Coloana vertebrală, prin complexitatea structurală și funcțională, motivate atât de conexiunile directe cu toracele și bazinul cât și indirect, prin… [309514]

[anonimizat], [anonimizat], [anonimizat], [anonimizat].

Lombalgia și sciatica reprezintă una din cele mai intâlnite patologii din istoria medicinii.

Primele relatări scrise referitoare la anatomia nervului sciatic le intâlnim în lucrările lui Hipocrate. El este cel care a [anonimizat].

În ceea ce privește terminologia folosită în cadrul suferințelor coloanei lombare nu există unanimitate de păreri. [anonimizat]. [anonimizat], deoarece discul intervertebral nu suferă doar prin herniere existând o [anonimizat].

[anonimizat] (mușchi, ligamente, fascii) ce pot constitui sediul unei suferințe.

Este cunoscut că peste 80% din populație prezintă de-a lungul vieții cel puțin un episod de de durere lombară dizabilitantă.[anonimizat].

Hernia de disc poate fi invalidantă. Sechelele neurologice reprezintă o complicație frecvent intâlnită și pot duce la handicap fizic permanent.

Tratamentul herniei de disc constă în tratament conservator (repaus, igienă posturală), [anonimizat]- fizioterapie și chirurgical.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală (rahis) [anonimizat] o poziție centrală în cadrul acestuia.

Scheletul axial este un complex structural și funcțional la realizarea căruia participă:

– componenta dură osoasă (vertebrele care alcătuiesc coloana vertebrală)

– componenta conjunctivă formată din structuri fibroase și elastice de legătură dintre vertebre ([anonimizat], ligamente)

– componenta musculară (mușchii gheaburilor vertebrale)

– [anonimizat] ([anonimizat], [anonimizat]).

Alterarea oricărei din aceste componente se răsfrânge negativ asupra funcției coloanei vertebrale.

[anonimizat] o [anonimizat] 33-34 [anonimizat]:

– [anonimizat] 7, se notează de la C1 la C7 [anonimizat] – sunt în numar de 12 alcătuind coloana toracală sau dorsală și se notează de la T1 la T12

– [anonimizat] 5 vertebre notate de la L1 la L5, [anonimizat], formeaza osul sacrum alcătuit din 5 vertebre și coccisul sau coccigele format din 4-5 vertebre sudate. Ultimele două regiuni împreuna cu oasele coxale formeaza pelvisul osos sau bazinul.

Coloana vertebrală îndeplinește următoarele funcții:

– funcția de susținere (susține trunchiul imprimând individului o postură caracteristică)

– funcția de protecție (apără măduva spinării împotriva agresiunilor mecanice)

– funcția de mobilitate (prin complexitatea construcției sale conferă corpului posibilitatea de a se mișca și de a se deplasa în spațiu)

– funcția morfogenetică (particularitășile mecanicii coloanei vertebrale se răsfrâng asupra formei și așezării viscerelor toraco-abdominale)

Coloana vertebrală prezintă mai multe curburi dispuse plan în sagital și frontal. Curburile pot fi orientate fie cu convexitatea înainte și poartă numele de lordoze, fie cu convexitatea înapoi numindu-se cifoze.

CURBURILE ÎN PLAN SAGITAL

–          în acest plan întâlnim 4 curburi fiziologice la nivelul coloanei:

1.      curbura cervicală – cu concavitatea înainte (lordoza cervicală);

2.      curbura toracală – cu concavitatea înapoi (cifoza dorsală);

3.      curbura lombară – cu concavitatea înainte (lordoza lombară);

4.      curbura sacro-coccigiană – cu concavitatea înapoi (cifoza sacro-coccigiană);

–         Curburile sagitale sunt dobândite în timpul vieții :

–         în viața intrauterină coloana are o singură curbură cu convexitatea înapoi;

–          la 3-5 luni de la naștere apare lordoza cervicală, fiind rezultatul ridicării capului la sugar;

–         când stă în șezut se formează lordoza dorso-lombară;

–         la 2 ani, după ce începe să meargă, se defineste lordoza lombară și cifoza dorsală;

Curburile au valori cuprinse între:

–          lordoza cervicală – 30-350

–          cifoza toracală – 20-300;

–          lordoza lombară –  40-500;

CURBURILE ÎN PLAN FRONTAL

sunt mai puțin accentuate decât curburile sagitale;

1.      curbura cervicală – cu convexitatea la stânga;

2.      curbura dorsală – cu convexitatea la dreapta;

3.      curbura lombară – cu convexitatea la stânga;

CARACTERISTICILE REGIONALE ALE COLOANEI LOMBARE

Coloana lombară ocupă porțiunea bazală a rahisului, ceea ce face ca solicitările mecanice în statică și dinamică să fie mai mari la acest nivel.

Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele 5 vertebre lombare care prezintă caractere regionale specifice, iar prima și a cincea având caractere speciale.

O vertebră lombară are trei component: corpul vertebral, situat anterior, separat de celelalte prin discuri intervertebrale, arc vertebral situat posterior, pe care se afla apofize spinoase și transverse, pediculi vertebrali, situați lateral, între corpul și arcul vertebral, prin suprapunerea lor se formează orificiile intervertebrale sau de conjugare, prin care ies nervii spinali. Între corpil, arcul și pediculii vertebrali se formează orificiul sau foramenul vertebral, prin suprapunere formând canalul vertebral sau rahidian ce conține măduva spinării și meningele spinale.

Corpul vertebrei lombare este cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahisului. Diametrul transversal al corpului vertebral depășește evident diametrul antero-posterior și crește de la o vertebră la alta în sens cranio-caudal. Pe corpul vertebrei lombare se află ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stâlpul diafragmatic drept, iar pe cel stâng numai primele două. Pe fețele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului și pe vertebra a doua lombară, arcada psoasului.

Pediculii vertebrali pleacă de pe partea superioară a corpului vertebral și sunt orizontali, groși și scurți. Marginile lor superioare și inferioare sunt scobite, delimitând prin suprapunere.

Lamele vertebrale au forma patrulateră, sunt groase și sunt orientate ușor oblic de sus în jos, dinainte-înapoi și dinăuntru în afară. Pe marginea superioară a feței posterioare, ca și pe marginea inferioară a feței anterioare, se prind ligamentele galbene.

Apofiza spinoasă este o lamă osoasă groasă, patrulateră, îndreptată orizontal dinainte-înapoi. Scade ca dimensiune la ultimele două vertebre lombare. Pe fețele laterale se găsește câte o creastă osoasă care le divizează în două câmpuri. Pe câmpul superior se inseră mușchiul interspinos lombar și transverso-spinos. Pe câmpul inferior se prinde mușchiul interspinos lombar subiacent. Marginea superioară dă inserție ligamentului interspinos. Marginea inferioară prezintă un tubercul și o creastă pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent. Vârful apofizei spinoase și marginea ei posterioară dau inserție ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice și mușchiului dorsal mare. Pe primele trei apofize spinoase se mai prinde și mușchiul dințat posterior și inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se inseră porțiunea lombo-dorsală a mușchiului lungul spatelui.

Apofizele transversale care mai sunt numite și apofize transversale L2 și L3 sunt mai bine reprezentate. Pe fața anterioară și spre rădăcina apofizei transverse se inseră mușchiul psoas, iar spre vârf, tot pe aceeași față, inseră mușchiul pătratul lombelor. La baza feței posterioare se găsește un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloidă Broca, pe care se inseră fascicole mediale ale lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleacă o creastă care împarte fața posterioară a apofizei costiforme într-un câmp superior pe care se inseră mușchiul intercostal și fascicole externe din porțiunea lombară a lungului spatelui. Pe marginea superioară a apofizei se inseră mușchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea inferioară se inseră mușchiul intertransversal lateral al lombei din spațiul următor. Pe vârful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioară a mușchiului transvers abdominal, pătratul lombelor pe primele patru lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele două lombare și ligamentul iliolombar pe ultimele două lombare.

Apofizele articulare au forma specifică, de cilindru plin sau gol. Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai departe una față de alta. În schimb cele ale vertebrelor L4 și L5 se găsesc la egală distanță cu cele inferioare. Apofizele articulare superioare pleacă în direcție sagitală de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale și a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o direcție ce deviază puțin în afară. Pe marginea posterioară a apofizei articulare se găsește un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inseră fascicule ale mușchilor intratransversali lombari cât și fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza articulară inferioară pleacă de pe marginea inferioară a lamei vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin și privește înainte și în afară.

Gaura vertebrală este triunghiulară și mai mică în raport cu dimensiunile corpului vertebral.

Suprafețele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebră la alta, forma lor fiind determinată de solicitările dinamice la nivelul fiecărei regiuni.

Între vertebre se mai găsesc și ligamente care împreună cu discul intervertebral și cu capsulele articulare formează segmentul de mobilitate.

Unitatea de mișcare sau segmentul motor al coloanei este format din:

– discul intervertebral -componenta cea mai importantă a segmentului de mobilitate

– ligamentele longitudinale

– găurile de conjugare

– articulațiile interapofizare

DISCUL INTERVERTEBRAL

Discul intervertebral este așezat în spațiile dintre corpii vertebrali pe care îi separă, dar îi și solidarizează în același timp avand rol în absorția șocurilor și in mișcările la nivelul coloanei. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articulară, nu posedă membrană sinovială și nici lichid sinovial. De aceea se încadrează în rândul articulațiilor nesinoviale.

În general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se mulează în spațiul intervertebral prin comprimarea sa de către suprafețele articulare. Datorită acestui fapt, porțiunea mijlocie a discului este mai bombată, iar circumferința apare pe fața anterioară și pe fețele laterale ale vertebrelor în forma unei benzi transversale. Marginea posterioară a circumferinței discului este ușor scobită și răspunde canalului rahidian. Pe fața anterioară a circumferinței discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. În schimb, pe fața posterioară a circumferinței sale, deci în canalul vertebral, ligamentul vertebral longitudinal posterior aderă foarte puțin de circumferințele discului, favorizând astfel hernierea nucleului pulpos în canalul rahidian.

Înălțimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia înălțimea este variabilă, depinzând de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale

Din punct de vedere anatomic discul intervertebral este alcătuit din patru structuri distincte, diferite prin caracteristicele structurale și tipurile de exercitare asupra lor. Astfel este format din:

– două plăci cartilaginoase hialine care reprezintă elementul de graniță dintre osul corpilor vertebrali și DIV. El se atrofiază după vârsta de 8 luni hrănindu-se ulterior doar prin îmbibiție.

– inelul fibros reprezentând porțiunea periferică a DIV alcătuită din țesut conjunctiv fibros

– nucleul pulpos- porțiunea centrală cu aspect gelatinos

Inelul fibros este componenta de mare rezistență a discului, fiind mai rezistent în partea anterioară decât cea posterioară. El îmbracă de jur împrejur nucleul pulpos. Structura inelului fibros este complexă, fiind format dintr-o succesiune de lame din țesut fibros-conjunctiv, dispuse concentric, pe direcții variate – vertical, oblic sau circular în jurul nucleului pulpos. Aceste lame conțin fibre de colagen de tip I și II (mai numeroase- 66%) inserandu-se pe fețele adiacente ale corpilor celor două vertebre vecine, între care este situat discul intervertebral, având un aspect spiralat. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt în număr de 15-20 înaintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10 explicând slaba rezistență la solicitări a acestei zone.

Structura discului intervertebral

Nucleul pulpos este foarte bogat în apă, avid în captarea (hidrofil) și imagazinarea unei cantitați mari de apă, prin care se realizează o forță de turgescență mare la acest nivel (aproximativ 2 At) forță ce se transmite, exploziv tuturor lamelelor inelului fibros, în toate direcțiile exercitând astfel compresiune asupra formațiunilor din vecinătatea sa. Nucleul pulpos este o formațiune sferică de natură gelatinoasă situată central, bine fixată de inelul fibros la periferie. Forța explozivă a nucleului pulpos îndepărtează corpii vertebrali și pune în stare de tensiune inelul fibros care tinde să-i apropie din nou.

Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage și captează apa și astfel dezvoltă presiuni interioare ridicate. Corpii vertebrali împreună cu discurile intervertebrale realizează un sistem precomprimat. Datorită forței explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali și discuri se găsește sub presiune continuă chiar în stare de repaus. Precomprimarea mărește substanțial rezistența și elasticitatea sistemului. Datorită acestei proprietăți a nucleului pulpos, discurile intervertebrale măresc elasticitatea coloanei vertebrale și absorb șocurile mecanice. Atunci când hidrofilia nucleului pulpos scade, reduce forța explozivă și se instalează degenerescența discală. Presiunea din interiorul nucleului pulpos crește în același timp cu încărcarea. În starea normală presiunea intranucleară crește cu încărcarea coloanei fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafață aplicată exterior.

În cazul discului degenerat presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractarea mușchilor toracelui și abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebrală poate fi considerată ca un pilon de susținere a corpului situat pe fața posterioară și parțial în interiorul camerei toracice și abdominale.

Aceste două camere au un conținut gazos la nivelul toracelui sau semifluid în abdomen. Contractura musculaturii pereților acestor camere contribuie la creșterea presiunii în interiorul lor și prin aceasta întărește coloana și preia parțial încărcarea acesteia. Prin acest mecanism solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50%, iar a celei lombare cu 30%.

Aceste date relevă importanța întreținerii unei bune musculaturi toraco-abdominale pentru asigurarea funcționării normale a coloanei vertebrale și pentru prevenirea uzurii discale.

În concluzie, nucleul pulpos are trei proprietăți fundamentale:

– este incompresibil: nu-și modifică volumul sub efectul presiunilor ce se exercită asupra lor,

– este deformabil: este o deformare vâscoasă într-un spațiu strict delimitat reprezentat de cavitatea perinucleară,

– este mobil: posibilitatea pe care o are substanța gelatinoasă de a se deforma și deplasa în interiorul cavității perinucleare.

CLASIFICAREA HERNIEI

Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt.

Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt și o porțiune de disc și din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două feluri:

Hernia de disc liberă (prin efracție: conținutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rămâne parțial fixat în zonele din discul intervertebral, încă neterminat, sau de platoul vertebral corespunzător);

Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spațiul interverebral ci se mișcă liberă în canalul rahidian).

Hernia de disc intermitentă ține de solicitarea mecanică puternică sau de tensionare puternică la nivelul coloanei, retrăgându-se după dispariția hipersolicitării, deși mediul pulpos poate fi definitiv luxat.

CLASIFICARE TOPOGRAFICA

Hernia de disc intraspinală situată în canalul vertebral, provine din porțiunea mediană a discului și poate ocupa trei porțiuni: dorso-mediană (determină o compresiune medulară sau a cozii de cal); paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală); dorso-laterală (comprimă măduva și rădăcinile intraspinal sau pe partea laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părțile laterale).

Hernia de disc intraforaminală provine din porțiunea externă a discului și comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.

Hernia de disc laterală provine din porțiunea cea mai laterală a discului și poate provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând comprima la acest nivel artera și nervul vertebral.

Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală și nu dă simptome. Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri de hernii de disc.

PLEXUL LOMBOSACRAT

Plexul lombosacrat este alcătuit dintr-o porțiune superioară reprezentată de plexul lombar format din rădăcinile L1, L2, L3 și o parte din rădăcinile L4. Ramul inferior al lui L4 face legătura cu plexul sacrat alcătuit din rădăcinile L5, S1, S2 și o mare parte din rădăcinile S3.

Cel mai important nerv al plexului lombar este nervul crural, iar al plexului sacrat este nervul sciatic.

NERVUL SCIATIC

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură sciatică, sub mușchiul piriform, trece între trohanterul mare și tuberozitatea ischiatică și coboară apoi pe fața posterioară a coapsei, până în spațiul popliteu, unde se termină prin bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern și sciatic popliteu intern. Încă de la origine, nervul sciatic este format din acești doi nervi, strânși într-o teacă conjunctivă comună. Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.

În regiunea coapsei, trunchiul sciatic de ramuri musculare pentru:

– semitendios, semimembranos, porțiunea lungă a bicepsului și adductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.

– porțiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5)

După ce se desface din trunchiul sciatic în spațiul popliteu, coboară în jurul părții posterioare a bicepsului femural, înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în șanțul peroneal între os și mușchiul lung peronier și apoi se împarte în ramuri terminale. În spațiul popliteu, nervul dă ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulația genunchiului și nervul cutanat peronier, pentru fața laterală a gambei, maleola externă și partea laterală a piciorului și a degetului V.

Ramurile terminale se distribuie astfel:

– ramura recurentă articulară inervează articulația genunchiului și tibioperoniera; accesoriu, mușchiul tibial anterior.

– ramura tibială anterioară (nervul peroneal profund) inervează mușchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulația gleznei și suprafața ei cutanată, precum și articulațiile primelor două degete.

– ramura musculocutanată ( nervul peroneal artificial ) inervează mușchii poronieri, suprafața cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui și porțiunile din degetele II-V până la a doua falangă.

Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioare L4-L5) coboară în spațiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de unde este denumit nerv tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele două ramuri terminale: nervii plantar medial și plantar lateral.

Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează mușchii gastrocnemian, popliteu, plantar subțire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomozat cu ramura cutanată peronieră, inervează pielea porțiunii dorsolaterale a gambei și marginea laterală a piciorului, precum și articulațiile gambei.

Nervul plantar medial dă ramuri motorii la mușchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui și primii lombricali: ramurile senzitive inervează partea medială a plantei și primele III-IV degete, precum și falanga lor unghiulară

Nervul plantar lateral dă ramuri la mușchii pătratului plantar, abductorul degetului mic, interosoșii plantari și dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei și ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară).

Sciaticul are funcții motorii, senzitive și trofice.Ca motilitate el comandă:

– flexia gambei pe coapsă prin ramuri, care inervează gemenii și plantarii

-extensia dorsală a degetelor și piciorului, cu menținerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, care merge la pedioși și extensorii degetelor

-flexia plantară a piciorului și a degetelor,

-adducția, rotația internă și abducția degetelor.

Marele nerv sciatic dă naștere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, și sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii și compartimentul mușchilor antero-externi ai gambei Rădăcina L5 acționează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural și flexorii degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei.

Lezarea trunchiului sciatic determină paralizie totală sciatică, eventualitate destul de rar întâlnită. Cele mai frecvente pareze întâlnite la nivelul membrului inferior sunt cea a nervului sciatic popliteu intern și extern.

CAPITOLUL II HERNIA DE DISC LOMBARĂ

DEFINIȚIE

Hernia de disc reprezintă o afecțiune de natură neurologică prin care o parte sau chiar întregul nucleu pulpos herniază printr-o zonă slăbită a inelului fibros a discului intervertebral și apasă pe elementele anatomice din canalul spinal (rădăcinile nervoase și măduva spinării). Acest lucru se întâmplă atunci când inelul fibros care menține discul pe loc se rupe, permițând nucleului central să alunece în afară. Rezultatul este hernierea nucleului pulpos în canalul spinal.

Protruzia discală este o alunecare unilaterală a discului spre canalul spinal și rădăcina nervoasă, cauzând durere, amorțeală și slăbiciune musculară pe rădăcina nervoasă pe care o afectează.

ETIOPATOGENIE

Hernia unui disc este cauzată în general de degenererarea inelului fibros. Odata cu înaintarea în vârstă aceste discuri încep să se deshidrateze și astfel își pierd flexibilitatea.

Vârsta de predilecție este între 40-50 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat.

Este mai frecventă la bărbați (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales lombar, apoi cervical și rareori dorsal. Se pot găsi la același bolnav hernii lombare și cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeași regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezența mai multor hernii în aceeași regiune explică persistența durerilor după operație.

Regiunea lombară și mai ales ultimele 2 discuri lombare (L4, L5) reprezintă sediul de predilecție al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: șocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară și redus la o bandă subțire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 și într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză mare și o mobilitate deosebită.

Poziția laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median – 33% și excepțional bilateral-2%), astfel că se produce în regiunea cu cea mai mică rezistență a ligamentului comun posterior comprimând rădăcina subadiacentă, cu dureri vii prin dereglarea circulației venoase.

Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mișcărilor obișnuite, fac flexia coloanei spre dreapta și tracțiunile cele mai mari le suportă mușchii vertebrali și segmentul lombar în stânga. Din aceleași motive hernia de disc cervicală este mai frecventă la dreapta.

Etiologia herniei are cauze multifactoriale: vârsta, factori genetici, biochimici, factori metabolici și mecanici.\

FACTORI DE RISC

Factorii de risc care nu pot fi evitați:

– înaintare în vârstă. Procesul de îmbătrânire a discurilor în regiunea lombară inferioară, la fel ca și accidentările frecvente a discurilor sau mușchilor spinali cresc predispoziția pentru apariția durerilor de spate, proces ce începe în timpul perioadei de adult,

– sexul masculin,

– traumatisme: istoric de accidentări la nivel lombar, hernii de disc sau operații la nivel lombar.

Factori de risc ce pot fi evitați:

– serviciul sau alte activități ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc, cum ar fi poziția șezândă pentru o perioadă lungă de timp, ridicarea de obiecte grele, răsuciri sau aplecări frecvente, exerciții fizice grele, mișcări repetitive sau vibrații constante (cum ar fi condusul mașinii).

– exerciții executate neregulat sau efectuarea de exerciții cu încordare crescută pentru o perioadă lungă de timp, sau efectuarea de exerciții după o perioadă lungă de inactivitate.

– fumatul – nicotina și alte toxine pot deteriora capacitatea discurilor intervertebrale de a absorbi substanțele nutritive necesare din sânge, crescând astfel posibilitatea de distrugere a discurilor.

– obezitatea – creșterea greutății corporale cauzează o sarcină crescută asupra discurilor de la nivelul coloanei lombare

– tusea frecventă solicită musculatura abdominală, pelvină și implicit crește presiunea la nivelul coloanei vertebrale.

Se disting trei feluri de factori:

factori predispozanți:

– anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.);

– constituția individului (sunt predispuși la hernie de disc obezii, persoane cu viață sedentară și cele neobișnuite cu efortul);

– insuficiența țesutului conjunctiv de susținere.

factori favorizanți: modificările fiziologice și patologice ale discului, herniile imature, puncția lombară, sarcina și nașterea, anumite poziții ocupaționale ale individului.

– puncția lombară – favorizarea producerea herniei de disc prin puncționarea inelului fibros astfel creându-se un loc de minimă rezistență, eforturile ulterioare putând determina hernia la acest nivel.

– sarcina – produce accentuarea lordozei lombare, cu micșorarea spațiilor vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanți și factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), favorizând formarea herniei de disc.

factorii determinanți:

– traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc) care poate fi puternic și aplicat direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea unei greutăți mari, efortul în timpul nașteri etc.) sau mai slab, dar repetat (tuse, strănut, mișcări greșite). Traumatismele mici și repetate asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte sau posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar neînsemnat, apare hernia.

Orice traumatism exercitat vertical asupra rahisului are drept consecință exagerarea curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexie sau o extensie fiziologică liberă ( neînsoțită de o contracție a mușchilor antagoniști), nucleul se deplasează și astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui, jucând rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistența se află la nivelul nucleului pulpos, menținut între pereții ce îl cuprind și nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel într-o flexie exercitată asupra rahisului cu extensorii contractați, nucleul tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se micșorează. Nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereții care îl înconjoară sau împinge țesutul discal în canalul rahidian.

În concluzie, funcționarea normală a discului intervetebral este rezultanta a două forțe mecanice care se opun reciproc: rezistența aparatului de contenție reprezentat de inelul fibros și presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.

Celor patru stadii ale herniei de disc corespund urmatoarele modificări anatomopatologice prezente la nivelul discului:

– stadiul I – o dezorganizare a structurii discului intervertebral.

– stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros, cu tendința de protuzie discală în canalul vertebral.

– stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind hernia de disc posterioară.

– stadiul al IV-lea – constă dintr-o deteriorare discală intensă, alterări degenerative ale discului și platourilor vertebrale, osteofite.

Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune în libertate acid hialuronic, care ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive subligamentare și exercită asupra acestor celule o acțiune stimulantă formand osteofite.

TABLOUL CLINIC

Simptomele variază foarte mult în funcție de localizarea exactă a herniei, de stadiul HDL și de țesutul moale implicat și afectat.

Uneori pacienții au hernie de disc însă sunt asimpotmatici. Această situație este posibilă în cazul în care nucleul pulpos nu determină compresie pe țesutul moale sau nervi.

STADIALIZAREA HERNIEI DE DISC LOMBARE

Faza I

Este faza de instabilitate discală cu ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros, determinând dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului și la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiții variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza II

Faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros și cu protruzia  postero-centrală a nucleului pulpos, determinând un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a cărui manifestare clinică se prezintă astfel:

Subiectiv:

– debut brusc

– dureri lombosacrate uni/sau bilaterale

– caracter mecanic – durerea nu coboară pe membrele inferioare, sau dacă iradiază nu trece de genunchi

Obiectiv:

– deformarea lombară cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fără scolioză

– limitarea dureroasă a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)

– semnul Laseque pozitiv bilateral.

Faza III

Se mai numește și faza radiculară și apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat, care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral.

Această fază are trei stadii:

Stadiul I – Iritativ

Discul herniat ajunge la rădăcina, pe care doar o atinge, fără a o comprima sau leza în vreun fel. De aceea în acest stadiu bolnavii acuză durere pe traiectul rădăcinii, dar fără să apară semne neurologice.

Subiectiv:

– durere lombo-sacrată unilaterală

– iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5,S1,L4,L3,L2)

– caracter mecanic al durerii care de obicei este calmată de repaus

Obiectiv:

– sindrom vertebral static cu:

– scolioză lombară

– diminuarea lordozei lombare

– contractura musculară paravertebrală lombară

– sindrom vertebral dinamic cu:

– indice degete-sol înalt

– indice Schöber mic

– semnul Laseque pozitiv de partea afectată.

Stadiul II – Compresiv

Materialul herniat ajunge la rădăcina nervoasă, pe care deși nu o lezează, o comprimă. Acum se adaugă la simptomatologia deja menționată paresteziile  pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuarea sau dispariția unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 și reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1.

Stadiul III – De întrerupere

În acest stadiu se manifestă, pe lângă semnele și simptomele prezente în stadiul I și II și semnele rezultate din secționarea unor axoni din rădăcină, sau a întregii rădăcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instalează, se obiectivează prin prezența deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădăcinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia rădăcinii L5.

Faza IV

Este faza modificărilor de tip degenerativ, cu apariția discartrozei și a artrozei interapofizare, după vârsta de 40 de ani. Odata cu vârsta, nucleul pulpos își pierde îmbibiția normală cu apă devenind friabil. În același timp, inelul fibros suferă și el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivește probabil mai bine termenul generic de discopatie lombară, și aceasta datorită multiplelor sale forme de manifestare. În această fază vom putea întâlni următoarele aspecte clinice:

– fără acuze subiective : 60-70% din subiecți sunt purtători ai unei discopatii lombare de fază IV asimptomatice;

– lombalgie cronică, cu noduli de miogeloză și puncte trigger paralombare și parasacrate, a căror activitate are un net caracter psihoemoțional și meteorotrop;

– lumbabo acut după 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatică (durere difuză în membrul inferior, fără caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, după un efort fizic cu ridicare de greutăți, fiind însoțită de limitarea mobilității coloanei lombare în special pe înclinațiile laterale, care sunt intens dureroase;

– sciatica prin prinderea rădăcinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este așa – numita "sciatica vârstnicului", cu semnul Laseque negativ;

– stenoza de canal vertebral, mult mai puțin diagnosticată, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie până la sindromul de coadă de cal.

Durerea resimțită de pacient poate varia de la moderată la foarte intensă, lancinantă și poate să iradieze de-a lungul radacinilor nervoase cu topografie specifică în functie de rădacina afectată și dermatomerul reprezentat de aceasta.

Tabelul următor ilustrează localizarea deficitului motor, a deficitului de sensibilitate și  a modificării de reflexe în funcție de diferitele nivele ale herniei de disc lombare:

Dermatomerele membrului inferior

Simptomele descrise de pacient includ:

Spasm muscular;

Hipotrofie sau atrofie musculară în teritoriul afectat;

Durere iradiată de-a lungul nervilor afectați;

Slăbiciune în ambele picioare și pierderea controlului vezicii urinare și/sau a colonului, ceea ce se numește sindromul de coadă de cal, o formă severă de compresie la nivelul rădăcinilor nervoase.

Simptomele la distanță. Discul edematiat dă tulburări de circulație în rădăcina respectivă și tulburări supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină; congestie venoasă și ischemie arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în segmentul medular corespunzător explică apariția simptomelor respective. Pot să apară simptome la distanță prin tulburări vasculare reflexe la distanță.

INVESTIGAȚII PARACLINICE

Lichidul cefalorahidian obținut prin PUNCȚIE LOMBARA între L5-S1, este adesea normal. Rareori se constată hiperalbuminoză.

INVESTIGAȚII RADIOLOGICE

Se vor face radiografii simple din față și profil, a întregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afecțiuni ale coloanei vertebrale și pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor și a discurilor se face luând în considerație eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existența coastei a XIII-a), care pot face să se considere, din greșeală prima vertebră lombară drept a XII- toracală, astfel făcându-se o localizare greșită, hernia aflându-se mai sus sau mai jos.

Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel, scolioza, dispariția curburii lombare și pensarea globală a discului intervertebral constituie triada Barr care în forma incompletă se întâlnește mai rar (maxim 15%); indirect ea ne sugerează diagnosticul radiologic de hernie. De obicei, semnele care alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge și modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei și atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse în evidență radiografic.

Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rareori se constată numai pensări multiple ale discurilor vecine, spațiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot fi normale sau modificate în ceea ce privește conturul. Pensarea discului poate fi însoțită și de: osteofite pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale interliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral și calcificări ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absența pensării discului nu exclude hernia de disc.

EXAMENUL RADIOLOGIC CU AJUTORUL SUBSTANȚEI DE CONTRAST (mielografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine, în același timp permit și localizarea leziunii.

O hernie poate provoca o oprire totală, parțială, imagini lacunare și amputații radiculare ale substanței opace. Oprirea totală se face la nivelul discului herniat și denotă o hernie mare și mediană, deosebită de stopul dat de o tumoare medulară. Oprirea parțială se întâlnește în herniile care nu obturează complet spațiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice întâlnite în hernia de disc. Marginile substanței opace delimitează marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare variază in funcțtie de sediul herniei (lombară, mediană, bilaterală, sau multiplă), după regiunea în care se află (lombară, toracică, cervicală) și după dimensiunile herniei.

În herniile laterale apare un defect de umplere a sacului dural cu aspect lacunar situat lateral, cu contur regulat, conturând hernia.

Defectul este cu atât mai mare, cu cât hernia este mai voluminoasă. Intr-o hernie mare lipidolul migrează numai pe latura canalului rahidian opusă heniei, luând un aspect filiform. Cu cât hernia este mai mică și foarte laterală apare amputația rădăcinii și ușor deplasată spre partea opusă herniei, fără a prezenta o imagine lacunară.

În herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mărimea herniei:

– herniile mediane mici apare o imagine în insulă sau butonieră (migrarea se va face în strat subțire); hernia este vizibilă mai ales la începutul și sfârșitul migrării lipidolului.

– herniile mediane mari se observă opriri totale, parțiale sau în ceas de nisip (lipidolul trece median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare).

În herniile multiple, modificările se întâlnesc la mai multe niveluri; dacă sunt localizate de aceeași parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, în herniile multiple alterne.În herniile multiple mediane se observă imaginea în mătănii, substanța opacă prezentând ștangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinații cu o hernie laterală sau mai multe hernii laterale și pot fi localizate în aceeași regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau în regiuni distincte ale rahisului (cervical, toracal, lombar).

În herniile lombare bilaterale se obține o imagine în mătănii. Pe radiografiile de profil, în herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea completă a substanței opace sau deplasarea dorsală la nivelul discului herniat.

Amputația radiculară. Radiculografia poate evidenția herniile foarte laterale care scapă metodelor mielografice obișnuite. O hernie de disc, oricât de mică, comprimând rădăcina, produce o amputație, pe radiografie sau o deplasare a rădăcinii. Dacă pe lângă amputația rădăcinii există o imagine lacunară diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil.

Când imaginea mielografică este neconcludentă pentru o hernie de disc se recomandă executarea unui clișeu cu bolnavul decubit ventral cu șoldul pe partea sănătoasă ridicat cu câțiva centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal și centrul pe discul afectat. Substanța de contrast se adună în cantitate mai mare la nivelul defectului.

Nivelul la care se produce o hernie

DISCOGRAFIA LOMBARĂ

Metoda constă în introducerea în centrul unuia din discurile L3, L4, L5 a unei cantități de substanță de contrast a cărei răspândire în interiorul și în afara discului este vizibilă pe radiografii. Discografic se pot întâlnii trei aspecte: disc normal, hernie discală sau disc degenerat (protuzie discală).

irm coloana lombara

Procedura utilizeaza campul magnetic dand informatii foarte precise despre discurile intervertebrale, nervii spinali, integritatea corpurilor vertebrale, a ligamentelor.

HERNIE DE DISC l5-s1

Imaginea IRM și ilustrarea arată o hernie de disc între vertebra L5 și sacrum. Pe o imagine IRM discurile sănătoase sunt albe și robuste în timp ce discurile afectate și atrofiate au o culoare spre gri și sunt aplatizate.

TRATAMENTUL

HERNIEI DE DISC LOMBARE

Tabloul clinic de hernie de disc trebuie încadrat în una din cele două grupe nosografice: hernie de disc simptopatica și hernie de disc boala. Această încadrare este foarte importantă în cea ce privește tratamentul și prognosticul.

Hernia de disc forma clasică în care traumatismul are rolul declanșator predominant în manifestarea clinică. Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare și minore. La radiografia coloanei vertebrale se constată de cele mai multe ori o coloană normală. Se poate vedea o pensare cu o discartroză secundară, ciocuri osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt bune în 95% din cazuri.

Hernia de disc simptomatică sau atrodiscopatia vertebrală este o manifestare secundară, în cazul unor leziuni situate în defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care pot cuprinde întreaga coloană vertebrală. Leziunile pot fi de natură inflamatoare, degenerativă sau circulatorii. La începutul bolii, simptomele de lobosciatică sunt iritative fiind o consecință a procesului anatomopatologic situat în regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul intervertebral, deși suferă un proces de involuție poate face față funcției sale, dar apariția leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duc la o deteriorare accentuată a discului și la orice mic efort fizic se produce o hernie de disc care dă simptome de compresiune. Prin urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular au un efect asupra procesului inflamator din zona afectata combinat cu o hernie de disc secundară.

Hernia de disc simptomatică se bănuiește când traumatismul lipsește și există deteriorarea mascată a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dacă tratamentul conservator este ineficace sau dacă fenomenele de compresiune și de deficit sunt nete. După operație leziunea primară anatomopatologică se poate extinde sau poate lua chiar o turnura acută, astfel se explică de ce unii bolnavi au dureri mari în perioada postoperatorie. În asemenea cazuri tratamentul operator se completează cu un tratament post operator medical și fizioterapic corect, intens și de lungă durată. Herniile de disc simptomatice operate sau vindecat în mai puțin de 50% din cazuri.

În unele forme de hernie de disc simptomatică în faza iritativă, care nu cedează după tratament medical se face laminectomie decompresivă (ridicarea lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.), care întrerupe unele arcuri reflexe și astfel este posibil ca durerea să cedeze.

Tulburările de circulație de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdisco-ligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatică iritativă care apare după un efort, frig, etc., la bolnavii operați de hernie de disc cu luni sau ani înainte. Tratamentul herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical, depinzând de faza în care se găsește boala și modul ei de evoluție (dacă progresează, este staționară sau regresează). La instituirea tratamentului se va avea în vedere de când datează ultima criză și cât a durat.

Astfel avem urmatoarele modalitați de tratament:

Tratamentul conservator

Repaus în puseul acut

Igiena posturală – obiectivul constă în menținerea și corectarea poziției corpului, în repaus sau mișcare astfel încât să se evite eventualele posibile leziuni la nivelul coloanei în realizarea activităților zilnice evitându-se apariția durerii si diminuarea leziunii.

Indicațiile tratamentului conservator sunt în:

– hernia de disc în faza de lombagie

– hernia de disc în faza de lombosciatică

Frecvent în primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburări de sensibilitate sau de motilitate, iar puseul este sub două luni, în timp ce puseul anterior a fost de scurt și intervalul dintre acestea a fost mare luni sau ani.

Criza poate trece complet, parțial sau poate persista neinfluențată. Dacă unele simptome persistă se așteaptă câteva zile în repaus, deoarece acestea pot ceda treptat.

Dacă o parte din simptome persistă, se recomandă poziția de repaos antalgica (cu genunchi flectați), adică o poziție de lordoză minimă sau chiar de cifoză lombară. Aceasta este poziția de relaxare minimă a mușchilor lombari și o deschidere a spațiilor lombosacrate.

2. Tratamentul medicamentos

analgezice sau antiinflamatorii. Acestea sunt eficiente datorită fenomenelor congestive periherniare și radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene COX1 sau COX 2 (Aspirina, Indometacin, Naproxen, Ibufrofen) sau steroidiene, glucocorticoizi administrați oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local – infiltrații (paravertebral sau epidural). Injecțiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase. hidrocortizon intramuscular sau epidural, decontracturante precum: Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan.

neurotrofice: Milgamma, Alanerv, vitamina B1 și B6, vasodilatatoare periferice cu rolul de a creste circulația la nivelul locului afectat : Pentoxi retard etc

3.Tratamentul fizioterapeutic: masaj, electroterapie, termoterapie, kinetoterapie, hidrokinetoterapie, factori naturali (namol) în funcție de stadiul herniei.

Tratamentul paraliziei de nerv sciatic

Programul de recuperare funcțională în paralizia nevului sciatic va urmări schema reeducării funcționale a neuropatiilor.

Prevenirea devierii piciorului, mai ales cea “în equin” prin retractura tendonului (S.P.E) se va face prin menținerea poziție de unghi drept a piciorului printr-o atelă, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va folosi orteze specifice. În paralizia sciaticului popliteu intern (S.P.I) prăbușirea bolții este regula, motiv pentru care de la început trebuie pus un susținător plantar.

Menținerea mobilității articulare a gleznei și degetelor este obiectivul în paraliziile de S.P.E. Mișcările pasive în toate articulațiile piciorului și de asemenea în articulația genunchiului se vor repeta de câteva ori pe zi.

Reeducarea musculaturii paralizate: pentru menținerea tonusului și creșterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea prin:

– aplicarea tehnicilor de facilitare – reflexul de reinițiere, inversarea lentă, secvențialitatea pentru întărire, contracțiile repetate – ca și exercițiile imaginative

– exerciții controlaterale de promovare a inducției pozitive în musculatura paralizată

– exerciții de activare musculară în cadrul schemelor Kabat;

Recuperarea funcționalității piciorului în cadrul kineticii de mers și stabilității ortostatice.

În acest scop se execută exerciții în lanț kinetic închis și deschis, ca și multiplele exerciții de mers pe teren accidentat. Atât paralizia SPE, cât și mai ales, în cea a SPI o atenție deosebită o vom acorda flexiei degetelor – funcție de mare importanță pentru ortostatism și mers.

Ortezarea se va face în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia SPE, pentru care se confecționează orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers). Pentru pareze este suficientă aplicarea unui pantof sau ghete cu carâmb dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportată.

4. Tratament ortopedic

În hernia de disc fără semne neurologice, în primele pusee de durată scurtă, se pot face tracțiuni lente intermitente (în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând forța și viteza de tracțiune. Tracțiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă la 250 kg. Se va menține această greutate 10 min. și apoi se va relaxa lent în decurs de alte 10 min. Se renunță la tractionare dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia sau dacă după prima ședință nu s-a obținut nici o ameliorare. Tracțiunile se pot face continuu, progresiv pe o anumita durata de timp.

După extensie se poate purta un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică are ca scop limitarea mișcărilor segmentului lombosacrat și corectarea hiperlordozei lombare. Aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.

După cedarea durerilor, bolnavului i se va permite să meargă dar va sta în repaus 4-6 săptămâni timp în care va evita mișcările bruște ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidațiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, iar aceasta va fi reluată lent și progresiv.

6. Tratamentul neurochirurgical

Recomandarea intervenției chirurgicale se face atunci când bolnavul este invalid prin suferința sa.

Indicațiile operatorii absolute sunt:

– hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de întrerupere uni/sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice mari: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt);

– hernie de disc cu tulburări sfincteriene;

– hernie de disc cu parestezie la nivelul plantei;

– hernie de disc cu semnul Laseque controlateral;

– hernie de disc cu sindrom de iritație radiculară, cu dureri mari, contracturi și cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fară semne neurologice

Indicațiile operatorii relative sunt:

– hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase;

– hernii de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, rezistente la tratament și redoare care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.

Rezultatele postoperatorii depind de:

– vârsta bolnavului (rezultate în 60% din cazuri sub 40 de ani și în 30% din cazuri peste 50 de ani);

– sexul ( la femei în menopauza se obțin rezultate slabe);

– durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e sub un an, sau peste 10 ani în forme cronice când leziunile de vecinătate persistă și după extirparea hernie);

– forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de sciatică rezultatele sunt bune);

– leziunile anatomopatologice (herniile mari cu rădăcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);

– sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe față de L5).

Recidivele apar în 5-10% din cazuri.

7. Tratamentul recidivelor

Este același ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care după operație, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecții locale și tratament etiologic. După operație bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe. Acestea se tratează cu chinina 0.25 g după amiază (dacă are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o săptămână la 3 zile. Dacă durerile apar și ziua se va administra la început aceeași cantitate și dimineața.

Sarcina și hernia de disc. Se poate opera de hernie de disc gravida pană la luna a cincea. Când fenomenul herniei de disc apare spre sfârșitul sarcinii se recurge la operație cezariană.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU HERNIE DE DISC

Nursingul este o profesie ce se concentrează pe indivizi, familii, comunități și pe realizarea, întreținerea și recuperarea sănătății și funcționării optime.

Asistența medicală este definită ca o știință și o artă care se concentrează pe promovarea calității vieții la persoane și familii pe întreaga lor viață, de la naștere până la sfârșitul vieții.

Fără calități morale remarcabile, activitatea asistentului medical nu este posibilă. Numai priceperea, oricât de mare ar fi ea este insuficientă. Ideal ar fi ca asistentul medical când vine în contact cu bolnavul să aibă un comportament adecvat îmbinând profesionalismul cu umanismul. Bolnavul este atent la felul cum se prezintă un asistent medical. Comportamentul etic, general al asistentului medical include o atitudine colegială, prietenească față de restul personalului medical. El va evita orice afirmație care ar putea submina autoritatea sau scădea prestigiul cuiva. Va trebui să fie desciplinat și animat de un adevărat spirit de echipă, să cultive spiritul de ordine și de economie, să respecte regulile de igienă și sterilizare, nu de teama unei sancțiuni ci din rațiune și convigere, contribuind astfel la reducerea infecțiilor nosocomiale.

Afectarea bolnavului atrage dupa sine și suferinta familiei. Față de vizitatori asistentul trebuie să-și cunoască bine obligațiile, să fie politicos și sfătuitor, dar să interzică scenele zgomotoase. Nu va manifesta o atitudine deplasată sau dezgust în unele îngrijiri ale bolnavului si nu-l va lăsa pe acesta în voia sorții sub pretextul terminării programului. Violarea secretului profesional, înstrăinarea obiectelor pacienților și folosirea bunurilor instituției în scopuri personale indică incorectitudine și o abdicare de la principiile deontologiei și de la comportamentul etic. Asistentul medical are responsabilități individuale, de grup precum și specificul unde lucrează. El își desfășoară activitatea în cadrul echipei de îngrijire bazându-se pe relații de parteneriat și solidaritate profesională, complementaritate. Activitatea în echipă presupune respectarea autonomiei, profesiei cât și buna colaborare pentru realizarea scopului propaga drepturile pacientului:

– să-i asigure o îngrijire adecvată în orice condiție,

– îngrijirea să fie echitabilă, umană și fără discriminări privind rasa, culoarea, naționalitatea, resursele financiare ori convingerile etice

– să informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente în termeni pe care el și familia lui să-i înțeleagă cu ușurință, iar el să-și dea consimțământul după ce s-au informat și a înțeles tot,

– să-i informeze și să-i facă să participe la toate deciziile legate de sănătatea lor,

– să li se asigure confidențialitate în timpul discuțiilor, examinărilor și tratamentelor,

s ducând astfel la satisfacția profesională. Asistentele au posibilitatea de a pr- să le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetări sau experimente fără să recurgă la acțiuni primitive împotriva lor,

– pacienții au dreptul să fie educați, informați de către personalul care îi îngrijește în așa fel încât să fie capabili să-și asigure un nivel optim de stare de bine și să înțeleagă care sunt nevoile de bază.

In cazul pacientilor cu hernie de disc lombara nevoile principale sunt reprezentate de :

-nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură: posturarea în pat folosind poziții antalgice, schimbările de poziție din decubit dorsal în cel lateral, din sezând în ortostatism. Nevoia de mobilizare, de independență reprezentată de normalizarea tonusului muscular și menținerea mobilitații articulare.

-nevoia de a ameliora simptomatologia algică

-nevoia de a dormi și de a se odihni

-nevoia de ași asigura igiena personală, de a se imbraca sau dezbraca

-nevoia de comunicare, de a fi ascultat

-nevoia de fi asigurată funcția de defecație si micțiune (sindromul cozii de cal)

-monitorizarea parametrilor cardiovasculari,

-nevoia de a fi pregatit si instruit pentru investigatiile care sustin diagnosticul: recoltari probe biologice, investigatii imagistice

Legislativ asistenta medicală are datoria de a:

– promova ce e cel mai bine pentru pacient,

– asigura toate nevoile pacientului,

– proteja drepturile pacientului,

Standardele de îngrijire pe care asistenta medicală trebuie să le respecte:

– standardul de îngrijire profesională: evaluare, diagnostic, identificarea rezultatelor, planning,

– standardul de practică profesională: îngrijiri de calitate, educație, colaborare, etică, utilizarea resurselor, cercetare, performanță, evaluare,

Responsabilitatea profesională este o autoangajare conștientă și voită într-o acțiune. Fiind conștienți de fiecare atitudine și acțiune înțelegem să justificăm și să luăm asupra noastră toate consecințele.

III.3. Dosar de îngrijire

DOSAR DE ÎNGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUAȚIA FAMILIALĂ ȘI SOCIALĂ

PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII ȘI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPȚII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAREA INIȚIALĂ:

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITĂȚI DE EVOLUȚIE

COMPORTAMENT AȘTEPTAT, ÎN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII

OBIECTIVUL GLOBAL

ALIMENTAȚIA

TRATAMENT

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

PARAMETRII FIZIOLOGICI

OBSERVAȚII/EVOLUȚIE

PLAN DE NURSING

PLAN DE NURSING

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDĂRI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

OBSERVAȚII LA EXTERNARE

III.4. Fișă tehnică

DENUMIREA TEHNICII: Perfuzia endovenoasӑ

SCOP: hidratarea și mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmarește un efect prelungit; depurate – diluent și favorizând excreția din organism a produșior toxici: completarea proteninelor sau altor componente sangvine, alimentație pe cale parenteralӑ

LOCUL DE ELECȚIE: M-ul venos de la plica cotului format din vena bazilica

– Venele de pe fata anterioara a antebratului

– Venele de pe fata dorsala a mainii

– Venele epicraniene la copii

– Venele maleolare interne

– Venele femurale

MATERIALE NECESARE: – tava medical acoperitӑ cu un camp steril;

– Trusa pentru perfuzat soluții ambalatӑ steril;

– Soluții hidrante ȋn sticle R.C.T. ȋnchise cu dop de cauciuc și armaturӑ metalicӑ sau ȋn pungi originale de plastic, riguros sterilizate și ȋncӑalzite la temperature corpului;

– Garou de cauciuc;

– Tӑvițӑ renalӑ;

– Stativ prevӑazut cu brӑțӑri cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

– 1-2 seringi Luer cu 5-10cm cu ace pentru injecții intravenoase și intramusculare steriizate;

– Perna mușama;

– 1-2 pense sterile;

– Pensӑ hemostaticӑ;

– Casoletӑ cu câmpuri sterile;

– Casolete cu comprese sterile;

– Substanțe dezinfectante: alcool, tincture de iod, benzinӑ iodatӑ;

– Romplast, foarfece, vatӑ;

BIBLIOGRAFIE

1. Borundel C. – Manual de Medicină Internă pentru Cadre Medii, Editura Bic All, București, 2002

2. Baciu Clement – Aparatul locomotor, Editura Medicală, 1981

3. Cezar Ionel – Compendiu de neurologie, Editura Medicală, 1982

4. Chiru F, Chiru G., Morariu L – Îngrijirea omului bolnav și a omului sănătos, Editura Cison, București 2003

5. Domnișoru Leonard – Compendiu de medicină internă, Editura științifică, București, 1994

6. Gogulescu N., Gogulescu B.A. – Ortopedie traumatologie vol I, Editura Evrika, Brăila,2002

7. Henderson V. – Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului, Danemarca, Hardy Larsen, Ap. S, 1993

8. Lucescu V.- Afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale-clinică, diagnosticul și tratamentul de recuperare (Note de curs), Editura Dobrogea, 2009

9. Mozeș C – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Media Sud, București,2004

10. Popescu C. – Boli interne pentru cadre medicale, București, Editura Medicală,1980

11. .Papilian V. – Anatomia omului. Aparatul locomotor -vol I, Editura All, ediția XII, București

12. Titircă L. – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2000.