Colita Ulceroasă Aspecte Clinico Paraclinice

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

”Nicolae Testemițanu”

FACULTATEA MEDICINĂ

Catedra Gastroenterologie, Departamentul Medicină Internă

TEZĂ DE DIPLOMĂ

COLITA ULCEROASĂ – ASPECTE CLINICO-PARACLINICE

Florea Marina

anul VI, gr. 1610

Conducător științific:

conferențiar universitar,

dr. Berliba Elina

Chișinău, 2014

CUPRINS

INTRODUCERE………………………………………………………………….4

Actualitatea și gradul de studiere a temei investigate…………………………….4

Scopul tezei……………………………………………………………………….5

Obiectivele tezei………………………………………………………………….5

Importanța teoretică a lucrării…………………………………………………….6

Valoarea aplicativă a lucrării……………………………………………………..6

ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

Epidemiologia CU

Fenotiparea CU

Clasificarea CU conform extinderii

Clasificarea CU conform evoluției

Clasificare CU conform gradului de activitate

Viziuni asupra factorilor de risc în CU

Fumatul

Apendectomia

Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) non-selective

Anamneza eredocolaterală agravată

Disbacterioza intestinală

Factori de predictibilitate a evoluției CU

Activitatea și extinderea CU

Vârsta și sexul pacientului

Datele clinice și paraclinice

MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

Caracteristica materialului clinic

Particularitățile tabloului clinic în CU

Metode de laborator

Metode instrumentale

Aprecierea fenotipului CU

Caracteristica metodelor de prelucrare statistică

REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII

Analiza statistică a lotului de pacienți

Aprecierea fenotipului CU

Corelația dintre sex și vârstă cu fenotipul CU

Particularitățile clinice în CU

Evaluarea gradului de anemie în CU

Analiza comparativă a marcherilor inflamatori (VSH-ul, prot. C reactivă) în precizarea fenotipului CU

Analiza comparativă a evaluării extinderii CU, apreciate prin colonoscopie și irigografie

CONCLUZII GENERALE

ANEXĂ – Caz clinic

BIBLIOGRAFIE

I. INTRODUCERE

1.1 Actualitatea și gradul de studiere a temei investigate

Colita ulceroasă (CU) este o boală inflamatorie intestinală (BII) ce reprezintă o problemă complexă a gastroenterologiei moderne. Etiologia și patogenia bolii rămân incomplet elucidate, cunoscându-se faptul că la baza ei se află un mecanism preponderent autoimun, determinat genetic. Din punct de vedere epidemiologic, CU are o răspândire mai mică față de alte maladii gastrointestinale, însă evoluția severă și invalidizantă, abordările și tacticile terapeutice imperfecte, inclusiv necesitatea tratamentului chirurgical, îi oferă un impact medico-social major. 69 Pe parcursul ultimelor decenii s-a constatat o creștere a incidenței CU în Europa de Est, începând cu anii 1990, în paralel cu schimbările guvernamentale și sociale – ”vesternizarea” modului de viață, dar și odată cu implementarea metodelor standardizate de cercetare epidemiologică. 35,70 Această dinamică îngrijorătore permite experților de a prognoza o ”epidemie” a BII, respectiv CU, în Europa de Est și Asia. 25,55 În acest context prezintă importanță de a realiza un studiu demografic și epidemiologic al CU, care se pune în valoare prin posibilitatea de a aduce unele explicații cu privire la etiopatogeneza și evoluția bolii, de a identifica factori de pronostic relevanți și de a evalua impactul social al maladiei. 36

Patogenetic, CU prezintă o afecțiune inflamatorie cronică ce determină inflamația difuză a mucoasei colonului, cu lipsa granuloamelor la examenul histopatologic. 15 Maladia afectează rectul și colonul în continuitate, pe o extindere variabilă, și se caracterizează printr-o evoluție recidivantă. 62 Tabloul clinic al bolii poate varia și depinde de extensia și severitatea procesului inflamator. Diagnosticul CU prezintă o serie de dificultăți, printre care se enumeră: lipsa unui standard de aur (confirmare histologică sau serologică), numărul mare de maladii care mimează o BII și care trebuie considerate în cadrul diagnosticului diferențial. La elaborarea diagnosticului conlucrează o serie de factori: anamneza, examenul clinic, rezultatele investigațiilor endoscopice și histopatologice. Există diverse clasificări, spre exemplu criteriile Mendeloff 10, criteriile Lennard-Jones 39, criteriile Societății Japoneze de Cercetare a BII 56, care au rolul de a facilita diagnosticarea CU cât mai precoce. 46

Simptomul dominant, documentat în 90% cazuri de CU, este diareea, cel mai des sangvinolentă. Rareori scaunul poate avea aspect afecaloid, cu eliminări de mucus și sânge. În alte manifestări posibile se inlud: chemări imperioase, tenesme, defecații nocturne, dureri abdominale colicative, eliminare de mase muco-purulente. În mare parte boala debutează insidios, bolnavii adresându-se la medic după câteva săptamâni sau luni de la apariția simptomelor. În 15% cazuri debutul este acut, însoțit de febră, tahicardie, toxemie, pierdere ponderală, uneori grețuri și vomă.70

1.2 Scopul tezei

Studierea caracteristicelor epidemiologice și clinico-biologice ale colitei ulceroase și evaluarea importanței lor în aspect de diagnostic și pronostic.

1.3 Obiectivele tezei

Analiza indicilor statistici ai CU în Republica Moldova pe parcursul ultimilor 3 ani și evaluarea impactului social al maladiei.

Evaluarea corelației fenotipului cu vârsta, sexul.

Evaluarea particularităților tabloului clinic în CU.

Analiza indicilor statistici în aprecierea anemiei – complicația cea mai frecventă în CU.

Aprecierea semnificației markerilor de inflamație (VSH, proteinei C-reactivă) în corelare cu activitatea CU.

Evaluarea investigațiilor instrumentale (colonoscopiei, irigoscopiei) în aprecierea extinderii CU.

1.4 Importanța teoretică a lucrării

Lucrarea efectuată a scos în evidență importanța fenotipării CU în dependență de 3 parametri: evoluția, extinderea și activitatea, în conformitate cu clasificările internaționale recente.

Studiul statistic a demonstrat impactul social major pe care îl exercită CU, respectiv a accentuat actualitatea cercetărilor în domeniul dat.

De asemenea, analiza datelor scoate în evidență faptul că boala afectează în egală măsură ambele sexe, totuși femeile au o tendință mai mare spre extindere. Ipoteza dată poate servi ca subiect de cercetare într-un studiu mai complex.

1.5 Valoarea aplicativă a lucrării

Studiul corelațional dintre fenotipul și datele investigațiilor de laborator a demonstrat că prot. C reactivă este un criteriu mai informativ de evaluare a activității CU decât VSH-ul, iar pentru precizarea extinderii CU este mai rațional de a utiliza colonoscopia, decât irigografia.

II. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

2.1. Epidemiologia CU

CU poate afecta orice vârstă, însă cel mai frecvent sunt afectate persoanele tinere, între 20-40 de ani (60%). Nu se raportează o diferență mare între incidențele la bărbați și femei, în majoritatea studiilor raportul F:B fiind de 1.3:1, 1.2:1. Apartenența de sex nu influențează caracterul și evoluția maladiei, pe când debutul la o vârstă mai tânără este asociat cu o evoluție mai severă.

2.2 Fenotiparea CU

Procesul continuu de înțelegere a evoluției clinice, imunobiologiei și geneticii au făcut imposibilă definirea maladiei doar prin termenul de ”Colită ulceroasă”. Tot așa cum oncologii au nevoie de clasificarea TNM pentru a aprecia cât mai exact etapa bolii și pentru a administra un tratament cât mai adecvat, la fel și gastroenterologii au nevoie de un sistem de clasificare a colitei ulceroase pentru a se ghida în prescrierea tratamentului, determinarea pronosticului și direcționarea cercetărilor de viitor.23

Astfel se utilizează 3 parametri de bază în clasificarea CU:

extinderea inflamației la nivelul colonului

gradul de severitate a inflamației – activitatea CU

pattern-ul evoluției maladiei

2.2.1 Clasificarea CU după extindere

Introducerea colonoscopiei începând cu anii 70 ai secolului trecut a permis aprecierea cea mai informativă a gradului de extindere macroscopică a inflamației. Odată cu efectuarea acesteea se recomandă de a preleva bioptate multiple pentru un examen histologic ulterior. Nu există criterii endoscopice specifice. Criterii endoscopice de severitate sunt: aspect granular, fragilitate, ulcere cu inflamație în jur, hemoragie spontană. Există mai multe scoruri, după diferiți autori, care apreciază gradele modificărilor endoscopice și le include în 4 categorii de activitate: remisiune, minimală, moderată, maximală.

În scopul definirii extinderii maladiei este utilizată clasificarea Montreal, care divizează CU în următoarele categorii:

proctită (doar rect, pînă la joncțiunea rectosigmoidă)

de stînga (pînă la flexura lienală)

extensivă (proximal de flexura lienală, include și termenul de pancolită)

Termenul de ”proctosigmoidită” a fost abandonat din cauză că nu prezintă vreun fundament știițific și nu are consecințe terapeutice directe.7

Clasificarea prezintă importanță biologică în ceea ce privește răspunsul pacienților la tratament (topic versus sistemic). Este importantă abordarea acestei clasificări în contextul evoluției bolii, medicației folosite, spitalizărilor, colectomiei. Mai mult, s-a dovedit o legatură puternică între extinderea bolii și riscul de cancer colorectal.26 Din acest considerent acest criteriu influențează debutul supravegherii profilactice. În CU pe stânga și în CU extinsă se recomandă colonoscopia repetată, începând cu 8-10 ani de la debutul bolii. Pacienții cu proctită nu necesită supraveghere.7 Corelația dintre extinderea maladiei la momentul diagnosticului și riscul de cancer colorectal a fost confirmate în studii mai recente realizată de grupul de studiu EC-IBD.27

O serie de cercetări demonstrează faptul că există asociere între extindera CUși anumiți markeri serologici și genetici, ceea ce prezintă interes pentru studiul patogeniei și diagnosticului precoce.28

Cel mai mare dezavantaj al clasificării în baza extinderii bolii îl prezintă cu siguranță instabilitatea extinderii în timp, ceea ce accentuează încă o dată natura dinamică a bolilor inflamatorii intestinale. Este confirmat faptul că boala poate atît progresa, cât și regresa morfologic de-a lungul evoluției sale. Riscul de extindere a proctitei în decursul a 10 ani a fost estimat la 41-54%, iar cel de extindere a colitei de stînga este și mai mare. Este valabilă și observația contrară: boala poate regresa în timp, ajungînd la o pondere de 71% în 10 ani. În lumina acestor date, clasificarea Montreal propune ca criteriul de bază să fie extinderea maximală a implicării colonului în proces. 16

2.2.2 Clasificare CU după evoluție

Clasificarea sistematică a CU în dependență de extinderea și severitatea acutizărilor periodice este de o importanță critică. De asemenea se cere și o clasificare în progresie longitudinală (comportamentul evolutiv) a bolii, determinată de frecvența reapariției acutizărilor.

Clasificarea bolii conform comportamentului ei în timp prezintă o importanță considerabilă, prin faptul că influențează abordarea terapeutică și, de asemenea, poate avea o implicare directă în cercetările asupra geneticii colitei ulceroase. Una dintre aceste cercetări, realizate la Copenhaga (1994), clasifică evoluția bolii în 3 categorii: remisie prelungită, simptome intermitente sau activitate continuă. Consensusul ECCO (2007) prezintă o altă perspectivă: colita ulceroasă este privită ca o boală cronică recidivantă, iar recidivele la rîndul lor pot fi rare (≤1/an), frecvente (≥2/an) sau continui (simptome persistente de CU, fără perioade de remisie). 16,24

2.2.3 Clasificarea CU conform gradului de activitate

Pentru a evalua posibilitățile terapeutice și rata lor de succes, Truelove și Witts au elaborat în 1955 o serie de criterii ce apreciau activitatea clinică a CU. 19 Și astăzi acesta rămâne cel mai utilizat scor în clinică (tab. 3.1). Se mai folosește și varianta sa modificată – clasificarea Montreal (tab. 3.2). Totuși nu întotdeauna tabloul clinic corespunde gradului modificărilor morfologice. Din această cauză au fost elaborate scoruri care să includă și modificările morfologice/endoscopice ale bolii. Cel mai des utilizat în acest scop este scorul Mayo (tab. 3.3).

În baza acestor criterii, CU poate avea următoarele grade de activitate:

ușoară

moderată

severă

remisie

Utilizarea termenului de “colită fulminantă” este discutabilă. Acesta a fost introdus în anii ‘50 și se referea la un atac uni de CU soldat cu sfârșit letal în primul an de boală. 25 Actualmente termenul nu mai are relevanță clinică sau valoare prognostică. Din acest considerent se preferă de a utiliza în acest scop termenul de ”colită severă”.

2.3 Tabloul clinic în CU

Simptomul de bază în CU este diareea sangvinolentă. Simptomele asociate în general reflectă severitatea endoscopică a maladiei și pot varia în dependență de extinderea CU54-59. Diferența dintre CU și diareea de origine infecțioasă este determinată de prezența scaunelor semioformate/neoformate mai mult de 6 săptămâni60.

În CU extinsă pacienții acuză rectoragii sau cel puțin sânge vizibil în scaun. Pacienții mai descriu următoarele simptome: chemări imperioase la defecare, tenesme, dureri abdominale în fosa iliacă stângă. Pacienții cu proctită de obicei se prezintă cu hemoragii rectale, tenesme și, ocazional, constipație. Debutul CU este de obicei insidios, cu persistența simptomelor pe o perioadă de săptămâni sau chiar luni până la adresarea la medic. Boala poate debuta printr-o serie de episoade intermitente sau poate începe acut (15%) cu manifestări sistemice ca: scădere ponderală, febră, tahicardie și chiar greață și vomă61.

Simptomele extraintestinale cele mai des întâlnite sunt artropatia periferică sau axială, episclerita și eritemul nodos. Ele însoțesc debutul Cu în aproximativ 10% și foarte rar preced simptomele bolii62.

Pacienții mai prezintă o incidență crescută a evenimentelor tromboembolice, comparativ cu populația generală, deși acestea în general sunt asociate formelor extinde, active de CU63.

2.4 Viziuni asupra factorilor de risc în CU

2.4.1 Fumatul

Influența fumatului în CU este bine documentată, astfel că nefumătorii și persoanele care au abandonat fumatul prezintă grupul de risc mai înalt de a dezvolta boala, iar printre cei care au fost deja diagnosticați, nefumătorii prezintă mai des forme extinse ale colitei, o durată mai mare a perioadei active, necesitatea spitalizărilor repetate, inclusiv a tratamentului chirurgical38-41. S-a constatat, de asemenea, că la ex-fumătorii care au reluat fumatul au prezentat o ameliorare a simptomaticii și o activitate mai ușoară a maladiei41,42. Mai puține dovezi s-au găsit care ar face o legătură între fumat și progresia proximală a maladiei. Se presupune că fumatul ar preveni dezvoltarea colangitei sclerozante primare sau a pouch-itei după colectomie cu anastomoză ileoanală, dar rezultatele sunt inconsistente42-44.

2.4.2 Apendectomia

Există dovezi clare ce atestă efectul protector al apendectomiei în cadrul dezvoltării CU, unele studii sugerând faptul că apendectomia este asociată cu o necesitate mai mică pentru imunosupresie sau colectomie.17,18 Totuși persistă controverse, legate de faptul că această procedură are o influență minoră sau absentă asupra evoluției bolii. 15 Efectul protector este adițional fumatului, dar nu există dovezi că apendectomia ar putepreveni dezvoltarea colangitei sclerozante primare45. Când apendectomia este efectuată după debutul CU, nu se apreciază vreo influență asupra evoluției bolii.

2.4.3 Antiinflamatoarele non-steroidiene (AINS) non-selective

AINS non-selective prezintă un risc semnificativ de exacerbare a CU. Magnitudinea acestui risc nu a fost încă pe deplin determinată și nu este clar dacă toți pacienții sunt afectați în egală măsură 46-49. În schimb, rezultatele preliminare ale unor studii sugerează că tratamentul de scurtă durată cu inhibitori selectivi de COX-2 este mai sigur 49,50. Cu toate acestea se recomandă de a evita administrarea îndelungată a acestora, din cauza potențialelor reacții adverse asupra altor sisteme de organe.

2.4.4 Anamneza eredocolaterală agravată

Evaluarea susceptibilității genetice a demonstrat că rudele de gradul I ale pacienților bolnavi de CU prezintă un risc de 10-15% de a dezvolta maladia51. Conform unui studiu de cohortă realizat în Danemarca, riscul relativ de a avea boala era 10 printre persoanele care au rude bolnave52. Cu alte cuvinte, riscul pe parcursul vieții de a dezvolta CU la o persoană cu rude de gradul I este aproximativ 5%, altfel spus există o probabilitate de 95% de a nu dezvolta boala. Acest lucru ar putea servi pentru confortul psihologic al părinților care își fac griji pentru sănătatea viitorilor copii. În cazurile familiale de CU există o ușoară predominanță familială și o scădere a vârstei la care debutează boala, comparativ cu cazurile sporadice51,53.

2.4.5 Disbacterioza intestinală

Studierea microflorei intestinale în CU a avut inițial scopul de a depista un posibil agent etiologic, ceea ce nu s-a soldat cu succes. Totuși actualmente există dovezi ale rolului patogenetic primordial al florei intestinale normale, care se fundamentează pe următoarele fapte: disbacterioza este un satelit obligatoriu al formelor active de CU și corelează cu activitatea bolii, administrarea antibioticelor și/sau probioticelor s-a dovedit a fi benefică pentru evoluția maladiei67. Astfel se presupune că unele antigene bacteriene servesc în calitate de trigger pentru declanșarea cascadei reacțiilor imunologice ce conduc la activarea procesului inflamator.

2.5 Factori de predictibilitate a evoluției CU

2.5.1 Activitatea și extinderea CU

Factorii cheie în prezicerea evoluției de scurtă și de lungă durată în CU sunt: extinderea longitudinală a inflamației colonice și severitatea clinică la prezentare64,65.

Activitatea CU în primii 2 ani de la stabilirea diagnosticului indică (cu o probabilitate de 70-80%) pronosticul activității pentru următorii 5 ani și este considerat parametru bun pentru a aprecia patternul ulterior al evoluției CU37.

Evaluarea gradului de extensie a inflamație la nivelul colonului este crucială pentru managementul pacienților și reprezintă determinantul principal al pronosticului în CU.

Relația dintre extinderea bolii la debut și activitatea CU a fost investigată mai complex într-un sondaj realizat în 1993 la Cleveland Clinic pe un lot de 1116 de pacienți. Localizarea maladiei în colonul distal (proctita, proctosigmoidita), colita de stânga (până la flexura splenică) și pancolita demonstrează existența unei relații dintre localizarea bolii și pronostic. O intervenție chirurgicală ulterioară s-a dovedit a fi necesară în 60% de cazuri de pancolită, 50% cazuri de colită de stânga și, comparativ, în numai 15% cazuri de colită distală. Mai mult, dezvoltarea unei complicații tardive cum ar fi displazia la fel demonstrează o legătură cu gradul de extindere, astfel că la o supraveghere de lungă durată pacienții cu forma distală a colitei prezintă mult mai rar displazie, comparativ cu pacienții ce prezintă din start pancolită. 12

Gradul de afectare a colonului nu este un parametru fix, distribuția inflamației se poate extinde sau regresa în timp. Extinderea proximală a maladiei a fost observată la 20-55% de pacienți. 14 Pe lângă influența asupra pronosticului, fenotipul colitei demonstrează o legătură directă cu gradul de activitate al bolii, astfel că în prezența progresiei inflamației, CU are o evoluție de obicei mai severă. 15

2.5.2 Vârsta și sexul pacientului

Într-un studiu prospectiv efectuat în Hospital Clinic i Provincial de Barcelona între anii 1996-2006 se constată că numai vârsta la debut și asocierea cu colangita sclerozantă primară pot fi apreciași ca factori predictivi de progresie. Se mai sugerează că pacienții la care debutul CU survine la o vârstă mai înaintată au un pronostic mai favorabil în ceea ce privește numarul de acutizări, regresarea inflamației, necesitatea de colectomie și riscul de cancer colorectal. Sexul masculin este asociat cu o pondere mai mare a colitei extensive la momentul diagnosticului (65%), în timp ce în grupul cu colită distală în progresie sunt predominante femeile (60%). 15

2.5.3 Datele clinice și paraclinice

Indicii de laborator nu au valoare patognomonică în CU, dar pot servi pentru aprecierea gradului de activitate a bolii la momentul evaluarii și în dependență de tratament. Importanță de bază prezintă indicatorii sindromului inflamator: accelerarea VSH, creșterea concentrației proteinelor de fază acută (proteina C reactivă, α2-macroglobulinele, β2-microglobulinele), leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stânga, trombocitoza și activarea factorilor de coagulare. Creșterea importantă a valorilor proteinei C reactive, asociată cu accelerarea VSH, anemia și hipoalbuminemia, presupune existența unei leziuni severe și are valoare de pronostic pentru o colectomie. Concentrațiile stabil crescute ale PCR la un pacient aflat în remisiune clinică pot fi predictive pentru o eventuală recidivă a bolii2.

Actualmente în literatura de specialitate se discută despre utilizarea unor markeri de inflamație cu specificitate mai mare, precum sunt markerii fecali: calciprotectina fecală, lactoferina, elastaza și cel mai recent marker – S100A121, 33-36.

Printre parametrii clinici, în calitate de indicatori ai evoluției clinice pot servi: numărul de scaune cu sânge pe zi, temperatura, frecvența cardiacă.7 S-au efectuat cercetări intensive și pentru aprecierea importanței indicilor de laborator. Actualmente în acest scop se folosește predominant proteina C reactivă. Alți markeri pozitivi (VSH, procalcitonina serică29) sau negativi (albumina) ai fazei acute au fost cercetați, dar nu a putut fi determinată superioritatea lor. 7

Un alt studiu de la spitalul John Radcliffe, Oxford (1996), a verificat dacă patternul inițial al modificărilor inflamatorii, evaluat prin variabile clinice, radiografice și de laborator, poate prezice necesitatea ulterioară de intervenție chirurgicală în cazul colitei severe. Rezultatele obținute constată următoarele: pacienții ce prezintă, la a 3a zi de tratament intensiv, mai mult egal de 8 scaune/zi sau între 3 și 8 scaune/zi împreună cu Proteina C Reactivă (PCR) > 45 mg/l, au o predictibilitate de 85% pentru colectomie. 13

III. MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

3.1 Caracteristica materialului clinic

Teza de licență a fost realizată în Clinica medicală nr.4, disciplina gastroenterologie a Universității de Stat de Medicină și Farmacie, baza clinică – Spitalul Clinic Republican. Studiul a fost realizat retrospectiv. Au fost incluși în studiu toți pacienții internați în secția Gastroenterologie în perioada 2011-2013, cu diagnosticul la internare Colită ulceroasă (Colită ulcerohemoragică, Boala ulcerohemoragică, Rectocolita ulceroasă). În total au fost selectați 149 de pacienți care să corespundă acestui criteriu de selecție.

Dintre aceștia au fost excluși pacienții în cazul cărora a fost modificat ulterior diagnosticul: 32 de pacienți cu diagnosticul clinic de Sindromul colonului iritabil și 3 pacienți cu diagnosticul clinic de Boala Crohn.

Pentru a evita interpretarea eronată rezultatelor investigațiilor de laborator au fost excluți din studiu pacienții care au prezentat următoarele comorbidități: Ciroză hepatică, de variată etiologie (6) și Boala stomacului operat (2).

A mai fost exclus un caz de colită ulceroasă după tratament chirurgical, cu prezența ileostomei.

Astfel studiul a fost efectuat în baza analizei a 105 fișe de observație a pacienților cu diagnosticul de Colită ulceroasă tratați în perioada 2011-2013 în secția Gastroenterologie a Spitalului Clinic Republican.

Pentru realizarea unor obiective particulare, și anume analiza corelațională dintre datelor de laborator (VSH, proteina C reactivă) și activitatea CU și, respectiv, dintre datele imagistice (colonoscopie, irigografie) și extinderea CU, au fost selectate separat cazurile care conțin informația despre ambele investigații. Astfel, pentru realizarea primului obiectiv au fost alese 44 de cazuri, iar pentru următorul – 49 de cazuri.

În prezent în practica mondială nu există o înțelegere unanimă cu privire la toate conceptele ce se referă la evoluția, diagnosticul și tratamentul CU. În această lucrare sunt utilizate definițiile și conceptele adoptate de către Consensul European privind Diagnosticul și Tratamentul CU. Diagnosticul CU a fost confirmat după criterii recomandate de ECCO, prin complexul datelor anamnestice, clinice și paraclinice, inclusiv prin evaluarea obligatorie a tabloului endoscopic și histologic.

3.2 Particularitățile tabloului clinic în CU

Pentru aprecierea tabloului clinic s-au studiat simptomele locale, generale și extraintestinale.

Simptomele locale înregistrate:

modificări în scaun (diaree)

scaun cu sânge

dureri abdominale

tenesme meteorism

Simptome generale înregistrate:

astenie

scădere ponderală

febră/subfebrilitate

inapetență

cefalee

vertij

Dintre manifestările extraintestinale ale CU a fost observată numai artralgia.

Printre complicațiile depistate ale CU a fost notată anemia.

3.3 Metode de laborator

Pentru studiul paraclinic au fost înregistrate rezultatele următoarelor analize de laborator:

hemoleucograma

analiza biochimică a sângelui (proteina totală/albumina, fierul seric, amilaza, lipaza, creatinina, ureea, fibrinogenul)

proteina C reactivă

indicele protrombinic

urograma

coprograma

coprocultura

Dintre acestea au prezentat importanță pentru realizarea obiectivelor studiului proteina C reactivă și datele hemoleucogramei: hemoglobina, VSH-ul.

3.4 Metode instrumentale

Investigațiile imagistice înregistrate au fost:

colonoscopia

irigografia

rectoromanoscopia

examenul histopatologic

radiografia abdominală de ansamblu

ultrasonografia abdominală

fibrogastroduodenoscopia

S-a acordat prioritate primelor două investigații, fiind luate în studiu comparativ rezultatele colonoscopiei și irigografiei.

3.5 Aprecierea fenotipului CU

Evoluția CU a fost calculată în dependență de numărul recidivelor pe an, astfel clasificându-se în:

evoluție recidivantă

cu recidive rare (≤ 1dată/an)

cu recidive frecvente (≥ 2 ori/an)

evoluție continuă progresivă (fără perioade de remisiune mai mult de 6 luni)

Clasificarea în dependență de comportamentul longitudinal al maladiei se dovedește a fi importantă pentru elaborarea managementului terapeutic adecvat. De asemenea, ar putea avea o implicare directă în studiile genetice.16

Activitatea maladiei caracterizează severitatea tabloului clinic în recidive și este clasificată în 4 categorii:

severă

moderată

ușoară

remisie clinică

Pentru aprecierea activității CU au fost elaborate diverse scoruri, fiecare prezentând avantajele sale. Primul scor a fost elaborat în 1955 de către Truelove și Witts. Actualmente se folosește versiune a modificată (tab. 3.1) din care au fost excluși parametrii de laborator și au fost incluse date clinice suplimentare (defansul muscular, necesitatea preparatelor antidiareice). Scorul Truelove&Witts se calculează astfel: ≤ 2 pct. – remisiune clinică, 3-5 pct. – activitate ușoară, 6-10 pct. – activitate moderată, ≥ 11 pct. – activitate severă.

Tabel 3.1 Scor Truelove-Witts (modificat).

Pentru aprecierea rapidă a activității, fără necesitatea de a face calcule, dar luând în considerație datele paraclinice (hemoglobină, VSH), este utilizat scorul Montreal (tab. 3.2).

Tabel 3.2. Scor Montreal.

O altă modalitate de precizare a activității CU a apărut odată cu introducerea în practică a colonoscopiei prin anii ‘70 ai secolului trecut și e reprezentată de scorul Mayo, care pune accentul, pe lângă datele clinice, pe aprecierea tabloului endoscopic (tab. 3.3).

Tabel 3.3. Scor Mayo.

Este dovedit faptul că prezintă importanță diferențierea formelor ușoară și moderată de CU, dat fiind faptul că eficacitatea tratamentului poate fi diferită. Cea mai simplă metodă de diferențiere a acestor două entități este prezența mucoasei friabile la colonoscopie (sângerare la atingere ușoară a mucoasei intestinului gros).7

Extinderea procesului patologic a fost evaluată în conformitate cu tabloul endoscopic și a fost separată în 3 categorii:

proctită (distal de joncțiunea rectosigmoidă)

CU pe stânga (distal de flexura lienală)

CU extinsă (proximal de flexura lienală)

Clasificarea Montreal 2006 propune ca aprecierea nivelului lezional maxim ca fiind parametrul critic de determinare a extinderii.16

3.6 Caracteristica metodelor de prelucrare statistică

Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute s-a efectuat computerizat cu ajutorul pachetelor programelor STATISTICA și Microsoft Excel 2011 pentru Windows, prin metodele de analiză descriptivă și corelațională.

Indicii cantitativi din text se prezintă în formă de valori medii (M) ± eroare standard a valorii medii (m).

Pentru determinarea puterii relației dintre indicii studiați s-a calculat coeficientul de corelare Pearson. Valorile coeficientului de corelare (r) au fost evaluate după gradul de veridicitate conform scorului Chedok: 0.1-0.3 – relație slabă, 0.31-0.5 – moderată, 0.51-0.7 – semnificativă, 0.71-0.9 – strânsă, >0.9 – foarte strânsă.

IV. REZULTATE PROPRII ȘI DISCUȚII

4.1 Analiza statistică a lotului de pacienți

În perioada 2011-2013 s-au tratat în secția de Gastroenterologie a Spitalului Clinic Republican 105 pacienți cu diagnosticul clinic de Colită ulceroasă, dintre care 56 femei (53.3%) și 49 bărbați (46.7%) – fig. 4.1. Raportul femei:bărbați este de 1.14:1. Prevalența ușoară a sexului feminin nu diferă substanțial de distriburea populației după sex în Republica Moldova (51.9% femei și 48.1% bărbați).

Fig. 4.1. Distribuția pe sexe a pacienților spitalizați în secția Gastroenterologie, SCR, în perioada 2011-2013, cu diagnosticul de Colită ulceroasă.

Vârsta pacienților la momentul diagnosticului a variat de la 18 până la 74 de ani, vârsta medie 34.2 ± 11.9 ani. Distribuirea cazurilor pe grupuri de vârste (18-25 ani, 26-40 ani, 41-60 ani, > 60 ani) a demonstrat următoarea tendință: afectarea preponderentă a persoanelor tinere, apte de muncă (76.2% din cazuri – persoane până la 40 de ani) – tab. 4.1, fig. 4.2.

Tabelul 4.1. Distribuirea cazurilor pe grupuri de vârstă

Concomitent cu studiul vârstelor, a fost efectuată și repartizarea pe categorii a bolnavilor cu grad de invaliditate. Astfel că s-a observat o pondere alarmantă a invalidizării în CU: 37.1%, dintre care 79.4% sunt persoane până la 40 de ani (tab. 4.2, fig. 4.2).

Tabelul 4.2. Rata invalidizării în CU.

Este important de menționat și durata mare a maladiei: în lotul de studiu media este 4 .6 ± 3.9 ani. Astfel boala are un impact social major, afectând cu predilecție persoanele de vârstă fertilă, iar evoluția îndelungată determină o scădere a capacității de muncă și a calității vieții în ansamblu68,70.

Fig. 4.2. Caracteristica comparativă a numarului de bolnav de CU la diferite grupe de vârstă, cu repartizare pe sexe și a numărului de persoane cu invaliditate tratate în secția Gastroenterologie, SCR, în perioada 2011-2013.

4.2 Aprecierea fenotipului CU

Fenotipul CU s-a realizat în baza următoarelor date:

evoluția a fost elucidată conform istoricului bolii;

activitatea a fost apreciată conform scorului Montreal;

severitatea bolii a fost determinată conform datelor investigațiilor imagistice – colonoscopia, irigografia.

În corespundere cu metodele de investigare, cazurile au fost clasificate în următoarele categorii (tab. 4.3):

Tabelul 4.3. Aprecierea fenotopului CU la pacienții internați în SCR, secția Gastroenterologie, în perioada 2011-2013.

4.3 Corelația dintre sex și vârstă cu fenotipul CU

A fost efectuată analiza corelațională dintre sexul și vârsta pacienților cu fenotipul manifestat, pentru a preciza existența unei relații patogenetice în dezvoltarea maladiei (tab. 4.4).

Tabelul 4.4. Aprecierea coeficientului de corelare Pearson pentru sex/vârstă și fenotipul CU (n = 105, corelații semnificative pentru p<0.05)

În lotul studiat a existat o corelație de putere medie între sex și extinderea CU (r = 0.35, p = 0.0190), astfel că există o legătură moderată între sexul feminin și nivelul mai mare de extindere a maladiei, fapt ce poate fi vizualizat grafic în figura 4.3.

Fig. 4.3. Corelația dintre sex și extinderea CU.

Rezultatele obținute sunt contradictorii cu datele altor studii care au urmărit aceeași corelație, și care concluzionează că sexul nu este un factor de predictabilitate asupra extinderii maladiei.15 În această ordine de idei, apare necesitatea unui studiu mai amplu pentru aprecierea mai detaliată a legăturilor dintre aceste două variabile.

În acest studiu nu a fost depistată vreo legătură între vârstă și extindere, deși există lucrări în care se apreciază că persoanele afectate mai timpuriu au o tendință de a evolua spre forme mai extinse de CU15, iar persoanele care dezvoltă maladia la o vârstă mai mare au un pronostic mai bun în ceea ce priveștenumărul de acutizări, regresia extinderii leziunilior inflamatorii, necesitatea colectomiei, riscul de cancer colorectal. Neconcordanța datelor s-ar putea explica prin faptul că studiul actual este unul retrospectiv și nu și-a pus drept scop cercetarea CU în evoluție.20,21,22

4.4 Particularitățile clinice în CU

Studiul simptomelor înregistrate în fișele de observație clinică a scos în evidență predominanța simptomelor locale, cu ponderea absolută a diareii – media numărului scaunelor pe zi – 5.4 ± 3.5 (minim – 2, maxim 18). Spre deosebire de alte studii, nu au fost depistate cazuri de constipație în CU. Ponderea simptomelor locale este demonstrată în figura 4.4.

Fig. 4.4. Ponderea simptomelor locale atestate la pacienții tratați de CU în perioada 2011-2013.

Printre simptomele generale înregistrate se enumeră:

astenie (100% – 105 cazuri)

scădere ponderală (21.5% – 23 cazuri)

febră / subfebrilitate (16.2% – 17 cazuri)

cefalee, vertij (14.3% – 15 cazuri)

În CU se poate întâlni o varietate mare de simptome extraintestinale: reumatologice, dermatologice, oftalmologice, hepatice, hematologice.15 Din cadrul manifestărilor extraintestinale ale CU au fost manifeste numai artralgiile în 9 cazuri (8.5%).

Complicația cea mai frecvent depistată a fost anemia, care s-a înregistrat la 29 de pacienți (27.6% cazuri).

4.5 Evaluarea gradului de anemie în CU

Prezența anemiei a fost înregistrată la aprecierea unui nivel de hemoglobină mai mic de 110 mg/l. Din lotul de 105 pacienți au fost depistate 29 de cazuri de CU complicată cu anemie. Gradul anemizării a fost apreciat în corespundere cu indicațiile protocolului național pe Anemie ferodeficitară, astfel încât s-a considerat:

anemie de gr. I – hemoglobina 91-110 g/l

anemie de gr. II – hemoglobina 71-90 g/l

anemie de gr. III – hemoglobina <70 g/l

Conform clasificării, s-au înregistrat următoarele cazuri (tab. 4.5):

Tabelul 4.5. Numărul cazurilor de anemie atestată la pacienții bolnavi de CU, tratați în secția Gastroenterologie în perioada 2011-2013.

Ponderea afectării lotului de pacienți este ilustrată în diagrama de mai jos – fig. 4.4.

Fig. 4.5. Aprecierea prezenței și gradului de anemie în CU la pacienții tratați în secția Gastroenterologie, SCR, în perioada 2011-2013.

Studiul corelației dintre anemie și fenotipul CU a demonstrat o legătură mai strânsă între gradul de anemie și activitatea bolii (r = 0.59, p = 0.012). Pentru CU ușoară a fost apreciată media de 129.5 ± 12.95 g/l, în CU moderată – 108.4 ± 10.84 g/l, în CU severă – 85.3 ± 8.53 g/l. Această relație dintre activitatea bolii și valorile hemoglobinei se vizualizează grafic în figura 4.6.

Fig. 4.6. Valorile medii ale hemoglobinei (g/l) în CU, în dependență de activitatea bolii.

4.6 Analiza comparativă a markerilor inflamatori (VSH-ul, prot. C reactivă) în precizarea fenotipului CU.

În practica medicală se folosesc diverși markeri pentru evaluarea nivelului de inflamație. Cel mai frecvent utilizați sunt VSH-ul și prot. C reactivă. Analiza corelațională dintre acești markeri și fenotipul maladiei a demonstrat că ambii prezintă o legătură mai mare cu activitatea bolii decât cu extinderea CU (tab. 4.6).

Tabelul 4.6. Indicii Pearson pentru corelația dintre markerii inflamatori (VSH, prot. C reactivă) și fenotipul CU.

Analiza corelațională a markerilor inflamatori (VSH, PCR) în raport cu gradul de activitate a maladiei demonstrează o tendință similară de creștere a valorilor acestora odată cu agravarea inflamației (fig.4.7, 4.8).

Fig. 4.7. Corelația VSH – activitate CU. Fig. 4.8. Corelația PCR – activitate CU.

Totuși, aprecierea coeficienților Pearson pentru fiecare marker în parte relevă existența diferențelor în gradul de corelare: astfel că, pentru p < 0.05, se obțin următoarele date: VSH – r = 0.69, prot. C reactivă – r = 0.78. Din acest considerent, proteina C reactivă se dovedește a fi un indicator mai informativ al gradului de inflamație.

La vizualizarea 3D a relației dintre VSH – prot. C reactivă – activitatea CU (fig.4.9) poate fi remarcat faptul că odată cu creșterea severității inflamației cresc și valorile markerilor, prot. C reactivă evidențiindu-se prin valori mai mari și un grad de corespundere mai mare cu activitatea bolii.

Fig. 4.9. Vizualizare tridimensională a corelației VSH – prot. C reactivă – activitate CU

Conform datelor din literatura de specialitate, proteina C reactivă este mult mai informativă în determinarea activității bolii Crohn decât a CU, cu excepția cazurilor de CU severă, când se dovedește a fi mai eficientă, atât la adulți, cât și la copii30, 31.

Apreciind cât de des markerii inflamatori pot avea valori normale, chiar și într-o inflamație severă, se remarcă faptul că VSH-ul are o tendință mai mare de apreciere eronată a activității CU, decât prot. C reactivă (fig. 4.10).

Se cere menționat faptul că proteina C reactivă se utilizează și cu scopul de a aprecia predictibilitatea colectomiei în formele severe de CU. Astfel că:

frecvența scaunului > 8 ori/zi la ziua a 3a de tratament intensiv indică o probabilitate de 85% (indexul Oxford);

frecvența scaunului > 4 ori/zi și prot. C reactivă > 25mg/l la ziua a 3a de tratament indică o probabilitate de 75%:

produsul dintre frecvența scaunului x 0.14 x prot. C reactivă > 8 la ziua a 3a de tratament indică o probabilitate de 75% (indice Sweden). 64

Fig. 4.10. Ponderea valorilor normale ale VSH-ului, respectiv prot. C reactive, în dependență de activitatea CU.

Alte proteine ale fazei acute, precum procalcitonina serică, nu și-au dovedit avantajele față de proteina C reactivă29.

Apăruți mai recent, markerii fecali au demonstrat rezultate promițătoare. Cei mai studiați sunt calciprotectina fecală și lactoferina, dar se accentuează și valoarea elastazei și a markerului S100A12 care au demonstrat un rad înalt de acuratețe la edtectarea inflamației în colon. Totuși e important de menționat că nici unul dintre acești markeri nu este specific pentru CU, dat fiind faptul că ei reprezintă inflamația colonică și influxul de neutrofile în mucasa intestinală, cu degranularea ulterioară în lumenul intestinal32-36. În plus, mai există și dezavantajul costului înalt al acestor investigații.

4.7 Analiza comparativă a evaluării extinderii CU, apreciate prin colonoscopie și irigografie.

Atât irigografia, cât și colonoscopia sunt utilizate cu scopul de a aprecia nivelul lezional în CU. Totuși există numeroase studii care accentuează prioritatea investigației endoscopice față de cea radiologică. Ea este utilă pentru stabilirea diagnosticului inițial de CU, diferențierea CU de boala Crohn, evaluarea extinderii și activității bolii, monitorizarea răspunsului la tratament, supravegherea displaziei și neoplaziei66,69.

În lotul studiat au fost încluse 49 de cazuri care prezentau ambele investigații în fișa de observație.

Din 28 de cazuri de CU pe stânga s-au depistat 2 cazuri (7.14%) în care irigografia a arătat leziunea până la colonul sigmoid, pe când colonoscopia a determinat afectarea colonului până la flexura lienală.

Din 21 de cazuri de CU extinsă au fost observate 3 cazuri (14.28%) în care la colonoscopie leziunile inflamatorii se întindeau până la cec, pe când irigografia aprecia doar extindere până la flexura hepatică.

La 4 pacienți (din 21 de cazuri, 19.04%) determinarea inițială a extinderii s-a dovedit a fi eronată, considerând inițial CU pe stânga la irigografie, iar apoi apreciind că e vorba de CU extinsă la colonoscopie.

Deși ponderea depistării nivelului lezional la ambele investigații corespunde într-o mare măsură – 81.6% cazuri – este important de a ține cont că irigografia este mai puțin informativă și are un risc mai mare de eroare. În special fidelitatea aprecierii afectării macroscopice la irigografie scade în formele extinse de CU (fig. 4.11 și fig. 4.12).

Fig. 4.11. Nivelul de corespundere a rezultatelor irigografiei și colonoscopiei în CU pe stânga.

Fig. 4.12. Nivelul de corespundere a rezultatelor irigografiei și colonoscopiei în CU extinsă.

Colonoscopia mai are avantajul de a oferi posibilitatea prelevării bioptatelor, iar conform unor studii din literatura de specialitate se apreciază că anume examenul histopatologic al mucoasei colonului are cea mai mare sensibilitate de apreciere a extinderii CU.

V. CONCLUZII GENERALE

1. CU este o maladie care afectează în mod egal ambele sexe, cu predominanță persoanele tinere, apte de muncă (72.6% până la 40 de ani), având o evoluție îndelungată (4.6 ± 3.9 ani). CU exercită un impact social negativ: maladia are un caracter invalidizant (37.1%), ceea ce determină scăderea calității vieții bolnavilor.

2. CU afectează în egală măsură ambele sexe, totuși la femei există o tendință moderată spre un proces mai extins (r = 0,35, p = 0.0190).

3. În tabloul clinic al CU prevalează simptomele locale (diaree sangvinolentă 80%, dureri abdominale 85.7%, tenesme 68.5%, meteorism 58.5%) asociate cu manifestări generale (astenie, scădere ponderală, febră). Manifestarea extraintestinală cel mai frecvent înregistrată în CU e prezentată de artralgii (8.5%).

4. Cea mai frecvent depistată complicație în CU este anemia (27.6% de cazuri). Ea corelează semnificativ cu activitatea bolii (r = 0.59, p = 0.0012), în special în formele severe de CU.

5. Atât VSH-ul, cât și prot. C reactivă corelează cu activitatea CU. În formele severe prot. C reactivă prezintă o informativitate mai mare cu privire la gradul inflamației și, respectiv, la pronosticul bolii.

6. Colonoscopia este un indicator mai exact a nivelului lezional în CU, pe când irigografia este mai puțin informativă, în special în forma extinsă a bolii (necorespundere în 33.3% cazuri).

VI. ANEXĂ

Caz clinic

Bolnavul A., bărbat, 26 de ani, prezintă primele simptome la 17 ani (2005) – scaun semioformat, cu sânge, de 2-3 ori/zi, rectoragii ușoare, meteorism, tenesme. Comorbidități – acnee pe piept, apărută în aceeași perioadă.

Anamneza patologică – neagravată, nefumător, apendectomie neagă.

Anamneza eredocolaterală – mama, bolnavă  de colită ulceroasă (debut la 24 de ani).

Bolnavul este internat în secția de Chirurgie, Spitalul Clinic Municipal pentru Copii, ”V. Ignatenco”. La tușeu rectal și rectoromanoscopie se stabilește diagnosticul de Fisură anală. Urmează tratament cu hemostatice (Etamsilat) și complex vitaminic (Ascorutin) fără o ameliorare semnificativă. La domiciliu administrează zilnic clister cu ulei de cătină și supp. Relief.

Urmează o perioadă de 5 ani (2005-2010) în care reapar acutizări cu caracter sezonier, 1 dată/an, primăvara. Ele durează în medie 2-3 luni și se manifestă prin diaree sangvinolentă până la 3 scaune/zi, scaun cu mucus, chemări imperioase, tenesme. Pe durata acutizărilor se administrează tratament cu antiinflamatoare și supp. Relief, fără ameliorare semnificativă. Se cere de menționat legătura dintre simptomatica intestinală și cea dermatologică, astfel că acutizările sunt însoțite de pusee tot mai severe de acnee cu extindere pe piept și spate.  

În primăvara anului 2010 bolnavul administrează autovaccin antistafilococic. În timp scurt starea generală se agravează, sângerările devin mai abundente, apare incontinența fecală. Scaunul devine afecaloid cu mucus și sânge de 5-6 ori/zi, febră 37.3-37.80C, astenie generală pronunțată. Analiza generală a sângelui indică anemie de gr.I (hemoglobina 100 g/l). Timp de 4 săptămâni se atestă o scadere ponderală de 10kg.

La 3 iunie 2010 A. este internat de urgență în Spitalul Clinic Municipal ”Sf. Treime”, în secția Proctologie. În baza datelor clinice, paraclinice (Hb = 70 g/l, leucocite 12*109/l) și endocopice (rectoromanoscopie, colonoscopie) se stabilește diagnosticul de Colită ulceroasă, forma recidivantă, activitate severă, extindere ?. Tratamentul debutează cu antibioterapie (Ceftriaxon, Metronidazol), transfuzii de masă eritrocitară, corticoizi (Dexametazon), antiinflamatorii nesteroidiene (Diclofenac, Meloxicam, Celecoxib), spasmolitice (Papaverin), antihistaminice (Clorpiramină clorhidrat). După o săptămână de spitalizare starea bolnavului nu se ameliorează: persistă rectoragiile, durerile de burtă pe ambele flancuri, tenesmele și incontinența fecală. Se decide modificarea tratamentului, cu administrarea de Mesalazină și Prednissolon și continuarea transfuziilor cu masă eritrocitară și plasmă. În a treia săptămână pacientul dezvoltă o reacție acută cu febră 390C, tahicardie 180 bpm, reacție leucemoidă 40*109/l. Pacientul este transferat în secția Reanimare, urmează tratament intensiv 4 zile, cu agravare continuă a stării generale.

La 24 iunie 2010 pacientul este transferat în Spitalul Clinic Republican (SCR) în secția Chirurgie Colorectală cu următorul diagnostic:

Colită ulceroasă, evoluție cronică continuă, forma gravă, corticoid-refractară, cu extindere totală a colonului, complicată cu perforație liberă în cavitatea peritoneală, hemoragie digestivă inferioară și pseudopolipoză. Manifestări extraintestinale – stafilo/strepto-dermie, artralgii. Peritonită secundară gravă difuză. Abcese intraabdominale. Sepsis. Șoc toxico-septic. Pneumonie septică bilaterală. Tulburări proteico-energetice, hidro-electrolitice și metabolice gr. II. Pielonefrită cronică bilaterală.

În regim de urgență se efectuează următoarea intervenție chirurgicală: Colectomie subtotală proximală cu iliostomă terminală și sigmostomă proximală. Sanarea și drenarea cavității abdominale (25.06.2010), iar ulterior se efectuează 2 relaparotomii pentru drenarea și lavajul cavității abdominale (27, 29.06.2010).

Investigații:

Radiografie abdominală de ansamblu. Ansele intestinului subțire pneumatizate, multiple niveluri hidroaerice. Sub cupola diafragmului drept – aer liber.

Rectoromanoscopia la 30cm. Mucoasa rectului și sigmei – congestionată, desen vascular submucos șters, multiple eroziuni și ulcerații confluente, acoperite cu fibrină și puroi, pseudopolipoză extinsă, hemoragie de contact pronunțată.

USG org. abdominale. Hepatosplenomegalie moderată. Colecții lichidiene între ansele interstițiale și pe flancurile abdominale.

Examen histologic. Colită ulceroasă cu pseudopolipoză, inflamație purulentă.

Date de laborator (tabel 6.1).

Tabelul 6.1. Datele de laborator ale pacientului A. la internare și la externare, secția Chirurgie Colorectală, SCR

La 21 iunie 2010 pacientul se externează. Urmează o perioadă de reabilitare cu tratament de susținere cu Salofalc 2g de 2ori/zi și ameliorare progresivă a stării generale. Peste 6 luni reapar dureri trenante la nivelul sigmostomei și în bazinul mic, cu iradiere în spate, rectoragii și eliminări de mucus de 2-8 ori/zi, artralgii periodice. Timp de 2 ani se menține un caracter sezonier al acutizărilor, de 2 ori/an, iarna și vara.

În 2011 În urma unor investigații de rutină, bolnavul este diagnosticat cu Hepatită cronică virală C.

În octombrie 2012 bolnavul se adresează la gastroenterolog în CH Montargis, Franța. În baza datelor clinice și investigațiilor (sigmoidoscopia) și în baza eșecului terapeutic a tratamentului cu Prednizolon 20mg, 4 ori/zi (fig.6.1), se stabilește diagnosticul de Colită ulceroasă, forma continuă, activitate moderată, corticorezistentă.

Fig. 6.1. Sigmoidoscopie la pacientul A., realizată după tratament cu Prednosilon 80mg/zi timp de 4 săpt. Confirmarea coirticorezistenței.

S-a creat o dilemă terapeutică. Tratamentul colitei cu derivații salazinei sau cu glucocorticoizi este ineficient, iar terapia biologică cu TNF-alfa inhibitori la bolnavi cu hepatita C creează riscul de insuficiență hepatică potențial letală. Tratamentul antiviral al hepatitei C la bolnavi cu colită ulceroasă prezintă risc de acutizare severă a maladiei autoimune cu necesitatea întreruperii tratamentului.

Pentru rezolvarea dilemei, pacientul se adresează în mai 2013 la gastroenterolog în MH Hannover, Germania. Este indicat, ca primă etapă, tratamentul chirurgical al colitei ulceroase, iar la etapa următoare – tratamentul antiviral al hepatitei C.

În iulie 2013 și ianuarie 2014 se efectuează în 2 etape intervenția chirurgicală de restabilire a continuității tractului gastrointestinal: Rectosigmoidectomie cu anastomoză ilioanală J-pouch.

La momentul actual A. este într-o stare generală bună, are 2-4 scaune semioformate pe zi, fără dureri, în lipsa altor simptome intestinale sau extraintestinale. Nu există necesitatea de a urma vreun tratament medicamentos. În aceste condiții, bolnavul se poate deja orienta spre tratamentul hepatitei cronice C.

Cazul clinic se evidențiază prin urmptoarele momente, care confirmă particularitățile clinico-paraclinice ale CU:

Bolnavul întrunește următorii factori de risc: este nefumător, nu a suportat apendectomie, are o rudă de gradul I (mama) care a suferit de CU.

Boala evoluează trenant, constituind o problemă de diagnostic pe durata a 5 ani de la debut.

Exacerbarea CU survine pe un fon de stimulare imună, prin administrare de autovaccin antistafilococic.

Lipsa unui protocol clinic standardizat (2010) conduce la amânarea administrării unui tratament adecvat.

Multitudinea de complicații precoce și tardive survenite pe fon de evoluție fulminantă a CU determină o tactică terapeutică agresivă, cu o serie de consecințe nefavorabile pe viitor.

Analiza cazului clinic pune în valoare următoarele puncte-cheie:

necesitatea tuturor investigațiilor preconizate pentru stabilirea precoce a diagnosticului și administrarea unui tratament adecvat;

necesitatea conlucrării dintre gastroenterologi și chirurgi, pentru asigurarea unei tactici terapeutice adecvate;

stabilirea relațiilor profesionale cu colegi din alte țări pentru a deschide pacienților o gamă mai largă de opțiuni.

VII. BIBLIOGRAFIE

Adeyemi E.O., Hodgson H.J. Faecal elastase reflects disease activity in active ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1992; Vol. 27: pag. 139-142.

Andersson R.E., Olaison G., Ekbom A., et al. Appendectomy and protection against ulcerative colitis. N Engl J Med 2001; Vol. 344: pag. 808-817.

Angriman I., Scarpa M., D’Inca R. et al. Enzymes in feces: useful markers of chronic inflammatory bowel disease. Clin Chim Acta 2007; Vol. 381: pag. 63-68.

Balfour Sartor R. Enteric microflora in IBD: pathogens or commensals? Inflamm Bowel Dis 1997; Vol. 3, Nr.3: 230-5.

Baumgart D.C., Sandborn W.J. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007; Vol. 369: 1641-57.

Beaugerie L., Massot N., Carbonnel F. et al. Impact of cessation of smoching on the course of ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2001; Vol.96: pag. 2133-6.

Bezu G. Afecțiunile intestinale inflamatorii: elaborare metodică. 2001, pag. 11-13.

Birrenbach T., Bocker U. Inflammatory bowel disease and smoching: a review of epidemiology, pathophysiology and therapeutic implications. Inflamm Bowel Dis 2004; Vol.10: 848-59.

Both H., Torp-Pedersen K. et al. Clinical appearance at diagnosis of ulcerative colitis and Crohn’s disease in a regional patient group. Scand J Gastroenterol 1983; Vol. 18: pag. 987-91.

Calkins B.M., Lilienfeld A.M., Garland C.F., Mendeloff A.I. Trends in incidence rates of ulcerative colitis and Crohn's disease. Dig Dis Sci 1984; 29: 913-20.

Costa F., Mumolo M.G., Bellini M. et al. Role of faecal calciprotectin as non-invasive marker of intestinal inflammation. Dig Liver Dis 2003; Vol. 35: pag. 642-647.

Danese S., Semeraro S. et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2005; Vol. 11: pag. 7227-36.

Danese S. et al. Inflammation and coagulation in inflammatory bowel disease: the clot thickens. Am J Gastroenterol 2007; Vol. 102: pag. 174-86.

Drossman D.A., Leserman J. Ulcerative colitis and Crohn’s disease heath status scales for research and clinical practice. J Clin Gastroenterol 1992; Vol. 15, Nr. 2: pag. 104-12.

Dumbrava V.T., Babiuc C. Medicina internă.

Edwards F.C., Truelove S.C. The course and prognosis of ulcerative colitis. Gut 2005; Vol. 54: pag. 299-315.

Ekbom A., Helmick C., Zack M., Adami H.O. Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population – based study. N Engl J Med 1990; Vol. 323: pag. 1228-33.

Etchevers M.J., Acetuino M. et al. Risk factors and characteristics of extent progression in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009; Vol. 15, Nr. 9: pag. 1320-1325.

Fagan E.A., Dyck R.F., Maton P.N. et al. Serum levels of C-reactive protein in Crohn’s disease and ulcerative colitis. Eur J Invest 1982; Vol. 12: pag. 351-359.

Farmer R.G. Inflammatory bowel disease: does disease location at presentation predict disease course? Inflamm Bowel Dis 2008; vol. 14, Nr. S2: pag. S57-S58. A Clinician's Guide to IBD.

Fefferman D.S., Farrell R.J. Endoscopy in inflammatory bowel disease: indications, surveillance an duse in clinical practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; Vol. 3: pag. 11-24.

Fine K.D., Schiller L.R. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; Vol. 116: pag. 1464-86.

Florin T.H., Pandeya N., Radford-Smith G.L. Epidemiology of appendicectomy in primary sclerosin cholangitis and ulcerative colitis: its influence on the clinical behaviour of these diseases. Gut 2004; Vol. 53: pag. 973-979.

Forrest K., Symmons D., Foster P. Systemic reviews: is ingestion of paracetamol or non-steroidal anti-inflammatory drugs associated with exacerbations of inflammatory bowel disease? Aliment Pharmacol Ther 2004; Vol. 20: pag. 1035-43.

Gearry R.B., Leong R.W. Inflammatory bowel disease in Asia: the start of the epidemic? J Gastroenterol Hepatol 2013; 28: 899-900.

Gianpiero M. et al. Appropriateness and diagnostic yield of colonoscopy in the management of patients with ulcerative colitis: a prospective study in an open access endoscopy service. Inflamm Bowel Dis 2008; Vol.14, Nr. 8: pag. 1133-38.

Gomes P. et al. Relationship between disease activity indices and colonoscopic findings in patients with colonic inflammatory bowel disease. Gut 1986; Vol. 27: pag. 92-95.

Hallas J., Gaist D., Sorensen H.T. Does appendectomy reduce the risk of ulcerative colitis? Epidemiology 2004; Vol. 15: pag. 173-178.

Herrlinger K.R., Dittmann R., Weitz G. et al. Serum procalcitonin differentiates inflammatory bowel disease and self-limited colitis. Inflamm Bowel Dis 2004; Vol. 10: pag. 229-33.

Hoie O., Wolters F., Riis L. et al. On behalf of the European Collaborative Study Group of Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Ulcerative colitis: patient characteristics may predisct 10-yr disease reccurence in a European-wide population based cohort. Am J Gastroenterol 2007; Vol. 102, Nr.8: pag. 1692-701.

Kaiser T., Langhorst J. et al. Faecal S100A12 as non-invasive marker distinguishing inflammatory bowel disease from irritable bowel syndrome. Gut 2007; Vol. 56: pag. 1706-13.

Kane S.V., Sandborn W.J., Rufo P.A. et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and specific marker in identifying intestinal inflammation. Am J Gastroenetrolog 2003; Vol. 98: pag. 1309-14.

Katsanos K.H. et al. Dysplasia and cancer in inflammatory bowel disease 10 years after diagnosis: results of a population-based European collaborative follow-up study. Digestion 2007; Vol. 75: pag. 113-121.

Korzenik J.R., Podolsky D.K. Selective use of selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs in inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; Vol. 4: pag.157-9.

Lakatos L, Lakatos PL. Is the incidence and prevalence of inflammatory bowel disease increasing in Eastern Europe? Postgrad Med J 2006; 82: 332-337.

Lakatos L. Incidence, disease phenotype at diagnosis and early disease course in inflammatory bowel diseases in western Hungary, 2002-2006. Inflamm Bowel Dis 2011; 17(12): 2558-2566.

Langholz E., Munkholm P., Davidsen M., Binder V. Course of ulcerative colitis: analysis of changes in disease activity over years. Gastroenterology 1994; Vol. 107: pag. 3-11.

Langholz E., Munkholm P., Binder V. et al. Changes in the extent of ulcerative colitis: a study on the course and prognostic factors. Scand J Gastroenterol 1996; Vol. 31: pag. 260-266.

Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl 1989; 170: 2-6;discussion 16-19.

Loftus Jr E.V., Sandborn W.J. et al. Primary sclerosing cholangitis is associated with non-smoking – a case-control study. Gastroenterology 1996; Vol.110: pag. 1496-502.

Mahid S.S., Minor K.S. et al. Smoching and inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2006; Vol. 81, Nr. 11: pag. 1462-71.

Merret M.N., Mortensen N. et al. Smoching may prevent pouchitis in patients with restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut 1996; Vol. 38: pag. 362-4.

Moum B., Ekbom A. et al. Change in the extent of colonoscopic and histological involvement in ulcerative colitis over time. Am J Gastroenterol 1999; vol. 94: pag. 1564-1569.

Orholm M., Munkholm P., Langholz E. et al. Familial occurence of inflammatory bowel disease. N. Engl J Med 1991; Vol. 324: pag. 84-88.

Powel-Tuck J., Day D.W. et al. Correlations between defined sigmoidoscopic appearances and other measures of disease activity in ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1982; Vol. 27: pag. 533-7.

Qin Quyang et al. Management Consensus of inflammatory bowel disease for the Asia-Pacific Region. J Gastroeneterol Hepatol 2006; 21 (12): 1772-1782.

Rao S.S. Symptoms and stool patterns in patients with ulcerative colitis. Gut 1988: Vol. 29: pag. 342-5.

Reinisch W., Miehsler W., Dejaco C. et al. An open-label trial of the selective cyclo-oxygenase 2 inhibitor, rofecoxib, in inflammatory bowel disease-associated peripheral arthritis and arthralgia. Aliment Pharmacol Ther 2003; Vol. 17: pag. 1371-80.

Rice-Oxley J.M., Truelove S.C. Ulcerative colitis: course and prognosis. Lancet 1950; Vol. I: pag. 663-666.

Rioux K. What is the prognosis of ulcerative colitis? Inflamm Bowel Dis 2008; Vol.14, Nr. S2: pag. 52-3.

Rudra T., Motley R., Rhodes J. Does smoching improve colitis? Scand J Gastroenterol 1989; Vol. 170: pag. 61-63.

Sandborn W.J., Stenson W.F. et al. Safety of celecoxib in patients with ulcerative colitis in remission: placebo-controlled pilot study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; Vol. 4: pag. 203-11.

Sands B.E. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology 2004; Vol. 126: pag. 1518-32.

Satsangi J., Silverberg M.S. et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus and implications. Gut 2006; Vol. 55, Nr 9: pag. 749-753.

Shivananda S, Hordijk ML, Ten Kate FJ, Probert CS, Mayberry JF. Differential diagnosis of inflammatory bowel disease. A comparison of various diagnostic classifications. Scand J Gastroenterol 1991; 26: 167-73.

Schivanada S., Lennard-Jones J. Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north and south? Results of the European Collaborative Study of the Inflammatory Bowel Disease EC-IBD. Gut 1996; 39(5): 690-697.

Selby W. The natural history of ulcerative colitis. Baillieres Clin Gastroenterol 1997; Vol. 11: pag. 53-64.

Seo M., Okada M., Maeda K., Oh K. Correlation between endoscopic severity and the clinical activity index in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1998; Vol. 93: pag.2124-9.

Seong W.H. et al. Predictors of quality of life in ulcerative colitis: the importance of symptoms and illness representations. Inflamm Bowel Dis 2004; Vol. 11: pag. 24-35.

Silverberg M.S., Satsangi J., Ahmad T. et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroeneterol 2005; Vol. 19, Supl. A: pag. 5-36.

Solem C.A., Loftus Jr W.V., Tremaine W.J. et al. Correlation of C-reactive protein with clinical, endoscopic, histologic and radiographic activity in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2005; Vol. 11: pag. 707-712.

Stange E.F. et al. European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2008; 2: 1-23.

Takeuchi K., Smale S., Premchand P. et al. Prevalence and mechanisms of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced clinical relapse in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; Vol.4: pag. 196-202.

Travis S.P., Stange E.F. et al. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. J Crohn Col 2007; Vol. 2; pag. 24-62.

Travis S.P., Farrant J.M., Ricketts C. et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996; vol. 38: pag. 905-910.

Triantafillidis J. et al. Ulcerative colitis in Greece: clinicoepidemiological data, course and pronostic factors in 413 consecutive patients. J Clin Gastroenterol 1998; Vol. 27: pag. 204-210.

Triantafillidis J.K. et al. Ulcerative colitis in the elderly: clinical patterns and outcome in 51 Greek patients. J Gastroenterol 2001; Vol. 36: pag. 354-355.

Truelove S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955; Vol. II: pag. 1041-1048.

Țurcan S. Colita uleroasă. Monografie. Chișinău 2012

Țurcan S. Colita ulceroasă nespecifică: particularitățile demografice, clinico-biologice, evolutive și managementul pacientului. Teza de doctor habilitat în medicină. Chișinău 2013

Van Kruiningen H.J., Joosens M., Vermeire S. et al. Familial Crohn’s disease in Belgium: pedigrees, temporal relationships among cases, and family histories. J Clin Gastroenterol 2007; Vol. 41: pag. 583-90.

Vermeire S. Review article: genetic susceptibility and aplication of genetic testing in clinical management of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; Vol. 24, Supl. 3: pag. 2-10.

Walfish A., Sachar D. Phenotype classification in IBD: is there an impact on therapy? Inflamm Bowel Dis 2007; Vol.13, Nr.2: pag. 1573-1575.