și moartea fă tului intrauterin.
Evoluț ia unei mastite se face de obicei spre abcedare, chiar dacă abcesul a fost in cizat la
timp, evoluția poa te să nu înceteze și să fie interesați și alți lobi. Complicațiile mastitei sunt rare.
Se citează septicemia și septicopioemia cu diseminări și determinări de abcese metastatice în
special în rinichi, oase și sistem nervos central. Infectând valvele cardia ce, stafilococul poate
produce endocardită acută. Flegmonul difuz secundar și mastita necrozantă sunt complicații rare,
urmate, în cazurile de supravietuire, de supurații prelungite sau de sfacelarea și eliminarea
– 59 –
glandei. Cronicizarea infecției duce la tu lburări funcționale importante și la deformații inestetice
ale sânului. Pentru făt există două pericole: ablactația precoce și posibilitatea contaminării de la
mamă sub formă de piodermită, toxiifecție digestivă sau bronhopneumonie prin aspirație. (8)
11. Diag nostic clinic și diagnostic diferențial
Anexita puerperală
Diagnosti c clinic
Debutul anexitei puerperale are loc tardiv între ziua a opta și a zecea, în mod brutal sau
insidios produs în urma unei endometrite, cu declanșarea unei dureri puternice localizată în fosa
iliacă, însoțită de grețuri, vărsături, pareză intestinală, meteorism, constipație, disurie și alterarea
bruscă a stării generale manifestată prin hipertermie, tahicardie, a gitație și cefalee. În cazul
debutului lent, predomina ntă este durerea locală continuă , surdă și temperatura oscilantă.
Între aceste două extreme există forme de debut intermediare manifestate prin dureri puternice
pelviene exagerate de mișcare, temperatur ă ridicată oscilantă și modificări relative ale stării
generale, fără fenomene peritoneale .
Perioada de stare este caracterizată prin temperatură ridicată, dureri pelviene, semne de
endometrită. Durerea este de tip continuu într -o fosă iliacă sau în ambel e resimțită ca o greutate
dureroasă în abdomenul inferior, prezentând și colici tubare. Lohiile sunt și rămân purulente,
uneori sanguinolente – murdare, fetide, de origine uterină în cadrul endometritei, dar și de
origine tubară. Examenul abdominal relevă o imobilitate respiratorie în abdomenul inferior, iar
palparea provoacă o durere vie și o apărare antalgică predominantă într -o fosă ilică.
Diagnostic diferețial
Salpingoovaritele puerperale pot simula toate formele anatomo -clinice ale infecției
puerpera le, mai puțin flegmoanele ligamentului larg.
Pelviperitonita puerperală
Diagnostic clinic
– 60 –
Apare după prima săptămână de lăuzie cu debut acut sau insidios . În cazul debutului
brusc apare cu durere violentă în abdom enul inferior și cu febră 39° – 40°C. Când debutul este
insidios, ascensiunea febrilă este progresivă, durerea abdominală surdă și continuă. În perioada
de stare se agravează starea generală a bolnavei cu febră lentă și oscilantă, frisoane de mică
intensitate și puls rapid; faciesul este anxio s cu limbă saburală și buze uscate. Irițatia viscerală
este reprezentată prin tenesme, jenă în defecație, constipaț ie urmată de diaree . Iritaț ia vezicii
urinar e provoacă disurie, polakiurie , eventual cu piurie și hematurie. Bolnava acuză o durere
surdă și profundă în abdomenul inferior, iradiată spre ombilic, peri neu și fața internă a coapselor.
Examenul abdominal indică o limitare subombilicală a simptomelor, hipogastrul ș i fosele iliace
sunt balonate cu contractur i de apărare și durere as cuțită la palparea profundă . Regiunea
supraombilicală, este liniștită , suplă, depresibilă , nedur eroasă și cu mișcă ri respiratorii normale.
Tactul va ginal este cel care elucidează diagnosticul. Colul este î mpins sub simfiză și este de schis ,
lohiile sunt purulente, u terul subin voluat, dureros este imobilizat în procesul inflama toriu
periuterin, î ncercarea de mobilizare producâ nd o durere vie. Fundul de sac posterior este bombat
și plin cu o infiltraț ie care s e întinde lateral, palpâ ndu-se prin fundurile de sa c lateral e, întindere
laterală care însă nu ajunge la peretele exc avației fapt ce o diferențiază de celulita flegmono asă
pelviană . Uneori, se poate simți fluctuenț a colecției din Douglas (infiltraț ia inflamatorie, st ratul
gros de false membrane nu permite totdeauna ses izarea fluctuenț ei, deci chiar în lipsa fluctuenț ei
explorarea masei inflamatorii pelviene prin puncț ie este necesară ). Tușeul rectal este foarte
dureros.
Diagnostic diferenfial
În cele mai multe cazuri diagnosticul peritonitei puerperale es te pus în urma semnelor
fizice . Unele tumori pelviene infectate cum sunt chistul de ovar și fibromul în post -partum, chiar
o retroversie uterină cu un uter subinvoluat metritic, pot duce la confuzii. Examenul clinic atent
al conexiunilor tumo rilor cu rectu l și uterul și ecografia pot să elucideze diagnosticul.
– 61 –
Salpingoovaritele puerperale, prin poziția lor înaltă, sunt ușor de diferențiat. Flegmoanele
pelviene, cu o simptomatolog ie generală și funcțională asemanatoare p elviperitonitei, se
diferențiază prin poziția lor laterală și prin raporturile cu vaginul și rectul. Hematoamele
infectate, în special după operații cezariene, pot fi sur se de confuzie. Apendicita acută în lăuzie
poate fi confundată cu o pelviperitonită prin debut, simptome generale și reacții peritoneale.
Examenul genital este cel care evită eroarea de diagnostic.
Flegmoanele pelvine puerperale
Diagnostic clinic
-Celulita pelviană este un flegmon celular difuz, cu propagare rapida ca o infiltrație
difuză , și disociantă, excepțional supurată, care fixează uterul și anexele într -o masă tumorală
infecțioasă greu delimitabilă.
-Flegmonu l ligamentului larg propriu -zis este o formă rară de flegmon care se dezvoltă
între foiț ele superioare ale ligamentului larg, având ca punct de plecare difuziunea limfatică a
infecției î n zona coarnelor uterine la punctul de inserție tubară , el având evoluție î naltă, palparea
abdominală fiind mai util ă decât tactul vaginal, deoarece se simte o tumefacție ovoidă î n fosa
iliacă . Diagnosticul este foarte dificil de pus datorită confundării cu evoluț ia unei salpingite
acute, unde infiltrația celuloasă perisalpingiană și ovariană poate să îmbrace aceeaș i formă .
-Flegmonul bazei ligamentului larg reprezintă varietatea cea mai frecventă a
flegmoanelor pelviene . Palparea abdominală este negativă , doar tactul vaginal poate pune
diagno sticul având urmatoarele constată ri:
-uter subinvoluat, dureros, împins î n partea opusă a flegmonului;
-împă starea fundului de sa c lateral , care bombează fundul de sac și impinge colul de parte a
opusă ;
-absența separației între uter și tumefacț ie, masa inflamatorie aderând la col, uneori propagâ ndu-
se înaintea și î napoia lui;
– 62 –
-pe lângă continuitatea și aderența î ntre tumoră, col ș i peretele lateral , anterior și posterior,
tumora este bine de limitată ;
-la început flegmonul este limitat la baza ligamentului larg ulterior, apoi se prelungeș te în
infiltrația crurală anterioară și internă vezicală, rectală, în direcț ia sacrului .
Diagnostic diferențial
Cea mai frecventă confuzie se face între flegmonul î nalt al ligamentului larg și salpingită.
La fel, este de multe ori dificil de apreciat existența unei trom boflebite uteropelviene septice . În
dreapta, diferenț ierea de plastronul apendicular este foarte greu de făcut datotrită prezenței
tulbură rilor digestive care pledează pentru apendicită , coroborate cu lipsa subinvoluț iei uterine și
a lohiilor purulente. F ibromul intraligamentar infectat, este greu de diferenț iat de un flegmon de
ligament larg, în ajutor venind ecografia. Î n practică, diferitele forme anatomoclinice de infecț ie
puerpera lă cu manifestări generale asemănă toare ș i intricat e cu leziuni locale periuterine
(endometrita cu celulita pelviană , de exemplu, pelviperitonita) nu pot elimina ș i presupunerea
unui flegmon pelvian, examenul local și evoluția precizând entitatea nosologică.
Peritonitele generalizate puerperale
Diagnostic clinic
Peritonita generalizată are un debut scurt și brusc cuprins între 24 ore și 3 zile, sau mai
lent care poate dura și până la 7 zile. Germenii implicați sunt anaerobi și aerobi. În perioada de
stare se disting o serie de semne și simptome, cum sunt: febra, stare de intoxicaț ie profundă cu
facies pămâ ntiu, dispnee, tahicardie, vărsături, oprirea materiilor fecale ș i a gazelor, iar la
examenul local se distinge contractură abdominală cu hiperestezie cutanată, abdomenul fiind
imobil, fără mișcă ri respiratorii sau voluntare, specifice peritonitei . Literatura de specialitate
descrie două forme princ ipale de peritonită: forma stenică , cea secundară (difuzată, precedată , de
obicei, de o fază de endometrită, parametrită, salpingită , flebită septică ), și forma astenică
primitivă și precoce, cu evoluție gravă .
– 63 –
Diagnostic diferențial
Pentru conturarea unui diagnostic de peritonita puerperală , trebuie să se excludă :
-pelviperitonita, cu simptomatologie subombilicală ș i fenomene toxicoseptice; examenul local
evidenți ază o masă inflamatorie care î mpinge uterul înainte, sub simfi ză;
-forme p ropagate, dar localizate de infecț ie puerperală (salpingo ovarite, flegmoane pelviene ),
care se pot asocia cu o reacție peritoneală difuză și pasageră ; examenul local combinat cu
evoluț ia pune diagnosticul;
-forme generalizate de septicemii și septicopioemii. Septicemia este caracterizată de febră
ridicată , frisoane repetate, alterarea stă rii generale , hepatosplenomegalie, hemocultur ă pozitivă ;
-peritonismul lă uzelor tradus printr -un meteorism abdominal, determinat de o oarecare pareză
intestinală, relaxarea pereț ilor abdominali, aerofagie, fără febră și tahicardie;
-ocluzia intestinală, cu semne ca: dureri colicative abdominale, unde peristaltice evidente,
semnul Kussmaul, meteorism cu zgomote abdominale, oprire de materii fecale ș i gaze;
-hemoragii intraperi toneale: starea de ș oc hemoragic, anemie marcată fără semne locale ș i
generale de infecț ie;
-torsiune de tumoră: durere violentă, prezenț a anterioară a tumorii și modificarea ei fără
fenomene septice;
-unele afecțiuni toracice, cum sunt: pleurezia, pneumon ia, ca și unele leziuni cardiace , cum sunt:
pericardita și infarctul, care pot determina un reflex dureros abdominal.
-alte afecțiuni generale care pot î mbraca o simptomatologie acută abdominală,cum sunt: diabetul
decompensat, uremia, afecț iuni ale nervilo r spinali .
În afara fenomenelor asociate digestive și a semnelor de infecție puerperală, de reț inut este faptul
că la examenul local regiunea peritoneală prezintă semne intense abdominale, ca : apararea
musculară , sensibilitate în fosa iliacă, dar și î n flancul drept – pentru peritonita apendiculară, în
hipoc ondrul drept – pentru peritonita biliară, în epigastru – în cazul ulcerului perforat.
– 64 –
Șocul septic
O serie de sindroame pot fi diferenț iate de aspectele șoc ului sept ic: infarctul miocardic,
emboli a pulmonară, embolia amniotică, tamponada cardiacă , ruptur a unui anevrism aortic sau
disecț ie de aortă .
Corioamnio titele puerperale
Diagnosticul corioamniotitei se pune de cele mai multe ori după semnele ș i simptomele
acestei inf ecții. Semnele principale sunt:
-febra m aternă , 38°C sau mai mult, care se menț ine la cel puțin două măsurători la inte rval de
minimum 4 ore, în afara oricarui alt focar de infecț ie;
-tahicardia maternă în absenț a febrei;
-sensibilitate a uterină, uterul fiind dureros la palpare , contractil ș i hiperton;
-modific area organoleptică a lichidului amniotic care devine fetid, tulbure ș i eventual purulent;
-tahicardia fetală persistentă putând fi evidențiată clinic sau c ardiografic .
Tromboflebite
Avem ca și semne generale : modificări ale pulsului ș i temperaturii – pulsul se accelerează
zilnic, înainte de ascensiunea termică care ajunge la 38° – 38,5°C.
Semne le funcț ionale sunt: crampe musculare, furnicături, senzație de greutate ș i tensiune
dureroasă în gambă, durere în masa musculară ga mbieră ; polakiurie, retenție urinară ; meteorism,
constipaț ie; junghi puternic toracic cu tulbură ri cardio -pulmonare consecutive , semn al unei
embolii pulmonare , pot surveni microembolii traduse prin tuse, uneori, expectorație
sanguinolentă, stare de nelini ște.
Semne le clinice , sunt: edem profund al masei musculare gambiere , tensiune în masa
musculară gambieră , resimțită cu gamba în flexie ș i piciorul sprijinit pe pat, durere provocată pe
traiectul venos de la gambă ; semnul lui Roman us, durere provocată de flexia piciorului pe
– 65 –
gambă ; creșterea temperaturii locale; sensibilitatea părț ilor moi superficiale; dilataț ia venelor
pretibiale. (8)
12. Investigații paraclinice
În endometrită influența infecț iei asupra organismului este minimă , astfel î ncât avem
hiperleucocitozei, celelalte examene fiind normale. Examenul sumar de urină arată elemente ce
indică o infecție urinară . Dintre examenele bacteriologice menționăm:
– frotiul dire ct, care ne poate indica de la î nceput direcț ia de tratament antibiotic (streptococi,
stafilococi, germeni gram pozitivi sau negativi, bacili sporulati etc.)
-lohiocultura, care este de mai puțin interes deoarece valoarea ei depinde de acuratețea și
diferenț ierea mediilor de recoltare , de execuție .
Ecografia este de folos p entru confirma rea existenței resturilor placentare . Ecografia, computer –
tomografia, rezonanț a magnetică nucleară sunt examene complementare necesare numai în
evoluția defavorabilă a endometritei.
În gangrena gazoasă investigațiile de laborator arată anem ie, hiperhemoliză,
coagulopatie de consum, insuficiență renală, insuficiență hepatică, tulburări electrolitice, cum
sunt:
-anemie cu număr de hematii sub 2 ml/mm3 , sferocitoză, microsferocitoză;
-leucocitoză;
-hiperbilirubinemie, methemoglo binemie, metalbuminemie (coloraț ie brună a pielii și brun –
roșcată a urinei) ;
-trombocitopenie, hipofibrinemie, produși de degradare ai fibrinei, alterarea testelor plasmatice
de coagulare;
-densitate urinară scazută, oligurie, anurie; în sedimentul urinar sunt p rezente hematii alterate,
leucocite, celule epiteliale;
-VSH crescut;
– 66 –
-ceșterea transaminazelor, a 5 -nucleotidazei, alterarea testelor de disproteinemie;
-hiperpotasemie.
Bacteriologic, de o mare importanță este frotiul direct din secreția endouterină.
Radiologic, se constată modificarile plămânului de șoc cu prezența condensării multiple ce pot fi
interpretate ca bronhopneumonie.
Ecografia evidențiază prezența gazelor în cavitatea uterină , a ex sudatului peritoneal și, a
eventualelor colecț iilor laterou terine sau abdominale.
Tomografia computerizată este rar utilizată, numai î n cazuri dificile de diagnostic diferențial sau
în prelungirea fenomenelor infecț ioase (tromboflebitele septice, colecț ii minime nedecelabile
clinic sau prin ecog rafia obișnuită .
În pelviperitonita puerperală ecografia este un examen necesar, dar nu indispensabil: pe
lângă infiltrația și colecția purulentă în Douglas, ecografia arată caracteristicile infiltrațiilor și
colecției, mai ales când colecțiile sunt multiple (cum sunt rest urile placentare în cavitatea
uterină). Puncția în fundul de sac vaginal posterior, terapeutica evacuatoare ș i exploratoare
permite investigaț iile bacteriologice ale lichidului extras. Hemoleucograma, viteza de
sedimentare, proteina C reactivă , examenul su mar de urină și urocultura, exploră rile funcțiilor
hepatice ș i renale monitorizează evoluția bolii și, eventual, complicaț iile.
În corioamnio tite examenele de laborator sunt necesare pent ru diagnosticul precoce al
infecț iei amniotice, înaintea apariției semnelor clinice ș i pentru confirmarea ei în vederea
evaluă rii naturii și sensibilităț ii la antibiotice a germenilor cauzali. Leucocitoza maternă este
nesemnificativă , deoarece în sarcină există o creștere importantă a leucoc itelor, în special a celor
neutrofile, încă din primul trimestru .
Examenul lichidului amniotic relevă prezenț a leucocitelor , care indică posibilitatea existenței
infecției ; prezența germenilor î n lichidul amniotic este evidențiată prin examenele bacteriolo gice
care cuprind frotiul colorat Gram și culturi după însă mânț are pe medii aerobe și anaerobe.
– 67 –
Sunt necesare urmatoarele investigaț ii în afecțiunile sânului :
-exploră ri hematologice de rutină ;
-cultură, antibiogramă ș i studiul citopatologic din laptele sau puroiul exteriorizat prin mamelon
ori traiectul fistulos;
-mamografie, ecografie con vențională sau tridimensională , eco Doppler – sunt investigaț ii ce
pot fi recomandate pentru diagnosticul diferențial;
-puncț ia, biopsia sau FNA (Fine Needle Aspiration) permite investigația citologică sau, î n cazul
extra gerii de puroi, se poate evidenț ia germenul cauzal ;
-biopsia ș i examenul histopatologic stabilesc diagnosticul de certitudine.
Examenele de laborator nu sunt specifice pen tru tromboflebite . Bilanț ul inflamator este pozitiv :
hiperleucocitoză , creșterea vitezei de sedimentare, creș terea proteinei C reactive
hipercoagulabilitatea este frecventă î n cursul leziunii imediate, iar testele de hipercoagulabilitate
– timp de coagula re, valoarea protrombinei, testul de toleranță la heparină și trombelastograma,
nu pot să afirme singure diagnosticul de tromboflebită. Ele sunt absolut edificatoare în urmă rirea
tratamentului anticoagulant. (8)
13. Prognostic
În infecțiilor genitale joase prognosticul este bun. Evoluț ia poate fi uneori defavorabilă
în funcție de întinderea leziunilor, virulenț a germenilor și reactivitatea lăuzei, evoluând că tre
forme propagate : limfangite, parametrite, endomiometrite, bacteriemii .
În gangrena gazoasă prognosticul este rezervat cu toate măsurile terapeutice intensive și
promptitutdinea intervenției, mortalitatea plasându -se între 20 -50%.
Prognosticul în salpingoovarite este î n general bun, antibioterapia vindecându -le de cele mai
multe ori fără sechele durabile . Sterilitatea secundară prin obstrucț ie tubar ă este rară .
– 68 –
Pelviperiotnita puerperală are un prognostic mai grav decât cea ginecologică datorită
naturii germenilor, stării de depresie imunitară a gravidei, dificultațile de tr avaliu, hemoragiile l a
naștere, și manevrele obstetricale. Prognosticul depinde, de diverși factori, cum sunt:
-natur a germenilor: enterobacteriile, germenii gram negativi, anaerobii agravează prognosticul;
-mecanismul de producere: pel viperitonitele primitive sunt mai severe decât cele secundare;
-natura colecției: colecțiile unice sunt mai puțin grave decâ t cele multiloculare;
-stare a precară, cu rezistența scazută a femeii înainte de declanș area procesului infecț ios;
-tendința evolutivă: resorbț ie, fistulizare, difuziune .
Cu to ate mijloacele moderne de anestezie, reanimare ș i antibi oterapie, peritonita
puerperală rămâ ne o urgență obstetrica lă deosebit de gravă . Chiar în condiț iile vindecării,
consecinț ele funcționale, organice locale ș i genitale sunt serioase: cicatrice multiple ș i
defectuoase ale peretelui abdominal, eventrații postoperatorii, aderenț e postoperatorii cu
posibilitatea crearii de condiț ii pentru ocluz ie intestinală, pelvialgii, tulbură ri funcț ionale
determinate de castrarea chirurgical ă eventuală, compromi terea funcției genitale, tulbură ri
intestinale, insuficiență hepatică și renală cronică .
Literatura ulti milor 20 de ani nu mai notează însă moarte a maternă î n urma
corioamniotitei . Morbiditatea însă este foarte mare.
Cu un tratament adecvat , flegmoanele ligamentului larg se vindecă în peste 95% din
cazuri . Din nefericire, pot persista mult timp sechele anatomice, cum sunt: bride, deviaț ii uterine,
scleroze periviscerale, periureterale și perirectale; sechele fiziologice : dureri pelviene și
dismenoree .
Operaț iile cezariene sunt mult mai frecvente, indicaț iile fiind de cele mai multe ori date
de eșecul declanșă rii medicamentoase a travaliului, lipsa de progresiune a travaliului, sepsisul
sever. Evoluț ia postoperatorie este grevată de complicați i septice. Î n general, spitalizarea lăuzelor
este lungă și încărcată de complicații locale și generale, î n special septice .(8)
– 69 –
14. Tratament
Tratamentul hemoragiei și complicațiilor hemoragice
Tratamentul h emoragie i constă în administrarea de ocitocice sau prostaglandine care
opresc sângerarea în majoritatea cazurilor, curetajul este o manevră care de multe ori agravează
sângerarea.
Tratamentul hematoamelor vulvare și vaginale constă în i ncizie urmată de evacuarea
hematomului și ligatura vasului, la care se asociază antibioterapia.
Tratamentul infecției puerperale
Tratamentul infecțiilor vulvo -vagino -perineale constă în administrarea de antibiotice și
tratament local: dezinfecție și pansament steril, uneori est e nec esară desfacerea plăgii cu
debridarea și spălarea cu soluții antiseptice; se mai pot re comanda băi de șezut cu soluții
antiseptice. Antibioterapia se va face cu antibiotice cu spectru la rg: cefalosporine, Gentamicină,
Metronidazol, Clindamicină, Amoxicilin a cu acid clavulanic.
Tratamentul plăgilor perineale infectate constă în drenaj eficient, desfacerea firelor de
sutură și administrarea de antibiotice cu spectru larg.
Tratamentul în gangrena gazoază este obligatoriu chirurgical : excizie, drenaj (periton eal
și pelvisubperitoneal), histerectomie. Antibioterapia vizează în special anaerobii, dar, având în
vedere flora polimicrobiană, se vor folosi combinații antibio tice c are să conțină și un anti –
anaerob: Metronidazol, Clindamicină.
Tratamentul endometrite i este reprezentat de administrarea de antibiotice și ocitocice .
Supravegherea medicală este foarte importantă deoarece endometrita se poate complica generând
forme grave de infecție precum: miometrită și g angrenă uterină.
Tratamentul peritonitei puerperale este medical: antibioterapie, reechilibrare hidro –
electrolitică, alimentație parenterală. Tratamentul chirurgical devine necesar doar dacă se
constituie abcese închistate care ne cesită drenaj sau dacă apare ileus purulent intraperitoneal.
– 70 –
Trata mentul în septicemie și șoc septic constă în monitorizarea diurezei și a perfuziei
celorlalte organe, administrarea de fluide pe cale intravenoasă, administrarea de antibiotice cu
spectru larg și tratament chirurgical după stabilizarea bolnavei.
Tratament ul tromboflebitei septice pelviene constă în administrarea de antibiotice, de
heparină intravenos.
Tratamentul pielonefritei acute este antibioterapia și monitorizarea funcției renale.
Tratamentul infecției urinare este antibioterapia: Ampicilină , Amo xicilină, Augmentin,
Quinolone, Nitrofurantoin, c efalosporine .
Tratamentul flegmonului parametrial este antibiotic, iar tratamentul chirurgical este
rezervat suspiciunii de necroză a trompelor uterine.
Cardi omiopatia postpartum răspunde bine la tratament cu digitală.
Tratamentul embolismului pulmonar se face cu heparina administrată intravenos, apoi se
continuă cu anticoagulante orale timp de 6 zile. Cazurile de tromboză venoasă pelvină sunt
procese septice care se tratează cu antibiotice.
Tratamentul tromb ozei venoase constă în administrare de heparină intravenos pe o durată
de 7 – 10 zile, repaus și analgezice.
Anomaliile mameloanelor se tratează cu topice locale și suprimarea suptului până la
vindecare.
Tratamentul angorjării sânilor constă în pansamentul compresiv al sânilor, pungă cu
gheață și analgetice orale de tipul codeinei. Uneori e necesară și mulgerea sânilor după supt,
când acesta e insuficient.
Tratamentul mastitei este antibiotic, iar inainte de începerea lui se recoltează culturi d in
secreția lactică. Suptul se întrerupe, iar tratamentului antibiotic i se sociază incizia și drenajul.
Tratamentul depresiei și a altor complicații postpartum
– 71 –
Tratamentul psihozelor postpartum constă în administrarea antipsihoticelor numai în
regim de s pitalizare. Femeile cu depresie ușoară beneficiază în general de terapie suportivă, iar
cele cu depresie majoră postpartum necesită tratament farmacologic cu antidepresive sau
anxiolitice în regim de spitalizare. Se discută opțiunea ablactării.
Tratamentul complicațiilor post -anestezice constă în administrarea de analgetice și
administrare de fluide.
Tratamentul sindromlui postpartum hemolitic -uremic constă în administrarea de
heparină intravenos și măsuri de susținere. (8)
15. Profilaxie
Tratamentul profilactic al formelor comune ale infecțiilor genitale joase constă în
aplicarea strictă a regulilor de antisepsie și asepsie în timpul travaliului, sutura chirurgicală
imediată a plăgilor vulvo -perineo -vaginale în așa fel încât marginile p lăgilor să fie cât mai
regulate. Izolarea lăuzelor infectate este obligatorie; toaleta plăgilor suturate în special d upă
micțiune și scaun, este o mă sură curentă a îngrijirii lăuzei.
Tratamentul profilactic al endometritelor puerperale este acela al tuturor formelor de
infecție puerperală: aplicație strictă a regulilor de antisepsie și asepsie, proscrierea tactelor
vaginale repetate și cât mai puține manevre intrauterine. În caz de ris c crescut de infecție
(membrane rupte prematur, c orioamniotită , travalii p relungite etc.) se po ate prescrie o
antibioterapie profilactică , mai ales î n cazul intervenției chirurgicale, după regulile generale ale
acestei profilaxii.
Profilaxia infecțiilor necrozante ale ț esuturilor moi se face prin tehnică chirurgicală, prin
corectarea imunodeficienț elor sau a eventualelor boli asociate, prin profilaxie cu antibiotice –
aceasta făcându -se numai î n cazurile de risc crescut , cu gentamicină sau cefalosporine de
generaț ia a III-a și metronidazol, cu administ rare intravenoasă 24 – 48 de ore.
Tratamentul profilactic în complicațiile trombo -embolice constă în:
– 72 –
– evitarea decubitului dorsal prelungit în decursul sarcinii;
– mobilizarea precoce după naștere a lăuzei;
– în situațiile cu risc crescut efectuarea unui tratament profilac tic cu heparină Clexane 20mg/zi
s.c. în doză unică timp de 15 zile după naștere, uneori chiar înainte de naștere;
– purtarea de ciorapi elastici în sarcină și la naștere, mai ales la gravidele care nasc prin
cezariană. (3)
Tratamentul profilactic al afecțiunilo r sânului are ca obiectiv principal evitarea factorilor
favorizanți prin igiena lactației :
-dezinfecția și badijonajul mamelonului ș i areolei cu un produs emolient, alcalin;
-durata alăptă rii de 10 – 15 min pentru un supt;
-prevenirea apariț iei ragadelo r și instituirea precoce a unui tratament adecvat î n cazul producerii
acestora;
-alternarea sâ nilor pentru supt, pentru ca fisurile provocate la un sân să se vindece mai ușor î n
perioada de repau s;
-golirea completă a sâ nului după fiecare supt , este o regulă ce trebuie respectată cu stricteț e;
-evitarea pe cât posibil a stoarcerii sâ nului, mai ales cu mâ na;
-purtarea de mă ști în perioada în care se alaptează ;
-ablactarea profilactică se recomandă la lăuzele cu antecedente de limfangită sau mastită ;
-combaterea surselor de infecț ie din mediu .
Măsurile preventive în evitarea accidentelor tromboembolice sunt, în primul râ nd,
elementele majore ale bunei conduite în sarcină, travaliu ș i lăuzie:
-mobilizarea precoce, din prima zi a lă uziei;
-măsurile elementare de prevenire a infecț iei puerperale – asepsie , antisepsie. Î n cazurile cu
risc, antibioterapie majoră și scurtă, î n special în operaț iile cezariene;
-evitarea delabră rilor tisulare, sutura lor chirurgicală ;
– 73 –
-corectarea anemiei preexistente sau consecutive unei hemoragii î n post -partum;
-tratamentul maladiilor asociate sar cinii: pree clampsie, diabet etc. ;
-tratamentul precoce și energic al infecț iei puerperale. (8)
Capitolul V: Îngrijiri speciale acordate de asistentul(a) medical(ă)
Îngrijirea lăuzei în pr imele 2 ore
Manifestări : oboseală, tendință la somn, frisoane, bradicardie, uter dur, contractat, glob de
siguranță la nivelul ombilicului, sângerare moderată.
Îngrijiri cu rol propiu:
-efectuarea de masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retracției și formării globului de
siguranță ;
-controlarea sângerării, anunțarea medicul în cazul în care este crescută și nu apare globul de
siguranță;
-supravegherea faciesului și a comportamentului;
-antrenarea lăuzei în discuții pentru a nu adormi;
-administrarea de ceai;
-supravegherea funcțiilor vitale. (9)
Îngrijirea lăuzei cu evoluție fiziologică
Manifestări generale : fatigabilitate
Manifestări specifice : lohiile care reprezintă scurgeri ale organelor genitale ce apar imediat după
naștere și durează tot timpul lăuziei și secreția lactată.
Îngrijiri cu rol propiu:
-supravegherea lăuzei timp de 4 ore;
-supravegherea lăuzei pentru observarea modificărilor și controlul stării uterului;
– 74 –
-aerisirea salonului;
-patul trebuie prevăzut cu mușama, aleză și lenjerie curată care se schimbă la nevoie;
-transportul la salon se face cu căruciorul;
-se schimbă lenjeria de corp și tamponul de vată;
-supravegherea funcțiilor vitale (puls, TA, respirație) și veg etative (temperatură și diureză);
-supravegherea faciesului și a comportamentului;
-supravegherea plă gii suturate la operația cezariană;
-toaleta zilnică parțială în primele 8 zile, iar după 6 săptămâni se poate face baie generală;
-supravegherea lohiilor;
-îngrijirea sânilor: -înainte de alăptat mama își spală mâinile și sânii cu apă caldă și săpun,
-după fiecare supt, mamelonul se unge cu lanolină, vaselină sau unguent cu
foliculină.
-urmărirea secreției lactate: -în primele 2-3 zile este colostru,
-după a 3 -a zi apare ”furia laptelui”,
– în următoarele zile se instalează secreția lactată, care devine tot mai
abundentă.
-stabilirea regimului alimentar: -în primele 24 ore – regim hidro -lacto -zaharat,
-din a doua zi – regim complet ușor digerabil, bogat în lichide,
fructe și crudități ,
– 75 –
-alimente interzise în perioada alăptării: fasole, varză,
condimente, alcool, cafea, tutun.
-mobilizarea lăuzei: -repaus obligatoriu in primele 6 ore,
-se începe treptat, inițial doar pentru toaletă servirea mesei și alăpt are.
-alăptarea copilului: -se începe precoce ,
-poziția: mama stă pe un scaun cu spătar, piciorul din dreptul sânului
sprijinit pe un scăunel, capul nou -născutului sprijinit pe antebraț, iar mamelonul susținut astfel
încât nasul nou -născutului să ră mână liber,
– educarea mamei să aibă parul prins, să îmbrace halatul de
protecție, să aibă mască și bonetă, să nu se parfumeze înainte de alăptat.
-asigurarea microclimatului – cameră luminoasă, curată, aerisită, călduroasă și liniștită;
-educarea membrilor familiei să sprijine proaspăta mamă.
Îngrijiri cu rol delegat :
-examinarea zilnică a involuției uternine în raport cu simfiza pubiană (normal = 1 cm/zi, în 10
zile redevine organ pelvin);
-efectuarea toaletei vulvo -perineală de cel puțin 2 ori pe zi cu apă și săpun pentru perineu intact
și cu antiseptice (hipermanganat de potasiu 1/4000, apă oxigenată, rivanol 1‰, cloramină 4‰)
pentru perineul suturat, iar pentru cicatrice perineal ă pulbere de acid boric;
-educarea mamei privind controlul periodic și reintegrarea în activitate:
-control în dispensarul teritorial după 6 săptămâni,
-se va adresa medicului specialist în cazul apariției complica țiilor,
-reluarea activității se va face după expirarea concediului postnatal sau a celui
pentru îngrijirea copilului, după efectuarea controlului medical general și local .
– 76 –
Îngrijirea lăuzei cu evoluție patologică
Manifestări generale : hipertermie, constipație, hemoroizi, depresie, ischiurie.
Manifestări specifice : lohii infectate, hemoragii post -partum, fisuri mamelonare.
Îngrijiri cu rol propriu :
-supravegherea funcțiilor vitale (puls, TA, respirație) și vegetative (temperatură, diu reză și tranzit
intestinal) ;
-supravegherea hemoroizilor ;
-supravegherea lohiilor – în cazul apariției mirosului se insistă asupra toaletei locale (prevenirea
infecțiilor);
-supravegherea sânilor: -cantitate prea mare sau prea mică, în cazul hipogalactiei nu se renunță la
așezarea copilului la sân, deoarece suptul este un factor excitant și important în menținerea
secreției lactate ,
-anomalii mamare sau mamelonare,
-între supturi, mamelonul se protejează cu comprese sterile;
-efectuarea toaletei vulvo -vaginală de 2 -3 ori pe zi : -uscarea regiunii,
-torșon steril
-supravegherea stării de depresie – susținere psihică, încurajare.
Îngrijiri cu rol delegat :
-în cazul ischiuriei efectuarea sondajului vezical;
-administrarea tratament ului antinflamator și antiinfecțios în hipertermie;
-în constipație se administrează supozitoare cu glicerină, clismă cu apă și săpun; compot de
prune uscate, ceaiuri laxative, ± miere) ;
-aplicarea de pomezi antihemoroidale, antiinflamatorii, tratarea constipației ;
– 77 –
-în caz de infecție puerperală se aplică tratamentul indicat de medic, ± î ntreruperea alăptării,
spălături locale cu antisepticele indicate);
-în caz de hemoragii se vor administra hemostatice și preparate din fier ;
-la apariția f isurilor mamelonare – ragadele, limfagite – se aplică comprese decongestionante,
badijonări cu nitra t de Ag. 3%, unguente bactericide ;
-masajul uterului (îndepărtarea cheagurilor, lohiilor), ± examen cu valve, deshiderea colului cu
pensă ;
-spalare cu soluție antiseptică a vulvei : hipermanganat de potasiu, cloramină, rivanol, a pă
oxigenată, soluție de eozină;
-în caz de cicatrice perineală se aplică pulbere de acid boric, rifampicină, pulbe re antiseptică sau
cicatrizantă. (10)
Capitolul VI: Tehnici și manopere folosite de asistentul(a) medical(ă)
Pulsul reprezintă destinderea ritmică a arterelor, sin cronă cu sistolele ventriculare care
poate fi palpată la nivelul arterelor (radială, temporală, carotidă, humerală, femurală, pedioasă)
comprimate pe un plan osos. La adult frecvența pulsului este de 60 – 80 bătă i pe minut.
Respirația este pătrunderea aer ului în cutia toracică până în alveolele pulmonare și apoi
elininarea lui. În stare normală ac easta se face liniștit, fără ef ort, mișcările cutiei toracice fiind
simetrice, ritmice și abia vizibile. Frecvența normală este de 16 – 20 respirații pe minut,
prezentând ușoare variații în funcție de sex și vârstă.
Tensiunea arterială este presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereților
arteriali. Valoarea ei este determinată de forța de contracție a inimii care asigură propulsarea
– 78 –
sângelui în arborele arterial, de rezistența întâmpinată de sânge, care este determinată de
elasticitatea și calibrul sistemului vascular și de vâscozitatea sângelui. Valoa rea tensiunii
arteriale scade în mod progresiv de la centru la periferie. Tensiunea arterială se măsoară cu
tensiometrul, valorile ei la adult sunt: cea diastolică 115 – 140 mmHg și cea sistolică 75 – 90
mmHg.
Măsurarea temperaturii cu termometrul maximal obișnuit care este gradat după scara
Celsius de la 34,5 ° până la 42 °; se face în cavitățiile închise sa u semiînchise: în axilă, în plica
inghinală, în cavitatea bucală, în rect, în vagin. După gradul de hipertermie avem: temperatură
normală 36 – 37°C, subfebrilitate 37 – 38°C, febră moderată 38 – 39°C, febră ridicată 39 – 41°C
și hiperpirexie 41 – 41°C.
Diureza reprezintă determinarea cantită ții de urină emisă în 24 de ore. Urina este o
soluție apoasă care conține substanțe inutile rezultate în urma metabolismului, precum și săruri
minerale. Emisiunea urinii este declanșată de senzația de micțiune. Număru l micțiunilor la femei
este în număr de 4 – 5, în cantitate de 1500 ml pe 24 ore.
Scaunul este de culoare brună, cu miros caracteristic, alcătuit din resturi rămase în urma
procesului de digestie. Omul sănătos are zilnic un scaun, emis ușor, fără efort.
Prin plagă se înțelege întreruperea continuității tegumentelor sau mucoaselor.
Instrumente și materiale necesare pentru îngrijirea plăgii : pense anatomice, foarfeci, tăviță
renală, casoletă cu comprese sterile, apă oxigenată, betadină, alcool, ser fiziol ogic, rivanol,
leucoplast. Plaga se spală cu apă oxigenată sau ser fiziologic, se șterge cu comprese sterile care
se țin cu pensa pentru păstrarea asepsiei, se aplică betadină și se protejează cu câteva comprese
sterile care se fixează cu leucoplast.
Sond ajul vezical reprezintă introducerea unei sonde prin uretră în vezica urinară,
realizând astfel o comunicare între interiorul vezicii și mediul extern cu scopul de a evacua urina.
Instrumente și materiale necesare: sondă urinară, tăviță renală, mușama și a leză, mănuși sterile,
– 79 –
soluție dezinfectantă, gel lubrifiant. Tehnica: pacientei i se asigură intimitate, se protejează patul
cu mușama și aleză, poziția: în decubit dorsal cu genunchii ridicați și coapsele depărtate , sub care
se așează tăvița renală. După efectuarea toaletei vulvare și dezinfectare, asistenta îmbracă
mănușile sterile, evidențiază meantul urinar, introduce capătul sondei pe care a pus gel lubrifiant ,
în uretră, la o adâncime de 4 – 5 cm, până în vezica urinară. Prezența sondei în vezică se v erifică
prin scurgerea urinii.
Administrarea medicamentelor pe cale bucală constă în introducerea în organism
peroral de medicamente lichide sub formă de mixturi, soluții și medicamente solide sub formă de
prafuri, tablete, pastile, granule.
Administrarea medicamentelor pe cale rectală este administrarea supozitoarelor, care
sunt forme medicamentoase solide care se topesc la temperatura corpului . Pacienta sta în decubit
lateral cu membrele inferioare ușor flec tate. Asistenta îmbracă mă nușile d e protecție, depărtează
fesele cu mâna stangă și cu dreapta introduce supozitorul complet în anus.
Prin clismă se introduc diferite lichide în intestinul gros. Materiale necesare: irigator,
lichid călduț pentru spălătură 0,75 – 1,5 l, gel lubrifiant, mușa ma și aleză. Se umple irigatorul cu
lichidul de spălătură. Bolnava stă pe patul protejat cu mușama și aleză în decubit lateral stâng,
asistenta îmbracă mănușile de protecție, evacueză aerul din tub lăsând să treacă o coloană de
lichid, oprește robinetul, d epărtează fesele și introduce canula irigatorului unsă cu gel lubrifiant
în anusul pacientei cu mișcări de rotație și pornește din nou robinetul. După introducerea
lichidului, se îndepărtează canula irigatorului și pacienta stă în decubit dorsal câteva min ute, apoi
are loc defecarea. Se toaletează regiunea anală și se aerisește încăperea.
Administrarea medicamentelor pe suprafața tegumentelor se aplică sub formă de pudre,
comprese, badijonări, ungu ente, paste, mixturi.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterală (injecțiile). Injecția este introducerea
substanțelor în stare lichidă în organism, prin intermediul unor ace care traversează țesuturile
– 80 –
organismului. Instrumente și materiale necesare: serigi, ace, alcool sanitar, tampoane de vată,
soluția d e injectat , garou (pentru injecția intravenoasă)
Injecția intramusculară se execută în regiunea supero -externă a mushiului fesier și
mușchii externi sau anteriori ai coapsei. Pacienta stă în decubit ventral sau lateral. Se degresează
și se dezinfectează punctul fixat pentru injecție , apoi se cere pacientei să nu -și contracte
musculatura, nici înai nte și nici în timpul injecției. Cu degetele mâinii drepte se fixează regiunea,
apoi, printr -o mișcare bruscă, se infige acul seringii în musculatura fesieră, s e aspiră pentru a
verifica dacă acul se găsește într -un vas de sânge, și se introduce lent s oluția de injectat în
mușchi, se retage brusc seringa și se comprimă locul cu tampon de vată îmbibat în alcool.
Injecția intravenoasă se face prin pătrunderea în lumenul venelor de la plica cotului –
cefalică și bazilică – venele antebrațului și fața dorsală a mâinii. Pacienta sta în decubit dorsal, se
dezinfectează plica cotului cu alcool sanitar, se aplică garoul la nivelul treimii in ferioare a
brațului și se cere strângerea pumnului. Perforarea tegumentului se face în direcție oblică, după
care se va repera cu vârful rezistența peretelui venos în direcția axului longitutdinal al venei. În
momentul pătrunderii acului în venă, apare la extremitatea lui liberă, sângele. Se desface garoul
și se introduce lent serul, se scoate acul din venă și se aplică tamponul de vată cu spirt apăsând
câteva minute. (11)
Recoltarea exsudatelor, transsudatelor, colecțiilor închise se efectuează pentru studiul
macro – și microscopic, biochimic și citobacteriologic al lichidelor din colecții. Materiale
necesare: ace pentru puncție, seringi, tampoane sterile, eprubete sterile închise, comprese, soluții
antiseptice, mănuși, pense, dispo zitive cu medii de cultură. Unele lichide pot fi serofibrinoase și
pot coagula, de aceea se recoltează pe eprubete cu anticoagulant. Ca și cantitate se recoltează 20
ml de lichid. Testul care diferențiază exsudatele de transsudate este reacția Rivalta. Transsudatele
sunt clare și inodore și determină reacția Rivalta negativă, iar exsudatele sunt opalescente, uneori
fetide cu reacția Rivalta pozitivă.
– 81 –
Recoltarea puroiului
Puroiul este format dintr -un amestec de germeni, leucocite, elemente celulare ale
țesutului de unde provine abcesul (flegmoane, abcese tegu mentare, mucoase, osoase, focar de
intervenție chirurgicală), resturi de hematii și dintr -o serozitate provenind din elemente lizate.
Materiale necesare: pipetă Pasteur, ansă bacteriolgică, tampon ster il, 2 – 3 lame de sticlă, ser
fiziologic, alcool, tinctură de iod . Dacă colecția este deschisă recoltarea se face cu o pipetă
Pasteur, cu o ansă bacteriologică sau cu un tampon de vată care servește recoltăril or buco –
faringiene; dacă abcesul este închis, r ecoltarea se face cu seringa.
Recoltarea secreției vaginale și uretrale se face cu tampoane tip exsudat faringian, ansă
bacteriologică, lame microscopice, mănuși sterile, valve ginecologice, specul vaginal. Pacienta
este așezată în poziție ginecologică, s e introduc valvele și se recoltează secreția (1 -2 ml) din
orificiile glandelor Bartholin, colul uterin și meant urinar .
Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într -o venă prin intermediul unui ac
de puncție. Scopul puncției venoase este diag nostic: recoltarea de sânge pentru examene de
laborator; și terapeutic pentru administrarea de medicamente, și transfuzii sanguine sau derivate
ale sângelui. Materiale necesare: mușama, aleză, pernă pentru sprijinirea brațului, garou,
eprubete, alcool etil ic, vată, mănuși, ace, seringi, branule, tăviță renală. Pregătire a psihică a
apacintului constă î n explicarea necesității puncției. Pregătirea fizică:
-așezăm pacientul în decubit dorsal sau șezând,
-se examinează calitatea și starea venelor ,
-se îndepărte ază hainele care înpiedică circulația,
-se protejează patul cu mușama,
-se așează brațul pe perniță în abducție și exte nsie maximă,
-se degresează și se dezinfectează tegumentele,
– 82 –
-se aplică garoul la o distanță de 7 – 8 cm deasupra locului puncției, strângându -l astfel încât să
oprească circulația venoasă fără a o întrerupe pe cea arterială,
-pacientul va strânge pumnul, venele devenind astfel turgescente.
Puncția este executată de către asistenta medicală, după o spălare, în prealabil, cu apă și săpu n,
îmbrăcarea mănușilor. Asistenta medic ală stă vis -à-vis de bolnav, fixează vena cu policele mâinii
stângi la 4 – 5 cm sub l ocul puncției comprimând și tracționând în jos țesuturile vecine. Seringa
se ține cu acul atașat cu bizoul în sus, în mâna dreaptă, între police și restul degetelor, se
pătrunde cu acul oblic, la 30 °. La terminarea puncției se îndepărtează staza venoasă prin
desfacerea garoului și a pumnului, se aplică un tampon de vată îmbibat cu alcool sanitar la locul
pătrunderii acului, iar acul s e retrage brusc, apoi se comprină locul puncției timp de 1 – 3 minute.
Puncția fundului de sac Douglas este o puncție intraperitoneală care face legătura între
fundul de sac și mediul extern. Se face în scop diadgnostic pentru confirmarea prezenței unei
colecții lichidiene, în scop explorator pentru stabilirea naturii colecției (puroi, sân ge, ascită), și în
scop terapeut ic pentru evacuarea colecției de lichid și administrarea unor soluții
medicamentoase. Puncția se execută pe cale vaginală în drepta sau în stânga colului uterin și ușor
înapoia acestuia, urmărind să ajungă în regiunile parauterine. Materiale necesare: mușama, aleză,
soluție permanganat de potasiu 0,2 – 0,3 ‰, alcool iodat, tăviță renală, irigator, ace, serigi, valve
vaginale, pense pentru pr ins colul, pense porttampon, eprubete sterile, comprese, mănuși
chirurgicale, câmpuri chirurgicale, canulă vaginală, anestezice. Pregătirea psihică a paciente i se
face explicând necesitatea puncției, se fac e anestezie locală și i se asigură intimitate. Pre gătirea
fizică constă în așezarea pacientei în poziție ginecologică după ce urinează și se face spălătură
vaginală cu soluție de permanganat de potasiu 0,2 – 0,3 ‰.
Puncția este executată de către medic asistat de una sau două asistente. Medicul:
-se spa lă pe mâini, se dezinfectează, îmbracă mănușile sterile,
-introduce valvele vaginale, una superior și celalată inferior,
– 83 –
-prinde colul uterin cu pensa,
-dezinfectează fundul de sac posterior al vaginului,
-face anestezia,
-execută puncția ,
-aspiră lichidu l alternând două seringi,
-retrage acul de puncție, badijonează locul cu tampon îmbibat în alcool,
-îndepărtează pensa de prins colul și valvele vaginale, aplică tampon vaginal.
Prima asistentă:
-se spală pe mâini, se dezinfectează, îmbracă mănuși chirugic ale sterile,
-servește medicul cu pensa pentru prins colul, preia pensa de col și o fixează cu mâna,
-servește medicul cu tamponul îmbibat cu alcool iodat fixat în porttampon,
-oferă seringa cu anestezic,
-oferă acul de puncție adapt la seringa de 20 ml pentru puncție,
-recoltează lichid în eprubetă, golește pe rând seringile.
A doua asistentă:
-se spală pe mâini, se dezinfectează, îmbracă mănuși chirugicale sterile,
-ține valvele vaginale depărtate.
După puncție pacienta se transportă la pat și se suprav eghează pulsul, tensiunea arterială și
pansamentul. Eprubetele cu lichidul extras se etichetează și se trimit la laborator. Se
reorganizează locul de muncă conform regulilor generale.
Spălătura vaginală reprezintă introducerea unui curent lichid – apă, in fuzie de plante sau
soluție medicamentoasă – în vagin, lichid care după ce spa lă pereții vaginal , se evacuează pe
lângă canulă. Scopul acestei spălături este de a îndepărta produsele patologice de pe mucoasă,
dezinfecția locală înaintea intervențiilor chi rurgicale obstetricale sau ginecologice, calmarea
dureril or și reducerea proceselor inflamatorii. Materiale necesare: paravan, prosoape, mușama,
– 84 –
aleză, stativ pentru irigator, bazinet, tăviță renală, săpun, canulă vaginală, irigator, vată. Se
izolează patu l cu paravan, se protejează patul, pacienta se așează în poziție ginecologică, se pune
bazinetul sub bazinul pacientei, se spală organele genitale externe cu apă și săpun. Asistenta:
-se spală pe mâini și se dezinfectează,
-adaptează canula la irigator,
-verifică temperatura soluției și elimină aerul lăsând să curgă apa din tubul irigatorului,
-se îndepărtează cu degetele mâinii drepte labiile, se deschide robinetul și se introduce canula
odată cu jetul de lichid, până în fundul de sac posterior al vaginulu i, se fac mișcari rotatorii
pentru a spăla bine suprafața vaginului,
-canula se retrage înainte ca irigatorul să se golească, pentru a nu pătrunde aer.
După spălătură se usucă regiunea genitală externă, se îndepărtează materialele folosite, se ajută
pacien ta să se îmbrace și se așează comod în pat, apoi se aerisește salonul.
Explorarea radiologică reprezintă examinarea organelor cu ajutorul razelor X. Avem:
-radioscopia – examinare sub ecran,
-radiografia – fotografierea imaginii pe un film,
-radiokimografia – fixarea pe film a imaginii în mișcare,
-radiofotografia – fotografierea imaginii radiologice pe filme de dimensiuni mici,
-roentgenteleviziunea – televizarea imaginii radiologice,
-computertomografia – imagini în straturi subțiri.
Explo rarea ecografică reprezintă explorarea cu ajutorul ultrasunetelor. Este recomandată
în următoarele afecțiuni: ale inimii, ale ficatului, ale rinichiilor și în sarcină (peste 6 săptămâni).
Ecografia este executată de către medic cu ajutorul ecografului, pri n aplicarea de gel hidrofil pe
tegumente . (16)
Prin transfuzie de sânge se înțelege introducerea de sânge, plasmă sau globule roșii în
sistemul circulator al unui bolnav. Ea are următoarele indicații :
– 85 –
– restabilirea masei sanguine și asigurarea numărulu i de globule roșii în caz de hemoragii, anemii
sau stări de șoc;
– stimularea hematopoiezei (transfuzii mici și repetate);
– mărirea capacității de coagulare a sângelui, prin introducerea în sângele primitorului a noi
cantități de elemente necesare proce sului de coagulare, în caz de hemofilie, trombocitopenie,
coagulare intravasculară diseminată;
– depurația organismului prin înlocuirea totală sau parțială a sângelui încărcat cu substanțe
toxice, cu sânge proaspăt.
Transfuzia se poate face: – direct – cu sânge proaspăt;
– indirect – cu sânge conservat.
Transfuzia directă nu se mai practică, ci se folosește sângele conservat. Donatorii se verifică să
nu aibă eventuale infecți i transmisibile cu virus hepatic C, HIV, virus hepatic B, lues, malarie
sau alți germeni. Condiția realizării transfuziei este cea de compatibilitate între sângele
donatorului și cel al primitorului. De aceea, în primul rând, se determină grupa sanguină și Rh-ul
primitorului. Trebuie să existe o identitate antigenică între sângele donatorului și cel al
primitorului. În sânge există aglutinogene care sunt fixate pe eritrocite și aglutinine. Cele mai
importante aglutinogene sunt: A, B și Rh. Grupele sanguine sunt: O(I), A(II), B(III) și AB (IV).
Pe eritrocite se mai găsește un aglutinogen numit „factorul Rhesus” sau Rh. Factorul Rh se poate
găsi pe eritrocite independent de aglutinogenele din sistemul ABO. Nu există aglutinine naturale
specifice față de factor ul Rh. Ele pot apărea sub formă de anticorpi de imunitate la persoanele
Rh-negative, anticorpi provocați prin transfuzii repetate cu sânge Rh pozitiv, conținând
aglutinogenul Rh. Cu ocazia transfuziilor, trebuie să existe și o compatibilitate în sistemul R h.
Incompatibilitatea de factor Rh poate produce accidente posttransfuzionale, mergând uneori până
la moarte. Determinarea factorului Rh se va face, în mod special, la gravide. Pungile cu sânge de
transfuzat conțin de obicei 250, 350, 400 sau 450 ml sânge. Transportul sângelui conservat de la
– 86 –
stația de recoltare și conservare la punctul de transfuzie se face în frigidere portabile sau valize
izoterme în care se introduce un lichid de răcire la +4ș, + 6șC. Sângele sosit de la punctul de
transfuzie se utilize ază imediat. În caz contrar, va fi păstrat la frigider la +4, +6șC. Sângele
păstrat câteva ore la frigider cu punga suspendată, se sedimentează în 3 straturi. Stratul inferior
conține hematiile, următorul strat cuprinde trombocitele și leucocitele, apoi ur mează plasma.
Înainte de a fi transfuzat, sângele va fi omogenizat prin câteva mișcări fine, de răsturnare a
pungii. Scuturarea pungilor este interzisă.
Întâi se face determinarea grupei sanguine ABO și Rhesus a primitorului din 10 ml sânge
proaspăt. Pentr u transfuzia preparatelor care conțin eritrocite trebuie ca sistemele ABO și Rhesus
să fie compatibile. Pentru plasma conservată și concentratul de trombocite, pe cât posibil se
transfuzează preparate compatibile în sistemul ABO și Rhesus. De regulă, pentr u transfuzia de
concentrat de trombocite nu este necesar testul de compatibilitate directă. După încălzirea
flacoanelor la temperatura camerei, transfuzia se face imediat. Se folosește calea venoasă de
acces, de calibru mare, folosind acul special de perfu zie intravenoasă continuă, cel puțin numărul
17 G. Nu se adaugă medicamente. Pe calea intravenoasă de acces nu este permis să se introducă
decât soluție 0,9% de NaCl. Se utilizează întotdeauna set de transfuzii cu filtru. Trusa pentru
perfuzat sânge, ambal ată și sigilată, se folosește numai o dată apoi se aruncă.
Pregătirea bolnavului:
– transfuzia de sânge se execută în salon la patul bolnavului;
– asistenta pregătește bolnavul; transfuzia se face pe nemâncate;
– în caz de urgență nu se va ține cont de starea de umplere a stomacului;
– bolnavul își va evacua vezica și intestinul gros;
– bonavul va fi așezat în decubit dorsal;
– brațul bolnavului poate fi imobilizat într -un jgheab special;
– pacientul va fi bine învelit pentru a evita frigul și frisoan ele;
– 87 –
– se scoate aerul din punga cu sânge de transfuzat;
– se pune punga pe un stativ;
– se puncționează vena și se fixează acul și amboul tubului cu leucoplast;
– se controlează ritmul de scurgere de 10 -15 picături/minut;
– se acoperă brațul bolnavul ui cu un câmp steril;
– numărul picăturilor se poate urmări la 30 -60 minute.
Supravegherea bolnavului în cursul transfuziei :
– pacientul nu va fi lăsat singur nici un minut;
– asistenta va supraveghea în permanență atât starea bolnavului cât și modul d e funcționare a
aparatului;
– în caz de accidente posttransfuzionale se va anunța imediat medicul;
– dacă sângele nu se mai scurge, asistenta va verifica permeabilitatea tuburilor (să nu se formeze
un cheag) cât și poziția acului în venă – dacă sângele v a coagula pe ac se va schimba acul;
– după terminarea transfuziei se vor păstra 5 – 10 ml sânge pentru verificări ulterioare, în caz că
vor apărea accidente posttransfuzionale tardive;
– cantitatea de sânge administrată, precum și numele transfuzorului s e notează pe foaia de
observație a pacientului;
– după transfuzie, pacientul va rămâne în pat, bine învelit;
– temperatura camerei va fi cu 1 – 2șC mai ridicată;
– imediat după terminarea transfuziei bolnavul poate bea lichide călduțe, iar după două ore se
poate alimenta. (17)
– 88 –
Capitolul VI I: Conceptul de nursing – scurt istoric, etapele procesului de
nursing
Scurt istoric
Virginia Avenel Henderson (1897 – 1996), este menționată ca „ prima doamnă a asistenței
medicale ” și este cunoscută pentru aportul ei la dezvoltarea teoriei nursingului. Ea deține
numeroase titluri doctorale și a primit cea mai înaltă disticție oferită de ICN (International
Council of Nursing), premiul Christianne Reimann, ca recunoaștere a influenței av ute asupra
practicii, educației și cercetării în nursing . În 1939 publică Priciples and Practice of Nursing, iar
1966 apare lucrarea Basic Priciples of Nursing care este revizuită și completată în 1972 , fiind
tradusă în 27 de limbi (în limba română în 1991) . (12)
Asistenta medicală , nursa, este persoana care a parcurs un program de formare, a trecut
cu succes examenele stabilite de Consiliul Asistenților Medicali și este autorizată să practice
această profesie.
Conceptul de nursing este definit de că tre Virginia Henderson astfel: „ Să ajuți individu l,
fie acesta bolnav sau sănătos, să -și afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuți individu l fie
bolnav sau sănătos, să -și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea,
cu con diția ca acesta să aibă tăria, voința sau cunoașterea, necesare pentru a o face, și să
acționeze în așa fel încât acesta să -și poarte de grijă singur cât mai curând posibil”.
„Individul este o entitate bio – psiho – socială formând un tot idivizibil. El a re necesități
fundamentale cu manifesări specific e pe care ș i le satisface singur dacă se simte bine. El tinde
spre autonomie în satisfacerea necesităților sale (Virginia Henderson) ”.(13)
Activitatea de nursing presupune un model de nursing, un cadru și u n model conceptual.
Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe definirea a 14 nevoi fundamentale ale
– 89 –
individului. Nevoia fundamentală este o necesitate vitală, esențială ființei umane pentru
asigurarea stării de bine din punct de vedere fizic ș i mental. Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1. nevoia de a respira și a avea o bună circulație ;
2. nevoia de a bea și a mânca ;
3. nevoia de a elimina;
4. nevoia de a se mișca și a avea o bună postură;
5. nevoia de a dormi, a se odihni;
6. nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca;
7. nevoia de a -și menține temperatura corpului în limite normale;
8. nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-și proteja tegumentele și mucoasele ;
9. nevoia de a evita pericolele;
10. nevoia de a comunica;
11. nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia ;
12. nevoia de a fi preocupat în veder ea realizării ;
13. nevoia de a se recrea;
14. nevoia de a învăța cum să -ți păstrezi sănătatea .
Satisfacerea acestor 14 nevoi fundamentale conferă individului o stare de echilibru
fiziologic, psihologic și social , adică homeostazie . Evoluția spre o nevoie superioară nu se poate
realiza pe deplin decât atunci când nevoia inferioară este satisfăcută . Independența în satisfacerea
nevoilor este reprezentată de atingerea unui nivel acceptabil al homeostaziei prin acțiun i proprii,
îndeplinite de persoana însăși. Pentru copii, independența se consider ă și atunci când nevoile
sunt îndeplinite cu ajutorul altora sau de către alții, în funcție de faza de creștere și de dezvoltare
a copilului.
Dependența este incapacitatea p esonanei de a îndeplini singură, fară ajutorul altei
persoan e, acțiuni care să -i permit ă un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor . Ea poate interesa
– 90 –
aspectul biologic, psihologic, social, cultural și spiritual al ființei umane, astfel pacientul poate
prezenta 4 forme de dependență: potențială, actual ă, descrescândă și permanent ă. Cauza
dependenței o reprezintă orice obstacol major care împiedică satisfacerea uneia sau mai multor
nevoi fundamentale denumită sursă de dificultate. Sursele de dificultate pot fi cauzat e de factori
de ordin fizic, psi hologic, social, spiritual sau lega ți de insuficiente cunoștințe. I ntervenția
asistentei poate fi direct ă asupra sursei de dificultate sau asupra manifestă rilor de dependență.
Etapele p rocesul ui de nursing
Procesul de nursing este o metodă organizată și sistematică care permite acordarea de
îngrijiri individualizate centrate pe reacțiile particulare ale fiec ărui individ , la o modificare reală
sau potențială a stării de sănătate.
Procesul de nursing cuprinde 5 etape:
1. Culegerea de date
Culegerea datelor este faza inițială, debutul procesului de nursing. Culegerea
informațiilor este un process continuu, adică asistenta nu încetează a observa, întreba și nota
datele privind fiecare pacient. Informațiile culese sunt: date obiective – observate de către
asistentă, date subiective – expuse de pacie nt, date conținând informații trecute, date conținând
informații actuale și date legate de viața pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul său sau de
mediul încojurător. Toate informațiile culese pot fi grupate în două mari categorii:
-date relative stabile : -informații generale: nume, vârstă, sex, stare civilă etc.,
-gusturi personale și obiceiuri: alimentație, ritm de viață etc.,
-evenimente biografice legate de sănătate: b oli anter ioare, sarcini,
intervenții chirurgicale, accidente etc.,
-elemente fizice și reacționale: grup sanguin, deficite senzoriale, proteze
alergii etc.,
-rețeaua de susținere a pacientului: fam ilia, prieteni etc.
– 91 –
-date variabile legate de: -starea fizică: temperatura, tensiunea arterială, funcția respiratorie,
apetitul sau anorexia, eliminarea, somnul, mișcarea, reacții alergice , inflamații infecții, oboseală,
intensitatea durerii, reacții la tratament, la medicamente etc.
-condiții psihosociale: anxietate, stres, confort, inconfort, st are
depresivă, stare de conștien ță, grad de autonomie, capacitate de comunicare, acceptarea sau
neacceptarea rolului etc.
Surse le de informații sunt direct e – pacientul și indirecte – familia și anturajul pacientului,
membrii echipei de sănătate și dosarul medical.
Mijloacele principale pentru obținerea informațiilor sunt:
a. Observarea – presupune capacitatea de a sesiza p rin intermediul simțurilor detaliile lumii
exterioare: vedere, auz, atingere, miros ;
b. Interviul –este o formă de interacțiune verbal ă, presupune dialogul, discuția cu pacientul
pentru depistarea nevoilor nesatisfăcute ;
c. Consultarea surselor secundare – famil ia și anturajul pacientului, membrii echipei de
sănătate și dosarul medical.
2. Analiza și interpretarea datelor
Analiza datelor presupune identificarea nevoilor specific e ale pacientului. Ea se face prin:
examin area datelor, clasificarea lor î n date de independență și date de dependență, stabilirea
problemelor de îngrijire și recunoșterea legăturilor și a priorităților. Datele obținute vor fi
regrupate la fiecare din cele 14 nevoi.
Interpretare datelor înseamnă a da un sens, a explica originea sau cauza problem ei de
dependență, adică a defini sursele de dificultate.
Pornind de la informațiile culese și de la departajarea manifestarilor de dependență, se poate
pune diagnosticul de îngrijire.
Diagnostic ul de îngrijire cuprinde trei pă rți principale:
– 92 –
a)problema de dependență a persoanei – reprezintă o schimbare defavorabilă de ordin bio -psiho –
social, cultural sau spiritual în satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifestă prin semne
observabile;
b)cauza problemei de dependență – adică sursa de dificultate care reprezintă un obstacol în
satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale;
c)semne și simptome.
Avem trei tipuri de diagnostic de îngrijire:
1)actual – problema este pezentă, semnele și simptomele sunt validate și cauza indentific abilă,
2)potențial – problema are mari șanse să survină, factorii de risc sunt prezenți,
3)posibil – prenzența problemei nu este certă.
3. Planificarea îngrijirilor
Dupa formularea diagnosticului de îngrijire se poate elabora un plan de acțiune care să
influ ențeze pozitiv starea fizică și mental ă a persoanei și să reducă problemele de dependență .
Planul de intervenție ține cont de prescripțiile medicale și de opinia pacientului. El cuprinde două
componente: obiectivele de îngrijire și intervențiile.
a)Obiectivele de îngrijire – vizează atitudinea, comportamentul sau acțiunea dorite de la pacient,
în urma intervențiilor . Obiectivul de îngrijire trebuie astfel form ulat încât să reiasă clar și pre cis
care sunt rezult atele pe care pacientul și nursa speră s ă le obțină, precum și care sunt acțiunil e și
intervențiile pe care nursa și pacientul le pot întreprinde pentru a atinge scopul fixat. Nursa
trebuie să formule ze obiectivele pornind de la sistemul S.P.I.R.O.
S = specificitate: cine face acțiunea?
P = perf ormanță: ce face pacientul? Ce se poate face pentru pacient?
I = implicare: cum se face acțiunea?
R = realism: în ce masură se poate face acțiunea?
– 93 –
O = observabil: când?
b)Intervențiile – reprezintă acțiunile nursei, care au ca scop conservarea sau atingerea unui grad
optim de independență a pacientului. Intervențiile trebuie să fie: novatoare, personalizate,
observabile și măsurabile (evaluabile) .
Pentru ca intervențiile să fie evaluabi le trebuie:
-să se indice la ce oră (2, 6 sau 10 h), în care moment al zilei (dimineața, după baie etc.),
-la ce interval (de trei ori pe zi, de patru ori pe zi etc.)
-ce continuitate, pe ce durată trebuie să se desfășo are acțiunea asistentei sau să se sup ravegheze
continuu semnele.
4. Realizarea îngrijirilor
Aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizării conștiente și voluntare a intervențiilor
pentru obținerea rezultatului așteptat. Ea are ca scop să ajute pacientul să-și mențină sau să -și
recapete independența sau un oarecare nivel de independență. În aplicarea în practică sunt
implicați: pacientul, nursa , echipa de îngrijire și aparținătorii.
5. Evaluarea îngrijirilor
În această etapă se aduce o apreciere asupra progr esului în raport cu intervențiile nursei.
Evaluarea este o condiție absolută a calităț ii îngrijirilor care trebuie efectuată cu regularitate, la
diverse interval. Dacă intervențiile planificate nu și -au atins scopul , atunci trebuie să știm de ce
nu avem re zultatul scontat și să corectăm situația. Pentru evaluarea îngrijirilor urmărim două
aspecte: schimbarea observată și satisfacția pacientului. Evaluarea se face pornind de la
obiectivul de îngrijire. (13)
– 94 –
Anexe
1. Mortalitatea prin complicații ale sarcinii, nașterii și lăuziei în unele țări europene în anul 1992 (la
100.000 de nascuți vii) (8)
Țara Total cauze Avort
Albania
Armenia
Austria
Bulgaria
Cehia
Croația
Danemarca
Elveția
Finlanda
Israel
Lituania
Marea Britanie
Moldova
Olanda
Polonia
Portugalia
România
Rusia
Slovenia
Suedia
Ucraina
Ungaria
Media europeană
Media est -europeană
22,54
14,17
4,20
21,32
9,86
4,26
7,38
4,60
4,50
5,45
20,52
6,66
50,82
7,12
9,93
9,56
60,29
50,77
5,00
0,00
31,33
9,86
10,61
19,87 –
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
– 95 –
2. Mortalitatea pr in complicațiile sarcinii, nașterii și lăuziei în unele ț ari din Europa (1991 -1995) (8)
Țara Anul Nr. decese la 1000 născuți vii prin
risc obstetrical
România
Austria
Bulgaria
Cehia
Danemarca
Franța
Germania
Grecia
Ungaria
Italia
Olanda
Norvegia
Polonia
Portugalia
Rusia
Spania
Suedia
Elveția 1995
1993
1993
1993
1993
1992
1993
1993
1993
1991
1992
1992
1993
1993
1993
1991
1992
1993
0,23
0,01
0,08
0,07
0,07
0,10
0,04
0,01
0,16
0,04
0,06
0,07
0,09
0,03
0,37
0,03
–
0,06
– 96 –
3. Decesele prin rise obstetrical dupa cauza de deces in Romania, 1995 (8)
Cauza decesului Număr decese
Embolia de origine obstetricală
Hemoragia post -partum
Eclampsia
Placenta praevia
Infecția puerperală
Sindrom hipertensiv preexistent
Hemoragia precedând n așterea
Hemoragia intra -partum
Alte traumatisme obstetricale
Retenția de placentă fără hemoragie
Alte complicații
Total 14
12
7
7
5
1
1
1
1
1
1
54 = 100%
– 97 –
Bibliografie
1. Papilian, Victor, Anatomia Omului, Vol. II, Ed. Didactică și Pedagogică, 2001
2. Moga, Alexandru Marius, Obstetrică și ginecologie. Ed. Universității Transilvania,
Bașov, 2010
3. Stamatian, Florin, Obstetrică și ginecologie, Ed. Echinox, 2003
4. Chircor, Lidia, Surdu, Loredana, Embriologie umană, Ed. Ex Ponto Constanța, 2014
5. Vârtej, Pe trache, Obstetrică fiziologică și patologică, Ed. All București, 1996
6. Paladi, Gheorghe, Cernețchi, Olga, Obstetrică patologică, Ed. Centrul Editorial
Poligrafic Medicina, Chișinău 2008
7. Titircă, Lucreția, Urgențe medico – chirurgicale, Ed. Medicală, Bucure ști, 2019
8. Munteanu, Ioan, Tratat de obstetrică, Ed. Academiei Române, București, 2006
9. Titircă, Lucreția (coord.), Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții
medicali, Ed. Viața Medicală Românească, 2008
10. Rogozea, Liliana Oglidă, Tatiana, Îngrijirea pacienților (vol. IV), Editorial Libris, 2017 –
2018
11. Mózes, Carol, Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, București, 1978
12. Marcean, Crin (Prof. D.), Tratat de nursing, Ed. Medicală, 2016
13. Titircă, Lucreția (coord.), Ghid de nursing cu tehnic i de evaluare și îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viața Medicală Românească, 2007
14. Nanu, Dimitrie, Esențialul în obstetrică, Editura Amaltea, 2009
15. Ministerul Sănătății, Mortalitatea maternă în România, Institutul Național de Sănătate
Publică, Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică, 2017
16. Rogozea, Liliana Oglidă, Tatiana, Tehnici și manopere pentru asistenții medicali,
Editorial Libris, 2017 – 2018
17. Văcariu, Violetta, Ghid de nursing, Editura Victor Babeș, Timișoara, 2012
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Comitetul Femeilor Pentru Apărare și Ocrotire [617243] (ID: 617243)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.