Colica Renala

CAPITOLUL II. COLICA RENALĂ

2.1. DEFINIȚIE

Colica renală reprezintă un paroxism dureros, cu localizare lombară și iradiere anteroinferioară spre fosa iliacă, testicul și scrot la bărbat și vulvă la femeie, prezentând o evoluție ondulatorie, cu maxime dureroase și perioade de acalmie. Reprezintă o urgență medicală și urologică. Maximul de intensitate este situat de obicei, în unghiul costovertebral și în aria imediat inferioară coastei a XII-a, putând avea sediul variabil, în funcție de localizarea obstacolului.

2.2. ETIOLOGIE 

Colica renală, o durere cu o intensitate variabilă, de la o jenă pulsatilă până la o durere insuportabilă, o durere comparabilă cu cea din pancreatita acută, este declanșată de migrarea unui calcul renal. Formarea calculilor renali în cavitățile intrarenale urmată de migrarea acestora duce la apariția durerilor insuportabile. Calculul renal are o suprafață rugoasă, aspră, care lezează ureterul, căptușeala căilor urinare. Durerea este cauzată de excitația filetelor nervoase din submucoasă și de spasmul care apare din nevoia de a se contracta ureterul pe piatră pentru a împiedica migrarea sa. Așadar principalul factor care determină apariția colicii renale este formarea calculilor renali. Cauza principală a colicii renale este reprezentată de instalarea bruscă a unui obstacol în calea evacuării urinei – cavității renale, ureter, joncțiunea ureterovezicală, ceea ce crește brusc presiunea în sistemul ureteropielocaliceal și produce excitația presoreceptorilor renali pentru durere. Obstacolul ce blochează brusc calea urinară este cel mai des un calcul, dar poate fi la fel de probabil, un cheag (sângerare renoureterală), material de supurație de origine renală (TBC renal). Alte cauze:

procese de vecinătate (inflamații, tumori) prin compresiune extrinsecă;

cauze iatrogene post terapeutice (chirurgicale, radioterapie);

infarct renal.

2.3. TABLOU CLINIC

Elemente de diagnostic clinic
Durerea predomină tabloul clinic. În unele cazuri începe brusc, în altele, colica este urmată de simptome premonitorii:

– arsură peniană;
– tenesme;

– tensiune lombară;
– dureri și tumefacție testiculară.

– presiune anală;
Durerea se poate instala spontan, dar adeseori este declanșată de eforturi fizice, cure de ape minerale, trepidații, abuz de cafea, băi reci, cacao, măcriș, ciocolată, spanac.
Durerea este situată în zona lombară, la nivelul unghiului costovertebral, unilateral, sau poate fi localizată doar în flancuri, regiunea perineală sau fosa iliacă respectivă.

Iradierea durerii se caracterizează:
– de-a lungul ureterului spre organele genitale externe (penis, vulva, scrot);
– către vezica urinară (cistalgie, nevoia urgentă de micțiune)
– către perineu și rect (tenesme) 
– către coapsă, pe traiectul nervului femurocutanat sau sciatic (parestezii, contractura mușchilor coapsei).
Durerea este profundă și intensă. Are caracter de arsură, torsiune sau ruptură fiind continuă, cu exacerbări unde durerea este expulsivă, lancinantă, atroce. Ea se intensifică la atingerea lombei, tuse, mișcări, strănut.
Bolnavul este agitat în momentele de exacerbare ale durerii, geme, se îndoaie și se rotește în pat, încercand să se așeze într-o poziție de alinare.
Colica renală este însoțită frecvent de polakiurie și cistalgie.
Simptomele digestive pot fi asociate cu durerea:
– greață, eructații, vărsături alimentare și bilioase, silențiu abdominal, meteorism, oprirea scaunului și gazelor (ileus dinamic) nu este rară.
Bolnavul este anxios, palid, transpirat având extremitățile reci.
Pulsul este predominant tahicardic, rareori bradicardic. După o scurtă perioadă de creștere a tensiunii arteriale, se instalează hipotensiune moderată.
În formele prelungite, grave, pot apărea sincope, lipotimii, stare de șoc, convulsii la copii sau delir la adulți. De asemenea, poate apărea febra moderată (37,8 – 38,5 °C) de scurtă durată (3-6 ore).
Se constată exacerbarea durerii la percuția regiunii lombare cu marginea cubitală a mâinii (semnul Giordano-Pasternițki) în cadrul examenului local.
Palparea provoacă o durere acută în punctele ureterale: superior (periombilical), mijlociu (prececal) sau inferior (tuseu rectal sau vaginal).
Durata colicii variază, de la câteva minute până la câteva ore, de regulă 2-6 ore, cedând uneori brusc, în același timp cu expulzarea calculului în vezică.
În cazul inclavării calculului în ureter apar accese dureroase prelungite, repetate la intervale scurte de timp (colici subintrante).
Diagnosticul diferențial este imperios în formele atipice de colică (fenomene digestive accentuate, durere cu sediu sau iradieri neobișnuite, colici subintrante).
Se efectuează cu: afecțiuni parietoabdominale, musculare, nervoase cum ar fi sciatalgiile, lumbago, nevralgiile abdominogenitale; alte colici (biliară, salpingită, saturnină, intestinală), ileusul mecanic, hernia strangulată, apendicita acută.
În colicile subintrante se va ține cont de: sarcina extrauterină, pancreatita acută, ulcerul perforat, infarctul intestino-mezenteric.
Colicile renale fruste trebuiesc diferențiate de: sigmoidite, mioze, artrită sacroiliacă, viroze cu lombalgii și rahialgii, spondilită, zona zoster.

Particularități clinice legate de substrat

Litiaza renală este afecțiunea ce cauzează colica în aproape toate cazurile. Colica este deseori accidentul revelator al litiazei, ce este determinată de migrarea sau inclavarea unui calcul în ureter, realizându-se obliterarea mecanică sau contractura spastică a ureterului.

Iflamațiile urogenitale (pielonefrita, cistopielita, tuberculoza, anexita, abces renal, spermatocistita) provoacă rar colici renale prin iritația plexului renal, inflamție ureterală, obliterări ureterale prin mucus și puroi – „calculi moi”. Aici, colica intervine pe fond dureros continuu, la bolnavi cu antecedente cunoscute fiind însoțită de sindrom infecțios și semne locale concludente diagnosticului.

Tumorile renale dar și cele ale organelor din vecinătate (uter, colon, rect) provoacă foarte rar colici renale prin cheaguri de sânge, infiltrație sau compresiune ureterală extrinsecă și spasm asociat. Rar, colicile apar la bolnavi cu sindrom hemoragipar sau cu sindrom mieloproliferativ, care sunt tratați cu substanțe citostatice – citolitice.

2.4. INVESTIGAȚII

INVESTIGAȚII PARACLINICE :

1. Analiza creatininei și existența proteinelor în urină

Valoarea funcției renale se calculează corect printr-un clearance de creatinină. În momentul în care există o anomalie, luați legătura cu medicul de familie sau cu nefrologul. Un rezultat la creatinină mai mare de 1,2 la femei și peste 1,4 la bărbați, este un motiv de îngrijorare. De asemenea, orice proteinurie – prezența de proteine în urină – este anormală.

2. Ecografie abdominală simplă

Indicată în dureri în zonă, hematurie – urină cu sânge, oligurie – urinare în cantitate redusă, infecții urinare, ascită – lichid în burtă, constituie prima explorare în cazul suspiciunii unei boli de rinichi/căi urinare.

3. Ecografie Doppler renală și a vaselor aferente
Este indicată pentru explorarea vaselor renale.
4. Ecografie abdominală cu vezica urinara plină
Indicații: explorarea vezicii urinare, prostatei, aparatului genital feminin.
5. Radiografia renală simplă, fără substanță de contrast
Este indicată pentru precizarea poziției rinichilor, litiaza renală opacă la raze.
6. Urografia cu substanță de contrast
Indicații: explorarea funcției rinichilor și căilor urinare (malformații renale, litiază, tumori, reflux vezico – ureteral)
7. Examen computer tomograf
Tomografia computerizată poate depista obstrucții ale căilor urinare, abcese renale, tumori, chiste. Este utilă pentru explorarea zonei din jurul rinichiului – spațiul retroperitoneal, explorarea funcției renale.
8. Examen RMN
Indicații: tumori renale, infecții, boli ale vaselor renale, obstrucțiii ale cailor urinare, transplant renal, stadializarea cancerului de prostate.
9. Scintigrafia renală 
Indicații: explorarea funcției renale, anomalii renale din naștere sau dobândite ulterior, hidronefroza – împiedicarea evacuării urinei din rinichi, boli vasculare renale, pielonefrită, evaluarea rinichiului transplantat.

10. Biopsia renală
Este indicată în: sindrom nefrotic, insuficiență renală acută de cauză neprecizată, posibil și în hematurie de cauză neprecizată, afectarea rinichiului la transplantații de ficat sau inima.

2.5. PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul : cuprinde două faze : calmarea durerii și tratarea cauzei . 

Calmarea durerii: se va încerca indeplinirea obiectivului de la camera de gardă a clinicii și se obține astfel:

Cura de sete : aportul hidric redus, scade diureza și deci presiunea pe căi. Dacă se decide instalarea unei perfuzii i.v., aceasta nu va depăși 250 ml ser perfuzabil, având rolul de vehicul de transport pentru substanțele analgezice, antispastice, antiinflamatoare în colicile rebele.

Administrare de anagezice: (Algocalmin, Salicilati, Piafen, Fortral, Tramal, derivați morfinici)

Antispatistce miolitice (Papaverina, Nitroglicerina, Lizadon, Scobutil, No-spa)

Antiiflamatorii nesteroidiene (Ibuprofen, Indocid, Fenilbutazonă, Diclofenac, Piroxicam – preferabil supozitoare, având efect pe 2 căi: efect antiinflamator cu reducerea edemului la nivelul obstacolului – cu efect permisiv pentru urină – scad diureza și deci presiunea.

Se mai folosesc α – blocante ( Ergotoxin, Prazosin, Alfuzosin, Tamsulosin )

Antibioterapia se asociază doar când urocultura este pozitivă sau semnele clinice indică suspiciune de infecție urinară.

Se pot utiliza aplicațiile de caldura locala (sticle cu apă, buiote, perna electrica)

Tratamentul simptomatologiei asociate – tratarea cauzei se face in sectia de urologie, de catre specialistul urolog, în urma diagnosticului stabilit.

După precizarea diagnosticului de către medicul specialist urolog, se stabilește tratamentul medicamentos adecvat sau necesitatea de a fi internat în spital. În această perioadă, până la eliminarea calcului urinar, este bine să se consume cantități mici de lichide. După ce se elimină piatra, atunci este momentul pentru cura de diureză. Se consideră că aceasta are eficiență în situația în care se elimină, zilnic, peste 2,5 litri de urină.  
Tratamentul antialgic și spasmolitic este pe primul plan

In colicile cu dureri moderate și fenomene generale reduse se indică aplicații locale cu caldură, băi calde (37-38 °C).Ceaiurile diuretice și apele minerale, în cantitate de 2000-3000 ml/24 ore, favorizează diureza și eliminarea consecutivă a calculului.

În colicile violente și prelungite se utilizează în ordinea eficienței: Scobutil comus, 1 fiolă injectabilă i.m. sau i.v. la 1-2 ore interval, Mialgin și atropină în injecții subcutanate, infiltrație lombară paravertebrală, combinații litice (antialgice și spasmolitice).

În cazuri cu dureri socogene se indică perfuzie intravenoasă lentă cu procaină 1% (40 – 60 ml), atropină 0,25 – 0,5 mg, papaverină 0,04 – 0,08 g și Mialgin – 1 fiolă. Este necesar controlul ritmului cardiac și respirator în cursul perfuziei, deoarece se poate produce stop cardiorespirator. Sunt necesare condiții de resuscitare cardiacă și respiratorie. Morfina și succedaneele sale se utilizează în extremis deoarece calmează durerea prin acțiune centrală dar, accentuează spasmul ureteral. Asocierea cu atropină sau scopolamină corectează parțial acest efect.

În cazurile de colici renale prelungite, rezistente la tratament, se indică pe lângă tratamentul de mai sus litotricție, cateterism ureteral pentru dezintegrarea, mobilizarea și eliminarea calculilor sau tratament chirurgical. În caz de oligoanurie prelungită, cu azotemie, rinichi mărit durerors, ileus persistent sau complicații septice, se indică lombotomia în vederea ureterotomiei, pielotomiei, nefrostomiei sau nefrectomiei.

Tratamentul complicațiilor: în raport cu natura complicației se indică antibiotice cu spectru larg în septicemii, analeptice pentru combaterea stării de șoc, cardiotonice în insuficiența cardiacă, reechilibrare hidroelectrolitică și acidobazică în insuficiența renală, soluții hipertone.

2.6. COMPLICAȚII

Complicații și perturbări asociate:

Ileusul dinamic – prin frecvența sa, poate fi considerat un semn al bolii;

Anuria – se poate produce prin ocluzia mecanică bilaterală a ureterlor sau ocluzia unilaterală și rinichi contralateral afectat în prealabil. Secreția urinară a rinichiului opus se inhibă sau se suprimă prin reflex inhibitor reno-renal. Anuria durează de regulă, cât colica. Dacă durează mai mult de 3 – 5 zile se suspectează ocluzia mecanică ureterală.

Alte complicații mai rare, care depinde de natura nefropatiei și starea funcțională a rinichiului: hidronefroza, pionefroza, hematurie macroscopică, ruptură de ureter sau bazinet, abces paranefritic, septicemie, uremie acută sau cronică. Șocul poate apărea în colicile renale subintrante.

Retenția azotată și tulburările consecutive ale echilibrului electrolitic (hiperkaliemie, hipocalcemie) și acidoză pot determina sau favriza, la cardiaci, aritmiile și edemul pulmonar acut.